Riwayat kasus stomatitis aphthous kronis. Stomatitis berulang - relevansi masalah dan solusi

Stomatitis berulang adalah patologi selaput lendir rongga mulut yang bersifat inflamasi, yang memiliki perjalanan kronis dengan periode remisi klinis dan eksaserbasi manifestasi penyakit. Stomatitis kronis terjadi pada pasien dari semua kelompok umur, namun paling sering pada anak-anak usia prasekolah. Stomatitis berulang muncul secara teratur

Stomatitis aftosa berulang

Ini memanifestasikan dirinya sebagai peradangan periodik pada mukosa mulut dengan pembentukan aphthae dan erosi, dan tergantung pada tingkat keparahan manifestasi klinis, aphthae bisa tunggal atau ganda. Eksaserbasi penyakit ini terjadi pada musim gugur-musim semi, berlangsung selama 7-10 hari, setelah itu menghilang, tidak meninggalkan bekas luka atau cacat pada selaput lendir. Dalam bentuk penyakit yang ringan, aphthae muncul sekali atau dua kali setahun, dan remisinya bisa bertahan lama.

Ada 3 tahap dalam perjalanan penyakit:

1. Yg memberi pertanda. Berlangsung dari 1 hingga 3 hari, tidak ada manifestasi penyakit lokal, sensasi kesemutan atau terbakar mungkin terjadi, kemunduran secara umum kesehatan: lemas, sakit kepala, demam ringan.
2. Periode ruam. Pada pemeriksaan, area hiperemia lokal pada selaput lendir dengan formasi aphthous berbentuk bulat atau oval, ditandai dengan nyeri hebat saat ditekan, terungkap. Aphthae seringkali berbentuk tunggal, tidak menyatu satu sama lain, dan terletak di sisi lidah, permukaan bagian dalam pipi dan bibir. Ukurannya berkisar dari 5 milimeter hingga satu setengah sentimeter.
3. Regresi manifestasi klinis. Ini terjadi 7-10 hari setelah pembentukan elemen aphthous dan ditandai dengan penyembuhannya, penurunan aktivitas proses inflamasi dan pemulihan struktur normal epitel.

Stomatitis herpetik berulang

Kekambuhan peradangan herpes berkembang setelah infeksi sebelumnya dan terjadi pada musim dingin-musim semi. Mekanisme pemicunya seringkali berupa hipotermia umum pada tubuh, penurunan kekebalan, intervensi bedah sebelumnya, infeksi virus atau bakteri. Stomatitis herpetik dapat menjadi penyakit yang berdiri sendiri atau mempersulit penyakit lainnya kondisi patologis.

Stomatitis herpes

Masa prodromal penyakit ini berlangsung dari 3 hingga 7 hari, setelah itu pemeriksaan eksternal pada rongga mulut dapat mengungkapkan area kemerahan di mana kelompok vesikel berisi isi transparan muncul. Tidak ada pembengkakan pada selaput lendir yang diamati. Daerah peradangan terasa nyeri, sensasi menyakitkan diperparah dengan makan dan berbicara.

Sensasi khasnya adalah gatal dan perih. Setelah vesikel herpes terbuka, terbentuk vesikel yang mengalami epitelisasi dalam waktu 4-5 hari. Dengan bentuk patologi yang ringan, ruam vesikel berikutnya tidak terjadi, namun dengan setiap periode eksaserbasi berikutnya, gejala penyakit berkembang dan bertahan lebih lama. Unsur vesikular dapat bertahan di rongga mulut selama beberapa minggu.

Penyebab stomatitis berulang

• trauma jangka panjang pada epitel rongga mulut (gigi terkelupas, makanan kasar, sistem prostetik yang dipilih secara tidak tepat, bahan pengisi berkualitas buruk, makanan panas atau pedas);
• seringnya stres dan peningkatan ketegangan emosional;
• keadaan hipovitaminosis;
• pola makan yang tidak tepat dan tidak seimbang;
• keadaan imunodefisiensi dari berbagai asal (penyakit kronis, pengobatan dengan imunosupresan dan obat sitostatik, neoplasma ganas, infeksi HIV);
• riwayat alergi yang rumit;
• kecenderungan genetik;
• menemani patologi endokrin (diabetes, hipotiroidisme, penyakit polikistik);
• penyakit kronis pada sistem pencernaan (gastritis atrofi kronis, pankreatitis, sindrom pertumbuhan bakteri berlebih);
• gangguan hormonal dalam tubuh (pubertas, hamil, menyusui, haid lama dan tidak teratur);
• kebiasaan buruk: merokok, alkoholisme, konsumsi makanan pedas berlebihan;

Gejala stomatitis berulang

• perasaan gatal, kesemutan dan terbakar;
• perasaan mulut kering;
• kemerahan dan pembengkakan pada selaput lendir;
• pembentukan aphthae, erosi, vesikel dengan latar belakang area epitel yang meradang;
• penurunan sensitivitas rasa;
• munculnya rasa yang tidak enak;
• sensasi nyeri yang terjadi saat makan, saat berbicara, saat istirahat pada kasus penyakit yang parah;
• kontak pendarahan;
• kemunduran kondisi umum: kelemahan, sakit kepala, nyeri otot, suhu tubuh subfebrile;

Pengobatan stomatitis berulang

Terapi ditujukan untuk menghilangkan rasa sakit, mempercepat proses menghilangkan peradangan dan menyembuhkan cacat epitel serta mencegah kekambuhan.

Pembilasan dengan larutan antiseptik untuk pengobatan stomatitis herpetik harus dilakukan saat mengonsumsi obat antivirus tablet.

Perawatan obat

• Untuk menghilangkan rasa sakit, digunakan obat dari kelompok NSAID, yang juga memiliki efek antiinflamasi (Aceclofenac, Ibuklin, Baralgin). Dengan penggunaan jangka panjang (lebih dari 7 hari), pemberian Omez dengan dosis 40 mg/hari diindikasikan untuk mencegah perkembangan gastropati terkait NSAID;
• Terapi dengan obat antivirus untuk etiologi peradangan herpes (Zovirax 200 mg 3 kali sehari, Famciclovir 500 mg 3 kali sehari, Interferon 5 tetes 2 kali sehari ditanamkan ke saluran hidung). Pengobatan antivirus harus dimulai sejak tanda pertama penyakit muncul; rata-rata terapi adalah 7-10 hari.
• Penggunaan obat imunomodulator (Immudon, Anaferon, echinacea tingtur) untuk penguatan umum kekebalan dan mengurangi frekuensi kekambuhan;
• Terapi vitamin dengan obat golongan B, C, PP (Asam askorbat, Ascorutin, Combilipen);
• Antihistamin (Loratadine, Claritin, Fenistil) membantu mengurangi pembengkakan selaput lendir;
• Agen keratoplasti digunakan selama masa penyembuhan aphthae untuk merangsang proses epitelisasi dan penguatan dinding pembuluh darah(aplikasi dengan minyak buckthorn laut, solcoseryl);
• Penggunaan larutan antiseptik untuk berkumur (Furacilin, Miramistin, Chlorhexidine, Rekutan), berkumur harus dilakukan minimal 3 kali sehari.
• Penggunaan enzim proteolitik (Trypsin, Chemotrypsin, Lidaza) dalam bentuk aplikasi pada area selaput lendir yang rentan terhadap peradangan diindikasikan untuk stomatitis aphthous yang parah dan deposit fibrin yang masif di dasar erosi.

Solusi furasilin

Prosedur fisioterapi

Prosedur fisioterapi diresepkan untuk stomatitis aphthous parah dalam 10-20 sesi.

• elektroforesis dengan novokain, heparin, salep oxolinic;
• terapi laser (laser helium-neon);
• fonoforesis;

Pengobatan dengan obat tradisional

• Irigasi rongga mulut dengan ramuan ramuan obat (chamomile, sage, string) memungkinkan Anda melembabkan selaput lendir, mencegah pertumbuhan bakteri, menghilangkan partikel makanan yang mengiritasi area yang meradang.
• Aplikasi dengan minyak esensial oregano meningkatkan laju regenerasi jaringan dan memperkuat kekebalan lokal karena kandungan vitamin C, A dan asam organik dalam minyak.

Pencegahan stomatitis berulang

• kebersihan mulut yang cukup dan teratur;
• pengecualian faktor trauma epitel (gigi terkelupas, kawat gigi yang salah dipilih, gigi palsu, permukaan bahan pengisi yang tidak rata);
• pembersihan gigi profesional tahunan dan kunjungan rutin ke dokter gigi;
• pengobatan fokus infeksi kronis dalam tubuh;
• koreksi patologi endokrin (diabetes melitus, hipo dan hipertiroidisme);
• mengonsumsi imunomodulator (Interferon, Dekaris, Imunal) dan sediaan vitamin;
• diet seimbang yang mencakup protein, vitamin, dan unsur mikro dalam jumlah yang cukup;
• tepat waktu dan pengobatan yang benar infeksi virus akut;

Peradangan berulang pada selaput lendir mulut adalah patologi serius, yang tanpa perawatan yang tepat dan tepat waktu dapat menyebabkan sejumlah komplikasi serius, memperpendek masa remisi dan meningkatkan keparahan manifestasi klinis, oleh karena itu perlu mengikuti aturan untuk mencegah penyakit dan berkonsultasi dengan dokter ketika gejala kekambuhan pertama kali muncul.

Stomatitis berulang - penyakit inflamasi selaput lendir rongga mulut, memiliki perjalanan kronis dengan periode remisi dan eksaserbasi. Ini adalah penyakit paling umum pada mukosa mulut.

Unit nosologis ini bisa berdiri sendiri, atau bisa juga merupakan komplikasi dari penyakit yang mendasarinya.

kode ICD-10

K12 Stomatitis dan lesi terkait

Penyebab stomatitis berulang

Stomatitis berulang adalah penyakit polietiologis. Pertama-tama, penampilannya dikaitkan dengan kebersihan yang buruk rongga mulut. Namun penyebab stomatitis berulang berikut ini juga dibedakan:

1. Trauma pada mukosa mulut:
   1. secara mekanis (makanan kasar, prostesis berkualitas buruk, gigi pecah, menggigit selaput lendir),
   2. secara kimia (natrium lauril sulfat yang terkandung dalam banyak pasta gigi dan obat kumur mengeringkan selaput lendir sehingga membuatnya rentan; paparan tidak disengaja terhadap berbagai asam dan basa),
   3. secara fisik (panas, makanan asam, luka bakar yang tidak disengaja karena uap, dll.).
2. Gizi buruk dengan kandungan vitamin, unsur mikro dan makro dalam makanan tidak mencukupi.
3. Ketegangan saraf, stres dan gangguan tidur. Banyak orang mencatat kambuhnya stomatitis selama situasi stres.
4. Berkurangnya kekebalan tubuh karena penyakit apa pun.
5. Reaksi alergi untuk makanan dan obat-obatan.
6. Macam-macam penyakit menular:
   1. infeksi yang berasal dari virus (ARVI, influenza, herpes, berbeda bentuk merampas, dll.),
   2. infeksi yang disebabkan oleh jamur dari genus Candida,
   3. penyakit menular seksual (sifilis, gonore),
   4. infeksi asal bakteri(tuberkulosis, berbagai penyakit pustular).
7. Predisposisi genetik. Jika orang tua menderita stomatitis berulang, maka anak-anak mereka memiliki peluang lebih tinggi terkena stomatitis dibandingkan orang lain.
8. Faktor hormonal. Misalnya, beberapa wanita mengalami kekambuhan stomatitis saat menstruasi.
9. Gangguan pada sistem pencernaan (disbiosis, gastritis, radang usus besar, dll), patologi endokrin, dll.
10. Penyalahgunaan alkohol dan merokok.

Gejala stomatitis berulang

Ada gejala umum dan lokal dari stomatitis berulang.

KE gejala umum antara lain: lemas, demam, gangguan tidur, mudah tersinggung, enggan makan. Jika seorang anak menderita stomatitis berulang, maka ini berarti air mata dan kemurungan. Komplikasi yang mungkin terjadi adalah limfadenitis regional (kelenjar getah bening yang nyeri dan membesar).

