Hrdlo hraje důležitou roli v systému lidských orgánů. Ve zdravém stavu vypadá sliznice hrtanu čistě a růžově, bez zánětu, zvětšení mandlí. U různých onemocnění katarální, nervové, nádorové, traumatické povahy reagují tkáně s určitými změnami. K jejich diagnostice se používají různá vyšetření. Nejinformativnější z nich je endoskopie hrtanu, která vám umožní objasnit a opravit jakékoli odchylky od normy a také odebrat vzorek tkáně, pokud je potřeba biopsie.
K čemu se endoskopie používá?
Endoskopická metoda patří do oboru diagnostické testy pomocí ohebných trubic vybavených optikou světelných vláken. Oblast hrtanu je zařazena do systému orgánů ORL, jejichž problematikou se zabývá obor medicíny - otolaryngologie. Kromě vizuálního vyšetření má ORL lékař ve výzbroji endoskopickou diagnostickou metodu, která je předepsána při problémech s hlasem, polykáním, úrazech. Existuje několik typů vyšetření v závislosti na studované oblasti:
- faryngoskopie se používá k zobrazení dutiny ústní a stavu hltanu;
- s laryngoskopií se vyšetřuje dutina hrtanu;
- rinoskopie se používá k zobrazení nosních průchodů;
- otoskopie je nezbytná k zobrazení zvukovodu spolu se zevním uchem.
Zajímavost: lékaři vyšetřují vnitřní plochy ucha, hrtanu a nosu již více než sto let. Na úsvitu éry endoskopické diagnostiky se však používaly rutinní nástroje – speciální zrcadla. Moderní diagnostika prováděno dokonalými přístroji vybavenými vysoce přesnou optikou s možností fixace výsledků.
Výhody endoskopické diagnostiky
Při problémech s hlasem, bolestech ucha a krku, hemoptýze, poranění hrtanu je nutné vyšetřit hrtan a hlasivky pomocí laryngoskopie. Diagnostické vyšetření hrtanu se provádí pevně fixovaným nebo ohebným endoskopem, který umožňuje vidět vnitřní oblast orgánu v různých projekcích na obrazovce monitoru. Díky možnostem videosystému může lékař podrobně prozkoumat problémové oblasti záznamem výsledků endoskopického vyšetření na disk.
Typ diagnostiky populární v otolaryngologii má řadu výhod:
- neškodnost manipulace kvůli absenci elektromagnetického vlivu;
- nedostatek výrazných známek nepohodlí a bolesti;
- endoskopie poskytuje spolehlivý výsledek a možnost odběru vzorku tkáně.
Diagnostické vyšetření se provádí v podmínkách moderní lékařská střediska pomocí různých nástrojů. V závislosti na typu laryngoskopie se používá vibrovláknový endoskop nebo laryngoskop přímou formou diagnostika. Vizuální kontrola se provádí systémem zrcadel odrážejících světlo lampy pro osvětlení hrtanu při nepřímé endoskopii. Mikrolaryngoskopie se provádí speciálním operačním mikroskopem ke zjištění nádorových lézí hrtanu.
Endoskopické techniky
Vyšetření provádí lékař, který léčí onemocnění uší, nosu, krční potíže. Příležitost instrumentální výzkum umožňuje přesně určit diagnózu pro jmenování správného léčebného režimu pro lidi různého věku. Jaké typy diagnostiky hrtanu jsou předepsány?
Nepřímý pohled na endoskopii hrtanu
Při vyšetření, které se provádí v zatemněné místnosti, by měl pacient sedět se širokým otevři pusu a vyplazený jazyk. Lékař vyšetřuje orofarynx pomocí laryngeálního zrcátka vloženého do úst pacienta, odrážejícího světlo lampy, lomené čelním reflektorem. Připevňuje se k hlavě lékaře.
Aby se zrcadlo v dutině hrdla nezamlžilo, musí být vyhřívané. Aby se zabránilo zvracení, jsou vyšetřované povrchy hrtanu ošetřeny anestetikem. Pětiminutový postup je však již dávno zastaralý a pro nízký informační obsah semireverzního obrazu hrtanu se provádí jen zřídka.
Důležitá podmínka: před objednáním moderním způsobem při diagnostice stavu hrtanu by měl být pacient přesvědčen o potřebě endoskopie, seznámen s vlastnostmi přípravy na ni. Je také nutné zjistit informace o zdravotních potížích subjektu, je užitečné člověka ujistit, že si neublíží, nehrozí nedostatek vzduchu. Je vhodné vysvětlit, jak se manipulace provádí.
metoda přímého výzkumu
Tento typ laryngoskopie je flexibilní při použití pohyblivého fibrolaryngoskopu. V případě použití pevně fixovaného aparátu se technika nazývá rigidní a používá se především pro chirurgický zákrok. Zavedení moderního vybavení usnadňuje diagnostiku, umožňuje dosáhnout následujících cílů:
- identifikovat důvody změny nebo ztráty hlasu, bolest v krku, potíže s dýcháním;
- určit stupeň poškození hrtanu, příčiny hemoptýzy, stejně jako problémy s dýchacím traktem;
- vymazat benigní nádor zbavit osobu cizí těleso uvězněný v hrtanu.
Při nedostatečném informačním obsahu nepřímé diagnostiky je relevantní vyšetření přímou metodou. Endoskopie se provádí nalačno, ale pod lokální anestezie po požití léků na potlačení sekrece hlenu, stejně jako sedativa. Před zahájením manipulace by měl pacient upozornit lékaře na srdeční problémy, vlastnosti srážení krve, sklon k alergiím a možné těhotenství.
