Анализ на Холтер мониториране на ЕКГ с пейсмейкър. Как работи сърдечният пейсмейкър?

За лечение на сърдечни блокове електродите се монтират в дясното предсърдие или в дясната камера, или в двете кухини (фиг. 3, 4).

Фиг. 3 (електрод в кухината на дясната камера).

Фиг. 4 (електроди в кухината на дясното предсърдие и дясната камера).

Предсърдният електрод обикновено се фиксира към междупредсърдната преграда, а вентрикуларният електрод към върха на дясната камера. Тази опция за фиксиране може да не е оптимална от гледна точка на разпространението на електрическо възбуждане и свиване на сърдечните камери, но механичното закрепване на електродите (което е изключително важно) е възможно най-надеждно. При имплантиране на IPC с функция кардиовертер-дефибрилатор, локализацията на вентрикуларния електрод ще бъде същата.

При ресинхронизираща терапия местоположението на "десните" електроди е същото; в лявата камера, електродът преминава през коронарния синус, разположен в дясното предсърдие (устието на венозната система на лявата камера), след което през венозната система електродът се довежда до оптималното (от гледна точка на сърдечна стимулация) място на лявата камера и фиксирана (фиг. 5).

Фиг. 5 (електроди в двете камери и в дясното предсърдие).

Що се отнася до фиксиращите елементи на електродите, те могат да бъдат пасивни (антени) и активни („като тирбушон за бутилка“); последните се завинтват в ендокарда (фиг. 6, 7).

Фиг.6.
Фиг.7.

За да разберете как работят IPC, нека разгледаме конкретни примери. На фиг. 8 показва ЕКГ на пациент, който страда от необяснимо припадък. След Холтер мониториране на ЕКГУстановена е причината за синкопа - спорадични сърдечни блокове.

Фиг.8.

Поставиха й пейсмейкър, след което припадъците спряха. Фигура 9 показва ЕКГ фрагмент на същия пациент в момента, в който пейсмейкърът е активиран „при поискване“.

Фиг.9.

Друг фрагмент от ЕКГ (фиг. 10) на пациент, който е страдал от припадък преди имплантирането на пейсмейкъра.

Фиг. 10.

В момента всичко пейсмейкърипрограмиран в режим „защитна мрежа” (при поискване, при поискване). Тоест, пейсмейкърът се включва само в момента на сърдечна пауза с определена продължителност, а приоритет (за самия пейсмейкър) са собствените контракции на сърцето, които са много по-полезни за интракардиалната хемодинамика (Кое е по-добре: естественото разпространение на импулса или от върха на дясната камера? Отговорът е очевиден). Друго нещо е, че собствената сърдечна проводимост може да бъде толкова потисната (пълен или субтотален сърдечен блок), че почти през цялото време работата на сърцето ще бъде подчинена на пейсмейкъра. Освен това се наблюдава пълна зависимост от пейсмейкъра в случай на целенасочена аблация на някакъв критичен участък от проводната система (например аблация на AV възел при тахисистолно предсърдно мъждене), което води до абсолютна невъзможност за естествено разпространение на електрическият импулс.

Тригер кардиовертер-дефибрилаторвъзниква в момента на възникване камерна тахикардия(свиване на вентрикулите с немотивирана висока честота) или камерно мъждене („сърдечен хаос“, клинична смърт). Тези аритмии се причиняват от циркулацията на една или повече електрически вълни във вентрикула. Кардиовертер-дефибрилатор спира получената тахиаритмия с помощта на 2 възможни начини: пакет от импулси (8-10 всеки) с честота, надвишаваща честотата на тахикардия (един от импулсите прониква в циркулиращата електрическа верига и я прекъсва), илиеднократно разреждане на електрически ток с високо напрежение (фиг. 11, 12).

Фиг. 11.

Фиг. 12.

Индикацията за ресинхронизираща терапия е задължителната комбинация от тежка CHF с ЕКГ картина на пълна блокада на левия пакетен клон. Колкото по-изразена е блокадата, толкова по-голяма е вероятността за положителен клиничен ефект от ресинхронизиращата терапия. Фигура 13 изобразява момента, в който е включена ресинхронизиращата терапия: преди да се включи, се записва блокада на левия крак (ширината на комплекса е 150 ms), в момента на включване блокадата изчезва (ширината на комплексът е 100 ms), което отразява възникващия синхрон в свиването на дясната и лявата камера.

Фиг. 13.

Имплантиране на модернипейсмейкъри води до минимални ограничения в живота на пациента. При поддържане на помпената функция на сърцето, пациент с пейсмейкър може да води нормален начин на живот: вила, всякакви домакински задължения, работа, физическо възпитание, пътуване, шофиране и др. Тези ограничения, които съществуваха по-рано (забраната за използване на различни електронни устройства от пациентите), се дължаха на употребата монополяренсистеми за сърдечна стимулация. В този случай при контакт с източници на високо напрежение се разви явлението междумагнитни смущения, което доведе до неправилна работа на пейсмейкъра.Моно полярни и биполярни конфигурация на устройствотоопределя потенциалната разлика между двата полюса на електродите; при моно полярна чувствителност, вторият полюс на електрода е тялото пейсмейкър. Следователно, с моно в полярната версия, поради голямото междуелектродно разстояние от 30-50 см, пейсмейкърът може да възприеме всички сигнали, попадащи в тези граници (контракции на скелетните мускули, електрическа активност на други сърдечни камери и др.), докато в биполярната версия конфигурация анод и катод са в края на електрода(разстояние между тях: 1-2 см) - в този случай външни електрическисигналите не се възприемат.

В момента се използват системи за биполярна стимулация, които практически елиминират проявата на междумагнитни смущения, а самите IPC работят правилно дори след външна дефибрилация. Ограниченията остават само за професионални дейности, свързани с постоянен контакт с източници на високо напрежение (електростанции, ел. табла, електроинсталационни работи, заваряване, ударни чукове). Единственото абсолютно противопоказание за пациенти с пейсмейкър е ядрено-магнитен резонанс и директно поставяне на магнит върху прикрепеното устройство. Някои чуждестранни производители на пейсмейкъри въвеждат IPC, които позволяват възможността за ЯМР. Въпреки това, докато безопасността на тази диагноза не бъде доказана в рандомизирано проучване, извършването на ЯМР при пациенти с пейсмейкър ще остане забранено. В основата на нормалния живот на пациент с пейсмейкър са планираните проверки на системата от специалист, който програмира IPC. Еквивалентът на такива проверки може да бъде редовен (на всеки 6-12 месеца) Холтер ЕКГ мониторинг, позволяваща своевременно установяване на проблеми с пейсмейкъра. Въпреки това, посещенията при аритмолог все още не могат да бъдат избегнати, дори само за да се знае приблизителният експлоатационен живот на IPC батерията и времето за нейната планирана подмяна.

Сърдечната стимулация се извършва в режим "при поискване". При правилно програмиране на устройството, приоритет се дава на собствените контракции на сърцето.

Съвременната сърдечна стимулация е немислима без функцията за честотна адаптация ().

Ключът към надеждното функциониране на ECS е редовната (веднъж на всеки 6-12 месеца) оценка на ефективността на нейната работа с помощта на 24-часово ЕКГ мониториране; той ще потвърди правилния избор на режим на стимулация и своевременно ще идентифицира.

На всеки пациент с IPC се издава т. нар. паспорт на пейсмейкър. Може да се сравни с инструкциите за употреба на някои електрически уреди. Този документ определя цялата най-важна информация относно работните параметри на устройството: от локализирането на електродите до фините електрофизиологични параметри на сърдечната стимулация. Изглежда, че пациентът се грижи: той се довери на лекаря, който направи всичко правилно. Това всъщност мислят по-голямата част от пациентите. Винаги обаче има малък процент субекти с пейсмейкъри от категорията „Искам да знам всичко“; или свързване на лошото им здраве с „неправилно конфигурирани параметри на стимулация“ (както самите те вярват), което ги принуждава да прекарват време в „търсене на истината“.

След планирана проверка на пейсмейкъра от хирург аритмолог, на пациента се дава кратък отчет, отразяващ текущите параметри на пейсмейкъра (какво е направено и какво е променено); всъщност това заключениее опростен еквивалент на паспорт на пейсмейкър. Ако последното се загуби, такива заключения са единственият източник на информация за текущите настройки на пейсмейкъра. Независимо от това, което пациентът има под ръка (паспорт или протокол след рутинна проверка на устройството), когато изучавате тази документация, можете да видите разнообразие от руски или английски език (в зависимост от страната на производителя на пейсмейкъра ) специфични термини или, още по-лошо, неразбираемо съкращение. Нещо като:

Нека да разгледаме най-важните концепции.

Режим - отразява основните характеристики на пейсмейкъра. Представено като последователност от главни английски букви; обикновено 3-4, например: например DDDR. Какво се крие под тях?

Първата буква показва коя камера се стимулира (т.е. къде се намира стимулиращият електрод): в атриума (A - atrium), във вентрикула (V - ventricle) или в двете камери (D - dual).

Втората буква означава информация за електрическата активност на коя камера на сърцето се предава на пейсмейкъра (функция за откриване / разпознаване / възприемане). С други думи, коя камера се открива от стимулатора: предсърдието (A - atrium), вентрикула (V - ventricle) или двете камери (D - dual).

Третата буква означава вида на реакцията на пейсмейкъра към информацията, получена от детектиращия електрод: I - инхибиран (инхибиране), T - задействан (стимулация), D - двоен (двоен отговор), възможни са комбинации от инхибиращи и стимулиращи реакции .

Четвъртата буква, ако е налице, показва наличието на функция за стимулиране на сърдечната честота ( R - Скоростна модулация) - способността на пейсмейкъра да произвежда импулси не с фиксирана честота, а според нуждите на тялото (ускоряване на сърдечната честота).

Петата буква, ако присъства, показва присъствието функции на кардиовертер-дефибрилатор: P (Pase - антитахикардична стимулация), S (шок - дефибрилация, шок) или D (P+S).

Ако говорим за широко разпространения в момента режим на сърдечна стимулация DDDR, тогава анализирайки това съкращение, можем да кажем следното: „В двете камери на сърцето има стимулиращ електрод (D - двоен, и двете) - тоест и двете предсърдия и вентрикулите се стимулират; открива се (възприема се) информация за електрическата активност на двете (D - двойни) камери на сърцето; в зависимост от информацията, получена от електродите за откриване, пейсмейкърът може да си забрани доставянето на стимулация (и да продължи да наблюдавайте електрическата активност на сърцето) или провеждайте стимулация (D - двойно, и двата отговора); пейсмейкърът има функция за адаптиране на честотата (R)".

За да разберем напълно написаното, нека разгледаме друг начин на стимулация, който се използва широко при брадикардно предсърдно мъждене - VVI. Анализирайки това съкращение, можем да кажем следното: „Стимулиращият електрод се намира във вентрикула (V - вентрикул); чувствителният електрод е във вентрикула (V - вентрикул); ако стимулаторът открие собственото си свиване на вентрикулите, той не произвежда импулс (I - инхибиран, забрана) , като по този начин дава приоритет на спонтанната (естествена) електрическа активност на вентрикулите."

По този начин пейсмейкърът може да бъде еднокамерен (електрод в една камера, например VVI) или двукамерен (в двете камери по протежение на електрод, например DDDR).

Важна забележка: в една сърдечна камера може да има само един електрод; В зависимост от режима, този електрод извършва или стимулация, или детекция, или и двете.

Основна честота на стимулация ( Основна ставка, по-ниска ставка, основна ставка) - честотата, с която сърцето се стимулира при липса на собствени съкращения. Обикновено се програмира на 55 или 60 удара в минута.

Второ, от общия процент на вентрикуларна стимулация - колкото по-често вентрикулите се свиват от стимулатора, толкова по-висок е рискът от развитие на синдром на пейсмейкър. Именно за тази цел се използват различни алгоритми, които намаляват общия процент на наложените контракции или намаляват базовата честота на стимулация - всичко, така че сърцето да се свива естествено възможно най-често, а пейсмейкърът да се задейства само в редки епизоди на резервно копие ( Търсене).

Трето, ако стимулаторът не използва алгоритъм. Ако не е там, рискът от развитие на синдром на пейсмейкър е изключително висок.

Четвърто, ако е програмиран дълъг (300-350 ms).

Пето, относно продължителността на сърдечната стимулация: дори при абсолютно правилна настройка на пейсмейкъра (например режим DDDR), никой не може да гарантира, че през годините пациентът няма да развие синдром на пейсмейкър.

Синдромът на манифестирания пейсмейкър всъщност е комплекс от симптоми на сърдечна недостатъчност, причинена от продължителна сърдечна стимулация. Неговите прояви: слабост, подуване на краката, бърза уморяемост, световъртеж, лабилност на кръвното налягане, задух при минимално усилие, склонност към ниско кръвно налягане.

Електродът на пейсмейкъра, имплантиран в камерите на сърцето, е чужд на средата, в която се намира. Когато електродът се постави в дясната камера, той неизбежно влиза в контакт с платната на трикуспидалната клапа и този контакт остава през цялото време, докато електродът е в сърцето. В мястото на контакт между платното на клапата и електрода възниква асептично възпаление, което води до необратима деформация на платното и развитие на недостатъчност на трикуспидалната клапа. Въпреки това, тежестта на индуцираната от електрод трикуспидна недостатъчност може да бъде напълно различна: от незначителна или умерена (често) до тежка (рядко). Важно е да се разбере, че първоначално е невъзможно да се предвиди колко тежка ще бъде клапната недостатъчност с имплантиран електрод. Само едно нещо може да се каже недвусмислено: всеки пациент ще го има (клапна регургитация). За щастие практическият опит показва, че индуцираната от електрод трикуспидална регургитация рядко става тежка и има малък ефект върху хемодинамиката. Ако обаче е достигнал тежък стадий, той ще бъде придружен от характерни симптоми на сърдечна недостатъчност (слабост, задух, подуване на краката). Никаква степен на индуцирана от олово трикуспидна регургитация не е индикация за заместване на олово (реимплантация).

Подробности Публикувани: 27.10.2018 г., Пейсмейкър (пейсмейкър) се имплантира, когато сърдечната честота намалее толкова много, че вече не осигурява стабилна хемодинамика. Това може да се прояви като внезапно влошаване на физическия капацитет, синкоп или смърт.

Най-често се инсталира пейсмейкър в случай на нарушение на синусовия възел (SSSU) или AV възел (AV блок 2-3 степен). В този случай, в зависимост от конкретната патология и възрастта на пациента, се имплантира еднокамерен или двукамерен пейсмейкър.

Нека да разгледаме най-често срещаните режими на стимулация (щракнете за бърза навигация):

Режим AAI - еднокамерна предсърдна стимулация

В този режим камерата, която се стимулира и открива, е дясното предсърдие. Обикновено такава стимулация се използва, когато синусовият възел не е в състояние да поддържа достатъчна сърдечна честота, но с интактна AV проводимост. Това са различни симптоматични варианти на SSSS: синусов арест, паузи, SA блокада, тежка синусова брадикардия.

Стимулатор, работещ в режим AAI, наблюдава присъщата предсърдна активност и се задейства, когато времето след последния QRS надвиши 1 секунда (или друг програмиран интервал). Режим на стимулация AAI може да бъде или следствие от работата на еднокамерен пейсмейкър с електрод в дясното предсърдие, или следствие от работата на двукамерен пейсмейкър в режим DDD или AAI.

На ЕКГ с такава стимулация се виждат шипове, непосредствено последвани от индуцирана P вълна с QRS комплекс (не забравяйте, че AV проводимостта е запазена: това е предпоставка за правилната работа на режима AAI).

AAI на ЕКГ:

Пример 1: Предсърдно пейсиране, режим AAI

• Ритъмът на пейсмейкъра е точно 60 удара в минута.
• Пикът на стимулатора инициира Р вълната, която има променена морфология.
• AV проводимостта и QRS комплексът са същите като при нормална суправентрикуларна контракция.

VVI режим - еднокамерна стимулация

В този режим камерата, която се пейсира и открива, е дясната камера. Най-често стимулатор в режим VVI се инсталира при пациенти в напреднала възраст с брадисистолна форма на предсърдно мъждене или с SSSS, за да се избегнат дълги паузи между сърдечните удари.

Режимът VVI предполага, че стимулаторът се задейства, когато времето след последния QRS надвиши 1 секунда. Пейсмейкърът отчита камерни контракции и отброява 1000 ms. след всяка от тях - при липса на самостоятелно свиване се изпраща импулс и се получава стимулирана контракция.

VVI на ЕКГ:

• Морфологично, стимулираният QRS комплекс е подобен на този, наблюдаван при LBBB, но в страничните отвеждания V5-V6 комплексът също е отрицателен.
• Ако електродите са монополярни, тогава шипът на пейсмейкъра е висок и ясно видим във всички отвеждания. Съвременните биполярни електроди създават само миниатюрен шип в проводниците близо до точката на имплантиране на върха на панкреаса (V2-V4).
• В зависимост от първоначалния проблем могат да се отбележат собствени контракции на пациента (най-често стеснен суправентрикуларен QRS). Стимулираните контракции ще имат характерна морфология и ще се появят точно след 1 секунда. след последната контракция.
• Ако спонтанната активност е слаба и под 60 удара в минута, ЕКГ ще покаже само стимулирани контракции.
• Ако пациентът има собствена дейност, тогава т.нар. „източващи“ контракции – когато импулс от собствен пейсмейкър и импулс от пейсмейкър предизвикат контракция едновременно. Морфологично такива контракции са нещо средно между нормални и стимулирани QRS.
• Имайте предвид, че записващите филтри (високочестотен и мрежов) могат напълно да скрият пиковете на стимулация ().

Пример 2: Еднокамерна стимулация с монополярен електрод

• Ритъмът на пейсмейкъра е 65 удара в минута.
• Обърнете внимание на ясно видимия скок на монополярния проводник, който инициира камерна контракция.

Пример 3: Еднокамерна стимулация с биполярен електрод

• Ритъм на пейсмейкър с честота 60 удара в минута (ЕКГ апаратът, на който е направен записът, не подава правилно лентата.)
• Шипът на стимулатора се вижда в отвеждания V4-V6 като малка чертичка преди QRS.
• На фона на стимулирания ритъм се виждат Р вълни (най-добре във V1), които не предизвикват камерен отговор. При този пациент е имплантиран стимулатор поради пълен AV блок.

Пример 4: Няма пикове на стимулатор с активирани записващи филтри

• Ритъмът на пейсмейкъра е 60 удара в минута.
• ЕКГ-то изглежда много "гладко", т.к Всички филтри за запис са активирани. Ето защо пиковете от биполярния електрод не се виждат - те са филтрирани като „електрически шум“ ( ).
• Фактът, че това е стимулиран ритъм, се показва само от честотата от точно 60 удара в минута и типичната морфология на комплексите (сравнете и трите примера по-горе).

Режим VVIR - еднокамерна стимулация с адаптивна честота

Режим, подобен на режим VVI, но с честотна адаптация. Понякога стимулаторът е обозначен като SSIR (S = single), което не променя същността.

Пейсмейкърите, които поддържат този режим, имат вграден акселерометър, който реагира на движенията на пациента и увеличава честотата на стимулация при продължителни движения. Това позволява на пейсмейкъра да работи по-физиологично и подобрява толерантността на пациента към физическа активност.

VVIR на ЕКГ:

Морфологията на стимулираните комплекси не се различава от тази при VVI.

