Infus ulang autoeritosit intraoperatif menggunakan perangkat modern adalah salah satu metode penghematan darah yang paling efektif selama operasi.
Teknik infus ulang autoeritosit intraoperatif memastikan pengumpulan darah yang hilang luka bedah, mencuci eritrosit dalam centrifuge dan mengembalikan autoeritrosit yang telah dicuci ke dasar pembuluh darah pasien selama miomektomi atau histerektomi.
Indikasi untuk infus ulang autoeritrosit intraoperatif:
Indikasi mutlaknya adalah kehilangan darah lebih dari 20% volume darah, serta akan segera dilakukan pembedahan karena anemia.
Kontraindikasi terhadap infus ulang autoeritrosit intraoperatif.
Mutlak:
Ketersediaan di rongga perut isi bernanah;
Adanya isi usus di rongga perut;
Adanya zat dalam darah yang dikontraindikasikan untuk dimasukkan ke dalam dasar pembuluh darah (hidrogen peroksida, air suling, obat hemostatik berbahan dasar kolagen, dll.).
Relatif:
Pasien menderita neoplasma ganas.
Sampai saat ini, infus ulang intraoperatif selama operasi pengangkatan tumor ganas dianggap benar-benar dikontraindikasikan karena tingginya risiko penyebaran sel tumor secara hematogen. Metode yang efektif untuk memurnikan autoeritrosit yang diperoleh dari leukosit dan sel tumor sedang dikembangkan dan diterapkan. Salah satu metode tersebut adalah pemasukan sel darah merah yang telah dicuci melalui filter leukosit.
Logistik:
Perangkat untuk transfusi otomatis, serta rangkaian saluran sekali pakai untuknya. Perangkat ini dapat beroperasi dalam mode manual dan otomatis. Namun, kualitas tertinggi dari autoeritrosit yang dihasilkan dijamin dengan pengoperasian dalam mode otomatis;
Larutan natrium klorida fisiologis isotonik (larutan NaCl 0,9%) 200 ml atau 400 ml, wadah plastik 500 ml atau 1000 ml;
Antikoagulan - heparin, sebanyak 30 ribu unit/liter;
Antiplatelet medis, filter leukosit.
Teknologi penggunaan metode.
Prinsip dari prosedur ini adalah menyedot darah yang tumpah dari luka bedah, memprosesnya ke dalam peralatan, dan kemudian memasukkan kembali autoeritrosit yang dihasilkan (Ht 60%) kembali ke dasar pembuluh darah pasien.
Pengisian ulang saluran sekali pakai dilakukan di ruang operasi sebelum operasi. Alat hisap steril diserahkan kepada perawat operasi.
Pengumpulan darah yang tumpah pada luka dilakukan oleh asisten kedua. Tekanan negatif yang dihasilkan oleh aspirator vakum tidak boleh melebihi 100 mmHg.
Darah yang disedot dari luka dicampur dengan larutan antikoagulan, melewati filter yang menahan partikel jaringan dan bekuan darah, dan dikumpulkan di reservoir. Ketika volume darah yang dikumpulkan sudah cukup untuk volume reservoir, tahap pertama pengoperasian perangkat dimulai - mengisi mangkuk cuci (bel).
Fase ini terdiri dari beberapa tahapan:
Akselerasi centrifuge hingga 5600 rpm.
Memindahkan darah dari reservoir ke bel cuci menggunakan pompa peristaltik, memulai proses sentrifugasi.
Pengisian bel pembilasan dilanjutkan hingga sel darah merah memenuhi seluruh volume bel (volume bel bisa 125 ml, 175 ml, 225 ml). Plasma yang dipisahkan selama sentrifugasi dikeluarkan bersama dengan antikoagulan ke dalam wadah yang sesuai. Setelah itu, fase kedua dimulai dalam mode otomatis atau manual - mencuci sel darah merah dalam larutan fisiologis steril NaCl 0,9%.
Pencucian dilanjutkan sampai volume larutan pencuci yang ditentukan (1000-1500 ml) benar-benar melewati sel darah merah. Selama ini terjadi sentrifugasi.
Tahap terakhir dari peralatan adalah mengosongkan bel:
Centrifuge berhenti dan pompa peristaltik mulai berputar ke arah yang berlawanan.
Sel darah merah yang telah dicuci dipindahkan dari bel pencuci ke kantong infus ulang.
Selama pengoperasian, layar perangkat dengan jelas menampilkan semua parameter yang diperlukan: kecepatan putaran centrifuge, kecepatan putaran pompa, dan jumlah larutan yang ditransfer. Setelah setiap siklus kerja, jumlah sel darah merah yang dikumpulkan dan dicuci akan ditampilkan.
Infus ulang sel darah merah yang telah dicuci harus dilakukan dalam waktu enam jam setelah diterima, dengan wajib menggunakan filter mikroagregat atau leukosit.
Parameter laboratorium yang dikontrol: kadar hemoglobin, hematokrit, eritrosit, trombosit; hemostasiogram sebelum operasi, selama perdarahan, pada periode pasca operasi; parameter biokimia: protein total, bilirubin, kreatinin, urea, kalium, natrium, klorin. Analisis urin umum, diuresis setiap jam.
Efisiensi penggunaan metode:
IRA hanya boleh dilakukan oleh tenaga medis berkualifikasi yang melakukannya secara rutin dan memiliki pengetahuan serta pengalaman yang diperlukan. Persetujuan pasien harus diperoleh untuk IRA.
Bukti keamanan penggunaan infus ulang diberikan oleh hasil penilaian komposisi morfologi autoeritrosit yang diperoleh selama infus ulang intraoperatif dan data pemeriksaan mikroskopis elektron dari suspensi eritrosit yang dihasilkan: cairan infus ulang hampir 100% suspensi murni eritrosit . Sebuah studi tentang umur eritrosit yang dicuci menunjukkan bahwa itu sama dengan eritrosit biasa (B-2).
