Operace srdce pro cévní transplantaci. Transplantace orgánů a tkání

Klinická transplantologie je komplex lékařských znalostí a dovedností, který umožňuje použití transplantace jako metody léčby různých onemocnění, která nelze léčit tradiční metody léčba.

Hlavní oblasti práce v oboru klinické transplantologie:

• identifikace a výběr potenciálních příjemců dárcovských orgánů;
• provedení odpovídající chirurgický zákrok;
• provedení adekvátní imunosupresivní léčby, aby se maximalizovala životnost štěpu a příjemce.

Klinická transplantologie se rozvíjí na základě nejmodernějších metod diagnostiky, chirurgie, anesteziologie a resuscitace, imunologie, farmakologie atd. Praktické potřeby klinické transplantologie zase stimulují rozvoj těchto oblastí lékařské vědy.

Rozvoj klinické transplantologie usnadnila experimentální práce domácího vědce V.P. Demikhov ve 40-60 letech minulého století. Položil základy chirurgické techniky transplantace různé orgány, nicméně klinický vývoj jeho myšlenky se odehrávaly v zahraničí.

Prvním orgánem, který byl úspěšně transplantován, byla ledvina (Murray J., Boston, USA, 1954). Jednalo se o příbuznou transplantaci: dárcem bylo jednovaječné dvojče příjemce, který trpěl chronickým selháním ledvin. V roce 1963 zahájil T. Starzl v Denveru (USA) klinickou transplantaci jater, ale skutečného úspěchu bylo dosaženo až v roce 1967. V témže roce provedl H. Bariard v Kapském Městě (Jižní Afrika) první úspěšnou transplantaci srdce. První transplantaci lidské kadaverózní pankreatu provedli v roce 1966 V. Kelly a R. Lillihey ve University Hospital of Minnesota (USA). Pacientovi s diabetes mellitus a chronickým selháním ledvin byl implantován segment slinivky břišní a ledvina. Tím jsme poprvé dosáhli téměř kompletní rehabilitace pacienta – odmítnutí inzulinu a dialýzy. Slinivka je po ledvině druhým pevným orgánem, který byl úspěšně transplantován od žijícího příbuzného dárce. Podobná operace byla provedena také na University of Minnesota v roce 1979. První úspěšná transplantace plíce provedl J. Hardy v roce 1963 na klinice v Mississippi (USA), v roce 1981 dosáhl úspěchu B. Reitz (Stanford, USA) transplantací komplexu srdce-plíce.

V historii transplantologie je za počátek „cyklosporinové“ éry považován rok 1980, kdy byl po experimentech R. Calna v Cambridge (Velká Británie) do klinické praxe zaveden zcela nový imunosupresivum, cyklosporin. Použití tohoto léku výrazně zlepšilo výsledky transplantace orgánů a umožnilo dosáhnout dlouhodobého přežití příjemců s fungujícími transplantáty.

Konec 80. a počátek 90. ​​let byl ve znamení vzniku a rozvoje nového směru v klinické transplantologii – transplantace jaterních fragmentů od žijících dárců (Raia S, Brazílie, 1988; Strong R.V., Austrálie, 1989; Brolsch H., USA, 1989 ).

U nás první úspěšnou transplantaci ledviny provedl akademik B.V. Petrovský 15. dubna 1965 Tato transplantace od žijícího příbuzného dárce (z matky na syna) znamenala počátek rozvoje klinické transplantologie v domácí medicíně. V roce 1987 akademik V.I. Shumakov byl první, kdo úspěšně transplantoval srdce, a v roce 1990 skupina specialistů z Ruska vědecké centrum chirurgická operace Ruská akademie Lékařské vědy (Ruské vědecké centrum pro chemii Ruské akademie lékařských věd) pod vedením profesora A.K. Eramishantseva provedla první ortotopickou transplantaci jater v Rusku. V roce 2004 byla provedena první úspěšná transplantace slinivky břišní (pomocí jejího distálního fragmentu od žijícího příbuzného dárce) a v roce 2006 tenkého střeva. Od roku 1997 se související transplantace jater provádí v Ruském vědeckém centru pro chirurgii Ruské akademie lékařských věd (SV. Gauthier).

Účel transplantace

Lékařská praxe a četné studie domácích autorů ukazují na přítomnost velkého počtu pacientů s nevyléčitelným poškozením jater, ledvin, srdce, plic a střev, u kterých obecně známé způsoby léčby pouze dočasně stabilizují stav pacientů. Kromě humanitárního významu transplantace jako radikální formy péče, která umožňuje zachránit život a obnovit zdraví, je zřejmá i její socioekonomická efektivita ve srovnání s dlouhodobou, drahou a marnou konzervativní a paliativní chirurgickou léčbou. V důsledku využití transplantace se společnosti vrací její plnohodnotné členy se zachovanou pracovní schopností, možností založit rodinu a mít děti.

Indikace pro transplantaci

Světové transplantační zkušenosti ukazují, že výsledky intervence do značné míry závisí na správném posouzení indikací, kontraindikací a volbě optimálního okamžiku operace u konkrétního potenciálního příjemce. Průběh onemocnění vyžaduje analýzu z hlediska životní prognózy jak v nepřítomnosti, tak po transplantaci s přihlédnutím k nutnosti celoživotní medikamentózní imunosuprese. Neúčinnost terapeutického popř chirurgické metody léčba je hlavním kritériem při výběru potenciálních příjemců dárcovských orgánů.

Při stanovení optimálního okamžiku pro transplantaci u dětí má velká důležitost věku dítěte. Pozorované zlepšení výsledků transplantace orgánů u nich s přibývajícím věkem a tělesnou hmotností není důvodem k odkladu např. s transplantací jater pro biliární atrézii nebo akutní jaterní selhání. Na druhou stranu relativně stabilní stav dítěte, např. s cholestatickými jaterními lézemi (hypoplazie žlučových cest, Caroliho choroba, Bylerova choroba aj.), chronické selhání ledvin s účinnou peritoneální či hemodialýzou, umožňuje odložit operaci dokud nedosáhne stabilnějšího stavu na pozadí konzervativní léčby . Zároveň by doba, na kterou se transplantace odkládá, neměla být nepřiměřeně dlouhá, aby se zpoždění ve fyzickém a intelektuálním vývoji dítěte nestalo nevratným.

Proto jsou postulovány následující principy a kritéria pro výběr potenciálních příjemců pro transplantaci orgánů:

• Dostupnost indikací pro transplantaci:
  • nevratně progresivní poškození orgánů, projevující se jedním nebo více život ohrožujícími syndromy;
  • neúčinnost konzervativní terapie a chirurgických léčebných metod.
• Žádné absolutní kontraindikace.
• Příznivá životní prognóza po transplantaci (v závislosti na nozologické formě onemocnění).

Indikace k transplantaci jsou velmi specifické pro každý konkrétní orgán a jsou dány spektrem nosologických forem. Kontraindikace jsou přitom zcela univerzální a je třeba je brát v úvahu při výběru a přípravě příjemců k transplantaci jakéhokoli orgánu.

Příprava na transplantaci

Předoperační příprava je prováděna s cílem případného zlepšení zdravotního stavu potenciálního příjemce a eliminace faktorů, které by mohly negativně ovlivnit průběh operace a pooperační období. Můžeme tedy hovořit o dvou složkách předoperační léčby potenciálních příjemců dárcovských orgánů:

• léčba zaměřená na odstranění nebo minimalizaci relativních kontraindikací transplantace;
• léčba zaměřená na udržení pacienta při životě během čekání na transplantaci a optimalizaci jeho fyzického stavu v době operace.

Čekací listina je registrační dokument pro pacienty, kteří potřebují transplantaci orgánu. Zaznamenává údaje z pasu, diagnózu, datum jeho založení, závažnost onemocnění, přítomnost komplikací, dále údaje nutné pro výběr dárcovského orgánu - krevní skupinu, antropometrické parametry, výsledky HLA typizace, hladinu již existujících protilátek atd. Údaje jsou neustále aktualizovány s ohledem na přidávání nových pacientů do seznamu, změnu jejich stavu atd.

Pacient není zařazen na čekací listinu na dárcovský orgán, pokud jsou ložiska infekce mimo orgán, který má být nahrazen, protože mohou způsobit vážné komplikace při imunosupresivní léčbě v potransplantačním období. V souladu s povahou infekčního procesu se provádí jeho léčba a jeho účinnost je sledována sériovými bakteriologickými a virologickými studiemi.

