LEKCIJA 14 ĶEIZERA STRĀDE MŪSDIENĀ. GRŪTNIECĪBU AR Dzemdes rūtu APSAIMNIEKOŠANA

LEKCIJA 14 ĶEIZERA STRĀDE MŪSDIENĀ. GRŪTNIECĪBU AR Dzemdes rūtu APSAIMNIEKOŠANA

C-sekcija - dzemdību operācija: dzīvotspējīga augļa un placentas noņemšana, pārgriežot dzemdi. Šī ir visizplatītākā dzemdību operācija mūsdienu dzemdniecībā.

Ķeizargrieziens vēdera dobuma ķirurģijā ir viena no senākajām vēdera ķirurģijas operācijām. Savā attīstībā tas izgāja daudzus posmus, no kuriem katrā tika uzlabota tā ieviešanas tehnika. Ķeizargrieziens biežumā pārspēj visas pārējās vēdera operācijas, pat apendektomiju un trūces labošanu kopā. Piemēram, Krievijā to ražo ar 13,1% biežumu. Pēc ārvalstu statistikas datiem, Eiropas reģionam raksturīgs ķeizargriezienu skaits 12-18%. Šīs operācijas biežums ASV 2002. gadā bija 26,1%, kas ir augstākais rādītājs, kāds jebkad reģistrēts Amerikas Savienotajās Valstīs. Pēdējo 10 gadu laikā operāciju skaits ir pieaudzis aptuveni 1,5-2 reizes.

Senatnē ķeizargrieziens tika veikts pēc reliģisko likumu pavēles sievietei, kura nomira dzemdību laikā, jo viņas apglabāšana ar intrauterīnu augli bija nepieņemama. Tolaik ķeizargriezienus veica cilvēki, kuriem pat nebija medicīniskās izglītības.

16. gadsimta beigās - 17. gadsimta sākumā. Šo operāciju sāka veikt dzīvām sievietēm. Pirmā uzticamā vācu ķirurga I. Trautmaņa informācija par tā veikumu ir datēta ar 1610. gadu. Slavenais franču dzemdību speciālists Franuā Moriso tolaik rakstīja, ka “ķeizargrieziena veikšana ir līdzvērtīga sievietes nogalināšanai”. Šis bija pirms-antiseptiskais periods dzemdniecībā. Tobrīd nebija izstrādātas indikācijas un kontrindikācijas operācijai, netika lietota anestēzija, pēc augļa izņemšanas netika šūta dzemdes sieniņa. Caur nesašūtu brūci dzemdes saturs nokļuva vēdera dobumā, izraisot peritonītu un sepsi, kas kļuva par mirstības cēloni.

Operētās sievietes 100% gadījumu mira no asiņošanas un septiskām slimībām.

Krievijā pirmo ķeizargriezienu 1756. gadā veica Erasms, otro 1796. gadā Zommers, abi ar labvēlīgs iznākums. Līdz 1880. gadam (saskaņā ar A.Ya. Krassovski) Krievijā tika veikti tikai 12 ķeizargriezieni.

Aseptikas un antisepses izmantošana dzemdniecībā dažādas metodes sāpju mazināšana, dzemdes šuves ieviešana un uzlabošana līdz 19. gadsimta beigām samazināja māšu mirstību. līdz 20%. Tāpēc šīs operācijas indikācijas sāka pakāpeniski paplašināties, un pēc tam tā stingri nostiprinājās dzemdību speciālistu un ginekologu ikdienas praksē.

Termina "ķeizargrieziens" izcelsmei ir vismaz trīs skaidrojumi.

1. Saskaņā ar leģendu, Jūlijs Cēzars ir dzimis šādā veidā.

2. Operācijas nosaukums ņemts no leģendārā Romas karaļa Numa Pompiliusa likumu kodeksa, kurš dzīvoja 8. gadsimtā. BC. (lex regia, un imperatoru laikmetā - lex caesarea). Cita starpā kodekss noteica, ka katrai grūtniecei, kas mirusi bez atļaujas, pirms apbedīšanas jāizgriež bērns (sectio cesarea; Vācu nosaukums "Kaiserschnitt")

3. "Ķeizargrieziens" ir termina nepareizs tulkojums ectio caesarea." Vārds "ķeizars" atvasināts no ab utero caeso(Plinijs). Bērni, kas dzimuši ar šo operāciju, tika izsaukti "cezoni" kas nozīmē "izgriezt". Vārds sadaļa nāk no darbības vārda seco- griezums, un vārds ķeizargrieziens ir tāda pati sakne kā vārdiem cezūra, excisio, apgraizīšana un nāk no darbības vārda caedere- izgriezt. Tādējādi precīzs tulkojums "sectio cesarea" vajadzētu izklausīties kā “griešanas sadaļa” (tautoloģija).

Viena no mūsdienu dzemdniecības iezīmēm ir ķeizargrieziena indikāciju paplašināšanās, pateicoties dzemdniecības zinātnes, anestezioloģijas, reanimācijas, neonatoloģijas, asins pārliešanas pakalpojumu, farmakoloģijas, aseptikas un antiseptiķu attīstībai un pilnveidošanai, jaunu plaša spektra antibiotiku izmantošanai, jauns šuvju materiāls un citi faktori.

Biežuma palielināšanās iemesliķeizargrieziena operācijas (92., 93. att.) ir šādas: primigravīdu skaita pieaugums virs 30 gadiem; mūsdienu diagnostikas metožu ieviešana dzemdniecības praksē mātes un augļa stāvokļa izpētei grūtniecības un dzemdību laikā; ķeizargrieziena indikāciju paplašināšana aizmugures prezentācijai, smaga

Rīsi. 92.Ķeizargrieziena likme

Rīsi. 93.Ķeizargrieziens un dzimstības rādītāji per vias naturales pēc ķeizargrieziena 1989.-2002.g. ASV

max gestoze, priekšlaicīga grūtniecība; atturēties no dobuma knaibles un vakuuma nosūcēja pielietošanas; pieaug grūtnieču skaits ar dažādām ekstraģenitālām un ginekoloģiskām patoloģijām; grūtnieču skaita palielināšanās ar dzemdes rētu pēc ķeizargrieziena; jaundzimušo intensīvās terapijas uzlabošana; nepietiekama dzemdību speciālistu un ginekologu kvalifikācija racionālas dzemdību vadīšanas ziņā; sociāli ekonomiskie un demogrāfiskie faktori.

Tomēr indikāciju paplašināšana par ķeizargriezienu, kas tiek veikta perinatālās mirstības samazināšanai, var būt attaisnojama tikai noteiktās robežās. Nepamatots operāciju biežuma palielinājums nav saistīts ar turpmāku perinatālo zaudējumu samazināšanos, bet tas ir pilns ar nopietniem draudiem sievietes veselībai un dzīvībai (20. tabula), īpaši, ja operācijas kontrindikācijas ir nepietiekami novērtētas. Mātes komplikāciju risks dzemdību laikā vēderā palielinās 10 vai vairāk reizes, un mātes mirstības risks palielinās 4-9 reizes.

20. tabula

Mātes mirstības līmenis pēc ķeizargrieziena un maksts dzemdībām dzimšanas kanāls Lielbritānijā 1994.-1996. (Hall un Bewley, 1999)

Jautājums par ķeizargriezienu tiek izlemts atbilstoši grūtnieces un augļa stāvoklim. Šobrīd operācijas indikāciju saraksts ir būtiski mainījies, parādījušās jaunas: grūtniecība pēc in vitro apaugļošanas un embriju pārnešanas, ovulācijas stimulēšana u.c. Daudzi autori atšķir indikācijas no mātes un augļa, taču šis dalījums lielā mērā ir patvaļīgi.

Indikācijas ķeizargriezienam grūtniecības laikā

Pilnīga placentas priekšvēža.

Nepilnīga placentas previa ar smagu asiņošanu.

Priekšlaicīga normāli novietotas placentas atdalīšanās ar smagu asiņošanu un augļa intrauterīnām ciešanām.

Dzemdes rētas nekonsekvence pēc ķeizargrieziena vai citām dzemdes operācijām.

Divas vai vairākas rētas uz dzemdes pēc ķeizargrieziena.

Anatomiski šaurs iegurnis II-III pakāpes sašaurināšanās (patiesais konjugāts 9 cm vai mazāks), audzējs vai iegurņa kaulu deformācija.

Stāvoklis pēc gūžas locītavu un iegurņa operācijām.

Dzemdes un maksts malformācijas.

Dzemdes kakla un citu iegurņa dobuma orgānu audzēji, kas bloķē dzemdību kanālu.

Vairāki lieli dzemdes fibroīdi, miomatozo mezglu deģenerācija, mezgla zema (dzemdes kakla) atrašanās vieta.

Smagas gestozes formas, ja nav terapijas efekta un nesagatavots dzemdību kanāls.

Smagas ekstraģenitālas slimības (slimības sirds un asinsvadu sistēmu, slimības nervu sistēma, augsta tuvredzība, īpaši sarežģīta utt.).

Dzemdes kakla un maksts rētu sašaurināšanās pēc dzemdes kakla un maksts plastiskās operācijas, pēc uroģenitālo un enterogenitālo fistulu sašūšanas.

Rēta uz starpenes pēc trešās pakāpes plīsuma sašūšanas iepriekšējās dzemdībās.

Smagas varikozas vēnas maksts un vulvā.

Augļa šķērsvirziena stāvoklis.

Savienotie dvīņi.

Augļa attēlojums aizmugures stāvoklī kombinācijā ar pagarinātu galvu, ar augļa svaru vairāk nekā 3600 g un mazāku par 1500 g vai ar anatomiskām izmaiņām ķermenī.

1. augļa sānsveres attēlojums vai šķērseniskais stāvoklis daudzaugļu grūtniecības laikā.

Trīs vai vairāk augļu daudzaugļu grūtniecības gadījumā.

In vitro apaugļošana un embriju pārnešana, mākslīgā apsēklošana sarežģītas dzemdību un ginekoloģiskās vēstures gadījumā.

Hroniska augļa hipoksija, augļa hipotrofija, kas nav pakļauta zāļu terapijai.

Primigravida vecums ir virs 30 gadiem, kombinācijā ar dzemdību un ekstragenitālu patoloģiju.

Ilgstoša neauglība anamnēzē kombinācijā ar citiem pastiprinošiem faktoriem.

Augļa hemolītiskā slimība nesagatavota dzemdību kanāla dēļ.

Pēctermiņa grūtniecība kombinācijā ar apgrūtinātu ginekoloģisko vai dzemdību vēsturi, nesagatavotu dzemdību kanālu un dzemdību ierosināšanas efekta trūkumu.

Ekstragenitāls vēzis un dzemdes kakla vēzis.

Herpesvīrusa infekcijas saasināšanās dzimumorgānu traktā.

Indikācijas ķeizargriezienam dzemdību laikā

Klīniski šaurs iegurnis.

Priekšlaicīga amnija šķidruma plīsums un dzemdību ierosināšanas efekta trūkums.

Dzemdību anomālijas, kas nav pakļautas zāļu terapijai.

Normālas vai zemas placentas atslāņošanās, draudošs vai sākas dzemdes plīsums.

Nabassaites cilpu prezentācija un prolapss ar nesagatavotu dzemdību kanālu.

Nepareiza augļa galvas ievietošana un noformējums (sejas skats no priekšpuses, skats no aizmugures uz sagitālās šuves augsto taisno stāvokli).

Agonijas stāvoklis un pēkšņa nāve mātes dzemdībās ar dzīvu augli. Ķeizargriezienu bieži veic kombinētai, kompleksai

indikācijas. Tās ir vairāku grūtniecības un dzemdību komplikāciju kombinācija, no kurām katra atsevišķi nav indikācija ķeizargriezienam, taču kopā šīs komplikācijas rada reālus draudus augļa dzīvībai maksts dzemdību gadījumā.

Būtiska interese ir ķeizargrieziena atrašanās vietas izpēte priekšlaicīgas dzemdības. Galvenās indikācijas vēdera dobumam

ilgstošas ​​dzemdības pēdējās - smagas gestozes formas, augļa mugurkauls, priekšlaicīga placentas atslāņošanās, placentas previa, smaga placentas nepietiekamība. Lai sasniegtu labus rezultātus, ir nepieciešams augsti kvalificēts jaundzimušo dienests, kas ļauj aprūpēt mazuļus ar mazu dzimšanas svaru.

Ķeizargriezienu grūtniecības laikā parasti veic in plānveidīgi, retāk - in ārkārtas(asiņošana placentas previa laikā, dzemdes rētas mazspēja utt.) un dzemdību laikā, kā likums, avārijas indikācijas. Vairāk nekā puse operāciju tiek veiktas kā plānots (54,5%), kas liecina par labu augļa stāvokļa pirmsdzemdību diagnozi, iegurņa anatomiskām īpatnībām, dzemdību un ekstragenitālu patoloģiju, kas prasa dzemdības vēderā.

Operācijas indikāciju struktūra plānveida un ārkārtas dzemdībām ir atšķirīga. Jā, kad plānots ķeizargrieziens visizplatītākās indikācijas ir primigravīda vecums, kas vecāks par 30 gadiem, kombinācijā ar dzemdību un ekstragenitālu patoloģiju; rēta uz dzemdes pēc ķeizargrieziena; augļa prezentācija aizmugures mugurā; augļa ciešanas.

Plkst ķeizargrieziens dzemdību laikā indikācijas bieži vien ir augļa ciešanas; darba anomālijas; klīniski šaurs iegurnis; asiņošana, ko izraisa priekšlaicīga placentas atdalīšanās.

Jāuzsver: lemjot par dzemdībām vēderā, vienmēr jādomā par mātes turpmāko ģeneratīvo funkciju, īpaši, ja viņai šī ir pirmā šāda operācija.

Rezerves frekvences samazināšanaķeizargrieziens - maksts dzemdību vadības uzlabošana, izmantojot modernas izsekošanas sistēmas un medikamentus, metodes izstrāde rūpīgai maksts dzemdību vadīšanai rētas klātbūtnē uz dzemdes pēc ķeizargrieziena apakšējā segmentā.

Iepriekš pastāvošā aksioma E.V. Kregins (1916) “reizi ķeizargrieziens, vienmēr ķeizargrieziens” vairs nav spēkā, jo tas attiecas uz laiku, kad tika veikti miesas ķeizargriezieni un tagad ķeizargriezieni galvenokārt tiek veikti apakšējais segments dzemde ar šķērsgriezumu, kurā ir labvēlīgāki apstākļi rētas veidošanai uz dzemdes. Lūdzu, ņemiet vērā: dzemdes plīsuma biežums pēc ķermeņa ķeizargrieziena ir diezgan augsts un ir aptuveni 12%.

Īpaša loma operācijas iznākumā (gan mātei, gan auglim) ir kontrindikācijām tai un tās īstenošanas nosacījumiem.

Pašlaik daudzi noteikumi ir pārskatīti. Tas galvenokārt ir saistīts ar uzlabotām ķirurģiskām metodēm, jauna šuvju materiāla izmantošanu, plaša spektra antibiotiku lietošanu, uzlabotu anestēziju, uzlabotu intensīvo uzraudzību pēcoperācijas periodā utt.

Kontrindikācijas dzemdībām vēderā ir nelabvēlīgs augļa stāvoklis (intrauterīna nāve, dziļa priekšlaicība, augļa deformācijas, smaga vai ilgstoša intrauterīna augļa hipoksija, kurā nevar izslēgt nedzīvi piedzimšanu vai agrīnu augļa nāvi), iespējamas vai klīniski nozīmīgas infekcijas klātbūtne. (bezūdens intervāls ilgāks par 12 stundām), ilgstošs darbs(vairāk nekā 24 stundas), liels skaits maksts izmeklējumu (vairāk nekā piecas), intrauterīnās uzraudzības kontrole, ķermeņa temperatūras paaugstināšanās dzemdību laikā virs 37,5 ° C (horioamnionīts utt.), Neveiksmīgs maksts dzemdību mēģinājums (vakuuma ekstrakcija) augļa, dzemdību knaibles). Tomēr šīs kontrindikācijas ir aktuālas tikai tad, ja operācija tiek veikta augļa interesēs; tie netiek ņemti vērā, ja mātes ir dzīvībai svarīgas indikācijas (piemēram, asiņošana, kas saistīta ar placentas atslāņošanos utt.).

