Główne nerwy kąta móżdżkowo-mostowego to n. twarzowy (nerw VII) z n. pośrednik Wrisbergi (X III nerw) oraz n. acusticus (nerw VIII). Do tej samej grupy często zaliczają się także te pojawiające się w bliskim sąsiedztwie. abducens (nerw VI) i n. trójdzielny (nerw V). Podczas procesów w obszarze kąta móżdżkowo-mostowego (na przykład z guzami), oprócz nerwów VII i VIII, często zaangażowane są w ten proces nerwy te. W grupie nerwów okoruchowych rozpatrywana będzie para VI.
VII para, rz. twarz- nerw ruchowy. Rdzeń nr. Faceis znajduje się dość głęboko w dolnej części mostu, na jego granicy z rdzeniem przedłużonym. Włókna wychodzące z komórek jądra wznoszą się grzbietowo do dna romboidalnego dołu i zaginają się wokół jądra n znajdującego się tutaj od góry. abducentis (nerw VI), tworząc tzw. kolano (wewnętrzne) nerwu twarzowego.
Następnie włókna są kierowane w dół i wychodzą jako korzeń u podstawy pomiędzy mostem a rdzeniem przedłużonym, bocznie w stosunku do oliwki, pod kątem móżdżkowo-mostowym (wraz z n. intermedius Wrisbergi i n. acusticus), podążając w kierunku porus acusticus internus. U podstawy mięśnia acusticus nerwy twarzowy i nerw Wrisberga odchodzą od nerwu słuchowego i wchodzą do kanału twarzowego Fallopii. Tutaj, w piramidzie kości skroniowej, nerw VII ponownie tworzy genu (zewnętrzny) i ostatecznie wychodzi z czaszki przez otwór stylomastoideum, dzieląc się na szereg końcowych gałęzi („ gęsia stopa", pes anserinus).
N. Faceis jest nerw ruchowy mięśnie twarzy i unerwia wszystkie mięśnie twarzy (z wyjątkiem m. dźwigacza powieki górnej – nerwu III), m.in. digastricus (tylna część brzucha), m. stylo-hyoideus i wreszcie m. stapediusa i m. Platysma myoides na szyi. Na znaczną odległość towarzyszem podróży nerwu twarzowego jest n. intermedius Wrisbergi, zwany także nerwem czaszkowym XIII.
Ten- nerw mieszany, mający dośrodkowe czuciowe, a dokładniej smakowe i odśrodkowe wydzielnicze włókna ślinowe. W swoim znaczeniu jest pod wieloma względami identyczny z nerwem językowo-gardłowym, z którym ma wspólne jądra.
Wrażliwe włókna smakowe zaczynają się od komórek zwoju geniculi, zlokalizowanych w genu canalis Faceis, w skroni. kości. Idą na peryferie wraz z n. twarzy nie ma kanału jajowodowego i opuszczają ten ostatni jako część struny bębenkowej, później dostają się do układu nerw trójdzielny i przez r. lingualis n.. trigemini docierają do języka, zaopatrując jego przednie dwie trzecie w zakończenia smakowe (tylna trzecia jest unerwiona przez nerw językowo-gardłowy).
Aksony komórek n. intermedii z ganglion geniculi wraz z n. Faceis wchodzą do pnia mózgu pod kątem móżdżkowo-mostowym i kończą się w jądrze „smakowym”, czyli jądrze traktus solitarius, wspólnym z nerwem IX.
„Topiczna diagnostyka chorób system nerwowy„, A.V.Triumfov
Centralny paraliż(niedowład) mięśni twarzy obserwuje się z reguły w połączeniu z porażeniem połowiczym. Izolowane zmiany mięśni twarzy typu centralnego są rzadkie i czasami obserwuje się je z uszkodzeniem płata czołowego lub tylko dolnej części przedniego zakrętu centralnego. Oczywiste jest, że niedowład centralny mięśnie twarzy jest wynikiem nadjądrowego uszkodzenia przewodu korowo-opuszkowego w dowolnej jego części (kora mózgowa, korona promienista, torebka...
Kolejne neurony przekazujące bodźce wzrokowe do kory zaczynają się dopiero od ciała geniculatum bocznego wzgórza wzrokowego. Włókna z jego komórek przechodzą przez torebkę wewnętrzną w tylnej części tylnego uda i jako część pęczka Gracioleta, czyli promienistego optyka, kończą się w korowych obszarach wzrokowych. Nazwane ścieżki są rzutowane na wewnętrzną powierzchnię płaty potyliczne, do regionu fissurae calcarinae (cuneus...
Prawdziwy nerw słuchowy, który ma zwój spiralny Corti, który znajduje się w ślimaku błędnika. Dendryty komórek wymienionego węzła czuciowego kierowane są do narządu Cortiego, do jego słuchowych komórek rzęsatych. Aksony wychodzą z kości skroniowej do jamy czaszki przez porus acusticus internus i jako część korzenia n. ślimak z n. przedsionkowy, rz. twarzowy i n. intermedius Wrisbergi wchodzi…
Nowotwory mogą atakować każdy narząd w ludzkim ciele. Niektóre z nich są dobrze znane, inne są rzadsze i bardziej złożone. Guzy kąta móżdżkowo-mostowego dotykają nerwu przedsionkowo-ślimakowego, który zajmuje położenie pośrednie pomiędzy móżdżkiem a tzw. mostem.
Objawy nowotworu
Trudno jest określić lokalizację guza na podstawie jego objawów; objawy są podobne do innych guzów mózgu. Oto niektóre z tych znaków:
1) Pojawienie się szumu w uszach, a także upośledzenie słuchu;2) Odchylenia w pracy aparat przedsionkowy: brak równowagi;
3) Zawroty głowy;
5) Ból połowy twarzy lub drętwienie tej okolicy;
Guzy kąta móżdżkowo-mostowego nie są lokalizacją konkretnego guza, ale zmianą dowolnej struktury zlokalizowanej w tym obszarze. Najczęstszym guzem jest nerwiak słuchowy, choć zlokalizowane są tu nerwy słuchowe, twarzowe i przedsionkowe. W przypadku tego nowotworu dochodzi do obrzęku nerwu z powodu mechanicznego zablokowania przejścia przez guz i zatrzymania płynów. Może to powodować, oprócz powyższych objawów, ból głowy i zmęczenie.