Indikator kadar hemoglobin bebas dalam reinfusate dan perhitungan persentase hemolisis menunjukkan tingginya tingkat pencucian reinfusate dari sel darah merah yang hancur dan tidak adanya hemolisis di dalamnya.
Tidak adanya aktivitas prokoagulan dan antikoagulan dari autoeritrosit yang dicuci menegaskan keamanan metode ini dalam kaitannya dengan perkembangan komplikasi trombohemoragik.
Penggunaan IRA pada pasien ginekologi efektif dan tepat; prosedur ini memastikan stabilisasi cepat indikator morfometrik dan elektrokinetik dari sifat-sifat eritrosit, membantu memulihkan sifat hemorheologis darah dan meningkatkan kondisi umum pasien pada periode pasca operasi.
Penggunaan infus ulang autoeritrosit intraoperatif adalah metode penghematan darah yang paling efektif, memungkinkan pengisian volume globular yang tepat waktu dan memadai jika terjadi kehilangan darah pada tingkat berapa pun, meminimalkan penggunaan komponen darah donor dan menghindari sindrom transfusi darah masif, serta secara signifikan meningkatkan perjalanan periode pasca operasi dan mengurangi lama rawat pasien di rumah sakit.
Agen hemostatik dan penghalang lokal sebagai metode penghematan darah.
Aspek kunci dari kesuksesan apa pun operasi adalah hemostasis. Meskipun jahitan dan klip biasanya digunakan untuk mengendalikan perdarahan masif, mengendalikan perdarahan difus dapat menjadi suatu tantangan. Dalam kasus seperti itu, untuk mencapai hemostasis selama operasi, sejumlah cara telah dikembangkan yang digunakan secara lokal, diterapkan pada tempat pendarahan. Agen hemostatik ini mungkin alami atau sintetis dan mungkin mencakup beberapa komponen berbeda. Agen hemostatik yang ideal harus ditandai dengan kemudahan penggunaan, efisiensi tinggi dalam mencapai hemostasis, dan bukan penyebab reaksi imun, benar-benar dapat diserap dan murah.
Salah satu agen hemostatik terbaru adalah patch fibrinogen-trombin berbasis kolagen, diindikasikan untuk digunakan pada pasien dewasa sebagai sarana tambahan untuk meningkatkan hemostasis selama operasi bedah, untuk meningkatkan ligasi jaringan dan memperkuat jahitan dalam bedah vaskular, di mana pendekatan standar tidak cukup. efektif. Tambalan ini memiliki dasar spons yang terbuat dari kolagen kuda dan dilapisi pada sisi aktif (kuning) dengan fibrinogen manusia (5,5 mg/cm persegi) dan trombin manusia (2,0 IU/cm persegi). Setelah kontak dengan cairan (seperti darah, getah bening, atau garam), komponen pelapis dilepaskan ke permukaan luka. Hal ini menyebabkan reaksi fibrinogen dengan trombin, memicu fase terakhir dari proses pembekuan darah normal. Fibrinogen diubah menjadi monomer fibrin yang dapat berpolimerisasi secara spontan untuk membentuk jaringan fibrin, berkat basis kolagen dari tambalan yang menempel lebih kuat ke permukaan luka, bertindak sebagai tambalan bedah pada jaringan dan mengurangi pendarahan.
Pengendalian perdarahan yang cepat dan efektif selama pembedahan merupakan aspek kunci selama pembedahan dan dapat mengurangi kejadian perdarahan komplikasi pasca operasi. Penggunaan agen hemostatik seperti patch fibrinogen-trombin mungkin berguna dalam kombinasi dengan metode tradisional untuk mencapai hemostasis (termasuk jahitan, klip dan elektrokoagulasi). Patch ini mulai digunakan dalam bedah saluran pencernaan dan hepatobilier, namun efektivitasnya ditunjukkan di sejumlah bidang lain, seperti bedah kardiovaskular, bedah urologi, bedah toraks, dan bedah saraf.
Dalam penelitian retrospektif baru-baru ini, patch tersebut terbukti efektif dalam bedah obstetri dan ginekologi. Indikasi utama penggunaan patch dalam bidang kebidanan dan ginekologi adalah: operasi caesar, fibroid rahim, kanker ovarium, kanker payudara dan kanker endometrium.
Percobaan prospektif acak lainnya bertujuan untuk mengevaluasi penggunaan patch kolagen-fibrin setelah miomektomi laparoskopi. Penggunaan patch setelah miomektomi terbukti mengurangi kehilangan darah selama dan setelah operasi. Mengurangi kehilangan darah jelas sangat penting bagi kesehatan pasien, dan juga memudahkan pasien untuk segera kembali ke kehidupan sosial normal dan aktivitas sehari-hari. Selain itu, dengan mengurangi kehilangan darah pasca operasi, risiko pembentukan bekuan darah dan perlengketan panggul berkurang, sehingga meningkatkan kemungkinan mempertahankan fungsi reproduksi. Meskipun menilai kesehatan reproduksi setelah miomektomi laparoskopi bukan tujuan utama penelitian ini, terdapat kecenderungan yang tidak signifikan terhadap kemungkinan peningkatan konsepsi ketika patch fibrinogen-trombin digunakan bila dibandingkan dengan pasien yang tidak menggunakan agen hemostatik.
Akhirnya, masuk pelajaran ini Tambalan tersebut terbukti mudah dipasang, seperti yang ditunjukkan oleh tidak adanya perbedaan waktu operasi yang signifikan antara kedua kelompok. Waktu yang sangat singkat untuk menginstal patch menegaskan kemudahan instalasi patch.