Jautājums par piegādes metodi latentas vai klīniski izteiktas infekcijas apstākļos ar dzīvu, dzīvotspējīgu augli joprojām ir pretrunīgs līdz šai dienai. IN Nesen ja nav nosacījumu ātrai dzemdībām pa dabisko dzemdību kanālu, latentas vai klīniski izteiktas infekcijas klātbūtnē, vairāki autori runā par labu dzemdībām vēderā. Lai novērstu infekcijas procesa attīstību pēcoperācijas periodā, ieteicams izmantot vairākas metodes. Tie ietver intraperitoneālu ķeizargriezienu ar plaša spektra antibiotikām un brūču drenāžu; īslaicīga vēdera dobuma norobežošana pirms dzemdes atvēršanas; ekstraperitoneāls ķeizargrieziens; dzemdes izņemšana pēc ķeizargrieziena.

Nosacījumi veikt ķeizargriezienu ir šādi. 1. Dzīvs un dzīvotspējīgs auglis. Šis nosacījums ne vienmēr ir iespējams; piemēram, briesmu gadījumā, kas apdraud sievietes dzīvību (asiņošana ar pilnīgu placentas priekšdziedzeri, priekšlaicīga normāli novietotas placentas atdalīšanās, dzemdes plīsums u.c.), tiek veikts ķeizargrieziens ar mirušu un dzīvotnespējīgu augli. 2. Piekrītu

šīm sievietēm operācijai (ja nav būtisku indikāciju). 3. Iztukšojiet urīnpūsli (vēlams izmantot pastāvīgo katetru). 4) Dzemdību laikā nav infekcijas simptomu.

Viens no nepieciešamajiem nosacījumiem, tāpat kā jebkuras ķirurģiskas iejaukšanās gadījumā, ir optimālā laika izvēle, t.i. brīdis, kad vēdera piegāde Tā nebūs pārāk sasteigta iejaukšanās vai, gluži otrādi (vēl sliktāk), izmisuma operācija. Tas galvenokārt ir svarīgi auglim, bet arī ietekmē labvēlīgu iznākumu mātei.

Lai operācija būtu veiksmīga, ir svarīgi, lai būtu pieredzējis speciālists, aprīkota operāciju zāle ar nepieciešamo personālu un steriliem komplektiem, kā arī augsti kvalificēts anesteziologs un neonatologs, īpaši, ja ķeizargrieziens tiek veikts pacienta interesēs. auglis.

Pirmsoperācijas sagatavošana.Ķeizargrieziens var būt plānots (50-60%) vai ārkārtas. Ja plānots, iepriekšējā dienā dod vieglas pusdienas (plāna zupa, buljons ar baltmaizi, putra), vakariņās - saldu tēju, vakarā tiek dota klizma, naktī izrakstīta miegazāle. No rīta tiek veikta arī klizma (2 stundas pirms iejaukšanās sākuma), ja nepieciešams, tiek veikta elastīgā saite apakšējās ekstremitātes, un pirms operācijas - augļa sirdsdarbības auskultācija, urīnpūšļa kateterizācija.

Ja ķeizargrieziens ir ārkārtas gadījums, tad, kad kuņģis ir pilns, to vispirms iztukšo caur zondi un, ja nav kontrindikāciju (asiņošana, dzemdes plīsums utt.), veic klizmu. Šādos gadījumos anesteziologam ir jāapzinās skābā kuņģa satura atgriešanās iespēja elpceļos un Mendelsona sindroma attīstība. Uz operāciju galda, tāpat kā pirmajā gadījumā, ir jāuzklausa augļa sirdsdarbība un jāveic urīnpūšļa kateterizācija.

Ķeizargrieziena rezultāti, tāpat kā daudzi citi, ir atkarīgi no savlaicīgas izpildes; metodes un apjoms; pacienta stāvoklis; ķirurga kvalifikācija; anestezioloģiskā palīdzība; medikamentu nodrošināšana; šuvju materiāla klātbūtne; asinis un to sastāvdaļas, infūzijas līdzekļi; klīnikas instrumenti un tehniskais aprīkojums; pēcoperācijas perioda vadība.

Neskatoties uz šķietamo tehnisko vienkāršību, ķeizargrieziens ir jāklasificē kā sarežģīta ķirurģiska procedūra (īpaši atkārtota ķeizargrieziena operācija) ar augstu komplikāciju biežumu operācijas laikā un pēcoperācijas periodā.

Sāpju mazināšanas metodeķeizargrieziena laikā tos izvēlas, ņemot vērā grūtnieces, dzemdētājas, augļa stāvokli, to, vai operācija ir plānota vai steidzama, un kvalificēta anesteziologa-reanimatologa pieejamību. Turklāt pretsāpju līdzekļiem jābūt drošiem mātei un auglim.

Vispiemērotākais anestēzijas veids ķeizargriezienam ir spinālā vai epidurālā (lieto gandrīz 90% gadījumu). Ārkārtas situācijās, kad nepieciešama ātra sāpju mazināšana, tiek izmantota endotraheālā anestēzija ar slāpekļa oksīdu kombinācijā ar neiroleptiskiem līdzekļiem un pretsāpju līdzekļiem. Veicot vispārējo anestēziju, jāatceras, ka no anestēzijas sākuma līdz augļa ekstrakcijai nevajadzētu paiet vairāk kā 10 minūtes.

Ķeizargrieziena operācijas tehnika.

Vēdera ķeizargrieziens (sectio caesarea abdominalis):

Intraperitoneālās metodes - ķeizargrieziens ar vēdera dobuma atvēršanu (klasiskais ķeizargrieziens, ķermeņa ķeizargrieziens, ķeizargrieziens dzemdes apakšējā daļā ar Elcova-Strelkova, Starka modificēto šķērsgriezumu; isthmic-corporal cesarean section);

Vēdera ķeizargrieziena metodes ar pagaidu vēdera dobuma norobežošanu;

Vēdera ķeizargrieziena metodes, neatverot vēdera dobumu - ekstraperitoneālais ķeizargrieziens.

Maksts ķeizargrieziens saskaņā ar Dursenu (caesarea vaginalis sadaļa). Atkarībā no tā, vai vēdera dobums ir atvērts vai nē, izšķir intraperitoneālu vai ekstraperitoneālu ķeizargriezienu. Operācijas metode ir atkarīga no konkrētās dzemdniecības situācijas un ķirurga operācijas tehnikas meistarības.

Par racionālāko ķeizargrieziena metodi šobrīd visā pasaulē uzskata operāciju dzemdes apakšējā segmentā ar šķērsgriezumu (94-99%).

Dzemdes griešanas priekšrocības apakšējā segmentā ar šķērsenisku griezumu ir šādas.

1. Operāciju veic tievākajā dzemdes sieniņas vietā (apakšējā segmentā), kuras dēļ griezumā nonāk ļoti mazs muskuļu šķiedru daudzums. Tā kā apakšējais segments un kakls ievelkas un veidojas pēcoperācijas šuve strauji samazinās, un griezuma vietā veidojas neliela plāna rēta.

2. Visa operācija notiek ar nelielu asins zudumu pat tad, kad iegriezumā iekļūst placentas zona. Šajā gadījumā asiņojošos paplašinātos traukus var izolēt.

3. Ar šo metodi ir iespējams veikt ideālu peritonizāciju sašūtai dzemdes brūcei vezikouterīna krokas dēļ (plica vesicouterina).

4. Šajā gadījumā parietālās un viscerālās vēderplēves iegriezumi nesakrīt, un tāpēc iespēja, ka dzemdes saaugumi veidosies ar vēdera priekšējo sienu, ir maza.

5. Dzemdes plīsuma risks turpmāko grūtniecību un maksts dzemdību laikā ir minimāls, jo vairumā gadījumu veidojas pilnvērtīga rēta.

Korporālais ķeizargrieziens neskatoties uz daudziem trūkumiem, to joprojām lieto smagas saauguma gadījumā dzemdes apakšējā segmentā pēc iepriekšējās ķeizargrieziena operācijas; izteiktas varikozas vēnas apakšējā segmentā vai liela miomatoza mezgla klātbūtne dzemdes apakšējā segmentā; bojātas rētas klātbūtne pēc iepriekšējās ķermeņa ķeizargrieziena; pilnīga placentas previa ar tās pāreju uz dzemdes priekšējo sienu; priekšlaicīgs auglis un neattīstīts apakšējais dzemdes segments; savienoti dvīņi; augļa šķērsvirziena stāvoklis. Korporālo ķeizargriezienu šobrīd izmanto gadījumos, kad uzreiz pēc ķeizargrieziena nepieciešams veikt supravaginālu amputāciju vai histerektomiju (pēc indikācijām: multiplās dzemdes miomas, Kuvelera dzemde). Turklāt šo metodi izmanto mirušam vai mirstošam pacientam ar dzīvu augli. Korporālā ķeizargrieziena laikā tiek veikts iegriezums vēdera priekšējā sienā starp kaunumu un nabu, dzemde netiek izņemta no vēdera dobuma; Tādējādi griezums dzemdē un iegriezums vēdera priekšējā sienā sakrīt viens ar otru, kas noved pie adhēzijas procesa, un griezums dzemdes ķermenī noved pie nekompetentas rētas turpmākajās grūtniecībās.

Priekšlaicīgas grūtniecības un nepaplašināta dzemdes apakšējā segmenta gadījumā ir iespējams veikt isthmic-corporal ķeizargrieziens.

Pašlaik, lai veiktu ķeizargriezienu, vēdera priekšējā siena parasti tiek atvērta ar šķērsvirziena suprapubisku griezumu pēc Pfannenstiela (dažkārt pēc Džoela-Koena) un retāk ar garenisku griezumu starp kaunumu un nabu (94. att.). Ir svarīgi, lai iegriezums vēdera sienā būtu pietiekams, lai veiktu operāciju un uzmanīgi izņemtu bērnu.

Rīsi. 94. Vēdera priekšējās sienas iegriezumi ķeizargrieziena laikā

Iegriezums uz dzemdes tiek veikts saskaņā ar metodi L.A. Gusakova. Dzemdes apakšējā segmenta rajonā dzemdes dobuma atvēršanai izmanto nelielu šķērsgriezumu 2 cm zem vezikouterīnas krokas griezuma līmeņa, pēc tam abu roku rādītājpirksti uzmanīgi izstiepj dzemdes malas. brūce līdz 10-12 cm šķērsvirzienā. Dažos gadījumos tiek izmantots Derflera modificēts griezums: pēc nelielas dzemdes apakšējā segmenta (2 cm) sadalīšanas ar skalpeli griezumu lokveida veidā pagarina pa labi un pa kreisi no viduslīnijas ar šķēres līdz vajadzīgajam izmēram. Veicot iegriezumu dzemdei apakšējā segmentā, jābūt ļoti uzmanīgiem, lai ar skalpeli netraumētu asinsvadu kūli un augļa galvu.

Ķeizargrieziena laikā dzemdes apakšējā segmentā ar šķērsenisku griezumu urīnpūšļa atdalīšana par 5-7 cm netiek veikta, galvenokārt asiņošanas riska dēļ no paravesikālajiem audiem un urīnpūšļa ievainojuma iespējamības.

Plaši zināmie tradicionālie centieni samazināt intervences ilgumu kļuva par pamatu Starka metodes (Misgav-Ladach operācijas) izstrādei 1994. gadā. Tikai vairāku labi zināmu paņēmienu kombinācija un dažu izvēles posmu izslēgšana ļauj runāt par šo operāciju kā par jaunu ķeizargrieziena modifikāciju, kurai ir vairākas priekšrocības (ātra augļa ekstrakcija; ievērojams vēdera dobuma ilguma samazinājums). dzemdības, asins zudums, nepieciešamība lietot pēcoperācijas pretsāpju līdzekļus, zarnu parēzes biežums, citu pēcoperācijas komplikāciju biežums un smagums; agrāka izdalīšanās; būtisks šuvju materiāla ietaupījums).

Pateicoties viņiem, kā arī tās vienkāršībai, Stark metode ātri iegūst popularitāti.

Nākamais vēdera piegādes brīdis ir augļa izņemšana no dzemdes. Tās nozīmi nosaka tas, ka aptuveni katrā trešajā gadījumā operācija tiek veikta augļa interesēs.

Augļa ekstrakcija ir atkarīga no augļa stāvokļa un stāvokļa dzemdē.

Jā, kad galvas prezentācija Kreiso roku (II-V pirksti) parasti ievieto dzemdes dobumā tā, lai plaukstas virsma būtu blakus augļa galvai, galva tiek satverta un uzmanīgi pagriezta ar galvas aizmuguri uz priekšu, pēc tam palīgs viegli nospiež uz dzemdes dibens, un ķirurgs pārvieto galvu uz priekšu ar roku, kas ievietota dzemdē, šajā gadījumā galva tiek pagarināta un tiek izņemta no dzemdes. Tad rādītājpirksti tiek ievietoti padusēs un tiek izņemts auglis. Lai izņemtu augļa galvu no dzemdes dobuma, var izmantot dzemdību knaibles karoti (95. att.).

Šobrīd, lai novērstu infekciozas pēcoperācijas komplikācijas ķeizargrieziena laikā, anesteziologs mātei (ja nav antibiotiku nepanesības) intravenozi ievada vienu no plaša spektra antibiotikām (parasti cefalosporīnus).

Rīsi. 95. Augļa galvas ekstrakcija ķeizargrieziena laikā dzemdes apakšējā segmentā: I - augļa galvas ekstrakcija ar roku; II - augļa galvas ekstrakcija, izmantojot karoti, izmantojot dzemdniecības knaibles.

Pēc bērna izņemšanas, lai samazinātu asins zudumu operācijas laikā, dzemdes muskulī ievada 1 ml 0,02% metilergometrīna šķīduma un sāk intravenozi pilināt 1 ml (5 vienības) oksitocīna. Ja ir traucējumi hemostāzes sistēmā (hipokoagulācija), indicēta svaigi saldētas plazmas ievadīšana. Turklāt ir nepieciešams satvert brūces malas, it īpaši stūru zonā, ar Mikulicz skavām.

Neatkarīgi no tā, vai placenta atdalījās neatkarīgi vai tika atdalīta ar roku, jebkurā gadījumā ir jāveic dzemdes sieniņu turpmāka pārbaude ar roku, lai izslēgtu apaugļotas olšūnas palieku, zemgļotādas dzemdes fibroīdus, starpsienu dzemdē un citas patoloģijas. Dažreiz ir nepieciešama instrumentāla (izmantojot kureti) dzemdes izmeklēšana.

Veicot ķeizargriezienu plānveidīgi pirms dzemdību sākuma un nav pārliecības par dzemdes kakla kanāla caurlaidību, tas jāpavada ar pirkstu un pēc tam jānomaina cimds.

Ļoti svarīga ir dzemdes šūšanas tehnika. Fakts ir tāds, ka starp mirstības cēloņiem pēc ķeizargrieziena vienu no pirmajām vietām ieņem peritonīts, kas galvenokārt attīstās dzemdes šuvju neveiksmes dēļ.

Ļoti svarīgs ir dzemdes šūšanas tehnika, šuvju materiāls. Pareiza brūču malu salīdzināšana ir viens no profilakses nosacījumiem infekcijas komplikācijas, rētas stiprums.

Šuvju materiāls jālieto sterils, izturīgs, nereaģējošs, ērts ķirurgam, universāls visu veidu operācijām, atšķiras tikai pēc izmēra atkarībā no nepieciešamā stipruma. Šīs īpašības piemīt vikrilam, deksonam, monokrilam, poliamīdam utt.

Dzemdniecības praksē tradicionālais šuvju materiāls ketguts, pateicoties tā augstajai kapilaritātei un spējai izraisīt izteiktu audu iekaisuma un alerģisku reakciju, vairs neatbilst mūsdienu ķirurģiskajām prasībām.

Tiek uzskatīts, ka ir ieteicams uz dzemdes uzlikt nepārtrauktu aptverošu vienrindu šuvi (Vicryl? 1 vai 0, Dexon? 1 vai 0 utt.) ar gļotādas punkciju un tai sekojošu peritonizāciju ar vezikouterīna kroku (96. att.). Vienrindas šuves priekšrocības sastāv no mazākiem audu trofikas traucējumiem, mazāk šuvju materiāla šuvju zonā, vairāk reta attīstība pietūkums pēcoperācijas periodā, samazinot operācijas ilgumu, mazāks šuvju materiāla patēriņš. Nepārtraukti divi

rindu šuvi (97. att.) vēlams lietot izteiktu varikozu vēnu gadījumā dzemdes apakšējā segmenta rajonā un ar pastiprinātu asiņošanu.

