U ovoj definiciji, vrlo zanimljiv dio je da sadrži sljedeće: „...ili potencijalna prijetnja od oštećenja tkiva...“. Očigledno su autori uveli ovu frazu, nabijenu velikim značenjem, s velikim brojem primjera iz kliničku praksu kada pacijenti bez očigledne ili skrivena oštećenja tkiva u sadašnjem trenutku ili u prošlosti - doživite bol (koji najčešće ima definiciju “ psihogeni bol"). Ekstrapoliranje ovu definiciju Za praktične aktivnosti mogu se dati sljedeće preporuke: pacijent može osjetiti psihogeni kronični bol ako je u stanju kroničnog iščekivanja moguće “katastrofe” u svom tijelu i/ili društvene sfere. Drugim riječima, ako pacijent predvidi neizbježno oštećenje svojih tkiva ili društva, koje će u svakom slučaju utjecati na njegovo tjelesno stanje, on počinje osjećati bol „unaprijed“. Vjerovatno su u ovoj spoznaji od velike važnosti ličnost i mentalna organizacija pojedinca, jer samo posjedovanjem određenih specifičnosti mentalne organizacije moguće je ostvariti fenomen bola, čiji je uzrok još uvijek u sferi imaginarnog.
Razmotrimo općenito neurofiziologiju i neuroanatomiju nociceptivnog i antinociceptivnog sistema.
Receptori za bol
Bolne iritacije mogu se javiti na koži, dubokim tkivima i unutrašnjim organima. Ove podražaje percipiraju nociceptori koji se nalaze u cijelom tijelu, s izuzetkom mozga.
Anatomski, postoje dvije vrste nociceptora:
1.Slobodni nervni završeci, razgranat u obliku stabla (mijelinska vlakna). To su brza A-delta vlakna koja provode stimulaciju brzinom od 6 - 30 m/s. Ova vlakna se pobuđuju mehaničkim (ubodom) visokog intenziteta, a ponekad i termičkim iritacijama kože. A - delta nociceptori se nalaze prvenstveno u koži, uključujući oba kraja digestivnog trakta. Takođe se nalaze u zglobovima.
2.Gusta nekapsulirana glomerularna tijela(nemijelinizirana C-vlakna koja provode stimulaciju brzinom od 0,5 - 2 m/s). Ova aferentna vlakna su predstavljena polimodalnim nociceptorima, te stoga odgovaraju i na mehaničku i na termičku i hemijsku stimulaciju. Oni se aktiviraju hemikalijama koje nastaju prilikom oštećenja tkiva, a istovremeno su i hemoreceptori, a svojom evolucijskom primitivnošću smatraju se optimalnim receptorima za oštećenje tkiva. C - vlakna su raspoređena po svim tkivima sa izuzetkom centralnog nervnog sistema. Međutim, oni su prisutni u perifernim nervima kao nervi nervorum. Vlakna koja imaju receptore koji osjećaju oštećenje tkiva sadrže supstancu P, koja djeluje kao transmiter. Ovaj tip nociceptora takođe sadrži peptid srodan genu kalcitonina i vlakna iz unutrašnjih organa - vazoaktivni intestinalni peptid.
Zadnji rogovi kičmena moždina
Većina bolnih vlakana dopire do kičmene moždine kičmeni nervi(ako se protežu od vrata, trupa i udova) ili ulaze u produženu moždinu kao dio trigeminalni nerv.
Proksimalno od dorzalnog ganglija, prije ulaska u kičmenu moždinu, dorzalni korijen se dijeli na medijalni dio, koji sadrži debela mijelinizirana vlakna, i lateralni dio koji sadrži tanka mijelinizirana (A-delta) i nemijelinizirana (C) vlakna. Otprilike 30% C-vlakana, nakon što napuste kičmenu gangliju, vraća se nazad u zglobni tok čulnih i motoričkih korijena (motornih) i ulaze u kičmenu moždinu kroz prednje korijene. Ovaj fenomen vjerovatno objašnjava neuspjeh pokušaja dorzalne rizotomije da se ublaži bol. Kada nociceptivna vlakna uđu u kičmenu moždinu, dijele se na uzlazne i silazne grane. Prije nego što završe u sivoj tvari dorzalnog roga, ova vlakna se mogu usmjeriti na nekoliko segmenata kičmene moždine. Granajući se, stvaraju veze sa brojnim drugim nervne celije. Stoga se izraz "kompleks posthorna" koristi za označavanje ove neuroanatomske strukture.
Dvije glavne klase posthorn relejnih ćelija se direktno ili indirektno aktiviraju nociceptivnim informacijama:
"nociceptivno specifično" neurona koji se aktiviraju samo nociceptivnim stimulansima
"konvergentno"(široki dinamički raspon) neuroni koji se također aktiviraju nenociceptivnim stimulusima
Na nivou dorzalnog roga kičmene moždine, veliki broj primarnih aferentnih nadražaja prenosi se interneuronima ili asocijativnim neuronima, čije sinapse olakšavaju ili sprečavaju prenošenje impulsa. Periferna i centralna kontrola je lokalizovana u želatinoznoj supstanci u blizini sloja ćelije.
Uzlazni putevi bola
Uzlazni „putevi bola“ nalaze se u anterolateralnim vrpcama bijele tvari kičmene moždine i prolaze kontralateralno od strane ulaska bolnih stimulusa. Neka od vlakana spinotalamičnog i spinoretikularnog trakta koja provode stimulaciju boli prisutna su u posterolateralnoj moždini.
Spinotalamički trakt se može podijeliti na dva dijela:
Neospinotalamički trakt- brza provodljivost, monosinaptička transmisija, dobro lokalizovan (epikritični) bol, A - vlakna. Ovaj trakt ide do specifičnih lateralnih jezgara talamusa (ventroposterolateralna i ventroposteromedijalna jezgra).
Paleospinotalamički sistem- polisinaptički prijenos, spora provodljivost, slabo lokalizirana (protopatska) bol, C - vlakna. Ovi putevi se uzdižu do nespecifičnih medijalnih jezgara talamusa (medijalno jezgro, intralaminarno jezgro, srednji centar). Na svom putu do medijalnih jezgara talamusa, trakt šalje neka vlakna u retikularnu formaciju.
