У мирний час найчастіше зустрічаються колоті та різані рани шиї. Різані завжди супроводжуються великою зовнішньою кровотечею. Колоти і колото-різані (ножеві) більш небезпечні, оскільки часто призводять до поранення великих судин, у тому числі і сонної артерії, а крововилив у внутрішні организдавлює гортань та трахею.

Пошкодження глибоко розташованих вен створює в них негативний тиск і тим самим (при вдихах) сприяє присмоктуванню повітря; від цього розвивається повітряна. Вона супроводжується характерним свистячим шумом від присмоктування повітря та синюшним кольором обличчя. У цьому дихання порушується. стає частим і погано промацується через слабкого наповненняартерій.

Надаючи першу (швидку) допомогу, негайно стисніть центральну частину судини, що кровоточить і надайте постраждалому горизонтальне положення(Найкраще з нахилом голови вниз). Потім необхідно перев'язати судину.

Оскільки рани становлять основну частину можливих ушкоджень тіла, їхня правильна обробка - основа першої допомоги при травмах. Правильна обробка рани перешкоджає виникненню ускладнень (кровотечі, нагноєння, виразки, зараження крові), і майже втричі скорочує час загоєння.

Для обробки рани необхідні вата, марля, бинт та дезинфікуючий засіб(Йод, спирт та ін.). Перев'язку слід проводити чистими руками.

Якщо рана сильно кровоточить, спочатку потрібно швидко зупинити кровотечу. Потім розпочинати перев'язку. Якщо немає дезінфікуючого засобу (скажімо, при автомобільній катастрофі у віддаленому від поселень місці), рану достатньо прикрити чистою марлею, потім накласти шар вати і перев'язати бинтом.

Якщо є дезінфікуючий засіб (перекис водню або навіть бензин), то шкіру навколо рани спочатку двічі або тричі протирають марлею або ватою, змоченою дезінфікуючим розчином. Така обробка ефективніша.

Коли під рукою немає ні бинту, ні марлі, поверхневу рануможна прикрити зворотним бокомстерильного лейкопластиру, а потім перев'язати чистою хусткою.

Чоботи обмивають перекисом водню і перев'язують.

Рану не можна промивати водою, а тим більше спиртом або йодною настойкою, бо дезінфікуючий розчин призводить до загибелі пошкоджених клітин, тим самим викликаючи значний біль.

Рану не можна засипати порошками, ні накладати на неї ніяку мазь; забороняється класти на неї безпосередньо вату.

Якщо з рани виступають назовні якісь тканини (скажімо, ділянку м'яза, частина трахеї тощо), то їх прикривають чистою марлею, але в жодному разі не вдавлюють усередину!

При серйозних пораненнях після надання долікарської швидкої допомоги необхідно забезпечити транспортування потерпілого до лікувального закладу.

Поранення шиї у мирних умовах рідкісні. Найчастіше вони мають колотий чи різаний характер; невеликі за довжиною. До відкритим ушкодженнямшиї частіше відносяться поранення, що наносяться гострим або колючим знаряддям, наприклад штикові рани, ножові, вогнепальні поранення мирного або воєнного часу. Ці рани можуть бути поверхневими, але можуть уражати всі анатомічні елементи шиї.

Різані поранення шиї

Серед різаних ран шиї особливу групу становлять поранення з самогубства. Рани частіше наносяться бритвою і зазвичай однакові за напрямком - вони проходять ліворуч і зверху вправо і вниз, у шульг - праворуч і зверху. Рани ці різні за глибиною, частіше проникають між гортанню і під'язиковою кісткою, зазвичай не торкаючись магістральних судин шиї.

Вогнепальні поранення шиї

При діагностиці поранень шиї найбільше тривожним симптомомє кровотеча. Подібні комбіновані поранення пояснюються тим, що на шиї на невеликих просторах різних топографічних шарах лежить велика кількість судин. Особливо багато артерій та вен зосереджено в надключичній ямці, де і може бути поранення кількох кровоносних стволів. Потрібно помітити, що поранені з такими ушкодженнями залишаються на полі бою. Топографія поранення дає можливість припустити, які судини та органи шиї можуть бути поранені у цій галузі.

Для уточнення діагнозу, окрім огляду, обмацування та визначення функцій органів шиї, застосовується – дзеркальна та пряма. Допоміжні методи- рентгеноскопія та рентгенографія – можуть значно уточнити діагноз.

Ізольовані поранення шиї на війні зустрічалися рідше, ніж поєднані поранення шиї та грудей, шиї та обличчя. При останніх поєднаних ураженнях поранення глотки визначалися у 4,8%, поранення стравоходу – у 0,7% усіх поранень шиї. Тільки при колотих пораненнях, вогнепальних пораненнях зустрічаються іноді ізольовані поранення шийної частини стравоходу і в мирне, і в воєнний час. Одночасно зі стравоходом частіше виявляються пошкодженими трахея, великі судини шиї, нервові стовбури, щитовидна залоза, хребет зі спинним мозком.

Поранення гортані та трахеї

Ці при значних ранах шиї труднощів для діагностики не становлять, тому що ці отвори зазвичай зяяють. При невеликих пораненнях для діагнозу мають значення виходження повітря, емфізема підшкірної клітковини, утруднення дихання.

Лікування. Рани трахеї за відповідних умов мають бути зашиті. При пораненні радять так накладати шви, щоб вони охоплювали під'язичну кістку і проходили щитовидний хрящ; найкращим шовним матеріалому цих випадках є капронова нитка. Якщо гортань або трахея перерізана зовсім, то обидва відрізки з'єднують швами або по всьому колу їх, або ж середню частину рани залишають відкритою для можливості введення трахеостомічної трубки. Якщо поранення розташоване в незручній локалізації трахеостомії, останню накладають на звичайному місці. З профілактичною метою слід ширше користуватися трахеостомією, забезпечуючи хворому вільне дихання.

Особлива увага при цих пораненнях має бути звернена на зупинку кровотечі, оскільки затікання крові може призвести до задушення. Якщо в трахею вилилася велика кількість крові і хворий не може її відкашлювати, необхідно відсмоктати кров за допомогою еластичного катетера, трубки. У випадках утруднення дихання після трахеостомії гортань тампонують вище трубки або вводять спеціальну трубку, що тампонує, для попередження подальшого затікання крові в легені.

Різані рани шийної частини стравоходу

Різані рани шийної частини стравоходу спостерігаються у самогубців, які одночасно з стравоходом ранять та інші важливі органи на шиї. При цьому виді поранень часто слизова оболонка стравоходу виявляється незачепленою і випинається назовні через розсічені м'язові шари.

Лікування. При поєднаних пораненнях вживаються термінові заходи проти загрозливих для життя моментів, пов'язаних з одночасним ушкодженням кровоносних судин, дихального горла. Що ж до стравоходу, то головна небезпека полягає у проникненні інфекції через поранену стінку. Тому хворому після поранення стравоходу забороняють на 2-3 дні ковтати. На цей час призначають підшкірне або інтраректальне краплинне введення фізіологічного розчину або 5% глюкози. Також можуть застосовуватись поживні клізми. Положення пораненого на ліжку має бути з сильно піднятими нижніми кінцівками, щоб запобігти можливості затікання.

Рану шиї розширюють, виробляють тимчасову щільну тампонаду рани стравоходу, обробляють усі сусідні уражені органи – кровоносні судини перев'язують, відновлюють повітроносні шляхи. Після цього широко відкривається навколостравохідний простір. На стравохід, особливо при свіжих різаних ранахнакладають шви. При сильно забруднених ранах отвір у стравоході вшивають у рану. До околостравоводної клітковини підводять тампон і м'який, як за шийної. Для повного розвантаження стравоходу та харчування хворого рекомендується гастростомія. Відновлюють по можливості м'язи та фасції шиї.

Ушкодження шийного відділу хребта

Поєднані поранення хребта на шиї, за даними спеціалізованого шпиталю, у період війни України проти російських окупантів визначалися 3,7%. За даними нейрохірургів, частота таких поранень становила 1,75% по відношенню до всіх поранень хребта.

При комбінованих пораненнях хребта у верхньому його відділі спостерігалися легкі дотичні ушкодження тіл - І та ІІ хребців без різко виражених. неврологічних порушень. У перші дні після поранення відзначалися слабо виражені оболонково-корінцеві синдроми.

Тяжкі поранення хребта супроводжуються пошкодженням оболонок, корінців, іноді спинного мозку. У більшості випадків такі поранені гинули на полі бою або на передових етапах евакуації від шоку, порушень дихання або життєво небезпечних кровотеч.

У тих, хто вижив після комбінованих поранень, найчастіше були пошкоджені задні відділи хребетного стовпа, нерідко з розкриттям хребетного каналу. Рідше уражалися передні та бічні відділи хребта, тобто тіла хребців, поперечні відростки, ще рідше суглобові відростки. При таких ушкодженнях хребетний канал рідко розкривається і спинний мозок не піддається безпосередньому пораненню, лише удару і струсу (див. Захворювання спинного мозку).

Неврологічно при цих травмах в ранні терміни можна виявити корінцеві явища у вигляді легкої гіпестезії в межах пошкоджених сегментів.

Діагноз. Запідозрити ушкодження хребта дозволяє обмеження рухливості шиї та вивчення ходу ранового каналу. Іноді ранній діагностиці допомагає поява симптому Горнера у зв'язку з ушкодженням шийного відділуприкордонного симпатичного ствола, а також пальцеве дослідження задньої стінкиглотки (інфільтрація превертебральних тканин).

При осьовому навантаженні хребта виявляється болючість. Уточнює діагноз рентгенологічного дослідження. При пошкодженні двох верхніх шийних хребців фасний знімок робиться спеціальним тубусом через відкритий рот.

Після поранень хребта в пізні терміни більш ніж 50% виникає вогнепальний остеомієліт. Частота остеомієліту в шийному відділі хребта пов'язана з великою рухливістю цього відділу хребта, своєрідним розташуванням ранового каналу, широкому розкриттю якого перешкоджає близькість судинно-нервового пучкажиттєво важливих органів шиї. Інфекція хребців при остеомієліті частіше виникає внаслідок повідомлення ранового каналу з ротовою порожниною.

Лікування поранень на основі досвіду воєн залишається в основному консервативним і зводиться до іммобілізації шиї та голови знімним гіпсовим нашийником, картонним нашийником або м'яким нашийником Шанцю, до призначення антисептиків, до фізіотерапії - УВЧ, кварц.

Усі ці заходи розраховані на профілактику гнійних ускладнень. При виникненні остеомієліту та після видалення секвестрів ортопедичний нашийник не можна знімати до 18 місяців.

Для оперативного підходу до шийним хребцямза способом 3. І. Геймановича найбільш зручний шлях виходить за рахунок розрізу по задньому краю кивального м'яза. Для оголення нижніх шийних хребців зручніше йти по передньому краю цього м'яза, далі виділити передню поверхню сходових м'язів; При підході до хребців необхідно враховувати топографію плечового сплетення.

Для доступу до верхніх 3-4 шийних хребців І. М. Розенфельд скористався трансоральним розсіченням задньої стінки глотки.

К. Л. Хілов, вважаючи недостатньою трансоральну секвестротомію, розробив доступ до дуги I шийного та тіл II та III шийних хребців.