Korporālās ķeizargrieziena laikā (98. att.) parasti tiek pielietota divu rindu vienlaidu šuve (Vicryl, Dexon utt.).

Peritonizācijas beigās tiek veikta vēdera dobuma apskate, kuras laikā jāpievērš uzmanība dzemdes piedēkļu stāvoklim, dzemdes aizmugurējai sienai, aklās zarnas un citu orgānu stāvoklim. Veicot vēdera priekšējās sienas slāņa slāņa šūšanu, parasti uz ādas tiek uzklāta nepārtraukta intradermāla “kosmētiskā” šuve ar sintētisku absorbējamu šuvju materiālu.

Tūlīt pēc operācijas uz operāciju galda ir jātualē maksts, kas veicina vienmērīgāku pēcoperācijas perioda norisi. Jāpievērš uzmanība urīna krāsai (asins piemaisījums!) un tā daudzumam.

Iespējamas un klīniski nozīmīgas infekcijas, dzīva un dzīvotspējīga augļa gadījumā un, ja nav apstākļu vaginālai dzemdībām, ieteicams izmantot ekstraperitoneālu ķeizargriezienu, izmantojot Morozova metodi (99. att.). Ar šo metodi tiek atvērta vēdera siena (āda, zemādas taukaudi, aponeuroze) ar šķērsvirziena suprapubisku griezumu (pēc Pfannenstiel) 12-13 cm garumā.Vēdera taisnās daļas muskuļi tiek sadalīti ar strupu, un piramīdveida - ass veids. Tad no preperitoneālajiem audiem strupi noloba labo taisno muskuļu un ar spoguli ievelk pa labi. Atsegtas labās dzemdes ribas un vēderplēves kroka. Atklāt šo kroku palīdz audu (preperitoneālo šūnu) pārvietošanās

Rīsi. 96. Vienrindas nepārtrauktas šuves uzlikšana ķeizargrieziena laikā

Rīsi. 97. Dzemdes griezuma sašūšana ķeizargrieziena laikā: a - muskuļu-muskuļu šuve; b - muskuļu-muskuļu šuve; c - vezikouterīna krokas peritonizācija (plica vesicouterina).

Rīsi. 98. Nepārtrauktas šuves uzlikšana dzemdes griezumam ķermeņa ķeizargrieziena laikā:

a - gļotādas šuve; b - seromuskulārā šuve; c - pelēks-serozs šuvums.

pumpuri, vēderplēve) pa kreisi un uz augšu; Rezultātā kroka tiek izstiepta “spārna” formā. Turklāt tam ir baltāka krāsa. Nedaudz zem vēderplēves krokas irdenie saistaudi ir strupi atdalīti līdz intrapelvicai fascijai. Lai atrastu pūslīšu atdalīšanās vietu

Rīsi. 99. Ekstraperitoneāla ķeizargrieziena sadaļa (V.N. Morozova modifikācija) a - vezikouterīnas krokas ekspozīcija; b - vezikouterīnas krokas lobīšanās no dzemdes apakšējā segmenta; c - dzemdes apakšējā segmenta ekspozīcija un griezuma vietas izvēle; 1 - vēderplēves kroka; 2 - mediālā nabas-dzemdes saite; 3 - sānu nabas saite; 4 - vesicouterine kroka; 5 - urīnpūslis; 6 - taisnais vēdera muskulis (pa kreisi); 7 - dzemdes apakšējais segments;

Lai noskaidrotu precīzu kroku, meklējiet “trijstūri”, ko no augšas veido vēderplēves kroka, no iekšpuses – veziko-nabas sānu saite vai urīnpūšļa virsotnes sānu siena un no ārpuses – vēdera ribas. dzemde. Pēc tam ar šķērēm vai pinceti atver iegurņa fasciju un divus pirkstus palaiž zem vezikouterīna krokas un urīnpūšļa virsotnes uz dzemdes kreiso ribu.

Lai nodrošinātu vislabāko dzemdes apakšējā segmenta ekspozīciju, pirksti ir izplesti uz sāniem, uz leju un īpaši uz augšu līdz vietai, kur vēderplēve ir cieši saistīta ar dzemdi. "Tilts", ko veido vezikouterīna kroka un urīnpūšļa virsotne, tiek ievilkts pa kreisi ar spoguli un tiek atsegts dzemdes apakšējais segments. Dzemdes apakšējā segmenta atvēršana un augļa izņemšana tiek veikta saskaņā ar parastās ķeizargrieziena operācijas paņēmienu, bet pirms bērna izņemšanas ir jānoņem sānu spogulis, kurā atrodas labās taisnās vēdera muskulis, un spogulis, kas tur vesicouterine kroka un urīnpūšļa augšdaļa ir jāatstāj vietā, kas veicina labāku piekļuvi apakšējam segmentam un mazāk traumē urīnpūsli. Iegriezumam uz dzemdes tiek uzklāta nepārtraukta vienrindas (retāk divrindu) Vicryl un Dexon šuve. Slānis pa slānim tiek atjaunota priekšējā vēdera siena.

Dzemdību kanālu pirmsoperācijas sanitārija (plivasepts, furatsilīns u.c.) un racionāla antibiotiku profilakse operācijas laikā un 24 stundas pēc tās palīdz samazināt pēcoperācijas komplikāciju rašanos.

Lielākā daļa pētnieku uzskata, ka ķeizargrieziena laikā ir racionāli lietot profilaktiskas antibiotikas tikai sievietēm dzemdībās ar augstu infekcijas attīstības risku, kā arī ar gestozi, anēmiju, tauku vielmaiņas traucējumiem utt. Vairāku riska faktoru kombinācija palielina attīstības iespējamību. infekcijas komplikācijas.

Par labākajām zālēm profilaktiskai lietošanai jāuzskata plaša spektra penicilīni un cefalosporīni, kas ietekmē galvenos infekcijas komplikāciju izraisītājus un kuriem ir zema toksicitāte mātei un auglim. Lai novērstu endometrīta attīstību, kura etioloģijā liela nozīme ir sporas neveidojošiem anaerobiem, šīs zāles vēlams kombinēt ar metronidazolu vai linkomicīnu vai klindamicīnu.

Dzemdību laikā vēderā antibiotikas tiek ievadītas sievietēm dzemdībās operācijas laikā pēc nabassaites saspiešanas. Tas izraisa terapeitiskas zāļu koncentrācijas veidošanos operētajos audos pat operācijas laikā un aizsargā augli no nelabvēlīgas ietekmes. Vairāki pētījumi ir parādījuši, ka infekciju profilakses efektivitāte, ievadot antibiotikas sievietēm dzemdībās pirms un pēc nabassaites saspiešanas, ir aptuveni vienāda; tas ir izteiktāks nekā ar pēcoperācijas ievadīšanu. Antibiotiku profilaktiskās lietošanas neefektivitāte pēc operācijas ir izskaidrojama ar zāļu terapeitiskā līmeņa trūkumu audos kolonizācijas laikā un turpmāko mikroorganismu reprodukciju tajos. Turklāt išēmija šuvju zonā un sekojoša dzemdes hipertoniskums noved pie antibiotiku satura samazināšanās operētajos audos.

Lielākā daļa pētnieku iesaka profilaktiskai lietošanai izmantot intravenozo antibiotiku ievadīšanas metodi, kurā zāles ātri sasniedz bojātos audus. Augstu zāļu koncentrāciju audos var sasniegt ar vietējais pielietojums antibiotikas, izmantojot apūdeņošanu vai dzemdes dobuma apūdeņošanu, griezuma slāņus, tomēr šī metode nav īpaši populāra speciālistu vidū.

Gandrīz visas antibiotikas, ko lieto endometrīta ārstēšanai pēc ķeizargrieziena, vienā vai otrā pakāpē ir ieteicamas tā profilaksei. Šis:

III paaudzes cefalosporīni 1 g pēc nabassaites saspiešanas, tad pēc 8 un (ja nepieciešams) pēc 16 stundām intravenozi;

Fiksētas penicilīnu kombinācijas ar inhibitoriem β -laktamāze (augmentīns);

Karbapenēmi (imipenēms - cilastatīns) 0,5 g pēc nabassaites saspiešanas, pēc tam intravenozi pēc 8 stundām (ar ļoti augstu infekcijas risku).

Šo antibiotiku izvēle profilaksei šķiet optimāla, jo tās ir efektīvas pret aerobām un anaerobām baktērijām, tām piemīt baktericīda iedarbība, labi izkliedējas audos un neizraisa nopietnas blakus komplikācijas.

Jāuzsver: tikai tehniski pareizi veikts ķeizargrieziens, neatkarīgi no tehnikas, nodrošina labvēlīgu iznākumu un raitu pēcoperācijas perioda norisi.

Pēcoperācijas perioda vadība. Operācijas beigās aukstumu un smaguma sajūtu nekavējoties izraksta vēdera lejasdaļā uz 2 stundām Hipotoniskas asiņošanas riska dēļ agrīnā pēcoperācijas periodā intravenozi ievada 1 ml (5 vienības) oksitocīna vai 1 ml a. Indicēts 0,02% metilergometrīna šķīdums 500 ml izotoniskā nātrija hlorīda šķīduma, īpaši sievietēm ar augstu asiņošanas risku.

Pirmajās 2 dienās pēc operācijas tiek veikta infūzijas-transfūzijas terapija. Ievadītā šķidruma daudzums ir 1000-1500 ml.

Lai novērstu pneimoniju, ir norādīti elpošanas vingrinājumi. Nesarežģītos gadījumos antibiotikas lietot nedrīkst. Tomēr, ja pastāv pēcoperācijas risks infekcijas slimības Ieteicams izrakstīt plaša spektra antibiotikas.

Sāpju mazināšana pēcoperācijas periodā: nav parakstīts 1-3 dienā pēc operācijas. narkotiskie pretsāpju līdzekļi: analgin 50% - 2,0 ml, baralgin 5,0 ml 1-3 reizes dienā; ja neefektīvi - narkotiskie pretsāpju līdzekļi: promedols 2% 1 ml, omnopon 2% 1 ml.

Pēcoperācijas periodā ir arī rūpīgi jāuzrauga urīnpūšļa un zarnu darbība. Lai stimulētu pēdējo aktivitāti, 3. dienā pēc operācijas intravenozi ievada 20-40 ml 10% nātrija hlorīda šķīduma, subkutāni ievada 0,5-1 ml 0,05% proserīna šķīduma un pēc 30. minūtes tiek veikta tīrīšanas klizma.

Lai pastiprinātu dzemdes saraušanās aktivitāti un novērstu asiņošanu pēcoperācijas periodā, subkutāni ievada 0,5-1 ml oksitocīna šķīduma 2 reizes dienā. Ja lokijas sekrēcija ir nepietiekama, īpaši operācijas laikā pirms dzemdību sākuma, 30 minūtes pirms oksitocīna ievadīšanas subkutāni injicē 2 ml no-spa šķīduma.

Pēcdzemdību sievietei ir atļauts piecelties 1. dienas beigās (ja nav kontrindikāciju), bet staigāt - 2. dienā. Agrīna pacientu celšanās pēcoperācijas periodā ir zarnu parēzes, urinācijas traucējumu, pneimonijas un trombembolijas profilakses metode.

Pirmajās 2-3 dienās pēcoperācijas šuvi katru dienu apstrādā 70° leņķī etilspirts un uzklāj aseptisku uzlīmi. Ja mātei un bērnam nav kontrindikāciju, var atļaut barot bērnu ar krūti.

2. dienā pēc operācijas ir nepieciešamas asins un urīna analīzes, asins recēšanas laika noteikšana un dažos gadījumos koagulogramma un bioķīmiskā asins analīze.

Lai noskaidrotu šuves stāvokli, identificētu iespējamās iekaisuma un citas izmaiņas dzemdē pēcoperācijas periodā, 5. dienā ir norādīta ultraskaņa. Sievietes parasti tiek izrakstītas 7-8 dienā pēc operācijas.

Šobrīd liela uzmanība tiek pievērsta problēmām jaundzimušo adaptācija pēc ķeizargrieziena un savlaicīgas reanimācijas pasākumu veikšanas. Bērniem, kas izņemti ar plānveida ķeizargriezienu, adaptīvo spēju samazināšanās dēļ, smadzeņu asinsrites traucējumi (encefalopātija), elpošanas sistēmas traucējumi respiratorā distresa sindroma veidā, primārā atelektāze, aspirācijas sindroms, pārejoša tahipnoja, kā arī konjugācijas dzelte. jāievēro. Iemesls ir auglim nepieciešamo mehānisko un vielmaiņas faktoru, kas to ietekmē dzemdību laikā, trūkums plānotās vēdera dzemdībās. Reaģējot uz to, augļa ķermenī notiek spēcīga stresa hormonu (adrenalīna, norepinefrīna, dopamīna uc) izdalīšanās, palīdzot bērnam pārvarēt negatīvās ietekmes un vieglāk izturēt adaptācijas procesu ārpusdzemdes dzīvei.

Ķeizargrieziens ir intrapartum riska faktors auglim un jaundzimušajam. Dažreiz pati ķirurģiskā iejaukšanās nav nekaitīga, jo auglis var tikt savainots, kad tas tiek noņemts. Ne puse-

Anestēzija ir arī pilnīgi droša. Apmēram 70% jaundzimušo pēc dzemdībām vēderā ir nepieciešama palīdzība (dažādā apjomā), īpaši plānveida operācijas laikā, kas dod pamatu pēc dzemdību sākuma ieteikt plašāk izmantot ķeizargriezienu (ja to atļauj dzemdību situācija).

Tomēr, runājot par operācijas ietekmi uz augli un jaundzimušo, jāņem vērā pirmsslimības fons, augļa sākotnējais stāvoklis un smagas dzemdniecības vai ekstraģenitālās patoloģijas klātbūtne, kas kalpoja kā indikācija dzemdībām vēderā.

Komplikācijas, grūtības un kļūdas ķeizargrieziena laikā ir iespējamas visos posmos.

Ar ādas, zemādas audu un aponeurozes šķērsenisko sadalīšanu saskaņā ar Pfannenstiel, viena no visbiežāk sastopamajām komplikācijām ir asiņošana no vēdera priekšējās sienas traukiem (zemādas tauku asinsvadi, iekšējās muskuļu artērijas - a.a. nutriciae, a.a. epigastrica superficialis).

Bieži vien ķirurgi, preparējot vēdera priekšējo sienu, aprobežojas tikai ar skavu uzlikšanu asiņošanas traukiem, tos nesasienot. Operācijas beigās asiņošana pēc skavu noņemšanas, kā likums, netiek novērota, tomēr pēcoperācijas periodā asiņošana var atsākties ar plašu zemādas hematomu veidošanos. Tāpēc pirms vēdera dobuma atvēršanas ir nepieciešama rūpīga hemostāze.

Turklāt, veicot Pfannenstiel griezumu, aponeirozi pārgriež ar šķērēm, un griezuma stūros bieži tiek novērota asiņošana. Tās cēlonis ar aponeirozes pusmēness griezumu ir zaru sadalīšana a. epigastrica superficialis, kas, virzoties uz augšu pa aponeirozes aizmugurējo slāni un cieši blakus tam, anastomizējas diezgan plaši ar mazām iekšējām artērijām. Neatklāts ievainojums pēcoperācijas periodā var izraisīt plašu, dažreiz letālu hematomu veidošanos, kas atrodas audos starp šķērsenisko fasciju un vēdera priekšējās sienas muskuļiem un dažreiz aizņem visu suprapubisko telpu.

Kad aponeiroze tiek atdalīta pret nabu un dzemdi, bieži tiek novērots integritātes pārkāpums a.a. nutriciae asiņošana, no kuras veidojas subgaleāla hematoma. Subgaleālo hematomu biežums, kas diagnosticēts ar ultraskaņu un kam nepieciešama evakuācija, ir 0,76%. Tāpēc, kad aponeiroze ir atdalījusies uz sāniem, ir nepieciešams efektīvi sasiet a.a. nutriciae.Īpaši rūpīgi

hemostāze, atverot vēdera priekšējo sienu, nepieciešama asinsreces sistēmas traucējumiem un varikozām vēnām.