Postoji ravnoteža između medijalnog (uglavnom nucl. centralis lateralis) i lateralnog (nucl. ventroposterior) jezgra talamusa, čije kršenje dovodi do prekomjerne inhibicije oba od strane retikularnog talamičnog jezgra, a zatim do paradoksalne aktivacije kortikalna polja povezana s bolom.
Impulsi koji ulaze kroz neospinotalamički sistem
preći na vlakna koja prenose signale kroz stražnji dio butine unutrašnje kapsule
projektovan na prvu somatosenzornu zonu korteksa, postcentralni girus i drugu somatosenzornu zonu (operculum parietal)
Visok stepen topikalne organizacije unutar lateralnog jezgra talamusa omogućava prostornu lokalizaciju bola. Proučavanje hiljada kortikalne lezije u oba svjetska rata pokazuju da oštećenje postcentralnog girusa nikada ne uzrokuje gubitak osjetljivosti na bol, iako dovodi do gubitka somatotopski organizirane niskopragne mehanoreceptivne osjetljivosti, kao i osjećaja uboda iglom.
Impulsi koji ulaze kroz paleospinotalamički trakt
prebaciti na medijalno jezgro talamusa
projektuju na neokorteks na difuzan način
Projekcija u frontalnoj regiji odražava afektivne komponente bola. Štetni podražaji aktiviraju neurone u cingularnom girusu i orbitalnom frontalnom korteksu.
Dakle, u mozgu ne postoji „centar za bol“, a percepcija i odgovor na bol je funkcija centralnog nervnog sistema u celini.
Modulacija i silazna kontrola bola
Kontrola kapije- unutrašnji spinalni mehanizam antinociceptivnog sistema.
Impulsi koji prolaze kroz tanka “bolna” periferna vlakna otvaraju “kapija” nervnog sistema kako bi došli do njegovih centralnih dijelova.
Dvije okolnosti mogu zatvoriti kapiju:
1.impulsi koji prolaze kroz debela „taktilna“ vlakna
2.impulsi koji se spuštaju iz viših dijelova nervnog sistema
Mehanizam djelovanja debelih perifernih vlakana koja zatvaraju kapiju, je da se bol koji nastaje u dubokim tkivima, kao što su mišići i zglobovi, smanjuje kontrairitacijom – mehaničkim trljanjem površine kože ili upotrebom iritirajućih masti. Ove nekretnine imaju terapeutsku upotrebu, kao što je korištenje visokofrekventne električne stimulacije niskog intenziteta debelih kožnih vlakana, poznate kao transkutana električna stimulacija živaca (TENS) ili stimulacija vibracijama.
Drugi mehanizam (zatvaranje kapije iznutra) stupa na snagu kada se aktiviraju silazna inhibitorna vlakna iz moždanog stabla, bilo direktnom stimulacijom ili heterosegmentalnom akupunkturom (niskofrekventna periferna stimulacija visokog intenziteta). U ovom slučaju, silazna vlakna aktiviraju interneurone smještene u površinskim slojevima dorzalnih rogova, koji postsinaptički inhibiraju želatinozne stanice, čime se sprječava prijenos informacija više.
Opioidni receptori i mehanizmi
Tri klase opioidnih receptora su od kliničkog značaja: mu, kapa i delta receptori. Njihova distribucija unutar centralnog nervnog sistema je veoma varijabilna. Gusta distribucija receptora nalazi se u dorzalnim rogovima kičmene moždine, srednjem mozgu i talamusu. Imunocitokemijske studije su pokazale najveću koncentraciju spinalnih opioidnih receptora u površinskim slojevima dorzalnih rogova kičmene moždine. Endogeni opioidni peptidi (enkefalin, endorfin, dinorfin) stupaju u interakciju s opioidnim receptorima kad god se pojave bolni podražaji kao rezultat prevladavanja praga boli. Činjenica da se mnogi opioidni receptori nalaze u površinskim slojevima kičmene moždine znači da opijati mogu lako ući u nju iz okolnog likvora.
Čitav sistem silazne kontrole bola predstavljen je na sljedeći način.
Aksoni grupe ćelija koje koriste B-endorfin kao transmiter, locirane u nucl.arcuatus regionu hipotalamusa (koji je i sam pod kontrolom prefrontalne i insularne zone moždane kore) prelaze periventrikularnu sivu tvar u zid treće komore, koji se završava u periakveduktalnoj sivoj tvari (PAG). Ovdje inhibiraju lokalne interneurone, oslobađajući na taj način od njihovog inhibitornog utjecaja stanice čiji se aksoni prostiru do nucleus raphe magnum regije u sredini retikularne formacije produžene moždine. Aksoni neurona ovog jezgra, pretežno serotonergični (transmiter - 5 - hidroksitriptamin), usmjereni su niz dorsolateralni funiculus kičmene moždine, završavajući u površinskim slojevima dorzalnog roga. Neki od spinalnih aksona raphe i značajan broj aksona iz retikularne formacije su noradrenergični. Dakle, i serotonergički i noradrenergički neuroni moždanog stabla djeluju kao strukture koje blokiraju nociceptivne informacije u kičmenoj moždini.
Sada pređimo na fenomenologiju bola.
Razlikuju se sljedeće vrste boli.
Dvije vrste osjetljivosti na bol sa evolucijske tačke gledišta:
Protopatski- nastaje pod uticajem bilo kog faktora koji ne oštećuje (dodir, temperatura). Ovo je jaka, mučna bol, nema preciznu lokalizaciju i ne uzrokuje adaptaciju (odnosno, ne možete se naviknuti). Ovo je najprimitivnija vrsta osjetljivosti na bol.
Epikritičar osjetljivost na bol - javlja se samo pod utjecajem štetnog faktora: imaju oštru reznu prirodu, imaju preciznu lokalizaciju, ali joj se možete prilagoditi (fenomen adaptacije). Ovo je noviji način osjetljivosti na bol.