Leczenie
Guzy kąta móżdżkowo-mostowego są podatne na leczenie skuteczne leczenie w zależności od tego, jak wcześnie wykryto nowotwór. Podejścia do leczenia tej onkologii są różne, z powolnym wzrostem terapia lekowa Jeśli wzrost guza przyspiesza, stosuje się chemioterapię lub radioterapię.
Guz może nie spowodować uszkodzenia naczyń, aby wyeliminować metodę embolizacji.
Dotyczący metoda działaniaże często jest nieskuteczny w przypadku guzów mózgu: w głowie znajdują się zbyt ważne struktury, a operacja wiąże się z dużym ryzykiem ich wpływu. Wyjątkiem jest wygląd wyraźny skutki uboczne od innych metod terapii lub braku ich efektu. Operację przeprowadza się w celu spowolnienia zaburzeń spowodowanych wzrostem guza.
Bardzo nowoczesna metoda oddziaływanie na guz ma charakter ultradźwięków, podczas którego wykonuje się mikronacięcie w głowie, po czym wiązka działa na guz, usuwając go za pomocą skalpel laserowy, instrumenty mikrochirurgiczne lub igły do odsysania.
Nerwy mózgu i naczynia krwionośne ulegają kompresji, czyli wzajemnemu naciskowi, aby wyeliminować specjalne uszczelki stosowane podczas operacji.
KĄT MÓZGOWY (kąt móżdżku i mostu) - przestrzeń, w której spotykają się most (pons), rdzeń przedłużony i móżdżek. M. u. otwierać się do przodu, do podstawy czaszki, w okolicy tylnego dołu czaszki (ryc. 1). Po brzusznej stronie M. u. pokryty pajęczynówka, krawędź nie wnika głęboko w niego, ale znajduje się powierzchownie, w wyniku czego w tym obszarze tworzy się pojemnik na płyn mózgowo-rdzeniowy - boczna cysterna mostu (cisterna pontis łac.), często utożsamiana w literaturze z M. o godz. w szerokim tego słowa znaczeniu. W tym przypadku pod M. u. rozumieć wąską przestrzeń o kształcie spłaszczonej nieregularnej piramidy, ograniczoną z przodu i z boku tylną powierzchnią piramidy kości skroniowej, a od wewnątrz skrzyżowaniem mostu, rdzeń przedłużony oraz móżdżek, stanowiący wierzchołek okolicy móżdżkowo-mostowej, z tyłu – powierzchnia półkuli móżdżku, a powyżej – tentorium móżdżku. Na terenie M. (Ryc. 2) znajdują się pary korzeni V-XI nerwy czaszkowe, przednie dolne tętnice móżdżku i błędnik oraz liczne żyły móżdżku uchodzące do zatoki skalistej górnej, wśród których żyła kłaczkowata wyróżnia się stałością.
Patologia
w M. u. patol, rozwijają się procesy o charakterze zapalnym i nowotworowym.
Zapalenie pajęczynówki M. u. zwykle rozwija się po zakażeniu, w ostry etap w płynie mózgowo-rdzeniowym występuje pleocytoza, w przewlekłej - płyn mózgowo-rdzeniowy jest prawidłowy, na radiogramach widoczne są zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym kanał uszny nieobecny, audiometria ujawnia obustronny ubytek słuchu, a pobudliwość przedsionkowa często wzrasta (objaw nożyczek ślimakowo-przedsionkowych); zawroty głowy są częste. Zapalenie pajęczynówki (patrz) często prowadzi do powstawania torbieli pajęczynówki, które powodują objawy o charakterze zapalnym i uciskowym.
O nowotworach M. u. najczęstsze są nerwiaki nerwu słuchowego (przedsionkowo-ślimakowego, T.) (patrz nerw przedsionkowo-ślimakowy), rzadziej oponiaki, perlaki i nowotwory móżdżku lub pnia mózgu, rozprzestrzeniające się do M. at. Guzy te pojawiają się jako pierwsze objawy ogniskowe, które powstają na skutek uszkodzenia obszaru mózgu lub nerwu będącego źródłem wzrostu guza (nerw słuchowy, pień mózgu), a następnie w miarę wzrostu guza pojawiają się objawy uszkodzenia sąsiadujących formacji mózgowych i ogólne objawy mózgowe rozwijać ( ból głowy zmiany nadciśnieniowe na kraniogramach, przeludnienie na dnie). Te ostatnie są związane z wtórną okluzją przewodów płynu mózgowo-rdzeniowego na poziomie tylnego dołu czaszki (patrz Zespół okluzji).