Dengan demikian, analisis literatur yang tersedia dan pengalaman kami menunjukkan bahwa penggunaan patch fibrinogen-trombin tidak menyebabkan kesulitan teknis bahkan selama operasi laparoskopi, dan produk ini secara efektif mengurangi kehilangan darah selama dan setelah operasi (B-2).
Lampiran No.1
KLASIFIKASI
Tabel No.2
|
Tingkat Bukti |
Keterangan |
|
Meta-analisis Kualitas tinggi, tinjauan sistematis terhadap uji coba terkontrol secara acak (RCT), atau RCT dengan risiko bias yang sangat rendah |
|
|
Meta-analisis, sistematis, atau RCT dengan berisiko tinggi kesalahan sistematik |
|
|
Tinjauan sistematis berkualitas tinggi terhadap studi kasus-kontrol atau kohort. Tinjauan berkualitas tinggi terhadap studi kasus-kontrol atau kohort dengan risiko efek perancu atau bias yang sangat rendah dan probabilitas kausalitas yang moderat |
|
|
Studi kasus-kontrol atau kohort yang dilakukan dengan baik dengan risiko efek perancu atau bias yang moderat dan probabilitas kausalitas yang moderat Studi kasus-kontrol atau kohort dengan risiko tinggi terjadinya efek perancu atau bias dan kemungkinan sebab-akibat yang moderat |
|
|
Studi non analitis (misalnya: laporan kasus, rangkaian kasus |
|
|
Pendapat ahli |
Lampiran No.2
PROTOKOL
REINFUSI DARAH INTRAOPERATIF
Nama belakang, I., O. wanita ______________________________________
N sumber penyakit, persalinan __________________ Tanggal operasi ______
Diagnosa klinis ________________________________________________________
Diagnosa bedah _______________________________________
Kehilangan darah selama operasi _________ Total kehilangan darah ____
Nama alat infus ulang __________________________________________________
Volume garam yang dikonsumsi ____________
Volume sel darah merah yang dikumpulkan _____________ Dari jumlah tersebut, ____ ditransfusikan
Reaksi terhadap infus ulang ______________________________________________________________
Transfusi darah dari era donor. massa _____________________________________________
Transfusi plasma donor ________________________________________________
Indikator homeostatis : sebelum operasi / hari ke-1 / hari ke-3
HB ____/____/____ g/l Ht ____/____/____ l/l Er. ____/____/____
Total protein ____/____/____ g/l Total bilirubin ____/____/____ µmol/l
Tromboelastogram ITP ____/____/____ a.u.
Tanda tangan dokter
yang melakukan infus ulang ________________________________________
Sistem ini menawarkan alternatif terhadap penggunaan bedah konvensional mendonorkan darahnya.
Dapat digunakan dalam bidang kedokteran berikut:
- Bedah kardiovaskular;
- Ortopedi;
- Bedah anak (kehilangan darah mulai 100 ml);
- Operasi darurat;
- Traumatologi;
- Transplantologi.
Berat perangkat ini adalah 30 kg, yang menjamin mobilitas dan kemudahan transportasi intrarumah sakit. Perangkat ini memiliki tampilan yang terus menampilkan parameter proses. Berkat desain perangkat, operator memiliki kemampuan untuk memantau bel secara visual dan kemajuan prosedur pencucian.
Dapat digunakan dalam bidang kedokteran berikut:
- Bedah kardiovaskular;
- Ortopedi;
- Bedah anak (kehilangan darah mulai 100 ml);
- Operasi darurat;
- Traumatologi;
- Transplantologi.
Transfusi otomatis
Autotransfusi darah digunakan untuk kehilangan banyak darah selama operasi. Darah yang hilang selama operasi dikumpulkan dengan cara dihisap, kemudian dicampur dengan antikoagulan dan dimasukkan ke dalam reservoir, di mana potongan kecil jaringan, bekuan darah, dan struktur makro lainnya disaring. Dari reservoir, darah dialirkan ke dalam bel yang berputar dengan menggunakan pompa peristaltik. Sel darah merah diikat di centrifuge oleh gaya sentrifugal, sedangkan plasma dibawa keluar dari bel, membersihkan hemoglobin bebas, antikoagulan, faktor pembekuan teraktivasi (ACT), dan trombosit teraktivasi. Segera setelah hematokrit darah yang terkandung dalam bel mencapai 55%, larutan garam mulai mengalir ke sana, mencuci sel darah merah. Efisiensi pencucian lebih dari 95%, jumlah sel darah merah lebih dari 98% yang dikumpulkan. Pada akhir siklus pembilasan, suspensi sel darah merah pekat dalam larutan garam dilepaskan ke dalam kantong infus ulang. Perangkat ini memiliki kecepatan pengoperasian yang tinggi. Misal: waktu satu siklus dengan menggunakan kecepatan pompa tipikal dengan 1200 ml darah yang tertampung dalam reservoir dengan Ht = 10-20% adalah 3 menit. Hasilnya adalah 225 ml suspensi sel darah merah dalam larutan garam yang mengandung 137 ml sel darah merah murni. Kecepatan pompa dapat disesuaikan dari 0 ml/menit hingga 1000 ml/menit. Kecepatan centrifuge maksimum: tidak kurang dari 5600 rpm. Tidak ada batasan volume darah yang diproses. Perangkat ini juga memungkinkan sekuestrasi darah pasien sebelum operasi menjadi eritromas dan plasma kaya trombosit dalam mode semi-otomatis. Sistem ini sangat mudah dioperasikan dan memungkinkan Anda memulai prosedur hampir secara instan, sehingga sangat diperlukan selama operasi bedah. Dimungkinkan juga untuk beralih ke kontrol manual, yang, dengan meningkatkan fleksibilitas sistem, memperluas cakupan penerapannya.