Vlastnosti přímé endoskopie hrtanu
- Metoda přímé flexibilní endoskopie
Diagnostika se provádí pod dohledem skupiny zdravotnických pracovníků. Během manipulace lékař používá endoskop z optických vláken vybavený pohyblivým distálním koncem. Optický systém s nastavitelným ohniskem a osvětlením poskytuje široký rozsah zobrazení laryngeální dutiny. Aby se zabránilo zvracení, je hrdlo ošetřeno anestetickým sprejem. Aby se zabránilo poranění nosní sliznice, je nos instilován vazokonstrikčními kapkami, protože endoskopický postup se provádí zavedením laryngoskopu nosním průchodem.
- Složitost rigidní endoskopie
Studie umožňuje spolu s vyšetřením stavu hrtanu, ale i hlasivek odstranit polypy, odebrat materiál na biopsii. Za zvláště obtížný je považován diagnostický postup, který trvá přibližně 30 minut. Věnují se proto výzkumu na operačním sále nemocnice. Když pacient, ležící na operačním stole, pod vlivem anestezie usne, zavede se mu ústy do hrtanu zobák rigidního laryngoskopu vybaveného osvětlovacím zařízením.
Důležitý bod: během manipulace je možný otok hrtanu, proto je po vyšetření hrdlo pacienta pokryto ledem. Pokud došlo k zásahu do hlasivek, člověk bude muset dlouho mlčet. Je dovoleno jíst a pít nejdříve dvě hodiny po provedení endoskopie.
Pravděpodobnost komplikací
Použití moderního lékařského vybavení v endoskopické diagnostice pomáhá lékaři odhalit patologii, stanovit stupeň jejího vývoje, což je zvláště důležité pro sestavení léčebného programu. Navíc pro pacienta a jeho příbuzné je to vynikající příležitost, jak se vizuálně seznámit s problémem, cítit potřebu léčby.
Při podezření na onkologii se výsledky autofluorescenční endoskopie stávají nejspolehlivější diagnostikou problému. Je však třeba mít na paměti, že jakýkoli typ endoskopické diagnózy je spojen s možné riziko pro stav pacienta.
- Důsledkem léčby anestetikem mohou být potíže s polykáním, pocit otoku kořene jazyka, ale i zadní stěny hltanu. Existuje určité riziko otoku hrtanu, který přechází v porušení dýchací funkce.
- Krátce po endoskopii hrtanu mohou být pociťovány příznaky nevolnosti, známky chrapotu a bolesti v krku a bolestivost svalů. Pro zmírnění stavu se provádí pravidelné oplachování stěn hrdla roztokem sody (teplé).
- Pokud byla odebrána biopsie, může po ní začít kašel s krvavými sraženinami ve sputu. Stav není považován za patologický, nepříjemné příznaky bez něj za pár dní přejdou další léčba. Ovšem riziko krvácení, infekce, poranění dýchací trakt existuje.
Riziko komplikací po endoskopii se zvyšuje v důsledku zablokování dýchacích cest polypy, možné nádory, zánět chrupavky hrtanu (epiglottis). Pokud diagnostické vyšetření vyvolalo rozvoj obstrukce dýchacích cest v důsledku křečí v krku, je nutná naléhavá pomoc - tracheotomie. Pro její provedení je nutná podélná disekce tracheální zóny pro zajištění volného dýchání hadičkou zavedenou do incize.
Když je výzkum zakázán
V moderní otolaryngologii je laryngoskopie jedním z nejproduktivnějších způsobů studia nemocného hrtanu. Přestože přímá diagnostická metoda poskytuje lékaři ORL komplexní informace o stavu orgánu, není postup předepsán v následujících situacích:
- s potvrzenou diagnózou epilepsie;
- poranění krčních obratlů;
- se srdečním onemocněním, infarktem myokardu v akutní fázi;
- v případě těžkého stenotického dýchání;
- během těhotenství, stejně jako alergie na léky k přípravě na endoskopii.
Zajímavost: pro podrobný přehled hlasivek, stejně jako celkový stav hrtanu pomocí mikrolaryngoskopie. Jemné vyšetření se provádí pomocí rigidního endoskopu vybaveného kamerou. Nástroj se zavádí ústy bez dalšího řezu v cervikální oblasti. Manipulace většinou doprovází mikrochirurgii hrtanu, provádí se v celkové anestezii.
Fluorescenční mikrolaryngoskopie bude vyžadovat zavedení dalšího léku. Fluorescein sodný umožňuje posoudit stav tkání hrtanu tím různé míry absorpce fluorescenční látky. Díky inovativní technologie se objevil nová metoda endoskopie - fibrolaringoscotsh. Zákrok se provádí fibroskopem s pohyblivým ohebným koncem, který poskytuje přehled o všech částech hrtanu.
K diagnostice se široce používají endoskopické postupy různé nemocičlověka, včetně a k identifikaci onemocnění hrtanu a hltanu. Endoskopie hrtanu a hltanu flexibilním laryngoskopem (přímá laryngoskopie) umožňuje ošetřujícímu lékaři vizuálně vyšetřit jejich stav a také provést řadu jednoduchých manipulací, jako je biopsie nebo odstranění polypů. Tento typ vyšetření vede k rozvoji komplikací jen zřídka, ale je vysoce účinný, což způsobuje jeho šíření. Zákrok se provádí pomocí flexibilního endoskopu se světelným zdrojem a videokamerou na jeho konci. Organizace řádná příprava pacienta a dodržování techniky vyšetření orgánů horních úseků dýchací systém umožňuje zabránit vzniku negativních důsledků.