Nerwiaki dają wyraźne objawy uszkodzenia nerwu słuchowego; krawędzie często pojawiają się na długo przed wszystkimi innymi objawami. Choroba zwykle zaczyna się od objawy lokalne- powolny i stopniowy ubytek słuchu w jednym uchu typu odbiorczego. Wedge'a obraz z nerwiakami początkowo charakteryzuje się uszkodzeniem nerwów czaszkowych w kącie móżdżkowo-mostowym. Później pojawiają się zaburzenia pnia mózgu i móżdżku, bardziej widoczne po stronie guza. Wszystkie objawy mają wyraźną lateralizację. Zwiększ zjawiska ciśnienie śródczaszkowe rozwijać się stosunkowo późno. W rozwoju nerwiaków wyróżnia się 3 etapy:
1. Wczesna faza- guz jest niewielki (1,5-2 cm). W tym okresie wpływają tylko nerwy czaszkowe w błonie śluzowej: przedsionkowo-ślimakowy, trójdzielny, twarzowy, językowo-gardłowy (po stronie guza zmniejsza się słuch, pobudliwość przedsionkowa i smak w przednich 2/3 języka lub zanik; stwierdza się łagodną dysfunkcję nerwu trójdzielnego i twarzowego). Utrata słuchu zaczyna się przy wysokich częstotliwościach, a zrozumiałość odbieranej mowy jest bardziej ucierpiała; dźwięk w eksperymencie Webera (patrz eksperyment Webera) nie ulega lateralizacji pomimo jednostronnej głuchoty. Nie ma objawów pnia i nadciśnienia. U prawie połowy pacjentów na zdjęciach RTG widać poszerzenie przewodu słuchowego wewnętrznego i u prawie wszystkich pacjentów zwiększoną zawartość białka w płynie mózgowo-rdzeniowym. Niektóre z tych guzów można wyraźnie wykryć za pomocą osiowej tomografii komputerowej. Na tym etapie diagnoza jest trudna. Najbardziej skuteczna jest operacja (guz zostaje całkowicie usunięty). Często funkcja nerwu twarzowego jest zachowana.
2. Stopień wyraźnego klina, objawy – wielkość guza ok. Średnica 4-4,5 cm. Guz atakuje pień mózgu, móżdżek i często powoduje nadciśnienie. Wykryto oczopląs wielokrotny spontaniczny (w kierunku guza jest większy, toniczny, a w kierunku zdrowym pojawia się nawet przy bezpośrednim spojrzeniu), oczopląs optokinetyczny zostaje zakłócony (patrz), ataksja pojawia się po stronie guza, nerwu trójdzielnego I nerwy twarzowe. Obraz kliniczny choroby na tym etapie u większości pacjentów jest wyraźnie wyrażony. W większości przypadków guz można całkowicie usunąć. Po operacji często rozwija się paraliż twarzy.
3. W zaawansowanym stadium występują zaburzenia połykania, uszkodzenia nerwów czaszkowych i pnia mózgu po stronie zdrowej oraz ciężkie zjawiska nadciśnieniowo-wodogłowie.
Oponiaki i perlaki M. u. objawy są podobne do nerwiaka słuchu, ale oznaki uszkodzenia pojawiają się później i mogą nie być tak wyraźne. W przypadku perlaków w płynie mózgowo-rdzeniowym zwiększa się zawartość elementów komórkowych normalna treść wiewiórka.
Diagnoza patolu, procesów zlokalizowanych w M. u., opiera się na danych obraz kliniczny i rentgenol, metody badawcze - kraniografia (patrz) i badania rentgenowskie płynu mózgowo-rdzeniowego i układy naczyniowe mózg (patrz angiografia kręgowa).
Dokładne badanie tomograficzne czaszki, w szczególności piramid kości skroniowe(patrz Tomografia), zastosowanie pneumoencefalografii (patrz) i cysternografii (patrz Encefalografia) umożliwiają w większości przypadków wykrycie nawet stosunkowo małych guzów M. at. Wysoki skuteczność diagnostyczna ma tomografia komputerowa(patrz Tomografia komputerowa), za pomocą cięcia można wykryć zajmujące przestrzeń formacje M. at. średnica do 1,5-2 cm (ryc. 3).
Diagnostyka kraniograficzna nowotworów M. u. opiera się na zmianach miejscowych w kościach czaszki, spowodowanych bezpośrednim działaniem nowotworu, oraz zmianach długotrwałych, spowodowanych przemieszczeniem struktur mózgu i uciskiem kości, zaburzeniami odpływu płynu mózgowo-rdzeniowego i przemieszczeniem jego zbiorników, uciskiem i przemieszczeniem kości naczynia krwionośne w tylnym dole czaszki.
Dla większej niezawodności rentgenol. oznaki nowotworu uzyskuje się za pomocą następujących par czaszogramów strony chorej i zdrowej na jednym filmie w identycznych warunkach fotografowania: radiogramy poprzeczne kości skroniowych według Stenversa; bezpośrednie zdjęcia rentgenowskie z projekcją piramid na orbity; Zdjęcia rentgenowskie tylne półosiowe w celu identyfikacji zniszczenia tylnej powierzchni piramidy. Podstawowe znaczenie mają obrazy Stenversa, które dają wyobrażenie o wielkości przewodu słuchowego wewnętrznego po stronie guza, stanie jego górnej i górnej części dolne ściany głęboka część ampułkowa, o relacji ubytku kostnego guza z torebką ślimakową i pionowym kanałem półkolistym błędnika (ryc. 4, i, b). Czasami zdjęcia z projekcją piramid do oczodołów są bardziej pouczające.
Według danych kraniograficznych czasami udaje się je rozróżnić różne nowotwory M. u. Zatem oponiaki rzadko powodują poszerzenie przewodu słuchowego wewnętrznego, częściej zniszczenie wierzchołka piramidy i jej powierzchni o nierównych konturach, często obserwuje się wtrącenia wapienne na obwodzie guza (ryc. 5); w przypadku perlaków następuje gwałtowne rozszerzenie przewodu słuchowego wewnętrznego ze zniszczeniem przedniej powierzchni piramidy i liniowymi łukowatymi śladami wapiennymi z gładkimi konturami sąsiednich kości.
Na angiogramach kręgowych w kierunku nerwiaka słuchowego rzadko kontrastuje się układ naczyniowy guza, dlatego pierwszorzędne znaczenie mają objawy przemieszczenia naczyń (objawy wtórne). Kiedy guz rozprzestrzenia się ogonowo, tętnica podstawna jest dociskana do stoku (łuku Blumenbacha) i przemieszczana w bok w przeciwnym kierunku. W miarę wzrostu guza w kierunku jamy ustnej tętnica podstawna przemieszcza się do tyłu od łechtaczki i w przeciwnym kierunku.
Górne tylne tętnice móżdżku po stronie guza są przesunięte w górę i do środka. Dolna tętnica móżdżku po stronie guza jest zwykle przemieszczona w dół. W przypadku oponiaków często widoczne jest unaczynienie guza.