Gejala lokal stomatitis berulang:

• terbentuknya area kemerahan pada mukosa mulut (di mana saja, dengan berbagai bentuk dan jumlah berbeda), yang disebut. bentuk stomatitis catarrhal. Di lokasi kemerahan ada tidak nyaman berupa rasa terbakar, kesemutan, gatal.
• ketika stomatitis berkembang, erosi (aphthae) kemudian terbentuk di lokasi kemerahan; dengan stomatitis progresif aphthous, dan dengan stomatitis herpetik, vesikel (gelembung) pertama kali terbentuk, yang terbuka, dan kemudian borok terbentuk di tempatnya. Dengan stomatitis ragi, lapisan putih susu terbentuk di daerah hiperemik, setelah itu, setelah pengangkatan, terbentuk tempat berdarah.
• munculnya lesi (vesikel, erosi) pada mukosa mulut disertai dengan rasa yang jelas sindrom nyeri, terutama saat mengambil makanan atau cairan.
• ditandai dengan peningkatan air liur dan kemungkinan bau mulut.

Stomatitis aphthous berulang kronis

Kambuh kronis stomatitis aftosa– penyakit kronis dengan etiologi (penyebab) yang tidak diketahui, di mana ulserasi yang menyakitkan (aphthae) terbentuk pada mukosa mulut. Stomatitis aftosa kronis ditandai dengan perjalanan penyakit yang panjang, dengan fase eksaserbasi dan remisi.

Remisi dapat berlangsung dari beberapa minggu hingga beberapa bulan, dan terkadang bertahun-tahun. Penyakit ini adalah penyakit yang paling umum pada mukosa mulut (sekitar 20% populasi terkena penyakit ini); penyakit ini dapat terjadi pada semua usia, namun orang muda berusia 20 hingga 30 tahun paling sering terkena.

Dipercaya bahwa stomatitis aphthous berulang disebabkan oleh alergi. Yaitu alergi terhadap:

• produk makanan (paling sering buah jeruk, coklat, kacang-kacangan, dll.);
• infestasi cacing;
• pasta gigi;
• debu rumah atau industri;
• obat-obatan.

Namun faktor predisposisi terjadinya stomatitis aphthous kronis saja tidak selalu cukup. Penyakit penyerta juga berperan penting dalam terjadinya:

• gangguan fungsional pada saluran pencernaan;
• mikrotrauma pada mukosa mulut;
• infeksi virus pernafasan;
• hipovitaminosis (kekurangan vitamin B dan C, Anemia defisiensi besi);
• proses inflamasi yang sering terjadi di nasofaring (rinitis, otitis, tonsilitis);
• pelanggaran sistem saraf sifat fungsional;
• gangguan imunitas.

Perlu dicatat bahwa ada kecenderungan genetik untuk mengembangkan stomatitis berulang. Misalnya, jika kedua orang tuanya menderita sariawan berulang, maka anaknya memiliki risiko 20% lebih tinggi terkena penyakit ini dibandingkan orang lain.

DI DALAM Gambaran klinis Ada tiga tahap stomatitis aphthous berulang:

1. Masa prodrome (pertanda penyakit). Ditandai dengan sedikit nyeri, kesemutan atau sensasi terbakar di mulut. Selama pemeriksaan mukosa mulut, ditemukan area kemerahan dan sedikit pembengkakan.
2. Tahap ruam. Itu terjadi beberapa jam setelah tahap awal. Di tempat kemerahan pada mukosa mulut, muncul cacat khas - aphthae (bisul), sangat nyeri saat disentuh, berbentuk bulat atau lonjong dan ditutupi lapisan fibrin berwarna putih keabu-abuan. Aphthae dapat muncul di bagian mana pun dari mukosa mulut, namun tempat favoritnya adalah permukaan bagian dalam bibir, pipi, dan permukaan lateral lidah.
3. Masa kepunahan penyakit. Ini terjadi rata-rata tujuh hari setelah timbulnya aphthae. Biasanya sariawan sembuh tanpa meninggalkan bekas. Jika pengobatan aphthae tidak tepat waktu dan tidak memadai, jika kebersihan pribadi tidak diperhatikan, aphthae membutuhkan waktu lebih lama untuk sembuh (dua hingga tiga minggu) dan mungkin meninggalkan bekas luka (Setton's aphthae).

Frekuensi ruam berulang bergantung pada tingkat keparahan stomatitis aphthous.

• Dalam kasus penyakit ringan, aphthae tunggal muncul sekali atau dua kali setahun.
• Dengan tingkat keparahan sedang, aphthae muncul setiap dua hingga tiga bulan.
• Dalam kasus yang parah, penyakit ini mungkin muncul setiap minggu, dengan peningkatan jumlah, kedalaman lesi, dan durasi penyembuhan (Setton's aphthae).

Sedangkan untuk keadaan umum terdapat kelemahan umum, malaise, enggan makan karena nyeri hebat, air liur meningkat, suhu meningkat, mudah tersinggung, dan gangguan tidur. Seringkali stomatitis aphthous berulang dipersulit oleh limfadenitis.

Stomatitis herpetik berulang

Stomatitis herpetik berulang terjadi setelah infeksi herpes sebelumnya. Telah dibuktikan secara ilmiah bahwa 70% - 90% populasi tetap menjadi pembawa virus herpes seumur hidup. Virus disimpan di ganglia (nodus) sel saraf sebagai infeksi tersembunyi dan dalam kondisi tertentu membuat dirinya terasa menderita stomatitis herpetik.

Faktor pemicu stomatitis herpetik.

1. Hipotermia.
2. Insolasi berlebihan (panas berlebihan).
3. Aktivitas fisik yang berat.
4. Stres terus-menerus.
5. Mikrotrauma pada mukosa mulut.
6. Penyakit sebelumnya disertai demam tinggi.
7. Penurunan kekebalan.
8. Operasi sebelumnya.

Masa inkubasi berlangsung dari beberapa hari hingga beberapa minggu.

• Kemerahan dengan tingkat keparahan yang bervariasi muncul di area tertentu pada selaput lendir.
• Ada sensasi tidak menyenangkan di lokasi lesi: gatal, kesemutan, terbakar.
• Setelah beberapa jam atau bahkan lebih awal, gelembung tunggal atau kelompok (vesikel) muncul di area kemerahan pada selaput lendir, yang segera terbuka dan erosi kecil terbentuk.
• Tidak ada pembengkakan jaringan di lokasi lesi.
• Kemudian terjadi epitelisasi erosi, tanpa meninggalkan perubahan.
• Pemulihan pada kasus ringan terjadi setelah 4-5 hari.
• Kondisi umum selama eksaserbasi stomatitis herpetik ditandai dengan kelemahan parah, nyeri sendi, nyeri otot, demam, dan gugup. Gejala umum yang parah dicatat tahap awal proses kronis, seiring waktu - dengan setiap eksaserbasi berikutnya, gejala umum menjadi lebih mudah.

Bentuk stomatitis herpetik berulang:

• Ringan – eksaserbasi penyakit setahun sekali atau tidak. Ruamnya tunggal, cepat sembuh, kesehatan umum tidak terganggu.
• Sedang - eksaserbasi stomatitis dua sampai empat kali setahun. Ruam mungkin sudah dikelompokkan - beberapa kelompok lepuh, dan kondisi umum mungkin sedikit memburuk.
• Parah – lebih dari lima kali setahun. Karena seringnya eksaserbasi, terdapat lesi pada mukosa mulut berbagai tahapan perkembangan. Gejala umumnya sangat terasa.

Stomatitis herpetik berulang pada anak-anak

Meskipun virus herpes menyerang semua kelompok umur, stomatitis herpetik berulang paling sering terjadi pada anak-anak berusia satu hingga enam tahun. Menurut statistik, sekitar 90% anak pada usia tiga tahun sudah terinfeksi virus herpes.

50% anak yang menderita stomatitis herpetik akut kemudian mengalami kekambuhan. Hal ini menunjukkan bahwa memadai pengobatan antivirus. Selain itu, terjadinya eksaserbasi stomatitis herpetik pada anak bergantung pada karakteristik pembentukan sistem kekebalan tubuh.

Gejala stomatitis herpetik pada anak sama dengan orang dewasa, hanya saja gejala umumnya lebih terasa, terutama pada usia di bawah 3 tahun.

Jika Anda melihat gejala stomatitis herpetik pada anak, Anda harus segera mencari pertolongan ke dokter (dokter anak, dokter gigi, dokter THT) agar dapat memulai pengobatan tepat waktu dan mencegah komplikasi dan kekambuhan di kemudian hari.

Pengobatan stomatitis herpetik berulang adalah standar, seperti pada orang dewasa, tetapi menggunakan obat-obatan dalam dosis khusus usia.

Diagnosis stomatitis berulang

Biasanya, mendiagnosis stomatitis berulang tidaklah sulit. Untuk menegakkan diagnosis, dokter yang berpengalaman dan penuh perhatian (dokter gigi, dokter THT, terapis, dokter anak) akan memiliki cukup keluhan, gejala klinis, dan data riwayat kesehatan. Jika perlu, metode penelitian tambahan ditentukan:

• PCR – diagnostik untuk virus herpes, jamur candida.
• apusan dari faring dan dari tempat erosi (aphtha), kultur selanjutnya dengan penentuan sensitivitas terhadap antibiotik dan antiseptik.

Untuk stomatitis yang sulit diobati, pemeriksaan lebih luas dan konsultasi dengan spesialis lain dilakukan untuk mengidentifikasi penyakit yang mendasari penyebab stomatitis berulang.

Pengobatan stomatitis berulang

Pengobatan stomatitis berulang memiliki tujuan sebagai berikut.

1. Meringankan sindrom nyeri.
2. Meningkatkan penyembuhan erosi (aphthae).
3. Cegah kekambuhan atau kurangi jumlahnya.

Prinsip pengobatan stomatitis aphthous berulang.

1. Penghapusan faktor predisposisi yang bersifat alergi (jika Anda alergi terhadap buah jeruk, kecualikan dari makanan; jika Anda alergi terhadap kacang-kacangan, madu, coklat, dll., kecualikan, dll.).
2. Pengobatan penyakit penyerta (perlu segera mengobati penyakit radang nasofaring - otitis media, rinitis, radang amandel; untuk hipovitaminosis, minum vitamin yang sesuai, dll.)
3. Diet. Hilangkan makanan kasar, pedas dan asam dari makanan untuk menghindari iritasi tambahan pada tukak. Jangan makan makanan yang terlalu dingin atau panas, tetapi hanya dalam keadaan hangat. Sertakan lebih banyak makanan nabati (buah-buahan, sayuran) dan makanan berprotein (daging tanpa lemak, keju cottage, ikan, telur) dalam menu Anda.
4. Hati-hati dengan kebersihan mulut, disarankan untuk berkumur dengan larutan antiseptik setelah makan (misalnya rebusan kamomil atau rotokan, dll).
5. Terapi lokal pada mukosa mulut dan ruam aphthous (erosif) terdiri dari pengobatan antiseptik. Sanitasi dapat dilakukan oleh dokter spesialis (dokter gigi, dokter THT) atau di rumah oleh pasien sendiri. Ini terdiri dari membilas mulut secara berkala:
   • larutan antiseptik (larutan furacillin, rotokan, rekutan, dll)
   • ramuan ramuan obat (chamomile, string, sage, dll.).
6. Selama periode eksaserbasi stomatitis aphthous, ketika aphthae masih segar, setelah sanitasi, gel Metrogil denta (metronidazol + klorheksidin) sering digunakan, yang memiliki efek antibakteri, antiseptik, penyembuhan lokal, dan meredakan peradangan dengan baik. Setelah mengoleskan gel, disarankan untuk menahan diri dari makan dan minum selama 30 menit.
7. Pada periode eksaserbasi stomatitis herpetik, setelah pengobatan antiseptik, obat antivirus lokal (asiklovir, penciclovir, herpevir) digunakan.
8. Spesialis meresepkan obat penghilang rasa sakit lokal:
   • 5% atau 10% campuran anestesi dalam glisirin;
   • Anda dapat menggunakan larutan lidokain 1% atau 2%;
   • Mereka juga menggunakan larutan diklofenak 3% berbahan dasar hialuron, dll.

Dalam kasus stomatitis aphthous kronis yang parah, ketika rasa sakitnya parah, obat analgesik tambahan dapat diresepkan secara oral atau intramuskular (ketanov, movalis, dikloberl).

