Alexei Paramonov
Nyeri adalah mekanisme kuno yang memungkinkan makhluk multiseluler mendeteksi kerusakan jaringan dan mengambil tindakan untuk melindungi tubuh. Emosi memainkan peran besar dalam memahami rasa sakit. Bahkan intensitas nyeri fisiologis biasa sangat bergantung pada persepsi emosional seseorang - beberapa orang merasa sulit untuk menanggung ketidaknyamanan tersebut goresan kecil, dan seseorang dapat dengan mudah merawat giginya tanpa anestesi. Terlepas dari kenyataan bahwa ribuan penelitian telah dicurahkan untuk mempelajari fenomena ini, belum ada pemahaman lengkap tentang hubungan tersebut. Secara tradisional, ahli saraf menentukan ambang nyeri dengan menggunakan jarum tumpul, namun metode ini tidak memberikan gambaran objektif.
Ambang nyeri - "tingginya" - bergantung pada beberapa faktor:
- faktor genetik - ada keluarga “hipersensitif” dan “tidak sensitif”;
- status psikologis - adanya kecemasan, depresi dan gangguan mental lainnya;
- pengalaman sebelumnya - jika pasien pernah mengalami rasa sakit dalam situasi serupa, maka lain kali dia akan merasakannya dengan lebih akut;
- berbagai penyakit - jika itu meningkatkan ambang rasa sakit, maka beberapa penyakit saraf, sebaliknya, diturunkan.
Poin penting: semua hal di atas hanya menyangkut rasa sakit fisiologis. Keluhan “sakit dimana-mana” merupakan contoh nyeri patologis. Kondisi seperti itu dapat berupa manifestasi depresi dan kecemasan kronis, atau akibat dari masalah yang terkait secara tidak langsung (contoh yang paling tepat adalah ini).
Satu dari klasifikasi yang paling penting nyeri – menurut jenisnya. Intinya tiap tipe punya tanda-tanda tertentu dan merupakan karakteristik dari sekelompok kondisi patologis tertentu. Setelah menentukan jenis nyeri, dokter mungkin menolak beberapa nyeri kemungkinan diagnosis dan merumuskan rencana pemeriksaan yang masuk akal.
Klasifikasi ini membagi nyeri menjadi nosiseptif, neuropatik, dan psikogenik.
Nyeri nosiseptif
Biasanya, nyeri nosiseptif adalah nyeri fisiologis akut yang menandakan cedera atau penyakit. Ini memiliki fungsi peringatan. Biasanya, sumbernya jelas - nyeri pada otot dan tulang saat memar, nyeri saat nanah (abses) jaringan subkutan. Ada juga nyeri nosiseptif versi visceral, sumbernya adalah organ dalam. Meskipun nyeri viseral tidak terlokalisasi dengan jelas, masing-masing organ memiliki “profil nyeri” tersendiri. Tergantung pada lokasi dan kondisi kejadiannya, dokter menentukan penyebab nyeri. Jadi, sakit jantung bisa menjalar hingga setengahnya dada, berikan pada tangan, tulang belikat dan rahang. Jika gejala tersebut muncul, dokter pertama-tama akan menyingkirkan kemungkinan adanya kelainan jantung.
Selain itu, kondisi terjadinya nyeri juga penting. Jika penyakit ini terjadi saat berjalan dan berhenti saat berhenti, ini merupakan argumen kuat yang mendukung asal usulnya dari jantung. Jika rasa sakit serupa terjadi ketika seseorang berbaring atau duduk, tetapi begitu dia bangun, rasa sakit itu hilang - dokter akan memikirkan tentang kerongkongan dan peradangannya. Bagaimanapun, nyeri nosiseptif merupakan petunjuk penting ketika mencari penyakit organik (peradangan, tumor, abses, maag).
Jenis nyeri ini dapat digambarkan sebagai “nyeri”, “menekan”, “meledak”, “bergelombang”, atau “kram”.
Nyeri neuropatik
Nyeri neuropatik berhubungan dengan kerusakan pada sistem saraf, dan jika terjadi kerusakan pada tingkat mana pun - dari saraf tepi hingga otak. Rasa sakit seperti itu ditandai dengan tidak adanya penyakit yang jelas di luar sistem saraf - biasanya disebut “menusuk”, “memotong”, “menusuk”, “membakar”. Nyeri neuropatik sering dikombinasikan dengan gangguan sensorik, motorik, dan otonom pada sistem saraf.
Tergantung pada kerusakan pada sistem saraf, nyeri dapat memanifestasikan dirinya di pinggiran dalam bentuk sensasi terbakar dan rasa dingin di kaki (dengan diabetes, alkoholisme) dan di tingkat tulang belakang mana pun yang menyebar ke dada. , dinding anterior perut dan anggota badan (dengan radikulitis). Selain itu, nyeri mungkin merupakan tanda kerusakan pada salah satu saraf ( neuralgia trigeminal, neuralgia postherpetic) atau membuat palet yang kompleks gejala neurologis jika jalur di sumsum tulang belakang dan otak rusak.
Sakit psikogenik
Nyeri psikogenik terjadi pada berbagai gangguan mental (misalnya depresi). Mereka dapat meniru penyakit pada organ mana pun, tetapi tidak seperti penyakit sebenarnya, keluhannya ditandai dengan intensitas yang tidak biasa dan monoton - rasa sakit dapat berlangsung terus menerus selama berjam-jam, berhari-hari, berbulan-bulan, dan bertahun-tahun. Pasien menggambarkan kondisi ini sebagai “menyiksa” dan “melemahkan”. Terkadang sensasi nyeri bisa mencapai tingkat yang sedemikian parah sehingga seseorang dirawat di rumah sakit karena dugaan infark miokard atau radang usus buntu akut. Tidak adanya penyakit organik dan riwayat nyeri selama beberapa bulan/jangka panjang merupakan tanda sifat psikogeniknya.
Cara mengatasi rasa sakit
Awalnya, reseptor nosiseptif bereaksi terhadap cedera, tetapi setelah beberapa saat, jika iritasi tidak terulang, sinyal dari reseptor tersebut mereda. Pada saat yang sama, sistem antinosiseptif diaktifkan, yang menekan rasa sakit - otak melaporkan bahwa ia telah menerima informasi yang cukup tentang peristiwa tersebut. Pada fase akut cedera, jika eksitasi reseptor nosiseptif berlebihan, analgesik opioid paling baik meredakan nyeri.
