Починал на 12 юни 2018 г Яков Бениаминович Бранд- известен сърдечен хирург, ръководител на отделението по спешна коронарна хирургия в Научноизследователския институт по спешна медицина на име. Н.В. Склифосовски, телевизионен водещ на програмите „Без рецепта“ и „Кома“.
Като част от екип от кардиохирурзи през 1996 г. извършва коронарен байпас на първия президент на Русия Борис Елцин.
Яков Бранд знаеше как да говори с пациенти (можеше да обсъжда предстоящата операция с пациент в продължение на два часа), можеше да каже истината на шефа си с неразбираеми думи и като цяло искаше да стане художник, но не стана тренира и той отиде в медицинско училище.
В медицината - съмнение, в живота - не се поддавайте
– Какво научихте от баща си като лекар и човек?
„Струва ми се, че би било правилно да разделим лекаря и човека тук.“ Като лекар си спомням добре една фраза, която баща ми веднъж каза: „Лекарят винаги трябва да мисли и да се съмнява!“ Този принцип все още ми помага много медицинска практика. За съжаление нашите лекари обикновено не мислят и не се съмняват.
Безапелационните действия на лекарите са бичът на страната ни, което води до не много добри последствия за пациентите.
Като човек това, което уважавах най-много в баща ми, беше неговата почтеност. За него беше абсолютно невъзможно да направи компромис със собствената си съвест. Ако смяташе, че нещо не е наред, не го правеше в никакъв случай.
Между другото, той многократно страдаше за своята почтеност. Например, преди около петнадесет години на баща ми предложиха да купи един медицинско изделие, като записал в документите сума двойно по-голяма от стойността си. Бащата отказал по груб начин, след което бил изпратен от един от шефовете на Здравното ведомство. Баща му го погледна и попита: „Това за работа ли е или за приятелство? Ако е за работа, ще отида. Ако беше от приятелство, нямаше ли да отидеш сам?“
Разбира се, той не можеше да предотврати цялото зло на света, но смяташе участието в сиво-черни схеми за абсолютно неприемливо за себе си. Това беше табу за него в медицината.
Хирург и теледоктор
Джейкъб Бранд в една от програмите. Екранна снимка от youtube.com
— Д-р Бранд водеше телевизионни програми в продължение на много години. Доколко е реалистично такова сложно нещо като медицината да бъде представено в телевизионен формат? Изглежда, че лечението е индивидуално действие.
– Всичко възникна съвсем случайно. След операцията на Борис Николаевич Елцин през 1996 г. беше заснет филмът „Сърцето на Елцин“, където баща ми, като един от оперираните хирурзи, даде интервю. Телевизионерите много го харесват като колоритна личност и когато възниква идеята за телевизионно предаване, което да се води от лекар, той е поканен и за десет години става телевизионен водещ.
Това се съчетаваше с живота на опериращ хирург: програмата вървеше всяка седмица, а веднъж месечно в неделя се снимаха четири програми наведнъж за месец напред. Така че, прекарвайки един почивен ден в месеца за снимки, през останалите дни баща ми продължи да работи по редовен график.
Не смятам, че телевизионният формат „деградира“ медицината. Една от основните задачи на лекаря е образованието, когато информацията се предава на населението, колкото по-широко, толкова по-добре.
Сега имаме образователни лекари, които пишат книги и водят телевизионни предавания. Хората имат много теми, въпроси и недоумения. И е добре, ако на тях отговаря авторитетен специалист.
Самият процес на телевизионна работа беше много близък на баща ми. В крайна сметка, по едно време той наистина искаше да стане актьор. Мисля, че това желание до известна степен го тласна към телевизията.
- Защо Яков Беняминович не отиде на театър?
- Той отиде. Дойдох в някакъв театрален университет, отидох при декана на факултета и казах от вратата: „Здравейте! с характерен одески акцент. Деканът веднага каза: "Довиждане!"
След което не му остава нищо друго освен да тръгне по стъпките на семейството си в медицината.
Пациентите искат лечение и комфорт в съотношение 50/50
— Руснаците имат архетип на добър лекар, айболит, който не само лекува, но и е мил. Говори с вас, утешава ви, ободрява ви и т.н. Пишете за баща си, че той знае как да говори с хората и смята това умение за абсолютно необходимо за един лекар.
- Не знам как беше в началото на медицинската му кариера, но в последните годиниДългите разговори с пациенти бяха норма за баща ми. Тези седемнадесет години, през които той ръководи отдела по спешна сърдечна хирургия в Научноизследователския институт по спешна медицина на името на. Н.В. Склифосовски, той можеше да общува с пациенти и техните роднини в продължение на няколко часа. Той говори за перспективите за лечение, за възможни последствияедин или друг медицински манипулации- това беше напълно нормално за него. След това той продължи да общува с много пациенти и стана приятел.
— Но как да съчетаем подобно общуване със сегашната чисто медицинска натовареност на един лекар?
„Факт е, че баща ми никога не е бил обикновен лекар, никога не е работил в клиника - не е провеждал амбулаторни посещения. Това беше комуникация относно конкретните операции на неговите пациенти.
В наши дни съветската медицина често се идеализира - но всъщност, съветски годинивсичко си беше както днес - комуникацията с пациента на амбулаторен прием никога не е била приоритет за лекарите.
Но сериозните специалисти не ограничиха времето за такава комуникация. При необходимост бащата можел да общува с пациентите два-три часа. Под кабинета му винаги седеше някой, който се нуждаеше от внимание и той намираше време да обясни всичко на човека и просто да обсъди нещо с него.
- Както ви се струва, от вашия ток медицинска практика, очакват ли пациентите да общуват с тях?
- Всички хора са различни. Някой трябва бързо, просто да получи информация. Някой трябва да зададе изясняващи въпроси и да говори с лекаря. Но все пак хората искат да получат възможно най-много информация, така че сега аз самият не провеждам срещи за по-малко от час и половина до два.
