Анатомія пахвинної області. М'язова та судинна лакуни Пахвинна зв'язка прикріплення

На межі живота та передній області стегна між пахвинною зв'язкою та тазовою кісткою розташований простір, розділений під-здихливо-гребінчастою дугою (arcus iliopectineus)на м'язову та судинну лакуни (lacuna musculorum et lacuna vasorum)(Рис. 3-14). Під-здихово-гребінчаста дуга являє собою ущільнення клубової фасції (fascia iliaca),що вистилає клубово-поперековий м'яз (Т. Iliopsoas).Здухвинно-гребінчаста дуга спереду прикріплюється до пахвинної зв'язки (lig. inguinale),а медіально - до здухвинно-лобкового піднесення (eminentia iliopubica)лобкової кістки.

М'язова лакуна (lacuna musculorum)обмежена спереду пахвинною зв'язкою, медіально - клубово-гребінчастою дугою (arcus iliopectineus),ззаду – тазовою кісткою. Через м'язову лакунуна стегно проходять під-здихливо-поперековий м'яз (т. iliopsoas),стегновий нерв (П. femoralis)і латеральний шкірний нерв стегна (П. cutaneus femoris lateralis).

Судинна лакуна (lacuna vasorum)обмежена спереду пахвинною зв'язкою, ззаду - гребінчастою зв'язкою (Lig. pectineale),медіально-лакунарним зв'язуванням (Lig. lacunare),латераль-но - клубово-гребінчастою дугою.

Гребінчаста зв'язка (Lig. pectineale)являє собою щільно зрощений з окістям сполучнотканинний тяж, що йде по гребеню лобкової кістки від здухвинно-гребінчастої дуги до лобкового горбка.

Лакунарна зв'язка (Lig. lacunare)репрезентує-

є продовження пахової зв'язки і латеральної ніжки апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота, які після прикріплення до лобкового горбка повертають назад і прикріплюються до гребінчастої зв'язки над гребенем лобкової кістки. Через судинну лакуну проходять стегнові судини, причому вена лежить медіальнішою за артерію.

СКЕДНЕ КІЛЬЦЕ

У медіальному кутку судинної лакуни розташоване стегнове кільце (Annulus femoralis).

Кордони стегнового кільця - передня, задня і медіальна - збігаються з аналогічним рівнем.

Топографічна анатоміянижньої кінцівки ♦ 201

ними межами судинної лакуни і досить міцні; латеральна межа утворена стегнової веною (v. femoralis),податлива і може бути відсунута назовні, що і відбувається при формуванні стегнової грижі. Відстань між лакунарною зв'язкою і стегнової веною у чоловіків у середньому становить 1,2 см, у жінок - 1,8 см. Чим більша ця відстань, тим більша ймовірність виникнення стегнової грижі, тому у жінок стегнові грижі зустрічаються значно частіше, ніж у чоловіків. З боку порожнини живота стегнове кільце покрито поперечною фасцією, що має тут назву стегнової перегородки (Septum femorale).У межах стегнового кільця зазвичай розташовується лімфатичний вузол. Замикаюча гілка (м. obturatorius)нижньої надчеревної артерії (a. epigastrica inferior)може спереду і медіально огинати стегнове кільце. Такий варіант відходження запірної артерії називається вінцем смерті (corona mortis),оскільки розсічення лакунарної зв'язки наосліп при ущемленій стегнової грижі часто призводило до пошкодження цієї судини та смертельної кровотечі.

СКЕДЕНИЙ КАНАЛ І СКЕДНІ ГРИЖІ

При проходженні грижі через стегнове кільце формується стегновий канал. Стегновий канал зверху обмежений стегновим кільцем, його передню стінку утворює широка фасція (Fascia lata)стегна, задню - гребінчаста фасція (Fascia pectinea),латеральну - стегнова вена(v. femoralis).Довжина стегнового каналу від 1 до 3 см. Знизу стегновий канал прикритий ґратчастою фасцією (fascia cribrosa),що закриває підшкірну щілину (hiatus saphenus),обмежену зовні потовщенням широкої фасції – серповидним краєм (margo falciformis),а зверху та знизу – його верхнім та нижнім рогами (Сorni superius et inferius).Найчастіше типова стегнова грижа проходить через стегнове кільце, стегновий канал і через підшкірну щілину і виходить у жирові відкладеннястегна. Рідше стегна грижа проходить через дефект лакунарної зв'язки або через м'язову лакуну. Утиск стегнової грижі зазвичай відбувається в стегновому кільці. Для його усунення вдаються до розсічення лакунарної зв'язки.

