Šķidruma uzkrāšanās iekšā pleiras dobums rada spiedienu uz plaušām, traucējot to darbību. Terapija ietver mākslīgu izsvīduma noņemšanu. Pleiras dobuma drenāžai ir savas īpašības, tāpēc tā tiek nozīmēta atbilstoši indikācijām.
Pleiras dobuma drenāža ir norādīta, ja tajā uzkrājas šķidrums. Tas var būt dabisks izsvīdums, asinis, limfa, strutains eksudāts. Šķidrumu parādīšanās ir saistīta ar ilgstošu attīstību iekaisuma process vai krūšu traumas. Punkcija palīdz samazināt pleiras dobuma apjomu un spiedienu uz plaušām, atvieglojot pacienta stāvokli.
Procedūra ir indicēta hemotoraksa, hidrotoreksa un strutojoša pleirīta gadījumā. Pirms procedūras sākuma, izmantojot ultraskaņu vai rentgenogrāfiju, tiek noteikts šķidruma vai gaisa klātbūtne pleiras dobumā. Viņa tiek iecelta pēc ķirurģiskas operācijas plaušu zonā, novēršot iekaisuma procesa attīstību.
Akūtā slimības fāzē, kad cilvēkam ir nepieciešams neatliekamā palīdzība, pleiras dobuma drenāža palīdz atjaunot elpošanas procesu un pilnvērtīgu plaušu darbību. Hronisku slimību gadījumā procedūra ir periodiska, kad nevar izvairīties no šķidruma uzkrāšanās, bet tā ir jānoņem.
Ja tas tiek izdarīts pareizi, cilvēka dzīvību var glābt. Ja pleiras dobuma drenāža pneimotoraksa laikā tiek veikta nepareizi, tā attīstās nāvi. Sakarā ar manipulācijas sarežģītību un tās seku bīstamību, iecelšanu tās veikšanai piešķir tikai speciālists, un to veic persona ar pieredzi un atbilstošām zināšanām.
Kādas drenāžas metodes pastāv?
Pleiras dobuma drenāža saskaņā ar Bulau ir visizplatītākā metode, kas ietver drenāžas caurules ievietošanu caur punkciju krūtīs ribu zonā. Metode ir minimāli traumatiska, bet prasa veiklību un pastāvīgu kontroli.
Ir divi veidi, kā noņemt šķidrumu un gaisu no pleiras dobuma:
- Saskaņā ar Monaldi - lieto tikai pneimotoraksam, ko neapgrūtina asiņu uzkrāšanās. Drenāža tiek ievadīta caur otro starpribu telpu gar midclavicular asi (ventrālā pieeja).
- Pēc Bulau teiktā, drenāža tiek veikta caur kostofrēnisko sinusu (sānu piekļuve). Ļauj izvadīt asinis, limfu, strutas un citus sajauktos šķidrumus, radot negatīvu spiedienu.
Otro metodi izmanto dezinfekcijas nolūkos, kad šķidruma uzkrāšanos izraisa iekaisuma procesa attīstība.
Ja ir uzkrāts liels gaisa daudzums, katetru ievieto izliekuma augšdaļā. Ja papildus gaisam dobumā ir uzkrājies šķidrums, tad otro katetru uzstāda 5-7 cm zem pirmā.
Manipulācija tiek veikta, izmantojot drenāžas komplektu, kurā ietilpst šādi instrumenti:
- pārsēji un sterili cimdi;
- elastīgas plastmasas caurules;
- skavas, adatu turētāji un šķēres;
- skalpelis un diegi griezuma vietas sašūšanai;
- konteiners ar sterilu ūdeni;
- dezinfekcijas šķīdumi;
- šļirces.
Visas manipulācijas ir sāpīgas, tāpēc tās tiek veiktas vietējā anestēzijā.
Kā notiek punkcija?
Manipulāciju telpa ir iepriekš sagatavota, ievērojot sterilus apstākļus. Pacients tiek apsēdināts uz krēsla, un krūškurvja priekšā ir novietots galds ar balstu. Roku, kurā tiks veikta punkcijas vieta, novieto aiz otras rokas pleca, nodrošinot brīvu piekļuvi ribu zonai.
Punkcijas vieta tiek dezinficēta un pēc tam injicēta ar anestēzijas līdzekļiem, lai mazinātu sāpes. 10-15 minūtes pēc tam varat sākt galveno manipulāciju.
Sterilu šļirci ievieto starpribu telpā, uzmanīgi caurdurot pleiras ārējo slāni. Pēc tam šļirces virzuli lēnām velk atpakaļ, un uzkrātais šķidrums izplūst.
Ja ir aizdomas par gaisa uzkrāšanos, šļirci uzmanīgi atvieno no adatas un savieno ar monometru. Ja spiediens dobumā ir mazāks par atmosfēras spiedienu, tad gaisa nav. Kad indikatori nokrīt un punkcijas mikrobioloģiskā izmeklēšana uzrāda iekaisuma procesa klātbūtni, tiek veikta drenāža.
Pēc adatas noņemšanas punkcijas vietu apstrādā ar antiseptisku līdzekli un uzliek sterilu pārsēju. Pēc vājināšanās vietējā anestēzija var rasties diskomforts, tāpēc ārsts izraksta pretsāpju līdzekļus.
Kā tiek veikta drenāža?
Minimāli invazīva iejaukšanās tiek veikta vietējā vai vispārējā anestēzijā. Visas manipulācijas jāveic pēc iespējas ātrāk un precīzāk, lai pleiras dobumā nenokļūtu daudz gaisa, kas pasliktinās situāciju.
Caur starpribu telpu ar sterilu skalpeli izdara apmēram 1 cm garu griezumu. Tajā tiek ievietots trokārs, līdz jūtams, ka instruments ir sabojājies. Instruments ir fiksēts, un caur tā uzmavu tiek ievietota drenāžas caurule ar nogriezto galu uz iekšu. Caurules ārējais gals ir nostiprināts ar skavu, lai novērstu priekšlaicīgu šķidruma aizplūšanu un gaisa iekļūšanu dobumā.
Pēc tam trokārs tiek noņemts, un audi ap drenāžas cauruli tiek sašūti “P” formā. Tas ļauj samazināt gaisa iekļūšanu pleirā un cieši nostiprināt drenāžu. Caurulē parādās specifisks šķidrums, ko izraisa Bulau izstrādātais negatīvā spiediena efekts.
Sistēma ir ļoti efektīva, taču galvenais veiksmīgas manipulācijas princips ir ārsta kustību lielais ātrums un precizitāte. Ja pacientam ir komplikācijas un problēmas ar asins recēšanu, operācija jāpavada speciālistu komandai un asins piegādei nepieciešamības gadījumā pārliešanai.
Pēc drenāžas uzstādīšanas un noņemšanas tiek veikta radiogrāfija, lai uzraudzītu pleiras dobuma stāvokli. Drenāžas ilgums ir atkarīgs no šķidruma daudzuma un plaušu bojājuma pakāpes. Caurule tiek noņemta tikai pēc plaušu pilnīgas izplešanās.
Drenāžas noņemšana
Pēc visa šķidruma noņemšanas caurules tiek noņemtas. Lai to izdarītu, vispirms atvienojiet sistēmu, pēc tam peri-cauruļveida šuves tiek atbrīvotas. Atlikušos pavedienus izmanto galīgai brūces sašūšanai. Ja nepieciešams mazgāt pleiras dobumu, speciālā antiseptiski šķīdumi, kas tiek izvadīti saskaņā ar iepriekš minēto shēmu.
Caurule tiek izņemta izelpojot, jo procedūra izraisa nervu galu kairinājumu un sāpes. Pacientam tiek lūgts dažas sekundes aizturēt elpu, pēc tam tiek uzliktas šuves.
Šuvju vietu apstrādā ar antiseptisku līdzekli un uzliek sterilu pārsēju. Ja nepieciešams procedūru atkārtot, šuves netiek uzliktas, drenāža tiek mainīta ik pēc 2-3 dienām.
Pēc manipulācijas ieteicams lietot antibakteriālu šķīdumu. kompleksā terapija, samazinot komplikāciju risku. Iejaukšanās neskartā dobumā ir ķermeņa trauma, un pat operāciju zālē nav iespējams panākt pilnīgu sterilitāti.
Iespējamās komplikācijas
Manipulācija ne vienmēr ir veiksmīga. To novērš šādi faktori:
- bieza šķiedraina pleira, kuru ir grūti caurdurt;
- slikta asins recēšana, kas izraisa iekšēju asiņošanu;
- sāpīga šoka attīstība, ja nav nepieciešamās anestēzijas devas;
- traucēta izsvīduma aizplūšana strutainu uzkrāšanās un želejveida veidojumu dēļ;
- liela tauku slāņa klātbūtne sarežģī procesu.
Brūce pie drenāžas var kļūt iekaisusi un šuves var atdalīties. Tādēļ pacientam ieteicams palikt gultā un uzmanīgi pārvietoties.
Dzīvībai bīstamākās komplikācijas ir:
- lielu trauku, aknu, liesas, plaušu bojājumi;
- augšupejošas infekcijas;
- drenāžas caurules salocīšana un aizsprostošanās;
- iekšēja asiņošana.
Ir normāli, ka griezuma vietā jūtat sāpes. Šuves tiek apstrādātas vairākas reizes dienā. Ja ir drenāžas caurules aizsprostojums, ko papildina šķidruma izplūdes trūkums no pleiras dobuma, to nomaina.
Drenāža ir minimāli invazīva iejaukšanās, taču tai ir jāievēro visi noteikumi un noteikumi. Ja rodas komplikācijas, operācija var aizkavēties un tai var būt neprognozējams iznākums. Kritiskās situācijās izmantojiet vispārējā anestēzija. Ja ir patoloģijas, drenāža var ilgt 1-2 nedēļas.