Pneumocysternografia i pneumoencefalografia mogą ujawnić różne objawy rentgenolu: brak wypełnienia bocznej cysterny mostu z powodu jego zamknięcia przez guz; wykrycie guza w postaci ubytku wypełnienia w spłuczce bocznej mostu; przemieszczenie komory IV, wodociągu mózgowego (Akwedukt Sylwiusza) na przeciwną stronę i ucisk bocznego odwrócenia komory IV przez guz. Kiedy guz rozprzestrzenia się w jamie ustnej, wodociąg mózgu i czwarta komora ulegają przemieszczeniu do tyłu. Dodatnia wentylrografia (patrz) z emulsją majodilową w przypadku guzów M.. stwierdza się przemieszczenie wodociągu mózgu i komory czwartej w przeciwnym kierunku z ubytkami w wypełnieniu wywinięcia bocznego komory czwartej. Kiedy guz rozprzestrzenia się w jamie ustnej, formacje te poruszają się łukowato do tyłu i do góry. Objawy takie można wykryć zarówno przy niedrożności komory czwartej, jak i przy braku zaburzeń drożności przewodu płynu mózgowo-rdzeniowego, co ma ważny Dla wczesna diagnoza nowotwory. Nasilenie opisanych powyżej objawów zależy bardziej od kierunku wzrostu nowotworu niż od jego charakteru.
Działalność w zakresie M. o godz. przyjmowany w przypadku chorób związanych z uszkodzeniem nerwów przechodzących przez mięsień. (choroba Meniere'a, nerwoból nerwu trójdzielnego i językowo-gardłowego); zapalenie pajęczynówki M. u. i jego nowotwory (nerwiak słuchu, oponiak, perlak itp.).
Podczas operacji stosowane są podejścia jednostronne. Najbardziej rozpowszechnione są dostępy zaproponowane przez W. Dendy'ego i A. W. Adsona (ryc. 6, a, b).
W podejściu Dandy wykonuje się nacięcie tkanki miękkiej w kształcie paraboli.
Przecięli skórę, Tkanka podskórna, rozcięgno i mięśnie pokrywające kość potyliczną po stronie operacji. Nacięcie skóry wykonuje się w linii pośrodkowej, w miejscu przecięcia linii środkowej z dolną linią karkową (linea nuchae inf.). Od tego miejsca nacięcie jest skierowane w stronę zmiany chorobowej i wznosząc się łukowo, dociera do połączenia górnej linii karkowej (linea nuchae sup.) ze szwem lambdoidalnym.
Następnie linia nacięcia opada wzdłuż wypukłości wyrostka sutkowatego, prawie do jego wierzchołka.
Krwawienie zatrzymuje się poprzez diatermokoagulację (patrz). Tak wychowany. płat jest oddzielany od kości i cofany w dół. Jeżeli występuje krwawienie z żył emisyjnych kości, zatrzymuje się je poprzez pocieranie woskiem.
Następnie w odsłoniętej powierzchni kości potylicznej wykonuje się otwór frezujący i rozszerza szczypcami do wymaganego rozmiaru.
W linii środkowej otwór zadziorowy nie sięga zewnętrznego grzebienia potylicznego, na zewnątrz dociera do wyrostka sutkowatego, od góry dociera do górnej linii karkowej lub dolnej krawędzi zatoki poprzecznej. Od dołu krawędź okna trepanacyjnego kończy się mniej więcej na poziomie górna krawędź otwór wielki, który odpowiada miejscu zgrubienia łusek potylicznych. Skorupa Dury Mózg wycina się nacięciem w kształcie krzyża. Podczas operacji na nerwach zachodzących w móżdżku, po otwarciu tej błony, powstaje dobry dostęp do jej formacji, w tym celu ostrożnym ruchem unosi się półkulę móżdżku do góry i nieco do środka.
Kąt móżdżkowo-mostowy zostaje odsłonięty po wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego ze zbiornika bocznego mostu.
W przypadku nowotworów M. u. często tworzyć dobry dostęp konieczne jest skorzystanie z resekcji bocznej części półkuli móżdżku. W tym celu poddaje się koagulacji korę móżdżku, a po jej wypreparowaniu i aspiracji istoty białej usuwa się żądaną część móżdżku.
Podczas stosowania metody Adsona liniowe nacięcie skóry wykonuje się mniej więcej w połowie odległości pomiędzy linią środkową tyłu głowy a wyrostek sutkowaty(ryc. 6, a). U góry nacięcie rozpoczyna się od punktu znajdującego się 2-3 cm powyżej górnej linii karku, a następnie obniża się pionowo w dół do poziomu łuku atlasu. Skóra i podłoże miękkie tkaniny stopniowo do kości. Krwawienie jest systematycznie zatrzymywane przez koagulację, dzięki czemu operacja z reguły jest prawie bezkrwawa. Mięśnie oddziela się od kości za pomocą noża raspacyjnego i koagulacyjnego, a następnie rozdziela za pomocą automatycznie utrzymujących się retraktorów ran. Następnie wykonuje się otwór frezujący. Jeżeli przy nagryzaniu kości w kierunku otworu wyrostka sutkowatego i uszkodzeniu żyły emisyjnej przechodzącej przez ten otwór, pojawi się krwawienie żylne z emisariusza, należy je pokryć woskiem, aby zapobiec zatorowi powietrznemu. Wycina się oponę twardą mózgu w sposób opisany podczas podejścia Dendy'ego i przeprowadza się dalsze manipulacje. Niektórzy neurochirurdzy oprócz opisanej trepanacji kości potylicznej dodatkowo zagryzają krawędź kości potylicznej i łuk atlasu po odpowiedniej stronie. Zwykle wykonuje się to podczas usuwania dużych guzów (nerwiaków, oponiaków) kąta móżdżkowo-mostowego.