Léková imunosuprese, tradičně používaná k minimalizaci autoimunitních projevů chronická onemocnění játra, ledviny, srdce, plíce a předepisování velkých dávek kortikosteroidů vytváří příznivé podmínky pro rozvoj různých infekční procesy a existenci patogenní flóry, která se může po transplantaci aktivovat. V důsledku toho je léčba kortikosteroidy zrušena během předoperační přípravy, po které jsou všechna ložiska bakteriální, virové a/nebo plísňové infekce sanována.

Při vyšetření pacientů, zejména dětí, se odhalují poruchy nutričního stavu různé závažnosti, jejichž korekce vysokokalorickými směsmi obsahujícími velké množství bílkovin je u pacientů s onemocněním jater a ledvin obtížná. Z tohoto důvodu je vhodné ke kompenzaci nedostatku používat nutriční přípravky složené převážně z větvených aminokyselin, keto analogů esenciálních aminokyselin a rostlinných bílkovin. vitamíny rozpustné v tucích a minerály. Pacienti se syndromem střevního selhání, kteří čekají na transplantaci tenkého střeva, by měli dostávat adekvátní celkovou parenterální výživu.

Důležitou součástí předoperačního managementu potenciálního příjemce je psychologická příprava.

Integrované hodnocení indikátorů stavu pacienta nám umožňuje určit prognózu onemocnění a zařadit pacienta do jedné nebo druhé skupiny podle stupně naléhavosti transplantace:

• Pacienti vyžadující nepřetržitou intenzivní péči vyžadují urgentní chirurgický zákrok.
• Pacienti vyžadující hospitalizovanou lékařskou podporu obvykle vyžadují operaci během několika týdnů.
• Pacienti ve stabilizovaném stavu mohou čekat na transplantaci několik měsíců, přičemž jsou pravidelně hospitalizováni, aby se zabránilo progresi komplikací chronického onemocnění.

Dárcovské orgány pro transplantaci

Související transplantace byla možná díky přítomnosti párových orgánů (ledviny, plíce) a speciálním anatomickým a fyziologickým vlastnostem některých nepárových pevných lidských orgánů (játra, slinivka, tenké střevo), jakož i díky neustálému zlepšování chirurgické a parachirurgické technologií.

Vztahy v rámci trojúhelníku „pacient – ​​žijící dárce – lékař“ jsou přitom budovány nejen na obecně uznávaných deontologických pozicích, kdy je výsada zcela dána pacientovi, ale na informovaném a dobrovolném rozhodování dárce.

Vlastnosti chirurgické intervence během transplantace

Ideovým základem operace s živým dárcem je kombinace minimalizace rizika dárce a získání kvalitního transplantátu. Tyto intervence mají řadu charakteristických rysů, které neumožňují klasifikovat je jako obecné chirurgické postupy:

• operace se provádí při zdravý člověk;
• komplikace znamenají ohrožení života a zdraví dvou lidí najednou - dárce a příjemce;
• mobilizace orgánu nebo oddělení jeho fragmentu se provádí za podmínek nepřetržitého krevního oběhu tohoto orgánu.

Hlavní úkoly chirurgické techniky a anestezie u žijících dárců:

• minimalizace chirurgického traumatu;
• minimalizace ztráty krve;
• vyloučení poškození ischemických orgánů během chirurgických zákroků;
• zkrácení doby teplé ischemie při odběru štěpu.

Perfuze a konzervace fragmentovaného štěpu

Bez ohledu na typ přijatého transplantátu je štěp ihned po jeho vyjmutí z těla dárce umístěn do podnosu s sterilní led, kde po kanylaci aferentní cévy začíná perfuze konzervačním roztokem při teplotě +40 °C. V současné době se v praxi souvisejících transplantací častěji používá konzervační roztok „Custodiol“. Kritériem dostatečné perfuze je příjem čistého (bez krve) konzervačního roztoku z ústí žíly štěpu. Dále se štěp vloží do konzervačního roztoku při teplotě +40 °C, kde se skladuje až do implantace.

Provozní charakteristiky

Transplantace může být komplikována následky předchozích operací na břišních nebo hrudních orgánech, takže rozhodnutí o zařazení takových pacientů mezi potenciální příjemce závisí na individuální zkušenosti transplantačního chirurga.

Kontraindikace pro transplantaci

Kontraindikací transplantace se rozumí přítomnost jakýchkoli onemocnění nebo stavů u pacienta, které bezprostředně ohrožují život a nejen že je nelze transplantací eliminovat, ale mohou se v důsledku jejího provedení nebo následné imunosupresivní terapie i zhoršit. smrt. Existuje určitá skupina stavů, kdy se transplantace, byť indikovaná, jeví z hlediska životní prognózy konkrétního pacienta zjevně nesmyslná nebo škodlivá.

Mezi kontraindikacemi transplantace orgánů se rozlišuje absolutní a relativní. Za absolutní kontraindikace jsou považovány následující:

• neopravitelná dysfunkce životně důležitých orgánů, včetně centrálního nervového systému;
• infekční proces mimo nahrazovaný orgán, například přítomnost tuberkulózy, AIDS nebo jakékoli jiné systémové nebo lokální infekce, které nelze léčit;
• onkologická onemocnění mimo orgán, který má být nahrazen;
• přítomnost vývojových vad doprovázejících základní onemocnění, nepodléhající korekci a neslučitelné s dlouhým životem.

V procesu získávání zkušeností v klinické transplantologii byly zdokonalovány metody přípravy příjemců a udržení jejich životních funkcí před operací. V souladu s tím se některé kontraindikace, které byly dříve považovány za absolutní, staly kontraindikacemi relativními, to znamená stavy, které zvyšují riziko intervence nebo komplikují její technické provedení, ale pokud jsou úspěšné, nezhoršují příznivou prognózu po operaci.

Zlepšení operační a anestetické techniky umožnilo optimalizovat podmínky pro transplantaci i v novorozeneckém období. Například vyloučeny ze seznamu kontraindikací nízký věk dítě. Hranice maximálního věku potenciálního příjemce se postupně posouvají, protože kontraindikace neurčuje ani tak on, jako průvodní onemocnění a schopnost předcházet komplikacím.

V procesu přípravy pacienta na transplantaci orgánu je možná úspěšná náprava stavu s minimalizací až eliminací řady relativních kontraindikací (infekce, cukrovka atd.).

Rejekce a imunosupresivní léčba

Jakmile je transplantát v těle příjemce, stává se příčinou a předmětem imunologické reakce. Odpověď na orgán dárce zahrnuje celý komplex po sobě jdoucích buněčných a molekulárních procesů, které společně určují klinický obraz syndrom odmítnutí. Za hlavní složky jeho výskytu jsou považovány již existující dárcově specifické HLA protilátky a „rozpoznání“ geneticky cizích HLA antigenů imunitním systémem. Podle mechanismu působení na tkáň dárcovského orgánu se rozlišuje rejekce s převahou aktivity protilátky (humorální, hyperakutní rejekce) a akutní buněčná rejekce. Je třeba vzít v úvahu, že na rozvoji této reakce se mohou podílet oba mechanismy. V pozdějších fázích po transplantaci se může vyvinout chronická rejekce dárcovského orgánu, která je založena především na mechanismech imunitního komplexu.

Volba protokolu imunosupresivní léčby závisí na mnoha faktorech: typu dárcovského orgánu, shodě krevní skupiny, stupni histokompatibility, kvalitě štěpu a výchozím stavu příjemce. Imunosuprese v různých fázích potransplantačního období se mění v souladu s projevy rejekce a celkovým stavem pacienta.

Použití příbuzných štěpů výrazně zjednodušuje provádění lékové imunosuprese. To je zvláště patrné, když jsou dárci nejbližší příbuzní příjemce: rodiče nebo sourozenci. V takových případech je pozorována shoda u tří nebo čtyř HLA antigenů ze šesti standardně diagnostikovaných. Navzdory tomu, že v tomto případě je zcela jistě přítomna odmítavá reakce, jsou její projevy natolik nevýrazné, že je lze zastavit menšími dávkami imunosupresiv. Pravděpodobnost související krize odmítnutí transplantátu je velmi nízká a může být spuštěna pouze neoprávněným vysazením léků.