По правило това време е заето 50/50 - с информация и успокоение, давайки някакъв комфорт на пациента. Баща ми е правил доста сериозни операции, предполагам, че неговите пациенти също са имали нужда от успокоение.
Митът за уважаваната професия
С. М. Федотов, "Лекари" (1970 г.)
— Споменахте идеализацията на съветската медицина, когато „лекарите бяха по-отговорни и знаеха повече“. Смятате ли, че това е носталгия, илюзия? Какви са тогава причините за него?
— Факт е, че в детството дърветата винаги са големи. Високо качествоСъветската медицина не е просто илюзия, тя е много вредна илюзия. Там наистина нямаше нищо особено добро. Но когато някоя система се промени, винаги ще има хора, които казват: „Преди беше по-добре“.
Да, сигурно тогава е имало повече лекари. Но и лекарите получаваха стотинки. Нямаше нормални лекарства. Страната не извършваше високотехнологични операции, които вече се извършваха по целия свят. Да бъдеш отзад желязна завеса, ние бяхме принудени да излезем с някои наши собствени теории, които вече бяха тествани и отхвърлени по целия свят.
Като цяло сега демонтираме наследството от съветските времена - изолирана здравна система.
Но проблемът е, че нищо все още не е заменило съветската медицина.
Друг огромен проблем: хората започват да мислят за здравето си едва когато се разболеят. Този подход сега се променя по целия свят - лекари, пациенти и правителства се опитват да мислят повече за превенцията. Засега мислим само как да живеем добре и красиво, а с болестта ще се справим, когато дойде.
„Може би затова толкова много уважавахме лекарите: човек „внезапно“ беше победен от болест и имаше само една надежда - за лекаря като спасител!
— Прекалено уважение към лекарите в съветско време– Страхувам се, че това отново е красива приказка. Мисля, че отношението към лекаря не беше въпрос на уважение - беше въпрос на лична необходимост.
Когато ти се спука тръбата, ти също тичаш при водопроводчика с викове: „Ще направим каквото кажеш!“ Това знак на уважение ли е?
Истинското уважение се показва не когато нещо се е случило, и не когато е въпрос на професия или специалност. Трябва да се уважава фактът, че човек цял живот учи, а след това много работи.
Преди около три години посетих Швеция. Те измерват „оценката на доверието на лекаря“. Тоест колко пациенти, след като се вслушат в препоръките на лекаря, безпрекословно ще ги следват и няма да отидат при друг специалист за второ мнение. Доверието на шведските лекари е 96%. За нас е добре да е 4%. Това е, уважение.
Отговорен ли е лекарят за здравето на пациента?
– Какво е етичното кредо на днешните лекари? „Хипократовата клетва” е отменена отдавна.
— По едно време в института преминах така наречения курс по биоетика и деонтология. Беше, според мен, петата година, лекциите бяха вечерно времев най-мъхеста аудитория на най-мъхеста сграда. Най-много половината студенти стигаха до тези часове, а дори и тези по време на лекциите по правило спяха или играеха карти. Това бяха лекциите.
Руският лекар няма понятие от етика, защото не е научен на това по принцип.
Тоест всички знаят тази дума, но всички са ужасно далеч от изпълнението й. Например, много хора тук имат лоша представа какво е това лекарска тайна. Нормално е да информираме близките на пациента за неговата диагноза, дори пациентът да не е поискал това и да не е давал съгласие за това.
Ще обсъдим състоянието на пациента с негови близки и колеги. Имаме огромен проблем с допускането на роднини в реанимация, докато по света това се смята за норма и не вреди на никого, а само помага.
Напълно нормално е да дойдем на преглед при лекар с рецепта на друг лекар и да чуем фразата: „Кой идиот ти го предписа?“
Да, имаше клетва между съветски и руски лекари. Но между другото, когато учех, дори тази клетва вече не беше задължителна, а доброволна. И много се съмнявам, че има законова сила.
Според мен е много по-обещаващо да се придържаме към класическите принципи в медицината - „не вреди“, „действай в интерес на пациента“ и същата медицинска етика. Лекарят трябва да даде на пациента максимума пълна информация, образовайте, опитайте се да направите всичко възможно, за да го излекувате, дори ако пациентът активно се съпротивлява.
И само ако пациентът много активно и информирано се съпротивлява (в пълно съзнание подписва съответните документи за отказ от лечение), лекарят, уважавайки неговото свободно решение, не трябва да го лекува.
Повечето лекари в Русия действат или в интерес медицинска система, или в техен собствен интерес, или в интерес на частна клиникакоито представляват.
В същото време в съзнанието на пациента лекарят по някаква причина е уникално същество, което има уникални знания. Всъщност лекарите също са хора, както всички останали, със своите недостатъци и предимства.
Освен това в нашата страна знанията на лекаря по правило са остарели с двадесет и пет години и той вече не е експерт в своята област. Разбира се, има лекари, които подкрепят високо нивомедицинска грамотност, работа в парадигм медицина, основана на доказателстваи действат единствено в интерес на пациента, но те са катастрофално малко - по мои оценки не повече от 5%.
Особен проблем в Русия е, че групата лекари 40+, която е особено значима по отношение на възрастта в целия свят и е на върха на кариерата си, тук практически отсъства.
Имаме хора от четиридесет до петдесет, тези, които са учили през 99-те или не са се занимавали с медицина, или са напуснали професията. Освен това качеството на лечението е силно затруднено от нашите програми и планове за създаване на някаква национална медицина, вместо да се интегрираме в глобалната система.
Пациентите трябва да станат партньори
— Какво трябва да прави пациентът при такива условия?
- Потърсете вашия лекар, няма други възможности.