Chemioterapia i radioterapia, w połączeniu z interwencja chirurgiczna, są identyczne z tymi dla innych guzów mózgu - patrz Mózg, nowotwory.
Bibliografia: Jegorow B.G. Nerwiak nerwu VIII, p. 80, M., 1949; 3 l około t-n oraz E.I. i Sklyut I.A. Neuromas nerwu słuchowego, Mińsk, 1970; K o p y-l ov M. B. Podstawy diagnostyki rentgenowskiej chorób mózgu, s. 13-13. 211, M., 1968; Podstawy neurochirurgii praktycznej, wyd. A. L. Polenova i I. S. Babchina, s. 23 233 i in., L., 1954; Ad son A. W. Proste nacięcie boczne w celu jednostronnej kraniotomii podpotylicznej, Surg. Ginek. Obstet., w. 72, s. 99, 1941; G u s h in g H. Nerwiak słuchowy, Laryngoskop, w. 31, s. 209, 1921; D a n dy W. E. Usuwanie guzów mostowo-móżdżkowych (akustycznych) metodą jednostronną, Arch. Surg., w. 29, s. 29. 337, 1934; Kleinhirnbriickenwinkel-Tu-moren, Diagnostik und Therapie, hrsg. w. D. Plester u. a., B., 1978; P ertui set B. Les neurinomes de l'acoustique developmentpes dans 1'angle ponto-móżdżek, P., 1970; T a v e r a s J. M. a. W o d E. H. Neuroradiologia diagnostyczna, Baltimore, 1964. I. S. Blagoveshchenskaya (otoneurolog),
E. I. Złotnik (neurochirurg), 3. N. Polyanker (wynajem.), V. V. Turygin (anat.).
Cel:
Cel: ocenić stan pacjentów i objawy neurologiczne w okres pooperacyjny u pacjentów operowanych z powodu nowotworów kąta móżdżkowo-mostowego.
Materiał i metody. Przeanalizowano przebieg okresu pooperacyjnego u 109 chorych, wśród których 84 (77,1%) przypadki były po usunięciu nerwiaka przedsionkowego, 21 (19,3%) - oponiaków kąta mostu móżdżku, 4 (3,6%) - nerwiaków odcinka ogonowego grupa nerwów. Wśród chorych dominowały kobiety (87(79,8%), średni wiek chorych było 51 + 1,2 g. Ze względu na ciągły wzrost guza operowano 17 (15,3%) chorych. Objętość usuniętego guza u prawie połowy pacjentów (49 (44,1%) przypadków) przekraczała 30 mm średnicy. Całkowite usunięcie guza przeprowadzono w 71 (64,5%) przypadkach, częściowe – w 30 (27,3%), częściowe – w 9 (8,2%). Stan chorych oceniano we wczesnym okresie pooperacyjnym i do 6 lat (średni okres obserwacji 3±1,2 roku). Metody: standardowy kompleks diagnostyczny neurochirurgiczny, skala Karnofsky'ego.
Wyniki. Bezpośredni przebieg pooperacyjny był gładki w 85 (76,6%) przypadkach. Wśród powikłania pooperacyjne odnotowano w 3 (2,7%) obserwacjach zaburzenia naczyniowe w basenach wielkie statki mózg; zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych – w 27 (24,3%) przypadkach, opryszczkowe wysypki na nerwie trójdzielnym – w 11 (9,9%) przypadkach; neuroparalityczne zapalenie rogówki – w 6 (5,4%) przypadkach, ostra niewydolność krążeniowo-oddechowa z zatorowością płucną w 1 przypadku, podskórne gromadzenie się płynu mózgowo-rdzeniowego w 6 (5,4%) przypadkach, wyciek z nosa – u 5 pacjentów. Pooperacyjny stan neurologiczny oceniano średnio po 10–15 dniach od operacji. Zaburzenia neurologiczne w bezpośrednim okresie pooperacyjnym reprezentowane były przez jednostronną dysfunkcję grupy nerwów akustyczno-twarzowych (do 77,5%), objawy utraty funkcji nerwów V (51,4%) i VI (24,3%), zespół opuszkowy (30,5%) ), zaburzenia przedsionkowo-móżdżkowe (do 70%). Statystycznie istotne różnice w ocenie stanu w skali Karnofskiego pomiędzy okresami przedoperacyjnymi (74,8 + 0,9 punktu) i bezpośrednio pooperacyjne (75,5 + 0,9 punktu) nie otrzymaliśmy. W długim okresie stan pacjentów w skali Karnofskiego wynosił średnio 75,3 + 11,7 pkt, stan większości chorych w długim okresie odpowiadał 80 pkt (w 39 (35,8%) obserwacji) i był lepszy u chorych operowanych po raz pierwszy (p<0,05), а также в более молодой возрастной группе (p<0,01). Головные боли (оболочечно-сосудистые, напряжения, хронические формы головной боли) в отдаленном периоде беспокоили 68 (62,4%) пациентов и выявлялись чаще у пациентов с наличием синдрома внутричерепной гипертензии на дооперационном уровне (22(32%) набл.,p<0,05). Дисфункция V нерва в отдаленном периоде была выявлена в 42(39%) набл., а ее улучшение относительно ближайшего после-операционного уровня, наблюдалось в 21(19%) случае. Чаще данные нарушения отмечались у больных, оперированных повторно (p<0,05) и при наличии признаков внутричерепной гипертензии в дооперационном периоде (p<0,05). При маленьких размерах удаленной опухоли функция V нерва в отдаленном периоде нарушалась реже (p<0,05). Чувствительные нарушения на языке (V,VII нервы) в отдаленном периоде выявлялись в 37 (33,9%). Нарушение функции VI нерва в отдаленном периоде отмечалась в 31(28%) наблюдении, а регресс нарушений относительно ближайшего послеоперационного периода отмечен в 11 наблюдениях, стойкие нарушения - в 12, ухудшение -в 19. Дисфункция акустико-фациальной группы нервов была стойкой и чаще отмечалось при вестибулярных шванномах (p<0,01). Снижение слуха было во всех случаях с вестибулярными шванномами, у 14 больных с менингиомами ММУ и 2 больных со шванномами каудальной группы нервов. Бульбарные нарушения отмечались в отдаленном периоде в 26 (22%) и в основном были представлены дисфагией с дальнейшей положительной динамикой - в 46,7%. Вестибулярные нарушения в отдаленном периоде были выявлены в 42(39%) с последующим регрессом в отдаленном периоде в 50% наблюдений. Атаксия в отдаленном периоде отмечена в 48(44,0%) наблюдениях, преобладала в случаях резекции полушария мозжечка (p<0,05) и у больных, оперированных по поводу продолженного роста опухоли (p<0,05).