Je dobře známo, že transplantace orgánů zahrnuje imunosupresivní léčbu po celou dobu fungování dárcovského orgánu v těle příjemce. Ve srovnání s jinými transplantovatelnými orgány, jako jsou ledviny, slinivka, plíce, srdce a tenké střevo, zaujímají játra zvláštní postavení. Je to imunokompetentní orgán, který je tolerantní k imunitní odpovědi příjemce. Více než 30 let zkušeností s transplantacemi ukazuje, že při správné imunosupresi je průměrná doba přežití jaterního štěpu výrazně vyšší než u jiných transplantovaných orgánů. Asi 70 % příjemců jater dárců vykazuje desetileté přežití. Dlouhodobou interakcí transplantátu jater s tělem příjemce vzniká tzv. mikrochimerismus, který poskytuje příznivé podmínky pro postupné snižování dávek imunosupresiv až po vysazení kortikosteroidů a následně u řady pacientů až do úplného zrušení lékové imunosuprese, což je realističtější pro příjemce příbuzných transplantací díky zjevně vyšší počáteční tkáňové kompatibilitě.

Metodika a následná péče

Zásady pro získávání transplantátů od dárců po smrti mozku

Dárcovské orgány se z těla zemřelého odebírají složitým chirurgickým zákrokem, při kterém se získá maximální možný počet kadaverózních orgánů vhodných k transplantaci pacientům čekajícím na transplantaci (multiorgánový odběr). V rámci multiorgánové sklizně se získá srdce, plíce, játra, slinivka, střeva a ledviny. Distribuci dárcovských orgánů provádí krajské koordinační centrum dárcovství orgánů v souladu s rámcovou čekací listinou všech transplantačních center působících v kraji na základě jednotlivých ukazatelů kompatibility (krevní skupina, tkáňová typizace, antropometrické parametry) a informací o imperativnosti indikací pacienta k transplantaci. Postup pro multiorgánové získávání orgánů byl vypracován v celosvětové transplantologické praxi. Existují jeho různé modifikace, které umožňují co nejvíce zachovat kvalitu orgánů. Studená perfuze orgánů konzervačním roztokem se provádí přímo v těle zemřelého, poté jsou orgány odebrány a umístěny do nádob, ve kterých jsou transportovány na místo určení.

Finální příprava dárcovských orgánů k implantaci se provádí přímo na operačním sále, kde se příjemce nachází. Účelem přípravy je přizpůsobit anatomické rysy štěpu vlastnostem příjemce. Současně s preparací dárcovského orgánu je u příjemce provedena operace dle zvolené možnosti implantace. Moderní klinická transplantologie pro transplantaci srdce, jater, plic, srdce-plíce a tenkého střeva zahrnuje odstranění postiženého orgánu s následnou implantací dárcovského orgánu na jeho místo (ortotopická transplantace). Současně jsou ledviny a pankreas implantovány heterotopicky, aniž by bylo nutné odstranit vlastní orgány příjemce.

Příjem orgánů nebo jejich fragmentů od žijících (příbuzných) dárců

Orgány, které lze získat od živého dárce bez poškození jeho zdraví, jsou ledvina, fragmenty jater, distální fragment slinivky břišní, úsek tenkého střeva a plicní lalok.

Nespornou výhodou transplantace od žijícího dárce je nezávislost na systému poskytování kadaverózních orgánů, a tedy možnost naplánovat načasování operace v závislosti na stavu příjemce.

Hlavní výhodou transplantace od žijícího dárce je kvalita orgánu predikovaná selekcí a v některých případech i přípravou příbuzných dárců. Je to dáno tím, že u souvisejícího dárcovství jsou prakticky vyloučeny negativní hemodynamické a lékové účinky na dárce v perioperačním stadiu. Například při použití kadaverózních jater je pravděpodobnost závažnějšího počátečního poškození parenchymu vždy větší než u související transplantace. Moderní úroveň jaterní chirurgie a metod konzervace orgánů umožňuje získat kvalitní transplantát od živého dárce s minimálním ischemickým a mechanickým poškozením.

Na rozdíl od transplantace orgánu získaného posmrtně, použití orgánu nebo fragmentu orgánu od blízkého příbuzného umožňuje počítat s jeho příznivější imunologickou adaptací v těle příjemce díky podobným HLA charakteristikám haplotypů. Výsledky předních světových transplantačních center nakonec naznačují lepší dlouhodobé přežití příjemců a štěpů po související transplantaci než po transplantaci kadaverózních orgánů. Konkrétně poločas rozpadu kadaverózní transplantace ledviny je asi 10 let, zatímco u příbuzných přesahuje 25 let.

Potransplantační období

Potransplantační období označuje život příjemce s funkčním transplantovaným orgánem. Jeho normální průběh u dospělého příjemce předpokládá uzdravení z původního onemocnění, fyzickou a sociální rehabilitaci. U dětí by mělo zaručit období po transplantaci dodatečné podmínky, jako je fyzický růst, intelektuální vývoj a puberta. Závažnost počátečního stavu potenciálních příjemců dárcovských orgánů, traumatizující povaha a délka chirurgické intervence v kombinaci s nutností potransplantační imunosupresivní léčby určují specifika managementu této populace pacientů. To znamená aktivní prevenci, diagnostiku a eliminaci komplikací, substituční terapii zaměřenou na kompenzaci dříve narušených funkcí i sledování rehabilitačního procesu.

Vlastnosti pooperačního managementu u příjemců

Přítomnost četných rizikových faktorů, jako je prodloužená rozsáhlá operace, přítomnost drénů, léková imunosuprese, dlouhodobé užívání centrálních žilní katétry, je základem pro masivní a dlouhodobou antibiotickou profylaxi. Za tímto účelem se pokračuje v intraoperačním intravenózním podávání léků cefalosporinů skupiny III nebo IV v dávce 2000-4000 mg/den (u dětí - 100 mg/kg x den). Posun antibakteriální léky provádí v závislosti na klinickém a laboratorním obrazu a v souladu s citlivostí mikroflóry zjištěné během bakteriologický výzkum. Od prvního dne po transplantaci je všem pacientům předepisován flukonazol v dávce 100-200 mg/den k prevenci plísňových infekcí a ganciklovir v dávce 5 mg/den) k prevenci cytomegalovirových, herpetických a Infekce Epstein-Barrové. Doba užívání flukonazolu odpovídá období antibiotické terapie. Profylaktický průběh gancikloviru je 2-3 týdny.

Korekce nutričního stavu s co nejadekvátnějším doplňováním energetických nákladů a včasnou kompenzací poruch metabolismu bílkovin se dosahuje vyváženou parenterální a enterální výživou. V prvních 3–4 dnech dostávají všichni příjemci celkovou parenterální výživu, která je součástí protokolu infuzní terapie. Substituční terapie se provádí infuzí čerstvě zmrazená plazma v kombinaci s roztokem albuminu.

Potřeba neustálého užívání kortikosteroidů, stejně jako tendence k rozvoji erozivních a ulcerózních lézí horního gastrointestinálního traktu na pozadí stresující situaci V časném pooperačním období je vyžadováno povinné předepisování blokátorů H2-histaminových receptorů, antacidů a obalujících látek.

Transplantace orgánů umožňuje zachránit životy a vrátit zdraví velkému počtu pacientů se závažnými nemocemi, které nelze vyléčit jinými metodami. Klinická transplantologie vyžaduje, aby transplantolog měl rozsáhlé znalosti nejen v chirurgii, ale i v parachirurgických odbornostech, jako je např. intenzivní terapie a mimotělní detoxifikace, imunologie a léková imunosuprese, prevence a léčba infekcí.

Další rozvoj klinické transplantologie v Rusku předpokládá vytvoření, organizaci a nepřetržité fungování systému poskytování orgánů podle konceptu mozkové smrti. Úspěšné řešení tohoto problému závisí především na míře informovanosti populace v oblasti reálných možností transplantace orgánů a na vysokém humanismu dárcovství orgánů.

Je důležité vědět!

Transplantace buněk nezačala s deriváty embryonálních kmenových buněk, ale s transplantacemi buněk kostní dřeně. První studie experimentální transplantace kostní dřeně před téměř 50 lety začaly analýzou přežití zvířat při celkovém ozáření s následnou infuzí krvetvorných buněk kostní dřeně.

Rozlišují se následující typy transplantací:

• autogenní (autotransplantáty);
• alogenní (homogenní);
• syngenní (isogenní);
• xenogenní (xenotransplantáty);
• explantace (implantace) je druh plastické chirurgie, při které se používají syntetické materiály tělu cizí.

