Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսային հիվանդություն. Էզոֆագի կանխարգելում - ախտանիշներ, մեթոդներ և առաջարկություններ Ռեֆլյուքս էզոֆագիտի կլինիկական առաջարկություններ

Չնայած այն հանգամանքին, որ սնունդը կերակրափողում չի մնում և հետևաբար չի վնասում, հայտնի են այս օրգանի բավականին ծանր պաթոլոգիաները։ Նրանցից շատերը պահանջում են վիրաբուժական միջամտություն, ինչը դժվար է 25 սանտիմետր երկարությամբ մկանային խողովակի խորը տեղակայման և նուրբ կառուցվածքի պատճառով։ Դիտարկենք նրա աշխատանքի մեջ խանգարումներ մատնանշող նշանները և դրանց բուժման մեթոդները։

կերակրափողի հիվանդությունների ախտանիշները

Կերակրափողի հիվանդությունները ուղեկցվում են հետևյալ ախտանիշներով.

• Կուլ տալու դժվարություն, օտար մարմնի առկայության սենսացիա:
• Դաժան, հանկարծակի, անպատճառ ցավ, որը նման է անգինայի նոպայի:
• Մետաղական համը բերանում առատ թուք, belching, այրոց.
• Ուտելուց հետո փսխում ստորին սֆինտերի սպազմի պատճառով.

Ջերմային և քիմիական այրվածքները ուղեկցվում են թարախային լորձաթաղանթով: Երբ խտացված կաուստիկ նյութերը մտնում են կերակրափողի պատերը, առաջանում են սպիներ։ Չարորակ պաթոգենեզի դեպքում մարդու քաշը նվազում է, և նա թուլանում է մեր աչքի առաջ։

Նման ախտանշանները պետք է նախազգուշացնեն ձեզ և բժիշկ այցելելու պատճառ հանդիսանան։ Միայն նա կարող է վերջնական ախտորոշում կատարել և ընտրել համարժեք բուժում:

Զարգացման պատճառները

Կերակրափողի պաթոլոգիաները երբեմն բնածին բնույթ են կրում և ձևավորվում են սաղմի ձևավորման ժամանակ: Դրանք առաջանում են նաև բարորակ նորագոյացությունների (պոլիպների) առկայության դեպքում, օտար մարմիններ, թունավոր նյութեր ընդունելուց կամ չափազանց տաք կամ սառը մթերքների օգտագործումից հետո։ Կարող է հայտնվել խրոնիկական վիճակում բորբոքային պրոցեսներ, ինչպես նաև մարսողական խողովակի հյուսվածքների, այդ թվում՝ պաթոգեն սնկերի վարակման պատճառով, որոնք, օրինակ, քենդիդոզ են առաջացնում։

Տեսանյութ՝ կերակրափողի հիվանդություններ

Ճշգրիտ ախտորոշում

Եթե ​​կասկածվում է կերակրափողի վնասվածք, ապա ուռուցքաբանությունը բացառելու համար բժիշկը նշանակում է լաբորատոր հետազոտություններ, ինչպես նաև.

• ռադիոգրաֆիա;
• ֆիբրոգաստրոդուոդենոսկոպիա;
• ստամոքսային միջավայրի pH մակարդակի որոշում.

Էնդոսկոպիայի հետ զուգահեռ կատարվում է բիոպսիա՝ լորձաթաղանթի ախտահարված հատվածները հյուսվածաբանական հետազոտության համար հեռացնելու համար։ Անհրաժեշտության դեպքում օգտագործվում են խողովակի ներսում ճնշումը չափելու և օրգանի պատերի կծկումը գրանցելու մեթոդներ:

Տեսանյութ՝ կերակրափողի և ստամոքսի էնդոսկոպիա

կերակրափողի հիվանդություններ

Ստամոքս-աղիքային տրակտի մի փոքր մասի կարևորությունը հասկանալը հաճախ գալիս է միայն դրա պաթոլոգիական այլասերումից հետո, երբ հայտնվում են տհաճ սենսացիաներ, որոնք կարող են արմատապես փոխել մարդու կյանքը:

Սննդի երկարատև լճացումը հրահրում է լորձաթաղանթի բորբոքում, այսինքն՝ նպաստում է էզոֆագիտի զարգացմանը։ Նրա խրոնիկական բազմազանությունը համարվում է նախորդող ձև քաղցկեղային ուռուցք, ազդելով նույնիսկ ստամոքսի վերին հատվածների վրա։

Քիմի վերադարձը շնչառական օրգաններ հանգեցնում է պնևմոսկլերոզի, թոքային հյուսվածքի թարախակալման և բրոնխոպնևմոնիայի ասպիրացիոն տեսակների։ Նման բարդությունները հաճախ ազդում են ամենափոքր երեխաների վրա:

Ախալազիա կարդիան ախտորոշվում է բազմալիք զոնդերի միջոցով, որոնք գրանցում են շարժունակությունը և ճնշումը մարսողական խողովակի ներսում:

Աքալազիայի դեղորայքային բուժումը արդյունավետ է միայն վաղ փուլում: Խորհուրդ է տրվում սննդի ջերմային և մեխանիկական խնայողություն: Ցավի դեմ պայքար.

• կալցիումի հակառակորդներ;
• գանգլիոնային արգելափակումներ;
• Նիտրո դեղեր, օրինակ, Corinfar.

Հիմնական թերապևտիկ տեխնիկան սրտամկանի լայնացումն է, որը լայնացնում է նեղացող հատվածները։

Բարրետի կերակրափող

Այն ռեֆլյուքսային հիվանդության (GERD) բարդություն է, երբ ագրեսիվ ստամոքսային կամ տասներկումատնյա աղիքի հյութը, ներառյալ ֆերմենտները, աղաթթուները և լեղաթթուները, գրգռում են մարսողական խողովակի լորձաթաղանթը: Հանգեցնում է մետապլազիայի, այսինքն՝ թաղանթային էպիթելի փոխարինմանը այլ տեսակներով։ Բարեթի համախտանիշը մեծացնում է քաղցկեղի առաջացման վտանգը։

Էնդոսկոպիան բիոպսիայի հետազոտությամբ թույլ է տալիս հաստատել կամ հերքել նախնական ախտորոշումը: Հակաբորբոքային թերապիայի կուրսից հետո կատարվում է հսկիչ բիոպսիա՝ մորֆոլոգիական սխալները բացառելու համար: Բուժման հետագա մարտավարությունը կախված է կլինիկական պատկերից: Եթե ​​էպիթելային դիսպլազիան բացակայում է, օգտագործվում են ժամանակակից մեթոդներ, ինչպիսիք են.

• Լազերային ոչնչացում.
• Ֆոտոդինամիկ թերապիա.
• Արգոնի պլազմայի կոագուլյացիա.

Դիսպլազիայի դեպքում կիրառվում է էնդոսկոպիկ ռեզեկցիա, ինչպես նաև դիսեկցիա ենթալորձաթաղանթում։ Պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորները օգնում են վերականգնել թաղանթային էպիթելը:

Տեսանյութ՝ քաղցկեղի պրեկուրսորներ. Բարրետի կերակրափող

Էզոֆագոսպազմ

Վիճակ, որի դեպքում ստորին սփինտերը նորմալ է աշխատում, բայց խողովակի պատերը ջղաձգորեն կծկվում են: Այն ավելի հաճախ հանդիպում է տղամարդկանց մոտ։ Հիվանդները դժգոհում են ցավից, երբ կուլ են տալիս: Սպազմը առաջացնում է կերակրափողի դեֆորմացիա, որը տեսանելի է ռենտգեն հետազոտության ժամանակ:

Կերակրափողի բուժումը բաղկացած է նուրբ սննդակարգից, նիտրո խմբի դեղեր ընդունելուց և հակասպազմոդիկներից: Եթե դեղորայքային թերապիաիսկ փուչիկի լայնացումը անարդյունավետ էր, ցուցված էր մկանային հյուսվածքի կտրման վիրահատություն:

Ռեֆլյուքսային էզոֆագիտ

Պաթոլոգիան առաջանում է ստամոքսից քիմիայի հաճախակի վերընթաց վերադարձի պատճառով, որն առաջանում է ստորին սֆինտերի թուլության պատճառով։ Հիդրոքլորային թթուն գրգռում է նուրբ լորձաթաղանթը, որը բորբոքվում և խոցվում է։ Սպիների առաջացման վայրերում խողովակը նեղանում է:

Հիվանդության նշաններն ավելի հաճախ են հանդիպում նորածինների մոտ։ Դրսեւորվում է փորկապության, այրոցի, կրծոսկրի այրման, սպազմի տեսքով։ Գիշերը թքելը կարող է առաջացնել ասպիրացիոն թոքաբորբ։ Որոշ ժամանակ անց խողովակը նեղանում է, և խնդիրներ են առաջանում սննդի բոլուսի անցման ժամանակ։ Հիվանդությունը կարող է առաջացնել թաքնված արյունահոսություն, կրկնվող թոքաբորբ և լորձաթաղանթի սպիացում:

Տեսանյութ՝ ռեֆլյուքսային էզոֆագիտ

Ախտորոշումն իրականացվում է էզոֆագաստրոսկոպիայի, կոնտրաստով ռադիոգրաֆիայի և pH-մետրիայի միջոցով։

Հիվանդի ընդունած դեղամիջոցների թվում.

• Վիտամիններ, հակահիստամիններ:
• Հանգստացնող միացություններ.
• Պրոկինետիկա՝ ստորին սփինտերի կծկվող ակտիվությունը բարձրացնելու համար:
• Ծածկող հատկություններով ապրանքներ.
• Հակասպազմոդիկներ.
• Հակաթթուներ.

կերակրափողի ճողվածք

Դիֆրագմում կերակրափողի բացվածքի ժառանգական կամ ձեռքբերովի արատ, երբ որովայնի օրգանները գտնվում են. կրծքավանդակը. Ընդհանուր ախտանշանները ներառում են գաղտնի արյունահոսություն և անեմիա: Եթե ​​խողովակը նեղացել է, ցուցված է վիրաբուժական միջամտություն։ Կոնսերվատիվ թերապիան նպատակ ունի նվազեցնել ռեֆլյուքսի հավանականությունը:

Վնաս

Կերակրափողը կարող է վնասվել, երբ նրա լույսի մեջ ներթափանցում են օտար մարմիններ՝ մանկական խաղալիքների մասեր, կոճակներ, եղունգներ։ Օրգանների վնասման պատճառ կարող է լինել նույնիսկ գործիքային ախտորոշման և բուժման մեթոդների մեխանիկական ազդեցությունը: Փսխման պատճառով հնարավոր է խողովակի ինքնաբուխ պատռում։ Ձկան ոսկորները հացի ընդերքի միջով անցնելու փորձը հանգեցնում է լուրջ հետևանքների։ Դրանք սեպ են խրվում լորձաթաղանթի մեջ և դառնում առաջադեմ բարդությունների պատճառ։

Կերակրափողի ծակոցով հիվանդի վիճակը կտրուկ վատանում է։ Զարգանում է ենթամաշկային էմֆիզեմա։

Հիվանդության բուժումը սովորաբար վիրաբուժական է: Դեղորայքով վերացվում են միայն պատի մակերեսային վնասման հետեւանքները։ Այն իրականացնելու համար անհրաժեշտ է համակարգված բժշկական հսկողություն և գործընթացի դինամիկայի մոնիտորինգ։

Տեսանյութ՝ կերակրափողի ճողվածք և այրոց. արմատական ​​բուժում

Այրվածքներ

Լորձաթաղանթի վնասը կարող է լինել քիմիական և ջերմային: Առաջանում են պատահաբար կամ միտումնավոր (տաք սնունդ, ագրեսիվ միացություններ, որոնց ցանկը ներկայացված է ստորև): Այն ներառում է.

• թթուներ;
• կալիումի պերմանգանատ;
• ջրածնի պերօքսիդ;
• ամոնիակ;
• էթանոլ;
• ֆենոլ.

10 դեպքից 7-ի դեպքում այրվածքներ են ունենում մինչև 10 տարեկան երեխաները։

Թթուները ավելի քիչ կործանարար ազդեցություն ունեն համեմատած ալկալիների հետ: Մի տեսակ ֆիլմի ձևավորումը կանխում է հյուսվածքների հետագա վնասումը:

Կաուստիկ սոդայի թունավորման դեպքում ճարպերը սապոնացվում են, սպիտակուցները՝ այլասերվում, բջիջները վերածվում են դոնդողանման նյութի, որն ի վերջո ավարտվում է ավելի աղետալի հետևանքներով։ Անցող անցք է գոյանում, երբ նույնիսկ 20 մլ ալկալի մտնում է աղեստամոքսային տրակտի սկզբնական հատված:

Քիմիական այրվածքների առաջին օգնությունը բաղկացած է մարսողական ջրանցքի ողողումից: Թույնը չեզոքացնելու համար անհրաժեշտ է նրա նույնականացումը։

Թթուն չեզոքացվում է սոդայի 2%-անոց լուծույթով (1 լիտրի համար 0,5 թ/գդ), որից հետո խթանվում է լեղապարկի ռեֆլեքսը։

Ալկալային այրվածքների դեպքում ախտահարված օրգանը լվանում են բուսական յուղով և նոսրացված կիտրոնաթթվով կամ քացախաթթվով։

Հիվանդը համալիր բուժում է ստանում հիվանդանոցային պայմաններում: Խողովակի ծանր վնասվելուց հետո այն կերակրելու համար օգտագործվում է առջեւի պատի անցք կամ գաստրոստոմիական խողովակ:

կերակրափողի քաղցկեղ

Նախնական աղեստամոքսային տրակտի բոլոր պաթոլոգիաների մոտ 70%-ը չարորակ բնույթ ունեն։ 1-2 տարվա ընթացքում վտանգավոր հիվանդությունը ոչ մի կերպ չի արտահայտվում։ Երբ ուռուցքը հասնում է մեծ չափերի, այն խանգարում է սննդի խիտ բոլուսի շարժմանը և կոկորդի աշխատանքին։ Ժամանակի ընթացքում դժվարություններ են առաջանում նաև հեղուկ սնունդ օգտագործելիս։ Մարդը տառապում է կրծքավանդակի ցավից, աղի ավելացումից, նիհարում է։

Հետևյալ նշանները վկայում են կերակրափողի աշխատանքի խանգարումների մասին.

1. Ցավ կուլ տալուց հետո կամ ընթացքում:
2. Այրոց, փորկապություն:
3. Բերանի տհաճ հոտ.
4. Հիպերսալիվացիա (թքի ավելացում):
5. Կրծքավանդակի հետևում այրվում է.
6. Ստամոքսի պարունակության ռեգուրգիտացիա (հակադարձ շարժում) բերանի խոռոչ, բերանի դառը համ:
7. Գունդի զգացում, լիություն կոկորդում։

Սնուցում– կերակրափողի հիվանդությունների կանխարգելման հիմքը. Օրգանների պատերի գրգռումը կանխելու համար սահմանափակեք ճարպային, թթու, կծու, ապխտած և շատ աղի ուտելիքները։ Խորհուրդ է տրվում նաև հրաժարվել ալկոհոլից և գազավորված ըմպելիքներից։ Դիետայի հիմքը պետք է լինի բանջարեղենը, մրգերը, խոտաբույսերը, անյուղ միսը և ձուկը, հացահատիկային ապրանքները: Շոգեխաշել, շոգեխաշել, թխել, եռացնել։ Ուտեստները չպետք է կոշտ լինեն, խորհուրդ է տրվում մածուցիկ կամ հեղուկ խտություն:

Կարևոր է նաև պահպանել սննդի մի քանի կանոն.

• ուտել փոքր մասեր;
• Ծամեք դանդաղ և մանրակրկիտ;
• ուտել նույն ժամերին;
• ուտելուց հետո սննդի անցումը բարելավելու համար խմեք 1 բաժակ տաք եռացրած ջուր;
• Սննդի լճացումն ու քայքայումը կերակրափողում կանխելու համար այն մի ընդունեք քնելուց առաջ (ցանկալի է քնելուց 3 ժամ առաջ) կամ պառկած վիճակում։

Կանխարգելիչ ախտորոշիչ միջոցառումներ կօգնի բացահայտել օրգանների դիսֆունկցիան զարգացման վաղ փուլում: Հարցումը հիմնված է գործիքային և լաբորատոր ախտորոշումհիվանդ:

1. Լաբորատորիա՝ արյան, մեզի, կղանքի անալիզ։ Նրանց ուսումնասիրությունը օգնում է հայտնաբերել նորմայից շեղումները, բացահայտել ուղեկցող պաթոլոգիաները, թաքնված արյունահոսությունը:
2. Գործիքային՝ EGDS (ընդոսկոպի միջոցով կերակրափողի լորձաթաղանթի հետազոտություն), կոնտրաստով ռադիոգրաֆիա (օգնում է գնահատել օրգանի շարժունակությունը), մանոմետրիա (օգնում է գնահատել սփինտերների ճնշումը), MRI (ամենաինֆորմատիվը նորագոյացությունների ախտորոշման համար):

Կախված էթիոլոգիայից կերակրափողի հիվանդությունների կանխարգելում

կերակրափողի քաղցկեղի կանխարգելում

Ուռուցքաբանական պրոցեսը (քաղցկեղ, քաղցկեղ, լիմֆոմա, լեյոմիոսարկոմա) հայտնաբերելու համար անհրաժեշտ է. տարեկան կանխարգելիչ հետազոտություններ.

Որքան շուտ ախտորոշվի քաղցկեղը, այնքան ավելի լավ կլինի կանխատեսումը: Ժամանակին բուժումը կօգնի կանխել բարդությունները՝ մետաստազներ, ուռուցքի պերֆորացիա, արյունահոսություն, ստենոզ, ասպիրացիոն թոքաբորբ, կախեքսիա և այլն։ Կանխարգելումը նույնպես ժամանակին է։ նախատրամադրող գործոնների բուժում/վերացում:

• diverculae;
• ախալազիա;
• լեյկոպլակիա;
• ճողվածք;
• վատ սովորություններ;
• իռացիոնալ և անհավասարակշիռ սնուցում;
• Բարրետի կերակրափողը և այլն:

Բարրետի կերակրափողի կանխարգելում

Կերակրափողի հիվանդությունները երբեմն կապված են ստամոքսի թթվի ներթափանցման հետ օրգան, ինչը հանգեցնում է խոցերի, էրոզիայի և լորձաթաղանթի կառուցվածքի փոփոխության։ Բարրեթի կերակրափողը բնութագրվում է աննորմալ մետապլազիայով: Վիճակը ճանաչվում է որպես պոտենցիալ նախաքաղցկեղային և կապված է գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսի հետ: Հետևաբար, կանխարգելումը հիմնված է հիվանդության վաղ հայտնաբերման և բուժման վրա.

• Վեց ամիսը մեկ այցելեք գաստրոէնտերոլոգի, և եթե ունեք տագնապալի ախտանիշներ, պարբերաբար դիմեք բժշկի:
• Հետևեք ձեր ավելորդ քաշին. Ճարպակալումը հաճախ առաջացնում է կերակրափողի հիվանդությունների առաջընթաց։

Դա պայմանավորված է նրանով, որ ստամոքսի պարունակության տեղափոխումը տասներկումատնյա աղիք զգալիորեն դանդաղում է։ Արդյունքում օրգանում ձևավորվում է ավելացված ճնշում և պարունակությունը աղաթթվի հետ միասին արտանետվում է կերակրափող։ Բացի այդ, ներգաստրային ճնշման բարձրացումը նպաստում է կերակրափողի ստորին սփինտերի ֆունկցիոնալ վիճակի փոփոխությանը և դիֆրագմայի ոտքերի թուլացմանը։ Հենց դա է հրահրում ռեֆլյուքս-էզոֆագիտը։

Եթե ​​հիվանդի մոտ նախկինում ախտորոշվել է ռեֆլյուքսային էզոֆագիտ կամ ստամոքսի թթվայնության բարձրացում, ապա պրոտոնային պոմպի արգելակող խմբի դեղերը նշանակվում են բուժման կամ պրոֆիլակտիկ նպատակներով՝ ռեցիդիվը կանխելու համար: Այս հակասեկրետային դեղամիջոցները արդյունավետորեն ճնշում են դրա արտադրությունը աղաթթվիև ունեն բարձր դեղաբանական անվտանգություն: Նման միջոցները ներառում են.

Զուլբեքս

Դեղը արգելակում է ստամոքսի թթվի սեկրեցումը։ Այն կախվածություն չի առաջացնում, և կողմնակի ազդեցությունները հազվադեպ են լինում: 1 ամսվա ընթացքում խորհուրդ է տրվում ընդունել օրական 1 դեղահատ։ Հակացուցված է մինչև 12 տարեկան երեխաների, հղիության, լակտացիայի ժամանակ և երիկամների և լյարդի ծանր հիվանդություններով:

Լոսեկ

Դեղը արգելակում է աղաթթվի արտազատումը ստամոքսի լույսի մեջ: Թթվային հիվանդությունների սրացումների դեպքում մեկ ամսվա ընթացքում խորհուրդ է տրվում ընդունել 20 մգ օրական 1-2 անգամ։ Հակացուցված է հղիության, երեխաների, կրծքով կերակրման ժամանակ և եթե դուք ալերգիկ եք ակտիվ նյութի նկատմամբ:

Ուրսոդեօքսիխոլաթթու

Եթե ​​ախտորոշվում է լեղու ռեֆլյուքս դեպի կերակրափող, ապա նշանակվում է ուրսոդեօքսիխոլաթթու։ Այն նվազեցնում է լեղու հագեցվածությունը և նպաստում է լեղապարկի քարերի աստիճանական տարրալուծմանը: Տարիքային սահմանափակումներ չկան։ Բայց խորհուրդ չի տրվում ակտիվ նյութի նկատմամբ գերզգայունության դեպքում:

Եթե ​​գանգատներ կան ստամոքսի լիությունից կամ փքվածության զգացումից, ապա նշանակվում են լեղաթթուներ չպարունակող ֆերմենտային դեղամիջոցներ։ Նրանք բարելավում են մարսողության գործընթացը և պարունակում են ֆերմենտներ։

Քրեազիմ

Դեղը նախատեսված է օպտիմալացնել մարսողական գործընթաց. Պարունակում է ֆերմենտներ, որոնք օգնում են ամբողջությամբ կլանել սննդի բաղադրիչները, որոնք մտնում են ստամոքս-աղիքային տրակտ: Պարկուճները պատված են թթվակայուն պատյանով, որը կանխում է ստամոքսի թթվի ազդեցությունը ակտիվ բաղադրիչների վրա: Հիմնական ճաշի հետ խորհուրդ է տրվում ընդունել 1 պարկուճ։ Թերապիայի տևողությունը տատանվում է մի քանի օրից մինչև մի քանի ամիս՝ կախված անհանգստացնող ախտանիշների ինտենսիվությունից։ Այս դեպքում դուք պետք է ավելացնեք հեղուկի ընդունումը: Հակացուցված է սուր պանկրեատիտի, գերզգայունության դեպքում։

Տոնական

Հանրաճանաչ ֆերմենտային պատրաստում. Այն փոխհատուցում է ենթաստամոքսային գեղձի սեկրետորային ֆունկցիայի անբավարարությունը, ինչպես նաև նորմալացնում է լյարդի լեղուղիների ակտիվությունը։ Պարունակում է ֆերմենտներ, որոնք բարելավում են ածխաջրերի և սպիտակուցների կլանումը, բուսական մանրաթելերի քայքայումը և մարսողական այլ պրոցեսները։ Խորհուրդ է տրվում ընդունել 1-2 հաբ՝ օրը 3 անգամ։ մեկ օրում. Թերապիայի տեւողությունը կախված է աղեստամոքսային տրակտի խանգարումների բարդությունից: Հակացուցված է հեպատիտի, գերզգայունության, սուր պանկրեատիտի, մինչև 3 տարեկան երեխաների և աղիքային խանգարման դեպքում:

կերակրափողի կիկտրիկ ստենոզի կանխարգելում

Ցիկատրիալ նեղացումները բնութագրվում են կերակրափողի լույսի ամբողջական կամ մասնակի արգելափակմամբ, ինչը խանգարում է սննդի և թուքի նորմալ կուլ տալուն: Դրանք ավելի հաճախ ախտորոշվում են այն հիվանդների մոտ, ովքեր քիմիական այրվածք են ստացել թթուներից, ալկալիներից և այլ ագրեսիվ հեղուկներից: Ավելի քիչ տարածված է ռեֆլյուքսային էզոֆագիտով, ուռուցքներով, հիաթալ ճողվածքով, գաստրիտով հիվանդների մոտ: Պաթոլոգիան ունի զարգացման 5 փուլ՝ սկսած ցանկացած սննդամթերքի ազատ անցումից, բայց անհարմար կուլ տալուց մինչև ցանկացած սնունդ ընդունելու և նույնիսկ թուք կուլ տալու իսպառ անկարողություն։

Պաթոլոգիայի առաջընթացը կանխելու և կերակրափողում մեխանիկական խոչընդոտումը վերացնելու համար անհրաժեշտ է ինտեգրված մոտեցում.

1. Սնուցման ուղղում.
2. Պահպանողական թերապիա՝ պրոկինետիկա, ֆերմենտային նյութեր:
3. Վիրաբուժական միջամտություն (էնդոսկոպիկ բուգիենաժ):

Թիվ 1 դիետան խորհուրդ է տրվում բոլոր հիվանդներին։ Այն ունի բավարար էներգետիկ արժեք (օրական մինչև 3000 կկալ) և էական սննդանյութերի հավասարակշռված հարաբերակցություն: Բանջարեղենով ապուրներ, ձավարեղեն, բանջարեղեն, խոտաբույսեր, անյուղ միս, ձուկ, կաթնամթերք, ձու, թխած կարկանդակներ և այլն թույլատրվում է: Ուտեստները չպետք է գրգռեն կերակրափողի լորձաթաղանթը, լինեն տաք կամ շատ սառը: Առաջարկվում է խյուսով պատրաստված մթերքներ՝ խյուսի խտությամբ: Սնունդների քանակը՝ 5-6։

Կերակրափողի և ստամոքսի շարժունակությունը բարելավելու համար նշանակվում են պրոկինետիկներ։ Այս դեղամիջոցները կանխում են սննդի լճացումը, մեծացնում են կերակրափողի կծկման ամպլիտուդը և նպաստում էրոզիայի արագ ապաքինմանը։ Դեղերը չեն ազդում ստամոքսի սեկրեցիայի ֆունկցիայի վրա: Նրանք ունեն հակաէմետիկ ազդեցություն: Խորհուրդ չի տրվում երկարաժամկետ օգտագործման համար, քանի որ կարող է առաջացնել տարբեր կողմնակի բարդություններ՝ քնկոտություն, անհանգստություն, գլխացավ, թուլություն և այլն։

Motilium

Պրոկինետիկ խմբի հայտնի դեղամիջոց։ Նվազեցնում է դիսպեպտիկ ախտանիշների (այրոց, փքվածություն, փորկապություն, սրտխառնոց և այլն) սրությունը՝ արագացնելով սննդի բոլուսի տարհանումը տասներկումատնյա աղիք: Այն նաև օգտագործվում է փսխումը վերացնելու համար։ Խորհուրդ է տրվում ընդունել 1 դեղահատ ուտելուց 15 րոպե առաջ։ Հակացուցված է ստամոքս-աղիքային արյունահոսության, հղիության, լակտացիայի, մեխանիկական աղիքային խանգարման դեպքում։

կերակրափողի անոթային պաթոլոգիաների կանխարգելում

Կերակրափողի անոթային հիվանդության հիմնական ախտանիշը կերակրափողի արյունահոսությունն է։ Այն առաջանում է օրգանի կամ մոտակա մեծ նավի վնասվածքի, սեղմման պատճառով պորտալային երակուռուցքներ, ցիռոզ և այլն: Արյան արտահոսքի խանգարում և լճացում անոթային համակարգկերակրափողը հանգեցնում է տարբեր պաթոլոգիաների, օրինակ varicose veinsերակներ

Կանխարգելման հիմքն է ժամանակին բուժումպաթոլոգիաներ, որոնք հրահրում են կերակրափողի անոթային հիվանդություն. Արյունահոսությունը դադարեցնելու համար նշանակվում են հեմոստատիկ դեղամիջոցներ, օրինակ՝ Պիտուիտրին։

Պիտուիտրին

Ապրանքը նեղացնում է մազանոթները, կարգավորում է օսմոտիկ ճնշման կայունությունը: Այն իրականացվում է ներերակային 10 միավոր 200 մլ գլյուկոզայի լուծույթում (5%) կամ նատրիումի քլորիդ: Հակացուցված է ծանր աթերոսկլերոզի, արյան բարձր ճնշման և թրոմբոֆլեբիտի դեպքում։

Խորհուրդ է տրվում խուսափել նաեւ ծանր ֆիզիկական ծանրաբեռնվածությունից ու ծանրաբեռնվածությունից, քանի որ... նրանք բարձր ճնշում են ստեղծում ներքին օրգաններ, որը կարող է արյունահոսություն առաջացնել: Պետք չէ երկար ժամանակ ընդունել այնպիսի դեղամիջոցներ, որոնք կարող են արյունահոսություն առաջացնել, օրինակ՝ հակաթրոմբոցիտային նյութեր. դրանք ընդունվում են արյան մակարդումը կանխելու համար (Ասպիրին, Ուպսարին Ուփսա և այլն):

Բուժում

Կերակրափողի կանխարգելում - ախտանիշներ, մեթոդներ և առաջարկություններ

Երբ ի հայտ է գալիս կերակրափողի որեւէ պաթոլոգիա, պահանջվում է դիետա։ Բուժման վերաբերյալ մանրամասն առաջարկություններ պետք է տրվեն գաստրոէնտերոլոգի կողմից համապարփակ քննություն. Արդյունքների համաձայն՝ բժիշկն ընտրում է հետագա թերապիայի մարտավարությունը՝ հոսպիտալացում վիրաբուժական միջամտությամբ կամ դեղեր ընդունելով.

• հակաբիոտիկներ - կանխում են պաթոգեն բակտերիալ միկրոֆլորայի միացումը և տարածումը.
• հակաքոլիներգիկներ - ճնշում են աղաթթվի սեկրեցումը, բարձրացնում են ստամոքս-աղիքային տրակտի լորձաթաղանթի պաշտպանիչ հատկությունները, նվազեցնում են պերիստալտիկան և աղեստամոքսային տրակտի տոնուսը.
• հակասպազմոլիտիկներ – վերացնում են սպաստիկ ցավի հարձակումները, հանգստացնում են հարթ մկանները և այլն) կամ.

Մոսկվա 2014 թ

Ռուսաստանի գիտությունների ակադեմիայի ակադեմիկոս Վ.Տ. Իվաշկին*, RAS I.V. Մաև**, պրոֆեսոր Ա.Ս. Տրուխմանով*, պրոֆեսոր Է.Կ. Բարանսկայա*, պրոֆեսոր Օ.Բ. Դրոնովա***, պրոֆեսոր Օ.Վ. Զայրաթյանց», պրոֆեսոր Վ.Դ.Պասեչնիկով», պրոֆեսոր Ռ.Գ. Սայֆուտդինով «», պրոֆեսոր Ա.Ա. Շեպտուլին*, դոցենտ Յու.Ա. Curly**, դոցենտ Թ.Լ. Լապինա*, բ.գ.թ. Օ.Ա. Ստորոնովա*, Վ.Օ. Կայբիշևա*

*Անվ. Վ.Խ. Վասիլենկոյի անվան Մոսկվայի առաջին պետական ​​բժշկական համալսարանը։ ՆՐԱՆՔ. Սեչենով;

**Մոսկվայի պետական ​​բժշկական և ստոմատոլոգիական համալսարանի ներքին հիվանդությունների և գաստրոէնտերոլոգիայի պրոպեդևտիկայի ամբիոն: Ա.Ի. Եվդոկիմովա;

***Օրենբուրգի պետական ​​բժշկական ակադեմիայի վիրաբուժության ամբիոնի ասպիրանտուրայի ֆակուլտետ,

«Ա.Ի. Եվդոկիմովի անվան Մոսկվայի պետական ​​բժշկական և ստոմատոլոգիական համալսարանի ախտաբանական անատոմիայի ամբիոն,

«Ստավրոպոլի պետական ​​բժշկական համալսարանի դիետոլոգիայի կուրսով թերապիայի ամբիոն,

Կազանի պետական ​​բժշկական ակադեմիայի թերապիայի բաժանմունք:

• Ներածություն
• Սահմանում
• Համաճարակաբանություն
• Պաթոգենեզի հիմնական գործոնները
• Կլինիկական պատկեր
• Հիվանդության արտաէզոֆագալ դրսեւորումները
• Բարդություններ
• Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության փուլային ախտորոշում
• Կլինիկայի պայմաններում
• Հիվանդանոցային պայմաններում
• Բուժում
• Բարրետի կերակրափողով հիվանդների կառավարում
• Եզրակացություն

Հապավումների ցանկ

Ներածություն

Ռուսաստանի գաստրոէնտերոլոգիական ասոցիացիան (ՌԳԱ) շարունակում է պատրաստել ազգային կլինիկական առաջարկությունների նախագծեր, որոնք պարունակում են հիմնական հիվանդությունների ախտորոշման և բուժման ստանդարտներ: մարսողական համակարգը. Քննարկվել և հրապարակվել են պեպտիկ խոցային հիվանդության ուղեցույցներ, քրոնիկ գաստրիտ, ֆունկցիոնալ դիսպեպսիա, Կրոնի հիվանդություն և խոցային կոլիտ, քրոնիկ պանկրեատիտ, աուտոիմուն հեպատիտ: Աշխատանքը շարունակվում է մարսողական համակարգի հիվանդությունների լայն շրջանակի վերաբերյալ այլ առաջարկությունների տրամադրման ուղղությամբ:

Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության ախտորոշման և բուժման այս առաջարկությունները ներկայացված են այն պատճառով, որ չնայած անկասկած հաջողություններին, դեռևս կարիք կա այս հիվանդությամբ հիվանդների կառավարման ժամանակակից չափանիշների ներդրման: GERD-ի խնդրի արդիականությունը որոշվում է մի շարք հանգամանքներով. Համաճարակաբանական ուսումնասիրություններ վերջին տարիներինցույց է տվել, որ տարածվածության առումով ԳԷՀ-ն առաջատար դիրք է զբաղեցնում գաստրոէնտերոլոգիական այլ հիվանդությունների շարքում: Սրտամկանի այրոցը, որը ԳԷՀ-ի առաջատար ախտանիշն է, հայտնաբերվում է զարգացած երկրների բնակչության 20-40%-ի մոտ:

Ռուսաստանում GERD-ի տարածվածությունը կազմում է 18-46% [Ivashkin V.T., Maev I.V., Trukhmanov A.S., 2011]: GERD-ի արդիականությունը պայմանավորված է նաև նրանով, որ այն հանգեցնում է հիվանդի կյանքի որակի զգալի նվազմանը, հատկապես, երբ. գիշերային ախտանիշներԷքստրակերզոֆագալ ախտանիշների ի հայտ գալը (կրծքավանդակի ցավ, համառ հազ) և այնպիսի բարդությունների վտանգ, ինչպիսիք են խոցերից և էրոզիայից արյունահոսությունը, պեպտիկ ստրուկտուրաների զարգացումը և, որն ամենամեծ մտահոգությունն է առաջացնում կերակրափողի ադենոկարցինոման՝ Բարեթի հիվանդության ֆոնի վրա։ կերակրափող. Որոշակի դժվարություններ են առաջանում ԳԷՌՀ-ով հիվանդների բուժման մեջ: Եթե ​​խոցերի բուժման միջին ժամանակը տասներկու է տասներկումատնյա աղիք 3-4 շաբաթ է, ստամոքսի խոցը՝ 4-6 շաբաթ, ապա կերակրափողի էրոզիայի ապաքինման ժամանակը շատ հիվանդների մոտ կարող է հասնել 8-12 շաբաթվա: Միևնույն ժամանակ, որոշ հիվանդներ հրակայուն են հակասեկրետային դեղամիջոցներ ընդունելու նկատմամբ: Դեղորայքի դադարեցումը հիվանդների 60-70%-ի մոտ ուղեկցվում է հիվանդության ռեցիդիվների արագ (առաջին 3 ամսվա ընթացքում) զարգացմամբ։ Էրոզիվ էզոֆագիտի կրկնությունը Բարեթի կերակրափողի զարգացման հիմնական ռիսկային գործոնն է, հետևաբար չափազանց կարևոր է ռեցիդիվների ռիսկի գործոնների սահմանումը:

Այս առաջարկությունների նպատակն էր ներկայացնել ընդհանուր ռազմավարական և մարտավարական ուղեցույցներ համարժեք ախտորոշման, կառավարման մարտավարության և սխեմաների վերաբերյալ: ռացիոնալ դեղաբուժությունսկզբունքների հիման վրա ապացույցների վրա հիմնված բժշկություն.