Честотата на комплексите ще се промени: в покой тя намалява до минималния праг (обикновено 60 удара в минута), след тренировка може да бъде по-висока и да достигне максималния праг (до 180 удара в минута, но обикновено не повече от 120- 130 удара в минута). Честотата не се променя веднага, а минута-две след смяна на режима на активност.

Пример 5: Три различни сърдечни честоти при пациент с пейсмейкър в режим VVIR

• Пейсмейкърен ритъм с три различни честоти: 60 удара/мин., 68 удара/мин. и 94 удара/мин.
• Класически малък шип на биполярен електрод.
• Типична морфология на стимулирани комплекси.

DDD режим

Най-често срещаният режим е двукамерна стимулация, при която един електрод е инсталиран в дясното предсърдие, а вторият в дясната камера.

Освен това и двата електрода са способни да откриват независими контракции на своята камера и да изпращат импулс само в тяхно отсъствие.

Тоест, ако предсърдията се съкращават сами (пейсмейкърът открива Р вълната), но AV проводимостта е нарушена, тогава ще бъдат стимулирани само вентрикулите. Ако се появят и независими контракции на вентрикулите, тогава стимулаторът "изчаква" смущения и не работи, докато ритъмът, който е нормален за пациента, се записва на ЕКГ.

DDD на ЕКГ:

В зависимост от това колко добре са запазени собствените функции на сърцето, ЕКГ може да покаже както напълно нормални P-QRS, така и напълно стимулирани - с два пика.

При стимулиране на предсърдията първият скок ще бъде записан преди вълната Р. Вълната Р ще има леко променена морфология.

След естествен или стимулиран P ще има PQ интервал.

Когато настъпи вентрикуларна стимулация, след PQ интервала ще се вижда пик и QRS с класическа пейда. При нормална AV проводимост има нормален, самостоятелно проведен QRS.

Пример 6: Двукамерен стимулатор с монополярни електроди

• Ритъмът на двукамерен пейсмейкър е приблизително 75 удара в минута.
• Имайте предвид, че предсърдията не се стимулират при всеки удар. Първите две контракции имат собствена P вълна, след това скокът преди QRS. Вторият, третият и четвъртият удар - с два шипа - за предсърдията и вентрикулите.
• Пиковете са ясни и високи - типични за монополярните електроди.

Пример 7: Двукамерен стимулатор с биполярни електроди

Главата разглежда съвременните проблеми на електрокардиотерапията на сърдечна недостатъчност (инсталиране на устройства за сърдечна ресинхронизация), включително при пациенти с висок риск от внезапна сърдечна смърт (използване на пейсмейкъри, кардиовертер-дефибрилатори). Обсъждат се етиологията, патогенезата, класификацията, клиничните прояви, възможностите на клиничните, инструменталните и интервенционалните диагностични методи, показанията и противопоказанията за електрокардиотерапия.

Ключови думи: пейсинг, дисфункция на синусовия възел, сърдечни блокове, кардиовертер дефибрилатори, внезапна сърдечна смърт, сърдечен арест, камерна тахикардия, камерна фибрилация, сърдечна недостатъчност, камерна десинхронизация, устройства за сърдечна ресинхронизация.

постоянен темп

Имплантиране на пейсмейкъри

Постоянната сърдечна стимулация се осъществява чрез имплантиране на система за сърдечна стимулация, състояща се от пейсмейкър (пейсмейкър) и електроди. обикновено, операцияизвършва се с комбинирана анестезия (местна анестезия и парентерални успокоителни). Преди операция състоянието на батерията на пейсмейкъра се оценява с помощта на програматор. За имплантиране на електрод в повечето случаи се използва ендокардна техника. Електродите под флуороскопски контрол се монтират и фиксират в дясното предсърдие и/или дясната камера и се тестват с външен стимулатор (оценяват се импеданси, прагове на стимулация и амплитуда на спонтанните биоелектрични потенциали). Леглото на устройството за пейсмейкър се формира в субклавиалната област, подкожно или субфасциално. За да се предотвратят инфекциозни усложнения, антибиотиците се предписват интравенозно.

Единен номенклатурен код

Понастоящем в международната практика се използва петбуквен номенклатурен код за обозначаване на имплантируеми пейсмейкъри и кардиовертер дефибрилатори, който е разработен от работната група на Северноамериканското дружество за пейсинг и електрофизиология (NASPE) и Британската пейсмейкърска и електрофизиологична група (BPEG ) (вижте таблица 2.1) .

Буквата в първата позиция на кода показва камерата на сърцето, към която се получава стимулиращият импулс. Втората буква показва камерата на сърцето, от която спонтанният биоелектричен сигнал се усеща от пейсмейкъра. Буквата в третата позиция на кода илюстрира режима, в който е системата за стимулация

Таблица 2.1

Единна кодова номенклатура на EKS NBG NASPE/BPEG (1987)

реагира на спонтанна електрическа активност на сърцето (I - стимулацията се инхибира от спонтанен сигнал от сърцето, т.е. ако има спонтанна електрическа активност, устройството не работи; T - стимулацията се задейства от спонтанен сигнал от сърцето, т.е. спонтанната електрическа активност на предсърдията предизвиква P-синхронизирана камерна стимулация с двукамерен пейсмейкър). Четвъртата позиция на кода характеризира възможностите за външно (неинвазивно) програмиране на параметрите на стимулацията, както и наличието на честотно-адаптивна функция в системата на пейсмейкъра. Буквата на пета позиция показва наличието на функция за антитахикарден стимулатор в системата на пейсмейкъра, включително кардиоверзия или дефибрилация.

През октомври 2001 г. работните групи на NASPE и BPEG предложиха актуализирана версия на петбуквения номенклатурен код за антибрадикардни устройства, показан в табл. 2.2.

По правило първите три букви от кода се използват за обозначаване на вида и режима на сърдечна стимулация (например: VVI, AAI, DDD), а буквата R (IV позиция) се използва за обозначаване на програмируеми пейсмейкъри със сърдечна честота адаптационна функция

ритъм (например VVIR, AAIR, DDDR).

Честотната адаптация или модулация трябва да се разбира като способността на устройството да увеличава или намалява честотата на стимулация в рамките на програмирани стойности, когато сензорът за натоварване се активира по време на увеличаване или спиране на физическа активност или промяна в психо-емоционалния статус на пациента.

Режими на непрекъснато темпо

VVI - еднокамерна вентрикуларна стимулация в режим „при поискване“. Този режим на стимулация се разбира като еднокамерна стимулация на вентрикулите „изискване“, която се извършва, когато честотата на спонтанния сърдечен ритъм намалее под зададената стойност на фиксираната честота на стимулация и спира, ако спонтанният сърдечен ритъм надвиши установената честота граници (I - инхибиторен контролен механизъм на пейсмейкъра). На фиг. Фигура 2.1 показва фрагмент от ЕКГ, илюстриращ електрическия

Таблица 2.2

Актуализиран унифициран EX код- Номенклатура на NBG - NASPE/BPEG (2001)

Ориз. 2.1.ЕКГ фрагмент, илюстриращ еднокамерно вентрикуларно пейсиране при поискване (VVI пейсиране) с базова честота на пейсмейциране от 60 ppm.

Забележка. V-V интервал - интервалът между два последователни вентрикуларни стимулиращи импулса - интервалът на вентрикуларна стимулация (например при базова честота на пейсиране 60 imp/min, V-V интервалът е 1000 ms); V-R интервал - интервалът между стимулиращия импулс и последващото спонтанно свиване на вентрикулите на сърцето (при базова честота на стимулация от 60 imp/min, V-R интервалът е по-малък от 1000 ms); R-V интервал - интервалът между спонтанното свиване на вентрикулите на сърцето и последващия стимулиращ импулс, ако честотата на спонтанните контракции на вентрикулите намалее под основната честота на стимулация (при базова честота на стимулация от 60 imp/min, R-V интервалът е 1000 ms)

трокардиостимулация в режим VVI-60 пулс/мин (основна пейсираща честота).

Основна скорост на темпото(долна граница на честотата на стимулация) - честотата, с която се стимулират вентрикулите или предсърдията при липса на спонтанни контракции (спонтанен ритъм). Както е показано на фиг. 2.1, когато спонтанната честота на камерните контракции намалее до по-малко от 60 удара/мин (R-R интервал над 1000 ms), еднокамерната камерна стимулация започва с честота 60 удара/мин (V-V интервал 1000 ms). Ако след приложения импулс се открие спонтанна камерна контракция в рамките на 1000 ms,

работата на пейсмейкъра е инхибирана (инхибиторен механизъм за контрол на работата на пейсмейкъра) и пациентът е в спонтанен сърдечен ритъм (със сърдечна честота над 60 удара/мин). Ако след спонтанно свиване на вентрикулите не се открие следващият спонтанен QRS комплекс в рамките на 1000 ms, вентрикуларната стимулация се възобновява с честота от 60 imp/min. Трябва да се отбележи, че V-V и R-V интервалите са равни и надвишават V-R интервала (виж фиг. 2.1).

Точката на приложение на стимулация и детекция на спонтанни биоелектрични сигнали се намира в дясната камера на сърцето. Недостатъците на този тип електрокардиотерапия са, че по време на стимулация се нарушава адекватната атриовентрикуларна синхронизация, което причинява клинични признаци на хронотропна недостатъчност. Според повечето автори това е основният механизъм за развитие на синдрома на пейсмейкъра.

AAI - еднокамерна предсърдна стимулация в режим „при поискване“ (фиг. 2.2). Този режим на стимулация се разбира като еднокамерна стимулация на предсърдията „изискване“, която се извършва, когато честотата на спонтанния предсърден ритъм намалее под зададената стойност на фиксираната честота на стимулация и спира, ако спонтанният сърдечен ритъм надвиши установената честота граници (I - инхибиторен контролен механизъм на пейсмейкъра).

С намаляване на честотата на спонтанните предсърден ритъм(Фиг. 2.2) под основната честота на стимулация (P-P интервал е по-голям от програмирания интервал на стимулация (A-A интервал), с базова честота на стимулация от 60 imp/min, A-A интервалът е 1000 ms) се извършва еднокамерна предсърдна стимулация с базова честота. В ситуация, при която след прилагане на стимулиращ импулс към предсърдията по време на интервала на стимулация се записва спонтанна предсърдна контракция, пейсмейкърът е инхибиран и пациентът е в спонтанен синусов ритъм (със сърдечна честота, надвишаваща основната честота на стимулация). Ако след спонтанна предсърдна контракция не се открие по-нататъшна спонтанна Р вълна по време на интервала на стимулация, предсърдната стимулация се възобновява с фиксирана скорост. Трябва да се отбележи, че интервалите А-А и Р-А са равни и надвишават интервала А-Р (фиг. 2.2).

Ориз. 2.2.Фрагмент от ЕКГ, илюстриращ еднокамерно предсърдно пейсиране при поискване (AAI пейсиране) с базова честота на пейсиране от 60 ppm.

Забележка.А-А интервал - интервалът между два последователни импулса на предсърдно пейсиране - интервалът на предсърдно пейсиране (например при базова честота на пейсиране от 60 imp/min, интервалът А-А е 1000 ms); A-P интервал - интервалът между стимулиращия импулс и последващото спонтанно свиване на предсърдията на сърцето (при базова честота на стимулация от 60 imp/min, A-P интервалът е по-малък от 1000 ms); P-A интервал - интервалът между спонтанното свиване на предсърдията на сърцето и последващия стимулиращ импулс в случай на намаляване на честотата на спонтанните контракции на предсърдията под основната честота на стимулация (с базова честота на стимулация 60 imp/ min, P-A интервалът е 1000 ms)

Точката на приложение на стимулация и детекция на спонтанни биоелектрични сигнали се намира в дясното предсърдие на сърцето. При този тип електрокардиотерапия се поддържа адекватна атриовентрикуларна синхронизация, което позволява да се определи като физиологична. Недостатъците на AAI пейсмейкъра са липсата на възможност за честотна адаптация на сърдечния ритъм при пациенти с хронотропна недостатъчност, тъй като няма функция за честотна модулация (R в четвъртата позиция на кода), както и невъзможността да се използва това тип пейсмейкър при пациенти с нарушена атриовентрикуларна проводимост.

VVIR - еднокамерен вентрикуларен ритмо-адаптивен пейсинг. При този тип стимулация се извършва еднокамерна честотно-адаптивна стимулация на вентрикулите с инхибиторен механизъм за контролиране на работата на пейсмейкъра. Инхибиторният контролен механизъм предполага отсъствие (прекратяване) на стимулация

с адекватна електрическа активност на сърцето, усетена от устройство в определената камера на сърцето (V - вентрикула, т.е. R-инхибиторна стимулация на вентрикулите, където R е вълната на QRS комплекса, да не се бърка с R - функция за честотна модулация). Точката на приложение на стимулация и детекция на спонтанни биоелектрични сигнали се намира в дясната камера на сърцето. Този тип електрокардиотерапия, както и при VVI-EC, води до нарушаване на адекватната атриовентрикуларна синхронизация.

AAIR - еднокамерно предсърдно честотно адаптивно пейсиране. При този тип стимулация се извършва еднокамерна честотно-адаптивна стимулация на предсърдията с инхибиторен механизъм за контролиране на работата на пейсмейкъра. Инхибиторният контролен механизъм предполага отсъствие (прекратяване) на стимулация с адекватна електрическа активност на сърцето, усетена от устройство в определената камера на сърцето (А - атриум, т.е. Р-инхибиторна стимулация на предсърдията, където Р е вълна илюстриращ електрическото активиране на предсърдията). Точката на приложение за стимулация и детекция на спонтанни биоелектрични сигнали се намира в дясното предсърдие на сърцето (не може да се използва при пациенти с AV проводни нарушения). При този тип електрокардиотерапия се поддържа адекватна атриовентрикуларна синхронизация и има възможност за честотна адаптация (модулация) на сърдечния ритъм при пациенти с признаци на хронотропна недостатъчност.

VDD е еднокамерна P-синхронизирана стимулация, която стимулира вентрикулите, като същевременно поддържа адекватна атриовентрикуларна синхронизация. При този тип пейсмейкър има както инхибиторни (R-инхибиторна стимулация на вентрикулите, където R е вълната на QRS комплекса, да не се бърка с R е функцията на честотната модулация), така и задействащи механизми за контролиране на работата на пейсмейкъра. използвани. Механизмът за контрол на задействането включва иницииране на камерна стимулация в отговор на адекватна електрическа активност на сърцето, усетена в предсърдията (P-индуцирана камерна стимулация, където P е вълна, илюстрираща електрическото активиране на предсърдията).

На фиг. Фигура 2.3 показва ЕКГ фрагмент, илюстриращ сърдечна стимулация в режим VDD с основна честота на стимулация от 60 импулса/мин. Необходимо условие за ефективна стимулация в режим VDD е да се превишава честотата на спонтанната предварителна проповед

Ориз. 2.3.ЕКГ фрагмент, илюстриращ еднокамерно предсърдно-синхронизирано вентрикуларно пейсиране (VDD пейсиране). Забележка. P - спонтанна контракция на предсърдията (спонтанна P-вълна); AV - атриовентрикуларно (атриовентрикуларно) забавяне; V - стимулиращ импулс, приложен към вентрикулите (синхронизиран със спонтанната P-вълна)

долния ритъм на основната честота на стимулация. След възприемането на спонтанния предсърден сигнал започва атриовентрикуларният (AV) интервал на забавяне. Атриовентрикуларно (AV) забавянее интервалът, който започва с предсърдно събитие (изкуствено предизвикано или спонтанно) и завършва с прилагане на стимул към вентрикула, при условие че през този период от време не се усети спонтанно камерно свиване. В повечето случаи стойността на AV забавянето е зададена между 150 и 180 ms. По този начин, ако не настъпи спонтанна камерна контракция по време на периода на AV забавяне, се извършва Р-синхронизирано камерно пейсиране. Адекватната атриовентрикуларна синхронизация ще се поддържа, докато спонтанният предсърден ритъм достигне честота, равна на зададената стойност на максималната честота на синхронизация. Максимална тактова честота(горна граница на честотата на стимулация) - честотата, до която камерната стимулация, синхронизирана със спонтанната предсърдна активност, се извършва в съотношение 1:1 и ако бъде превишена, започва периодични издания за пейсмейкър от Wenckebach.

При VDD стимулация точката на приложение на пейсмейкъра се намира в дясната камера на сърцето, а точките на откриване на спонтанни биоелектрични сигнали са в дясното предсърдие и дясната камера.

Съществен недостатък на този тип пейсмейкър е, че когато честотата на спонтанния предсърден ритъм намалява под установените стойности на основната честота на стимулация, атриовентрикуларната синхронизация се нарушава (режимът VDD преминава към режим VVI), тъй като няма възможност за предсърдно стимулиране. Този видПродължителната електрокардиотерапия не е приложима при пациенти с признаци на хронотропна недостатъчност на синусовия възел.

DDD - двукамерна стимулация. Този тип стимулация ви позволява да поддържате адекватна атриовентрикуларна синхронизация по всяко време, тъй като когато честотата на спонтанния предсърден ритъм намалява под установените стойности на минималната (основна) честота на стимулация, се извършва последователно стимулиране както на предсърдията, така и на вентрикулите навън. В ситуация, в която спонтанната предсърдна честота надвишава минималната скорост на пейсмейкване, се извършва еднокамерно P-синхронизирано (т.е. предсърдно синхронизирано) камерно пейсиране (VDD-пейсиране).

При DDD-EC, и двете инхибиторни (P- и R-инхибиторна стимулация, където R е вълната на QRS комплекса, да не се бърка с R - функцията на честотната модулация, а P е вълната, илюстрираща електрическото активиране на предсърдията ) и задействащи (P -индуцирана стимулация на вентрикулите, където P е вълна, илюстрираща електрическото активиране на предсърдията) контролни механизми за работата на пейсмейкъра. Ако спонтанната предсърдна честота е под зададената изходна честота на пейсмейк, към предсърдията се доставя импулс за пейсмейк. Ако не настъпи спонтанна контракция по време на периода на програмираното AV забавяне, стимулаторът прилага импулс към вентрикулите (фиг. 2.4).

При DDD-EX точките на приложение на стимулация и детекция на спонтанни биоелектрични сигнали се намират в две камери на сърцето (в дясното предсърдие и в дясната камера). Недостатъкът на този тип пейсмейкър е липсата на възможност за честотна адаптация на сърдечния ритъм при пациенти с признаци на хронотропна недостатъчност.

В зависимост от честотата на спонтанния предсърден ритъм и състоянието на атриовентрикуларната проводимост са възможни няколко варианта за двукамерна DDD стимулация.

Ориз. 2.4.ЕКГ фрагмент, илюстриращ двукамерно пейсиране (DDD) с базова скорост на пейсмейчване от 60 ppm.

Забележка.А - стимулиращ импулс, приложен към предсърдията; AV - атриовентрикуларно (атриовентрикуларно) забавяне; V - стимулиращ импулс, приложен към вентрикулите; А-А интервал - интервалът между два последователни предсърдно стимулиращи импулса - интервалът на предсърдно пейсиране (при базова честота на пейсиране от 60 imp/min, А-А интервалът е 1000 ms); V-V интервал - интервалът между два последователни вентрикуларни стимулиращи импулса - вентрикуларният пейсинг интервал (при базова пейсираща честота от 60 imp/min, V-V интервалът е 1000 ms); V-A интервал - интервалът между вентрикуларния импулс и последващия стимулиращ импулс към предсърдията (V-A е равен на V-V (A-A) минус AV забавяне))

Ако спонтанната предсърдна честота е ниска (под базовата честота на пейсиране) и нарушена атриовентрикуларна проводимост, ще се извърши двукамерно „последователно“ пейсиране при зададена базова честота (фиг. 2.5).