Виходи поєднаних поранень шийної частини хребта у Велику Вітчизняну війнубули задовільними, тоді як поранені з подібними поразками під час війни 1914 р. рідко виживали.

Комбіновані поранення хребта, глотки та стравоходу

Такі поранення дають дуже велику летальність. При таких пораненнях може бути рекомендований наступний метод: зонд, введений через ніс і проведений нижче дефект стравоходу, забезпечує годування хворого, оберігає рану шиї від затікання і служить разом з протезом, навколо якого формується стравохід мобілізований. Одночасно вживають заходів щодо ліквідації остеомієлітичного фокусу для припинення прогресування кісткового процесу та подальшого розвиткуінфекції в клітковині шиї, що дренується з широкого бічного розрізу. Такий метод лікування має бути рекомендований при комбінованих ураженнях хребта, ускладнених інфекцією з пораненого стравоходу та горлянки. Не обов'язковою є гастростомія, як на тому раніше наполягали «з розрахунком на виробництво в подальшому пластичних». Доцільніше введення зонда, на якому повинен формуватися стравохід і який повинен захистити шию і, зокрема, поранений хребет від інфекції.

Ушкодження нервів при пораненнях шиї

Ушкодження шийної частини хребта нерідко супроводжуються травмою спинного мозку та його корінців.

Тупі підшкірні ушкодження плечового сплетення на шиї у мирний час є результатом вуличної та виробничої травми. У війну плечове сплетення піддається розтягуванню на транспорті, при ударах тупою зброєю, ціпками, падінням колод. Найчастіше на шиї плечове сплетення уражається внаслідок його перетягування.

З ушкоджень окремих нервів на шиї важливі ушкодження блукаючого нерва та зворотної гілки його, нерва грудобрюшної перешкоди, симпатикусу, під'язикового та додаткового.

Блукаючий нерв порівняно часто зазнає поранень при видаленні злоякісних пухлинна шиї, особливо при видаленні лімфатичних вузлів, уражених метастатичними пухлинами. Нерв також може потрапляти в лігатуру при перев'язці сонної артерії, а частіше яремної вени (див. Пухлини шиї).

Поворотна гілка блукаючого нерва нерідко страждає при перев'язці нижньої щитовидної артерії або видалення зоба.

Якщо поранення блукаючого нерва на шиї відбудеться нижче відходження верхнього гортанного нерва, то поранення відгукнеться на функції відповідного поворотного нерва. Буде паралізовано ряд м'язів гортані, включаючи розширювачі голосової щілини, і відповідна голосова складка стане нерухомою (трупне положення). При цьому голос стає грубим, хрипким або хворий зовсім позбавляється голосу.

Течія. При односторонній перерізці блукаючого нерва та резекції його зазвичай не спостерігається небезпечних явищз боку легень, серця, травного тракту та всього організму.

При захопленні блукаючого нерва в лігатуру наступають важкі явища подразнення вагуса, зупинка дихання, порушення діяльності серця. Ці явища обумовлюються як рефлекторним збудженням затримуючих центрів серця та дихання в довгастому мозку, і порушенням відцентрових серцевих гілочок. Якщо лігатура з нерва не буде видалена, може настати смерть.

При двосторонньому пошкодженні блукаючих нервів та зворотної гілки його смерть настає протягом 2 днів від паралічу розширювачів голосової щілини та порушення діяльності серця та легень. Пневмонія, що настає, пов'язана з заковтуванням інфікованої слини, розширенням легень і збільшенням частоти дихальних рухів; пульс різко прискорено.

Лікування. Якщо спостерігаються симптоми, характерні для подразнення вагусу, слід спробувати видалити лігатуру. Якщо це неможливо, необхідно відокремити, відсепарувати блукаючий нерввід перев'язаних разом з ним судин та ізольовано перетнути нерв вище лігатури. Це може врятувати хворого. У поодиноких випадках може бути проведена резекція ділянки перев'язаного нерва.

Під'язичний нерв зазнає поранень при травмах підщелепної області, переважно при самогубствах. Як наслідок поранення цього нерва настає частковий параліч язика; при висовуванні останній відхиляється убік. При двосторонніх пораненнях спостерігається повний параліч язика.

Лікування має полягати у зшиванні під'язикового нерва. Р. А. Ріхтер з успіхом відновив цілість пораненого гострим ножем. У літературі описано 6 випадків поранення цього нерва (3 різаних та 3 вогнепальних); в жодному з цих випадків шов не застосовувався. Був випадок, де спостерігалося неповне перетин під'язикового нерва при колотому пораненні ножем. Настало мимовільне поліпшення.

Односторонні поранення діафрагмального нерва часто залишаються непоміченими, оскільки іннервація діафрагми частково замінюється гілками міжреберних нервів. А. С. Лур'є вказує, що при операціях на шиї з приводу травми плечового сплетення 3 рази була констатована перерва діафрагмального нерва. Він зауважує, що в одного хворого за рахунок колатеральної іннервації (нижні міжреберні) рухи діафрагми на стороні пошкодження рентгенологічно не було порушено.

Таким чином, слід сказати, що при лікувальному використанні френікотомії не завжди виходить стійкий параліч діафрагми.

В експерименті у тварин двостороння перерізка діафрагмальних нервів на шиї спричиняє смерть від паралічу дихання. Роздратування діафрагмального нерва характеризується безперервним кашлем зі схлипуванням внаслідок неритмічних скорочень діафрагми.

Поранення симпатичного нерва спостерігаються частіше при вогнепальних травмах, локалізуючись або вгорі шиї, за кутом щелепи, або внизу, на кілька сантиметрів вище ключиці.

Найбільш постійною ознакоюпоранення симпатичного нерва є звуження зіниці та очної щілини (синдром Горнера), а також ряд трофічних та судиннорухових розладів: почервоніння відповідної половини обличчя, кон'юнктивіт, сльозотеча, міопія.

Іноді спостерігається екзофтальм - при ізольованому пораненні нерва колючим зброєю вище його верхнього вузла.

При подразненні симпатичного нерва на шиї зіниця розширюється, прискорюється серцебиття, настають самі явища, що з паралічі блукаючого нерва.

Параліч додаткового нерва може виникнути при перетині його або перед входженням в кивальний м'яз або після виходу його в бічний трикутник шиї. Повного паралічу названих м'язів не настає внаслідок колатеральної іннервації від шийного сплетення.

При паралічі додаткового нерва може виникнути паралітична кривошия, а при подразненні нерва – спастична кривошія.

Ушкодження грудної протоки під час поранення шиї

Ушкодження грудної протоки на шиї порівняно рідкісні і бувають при колотих, ножових, вогнепальних пораненнях. Набагато частіше пошкодження грудної протоки бувають при операціях лущення туберкульозних лімфатичних вузлів, при екстирпації ракових метастазів, при онкологічних операціях, операціях при аневризмах. Однак наводяться описи поранень грудної протоки та праворуч.

Діагноз поранення грудної протоки при операції полегшується, якщо за 2-4 години до важкого оперативного втручання на шиї дати хворому їжу з жирами, що легко перетравлюються - молоко, вершки, хліб з маслом. Якщо станеться випадково поранення грудної протоки, воно негайно помічається під час операції після закінчення білуватою, схожою на молоко рідини. Іноді ушкодження визначається лише через кілька днів після операції при зміні пов'язок наявності лімфи - лімфореї. Іноді на наступний після операції ранок виявляють пов'язку, що сильно промокла світлою рідиною - це змушує запідозрити поранення грудної протоки.

Течія. Наслідки лімфореї не дуже небезпечні, особливо якщо відбувається поранення одного з розгалужень проток, що впадають у вену. Іноді втрата рідини з пораненої протоки буває дуже масивною. Г. А. Ріхтер повідомляє про хвору, у якої після видалення раково уражених лімфовузлів надключичної області була виявлена ​​лімфорея тільки при першій перев'язці; лімфорея тривала протягом 2 тижнів, незважаючи на тугу тампонаду. У таких випадках великі втрати лімфи ведуть до кахексії та загрожують життю.

Лікування. Якщо поранення грудної протоки виявлено під час операції, проводиться перев'язка як центрального, так і периферичного кінця шийної частини протоки. Така лігатура задовільно переноситься хворими внаслідок існування кількох впадань протоки в підключичну венута інших повідомлень між грудною протокою та венозною мережею.

З хорошими результатами іноді застосовується зашивання протоки при бічних пораненнях. М. І. Махов, застосувавши атравматичні голки, зашив протоку капроновими нитками, наклавши на них відрізок м'яза.

Останнім часом є повідомлення про вдалі вшивання кінця протоки сусідню вену.

Хірурги так описують вшивання протоки у хребетну вену. Вона легко доступна в трикутнику, обмеженому симпатичним нервом медіально, щитовидношийним стовбуром та нижньою щитовидною артерієюлатерально, підключична артерія внизу. Небезпека повітряної емболії при пересадці у хребетну вену значно менша, ніж у підключичну. Хребетну вену перев'язують якомога проксимальніше, а помічник придавлює її тупфером у дистальному відділі. На передній поверхні вени у проміжку між тупфером та лігатурою проводять розріз 2-3 мм.

Грудну протоку двома найтоншими судинними швами підтягують до поперечного розрізу на передній поверхні вени.

При накладенні шва вкол на протоці роблять зовні всередину, а на вені з боку інтими з виколом на її поверхню. Протока як би злегка втягується швами у вену. Область шва прикривають ділянкою превертебральної фасції 1-2 швами. У кут рани вводять невеликий тампон.

Фізіологічне присмоктування центральним кінцем перев'язаної вени лімфи більшою мірою рятує від лімфореї, ніж герметизм шва судин, що анастомозуються.

При неможливості виконати одну із згаданих відновлювальних операцій виробляють щільну тампонаду, якою також вдається досягти припинення лімфореї за рахунок відновлення основного лімфотоку по одному з колатеральних проток. Однак можливість септичних ускладненьу випадках значніше.

Необхідно посилене харчування хворих з пораненнями шиї через втрату ними значної кількості лімфи, що містить велику кількість поживних речовин.

Статтю підготував та відредагував: лікар-хірург

Сонна артерія - це найважливіша кровоносна судина, що постачає насичену киснем артеріальну кров до всіх тканин голови і зокрема до мозку. Оскільки по артеріях протікає кров від серця, кровотечі з цього виду судин найсильніші та найнебезпечніші. При пораненні сонної артерії необхідно терміново вжити рятувальних заходів, оскільки до смерті залишається не більше трьох хвилин. Зволікання всього за 1 секунду – і людину вже не врятувати.

Загальні відомості про сонну артерію

Парна судина відходить від грудної аорти і відразу розгалужується на 2 окремі артерії, що спрямовуються до протилежних сторін шиї. Біля гортані, на рівні розташування кадика, кожен канал розгалужується ще на 2 – внутрішній та зовнішній. Саме до зовнішнього прикладають пальці, щоби прослухати пульс у людини.

Внутрішня артерія проходить глибоко у шиї, тому поранення цієї гілки малоймовірне. Таке відбувається, але дуже рідко. В районі скроневої областівнутрішня артерія проникає в череп, де ділиться на безліч гілок, які діляться ще на безліч гілок, а ті ще на безліч ... За допомогою такої складно влаштованої магістралі всі клітини мозку отримують кров від серця, а разом з нею необхідні для здійснення своїх функцій елементи кисень. Поранення внутрішньої артерії вважається небезпечнішим, ніж зовнішньої.