Flexibilní videolaryngoskop
Endoskopie - moderní technika vizuální kontroly vnitřní orgány, kterou lze kombinovat s minimálně invazivními chirurgickými zákroky a biopsií.
obecný popis
Hrtan a hltan jsou nejdůležitějšími orgány horních cest dýchacích, které v lidském těle plní několik funkcí. Jejich onemocnění jsou v lidské populaci velmi častá a provází je celá řada nepříjemné příznaky: bolest, kašel, změna hlasu atd. Endoskopie hrdla a hrtanu je vizuální vyšetření vnitřního povrchu těchto orgánů pomocí speciálního laryngoskopu.
Flexibilní laryngoskop je typ endoskopického nástroje, což je flexibilní sonda s kamerou a žárovkou na jednom z jejích konců. Existuje několik druhů zařízení, které se liší svým průměrem a délkou, což vám umožňuje vybrat si laryngoskop pro věk a vlastnosti každého pacienta.
Jak vyšetření probíhá?
Kontrola vyžaduje předběžné provedení několika manipulací. Nejprve by měl ošetřující lékař pacienta vyšetřit a pečlivě se ho zeptat na jeho stávající alergie, protože během zákroku lze použít lokální anestetika k potlačení dávicího reflexu. Současně je velmi důležité identifikovat onemocnění spojená s poruchou srážení krve, stejně jako závažnou patologii kardiovaskulárního a respiračního systému.
Důkladné vyšetření pacienta a dodání testů umožňují identifikovat skrytá onemocnění vnitřních orgánů, a tím předcházet jejich komplikacím.
Při použití flexibilních typů endoskopů nejsou nutná zvláštní přípravná opatření, protože přímá laryngoskopie se provádí pod lokální anestezie. Pacient by měl odmítnout jídlo pouze 3-4 hodiny před studií. To je příznivější ve srovnání s výkonem prováděným rigidním laryngoskopem, při kterém by pacient neměl jíst a pít 10-12 hodin před vyšetřením z důvodu potřebná aplikace Celková anestezie.
Provedení postupu
Konstrukce laryngoskopu vychází z moderního vývoje v této oblasti.
Vyšetření se provádí ve speciální endoskopické místnosti. Pacient je umístěn na stole na zádech. Po lokální anestezii a potlačení dávicího reflexu lékař zavede laryngoskop nosem a pečlivě vyšetří ústní dutina a hltanu pro strukturální anomálie.
Organizace správné anestezie umožňuje snížit nepohodlí pacienta a urychlit jeho rehabilitaci.
Zavedení laryngoskopu umožňuje ošetřujícímu lékaři vyšetřit sliznici vyšetřovaných orgánů, ale i hlasivky pacienta. Pokud je obtížné stanovit diagnózu, ošetřující lékař může provést biopsii s následným morfologickým rozborem. To vám umožní identifikovat vzácná onemocnění nebo pomoci při diferenciální diagnostice, která je rozhodující pro jmenování následné racionální léčby.
Kromě toho, během kontroly, řada jednoduchých chirurgické zákroky- odstranění polypů, zastavení krvácení atd. Je velmi důležité vzít v úvahu přítomnost onemocnění vnitřních orgánů u pacienta (ischemická choroba srdeční, respirační selhání atd.).
Pro diagnostické manipulace se používá flexibilní laryngoskop
Při provádění studie s flexibilním endoskopem je velmi nutné dokončit postup do 6-7 minut, protože po této době anestetikum přestane působit. Krátké trvání je jakési mínus tato metoda. Protože pokud by se vyšetření provádělo pomocí rigidního laryngoskopu, měl by lékař po celkové anestezii mnohem více času. Vydržel by pracovat 20 a 40 minut, v případě potřeby i déle.
Komplikace endoskopie
Endoskopie je bezpečná vyšetřovací metoda, nicméně během vyšetření se u pacienta může objevit řada nežádoucích příhod. Nejčastější z nich je alergická reakce na použitá lokální anestetika, které lze předejít pečlivým dotazováním pacienta před výkonem.
Zavedení cizího tělesa do hltanu a hrtanu může vést k rozvoji reflexního spasmu glottis, který se projevuje rozvojem asfyxie a respiračním selháním. Správná endoskopie a pečlivá příprava pacienta však umožňuje zvládnout tuto komplikaci dříve, než začne.
Při provádění biopsie nebo jiných manipulací z cév sliznice může začít mírné krvácení, které může vést ke vstupu krve do konečných úseků dýchacího traktu s rozvojem pneumonie a dalších plicních komplikací.
K vizuálnímu vyšetření stavu hrtanu a hlasivek slouží laryngoskop.
Ale obecně platí, že vysoká účinnost postupu v kombinaci s nízkým rizikem časného vývoje a pozdní komplikace, dělá z endoskopického vyšetření hrtanu a hltanu často používanou metodu vyšetření těchto orgánů. Aby se zabránilo rozvoji negativních důsledků, umožňuje výběr vhodných nástrojů a vysokou kvalifikaci lékaře. Před vyšetřením je také důležité konzultovat se svým lékařem a podstoupit řadu procedur: klinické vyšetření, obecný test krve a moči a studium systému srážení krve.
Endoskopické metody vyšetření pacientů pevně vstoupily do každodenního života všech zdravotnických zařízení. Tato metoda umožňuje pomocí tenké ohebné trubice s videokamerou zkoumat stěny kompletních vnitřních orgánů, k nimž je přístup přirozenými otvory v lidském těle. Své místo v této řadě zaujímá i endoskopie hrdla. Tento postup se provádí v případě chrapotu nebo chrapotu v krku nejasné etiologie, potížím s polykáním potravy, traumatu hrtanu, obstrukci dýchacích cest. Zákrok se provádí pomocí fibrolaryngoskopu, v tomto případě se výkon nazývá přímá flexibilní laryngoskopie.