В ситуация, при която честотата на спонтанния предсърден ритъм е по-ниска от основната честота на пейсмейкване и AV проводимостта не е нарушена (т.е. спонтанни камерни контракции възникват по време на установеното атриовентрикуларно забавяне), предсърдната пейсинг се извършва при установената базова честота (фиг. 2.6).

Ако се запази адекватна спонтанна предсърдна активност (честотата на предсърдния ритъм надвишава базовата честота на предсърдието),

Ориз. 2.5.ЕКГ фрагмент, илюстриращ двукамерно пейсиране (DDD пейсиране).

Забележка.А - стимулиращ импулс, приложен към предсърдията; V - стимулиращ импулс, приложен към вентрикулите

Ориз. 2.6.ЕКГ фрагмент, илюстриращ двукамерен пейсинг със запазена нормална AV проводимост (AAI пейсинг).

Забележка.А - стимулиращ импулс, приложен към предсърдията

мулация), но при условия на нарушена AV проводимост (по време на установеното AV забавяне не се появяват спонтанни контракции на вентрикулите), предсърдно синхронизираната стимулация на вентрикулите ще се реализира в режим VDD (фиг. 2.7). Адекватната атриовентрикуларна синхронизация ще се поддържа, докато спонтанният предсърден ритъм достигне честота, равна на зададената стойност на максималната честота на синхронизация.

Ако има епизоди, при които предсърдната честота на сърцето надвишава изходната честота на пейсмейкване и няма доказателства за нарушение на атриовентрикуларната проводимост, ще настъпи пълно инхибиране на пейсмейкъра.

DDDR - двукамерен честотно-адаптивен пейсинг. Този вид постоянна кардиостимулация е най-модерната и напълно премахва недостатъците на описаните по-горе режими на пейсмейкър.

Ориз. 2.7.ЕКГ фрагмент, илюстриращ двукамерно пейсиране (VDD пейсиране)

Сърдечни блоковеОпределение

Сърдечните блокове се разбират като пълни или частични нарушения в провеждането на импулси, които възникват на различни нива на проводната система на сърцето поради промени от функционален или органичен характер (виж Таблица 2.3).

Обща класификация

По локализация:

1. Синоатриални блокади.

2. Интра- и междупредсърдни блокади.

3. Атриовентрикуларна блокада.

4. Фасцикуларни блокади. По тежест:Блокада първа степен (непълна). Блокада от втора степен (непълна). Блокада трета степен (пълна). По издръжливост:Преходен. Прекъсващ. Константа.

Латентен.

Дисфункция на синусовия възелОпределение

Дисфункцията на синусовия възел е хетерогенен клиничен синдром с различна етиология, свързан с нарушаване на хронотропната функция на структурните компоненти, които изграждат областта на синоаурикуларния възел.

Класификация

Клинични форми на дисфункция на синусовия възел (M.S. Kushakovsky, 1992):

Синдромът на болния синус (SSNS) е дисфункция на синусовия възел от органичен характер.

Регулаторни (вагусни) дисфункции на синусовия възел.

Индуцирана от лекарства (токсична) дисфункция на синусовия възел. Електрокардиографски еквиваленти на SSSU:

1. Синусова брадикардия с честота под 40 удара/мин в покой.

2. Синусен арест (арест на синусовия възел).

Критериите за определяне на минималната продължителност на синусовата пауза, която може да се класифицира като епизод на синусов арест, не са дефинирани. Въпреки това, появата на паузи от повече от 3 s предполага с голяма степен на вероятност, че синусовият възел е спрял.

3. Синоатриалната (SA) блокада според степента на тежест се разделя на:

SA блокада от първа степен - характеризира се със забавяне на провеждането на импулси от синоатриалния възел към предсърдията, което не се отразява на ЕКГ;

SA блокада от втора степен, тип I (с периодичността на Самойлов-Венкебах) - в този случай се наблюдава постепенно скъсяване на P-P интервалите, предшестващи загубата на P вълната;

SA блокада от втора степен, тип II - на ЕКГ се отбелязва загуба на една или повече вълни R,което води до паузи, кратни на два или повече P-P интервала;

SA блокада от трета степен - нито един импулс от синоатриалния възел не се провежда към предсърдията.

4. Редуване на бавен синусов ритъм или бавен ритъм на бягство с пароксизми на тахикардия, обикновено от суправентрикуларен произход (синдром на брадикардия-тахикардия).

Най-често наблюдаваната пароксизмална суправентрикуларна сърдечна аритмия при пациенти със SSS е предсърдното мъждене (синдром на Short). Възможно е обаче също така да се провери предсърдно трептене, ускорен ритъм от AV съединението и реципрочна AV възлова тахикардия. В редки случаи може да се появи и камерна тахикардия.

5. Бавно възстановяване на функцията на синусовия възел (поява на синусови паузи) след електрическа или медикаментозна кардиоверсия.

Атриовентрикуларни блоковеОпределение

Атриовентрикуларен блок - забавяне или пълно прекъсване на провеждането на импулси от предсърдията към вентрикулите. Класификация По тежест:

1. AV блок първа степен - определя се като необичайно удължаване на P-Q интервала (повече от 210-220 ms).

2. AV блок 2-ра степен, тип Mobitz I (с периодичност на Самойлов-Венкебах) - характеризира се с прогресивно удължаване на P-Q интервала до възникване на блокада на проводимостта. Максималното увеличение на P-Q интервала се наблюдава между първата и втората контракция в цикъла на Венкебах. P-Q интервалима най-голяма продължителност на контракцията, предшестваща блокиране на AV проводимостта, и най-кратка продължителност след отпадналия QRS комплекс. В повечето случаи този тип блок е свързан с тесен QRS комплекс.

3. AV блок втора степен тип Mobitz II - P-Q интервалите преди и след блокиране на проводимостта са с фиксирана продължителност. Този тип AV блок в повечето случаи се характеризира с широк QRS комплекс. В случай на AV блок втора степен с проводимост 2:1, той не може да бъде класифициран в първи или втори тип, но типът на блокадата може да се съди индиректно по ширината на QRS комплекса.

4. AV блок трета степен - напълно липсва AV проводимост, ЕКГ показва признаци на пълна AV дисоциация.

Според анатомичното ниво на нарушение на проводимостта:

супрагизиален AV блок;

Интрагизиални AV блокове;

Инфрагизиален AV блок.

Фасцикуларни блоковеОпределение

Фасцикуларен блок - Нарушение на импулсната проводимост в системата His-Purkinje.

Класификация

I. Монофасцикуларни блокове:

1. Десен бедрен блок.

2. Блок на предно-горния клон на левия пакетен клон.

3. Блок на задно-долния клон на левия сноп.

II. Бифасцикуларни блокове:

1. Едностранна - блокада на левия пакетен клон.

2. Двустранно:

а) десния сноп и предно-горния клон на левия сноп.

б) десния крак и задния клон на левия сноп.

III. Трифасцикуларни блокове- комбинация от AV блок с някой от горните бифасцикуларни блокове.

IV. Периферни блокади(система Хис-Пуркиние).

Патофизиология на сърдечните блокове

Дисфункцията на синусовия възел и AV блокът се характеризират с клинични прояви на хронотропна некомпетентност поради забавено или липсващо провеждане на импулси от синусовия възел към предсърдията или от предсърдията към вентрикулите. Клиничните симптоми са причинени от хипоперфузия на жизненоважни органи, особено на мозъка и сърцето, в резултат на синдром на нисък сърдечен дебит, дължащ се на брадисистол (виж Таблица 2.4).

Нарушаването на интер- и интравентрикуларното провеждане на импулси води до десинхронизация на дясната и лявата камера, което допринася за прогресирането на сърдечната недостатъчност и увеличава риска от развитие на пароксизмални камерни аритмии.

Таблица 2.3

Етиология на сърдечния блок

Таблица 2.4

Пациентите със SSSS могат да имат клинични симптоми, причинени от тахикардия, брадикардия или комбинация от тези форми на сърдечни аритмии. За да се определят индикациите за продължителна електрокардиотерапия при тази категория пациенти, е необходимо да се установи ясна връзка между клиничните симптоми и аритмията. Определянето на тази връзка може да бъде трудно поради преходния характер на сърдечните аритмии и нарушенията на проводимостта.

Клиничните прояви на нарушения на атриовентрикуларната проводимост са подобни на тези на SSSU. Най-характерните оплаквания са обща слабост, умора,

наличието на пре- и синкоп, както и пълни атаки на Morgagni-Adams-Stokes (вижте таблица 2.4).

Пациентите с би- или трифасцикуларни блокади често изпитват слабост, замаяност, намалена толерантност към физическо натоварване и синкоп. Основните причини за синкоп при тези пациенти могат да бъдат преходни високостепенни нарушения на атриовентрикуларната проводимост и пароксизмални камерни аритмии.

за синдром на болния синус (ACC/AHA/NASPE, 2002)

Клас I:

1. Дисфункция на синусовия възел с документирана симптоматична синусова брадикардия, включително чести паузи, причиняващи симптоми. При някои пациенти брадикардията е ятрогенна и възниква в резултат на продължителна лекарствена терапия и/или предозиране.

2. Симптоматична хронотропна недостатъчност. Клас IIa:

1. Дисфункция на синусовия възел, възникнала спонтанно или в резултат на необходима медикаментозна терапия със сърдечна честота под 40 за минута, когато не е документирана ясна връзка между симптомите и брадикардията.

2. Синкоп с неясен произход със значителна дисфункция на синусовия възел, идентифициран или провокиран по време на електрофизиологично изследване.

Клас IIb:

1. Постоянна сърдечна честота при събуждане под 40 удара в минута при пациенти с леки симптоми.

Клас III:

1. Дисфункцията на синусовия възел при асимптоматични пациенти, включително тези със синусова брадикардия (сърдечна честота под 40 за минута) е следствие от продължителна лекарствена терапия.

2. Дисфункция на синусовия възел при пациенти със симптоми, подобни на брадикардия, когато тяхната липса на връзка с рядък ритъм е ясно документирана.

3. Дисфункция на синусовия възел със симптоматична брадикардия в резултат на неадекватна медикаментозна терапия.

По наше мнение заслужават внимание показанията за продължителна електрокардиотерапия при пациенти със синдром на болния синусов възел, разработени от D.F. Егоров и др. (1995).

Клинични и електрофизиологични показания:

1) наличието на атаки на Morgagni-Adams-Stokes на фона на брадиаритмия или при спиране на пароксизми на суправентрикуларна тахикардия;

2) прогресираща циркулаторна недостатъчност поради брадиаритмия;

3) липса на ефект или невъзможност за лекарствена терапия за SSS при наличие на клинични прояви на брадиаритмия;

4) спонтанна асистолия според данните за ЕКГ мониторинг с продължителност 2000-3000 ms или повече;

5) спиране или повреда на синусовия възел;

6) синоатриална блокада с периоди на асистолия над 2000 ms;

7) периодично намаляване на броя на камерните контракции до по-малко от 40 удара / мин, особено през нощта.

Електрофизиологични показания:

Време за възстановяване на функцията на синусовия възел (SVFSU) - 3500 ms или повече;

Коригирано време за възстановяване на функцията на синусите

възел (KVVFSU) - 2300 ms или повече;

Времето на истинска асистолия след предсърдна стимулация е 3000 ms или повече;

Времето на синоатриална проводимост (SCAP) е повече от 300 ms в присъствието на:

Признаци на „вторични” паузи по време на EPI;

- "парадоксална" реакция към приложението на атропин по време на

Признаци на синоатриален блок на ЕКГ;

Отрицателен тест с атропин (повишаване на сърдечната честота с по-малко от 30% от оригинала, намаляване на VVFSU с по-малко от 30% от оригинала).

Трябва също да се добави, че постоянната кардиостимулация е абсолютно показана при пациенти с постоянна формапредсърдно мъждене с рядка проводимост към вентрикулите, симптоматична брадикардия и клинични прояви на сърдечна недостатъчност. Напротив, имплантирането на пейсмейкър все още не е направено

се предписва при липса на клинични симптоми на фона на брадиаритмия при предсърдно мъждене (със сърдечна честота под 40 на минута), дори ако продължителността на отделните R-R интервали надвишава 1500 ms.

при възрастни (ACC/AHa/nASPE, 2002)

Клас I:

1. AV блок трета степен и напреднал AV блок втора степен на всяко анатомично ниво, свързано с някое от следните състояния:

1) симптоматична брадикардия (включително сърдечна недостатъчност), вероятно поради AV блок;

2) аритмия или други медицински състояния, изискващи предписване на лекарства, които причиняват симптоматична брадикардия;

3) документирани периоди на асистолия, равни на 3,0 секунди или повече, както и всеки ритъм на бягство, по-малък от 40 удара/мин при събуждане, при асимптоматични пациенти;

4) състояние след катетърна радиочестотна аблация на AV съединението (няма проучвания, оценяващи резултата без пейсиране; пейсирането винаги се планира в тези ситуации, освен в случаите, когато е извършена процедурата за модифициране на AV съединението);

5) AV блок след сърдечна операция, когато не се очаква спонтанно разрешаване;

6) невромускулни заболявания в комбинация с AV блок, като миотонична мускулна дистрофия, синдром на Kearns-Sayre, дистрофия на Erb (херпес зостер) и перонеална мускулна атрофия, със или без симптоми, тъй като може да настъпи неочаквано влошаване на AV проводимостта.

2. AV блок втора степен, независимо от вида и степента на увреждане, когато се комбинира със симптоматична брадикардия.

Клас IIa:

1. Асимптоматичен AV блок трета степен на всяко анатомично ниво със средна камерна честота при събуждане от 40 удара/мин или повече, особено при наличие на кардиомегалия или левокамерна дисфункция.

2. Асимптоматичен AV блок втора степен тип Mobitz II с тесен QRS комплекс (когато има широк QRS комплекс при AV блок втора степен тип Mobitz II, препоръчителният клас става първи).

3. Асимптоматичен AV блок първа степен на интра- или инфрагизиално ниво, установен по време на електрофизиологично изследване, извършено по друга причина.

4. AV блок от първа или втора степен със симптоми, подобни на синдром на пейсмейкър.

Клас IIb:

1. Значителен AV блок от първа степен (P-Q по-голям от 300 ms) при пациенти с левокамерна дисфункция и симптоми на застойна сърдечна недостатъчност, при които скъсеното AV забавяне води до подобрена хемодинамика, вероятно чрез намаляване на налягането на пълнене в лявото предсърдие.

2. Невромускулни заболявания, като миотонична мускулна дистрофия, синдром на Kearns-Sayre, дистрофия на Erb (херпес зостер) и перонеална мускулна атрофия, с всякаква степен на AV блок, симптоматичен или не, тъй като може да настъпи неочаквано влошаване на AV проводимостта.

Клас III:

1. Асимптомен AV блок от първа степен.

2. Асимптоматичен AV блок от първа степен на супрагизиално ниво (ниво на AV възел) или при липса на данни за интра или инфрахизиално ниво на блока.

3. Очаквано отзвучаване на AV блока и/или ниска вероятност от рецидив (напр. лекарствена токсичност, лаймска болест, хипоксия поради асимптоматична сънна апнея).

за хронична бифасцикуларна и трифасцикуларна блокада

(ACC/AHA/NASPE, 2002)

Клас I:

1. Преходен AV блок трета степен.

2. AV блок втора степен тип Mobitz II.

3. Алтернативен бедрен блок.

Клас IIa:

1. Синкоп с недоказана връзка с AV блок, когато се изключат други причини, особено камерна тахикардия.

2. Значително удължаване, случайно открито по време на електрофизиологично изследване H-V интервал(повече от 100 ms) при асимптоматични пациенти.

3. Нефизиологичен инфрагизиален блок, причинен от стимулация, беше случайно открит по време на електрофизиологично изследване.

Клас IIb:

Невромускулни заболявания, като миотонична мускулна дистрофия, синдром на Kearns-Sayre, дистрофия на Erb (херпес зостер) и перонеална мускулна атрофия, с всякаква степен на фасцикуларен блок, със или без симптоми, тъй като може да има неочаквано влошаване на атриовентрикуларната проводимост.

Клас III:

1. Фасцикуларен блок без AV блок и клинични симптоми.

2. Асимптомен фасцикуларен блок в комбинация с AV блок 1-ва степен.

Показания за постоянна стимулация по време на атриовентрикуларна блокада при остър миокарден инфаркт

(ACC/AHA/NASPE, 2002)

Ако възникне симптоматична брадикардия поради нарушена атриовентрикуларна проводимост в острия период на миокарден инфаркт, нелечима с медикаменти, е показана временна ендокардна стимулация. Препоръчително е този вид електрокардиотерапия да се прилага 12-14 дни.Съгласно указанията на ACC/AHA за лечение на пациенти с остър миокарден инфаркт, необходимостта от временно пейсиране е остър периодИнфарктът на миокарда сам по себе си не определя индикациите за постоянна кардиостимулация. След горния период от време се установява степента на нарушение на AV проводимостта, неговата необратимост и се определят показанията за продължителна електрокардиотерапия.

Индикациите за постоянна кардиостимулация при пациенти, претърпели миокарден инфаркт, усложнен от нарушена атриовентрикуларна проводимост, се дължат до голяма степен на нарушена интравентрикуларна проводимост. За разлика от индикациите за хронична електрокардиотерапия при аномалии на AV проводимостта, критериите за подбор на пациенти с миокарден инфаркт често са независими от наличието на симптоматична брадикардия. При разглеждане на индикациите за постоянна сърдечна стимулация при тази категория пациенти трябва да се вземе предвид вида на нарушението на атриовентрикуларната проводимост, локализацията на миокардния инфаркт и да се установи причинно-следствената връзка на тези електрически смущения с него.

за придобити нарушения на атриовентрикуларната проводимост

след остър миокарден инфаркт (ACC/AHA/NASPE, 2002)

Клас I:

1. Устойчив AV блок от втора степен в системата на His-Purkinje с двустранен бедрен блок или AV блок от трета степен на или под системата на His-Purkinje след остър миокарден инфаркт.

2. Преходен, напреднал (AV блок 2-ра или 3-та степен) инфранодален AV блок в комбинация с блок на бедрата. Ако нивото на AV блок е неясно, е показано електрофизиологично изследване.

3. Персистиращ и симптоматичен AV блок от втора или трета степен.

Клас IIb:

1. Устойчив AV блок от втора или трета степен на ниво атриовентрикуларен възел.

Клас III:

1. Преходен AV блок при липса на интравентрикуларни проводни нарушения.

2. Преходен AV блок с изолирана блокада на предния клон на левия пакет.

3. Появява се блокада на предния клон на левия бедрен клон при липса на AV блок.

4. Персистиращ AV блок от първа степен с предшестващ бедрен блок с неизвестна продължителност.

5. Ехокардиография.

6. Тийл t-тест.

8. Трансезофагеално електрофизиологично изследване.