Зовнішня гілка розташована в іншій області – спереду шиї. Тому вона більш відкрита для травмування. Однак відбувається це не так часто. Зовнішня артерія розгалужується на цілу мережу капілярів, які постачають кров до очей та обличчя. Під час нестерпної спеки або пробіжки можна помітити їхню присутність у вигляді легкого рум'янцю.

При накладанні лігатур на зовнішню артерію, вже за умови надання професійної медичної допомоги, наслідки немає. А ось при проведенні тієї ж операції з іншими ділянками сонної артерії можливі незворотні наслідки.

Щодо загальної сонної артерії, найчастіше травмується одна з її гілок – права чи ліва. У цьому порушується постачання кров'ю всіх тканин голови, головне мозку. Одна вціліла артерія не здатна доставити до них потрібну кількість крові та кисню, що може спричинити розм'якшення, геміплегію мозку або смерть.

Найчастіше при пошкодженні однієї з артерій людина гине ще до надання кваліфікованої допомоги. Діяти при пораненні сонної артерії потрібно терміново! Тішить лише те, що такі поранення відбуваються досить рідко. Адже випадково порізатися, діставши до сонних артерій, просто неможливо.

Ознаки поранення сонної артерії

Як визначити, що у потерпілого рана саме у сонній артерії? Для початку розберемося на відмінностях артеріальної кровотечівід венозного.

Артеріальна кров рухається каналами від серця, тому кровотеча з артерій швидка і пульсуюча. Кров має яскраво-червоний колір, б'є з пошкоджених тканин фонтаном. Струменьки виплескуються поступово – одночасно з кожним ударом серця. Тобто. синхронно із пульсом. Саме тому за дуже короткий проміжок часу людина втрачає величезний обсяг крові. А у сонної артерії плюс до всього значний розмір, що ще більше прискорює смертельний процес.

Для венозної кровотечі характерні інші симптоми – кров витікає спокійно, а не фонтанами та має темний відтінок.

Таким чином, пошкодження сонної артерії можна діагностувати за рясним виплеском яскраво-червоної крові, частота яких відповідає пульсу. Допомога при пораненні артерій кардинально відрізняється від заходів, які вживаються при венозному.

Все, що може зробити людина до приїзду швидкою – це подовжити постраждалому життя. А для цього треба знати, як зупинити кровотечу.

Для зупинки артеріальної кровотечі вдаються до кількох методів:

• пальцеве притискання;
• накладення джгута;
• тампонада;
• перев'язка;
• накладення пов'язки, що давить.

Найефективніші для такої анатомічно складної області, як шия – пальцеве притискання та подальше накладення джгута. Саме з них і має полягати перша допомога. Перев'язувати артерію пов'язкою, що давить, не можна, оскільки людина може померти від задухи. До того ж, кругова пов'язка перетисне і здорова судиназ протилежного боку, що неминуче спричинить смерть.

Перше, що необхідно зробити при виявленні людини з сонною артерією, що кровоточить - це пальцеве притискання судини до кісткового виступу (лише з одного боку!). Дія роблять у тій ділянці на шиї, в якій добре промацується пульс від артерії. Це зона, розташована між гортанню і шийним м'язом, що випирає, - передньобоковий. Розташувавши пальці у цій галузі, їх опускають на 2 см і намацують ямку. Натиснувши на неї, вимірюють пульс. Але це пульс. Дії ж за першої допомоги мають бути швидкими, практично миттєвими.

Не важливо, яка з сонних артерій пошкоджена – внутрішня, зовнішня або загальна – пальцеве притискання здійснюється саме в описаному місці. Тут розташована загальна артерія, а отже кров у жодному разі не продовжить рух нагору. Тиск пальцями здійснюється у бік хребта, необхідно постаратися притиснути до нього посудину.

Однак якщо рана розташована приблизно нижче цієї зони, натискають нижче рани. Пальці розташовують у западині між гортанню та великим шийним м'язом.

Відразу після натискання відбудеться зупинка кровотечі із сонної артерії. Але жодна людина не в змозі продовжувати її довше 5 хвилин, оскільки напружені руки втомлюються, і сила тиску слабшає. Заважає цим діям і слизька кров. Виграний час необхідно витратити на організацію іншого способу, що запобігає крововтраті. І краще, якщо цим займеться другий рятівник.

Накладення джгута

Для накладання джгута необхідно мати достатню кваліфікацію, щоб не нашкодити потерпілому. Але враховуючи те, що часу у нього небагато, в деяких випадках навичка накладання джгута може стати у нагоді і любителю.

Замість шини використовують руку потерпілого, розташовану з протилежного від поранення боку. Піднімають її нагору і згинають у лікті. Передпліччя має бути на зводі черепа. Плечо – вздовж вуха.

Джгут кладуть навколо шиї, захоплюючи кінцівку, що використовується як шина. Ця рука виконує функцію захисту неушкодженої артерії від стискання. Адже мозок отримує харчування лише від неї. Класти джгут на голу шкіру не можна. Під нього підкладають цупкий марлевий тампон, обов'язково чистий! По можливості його кладу на кілька сантиметрів нижче за рану, оскільки повністю перерізана артерія (а таке можливо) може зісковзнути нижче, і зупинити кровотечу не вдасться.

Якщо поранення сонної артерії може виявитися не єдиною травмою, не можна використовувати руку постраждалого замість шини. Наприклад, після автомобільної аварії. Якщо в руці зламана кістка, її уламки можуть пошкодити й інші судини. Краще скористатися дошкою.

Відомий і ще один спосіб накладання джгута – за методом Микулича. Але під рукою має бути шина Крамера, тому такий спосіб може застосовуватись лише в особливих умовах. Під час пальцевого притискання пораненого всаджують вертикально, з протилежного пошкодження боку встановлюють шину Крамера. Вона повинна виступати перед трахеєю приблизно на 2 см. Під джгут поміщають валик, розтягують його руками і повертають шию через шину, валик. Зав'язують на шині.

Після укладання джгута слід написати записку для лікарів швидкої допомоги, відзначивши в ній час, коли було завершено процедуру. Записку можна помістити під бинт, який використовується для подальшої перев'язки шиї. Це необхідно через те, що джгут не можна використовувати тривалий час.

Якщо зробити всі дії швидко та правильно, з'явиться шанс на врятування життя. Але зупинений кровообіг – лише перший крок на шляху до порятунку.

Медична допомога

Як зупинити кров після зняття шини? медична допомога, тобто. остаточна зупинка кровотечі здійснюється такими методами:

1. Накладення судинного шва.
2. Перев'язування.

Перев'язка показана у випадках, коли артерія поранена поблизу біфуркації, і немає можливості накласти судинний шов. Для тих, хто не знає, біфуркація – це роздвоєння головної кровоносної судини. У ситуації, що розглядається, це роздвоєння сонної артерії на внутрішню і зовнішню.

За статистикою в 25% випадків перев'язка загальної сонної артерії закінчуються летальним кінцем, саме тому вдаються до цього методи в крайніх випадках. Перед проведенням перев'язки слід підготувати хворого та забезпечити максимальне надходження артеріальної крові до мозку. З цією метою пацієнта укладають на операційному столі так, щоб його нижні кінцівки були підняті і перебували вище, ніж голова.

Голову потерпілого під час операції відкидають назад і повертають у протилежний поранений бік. Судини оголюють в області сонного трикутника – розсікаючи шар за шаром тканини від верхнього кута щитовидного хряща та вздовж переднього краю шийного м'яза – грудинно-ключично-соскоподібного. Довжина розрізу – 8 см. Під'язичний нерв зрушують убік (назовні).

Перев'язка зовнішньої сонної артерії проходить успішніше і тягне у себе наслідків. Так відбувається тому, що з протилежного боку шиї розташовується друга зовнішня артерія. Щоправда, і пошкодити її набагато складніше, оскільки вона має менші розміри.

Підготовка пацієнта до операції така, як і попередньому варіанті. Але розріз роблять від нижньої частини щелепи та ведуть уздовж передньої частини того ж м'яза. Закінчують розріз у верхній частині щитовидного хряща. М'яз зрушують убік. Оголені стінку піхви нервово-судинного пучка медіального шийного трикутника розсікають. Перев'язку артерії здійснюють у проміжку між язичною та щитовидною артеріями.

Внутрішня гілка сонної артерії пошкоджується набагато рідше, оскільки пролягає дуже глибоко і добре захищена. Її перев'язку роблять за тими самими правилами, як і перев'язку зовнішньої. Можливі наслідки.

Побачивши людину з пораненою сонною артерією діяти необхідно швидко і рішуче. Лише за своєчасної допомоги постраждалий зможе вижити. Не варто панікувати. Як відомо, страх – найголовніший ворог людини!

РОЗДІЛ 11 ІНФЕКЦІЙНІ УСКЛАДНЕННЯ БОЙОВИХ ХІРУРГІЧНИХ ТРАВМ

РОЗДІЛ 20 БОЙОВА ТРАВМА ГРУДІ. ТОРАКООБДОМІНАЛЬНІ РАНЕННЯ

ГЛАВА 19 БОЙОВА ТРАВМА ШИЇ

ГЛАВА 19 БОЙОВА ТРАВМА ШИЇ

До бойових травм шиї відносяться вогнепальні травми(кульові, осколкові поранення, МВР, вибухові травми), невогнепальні травми(відкриті та закриті механічні травми, невогнепальні поранення) та їх різні поєднання.

Протягом багатьох століть частота бойових поранень шиї залишалася незмінною і становила лише 1-2%. На ці статистичні дані величезний вплив мала висока частота загибелі поранених у шию на полі бою, яка в патологоанатомічному профілі досягала 11-13%. У зв'язку з удосконаленням коштів індивідуального захистувійськовослужбовців (шоломів та бронежилетів) та їх швидкою авіамедичною евакуацією, питома вага поранень шиї у збройних конфліктах останніх років становила 3-4%.

Вперше у світі найбільш повний досвід лікування бойових поранень шиї було узагальнено Н.І Пироговимпід час Кримської війни (1853–1856 рр.). У період Другої світової війни вітчизняними ЛОР-фахівцями ( В.І. Воячеком, К.Л. Хіловим, В.Ф. Ундріцем, Г.Г. Куликовським) були розроблені система та принципи етапного лікування поранених у шию. Тим не менш, через стримане ставлення до ранніх оперативних втручань, летальність при пораненнях шиї на передових етапах медичної евакуації перевищувала 54% і майже у 80% поранених розвивалися тяжкі ускладнення.

У локальних війнах та збройних конфліктах другої половини XX ст. лікувально-діагностична тактика щодо поранених у шию набула активного характеру, спрямованого на швидке та повне вилучення всіх можливих судинних та органних ушкоджень (тактика обов'язкової діагностичної ревізії внутрішніх структур). При використанні тактики під час війни у ​​В'єтнамі летальність при глибоких пораненнях шиї знизилася до 15%. На сучасному етапі в лікуванні бойових поранень шиї величезне значеннямає ранню спеціалізовану допомогу, при наданні якої летальність серед поранених у шию не перевищує 2-6% ( Ю.К. Я н о, Г.І. Буренков, І.М. Самохвалов, А.А. Завражнів).