Трябва да разберете, че 80 процента от обострянията на хроничните заболявания изчезват сами с времето и не изискват медицинска намеса. В същите 20% от случаите, когато е необходимо интензивно лечение, пациентът ще трябва до голяма степен да поеме отговорност, да се впусне в спецификата на собственото си заболяване, да се опита да търси някои нюанси, които лекарят може да не знае, може да не може, или може да не разбере.
Хубаво е, когато това се случи на среща с терапевт. В безсъзнание на операционната маса човек трудно може да посъветва хирурга какво да изреже и какво да шие. Но можете предварително да прочетете за методите, които се използват при лечението, и да проучите съществуващите статистики.
В същото време трябва да разберете: пациентът не може да стане професионалист в собствената си болест; за да направи това, той трябва да се научи да филтрира информация и това е трудно дори за лекари, които имат специално образование. Но пациентът ще може да стане съучастник в процеса на лечение. И това вече не е достатъчно...
Джейкъб Бранд. Снимка: Алексей Николски / РИА Новости
Яков Бениаминович Бранд(1955-2018) – доктор на медицинските науки, професор, от октомври 2001 г. е началник на отделението по спешна коронарна хирургия в Научноизследователския институт по спешна медицина на името на. Н.В. Склифосовски.Потомствен лекар. Баща Бениамин Волфович е хирург, майка Анна Яковлевна е дерматовенеролог, сестра Маргарита е инфертолог и специалист по женско безплодие.
Той се занимава с благотворителност и организира собствени фотоизложби в подкрепа на тежко болни деца.
Бил е член на настоятелството на фондация Life Line, основател благотворителна фондация„Златни сърца”, както и председател на организационния комитет на наградата „Златно сърце”.
На 5 ноември 1996 г., като част от екип от кардиохирурзи, извършва коронарен байпас на първия президент на Русия Борис Елцин.
През 1999-2010 г. е автор и водещ на телевизионната програма „Без рецепта“ по канала NTV. През 2001-2003 г. той беше водещ на предаването за наркоманиите „Кома“ по НТВ, в двойка с музиканта Сергей Галанин.
Марка Павел:
Програма „На нервна почва"и аз, неговият водещ, Павел Бранд, невролог, кандидат на медицинските науки, медицински директор на мрежата семейни клиники"Семейна клиника" С мен е моят съ-водещ Марианна Мирзоян, редактор на Instagram канала Namochi Mantu, медицински журналист. Днес наш гост е гастроентеролог, кандидат на медицинските науки, директор и управляващ партньор на клиниката Рассвет в Москва Алексей Парамонов.
Днес имаме необичайна, не-неврологична тема: „Болка в стомаха“. Има и нещо общо с неврологията. По-скоро дори не с неврология, а с елементи на психосоматика. Темата е огромна. Алексей, мисля, че първият проблем, който ще обсъдим, е епигастрална болка, гастрит.
Какви проблеми са свързани с тази болка? Някой стомаха го боли толкова много, че човекът изобщо не може да понесе болката. Тича на гастроентеролог, пие антиациди на опаковки, яде всякакви Рени и така нататък, нищо не му помага. Правят гастроскопия и откриват повърхностен гастрит с минимални изменения. Друг човек с огромна язва живее и не си духа мустака, нещо го боли. Какъв е проблемът, каква е причината? Как да се справим с това?
Алексей Парамонов:
За пациента проблемът на първо място е, че рядко се поставя правилната диагноза, за съжаление. Казахте „повърхностен гастрит“. Това, наистина, пишем при почти всяка първа гастроскопия. Всъщност такова нещо в номенклатурата на болестите няма. Това е ендоскопски феномен. Но парадоксът наистина е налице, че при ендоскопия промените са минимални или изобщо ги няма, но може да боли. В същото време, в някои ситуации, например, когато захарен диабет, голяма язва не причинява никаква болка. Този парадокс се разрешава по такъв начин, че не всичко, което обикновено наричаме гастрит, е гастрит.
Всъщност гастритът е по-скоро хистологично понятие. Надеждно може да се диагностицира само като се вземе парче от лигавицата и се погледне под микроскоп. В същото време може да се разболее, може и да не се разболее, това са напълно паралелни процеси. Фактът, че в процентно изражение най-честата причина за болка в епигастриума е синдром на функционална диспепсия. Нашите пациенти често бъркат този синдром с гастрит в ежедневието. Всъщност повечето от тях имат функционална диспепсия. Това е състояние, при което протичат същите процеси, както при гастрит. И там киселината въздейства на стомашната стена и я дразни.
Но това не е основната характеристика. основна характеристикав индивидуални настройки на стомашната лигавица, нейната чувствителност нервна система. Има хора, които са свръхчувствителни към киселината, възприемат я като болка. Има и други хора, чиято чувствителност е нормална или намалена, те дори не възприемат по-груб процес като болка. Тези настройки, от своя страна, са много тясно свързани с психологическите феномени. Доказано е, че такива нарушения се срещат при хора, които имат тревожност и депресия. Понякога тези психологически феномени не лежат на повърхността; пациентът може да не ги осъзнава. Неговият лекуващ лекар, общопрактикуващ лекар или гастроентеролог също може да не знае за тях. Понякога могат само да бъдат идентифицирани специални тестовеот специалист.
Гастритът може да бъде надеждно диагностициран само като се вземе парче лигавица и се погледне под микроскоп.
Мариана Мирзоян:
Какви изследвания се използват за това и как да разберете, че вашият гастрит всъщност не е гастрит?
Алексей Парамонов:
Що се отнася до тестовете, има много от тях. Има такива популярни като скалата на Бек и скалата за болнична тревожност и депресия. Но всичко това са помощни инструменти за гастроентеролог, причина да разберете, че човек има психологически проблем и да го насочите към психотерапевт. Ние като гастроентеролози разбираме, че има такъв проблем, на базата на продължителността на заболяването, персистирането на тази болка и недостатъчния ефект на стандартните лекарства, инхибитори на протонната помпа. Омепразол, езомепразол, Нексиум, Париет - тези лекарства са добре познати на нашите пациенти. При класическа язва, при класически гастрит, те облекчават болката, ако не с първата таблетка, то със сигурност на следващия ден. И тук ще чуем една история - или помага, или не. Или го пих три дни - помогна, но на четвъртия ден спря да помага. В такива случаи вече започваме да търсим функционална диспепсия.