Կլինիկական ուղեցույցներ «Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսային հիվանդություն. Ախտորոշման և բուժման վերաբերյալ առաջարկություններ» գիրքը պարունակում է ամենաարդի տեղեկատվությունը ախտաբանական ֆիզիոլոգիայի, կլինիկական պատկերի և GERD-ի ախտորոշման սկզբունքների վերաբերյալ: Նրանք ներկայացնում են ԳԷՌՀ-ով հիվանդների բուժման մոտեցումների վերաբերյալ վերջին տվյալները՝ հաշվի առնելով դեղագիտության ժամանակակից առաջընթացները։ Նախատեսված է ընդհանուր բժիշկների, գաստրոէնտերոլոգների, էնդոսկոպիստների, հարակից մասնագիտությունների մասնագետների և առողջապահական մարմինների ղեկավարների համար:

Սահմանում

Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդությունը քրոնիկ կրկնվող հիվանդություն է, որն առաջանում է գաստրոէզոֆագեալ գոտու օրգանների շարժիչ-էվակուացիոն ֆունկցիայի խախտմամբ և բնութագրվում է ստամոքսի կամ տասներկումատնյա աղիքի պարունակության ինքնաբուխ կամ պարբերաբար կրկնվող ռեֆլյուքսով կերակրափող, ինչը հանգեցնում է հեռավոր կերակրափողի վնասմանը: ֆունկցիոնալ խանգարումների և (կամ) դեգեներատիվ փոփոխությունների զարգացումով դրա մեջ ոչ կերատինացնող շերտավորված թիթեղային էպիթելի, պարզ (կատարալ), էրոզիվ կամ խոցային էզոֆագիտ (ռեֆլյուքսային էզոֆագիտ), իսկ որոշ հիվանդների մոտ ժամանակի ընթացքում՝ սյունաձև բջիջների (գեղձային) մետապլազիա (Barrett's esophagus): )

Էրոզիվ էզոֆագիտը և ոչ էրոզիվ ռեֆլյուքս հիվանդությունը (NERD) պետք է համարվեն գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության երկու ձև: Վևեյում (Շվեյցարիա, 2007) NERD-ի խնդրի վերաբերյալ փորձագետների կոնսենսուսային հանդիպումը հաստատեց NERD-ի հետևյալ սահմանումը. էրոզիաներ / կերակրափողի լորձաթաղանթի վնաս, որոնք հայտնաբերված են սովորական էնդոսկոպիկ հետազոտության ընթացքում և տվյալ պահին հակասեկրեցնող թերապիայի բացակայության դեպքում: NERD-ի ախտորոշումը կարող է հաստատվել դեղորայքային թեստերով՝ հակասեկրետորային բուժումով, պաթոլոգիական [գաստրոզոֆագեալ] ռեֆլյուքսի հայտնաբերմամբ կամ նոր [բարձր տեխնոլոգիական] էնդոսկոպիկ հետազոտության մեթոդների ժամանակ հատուկ ախտանիշների բացահայտմամբ»։ NERD-ով որոշ հիվանդների մոտ նորագույն էնդոսկոպիկ տեխնոլոգիաների կիրառման ժամանակ (բարձր լուծաչափի խոշորացում, նեղ սպեկտրի էնդոսկոպիա) հայտնաբերվում են էզոֆագիտի նշաններ։ Այս հիվանդներն արժանի են լիարժեք հետազոտության և բուժման, ինչպես էրոզիվ էզոֆագիտով հիվանդները։

NERD-ը պետք է տարբերվի ֆունկցիոնալ այրոցից, որը ենթադրում է պաթոլոգիական գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսի բացակայություն։ Ֆունկցիոնալ այրոցով հիվանդները ներկայացնում են շատ փոքր տարասեռ խումբ՝ ախտանիշների զարգացման տարբեր մեխանիզմներով։ Դեղորայքային թեստերը հակասեկրետորային դեղամիջոցների օգտագործմամբ չեն կարող հատուկ համարվել, սակայն դրանց բացասական արդյունքը ցույց է տալիս գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության բացակայության մեծ հավանականությունը: Բարրետի կերակրափողը սյունակային (գեղձային) մետապլաստիկ էպիթելի առաջացումն է հեռավոր կերակրափողի լորձաթաղանթում, որը որոշ դեպքերում մեծացնում է կերակրափողի ադենոկարցինոմայի (AEC) զարգացման ռիսկը:

Համաճարակաբանություն

ԳԷՀ-ի տարածվածությունը մեծահասակների մոտ կազմում է մինչև 40%: Լայնածավալ համաճարակաբանական հետազոտությունները ցույց են տալիս, որ մարդկանց 40%-ը մշտապես (տարբեր հաճախականությամբ) ունենում է այրոց՝ ԳԷՌԴ-ի հիմնական ախտանիշը: Ընդհանուր առմամբ, Ռուսաստանում ԳԷՀ-ի տարածվածությունը չափահաս բնակչության շրջանում կազմում է 40-60%, իսկ Էզոֆագիտը հայտնաբերվում է ԳԷՀ-ով հիվանդների 45-80%-ի մոտ: Ընդհանուր բնակչության շրջանում էզոֆագիտի տարածվածությունը գնահատվում է 5-6%; Միաժամանակ հիվանդների 65-90%-ի մոտ առկա է թեթև և միջին ծանրության էզոֆագիտ, իսկ 10-35%-ի մոտ՝ ծանր էզոֆագիտ:

Ընդհանուր բնակչության շրջանում ծանր էզոֆագիտի հաճախականությունը կազմում է տարեկան 5 դեպք 100000 բնակչի հաշվով: Բարեթի կերակրափողի տարածվածությունը էզոֆագիտով հիվանդների շրջանում մոտենում է 8%-ի, 5-ից 30% միջակայքում: Վերջին տասնամյակների ընթացքում նկատվում է ACP-ով հիվանդացության աճ, որը զարգանում է մետապլաստիկ ուռուցքների դիսպլաստիկ փոփոխությունների առաջընթացի ֆոնին: աղիքային տեսակհեռավոր կերակրափողի լորձաթաղանթի էպիթելը: ACP-ն և բարձր աստիճանի դիսպլազիան զարգանում են տարեկան աղիքային մետապլազիայով Բարրետի կերակրափողով հիվանդների 0,4-0,6%-ի մոտ: ACP-ն զարգանում է ցածր աստիճանի էպիթելային դիսպլազիայով հիվանդների 0,5%-ի մոտ, բարձր աստիճանի դիսպլազիայի դեպքում՝ տարեկան 6%-ի մոտ և առանց դիսպլազիայի՝ 0,1%-ից պակասի մոտ:

Էրոզիվ-խոցային էզոֆագիտով հիվանդների 7-23%-ի մոտ նշվել է կերակրափողի կառուցվածքների ձևավորում, իսկ հիվանդների 2%-ի մոտ՝ արյունահոսություն: Ստամոքս-աղիքային արյունահոսությամբ 80 տարեկանից բարձր մարդկանց մոտ էրոզիան և կերակրափողի խոցը դրանց պատճառն էին դեպքերի 21%-ում, ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքներում վիրահատված հիվանդների մոտ՝ 25% դեպքերում:

Պաթոգենեզի հիմնական գործոնները

Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդությունը համարվում է թթվային կախված հիվանդությունների խմբի անբաժանելի մասը, քանի որ ստամոքսի աղաթթուն հիմնական վնասակար գործոնն է ԳԷՌԴ-ի կլինիկական ախտանիշների և մորֆոլոգիական դրսևորումների զարգացման մեջ: Պետք է հիշել, սակայն, որ պաթոլոգիական ռեֆլյուքսը արտացոլում է կերակրափողի ստորին սփինտերի անբավարարությունը, այսինքն՝ ԳԷՌԴ-ը մարսողական համակարգի շարժիչ ֆունկցիայի սկզբնական խախտմամբ հիվանդություն է։

GERD-ի պաթոգենեզի առանցքային գործոնը ստամոքսի պարունակության ռեֆլյուքսի էպիզոդների պաթոլոգիական բարձր հաճախականությունն է և/կամ տեւողությունը կերակրափող: Հիվանդների մեծ մասի այս դիսֆունկցիան ուղեկցվում է ռեֆլյուքսի յուրաքանչյուր դրվագից հետո հեռավոր կերակրափողի pH-ի վերականգնման զգալի դանդաղումով: Կերակրափողի մաքրման խանգարումը զարգանում է երկու գործոնների համակցության արդյունքում՝ կրծքային կերակրափողի թուլացած պերիստալտիկան և թքագեղձի արտազատման նվազում: Ստամոքսից աղաթթվի արտազատման զգալի աճը (ինչպես, օրինակ, Զոլինգեր-Էլիսոնի համախտանիշի դեպքում) զգալիորեն մեծացնում է ԳԷՀ-ի վտանգը:

Ռեֆլյուքսի դրվագները զարգանում են կերակրափողի ստորին սփինտերի (LES) զգալի թուլացած տոնուսի պատճառով, որն ի վիճակի չէ կատարել արգելք ֆունկցիա ստամոքսի պարունակության հետընթաց հոսքի հետ կապված: Ծանր էրոզիվ էզոֆագիտով կամ լայնածավալ հիաթալ ճողվածքով (ՀՀ) GERD-ով հիվանդները զգում են ցածր LES ճնշման երկարատև ժամանակահատվածներ (5 մմ Hg-ից ցածր):

GERD-ով հիվանդների ճնշող մեծամասնության մոտ ռեֆլյուքսային դրվագները հիմնականում տեղի են ունենում կերակրափողի ստորին սֆֆինտերի այսպես կոչված անցողիկ թուլացումների ժամանակ (TELS): Կերակրափողի ստորին սփինտերի անցողիկ թուլացումների ժամանակ ստամոքսի և կերակրափողի միջև հակառեֆլյուքսային արգելքը սովորաբար անհետանում է 10-15 վայրկյանով։ PRNPS-ն առաջանում է անկախ կուլ տալու գործողությունից: Ոչ էրոզիվ ռեֆլյուքս հիվանդությամբ, ինչպես նաև չափավոր ծանր էրոզիվ էզոֆագիտով հիվանդների մոտ, որոնք միասին կազմում են ԳԷՀ-ով հիվանդների ճնշող մեծամասնությունը, LES-ի անցողիկ թուլացումը կարող է ռեֆլյուքսային դրվագների պատճառ դառնալ դեպքերի գրեթե 85%-ում:

Ենթադրվում է, որ PRNPS-ը` ռեֆլյուքսի հիմնական մեխանիզմը, գործում է նույն ուղիներով, որոնք դուրս են գալիս վագուսի մեջքային միջուկից (nucleus dorsalis և nucleus ambiguus), որոնք միջնորդում են կերակրափողի պերիստալտիկան և LES թուլացումը առողջ անհատի մոտ: Ստամոքսի վերին մասում տեղակայված մեխանիկական ընկալիչները արձագանքում են օրգանի պատի ձգմանը և ազդանշաններ են ուղարկում հետևի ուղեղին՝ թափառող նյարդի աֆերենտ մանրաթելերի երկայնքով: Հետին ուղեղի այն կենտրոններում, որոնք ընկալում են այս ազդանշանները, տեղի է ունենում PRNPS-ի կառուցվածքային շարժիչ ծրագրերի ձևավորում՝ իջնող ուղիներով հասնելով կերակրափողի ստորին սփինտերին: Էֆերենտ ուղիներն անցնում են թափառող նյարդի միջոցով, որտեղ ազոտի օքսիդը (NO) հետգանգլիոնային նյարդային հաղորդիչ է: Այս գործընթացի վրա էականորեն ազդում են բարձրագույն կենտրոնները, ինչի արդյունքում, օրինակ, PRNPS-ն արգելափակվում է խորը քնի ժամանակ կամ ընդհանուր անզգայացում. Դիֆրագմայի կծկումը վերահսկվում է ուղեղի ցողունի շնչառական կենտրոնի և ֆրենիկ նյարդի միջուկի կողմից: Դիֆրագմայի խաչմերուկը նյարդայնացվում է աջ և ձախ ֆրենիկ նյարդերից N-քոլիներգիկ ընկալիչների միջոցով: Օրվա ընթացքում մարդու բնականոն ֆիզիկական ակտիվությամբ պայմանավորված ներորովայնային ճնշման բարձրացումը, երբ համընկնում է LES-ի անցողիկ թուլացման հետ, զգալիորեն մեծացնում է թթվային ռեֆլյուքսի հավանականությունը:

Ներկայումս գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսի մեխանիզմը հասկանալու համար պետք է առաջնորդվել կերակրափողի ստորին սփինտերի անցողիկ թուլացումների փոխադարձ ազդեցության հարացույցով և կերակրափողային հանգույցի քայքայման հետևանքներով: Դիֆրագմայի կծկման թուլությունը հանգեցնում է կա՛մ գործողության սկզբի ուշացման, կա՛մ կերակրափողի ստորին սփինտերի վրա դիֆրագմատիկ կծկման իրական սեղմող ազդեցության զգալի դեգրադացիայի: Հիաթալ ճողվածքը, կախված իր չափից և կառուցվածքից, ունի մեխանիկական ազդեցություն LES-ի վրա. այն վատթարանում է հակառեֆլյուքսային ֆունկցիան PRNPS-ի ժամանակ և/կամ նվազեցնում է սփինտերի իրական տոնիկ բաղադրիչը: Էզոֆագաստրային հանգույցի գոտու քայքայման ամենակարևոր հետևանքը PRNPS-ի ընթացքում ստամոքսից հեղուկ պարունակության համեմատաբար մեծ ծավալների վերադարձն է կերակրափող: Էզոֆագաստրային հանգույցի գոտու քայքայմանը տանող գործընթացները լիովին վերծանված չեն, թեև ակնհայտ է, որ դրանք պետք է կապված լինեն շարակցական հյուսվածքի կառուցվածքների թուլության հետ:

Զգալի թվով հիվանդների մոտ GER-ի դրվագները զարգանում են LES ճնշման նորմալ մակարդակներով: GER-ի մեխանիզմը կապված է ստամոքսի և կերակրափողի միջև բարձր ճնշման գրադիենտի հետ՝ տարբեր պատճառներով. որոշ հիվանդների մոտ նկատվում է բովանդակության տարհանման խախտում, մյուս մասում՝ բարձր մնացորդային ճնշում՝ տարածման պատճառով: ճնշման գրադիենտը տասներկումատնյա աղիքից. Այս դեպքերում GER-ը զարգանում է ստամոքսի բարձր ճնշման գրադիենտին հակազդելու օբթուրատոր մեխանիզմների անկարողության պատճառով: Բացի այդ, որոշ հիվանդների մոտ ստամոքսի շարժիչային ֆունկցիայի խանգարումների պատճառով սնունդը լավ չի խառնվում դրա պարունակությանը, և կարդիի մոտ ձևավորվում է թթվային «լիճ»: Այս մեխանիզմը դեր է խաղում հետճաշից հետո ռեֆլյուքս առաջանալու մեջ։

Այսպիսով, պաթոֆիզիոլոգիական տեսանկյունից ԳԷՌԴ-ը թթվային կախված հիվանդություն է, որը զարգանում է վերին մարսողական տրակտի շարժիչ ֆունկցիայի առաջնային խանգարման ֆոնի վրա։ NERD-ի պաթոգենեզում հատուկ դեր են խաղում կերակրափողի լորձաթաղանթի առանձնահատկությունները։

Կլինիկական պատկեր

Էզոֆագի դրսեւորումներ

Ռեֆլյուքսի բնորոշ ախտանշանային համալիրը՝ այրոց, փորկապություն, ռեգուրգիտացիա, սննդի ցավոտ և դժվար անցում, ցավոտ են հիվանդների համար, զգալիորեն վատթարացնում են նրանց կյանքի որակը և բացասաբար են անդրադառնում նրանց աշխատանքի վրա: Հատկապես զգալիորեն նվազում է ԳԷՌՀ-ով հիվանդների կյանքի որակը, որոնց մոտ հիվանդության կլինիկական ախտանշանները նկատվում են գիշերը։

Այրոցը ամենաբնորոշ ախտանիշն է, հանդիպում է հիվանդների 83%-ի մոտ և առաջանում է թթվային (pH) հետ երկարատև շփման պատճառով:< 4) желудочного содержимого со слизистой пищевода. Типичным для данного симптома считается усиление при погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитков, физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении. Интенсивность и частота изжоги (как дневной, так и ночной) прямо зависит от показателей индекса массы тела, что соответствует предрасположенности людей с избыточным весом к гастроэзофагеальному рефлюксу.

Belching-ը, որը ԳԷՀ-ի առաջատար ախտանիշներից մեկն է, բավականին տարածված է և հանդիպում է հիվանդների 52%-ի մոտ: Belching-ը սովորաբար վատանում է ուտելուց կամ գազավորված ըմպելիքներ խմելուց հետո:

Սննդի ռեգուրգիտացիան, որը նկատվում է ԳԷՀ-ով որոշ հիվանդների մոտ, աճում է ֆիզիկական ծանրաբեռնվածության և ռեգուրգիտացիան նպաստող դիրքերում: Դիսֆագիա և օդինոֆագիա նկատվում է ԳԷՀ-ով հիվանդների 19%-ի մոտ: Այս ախտանիշների բնորոշ առանձնահատկությունը նրանց ընդհատվող բնույթն է: Դրանց առաջացման հիմքում ընկած է կերակրափողի հիպերմոտորային դիսկինեզիան, որը խաթարում է նրա պերիստալտիկ ֆունկցիան, իսկ օդինոֆագիայի պատճառ կարող է լինել նաև լորձաթաղանթի էրոզիվ և խոցային վնասը։ Ավելի համառ դիսֆագիայի ի հայտ գալը և այրոցի միաժամանակյա նվազումը կարող են վկայել կերակրափողի նեղացման մասին:

Հիատալ ճողվածքով հիվանդների համար բնորոշ ախտանիշներից է ցավն էպիգաստրային շրջանում, որը հայտնվում է սիֆոիդ պրոցեսի պրոյեկցիայում ուտելուց անմիջապես հետո և ուժեղանում է կռանալիս, կշիռներ բարձրացնելիս, որից հետո առաջանում է այրոց:

GERD-ի այլ ախտանշանները ներառում են կուլ տալու ժամանակ կոկորդում գոյացության զգացումը, ցավը ստորին ծնոտ, այրվող լեզու.

Կրծքավանդակի ցավը առաջանում է GERD-ով հիվանդների մոտ կերակրափողի հիպերմոտորային դիսկինեզիայի պատճառով (երկրորդային էզոֆագոսպազմ), որը կարող է առաջանալ արգելակող հաղորդիչ համակարգի՝ ազոտի օքսիդի արատով: Էզոֆագոսպազմի և, համապատասխանաբար, ցավի առաջացման ձգանման կետը, այնուամենայնիվ, միշտ պաթոլոգիական (այսինքն՝ երկարատև) գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսն է։

Հիվանդության արտաէզոֆագալ դրսեւորումները

Հիվանդության էքզոֆագալ դրսևորումները ներառում են.

• բրոնխոթոքային սինդրոմ;
• օտորինոլարինգոլոգիական համախտանիշ;
• ատամնաբուժական համախտանիշ;
• սրտի համախտանիշ;
• անեմիկ համախտանիշ;

Ախտանիշների և սինդրոմների բազմազանությունը գործնականում հանգեցնում է բազմաթիվ ախտորոշիչ սխալների, երբ ԳԷՌԴ-ը սխալմամբ ընկալվում է որպես անգինա, թոքաբորբ կամ անեմիա: Սրա կլինիկական պատկերը քրոնիկ հիվանդությունպոլիմորֆ՝ այլ հիվանդությունների բազմաթիվ «դիմակներով»։

Բրոնխոթոքային դրսևորումները ներառում են հազ, հաճախակի բրոնխիտ, թոքաբորբ, բրոնխիալ ասթմա և թոքային ֆիբրոզ: Բազմաթիվ օտարերկրյա և ներքին հետազոտություններ ցույց են տվել հիվանդացության բարձր ռիսկ բրոնխիալ ասթմա, ինչպես նաև GERD-ով հիվանդների մոտ դրա ընթացքի ծանրությունը: Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսը հայտնաբերվում է բրոնխիալ ասթմայով հիվանդների 30-90%-ի մոտ՝ նախատրամադրելով դրա ավելի ծանր ընթացքին։ ԳԷՀ-ում բրոնխային օբստրուկցիայի զարգացման պատճառներն են՝ 1) վագո-վագալ ռեֆլեքսը, 2) միկրոասպիրացիան.

Բրոնխո-թոքային դրսևորումները կարող են լինել գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսի միակ կլինիկական նշանը և առաջացնել բրոնխիալ ասթմայի բուժման անբավարար արդյունավետություն: Ընդհակառակը, նման դեպքերում ԳԷՀ-ի համար նախատեսված դեղերի համալիր թերապիայի մեջ ընդգրկումը մեծացնում է բրոնխիալ ասթմայի բուժման արդյունավետությունը։

Կոկորդի ցավը, խռպոտությունը կամ նույնիսկ ձայնի կորուստը, կոպիտ հաչոցային հազը կարող են լինել ստամոքսի պարունակության ռեֆլյուքս դեպի կոկորդ, և հիվանդների մոտ ձևավորվում է «ԳԷՌՕ-ի քիթ-կոկորդ-ականջաբանության դիմակ»: Նկարագրված են խոցերի, ձայնալարերի գրանուլոմաների և գլոտիսից հեռավոր հատվածների ստենոզի ձևավորումը: Լարինգիտը տարածված է (խրոնիկական խռպոտություն ունեցող հիվանդների 78%-ն ​​ունի GERD ախտանիշներ) Խրոնիկ ռինիտի, կրկնվող միջին ականջի բորբոքման, օտալգիայի պատճառը կարող է լինել պաթոլոգիական ԳԵՐ:

Ատամնաբուժական սինդրոմը դրսևորվում է ատամի վնասով՝ ստամոքսի ագրեսիվ պարունակությամբ ատամի էմալին վնասելու հետևանքով։ GERD-ով հիվանդների մոտ հնարավոր է կարիես, հալիտոզի զարգացում, ատամների էրոզիա: Հազվագյուտ դեպքերում զարգանում է աֆտոզ ստոմատիտը։ Կրծքավանդակի հետևում ցավը կերակրափողի երկայնքով կարող է կորոնար ցավի տպավորություն ստեղծել, այսպես կոչված «ոչ սրտային կրծքավանդակի ցավի» ախտանիշ: Այս ցավերն առաջանում են կերակրափողի սպազմից և ազատվում են նիտրատներից, սակայն, ի տարբերություն անգինա պեկտորիսի, դրանք կապված չեն ֆիզիկական ակտիվության կամ քայլելու հետ։ Առիթմիա կարող է առաջանալ կերակրափողի ռեֆլեքսի հետևանքով:

Անեմիկ սինդրոմը առաջանում է կերակրափողի էրոզիայից կամ խոցերից քրոնիկական արյունահոսության պատճառով: Ամենից հաճախ սա երկաթի դեֆիցիտի հիպոքրոմային անեմիա է:

GERD-ի արտաէզոֆագեալ դրսևորումների դիֆերենցիալ ախտորոշումը հիմնված է համապարփակ կլինիկական և գործիքային գնահատման վրա: Անհրաժեշտ է ուշադիր վերլուծել կլինիկական ախտանիշների ի հայտ գալու ժամանակը և պատճառները։ GERD-ի դեպքում դրանք առաջանում են կռանալիս, հորիզոնական դիրքում, զուգակցվում են այրոցի, փորկապության հետ և կանգ են առնում հակաթթվային դեղամիջոցներ ընդունելիս կամ մի կում ջուր խմելիս:

GERD-ի արտաէզոֆագեալ ախտանշանների և պաթոլոգիական ռեֆլյուքսի դրվագների միջև կապը կարելի է առավել ճշգրիտ հաստատել՝ կատարելով 24-ժամյա ներէզոֆագալ pH-մետրիա և pH-իմպեդանսաչափություն: Այս մեթոդը (տես ստորև) թույլ է տալիս մեզ կապ հաստատել ախտանիշի առաջացման և ռեֆլյուքսի դրվագների միջև (ախտանիշի ինդեքս > 50%):

Բորբոքային փոփոխություններ կերակրափողի լորձաթաղանթում.

Բարդություններ

Էնդոսկոպիկ հետազոտությամբ հայտնաբերված ռեֆլյուքսային էզոֆագիտը ներառում է պարզ (կատարալ) էզոֆագիտ, կերակրափողի էրոզիա և խոցեր։ Էրոզիվ էզոֆագիտը կարող է լինել տարբեր աստիճանի ծանրության՝ A-ից մինչև D փուլերը՝ ըստ Լոս Անջելեսի դասակարգման և 1-ից 3 փուլերը՝ ըստ Savary-Miller դասակարգման՝ կախված վնասվածքի տարածքից, մինչդեռ մինչև 4-րդ փուլը՝ ըստ The Savary-Miller դասակարգումը ներառում է ԳԷՀ-ի բարդությունները՝ կերակրափողի նեղացում, խոց (արյունահոսություն խոցերից), Բարեթի կերակրափող:

GERD-ը կարող է բարդանալ կերակրափողի նեղացումներով՝ 7%-23%-ում, կերակրափողի խոցային ախտահարումներով՝ 5%-ով, արյունահոսությամբ՝ 2%-ով: Հետագայում նեղացումները պահանջում են թանկարժեք վիրաբուժական և էնդոսկոպիկ (և հաճախ կրկնվող) պրոցեդուրաներ (բուգիենաժ, վիրաբուժական բուժում և այլն): Յուրաքանչյուր նման դեպք պետք է դիտարկել որպես ոչ ադեկվատ կոնսերվատիվ թերապիայի արդյունք, որն արդարացնում է դրա բարելավման անհրաժեշտությունը՝ ստրիկտուրաների զարգացումը կանխելու համար։ Կերակրափողի էրոզիվ և խոցային վնասվածքներով առաջացած արյունահոսությունը կարող է բարդացնել լյարդի ցիռոզի ընթացքը և նկատվում է նաև վիրահատության ենթարկված և տարեց հիվանդների մոտ: Ստամոքս-աղիքային արյունահոսությամբ 80 տարեկանից բարձր մարդկանց մոտ հինգից մեկ դեպքում դառնում են էրոզիաներ և կերակրափողի խոցեր, վիրահատված վերակենդանացման բաժանմունքում գտնվող հիվանդների մոտ՝ չորսից մեկում:

GERD-ի ամենալուրջ բարդությունը՝ Բարեթի կերակրափողը, կերակրափողի լորձաթաղանթում սյունաձև (գեղձային) մետապլաստիկ էպիթելի առաջացումն է, որը հետագայում մեծացնում է ՊԿԱ-ի զարգացման ռիսկը: Աղաթթուների և լեղաթթուների ազդեցությունը կերակրափողում, մի կողմից, մեծացնում է սպիտակուցային կինազների ակտիվությունը, որոնք սկիզբ են դնում բջիջների միտոգեն գործունեությանը և, համապատասխանաբար, դրանց բազմացմանը, իսկ մյուս կողմից՝ արգելակում է ապոպտոզի ախտահարված հատվածները: կերակրափողը. ACP-ի դեպքերի մոտ 95%-ը ախտորոշվում է Բարրետի կերակրափողով հիվանդների մոտ: Ուստի կերակրափողի քաղցկեղի կանխարգելման և վաղ ախտորոշման գործում հիմնական դերը խաղում է Բարրետի կերակրափողի ախտորոշումն ու արդյունավետ բուժումը։ Բարեթի կերակրափողով հիվանդների մոտ պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորների (PPIs) օգտագործումից հետո նկատվում է պրոլիֆերացիայի մարկերների մակարդակի նվազում, որը բացակայում է այն հիվանդների մոտ, ովքեր ունեն մշտական ​​պաթոլոգիական թթվային ռեֆլյուքս (pH):<4). Длительное применение ИПП может приводить к частичной регрессии ограниченного участка цилиндрической метаплазии.

GERD-ի բարդությունների զարգացման ռիսկի գործոններից առավել կարևոր են ախտանիշների առաջացման հաճախականությունը և տևողությունը, մասնավորապես՝ այրոցը, էրոզիվ էզոֆագիտի ծանրությունը, հիաթալ ճողվածքի առկայությունը, գիրությունը և գիշերային ռեֆլյուքսի առկայությունը. Ուղիղ կապ կա մարմնի զանգվածի ինդեքսի և կերակրափողի pH-ի ամենօրյա մոնիտորինգի հիմնական ցուցանիշների միջև։ Մասնավորապես, ավելորդ քաշի աստիճանը փոխկապակցված է կերակրափողի pH-ի նվազման տևողության հետ մինչև 4 կամ ավելի ցածր:

Հետևաբար, ավելորդ քաշի և գիրության դեպքում կերակրափողի լորձաթաղանթը ավելի երկար է ենթարկվում ստամոքսի թթվային պարունակությանը: Պատճառներից մեկը ներորովայնային ճնշման բարձրացումն է, որը նպաստում է գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսին։ Արագ առաջադեմ դիսֆագիան և քաշի կորուստը կարող են վկայել ACP-ի զարգացման մասին, սակայն այս ախտանիշները հայտնվում են միայն հիվանդության վերջին փուլերում, ուստի կերակրափողի քաղցկեղի կլինիկական ախտորոշումը սովորաբար հետաձգվում է: Արդյունքում, կերակրափողի քաղցկեղի կանխարգելումն ու վաղ ախտորոշումը պահանջում են Բարրետի կերակրափողի ժամանակին հայտնաբերում և համարժեք բուժում:

Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության փուլային ախտորոշում

Կլինիկայի պայմաններում

GERD-ի վաղ փուլերի ախտորոշումը հիմնված է նախնական խորհրդատվության և հիվանդության կլինիկական պատկերի վերլուծության վրա: Կարևոր բաղադրիչ, որն օգնում է բացահայտել ԳԷՀ-ով հիվանդներին և նպաստում է դրա բարդությունների կանխարգելմանը, պետք է դիտարկել հարցաթերթիկների ներդրումը, ներառյալ այն հարցաթերթերը, որոնք կարող են լրացվել հենց հիվանդների կողմից ամբուլատոր այցելության ժամանակ:

Հետազոտության լրացուցիչ մեթոդներ

Էնդոսկոպիկ հետազոտություն

Էնդոսկոպիկ հետազոտությունը ԳԷՀ-ի ախտորոշման հիմնական մեթոդներից է, քանի որ թույլ է տալիս որոշել Z-գծի տեղակայման մակարդակը և ենթաստամոքսային գեղձի լորձաթաղանթի վիճակը, իրականացնել պարզաբանման տեխնիկա (քրոմոսկոպիա, լյումինեսցենտ, ZOOM - էնդոսկոպիա, NBI ռեժիմ):

Այն հիվանդների մոտ, ովքեր բողոքում են այրոցից, էնդոսկոպիկ հետազոտությունը կարող է ցույց տալ տարբեր ծանրության ռեֆլյուքս-էզոֆագիտի նշաններ: Դրանք ներառում են կերակրափողի լորձաթաղանթի գերարյունությունը և թուլությունը (կատառալ էզոֆագիտ), էրոզիա և խոցեր (տարբեր ծանրության էրոզիվ էզոֆագիտ՝ 1-ից 4 փուլեր՝ կախված վնասվածքի տարածքից), էքսուդատի, ֆիբրինի առկայություն։ կամ արյունահոսության նշաններ:

Ռեֆլյուքս-էզոֆագիտի ժամանակ կերակրափողի լորձաթաղանթի փոփոխությունները որոշելու համար առաջարկվել են բազմաթիվ դասակարգումներ, սակայն ամենատարածվածներն են. Գաստրոէնտերոլոգիայի Լոս Անջելեսում 1994 թ. (Armstrong D. Endal., 1996 թ.), որը մշակվել է Փորձագետների միջազգային աշխատանքային խմբի կողմից: Դասակարգումը M. Savary-ի և G. Miller-ի կողմից, որն առանձնացնում է ռեֆլյուքսային էզոֆագիտի 4 փուլ.

1-ին փուլ - հեռավոր կերակրափողի լորձաթաղանթի ցրված կամ կիզակետային հիպերմինիա, անհատական ​​ոչ միաձուլվող էրոզիաներ՝ դեղնավուն հիմքով և կարմիր եզրերով, գծային աֆտոզ էրոզիաներ, որոնք տարածվում են դեպի վեր՝ սրտից կամ դիֆրագմայի կերակրափողի բացվածքից.