Visos ķeizargrieziena gadījumos 1,5-2 stundu laikā pēc operācijas uz šo zonu ķirurģiskais lauks uzklāj ledus iepakojumu.

Ar garenisku viduslīnijas griezumu parasti nav asiņošanas. Atkārtotas transekcijas laikā tiek novērotas noteiktas grūtības, īpaši, ja ir notikušas vairākas transekcijas. Tātad, ja agrāk transsekcija veikta zarnu aizsprostojuma vai citas ķirurģiskas patoloģijas dēļ, tad iespējama zarnu vai omentuma intīma pielodēšana pie vēdera priekšējās sienas un to traumas operācijas laikā.

Katram akušierim-ginekologam jāatceras blakus orgānu (pūšļa, urīnvada, zarnu) savainojumu iespējamība, un, ja tiek gūta trauma, tas savlaicīgi jānoskaidro un jāveic atbilstoši pasākumi. Urīnpūslis parasti tiek bojāts atverot vēderplēvi, īpaši veicot atkārtotas vēdera disekcijas, veicot vēderplēves vezikouterīnās krokas sadalīšanu, urīnpūšļa atdalīšanu no dzemdes adhēziju laikā, ekstraperitoneālās piekļuves laikā, mēģinot veikt hemostāzi sakarā ar asiņošanu, ko izraisa pagarināšanās. iegriezums asinsvadu saišķos vai dzemdes kakla dzemdē.

Urēters parasti tiek bojāts, kad griezums tiek paplašināts asinsvadu saišķos, nekontrolēti uzliekot hemostatiskās skavas un šujot. Labākai orientācijai, īpaši atkārtotas transekcijas laikā, ieteicams urīnpūslī ievietot pastāvīgu katetru. Visos šaubīgos gadījumos pirms vēdera dobuma šūšanas ķirurgam urīnpūslis jāpiepilda ar metilēnzilā šķīdumu izotoniskā nātrija hlorīda šķīdumā vai intravenozi jāievada metilēnzilā šķīdums.

Pūšļa brūce ir sašūta divās rindās ar vikrilu vai ketgutu. Urīnpūšļa bojājumi pēdējo 10 gadu laikā bijuši 0,14% gadījumu, zarnu bojājumi - 0,06% gadījumu.

Bieži vien urīnceļu sistēmas traumas rodas nevis operācijas laikā, bet gan histerektomijas laikā pēc ķeizargrieziena.

Biežākā ķeizargrieziena komplikācija ir asiņošana, kas rodas, pārgriežot dzemdi. Lai no tā izvairītos vai samazinātu asins zuduma biežumu, ir jāizvēlas optimāla vieta griezt. Ķeizargrieziena laikā ar dzemdes ķermeņa garenisko sadalīšanu asiņošana vienmēr ir nozīmīga, īpaši, ja placenta atrodas uz priekšējās sienas. Tāpēc, kad

Gadījumā, ja ir nepieciešams izgriezt dzemdi ar garenisku griezumu, priekšroka tiek dota istmiski-ķermeņa griezumam. Pēc dzemdes atvēršanas ar garenisku griezumu tās palielināšana līdz vajadzīgajam izmēram uz augšu un uz leju jāveic ar šķērēm divu pirkstu vadībā, kas tiek ievietoti dzemdes dobumā, tādējādi samazinot augļa bojājumu risku un samazinot asins zudums.

No anatomiskā viedokļa racionāls ir dzemdes šķērsgriezums apakšējā segmenta zonā, “avaskulārajā” zonā, kur vismazāk ir ievainotas dzemdes anatomiskās struktūras, ieskaitot tās asinsvadu tīklu. Tomēr pat ar šo griezumu ir iespējama asiņošana, jo ir ievainojuma koronārās artērijas, kā arī varikozas vēnu pinuma asinsvadu bojājumi. Ja nav iespējams izvēlēties avaskulāro zonu, ieteicams ar pirkstiem vai blenderi piespiest dzemdes sieniņu augļa klātesošajai daļai virs un zem paredzētā griezuma, tādējādi panākot asinsvadu saspiešanu un samazinot asiņošanu. Ja asiņošana neļauj kontrolēt dzemdes griezuma dziļumu, tad griezuma vietā ar pirkstiem ir strupi jāperforē dzemde, lai izvairītos no augļa augļa daļas bojājumiem.

Paplašinot griezumu dzemdes apakšējā segmentā uz sāniem, strupi vai asi, var tikt bojāts asinsvadu saišķis un izraisīta dzīvībai bīstama asiņošana. Dažreiz dzemdes apakšējā segmenta šķērsgriezums tiek pagarināts ne tikai sānu virzienā, bet arī uz leju, dzemdes kakla virzienā, zem urīnpūšļa. Visbiežāk tas notiek ārkārtas operācijas laikā ar pilnu dzemdes kakla paplašināšanos, ar zemu iegriezuma līmeni uz dzemdes, zemā augļa esošās daļas stāvokli, ar lielu augli, augļa rotācijas laikā šķērseniskā stāvoklī vai prezentējošās daļas noņemšanas tehnikas pārkāpums, kā arī rupju manipulāciju laikā.

Pēc augļa izņemšanas no dzemdes, kad placenta nav atdalījusies, griezuma stūros un dzemdes brūces asiņojošās augšējās un apakšējās malās tiek uzliktas Mikulicz skavas, un dzemdes muskulī tiek ievadīts 1 ml metilergometrīna. Ja nav iespējams atrast asiņojošus traukus, ieteicams izņemt dzemdi no vēdera dobuma un veikt hemostāzi vizuālā kontrolē.

Viena no nepatīkamajām dzemdes sadalīšanas komplikācijām ir augļa prezentējošās daļas ievainojums, kas literatūrā ir minēts tikai garāmejot. Tas ir predisponēts: plāna apakšējā segmenta klātbūtnei; asiņošana

griezuma laikā, dzemde; amnija šķidruma trūkums; dzemdes atvēršanas tehnikas pārkāpums. Pagriežot augļa seju uz priekšu, pastāv lielas šādas traumas briesmas.

Ķeizargrieziena laikā augļa galvas noņemšanas laikā var rasties grūtības un komplikācijas. Tos novēro, kad galva atrodas augstu virs iegurņa ieejas vai ļoti zemu, īpaši bieži, kad dzemde tiek izgriezta ar šķērsgriezumu apakšējā segmentā. Ja galva atrodas augstu virs griezuma, un to nevar nolaist un noņemt, tad ir jāatrod augļa kāja, uzmanīgi jāpagriež un jānoņem. Augli ir ļoti grūti izņemt, kad galva atrodas zemā stāvoklī (ar lielu segmentu ieejas plaknē vai plašā iegurņa dobuma daļā). Ja galvu nav iespējams brīvi noņemt parastajā veidā, jums jāpalīdz ķirurgam, parādot galvu no maksts. Tas ievērojami samazina augļa traumu, iegriezuma paplašināšanās iespējamību uz sāniem un asinsvadu saišķu ievainojumus.

Ja ķeizargrieziena laikā dzemdes apakšējā segmentā ar šķērsenisku griezumu augļa galvu nav iespējams noņemt, ir pieļaujams dzemdes preparēšana uz augšu apgriezta burta “T” veidā. Grūtības augļa galvas izņemšanā rada arī nepietiekama vēdera priekšējās sienas dissekcija un nepietiekama atslābināšana (kad galva jau ir izņemta no dzemdes), un izņemšanas tehnikas neievērošana. Šādā gadījumā ir nepieciešams pagarināt esošo vai veikt papildu iegriezumu vēdera priekšējā sienā.

Placentas noņemšanas stadijā operācijas laikā var novērot dažādas komplikācijas, daudzas no tām nav iepriekš paredzamas.

Lielākā daļa dzemdību speciālistu atbalsta placentas manuālu atdalīšanu un placentas atbrīvošanu operācijas laikā. Placentas manuāla atdalīšana var atklāt: tās ciešo piestiprināšanos un akreciju; dzemdes starpsiena; divragu vai seglu dzemde; dzemdes sieniņu retināšana vai tās plīsums un citas pazīmes.

Patiesa placenta accreta, Kuvelera dzemde ar tās saraušanās funkcijas pārkāpumiem ir norādes uz dzemdes izņemšanu.

Asiņošanas gadījumā no starpsienas dzemdē (kas notiek īpaši bieži, ja tai bija piestiprināta placenta), ir norādīta starpsienas izgriešana un asiņošanas virsmas šūšana.

Galvenā komplikācija pēc placentas noņemšanas ir asiņošana, ko var izraisīt dzemdes hipo vai atonija, asins koagulācijas sistēmas pārkāpums.

Pasākumi asiņošanas apturēšanai no dzemdes pēc placentas noņemšanas:

Dzemdes masāža;

Asins recekļu noņemšana;

Uterotonisku līdzekļu ievadīšana miometrija biezumā un intravenozi;

Svaigi saldētas plazmas pārliešana;

Dzemdes asinsvadu nosiešana;

Ja ārstēšana ir neefektīva, dzemde tiek noņemta.

Viena no komplikācijām, šujot brūci uz dzemdes, ir urīnpūšļa šūšana, kad tas nav pietiekami atdalīts no apakšējā segmenta.

Nopietna kļūda operācijas laikā - šūšana augšējā mala dzemdes apakšējā segmenta iegriezums līdz tās aizmugurējai sienai. Šī kļūda ir iespējama tādēļ, ka apakšējā mala saraujas un nonāk zem urīnpūšļa, īpaši, ja griezums ir izdarīts ļoti zemu. Aizmugurējā siena Dzemde saraujas un izvirzās spilvena veidā, to sajauc ar brūces apakšējo malu. Lai no tā izvairītos, tūlīt pēc augļa izņemšanas, pat pirms placentas noņemšanas, uz brūces stūriem un griezuma malām (augšējā un apakšējā) uzliek Mikulicz skavas.

Sarežģīts ir jautājums par indikācijām operācijas apjoma paplašināšanai līdz histerektomijai ķeizargrieziena laikā un pēcoperācijas periodā. Galvenās indikācijas dzemdes izņemšanai ir asiņošana, kas nereaģē uz konservatīvu terapiju, multipli dzemdes fibroīdi (miomatozo mezglu deģenerācija), Kuvelera dzemde ar traucētu kontraktilitāti. Histerektomijas biežums pēc ķeizargrieziena ir ļoti atšķirīgs - no 2,16 līdz 9,2%.

Jautājums par ķirurģiskas iejaukšanās apjomu dzemdes fibroīdu gadījumā, kas bieži pavada grūtniecību, joprojām ir pretrunīgs. Iegūtie zinātniskie dati un uzkrātā klīniskā pieredze ļāva izstrādāt indikācijas konservatīvai miomektomijai ķeizargrieziena laikā. Tajos ietilpst pedunculated subserozi miomatozi mezgli, mezglu atrašanās vieta paredzētā dzemdes apakšējā segmenta griezuma zonā un lielu intramurālu mezglu klātbūtne.

Jautājumu par sterilizāciju ķeizargrieziena laikā grūtniece izlemj pati. Pamats šādai operācijai ir tikai dokumentēts sievietes iesniegums, kas noformēts un iesniegts rakstiski.

Svarīga loma māšu saslimstības un mirstības samazināšanā vēderdzemdību laikā ir pareizi un savlaicīgi veiktiem pasākumiem, lai agrīnā pēcoperācijas periodā novērstu dažādas komplikācijas, starp kurām visbiežāk sastopama asiņošana.

Ja asiņošana notiek agrīnā pēcoperācijas periodā, iespēja apturēt asiņošanu ir jāizmanto ar konservatīviem līdzekļiem, kas ietver savlaicīgu urīnpūšļa iztukšošanu; ārējā masāža dzemde; uterotonisku zāļu ievadīšana intravenozi; digitāla vai instrumentāla dzemdes iztukšošana (ar pilnu operāciju zāli un intravenozu anestēziju); uterotonisku līdzekļu ievadīšana dzemdes kaklā un intravenozi; infūzijas-transfūzijas terapija (svaigi saldēta plazma u.c.) Šīs terapijas efektivitāte ir 82,4%. Ja tā nav efektīva, ir norādīta relaparotomija un histerektomija.

Visnelabvēlīgākā un bīstamas sekas dzemdības vēderā - strutaini-septiskas komplikācijas, kas bieži kļūst par mātes mirstības cēloni pēc operācijas.

Pēcoperācijas iekaisuma komplikāciju biežums svārstās no 3,3 līdz 54,3%. Pēcoperācijas saslimstības struktūrā vienu no pirmajām vietām ieņem endometrīts, kas, ja nav adekvātas profilakses un ārstēšanas, bieži vien pārvēršas par ģeneralizētas infekcijas avotu.

Izskats iekšā pēdējie gadi jaunas paaudzes plaša spektra antibiotikas ļauj novērst un efektīvi ārstēt smagas pēcoperācijas infekcijas komplikācijas.

Šobrīd par nāvi no infekcijas jāuzskata ķeizargrieziena rezultāts kontrindikāciju klātbūtnē, izvēloties neatbilstošu ķirurģisko metodi un šuvju materiālu, ar sliktu operācijas tehniku ​​un nepietiekami kvalificētu pēcoperācijas perioda vadību. Vispārpieņemts un labākais veids, kā novērst infekciju attīstību pēc ķeizargrieziena, ir plaša spektra antibiotiku intraoperatīva intravenoza ievadīšana (pēc nabassaites saspiešanas), kam seko to ievadīšana pēc 6 un 12 stundām vai 12 un 24 stundām. potenciāla vai klīniski nozīmīga infekcija, pacienti turpina saņemt antibiotikas saskaņā ar vispārpieņemtām metodēm.

Bieži vien mātes mirstību ķeizargrieziena laikā izraisa asiņošana un nelaikā, nepietiekams apjoms

ķirurģiska iejaukšanās, nepietiekama asins zuduma aizstāšana; bieži - smaga gestozes forma, kas nav pakļauta konservatīvai terapijai (lai gan tūlītēji nāves cēloņi šajos gadījumos ir smadzeņu asiņošana, smadzeņu tūska, vairāku orgānu mazspēja).

Tādējādi rezerves mātes mirstības samazināšanai ķeizargrieziena laikā ir: strutojošu-septisku komplikāciju attīstības novēršana; atbilstoša anestēzijas aprūpe; savlaicīga, adekvāta ķirurģiska iejaukšanās un asins zuduma aizstāšana asiņošanas laikā; savlaicīga vēdera dzemdību jautājuma atrisināšana, ja konservatīvai terapijai nav ietekmes smagu gestozes formu gadījumā.

Rezerves bērnu perinatālo zaudējumu samazināšanai grūtniecības un dzemdību laikā ietver diagnostisko iespēju pilnveidošanu un atrašanu augļa stāvokļa novērtēšanai, plānveida ķeizargriezienu īpatsvara palielināšanu un neatliekamo operāciju skaita samazināšanu, kā arī savlaicīgu kvalificētas neonatoloģiskās palīdzības sniegšanu. .

Svarīga ir jaundzimušo primārā reanimācija pēc ķeizargrieziena. Nereti akušieris nenovērtē placentas pārliešanas nozīmi un, augstu pacēlis izņemto mazuli, šķērso nabassaiti. Dažkārt nepareizi novērtēta augļa anestēzijas depresija kļūst par norādi uz nepamatotu masveida reanimācijas pasākumu, arī agresīvu, izmantošanu.

Iepriekš veikts ķeizargrieziens zināmā mērā ietekmē turpmāko sieviešu reproduktīvo funkciju: viņām var rasties neauglība, atkārtots spontāns aborts, traucējumi menstruālais cikls. Līdz ar to nepieciešama savlaicīga un pareiza operācijas tehniskā izpilde, pareiza pēcoperācijas perioda vadīšana un novērošana nākotnē.

Grūtniecība, ja uz dzemdes ir rēta, bieži notiek ar rētas nekompetenci, spontāno abortu draudiem un placentas nepietiekamību. Grūtniecēm ar dzemdes rētu jābūt rūpīgā medicīniskā uzraudzībā un iepriekš (2 nedēļas pirms dzemdībām) jāievieto slimnīcā. Šo grūtnieču piegādes metodes izvēlei vajadzētu būt īpašu uzmanību, tas joprojām ir diskusiju priekšmets. Spontānās dzemdības šādiem pacientiem jāvada visaugstāk kvalificētiem speciālistiem, slimnīcā ar pastāvīgi funkcionējošu anestezioloģijas, neonatoloģijas un citiem dienestiem.

