Budowa dłoni i nadgarstka. Anatomiczna budowa dłoni

Ponieważ osoba porusza się w pozycji pionowej, lwia część ładunku spada na kończyny dolne. Dlatego ważne jest monitorowanie masy ciała, co ułatwi pracę kości stopy.

Strukturę stawu skokowego u ludzi reprezentuje połączenie kości stopy z kościami goleniowymi, zapewniającymi wykonywanie złożonych funkcji.

• Ludzki staw skokowy
• Układ krążenia i nerwowy stopy
• Środki diagnostyczne
• Patologie kostki i stóp

Ludzki staw skokowy

Kości są wyraźnie pokazane na schemacie i podzielone na grupy.

Obejmują one:

1. Połączenie kości podudzia z kośćmi stopy.
2. Wewnętrzna artykulacja kości stępu.
3. Połączenia między kościami śródstopia i stępu.
4. Połączenia paliczków bliższych z kościami śródstopia.
5. Łączenie paliczków palców ze sobą.

Zdolności anatomiczne stopy wymagają dużej aktywności ruchowej. Z tego powodu osoba może wykonywać ciężką aktywność fizyczną.

Zarówno stopa, jak i cała noga zostały zaprojektowane tak, aby umożliwić człowiekowi swobodne poruszanie się w środowisku.

Struktura stopy jest podzielona na 3 części robocze:

1. Kości.
2. Więzadła.
3. Mięśnie.

Podstawa szkieletowa stopy składa się z 3 części: palców, śródstopia i stępu.

Konstrukcja palców obejmuje paliczki. Podobnie jak dłoń, duży palec u nogi składa się z 2 paliczków, a pozostałe 4 palce z 3.

Często zdarza się, że 2 elementy piątego palca rosną razem, tworząc strukturę palca złożoną z 2 paliczków.

Struktura ma paliczki bliższe, dalsze i środkowe. Różnią się od paliczków ręki tym, że są krótsze. Wyraźny tego wyraz widać w dystalnych paliczkach.

Kości stępu odcinka tylnego składają się z kości skokowej i kości piętowej, a odcinek tylny dzieli się na kość prostopadłościenną, łódeczkowatą i klinową.

Kość skokowa leży w pewnej odległości od dystalnego końca kości piszczelowej, stając się łąkotką kostną pomiędzy kośćmi stopy i kolana.

Składa się z głowy, szyi i tułowia i jest zaprojektowany tak, aby łączyć się z kościami goleniowymi, kostkowymi i kością piętową.

Kość piętowa jest częścią tylnego dolnego płata stępu. Jest to największa część stopy i ma bocznie spłaszczony, wydłużony wygląd. Jednocześnie kość piętowa jest ogniwem łączącym kości prostopadłościanu i kości skokowej.

Kość łódeczkowata znajduje się w wewnątrz stopy. Ma wypukły wygląd do przodu z elementami stawowymi łączącymi się z pobliskimi kościami.

Część prostopadłościenna znajduje się na zewnętrznej stronie stopy i łączy się stawowo z kością piętową, łódeczkową, klinową i śródstopia. Na dnie kości prostopadłościennej znajduje się rowek, w którym układa się ścięgno mięśnia strzałkowego wydłużonego.

Skład kości klinowych obejmuje:

• Środkowy.
• Mediator.
• Boczny.

Leżą przed kością łódeczkowatą, wewnątrz prostopadłościanu, za pierwszymi trzema fragmentami śródstopia i reprezentują przednią, wewnętrzną część stępu.

Szkielet śródstopia występuje w postaci rurowych segmentów składających się z głowy, korpusu i podstawy, gdzie ciało przypomina trójkątny pryzmat. W tym przypadku najdłuższa kość to druga, a najgrubsza i najkrótsza to pierwsza.

Podstawy kości śródstopia są wyposażone w powierzchnie stawowe, które służą jako połączenie z elementami kostnymi stępu. Ponadto łączy się z sąsiednimi kośćmi śródstopia. Jednocześnie głowy wyposażone w powierzchnie stawowe są połączone z bliższymi paliczkami.

Kości śródstopia są łatwo wyczuwalne dotykiem ze względu na dość cienką warstwę tkanki miękkiej. Umieszczone są w wielokątnych płaszczyznach, tworząc sklepienie w linii poprzecznej.

Układ krążenia i nerwowy stopy

Zakończenia nerwowe i tętnice krwi są uważane za ważny element stopy.

Istnieją 2 główne tętnice stopy:

• Tył.
• Tylna część kości piszczelowej.

Ponadto układ krążenia obejmuje małe tętnice, które rozprowadzają się po wszystkich obszarach tkanek.

Ze względu na odległość tętnic stóp od serca często rejestruje się zaburzenia krążenia spowodowane niedoborem tlenu. Skutki tego objawiają się w postaci miażdżycy.

Na odcinku od czubka znajduje się najdłuższa żyła transportująca krew do obszaru serca kciuk, sięgający do wewnątrz nogawki. Powszechnie nazywana jest żyłą odpiszczelową wielką. W tym przypadku mała żyła odpiszczelowa biegnie wzdłuż zewnętrznej strony nogi.

Żyły piszczelowe przednie i tylne znajdują się głęboko w nodze, a te mniejsze kierują krew do dużych żył. Co więcej, małe tętnice zaopatrują tkanki w krew, a maleńkie naczynia włosowate łączą żyły i tętnice.

Osoba cierpiąca na zaburzenia krążenia zauważa obecność obrzęków po południu. Ponadto mogą pojawić się żylaki.

Podobnie jak w innych częściach ciała, korzenie nerwowe w stopie odczytują wszystkie wrażenia i przekazują je do mózgu, kontrolując ruch.

Układ nerwowy stopy obejmuje:

1. Powierzchowny strzałkowy.
2. Głęboka strzałka.
3. Tylna część kości piszczelowej.
4. Łydka.

Ciasne buty mogą uciskać każdy nerw, powodując obrzęk, który prowadzi do dyskomfortu, drętwienia i bólu.

Środki diagnostyczne

W momencie pojawienia się niepokojących objawów w okolicy stopy, należy zgłosić się do ortopedy-traumatologa, który znając całą budowę stawu skokowego może wiele określić na podstawie znaki zewnętrzne. Ale jednocześnie specjaliści zalecają badanie niezbędne do postawienia 100% prawidłowej diagnozy.

Metody badania obejmują:

• Badanie rentgenowskie.
• USG.
• Rezonans komputerowy i magnetyczny.
• Atroskopia.

Wykrywanie patologii za pomocą promieni rentgenowskich jest najbardziej opłacalną opcją. Zdjęcia wykonywane są z kilku stron, rejestrując ewentualne zwichnięcia, guzy, złamania i inne procesy.

Ultradźwięki pozwalają wykryć stężenie krwi, wykryć ciała obce, ewentualny proces obrzęku torebki stawowej, a także sprawdzić stan więzadeł.

Tomografia komputerowa zapewnia pełne badanie tkanki kostnej, przy nowotworach, złamaniach i artrozie. Rezonans magnetyczny jest kosztowną techniką badawczą, która dostarcza maksymalnie wiarygodnych informacji o ścięgnie Achillesa, więzadłach i chrząstce stawowej.

Astroskopia to małoinwazyjna interwencja polegająca na wprowadzeniu do torebki stawowej specjalnej kamery, dzięki której lekarz może zobaczyć wszystkie patologie stawu skokowego.

Po zebraniu wszelkich informacji za pomocą środków instrumentalnych i sprzętowych, zbadaniu lekarzy i uzyskaniu wyników badań laboratoryjnych, zostaje postawiona trafna diagnoza z określeniem metod leczenia.

Patologie kostki i stóp

Częsty ból, zmiany zewnętrzne, obrzęki i zaburzenia funkcji motorycznych mogą świadczyć o dolegliwościach stóp.

Zazwyczaj dana osoba może cierpieć na następujące choroby:

• Artroza w stawie skokowym.
• Artroza palców.
• Koślawa zmiana kciuka.

Artroza stawu skokowego charakteryzuje się chrupaniem, bólem, obrzękiem i zmęczeniem podczas biegania i chodzenia. Dzieje się tak na skutek przebiegu procesu zapalnego, który uszkadza tkankę chrzęstną, prowadząc do typowych deformacji tkanki stawowej.

Przyczynami choroby mogą być stałe zwiększone obciążenia i urazy, wywołujące rozwój dysplazji, osteodystrofii i negatywne zmiany statyki.

Leczenie przeprowadza się w oparciu o stopień artrozy za pomocą środków, które łagodzą ból, przywracają krążenie krwi i blokują rozprzestrzenianie się choroby. W trudne przypadki trzymany interwencja chirurgiczna, odciążając pacjenta od uszkodzonych odcinków stawów, przywracając ruchomość i eliminując ból.

Artroza palców stóp występuje w wyniku zakłócenia procesów metabolicznych i typowego krążenia krwi w stawach śródstopno-paliczkowych. Sprzyja temu brak umiaru w ćwiczeniach, niewygodne wąskie buty, kontuzje, nadwaga i częsta hipotermia.

Objawy choroby obejmują obrzęk, deformację struktury palców, ból podczas ruchu i chrupanie.

W początkowej fazie artrozy palców podejmuje się działania mające na celu uniknięcie deformacji i złagodzenie bólu. W przypadku wykrycia zaawansowanego stadium, w większości przypadków lekarz przepisuje artrodezę, wymianę endoprotezy lub endoprotezoplastykę chirurgiczną, co powinno całkowicie rozwiązać problem choroby.

Paluch koślawy, lepiej znany jako „guz” u podstawy dużego palca. Choroba ta charakteryzuje się przemieszczeniem głowy jednej kości paliczkowej, nachyleniem dużego palca w stronę pozostałych czterech, osłabieniem mięśni i wynikającą z tego deformacją stopy.

Leczenie hamujące rozwój choroby określa się poprzez przepisanie kąpieli, fizjoterapii i fizykoterapii. Gdy postać zmian stanie się oczywista, wykonuje się operację, której sposób ustala prowadzący ortopeda, biorąc pod uwagę stopień zaawansowania choroby i ogólne samopoczucie pacjenta.

Dlaczego bolą mnie palce: przyczyny bólu stawów palców prawej i lewej ręki

Uczyć się więcej…

Bóle małych stawów palców rąk i nóg jest zjawiskiem dość powszechnym i na pierwszy rzut oka wydaje się niegroźne.

Najczęściej schorzenie to obserwuje się u osób po czterdziestym roku życia, jednak istnieje wiele chorób, w których ból palców prawej lub lewej ręki pojawia się już w młodszym pokoleniu.

Układ mięśniowo-szkieletowy człowieka obejmuje ponad 300 małych i dużych stawów. Najbardziej mobilne znajdują się w palcach rąk i nóg. Stawy te mają cienką błonę łączną i małą powierzchnię stawową.

Dlatego tak często są podatne na uszkodzenia i choroby.

Staw to połączenie kości końcowych pokrytych chrząstką szklistą. Miejsce stawu pokryte jest błoną maziową, która zawiera wysięk stawowy.

Każdy palec dłoni (środkowy, mały, wskazujący, serdeczny, z wyjątkiem kciuka) składa się z trzech paliczków:

1. Bliższy.
2. Przeciętny.
3. Dystalny.

Ponadto mają trzy stawy:

• Bliższy - łączy kości tworzące dłoń z paliczkiem bliższym palca.
• Paliczek środkowy – łączy paliczek bliższy i środkowy.
• Dystalny - za jego pomocą paliczek środkowy łączy się z dystalnym.

Dlaczego ból pojawia się w palcach? Przyczyną tego stanu są choroby zapalne stawów i urazy.

Choroby uszkadzające stawy

Ból palców rąk i nóg może wystąpić z powodu następujących chorób:

1. Zapalenie stawów (łuszczycowe, zwężające się, zakaźne, reaktywne, reumatoidalne).
2. Artroza.
3. Dna.
4. Zapalenie torebki stawowej.
5. Zapalenie kości i stawów.
6. Zapalenie szpiku.
7. Zapalenie pochewki ścięgnistej.
8. Choroba de Quervaina.
9. Zespół Raynauda.
10. Angiospastyczny kryzys obwodowy

Z tego powodu może pojawić się ból w palcach, zarówno prawej, jak i lewej kończyny. A teraz więcej o każdej chorobie.

Artretyzm

Zapalenie stawów to cała grupa patologii charakteryzujących się ostrym stanem zapalnym elementów stawu i sąsiadujących tkanek.

W przypadku każdego rodzaju zapalenia stawów ból palców u rąk i nóg pojawia się nie tylko wtedy, gdy kończyna wykonuje jakiekolwiek czynności, ale także w stanie całkowitego odpoczynku.

Ponadto ból jest intensywny, a rano występuje sztywność stawów. Podczas obciążeń możliwe jest trzeszczenie (chrupanie), miejscowa podwyższona temperatura i deformacja złącza.

Reumatoidalne zapalenie stawów - patologia tkanka łączna typ kombinowany. Reumatoidalne zapalenie stawów zazwyczaj atakuje małe stawy (małe palce i inne palce lewej lub prawej ręki).

Objawy reumatoidalnego zapalenia stawów:

• zapalenie stawów śródręczno-paliczkowych palców;
• symetria – jeśli zapalenie rozwinie się na prawym ramieniu, z pewnością dotknie drugą kończynę.

Choroba ta jest podstępna o tyle, że gdy się pojawi, istnieje duże ryzyko zajęcia w procesie zapalnym dużych stawów: kolanowego, łokciowego, skokowego, biodrowego.

Ból związany z reumatoidalnym zapaleniem stawów zwykle pojawia się w nocy i rano.

Dna

Dna moczanowa lub dnawe zapalenie stawów to inny rodzaj zapalenia stawów. Przyczyną choroby jest nadmierne gromadzenie się kwasu moczowego w organizmie, którego kryształy osadzają się na miękkich i twarde tkanki i zniszczyć złącze.

Wcześniej na dnę moczanową cierpieli tylko bogaci ludzie, których było stać na nadmiar jedzenia: tłuste mięso i ryby, napoje alkoholowe.

Mięso jest głównym źródłem puryn, które prowadzą do rozwoju dnawego zapalenia stawów. Dna zwykle atakuje duże palce u nóg.

Objawy:

• ból dużych palców u nóg;
• jeśli choroba dotyka stawów prawej lub lewej ręki, możemy mówić o rozwoju zapalenia wielostawowego;
• staw staje się czerwony i opuchnięty.

W przypadku ataku dny moczanowej:

1. stawy palców są bardzo opuchnięte;
2. ból jest piekący, pojawia się głównie w nocy;
3. Występuje lokalny wzrost temperatury.

Napad dny moczanowej trwa średnio od trzech dni do kilku tygodni. Cechą charakterystyczną dnawego zapalenia stawów jest powstawanie tophi – patologicznych, zbitych guzków, które nie powodują bólu u pacjenta i są jedynie defektem kosmetycznym.

Łuszczycowe zapalenie stawów jest formą łuszczycy. Oprócz tego, że skóra jest dotknięta, zapalenie występuje w stawach nóg i ramion (prawych lub lewych). Ten typ zapalenia stawów atakuje wszystkie stawy jednego palca jednocześnie. Zapalony palec staje się czerwony i opuchnięty. Stawy są dotknięte asymetrycznie.

Septyczny zakaźne zapalenie stawów powstają w wyniku przedostania się infekcji do tkanki stawowej przez uszkodzone obszary skóry lub przez krew. Może boleć tylko jeden staw lub kilka stawów. Intensywność objawów choroby zależy od etapu jej rozwoju.

Następujące objawy są charakterystyczne dla ropnego lub zaawansowanego zapalenia:

• gorączka;
• ciężkie zatrucie;
• temperatura ciała wzrasta do poziomu krytycznego.

W dzieciństwie objawy choroby są bardziej wyraźne, czego nie można powiedzieć o patologii rozwijającej się u osoby dorosłej.

Inne choroby stawów

Zwężające się zapalenie więzadeł charakteryzuje się zapaleniem więzadła pierścieniowego palców prawej lub lewej ręki.

Objawy choroby

1. drętwienie;
2. silne uczucie pieczenia;
3. sinica i obrzęk palca;
4. ból dotyczy wszystkich palców, ale nie dotyczy małego palca.
5. złącza nie da się wyprostować bez działania sił zewnętrznych.

Dyskomfort i ból nasilają się w nocy i nad ranem. W ciągu dnia ból znika całkowicie.

W przypadku choroby zwyrodnieniowej stawów tkanka chrzęstna w stawie ulega zniszczeniu. Kobiety w okresie menopauzy są bardziej podatne na tę chorobę.

Przyczyny choroby zwyrodnieniowej stawów:

• czynniki dziedziczne;
• zaburzenia hormonalne;
• choroba metaboliczna;
• obciążenia związane z zawodem.

Objawy choroby zwyrodnieniowej stawów:

1. sztywność prawej lub lewej ręki rano;
2. ograniczona ruchomość w stawach;
3. trzeszczenie podczas pracy rękami;
4. przy obciążeniu stawu pojawia się ból, który ustępuje w nocy;
5. tępy ból w nocy jest możliwy przy zastoju żylnym.

Początkowo choroba dotyczy tylko jednego stawu, po czym w proces zapalny zaangażowane są także pozostałe stawy. Te diartrozy, które podczas pierwszego zapalenia przejęły całą pracę, ulegają wtórnym uszkodzeniom.

Jeśli boli tylko staw kciuka prawej ręki, lekarz może podejrzewać rizartrozę, rodzaj choroby zwyrodnieniowej stawów. Choroba ta zazwyczaj obejmuje uszkodzenie podstawy stawu, który łączy kości śródręcza i nadgarstka.

Rizartroza może być wywołana ciągłym obciążeniem mięśni i stawów kciuka. Objawy patologii obejmują ból i deformację kości kciuka.

Zapalenie kości i szpiku jest procesem ropno-nekrotycznym, który może wystąpić w kościach rąk i nóg, szpiku kostnym, tkankach miękkich i stawach. Przyczyną zapalenia kości i szpiku są bakterie wytwarzające ropę.

Główne objawy początku choroby:

• ciężkie zatrucie;
• znaczny wzrost temperatury;
• nudności i wymioty;
• ból stawu;
• dreszcze;
• pogorszenie stanu ogólnego;
• ból głowy.

Jeśli zapalenie kości i szpiku trwa od kilku dni, pojawiają się dodatkowe objawy:

1. ograniczenie aktywnego i biernego ruchu rąk;
2. obrzęk mięśni dłoni;
3. na skórze może pojawić się wzór żylny;
4. zwiększony ból.

Nawet jeśli ból stawów, zatrucie i gorączka nieco ustąpią, nie jest to wcale dowód na ustąpienie choroby. Wręcz przeciwnie, objawy te mogą wskazywać na przejście choroby do stadium przewlekłego.