19.1. ТЕРМІНОЛОГІЯ І КЛАСИФІКАЦІЯ ПОШКОДЖЕНЬ ШИЇ

Згідно загальним принципамкласифікації бойової хірургічної травми, що відрізняються ізольовані, множинні та поєднані травми (поранення) шиї. Ізольовананазивається травма (поранення) шиї, за якої є одне ушкодження. Декілька пошкоджень у межах шийної області називається множинноїтравмою (пораненням). Одночасне пошкодження шиї та інших анатомічних областей тіла (голови, грудей, живота, таза, грудного та поперекового відділів хребта, кінцівок) називається поєднаноютравмою (пораненням). У тих випадках, коли поєднане поранення шиї викликане одним РС (найчастіше поєднане поранення голови та шиї, шиї та грудей) для ясного уявлення про перебіг ранового каналу, доцільно виділяти цервікоцеребральні(цервікофаціальні, цервіко-краніальні) та цервікоторакальніпоранення.

Вогнепальні та невогнепальні пораненняшиї бувають поверхневими, що поширюються не глибше підшкірного м'яза (m. platis-ma), та глибокими, що поширюються глибше за неї. Глибокі поранення, навіть за відсутності пошкоджень судин та органів шиї, можуть мати тяжкий перебіг та закінчуватися розвитком важких ІВ.

У межах шийної області можуть бути пошкоджені м'які тканини та внутрішні структури. До внутрішнім структурам шиї відносяться магістральні та другорядні судини (сонні артерії та їх гілки, хребетна артерія, внутрішня та зовнішня яремні вени, підключичні судини та їх гілки), порожнисті органи (гортань, трахея, ковтка, стравохід), паренхіматозні органи слинні залози), шийний відділ хребта і спинного мозку, периферичні нерви (блукають і діафрагмальні нерви, симпатичний стовбур, корінці шийних та плечових сплетень), під'язикова кістка, грудна лімфатична протока. Для морфологічної та нозологічної характеристики поранень внутрішніх структур шиї використовуються приватні класифікації (гл. 15, 18, 19, 23).

За характером ранового каналу поранення шиї поділяються на сліпі, наскрізні (сегментарні, діаметральні, трансцервікальні- шиї, що проходять через сагітальну площину. ) та дотичні (тангенціальні)(Рис. 19.1).

Необхідно також враховувати локалізацію ранового каналу щодо запропонованих ще Н.І. Пироговим трьох зон шиї(Рис. 19.2).

Мал. 19.1.Класифікація поранень шиї за характером ранового каналу:

1 - сліпе поверхневе; 2 - сліпе глибоке; 3 - дотичний; 4 - наскрізне

сегментарне; 5 - наскрізне діаметральне; 6 - наскрізне трансцервікальне

Мал. 19.2.Зони шиї

Зона I , що часто відноситься до верхньої апертури грудей, розташовується нижче перстневидного хряща до нижньої межі шиї. Зона ІІ знаходиться в середній частині шиї і поширюється від хряща перстневидного до лінії, що з'єднує кути нижньої щелепи. Зона ІІІ знаходиться вище кутів нижньої щелепи до верхньої межі шиї. Необхідність такого поділу обумовлена ​​такими положеннями, що мають суттєвий вплив на вибір хірургічної тактики: по-перше, значущою відмінністю між зональною локалізацією ран та частотою пошкодження внутрішніх структур шиї; по-друге, принциповою відмінністю методів діагностики обсягу пошкодження та оперативних доступів до судин та органів шиї у цих зонах.

Понад 1/4 всіх поранень шиї супроводжуються розвитком життєзагрозливих наслідків (зовнішня і ротоглоточна кровотеча, що триває, асфіксія, гостре порушення мозкового кровообігу, повітряна емболія, висхідний набряк стовбура головного мозку), які можуть призводити до летального результатуу перші хвилини після поранення.

Усі наведені розділи класифікації вогнепальних і неогнепальних поранень шиї (табл. 19.1) служать як правильного побудови діагнозу, а й є визначальними у виборі раціональної лікувально-діагностичної тактики (особливо розділи, які описують характер поранення, локалізацію і характер раневого каналу).

Механічні травмишиї виникають при прямому ударному впливі на область шиї (удар тупим предметом), при різкому перерозгинанні та ротації шиї (вплив ударної хвилі, падіння з висоти, підрив у бронетехніці) або задушенні (під час рукопашного бою). Залежно від стану шкірного покриву, механічні травми шиї можуть бути закритими(при цілісності шкірних покривів) та відкритими(При утворенні зяючих ран). Найчастіше механічні травми шиї супроводжуються ушкодженням шийного відділу хребта та спинного мозку (75-85%). Рідше спостерігаються закриті травми гортані та трахеї (10-15%), які у половині випадків супроводжуються розвитком дислокаційної та стенотичної асфіксії. Можуть зустрічатися забиті місця магістральних артерій шиї (3-5%), що призводять до їх тромбозу з подальшим гострим порушенням мозкового кровообігу, а також тракційні пошкодження периферичних нервів (корінців шийного і плечового сплетень) - 2-3%. У поодиноких випадках при закритих травмах шиї відбуваються розриви горлянки та стравоходу.

Таблиця 19.1.Класифікація вогнепальних та невогнепальних поранень шиї

Приклади діагнозів поранень та травм шиї:

1. Кульове дотичне поверхневе поранення м'яких тканин I зони шиї зліва.

2. Осколкове сліпе глибоке поранення м'яких тканин II зони шиї праворуч.

3. Кульове наскрізне сегментарне поранення І та ІІ зон шиї зліва з пошкодженням загальної сонної артерії та внутрішньої яремної вени. Зовнішня кровотеча, що триває. Гостра масивна крововтрата. Травматичний шок ІІ ступеня.

4. Осколкове множинне поверхневе та глибоке поранення II та III зон шиї з проникаючим пораненням гортаноглотки. рото-Глоточна кровотеча, що триває. Аспіраційна асфіксія. Гостра крововтрата. Травматичний шок І ступеня. ОДН II-ІІІ ступеня.

5. Закрита травмашиї з ушкодженням гортані. Дислокаційна та стенотична асфіксія. ОДН II ступеня.

19.2. КЛІНІКА ТА ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ДІАГНОСТИКИ ПОШКОДЖЕНЬ ШИЇ

Клінічна картина поранень та механічної травми шиї залежить від наявності чи відсутності ушкоджень внутрішніх структур.

Пошкодження тільки м'яких тканин шиїспостерігаються у 60-75% випадків бойової травми шиї. Як правило, вони представлені сліпими поверхневими та глибокими осколковими пораненнями (рис. 19.3 кол. і лл.), дотичними та сегментарними кульовими пораненнями, поверхневими ранами та забитими місцями при механічній травмі. Для пошкоджень м'яких тканин характерно задовільний загальний станпоранених. Місцеві зміни проявляються припухлістю, напругою м'язів і хворобливістю в ділянці рани або в місці застосування удару. У деяких випадках із ран шиї спостерігається неінтенсивна зовнішня кровотеча або по ходу ранового каналу формується ненапружена гематома. Слід пам'ятати, що при поверхневих вогнепальних пораненнях (частіше за кульові дотичні) за рахунок енергії бічного удару можуть відбуватися пошкодження внутрішніх структур шиї, які спочатку не мають будь-яких клінічних проявіві діагностуються вже на тлі розвитку важких ускладнень (гострого порушення мозкового кровообігу при забитому місці та тромбозі загальної або внутрішньої сонних артерій, тетрапарезу при забитому місці та висхідному набряку шийних сегментів спинного мозку, стенотичної асфіксії при забитому місці та набряку підскладкового простору гортані).

клінічна картина пошкоджень внутрішніх структур шиївизначається тим, які судини та органи пошкоджені, або поєднанням цих пошкоджень. Найчастіше (в 70-80% випадків) внутрішні структури ушкоджуються при пораненні II зони шиї, особливо при наскрізному діаметральному (у 60-70% випадків) і наскрізному трансцерві-кальному (в 90-95% випадків) ході ранового каналу. У 1/3 поранених трапляються ушкодження двох і більше внутрішніх структур шиї.

Для пошкоджень магістральних судин шиїхарактерна інтенсивна зовнішня кровотеча, рана шиї в проекції судинного пучка, напружена внутрішньотканинна гематома та загальноклінічні ознаки крововтрати (геморагічного шоку). Судинні ушкодження при цервікоторакальних пораненнях у 15-18% випадків супроводжуються утворенням гематоми середостіння або тотального гематораксу. При аускультації гематом на шиї можна вислухати судинні шуми, які вказують на формування артеріо-венозної співустя або хибної аневризми. Досить специфічними ознаками пошкодження загальної та внутрішньої сонних артерій є контралатеральний геміпарез, афазія та синдром Клода Бернара – Горнера. При пораненні підключичних артерій спостерігається відсутність чи ослаблення пульсу на променевих артеріях.

Основними фізикальними симптомами ушкодження порожнистих органів (гортані, трахеї, глотки та стравоходу)є дисфагія, дисфонія, диспное, виділення повітря (слини, випитої рідини) через рану шиї, поширена або обмежена підшкірна емфізема області шиї та асфіксія. У кожного другого пораненого з такими ушкодженнями відзначається також кровотеча, кровохаркання або сплювування крові. У пізніші терміни (на 2-3 добу), проникні ушкодження порожнистих органів шиї виявляються симптомами важкої ранової інфекції (флегмонами шиї та медіастинітом).

При пораненнях шийного відділу хребта та спинного мозкунайчастіше спостерігаються тетраплегія (синдром Броун – Секара) та витікання з рани спинномозкової рідини. Пошкодження нервів шиїможна запідозрити за наявністю парціальних рухових та чутливих розладів з боку верхніх кінцівок (плечове сплетення), парезу лицевої мускулатури (лицьовий нерв) та голосових зв'язок (блукаючий або поворотний нерв).

Поранення щитовидної залозихарактеризуються інтенсивною зовнішньою кровотечею або утворенням напруженої гематоми, слинних (піднижньощелепних та привушних) залоз- кровотечею

і скупченням слини в рані. При пошкодженні спостерігається лімфорея з рани або утворення хіло-тораксу (при цервікоторакальних пораненнях), які проявляються на 2-3 доби.

Клінічна діагностика поранень судин та органів шиї не становить труднощів, коли є достовірні ознаки ушкодження внутрішніх структур : зовнішня або ротоглоточна кровотеча, що зростає, наростаюча внутрішньотканинна гематома, судинні шуми, виділення повітря, слини або спинномозкової рідини з рани, параліч Броун - Секара. Ці ознаки зустрічаються лише у 30% поранених і є абсолютним показанням до виконання невідкладних і термінових оперативних втручань. Іншим пораненим, навіть при повній відсутностібудь-яких клінічних проявів поранень внутрішніх структур, необхідний комплекс додаткових (рентгенологічних та ендоскопічних) досліджень.