2-3 hari setelah cedera, rasa sakitnya meningkat lagi, tetapi kali ini karena pembengkakan, peradangan, dan produksi zat inflamasi - prostaglandin. Dalam hal ini, efektif obat antiinflamasi nonsteroid - ibuprofen, diklofenak. Saat luka sembuh, jika saraf terlibat, nyeri neuropatik dapat terjadi. Nyeri neuropatik tidak terkontrol dengan baik oleh media non-steroid dan opioid, solusi optimalnya adalah antikonvulsan (seperti pregabalin) dan beberapa antidepresan Namun, nyeri akut dan kronis hampir selalu mengindikasikan patologi atau cedera. Nyeri kronis mungkin berhubungan dengan persisten penyakit organik, misalnya, dengan tumor yang tumbuh, tetapi paling sering sumber aslinya sudah tidak ada lagi - rasa sakit tetap ada melalui mekanisme refleks patologis. Model nyeri kronis yang bertahan lama adalah sindrom nyeri myofascial - kejang otot kronis memicu nyeri, yang, pada gilirannya, meningkatkan kejang otot.
Kita sering mengalami nyeri dan tidak perlu setiap saat ke dokter, apalagi jika nyeri tersebut sudah diketahui – kita mengetahui penyebabnya dan mengetahui cara mengatasinya. Jika terjadi nyeri baru, ketika seseorang tidak memahami sifatnya, atau nyeri disertai gejala yang mengkhawatirkan (mual, diare, sembelit, sesak napas, fluktuasi tekanan dan suhu tubuh), Anda perlu berkonsultasi dengan dokter spesialis. Terkadang untuk disingkirkan sensasi menyakitkan, cukup memilih obat pereda nyeri dan mengajari orang tersebut untuk menghindari penyebab nyeri, misalnya menghindari aktivitas fisik jika terjadi sindrom myofascial.
Jika nyeri akut cepat hilang dan Anda memahami penyebabnya, maka tidak perlu ke dokter. Namun perlu diingat: terkadang - setelah interval "cerah" - satu jenis nyeri dapat digantikan oleh nyeri lain (seperti yang terjadi pada radang usus buntu).
Terutama ibuprofen dan parasetamol tersedia tanpa resep; mereka memungkinkan Anda mengatasi rasa sakit sesekali yang tidak mengancam komplikasi (di kepala, punggung, setelah cedera ringan dan selama menstruasi yang menyakitkan). Namun jika obat tersebut tidak membantu dalam lima hari, sebaiknya konsultasikan ke dokter.
Paling sering, nyeri dibagi menjadi epikritik - "primer" dan protopatik - "sekunder". Nyeri epikritis adalah nyeri yang disebabkan langsung oleh cedera (misalnya - rasa sakit yang tajam bila ditusuk dengan peniti). Rasa sakit seperti itu sangat tajam dan parah, tetapi setelah penghentian paparan agen perusak, nyeri epikritis langsung hilang.
Namun, seringkali rasa sakit tidak hilang dengan berhentinya dampak traumatis dan memperoleh status sebagai penyakit kronis yang terpisah (dalam beberapa kasus, rasa sakitnya bertahan begitu lama). jangka waktu yang lama, bahwa dokter bahkan tidak dapat menentukan penyebab awal terjadinya). Nyeri protopatik bersifat “menarik”; tidak mungkin menunjukkan lokasi nyeri secara pasti. Dalam hal ini, mereka berbicara tentang “sindrom nyeri” yang membutuhkan perlakuan khusus.
Sindrom nyeri - apa penyebabnya?
Setelah jaringan rusak, reseptor nyeri mengirimkan sinyal kerusakan pada sistem saraf pusat (punggung dan otak). Proses ini berhubungan dengan konduksi impuls listrik dan pelepasan zat khusus yang bertanggung jawab untuk mentransmisikan sinyal saraf dari satu neuron ke neuron lainnya.
Karena sistem saraf manusia adalah sistem sibernetik yang sangat kompleks dengan banyak koneksi, kompleksitasnya jauh lebih besar daripada jaringan komputer yang paling luas, kegagalan dalam pengelolaan nyeri sering terjadi - yang disebut “hiperaktivasi neuron nosiseptif”. Dalam hal ini, neuron terus mengirimkan impuls nyeri ke otak meskipun tidak ada rangsangan nyeri yang memadai.
Jenis sindrom nyeri apa yang ada?
Lokalisasi sensasi pada sindrom nyeri
Menurut lokalisasi prolaps nyeri, sindrom nyeri dibagi menjadi bentuk lokal dan proyeksi.
Jika kerusakan pada sistem konduksi impuls nyeri terjadi di pinggiran sistem saraf, sindrom nyeri kira-kira bertepatan dengan area yang terkena (nyeri setelah prosedur gigi).
Jika kegagalan terjadi pada sistem saraf pusat, bentuk proyeksi sindrom nyeri terjadi - nyeri alih, mengembara, hantu (pada anggota badan yang diamputasi).
Kedalaman nyeri pada sindrom nyeri
Berdasarkan “kedalaman” sensasi nyeri, bentuk sindrom nyeri somatik dan visceral dibedakan.
Nyeri somatik meliputi nyeri yang dirasakan seperti nyeri kulit dan otot, nyeri sendi.
Nyeri visceral meliputi nyeri pada organ dalam.
Asal usul nyeri pada sindrom nyeri
Berdasarkan asal mula nyeri, sindrom nyeri dibagi menjadi nosigenik, neurogenik, dan psikogenik.
Sindrom nyeri nocigenic
Nyeri ini berhubungan dengan kerusakan reseptor nyeri yang sebenarnya, baik somatik maupun visceral.
Nyeri nocigenik yang bersifat somatik selalu memiliki lokalisasi yang jelas. Jika nyeri berasal dari organ dalam, nyeri tersebut dapat dirasakan di area tertentu di permukaan tubuh. Nyeri seperti ini disebut nyeri “rujukan”.
Jadi, jika kandung empedu rusak, nyeri bisa terjadi di bahu kanan dan sisi kanan leher, nyeri pada punggung bagian bawah dengan penyakit kandung kemih, nyeri pada dada sebelah kiri dengan penyakit jantung.
Seringkali, pasien menggambarkan nyeri yang bersifat nocigenic sebagai nyeri yang “menekan”, “berdenyut”, atau “menekan”.