Berat perangkat ini adalah 30 kg, yang menjamin mobilitas dan kemudahan transportasi intrarumah sakit. Perangkat ini memiliki tampilan yang terus menampilkan parameter proses. Berkat desain perangkat, operator memiliki kemampuan untuk memantau bel secara visual dan kemajuan prosedur pencucian.
Pengendalian mutu produk dilakukan dengan menggunakan:
- Sensor optik multi-beam untuk memantau konsentrasi hematokrit eritromas;
- Detektor hemoglobin gratis;
- Sensor optik untuk mengetahui keberadaan sel darah merah dalam larutan pencuci.
Perangkat ini juga memonitor tekanan dalam saluran dan secara otomatis menyesuaikan volume larutan pencuci yang diperoleh tingkat yang diperlukan mencuci sel darah merah.
Sistem keselamatan pasien meliputi:
- Mode diagnosis mandiri otomatis saat perangkat dihidupkan dan dikunci jika terjadi kerusakan;
- Kemungkinan intervensi operator dalam proses saat beroperasi dalam mode otomatis;
- Pembatas kecepatan sentrifugasi;
- Perlindungan terhadap tekanan berlebih/bawah;
- Sensor depresurisasi bel di centrifuge;
- Memantau kesesuaian mode pengoperasian pompa (arah putaran dan kecepatan) sesuai dengan mode pengoperasian perangkat;
- Jika terjadi kesalahan dalam pengoperasian perangkat, kodenya dicatat dalam log kesalahan. Perangkat lunak dapat diperbarui secara berkala.
Karakteristik kelistrikan: 220-240 V, 50 Hz. Perangkat ini memiliki sertifikat kesesuaian dengan Standar Negara Rusia dan sertifikat pendaftaran Kementerian Kesehatan Federasi Rusia. Perangkat ini dilengkapi dengan konektor, kabel, perangkat lunak, dan dokumentasi yang diperlukan dalam bahasa Rusia. Layanan garansi (12 bulan sejak tanggal pemasangan), pemasangan dan commissioning dilakukan oleh spesialis yang diberi wewenang oleh pabrikan. Pelatihan di tempat kerja juga disediakan untuk staf.
Kumpulan bahan habis pakai untuk perangkat Cell Saver 5+:
- Jalur autotransfusi (saluran kecepatan tinggi dengan bel 225 ml, kantong infus ulang 1000 ml, dan kantong pembuangan 10.000 ml) (cat. No. 263);
- Jalur autotransfusi (saluran kecepatan tinggi dengan bel 125 ml, kantong infus ulang 1000 ml dan kantong pembuangan 10.000 ml) (cat. no. 261);
- Jalur autotransfusi (saluran kecepatan tinggi dengan bel 70 ml, kantong infus ulang 1000 ml, dan kantong pembuangan 10.000 ml) (cat. no. 291E);
- Reservoir kardiotomi (reservoir penampung darah 3000 ml dengan filter 150 µm) (cat. no. 205);
- Jalur aspirasi dan antikoagulasi darah (cat. No. 208);
- Filter 40 mikron dengan sistem transfusi untuk menghilangkan mikroagregat dari komponen darah dan infus ulang;
- Kateter untuk hisap (sekali pakai), ukuran sedang;
- Perangkat pengisap vakum elektronik bebas minyak (30 l/mnt);
* Autotransfusi - transfusi darah ke pasien, yang diambil darinya selama operasi bedah.
Cell Saver 5 mewakili generasi kelima sistem darah autologous, produk dari pengujian selama dua puluh tahun, menggabungkan keunggulan yang dicapai sebelumnya dengan perkembangan terkini dalam teknologi mikroprosesor dan sensor.
Sistem Informasi
Cell Saver 5 dirancang untuk mengembalikan darah yang biasanya hilang selama operasi. Keuntungan utama dari prosedur ini adalah tidak ada risiko penularan penyakit, tidak ada reaksi selama transfusi, dan tidak perlu dilakukan tes. Manfaat tambahannya adalah pembuangan hemoglobin bebas, antikoagulan, kalium ekstraseluler, produk pemecahan, lipid. Dapat digunakan di unit perawatan intensif untuk drainase. Menghilangkan kebutuhan untuk menggunakan hemokonsentrator. Terdapat satu set untuk penerimaan konsentrat trombosit sebelum operasi untuk tujuan transfusi lebih lanjut dan/atau mendapatkan gel fibrin untuk memastikan hemostasis.
Darah dikumpulkan, dicampur dengan antikoagulan, disaring dan ditempatkan dalam wadah steril. Ketika volume yang cukup tercapai, siklus pemrosesan otomatis dimulai, termasuk proses hemokonsentrasi dan pencucian sel darah dengan larutan garam steril. Di akhir siklus, sel darah merah yang telah dicuci dipompa ke dalam kantong plastik untuk diinfus ulang.
Indikasi untuk digunakan: operasi pada hati terbuka dan pembuluh darah, aneurisma, operasi pada sendi dan tulang belakang, operasi pada hati dan limpa, pecahnya kehamilan ektopik dan beberapa prosedur bedah saraf.
Properti khusus
Operasi otomatis
- dimulainya proses secara otomatis ketika jumlah cairan yang cukup tercapai di dalam tangki;
- pemilihan otomatis parameter optimal untuk diproses;
- mikroprosesor internal mengontrol pengoperasian perangkat menggunakan data yang diterima dari banyak sensor.
- kontrol kualitas produk otomatis.
- kemungkinan beralih ke kontrol manual.