Neskatoties uz diezgan lielu zinātnisko sasniegumu skaitu un praktiskiem ieteikumiem grūtniecības un dzemdību vadīšanai sievietēm ar dzemdes rētu, problēma ir ļoti tālu no galīgā risinājuma. Tas galvenokārt attiecas uz šī grūtnieču kontingenta ambulatoro novērošanu, identificējot dzemdes rētas mazspējas simptomus dažādos grūtniecības posmos, optimālais laiks hospitalizācija normālas un sarežģītas grūtniecības gadījumā un, visbeidzot, dzemdību metodes sievietēm ar rētu uz dzemdes (atkārtota ķeizargrieziena daļa vai maksts dzemdības).

Ārstējot grūtnieces ar dzemdes rētu pirmsdzemdību klīnikā, īpaša uzmanība jāpievērš sekojošajam. Pacientam pirmo reizi ierodoties uz vizīti, ir nepieciešams novērtēt pēcoperācijas rētas stāvokli, pamatojoties uz anamnēzi, detalizētu izrakstu no dzemdību namā(kur jānorāda rētas izmeklēšanas metodes agrīnā pēcoperācijas periodā), iegūt informāciju par rētas izmeklēšanu ārpus grūtniecības (histeroskopiskās un ultraskaņas metodes). Rētas mazspējas pierādījumi kalpo par pamatu grūtniecības pārtraukšanai līdz 12 nedēļām. Šajā gadījumā sieviete ir jāinformē par komplikācijām (līdz dzemdes plīsumam) grūtniecības turpināšanas laikā un vitāli svarīgām grūtniecības pārtraukšanas indikācijām.

Gandrīz visi akušieri pieļauj lielu kļūdu, jau no grūtniecības sākuma visas sievietes ar rētu uz dzemdes virza uz otro ķirurģisko dzemdību. Kā liecina pētījumi, maksts dzemdības šādām sievietēm ir ne tikai iespējamas, bet arī ieteicamas. Atkārtota ķeizargrieziena operācija ar pilnu rētu ir alternatīva spontānajam dzemdībām, nevis otrādi.

Papildus kārtējo dzemdību pārbaužu veikšanai turpmāko grūtnieču vizīšu laikā uz pirmsdzemdību klīnika, dzemdību speciālistam īpaša uzmanība jāpievērš pacientu sūdzībām ar dzemdes rētu: pirmkārt, sāpēm, to lokalizāciju, raksturu, intensitāti, ilgumu, saistību ar fiziskajām aktivitātēm; par izdalījumu raksturu no dzimumorgānu trakta (rētas klātbūtnē zema placentācija bieži notiek gar dzemdes priekšējo sienu). Katrā vizītē caur vēdera priekšējo sienu ir jāpatausta rēta uz dzemdes. Vieglāk ir noteikt rētas stāvokli dzemdes ķermeņa zonā, bet daudz grūtāk, ja tā ir lokalizēta dzemdes apakšējā segmentā. pop-

upes suprapubic iegriezums vēdera priekšējā sienā, rētas palpāciju apgrūtina cicatricial izmaiņas ādā, zemādas audos, aponeiroze un augsta urīnpūšļa atrašanās vieta. Tomēr sāpes dziļi palpējot suprapubiskajā reģionā (iespējamās rētas rajonā uz dzemdes), īpaši lokālas, var liecināt par rētas mazspēju, un pacients nekavējoties jāhospitalizē slimnīcā neatkarīgi no grūtniecības stadijā, sīkākai izmeklēšanai un jautājuma par grūtniecības pagarināšanas iespēju risinājumam.

Dzemdes plīsums gar rētu, kas atrodas apakšējā segmentā, pēc lielākās daļas pētnieku domām, grūtniecības laikā notiek daudz retāk nekā pēc ķermeņa ķeizargrieziena. Tomēr, veicot ambulatoro novērošanu grūtniecēm ar rētu pēc ķeizargrieziena, ir nepieciešama pastāvīga dzemdes rētas stāvokļa uzraudzība, ko veic no 32 grūtniecības nedēļām, izmantojot ultraskaņu (pirms šī perioda metodes informācijas saturs ir minimāls), kā arī augļa stāvokli, fetoplacentālās sistēmas darbību, placentas atrašanās vietu attiecībā pret iekšējo dzemdes os un rētu.

Normālas grūtniecības laikā ultraskaņa sievietēm ar dzemdes rētu jāveic vismaz trīs reizes (reģistrējoties 24-28 nedēļā un 34-37 nedēļā). Ir ļoti grūti sonogrāfiski novērtēt dzemdes rētas konsistenci pirms 34-36 grūtniecības nedēļas. Tomēr papildu informācija, kas iegūta ehogrāfijā, var būtiski palīdzēt ārstam izvēlē turpmākā taktika. Jāpievērš uzmanība dzemdes tonusam, dzemdes kakla iekšējās os stāvoklim, placentas vietai, augļa izmēra atbilstībai dotajam gestācijas vecumam, urīnpūšļa augstumam utt. Ja grūtniecības pirmajā pusē ir spontāna aborta draudi, nepieciešama steidzama hospitalizācija slimnīcā, kur pēc rūpīgas sievietes izmeklēšanas tiek nozīmēta adekvāta “konservējoša” terapija.

Abortu draudu biežums rētas klātbūtnē uz dzemdes, pēc dažādu autoru domām, svārstās no 16,8 līdz 34%. Ir nepieciešama rūpīga šīs patoloģijas diferenciāldiagnoze ar rētas mazspēju. Diagnoze jāprecizē tikai slimnīcas apstākļos, ar dinamisku novērošanu, pamatojoties uz klīniskajiem simptomiem, ultraskaņas datiem un terapijas ietekmi uz grūtniecības pagarināšanu. Galvenais dzemdes rētas mazspējas klīniskais simptoms ir lokālas sāpes apakšējā segmentā.

Ja “taupīšanas” terapijas efekts ir pozitīvs, pacientus var izrakstīt no slimnīcas pirmsdzemdību klīnikas ārsta uzraudzībā. Ja ir dzemdes rētas mazspēja, grūtniecēm jāatrodas slimnīcā līdz dzemdībām. Rētas stāvokļa ultraskaņas kontrole jāveic ik pēc 5-7 dienām.

Placentācijai ir liela nozīme grūtniecības iznākuma prognozēšanā sievietēm ar dzemdes rētu. Ja placenta atrodas gar priekšējo sienu, īpaši dzemdes rētas zonā, pēdējās neveiksmes risks ir ļoti augsts. Šādām sievietēm ir jāpievērš vislielākā uzmanība, viņām ir indicēta plānota hospitalizācija 24-28 grūtniecības nedēļās pat ar labvēlīgu gaitu. Horiona bārkstiņu invāziju pavada proteolītisko enzīmu izdalīšanās, kas iznīcina saistaudus un muskuļu audus, un tas noved pie nekompetentas dzemdes rētas veidošanās. Šādām grūtniecēm dzemdes plīsuma risks (parasti, ja nav simptomu, kas norāda uz riska esamību) ir ļoti augsts, bieži notiek zemas placentas atdalīšanās, intrauterīnās augšanas ierobežojuma sindroms un grūtniecības pārtraukšana.

Sievietēm nepieciešama steidzama hospitalizācija, ja placenta atrodas uz priekšējās sienas ar paaugstinātu dzemdes tonusu, ja mokošas sāpes vēdera lejasdaļā, sliktas dūšas vai vājuma lēkmes ar biežu vai sāpīgu urinēšanu. Veicot terapiju, kas saglabā grūtniecību, jāatceras, ka vairākas zāles, kas satur prostaglandīnu sintetāzes inhibitorus (baralgins, aspirīns, indometacīns, trigāns, maksigāns u.c.), palielina jutības sāpju slieksni ar dzemdes plīsuma draudiem. rēta. Bieža komplikācija grūtniecēm ar placentu, kas atrodas dzemdes rētas zonā, ir placentas nepietiekamības attīstība un līdz ar to hipoksija un augļa nepietiekams uzturs. Pārbaudot augli, jāuzrauga tā lieluma atbilstība konkrētajam grūtniecības posmam un jāveic asins plūsmas Doplera mērījumi nabassaites un aortas traukos.

Visām grūtniecēm, kurām ir dzemdes rēta, ieteicams veikt plānoto hospitalizāciju 37-38 grūtniecības nedēļā. Pirms nosūtīšanas uz slimnīcu ar katru sievieti tiek pārrunāts jautājums par iespējamām dzemdību metodēm. Ārstam sīki jāizskaidro gan ķeizargrieziena, gan spontānas dzemdības priekšrocības un riski. Lēmumu par spontāno piegādi var pieņemt tikai tad, ja

skaidri anamnēzes dati un papildu pētījumu metožu rezultāti, ar nekomplicētu šīs grūtniecības gaitu. Vēsturē jāiekļauj informācija par:

a) iepriekš veikts ķeizargrieziens; šī informācija tiek iegūta no izraksta no slimnīcas, kurā veikta operācija, vai no dzemdību vēstures, ja iepriekšējās dzemdības notikušas tajā pašā iestādē;

b) dzemdes rētas pētījumi, kas veikti ārpus grūtniecības un šīs grūtniecības laikā;

c) paritāte (vai pirms pirmās ķeizargrieziena bija spontānas dzemdības);

d) grūtniecību skaits starp ķeizargriezienu un īsto grūtniecību, to iznākums (aborti, spontānie aborti, komplikācijas);

e) dzīvu bērnu klātbūtne, nedzīvi dzimuši bērni un bērnu nāve pēc iepriekšējām dzemdībām;

f) pašreizējās grūtniecības laikā.

Pēc grūtnieces visaptverošas izmeklēšanas un augļa stāvokļa diagnostikas tiek izlemts jautājums par piegādes veidu.

Metodes, lai pētītu rētas stāvokli uz dzemdes grūtniecības laikā, praktiski aprobežojas tikai ar vienu lietu - ultraskaņas skenēšanu. Ultraskaņa kļūst visinformatīvākā un praktiskākā no 35 grūtniecības nedēļām.

Daudzi pašmāju un ārvalstu autoru darbi ir veltīti ultraskaņas kritēriju izstrādei rētas konsistencei uz dzemdes pēc ķeizargrieziena.

Ehoskopiskās dzemdes rētas, kas atrodas dzemdes apakšējā segmentā, neveiksmes pazīmes ietver ne tik daudz kopējo rētas biezumu, cik tās viendabīgumu. Daudzi autori uzskata, ka rētu, kuras biezums ir lielāks par 0,4 cm, var klasificēt kā pilnīgu, bet mazāku par 0,4 cm - ar defektu. Rēta ar lokālu retināšanu neatkarīgi no tās kopējā biezuma tiek uzskatīta par bojātu. Pētījumi liecina, ka arī “biezas” rētas ir neefektīvas. Neskatoties uz to anatomisko pilnīgumu (kopējais biezums parasti bija 0,7–0,9 cm), tajos dominēja elementi. saistaudi(morfoloģiskā mazvērtība), un dzemdības šādām sievietēm dzemdes kakla distocijas (funkcionālās mazvērtības) dēļ beidzās ar atkārtotu operāciju.

Ir ļoti svarīgi, lai sieviete piekristu vienai vai otrai dzemdību metodei, pirmām kārtām spontānām dzemdībām, ja iespējams.

mums. Grūtnieces piekrišanas saņemšana atkārtotai ķeizargriezienam nav īpaši sarežģīta.

Daudzi pētnieki, balstoties uz personīgo pieredzi, ir nonākuši pie secinājuma, ka ar spēcīgu dzemdes rētu un apmierinošu grūtnieces un augļa stāvokli maksts dzemdības ir ne tikai iespējamas un ieteicamas, bet arī vēlamākas nekā atkārtota ķeizargrieziena operācija. Vissvarīgākais un grūtākais uzdevums ir grūtnieču ar dzemdes rētu atlase spontānām dzemdībām.

Runājot par turpmāko grūtniecību optimālo laiku, jāsaka, ka literatūrā par šo jautājumu nav vienprātības. Lielākā daļa dzemdību speciālistu uzskata, ka sievietei jāpaliek stāvoklī un jādzemdē 2-3 gadus pēc ķeizargrieziena.

Pētot dzemdes rētu morfoloģiskās iezīmes dažādos laikos pēc operācijas, ārsti atklāja: pēc 3-6 mēnešiem rētu muskuļošanās notiek reti. Šajos periodos parasti tiek konstatēti jauni granulācijas audi, muskuļu saišķu atrofija un deformācija, kā arī izteikta argirofilo muskuļu apvalku kolagenizācija. 6-12 mēnešus pēc ķeizargrieziena arī netiek novērota pilnīga miometrija atjaunošanās. Tajā dominē difūzās miofibrozes parādības. 2-3 gadus pēc operācijas mikropreparāti no rētas zonas atklāj difūzās miofibrozes pazīmes, argirofilo muskuļu apvalku raupjumu un kolagenizāciju. Līdzīgas izmaiņas tiek novērotas vēlāk pēc ķeizargrieziena. Līdz ar to pēc ķirurģiskas dzemdības ir dzemdes sieniņas organiska un funkcionāla mazspēja.

Katrā konkrētajā gadījumā ir nepieciešama individuāla pieeja piegādes metodes izvēlei, pamatojoties uz visa iepriekš aprakstītā izmeklējumu kompleksa rezultātiem.

Ne vairāk kā viena rēta uz dzemdes apakšējā dzemdes segmentā.

Normāls iegurņa izmērs.

Citu rētu uz dzemdes nav.

Nav lokālas rētas retināšanas.

Vietējo sāpju trūkums apakšējā dzemdes segmentā.

Placentācija ārpus rētas zonas.

Pirmā ķeizargrieziena un pēcoperācijas perioda nekomplicēta gaita.

Augļi mazāk par 4000 g.

Ekstragenitālu un citu patoloģiju trūkums, kas bija norāde uz pirmo ķeizargriezienu.

Dzemdību vadīšana lielā dzemdību iestādē, ko veic augsti kvalificēts dzemdību speciālists.

Iespēja ātri (10-15 min) izvērst operāciju telpu ārkārtas ķeizargriezienam.

Labi izveidota dzemdes rēta bez jebkādām grūtniecības komplikācijām vai ekstragenitālām patoloģijām (neatkarīgas indikācijas ķeizargrieziena operācijai) dod pamatu pieņemt lēmumu par dzemdību taktiku par labu vaginālai dzemdībām rūpīgā klīniskā un uzraudzībā, un operāciju zāle ir gatava tūlītējai lietošanai. ķirurģiska piegāde jebkādu komplikāciju gadījumā dzemdību laikā.

Atkārtots ķeizargrieziens ir tehniski sarežģītāka operācija. To veicot, atsevišķos gadījumos rodas grūtības vēdera dobuma atvēršanas laikā, dzemdes preparēšanas laikā, augļa galvas noņemšanas vai dzemdes brūces šuves laikā. Tos var izraisīt ādas rēta uz vēdera priekšējās sienas, kas ir saaugusi ar pamatā esošajiem audiem, vai intraperitoneālās saaugumi, kas apgrūtina piekļuvi dzemdei. Saaugumi rodas starp dzemdi un vēdera priekšējo sienu, starp parietālo vēderplēvi un omentum, starp omentum, zarnu cilpām un urīnpūslis. Pēc ķeizargrieziena urīnpūslis bieži tiek pārvietots uz augšu peritonizācijas vai saķeres rezultātā. Normālu anatomisko attiecību izmaiņu rezultātā atkārtotas ķeizargrieziena laikā bieži rodas urīnpūšļa un zarnu traumas.

Galvas noņemšanas laikā, īpaši lielam auglim, apakšējā segmenta rētu audu neārstējamības un minimālas stiepjamības dēļ var rasties dzemdes plīsums vienā vai abos virzienos ar asinsvadu saišķu bojājumiem, ko pavada masīva asiņošana, kas ietver ķirurģiskas iejaukšanās apjoma paplašināšanu līdz amputācijai vai histerektomijai.

Viena no nopietnām komplikācijām ir urīnvada nosiešana vai sadalīšana, veicot hemostāzi parametru audos.

Dzemdes kontraktilās aktivitātes pavājināšanās dēļ atkārtotas ķeizargrieziena laikā bieži rodas hipotoniska asiņošana. Turklāt konservatīvās metodes tā apturēšanai bieži vien ir neefektīvas, kas liek ķerties pie dzemdes asinsvadu nosiešanas vai dzemdes izņemšanas.