Autogenní transplantace Jedná se o typ transplantace, která se provádí v rámci jednoho organismu. Jedná se o nejúspěšnější transplantace, protože transplantované čerstvé orgány s intaktní strukturou se vyznačují úplnou antigenní shodou s tkáněmi příjemce, věkovými a genderovými charakteristikami. Autologní tkáně lze transplantovat s úplným oddělením štěpu od mateřského lůžka. Například při aortokoronárním bypassu s koronární onemocnění srdce řez velké safény všitá mezi vzestupnou aortu a věnčitou tepnu srdce nebo její větve, obcházející místo uzávěru. Autogenní žíly se obdobně používají k náhradě velkých tepenných defektů nebo resekovaných tepen poškozených patologickým procesem.

Při volném kožním štěpování jsou oblasti kůže zcela izolovány a umístěny na nové místo. Transplantáty, které zahrnují epitel, se „přilepí“ ke dnu rány a k výživě využívají tkáňový mok. Tlusté kožní štěpy s vrstvami dermis částečně obnovují výživu v důsledku tkáňový mok do nádob. Pro použití volného štěpu je proto nutné počítat s jeho sklonem k primárnímu smršťování. K obnovení inervace transplantované kůže dochází po 3-8 měsících. Nejprve se objeví hmatová citlivost, pak bolest a nakonec teplota.

Podle tloušťky se rozlišují plné a dělené klapky. Full má všechny vrstvy kůže bez podkožního tuku. Jeho tloušťka umožňuje transplantaci pouze do dobře prokrvené rány bez rizika infekce. Skalpelem se vyřízne celá chlopeň, přičemž se kůže ošetří tak, aby na ní nezůstal žádný podkožní tuk. Klapka se transplantuje na ránu, sešije a poté zajistí obvazem. Místo, ze kterého byl štěp vyříznut, se sešije nebo uzavře pohybem mobilizované kůže.

Rozštěpený kožní lalok se skládá z epidermis a části dermis. Takové chlopně se řežou pomocí ručních nebo elektrických dermatomů, které se používají k vyříznutí chlopně požadované tloušťky a šířky na přední nebo boční ploše stehna v gluteální oblasti. K tomu se kůže pokryje tenkou vrstvou vazelíny a narovná se natažením a nanese se na ni dermat. nastavte na určitou hloubku a šířku a mírným stisknutím se posuňte dopředu. Po vyříznutí chlopně se místo na kůži překryje sterilními gázovými polštářky s antiseptikem, přes které se přiloží kompresivní obvaz. K epitelizaci povrchu dárce dochází v důsledku epitelu vylučovacích kanálků potních žláz a vlasových folikulů po dobu 2 týdnů.

Štěp se umístí na povrch rány, narovná se a přišije k okrajům defektu, poté se překryje gázovým obvazem namočeným v masti. Vyměňte obvaz po 8-10 dnech.

K uzavření velkých granulujících ran je vhodné použít síťované autodermální štěpy. K tomu se pomocí speciálního přístroje na dělené kožní chlopni naříznuté dermatomem provedou malé průchozí řezy v šachovnicovém vzoru. V důsledku natažení síťovaného štěpu je možné zvětšit jeho plochu 3-5krát.

Při mobilizaci dříkové chlopně není jedna její strana odříznuta, ale je ponechána jako pedikl, kterým dochází k prokrvení. Místo odběru laloku se sešije nebo překryje rozštěpeným štěpem a lalok se přiloží na povrch defektu a zajistí se stehy. Plastické roubování s dříkovou chlopní je vhodné použít ke krytí kožních defektů na končetinách. Výhodou metody je, že největší defekty lze uzavřít v krátké době – do 5 týdnů. Nevýhodou je, že pro zajištění spolehlivého přihojení je nutné končetiny dát k sobě a zafixovat sádrou.

Pro kožní štěpy se používají můstkové kožní štěpy, které mají oboustranné prokrvení. Chlopně s úzkými pedikly se také používají, pokud pedikl obsahuje tepnu dostatečného průměru.

Kulatá stonková chlopeň je vytvořena z laloku kůže s podkožním tukem podle V.P. Filatov. To umožňuje přivést k defektu značné množství plastového materiálu a provádět různé simulace. Nevýhodou této metody je vícestupňový charakter a značná délka plastické operace (někdy i několik měsíců). Dřík laloky je vytvořen pomocí dvou paralelních řezů kůže a podkožního tuku až k fascii. Poté se chlopeň preparuje, její okraje, počínaje zevnitř, a okraje defektu pod chlopní se sešijí. Po zahojení ran přejdou k tréninku stonku. K tomu jsou cévy vstupující do chlopně upnuty na straně určené k transplantaci. Zaštípnutí trvá nejprve několik minut, poté asi 2 hod. Po 4 týdnech lze stonek přesadit na nové místo.

V rekonstrukční chirurgii, autogenní kostní štěpy a plastika periferních nervů a vnitřních orgánů. Příkladem posledně jmenovaného je široce používaná plastická operace jícnu s kouskem žaludku, tenkého nebo tlustého střeva se zachováním mezenteria a cév v něm umístěných (Ru, P. O. Herzen, S. S. Yudin, A. G. Savinykh, B. V. Petrovsky, M. I. Kolomiychenko, I. M. Matyashin).

Alogenní (homogenní) transplantace Jedná se o typ transplantace, která se provádí v rámci jednoho biologického druhu (z člověka na člověka, v experimentu, mezi zvířaty stejného druhu). Patří sem isogenní (dárce a příjemce jsou monozygotní, jednovaječná dvojčata sdílející stejný genetický kód) a syngenní typy transplantací (dárce a příjemce jsou příbuzní prvního stupně, nejčastěji matka a dítě).

Materiál pro izogenní transplantaci se odebírá od žijících dárců (hovoříme o párových orgánech). D. Murray tedy v roce 1954 jako první úspěšně transplantoval ledvinu jednovaječným dvojčatům, protože jejich tkáně jsou naprosto totožné a nezpůsobují imunitní konflikt. U tohoto typu transplantace je však třeba překonat etickou bariéru spojenou s odebráním orgánu zdravému člověku. Tyto typy transplantací jsou nejúčinnější, ale vzniká problém nedostatku orgánů, protože není možné zorganizovat jejich banky.

U alogenních transplantací se obvykle používají kadaverózní orgány. V tomto případě je možné organizovat banky velkých orgánů a nakonec je možné použít „recyklovanou“ tkáň, tedy odebrat speciálně připravenou tkáň z odebraného orgánu, který byl zraněn nebo postižen patologickým procesem. Použít můžete například jednotlivé části kostí po celé končetině.

Na xenogenní (heterogenní) typy transplantací dárce a příjemce patří k různým biologické druhy. Jedná se o mezidruhovou transplantaci. Obvykle se pro klinické účely odebírají transplantáty zvířatům (zoogenní materiál).

Jak zjistil francouzský chirurg Jean-Paul Binet, nejbližší imunologické vlastnosti k lidem jsou prasata, telata a opice. U takových transplantátů je však reakce odmítnutí nejvýraznější.

V současné době jsou xenogenní tkáně široce používány pro plastickou chirurgii srdečních chlopní, cév a kostí. Aby se snížila reakce odmítnutí, jsou zvířatům, kterým je transplantát odebrán, injikovány lidské tkáňové antigeny. Taková zvířata se nazývají dárci chimér. Prasečí játra jsou tak dočasně propojena s lidským tělem, které trpí jaterním selháním (nejčastěji v důsledku otravy nejedlými houbami dichloretanem).

V experimentu byl vyvinut pravokomorově-pulmonální a apikoaortální bypass. V případě stenózy kmene plicnice nebo aorty se mezi pravou komoru a kmen plicnice nebo levou komoru umístí zkrat z hovězího (lýtkového) osrdečníku nebo syntetického materiálu se všitou chlopní (takové zkraty se nazývají konduity). a aorta, obchází stenózu.

Explantace Jedná se o typ transplantace, který zahrnuje nahrazení biologické tkáně syntetickým materiálem. Široce se tedy používají cévní protézy tkané nebo pletené z Dacronu, teflonu a fluoro-lonlavsanu. Často se do nich všívají chlopně z teflonu (Golikova protéza) nebo biologické tkáně (standardní protézy obsahující chlopeň, např. cévní protéza Dacron s prasečí chlopní). Kulové srdeční chlopně jsou také široce používány a jsou instalovány v mitrální a aortální poloze. Vznikly umělé klouby (kyčelní, kolenní) a srdce.