ИМПЛАНТИРАНИ КАРДИОВЕРТЕРНИ ДЕФИБРИЛАТОРИ ПРИ ПАЦИЕНТИ С ВИСОК РИСК ОТ ВНЕЗАПНА СЪРДЕЧНА СМЪРТ

Имплантиране на кардиовертер-дефибрилатори

Технически процедурата за инсталиране на имплантируем кардиовертер-дефибрилатор (ICD) се различава малко от имплантирането на постоянни пейсмейкъри. Преди операция състоянието на батерията на устройството и функцията на кондензатора се оценяват с помощта на програмиста, а функциите за антибрадикарден пейсмейкър и ICD терапия са деактивирани. След инсталирането на електродите в камерите на сърцето те се тестват с помощта на външен стимулатор. В гръдната област подкожно или субфасциално се оформя легло на ICD устройството, което се свързва с имплантираните електроди. С помощта на програмиста се задават параметрите за детекция и терапия. След това се определят прагът на дефибрилация и ефективността на програмирания алгоритъм на ICD терапия. За да направите това, на пациента се прилага краткотрайна интравенозна анестезия и с помощта на програматор се предизвиква камерно мъждене (Т-шок (изпускане на дефибрилатор, синхронизирано с Т-вълната) или 50 Hz режими на импулсна стимулация). При зададени оптимални терапевтични параметри устройството трябва да достави шок и да спре камерното мъждене. Енергията на разреждане на ICD, зададена в устройството, трябва да бъде 2 пъти прага на дефибрилация. В случай на неефективна терапия

Спешните мерки на ICD се извършват с помощта на външен дефибрилатор.

Основи на кардиовертер-дефибрилаторната терапия

Модерният ICD е система, състояща се от устройство, затворено в малък титанов корпус и един или повече електроди, инсталирани в камерите на сърцето. Устройството съдържа източник на захранване (литиево-сребърно-ванадиева батерия), преобразувател на напрежение, резистори, кондензатор, микропроцесор, системи за анализ на сърдечната честота и шоково освобождаване и база данни с електрограми на аритмични събития. IN клинична практикакамерни и предсърдни електроди с пасивни и активни фиксиращи механизми се използват за дефибрилация, антитахикардия, антибрадикардия пейсмейкър и ресинхронизираща терапия. Днес се използват едно-, дву- и трикамерни (бивентрикуларни) системи. В повечето системи самото устройство, затворено в титанов корпус, е част от разрядната верига на дефибрилатора (фиг. 2.8).

Ориз. 2.8.Имплантируем кардиовертер-дефибрилатор. Забележка.(1) титаниево тяло, (2) интракардиален електрод. Разрядната верига на имплантируемия кардиовертер-дефибрилатор е разположена между тялото на устройството и намотката (3), разположена върху електрода. С помощта на дисталния връх на електрода (4) се откриват аритмични събития и се извършва антитахиална и антибрадистимулация

Таблица 2.5

Антитахикардични режими на стимулация

Функции на имплантируемите кардиовертер-дефибрилатори

1. Антитахикардична стимулация (ATS).

Режимите на супресивна камерна стимулация в зоната на откриване на камерна тахикардия са представени в таблица. 2.5.

2. Кардиоверсия - нисковолтажен шок (високоенергиен разряд с постоянен електрически ток), който се прилага извън уязвимата фаза сърдечен цикъл(20-30 ms след върха на R вълната) в зоната на откриване на камерна тахикардия (VT).

3. Дефибрилация - високоволтажен шок (изпускане на постоянен електрически ток с висока енергия) в зоната на детекция на високочестотна VT и камерно мъждене (VF).

4. Антибрадикардна стимулация - електрокардиостимулация в зоната за детекция на брадикардия.

Откриването на аритмии се основава на анализа на R-R интервалите, формата на вентрикуларния сигнал, стабилността на R-R интервалите, съотношението на характеристиките на предсърдната и камерната активност (в двукамерни системи). Входящият сигнал се подлага на филтриране, в резултат на което нискочестотните (поради Т-вълната) и високочестотните компоненти (поради активността на скелетните мускули) се елиминират и не се откриват. Параметрите за детекция и терапевтичните алгоритми за всяка зона се задават интраоперативно по време на тестване на апарата с помощта на програматор (фиг. 2.9). В зависимост от клиничната ситуация на лекарствената терапия, тези стойности могат да бъдат коригирани в бъдеще.

Ориз. 2.9.Зони на детекция и възможни режими на работа на кардиовертер дефибрилатора

За да се предотвратят ненужни разряди по време на суправентрикуларни аритмии и синусова тахикардия, се използват функции за анализиране на стабилността на R-R интервалите (в тахисистолната форма на предсърдно мъждене), морфологията на камерния сигнал, записан от камерния електрод, внезапността на началото на тахиаритмията (когато се появи VT или VF, стойността на R-R интервала внезапно намалява), както и двукамерен запис на сигнали в предсърдията и вентрикулите. Алгоритъмът на лечение се избира от лекаря въз основа на поносимостта на пациента към клинична тахикардия. В случай на VF или бърза VT, първата стъпка в терапията е дефибрилация с мощност от 10 J, надвишаваща прага на интраоперативна дефибрилация, последвана от автоматично увеличаване на мощността на разреждане до максимални стойности (30 J), както и промяна на полярността във веригата за дефибрилация от тялото на ICD към интракардиалния електрод и обратно.

Предотвратяване на внезапна сърдечна смъртДефиниции

Внезапна сърдечна смърт (SCD)- смърт, която се е развила незабавно или е настъпила в рамките на един час от момента на остри промени в клиничното състояние на пациента.

Сърдечен аресте състояние, придружено от загуба на съзнание поради асистолия, камерна тахикардия или камерно мъждене. Предпоставка за диагностициране на сърдечен арест е регистрацията на тези епизоди с помощта на електрокардиографски метод.

Продължителна камерна тахикардия -Това е тахикардия с продължителност над 30 секунди.

Непродължителна камерна тахикардия -Това е тахикардия от 3 комплекса до 30 s, която се прекъсва от само себе си.

Рискови фактори -това са клинични признаци, показващи процентната вероятност за развитие на SCD при определен пациент през текущата година.

Предотвратяване на внезапна сърдечна смърт -Това е набор от мерки, провеждани при хора, които са преживели сърдечен арест (вторична профилактика), или при пациенти с висок риск от развитие на SCD без анамнеза за сърдечен арест (първична).

Патофизиология на внезапната сърдечна смърт

Най-честите електрофизиологични механизми за развитие на SCD са камерна тахикардия и камерно мъждене. В приблизително 20-30% от случаите причините за SCD са брадиаритмия и асистолия. Често е трудно да се определи първичният механизъм на SCD при пациенти с документирана брадиаритмия, тъй като асистолията може да е следствие от продължителна VT. От друга страна, първоначалната брадиаритмия, причинена от миокардна исхемия, може да провокира VT или VF. По-долу е етиологията на внезапната сърдечна смърт според J. Ruskin (1998)

Коронарна болест на сърцето Разширена кардиомиопатия Хипертрофия на лявата камера Хипертрофична кардиомиопатия Придобити сърдечни дефекти Вродени сърдечни дефекти Остър миокардит

Аритмогенна дяснокамерна дисплазия

Аномалии в развитието на коронарните артерии

саркоидоза

Амилоидоза

Сърдечни тумори

Левокамерни дивертикули

WPW синдром

Синдром на дълъг QT интервал Лекарствена проаритмия Интоксикация с кокаин Тежък електролитен дисбаланс Идиопатична камерна тахикардия

В повечето случаи SCD се развива при пациенти със структурна миокардна патология. Пациентите с вродени аритмични синдроми при липса на морфологични промени в сърцето съставляват малък процент от структурата на SCD. За молекулата-

Таблица 2.6

Ефективност на терапията с имплантируеми кардиовертер-дефибрилатори

Забележка. HRV - вариабилност на сърдечната честота; ИБС - коронарна болест на сърцето; МИ - миокарден инфаркт; VT - камерна тахикардия; PVC - камерна екстрасистола; CHF - хронична сърдечна недостатъчност; EF - фракция на изтласкване; HR - сърдечна честота; endo-EPI - ендокардно електрофизиологично изследване; FC - функционален клас

На по-широко ниво причините за електрическа нестабилност на миокарда могат да бъдат промени в концентрацията на калиеви и калциеви йони, неврохормонални промени, мутации, причиняващи дисфункция на натриевите канали, което води до повишен автоматизъм и образуване на повторно влизане.

Подбор на пациенти за имплантиране на кардиовертер-дефибрилатори

През 1984 г. J.T. Бигер анализира вероятностните характеристики на развитието на SCD във всеки клиничен случай. Той идентифицира групи от хора с високи и умерени рискови фактори за развитие на SCD. Данните са представени в табл. 2.7.

Таблица 2.7

Рискови фактори за внезапна сърдечна смърт

Забележка.ОМИ - остър миокарден инфаркт; EF - фракция на изтласкване; PVC - честа камерна екстрасистола; VT - камерна тахикардия; SCD - внезапна сърдечна смърт.

Важно е да се отбележи, че тези данни са отразени в проучването AVID, което е проведено 13 години след работата на J.T. По-голям. По този начин най-значимите предиктори на SCD са: дисфункция на лявата камера, анамнеза за сърдечен арест, миокардна хипертрофия, както и редица заболявания, основани на наличието на електрически нестабилен миокард (виж Таблица 2.6).

Клас I:

1. Лица, които са преживели сърдечен арест поради VF или VT, причинени от непреходни и обратими причини (пациенти с AVID).

2. Пациенти със спонтанна, продължителна VT, потвърдена чрез ЕКГ или холтер мониториране в комбинация със структурна сърдечна патология.

3. Пациенти със синкоп с неизвестна етиология и с идентифицирана, хемодинамично значима, продължителна VT или VF, индуцирана по време на EPI. В този случай постоянният AAT е неефективен, лошо се понася или самият пациент не желае да го получи.

4. Пациенти с коронарна артериална болест, анамнеза за ОМИ и непродължителна VT с умерено намалена левокамерна EF (под 35%), както и индуцирана VF или продължителна VT по време на EPI, която не се потиска от клас Ia антиаритмични лекарства (пациенти на MADIT I).

5. Пациенти с левокамерна EF под 30% най-малко един месец след ОМИ и три месеца след операция за миокардна реваскуларизация (пациенти с MADIT II и SCD-HF).

6. Пациенти със спонтанна, продължителна VT, потвърдена с ЕКГ или холтер мониториране без структурна сърдечна патология, която не е елиминирана с други методи на лечение.

Клас II:

1. Пациенти с анамнеза за VF, при които EPS е противопоказан.

2. Пациенти с лоша поносимост, хемодинамично значима продължителна VT, докато чакат сърдечна трансплантация.

3. Пациенти с наследствени или придобити заболявания, които са придружени от висок риск от развитие на сърдечен арест поради VF или VT (синдром на дълъг QT интервал, хипертрофична кардиомиопатия, синдром на Brugada, аритмогенна дисплазия на дясната камера).

4. Пациенти със синкоп в комбинация с левокамерна дисфункция и VT, индуцирани по време на ендо-EPI, с изключение на други причини за синкоп.

5. Пациенти с широко разпространена структурна сърдечна патология и синкоп, при които предишни изследвания не са били окончателни за идентифициране на причината.

Клас III:

1. Пациенти без структурна сърдечна патология и синкоп с неизвестна етиология без открита VT по време на EPI и когато други причини за синкоп не са напълно изключени.

2. Пациенти с персистираща рецидивираща VT.

3. Пациенти с идиопатична VT, която може да бъде успешно елиминирана чрез радиочестотна катетърна деструкция (идиопатична VT от областта на изходните пътища на дясната и лявата камера, VT с циркулация на импулси през проводната система на сърцето (ре-пакет на снопа). влизане) и др.

4. Пациенти с камерни ритъмни нарушения в резултат на преходни и обратими причини (електролитен дисбаланс, остро отравяне, ендокринни нарушения, употреба на адренергични агонисти и др.).

5. Пациенти с тежки психични разстройства, което може да попречи на наблюдението на пациента в ранния и късния следоперативен период.

6. Пациенти с терминални заболявания, чиято очаквана продължителност на живота е по-малко от 6 месеца.

7. Пациенти с коронарна болестсърца без VT, индуцирана по време на ендо-EPI, с левокамерна дисфункция, за която се планират реваскуларизационни мерки.

8. Пациенти със сърдечна недостатъчност IV функционален клас по NYHA, рефрактерни на медикаментозна терапия и пациенти, които не могат да бъдат кандидати за сърдечна трансплантация.

Програма за инструментално изследване на пациенти

2. Ежедневно ЕКГ мониториране.

3. Тест с физическа активност.

4. Рентгенография на гръдни органи.

5. Ехокардиография.

6. Тест за накланяне.

7. Доплер ехография на брахиоцефални артерии.

8. Коронарна ангиография.

9. Ендокардно електрофизиологично изследване (при необходимост).

ИЗПОЛЗВАНЕ НА РЕСИНХРОНИЗИРАЩА ЕЛЕКТРОКАРДИОТЕРАПИЯ ПРИ ПАЦИЕНТИ С ВИСОК ФУНКЦИОНАЛЕН КЛАС НА ХРОНИЧНА СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ

Имплантиране на устройства за сърдечна ресинхронизация

С изключение на инсталирането на електрод за стимулиране на лявата камера на сърцето, техниката на имплантиране на устройство за сърдечна ресинхронизация (CRSD) не се различава много от хирургическата техника на имплантиране на двукамерен пейсмейкър. На първия етап от имплантирането на CRSU се монтират предсърдни и дяснокамерни ендокардиални електроди (фиг. 2.10, панел B). При имплантиране на вентрикуларен електрод с механизъм за пасивна фиксация, последният трябва да бъде инсталиран в апикалната област, по-близо до интервентрикуларната преграда, така че върхът на електрода да се проектира близо до сянката на диафрагмата, което осигурява най-добрата фиксация. Вентрикуларните електроди с активен фиксиращ механизъм могат да бъдат позиционирани в областта на междукамерната преграда или изходния тракт на дясната камера на сърцето.

Ендокардиални J-образни предсърдни проводници с пасивна фиксация се поставят в дясното предсърдно ухо. При имплантиране на предсърдни електроди с активен фиксиращ механизъм е възможно да се позиционират както в дясното предсърдно ухо, така и в областта на междупредсърдната преграда.

На следващия етап от операцията се извършва катетеризация и контрастно усилване на коронарния синус (фиг. 2.10, панел А). Най-изразеният клиничен ефект от бивентрикуларната стимулация може да бъде постигнат чрез позициониране на левокамерния електрод в латералните, предно-латералните или задно-латералните вени на сърцето (фиг. 2.10, панел B). Инсталирането на електрод в голямата или средната вена на сърцето води до стимулация на предната или

Ориз. 2.10.Имплантиране на електроди на устройство за сърдечна ресинхронизация. Панел А: контрастно усилване на коронарния синус. Панел B: имплантиране на левокамерен електрод чрез трансвенозен достъп през коронарния синус в латералната сърдечна вена. Панел B: диаграма на разположението на електродите на устройството за сърдечна ресинхронизация

апикалните сегменти на лявата камера, което е свързано с увеличаване на степента на митрална регургитация и следователно е придружено от отрицателен хемодинамичен ефект. За провеждане и инсталиране на левокамерния електрод в венозни съдовекоронарните синусови системи използват специален набор от инструменти - система за доставяне на коронарен синусов електрод.

Вентрикуларната десинхронизация като връзка в патогенезата на хроничната сърдечна недостатъчност

Синдромът на хронична сърдечна недостатъчност (CHF) се основава на диастолна и/или систолна дисфункция

лява камера. CHF се характеризира с прогресивен курс и е придружен от процеса на ремоделиране на лявата камера, което се проявява чрез промяна в геометрията на сърдечните камери под формата на тяхната хипертрофия и / или дилатация. Възникващите механични нарушения във функционирането на сърцето като помпа допринасят за поддържането и прогресирането на процесите на ремоделиране, а също така са придружени от сложни компенсаторни и патофизиологични промени, включително нарушения във фазовата структура на сърдечния цикъл (фиг. 2.11).

Ориз. 2.11.Нарушаване на фазовата структура на сърдечния цикъл. Забележка:Панел А: схематично представяне на нарушението във фазовата структура на сърдечния цикъл по време на левия бедрен блок. Забележително е увеличаването на периода преди изписването и намаляването на времето за пълнене на лявата камера. Панел Б: Нормализиране на фазовата структура на сърдечния цикъл в резултат на ресинхронизираща терапия. Има синхронизация на систолата на дясната и лявата камера, увеличаване на времето за пълнене на лявата камера и намаляване на периода преди запалване

Нарушения на интравентрикуларната проводимост (в 90% от случаите под формата на блокада на левия пакет (LBBB)) се срещат при 35% от пациентите с ХСН. Освен това има пряка връзка между продължителността на QRS комплекса и смъртността сред тази група пациенти с CHF (фиг. 2.12).

Ориз. 2.12.Преживяемостта при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност в зависимост от продължителността на камерния комплекс

Нарушената проводимост по разклоненията на системата His-Purkinje води до механична интер- и интравентрикуларна десинхронизация. Това е най-силно изразено при LBBB. В този случай има редуване на активно свиване и пасивно разтягане на контралатералните области на лявата камера: ранно-систолно свиване на интервентрикуларната преграда с разтягане на страничната стена на лявата камера и последващо късно-систолно свиване на латералната стена с изразено крайно систолно преразтягане на междукамерната преграда. В резултат на това има пасивно изместване на интервентрикуларната преграда към дясната камера, погрешно наречено "парадоксално". Съществуващата последователност на деполяризация на миокарда на лявата камера води до намаляване на продължителността на фазата на бързо пълнене на лявата камера, забавяне на свиването на лявата камера и забавяне на общата продължителност на систолното изтласкване от нея, намаляване по време на диастолично отпускане и пълнене на лявата камера, увеличаване на периода на предварително пълнене.

преследване (виж фиг. 2.11). Промените във фазите на сърдечния цикъл при условия на десинхронизация водят до повишаване на крайното систолно и крайно диастолно налягане в кухините на сърцето, намаляване на фракцията на изтласкване и фракция на скъсяване на левокамерните влакна и увеличаване на налягане в белодробната артерия, което отразява прогресията на систолната и диастолната дисфункция при пациенти с CHF.

Появата на патологична митрална регургитация при пациенти с CHF е неблагоприятен прогностичен признак. Значителен принос за неговото формиране има наличието на подклапна дисфункция на лявата камера, дискоординация на движението на групи от папиларни мускули и преразтягане на фиброзния пръстен. При наличие на LBBB, ранното активно движение на междукамерната преграда, възникващо преди затварянето на платната на митралната клапа, също води до размиване на границата между диастола и систола, което може да увеличи степента на митрална регургитация.

Патологичното систолно разтягане на напречните мускулни мостове на лявата камера създава условия за поддържане на повторно влизане и увеличава вероятността от животозастрашаващи камерни аритмии.

Представените механизми на десинхронизация при пациенти с CHF намаляват ефективността на контрактилната функция на сърцето и са придружени от увеличаване на консумацията на енергия, което го влошава функционално състояниенезависимо от етиологичния фактор на сърдечната недостатъчност.

Десинхронизацията се състои от няколко компонента: атриовентрикуларен, интервентрикуларен и интравентрикуларен.

Първият компонент отразява дисоциацията на координацията на систолата на предсърдията и вентрикулите. В клиничната практика за проверка атриовентрикуларна десинхронизацияоценка на трансмитрален поток с помощта на метода на Доплер се използва при извършване на трансторакална ехокардиография (Echo-CG). Сливането на пиковете Е (пасивно диастолно пълнене на предсърдията) и А (предсърдна систола) илюстрира атриовентрикуларна десинхронизация (фиг. 2.13).