Na dotkniętych obszarach często pojawiają się przetoki, z których wydobywa się ropa w małych ilościach. Zrost przetok tworzy kanały podskórne, co prowadzi do skrzywienia palców i ich unieruchomienia.

Zapalenie kaletki to choroba, w przebiegu której dochodzi do stanu zapalnego torebek stawowych i gromadzenia się płynu w jamie stawowej.

Objawy zapalenia kaletki:

• ostry ból przy palpacji;
• ciemnoczerwony odcień skóry;
• wzrost lokalnej temperatury;
• powstawanie ruchomego i miękkiego obrzęku.

Jeśli przyczyną zapalenia kaletki jest uraz dłoni lub palca, istnieje możliwość rozwoju ropnej postaci zapalenia kaletki, której towarzyszy:

1. osłabienie w całym ciele;
2. ból kończyny;
3. ciągłe nudności;
4. ból głowy.

Angiospastyczny kryzys obwodowy jest kolejną przyczyną bólu palców. Chorobie towarzyszy zimno palców, ich sinica, a następnie silne zaczerwienienie skóry. Przyczyną patologii jest hipotermia.

Kiedy staw nadgarstkowy jest uszkodzony lub ściśnięty, może wystąpić neuropatia nerwu łokciowego, powodująca ból palców. Im bardziej zaawansowana choroba, tym bardziej ograniczona jest funkcjonalność palców w momencie odwodzenia i przywodzenia ręki.

Jeśli ból palców jest napadowy i towarzyszy mu bladość końcówek, patologię tę nazywa się „zespołem Raynauda”. Choroba może wystąpić samodzielnie lub być objawem innej choroby.

Główne objawy zespołu Raynauda:

• białe opuszki palców;
• mocny palący ból występujące po stresie lub hipotermii.

Choroba jest niebezpieczna, ponieważ jej obecność w organizmie zakłóca dostarczanie tlenu do komórek i tkanek, w wyniku czego opuszki palców mogą obumrzeć. Wszystkie objawy choroby są bezpośrednio związane z zaburzeniami krążenia obwodowego w naczyniach.

Choroba de Quervaina to zapalenie więzadła kciuka. Patologię charakteryzuje pojawienie się bólu stawu nadgarstkowego, który nasila się wraz z ruchami ręki. Ból może promieniować do przedramienia, barku i szyi. Podczas badania palpacyjnego w dotkniętym obszarze obserwuje się obrzęk i silny ból.

Zapalenie pochewki ścięgnistej jest patologią charakteryzującą się ostrym lub przewlekłym procesem zapalnym w błonach tkanki łącznej ścięgien.

Objawy:

1. ból podczas zginania i prostowania palca;
2. trzeszczenie przy dowolnych ruchach;
3. obrzęk w okolicy pochewki ścięgna.

• Łagodzi ból i obrzęk stawów spowodowany zapaleniem stawów i artrozą
• Przywraca stawy i tkanki, skuteczny w leczeniu osteochondrozy

Uczyć się więcej…

Ludzka dłoń ma złożoną strukturę i wykonuje różnorodne subtelne ruchy. Jest to narząd pracujący i przez to ulega częściej uszkodzeniom niż inne części ciała.

Wstęp.

W strukturze urazów dominują urazy przemysłowe (63,2%), domowe (35%) i uliczne (1,8%). Urazy przemysłowe mają przeważnie charakter otwarty i stanowią 78% wszystkich urazów otwartych kończyn górnych. Uszkodzenia prawej ręki i palców wynoszą 49%, a lewej – 51%. Otwartym urazom ręki w 16,3% przypadków towarzyszy połączone uszkodzenie ścięgien i nerwów ze względu na ich bliskie położenie anatomiczne. Urazy i choroby dłoni i palców prowadzą do zakłócenia ich funkcji, czasowej utraty zdolności do pracy, a często do kalectwa ofiary. Konsekwencje urazów dłoni i palców stanowią ponad 30% struktury niepełnosprawności spowodowanej uszkodzeniem układu mięśniowo-szkieletowego. Utrata jednego lub kilku palców prowadzi do trudności zawodowych i psychicznych. Wysoki odsetek niepełnosprawności w wyniku urazów dłoni i palców tłumaczy się nie tylko ciężkością urazów, ale także błędną lub przedwczesną diagnozą i wyborem taktyki leczenia. Podczas leczenia tej grupy pacjentów należy dążyć do przywrócenia nie tylko integralności anatomicznej narządu, ale także jego funkcji. Leczenie chirurgiczne urazów odbywa się według indywidualnego planu i według zasad przedstawionych poniżej.

Cechy leczenia pacjentów z urazami i chorobami ręki.

Znieczulenie.

Głównym warunkiem wykonania drobnej interwencji na dłoni jest odpowiednie złagodzenie bólu. Znieczulenie miejscowe nasiękowe można stosować jedynie w przypadku ubytków powierzchownych, jego zastosowanie jest ograniczone na powierzchni dłoniowej dłoni ze względu na małą ruchomość skóry.

W większości przypadków podczas operacji ręki wykonuje się znieczulenie przewodowe. Blokadę głównych pni nerwowych ręki można przeprowadzić na poziomie nadgarstka, stawu łokciowego, okolicy pachowej i szyjnej. Do operacji palca wystarczające jest znieczulenie według Obersta-Łukaszewicza lub blokada na poziomie przestrzeni międzynadgarstkowych (patrz ryc. 1)

Ryc. 1 Punkty wstrzyknięcia środka znieczulającego podczas znieczulenia przewodowego kończyny górnej.

Na poziomie palców i nadgarstka należy unikać stosowania długotrwałych środków znieczulających (lidokaina, markaina), gdyż w wyniku przedłużonej resorpcji leku dochodzi do ucisku wiązek nerwowo-naczyniowych i występowania zespołów tunelowych, a w niektórych przypadkach przypadkach może wystąpić martwica palca. W przypadku poważnych obrażeń dłoni należy zastosować znieczulenie.

Krwawienie z pola operacyjnego.

Wśród tkanek przesiąkniętych krwią nie da się rozróżnić naczyń, nerwów i ścięgien dłoni, a stosowanie tamponów do usuwania krwi z pole chirurgiczne powoduje uszkodzenie aparatu ślizgowego. Dlatego krwawienie jest obowiązkowe nie tylko w przypadku poważnych interwencji na dłoni, ale także podczas leczenia drobnych urazów. W celu wykrwawienia dłoni na górną jedną trzecią przedramienia lub dolną jedną trzecią barku zakłada się elastyczny bandaż gumowy lub mankiet pneumatyczny, w który wprowadza się ciśnienie do 280–300 mm Hg, co jest bardziej korzystne, ponieważ zmniejsza krwawienie ryzyko paraliżu nerwów. Przed ich użyciem wskazane jest założenie na uniesione wcześniej ramię elastycznego bandaża gumowego, który pomoże wycisnąć z ramienia znaczną część krwi. Do operacji na palcu wystarczy założyć u nasady gumową opaskę uciskową. Jeśli interwencja chirurgiczna trwa dłużej niż 1 godzinę, należy na kilka minut wypuścić powietrze z mankietu przy uniesionej kończynie, a następnie ponownie je napełnić.

Nacięcia skóry na dłoni.

Naskórek dłoni tworzy złożoną sieć linii, których kierunek wyznaczają różne ruchy palców. Na dłoniowej powierzchni skóry dłoni znajduje się wiele bruzd, zmarszczek i fałd, których liczba nie jest stała. Niektóre z nich, pełniące określoną funkcję i stanowiące punkty orientacyjne głębszych form anatomicznych, nazywane są pierwotnymi formacjami skóry (ryc. 2).

Ryc. 2 Pierwotne formacje skóry dłoni.

1-dalszy rowek dłoniowy, 2-bliższy rowek dłoniowy. 3-bruzdy międzypaliczkowe, 4-bruzdy dłoniowe nadgarstkowe, 5-fałdy międzypalcowe, 6-fałdy międzypaliczkowe

Od podstawy głównych rowków wiązki tkanki łącznej rozciągają się pionowo do rozcięgna dłoniowego i pochewek ścięgien. Te rowki to „stawy” skóry dłoni. Rowek pełni rolę osi stawowej, a sąsiednie obszary wykonują ruchy wokół tej osi: zbliżanie się do siebie - zgięcie, oddalanie - wyprost. Zmarszczki i fałdy są rezerwuarami ruchu i przyczyniają się do zwiększenia powierzchni skóry.

Racjonalne nacięcie skóry powinno podlegać minimalnemu rozciąganiu podczas ruchu. W wyniku ciągłego rozciągania brzegów rany dochodzi do przerostu tkanki łącznej, powstawania szorstkich blizn, ich marszczenia i w rezultacie przykurczu dermatogennego. Nacięcia prostopadłe do rowków ulegają największym zmianom pod wpływem ruchu, natomiast nacięcia równoległe do rowków goją się z minimalnymi bliznami. Istnieją obszary skóry dłoni, które są neutralne pod względem rozciągania. Takim obszarem jest linia środkowa (ryc. 3), wzdłuż której neutralizowane jest rozciąganie w przeciwnych kierunkach.

Ryc. 3 Przyśrodkowa linia boczna palca.

Zatem optymalne nacięcia na dłoni to te równoległe do pierwotnych formacji skóry. Jeżeli nie jest możliwe zapewnienie takiego dostępu do uszkodzonych struktur, należy wybrać najbardziej prawidłowy, dopuszczalny rodzaj nacięcia (ryc. 4):

1. nacięcie równoległe do bruzd uzupełnia się prostym lub łukowatym o złym kierunku,

2. nacięcie wykonujemy wzdłuż linii neutralnej,

3. nacięcie prostopadłe do rowków uzupełnione jest plastikiem w kształcie litery Z,

4. Nacięcie przechodzące przez pierwotne formacje skóry powinno być łukowe lub w kształcie litery Z, aby redystrybuować siły rozciągające.

Ryż. 4A-Optymalne nacięcia na dłoni,B-Z-Plastikowy

W celu optymalnego pierwotnego leczenia chirurgicznego urazów dłoni konieczne jest poszerzenie ran poprzez dodatkowe i wydłużające nacięcia we właściwym kierunku (ryc. 5).

Ryc. 5 Nacięcia dodatkowe i wydłużające na dłoni.

Atraumatyczna technika chirurgiczna.

Chirurgia ręki to operacja powierzchni ślizgowych. Chirurg musi zdawać sobie sprawę z dwóch niebezpieczeństw: infekcji i urazu, które ostatecznie prowadzą do zwłóknienia. Aby tego uniknąć, stosuje się specjalną technikę, którą Bunnel nazwał atraumatyczną. Aby wdrożyć tę technikę, należy przestrzegać najściślejszej aseptyki, używać wyłącznie ostrych narzędzi i cienkiego materiału szwów oraz stale nawilżać tkankę. Należy unikać urazów tkanek pęsetą i zaciskami, ponieważ w miejscu ucisku tworzy się mikronekroza, prowadząca do blizn, a także pozostawiania ciał obcych w ranie w postaci długich końcówek podwiązek i dużych węzłów. Ważne jest, aby unikać stosowania suchych wacików w celu tamowania krwawienia i przygotowania tkanek, a także unikać niepotrzebnego drenażu rany. Brzegi skóry należy łączyć z minimalnym napięciem i bez zakłócania dopływu krwi do płata. W rozwoju powikłań infekcyjnych ogromną rolę odgrywa tak zwany „czynnik czasu”, gdyż zbyt długie operacje prowadzą do „zmęczenia” tkanek i zmniejszenia ich odporności na infekcje.

Po atraumatycznej interwencji tkanki zachowują swój charakterystyczny połysk i strukturę, a podczas procesu gojenia następuje jedynie minimalna reakcja tkankowa

Unieruchomienie dłoni i palców.

Ludzka dłoń jest w ciągłym ruchu. Stan stacjonarny jest nienaturalny dla dłoni i prowadzi do poważnych konsekwencji. Bezczynna dłoń przyjmuje pozycję spoczynkową: lekkie wyprostowanie w stawie nadgarstkowym i zgięcie w stawach palców, odwodzenie kciuka. Dłoń przyjmuje pozycję spoczynkową leżąc na poziomej powierzchni i zwisając (ryc. 6)

Rys.6 Ręka w pozycji spoczynkowej

W pozycji funkcjonalnej (pozycji działania) wyprost w stawie nadgarstkowym wynosi 20, odwiedzenie łokciowe 10, zgięcie w stawach śródręczno-paliczkowych 45, w stawach międzypaliczkowych bliższych - 70, w stawach międzypaliczkowych dalszych dalszych - 30, śródręcza I kość znajduje się w opozycji, a palec wielki tworzy niepełną literę „O” z palcem wskazującym i środkowym, a przedramię zajmuje pozycję pośrednią między pronacją a supinacją. Zaletą pozycji funkcjonalnej jest to, że tworzy ona najkorzystniejszą pozycję wyjściową dla działania dowolnej grupy mięśni. Położenie stawów palców zależy od położenia stawu nadgarstkowego. Zgięcie w stawie nadgarstkowym powoduje wyprost palców, a wyprost powoduje zgięcie (ryc. 7).

Ryc.7 Pozycja funkcjonalna ręki.

We wszystkich przypadkach, jeśli nie ma wymuszonych okoliczności, konieczne jest unieruchomienie ręki stanowisko funkcjonalne. Unieruchomienie palca w pozycji wyprostowanej jest błędem nie do naprawienia i w krótkim czasie prowadzi do sztywności stawów palców. Fakt ten tłumaczy się specjalną budową więzadeł pobocznych. Rozciągają się dystalnie i dłoniowo od punktów rotacji. Zatem w pozycji wyprostowanej palca więzadła rozluźniają się, a w pozycji zgiętej stają się napięte (ryc. 8).

Ryc. 8 Biomechanika więzadeł pobocznych.

Dlatego też, gdy palec jest unieruchomiony w pozycji wysuniętej, więzadło kurczy się. Jeśli uszkodzony jest tylko jeden palec, resztę należy pozostawić wolną.

Złamania dystalna falanga.

Anatomia.

Przegrody tkanki łącznej rozciągające się od kości do skóry tworzą strukturę komórkową i uczestniczą w stabilizacji złamania oraz minimalizacji przemieszczania się odłamów (ryc. 9).

R Ryc.9 Budowa anatomiczna paliczka paznokcia:1-przyczepienie więzadeł pobocznych,2- przegrody tkanki łącznej,Więzadło międzykostne 3-boczne.

Natomiast krwiak powstający w zamkniętych przestrzeniach tkanki łącznej jest przyczyną zespołu bólowego pękającego, który towarzyszy uszkodzeniu paliczka paznokcia.

Ścięgna prostowniki i zginacze głębokie palca, przyczepione do podstawy paliczka dalszego, nie odgrywają roli w przemieszczaniu się odłamów.

Klasyfikacja.

Wyróżnia się trzy główne typy pęknięć (wg Kaplana L.): podłużne, poprzeczne i rozdrobnione (typu skorupki jajka) (ryc. 10).

Ryż. 10 Klasyfikacja złamań paliczka paznokcia: 1-podłużne, 2-poprzeczne, 3-odłamowe.

Złamaniom podłużnym w większości przypadków nie towarzyszy przemieszczenie odłamów. Poprzecznym złamaniom podstawy dalszego paliczka towarzyszy przemieszczenie kątowe. Złamania wieloodłamowe obejmują dalszy paliczek i często towarzyszą urazom tkanek miękkich.

Leczenie.

Złamania bez przemieszczenia i wieloodłamowe leczy się zachowawczo. Do unieruchomienia stosuje się szyny dłoniowe lub grzbietowe na okres 3-4 tygodni. Przy zakładaniu szyny należy pozostawić wolny staw międzypaliczkowy bliższy (ryc. 11).

Ryc. 11 Szyny stosowane do unieruchomienia paliczka paznokcia

Złamania poprzeczne z przemieszczeniem kątowym można leczyć zarówno zachowawczo, jak i operacyjnie – metodą zamkniętej redukcji i osteosyntezy cienkim drutem Kirschnera (ryc. 12).

Ryc. 12 Osteosynteza paliczka paznokcia cienkim drutem Kirschnera: A, B – etapy operacji, C – końcowy rodzaj osteosyntezy.

Złamania paliczków głównych i środkowych.

Przemieszczenie fragmentów paliczków zależy przede wszystkim od trakcji mięśni. Przy niestabilnych złamaniach paliczka głównego fragmenty przemieszczają się pod kątem do tyłu. Fragment bliższy przyjmuje pozycję zgiętą w wyniku naciągnięcia mięśni międzykostnych przyczepionych do podstawy paliczka. Odcinek dalszy nie pełni funkcji punktu przyczepu ścięgien, a jego przeprost następuje na skutek naciągnięcia środkowej części ścięgna prostownika palca, przyczepionego do podstawy paliczka środkowego (ryc. 13).

Ryc. 13 Mechanizm przemieszczania się odłamków w złamaniach paliczka głównego

W przypadku złamań paliczka środkowego należy wziąć pod uwagę dwie główne struktury mające wpływ na przemieszczenie odłamów: środkową część ścięgna prostownika, przyczepioną od tyłu do podstawy paliczka oraz powierzchowne ścięgno zginacza , przyczepiony do powierzchni dłoniowej paliczka (ryc. 14)

Ryc. 14. Mechanizm przemieszczania się odłamów w złamaniach paliczka środkowego

Szczególną uwagę należy zwrócić na złamania z przemieszczeniem obrotowym, które należy szczególnie ostrożnie eliminować. W pozycji zgiętej palce nie są względem siebie równoległe. Osie podłużne palców skierowane są w stronę kości łódeczkowatej (ryc. 15)

Kiedy paliczki ulegają złamaniu w wyniku przemieszczenia, palce krzyżują się, co utrudnia funkcjonowanie. U pacjentów ze złamaniami paliczków zgięcie palców jest często niemożliwe z powodu bólu, dlatego o przemieszczeniu rotacyjnym można decydować na podstawie położenia płytek paznokciowych w pozycji półzgiętej palców (ryc. 16).

Rys.16 wyznaczanie kierunku oś podłużna palce ze złamaniami paliczków

Niezwykle ważne jest, aby złamanie zagoiło się bez trwałego odkształcenia. Pochewki ścięgien zginaczy przechodzą w bruzdzie dłoniowej paliczków palców, a wszelkie nierówności zapobiegają przesuwaniu się ścięgien.

Leczenie.

Złamania bez przemieszczenia lub zatrzymane można leczyć za pomocą tzw. szynowania dynamicznego. Uszkodzony palec mocuje się do sąsiedniego i rozpoczynają się wczesne aktywne ruchy, co zapobiega rozwojowi sztywności stawów. Złamania z przemieszczeniem wymagają zamkniętej redukcji i zespolenia opatrunkiem gipsowym (ryc. 17)

Ryc. 17 zastosowanie szyny gipsowej w przypadku złamań paliczków palców

Jeżeli po repozycjonowaniu złamanie nie jest stabilne i nie można utrzymać odłamów szyną, konieczne jest zespolenie przezskórne cienkimi drutami Kirschnera (ryc. 18).