Stále mohou existovat transplantace ortotopické A heterotopické. Ortotopické transplantace se provádějí na stejném místě, kde byl postižený orgán (obvykle se odstraňuje) (ortotopická transplantace srdce, jater). Heterotopický typ transplantace je transplantace orgánu do jiného, ​​neobvyklého topografická anatomie místě, spojením cév orgánu s cévami příjemce umístěnými v blízkosti. Příkladem heterotopické transplantace je transplantace ledviny do iliakální oblasti a slinivky břišní do břišní dutiny. Po odstranění sleziny je možná heterotopická transplantace jater do levého hypochondria.

Článek připravil a upravil: chirurg

Kardiovaskulární chirurgie: bypassová operace srdečních cév bez přístroje srdce-plíce - video

Kardiovaskulární chirurgie: jak se provádí koronární stentování - video

Stránka poskytuje informace o pozadí pouze pro informační účely. Diagnostika a léčba onemocnění musí být prováděna pod dohledem odborníka. Všechny léky mají kontraindikace. Nutná konzultace s odborníkem!

Definice a synonyma kardiovaskulární chirurgie

Kardiovaskulární chirurgická operace je lékařská chirurgická specializace, v rámci které se provádějí chirurgické zákroky různého stupně složitosti na srdci a velkých cévách, jako je aorta, plicní trup atd. Kardiovaskulární chirurgie byla v zásadě dříve odvětvím všeobecné chirurgie, ale jak se chirurgické techniky stávaly složitějšími, požadavky na kvalifikaci lékaře se odpovídajícím způsobem zvyšovaly. Pro zvládnutí technik operací srdce a cév potřebovali chirurgové nastudovat velké množství informací a pro udržení svých odborných dovedností na správné úrovni provádět pouze tyto chirurgické operace. Pro operace srdce a cév bylo navíc nutné vyvinout speciální pomocné manipulace, jako je přístroj srdce-plíce, anesteziologická technika a další, které poskytují optimální výsledek s minimálním rizikem komplikací. Obecně lze říci, že kardiovaskulární chirurgie se díky nárůstu objemu znalostí a potřebě úzké specializace stala samostatnou lékařskou specializací stejně jako všechny ostatní (například gastroenterologie, pneumologie atd.).

Kardiovaskulární chirurgie na amerických a evropských lékařských fakultách je klasifikována jako specialita kardiotorakální chirurgie , která se poněkud liší od ruské verze. Kardiotorakální chirurgie zahrnuje vše možné chirurgické zákroky v hrudní dutině, tedy kardiovaskulární chirurgie v ruské struktuře specializací, a navíc všechny operace na plicích, jícnu atd. To znamená, že kardiotorakální chirurg má ve srovnání s ruským kardiovaskulárním chirurgem širší specializaci.

Kromě toho se v zemích bývalého SSSR často nazývá kardiovaskulární chirurgie operace srdce , protože většina operací prováděných lékaři této specializace je ten či onen zásah do srdce a jeho cév.

Jaké operace se provádějí v rámci kardiovaskulární chirurgie?

V rámci kardia cévní chirurgie se provádějí různé operace na srdci nebo velkých cévách, pokud jsou přítomny vážná onemocnění ty druhé, které nelze konzervativně odstranit. Kardiovaskulární chirurgové nejčastěji provádějí operace k léčbě ischemické choroby srdeční, srdečního selhání a arytmií, dále k odstranění vrozených či získaných vad a nádorů srdce, aorty nebo plicního kmene. Důvody, které vedly ke vzniku těžkých defektů, nádorů nebo ischemické choroby srdeční, nejsou pro kardiochirurgii důležité, protože během operace dochází k obnovení normální funkce. fyziologický stav orgán. To vám umožní zlepšit fungování orgánu, zlepšit kvalitu života pacienta a výrazně prodloužit jeho život. Kromě toho kardiovaskulární chirurgie zahrnuje do své škály činností i transplantaci srdce nebo velkých cév.

V současné době v centrech nebo odděleních kardiovaskulární chirurgie provádějí specialisté příslušného profilu tyto chirurgické výkony:

• Cévní bypass (aorto-femorální bifurkace, iliofemorální, femorální-popliteální, aorto-koronární);
• Odstranění aneuryzmatu aorty (protetika, bypass atd.);
• Odstranění aneuryzmatu levé komory srdce;
• Stentování velkých cév (například karotid, femorálních, koronárních tepen atd.);
• Balónková angioplastika (obnovení průchodnosti krevních cév);
• Zavedení a instalace kardiostimulátoru;
• Odstranění vrozených a získaných srdečních vad;
• Náhrada srdeční chlopně speciální protézou;
• Náhrada aortální chlopně;
• Transplantace srdeční chlopně;
• Transplantace srdce;
• Léčba infekční endokarditidy;
• Katetrizace plicní tepna;
• Perikardiocentéza.

Uvedené operace jsou technicky poměrně složité a vyžadují speciální vybavení.

Téměř všechny kardiovaskulární operace jsou zaměřeny na odstranění jakékoli zralé nebo vrozené strukturální poruchy srdce nebo cév, která je smrtelná. To znamená, že cílem kardiovaskulární chirurgie je obnovit prokrvení samotného srdce a také jeho schopnost pumpovat krev a zajistit tak dostatečné prokrvení všech ostatních orgánů a systémů.

Vrozené vady se většinou zjišťují v dětství a v souladu s tím je operují dětští kardiovaskulární chirurgové. Dospělí mají v naprosté většině případů různá získaná onemocnění, která vedou k deformaci struktury srdce a cév, což narušuje normální život. Pokud se takové poruchy během nutné kardiovaskulární operace včas neupraví, člověk zpravidla během krátké doby zemře, protože srdce a cévy nejsou schopny zajistit objem funkcí nezbytných k udržení života.

Můžeme tedy konstatovat, že kardiovaskulární chirurgie je poslední možnou metodou léčby onemocnění srdce a cév spojených s poruchami jejich struktury a funkce.

U jakých onemocnění se kardiovaskulární chirurgie používá?

Kardiovaskulární chirurgie se obvykle používá, když konzervativní léčba se ukáže jako neúčinné a nemoc postupuje plynule. Lékaři jsou také nuceni léčit onemocnění srdce a krevních cév chirurgicky, pokud člověk vyhledá lékařskou pomoc pozdní fáze kdy je konzervativní terapie neúčinná a zbytečná.

V současné době kardiovaskulární chirurgie pomocí výše uvedených operací léčí následující onemocnění:

• srdeční ischemie;
• Funkční třída II – III srdečního selhání;
• plicní embolie (PE);
• Defekt mitrální, trikuspidální nebo aortální chlopně způsobený revmatismem, následky zánětlivého procesu (perikarditida, endokarditida atd.), trauma nebo jiné důvody;
• Stenóza (ostré zúžení lumen) aortální chlopně způsobená z jakéhokoli důvodu;
• Infekční endokarditida;
• Aneuryzma aorty nebo levé komory srdce;
• Některé typy arytmií (např. komorová tachykardie bradyarytmie a fibrilace síní), které lze eliminovat kardiostimulátorem;
• Přítomnost perikardiálního výpotku, který vytváří tamponádu a brání srdci normálně pumpovat požadovaný objem krve. Taková tamponáda se může vytvořit při infarktu myokardu, tuberkulóze, onemocnění pojivové tkáně, virové infekce, zhoubné novotvary a urémie;
• Plicní Hypertenze;
• Těžké selhání levé komory;
• Infarkt myokardu se závažnými komplikacemi, jako je těžká hypotenze, sinusová tachykardie ruptura ventrikulárního septa, akutní mitrální regurgitace nebo srdeční tamponáda;
• Akutní infarkt myokardu;
• Stenóza koronární tepny způsobená aterosklerózou nebo z jiných důvodů;
• angina pectoris;
• Přítomnost epizody resuscitace pro syndrom náhlé srdeční smrti;
• Osoby podílející se na zajišťování bezpečnosti a zdraví ostatních (například pilotů, řidičů autobusů atd.), kteří mají srdeční abnormalitu stanovenou zátěžovými testy, i když neprojevují klinické příznaky.