Pleiras dobuma drenāža jeb toracentēzes operācija ir medicīniska procedūra, ko veic, caurdurot krūškurvja sieniņu un izvadot no pleiras dobuma gaisu vai patoloģisku saturu. Šo ārstēšanas metodi izmanto sarežģītu plaušu un pleiras slimību gadījumā.
Pleiras dobumi ir spraugām līdzīgas telpas, ko ierobežo parietālās (parietālās) un viscerālās (orgānu) pleiras slāņi. Toracentēzes pamatā ir pleiras dobuma punkcija, kurai ir ne tikai terapeitiska, bet arī diagnostiska nozīme. Procedūras laikā tiek aspirēts (izsūkts) uzkrātais gaiss, eksudāts un asinis.
Indikācijas pleiras drenāžai
Krūškurvja sienas punkcija ar sekojošu pleiras dobuma satura atsūkšanu ir invazīva manipulācija, kas saistīta ar iespējamu komplikāciju attīstību, tāpēc tās īstenošanai jābūt stingri pamatotai. Indikācijas pleiras drenāžai ir šādi patoloģiski stāvokļi:
- pneimotorakss (dobuma piepildīšana ar gaisu);
- hemotorakss (asiņu savākšana);
- pleiras empiēma (strutains eksudāts pleiras sinusā);
- plaušu abscess (ierobežota strutas uzkrāšanās plaušu audi).
Visbiežākais toracentēzes nepieciešamības iemesls ir pneimotorakss. Klīniskajā praksē izšķir spontānu (primārā, sekundārā), traumatiskā (caurduroša vai neasa krūškurvja trauma) un jatrogēnu (medicīnisko diagnostisko vai terapeitisko procedūru laikā). Sprieguma pneimotorakss attīstās ar lielu gaisa daudzumu dobumā un ir absolūta indikācija pleiras punkcija kam seko drenāža.
Nepieciešamais aprīkojums
Pleiras drenāžas uzstādīšana tiek veikta apstākļos procedūru telpaķirurģijas slimnīca, intensīvās terapijas nodaļa un intensīvā aprūpe. Ja pacients nav transportējams, tad manipulāciju veic tur, kur viņš atrodas. Nepieciešamais aprīkojums toracentēzei:
- sterila apģērba komplekts ārstam un asistentam (cepure, maska, aizsargbrilles, cimdi);
- vienreizējās lietošanas sterils materiāls (salvetes, autiņi);
- šķēres;
- skalpelis;
- trokārs;
- hemostatiskā skava;
- drenāžas caurule;
- šļirces;
- šuvju materiāls, adatas;
- Līmējošais apmetums;
- vakuuma drenāžas sistēma;
- vietējās anestēzijas šķīdums;
- antiseptisks.
Manipulāciju var veikt anesteziologi-reanimatologi, ķirurgi un neonatologi. Nepieciešamos instrumentus ievieto sterilā paplātē vai uz operāciju galda. Turklāt analīzei var būt nepieciešamas mēģenes, kurās ievieto aspirāciju no dobuma.
Piezīme: vārstuļu pneimotoraksa gadījumā drenāža tiek veikta tādos apstākļos un ar instrumentiem, kādi ir pieejami diagnostikas brīdī. Minūtes tiek skaitītas, tāpēc sterilitātes un aprīkojuma prasības var neievērot. Vienkāršākais variants: caurdurt krūtīs ar nazi un piemērota starplikas uzstādīšana griezumā. Pēc tam pacients steidzami tiek nogādāts ķirurģiskajā slimnīcā.
Tehnika
Sākotnēji punkcijas vieta tiek noteikta, pamatojoties uz manuālām izmeklēšanas metodēm (perkusijas, auskultācija), rentgenogrāfiju un ultraskaņu. Tālāk pacienta stāvoklis (sēdus, guļus) tiek noteikts atkarībā no viņa stāvokļa. Toracentēzes veikšanas tehnika sastāv no šādiem posmiem:
- Apstrādājiet griezuma vietu ar antiseptisku līdzekli.
- Ādas un pamatā esošo audu infiltrācija pa slānim ar anestēzijas šķīdumu (novokaīns, lidokaīns).
- Ādas iegriezums un mīksto audu atdalīšana līdz ribām, izmantojot neasu metodi.
- Trokāra ievietošana krūšu dobumā (jūtas kā neveiksme).
- Stīlera noņemšana un drenāžas caurules uzstādīšana.
- Sistēmas fiksācija ar šuvēm vai līmlenti.
- Rentgena kontrole.
- Sašūšana.
- Satura evakuācija, līdz tiek sasniegts negatīvs spiediens.
- Vakuuma aspiratora pievienošana.
Lai izvadītu šķidrumu no pleiras dobuma, tiek veikta punkcija 7-9. starpribu telpā gar lāpstiņu vai paduses (aizmugurējo) līniju. Punkcija tiek veikta stingri gar augšējo piekrastes malu, lai nesavainotu neirovaskulāro saišķi.
Ja pleiras dobumā ir liela gaisa vai strutas uzkrāšanās, viena no satura izņemšanas iespējām ir pasīvā aspirācija saskaņā ar Bulau. Šīs metodes pamatā ir kuģu saziņas princips. Šķidrums vai gaiss pasīvi izplūst caur drenāžu traukā, kas atrodas zem plaušu plaknes. Vārsts caurules galā novērš vielu atteci.
Lai evakuētu gaisu, toracentēzi veic otrajā starpribu telpā gar priekšējo paduses vai vidusklavikulāro līniju (labajā pusē), bet eksudāta noņemšanai - krūškurvja lejasdaļā. Ja nepieciešams, drenāžas caurule tiek pagarināta caur adapteri. Tā ārējā galā ir uzstādīts vārsts, kas izgatavots no sterila gumijas cimda. Var izmantot divas vārsta iespējas: vienkāršu pirksta galu un starpliku. Šo caurules galu nolaiž traukā ar antiseptisku šķīdumu.
Šo paņēmienu biežāk izmanto pneimotoraksa ārstēšanā, ja nav aktīvas elektriskās vakuuma aspirācijas sistēmas, kurā tiek regulēts spiediens un attiecīgi pleiras dobuma satura evakuācijas ātrums. Ar bagātīgu un biezu eksudātu drenāžas sistēma ātri aizsprosto strutas un kļūst nelietojama.
Drenāža pneimotoraksam ir indicēta, ja dobumā ir liela gaisa uzkrāšanās (vairāk nekā ¼ tilpuma) vai videnes pārvietošanās. Ja pacients atrodas guļus stāvoklī, tad punkciju veic 5-6. starpribu telpā. Pacients atrodas veselīgā pusē, pretējā roka ir atspiesta aiz galvas. Toracentēzi veic pa vidusauss līniju. Sēžot punkciju veic krūškurvja augšdaļā.
Aseptiskos apstākļos vietējā anestēzijā tiek veikta toracentēze un drenāžas caurule tiek ievietota pleiras dobumā. Tās ārējais gals ir savienots ar aktīvo vai pasīvo aspirācijas sistēmu. Burbuļu parādīšanās aspiratora šķidrumā norāda uz gaisa ieplūšanu caur kanalizāciju. Ar aktīvu gaisa noņemšanu spiediens tiek iestatīts uz 5-10 mm ūdens. Art. Tas ļaus saspiestajām plaušām ātri iztaisnot.
Iespējamās komplikācijas pēc drenāžas
Komplikāciju attīstība ir atkarīga no speciālista pieredzes šīs procedūras veikšanā, pareizas patoloģiskā fokusa laukuma noteikšanas (ar eksudātu, abscesu), pacienta anatomiskām iezīmēm un vecuma, klātbūtnes. vienlaicīga patoloģija. Iespējamās drenāžas komplikācijas ir:
- plaušu traumas;
- asinsvadu un nervu šķiedru bojājumi;
- diafragmas punkcija;
- vēdera dobuma orgānu (aknu, zarnu, nieru) traumas;
- pleiras dobuma un punkcijas zonas infekcija;
- peritonīts;
- asiņošana.
Neveiksmīgas drenāžas iemesli var būt nepareiza punkcijas adatas vai trokāra novietošana virs šķidruma līmeņa, iekļūšana plaušu audos, fibrīna receklis vai iekļūšana vēdera dobumā.
Krūškurvja drenāžas noņemšana
Pleiras drenāža tiek noņemta pēc tam, kad ir iegūti pierādījumi par patoloģiskā procesa izzušanu. Dienu pirms tās noņemšanas drenāža tiek saspiesta un tiek uzraudzīts pacienta stāvoklis. Ar prombūtni patoloģiskas izmaiņas drenāža tiek noņemta.
Vispirms ir jānoņem drenāžas caurules fiksējošais pārsējs un stiprinājumi, kas tiek rūpīgi izņemti no pleiras dobuma. Pieaugušiem pacientiem šī kustība tiek veikta, aizturot elpu (plaušas ir paplašinātas). Punkcijas vietu apstrādā ar antiseptisku līdzekli un sašuj, var uzlikt kompresijas sloksnes. Uz augšu tiek uzklāts sterils pārsējs.
Pleiras dobuma drenāža (toracentēze) ir īpašas drenāžas caurules ievietošanas process caur nelielu ķirurģisku iegriezumu. Tas ir paredzēts, lai noņemtu lieko šķidrumu un gaisu no pleiras dobuma.
Indikācijas pleiras drenāžai
Galvenā drenāžas indikācija ir krūšu kurvja bojājums, kura dēļ pleiras dobumā sāk uzkrāties strutas, asinis vai eksudāts. Visbiežāk tas notiek pēc ķirurģiska iejaukšanās. Šajā gadījumā drenāžas caurule tiek turēta krūšu kaulā, līdz šķidrums pilnībā izzūd.
