Trajni ex. Načini elektrokardiostimulacije (ECS) i njihovo kodiranje Kako pravilno opisati ritam pejsmejkera

Implantabilni pejsmejker

Pejsmejker (EX), ili umjetni pejsmejker (IPV)– medicinski uređaj dizajniran da utiče na ritam srca. Glavni zadatak pejsmejkera je održavanje ili nametanje otkucaja srca kod pacijenta čije srce ili ne kuca dovoljno brzo ili ima elektrofiziološku diskonekciju između atrija i ventrikula (atrioventrikularni blok). Postoje i posebni (dijagnostički) eksterni pejsmejkeri za izvođenje stres funkcionalnih testova.

Istorija stvaranja pejsmejkera

Sposobnost impulsa električne struje da izazovu mišićne kontrakcije prvi je primijetio Italijan Alessandro Volta. Kasnije su ruski fiziolozi Yu. M. Chagovets i N. E. Vvedensky proučavali efekte električnih impulsa na srce i predložili mogućnost njihove upotrebe za liječenje određenih srčanih bolesti. Godine, Hyman G. je stvorio prvi vanjski pejsmejker na svijetu i koristio ga u klinici za liječenje pacijenta koji pati od rijetkog pulsa i gubitka svijesti. Ova kombinacija je poznata kao Morgagni-Edams-Stokes napad (MES).

Godine, američki kardiohirurzi Callaghan i Bigelow koristili su pejsmejker za liječenje pacijentice nakon operacije, jer je razvila potpuni poprečni srčani blok s rijetkim ritmom i napadima MES-a. Međutim, ovaj uređaj je imao veliki nedostatak - nalazio se izvan tijela pacijenta, a impulsi do srca su se prenosili žicama kroz kožu.

Ove godine su švedski naučnici (posebno Rune Elmqvist) kreirali implantabilni, odnosno potpuno podkožni pejsmejker. (Siemens-Elema). Prvi stimulansi bili su kratkog vijeka: njihov vijek trajanja kretao se od 12 do 24 mjeseca.

U Rusiji, istorija srčane stimulacije datira iz godine kada se akademik A. N. Bakulev obratio vodećim dizajnerima zemlje sa predlogom za razvoj medicinskih uređaja. A onda je u Projektnom birou za precizno inženjerstvo (KBTM) - vodećem preduzeću u odbrambenoj industriji, na čijem je čelu bio A. E. Nudelman - započeo prvi razvoj implantabilnog ECS-a (A. A. Richter, V. E. Belgov). U decembru 1961. godine akademik A. N. Bakulev je implantirao prvi ruski stimulator, EX-2 (“Komarac”), pacijentu sa potpunim atrioventrikularnim blokom. EKS-2 je bio u službi lekara više od 15 godina, spasao je živote hiljadama pacijenata i etablirao se kao jedan od najpouzdanijih i minijaturnih stimulatora tog perioda u svetu.

Indikacije za upotrebu

• Sindrom bolesnog sinusa

Tehnike stimulacije

Eksterni pejsing

Eksterni pejsmejker se može koristiti za početnu stabilizaciju pacijenta, ali ne isključuje implantaciju trajnog pejsmejkera. Tehnika uključuje postavljanje dvije stimulatorne ploče na površinu grudnog koša. Jedan od njih se obično nalazi na gornjem dijelu grudne kosti, drugi je na lijevoj strani leđa, gotovo u visini posljednjih rebara. Kada električno pražnjenje prođe između dvije ploče, ono uzrokuje kontrakciju svih mišića koji se nalaze na svom putu, uključujući srce i mišiće zid grudnog koša.

Pacijenta sa vanjskim stimulatorom ne treba ostavljati bez nadzora u dužem vremenskom periodu. Ako je pacijent pri svijesti, ova vrsta stimulacije će uzrokovati nelagodu zbog čestih kontrakcija mišića grudnog zida. Osim toga, stimulacija mišića zida grudnog koša ne znači stimulaciju srčanog mišića. Općenito, metoda nije dovoljno pouzdana, pa se rijetko koristi.

Privremena endokardijalna stimulacija (TECS)

Stimulacija se provodi kroz sondu-elektrodu postavljenu duž centralne venski kateter u šupljinu srca. Operacija ugradnje sonde-elektrode izvodi se u sterilnim uslovima, najbolja opcija je za to koristiti sterilne komplete za jednokratnu upotrebu, uključujući samu sondu-elektrodu i njeno sredstvo za isporuku. Distalni kraj Elektroda se postavlja u desnu pretkomoru ili desnu komoru. Proksimalni kraj je opremljen sa dva univerzalna terminala za povezivanje sa bilo kojim odgovarajućim eksternim stimulatorom.

Privremeni pejsing se često koristi za spašavanje života pacijenta, uklj. kao prvi korak prije ugradnje trajnog pejsmejkera. Pod određenim okolnostima (na primjer, u slučaju akutnog infarkta miokarda s prolaznim poremećajima ritma i provodljivosti ili u slučaju privremenih poremećaja ritma/provodljivosti zbog predoziranja lijekom), pacijent neće biti prebačen na trajnu stimulaciju nakon privremene stimulacije.

Ugradnja trajnog pejsmejkera

Ugradnja stalnog pejsmejkera je mala stvar operacija, izvodi se u kataloškoj laboratoriji. Pacijent nije osiguran opšta anestezija, samo lokalna anestezija se izvodi u području operacije. Operacija uključuje nekoliko faza: rez na koži i potkožnom tkivu, izolaciju jedne od vena (najčešće - glava, ona je ista v.cephalica), prolazak kroz venu jedne ili više elektroda u komore srca pod rendgenskom kontrolom, provjera parametara ugrađenih elektroda pomoću vanjskog uređaja (određivanje praga stimulacije, osjetljivosti itd.), fiksiranje elektroda u vena, formiranje potkožnog tkiva krevet za tijelo pejsmejkera, povezivanje stimulatora sa elektrodama, šivanje rane.

Obično se tijelo stimulatora postavlja ispod potkožnog masnog tkiva grudnog koša. U Rusiji je uobičajeno implantirati stimulatore na lijevo (desnoruke osobe) ili na desno (ljevoruke osobe i u nizu drugih slučajeva - na primjer, u prisustvu ožiljaka na koži s lijeve strane), iako o pitanju smještaja odlučuje se u svakom slučaju pojedinačno. Vanjska ljuska stimulatora rijetko uzrokuje odbacivanje, jer napravljen je od titanijuma, odnosno posebne legure koja je inertna za telo.

Transezofagealni pejsing

U dijagnostičke svrhe ponekad se koristi i metoda transezofagealnog pejsinga (TEPS), inače nazvana neinvazivna elektrofiziološka studija srca. Ova tehnika se koristi kod pacijenata sa sumnjom na disfunkciju sinusnog čvora, kod pacijenata sa prolaznim poremećajima atrioventrikularne provodljivosti, paroksizmalnim poremećajima ritma, sumnjom na prisustvo pomoćnih puteva (APP), a ponekad i kao zamena za ergometar za vežbanje ili test na traci za trčanje.