Typy endoskopie hrdla
Hrdlo je běžné jméno pro řadu vnitřních orgánů, které plní dýchací a trávicí funkce. Dělí se na tři části, podle toho, která dutina je v té či oné její části:
nosohltan ( nejlepší část);
orofaryngu (střední část);
laryngofaryngu (spodní část).
Podle toho, kterou část hrdla je potřeba vyšetřit, se rozlišují následující typy endoskopie hrdla - zadní rinoskopie, faryngoskopie a nepřímá laryngoskopie.
Příprava na proceduru
Před provedením tohoto zákroku lékař zjišťuje u pacienta, zda je alergický na léky, zda má zhoršenou srážlivost krve nebo zda se jedná o onemocnění kardiovaskulárního systému. Předepisují se léky, které snižují sekreci hlenu, a sliznice hltanu se postříká sprejem s anestetikem (zpravidla lidokain). Nosem se zavede laryngoskop, kam se nejprve nakape vazokonstriktor.
Pokud plánujete zavést rigidní laryngoskop, musíte se osm hodin zdržet jídla a vody, protože bude použit Celková anestezie jinak je možné silné zvracení.
Jak se postup provádí
V případě nepřímé laryngoskopie musí pacient otevřít ústa dokořán a vyplazovat jazyk. Do hltanu se zavede endoskop a vyšetří se. Pokud potřebujete vyšetřit hlasivky, lékař požádá pacienta, aby řekl „Ááá“. Zákrok netrvá déle než pět minut, anestetikum trvá o něco déle. Do konce působení anestetika by pacient neměl jíst, protože sliznice ztrácí citlivost.
V případě rigidní laryngoskopie lékař manipuluje se sliznicí, provádí biopsii, odstraňuje polypy a cizí tělesa. Zákrok trvá asi půl hodiny, poté musí lékaři pacienta ještě několik hodin kontrolovat. Po rigidní laryngoskopii se mu na hrdlo umístí ledový obklad, aby se snížil otok hrtanu. Po této proceduře by pacient neměl alespoň dvě hodiny přijímat žádnou vodu ani jídlo.
Možné komplikace postupy
Vzhledem k tomu, že endoskopie hrdla je spojena s pronikáním cizího tělesa do nosohltanu, existuje možnost komplikací během studie a po ní, a to rozvoje laryngeálního edému a respiračního selhání. Komplikace mohou nastat u pacientů s nádory nebo polypy v dýchacích cestách a také u těch, kteří mají výrazný zánětlivý proces v hrtanu.
V případě rychlého rozvoje edému po endoskopii se provádí nouzová tracheotomie - to znamená, že se v hrtanu provede řez, aby pacient mohl dýchat.
Když lékař odebere biopsii sliznice, lze při poškození cév odhalit krvácení, infekce se může dostat i do sliznice krku a je zde i možnost poranění dýchacích cest.
Význam endoskopie
Navzdory rizikům spojeným s endoskopií hrdla nabízí tento postup otolaryngologovi mnoho. Dokáže okamžitě posoudit stav hrtanu, orofaryngu, hlasivek, provést biopsii na přítomnost patogenní mikroby. Zákrok odhalí onemocnění jako záněty sliznice krku, nádory, polypy, uzliny, papilomy a mnoho dalšího.
Stále častěji se využívá endoskopické vyšetření hrdla v lékařská praxe naší země, protože endoskopy výrazně zvyšují diagnostické možnosti lékaře, umožňují mu posoudit patologické změny v orgánech nosohltanu a v případě potřeby provádět minimální chirurgické zákroky.
Stenóza, edém) nebo pochybný výsledek jiných, jednodušších a dostupnějších výzkumných metod (nepřímá nebo přímá laryngoskopie), což je nejtypičtější pro osoby s vysokým faryngeálním reflexem nebo určitým anatomické rysy orgán.
Endoskopie hrtanu je často předepisována k odběru bioptického materiálu ze sliznice, pokud je podezření na maligní novotvar. Endoskopie se také provádí pro terapeutické účely, například pro:
- Odstranění cizího tělesa z hrtanu
- Cílené podávání léků
- Provedení mikrochirurgické operace
Kontraindikace
Neexistují žádné absolutní kontraindikace pro endoskopii hrtanu. Relativní kontraindikace jsou:
- Těžká stenóza hrtanu. Provedení endoskopie se zúžením III-IV stupně může stenózu zhoršit.
- Alergie. Četnost výskytu alergické reakce, včetně těžkých, při použití lokálních anestetik je poměrně vysoká.
- Dekompenzace kardiovaskulárních patologií: chronické srdeční selhání, ischemická choroba srdeční.
- Zvýšený sklon ke krvácení: trombocytopenie, hemoragická vaskulitida, těžké onemocnění jater.
Příprava na endoskopii hrtanu
K vyloučení aspirace (vniknutí žaludečního obsahu do průdušnice a průdušek) by měl pacient přijít na endoskopii nalačno a odmítnout jíst 10 hodin před studií. Bezprostředně před manipulací se provádí lokální znecitlivění dutiny nosní, hltanu a hrtanu k potlačení hltanového, kašlacího a dávivého reflexu. Ke snížení tvorby hlenu se podávají anticholinergika.
Pokud má pacient silný otok nosní sliznice, může to vytvářet překážky v postupu endoskopu. Aby se tomu zabránilo, vazokonstriktory jsou instilovány nebo injikovány do nosu. Někdy se například při provádění mikrochirurgické operace provádí endoskopie v anestezii (celkové anestezii).
Před anestezií pacient absolvuje předoperační vyšetření k vyloučení kontraindikací operace (obecné, biochemické analýzy krev, koagulogram, elektrokardiogram). Na operačním sále jsou pacientovi podávány svalové relaxancia a anestetika. Pomocí přímé laryngoskopie se umístí endotracheální trubice a připojí se ke stroji. umělá ventilace plíce.
