Charge-Straussův syndrom je eozinofilní granulomatózní zánět charakterizovaný systémovou nekrotizující segmentální panangiitidou malých cév (arteriol a venul) s eozinofilní perivaskulární infiltrací. Změny v cévách a orgánech vedou k tvorbě četných eozinofilních infiltrátů v tkáních a orgánech (zejména v plicní tkáně) s následnou tvorbou perivaskulárních granulomů.
Epidemiologie
Dost vzácné onemocnění tvoří pouze pětinu všech vaskulitid ze skupiny polyarteritis nodosa. Je častější u lidí středního věku, ale případy byly hlášeny i u dětí a starších osob.
Příznaky Charge-Straussova syndromu
Počáteční příznaky onemocnění jsou charakterizovány zánětlivými alergickými reakcemi: rýma, astma. Později se rozvine eozinofilie, eozinofilní pneumonie („volatilní“ eozinofilní plicní infiltráty, těžký broncho-obstrukční syndrom) a eozinofilní gastroenteritida. V rozvinutém stádiu dominuje klinické projevy systémová vaskulitida: periferní mono- a polyneuritida, různé kožní vyrážky, porážka gastrointestinální trakt(bolesti břicha, nauzea, zvracení, průjem, méně často krvácení, perforace, eozinofilní ascites). Postižení kloubů se může projevit jako artralgie nebo artritida, podobně jako u polyarteritis nodosa. Poškození ledvin je poměrně vzácné a je benigní, ale je možný rozvoj fokální nefritidy vedoucí k hypertenzi.
Patologie srdce se vyskytuje u více než poloviny pacientů a je nejčastější příčinou úmrtí. Spektrum lézí je velmi rozmanité – nejčastěji jsou diagnostikovány koronaryitidy, často komplikované infarktem myokardu, dále myokarditida (10-15 %), dilatační kardiomyopatie (14,3 %), konstrikční perikarditida, parietální fibroplastická Loefflerova endokarditida (charakterizovaná endokardiální fibrózou poškození papilárních svalů a chordae, insuficience mitrální a trikuspidální chlopně, tvorba nástěnných trombů s následnými tromboembolickými komplikacemi). Městnavé srdeční selhání se rozvíjí u 20–30 % pacientů. Možná infekční endokarditida.
Diagnóza Charge-Straussova syndromu
Charakteristickým laboratorním ukazatelem Charge-Straussova syndromu je hypereozinofilie periferní krve (>10 9 l), ale její absence není důvodem k vyloučení této diagnózy. Byla stanovena korelace mezi úrovní eozinofilie a závažností symptomů onemocnění.
Další laboratorní parametry - normochromní normocytární anémie, leukocytóza, zvýšená ESR a koncentrace C-reaktivní protein(SRB). Typickou změnou je zvýšení sérových hladin ANSA, zejména těch, které reagují s myeloperoxidázou, na rozdíl od ANSA charakteristické pro Wegenerovu granulomatózu.
EchoCG je vysoce efektivní pro diagnostiku srdečních lézí.
Klasifikační kritéria pro Charge-Straussův syndrom (Masi A. et al., 1990)
- Astma – potíže s dýcháním nebo difuzní sípání při výdechu.
- Eozinofilie – obsah eozinofilů >10 % všech leukocytů.
- Alergická anamnéza – nepříznivá alergická anamnéza v podobě senné rýmy, alergické rýmy a dalších alergických reakcí s výjimkou lékové intolerance.
- Mononeuropatie, mnohočetná mononeuropatie nebo polyneuropatie typu rukavice nebo punčochy.
- Plicní infiltráty jsou migrující nebo přechodné plicní infiltráty diagnostikované rentgenovým vyšetřením.
- Sinusitida - bolest v paranazálních dutinách nebo radiografické změny.
- Extravaskulární eozinofily - akumulace eozinofilů v extravaskulárním prostoru (podle biopsie).
Přítomnost 4 a více kritérií u pacienta umožňuje stanovení diagnózy „Charge-Straussova syndromu“ (senzitivita - 85 %, specificita - 99 %).
Diferenciálně diagnosticky zahrnuje polyarteritis nodosa (astma a atypické plicní onemocnění), Wegenerovu granulomatózu, chronickou eozinofilní pneumonii a idiopatický hypereozinofilní syndrom. Idiopatický hypereozinofilní syndrom je charakterizován více vysoká úroveň eozinofily, nepřítomnost bronchiálního astmatu, anamnéza alergie, ztluštění endokardu nad 5 mm s rozvojem restriktivní kardiomyopatie, rezistence na léčbu glukokortikoidy. U Wegenerovy granulomatózy se nekrotické změny v ORL orgánech kombinují s minimální eozinofilií a častým poškozením ledvin; alergie a bronchiální astma se na rozdíl od Charge-Straussova syndromu nevyskytují častěji než v populaci.