2-րդ փուլ - միաձուլում, բայց չծածկելով լորձաթաղանթի էրոզիայի ամբողջ մակերեսը.

Փուլ 3 - բորբոքային և էրոզիվ փոփոխությունները միաձուլվում են և ծածկում կերակրափողի ամբողջ շրջագիծը.

4-րդ փուլ - նման է նախորդ փուլին, բայց կան բարդություններ՝ կերակրափողի լույսի նեղացում, էնդոսկոպի անցման վատթարացում կամ կանխարգելում դեպի հիմքում ընկած հատվածներ, խոցեր, Բարեթի կերակրափող:

Լոս Անջելեսի դասակարգումը նախատեսում է ռեֆլյուքսային էզոֆագիտի չորս աստիճանի աստիճանավորում և նաև հաշվի է առնում պրոցեսի տարածվածությունը, սակայն ԳԷՌԴ-ի բարդությունները՝ խոցերը, խոցերը, Բարրետի կերակրափողը համարվում են առանձին և կարող են առաջանալ ցանկացած փուլում:

Փուլ Ա- մինչև 5 մմ չափի վնասված լորձաթաղանթի մեկ (կամ ավելի) տարածք, որը չի ներառում ծալքերի միջև ընկած լորձաթաղանթը (գտնվում է ծալքի վերևում):

Փուլ Բ- 5 մմ-ից ավելի վնասված լորձաթաղանթի մեկ (կամ ավելի) տարածք, որը չի ներառում ծալքերի միջև ընկած լորձաթաղանթը (գտնվում է ծալքի վերին մասում):

Փուլ Գ- վնասված լորձաթաղանթի մեկ (կամ ավելի) տարածք, որը տարածվում է լորձաթաղանթի մեջ երկու կամ ավելի ծալքերի միջև, բայց ներառում է կերակրափողի շրջագծի 75%-ից պակասը:

Փուլ Դ- վնասված լորձաթաղանթի մեկ (կամ ավելի) տարածք, որն ընդգրկում է կերակրափողի շրջագծի ավելի քան 75%-ը։

Բացի այդ, կարող է նկատվել ստամոքսի լորձաթաղանթի պրոլապս դեպի կերակրափող, հատկապես ծակոտկեն շարժումներով, կերակրափողի իրական կարճացում՝ կերակրափողի հանգույցի տեղակայմամբ, դիֆրագմայից զգալիորեն վերև, և ստամոքսի կամ տասներկումատնյա աղիքի պարունակության վերադարձ դեպի կերակրափող: Էզոֆագոսկոպիայի ընթացքում կարդիի փակման գործառույթը գնահատելը բավականին դժվար է, քանի որ կարդիան կարող է ռեֆլեքսային կերպով բացվել՝ ի պատասխան էնդոսկոպի ներդրման և օդային ինֆլյացիայի։

Շատ դեպքերում հիվանդության կլինիկական ախտանշանները չեն ուղեկցվում էրոզիվ էզոֆագիտին (հիվանդության ոչ էրոզիվ ձև՝ NERD) բնորոշ էնդոսկոպիկ և մորֆոլոգիական փոփոխություններով։

Հիվանդանոցային պայմաններում

Հիվանդության սուր ընթացքի դեպքում (ստանդարտ համարժեք թերապիայի 4-8 շաբաթվա ընթացքում կլինիկական և էնդոսկոպիկ ռեմիսիայի բացակայություն), ինչպես նաև հիվանդության բարդությունների առկայության դեպքում (ստրիկտորիա, Բարեթի կերակրափող) անհրաժեշտ է իրականացնել հետազոտություն մասնագիտացված հիվանդանոցում կամ գաստրոէնտերոլոգիական կլինիկայում, ներառյալ այդ հաստատություններում ամբուլատոր բաժանմունքներում: Անհրաժեշտության դեպքում հիվանդները պետք է անցնեն.

• Էզոֆագոգաստրոդուոդենոսկոպիա կերակրափողի բիոպսիայով և բիոպսիայի նմուշների հյուսվածաբանական հետազոտություն՝ Բարրետի կերակրափողի և ադենոկարցինոմայի, ինչպես նաև էոզինոֆիլային էզոֆագիտի բացառման համար.
• intraesophageal ամենօրյա pH-մետրիակամ pH-իմպեդանսաչափություն ;
• կերակրափողի և ստամոքսի ռենտգեն հետազոտություն;
• ներքին օրգանների համապարփակ ուլտրաձայնային հետազոտություն.
• էլեկտրասրտագրության գրանցում և այլ հատուկ մեթոդներ (տես ստորև):

Նախքան զոնդավորման մեթոդները (EGD, pH-մետրիա) իրականացնելը, անհրաժեշտ է արյան թեստեր ուսումնասիրել հեպատիտի, ՄԻԱՎ-ի և սիֆիլիսի համար: Ըստ ցուցումների (ԳԷԴՀ արտաէզոֆագեալ դրսեւորումների դիֆերենցիալ ախտորոշում) պետք է դիմել մասնագետների՝ քիթ-կոկորդ-ականջաբան, թոքաբան, սրտաբան։

Հյուսվածքաբանական հետազոտություն

Կերակրափողի լորձաթաղանթի բիոպսիայի նմուշների հյուսվածաբանական հետազոտությամբ հայտնաբերվում են տարբեր աստիճանի արտահայտված դեգեներատիվ, նեկրոտիկ, սուր և քրոնիկ բորբոքային փոփոխություններ: Պարզ (կատարալ) էզոֆագիտի դեպքում ոչ կերատինացնող շերտավորված էպիթելի շերտը կարող է պահպանել իր նորմալ հաստությունը (դա տեղի է ունենում միայն այն դեպքում, երբ հիվանդությունը տևում է մի քանի ամսից մինչև 1-2 տարի): Ավելի հաճախ հայտնաբերվում է նրա ատրոֆիան, բայց երբեմն, ատրոֆիայի հետ մեկտեղ, հայտնաբերվում են հիպերպլազիայի տարածքներ, մասնավորապես, բազալային շերտը, որը զբաղեցնում է էպիթելի շերտի հաստության մինչև 10-15%-ը։

Բնութագրվում է տարբեր աստիճանի միջբջջային այտուցով, դեգեներացիայով և նեկրոզի օջախներով, հատկապես էպիթելային բջիջների մակերեսային շերտերում (կերատինոցիտներ): Էպիթելի նկուղային թաղանթը շատ դեպքերում չի փոխվում, սակայն որոշ հիվանդների մոտ այն կարող է լինել խտացած և սկլերոտիկ: Բազմաշերտ թիթեղային էպիթելի տարբեր հատվածների նեկրոզների արդյունքում առաջանում են էրոզիա (էրոզիվ էզոֆագիտ), իսկ ավելի խոր ախտահարումներով՝ մինչև մկանային շերտը և ավելի խորը՝ խոցեր (խոցային էզոֆագիտ)։

Էպիթելիում դիստրոֆիկ-նեկրոտիկ փոփոխությունների հետ մեկտեղ լորձաթաղանթում նշվում են միկրոշրջանառության խանգարումներ՝ անոթային հիպերմինիայով։ Հատկանշական է անոթային-ստրոմալ պապիլների քանակի ավելացում և երկարության փոփոխություն։ Էպիթելի հաստության մեջ և ենթաէպիթելային շերտում հայտնաբերվում են կիզակետային (սովորաբար պերիվասկուլյար) և տեղ-տեղ ցրված լիմֆոպլազմային բջիջների ինֆիլտրատներ՝ նեյտրոֆիլ լեյկոցիտների և առանձին էոզինոֆիլների խառնուրդով։ Էոզինոֆիլ լեյկոցիտների քանակի զգալի աճը, հատկապես ներէպիթելային էոզինոֆիլ բջջային միկրոաբսցեսները՝ լորձաթաղանթի ենթաէպիթելային սկլերոզի հետ համատեղ, ծառայում են որպես էոզինոֆիլ էզոֆագիտի ախտորոշման չափանիշներ: Լամինա պրոպրիայի հարթ մկանային բջիջները ցույց են տալիս ծանր դիստրոֆիայի կամ ատրոֆիայի նշաններ, իսկ հազվադեպ դեպքերում՝ կոագուլյատիվ նեկրոզի վիճակ։

Բորբոքային, նեկրոտիկ կամ հիպերպլաստիկ փոփոխությունները կարող են տարածվել նաև կերակրափողի գեղձերի վրա։ Դեպքերի փոքր տոկոսում ակտիվ բորբոքման նշանները հիստոլոգիականորեն չեն հայտնաբերվում: Միաժամանակ կերակրափողի լորձաթաղանթում նկատվում է չամրացված և տեղ-տեղ խիտ թելքավոր շարակցական հյուսվածքի (սկլերոզ), ինչպես նաև մշտական ​​էրոզիայի և խոցերի հատակում։ Հյուսվածքաբանական հետազոտությունը կարող է բացահայտել կերակրափողի շերտավորված շերտավոր չկերատինացնող էպիթելի մետապլազիա, որը հանգեցնում է սյունաձև (գեղձային) էպիթելի զարգացման՝ սրտի կամ ֆոնդային (ստամոքսային) տիպի գեղձերով։ Սրտի տիպի լորձաթաղանթը սովորաբար ունի վիլլային մակերես, որը հաճախ բնութագրվում է կարճ փոսիկ իջվածքներով, առանց պատշաճ ձևավորված գեղձերի (ֆովալային տիպ), չնայած վերջիններս կարող են ամբողջությամբ ձևավորվել (գեղձային տիպ), բայց միշտ ներկայացված են միայն լորձաթաղանթով և չեն պարունակում պարիետալ կամ գավաթային բջիջներ: Ֆոնդիկ (ստամոքսային) տիպի լորձաթաղանթն առանձնանում է գեղձերում թթու արտադրող պարիետալ և գլխավոր բջիջների առկայությամբ, իսկ ծածկույթի էպիթելը երբեմն ձևավորում է տիպիկ սրածայրեր՝ ծածկված ծածկված փոսային էպիթելով։ Այս դեպքում գեղձերը հաճախ սակավաթիվ են՝ «սեղմված» շարակցական հյուսվածքի բազմացումներով և ցրված լիմֆոպլազմային բջիջների ինֆիլտրատով՝ խառնված նեյտրոֆիլ լեյկոցիտներով։

Սրտի կամ ֆոնդային տեսակների կերակրափողի լորձաթաղանթի մետապլազիայով կերակրափողի ադենոկարցինոմայի զարգացման ռիսկը չի մեծանում: Այնուամենայնիվ, եթե մետապլազիան հանգեցնում է այսպես կոչված տեսքի: մասնագիտացված էպիթելի, ինչպես կոչվում է աղիքային տիպի գեղձային էպիթելի, ակնհայտ է դառնում չարորակ ուռուցքի վտանգը։ Մասնագիտացված էպիթելը գեղձի էպիթելի բարակ աղիքային թերի մետապլազիա է, և դրա հյուսվածաբանական ախտորոշման հիմնական չափանիշը գավաթային բջիջների տեսքն է (առնվազն մեկը բիոպսիայի մեջ):

Կերակրափողի շարժիչային ֆունկցիայի ուսումնասիրությունը թույլ է տալիս ուսումնասիրել կերակրափողի պատի շարժման և նրա սփինտերների գործունեության ցուցանիշները։ GERD-ի հետ մանոմետրիկ ուսումնասիրությունը բացահայտում է կերակրափողի ստորին սփինտերի ճնշման նվազում, հիաթալ ճողվածքի առկայություն, սֆինտերի անցողիկ թուլացումների քանակի ավելացում և կերակրափողի պատի պերիստալտիկ կծկումների ամպլիտուդայի նվազում:

Մանոմետրիան կարող է հայտնաբերել էզոֆագոսպազմ և ախալազիա կարդիի ատիպիկ դեպքեր: Ուսումնասիրությունը թույլ է տալիս ստուգել LES-ի դիրքը pH-ի չափման համար: Դա հիվանդի զննման անփոխարինելի հատկանիշն է՝ լուծելու խնդիրը վիրաբուժական բուժումԳԵՐԴ.

Ավանդական մանոմետրիան փոխարինվում է բարձր լուծաչափով, որն ավելի բարձր զգայունություն ունի կերակրափողի շարժողական ֆունկցիայի խանգարումների ախտորոշման հարցում և ցույց է տալիս նախկինում անհասանելի բազմաթիվ ցուցանիշներ վերլուծելու կարողություն: Այս մեթոդը թույլ է տալիս, օգտագործելով բազմալիք զոնդ (տվիչները գտնվում են միմյանցից 1 սմ հեռավորության վրա), ստանալ ընդհանուր պերիստալտիկ գործունեության քանակական ցուցանիշներ, կերակրափողի սփինտերներում ճնշումը, օրգանի պատի տոնուսը, և նաև, օգտագործելով բազմագույն ծավալային պատկեր, տեսնել դրա երկայնքով պերիստալտիկ ալիքի առաջընթացը:

Բարձր լուծաչափի մանոմետրիան մի քանի առավելություն ունի 4 կամ 8 ալիք ջրի պերֆուզիոն կաթետերով կատարվող մանոմետրիայի նկատմամբ: Բարձր լուծաչափով մանոմետրիայի միջոցով ստացված արդյունքները վերլուծելիս պետք է հաշվի առնել կերակրափողի շարժունակության խանգարումների Չիկագոյի դասակարգումը:

GER-ի ախտորոշման հիմնական մեթոդը pH-մետրիան է: Ուսումնասիրությունը կարող է իրականացվել ինչպես ամբուլատոր հիմունքներով, այնպես էլ ստացիոնար պայմաններում:

GER-ի ախտորոշման ժամանակ pH-մետրիայի արդյունքները գնահատվում են ընդհանուր ժամանակով, որի ընթացքում pH-ն ընդունում է 4 միավորից պակաս արժեքներ, օրական ռեֆլյուքսների ընդհանուր քանակով, 5 րոպեից ավելի տևողությամբ ռեֆլյուքսների քանակով և ամենաերկար ռեֆլյուքսի տևողությունը.

Կերակրափողի իմպեդանսաչափությունը (լատիներեն impedio-ից - Ես խանգարում եմ) հեղուկ և գազային ռեֆլյուքսների գրանցման մեթոդ է, որը հիմնված է դիմադրության (դիմպեդանսի) չափման վրա, որը կերակրափողի լույս մտնող բովանդակությունը տալիս է փոփոխական էլեկտրական հոսանքին:

Իմպեդանսաչափությունը գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության ախտորոշման մեթոդ է, որը թույլ է տալիս որոշել ռեֆլյուքսի դրվագները կերակրափողում՝ անկախ ռեֆլյուքսատի pH արժեքից, ինչպես նաև բոլուսի ֆիզիկական վիճակից (գազ, հեղուկ) և մաքրում, որը մտել է ռեֆլյուքս։ կերակրափողը ռեֆլյուքսի ժամանակ.

pH-ի դիմադրության չափումը օգտագործվում է GERD-ում գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսը հայտնաբերելու համար, և այս մեթոդն ունի հետևյալ առավելությունները կերակրափողի pH-ի ավանդական չափման նկատմամբ.

• բոլոր տեսակի ռեֆլյուքսների հայտնաբերում, անկախ ռեֆլյուքսատի pH արժեքից (թթվային, ալկալային, թույլ թթվային ռեֆլյուքսներ և գերհոսքեր);
• GERD-ի ախտորոշում հակասեկրետային դեղամիջոցներով թերապիայի և դրա արդյունավետության գնահատման ժամանակ, ինչպես նաև հիպո/անացդիկ պայմաններում.
• գոյություն ունեցող ախտանիշների և թույլ թթվային և թեթևակի ալկալային ռեֆլյուքսների միջև կապի հայտնաբերում.
• ռեֆլյուքսատի ֆիզիկական վիճակի որոշում (գազ, խառը և հեղուկ);
• ռեֆլյուքսի պրոքսիմալ տարածման բարձրության որոշում;
  
• բոլուսի մաքրման հաշվարկ:

Իմպեդանսոմետրիայի մեթոդը, որը կարող է բացահայտել GER-ի դրվագները՝ անկախ ռեֆլյուքսատի pH արժեքից, առանձնահատուկ նշանակություն ունի այն ախտանիշներով հիվանդների համար, որոնք պահպանվում են հակասեկրետորային թերապիայի ընթացքում, քանի որ այն թույլ է տալիս բացահայտել առկա գանգատների և ոչ թթվային դրվագների միջև կապը: ռեֆլյուքս. Բարձր և գազային ռեֆլյուքս գրանցելու մեթոդի կարողությունը անփոխարինելի է ԳԷՌ-ի ախտորոշման համար, որն առաջանում է ատիպիկ ախտանիշներով (քրոնիկ հազ, ֆարինգիտ, ռեգուրգիացիա և այլն): pH դիմադրության փորձարկման հիմնական ցուցումներն են.

1. GERD-ի բնորոշ ախտանիշները հակասեկրետորային դեղամիջոցներ ընդունելիս (այսինքն, հրակայուն ԳԷՌԴ-ով), ինչպես նաև հիպո/անաթթվային պայմաններում (ստամոքսի ռեզեկցիա, ատրոֆիկ գաստրիտ);
2. GERD-ի ատիպիկ ձևերը և արտաէզոֆագալ դրսևորումները՝ քրոնիկ հազ, բրոնխիալ ասթմա, քրոնիկ ֆարինգիտ, ծանր փորկապություն;
3. ԳԷՌՀ-ի հակասեկրետորային թերապիայի արդյունավետության գնահատում` առանց դեղամիջոցի դադարեցման հիվանդության համառ ախտանշաններով հիվանդների մոտ.
4. ԳԵՐԴ-ի վիրաբուժական բուժման արդյունավետության գնահատում.

Ռենտգեն հետազոտություն

Կերակրափողի ռենտգեն հետազոտությունը կարող է օգտագործվել ԳԷՀ-ի ախտորոշման համար և կարող է հայտնաբերել հիաթալ ճողվածք, կերակրափողի նեղացում, կերակրափողի ցրված սպազմ, ինչպես նաև գաստրոէզոֆագալ ռեֆլյուքս:

GERD-ի ախտորոշման ժամանակ կարող են օգտագործվել այնպիսի մեթոդներ, ինչպիսիք են բիլիմետրիան, ցինտիգրաֆիան և Բերնշտեյն-Բեյքերի թեստը: Բիլիմետրիան թույլ է տալիս ստուգել լեղու ռեֆլյուքսը, սցինտիգրաֆիան բացահայտում է կերակրափողի շարժիչ-էվակուացիոն ֆունկցիայի խանգարումներ: Այս տեխնիկան օգտագործվում է բարձր մասնագիտացված հաստատություններում:

Բարձր լուծաչափի էնդոսկոպիայի, NBI էնդոսկոպիայի, ZOOM էնդոսկոպիայի (խոշորացնող էնդոսկոպիայի), քրոմոէնդոսկոպիայի ներդրումը օգնում է հայտնաբերել կերակրափողի էպիթելիում մետապլաստիկ փոփոխությունները՝ նպատակային բիոպսիայի համար՝ հյուսվածքաբանական հետազոտության համար, որն ավելի մանրամասն քննարկված է մեթոդաբանական ձեռնարկում։ Բարրետի կերակրափողով հիվանդների կառավարում:

Կերակրափողի էնդոսկոպիկ ուլտրաձայնային հետազոտությունը էնդոֆիտ աճող ուռուցքների հայտնաբերման հիմնական տեխնիկան է:

Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդությունը պետք է ներառվի դիֆերենցիալ ախտորոշման մեջ կրծքավանդակի ցավի, դիսֆագիայի, ստամոքս-աղիքային արյունահոսության և բրոնխո-օբստրուկտիվ համախտանիշի առկայության դեպքում:

GERD-ի բուժում

Բուժումը պետք է ուղղված լինի ռեֆլյուքսի նվազեցմանը, ռեֆլյուքսատի վնասակար հատկությունների նվազեցմանը, կերակրափողի մաքրման բարելավմանը և կերակրափողի լորձաթաղանթի պաշտպանությանը: Ներկայումս ԳԷՀԲ-ի բուժման հիմնական սկզբունքները կարելի է համարել հետևյալը՝ պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորների նշանակման և երկարատև առաջնային (առնվազն 4-8 շաբաթ) և պահպանման (6-12 ամիս) թերապիայի իրականացման անհրաժեշտությունը։

Եթե ​​այս պայմանները չկատարվեն, ապա հիվանդության կրկնության հավանականությունը շատ մեծ է։ Աշխարհի շատ երկրներում անցկացված ուսումնասիրությունները ցույց են տվել, որ համարժեք աջակցող բուժում չստացած հիվանդների ավելի քան 80%-ի մոտ հաջորդ 26 շաբաթվա ընթացքում ռեցիդիվ է առաջանում, իսկ մեկ տարվա ընթացքում ռեցիդիվը 90-98% է:

Սա ենթադրում է պահպանման բուժման պարտադիր անհրաժեշտություն։ Ապրելակերպի փոփոխությունները պետք է համարվեն ԳԷՌՀ-ով հիվանդների արդյունավետ հակառեֆլյուքսային բուժման նախապայման: Առաջին հերթին անհրաժեշտ է նվազեցնել մարմնի քաշը, եթե այն ավելորդ է, և դադարեցնել ծխելը։

Պետք է խուսափել ցանկացած ձևով լոլիկի, թթու մրգահյութերի, գազերի ձևավորումը մեծացնող մթերքներից, ինչպես նաև ճարպերից, շոկոլադից, սուրճից, սխտորից, սոխից և պղպեղից: Պետք է խուսափել ալկոհոլի, շատ կծու, տաք կամ սառը սննդի և գազավորված ըմպելիքների օգտագործումից։

Հիվանդները պետք է խուսափեն շատ ուտելուց; նրանք պետք է դադարեն ուտել քնելուց երկու ժամ առաջ: Չպետք է ավելացնեք կերակուրների քանակը՝ պետք է օրական 3-4 անգամ ուտել առանց խորտիկների։

Պետք է կանխել ներորովայնային ճնշումը բարձրացնող բեռների բացառումը, կորսետներ, վիրակապեր և ամուր գոտիներ կրելը, երկու ձեռքերի վրա 8-10 կգ-ից ավելի կշիռներ բարձրացնելը, մարմինը դեպի առաջ թեքելը, ֆիզիկական աշխատանքը. վարժություններ, որոնք կապված են որովայնի մկանների գերլարման հետ);

Հիվանդները պետք է նախազգուշացվեն այն դեղերի կողմնակի ազդեցությունների մասին, որոնք նվազեցնում են կերակրափողի ստորին սֆինտերի տոնուսը (թեոֆիլին, պրոգեստերոն, հակադեպրեսանտներ, նիտրատներ, կալցիումի անտագոնիստներ) և կարող են ինքնին առաջացնել բորբոքում (ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային դեղեր, դոքսիցիկլին, քինիդին): . Մահճակալի գլուխը բարձրացնելն անհրաժեշտ է այն հիվանդների համար, ովքեր պառկած ժամանակ ունենում են այրոց կամ ռեգուրգիացիա:

Թմրամիջոցների բուժումը ներառում է դեղերի հայտնի խմբեր:

Հակաթթուներ

Հակաթթուներ՝ ալյումինի ֆոսֆատ 2,08 գ, 1 տուփ օրական 2-3 ռ, համակցված պատրաստում՝ ալյումինի հիդրօքսիդ 3,5 գ և մագնեզիումի հիդրօքսիդ 4,0 գ կախոցի տեսքով, ինչպես նաև ալյումինի հիդրօքսիդ 400 մգ և մագնեզիումի հիդրօքսիդ 400 մգ դեղահատեր։ չափավոր և հազվադեպ ախտանիշների բուժման մեջ, հատկապես այն ախտանիշների, որոնք կապված են առաջարկվող ապրելակերպին չհամապատասխանելու հետ:

Հակաթթուները կարող են օգտագործվել որպես մոնոթերապիա կլինիկական դրսևորումներ(այրոց) և GERD-ի բուժման բարդ սխեմաների դեպքում՝ արդյունավետորեն ճնշելով թթվային ռեֆլյուքսը, որը հրահրվում է ռեֆլյուքսոգեն սննդամթերքներով: Դեղամիջոցի հեղուկ և պլանշետային ձևերը շատ արդյունավետ են ԳԵՐԴ-ի ախտանիշները արագ վերացնելու համար: Հակաթթուները պետք է հաճախակի ընդունել (կախված ախտանիշների ծանրությունից), սովորաբար ուտելուց 1,5-2 ժամ հետո և գիշերը:

Adsorbents - դիոկտաեդրալ սմեկտիտ 3 գ 1 տուփ. Օրական 3 անգամ - ունեն բարդ ազդեցություն. նախ՝ դրանք չեզոքացնող ազդեցություն ունեն ստամոքսահյութի աղաթթվի վրա, և երկրորդ՝ ներծծող ազդեցություն՝ կապելով տասներկումատնյա աղիքի պարունակության բաղադրիչները (լեղաթթուներ, լիզոլեցիտին) և պեպսինը: Ադսորբենտները կարող են օգտագործվել և՛ որպես մոնոթերապիա՝ ոչ էրոզիվ ռեֆլյուքսային հիվանդության կլինիկական դրսևորումների համար, և՛ որպես ԳԷՀ-ի համալիր թերապիայի մաս, հատկապես խառը (թթու + լեղու) ռեֆլյուքսի դեպքում:

Ալգինատներ կապում է թթունը, պեպսինը և մաղձը, ձևավորում «լաստ» ստամոքսի պարունակության մակերեսին՝ արգելափակելով ռեֆլյուքսը և պաշտպանիչ թաղանթ կազմելով կերակրափողի լորձաթաղանթի վրա:

Պրոկինետիկա (շարժիչի խթանիչներ ստամոքս - աղիքային տրակտի) հանգեցնում է կերակրափողի նորմալ ֆիզիոլոգիական վիճակի վերականգնմանը, արդյունավետորեն ազդելով ԳԷԴ-ի պաթոգենետիկ մեխանիզմների վրա, նվազեցնում կերակրափողի ստորին սֆֆինտերի անցողիկ թուլացումները, բարելավում է կերակրափողի մաքրումը, այդ թվում՝ բարելավելով ստորերկրյա հատվածների շարժիչային ֆունկցիան։ մարսողական համակարգ.

Իտոպրիդ հիդրոքլորիդ պրոկինետիկ դեղամիջոցը 50 մգ օրական 3 անգամ GERD-ի պաթոգենետիկ բուժման միջոց է, քանի որ այն նորմալացնում է վերին մարսողական տրակտի շարժիչ ֆունկցիան:

ԳԷՀ-ի և կերակրափողային և էքստրակերզոֆագալ դրսևորումների առկայության դեպքում արդյունավետ է պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորների ընդունումը: Պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորները (PPIs) դեղամիջոցներ են, որոնք ճնշում են H+, K+ - ATPase ֆերմենտի ակտիվությունը, որը գտնվում է պարիետալ բջջի գագաթային թաղանթի վրա և իրականացնում է աղաթթվի սինթեզի վերջին փուլը։ Այսօր PPI-ները համարվում են ամենաարդյունավետ և անվտանգ դեղամիջոցները ԳԷԴ-ի բուժման համար: Կլինիկական հետազոտություններում PPI-ները հետևողականորեն ցույց են տալիս ամենաբարձր արդյունավետությունը էրոզիվ էզոֆագիտի բուժման և GERD-ի հետ կապված ախտանիշների թեթևացման գործում: PPI-ներն արդյունավետորեն վերահսկում են pH-ի մակարդակը կերակրափողի ստորին երրորդում, ուստի ախտանիշների սրությունը արագորեն նվազում և անհետանում է, երբ ռաբեպրազոլը հայտնվում է: նշանակվում է 20 մգ օրական մեկ անգամ, պանտոպրազոլ 40 մգ օրական մեկ անգամ, օմեպրազոլ 20 մգ օրական 1-2 անգամ, էսոմեպրազոլ 40 մգ օրական մեկ անգամ, լանսոպրազոլ 30 մգ օրական մեկ անգամ: Թթվային արտադրության նվազումը համարվում է էրոզիվ և խոցային վնասվածքների ապաքինմանը նպաստող հիմնական գործոնը: PPI-ի նշանակումը անհրաժեշտ է էրոզիվ էզոֆագիտի բուժման համար առնվազն 8 շաբաթ 2-րդ կամ ավելի մեծ էզոֆագիտի առկայության դեպքում և առնվազն 4 շաբաթ էզոֆագիտի (A) 1-ին փուլի առկայության դեպքում: Տիպիկ ռեֆլյուքսային ախտանիշներով հիվանդների համար, ովքեր համարժեք չեն արձագանքում ստանդարտ PPI թերապիային, որը օրական մեկ անգամ է իրականացվում, կարող է առաջարկվել օրական երկու անգամ PPI թերապիա: Պետք է հիշել, որ այս դեղաչափը հաստատված չէ այդ դեղերի օգտագործման ցուցումներում: PPI-ները մեծ չափաբաժիններով երկարատև (ավելի քան մեկ տարի) նշանակելիս պետք է հաշվի առնել նաև կողմնակի ազդեցությունների հավանականությունը: PPI-ներով երկարատև բուժումը պետք է իրականացվի ամենացածր արդյունավետ դոզանով, ներառյալ ըստ պահանջի և ընդհատվող դասընթացների: Ապացուցված չէ, որ PPI-ներով բուժումը կարող է հանգեցնել կլոպիդոգրելի արդյունավետության նվազմանը, երբ օգտագործվում է PPI-ների հետ միասին:

Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսային հիվանդությամբ հիվանդների բուժման համար խորհուրդ է տրվում օգտագործել անհատական ​​մոտեցում հակասեկրետորային և պրոկինետիկ թերապիայի նշանակմանը` հիմնված կլինիկական պատկերի մանրակրկիտ վերլուծության, ինչպես նաև էզոֆագաստրոդուոդենոսկոպիայի տվյալների վրա:

Առաջին հերթին վերլուծվում են հիվանդի գանգատները, մասնավորապես՝ այրոցը (բացի այրոցից, կարելի է հաշվի առնել ԳԷՀ-ի այլ ապացուցված ախտանիշներ): Բողոքների գնահատման չափանիշներն են՝ դրանց առաջացման հաճախականությունը՝ հազվադեպ (1-2 ռ/շաբաթ) և հաճախ (> 2 ռ/շաբաթ), ինչպես նաև գոյության տևողությունը՝ կարճ (< 6 месяцев) и значительная (>6 ամիս). Հիվանդի կարգավիճակը և հիվանդության պատմությունը գնահատելիս հաշվի են առնվում արական սեռը և 50 տարեկանից բարձր տարիքը՝ որպես ռեցիդիվների ռիսկի գործոններ, անցյալում էնդոսկոպիայի ժամանակ էրոզիվ էզոֆագիտի առկայության ցուցումները և նախկինում գոյություն ունեցող էզոֆագիտի փուլը (ըստ. Լոս Անջելեսի կամ Սավարի-Միլլերի դասակարգումը) կարևոր նշանակություն ունի): Հիվանդի կարգավիճակը գնահատելիս պետք է ուշադրություն դարձնել նաև ավելորդ քաշի (BMI>25) և գիրության (BMI>30) և հիաթալ ճողվածքի առկայությանը։ Պետք է բացառել անհանգստության ախտանիշների առկայությունը՝ դիսֆագիա, քաշի կորուստ, անեմիա, ջերմություն։ Հատկապես պետք է ընդգծել, որ պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորներով թերապիայի ընթացքում սիմպտոմատիկ բարելավումը կարող է առաջանալ նաև այլ հիվանդությունների, այդ թվում՝ ստամոքսի չարորակ ուռուցքների դեպքում, ուստի անհրաժեշտ է բացառել նման հիվանդությունները:

Կերակրափողի եզակի էրոզիայի առկայության դեպքում (A/1-ին փուլ) բուժումից հետո 4 շաբաթվա ընթացքում դրանց ապաքինման հավանականությունը մեծ է։ Հետևաբար, հիմնական ընթացքը այս դեպքում, ինչպես նաև կերակրափողի էրոզիայի բացակայության դեպքում, կարող է տևել ընդամենը 4 շաբաթ (ռաբեպրազոլ օրական 20 մգ դեղաչափով կամ պանտոպրազոլ օրական 40 մգ կամ էսոմեպրազոլ օրական 40 մգ, կամ Օմեպրազոլը 20 մգ դոզան օրական 2 անգամ, ինչպես նաև իտոպրիդ հիդրոքլորիդը 50 մգ դոզանով և հակաթթվային/ադսորբենտներ օրական 3 անգամ ուտելուց հետո) գերադասելի է հսկիչ էնդոսկոպիկ հետազոտությամբ: Եթե ​​հայտնաբերվում են կերակրափողի բազմաթիվ էրոզիաներ (էզոֆագիտի B-C/2-4 փուլեր), ինչպես նաև ԳԷՀ-ի բարդություններ, ապա բուժման ընթացքը PPI խմբի ցանկացած դեղամիջոցով, ինչպես նաև հակաթթվային/ադսորբենտներով և պրոկինետիկներով պետք է իրականացվի: առնվազն 8 շաբաթ, քանի որ թերապիայի այս տևողությամբ կարելի է հասնել 90-95% արդյունավետության: 4-շաբաթյա բուժման կուրսի դեպքում կերակրափողի բազմաթիվ էրոզիայի ապաքինման արագությունը զգալիորեն ցածր է: Բացի այդ, ԳԷՀ-ի էրոզիվ ձևերի բուժման տևողության նման անհիմն կրճատումը կարող է առաջացնել արագ հետագա կրկնություն, ինչպես նաև բարդությունների զարգացում:

Էրոզիայի բուժումից հետո պահպանման թերապիան պետք է իրականացվի 16-24 շաբաթվա ընթացքում: GERD-ի բարդությունների առկայության դեպքում սպասարկման թերապիան պետք է իրականացվի պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորներով, ինչպես նաև ամբողջական չափաբաժինով:

GERD-ով հիվանդները ենթակա են ակտիվ կլինիկական դիտարկման՝ տարին առնվազն մեկ անգամ անցկացվող հսկիչ հետազոտություններով: Բարդությունների առկայության դեպքում անհրաժեշտ է նման հիվանդներին հետազոտել տարին 2 անգամ, այդ թվում՝ օգտագործելով էնդոսկոպիկ և մորֆոլոգիական հետազոտություն։

GERD-ի սրացումների և ռեմիսիայի պահպանման արդյունավետ բուժման ամենաբարձր տոկոսը ձեռք է բերվում PPI-ների, պրոկինետիկայի, հակաթթվային/ադսորբենտների համակցված օգտագործմամբ:

Հղի կանանց մոտ GERD-ի բուժումը դժվար է և պահանջում է թերապիայի անհատական ​​ընտրություն՝ հաշվի առնելով հնարավոր վնասը: Կենսակերպը փոխելու և «ոչ ներծծվող» հակաթթվային դեղամիջոցներ ընդունելու վերաբերյալ առաջարկությունները կարելի է համարել ունիվերսալ:

Ինչպես նշվեց վերևում, ԳԷՌԴ-ը սովորաբար բնութագրվում է քրոնիկ, ռեցիդիվ ընթացքով: Հիվանդները, որոնց հիվանդության կլինիկական ախտանշանները չեն ուղեկցվում էզոֆագիտի զարգացմամբ, անհրաժեշտ է դեղեր ընդունել ըստ պահանջի: Այնուամենայնիվ, էրոզիվ-խոցային էզոֆագիտով հիվանդները պահպանողական թերապիայի այս սխեմայով կմնան մեկ տարվա ընթացքում հիվանդության ռեցիդիվ զարգացնելու բարձր ռիսկի (80-90%) մոտ:

Ռեցիդիվների հավանականությունը մեծանում է դիմադրության դեպքում նախնական փուլերըԷզոֆագիտը հակասեկրետային դեղամիջոցներով թերապիայի համար, ինչպես նաև, երբ ցածր ճնշում է հայտնաբերվում կերակրափողի ստորին սփինտերում: Նման հիվանդները պահանջում են հակասեկրետային դեղամիջոցների բարձր չափաբաժինների օգտագործում:

GERD-ի բարդ ձևերի դեպքում հնարավոր է օգտագործել PPI-ի ներերակային ձևերի կարճ կուրսեր, որոնց առավելություններն են հակասեկրետային էֆեկտի արագ ձեռքբերումը և դեղամիջոցի ավելի բարձր կոնցենտրացիան արյան մեջ:

Ամենատարածված պատճառը, որը հանգեցնում է թերապիայի ազդեցության բացակայությանը, հիվանդների անբավարար հավատարմությունն է բուժմանը, այսինքն՝ հիվանդների կողմից կենսակերպի փոփոխության վերաբերյալ առաջարկությունները և դեղեր ընդունելու կանոնները չկատարելը: PPI թերապիայի նկատմամբ դիմադրություն հաճախ նկատվում է, երբ այդ դեղերը սխալ են նշանակվում:

Բժշկի կողմից նշանակված առաջարկություններին համապատասխանելը (կամ չկատարելը) առաջին հերթին ազդում է ախտանիշների առկայության և դրանց ծանրության, հիվանդության պաթոգենեզի հիմունքների իմացության, ուղեկցող թերապիայի, համի և հետևողականության վրա: ընդունված դեղամիջոցը, կողմնակի ազդեցությունները, տարիքը, սոցիալ-տնտեսական վիճակը և հիվանդի մոտիվացիան: Իհարկե, բժշկի առաջարկություններին հետևելը, ներառյալ սննդակարգին հետևելը և մարմնի քաշի նորմալացումը, պետք է համարվեն հաջող բուժման հիմքը:

Դեղերի ընդունման ժամանակը կարևոր է որոշ պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորների համար, քանի որ դա էապես ազդում է դրանց արդյունավետության վրա: Օրինակ, նախաճաշից առաջ օմեպրազոլի և լանսոպրազոլի նշանակումը թույլ է տալիս զգալիորեն ավելի լավ վերահսկել ստամոքսի pH մակարդակը, քան դրանք առանց սննդի հետագա ընդունման:

Աղաթթվի սեկրեցիայի ինհիբիտորների անարդյունավետության պատճառը կարող է լինել թույլ թթվային ռեֆլյուքսի առկայությունը, ինչպես նաև ռեֆլյուքսատում տասներկումատնյա աղիքի պարունակության գերակշռումը գերակշռող ալկալային միջավայրով, երբ այրոցը և ԳԷՀ-ի այլ ախտանիշներ առաջանում են գործողության արդյունքում: լեղու բաղադրիչները և ենթաստամոքսային գեղձի ֆերմենտները կերակրափողի լորձաթաղանթի վրա: Ռեֆլյուքսը գերակշռում է թթվային բնույթով ԳԷՌՀ-ով հիվանդների 50%-ի մոտ, թթվային բնույթը լեղու բաղադրիչով հանդիպում է դեպքերի 39,7%-ում, իսկ հիվանդների 10,3%-ի մոտ լեղու ռեֆլյուքս է: Տասներկումատնյա աղիքի պարունակության բաղադրիչները, որոնք վնասում են կերակրափողի լորձաթաղանթը, ներկայացված են լեղաթթուներով, լիզոլեցիտինով և տրիփսինով: Դրանցից առավել լավ ուսումնասիրվածը լեղաթթուների դերն է, որոնք, ըստ երևույթին, մեծ դեր են խաղում կերակրափողի վնասման պաթոգենեզում տասներկումատնյա աղիքի ռեֆլյուքսում (DGER):

Խառը ռեֆլյուքսի դեպքում (թթու լեղու բաղադրիչով) ՊՊԻ-ները կլինիկական ազդեցություն ունեն ոչ միայն թթվային արտադրության ճնշմամբ, այլ նաև ստամոքսի սեկրեցիայի ընդհանուր ծավալի նվազման պատճառով, ինչը հանգեցնում է ծավալի նվազմանը: ռեֆլյուքսատից։ Այնուամենայնիվ, այս դեպքում ախտանշանները թեթևացնելու համար PPI-ի չափաբաժինների ավելացումը չի նշվում:

DGER-ի դեպքում կարող են նշանակվել հետևյալ դեղերը տարբեր համակցություններով (այդ թվում՝ PPI-ների հետ միասին)՝ adsorbents, antacids, prokinetics, ursodeoxycholic acid, alginic acid: Լեղուղեղի ռեֆլյուքսի առկայության դեպքում ադսորբենտների և հակաթթվային դեղամիջոցների նշանակման նպատակը ոչ միայն աղաթթվի չեզոքացումն է, այլ նաև լեղաթթուների և լիզոլեցիտինի կլանումը, ինչպես նաև լորձաթաղանթի դիմադրողականության բարձրացումը ագրեսիվ գործոնների ազդեցության նկատմամբ: .

Ուրսոդեօքսիխոլաթթվի օգտագործման հիմքը նրա ցիտոպրոտեկտիվ ազդեցությունն է:

Եթե ​​4 շաբաթվա ընթացքում GERD-ով հիվանդների բուժումն անարդյունավետ է, ապա պետք է հաստատվի գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսի առկայությունը՝ օգտագործելով 24-ժամյա pH դիմադրողականության ուսումնասիրության օբյեկտիվ մեթոդը:

Համառ ախտանշաններով հիվանդները, ովքեր չեն ցույց տալիս պաթոլոգիական ռեֆլյուքս pH դիմադրության չափումների վրա և չեն կապում ռեֆլյուքսը ախտանիշների առաջացման հետ, ամենայն հավանականությամբ, տառապում են ոչ թե ԳԷՀ-ով, այլ այսպես կոչված «ֆունկցիոնալ այրոցով»:

ԳԷՀ-ի պահպանման թերապիայի տևողության վերաբերյալ որոշումը պետք է կայացվի՝ հաշվի առնելով հիվանդի տարիքը, ուղեկցող հիվանդությունների առկայությունը, առկա բարդությունները, ինչպես նաև բուժման արժեքը և անվտանգությունը: Կարիք չկա որոշել H. pylori վարակը և, հատկապես, դրա վերացումը ԳԷՀ-ի համար:

Հակառեֆլյուքսային վիրաբուժական բուժումը համարվում է ցուցված հիվանդության բարդ ընթացքի դեպքում (կրկնվող արյունահոսություն, կերակրափողի պեպտիկ նեղացում, Բարեթի համախտանիշի զարգացում բարձր աստիճանի էպիթելային դիսպլազիայով, հաճախակի ասպիրացիոն թոքաբորբ): Որոշ դեպքերում, երբ հիվանդը, այս կամ այն ​​նպատակի համար կամ սուբյեկտիվ պատճառներչի կարող ստանալ կոնսերվատիվ թերապիա GERD-ի համար, չբարդացած դեպքերում պետք է դիտարկել վիրաբուժական բուժում:

GERD-ի վիրաբուժական բուժումը կարող է արդյունավետ լինել այն ԳԷԴ-ով հիվանդների մոտ, ովքեր ունեն GERD-ի բնորոշ դրսևորումներ, և նրանց բուժումը PPI-ներով նույնպես արդյունավետ է: Եթե ​​PPI-ն անարդյունավետ է, ինչպես նաև արտաէզոֆագալ դրսևորումներով, ապա վիրաբուժական բուժումը նույնպես պակաս արդյունավետ կլինի:

Դիտարկենք հարցը վիրաբուժական բուժումդա անհրաժեշտ է միայն այս ոլորտում փորձառու վիրաբույժի հետ միասին, եթե իրականացվել են կենսակերպի նորմալացման բոլոր միջոցները, ապացուցվել է պաթոլոգիական գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսի առկայությունը (pH-իմպեդանսոմետրիայի միջոցով) և կերակրափողի պերիստալտիկայում արատների բացակայությունը կերակրափողի մանոմետրիայի միջոցով: .

Բարրետի կերակրափողով հիվանդների կառավարում

Բարեթի կերակրափողով հիվանդների ակտիվ հսկողության անհրաժեշտությունը որոշվում է կերակրափողի ադենոկարցինոմայի կանխարգելման հնարավորությամբ՝ էպիթելային դիսպլազիայի վաղ ախտորոշման դեպքերում։ Բարեթի կերակրափողի ախտորոշման ստուգումը և դիսպլազիայի աստիճանի որոշումը կատարվում է հյուսվածաբանական հետազոտության միջոցով։

Եթե ​​հայտնաբերվում է ցածր աստիճանի դիսպլազիա, ապա անհրաժեշտ է նշանակել PPI ստանդարտ կամ կրկնակի չափաբաժինով (կախված pH-մետրիայի ընթացքում ստացված տվյալներից) 3 ամիս հետո կրկնվող հյուսվածաբանական հետազոտությամբ: Եթե ​​ցածր աստիճանի դիսպլազիան շարունակվում է, հիվանդներին խորհուրդ է տրվում շարունակել PPI-ի ամբողջական չափաբաժինը շարունակաբար ընդունել և 3 և 6 ամիս հետո անցնել հյուսվածաբանական հետազոտություն: Այնուհետև տարեկան կատարվում է հյուսվածաբանական հետազոտություն։ Եթե ​​հայտնաբերվում է բարձր աստիճանի դիսպլազիա, անհրաժեշտ է նշանակել PPI-ի կրկնակի չափաբաժին` հյուսվածաբանական հետազոտության արդյունքների զուգահեռ գնահատմամբ և հիվանդի էնդոսկոպիկ կամ վիրաբուժական բուժման հարցի վերաբերյալ հետագա որոշմամբ: Բարեթի կերակրափողով հիվանդների կառավարման ավելի մանրամասն ալգորիթմները ներկայացված են հատուկ կլինիկական ուղեցույցներում:

Եզրակացություն

Այս մեթոդական ձեռնարկը ստեղծելիս հեղինակներն իրենց առաջ խնդիր են դրել մշակել գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսային հիվանդությամբ հիվանդների կառավարման համահունչ համակարգ՝ հիվանդների կյանքի որակը բարելավելու և այնպիսի լուրջ բարդությունների զարգացումը կանխելու համար, ինչպիսիք են կերակրափողի նեղացումը: և Բարրետի կերակրափողը: Այս համակարգը կարող է գործել միայն ստանդարտ առաջարկությունների պահպանման դեպքում, մասնավորապես, եթե պահպանվեն բուժման անհրաժեշտ ժամանակահատվածները և իրականացվի հիվանդների համապատասխան խմբերի ակտիվ ամբուլատոր մոնիտորինգ:

Հուսով ենք, որ այս ձեռնարկը կօգնի պրակտիկ աշխատողներին և առողջապահական խնամքի մենեջերներին այս նպատակներն իրականացնելու հարցում:

1. «Կերակրափողի հիվանդություններ» հրատ. Իվաշկինա Վ.Տ., Տրուխմանովա Ա.Ս.; Մոսկվա, «Տրիադա - X», 2000, 179 էջ.
2. Գալինգեր Յու.Ի., Գոգելո Է.Ա. Կերակրափողի վիրաբուժական էնդոսկոպիա. Մոսկվա, -1999 թ. 273 էջ.
3. Dzhahaya N.L., Trukhmanov A.S., Konkov M.Yu., Sklyanskaya O.A., Sheptulin A.A., Իվաշկին Վ.Տ. Էխոֆագում pH-ի 24-ժամյա մոնիտորինգի հնարավորությունները ԳԷՌԴ-ի բուժման արդյունավետության ախտորոշման և մոնիտորինգի մեջ // RZHGGK. 2012. No 1. P. 23-30.
4. Դրոնովա Օ.Բ., Միրոնչև Օ.Ա. Կերակրափող-ստամոքսային հանգույցի անատոմիական և էնդոսկոպիկ առանձնահատկությունները և դրանց կլինիկական նշանակությունը // Վերականգնողական և պլաստիկ վիրաբուժության հարցեր. - 2007. - թիվ 3-4: - Պ.40-42.
5. Դրոնովա Օ.Բ., Կագան Ի.Ի., Տրետյակով Ա.Ա., Միշչենկո Ա.Ն. Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության ախտորոշում. - Օրենբուրգ. - 2008.- 90 էջ.
6. Զայրատյանց Օ.Վ., Մաև Ի.Վ., Սմոլյաննիկովա Վ.Ա., Մովտաևա Պ.Ռ. Բարեթի կերակրափողի պաթոլոգիական անատոմիա // Պաթոլոգիայի արխիվ. - 2011. - Թ.73. - Թողարկում 3. - էջ 21-26.
7. Զաիրատյանց Օ.Վ. Զաիրատյանց Գ.Օ., Մովտաևա Պ.Ռ. Ժամանակակից գաստրոէնտերոլոգիայի հիմնախնդիրները. Բարրետի կերակրափող // Կլինիկական և փորձարարական մորֆոլոգիա. -2012 թ. -Թիվ 2: -P.9-16
8. Իվաշկին Վ.Տ., Տրուխմանով Ա.Ս. Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության պաթոգենեզում կերակրափողի խանգարված շարժիչային ֆունկցիայի դերի մասին գաղափարների էվոլյուցիան // Գաստրոէնտերոլոգիայի, հեպատոլոգիայի, կոլոպրոկտոլոգիայի ռուսական ամսագիր (RJGGK): - 2010. - Թ.20. - Թիվ 2: -P.13-19.
9. Իվաշկին Վ.Տ., Տրուխմանով Ա.Ս., Շեպտուլին Ա.Ա., Բարանսկայա Է.Կ., Լապինա Տ.Լ., Ստորոնովա Օ.Ա., Կայբիշևա Վ.Օ. Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսային հիվանդություն. Ախտորոշման և բուժման վերաբերյալ առաջարկություններ. - Մ., - 2013.- 20 էջ.
10. Իվաշկին Վ.Տ., Տրուխմանով Ա.Ս. Բժշկական պրակտիկայում գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության բուժման ժամանակակից մոտեցում // Ռուսական բժշկական ամսագիր. Մարսողական համակարգի հիվանդություններ. - 2003. - Թ.5. - Թիվ 2:
11. Կայբիշևա Վ.Օ., Ստորոնովա Օ.Ա., Տրուխմանով Ա.Ս., Իվաշկին Վ.Տ. Ներէզոֆագալ pH-ի դիմադրողականությունը ԳԵՐԴ-ի ախտորոշման մեջ // RZHGGK. - 2013. - թիվ 2: - P.4-12
12. Կայբիշևա Վ.Օ., Տրուխմանով Ա.Ս., Իվաշկին Վ.Տ. Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսային հիվանդություն, դիմացկուն պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորներով բուժմանը // RZHGGK. - 2011. - թիվ 4: - P.4-13.
13. Maev I.V., Andreev D.N., Dicheva D.T. Gastroesophageal reflux հիվանդություն. պաթոգենեզից մինչև բուժական ասպեկտներ // Consillium medicum. 2013. հատոր 15. No 8. P. 30-34.
14. Մաև Ի.Վ., Վյուչնովա Է.Ս., Լեբեդևա Է.Գ. և այլք Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսային հիվանդություն (ուսումնական ձեռնարկ). - M.: VUNTSMZ RF, - 2000-48 p.
15. Պասեչնիկով Վ.Դ. Ալգինատ-հակաթթվային համալիր գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության պաթոգենետիկ թերապիայի մեջ. Գաստրոէնտերոլոգիա և հեպատոլոգիա. Ռուսերեն հրատարակություն 2013; հատոր 6, թիվ 6, էջ 281
16. Roshchina T.V. Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսային հիվանդություն բրոնխային ասթմայով հիվանդների մոտ. թեզի համառոտագիր. դիս. բ.գ.թ. մեղր. Գիտ. Մ., 2002.-21 թթ.
17. Ստորոնովա Օ.Ա., Տրուխմանով Ա.Ս. Գործնականին երկարատև ներգաստրային pH-մետրիայի մասին: Ձեռնարկ բժիշկների համար / Ed. Ակադեմիկոս RAMS, պրոֆ. Վ.Տ. Իվաշկինա. - M. - 2012. - 16 էջ.
18. Ստորոնովա Օ.Ա., Տրուխմանով Ա.Ս., Ջախայա Ն.Լ., Իվաշկին Վ.Տ. Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության դեպքում կերակրափողի մաքրման խախտումները և դրանց շտկման հնարավորությունը // RZHGGK. - 2012. - Թ.21. - Թիվ 2: - էջ 14-21.
19. Տրուխմանով Ա.Ս., Ստորոնովա Օ.Ա., Իվաշկին Վ.Տ. Մարսողական համակարգի շարժիչ ֆունկցիայի ուսումնասիրության կլինիկական նշանակությունը՝ անցյալ, ներկա, ապագա // RZHGGK -2013.-T. 23, թիվ 5.-Ս. 4-14։
20. Տրուխմանով Ա.Ս. Դոպամինային ընկալիչների անտագոնիստների ազդեցությունը ստամոքս-աղիքային տրակտի շարժիչ ֆունկցիայի վրա // Բժիշկ.- 2012. - No 9, - P.80-83
21. Տրուխմանով Ա.Ս., Ջախայա Ն.Լ., Կայբիշևա Վ.Օ., Ստորոնովա Օ.Ա. Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդությամբ հիվանդների բուժման առաջարկությունների նոր ասպեկտներ // Գաստրոէնտերոլոգիա և հեպատոլոգիա. նորություններ, կարծիքներ, ուսուցում: 2013. Թիվ 1. էջ 2-9։
22. Շուլպեկովա Յու.Օ., Իվաշկին Վ.Տ. Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսային հիվանդություն. կլինիկական և դեղաբանական ասպեկտներ. 2002 - RMJ, հատոր 10, թիվ 4:
23. Ամերիկյան գաստրոէնտերոլոգիական ասոցիացիայի բժշկական դիրքորոշման հայտարարություն գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության կառավարման վերաբերյալ // Գաստրոէնտերոլոգիա 2008;135:1383-1391
24. Chandrasoma P.T., DeMeester T.R. ԳԵՐԴ. Ռեֆլյուքս դեպի կերակրափողի ադենոկարցինոմա. - Ակադեմիական. Մամուլ, 2006 թ.
25. Dent J. Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության պաթոգենեզը և դրա բուժման նոր տարբերակները: Neurogastroenterol Motil 2008; 20 (Suppl 1): 91-102
26. Juurlink D.N., Gomes T., Ko D.T., Szmitko P.E., Austin P.C., Tu J.V., Henry D.A., Kopp A., Mamdani M.M. Պոպուլյացիայի վրա հիմնված ուսումնասիրություն պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորների և կլոպիդոգրելի միջև հակազդեցության փոխազդեցության վերաբերյալ: CMAJ. 2009; 180 (7): 713-8.
27. Modlin I.M., Hunt R.H., Malfertheiner P, et al. Ոչ քայքայող ռեֆլյուքսային հիվանդություն - սուբյեկտի սահմանում և կառավարում: Digestion 2008; 78(Suppl l):l-5.
28. Վաքիլ և այլք։ Մոնրեալի սահմանումը և դասակարգումը GERD Am J Gastroenterol 2006; 101: 1900-1920 թթ.
29. Wu JC, Mui LM, Cheung CM, Chan Y, Sung JJ Գիրությունը կապված է կերակրափողի ստորին սփինտերի անցողիկ թուլացման հետ // Digestion 2007 Mar;132(3):883-9:

Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս (K21), Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս առանց էզոֆագիտի (K21.9), Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս էզոֆագիտով (K21.0)

Գաստրոէնտերոլոգիա

ընդհանուր տեղեկություն

Կարճ նկարագրություն

Հրապարակման նպատակը
Գործող բժիշկներին ծանոթացնել ադեկվատ ախտորոշման մեթոդների, բուժման մարտավարության և գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության (GERD) ռացիոնալ դեղաթերապիայի նորագույն տվյալներին՝ հիմնված ապացույցների վրա հիմնված բժշկության սկզբունքների վրա:

Հիմնական դրույթներ
Տարածվածության առումով ԳԷՀ-ն առաջին տեղն է զբաղեցնում գաստրոէնտերոլոգիական հիվանդությունների շարքում: GERD-ի առաջատար ախտանիշը՝ այրոցը, հայտնաբերվում է զարգացած երկրների բնակչության 20-40%-ի մոտ։ Ռուսաստանում GERD-ի տարածվածությունը կազմում է 18-46%: GERD-ի ախտորոշումը վաղ փուլերում հիմնված է նախնական խորհրդատվության և հիվանդության կլինիկական պատկերի վերլուծության վրա: Էզոֆագոգաստրոդուոդենոսկոպիան (EGD) հնարավորություն է տալիս որոշել ռեֆլյուքսային էզոֆագիտի առկայությունը, գնահատել դրա ծանրության աստիճանը և բացահայտել կերակրափողի էպիթելի սյունակային բջջային մետապլազիան: Հիվանդության հրակայուն ընթացքի դեպքում (պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորով թերապիայի 4-8 շաբաթվա ընթացքում համոզիչ կլինիկական և էնդոսկոպիկ ռեմիսիայի բացակայություն՝ PPI- ստանդարտ դոզանով), ինչպես նաև հիվանդության բարդությունների առկայություն (ստրիկտորիա, Բարրետի կերակրափող), անհրաժեշտ է հետազոտություն անցկացնել մասնագիտացված հիվանդանոցում կամ գաստրոէնտերոլոգիական կլինիկաներում, այդ թվում՝ այդ հաստատությունների ամբուլատոր բաժանմունքներում։ Անհրաժեշտության դեպքում հիվանդները պետք է անցնեն էնդոսկոպիա՝ կերակրափողի պատի բիոպսիայով և բիոպսիայի նմուշների հյուսվածաբանական հետազոտություն՝ բացառելու համար Բարրետի կերակրափողը, ադենոկարցինոման և էոզինոֆիլային էզոֆագիտը։ intraesophageal օրական pH-մետրիա կամ pH-իմպեդանսոմետրիա; բարձր լուծաչափի կերակրափողի մանոմետրիա; կերակրափողի և ստամոքսի ռենտգեն հետազոտություն.

GERD-ով հիվանդների բուժումը պետք է անհատականացվի՝ կախված հիվանդության կլինիկական դրսևորումներից և ախտանիշների ծանրությունից: Բուժման նպատակն է վերացնել ախտանիշները, էրոզիվ էզոֆագիտի դեպքում՝ էրոզիայի բուժումը և բարդությունների կանխարգելումը, Բարեթի կերակրափողի համար՝ կանխարգելել կերակրափողի դիսպլազիայի և ադենոկարցինոմայի առաջընթացը և զարգացումը:

Այսօր PPI-ները համարվում են ամենաարդյունավետ և անվտանգ դեղամիջոցները ԳԷԴ-ի բուժման համար: PPI-ները օգտագործվում են երկարաժամկետ առաջնային (առնվազն 4-8 շաբաթ) և պահպանման (6-12 ամիս) թերապիայի համար: ԳԷՌՀ-ով հիվանդների մոտ «թթվային գրպանը» նվազեցնելու և թթուն չեզոքացնելու համար պաթոգենետիկորեն հիմնավորված թերապևտիկ մեթոդը ալգինատների ընդունումն է, որոնք կազմում են մեխանիկական լաստանավի պատնեշ, որը կանխում է ստամոքսի պարունակության վերադարձը կերակրափող: Հակաթթուները օգտագործվում են և՛ որպես մոնոթերապիա հազվագյուտ այրոցի դեպքում, որը չի ուղեկցվում էզոֆագիտի զարգացմամբ, և՛ ԳԷԴ-ի բուժման բարդ սխեմաներում՝ ախտանիշներն արագ վերացնելու համար: Ադսորբենտները օգտագործվում են և՛ որպես մոնոթերապիա՝ ոչ էրոզիվ ռեֆլյուքսային հիվանդության և որպես ԳԷՀ-ի համալիր թերապիայի մաս, հատկապես խառը (թթու + լեղու) ռեֆլյուքսի դեպքում։ Պրոկինետիկ դեղամիջոցները օգնում են վերականգնել կերակրափողի նորմալ ֆիզիոլոգիական վիճակը՝ ազդելով ԳԷՀ-ի պաթոգենետիկ մեխանիզմների վրա, նվազեցնելով կերակրափողի ստորին սֆինտերի անցողիկ թուլացումները և բարելավելով կերակրափողի մաքրումը մարսողական տրակտի հիմքում ընկած հատվածների շարժիչ ֆունկցիայի խթանման շնորհիվ: Prokinetics-ը կարող է օգտագործվել որպես GERD-ի համալիր թերապիայի մաս՝ PPI-ների հետ միասին:

Հակառեֆլյուքսային վիրաբուժական բուժումը ցուցված է հիվանդության բարդ ընթացքի դեպքում (կրկնվող արյունահոսություն, կերակրափողի պեպտիկ նեղացում, Բարեթի կերակրափողի զարգացում բարձր աստիճանի էպիթելային դիսպլազիայով, հաճախակի ասպիրացիոն թոքաբորբ): GERD-ի վիրաբուժական բուժումն ավելի արդյունավետ է հիվանդների մոտ՝ իր բնորոշ դրսևորումներով և երբ PPI բուժումն արդյունավետ է:

Եզրակացություն
Կլինիկական առաջարկություններին համապատասխանելը կարող է օգնել բարելավել ԳԷՀ-ով հիվանդների բժշկական օգնության որակը և բարդությունների կանխարգելումը, մասնավորապես, եթե պահպանվեն բուժման անհրաժեշտ ժամանակահատվածները և իրականացվի հիվանդների համապատասխան խմբերի ակտիվ ամբուլատոր մոնիտորինգ:

Հիմնաբառեր Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդություն, գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս, ռեֆլյուքսային էզոֆագիտ, ոչ էրոզիվ ռեֆլյուքսային հիվանդություն, թթվային գրպան, պրոտոնային պոմպի արգելակիչ, ալգինատ, անգտացիդ, պրոկինետիկ դեղամիջոց:

Ներածություն

Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության (GERD) ախտորոշման և բուժման կլինիկական ուղեցույցների թողարկումից հետո 3 տարվա ընթացքում նոր տվյալներ են ձեռք բերվել այս հիվանդությամբ հիվանդների ախտորոշման և բուժման արդյունավետ մեթոդների վերաբերյալ, և, հետևաբար, անհրաժեշտություն առաջացավ հրապարակել այս տարբերակը: ուղեցույցները։

GERD-ի խնդիրը դեռ շատ արդիական է: Տարածվածության առումով ԳԷՀ-ն առաջին տեղն է զբաղեցնում գաստրոէնտերոլոգիական հիվանդությունների շարքում: Սրտամկանի այրոց, որը ԳԷՀ-ի առաջատար ախտանիշն է, նկատվում է զարգացած երկրների բնակչության 20-40%-ի մոտ։ Ռուսաստանում GERD-ի տարածվածությունը կազմում է 18-46% [Ivashkin V.T., Maev I.V., Trukhmanov A.S., 2011]: GERD-ի արդիականությունը պայմանավորված է նաև նրանով, որ այն հանգեցնում է հիվանդի կյանքի որակի զգալի նվազմանը, հատկապես գիշերային ախտանշանների, արտաէզոֆագալ ախտանիշների ի հայտ գալուն (կրծքավանդակի ցավ, համառ հազ) և այնպիսի բարդությունների ռիսկի, ինչպիսիք են արյունահոսությունը: խոցեր և էրոզիաներ, պեպտիկ նեղացումների զարգացում և, Ամենամեծ մտահոգությունը կերակրափողի ադենոկարցինոման է (ԱԷԿ)՝ Բարեթի կերակրափողի ֆոնի վրա։ Որոշակի դժվարություններ են առաջանում ԳԷՌՀ-ով հիվանդներին բուժելիս: Եթե ​​տասներկումատնյա աղիքի խոցի (DU) ապաքինման ժամանակը միջինում 3-4 շաբաթ է, ստամոքսի խոցի դեպքում՝ 4-6 շաբաթ, ապա կերակրափողի էրոզիայի բուժման ժամանակը շատ հիվանդների մոտ կարող է հասնել 8-12 շաբաթվա։ Միևնույն ժամանակ, որոշ հիվանդներ հրակայուն են հակասեկրետային դեղամիջոցների նկատմամբ և ցածր հավատարմություն ունեն բուժմանը: Դեղորայքը դադարեցնելուց հետո արագորեն առաջանում է հիվանդության ռեցիդիվ, որը հանդիսանում է կերակրափողի նախաքաղցկեղային պաթոլոգիայի՝ Բարրետի կերակրափողի առաջացման հիմնական ռիսկային գործոնը։

ԹիրախԱյս առաջարկությունները ներկայացնում են ամենավերջին հավաստի տվյալները համարժեք ախտորոշման մեթոդների, բուժման մարտավարության և GERD-ի ռացիոնալ դեղաթերապիայի առանձնահատկությունների վերաբերյալ՝ հիմնված ապացույցների վրա հիմնված բժշկության սկզբունքների վրա:

Սահմանում

ԳԵՐԴ- քրոնիկ ռեցիդիվ հիվանդություն, որն առաջանում է գաստրոէզոֆագալ գոտու օրգանների շարժիչ-էվակուացիոն ֆունկցիայի խախտմամբ և բնութագրվում է ստամոքսի պարունակության պարբերաբար կրկնվող ռեֆլյուքսով դեպի կերակրափող, իսկ երբեմն էլ տասներկումատնյա աղիք, ինչը հանգեցնում է կլինիկական ախտանիշների ի հայտ գալուն, որոնք վատթարանում են հիվանդների կյանքի որակը, հեռավոր կերակրափողի լորձաթաղանթի (MS) վնասումը ոչ կերատինացնող շերտավորված թիթեղային էպիթելի դիստրոֆիկ փոփոխությունների զարգացմամբ, կատարալային կամ էրոզիվ-խոցային էզոֆագիտ (ռեֆլյուքսային էզոֆագիտ), իսկ որոշ հիվանդների մոտ՝ սյունաձև բջիջ: մետապլազիա.