1. Dengan adanya plak nekrotik pada aphthae, aplikasi enzim proteolitik memiliki efek yang baik, menghilangkannya secara bertahap dan tanpa rasa sakit (lidase, trypsin, dll.).
2. Ketika penyembuhan (epitelisasi) erosi dimulai, zat keratoplastik digunakan: minyak buckthorn laut, pinggul mawar, vinilin, propolis, solcoseryl. Mereka mempercepat dan meningkatkan penyembuhan bisul.
3. Jika suhu tinggi dicatat, obat antipiretik diresepkan (Nurofen, parasetamol, ibuprofen).
4. Dengan stomatitis herpetik berulang, terapi antivirus harus diresepkan sejak awal penyakit (interferon, Anaferon, viburkol).
5. Multivitamin kompleks harus digunakan, karena stomatitis berulang adalah akibat dari hipovitaminosis (Multifort, Vitrum).
6. Karena stomatitis bersifat kronis dan kambuh, hal ini menunjukkan bahwa sistem kekebalan melemah dan membutuhkan bantuan. Oleh karena itu, imunomodulator umum (echinacea, Anaferon) harus diresepkan. Anda juga dapat menggunakan produk untuk meningkatkan kekebalan lokal pada mukosa mulut (Immudon).
7. Mengingat kemungkinan sifat alergi dari stomatitis berulang, antihistamin sering diresepkan, yang juga akan membantu meredakan peradangan dan pembengkakan di lokasi ruam (erius, fenkarol, fenistil).
Baca selengkapnya...

• Dokter mana yang harus Anda hubungi jika Anda menderita stomatitis aftosa berulang kronis?

Apa itu stomatitis aphthous rekuren kronis?

Stomatitis aphthous berulang kronis- penyakit radang pada mukosa mulut, ditandai dengan ruam aphthae berulang dan perjalanan yang lama dengan eksaserbasi berkala. Penyakit ini dijelaskan pada tahun 1888 oleh Miculicz dan Kummel, dan kemudian pada tahun 1894 oleh Ya.I. Trusevich.

Stomatitis aphthous rekuren kronis adalah salah satu penyakit mukosa mulut yang paling umum. Menurut A.I. Rybakov dan G.V. Banchenko (1978), penyakit ini menyumbang 5% dari semua penyakit pada mukosa mulut. Sircus (1957), berdasarkan survei terhadap pasien yang mengajukan permohonan berbagai penyakit ke rumah sakit Shefeld, menyatakan bahwa 20% populasi menderita aphthae pada suatu waktu dalam hidup mereka; menurut Arndt (1978), persentase ini adalah 19. Usia pasien mayoritas 20-40 tahun. Sebelum pubertas, kedua jenis kelamin sama-sama sering terkena, namun perempuan mendominasi di kalangan orang dewasa (Pindborg, 1972).

Apa penyebab stomatitis aphthous berulang yang kronis?

Penyebab stomatitis aphthous berulang yang kronis belum sepenuhnya diklarifikasi. Sallay dkk. (1973) dan lainnya menganggap adenovirus sebagai penyebab penyakit, Barile et al. (1963) - Stafilokokus bentuk L, Scott (1935), Dietz (1950), Mathis (1956), NI Antonova (1970) adalah pendukung sifat virus dari penyakit ini. Sejak tahun 1937, setelah Alvarez mengalami peningkatan sensitivitas terhadap makanan tertentu pada beberapa pasien dengan stomatitis aphthous berulang, masalah asal usul alergi dari stomatitis aphthous berulang telah dibahas secara luas.

Patogenesis (apa yang terjadi?) Selama stomatitis aphthous berulang kronis

Jadi, Graykowski pada tahun 1966, dengan menggunakan tes kulit, menunjukkan peningkatan sensitivitas terhadap berbagai bakteri pada sejumlah pasien dengan stomatitis aphthous berulang. Selanjutnya, VI Lukashova (1971, menggunakan tes intradermal, mengungkapkan alergi mono dan polivalen terhadap Proteus, staphylococcus, streptococcus dan Escherichia coli di dalamnya, dan oleh karena itu penulis ini menetapkan peran penting dalam patogenesis penyakit pada alergi bakteri. Namun, itu Perlu dicatat bahwa kesimpulan tentang sifat infeksi-alergi dari stomatitis aphthous berulang hanya berdasarkan hasil tes alergi pada kulit tidak dapat dianggap dapat diandalkan.

Menurut G. G. Nuriev (1981) dan lainnya, tes kulit dengan alergen bakteri memberikan hasil positif pada 20-40% orang sehat yang termasuk dalam kelompok kontrol.
Sejumlah penulis menunjukkan peran proses autoimun dalam patogenesis stomatitis aphthous berulang. Jadi, Levinski dan Lehner (1978), VanHale dkk. (1981) dan lain-lain, yang melakukan pemeriksaan mikroskopis imunofluoresensi pada selaput lendir pada stomatitis aphthous berulang, ditemukan pada hampir separuh pasien adanya cahaya di sepanjang area membran basal, dan pada 1/3 - di area dinding pembuluh darah. . Cahaya tersebut disebabkan oleh fraksi ketiga dari komplemen dan deposit fibrin, dan terkadang IgG dan IgM. Data ini menunjukkan bahwa kompleks imun yang bersirkulasi yang teridentifikasi memainkan peran tertentu dalam kerusakan jaringan pada stomatitis aphthous berulang (Williams, Lehner, 1977; Donatsky, Dabelsteen, 1977; Ulman, Gorlin, 1978, dll.).

Menurut A.L. Mashkilleyson et al., pada 2/3 pasien, kekambuhan stomatitis aphthous terjadi dengan latar belakang defisiensi limfosit T darah tepi, dan ternyata levamisol tidak merangsang fungsi pembentuk roset T- limfosit in vitro pada semua pasien. Dalam patogenesis stomatitis aphthous, yang disebut salib reaksi imun, karena terdapat flora bakteri pada selaput lendir rongga mulut dan usus, dan antibodi yang dihasilkan sebagai respons terhadap kehadirannya dapat secara keliru menyerang. sel epitel selaput lendir karena kesamaan struktur antigeniknya dengan beberapa bakteri. Hal ini mungkin menjelaskan pembentukan aphthae sebagai akibat dari fenomena Arthus, serta pentingnya patologi gastrointestinal, disertai dengan ketidakseimbangan antara tubuh dan flora bakteri, yang menjadi asal mula stomatitis aphthous berulang. Peran patologi saluran cerna dan penyakit hati dalam patogenesis stomatitis aftosa sangat nyata dibuktikan dengan data VA Epishev (1968), yang menemukannya pada banyak pasien yang menderita berbagai penyakit saluran cerna, serta data eksperimen dari V. S. Kulikova dan al. (1977) tentang peran patologi hati.

Para pendukung salah satu teori pertama mengaitkan terjadinya stomatitis aphthous dengan perubahan yang bersifat trophoneurotic. Oleh karena itu, Jacobi pada tahun 1894 menggambarkan penyakit ini dengan nama “Stomatitis neurotica kronik”. Selanjutnya, banyak peneliti lebih memilih asal mula trophoneurotic dari stomatitis aphthous berulang (Sibley, 1899; Ship, 1962; Katto, 1963; Schimpl, 1964, dll.). Penelitian menarik oleh V.S. Kulikova dkk. (1977), yang mengkonfirmasi peran tertentu dari reaksi refleks dalam patogenesis stomatitis aphthous berulang yang berhubungan dengan patologi hati.

Yang paling penting dalam terjadinya stomatitis aphthous berulang adalah faktor keturunan(Driscoll, 1959; Forbes, Robson 1960, dll.). Getz dan Bader (1967) melaporkan adanya stomatitis aphthous berulang pada pasien kecenderungan genetik terhadap penyakit ini. Cukup banyak gambaran kasus penyakit keluarga dalam literatur. Jadi, V. A. Epishev (1968) mengamatinya pada 15,2% kasus, menurut Ship (1972), jumlah kasus keluarga stomatitis aphthous berulang mencapai 80%, menurut G. V. Banchenko - hanya 12%.

Gejala stomatitis aftosa berulang kronis

Aphtha (dari bahasa Yunani aphtha - maag) adalah fokus yang dalam peradangan fibrinosa pada mukosa mulut, terjadi sesuai dengan jenis fenomena Arthus, yang mengakibatkan kerusakan epitel yang lebih parah, dan kadang-kadang bagian jaringan ikat di bawah selaput lendir. Ada dua bentuk klinis lesi aphthous kronis pada mukosa mulut - stomatitis aphthous berulang kronis dan aphthae jaringan parut dalam yang berulang, atau periadenitis necrotica recurrens Sutton, ulcus neuroticum mukosae, ulkus pengembara, dll., dan bentuk-bentuk ini dapat digabungkan pada satu pasien (Mashkilleyson A.L., 1965).

Stomatitis aphthous berulang kronis mungkin merupakan salah satu gejala aphthosis umum, di mana ruam seperti aphthous muncul di daerah anus-genital dan bahkan di usus (aphthosis mayor Touraine), suatu tanda penyakit Behçet, selain penyakit Behçet yang berulang. ruam aftosa pada mukosa mulut, ruam mirip aftosa muncul ruam ulseratif di daerah anus-genital, dan terkadang pioderma pada kerusakan kulit dan mata.

Perlu diketahui bahwa aphthae pada mukosa mulut dapat terjadi sebagai gejala penyakit umum lainnya. Oleh karena itu, penyakit ini sering menyertai penyakit Crohn (Simpson et al., 1974; Taylor, Smith, 1975, dll.), kolitis ulserativa (Greenspan, 1978), sindrom Reiter (Scott, 1965), penyakit darah (Wray et al., 1975). , dll.), adalah gejala klinis utama neutropenia siklik - penyakit periodik (Becke et al., 1959; Gorlin, Chaudhry, 1960; Cohen, 1965; Arndt, 1978, dll.), yang terjadi pada puncak penyakit .

Gambaran klinis aphthae biasa pada mukosa mulut sangat khas. Prosesnya dimulai dengan munculnya bintik nyeri kecil, berdiameter hingga 1 cm, hiperemik, terbatas tajam, bulat atau lonjong, yang setelah beberapa jam sedikit naik di atas selaput lendir di sekitarnya. Setelah beberapa jam lagi, elemen tersebut terkikis dan ditutupi dengan lapisan padat fibrinosa berwarna putih keabu-abuan. Fokus fibro-nekrotik seperti itu sering kali dikelilingi oleh tepi hiperemik yang tipis. Aphtha sangat nyeri bila disentuh, lembut bila disentuh. Dengan nekrosis yang lebih jelas, infiltrasi yang jelas terjadi di dasar aphtha, yang menyebabkan aphtha sedikit menonjol di atas jaringan sekitarnya, massa nekrotik pada permukaannya membentuk lapisan bulat atau oval berwarna putih keabu-abuan yang agak tebal, yang biasanya memiliki vili. , seolah-olah permukaannya sudah usang. Aphtha tersebut dikelilingi oleh batas yang berbatas tegas, hiperemik cerah, dan sedikit edema. Penyakit ini sangat nyeri dan sering disertai limfadenitis, jarang disertai peningkatan suhu tubuh. Setelah 2-4 hari, massa nekrotik ditolak, dan setelah 2-3 hari berikutnya, aphtha biasanya sembuh, dengan hiperemia kongestif yang menetap di tempatnya selama beberapa hari.

Terkadang aphtha dimulai bukan dengan hiperemik, tetapi dengan titik anemia. Seringkali, beberapa hari sebelum timbulnya aphtha, pasien merasakan sensasi terbakar atau nyeri di lokasi perubahan di masa depan. Satu atau dua aphthae terjadi pada waktu yang sama, jarang lebih. Ciri khas penyakit ini adalah sifat ruam yang berulang. Frekuensi munculnya aphthae pada stomatitis aphthous berulang kronis bervariasi dari beberapa hari hingga bulan.

Ruam paling sering terlokalisasi pada selaput lendir pipi, bibir, dan permukaan lateral lidah, namun bisa juga terjadi pada bagian mana pun dari mukosa mulut. Ketika terlokalisasi di bagian marginal gusi, aphthae berbentuk bulan sabit dan, seperti yang ditunjukkan Mathis (1963), sulit dibedakan dari chancre.

Pemeriksaan histologis aphtha biasa menunjukkan peradangan nekrotik fibrinosa yang dalam pada selaput lendir. Prosesnya dimulai dengan perubahan pada lapisan jaringan ikat; setelah vasodilatasi dan sedikit infiltrasi perivaskular, terjadi pembengkakan lapisan epitel spinosus, kemudian spongiosis dan pembentukan rongga mikro. Perubahan alternatif mengakibatkan nekrosis epitel dan erosi selaput lendir. Cacat epitel diisi dengan fibrin, yang melekat kuat pada jaringan di bawahnya.