Léčba Charge-Straussova syndromu
Základem léčby jsou glukokortikoidy. Prednisolon je předepsán v dávce 40-60 mg / den, přerušení léčby je možné nejdříve rok po zahájení léčby. Pokud je léčba prednisolonem nedostatečně účinná nebo s těžkým rychle progredujícím průběhem, nasazují se cytostatika – cyklofosfamid, azathioprin.
Prevence
Vzhledem k tomu, že etiologie vaskulitidy není známa, primární prevence se neprovádějí.
Prognóza Charge-Straussova syndromu
Prognóza Charge-Straussova syndromu závisí na stupni respiračního selhání, povaze srdečních poruch, aktivitě a generalizaci vaskulitidy; s adekvátní léčbou je 5leté přežití 80 %.
Charge syndrom - vrozené onemocnění, charakterizovaný vrozené patologie vývoj různých orgánů. Vyvíjí se buď jako výsledek genetická mutace(mutace genu CHD7), nebo pod vlivem vnějších faktorů.
Pletete si nábojový syndrom a nábojový-Straussův syndrom.
Zkratka CHARGE
- C-kolobom (kolobom);
- H - slyšená vada (patologie srdce);
- A-atresia choanae (choanální atrézie);
- R- zpomalený růst a vývoj;
- G - genitální abnormalita - patologie genitálií;
- E - abnormalita ucha - patologie ucha;
Klasifikační kritéria
Jedná se o 6 hlavních projevů: astma, eozinofilie > 10 %, mono nebo polyneuropatie, těkavé plicní infiltráty, sinusitida, extravaskulární tkáňová eozinofilie (American College of Rheumatology, 1990). Pokud pacient vykazuje čtyři z těchto šesti příznaků, pak diagnostická senzitivita přesahuje 85 % a specificita je 99,7 %. Centrální místo zaujímá bronchiální astma, které umožňuje lékaři orientovat se mezi ostatními projevy systémové vaskulitidy.
Morfologie
Patologické změny v plicní tkáni nebyly dostatečně prozkoumány.
Cottin a Cordier
poskytují omezené údaje o patologických změnách v plicním parenchymu. Tyto změny jsou rozšířené a proměnlivé; nejvýraznější z nich jsou nekrotické změny a tvorba dutin. V mnoha cévách jsou detekovány krevní sraženiny a oblasti krvácení, více pozdní fáze detekovat proliferaci jizevnaté pojivové tkáně. Histologické změny u SSF jsou charakterizovány kombinací nekrotizujícího granulomu, vaskulitidy malých a středních cév a také rozvojem eozinofilní pneumonie. U pacientů, kteří nebyli léčeni steroidní léky jsou detekovány rozsáhlé eozinofilní infiltráty, převážně intersticiální a perivaskulární.
Nekrotizující zánětlivý granulom je lokalizován extravaskulárně. Granulom je charakterizován výskytem nekrotické zóny, která je obklopena epiteliálními histiocyty. Tento typ granulomu je typicky charakterizován významným obsahem eozinofilů a Charcot-Leydenových krystalů. Sarkoidní granulomy jsou také pozorovány v pestrém morfologickém obraze. Dalším definujícím znakem primární systémové vaskulitidy u SSF je morfologické změny ve stěnách krevních cév. Do procesu jsou zapojeny drobné tepny a žíly, stěny cév jsou infiltrovány buňkami, diferenciálně diagnostický význam má výskyt eozinofilů a obřích buněk. Zánětlivá reakce je v různých stádiích svého vývoje, proto jsou kromě reakcí akutní fáze pozorovány i jejich důsledky v podobě jizevnatých sklerotických změn v cévách a plicní tkáni. Morfologický obraz doplňují změny na průduškách a bronchiolech, které jsou charakteristické pro bronchiální astma. Stěna průdušek je infiltrována eozinofily, sliznice je zduřelá, hladké svaly jsou ve stavu hypertrofie, patrná je metaplazie pohárkových buněk, výrazně ztluštělá bazální membrána, v lumen terminálního dýchacího traktu se tvoří hlenové zátky. Intersticiální tkáň plic, stejně jako interalveolární prostor, je infiltrována lymfocyty, plazmatickými buňkami a histiocyty. Morfologický obraz doplňují změny na průduškách a bronchiolech, které jsou charakteristické pro bronchiální astma. Stěna průdušek je infiltrována eozinofily, sliznice je zduřelá, hladké svaly jsou ve stavu hypertrofie, patrná je metaplazie pohárkových buněk, výrazně ztluštělá bazální membrána, v lumen terminálního dýchacího traktu se tvoří hlenové zátky. Intersticiální tkáň plic, stejně jako interalveolární prostor, je infiltrována lymfocyty, plazmatickými buňkami a histiocyty. Transbronchiální biopsie obvykle poskytuje dostatek materiálu pro histologické vyšetření a jen ve vzácných případech se doporučuje otevřená plicní biopsie. Typickými morfologickými znaky vaskulitidy je výrazná infiltrace eozinofilů do stěn malých cév. Důležité znamení primární systémová vaskulitida detekce nekrotizujícího granulomu. Tyto změny lze zjistit vyšetřením kůže a podkoží.