Metodologie
Pacient je v poloze na zádech. Lékař ORL vloží pracovní konec endoskopu, ve kterém je umístěna kamera, do nosního průchodu a vede ho podél dolní turbiny. Poté endoskop sestoupí do hltanu a je umístěn nad hrtanem, který odborník pečlivě vyšetří. Otolaryngolog zhodnotí barvu sliznice, přítomnost otoku, exsudátu, krvácení, zjišťuje pohyblivost hlasivek (při výkonu v lokální anestezii).
Za tímto účelem je pacient požádán, aby vyslovil samohlásku, poté se zhluboka nadechl a je stanoven stupeň uzavření a divergence hlasivek. Na pozadí změn v režimech osvětlení a barevného podání se odhalují oblasti patologicky změněného epitelu (leukoplakie, dysplazie, hyperkeratóza), které nelze při běžném vyšetření zobrazit. Díky focení a videozáznamu je možné studii zafixovat, což je důležité zejména při nejasném endoskopickém obrazu.
Po endoskopii hrtanu
Po endoskopii s lokální anestezie pacientovi se doporučuje nejíst ani nepít, dokud účinek lokálních anestetik nevymizí (asi 2 hodiny). Požití potravy nebo tekutin s potlačeným faryngeálním reflexem může vést k jejich vstupu do dýchacích cest. Na konci operace je pacient v celkové anestezii převezen na jednotku intenzivní péče.
Po operaci hlasivek je pacientovi povolena pouze tichá řeč, je zakázáno mluvit nahlas a šeptem. Po přesunu na všeobecné oddělení by měl být dodržen hlasový režim, je žádoucí jíst tekutou stravu. Přísná omezení motorická aktivita chybějící.
Komplikace
Po endoskopii může pacient pociťovat nevolnost, potíže s polykáním a chrapot. Někdy se objeví bolest nebo pocit knedlíku v krku. Obvykle tyto jevy procházejí samy během několika hodin, nevyžadují žádný zásah. Vzácněji jsou pozorovány závažnější komplikace, obvykle spojené s nesprávnou endoskopickou technikou, ignorováním kontraindikací nebo nedodržováním lékařských doporučení:
- Poranění sliznice a krvácení
- alergické reakce
- Aspirace
- Zhoršení laryngeální stenózy
Pokud jsou zjištěny organické změny v hrtanu nebo přilehlých horních a dolních cestách dýchacích, pokračuje se v endoskopickém vyšetření v nemocnici, v narkóze a pomocí mikroskopu, rigidních a flexibilních endoskopů.
Indikace. Indikacemi pro endoskopické vyšetření u dětí jsou různé poruchy tvorby hlasu a potíže s dýcháním (dušnost inspirační, exspirační a smíšené povahy). Pokud jsou hlavním příznakem potíže s dýcháním, předchází endoskopickému vyšetření hrtanu celkové vyšetření, rentgenové studie hruď, endoskopické vyšetření dutiny nosní a nosohltanu.
Indikace endoskopického vyšetření hrtanu u dětí:
Vrozený těžký nebo progresivní stridor.
Všechny typy obstrukce dýchacích cest novorozenců.
Akutní a recidivující zánětlivá obstrukce dýchacích cest diferenciální diagnostika subglotická laryngitida a epiglotitida.
Obtížné dýchání se záchvaty apnoe, cyanózou, aspirací (včetně dětí v prvních měsících života s podvýživou).
Progresivní chronická respirační obstrukce.
Jakékoli neobvyklé změny hlasu u dětí (včetně absence pláče, hlasy u dětí prvních měsíců života), přetrvávající mutace u chlapců, neobvykle hrubý hlas u dívek.
Progresivní zhoršování dýchání nebo hlasu po vnějších a vnitřních poraněních hrtanu.
Změna hlasu na pozadí medikamentózní terapie(např. inhalační glukokortikoidy).
Dysfonie a respirační selhání po dětských infekcích.
Příprava ke studiu. Metodou anestezie pro nepřímou laryngoskopii je aplikační anestezie 10% roztokem lidokainu ve formě oficiálního aerosolu s použitím 30-40 mg na jedno vyšetření. Před anestezií hrtanu je povinná sublingvální anestezie. Tato manipulace je testem tolerance anestetika; umožňuje vyhnout se bolesti během trakce uzdičky jazyka na dolních řezácích dítěte. U dětí, které netolerují lidokain, se k lokální anestezii používá 1% roztok difenhydraminu v kombinaci s hydrokortisonem. U starších dětí je možná nepřímá optická laryngoskopie bez lokální anestezie, zvláště při použití tenkých (průměr 2,7 a 4 mm) úhlových endoskopů.
Technika a následná péče. Podrobné vyšetření struktur hrtanu a posouzení funkce hlasu se provádí pomocí nepřímých endoskopických výzkumných metod - rigidní optická videolaryngoskopie, fibrolaryngoskopie nebo přímá videoendoskopická laryngoskopie s použitím rigidní nebo flexibilní optické systémy a v některých případech mikroskop.
Rigidní optická videolaryngoskopická technika. Ke studii je použit rigidní endolaryngoskop s optikou pro boční vidění 70°, průměr 4 mm a 18 cm dlouhý, se zabudovaným světlovodem ze skelných vláken. Pokročilý 70° optický systém je optimální pro rutinní diagnostiku, kterou poskytuje dobrá recenze všechny prvky, nejen hrtan, ale i hltan, kořen jazyka. Zdrojem "studeného" světla je halogenová žárovka, jejíž světlo je přenášeno do tuhého endoskopu přes ohebnou vláknovou optiku. Aby se zabránilo zamlžování čoček, je endoskop předehřátý na teplotu 40-45 °C. Metoda umožňuje vyšetřit hrtan nejen přes endoskop, ale také zobrazit obraz na video monitoru. Současně se provádí videozáznam studie. Je možné použít optiku s pozorovacím úhlem 90°.