Za přítomnosti výše uvedených onemocnění není vždy nutná pomoc kardiovaskulárního chirurga, protože konzervativní terapie může být také úspěšná. Proto u každého onemocnění existují jasná kritéria, podle kterých se určí, zda konkrétní člověk potřebuje kardiovaskulární operaci. Navíc u stejné nemoci může být člověk léčen různými kardiovaskulárními operacemi. Výběr konkrétní operace provádí lékař na základě analýzy celkového stavu osoby, existujících kontraindikací a indikací, jakož i charakteristik průběhu onemocnění a očekávaných přínosů. Podle toho je vybrána kardiovaskulární operace, která má nejnižší riziko komplikací v kombinaci s očekávaným maximálním přínosem.

Kardiovaskulární operace může být provedena několikrát za život člověka. Následné chirurgické zákroky se obvykle provádějí při rozvoji komplikací, relapsu, nedostatečné účinnosti předchozí operace, zhoršení stavu osoby nebo přidání další patologie.

Stručný popis nejčastějších kardiovaskulárních operací

Uvažujme, které operace z arzenálu kardiovaskulární chirurgie se v různých případech používají k léčbě některých onemocnění srdce a velkých cév.

Koronární arteriální bypass (CABG)

Tato operace je šití další krevní cévy, přes kterou dojde k přívodu krve do srdce namísto ucpaných a poškozených koronárních tepen. Abyste pochopili podstatu operace, musíte si představit hadici, kterou protéká voda. Pokud je hadice v jakékoli oblasti ucpaná, voda přestane téci mimo tuto oblast. Pokud však do štěrbin v potrubí zasuneme malý kousek hadice tak, aby jeden její otvor byl nad ucpáním a druhý níže, získáme bočník, kterým může voda opět protékat dále.

Totéž se provádí během aortokoronárního bypassu. To znamená, že ty cévy, kterými normálně proudí krev do srdečního svalu, se v důsledku aterosklerotických plátů příliš zúží a nemohou poskytnout potřebný objem krve. Z tohoto důvodu prožívá srdeční sval (myokard). kyslíkové hladovění– trpí ischemií. A protože je v některých případech nemožné odstranit aterosklerotické pláty a rozšířit lumen krevních cév, uchýlí se k aplikaci bypassového zkratu. Jeden konec zkratu je vložen do aorty a druhý do úseku koronárních tepen umístěných za místem vážného zúžení. Typicky se během operace umisťuje více zkratů, aby se zajistilo prokrvení všech oblastí srdečního svalu (viz obrázek 1).

Obrázek 1– Schéma použití přímých bočníků.

Jako bypass se obvykle používá žíla izolovaná z tkání předloktí nebo bérce.

Operace bypassu koronárních tepen se provádí, když je průsvit koronárních cév zúžen alespoň o 70 % normálu. Dokud nedojde k zúžení koronárních cév o stanovené množství, operace bypassu koronárních tepen se neprovádí, a to ani v případě, že osoba prodělala více než jeden infarkt a trpí anginou pectoris, dušností a srdečním selháním. To je způsobeno tím, že objem operace je velmi velký a při menším procentu zúžení koronárních tepen je docela možné sáhnout po jiných, méně invazivní techniky obnovení přívodu krve do srdečního svalu, jako je angioplastika a stentování.

Angioplastika

Angioplastika je obnovení průchodnosti srdce a dalších cév rozšířením jejich lumen zevnitř pomocí speciálních zařízení. Celá tato kardiovaskulární operace se nazývá perkutánní transluminální koronární angioplastika (PTCA). K provedení PTCA jsou zapotřebí speciální přístroje v podobě vyfouknutých kuliček ve tvaru balónku, které se zavádějí do zúžené srdeční cévy přes krční tepnu. To znamená, že balónek se nejprve zavede do krční tepny, poté se postupně přesouvá cévami až ke koronárním cévám a zavádí se do potřebné ostře zúžené oblasti. V tomto úseku se balónek nafoukne tak, že jeho objem rozšíří lumen cévy. Díky této manipulaci dostává koronární céva normální lumen a schopnost poskytnout potřebný objem krve pro myokard.

Angioplastika se provádí při prudkém zúžení jedné nebo více koronárních cév, kdy se nedostatek kyslíku rozvine v jakékoli omezené oblasti myokardu zásobené krví z této zablokované tepny. V takové situaci vám angioplastika umožňuje obnovit přívod krve do myokardu, aniž byste se uchýlili k rozsáhlé chirurgické operaci bypassu koronárních tepen.

Angioplastika však z dlouhodobého hlediska není spolehlivou léčbou stenózy koronární arterie, protože je často nutné zákrok opakovat z důvodu recidivy zúžení cévy. Koronární bypass má určité výhody oproti angioplastice, protože umožňuje normalizovat přívod krve do myokardu na dlouhou dobu bez rizika jeho přerušení v důsledku recidivující stenózy koronární tepna. Kardiovaskulární chirurgové však považují primární produkci angioplastiky za oprávněnou jako šetrnější a méně invazivní způsob léčby, který umožňuje dosáhnout výrazného terapeutického účinku. Pokud se podaří obnovit prokrvení myokardu jednodušší manipulací s angioplastikou, není třeba se uchylovat k mnohem složitější operaci bypassu koronárních tepen, což je ve skutečnosti poslední možnost léčby.

Kromě toho se v posledních letech podařilo výrazně zvýšit účinnost angioplastiky a snížit riziko recidivující stenózy pomocí speciálních přístrojů - stenty. Postup angioplastiky zahrnující umístění stentů se nazývá operace stentování.

Stentování

Stentování je více efektivní postup angioplastika s umístěním stentu. Všechny manipulace během stentování jsou téměř stejné jako při angioplastice, to znamená, že do zúžené cévy je vložen speciální balónek, který rozšiřuje její lumen. Poté, aby se céva udržela v této poloze a zabránilo se tak její opětovné stenóze, je fixována stenty. Stent má vzhled podobný běžné pružině (viz obrázek 2), která se zavádí do lumen cévy po jejím roztažení. K manipulaci se používají různé modifikace stentů, které volí lékař v závislosti na velikosti a stavu zúžené koronární cévy. Po operaci stentování je nutné užívat protidestičkové látky - léky, které zabraňují aktivní tvorbě trombu. Optimálními protidestičkovými látkami jsou v současnosti Clopidogrel a Aspirin.

Účinnost stentování je srovnatelná s bypassem koronární tepny, je však mnohem jednodušší a méně invazivní. Proto se lidem, kteří nemají ze 70 % nebo více zúžené srdeční tepny, doporučuje podstoupit spíše stentování než bypass koronární tepny.

Obrázek 2– Různé modifikace stentů

Zavedení a instalace kardiostimulátoru

Zavedení a instalace kardiostimulátoru se provádí pro normalizaci Tepová frekvence a prevence smrtelných arytmií, jejichž vývoj zpravidla nemá čas zachránit člověka. V současné době existují různé modely kardiostimulátory, které se vybírají individuálně v závislosti na typu arytmie. Typicky je kardiostimulátor zaveden přes krční tepnu, stejně jako stent nebo angioplastický balónek. Poté je zařízení přizpůsobeno osobě a ponecháno na celý život, přičemž se v něm pravidelně vyměňují baterie.

Odstranění aneuryzmatu aorty nebo stěny levé komory

Aneuryzma je ztenčení a současný výčnělek stěny orgánu. Aneuryzma aorty nebo komory je tedy ztenčení stěny dané krevní cévy nebo srdce a její protruze do hrudní dutiny. Jakékoli aneuryzma je velmi nebezpečné, protože ztenčená stěna cévy nebo srdeční komory nemusí odolat krevnímu tlaku a prasknutí. V takové situaci člověk zemře téměř okamžitě.

Pokud je člověku diagnostikováno aneuryzma aorty nebo komory, pak se k němu uchýlí chirurgická léčba, která spočívá v excizi ztenčené oblasti orgánu, sešití volných konců jeho stěny a přehození přes speciální síťku z odolného materiálu. Síťka podpírá stěnu aorty nebo srdeční komory, zabraňuje jejímu ztenčení a opětovnému vyboulení a vytvoření nového aneuryzmatu.

Eliminace srdečních a cévních vad

Odstranění srdečních a cévních vad je komplexní chirurgický výkon, při kterém lékaři kompletně korigují stávající anatomicky abnormální orgánové struktury. Například při absenci přepážky mezi komorami nebo síněmi, abnormální struktuře krevních cév a chlopní a jiných podobných stavech mohou lékaři během operace přeměnit strukturu orgánu na normální a odstranit nepotřebné části. a šití na potřebné. Srdeční a cévní vady jsou ve většině případů úspěšně eliminovány zkušenými specialisty v oboru kardiovaskulární chirurgie.