1. М'язи живота, мускулі abdominis.
2. Прямий м'яз живота, nurectus abdominis. Н: хрящі 5 - 7-го ребер. П: лобкові кістка та симфіз. Ф: згинає тулуб, опускає ребра, піднімає таз. Інн. : 7 - 12-й міжреберні нерви. Мал. А, Д.
3. Сухожильні перемички, intersecnones tendineae. Три – чотири поперечні сухожильні смуги у складі прямого м'яза живота. Зрощені з передньою стінкою піхви. Мал. А.
4. Піхва прямого м'яза живота, vagina m. recti abdominis. Утворюється апоневрозами м'язів бічних стінок черевної порожнини. Мал. А.
5. Передня пластинка (піхви прямого м'яза живота), lamina anterior. Мал. А.
6. Задня пластинка (піхви прямого м'яза живота), lamina posterior. Мал. А.
7. Дугоподібна лінія, Linea arcuata. Нижній край задньої пластинки піхви прямого м'яза живота. Мал. А.
8. Пірамідальний м'яз, т. pyramidalis. Спрямовується від лобкових кістки та симфізу до білої лінії всередині передньої пластинки піхви прямого м'яза живота. Інн.: підреберний нерв. Мал. А.
9. Зовнішній косий м'яз живота, nuobliquus extemus abdominis. H: зовнішня поверхня 5-12-го ребер. П: здухвинний гребінь, піхва прямого м'яза, біла лінія живота. Ф: опускає грудну клітину, обертає тулуб, згинає та нахиляє хребет убік. Інн.: 5 - 12-й міжреберні нерви. Мал. А, Б, Р.
10. Пахове зв'язування, lig. inguinale (arcus inguinalis). Нижній край апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота. Йде від верхньої передньої клубової остюка до лобкового горбка. Мал. Р, Д.
11. Лакунарна зв'язка, lig. lacunare. Починається від медіальної частини пахвинної зв'язки, загортається донизу у напрямку лобкової кістки. Мал. р.
12. Гребінчаста зв'язка, lig. pectineale. Продовження лакунарної зв'язки до гребеня лобкової кістки. Мал. р.
13. Загнуте зв'язування, lig. reflexum. Дугоподібні волокна, що відходять вгору від медіального кінця пахвинного зв'язування. Формує медіальну стінку поверхневого пахового кільця. Мал. р.
14. Поверхневе пахвинне кільце, anulus (annulus) inguinalis superficialis. Зовнішнє отвір пахового каналу. Обмежено двома ніжками. Мал. А, Р.
15. Медіальна ніжка, crus mediale. Волокна апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота, що прикріплюються до лобкового симфізу. Мал. р.
16. Латеральна ніжка, crus later ale. Волокна апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота, які прикріплюються до лобкового горбка. Мал. р.
17. Міжніжкові волокна, fibrae intercrurales. Дугоподібні волокна між латеральною та медіальною ніжками. Мал. р.
18. Внутрішній косий м'яз живота, т. obliquus intemus abdominis. Н: попереково-грудна фасція, гребінь клубової кісткита пахова зв'язка. П: 10-12-е ребра, піхва прямого м'яза живота. Ф: опускає ребра, нахиляє тулуб уперед та убік. Інн.: 8-12-й міжреберний, здухвинно-підчеревний і здухвинно-паховий нерви. Мал. А, Би.
19. М'яз, що піднімає яєчко, т. згеmaster. Є похідним внутрішнього косого м'яза живота. Ф: оточує насіннєвий канатик і тягне яєчко догори. Мал. А.
20. Поперечний м'яз живота, тобто transversus abdominis. H: внутрішня поверхня 7-12-го ребер, попереково-грудна фасція, гребінь клубової кістки, пахвинна зв'язка. П: піхву прямого м'яза живота. Інн.: 7-12 міжреберні, здухвинно-підчеревний та стегновостатевий нерви. Мал. А.
21. Паховий серп (сполучне сухожилля), fah inguinalis (tendo conjunctiva). Дугоподібні волокна, що переходять з апоневрозу поперечного м'яза живота в гребінчасту зв'язку. Мал. А, Д.
22. Біла лінія, linea alba. Білого кольорусухожильна смужка між прямими м'язами живота Мал. А, Д.
23. Пупкове кільце, anulus umbilicalis. Розташоване приблизно середині білої лінії живота. Мал. А.
24. Підпора білої лінії, adminiculum lin - еае albae. Місце прикріплення білої лінії до лобкового симфізу. Мал. А, Д.
25. Зв'язування, що підвішує статевий член/клітор, lig. suspensorium penis/clitoridis. Спрямовується від лобкового симфізу до глибокої фасції статевого члена (клітора). Мал. А.
26. Пращевидне зв'язування статевого члена, lig. fundiforme penis. Еластичний тяж, який бере початок від поперечної фасції та білої лінії живота. Утворює петлю навколо статевого члена. Мал. А.
27. Поперековий трикутник, trigonum lionbale. Слабке місце задньої стінкичеревної порожнини. Обмежений найширшим м'язом спини, зовнішньою косою м'язом живота і здухвинним гребенем. Мал. Б.
28. Поперечна фасція, fascia transversalis. Розташована між очеревиною та м'язами живота. Мал. А, Д.
29. Глибоке пахвинне кільце, anulus inguinalis profundus. Місце переходу поперечної фасції у fascia spermatica interna. Мал. А, Д.
30. Паховий канал, canalis inguinalis. Стінки каналу формуються паховим зв'язуванням, апоневрозом зовнішньої косої м'язи живота, внутрішнім косим і поперечним м'язами живота, а також межъямочной зв'язкою. Містить насіннєвий канатик (круглу зв'язку матки). Мал. Д.
31. Міжямкова зв'язка, lig. interfoveolare. Потовщена ділянка поперечної фасції позаду пахового каналу. Мал. А, Д.
32. Квадратний м'яз попереку, тобто quadrants lumborum. H: здухвинний гребінь та поперечні відростки нижніх поперекових хребців. П: 12-е ребро та поперечні відростки верхніх поперекових хребців. Ф: опускає ребра, нахиляє тулуб убік. Інн.: див. 20. Мал. Ст.
33. Напівмісячна лінія, linea semilunaris. Дугоподібно вигнутий м'язово-сухожильний край поперечного м'яза живота.