Studie se provádí na prázdný žaludek. Prohlídka hrtanu se provádí v sedě s mírně předkloněnou hlavou. Vyčnívající jazyk starší pacienti drží sami, u dětí mladší věk asistent to opraví. Dítěti je vysvětleno, že by se mělo uvolnit a dýchat klidně ústy. Pokud pacient nepociťuje nepohodlí z manipulace, lokální anestezie se neprovádí. Při zvýšeném faryngeálním reflexu se dutina hltanu anestetizuje 10% roztokem lidokainu. To usnadňuje vyšetření a umožňuje přirozenější a podrobnější vyšetření jeho hrtanu. Endoskop se zavede podél střední čáry do dutiny orofaryngu bez dotyku zadní stěna hltanu, a pod kontrolou monitoru nastavit do optimální polohy pro vyšetření hrtanu.
Technika fibroendoskopie hrtanu. Pro tato studie používají se optické rinofaryngolaryngoskopy. Všechny typy fibroskopů mají pohyblivý distální konec s úhlem 130° nahoru a 130° dolů. Přítomnost nastavitelného ostření v optickém systému umožňuje kontrolu v širokém zorném poli, získání zvětšeného obrazu objektu, porovnání velikosti, barvy a povahy tkáňových změn. Pomocí osvětlovacího kabelu je endoskop propojen se světelným zdrojem, kterým je halogenový generátor intenzivního studeného světla, který umožňuje prohlížet ty nejmenší detaily. K provádění fibrolaryngoskopie lze použít všechny typy rinofaryngolaryngoskopů. Fibroendoskopie hrtanu se provádí dvěma způsoby: přes nosní dutinu (nosofaryngeální metoda) a přes dutinu ústní (orofaryngeální metoda).
Při provádění fibrolaryngoskopie přes dutinu ústní k zastavení faryngeálního reflexu se sliznice orofaryngu a kořene jazyka proplachují anestetikem. Jazyk pacienta fixuje asistent nebo pacient sám, jako při rigidní laryngoskopii. Aby nedošlo k překousnutí pracovní části fibroskopu, aplikuje se u neklidných dětí na rozšířený jazyk speciální krátký plastový omezovač, který nedosahuje ke kořeni jazyka, aby nestimuloval dávivý reflex. Pod kontrolou zraku se pomocí rotačně-translačních pohybů a změnou úhlu pohledu nuceným ohnutím řízeného distálního konce vede fibroskop podél střední čáry z orofaryngu do laryngofaryngu a hrtanu.
Při použití nazofaryngeálního přístupu pacient podstoupí přední rinoskopii k identifikaci možného zakřivení nosní přepážky, které může výkon komplikovat. Provádí se aplikační anestezie 10% roztokem lidokainu a anemizace 0,1% roztokem epinefrinu sliznice široké části nosní dutiny. Studie se provádí bez vyčnívání jazyka pacienta. Fibroskop se zasune podél dolního nosního průchodu, dokud se nezastaví. Současně se posuzuje stav nosní dutiny a nosohltanu. Fibroskop je zaveden za měkké patro a posouvá se za kořen jazyka a dále za epiglottis na úroveň optimálního vyšetření hrtanu a pyriformních dutin. Tato poloha je udržována po dobu až 10-15 minut, což umožňuje pozorovat proces tvorby hlasu po dlouhou dobu. Pokud je nutné vyšetřit spodní povrch hlasivek a subglotický prostor, provede se další výplach sliznice 2% roztokem lidokainu přivedeným do odpovídající zóny přes manipulační kanál podél katétru.
Je vhodnější provádět laryngoskopii přes nosní dutinu než přes dutinu ústní. Průchod přístroje z nosohltanu do hrtanové dutiny v narovnané poloze distálního konce bez kontaktu s epiglottidou, arytenoidními chrupavkami, aryepiglotickými a vestibulárními záhyby zabraňuje podráždění nejcitlivějších reflexogenních zón a zabraňuje kašli. Toho nelze vždy dosáhnout při průchodu endoskopu dutinou ústní, kdy je jeho distální konec násilně ohnutý.
Technika pro přímou videoendoskopickou laryngoskopii. Před touto studií se provádí premedikace intramuskulární injekce atropin v dávce 0,01 mg/kg (pro snížení slinění) v kombinaci s benzodiazepiny (diazepam v dávce 0,2-0,3 mg/kg nebo midazolam v dávce 0,05-0,15 mg/kg). V případě potřeby zahrnuje premedikace antihistaminika a analgetika ve věkových dávkách. Studie se provádí v anestezii (inhalace masky plyno-omamné směsi 02 + N20 v poměru 1/2 a halotanu v koncentraci 1,5-2,5 obj. %) v kombinaci s lokální aplikační anestezií sliznice hltanu a hrtanu 10% roztokem lidokainu.
Endoskopické vyšetření hrtanu je u dětí vhodnější provádět v anestezii bez použití endotracheální intubace, aby bylo zachováno spontánní dýchání pacienta. K tomu se po úvodní inhalační anestezii masky provede důkladná lokální sprejová anestézie laryngofaryngu a hrtanu boční štěrbinou laryngoskopu. Po anestezii se provádí manuální (závěsná, podpůrná) laryngoskopie pomocí rigidní optiky. Pro stálý přívod směsi plyn-omamná látka ke vchodu do hrtanu slouží široká kanyla zavedená do boční štěrbiny laryngoskopu nebo je směs plynu a narkotika přiváděna nosohltanovými katétry. Nevýhodou hluboké anestezie je nemožnost vyšetření hrtanu při fonaci. Toto pozorování, včetně optického, však lze provést na konci hloubkového vyšetření hrtanu, v okamžiku, kdy pacient přichází z anestezie, kdy se obnovuje svalový tonus.