Индикатори интервентрикуларна десинхронизацияако продължителността на QRS комплекса е повече от 120 ms, забавянето на движението на страничната стена на лявата камера спрямо движението на интервентрикуларната преграда е повече от 140 ms, регистрирано по време

Ориз. 2.13.Определяне на трансмитрален кръвен поток по метода на Доплер при пациент с имплантиран CRSU и зададена стойност на AV забавяне от 140 ms.

Забележка.От лявата страна на фигурата потоците Е и А, характеризиращи пасивното диастолно пълнене и предсърдната систола, са неразличими. Дясната страна на фигурата показва доплерови данни от същия пациент, когато AV забавянето е променено (беше зададено на 110 ms). Има несъответствие между пиковете E (първи, с ниска амплитуда) и A (втори, с висока амплитуда), което показва оптимизиране на диастолното пълнене

провеждане на Echo-CG в М-режим, увеличение на кумулативния индекс на асинхронност с повече от 100 ms по време на тъканно доплерово сканиране, разликата в интервалите от началото на QRS комплекса до началото на потока в аортата и белодробна артериянадвишава 40 ms (фиг. 2.14, 2.15, вижте вмъкването).

Интравентрикуларна десинхронизацияможе да се провери чрез тъканен доплер ултразвук. Използването на различни тъканни доплерови режими дава възможност да се отрази забавянето между началото на QRS комплекса на повърхностната ЕКГ и появата на тъканния доплеров сигнал, показвайки систолната вълна в съответните сегменти на миокарда на лявата камера (фиг. 2.16, виж вмъкването).

Интравентрикуларната десинхронизация е независим предиктор за неблагоприятен ход на сърдечно-съдови заболявания при пациенти, претърпели инфаркт на миокарда.

Ориз. 2.14.Признаци на интервентрикуларна десинхронизация. Забележка.Трансторакална ехокардиография в M-режим: потвърждава се забавено свиване на страничната стена на лявата камера спрямо междукамерната преграда при пациент с ляв бедрен блок

Таблица 2.8

Клинични ефекти от ресинхронизиращата терапия

Избор на режим и определяне на параметрите на ресинхронизиране на сърдечната стимулация

Процедурата за тестване на KRSU се различава малко от тестването на конвенционален пейсмейкър. Допълнително по време на проверката на CRSU се определят параметри, свързани с левокамерния електрод (праг на пейсиране, импеданс). При устройства, които нямат функция за отделно програмиране на левокамерния стимулиращ канал, е препоръчително да се наблюдава 12-канална ЕКГ при определяне на прага на стимулация. Ако по време на този тест има промяна в морфологията на стимулирания вентрикуларен комплекс на повърхностната ЕКГ, докато вентрикуларното поемане продължава, това показва, че е достигнат прагът на стимулация в един от вентрикуларните канали. В този случай вентрикуларните "захващания" се извършват поради по-ниската стойност на прага на стимулация във втория вентрикуларен канал. Въз основа на анализа на 12 ЕКГ отвеждания е възможно да се определи кой режим на стимулация се използва при пациента (Таблица 2.9 и Фиг. 2.17, вижте вмъкването).

Таблица 2.9

Морфология на QRS комплекса в отвеждания I, III и V1 при извършване на различни видове сърдечна стимулация

Пациенти със синусов ритъм

Ако пациент с имплантиран CRSU няма хронично предсърдно мъждене, важен момент е да се оптимизира атриовентрикуларната ресинхронизация, като се използва методът на

избор на оптимални параметри на AV забавяне. Има няколко метода за определяне на тази стойност. Най-често използваната формула е Ritter, която ви позволява да изчислите оптималната стойност на AV забавянето въз основа на регистрацията на формата на трансмитралния поток, записан в М-режим по време на трансторакална ехокардиография:

ABopt. - ABdl. + QAdl. - QA.кратко

AB за - стойността се задава на програмиста и е 75% от PQ интервала.

AB short - стойността се задава на програмиста и е 25% от PQ интервала.

QA dl - измерено от началото на вентрикуларния стимулиращ комплекс (Q) до края на A пика при програмирано удължено AV забавяне (AV dl).

QA късо - измерено от началото на вентрикуларния стимулиращ комплекс (Q) до края на A пика при програмирано кратко AV забавяне (AV късо).

В някои случаи AV забавянето се програмира въз основа на визуална регистрация на оптималната форма на пиковете на трансмитралния поток (фиг. 2.13). Особено подчертаваме, че стойността на програмируемото AV забавяне трябва да бъде по-малка от стойността на интервала P.Q.тъй като само в този случай ще бъде осигурена постоянна бивентрикуларна стимулация.

Оптимизирането на параметрите на интервентрикуларната ресинхронизация е възможно само в устройства, които имат функцията за отделно програмиране на левия и десния вентрикуларен канал. Задаването на интервентрикуларното забавяне в диапазона от 5-20 ms с напредване на лявата камера е оптимално в хемодинамично отношение в сравнение с едновременната дясна и лява вентрикуларна стимулация. В този случай е препоръчително да изберете стойността на интервентрикуларното забавяне под ехокардиографски контрол чрез изчисляване на разликата в интервалите от началото на QRS комплекса до началото на потока в аортата и белодробната артерия (не повече от 40 ms) и забавяне на движението на страничната стена на лявата камера спрямо интервентрикуларната преграда (не повече от 40 ms).

Пациенти със хронична формапредсърдно мъждене

При тази категория пациенти изборът на AV забавяне е невъзможен, тъй като предсърдната систола отсъства като такава. Следователно, ключовият момент е да се постигне постоянна бивентрикуларна стимулация чрез настройка на честотата на пейсмейкъра най-малко 70-80 в минута и контролиране на камерната честота. Нормосистолията се постига или чрез лекарствено потискане на AV проводимостта, или чрез модифициране на атриовентрикуларната връзка с помощта на радиочестотна деструкция. Принципите за оптимизиране на интервентрикуларната ресинхронизация не се различават от тези, които се прилагат при пациенти със синусов ритъм.

Според клинични проучвания е установено, че приблизително 25-30% от пациентите с висок функционален клас на CHF не изпитват положителен ефект от сърдечната ресинхронизация поради редица причини. Първо, това е липсата на изразени признаци на десинхронизация на дясната и лявата камера преди имплантирането на системата. Второ, неадекватно позициониране на електрода за левокамерна стимулация. Електрическата стимулация на латералната стена на лявата камера е по-ефективна чрез електрод, поставен в страничните или постеролатералните вени на сърцето. Въпреки това, електрическата стимулация от сърцето или голямата сърдечна вена често няма положителен ефект върху систолната функция на лявата камера. Трето, неправилна настройка на параметрите за сърдечна ресинхронизация. Подобряване на клиничните симптоми настъпва само при постоянна бивентрикуларна стимулация.

Показания за имплантиране на устройства за сърдечна ресинхронизация (ECC/ACC/AHA, 2005)

Клас I:

1. Сърдечна недостатъчност FC III/IV (NYHA), въпреки оптималната медикаментозна терапия.

2. Продължителност на QRS комплекса >130 ms.

3. Фракция на изтласкване на лявата камера<35%.

4. Краен диастолен размер на лява камера >55 mm.

5. Ехокардиографски признаци на камерна десинхронизация.

Програма за инструментално изследване на пациенти

2. Ежедневно ЕКГ мониториране.

3. Тест с физическа активност.

4. 6-минутен тест за ходене.

5. Рентгенография на гръдни органи.

6. Ехокардиография.

7. Коронарна ангиография.

Основните видове пейсмейкъри се описват с трибуквен код: първата буква показва коя камера на сърцето се пейсмейра (A - Атриум - атриум, V - Vентрикул - вентрикул, D - д ual - както предсърдие, така и камера), втората буква - активността на коя камера се възприема (A, V или D), третата буква показва типа отговор на възприеманата активност (I - азинхибиране - блокиране, Т - Tтакелаж - изстрелване, D - д ual - и двете). По този начин, в режим VVI, както стимулиращият, така и сензорният електрод са разположени във вентрикула и когато възникне спонтанна вентрикуларна активност, нейната стимулация се блокира. В режим DDD два електрода (стимулиращ и сензорен) са разположени както в атриума, така и в вентрикула. Отговор тип D означава, че когато възникне спонтанна предсърдна активност, нейната стимулация ще бъде блокирана и след програмиран период от време (AV интервал) ще бъде подаден стимул към вентрикула; когато възникне спонтанна вентрикуларна активност, напротив, вентрикуларната стимулация ще бъде блокирана и предсърдната стимулация ще започне след програмирания VA интервал. Типичните режими на еднокамерен пейсмейкър са VVI и AAI. Типичните режими на двукамерен пейсмейкър са DVI и DDD. Четвърта буква R ( Р ate-adaptive - адаптивен) означава, че пейсмейкърът може да увеличи честотата на пейсмейк в отговор на промените двигателна активностили зависими от натоварването физиологични параметри (напр. QT интервал, температура).

А.Общи принципи на интерпретация на ЕКГ

Оценете естеството на ритъма (собствен ритъм с периодично активиране на стимулатора или наложен).

Определете коя камера(и) се стимулира.

Определете активността на коя камера(и) се възприема от стимулатора.

Определете програмирани интервали на пейсмейкър (VA, VV, AV интервали) от предсърдни (A) и камерни (V) артефакти на пейсмейк.

Определете режима EX. Трябва да се помни, че ЕКГ признаците на еднокамерен пейсмейкър не изключват възможността за наличие на електроди в две камери: по този начин стимулираните контракции на вентрикулите могат да се наблюдават както с еднокамерен, така и с двукамерен пейсмейкър, в който вентрикуларна стимулация следва на определен интервал след Р вълната (режим DDD).

Елиминирайте нарушенията на налагането и откриването:

А. нарушения на налагането: има артефакти на стимулация, които не са последвани от деполяризационни комплекси на съответната камера;

b. смущения в откриването: има пейс артефакти, които трябва да бъдат блокирани за нормално откриване на предсърдна или камерна деполяризация.

б.Индивидуални EX режими

AAI.Ако честотата на естествения ритъм стане по-малка от програмираната честота на пейсмейкъра, тогава предсърдната стимулация започва при постоянен AA интервал. Когато възникне спонтанна предсърдна деполяризация (и нейното нормално откриване), броячът на времето на пейсмейкъра се нулира. Ако спонтанната предсърдна деполяризация не възникне отново след посочения АА интервал, се инициира предсърдно пейсиране.

VVI.Когато възникне спонтанна вентрикуларна деполяризация (и нейното нормално откриване), броячът на времето на пейсмейкъра се нулира. Ако след предварително определен VV интервал спонтанната вентрикуларна деполяризация не се повтори, се инициира камерна стимулация; в противен случай броячът на времето се нулира отново и целият цикъл започва отначало. В адаптивните VVIR пейсмейкъри честотата на ритъма се увеличава с увеличаване на нивото на физическа активност (до дадено горен лимитСърдечен ритъм).

DDD.Ако присъщата честота стане по-малка от програмираната честота на пейсмейкъра, предсърдно (A) и камерно (V) пейсиране се инициират на определените интервали между импулси A и V (AV интервал) и между V импулс и последващия A импулс (VA интервал ). Когато възникне спонтанна или индуцирана вентрикуларна деполяризация (и нейното нормално откриване), броячът на времето на пейсмейкъра се нулира и VA интервалът започва да се брои. Ако по време на този интервал възникне спонтанна предсърдна деполяризация, предсърдната стимулация се блокира; в противен случай се издава предсърден импулс. Когато възникне спонтанна или индуцирана предсърдна деполяризация (и нейното нормално откриване), броячът на времето на пейсмейкъра се нулира и AV интервалът започва да се брои. Ако по време на този интервал възникне спонтанна камерна деполяризация, камерната стимулация се блокира; в противен случай се издава вентрикуларен импулс.

IN.Дисфункция на пейсмейкъра и аритмии

Нарушение на налагането. Артефактът на стимулация не е последван от деполяризиращ комплекс, въпреки че миокардът не е в рефрактерен стадий. Причини: изместване на стимулиращия електрод, сърдечна перфорация, повишен праг на стимулация (при инфаркт на миокарда, прием на флекаинид, хиперкалиемия), увреждане на електрода или нарушаване на изолацията му, смущения в генерирането на импулси (след дефибрилация или поради изчерпване на източника на енергия) ), както и неправилно зададени параметри на пейсмейкъра.

Грешка при откриване. Броячът на времето на пейсмейкъра не се нулира, когато настъпи собствена или наложена деполяризация на съответната камера, което води до възникване на неправилен ритъм (наложеният ритъм се наслагва сам). Причини: ниска амплитуда на възприемания сигнал (особено при вентрикуларен екстрасистол), неправилно зададена чувствителност на пейсмейкъра, както и причините, изброени по-горе. Често е достатъчно да препрограмирате чувствителността на пейсмейкъра.

Свръхчувствителност на пейсмейкъра. В очаквания момент (след изтичане на подходящия интервал) не се получава стимулация. Т вълните (P вълни, миопотенциали) се интерпретират погрешно като R вълни и таймерът на пейсмейкъра се нулира. Ако Т ​​вълната е открита неправилно, VA интервалът започва да се брои от нея. В този случай чувствителността или рефрактерният период на откриване трябва да бъдат препрограмирани. Можете също да настроите VA интервала да започва от Т вълната.

Блокиране от миопотенциали. Миопотенциалите, произтичащи от движенията на ръката, могат да бъдат погрешно интерпретирани като потенциали от миокарда и да блокират стимулацията. В този случай интервалите между наложените комплекси стават различни, а ритъмът става неправилен. Най-често такива нарушения възникват при използване на еднополярни пейсмейкъри.

Кръгова тахикардия. Наложен ритъм с максимална честота за пейсмейкъра. Възниква, когато ретроградно предсърдно възбуждане след вентрикуларна стимулация се усети от предсърдния електрод и задейства вентрикуларна стимулация. Това е типично за двукамерен пейсмейкър с детекция на предсърдно възбуждане. В такива случаи може да е достатъчно да се увеличи рефрактерният период на откриване.

Тахикардия, предизвикана от предсърдна тахикардия. Наложен ритъм с максимална честота за пейсмейкъра. Наблюдава се, ако се появи предсърдна тахикардия (например предсърдно мъждене) при пациенти с двукамерен пейсмейкър. Честата предсърдна деполяризация се усеща от пейсмейкъра и задейства вентрикуларна стимулация. В такива случаи те преминават към режим VVI и премахват аритмията.

В зависимост от режима на пейсмейкъра, той може да достигне 0,02-0,06 s, а амплитудата може да варира от почти незабележима до domm.

От гледна точка на криптографа трябва да отговорим на три въпроса, когато дешифрираме такива ЕКГ:

1. Разберете къде се намира стимулиращият електрод в атриума, вентрикула или и двете, ако пейсмейкърът е дву- или трикамерен.

2. Пейсмейкърът принуждава ли стимулация или работи на празен ход?

3. Опитайте се да определите фоновия ритъм.

Без да се задълбочаваме в „дивата природа“, за начинаещи можем да формулираме следните разпоредби:

1. Обикновено пикът винаги е последван от отговор от предсърдията или вентрикулите, така че ние разбираме, че пейсмейкърът налага ритъм, тоест: след всеки пик ЕКГ „картината“ винаги е идентична. Не трябва да има изолирани пикове, след които се записва дълга изолиния.

2. В зависимост от това коя част от сърцето се възбужда след пика, може да се определи локализацията на стимулиращия електрод(и). Ако електродът стимулира само вентрикулите (еднокамерен пейсмейкър), тогава трябва да потърсите какъв е пейсмейкърът за предсърдията, обикновено това е или синусов ритъм, или предсърдно мъждене/трептене.

3. Като се има предвид, че ECS обикновено води до значителна деформация на комплексите, не можем да кажем нищо повече, освен: ECS работи или не. В заключение обикновено пишем, например, така: „EX ритъм ... на минута“ или „Ритъмът за предсърдията е синусов, за вентрикулите ритъмът на ECS е ... на минута.“ Обикновено няма какво повече да се добави.

В този курс няма да навлизаме в подробности за интерпретацията на такива ЕКГ; искам просто да се научите да разпознавате ритъма на пейсмейкъра и да не се страхувате от подобни записи.

По-долу ще разгледаме няколко типични примера за пейсмейкър с IVR.

▼ ЕКГ 1 ▼

В този запис виждаме пикове на ECS, след което се появява малка вълна, подобна на P вълна; след известно забавяне, което е еднакво във всички комплекси, вентрикулите се възбуждат.

По този начин можем да кажем, че най-вероятно пациентът има еднокамерен пейсмейкър и в този случай пейсмейкърът стимулира възбуждането само на атриума, след което импулсът продължава в нормалния си ход - през AV възела към вентрикула. На тази ЕКГ няма деформация на QRS (тъй като вентрикулите се възбуждат по обичайния начин - отгоре надолу), така че нейната интерпретация не се различава много от всяка друга ЕКГ.

▼ ЕКГ 2 ▼

Тук виждаме ECS адхезии, след което веднага се появява деформиран вентрикуларен комплекс. Тоест, тук ECS стимулира вентрикулите, докато импулсът върви отдолу нагоре, което не ни позволява да дешифрираме ЕКГ според стандартния план. Трудно е да се оцени ритъмът на предсърдията за толкова кратък период, но обърнете внимание на последните два комплекса - те са възникнали спонтанно, без участието на пейсмейкър. Тоест, това е „роден“ ритъм, чиято сърдечна честота е станала, докато ясни стойности на r не се виждат (една от вълните е подобна, но по-нататък и по-рано, на изолинията между наложените QRS, тя не е проследим). Изглежда, че няма синусов ритъм, в противен случай стимулаторът щеше да се адаптира да "издаде" шип за вентрикулите на определено разстояние след нативния R.

Може да се предположи (но това може да не е така), че пейсмейкърът е имплантиран поради синдром на болния синусов възел от тип тахи-бради (синусова брадикардия, редуваща се с пароксизми на ПМ тахисистолия). Тоест, когато имаше брадикардия, пейсмейкърът работеше, когато пулсът мина прага от 75 в минута, пейсмейкърът се изключваше и тогава виждахме нативния ритъм. Не е възможно да се оцени проводимостта, исхемичните промени и други характеристики на тази ЕКГ.

Заключението изглежда така: „Ритъм на възбудител 75 в минута, еднокамерна стимулация от вентрикуларна позиция“

▼ ЕКГ 3 ▼

Тук виждаме работата на двукамерен пейсмейкър, т.е. пейсмейкърът първо стимулира предсърдията чрез един електрод, след това симулира забавяне в AV възела и след това осигурява стимул за възбуждане на вентрикулите през втория електрод. Всъщност тук виждаме комбинирана картина от ЕКГ 1 и ЕКГ 2.

Никъде не виждаме P вълни, следователно това е или синдром на болния синус, или брадиформено ПМ. Освен това, ако имаше нужда от инсталиране на двукамерен пейсмейкър, тогава имаше проблем с AV проводимостта, тоест имаше и пълен AV блок. Но това са само предположения.

Заключението изглежда така: „EX пейсър ритъм 60 в минута, двукамерна стимулация“

Разкажете ни за EX с R-инициация. Благодаря ви

какво имаш предвид

Оставете коментар

Авторско право © E-Cardio. Всички права запазени.