Augstais atkārtotas ķeizargrieziena pēcoperācijas komplikāciju līmenis prasa arī akušierim uzmanīgāku šo operāciju. Saslimstība ar endometrītu (traucētas dzemdes involūcijas rezultātā), kā arī peritonītu un zarnu aizsprostojumu ir ievērojami augstāka nekā pēc pirmās ķeizargrieziena operācijas.

Pētot atkārtotas ķeizargrieziena ilgtermiņa rezultātus, konstatēts, ka sievietēm gadiem pēc operācijas ir dažādas sūdzības. 25% no viņiem periodiski izjūt sāpes vēderā, šuvju zonā un muguras lejasdaļā. 4,2% sieviešu konstatētas pēcoperācijas trūces vai ādas šuvju raupju saplūšanu veidošanās ar pamatā esošajiem audiem.

Gandrīz pusei sieviešu, kurām menstruālā funkcija nemainījās pēc pirmās ķeizargrieziena operācijas, pēc otrās operācijas piedzīvoja dažādus traucējumus polimenorejas vai oligomenorejas veidā.

Dzemdes stāvokļa novirzes pēc atkārtotas operācijas tiek konstatētas gandrīz pusei sieviešu. Biežāk tas izrādās uzvilkts uz augšu, retāk - nobīdīts uz sāniem vai aizmugurē.

Atkārtotai vēdera dobuma piegādei vajadzētu būt vēl vairāk pamatotai nekā pirmajai. Mūsdienu apstākļos tikai rētas klātbūtne uz dzemdes pēc ķeizargrieziena nevar izraisīt atkārtotu operāciju!!!

Atkārtotas operācijas indikācijas parasti ir šādas: smagas ekstraģenitālas slimības (to dēļ parasti tika veikts pirmais ķeizargrieziens), ekstremālas dzemdību situācijas (placentas atgrūšanās un previa, sācies un noticis dzemdes plīsums). Absolūtās indikācijas ir rēta uz dzemdes pēc ķermeņa ķeizargrieziena, divas vai vairākas rētas uz dzemdes pēc ķirurģiskas dzemdības, placentas atrašanās rētas zonā, rētas bojājums uz dzemdes atbilstoši klīniskajiem un ehoskopiskie dati. Dzemdes plīsuma risks spontāno dzemdību laikā šajās situācijās daudzkārt palielinās.

Tādējādi atkārtota ķeizargrieziena operācija grūtniecēm ar dzemdes rētu nevar būt izvēles metode šo pacientu piegādei. Vēlams dzemdēt maksts. Bet tie jāveic lielā dzemdību iestādē.

Institūts, augsti kvalificēts dzemdību speciālists ar pastāvīgu mātes un augļa stāvokļa uzraudzību, ar 15 minūšu gatavību izvērst operāciju zāli, pastāvīgu katetru vēnā un pietiekama daudzuma svaigas saldētas plazmas klātbūtni (vismaz 1000 ml). Labi apmācītam medicīnas personālam ir jāpiedalās dzemdībās dzemdējošo sieviešu ar dzemdes rētu, un ir nepieciešams ciešs kontakts starp viņu un dzemdētāju.

Dzemdības per vias naturales grūtniecēm ar dzemdes rētu, tās ir kontrindicētas pirmās ķeizargrieziena sarežģītas gaitas, augļa aizmugures prezentācijas, apakšējās-vidējās dzemdes rētas, liela augļa, dvīņu gadījumā. Ja augļa svars pārsniedz 4000 g, dzemdes plīsuma risks dubultojas.

Dzemdības sievietēm ar operētu dzemdi jāveic 38-39 grūtniecības nedēļās, izmantojot dzemdību ierosināšanu ar prostaglandīnu vai oksitocīna palīdzību. Vairāki autori iesaka ieprogrammētu spontānu dzemdību sievietēm ar dzemdes rētu, izmantojot amniotomiju dzemdību ierosināšanai pilnas grūtniecības un nobrieduša dzemdes kakla laikā. Sievietēm ar operētu dzemdi veiksmīgas dzemdības pa dabisko dzemdību kanālu palielinās līdz ar spontānu dzemdību sākšanos, kā arī ar dzemdību ierosināšanu uz grūtnieces organisma bioloģiskās gatavības dzemdībām fona. Dzemdes plīsuma biežuma salīdzinošā analīze atkarībā no dzemdību ierosināšanas metodes vai spontāna dzemdību sākuma ir sniegta tabulā. 21.

21. tabula

Dzemdes plīsuma biežums un relatīvais risks dzemdību laikā grūtniecēm ar dzemdes rētu (Lydon-Rochelle et al., 2001)

Ieteicama turpmākā ārstēšana, rūpīgi pārraugot dzemdību raksturu, dzemdes rētas un augļa stāvokli. Šim nolūkam tiek izmantota ārējā un iekšējā tokogrāfija, pastāvīga augļa sirds vai pH kontrole. Sūdzību trūkums no dzemdētājas par lokālām sāpēm dzemdes apakšējā segmentā starp kontrakcijām vai palpācijas laikā, regulāras dzemdības, kas reģistrētas klīniski un ar tokogrāfijas palīdzību, kā arī normāls augļa stāvoklis monitoringa laikā liecina par rētas konsistenci.

Ja pēc amniotomijas nav regulāras dzemdības vai tās vājinās spontāno dzemdību laikā, sievietēm ar dzemdes rētu ir jāatrisina viens no svarīgiem un vēl līdz galam neatrisinātiem jautājumiem par iespēju lietot dzemdes kontrakcijas līdzekļus.

Dzemdību laikā 11,7-20% sieviešu, kurām bija operēta dzemde, bija vājums dzemdībās. Lietojot oksitocīnu, palielinās dzemdes plīsuma risks (100. att.), tāpēc jāpārskata attieksme pret oksitocīna lietošanu. Maksts dzemdību panākumi sievietēm ar dzemdes rētu ir saistīti ar atteikšanos lietot oksitocīnu.

Prostaglandīnu lietošana dzemdību ierosināšanai arī palielina dzemdes plīsuma risku no 0,5% spontānas dzemdības laikā līdz 2,9% dzemdību ierosināšanas laikā ar prostaglandīniem.

Rīsi. 100. Dzemdes plīsuma risks uz 1000 sievietēm, kas dzemdējušas ar dzemdes rētu

Vaginālās dzemdībās sievietēm pēc ķeizargrieziena liela uzmanība jāpievērš adekvātai sāpju mazināšanai kā svarīgam pasākumam, kura mērķis ir mazināt dzemdību stresu un ļaut akušierim objektīvi novērtēt mātes reakciju uz kontrakcijām. Epidurālā anestēzija ir visizplatītākā metode sāpju mazināšanai dzemdību laikā sievietēm ar operētu dzemdi.

Neskatoties uz mainīgo attieksmi pret grūtnieču spontānām dzemdībām ar dzemdes rētu un nepārtrauktu šādu dzemdību skaita pieaugumu, šī taktika joprojām ir riskanta un daudziem akušieriem joprojām ir vāja alternatīva atkārtotai ķeizargrieziena operācijai.

Iegriezums uz vēdera priekšējās sienas no kaunuma līdz nabai vai saskaņā ar Pfannenstiel ar ādas, zemādas taukaudu un aponeirozes šķērsvirzienu.

Neasa taisnās vēdera muskuļu paplašināšanās un parietālās vēderplēves gareniskā sadalīšana.

Dzemdes dobuma kroka tiek atdalīta šķērsvirzienā un atdalīta urīnpūšļa virzienā, atklājot apakšējo dzemdes segmentu.

Ar skalpeli izdara šķērsenisku griezumu dzemdes apakšējā segmentā un abu roku rādītājpirkstus strupi izpleš uz sāniem šķērsvirzienā.

Operators ar roku, kas ievietots starp augļa galvu un apakšējo dzemdes segmentu, noliec un uzmanīgi ievirza augļa galvu brūcē, noņem augļa plecus aiz galvas, tad visu augli aiz padusēm, cenšoties noturēt bērnu vienā plaknē ar dzemdi, lai netiktu traucēta asinsrite nabassaites un vispārējā asinsrite, tad nabassaiti saspiež un sakrusto un placentu atdala un ar roku izņem no dzemdes.

Iegriezums uz dzemdes ir sašūts ar vienas rindas nepārtrauktu vikrila šuvi Reverden modifikācijā. Peritonizāciju veic, izmantojot nepārtrauktu šuvi, izmantojot dzemdes dobuma kroku un serozo dzemdes apvalku.

Pēc vēdera dobuma pārskatīšanas parietālo vēderplēvi, aponeirozi un vēdera priekšējās sienas ādu sašuj ar nepārtrauktu šuvi, izmantojot atsevišķas zīda šuves.

Kontrindikācijas ķeizargriezienam

infekcijas perēkļi lokāli, reģionāli, attāli;

sievietes somatiskie stāvokļi, kad ķirurģiska iejaukšanās var būt dzīvībai bīstama;

miruša augļa klātbūtne (ja nav dzīvības pazīmju no mātes).

Amniotomija.

Šķirnes – vienkāršas, agras, augstas

Indikācijas(dzemdību laikā):

Darba vājums (stiprināšanas nolūkā)

Plakans amnija maiss (koordinācijas traucējumu simptoms)

Nepilnīgs placentas previa variants

Pirms dzemdību ķirurģijas (klasiskā rotācija, dzemdību knaibles, augļa ekstrakcija ar iegurņa galu, augļa iznīcināšanas operācijas)

Dvīņiem (pirms otrā augļa dzimšanas)

Dzemdību laikā sievietēm ar ilgstošu gestozi ar paaugstinātu asinsspiedienu)

Ar PONRP un zemu

Aizkavēts amnija šķidruma plīsums

Polihidramniji

Indikācijas (grūtniecēm) dzemdību ierosināšanai – nobriedis dzemdes kakls!

Kontrindikācijas:

Pusgaruma prezentācija (tīra pēda)

Placenta previa centrālais variants

Augļa šķērsvirziena stāvoklis

Nabassaites cilpas un mazu augļa daļu prezentācija

Relatīvs – nabassaites asinsvadu membrānas stiprinājums

Sievietes sagatavošana:

Īpaša telpa maksts izmeklējumiem

Ārējo dzimumorgānu apstrāde ar dezinfekcijas līdzekli. šķīdums, jodonāts

30-40 minūtēs - spazmolītisks līdzeklis (jo uz īsu brīdi mainās AMF un var būt traucēts KMB + embolijas profilakse ar augļūdeņiem).

Ārsts– mazgā rokas kā uz operāciju – ar hlorheksidīnu.

Rīki– ložu knaibles zars.

Tehnika:

Veicam maksts izmeklēšanu (pārbaudām, vai ir nosacījums dzemdību attīstībai)

Mēs ievietojam instrumentu stingri gar pirkstu un atveram to centrā.

Augstsamniotomija (ar polihidramniju).

Klausoties augļa sirdsdarbību

Asistents, izmantojot 4. Leopolda manevru, tur galvu virs ieejas iegurnī (baidoties, ka auglis pārvietosies šķērseniskā stāvoklī)

Amnija maiss - pusē aiz dzemdes os, ekscentrisks.

Atlaidiet ūdeni, cik vien iespējams lēnāk(mēs baidāmies no atdalīšanās)

Pēc galvas nospiešanas mēs izklājam membrānas ārpus iekšējās rīkles malas, pretējā gadījumā tās izstiepsies uz galvas

Klausieties augļa sirdsdarbību

Nostipriniet galvu ieejā ar rullīšiem no sāniem

Mūs pārved uz pirmsdzemdību palātu tikai uz gurniem

Pirmsdzemdību periodā – gultas režīms, uz sāniem, atbilstoši pozīcijai

Agriamniotomija (kad dzemdes os atveras par 3-4 cm)

Indikācijas:

1. Sirds un asinsvadu sistēmas slimības, nieres

   Darba vājums

   Ailamazjans E.K. Dzemdniecība. - Sanktpēterburga, 1987. gads

   Bodyazhina V.I., Zhmakin K.N. Dzemdniecība. - M., 1998. gads

   Kņazeva T.P., Bloščinskaja I.A. Anatomiski šaurs iegurnis mūsdienu dzemdniecībā (izglītojošie un metodiskie ieteikumi Medicīnas fakultātes 6. kursa studentiem).- Habarovska, 2000.g.

   Maļinovskis M.S. Operatīvā dzemdniecība. - M., 1974. gads

   Pestrikova T.Yu., Bloshchinskaya I.A., Knyazeva T.P. Ķeizargrieziens mūsdienu dzemdniecībā (izglītojošie un metodiskie norādījumi Medicīnas fakultātes 6. kursa studentiem par patstāvīgo ārpusstundu un auditorijas darbu) - Habarovska, 2000.

   Chernukha E.A. Vispārējs bloks. – M., 1996. gads.

   Šī L. A. Gusakova (1939) piedāvātā ķeizargrieziena metode dzemdes apakšējā segmentā ir visizplatītākā mūsu valstī. Operācija ir Doerflera metodes modifikācija, kas ārzemēs tika izmantota ilgu laiku, līdz to sāka aizstāt ar retrovesikālo ķeizargriezienu.
   Mūsdienu formā ķeizargrieziena tehnika pēc L. A. Gusakova ir šāda. Transekcija tiek veikta kā parasti - apakšējā vidus vai Pfannekstiel. Pēc vēdera dobuma nožogošanas ar salvetēm, vēdera sienas brūces paplašināšanas un nostiprināšanas ar platu suprapubic spoguli un spriegotāju, tiek atrasta vezikouterīnas krokas mobilā daļa, kas ir brīvi savienota ar dzemdi (vēlams ar pinceti). Vidū starp divām pincetēm, kas paceļ vēderplēves kroku, to nogriež ar šķērēm (vai skalpeli). Pēc tam vienu šķēru zaru ievieto zem vēderplēves un vezikouterīna kroku izgriež uz sāniem, paralēli urīnpūšļa augšējai robežai, 2 cm attālumā no tās.Tādā pašā veidā vēderplēvi izgriež otrā virzienā. Šis operācijas punkts būtībā ir tieši tāds pats kā retrovesikālajam ķeizargriezienam. Tomēr turpmāk urīnpūšļa atdalīšana netiks veikta, tajā pašā vezikouterīnas krokas atvēršanas līmenī pēc nelielas (1-2 cm) peritoneālo slāņu pārvietošanas uz augšu un uz leju ar skalpeli šķērsvirzienā tiek veikts iegriezums dzemdes sieniņā līdz amnija maisam, abu rādītājpirksti tiek ievietoti griezuma plaukstās un brūce uz dzemdes tiek strupi atstumta. Turpmākie operācijas posmi: bērna izņemšana, bērna vieta, brūces uzšūšana uz dzemdes utt. - tiek veikta, izmantojot iepriekš aprakstītās metodes.
   Ķeizargrieziena veikšana vezikouterīnas krokas līmenī, neatdalot urīnpūsli, nevar būt pilnībā apmierinoša. Šī metode ir laba tikai pirmajā vai agrīnā otrajā dzemdību stadijā, kad augļa galva atrodas dzemdes apakšējā segmentā atbilstoši tās griezuma līmenim. Turklāt grūtniecības beigās vai pat agrāk, izmantojot šo dzemdes atvēršanas metodi, dzemdes griezuma izstiepšana ar pirkstiem ir grūtāka, un pēc tam ir grūtāk sašūt dzemdes brūci dažāda malu biezuma dēļ. griezums - apakšējā mala, kas pieder pie apakšējā segmenta, ir plānāka, un augšējā mala, kas pieder jau pret dzemdes ķermeni, pēc tās kontrakcijas kļūst daudz biezāka. Bet, pats galvenais, ar šādu standarta dzemdes griezuma vietu tā līmeni nevar mainīt atkarībā no augļa prezentējošās daļas stāvēšanas augstuma.
   Ķeizargriezienam ar dzemdes kaula garenisku griezumu nav priekšrocību salīdzinājumā ar šķērsvirzienu. Garenisku griezumu var veikt pēc ievērojamas, gandrīz pilnīgas urīnpūšļa atdalīšanās, kad apakšējais segments visā tā augstumā kļūst pieejams iejaukšanās veikšanai. Bez šī nosacījuma nav iespējams izvilkt bērnu caur nelielu atveri dzemdē. Ja atvere dzemdē palielinās augšējā virzienā vai tiek veikta bez urīnpūšļa atdalīšanas (kas gala rezultātā ir tas pats), tad tiek pārgriezts nevis šaurums, bet gan dzemdes ķermenis un ķeizargrieziens kļūst miesīgs ar visām tai raksturīgajām iezīmēm.