Ryc. 18 Osteosynteza paliczków palców za pomocą drutów Kirschnera

Jeżeli nie jest możliwa redukcja zamknięta, wskazana jest redukcja otwarta, a następnie osteosynteza paliczka za pomocą igieł, śrub i płytek (ryc. 19).

Ryc. 19 Etapy osteosyntezy paliczków palców za pomocą śrub i płytki. Ryc

W przypadku złamań śródstawowych, a także złamań wieloodłamowych, najlepsze efekty leczenia daje zastosowanie stabilizatorów zewnętrznych.

Złamania kości śródręcza.

Anatomia.

Kości śródręcza nie znajdują się w tej samej płaszczyźnie, ale tworzą łuk dłoni. Łuk nadgarstka styka się z łukiem dłoni, tworząc półkole, które kończy się pełnym kołem za pomocą pierwszego palca. W ten sposób opuszki palców stykają się w jednym punkcie. Jeśli łuk dłoni spłaszcza się z powodu uszkodzenia kości lub mięśni, powstaje traumatyczna płaska dłoń.

Klasyfikacja.

W zależności od anatomicznej lokalizacji uszkodzenia wyróżnia się złamania głowy, szyi, trzonu i podstawy kości śródręcza.

Leczenie.

Złamania głowy śródręcza wymagają otwartej nastawienia i zespolenia cienkimi drutami lub śrubami Kirschnera, szczególnie w przypadku złamania śródstawowego.

Złamania szyi śródręcza są częstym urazem. Złamanie szyjki piątej kości śródręcza, jako najczęstsze, nazywane jest „złamaniem boksera” lub „złamaniem wojownika”. warstwa korowa dłoni (ryc. 20)

Ryc. 20 Złamanie szyjki śródręcza ze zniszczeniem blaszki korowej dłoni

Przy leczeniu zachowawczym poprzez unieruchomienie szyną gipsową zazwyczaj nie ma możliwości wyeliminowania przemieszczenia. Deformacja kości nie ma istotnego wpływu na funkcję ręki, pozostaje jedynie niewielki defekt kosmetyczny. Aby skutecznie wyeliminować przemieszczenia odłamów, stosuje się zamkniętą redukcję i osteosyntezę dwoma przecinającymi się drutami Kirschnera lub transfiksację drutami do sąsiedniej kości śródręcza. Ta metoda pozwala na wczesne rozpoczęcie ruchów i uniknięcie sztywności stawów dłoni. Druty można usunąć po 4 tygodniach od zabiegu.

Złamaniom trzonów kości śródręcza towarzyszą znaczne przemieszczenia fragmentów i są one niestabilne. Przy działaniu siły bezpośredniej zwykle dochodzi do złamań poprzecznych, a przy działaniu siły pośredniej – do złamań skośnych. Przemieszczanie się fragmentów prowadzi do następujących deformacji: uformowania się kąta otwartego w stronę dłoni (ryc. 21)

Ryc. 21 Mechanizm przemieszczania się odłamów podczas złamania kości śródręcza.

Skrócenie kości śródręcza, przeprost w stawie śródręczno-paliczkowym na skutek działania ścięgien prostowników, zgięcie w stawach międzypaliczkowych spowodowane przemieszczeniem mięśni międzykostnych, które na skutek skrócenia kości śródręcza nie są już w stanie wykonywać swojej pracy funkcję rozszerzenia. Leczenie zachowawcze w szynie gipsowej nie zawsze eliminuje przemieszczenie odłamów. W przypadku złamań poprzecznych najskuteczniejsze jest przebicie szpilkami do sąsiadującej kości śródręcza lub seosynteza śródszpikowa za pomocą szpilki (ryc. 22).

Ryc. 22 Rodzaje osteosyntezy kości śródręcza: 1- za pomocą drutów, 2- za pomocą płytki i śrub

W przypadku złamań skośnych osteosyntezę przeprowadza się przy użyciu minipłytek AO. Te metody osteosyntezy nie wymagają dodatkowego unieruchomienia. Aktywne ruchy palców możliwe są już od pierwszych dni po zabiegu, po ustąpieniu obrzęku i ustąpieniu bólu.

Złamania podstawy kości śródręcza są stabilne i nie sprawiają trudności w leczeniu. Do wygojenia złamania wystarczające jest unieruchomienie szyną grzbietową sięgającą do poziomu głów kości śródręcza przez trzy tygodnie.

Złamania pierwszej kości śródręcza.

Unikalna funkcja pierwszego palca wyjaśnia jego szczególne położenie. Większość złamań pierwszej kości śródręcza to złamania podstawy. Przez Green D.P. Złamania te można podzielić na 4 typy, przy czym tylko dwa z nich (złamanie-zwichnięcie Bennetta i złamanie Rolando) mają charakter śródstawowy (ryc. 23).

Ryż. 23 Klasyfikacja złamań podstawy I kości śródręcza: 1 - złamanie Bennetta, 2 - złamanie Rolando, 3,4 - złamania zewnątrzstawowe podstawy I kości śródręcza.

Aby zrozumieć mechanizm urazu, należy zapoznać się z anatomią pierwszego stawu nadgarstkowo-śródręcznego. Pierwszy staw nadgarstkowo-śródręczny to staw siodłowy utworzony przez podstawę pierwszej kości śródręcza i kości trapezowej. W stabilizację stawu zaangażowane są cztery główne więzadła: skośne przednie, skośne tylne, międzyśródręczne i promieniowe grzbietowe (ryc. 24).

Ryc. 24 Anatomia pierwszego stawu śródręczno-paliczkowego

Część wolalna podstawy pierwszej kości śródręcza jest nieco wydłużona i stanowi miejsce przyczepu więzadła skośnego przedniego, które jest kluczowe dla stabilności stawu.

Aby jak najlepiej uwidocznić staw, wymagana jest radiogram w tzw. „prawdziwej” projekcji przednio-tylnej (projekcja Roberta), gdy dłoń znajduje się w pozycji maksymalnej pronacji (ryc. 25).

Rys.25 Rzut Roberta

Leczenie.

Złamanie-zwichnięcie Bennetta wynika z bezpośredniego urazu podzgiętej kości śródręcza. Jednocześnie to się dzieje
zwichnięcie, a mały trójkątny fragment kości dłoniowej pozostaje na miejscu pod wpływem działania siły więzadła skośnego przedniego. Kość śródręcza przemieszcza się w stronę promieniową i do tyłu na skutek naciągu mięśnia odwodziciela długiego (ryc. 26).

Ryc. 26 Mechanizm złamania i przemieszczenia Bennetta

Najbardziej niezawodną metodą leczenia jest zamknięta redukcja i przezskórne zespolenie drutami Kirschnera do drugiej kości śródręcza lub do kości czworobocznej lub kości trapezowej (ryc. 27).

Ryc. 27 Osteosynteza drutami Kirschnera.

W celu repozycji wykonuje się trakcję palca, odwodzenie i przeciwstawienie pierwszej kości śródręcza, w momencie, gdy wywierany jest nacisk na podstawę kości i repozycja. W tej pozycji wprowadzane są igły. Po operacji wykonuje się unieruchomienie w szynie gipsowej na okres 4 tygodni, po czym usuwa się szynę wraz z drutami i rozpoczyna się rehabilitację. Jeżeli nie jest możliwa redukcja zamknięta, stosuje się redukcję otwartą, po której możliwa jest osteosynteza zarówno drutami Kirschna, jak i cienkimi śrubami AO o średnicy 2 mm.

Złamanie Rolando jest złamaniem śródstawowym w kształcie litery T lub Y i można je sklasyfikować jako złamanie wieloodłamowe. Prognozy dotyczące przywrócenia funkcji przy tego typu urazach są zwykle niekorzystne. W przypadku dużych fragmentów wskazana jest otwarta redukcja i osteosynteza za pomocą śrub lub drutów. Aby zachować długość kości śródręcza, stosuje się urządzenia do stabilizacji zewnętrznej lub transfiksację do drugiej kości śródręcza w połączeniu z stabilizacją wewnętrzną. W przypadku ucisku podstawy kości śródręcza konieczny jest pierwotny przeszczep kości. Jeżeli chirurgiczne przywrócenie zbieżności powierzchni stawowych nie jest możliwe, a także u pacjentów w podeszłym wieku, wskazana jest funkcjonalna metoda leczenia: unieruchomienie na minimalny okres do ustąpienia bólu, a następnie wczesne aktywne ruchy.

Złamania zewnątrzstawowe trzeciego typu są najrzadszymi złamaniami pierwszej kości śródręcza. Takie złamania są doskonałe leczenie zachowawcze- unieruchomienie w opatrunku gipsowym w pozycji przeprostu w stawie śródręczno-paliczkowym przez 4 tygodnie. Złamania skośne z długą linią złamania mogą być niestabilne i wymagać przezskórnej osteosyntezy drutami. Nastawienie otwarcia w przypadku tych złamań stosowane jest niezwykle rzadko.

Złamania łódeczkowate

Złamania kości łódeczkowatej stanowią aż do 70% wszystkich złamań nadgarstka. Występują podczas upadku na wyciągniętą rękę z powodu przeprostu. Według Russe wyróżnia się złamania poziome, poprzeczne i ukośne kości łódeczkowatej. (rys. 28)

Rozpoznanie tych złamań może być dość trudne. Ważne są miejscowy ból przy uciskaniu okolicy anatomicznej tabakierki, ból przy zgięciu grzbietowym dłoni, a także zdjęcie rentgenowskie w projekcji bezpośredniej z pewną supinacją i odwiedzeniem łokciowym ręki.

Leczenie zachowawcze.

Wskazany przy złamaniach bez przemieszczenia odłamów. Unieruchomienie gipsu w bandażu zakrywającym kciuk na 3-6 miesięcy. Opatrunek gipsowy zmienia się co 4-5 tygodni. Aby ocenić konsolidację, konieczne jest wykonanie etapowych badań radiograficznych, a w niektórych przypadkach MRI (ryc. 29).

Ryc. 29 1- Obraz MRI złamania kości łódeczkowatej,2- unieruchomienie w przypadku złamań kości łódeczkowatej

Leczenie chirurgiczne.

Otwarta redukcja i mocowanie śrubowe.

Kość łódeczkowata jest odsłonięta poprzez dostęp wzdłuż powierzchni dłoniowej. Następnie przepuszcza się przez niego kołek prowadzący, przez który wprowadza się śrubę. Najczęściej stosowaną śrubą jest Herbert, Acutrak, AO. Po osteosyntezie unieruchomienie gipsu na 7 dni (ryc. 30)

Ryc. 30 Osteosynteza kości łódeczkowatej za pomocą śruby

Brak zrostu kości łódeczkowatej.

W przypadku braku zrostu kości łódeczkowatej stosuje się przeszczep kości według Matti-Russego. Za pomocą tej techniki we fragmentach tworzy się rowek, w który umieszcza się kość gąbczastą pobraną z grzebienia biodrowego lub z części dalszej promień(D.P. Green) (ryc. 31). Unieruchomienie gipsu 4-6 miesięcy.

Ryc. 31 Przeszczep kości w celu braku zrostu kości łódeczkowatej.

Można również zastosować mocowanie śrubowe z przeszczepem kości lub bez niego.

Uszkodzenie małych stawów dłoni.

Uszkodzenie stawu międzypaliczkowego dalszego dalszego.

Zwichnięcia paliczka paznokcia są dość rzadkie i zwykle występują po stronie grzbietowej. Częściej zwichnięciom paliczka paznokcia towarzyszą złamania awulsyjne miejsc przyczepu ścięgien zginacza głębokiego lub prostownika palca. W świeżych przypadkach wykonuje się redukcję otwartą. Po redukcji sprawdza się stabilność boczną oraz próbę przeprostu paliczków paznokciowych. W przypadku braku stabilności wykonuje się przezstawowe unieruchomienie paliczka paznokcia szpilką na okres 3 tygodni, po czym szpilkę usuwa się, w przeciwnym razie unieruchomienie stawu międzypaliczkowego dalszego w szynie gipsowej lub specjalnej szynie na 10- Wskazane jest 12 dni. W przypadkach, gdy od urazu minęło więcej niż trzy tygodnie, należy zastosować otwartą redukcję, a następnie unieruchomienie stawowe za pomocą szpilki.

Urazy stawu międzypaliczkowego bliższego.

Szczególne miejsce wśród małych stawów dłoni zajmuje staw międzypaliczkowy bliższy. Nawet przy braku ruchu w pozostałych stawach palca, przy zachowanych ruchach w stawie międzypaliczkowym bliższym, funkcja ręki pozostaje zadowalająca. Podczas leczenia pacjentów należy wziąć pod uwagę, że staw międzypaliczkowy bliższy jest podatny na sztywność nie tylko w przypadku urazów, ale także przy długotrwałym unieruchomieniu nawet zdrowego stawu.

Anatomia.

Stawy międzypaliczkowe bliższe mają kształt blokowy i są wzmocnione więzadłami pobocznymi i więzadłami dłoniowymi.

Leczenie.

Uszkodzenie więzadeł pobocznych.

Uszkodzenie więzadeł pobocznych następuje w wyniku przyłożenia siły bocznej do wyprostowanego palca, najczęściej obserwowanego podczas uprawiania sportu. Więzadło promieniowe ulega uszkodzeniu częściej niż więzadło łokciowe. Uszkodzenia więzadeł pobocznych zdiagnozowane 6 tygodni po urazie należy uznać za stare. Aby postawić diagnozę, ważne jest sprawdzenie stabilności bocznej i wykonanie radiografii obciążeniowej. Oceniając wyniki tych badań, należy zwrócić uwagę na wielkość ruchu bocznego zdrowych palców. W leczeniu tego typu urazów stosuje się metodę szynowania elastycznego: uszkodzony palec mocuje się do sąsiedniego na okres 3 tygodni za pomocą częściowe pęknięcie więzadeł i przez 4-6 tygodni, jeśli są kompletne, następnie przez kolejne 3 tygodnie zaleca się oszczędzenie palca (np. z wyłączeniem zajęć sportowych) (ryc. 32).

Ryc. 32 Szyna elastyczna przy urazach więzadeł pobocznych

W okresie unieruchomienia aktywne ruchy w stawach zraniony palec Nie tylko nie są one przeciwwskazane, ale są absolutnie konieczne. W leczeniu tej grupy pacjentów należy wziąć pod uwagę następujące fakty: w zdecydowanej większości przypadków przywracany jest pełny zakres ruchu, ból utrzymuje się przez wiele miesięcy, a u niektórych pacjentów zwiększenie objętości stawów utrzymuje się czas życia.

Zwichnięcia paliczka środkowego.

Wyróżnia się trzy główne typy zwichnięć paliczka środkowego: grzbietowe, dłoniowe i rotacyjne (rotacyjne). Do diagnozy ważne jest, aby wykonać zdjęcia rentgenowskie każdego uszkodzonego palca osobno w projekcjach bezpośrednich i ściśle bocznych, ponieważ projekcje ukośne dają mniej informacji (ryc. 33)

Ryc. 33. Rentgenowskie zwichnięcia grzbietowe paliczka środkowego. Ryc.

Najczęstszym rodzajem urazu jest zwichnięcie grzbietu. Można to łatwo wyeliminować, często samodzielnie przez pacjentów. Do leczenia wystarczy szynowanie elastyczne na 3-6 tygodni.

W przypadku zwichnięcia dłoni możliwe jest uszkodzenie środkowej części ścięgna prostownika, co może prowadzić do powstania deformacji „boutonniere” (ryc. 34)

Ryc. 34 Deformacja palca butonierki

Aby zapobiec temu powikłaniu, stosuje się szynę grzbietową, która stabilizuje jedynie staw międzypaliczkowy bliższy przez 6 tygodni. W okresie unieruchomienia wykonywane są ruchy bierne w stawie międzypaliczkowym dalszym (ryc. 35)

Ryc. 35 Zapobieganie deformacjom typu butoniera

Podwichnięcie rotacyjne można łatwo pomylić z podwichnięciem dłoni. Na ściśle bocznym radiogramie palca widać boczną projekcję tylko jednego z paliczków i ukośną projekcję drugiego (ryc. 36)

Ryc. 36. Zwichnięcie obrotowe paliczka środkowego.

Przyczyną tego uszkodzenia jest zapadnięcie się kłykcia głowy paliczka głównego w pętlę utworzoną przez środkową i boczną część ścięgna prostownika, która jest nienaruszona (ryc. 37).

Ryc. 37 Mechanizm dyslokacji obrotowej

Redukcję przeprowadza się metodą Eatona: po znieczuleniu palec zgina się w stawie śródręczno-paliczkowym i międzypaliczkowym bliższym, a następnie ostrożnie obraca paliczek główny (ryc. 38)

Ryc. 38 Redukcja przemieszczeń rotacyjnych według Eatona

W większości przypadków redukcja zamknięta nie jest skuteczna i należy sięgnąć po redukcję otwartą. Po redukcji wykonuje się szynowanie elastyczne i wczesne ruchy aktywne.

Złamania i zwichnięcia paliczka środkowego.

Z reguły dochodzi do złamania fragmentu dłoniowego powierzchni stawowej. Ten niszczycielski uraz stawów można skutecznie leczyć wczesna diagnoza. Najprostszy, nieinwazyjny i skuteczna metoda leczenie polega na zastosowaniu szyny blokującej wyprost grzbietowy (ryc. 39), zakładanej po nastawieniu zwichnięcia i umożliwiającej aktywne zgięcie palca. Pełna redukcja wymaga zgięcia palca w stawie międzypaliczkowym bliższym. Redukcję ocenia się na podstawie zdjęcia rentgenowskiego bocznego: adekwatność redukcji ocenia się na podstawie zgodności nienaruszonej części grzbietowej powierzchni stawowej paliczka środkowego i głowy paliczka bliższego. W ocenie zdjęcia rentgenowskiego pomaga tzw. znak V, zaproponowany przez Terri Light (ryc. 40)

Ryc. 39 Szyna blokująca wyprost grzbietowy.

Ryc. 40 Znak V do oceny zgodności powierzchni stawowej.

Szynę zakłada się na 4 tygodnie i co tydzień wydłuża się o 10-15 stopni.

Uszkodzenie stawów śródręczno-paliczkowych.

Anatomia.

Stawy śródręczno-paliczkowe to stawy kłykciowe, które umożliwiają, oprócz zgięcia i wyprostu, przywodzenie, odwodzenie i ruchy okrężne. Stabilność stawu zapewniają więzadła poboczne i blaszka dłoniowa, które razem tworzą kształt pudełka (ryc. 41)

Ryc. 41 Aparat więzadłowy stawów śródręczno-paliczkowych. Ryc

Więzadła poboczne składają się z dwóch wiązek - właściwego i dodatkowego. Więzadła poboczne są bardziej napięte podczas zgięcia niż podczas wyprostu. Płytki dłoniowe palców 2-5 są połączone ze sobą głębokim więzadłem poprzecznym śródręcza

Leczenie.