Wnioski. W długotrwałym okresie pooperacyjnym u 70% chorych stwierdzono istotne klinicznie zaburzenia neurologiczne, z czego najtrwalsze były dysfunkcje grupy nerwów akustyczno-twarzowych. Zaburzenia opuszkowe, móżdżkowe i przedsionkowe częściowo ustąpiły w dłuższej perspektywie. Dodanie lub nasilenie ogniskowych objawów wypadania wskazywało na ryzyko nawrotu/dalszego wzrostu guza.
Nerwy czaszkowe tworzące grupę nerwów kąta móżdżkowo-mostowego należą do grupy mostowej, ponieważ opuszczają pień mózgu w obrębie mostu. Na nerwy czaszkowe mogą wpływać procesy patologiczne pochodzące z kąta móżdżkowo-mostowego. W pobliżu tego obszaru znajdują się nerwy twarzowy i przedsionkowo-ślimakowy, nieco dalej nerw trójdzielny.
3.3.1. VPARA: NERW TRÓJDZIELNY
N. trigeminus, nerw trójdzielny, jest mieszany. Włókna wrażliwe unerwiają skórę twarzy i przedniej części głowy, błony śluzowe jamy ustnej, nosa, ucha i spojówkę oka. N . trójdzielny unerwia mięśnie żucia i mięśnie dna jamy ustnej. Gałęzie nerwu zawierają również włókna wydzielnicze (wegetatywne) do gruczołów znajdujących się w obszarze jam twarzy.
Nerw trójdzielny ma cztery jądra, z czego dwa czuciowe i jedno motoryczne znajdują się w tylnej części mózgu, a jedno wrażliwe (proprioceptywne) znajduje się w śródmózgowiu. Wypustki komórek osadzonych w jądrze motorycznym (jądro motoryczne) wychodzą z mostów na linii oddzielającej most od konaru środkowego móżdżku i łączącej miejsce wyjścia nn. trigemini et faceis (linea trigeminofacialis), tworząc korzeń nerwu ruchowego, radix motoria. Obok niego do substancji mózgu wchodzi korzeń czuciowy, radix sensoria.
Oba korzenie tworzą pień nerwu trójdzielnego, który wychodząc z mózgu przenika pod twardą skorupę dna środkowego dołu czaszki i leży na górnej powierzchni piramidy kości skroniowej, tutaj korzeń wrażliwy tworzy zwój trójdzielny, zwój trójdzielny. Ze zwoju wychodzą trzy główne gałęzie nerwu trójdzielnego: pierwsza, czyli oczna, n. ophtalmicus, drugi lub szczękowy, rz. maxillaris i trzeci, czyli żuchwa, n. żuchwa.
Korzeń motoryczny nerwu trójdzielnego, który nie uczestniczy w tworzeniu węzła, przechodzi swobodnie pod tym ostatnim, a następnie łączy się z trzecią gałęzią.
Na terenie rozgałęzień każdego z trzech oddziałów n. trigeminus istnieje kilka innych węzłów wegetatywnych (przywspółczulnych): z n. ophtalmicus - rzęski zwojowe, z n. szczękowy – g. pterygopalatinum, z n. żuchwa – g. oticum i z n. lingualis (z gałęzi trzeciej) – g. podżuchwowy mi.
BADANIE FUNKCJI
1. Lekarz prosi pacjenta o otwarcie i zamknięcie ust, a następnie wykonanie kilku ruchów żucia. Podczas ruchów żucia ręka lekarza znajduje się na mięśniach skroniowych lub innych mięśniach żujących - w ten sposób określa się stopień ich napięcia lub zaniku. Zwykle nie ma przemieszczenia żuchwy na boki; mięśnie są równomiernie napięte po obu stronach.
3. Konsekwentnie ocenia się ból, temperaturę i wrażliwość dotykową. Konieczne jest synchroniczne oddziaływanie na symetryczne punkty w okolicy czoła ( I gałąź), policzki (II gałąź), podbródek ( III oddział). Ból i wrażliwość na temperaturę bada się nie tylko od góry do dołu, ale także od małżowiny usznej do warg wzdłuż stref unerwienia segmentowego (strefy Zeldera), ryc. 1.
Rycina 1. Unerwienie skóry twarzy i głowy (schemat). A - unerwienie obwodowe: gałęzie nerwu trójdzielnego ( jakiś. oftalmicus, b - n. maxillaris, in - n. żuchwa ): B - unerwienie segmentowe przez jądro czuciowe nerwu trójdzielnego (1-5 - dermatomy Zeldera).
SYMPTOMY Klęski
W przypadku jednostronnego uszkodzenia nerwu wykrywane są następujące zaburzenia:
· paraliż obwodowy lub niedowład mięśnie żujące rozwija się z patologią neuronu obwodowego - jądra lub włókien motorycznych podczas otwierania ust dolna szczęka przesuwa się na dotkniętą stronę;
· zostaje odkryte zanik mięśni i reakcja zwyrodnieniowa mięśni żucia po uszkodzonej stronie;
· jeśli rdzeń nerwowy jest uszkodzony, to drgania włókniste w unerwionych mięśniach;
· utrata wrażliwości dotykowej i/lub bólu i temperatury w strefie unerwienia jednej lub wszystkich gałęzi nerwu trójdzielnego;
· segmentowyw kształcie pierścienia strata wrażliwość(przez strefy Zeldera) na twarzy;
· strata rogówka, odruch żuchwy.