Studija se provodi na prazan želudac. Pacijent leži na kauču. Kroz nos (rjeđe kroz usta) u jednjak se uvodi posebna dvo- ili tropolna elektrodna sonda koja se ugrađuje u jednjak na nivou gdje lijeva pretkomora dolazi u dodir s jednjakom. U ovom položaju stimulacija se provodi impulsima napona, obično od 5 do 15 V; blizina lijevog atrijuma jednjaku omogućava da se ritam nametne srcu.

Specijalni eksterni pejsmejkeri, kao što je TEEKSP, koriste se kao pejsmejkeri.

Stimulacija se provodi prema različite metode za različite svrhe. U principu, postoji pojačana stimulacija (frekvencije bliske frekvencijama prirodnog ritma), česta (od 140 do 300 imp/min), ultra česta (od 300 do 1000 imp/min), a takođe i programirana (u ovom slučaju , nije dat „neprekidni niz“ podražaja, već njihove grupe („čopori“, „voleji“, u engleskoj terminologiji pucaju) sa različitim frekvencijama, programirani posebnim algoritmom).

Transezofagealna stimulacija je sigurna dijagnostička metoda jer efekat na srce je kratkotrajan i trenutno prestaje kada se stimulator isključi. Stimulacija sa frekvencijama većim od 170 impulsa/min izvodi se 1-2 sekunde, što je takođe prilično sigurno.

Dijagnostička efikasnost TEES-a za različite bolesti varira. Stoga se studija provodi samo prema strogim indikacijama. U slučajevima kada TEES ne daje potpune i/ili iscrpne informacije, pacijent mora podvrgnuti invazivnoj EPI srca, koja je mnogo teža i skuplja, provodi se u kataloškoj laboratoriji i uključuje umetanje kateter-elektrode u srčana šupljina.

Metoda transezofagealne električne stimulacije ponekad se koristi za liječenje: ublažavanje paroksizmalnog atrijalnog treperenja (ali ne i fibrilacije atrija) ili nekih vrsta supraventrikularnih paroksizmalne tahikardije.

Osnovne funkcije pejsmejkera

Pejsmejker je mali, zapečaćeni čelični uređaj. Kućište sadrži bateriju i mikroprocesorsku jedinicu. Svi moderni stimulatori percipiraju vlastitu električnu aktivnost (ritam) srca, a ako dođe do pauze ili nekog drugog poremećaja ritma/provodljivosti na određeno vrijeme, uređaj počinje generirati impulse za stimulaciju miokarda. U suprotnom, ako postoji odgovarajući prirodni ritam, pejsmejker ne generiše impulse. Ova funkcija se ranije zvala “na zahtjev” ili “na zahtjev”.

Energija impulsa se mjeri u džulima, ali se u praksi koristi skala napona (u voltima) za implantabilne pejsmejkere i skala napona (u voltima) ili struje (u amperima) za vanjske stimulatore.

Postoje implantabilni pejsmejkeri sa funkcijom prilagođavanja frekvencije. Opremljeni su senzorom koji detektuje fizičku aktivnost pacijenta. Najčešće je senzor akcelerometar, senzor ubrzanja. Međutim, postoje i senzori koji određuju fizičku aktivnost u skladu sa minutnom ventilacijom ili promjenama parametara elektrokardiograma (QT interval) i neki drugi. Informacija o kretanju ljudskog tijela dobijena od senzora, nakon obrade od strane procesora stimulatora, kontroliše učestalost stimulacije, omogućavajući joj da se prilagodi potrebama pacijenta tokom fizičke aktivnosti.

Neki modeli pejsmejkera mogu djelimično spriječiti pojavu aritmija (atrijalna fibrilacija i treperenje, paroksizmalna supraventrikularna tahikardija, itd.) zbog posebnih načina stimulacije, uklj. overdrive pejsing (prisilno povećanje ritma u odnosu na pacijentov vlastiti ritam) i drugi. Ali pokazalo se da je efikasnost ove funkcije niska, pa stoga i prisustvo pejsmejkera opšti slučaj ne garantuje otklanjanje aritmija.

Moderni pejsmejkeri mogu akumulirati i pohraniti podatke o funkciji srca. Nakon toga, ljekar pomoću posebnog kompjuterskog uređaja - programera može očitati ove podatke i analizirati srčani ritam i njegove poremećaje. Ovo pomaže da se propiše adekvatna liječenje lijekovima i odabrati adekvatne parametre stimulacije. Rad implantiranog pejsmejkera sa programatorom treba provjeriti najmanje jednom svakih 6 mjeseci, ponekad i češće.

Sistem označavanja stimulansa

Pejsmejkeri su jednokomorni (za stimulaciju samo ventrikula ili samo pretkomora), dvokomorni (za stimulaciju i pretkomora i ventrikula) i trokomorni (za stimulaciju desne pretkomora i obe komore). Osim toga, koriste se implantabilni kardioverter defibrilatori.

Ove godine razvijen je sistem troslovnih kodova koji opisuju funkcije stimulansa, a prema riječima programera, šifra je nazvana ICHD (Intersociety Commission on Heart Disease).

Nakon toga, stvaranje novih modela pejsmejkera dovelo je do pojave ICHD koda od pet slova i njegove transformacije u petoslovni kod za implantabilne sisteme električnog uticaja na srčani ritam - pejsmejkere, kardiovertere i defibrilatore u skladu sa preporukama. Britanske grupe za pejsing i elektrofiziologiju – BREG) i Sjevernoameričkog društva za pejsing i elektrofiziologiju (NASPE). Poziva se konačni trenutni kod NASPE/BREG (NBG).

U Rusiji se tradicionalno koristi nešto poput kombinovanog kodiranja: za modove stimulacije koji nemaju adaptaciju frekvencije koristi se troslovni ICHD kod, a za modove sa adaptacijom frekvencije prva 4 slova NASPE/BREG (NBG) koriste se kodovi.

Prema kodu NBG:

Oznake u ovoj tabeli su skraćenice engleskih reči: A – atrijum, V – komora, D – dual, I – inhibicija, S – jednostruka (na pozicijama 1 i 2), T – triggering, R – adaptivna brzina.

Na primjer, prema ovom sistemu PDVće značiti: stimulator u načinu detekcije atrijalnog ritma i ventrikularne stimulacije u biokontrolnom modu, bez prilagođavanja frekvencije.

Najčešći načini stimulacije: VVI– jednokomorni ventrikularni pejsing na zahtjev ( prema staroj ruskoj nomenklaturi "R-inhibirana ventrikularna stimulacija"),VVIR AAI– jednokomorni atrijalni pejsing na zahtjev ( prema staroj ruskoj nomenklaturi "P-inhibirana atrijalna stimulacija"),AAIR– isto sa adaptacijom frekvencije, DDD– dvokomorna atrioventrikularna biokontrolirana stimulacija, DDDR– isto sa adaptacijom frekvencije. Sekvencijalna stimulacija atrija i ventrikula naziva se sekvencijalno.

VOO/DOO – asinhrona ventrikularna stimulacija/asinhrona sekvencijalna stimulacija (u kliničku praksu ne važi kao konstanta; javlja se u posebnim slučajevima rada stimulatora, na primer tokom magnetnog testa ili u prisustvu spoljašnjih elektromagnetnih smetnji. Transezofagealni pejsing se najčešće izvodi u AOO modu (formalno, to nije u suprotnosti sa standardnim oznakama, iako je pretkomora za endokardijalnu stimulaciju namijenjena desnom, a za TEES - lijevom)).