Марка Павел:
Оказва се, че на практика цялото ни население, започвайки от млад, не е болен от това, което обикновено се счита. В нашата страна се смята, че основната причина за гастрит е свързана с лошото хранене в училище, с нарушенията на диетата на офис служители, които ядат суха храна или не се хранят редовно. Поради това се развиват проблеми със стомашната лигавица, възникват всякакви язви и ерозии, които сами по себе си болят. Оказва се, че всичко това не е вярно. Че всъщност ние сме преморбидно, някак вече подготвени за нашето психологическо състояниезасегнаха нашите болезнени усещания. Тоест това е психосоматика. Дори и с минимални промени, с нормално хранене можем да имаме синдром на болка, което ще ни досажда, притеснява и т.н.
Алексей Парамонов:
Без съмнение. Гастрит наистина съществува, има такова заболяване. Но се среща няколко пъти по-рядко, отколкото самата диагноза се поставя на пациентите. Вече брилянтно очертахте теорията, която формулирахте в края на XIXвек и доминира до началото на 2000-те, 21 век. Тя все още остава доминираща в съзнанието на част от нашите лекари.
Всъщност храненето не играе съществена роля нито при гастрита, нито при функционалната диспепсия. Всичките 15 таблици според Певзнер и техните вариации нямат значение. Истински, повечето обща каузагастрит, истински гастрит, е Helicobacter, добре познат микроб, който причинява хронично възпалениев стомаха. Но това не винаги е успоредно с болката. Най-честата причина за болка е функционалната диспепсия, където два основни фактора играят роля. Много опростявам, но първият фактор е киселината в стомаха, вторият фактор е психологическото състояние, което променя настройките за възприемане на болката. Оттук и въздействието. Пациент често ни казва: „Получавам болка, когато съм нервен. Отивам на почивка и всичко мина за един ден, върнах се на работа и се разболях в същия ден. Ето ежедневието, адекватен сън, добра почивка, настроение, хоби - това е прекрасно лечение. Ако това не помогне, блокираме втория фактор - киселината със същия инхибитор на протонната помпа, който не действа толкова добре, колкото при гастрит, но все пак действа. На втория етаж вече има специализиран здравеопазване. Това може да е психотерапия, може да са лекарства против тревожност, може да са антидепресанти.
Храненето не играе съществена роля нито при гастрита, нито при функционалната диспепсия..
Марка Павел:
Не сме обсъждали гастрит, причинен например от прием лекарства. Да, това е отделна категория, гастрит, причинен от прием. Най-често в нашия живот се сблъскваме с нестероидни противовъзпалителни средства, гастрит, свързан с аспирин, или гастрит, свързан с НСПВС, в крайна сметка това е различна патология.
Алексей Парамонов:
Да, сега се нарича НСПВС гастропатия. Наистина, тези лекарства много активно засягат стомашната лигавица, нарушават нейната защитна слуз, премахват защитната бариера и тя лесно се уврежда от киселината. Следователно трябва да има политика за ограничаване на нестероидните лекарства за болка. Пациентът трябва да помисли преди да погълне таблетката. Ако той е достатъчен дългосроченприема тези хапчета или ако е изложен на риск, някога е имал язва или е старецс съпътстващи заболяванияболкоуспокояващото трябва да се приема заедно с инхибитор на протонната помпа, за да се предотврати преди всичко стомашно кървене.
Хубави неща казахте за аспирина. Да, едно време се борихме да се изписва за профилактика сърдечно-съдови заболявания, а сега се борим да спрем да се предписва толкова често. Кардиолозите ни казват, че трябва да се предписва в ограничен брой случаи - след инфаркт, след инсулт. Нашият пациент започна да разрежда кръвта си от хипотетична позиция на 40-годишна възраст и освен кървенето и увеличаването на смъртността, нищо по-добро не се случва от това.
Марка Павел:
Доколкото разбирам, НСПВС в крайна сметка не стоят неподвижни и се появиха по-модерни опции, като Sibs, които намаляват ефекта на нестероидните противовъзпалителни средства върху стомаха.
Алексей Парамонов:
Да, така е. Те се подобряват, но и тук има граница на съвършенството. Когато се появи едно от първите такива селективни лекарства, мелоксикамът, наистина честотата на увреждането му беше по-ниска от тази на класическия ортофен, диклофенак. Но когато продължихме да се развиваме, се оказа, че за да постигнем еквивалентен аналгетичен ефект, трябва да увеличим дозата, а когато увеличим дозата, започва да се губи селективност и стомахът се уврежда точно по същия начин. начин. Коксибите са по-селективни, но имат други проблеми. Там относно тромбозата. Следователно не може да се каже, че този проблем се решава от селективни НСПВС. Решението на проблема е по-скоро в комбинация с инхибитор на протонната помпа.
Марка Павел:
По един или друг начин всичко трябва да бъде според показанията и, ако е възможно, след това под прикритие. По някаква причина лекарите също обичат да го наричат прикриване с инхибитори на протонната помпа и регулатори на киселинността.
Нека да преминем към следващия проблем, който според мен е не по-малко често срещан, а понякога и много по-притеснителен, безпокоящ пациентите – проблемът с киселините. Киселините са проблем не само на стомаха, но и на хранопровода, често дори на гърлото. Тази точка не е очевидна за по-голямата част от населението на нашата страна или нашите пациенти. Освен това, най-лошото е, че това не е очевидно за повечето лекари. Например, кашлицата, причинена от гастроезофагеален рефлукс, често е последното нещо, за което мисли терапевтът в клиниката.