Při dlouhodobém studiu hrtanu, subglottis, průdušnice je možný laryngospasmus. Aby se tomu zabránilo, je na konci optické laryngotracheoskopie opět opatrně lokálně aplikováno anestetikum do oblasti reflexogenních zón hrtanu. Vždy je nutné mít u sebe injekční stříkačku s předem nataženým roztokem myorelaxancia, který se urgentně aplikuje při protrahovaném laryngospasmu a nutnosti intubace. Dokud se pacient neprobudí, katétr není ze žíly vyjmut, a pokud je odstraněn, pod jazyk se vstříkne myorelaxans.
Když proces obturuje lumen hrtanu, je výhodnější nasofaryngeální intubace dvěma katétry najednou, které jsou vedeny do vchodu do hrtanu s intaktní samostatné dýchání a pečlivá lokální anestezie. Po laryngoskopii se jeden z katétrů zavede do lumen glottis nebo pod něj, zatímco druhý katétr se před vstupem do nosu sevře, aby se zvýšil přívod směsi plynu a narkotika. Po nasycení pacienta směsí narkotických plynů a adekvátní oxygenaci je katétr vyjmut z lumen dolních cest dýchacích, fixuje se oba vodiče na vstupu do hrtanu a je provedeno endoskopické vyšetření hrtanu. Pro hloubkové a dlouhodobé endoskopické studie na obecně uznávaná metodika přímá závěsná laryngoskopie se provádí fixací laryngoskopu pomocí nosného systému Reicker-Kleinsasser. Pro diagnostickou endoskopii se používá laryngoskop s boční štěrbinou a dobrým dálkovým osvětlením (Benjamin laryngoskop) pro efektivnější manipulaci a současnou optickou tracheoskopii nebo bronchoskopii. Použití uzavřených stacionárních operačních laryngoskopů dle Kleinsassera, Lindholma, Benjamina neumožňuje provádět optickou laryngotracheobronchoskopii. V závislosti na cílech studie se volí ten či onen typ dětských laryngoskopů s celkovou délkou 15 cm pro starší studenty a až 9,5 cm pro novorozence. Takže laryngoskop podle Holingera a Tuckera, 11 cm dlouhý, podle Holingera a Benjamina, 9,5 cm dlouhý s laterální štěrbinou, umožňuje dobrou vizualizaci oblasti přední komisury u malých a starších dětí a novorozenců. Laryngoskop (subglottisoskop) podle Holingera a Benjamina o délce 9,5 cm a také laryngoskop podle Parsona (délka 8, 9 a 11 cm) umožňuje vyšetřit hrtan novorozenců s velmi nízkou hmotností.
Tyto modely mají boční štěrbiny, které umožňují vložení tuhých teleskopů o průměru 1,9; 2,7 cm a 18 cm dlouhé nejen do hrtanu, ale i do průdušnice, až po rozdvojení. Modely laryngoskopů podle Parsona, Lindholma a také Wardův posuvný laryngoskop umožňují panoramatické pozorování celé laryngofaryngeální oblasti, valekul, spodiny jazyka a vchodu do jícnu. K vyšetření hrtanu se používají tuhé teleskopy s úhlem vidění 0°, 20°, 30° a 70° o průměru (v závislosti na věku) 1,9, 2,7, 4, 5,8 cm a délce 14-18 cm endovideo kamerou a přijímat na obrazovce monitoru barevný zvětšený video obraz vyšetřovaných prvků hrtanu. Pro dokumentaci se video nahrává pomocí videorekordéru. Použití 30° a 70° dalekohledů umožňuje pečlivě zkoumat těžko dostupná místa v hrtanu (komory hrtanu, spodní povrch hlasivek a přední komisuru, infraglottis). Kromě laryngoskopie musí všechny děti podstoupit tracheoskopii dlouhým dalekohledem s přímým viděním. Údaje této studie jsou zvláště důležité při detekci papilomatózy hrtanu k určení stupně šíření procesu.
Hlavním rysem metody laryngoskopie u dětí je individuální přístup, s přihlédnutím k věku a psychosomatickému stavu dítěte. Na těchto faktorech závisí výběr anestezie, endoskopického vybavení, racionální techniky provádění studie. Předběžný rozhovor ošetřujícího lékaře s pacienty vyšší věkové skupiny, zaměřený na přístupné vysvětlení podstaty manipulace, její bezbolestnosti, napomáhá k navázání kontaktu s dítětem, což ovlivňuje kvalitu a délku studia. U 90-95% dětí je zpravidla možné provést endoskopické vyšetření pomocí nepřímých endoskopických výzkumných metod k vyšetření hrtanu a posouzení jeho funkčního stavu. Tyto metody jsou nejen informativní při diagnostice onemocnění hlasového aparátu, ale jsou také bezpečné, což potvrzuje absence jakýchkoliv komplikací u vyšetřovaných dětí. U 5-10 % dětí je potřeba diagnostická přímá laryngoskopie v celkové anestezii. Jedná se o malé děti, děti s labilní nervový systém, psycho-emocionální stav která neumožňuje navázat s nimi kontakt, nezbytný pro endoskopické vyšetření.