Този сайт не е пълноправен урок, той е само инструмент, с който можете да научите.

Пейсмейкър на ЕКГ

Работата на пейсмейкър значително променя картината на електрокардиограмата (ЕКГ). В същото време работещият стимулатор променя формата на комплексите на ЕКГ по такъв начин, че става невъзможно да се прецени нещо от тях. По-специално, работата на стимулатора може да маскира исхемични промени и инфаркт на миокарда. От друга страна, тъй като съвременните стимулатори работят „при поискване“, липсата на признаци на стимулатора на електрокардиограмата не означава, че той е счупен. Въпреки че често има случаи, когато медицинският персонал, а понякога и лекарите, без основателни причини, казват на пациента „стимулаторът ви не работи“, което силно дразни пациента. В допълнение, дългосрочното присъствие на стимулация на дясната камера също променя формата на собствените си ЕКГ комплекси, понякога симулиращи исхемични промени. Това явление се нарича "синдром на Chatterje" (по-правилно, Chatterjee, кръстен на известния кардиолог Kanu Chatterjee).

Ориз. 77. Изкуствен пулсомер, пулс = 75 за 1 мин. P вълната не се открива; всеки вентрикуларен комплекс се предшества от импулс на пейсмейкър. Вентрикуларните комплекси във всички отвеждания се деформират според вида на блокадата на левия клон на His, т.е. възбуждането се налага през върха на дясната камера.

Така: интерпретацията на ЕКГ при наличие на пейсмейкър е трудна и изисква специално обучение; ако се подозира остра сърдечна патология (исхемия, инфаркт), тяхното присъствие / отсъствие трябва да се потвърди с други методи (обикновено лабораторни). Критерият за правилна/неправилна работа на стимулатора често не е редовно ЕКГ, а тест с програматор и в някои случаи ежедневно ЕКГ мониториране.

Сега нека разгледаме накратко основните ЕКГ характеристики на пациенти с пейсмейкъри и последователно да проучим: а) стимулатори: видове и код за интерпретация;

б) електрокардиология на стимулаторите.

1. Пейсмейкъри: видове и код за интерпретация. Стимулаторът се състои от генератор (източник на енергия или батерия), електронна верига и система, която свързва генератора със сърцето, и система, която доставя енергията (стимулиращият електрод).

В момента литиевите батерии са най-често използваният източник. Електронна схема захранва катетъра с енергия и променя продължителността и интензитета на импулса. Катетърът е свързан в единия край към генератора, а в другия край към сърцето чрез електрод (униполярен или биполярен), който е свързан трансвенозно към ендокарда.

Ендокардиалната стимулация на вентрикулите, по-рядко на предсърдията, е най-често използваният тип стимулация. Ендокардният достъп, който често се използва в първите дни на електрическата стимулация, сега се използва само в изключителни случаи. Биполярното пейсиране създава малки шипове, които понякога са трудни за разпознаване, докато униполярните електроди създават големи шипове, които изкривяват QRS комплекса и могат да изместят изоелектричната линия, понякога наподобявайки QRS комплекса без пейсинг. Това може да доведе до сериозни грешки.

За да избегнете грешки, проверете дали очакваният QRS комплекс е последван от Т вълна.

Най-простият стимулатор е този, който генерира импулси с фиксирана честота и не се влияе от дейността на сърцето на пациента. Такива стимулатори не могат да усетят електрическа активност (функция за отчитане) и се наричат ​​стимулатори с фиксирана скорост или асинхронни стимулатори (VVO).

В този случай, ако възникне спонтанна електрическа активност, има конкуренция между спонтанната и стимулиращата електрическа активност, което води до дискомфорт поради неравномерна честота и известна опасност камерно мъждене, ако импулсът на стимулатора съвпада с Т вълната на пациента, въпреки че това едва ли е възможно при най-новите стимулатори с ниска мощност.

За да се избегнат подобни ефекти, са разработени неконкуриращи се пейсмейкъри, които усещат електрическата активност на сърцето с помощта на електрод. Тази способност за разпознаване на електрическа активност се нарича функция за разчитане на стимулатора. Генераторът на импулси е проектиран да не реагира известно време след като сигналът или импулсът бъдат прочетени.

Има два начина, по които стимулаторът може да реагира на сърдечен сигнал, който се появява извън рефрактерния период:

а) сърдечният сигнал кара стимулатора да промени задействането на нов контролен интервал. Стимулаторът функционира само ако пикът на разреждането е по-дълъг от спонтанния R-R интервал (стимулаторът действа инхибиторно) (VVI) (вентрикуларен стимулатор);

б) сърдечният сигнал създава незабавно освобождаване на импулс, който впоследствие се появява по време на рефрактерния период на сърцето: ако няма спонтанна активност, тогава от този момент започва програмирано увеличаване на ритъма. Смята се, че стимулантът функционира по задействащ начин (VVI). Задействащият импулс не предизвиква сърдечен отговор, тъй като възниква по време на абсолютния рефрактерен период, но предизвиква изместване в QRS комплекса, известен като псевдоконфлуентни комплекси (комплекс, който се измества, но не се задейства от импулса на стимулатора).

Има стимулатори, които задействат стимулатора известно време след сърдечния сигнал, преди пулсът да се освободи (забавено задействане). Стимулаторът осигурява стимулация на предсърдията и/или вентрикулите.

Материалите са подготвени и публикувани от посетителите на сайта. Никой от материалите не може да се използва на практика без консултация с лекар.

Материали за публикуване се приемат на посочения пощенски адрес. Администрацията на сайта си запазва правото да променя всяка от изпратените и публикувани статии, включително пълно премахване от проекта.

ЕКГ с описание на пейсмейкъра

При двукамерен или бифокален режим на (последователна) стимулация (DDD) се създават физиологични хемодинамични условия за сърдечна дейност, при които контракциите на предсърдията и вентрикулите са разделени във времето. Основната индикация за този режим на стимулация е AV блок при запазване на функцията на синусовия възел.

Пейсмейкърите тип DDD са многофункционални устройства с няколко вградени програми. Стимулацията се извършва от два електрода, които се вкарват съответно в RA и RV. Това прави възможно откриването на неговия собствен ритъм както в предсърдията, така и във вентрикулите и стимулирането на предсърдията и/или вентрикулите „при поискване“.

Следните промени се откриват на ЕКГ, записана по време на стимулация в режим DDD. Първо, след предсърдно откриване, се появява пик на предсърдния пейсмейкър, причиняващ предсърдна деполяризация. Това се проявява чрез появата на атипична вълна P на ЕКГ.След определен, предварително програмиран AV интервал (приблизително 150 ms), следва камерен пик на пейсмейкъра, причиняващ камерна деполяризация, която се проявява на ЕКГ чрез QRS комплекс, напомнящ LAP блок.

След фиксиран период от 0,16 s, предсърдният скок на пейсмейкъра е последван от камерен скок и QRS комплекс, наподобяващ LBP блок. ЕКГ с двукамерна сърдечна стимулация (DDD).

ЕКГ показва вариабилност в модела, по-специално, присъщи вълни, камерни екстрасистоли, VAT и DDD режими. Скорост на лентата 10 мм.

Ако възбуждането на синусовия възел и атриума настъпи своевременно, тогава предсърдната активност на пейсмейкъра се потиска и на ЕКГ се записва собствената вълна P. Ако разпространението на възбуждането от предсърдията към вентрикулите се забави и надвишава програмирания AV интервал, тогава пейсмейкърът стимулира RV.

На ЕКГ, след P вълната и PQ интервала, се появява вентрикуларен шип и след него QRS комплекс, напомнящ по конфигурация блокада на LBP. Този начин на стимулиране се нарича ДДС. Тази картина след имплантиране на пейсмейкър за двукамерна стимулация в режим DDD често се наблюдава в ежедневната практика както в покой, така и при физическо натоварване.

Ако дейността на предсърдията е нарушена или те не се свиват с нормална честота, но AV проводимостта и камерната възбудимост не са нарушени, тогава на ЕКГ се появява предсърден скок на пейсмейкъра, последван от деформирана вълна P. Това е последвано от PQ интервала и накрая нормален неразширен камерен комплекс. Този режим на стимулация се нарича AAI.

Честотата на усложненията след имплантиране на пейсмейкър тип DDD, както вече беше споменато, е малка, но надвишава честотата на усложненията след сърдечна стимулация в режим VVI. Характерът на усложненията при двата режима на стимулация е един и същ: преждевременно изчерпване на източника на захранване на пейсмейкъра, нарушено откриване на електрическата активност на сърдечните кухини, дислокация и фрактура на електродите, както и инфекция на леглото.

Обучително видео за декодиране на ЕКГ с пейсмейкър (изкуствен пейсмейкър)

Приветстваме вашите въпроси и отзиви:

Моля, изпращайте материали за публикуване и пожелания на:

Изпращайки материал за публикуване, вие се съгласявате, че всички права върху него принадлежат на вас

При цитиране на каквато и да е информация е необходима обратна връзка към MedUniver.com

Цялата предоставена информация подлежи на задължителна консултация с вашия лекуващ лекар.

Администрацията си запазва правото да изтрие всяка информация, предоставена от потребителя

Видове пейсмейкъри - Електрокардиограма с изкуствен пейсмейкър

И РЕЖИМИ НА СТИМУЛИРАНЕ

Международната трибуквена кодова номенклатура, разработена от Intersociety Commission for Heart Disease Resources, се използва за обозначаване на режима на пейсмейкър и видовете пейсмейкъри (пейсъри). Кодът се нарича ICHD. Първата буква от кода показва сърдечната камера, която се пейсира; втората буква от кода показва камерата на сърцето, от която се възприема контролният сигнал (V - камера, A - предсърдие, D - двойно, 0 - контролният сигнал не се възприема от никоя камера); третата буква от кода показва начина, по който пейсмейкърът реагира на възприемания сигнал (Таблица 2).

С разработването на по-сложни системи за стимулация, въвеждането на програмиране и използването на пейсмейкъри за лечение на тахикардия, трибуквеният код беше разширен до петбуквен код; четвъртата буква показва естеството на програмирането (P - просто програмиране на честота и/или изходни параметри, M - многократно програмиране на честотни параметри, изходни параметри, чувствителност, режим на стимулация и др., O - липса на програмируемост); петата буква показва вида на стимулацията при повлияване на тахикардия [B - Burst stimuli

(прилагане на „пакет от импулси“), N - конкуренция с нормална скорост (конкурентна стимулация), S - единични или двойни стимули (прилагане на единичен или двоен екстрастимул), E - външно контролиран (регулирането на стимулатора се извършва външно).

Таблица 2. Видове пейсмейкъри според буквения код

Сърдечна камера с темп

Сърдечна камера, от която се получава контролният сигнал

Начинът, по който пейсмейкърът реагира на възприет сигнал

Стимулация с фиксиран процент, асинхронна стимулация

Последователна атриовентрикуларна стимулация с фиксирана честота

Предсърдно стимулиране, инхибирано от P вълна

Вентрикуларна стимулация, инхибирана от R вълна

Вентрикуларна стимулация, R-повтаряща се

Вентрикуларна стимулация, синхронизирана с Р вълната

Вентрикуларна стимулация, синхронизирана с P вълна и инхибирана от I вълна

Последователна атриовентрикуларна стимулация, инхибирана от R вълна

Последователна атриовентрикуларна стимулация, инхибирана от P и R вълни

Съкращения при обозначаване на камерите на сърцето: V - вентрикул, A - атриум, D - вентрикул и атриум.

Начинът, по който пейсмейкърът реагира на възприемания сигнал: 0 - сигналът от сърцето не се възприема от устройството, I - стимулацията е забранена от сигнала от сърцето, T - стимулацията се извършва синхронно със сигнала от сърцето (режим на задействане ), D - комбинация от забранени и задействащи режими.

Трибуквеният код обаче си остава най-разпространеният и общоприет, така че в бъдеще ще го използваме.

Понастоящем са известни следните видове пейсмейкъри и режими на стимулация: A00, V00, D00, AAI, VVI, WT, VAT, VDD, DVI, DDD.

Нека разгледаме основните принципи на работа на всяка от тези ECS.

Стимулаторът тип V00 (асинхронен) стимулира вентрикулите във фиксиран режим, т.е. независимо от спонтанния ритъм на пациента (фиг. 17).

а - наложени комплекси (1, 2, 8, 9) се редуват със синусови (4, 5, b, 7). Стимули 4, 5, b не причиняват вентрикуларна деполяризация, тъй като попадат в абсолютния рефрактерен период; b - асинхронна стимулация по време на предсърдно мъждене. Форсираните комплекси (8, 10) се редуват със спонтанни (2-7, 9, 11, 13-16) и псевдоконфлуентни комплекси (1, 12).

Този режим на стимулация е използван за първи път при хора през 1952 г. от R. M. Zoll; можем да считаме, че от това време започва ерата на сърдечната стимулация.

За функционирането на такъв пейсмейкър е необходим само един електрод на камера. Чрез този електрод се осъществява стимулиращата функция на ECS. Пейсмейкърът генерира импулси със зададена фиксирана честота, независимо от честотата на спонтанния сърдечен ритъм. Времето между стимулите се нарича междуимпулсен интервал, също автоматичен интервал или интервал на стимулация, изразен в милисекунди.

секунди (ms) и обратно на честотата на стимулация (фиг. 18). Ако на фона на такава стимулация се възстанови атриовентрикуларната проводимост, тогава се появява конкуренция между вътрешните и инструменталните ритми (фиг. 19, a, b). Тъй като импулсите на пейсмейкъра се генерират на постоянен интервал, те могат да попаднат във всяка фаза на деполяризация на спонтанния вентрикуларен комплекс. Ако импулсът попада извън рефрактерния период на спонтанния ORS комплекс, тогава той от своя страна също ще предизвика отговор, т.е. ще се появи изкуствено предизвикана, наложена контракция; Ако пулсът попадне в рефрактерния период, той ще остане празен. Конкуренцията може да възникне не само при наличие на спонтанен ритъм (синусово или предсърдно мъждене), но и при поява на екстрасистолия, както и при комбинация от двете (фиг. 20, а, б). спонтанните ритми създават условия за вентрикуларни аритмии, включително вентрикуларна фибрилация, когато стимулиращият импулс навлезе в уязвим период от сърдечния цикъл. Аритмиите, свързани с пейсинг, са обсъдени в главата.

Асинхронните пейсмейкъри могат да се използват относително безопасно при пациенти с продължителен атриовентрикуларен (AV) блок, когато възстановяването на проводимостта през AV възела е малко вероятно. Независимо от това, дори и в такава ситуация е възможно възстановяване на AV проводимостта след дълго време. С. С. Соколов и др. (1985) показват, че в рамките на период до 1,5 години се наблюдава възстановяване на синусовия ритъм при 21% от пациентите с персистиращ AV блок от трета степен. Наблюдавахме пациенти с възстановяване на синусовия ритъм 4-8 години след първоначалното имплантиране на пейсмейкър.

Пейсмейкърите тип V00 все още се използват широко в СССР, но в чужбина използването им е ограничено само до борбата срещу инхибирането на миопотенциала; Смята се, че в близко бъдеще производството на ECS от този тип ще бъде напълно прекратено.

EX VVI е пейсмейкър, инхибиран от R вълната (фиг. 21). В противен случай този тип ECS се нарича „demand” и „standby”, което означава „работа при поискване” и „резервна”. Подобно на пейсмейкъра V00, неговата работа изисква имплантиране на един електрод във вентрикула, но освен стимулираща, той играе и детекторна роля.

Ориз. 20. Опции за състезание по ритъм.

a - запис на монитор, водещ Vj. Честа вентрикуларна екстра асистолия с асинхронна стимулация. Екстрасистолният комплекс е разположен между двата наложени; b - конкуренция на ритъма, свързана с възстановяването на синусовия ритъм и наличието на камерни екстрасистоли.

Ориз. 21. Функциониране на пейсмейкъра в режим VVI (диаграма). Звездичка в кръг показва възприемане на контролния сигнал и стимулация.

EX тип WI има два режима на работа: естествен и фиксиран.

При липса на собствени сърдечни контракции, пейсмейкърът генерира импулси на зададената за него честота. Когато настъпи спонтанна камерна деполяризация извън рефрактерния период на стимулатора, устройството я възприема и генерирането на стимулиращ импулс се блокира (фиг. 22). Следващият импулс може да се появи само след зададен интервал, който определя честотата на стимулация. С други думи, ако в рамките на определено време спонтанната вълна R не се възприеме от стимулатора, тогава ще се генерира стимулиращ импулс; ако тази ситуация продължи дълго време, пейсмейкърът ще започне да работи постоянно на присъщата си базова честота. Този режим на работа се нарича нативен (фиг. 23). Обяснявайки принципа на работа на пейсмейкъра, ние не казваме конкретно, че „стимулаторът започва да генерира импулси, когато естествената сърдечна честота е по-ниска от честотата на стимулация“, въпреки че такова обяснение често се среща в литературата.

Ориз. 23. Функциониране на пейсмейкъра в собствен работен режим. Редуване на спонтанни комплекси (предсърдно трептене с различни коефициенти на проводимост) с наложени. Честота на стимулация 73 импулса/мин (интервал на стимулация 848 ms). Интервалът между спонтанните контракции е по-малък от 848 ms.

Това не е съвсем правилно, тъй като честотата на естествените контракции може да е по-ниска, но отделните контракции, попадащи в горепосочения интервал, ще бъдат възприети от ECS и ще блокират прилагането на стимулиращия импулс (фиг. 24).

При пейсмейкърите тип VVI се разграничават следните интервали: автоматичен, изскачащ и асинхронен интервал на стимулация.

Автоматичен интервал, или интервал на стимулация: интервалът между два последователни наложени комплекса.

Интервал на изскачащ пейсинг: интервалът между спонтанен (синусов или екстрасистоличен) удар и последващия наложен ритъм.

При повечето VVI пейсмейкъри изскачащият интервал на пейсмейкър съответства на автоматичния интервал.

На практика обаче при анализ на ЕКГ изскачащият интервал на стимулация може да се окаже малко по-голям от автоматичния (фиг. 25). Това се дължи на факта, че е много трудно да се определи от конфигурацията на QRS комплекса моментът, в който амплитудата на R вълната ще бъде достатъчна, за да може сензорният механизъм да възприеме пейсмейкъра [E1-Sherif N. et al., 1980]. Тъй като броенето се извършва от началото или върха на QRS комплекса, може да има несъответствие при определяне на истинската стойност на автоматичния интервал.

Горна крива - ЕКГ в II стандартно олово; долна крива - трансезофагеален запис на предсърдни потенциали (t/p). Честота на стимулация 70 imp/min (интервал на стимулация 850 ms), честота на синусовия ритъм 60 за 1 min (P - P интервал 1000 ms).

Автоматичен интервал 920 ms. Интервалът на скока, измерен от началото на QRS комплекса след първата и третата екстрасистола, е 960 ms, след втората екстрасистола - 920 ms.

Ориз. 26. Промяна на стойността на изскачащия интервал при въвеждане на стойност на хистерезис.

a - начална ЕКГ (стойността на хистерезис не е въведена). Автоматичните и изскачащите интервали са равни; b - въведена е стойност на хистерезис 375 ms. Интервалът на изскачащите прозорци се увеличи до 1255 ms (880-t375).