Sindrom nyeri neurogenik
Sindrom nyeri jenis ini berkembang karena kerusakan pada sistem saraf itu sendiri, tanpa iritasi pada reseptor nyeri. Jenis sindrom nyeri ini mencakup banyak neuralgia dan neuritis.
Paling sering, pasien menggambarkan nyeri yang bersifat neurogenik sebagai “menarik” atau, sebaliknya, “terbakar” dan “menembak”.
Selain itu, sindrom nyeri neurogenik paling sering disertai dengan hilangnya sebagian atau seluruh sensitivitas di area tubuh tertentu. Juga, dengan sindrom nyeri yang bersifat neurogenik, apa yang disebut allodynia sering diamati - sensasi nyeri terjadi sebagai respons terhadap rangsangan intensitas rendah (misalnya, dengan neuralgia, bahkan hembusan angin dapat menyebabkan serangan nyeri)
Sindrom nyeri psikogenik
Dalam banyak hal, rasa sakit membentuk kepribadian seseorang. Oleh karena itu, individu yang histeris terkadang mengalami sindrom nyeri yang bersifat psikogenik - nyeri yang “diciptakan” yang tidak berhubungan dengan kerusakan nyata pada tubuh.
Juga, dengan sindrom nyeri parah yang bersifat nocigenic atau neurogenik, selain nyeri nyata, bahkan secara mental orang sehat rasa sakit yang bersifat psikogenik dapat berkembang.
Sindrom nyeri - mengapa berbahaya?
Sindrom nyeri selalu mempengaruhi latar belakang emosi seseorang dan kualitas hidupnya secara umum. Dengan demikian, sindrom nyeri menyebabkan kecemasan, yang selanjutnya meningkatkan sensasi nyeri.
Bagaimana cara mengobati sindrom nyeri?
Oleh karena itu, mengingat apa yang disebut obat kombinasi- obat-obatan, yang tindakannya, di satu sisi, ditujukan untuk menekan apa yang disebut "mediator inflamasi" - zat yang menandakan kerusakan jaringan, yang pada gilirannya dapat disintesis selama hiperaktivasi reseptor nyeri, di sisi lain, di membatasi aliran informasi nyeri dari reseptor nyeri di SSP.
Oleh karena itu, obat kombinasi untuk pengobatan nyeri biasanya mencakup obat antiinflamasi nonsteroid (zat dengan efek antiinflamasi, antipiretik, dan analgesik) dan komponen yang meredakan apa yang disebut “ketegangan stres”.
Salah satu obat kombinasi terbaik di pasar Ukraina adalah NSAID, dapat digunakan untuk mengobati nyeri yang berhubungan dengan sakit kepala dan mialgia akibat ARVI, dan nyeri yang berhubungan dengan migrain, sakit gigi, neuritis, sakit pinggang, mialgia, algodismenore, nyeri. karena kolik ginjal, hati dan perut, serta nyeri setelah intervensi bedah dan diagnostik.
Efek gabungan obat pada sistem saraf perifer dan pusat memungkinkan penurunan konsentrasi bahan aktif, meminimalkan risiko efek samping.
Nyeri lokal dirasakan di tempat sumber kerusakan atau efek nosiseptif terlokalisasi.
Nyeri proyeksi dirasakan ketika batang saraf rusak atau teriritasi - di sepanjang perjalanan saraf dan di area tubuh yang dipersarafi oleh saraf ini. Misalnya, ketika cakram intervertebralis menekan akar tulang belakang di pintu masuk kanal tulang belakang, nyeri dirasakan di area tubuh yang dipersarafi oleh saraf ini (dan lokasi kerusakan tidak sesuai dengan lokasi nyeri). .
Nyeri yang dirujuk dirasakan bukan pada organ yang terkena, tetapi pada area tubuh lainnya. Nyeri dirasakan di area superfisial tubuh yang dipersarafi oleh segmen tulang belakang yang sama yang mempersarafi organ yang terkena. Penyebab nyeri alih adalah konvergensi eksitasi dari reseptor yang berbeda pada interneuron yang sama sumsum tulang belakang, serta pada neuron batang otak, talamus dan korteks. Akibatnya, rasa sakit bisa tercermin di area permukaan tubuh yang berada di atasnya jarak yang signifikan dari lokasi kerusakan. Daerah permukaan tubuh yang menjadi tempat terjadinya nyeri alih disebut Zona Zakharyin-Ged.
Nyeri somatik terjadi ketika sumber nyeri terlokalisasi di kulit, otot, dan persendian. Ini dibagi menjadi dangkal (terasa di permukaan kulit) dan dalam.
Rasa sakit yang mendalam ditandai dengan fakta bahwa sumbernya ada di organ dalam. Ada perbedaan besar dalam sensitivitas nyeri yang berbeda-beda organ dalam dan bahkan struktur berbeda dari organ yang sama. Sensitivitas tinggi dalam jumlah besar dan kecil pembuluh arteri. Peritoneum parietal dan akar mesenterium sangat nyeri. Nyeri hebat terjadi ketika organ berongga diregangkan dengan cepat dan kuat. Kejang otot polos atau resistensi terhadap kontraksi otot polos juga menyebabkan nyeri.
Nyeri Thalamus(sindrom thalamus) berkembang ketika inti talamus rusak atau fokus eksitasi patologis terbentuk di dalamnya. Manifestasi: episode nyeri politopik parah sementara; nyeri disertai gangguan vegetatif, motorik dan psiko-emosional.
Sakit hantu berkembang ketika ujung tengah saraf yang dipotong selama amputasi teriritasi. Manifestasi: nyeri pada bagian tubuh yang hilang; intensitas nyeri bervariasi dari gatal parah dan sensasi terbakar yang menyakitkan dan tak tertahankan. Mekanisme nyeri phantom disebabkan oleh terbentuknya neuroma di ujung tunggul dari ujung saraf yang diawetkan, yang terus menghasilkan impuls yang dihantarkan ke sistem saraf pusat.
kausalgia disebabkan oleh peningkatan patologis sensitivitas nosiseptor dan pembentukan fokus peningkatan eksitasi di berbagai area impuls nyeri. Manifestasi: rasa sakit yang membakar di area batang saraf yang rusak, yang dipicu atau diperkuat oleh berbagai pengaruh.
Sistem antinosiseptif. Sistem antinosiseptif – totalitas struktur saraf dan faktor humoral yang melawan perkembangan nyeri.