Istnieją dwa rodzaje zwichnięć palców: proste i złożone (nieredukowalne). W diagnostyce różnicowej zwichnięć należy pamiętać następujące znaki zwichnięcie złożone: na radiogramie oś paliczka głównego i kości śródręcza są równoległe, w stawie mogą znajdować się trzeszczki, a na powierzchni dłoniowej dłoni u nasady palca widoczne jest wgłębienie skóry. Proste zwichnięcie można łatwo skorygować, delikatnie uciskając paliczek główny bez konieczności rozciągania. Eliminacja złożonego zwichnięcia jest możliwa tylko chirurgicznie.

Uszkodzenie łożyska paznokcia.

Paznokieć nadaje twardość paliczkowi dalszemu podczas chwytania, chroni czubek palca przed urazami, odgrywa ważną rolę w funkcji dotyku i postrzeganiu estetycznego wyglądu człowieka. Urazy łożyska paznokcia należą do najczęstszych urazów dłoni i towarzyszą złamaniom otwartym paliczka dalszego oraz urazom tkanek miękkich palców.

Anatomia.

Łożysko paznokcia to warstwa skóry właściwej znajdująca się pod płytką paznokcia.

Ryż. 42 Budowa anatomiczna łożyska paznokcia

Wokół płytki paznokcia znajdują się trzy główne strefy tkanki. Fałd paznokciowy (strop macierzy), pokryty wyściółką nabłonkową – eponychium, zapobiega niekontrolowanemu wzrostowi paznokcia w górę i na boki, kierując go dystalnie. W bliższej jednej trzeciej łożyska paznokcia znajduje się tzw. macierz zarodkowa, która zapewnia wzrost paznokcia. Rosnąca część paznokcia jest ograniczona białym półksiężycem - dziurą. Uszkodzenie tego obszaru powoduje znaczne zaburzenie wzrostu i kształtu płytki paznokcia. Dystalnie od zębodołu znajduje się sterylna matryca, która ściśle przylega do okostnej paliczka dalszego, umożliwiając przesuwanie się płytki paznokcia w miarę jej wzrostu i w ten sposób odgrywając rolę w kształtowaniu kształtu i wielkości paznokcia. Uszkodzeniu sterylnej matrycy towarzyszy deformacja płytki paznokcia.

Paznokieć rośnie średnio 3-4 mm na miesiąc. Po urazie dalszy rozwój paznokcia zatrzymuje się na 3 tygodnie, a następnie wzrost paznokcia przebiega w tym samym tempie. W wyniku opóźnienia w pobliżu miejsca urazu tworzy się zgrubienie, które utrzymuje się przez 2 miesiące i stopniowo staje się cieńsze. Po urazie minie około 4 miesięcy, zanim uformuje się normalna płytka paznokcia.

Leczenie.

Najczęstszym urazem jest krwiak podpaznokciowy, który klinicznie objawia się gromadzeniem się krwi pod płytką paznokcia i często towarzyszy mu silny ból o charakterze pulsującym. Metoda leczenia polega na przekłuciu płytki paznokcia w miejscu krwiaka ostrym narzędziem lub końcem podgrzanego nad ogniem spinacza biurowego. Ta manipulacja jest bezbolesna i natychmiastowo łagodzi napięcie, a co za tym idzie, ból. Po ewakuacji krwiaka na palec nakłada się aseptyczny bandaż.

W przypadku oderwania części lub całości płytki paznokcia bez uszkodzenia łożyska paznokcia, oddzieloną płytkę poddaje się obróbce i umieszcza na miejscu, zabezpieczając szwem (ryc. 43).

Ryc. 43 Refixing płytki paznokcia

Płytka paznokciowa stanowi naturalną szynę dla paliczka dalszego, przewodnik wzrostu nowych paznokci i zapewnia gojenie łożyska paznokcia wraz z utworzeniem gładkiej powierzchni. W przypadku utraty płytki paznokcia można ją zastąpić sztucznym paznokciem wykonanym z cienkiej płytki polimerowej, co w przyszłości zapewni bezbolesne opatrunki.

Rany łożyska paznokcia są najbardziej złożonymi urazami, prowadzącymi w dłuższej perspektywie do znacznych deformacji płytki paznokcia. Rany takie poddawane są starannemu pierwotnemu leczeniu chirurgicznemu z minimalnym wycięciem tkanek miękkich, dokładnym porównaniem fragmentów łożyska paznokcia i zszyciem cienkim (7\0, 8\0) materiałem szwów. Usuniętą płytkę paznokcia po zabiegu należy ponownie utrwalić. W okresie pooperacyjnym wymagane jest unieruchomienie paliczka na 3-4 tygodnie, aby zapobiec jego uszkodzeniu.

Uszkodzenie ścięgna.

Wyboru metody rekonstrukcji ścięgna dokonuje się biorąc pod uwagę czas, jaki upłynął od urazu, częstość występowania zmian bliznowatych wzdłuż ścięgien, stan zdrowia skóra w miejscu zabiegu. Szew ścięgnisty jest wskazany, gdy możliwe jest połączenie uszkodzonego końca ścięgna z końcem, a tkanki miękkie w obszarze zabiegu są w prawidłowym stanie. Wyróżnia się szew pierwotny, wykonywany w ciągu 10-12 dni od urazu, przy braku cech infekcji w okolicy rany i jej naciętym charakterze, oraz szew opóźniony, który zakłada się w ciągu 12 dni do 6 tygodni od urazu, pod mniej sprzyjające warunki (rany szarpane i siniaki), rany). W wielu przypadkach w późniejszym okresie zaszycie staje się niemożliwe ze względu na cofnięcie się mięśnia i wystąpienie znacznego rozstępu pomiędzy końcami ścięgna. Wszystkie rodzaje szwów ścięgnistych można podzielić na dwie główne grupy - zdejmowane i zanurzane (ryc. 44).

Ryc. 44 Rodzaje szwów ścięgnistych (a - Bunnell, b - Verdun, c - Cuneo) d - założenie szwu wewnątrz tułowia, e, f - założenie szwów adaptacyjnych. Etapy szycia w strefie krytycznej.

Szwy zdejmowane, zaproponowane w 1944 roku przez Bunnella S., służą do mocowania ścięgna do kości oraz w obszarach, w których wczesne ruchy nie są tak konieczne. Szew usuwa się po wystarczającym zrośnięciu ścięgna z tkanką w miejscu unieruchomienia. Szwy zanurzeniowe pozostają w tkankach przenosząc obciążenie mechaniczne. W niektórych przypadkach stosuje się dodatkowe szwy, aby zapewnić doskonalsze wyrównanie końców ścięgien. W starych przypadkach, a także w przypadku wady pierwotnej, wskazana jest plastyka ścięgien (tendoplastyka). Źródłem autoprzeszczepu ścięgien są ścięgna, których usunięcie nie powoduje istotnych zaburzeń funkcjonalnych i kosmetycznych, np. ścięgno mięśnia dłoniowego długiego, zginacza powierzchownego palców, prostownika długiego palców u nóg, mięśnia podeszwowego. .

Uszkodzenie ścięgien zginaczy palców.

Anatomia.

Zgięcie 2-5 palców odbywa się za pomocą dwóch długich ścięgien - powierzchownego, przymocowanego do podstawy paliczka środkowego i głębokiego, przymocowanego do podstawy paliczka dalszego. Zgięcie pierwszego palca odbywa się za pomocą ścięgna długiego zginacza pierwszego palca. Ścięgna zginaczy zlokalizowane są w wąskich kanałach kostno-włóknistych o skomplikowanym kształcie, które zmieniają swój kształt w zależności od położenia palca (ryc. 45).

Ryc. 45 Zmiana kształtu kanałów kostno-włóknistych 2-5 palców ręki przy ich zgięciu

W miejscach największego tarcia pomiędzy ścianą dłoniową kanałów a powierzchnią ścięgien te ostatnie otoczone są błoną maziową tworzącą pochewę. Głębokie ścięgna zginaczy palców są połączone poprzez mięśnie lędźwiowe z aparatem ścięgna prostownika.

Diagnostyka.

W przypadku uszkodzenia ścięgna zginacza głębokiego palca i unieruchomienia paliczka środkowego zgięcie paznokcia jest niemożliwe, przy łącznym uszkodzeniu obu ścięgien niemożliwe jest również zgięcie paliczka środkowego.

Ryż. 46 Diagnostyka urazów ścięgien zginaczy (1, 3 – głębokie, 2, 4 – oba)

Zgięcie paliczka głównego jest możliwe dzięki skurczowi mięśni międzykostnych i lędźwiowych.

Leczenie.

Na dłoni wyróżnia się pięć stref, w których cechy anatomiczne wpływają na technikę i wynik pierwotnego szwu ścięgnistego.

Ryc. 47 Strefy pędzla

W strefie 1 przez kanał kostno-włóknisty przechodzi jedynie ścięgno zginacza głębokiego, więc jego uszkodzenie jest zawsze izolowane. Ścięgno ma niewielki zakres ruchu, środkowy koniec jest często zatrzymywany przez mezotenon i można go łatwo usunąć bez znacznego powiększenia uszkodzonego obszaru. Wszystkie te czynniki decydują o dobrych wynikach zastosowania pierwotnego szwu ścięgnistego. Usuwa się najczęściej stosowany szew ścięgna przezkostnego. Istnieje możliwość zastosowania szwów zanurzonych.

W strefie 2 przecinają się ścięgna palców zginaczy powierzchniowych i głębokich, ścięgna ściśle przylegają do siebie i mają duży zakres ruchu. Wyniki szycia ścięgien są często niezadowalające ze względu na zrosty blizn pomiędzy powierzchniami ślizgowymi. Strefa ta nazywana jest krytyczną lub „ziemią niczyją”.

Ze względu na wąskie kanały kostno-włókniste nie zawsze możliwe jest zszycie obu ścięgien, w niektórych przypadkach konieczne jest wycięcie ścięgna zginacza powierzchownego palca i założenie szwu jedynie na ścięgno zginacza głębokiego. W większości przypadków pozwala to uniknąć przykurczów palców i nie wpływa znacząco na funkcję zgięcia.

W strefie 3 ścięgna zginaczy sąsiednich palców są oddzielone wiązkami nerwowo-naczyniowymi i mięśniami lędźwiowymi. Dlatego urazom ścięgien w tym obszarze często towarzyszą uszkodzenia tych struktur. Po zszyciu ścięgna konieczne jest zszycie nerwów palców.

W strefie 4 w kanale nadgarstka zlokalizowane są ścięgna zginaczy wraz z nerwem pośrodkowym, który położony jest powierzchownie. Urazy ścięgien w tej okolicy zdarzają się dość rzadko i niemal zawsze łączą się z uszkodzeniem nerwu pośrodkowego. Operacja polega na rozcięciu więzadła poprzecznego nadgarstka, zszyciu ścięgien zginaczy palców głębokich i wycięciu ścięgien zginaczy powierzchownych.

W strefie 5 kończą się pochewki maziowe, ścięgna sąsiadujących palców przechodzą blisko siebie i gdy dłoń jest zaciśnięta w pięść, poruszają się razem. Dlatego bliznowate zespolenie ścięgien ze sobą praktycznie nie ma wpływu na wielkość zgięcia palców. Wyniki szycia ścięgna w tym obszarze są zazwyczaj dobre.

Postępowanie pooperacyjne.

Palec unieruchomiono za pomocą grzbietowej szyny gipsowej na okres 3 tygodni. Od drugiego tygodnia, po ustąpieniu obrzęku i zmniejszeniu bólu rany, wykonuje się bierne zgięcie palca. Po zdjęciu szyny gipsowej rozpoczynają się aktywne ruchy.

Uszkodzenie ścięgien prostowników palców.

Anatomia.

Tworzenie aparatu prostownika obejmuje ścięgno palca prostownika wspólnego oraz ścięgno mięśni międzykostnych i lędźwiowych, połączone wieloma więzadłami bocznymi, tworząc odcinek ścięgnisto-rozcięgnowy (ryc. 48, 49)

Ryc. 48 Budowa aparatu prostownika ręki: 1 - więzadło trójkątne, 2 - miejsce przyczepu ścięgna prostownika, 3 - boczne połączenie więzadła pobocznego, 4 - krążek nad stawem środkowym, 5 - włókna spiralne, 5 - wiązka środkowa ścięgna prostownika długiego, 7 - wiązka boczna ścięgna prostownika długiego, 8 - przyczep ścięgna prostownika długiego na paliczku głównym, 9 - krążek nad stawem głównym, 10 i 12 - ścięgno prostownika długiego, 11 - lędźwiowy mięśnie, 13 - mięśnie międzykostne.

Ryż. 49 Prostowniki palców i dłoni.

Należy pamiętać, że palec wskazujący i mały, oprócz zwykłego, mają również ścięgno prostownika. Środkowe wiązki ścięgna prostownika palców są przymocowane do podstawy paliczka środkowego, rozciągając go, a wiązki boczne są połączone ze ścięgnami małych mięśni dłoni, przymocowanymi do podstawy paliczka paznokcia i wykonują funkcję przedłużenia tego ostatniego. Rozcięgno prostownikowe na poziomie stawów śródręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych bliższych tworzy krążek chrzęstno-włóknisty podobny do rzepki. Funkcja małych mięśni dłoni zależy od stabilizacji paliczka głównego przez palec prostownik. Gdy falanga główna jest zgięta, pełnią funkcję zginaczy, a rozciągnięte wraz z palcami prostownikami stają się prostownikami paliczków dalszych i środkowych.

Zatem o doskonałej funkcji wyprostu i zgięcia palca możemy mówić tylko wtedy, gdy wszystkie struktury anatomiczne są nienaruszone. Obecność tak złożonego połączenia elementów w pewnym stopniu sprzyja samoistnemu gojeniu częściowego uszkodzenia aparatu prostownika. Ponadto obecność więzadeł bocznych powierzchni prostowników palca zapobiega kurczeniu się ścięgna w przypadku uszkodzenia.

Diagnostyka.

Charakterystyczna pozycja, jaką przyjmuje palec w zależności od stopnia uszkodzenia, pozwala na szybkie postawienie diagnozy (ryc. 50).

Ryc. 50. Diagnostyka uszkodzenia ścięgien prostowników

prostowników na poziomie paliczka dalszego, palec przyjmuje pozycję zgiętą w stawie międzypaliczkowym dalszym. Ta deformacja nazywana jest „palcem młotkowym”. W większości przypadków świeżych urazów skuteczne jest leczenie zachowawcze. W tym celu należy unieruchomić palec w pozycji nadmiernie wyprostowanej w stawie międzypaliczkowym dalszym za pomocą specjalnej szyny. Wielkość przeprostu zależy od stopnia ruchomości stawów pacjenta i nie powinna powodować dyskomfortu. Pozostałe stawy palca i dłoni należy pozostawić wolne. Okres unieruchomienia wynosi 6-8 tygodni. Jednak stosowanie szyn wymaga stałego monitorowania położenia palca, stanu elementów szyny, a także zrozumienia przez pacjenta stojącego przed nim zadania, dlatego w niektórych przypadkach należy przezstawowe unieruchomienie paliczka paznokcia za pomocą igła dziewiarska jest możliwa w tym samym okresie. Leczenie chirurgiczne jest wskazane w przypadku znacznego oderwania ścięgna od miejsca przyczepu fragment kości. W tym przypadku wykonuje się szew przezkostny ścięgna prostownika z unieruchomieniem fragmentu kości.

Kiedy ścięgna prostowników ulegają uszkodzeniu na poziomie paliczka środkowego, jednocześnie ulega uszkodzeniu więzadło trójkątne, a wiązki boczne ścięgna rozchodzą się w kierunku dłoniowym. W ten sposób nie prostują się, ale zginają środkową falangę. W tym przypadku głowa głównej falangi przesuwa się do przodu przez szczelinę w aparacie prostownika, jak przycisk przechodzący w pętlę. Palec przyjmuje pozycję zgiętą w stawie międzypaliczkowym bliższym i nadmiernie wyprostowaną w stawie międzypaliczkowym dalszym. To odkształcenie nazywa się „butoniere”. W przypadku tego typu obrażeń jest to konieczne chirurgia– zszycie uszkodzonych elementów, a następnie unieruchomienie na 6-8 tygodni.

Leczenie urazów na poziomie paliczka głównego, stawów śródręczno-paliczkowych, śródręcza i nadgarstka jest wyłącznie chirurgiczne - pierwotne zszycie ścięgna, a następnie unieruchomienie ręki w pozycji wyprostu w stawie nadgarstkowym i śródręczno-paliczkowym oraz lekkie zgięcie w stawach międzypaliczkowych na okres 4 tygodni z późniejszym rozwojem ruchów.

Uszkodzenie nerwów ręki.

Ręka jest unerwiona przez trzy główne nerwy: pośrodkowy, łokciowy i promieniowy. W większości przypadków głównym nerwem czuciowym dłoni jest środkowy, a głównym nerwem ruchowym jest nerw łokciowy, unerwiający mięśnie wyniosłości małego palca, mięśnie międzykostne, 3 i 4 lędźwiowe oraz mięsień przywodziciel kciuka. Duże znaczenie kliniczne ma gałąź ruchowa nerwu pośrodkowego, która bezpośrednio po wyjściu z cieśni nadgarstka odchodzi z jego bocznej gałęzi skórnej. Ta gałąź unerwia krótki zginacz pierwszego palca, a także krótkie mięśnie odwodziciel i przeciwnik wielu. mięśnie ręki mają podwójne unerwienie, które w pewnym stopniu zachowuje funkcję tych mięśni, jeśli jeden z pni nerwowych zostanie uszkodzony. Gałąź powierzchowna Nerw promieniowy jest najmniej znaczący i zapewnia czułość na grzbiecie dłoni. Jeżeli na skutek utraty wrażliwości obu nerwów palców ulegną uszkodzeniu, pacjent nie może posługiwać się palcami i następuje ich zanik.

Diagnozę uszkodzenia nerwów należy postawić przed operacją, gdyż po znieczuleniu nie jest to możliwe.

Zeszycie nerwów ręki wymaga zastosowania technik mikrochirurgicznych i odpowiedniego materiału szwów (nić 6\0-8\0). W przypadku świeżych obrażeń, miękkie i tkanka kostna, po czym zaczynają zszywać nerw (ryc. 51)

Ryc. 51 Szew nanerwowy nerwu

Kończynę unieruchomia się w pozycji zapewniającej najmniejsze napięcie na linii szwu przez 3-4 tygodnie.

Wady tkanek miękkich dłoni.