Серед рентгенологічних методівдіагностики найбільш простим і доступним є рентгенографія шиїу прямій та бічній проекціях. На рентгенограмах можна виявити сторонні тіла, емфізему перивісцеральних просторів, переломи хребців, під'язикової кістки та гортанних (особливо кальцифікованих) хрящів. Для діагностики пошкоджень глотки та стравоходу використовується пероральна контрастна рентгеноскопія (рентгенографія), але тяжкий і вкрай тяжкий стан більшості поранених у шию не дозволяє застосовувати цей метод. Ангіографіячерез катетер, введений у дугу аорти методом Seldinger?а, є «золотим стандартом» у діагностиці ушкоджень чотирьох магістральних артерій шиї та його основних гілок. За наявності відповідного обладнання під час ангіографії можлива ендоваскулярна зупинка кровотечі з хребетної артерії та важкодоступних для відкритого втручання дистальних гілок зовнішньої сонної артерії. Безперечними перевагами при дослідженні судин шиї (швидкість, висока роздільна здатність та інформативність, а головне - малоінвазивність) має спіральна КТ (СКТ)з ангіоконтрастуванням. Основними симптомами судинної травми на СК-томограмах є екстравазація контрасту, тромбоз окремої ділянки судини або її здавлення паравазальної гематоми, формування артеріо-венозної фістули (рис. 19.4).

При пораненнях порожнистих органів шиї на СК-томограмах можна побачити газ, що розшаровує перивісцеральні тканини, набряк та потовщення їх слизової оболонки, деформацію та звуження повітряного стовпа.

Мал. 19.4.СКТ з ангіоконтрастуванням у пораненого з крайовим пошкодженням загальної сонної артерії та внутрішньої яремної вени: 1 – зміщення стравоходу та гортані внутрішньотканинною гематомою; 2 - формування гематоми у передхребцевому просторі; 3 - артеріо-венозна фістула

Найбільш специфічними методами діагностики ушкоджень порожнистих органів шиї є ендоскопічні дослідження. При прямий фаринголарингоскопії(яка може виконуватися ларингоскопом або простим шпателем) Абсолютною ознакою проникаючого поранення глотки або гортані є видима рана слизової оболонки, опосередкованими ознаками - скупчення крові в гортаноглотці або наростаючий надгортанний набряк. Аналогічні симптоми ушкодження порожнистих органів шиї виявляються під час проведення фіброларинготрахео-і фіброфарингоезофаскопії.

Для дослідження стану м'яких тканин, магістральних судин, спинного мозку також застосовуються ядерна МРТ, ультразвукове сканування та доплерографія.Для діагностики глибини та напряму ранового каналу шиї тільки в умовах операційної (у зв'язку з небезпекою відновлення кровотечі) можна зробити дослідження рани зондом.

Слід зазначити, що більшість з перерахованих вище методів діагностики можуть бути виконані тільки на етапі надання СГП . Це

Обставина є однією з причин застосування у поранених у шию діагностичної операції. ревізії внутрішніх структур. Сучасний досвід надання хірургічної допомоги в локальних війнах і збройних конфліктах показує, що діагностична ревізія є обов'язковою при всіх глибоких сліпих, наскрізних діаметральних і трансцервікальних пораненнях II зони шиї, навіть якщо результати інструментального обстеження виявляються негативними. Пораненим з локалізацією ран у І та/або ІІІ зонах шиї без клінічної симптоматики ушкодження судинних та органних утворень доцільно провести рентгенологічну та ендоскопічну діагностику, та оперувати їх лише за фактом виявлення інструментальних ознак ушкодження внутрішніх структур. Раціональність такого підходу у лікуванні бойових поранень шиї обумовленанаступними причинами : з огляду на більшу анатомічну протяжність і малу захищеність II зони шиї її поранення зустрічаються в 2-2,5 рази частіше, ніж поранення інших зон. При цьому пошкодження внутрішніх структур шиї при пораненнях ІІ зони спостерігаються в 3-3,5 рази частіше, ніж у І та ІІІ зонах; типовий оперативний доступ для ревізії та хірургічного втручання на судинах та органах II зони шиї малотравматичний, рідко супроводжується значними технічними труднощами та не займає багато часу. Діагностична ревізія внутрішніх структур шиї виконується з дотриманням усіх правил хірургічного втручання: в обладнаній операційній, підзагальною анестезією

(ендотрахеальний інтубаційний наркоз), за участю повноцінних хірургічної (як мінімум дволікарської) та анестезіологічної бригад. Зазвичай вона проводиться з доступу вздовж внутрішнього краю грудино-клю-чично-соскоподібного м'яза на стороні локалізації рани (рис. 19.5). При цьому поранений укладається на спину з валиком під лопатками, а його голова повертається в бік, протилежний стороні оперативного втручання.

Якщо під час проведення операції запідозрено контралатеральне пошкодження, то можливе виконання аналогічного доступу з протилежного боку. Незважаючи на велику кількість негативних результатів діагностичної ревізії внутрішніх структур шиї (до 57%), цеоперативне втручання

дозволяє практично у всіх випадках своєчасно поставити точний діагноз та уникнути тяжких ускладнень.Мал. 19.5.

Доступ для проведення діагностичної ревізії внутрішніх структур у ІІ зоні шиї

19.3 ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ПОШКОДЖЕНЬ ШИЇ

При наданні допомоги пораненим у шию необхідно вирішити такі основні завдання:

шиї; відновити анатомічну цілісність ушкоджених внутрішніх структур; здійснити профілактику можливих (інфекційних та неінфекційних) ускладнень та створити оптимальні умови для загоєння ран. Життєпогрозливі наслідки поранення (асфіксія, зовнішня або ротоглоточна кровотеча, що триває, тощо) спостерігаються у кожного четвертого пораненого в шию. В основі їх лікування лежать невідкладні маніпуляції та операції, що проводяться без

передопераційної підготовки, нерідко без анестезії та паралельно з реанімаційними заходами. Усунення асфіксії та відновлення прохідності верхніх дихальних шляхів проводиться найбільш доступними методами: інтубацією трахеї, типовою трахеостомією, атиповою трахеостомією (конікотомією, введенням інтубаційної трубки через рану гортані або трахеї). Зупинка зовнішньої кровотечі спочатку проводиться тимчасовими методами (введенням пальця в рану, тугою тампонадою рани марлевою серветкою або катетером Фолея), а потім виконуються типові доступи до пошкоджених судин із здійсненням остаточного гемостазу шляхом їх лігування або проведення відновної операції.

Для доступу до судин II зони шиї (сонним артеріям, гілкам зовнішньої сонної та підключичної артерій, внутрішньої яремної вені) застосовується широкий розріз по медіальному краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза на стороні пошкодження (рис. 19.5). Доступ до судин I зони шиї (плечеголовному стовбуру, підключичних судин, проксимальному ділянці лівої загальної сонної артерії) забезпечується шляхом комбінованих, досить травматичних розрізів з перепилюванням ключиці, стернотомії або торакостернотомії. Доступ до судин, розташованих близько до основи черепа (у III зоні шиї), досягається поділом грудино-ключично-соскоподібного м'яза перед місцем її прикріплення до соскоподібного відростка та/або вивихом височно-нижньощелепного суглоба і зміщенням нижньої щелепи кпереду.

У поранених у шию без життєзагрозливих наслідків поранення оперативне втручання на внутрішніх структурах виконується лише після передопераційної підготовки (інтубації трахеї та ШВЛ, поповнення ОЦК, введення зонда у шлунок тощо). Як правило, використовується доступ по внутрішньому краю грудино-ключично-соско-видного м'яза на стороні пошкодження, що дозволяє провести ревізію всіх основних судин та органів шиї. При поєднаних пораненнях (травмах) основним є принцип ієрархії оперативних втручань відповідно до домінуючого ушкодження.

Для відновлення цілісності пошкоджених внутрішніх структур шиї застосовують такі види оперативних втручань.

Магістральні судини шиївідновлюються бічним або циркулярним судинним швом. При неповних крайових дефектах судинної стінки використовується аутовенозна латка, при повних великих дефектах - аутовенозна пластика. Для профілактики ішемічної

ушкодження головного мозку, яке може статися за період відновлення сонних артерій (особливо при розімкнутому Віллізієвому колі) застосовується інтраопераційне тимчасове протезування. Відновлення загальної та внутрішньої сонних артерій протипоказане у випадках відсутності по них ретроградного кровотоку (ознака тромбозу дистального русла внутрішньої сонної артерії).

Без будь-яких функціональних наслідків можлива одно- чи двостороння перев'язка зовнішніх сонних артерій та його гілок, одностороння перев'язка хребетної артерії і внутрішньої яремної вени. Перев'язка загальної або внутрішньої сонної артерій супроводжується 40-60% летальністю, а у половини поранених, що вижили, формується стійкий неврологічний дефіцит.

За відсутності гострої масивної крововтрати, великого травматичного некрозу та ознак ранової інфекції, рани глотки та стравоходуповинні бути ушиті дворядним швом. Лінію швів бажано прикрити прилеглими м'якими тканинами (м'язами, фасцією). Відновлювальні втручання обов'язково завершуються постановкою трубчастих (краще двопросвітних) дренажів та введенням зонда в шлунок через ніс або грушоподібний синус глотки. Первинний шов порожнистих органів протипоказаний у разі розвитку флегмон шиї та міді-астиніту. У таких випадках проводиться: ВХО ран шиї з широких розрізів із застосуванням більшоб'ємних протизапальних блокад; область ранового каналу та клітковина середостіння дренуються широкими двопросвітними трубками; задля забезпечення ентерального харчування виконується гастроили еюностомия; невеликі рани порожнистих органів (до 1 см по довжині) пухко тампонуються мазевими турундами, а у випадках великих ран стравоходу (дефект стінки, неповне і повне перетин) - проксимальний його ділянку виводиться у вигляді кінцевої езофагостоми, а дистальний ушивається наглухо.

Невеликі рани (до 0,5 см) гортані та трахеїможуть не ушиватися та лікуватися дренуванням області ушкодження. Великі ларин-готрахеальні рани зазнають економної первинної хірургічної обробки з відновленням анатомічної структурипошкодженого органу на Т-подібному або лінійному стенті. Питання виконання трахеостомії, ларингоили трахеопексії вирішується індивідуально, залежно від обсягу ларинготрахеальных ушкоджень, стану навколишніх тканин та перспектив швидкого відновлення самостійного дихання. За відсутності умов для ранньої реконструкції гортані виконується трахеостомія на

рівні 3-4 кілець трахеї, а операція завершується формуванням ларингофісури шляхом зшивання країв шкіри та стінок гортані з тампонадою її порожнини по Микуличу.

Рани щитовидної залозиушиваються гемостатичними швами. Розмозжені ділянки резецируются або виконується геміструмектомія. При вогнепальних пораненнях піднижньощелепної слинної залози,щоб уникнути формування слинних нориць, краще зробити повне її видалення.

Пошкодження грудної лімфатичної протокина шиї зазвичай лікуються його перев'язкою у рані. Ускладнень під час перев'язки, як правило, не спостерігається.

В основі профілактики ускладнень та створення оптимальних умовдля загоєння ран при бойових пораненнях шиї лежить операція - ПХО. По відношенню до поранень шиї ПХО має ряд особливостей, що випливають з патоморфології ушкодження ташийної області. По-перше, вона може виконуватися як самостійна операція розсічення – висічення нежиттєздатних тканин (при клініко-інструментальному виключенні всіх можливих органних та судинних ушкоджень, тобто при пораненні тільки м'яких тканин шиї). По-друге, включати в себе як хірургічне втручання на пошкоджених судинах та органах шиї , так і діагностичну ревізію внутрішніх структур шиї.