   Video: ķeizargrieziena operācija

   
   Uzmanību, tikai ŠODIEN!

   vēdera sienas brūces, plats suprapubisks spogulis un spriegotājs tiek izmantots, lai atrastu (vēlams ar pinceti) vezikouterīnas krokas kustīgo daļu, kas ir brīvi savienota ar dzemdi. Vidū starp divām pincetēm, kas paceļ vēderplēves kroku, to nogriež ar šķērēm (vai skalpeli). Pēc tam vienu šķēru zaru ievieto zem vēderplēves un vezikouterīna kroku izgriež uz sāniem, paralēli urīnpūšļa augšējai robežai, 2 cm attālumā no tās.Tādā pašā veidā vēderplēvi izgriež otrā virzienā. Šis operācijas punkts būtībā ir tāds pats kā retrovesikālajam ķeizargriezienam.

   Piegādes ātrums vēderā

   Runājot par biežo ķeizargrieziena izmantošanu, nevajadzētu ņemt vērā tikai atsevišķu institūciju datus, kā arī, tos salīdzinot, kritizēt atsevišķus zinātniekus un kā pierādījumu minēt citu autoritāti. Šīs ķirurģiskās iejaukšanās gadījumu skaitu ietekmē daudzi faktori: stacionārās grūtniecības un dzemdību aprūpes līmenis noteiktā teritorijā vai republikā, īpaša gravitāte dzemdību nepilnvērtība starp hospitalizētām sievietēm, kuras gatavojas kļūt par mātēm, un sievietēm, kuras dzemdē noteiktā dzemdību nodaļā, vispārpieņemtās ārstēšanas instrukcijas, ārstu kvalifikācija, darba slodze dzemdību iestāde, viņa profils u.c. Turklāt vēlams saprast, ka sistēmas attīstība iedzīvotājiem pieejamas medicīniskās palīdzības organizēšanai un nodrošināšanai, piemēram, medicīniskās palīdzības sniegšanai dzemdību laikā, atspoguļo Latvijas valsts ekonomiskās izaugsmes stadiju. republika. Ārvalstīs šiem faktoriem tiek pievienoti daži citi faktori: dzemdību nodaļas piederība pilsētas iestādēm vai, iespējams, individuālai uzņēmējsabiedrībai, tirdzniecības amati un, iespējams, strādājošo sieviešu rase. No tā izriet rādītāju dažādība ne tikai atsevišķās valstīs, bet arī konkrētas valsts ietvaros.

   Kāpēc dotie skaitļi nevar raksturot situāciju par mākslīgo dzemdību operāciju gadījumu reālo biežumu mūsdienās? Metode, kas balstīta tikai uz statistikas datiem, lai pētītu milzīgo dzimstības procesu skaitu lielā attīstītā reģionā, var zināmā mērā izlīdzināt šādas atšķirības un noteikt aptuvenu skaitli, kas atspoguļo mākslīgās dzemdības kā dzemdību metodes gadījumus noteiktā vēsturiski svarīgā periodā. no laika.

   Tomēr vispār neņemiet vērā biežumu vēdera ķirurģija Tāpat nav nepieciešams dzemdēt nevienā atsevišķā dzemdību namā. Dzemdību organizētāju labā nepaliek vienaldzīgs, kad lielā, labi aprīkotā slimnīcā ar kvalificētu medicīnisko personālu mākslīgo dzemdību operāciju biežums kļūst tāds pats kā mazā dzemdību nodaļā.

   Gan ārzemēs, gan mūsu valstī prese ar zināmām bažām pievērš uzmanību ķeizargriezienu biežuma pieaugumam pēdējo desmitgažu laikā, jo ievērojami uzlabojušies šādas procedūras personīgie rezultāti dzemdējošām sievietēm. Ja salīdzināsim atbilstošos skaitļus, šī pārliecība paliks tikai daļēji patiesa. Kopš tā laika, kad vēdera dzemdības bija stingri iekļautas medicīniskās darbības, šīs operācijas biežums Eiropas republikās un ASV izrādījās tradicionāli augsts, Padomju Savienības republikās - niecīgs.

   
   atpakaļ nākamais Pēdējos gados pētnieku interese par ķeizargrieziena problēmu tiek skaidrota ar dzemdību stratēģijas maiņu un ķirurģiskas dzemdību indikāciju paplašināšanos, kā arī ar dzemdes rētu slimojošo grūtnieču skaita pieaugumu. Krievijā katru gadu ķeizargriezienu skaits palielinās par aptuveni 1%. Tātad 1997. gadā saskaņā ar Krievijas Federācijas Veselības ministrijas datiem šis rādītājs bija 10,1%, 2006. gadā - 18,4%.

   Viens no svarīgiem faktoriem, kas pēdējo divu desmitgažu laikā ir pieaudzis ķeizargriezienu skaita pieaugumam, ir tas, ka operācija tiek veikta augļa interesēs. Var atzīmēt zināmu korelāciju starp ķeizargriezienu skaita pieaugumu un perinatālās mirstības samazināšanos no 15,8% 1985. gadā līdz 12,08% 2002. gadā un 11,27% 2006. gadā. Pašlaik neviens neapšauba ķeizargrieziena lomu perinatālās mirstības un, nedaudz mazāk, zīdaiņu saslimstības mazināšanā. Tomēr ir skaidrs, ka ķeizargriezienu biežuma palielināšana nevar atrisināt problēmu.

   Īpaša uzmanība ir pelnījusi jautājumu par ķeizargriezienu priekšlaicīgas grūtniecības laikā. Ja grūtniecība ir līdz 34 nedēļām, ķeizargrieziens nav izvēles operācija, un to veic galvenokārt ārkārtas iemeslu dēļ no mātes puses. Šajos grūtniecības posmos notiek nepietiekama dzemdes apakšējā segmenta paplašināšanās. Auglim ar grūsnības periodu 26-32 nedēļas un augļa svaru līdz 1500 g, kad rūpīga dzemdība ir ārkārtīgi svarīga, svarīgs ir iegriezuma raksturs uz dzemdes. Šodien ir parādījušās jaunas operācijas indikācijas, kuru biežums ir diezgan augsts (10,6%) - tā ir inducēta grūtniecība pēc in vitro apaugļošanas.

   Vēdera dzemdību biežuma palielināšanās rada jauna problēma- grūtniecības un dzemdību vadība sievietēm ar dzemdes rētu. Jautājums par neatkarīgām maksts dzemdībām pēc ķeizargrieziena mūsu valstī tiek apspriests kopš 60. gadiem. Saskaņā ar mūsdienu datiem no 30 līdz 60% grūtnieču, kurām ir veikta ķeizargrieziena daļa, var dzemdēt pašas ar labvēlīgu iznākumu mātei un auglim.
   Neskatoties uz plašo pielietojumu, ķeizargrieziens tiek klasificēts kā sarežģīta operācija ar augstu pēcoperācijas komplikāciju biežumu - 3,3% -54,4%, kas arī ir saistītas ar intervences tehniku.

   Šobrīd ir zināmas dažādas ķeizargrieziena operācijas modifikācijas, kas atšķiras ar dzemdes piekļuves metodi, brūces griezuma un šūšanas īpatnībām. Konkrētas tehnikas izvēli nosaka objektīvi priekšnoteikumi, kas ietver gestācijas vecumu, augļa izskatu un izmēru, rētas esamību un vienlaicīga patoloģija dzemde (dzemdes fibroīdi, infekcijas procesi utt.), kā arī ķirurga vēlmes atkarībā no tradicionālās medicīnas skolas un viņa paša pieredzes.

   Pašlaik, lai veiktu ķeizargriezienu, galvenokārt tiek izmantots šķērsgriezums saskaņā ar Pfannen-Stiel, Joel-Cohen, Cohen vai inferomedian griezumu. Šķērsvirziena griezumus sāka ieviest dzemdību un ginekoloģiskajā praksē XIX-XX mija gadsimtiem pēc J. Pfannenstiel (1887) pierādīja veidošanās biežuma samazināšanos pēcoperācijas trūces lietojot suprapubisku griezumu. Lielākā daļa pētnieku uzskata, ka ir ieteicams veikt Pfannenstiel laparotomiju. Veicot šo paņēmienu, tiek veikts iegriezums gar suprapubic ādas krokas līniju.

   Mūsdienās ir daudz piekritēju laparotomijai saskaņā ar Džoela Koena teikto, kas pirmo reizi aprakstīta 1972. gadā. Šajā modifikācijā laparotomiju veic ar virspusēju lineāru šķērsenisku ādas griezumu 2-2,5 cm zem līnijas, kas savieno priekšējos mugurkaulus. gūžas kauli. Ar skalpeli tiek veikts griezuma padziļinājums pa viduslīniju zemādas taukaudos, tiek iegriezta aponeiroze, kuru pēc tam ar taisnu šķēru galiem zem zemādas taukaudiem nogriež uz sāniem. Ķirurgs un asistents vienlaikus atdala zemādas taukaudi un taisnās vēdera muskuļus ar divpusēju vilkšanu gar ādas griezuma līniju. Vēderplēve tiek atvērta ar rādītājpirkstu šķērsvirzienā.

   J. Joel-Cohen griezums atšķiras no Pfannenstiel griezuma augstākā līmenī, tas ir taisns un nav izliekts, aponeuroze nav atdalīta, un vēderplēve ir atvērta šķērsvirzienā. Pateicoties augstākam griezuma līmenim un strupu audu izkliedēšanas tehnikas izmantošanai griezuma leņķos, no aponeirozes parasti tiek bojāti pudendālo un virspusējo epigastrālo asinsvadu zari un taisnās vēdera muskuļos iekļūstošie trauki. Pfannenstiel laparotomija, tiek saglabāti neskarti. Kā liecina V. Starka (1994) pētījumi, šī piekļuve tiek veikta ātri, praktiski nav saistīta ar asiņošanu un rada atbilstošus apstākļus ķeizargrieziena veikšanai. Tomēr Joela-Koena griezums kosmētiskā ziņā ir zemāks par Pfannenstiel griezumu.

   Pašlaik akušieri laparotomijas laikā vadās ne tikai no ķirurģiskās pieejas lieluma un atrašanās vietas, bet arī no laika faktora. Laparotomija saskaņā ar Koena teikto, atšķirībā no Pfannenstiel, ietver daļēji neasu iekļūšanu vēdera dobumā (aponeirozes atvēršana ar akūtu metodi), kas ievērojami samazina operācijas ilgumu un samazina laiku pirms ekstrakcijas. augļa.

   Veziko-dzemdes krokas atvēršana ar sekojošu nolobīšanos un urīnpūšļa pārvietošanu pirms iegriezuma veikšanas dzemdē novērš tās ievainojumus un nodrošina apstākļus dzemdes brūces peritonizācijai pēc šūšanas. Šis noteikums dzemdību praksē tika ieviests 18. gadsimta beigās, kad infekcijas komplikāciju biežums bija ievērojams, un tika pieņemts, ka vēderplēve rada pietiekamu barjeru, lai novērstu infekcijas izplatīšanos. Tagad ir pierādīts, ka šī ķeizargrieziena posma izslēgšana nepalielina infekciju un saaugumu biežumu pēcoperācijas periodā, bet tiek apvienota ar operācijas ilguma samazināšanos, samazina urīnpūšļa traumu risku. , un samazina nepieciešamību pēc pretsāpju līdzekļiem.

   1912. gadā Kronigs ierosināja veikt vertikālu griezumu CS laikā, bet Kers 1926. gadā - šķērsenisku griezumu dzemdes apakšējā segmentā. Pēdējā laikā visizplatītākais šķērseniskais griezums ir dzemdes apakšējā segmentā. Tiek uzskatīts, ka tas tiek veikts pa apakšējā segmenta apļveida muskuļu šķiedrām un tāpēc ir anatomiskāks, un izveidotās rētas lietderība nodrošina viszemāko novirzes biežumu atkārtotu grūtniecību gadījumā. To parasti veic pēc vezikouterīnas krokas atvēršanas un urīnpūšļa strupas pārvietošanas. Esošās domstarpības parasti attiecas uz dzemdes griezuma paplašināšanas paņēmienu sānu virzienos: tas ir vai nu asa sadalīšana ar šķērēm (pēc Derflera domām), vai neasa muskuļu paplašināšanās (pēc Gusakova).

   Izmantojot Derflera metodi, lai pēc laparotomijas tuvotos dzemdes apakšējam segmentam, tiek veikts šķērsvirziena vēderplēves iegriezums gar vezikouterīna kroku un vēderplēve ar urīnpūsli tiek strupi nobīdīta uz leju, lai tiktu atklāts dzemdes apakšējais segments. Pēc tam veic dzemdes šķērsgriezumu 2-3 cm garumā, brūcē iedurto pirkstu kontrolē un vizuāli kontrolējot griezumu ar šķērēm lokveida veidā sānu virzienos.

   Pēc Derflera tehnikas atbalstītāju domām, akūtas sadalīšanas priekšrocības ir spēja pareizi aprēķināt griezuma izmēru un gaitu, kas ir mazāk traumējoša dzemdes audiem (nekā sadalīšana). muskuļu audi dzemde strupi pēc Gusakova domām), kas novērš dzemdes asinsvadu bojājumus un nodrošina labāka piekļuve augļa galvai, samazinot traumu risku. Tomēr Derflera griezumu ir grūti veikt smagas asiņošanas gadījumā dzemdes sadalīšanas laikā, piemēram, ar varikozām vēnām vai placentas lokalizāciju atveres veidošanās zonā.

   L. A. Gusakova tehnika, kuras atbalstītāji ir A. S. Slepikhs (1986), V. I. Kulakovs (1999), E. A. Černuha (2003), L. M. Komisarova (2004), ietver dzemdes sadalīšanu vezikouterīna krokas līmenī ar minimālu blad nobīdi. Pēc šķērsgriezuma dzemdes apakšējā segmentā, brūces paplašināšanos var panākt, strupu izkliedējot horizontālā virzienā, izmantojot rādītājpirkstus. Šīs tehnikas piekritēji atzīmē, ka tā izpilde ir salīdzinoši vienkārša, ātra un droša.

   A. L. Rodrigess u.c. (1994), salīdzinoši novērtējot strupu un asu apakšējā segmenta sadalīšanu, nekonstatēja nekādas atšķirības bērna izņemšanas vieglumā, asins zuduma apjomā un pēcoperācijas endometrīta biežumā.

   Histerotomija ar vertikālu dzemdes ķermeņa griezumu, kas veikta akūti, noved pie muskuļu slāņa ievainojuma (šķērsvirziena sadalīšana), ko papildina ievērojama asiņošana, grūtības ar brūces peritonizāciju un nekompetentas rētas veidošanos nākamās grūtniecības laikā.

   Lai samazinātu traumu risku jaundzimušajam ar zemu svaru liela nozīme piestiprināts pie vertikāla dzemdes iegriezuma dzemdes apakšējā segmenta zonā. Istmiski-ķermeņa ķeizargrieziena laikā (agrāk jēdziens "ķeizargrieziens dzemdes apakšējā segmentā ar garenisku griezumu") pirms histerotomijas tiek atvērta vezikouterīna kroka, kam seko urīnpūšļa atdalīšana un dzemdes izgriešana. viduslīnija apakšējā segmentā, virzoties uz dzemdes ķermeni. Šūšanas stadijā uz dzemdes brūces tiek uzklāta nepārtraukta divrindu šuve, kam seko vesikouterīna krokas peritonizācija. Pēc N. Mordela (1993) domām, salīdzinošais novērtējums par ķeizargriezienu dzemdes apakšējā segmentā, kas veikts ar šķērsenisku vai garenisku griezumu, neatklāja būtisku atšķirību komplikāciju biežumā un perinatālajā mirstībā. Tas nav konstatēts saistībā ar dzemdes plīsumiem gar rētu.