Normalne funkcjonowanie dłoni jest możliwe tylko wtedy, gdy skóra jest nienaruszona. Każda blizna stwarza przeszkodę w jej realizacji. Skóra w okolicy blizny ma zmniejszoną wrażliwość i łatwo ulega uszkodzeniu. Dlatego jednym z najważniejszych zadań chirurgii ręki jest zapobieganie powstawaniu blizn. Osiąga się to poprzez założenie pierwotnego szwu na skórę. Jeżeli z powodu wady skórnej nie można założyć szwu pierwotnego, konieczna jest wymiana plastyczna.

W przypadku powierzchownych uszkodzeń dno rany reprezentują dobrze zaopatrzone tkanki - podskórna tkanka tłuszczowa, mięśnie lub powięź. W takich przypadkach dobre rezultaty daje przeszczepienie nieunaczynionych przeszczepów skóry. W zależności od wielkości i umiejscowienia wady stosuje się klapy dzielone lub pełnogrube. Niezbędnymi warunkami powodzenia wszczepienia przeszczepu są: dobre ukrwienie dna rany, brak infekcji oraz ścisły kontakt przeszczepu z łożyskiem przyjmującym, co zapewnia zastosowanie bandaża uciskowego (ryc. 52).

Ryc.52 Etapy zakładania bandaża uciskowego

Bandaż usuwa się 10 dnia.

W przeciwieństwie do uszkodzeń powierzchownych, w przypadku ran głębokich dno rany jest stosunkowo mało tkanki niski poziom ukrwienie - ścięgna, kości, torebka stawowa. Z tego powodu stosowanie płatów nieunaczynionych jest w tych przypadkach nieskuteczne.

Najczęstszym uszkodzeniem są ubytki tkanki paliczka paznokcia. Istnieje wiele metod zakrywania ich płatami ukrwionymi. Przy odłączaniu dalszej połowy paliczka paznokcia skuteczna jest chirurgia plastyczna z trójkątnymi płatkami przesuwnymi, które powstają na dłoniowej lub bocznej powierzchni palca (ryc. 53)

Ryc. 53 Chirurgia plastyczna z trójkątnym płatem przesuwnym w przypadku ubytku skóry paliczka paznokcia. Ryc

Ryc. 54 Chirurgia plastyczna z wykorzystaniem cyfrowej klapy dłoniowej

Trójkątne obszary skóry są połączone z palcem łodygą składającą się z tkanki tłuszczowej. Jeżeli ubytek tkanek miękkich jest bardziej rozległy, stosuje się cyfrowy płatek dłoniowy (ryc. 54).

W przypadku defektów miąższu paliczka paznokcia powszechnie stosuje się płaty krzyżowe z sąsiedniego dłuższego palca (ryc. 55), a także płat skórno-tłuszczowy powierzchni dłoniowej dłoni.

Ryc.55 Chirurgia plastyczna z wykorzystaniem płata skórno-tłuszczowego z powierzchni dłoniowej dłoni.

Najpoważniejszy rodzaj defektu tkanki dłoni występuje, gdy skórę usuwa się z palców jak rękawiczkę. W takim przypadku szkielet i aparat ścięgnisty można całkowicie zachować. W przypadku uszkodzonego palca tworzy się płat rurkowy na szypułce (ostry trzpień Filatowa), a przy szkieletowaniu całej dłoni wykonuje się operację plastyczną z wykorzystaniem płatów skórno-tłuszczowych z przedniej ściany brzucha (ryc. 56).

Ryc. 56. Chirurgia plastyczna skalpowanej rany paliczka środkowego z wykorzystaniem „ostrego” trzonu Filatowa

Zwężenie kanały ścięgien.

Patogeneza zwyrodnieniowa choroby zapalne kanały ścięgien nie zostały w pełni zbadane. Najczęściej chorują kobiety w wieku 30-50 lat. Czynnikiem predysponującym jest przeciążenie statyczne i dynamiczne ręki.

Choroba de Quervaina

Zajęty jest kanał kostno-włóknisty 1 oraz ścięgna mięśnia odwodziciela długiego kciuka i przechodzącego przez niego mięśnia prostownika krótkiego.

Choroba charakteryzuje się bólem w obszarze wyrostka rylcowatego, obecnością na nim bolesnej pieczęci, objaw pozytywny Finkelsteina: intensywny ból w okolicy wyrostka styloidalnego kości promieniowej, występującej przy odwiedzeniu łokciowym ręki, z 1 palcem wstępnie zgiętym i unieruchomionym (ryc. 57).

Ryc. 57 Objaw Finkelsteina

Badanie rentgenowskie pozwala wykluczyć inne choroby stawu nadgarstkowego, a także wykryć miejscową osteoporozę wierzchołka wyrostka rylcowatego i stwardnienie położonych nad nim tkanek miękkich.

Leczenie.

Leczenie zachowawcze polega na miejscowym podaniu leków steroidowych i unieruchomieniu.

Leczenie chirurgiczne ma na celu odbarczenie 1 kanału poprzez rozcięcie jego sklepienia.

Po znieczuleniu wykonuje się nacięcie skóry w miejscu bolesnego guza. Tuż pod skórą znajduje się grzbietowa gałąź nerwu promieniowego, należy ją ostrożnie cofnąć do tyłu. Wykonując bierne ruchy kciukiem, bada się 1 kanał i miejsce zwężenia. Następnie za pomocą sondy dokładnie wycina się więzadło grzbietowe i jego częściowe wycięcie. Następnie ścięgna zostają odsłonięte i sprawdzone, upewniając się, że nic nie zakłóca ich przesuwania. Operację kończy staranna hemostaza i zszycie rany.

Zwężające się zapalenie więzadeł pierścieniowych.

Więzadła pierścieniowe pochewek ścięgnistych palców zginaczy powstają w wyniku pogrubienia pochewki włóknistej i znajdują się na poziomie trzonu paliczków bliższych i środkowych, a także nad stawami śródręczno-paliczkowymi.

Nadal nie jest jasne, na co przede wszystkim wpływa - więzadło pierścieniowe czy przechodzące przez nie ścięgno. W każdym razie ścięgno ma trudności z przesunięciem się przez więzadło pierścieniowe, co prowadzi do „pęknięcia” palca.

Diagnoza nie jest trudna. Sami pacjenci pokazują „pstrykający palec”, bolesny guzek wyczuwa się już na poziomie uszczypnięcia.

Leczenie chirurgiczne daje szybki i dobry efekt.

Nacięcie wykonuje się według zasad opisanych w rozdziale „Dostęp do dłoni”. Pogrubione więzadło pierścieniowe zostaje odsłonięte. Ten ostatni wycina się wzdłuż rowkowanej sondy i wycina się jego pogrubioną część. Swobodę ślizgania ścięgna ocenia się na podstawie zgięcia i wyprostu palca. W przypadku starych procesów może być konieczne dodatkowe otwarcie pochewki ścięgna.

Przykurcz Dupuytrena.

Przykurcz Dupuytrena (choroba) rozwija się w wyniku bliznowatego zwyrodnienia rozcięgna dłoniowego z utworzeniem gęstych pasm podskórnych.

Cierpią głównie starsi mężczyźni (5% populacji).

Diagnoza zwykle nie sprawia trudności. Choroba rozwija się zwykle przez kilka lat. Tworzą się pasma, które są bezbolesne, gęste w dotyku i powodują ograniczenie czynnego i biernego prostowania palców. Najczęściej dotknięte są palce czwarty i piąty, a często dotknięte są obie ręce. (ryc. 58)

Ryc. 58 Przykurcz Dupuytrena 4 palców prawej ręki.

Etiologia i patogeneza.

Nie do końca wiadomo. Główne teorie są traumatyczne i dziedziczne. Istnieje związek z proliferacją komórek śródbłonka naczyń rozcięgna dłoniowego i zmniejszeniem zawartości tlenu, co prowadzi do aktywacji procesów fibroplastycznych.

Często łączy się z chorobą Ledderhose'a (bliznowacenie rozcięgna podeszwowego) i stwardnieniem włóknisto-plastycznym prącia (choroba Peyroniego).

Anatomia rozcięgna dłoniowego.

1. m. palmaris krótki.2. m. dłoń długa.3. więzadło dłoniowe nadgarstka communis.4. więzadło właściwe nadgarstka.5. Rozcięgno dłoniowe.6. Ścięgno rozcięgna dłoniowego.7. Więzadło poprzeczne dłoniowe.8. pochwy i więzadła mm. mięśnie zginacze.9. ścięgno m. zginacz łokciowy nadgarstka.10. ścięgno m. zginacz promieniowy nadgarstka.

Rozcięgno dłoniowe ma kształt trójkąta, którego wierzchołek jest skierowany proksymalnie i wplecione jest w niego ścięgno mięśnia dłoniowego długiego. Podstawa trójkąta rozpada się na wiązki przechodzące do każdego palca, które przecinają się z wiązkami poprzecznymi. Rozcięgno dłoniowe jest ściśle związane z szkieletem dłoni i jest oddzielone od skóry cienką warstwą podskórnej tkanki tłuszczowej.

Klasyfikacja.

W zależności od nasilenia objawy kliniczne Wyróżnia się 4 stopnie przykurczu Dupuytrena:

I stopień – charakteryzuje się obecnością zagęszczenia pod skórą, które nie ogranicza wyprostu palców. W tym stopniu pacjenci zwykle mylą ten guzek z „namin” i rzadko zwracają się do lekarza.

2 stopień. W tym stopniu wyprost palca jest ograniczony do 30 0

3 stopień. Ograniczenie rozszerzenia od 30 0 do 90 0.

4 stopień. Deficyt przedłużenia przekracza 90 0 .

Leczenie.

Leczenie zachowawcze jest nieskuteczne i można je zalecić jedynie w I stopniu i jako etap przygotowania przedoperacyjnego.

Główną metodą leczenia przykurczu Dupuytrena jest leczenie chirurgiczne.

Zaproponowano wiele operacji tej choroby. Podstawowe znaczenie mają następujące kwestie:

Aponeurektomia– wycięcie bliznowatego rozcięgna dłoniowego. Wykonuje się go z kilku poprzecznych nacięć, które wykonuje się według zasad opisanych w rozdziale „Nacięcia na dłoni”. Pasma zmienionego rozcięgna dłoniowego izolowano i wycinano podskórnie. Może to spowodować uszkodzenie wspólnych nerwów cyfrowych, dlatego ten krok należy wykonać z najwyższą ostrożnością. Po wycięciu rozcięgna palec jest stopniowo usuwany z pozycji zgiętej. Skórę zszywa się bez napięcia i zakłada bandaż uciskowy, aby zapobiec powstaniu krwiaka. Kilka dni po operacji zaczynają przesuwać palce do pozycji wyprostu za pomocą szyn dynamicznych.

Urazy kończyny górnej

Najczęstszymi urazami kończyny górnej są złamania kości promieniowej 1/3 dolnej...

Najczęstszymi urazami kończyny górnej są złamania kości promieniowej w jednej trzeciej dolnej (kość promieniowa w typowej lokalizacji) oraz złamania jednej trzeciej kości ramiennej (szyjka chirurgiczna).

Wśród wszystkich złamań kości dane te wynoszą 5%.

Częściej zdarzają się złamania drugiego palca, na drugim miejscu znajduje się palec piąty.

W prawie 20% przypadków obserwuje się wielokrotne złamania paliczków różnych palców.

Najczęściej dochodzi do uszkodzenia paliczków głównych, następnie paznokcia, rzadziej paliczków środkowych.

Cztery z pięciu palców dłoni składają się z trzech paliczków - paliczka bliższego (górnego), środkowego i dalszego (dolnego).

Kciuk składa się z paliczka bliższego i dalszego.

Paliczki dalsze są najkrótsze, a najdłuższe bliższe.

Każda falanga ma ciało oraz koniec bliższy i dalszy. Do artykulacji z sąsiadującymi kościami paliczki mają powierzchnie stawowe (chrząstki).

Powoduje

Złamania występują na poziomie trzonu, przynasady i nasady.

Są dostępne bez przesunięcia lub z przesunięciem, otwarte i zamknięte.

Z obserwacji wynika, że ​​prawie połowa złamań paliczków ma charakter śródstawowy.

Powodują zaburzenia czynnościowe ręki. Dlatego złamania paliczków należy uznać za poważny uraz w sensie funkcjonalnym, do którego leczenia należy podchodzić z najwyższą powagą.

Mechanizm pęknięć jest przeważnie bezpośredni. Częściej występują u dorosłych. Uderzenia padają na tylną powierzchnię palców.

Objawy

Pulsujący ból, deformacja paliczków, a w przypadku złamań bez przemieszczenia – deformacja na skutek obrzęku, który rozprzestrzenia się na cały palec, a nawet grzbiet dłoni.

Przemieszczenia fragmentów są często kątowe, z bocznym odchyleniem od osi palca.

Typowa dla złamania paliczka jest niemożność pełnego wyprostu palca.

Jeśli położysz obie dłonie dłońmi na stole, tylko złamany palec nie przylega do płaszczyzny stołu. Przy przemieszczeniach na długości odnotowuje się skrócenie palca i paliczka.

W przypadku złamań paliczków paznokci

Występują krwiaki podpaznokciowe. Czynne i bierne ruchy palców są znacznie ograniczone ze względu na nasilenie bólu, który promieniuje do czubka palca i często ma charakter pulsacyjny.

Nasilenie bólu odpowiada miejscu złamania paliczka.

Zaburzona jest nie tylko funkcja palców, ale także funkcja chwytania dłoni.

Kiedy grzbietowa krawędź paliczka paznokcia zostanie oderwana

W przypadku oderwania grzbietowej krawędzi paliczka paznokcia (złamanie Busha) wraz ze ścięgnem prostownika, paliczek paznokcia zostaje zgięty i ofiara nie może aktywnie go wyprostować.

Złamania śródstawowe powodują deformację stawów międzypaliczkowych z odchyleniami osiowymi paliczków.

Ucisk osiowy na palec nasila ból w miejscu złamania paliczka. W złamaniach z przemieszczeniem fragmentów patologiczna ruchliwość jest zawsze objawem pozytywnym.

Diagnostyka

Badanie rentgenowskie wyjaśnia poziom i charakter złamania.

Pierwsza pomoc

Każde złamanie wymaga tymczasowego unieruchomienia przed interwencją medyczną, aby nie pogorszyć urazu.

Jeśli paliczki dłoni są złamane, do unieruchomienia można użyć dwóch lub trzech zwykłych patyków.

Należy je umieścić wokół palca i owinąć bandażem lub innym materiałem.

W ostateczności możesz zabandażować uszkodzony palec na zdrowy. Jeżeli dostępna jest tabletka przeciwbólowa, należy ją podać ofierze w celu złagodzenia bólu.

Pierścień na zranionym palcu powoduje wzrost obrzęku i martwicę tkanek, dlatego należy go usunąć w pierwszych sekundach po urazie.

W przypadku złamania otwartego zabrania się samodzielnego nastawiania kości. Jeśli dostępne są środki dezynfekujące, należy leczyć ranę i ostrożnie założyć szynę.

Leczenie

Brak offsetu

Złamania bez przemieszczenia leczy się zachowawczo za pomocą unieruchomienia gipsowego.

Złamania z przemieszczeniem o płaszczyźnie poprzecznej lub zbliżonej do niej poddawane są zamkniętemu, jednoetapowemu porównaniu fragmentów (po znieczuleniu) z unieruchomieniem w gipsie przez okres 2-3 tygodni.

Zdolność do pracy zostaje przywrócona po 1,5-2 miesiącach.

Z ukośną płaszczyzną złamania

Wskazane jest leczenie trakcją szkieletową lub specjalnymi urządzeniami uciskowo-rozpraszającymi palce.

W przypadku złamań śródstawowych

Złamania śródstawowe, w których możliwe jest nie tylko wyeliminowanie przemieszczenia, ale także przywrócenie zbieżności powierzchni stawowych, poddawane są leczeniu chirurgicznemu, które polega na otwartej redukcji z osteosyntezą odłamów i wczesnej rehabilitacji.

Trzeba pamiętaćże leczenie wszystkich złamań paliczków powinno odbywać się w fizjologicznej pozycji palców (w połowie zgiętych w stawach).

Rehabilitacja

Rehabilitacja w przypadku złamań palców jest jednym z elementów kompleksowe leczenie i odgrywa ważną rolę w przywracaniu funkcji palców.

Drugiego dnia po urazie pacjent zaczyna poruszać zdrowymi palcami uszkodzonej ręki. Ćwiczenie można wykonywać synchronicznie ze zdrową ręką.

Uszkodzony palec, przyzwyczajony do stania w bezruchu, zaraz po zdjęciu unieruchomienia nie będzie mógł się swobodnie zginać i prostować. Aby go rozwinąć, lekarz przepisuje leczenie fizjoterapeutyczne, elektroforezę, UHF, magnetoterapię i fizykoterapię.

Kończyna dolna

Kości kończyny dolnej dzielą się na cztery główne grupy: (1) stopa, (2) podudzie, (3) udo (kość udowa), (4) staw biodrowy. W tym rozdziale szczegółowo omówiono radioanatomię i konfigurację trzech z nich: stopy, podudzia, środek I dystalna kość udowa, w tym kostka I stawy kolanowe.

STOPA

Kości stopy są ogólnie podobne do kości dłoni i nadgarstka badanych w rozdziale 4. 26 kości jednej stopy podzielono na cztery grupy

Paliczki (palce) 14

Kości śródstopia (podbicie) 5

Kości stępu 7

Paliczki palców

Dalsza część stopy jest reprezentowana przez paliczki, tworząc palce. Pięć palców każdej stopy jest ponumerowanych odpowiednio od pierwszego do piątego, jeśli liczy się od środkowej krawędzi lub od dużego palca. Zauważ, że pierwszy palec, czyli kciuk, ma tylko dwa paliczki, bliższy i dalszy, jak i kciuk. Mają także palce od drugiego do piątego każdej stopy falanga środkowa. Zatem w sumie dwa paliczki kciuka i trzy w każdym palcu od drugiego do piątego 14 kości paliczków.

Podobieństwo z ręką w tym przypadku jest oczywiste, ponieważ każda ręka ma również 14 paliczków. Jednak paliczki stopy są krótsze niż paliczki dłoni, a ich zakres ruchu jest znacznie mniejszy.

Opisując dowolną kość lub staw, należy wskazać, do którego palca, a do której stopy należy. Przykładowo opis – paliczek dalszy pierwszego palca prawej stopy – podaje dokładne położenie kości.

Dystalne paliczki palców 2-5 są tak małe, że na zdjęciu rentgenowskim dość trudno je dostrzec jako oddzielne kości.

Kości śródstopia

Pięć kości śródstopia tworzą podbicie stopy. Są one ponumerowane w taki sam sposób jak palce, od jednego do pięciu, licząc od środkowej krawędzi do bocznej.