През последните години тук и в чужбина се произвеждат програмируеми ECS, по-специално въз основа на стойността на хистерезис. Хистерезисът, когато се прилага към стимулация, означава разликата между честотата. при която пейсмейкърът започва да генерира импулси и честотата, с която се случва тази стимулация. Както споменахме по-горе, в повечето случаи автоматичните и изскачащите интервали на темпо са равни. Ако хистерезисът бъде въведен в ECS, тогава той ще направи разликата между изскачащите и автоматичните интервали. С други думи, в случай на положителен хистерезис, интервалът на изскачаща стимулация ще бъде по-голям от автоматичния (фиг. 26, a, b). Значението на хистерезиса е, че позволява максимално поддържане на по-благоприятен хемодинамично синусов ритъм (фиг. 27). Разпознаването на хистерезис е много важно, за да се избегне погрешна диагноза на проблем в системата за стимулация. В СССР се произвеждат устройства EKS-500, които имат стойност на хистерезис. За да се опрости анализа на ЕКГ в табл. Фигура 3 показва съответствието между честотата на началото на стимулацията и честотата, с която се извършва тази стимулация, при различни стойности на хистерезис.

Асинхронен интервал на пейсмейк: Това е автоматичен интервал, който се записва, когато пейсмейкърът влезе във фиксиран режим под въздействието на магнитни полета. Устройството се превключва на фиксиран режим на работа, когато външен магнит бъде доведен до мястото на имплантиране на пейсмейкъра.

Таблица 3. Промяна в честотата на стимулация при въвеждане на хистерезис

Истинската честота на стимулация при различни стойности на хистерезис

В този случай интервалът на асинхронна стимулация може да стане по-кратък от автоматичния, което води до увеличаване на честотата на стимулация. Тази промяна в честотата на стимулация, когато се приложи магнит, се нарича магнитен тест. Честотата на стимулация по време на магнитен тест зависи от модела на пейсмейкъра. Например при EX-222 честотата на стимулация не се променя много и тази разлика може да бъде открита само с помощта на специално оборудване за наблюдение. За EX-500 и Siemens - Elema-668 (Siemens - Elema) честотата на стимулация се увеличава до 100 импулса / мин (фиг. 28, а, б). С апарата Spectrax-5985 [Medtronic] честотата се променя само в първите три комплекса, като се увеличава до 100 импулса/мин, останалите комплекси следват с честота, равна на базовата (фиг. 29, а, б).

Ориз. 28. Прехвърляне на EKS-500 във фиксиран режим. При приложен магнит (стрелка) апаратът работи в режим на фиксирана стимулация с честота 100 импулса/мин.

а - началният ритъм е синусов; b - наложен е оригиналният ритъм.

Честотата на стимулация на магнитния тест зависи от състоянието на захранването и затова този тест се използва за определяне на енергийното състояние на захранването. По време на работа на пейсмейкъра честотата на стимулация при извършване на магнитен тест намалява (фиг. 31). Намаляването на честотата на генерираните импулси под критичната стойност, посочена в паспорта, показва заплашително изчерпване на източника на енергия и дори при ефективна стимулация изисква подмяна на пейсмейкъра.

Ориз. 29. Прехвърляне на пейсмейкър Spectrax-5985 във фиксиран режим.

а - начален синусов ритъм. При прилагане на магнит първият изкуствено предизвикан комплекс се появява 600 ms след спонтанния. Следват първите три наложени комплекса с честота 100 имп/мин. Последващите ECS импулси се записват с честота на основния стимулационен ритъм 69 имп/мин, попадащи в рефрактерния период на вентрикулите, те не предизвикват тяхната деполяризация. Асинхронният интервал на стимулация от 600 ms се записва само два пъти, тъй като обратното броене започва от синусовия комплекс; b - първоначалният ритъм се налага от пейсмейкъра. Базовата честота на стимулация е 70 импулса/мин. Когато се приложи магнит, първият изкуствено предизвикан комплекс се появява след 600 ms. Следват три комплекса с честота 100 импулса/мин, след което отново се провежда стимулация с честота 70 импулса/мин.

При някои видове пейсмейкъри, работещи в режим VVI, когато магнит се приложи към областта на пейсмейкъра или се отстрани, автоматичният интервал се увеличава поради инхибирането на пейсмейкъра (фиг. 32). Този факт се обяснява с промяна в разликата в електромеханичните потенциали между интракардиалния електрод и заземяващата пластина. Всеки път, когато магнитно контролирана контактна верига се отвори или затвори в отговор на магнит, тази потенциална разлика се променя и пейсмейкърът я усеща и се блокира. Смята се, че подобни

Стрелките показват момента на поставяне и отстраняване на магнита. Увеличаване на ритъма до 100 имп/мин се регистрира само в два комплекса (а не в три, както би се очаквало). Започвайки от шестия комплекс, пейсмейкърът функционира в R-инхибиран режим, както се вижда от липсата на стимул при възникване на камерна екстрасистола.

Стрелките показват момента на поставяне и отстраняване на магнита. При прилагане на магнит честотата на стимулация се увеличава само до 89 импулса/мин (първоначалната честота по време на магнитния тест е 100 импулса/мин). Този резултат показва изчерпване на източника на енергия, но не и необходимост от смяна на пейсмейкъра, тъй като реимплантирането е показано, когато честотата на стимулация се намали до 85 импулса/мин.

Тази картина се среща само в тези ECS, чиято магнитно управлявана контактна верига е свързана към сензорната верига; в модели, където тези вериги са изолирани, прилагането или премахването на магнит не води до паузи.

Всеки пейсмейкър тип VVI има рефрактерен период, т.е. време, през което не възприема никакви сигнали. Пейсмейкърът остава рефрактерен на интракардиалните потенциали не само след всеки наложен, но и след всеки „уловен” спонтанен комплекс.

Стимулирането се увеличава до 90 импулса/мин след пауза, чиято стойност може да варира.

а - продължителност на паузата 108 ms; b - продължителност на паузата 156 ms.

По правило рефрактерният период в различните модели ECS варира от 200 до 500 ms. Спонтанен вентрикуларен комплекс, който се появява в интервала, съответстващ на рефрактерния период, няма да бъде открит от устройството и следващият наложен комплекс ще се появи след определен автоматичен интервал. Устройството възприема само онези комплекси, при които амплитудата на интракардиалния потенциал е най-малко 2-2,5 mV. Ако амплитудата на вълната R е по-малка от определената стойност (това често се случва, когато на ЕКГ се записва камерен комплекс с ниска амплитуда), този комплекс няма да бъде възприет от пейсмейкъра и следващият импулс ще се появи след определено автоматично интервал.

VVI пейсингът е основата на лечението на синдрома на болния синус (SSNS) и AV проводимите нарушения.

VVT стимулаторът е R-повтарящ се пейсмейкър; стимулатор, синхронизиран с вълната (фиг. 33).

Този тип пейсмейкър, подобно на VVI тип пейсмейкър, има както сензорни, така и стимулиращи механизми. И двете сензорни и стимулиращи функции се осъществяват чрез един електрод, имплантиран във вентрикула.

Пейсмейкърът тип VVT има същите интервали като пейсмейкъра тип VVI. Подобно на R-инхибирания пейсмейкър, R-повтарящият пейсмейкър усеща сърдечната дейност, но не блокира генерирането на стимулиращ импулс, а напротив, стимулиращият импулс се появява в отговор на "уловения" интракардиален вентрикуларен потенциал. Стимулите, като правило, попадат в началната част на QRS комплекса, но не могат да причинят деполяризация на вентрикулите, тъй като вентрикулите по това време са в състояние на абсолютна рефрактерност (фиг. 34). Ако по време на автоматичния интервал не настъпи спонтанна деполяризация на вентрикулите, тогава следващият комплекс ще бъде наложен от пейсмейкъра (фиг. 35). Ако честотата на спонтанния ритъм е близка до основната честота, тогава могат да възникнат конфлуентни контракции (фиг. 36). Понякога стимулиращ импулс може да не се появи в началото на QRS комплекса, а малко по-късно, в случаите на разцепване на камерния комплекс поради нарушения на интравентрикуларната проводимост.

Устройството има рефракторен период, през който не възприема никакъв сигнал, така че не се генерират импулси в отговор на потенциалите, записани в този интервал. Особеността на работата на този тип пейсмейкър е, че появата на импулс в отговор на спонтанен комплекс се случва само до определена честота, чиято стойност зависи от рефрактерния период. Например, при рефракторен период от 400 ms, тази честота ще съответства на 150 импулса/мин.

Комплекси 2, 3, 7 бяха наложени от пейсмейкъра, тъй като в автоматичния интервал от 880 ms не се появиха спонтанни контракции. Останалите комплекси са спонтанни, в началото на всеки от тях се записва стимулиращ импулс.

1, 2, 3, 4, 7, 9, 10 - спонтанни комплекси; 5 и 8 - изкуствено причинени; 6 - дренаж. Разстоянието между дренажа и предишния наложен е 860 ms, т.е. близко до стойността на автоматичния интервал, равен на 880 ms.

Следват спонтанни камерни контракции с честота от 83 до 120 в минута. В началото на всеки QRS комплекс се виждат пейсмейкър стимули.

Разгледаният по-горе вариант на R - повтарящ се пейсмейкър принадлежи към устройствата от първите поколения. При тях стойността на интервала на стимулация се състои от стойността на рефрактерния период на пейсмейкъра и интервала, в който е подаден синхронизираният импулс,

Ориз. 37. Функциониране на VVT тип ECS на първия и последните поколения(схема). Обяснение в текста.

така нареченият период на синхронизация (фиг. 37, а). Следващият наложен вентрикуларен комплекс винаги се появява на фиксиран интервал, равен на интервала на стимулация. В съвременните чужди ECS от този тип интервалът на стимулация се състои от три интервала: рефрактерният период, периодът на инхибиране, т.е. периодът, в който ECS се инхибира от възприемания сигнал, и периодът на синхронизация (фиг. 37.6). Периодът на инхибиране винаги е по-кратък от периода на синхронизация и заедно те съставляват така наречения интервал на готовност. Следващият наложен комплекс не е задължително да се появи след време, съответстващо на стойността на автоматичния интервал. Ако вентрикуларният сигнал се усети по време на периода на инхибиране, пейсмейкърът няма да произведе синхронен стимулиращ импулс; напротив, той ще се разреди и ще започне нов цикъл, но по време на този цикъл няма да има период на инхибиране и след рефрактерния период ще започне периодът на синхронизация (фиг. 37, c), следователно полученият междуимпулсен интервал ще бъде по-голям от интервала на стимулация. Например скоростта на пейсинг е зададена на 60 ppm. Съответно интервалът на стимулация е 1000 ms. Да приемем, че рефрактерният период е 332 ms, периодът на инхибиране заема 145 ms от целия интервал на готовност. Това означава, че периодът на синхронизация е оставащите 523 ms. Ако се появи сигнал по време на периода на инхибиране, 143 ms след рефрактерния период, пейсмейкърът ще го възприеме, в резултат на това вентрикуларната верига ще бъде инхибирана и цикълът ще започне отново: рефрактерният период е 332 ms, а периодът на синхронизация е 523 ms. Ако в този цикъл не се получи сигнал, тогава в края му ще бъде приложен стимулиращ импулс към вентрикула. В резултат на това се оказва, че разстоянието между два последователни стимулиращи импулса е 1330 ms (фиг. 37, d).

Пейсмейкър

Материали от Wikipedia - свободната енциклопедия

Електрически пейсмейкър (ECS) или изкуствен пейсмейкър (APV) е медицинско устройство, предназначено да влияе върху ритъма на сърцето. Основната задача на пейсмейкърите е да поддържат или налагат сърдечна честота при пациент, чието сърце или не бие достатъчно бързо, или има електрофизиологично прекъсване на връзката между предсърдията и вентрикулите (атриовентрикуларен блок). Има и специални (диагностични) външни пейсмейкъри за провеждане на стрес функционални тестове.

История на създаването на пейсмейкъри

Способността на електрическите импулси да предизвикват мускулни контракции е забелязана за първи път от италианеца Алесандро Волта. По-късно руските физиолози Ю. М. Чаговец и Н. Е. Введенски изследват въздействието на електрическите импулси върху сърцето и предполагат възможността те да се използват за лечение на някои сърдечни заболявания. През 1927 г. Hyman G. създава първия в света външен пейсмейкър и го използва в клиниката за лечение на пациент, страдащ от рядък пулс и загуба на съзнание. Тази комбинация е известна като атака на Morgagni-Edams-Stokes (MES).

През 1951 г. американските кардиохирурзи Калаган и Бигълоу използват пейсмейкър за лечение на пациентка след операция, тъй като тя развива пълен напречен сърдечен блок с рядък ритъм и пристъпи на MES. Това устройство обаче имаше голям недостатък - беше разположено извън тялото на пациента и импулсите към сърцето се пренасяха през жици през кожата.

През 1958 г. шведски учени (по-специално Rune Elmqvist) създадоха имплантируем пейсмейкър, тоест изцяло под кожата. (Siemens-Elema). Първите стимуланти бяха краткотрайни: експлоатационният им живот варираше от 12 до 24 месеца.

В Русия историята на сърдечната стимулация датира от 1960 г., когато академик А. Н. Бакулев се обръща към водещите дизайнери на страната с предложение за разработване медицински устройства. И тогава в Бюрото за проектиране на прецизно инженерство (KBTM) - водещо предприятие в отбранителната промишленост, ръководено от A. E. Nudelman - започна първото разработване на имплантируем ECS (A. A. Richter, V. E. Belgov). През декември 1961 г. първият руски стимулатор ЕХ-2 („Комар“) е имплантиран от академик А. Н. Бакулев на пациент с пълен атриовентрикуларен блок. EKS-2 беше в експлоатация с лекари повече от 15 години, спаси живота на хиляди пациенти и се утвърди като един от най-надеждните и миниатюрни стимулатори от този период в света.

Показания за употреба

• Сърдечни аритмии
• Синдром на болния синус

Техники за стимулиране

Външен темп

Външна сърдечна стимулация може да се използва за първоначално стабилизиране на пациента, но не изключва имплантирането на постоянен пейсмейкър. Техниката включва поставяне на две стимулаторни пластини върху повърхността на гръдния кош. Единият от тях обикновено се намира в горната част на гръдната кост, вторият е отляво на гърба, почти на нивото на последните ребра. Когато електрическият разряд преминава между две пластини, той предизвиква свиване на всички мускули, разположени по пътя му, включително сърцето и мускулите гръдна стена.

Пациент с външен стимулатор не трябва да се оставя без надзор за дълги периоди от време. Ако пациентът е в съзнание, този тип стимулация ще причини дискомфорт поради честото свиване на мускулите на гръдната стена. В допълнение, стимулирането на мускулите на гръдната стена не означава стимулиране на сърдечния мускул. Като цяло методът не е достатъчно надежден, така че се използва рядко.

Временна ендокардна стимулация (TECS)

Стимулацията се извършва чрез сонда-електрод, прекаран през централен венозен катетър в сърдечната кухина. Операцията по инсталиране на сондата-електрод се извършва при стерилни условия, най-добрият варианте да се използват стерилни комплекти за еднократна употреба за това, включително самата сонда-електрод и средствата за нейното доставяне. Дистален крайЕлектродът се поставя в дясното предсърдие или дясната камера. Проксималният край е оборудван с два универсални терминала за свързване към всеки подходящ външен стимулатор.

Временната кардиостимулация често се използва за спасяване живота на пациента, вкл. като първа стъпка преди имплантиране на постоянен пейсмейкър. При определени обстоятелства (например в случай на остър инфаркт на миокарда с преходни ритъмни и проводни нарушения или в случай на временни ритъмни/проводни нарушения поради предозиране на лекарства), пациентът няма да бъде прехвърлен на постоянна стимулация след временна стимулация.

Имплантиране на постоянен пейсмейкър

Имплантирането на постоянен пейсмейкър е лека хирургична интервенция и се извършва в катологичната лаборатория. На пациента не се прилага обща анестезия, прилага се само локална анестезия в зоната на операцията. Операцията включва няколко етапа: разрез на кожата и подкожната тъкан, изолиране на една от вените (най-често - глава, тя е същата v.cephalica), преминаване през вена на един или повече електроди в камерите на сърцето под рентгенов контрол, проверка на параметрите на инсталираните електроди с помощта на външно устройство (определяне на прага на стимулация, чувствителност и др.), фиксиране на електродите в вена, формиране подкожна тъканлегло за тялото на пейсмейкъра, свързване на стимулатора към електродите, зашиване на раната.

Обикновено тялото на стимулатора се поставя под подкожната мастна тъкан на гръдния кош. В Русия е обичайно да се имплантират стимулатори отляво (дясна ръка) или отдясно (левичари и в редица други случаи - например при наличие на кожни белези отляво), въпреки че въпросът за настаняването се решава във всеки случай индивидуално. Външна обвивкастимулантът рядко предизвиква отхвърляне, т.к направен е от титан или специална сплав, която е инертна към тялото.

Трансезофагеална стимулация

За диагностични цели понякога се използва и методът на трансезофагеалната стимулация (TEPS), наричан иначе неинвазивно електрофизиологично изследване на сърцето. Тази техника се използва при пациенти със съмнение за дисфункция на синусовия възел, при пациенти с преходни нарушения на атриовентрикуларната проводимост, пароксизмални ритъмни нарушения, съмнение за наличие на допълнителни пътеки (АРП), а понякога и като заместител на велоергометъра или тредмил теста.

Изследването се провежда на празен стомах. Пациентът лежи на дивана. През носа (по-рядко през устата) в хранопровода се вкарва специална дву- или триполюсна електродна сонда, която се монтира в хранопровода на нивото, където лявото предсърдие влиза в контакт с хранопровода. В това положение стимулацията се извършва с импулси на напрежение, обикновено от 5 до 15 V; близостта на лявото предсърдие до хранопровода позволява ритъмът да бъде наложен на сърцето.

Като пейсмейкър се използват специални устройства за външен пейсмейкър, като TEEKSP.

Стимулирането се извършва с различни методи за различни цели. По принцип има повишена стимулация (честоти, близки до честотите на естествения ритъм), честа (от 140 до 300 имп/мин), свръхчеста (от 300 до 1000 имп/мин), а също и програмирана (в случая , се дава не „непрекъсната поредица” от стимули, а техните групи („пакети”, „залпове”, по английска терминология избухване) с различни честоти, програмирани чрез специален алгоритъм).

Трансезофагеалната стимулация е безопасен диагностичен метод, тъй като ефектът върху сърцето е краткотраен и спира мигновено при изключване на стимулатора. Стимулация с честота над 170 импулса/мин се извършва за 1-2 секунди, което също е доста безопасно.

Диагностичната ефективност на TEES за различни заболявания варира. Следователно изследването се провежда само според строги показания. В случаите, когато TEES не предоставя пълна и/или изчерпателна информация, пациентът трябва да се подложи на инвазивно EPI на сърцето, което е много по-трудно и скъпо, извършва се в катетерна лаборатория и включва поставянето на катетър-електрод в сърдечната кухина.

Методът на трансезофагеална електрическа стимулация понякога се използва за лечение: облекчаване на пароксизмално предсърдно трептене (но не и предсърдно мъждене) или някои видове суправентрикуларни пароксизмални тахикардии.