При виконанні ПХО рани м'яких тканин шиї,її етапи зводяться до наступного:

Раціональне для загоєння (формування тонкого шкірного рубця) розтин отворів ранового каналу;

Видалення поверхнево розташованих та легкодоступних сторонніх тіл;

У зв'язку з наявністю важливих анатомічних утворень (судин, нервів) на обмеженій площі - обережне та економне висічення нежиттєздатних тканин;

Оптимальне дренування ранового каналу.

Хороше кровопостачання шийної області, відсутність ознак ранової інфекції та можливість подальшого лікування у стінах однієї лікувальної установи дозволяють закінчити ПХО ран шиї накладенням первинного шва на шкіру. У таких поранених дренування всіх кишень, що утворилися, виконується трубчастими, бажано двопросвітними, дренажами. Надалі здійснюється фракційне (не рідше 2 разів на добу) або постійне (за типом приплив-

но-відливного дренування) промивання ранової порожнини розчином антисептика протягом 2-5 днів. Якщо після ПХО ран шиї формуються великі тканинні дефекти, то зяючі в них судини і органи (по можливості) прикриваються незміненими м'язами, у порожнини, що утворилися, і кишені вводяться просочені водорозчинною маззю марлеві серветки, а шкіра над серветками зближується рідкісними швами. Надалі можуть бути виконані: повторна ПХО, накладення первинного відстроченого або вторинного (раннього та пізнього) швів, у т.ч. та шкірна пластика.

Хірургічна тактика щодо стороннім тілам шиїґрунтується на «четвертичній схемі» В.І. Воячека (1946). Всі сторонні тіла шиї поділяються на легкодоступні і важкодоступні, а по обумовлюваної ними реакції - на розлади, що викликають, і не викликають таких. Залежно від поєднання топографії та патоморфології сторонніх тіл, можливі чотири підходи до їх видалення.

1. Легкодоступні і викликають розлади - видалення обов'язково під час первинного оперативного втручання.

2. Легкодоступні і не викликають розладів - видалення показано при сприятливій обстановці або за бажання пораненого.

3. Важкодоступні та супроводжувані розладами відповідних функцій – показано видалення, але з особливою обережністю, кваліфікованим спеціалістом та в умовах спеціалізованого стаціонару.

4. Важкодоступні і не викликають розладів - операція чи протипоказана, чи виконується у разі загрози тяжких ускладнень.

19.4. ДОПОМОГА НА ЕТАПАХ МЕДИЧНОЇ ЕВАКУАЦІЇ

Перша допомога.Усувається асфіксія шляхом очищення порожнини рота та горлянки серветкою, введення повітроводу (дихальної трубки ТД-10) та надання пораненому фіксованого положення «на боці» на боці рани. Зовнішня кровотеча спочатку стає пальцевим притисканням судини в рані. Потім накладається пов'язка, що давить, з протиупором через руку (рис. 19.6 кол. ілл.). При пораненні

шийного відділу хребта проводиться іммобілізація голови пов'язкою-коміром з великою кількістю вати навколо шиї. На рани накладається асептична пов'язка. З метою знеболювання внутрішньом'язово вводиться аналгетик (промедол 2%-1,0) із шприц-тюбика.

Долікарська допомога.Усунення асфіксії здійснюється тими самими способами, що й надання першої допомоги. У випадках розвитку обтураційної та клапанної асфіксій, фельдшером виконується конікотомія або через рану гортані або трахеї в їх просвіт вводиться трахеостомічна канюля. При необхідності проводиться ШВЛ за допомогою ручного дихального апарату та здійснюється інгаляція кисню. При зовнішній кровотечі, що триває, проводиться туга тампонада рани, накладається давить пов'язка з протиупором через руку або сходову шину (рис. 19.7 кол. іл.). Пораненим з ознаками тяжкої крововтрати здійснюється внутрішньовенне введенняплазмозамінних розчинів (400 мл 0,9% розчину натрію хлориду або інших кристалоїдних розчинів).

Перша лікарська допомога. У збройному конфлікті Перша лікарська допомога розглядається як передевакуаційна підготовка до авіамедичної евакуації тяжко поранених у шию безпосередньо в МВГ 1-го ешелону для надання ранньої спеціалізованої хірургічної допомоги. У великомасштабній війні після надання першої лікарської допомоги усі поранені евакуюються в омедб (омедо).

У невідкладних заходах першої лікарської допомоги потребують поранені з життєзагрозними наслідками поранення шиї (асфіксією, зовнішньою або ротоглоточною кровотечею, що триває). Їм в умовах перев'язувальної в невідкладному порядку виконується: при порушеннях дихання - інтубація трахеї (при стенотичної асфіксії), атипова (рис. 19.8 кол. іл.) або типова трахеостомія (у випадках розвитку обтураційної або клапанної асфіксії), санація трахеобронхіального надання фіксованого положення «на боці» на боці рани (при аспіраційній асфіксії); при зовнішній кровотечі з судин шиї - накладення пов'язки, що давить, з протиупором через руку або сходову шину, або туга тампонада рани по Біру (з ушиванням шкіри над тампоном). При ротоглоткових кровотечах після виконання трахеостомії або інтубації трахеї проводиться туга тампонада порожнини ротоглотки;

При всіх глибоких пораненнях шиї - транспортна іммобілізація шиї коміром Шансу або шиною Башманова (див. гл. 15) з метою профілактики відновлення кровотечі та/або посилення тяжкості можливих ушкоджень шийного відділу хребта; при явищах травматичного шоку - інфузія плазмозамінних розчинів, застосування глюкокортикоїдних гормонів та аналгетиків; при поєднаних пораненнях з пошкодженням інших областей тіла – усунення відкритого або напруженого пневмотораксу, зупинка зовнішньої кровотечі іншої локалізації та транспортна іммобілізація при переломах кісток тазу або кінцівок. Поранені з ознаками ушкодження внутрішніх структур шиї, але без життєзагрозних наслідків поранення потребують першочергової евакуації для надання спеціалізованої хірургічної допомоги за невідкладними показаннями. Заходи першої лікарської допомоги таким пораненим виявляються в сортувальному наметі і полягають у виправленні пов'язок, що збилися, іммобілізації шиї, введенні анальгетиків, антибіотиків і правцевого анатоксину. При розвитку шоку та крововтрати не затримуючи евакуації пораненим налагоджується внутрішньовенне введення плазмозамінних розчинів.

Іншим пораненим у шию перша лікарська допомога надається в порядку чергив сортувальній з евакуацією в 2-3-ю чергу (виправляються пов'язки, що збилися, вводяться анальгетики, антибіотики і правцевий анатоксин).

Кваліфікована медична допомога. У збройному конфлікті з налагодженою авіамедичною евакуацією, поранені з медичних рот відправляються безпосередньо до МВГ 1-го ешелону. При доставці поранених у шию в омедб (омедо СпН) їм проводиться передевакуаційна підготовка обсягом першої лікарської допомоги.Кваліфікована хірургічна допомогавиявляється тільки за життєвим показаннямта в обсязі першого етапу тактики запрограмованого багатоетапного лікування- "damage control" (див. гл. 10). Проводиться усунення асфіксії шляхом інтубації трахеї, виконанням типової (рис. 19.9 кол. ілл) або атипової трахео-стомії. Здійснюється тимчасова або остаточна зупинка кровотечі шляхом накладання судинного шва, перев'язки судини або тугої тампонадою області ушкодження або тимчасового протезування сонних артерій (рис. 19.10 кол. іл.). Подальше інфікування м'яких тканин шиї вмістом порожнистих органів

Визначення хвороби.

Різана рана шиї (incisum vulnus cirvicale) – механічне пошкодження шкіри

гострим різальним предметом, характеризується гладкими, рівними краями та

стінками.

Класифікація.

Залежно від причини ушкодження рани бувають операційні та випадкові. Операційні відносяться до асептичних, а випадкові – до інфікованих. По відношенню анатомічним порожнинам розрізняють рани, що проникають і непроникні. Проникаючі рани бувають у грудній, черевній порожнинах, порожнинах суглобів, слизових сумках та ін. Залежно від глибини, напряму та характеру ранового каналу рани можуть бути сліпими, наскрізними та оперізуючими. При наскрізних ранах предмет, що ранить, пронизує будь-яку ділянку тіла наскрізь вхідного і вихідного отворів. Сліпа рана наявністю лише одного вхідного отвору. Дотичні рани відрізняються поверхневим ушкодженням тканин з утворенням довгастого у вигляді жолоба зяяння. Рани, що оперізують, мають раневий канал, який огинає будь-який орган, наприклад суглоб, кінцівку. Рани наскрізні, оперізувальні та дотичні найчастіше є (кульовими та осколковими).

Залежно від етіології розрізняють наступні 10 видів ран: колоті (vulnus punctum), різані (vulnus incisum), рубані (vulnus caesum), рвані (vulnus laceratum), забите (vulnus contusum), розмозжені (vulnus conquassatum), вогне ), отруєні (vulnus venenatum), укушені (vulnus morsum) та комбіновані. Колота рана є наслідком пошкодження тканин будь-яким гострим і вузьким предметом (цвяхи, голка, троакар, вила, загострений сучок дерева тощо). Вона характеризується довгим і вузьким каналом, ширина якого залежить від розміру поперечного перерізу предмета, що поранює. Характерною особливістю цієї рани є те, що вона мало зяє, її краї зазвичай стикаються між собою. Колоті рани також відрізняються малою зоною ушкодження тканин, що пов'язано розсуванням їх колючим предметом. Тому вони зазвичай не кровоточать, кровотеча може виникнути лише у разі безпосереднього пошкодження кровоносної судини по ходу ранового каналу. У зв'язку з відсутністю кровотечі або її незначністю внесена з предметом, що ранить, інфекція затримується в тканинах і не виводиться. Тому нерідко колоті рани можуть ускладнюватись флегмонами. Однак в окремих випадках неінфіковані колоті рани гояться без лікування. Це відбувається при витіканні назовні струменя крові, що промиває поранений канал. Після цього канал залишається заповненим кров'ю, лімфою, лейкоцитами, клітинами сполучної тканини і гістіоцитами. Випавши фібрин, склеює роз'єднані тканини, які зростаються внаслідок розмноження фібробластів та клітин ретикулоендотеліальної системи. Поряд з цим при проникаючих колотих ранах кров, що вилилася, накопичується в

відповідних анатомічних порожнинах (суглобах, плевральній, черевній порожнинах та ін.) або ж у пухкій клітковині, утворюючи в ній гематому. Різана рана спостерігається при пошкодженні тканин різальним предметом (ніж, скальпель, бритва, скло, коса та ін.). Характеризується гладкими, рівними краями та стінками. Рана зазвичай має значне зяяння нерідко рясна кровотеча. У зв'язку з відсутністю грубих анатомічних змін і мінімальними пошкодженнями навколишніх тканин загоєння зазвичай відбувається без ускладнень. Рубана рана наноситься різальним предметом із застосуванням сили у вигляді удару. При цьому ріжучий предмет є масивним клином (сокира, шабля, долото та ін.), який впроваджується в тканини з силою, викликаючи в них значну зону пошкодження (розмозження). Тому рубані рани гояться більш тривало. Характеризуються широким зяянням, рівними краями та сильним тривалим болем. Проте кровотеча їх незначна.