Każda kość śródstopia składa się z trzech części. Nazywa się małą zaokrągloną częścią dystalną głowa. Nazywa się wydłużoną cienką środkową częścią ciało. Nazywa się lekko rozszerzony proksymalny koniec każdej kości śródstopia podstawa.

Podział boczny podstawa piątej kości śródstopia posiada wystającą nierówność guzowatość, które jest miejscem przyczepu ścięgna. Na zdjęciach RTG zazwyczaj wyraźnie widać proksymalną piątą kość śródstopia i jej guzowatość, co jest istotne, ponieważ ten obszar stopy często ulega urazom.

(5-6-7) 1, 2, 3 Cuneiformia

Podobieństwo stępu do kończyny górnej nie jest tak oczywiste, ponieważ stęp ma siedem kości, w przeciwieństwie do ośmiu kości nadgarstka. W tym przypadku kości stępu są większe od kości nadgarstka i mniej ruchliwe, gdyż stanowią podstawę podparcia ciała w pozycji pionowej.

Siedem kości stępu jest czasami klasyfikowanych jako kości stawu skokowego, chociaż tylko jedna kość, kość skokowa, bezpośrednio należy do tego stawu. Każda kość stępu będzie dalej rozpatrywana osobno, wraz ze wszystkimi kośćmi, z którymi ma połączenia stawowe.

Kość piętowa (kości piętowej)

Kość piętowa jest największą i najsilniejszą kością stopy. Jego tylno-dolna część jest utworzona przez dobrze zdefiniowany proces - guzek kości piętowej. Jej nierówna, szorstka powierzchnia jest miejscem przyczepu ścięgien mięśni. Dolna rozszerzona część guzka przechodzi w dwa małe zaokrąglone procesy: większy boczny i mniejsze, rzadziej wymieniane, proces medialny.

Na bocznej powierzchni kości piętowej znajduje się blok strzałkowy, który może mieć różne rozmiary i kształty i jest wizualizowany z boku na obrazie projekcji osiowej. Na powierzchni przyśrodkowej, w jej przedniej części, znajduje się duży wystający wyrostek - wsparcie kości skokowej.

Artykulacje. Kość piętowa łączy się stawowo z dwiema kośćmi: w przedniej części z prostopadłościanem, a w górnej z kością skokową. Połączenie z kością skokową stanowi ważne staw podskokowy. Ten staw obejmuje trzy powierzchnie stawowe, które zapewniają redystrybucję ciężaru ciała w celu utrzymania go w pozycji pionowej: jest to rozległy tylna powierzchnia stawowa i dwa mniejsze - powierzchnie stawowe przednie i środkowe.

Należy pamiętać, że środkowa powierzchnia stawowa jest Górna część wydatne podparcie kości skokowej, które zapewnia przyśrodkowe wsparcie dla tego ważnego stawu podporowego.

Nazywa się zagłębienie między tylną i środkową powierzchnią stawową rowek kości piętowej(Rys. 6-6). W połączeniu Z podobny do rowka kości skokowej, tworzy otwór dla przejścia odpowiednich więzadeł. Nazywa się ten otwór, znajdujący się pośrodku stawu podskokowego zatoka stępu(Ryż. 6-7).

Usypisko

Kość skokowa jest drugą co do wielkości kością stępu, znajduje się pomiędzy dolną częścią kości piszczelowej a kością piętową. Razem ze stawami skokowymi i skokowo-piętowymi uczestniczy w redystrybucji masy ciała.

Artykulacje. Kość skokowa łączy się z cztery kości: góra z piszczel i piszczel, od dołu z piętowa i z przodu łódkowaty.

Łuki stóp

Łuk podłużny stopy. Kości stopy tworzą łuki podłużne i poprzeczne, zapewniając mocne wsparcie typu sprężynowego dla ciężaru całego ciała. Sprężysty łuk podłużny składa się z elementów przyśrodkowych i bocznych i znajduje się głównie na środkowym brzegu i w środku stopy.

Łuk poprzeczny biegnie wzdłuż powierzchni podeszwowej dalszego odcinka stępu i stawów stępowo-śródstopnych. Łuk poprzeczny tworzą głównie kości klinowe, zwłaszcza druga krótka, w połączeniu z największymi kościami klinowymi i prostopadłościennymi (ryc. 6-9).

STAWU SKOKOWEGO

Przedni widok

Stawu skokowego utworzone przez trzy kości: dwie długie kości podudzia, piszczelowej i strzałkowej i jedna kość stępu - kość skokowa. Rozszerzona dystalna część cienkiej kości strzałkowej sięgająca do kości skokowej nazywana jest zewnętrzną (boczna) kostka.

Dystalna część większej i mocniejszej kości piszczelowej ma poszerzoną powierzchnię stawową do artykulacji z równie szeroką górną powierzchnią stawową kości skokowej. Przyśrodkowy wydłużony proces kości piszczelowej, rozciągający się wzdłuż przyśrodkowej krawędzi kości skokowej, nazywany jest wewnętrznym (przyśrodkowa) kostka.

Wewnętrzne części kości piszczelowej i strzałkowej tworzą głęboką jamę w kształcie litery U lub wspólna przestrzeń, zakrywający blok kości skokowej z trzech stron. Niemożliwe jest jednak zbadanie wszystkich trzech części szczeliny w rzucie bezpośrednim (tylnym), ponieważ dalsze części kości piszczelowej i strzałkowej są przykryte kością skokową. Dzieje się tak dlatego, że dalsza kość strzałkowa jest położona nieco do tyłu, jak pokazano na ilustracjach. Projekcja tylna z rotacją stopy do wewnątrz o 15°, tzw projekcja przestrzeni stawowej 1 i pokazane na ryc. 6-15, umożliwia pełny widok otwartej przestrzeni stawowej nad kością skokową.

Guz przedni- niewielki rozszerzony wyrostek, umiejscowiony bocznie i do przodu w dolnej części kości piszczelowej, łączy się stawowo z górną boczną częścią kości skokowej, częściowo zachodząc na kość strzałkową z przodu (ryc. 6-10 i 6-11).

Dystalna powierzchnia stawowa kości piszczelowej tworzy dach widelca i nazywa się sufit kości piszczelowej. W niektórych typach złamań, zwłaszcza u dzieci i młodzieży, dochodzi do uszkodzenia nasady dalszej i sklepienia kości piszczelowej.

Widok z boku

Na ryc. Ryciny 6-11 przedstawiają staw skokowy w prawdziwym widoku z boku, co pokazuje, że dalsza kość strzałkowa znajduje się około 1 cm za kością piszczelową. Ta względna pozycja staje się ważna przy określaniu rzeczywistej pozycji bocznej podudzia, stawu skokowego i stopy. Głównym błędem przy bocznym ustawieniu stawu skokowego jest niewielka rotacja stawu, w wyniku czego kostka przyśrodkowa i boczna praktycznie zachodzą na siebie. Jednakże spowoduje to, że staw skokowy będzie przedstawiony w ukośnym rzucie, jak pokazano na rysunkach. Zatem z prawdziwym rzutem bocznym kostka boczna położony mniej więcej o godz 1 cm z tyłu od kostki przyśrodkowej. Ponadto występuje również kostka boczna dłużej sąsiadujący - w przybliżeniu środkowy NA 1 cm (lepiej widać to na rzucie czołowym, ryc. 6-10).

Widok osiowy (osiowy).

Przekrój osiowy wewnętrznej krawędzi dalszej części kości strzałkowej i kości piszczelowej przedstawiono na ryc. 6-12. Strop dolnej powierzchni kości piszczelowej (strop kości piszczelowej) pokazany jest na tym rysunku od strony wewnętrznej, w widoku końcowym stawu skokowego. Zależność też jest widoczna kostka boczna i przyśrodkowa odpowiednio kość strzałkowa i piszczelowa. Mniejszy, fibula położony więcej później Linia poprowadzona przez środki obu kostek przebiega pod kątem około 15-20° do płaszczyzny czołowej (równolegle do przedniej powierzchni ciała). W konsekwencji, aby linia międzykostkowa stała się równoległa do płaszczyzny czołowej, goleni i kostki

Złącze to należy obrócić o 15-20°. To powiązanie dalszej części kości piszczelowej i kości strzałkowej jest ważne przy ustawianiu stawu skokowego lub szczeliny stawu skokowego w różnych projekcjach, jak opisano w sekcjach tego rozdziału dotyczących pozycjonowania.

Stawu skokowego

Staw skokowy należy do tej grupy stawy maziowe typu blokowego, w którym możliwe są jedynie ruchy zgięcia i wyprostu (zgięcie grzbietowe i zgięcie podeszwowe). Ułatwiają to mocne więzadła poboczne, które przechodzą od kostki przyśrodkowej i bocznej do kości piętowej i kości skokowej. Znaczny nacisk boczny może spowodować skręcenie stawu skokowego, któremu towarzyszy rozciągnięcie lub zerwanie więzadeł bocznych oraz zerwanie ścięgien mięśni, co prowadzi do poszerzenia przestrzeni śródstawowej po stronie urazu.

1 Frank ED i wsp.: Radiografia stawu skokowego, Radiol Technol 62-65: 354-359, 1991.

ĆWICZENIA NA RADIOGRAFIACH

Poniższe zdjęcia rentgenowskie stopy i kostki w trzech najczęściej spotykanych projekcjach zapewniają anatomiczny przegląd kości i stawów. Aby przeprowadzić test porównawczy, należy wymienić (lub zapisać) wszystkie zaznaczone na obrazkach części, po wcześniejszym zamknięciu odpowiedzi podanych poniżej.

Lewa stopa, widok z boku (ryc. 6-13)

A. Tibia.
B. Kość piętowa.

B. Guzek kości piętowej.
D. Kość prostopadłościenna.

D. Guzowatość piątej kości śródstopia.

E. Nałożone kości klinowe. G. Kość łódeczkowata.

3. Staw podskokowy. I. Kość skokowa.

Skośny występ prawej stopy(Ryż. 6-14)

A. Staw międzypaliczkowy pierwszego palca stopy prawej.
B. Paliczek bliższy pierwszego palca stopy prawej.

B. Staw śródstopno-paliczkowy pierwszego palca stopy prawej.
D. Głowa pierwszej kości śródstopia.

D. Trzon pierwszej kości śródstopia. E. Podstawa pierwszej kości śródstopia.

G. Druga lub pośrednia kość klinowa (częściowo pokrywa się z pierwszą lub przyśrodkową kością klinową). 3. Kość łuskowata. I. Kość skokowa. K. Guzek kości piętowej. L. Trzecia lub boczna kość klinowa. M. Kość prostopadłościenna.

N. Guz podstawy piątej kości śródstopia. O. Piąty staw śródstopno-paliczkowy stopy prawej. P. Paliczek bliższy palca piątego stopy prawej.

Projekcja szpary stawowej prawego stawu skokowego(Rys. 6-15)

A. Strzałka.
B. Kostka boczna.

B. Otwarta przestrzeń stawowa stawu skokowego.
G. Talus.

D. Kostka przyśrodkowa.

E. Dolna powierzchnia stawowa kości piszczelowej (powierzchnia stawowa nasady kości).

Projekcja boczna stawu skokowego(Ryż. 6-16)

A. Strzałka.
B. Kość piętowa.

B. Kość prostopadłościenna.

D. Guzowatość podstawy piątej kości śródstopia. D. Kość łódeczkowata.

E. Kość skokowa. G. Zatoka stępu.

3. Guzek przedni. I. Tibia.

KOŚCI PISZCZELOWE I STRZELNE

Następna grupa kości kończyny dolnej, która zostanie omówiona w tym rozdziale, obejmuje dwie kości goleni: piszczel I strzałkowy

Piszczel

Piszczel jest jedną z największych kości ludzkiego szkieletu i służy jako kość podtrzymująca podudzia. Można go łatwo wyczuć przez skórę w przednio-przyśrodkowej części nogi. Ma trzy części: organ centralny I dwa końce.

Sekcja bliższa. Rozszerzone boczne odcinki górnego lub bliższego końca kości piszczelowej tworzą dwa potężne wyrostki - środkowy I kłykieć boczny.

Na górnej powierzchni głowy kości piszczelowej, pomiędzy dwoma kłykciami, znajduje się wyniosłość międzykłykciowa, w którym wyróżniają się dwa małe guzki, środkowy I guzki międzykłykciowe boczne.

Górna powierzchnia stawowa kłykci ma dwa wklęsłości powierzchnie stawowe, często nazywany płaskowyż piszczelowy, z którymi tworzy się artykulacja kość udowa. Widać to na rzucie bocznym podudzia Płaskowyż piszczelowy ma nachylenie od 10° do 20° w stosunku do linii prostopadłej do długiej osi kości (ryc. 6-18) 1. Tę ważną cechę anatomiczną należy wziąć pod uwagę podczas ustawiania, aby uzyskać prosty tylny rzut stawu kolanowego, promień centralny powinien przebiegać równolegle do plateau i prostopadle do kasety. W takim przypadku przestrzeń stawowa będzie widoczna na obrazie jako otwarta.

W bliższej części kości, na jej przedniej powierzchni, bezpośrednio za kłykciami, znajduje się szorstki występ - guzowatość kości piszczelowej. Guz ten jest miejscem przyczepu więzadła rzepki, które zawiera ścięgna dużego mięśnia przedniej powierzchni uda. Czasami u nastolatków dochodzi do oddzielenia guzowatości kości piszczelowej od trzonu kości, co jest zjawiskiem znanym jako Choroba Osgooda-Schlattera(patrz wskazania kliniczne, s. 211).

Trzon kości piszczelowej to długa środkowa część kości znajdująca się pomiędzy jej dwoma końcami. Wzdłuż przedniej powierzchni ciała, pomiędzy guzowatością kości piszczelowej a kostką przyśrodkową, znajduje się ostro zakończony herb, Lub czołowa przewaga piszczel, który można łatwo wyczuć pod skórą.

Dział diety. Część dalsza kości piszczelowej jest mniejsza od bliższej, kończy się krótkim wyrostkiem o kształcie piramidy, Medial malleolus, które można łatwo wyczuć w środkowej części stawu skokowego.

Na bocznej powierzchni dolnego końca kości piszczelowej znajduje się płaski, trójkątny kształt wcięcie strzałkowe, do którego przylega dolny koniec kości strzałkowej.

Fibula

Kość strzałkowa jest mniejsza i znajduje się bocznie do tyłu w stosunku do większej kości piszczelowej. Górna lub bliższa część kości tworzy rozszerzoną głowa, który łączy się z zewnętrzną powierzchnią tylno-dolnej części kłykcia bocznego kości piszczelowej. Górny koniec głowy jest spiczasty, tak się nazywa szczyt głowa kości strzałkowej.

Ciało Strzałka to długa, cienka część pomiędzy jej dwoma końcami. Rozszerzona dalsza kość strzałkowa

1 Menedżer Bj: Podręczniki z radiologii, wyd. 2, Chicago, 1997, Rocznik Medical Publishers, Inc.

KOŚĆ UDOWA

Kość udowa jest najdłuższą i najpotężniejszą ze wszystkich rurkowatych kości ludzkiego szkieletu. Jest to jedyna kość długa znajdująca się pomiędzy stawami biodrowymi i kolanowymi. Bliższa kość udowa zostanie opisana w Rozdziale 7, wraz ze stawem biodrowym i kośćmi miednicy.

Środkowa i dalsza część kości udowej, widok z przodu(Ryż. 6-19)

Podobnie jak w przypadku wszystkich kości rurkowych, trzon kości udowej jest wydłużoną i cieńszą częścią. Na przedniej powierzchni kości podudzia leży rzepka lub rzepka. Rzepka, największa trzeszczka w szkielecie, znajduje się przed dalszą częścią kości udowej. Należy zwrócić uwagę, że patrząc z przodu, przy całkowicie wyprostowanej nodze, dolna krawędź rzepki znajduje się około 1,25 cm powyżej stawu kolanowego lub w jego pobliżu. Należy o tym pamiętać podczas ustawiania stawu kolanowego.

Małe, gładkie wgłębienie w kształcie trójkąta na przedniej powierzchni dolnej części kości udowej nazywane jest powierzchnią rzepki (ryc. 6-19). To zagłębienie jest czasami nazywane rowkiem międzykłykciowym. W literaturze spotyka się także definicję bruzdy bloczkowej (oznaczającej formację blokową, przypominającą szpulkę nici, która składa się z kłykcia przyśrodkowego i bocznego oraz wgłębienia pomiędzy nimi). Konieczne jest poznanie wszystkich trzech terminów odnoszących się do tej przerwy.

Przy wyprostowanej nodze rzepka znajduje się nieco powyżej powierzchni rzepki. Leżąc głęboko w ścięgnie mięśniowym, rzepka, gdy kolano jest zgięte, przesuwa się w dół lub dystalnie, wzdłuż powierzchni rzepki. Jest to wyraźnie widoczne na ryc. 6-21, s. 204, na którym przedstawiono staw kolanowy w widoku bocznym.

Kość udowa środkowa i dalsza, widok od tyłu (ryc. 6-20)

Na tylnej powierzchni dalszej kości udowej znajdują się dwa zaokrąglone kłykcie, oddzielone w dalszej części tylnej głębokim dołem międzykłykciowym, czyli wycięciem, powyżej którego znajduje się powierzchnia podkolanowa (patrz s. 204).

W dystalnych częściach kłykci przyśrodkowych i bocznych znajdują się gładkie powierzchnie stawowe umożliwiające artykulację piszczel. Gdy kość udowa znajduje się w pozycji pionowej, kłykieć przyśrodkowy położony jest nieco niżej, czyli dystalnie w stosunku do kłykcia bocznego (ryc. 6-20). To wyjaśnia, dlaczego CL musi być ustawiony pod kątem 5-7° do czaszki podczas wykonywania bocznego widoku kolana, co powoduje wysunięcie kłykci na siebie i kość udową równolegle do kasety. Wyjaśnienie tego znajduje się dodatkowo na ryc. 6-19, z którego wynika, że ​​w pionowym położeniu anatomicznym, gdy kłykcie dalszej części kości udowej są równoległe do dolnej płaszczyzny stawu kolanowego, trzon kości udowej u osoby dorosłej jest odchylony od pionu o około 10°. Wielkość tego kąta waha się od 5° do 15°.” U osób niskiego wzrostu z szeroka miednica kąt ten będzie większy, a u osób wysokich z wąską miednicą odpowiednio mniejszy. Zatem wielkość tego kąta u kobiet jest z reguły większa niż u mężczyzn.

Charakterystyczną różnicą między kłykciami przyśrodkowymi i bocznymi jest obecność guzka przywodziciela, czyli lekko wystającego obszaru, do którego przyczepia się ścięgno przywodziciela. Guzek ten znajduje się w tylnej części

Keats TE i in.: Radiologia, 87:904, 1966.