Pokonaj V pary nerwów czaszkowych typu obwodowego obserwuje się w zmianach w obszarze środkowej części mostu, kąta móżdżkowo-mostowego, podstawy środkowego dołu czaszki i górnej szczeliny oczodołowej (guzy, procesy zapalne itp.).
3.3.2. VIIPARA: NERW TWARZOWY
Jądro nerwu twarzowego ( N. twarz ) znajduje się w brzuszno-bocznej części mostu, na granicy z rdzeniem przedłużonym. Górna część jądra ma obustronne unerwienie korowo-jądrowe, a dolna część ma jednostronne unerwienie, tj. jest połączony z korą tylko przeciwnej półkuli. Włókna krążą wokół rdzenia VI nerw, wychodzi z tułowia w okolicy kąta móżdżkowo-mostowego, przechodzi przez kanał słuchowy wewnętrzny do kanału kostnego i wychodzi z jamy czaszki przez otwór stylomastoideum , dzieląc się na gałęzie końcowe - kurze łapki ( pes anserinus ). Te ostatnie unerwiają wszystkie mięśnie twarzy. Nawet w obszarze kanału twarzowego na poziomie zewnętrznego kolana odgałęzienie odchodzi w gruczole łzowym ( N. petrosusa majora ), gałąź rozciąga się poniżej w mięśniu strzemiączka ( M. strzemiączko ), następnie struna perkusyjna ( Chorda tympani ), zapewniając wrażliwe unerwienie języka, a także autonomiczne unerwienie ślinianek podjęzykowych i podżuchwowych.
BADANIE FUNKCJI
Aby sprawdzić funkcję górnych mięśni twarzy, pacjentowi proponuje się:
a) unieś brwi do góry, a fałdy na czole powinny być równo wyrażone;
b) zmarszczyć brwi; zwykle brwi przesuwają się w kierunku linii środkowej;
c) normalnie zamknij i mocno zaciśnij oczy, oczy zamykają się jednakowo;
a) odsłonij zęby; zwykle kąciki ust są symetryczne;
b) uśmiechnij się lub nadymaj policzki, ruchy powinny być takie same;
f) zdmuchnij ogień zapałki, wargi powinny być wyciągnięte do przodu.
SYMPTOMY Klęski
W przypadku porażki neuron obwodowy nerwu twarzowego rozwija się naruszenie dobrowolnych ruchów twarzy - porażenie obwodowe lub niedowład mięśni twarzy (prozopareza) od strony ognisko.
W przypadku jednostronnego uszkodzenia nerwów stwierdza się następujące objawy:
· asymetria twarzy – jednostronne wygładzenie fałdu nosowo-wargowego, zwiotczenie kącika ust;
· Niemożliwe jest zmarszczenie czoła i zamknięcie oczu (oko zająca - lagofthalmos);
· łzawiące lub suche oczy ( kseroftalmia) z boku paleniska;
· kiedy policzki są napompowane, dotknięta strona „żegluje”;
· obserwowane w dotkniętych mięśniach atrofia i reakcja zwyrodnieniowa;
· jeśli uszkodzony jest rdzeń nerwowy, często występuje na dotkniętej połowie twarzy drgania włókniste;
· naruszenie smaku przedniego 2/3 języka ( hipogeuzja, brak smaku);
· zwiększanie lub zmniejszanie barwy odbieranych dźwięków (nadmierność lub niedosłuch).
Porażka VII pary obwodowych nerwów czaszkowych obserwuje się w zapaleniu nerwu, złamaniach podstawy czaszki, wypadkach naczyniowo-mózgowych w obszarze mostu itp.
W przypadku porażki neuron centralny zaburzenie nerwu twarzowego polegające na dobrowolnych ruchach twarzy określony tylko w mięśniach dolnej połowy twarzy naprzeciwko strona paleniska.
asymetria twarzy– jednostronne wygładzenie fałdu nosowo-wargowego, zwiotczenie kącika ust;
Kiedy policzki są napompowane, dotknięta strona „żegluje”;
W dotkniętych mięśniach brak atrofii I reakcje zwyrodnieniowe;
brak drgań włóknistych;
wzmocniony odruch brwiowy.
Porażka VII pary nerwów czaszkowych typu centralnego najczęściej obserwuje się u pacjentów z zaburzeniami krążenia mózgowego w obszarze torebki wewnętrznej i istoty białej półkul.
3.3.3. VIIIPARA: Nerw przedsionkowo-ślimakowy
Składa się z dwóch odrębnych funkcjonalnie części: przedsionka ( pars westibularis) i ślimakowy (pars cochlearis ). Część przedsionkowa pełni funkcję równowagi ciała, orientacji głowy i ciała w przestrzeni. Część ślimakowa zapewnia słuch (percepcję dźwięku, przewodzenie dźwięku).
A) część przedsionkowa
Receptory przedsionkowej części nerwu przedsionkowo-ślimakowego znajdują się wewnątrz brodawek kanałów półkolistych w dwóch błoniastych workach ( succulus i utriculus ) przedpokój. Włókna przedsionkowe zaczynają się w zwoju spiralnym Scarpa ( spirala ganglionowa ), umiejscowiony w uchu wewnętrznym (pierwszy neuron). Centralne procesy tego węzła przechodzą do jamy czaszki porus acusticus internus , wchodzą do pnia mózgu w kącie móżdżkowo-mostowym, kończąc w jądrze przedsionkowym górnym (jądro Bechterewa), dolnym (jądro Rollera), przyśrodkowym (jądro Schwalbe'a) i bocznym (jądro Deitera) (drugi neuron).