Sasvim je očigledno da se, na primjer, stimulator tipa DDD u principu može programski prebaciti u VVI ili VAT način rada. Dakle, NBG kod odražava i osnovnu sposobnost datog pejsmejkera i režim rada uređaja u bilo kom trenutku. (Na primjer: IVR tip DDD koji radi u AAI modu). Dvokomorni stimulatori stranih i nekih domaćih proizvođača imaju, između ostalog, i funkciju “promjene moda” (prebacivanje načina rada - standardno međunarodno ime). Tako, na primjer, ako se atrijalna fibrilacija razvije kod pacijenta s implantiranim IVR u DDD modu, stimulator prelazi u DDIR mod itd. Ovo se radi kako bi se osigurala sigurnost pacijenata.

Brojni proizvođači IVR-a proširuju ova pravila kodiranja za svoje stimulanse. Na primjer, Sorin Group koristi mod za IVR tipa Symphony, označen kao AAIsafeR(i AAIsafeR–R). Medtronic označava suštinski sličan način rada za svoje IVR Versa i Adapta AAI<=>DDD itd.

Biventrikularni pejsing (BVP, biventrikularni pejsing)

Kod nekih srčanih oboljenja moguća je situacija kada se atrij, desna i lijeva komora kontrahiraju asinhrono. Takav asinhroni rad dovodi do smanjenja performansi srca kao pumpe i dovodi do razvoja zatajenja srca i zatajenja cirkulacije.

Ovom tehnikom (BVP) stimulirajuće elektrode se postavljaju u desnu pretkomoru i na miokard obje komore. Jedna elektroda se nalazi u desnom atrijumu, u desnoj komori elektroda se nalazi u njenoj šupljini, a u lijevu komoru se dovodi kroz venski sinus.

Ova vrsta stimulacije se još naziva terapija resinhronizacije srca(CRT).

Odabirom parametara za sekvencijalnu stimulaciju atrija i lijeve i desne komore u nekim slučajevima moguće je otkloniti disinhroniju i poboljšati pumpnu funkciju srca. U pravilu, za odabir zaista adekvatnih parametara za takve uređaje, potrebno je ne samo reprogramirati i pratiti pacijenta, već i istovremeno pratiti ehokardiografiju (uz određivanje parametara). minutni volumen srca, uklj. VTI – volumetrijski integral brzine protoka krvi).

Danas se mogu koristiti kombinovani uređaji koji obezbeđuju PCT, ICD funkcije i, naravno, stimulaciju za bradijaritmije. Međutim, cijena takvih uređaja je i dalje vrlo visoka, što ograničava njihovu upotrebu.

Implantabilni kardioverter-defibrilatori (ICD, IKVD)

Do zastoja cirkulacije kod pacijenta može doći ne samo kada srčani pejsmejker prestane ili kada se razviju smetnje (blokade) provodljivosti, već i kod ventrikularne fibrilacije ili ventrikularna tahikardija.

Ako je osoba izložena velikom riziku od zastoja cirkulacije iz tog razloga, implantira se kardioverter-defibrilator. Pored funkcije stimulacije kod bradisistoličkih poremećaja ritma, ima funkciju prekidanja ventrikularne fibrilacije (kao i ventrikularnog treperenja, ventrikularne tahikardije). U tu svrhu, nakon priznanja opasno stanje, kardioverter-defibrilator daje šok od 12 do 35 J, koji u većini slučajeva vraća normalan ritam, ili barem zaustavlja po život opasne poremećaje ritma. Ako je prvi šok bio neefikasan, uređaj ga može ponoviti do 6 puta. Osim toga, moderni ICD, osim samog pražnjenja, mogu koristiti razne šeme primjenom čestih i burst stimulacija, kao i programiranih stimulacija s različitim parametrima. U mnogim slučajevima, ovo omogućava zaustavljanje životno opasnih aritmija bez primjene šoka. Time se pored kliničkog efekta postiže i veći komfor za pacijenta (bez bolnog pražnjenja) i ušteda baterije uređaja.

Opasnost od pejsmejkera

Pejsmejker je uređaj visoke tehnologije koji implementira mnoga moderna tehnička i softverska rješenja. U njemu, uklj. obezbeđeno je višestepeno obezbeđenje.

Kada se pojave vanjske smetnje u obliku elektromagnetnih polja, stimulator prelazi u asinhroni način rada, tj. prestaje da reaguje na ove smetnje.

S razvojem poremećaja tahisistoličkog ritma, dvokomorni stimulator mijenja modove kako bi osigurao ventrikularnu stimulaciju na sigurnoj frekvenciji.

Kada je baterija prazna, stimulator onemogućuje neke od svojih ugrađenih funkcija kako bi pružio stimulaciju koja spašava život (VVI) na neko vrijeme dok se baterija ne zamijeni.

Osim toga, koriste se i drugi mehanizmi kako bi se osigurala sigurnost pacijenata.

Posljednjih godina u medijima se naširoko raspravlja o mogućnosti namjernog nanošenja štete pacijentu sa pejsmejkerom koji ima mogućnost daljinske razmjene sa programatorom. U principu, takva mogućnost postoji, što je uvjerljivo pokazano. Međutim, imajte na umu:

• Većina trenutno korišćenih stranih i svih domaćih pejsmejkera zahteva blizak kontakt sa glavom programatora radi programiranja, tj. uopšte nije podložan daljinskom uticaju;
• potencijalni haker mora imati na raspolaganju informacije o razmjeni kodova sa pejsmejkerom, koji su tehnološka tajna proizvođača. Pokušaj utjecaja na stimulator bez ovih kodova dovest će do činjenice da će, kao i kod svake druge nedeterminističke smetnje, on prijeći u asinhroni način rada i uopće prestati da percipira vanjske informacije, te stoga neće uzrokovati štetu;
• same mogućnosti djelovanja stimulatora na srce su strukturno ograničene iz sigurnosnih razloga;
• haker mora znati da ovaj pacijent ima stimulans općenito, specifičnu marku posebno, te da su specifični efekti štetni za ovog pacijenta zbog njegovog zdravstvenog stanja.

Stoga se čini da je opasnost od takvog napada na pacijenta mala. Vjerovatno će proizvođači IVR-a poduzeti dalje mjere za kriptografsku zaštitu protokola za udaljenu razmjenu.

Otkazivanje pejsmejkera

U principu, kao i svaki drugi uređaj, pejsmejker može pokvariti. Međutim, uzimajući u obzir visoku pouzdanost moderne mikroprocesorske tehnologije i prisutnost dupliciranih sigurnosnih sistema u stimulatoru, to se događa izuzetno rijetko, vjerojatnost kvara je stoti dio postotka. Vjerojatnost da će odbijanje nanijeti štetu pacijentu je još manja. Pitajte svog doktora kako će se manifestovati neuspjeh određenog stimulansa i šta učiniti u tom slučaju.

Međutim, sama prisutnost stranog tijela u tijelu – posebno elektronskog uređaja – i dalje zahtijeva od pacijenta da se pridržava određenih sigurnosnih mjera.

Pravila ponašanja za pacijenta sa pejsmejkerom

Svaki pacijent sa pejsmejkerom mora se pridržavati određenih pravila ograničenja.