Rzepka kolanowa

Rzepka kolanowa(rzepka) - płaska kość w kształcie trójkąta, o średnicy około 5 cm. Rzepka pojawia się do góry nogami, ponieważ jej spiczasty wierzchołek tworzy dolną część krawędź, i zaokrąglone baza- górny. Zewnętrzna strona powierzchnia przednia wypukła i szorstka, a wewnętrzna ma kształt owalny powierzchnia tylna, połączone stawowo z kością udową, gładkie. Rzepka chroni przód stawu kolanowego przed urazami, dodatkowo pełni rolę dźwigni zwiększającej siłę unoszącą mięśnia czworogłowego uda, którego ścięgno przyczepia się do guzowatości kości piszczelowej nogi. Rzepka w pozycji górnej przy całkowicie wyprostowanej kończynie i rozluźnionym mięśniu czworogłowym jest formacją ruchomą i łatwo przemieszczalną. Jeśli noga jest zgięta w stawie kolanowym, a mięsień czworogłowy uda jest napięty, rzepka przesuwa się w dół i unieruchomiona jest w tej pozycji. Można zatem zauważyć, że wszelkie przemieszczenia rzepki dotyczą wyłącznie kości udowej, a nie piszczelowej.

STAW KOLANOWY

Staw kolanowy to złożony staw, na który składają się przede wszystkim: udowo-piszczelowy staw pomiędzy dwoma kłykciami kości udowej i odpowiadającymi im kłykciami kości piszczelowej. Bierze także udział w tworzeniu stawu kolanowego udowo-rzepkowo-udowe przezwisko wspólny, ponieważ rzepka łączy się stawowo z przednią powierzchnią dalszej części kości udowej.

Łąkotki (krążki stawowe)

Łąkotki przyśrodkowe i boczne to płaskie, śródstawowe krążki chrząstki, położone pomiędzy górną powierzchnią stawową kości piszczelowej a kłykciami kości udowej (ryc. 6-27). Łąkotki mają kształt półksiężyca, ich pogrubiony brzeg obwodowy delikatnie opada w stronę przerzedzonej części środkowej. Łąkotki to rodzaj amortyzatorów, które chronią staw kolanowy przed wstrząsami i uciskiem. Uważa się, że łąkotki wraz z błoną maziową biorą udział w wytwarzaniu mazi stawowej, która pełni funkcję nawilżającą powierzchnie stawowe kości udowej i piszczelowej, pokryte elastyczną i gładką chrząstką szklistą.

I L A V A O

KOŃCZYNA DOLNA

Prosty tylny rzut podudzia (ryc. 6-29)

A. Kłykieć przyśrodkowy kości piszczelowej.
B. Trzon kości piszczelowej.

B. Kostka przyśrodkowa.
D. Kostka boczna.

D. Trzon kości strzałkowej. E. Szyjka kości strzałkowej. G. Głowa kości strzałkowej. 3. Wierzchołek (wyrostek styloidalny) głowy kości strzałkowej

I. Kłykieć boczny kości piszczelowej. K. Wyniosłość międzykłykciowa (grzebień piszczelowy

Projekcja boczna podudzia (ryc. 6-30)

A. Występ międzykłykciowy (grzebień piszczelowy
kości).

B. Guz kości piszczelowej.

B. Trzon kości piszczelowej.
D. Trzon kości strzałkowej.

D. Kostka przyśrodkowa. E. Kostka boczna.

Prosty widok tylnego stawu kolanowego (ryc. 6-31)

A. Guzki międzykłykciowe przyśrodkowe i boczne; Ty
stupy wyniosłości międzykłykciowej (grzebień kości piszczelowej
kość szyjna).

B. Nadkłykieć boczny kości udowej.

B. Kłykieć boczny kości udowej.

D. Kłykieć boczny kości piszczelowej. D. Górna powierzchnia stawowa kości piszczelowej.

E. Kłykieć przyśrodkowy kości piszczelowej. G. Kłykieć przyśrodkowy kości udowej.

3. Nadkłykieć przyśrodkowy kości udowej.

I. Rzepka (widoczna przez kość udową).

Widok z boku stawu kolanowego (ryc. 6-32)

A. Podstawa rzepki.
B. Wierzchołek rzepki.

B. Guz kości piszczelowej.
D. Szyjka kości strzałkowej.

D. Głowa kości strzałkowej. E. Wierzchołek głowy (wyrostek styloidalny) kości strzałkowej

kości. G. Kłykcie przyśrodkowe i boczne nałożone na siebie

3. Powierzchnia rzepki (bruzda międzykłykciowa lub bloczkowa).

Rzut boczny stawu kolanowego (z lekką rotacją) (ryc. 6-33)

I. Guzek mięśnia przywodziciela. K. Kłykieć boczny. L. Kłykieć przyśrodkowy.

Widok styczny (staw rzepkowo-udowy) (ryc. 6-34)

A. Rzepka.

B. Staw rzepkowo-udowy.

B. Kłykieć boczny.

D. Powierzchnia rzepki (bruzda międzykłykciowa lub bloczkowa). D. Kłykieć przyśrodkowy.

Jedynym wyjątkiem od grupy stawów maziowych jest dalszy staw piszczelowo-strzałkowy, związany z związki włókniste, w którym artykulacja między powierzchniami stawowymi kości piszczelowej i strzałkowej następuje za pomocą tkanki łącznej. Odnosi się do syndesmozy i ma charakter ciągły bez ruchu, Lub nieaktywny staw (amfiartroza). Najbardziej dystalna część tego stawu jest wygładzona i pokryta wspólną błoną maziową stawu skokowego.

POWIERZCHNIE I WYSTĘPY STOPY Powierzchnie. Określenie powierzchni stopy może czasami powodować pewne trudności, ponieważ stopa tył zwany Górna część. Grzbiet zwykle odnosi się do tylnych części ciała. W tym przypadku mamy na myśli grzbiet stopy, która jest powierzchnią górną lub przeciwną do podeszwy. Podeszwa stopy jest tył, Lub podeszwowy, powierzchnia.

Projekcje. Projekcja tylna stopy Jest projekcja podeszwowa. Rzadziej używane projekcja przednia można też nazwać projekcja tylna. Radiolodzy powinni znać każdy z tych terminów i dobrze rozumieć konkretną projekcję, którą wykonują.

UKŁADANIA

Ogólne problemy

Rentgen kończyny dolnej najczęściej wykonuje się na stole obrazowym, jak pokazano na ryc. 6-38. Pacjenci z poważnymi urazami są często badani bezpośrednio na noszach lub noszach.

DYSTANS

Odległość źródło-odbiornik promieniowania rentgenowskiego (XRD) w przypadku radiografii kończyny dolnej wynosi zwykle 100 cm.W przypadku wykonywania zdjęcia na kasecie umieszczonej na blacie stołu należy wziąć pod uwagę odległość od blatu stołu do uchwyt kasety ma zwykle 8-10 cm, dlatego emiter powinien się bardziej podnieść. Wykonując zdjęcia rentgenowskie na wózku lub noszach, należy użyć głębokościomierza, zwykle umieszczonego na membranie głębokości aparatu, aby ustawić RIP = 100 cm.

Ochrona przed promieniowaniem

Podczas radiografii kończyny dolnej pożądana jest ochrona gonad, ponieważ gonady znajdują się w pobliżu strefy napromieniania. Obszar gonad można zabezpieczyć dowolną osłoną z winylu ołowiowego 1 . I chociaż wymagania dotyczące ochrony przed promieniowaniem gonad dotyczą wyłącznie pacjentów w wieku rozrodczym i tylko wtedy, gdy gonady znajdują się bezpośrednio w obszarze wiązki bezpośredniej, zaleca się jej stosowanie w każdym przypadku.

MEMBRANA

Zasady diafragmowania są zawsze takie same – granice obszaru przepony powinny być widoczne ze wszystkich czterech stron obrazu, ale obrazy badanych narządów nie powinny być obcinane. Aby uzyskać obraz interesującego nas obszaru, należy zastosować kasetę o minimalnej wielkości. Należy pamiętać, że podczas radiografii kończyny dolnej najczęściej stosuje się małe kasety.

Do radiografii kończyny dolnej można wykonać kilka projekcji na jednej kasecie, dlatego należy zwrócić szczególną uwagę na ustawienie przepony.

W przypadku korzystania z cyfrowych odbiorników obrazu rentgenowskiego (w szczególności systemów radiografii komputerowej z płytami fosforowymi z pamięcią) nieużywany obszar kasety należy przykryć arkuszem winylu ołowiowego. Fosfor jest bardzo wrażliwy na promieniowanie rozproszone, które może powodować silną mgłę na kolejnych radiogramach.

Jeśli granice apertury są widoczne ze wszystkich czterech stron, ułatwia to znalezienie środka obrazu - na przecięciu przekątnych.

OGÓLNE ZASADY UKŁADANIA

W przypadku kończyn górnych i dolnych podczas układania obowiązuje ta sama zasada - powinna być oś długa badanej kończyny

Ryż. 6-38. Przykładowe umiejscowienie projekcji środkowo-bocznej kończyny dolnej:

Prawidłowy kierunek CL;

Prawidłowa przysłona;

Prawidłowe stosowanie ochrony przed promieniowaniem;

Ukośne położenie kończyny dolnej pozwala uzyskać
Zdjęcie RTG obu stawów

nie umieszczone wzdłuż długiej osi kasety. Jeśli chcesz wykonać kilka projekcji, to Podczas wykonywania wielu zdjęć na jednej kasecie należy zachować orientację kończyny.

Wyjątkiem jest goleń dorosłego. Zwykle układa się go ukośnie w poprzek kasety, tak aby wchodziły stawy kolanowe i skokowe, jak pokazano na ryc. 6-38.

PRAWIDŁOWE CENTROWANIE

Dokładne wycentrowanie i ułożenie badanej części ciała, a także prawidłowy kierunek CL są bardzo istotne w przypadku radiografii kończyn górnych i dolnych. Fotografie powinny ukazywać otwarte przestrzenie stawowe i nie powinno być żadnych zniekształceń geometrycznych kształtu kości, tzn. usuwana część ciała powinna być równoległa do płaszczyzny kasety, a CL powinna być skierowana prostopadle do usuwana kończyna. Postępuj zgodnie ze wskazówkami na stronach stylizacji.

USTAWIENIA EKSPOZYCJI

Parametry ekspozycji dla radiografii kończyny dolnej:

1. Niski lub średni kV (50-70).

2. Krótki czas ekspozycji.

3. Mały nacisk.

Prawidłowo naświetlone zdjęcia rentgenowskie kończyny dolnej powinny ukazywać zarówno kontury tkanek miękkich, jak i wyraźną strukturę kości beleczkowej.

RADIOGRAFIA W PEDIATRII

Po pierwsze, należy rozmawiać z dzieckiem w języku, który ono rozumie. Rodzice często pomagają w unieruchomieniu dziecka, zwłaszcza jeśli nie jest to przypadek urazu. Jednocześnie należy zadbać o zapewnienie im ochrony przed promieniowaniem. Ortezy są przydatne w wielu przypadkach, ponieważ pomagają dziecku utrzymać kończynę nieruchomo i w pożądanej pozycji. Miękkie poduszki ułatwiające układanie i paski do mocowania to popularne narzędzia. Poduszek z piasku należy używać ostrożnie, ponieważ są ciężkie. Pomiar grubości ciała - ważny czynnik w ustaleniu optymalnych parametrów ekspozycji.

Generalnie w pediatrii stosuje się obniżone parametry ekspozycji ze względu na mały rozmiar i małą gęstość badanych kończyn. Używać krótkie czasy ekspozycja, zwiększenie prądu (mA) - zmniejsza to dynamiczne rozmycie obrazu.

RADIOGRAFIA W GERIATRII

Należy zachować ostrożność podczas ułożenia pacjentów w podeszłym wieku do celów obrazowania, a radiogram kończyny dolnej nie jest tu wyjątkiem. Zwróć uwagę na oznaki złamania biodra (nadmierne skręcenie nogi). Rutynowe ułożenie ciała należy dostosować do możliwości pacjenta w zakresie zginania kończyn i patologii osobistych. Podczas układania kończyny należy stosować poduszki i podpórki, aby zapewnić pacjentowi komfort.

Parametry narażenia należy dobierać z uwzględnieniem możliwej osteoporozy lub choroby zwyrodnieniowej stawów. Stosując krótkie czasy naświetlania i zwiększając prąd (mA), zmniejsza się dynamiczne rozmycie obrazu spowodowane ruchami celowymi i mimowolnymi.

ARTROGRAFIA

Artrografia jest powszechnie stosowana do uwidocznienia dużych stawów maziowych, takich jak kolano. Polega na wprowadzeniu do jamy stawowej środków kontrastowych w sterylnych warunkach. Artrografia pozwala wykryć choroby i urazy łąkotek, więzadeł i ścięgien (patrz rozdział 21).

DIAGNOSTYKA RADIONUKLIDÓW

Skanowanie radionuklidowe przeznaczone jest do diagnostyki zapalenia kości i szpiku, procesów przerzutowych w kościach, złamań zatrzymanych, a także chorób zapalnych tkanki podskórnej. Badany narząd oceniany jest w ciągu 24 godzin od rozpoczęcia badania. Badanie radionuklidów jest bardziej pouczające niż radiografia, ponieważ pozwala ocenić nie tylko stan anatomiczny, ale także funkcjonalny narządu.

Wskazania kliniczne

Radiolog powinien znać najczęstsze wskazania kliniczne do wykonania radiografii kończyn dolnych, którymi są (załączona lista nie jest kompletna):

Cysty kości- łagodne formacje nowotworowe, które są wnęką wypełnioną płynem surowiczym. Najczęściej rozwijają się u dzieci i lokalizują się głównie w stawie kolanowym.

Chondromalacja rzepki- często nazywany kolano biegacza. Patologia polega na zmianach dystroficznych (zmiękczeniu) chrząstki, prowadzących do jej zużycia; towarzyszy ból i ciągłe podrażnienie dotkniętego obszaru. Często dotykają biegaczy i rowerzystów.

Chrzęstniakomięsak- złośliwy nowotwór kości. Dominującą lokalizacją jest miednica i kości rurkowate długie. Częściej występuje u mężczyzn po 45. roku życia.

mięsak Ewinga- pierwotny złośliwy nowotwór kości obserwuje się zwykle w dzieciństwie, od 5 do 15 lat. Guz jest zwykle zlokalizowany w trzonie kości rurkowych długich. Obraz kliniczny obejmuje ból, podwyższoną temperaturę ciała na początku choroby i leukocytozę.

Egzostoza, Lub osteochondroma- łagodna, nowotworowa zmiana kostna, której istotą jest nadprodukcja substancji kostnej (często zajęcie okolicy stawu kolanowego). Guz rośnie równolegle ze wzrostem kości, oddalając się od sąsiedniego stawu.

Paliczki ludzkich palców składają się z trzech części: bliższej, głównej (środkowej) i końcowej (dalszej). Na dystalnej części paliczka paznokcia wyraźnie widoczna guzowatość paznokcia. Wszystkie palce są utworzone przez trzy paliczki, zwane głównym, środkowym i paznokciem. Jedynym wyjątkiem są kciuki – składają się z dwóch paliczków. Najgrubsze paliczki palców tworzą kciuki, a najdłuższe palce środkowe.

Struktura

Paliczki palców są krótkie kości rurkowe i mają wygląd małej wydłużonej kości, w kształcie półcylindra, z wypukłą częścią skierowaną do tyłu dłoni. Na końcach paliczków znajdują się powierzchnie stawowe, które biorą udział w tworzeniu stawów międzypaliczkowych. Połączenia te mają kształt blokowy. Potrafią wykonywać wyprosty i zgięcia. Stawy są dobrze wzmocnione więzadłami pobocznymi.

Wygląd paliczków palców i diagnostyka chorób

W niektórych przewlekłych chorobach narządów wewnętrznych paliczki palców ulegają modyfikacji i przyjmują wygląd „podudzi” (kuliste zgrubienie końcowych paliczków), a paznokcie zaczynają przypominać „szkiełko zegarkowe”. Takie modyfikacje obserwuje się w przewlekłych chorobach płuc, mukowiscydozie, wadach serca, infekcyjne zapalenie wsierdzia, białaczka szpikowa, chłoniak, zapalenie przełyku, choroba Leśniowskiego-Crohna, marskość wątroby, wole rozsiane.

Złamanie paliczka palca

Złamania paliczków palców najczęściej powstają w wyniku bezpośredniego uderzenia. Złamanie płytki paznokciowej paliczków jest zwykle zawsze rozdrobnione.

Obraz kliniczny: paliczek palców boli, puchnie, funkcja uszkodzonego palca zostaje ograniczona. Jeśli złamanie zostanie przemieszczone, deformacja paliczka staje się wyraźnie widoczna. W przypadku złamań paliczków palców bez przemieszczenia, czasami błędnie diagnozuje się skręcenie lub przemieszczenie. Dlatego jeśli paliczek palca boli i poszkodowany kojarzy ten ból z urazem, wówczas wymagane jest wykonanie badania RTG (fluoroskopia lub radiogram w dwóch projekcjach), które pozwala na postawienie prawidłowej diagnozy.

Leczenie złamania paliczka palców bez przemieszczenia jest zachowawcze. Zastosuj szynę aluminiową lub odlew gipsowy przez trzy tygodnie. Następnie przepisywane są zabiegi fizjoterapeutyczne, masaże i ćwiczenia fizyczne. Pełna ruchomość uszkodzonego palca zostaje przywrócona zwykle w ciągu miesiąca.

W przypadku złamania z przemieszczeniem paliczków palców porównanie fragmentów kości (repozycja) przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym. Następnie na miesiąc zakłada się szynę metalową lub opatrunek gipsowy.

W przypadku złamania paliczka paznokcia unieruchamia się go za pomocą opatrunku gipsowego okrężnego lub plastra samoprzylepnego.

Paliczki palców bolą: przyczyny

Nawet najmniejsze stawy w organizmie człowieka – stawy międzypaliczkowe – mogą być dotknięte chorobami, które upośledzają ich ruchomość i towarzyszą im rozdzierający ból. Do chorób takich zalicza się zapalenie stawów (reumatoidalne, dna moczanowa, łuszczycowe) i deformująca choroba zwyrodnieniowa stawów. Jeśli te choroby nie są leczone, z biegiem czasu prowadzą do rozwoju poważnych deformacji uszkodzonych stawów, całkowitego zakłócenia ich funkcji motorycznych i zaniku mięśni palców i dłoni. Pomimo tego, że obraz kliniczny tych chorób jest podobny, ich leczenie jest odmienne. Dlatego jeśli odczuwasz ból paliczków palców, nie powinieneś samoleczenia. Tylko lekarz, po przeprowadzeniu niezbędnych badań, może postawić prawidłową diagnozę i odpowiednio zalecić niezbędną terapię.