Киселините не винаги са рефлуксна болест.
Алексей Парамонов:
Да, прав си. Рефлуксната болест има много прояви. Освен класическите - киселини, оригване, това назовахте. Това е възпалено гърло, това е хроничен тонзилит, хроничен фарингит. Когато попадне в ларинкса и Въздушни пътища- това е и бронхит, и ларингит. Има чисто гастроентерологични симптоми, но сравнително редки, като езофагоспазъм, когато се появи силна гръдна болка. Такъв пациент може да бъде отведен в болница със съмнение за инфаркт. Рефлуксната болест има много прояви. Някои ги познават по-добре, други по-зле.
Положението е много по-лошо с съзнанието на лекарите и пациентите, че киселините не винаги са рефлуксна болест. В допълнение към факта, че киселините са рефлуксна болест, това е и същата функционална диспепсия, за която говорихме. Има формулировка, терминологичен капан, може би – нарича се още функционална киселина. Механиката тук е подобна на тази, за която говорихме по-рано - възниква рефлукс. При здрав човек също се получава рефлукс, но здрав човектой не ги усеща, но пациент с функционални киселини има хиперперцепция за болка и усеща рефлукси, те го измъчват. Субективно тази киселини може да бъде по-тежка, отколкото при еквивалентна рефлуксна болест. Инхибиторите на протонната помпа също не помагат напълно на такива пациенти, за разлика от класическата рефлуксна болест, където почти винаги премахват киселините; други симптоми може да не бъдат контролирани, но киселините са елиминирани. Тук на първо място е важно диференциална диагнозада помогне на пациента. При функционалните киселини рано или късно ще приложим техниките, за които стана дума - психотерапия, антидепресанти, промяна на ежедневието, начина на живот. Почивайте си достатъчно, бъдете по-малко нервни, дори да смените работата си, ако шефът ви е груб и опасен човек. Смени си шефа, здравето ти е по-важно.
При пациенти, чиито симптоми продължават дълго време, възниква въпросът: необходима ли е антирефлуксна операция? Този въпрос не е празен. Факт е, че в някои ситуации не можем да излекуваме рефлуксната болест по друг начин. Можем да премахнем много симптоми с инхибитори на протонната помпа, но не можем да премахнем самия рефлукс. Правим го по-малко опасно, по-малко киселинно. Тогава само антирефлуксната хирургия може да помогне. Сега тези операции са станали ефективни, безопасни и могат да се извършват лапароскопски за кратко време. Но те все още изискват квалифициран специалист. Не навсякъде се прави професионално. Основният подводен камък е, че операцията понякога се прави на пациент с функционални киселини, което не само не му помага, но по принцип не може да му помогне и води до допълнителни проблеми. Пациентът започва да страда от всичко, което е било преди операцията, плюс тук се добавят подуване на корема, раздуване на стомаха по време на аерофагия и други проблеми. Тук е важен внимателният подбор. Когато пациентът е отведен за операция, трябва да се правят поне ежедневни измервания на pH. Трябва да се докаже, че става въпрос за рефлуксна болест, а не за функционални киселини. Дори и с доказателство за pH-метрия, би било хубаво да се мисли за този пациент допълнително, защото никой не забранява на пациента да има както рефлуксна болест, така и функционален компонент. Задачата на лекаря е да разбере какво е повече и да предвиди ефекта от операцията.
Марка Павел:
Алексей, всичко за киселините е изчерпателно и ясно. Накратко, както разбирам, говорим за лапароскопска фундопликационна хирургия, която се нарича антирефлуксна хирургия.
Вторият симптом, който обикновено притеснява нашите пациенти, е оригването. Тук операцията няма да помогне много. Човек е ял, бил е на светско събитие и изведнъж - оригване. Какво да правя?
Алексей Парамонов:
Оригването също може да бъде проява на рефлуксна болест. Но вие правилно сте се съсредоточили върху този симптом. Много често причината не е гастроентерология, а аерофагия. Аерофагията вече е психологически феномен. Това е състояние, при което пациентът, без да осъзнава, поглъща много въздух. Всички поглъщаме въздух, това е нормално, имаме газов мехур в стомаха. Поглъщането на въздух се случва по време на хранене, пиене и говорене, особено емоционално говорене. Но при някои хора това се случва в малки количества и след това се появява оригване или част от въздуха обикновено се освобождава по различен начин. При хора, които са тревожни или с др психологически проблеми, преглъщането може да бъде много масивно и след това се появява масивно оригване. Това измъчва пациента и причинява безпокойство, той се чувства неудобно в обществото. При първото посещение на такива пациенти при гастроентеролог е необходимо да се разбере дали има рефлуксна болест. Но най-често отново е необходим психотерапевт, като понякога решението тук е лечение с антидепресант.
Много често причината за оригване е аерофагия, поглъщане на въздух..
Марка Павел:
Оказва се, че всички наши основни болести, дами и господа, са от нерви. Затова продължаваме всичко в програмата „На нервна почва“.
Алексей, нека не се спираме повече на стомаха, вероятно всичко е повече или по-малко ясно със стомаха. Следващият елемент в нашия ред е жлъчният мехур, ако слезем. Нека вероятно да обсъдим жлъчния мехур и панкреаса в един комплекс. Да, това са два, практически срещуположно разположени органа, които са в някаква симбиоза. Бих искал да разбера защо това е важно. На първо място е проблемът с камъните в жлъчката, който е остър - това често е хирургична патология. Мисля, че у нас има и свръхдиагностика холелитиаза, и недостатъчна диагноза по отношение на необходимостта от операция. Освен това операциите и лечението на жлъчния мехур като цяло, по един или друг начин, засягат цялото човешки живот, защото наистина ограничава храната му за в бъдеще. Класически се смята, че трябва да спрете да ядете пикантно, пържено, люто, солено и изобщо всичко. В същото време панкреасът е изключително неприятен, защото причинява много лоши условияпод формата на остър панкреатит, силна пронизваща болка в корема, която практически не може да бъде облекчена от нищо. Това е лошо, ужасно, дори до степен на панконекроза, което е абсолютно тъжно. Какво знаем за това?