Sistem nosiseptif dan antinociceptive membentuk sistem umum sensitivitas nyeri, menentukan sifat sinyal nosiseptif, tingkat persepsi dan reaksinya terhadapnya.
Pusat antinosiseptif: talamus, materi abu-abu di sekitar saluran air Sylvius, inti raphe, lokus coeruleus, substansi seperti gel di sumsum tulang belakang ( substansia gelatinosa) Dan nukleus traktus soliter.
Mediator sistem antinosiseptif. Efek opiatergic (endorfin, enkephalin), serotonergik, dopaminergik, dan noradrenergik berperan dalam pengendalian rangsangan neuron yang mentransmisikan impuls nyeri ke sistem saraf pusat.
Peptida juga berpartisipasi dalam kerja sistem antinosiseptif: angiotensin II, bombesin, kalsitonin, neurotensin, kolesistokinin. Ada beberapa selektivitas dalam tindakan mereka. Misalnya, kolesistokinin memiliki efek analgesik pada luka bakar, dan neurotensin mengurangi nyeri viseral.
Memasukkan sinyal rasa sakit dari korteks frontal dan hipotalamus dapat aktif neuron enkephalinergik di sekitar saluran air Sylvian, di otak tengah dan pons. Dari mereka kegembiraan disalurkan ke inti jahitan yang besar(tajam bagian bawah jembatan dan atas - medulla oblongata). Neurotransmitter dalam neuron nukleus ini adalah serotonin.
Neuron dari nukleus raphe dan neuron rostroventral yang berdekatan dengannya menghantarkan sinyal antinosiseptif di medula oblongata. tanduk belakang sumsum tulang belakang, di mana mereka dirasakan oleh neuron enkephalinergic substansia gelatinosa. Enkephalin, yang diproduksi oleh neuron penghambat ini, berfungsi penghambatan prasinaps pada serat aferen nyeri, bertanggung jawab untuk Efek gerbang nyeri Wall-Melzack.
Berdasarkan " teori gerbang nyeri» R. Melzack dan P. Wall (1965), aliran aferen impuls nyeri dikendalikan mekanisme umpan balik, yang terletak di pintu masuk sumsum tulang belakang, di substansia gelatinosa, dan dapat mengubah kapasitas gerbang nyeri dalam rentang yang luas.
Dengan demikian, enkephalin dan serotonin meneruskan tongkat estafet rasa sakit yang memberi sinyal satu sama lain. Itulah sebabnya morfin dan analognya, serta agonis dan penghambat serapan serotonin, menempati tempat yang penting dalam anestesiologi.
Sistem opiateergik menghambat aktivasi stres di hipotalamus (khususnya, β-endorfin), menghambat aktivitas pusat kemarahan, menyebabkan perubahan latar belakang emosional melalui sistem limbik, menekan emosi negatif yang menyakitkan, bekerja di nukleus reticularis gigantoseluleris dan locus coeruleus , mengurangi efek pengaktifan nyeri pada seluruh bagian SSP.
Opioid endogen dapat memasuki sirkulasi sistemik melalui cairan serebrospinal untuk melakukan regulasi endokrin, menekan respons sistemik terhadap rasa sakit. Selama stres nyeri, aktivasi produksi opiat endogen terjadi di luar otak, di sel kromafin. Peningkatan konsentrasi opiat endogen dalam cairan serebrospinal terungkap pada sindrom nyeri kronis.
Dengan demikian, perubahan sensitivitas nyeri bergantung pada rasio aktivitas sistem nosiseptif dan antinosiseptif tubuh.
Sebagian besar penyakit disertai rasa sakit. Nyeri adalah sensasi nyeri yang tidak menyenangkan yang berhubungan dengan kerusakan jaringan tertentu. Nyeri merupakan salah satu gejala utama, paling umum dan utama yang memaksa pasien untuk mencari pertolongan medis dari berbagai dokter spesialis.
Nyeri bukan hanya gejala suatu penyakit, tetapi merupakan kompleks reaksi patologis dan sensasi pasien.
Muncul sebagai reaksi defensif terhadap rangsangan patologis, rasa sakit adalah sinyal adanya masalah dan membuat kita memahami bahwa tubuh berada dalam bahaya. Saat mengalami nyeri, seseorang segera berusaha mencari cara untuk mengatasi sensasi negatif tersebut dan menghentikan rasa sakit tersebut. Oleh karena itu, nyeri sebagai suatu gejala selalu menjadi penanda suatu masalah kesehatan. Nyeri, bahkan nyeri ringan sekalipun, tidak dapat diabaikan dan gejalanya tidak dapat diabaikan. Sayangnya, ada penyakit yang tahap awal tidak selalu menampakkan diri sebagai rasa sakit. Namun dalam kasus ini, Anda hampir selalu dapat mencari tanda-tanda penyakit lain yang sama pentingnya dan berkonsultasi dengan dokter.
Untuk penilaian nyeri yang obyektif, skala yang dikembangkan secara khusus digunakan, yang dengannya, ketika mewawancarai pasien, intensitas dan tingkat keparahan sindrom nyeri dapat diklarifikasi. Derajat nyeri tidak selalu berbanding lurus dengan tingkat keparahan kondisi penderitanya, meski ketergantungan seperti itu pasti ada.
Untuk menilai intensitas nyeri, terdapat teknik visual berdasarkan penilaian pasien terhadap skala nyeri dengan menggunakan sistem sepuluh poin. Angka 0 hingga 10 secara berurutan mewakili transisi dari nyeri ringan, sedang, dan terakhir hingga nyeri berat. Terlebih lagi, angka “10” pada skala berarti rasa sakit yang tak tertahankan yang tidak mungkin ditanggung. Pasien diminta untuk menunjukkan pada skala angka yang sesuai dengan sensasi nyerinya. Penilaian pasien terhadap intensitas nyeri dapat bervariasi tergantung pada efektivitas pengobatan setelah mengonsumsi obat analgesik.
Metode lain untuk menilai nyeri menggunakan skala “toleransi nyeri”. Jadi " sedikit rasa sakit" dinilai sebagai rasa sakit yang bisa diabaikan. “Sakit yang parah” - menyulitkan seseorang untuk memenuhi kebutuhan dasarnya, “ rasa sakit yang tak tertahankan“- memaksa pasien untuk tirah baring. Sensasi nyeri dapat bervariasi secara signifikan pada setiap pasien.