Drenāžas caurules ievietošana var būt nepieciešama arī, ja pastāv šādi faktori:
- gaisa uzkrāšanās starp pleiras ziedlapiņām;
- empiēma (strutu uzkrāšanās);
- pleiras izsvīdumiļaundabīgs raksturs;
- labdabīgi pleiras izsvīdumi (bagāti vai atkārtoti);
- pneimotorakss un hidrotorakss.
Punkciju savākšanas tehnika
Lai savāktu punkciju, ārsts nosēdina pacientu uz tualetes galdiņa. Pacients novieto kājas uz īpaša statīva un balstās uz rumpi uz krēsla. Roka manipulācijas pusē tiek uzmesta uz pretējo apakšdelmu.
Visas procedūras laikā ārsts valkā sterilus cimdus un masku. Pirmkārt, tas sastindzis punkcijas vietu, tāpat kā parastā operācijā. Vispirms pacientam tiek pārbaudīts anestēzijas līdzeklis, lai to izslēgtu alerģiska reakcija. Ir svarīgi atzīmēt, ka tiek anestēzēta ne tikai āda, bet arī zemādas audi un starpribu muskuļi.
Tālāk to ražo, izmantojot šļirci. To veic apgabalā, kas atrodas tieši virs ribas augšējās malas. Adata tiek ievietota ļoti uzmanīgi, līdz tā pilnībā iziet cauri starpribu audiem. Kad speciālists pārstāj sajust adatas pretestību zem spiediena, tas nozīmē, ka tā ir sasniegusi paredzēto vietu.
Precīzi jāievēro punkcijas pozīcija, pretējā gadījumā pastāv artērijas bojājuma risks. Pēc tam ārsts lēnām izvelk šļirces virzuli, lai pārbaudītu, vai dobumā nav šķidruma.
Nākamais solis ir pārbaudīt, vai pleiras dobumā nav gaisa. Punkcijas procedūru atkārto, izmantojot sterilu adatu. Uz sprauslas ir piestiprināta īpaša ierīce spiediena noteikšanai - manometrs. Ja skala rāda zemākas vērtības atmosfēras spiediens, kas nozīmē, ka nav noviržu no normas. Pretējā gadījumā pacients ir sagatavots drenāžai.
Ja punkcijas laikā šļircē ir šķidrums, tiek veikta drenāža. Injekcijas vietā ārsts ar skalpeli izdara nelielu iegriezumu, kura platums nepārsniedz 1 cm. Pēc tam speciālists ar rotācijas kustībām ievieto trokāru, pēc tam izņem tā stiletu un ievieto drenāžas cauruli piedurkne. Lai novērstu gaisa iekļūšanu, aizmugurējā puse tas tiek pieredzēts ar īpašu skavu.
Caurules nogrieztais gals tiek palaists caur cauruli, tieši virs tās ir divas asimetriskas sānu atveres. Tas jādara ļoti uzmanīgi, lai augšējā punkcija neiekļūtu pleiras dobumā.
Visas iepriekš minētās manipulācijas tiek veiktas ļoti ātri, lai novērstu gaisa iekļūšanu pleiras kamerā. Instrumenti ir iepriekš jāsterilizē un jāsagatavo, toracentēzes laikā tie visi ir pie speciālista. Kad drenāžas caurule ir ievietota vajadzīgajā dziļumā, apkārtējie audi tiek noslēgti ar speciālu šuvi, kas nodrošina ievietošanas vietas hermētiskumu.
Speciālists ar ļoti uzmanīgām kustībām izņem cauruli, turot tūbiņu tā, lai tā nezaudētu savu pozīciju. Šķidrums, kas parādās katetrā, norāda uz šīs procedūras pareizību.
Sūkšanas ierīces pievienošana
Turpmākās darbības ir vērstas uz aspirācijas vienības savienošanu, ko izmanto kā:
- Subbotin-Perthes sistēma;
- elektriskā iesūkšana ar ūdens padevi.
Līme nodrošina visu elementu hermētiskumu. Drenāžas veikšana, izmantojot šo metodi, palīdz samazināt spiedienu pleiras dobumā. Pēc anestēzijas līdzekļa iedarbības beigām anestēzijas līdzeklis tiek atkārtoti ievadīts.
Lai noņemtu drenāžu, jums ir nedaudz jāatbrīvo šuves. Šīs manipulācijas laikā pacients aiztur elpu. Skarto zonu pievelk ar vaļīgu šuvi, pēc kuras tam piestiprina īpašu pārsēju.
Pleiras drenāža pneimotoraksam
Pneimotorakss rodas alveolu plīsuma rezultātā, kas rodas plaušu augšējās daivās. Visbiežāk šis stāvoklis rodas jauniešu vidū. Attīstās krūškurvja reģiona traumas rezultātā.
Pleiras dobuma emfizēma vai skābekļa bads ir ārkārtīgi satraucoši simptomi, to pirmajās izpausmēs tiek veikta drenāža. Ir svarīgi atzīmēt, ka emfizēmas izpausmes un eksudāta uzkrāšanās ir galvenās indikācijas pleiras drenāžai. Drenāža ļauj uzturēt zemu spiedienu un izsūknēt eksudātu no pleiras dobuma pēc operācijas. Ja plaušas netiek ietekmētas, tiek ievietota viena drenāžas caurule, pretējā gadījumā divas.
Procedūra
Drenāža sākas ar divu drenāžas cauruļu sagatavošanu ar caurumiem, kuru galā ir speciāli iegriezumi. Ārsts nosēdina pacientu, nedaudz noliec viņa ķermeni uz priekšu un fiksē stāvokli ar krēslu vai jebkuru citu priekšmetu. Punkcija tiek ņemta no 4. starpribu telpas. Tās konsistence nosaka katetra veidu, kas tiks izmantots manipulācijas laikā:
- gaisa klātbūtnē izmantojiet mazas caurules;
- gļotas tiek noņemtas ar vidējo katetru;
- Asins recekļu un strutas izvadīšanai izmanto lielas caurules.
Ja dienas izņemšana nepārsniedz 100 ml, mēģenes ārējo galu nolaiž traukā ar ūdeni. Pēc tam pacients dziļi ieelpo un lēnām izelpo, kamēr speciālists izvelk cauruli. Ievietošanas vietā tiek uzklāta eļļā samērcēta marle.
Aktīvās drenāžas izmantošana veicina efektīvāku patoloģiskā satura izvadīšanu. Tās darbības pamatā ir spiediena samazināšana izplūdes sistēmas galā. Pilnīga eksudāta izdalīšanās tiek nodrošināta ar piespiedu sūknēšanu. Pleiras dobumā tiek ievietoti 1 vai 2 katetri (izgatavoti no polivinilhlorīda vai silikona) ar stenozējošām atverēm. Šajā gadījumā savienojuma vietā ar audumiem jābūt pilnīgai blīvēšanai. Otrs caurules gals ir savienots ar slēgtu kameru, kurā tiek atbrīvots spiediens. Kameras funkcijas var veikt gan manuālas, gan automatizētas ierīces, piemēram, ūdens strūkla.
Kādas drenāžas metodes pastāv?
Speciālisti dažādas valstis jau ilgu laiku uzlabojas pleiras drenāža, izstrādājot jaunas metodes tās īstenošanai. Mūsdienīgas pieejas ne tikai vienkāršoja ārstu uzdevumu, bet arī ievērojami samazināja pašas manipulācijas laiku:
- Slēgtā vakuuma metode.
- Subbotina metode.
- Aktīva tiekšanās.
Tos savāc medicīniskajā traukā vārīts ūdens un cieši aizveriet ar gumijas vāku. Šķidruma dzesēšanas procesu pavada vakuums. Pievienojot ekskrēcijas katetru, var izvilkt līdz 180 ml eksudāta.
Slēgtā vakuuma metode
Ideja ir izsūknēt gaisu no noslēgta trauka, izmantojot Janet šļirci, pēc tam tam tiek pievienota caurule. Svarīgs nosacījumsŠī metode prasa pilnīgu kuģa aizzīmogošanu.
Subbotina metode
Šai metodei jums būs nepieciešami 2 noslēgti konteineri, kas tiks piestiprināti viens virs otra, izmantojot cauruli. No augšas ūdens plūdīs uz leju, tādējādi palielinot brīvo vietu. Iegūtais vakuums izraisa gaisa ievilkšanu augšējā traukā, kas palīdz normalizēt spiedienu. Gaisa sūknēšanas laikā apakšējā traukā spiediens īslaicīgi samazinās. Drenāžas caurule tiek nodota vienā no konteineriem, kā rezultātā tiek nodrošināta tās stimulēšana līdz ūdens pārliešanas beigām.
Aktīva tiekšanās
Tas ir visvairāk efektīva metode, kas papildus eksudāta izsūknēšanai veicina ātrāka dzīšana tehnoloģiskā brūce. Aktīvā aspirācija ietver stikla caurules savienošanu ar elastīgu cauruli. Pēdējais noved pie ūdens strūklas sūkņa. Sūknēšanu veic sūknis, savukārt spiedienu kontrolē manometrs. Vakuumu nosaka ūdens strūkla.
Kāda uzraudzība nepieciešama pacientiem ar krūškurvja caurulīti?
Pacientiem ar krūškurvja cauruli vai nepārtrauktu drenāžas sistēmu ir svarīgi uzraudzīt, vai ūdens noslēgtajā traukā nav gaisa burbuļu. To trūkums norāda, ka gaiss ir pilnībā izvadīts, un paplašinātās plaušu zona bloķē krūšu katetra caurumus.