Kesederhanaan dan kemudahan penggunaan
- instalasi sistem sesuai dengan petunjuk mikroprosesor;
- panel kontrolnya sederhana dan nyaman, ada tampilan yang informatif;
- desain sistem tabung tidak memungkinkan kemungkinan kesalahan pemasangan;
- Lonceng apheresis dapat diakses untuk inspeksi visual.
Modus darurat
- memungkinkan pemrosesan darah berkecepatan tinggi (800 ml/menit) dalam mode otomatis selama prosedur dimana banyak darah yang hilang.
Kemampuan manuver dan portabilitas
Kemungkinan sekuestrasi
- protokol khusus melakukan sekuestrasi plasma dan trombosit sebelum operasi.
Transfusi terbalik darah korban sendiri, yang dicurahkan sebagai akibat dari luka pembuluh darah ke dalam rongga serosa, mengembalikan elemen seluler dan tubuh kekebalannya sendiri, adalah metode paling fisiologis untuk mengisi kembali kehilangan darah.
Manfaat infus darah ulang adalah sebagai berikut:
darah autologus adalah media transfusi yang benar-benar kompatibel, siap untuk segera digunakan;
tidak perlu menentukan kecocokan kelompok dan individu;
tidak ada risiko intoleransi atau reaksi transfer penyakit virus;
sel darah merah autologus bersirkulasi di dasar pembuluh darah 1,5-2 kali lebih lama dari sel darah merah donor dan segera dimasukkan ke dalam aliran darah, tidak seperti sel darah merah donor, yang ditandai dengan pengendapan;
penggunaan infus darah ulang, karena efektif secara klinis, memberikan efek ekonomi yang signifikan.
Sekaligus untuk darah, biasanya dikumpulkan dari rongga serosa ketidakhadiran total fibrinogen dengan latar belakang aktivitas fibrinolitik dan tromboplastik yang tinggi, peningkatan kandungan hemoglobin bebas dan ion kalium, yang bila diinfus ulang tiga liter atau lebih darah dapat mempengaruhi hemostasis darah yang bersirkulasi dan kegunaannya. filtrasi glomerulus, terutama dengan hemodinamik tidak stabil [Abakumov M.M. dan sebagainya.].
Pada tahun 1988, karyawan kami N.V. Lebedev telah selesai karya ilmiah, yang mempelajari pengaruh infus ulang besar-besaran pada sistem hemostatik pada korban dengan trauma dada dan perut. Ditemukan bahwa darah mengalir ke rongga serosa selama cedera organ dalam dan berada di sana untuk berbagai periode waktu, mengalami beberapa perubahan. Sampel darah dari 82 korban dengan trauma dada dan perut dipelajari.
Dalam darah ini, jumlah eritrosit berkurang menjadi 3,9+0,77 x 10 12 /l, trombosit menjadi 181+42.4x10 9 /l, kandungan hemoglobin bebas meningkat (1,7±0,5 g/l) karena kerusakan sebagian elemen berbentuk. Yang perlu diperhatikan adalah tidak adanya fibrinogen dalam darah yang dituangkan ke dalam rongga, serta peningkatan aktivitas fibrinolitiknya menjadi 27,2±4,7 menit pada cedera dada dan 54+10 menit pada cedera perut. Kadar plasminogen 1,9±0,1 KU/ml, dan kandungan plasmin 0,31±0,13 KU/ml.
Dengan demikian, darah dari rongga perut tidak berbeda dengan darah dari rongga dada, kecuali jumlah aktivitas fibrinolitik plasma.
Pengaruh masif (lebih dari 1 liter) terhadap keadaan sistem hemostasis sirkulasi darah dipelajari pada 44 korban dengan trauma pada dada dan perut. Analisis sistem hemostatik sirkulasi darah pada korban dengan perdarahan intrakaviter (sebelum infus ulang) menunjukkan perubahan hipokoagulasi yang nyata. Pada saat yang sama, indikator sementara tromboelastogram (P dan K) diperpanjang masing-masing sebesar 25% dan 1,5 kali, dan amplitudo maksimum (MA) berkurang 20-25%. Kandungan fibrinogen berada pada batas bawah normal, dan waktu rekalsifikasi plasma diperpanjang sebesar 30-35% (rata-rata 175+21,5 detik untuk trauma perut dan 210+21,0 detik untuk trauma dada).
Aktivitas fibrinolitik darah meningkat sebesar 11-22% dibandingkan dengan tingkat rata-rata, tetapi tidak melampauinya norma fisiologis. Pada saat yang sama, aktivasi fibrinolisis yang lebih nyata tercatat pada kelompok pasien dengan luka di dada, dan perubahan hipokoagulasi lebih jelas pada pasien dengan luka di perut.
Pada pasien sebelum infus ulang, terjadi peningkatan proteolitik aktivitas sirkulasi darah, yang mungkin disebabkan oleh masuknya enzim proteolitik ke dalam aliran darah dari jaringan yang rusak. Pada saat yang sama, potensi antiproteinase, yang dinilai berdasarkan kandungan inhibitor proteolisis utama α1-AT dan α2-MG, adalah 25-150% lebih tinggi dari biasanya. Jumlah trombosit selama periode ini sedikit berkurang - menjadi (220-235) x 109/l (pada normal (250-350) x 109 l).
Transfusi ke korban 1 liter atau lebih darah, dikeluarkan dari rongga dada atau perut, menyebabkan perubahan hipokoagulatif yang memburuk dalam jangka pendek. Pada jam-jam pertama setelah infus ulang masif, nilai R dan K tromboelastogram meningkat 1,5-2 kali lipat, dan amplitudo MA menurun 5-10% dibandingkan dengan garis dasar, dan nilai fibrinogen mencapai 1,6-1,8 g/l. Waktu rekalsifikasi diperpanjang hingga 196+20,9 detik setelah infus ulang darah dari rongga perut dan hingga 231+21,4 detik setelah cedera dada. Aktivitas fibrinolitik sedikit berubah dan berada dalam batas normal.