Zbog bola:
fiziološki- nastaje kao adekvatan odgovor na djelovanje štetnog faktora
patološki- nastaje kada je nervni sistem oštećen ili usled delovanja neoštećujućeg faktora (kauzalgija)
Prema vremenu nastanka i trajanju bola:
akutna- kratkoročno, u obliku napada
hronično- duže
Prema lokaciji boli:
lokalni- na mjestu djelovanja štetnog faktora
projekcijski- javlja se u zoni inervacije oštećenog vlakna
zračenje– nastaje kada se signal boli širi s jedne grane datog živca na drugu
reflektovano– formirana uz učešće segmentnih struktura kičmene moždine
Prema lokaciji boli (ako se radi o neuropatskoj boli):
centralno(ako je žarište iritacije boli unutar kičmene moždine ili mozga)
periferni(ako je izvor bola unutar perifernog nervnog sistema)
Po vrsti stimuliranih receptora:
interocentivan
ekstracentivan
proprioceptivan
Postoje somatski i visceralni bol.
Somatski bol podijeljen u:
površno- nastaje kada su koža i sluzokože, potkožno masno tkivo oštećene - od eksteroceptora - karakteriziraju svojstva epikritičke osjetljivosti na bol
duboko- nastaje kada su mišići, zglobovi, zglobne kapsule i druge duboko locirane formacije oštećene - od proprioceptora - karakteriziraju ga sva svojstva protopatske osjetljivosti na bol
Visceralni bol nastaje kada su unutrašnji organi oštećeni - od interoreceptora. Uz maksimalno istezanje šupljih organa, akcija hemijske supstance, hemodinamski poremećaji. Karakteriziraju ga svojstva protopatske osjetljivosti na bol.
Prema morfološkom supstratu bola:
bol u tkivu:
Skin
Fascial
Fascijalno-kapsularni
Mišićav
Miofascijalni
Ligamentous
periostalni (periostalni)
Visceralno
Hematogeni (hemijski)
(artrogeni) bol u zglobovima:
Sinovijalna (upalna ili sklerotična)
Intraosseous (intraosseous) bol:
Trabekularni
Koštana srž (osteomedularna)
Vaskularni (“ishemični”) bol:
Kraniofacijalni
Cerebral
Organ (srce i drugi organi)
Segmentalni (u slučaju slabe cirkulacije u ekstremitetima)
Angioneurotski – angiosklerotični bol
Neurogeni bol:
Neural
Plexit
Ganglijski
Ganglijski-neuralni
Ganglijski-radikularni
Radicular
Kičma
Intrakranijalno
Sljedeća klasifikacija boli može biti najkorisnija (jer je početna tačka za početnu terapiju):
Nociceptivan
Neuropatski
Psihogena
Nociceptivni bol
Kada nakon iritacije kožnih nociceptora, nociceptora dubokih tkiva ili unutrašnjih organa tijela, nastali impulsi, slijedeći klasične anatomske puteve, stignu do viših dijelova nervnog sistema i reflektuju se u svijesti, nastaje osjećaj bola. Bol u unutrašnjim organima nastaje zbog brze kontrakcije, grča ili istezanja glatkih mišića, jer su sami glatki mišići neosjetljivi na toplinu, hladnoću ili rez. Bol iz unutrašnjih organa, posebno onih sa simpatičkom inervacijom, može se osjetiti u određenim područjima na površini tijela. Ova vrsta bola se zove referirani bol.
Neuropatski bol
Ova vrsta bola se može definisati kao bol zbog oštećenja perifernog ili centralnog nervnog sistema i ne objašnjava se iritacijom nociceptora.
Takav bol ima niz karakteristika, razlikuju ga, i klinički i patofiziološki, od nociceptivnog bola:
Neurogeni bol ima karakter disestezije. Iako su deskriptori: tup, pulsirajući ili pritiskajući najčešći za takav bol, definicije koje se smatraju patognomonične za njega su: pečenje i pucanje.
U velikoj većini slučajeva neurogenog bola dolazi do djelomičnog gubitka osjeta.
Karakteristični su autonomni poremećaji kao što su smanjen protok krvi, hiperhidroza i hipohidroza u bolnom području. Bol se često pojačava ili sama uzrokuje poremećaje emocionalnog stresa.
Obično se primjećuje alodinija - bol kao odgovor na niski intenzitet, normalnim uslovima Ne izazivanje bola iritansi.
Neobjašnjivo karakteristična karakteristikaČak i oštar neurogeni bol je da ne sprečava pacijenta da zaspi. Međutim, čak i ako pacijent zaspi, iznenada se budi od jake boli.
Neurogeni bol ne reagira na morfin i druge opijate u normalnim dozama analgetika. Ovo pokazuje da se mehanizam neurogenog bola razlikuje od nocigenog bola osjetljivog na opioide.
Neurogeni bol ima mnogo kliničkih oblika. To uključuje neke lezije perifernog nervnog sistema, kao što su postherpetična neuralgija, dijabetička neuropatija, nepotpuno oštećenje perifernog živca, posebno srednji i lakat (refleksna simpatička distrofija), odvajanje grana brahijalni pleksus. Neurogeni bol zbog oštećenja centralnog nervnog sistema obično je uzrokovan cerebrovaskularnim udesom. To je ono što je klasično poznato kao "talamički sindrom", iako nedavna istraživanja sugeriraju da se u većini slučajeva lezije nalaze u područjima koja nisu talamus.
Mnogi bolovi se klinički manifestuju miješanim - nocigenim i neurogenim elementima. Na primjer, tumori uzrokuju oštećenje tkiva i kompresiju živaca; kod dijabetesa, nocigeni bol se javlja zbog oštećenja perifernih sudova, neurogeni - zbog neuropatije; sa herniranim intervertebralnim diskovima koji komprimiraju nervni korijen, sindrom boli uključuje žareći i pucajući neurogeni element.
Neuropatski bol zbog oštećenja perifernog nervnog sistema može se podijeliti u dvije vrste:
disesthetic
truncal
Površinski dizestetički ili deaferentacioni bol pacijenti ga opisuju kao peckanje, sirovo, izaziva osjećaj peckanja, svrbeža, puzanja, stezanja, propuštanja električne struje različitog trajanja (isprekidano, probadanje, probadanje ili pucanje).
Obično se opaža disestetski bol kod pacijenata s dominantnim zahvaćanjem malih C-vlakna (uzrokujući oštećenje površinske boli i temperaturnu osjetljivost i autonomna disfunkcija).