Ja pacienta ieelpošanas laikā periodiski parādās burbuļi, tas norāda uz pareizu drenāžas sistēmas darbību un pneimotoraksa klātbūtni, kas joprojām saglabājas. Gaisa rīstīšanās, kas tiek novērota ieelpošanas un izelpas laikā, norāda, ka gaiss ir iekļuvis sistēmā. To var pārbaudīt:
Iztukšojot pleiras dobumu, ir vērts uzraudzīt gaisa rīstīšanu
- izplūdes caurules saspiešana - ja gaiss pēc tam pārstāj plūst, visticamāk, tajā notiek noplūde;
- skava jāpārvieto gar cauruli drenāžas virzienā, pastāvīgi uzraugot burbuļu klātbūtni;
- vieta, kur gaisa plūsma apstājas, norāda uz katetra defektu. Šajā gadījumā tas tiek nekavējoties nomainīts;
- ja gaiss turpina plūst pat pēc caurules nostiprināšanas, drenāžas sistēmā ir defekts, kas jānomaina.
Drenāžas laikā ir svarīgi pastāvīgi uzraudzīt pacientu. Ja attīstās zemādas emfizēma, ir jāmaina katetra ievietošanas vieta.
Kādas komplikācijas var būt pēc drenāžas?
Grūtības var rasties, ja caurules ievietošanas laikā pleira sabiezē. Dažreiz speciālisti novēro asiņu uzkrāšanos pleiras dobumā. Ja pēdējā satur želejveida ieslēgumus, tas ir pilns ar caurules saliekšanos vai aizsprostojumu. Bīstamas var būt arī asiņojošas brūces pēc drenāžas.
Daži pacienti atzīmē sāpīgas sajūtas pēc drenāžas pabeigšanas. Medicīnā ir aprakstīti infekcijas gadījumi, kad netiek ievērota sterilitāte un pleiras drenāžas noteikumi. Īpaša piesardzība jāievēro, ja pacientam ir slikta asins recēšana. Svarīgas komplikācijas problēmas, kas var rasties pēc drenāžas, ir:
- zemādas emfizēma;
- nepareiza caurules uzstādīšana;
- griezuma asiņošana;
- sāpes;
- trešās puses infekcija.
Paplašinātās plaušu pietūkums var rasties šķidruma ieplūšanas rezultātā no kapilāriem. Ir vērts atzīmēt, ka drenāžas procedūra ir nopietna un prasa no medicīniskā personāla maksimālu prasmi un uzmanību. Lai to izdarītu, jums ir nepieciešams īpašs sterilu instrumentu komplekts.
Spiediens pleiras dobumā ir zemāks par atmosfēras spiedienu, tāpēc speciālisti pārbauda gaisa klātbūtni tajā, izmantojot manometru. Pirms šķidruma izsūknēšanas, ja korpuss to prasa, jāveic punkcija. Pleiras drenāžu drīkst veikt tikai kvalificēts speciālists, pretējā gadījumā var rasties nopietnas sekas.
/ 56
Sliktākais Labākais
Spontāna pneimotoraksa ārstēšanas un diagnostikas taktika in pēdējie gadi notiek būtiskas izmaiņas, kas galvenokārt saistās ar pastāvošajām domstarpībām par videotorakoskopijas indikācijām, ķirurģiskās iejaukšanās apjoma noteikšanu, anestēzijas raksturu, pleirodēzes ierosināšanas metodēm un pirms- un pēcoperācijas izmeklēšanas iezīmēm.
Pašlaik ir ierosināti vairāki spontāna pneimotoraksa ārstēšanas un diagnostikas pasākumu algoritmi, kuriem katram ir gan savas priekšrocības, gan trūkumi.
Dinamiskā novērošana un skābekļa terapija
Sākotnēji, kad valdīja uzskats, ka spontānais pneimotorakss ir tuberkuloze, plaši tika izmantota ārstēšana ar atpūtu, kā tas tiek darīts daudzās slimnīcās līdz pat mūsdienām. Šāda ārstēšana ietver stingru gultas režīmu un dinamisku novērošanu (t.i., neveicot nekādas procedūras, kuru mērķis ir gaisa evakuācija), elpošanu tīrs skābeklis vai gāzu maisījums ar augstu skābekļa saturu. Eksperimentāli un klīniski konstatēts, ka no pleiras dobuma dienā tiek absorbēti aptuveni 1,25% no ienākošā gaisa tilpuma. Laiks, kas nepieciešams pilnīgai plaušu paplašināšanai, svārstās no vairākām dienām līdz mēnešiem un vidēji ir aptuveni 25 dienas. Ārstēšana ar atpūtu tiek izmantota pacientiem ar pirmo slimības epizodi ar ierobežotu slēgtu, nekomplicētu pneimotoraksu, bet slēgta un atvērta pneimotoraksa gadījumā ar lielu plaušu kolapsu un smagākiem elpošanas traucējumiem izmanto toracentēzi.
Toracentēze (gaisa aspirācija no pleiras dobuma)
Gaisa noņemšana no pleiras dobuma ar toracentēzi ir salīdzinoši vienkārša un mazāk traumatiska. Gaisa aspirācija caur adatu iekšā individuālas situācijas ir alternatīva pleiras dobuma drenāžai, jo tā ļauj ātri paplašināt plaušas un to pavada minimāls komplikāciju skaits.
Šī ārstēšanas metode ir droša, pacientiem viegli panesama un lielākajai daļai pacientu to var veikt kā ambulatoro procedūru. Ņemot vērā nepieciešamību pēc atkārtotām punkcijām, pilnīga plaušu paplašināšanās tiek sasniegta vidēji 20 dienu laikā. Punkciju ieteicams veikt ne vairāk kā 1-3 reizes, un, ja ārstēšana ir neefektīva, pleiras dobums tiek drenēts.
Pleiras dobuma drenāža
Drenāža ir izvēles metode spontāna pneimotoraksa ārstēšanā, izņemot minimāla pneimotoraksa izmēra un pilnīgas plaušu audu hermētiskuma gadījumus. Tās lietošana sarežģītos slimības gadījumos tiek uzskatīta par pamatotu. Pat ja plaušu audi ir necaurlaidīgi, uzlabota gaisa aspirācija spēj radīt negatīvu spiedienu un uzturēt plaušas paplašinātā stāvoklī, panākot kontaktu starp pleiras parietālo un viscerālo slāni, kas var novest pie plaušu-pleiras savienojuma likvidēšanas. .
Pleiras dobuma drenāžas metode. Pleiras dobuma drenāža tiek veikta ģērbtuvē, piektajā starpribu telpā pa vidusauss līniju un ierobežota pneimotoraksa gadījumā polipozicionālās fluoroskopijas norādītajā punktā. Ķirurģiskais lauks tiek apstrādāts saskaņā ar vispārpieņemtās metodes. Paredzētās drenāžas vietā āda un mīkstie audi tiek infiltrēti parietālajā pleirā ar 0,25-0,5% novokaīna vai lidokaīna šķīdumu. Tiek veikts ādas griezums 1,5-3 cm garumā (atkarībā no instrumenta diametra). Krūškurvja sienas mīkstie audi ir atdalīti ar skavu pie starpribu telpas. Drenāža tiek veikta ar skavu vai trokāru. Pleiras dobumā virzienā uz hemitoraksa kupolu tiek ievietota drenāžas caurule, kas ar pārtrauktu šuvi tiek piestiprināta pie ādas. Aspirācijas caur drenāžu ilgums nedrīkst pārsniegt 2-14 dienas.
Ķīmiskā pleirodēzes metode
Lai novērstu pneimotoraksa atkārtošanos un radītu apstākļus, kas novērš plaušu kolapsu, tiek izmantota pleirodēze. Daudzas ķīmiskas vielas ir ierosinātas ievadīt pleiras dobumā, lai to iznīcinātu. Visefektīvākās no tām ir talka, kaolīna un tetraciklīna antibiotikas. Parasti tiek izmantots vibramicīns (doksiciklīns), kas pieejams 100 mg pudelēs intravenoza ievadīšana devā 20 mg uz kilogramu pacienta svara, atšķaidot 20 ml fizioloģiskā šķīduma vai ūdens injekcijām. Zāles tiek ievadītas pleiras dobumā caur drenāžu absolūtas aerostāzes un pilnīgas plaušu atkārtotas paplašināšanās apstākļos. Doksiciklīna ievadīšana pleiras dobumā izraisa stipras sāpes, tāpēc vietējai anestēzijai pleiras dobums tiek apūdeņots caur drenāžu ar 50 ml 1% lidokaīna šķīduma, iedarbojoties 20-30 minūtes un mainot ķermeņa stāvokli (Wallaha metode). H., 1978). Pēc tam caur drenāžu lēnām injicē ex tempore sagatavotu doksiciklīna šķīdumu, iedarbojoties divas stundas un mainot pacienta ķermeņa stāvokli. Pēc noteiktā laika drenāža tiek pievienota aspirācijas sistēmai, kas darbojas ar negatīvu spiedienu 15-20 cm ūdens. Art. Drenāža tiek noņemta ne agrāk kā 24 stundas vēlāk un pēc kontroles fluoroskopijas vai rentgenogrāfijas, kas apstiprina pilnīgu plaušu paplašināšanos, un ar nosacījumu, ka caur drenāžu saņemtā eksudāta daudzums nepārsniedz 30-50 ml dienā.
Ķirurģiska iejaukšanās
UZ ķirurģiska iejaukšanās(torakotomija) tiek izmantotas sarežģītas slimības gaitas, bullozu veidojumu atklāšanas torakoskopijas laikā, aspirācijas terapijas neefektivitātes un atkārtota pneimotoraksa gadījumā. Torakotomijas indikācija ir pastāvīga un masīva plaušu audu noplūde, ko nevar novērst ar citiem pasākumiem, vai atkārtots pneimotorakss. Torakotomijas indikācijas liecina arī masveida saaugumi un patoloģiskā procesa lokalizācija pleiras dobuma daļās, kuras ir grūti piekļūt torakoskopiskai manipulācijai.