Secara penampilan, aphthae mirip dengan erosi traumatis dan herpetik, papula sifilis, yang permukaannya, beberapa saat setelah kemunculannya, terbentuk lapisan nekrotik putih keabu-abuan. Erosi herpes berbeda dari aphthae dalam bentuk polisikliknya, nyeri yang tidak terlalu terasa, dan lebih menyebar reaksi inflamasi sekitar; erosi pada herpes diawali dengan lepuh yang berkelompok. Papula sifilis ditandai dengan nyeri ringan, adanya infiltrasi di dasar, sifat stagnan dari tepi inflamasi di sepanjang pinggiran dan adanya treponema pucat pada cairan erosi.

Aphthae jaringan parut dalam yang berulang biasanya dimulai dengan munculnya penebalan selaput lendir yang terbatas dan menyakitkan, di mana lapisan fibrin yang dangkal terbentuk, dan kemudian ulkus berbentuk kawah dengan sedikit hiperemia di sekitarnya terbentuk. Ulkusnya mungkin menjadi lebih besar. Prosesnya mungkin dimulai sebagai aphthae superfisial biasa, tetapi setelah 6-7 hari infiltrasi muncul di dasar aphthae tersebut, dan aphtha itu sendiri berubah menjadi ulkus yang dalam. Setelah penyembuhan, bekas luka yang lembut, dangkal, dan halus tetap ada, menyerupai warna leukoplakia. Jika buritan tersebut terletak di sudut mulut, di area velum, bekas luka dapat menyebabkan deformasi, misalnya mikrostomi. Durasi keberadaan jaringan parut aphthae bervariasi dari 1 minggu hingga 2 bulan. Ruam paling sering terletak di permukaan lateral lidah, selaput lendir bibir dan pipi, dan disertai dengan sakit parah. Secara histologis, dengan aphthae berulang yang dalam, area nekrosis ditentukan dengan penghancuran total epitel dan membran basal, serta peradangan pada selaput lendir itu sendiri dan lapisan submukosa. Seringkali di daerah yang terkena terdapat kelenjar ludah dengan infiltrasi periglandular yang kuat, yang memberi Sutton alasan untuk menyebut penyakit ini “periadenitis mukosa necrotica recurrens”. Namun, A.L. Mashkilleyson (1985) mengamati aphthae sikatrik dalam tanpa fenomena periadenitis.

Perjalanan penyakitnya kronis. Pada sejumlah pasien, aphthae muncul secara tiba-tiba selama beberapa minggu, saling menggantikan atau muncul secara bersamaan dalam jumlah besar. Pasien lain mengalami aphthae tunggal pada waktu yang berbeda. Perjalanan penyakit pada pasien yang sama mungkin berbeda. Secara alami, perjalanan stomatitis aphthous rekuren kronis bergantung pada kondisi umum pasien dan penyebab penyakitnya. Pengaruh faktor musiman terhadap munculnya ruam awal dan berulang sangat kecil. GV Banchenko mencatat eksaserbasi musiman stomatitis hanya pada 18 dari 146 pasien, dan ketergantungan ini hanya tercatat pada awal dan selama tahun-tahun pertama penyakit.

Diagnosis stomatitis aphthous berulang kronis

Saat mendiagnosis aphthae sikatrik dalam, seseorang harus mempertimbangkan kesamaannya dengan stomatitis nekrotikan ulseratif Vincent, ketika patogen ditemukan pada noda sidik jari, dengan dermatitis bulosa mukosynechial Lort-Jacob, di mana elemen utamanya adalah gelembung, tidak ada infiltrasi, unsurnya erosi, bukan maag, yang sering terjadi kerusakan mata. Dalam hal ini mungkin terdapat kemiripan dengan penyakit Behçet, yaitu terdapat proses aphthous pada mulut dan kerusakan pada mata. Namun, tidak seperti pemfigus mata, di mana lepuh dan sinekia terbentuk pada konjungtiva, penyakit Behcet ditandai dengan iritis.

Pengobatan stomatitis aftosa berulang kronis

Pengobatan stomatitis aftosa berulang selalu menimbulkan tugas yang sulit karena etiologi dan patogenesis penyakit ini belum sepenuhnya dijelaskan. Langkah-langkah penting untuk memastikan keberhasilan pengobatan adalah pemeriksaan klinis dan imunologi pasien untuk mengidentifikasi dan kemudian mengobati patologi yang menyertai, terutama penyakit pada saluran pencernaan dan hati, infeksi fokal, alergi menular, penghapusan defisiensi sel T, dan penggunaan obat yang memodulasi kondisi kekebalan tubuh pasien, reaktivitas nonspesifiknya, dll. Perhatian khusus harus diberikan untuk mengidentifikasi patologi gigi dan perawatannya, sehingga memastikannya pengobatan yang berhasil pasien dengan stomatitis aphthous berulang adalah pemeriksaan mendalam dan, atas dasar ini, melakukan terapi patogenetik yang kompleks dan bertarget khusus.

Ketika terdeteksi pada pasien hipersensitivitas alergen bakteri mengalami desensitisasi spesifik dengan alergen ini, yang diberikan secara intradermal, dimulai dengan dosis yang sangat kecil (misalnya, 0,01 ml). Jika tubuh sensitif terhadap dua atau lebih alergen sekaligus, dosis kecil campuran beberapa alergen dengan pengenceran yang sama akan diresepkan. Pengobatan dengan alergen bakteri merupakan kontraindikasi neoplasma ganas, pada paruh kedua kehamilan, dengan penyakit dekompensasi pada ginjal, hati, paru-paru, jantung, serta tuberkulosis paru, proses rematik aktif, gangguan jiwa.

Histaglobin, yang merupakan kompleks histamin dengan gamma globulin, digunakan sebagai alat desensitisasi nonspesifik. Histaglobin meningkatkan aktivitas histaminopektik serum darah. Obat harus diberikan 2 ml secara subkutan setiap 3 hari sekali, untuk 10 suntikan. Kursus berulang (2-3) direkomendasikan setiap bulan. Ketiadaan reaksi yang merugikan selama proses pengobatan memungkinkan kami untuk merekomendasikan penggunaan metode ini secara luas dalam praktik rawat jalan. Kontraindikasi penggunaan histaglobin: demam, menstruasi, kehamilan.

Obat desensitizer dan detoksifikasi nonspesifik yang baik adalah natrium tiosulfat. Obat ini diresepkan secara intravena (10 ml larutan 30% setiap hari) atau secara oral dalam bentuk 10% larutan berair 1,5-3 g per dosis.

Ketika keadaan reaktivitas nonspesifik meningkat, dalam kombinasi dengan obat lain, dianjurkan untuk menggunakan prodigiosan, pirogenal, lisozim, dll. Saat memberikan prodigiosan (kompleks lipopolisakarida) secara parenteral kepada pasien dengan bentuk kronis stomatitis, peningkatan titer antibodi terhadap virus terdeteksi herpes simpleks dan konsentrasi interferon dalam darah, peningkatan jumlah leukosit darah tepi, dan peningkatan aktivitas fagositiknya. Setelah pemberian prodigiosan satu kali, indikator ini tetap meningkat selama 4-7 hari.
Untuk orang dewasa, obat ini diberikan secara intramuskular, dimulai dengan 15 mcg setiap 5 hari sekali. Selanjutnya dosis ditingkatkan tergantung reaksi tubuh. Jika setelah penyuntikan suhu tubuh tidak melebihi 37,5°C, maka dosis ditingkatkan menjadi 25 mcg, kemudian menjadi 40 mcg, dst hingga 100 mcg. Kontraindikasi penggunaan prodigiosan adalah gagal jantung, gangguan sirkulasi koroner, dan kerusakan sistem saraf pusat.

Pyrogenal diberikan secara intramuskular setiap 2-3 hari sekali. Dosis awal adalah 25 MTD, kemudian setiap kali dosis ditingkatkan sebesar 25 MTD, untuk kursus - 15 suntikan. Lisozim merupakan enzim protein yang merupakan salah satu faktor imunitas alami. Obat ini memiliki efek antimikroba dan antivirus. Ini merangsang fagositosis dan memberikan sifat bakterisidal yang tinggi pada serum asli, tidak beracun, cepat diserap dan tetap berada dalam darah dalam konsentrasi tinggi selama 10-12 jam. Lisozim juga memiliki sifat antihemoragik dan sifat antihistamin, merangsang proses reparatif. Ini diberikan secara intramuskular pada 100 mg 2 kali sehari, 20 suntikan per kursus.

Dengan stomatitis aftosa berulang, penggunaan vitamin diindikasikan, terutama asam askorbat, yang kekurangannya terjadi pada pasien dengan stomatitis aftosa berulang. Vitamin C diresepkan hingga 1 g per hari, piridoksin - 0,05 g, riboflavin - 0,005-0,01 g dan asam nikotinat - 0,03-0,05 g 3 kali sehari setelah makan. Sejumlah penulis mencatat efek positif vitamin B dengan asam folat pada stomatitis aphthous, terutama dengan adanya patologi lambung dan hati (Wray et al., 1975).

Dalam beberapa kasus, terapi obat penenang memberikan efek yang baik. Mengingat kondisi pasien, dokter gigi mungkin meresepkan obat-obatan seperti akar valerian, obat penenang ringan, magnesium sulfat (5 ml larutan 75% secara intramuskular), novokain (secara oral 1 sendok makan larutan 0,25% 3 kali sehari 30 menit setelah makan atau secara intramuskular). hingga 5 ml larutan 0,5% dalam kombinasi dengan vitamin B1).
Untuk aphthae jaringan parut yang dalam, disertai rasa sakit yang parah, disarankan untuk mengonsumsi prednisolon 15-20 mg per hari selama 2 minggu. Perawatan bertahap ini aman dan memberikan hasil langsung yang baik (A.L. Mashkilleyson). Prednisolon 10-20 mg setiap hari (rejimen bergantian) diindikasikan untuk pasien dengan stomatitis aphthous berulang tanpa adanya efek terapeutik dari penggunaan metode pengobatan lain dan pada kasus penyakit yang parah.

Dalam beberapa tahun terakhir, levamisol (Decaris) telah digunakan untuk mengobati stomatitis aphthous berulang. Obat diminum 2 hari seminggu (berturut-turut atau dengan interval 3-4 hari, 150 mg sekaligus atau 50 mg 3 kali sehari). Perawatan dilakukan selama beberapa bulan di bawah kendali darah tepi dan kondisi umum. Menurut A. L. Mashkilleyson et al., durasi penggunaan Decaris ditentukan oleh keadaan limfosit T darah tepi. Decaris dihentikan setelah pemulihan stabil jumlah limfosit T yang bersirkulasi dan setelah penghentian efek stimulasi levamisol in vitro pada pembentukan E-ROC. Seperti yang ditunjukkan oleh pengamatan A. L. Mashkilleyson dkk, penggunaan Decaris oleh pasien dengan stomatitis aphthous berulang dengan adanya indikasi yang ditentukan oleh reaksi E-ROK dengan levamisol in vitro (stimulasi pembentukan E-ROK), biasanya berlangsung setidaknya 2 bulan, menyebabkan berhentinya kambuhnya ruam aphthous. 2-3 bulan setelah akhir pengobatan, keadaan limfosit T darah tepi harus ditentukan dengan menggunakan reaksi roset dan, jika defisiensi imun terdeteksi, pengobatan dengan dekaris harus dilakukan kembali. Penggunaan decaris untuk pencegahan yang tepat waktu membantu mencegah kekambuhan penyakit dan menormalkan kekebalan seluler pada pasien dengan stomatitis aphthous berulang.

Pola makan memegang peranan penting dalam pengobatan stomatitis aftosa berulang: pasien dilarang mengonsumsi makanan panas, pedas, kasar, minuman beralkohol, dan merokok. Walker dan Dolby (1976) melaporkan efektivitas diet bebas gluten.
Terapi lokal terutama terdiri dari sanitasi rongga mulut, dengan perhatian khusus diberikan pada penghapusan faktor traumatis dan fokus infeksi kronis. Karena sariawan menyebabkan rasa sakit yang parah, pereda nyeri merupakan komponen pengobatan yang penting. Efek analgesik yang lemah diberikan oleh larutan novokain, analgesia yang lebih signifikan terjadi di bawah pengaruh suspensi anestesi 5% atau 10% dalam gliserin atau minyak cair (persik, aprikot, bunga matahari). Efek analgesik yang baik diberikan oleh larutan lidokain dan difenhidramin 1-2%. dari asam klorida. Obat yang digunakan untuk pengobatan aphthae lokal harus memiliki sifat anti inflamasi dan antibakteri, merangsang proses regenerasi pada selaput lendir yang terkena dan tidak menimbulkan efek iritasi.