Penyebab dan jenis sindrom nyeri
Sepanjang hidup, seseorang menghadapi rasa sakit. Ada banyak penyebab timbulnya nyeri, karena sebagian besar penyakit, antara lain, disertai gejala yang disertai nyeri.
Rasa sakitnya bisa akut atau kronis. Nyeri akut adalah nyeri yang berlangsung kurang dari tiga bulan. Oleh karena itu, sindrom nyeri menjadi kronis jika durasinya melampaui interval waktu tersebut. Nyeri akut bisa hilang setelah penyebabnya dihilangkan, atau bisa menjadi kronis.
Keadaan yang akut dan sulit tidak selalu disertai dengan nyeri yang akut dan parah, sehingga manifestasi nyeri harus selalu dinilai bersamaan dengan keluhan dan gejala penyakit lainnya.
Nyeri kronis disertai dengan kecemasan, gejala depresi, hipokondria, kegelisahan, ketidakpedulian terhadap masalah lain, dan perubahan kepribadian seseorang. Sindrom nyeri kronis sering terjadi ketika penyakit onkologis(nyeri akut tidak dikecualikan), proses rematik kronis pada persendian dan jaringan ikat, pada tulang belakang dan penyakit lainnya. Pada pasien dengan nyeri kronis, tidur dan nafsu makan terganggu, rentang minat menyempit, dan segala sesuatu menjadi tunduk pada nyeri. Ada ketergantungan seseorang dengan sindrom nyeri pada orang lain, pada rasa sakit dan minum obat.
Nyeri akut dan kronis dapat bervariasi intensitasnya (dari nyeri ringan hingga nyeri menyiksa yang tak tertahankan). Sindrom nyeri mungkin berbeda asal usulnya dan memiliki mekanisme perkembangan yang berbeda.
Nyeri akut dan kronis dapat menyertai dan menjadi gejala penyakit sendi dan organ dalam. Nyeri dapat terjadi dengan kejang yang menyakitkan dan proses inflamasi lokalisasi apa pun, dengan peningkatan tekanan dan kejang pada organ berongga, dengan pembengkakan jaringan, paparan proses patologis langsung ke serabut saraf sensitif dan sebagainya. Penyebab nyeri ada banyak, namun semua jenis nyeri dapat dibedakan menjadi beberapa jenis berikut ini.
Nyeri nosiseptif
Nyeri nosiseptif merupakan sindrom nyeri yang terjadi bila terkena rangsangan nyeri yang mempengaruhi reseptor nyeri. Misalnya, jenis nyeri ini diamati pada berbagai proses inflamasi, cedera traumatis, memar, pembengkakan jaringan dan organ, keseleo, dan pecahnya jaringan.
Dengan penurunan sirkulasi darah pada organ, hipoksia, dan perubahan dismetabolik pada jaringan sekitarnya, nyeri nosiseptif juga terjadi. Biasanya, nyeri nosiseptif dapat terlokalisasi dengan jelas. Rasa sakitnya bisa menjalar, yakni berpindah ke tempat lain.
Nyeri nosiseptif diamati dalam berbagai bentuk penyakit radang sendi (radang sendi, radang sendi), otot, alat ligamen, kejang otot, in periode pasca operasi. Jenis nyeri yang terdaftar diklasifikasikan sebagai nyeri somatik.
Jika impuls nyeri berasal dari organ dalam (jantung, saluran cerna), maka nyeri tersebut disebut visceral. Dalam hal ini, serabut saraf itu sendiri tidak rusak, dan nyeri dirasakan oleh neuron sensitif, yang dipengaruhi oleh faktor-faktor yang merusak. Contoh nyeri nosiseptif visceral termasuk sakit tenggorokan, nyeri selama eksaserbasi bisul perut, nyeri dengan empedu dan kolik ginjal, sindrom nyeri karena sirkulasi darah yang tidak mencukupi pada anggota tubuh yang terkena.
Mekanisme perkembangan nyeri nosiseptif dikaitkan dengan fakta bahwa, karena kerusakan sel dan jaringan, sejumlah besar zat khusus (mediator nyeri) terbentuk, yang menyebabkan nyeri yang menyakitkan. perasaan tidak menyenangkan disebut nyeri. Kepada ini zat biologis termasuk bradikinin, prostaglandin, histamin dan asetilkolin. Selain itu, selama peradangan, sel darah pelindung dari seri leukosit (leukosit, limfosit) bergegas menuju fokus patologis, selain itu melepaskan faktor inflamasi ke jaringan sekitarnya. Hal ini berkontribusi pada respons nyeri dan tingkat nyeri yang lebih besar.
Keluhan pasien nyeri nosiseptif bersifat nyeri tertusuk, tertekan, menusuk. Seringkali rasa sakit ini dirasakan sebagai berdenyut, diremas, ditusuk, pegal, digergaji. Setelah berhentinya efek patologis yang menimbulkan nyeri, nyeri cenderung cepat memudar dan berhenti. Intensitas nyeri dapat meningkat seiring dengan gerakan, putaran, dan perubahan posisi tubuh. Dan sebaliknya, biasanya sindrom nyeri (dengan nyeri nosiseptif) agak berkurang saat istirahat (tidak selalu).
Jenis sindrom nyeri lainnya adalah nyeri neuropatik.
Nyeri neuropatik
Nyeri neuropatik dimediasi oleh efek merusak dari berbagai faktor secara langsung pada unit fungsional sistem saraf perifer dan sentral (sumsum tulang belakang dan otak). Pada saat yang sama, kemungkinan eksitasi patologis meningkat tajam sel saraf, yang dapat mengarah pada fakta bahwa berbagai rangsangan yang tidak menyakitkan dianggap sebagai rasa sakit. Jenis rasa sakit ini tidak bersifat melindungi, tetapi pada saat yang sama membawa banyak penderitaan bagi pasien dan secara drastis menurunkan tingkat kualitas hidup orang yang sakit. Biasanya, rasa sakit ini berlangsung lama dan kronis.
Nyeri neuropatik dirasakan oleh pasien sebagai sensasi kesemutan yang menyakitkan, nyeri terbakar yang tak tertahankan, atau sensasi tertusuk jarum atau suntikan, “seperti tersengat listrik”. Pada beberapa pasien, nyeri neuropatik bersifat mengebor, menusuk, membakar, dan dapat mengganggu pada siang dan malam hari. Seringkali nyeri disertai sensasi merangkak, parestesia, mati rasa, dan rasa terbakar. Seringkali, nyeri neuropatik disertai dengan rasa dingin atau panas; mungkin ada sensasi seperti terkena jelatang. Sindrom nyeri neuropatik dapat terjadi setelah herpes zoster ( merampas), akibat kompresi suatu area sumsum tulang belakang, dengan neuropati akibat hiperglikemia kronis (kedua jenis diabetes melitus). Nyeri neuropatik pascaherpetik (setelah menderita herpes zoster) dapat mengganggu pasien selama beberapa bulan atau lebih, ketika ruam melepuh tidak lagi terdeteksi.