Operace k odstranění srdečních a cévních vad je nutné provést co nejdříve po jejich zjištění. Pokud jsou tyto zjištěny u novorozenců, pak je lze operovat doslova od prvního dne porodu. V některých případech závisí život dítěte na tom, jak rychle je operace provedena a jak je odstraněna vrozená srdeční nebo cévní vada.

Protetika a transplantace srdečních chlopní, aorty nebo plicní chlopně

Chlopně srdce, aorty nebo plicního kmene jsou citlivé na různé nemoci s tvorbou defektů, které představují změnu jejich normálního anatomického tvaru s funkční insuficiencí. Při defektech se chlopně srdce a velké cévy volně hroutí a zcela se neotevírají, v důsledku čehož je krev špatně vytlačována do systémového a plicního oběhu a je vrhána zpět, což způsobuje různé klinické příznaky. K odstranění této patologie kardiovaskulární chirurgové jednoduše během operace odstraní vadný ventil a na jeho místo vloží protézu.

Moderní protetické srdeční chlopně a cévy mají vynikající kvalitu a dokážou zcela normalizovat hemodynamiku. Chlopně mohou být zcela umělé, vyrobené ze syntetických materiálů, nebo přírodní, vyrobené z hovězí nebo prasečí tkáně. Biologické chlopně dobře zakořeňují, ale rychle se opotřebovávají, proto je třeba je často (jednou za 3 až 5 let) vyměňovat za nové. A umělé chlopně vydrží až do smrti člověka, ale po jejich instalaci je nutné neustále užívat protidestičkové léky (Clopidogrel nebo Aspirin).

Výměna srdečních chlopní se provádí pomocí katétru, který se zavede do cév a posouvá se podél nich do požadované oblasti. Poté prostřednictvím stejného katétru lékař odstraní opotřebovaný ventil a na jeho místo nainstaluje nový. Operace je poměrně jednoduchá a neinvazivní, takže pacient vlastně nemusí na výměnu srdečních chlopní nebo cév několik týdnů do nemocnice.

Katetrizace plicní tepny zahrnuje zavedení speciálního dutého katétru do kmene plicnice. Tato operace se provádí u různých akutních onemocnění srdce nebo krevních cév (například šok, srdeční tamponáda, infarkt myokardu, plicní hypertenze atd.), Když je nutné normalizovat stav člověka nebo odlišit jednu patologii od druhé. Operace se provádí pod lokální anestezie a pod rentgenovou kontrolou. V současné době se katetrizace plicní tepny provádí především pro diagnostické účely k rozlišení mezi onemocněními, která vykazují podobné klinické příznaky.

Léčba infekční endokarditidy

V současné době termín „endokarditida“ označuje jakýkoli infekční a zánětlivý proces, který postihuje vnitřní výstelku komor nebo srdečních síní, chlopně a endotel okolních krevních cév. Nejčastěji se v praxi kardiovaskulárního chirurga vyskytuje chlopenní endokarditida, která se vyvinula v oblastech tkání přímo sousedících s implantovanou protézou.

Pokud dojde k rozvoji endokarditidy, lze provést konzervativní léčbu antibiotiky nebo operaci. Operace s následnou podporou antibiotiky a jejich zavedení přímo do tkání postižených zánětem se provádí pouze v případech oběhového selhání stadia NYHA III–IV nebo NYHA II s hemodynamickými defekty.

Chirurgická léčba endokarditidy může být provedena více než jednou za život člověka.

Perikardiocentéza

Perikardiocentéza je punkce zevní výstelky srdce za účelem odsátí stávajícího výpotku a dalšího zjištění příčiny jeho vzniku. Perikardiocentéza je diagnostický postup, který umožňuje zjistit příčinu akumulace tekutiny mezi svalová vrstva a vnější srdeční vak. Nejčastějšími příčinami výpotku mezi perikardem a myokardem jsou následující stavy:

• Tuberkulóza;
• Virová infekce;
• onemocnění pojivové tkáně;
• Zvýšená hladina močoviny v krvi;
• zhoubné nádory;
• Infarkt myokardu;
• Komplikace po operaci srdce.

Perikardiocentéza se obvykle provádí pod rentgenovým vedením, nepřetržitě monitoruje srdeční frekvenci, krevní tlak, parciální tlak kyslíku a provádí EKG.

Transplantace srdce

Transplantace srdce je technicky složitá operace, která se provádí pouze v případech, kdy již nelze nemocnému pomoci nic jiného. Transplantace srdce může obvykle prodloužit život člověka nejméně o 5 let.

Vlastnosti kardiovaskulární chirurgie (zařízení srdce-plíce, řez hrudníku, přístup k katétru)

Pro operace srdce se v chirurgické praxi často používá přístroj srdce-plíce. Od v jiných provozech toto zařízení se nepoužívá, pak to lze s jistotou připsat zvláštnostem kardiovaskulární chirurgie.

Po celou dobu operace pumpuje toto zařízení krev cévami místo srdce, které se vyprazdňuje, aby se dosáhlo optimální viditelnosti postižených tkání a tím se zlepšila kvalita práce chirurga.

Stroj srdce-plíce je pumpa s různými zařízeními, kterými prochází krev lidského těla a je nasycena potřebným množstvím kyslíku. Chirurg ji spustí tak, že provede řez v aortě a zavede velkou kanylu spojenou se zařízením srdce-plíce. Druhá kanyla se zavede do síně a krev přes ni také proudí do přístroje. Tímto způsobem se krevní oběh uzavře do kruhu kvůli aparátu a ne srdce.

Venózní krev ze síně vytéká vlivem gravitace a vstupuje do přístroje srdce-plíce, kde ji pumpa pumpuje do okysličovače a nasycuje kyslíkem. Z oxygenátoru je krev pumpována přes filtr do arteriální kanyly a pod tlakem proudí přímo do aorty. Tak je zajištěno nepřetržité prokrvení orgánů a tkání na pozadí imobilizovaného srdce, na kterém se operace provádí.

Pro operace srdce, aorty nebo plicního kmene je nutné k nim získat přístup, tedy dostat se dovnitř hruď. Chcete-li to provést, musíte nějak proniknout do žeber, které tvoří tuhý rám hrudníku. V kardiovaskulární chirurgii se k otevření hrudníku a získání přístupu k srdci a krevním cévám používají dva hlavní typy řezů:
1. Rozřezání hrudní kosti po celé její délce a úplné otevření hrudníku roztažením žeber v různých směrech.
2. Mezi 5. a 6. žebrem se provede řez a protáhne se do stran.

V každém případě lékař rozhodne, který řez bude proveden, aby se získal přístup k srdci a krevním cévám, na základě stavu člověka a jeho vlastních preferencí.

Charakteristickým znakem kardiovaskulární chirurgie je navíc katetrizační přístup pro určité operace a diagnostické postupy. Přístup k katétru je tedy vložení duté trubice katétru do jakéhokoli velká žíla, například femorální, iliakální, jugulární (pod podpaží) nebo podklíčkové. Poté je tento katétr posouván krevními cévami do srdce, aorty nebo plicního kmene a po dosažení požadované oblasti je fixován. Poté se pod rentgenovou nebo ultrazvukovou kontrolou zavede přes tento katétr tenký a flexibilní provázek podobný drátu. potřebné nástroje nebo protetiky, které se používají k provedení operace. Tento přístup k katétru umožňuje provedení operace v podmínkách denní stacionář bez použití celkové anestezie a otevření hrudní dutiny. V souladu s tím termín plné zotavení po operaci provedené přes katetrový přístup, mnohem méně ve srovnání s otevřením hrudní dutiny. Přístup k katétru se rozšířil pro angioplastiku, stentování, srdeční náhradu a aortální chlopně a také instalaci kardiostimulátoru. Díky tomuto přístupu jsou výše uvedené operace prováděny rychle a umožňují vám normalizovat vaše zdraví.

• Výskyt komplikací je 1–23 %.
• Stenóza renální tepna je nejčastější komplikací po transplantaci ledviny
• Stenóza tepny proximální k anastomóze nastává, pokud dárce nebo příjemce trpí aterosklerózou
• Stenóza v oblasti anastomózy se může tvořit v důsledku poškození intimy renální tepny, ke kterému může dojít, když je odstraněna dárcovská ledvina nebo není dodržena technika arteriální anastomózy.
• Stenóza distálně od anastomózy je pozorována, když je renální tepna zkroucená, zalomená nebo stlačená, stejně jako když je ledvina špatně umístěna po transplantaci nebo při chronickém odmítnutí orgánu
• Při stenóze renální arterie více než 50 % dochází k významným změnám hemodynamiky.