Neuropatski dizestetički bol je predstavljen sa dvije glavne komponente:
spontano(nezavisan od stimulusa) bol
uzrokovano(zavisna od stimulusa) hiperalgezija
Zauzvrat, spontani bol se dijeli na:
simpatički nezavisan bol- u pravilu pucanje, trzanje, slično osjećaju prolaska električne struje - nastaje zbog stvaranja ektopičnih pražnjenja od strane C aferenta nakon aktivacije natrijumovih kanala neosjetljivih na tetrodotoksin
simpatički održavan bol- obično ima pucajući, ubodni karakter, pečenje, praćeno trofičkim promjenama, poremećenom termoregulacijom i znojenjem - nastaje zbog nakupljanja a-adrenergičkih receptora na membranama C-aferenata i klijanja simpatičkih vlakana u ganglij dorzalnog korijena.
Duboki trbušni bol karakteriše, kao bol, ponekad rezanje, bol. Ova vrsta uključuje i bol u mišićima, koji se manifestuje grčevima, osjećajima povlačenja i pritiska i bolovima mišića pri palpaciji. Obično traje dugo i može promijeniti intenzitet.
Javlja se trbušni bol sa kompresijom kičmenih korijena, tunelske neuropatije i očigledno je povezan s disfunkcijom Ad vlakana.
Obje vrste neuropatskog bola rijetko se nalaze u čistom obliku; u većini bolnih oblika perifernih neuropatija postoje znakovi i disestetskog i trunkalnog bola.
Psihogena bol
Izjava da bol može biti isključivo psihogenog porijekla je diskutabilna. Opšte je poznato da pacijentova ličnost oblikuje iskustvo boli. Pojačan je kod histeričnih osoba, a preciznije odražava stvarnost kod nehisteričnih pacijenata.Ljudi različitih etničkih grupa razlikuju se u percepciji postoperativnog bola. Pacijenti evropskog porijekla prijavljuju manje intenzivan bol od američkih crnaca ili Hispanaca. Oni takođe imaju manji intenzitet bola u poređenju sa Azijatima, iako ove razlike nisu značajne.
Glavni suprasegmentalni sistemi endogene kontrole bola su opijatni, noradrenergički i serotonergički sistemi (slika 5).
Slika 5.
Sistemi za kontrolu cerebralnog bola
Opijatni receptori se nalaze u terminalima tankih A-delta i C-aferenata, u neuronima dorzalnih rogova kičmene moždine, u retikularnim jezgrima moždanog stabla, talamusu i limbičkom sistemu. Identifikovani su neuropeptidi (endorfini, enkefalini) koji imaju specifičan efekat (slično morfiju) na ove receptore. Vjeruje se da ovi endogeni opioidi proizvode analgetski učinak oslobađanjem od naslaga i vezivanjem za specifične receptore na neuronima uključenim u prijenos impulsa boli. Njihovo oslobađanje može biti stimulirano i perifernim nociceptivnim i silažnim sistemima za kontrolu bola. Na primjer, analgezija izazvana eksperimentalno električnom stimulacijom određenih jezgara moždanog stabla posljedica je oslobađanja i djelovanja endogenih opioida u dorzalnom rogu kičmene moždine. Kao što je gore spomenuto, kada se aktiviraju tanka A-delta i C-vlakna, supstanca P se oslobađa iz njihovih terminala i učestvuje u prijenosu signala boli u dorzalnom rogu kičmene moždine. Istovremeno, endorfini i enkefalini inhibiraju djelovanje supstance P, smanjujući bol.
Najvažniji posrednik AC moždanog debla je norepinefrin, koji posreduje u inhibitornim efektima LC neurona, raphe nucleus magnusa i nekih retikularnih jezgara. Ovo je osnova za upotrebu u liječenju boli antidepresivima koji, uz inhibiciju ponovnog preuzimanja sergonina, mogu inhibirati i ponovni unos norepinefrina (venlafaksin, duloksetin, milnacipran, amitriptilin). Pokazalo se da je analgetsko djelovanje ovih lijekova neovisno o njihovom antidepresivnom djelovanju.
Drugi najvažniji sistem kontrola bola je serotonergički sistem. Veliki broj serotonergičkih neurona koncentrisan je u OCB, velikim, centralnim i dorzalnim jezgrama raphe. Smanjenje sadržaja serotonina dovodi do slabljenja analgetskog učinka i smanjenja praga boli. Vjeruje se da analgetski učinak serotonina može biti posredovan endogenim opioidima, budući da serotonin potiče oslobađanje beta-endorfina iz stanica prednje hipofize. Međutim, u poređenju sa noradrenergičkim sistemom, uloga serotonergičkog sistema u kontroli bola je slabija. Ovo možda objašnjava slaba efikasnost u liječenju kronične boli selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina.
Dakle, suprasegmentni moždani sistemi su ključni mehanizmi za nastanak boli i promjene u reakcijama na njega. Očigledna je njihova široka zastupljenost u mozgu i uključenost u različite mehanizme neurotransmitera. Ovi sistemi ne rade izolovano. U interakciji jedni s drugima i sa drugim sistemima, oni regulišu ne samo osjetljivost na bol, već i autonomne, motoričke, neuroendokrine, emocionalne i bihevioralne manifestacije bola povezane s bolom. Drugim riječima, postoji bliska interakcija sa integrativnim nespecifičnim cerebralnim sistemima, što u konačnici određuje ne samo karakteristike bola, već i njegove različite psihofiziološke i bihejvioralne korelate.
Antinociceptivni sistem ljudskog organizma je jasno razgraničena struktura nervnih završetaka koji se nalaze u svim oblastima iu svim delovima centralnog nervnog sistema. Njihova ukupnost ima osebujnu hijerarhiju aktivnih neurohemijskih poluga koje imaju sposobnost da suspenduju funkcionalnost bolnih struktura uključenih u nociceptivni sistem.
Djelovanje antinociceptivnog sistema
U sistemu protiv bolova, u pravilu se koristi opiotergijska regulatorna shema. Uključuje interakciju opijatnih receptora sa opioidnim ligandima. Medijatori antinociceptivnog sistema su u stanju da potisnu neprijatne, nepodnošljive senzacije na svim mogućim nivoima. Zahvaljujući radu ovog mehanizma, bol i nelagoda nisu postali preovlađujući osjećaj u ljudskom životu. Čak i kada se pojavi bol, u rad se uključuju aktivni elementi antinociceptivnog sistema, što se može osjetiti u trenucima ublažavanja bola, pauze. To je glavna funkcija ovog zaštitnog mehanizma u tijelu bilo koje osobe.