Nyeri neuropatik sering disertai dengan gangguan fungsi sensorik dan peningkatan ambang nyeri.
Nyeri neuropatik diklasifikasikan menjadi dua jenis.
Nyeri neuropatik tipe perifer terbentuk dengan berbagai neuralgia, polineuropati, neuritis, kerusakan batang saraf dengan sindrom terowongan(kompresi batang saraf secara alami formasi anatomi), neuropati dari berbagai asal, herpes zoster.
Nyeri neuropatik berkembang setelah gangguan akut sirkulasi otak, pada sklerosis ganda, mielopati dan lesi traumatis pada sumsum tulang belakang, disebut sentral.
Jenis nyeri lainnya adalah nyeri disfungsional- gejala nyeri berhubungan dengan gangguan kepekaan terhadap nyeri akibat ketidakseimbangan antara tingkat stimulus nyeri dan respon terhadapnya. Dalam hal ini, kendali atas rasa sakit oleh sistem saraf terganggu. Dengan jenis nyeri ini, terjadi “disfungsi” sistem saraf pusat.
Prinsip pengobatan dan diagnosis sindrom nyeri
Seringkali, seorang pasien mungkin mengalami nyeri yang berasal dari neuropatik dan nosiseptif, karena orang yang sama, terutama di usia tua, mungkin menderita beberapa penyakit. Pahami jenis nyeri apa yang mendominasi pada kasus ini, bisa jadi sangat sulit. Oleh karena itu, pengobatan nyeri sebaiknya dilakukan oleh dokter atau tim dokter.
Jika rasa sakit terjadi, Anda tidak boleh mengobati sendiri, Anda harus menghubungi spesialis dengan profil yang sesuai. TIDAK pengobatan universal, yang akan memiliki efek analgesik yang sama pada semua pasien.
Selain itu, pendekatan terhadap pengobatan nyeri akut dan kronis, terapi dan pengobatan yang digunakan bisa sangat berbeda.
Baik dokter yang memberikan perawatan darurat (ahli trauma, ahli bedah, resusitasi) dan spesialis lainnya (terapis, ahli saraf, ahli endokrin, dan lain-lain) dapat mengambil bagian dalam pengobatan sindrom nyeri.
Saat mengobati nyeri, perlu dicari penyebab penyakitnya, dan bersamaan dengan koreksi sindrom nyeri, pengobatan penyakit yang menyebabkan nyeri tersebut. Dengan meminum obat pereda nyeri tanpa resep dokter, tanpa mempengaruhi penyebab rasa sakitnya, penyakit dapat berkembang ke tahap yang sulit, dan terkadang tidak mungkin, untuk diatasi.
Diagnosis penyebab sindrom nyeri mencakup seluruh rangkaian tes dan penelitian yang diperlukan dalam kasus ini, yang hanya ditentukan oleh dokter.
Oleh karena itu, sangat penting untuk mencari bantuan dokter sesegera mungkin pada manifestasi pertama nyeri. Mengingat sifat dan mekanisme perkembangan sindrom nyeri pada pasien ini, dokter mungkin akan meresepkannya berbagai cara dengan aktivitas analgesik. Saat ini, obat pereda nyeri diwakili oleh beberapa kelompok yang mempengaruhi berbagai bagian patogenesis nyeri. Pada saat yang sama, analgesik, yang berhasil digunakan dalam pengobatan nyeri nosiseptif, mungkin tidak efektif dalam nyeri neuropatik. Dalam beberapa kasus, dimungkinkan untuk menggunakan berbagai obat secara bersamaan, sesuai resep dokter.
Dengan demikian, pengobatan nyeri dan sindrom nyeri tampaknya merupakan tugas yang kompleks, yang pengobatannya mungkin melibatkan dokter dari berbagai profil. Penting untuk mencegah peralihan sindrom nyeri akut menjadi kronis, meskipun ada kemungkinan farmakoterapi, pasien harus terus-menerus mengonsumsi obat penghilang rasa sakit.
51072 0
Nyeri merupakan reaksi adaptif penting tubuh, yang berfungsi sebagai sinyal alarm.
Namun, ketika rasa sakit menjadi kronis, rasa sakit itu akan hilang signifikansi fisiologis dan dapat dianggap sebagai patologi.
Nyeri adalah fungsi integratif tubuh, memobilisasi berbagai hal sistem fungsional untuk melindungi terhadap faktor-faktor yang merusak. Ini memanifestasikan dirinya sebagai reaksi vegetosomatik dan ditandai dengan perubahan psiko-emosional tertentu.
Istilah "nyeri" memiliki beberapa definisi:
- ini adalah keadaan psikofisiologis unik yang terjadi akibat paparan rangsangan super kuat atau destruktif yang menyebabkan gangguan organik atau fungsional dalam tubuh;
- dalam arti sempit, nyeri (dolor) adalah sensasi nyeri subjektif yang timbul akibat paparan rangsangan super kuat tersebut;
- nyeri adalah fenomena fisiologis yang memberi tahu kita tentang efek berbahaya yang merusak atau menimbulkan potensi bahaya bagi tubuh.
Jadi, rasa sakit merupakan peringatan dan reaksi perlindungan.
Asosiasi Internasional untuk Studi Nyeri memberikan definisi nyeri sebagai berikut (Merskey, Bogduk, 1994):
Nyeri adalah sensasi yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional, terkait dengan kerusakan jaringan aktual dan potensial, atau kondisi yang dijelaskan dalam istilah kerusakan tersebut.
Fenomena nyeri tidak terbatas hanya pada gangguan organik atau fungsional pada lokasi lokalisasinya; nyeri juga mempengaruhi fungsi tubuh sebagai individu. Selama bertahun-tahun, para peneliti telah menggambarkan banyak sekali konsekuensi fisiologis dan psikologis yang merugikan dari rasa sakit yang tidak terobati.