Пахвинна зв'язка (lig. inguinale, Poupart) являє собою нижній, вільний край апоневрозу зовнішнього косого м'яза. Вона починається від передньої верхньої ості здухвинної кістки і прикріплюється до лобкового горбка. Дещо вище місця прикріплення від неї відгалужуються лакунарна (жимбернатова) та заворочена зв'язки (рис. 41).

Лакунарна зв'язка (lig. lacunare, Gimbernat) представляє собою трикутне розширення пахової зв'язки перед місцем прикріплення її до лобкового горбка. Її вперше описав Антоніо Жимбернат в 1793 р. Зв'язка прикріплюється до лобкового гребеня: її латеральний край зустрічається з проксимальним краєм верхньої лобкової (куперової) зв'язки. Вона обмежує судинну лакуну з медіального боку (рис. 42).

Загорнена зв'язка (lig. reflexum, Colles), або загнута зв'язка, складається з апоневротичних волокон нижньої ніжки зовнішнього пахвинного кільця. З'єднує верхній крайлобкової кістки з передньою стінкою піхви прямого м'яза живота, що обмежує з медіального боку поверхневе пахвинне кільце; поширюється до білої лінії.

Внутрішній косий м'яз.Відношення внутрішнього косого м'яза до інших утворень пахвинної областіє предметом розбіжностей. C.B. McVay вважав, що початком м'яза є фасція попереково-клубового м'яза. Внутрішній косий м'яз не є частиною задньої стінки пахового каналу, оскільки він не прикріплюється до верхньої лобкової (куперової) зв'язки (рис. 43). Апоневроз внутрішнього косого м'яза формується з двох шарів, що переплітаються, - переднього і заднього. Ці два шари, разом із апоневрозами двох інших м'язів, формують нижню частинупередньої стінки піхви прямого м'яза живота.