Važnost narkotičkih lijekova protiv bolova danas
Inače, antinociceptivni sistem je izazvao interesovanje i za narkotičke supstance. Fiziologija ljudskog tijela jasno je ocrtala svrhu narkotičnih supstanci u medicini: one se koriste kao moćan anestetički lijek koji može pomoći antinociceptivnom sistemu da prevlada bol ili djeluje kao zamjena za njega.
Danas su narkotične supstance jedina efikasna opcija lečenja pacijenata sa rakom. To može opravdati upotrebu lijekova, s obzirom na njihov analgetski učinak. Međutim, svi znaju glavni nedostatak takvih lijekova: oni su sposobni pretvoriti adekvatnu, psihički stabilnu osobu u ovisno biće koje doživljava nezemaljske muke i, vjerojatno, okončati svoj život. životni put prerano.
Razlike između nociceptivnih i antinociceptivnih sistema
Antinociceptivni sistem je detektor bola, koji garantuje stopostotnu percepciju bola. Uzimajući u obzir ovaj pojam, lako se mogu utvrditi razlike između ovog koncepta i pojma “senzorni sistem”. Budući da se samo poseban fragment senzornog sistema može nazvati temeljnim usvojenim „uređajem“, odnosno određujućim analizatorom, nociceptivni i antinociceptivni sistem zajedno predstavljaju ne samo determinantu, već prilično složen samoupravljajući somatski sistem.
Da bismo razumjeli šta to znači, potrebno je navesti primjer. Medicinska praksa poznaje rijetke slučajeve odsustva osjećaja bola kod urođene osobe. U međuvremenu, njihovi glavni nociceptivni putevi rade kao i obično, odnosno funkcionira mehanizam za sprječavanje aktivnosti bola.
Kako se javlja bol i
Do 70-ih godina prošlog stoljeća naučni istraživači su konačno formirali mišljenje o takvoj komponenti centralnog nervnog sistema kao što je antinociceptivni sistem mozga. Tokom tog perioda, naučnici su uspeli da utvrde njegovu sposobnost da ograniči ekscitaciju bola i spreči prenaprezanje nociceptivnih struktura. Povećana iritacija u nociceptivnom sistemu izaziva aktivnu inhibiciju ovog procesa elementima protiv bola.
Bolni šok može nastati samo kada zbog prevelikih uticaja na organizam antinociceptivni sistem ne uspe da potisne snagu uticaja stranih faktora. Smanjenje inhibitorne funkcije ispunjeno je prekomjernom ekscitacijom nociceptivnog sistema i stvaranjem neočekivane neočekivane boli psihogene prirode u apsolutno normalnim nezahvaćenim organima.
Struktura tjelesnog sistema protiv bola
Kada se razmatra koncept antinocicepcije (antinociceptivni sistem), treba obratiti pažnju na njegove pojedinačne komponente. Među njima, prije svega, vrijedi istaknuti elemente kralježnice, srednjeg mozga i duguljaste moždine (siva tvar, jezgra i jezgra raphe, želatinozna komponenta kičmene moždine).
Zahvaljujući njima dolazi do glavnog blokiranja boli. Osoba prestaje da osjeća bol kada se potisne uzlazni tok nociceptivne ekscitacije. Ova funkcija pripada silaznoj kontroli bola. Main aktivni sastojci Opioidi i neki hormoni, poput serotonina, djeluju kao inhibitori. Ispravnije ih je nazvati modulatorima, jer mijenjaju početni položaj terminalnih neurona, a da pritom ne prenose nikakav ekscitatorni učinak u njihovom smjeru.
Medijatori u anticiceptivnom sistemu
Glavni i predodređeni neuroni analgetskog sistema su oni koji se nalaze u sivoj materiji srednjeg mozga. Ovdje je važna i uloga aksona, koji su uzlazni putevi do hipotalamusa i drugih mehanizama lijeve hemisfere mozga. Oni su također uključeni u smjeru suprotnom od kičmene moždine. Medijatori ovih neurona se smatraju pentapeptidima, koji uključuju podtipove enkefalina. Takvi medijatori u obliku aminokiselina trebaju primati metionin i leucin.
Enkefalini su prilično sposobni kratko vrijeme pobuđuju sve opijatske receptore. U opiatergijskim sinapsama takvi receptori se nalaze uglavnom na membrani, koja obavlja poslove postsinaptičkog „jastuka“. Sinapse koje nisu učestvovale u procesu postaju bolne, tada se medijatori moraju osloboditi kroz membranu, usmjeravajući neugodnu ekscitaciju s određenog neurona na drugi.
Endogeni antinociceptivni sistem ima karakteristične opijatne receptore, koji su uglavnom metabotropni. Često su povezani s bioregulatorom koji uzrokuje inhibiciju adenilat ciklaze kroz unutarćelijsko prepoznavanje. Posljedica svega navedenog je poremećaj u procesu sinteze sistema protiv bolova. Osim patološkog smanjenja unosa kalcija u ljudski organizam, uključuju se glavni medijatori sindroma boli, odnosno tijelo ih počinje samostalno proizvoditi. Najčešći medijatori bola su:
- tvar P;
- holecistokinin;
- somatostatin;
Hipotalamus i lijeva hemisfera mozga su aktivatori djelovanja
Struktura sistema protiv bola uključuje anti-bolne strukture hipotalamusa i somatosenzorno područje korteksa lijeve hemisfere mozga. Neograničenost njihovog inhibitornog dejstva na ljudske nociceptivne mehanizme postiže se zahvaljujući:
- silazna inhibicija utjecaja na neurone kičmene moždine;
- rastuća inhibicija utjecaja na talamičke neurone;
- aktiviran uticaj na gornji sistem upravljanja kočnicama.
Samouklanjanje bolova u tijelu
Nociceptivni i antinociceptivni sistemi tijela su u direktnoj koordinaciji. Potonji proizvodi endogene opioidne komponente, koje su zapravo lijekovi u nama.
To uključuje endorfine, dinorfine, itd. Njihova posebnost je hemijski sastav su slomljene peptidne sekvence, poput sićušnih proteinskih molekula koje se sastoje od aminokiselina.