Рвана рана. Етіологія її пов'язана з механічним розтягуванням тканин, що виникає під дією гострих металевих предметів (цвяхи, колючий дріт), гострих сучків дерев, кігтів хижих тварин та ін. У зв'язку з неоднаковою еластичністю різних тканин розрив їх відбувається різних відстанях. Більш податливими на розрив є м'язи, пухка сполучна тканина, стійкішими - шкіра, фасції. Стінки і дно рваної рани нерівні, мають поглиблення, ніші, кишені, зазубреність поранених країв, а при дії предмета, що поранює, в косому напрямку утворюються клапті шкіри з прилеглими до неї тканинами. Тому рвані ранивідрізняються вираженим сяйвом. Значних кровотеч зазвичай немає. Больова реакція проявляється нерідко значною мірою і може бути тривалою за часом. У ряді випадків при рваних ранах можуть відбуватися розриви м'язів, сухожиль, зв'язок із відповідними функціональними порушеннями.

Забита рана виникає внаслідок пошкодження тупими предметами, що наносяться з великою силою. Часто такі рани наносяться ударами копитом, рогом, ціпком, при зіткненні тварини з транспортом, що рухається, падінні на твердий грунт. Характерною особливістю забите ран є просочування країв кров'ю і лімфою з деяким вивертанням їх назовні. На місці удару виявляються просочені кров'ю розчавлені ділянки тканин, у глибині рани знаходяться кишені та ніші з наявністю в них згустків крові. Нерідко забите рани сильно забруднені вовною, землею, частинками гною. По колу шкіра набрякла з наявністю синців і саден. Кровотеча з рани зазвичай незначна або відсутня зовсім. Вольова реакція та чутливість при пальпації також відсутні, що пов'язано з парабіозом нервових рецепторів та їх нездатністю сприймати подразнення.

Розмозжена рана відрізняється більш сильним механічним пошкодженням, яке виникає від дії величезного тиску на тканини, що наноситься з великою силою предметом, що ранить. Зазвичай вони наносяться транспортом, що рухається (бортами автомашин, колесами вагонів), при землетрусах (у зв'язку з падінням на тварин важких предметів) та ін. Характеризується великим дефектом шкіри, наявністю розможених, просочених кров'ю тканин. Краї рани нерівні, припухлі, забарвлені у темно-червоний колір. У глибині рани м'язи роздавлені, є уривки сухожиль, фасцій, уламки роздроблених кісток, тромбози судин, кровотеча зазвичай відсутня. Через роздавлювання нервових стволів різко виражений місцевий тканинний шок, чутливість з боку травмованої шкіри відсутня. Можуть спостерігатись явища травматичного шоку. Наявність великого обсягу зруйнованих тканин може бути сприятливим грунтом у розвиток раневой інфекції. Тому розмозжені рани необхідно негайно піддавати ретельній хірургічній обробці з метою профілактики хірургічної інфекції.

Вогнепальна рана є відкритим ушкодженням тканин кулею або уламками при вибухах гранат, мін, снарядів, авіабомб та інших бойових вибухових пристроїв. Такі рани характеризуються різноманітним зовнішнім виглядом і різною здатністю до загоєнню, Однак у зв'язку зі специфічністю їх виникнення і залежно від виду предмета, що поранює (куля, уламок) всі вони мають принципові відмінності від інших видів ран. Так, для вогнепальної рани характерні такі клінічні ознаки, обумовлені великою руйнівною силою куль і осколків снарядів: 1) зона пораненого каналу або безпосереднє пошкодження шкіри і глибше розташованих тканин внаслідок впливу снаряда, що ранить (куля, уламок), що володіє великою кінетичною енергією; 2) зона посттравматичного первинного некрозу тканин; 3) зона молекулярного струсу (коммоції) або вторинного некрозу. У момент зіткнення кулі або уламка з тканинами виникає великий тиск, що передається на частинки навколишніх тканин і поширюється, подібно до хвилі в рідині, на значну відстань (гідродинамічну дію). Крім названих клінічних змін для вогнепальної рани характерні мікробне забруднення та наявність у ній сторонніх тіл. Осколки снарядів, мін, кулі, дріб тощо приваблюють за собою масу мікробів, що знаходиться на поверхні шкіри, які в глибині тканин зон пораненого каналу і травматичного некрозу знаходять хороше живильне середовище для свого розвитку. У тканинах пораненого каналу, як правило, містяться шерсть та інші сторонні тіла, що є потенційними осередками найбільш небезпечної пораненої інфекції. Тому внаслідок наявності великої кількості розмороженої тканини в зоні травматичного некрозу, сторонніх тіл, розшарування тканин первинної інфекції створюються несприятливі умови для загоєння вогнепальної рани.

У випадках вогнепальних пошкоджень кісток відбувається дроблення на дрібні уламки, які нерідко вклинюються в м'які тканини, викликаючи

додаткове їхнє травмування у напрямку вихідного отвору. При наскрізному пораненні кісткові уламки можуть виштовхуватися назовні. Отруєна рана виникає при укусах отруйних змій, укусах бджіл, шершнів, ос, укусах скорпіонів та інших отруйних комах, а також при попаданні в отруйних рану хімічних речовин. При отруєнні ран хімічними речовинами їх називають мікстами, або змішаними (vulnus mixstum).

Характерною особливістю ран, що виникли від укусів змій та отруйних комах, є дуже різкий прояв больової реакції за відсутності зяяння та кровотечі. Крім того, в організмі розвивається токсемія – отруєння при всмоктуванні із рани токсичних продуктів. Клінічне прояв токсемії залежить від специфічних властивостей отрут, які у рану. Так, при отруєнні зміїною отрутою реакція організму тварини залежить від складу хімічних речовин, що містяться в ньому. У складі зміїної отрути містяться геморагини та гемолізини, що діють на судини та кров, нейротоксини, що вражають нервову систему, та гіалуронідазу, що є фактором проникності, який сприяє швидкому всмоктування та поширенню токсинів у тканинах. Під впливом геморагинів та гемолізинів відбуваються розширення судин, крововиливу та набряки через місцевий параліч вазомоторних нервових закінчень, а внаслідок паралічу судинного центру спостерігається ослаблення серцевої діяльності та падіння кров'яного тиску. нейротоксини, Що Утворюються, викликають збудження, що змінюється загальною слабкістю, втратою реакції на зовнішні подразники і паралічем дихального центру. Клінічно у місці укусу виявляється

точковий укол крапелькою крові, сильна болючість з швидко прогресуючим набряком. В окремих випадках дома рани розвивається некротичний розпад тканини з утворенням виразки. Загальна реакція на укус змій у коня проявляється почастішанням дихання, аритмією серцевої діяльності та млявою реакцією на зовнішні подразнення. Спостерігається скутість руху, кінь важко встає. При тяжкому отруєнні зміїною отрутою смерть від зупинки дихання може наступити через 12 годин або в перші 8 днів після укусу. Дуже чутливі до зміїної отрути ягнята і вівці, які гинуть у перші хвилини після укусу, менш чутливі до нього велика рогата худоба та свині.

Коні виявляють високу чутливість і до бджолиної отрути. При множинних укусах реакція коня проявляється різким підвищенням загальної температури, аритмією, стукаючим серцевим поштовхом, пригніченням, ослабленням і втратою рефлексів, утрудненим диханням. Сеча набуває коричневого, а потім лаково-червоного кольору, що пов'язано з розвитком метгемоглобінемії. Якщо не надати лікувальну допомогу, тварина може загинути протягом перших 5 годин після укусів.

Укушена рана виникає від укусів зубами свійських і диких тварин (собаки, вовки, лисиці, єноти, коні). Клінічно такі рани мають ознаки рваних і забите, але відрізняються від них тривалим і

поганим загоєнням, що пов'язано з наявністю великої зони пошкодження тканин та інфікуванням мікрофлорою рогової порожнини, що завдала покусу тварини. Крім того, укушені рани є небезпечними через можливість зараження на сказ. Характер і ступінь травмування тканин залежить від глибини проникнення в них зубів та руху щелепи тварини, її виду та агресивності. Так, рани від зубів коня мають значний обсяг розморожених тканин та відбитки різцевих зубів на шкірі; при укусах собаки спостерігаються множинні одного виду рани, при яких відбувається роздавлювання тканин або їх розривання; рани, що завдаються кішками, мають вигляд двох колотих і глибоких пошкоджень іклами. Рани, що наносяться дикими тваринами, особливо хвилями, відрізняються величезними дефектами, великим зяєм зі звисаючими клаптями шкіри і шматками розірваних тканин. Укушені рани відрізняються також відсутністю або незначною кровотечею. Сильна кровотеча можлива лише за розриву великих судин (яремна вена, сонна артерія). Укушені рани у дрібних тварин можуть супроводжуватися одночасним переломом кісток. Комбінована рана відрізняється поєднанням двох або трьох описаних вище видів ран. У зв'язку з цим розрізняють колото-різану рану, що завдається ударом ножа, кинджала; колото-забиту, що наноситься рогом великої рогатої худоби, гострою палицею (колом), осколком кістки та іншими предметами; рвано-забиту, що виникає внаслідок поранення тупим гачкоподібним предметом (гілля дерев, металеві конструкції в приміщенні та ін.).

У даному випадкуушкодження було випадкове, інфікована, непроникна, дотична, різана.

Короткі анатомо-топографічні дані області локалізації

патологічного процесу

Вентральна область шиї простягається вниз від шийних хребців. Кордони: передня - лінія, що з'єднує кути нижньої щелепи та йде по контуру зовнішньої щелепної вени; задня – рукоятка грудної кістки, верхня – контур плечоголовного м'яза і нижня – вільний край шиї. До складу вентральної області шиї входять: гортань і трахея, стравохід, щитовидна залоза, м'язи і фасції, що їх оточують. Взаємне розташування цих органів і шарів, що їх покривають, неоднаково в різних третинах шиї, що і слід враховувати при виконанні операції (рис. 1). Шару та органи. Шкіра тонка, рухлива, у великого рогатої худобизвисає на вільному краї шиї у вигляді складки. Під нею знаходиться підшкірна клітковина з вентральними гілками шкірних шийних, нервів, шкірні кровоносні і міжфасціальні судини, що розгалужуються в ній. Поверхнева дволисткова фасція шиї відносно рихло з'єднується з шаром, що підлягає, а по серединній лінії зростається із зовнішнім листком глибокої фасції. У середній та каудальній третині шиї у коня є

Підшкірний м'яз шиї, що верхнім краєм зливається з плечеголовним м'язом, а нижче покриває яремний жолоб.

Судинно-нервовий пучок шиї включає загальну сонну артерію, блукаючий і симпатичний нерви, а також поворотний нерв. Останній віддає трахеальні, стравохідні та щитоподібні гілки та закінчується у гортані.

У великої рогатої худоби симпатичний стовбур, входячи в грудну порожнину, вступає в каудальний шийний ганглій або зірчастий вузол.