Ոչ քայքայող ռեֆլյուքսային հիվանդություն(NERD) և էրոզիվ էզոֆագիտը պետք է դիտարկել որպես GERD-ի երկու ձև: NERD-ը GERD-ի ենթակատեգորիա է, որը բնութագրվում է ռեֆլյուքսով առաջացած ախտանիշների առկայությամբ և առանց կերակրափողի էրոզիայի կյանքի որակի նվազման, որոնք հայտնաբերվում են սովորական էնդոսկոպիկ հետազոտության ժամանակ, տվյալ պահին հակասեկրետորային թերապիայի բացակայության դեպքում: NERD-ի ախտորոշումը կարող է հաստատվել պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորներով (PPIs) թեստերի արդյունքներով, պաթոլոգիական ռեֆլյուքսի հայտնաբերմամբ pH-մետրով կամ էզոֆագիտի հատուկ էնդոսկոպիկ նշաններով՝ բարձր տեխնոլոգիական մեթոդներով ուսումնասիրություններ կատարելիս (բարձր լուծաչափի խոշորացում, նեղ. սպեկտրի էնդոսկոպիա):

NERD-ը պետք է տարբերվի ֆունկցիոնալ այրոցից, որի դեպքում պաթոլոգիական գաստրոէզոֆագալ ռեֆլյուքս չկա։ Ֆունկցիոնալ այրոցով հիվանդների մոտ, որոնք կազմում են փոքր տարասեռ խումբ, ախտանիշների զարգացման մեխանիզմները տարբեր են։ Թմրամիջոցների թեստերը, օգտագործելով հակասեկրետային դեղամիջոցներ, չեն կարող հատուկ համարվել, սակայն դրանց բացասական արդյունքը ցույց է տալիս ԳԷՀ-ի բացակայության մեծ հավանականություն:
Բարրետի կերակրափողը թիթեղային էպիթելի փոխարինումն է գեղձային սյունակային մետապլազիայով հեռավոր կերակրափողի լորձաթաղանթում, որը հայտնաբերվում է էնդոսկոպիկ հետազոտությամբ և հաստատվում է բիոպսիայի նմուշի հիստոլոգիական հետազոտության ժամանակ աղիքային մետապլազիայի առկայությամբ, որոշ դեպքերում մեծացնում է ACP-ի զարգացման ռիսկը:

Կոդավորումը ըստ ICD-10-ի

K21 Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս

K21.0 Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս էզոֆագիտով (ռեֆլյուքսային էզոֆագիտ)

K21.9 Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս առանց էզոֆագիտի

K22.1 կերակրափողի խոց

Էթիոլոգիա և պաթոգենեզ

Պաթոգենեզի հիմնական գործոնները

GERD-ը թթվից կախված հիվանդություն է, որի դեպքում ստամոքսահյութի հիդրոքլորաթթուն հանդիսանում է ԳԷԴ-ի կլինիկական ախտանշանների և մորֆոլոգիական դրսևորումների զարգացման հիմնական վնասակար գործոնը: Պաթոլոգիական ռեֆլյուքսը տեղի է ունենում կերակրափողի ստորին սփինտերի (LES) անբավարարության պատճառով, այսինքն՝ ԳԷՌԴ-ը հիվանդություն է վերին աղեստամոքսային տրակտի շարժիչային ֆունկցիայի սկզբնական խանգարումով:

GERD-ի պաթոգենեզի հիմնական գործոնը ստամոքսի պարունակության ռեֆլյուքսի՝ կերակրափող էպիզոդների պաթոլոգիական բարձր հաճախականությունն է և/կամ տևողությունը: Կերակրափողի լորձաթաղանթի ամբողջականությունը որոշվում է ագրեսիվ գործոնների և լորձաթաղանթի ունակությամբ՝ դիմակայելու գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսի ժամանակ (GER) վերադարձած ստամոքսի պարունակության վնասակար ազդեցություններին: Այս հավասարակշռության խախտումը հիվանդների մեծ մասի մոտ ուղեկցվում է ռեֆլյուքսի յուրաքանչյուր դրվագից հետո հեռավոր կերակրափողի pH-ի վերականգնման զգալի դանդաղումով: Կերակրափողի մաքրումը խաթարվում է մի քանի գործոնների ազդեցության պատճառով՝ կրծքային կերակրափողի թուլացած պերիստալտիկա, թքի և մուկինի արտազատման նվազում:

Առաջին խոչընդոտը, որն ապահովում է ցիտոպրոտեկտիվ ազդեցություն, կերակրափողի էպիթելը ծածկող լորձաթաղանթն է, որը պարունակում է մուկին։ Շերտ շերտկերակրափողի քիմիական մաքրման և դրանում pH-ի նորմալ արժեքների վերականգնման հիմնական բաղադրիչներից է, որի խախտումը նպաստում է կերակրափողի մաքրման վատթարացմանը ստամոքսի թթվային, թեթևակի թթվային կամ թեթևակի ալկալային պարունակությունից: մտել է այն։ GERD-ում լորձի մեջ լորձաթաղանթի սեկրեցումը նվազում է կախված էզոֆագիտի ծանրությունից, որը լրացուցիչ գործոն է, որը նախատրամադրում է էրոզիվ էզոֆագիտի զարգացմանը ընթացիկ ԳԷՀ-ի համատեքստում, հետևաբար, լորձաթաղանթի պաշտպանիչ հատկությունների հավելյալ բարձրացում: թթվային ճնշմամբ, ԳԷՌԴ-ի բուժման կարևոր բաղադրիչն է (UDL 3, UUR B):

Ստամոքսում հիդրոքլորային թթվի սեկրեցիայի զգալի աճի դեպքում GERD-ի ռիսկը զգալիորեն մեծանում է:

GERD-ով հիվանդների ճնշող մեծամասնության մոտ ռեֆլյուքսի դրվագները հիմնականում տեղի են ունենում կերակրափողի ստորին սֆինտերի (LES) անցողիկ թուլացումների ժամանակ, երբ ստամոքսի և կերակրափողի միջև հակառեֆլյուքսային արգելքը սովորաբար անհետանում է 10-15 վայրկյանի ընթացքում՝ անկախ կուլ տալու գործողությունից: PRNPS-ը, ռեֆլյուքսի հիմնական մեխանիզմը, GERD-ով հիվանդների մոտ տեղի է ունենում նույն ուղիներով, որոնք գալիս են վագուսի մեջքային միջուկից (nucleus dorsalis և nucleus ambiguus), որոնք միջնորդում են կերակրափողի peristalsis-ը և PRNPS-ը առողջ մարդու մոտ: Ստամոքսի վերին մասում տեղակայված մեխանիկական ընկալիչները արձագանքում են օրգանի ներսում ճնշման բարձրացմանը և ազդանշաններ են ուղարկում հետևի ուղեղին՝ թափառող նյարդի աֆերենտ մանրաթելերի երկայնքով: Հետին ուղեղի կենտրոններում, որոնք ընկալում են այդ ազդանշանները, ձևավորվում են PRNPS-ի շարժիչ ծրագրեր, որոնք իջնող ուղիներով հասնում են LES-ին: Էֆերենտ ուղիները անցնում են թափառող նյարդի միջոցով, որտեղ ազոտի օքսիդը հետգանգլիոնային նյարդային հաղորդիչ է: Դիֆրագմայի կծկումը վերահսկվում է ուղեղի ցողունում տեղակայված շնչառական կենտրոնի և ֆրենիկ նյարդի միջուկի միջոցով: Ներորովայնային ճնշման բարձրացմամբ, եթե այն համընկնում է PRNPS-ի հետ, զգալիորեն մեծանում է թթվային ռեֆլյուքսի հավանականությունը։

Ներկայումս GER-ի մեխանիզմը հասկանալու համար պետք է առաջնորդվել PRNPS-ի փոխադարձ ազդեցության պարադիգմայով և կերակրափողային հանգույցի գոտու քայքայման հետևանքներով: Դիֆրագմայի ոտքերի թուլությունը հանգեցնում է կամ գործողության սկզբի ուշացման կամ LES-ի վրա դիֆրագմայի կծկման իրական սեղմող ազդեցության զգալի դեգրադացիայի: Հիաթալ ճողվածքը (HHH), կախված իր չափից և կառուցվածքից, ունի մեխանիկական ազդեցություն LES-ի վրա. այն վատթարանում է հակառեֆլյուքսային ֆունկցիան PRNPS-ի ժամանակ և/կամ նվազեցնում է սփինտերի իրական տոնիկ բաղադրիչը: Էզոֆագաստրային հանգույցի գոտու քայքայման ամենակարևոր հետևանքը PRNPS-ի ընթացքում ստամոքսի հեղուկ պարունակության համեմատաբար մեծ ծավալների վերադարձն է կերակրափող:

Զգալի թվով հիվանդների մոտ GER-ի դրվագները զարգանում են LES ճնշման նորմալ մակարդակներով: GER-ի մեխանիզմը կապված է ստամոքսի և կերակրափողի միջև բարձր ճնշման գրադիենտի հետ՝ պայմանավորված տարբեր պատճառներով. որոշ հիվանդների մոտ՝ ստամոքսի պարունակության խանգարում, մյուսների մոտ՝ բարձր ներորովայնային ճնշում: Այս դեպքերում GER-ը զարգանում է ստամոքսի և կերակրափողի միջև բարձր ճնշման գրադիենտին հակազդելու օբթուրատոր մեխանիզմների անկարողության պատճառով:

Բացի այդ, ուտելուց հետո ստամոքսի պարունակության մակերեսի վրա ձևավորվում է թթվային շերտ (միջին pH 1,6) կերակրափողային հանգույցի տարածքում (միջին pH 1,6), որը կոչվում է «թթվային գրպան», որը նույնպես ձևավորվում է. առողջ մարդիկև GERD-ով հիվանդների մոտ: Սա ստամոքսի խոռոչում և/կամ կերակրափողային հանգույցի տարածք է, որը ձևավորվել է ուտելուց հետո, որը բնութագրվում է համեմատաբար բարձր թթվայնությամբ և հանդիսանում է թթվային պարունակության ջրամբար, որը նետվում է կերակրափող ԳԷՌ-ի ժամանակ:

Թթվային GER-ի առաջացման ռիսկը որոշվում է դիֆրագմայի նկատմամբ «թթվային գրպանի» դիրքով: Դիֆրագմայի մակարդակից բարձր տեղափոխելը հանգեցնում է պաթոլոգիական թթվային ռեֆլյուքսի զարգացմանը ոչ միայն հետճաշային շրջանում։ Սա ենթադրում է, որ թթվային գրպանը կարող է խոստումնալից թիրախ լինել ԳԷԴ-ի բուժման համար, հատկապես, երբ խոսքը վերաբերում է հետճաշից հետո այրոցի ծանրության նվազեցմանը: (UDD 1, UUR A):

Այսպիսով, պաթոֆիզիոլոգիական տեսանկյունից ԳԷՌԴ-ը թթվային կախված հիվանդություն է, որը զարգանում է վերին մարսողական տրակտի շարժիչ ֆունկցիայի առաջնային խանգարման ֆոնի վրա։ NERD-ի պաթոգենեզում կերակրափողի լորձաթաղանթի առանձնահատկությունները հատուկ դեր են խաղում:

Համաճարակաբանություն

ԳԷՀ-ի տարածվածությունը մեծահասակների մոտ կազմում է մինչև 40%: Համաճարակաբանական լայնածավալ ուսումնասիրությունների արդյունքները ցույց են տալիս, որ մարդկանց 40%-ը մշտապես (տարբեր հաճախականությամբ) ունենում է այրոց, որը ԳԷՀ-ի հիմնական ախտանիշն է: Ռուսաստանում ԳԷՀ-ի տարածվածությունը չափահաս բնակչության շրջանում կազմում է 18-46%, իսկ Էզոֆագիտը հայտնաբերվում է ԳԷՀ-ով հիվանդների 45-80%-ի մոտ: Ընդհանուր բնակչության շրջանում էզոֆագիտի տարածվածությունը գնահատվում է 5-6%, այն դեպքում, երբ հիվանդների 65-90%-ը ունի մեղմ և միջին ծանրության էզոֆագիտ, իսկ 10-35%-ը՝ ծանր էզոֆագիտ: Ընդհանուր բնակչության շրջանում ծանր էզոֆագիտի հաճախականությունը կազմում է տարեկան 5 դեպք 100000 բնակչի հաշվով: Էզոֆագիտով հիվանդների շրջանում Բարրետի կերակրափողի տարածվածությունը մոտենում է 8%-ին՝ տատանվում է 5-30%-ի սահմաններում:

Վերջին տասնամյակների ընթացքում նկատվում է ACP-ով հիվանդացության աճ, որը զարգանում է հեռավոր կերակրափողի լորձաթաղանթի աղիքային տիպի մետապլաստիկ էպիթելի դիսպլաստիկ փոփոխությունների առաջընթացի ֆոնին: ACP-ն և բարձր աստիճանի դիսպլազիան զարգանում են տարեկան աղիքային մետապլազիայով Բարրետի կերակրափողով հիվանդների 0,4-0,6%-ի մոտ: ACP-ն տարեկան ձևավորվում է էպիթելային դիսպլազիայի ցածր աստիճանով հիվանդների 0,5%-ի մոտ, բարձր աստիճանի 6%-ի մոտ և 0,1%-ից պակաս դիսպլազիայի բացակայության դեպքում։

Կլինիկական պատկեր

Ախտանիշներ, ընթացք

Կլինիկական պատկեր

Էզոֆագի դրսեւորումներ

Աշխարհում ամենաշատ կիրառվողը ԳԷՌԴ-ի կլինիկական դրսևորումների Մոնրեալյան դասակարգումն է, որում դրանք բաժանվում են երկու մեծ խմբի՝ կերակրափողային և արտաէզոֆագալ: Էզոֆագալ դրսևորումները ներառում են կլինիկական սինդրոմներ, ինչպիսիք են ռեֆլյուքսի և ոչ սրտային կրծքավանդակի ցավի բնորոշ ախտանիշային համալիրը, ինչպես նաև սինդրոմները, որոնցում, բացի հիվանդի գանգատներից, նշվում են հիվանդության էնդոսկոպիկ նշաններ (էզոֆագիտ, Բարեթի կերակրափող, ստրուկուրա և այլն): )

Ռեֆլյուքսի բնորոշ ախտանշանային համալիրը ներառում է այրոց, փորկապություն, ռեգուրգիացիա, օդինոֆագիա, որոնք ցավոտ են հիվանդների համար, զգալիորեն վատթարացնում են նրանց կյանքի որակը և բացասաբար են անդրադառնում աշխատանքի վրա: Հատկապես զգալիորեն նվազում է ԳԷՌՀ-ով հիվանդների կյանքի որակը, որոնց մոտ նրա կլինիկական ախտանշանները հայտնվում են գիշերը։

Այրոցը՝ հիվանդների 83%-ի մոտ նկատվող ամենաբնորոշ ախտանիշն է, առաջանում է ստամոքսի պարունակության երկարատև շփման պատճառով CO-ի հետ։ Այս ախտանիշը բնութագրվում է դրա խստության աճով` դիետայի սխալներով, ալկոհոլի և գազավորված ըմպելիքների ընդունմամբ, ֆիզիկական սթրեսով, կռանալով և հորիզոնական դիրքով:

ԳԷՌԴ-ի առաջատար ախտանիշներից մեկը՝ փորկապություն, հանդիպում է ԳԷՌՀ-ով հիվանդների 52%-ի մոտ: Որպես կանոն, այն ուժեղանում է գազավորված ըմպելիքներ ուտելուց և խմելուց հետո։ ԳԷՌՀ-ով որոշ հիվանդների մոտ նկատվող ռեգուրգիտացիան սրվում է ֆիզիկական ծանրաբեռնվածությամբ և մարմնի դիրքավորումով, որը նպաստում է ռեգուրգիտացիային:

Դիսֆագիա և օդինոֆագիա նկատվում է ԳԷՀ-ով հիվանդների 19%-ի մոտ: Դրանց առաջացման հիմքում ընկած է կերակրափողի հիպերմոտորային դիսկինեզիան, իսկ օդինոֆագիայի պատճառ կարող են լինել նաև կերակրափողի էրոզիվ և խոցային վնասվածքները։ Ավելի համառ դիսֆագիայի ի հայտ գալը և այրոցի ծանրության միաժամանակյա նվազումը կարող են վկայել կերակրափողի ստենոզի ձևավորման մասին՝ ինչպես բարորակ, այնպես էլ չարորակ:

Կրծքավանդակի և կերակրափողի երկայնքով ոչ սրտային ցավը կարող է կորոնար ցավի տպավորություն թողնել՝ այսպես կոչված «ոչ սրտային կրծքավանդակի ցավի» ախտանիշ: Այս ցավերը թեթևացնում են նիտրատները, սակայն, ի տարբերություն անգինա պեկտորիսի, դրանք կապված չեն ֆիզիկական ակտիվության հետ։ Դրանք առաջանում են կերակրափողի հիպերմոտորային դիսկինեզիայի (երկրորդային էզոֆագոսպազմ) արդյունքում, որը կարող է առաջանալ արգելակող հաղորդիչ համակարգի՝ ազոտի օքսիդի արատով։ Էզոֆագոսպազմի և, համապատասխանաբար, ցավի առաջացման ձգանման կետը պաթոլոգիական գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսն է։

Extraesophageal դրսեւորումներ

GERD-ի արտաէզոֆագալ դրսևորումները ներառում են բրոնխոթոքային, օտորինոլարինգոլոգիական և ատամնաբուժական սինդրոմներ:

Ախտանիշների և սինդրոմների բազմազանությունը բաժանվում է երկու խմբի՝ նրանք, ում կապը ԳԷՀ-ի հետ հիմնված է բավականին համոզիչ կլինիկական ապացույցների վրա (քրոնիկ հազ՝ կապված ռեֆլյուքսի, քրոնիկ լարինգիտի, բրոնխիալ ասթմայի և ատամի էմալի էրոզիայի հետ), և նրանք, ում կապը ԳԷՀ-ի հետ միայն ենթադրվում է (ֆարինգիտ, սինուսիտ, թոքային ֆիբրոզ, միջին ականջի բորբոքում):

Բազմաթիվ ուսումնասիրություններ ցույց են տվել բրոնխիալ ասթմայի զարգացման ռիսկի բարձրացում, ինչպես նաև ԳԷՀ-ով հիվանդների մոտ դրա ընթացքի ծանրության աճ: Բրոնխիալ ասթմայով հիվանդների 30-90%-ի մոտ առաջանում է ԳԷՀ՝ առաջացնելով նրա ավելի ծանր ընթացքի նախատրամադրվածություն։ ԳԷՌԴ-ում բրոնխային օբստրուկցիայի զարգացման պատճառներն են վագո-վագալ ռեֆլեքսը և միկրոասպիրացիան: Նման դեպքերում, երբ PPI-ները ներառված են համալիր թերապիայի մեջ, բրոնխիալ ասթմայի բուժման արդյունավետությունը մեծանում է։

Կոկորդի ցավը, ձայնի խռպոտությունը կամ նույնիսկ ձայնի կորուստը և չոր հազը կարող են լինել ստամոքսի պարունակության կոկորդ վերադարձի հետևանք (օտոլարինգոլոգիական համախտանիշ): Այս հնարավորությունը պետք է դիտարկել, եթե հիվանդը այրոց ունի: Այրոցի բացակայության դեպքում ԳԷՀ-ի հետ նման ախտանիշների կապը ստուգելու միակ մեթոդը 24-ժամյա ներերակզոֆագեալ pH-մետրիան/pH-իմպեդանսաչափությունն է (տես ստորև), որը կարող է օգտագործվել ախտանիշի առաջացման և կապի հաստատման համար: ռեֆլյուքսի դրվագներ (ախտանիշի ինդեքսը > 50%):

Ատամնաբուժական սինդրոմը դրսևորվում է ատամի վնասով՝ ստամոքսի ագրեսիվ պարունակությամբ ատամի էմալի վնասման հետևանքով։ GERD-ով հիվանդների մոտ կարող է զարգանալ կարիես և ատամների էրոզիա: Հազվագյուտ դեպքերում զարգանում է աֆտոզ ստոմատիտը։

Բորբոքային փոփոխություններ կերակրափողի լորձաթաղանթում (GERD-ի բարդություններ)

Էնդոսկոպիկ հետազոտությամբ հայտնաբերված ռեֆլյուքսային էզոֆագիտը ներառում է պարզ (կատարալ) էզոֆագիտ, կերակրափողի էրոզիա և խոցեր։ Էրոզիվ էզոֆագիտի ծանրությունը կարող է տարբեր լինել՝ A փուլից մինչև D փուլ՝ ըստ Լոս Անջելեսի դասակարգման և 1-ից 3 փուլերը՝ ըստ Savary-Miller դասակարգման՝ կախված վնասվածքի տարածքից, մինչդեռ 4-րդ փուլով. Ըստ Savary-Miller դասակարգման ներառում են ԳԷՀ-ի բարդությունները՝ կերակրափողի նեղացում, խոց (արյունահոսություն խոցից), Բարեթի կերակրափող:

Հետագայում ստրիկտուրան վերացնելու համար պահանջվում են թանկարժեք վիրաբուժական և էնդոսկոպիկ (հաճախ կրկնվող) պրոցեդուրաներ (բուգիենաժ, վիրահատություն և այլն): Յուրաքանչյուր նման դեպք պետք է դիտարկել որպես ոչ ադեկվատ կոնսերվատիվ թերապիայի հետևանք, որն արդարացնում է դրա բարելավման անհրաժեշտությունը՝ ստրիկտուրաների զարգացումը կանխելու համար։ Կերակրափողի էրոզիվ և խոցային վնասվածքներով առաջացած արյունահոսությունը կարող է դիտվել ինչպես կերակրափողի վարիզների առկայության, այնպես էլ դրանց բացակայության դեպքում:

GERD-ի ամենածանր բարդությունը՝ Բարրեթի կերակրափողը, կերակրափողի լորձաթաղանթում սյունակային (աղիքային) մետապլաստիկ էպիթելի առաջացումն է, որը հետագայում մեծացնում է ՊԿԱ-ի զարգացման ռիսկը: Երբ կերակրափողում հիդրոքլորային և լեղաթթուներին ենթարկվում են, մի կողմից, աճում է սպիտակուցային կինազների ակտիվությունը, որոնք սկսում են բջիջների միտոգեն գործունեությունը և, համապատասխանաբար, դրանց տարածումը, մյուս կողմից, կերակրափողի տուժած տարածքներում ապոպտոզ է: արգելակված.

Դեպքերի մոտավորապես 95%-ում ACP-ն ախտորոշվում է Բարրետի կերակրափողով հիվանդների մոտ, ուստի Բարրետի կերակրափողի ախտորոշումն ու արդյունավետ բուժումը մեծ դեր են խաղում կերակրափողի քաղցկեղի կանխարգելման և վաղ ախտորոշման գործում: Բարեթի կերակրափողով հիվանդների մոտ PPI-ների օգտագործումից հետո նկատվում է պրոլիֆերացիայի մարկերների մակարդակի նվազում, որը բացակայում է այն հիվանդների մոտ, ովքեր ունեն մշտական ​​պաթոլոգիական թթվային ռեֆլյուքս (pH):<4,0). Длительное применение ИПП может привести к частичной регрессии цилиндрической метаплазии на ограниченном участке.

GERD-ի բարդությունների զարգացման ռիսկի գործոններից ամենակարևորն են ախտանիշների առաջացման հաճախականությունը և տևողությունը, մասնավորապես՝ այրոցը, էրոզիվ էզոֆագիտի ծանրությունը, դրա ռեցիդիվների հաճախականությունը, գիրությունը, հիաթալ ճողվածքի առկայությունը և գիշերային ռեֆլյուքս.

Արագ առաջադեմ դիսֆագիան և քաշի կորուստը կարող են վկայել ACP-ի զարգացման մասին, սակայն այս ախտանշանները հայտնվում են միայն հիվանդության վերջին փուլերում, ուստի կերակրափողի քաղցկեղի կլինիկական ախտորոշումը սովորաբար ուշանում է: Արդյունքում, կերակրափողի քաղցկեղի կանխարգելումն ու վաղ ախտորոշումը պահանջում են Բարրետի կերակրափողի ժամանակին հայտնաբերում և համարժեք բուժում:

Ախտորոշում

ՓՈՒԼ ԴԻԳՆՈՍՏԻԿԱ

ԱՄԲՈՒԼԱԲԱԺԱՆԴԱԿԱՆ ՓՈՒԼ

GERD-ի ախտորոշումը վաղ փուլերում հիմնված է նախնական խորհրդատվության և հիվանդության կլինիկական պատկերի վերլուծության վրա: Անհրաժեշտության դեպքում կատարվում է լրացուցիչ հետազոտություն։

Էնդոսկոպիկ հետազոտություն

Այն հիվանդների մոտ, ովքեր բողոքում են այրոցից, էնդոսկոպիկ հետազոտությունը կարող է ցույց տալ տարբեր ծանրության ռեֆլյուքս-էզոֆագիտի նշաններ: Դրանք ներառում են կերակրափողի գերարյունությունը և թուլությունը (կատարալային էզոֆագիտ), էրոզիաները և խոցերը (տարբեր ծանրության էրոզիվ էզոֆագիտ՝ 1/Ա փուլից մինչև 4/Դ փուլ՝ կախված վնասվածքի տարածքից), էքսուդատի առկայություն, ֆիբրին կամ արյունահոսության նշաններ.

Ռեֆլյուքսային էզոֆագիտի ժամանակ կերակրափողի լորձաթաղանթի փոփոխությունները գնահատելու համար առաջարկվել են բազմաթիվ դասակարգումներ, սակայն առավել լայնորեն կիրառվում են Մ.Սավարիի և Գ. Միլլերի կողմից ստեղծված դասակարգումը և Փորձագետների միջազգային աշխատանքային խմբի կողմից մշակված դասակարգումը, որը Առաջին անգամ առաջարկվել է Գաստրոէնտերոլոգիայի համաշխարհային կոնգրեսում Լոս Անջելեսում 1994 թվականին:

Ըստ Savary-Miller դասակարգման, կան ռեֆլյուքսային էզոֆագիտի 4 փուլ.

1-ին փուլ - հեռավոր կերակրափողի լորձաթաղանթի ցրված կամ կիզակետային հիպերմինիա, անհատական ​​ոչ միաձուլվող էրոզիաներ՝ դեղնավուն հիմքով և կարմիր եզրերով, գծային աֆտոզ էրոզիաներ, որոնք տարածվում են դեպի վեր՝ սրտից կամ դիֆրագմայի կերակրափողի բացվածքից.

2-րդ փուլ - էրոզիաները միաձուլվում են, բայց չեն ծածկում CO-ի ամբողջ մակերեսը.

Փուլ 3 - բորբոքային և էրոզիվ փոփոխությունները միաձուլվում են և ծածկում կերակրափողի ամբողջ շրջագիծը.

4-րդ փուլ - նման է նախորդ փուլին, բայց կան բարդություններ՝ կերակրափողի լույսի նեղացում, որի հետևանքով դժվար կամ անհնար է էնդոսկոպն անցնել հիմքում ընկած հատվածներ, խոցեր, Բարեթի կերակրափող։

Լոս Անջելեսի դասակարգումը տրամադրում է ռեֆլյուքսային էզոֆագիտի չորս աստիճանի աստիճանավորում, այն նաև հիմնված է գործընթացի տարածվածության վրա, սակայն ԳԷՌԴ-ի բարդությունները (սպառվածքներ, խոցեր, Բարրետի կերակրափող), որոնք կարող են առաջանալ ցանկացած փուլում, դիտարկվում են առանձին.

Ա փուլ - մինչև 5 մմ չափի վնասված CO-ի մեկ (կամ մի քանի) տարածք, որը չի գրավում CO-ը ծալքերի միջև (գտնվում է ծալքի վերևում);

փուլ B - 5 մմ-ից ավելի վնասված CO-ի մեկ (կամ ավելի) տարածք, որը չի բռնում CO-ը ծալքերի միջև (գտնվում է ծալքի վերևում).

Գ փուլ - վնասված կերակրափողի մեկ (կամ ավելի) տարածք, որը տարածվում է կերակրափողի երկու (կամ ավելի) ծալքերի միջև, բայց ընդգրկում է կերակրափողի շրջագծի 75%-ից պակասը.

փուլ D - վնասված կերակրափողի մեկ (կամ ավելի) տարածք, որն ընդգրկում է կերակրափողի շրջագծի ավելի քան 75%-ը:

Բացի այդ, կարող է նկատվել ստամոքսի լորձաթաղանթի պրոլապս դեպի կերակրափող, հատկապես ծակոտկեն շարժումներով, կերակրափողի իրական կարճացում՝ կերակրափողի հանգույցի տեղակայմամբ, դիֆրագմայից զգալիորեն վերև, ստամոքսի կամ տասներկումատնյա աղիքի բովանդակության վերադարձ դեպի կերակրափող: Էզոֆագոսկոպիայի ժամանակ դժվար է գնահատել սրտի փակման գործառույթը, քանի որ կարդիան կարող է մի փոքր ռեֆլեքսային կերպով բացվել՝ ի պատասխան էնդոսկոպի տեղադրման և օդային ներթափանցման:

Ստացիոնար ԲԵՄ

Հիվանդության հրակայուն ընթացքի դեպքում (կլինիկական և էնդոսկոպիկ ռեմիսիայի համոզիչ նշանների բացակայություն PPI թերապիայի ստանդարտ չափաբաժինով 4-8 շաբաթվա ընթացքում), ինչպես նաև հիվանդության բարդությունների առկայության դեպքում (ստրիկտուրա, Բարրետի կերակրափող), անհրաժեշտ է հետազոտություն անցկացնել մասնագիտացված հիվանդանոցում կամ գաստրոէնտերոլոգիական կլինիկայում, այդ թվում՝ այդ հաստատությունների ամբուլատոր բաժանմունքներում։ Անհրաժեշտության դեպքում հիվանդները պետք է անցնեն.

Էզոֆագոգաստրոդուոդենոսկոպիա (EGD) կերակրափողի բիոպսիայով և բիոպսիայի նմուշների հյուսվածաբանական հետազոտությամբ՝ բացառելու համար Բարրետի կերակրափողը և ACP-ն, ինչպես նաև էոզինոֆիլային էզոֆագիտը;

Ներէզոֆագալ օրական pH-մետրիա կամ pH-իմպեդանսոմետրիա;

Բարձր լուծաչափով կերակրափողի մանոմետրիա;

կերակրափողի և ստամոքսի ռենտգեն հետազոտություն;

Ներքին օրգանների համալիր ուլտրաձայնային հետազոտություն (ուլտրաձայնային);

Էլեկտրասրտագրության և այլ հատուկ ուսումնասիրությունների գրանցում (տես ստորև):

Նախքան զոնդային հետազոտություններ կատարելը (EGD, pH-metry), անհրաժեշտ է արյունը հետազոտել հեպատիտի, ՄԻԱՎ վարակի և սիֆիլիսի համար: Ըստ ցուցումների (ԳԷԴՀ արտաէզոֆագեալ դրսեւորումների դիֆերենցիալ ախտորոշում) պետք է դիմել մասնագետների՝ քիթ-կոկորդ-ականջաբան, թոքաբան, սրտաբան։

Հյուսվածքաբանական հետազոտություն

Կատարվում է կերակրափողի բիոպսիայի նմուշների հյուսվածաբանական հետազոտություն՝ բացառելու համար Բարեթի կերակրափողը, ACP, էոզինոֆիլային էզոֆագիտը և բացահայտվում են տարբեր աստիճանի արտահայտված դիստրոֆիկ, նեկրոտիկ, սուր և քրոնիկ բորբոքային փոփոխություններ։ Պարզ (կատարալ) էզոֆագիտի դեպքում ոչ կերատինացնող շերտավորված էպիթելի շերտը կարող է ունենալ նորմալ հաստություն: Ավելի հաճախ հայտնաբերվում է նրա ատրոֆիա, բայց երբեմն հայտնաբերվում են նաև հիպերպլազիայի տարածքներ, մասնավորապես բազալ շերտը, որը զբաղեցնում է էպիթելի շերտի հաստության մինչև 10-15%-ը։ Բնութագրվում է տարբեր աստիճանի միջբջջային այտուցով, դեգեներացիայով և էպիթելային բջիջների (կերատինոցիտների) նեկրոզի օջախներով, հատկապես մակերեսային շերտերում։ Էպիթելի նկուղային թաղանթը շատ դեպքերում չի փոխվում, սակայն որոշ հիվանդների մոտ այն կարող է լինել խտացած և սկլերոտիկ: Բազմաշերտ թաղանթային էպիթելի տարբեր հատվածների նեկրոզի արդյունքում առաջանում են էրոզիա (էրոզիվ էզոֆագիտ), իսկ ավելի խոր ախտահարումներով՝ մինչև մկանային շերտը և ավելի խորը՝ խոցեր (խոցային էզոֆագիտ)։

Լորձի մեջ էպիթելի դիստրոֆիկ-նեկրոտիկ փոփոխությունների հետ մեկտեղ նշվում են միկրոշրջանառության խանգարումներ անոթային հիպերմինիայով։ Բնութագրվում է անոթային-ստրոմալ պապիլայի քանակի ավելացմամբ և երկարության փոփոխությամբ։ Էպիթելի և ենթաէպիթելային շերտի հաստության մեջ հայտնաբերվում են կիզակետային (սովորաբար պերիվասկուլյար) և տեղ-տեղ ցրված լիմֆոպլազմային բջիջների ինֆիլտրատներ՝ նեյտրոֆիլ լեյկոցիտների և առանձին էոզինոֆիլների խառնուրդով։ Ներէպիթելային նեյտրոֆիլ լեյկոցիտների հայտնվելը և դրանց կուտակումը բորբոքային ինֆիլտրատում անոթային-ստրոմալ պապիլայում և լամինա պրոպրիայում վկայում են բորբոքային գործընթացի սրման և առաջընթացի մասին:

Էոզինոֆիլ լեյկոցիտների քանակի զգալի աճը և, առավել ևս, ներէպիթելային էոզինոֆիլ-բջջային միկրոաբսցեսների առկայությունը՝ լամինա պրոպրիայի ենթաէպիթելային սկլերոզի հետ համատեղ, որպես էոզինոֆիլ էզոֆագիտի ախտորոշման չափանիշ են: Լամինա պրոպրիայի հարթ մկանային բջիջները ցույց են տալիս ծանր դիստրոֆիայի կամ ատրոֆիայի նշաններ, իսկ հազվադեպ դեպքերում՝ կոագուլյատիվ նեկրոզի վիճակ։

Բորբոքային, նեկրոտիկ կամ հիպերպլաստիկ փոփոխությունները կարող են տարածվել նաև կերակրափողի գեղձերի վրա։ Փոքր թվով հիվանդների մոտ հյուսվածքաբանական հետազոտության ժամանակ ակտիվ բորբոքման նշաններ չեն հայտնաբերվում։ Միաժամանակ կերակրափողում նկատվում է չամրացված, իսկ տեղ-տեղ խիտ թելքավոր շարակցական հյուսվածքի (սկլերոզ) տարածում, ինչպես մշտական ​​էրոզիայի և խոցերի հատակում։

Հյուսվածքաբանական հետազոտությունը կարող է բացահայտել կերակրափողի շերտավորված շերտավոր ոչ կերատինացնող էպիթելի մետապլազիա, որը հանգեցնում է նրա տեղում սյունաձև (գեղձային) էպիթելի առաջացմանը սրտի կամ ֆոնդային (ստամոքսային) տիպի գեղձերով: Սրտի OM տիպը սովորաբար ունի վիլլային մակերես, որը հաճախ բնութագրվում է փոքր փոսիկ իջվածքներով, առանց պատշաճ ձևավորված գեղձերի (ֆովեոլային տիպ), չնայած վերջիններս կարող են ամբողջությամբ ձևավորվել (գեղձային տիպ), բայց միշտ ներկայացված են միայն լորձաթաղանթով և չեն պարունակում պարիետալ, գլխավոր կամ գավաթային բջիջներ. Ֆունդալ (ստամոքսային) տիպի OM-ն առանձնանում է գեղձերում թթու արտադրող պարիետալ և գլխավոր բջիջների առկայությամբ, իսկ ծածկույթի էպիթելից երբեմն ձևավորվում են տիպիկ գագաթներ, որոնք ծածկված են ծածկված փոսային էպիթելով: Այս դեպքում գեղձերը հաճախ սակավաթիվ են՝ «սեղմված» շարակցական հյուսվածքի բազմացումով և նեյտրոֆիլ լեյկոցիտների խառնուրդով լիմֆոպլազմային բջիջների ցրված ներթափանցմամբ։

Սրտային, սրտաթթու արտադրող կամ ֆոնդային տիպի կերակրափողի մետապլազիայով ACP-ի զարգացման ռիսկը չի մեծանում: Սակայն եթե մետապլազիան հանգեցնում է, այսպես կոչված, մասնագիտացված էպիթելի առաջացմանը, քանի որ մի շարք աղբյուրներում կոչվում է աղիքային տիպի գեղձային էպիթելի, ապա մեծանում է չարորակ ուռուցքի վտանգը։ Մասնագիտացված էպիթելը գեղձի էպիթելի աղիքային մետապլազիան է, և դրա հիմնական չափանիշն է.