Uloga opioidnih i neopioidnih peptida
Većina neurona koji uključuju antinociceptivni sistem sadrže posebne receptore za takve supstance. Na primjer, kada receptori dođu u kontakt sa opioidima, naknadna inhibicija se često javlja na nivou pojedinačnih neurona. U tom slučaju, nociceptivni sistem boli postaje inhibiran i praktično ne reagira na bol. Zadatak malih neurona analgetičkog sistema je stvaranje prepreka za prijenos i distribuciju ekscitacije bola duž lanca narednih završetaka.
Ne samo da opioidni peptidi učestvuju u regulacionom procesu nastanka bola. Neopioidni peptidi (npr. neurotenzin) takođe utiču na celokupnu percepciju bola kod osobe. Nastaje iz mnogih izvora, bol se može inhibirati noadrenalinom, dopaminom, serotoninom i drugim kateholaminima.
Kako funkcioniše mehanizam za suzbijanje bola?
Antinociceptivni sistem tijela može funkcionirati na nekoliko načina:
- Mehanizam hitne akcije. Dolazi do reakcije na bolni stimulus, što rezultira ekscitacijom sinapsi u silazno inhibitornom kontrolnom sistemu. Unutar dorzalnih rogova u ovom trenutku može se uočiti ograničenje aferentne nociceptivne ekscitacije. Ovaj mehanizam je uključen u glavnu analgeziju. Kada je bol potisnut, dva bolna podražaja djeluju istovremeno.
- Mehanizam kratkog dejstva. Lansiranje vrši hipotalamus, uključujući descendentne inhibitorne sisteme kontrole kičme, srednjeg mozga i duguljaste moždine. Da bi se aktivirao mehanizam za ograničavanje ekscitacije bola na nivou kičmene moždine, a ponekad i mozga, neophodni su faktori stresa.
- Dugotrajan mehanizam. Glavni centri se nalaze u hipotalamusu i aktiviraju se stalnim bolom. ekscitacija bola se prenosi u svim oblastima silazne kontrole. Emocionalna boja bola povezana je sa nociceptivnim sistemom. Takva procjena u većini slučajeva nije objektivna.
- Tonik mehanizam. Zahvaljujući njemu, stalnu aktivnost antinociceptivnog sistema podržavaju centri orbitalnih i frontalnih zona korteksa mozga. Nalaze se u prednjem režnju, iza očiju. Aktivnost nociceptivne strukture osigurava se stalnim inhibitornim utjecajem. Inače, ovaj proces se može primijetiti i kada potpuno odsustvo bol.
Kakva je to bol?
Ancinociceptivni sistem tijela, koji kontrolira strukture moždane kore, pomaže da se unaprijed pripremi za bolno djelovanje, a zatim prihvati bolni podražaj uz smanjenje neugodnih, neugodnih senzacija.
Iz svega navedenog možemo izvući jednostavan zaključak da su intenzitet i priroda boli determinisani karakteristikama funkcionisanja dva sistema: nociceptivnog i antinociceptivnog. Prvi je bolan, drugi je protiv bola. Specifičnost njihove interakcije određuje prirodu boli koju osoba doživljava. Bol može biti različit, i to:
- Hiperalgezija je stanje sa preosjetljivost do bola, što može rezultirati ili visokim uzbuđenjem nociceptivnog sistema ili niskim uzbuđenjem antinociceptivnog sistema.
- Hipoalgezija je stanje smanjene osjetljivosti na bol, koje je rezultat suprotnog efekta: antinociceptivni sistem boli se povećava, a ekscitacija nociceptivnog sistema se smanjuje.
Oba stanja mogu imati pozitivne koristi za tijelo, ali u velikoj mjeri zavise od praga boli. Ova vrijednost je nestatički pokretni indikator koji varira u zavisnosti od karakteristika sistema boli i analgetika. I antinociceptivne i nociceptivne strukture čine jedan kompleks boli, koji su samo njegovi elementi.
Koja je prijetnja boli za osobu?
Prilično složen senzorni sistem percepcije bola je neophodan da bi osoba održala tijelo i njegove pojedine dijelove netaknutim. Osim toga, disfunkcije ovih sistema (bol i anti-bol) utiču na ljudski život na najnegativniji način. U slučaju akutnog kratkotrajnog ili kroničnog bola javlja se sljedeće:
- Poremećaji spavanja.
- Nedostatak seksualne želje.
- Razdražljivost, nepažnja.
- Smanjena fizička aktivnost.
- Depresija, depresivno psihoemocionalno stanje.
Bolni šok je fatalan
Intenzivan bol može usporiti disanje, ponekad ga čak i potpuno zaustaviti, dok blagi pozadinski bol može uzrokovati njegovo ubrzanje. Uz jake bolove, broj otkucaja srca se povećava, povećava arterijski pritisak, što prijeti razvojem spazma perifernih krvnih žila.
U početku koža postaje blijeda, ali uz kratkotrajne bolove proširene krvne žile uzrokuju njenu hiperemiju. Smanjuje se lučenje pljuvačke, proizvodnja želučanog i pankreasnog soka, a motilitet crijeva prestaje, što često dovodi do anurije. Razvoj bolnog šoka s jakim bolom prepun je smrti.
Uz pomoć medijatora nociceptivnog sistema, informacije se prenose od ćelije do ćelije.
§ Supstanca P (od engleskog pain - "bol") je glavna.
§ Neurotenzin.
§ Bradikinin.
§ Holecistokinin.
§ Glutamat.
22. – Teorije bola. Mehanizam boli prema teoriji kontrole kapije. Mehanizmi funkcionisanja antinoceptivnog sistema.
Teorije bola.
Teorija specifičnosti navodi da je bol poseban senzorni sistem u kojem svaki štetni podražaj aktivira posebne receptore boli (nociceptore), koji prenose impuls boli posebnim nervnim putevima do kičmene moždine i centara za bol u mozgu, izazivajući odbrambeni odgovor usmjeren na udaljavanje od stimulus.