• NEMOJTE se izlagati snažnim magnetnim i elektromagnetnim poljima, mikrotalasnim poljima, kao ni direktnom izlaganju bilo kakvim magnetima u blizini mesta implantacije.
• NEMOJTE se izlagati električnoj struji.
• NEMOJTE raditi magnetnu rezonancu (MRI).
• ZABRANJENA je upotreba većine metoda fizioterapije (grijanje, magnetoterapija itd.) i mnogih kozmetičkih intervencija povezanih sa električnim utjecajem (konkretnu listu treba provjeriti kod kozmetologa).
• ZABRANJENO JE izvođenje ultrasonografija(ultrazvuk) sa snopom usmjerenim prema tijelu stimulatora.
• ZABRANJENO je udarati u grudni koš u predelu gde je stimulator implantiran, niti pokušavati da uređaj izbacite pod kožu.
• ZABRANJENA je upotreba monopolarne elektrokoagulacije tokom hirurških intervencija (uključujući endoskopske), upotrebu bipolarne koagulacije treba ograničiti što je više moguće, a idealno je ne koristiti uopšte.

Preporučljivo je da ne nosite mobilni ili drugi bežični telefon bliže 20–30 cm na stimulator, treba ga držati u drugoj ruci.Takođe je bolje da audio plejer postavite ne blizu stimulatora.Možete koristiti kompjuter i slične uređaje, uklj. prijenosni.Možete obaviti sve rendgenske preglede, uklj. kompjuterizovana tomografija (CT) Možete raditi po kući ili na gradilištu, koristiti alate, uklj. električni alati, pod uslovom da su u ispravnom stanju (tako da nema opasnosti od strujnog udara) Treba ograničiti upotrebu rotacionih čekića i električnih bušilica, kao i kosilica. Ručno košenje i cijepanje drva treba obavljati s oprezom i treba ga izbjegavati ako je moguće. Možete se baviti tjelesnim odgojem i sportom, izbjegavajući kontaktno-traumatske tipove i izbjegavajući gore spomenuti mehanički utjecaj na područje stimulatora. Velika opterećenja na ramenog pojasa. U prvih 1-3 mjeseca nakon implantacije, preporučljivo je ograničiti pokrete ruku na implantacijskoj strani, izbjegavajući iznenadna podizanja iznad horizontalne linije i iznenadne abdukcije u stranu. Nakon 2 mjeseca ova ograničenja se obično ukidaju. Plivanje je dozvoljeno.

Kontrole u prodavnicama i aerodromima ( "okvir") u suštini ne može oštetiti stimulator, ali je preporučljivo ili uopće ne prolaziti kroz njih (za što je potrebno čuvarima pokazati karticu vlasnika pejsmejkera), ili smanjiti boravak u zoni ​njihov efekat na minimum.

Pacijent s pejsmejkerom mora odmah posjetiti liječnika kako bi se uređaj provjerio pomoću programatora. Veoma je preporučljivo da znate o sebi: marku (naziv) implantiranog uređaja, datum i razlog implantacije.

Pejsmejker na EKG-u

Rad pejsmejkera značajno mijenja sliku elektrokardiograma (EKG). Istovremeno, radni stimulator mijenja oblik kompleksa na EKG-u na takav način da je nemoguće bilo šta suditi iz njih. Konkretno, rad stimulansa može maskirati ishemijske promjene i infarkt miokarda. S druge strane, jer moderni stimulatori rade "na zahtjev", odsustvo znakova rada stimulatora na elektrokardiogramu ne znači da je pokvaren. Iako su česti slučajevi da medicinsko osoblje, a ponekad i doktori, bez osnova, kažu pacijentu „vaš stimulator ne radi“, što jako iritira pacijenta. Osim toga, dugotrajno prisustvo stimulacije desne komore također mijenja oblik vlastitih EKG kompleksa, ponekad simulirajući ishemijske promjene. Ovaj fenomen se naziva “Chaterje sindrom” (tačnije, Chatterjee, nazvan po poznatom kardiologu Kanu Chatterjeeju).

Dakle: interpretacija EKG-a u prisustvu pejsmejkera je teška i zahteva posebna obuka; ako se sumnja na akutnu srčanu patologiju (ishemija, srčani udar), njihovo prisustvo/odsustvo treba potvrditi drugim metodama (obično laboratorijskim). Kriterijum za ispravan/nepravilan rad stimulatora često nije redovan EKG, već test sa programatorom i, u nekim slučajevima, 24-satni EKG monitoring.

EKG zaključak kod pacijenta sa pejsmejkerom

At EKG opis kod pacijenata sa implantiranim IVR indicirano je sljedeće:

• prisustvo pejsmejkera;
• njegov način rada, ako je to poznato ili nedvosmisleno (treba uzeti u obzir da dvokomorni stimulatori imaju različite načine rada, prijelaz između kojih se može vršiti kontinuirano, uključujući otkucaj do otkucaja, tj. u svakoj kontrakciji);
• opis vlastitih kompleksa (ako ih ima) prema standardima redovnog EKG-a (u transkriptu je potrebno naznačiti da se interpretacija vrši korištenjem vlastitih kompleksa);
• presuda o povredi IVR-a („poremećena funkcija detekcije“, „poremećena funkcija stimulacije“, „poremećena funkcija elektronsko kolo"), ako za to postoje razlozi.

Kada se opisuje 24-satni EKG kod pacijenta sa IVR, naznačeno je sljedeće:

• omjer ritmova (koliko dugo je svaki ritam snimljen, uključujući IVR ritam u modu...);
• frekvencije ritma prema uobičajenim pravilima za opisivanje Holter monitora;
• standardno dekodiranje podataka monitora;
• informacije o utvrđenim povredama rada IVR-a („kršenje funkcije detekcije“, „kršenje funkcije stimulacije“, „kršenje elektronskog kola“), ako za to postoje razlozi, sve vrste utvrđenih povreda i u slučaju malog broja epizoda, sve epizode moraju biti ilustrovane u zaključku ispis fragmenata EKG-a u opisanom trenutku. Ako nema znakova disfunkcije funkcije IVR, prihvatljivo je zabilježiti „nisu identificirani znakovi disfunkcije IVR funkcije“.

Treba uzeti u obzir da prilikom analize rada modernih IVR-a brojne funkcije (histereza, pseudo-Wenckebach, prebacivanje načina rada i drugi odgovori na tahikardiju, MVP, itd.) mogu simulirati neispravan rad stimulatora. Štaviše nema načina razlikovati ispravan od neispravan rad pomoću EKG-a. Doktor funkcionalne dijagnostike, ako nema posebnu obuku za programiranje stimulatora i nema na raspolaganju sveobuhvatne podatke o programiranim režimima ovog konkretnog IVR za datog pacijenta, nema pravo donositi konačne sudove o adekvatnosti rad IVR-a (osim u slučajevima očigledne disfunkcije uređaja). U slučaju sumnje, pacijente treba uputiti na konsultacije na mjesto programiranja/verifikacije IVR-a.

Za označavanje načina rada pejsmejkera koristi se kod od tri ili pet slova (tabela 230.3).

Prvo slovo označava koja je komora stimulisana (A - pretkomora - pretkomora, V - komora - ventrikula, D - dvojna - i pretkomora i komora);

Drugo slovo označava aktivnost kamere koja se otkriva (A, Y ili D); Ako pejsmejker nije konfigurisan da osjeti električnu aktivnost, slovo se zamjenjuje nulom.