հյուսվածքաբանական ախտորոշում - գավաթային բջիջների առաջացում (առնվազն մեկ այդպիսի բջիջ բիոպսիայի շրջանակներում, քանի որ փոփոխությունները խճանկարային բնույթ ունեն):

NERD-ի մորֆոլոգիական սուբստրատը կարելի է համարել միջբջջային տարածությունների ընդլայնումը (այտուցը) հատկապես էպիթելի բազալային շերտում և կերատինոցիտների դիստրոֆիկ փոփոխությունները։

Բարձր լուծաչափի մանոմետրիա

Կերակրափողի շարժիչ ֆունկցիայի ուսումնասիրությունն իրականացվում է բարձր լուծաչափի մանոմետրիայի միջոցով։ GERD-ի դեպքում այն ​​օգտագործվում է LES-ի ճնշման նվազում, հիաթալ ճողվածքի առկայություն, PRNS-ի քանակի ավելացում, օրգանի պատի ընդհանուր պերիստալտիկ ակտիվության քանակական ցուցանիշներ, էզոֆագոսպազմ, ատիպիկ դեպքեր հայտնաբերելու համար։ ախալազիա կարդիայով, և ախտորոշել որմնասիրության և վերստամոքսային փորկապության համախտանիշներ: Ուսումնասիրությունը թույլ է տալիս ստուգել LES-ի դիրքը pH-ի չափման համար: Դա հիվանդի հետազոտության անհրաժեշտ հատկանիշն է, որն իրականացվում է ԳԷՀ-ի վիրաբուժական բուժման վերաբերյալ որոշում կայացնելու համար։ Բարձր լուծաչափության մանոմետրիայի արդյունքները վերլուծելիս պետք է օգտագործվի կերակրափողի շարժունակության խանգարումների Չիկագոյի դասակարգումը (UDD 1, UUR A):

pH-մետրիա

GER-ի ախտորոշման հիմնական մեթոդը pH-մետրիան է: Ուսումնասիրությունը կարող է իրականացվել ինչպես ամբուլատոր հիմունքներով, այնպես էլ ստացիոնար պայմաններում: GER ախտորոշելիս pH-մետրիայի արդյունքները գնահատվում են ընդհանուր ժամանակով, որի ընթացքում pH-ը պահպանվում է.<4,0, общему количеству рефлюксов за сутки, количеству рефлюксов продолжительностью более 5 мин, наибольшей длительности рефлюкса.

pH-ի փորձարկման հիմնական ցուցումները.

GERD-ի բնորոշ դրսեւորումները կերակրափողի էնդոսկոպիկ փոփոխությունների բացակայության դեպքում;

GERD-ի արտաէզոֆագալ դրսևորումներ. կրծքավանդակի ցավ, որը կապված չէ սրտանոթային համակարգի հիվանդությունների հետ;

GERD-ի պլանավորված վիրաբուժական բուժում և բուժման արդյունավետության մոնիտորինգ, եթե հիվանդության ախտանիշները պահպանվեն.

Դեղերի ընտրություն և պահպանողական բուժման արդյունավետության մոնիտորինգ:

Ամենօրյա pH-մետրիան ունի շատ բարձր զգայունություն (88-95%) ԳԷՀ-ի ախտորոշման հարցում և, բացի այդ, օգնում է դեղերի անհատական ​​ընտրությանը (UDL 1, UUR A):

pH-իմպեդանսաչափություն

Էզոֆագի իմպեդանսաչափությունը հեղուկի և գազի ռեֆլյուքսը գրանցելու մեթոդ է, որը հիմնված է ստամոքսի պարունակության դիմադրության (դիմպեդանսի) չափման վրա, որը ապահովում է կերակրափողի լույս մտնող էլեկտրական հոսանքը: Սա հրակայուն GERD-ի ախտորոշիչ տեխնիկան է, որը հնարավորություն է տալիս որոշել ռեֆլյուքսի դրվագները կերակրափող՝ անկախ ռեֆլյուքսատի pH արժեքից, ինչպես նաև բոլուսի ֆիզիկական վիճակից (գազ, հեղուկ) և մաքրումից, որը մտել է ռեֆլյուքս: կերակրափողի ընթացքում

ռեֆլյուքս.

pH դիմադրության փորձարկման հիմնական ցուցումները.

GERD-ի ատիպիկ ձևերը և արտաէզոֆագալ դրսևորումները՝ քրոնիկ հազ, բրոնխիալ ասթմա, քրոնիկ ֆարինգիտ, ծանր փորկապություն;

ԳԷՌՀ-ի հակասեկրետորային թերապիայի արդյունավետության գնահատում` առանց դեղամիջոցի դադարեցման հիվանդության համառ ախտանիշների առկայության դեպքում.

GERD-ի վիրաբուժական բուժման արդյունավետության գնահատում (UDL 1, UUR A):

Ռենտգեն հետազոտություն

Կերակրափողի ռենտգեն հետազոտությունը չի օգտագործվում ԳԷՀ-ի ախտորոշման համար, սակայն այն կարող է հայտնաբերել հիաթալ ճողվածք, ցրված էզոֆագոսպազմ, կերակրափողի նեղացում և կասկածել կարճ կերակրափողին այն հիվանդների մոտ, որոնց համար նախատեսված է վիրաբուժական բուժում:

Ախտորոշման այլ մեթոդներ

Բարձր մասնագիտացված հաստատություններում ԳԷՀ-ի ախտորոշման համար կարող են օգտագործվել այնպիսի մեթոդներ, ինչպիսիք են կերակրափողի դիմադրողականության չափումը, թքի մեջ պեպսինի պարունակության որոշումը և դիմադրողականության պլանիմետրիան:

Բարձր լուծաչափի էնդոսկոպիայի, NBI էնդոսկոպիայի, ZOOM էնդոսկոպիայի (խոշորացնող էնդոսկոպիայի) ներդրումը օգնում է հայտնաբերել կերակրափողի էպիթելի մետապլաստիկ փոփոխությունները և կատարել նպատակային բիոպսիա՝ նյութ ստանալու համար հյուսվածքաբանական հետազոտության համար:

կերակրափողի էնդոսկոպիկ ուլտրաձայնը էնդոֆիտ աճող ուռուցքների հայտնաբերման հիմնական մեթոդն է:

Բուժում

Պահպանողական բուժում

GERD-ով հիվանդների բուժումը պետք է լինի անհատական ​​և ուղղված լինի հիվանդության կլինիկական դրսևորումներին և դրանց ծանրությանը: Բուժման նպատակն է վերացնել ախտանիշները, իսկ էրոզիվ էզոֆագիտի դեպքում՝ բուժել էրոզիան և կանխել բարդությունները։ Բարեթի կերակրափողով հիվանդների մոտ նպատակն է կանխել դիսպլազիայի և PCA-ի առաջընթացը և զարգացումը:

Բուժումը պետք է ուղղված լինի ռեֆլյուքսի ծանրության նվազեցմանը, ռեֆլյուքսատի ագրեսիվ հատկությունների նվազեցմանը, կերակրափողի մաքրման բարելավմանը և կերակրափողի լորձի պաշտպանությանը: Ներկայումս GERD-ի բուժման հիմնական սկզբունքներն են PPI-ների նշանակումը և երկարատև առաջնային (առնվազն 4-8 շաբաթ) և պահպանման (6-12 ամիս) թերապիան: Եթե ​​այս պայմանները չկատարվեն, ապա հիվանդության կրկնության հավանականությունը շատ մեծ է։ Աշխարհի շատ երկրներում անցկացված ուսումնասիրությունները ցույց են տվել, որ համարժեք աջակցող բուժում չստացած հիվանդների ավելի քան 80%-ի մոտ հաջորդ 26 շաբաթվա ընթացքում ռեցիդիվ է զարգանում, և մեկ տարվա ընթացքում ռեցիդիվների հավանականությունը կազմում է 90-98%: Դրանից բխում է, որ պահպանման բուժումն անհրաժեշտ է։

Ապրելակերպի փոփոխությունները պետք է համարվեն ԳԷՌՀ-ով հիվանդների արդյունավետ հակառեֆլյուքսային բուժման նախապայման: Առաջին հերթին անհրաժեշտ է նվազեցնել մարմնի քաշը, եթե այն ավելորդ է, և դադարեցնել ծխելը։ Հիվանդները պետք է խուսափեն շատ ուտելուց և դադարեն ուտել քնելուց 2 ժամ առաջ: Միաժամանակ չպետք է ավելացնեք կերակուրները՝ պետք է օրական 3-4 անգամ ուտել և հրաժարվել, այսպես կոչված, խորտիկներից։ Հաճախակի բաժանված կերակուրների վերաբերյալ առաջարկություններն անհիմն են:

Կարևոր է հնարավորինս խուսափել այնպիսի իրավիճակներից, որոնք նպաստում են ներորովայնային ճնշման բարձրացմանը (կիպ գոտիներ, կորսետներ և վիրակապեր կրել, երկու ձեռքերի վրա 8-10 կգ-ից ավելի ծանրություն բարձրացնել, մարմինն առաջ թեքել, ֆիզիկական աշխատանք. վարժություններ, որոնք կապված են որովայնի մկանների գերլարման հետ): Այն հիվանդները, ովքեր պառկելիս ունենում են այրոց կամ ռեգուրգիացիա, պետք է բարձրացնեն մահճակալի գլուխը:

Դիետիկ առաջարկությունները պետք է խիստ անհատականացված լինեն՝ հաշվի առնելով հիվանդի բժշկական պատմության մանրակրկիտ վերլուծության արդյունքները: Պետք է խուսափել ցանկացած ձևով լոլիկի, թթու մրգահյութերի, գազերի ձևավորումը մեծացնող մթերքների, ճարպային մթերքների, շոկոլադի, սուրճի օգտագործումից։ Անհրաժեշտ է հնարավորինս սահմանափակել ալկոհոլի, շատ տաք և սառը մթերքների, գազավորված ըմպելիքների օգտագործումը։

Հիվանդները պետք է նախազգուշացվեն դեղամիջոցների կողմնակի ազդեցությունների մասին, որոնք նվազեցնում են LES-ի տոնուսը (նիտրատներ, նիֆեդիպինի խմբի կալցիումի իոնների հակառակորդներ, թեոֆիլին, պրոգեստերոն, հակադեպրեսանտներ) և նրանց, որոնք իրենք կարող են բորբոքում առաջացնել (ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային դեղեր): դոքսիցիկլին, քինիդին):

Դեղորայքային բուժումներառում է դեղերի հայտնի խմբեր:

Ալգինատներ
ԳԷՌՀ-ով հիվանդների մոտ «թթվային գրպանը» նվազեցնելու և թթուն չեզոքացնելու համար պաթոգենետիկորեն հիմնավորված թերապևտիկ մեթոդը ալգինատների ընդունումն է, որոնք կազմում են մեխանիկական լաստանավի պատնեշ, որը կանխում է ստամոքսի պարունակության վերադարձը կերակրափող: Ստամոքսի պարունակության մակերեսին պաշտպանիչ պատնեշ ստեղծելով՝ այս դեղամիջոցները կարող են զգալիորեն և երկարաժամկետ (ավելի քան 4,5 ժամ) նվազեցնել ինչպես պաթոլոգիական թթվային ԳԷՀ-ի, այնպես էլ թույլ ալկալային տասներկումատնյա աղեստամոքսային ռեֆլյուքսի (DGER) քանակը՝ դրանով իսկ ստեղծելով օպտիմալ ֆիզիոլոգիական պայմաններ կերակրափողի ռեֆլյուքսի համար. . Բացի այդ, ալգինատներն ունեն ցիտոպրոտեկտիվ և կլանող ազդեցություն։ Ապացուցված է ալգինատների դեղաբանական համատեղելիությունը հակասեկրետորային դեղամիջոցների հետ ԳԷԴ-ի բուժման մեջ: Ալգինատներն ընդունվում են 10 մլ օրական 3-4 անգամ ուտելուց 30-40 րոպե հետո և գիշերը 1 անգամ, մինչև հիվանդության ախտանիշները համառորեն չվերանան, այնուհետև «ըստ պահանջի» ռեժիմում (UDL 1, UUR A):

Հակաթթուներ
Հակաթթուներ (ալյումինի ֆոսֆատ 2,08 գ, համակցված պատրաստուկներ - ալյումինի հիդրօքսիդ 3,5 գ և մագնեզիումի հիդրօքսիդ 4,0 գ կասեցման ձևով, ալյումինի հիդրօքսիդ 400 մգ և մագնեզիումի հիդրօքսիդ 400 մգ, ինչպես նաև կալցիումի կարբոնատ և մգ 0 մգ կարբոնատ 680 մգ հաբեր. ձև) օգտագործվում է չափավոր և հազվադեպ երևացող ախտանիշները վերացնելու համար, հատկապես նրանք, որոնք կապված են առաջարկվող ապրելակերպին չհամապատասխանելու հետ (LOD 1, LQR A):

Հակաթթուները կարող են օգտագործվել և՛ որպես մոնոթերապիա հազվադեպ այրոցի դեպքում, որը չի ուղեկցվում էզոֆագիտի զարգացմամբ, և՛ ԳԷԴ-ի բուժման բարդ սխեմաներում, քանի որ դրանք արդյունավետ են ախտանիշներն արագ վերացնելու համար: Հակաթթուները պետք է ընդունվեն՝ կախված ախտանիշների ծանրությունից, սովորաբար ուտելուց 1,5-2 ժամ հետո և գիշերը: Չկան բավարար տվյալներ՝ նշելու դրանց շարունակական օգտագործման հնարավորությունը (UDD 2, UUR B):

Adsorbents(դիոկտաեդրալ սմեկտիտ) ունեն բարդ ազդեցություն՝ նախ չեզոքացնում են ստամոքսահյութի աղաթթուն, և երկրորդ՝ տալիս են ընդգծված կլանող ազդեցություն՝ կապելով տասներկումատնյա աղիքի պարունակության բաղադրիչները (լեղաթթուներ, լիզոլեցիտին) և պեպսինը։ Այսպիսով, dioctahedral smectite-ը մեծացնում է կերակրափողի լորձի դիմադրությունը ռեֆլյուքսատի վնասակար հետևանքների նկատմամբ: Ադսորբենտները կարող են օգտագործվել և՛ որպես մոնոթերապիա NERD-ի կլինիկական դրսևորումների համար, և՛ որպես ԳԷՀ-ի համալիր թերապիայի մաս, հատկապես խառը (թթու + լեղու) ռեֆլյուքսի դեպքում: Dioctahedral smectite-ը նշանակվում է 1 պարկ (3 գ) օրական 3 անգամ (UDD 1, UUR A):

Պրոկինետիկանպաստում են կերակրափողի ֆիզիոլոգիական վիճակի վերականգնմանը, ազդելով ԳԷՀ-ի պաթոգենետիկ մեխանիզմների վրա, նվազեցնելով PRNPS-ի քանակը և բարելավել կերակրափողի մաքրումը` խթանելով մարսողական տրակտի հիմքում ընկած հատվածների շարժիչ ֆունկցիան: Prokinetics-ը կարող է օգտագործվել որպես GERD-ի համալիր թերապիայի մաս՝ PPI-ների հետ միասին: Իտոպրիդ հիդրոքլորիդ պրոկինետիկ դեղամիջոցը (50 մգ օրական 3 անգամ) ԳԷՀ-ի պաթոգենետիկ բուժման միջոց է, քանի որ այն նորմալացնում է վերին մարսողական տրակտի շարժիչային ֆունկցիան (UDL 1, UUR A):

ԳԷԴ-ի ինչպես կերակրափողային, այնպես էլ էքստրակերզոֆագալ դրսեւորումների առկայության դեպքում դրանք արդյունավետ են PPI - դեղեր, ճնշելով H+, K+-ATPase ֆերմենտի ակտիվությունը, որը գտնվում է պարիետալ բջջի գագաթային թաղանթի վրա և իրականացնում է աղաթթվի սինթեզի վերջին փուլը։ PPI-ները համարվում են ամենաարդյունավետ և անվտանգ դեղամիջոցները ԳԷԴ-ի բուժման համար: Կլինիկական հետազոտություններում PPI-ները մշտապես ցուցադրել են ամենամեծ արդյունավետությունը էրոզիվ էզոֆագիտի բուժման և ԳԷՌՀ-ի հետ կապված ախտանիշների թեթևացման գործում (LOI 1, UUR A):

Թթվային արտադրության նվազումը համարվում է էրոզիվ և խոցային վնասվածքների ապաքինմանը նպաստող հիմնական գործոնը: Կերակրափողի եզակի էրոզիայի առկայության դեպքում (էզոֆագիտի Ա/1-ին փուլ) բուժման պահից 4 շաբաթվա ընթացքում դրանց ապաքինման հավանականությունը մեծ է, ուստի հիմնական դասընթացի տևողությունը այս դեպքում կարող է լինել 4 շաբաթ՝ օգտագործելով ստանդարտ չափաբաժին: PPI՝ ռաբեպրազոլ 20 մգ օրական (LOD 1, UUR A), կամ օմեպրազոլ 20 մգ օրական 2 անգամ, կամ դեքսլանսոպրազոլ 60 մգ օրական (UDL 1, UUR A), կամ պանտոպրազոլ 40 մգ օրական, կամ էսոմեպրազոլ 40 մգ մեկ օրում։ օր, ցանկալի է հսկիչ էնդոսկոպիկ հետազոտությամբ:

Եթե ​​հայտնաբերվում են կերակրափողի բազմաթիվ էրոզիաներ (էզոֆագիտի B-C/2-4 փուլեր), ինչպես նաև GERD-ի բարդություններ, ապա PPI խմբի ցանկացած դեղամիջոցով բուժման տևողությունը պետք է լինի առնվազն 8 շաբաթ, քանի որ այս դեպքում արդյունավետությունը. կարելի է հասնել 90-95%-ի:

Եթե ​​կերակրափողի բազմաթիվ էրոզիայի բուժման ընթացքը անհիմն կերպով կրճատվում է մինչև 4 շաբաթ, ապա դրանց ապաքինման արագությունը զգալիորեն ցածր է: Բացի այդ, ԳԷՀ-ի էրոզիվ ձևերի բուժման տևողության նման չհիմնավորված կրճատումը կարող է առաջացնել արագ հետագա կրկնություն, ինչպես նաև բարդությունների զարգացում: Տիպիկ ռեֆլյուքսային ախտանիշներով հիվանդների համար, ովքեր համարժեք չեն արձագանքում PPI թերապիային ստանդարտ օրական մեկ դոզանով, կարող է առաջարկվել օրական երկու անգամ PPI թերապիա: Պետք է հիշել, որ այս դեղաչափը հաստատված չէ այդ դեղերի օգտագործման ցուցումներում: Էրոզիայի բուժումից հետո պահպանման թերապիայի տևողությունը պետք է լինի առնվազն 16-24 շաբաթ: Եթե ​​GERD-ի բարդություններ են առաջանում, սպասարկման թերապիան պետք է իրականացվի PPI-ով նաև ամբողջական չափաբաժինով (LOD 1, UUR A):

PPI-ները արդյունավետորեն վերահսկում են կերակրափողի ստորին երրորդի pH-ը, ուստի ախտանշանները արագորեն նվազում և անհետանում են ինչպես էրոզիվ էզոֆագիտով, այնպես էլ NERD-ով հիվանդների մոտ: Կերակրափողային էրոզիայի բացակայության դեպքում NERD-ի բուժման համար PPI կարող է նշանակվել կես դոզայի չափով, ներառյալ ռաբեպրազոլը 10 մգ օրական մեկ անգամ բուժման կուրսի ընթացքում և ըստ պահանջի, ինչը հիմնավորված է դեղագործական տեսանկյունից ( UDL 1, UUR A), ինչպես նաև dexlansoprazole 30 մգ օրական մեկ անգամ (UDL 1, UUR A):

GERD-ով հիվանդներին բուժելիս խորհուրդ է տրվում օգտագործել անհատական ​​մոտեցում հակասեկրետորային թերապիայի նշանակմանը և դեղամիջոցի ընտրությանը` հիմնված կլինիկական պատկերի և էնդոսկոպիայի արդյունքների մանրակրկիտ վերլուծության վրա: Առաջին հերթին վերլուծվում են հիվանդի գանգատները, մասնավորապես՝ այրոցի վերաբերյալ (բացի այրոցից, կարելի է հաշվի առնել ԳԷՀ-ի այլ ապացուցված ախտանշանները): Բողոքների գնահատման չափանիշներն են դրանց առաջացման հաճախականությունը՝ հազվադեպ (շաբաթական 1-2 անգամ) և հաճախ (շաբաթական 2 անգամից ավելի), ինչպես նաև գոյության տևողությունը՝ կարճ (6 ամսից պակաս) և նշանակալի ( ավելի քան 6 ամիս): Հիվանդի կարգավիճակը և հիվանդության պատմությունը գնահատելիս հաշվի են առնվում արական սեռը և 50 տարեկանից բարձր տարիքը՝ որպես ռեցիդիվների ռիսկի գործոններ, անցյալում էնդոսկոպիայի ժամանակ էրոզիվ էզոֆագիտի առկայության ցուցումները, և նախկինում գոյություն ունեցող էրոզիվ էրոզոֆագիտի փուլը նշանակալի է: կարևորությունը։ Հիվանդի կարգավիճակը գնահատելիս պետք է ուշադրություն դարձնել նաև ավելորդ քաշի (BMI>25), գիրության (BMI>30) և հիաթալ ճողվածքի առկայությանը։ Անհրաժեշտ է բացառել «անհանգստության ախտանիշների» առկայությունը (դիսֆագիա, քաշի կորուստ, անեմիա):

Անհրաժեշտ է հաշվի առնել անհատական ​​հակասեկրետային դեղամիջոցների առանձնահատկությունները: Այսպիսով, H2-ընկալիչների արգելափակումները չպետք է օգտագործվեն որպես առաջին շարքի թերապիա, քանի որ դրանց արդյունավետությունը զգալիորեն ցածր է PPI-ների համեմատ:

Բարձր տարանջատման հաստատուն pKa-ի շնորհիվ ռաբեպրազոլը կարող է արագ կուտակվել մեծ թվով պարիետալ բջիջներում և հանգեցնել թթվային սեկրեցիայի արագ և ընդգծված արգելակման՝ կապելով պրոտոնային պոմպին, որն ապահովում է գործողության բարձր արագություն և կայուն հակասեկրետորային ազդեցություն 1 օր հետո։ դեղամիջոցի ընդունման վերաբերյալ: Ռաբեպրազոլի ֆարմակոկինետիկ հատկությունները որոշում են բուժման 1-ին օրվանից ցերեկային այրոցի արդյունավետ թեթևացումը և գիշերային այրոցի վերահսկումը, կերակրափողի էրոզիայի ապաքինման բարձր արագությունը և ԳԷՀ-ի երկարատև ռեմիսիայի պահպանումը, ներառյալ դեղամիջոցը « ըստ պահանջի» ռեժիմում (UDL 1, UUR A):

Dexlansoprazole-ը միակ փոփոխված թողարկման PPI-ն է: Դրա պարկուճը պարունակում է երկու տեսակի հատիկներ, որոնք ազատում են ակտիվ նյութը՝ կախված pH-ից բարակ աղիքի տարբեր հատվածներում. թողարկումը սկսվում է դրա վերին մասում դեղամիջոցն ընդունելուց 1-2 ժամ հետո և շարունակվում հեռավոր մասում 4-5 ժամ հետո: Ակտիվ նյութի կրկնակի հետաձգված թողարկումը թույլ է տալիս երկարացնել դրա գործողությունը և օգնում է երկար ժամանակ նվազեցնել աղաթթվի սեկրեցումը: Դեքսլանսոպրազոլի ազդեցության երկարաձգումը ապահովում է ԳԷՌԳ-ի գիշերային ախտանիշների արդյունավետ վերահսկում (LOI 1, LOR A):

Ընդհանուր առմամբ, PPI-ներն ունեն կողմնակի ազդեցությունների ցածր հաճախականություն (2%-ից պակաս), որոնք կարող են ներառել փորլուծություն, գլխացավ և սրտխառնոց: Ռաբեպրազոլը բնութագրվում է անվտանգության բարձր մակարդակով՝ կողմնակի ազդեցությունների հաճախականության և հանդուրժողականության առումով, և նրա նյութափոխանակությունը նվազագույն կախված է ցիտոքրոմ P450 համակարգից (UDL 1, URL A): PPI-ներ մեծ չափաբաժիններով երկարաժամկետ նշանակելիս կարող են առաջանալ այնպիսի կողմնակի ազդեցություններ, ինչպիսիք են օստեոպորոզը (չնայած PPI-ների օգտագործումը չպետք է դիտարկվի որպես անկախ և անկախ ռիսկի գործոն օստեոպորոզի զարգացման համար), բակտերիաների գերաճ, Clostridium diificile վարակ: և թոքաբորբը՝ ռիսկային խմբերի հիվանդների մոտ, հիմնականում՝ 65 տարեկանից բարձր: Երկարատև բուժման համար PPI-ները կարող են օգտագործվել ըստ պահանջի և ընդհատվող դասընթացների:

GERD-ի պահպանման թերապիայի տևողության մասին որոշումը պետք է ընդունվի անհատապես՝ հաշվի առնելով էզոֆագիտի փուլը, առկա բարդությունները, հիվանդի տարիքը և PPI բուժման արժեքը և անվտանգությունը: GERD-ի դեպքում անհրաժեշտություն չկա պարզել H. pylori վարակը, առավել ևս դրա վերացումը, սակայն երկարատև PPI թերապիա նշանակելիս պետք է հաստատել H. pylori վարակի առկայությունը և իրականացնել դրա վերացումը:

Ապացուցված չէ, որ PPI-ներով բուժումը կարող է հանգեցնել կլոպիդոգրելի արդյունավետության նվազմանը, երբ դրանք օգտագործվում են միասին:
Հարկ է հատկապես ընդգծել, որ PPI թերապիայի հետ կապված սիմպտոմատիկ բարելավում կարող է նկատվել նաև այլ հիվանդությունների, այդ թվում՝ ստամոքսի չարորակ նորագոյացությունների դեպքում, ուստի անհրաժեշտ է բացառել նման հիվանդությունները։

GERD-ի սրացումների և ռեմիսիայի պահպանման արդյունավետ բուժման ամենաբարձր տոկոսը ձեռք է բերվում PPI-ների, պրոկինետիկայի, ալգինատների/հակաթթուների/ադսորբենտների համակցված օգտագործմամբ: ԳԷՌՀ-ով հիվանդների մոտ այրոցը արագ թեթևացնելու համար, ինչպես նաև այն հիվանդների մոտ, ովքեր պարբերաբար ռեֆլյուքսային ախտանշաններ են ունենում PPI թերապիայի ընթացքում, կարող է առաջարկվել ընդունել ալգինիկ թթվային պատրաստուկներ, մինչդեռ PPI-ների ֆարմակոկինետիկ հատկությունները չեն վատթարանում և չեն ազդում արագության վրա: պաշտպանիչ ալգինատ պատնեշի ձևավորում և արդյունավետություն (UDD 1, UUR A):

Հղի կանանց GERD-ի բուժման ժամանակ անհրաժեշտ է թերապիայի անհատական ​​ընտրություն՝ հաշվի առնելով հնարավոր վնասը: Կլինիկական անհրաժեշտության դեպքում և բժշկի հետ խորհրդակցելուց հետո կենսակերպի փոփոխության վերաբերյալ առաջարկությունները և ալգինատ պարունակող դեղեր ընդունելու կանոնները կարող են համարվել համընդհանուր: Հղիության բոլոր եռամսյակներում ապացուցված բարձր արդյունավետության և անվտանգության շնորհիվ ալգինատները նախընտրելի դեղամիջոցներն են հղի կանանց մոտ այրոցի բուժման համար (UDL 1, UUR A): Քանի որ այս դեղամիջոցները գրեթե ոչ մի կողմնակի ազդեցություն չունեն, դրանք կարող են առաջարկվել ոչ միայն հղի կանանց, այլև բուժքույր կանանց և գործնականում առողջ անհատներին, որոնք երբեմն ունենում են այրոց:

GERD-ի բարդ ձևերի դեպքում հնարավոր է իրականացնել թերապիայի կարճ կուրսեր՝ օգտագործելով PPI-ի ձևերը ներերակային ընդունման համար, որոնց առավելություններն են հակասեկրետորային ազդեցության արագ ձեռքբերումը և արյան մեջ դեղամիջոցի ավելի բարձր կոնցենտրացիան:

Ինչպես նշվեց ավելի վաղ, ԳԷՌԴ-ը սովորաբար բնութագրվում է քրոնիկ, ռեցիդիվ ընթացքով: Հիվանդները, որոնց հիվանդության կլինիկական ախտանշանները չեն ուղեկցվում էզոֆագիտի զարգացմամբ, պետք է դեղեր ընդունեն «pro re nata» ռեժիմով՝ «ըստ պահանջի»: Այնուամենայնիվ, էրոզիվ-խոցային էզոֆագիտով հիվանդների մոտ այս պահպանման թերապիայի սխեմայով կա մեկ տարվա ընթացքում հիվանդության ռեցիդիվ զարգացնելու բարձր (80-90%) ռիսկ: Ռեցիդիվների հավանականությունը մեծանում է էզոֆագիտի սկզբնական փուլերի դիմադրողականության դեպքում հակասեկրետային դեղամիջոցներով թերապիայի նկատմամբ, ինչպես նաև ցածր LES ճնշման հայտնաբերման դեպքում:

ԳԷՌՀ-ով հիվանդները պետք է լինեն ակտիվ կլինիկական հսկողության տակ՝ հսկիչ հետազոտություններով, որոնք իրականացվում են առնվազն տարին մեկ անգամ (Հավելված թիվ 1): Բարդությունների առաջացման դեպքում նման հիվանդները պարտադիր պետք է հետազոտվեն տարին 2 անգամ՝ ներառյալ էնդոսկոպիկ և մորֆոլոգիական հետազոտությունը։

«հրակայուն GERD» տերմինը օգտագործվում է կերակրափողի լորձաթաղանթի թերի բուժման և (կամ) ԳԷՀ-ի բնորոշ ախտանիշների պահպանության դեպքում PPI բուժման ամբողջական ընթացքից (4-8 շաբաթ) ստանդարտ (օրական մեկ անգամ) չափաբաժնով:

Թերապիայի արդյունավետության նվազման ամենատարածված պատճառն այն է, որ հիվանդների անբավարար հավատարմությունն է բուժմանը, այսինքն՝ նրանց չհամապատասխանելը կենսակերպի փոփոխությունների վերաբերյալ առաջարկություններին և PPI-ների ընդունման կանոններին: Դեղերի այս խմբի ներկայացուցիչների համար ցուցված է ակտիվության բարձրացում, երբ այն ընդունվում է առավոտյան ուտելուց 30 րոպե առաջ: Պետք է նկատի ունենալ, որ ռաբեպրազոլի օգտագործման ցուցումների համաձայն, ոչ օրվա ժամը, ոչ սննդի ընդունումը չեն ազդում նրա գործունեության վրա:

Բժշկի կողմից նշանակված առաջարկություններին համապատասխանելը (կամ չկատարելը) հիմնականում ազդում է ախտանիշների առկայության և ծանրության, հիվանդության պաթոգենեզի հիմունքների իմացության, ուղեկցող թերապիայի, ընդունված դեղամիջոցի համի և հետևողականության, կողմնակի ազդեցությունների վրա: , հիվանդի տարիքը, սոցիալ-տնտեսական կարգավիճակը և մոտիվացիան: Իհարկե, բժշկի առաջարկություններին հետևելը, ներառյալ սննդակարգին և մարմնի քաշի նորմալացմանը, պետք է համարվի հաջող բուժման հիմք: Թերապիայի անարդյունավետության պատճառները նույնպես հաճախ ՊՊԻ-ների սխալ նշանակումն են, դրանց դեղաչափերին չհամապատասխանելը և թերապիայի ժամկետները:

Հրակայուն GERD-ի զարգացման ռիսկի գործոնը CYP2C19-ի գենետիկ պոլիմորֆիզմն է: PPI թերապիայի նկատմամբ հրակայունության զարգացման ռիսկն ավելի բարձր է CYP2C19 էքստենսիվ նյութափոխանակիչներում, քան վատ նյութափոխանակիչներում: CYP2C19-ի գենետիկական պոլիմորֆիզմը ազդում է PPI-ների ֆարմակոկինետիկայի և ֆարմակոդինամիկայի վրա՝ առաջացնելով տարբերություններ դրանց հակասեկրետորային գործողության ծանրության և կլինիկական արդյունավետության մեջ ԳԷՌԴ-ում՝ ընդգծված միջանձնային և միջէթնիկական տարբերություններով: Եվրոպական բնակչության մեջ կա CYP2C19 գենետիկ պոլիմորֆիզմի բարձր տարածվածություն՝ արագ մետաբոլիզատորների գերակշռությամբ՝ ավելի քան 70%: Միևնույն ժամանակ, արագ մետաբոլիզատորներն ունեն կերակրափողի լորձի էրոզիայի բուժման ավելի ցածր արագություն և թերապիայի ընթացքում ԳԷՀ-ի կրկնության ավելի բարձր արագություն՝ ավելի արագ մաքրման, պլազմայում ցածր կոնցենտրացիաների և PPI նյութափոխանակության առանձնահատկությունների պատճառով հնարավոր անբավարար հակասեկրետորային ազդեցության պատճառով:

Ներկայումս CYP2C19 իզոֆերմենտի համար հայտնաբերվում է մետաբոլիզատորի մեկ այլ տեսակ, որը կոչվում է «ուլտրաֆաստ», որը հաճախ կարող է առաջանալ եվրոպական բնակչության մեջ: Այս տեսակի մետաբոլիզատորների մոտ CYP2C19 իզոֆերմենտի կողմից տրոհված դեղերի նյութափոխանակությունը հատկապես արագ է տեղի ունենում, ինչը պետք է հաշվի առնել դրանց արդյունավետությունը գնահատելիս:

CYP2C19 գենոտիպի վրա հիմնված PPI դեղաչափի սխեման կարող է լինել թերապևտիկ ռազմավարություն՝ հաղթահարելու ստամոքսաթթվի անբավարար արգելակումը հրակայուն ԳԷՀ-ով հիվանդների մոտ: Ռաբեպրազոլը առաջարկվել է որպես PPI, որն ամենաքիչն է ազդում CYP2C19 գենոտիպից, քանի որ այն նյութափոխանակվում է հիմնականում ոչ ֆերմենտային գործընթացի արդյունքում: (UDD 2, UUR B): Այս հիվանդներից մի քանիսին բուժելիս անհրաժեշտ է բարձր չափաբաժիններով հակասեկրետային դեղամիջոցներ օգտագործել, ինչը պետք է ստուգվի 24-ժամյա pH-մետրիայի միջոցով:

Որոշ PPI-ների ընդունման ժամկետը կարևոր է, քանի որ դա էական ազդեցություն ունի դրանց արդյունավետության վրա: Այսպիսով, նախաճաշից առաջ օմեպրազոլը և լանսոպրազոլը ընդունելուց հետո շատ ավելի հեշտ է վերահսկել ստամոքսի pH-ի մակարդակը, քան դրանք առանց սննդի հետագա ընդունման ընդունելուց հետո: Դեքսլանսոպրազոլը կարելի է ընդունել օրվա ցանկացած ժամի, անկախ կերակուրից (UDL 2, UUR B):