Жлъчнокаменната болест не винаги е причина за отстраняване на жлъчния мехур.
Алексей Парамонов:
Завършихте с добър въпрос. Ние знаем малко за това. Защо се случва остър панкреатит, знаем малко. Колкото до връзката между жлъчния мехур и панкреаса - да, тя е много близка, и то анатомично близка. При повечето хора панкреатичните канали и жлъчен каналТе се отварят един до друг или дори се сливат в един канал, преди да се отворят, и проблемът се връща оттам.
Що се отнася до холелитиазата, важна теза тук е, че лечението не трябва да бъде по-лошо от самата болест. Много пациенти могат да носят камъни в себе си и да живеят дълго и щастливо; камъните никога няма да се покажат. Статистиката показва, че за да направите холецистектомия, премахнете жлъчен мехурза всички, при които бяха намерени камъни, се оказа, че не е оправдано. Дори и да няма много големи рискове, свързани с тази операция, операцията е малка и добре развита. Но рисковете съпътстват всяка операция, те се оказаха по-големи от рисковете да не се прави нищо. Да, когато се открие холелитиаза, се случва пациентите да се страхуват, че камъкът може да премине в канала - ще се появи жълтеница, може да има нагнояване на жлъчния мехур и други проблеми. Но вероятността за това в повечето случаи е малка; има по-голяма вероятност от проблеми по време на операция.
Кога наистина е необходима операция? При наличие на жлъчна болка. Билиарната болка е болка в центъра или десния хипохондриум, която се появява малко след хранене. Болката е спазма и вълнообразен характер. Ако такава атака се появи поне веднъж, това е индикация за операция. Случило се веднъж, ще се случва отново и отново и ще завърши с усложнения. Друга индикация за операция е много голям камък, 25 милиметра или повече. Хирурзите също са решили да оперират. В други случаи операцията не винаги е необходима, можете да се въздържате.
При панкреатит съществува концепцията за остър панкреатит и хроничен панкреатит. Острият панкреатит е най-сериозното заболяване, което споменахте, понякога завършващо със смърт. Протичането е тежко и изисква многомесечен престой в болница. Трудно е да се предвиди. Диетата вероятно играе някаква роля. Нашите говорят за това медицински наблюдения. Но в същото време големи проучвания не показват връзка с диетата. Има ясна връзка с пушенето, колкото и да е странно, и ясна връзка с високите триглицериди в кръвта. Триглицеридите са обикновени мазнини. Техният брой се определя, от една страна, генетично, а от друга, зависи от храненето. Ако ядете много мазнини, те ще се повишат.
Не мога да кажа как да се предпазя от остър панкреатит, едва ли някой може. При хроничен панкреатитот време на време има болка и гадене, болка в левия хипохондриум, болка в пояса. Този вид болка не зависи твърде много от храната. Настъпват периоди на обостряния - понякога има болка две седмици, но няма болка два месеца. Трябва да има доказателства, че се появява панкреатит. Такива доказателства включват повишена кръвна амилаза, повишена кръвна липаза, повишена С-реактивен протеин, възпалителен маркер, възпалителни промени в клиничен анализкръв - растеж на левкоцити, ESR. С ултразвук, компютърна томографияТрябва да се открият надеждни отклонения - това е удебеляване на канала на стомашната жлеза, това е образуването на киста и нейното подуване, течност около нея.
Всеки първи пациент с повърхностен гастрит със ултразвуково изследванеполучава заключението: „ дифузни променипанкреас, не може да се изключи панкреатит." Това няма нищо общо с панкреатита. В 99% от случаите тези дифузни промени са, от една страна, фантазия, а от друга, пациентът е дошъл на изследване и е неудобно да пише, че е здрав. Виждаме много пациенти, които от години се разхождат с оплаквания от болки в корема, болки в пояса, имат титлата панкреатит и имат същите тези дифузни промени. В същото време те нямат доказателства за наличието на възпаление в панкреаса. Такива пациенти изискват проучване и разбиране какво не е наред с тях. Причината за болката е съвсем друга. Тази причина може да бъде и дисфункция на сфинктера на Оди, мускулът на изхода на жлъчния канал, който може да предизвика спазъм и болка. Често това е същата психосоматика, за която говорихме. Болката е свързана с депресия, тревожност и нещо друго. Пациентите се лекуват от панкреатит в продължение на години, вместо еднократно лечение с антидепресанти.
Марка Павел:
Нека да преминем към една по-широка, по-интересна и напълно психосоматична тема, според мен, под формата на синдрома на раздразнените черва. Проблем, който засяга голям брой хора. Познавам около стотина души с проблема на раздразнените черва - дифузна болка в целия корем, постоянно желание за ходене до тоалетна в най-неочакваното време, на най-неочакваното място, засилващо се, наистина, с всякакъв вид емоционален стрес . Тук връзката с емоциите е ясно видима. Но в същото време има хора, които са напълно спокойни и страдат от същите проблеми. Това означава, че има нещо вътре.
Алексей Парамонов:
При такива хора първо трябва да разберете дали имат синдром на раздразнените черва. За това има алгоритъм, който работи за всичко стомашно-чревния тракт: първо изключваме наличността органични заболявания, тогава твърдим, че говорим за синдром на раздразнените черва. В зависимост от групата, към която принадлежи пациентът, пациент с рисков фактор, млад или възрастен, дали е отслабнал или има повишаване на температурата, промяна в изследванията, стигаме до извода дали има нужда от колоноскопия. Колоноскопията отговаря на тези въпроси в значителна част от случаите. Почти винаги е необходима колоноскопия с биопсия. Имаме друг проблем, понякога дори ни правеха колоноскопия и казваха: няма от какво да се вземе биопсия, няма язва, няма тумор. Винаги трябва да го приемате. Защото има такова заболяване - микроскопичен колит, което не може да се види по друг начин, освен с микроскоп. Ще има масивна инфилтрация на лимфоцити, амилоидоза също. Има заболявания, които не могат да бъдат изключени без биопсия.