Osnova za stvaranje specifičnosti u teoriji bilo je učenje francuskog filozofa i fiziologa R. Descartesa o refleksu. U 20. stoljeću validnost koncepta bola kao specifičnog projekcijskog senzornog sistema potvrđena je brojnim istraživanjima i otkrićima u anatomiji i eksperimentalnoj fiziologiji. Otkrivena su nervna vlakna koja provode bol i putevi koji provode bol u kičmenoj moždini, centri za bol u različitim dijelovima mozga, medijatori bola (bradikinin, supstanca P, VIP, itd.).
Prema teoriji specifičnosti, psihološki osjećaj bola, njegova percepcija i doživljaj prepoznati su kao adekvatni i proporcionalni fizičkoj ozljedi i perifernom oštećenju. U praktičnoj medicinskoj praksi ova situacija je dovela do toga da su se pacijenti koji pate od bolova i nemaju očigledne znakove organske patologije počeli smatrati „hipohondričarima“, „neurotičarima“ i, u najboljem slučaju, upućivani na liječenje psihijatru ili psihoterapeutu. .
Teorija intenziteta navodi da se osjećaj bola javlja kada je bilo koji receptor iritiran pretjeranim stimulusom (buka, svjetlo).
Teorija kontrole kapije(Melzack, Wall, 1965). Tok impulsa boli sa periferije ide do zadnjeg roga kičmene moždine duž velikih mijeliniziranih (A-delta) i malih nemijeliniziranih (C-vlakna) nervnih vlakana. Obje vrste vlakana formiraju sinapse sa neuronima drugog reda (T) ("transmisija/projekcija"). Kada se T neuroni aktiviraju, oni daju nociceptivnu informaciju mozgu.
Periferna nervna vlakna takođe formiraju sinapse sa interneuronima supstancije želatinoze (GS), koji, kada su stimulisani, inhibiraju T-neurone. A-delta vlakna stimuliraju, a C-vlakna inhibiraju VC interneurone, odnosno smanjuju i povećavaju centralni prijenos nociceptivnih inputa.
Osim toga, stimulacija LC interneurona radi suzbijanja aktivnosti T-neurona događa se kroz silazne puteve koji počinju u centralnom nervnom sistemu (ovo se događa nakon aktivacije razni faktori). Ravnoteža između ekscitatornih i inhibitornih signala određuje stupanj prijenosa nociceptivnih informacija u mozak (“+” je ekscitatorni signal; “-” je inhibitorni signal).
Rice. 8.2. Šema teorije “upravljanja vratima” prema R. Melzacku, 1999 (objašnjenje u tekstu).
Bilješka. GS - želatinasta supstanca dorzalnih rogova kičmene moždine, T - transmisioni neuroni.
Glavni naučni i medicinski značaj teorije "ulaznih vrata" bilo je prepoznavanje kičmene moždine i mozga. aktivni sistem, filtriranje, odabiranje i djelovanje na ulazne senzorne signale. Teorija je utvrdila centralni nervni sistem kao vodeću kariku u procesima bola.
teorija " generator patološki pojačane ekscitacije„u centralnom nervnom sistemu naglašava važnost centralnih mehanizama u patogenezi bola i određuje ulogu perifernih faktora.
Generator patološki pojačane ekscitacije(GPUV, generator) je skup hiperaktivnih neurona koji proizvodi prekomjeran nekontrolirani protok impulsa.
HPUV se formira u oštećenom nervnom sistemu od primarno i sekundarno izmenjenih neurona i predstavlja novu patološku integraciju, neuobičajenu za aktivnost normalnog nervnog sistema, koja se javlja na nivou međuneuronskih odnosa. Posebna karakteristika generatora je njegova sposobnost da razvije samoodrživu aktivnost. HPUV se može formirati u gotovo svim dijelovima centralnog nervnog sistema, njegovo formiranje i aktivnost su tipični patološki procesi.
Prilikom stvaranja generatora u sistemu osjetljivosti na bol pojavljuju se različiti sindromi boli: sindrom boli spinalnog porijekla (generator u dorzalnim rogovima kičmene moždine), trigeminalna neuralgija (generator u kaudalnom jezgru trigeminalnog živca), sindrom boli u talamusu ( generator u jezgrima talamusa).
Neuromi, oštećenje živaca i pomicanje intervertebralnih diskova uzrokuju bol i dovode do pojave patoloških centralnih procesa. U centralnom nervnom sistemu se formira "generator patološki pojačane ekscitacije", zbog čega se smanjuje značaj perifernih faktora. Stoga, kod jakih fantomskih neuralgičnih i lumbalnih bolova nakon uklanjanja neuroma, diskus hernija itd. eliminacija perifernih faktora ne može dovesti do prestanka bola.
Pojava generatora počinje ili sa primarna neuronska hiperaktivacija, ili sa primarno kršenje njihove inhibicije. Primarnom hiperaktivacijom neurona inhibicijski mehanizmi su očuvani, ali su funkcionalno nedovoljni. U ovom slučaju postoji sekundarni kvar inhibicija, koja se povećava kako se generator razvija, pri čemu preovlađuje ekscitacija. S primarnim neuspjehom inhibitornih mehanizama dolazi do dezinhibicije i sekundarne hiperaktivacije neurona.
Primarna hiperaktivacija neurona nastaje kao rezultat pojačanih i produženih ekscitatornih utjecaja: pri sinaptičkoj stimulaciji, pod djelovanjem ekscitatornih aminokiselina, K+ itd. Uloga sinaptičke stimulacije jasno je vidljiva na primjeru formiranja generatora u nociceptivni sistem. Hronično nadraženi receptori u tkivima, ektopična žarišta u oštećenim nervima, neuromi (haotično obrasla aferentna vlakna) izvor su stalnih impulsa. Pod uticajem ovog impulsa formira se generator u centralnom aparatu nociceptivnog sistema.
Primarno oštećenje neuronske inhibicije nastaje pod uticajem supstanci koje selektivno oštećuju inhibitorne procese. Ovaj efekat se javlja pod dejstvom toksina tetanusa, koji ometa oslobađanje inhibitornih transmitera presinaptičkim završecima; pod djelovanjem strihnina, koji blokira receptore glicina na postsinaptičkim neuronima kičmene moždine, gdje glicin djeluje inhibitorno; pod dejstvom određenih konvulzanata koji remete postsinaptičku inhibiciju.
Budući da je aktivnost generatorskih mehanizama određena višestrukim interakcijama, na nju se može utjecati istovremena primjena antidepresiva, iritacija okidačkih tačaka električnom strujom, fizioterapija itd.