Diferenciální diagnostika
SChS se provádí s Wegenerovou granulomatózou, hypereozinofilním syndromem, polyarteritis nodosa, mikroskopickou polyangiitidou; nepředstavuje žádné obtíže, vezmeme-li za základ klinické projevy primární systémové vaskulitidy. Morfologická odlišnost však představuje určité potíže v rozlišení vaskulitid s podobnými projevy. Největší diagnostický význam mají nekrotizující vaskulitida, eozinofilní pneumonie a extravaskulární granulomatóza, které jsou pro SSS patognomické. U Wegenerovy granulomatózy tedy nedochází k intenzivní infiltraci eozinofily, zatímco tvorba aseptické nekrotické dutiny je typičtější pro její časná stádia a u SSF je možná až v pokročilých stádiích onemocnění. Extravaskulární granulom se u polyarteritis nodosa nevyskytuje a postižení plic není hlavním projevem této vaskulitidy. Diferenciální diagnóza mezi chronickou eozinofilní pneumonií a SSS je obtížnější, protože infiltrace plic eozinofily je morfologicky velmi podobná. Úkol je komplikován i tím, že u chronické eozinofilní pneumonie lze detekovat projevy středně těžké vaskulitidy. Nekrotizující granulomatóza se však vyskytuje pouze u SSF.
Klinický obraz
popsal tři fáze klinický průběh SChS. Přirozenou historii onemocnění může ovlivnit mnoho faktorů, zejména medikamentózní terapie.
První fáze.V typických případech začíná onemocnění projevy alergické rýmy, která je často komplikována polypózními výrůstky nosní sliznice a přidáváním sinusitidy a bronchiálního astmatu. První fáze onemocnění může trvat několik let a hlavním klinickým syndromem je bronchiální astma.
Druhá fáze vyznačující se zvýšeným obsahem eozinofilů v periferní krvi a jejich výraznou migrací do tkání. V této fázi se tvoří chronická eozinofilní infiltrace plic a gastrointestinálního traktu.
Třetí fáze Toto onemocnění je charakterizováno častými a těžkými záchvaty bronchiálního astmatu a výskytem známek systémové vaskulitidy. Časový interval mezi nástupem příznaků bronchiálního astmatu a vaskulitidy je v průměru tři roky (v literatuře je popisován případ, kdy to bylo 50 let). Předpokládá se, že čím kratší je tento interval, tím nepříznivější je prognóza průběhu SES. Onemocnění se může projevit v jakémkoli věku, ale častěji se známky systémové vaskulitidy objevují ve čtvrté nebo páté dekádě života. Ženy onemocní třikrát častěji než muži. Podle epidemiologických studií jsou v klinické praxi častější pacienti s Wegenerovou granulomatózou než pacienti se SSS.
CHARGE syndrom je porucha, která postihuje mnoho oblastí těla. CHARGE je zkratka pro několik znaků běžných u této poruchy: kolobom, srdeční vady, atresia choanae (také známá jako choanální atrézie), zpomalení růstu, genitální abnormality a abnormality uší. Vzorec malformací se u jedinců s touto poruchou liší a četné zdravotní problémy mohou být v kojeneckém věku život ohrožující. Postižení jedinci mají obvykle několik hlavních charakteristik nebo kombinaci hlavních a vedlejších charakteristik.