   A. N. Strižakovs u.c. (2004) izceļ vertikālu dzemdes griezumu apakšējā segmentā, uzskatot to par drošāku attiecībā uz sānu asinsvadu saišķu bojājumiem. Lai to veiktu, viņi iesaka atbrīvot apakšējo segmentu no vesicouterīna krokas tāpat kā ķeizargrieziena laikā ar šķērsgriezumu. Pēc tam iegriezums sākas segmenta apakšējā daļā, kur ar skalpeli nelielā laukumā atver dzemdi garenvirzienā un ar šķērēm to palielina uz augšu, līdz tā sasniedz augļa izņemšanai atbilstošu izmēru. Pēc autoru domām, vairumā gadījumu nav nepieciešams turpināt iegriezumu dzemdes ķermenī (isthmic-corporal incīzija).

   Viņi iesaka to lietot gadījumos, kad ir aizdomas par grūtībām izņemt bērnu caur šķērsgriezumu un priekšlaicīgi dzimušiem augļiem, lai samazinātu traumu risku. Citi autori ierosināja veikt iegriezumu apakšējā segmentā 1,0–1,5 cm virs veziko-dzemdes krokas, 2–3 cm garumā, līdz 0,5 cm dziļumam, kam sekoja strupa dzemdes perforācija līdz augļūdeņa maisam un atveres palielināšana. dzemdes siena, vienlaikus atšķaidot serozu, muskuļu šķiedras un gļotādu garenvirzienā (uz augšu un uz leju) līdz 10-12 cm. Cauruma (atveres) izveidošana dzemdes sieniņā gar apakšējā segmenta augšējo robežu ļauj jums kontrolēt brūces lielumu, samazina urīnpūšļa, dzemdes asinsvadu saišķu traumu risku, samazina asins zuduma daudzumu, novērš iespējamos augļa bojājumus ar skalpeli, uzlabo augļa ekstrakcijas apstākļus. Tas rada optimālus apstākļus reģenerācijai (brūces samazināšana un laba pārklājuma dēļ pēcdzemdību involūcija dzemde), kas ir noteikta garantija apakšējā segmenta atjaunošanas pabeigšanai.

   Augļa interesēs tika ierosināts arī “parabolisks” apakšējā segmenta griezums, kas tiek veikts 1-2 cm virs vezikouterīna krokas līmeņa ar nelielu šķērsgriezuma akūtu pagarinājumu no tā stūriem abās pusēs. dzemdes asinsvadi. Šo griezumu ieteicams veikt, neatverot amnija maisiņu, kas, pēc citu autoru domām, samazina traumu risku, izņemot priekšlaicīgu augli.

   Līdztekus operācijas priekšrocībām dzemdes apakšējā segmentā ar šķērsenisku griezumu, salīdzinot ar korporālo un isthmic-corporal, tiek novērotas arī komplikācijas, kas saistītas ar brūces šūšanu uz dzemdes. Viena no komplikācijām operācijas laikā ir urīnpūšļa šūšana nepietiekamas atslāņošanās gadījumā no dzemdes apakšējā segmenta. Uzliekot šuves uz dzemdes griezuma stūriem, īpaši ar varikozām vēnām, ir iespējami vēnu sienas bojājumi, veidojoties intraligamentārai hematomai. Tāpat viena no nopietnām komplikācijām ir dzemdes apakšējā segmenta brūces augšējās malas piešūšana pie tās aizmugurējās sienas.

   Ja ir augsts pēcoperācijas infekcijas komplikāciju attīstības risks, tiek izmantotas ķeizargrieziena metodes; kas ļauj samazināt infekcijas izplatīšanās iespēju: ķeizargrieziens ar pagaidu vēdera dobuma norobežošanu un ekstraperitoneāls ķeizargrieziens.

   Pēdējos gados ir parādījušies aizstāvji par dzemdes izņemšanu no vēdera dobuma (eksteriorizāciju) pēc augļa un placentas izņemšanas. Viņi uzskata, ka dzemdes izņemšana no vēdera dobuma atvieglo brūces sašūšanu, veicina dzemdes kontrakciju un samazina asins zuduma apjomu. Daži akušieri uzskata, ka to nevajadzētu darīt, izņemot smagus asiņošanas gadījumus no dzemdes griezuma stūriem tā pagarinājuma laikā, veicot konservatīvu miomektomiju. Citi autori uzskata, ka tad, kad dzemde tiek izņemta brūcē, griezuma līmenis ir augstāks nekā sirds, kas rada hidrostatisko gradientu, kas veicina dzemdes vēnu gaisa emboliju.

   Nav vienota viedokļa par dzemdes brūces šūšanas metodēm. Daži autori uzskata, ka brūce uz dzemdes ir jāšuj ar divrindu šuvi, citi ar vienas rindas šuvi. Viedokļi atšķiras jautājumā par to, vai, uzliekot šuves, caurdurt gļotādu vai nē. Nav vienprātības par to, kāda šuve jāliek uz dzemdes - nepārtrauktas vai atsevišķas šuves.

   Visizplatītākā metode līdz pagājušā gadsimta 80. gadiem bija atsevišķu muskuļu-muskuļu šuvju uzlikšana divos slāņos. Daži autori uzskatīja, ka, šujot pirmo rindu, ir hemostatiskāk izmantot muskuļu-gļotādas šuves. V.I. Elcovs-Strelkovs (1980) savā darbā parādīja, ka viens no galvenajiem divrindu muskuļu-muskuļu šuvju hermētiskuma pārkāpuma iemesliem ir pirmās rindas mezglu atrašanās vieta starp griezuma saskares virsmām. , un šuvju neesamība uz dzemdes gļotādas kopumā nenodrošina nepieciešamo šuves stiprību. L.S.

   Arī Persianinovs (1976) izmantoja pirmās rindas siešanas mezglus virzienā uz dzemdes dobumu, bet šuve izgāja cauri visiem slāņiem, otrā rinda tika šūta ar atsevišķām U veida ketguta šuvēm. Lai samazinātu šuvju infekcijas biežumu un risku saslimt ar rētas endometriozi, M.D.Seyradov (1998) uzlika muskuļu-gļotādas šuvju pirmo stāvu, izmantojot diegu, kas uzlādēts abos galos uz diviem adatu turētājiem. Vairāki autori, izpētot pēcoperācijas perioda gaitu, šujot dzemdi ar atsevišķām šuvēm divās un vienā rindā, nonāca pie secinājuma, ka kopējais iekaisuma komplikāciju biežums, šujot ar vienas rindas šuvi, ir 1,5-2 reizes. zemāks.

   Taču vienlaidu šuvju izmanto jau vairāk nekā 20 gadus un tiek uzskatīta par tikpat efektīvu, šujot dzemdes brūci. Pašlaik tiek izmantota nepārtraukta “brūce” vai “kažokāda” (pēc Šmiedena) gļotādas šuve. Pēdējā iespēja atšķiras ar to, ka adata tiek ievietota no dzemdes dobuma sāniem. Šajā gadījumā tiek izmantota brūces divrindu šūšana. UN. Kulakovs u.c. (2004) iesaka starp pirmo šuvju rindu novietot otru šuvju rindu. Otro rindu var uzklāt ar atsevišķām šuvēm vai nepārtrauktu šuvi. Nepārtrauktas šuves uzlikšanas pie dzemdes brūces piekritēji savu nostāju argumentē ar izpildes vieglumu un operācijas laika saīsināšanu, vienlaikus saglabājot hermētiskumu un labu hemostāzi, samazinot kopējo šuvju materiāla daudzumu, kas samazina iekaisuma reakcijas aktivitāti un uzlabo kvalitāti. reparatīvās reģenerācijas procesi.

   Šobrīd plašāk tiek izmantota dzemdes šūšana ķeizargrieziena laikā vienā kārtā. Šīs tehnikas izmantošanas pamatā ir fakts, ka bieža šūšana rada audu hipoksijas zonu ar miometrija šūnu darbības traucējumiem, kas izjauc reparatīvo procesu gaitu. Turklāt, izmantojot divslāņu brūču šūšanas paņēmienu, pirmā šuvju rinda tiek iegremdēta uz iekšu, kas noved pie dzemdes dobuma sašaurināšanās šajā līmenī un kavē dabisko lokijas aizplūšanu, radot noslieci uz attīstību. iekaisuma process. Šajā sakarā vairāki autori iesaka sašūt brūci pēc ķeizargrieziena ar vienas rindas muskuļu-muskuļu šuvēm vai gļotādas šuvēm, izmantojot sintētiskus absorbējamus pavedienus. Tiek ierosināts atjaunot apakšējo segmentu, izmantojot vienas rindas nepārtrauktu savijumu serozi-muskulāru intramukozālu šuvi.

   Diezgan bieži dzemdes apakšējā segmenta brūces šūšanas procesā tiek izmantota nepārtraukta šuve ar fiksējošu pārklāšanos, kas neļauj pavedienam atslābt. Tajā pašā laikā tiek uzskatīts, ka pārklāšanās šuve palielina išēmiju un audu bojājumus. Ir dažādi dati, kas salīdzina ilgtermiņa rezultātus dzemdes šūšanai vienā un divos slāņos.

   D. Kiss et al. (1994), pamatojoties uz rētas histoloģisko izmeklēšanu 2-7 gadus pēc ķeizargrieziena, nonāca pie secinājuma, ka ar dzemdes viena slāņa šūšanu vaskularizācija un muskuļu un saistaudu attiecība rētas zonā ir ievērojami labāka. . V.M. Vinklers u.c. (1992) par lielu klīnisko materiālu parādīja, ka mazāka pēcoperācijas saslimstība bija ar viena slāņa šuvēm. Šīs grupas rēta bija labāk vaskularizēta, un tās labās funkcionālās īpašības liecināja zemais plīsumu biežums (1 novērojums uz 536 ķeizargrieziena sekcijām).

   8. sieviešu grupā (256 gadījumi) ar divslāņu dzemdes šūšanu, 2 reizes bija dzemdes plīsums gar rētu, histerosalpinogrāfiskais pētījums starp grūtniecībām uzrādīja biežāku pildījuma defektu biežumu šajā jomā. Taču, pēc S. Durnvalda (2003) domām, ar dzemdes viena slāņa šūšanu var palielināties “logu” veidošanās risks rētā dzimšanas brīdī.

   Tādējādi šobrīd piedāvāto 9 dzemdes šūšanas metožu galvenie noteikumi ir rindu samazināšana un dzemdes šuves pielietojuma nepārtrauktība. Šobrīd tiek izmantots šuvju materiāls, kas ir izturīgs, nereaktīvs, uzsūcas, ērts ķirurgam, universāls visu veidu operācijām, atšķiras tikai pēc izmēra atkarībā no vajadzīgās stiprības. Mūsdienu šuvju materiāls veicina šuvju reparatīvās atjaunošanās kvalitāti uz dzemdes. Tomēr izmaiņas dzemdes sienas audos ap pavedieniem ir nespecifiskas un sastāv no audu tūskas, asinsvadu sastrēgumiem un sākotnējās polimorfocelulāras infiltrācijas. Eksperimentā M.E. Shlyapnikova (2004), implantējot vītni tiešā endometrija tuvumā, infiltrāts aizņēma lielu laukumu, un audos, kas atrodas blakus šuvju kanālam, bija izteiktas tūskas un mikrovaskulāras sastrēgumu pazīmes.

   Pamatu dzemdes peritonizācijas veikšanai lika Sangera darbs klasiskā ķeizargrieziena laikā pirms vairāk nekā 100 gadiem. Brūces aizvēršanu ar viscerālo vēderplēvi CS laikā ar vertikālu griezumu dzemdes apakšējā segmentā 1912. gadā ieviesa Kronigs, un no 1926. gada Kers šo stāvokli pārnesa uz operāciju ar šķērsenisku griezumu.

   Mūsdienās dzemdes griezuma peritonizācija ķeizargrieziena laikā, izmantojot vēderplēves vezikouterīna kroku, joprojām ir tradicionāls šīs operācijas posms. Daudzi peritonealizācijas un vēderplēves šūšanas piekritēji, atjaunojot vēdera priekšējo sienu, uzskata, ka vēderplēves šūšana ir nepieciešama, lai atjaunotu anatomiju un salīdzinātu audus labākai dzīšanai, atjaunotu peritoneālo barjeru, lai samazinātu brūces diverģences risku un adhēziju veidošanās.Tomēr paņēmieni dzemdes šūšanai vienā rindā jau tiek lietoti nepārtrauktā šuve ar vienlaicīgu peritonizāciju. Tajā pašā laikā mūsdienu literatūrā ir darbi, kas zinātniski atspēko nepieciešamību pēc dzemdes peritonizācijas ķeizargrieziena laikā apakšējā segmentā.

   Vēl 80. gados. Ir veikti pētījumi, kas pierādīja, ka operācijas vietā izveidoto saaugu skaits tieši korelē ar šuvju materiāla daudzumu un kvalitāti. Šuves uzlikšana vēderplēvei rada papildu bojājumus tās apvalkam, tiek traucēta vaskularizācija ar išēmiju, kas veicina līmēšanas procesa attīstību.

   Principiālā pieeja vēderplēves nesašūšanai ķeizargrieziena laikā tika tālāk attīstīta M. Stārka (1995) un D. Hulla (1991) darbos. Autori iepazīstina ar operāciju rezultātiem, kurās netika sašūta gan viscerālā, gan parietālā vēderplēve. Tajā pašā laikā tika atzīmētas šīs pieejas priekšrocības: operācijas laika samazināšanās, nepieciešamība lietot pēcoperācijas pretsāpju līdzekļus, zarnu parēzes biežums un agrāka izdalīšanās. M. Stārks sniedz novērojumus par atkārtotu ķeizargriezienu sievietēm, kurām pirmās operācijas laikā nav veikta serozo membrānu šūšana. Šajos novērojumos vēderplēve vienmērīgi pārklāja dzemdes apakšējo segmentu, saauguma pazīmes netika konstatētas.

   Pētījumā A.N. Strižakova et al. (1995) laparoskopijas laikā 6-8 stundas pēc operācijas, izteikta sākotnējās pazīmes dzemdes un parietālās vēderplēves serozā apvalka atjaunošana, apstiprinot, ka parietālās un viscerālās vēderplēves šūšana pēc ķeizargrieziena normālai pēcoperācijas perioda norisei un brūču dzīšanai nav nepieciešama.

   Pašlaik ir daudzi piekritēji ķeizargriezienam dzemdes apakšējā segmentā, ko modificējis M. Stārks (1994), kurš iesaka: preparēt vēdera priekšējo sienu pēc Džoela Koena metodes, pēc vēderplēves atvēršanas, izdalīt vezikouterīnu. salokiet, neizspiežot urīnpūsli, izdarot iegriezumu dzemdes apakšējā segmentā šķērsvirzienā, pēc augļa un placentas noņemšanas izņemiet dzemdi no vēdera dobuma. Dzemdes brūce tiek salabota ar vienrindu vienlaidu vikrila šuvi, izmantojot Reverden metodi. Šuves peritonizācija uz dzemdes netiek veikta. Vēdera priekšējās sienas vēderplēve un muskuļi nav šūti, uz aponeirozes tiek uzlikta nepārtraukta vikrila šuve saskaņā ar Reverden. Autori, izmantojot šo metodi, norāda uz operācijas laika samazināšanos, asins zuduma apjomu un pēcoperācijas sāpju smagumu.

   Līdz ar to pēdējos gados ir mainījusies ķeizargrieziena tehnika. Grūtniecības vietas izvēle uz dzemdes tiek plānota, ņemot vērā datus par dzemdes funkcionālo morfoloģiju, strukturālām izmaiņām zarnā, apakšējā segmenta stāvokli grūtniecības un dzemdību laikā. Ķeizargrieziena metodes tiek izmantotas apakšējā segmentā bez urīnpūšļa atslāņošanās un dzemdes sadalīšanas metodes apakšējā segmentā virs vezikouterīnas krokas. Šo metožu iespējas palīdz uzlabot augļa ekstrakcijas apstākļus un līdz ar to samazina tā traumatismu, samazina urīnpūšļa bojājumu un tā darbības traucējumu risku pēcoperācijas periodā.

   Ātra dzemdes involūcija pēcoperācijas periodā ar atbilstošu griezuma vietas izvēli un modernu šuvju materiālu optimizē šuvju reparatīvās reģenerācijas procesus un samazina pēcdzemdību biežumu iekaisuma slimības. Joprojām nozīme ir ķirurga kvalifikācijai, ķirurģiskajai tehnikai un modernajam šuvju materiālam galvenā loma lai uzlabotu ķirurģiskos rezultātus.