По отношение на честотата на заболяването, във всички случаи в крайна сметка ще бъде над 80% функционално разстройство. Мога да кажа, че синдромът на раздразнените черва е функционална диспепсия на долния етаж. Всички същите закони, но няма киселина в червата. Но основната основа - тревожност, депресия - играе много важна роля. Да, има изследвания, които показват: синдромът на раздразнените черва се появява след инфекции, например. По един или друг начин, в дългосрочен план, когато съществува месеци и години, без емоционална основа, така или иначе няма да работи.
Мариана Мирзоян:
Веднага възниква въпросът какво може да направи гастроентерологът в този случай? Първо, възможно ли е да се насочат хората към психотерапевти, стигат ли хората до там? Втора точка, можете ли сами да предписвате лекарства против тревожност и антидепресанти, за да помогнете на пациента?
Алексей Парамонов:
Да, това е фундаментален момент. Наистина нашата руски пациентне обича психотерапията и „психиатър” му звучи заплашително. Въпреки че тези хора не винаги се отнасят към онези, които са „преследвани от извънземни“. Обикновеният градски стрес понякога също изисква помощта на такъв специалист. В нашите чисто гастроентерологични насоки, същите римски критерии, консенсус за гастроентеролозите, те съдържат препоръки за предписване на антидепресанти. Има антидепресанти, които са доказано ефективни при същия синдром на раздразнените черва. Можем сами да ги назначим. Ние не ги предписваме с цел лечение на депресия или други неща - гастроентеролозите нямат достатъчно класификация, за да направят това. Предписваме го за лечение на синдром на раздразнените черва. Знаем, че е много вероятно това да помогне. Ако пациент дойде при психотерапевт, ще бъде прекрасно.
Марка Павел:
Страхотно, Алексей! Остава един много важен момент за обсъждане, последният, красив - приемането на антибиотици. Най-важната тема според мен. Всички знаем, нашите майки ни казаха от детството: антибиотик, което означава, че ни трябва нистатин или някакъв дифлукан. Нистатинът е истинска катастрофа. Винаги имаме теорията, че антибиотикът убива не само лошата флора в червата, но и добрата. Когато добрата флора умре, гъбите започват да растат, те трябва да бъдат убити с противогъбично лекарство. Тогава имаше нова тенденция: въвеждане на пробиотици и еубиотици, които биха могли да подобрят ситуацията. Дори приемът на 3-4 дни антибиотик е необходим веднага противогъбично лекарствои пробиотик за незабавно подобряване на живота ви. Така е?
Алексей Парамонов:
Това е толкова частично. Просто е опасно да се предписва противогъбично лекарство по всякакви причини, те са доста токсични. Ползите от тях не са доказани. Основната опасност от приема на антибиотици е диария, свързана с антибиотици. В тежката си форма това е псевдомембранозен колит, когато Clostridium difficile се размножава в червата. Антибиотиците създават условия за неговото размножаване. Може да причини доста тежка диария, кървава диарияи в тежки случаи генерализирана тежка инфекция. Тези ситуации могат да бъдат предотвратени. От една страна, тук е добре познатата вътрешна концепция за дисбиоза, въпреки че е напълно дива, това е разбираемо. Тази концепция компрометира пробиотиците като клас лекарства. Напълно погрешно е напълно да се откажете от пробиотиците. Има някои видове пробиотици, чиято ефективност е доказана и призната и е включена във водещи консенсуси и ръководства, по-специално за превенцията на диария, свързана с антибиотици. Ако предписваме определени видове прибиотици по време на антибиотичното лечение, вероятността от усложнения се намалява.
Опасно е да се предписват противогъбични лекарства по всякакви причини, те са доста токсични.
Марка Павел:
Алексей, откъде мога да намеря магически пробиотици? В магазин или в аптека?
Алексей Парамонов:
Оптималните са някои щамове лактобацили, така наречените LGG, чието лекарство не е регистрирано в Русия. Те присъстват на нашия пазар под формата на хранителни добавки, хранителни добавкисъщо смесени с витамини. Тези, които се продават в аптеките като пробиотици, съдържат съвсем различни щамове. Единственото нещо, което имаме в аптеките, е Saccharomycetes, лекарството Enterol. Навсякъде по света е така. Що се отнася до най-ефективните лактобацили, те засега трябва да се купуват в чужбина.
Марка Павел:
Ясно е. След това нещо поясняващо: колко време трябва да приемате антибиотици, за да предизвикате свързана с антибиотици диария, псевдомембранозен колит. защо питам Относително казано, лечението на гноен синузит е или три, пет, седем или десет дни антибиотици или сериозна терапия с месечни курсове антибиотици.
Алексей Парамонов:
Естествено, ако приемате антибиотик дълго време и също така сменяте антибиотици, рискът се увеличава.
Марка Павел:
„Много“ - колко? За някои „много“ са три дни. Познавам хора, за които три дни антибиотици вече са като смърт.
Алексей Парамонов:
В края на краищата стандартният курс е седем дни за повечето видове антибиотици, дайте или вземете нещо. Основното е, че дори една таблетка антибиотик при предразположен човек може да причини всички тези сериозни нарушения. Ето защо, на първо място, не приемайте антибиотик без ясни показания. ARVI не се лекува с антибиотици. Следващата точка: рискът се увеличава значително при по-възрастните хора, при хората след големи операции- това е смяна на става, подобни големи операции. Рискът нараства значително. За такива пациенти, ако се предписва курс на антибиотици и те често се предписват, е наложително едновременно да се предписват поне Saccharomycetes, Enterol, който е на разположение на нас. Ако се появят минимални признаци на диария, е необходимо изследване на изпражненията за клостридиум токсин. Освен това този токсин по време на диария трябва да се определя четири пъти подред. Еднократният анализ не дава нищо. Това изисква повишено внимание от страна на лекарите, за да се избегне тежки формитази болест.