Mengingat adanya komponen alergi dalam patogenesis penyakit, pengobatan kompleks dianjurkan, termasuk penggunaan inhibitor proteolisis. Untuk pengobatan lokal, aplikasi (15-20 menit setiap 4 jam) dari campuran berikut digunakan: 1) 5000 unit trasylol, 300-500 unit heparin, 2,5 mg hidrokortison, 1 ml larutan novokain 1%; 2) 2000 unit contrical dilarutkan dalam 1 ml larutan natrium klorida isotonik, 500 unit heparin, 2,5 mg hidrokortison dan 1 ml larutan novokain 1%. Perawatan antiseptik awal dilakukan dan jaringan nekrotik dihilangkan.

DI DALAM periode akut penyakit merekomendasikan penggunaan enzim proteolitik dalam larutan novokain 0,5%, jus colanchoe, larutan natrium mephenamine 1%, larutan etonium 1%. Efektif menggunakan obat-obatan dalam bentuk aerosol.

Untuk merangsang epitelisasi elemen aphthous, disarankan untuk meresepkan larutan citral, galascobine, vitamin C dan P. Selain itu, sejumlah obat siap pakai direkomendasikan: trimetazol aerosol, salep propolis, salep yang mengandung jus colanchoe, karotolin, larutan natrium usninat 0,3% dalam minyak cemara. Sebelum menggunakan trimetazol, mulut harus dibilas dengan larutan garam natrium klorida atau air hangat. Pelumasan dan irigasi dilakukan 3-4 kali sehari setelah makan. Salep kortikosteroid, yang sering menghentikan perkembangan aphthae, memiliki efek terapeutik yang baik.

Pada tanggal 12, 13 dan 14 Oktober, Rusia mengadakan acara sosial berskala besar untuk tes pembekuan darah gratis - “INR Day”. Promosi ini didedikasikan untuk Hari Sedunia melawan trombosis. 04/05/2019

Insiden batuk rejan di Federasi Rusia pada tahun 2018 (dibandingkan tahun 2017) meningkat hampir 2 kali lipat 1, termasuk pada anak di bawah usia 14 tahun. Jumlah kasus batuk rejan yang dilaporkan pada bulan Januari-Desember meningkat dari 5.415 kasus pada tahun 2017 menjadi 10.421 kasus pada periode yang sama tahun 2018. Angka kejadian batuk rejan terus meningkat sejak tahun 2008...

20.02.2019

Kepala dokter spesialis penyakit dalam anak mengunjungi sekolah No. 72 di St. Petersburg untuk mempelajari alasan mengapa 11 anak sekolah merasa lemas dan pusing setelah mereka dites tuberkulosis pada Senin, 18 Februari

Artikel medis

Hampir 5% dari semua tumor ganas adalah sarkoma. Mereka sangat agresif penyebaran yang cepat secara hematogen dan kecenderungan untuk kambuh setelah pengobatan. Beberapa sarkoma berkembang selama bertahun-tahun tanpa menunjukkan tanda-tanda apa pun...

Virus tidak hanya melayang di udara, tetapi juga dapat hinggap di pegangan tangan, kursi, dan permukaan lainnya, namun tetap aktif. Oleh karena itu, saat bepergian atau di tempat umum, disarankan tidak hanya mengecualikan komunikasi dengan orang lain, tetapi juga menghindari...

Mendapatkan kembali penglihatan yang baik dan mengucapkan selamat tinggal pada kacamata dan lensa kontak selamanya adalah dambaan banyak orang. Kini hal itu dapat diwujudkan dengan cepat dan aman. Teknik Femto-LASIK yang sepenuhnya non-kontak membuka kemungkinan baru untuk koreksi penglihatan laser.

Kosmetik yang dirancang untuk merawat kulit dan rambut kita mungkin sebenarnya tidak seaman yang kita kira

Stomatitis aftosa berulang kronis (CRAS) adalah penyakit inflamasi kronis pada mukosa mulut, ditandai dengan munculnya aphthae, terjadi dengan remisi berkala dan eksaserbasi yang sering. Semua pasien ditemukan memiliki kelainan status imunologi lokal dan umum yang berkorelasi dengan tingkat keparahan perjalanan klinis penyakit.

Etiologi dan patogenesis stomatitis aphthous

Tempat utama dalam patogenesis penyakit pada mukosa mulut diberikan pada faktor infeksi-alergi. Terjadi perubahan reaktivitas tubuh, sensitisasinya, yang dinyatakan dalam peningkatan kepekaan terhadap Proteus, staphylococcus, streptococcus, dan E. coli.

Sejumlah penulis lebih memilih proses autoimun dalam patogenesis penyakit ini, ketika sangat penting mempunyai reaksi imun silang. Hal ini diungkapkan berdasarkan prinsip berikut: terdapat berbagai mikroorganisme pada selaput lendir rongga mulut dan usus, dan antibodi yang dihasilkan sebagai respons terhadap kehadiran mereka dapat secara keliru menyerang sel epitel selaput lendir karena kesamaan struktur antigeniknya. dengan beberapa bakteri.

IG Lukomsky dan IO Novik mampu mengasumsikan sifat alergi dari terjadinya aphthae berulang, karena kekambuhan berulang bertepatan dengan gangguan pada sistem endokrin, menstruasi dan eksaserbasi penyakit pada saluran pencernaan, yang jelas berfungsi sebagai konfirmasi tidak langsung dari patogenesis alergi. dari CRAS. Alergen dapat berupa produk makanan, pasta gigi, debu, cacing, dan produk limbahnya.

I.M. Rabinovich percaya bahwa etiologi dan patogenesis didasarkan pada teori autoimun, yang memungkinkan terjadinya unsur patologis dikaitkan dengan pelanggaran imunitas seluler dan humoral, baik lokal maupun umum.

Peran yang sama pentingnya dalam perkembangan penyakit ini dimainkan oleh faktor-faktor yang memprovokasi, khususnya kesalahan dalam pola makan, gangguan fungsional sistem saraf pusat dan otonom, penggunaan berbagai obat, penyakit somatik kronis, hipo dan avitaminosis, serta fokus penyakit. infeksi fokal.

Dengan HRAS, indikator imunitas seluler dan humoral serta resistensi nonspesifik tubuh berubah secara signifikan, yang menyebabkan melemahnya aktivitas fungsional antibodi antimikroba dan menyebabkan perubahan komposisi kualitatif mikroflora mulut: E. coli, jamur muncul, dan hubungannya dengan stafilokokus dan streptokokus, yang pada gilirannya berkontribusi terhadap penghambatan faktor-faktor tersebut pertahanan kekebalan tubuh, perkembangan hipersensitivitas tipe lambat terhadap antigen bakteri dan jaringan.

Antibodi, karena kompetensinya, menyerang sel epitel, yang struktur antigeniknya mirip dengan beberapa bakteri, akibatnya aphthae (dari bahasa Yunani - bisul) muncul di mukosa mulut. Prosesnya dimulai dengan munculnya bintik hiperemik yang sangat terbatas, berbentuk lonjong atau bulat, yang setelah beberapa jam sedikit naik di atas selaput lendir di sekitarnya. Setelah 8-16 jam, bercak tersebut terkikis dan tertutup plak fibrin. Aphtha menyakitkan dan memiliki lapisan nekrotik abu-abu putih. Terkadang munculnya aphtha dikaitkan dengan munculnya area anemia pada mukosa, berbentuk oval atau bulat. Prosesnya dimulai dengan perubahan pada dinding pembuluh darah, ekspansi dan peningkatan permeabilitasnya diamati, yang menyebabkan edema dan infiltrasi perivaskular pada lapisan epitel spinosus. Kemudian spongiosis dan terbentuknya rongga mikro. Namun, fase perubahan mendominasi fase eksudasi, sel-sel epitel menjadi nekrotik dan muncul erosi dan ulkus, meskipun tampaknya elemen utamanya adalah lepuh atau vesikel, tetapi ketika mengamati pasien, fakta ini tidak dapat ditentukan.

Dalam patogenesis dan perjalanan penyakit Ada 3 periode:

1. periode prodromal;
2. masa ruam, yang terjadi dalam bentuk tingkat keparahan ringan, sedang dan berat;
3. kepunahan penyakit tersebut.

Klinik stomatitis aftosa

Elemen utama- bercak berwarna merah jambu atau putih, berbentuk bulat, tidak melebihi permukaan cangkang berlapis. Bintik tersebut berubah menjadi aphtha dalam waktu 1-5 jam. Afta- ini adalah cacat epitel yang dangkal, lembut saat disentuh, menyakitkan. Aphtha terletak dengan latar belakang bintik hiperemik, berbentuk bulat atau oval, ditutupi dengan lapisan fibrinosa putih keabu-abuan, yang tidak dapat dihilangkan dengan pengikisan, dan ketika plak nekrotik dihilangkan secara paksa, permukaan erosif mulai berdarah. Lokalisasi favorit aphthae adalah lipatan transisi, permukaan lateral lidah, dan selaput lendir bibir dan pipi. Pada saat yang sama, ruam aphthous dapat ditemukan pada selaput lendir saluran pencernaan, alat kelamin dan konjungtiva. Ketika tingkat keparahan dan durasi penyakit meningkat, jumlah aphthae menjadi lebih banyak, dan masa penyembuhannya memanjang dari 7-10 hari menjadi 2-4 minggu. Dengan nekrosis yang lebih parah, jumlah plak fibrin pada permukaan aphtha meningkat, dan infiltrasi terjadi di dasar aphtha, aphtha tampak berdiri di atas jaringan sekitarnya, dikelilingi oleh tepi hiperemik, sedikit bengkak. Ciri khas penyakit ini adalah seringnya kambuh, frekuensinya bervariasi dari beberapa hari hingga bulan. Kondisi umum pasien tidak menderita, namun sering kambuh menyebabkan gangguan pada sistem saraf pusat - apatis, gangguan tidur, sakit kepala, kankerofobia. Tes darah umum tidak berubah, tetapi eosinofilia dapat dideteksi seiring waktu. Tes darah biokimia memberikan gambaran sensitisasi tubuh, khususnya penurunan albumin, peningkatan globulin dan histamin dalam darah. Aktivitas fungsional sistem kekebalan T berubah, persentase limfosit darah yang mengalami transformasi ledakan secara signifikan lebih rendah dari biasanya (40±4,8), kandungan lisozim dalam air liur dan tingkat IgA dan IgA sekretorik dalam cairan mulut menurun. .

Ada tiga bentuk berdasarkan tingkat keparahannya:

Bentuk ringan dari stomatitis aphthous- aphthae tunggal (1-2), sedikit nyeri, ditutupi plak fibrin. Dari anamnesis terungkap gejala patologi organ pencernaan yaitu kecenderungan sembelit, perut kembung. Studi skatologis tinja mengungkapkan gangguan pada proses pencernaan - sejumlah kecil serat otot yang tidak tercerna, yang mengindikasikan adanya gangguan aktivitas lambung dan pankreas dalam pencernaan protein, terutama susu, daging, dll.

Bentuk stomatitis aphthous sedang-berat- selaput lendir sedikit bengkak, pucat, di bagian anterior rongga mulut terdapat hingga 3 aphthae, nyeri tajam bila disentuh, ditutupi plak fibrin. Kelenjar getah bening regional membesar, mobile, tidak menyatu dengan kulit, dan nyeri pada palpasi. Evolusi aphtha terjadi dalam waktu 5-10 hari, hal ini disebabkan oleh daya tahan tubuh. Anamnesis mengungkapkan gejala patologi fungsi saluran pencernaan - sembelit, nyeri di pusar, perut kembung, kurang nafsu makan. Pemeriksaan scatological tinja memungkinkan kita untuk menetapkan pelanggaran pencernaan protein, karbohidrat dan lemak. Serat otot, pati, dan lemak yang tidak tercerna ditemukan dalam program bersama.

Bentuk stomatitis aftosa yang parah- ditandai dengan beberapa ruam aphthae pada mukosa mulut, yang terlokalisasi di berbagai area mukosa. Kekambuhan sering terjadi, terkadang setiap bulan atau terus menerus selama perjalanan penyakit. Pada hari-hari pertama penyakit, suhu bisa naik hingga 37,2-38°C, sakit kepala, kelemahan, kelemahan, dan apatis mungkin muncul. Ada rasa sakit yang tajam pada mukosa mulut saat makan, berbicara dan istirahat. Dengan gastrofibroskopi, serta sigmoidoskopi, seseorang dapat mendeteksi hiperemia pada selaput lendir, perubahan kelegaan lipatan, adanya erosi dan buritan pada tahap epitelisasi dan perdarahan. Riwayat medis menunjukkan gastritis kronis hipo dan hiperasam, limfadenitis kronis pada kelenjar getah bening mesenterika, diskinesia bilier, dan disbakteriosis. Pasien menderita sembelit sistematis, yang bergantian dengan diare dan perut kembung. Hasil studi coprological memungkinkan kita untuk menetapkan adanya pelanggaran pencernaan protein, karbohidrat dan lemak. Sebuah studi skatologis memberikan gambaran perkiraan tentang sifat pencernaan dan harus dibandingkan dengan jumlah makanan yang dimakan, baik secara umum maupun dalam kaitannya dengan masing-masing bahan; kita dapat berbicara tentang pencernaan yang tidak mencukupi dan pencernaan makanan yang buruk.