Jednou z nevýhod nepřímé rigidní videoendoskopie je obtížnost jejího provedení u dětí do 5-6 let. To je způsobeno potřebou aktivní účasti pacienta a anatomickými rysy struktury hrtanu a blízkých orgánů u malých dětí (silný kořen jazyka, úzká složená epiglottis), které brání jejímu vyšetření. U dětí do 6 let mohou vzniknout obtíže při rigidní endoskopii hrtanu spojené s hypertrofií patrových mandlí třetího stupně, nízkou lokalizací epiglottis, zvýšeným faryngeálním reflexem, který nelze zastavit lokální anestezií a přítomností novotvaru kořene jazyka. U této skupiny pacientů a většiny mladších pacientů se hodnocení stavu hrtanu provádí fibrolaryngoskopií. Nejoptimálnější je transnazální metoda fibrolaryngoskopie, která podává přehledový obraz hrtanu a umožňuje posoudit jeho funkční stav při fonaci. Významnou výhodou této metody je možnost její realizace u dětí ve věku od 1 do 3 let. Použití ultratenkých flexibilních endoskopů nahrazuje u pacientů této věkové skupiny přímou laryngoskopii v anestezii. Fibrolaryngoskopie přes dutinu ústní se provádí, pokud má dítě ostré zakřivení nosní přepážky nebo silnou hypertrofii turbinátů k vyloučení poranění nosní sliznice a výskytu krvácení z nosu při průchodu flexibilním endoskopem nosem. Je třeba poznamenat, že po navázání pozitivního emočního kontaktu s lékařem toto diagnostický postup nezpůsobuje negativní emoce u dětí.
Doplňkovou metodou funkčního vyšetření hrtanu je stroboskopie, kterou lze přenést přes optický rigidní nebo flexibilní systém na monitor. Díky optickému zpomalení vibrací hlasivek lze při fonaci pozorovat všechny druhy pohybu hlasivek. Touto metodou endoskopického vyšetření lze vidět jednotlivé fragmenty hlasivek, bez vibrací, asymetrické vibrace nebo ztuhlost hlasivek, snížení amplitudy oscilačních pohybů, které jsou charakteristické nejen pro různé druhy funkční dysfonie, ale i pro počáteční stadia novotvarů hrtanu. Díky stroboskopii je možné pozorovat pohyby hlasivek, charakteristické pro období po mikrooperacích na hrtanu, endoskopické manipulace, zánětlivé procesy, fixují přechodné formy mezi funkční a organickou patologií.
Interpretace výsledků. Při provádění laryngoskopie se provádí důkladné vyšetření všech vnitřních anatomických struktur hrtanu: epiglottis, arytenoidních chrupavek, aryepiglotických záhybů, interarytenoidního prostoru, vestibulárních a vokálních záhybů, předních a zadních komisur, komor a subglotických larynxů. Hodnotí se také stav oddělení přilehlých k hrtanu (vstup do jícnu, sinusy piriforme, valecules, laryngeální část epiglottis). Při studiu je věnována pozornost tvaru a pohyblivosti epiglottis, barvě a vaskulárnímu vzoru sliznice hrtanu, rovnoměrnosti okraje a barvy, velikosti, tónu a účasti vestibulárních a hlasových záhybů na akt fonace, rovnoměrnost a symetrie pohybu každé hlasivky, stav glottis při dýchání a v době fonace. Funkční stav při klidném dýchání a fonaci se vyšetřuje hrtan. Aby bylo možné posoudit funkci hrtanu při fonaci, je dítě požádáno, aby samohlásku „já“ vyslovovalo protahovaně, uvedlo své jméno, zakašlalo, počítalo od 1 do 10 nebo zarecitovalo říkanku (v závislosti na věku dítěte). .
Faktory ovlivňující výsledek. Zručnost a zkušenosti lékaře provádějícího vyšetření, spolupráce dítěte s lékařem při výkonu.
Komplikace. Laryngospasmus.
Alternativní metody. Frame-by-frame endoskopie je modifikací endoskopického vyšetření hrtanu pomocí rigidní optiky. Umožňuje vyšetřit hrtan u dětí nízký věk stejně jako u dětí jakýchkoli věkové skupiny s obtížemi při provádění endoskopie hrtanu podle standardních metod. Základem metody jsou zkušenosti s používáním různých endoskopické zařízení. Rozšíření spektra používaných optických systémů (tuhá a flexibilní optika s různými úhly záběru), vznik endovideokamer umožňujících záznam endoskopických vyšetření, srovnání různé cesty záznam (analogový, digitální) umožňuje takovou kontrolu provést.
Metodika výzkumu:
Po fixaci jazyka dítěte kovovou špachtlí se do dutiny ústní zavede endoskop a lékař pod zrakovou kontrolou krátký čas zobrazí na obrazovce monitoru oblast hrtanu. Kritériem úspěchu nahrávky je vizualizace hlasivek. Následuje zpracování digitálního videomateriálu pomocí standardu software. Použití různých programů pro zpracování videoklipu v digitálním formátu umožňuje získat různý počet fotografií. Z každé sekundy videozáznamu se získá sekvence 24 fotografií, které lze prohlížet izolovaně od sebe nebo jednu po druhé (vytváří efekt „zpomaleného videa“), zvětšovat úryvky zájmu atd. výsledné fotografie (jejich počet závisí na délce video fragmentu) jsou uloženy v databázi osobního počítače. Lékař s takto „endoskopickou“ anamnézou může opakovaně prohlížet a správně hodnotit laryngoskopický obraz (všechny struktury hrtanu při nádechu i při fonaci) a porovnávat jej s údaji z předchozích či následujících návštěv. Výhodou frame-by-frame endoskopie je absence časového omezení pro hodnocení snímku, její neinvazivnost, možnost endolaryngoskopie pomocí rigidní optiky téměř u všech pacientů.