Treće slovo označava tip odgovora na opaženu aktivnost (I - Inhibicija - blokiranje, T - Okidanje - pokretanje, D - Dual - i blokiranje i pokretanje, 0 - nema odgovora).

IN U poslednje vreme počeo koristiti dodatna četvrta i peta slova. Četvrto slovo se koristi za označavanje tipa postavke pejsmejkera: slovo R (R - Rate-adaptive - adaptive) znači da pejsmejker može povećati brzinu pejsmejkera kao odgovor na promjene motoričke aktivnosti ili parametri zavisni od nivoa opterećenja.

Peto slovo označava da li je pejsmejker sposoban da zaustavi tahiaritmije upotrebom brze i ultra-česte stimulacije, izvođenjem kardioverzije i defibrilacije.

U skladu sa opisanim kodom, VVIR način rada znači sljedeće: stimulirajuća i senzorska elektroda se nalaze u desnoj komori i kada dođe do spontane ventrikularne aktivnosti, njena stimulacija je blokirana.

U oba moda, frekvencija stimulacije varira u zavisnosti od nivoa fizičke aktivnosti, što osigurava povećanje otkucaja srca u skladu sa fiziološke potrebe. To se postiže činjenicom da adaptivni pejsmejkeri imaju senzore za sensing mišićne aktivnosti, brzine disanja, telesne temperature, zasićenja hemoglobina kiseonikom, dužine QT intervala i drugih parametara.

Općenito, adaptivni pejsmejkeri su potrebni kada je poremećen automatizam sinusnog čvora; studije su pokazale da poboljšavaju kapacitet vježbanja (i pritužbe) u većoj mjeri od konvencionalnih uređaja za stimulaciju s fiksnom stopom.

Većina modernih pejsmejkera, uključujući i one koji rade u VVI režimu, su adaptivni (VVIR).

Izbor pejsmejkera i načina rada pejsmejkera određen je stanjem pacijenta i vrstom bradijaritmije.

Najčešći EX modovi su DDD i VVI.

DDD način rada je prikladniji za mlađe, fizički aktivne osobe sa normalna funkcija sinusni čvor ili prolazni poremećaji i trajni ili prolazni AV blok visokog stepena. Ovo je najfiziološkiji način rada, jer je najbolje prilagođen percepciji vlastite aktivnosti sinusnog čvora i imitira normalan slijed ekscitacije atrija i ventrikula. Zbog toga je tolerancija vježbanja pri korištenju DDD moda veća nego kod drugih modova. Koristi se i za inicijalno poremećenu hemodinamiku (kada je atrijalno pumpanje veoma značajno) i za

Trenutno se električna srčana stimulacija sve više koristi u liječenju poremećaja ritma i provodljivosti različitog porijekla. Razvojem napretka unapređuju se i implantabilni pejsmejkeri (ECS): jednokomorni pejsmejkeri, koji su radili u asinhronom režimu, zamenjeni su dvokomornim stimulatorima koji obezbeđuju potrebnu frekvenciju ritma. Najnoviji ECS modeli su složeni uređaji sa širokim mogućnostima programiranja za svoje funkcije. Istovremeno, sa komplikacijama tehnologije stimulacije srca, proširuju se kako njene mogućnosti u kontroli ritma pacijenata, tako i poteškoće u tumačenju funkcionisanja stalnih pejsmejkera snimljenih na EKG-u.

Interpretacija rezultata dnevno praćenje Elektrokardiogram (SM EKG) igra važnu ulogu u procjeni funkcionisanja implantiranog uređaja, što pomaže u kompetentnom vođenju pacijenata. Pokušali smo analizirati SM EKG kod pacijenata koji nisu otkrili nikakve disfunkcije tokom standardnog snimanja EKG-a i ispitivanja implantiranih uređaja.

Tokom SM EKG-a procijenjeni su sljedeći parametri pejsmejkera:

1. Efikasnost, tj. korespondencija šiljaka i znakova ekscitacije srčanih komora.
2. Odsustvo ili prisustvo poremećaja u percepciji (detekciji) bilo kojim kanalom (hipo- ili hipersensing).
3. Poremećaji ritma povezani s radom pejsmejkera.
4. Promjene programiranih parametara stimulacije.

SM EKG je urađen na Siemens sistemu. Pregledano je 124 pacijenta starosti od 23 do 80 godina, od čega 69 muškaraca i 55 žena. Indikacije za ugradnju pejsmejkera bile su disfunkcija sinusnog čvora (SSND, prolazna insuficijencija sinusnog čvora) sa razvojem sinkope i cirkulatorne insuficijencije - kod 48 pacijenata; atrioventrikularni blokovi 2-3 stepena, urođeni ili stečeni (uključujući i nakon radiofrekventne ablacije AV spoja za paroksizmalne supraventrikularne tahikardije) - kod 58 pacijenata, 16 pregledanih imalo je kombinovano oštećenje sinusa i AV čvora. Dvojici pacijenata ugrađen je kardioverter-defibrilator (ICD) zbog paroksizma ventrikularne tahikardije (VT).

Jednokomornu stimulaciju imalo je 63 ispitanika, a ugrađeni su domaći aparati EKS-300, EKS-500, EKS-501, EKS-511, EKS-532, EKS-3000. 60 pacijenata imalo je dvokomornu stimulaciju: Sigma i Kappa uređaji kompanije Medtronic; “Pikos”, “Axios”, “Kairos”, “Metros”, “Ergos” iz Biotronika, “Vita 2”, “Selection” iz Vitatrona i kućni aparat EKS-4000. Jednom pacijentu ugrađen je biventrikularni pejsmejker "InSync" kompanije Medtronic.

Kod svih pregledanih pacijenata, kod snimanja uobičajeno EKG abnormalnosti ECS nije otkriven u radu. Sa SM EKG efikasna stimulacija je bila kod 119 pacijenata (96%), epizode neefikasne ventrikularne stimulacije (slika 1) - kod 3 pacijenta (2%) i epizode neefikasne atrijalne stimulacije - kod 3 pacijenta (2%). aktivacija pejsmejkera kod različitih pacijenata se razlikovala: od pojedinačnih do 100% nametnutih kompleksa. Međutim, čak i SM EKG dozvoljava samo navođenje činjenica poremećaja stimulacije, ali ne ukazuje na njihove uzroke, kojih može biti nekoliko: dislokacija elektrode, njen kvar, pražnjenje baterije, povećani prag stimulacije itd.

Kršenje percepcije biopotencijala bilo kojim kanalom (hipo-, hipersensing) također može biti uzrokovano iz raznih razloga: biosignali neadekvatne amplitude, dislokacija elektrode, njen kvar, pražnjenje baterije, pretjerana percepcija miopotencijala, detekcija P ili T talasa ventrikularnim kanalom, detekcija R, T ili U talasa atrijalnim kanalom, itd. Moderni pejsmejkeri su sposobni sensing atrijalne i/ili ventrikularne aktivnosti. Sve veća složenost sistema ima za cilj da obezbedi atrioventrikularnu (AV) sinhronizaciju, eliminišući negativne elektronske interakcije između kanala pejsmejkera i nepovoljne interakcije između nametnutih i spontanih ritmova.