Основни функции на пейсмейкъра

Пейсмейкърът е малко, запечатано стоманено устройство. Кутията съдържа батерия и микропроцесорен блок. Всички съвременни стимулатори възприемат собствената електрическа активност (ритъм) на сърцето и ако настъпи пауза или друго нарушение на ритъма/проводимостта за определено време, устройството започва да генерира импулси за стимулиране на миокарда. В противен случай, ако има адекватен естествен ритъм, пейсмейкърът не генерира импулси. Преди това тази функция се наричаше „при поискване“ или „при поискване“.

Импулсната енергия се измерва в джаули, но на практика се използва скала за напрежение (във волтове) за имплантируеми пейсмейкъри и скала за напрежение (във волтове) или ток (в ампери) за външни стимулатори.

Има имплантируеми пейсмейкъри с функция за честотна адаптация. Те са оборудвани със сензор, който възприема физическа дейносттърпелив. Най-често сензорът е акселерометър, сензор за ускорение. Съществуват обаче и сензори, които определят физическата активност в съответствие с минутната вентилация или промените в параметрите на електрокардиограмата (QT интервал) и някои други. Информацията за движението на човешкото тяло, получена от сензора, след обработка от процесора на стимулатора, контролира честотата на стимулацията, позволявайки тя да бъде адаптирана към нуждите на пациента по време на физическа активност.

Някои модели пейсмейкъри могат частично да предотвратят появата на аритмии (предсърдно мъждене и трептене, пароксизмална суправентрикуларна тахикардия и др.) благодарение на специални режими на стимулация, вкл. overdrive pecing (принудително увеличаване на ритъма спрямо собствения ритъм на пациента) и други. Но е доказано, че ефективността на тази функция е ниска, поради което наличието на пейсмейкър в общ случайне гарантира премахване на аритмии.

Съвременните пейсмейкъри могат да натрупват и съхраняват данни за сърдечната функция. Впоследствие лекарят с помощта на специално компютърно устройство - програматор може да разчете тези данни и да анализира сърдечния ритъм и неговите нарушения. Това помага да се предпише адекватно лечение с лекарстваи изберете подходящи параметри на стимулация. Работата на имплантиран пейсмейкър с програматор трябва да се проверява поне веднъж на 6 месеца, понякога и по-често.

Система за етикетиране на стимуланти

Пейсмейкърите са еднокамерни (за стимулиране само на камерата или само на предсърдието), двукамерни (за стимулиране както на предсърдието, така и на камерата) и трикамерни (за стимулиране на дясното предсърдие и двете камери). Освен това се използват имплантируеми кардиовертер дефибрилатори.

През 1974 г. е разработена система от трибуквени кодове за описание на функциите на стимулантите, според разработчика кодът е наречен ICHD (Intersociety Commission on Heart Disease).

Впоследствие създаването на нови модели пейсмейкъри доведе до появата на петбуквения код ICHD и трансформирането му след това в петбуквен код за имплантируеми системи за електрическо въздействие върху сърдечния ритъм - пейсмейкъри, кардиовертери и дефибрилатори в съответствие с препоръките на British Pacing and Electrophysiology Group – BREG) и Северноамериканското дружество по пейсинг и електрофизиология (NASPE). Окончателният код, който се използва в момента, се нарича NASPE/BREG (NBG).

В Русия традиционно се използва нещо като комбинирано кодиране: за режими на стимулация, които нямат честотна адаптация, се използва трибуквеният код ICHD, а за режими с честотна адаптация - първите 4 букви от NASPE / BREG (NBG) се използва код.

Според NBG код:

Обозначенията в тази таблица са съкращения на английски думи A – atrium, V – ventricle, D – dual, I – inhibition, S – single (в позиции 1 и 2), T – triggering, R – rate-adaptive.

Например, според тази система ДДС ще означава: стимулатор в режим на детекция на предсърден ритъм и камерна стимулация в режим на биоконтрол, без честотна адаптация.

Най-често срещаните режими на стимулация: VVI - еднокамерна камерна стимулация при поискване ( според старата руска номенклатура "R-инхибирана вентрикуларна стимулация"),VVIR – същото с честотна адаптация, AAI – еднокамерна предсърдна стимулация при поискване ( според старата руска номенклатура „P-инхибирана предсърдна стимулация“),AAIR – същото с честотна адаптация, DDD – двукамерна атриовентрикуларна биоконтролирана стимулация, DDDR – същото с честотна адаптация. Нарича се последователна стимулация на предсърдието и вентрикула последователен.

VOO/DOO – асинхронна вентрикуларна стимулация/асинхронна последователна стимулация (в клиничната практика не се използва като константа, възниква в специални случаи на работа на стимулатора, например по време на магнитен тест или при наличие на външни електромагнитни смущения. Трансезофагеален пейсмейката най-често се извършва в режим AOO (формално това не противоречи на стандартните обозначения, въпреки че предсърдието по време на ендокардна стимулация е предназначено да бъде дясното, а при TEES - лявото)).

Съвсем очевидно е, че например стимулатор тип DDD може по принцип да бъде превключен програмно в режим VVI или VAT. По този начин NBG кодът отразява както фундаменталната способност на даден пейсмейкър, така и режим на работаустройство във всеки един момент. (Например: IVR тип DDD, работещ в режим AAI). Двукамерните стимулатори от чужди и някои местни производители имат, наред с други неща, функция за „превключване на режима“ (режимът на превключване е стандартно международно име). Така например, ако се развие предсърдно мъждене при пациент с имплантиран IVR в режим DDD, стимулаторът преминава в режим DDIR и т.н. Това се прави, за да се гарантира безопасността на пациента.

Редица производители на IVR разширяват тези правила за кодиране за своите стимуланти. Например Sorin Group използва режим, обозначен като AAIsafeR (както и AAIsafeR–R) за Symphony тип IVR. Medtronic определя принципно подобен режим за своите IVR Versa и Adapta като AAI<=>ДДД и др.

Бивентрикуларна стимулация (BVP, бивентрикуларна стимулация)

При някои сърдечни заболявания е възможна ситуация, когато предсърдията, дясната и лявата камера се свиват асинхронно. Такава асинхронна работа води до намаляване на работата на сърцето като помпа и води до развитие на сърдечна недостатъчност и циркулаторна недостатъчност.

При тази техника (BVP) стимулиращите електроди се поставят в дясното предсърдие и към миокарда на двете камери. Единият електрод се намира в дясното предсърдие, в дясната камера електродът се намира в неговата кухина и се доставя в лявата камера през венозния синус.

Този тип стимулация се нарича също сърдечна ресинхронизираща терапия (CRT).

Чрез избор на параметри за последователна стимулация на атриума и лявата и дясната камера в някои случаи е възможно да се елиминира диссинхронията и да се подобри помпената функция на сърцето. Като правило, за да изберете наистина адекватни параметри за такива устройства, е необходимо не само да препрограмирате и наблюдавате пациента, но и едновременно да наблюдавате ехокардиографията (с определяне на параметрите на сърдечния дебит, включително VTI - обемен интеграл на скоростта на кръвния поток).

В днешно време могат да се използват комбинирани устройства, които осигуряват функции на PCT, ICD и, разбира се, стимулация при брадиаритмии. Въпреки това, цената на такива устройства все още е много висока, което ограничава тяхното използване.

Имплантируеми кардиовертер-дефибрилатори (ICD, IKVD)

Спирането на кръвообращението на пациента може да настъпи не само когато сърдечният пейсмейкър спре или когато се развият нарушения на проводимостта (блокади), но също и когато възникне камерна фибрилация или камерна тахикардия.

Ако човек е изложен на висок риск от спиране на кръвообращението поради тази причина, се имплантира кардиовертер-дефибрилатор. В допълнение към функцията за стимулиране на нарушения на брадисистолния ритъм, той има функцията да прекъсва камерното мъждене (както и камерното трептене, камерната тахикардия). За целта, след разпознаване на опасно състояние, кардиовертер-дефибрилаторът доставя шок от 12 до 35 J, който в повечето случаи възстановява нормален ритъм, или поне спира животозастрашаващи ритъмни нарушения. Ако първият шок е бил неефективен, устройството може да го повтори до 6 пъти. В допълнение, съвременните ICD, освен самото изпускане, могат да използват различни схеми за доставяне на честа и залпова стимулация, както и програмирана стимулация с различни параметри. В много случаи това прави възможно спирането на животозастрашаващи аритмии без прилагане на шок. Така освен клиничния ефект се постига по-голям комфорт за пациента (без болезнено изпускане) и пестене на батерията на апарата.

Опасност от пейсмейкър

Пейсмейкърът е високотехнологично устройство, което включва много съвременни технически и софтуерни решения. В него вкл. осигурява се многостепенна охрана.

Когато се появят външни смущения под формата на електромагнитни полета, стимулаторът преминава в асинхронен режим на работа, т.е. спира да реагира на тези смущения.

С развитието на нарушения на тахисистолния ритъм, двукамерният стимулатор превключва режимите, за да осигури камерна стимулация с безопасна честота.

Когато батерията е изтощена, стимулаторът деактивира някои от вградените си функции, за да осигури животоспасяваща стимулация (VVI) за известно време, докато батерията бъде сменена.

Освен това се използват и други механизми за осигуряване безопасността на пациентите.

През последните години в медиите широко се обсъжда възможността за умишлено причиняване на вреда на пациент с пейсмейкър, който има възможност за дистанционен обмен с програмиста. По принцип такава възможност съществува, което убедително е показано. Все пак имайте предвид:

• Повечето от използваните в момента чуждестранни и всички домашни пейсмейкъри изискват тесен контакт с главата на програмиста за програмиране, т.е. изобщо не е податлив на дистанционно влияние;
• потенциалният хакер трябва да има на разположение информация за обменните кодове с пейсмейкъра, които са технологична тайна на производителя. Опитът да се повлияе на стимулатора без тези кодове ще доведе до факта, че, както при всяка друга недетерминирана намеса, той ще премине в асинхронен режим и изобщо ще престане да възприема външна информация и следователно няма да причини вреда;
• самите възможности за въздействие на стимулатора върху сърцето са структурно ограничени от съображения за безопасност;
• хакерът трябва да знае, че този пациент има стимулант като цяло, конкретна марка в частност, и че специфични ефекти са вредни за този пациент поради здравословното му състояние.

По този начин опасността от такова нападение върху пациента изглежда ниска. Вероятно производителите на IVR ще предприемат допълнителни мерки за криптографска защита на протоколите за отдалечен обмен.

Неизправност на пейсмейкъра

По принцип, както всяко друго устройство, пейсмейкърът може да се провали. Въпреки това, като се има предвид високата надеждност на съвременната микропроцесорна технология и наличието на дублирани системи за безопасност в стимулатора, това се случва изключително рядко, вероятността от повреда е стотни от процента. Вероятността отказът да причини вреда на пациента е още по-малка. Трябва да попитате Вашия лекар как ще се прояви неуспехът на даден стимулант и какво да направите в този случай.

Въпреки това, самото присъствие в тялото чуждо тяло– особено електронно устройство – все още изисква от пациента да спазва определени мерки за безопасност.

Правила за поведение на пациент с пейсмейкър

Всеки пациент с пейсмейкър трябва да спазва определени ограничения.

• НЕ се излагайте на мощни магнитни и електромагнитни полета, микровълнови полета, както и директно излагане на магнити в близост до мястото на имплантиране.
• НЕ се излагайте на електрически ток.
• НЕ правете ядрено-магнитен резонанс (MRI).
• ЗАБРАНЕНО е използването на повечето методи на физиотерапия (нагряване, магнитна терапия и др.) и много козметични интервенции, свързани с електрическо въздействие (конкретният списък трябва да се провери с козметолози).
• ЗАБРАНЕНО е провеждането на ултразвуково изследване (ултразвук) с насочен лъч към тялото на стимулатора.
• ЗАБРАНЕНО е да удряте гръдния кош в областта, където е имплантиран стимулаторът, или да се опитвате да изместите устройството под кожата.
• ЗАБРАНЕНО е използването на монополярна електрокоагулация, когато хирургични интервенции(включително ендоскопска), използването на биполярна коагулация трябва да бъде ограничено възможно най-много и в идеалния случай изобщо да не се използва.

Препоръчително е да не доближавате мобилен или друг безжичен телефон до стимулатора на разстояние по-малко от 20-30 см, той трябва да се държи в другата ръка. Също така е по-добре да поставите аудио плейъра не близо до стимулатора. Можете да използвате компютър и подобни устройства, вкл. преносим.Можете да извършвате всякакви рентгенови изследвания, вкл. компютърна томография (КТ) Можете да работите вкъщи или на обекта, да използвате инструменти, вкл. електрически инструменти, при условие че са в добро работно състояние (за да няма риск от токов удар) Използването на перфоратори и електрически бормашини, както и косачки трябва да се ограничи. Косенето и цепенето на дърва на ръка трябва да се извършва с повишено внимание и трябва да се избягва, ако е възможно. Можете да се занимавате с физическо възпитание и спорт, като избягвате контактно-травматичните видове и избягвате горепосоченото механично въздействие върху зоната на стимулатора. Големи натоварвания на раменния пояс. През първите 1-3 месеца след имплантирането е препоръчително да се ограничат движенията на ръката от страната на имплантирането, като се избягват внезапни повдигания над хоризонталната линия и внезапни отвличания встрани. След 2 месеца тези ограничения обикновено се премахват. Плуването е разрешено.

Контролите в магазините и летищата („рамки“) по същество не могат да развалят стимулатора, но е препоръчително или изобщо да не преминавате през тях (за което трябва да покажете картата на собственика на пейсмейкъра на охраната), или да намалите престоя си в тях зона на въздействие до минимум.

Пациент с пейсмейкър трябва незабавно да посети лекар, за да провери устройството с програматор. Силно препоръчително е да знаете за себе си: марката (името) на имплантираното устройство, датата и причината за имплантирането.

Пейсмейкър на ЕКГ

Работата на пейсмейкър значително променя картината на електрокардиограмата (ЕКГ). В същото време работещият стимулатор променя формата на комплексите на ЕКГ по такъв начин, че става невъзможно да се прецени нещо от тях. По-специално, работата на стимулатора може да маскира исхемични промени и инфаркт на миокарда. От друга страна, защото съвременните стимулатори работят „при поискване“, липсата на признаци на работа на стимулатора върху електрокардиограмата не означава, че тя е счупена. Въпреки че често има случаи, когато медицинският персонал, а понякога и лекарите, без основателни причини, казват на пациента „стимулаторът ви не работи“, което силно дразни пациента. В допълнение, дългосрочното присъствие на стимулация на дясната камера също променя формата на собствените си ЕКГ комплекси, понякога симулиращи исхемични промени. Това явление се нарича "синдром на Chatterje" (по-правилно, Chatterjee, кръстен на известния кардиолог Kanu Chatterjee).

Така: интерпретацията на ЕКГ при наличие на пейсмейкър е трудна и изисква специално обучение; ако се подозира остра сърдечна патология (исхемия, инфаркт), тяхното присъствие / отсъствие трябва да се потвърди с други методи (обикновено лабораторни). Критерият за правилна/неправилна работа на стимулатора често не е редовно ЕКГ, а тест с програматор и в някои случаи ежедневно ЕКГ мониториране.

ЕКГ заключение при пациент с пейсмейкър

Когато се описва ЕКГ при пациент с имплантиран IVR, се посочва следното:

• наличие на пейсмейкър;
• режимът му на работа, ако това е известно или недвусмислено (трябва да се има предвид, че двукамерните стимулатори имат различни режими на работа, преходът между които може да се извършва непрекъснато, включително удар до удар, т.е. във всяка контракция);
• описание на вашите собствени комплекси (ако има такива) според стандартите на редовна ЕКГ (необходимо е да се посочи с преписа, че интерпретацията се извършва с помощта на вашите собствени комплекси);
• преценка за неизправност на IVR („нарушение на функцията за детекция“, „нарушение на функцията за стимулиране“, „нарушение на електронната схема“), ако има основания за това.

При описване на 24-часова ЕКГ при пациент с IVR се посочва следното:

• съотношение на ритмите (колко време е записан всеки ритъм, включително IVR ритъма в режима.);
• честоти на ритъма според обичайните правила за описване на Холтер монитор;
• стандартно декодиране на данните от монитора;
• информация за установени нарушения на работата на IVR („нарушение на функцията за откриване“, „нарушение на функцията за стимулиране“, „нарушение на електронната схема“), ако има основания за това, всички видове установени нарушения и в случай на малък брой епизоди, всички епизоди трябва да бъдат илюстрирани в заключение разпечатка на ЕКГ фрагментив описания момент. Ако няма признаци на дисфункция на функцията IVR, приемливо е да се запише „не са установени признаци на дисфункция на функцията IVR“.

Трябва да се има предвид, че когато се анализира работата на съвременните IVR, редица функции (хистерезис, псевдо-Венкебах, превключване на режима и други реакции на тахикардия, MVP и др.) Могат да симулират неправилна работа на стимулатора. освен това няма начиниразграничете правилната от неправилната работа с помощта на ЕКГ. Лекарят по функционална диагностика, ако няма специално обучение по програмиране на стимулатори и не разполага с изчерпателни данни за програмираните режими на този конкретен IVR за даден пациент, няма право да прави окончателни преценки относно адекватността на работата на IVR (с изключение на случаите на очевидна дисфункция на устройството). В случай на съмнение пациентите трябва да бъдат насочени за консултация на мястото на програмиране/верификация на IVR.

Вижте също

• Кардиология
• Проводна система на сърцето

усеща съдържанието на мъжа

Прозорец (изскачащ прозорец) с информация (пълно съдържание на Sensagent), задействан чрез двукратно щракване върху всяка дума на вашата уеб страница. Дайте контекстуално обяснение и превод от вашите сайтове!

Със SensagentBox посетителите на вашия сайт имат достъп до надеждна информация за над 5 милиона страници, предоставени от Sensagent.com. Изберете дизайна, който пасва на вашия сайт.

Подобрете съдържанието на вашия сайт

Добавете ново съдържание към вашия сайт от Sensagent чрез XML.

Обхождане на продукти или добавки

Получете XML достъп, за да достигнете до най-добрите продукти.

Индексирайте изображения и дефинирайте метаданни

Получете XML достъп, за да коригирате значението на вашите метаданни.

Моля, изпратете ни имейл, за да опишете идеята си.

Английските игри с думи са:

Lettris е любопитна игра за клонинг на тетрис, в която всички тухли имат еднаква квадратна форма, но различно съдържание. Всеки квадрат носи буква. За да накарате квадратите да изчезнат и да спестите място за други квадрати, трябва да сглобите английски думи (наляво, надясно, нагоре, надолу) от падащите квадрати.

Boggle ви дава 3 минути, за да намерите възможно най-много думи (3 или повече букви) в мрежа от 16 букви. Можете също така да опитате мрежата от 16 букви. Буквите трябва да са съседни и по-дългите думи имат по-добър резултат. Вижте дали можете да влезете в Залата на славата на мрежата!

Повечето определения на английски се предоставят от WordNet.

Тезаурусът на английски език е извлечен главно от Интегралния речник (TID).

Английската енциклопедия е лицензирана от Wikipedia (GNU).

Променете целевия език, за да намерите преводи.

Съвети: прегледайте семантичните полета (вижте От идеи към думи) на два езика, за да научите повече.

изчислено за 0,125 s

Copyright © 2012 sensagent Corporation: Онлайн енциклопедия, тезаурус, речникови дефиниции и др. Всички права запазени.

Бисквитките ни помагат да предоставяме нашите услуги. Използвайки нашите услуги, вие се съгласявате с използването на бисквитки. Открийте повече