Koncept antinociceptivnog sistema. Njegovi nivoi, posrednici.
Antinociceptivni sistem
Kompleks nociceptivnog sistema jednako je balansiran u organizmu kompleksom antinociceptivnog sistema koji obezbeđuje kontrolu nad aktivnostima struktura uključenih u percepciju, provođenje i analizu signala bola.
Sada je to utvrđeno signali bola, koji dolaze sa periferije, stimulišu aktivnost raznim odjelima centralni nervni sistem (periduktalna siva tvar, raphe jezgra moždanog stabla, jezgro retikularne formacije, jezgro talamusa, unutrašnja kapsula, mali mozak, interneuroni dorzalnih rogova kičmene moždine, itd.), pružanje silazno kočenje na prijenos nociceptivne aferentacije u dorzalnim rogovima kičmene moždine.
Glavni neuroni antinoceceptivnog sistema su lokalizovani u periakveduktalnoj sivoj tvari (Silvijev akvadukt povezuje treću i četvrtu komoru). Njihovi aksoni formiraju silazne puteve do produžene moždine i kičmene moždine i uzlazne puteve do retikularne formacije, talamusa, hipotalamusa, limbičkog sistema, bazalnih ganglija i korteksa.
Posrednici ovih neurona su pentapeptidi: metenkefalin i lehenkefalin. Enkefalini pobuđuju opijatske receptore. Opijatske receptore pobuđuju ne samo enkefalinski medijatori, već i druge komponente antinoceceptivnog sistema - moždani hormoni - endorfini (beta-endorfin, dinorfin).
U mehanizmima razvoja analgezije najveća vrijednost prenosi se na serotonergički, noradrenergički, GABAergijski i opioidergički sistem mozga.
Glavni, opioidergički sistem, čine neuroni, čije tijelo i procesi sadrže opioidne peptide (beta-endorfin, met-enkefalin, leu-enkefalin, dinorfin).
Vezivanjem na određene grupe specifičnih opioidnih receptora (mu-, delta- i kapa-opioidni receptori), od kojih se 90% nalazi u dorzalnim rogovima kičmene moždine, pospješuju oslobađanje različitih kemikalija (gama-aminobutirna kiselina) koji inhibiraju prijenos impulsa boli.
Enkefalini i endorfini pobuđuju opijatne receptore. U enkefalinergičkim sinapsama, opijatni receptori se nalaze na postsinaptičkoj membrani, ali ova ista membrana je presinaptična za druge sinapse. Opijatni receptori su povezani sa adenilat ciklazom i uzrokuju njenu inhibiciju, ometajući sintezu cAMP u neuronima. Kao rezultat toga, smanjen je unos kalcija i oslobađanje medijatora, uključujući medijatore bola (supstanca P, holecistokinin, somatostatin, glutaminska kiselina).
Medijatori antinoceceptivnog sistema takođe uključuju kateholamine. Oni pobuđuju inhibitorne a 2-adrenergičke receptore, vršeći na taj način postsinaptičku inhibiciju bola.
Vrste stanične inhibicije
· Presynaptic usmjerena na inhibiciju oslobađanja transmitera zbog hiperpolarizacije cijelog neurona.
· Postsynaptic– hiperpolarizacija sledećeg neurona.
Govoreći o antinociceptivnom sistemu, prva komponenta treba da bude:
1. Želatinozna supstanca kičmena moždina (u senzornim jezgrama trigeminusa, očigledno, postoji nešto slično).
2. Descendentni hipotalamus-kičmeni trakt(mogućnost ublažavanja boli kroz hipnozu, sugestiju i samohipnozu). Inhibicijski prenosioci se također oslobađaju iz aksona kičmene moždine ili na jezgri trigeminusa.
Prirodni sistem za ublažavanje bolova jednako je važan za normalno funkcionisanje kao i sistem za signalizaciju bola. Zahvaljujući njemu, manje ozljede poput nagnječenja prsta ili istegnutog ligamenta uzrokuju jake bolove samo na kratko – od nekoliko minuta do nekoliko sati, a da pri tome ne patimo danima i sedmicama, što bi se dogodilo da bol potraje do potpuno izlječenje.
dakle, fiziološka nocicepcija uključuje četiri glavna procesa:
1. Transdukcija- proces u kojem se štetni učinak pretvara u formu električna aktivnost u slobodnim, nekapsuliranim nervnim završecima (nociceptorima). Njihova aktivacija nastaje ili kao rezultat direktnih mehaničkih ili termičkih podražaja, ili pod utjecajem endogenih algogena tkiva i plazme nastalih tijekom ozljede ili upale (histamin, serotonin, prostaglandini, prostaciklini, citokini, K+ i H+ joni, bradikinin).
2. Prijenos- provođenje nastalih impulsa kroz sistem senzornih nervnih vlakana i puteva u centralni nervni sistem (tanki mijelinizirani A-delta i tanki nemijelinizirani C-aferenti u aksonima kičmenih ganglija i dorzalnim spinalnim korijenima, spinotalamičkom, spinomesencefalnom i spinoretikularnom putevi koji dolaze od neurona dorzalnih rogova kičmenog mozga do formacija talamusa i limbičko-retikularnog kompleksa, talamokortikalni putevi do somatosenzornih i frontalnih područja kore velikog mozga).
3. Modulacija- proces promjene nociceptivne informacije descendentnim, antinociceptivnim uticajima centralnog nervnog sistema, čiji su cilj uglavnom neuroni dorzalnih rogova kičmene moždine (opioidergički i monoaminski neurohemijski antinociceptivni sistemi i sistem kontrole portala).
4. Percepcija- subjektivni emocionalni osjećaj koji se percipira kao bol i nastaje pod utjecajem pozadinskih genetski uvjetovanih svojstava centralnog nervnog sistema i situacijski promjenjivih podražaja sa periferije.
23. - Ekstremni uslovi. Razlike između nesvjestice, kolapsa, šoka i kome. opća patogeneza šoka.
Ekstremni uslovi- stanja praćena teškim metaboličkim i vitalnim poremećajima važne funkcije i predstavlja neposrednu opasnost po život.
Ekstremna stanja se često povezuju s djelovanjem super-jakih patogenih faktora.