Klasifikasi klinis stomatitis aphthous berulang kronis (I.M. Rabinovich):

• fibrinous - ditandai dengan munculnya 3-5 buritan dan epitelisasinya dalam 7-10 hari;
• nekrotik - terjadi dengan kerusakan primer epitel dan munculnya plak nekrotik;
• kelenjar - epitel saluran kelenjar ludah kecil terutama terpengaruh, dan oleh karena itu aktivitas fungsionalnya menurun;
• deformasi - ditandai dengan pembentukan bekas luka yang menodai sebagai pengganti elemen aphthous, perubahan relief dan konfigurasi mukosa.

RA Baykova, M.I. Lyalina, N.V. Terekhova mengusulkan untuk mensistematisasikan manifestasi CRAS, berdasarkan prinsip klinis dan morfologi serta pola perkembangannya. proses patologis, dan sorot 6 formulir HRAS.

Bentuk khas.

Hal ini ditandai dengan munculnya aphthae Mikulicz pada selaput lendir. Paling umum. Kondisi umum pasien tidak menderita. Jumlah aphthae di rongga mulut 1-3, nyeri ringan, terletak di sepanjang lipatan transisi dan permukaan lateral lidah. Aphthae Mikulich sembuh dalam 10 hari.

Bentuk ulseratif atau jaringan parut.

Hal ini ditandai dengan munculnya Setten's aphthae pada mukosa mulut. Aphthae berukuran besar, dalam, dengan tepi tidak rata, nyeri pada palpasi. Penyembuhan aphthae Setten disertai dengan pembentukan bekas luka, epitelisasi lengkap selesai dalam 20-25 hari. Dengan aphthosis Setten, kondisi umum menderita, sakit kepala, malaise, adynamia, apatis muncul, dan suhu naik hingga 38°C.

Deformasi bentuk.

Hal ini ditandai dengan manifestasi dari semua tanda bentuk jaringan parut CRAS, namun yang lebih dalam juga diamati perubahan yang destruktif jaringan ikat dasar selaput lendir, prosesnya melibatkan mukosa dan lapisan submukosa sendiri. Di tempat penyembuhan ulkus, terbentuk bekas luka yang dalam dan padat, merusak selaput lendir langit-langit lunak, lengkungan palatine, permukaan lateral dan ujung lidah, sudut mulut, hingga mikrostomia. Kondisi umum menderita - sakit kepala, apatis, kelemahan, suhu 38-39°C. Bekas luka aphthae perlahan, selama 1,5-2 bulan.

Bentuk likenoid.

Mengingatkanku pada warna merah lichen planus. Pada selaput lendir terdapat area hiperemia terbatas, yang dibatasi oleh lapisan epitel hiperplastik keputihan yang hampir tidak terlihat; pada tahap ini, CRAS menyerupai deskuamasi fokal pada selaput lendir. Selanjutnya, selaput lendir terkikis, dan muncul 1 atau beberapa aphthae. Bentuk berserat. Hal ini ditandai dengan munculnya hiperemia fokal, setelah beberapa jam, efusi fibrin terlihat di area ini tanpa pembentukan satu lapisan pun. Proses patologis ini dapat berkembang secara terbalik, atau memasuki fase berikutnya - penghancuran epitel, munculnya aphthae, dan efusi fibrin dicatat di atas setiap erosi dan ulkus.

Bentuk kelenjar.

Perubahan diamati pada parenkim kelenjar ludah kecil atau dinding saluran ekskretoris. Dengan perubahan parenkim kelenjar, penonjolan mukosa mulut terdeteksi, diikuti oleh ulserasi di area ini. Peradangan pada dinding saluran ekskretoris kelenjar ludah minor menyebabkan pembesaran kelenjar ludah, bukaan ekskretoris berkontur tajam dan menganga. Transformasi selanjutnya dari proses patologis mengalami tahap perkembangan aphthous dan ulseratif. Lokalisasi proses ditentukan oleh area selaput lendir dengan adanya kelenjar ludah kecil di zona subepitel.

Diagnosis banding stomatitis aftosa

Stomatitis aphthous berulang kronis harus dibedakan:

Dengan stomatitis herpetik berulang kronis, yang ditandai dengan beberapa ruam aphthous pada selaput lendir rongga mulut, bibir dan kulit di sekitar bibir. Selaput lendir bengkak, hiperemik, gusi berdarah bila disentuh, papila hiperemik, berbentuk tong. Dengan HRAS, batas bibir dan kulit wajah tidak pernah terpengaruh, aphthae tidak menyatu, tidak ada gingivitis, dan tidak ada reaksi dari kelenjar getah bening. Unsur lesinya adalah bercak dan afta, sedangkan pada stomatitis herpetik rekuren kronik terdapat bercak, vesikel, vesikel, erosi, ulkus, kerak, retakan;

Dengan eritema multiforme eksudatif. Penyakit ini ditandai dengan polimorfisme ruam, dengan eritema total, lepuh, vesikel, papula, erosi, bisul dapat ditemukan pada mukosa mulut, dan kerak serta retakan dapat ditemukan pada bibir. Terdapat elemen berbentuk simpul pita pada bodinya. Dengan HRAS, polimorfisme ruam tidak pernah terjadi, batas merah bibir dan kulit wajah tidak terpengaruh, aphthae tidak menyatu, tidak ada gingivitis;

Dengan erosi dan bisul traumatis kronis. Sifat penyakitnya adalah kebiasaan buruk menggigit selaput lendir bibir, pipi, dan lidah, yang terungkap saat anamnesis dan pemeriksaan rongga mulut. Erosi akibat cedera seringkali bentuknya tidak beraturan, hiperemia ringan atau tidak ada, nyeri tidak signifikan;

Dengan sifilis sekunder. Penyakit ini ditandai dengan munculnya 1-2 papula, tidak nyeri saat disentuh, terletak di dasar seperti tulang rawan yang menyusup dan padat. Faktor penentu ketika mendiagnosis dalam kasus yang meragukan, pemeriksaan serologis dan bakteriologis dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya Treponema pallidum;

Dengan stomatitis obat. Ciri khas penyakit ini adalah peradangan catarrhal pada seluruh mukosa mulut, erosi dan bisul multipel, lecet dan lecet. Riwayat medis mengungkapkan penggunaan obat-obatan, paling sering antibiotik, sulfonamid, yang memiliki sifat antigenik yang nyata. Selain perubahan pada rongga mulut, nyeri otot, nyeri sendi, gangguan dispepsia, dan urtikaria mungkin terjadi;

Dengan gingivostomatitis nekrosis ulseratif Vincent. Ini adalah penyakit menular yang disebabkan oleh basil spindel dan spirochete Vincent. Dalam kondisi normal, basil dan spirochetes berbentuk gelendong adalah saprofit rongga mulut, mereka ditemukan terutama di kripta tonsil palatina, di celah gigi, dan kantong gingiva. Dalam kondisi tertentu (stres, hipotermia, penyakit somatik kronis), basil dan spirochetes ini dapat menyebabkan terjadinya penyakit ini. Secara klinis, pada stomatitis Vincent, terbentuk ulkus berbentuk kawah, ditutupi dengan banyak plak nekrotik berwarna abu-abu kotor. Plak mudah dihilangkan dan bagian bawah yang sedikit berdarah terlihat. Tepi ulkus tidak rata, mukosa di sekitarnya bengkak dan hiperemik. Ketika proses inflamasi berpindah ke selaput lendir proses alveolar, margin gingiva membengkak, massa nekrotik yang melimpah terbentuk di sepanjang tepinya, yang bila diangkat, memperlihatkan permukaan erosif-ulseratif yang mudah berdarah. Dengan CRAS, aphthae tidak menyatu, tidak ada peradangan pada margin gingiva, daerah retromolar tidak terpengaruh, dan kondisi umum tidak terganggu;

Dengan aftosis Bednar. Penyakit ini ditandai dengan erosi kecil yang mudah berubah menjadi borok, yang terlokalisasi hanya di perbatasan langit-langit keras dan lunak. Simetri lokasi erosi merupakan ciri khasnya. Penyakit ini hanya menyerang anak-anak pada minggu-minggu pertama kehidupannya, ketika mukosa mulut di area tersebut terluka. langit-langit keras saat menyeka area ini. Penyakit ini tidak pernah kambuh;

Dengan sindrom Behcet. Patologi ini ditandai dengan kompleks tiga gejala, ditentukan oleh tiga serangkai lesi - selaput lendir rongga mulut, alat kelamin dan konjungtiva mata. Perjalanan penyakitnya kronis, gejala penyakitnya meningkat dari kambuh hingga kambuh. Aphthae pada selaput lendir tidak berbeda dengan elemen aphthous biasa, tetapi mungkin memiliki karakter aphthae jaringan parut yang dalam. Kerusakan mata awalnya dinyatakan dalam fotofobia, kemudian muncul iritis, siklitis, perdarahan di badan vitreous dan fundus.

Pengobatan stomatitis aftosa

Perlakuan penyakit yang kompleks. Langkah-langkah berikut juga diperlukan untuk setiap pasien.

1. Sanitasi fokus infeksi kronis. Penghapusan faktor predisposisi dan terapi patologi organ yang teridentifikasi.

2. Sanitasi rongga mulut. Rasional dan kebersihan profesional rongga mulut.

3. Anestesi mukosa mulut - aplikasi larutan novokain 2%, larutan trimecaine 2%, larutan lidokain 2%, larutan piromekain 4%, salep piromekain 2-5%, gel lidokain 2%, suspensi anestesi 5% dalam gliserin.

Aplikasi dengan anestesi hangat dengan enzim proteolitik. Tripsin, kemotripsin, lisozim, dooksiribonuklease, ribonuklease, lisoamidase dapat digunakan. Lysoamidase, selain efek nekrolitik dan bakteriolisisnya, memiliki efek imunostimulasi. Aplikasi selama 10-15 menit sekali sehari.

4. Perawatan mukosa mulut dengan antiseptik fisiologis (larutan furatsilin 0,02%; larutan etakridin laktat 0,02%; larutan klorheksidin 0,06%; larutan dimexide 0,1%, dll).

Mandi atau berkumur dengan Tantum Verde dengan dosis 15 ml 3-4 kali sehari selama 5-6 hari. Obat ini memiliki efek analgesik yang nyata.

Gel Mundizal berupa aplikasi pada mukosa mulut selama 20 menit 3-4 kali sehari, pengobatannya individual, rata-rata 5-10 hari. Obat ini memiliki efek analgesik, antiinflamasi, dan epitelisasi.

5. Blokade di bawah elemen lesi menggunakan jenis anestesi infiltrasi untuk mempercepat proses epitelisasi aphthae. Untuk blokade, digunakan larutan novokain 1%, larutan trimecaine 1%, larutan lidokain 1% 2 ml. Anestesi dengan hidrokortison - 0,5 ml. Hidrokortison memiliki efek antiinflamasi, desensitisasi dan antialergi, menekan aktivitas hialuronidase, dan membantu mengurangi permeabilitas kapiler. Khonsurid 0,1 g dengan anestesi apa pun untuk aphthae. Prinsip aktifnya - asam kondroitinsulfat, mukopolisakarida dengan berat molekul tinggi - mempercepat proses reparatif pada bisul jangka panjang yang tidak dapat disembuhkan. Jumlah blokade dipilih secara individual (1 - 10), dilakukan setiap hari atau dua hari sekali. Jumlah obat anestesi untuk blokade adalah 2-4 ml.

6. Aplikasi film kolagen dengan berbagai bahan obat, khususnya dengan obat kortikosteroid, diphenhydramine, anestesi, dll. Film ini dipasang pada erosi dan memberikan efek anti-inflamasi dan anti-alergi dalam waktu 40-45 menit, kemudian film tersebut larut. Tindakan berkepanjangan bahan obat memberikan efek terapeutik yang maksimal, dalam waktu 45 menit aphtha menjadi terisolasi dari rongga mulut, dari pengaruh iritasi dari luar.

Perawatan umum.