Konsekuensi fisiologis dari nyeri yang tidak diobati di lokasi mana pun dapat mencakup segala hal, mulai dari penurunan fungsi saluran pencernaan dan sistem pernafasan dan berakhir dengan peningkatan proses metabolisme, peningkatan pertumbuhan tumor dan metastasis, penurunan imunitas dan perpanjangan waktu penyembuhan, insomnia, peningkatan pembekuan darah, kehilangan nafsu makan dan penurunan kemampuan bekerja.
Akibat psikologis dari nyeri dapat terwujud dalam bentuk kemarahan, lekas marah, perasaan takut dan cemas, dendam, putus asa, putus asa, depresi, kesendirian, kehilangan minat dalam hidup, penurunan kemampuan memenuhi tanggung jawab keluarga, penurunan aktivitas seksual, yang mana mengarah pada konflik keluarga dan bahkan permintaan euthanasia.
Efek psikologis dan emosional sering kali memengaruhi respons subjektif pasien, membesar-besarkan atau meremehkan pentingnya nyeri.
Selain itu, tingkat pengendalian diri terhadap rasa sakit dan penyakit oleh pasien, tingkat isolasi psikososial, kualitas dukungan sosial dan terakhir, pengetahuan pasien tentang penyebab nyeri dan akibatnya.
Dokter hampir selalu harus menangani manifestasi nyeri yang berkembang—emosi dan perilaku nyeri. Ini berarti bahwa efektivitas diagnosis dan pengobatan ditentukan tidak hanya oleh kemampuan untuk mengidentifikasi mekanisme etiopatogenetik dari kondisi somatik yang bermanifestasi atau disertai dengan rasa sakit, tetapi juga oleh kemampuan untuk melihat di balik manifestasi tersebut masalah-masalah yang membatasi kehidupan sehari-hari pasien.
Sejumlah besar karya, termasuk monografi, dikhususkan untuk mempelajari penyebab dan patogenesis sindrom nyeri dan nyeri.
Nyeri telah dipelajari sebagai fenomena ilmiah selama lebih dari seratus tahun.
Ada nyeri fisiologis dan patologis.
Nyeri fisiologis terjadi pada saat persepsi sensasi oleh reseptor nyeri, ditandai dengan durasi yang singkat dan berbanding lurus dengan kekuatan dan durasi faktor perusak. Reaksi perilaku dalam hal ini memutus hubungan dengan sumber kerusakan.
Nyeri patologis dapat terjadi pada reseptor dan serabut saraf; hal ini terkait dengan penyembuhan yang berkepanjangan dan lebih merusak karena potensi ancaman terganggunya keberadaan psikologis dan sosial normal individu; reaksi perilaku dalam hal ini adalah munculnya kecemasan, depresi, depresi, yang memperburuk patologi somatik. Contoh nyeri patologis: nyeri pada tempat peradangan, nyeri neuropatik, nyeri tuli, nyeri sentral.
Setiap jenis nyeri patologis memiliki gambaran klinis yang memungkinkan untuk mengenali penyebab, mekanisme dan lokalisasinya.
Jenis rasa sakit
Ada dua jenis rasa sakit.Tipe pertama- nyeri akut akibat kerusakan jaringan, yang berkurang seiring penyembuhannya. Nyeri akut timbul secara tiba-tiba, durasi singkat, lokalisasi jelas, muncul bila terkena pengaruh mekanis, termal atau yang intens faktor kimia. Hal ini dapat disebabkan oleh infeksi, cedera atau pembedahan, berlangsung berjam-jam atau berhari-hari dan sering kali disertai gejala seperti detak jantung cepat, berkeringat, pucat dan susah tidur.
Nyeri akut (atau nosiseptif) adalah nyeri yang berhubungan dengan aktivasi nosiseptor setelah kerusakan jaringan, sesuai dengan tingkat kerusakan jaringan dan durasi kerja faktor perusak, dan kemudian hilang sepenuhnya setelah penyembuhan.
Tipe kedua- nyeri kronis timbul akibat kerusakan atau peradangan jaringan atau serabut saraf, menetap atau berulang selama berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun setelah penyembuhan, tidak berlangsung lama fungsi pelindung dan menjadi penyebab penderitaan pasien, tidak disertai tanda-tanda khas nyeri akut.
Sakit kronis yang tidak tertahankan memberikan dampak negatif terhadap kehidupan psikologis, sosial, dan spiritual seseorang.
Dengan stimulasi reseptor nyeri yang terus menerus, ambang sensitivitasnya menurun seiring waktu, dan impuls yang tidak menimbulkan nyeri juga mulai menimbulkan nyeri. Para peneliti mengasosiasikan perkembangan nyeri kronis dengan penyakit yang tidak diobati nyeri akut, menekankan perlunya pengobatan yang memadai.
Nyeri yang tidak diobati selanjutnya tidak hanya menimbulkan beban finansial bagi pasien dan keluarganya, namun juga menimbulkan biaya yang sangat besar bagi masyarakat dan sistem layanan kesehatan, termasuk masa rawat inap yang lebih lama, penurunan kemampuan untuk bekerja, kunjungan berulang ke klinik rawat jalan (poliklinik) dan titik-titik perawatan. peduli. perawatan darurat. Nyeri kronis adalah penyebab paling umum dari kecacatan sebagian atau seluruhnya dalam jangka panjang.
Ada beberapa klasifikasi nyeri, salah satunya lihat tabel. 1.
Tabel 1. Klasifikasi patofisiologi nyeri kronis
|
1. Artropati ( artritis reumatoid, osteoartritis, asam urat, artropati pasca trauma, sindrom mekanis serviks dan tulang belakang) Nyeri neuropatik 1. Neuralgia pascaherpetik Patofisiologi campuran atau tidak pasti 1. Sakit kepala kronis berulang (dengan tekanan darah tinggi, migrain, sakit kepala campuran) |
Klasifikasi nyeri
Klasifikasi nyeri patogenetik telah diusulkan (Limansky, 1986), yang dibagi menjadi somatik, visceral, neuropatik, dan campuran.Nyeri somatik terjadi ketika kulit tubuh rusak atau terstimulasi, serta ketika struktur yang lebih dalam - otot, sendi, dan tulang - rusak. Metastasis tulang dan intervensi bedah adalah penyebab umum nyeri somatik pada pasien yang menderita tumor. Nyeri somatik biasanya konstan dan terbatas; itu digambarkan sebagai nyeri berdenyut, nyeri menggerogoti, dll.