Smanjenje osjetljivosti u bilo kojem kanalu otkriveno je kod 32 pacijenta (25,6%), uključujući hiposenziranje P-talasa sa jednokomornom atrijalnom stimulacijom (slika 2), hiposenziranje R-talasa sa jednokomornom ventrikularnom stimulacijom, hiposenziranje P-talasa sa dvokomorna stimulacija (slika 3), hiposenziranje R-talasa sa dvokomornom stimulacijom, hiposenziranje i P- i R-talasa sa dvokomornom stimulacijom. Ovi poremećaji osjetljivosti bili su, prema našim podacima, najčešći tip disfunkcije stimulativnih sistema. U ovom slučaju postaje očigledan ograničen sadržaj informacija određivanja amplitude endokardijalnog signala tokom standardnog programiranja pejsmejkera (u ležećem položaju). Casual fizička aktivnost pacijent sa EKG praćenjem omogućava dijagnosticiranje neadekvatnog programiranja parametara i unaprijed određuje tačniji individualni odabir indikatora i polaritet (mono- ili bipolarni) osjetljivost uređaja.

Hipersensing u jednom od kanala otkriven je kod 19 pacijenata (15,3%). To se manifestovalo detekcijom potencijala prsnog mišića atrijalnog kanala pejsmejkera (slika 4) ili detekcije miopotencijala ventrikularnim kanalom, što je izazvalo inhibiciju izlaza sledećeg ventrikularnog stimulusa i pojavu pauza u radu pejsmejkera (slika 5). Kod 12 bolesnika (9,7%) uzrok povećane osjetljivosti ventrikularnog kanala uz nastanak pauza u radu pejsmejkera bile su različite tehničke povrede.

Na osnovu gore opisanih zapažanja, vršimo testove sa opterećenjem ramenog pojasa tokom početnog programiranja parametara osjetljivosti implantiranog pejsmejkera. Dok je u ležećem položaju, pacijent pod EKG monitoringom vrši pritisak u raznim smjerovima na doktorovu ruku. U ovom slučaju, reproduktivnost inhibicije miopotencijala dostiže 85% u poređenju sa SM EKG. Ovo pomaže da se adekvatnije programiraju parametri osjetljivosti EX kanala i, ako je potrebno i moguće, prebaci detekcija na bipolarni način rada. Ova tehnika nam omogućava da osiguramo adekvatnost i pouzdanost funkcionisanja pejsmejkera u smislu prevencije hemodinamski značajnih pauza i prevencije mogućih stanja sinkope i presinkope povezanih sa fenomenom detekcije aktivnosti skeletnih mišića uređajem.

Govoreći o prekomjernoj detekciji, treba uzeti u obzir i mogućnost da kanal atrijalnog pejsmejkera osjeti ventrikularnu aktivnost (i stimuliranu i spontanu ventrikularnu kontrakciju), što može dovesti do „usporavanja“ uređaja. Interval bazne linije atrijalnog kanala je pokrenut sensingom ventrikularne aktivnosti. Ovaj poremećaj se češće može uočiti kada je atrijalna aktivna fiksirajuća elektroda pozicionirana u području donje trećine interatrijalnog septuma. Potencijalno moguću suprotnu varijantu prekomjerne osjetljivosti (percepcija atrijalnog stimulusa (preslušavanja) od strane ventrikularnog kanala s potencijalnim razvojem ventrikularne asistole) nikada nismo primijetili s fabričkim postavkama „slijepog perioda“ i osjetljivosti ventrikularnog kanala. a moguće je samo uz neadekvatno programiranje ovih parametara.

Aritmije mogu biti spontane ili povezane s radom pejsmejkera; potonji se obično nazivaju pejsmejkeri. Od aritmija povezanih s operacijom pejsmejkera, ventrikularna ekstrasistola pejsmejkera otkrivena je kod 1 pacijenta (0,8%). Pomažu u razlikovanju ventrikularne ekstrasistole uzrokovane osnovnom bolešću od one uzrokovane stimulacijom sledeći kriterijumi: identitet svih ekstrasistolnih kompleksa snimljenih nakon nametnutih; stabilnost adhezionog intervala; nestanak ekstrasistole nakon isključivanja pejsmejkera. Kod 4 bolesnika (3,2%) otkriveni su paroksizmi „pejsmejkerske” tahikardije (PMT) na pozadini očuvane ventrikuloatrijalne (VA) provodljivosti (Sl. 6). Prisustvo VA provodljivosti bez razvoja “eho kontrakcija” tokom ventrikularne stimulacije možda neće dovesti do neželjenih događaja, a ponekad sprečava razvoj supraventrikularnih aritmija. Ali uz stimulaciju s dvije komore, očuvana VA provodljivost može stvoriti osnovu za razvoj kružnog PMT-a.

„Pejsmejkerska“ aloritmija je uspešno korigovana smanjenjem energetskih parametara stimulusa. Što se tiče tahikardije “beskrajne petlje” posredovane pejsmejkerom, ona se u većini slučajeva lako može spriječiti adekvatnim produženjem atrijalne refraktornosti, čime se osigurava da se retrogradno vođena ventrikularna aktivnost javlja u periodu nereagiranja atrijalnog kanala. Određivanje trajanja retrogradnog VA provođenja je od posebnog značaja u odsustvu funkcije pejsmejkera za automatsko zaustavljanje „pejsmejkerske“ tahikardije, što njenu pojavu čini hemodinamski opasnim.

Osim frekvencije kojom su komore stimulirane, procijenjeni su i drugi programirani parametri: trajanje AV kašnjenja, histerezna funkcija (povećanje osnovnog intervala stimulacije radi održavanja spontanog ritma), odgovor na opterećenje frekvencijsko adaptivnog stimulatori, ponašanje pejsmejkera kada je dostignuta gornja granica frekvencije praćenja (gornja granica praćenja), automatsko prebacivanje režima.

Optimalno AV kašnjenje treba da obezbedi sinhronizaciju atrijalne i ventrikularne sistole u mirovanju i tokom vežbanja. Kod dvokomornog pejsinga koji se prilagođava brzini, kod 8 pacijenata (6,5%), AV kašnjenje je variralo u zavisnosti od srčane frekvencije, ali unutar programiranog intervala (dinamičko AV kašnjenje). U mnogim modernim pejsmejkerima u DDD režimu uspostavlja se histereza AV kašnjenja, u kojoj se AV interval automatski skraćuje za programiranu količinu pri prebacivanju atrioventrikularne stimulacije na P-sinhronizovanu ventrikularnu stimulaciju.

Funkcija histereze tokom ventrikularne stimulacije (povećanje osnovnog intervala stimulacije radi održavanja spontanog ritma) bila je uključena kod 4 ispitanika (3,2%). Vrijednosti histereze otkrivene tokom SM EKG-a također su odgovarale programiranim parametrima (slika 7).

Kada frekvencija atrijalnog ritma pređe gornju granicu frekvencije praćenja, provođenje atrijalnih impulsa do ventrikula može se promijeniti na sljedeći način: a) javlja se način podjele (provođenje 2:1, 3:1, itd.); b) postoji provod sa Wenckebach periodikom. Takvo provođenje u slučaju prekoračenja gornje granice frekvencije praćenja detektovano je kod 8 pacijenata (6,5%), kako u režimu “podjele” (slika 8) tako i u Wenckebach periodičnom režimu (slika 9).