Z bocznego jądra Deiterów tworzą się aksony przewód przedsionkowo-rdzeniowy (przedsionkowy rdzeń kręgowy Leventhala), który na swojej stronie, jako część bocznego rdzenia kręgowego, zbliża się do przednich rogów rdzenia kręgowego. Aksony rozciągające się od jądra bocznego Deiterów.
Z jądra przedsionkowego przyśrodkowego Schwalbe i jądra dolnego Rollera aksony zbliżają się do jąder nerwów okoruchowych po przeciwnej stronie, a od jądra górnego Bechterewa - po ich stronie. Według tych drogi przedsionkowo-okoruchowe impulsy przekazywane są do mięśni oka. Odchodzi także od rdzenia Bechterewa przewód przedsionkowo-móżdżkowy do rdzenia namiotu ( N. szybko ) móżdżek i robak móżdżku.
Aby pełnić funkcję równowagi ciała, jądra przedsionkowe mają połączenia z przewodnikami proprioceptywnymi (wiązkami Gaulla i Burdacha) z rdzenia kręgowego.
Aksony neuronów przekazują impulsy do przeciwnego wzgórza, gałki bladej ( trzeci neuron) oraz kora płatów skroniowych, częściowo ciemieniowych i czołowych (czwarty neuron).
BADANIE FUNKCJI
1. Badanie odruchu oczno-głowowego - pacjent wbija wzrok, lekarz szybko (2 cykle na sekundę) obraca głowę pacjenta w prawo lub w lewo. Zwykle ruchy gałek ocznych są płynne, proporcjonalne do prędkości ruchu głowy i skierowane w przeciwnym kierunku. Pacjent nadal wpatruje się w obiekt.
2. Badanie oczopląsu.
3. Badanie pozycji Romberga.
SYMPTOMY Klęski
1. Spontaniczny oczopląs.
2. Oscyllopsja (iluzja drżenia otaczających obiektów)
3. Ataksja przedsionkowa (patrz strona).
4. Naruszenie odruchu oczno-głowowego. Odruch ten nie występuje, gdy pień mózgu jest uszkodzony. Gałki oczne obracają się wraz z głową, wzrok nie jest nieruchomy.
5. Zawroty głowy, którym towarzyszą nudności i wymioty.
B) Część ślimakowa
Fale dźwiękowe odbierane są przez receptory narządu spiralnego (corti). Włókna słuchowe zaczynają się razem z włóknami przedsionkowymi zwój spiralny (pierwszy neuron). Aksony komórek tego węzła biegną w kanale słuchowym wewnętrznym wraz z częścią przedsionkową. Wychodząc z piramidy kości skroniowej, nerw znajduje się w kącie móżdżkowo-mostowym i przenika przez most mózgowy bocznie do oliwki. Włókna części ślimakowej kończą się dwoma jądrami słuchowymi - brzuszne i grzbietowe (drugi neuron). Większość aksonów drugiego neuronu przemieszcza się na przeciwną stronę mostu mózgowego i kończy się tam Jądro oliwne i ciało czworoboczne (trzeci neuron), mniejsza część włókien zbliża się do jąder oliwkowego i trapezoidalnego korpusu jego boku. Aksony trzeciego neuronu tworzą lemniscus boczny ( lemniscus lateralis ), który wznosi się i kończy w wzgórki dolne sklepienia śródmózgowia i ciała kolankowatego przyśrodkowego ( ciało geniculatum przyśrodkowe ) (czwarty neuron). Z komórek ciała kolankowatego przyśrodkowego aksony przechodzą jako część tylnej nogi torebki wewnętrznej i kończą się skroniowy zakręt poprzeczny ( zakręt Heschla)
BADANIE FUNKCJI
Podczas badania funkcji słuchowych określić: ostrość słuchu, przewodnictwo powietrzne i kostne dźwięku.
1. Ostrość słuchuustalono w następujący sposób. Badany stoi w odległości 5 m od lekarza, zwracając do siebie badane ucho, drugie ucho zamyka się szczelnie poprzez dociśnięcie palcem do skrawka. Lekarz szepcze słowa i proponuje je powtórzyć.
2. Przewodzenie dźwięku w powietrzu określa się za pomocą kamertonu sondującego umieszczonego w kanale słuchowym.
3. Przewodnictwo kostne bada się umieszczając kamerton na wyrostku sutkowatym i koronie. U zdrowego człowieka przewodzenie powietrzne trwa dłużej niż przewodnictwo kostne; brzmiący kamerton umieszczony na głowie w linii środkowej słychać jednakowo po obu stronach.
Próba Rinne’asłuży do porównywania przewodnictwa kostnego i powietrznego. Lekarz umieszcza podstawę wibrującego kamertonu (516 Hz) na wyrostku sutkowatym. Gdy pacjent przestanie go słyszeć, kamerton przykłada się do ucha (bez dotykania go). Zwykle dźwięk kamertonu jest nadal słyszalny (pozytywny test Rinnego). Choroba narządu przewodzącego dźwięk powoduje odwrotne skutki: drżenie kamertonu, nie do odróżnienia dla ucha, jest ponownie wykrywane po przyłożeniu kamertonu do wyrostka sutkowatego (ujemny test Rinnego).
Test Webera:U osoby zdrowej kamerton dźwiękowy (516 Hz), umieszczony na głowie w linii środkowej, słychać równomiernie z obu stron. W chorobach ucha środkowego przewodzenie powietrzne jest zaburzone, a przewodnictwo kostne jest większe. Dlatego też, gdy ucho środkowe jest uszkodzone, dźwięk kamertonu umieszczonego na czubku głowy jest silniej odbierany po uszkodzonej stronie. Kiedy proces patologiczny jest zlokalizowany w uchu wewnętrznym, dźwięk jest lepiej odbierany po zdrowej stronie. W konsekwencji wydłużenie czasu przewodzenia kostnego świadczy o uszkodzeniu narządu przewodzącego dźwięk (błona bębenkowa, kosteczki słuchowe), a jego skrócenie świadczy o uszkodzeniu narządu przewodzącego dźwięk (ślimak, przewód słuchowy).