Рил 114 «Лптн»п*чнмй пячпея їїмтпальної області шиїKDVriHOFODO-

Мал. 1. Поперечний розріз вентральної області шиї у великої рогатої худоби на рівні 3-го хребця:

1-шкіра; 2 поверхнева фасція; 3- плечеголовний м'яз; 4- грудинощелепний м'яз; 5 - зовнішній яремний м'яз; 6 - власна фасція плечоголовного, грудино-щелепного м'язів і яремної вени; 7- грудино-соскоподібний м'яз; 8 - глибока фасція ший і з пластинки (а - передхребетна, б - позадитрахеальна, в - передтрахеальна); 9 - фасція трахеї; 10 - трахея; 11 стравохід; 12 - внутрішня яремна вена; 13 -сонна артерія; 14 - вагосимпатичний ствол; 15 - поворотний нерв; 16 - грудино під'язиковий до 17 - грудино-щитовидний м'яз; 18- довгий м'яз шиї; 19 - біла лінія ший.

Етіологія хвороби

Етіологією рани є різні механічні впливи, які, травмуючи ззовні, порушують цілісність шкіри або слизових оболонок, а також тканин, що глибше лежать, і органів. Тому, на відміну закритих видів травм, рани схильні до впливу різних дратівливих чинників довкілля (повторного травмування, забруднень, високої чи низької температури, інфікування та інших.). Це пов'язало з тим, що травмовані тканини позбавлені захисту через порушення цілісності зовнішніх покривів.

Існує ще поняття, зване поранення (Vulneratio), яким розуміють ушкодження тканин внаслідок механічної дії предмета. Таким чином, рана є відкрите пошкодження тканин, що утворилося внаслідок поранення.

У даному випадку тварина при завантаженні на транспорт зачепилася за цвях дверей і отримала різану шкірно-м'язову рану в області середньої третини.

Патогенез.

Весь процес загоєння рани складається з двох фаз: гідратації та дегідратації. При цьому він виходив із біофізико-хімічних даних, що відбуваються в рані. Такий поділ дозволяє більш об'єктивно та поглиблено розібратися в основних закономірностях пораненого процесу, а отже, більш ефективно та цілеспрямовано впливати на нього застосуванням спеціальних терапевтичних впливів. Перша фаза - гідратація - настає відразу ж після поранення і проявляється комплексом біохімічних, імунобіологічних, біофізико-колоїдних, морфофункціональних та інших взаємозумовлених та взаємопов'язаних у єдиний процес явищ. Найбільш чітко вони виражені при загоєнні ран за вторинним натягом. Внаслідок пораненої травми виникають ацидоз і судинна реакція у пошкодженій тканині, що проявляється активуванням ексудації, внаслідок якої відбувається набухання колоїдів у мертвих тканинах, тобто. їхня гідратація. Останні під вплив медіаторів запалення, протеолітичних та інших ферментів піддаються гідролізу. Паралельно з цим розвивається фагоцитарна реакція, відбувається формування біологічного бар'єру, що відмежовує некротичну зону, що перешкоджає виникненню та генералізації інфекції.

Біофізико-хімічні зміни у фазі гідратації є наслідком безпосереднього ушкодження кровоносних судин, підвищеної проникності капілярів для білкових компонентів плазми. Зазначені зрушення порушують перебіг окислювально-відновних процесів у пошкоджених тканинахрани, що посилюється місцевим порушенням кровообігу. Це знижує постачання тканин рани

поживними речовинами, киснем. Крім того, білки, що проникли з кровоносного русла, блокують дифузію кисню у клітини. Внаслідок зазначених явищ порушується функціональний стан нервових закінчень ранової зони з поступовим розвитком у них дистрофічних змін, що ведуть до сильного подразнення нервових центрів з подальшим ослабленням трофічного впливу на периферичний осередок ранової травми. Це, у свою чергу, викликає порушення внутрішньоклітинного обміну в зоні рани, анаеробний гліколіз та зниження окисно-відновного потенціалу. У тканинах рани внаслідок гліколітичного розщеплення вуглеводів, протеолізу білків та ферментолізу жирів утворюються та накопичуються недоокислені продукти (молочна кислота, кетонові тіла, амінокислоти), які призводять до насичення ранового середовища іонами водню, тобто. розвитку місцевого ацидозу. Розвиток останнього в пораненому середовищі сприяє набуханню колоїдів мертвих тканин і активації протеолітичних та інших ферментів, що накопичуються в рані. Набряклі колоїди мертвих тканин під впливом ферментів перетворюються із щільного стану на рідкий. З іншого боку, цей процес посилюється ферментами пораненої мікрофлори, у результаті прискорюється очищення рани від мертвих тканин. При цьому встановлено, що слабкий (рН 6,9-6,8) та помірний (рН 6,7-6,6) ацидоз сприяє підвищенню фагоцитарної активності сегментоядерних лейкоцитів, макрофагів, а високий рівень ацидозу, навпаки, знижує їхню активність.

Розвиток ранової інфекції викликає посилення ацидозу, додаткову некротизацію тканин, посилення протеолізу накопичення в рані продуктів розпаду білків, жирів та вуглеводів, які легко всмоктуються у лімфу та загальний струм крові, призводячи до розвитку гнійно-резорбтивної лихоманки навіть сепсису. Таким чином, розвиток ранової інфекції посилює перебіг ранового процесу, що супроводжується клінічним проявом тяжко протікаючої пораненої хвороби.

Під впливом наведених біофізико-хімічних процесів, що протікають у фазі гідратації, та впливу пораненої мікрофлори на мертві тканини рана поступово звільняється від них, після чого поранений процес переходить у другу фазу – дегідратацію.

Фаза дегідратації характеризується поступовим зниженням запальної реакції, спаданням набряклості тканин рани, відбуханням колоїдів та вираженим превалюванням регенеративно – репаративних процесів над некротичними. Клінічним проявом цієї фази є два яскраво виражені процеси загоєння рани - гранулювання, епідермізації та рубцювання.

Регенеративно-репаративні процеси у фазі дегідратації відбуваються на тлі нормалізації трофіки, зниження запальної реакції та дегідратації тканин. У рані, що очистилася від мертвих тканин, відбувається зниження гнійної ексудації, відновлення крово- та лімфообігу, зникає набряклість тканин, що веде до ліквідації застійних явищ.

Насичення тканин киснем, анаеробне розщеплення вуглеводів перемикається на окислювальний тип обміну, що веде до підвищення окислювально-відновного потенціалу, в результаті цього знижується ацидоз тканин та кількість сульфгідрильних сполук, спрямованих на редукування пораненого середовища. Внаслідок цього відбувається зменшення протеолізу та кількості аденілових речовин (аденілова кислота, аденозин, пуринові та піридинові основи), нормалізується тканинний обмін, знижується фагоцитоз та протеоліз білків, зменшується молекулярна концентрація, що викликає зниження онкотичного та осмотичного тиску. Таким чином, у другій фазі відбуваються явища, обернені описаним у першій.

Одночасно зі зниженням ацидозу та ферментативного розпаду клітин у зоні рани відбувається зменшення кількості вільних іонів калію та фізіологічно активних речовин (гістаміну, ацетилхоліну), але при цьому збільшується вміст кальцію у тканинній рідині, що викликає ущільнення клітинних мембран та капілярів. Це сприяє поступовому припиненню ексудації, розсмоктування набрякової рідини, зниження гідратації за рахунок втрати води та ущільнення гідрофільних колоїдів тканин. У Тканинної рідинита ексудаті відбувається накопичення стимуляторів регенерації та нуклеїнових кислот (РНК, ДНК), а також інших, які беруть активну участь у синтезі білків та регенерації. При цьому необхідно мати на увазі, що недостатнє вироблення нуклеїнових кислот, недостатнє постачання ними вазогенних клітин та бідний вміст нуклеотидів у рані є однією із суттєвих причин порушення регенерації грануляційної тканини. Також необхідно враховувати, що загоєння ран може погіршитися внаслідок інтенсивно протікає дегідратації грануляційної тканини, пов'язаної з прискореною заміною кислої реакції пораненого середовища на нейтральне (рН 7) або лужну (рН 7,2- 7,3). Це уповільнює загоєння рани, викликаючи перезрівання грануляційної тканини, затримку її формування, подальшого рубцювання та припинення епітелізації. Водночас підвищений ацидоз ранового середовища у цій фазі також є несприятливим для загоєння рани, оскільки під його впливом посилюється гідратація грануляцій, що затримує наростання епітелію. Крім того, гідремічні (набряклі) грануляції легко ушкоджуються, внаслідок чого порушується їхня бар'єрна функція для патогенних мікробів, що може призвести до ускладнення ранового процесу інфекцією. Загоєння ран первинного натягу.

Загоєння ран первинного натягу (Sanatio per primam intentioem) характеризується зрощенням її країв без утворення видимої проміжної тканини шляхом сполучнотканинної організації пораненого каналу і відсутністю ознак нагноєння. Цей вид загоєння можливий лише за наявності певних умов, до яких належать анатомічно правильне з'єднання країв та стінок рани, збереження їхньої життєздатності, відсутність вогнищ некрозу та гематоми, кровотечі.

Загоєння ран за вторинним натягом.

Загоєння рани за "вторинним натягом (sanatio per primam intentionem) спостерігається при випадкових широко зяючих ранах, вогнепальних, операційних після розкриття абсцесів, флегмон та інших гнійних процесів, за наявності в ранах мертвої тканини та сторонніх тіл, повторних кровотеч і забруднень. виду загоєння є двофазність ранового процесу (гідратація та дегідратація), розвиток нагноєння, заповнення рани грануляційною тканиною з подальшим її рубцюванням та утворенням порівняно масивного епітелізованого рубця. більше. Така різниця в термінах загоєння за вторинним натягом пов'язана зі ступенем та характером ушкодження тканин, топографічною локалізацією та морфофункціональною особливістю пошкоджених тканин та органів при пораненні.

Загоєння ран під струпом.

Загоєння ран під струпом (sanatio per crustum) властиве великої рогатої худоби та свиням, у яких воно може відбуватися в природних умовах, без застосування лікування. У коней, собак та інших тварин таким чином гояться тільки поверхневі рани, подряпини та садна. Формування струпа відбувається шляхом заповнення рани кров'яними згустками та переважно фібринозним ексудатом. Також до складу струпа входять мертві тканини. Загоєння ран за змішаним натягом.

Загоєння ран у великої рогатої худоби може відбуватися за змішаним натягом (sanatio per mixtum intentionem). Загоєння за змішаним натягом можуть також рани, закриті швом. Це відбувається в тих випадках, коли одна частина рани гоїться за первинним натягом, а друга - за вторинним - у пізніші терміни у зв'язку з розвитком гнійного запалення.

В даному випадку загоєння відбувалося за первинним натягом. Загоєння ран за первинним натягом характеризується зрощенням її країв без утворення видимої проміжної тканини шляхом сполучнотканинної організації пораненого каналу та відсутністю ознак нагноєння. Цей вид загоєння можливий лише за наявності певних умов, до яких належать анатомічно правильне з'єднання країв та стінок рани, збереження їхньої життєздатності, відсутність вогнищ некрозу та гематоми, кровотечі. Первинним натягом зазвичай гояться чисті операційні рани, а також свіжі випадкові після їхньої відповідної хірургічної обробки - висічення мертвої тканини, застосування хімічних біологічних антисептичних засобів, видалення сторонніх тіл і зближення стінок і країв рани швами. Загоєння рани починається відразу ж після зупинки кровотечі та зближення її країв. Морфологічна картина первинного натягу характеризується розвитком помірної гіперемії набряку тканин