Torakoskopija pēdējos gados piedzīvojusi renesansi. Jaunas paaudzes endoskopisko tehnoloģiju parādīšanās, tostarp maza izmēra krāsu videokameras, jaudīgi aukstās gaismas avoti, augstas izšķirtspējas video monitori, endoskopiskie skavotāji un instrumenti, ir radījusi principiāli jaunu endoskopiskās ķirurģijas jomu.
Torakoskopijas izmantošana jebkura veida spontāna pneimotoraksa gadījumā ļauj sākotnējās izmeklēšanas stadijās vizuāli novērtēt pleiras dobuma stāvokli, noteikt spontāna pneimotoraksa cēloni un noteikt atbilstošu ārstēšanu.
Metodes, ko izmanto videotorakoskopijas laikā spontāna pneimotoraksa cēloņa likvidēšanai, var iedalīt divās kategorijās: 1) bullozās zonas ārstēšana ar dažādām fiziskām un. ķīmiskās ietekmes 2) bullozās zonas rezekcija. Pirmajā kategorijā ietilpst lāzera starojums, diatermokoagulācija, krioterapija, plazmas aerohemostāze un ultraskaņas līmes blīvēšana. Fiziskie faktori Ieteicams iedarboties uz mazām un niecīgām buļļiem; bullas, kuru diametrs ir lielāks par 1,5 cm, tiek noņemtas, izmantojot endoloop vai endoskopiskos skavotājus, un vairāku bullu un plašu emfizēmu izmaiņu gadījumā rezekcija ar endostapleriem tiek apvienota ar lāzera fotokoagulāciju un diatermokoagulāciju.
Pleirodēzes izveidošana, lai novērstu spontāna pneimotoraksa atkārtošanos, tiek uzskatīta par būtisku spontāna pneimotoraksa ķirurģiskas iejaukšanās sastāvdaļu. Pleirodēze ir svarīga kā profilakses līdzeklis gadījumos, kad torakoskopija neatrod gaisa ieplūdes avotu.
Zemais pneimotoraksa recidīvu biežums pēc ķirurģiskas ārstēšanas ir pierādījis, ka izvēles metode spontāna pneimotoraksa ārstēšanā ir tikai ķirurģiska iejaukšanās, kuras mērķis ir novērst bullas un novērst recidīvus.
Skatījumi: 53229
...Ievietoja ELENA, 2011. gada 27. oktobris ...
Ievietoja Liāna, 2011. gada 20. decembris ...
Ievietoja admin., 2011. gada 20. decembris ...
Ievietoja Liāna, 2011. gada 21. decembris ...
Ievietoja Dmitrijs, 2012. gada 6. janvāris ...
Ievietoja Sergejs, 2012. gada 17. janvāris ...
...
Ievietoja Elena, 2012. gada 18. janvāris ...
Ievietoja Andrejs, 2012. gada 20. janvāris ...
Ievietoja Ksusha, 2012. gada 13. maijs ...
Ievietoja VN, 2012. gada 16. maijs
Mūsdienu pieejas spontāna pneimotoraksa un spontānas videnes emfizēmas ārstēšanai
A.N. Pogodina, O.V. Voskresenskis, E.B. Nikolajeva, T.G. Bārmiņa, V.V. Paršins
Spontāns nespecifisks pneimotorakss (SNP) un spontāns pneimomediastīns (spontāna videnes emfizēma — SES) ir viena un tā paša lietas dažādas izpausmes. patoloģisks stāvoklis saistīta ar paaugstinātu intraalveolāro spiedienu. Tā rezultātā gaiss no alveolām SES laikā iekļūst pleiras dobumā vai SES laikā intersticiālajā telpā, no kurienes tas izplatās paravasāli vai peribronhiāli videnē. No videnes var iekļūt gaiss zemādas audi un kakla un sejas starpmuskuļu telpās, perikarda dobumā, pleiras un vēdera dobumos, retroperitoneālajā telpā, sēklinieku maisiņā un augšstilbos.
Lielākajā daļā gadījumu (vairāk nekā 80%) SNP un SES attīstās vīriešiem vecumā no 20 līdz 40 gadiem. Pēdējo desmitgažu laikā ir vērojama tendence uz pastāvīgu SNP saslimstības pieaugumu, kura biežums vīriešu vidū ir pieaudzis līdz 7 gadījumiem uz 100 tūkstošiem cilvēku gadā un līdz 1,2 gadījumiem sieviešu vidū. Spontāna videnes emfizēma ir reta parādība: tās biežums nepārsniedz
1 gadījums uz 12 850 zvaniem. SES biežums stacionāriem pacientiem svārstās no 1: 3500 līdz 1: 45 000. Tomēr katrs pneimomediastīna atklāšanas gadījums pacientam rada daudz jautājumu no praktiķiem par ārstēšanas taktiku.
SNP un SES etioloģija
Galvenais iemesls SNP un SES ir bullozas izmaiņas plaušās (1. att.), kuru pamatā ir lokālas bronhu obstrukcijas mehānismi. Citi izplatīti iemesli ir bronhiālā astma, hroniska obstruktīva slimība plaušas (HOPS), emfizēma, bronhu spazmas, iedzimtas cistiski veidojumi plaušas, iekaisīgas elpceļu slimības. Lielākā daļa autoru bronhiālo astmu uzskata par faktoru, kas veicina SES attīstību.
Bulloza plaušu emfizēma veido 55 līdz 98% no visiem SNP gadījumiem. Izteikts funkcionālie traucējumi pacientiem ar HOPS tiek skaidrotas ne tikai ar ģeneralizētu obstrukciju elpceļi, bet arī saspiežot blakus esošās plaušu daļas ar buļļiem. Ir labi zināms, ka HOPS progresēšana palielina SES attīstības risku.
Straujš intrapulmonārā spiediena pieaugums, kas ir galvenais SNP un SES cēlonis, visbiežāk rodas, ja elpošana tiek aizturēta un krūškurvja muskuļi ir saspringti. Tas ir iespējams fiziska darba vai sporta laikā, ar piespiedu ventilāciju ūdenslīdējiem un ūdenslīdējiem pēc pacelšanās, garīga stresa, klepus, atkārtotas vemšanas, smēķēšanas vai narkotiku injicēšanas, grūtām dzemdībām,
Alla Nikolaevna Pogodina - profesore, vadošā zinātniece. zinātnisks kolēģi Nosaukts Neatliekamās medicīnas neatliekamās medicīnas institūta Neatliekamās torakoabdominālās ķirurģijas katedra. N.V. Sklifosovskis. Oļegs Vjačeslavovičs Voskresenskis - Ph.D. medus. Zinātnes, Art. zinātnisks kolēģi Nosaukts Neatliekamās medicīnas neatliekamās medicīnas institūta Neatliekamās torakoabdominālās ķirurģijas katedra. N.V. Sklifosovskis.
Jeļena Borisovna Nikolajeva - Ph.D. medus. Sci., ķirurgs, neatliekamās torakoabdominālās ķirurģijas nodaļa, Neatliekamās medicīnas pētniecības institūts nosaukts pēc. N.V. Sklifosovskis. Tatjana Gennadievna Barmina - Ph.D. medus. Zinātnes, Art. zinātnisks kolēģi Magnētiskās rezonanses nodaļa un datortomogrāfija Nosaukts Neatliekamās medicīnas pētniecības institūts. N.V. Sklifosovskis.
Valērijs Vladimirovičs Paršins - Jr. zinātnisks kolēģi Krievijas Medicīnas zinātņu akadēmijas Krievijas Ķirurģijas zinātniskā centra Torakālās ķirurģijas nodaļa.
Rīsi. 1. Krūškurvja CT skenēšana, aksiālā daļa. Divpusēji bullozi plaušu bojājumi, krūškurvja sienas mīksto audu emfizēma (bultiņas).
Rīsi. 2. Krūškurvja rentgens, tiešā projekcija. Labās puses kopējais spontāns pneimotorakss.
Rīsi. 3. Krūškurvja CT skenēšana, aksiālā daļa. Cista labā plauša un kreisās plaušas bulla (bultiņas).
atrodoties lidmašīnā vai spiediena kamerā. Reti spontāns pneimotorakss rodas ar plaušu audzējiem, eozinofīlo infiltrāciju plaušās, sarkoidozi, bronhektāzi, silikozi, ārstēšanu ar glikokortikosteroīdiem un diabētisko acidozi.
SNP un SES diagnostika
Diagnoze balstās uz radiācijas metodes pētījumiem.
Krūškurvja rentgenogrāfija ir galvenā metode gāzu uzkrāšanās noteikšanai pleiras dobumā (2. att.) un videnē. Tomēr ar izteiktu adhezīvu procesu pleiras dobumā, pacienta ķermeņa piespiedu stāvokli (guļus), kā arī ar masīvu krūškurvja sienas mīksto audu emfizēmu, diagnozes pārbaudē rodas ievērojamas grūtības.
Datortomogrāfija (CT) ir ievērojami paplašinājusi SNS un SES diagnostikas iespējas, ļaujot noteikt ne tikai gaisa klātbūtni pleiras dobumā un videnē, bet arī tā atrašanās vietu, aprēķināt tā tilpumu, kā arī diagnosticēt plaušu patoloģiju - bullozo slimību. , plaušu emfizēma, pleiras saaugumi (3., 4. att.).
UZ papildu metodes pētījumi ietver ezofagoskopiju, traheobronhoskopiju un elektrokardiogrāfiju.
Lai izslēgtu tādus bīstamos apstākļos, kā dobu orgānu (rīkles, barības vada, kuņģa) plīsums, tiek veikts rentgena kontrasta pētījums ar ūdenī šķīstošu kontrastvielu vai bārija sulfāta suspensiju.