Konten plasmin setelah infus ulang menurun menjadi 2,4 KE/ml (dengan norma 3,8-4,2 KE/ml). Selama periode ini, terdapat kecenderungan normalisasi aktivitas proteolitik dan inhibitor proteolisis.
infus ulang juga berpengaruh pada komponen hemostasis trombosit: jumlah trombosit dalam darah vena menurun menjadi (140-180)x10 9 /l, dan kemampuan agregasinya menurun 1,5 kali lipat dibandingkan normalnya.
Keadaan diungkapkan hipokoagulasi bertahan setelah infus ulang selama 24 jam. Namun, mulai hari kedua, terdapat kecenderungan normalisasi parameter komponen plasma sistem hemostasis darah sirkulasi. Jadi, pada akhir hari pertama setelah operasi dan infus ulang, tingkat fibrinogen mencapai parameter fisiologisnya, waktu rekalsifikasi plasma menurun menjadi 218 + 24 detik, indikator waktu R dan K dari tromboelastogram berkurang, dan amplitudo maksimum diperluas hingga 21 ± 2,9 mm untuk luka perut dan hingga 35,9+2,0 mm untuk luka dada. Kandungan plasminogen tetap berkurang pada akhir hari menjadi 2,55+0,24 KU/ml untuk luka perut dan 2,97+0,34 KU/ml untuk luka dada.
Selanjutnya dilakukan normalisasi indikator secara bertahap tromboelastogram, waktu rekalsifikasi plasma. Dalam waktu 6-11 hari setelah infus ulang dalam keadaan hemostasis, pasien mencatat perubahan karakteristik proses inflamasi dan reparatif yang menyertai pasca-trauma dan periode pasca operasi: kandungan fibrinogen meningkat tajam (hingga 5-7 g/l), aktivitas proteolitik dan antiproteinase darah meningkat. Kandungan plasminogen 7-8 hari setelah infus ulang mendekati kadar fisiologis, mencapai 3,4-3,5 KU/ml.
Data tromboelastogram ditunjukkan normalisasi sifat pembekuan darah. Jumlah dan kemampuan agregasi trombosit pada akhir pengamatan berada dalam batas normal. Tidak ada korban yang diperiksa Manifestasi klinis Sindrom DIC dalam bentuk berbagai jenis komplikasi perdarahan atau trombotik.
Demikian data yang diperoleh dari penelitian sistem hemostasis pada korban dengan luka pada organ dada dan perut, menunjukkan bahwa efek langsung infus ulang terhadap keadaan hemostasis baru dirasakan pada hari pertama. Selanjutnya terjadi perubahan pada sistem hemostatik yang umumnya merupakan ciri khas kondisi patologis, mengalir dengan reaksi inflamasi. Infus ulang darah dengan latar belakang hipokoagulasi tidak menyebabkan perubahan patologis stabil pada sistem hemostatik yang memerlukan koreksi khusus.
Saat ini, semua negara menyadari tingginya efektivitas hal ini metode mengisi kehilangan darah. Infus ulang dengan perangkat Cell Saver adalah yang paling luas. Perlu dicatat bahwa pada tahun 1986, N.V. Lebedev, bersama dengan insinyur dari All-Union Scientific Research Institute of Medical Instrumentation, I.N. Shvyrkov, diciptakan dan diterapkan di praktek klinis 42 korban dengan luka di dada memiliki alat infus darah pertama di USSR ARPC-1. Namun karena kejadian bersejarah Karena sifatnya yang non-medis, perangkat ini dilupakan dengan aman setelah didemonstrasikan di VDNKh. (Biaya perangkat Cell Saver pada tahun 2010 berkisar antara 30 hingga 50 ribu euro.)
Menggunakan Perangkat penghemat darah sel, dikeluarkan dari rongga serosa, memasuki sistem sentrifugasi yang memungkinkan sel darah merah dipisahkan dari plasma dan dicuci. Darah dialirkan terlebih dahulu melalui makrofilter dengan ukuran pori 180-200 mikron, kemudian melalui mikrofilter dengan ukuran pori 20-40 mikron. Sel darah merah yang telah dicuci dan disuspensikan dalam larutan natrium klorida isotonik dipompa ke dalam wadah untuk infus ulang. Penggunaan perangkat Cell Saver memungkinkan Anda dengan cepat mengumpulkan darah dari rongga serosa, memprosesnya dalam waktu 5-10 menit dan memulai infus ulang komponen seluler.
Teknologi proses ini bermuara pada pengumpulan darah ke dalam wadah steril melalui filter, stabilisasinya, fragmentasi instrumental menjadi komponen (plasma dan sel), pencucian sel, fragmentasi berulang dan konsentrasi komponen seluler.
Pengumpulan darah dilakukan oleh ahli bedah dengan menggunakan tabung lumen ganda, yang ujungnya disuplai larutan antikoagulan melalui saluran mikro dengan kecepatan 40-60 tetes per menit dan melalui saluran utama dengan vakum 100-150 mmHg. Seni. darah mengalir ke reservoir steril. Larutan natrium sitrat standar (SCA) biasanya digunakan sebagai penstabil dengan perbandingan 15 ml sitrat per 100 ml darah.