Поперечний м'яз живота та його апоневроз. Поперечний м'яз починається відпопереково-клубовийфасції, але не від

пахової зв'язки, і прикріплюється до верхньої лобкової зв'язки (див. рис. 43). Цілісність поперечного м'яза живота запобігає формуванню гриж, і, таким чином, поперечний м'яз утворює найбільш важливий шар черевної стінкиу сфері пахового каналу. Для пластики пахових гриж зручно використовувати дугу поперечного м'яза живота. Вона утворюється з вільного апоневротичного та м'язового нижнього краю цього м'яза. Медіально дуга є апоневроз; ближче до внутрішнього кільця вона стає змішаною м'язово-апоневротичною. В області внутрішнього пахового кільця внутрішній косий м'яз представлений м'язовими волокнами, а поперечний м'яз – апоневротичними (рис. 44).

Об'єднане сухожилля.За визначенням, об'єднане сухожилля є сплетенням волокон апоневрозів внутрішньої косої і поперечної м'язів у місця прикріплення їх до лобкового горбка і верхньої гілкилобка (див. рис. 44). Подібна анатомічна освіта зустрічається дуже рідко: у 3-5% випадків (W. H. Hollinshead, 1956; R. E. Condon, 1995). Воно складається з наступних анатомічних утворень:

1. Нижній край поперечного м'яза живота, що має апоневротичну будову.

2. Зв'язка Генле (falx inguinalis) – пучок сухожильних волокон у медіальному відділі пахового проміжку, що відокремлюється від апоневрозу поперечного м'яза живота і прикріплюється до горбка та гребеня лобкової кістки.

3. Міжямкова зв'язка (lig. interfoveolare, Hesselbachi) – сухожильні пучки поперечної та внутрішньої косої м'язів живота; зміцнює поперечну фасцію в пахвинній ділянці.

4. Загорнена зв'язка.

Об'єднане сухожилля відіграє ключову роль у запобіганні виникненню пахвинної грижі. У нормі при

Напрузі м'язів черевного преса відбувається тяжіння та опускання донизу об'єднаного сухожилля. При цьому зменшується паховий проміжок, що перешкоджає утворенню пахвинної грижі.

Простір між пахвинною зв'язкою та об'єднаним сухожиллям називається пахвинним проміжком. Розрізняють щілинно-овальну та трикутну форми пахового проміжку (Н.І. Кукуджанов, 1949; рис. 45). С.М. Ящинський (1894) описує 3 форми його: трикутну, веретеноподібну та щілиноподібну. Чим більше розмірипахового проміжку, що зазвичай спостерігається при його трикутної форми, Тим слабше укріплена задня стінка пахового каналу і тим більше анатомічних передумов для утворення прямої пахвинної грижі, оскільки паховий проміжок відповідає в більшості випадків медіальній пахвинній ямці.

Верхня лобкова зв'язка(Lig. pectinale, Cooper) , або гребінцева зв'язка, є відгалуженням лакунарної зв'язки, розташоване на гребені верхньої гілки лобкової кістки (див. рис. 41). Вона складається з окістя лобкової кістки, прикріпленого до окістя.клубово-лобковоготракту, лакунарної зв'язки та гребінцевої фасції (рис. 46).

Поперечна фасціяє частиною загальної фасції живота, що покриває м'язи черевних стінок зсередини (рис. 47). В області латеральної пахвинної ямки поперечна фасція утворює ущільнення навколо внутрішнього пахвинного кільця (рис. 48). Глибоке пахвинне кільце (annulus inguinalis proiundus) є неповним кільцем, що складається з потовщень у вигляді двох ніжок: довгої передньої і короткої задньої. Передня ніжка прикріплюється до нижнього краю поперечного м'яза живота; задня

- До клубово-лобкового тракту. Весь цей комплекс має вигляд перевернутої букви U. При напрузі поперечного м'яза це ущільнення натягується і закриває внутрішнє пахвинне кільце,

яке ховається під нижнім краєм внутрішнього косого м'яза. В області пахового каналу поперечна фасція має два листки. У складі поперечної фасції виділяють здухвинно-лобковийтракт, який являє собою апоневротичний тяж, що тягнеться від здухвинно-гребінцевої дуги до верхньої гілки лобкової кістки (рис. 49). Він утворює нижній край глибокого м'язово-апоневротичного шару, що складається з поперечного м'яза живота та поперечної фасції. Цей тракт утворює нижню межу внутрішнього пахового кільця, перетинає стегнові судини, формуючи передній край стегнової піхви (рис. 50).