SNP ārstēšana
Pieeja SSP ārstēšanas metodes izvēlei atšķiras no konservatīvākās (pleiras punkcija) līdz superradikālai (totāla piekrastes pleurektomija un divpusēja profilaktiska plaušu rezekcija).
Pleiras dobuma drenāža ir visizplatītākā jaunās slimības ārstēšanas metode
Pastāv lielas pretrunas par dažādu pleirodēzes metožu izmantošanu: izmantojot talku, olīveļļu, 40% glikozes šķīdumu, hipertonisks šķīdums nātrija hlorīds, plazmas antibakteriālā līmjava, akromicīns, tetraciklīna hidrohlorīds un morfociklīns, 4% nātrija bikarbonāta šķīdums. Lietojot dažāda veida pleirodēzi (akli caur drenāžu vai vizuāli kontrolējot torakoskopijas laikā), SSP atkārtošanās biežums ir 4,9-6,6%.
Vairāk nekā 10% pacientu ar SSP nepieciešama plaša torakotomija kombinācijā ar dažādi veidi plaušu rezekcija. Šajā gadījumā pēcoperācijas komplikācijas rodas 25-30% gadījumu, un recidīvu biežums sasniedz 47-50%. Kopējais mirstības līmenis pēc torakotomijas, pēc ārvalstu un iekšzemes klīniku datiem, ir 3-4%, bet pacientiem ar vienlaicīgām hroniskām elpošanas un asinsrites sistēmas slimībām tas sasniedz 5%. Visvairāk ir atvērtas torakotomijas operācijas
Rīsi. 4. Krūškurvja CT skenēšana, aksiālā daļa. Divpusēji bullozi plaušu bojājumi, spontāna videnes emfizēma, krūškurvja sienas mīksto audu emfizēma (bultiņas).
efektīva, bet ir daudz trūkumu: augsta saslimstība, smaga pēcoperācijas sāpju sindroms, augsta riska smagas intra- un pēcoperācijas komplikācijas, vājš kosmētiskais efekts un nepieciešamība pēc ilgstošas pacientu rehabilitācijas (2 mēnešus vai ilgāk).
Arvien biežāk SSP ārstēšanā tiek izmantota video torakoskopija (VTS), kas ļauj ne tikai izmeklēt pleiras dobumu un diagnosticēt plaušu patoloģiju, bet arī veikt diezgan apjomīgas ķirurģiskas iejaukšanās – netipiskas un anatomiskas plaušu rezekcijas, pleirodēzi u.c. Ir kļuvušas plaši izplatītas minimāli invazīvas metodes neliela plaušu defekta slēgšanai un pleiras dobuma adhēzijai visbiežāk sastopamās bullas lokalizācijas zonā. Tomēr SNP recidīvu skaits pēc šādām operācijām sasniedz 15%.
Neskatoties uz acīmredzamajām endovideokrūšu ķirurģijas priekšrocībām, daudzi SSP diagnostikas un ārstēšanas taktikas jautājumi joprojām tiek apspriesti. Nav skaidri definētas KSD indikācijas un tās ieviešanas laiks, nav vienprātības par KSD operāciju apjomu un efektivitāti, kā arī par pleirodēzes veikšanas iespējamību. Dažādi ceļi lai novērstu recidīvus.
SES ārstēšana
Galvenā pieeja SES ārstēšanā ir konservatīva pieeja: gultas režīms, skābekļa terapija, antibakteriāla un pretiekaisuma terapija, kuras mērķis ir mediastinīta profilakse, bronhoobstruktīvā sindroma korekcija, klepus refleksa nomākšana.
Ķirurģiskā palīdzība, pēc dažādiem avotiem, nepieciešama 1-5% pacientu. Ar emfizēmas progresēšanu un saspringta pneimomediastīna rašanos videnes galveno vēnu saspiešana notiek ar sirdsdarbības un elpošanas traucējumiem, kas prasa steidzamu dekompresiju. Šim nolūkam ir ierosināta: augšējā mediastinotomija ar videnes drenāžu un sekojošu aspirāciju, videnes drenāža caur subksifoidālu piekļuvi bērniem. zīdaiņa vecumā, videnes suprasternāla punkcija un sternotomija, supraklavikulāro zonu punkcija un traheostomija. Ja šīs iejaukšanās ir neefektīva, nepieciešama steidzama transpleurāla plaša mediastinotomija.
Pašu dati
Tiek ārstēts Neatliekamās medicīnas pētniecības institūtā, kas nosaukts pēc. N.V. Sklifosovskis no 1992. līdz 2010. gadam bija 615 pacienti ar spontānu pneimotoraksu un 117 ar spontānu videnes emfizēmu.
SSP un SES, kā arī to komplikāciju diagnostikā tika izmantots komplekss diagnostikas metodes- radiācijas, endoskopiskās un laboratorijas. Galvenā diagnostikas metode bija krūškurvja rentgenogrāfija, kas tika veikta visiem pacientiem. Pacientiem ar identificētu videnes emfizēmu tika veikta rentgena kontrastviela
Rīsi. 5. Krūškurvja rentgens, tiešā projekcija. Kreisās puses spontāns pneimotorakss (bultiņas).
rūpīga rīkles un barības vada pārbaude, lai izslēgtu to bojājumus, kā arī trahejas endoskopiskā izmeklēšana. Plaušu, videnes un pleiras dobumu novērtēšanai tika veikta krūškurvja datortomogrāfija, tomēr ticamu informāciju par plaušu parenhīmas stāvokli bija iespējams iegūt tikai pēc pneimotoraksa likvidēšanas un plaušu paplašināšanās. Sarežģītajā SSP gaitā veikta pleiras dobumu un krūškurvja sienas ultraskaņas izmeklēšana.
Spontāns pneimotorakss
Starp pacientiem ar spontānu pneimotoraksu 88% bija vīrieši, 12% bija sievietes un 91% pacientu bija darbspējas vecumā.
Laiks no slimības sākuma līdz uzņemšanai slimnīcā bija no 2 stundām līdz 18 dienām.
Spontāns pneimotorakss attīstījās uz bullozas plaušu slimības fona 154 pacientiem (25%), emfizēmu 18 (2,9%), pneimoniju 14 (2,3%) un cistisko plaušu hipoplāziju 13 (2,1%), bronhiālo astmu - 7 (1,1%). 13 pacienti ar hemopneimotoraksu, 7 ar pleirītu, 6 ar strutojošu traheobronhītu un 3 ar plaušu abscesu, 1 gadījumā tika novērota asiņošana plaušu cistā.
Primārā SNP radās 571 pacientam. Pēc tam 59 no viņiem atgriezās klīnikā ar atkārtotu pneimotoraksu. Turklāt institūtā ar recidivējošu pneimotoraksu ievietoti 44 pacienti, kuri iepriekš ārstēti citās slimnīcās, kur viņiem veikta pleiras dobuma drenāža. Tādējādi pacientu grupa ar recidivējošu SNP sastāvēja no 103 pacientiem.
Saskaņā ar krūškurvja rentgena datiem (5. att.) 364 pacientiem (59,2%), uzņemot, bija labās puses SNP, kreisā - 241 (39,2%), divpusējā - in
Rīsi. 6. Krūškurvja CT skenēšana, aksiālā daļa. Labās plaušas bullozs bojājums, labās puses spontāns pneimotorakss (bultiņas).
10 (1,6%). Mazs pneimotorakss diagnosticēts 77 pacientiem (12,5%), vidējs - 219 (35,6%), liels - 104 (16,8%), kopējais pneimotorakss - 205 (33,3%). Divpusējā SNP gadījumā tika novērota vidēja un maza tilpuma (4 pacienti), vidēja un vidēja (3), maza un liela (3) pneimotoraksa kombinācija.
Krūškurvja datortomogrāfija veikta 210 pacientiem, savukārt bulloza plaušu slimība konstatēta 154, kas bija 73% no izmeklētajiem pacientiem (6. att.).
Primārais SNP
Primārā SNP ārstēšana tika veikta 571 pacientam. Minimālam sienas pneimotoraksam nebija nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās; Konservatīva ārstēšana 2-5 dienas noveda pie gaisa rezorbcijas
11 pacienti (2% pacientu ar primāro SNP). Uzņemot institūtā, 68 pacientiem ar nelielu pneimotoraksu tika veikta pleiras dobuma punkcija, kuras laikā pneimotorakss tika likvidēts 56 no tiem. Visiem pārējiem pacientiem ar primāro SSP, kā arī tiem, kuriem bija neefektīva pleiras punkcija, tika veikta pleiras dobuma drenāža (504 novērojumi).
Pleiras dobuma drenāža SSP gadījumā tika veikta otrajā starpribu telpā gar vidusklavikulāro līniju, kam sekoja pievienošana aspirācijas sistēmai ar 30-60 cm ūdens vakuumu. Art. Divkāršā drenāža tika izmantota ātrai un vienmērīgai plaušu paplašināšanai, un tā sastāvēja no divu silikona drenāžas cauruļu uzstādīšanas pleiras dobumā: viena lūmena - otrajā starpribu telpā gar viduslīnijas līniju un dubultā lūmena (TMMC 8 mm) - pleiras dobumā. sestā-septītā starpribu telpa gar viduspaduses līniju. Abas caurules tika savienotas ar atsūkšanas sistēmu, kas nodrošināja plaušu paplašināšanos, un 77 pacientiem bija nepieciešams veikt pleirodēzi. Kad plaušas paplašinājās un pastāvīgs gaisa plūsmas trūkums no pleiras dobuma 48 stundas, drenāžas caurules tika saspiestas vēl 24 stundas un pēc tam noņemtas pēc rentgena kontroles. Pleiras dobuma drenāža veikta 282 pacientiem ar vienu drenāžas cauruli, bet 222 - ar divām drenāžas caurulēm.
tika veikta 38 pacientiem pastāvīga pneimotoraksa dēļ bronhopleiras fistulas klātbūtnē.