1. Diet dan terapi diet. Pasien dianjurkan untuk menjalani diet anti alergi yang kaya vitamin. Dilarang mengonsumsi makanan panas, pedas, kasar, serta minuman beralkohol.

2. Terapi desensitisasi. Tavegil oral, diazolin, pipolfen, diphenhydramine, suprastin, fenkarol, 1 tablet 2 kali sehari selama sebulan. Larutan natrium tiosulfat 30%, 10 ml intravena perlahan, setiap hari, untuk pengobatan 10 suntikan. Obat ini memiliki efek antiinflamasi, desensitisasi, dan antitoksik yang kuat.

3. Histaglobulin atau histaglobin 2 ml 2 kali seminggu secara intramuskular, untuk pengobatan 6-10 suntikan. Ketika obat dimasukkan ke dalam tubuh, antibodi antihistamin diproduksi dan kemampuan serum darah untuk menonaktifkan histamin bebas meningkat.

4. Levamisole (Decaris) 0,15 g 1 kali sehari, 3 tablet per pengobatan, setelah 3-5 hari pengobatan diulang. Hanya 3 program pengobatan, yaitu. 9 tablet. Obat ini memiliki efek timomimetik, mis. mempromosikan pemulihan limfosit T dan fagosit. Obat tersebut mengatur mekanisme imunitas seluler dan mampu meningkatkan respon imunitas seluler yang lemah.

T-aktivin adalah obat yang bersifat polipeptida, diperoleh dari timus besar ternak. Digunakan pada 40 mcg per hari, secara subkutan atau intramuskular, larutan 0,01%, 1 ml sekali sehari, untuk 10 suntikan. Penggunaan T-aktivin mempercepat waktu epitelisasi dan memperpendeknya, mengganggu perjalanan permanen, dan meningkatkan durasi remisi. Alih-alih T-aktivin, Anda bisa meresepkan kemantan 0,2-3 kali sehari selama 14 hari, diucifon 0,1-2 kali sehari.

5. Vitamin U 0,05 g 3 kali sehari, pengobatan 30-40 hari. Merangsang penyembuhan mukosa mulut yang rusak.

6. Pada kasus penyakit yang parah, obat kortikosteroid diresepkan, prednisolon 15-20 mg per hari. Dosis obat dikurangi 5 mg per minggu sejak epitelisasi erosi dan bisul dari tepinya.

7. Obat penenang dan obat penenang diresepkan sesuai indikasi.

8. Plasmapheresis, pengobatannya 1-3 sesi, dengan eksfusi plasma hingga 1 liter dalam satu sesi. Plasmapheresis memperpendek periode epitelisasi, memungkinkan remisi jangka panjang, dan membantu memperbaiki kondisi umum pasien.

9. Delargin 1 mg 2 kali sehari, secara intramuskular selama 10 hari. Obat ini memiliki efek analitis yang nyata, mengoptimalkan epitelisasi erosi dan bisul. Sangat efektif bila dikombinasikan dengan pengobatan lokal.

Rencana kegiatan pengobatan dan rekreasi meliputi tindakan berikut:

• pemeriksaan kesehatan terjadwal yang sistematis dan berkala oleh dokter gigi-terapis: untuk CRAS tingkat keparahan sedang 2 kali setahun, untuk parah - 3 kali setahun;
• pemeriksaan mendalam terhadap pasien dengan adanya keluhan dan gejala penyakit;
• sanitasi rongga mulut yang direncanakan, minimal 2 kali setahun;
• pengobatan anti-kambuh yang kompleks: pengobatan, fisioterapi, resor sanatorium, terapi diet.

Prognosis penyakit ini baik.

RCHR (Pusat Pengembangan Kesehatan Republik Kementerian Kesehatan Republik Kazakhstan)
Versi: Protokol klinis Kementerian Kesehatan Republik Kazakhstan - 2016

Aphthae mulut berulang (K12.0)

Kedokteran gigi

informasi Umum

Deskripsi Singkat

Disetujui
Komisi Gabungan Kualitas pelayanan medis
Kementerian Kesehatan dan Pembangunan Sosial Republik Kazakhstan
mulai 16 Agustus 2016
Protokol No.9

HRAS- penyakit radang pada mukosa mulut, ditandai dengan ruam aphthae yang berulang, perjalanan yang lama dan eksaserbasi berkala.

Korelasi kode ICD-10 dan ICD-9:

ICD-10		ICD-9
Kode	Nama	Kode	Nama
K12.0	Stomatitis aphthous berulang kronis

Tanggal pengembangan protokol: 2016

Pengguna protokol: dokter gigi, dokter umum, ahli alergi, ahli gastroenterologi.

Skala tingkat bukti:

A	Meta-analisis berkualitas tinggi, tinjauan sistematis RCT, atau RCT besar dengan probabilitas bias (++) yang sangat rendah, yang hasilnya dapat digeneralisasikan ke populasi yang sesuai.
DI DALAM	Tinjauan sistematis berkualitas tinggi (++) terhadap studi kohort atau studi kasus-kontrol, atau studi kohort atau kasus-kontrol berkualitas tinggi (++) dengan risiko bias sangat rendah, atau RCT dengan risiko bias rendah (+), yang hasilnya dapat digeneralisasikan ke populasi yang sesuai.
DENGAN	Studi kohort atau kasus-kontrol atau uji coba terkontrol tanpa pengacakan dengan risiko bias rendah (+). Hasilnya dapat digeneralisasikan pada populasi yang relevan atau RCT dengan risiko bias yang sangat rendah atau rendah (++ atau +), yang hasilnya tidak dapat langsung digeneralisasikan pada populasi yang relevan.
D	Seri kasus atau studi yang tidak terkontrol atau pendapat ahli.

Klasifikasi

Klasifikasi:
I. Cedera traumatis(mekanik, kimia, fisik), leukoplakia.

II. Penyakit menular:
1) Virus (stomatitis herpes, herpes zoster, penyakit mulut dan kuku, kutil virus, AIDS);
2) Infeksi bakteri(Stomatitis nekrotikans ulseratif Vincent, granuloma piogenik, kusta);
3) Infeksi jamur(kandidiasis);
4) Infeksi spesifik (tuberkulosis, sifilis).

AKU AKU AKU. Penyakit alergi (syok anafilaksis, edema Quincke, stomatitis alergi, glositis, cheilitis, eritema multiforme eksudatif, stomatitis aphthous berulang kronis).

IV. Perubahan selaput lendir pada beberapa penyakit sistemik(hipo dan avitaminosis, patologi saluran pencernaan, sistem darah).

V. Perubahan rongga mulut pada penyakit kulit(lichen planus, lupus eritematosus, pemfigus, dermatitis herpetiformis Dühring).

VI. Anomali dan penyakit lidah(terlipat, berbentuk berlian, berbulu hitam, glositis deskuamatif).

VII. Penyakit bibir(kelenjar eksfoliatif, cheilitis eksematosa, makrocheilitis, fisura bibir kronis).

VIII. Penyakit prakanker pada batas merah bibir dan mukosa mulut(wajib dan opsional).

Diagnostik (klinik rawat jalan)

DIAGNOSA Rawat Jalan

Kriteria diagnostik
Keluhan dan anamnesis:
Keluhan CRAS bentuk ringan antara lain nyeri saat makan dan berbicara, kehilangan nafsu makan, aphthae tunggal pada mukosa mulut, didahului rasa terbakar, nyeri, parestesia selaput lendir di lokasi aphthae.
Keluhan dalam bentuk CRAS yang parah termasuk nyeri pada mukosa mulut, yang meningkat saat makan dan berbicara, dan tukak mulut yang tidak kunjung sembuh dalam jangka panjang.

Sejarah: adanya alergi rumah tangga dan/atau makanan, penyakit kronis pada organ THT dan/atau saluran cerna dengan latar belakang status psikoneurologis. Identifikasi bahaya pekerjaan, kebiasaan buruk, pola nutrisi, faktor yang berhubungan dengan aphthae berulang: penyakit Behcet, penyakit Crohn, nonspesifik kolitis ulseratif, infeksi HIV, anemia akibat kekurangan zat besi, asam folat dan vitamin B12, neutropenia, penyakit celiac. Kemungkinan penyakit kronis pada saluran pencernaan, organ THT, intoleransi terhadap obat-obatan tertentu, nutrisi, dll.

Pemeriksaan fisik:
Dalam bentuk ringan, ruam tunggal terlokalisasi pada selaput lendir pipi, bibir, lipatan transisi ruang depan mulut, permukaan lateral lidah dan tempat lain di mana keratinisasi tidak ada atau diekspresikan dengan lemah. Prosesnya dimulai dengan munculnya bintik kecil, berdiameter hingga 1 cm, hiperemik, bulat atau oval, yang muncul di atas mukosa sekitarnya; elemen tersebut terkikis dan ditutupi dengan lapisan berserat putih keabu-abuan, dikelilingi oleh tepi hiperemik. . Aphtha terasa nyeri pada palpasi, lunak, terjadi infiltrasi pada pangkal aphtha, terdapat limfadenitis regional, setelah 3-5 hari aphtha sembuh. Frekuensi munculnya aphthae pada stomatitis aphthous berulang bervariasi dari beberapa hari hingga bulan.
Dalam bentuk yang parah (Setton's aphthae), aphthae membutuhkan waktu lama untuk sembuh dengan terbentuknya bekas luka, dan memburuk 5-6 kali atau setiap bulan. Perjalanan penyakit ini kronis. Pada sejumlah pasien, aphthae muncul secara tiba-tiba selama beberapa minggu, saling menggantikan atau muncul secara bersamaan dalam jumlah besar, berubah menjadi borok yang dalam dengan tepi yang mengeras. Kondisi umum pasien memburuk: terjadi peningkatan iritabilitas, kurang tidur, kehilangan nafsu makan, dan terjadi limfadenitis regional. Pertama, ulkus bawah permukaan terbentuk, di dasarnya, setelah 6-7 hari, terbentuk infiltrasi, 2-3 kali lebih besar dari ukuran cacat, aphtha itu sendiri berubah menjadi ulkus yang dalam, luasnya nekrosis meningkat dan mendalam. Bisul mengalami epitelisasi perlahan - hingga 1,5-2 bulan. Setelah penyembuhannya, bekas luka jaringan ikat kasar tetap ada, menyebabkan deformasi mukosa mulut. Ketika aphthae terletak di sudut mulut, terjadi deformasi, yang kemudian menyebabkan mikrostomia. Durasi keberadaan jaringan parut aphthae adalah dari 2 minggu. hingga 2 bulan Ruam paling sering terletak di permukaan lateral lidah, selaput lendir bibir dan pipi, dan disertai rasa sakit yang parah.
Ketika durasi penyakit meningkat, tingkat keparahan perjalanan penyakitnya semakin buruk. Eksaserbasi penyakit ini dimulai dengan munculnya penebalan mukosa mulut yang terbatas dan menyakitkan, di mana pertama-tama terbentuk lapisan dangkal yang ditutupi dengan lapisan berserat, kemudian ulkus berbentuk kawah yang dalam dengan hiperemia di sekitarnya, terus meningkat.
Pemeriksaan laboratorium (tidak ada kelainan spesifik pada pemeriksaan laboratorium bila tidak terdapat penyakit sistemik):
- tes darah umum;
- kimia darah.
- sesuai indikasi: pemeriksaan imunologi, pemeriksaan alergi, pemeriksaan sitologi apusan untuk mendeteksi sel raksasa berinti banyak.
Studi instrumental: tidak;

Algoritma diagnostik:(skema)

Perbedaan diagnosa

Diagnosis banding dan alasannya penelitian tambahan:

Diagnosa	Alasan untuk perbedaan diagnosa	Survei	Kriteria eksklusi diagnosis
Ulkus traumatis	Ulkus tunggal yang nyeri dengan permukaan halus berwarna merah, ditutupi lapisan kuning keputihan dan dikelilingi tepi merah, lembut pada palpasi, dengan cedera kronis Vegetasi mungkin muncul di permukaan ulkus, tepinya menjadi lebih padat dan menyerupai kanker; ukurannya bisa bervariasi. Lokalisasi yang paling umum adalah tepi lidah, selaput lendir pipi, bibir, lipatan bukal-alveolar, langit-langit mulut dan dasar mulut. Setelah diperiksa, tergantung pada sifat stimulus dan reaktivitas tubuh tertentu, terungkap dalam bentuk peradangan catarrhal, erosi dan bisul.	Manifestasi klinis penyakit ditentukan oleh jenis, durasi paparan faktor traumatis, keadaan mukosa mulut, resistensinya, kondisi umum sakit. Pemeriksaan sitologi	Adanya faktor traumatis, Tanda-tanda peradangan umum
Stomatitis herpes	Beberapa vesikel kecil, setelah pembukaan yang membentuk ulkus superfisial, rentan terhadap fusi. Kemungkinan lesi gabungan pada kulit dan selaput lendir lainnya	Pemeriksaan sitologi noda dari mukosa mulut	Deteksi sel berinti raksasa
penyakit Behcet	Ulserasi aphthous (kecil, besar, herpetiform atau atipikal). Lesi pada kulit, mata, dan alat kelamin diamati	Penyakit ini termasuk vaskulitis sistemik	Tes kulit 50-60% positif untuk hipersensitivitas nonspesifik
Stomatitis nekrotikans ulseratif Vincent	Infeksi, disebabkan oleh basil spindel dan spirochete Vincent. Ada rasa lemas, sakit kepala, suhu tubuh meningkat, dan nyeri pada persendian. Saya prihatin dengan gusi berdarah, sensasi terbakar dan kekeringan pada selaput lendir. Nyeri di rongga mulut semakin parah, air liur meningkat, dan bau busuk yang menyengat muncul dari mulut. Ulserasi pada selaput lendir dimulai dari gusi. Secara bertahap, ulserasi menyebar ke area selaput lendir yang berdekatan. Seiring waktu, gusi menjadi ditutupi dengan massa nekrotik berwarna putih abu-abu, abu-abu coklat atau abu-abu.	Pemeriksaan sitologi apusan dari mukosa mulut	Identifikasi fusospirochetes
Manifestasi sifilis di rongga mulut	Papula sifilis lebih rapuh, ketika plak dikikis, erosi akan terlihat. Ulkus sifilis pada mukosa mulut dan batas merah bibir ditandai dengan perjalanan yang panjang, tidak adanya rasa sakit, tepi dan pangkal yang padat. Tepinya rata, bagian bawahnya halus, selaput lendir di sekitarnya tidak berubah. Kelenjar getah bening membesar dan padat.	Reaksi Wasserman, mengikis permukaan ulkus	Reaksi positif Wasserman Adanya treponema pucat pada sekret
Ulkus tuberkulosis	Maag, nyeri saat makan, berbicara. Pembesaran kelenjar getah bening. Ulkus yang sangat nyeri memiliki tepi yang lembut dan tidak rata serta dasar yang berbutir. Seringkali terdapat titik-titik kuning di permukaan dan sekitar ulkus - butiran trel.	Riwayat tuberkulosis paru, Pemeriksaan tuberkulosis – mikroskopi dan kultur air liur, radiografi dada, tes tuberkulin	Reaksi positif terhadap TBC

Perawatan di luar negeri

Dapatkan perawatan di Korea, Israel, Jerman, Amerika

Perawatan di luar negeri

Dapatkan saran tentang wisata medis

Perlakuan

Obat (bahan aktif) yang digunakan dalam pengobatan

Perawatan (klinik rawat jalan)

PERAWATAN RAWAT JALAN* *: pengobatan ditujukan untuk menghilangkan rasa sakit dan ketidaknyamanan yang terkait, mengurangi waktu penyembuhan aphthae dan mencegah kekambuhan

Taktik pengobatan: Taktik pengobatan CRAS bergantung pada tingkat keparahan proses patologis, adanya latar belakang patologi, dan mencakup penghapusan faktor penyebab dan predisposisi. Perawatan obat bersifat paliatif.

Perawatan non-obat: bertujuan untuk menghilangkan faktor etiologi dan predisposisi - sanitasi rongga mulut, menghindari trauma pada mukosa mulut, mengajarkan kebersihan mulut yang rasional, menghilangkan faktor stres, mengembalikan keseimbangan hormon seks wanita (pada wanita), mengidentifikasi hubungan dengan makanan, mengikuti gluten -diet bebas, bahkan tanpa adanya penyakit celiac ;

Perawatan obat: (tergantung pada tingkat keparahan penyakitnya):

Perawatan lokal:
- Anestesi: lidokain 1-2% untuk menghilangkan rasa sakit, 5-10%.
- Terapi patogenetik: tetrasiklin 250 mg dalam 30 ml. air 4-6 kali sehari untuk obat kumur, triamcinolone 0,1% untuk aplikasi 3-6 kali sehari selama 4-6 hari, clobetasol 0,05% untuk aplikasi 3-6 kali sehari selama 4-6 hari, jika tersedia etiologi virus 5 % asiklovir untuk aplikasi 4-6 kali sehari selama 5-10 hari
- Antihistamin: loratadine 10 mg sekali sehari selama 10-15 hari, desloratadine 5 mg sekali sehari, lama pemberian tergantung gejala;
- Terapi simtomatik: klorheksidin bigluconate, larutan, 0,05% untuk perawatan rongga mulut 3 kali sehari sampai epitelisasi dimulai, tokoferol, 30%, dalam bentuk aplikasi pada lesi sampai epitelisasi sempurna.

Daftar obat-obatan esensial
1. lidokain 2%;
2. tetrasiklin 250 mg dalam 30 ml. air;
3. triamsinolon 0,1%;
4. klobetasol 0,05%;
5. asiklovir 5%;
6. loratadin 10 mg;
7. desloratadin 5 mg;
8. 30% tokoferol;
9. larutan klorheksidin biglukonat 0,05%.

Daftar obat tambahan:
- obat antivirus - asiklovir 0,2, 1 tablet 5 kali sehari selama 5-10 hari; larutkan interferon dalam ampul 2 ml (bubuk) dalam 2 ml air hangat dalam bentuk aplikasi selama 5-10 hari;
- pengobatan antiseptik pada selaput lendir (larutan furacilin 0,02%, larutan hidrogen peroksida 1%)
- enzim proteolitik untuk memproses lesi dengan adanya lapisan/plak nekrotik (larutan kemotripsin, dll.);
- salep antivirus dalam bentuk aplikasi pada elemen yang terkena (asiklovir 5%, dll.);
- irigasi mulut (larutan interferon, dll.);
- terapi epitelisasi (metilurasil 5-10%,)

Indikasi untuk konsultasi dengan spesialis: adanya penyakit somatik, riwayat alergi yang terbebani.

Tindakan pencegahan:
Deteksi dan pengobatan penyakit pada saluran pencernaan, sistem saraf dan endokrin. Penghapusan fokus infeksi kronis dan faktor traumatis. Deteksi tepat waktu dan pengobatan infeksi virus. Sanitasi rongga mulut secara menyeluruh, perawatan higienis yang sistematis.

Memantau kondisi pasien - TIDAK;

Indikator efektivitas pengobatan: pengurangan waktu pengobatan, peningkatan masa remisi.

Informasi

Sumber dan literatur

1. Risalah rapat Komisi Gabungan Kualitas Pelayanan Medis Kementerian Kesehatan Republik Kazakhstan, 2016
   1. 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Kazakhstan No. 473 tanggal 10 Oktober 2006. “Atas persetujuan Instruksi untuk pengembangan dan peningkatan pedoman klinis dan protokol untuk diagnosis dan pengobatan penyakit.” 2. Penyakit pada selaput lendir rongga mulut dan bibir / Ed. Prof.E.V.Borovsky, Prof.AL.Mashkilleyson. – M.: MEDpress, 2001. -320 hal. 3. Zazulevskaya L.Ya. Penyakit pada mukosa mulut. Buku teks untuk pelajar dan praktisi. – Almaty, 2010. – 297 hal. 4. Anisimova I.V., Nedoseko V.B., Lomiashvili L.M. Penyakit pada selaput lendir mulut dan bibir. – 2005. – 92 hal. 5. Langlais R.P., Miller K.S. Atlas Penyakit Mulut: Atlas / Terjemahan dari Bahasa Inggris, ed. L.A.Dmitrieva. –M.: GEOTAR-Media, 2008. -224 hal. 6. George Laskaris, Pengobatan Penyakit Mulut. Buku Teks Ringkas, Thieme. Stuttgart-New York, hal.300 7. Darshan DD, Kumar CN, Kumar AD, Manikantan NS, Balakrishnan D, Uthkal MP. Studi klinis untuk mengetahui kemanjuran Amlexanox 5% dengan agen Antiseptik, Analgesik, dan Anestesi topikal lainnya dalam mengobati RAS minor. J Int Kesehatan Mulut. Februari 2014;6(1):5-11. Epub 2014 26 Februari. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24653596 8. Descroix V, Coudert AE, Vigé A, Durand JP, Toupenay S, Molla M, Pompignoli M, Missika P, Allaert FA . Khasiat lidokain 1% topikal dalam pengobatan gejala nyeri yang berhubungan dengan trauma mukosa mulut atau ulkus aftosa mulut ringan: studi dosis tunggal secara acak, tersamar ganda, terkontrol plasebo, kelompok paralel, dan dosis tunggal. J Sakit Orofac. Musim Gugur 2011;25(4):327-32. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22247928 9. Saxen MA, Ambrosius WT, Rehemtula al-KF, Russell AL, Eckert GJ. Meredakan nyeri ulkus aphthous mulut secara berkelanjutan dari diklofenak topikal dalam hyaluronan: uji klinis acak dan tersamar ganda. Bedah Mulut Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1997 Oktober;84(4):356-61. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9347497 10. Colella G, Grimaldi PL, Tartaro GP. Aphthosis rongga mulut: prospek terapeutik Minerva Stomatol. 1996 Juni;45(6):295-303. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8965778

Informasi

Singkatan yang digunakan dalam protokol:
HRAS - stomatitis aphthous berulang kronis
Mukosa mulut - mukosa mulut
AIDS - sindrom imunodefisiensi didapat
THT - otorhinolaryngologi
Saluran cerna – saluran cerna

Daftar pengembang protokol dengan informasi kualifikasi:
1) Yesembayeva Saule Serikovna - Doktor Ilmu Kedokteran, Profesor, RSE di PVC “Universitas Kedokteran Nasional Kazakh dinamai S.D. Asfendiyarov”, direktur Institut Kedokteran Gigi, kepala dokter gigi lepas dari Kementerian Kesehatan Republik Kazakhstan, Presiden LSM “United Kazakhstan Association of Dentists”;
2) Bayakhmetova Aliya Aldashevna - Doktor Ilmu Kedokteran, Associate Professor, RSE di PVC “Universitas Kedokteran Nasional Kazakh dinamai S.D. Asfendiyarova”, Kepala Departemen Kedokteran Gigi Terapi;
3) Tuleutaeva Svetlana Toleuovna - Kandidat Ilmu Kedokteran, Kepala Departemen Kedokteran Gigi masa kecil Dan kedokteran gigi bedah RSE di REM "Universitas Kedokteran Negeri Karaganda";
4) Manekeyeva Zamira Tauasarovna - dokter gigi di Institut Kedokteran Gigi RSE di RSE “Universitas Kedokteran Nasional Kazakh dinamai S.D. Asfendiyarov";
5) Mazhitov Talgat Mansurovich - Doktor Ilmu Kedokteran, Profesor Universitas Kedokteran Astana JSC, Profesor Departemen Farmakologi Klinis dan Magang, Ahli Farmakologi Klinis.

Pengungkapan tidak adanya konflik kepentingan: TIDAK.

Daftar pengulas: Zhanalina Bakhyt Sekerbekovna - Doktor Ilmu Kedokteran, Profesor RSE di Universitas Kedokteran Negeri Kazakhstan Barat. M. Ospanova, Kepala Departemen Bedah Gigi dan Kedokteran Gigi Anak

Ketentuan untuk meninjau protokol: peninjauan protokol 3 tahun setelah publikasinya dan sejak tanggal berlakunya atau jika metode baru dengan tingkat bukti tersedia.

File-file terlampir

Kongres XI KARM-2019: Pengobatan infertilitas. VRT

Informasi yang diposting di situs MedElement tidak dapat dan tidak boleh menggantikan konsultasi tatap muka dengan dokter. Pastikan untuk menghubungi fasilitas medis jika Anda memiliki penyakit atau gejala yang mengkhawatirkan Anda.

Pilihan obat dan dosisnya harus didiskusikan dengan dokter spesialis. Hanya dokter yang bisa meresepkannya obat yang tepat dan dosisnya dengan mempertimbangkan penyakit dan kondisi tubuh pasien.

Situs web MedElement hanyalah sumber informasi dan referensi. Informasi yang diposting di situs ini tidak boleh digunakan untuk mengubah perintah dokter tanpa izin.

Editor MedElement tidak bertanggung jawab atas cedera pribadi atau kerusakan properti akibat penggunaan situs ini.