Darah yang dikumpulkan memasuki pemisah, di mana bagian utama fraksi plasma dipisahkan dengan metode sentrifugal, dan bagian seluler darah yang tersisa diencerkan dengan larutan natrium klorida isotonik, yang memastikan pencucian lebih lengkap sel-sel yang tidak berubah dari fragmennya dan sisa plasmanya. Komponen seluler yang tersisa adalah konsentrat sel dalam larutan isotonik, yang praktis tidak mengandung plasma (dengan konsentrasi protein keseluruhan tidak lebih dari 1,7 g/l). Kadar hematokrit dalam konsentrat sel ini sekitar 70%, kadar hemoglobin sekitar 200 g/l.
Menghapus 97-98% protein plasma, teknik Penghemat Sel memastikan pelepasan komponen seluler darah dari aktivator plasminogen, plasmin, produk pemecahan fibrin dan biologis lainnya zat aktif mempengaruhi sistem hemostasis. Tidak adanya aktivitas fibrinolitik pada komponen darah yang dikembalikan ke pasien menghindari hal tersebut konsekuensi yang tidak diinginkan, seiring berkembangnya sindrom DIC pada kasus infus ulang volume darah melebihi bcc.
Pada saat yang sama, aplikasi infus darah perangkat keras dikaitkan dengan sejumlah kesulitan. Pertama, metode ini memerlukan penggantian lengkap komponen plasma dengan infus tidak hanya kristaloid dan larutan koloid, berapa volume besar plasma beku segar.
Kedua, jika hadir dalam bentuk serosa gigi berlubang sejumlah besar volume pengambilan sampel bekuan darah darah cair menurun tajam, dan dalam kasus seperti itu volume globular harus diisi kembali melalui transfusi darah donor.
Jika perdarahan masif terus berlanjut, trombosis pada semua lini perangkat Cell Saver yang steril dapat terjadi, sehingga memerlukan penggantian segera.
Penurunan tajam volume komponen seluler yang dikembalikan(dibandingkan dengan volume darah yang diambil) diamati ketika mencoba memasukkan kembali darah “lama” yang mengalami hemolisis. Dalam kasus seperti itu, selama proses pemisahan, semua sel darah merah yang rusak dan terfragmentasi dikeluarkan dan tidak lebih dari 20-25% komponen seluler dikembalikan.
Terakhir, dan dengan perangkat keras infus ulang ada masalah kontaminasi mikroba. Jika terjadi cedera pada organ berongga rongga perut (pada tingkat lebih rendah - bronkus) dan dengan kehilangan banyak darah (lebih dari 3,5 liter), indikasi penting untuk infus ulang muncul, misalnya, pada korban dengan kelompok langka darah atau tanpa adanya darah donor (eritromas). Seperti yang ditunjukkan oleh pengalaman Lembaga Penelitian SP. IV Sklifosovsky, dalam kasus seperti itu, pencucian berulang darah yang terkontaminasi memungkinkan untuk mengurangi tingkat kontaminasi mikroorganisme dalam komponen seluler sebanyak 10-12 kali, infus ulang yang tidak menyebabkan bakteremia [Kobzeva E.N.]. Untuk mencegah komplikasi purulen-septik, pasien ini diberikan terapi antibakteri dan imun.
Dengan demikian, efektivitas infus darah perangkat keras dengan luka di leher, dada, perut, terlebih lagi dengan luka gabungan, tidak ada keraguan. Namun cara ini cukup mahal. Selain itu, miliknya aplikasi yang luas memerlukan pembentukan layanan transfusiologi khusus, pengenalan ahli transfusiologi spesialis ke dalam tim tugas. Oleh karena itu, di banyak rumah sakit di tanah air, infus ulang dilakukan tanpa alat.
Biasanya darah dikumpulkan dari gigi berlubang dengan sendok khusus ke dalam tempat steril wadah dengan kapasitas 1000 ml, mengandung 150 ml larutan natrium sitrat 4% (dengan takaran 15 ml larutan penstabil per 100 ml darah). Setelah stabilisasi, darah dipindahkan ke botol untuk infus intravena melalui filter buatan sendiri (8 lapis kain kasa). Namun, teknik ini tidak sempurna: evakuasi darah terjadi terlalu lambat, sehingga sulit untuk menemukan sumber pendarahan; transfusi terbuka dari sendok ke dalam botol dan dari botol dengan bahan pengawet ke dalam reservoir untuk infus ulang meningkatkan risiko kontaminasi darah.
Oleh karena itu mayoritas ahli bedah sistem aspirasi tertutup digunakan. Yang paling sistem sederhana adalah sebagai berikut. Sumbat botol 500 ml steril yang berisi 75 ml larutan natrium sitrat 4% diolah larutan antiseptik dan ditusuk dengan dua jarum untuk transfusi darah: pada jarum panjang yang ujungnya diturunkan ke dasar botol, dipasang tabung dengan ujung yang dibungkus beberapa lapis kain kasa dan mengambil darah dari rongga serosa, dan ke jarum pendek adalah selang dari penyedot listrik. Setelah botol diisi, botol dibalik dengan sumbat menghadap ke bawah dan ditempatkan di tempat transfusi darah.
Untuk mencegah penghancuran sel darah merah nilai vakum tidak boleh melebihi 100-140 ml Hg. Seni. Tabung yang menghubungkan ujung hisap ke botol harus terbuat dari karet silikon dan harus kokoh, tanpa bagian terpisah dengan adaptor, yang meningkatkan turbulensi darah dan kerusakan selama aspirasi.
Pada infus ulang secara besar-besaran(lebih dari 1,5-2 l) untuk menetralkan efek hipokoagulasi, dianjurkan untuk memberikan fibrinogen dan larutan asam aminokaproat secara bersamaan. Untuk mencegah hal yang tidak diinginkan efek samping natrium sitrat dosis besar selama infus ulang setiap 500 ml darah autologus, larutan kalsium klorida atau glukonat 10% harus diberikan secara intravena.