Pēc pleiras dobuma drenāžas nepārtrauktas gaisa plūsmas dēļ 105 pacienti papildus tika ārstēti ar ķīmisko pleirodēzi ar tetraciklīna hidrohlorīdu (32 pacienti) vai 4% nātrija bikarbonāta šķīdumu (73 pacienti). Metode bija efektīva 100 pacientiem (95%). Pārējiem pacientiem ar neefektīvu pleirodēzi pneimotoraksa likvidēšanai tika veikta videotorakoskopija (3 gadījumi) vai torakotomija (2 gadījumi).
Tātad primārajā SNP galvenā ķirurģiskās ārstēšanas metode bija pleiras dobuma drenāža, ko veica 2/3 pacientu (18% ar pleirodēzi). Komplikācijas tika novērotas 38 pacientiem (7,9%). Tieši pleiras dobuma drenāžas laikā 2 gadījumos no bojātās starpribu artērijas notikusi asiņošana, kuras dēļ bija nepieciešama avārijas torakotomija un bojātās artērijas nosiešana; trešajam pacientam starpribu artērijas bojājuma rezultātā izveidojās subpleiras hematoma, kuras ārstēšana bija konservatīva. Eksudatīvs pleirīts bija 16 pacientiem (3,3%), pleiras empiēma - 6, krūškurvja sienas flegmona - 1, plaušu abscess - 2, pneimotorakss - 10. Nomira 3 pacienti, kuri tika piegādāti ārkārtīgi smagā stāvoklī ar pazīmēm. pneimonija un HOPS izraisīta abscesa pneimonija.
Pleiras dobuma drenāžas un pleirodēzes neefektivitātes, kā arī attīstošo komplikāciju dēļ 89 pacienti ar primāro SNP (15,6%) tika pakļauti ķirurģiskai ārstēšanai. Viņš veica: VTS (65 pacienti), torakotomiju (13), VTS ar pāreju uz torakotomiju (2), iejaukšanos kombināciju (9).
Pneimotoraksa atkārtošanās
103 pacienti tika uzņemti ar recidivējošu pneimotoraksu; No tiem 59 pacienti ar pirmo SSP epizodi iepriekš tika ārstēti vārdā nosauktajā Neatliekamās medicīnas pētniecības institūtā. N.V. Sklifosovskis, 44 gadi - citās slimnīcās. Tādējādi mūsu pacientu vidū SNP recidīvu biežums bija 10, 3%. No šiem 59 atkārtoti uzņemtajiem pacientiem 46 cilvēki tika hospitalizēti ar vienu SES recidīvu, 11 ar diviem un 2 ar trim.
Pirmajā SSP recidīvā pleiras dobuma drenāža tika veikta 23 no 46 pacientiem, no kuriem 12 pacientiem bija pleirodēze, lai likvidētu pleiras dobumu. Pārējos gadījumos tika veikta ķirurģiska iejaukšanās: VTS - 14 pacientiem (un 5 no tiem otrā iejaukšanās veikta pretējā pusē), torakotomija - 5, abu kombinācija - 4. 5 pacientiem ar atkārtotu. VTS ar divpusēju plaušu bojājumu, VTS primārās iejaukšanās apjoms sastāvēja no segmenta rezekcijas (3 gadījumi) un bullu koagulācijas (2); pretējās puses recidīva gadījumā veikta netipiska plaušu rezekcija un pleurektomija (4), pleurektomija un pleurodestrukcija (1).
Otrajā SSP recidīvā 4 no 11 pacientiem tika operēti. Vienam pacientam veikta videotorakoskopija abās pusēs, citam torakotomija, diviem – abu kombinācija (kopumā veiktas 7 operācijas).
Trešajā SSP recidīvā (2 pacienti) tika veikta tikai pleiras dobuma drenāža.
Ķirurģiskās iejaukšanās analīze
Kopumā operēti 110 pacienti ar SSP (17,9%), viņiem veiktas 128 ķirurģiskas iejaukšanās (10 gadījumos - torakotomija un VTS no vienas vai abām pusēm, 8 - divas torakoskopijas).
96 pacientiem veiktas 104 video torakoskopiskās iejaukšanās, tai skaitā 7 pacientiem - abās pusēs un 1 pacientam divas reizes vienā pleiras dobumā. Plaušu rezekcija veikta 62 pacientiem, koagulācija, šūšana, bullu šūšana - 24, pleurektomija - 5, lobektomija - 2.
Komplikācijas pēc VTS attīstījušās 11 gadījumos (10,6% no iejaukšanās skaita). Asiņojot no starpribu artērijas, veidojoties koagulētam hemotoraksam un pleiras empiēmai (1 gadījums), bija nepieciešama minitorakotomija ar video palīdzību, plaušu dekortikācija un pleurektomija. 1 pacientam izveidojās stingrs gaisa dobums, kas tika likvidēts ar atkārtotu VTS, pleurektomiju un dekortikāciju. 5 pacientiem ar pleirītu, lai novērstu komplikāciju, bija nepieciešama papildu pleiras dobuma drenāža. Pneimotoraksa recidīvs pēc bullas VTS koagulācijas radās 1 pacientam; pleiras dobuma papildu drenāža noveda pie izārstēšanas. 1 pacientam pēc VTS un pleirodēzes in pēcoperācijas periods radās pleiras empiēma, kurai veikta torakotomija, pleiras dobuma sanācija, dekortikācija un plaušu marginālā rezekcija. Vēl 1 pacientam, kuram tika veikta VTS, bullu koagulācija un subtotāla pleurektomija, pēcoperācijas periodā tika diagnosticēts perikardīts, kura ārstēšana bija konservatīva.
SSP atkārtošanās biežums pēc visām VTS operācijām bija 1,9% (2 pacienti). Vienā gadījumā atkārtots pneimotorakss tika atrisināts ar pleiras dobuma drenāžu, citā gadījumā tas bija sekas hronisks iekaisums pēc pleirodēzes uzlikšanas un tika izvadīts torakotomijas laikā.
Torakotomija tika veikta 21 pacientam. 1 pacientam ar primāru SSP un lielu hemotoraksu pleiroplaušu saites plīsuma dēļ veikta pleiras dobuma drenāža un, sakarā ar notiekošo asiņošanu, veikta neatliekamā torakotomija, plaušu plīsuma šūšana, sanitārija un pleiras dobuma drenāža. 2 pacientiem bija nepieciešama torakotomija asiņošanas dēļ no bojātās starpribu artērijas. Lobektomija tika veikta 5 pacientiem, plaušu rezekcija 8 un bilobektomija 1.
Komplikācijas pēc torakotomijas tika novērotas 2 pacientiem. Vienam pacientam tika veikta intrapleiras operācija
lokāla asiņošana no krūškurvja sienas asinsvadiem un ierobežotas pleiras empīmas veidošanās; Viņam tika veikta plaušu margināla rezekcija, bultu sašūšana, hemostāze un pleirodēze. Citā gadījumā notika torakotomijas brūces strutošana.
VTS pārveidošana par torakotomiju bija nepieciešama 3 pacientiem (2 ar primāru SNP, 1 ar recidivējošu SNP). Plaušu nepaplašināšanās dēļ 1 gadījumā veikta pleurektomija un dekortikācija, 2 gadījumos pleiras empiēmas dēļ veikta empīmas dobuma sanācija ar dekortikāciju. Pārejas uz atvēršanu biežums ķirurģiskā tehnika sasniedza 3%. 9 gadījumos veikta minitorakotomija ar video palīdzību.
Kopējais pēcoperācijas komplikāciju biežums bija 10%. Pacientiem ar SSP pēcoperācijas mirstības gadījumu nebija.
Spontāna videnes emfizēma
No 117 pacientiem ar SES 87 (74%) bija vīrieši un 30 (26%) bija sievietes. Ātrās palīdzības brigāde medicīniskā aprūpe 35 pacienti (30%) tika piegādāti, 18 (15%) devās uz klīniku patstāvīgi, no citiem medicīnas iestādēm 56 (48%) tika nodoti. 8 pacientiem (7%) SES radās ārstēšanas laikā institūtā. Laiks no slimības sākuma līdz uzņemšanai slimnīcā bija no 2 stundām līdz 4 dienām.
Galvenās pacientu sūdzības pēc uzņemšanas bija: sāpes dažādas lokalizācijas- 82%, aizsmakums - 33%, apgrūtināta elpošana - 31%, klepus - 13%.
SES rašanās bija saistīta ar intratorakālā spiediena paaugstināšanos: ar klepu - 52 pacientiem (44%), ar fiziskā aktivitāte- 25 (21%), vemšana - 13 (11%), pēc barības vada vai trahejas endoskopiskās izmeklēšanas - 14 (12%), agrīnā pēcoperācijas periodā pēc iejaukšanās vēdera dobuma orgānos - 7 (6%). ). 2 gadījumi katrs bija saistīti ar dzemdībām, caurules ievietošanu kuņģī un neatkarīgiem mēģinājumiem novērst barības vada obstrukciju.
41 pacientam (35%) bija apgrūtināta plaušu anamnēze. Pamatslimības pacientiem ar SES visbiežāk bija: bronhiālā astma (13%), hronisks bronhīts (11%) un bulloza emfizēma (5%).
12 pacientiem (10,3%) SES bija kopā ar spontāna pneimotoraksa attīstību, un 5 no tiem bija divpusējs.
Gandrīz visiem pacientiem (97%) bija kakla mīksto audu emfizēma, 45 (38,5%) - krūškurvja sienas, 25 (21,4%) - sejas, 3 pacienti - vēdera siena, 2 - sēklinieku maisiņā, un 1 pacientam tas izplatījās uz apakšējo ekstremitāšu mīkstajiem audiem.