Згідно з анатомічними дослідженнями R.E. Condon (1995), здухвинно-лобковий тракт видно уздовж нижньої межі глибокого пахвинного кільця, проте частково перекривається пахвинною зв'язкою. R.E. Condon виявив здухвинно-лобковий тракт при глибокій диссекції у 98% оперованих хворих. У проекції задньої стінки пахового каналу (у медіальній його частині) нижче клубово-лобкового тракту поперечна фасція витончена, виконана жировою клітковиною. Ця ділянка має еліпсоподібну форму і називається грушоподібною ямкою. Вона обмежена: зверху – здухвинно-лобковим трактом, знизу – вільним краєм пахової зв'язки, медіально – лакунарним (жимбернатовим) зв'язуванням, латерально – стегновим піхвою (див. рис. 49). Саме через грушоподібну ямку відбувається випинання. грижового мішкапри утворенні прямої та надміхурової пахвинної грижі. Тому багато хірургів (Shouldice) надавали величезне значеннявідновлення поперечної фасції при герніопластику.

Задня стінка пахового каналу сформована за рахунок апоневрозу поперечного м'яза живота та поперечної фасції. Однак частина задньої стінки (приблизно 1/3-1/4) не покрита апоневрозом поперечного м'яза живота. Саме ця частина розташована над верхньою лобковою (куперовою) зв'язкою та місцем

переходу клубової лобкового тракту в лакунарну (жимбернатову) зв'язку. Анатомічно дана зона є слабким місцем задньої стінки пахвинного каналу.

Іншим слабким місцем пахової області є м'язовогребінцевий отвір, Докладно описане H. Fruchaud (1956). М'язово-гребінцевий отвір обмежений зверху апоневротичною аркою внутрішньою косою та поперечною м'язами живота, латерально – поперековим м'язом, знизу – лобковою кісткою тазу, медіально – зовнішнім краєм піхви прямого м'яза живота. Пахвинна зв'язка ділить цей отвір на верхній і нижній простір: вище зв'язки проходить насіннєвий канатик, нижче - стегнові судини (рис. 51).

Брюшина в пахвинній ділянці пухко з'єднана з поперечною фасцією, крім внутрішнього пахвинного кільця, де з'єднання більш щільне. Зсередини задня поверхня пахвинної області, вистелена очеревиною, має три ямки (рис. 52).

1. Латеральна ямка- розташовується латеральніше ніжніх надчеревних артерій, відповідає проекції внутрішнього пахвинного кільця і ​​є місцем виходу косих пахвинних гриж (рис. 53).

2. Медіальна ямка - розташовується між нижніми надчеревними артеріями та медіальними пупковими зв'язками (облитеровані пупкові артерії), відповідає проекції поверхневого пахового кільця і ​​є місцем виходу прямих пахвинних гриж (див. рис. 53).

3. Надміхурова ямка- розташовується між серединною зв'язкою (Urachus) та медіальними пупковими зв'язками, є місцем виходу надміхурових гриж (див. рис. 53). У надміхуровій ямці знаходиться трикутник Hesselbach, межами якого є: нижні епігастральні судини, край прямого м'яза живота та пахова зв'язка (рис. 54). Цей трикутник описав FK. Hesselbach в 1814 р. і зазначив, що в цій зоні є слабке місцепаховий

передньої черевної стінки, через яке можуть виходити прямі та надміхурові грижі.