Hlavní charakteristiky syndromu CHARGE jsou u této poruchy běžné a u jiných poruch se vyskytují méně často. Většina jedinců se syndromem CHARGE má mezeru nebo díru v jedné ze struktur oka (kolobom), která se tvoří během raného vývoje. Kolobom může být přítomen v jednom nebo obou očích a může zhoršit vidění osoby v závislosti na jeho velikosti a umístění. Někteří postižení jedinci mají také abnormálně malé nebo nedostatečně vyvinuté oči (mikroftalmie) u mnoha lidí se syndromem CHARGE jsou zúžené (choanální stenóza) nebo zcela zablokované (choanální atrézie), což může způsobit potíže s dýcháním Postižení jedinci mají často. klinický obraz, laboratorní výzkum, rentgen hrudníku, plicní biopsie. Primární léčbou syndromu Churg-Straussové je podávání systémových glukokortikosteroidů a cytostatik.
Obecná informace
Syndrom Churg-Straussové je typ systémové vaskulitidy s granulomatózním zánětem středních a malých cév a postihující převážně dýchací cesty. Syndrom Churg-Straussové označujeme multisystémové poruchy, postihující nejčastěji orgány s bohatým prokrvením – kůži, plíce, srdce, nervový systém, trávicí trakt, ledviny. Syndrom Churg-Straussové v mnohém připomíná periarteritis nodosa, ale na rozdíl od něj postihuje nejen malé a středně velké tepny, ale i kapiláry, žíly a venuly; charakterizované eozinofilií a granulomatózním zánětem, postihujícím převážně plíce. V revmatologii je Churg-Straussův syndrom vzácný, roční incidence je 0,42 případů na 100 tisíc obyvatel. Syndrom Churg-Straussové postihuje osoby od 15 do 70 let, průměrný věk pacientů je 40-50 let; U žen je onemocnění zjištěno poněkud častěji než u mužů.
Příčiny
Příčiny syndromu Churg-Straussové nejsou známy. Patogeneze je spojena s imunitním zánětem, proliferativními-destruktivními změnami a zvýšenou permeabilitou cévní stěny, tvorbou trombů, krvácením a ischemií v oblasti cévního poškození. Důležitá role při rozvoji Churg-Straussova syndromu hraje roli zvýšený titr antineutrofilních cytoplazmatických protilátek (ANCA), jejichž antigenním cílem jsou neutrofilní enzymy (hlavně proteináza-3 a myeloperoxidáza). ANCA způsobují předčasnou degranulaci a narušení transendoteliální migrace aktivovaných granulocytů. Cévní změny vedou ke vzniku četných eozinofilních infiltrátů ve tkáních a orgánech s tvorbou nekrotizujících zánětlivých granulomů.
Poškození plic se dostává do popředí u syndromu Churg-Straussové. Histologické vyšetření odhalí intersticiální a perivaskulární eozinofilní infiltráty ve stěnách plicních kapilár, bronchů, bronchiolů a alveolů, perivazálních a perilymfatických tkáních. Infiltráty mají různé formy, obvykle lokalizované v několika plicní segmenty, ale může se rozšířit do celého plicního laloku. Kromě akutní fáze zánětlivé reakce V cévách a plicní tkáni jsou zaznamenány jizevnaté sklerotické změny.
Vznik Churg-Straussova syndromu může být způsoben virem resp bakteriální infekce(například hepatitida B, stafylokokové léze nosohltanu), očkování, senzibilizace organismu (např. alergických onemocnění, léková intolerance), stres, ochlazení, sluneční záření, těhotenství a porod.
Příznaky
Ve svém vývoji prochází syndrom Churg-Straussové třemi stádii.
Prodromální stadium může trvat několik let. Ve svém typickém průběhu Churg-Straussův syndrom začíná poškozením dýchacího traktu. Objevuje se alergická rýma, příznaky nosní neprůchodnosti, polypózní výrůstky nosní sliznice, recidivující sinusitidy, vleklé bronchitidy s astmatickou složkou, průduškové astma.
Druhá fáze Churg-Straussův syndrom je charakterizován zvýšením hladiny eozinofilů v periferní krvi a tkáních; se projevuje těžkými formami bronchiálního astmatu s těžkými záchvaty kašle a výdechového dušení, hemoptýzou. Záchvaty bronchospasmu jsou doprovázeny těžká slabost, prodloužená horečka, myalgie, ztráta hmotnosti. Chronická eozinofilní infiltrace plic může vést k rozvoji bronchiektázie, eozinofilní pneumonie a eozinofilní pleurisy. Když se objeví pleurální výpotek, je zaznamenána bolest na hrudi při dýchání a zvýšená dušnost.