Rasa sakit yang mendalam
Nyeri visceral disebabkan oleh peregangan, kompresi, peradangan, atau iritasi lain pada organ dalam.Penyakit ini digambarkan sebagai penyakit yang dalam, menekan, menyeluruh dan dapat menjalar ke kulit. Nyeri visceral biasanya konstan, dan sulit bagi pasien untuk menentukan lokasinya. Nyeri neuropatik (atau deafferensiasi) terjadi ketika saraf rusak atau teriritasi.
Sensasinya mungkin konstan atau terputus-putus, kadang-kadang menusuk, dan biasanya digambarkan sebagai rasa tajam, menusuk, terpotong, terbakar, atau sensasi yang tidak menyenangkan. Secara umum, nyeri neuropatik merupakan nyeri yang paling parah dan sulit diobati dibandingkan nyeri jenis lainnya.
Secara klinis nyeri
Secara klinis nyeri dapat diklasifikasikan sebagai berikut: nocigenic, neurogenik, psikogenik.Klasifikasi ini mungkin berguna untuk terapi awal, namun, di masa depan, pembagian seperti itu tidak mungkin dilakukan karena kombinasi yang erat dari nyeri ini.
Nyeri nosigenik
Nyeri nosiseptor terjadi ketika nosiseptor kulit, nosiseptor jaringan dalam, atau organ dalam teriritasi. Impuls yang muncul dalam hal ini mengikuti jalur anatomi klasik, mencapai bagian sistem saraf yang lebih tinggi, dipantulkan oleh kesadaran dan membentuk sensasi nyeri.Nyeri akibat cedera organ dalam merupakan akibat kontraksi, spasme, atau peregangan otot polos yang cepat, karena otot polos itu sendiri tidak sensitif terhadap panas, dingin, atau sayatan.
Sakit dari organ dalam persarafan simpatik, dapat dirasakan di area tertentu di permukaan tubuh (zona Zakharyin-Ged) - ini disebut nyeri alih. Paling contoh terkenal nyeri tersebut adalah nyeri pada bahu kanan dan leher bagian kanan yang disertai kerusakan kandung empedu, nyeri pada punggung bawah akibat penyakit kandung kemih, dan terakhir nyeri pada lengan kiri dan separuh dada kiri akibat penyakit jantung. Dasar neuroanatomi dari fenomena ini tidak sepenuhnya dipahami.
Penjelasan yang mungkin adalah bahwa persarafan segmental organ dalam sama dengan persarafan area jauh di permukaan tubuh, namun hal ini tidak menjelaskan alasan pantulan nyeri dari organ ke permukaan tubuh.
Nyeri nosigenik sensitif secara terapeutik terhadap morfin dan analgesik narkotika lainnya.
Nyeri neurogenik
Nyeri jenis ini dapat didefinisikan sebagai nyeri akibat kerusakan sistem saraf perifer atau pusat dan tidak disebabkan oleh iritasi pada nosiseptor.Nyeri neurogenik memiliki banyak bentuk klinis.
Ini termasuk beberapa lesi pada sistem saraf tepi, seperti neuralgia postherpetik, neuropati diabetik, kerusakan tidak lengkap saraf tepi, terutama median dan ulnaris (distrofi refleks simpatis), pemisahan cabang pleksus brakialis.
Nyeri neurogenik akibat kerusakan sistem saraf pusat biasanya disebabkan oleh kecelakaan serebrovaskular - hal ini dikenal dengan nama klasik "sindrom thalamic", meskipun penelitian (Bowsher et al., 1984) menunjukkan bahwa dalam banyak kasus lesi terletak di area selain thalamus.
Banyak nyeri yang bercampur dan secara klinis bermanifestasi sebagai elemen nocigenic dan neurogenik. Misalnya, tumor menyebabkan kerusakan jaringan dan kompresi saraf; pada diabetes, nyeri nocigenic terjadi karena kerusakan pembuluh perifer, dan neurogenik - karena neuropati; dengan herniasi diskus intervertebralis yang menekan akar saraf, sindrom nyeri mencakup elemen neurogenik yang terbakar dan menusuk.
Sakit psikogenik
Pernyataan bahwa rasa sakit hanya berasal dari psikogenik masih bisa diperdebatkan. Telah diketahui secara luas bahwa kepribadian pasien membentuk pengalaman nyeri.Hal ini meningkat pada individu yang histeris, dan lebih akurat mencerminkan kenyataan pada pasien non-histeris. Diketahui bahwa orang-orang dari kelompok etnis yang berbeda memiliki persepsi yang berbeda terhadap nyeri pasca operasi.
Pasien keturunan Eropa melaporkan rasa sakit yang tidak terlalu hebat dibandingkan pasien kulit hitam atau Hispanik Amerika. Mereka juga memiliki intensitas nyeri yang lebih rendah dibandingkan orang Asia, meskipun perbedaannya tidak terlalu signifikan (Faucett et al., 1994). Beberapa orang lebih tahan terhadap nyeri neurogenik. Karena kecenderungan ini memiliki ciri-ciri etnis dan budaya yang disebutkan di atas, maka kecenderungan ini tampaknya bersifat bawaan. Oleh karena itu, prospek penelitian yang bertujuan untuk menemukan lokalisasi dan isolasi “gen nyeri” sangat menggiurkan (Rappaport, 1996).
Setiap penyakit kronis atau penyakit yang disertai rasa sakit mempengaruhi emosi dan perilaku individu.
Nyeri sering kali menimbulkan kecemasan dan ketegangan, yang dengan sendirinya meningkatkan persepsi nyeri. Hal ini menjelaskan pentingnya psikoterapi dalam pengendalian nyeri. Biofeedback, pelatihan relaksasi, terapi perilaku dan hipnosis, yang digunakan sebagai intervensi psikologis, terbukti berguna dalam beberapa kasus yang membandel dan sulit diobati (Bonica 1990, Wall dan Melzack 1994, Hart dan Alden 1994).
Perawatan efektif jika memperhitungkan sistem psikologis dan sistem lainnya ( lingkungan, psikofisiologi, respon perilaku), yang berpotensi mempengaruhi persepsi nyeri (Cameron, 1982).
Diskusi faktor psikologis Manajemen nyeri kronis didasarkan pada teori psikoanalisis, dari posisi behavioris, kognitif dan psikofisiologis (Gamsa, 1994).
G.I. Lysenko, V.I. Tkachenko