Французький анатом Bogros описав трикутний простір у здухвинній ділянці, який знаходиться між парієтальною очеревиною та здухвинною фасцією, а зверху обмежений поперечною фасцією. Цей простір заповнений пухкою жировою клітковиною, в якій знаходиться венозне сплетення, утворене з клубової лобкових, нижніх епігастральних, позадилобкових і комунікантних вен. Хірурги повинні чітко знати розташування простору Bogros, оскільки маніпуляції в цій зоні можуть призвести до пошкодження вен та серйозної кровотечі.

Таким чином, паховий канал (canalis inguinalis) являє собою косу щілину, розташовану в нижньому відділі передньої стінки живота (рис. 55). Він добре виражений лише за наявності грижового випинання, зазвичай у паховому каналі в чоловіків проходить насіннєвий канатик (funiculus spermaticus), в жінок - кругла зв'язка матки (lig. teres uteri). У паховому каналі умовно виділяють 4 стінки та 2 отвори, або кільця, - поверхневий та глибокий. Нижня стінка пахового каналу утворена жолобом пахової зв'язки; верхня стінка– об'єднане сухожилля та вільні нижні краї внутрішньої косої та поперечної м'язів живота; передня стінка – апоневроз зовнішнього косого м'яза живота; задня – поперечна фасція. Розміри пахового каналу – індивідуальні. Чим більша відстаньвід нижніх країв внутрішньої косої та поперечної м'язів живота до пахвинної зв'язки, тим ширше паховий канал. У жінок, які мають більше широкий тазширина пахового каналу менше, а довжина - більше, ніж у чоловіків, причому вхідний (глибоке) і вихідний (зовнішнє, або поверхневе) отвори пахового каналу виявляються далеко один від одного. У чоловіків пахвинний канал більш короткий та широкий – зазвичай 4,5-5 см; глибоке та

поверхневі отвори розташовані ближче один до одного. Тому пахвинні грижіу чоловіків трапляються частіше, ніж у жінок. У дітей перших років життя канал дуже короткий внаслідок того, що вхідний та вихідний пахові отвори знаходяться фактично один проти одного. У паховому каналі у чоловіків, крім насіннєвого канатика, знаходиться здухвинно-паховий нерв і соромна гілка стегново-соромного нерва. Насіннєвий канатик утворений сім'явиносною протокою, кровоносними, лімфатичними судинами та нервами протоки та яєчка. Відня канатика є потужним лозоподібним сплетенням.

В.В. Яковенко (1963) відзначає дві крайні форми зовнішньої будовивенозних утворень насіннєвого канатика. При одній з них лозовидне сплетення являє собою потужний своєрідний резервуар венозної крові, що складається з безлічі вен, що складно переплітаються, пов'язаних рясними анастомозами як між собою, так і з іншими венозними утвореннями насіннєвого канатика і венами тазу. При цій формі добре виражена вена-анастомоз, що зв'язує вени гроноподібного сплетення з венами, що лежать поза піхвової оболонки; вона характерна для вен лівого насіннєвого канатика. При іншій формі гроздьевидное сплетення складається з невеликої кількості окремих венозних стволів з невеликою кількістю анастомозів між ними. При цьому вена-анастомоз поодинока, зв'язку з венами мошонки немає. Найчастіше ця форма будови спостерігається праворуч. Насіннєвий канатик покритий спільною з яєчком вагінальної оболонкою, поверх якої лежить m. cremaster.

А.С. Обисів (1953), що вивчав взаєморозташування деяких анатомічних утворень пахового каналу, відзначає, що у чоловіків в області поверхневого і глибокого кілець найбільш медіально розташовується проток, що носить насіння, латерально знаходиться m. cremaster. Венозне сплетення та артерія яєчка в

області поверхневого пахового кільця лежать попереду, поверхнево, між сім'явиносною протокою і m. cremaster.

Під час оперативного втручаннябудова пахвинної області хірург бачить наступним чином: після розтину апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота та розтину пахового каналу огляду відкривається еліпсоподібна зона. Її дном є поперечна фасція; верхньомедіальний край – об'єднане сухожилля; нижньолатеральний край - пахова зв'язка, клубово-лобковий тракт і верхня лобкова зв'язка; медіальний полюс еліпса – лакунарна зв'язка; латеральний полюс - внутрішнє пахвинне кільце.