Indikasi untuk infus ulang adalah adanya 500 ml atau lebih cairan darah di rongga pleura atau perut. Kesiapan tim yang bertugas untuk melakukan infus ulang memungkinkannya digunakan pada setiap korban pendarahan.
Kontraindikasi mutlak untuk infus ulang darah V operasi darurat Hampir tidak pernah. Dipercaya bahwa infus ulang dikontraindikasikan jika terjadi kerusakan pada organ berongga rongga perut atau bronkus besar, dengan adanya darah yang berkepanjangan (lebih dari sehari) di rongga serosa dan dengan hemolisis parah.
1. Cedera pada organ berongga. Jelas bahwa dengan kehilangan darah dalam jumlah sedang dan kondisi korban yang stabil, pemasukan kembali darah yang terkontaminasi benar-benar dikontraindikasikan. Ini juga dikontraindikasikan jika terjadi kehilangan darah dalam jumlah besar, jika tersedia komponen darah donor dalam jumlah yang cukup. Namun apa yang harus dilakukan jika terjadi kehilangan darah sebanyak 3-4 liter dan kekurangan darah donor atau tidak adanya jenis darah yang sesuai?
Sekarang masuk literatur Sekitar 400 pengamatan infus ulang darah yang terkontaminasi telah dipublikasikan. Semua pengamatan ini dapat dibagi menjadi tidak disengaja dan disengaja.
infus ulang darah yang terkontaminasi tidak disengaja ketika ahli bedah mengumpulkan sejumlah besar darah dan memutuskan untuk memulai infus ulang sebelum menyelesaikan pemeriksaan organ secara menyeluruh. Biasanya, ini terjadi dalam kondisi kekurangan darah donor dan kondisi kritis korban. Pada saat kerusakan pada organ berongga perut terdeteksi, 1000 ml darah mungkin telah diinfus ulang.
Sengaja infus ulang ahli bedah pergi ke situasi tanpa harapan, ketika pasien hampir meninggal, dan darah donor tidak mencukupi (atau tidak ada darah sama sekali).
Menurut data dalam dan luar negeri penulis- E.A.Wagner dkk.; SD Popova dkk.; II Deryabina dkk.; R.N. Smith dkk.; JW Hauer et al., dalam semua pengamatan ini terdapat bakteremia yang berlalu dengan cepat, yang menghilang di bawah pengaruh terapi antibakteri dalam waktu 3-5 hari. Tidak ada pasien yang selamat yang mengalami sepsis. Namun pada saat yang sama, banyak penulis memperingatkan tentang bahaya berkembangnya syok endotoksik yang fatal jika antibiotik ditambahkan langsung ke wadah berisi darah yang terkontaminasi.
DI DALAM Lembaga Penelitian SP dinamai. N.V. Sklifosovsky infus ulang darah jika terjadi kerusakan organ saluran pencernaan dilakukan pada 22 korban. Pada lima korban, infus ulang dilakukan sebelum pemeriksaan organ perut dan deteksi kerusakan usus, pada 17 korban, karena kondisi korban yang parah atau terminal akibat syok dan kehilangan darah serta jumlah darah donor yang tidak mencukupi.
Total volume yang ditransfusikan darah autologus bila saluran cerna terluka sebanyak 21.050 ml (rata-rata 1 liter darah per korban). Tidak ada kasus kematian atau komplikasi yang terkait dengan infus ulang darah.
Dilakukan secara klinis analisis memungkinkan kami untuk menyimpulkan bahwa dengan kehilangan banyak darah, mengancam fatal, dan jika jumlah darah donor tidak mencukupi, adanya kerusakan pada organ berongga dapat diabaikan dan infus ulang dapat dilakukan. Dalam kasus seperti itu, transfusi balik darah yang tumpah ke dalam rongga mulut dapat memainkan peran yang menentukan dalam menyelamatkan nyawa korban.
2. Paparan darah jangka panjang di rongga serosa. Saat ini, tidak ada alasan untuk percaya bahwa darah yang berada di rongga pleura atau perut tanpa merusak organ berlubang selama 24 jam tidak cocok untuk infus ulang. Darah tetap steril selama 2-3 hari, dan kadar hemoglobin bebas tidak melebihi 500 mg% (310 µmol/l). Oleh tanda-tanda vital infus ulang juga harus digunakan setelah 48 jam: pengalaman kami menunjukkan bahwa darah tersebut tetap steril, dan konsentrasi hemoglobin bebas tidak mencapai 200 mg% (124 µmol/l). Tentu saja, daripada darah yang lebih panjang berada di luar tempat tidur vaskular, semakin rendah nilai biologisnya; jumlah sel darah merah dan trombosit menurun dan derajat hemolisis meningkat.
3. Hemolisis. Efek patologis hemolisis tergantung pada tingkat keparahannya di seluruh volume darah yang bersirkulasi, yaitu. pada konsentrasi hemoglobin bebas dalam darah yang diinfus ulang dan pada volume infus ulang.
Misalnya kapan infus ulang 2 liter darah dengan kandungan hemoglobin bebas 800 mg% (596 µmol/l), konsentrasinya dalam darah sirkulasi pasien pada jam-jam pertama hanya akan mencapai 30-40 mg% (18,6-24,8 µmol/l) . Sehari kemudian, konsentrasi hemoglobin bebas dalam darah yang bersirkulasi, terlepas dari tingkat peningkatannya segera setelah infus ulang, tidak berbeda dari norma fisiologis.
Penampilan warna merah jambu yang pekat plasma setelah sentrifugasi darah berarti kadar hemoglobin bebas lebih dari 800 mg%, yang merupakan kontraindikasi relatif untuk infus ulang lebih dari 2 liter darah tersebut.