Pirmajās dienās ķermeņa temperatūras paaugstināšanās līdz subfebrīla līmenim tika novērota pusei pacientu. Hipertermija virs 38°C, kas saistīta ar vienlaicīgām slimībām vai strutojošu-iekaisuma rakstura komplikācijām, radās 16% pacientu. Izmaiņas iekšā laboratorijas testi valkāja nespecifisku ha-
Rīsi. 7. Krūškurvja rentgens, tiešā projekcija. Spontāna videnes emfizēma (bultiņas).
Rīsi. 8. Krūškurvja CT skenēšana, aksiālā daļa. Spontāna videnes emfizēma, krūškurvja sienas mīksto audu emfizēma (bultiņas).
Rīsi. 9. Krūškurvja rentgens, tiešā projekcija. Spontāna videnes emfizēma, smaga krūškurvja sienas mīksto audu emfizēma (ārstēšanas laikā) (bultiņa).
raksturs (leikocitoze un palielināts joslu neitrofilu īpatsvars 28% pacientu).
Pirmā diagnozes stadija visiem pacientiem bija krūškurvja rentgenogrāfija, kurā pneimomediastīna klātbūtne (gāzes sloksnes klātbūtne paralēli sirds ēnai, diafragmas saplacināšana) tika noteikta 80% pacientu (7. att. ). Grūtības identificēt videnes emfizēmu ir saistītas ar masīvu krūškurvja sienas mīksto audu emfizēmu, kā arī ar nenozīmīgu gaisa daudzumu videnē pacientiem, kas uzņemti dienu vai ilgāk no slimības sākuma. Apstiprināta kakla mīksto audu emfizēma Rentgena metode 97% pacientu, krūšu siena - 37%. Turklāt, kad vienkārša radiogrāfija vēdera dobumā 2 gadījumos konstatēta vēdera priekšējās sienas emfizēma;
2 gadījumi - retroperitoneāla emfizēma.
Krūškurvja datortomogrāfija veikta 41 pacientam (35%), kas ļāva diagnosticēt videnes emfizēmu, novērtēt tās izplatību, pneimotoraksa un saaugumu esamību pleiras dobumos, kā arī plaušu izmaiņu raksturu ( 8. att.). Bulozas izmaiņas plaušās konstatētas 9 pacientiem.
Vissvarīgākais jautājums SES diagnosticēšanā ir izslēgt dobu orgānu bojājumus. Lai izslēgtu rīkles un barības vada plīsumu, tika veikta rentgena kontrasta (87% pacientu) vai endoskopiskā (13%) izmeklēšana, bet trahejas stāvokļa novērtēšanai - traheobronhoskopija (9%). Šo orgānu bojājumi tika izslēgti.
Konservatīvā SES terapija ietvēra gultas režīmu, pretiekaisuma un pretsāpju līdzekļus, klepus refleksa nomākšanu un bija efektīva 100 pacientiem (86%).
Mediastinālās emfizēmas palielināšanās 12 pacientiem kļuva par indikāciju kakla šūnu telpu punkcijai (8 pacientiem) vai videnes drenāžai (4). Kombinējot SES ar pneimotoraksu (5 pacientiem), tika drenēts viens vai abi pleiras dobumi. Turklāt, kad emfizēma izplatījās mīkstajos audos, punkciju ārstēšana sastāvēja no biezu adatu uzstādīšanas (9. att.), kas ļāva likvidēt pneimomediastīnu, izvairoties no videnes aizplūšanas. Ārstēšanas ilgums slimnīcā bija 7-10 dienas.
No 117 pacientiem ar SES mira 2 (1,7%): no pneimonijas un plaušu sirds mazspējas smagas hroniskas plaušu patoloģijas fona un no pneimonijas un alkoholiskās polivisceropātijas.
Secinājums
Spontāns pneimotorakss un spontāna videnes emfizēma rodas galvenokārt jauniešiem. Galvenie predisponējošie faktori, kas izraisa to attīstību, ir bulloza plaušu slimība, HOPS, bronhiālā astma, pēkšņs intraalveolārā spiediena pieaugums, kas saistīts ar klepu, vemšanu vai fizisku stresu.
Plaušu bojājuma raksturu un apjomu spontāna pneimotoraksa gadījumā, no kura atkarīgs ķirurģiskās iejaukšanās apjoms, visprecīzāk var noteikt ar datortomogrāfiju. Racionāla ķirurģiska taktika, izmantojot torakoskopiskās iejaukšanās ar video palīdzību, var samazināt SSP recidīvu skaitu, komplikāciju skaitu un mirstību, kā arī saīsināt pacientu rehabilitācijas laiku.
Netika konstatēti spontānas videnes emfizēmas patognomoniski simptomi. Lai pārbaudītu diagnozi, ir jāizslēdz elpceļu, rīkles un barības vada bojājumi. Izvēles metode SES ārstēšanai lielākajai daļai pacientu joprojām ir konservatīva. Indikācijas videnes un pleiras dobumu drenāžai ir pieaugoša videnes emfizēma un diagnosticēts pneimotorakss.
Abakumovs M.M., Abrosimovs V.A. // Ķirurģija. 1993. Nr. 2. P. 34. Abakumovs M.M., Pogodina A.N. // Vestn. hir. 1979. Nr.2. P. 59. Bisenkovs L.N. un citi // Torakālā ķirurģija: rokasgrāmata ārstiem / Red. L.N. Bisenkova. Sanktpēterburga, 2004. 499.-514.lpp.
Vysotsky A.G. Bulloza emfizēma. Doņecka, 2007. Dibirovs M.D., Rabidzhanovs M.M. // Endoskops. hir. 2007. Nr. 4. P. 16. Iščenko B.I. un utt. Radiācijas diagnostika krūšu kurvja ķirurgiem: rokasgrāmata ārstiem. Sanktpēterburga, 2001. gads.
Kobeļevska N.V. Nespecifisks spontāns pneimotorakss: klīniskā aina, diagnoze, ārstēšana: abstrakts. dis. ...cand. medus. Sci. M., 2002. gads.
Lišenko V.V. // Neatliekamā krūšu ķirurģija / Red. L.N. Bisenkova u.c., Sanktpēterburga, 1995, 57.-73.lpp.
Lukomskis G.I. un citi // Grudn. un sirds-asins. hir. 1991. Nr. 4. P. 107. Martynjuks V.A., Šipuļins P.P. Steidzama videotorakoskopija spontāna pneimotoraksa ārstēšanā. Jaunās tehnoloģijas ķirurģijā un ginekoloģijā: Sest. zinātnisks darbojas Sanktpēterburga, 1999. 50.-52.lpp.
Moshchin S.A. Ķirurģiskās taktikas optimizācija spontāna pneimotoraksa ārstēšanai: Dis. ...cand. medus. Sci. Voroņeža, 2009. Perelmans M.I. // 50 lekcijas par ķirurģiju / Red. V.S. Saveļjeva. M., 2003. 48.-50.lpp.
Platovs I.I., Moisejevs V.S. // Problēma tuberkuloze. 1998. Nr.5. 61.lpp.
Porhanovs V.A. Plaušu, pleiras un videnes torakoskopiskā un video kontrolēta ķirurģija: promocijas darba kopsavilkums. dis. ... doc. medus. Sci. M., 1997. gads.
Saveļjevs V.P. Racionāla ķirurģiska taktika spontāna pneimotoraksa ārstēšanai: Darba kopsavilkums. dis. . Ph.D. medus. Sci. Saratova, 2002.
Yablonsky P.K. un citi // Vestn. hir. 2005. T. 164. Nr. 5. 11. lpp.
Abolnik I. et al. // Krūtis. 1991. V. 100. P 93.
Al-Qudah A. // J. Korean Med. Sci. 1999. V. 14. Nr. 2. P 147.
Caceres M. et al. //Ann. Toraks. Surg. 2008. V. 86. Nr. 3. P 962. Freixinet J. et al. // Respira. Med. 2005. V. 99. Nr. 9. P 1160.
Fukuda Y et al. //Am. J. Respira. Krit. Care Med. 1994. V. 149. P 1022. Gerazounis M. et al. // J. Toraks. Sirds un asinsvadu sistēmas. Surg. 2003. V. 126. Nr. 3. 774. lpp.
Koullias G.J. un citi. //Eiro. J. Cardiothorac. Surg. 2004. V. 25. Nr. 5. P. 852.
Macia I. et al. //Eiro. J. Cardiothorac. Surg. 2007. V. 31. Nr. 6. P 1110. Massard G. et al. //Ann. Toraks. Surg. 1998. V. 66. Nr. 2. P 592.
Yellin A. et al. // Krūškurvja. 1983. V. 38. Nr. 5. P 383. 4
Turpinās Krievijas Valsts medicīnas universitātes periodiskā izglītojošā žurnāla “Medicīna” abonēšana
Žurnāls ir iekļauts vadošo recenzēto sarakstā zinātniskie žurnāli un publikācijas, kurās publicējami konkursa disertāciju galvenie zinātniskie rezultāti akadēmiskie grādi Doktors un zinātņu kandidāts. Abonementu var noformēt jebkurā pasta nodaļā Krievijā un NVS.Žurnāls iznāk 4 reizes gadā. Sešu mēnešu abonementa izmaksas saskaņā ar Rospechat aģentūras katalogu ir 60 rubļi, vienam numuram - 30 rubļi.
Abonementa indekss 20832
Turpinās zinātniskā un praktiskā žurnāla “Atmosfēra” abonēšana. Nervu slimības"
Abonementu var noformēt jebkurā pasta nodaļā Krievijā un NVS.Žurnāls iznāk 4 reizes gadā. Sešu mēnešu abonementa izmaksas saskaņā ar Rospechat aģentūras katalogu ir 80 rubļi, vienam numuram - 40 rubļi.
Abonementa indekss 81610