Фізіологічна роль пахового каналу полягає у двох основних та з першого погляду протилежних по суті функціях. З одного боку, паховий канал забезпечує вільний вихід з черевної порожнини елементів насіннєвого канатика, які відповідають за нормальну функцію яєчка. З іншого боку, необхідно перешкодити виходу інших органів черевної порожнини через це природне слабке місце: при підвищенні внутрішньочеревного тиску і напрузі м'язів черевного преса відбувається узгоджене взаємне усунення м'язово-апоневротичних структур, що досить надійно закривають паховий проміжок. При постійних інтенсивних тривалих навантаженнях, що супроводжуються значним підвищенням внутрішньочеревного тиску, відбувається порушення даного механізму, що тягне за собою виникнення пахвинної грижі.

Причини виникнення пахвинних гриж.

У виникненні пахових гриж головну рольграють дві основні причини: 1) особливості ембріогенезу та розвитку гонад; 2) певні дисторфічні зміни в м'язово-апоневротичних тканинах пахвинної області, обумовлені як

впливом різних факторів(великі фізичні навантаження, Натужування, авітаміноз, порушення харчування та ін), так і вродженими дефектами.

Виникнення косих пахвинних гриж часто пов'язане з механізмом опускання яєчка у процесі ембріогенезу. У перші місяці внутрішньоутрбного розвитку плода яєчка розташовуються в заочеревинному просторі, збоку від хребта, на рівні II-III поперекових хребців, примикаючи до первинної нирки. Брюшина покриває яєчка із трьох сторін. На 3-му місяці внутрішньоутробного розвиткуплоди яєчка починають опускатися з ретроперитонеального простору вниз, під час так званого провідника (gubernaculum testis). Gubernaculum testis є мезенхімальним тяжом, що утворюється з каудального кінця первинної нирки (mesonephros). Паралельно процесу опускання яєчка, навіть передуючи йому, парієтальна очеревина утворює випікання - так званий піхвовий відросток очеревини (processus vaginalis peritonei), який поступово випинає вперед поперечну фасцію та інші шари передньої черевної стінки. Таким чином, яєчко здійснює подальший шлях готовим анатомічним трактом. До 4-6-го місяця воно лежить у внутрішнього пахового кільця, протягом 7-го - проходить паховий канал, до 8-го - досягає зовнішнього отвору. На 9-му місяці опускається в мошонку, досягаючи її дна на момент народження дитини. Разом з яєчком та його придатком (epididimis) у паховий канал проходить сім'явивідна протока (ductus deferens), артерії та вени яєчка, що утворюють густе артеріовенозне сплетення та лімфатичні судини. Всі ці елементи, оточені єдиною оболонкою (fascia spermatica externa), утворюють насіннєвий канатик. Разом із ним у паховому каналі знаходяться термінальні відділинервів (n. ilioinguinalis, n. genitalis, n. genitifemoralis). До моменту

народження дитини провідник яєчка атрофується. При нормальному перебігу ембріогенезу вагінальний відросток очеревини облітерується, за винятком ділянки, що безпосередньо прилягає до яєчка. Та частина відростка, яка покриває яєчко, називається вісцеральним листком (lamina visceralis), а інша стінка щілини, що утворилася, - парієтальним (lamina parietalis).

У жінок яєчник у процесі розвитку прямує в порожнину малого тазу; вагінальний відросток (дивертикул Нука) є рудиментарним утворенням, він розташовується в пахвинному каналі і може не облітеруватися.

На процес опускання яєчка можуть проводити такі чинники (С.Я. Долецький, А.Б. Окулов, 1978):

1. Перекручування генної інформації.

2. Тератогенні дії (фізичні, хімічні, біологічні тощо).

3. Дефіцит диференціюючих гомонів матері та плоду,

що регулюють процес міграції яєчка.

Наслідком дії цих факторів є відставання у розвитку мезенхімальних структур пахвинної області (м'язів, апоневрозів, зв'язок), затримка опускання яєчка або його відхилення від нормального шляху, а також різного ступеня вираженості порушення процесів облітерації вагінального відростка очеревини. У разі, якщо вагінальний відросток залишається повністю незаращенным, його порожнину вільно повідомляється з порожниною очеревини.