Марка Павел:
Днес се опитахме да анализираме основните точки, свързани с коремната болка. Нямахме време голяма сумаЗа да обсъдим проблемите, ще трябва да се срещнем отново с Алексей. Бих искал да поставя един последен акцент върху самото важен момент, което току-що обсъдихме. Срещал съм много пациенти, особено след големи операции, между другото, след смяна на стави, които са получавали кървава диария по време на антибиотична терапия. Всички тези пациенти са лекувани от травматолози и ортопеди като пациенти с придобита инфекция - с вирус, с нещо друго, със симптоми на инфекциозно поражение. Бяха почти изолирани в отделни боксови отделения. Също така пациенти в напреднала възраст с дългосрочни проблеми, които по-късно са се развили в големи проблемис активиране и така нататък, с дехидратация. Лекарите трябва да бъдат образовани, лекарите трябва да знаят някои точки, които им позволяват да управляват по-добре пациентите, в противен случай ще има проблеми. За съжаление имаме много такива проблеми. Ще продължим да образоваме хората, трябва да направим нещо полезно.
Благодаря ти много Алексей! Мисля, че ще се срещнем отново в нашата програма, защото това е много интересна тема.
На страницата му във Фейсбук за магическото мислене на хората, желанието да останат вечно млади, без да правят нищо, както и развитието на тази основа на ново направление в медицината - анти-стареене.
От началото на времето човекът е искал да живее възможно най-дълго, като същевременно остане млад и здрав. Преди това те прибягваха до магически методи за това: пиеха кръвта на девици, приготвяха еликсир на безсмъртието, търсеха философския камък или глътка жива вода.
С течение на времето хората разбраха това безсмъртен животневъзможно, но желанието да живея възможно най-дълго остана. различни магически ритуалине даде значителен ефект, така че науката замени магията. С помощта на медицината и екологията човекът успя да удвои продължителността на живота си. Изглежда, какво друго е необходимо? Но на човек все нещо му липсва! Сега той искаше не просто да живее дълго, но да живее дълго и в същото време да остане млад и пълен със сила.
Осъзнавайки невъзможността за безсмъртие, те се стремяха да запазят младостта. Така се появяват легендите за подмладяващите ябълки, извора на вечната младост, гърбавия кон и др. интересни начиниудължаване на младостта.
Развитието на науката изглежда сложи край на надеждата за чудодейно лечение на стареенето, но хората изобщо не са толкова прости да се предадат без бой, защото ако медицината може да удължи живота, защо да не удължи младостта?
Тъй като хората, независимо от техния стандарт на живот и образование, се характеризират с магическо мислене (да, хомеопатията, остеопатията и други магически лечебни методи са популярни именно поради това), както и невероятен мързел (не искам да правя нищо , искам хапче за всички болести), те с достойна упоритост най-добра употребавярваше във възможността да се изобрети средство за запазване на младостта с помощта на най-новите постижения на науката и технологиите. Търсенето на такова лекарство би било просто огромно, а както знаете, търсенето създава предлагане! Така се появи цяла посока в медицината, която се наричаше модерна. английска думапротив стареене!
През последните 20 години лекарствата против стареене започнаха агресивно да завоюват своето място на пазара. Броят на новите „лекарства“ и уреди за подмладяване е неизброим и се появяват все повече нови. Витамини и коензими, антиоксиданти и биологично активни добавки, хормонална терапия и стволови клетки, препарати от плацента и екстракти от различни частиголямо тяло говеда... Това е далеч от пълен списъктова, което човек е готов да наложи в себе си в името на младостта и красотата. Основното нещо е да не правите нищо, а да седите някъде на плажа, да ядете хамбургер с пържени картофи, да пиете чаша уиски и да пушите по 15-20 цигари на ден. Не, но какво? Нека учените се тревожат за това. Постоянно измислят нещо, измислят нещо. Така че нека работят в полза на нашата младост и красота...
Най-интересното е, че вярата във всички тези антиоксиданти и стволови клетки е същото магическо мислене. Никъде не е отишло. Все още принуждава привидно умни и доста богати хора да харчат много пари за модерни подмладяващи ябълки. Учените никога не са успели да открият лек за старостта. През последните 50 години всяка значими изследванияс положителен резултатотносно забавянето на стареенето. Не, определено има успехи. Но отново се отнасят до продължителността на живота, а не до удължаването на младостта.
Но търсенето не е изчезнало. А където има търсене, има и предлагане. Тези, които разбраха навреме, че хората са готови да плащат и плащат много за терапия против стареене, щастливо продават хранителни добавки, екстракти от дъбова кора и други парчета плацента на лековерни обикновени хора, обещавайки вечна младости девствена красота.
Всъщност тайната на активното дълголетие е съвсем проста. Просто трябва да не пиете, да не пушите, да прекарвате по-малко време на открито слънце (между другото спорно), да се храните балансирано, да правите секс редовно и да спортувате, да наблюдавате нивата на желязо, кръвно налягане, кръвна захар, холестерол и се свържете с компетентен лекар за корекцията им, подлагайте се навременни скринингови изследвания за лечими. онкологични заболявания. Всичко! Нито един магически хапчетаи чудодейни инжекции...
Изглежда, че това изобщо не е трудно и най-важното - изобщо не е толкова скъпо, колкото лекарството против стареене... Но изисква усилия и дори, по дяволите, отказ от някои много приятни радости от живота. Дали да следва този начин на живот или не, всеки решава сам. Но е време да се отървете от магическото мислене... 21 век е точно зад ъгъла...