Kako bi se izbjeglo praćenje brzih atrijalnih ritmova, moderni uređaji imaju funkciju automatskog prebacivanja načina rada. Kada je uključen, ako frekvencija atrijalnog ritma premašuje programiranu, stimulator će se automatski prebaciti u radni režim bez odgovora okidača na atrijalnu aktivnost (VVI, VDI, DDI). Pokretanje ove funkcije tokom SM EKG detektovano je kod 3 ispitanika (2,4%), od kojih su 2 imala paroksizme atrijalne fibrilacije-flutera (slika 10), 1 je imao atrijalnu ekstrasistolu i ubrzan atrijalni ritam (slika 11).

U mnogim modernim uređajima postoji takozvana funkcija preventivnog ventrikularnog pejsinga, usmjerena protiv inhibicije ventrikularnog kanala unakrsnom sensingom („ventrikularni sigurnosni pejsing”). Kada je atrijalna elektroda blizu ventrikularnog odvoda, ventrikularni kanal može detektovati atrijalni stimulans, uzrokujući inhibiciju izlaza ventrikularnog impulsa. Da bi se ovo spriječilo, određen je poseban prozor za detekciju nakon ventrikularnog slijepog perioda. Ako se u takvom prozoru detektuje aktivnost, pretpostavlja se da je došlo do neadekvatnog sensinga atrijalnog stimulusa, a pejsmejker, umesto da ga potisne, pokreće izlaz ventrikularnog impulsa na kraju skraćenog AV intervala. SM EKG kod jednog pacijenta (uređaj Vitatron) otkrio je aktivaciju funkcije preventivne ventrikularne stimulacije (Sl. 12).

Od spontanih poremećaja ritma mogu se uočiti: supraventrikularna ekstrasistola - u 26 (21%), paroksizmi supraventrikularne tahikardije (SVT) - 11 (8,9%) i trajni oblik SVT – kod 5 pacijenata (4%). Ventrikularna ekstrasistola različitog stepena gradacije po Lownu konstatovana je kod 50 bolesnika (40,3%), od kojih je 6 (4,8%), bez ICD, imalo paroksizme VT (Sl. 13).

ICD se ugrađuju za ventrikularne tahiaritmije i predstavljaju dvokomorni pejsmejker sa antitahikardijskim funkcijama (električna stimulacija i šok). U zavisnosti od vrste poremećaja ritma, automatski se menja način njegovog otklanjanja ( različite vrste stimulacija antitahikardije, različita snaga pražnjenja). Prilikom analize 24-satnog EKG-a kod 2 pacijenta sa ICD (1,6%), jedan od njih je imao jednu ventrikularnu ekstrasistolu, tako da aparat nije bio uključen, drugi je imao paroksizme VT, ublažene električnom stimulacijom (Sl. 14) .

Trajni oblik atrijalne fibrilacije-flutera zabilježen je kod 16 (12,9%), paroksizma atrijalne fibrilacije-flutera - kod 12 pacijenata (9,7%), od kojih je 4 ugradio jednokomorni stimulator, a 8 dvokomorni stimulator. . Kod atrijalne fibrilacije, EKG slika ovisi o programiranoj osjetljivosti pejsmejkera: ako premašuje amplitudu najviših valova fibrilacije, onda se potonji ne detektuju i atrioventrikularna stimulacija se javlja na osnovnoj frekvenciji, dok atrijalni odgovor nema, jer nalaze se u refraktornom periodu.

Ako je osjetljivost pejsmejkera veća od najnižeg, ali manja od najviših fibrilacijskih valova, tada se, u nedostatku funkcije “promjene moda”, detektiraju neki od valova i P(f)-sinhronizirana ventrikularna stimulacija se javlja s frekvencija nije veća od gornje granice, dok se neki od talasa ne detektuju, a zatim se neefikasni atrijalni stimulansi isporučuju osnovnom brzinom (slika 15). Konačno, ako je osjetljivost pejsmejkera manja od najnižih valova, tada uređaj radi u VVI režimu kako bi se spriječio česti ventrikularni pejsing.

Mnogi pacijenti su imali kombinaciju različitih poremećaja ritma. Kontrolni SM EKG urađeno je 19 pacijenata (15,3%) sa utvrđenim smetnjama u radu pejsmejkera nakon reprogramiranja i zamene pejsmejkera (elektrode). Dakle, SM EKG igra važnu ulogu u identifikaciji različitih poremećaja u radu pejsmejkera, kao i pratećih spontanih aritmija, pomažući kliničarima da ih blagovremeno otklone, čime se poboljšava kvalitet života pacijenata.

LITERATURA

1. Botonogov S.V., Borisova I.M. Uloga Holtera EKG monitoring u ranom otkrivanju poremećaja srčanog pejsinga postoperativni period. Bilten aritmologije. 2003, 32, str. 32-33.
2. Grigorov S.S. Votchal F.B., Kostyleva O.V. Elektrokardiogram sa veštačkim srčanim pejsmejkerom. M. Medicina, 1990.
3. Egorov D.F., Gordeev O.L. Dinamičko posmatranje odraslih pacijenata sa ugrađenim pejsmejkerima. Vodič za doktore. Sankt Peterburg, 2004.
4. Kushakovsky M.S. Srčane aritmije. S-P., Folio, 1998, str. 111-123.
5. Myuzhika J., Egorov D.F., Serge Barold. Nove perspektive u srčanom pejsingu. Sankt Peterburg, Silvan, 1995.
6. Treshkur E.V., Poryadina I.I., Yuzvinkevich S.A. itd. Poteškoće u tumačenju EKG promjena koje se javljaju tokom vježbanja kod pacijenata sa pejsmejkerima Napredak u biomedicinskim istraživanjima. 1998, februar, sveska 3, str. 67–73.
7. Treshkur T.V., Kamshilova E.A.. Gordeev O.L. Elektrokardiopacing u kliničkoj praksi. S-P., Inkart, 2002.
8. Yuzvinkevich S.A., Khirmanov V.N. Programiranje atrioventrikularnog kašnjenja kao metoda elektrokardioterapije. Napredak u biomedicinskim istraživanjima. 1998, februar, sveska 3, str. 48-55.

Tokom srčanog pejsinga, prosečan QRS vektor (os srca) na frontalnoj ravni odražava lokaciju i stranu stimulacije.

Opcije stimulacije.

• za stimulaciju desne komore- vrh ili izlaz pankreasa,
• za biventrikularnu stimulaciju- Samo LV pejsing, samo RV pejsing ili biventrikularni pejsing.

Da bi se inicijalno odredio izvor stimulacije, dovoljno je proučiti komplekse u odvodima I i III.

• Stimulacija apikalnih dijelova srca dovodi do pojave negativne (ili pretežno negativne) podudarnosti u grudnim odvodima.

• Stimulacija bazalnih dijelova srca dovodi do pojave pozitivne podudarnosti u grudnim vodovima.

Malo o tragovima.

Kada je front depolarizacije usmjeren prema pozitivnom polu elektrode, na EKG-u se ucrtava pozitivna devijacija (to je svima poznato).
Odnosno, što je bliži izvor ritma pozitivnom polu elektrode, to će kompleks u ovoj elektrodi biti negativniji.