Діагностика пахвинних гриж.

Залежно від місця виходу грижового мішка по відношенню до нижніх надчеревних судин розрізняють пряму і косу пахвинні грижі. При прямій грижі грижові ворота розташовані всередині від цих судин, а при косій - назовні. У

Зміст теми "Анатомія гриж передньої черевної стінки.":
1. Основні поняття: апоневроз, фасція, зв'язка, грижа, грижові ворота, грижовий мішок.
2. Пахвинна область. Скарповська фасція. Безіменна фасція.

4. Внутрішній косий м'яз живота та його апоневроз. Поперечний м'яз живота та його апоневроз. Здухвинно-лонний тракт. Паховий серп.
5. Поперечна фасція. Зв'язування Купера. Прямий м'яз живота. Зв'язування Генле.
6. Головні судини пахвинної області. Корона смерті.
7. Основні нерви пахвинної області.
8. Стегнова область. Стегнова фасція. Стегновий канал.
9. Пахвинний канал. Стінки пахвинного каналу.
10. Поверхневе пахвинне кільце.
11. Глибоке пахвинне кільце.

Зовнішній косий м'яз живота та його апоневроз

Є найбільш поверховим з трьох м'язово-апоневротичних шарів передньої черевної стінки. М'яз переходить у свій апоневроз зігнутою лінією від передньо-верхньої остю клубової кістки до середньої третини реберної дуги (рис. 2.5). У пахвинній ділянці знаходиться лише апоневротична частина. Медіально волокна вплітаються у піхву прямого м'яза живота, утворюючи його поверхневий шар. Нижньою частиною м'яз вплітається в окістя лонного горбка і лонної кістки, утворюючи у цій зоні трикутну щілину - зовнішній отвір пахового каналу.

Зразкові межі переходу основних м'язів передньої черевної стінки в апоневротичну частину:
1 - поперечний м'яз;
2 - внутрішній косий м'яз;
3 - зовнішній косий м'яз

Пахове зв'язування

Утворюється з апоневрозу зовнішнього косого м'яза, волокна якого загинаються назад і догори. У латеральній третині зв'язка не має вільного нижнього краю - вона прикріплена до передньо-верхньої ості здухвинної кістки і до фасції здухвинногребінцевої дуги. У медіальній третині вона має вільний нижній край. У цій зоні волокна, що формують пахвинну складку, загинаються вниз і вплітаються в гребінчасту лінію. Медіальна частина зв'язки не з'єднується з стегнової фасціїі може бути легко відокремлена тупою диссекцією. У медіальній третині волокна зв'язки вплітаються в окістя лонного горбка та лонної кістки. У перерізі пахова зв'язка має напівкруглу форму, до медіальної частини якої належить семінний канатик.

Лакунарна зв'язка

Є найбільш нижньою та латеральною частиною пахвинної зв'язки. Виділення її досить довільне. Часто лакунарна зв'язка описується як медіальна стінка стегнового каналу, якою вона стає внаслідок вигину волокон. Насправді цього практично ніколи не буває. Хід волокон лакунарної зв'язки завжди паралельний пахвинній зв'язці. Лакунарна зв'язка може стати стінкою стегнового каналу лише за наявності грижі.

Частина волокон пахової зв'язки йдуть вгору і медіально вздовж лонного горбка під гострим кутом до самої зв'язки. Волокна йдуть медіально глибше апоневрозу зовнішнього косого м'яза. Це так звана продовжена або відбита пахова зв'язка.

Зовнішній косий м'яз живота, його апоневроз і похідні в проекції пахового каналу. Розсічений апоневроз зовнішнього косого м'яза, розкритий паховий канал, при цьому стають видно похідні інших шарів передньої черевної стінки:
1 - апоневроз зовнішнього косого м'яза живота;
2- внутрішній косий м'яз живота;
3- м'яз, що піднімає яєчко;
4 - лакунарна зв'язка;
5 - латеральна ніжка поверхневого пахвинного кільця;
6-насіннєвий канатик;
7 - лонний горбок;
8 - медіальна ніжка поверхневого типового кільця;
9 – поперечна фасція;
10- піхву прямого м'яза живота;
11 - здухвинно-пахвинний нерв