Աղաթթվի սեկրեցիայի ինհիբիտորների անարդյունավետության պատճառները կարող են լինել թույլ թթվային ռեֆլյուքսի առկայությունը, ինչպես նաև ռեֆլյուքսատում տասներկումատնյա աղիքի պարունակության գերակշռումը գերակշռող ալկալային միջավայրով, երբ այրոցը և ԳԷՀ-ի այլ ախտանիշներ առաջանում են գործողության արդյունքում: լեղու բաղադրիչները և ենթաստամոքսային գեղձի ֆերմենտները կերակրափողի լորձի վրա: Ռեֆլյուքսը գերակշռում է թթվային բնույթի ԳԷՌՀ-ով հիվանդների 50%-ի մոտ, թթվային՝ լեղու բաղադրիչով 39,7%-ում, իսկ լեղու ռեֆլյուքսը տեղի է ունենում հիվանդների 10,3%-ի մոտ: Տասներկումատնյա աղիքի պարունակության բաղադրիչները, որոնք վնասում են կերակրափողի լորձին, լեղաթթուներն են, լիզոլեցիտինը և տրիպսինը: Առավել լավ ուսումնասիրված է լեղաթթուների ազդեցությունը, որոնք, ըստ երևույթին, մեծ դեր են խաղում DGER-ում կերակրափողի լորձի վնասման պաթոգենեզում:

Խառը ռեֆլյուքսի դեպքում (թթու լեղու բաղադրիչով) PPI-ի կլինիկական ազդեցությունը պայմանավորված է ոչ միայն թթվի արտադրության ճնշմամբ, այլև ստամոքսի սեկրեցիայի ընդհանուր ծավալի նվազմամբ, ինչը հանգեցնում է ծավալի նվազմանը։ ռեֆլյուքսատից։ Այնուամենայնիվ, այս դեպքում ախտանշանները թեթևացնելու համար PPI-ի չափաբաժինների ավելացումը չի նշվում:

Եթե ​​առաջանում է DGER, հետևյալ դեղերը կարող են նշանակվել տարբեր համակցություններով (ներառյալ PPI-ների հետ)՝ adsorbents, alginates, antacids, prokinetics, ursodeoxycholic թթու: Խառը/լեղային ռեֆլյուքսի համար adsorbents (dioctaedral smectite) օգտագործվում են ոչ միայն աղաթթվի չեզոքացման, այլ նաև լեղաթթուների և լիզոլեցիտինի կլանման համար, ինչպես նաև մեծացնում են CO-ի դիմադրությունը վնասակար ագրեսիվ գործոնների ազդեցությանը:

GERD-ում լորձի մեջ լորձաթաղանթի սեկրեցումը նվազում է կախված էզոֆագիտի ծանրությունից, որը լրացուցիչ գործոն է, որը նախատրամադրում է էրոզիվ էզոֆագիտի զարգացմանը ընթացիկ ԳԷՀ-ի համատեքստում: Ռաբեպրազոլի գործողության երկակի մեխանիզմը` թթվային ճնշումը ցիտոպրոտեկտիվ հատկությունների հետ մեկտեղ. լորձաթաղանթների սեկրեցիայի խթանում և կերակրափողի լորձում դրանց կոնցենտրացիայի ավելացում, նրա լրացուցիչ առավելություններն են ԳԷԴ-ի բուժման մեջ (LOG 4, URL C):

Եթե ​​4 շաբաթվա ընթացքում ԳԷՀ-ով հիվանդների բուժումն անարդյունավետ է, ապա ԳԷՀ-ի առկայությունը պետք է հաստատվի՝ օգտագործելով հետազոտության օբյեկտիվ մեթոդը՝ 24-ժամյա pH դիմադրողականությունը: Համառ ախտանշաններով հիվանդների մոտ, որոնց մոտ pH դիմադրության չափումներ կատարելիս պաթոլոգիական ռեֆլյուքս չի հայտնաբերվում, և ռեֆլյուքսը կապ չունի ախտանիշների առաջացման հետ, ամենայն հավանականությամբ, կա ոչ թե ԳԷՀ, այլ այսպես կոչված «ֆունկցիոնալ այրոց»:

Վիրաբուժություն

Հակառեֆլյուքսային վիրաբուժական բուժումը համարվում է ցուցված հիվանդության բարդ ընթացքի դեպքում (կրկնվող արյունահոսություն, կերակրափողի պեպտիկ նեղացում, Բարեթի կերակրափողի զարգացում բարձր աստիճանի էպիթելային դիսպլազիայով, ապացուցված երկու մորֆոլոգների կողմից, հաճախակի ասպիրացիոն թոքաբորբ): Որոշ դեպքերում, եթե հիվանդը, այս կամ այն ​​օբյեկտիվ կամ սուբյեկտիվ պատճառով, չի կարող անցնել ԳԷՀ-ի կոնսերվատիվ թերապիայի, ապա դրա ոչ բարդ ընթացքի համար պետք է դիտարկել վիրաբուժական բուժում: Վիրահատությունը կարող է ավելի արդյունավետ լինել ԳԷՌՀ-ով այն հիվանդների մոտ, ովքեր ունեն հիվանդության բնորոշ դրսևորումներ և որոնք նույնպես արդյունավետ բուժվում են PPI-ներով: Եթե ​​PPI-ն անարդյունավետ է, ինչպես նաև արտաէզոֆագալ դրսևորումների առկայության դեպքում, վիրաբուժական բուժումը ավելի քիչ արդյունավետ կլինի։

Վիրաբուժական բուժման հարցը պետք է դիտարկել այս ոլորտում փորձառու վիրաբույժի հետ միասին, եթե իրականացվել են կենսակերպի նորմալացման բոլոր միջոցները, ապացուցվել է պաթոլոգիական գաստրոէզոֆագալ ռեֆլյուքսի առկայությունը՝ օգտագործելով pH դիմադրության չափումները, և պերիստալտիկայում ընդգծված խանգարումների բացակայությունը: կրծքային կերակրափողն ապացուցված է մանոմետրիայի միջոցով:

Բարրետի կերակրափողով հիվանդների կառավարում

Բարեթի կերակրափողով հիվանդների ակտիվ կլինիկական մոնիթորինգի անհրաժեշտությունը պայմանավորված է նրանով, որ էպիթելային դիսպլազիայի վաղ ախտորոշման դեպքում հնարավոր է կանխարգելել PCA-ի զարգացումը։ Բարեթի կերակրափողի ախտորոշման ստուգումը և դիսպլազիայի աստիճանի որոշումը կատարվում է հյուսվածաբանական հետազոտության միջոցով։ Ցածր աստիճանի դիսպլազիա հայտնաբերելու դեպքում անհրաժեշտ է նշանակել PPI և կրկնել հյուսվածաբանական հետազոտությունը 3 ամիս հետո։ Եթե ​​ցածր աստիճանի դիսպլազիան շարունակվում է, հիվանդներին խորհուրդ է տրվում շարունակել PPI-ների ընդունումը շարունակաբար լրիվ չափաբաժինով և 3 և 6 ամիս հետո անցնել հյուսվածաբանական հետազոտություն, այնուհետև կատարվում է տարեկան հյուսվածաբանական հետազոտություն: Եթե ​​հայտնաբերվում է բարձր աստիճանի դիսպլազիա, անհրաժեշտ է նշանակել ՊՊԻ կրկնակի չափաբաժինով՝ հյուսվածաբանական հետազոտության արդյունքների զուգահեռ գնահատմամբ և հիվանդի բուժման մեթոդի վերաբերյալ՝ էնդոսկոպիկ կամ վիրաբուժական որոշմամբ: Բարեթի կերակրափողով հիվանդների կառավարման ավելի մանրամասն ալգորիթմները ներկայացված են հատուկ կլինիկական ուղեցույցներում:

Եզրակացություն

Այս կլինիկական առաջարկությունները նախատեսված են ընդհանուր բժիշկների, բժիշկների համար ընդհանուր պրակտիկա(ընտանեկան բժիշկներ), գաստրոէնտերոլոգներ, վիրաբույժներ, էնդոսկոպիստներ, առողջապահության կազմակերպիչներ, միջին բժշկական կրթությամբ բուժաշխատողներ։

GERD-ով հիվանդների պահպանողական բուժումը կարող է իրականացվել ամբուլատոր հիմունքներով՝ գաստրոէնտերոլոգի մասնակցությամբ։ Ստացիոնար բուժումն իրականացվում է ցերեկային կամ շուրջօրյա հիվանդանոցային պայմաններում՝ մասնագիտացված գաստրոէնտերոլոգիական և թերապևտիկ բաժանմունքներում՝ մասնագիտացված գաստրոէնտերոլոգիական մահճակալների և «գաստրոէնտերոլոգիա» մասնագիտությամբ մասնագիտական ​​վերապատրաստում անցած մասնագետի առկայությամբ:

Կլինիկական առաջարկությունների կատարումը կարող է դրական ազդեցություն ունենալ ԳԷՀ-ով հիվանդների բժշկական օգնության որակի և բարդությունների կանխարգելման վրա, մասնավորապես, եթե պահպանվեն բուժման անհրաժեշտ ժամանակահատվածները և իրականացվի հիվանդների համապատասխան խմբերի ակտիվ ամբուլատոր մոնիտորինգ: Հեղինակները հույս ունեն, որ այս ձեռնարկը կօգնի պրակտիկ բժիշկներին և առողջապահական ոլորտի ղեկավարներին այս նպատակների իրականացման գործում:

Տեղեկություն

Աղբյուրներ և գրականություն

1. Ռուսաստանի գաստրոէնտերոլոգիական ասոցիացիայի կլինիկական առաջարկությունները
   1. 1. կերակրափողի հիվանդություններ. Իվաշկին Վ.Տ., Տրուխմանով Ա.Ս. (խմբ.): M.: Triada-X; 2000. 179 էջ. . 2. Իվաշկին Վ.Տ., Տրուխմանով Ա.Ս., Շեպտուլին Ա.Ա. Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսային հիվանդություն. Ախտորոշման և բուժման վերաբերյալ առաջարկություններ. Մ. 2013. 20 էջ. . 3. Տրուխմանով Ա.Ս., Ջախայա Ն.Լ., Կայբիշևա Վ.Օ., Ստորոնովա Օ.Ա. Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդությամբ հիվանդների բուժման առաջարկությունների նոր ասպեկտներ. Գաստրոէնտերոլ հեպատոլ. նորություններ, կարծիքներ, թրեյնինգ 2013 թ. 1։2–9։ . 4. Իվաշկին Վ.Տ., Տրուխմանով Ա.Ս. Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսային հիվանդության բուժման ժամանակակից մոտեցում բժշկական պրակտիկա . Rus med ամսագիր. Մարսողական համակարգի հիվանդություններ 2003 թ. 5(2):43. . 5. Մաև Ի.Վ., Վյուչնովա Է.Ս., Լեբեդևա Է.Գ. Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսային հիվանդություն. Ուսումնական և մեթոդական ձեռնարկ. Մ.՝ ՎՈՒՆՑՄԶ ՌԴ; 2000. 48 էջ. . 6. Modlin I.M., Hunt R.H., Malfertheiner P. et al. Ոչ քայքայող ռեֆլյուքսային հիվանդություն - սուբյեկտի սահմանում և կառավարում: Digestion 2008; 78 (Suppl 1):1-5. 7. Մաև Ի.Վ., Անդրեև Դ.Ն., Դիչևա Դ.Տ. Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսային հիվանդություն. պաթոգենեզից մինչև բուժական ասպեկտներ. Consilium medicum 2013; 15(8):30-4. . 8. Զայրատյանց Օ.Վ., Մաև Ի.Վ., Սմոլյաննիկովա Վ.Ա., Մովտաևա Պ.Ռ. Բարեթի կերակրափողի պաթոլոգիական անատոմիա. Arch Pat 2011; 73(3):21-6. . 9. Զայրաթյանց Օ.Վ. Զաիրատյանց Գ.Օ., Մովտաևա Պ.Ռ. Ժամանակակից գաստրոէնտերոլոգիայի հիմնախնդիրները. Բարրետի կերակրափող. Klin i expert morfol 2012; 2։9–16։ . 10. Chandrasoma P.T., DeMeester T.R. ԳԵՐԴ. Ռեֆլյուքս դեպի կերակրափողի ադենոկարցինոմա. Բուրլինգթոն, ԱՄՆ: Ակադեմիական մամուլ 2006, ISBN13:978-0-12-369416-4:447: 11. Իվաշկին Վ.Տ., Մաև Ի.Վ., Տրուխմանով Ա.Ս. Բարրետի կերակրափող. Երկու հատորով. Մ.՝ Շիկո; 2011թ. 12. Գալլինգեր Յու.Ի., Գոդզելլո Է.Ա. կերակրափողի օպերատիվ էնդոսկոպիա. Մ. 1999. 273 էջ. . 13. Դրոնովա Օ.Բ., Կագան Ի.Ի., Տրետյակով Ա.Ա., Միշչենկո Ա.Ն. Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության ախտորոշում. Օրենբուրգ; 2008. 90 էջ. . 14. Իվաշկին Վ.Տ., Տրուխմանով Ա.Ս. Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության պաթոգենեզում կերակրափողի շարժիչ ֆունկցիայի խանգարումների դերի մասին պատկերացումների էվոլյուցիան: Ros journal gastroenterol hepatol coloproctol 2010; 20(2):13-9. . 15. Շուլպեկովա Յու.Օ., Իվաշկին Վ.Տ. Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսային հիվանդություն. կլինիկական և դեղաբանական ասպեկտներ. RMJ 2002; 10 (4). . 16. Stanghellini V. Ստամոքս-աղիքային ախտանիշների եռամսյա տարածվածության ցուցանիշները և ժողովրդագրական գործոնների ազդեցությունը. Արդյունքներ ներքին միջազգային գաստրոէնտերոլոգիայի հսկողության ուսումնասիրությունից (DIGEST): Scand J Gastroenterol 1999 թ. 231 (Suppl):20-8. 17. Դրոնովա Օ.Բ., Միրոնչև Օ.Ա. Էզոֆագաստրային հանգույցի անատոմիական և էնդոսկոպիկ առանձնահատկությունները և դրանց կլինիկական նշանակությունը. Vopr-ի վերակառուցում և պլաստիկ վիրաբուժություն 2007 թ. 3-4:40-2։ . 18. Տրուխմանով Ա.Ս., Ստորոնովա Օ.Ա., Իվաշկին Վ.Տ. Մարսողական համակարգի շարժիչ ֆունկցիայի ուսումնասիրության կլինիկական նշանակությունը՝ անցյալ, ներկա, ապագա: Ros journal gastroenterol hepatol coloproctol 2013; 23(5):4-14. . 19. Տրուխմանով Ա.Ս. Դոպամինի ընկալիչների անտագոնիստների ազդեցությունը ստամոքս-աղիքային տրակտի շարժիչային ֆունկցիայի վրա: Lech Doctor 2012; (9):80-3. . 20. Ստորոնովա Օ.Ա., Տրուխմանով Ա.Ս., Ջախայա Ն. Լ., Իվաշկին Վ.Տ. Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության դեպքում կերակրափողի մաքրման խանգարումները և դրանց շտկման հնարավորությունը. Ros Journal gastroenterol hepatol coloproctol 2012; 21(2):14-21։ . 21. Ստորոնովա Օ.Ա., Տրուխմանով Ա.Ս., Իվաշկին Վ.Տ. Կերակրափողի լորձաթաղանթի պաշտպանիչ գործոնների դերը գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության բուժման մեջ. Klin prospect gastroenterol hepatol 2014; (5):37-42. . 22. Namiot Z., Sarosiek J., Marcinkiewicz M. et al. Մարդու կերակրափողի մուկինի սեկրեցիայի նվազում ծանր ռեֆլյուքսային էզոֆագիտով հիվանդների մոտ: Dig Dis Sci 1994; 39: 2523-9 23. Նիվ Յ., Ֆասս Ռ. Մուկինի դերը ԳԷՀ-ում և դրա բարդություններում: Gastroenterol Hepatol 2011 թ. 9 (1):55-9. 24. Վան Ռուն Ա.Հ. et al. Գաստրո-էզոֆագալ ռեֆլյուքսի ազդեցությունը կերակրափողի լորձաթաղանթում լորձաթաղանթի mRNA արտահայտման վրա: J Gastrointest Surg 2008; 12:1331-40. 25. Dent J. Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության պաթոգենեզը և դրա բուժման նոր տարբերակները: Neurogastroenterol Motil 2008; 20 (1):91-102. 26. Ցուկալի Է., Սիֆրիմ Դ. Էքստրաէզոֆագեալ գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության հետազոտություն: Ann Gastroenterol 2013; 26 (4): 290-5. 27. Wu J.C., Mui L.M., Cheung C.M., Chan Y., Sung J.J. Գիրությունը կապված է կերակրափողի ստորին սփինտերի անցողիկ թուլացման հետ: Digestion 2007; 132 (3): 883-9. 28. Rohof W.O., Bennink R.J., Smout A.J., Thomas E., Boeckxstaens G.E. Ալգինատ-հակաթթվային ձևակերպումը տեղայնացվում է թթվային գրպանում` գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդությամբ հիվանդների մոտ թթվային ռեֆլյուքսը նվազեցնելու համար: Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11:1585-91. 29. Kahrilas P.J., McColl K., Fox M., O'Rourke L., Sifrim D., Smout A.J. et al. Թթվային գրպանը. ռեֆլյուքս հիվանդության բուժման թիրախ. Am J Gastroenterol 2013; 108:1058-64. 30. Fletcher J., Wirz A., Young J. et al. Չբուֆերացված բարձր թթվայնությամբ ստամոքսային հյութը գոյություն ունի գաստրոզոֆագալ հանգույցում ուտելուց հետո: Գաստրոէնտերոլոգիա 2001 թ. 121 (4): 775-83. 31. Beaumont H., Bennink R., de Jong J. et al. Թթվային գրպանի դիրքը որպես թթվային ռեֆլյուքսի հիմնական ռիսկի գործոն առողջ սուբյեկտների և GORD-ով հիվանդների մոտ: Գուտ 2010; 59:441-51։ 32. Վաքիլ և այլք. GERD-ի Մոնրեալի սահմանումը և դասակարգումը: Am J Gastroenterol 2006 թ. 101:1900-20 թթ. 33. Tytgat G.N., McColl K., Tack J. Նոր ալգորիթմ գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության բուժման համար: Aliment Pharmacol Ther 2008; 27 (3): 249-56. 34. Katz P.O., Gerson L.B., Vela M.F. Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության ախտորոշման և կառավարման ուղեցույցներ: Am J Gastroenterol 2013; 108 (3): 308-28: 35. Ռոշչինա Տ.Վ. Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսային հիվանդություն բրոնխային ասթմայով հիվանդների մոտ. թեզի համառոտագիր. դիս. ...քենթ. մեղր. Գիտ. Մ. 2002. 21 էջ. . 36. Shaheen N.J., Weinberg D.S., Deaberg T.D. Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության վերին էնդոսկոպիա. Բժիշկների ամերիկյան քոլեջի կլինիկական ուղեցույցներից լավագույն պրակտիկայի խորհուրդը: Ann Intern Med 2012; 157(11):808-16 37. Abe Y., Sasaki Y., Yagi M., Yaoita T., Nishise S., Ueno Y. Էոզինոֆիլային էզոֆագիտի ախտորոշում և բուժում կլինիկական պրակտիկայում: Clin J Gastroenterol 2017 թ. 10 (2): 87-102: 38. Բարրետի կերակրափող. Ռուսաստանի պաթոլոգների միության կլինիկական առաջարկությունները. Զայրատյանց Օ.Վ., Կոնոնով Ա.Վ. (խմբ.), 2016. http://www.patolog.ru. 39. Fitzgerald R.C., di Pietro M., Ragunath K. British Society of Gastroenterology ուղեցույցներ Barrett’s esophagus-ի ախտորոշման և կառավարման վերաբերյալ: Աղիքներ 2014; 63(1):7-42. 40. Koukias N., Woodland P., Yazaki E. Supragastric Belching. J Neurogastroenterol Motil 2015; 21 (3): 398-403. 41. Kessing B.F., Bredenoord A.J., Smout A.J. Օբյեկտիվ մանոմետրիկ չափանիշները որոճային սինդրոմի համար. Am J Gastroenterol 2014; 109 (1): 52-9. 42. Jobe B.A., Richter J.E., Hoppo T. Նախավիրահատական ​​ախտորոշիչ աշխատանք հակառեֆլյուքսային վիրահատությունից առաջ. Էզոֆագալ ախտորոշիչ խորհրդատվական խմբի ապացույցների և փորձի վրա հիմնված համաձայնություն: J Am Coll Surg 2013; 217:586-97. 43. Mello M., Gyawali C.P. կերակրափողի մանոմետրիա գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության ժամանակ. Gastroenterol Clin N Am 2014; 43։69-87։ 44. Տրուխմանով Ա.Ս., Ստորոնովա Օ.Ա., Իվաշկին Վ.Տ. 24-ժամյա pH-մետրիայի կլինիկական նշանակությունը կերակրափողի և ստամոքսի հիվանդություններով հիվանդների մոտ դեղերի արդյունավետության ախտորոշման և գնահատման գործում. Ros Journal gastroenterol hepatol coloproctol 2016; 26 (6): 55-68. . 45. Ջախայա Ն.Լ., Տրուխմանով Ա.Ս., Կոնկով Մ.Յու., Սկլյանսկայա Օ.Ա., Շեպտուլին Ա.Ա., Իվաշկին Վ.Տ. կերակրափողում pH-ի 24-ժամյա մոնիտորինգի հնարավորությունները ԳԷՌԴ-ի բուժման արդյունավետության ախտորոշման և մոնիտորինգի գործում: Ros Journal gastroenterol hepatol coloproctol 2012; (1):23-30. . 46. ​​Ստորոնովա Օ.Ա., Տրուխմանով Ա.Ս. Գործող բժշկին երկարատև ներգաստրային pH-մետրիայի մասին. ձեռնարկ բժիշկների համար: Իվաշկին Վ.Տ. (խմբ.) Մ. 2012. 16 էջ. . 47. Hirano I., Richter J.E. ACG պրակտիկայի ուղեցույցներ. կերակրափողի ռեֆլյուքսի թեստավորում: Am J Gastroenterol 2007 թ. 102:668-85. 48. Կայբիշևա Վ.Օ., Ստորոնովա Օ.Ա., Տրուխմանով Ա.Ս., Իվաշկին Վ.Տ. Ներկերակրափողային pH-ի դիմադրողականությունը ԳԷՀ-ի ախտորոշման մեջ. Ros journal gastroenterol hepatol coloproctol 2013; (2):4-12. . 49. Սիֆրիմ Դ., Ֆորնարի Ֆ. կերակրափողի դիմադրողականություն-pH մոնիտորինգ: Dig Liver Dis 2008; 40։161-6։ 50. Վիլլա Ն., Վելա Մ.Ֆ. Իմպեդանս-pH փորձարկում: Gastroenterol Clin N Am 2013; 42։17-26։ 51. Saleh C.M.G., Smout J.P.M., Bredenoord A.J. Գաստրո-էզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության ախտորոշումը չի կարող կատարվել բարիումային էզոֆագոգրամներով։ Neurogastroenterol Motil 2015; 27:195-200։ 52. Ates F., Yuksel E.S., Higginbotham T. Լորձաթաղանթային դիմադրությունը տարբերում է GERD-ը ոչ GERD պայմաններից: Գաստրոէնտերոլոգիա 2015; 148:334-43։ 53. Hayat J.O., Gabieta-Somnez S., Yazaki E. Pepsin in saliva gastro-esophageal reflux հիվանդության ախտորոշման համար: Աղիքներ 2015; 464:373-80։ 54. Smeets F.G., Keszthelyi D., Bouvy N.D. Արդյո՞ք ԷնդոՖԼԻՊ-ի միջոցով կերակրափողային հանգույցի ընդլայնման չափումը կանխատեսում է թերապիա-արձագանքողականությունը էնդոլյումինալ ֆոնդոպիկացիայի նկատմամբ գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդությամբ հիվանդների մոտ: J Neurogastroenterol Motil 2015; 21։255-64։ 55. Kwiatek M.A., Pandolfino J.E., Hirano I. Esophagogastric junction distensibility գնահատված էնդոսկոպիկ ֆունկցիոնալ լուսային պատկերման զոնդով (EndoFLIP): Gastrointest Endosc 2010; 72։272-8։ 56. Hirano I., Pandolfino J.E., Boeckxstaens G.E. Ֆունկցիոնալ լուսարձակող զոնդ կերակրափողի խանգարումների կառավարման համար. փորձագիտական ​​ակնարկ AGA ինստիտուտի կլինիկական պրակտիկայի թարմացումների կոմիտեից: Clin Gastroenterol Hepatol 2017; 15 (3): 325-34. 57. Hoffman A., Basting N., Goetz M. Բարձր հստակության էնդոսկոպիա i-Scan-ով և lugol-ի լուծույթով` ռեֆլյուքսային ախտանիշներով հիվանդների մոտ լորձաթաղանթի ճեղքերի ավելի ճշգրիտ հայտնաբերման համար: Էնդոսկոպիա 2009 թ. 41։103-12։ 58. Sharma P., Wani S., Bansal A. Նեղ ժապավենային պատկերային էնդոսկոպիայի իրագործելիության փորձարկում գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդությամբ հիվանդների մոտ: Գաստրոէնտերոլոգիա 2007 թ. 133:454-64. 59. Swager A., ​​Curvers W.L., Bergman J.J. Ախտորոշում էնդոսկոպիայի և խորացված պատկերավորման միջոցով: Լավագույն պրակտիկա Res Clin Gastroenterol 2015; 29։97-111։ 60. Ամերիկյան գաստրոէնտերոլոգիական ասոցիացիայի բժշկական դիրքորոշման հայտարարություն գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության կառավարման վերաբերյալ: Գաստրոէնտերոլոգիա 2008 թ. 135:1383-91. 61. Gunaratnam N.T., Jessup T.P., Inadomi J. Պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորների ենթաօպտիմալ չափաբաժինները տարածված են վատ վերահսկվող գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդությամբ հիվանդների մոտ: Aliment Pharmacol Ther 2006; 23:1473-7. 62. Schindlbeck N.E., Klauser A.G., Berghammer G. Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդությամբ հիվանդների եռամյա հետևում: Գուտ 1992; 33:1016-9։ 63. Jacobson B.C., Somers S.C., Fuchs C.S. Մարմնի զանգվածի ինդեքսը և գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսի ախտանիշները կանանց մոտ. N Engl J Med 2006; 354:2340-8. 64. Kaltenbach T., Crockett S., Gerson L.B. Արդյո՞ք կենսակերպի միջոցառումներն արդյունավետ են գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդությամբ հիվանդների մոտ: Ապացուցումների վրա հիմնված մոտեցում. Arch Intern Med 2006; 166:965-71։ 65. Ness-Jensen E., Hveem K., El-Serag H. et al. Ապրելակերպի միջամտություն գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության դեպքում. Clin Gastroenterol Hepatol 2016 թ. 14 (2): 175-82. 66. Piesman M., Hwang I., Maydonovitch C. Գիշերային ռեֆլյուքսային դրվագներ ստանդարտացված կերակուր ընդունելուց հետո: Արդյո՞ք ժամանակը նշանակություն ունի: Am J Gastroenterol 2007 թ. 102:2128-34. 67. Stanciu C., Bennett J.R. Կեցվածքի ազդեցությունը գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսի վրա. Digestion 1977; 15։104-9։ 68. Hamilton J.W., Boisen R.J., Yamamoto D.T. Սեպի վրա քնելը նվազեցնում է կերակրափողի ազդեցությունը վերադարձվող թթվի նկատմամբ: Dig Dis Sci 1988; 33։518-22։ 69. Kwiatek M.A., Roman S., Fareeduddin A., Pandolfino J.E., Kahrilas P.J. Ալգինատ-հակաթթվային ձևակերպումը (Gaviscon Double Action Liquid) կարող է վերացնել կամ տեղաշարժել հետճաշից հետո «թթվային գրպանը» սիմպտոմատիկ GERD հիվանդների մոտ: Aliment Pharmacol Ther 2011; 34։59-66։ 70. Թոմաս Է., Ուեյդ Ա., Քրոուֆորդ Գ., Ջեններ Բ., Լևինսոն Ն., Վիլկինսոն Ջ. Ռանդոմիզացված կլինիկական փորձարկում. վերին աղեստամոքսային տրակտի ախտանիշների թեթևացում թթվային գրպանին ուղղված ալգինատ-հակասիդով (Gaviscon Double Action) - ա. կրկնակի կույր, պլացեբո վերահսկվող, փորձնական ուսումնասիրություն գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության դեպքում: Aliment Pharmacol Ther 2014; 39:595-602։ 71. Dettmar P.W. et al. Ալգինատների կողմից գաստրոէզոֆագալ ռեֆլյուքսի ճնշումը. Int J Clin Pract 2007; 61 (10): 1654-62 թթ. 72. Weingärtner U. Rennie-Verwender bestätigen zuverlässige Wirkung bei Sodbrennen. Pharm Ztg 2010; 155 (18): 80-5. 73. Netzer P., Brabetz-Höfliger A., ​​Bründler R., Flogerzi B., Hüsler J., Halter F. Antacid Rennie-ի ազդեցության համեմատությունը ցածր դոզայի H2-ընկալիչների հակառակորդների նկատմամբ (րանիտիդին, ֆամոտիդին) ներգաստրային թթվայնության վրա Aliment Pharmacol Ther 199; 12 (4): 337-42: 74. Sulz M.C., Manz M., Grob P., Meier R., Drewe J., Beglinger C. Համեմատություն երկու հակաթթվային պատրաստուկների ներգաստրային թթվայնության վրա - երկու կենտրոնից բաց պատահական խաչաձև պլացեբո վերահսկվող փորձարկում: Digestion 2007; 75(2-3):69-73. 75. Vatier J., Célice-Pingaud C., Farinotti R. Հետաքրքրությունները «արհեստական ​​ստամոքսի» տեխնիկայի նկատմամբ՝ հակաթթվային ձևակերպումների ուսումնասիրման համար. համեմատություն in vivo գնահատման հետ: Fundam Clin Pharmacol 1998; 12 (6): 573-83. 76. Simoneau G. Կալցիումի կարբոնատով հետադարձ ազդեցության բացակայություն: Eur J Drug Metab Pharmacokinet 1996; 21 (4): 351-7. 77. Khan M., Santana J., Donnellan C. Բժշկական բուժում ռեֆլյուքսային էզոֆագիտի կարճաժամկետ կառավարման մեջ: Cochrane Database Syst Rev 2008; 77 (5): 620. 78. Tran T., Lowry A.M., El-Serag H.B. Մետա-անալիզ. Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության առանց դեղատոմսի վաճառվող բուժման արդյունավետությունը: Aliment Pharmacol Ther 2007; 25։143-53։ 79. Ստորոնովա Օ.Ա., Տրուխմանով Ա.Ս., Իվաշկինա Ն.Յու., Իվաշկին Վ.Տ. Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսային հիվանդության բուժման արդյունավետության բարձրացման հնարավորությունը դիոկտաեդրալ սմեկտիտով: Ros Journal gastroenterol hepatol coloproctol 2015; 25 (5):16-24. . 80. Չեմպիոն Մ.Կ. Պրոկինետիկ թերապիա գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության դեպքում. Can J Gastroenterol 1997 թ. 11:55B–65B։ 81. Ren L.H., Chen W.X., Qian L.J. Պրոկինետիկայի ավելացում PPI թերապիայի մեջ գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության դեպքում. մետա-վերլուծություն: World J Gastroenterol 2014; 20:2412-9. 82. Kim Y.S., Kim T.H., Choi C.S., Shon Y.W., Kim S.W., Seo G.S., Nah Y.H., Choi M.G., Choi S.C. Իտոպրիդի՝ նոր պրոկինետիկի ազդեցությունը թեթև GERD-ով հիվանդների մոտ. փորձնական հետազոտություն: World J Gastroenterol 2005 թ. 11 (27): 4210-4. 83. Ezzat W.F., Fawaz S.A., Fathey H., El Demerdash A. Պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորներին պրոկինետիկայի ավելացման առաքինությունը լարինգոֆարինգային ռեֆլյուքս հիվանդության բուժման մեջ. հեռանկարային ուսումնասիրություն: J Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 40 (4): 350-6: 84. Չուն Բ.Ջ., Լի Դ.Ս. Իտոպրիդի ազդեցությունը լանսոպրազոլի հետ համակցված լարինգոֆարինգային ռեֆլյուքս հիվանդությամբ հիվանդների մոտ: Eur Arch Otorhinolaryngol 201; 270 (4): 1385-90 թթ. 85. Ֆեդորչենկո Յու.Լ. Պրոկինետիկայի համեմատական ​​բնութագրերը շաքարային դիաբետով հիվանդների գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսային հիվանդության բուժման մեջ: Expert and Clin Gastroenterol 2013; 5։42–8։ . 86. Robinson M. et al. Ախտանիշների թեթևացման սկիզբը ռաբեպրազոլով. էրոզիվ էզոֆագիտով հիվանդների համայնքային, բաց պիտակի գնահատում: Aliment Pharmacol Ther 2002; 16:445-54։ 87. Caos A. et al. Ռաբեպրազոլը կանխարգելում է էրոզիվ կամ խոցային գաստրոէզոֆագալ ռեֆլյուքս հիվանդության պաթոլոգիական և սիմպտոմատիկ ռեցիդիվը: Am J Gastroenterol 2000 թ. 95 (11): 3081-8: 88. Բիրբարա Չ. et al. Ռաբեպրազոլը կրկնվող էրոզիվ կամ խոցային գաստրոէզոֆագալ ռեֆլյուքս հիվանդության կանխարգելման համար: Eur J Gastroenterol Hepatol 2000 թ. 12:889-97. 89. Fass R., Inadomi J., Han C. et al. Այրոցների թեթևացման պահպանում օրական երկու անգամ օգտագործվող պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորից մինչև օրական մեկ անգամ դեքսլանսոպրազոլի փոփոխված թողարկումից հետո: Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10 (3): 247-53: 90. Howden C.W., Larsen L.M., Perez M.C. et al. Կլինիկական փորձարկում. դեքսլանսոպրազոլ MR60-ի և 90 մգ-ի արդյունավետությունն ու անվտանգությունը բուժված էրոզիվ էզոֆագիտի դեպքում. ապաքինման պահպանում և ախտանիշների թեթևացում: Aliment Pharmacol Ther 2009; 30 (9): 895-907. 91. Metz D.C., Howden C.W., Perez M.C. et al. Կլինիկական փորձարկում. dexlansoprazole MR, պրոտոնային պոմպի արգելակիչ՝ կրկնակի հետաձգված արձակման տեխնոլոգիայով, արդյունավետորեն վերահսկում է ախտանիշները և կանխում է ռեցիդիվը բուժված էրոզիվ էզոֆագիտով հիվանդների մոտ: Aliment Pharmacol Ther 2009; 29 (7): 742-54. 92. Sharma P., Shaheen N.J., Perez M.C. et al. Կլինիկական փորձարկումներ. էրոզիվ էզոֆագիտի բուժում դեքսլանսոպրազոլ MR-ով, պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորով՝ կրկնակի հետաձգված արձակման նոր ձևակերպմամբ - արդյունք են երկու պատահական վերահսկվող ուսումնասիրությունների: Aliment Pharmacol Ther 2009; 29 (7): 731-41: 93. Fass R., Sontag S.J., Traxler B. Մշտական ​​այրոցի ախտանիշներով հիվանդների բուժում. Կրկնակի կույր, պատահական փորձարկում: Clin Gastroenterol Hepatol 2006 թ. 4:50-6 94. Vigneri S., Termini R., Leandro G. Reflux esophagitis-ի պահպանման հինգ բուժման համեմատություն: N Engl J Med 1995; 333:1106-10։ 95. Hatlebakk J.G., Katz P.O., Kuo B. Գիշերային ստամոքսի թթվայնությունը և թթվային առաջընթացը օրական 40 մգ օմեպրազոլի տարբեր ռեժիմների վրա: Aliment Pharmacol Ther 1998; 122:1235-40։ 96. Hammer J., Schmidt B. Էսոմեպրազոլի դոզան բաժանելու ազդեցությունը ստամոքսի թթվայնության և գիշերային թթվի առաջացման վրա: Aliment Pharmacol Ther 2004; 19։1105-10։ 97. Moayyedi P., Santana J., Khan M. et al. Բժշկական բուժում ռեֆլյուքսային էզոֆագիտի կարճաժամկետ կառավարման համար: Cochrane Database Syst Rev 2011; (2): CD003244: 98. Weijenborg P.W., de Schepper H.S., Smout A.J. Հակադեպրեսանտների ազդեցությունը կերակրափողի ֆունկցիոնալ խանգարումներով կամ գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդությամբ հիվանդների մոտ. Համակարգված վերանայում: Clin Gastroenterol Hepatol 2015 թ. 13 (2): 251-9. 99. Հանքագործ փ. et al. Ռաբեպրազոլը ոչ քայքայող գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության դեպքում. ռանդոմիզացված պլացեբոյով վերահսկվող փորձարկում: Am J Gastroenterol 2002 թ. 97 (6): 1332-9. 100. Bytzer P. et al. Պահանջվող 10 մգ ռաբեպրազոլի վեցամսյա փորձարկումը պահպանում է ախտանիշների թեթևացումը ոչ էրոզիվ ռեֆլյուքսային հիվանդությամբ հիվանդների մոտ: Aliment Pharmacol Ther 2004; 20։181-8։ 101. Hughes D. Պահանջվող պահպանման թերապիայի տնտեսական վերլուծություն պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորներով ոչ էրոզիվ ռեֆլյուքս հիվանդությամբ հիվանդների մոտ: Ֆարմակոէկոնոմիկա 2005; 23(10):1031-41. 102. Ֆասս Ռ., Չեյ Վ.Դ., Զակկո Ս.Ֆ. Կլինիկական փորձարկում. պրոտոնային պոմպի արգելակիչ dexlansoprazole MR-ի ազդեցությունը ցերեկային և գիշերային այրոցի վրա ոչ էրոզիվ ռեֆլյուքս հիվանդությամբ հիվանդների մոտ: Aliment Pharmacol Ther 2009; 29 (12): 1261-72. 103. Peura D., Pilmer B., Hunt B. et al. Տարբերակելով դեքսլանսոպրազոլի ազդեցությունը այրոցի վրա ընդդեմ. ռեգուրգիացիա գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդությամբ հիվանդների մոտ: Aliment Pharmacol Ther 2013; 38:1303-11. 104. Sigterman K.E., van Pinxteren B., Bonis P.A. Կարճաժամկետ բուժում պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորներով, H2-ընկալիչների անտագոնիստներով և պրոկինետիկներով գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության նման ախտանիշների և էնդոսկոպիկ բացասական ռեֆլյուքս հիվանդության համար: Cochrane Database Syst Rev 2013; 5:CD002095. 105. Robinson M., Horn J. et al. Պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորների կլինիկական ֆարմակոլոգիա. Ինչ պետք է իմանա պրակտիկ բժիշկը: Drug 2003; 63 (24): 2739-54. 106. Besancon M., Simon A., Sachs G. et al. Ստամոքսի H, K-ATPase-ի արձագանքման վայրերը էքստրասիտոպլազմիկ թիոլային ռեակտիվների հետ: J Biol Chem 1997; 272:22438-46. 107. Kromer W. Ստամոքսի պրոտոն-պոմպի ինհիբիտորների հարաբերական արդյունավետությունը միլիգրամով. Ցանկալի և անցանկալի SH ռեակցիաներ: PPI-ների կոկինետիկ պրոֆիլները կարող են ազդել դրանց անվտանգության վրա քիրալության ազդեցության վրա: Scand J Gastroenterol 2001 թ. 234 (Suppl):3-11. 108. Kromer W., Kruger U., Huber R. et al. Փոխարինված բենզիմիդազոլների pH-ից կախված ակտիվացման տեմպերի տարբերությունները և թթվային սեկրեցիայի վերահսկողությունը և կենսաբանական in vitro ախտանիշի առաջացումը փոխկապակցված են: Ֆարմակոլոգիա 1998; 56։57-70։ 109. Pantoflickova D., Dorta G., Ravic M. et al. Թթվային արգելակումը դեղաչափի առաջին օրը. չորս պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորների համեմատություն: Aliment Pharmacol Ther 2003; 17:1507-14. 110. Schrover R. et al. Ռաբեպրազոլի և էսոմեպրազոլի անուղղակի մետա-անալիզ պլացեբոյի միջոցով բուժված էրոզիվ գաստրոէզոֆագալ ռեֆլյուքս հիվանդությամբ հիվանդների մոտ: Austral Gastroenterol Week 2004. 111. Dekkers C.P. et al. Կրկնակի կույր պլացեբո վերահսկվող համեմատություն ռաբեպրազոլի 20 մգ ընդդեմ. 20 մգ օմեպրազոլ՝ էրոզիվ կամ խոցային գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության բուժման համար: Եվրոպական Ռաբեպրազոլի ուսումնասիրության խումբ. Aliment Pharmacol Ther 1999 թ. 13(1):49-57։ 112. Kukulka M., Wu J., Perez M.C. Դեքսլանսոպրազոլի MR-ի ֆարմակոկինետիկան և անվտանգությունը սիմպտոմատիկ ԳԷՀ-ով դեռահասների մոտ: J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 54 (1): 41-7. 113. Vakily M., Zhang W., Wu J. et al. Հայտնի ակտիվ PPI-ի ֆարմակոկինետիկա և ֆարմակոդինամիկա՝ երկակի հետաձգված թողարկման նոր տեխնոլոգիայով, դեքսլանսոպրազոլ MR. պատահականացված վերահսկվող կլինիկական փորձարկումների համակցված վերլուծություն: Curr Med Res Opin 2009; 25 (3): 627-38: 114. Zhang W., Wu J., Atkinson S. Փոփոխված թողարկման TAK-390 (TAK-390MR) մեկ և բազմակի 60 մգ, 90 մգ և 120 մգ բանավոր չափաբաժինների ֆարմակոկինետիկա, ֆարմակոդինամիկա և անվտանգության գնահատում և 30 մգ լանսոպրազոլի բանավոր չափաբաժիններ առողջ մարդկանց մոտ: Գաստրոէնտերոլոգիա 2007 թ. 132 (Suppl 52):487A. 115. Behm B.W., Peura D.A. Dexlansoprazole MR գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության կառավարման համար: Exp Rev Gastroenterol Hepatol 2011; 5։439-45։ 116. Vakily M., Zhang W., Wu J., Atkinson S.N., Mulford D. Հայտնի ակտիվ PPI-ի ֆարմակոկինետիկա և ֆարմակոդինամիկա՝ երկակի հետաձգված թողարկման նոր տեխնոլոգիայով, dexlansoprazole MR. պատահականացված վերահսկվող կլինիկական փորձարկումների համակցված վերլուծություն: Curr Med Res Opin 2009; 25:627-38; 3. 117. Shin J.M., Kim N. Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of the Proton Pump Inhibitors. J Neurogastroenterol Motil 2013; 19։25-35։ 118. Fass R. et al. Dexlansoprazole MR-ի ազդեցությունը գիշերային սրտանոթային այրոցի և GERD-ի հետ կապված քնի խանգարումների վրա սիմպտոմատիկ GERD-ով հիվանդների մոտ: Am J Gastroenterol 2011; 106 (3): 421-31: 119. Freedberg D.E., Kim L.S., Yang Y.X. Պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորների երկարաժամկետ օգտագործման ռիսկերն ու օգուտները. Փորձագիտական ​​վերանայում և լավագույն պրակտիկայի խորհուրդներ Ամերիկյան գաստրոէնտերոլոգիական ասոցիացիայից: Գաստրոէնտերոլոգիա 2017; 152 (4): 706-15. 120. Moayyedi P., Delaney B., Forman D. Gastroesophageal reflux հիվանդություն: Clin Evid 2005 թ. (14):567-81. 121. Robinson M., Fitzgerald S., Hegedus R., Murthy A., Jokubaitis L. Ախտանիշների թեթևացման սկիզբը ռաբեպրազոլով. էրոզիվ էզոֆագիտով հիվանդների համայնքի վրա հիմնված, բաց պիտակի գնահատում: Aliment Pharmacol Ther 2002; 16 (3): 445-54. 122. Ogawa R., Echizen N. Պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորների թմրամիջոցների փոխազդեցության պրոֆիլները: Clin Pharmacokinet 2010; 49 (8): 509-33. 123. Targownik L.E., Lix L.M., Leung S. Proton-pump inhibitor-ի օգտագործումը կապված չէ օստեոպորոզի կամ ոսկրային հանքային խտության արագացված կորստի հետ: Գաստրոէնտերոլոգիա 2010 թ. 138 (3): 896-904. 124. Ngamruengphong S., Leontiadis G.I., Radhi S. Պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորներ և կոտրվածքի վտանգ. դիտողական ուսումնասիրությունների համակարգված վերանայում և մետա-վերլուծություն: Am J Gastroenterol 2011; 106 (7): 1209-18. 125. Բավիշի Ք., Դյուպոն Հ.Լ. Համակարգային վերանայում. Պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորների օգտագործումը և աղիքային վարակի նկատմամբ զգայունության բարձրացումը: Aliment Pharmacol Ther 2011; 34:1269-81. 126. Eom C.S., Jeon C.Y., Lim J.W. Թթվային ճնշող դեղամիջոցների օգտագործումը և թոքաբորբի ռիսկը. Համակարգված վերանայում և մետա-վերլուծություն: CMAJ 2011; 183։310-9։ 127. Johnstone J., Nerenberg K., Loeb M. Meta-analysis. Proton pump inhibitor-ի օգտագործումը և համայնքից ձեռք բերված թոքաբորբի ռիսկը: Aliment Pharmacol Ther 2010; 31 (11):1165-77. 128. Lind T., Havelund T., Lundell L. Պահանջով թերապիա օմեպրազոլով առանց էզոֆագիտի այրոցով հիվանդների երկարատև կառավարման համար. պլացեբո-վերահսկվող պատահական փորձարկում: Aliment Pharmacol Ther 1999 թ. 13 (7): 907-14. 129. Pace F., Tonini M., Pallotta S. Համակարգված վերանայում. Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության պահպանման բուժում պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորներով, որոնք ընդունվել են «ըստ պահանջի»: Aliment Pharmacol Ther 2007; 26 (2): 195-204. 130. Juurlink D.N., Gomes T., Ko D.T., Szmitko P.E., Austin P.C., Tu J.V., Henry D.A., Kopp A., Mamdani M.M. Պոպուլյացիայի վրա հիմնված ուսումնասիրություն պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորների և կլոպիդոգրելի միջև թմրամիջոցների փոխազդեցության վերաբերյալ: CMAJ 2009; 180 (7): 713-8. 131. Gerson L.B., McMahon D., Olkin I. Կլոպիդոգրելի և պրոտոնային պոմպի խանգարող թերապիայի միջև նշանակալի փոխազդեցության բացակայություն. գոյություն ունեցող գրականության մետա-վերլուծություն: Dig Dis Sci 2012; 57 (5): 1304-13. 132. Chen M., Wei J.F., Xu Y.N. Պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորների ազդեցության մետա-վերլուծություն կլոպիդոգրելի հակաթրոմբոցիտային ազդեցության վրա: Cardiovasc Ther 2012; 30 (5): 227-33: 133. Reimer C., Lødrup A.B., Smith G., Wilkinson J., Bytzer P. Ռանդոմիզացված կլինիկական փորձարկում՝ ալգինատ (Gaviscon Advance) ընդդեմ. Պլացեբո՝ որպես հավելյալ թերապիա ռեֆլյուքսով հիվանդների մոտ, որոնք անբավարար են արձագանքում օրական մեկ անգամ պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորին: Aliment Pharmacol Ther 2016; 43 (8): 899-909: 134. Dettmar P.W., Little S.L. Baxter T. Օմեպրազոլով նախնական մշակման ազդեցությունը ալգինատ պարունակող ռեֆլյուքսը ճնշող հաբերով ձևավորված լաստանավների վրա: J Int Med Res 2005; 33 (3): 301-8. 135. Վաշինգտոն Ն., Ուիլսոն Ք.Գ., Ուիլյամս Դ.Լ., Ռոբերտսոն Ք. Սիմետիդինի նախնական բուժման ազդեցության հետաքննություն հակառեֆլյուքսային նյութի լաստանավի ձևավորման վրա: Aliment Pharmacol Ther 1993; 7 (5): 553-9. 136. Բորդին Դ.Ս., Յանովա Օ.Բ., Բերեզինա Օ.Ի., Թրեյման Է.Վ. Ալգինատի և PPI-ի համակցման առավելությունները ԳԷԴ-ի առաջին օրերին այրոցը և ռեգուրգիտացիան վերացնելու համար: Ros Journal gastroenterol hepatol coloproctol 2016; 25 (6): 39-45: . 137. Strugala V. et al. Հղիության ընթացքում այրոցի բուժման համար լաստանավ առաջացնող ալգինատ ռեֆլյուքս ճնշող միջոցի (Հեղուկ Գավիսկոն) անվտանգության և արդյունավետության գնահատում: Int Scholarly Res Network Obstet Gynec 2012. 138. Lindow S.W., Regnéll P., Sykes J., Little S. Բաց պիտակով, բազմակենտրոն ուսումնասիրություն՝ գնահատելու նոր ռեֆլյուքս ճնշող դեղամիջոցի (Gaviscon Advance) անվտանգությունն ու արդյունավետությունը այրոցի բուժման մեջ: հղիության ընթացքում. Int J Clin Pract 2003; 57 (3): 175-9. 139. Mandel K.G., Daggy B.P., Brodie D.A., Jacoby H.I. Վերանայման հոդված. ալգինատ-լաստանավային ձևակերպում այրոցի և թթվային ռեֆլյուքսի բուժման համար: Aliment Pharmacol Ther 2000; 14 (6): 669-90. 140. Կայբիշևա Վ.Օ., Տրուխմանով Ա.Ս., Իվաշկին Վ.Տ. Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսային հիվանդություն, դիմացկուն պրոտոնային պոմպի արգելակող թերապիայի նկատմամբ: Ros Journal gastroenterol hepatol coloproctol 2011; 20(4):4-13. . 141. Ichikawa H. et al. CYP2C19-ի արագ մետաբոլիզատորի գենոտիպը ռեֆլյուքսային էզոֆագիտի պրոտոնային պոմպի արգելակող թերապիայի նկատմամբ հրակայուն լինելու ռիսկի գործոն է: J Gastroenterol Hepatol 2016; 31 (4): 716-26. 142. Kawamura M., Ohara S., Koike T. et al. Լանսոպրազոլի ազդեցությունը էրոզիվ ռեֆլյուքսային էզոֆագիտի վրա ազդում է CYP2C19 պոլիմորֆիզմի վրա: Aliment Pharmacol Ther 2003; 17 (7): 965-73. 143. Furuta T., Sugimoto M., Kodaira C. et al. CYP2C19 գենոտիպը կապված է GORD-ի սիմպտոմատիկ կրկնության հետ ցածր դոզան լանսոպրազոլով պահպանման թերապիայի ժամանակ: Eur J Clin Pharmacol 2009; 65:693-8։ 144. Serrano D. et al. CYP2C19 գենետիկ պոլիմորֆիզմի ազդեցությունը պրոտոնային պոմպի ինհիբիտոր պարունակող Helicobacter pylori բուժման ֆարմակոկինետիկայի/ֆարմակոդինամիկայի վրա: Curr Drug Metab 2012; 13 (9): 1303-12. 145. Սամեր Ք.Ֆ. et al. CYP450 թեստավորման կիրառությունները կլինիկական պայմաններում: Mol Diagn Ther 2013; 17 (3): 165-84. 146. Klotz U. CYP2C19 պոլիմորֆիզմի կլինիկական ազդեցությունը պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորների գործողության վրա. հատուկ խնդրի վերանայում: Int J Clin Pharmacol Ther 2006; 44 (7): 297-302: 147. Սիմ Ս.Կ. et al. CYP2C19 գենի սովորական նոր տարբերակն առաջացնում է թմրամիջոցների գերարագ նյութափոխանակություն, որը վերաբերում է պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորներին և հակադեպրեսանտներին դեղամիջոցի արձագանքին: Clin Pharmacol Ther 2006 թ. 79 (1): 103-13. 148. Էստրեյխ Ջ.Հ. et al. CYP2C19 տարբերակի ալելների տարածվածությունը և ասպիրինի և կլոպիդոգրելի ֆարմակոդինամիկական փոփոխականությունը բնիկ ամերիկացիների մոտ: Am Heart J 2014; 167 (3): 413-8: 149. Horn J. et al. Վերանայման հոդված. նյութափոխանակության և արդյունավետության փոխհարաբերությունները, եթե պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորները. կենտրոնանալ ռաբեպրազոլի վրա: Aliment Pharmacol Ther 2004; 20(6):11-9. 150. Lee Y.C., Lin J.T., Wang H.P. et al. Ցիտոխրոմ P450 2C19 գենետիկ պոլիմորֆիզմի և ռաբեպրազոլի դեղաչափի ազդեցությունը պրոտոն-պոմպի արգելակիչի փորձարկման ճշգրտության վրա գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդությամբ չինացի հիվանդների մոտ: J Gastroenterol Hepatol 2007 թ. 22 (8): 1286-92. 151. Sugimoto M., Shirai N., Nishino M. et al. Թթվային արգելակման համեմատությունը պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորների ստանդարտ դեղաչափերի հետ ճապոներենում CYP2C19 գենոտիպի հետ կապված: Eur J Clin Pharmacol 2014; 70 (9): 1073-8: 152. Հոլանդական թագավորական դեղագործների ասոցիացիայի Pharmacogenetics Working Group, https://www.pharmgkb.org/view/dosing-guidelines.do, մուտք՝ 23.05.2014թ.: 153. Lee R.D., Mulford D., Wu J., Atkinson S.N. Օրվա ժամանակային դոզավորման ազդեցությունը դեքսլանսոպրազոլ MR-ի ֆարմակոկինետիկայի և ֆարմակոդինամիկայի վրա. ապացույց երկակի հետաձգված թողարկման պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորով դոզավորման ճկունության վերաբերյալ: Aliment Pharmacol Ther 2010; 31 (9): 1001-11. 154. Lee R.D., Vakily M., Mulford D. et al. Կլինիկական փորձարկում. սննդի ազդեցությունը և ժամանակացույցը dexlansoprazole MR-ի ֆարմակոկինետիկայի և ֆարմակոդինամիկայի վրա, պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորի կրկնակի հետաձգված արձակման նոր ձևակերպում. դոզավորման ճկունության ապացույց: Aliment Pharmacol Ther 2009; 29 (8): 824-33. 155. Sarosiek I. et al. Ռաբեպրազոլով բուժվելուց հետո ռեֆլյուքսային էզոֆագիտով հիվանդների մոտ կերակրափողի մուկինի սեկրեցիայի զգալի աճ. Dig Dis Sci 2009; 54 (10): 2137-42: 156. Takiuchi H., Asado S., Umegaki E., Tahashi Y., Ohshiba S. Պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորների ազդեցությունը՝ օմեպրազոլ, լանսոպրազոլ և E‑3810 ստամոքսի մուկինի վրա: In: Proc. Գաստրոէնտերոլի 10-րդ համաշխարհային կոնգրես. Լոս Անջելես, Կալիֆորնիա; 1994. 1404 էջ. 157. Պանդոլֆինո Ջ.Է., Վելա Մ.Ֆ. Էզոֆագալ-ռեֆլյուքս մոնիտորինգ. Gastrointest Endosc 2013; 15 (4): 316. 158. Galmiche J.P., Hatlebakk J., Attwood S. et al. Լապարոսկոպիկ հակառեֆլյուքս վիրաբուժություն ընդդեմ էսոմեպրազոլի բուժման քրոնիկ ԳԷՌԴ-ի համար. LOTUS պատահականացված կլինիկական փորձարկում: JAMA 2011; 305(19):1969-77. 159. Wileman S.M., McCann S., Grant A.M. Մեծահասակների մոտ GERD-ի բժշկական ընդդեմ վիրաբուժական կառավարում: Cochrane Database Syst Rev 2010, pp. CD003243. 160. Rouphael C., Gordon I.O., Thota P.N. Լիմֆոցիտային էզոֆագիտ. տասնամյակ անց դեռ հանելուկ է: World J Gastroenterol 2017; 23 (6): 949-56:

Տեղեկություն

Հեղինակների ցուցակ.
V.T Ivashkin 1, I.V Maev 2, A.S. Տրուխմանով 1, Է.Կ. Բարանսկայա 1, Օ.Բ. Դրոնովա 3, Օ.Վ. Զայրաթյանց 2, Ռ.Գ. Սայֆուտդինով 4, Ա.Ա. Շեպտուլին 1, Տ.Լ. Լապինա 1, Ս.Ս. Պիրոգովի 5, Յու.Ա. Կուչերյավի 2, Օ.Ա. Ստորոնովա 1, Դ.Ն. Անդրեև 2

1 Դաշնային պետական ​​\u200b\u200bինքնավար ուսումնական հաստատություն բարձրագույն կրթության «Առաջին Մոսկվայի պետական ​​բժշկական համալսարանի անվ. ՆՐԱՆՔ. Սեչենով» (Սեչենովի համալսարան) Ռուսաստանի առողջապահության նախարարություն, Մոսկվա, Ռուսաստանի Դաշնություն

2 Բարձրագույն կրթության դաշնային պետական ​​բյուջետային ուսումնական հաստատություն «Մոսկվայի պետական ​​բժշկական և ստոմատոլոգիական համալսարանի անվ. Ա.Ի. Եվդոկիմով» Ռուսաստանի Առողջապահության նախարարության, Մոսկվա, Ռուսաստանի Դաշնություն

3 Դաշնային պետական ​​բյուջետային ուսումնական հաստատություն Ռուսաստանի Առողջապահության նախարարության «Օրենբուրգի պետական ​​բժշկական համալսարան», Օրենբուրգ, Ռուսաստանի Դաշնություն

4 Կազանի նահանգ բժշկական ակադեմիա- Հետագա մասնագիտական ​​կրթության դաշնային պետական ​​բյուջետային ուսումնական հաստատության «Ռուսական շարունակական կրթության բժշկական ակադեմիա» մասնաճյուղ մասնագիտական ​​կրթություն» Ռուսաստանի Առողջապահության նախարարություն, Կազան, Ռուսաստանի Դաշնություն

Աղյուսակ 1

Ապացույցների մակարդակներ (Օքսֆորդի ապացույցների վրա հիմնված բժշկության կենտրոն)

Մակարդակ	Ախտորոշիչ թեստ	Թերապևտիկ ուսումնասիրություն
1 ա	1-ին մակարդակի միատարր ախտորոշիչ հետազոտությունների համակարգված վերանայում	Միատարր RCT-ների համակարգված վերանայում
1բ	Վավերացման կոհորտային ուսումնասիրություն ոսկու ստանդարտ որակով	Մեկ RCT (նեղ CI-ով)
1 վ	Հատուկությունը կամ զգայունությունը այնքան բարձր է, որ դրական կամ բացասական արդյունքը թույլ է տալիս բացառել/հաստատել ախտորոշումը	Ամեն ինչ կամ ոչինչ Ուսումնասիրություն
2 ա	Միատարր ախտորոշիչ հետազոտությունների համակարգված վերանայում >2 մակարդակ	(միատարր) կոհորտային ուսումնասիրությունների համակարգված վերանայում
2բ	Ոսկու ստանդարտ որակի հետախուզական կոհորտային ուսումնասիրություն	Առանձին կոհորտային ուսումնասիրություն (ներառյալ ցածրորակ RCT-ները, այսինքն.<80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)
2 վրկ	Ոչ	Արդյունքների հետազոտություն; բնապահպանական ուսումնասիրություններ
3 ա	3b և բարձր մակարդակի միատարր ուսումնասիրությունների համակարգված վերանայում	Միատարր դեպքերի վերահսկման ուսումնասիրությունների համակարգված վերանայում
3բ	Ուսումնասիրություն անհամապատասխան հավաքագրմամբ կամ առանց ոսկե ստանդարտի ուսումնասիրություն անցկացնելու բոլոր առարկաներում	Մեկ դեպքի վերահսկման ուսումնասիրություն
4	Case-control-ի ուսումնասիրություն կամ ուսումնասիրություն վատ որակի կամ ոչ անկախ ոսկե ստանդարտով	Դեպքերի շարք (և կոհորտային ուսումնասիրություններ կամ ցածրորակ դեպքերի վերահսկման ուսումնասիրություններ)
5	Փորձագիտական ​​եզրակացություն՝ առանց մանրակրկիտ քննադատական ​​գնահատման կամ հիմնված ֆիզիոլոգիայի, կենդանիների լաբորատոր հետազոտությունների կամ «առաջին սկզբունքների» մշակման վրա։	Փորձագիտական ​​եզրակացություն՝ առանց մանրակրկիտ քննադատական ​​գնահատման, կենդանիների լաբորատոր հետազոտությունների կամ «առաջին սկզբունքների» մշակման

Կոնվենցիաներ. RCTs - պատահական կլինիկական փորձարկումներ; CI - վստահության միջակայք:

աղյուսակ 2

Այս առաջարկությունների նախագծերը վերանայվել են անկախ փորձագետների կողմից, որոնց խնդրել են մեկնաբանել հիմնականում այն ​​մասին, թե որքանով է հասկանալի առաջարկությունների հիմքում ընկած ապացույցների մեկնաբանությունը: Ստացվել են ամբուլատոր բժիշկների մեկնաբանություններ, որոնք մանրակրկիտ համակարգվել և քննարկվել են փորձագիտական ​​խմբի հանդիպումներում:

Այս առաջարկությունների վերջին փոփոխությունները քննարկման են ներկայացվել Գաստրոէնտերոլոգիայի միասնական ռուսական շաբաթվա (03.10.2016-05.10.2016) քսաներկուերորդ շրջանակներում: Ուղեցույցների նախագիծը վերանայվել է անկախ փորձագետների և ամբուլատոր բժիշկների կողմից: Վերջնական վերանայման և որակի վերահսկման համար առաջարկությունները վերավերլուծվել են փորձագիտական ​​խմբի անդամների կողմից, ովքեր եզրակացրել են, որ հաշվի են առնվել բոլոր դիտողությունները և դիտողությունները, և առաջարկությունների մշակման ժամանակ համակարգված սխալների ռիսկը նվազագույնի է հասցվել:

Կցված ֆայլեր

Ուշադրություն.

• Ինքնաբուժությամբ դուք կարող եք անուղղելի վնաս հասցնել ձեր առողջությանը։
• MedElement կայքում և «MedElement», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Diseases. Therapist's Guide» բջջային հավելվածներում տեղադրված տեղեկատվությունը չի կարող և չպետք է փոխարինի բժշկի հետ առերես խորհրդակցությանը։ Համոզվեք, որ դիմեք բժշկական հաստատություն, եթե ունեք որևէ հիվանդություններ կամ ախտանիշներ, որոնք ձեզ անհանգստացնում են:
• Դեղերի ընտրությունը և դրանց չափաբաժինը պետք է քննարկվեն մասնագետի հետ: Միայն բժիշկը կարող է նշանակել ճիշտ դեղամիջոց և դրա դեղաչափը՝ հաշվի առնելով հիվանդի մարմնի հիվանդությունն ու վիճակը:
• MedElement կայքը և բջջային հավելվածները «MedElement», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Diseases: Therapist's Directory» բացառապես տեղեկատվական և տեղեկատու ռեսուրսներ են: Այս կայքում տեղադրված տեղեկատվությունը չպետք է օգտագործվի բժշկի ցուցումները չարտոնված կերպով փոխելու համար:
• MedElement-ի խմբագիրները պատասխանատվություն չեն կրում այս կայքի օգտագործման հետևանքով առաջացած որևէ անձնական վնասվածքի կամ գույքային վնասի համար:

Կլինիկական առաջարկություններ պահանջող հիվանդությունների շարքում ԳԷՌ-ը զբաղեցնում է առաջին տեղերից մեկը, քանի որ միայն Ռուսաստանում այս պաթոլոգիայի տարածվածությունը կազմում է 18-46%:

Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդությունը (ԳԷՌՀ) քրոնիկ կրկնվող հիվանդություն է, որի հիմնական դրսևորումն է ստամոքսի պարունակության վերադարձը կերակրափող, որի հետևանքով կլինիկական ախտանշանները զգալիորեն նվազեցնում են հիվանդի կյանքի որակը: Տարածվածության աստիճանի, բարդ կլինիկական պատկերի և կյանքին սպառնացող բարդությունների հնարավորության պատճառով այս հիվանդությունը համարվում է գաստրոէնտերոլոգիայի ամենահրատապ խնդիրներից մեկը։

Պատճառները

GERD-ի հիմնական պատճառը համարվում է սփինտերի դիսֆունկցիան: Այս ձևավորումը նախատեսված է ստամոքսի և կերակրափողի միջև անցումը փակ պահելու և ստամոքսի պարունակության ռեֆլյուքսը դադարեցնելու համար: Եթե ​​սփինտերը թուլանում է, անցքը բացվում է, և ստամոքսը, կծկվելով, սննդային թրոմբը գցում է կերակրափող։ Եթե ​​ռեֆլյուքսանտն ունի վնասակար հատկություններ, ապա օրգանի պատերը գրգռված են լորձաթաղանթի պաթոլոգիական վնասման աստիճանի։

Բացի այդ, գաստրոէզոֆագալ հիվանդության պատճառներն են.

1. կերակրափողի շարժիչային ֆունկցիաների խանգարումներ.
2. Բարձր ներորովայնային ճնշում.
3. Ստամոքսահյութի ավելորդ թթվայնությունը.

Ռեֆլյուքս հիվանդության վտանգը մեծանում է.

• Սթրես.
• Ծխելը.
• Ավելորդ քաշը.
• Դեղորայք՝ նիտրատներ, կալցիումի ալիքների արգելափակումներ, բետա արգելափակումներ։

Ախտանիշներ

Ստորին մարսողության սֆինտերի (LES) անբավարարությունը առաջացնում է ԳԷՀ-ի ցավոտ ախտանիշներ, ներառյալ.

1. Մարսողական համակարգի հետ կապված բնորոշ.
   • այրոց;
   • belching;
   • կերակրափողի պատերի խոց.
2. Ատիպիկ, որը կոչվում է GERD-ի թոքային նշաններ, որոնք դրսևորվում են շնչառական ֆունկցիայի խանգարմամբ:

Կրծքավանդակի հետևում այրվող սենսացիան՝ այրոցը, պաթոլոգիայի բնորոշ նշաններից է և հետևանք է կերակրափողի պատերին թթվային հետևանքով մշտական ​​վնասման։

Ստամոքսահյութը վնասում է օրգանի լորձաթաղանթը՝ առաջացնելով այրվածք։ Պատերի երկարատև գրգռման հետևանքով առաջացած մշտական ​​այրոցը ԳԷՀ-ի տագնապալի նշան է:

Այլ ախտանիշների առկայությունը բնորոշ է հիվանդության ավելի բարդ դեպքերի համար։ Այսպիսով, թթու փորկապը, զուգակցված այրոցի հետ, առաջացնում է ուժեղ հազ, որը խանգարում է գիշերը քնել: Բացի այդ, այրոցը կարող է դրսևորվել որպես անգինա ցավի իմիտացիա։ Նկատել:

• արյան ճնշման անկում;
• կարդիոպալմուս;
• սառը քրտինք;
• մահվան վախ.

Լրացուցիչ տեղեկություն! Ամենատարածված և լուրջ սրացումներից է Բարրետի կերակրափողի ձևավորումը, երբ սովորական թիթեղային էպիթելը փոխարինվում է ստամոքսի սյունակային էպիթելով։

Բուժում

Թերապիան իրականացվում է դեղորայքի, վիրաբուժական մեթոդների, ինչպես նաև ապրելակերպի բարելավման միջոցով։ Դեղորայքային ազդեցությունն իրականացվում է թթվայնությունը նորմալացնելու և շարժիչ հմտությունների բարելավման նպատակով:

Կիրառելի:

1. պրոկինետիկա (Դոմպերիդոն, Մետոկլոպրամիդ) – ամրացնում է սփինտերի վիճակը, կարգավորում սննդի զանգվածի անցումը ստամոքս-աղիքային տրակտ;
2. հակասեկրետային դեղամիջոցներ (H2-histamine receptor blockers) - նվազեցնում են ստամոքսահյութի վնասակար ազդեցությունը լորձաթաղանթի վրա.
3. հակաօքսիդներ (Almagel, Maalox) - նվազեցնում է ստամոքսի թթվայնությունը;
4. ռեպարանտներ (Միսոպրոստոլ և չիչխանի յուղ) – նպաստում են էրոզիվ վնասվածքների ապաքինմանը:

Վիրաբուժական միջամտությունը կիրառվում է բարդությունների առկայության դեպքում.

1. Բարեթի կերակրափող;
2. խստացումներ;
3. ռեֆլյուքսային էզոֆագիտ III - IY աստիճան;
4. լորձաթաղանթի խոցեր.

Բուժման հիմնական արդյունքը ստամոքսն ու կերակրափողը բաժանող ֆիզիոլոգիական միջնապատի վերականգնումն է։