Třetí etapa Syndrom Churg-Straussové je charakterizován rozvojem a dominancí známek systémové vaskulitidy s mnohočetným orgánovým poškozením. S generalizací syndromu Churg-Straussové se závažnost bronchiálního astmatu snižuje. Období mezi nástupem příznaků bronchiálního astmatu a vaskulitidy je v průměru 2-3 roky (čím kratší interval, tím horší prognóza onemocnění). Je zde vysoká eozinofilie (35–85 %). Z venku kardiovaskulárního systému možný rozvoj myokarditidy, koronaritidy, konstriktivní perikarditidy, insuficience mitrální a trikuspidální chlopně, infarktu myokardu, parietální fibroplastické Loefflerovy endokarditidy. Porazit koronární cévy může způsobit náhlou smrt u pacientů se syndromem Churg-Straussové.
Poškození nervového systému je charakterizováno periferní neuropatií (mononeuropatie, distální polyneuropatie „jako rukavice nebo punčochy“; radikulopatie, neuropatie zrakový nerv), patologie centrálního nervového systému (hemoragická mrtvice, epileptické záchvaty, emoční poruchy). Z gastrointestinálního traktu je zaznamenán vývoj eozinofilní gastroenteritidy (bolesti břicha, nevolnost, zvracení, průjem), méně často - krvácení, perforace žaludku nebo střev, peritonitida, střevní obstrukce.
U syndromu Churg-Straussové se vyskytuje polymorfní kožní léze ve formě bolestivé hemoragické purpury na dolní končetiny, podkožní noduly, erytém, kopřivka a nekrotické puchýře. Polyartralgie a neprogresivní migrační artritida jsou běžné. Poškození ledvin je vzácné, má nevyjádřený charakter, vyskytuje se ve formě segmentální glomerulonefritidy a není doprovázeno chronickým selháním ledvin.
Diagnostika
Pacienti se syndromem Churg-Straussové se obvykle obracejí na různé specialisty primární péče – otolaryngologa, pneumologa, alergologa, neurologa, kardiologa, gastroenterologa, později končí u revmatologa. Diagnostika syndromu Churg-Straussové je založena na klinických a laboratorních datech a výsledcích instrumentálních studií. Diagnostická kritéria pro syndrom Churg-Straussové jsou: hypereozinofilie (>10 % z celkového počtu leukocytů), bronchiální astma, mono- nebo polyneuropatie, sinusitida, eozinofilní infiltráty v plicích, extravaskulární nekrotizující granulomy. Přítomnost alespoň 4 kritérií potvrzuje diagnózu v 85 % případů.
U syndromu Churg-Straussové se také zjišťuje anémie, leukocytóza, zvýšená ESR a hladina celkového IgE. Více než polovina případů syndromu Churg-Straussové je charakterizována průkazem perinukleárních protilátek s antimyeloperoxidázovou aktivitou (pANCA).
Rentgenový snímek hrudních orgánů u Churg-Straussové syndromu dokáže detekovat rychle mizející, omezené ztmavnutí a fokální stíny v plicích a přítomnost pleurálního výpotku. Plicní biopsie odhalí granulomatózní zánět malých cév, infiltráty v perivaskulárním prostoru obsahující eozinofily. Diferenciální diagnostika Churg-Straussova syndromu by měla být provedena u polyarteritis nodosa, Wegenerovy granulomatózy, chronické eozinofilní pneumonie, idiopatického hypereozinofilního syndromu, mikroskopické polyangiitidy.
Léčba syndromu Churg-Straussové
Léčba spočívá v dlouhodobém podávání vysokých dávek systémových glukokortikosteroidů. Se zlepšením stavu se snižuje dávka léků. Při výskytu lézí kardiovaskulárního systému, plic a mnohočetné mononeuritidy je možné použít pulzní terapii methylprednisolonem. Pokud jsou glukokortikosteroidy neúčinné, používají se cytostatika (cyklofosfamid, azathioprin, chlorbutin), která podporují rychlejší remisi a snižují riziko relapsů, ale vytvářejí vysoké riziko infekční komplikace. Před zahájením terapie vše léky, na které byla prokázána senzibilizace pacienta.
Předpověď
Bez léčby je prognóza syndromu Churg-Straussové špatná. Při poškození více orgánů rychle progreduje syndrom Churg-Straussové vysoké riziko fatální výsledek z kardiopulmonálních poruch. Na adekvátní léčba 5letá míra přežití je 60-80%.