Jakou metodu diagnostiky zúžení renální tepny zvolit: MRI, CT, ultrazvuk, angiografie

Způsob výběru

• Barevné dopplerovské ultrazvukové vyšetření.

Proč se při transplantaci ledviny provádí dopplerovský ultrazvuk?

• Zrychlení průtoku krve ve stenotické oblasti
• Turbulentní průtok krve v oblasti distální od stenózy
• Výrazné zkreslení obrazu v důsledku vibrací cévní stěny
• Vlnovitý tvar signálu při studiu segmentálních tepen je způsoben snížením plnění pulzu (pulsus parvus) a snížením rychlosti průchodu pulzní vlny (pulsus tardus).

Kdy je po transplantaci předepsána MRI ledvinových cév?

• Přítomnost stenózy renální arterie lze zjistit pomocí 3D angiografie.
• Pozor: při použití kontrastních látek obsahujících gadolinium se zvyšuje riziko vzniku nefrogenní systémové fibrózy.

Co MSCT snímky ukážou při posttransplantační stenóze renální arterie

• Kontrastní látky obsahující jód mohou být nefrotoxické
• V tomto ohledu je dysfunkce ledvin po transplantaci kontraindikací CT.

Provádí se angiografie ledvinových cév?

• Je to metoda volby pro diagnostiku stenózy renální arterie, používaná k potvrzení potransplantační stenózy renální arterie a výběru taktiky léčby stenózy renální arterie.

Klinické projevy

Typické příznaky:

• Charakteristické znaky primární nebo sekundární orgánová dysfunkce po transplantaci
• Zhoršení průběhu arteriální hypertenze nebo rozvoj refrakterní hypertenze.

Potransplantační stenóza renální arterie. Barevný dopplerovský ultrazvuk (a). Vlnovitý tvar signálu při studiu segmentálních tepen je způsoben snížením plnění pulzu (pulsus parvus) a snížením rychlosti průchodu pulzní vlny (pulsus tardus). Vnější obrys transplantovaného orgánu je označen šipkami. Při provádění MRA s kontrastem je možné zobrazit potransplantační stenózu renální arterie s lokalizací distálně od anastomózy (šipka) (b) DSA před a po invazivní terapii (perkutánní transluminální angioplastika se stentováním) (c, d).

Principy léčby stenózy renální tepny

• Pokud je to indikováno, provádí se perkutánní transluminální angioplastika.
• Operace se provádí při zkroucení renální tepny, bez pozitivního efektu po perkutánní transluminální angioplastice nebo při nemožnosti přístupu k tepně jinými metodami.

Průběh a prognóza

• Po provedení transluminální perkutánní angioplastiky je prognóza příznivá v 80 % případů.

Co by ošetřující lékař chtěl vědět?

• Diagnostika stenózy renální tepny: lokalizace a stupeň stenózy
• Úroveň perfuze transplantovaného orgánu.

Jaká onemocnění mají příznaky podobné stenóze renální tepny

Potransplantační trombóza renální žíly

Nedostatek průtoku krve v renální žíle a renálním parenchymu

Retrográdní průtok krve v intrarenálních větvích renální arterie pozorován ve fázi diastoly

Akutní tubulární nekróza, akutní odmítnutí orgánu

Zvýšená hodnota IR

Při provádění MRI existuje riziko nadměrné diagnózy stupně stenózy.

Účelem chirurgické intervence při poškození nervového kmene je přiblížit jeho konce k sobě a odstranit příčiny, které narušují regeneraci. Použití mikrochirurgických technik zvýšilo účinnost plastické chirurgie na nervech.

Možnosti operací periferních nervů jsou různé: primární nebo sekundární sutura, transplantace nervu, neurolýza. Primární sutura se používá při chirurgickém zákroku - při primárním chirurgickém ošetření rány na pozadí dobrého celkového stavu pacienta, nepřítomnosti drcení tkáně v ráně a pokud zranění není starší než 12 hodin. obnovení nervu se odloží a provede se sekundární sutura přeříznutého nervu.

Před sešitím nervu jsou oba jeho pahýly resekovány ve zdravé tkáni v příčném směru. Stehy se nasazují na membránu pojivové tkáně bez propíchnutí „kabelů“ samotného nervu, používají se atraumatické jehly a nitě 6/0 nebo 7/0.

Při aplikaci epineurálního stehu je třeba se vyvarovat napětí, pro které je nutné mobilizovat konce nervu. Pokud dojde k výraznému defektu nervu, provede se transplantace nervu.

Cévní plastická chirurgie

Stále častěji se používá obnova prokrvení orgánů. Použijte ruční nebo mechanické (hardwarové) šití. Mikrochirurgická cévní technologie umožňuje obnovit průchodnost cév o průměru až 1-2 mm.

Rýže. 185. Náhrada tepny: a-d - fáze šití v cévní protéze.

Používá se v cévní chirurgii autoštěpyžíly a tepny popř syntetické zubní protézy z Dacronu, teflonu, teflonfluorlonu, polytetrafluoretylenu aj. Náhrada tepen autovenózními žilami je široce používána. Stěna implantované žíly časem zesílí a „arterializuje“ a aneuryzmata jsou pozorována velmi zřídka.

Zvláštní význam má u vaskulárních plastů cévní protetika(obr. 185). Cévní štěpy se používají pro cévní resekci, bypass nebo pro „syntetické náplasti“ (například opravy aorty). V některých případech se používají konzervované aloštěpy (pupečníkové cévy) nebo xenoimplantáty.

Transplantace orgánů

Transplantace orgánů a tkání jsou v poslední době stále důležitější. Na celém světě bylo provedeno více než 130 000 transplantací ledvin, asi 6 000 transplantací srdce, více než 4 000 transplantací jater a 1 500 transplantací slinivky břišní. Maximální doba pozorování po transplantaci ledvin přesahuje 25 let, srdce - 15 let, játra - 12 let, slinivka - 5 let. U nás se častěji provádějí transplantace ledvin (asi 7000 operací), začaly se transplantace jater, slinivky břišní a od roku 1987 se obnovují transplantace srdce.

Využívá se alotransplantace orgánů od dárců ve stádiu mozkové smrti, méně často orgány z mrtvoly nebo blízkých příbuzných (je možná transplantace pouze párových orgánů, např. ledvin).

Konzervace tkání a orgánů

K transplantaci jsou vhodné tkáně a orgány lidí, kteří zemřeli v důsledku nehod (traumat) nebo zemřeli náhle z různých příčin (např. infarkt myokardu, mozková mrtvice). Příčiny smrti jako otravy, AIDS, zhoubné nádory, malárie, tuberkulóza, syfilis atd. jsou považovány za kontraindikace pro odběr a uchování tkání a orgánů. Je vhodné odebírat od potenciálního dárce vnitřní orgány bezprostředně po vyslovení mozkové smrti. Tkáně (kůže, šlachy, rohovka atd.) jsou odstraněny a konzervovány v prvních 6 hodinách po smrti.

Odběr tkání a orgánů pro transplantaci se provádí ve speciálních místnostech v souladu s pravidly asepse a antiseptik. Odebrané tkáně a orgány jsou důkladně omyty z krve a tkáňového moku a následně konzervovány různými metodami.

Umístění do roztoků obsahujících antiseptika nebo antibiotika s následným skladováním v chlazených roztocích, plazmě nebo krvi příjemce.

Rychlé zmrazení při teplotách od -183 °C do -273 °C s následným skladováním při teplotách od -25 °C do -30 °C.

Ke konzervaci kostí se používá lyofilizace (zmrazení s následným vakuovým sušením).

Ponoření do parafínu, roztoky aldehydů (formaldehyd, glutaraldehyd). Ve speciálních nádobách jsou tkáně a orgány dodávány z laboratoře na kliniku, kde jsou uchovávány ve speciálních roztocích při teplotě 4 °C.

Kompletní přihojení tkání a orgánů je pozorováno během autotransplantace, transplantace od jednovaječných dvojčat (syngenní nebo izotransplantace). U slitinové nebo xenogenní transplantace se rozvíjí rejekční reakce – reakce transplantační imunity.