Bočni odvodi.
Pozitivna elektroda elektroda I, aVL, V5 i V6 nalazi se na lijevoj strani tijela. Stoga, pozitivna defleksija QRS-a u ovim odvodima sugerira aktivaciju zdesna nalijevo i, obrnuto, negativna defleksija u ovim odvodima ukazuje na aktivaciju slijeva nadesno (tj. izvor u lateralnom srcu (LV) manifestuje se negativnim kompleksima u bočnim odvodima).

Odvod aVL, osim što je lijevo, superioran je od odvoda I. Stoga su superiornija (bazalna) mjesta aktivacije miokarda usmjerena dalje od aVL, uzrokujući negativnu deflekciju QRS-a, iako odvod I može ostati pozitivan.

Ista situacija je i sa vodovima V5-V6. Iako su njihove pozitivne elektrode također na lijevoj (strani) srca, njihova lokacija je niža i apikalnija od odvoda I. Stoga, kada je izvor stimulacije lociran apikalno, elektroda V6 pokazuje oštro negativnu defleksiju, dok elektrode I i aVL pokazuju pozitivan otklon.
Na ovaj način, izvor ritma (pejsing) može se bolje mapirati na EKG-u sa 12 odvoda.

Inferiorni vodi.
Orijentacija pozitivne elektrode odvoda II i III je na dnu, pri čemu je odvod II više lijevo i odvod III više desno. Stoga, stimulacija apikalnih dijelova srca uzrokuje negativnu defleksiju QRS-a u ovim odvodima, ali će se stimulacija vrha desne komore manifestirati kao negativniji kompleks u odvodu III, stimulacija apeksa lijeve komore u odvodu II (ova razlika je važna kod pejsinga LV).

Slični obrasci se primjenjuju na desne i superiorne elektrode.
Desno vodi- pozitivne elektrode elektrode nalaze se na desnoj polovini tela (barem desno od srednje linije): aVR (desni i gornji deo), V1 (desni i prednji deo), III (desni i donji delovi).
Vrhunski vodi- aVR (gornji i desni deo), aVL (gornji i levi deo).

U literaturi i u ovom članku ispod, dominantni R val u odvodu V1 često se naziva " obrazac bloka desne grane snopa ", ali ovaj izraz je potencijalno pogrešan, odražava aktivaciju miokarda od stražnjeg ka prednjem dijelu i nije povezan s kašnjenjem provođenja, također se javlja kada je V1 elektroda previsoko smještena. Ako se visoki R valovi protežu na V3-V4, tada najvjerovatnije se elektroda pejsmejkera nalazi ne u gušterači.

Stimulacija desne komore.

• Pejsing na vrhu desne komore uzrokuje devijaciju srčane ose oštro ulijevo (negativni kompleksi u II. III, aVF), negativnu podudarnost QRS kompleksa u grudnim odvodima.

Prema nekim izvorima, ekstremno apikalno ili relativno lijevo postavljanje elektrode u izlazni trakt RV može dovesti do obrasca bloka desne grane snopa ili pozitivne podudarnosti, kao i negativnog kompleksa u elektrodi I, što se može pogrešno protumačiti kao lijevoventrikularni pejsing. Iako ovo ima nekog smisla, slični nalazi nisu podržani od strane drugih studija (posebno Barolda).

Obrazac apikalne stimulacije je najčešći, morate ga dobro zapamtiti, to će vam omogućiti da brzo prepoznate njegove varijacije.

• Stimulacija izlaznog trakta desne komore uvijek uzrokuje pozitivnu devijaciju QRS-a u odvodima I i aVL, normalnu ili blagu devijaciju srčane ose ulijevo, pretežno pozitivnu podudarnost QRS kompleksa u grudnim odvodima sa različitim stepenima pozitivna devijacija u V5-V6. U inferiornim odvodima II, III, aVF kompleksi postaju pozitivni. Visok R talas u elektrodi III takođe se može pogrešno protumačiti kao pejsing leve komore.

Ponekad se mali r talas u odvodu V1 detektuje pri stimulaciji bazalnih delova RV, ali izolovano ne ukazuje na raniju aktivaciju LV ili smetnje provodljivosti u RV.

Stimulacija lijeve komore.

Za prolaz elektrode u lijevu komoru koriste se tri vene - prednja interventrikularna, posterolateralna i srednja srčana vena.

• Stimulacija kroz prednju interventrikularnu venu (LAV).

Vektor stimulacije usmjeren je sprijeda prema dolje (odnosno, od prednjih vodi prema donjem).
Tipične promjene su: pozitivna devijacija u II, III, aVF. Pozitivna devijacija u V1 sa PNPG blokom.
Ako se koristi jedna od lateralnih pritoka ove vene, onda odvod I postaje negativan, a odvod III postaje veći od II.

Da bi se razlikovalo da li je elektroda postavljena više apikalno ili više bazalno, koriste se apikalni odvodi V4-V6 i bazalni lead aVR. S apikalnom lokacijom, odvodi V4-V6 postaju negativni, s bazalnom lokacijom - aVR.

• Stimulacija kroz posterolateralnu venu.

Vektor stimulacije je usmjeren iz posteriornih i donjih odvoda (II, III, aVF negativan), kao i iz lateralnih odvoda (I negativan).

Da li će kompleksi biti negativni u drugim lateralnim odvodima aVL, V5 i V6, zavisi od lokacije izvora aktivacije – više bazalnih preseka je negativno u aVL, više apikalnih preseka je negativno u V5-V6.

• Stimulacija kroz srednju venu srca.

Vektor stimulacije usmjeren je od donjeg stražnjeg zida srca. To dovodi do oštro negativnih kompleksa u odvodima II, III, aVF. Ako se za stimulaciju koriste bočni prilivi, to dovodi do pojave negativnog kompleksa u odvodu I.

Biventrikularni pejsing.

Iako se položaj srčane ose razlikuje među pacijentima u populaciji, za svakog pojedinca osa srca tokom biventrikularnog pejsinga je uvek iznad i između ose pejsinga desne i leve komore.

Vodi I i III.

• Negativne QRS vrijednosti u odvodima I i III ukazuju na biventrikularni pejsing.

Transfer from biventrikularna stimulacija desne komore ogleda se u povećanju QRS pozitivnost u odvodu I. Iako osi mogu početi i završavati na različitim mjestima, uvijek postoji pomak ose ulijevo.
Ista stvar se dešava sa olovo III tokom tranzicije biventrikularna stimulacija lijeve komore.

• Promjene na srčanoj osi u frontalnoj ravni mogu ukazivati ​​na gubitak hvatanja elektrode jedne od komora.

Odnosno, ako odjednom QRS u odvodu I ili III postane pozitivan - razmislite o gubitku stisaka na jednoj od komora!

Promjene polariteta podražaja pejsmejkera su patološke ako su prisutne u više od jedne elektrode.

Stoga, u početku, komore imaju različite pragove stimulacije poremećaji elektrolita, ishemija miokarda može uzrokovati prolazni gubitak apsorpcije u jednoj komori (obično lijevoj komori, koja ima viši prag pejsinga), a ne utjecati na drugu.

Napomenu o biventrikularnoj stimulaciji treba nastaviti...
http://areatu.blogspot.ru/2015/01/blog-post_19.html