Zwichnięcia paliczków palców stanowią od 0,5 do 2% wszystkich urazów dłoni. Najczęściej zwichnięcia występują w stawie międzypaliczkowym bliższym – około 60%. Zwichnięcia występują w stawach śródręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych dalszych dalszych z mniej więcej taką samą częstotliwością. Zwichnięcia stawów palców częściej obserwuje się po stronie prawej u osób w wieku produkcyjnym w wyniku urazów domowych.

Zwichnięcia w stawach międzypaliczkowych bliższych. Staw międzypaliczkowy bliższy charakteryzuje się dwoma rodzajami urazów:

1) zwichnięcie tylne, przednie, boczne;

2) zwichnięcie złamania.

Zwichnięcia tylne występują, gdy staw międzypaliczkowy bliższy jest nadmiernie wyprostowany. Uraz ten charakteryzuje się zerwaniem płytki dłoniowej lub więzadeł pobocznych.

Zwichnięcia boczne są konsekwencją działania sił odwodziciela lub przywodziciela na palec, gdy palec jest wyprostowany. Więzadło poboczne promieniowe ulega uszkodzeniu znacznie częściej niż więzadło łokciowe. Z reguły w przypadku tego urazu następuje spontaniczna redukcja. Nastawienie świeżych zwichnięć bocznych i tylnych często nie jest trudne i odbywa się metodą zamkniętą.

Zwichnięcie do przodu następuje w wyniku połączonych sił – przywodziciela lub odwiedzenia – i siły przedniej, która przemieszcza podstawę paliczka środkowego do przodu. W tym przypadku wiązka centralna ścięgna prostownika jest oddzielona od jej przyczepu do paliczka środkowego. Zwichnięcia dłoniowe występują znacznie rzadziej niż inne, ponieważ przednia ściana torebki zawiera gęstą płytkę włóknistą, która zapobiega wystąpieniu tego uszkodzenia.

Klinicznie, przy tego typu urazach w ostrym okresie obrzęk i ból mogą maskować istniejącą deformację lub zwichnięcie. U pacjentów ze zwichnięciami bocznymi podczas badania stwierdza się ból podczas próby kołysania oraz tkliwość przy badaniu palpacyjnym po bocznej stronie stawu. Niestabilność boczna wskazująca na całkowite pęknięcie.

Radiologicznie, w przypadku naderwania więzadła pobocznego lub silnego obrzęku, u podstawy paliczka środkowego widoczny jest niewielki fragment kości.

W przypadku zwichnięć złamaniami dochodzi do podwichnięcia grzbietowego paliczka środkowego ze złamaniem wargi dłoniowej paliczka środkowego, które może zająć do 1/3 powierzchni stawowej.

Zwichnięcia w stawach międzypaliczkowych dalszych.

Stawy międzypaliczkowe dalsze są stabilne we wszystkich pozycjach, ponieważ aparat podtrzymujący składa się z gęstych dodatkowych więzadeł pobocznych połączonych z płytką włóknistą po zewnętrznej stronie dłoniowej. Możliwe są tu również zwichnięcia, zarówno po stronie grzbietowej, jak i dłoniowej. Redukcja świeżych zwichnięć nie nastręcza większych trudności. Jedyną niedogodnością jest krótka dźwignia redukcji, reprezentowana przez falangę paznokcia. Redukcja starych zwichnięć w stawach międzypaliczkowych jest znacznie trudniejsza, ponieważ przykurcz szybko rozwija się wraz ze zmianami blizn w otaczających tkankach i organizacją krwotoku w stawie. Dlatego konieczne jest stosowanie różnych metod leczenia chirurgicznego.

Zwichnięcia w stawach śródręczno-paliczkowych.

Stawy śródręczno-paliczkowe to stawy kłykciowe, które oprócz zgięcia i wyprostu charakteryzują się ruchem bocznym o co najmniej 30° przy wyprostowaniu stawu. Ze względu na swój kształt staw ten jest bardziej stabilny w zgięciu, gdzie więzadła poboczne są napięte, niż w wyprostze, co umożliwia boczny ruch stawu. Najczęściej dotknięty jest pierwszy palec.

W przypadku przewlekłych zwichnięć paliczków palców główną metodą leczenia jest zastosowanie urządzeń uciskowo-rozpraszających. Często metodę tę łączy się z redukcją otwartą. W pozostałych przypadkach, gdy nie jest możliwa redukcja i dochodzi do zniszczenia powierzchni stawowych, artrodezę stawu wykonuje się w położeniu korzystnym funkcjonalnie. Stosuje się także endoprotezoplastykę z wykorzystaniem podkładek biologicznych i syntetycznych.

Leczenie złamań śródręcza

Głównymi metodami przywracania funkcji stawów palców są otwarte i zamknięte repozycjonowanie fragmentów tak szybko, jak to możliwe po urazie, endoprotezoplastyka przy użyciu różnych materiałów auto-, homo- i alloplastycznych, leczenie za pomocą zewnętrznych urządzeń stabilizujących różne projekty. Ostatnio, wraz z rozwojem technologii mikrochirurgicznej, wielu autorów proponuje zastosowanie przeszczepów unaczynionych, takich jak przeszczepy stawów dopływ krwi, do całkowitego i częściowego zniszczenia powierzchni stawowych. Operacje te są jednak długotrwałe, niekorzystne dla pacjenta, charakteryzują się dużym odsetkiem powikłań naczyniowych, a późniejsze leczenie rehabilitacyjne jest trudne ze względu na długotrwałe unieruchomienie.

W nieoperacyjnym leczeniu złamań i zwichnięć najczęstszą metodą jest zastosowanie opatrunków gipsowych, skrętów i aparatów szynowo-tulejowych. W praktyce klinicznej stosuje się unieruchomienie za pomocą szyn i okrągłych opatrunków gipsowych. W ostatnim czasie coraz częściej stosuje się różnego rodzaju opatrunki plastikowe.

Okres unieruchomienia opatrunkami gipsowymi w przypadku złamań i zwichnięć paliczków palców i kości śródręcza ręki wynosi 4-5 tygodni.

Podczas wykonywania otwartej redukcji lub wyrównania fragmentów paliczków i kości śródręcza dłoni do osteosyntezy szeroko stosuje się różne pozakostne i śródkostne stabilizatory o różnych rozmiarach - pręty, szpilki, igły dziewiarskie, śruby wykonane z różnych materiałów.

Szczególnie duże trudności pojawiają się w leczeniu skomplikowanych złamań śródstawowych – zarówno głowy, jak i podstawy kości w tym samym stawie, przy wielokrotnych złamaniach wieloodłamowych, którym towarzyszy rozerwanie torebki i aparatu więzadłowego stawu, skutkujące zwichnięciem lub podwichnięciem. Często urazom tym towarzyszy interpozycja fragmentów kości z blokadą stawu. Autorzy proponują także różne metody leczenia: zastosowanie stabilizatorów zewnętrznych, pierwotną artrodezę uszkodzonego stawu. Najbardziej skuteczne leczenie chirurgiczne polega na otwartej redukcji i łączeniu fragmentów różnymi środkami utrwalającymi.

Istnieje opinia, że ​​\u200b\u200bw przypadku poważnych obrażeń stawów palców dłoni nie należy przywracać integralności powierzchni stawowych, ale staw należy zamknąć pierwotną artrodezą, ponieważ utworzenie palca nośnego przy jednoczesnym unieruchomieniu uszkodzonego stawu w funkcjonalnie korzystnej pozycji przyczynia się do szybszej i pełniejszej rehabilitacji pacjenta, którego zawód nie wiąże się z subtelnymi, zróżnicowanymi ruchami ręki. Artrodeza jest szeroko stosowana w przypadku urazów stawów międzypaliczkowych dalszych. Operację tę traktuje się priorytetowo również w przypadku przewlekłych urazów stawów ze znacznym uszkodzeniem powierzchni stawowych.

W ostatniej dekadzie opisano wiele rozwiązań technicznych związanych z modernizacją istniejących i tworzeniem nowych modeli urządzeń dociskowo-rozpraszających i przegubowo-rozpraszających.

MAMA. Boyarshinov opracował metodę mocowania fragmentów paliczka palca za pomocą konstrukcji wykonanej z drutów, która jest montowana w ten sposób. Drut Kirschnera przeprowadza się poprzecznie przez bliższy fragment paliczka bliżej nasady, przez ten sam fragment, ale bliżej linii złamania, a także przez fragment dalszy przeprowadza się parę cienkich drutów. Wystające końce drutu Kirschnera, przechodząc przez fragment bliższy u nasady paliczka, w odległości 3-5 mm od skóry, zaginamy w kierunku dystalnym pod kątem 90° i układamy wzdłuż palca. W odległości 1 cm od dystalnego końca uszkodzonego paliczka końce igły ponownie zaginamy ku sobie pod kątem 90° i razem skręcamy. W rezultacie powstaje jednopłaszczyznowa sztywna rama. Mocuje się do niego cienkie igły dziewiarskie z efektem ściskania lub rozproszenia zredukowanych fragmentów falangi. W zależności od lokalizacji i charakteru złamania technika wprowadzania drutów może być różna. W przypadku złamań poprzecznych i podobnych stosujemy utrwalanie odłamów w miejscu połączenia w formie zamka za pomocą drutów zakrzywionych w kształcie litery L według E.G. Gryaznukhin.

Aby wyeliminować przykurcze palców w obu stawach międzypaliczkowych, można zastosować urządzenie zewnętrzne typu I.G. Korshunov, wyposażony w dodatkową trapezową ramę wykonaną z drutów Kirschnera i parę śrub od góry ramy. Aparat zewnętrzny składa się z dwóch łuków o średnicy 3-3,5 cm, w obszarze końców łuku znajdują się otwory: o średnicy 0,7-0,8 mm - do mocowania drutów i o średnicy 2,5 mm - dla prętów gwintowanych łączących ze sobą łuki. Jeden łuk mocuje się za pomocą igły dziewiarskiej do paliczka bliższego, drugi do paliczka środkowego. Igłę wprowadza się przez paliczek dalszy na poziomie nasady paznokcia, końce igły zagina się w kierunku końca paliczka i łączy ze sobą. Powstała rama jest przymocowana do pary śrub zewnętrznej ramy trapezowej. W takim przypadku pomiędzy parą śrub a ramą mocującą paliczek końcowy można umieścić sprężynę, aby zapewnić delikatniejszą i skuteczniejszą przyczepność.

Za pomocą par śrub dystrakcję i prostowanie paliczków wykonuje się z szybkością 1 mm/dobę przez pierwsze 4-5 dni, następnie do 2 mm/dobę aż do całkowitego wyprostu i powstania rozstępu w stawach międzypaliczkowych do 5 mm . Prostowanie palców osiąga się w ciągu 1-1/2 tygodni. Rozciągnięcie stawów międzypaliczkowych utrzymuje się przez 2-4 tygodnie. i dłużej, w zależności od ciężkości i czasu trwania przykurczów. Najpierw następuje uwolnienie paliczka dalszego i rozwinięcie stawu międzypaliczkowego dalszego. Po przywróceniu aktywnych ruchów paliczka dalszego następuje rozluźnienie stawu międzypaliczkowego bliższego. Przeprowadzić ostateczne działania rehabilitacyjne.

W przypadku stosowania leczenia operacyjnego i osteosyntezy techniką AO zaleca się wczesne rozpoczęcie ruchów operowanej ręki. Ale w przyszłości konieczne będzie wykonanie ponownej operacji w celu usunięcia metalowych konstrukcji. Jednocześnie przy mocowaniu fragmentów za pomocą drutów ich usunięcie nie stwarza żadnych trudności technicznych.

W praktyce otropedotraumatologicznej powszechnie stosuje się tylko kilka urządzeń charakteryzujących się oryginalnością i zasadniczo znaczącymi różnicami: urządzenia Ilizarov, Gudushauri, przegubowe i przestawiane urządzenia Volkov-Oganesyan, urządzenia „stresowe” i „sztywne” Kalnberza, „rama” Tkachenko urządzenie. Wiele projektów zostało wykorzystanych wyłącznie przez autorów i nie znalazło szerokiego zastosowania w chirurgii ręki.

Główną zaletą aparatu Ilizarowa jest różnorodność możliwości układu, a także prosta technologia wytwarzania elementów aparatu. Wady tego urządzenia obejmują wieloelementowy charakter zestawu; złożoność i czas trwania procesów montażu, stosowania i wymiany elementów u pacjenta; możliwość stałych przemieszczeń w urządzeniu; trudności w eliminacji przemieszczeń obrotowych; ograniczone możliwości precyzyjnie kontrolowanej i ściśle dozowanej repozycji sprzętu.

Stosując urządzenia dystrakcyjne należy liczyć się z dość długim czasem leczenia i brakiem możliwości całkowitej odbudowy powierzchni stawowych. W rezultacie zakres ich stosowania w przypadku różnego rodzaju uszkodzeń stawów palców jest ograniczony.

Aby przywrócić ruchomość stawów, od lat 40. ubiegłego wieku powszechnie stosuje się konstrukcje metalowe i plastikowe w celu wymiany różnych części stawów, końcówek stawowych i całych stawów. Rozwiązanie problemu endoprotezoplastyki stawów palców poszło w dwóch głównych kierunkach:

rozwój endoprotez przegubowych;

tworzenie endoprotez z materiałów elastycznych.

Obowiązkowym elementem kompleksowego leczenia rekonstrukcyjnego pacjentów z urazami kości ręki jest rehabilitacja pooperacyjna, która obejmuje terapię ruchową i zestaw środków fizjoterapeutycznych. W leczeniu regeneracyjnym stosuje się zestaw środków, ostatnio aktywnie wykorzystuje się fototerapię. Procedury te pomagają poprawić trofizm, zmniejszyć obrzęk i ból.

Utrata pierwszego palca prowadzi do pogorszenia funkcji ręki o 40-50%. Problem jego przywrócenia jest nadal aktualny, mimo że chirurdzy robią to od ponad stu lat.

Pierwsze kroki w tym kierunku należeli do chirurgów francuskich. W 1852 r. P. Huguier po raz pierwszy przeprowadził operację plastyczną ręki, zwaną później falangizacją. Celem tej operacji jest pogłębienie pierwszej szczeliny międzypłytowej bez zwiększania długości 1 belki. W ten sposób przywrócono jedynie chwyt klawiszowy. W 1886 roku Ouernionprez opracował i przeprowadził operację opartą na zupełnie nowej zasadzie – przemianie drugiego palca w pierwszy, którą nazwano pollicizacją. W 1898 r. austriacki chirurg S. Nicoladom po raz pierwszy dokonał dwuetapowego przeszczepu drugiego palca. W 1906 r. F. Krause przeszczepił pierwszy palec u nogi, uznając go za bardziej odpowiedni pod względem kształtu i wielkości, a w 1918 r. I. Joyce wszczepił palec drugiej ręki w miejsce utraconego palca. Metody oparte na zasadzie dwuetapowego przeszczepu na tymczasowej szypułce żywieniowej nie są powszechnie stosowane ze względu na złożoność techniczną, niskie wyniki funkcjonalne i długotrwałe unieruchomienie w pozycji wymuszonej.

Sposób rekonstrukcji skórno-kostnej palca pierwszego dłoni zawdzięczamy także pojawieniu się C. Nicoladoniego, który szczegółowo opracował i opisał technikę operacyjną, jednak po raz pierwszy metodę Nicoladoni zastosował w 1909 r. K. Noesske. W naszym kraju V.G. Shchipachev w 1922 roku przeprowadził falangizację kości śródręcza.

B.V. Pariah w wydanej w 1944 roku monografii usystematyzował wszystkie znane wówczas metody rekonstrukcji i zaproponował klasyfikację ze względu na pochodzenie tworzywa sztucznego. W 1980 r. V.V. Azolov uzupełnił tę klasyfikację o nowe, bardziej nowoczesne metody rekonstrukcji palca pierwszego: dystrakcyjne wydłużenie pierwszego promienia za pomocą zewnętrznych urządzeń utrwalających oraz mikrochirurgiczne metody swobodnego przeszczepiania kompleksów tkankowych.

Wraz z rozwojem mikrochirurgii możliwe stało się wszczepienie całkowicie odciętych palców. Jest oczywiste, że replantacja zapewnia najpełniejsze przywrócenie funkcji w porównaniu z jakąkolwiek operacją rekonstrukcyjną, nawet przy skróceniu i możliwej utracie ruchomości w stawach palców.

Wszystkie nowoczesne metody przywracania pierwszego palca dłoni można podzielić w następujący sposób.

plastik z lokalnymi tkankami:

plastik z przesuniętymi klapkami;

krzyż z tworzywa sztucznego;

plastikowe płaty na szypułce naczyniowej:

chirurgia plastyczna według Cholewicza;

chirurgia plastyczna według Littlera;

promieniowo obracana klapa;

2) odległa chirurgia plastyczna:

na tymczasowej nodze do karmienia:

ostry trzonek Filatowa;

chirurgia plastyczna według Błochina-Conyersa;

bezpłatne przeszczepianie kompleksów tkankowych techniką mikrochirurgiczną:

klapa pierwszej przestrzeni międzypalcowej stopy;

inne kompleksy tkankowe ukrwione.

Metody przywracające długość segmentu:

replantacja heterotopowa;

pollicyzacja;

Drugi przeszczep palca:

przeszczep odcinka pierwszego palca.

Metody nie zwiększające długości segmentu:

falangizacja.

Metody zwiększające długość segmentu:

1) metody wykorzystujące tkanki uszkodzonej ręki:

wydłużenie segmentu dystrakcji;

pollicyzacja;

rekonstrukcja skórno-kostna z promieniowo obróconym płatem skórno-kostnym;

2) odległa chirurgia plastyczna z wykorzystaniem swobodnego przeszczepiania kompleksów tkankowych z wykorzystaniem technik mikrochirurgicznych:

przeszczep palca przeciwnej ręki;

przeszczep drugiego palca;

przeszczep III odcinka palca;

jednoetapowa rekonstrukcja skórno-kostna z wykorzystaniem wolnego płata skórno-kostnego.

Kryteriami pierwotnego i wtórnego powrotu do zdrowia jest czas, jaki upłynął od urazu. Akceptowalne okresy w tym przypadku to maksymalne okresy, w ciągu których możliwa jest replantacja, czyli 24 godziny.

Podstawowe wymagania dotyczące przywróconego pierwszego palca są następujące:

wystarczająca długość;

stabilna skóra;

wrażliwość;

Mobilność;

akceptowalny wygląd;

zdolność do wzrostu u dzieci.

Wybór metody jego odtworzenia zależy od poziomu ubytku, ponadto uwzględniają płeć, wiek, zawód, obecność uszkodzeń innych palców, stan zdrowia pacjenta, a także jego chęci i możliwości chirurga . Tradycyjnie uważa się, że brak paliczka paznokcia V palca jest urazem kompensowanym i leczenie chirurgiczne nie jest wskazane. Natomiast utrata paliczka paznokcia pierwszego palca oznacza utratę jego długości o 3 cm, a w konsekwencji zmniejszenie zdolność funkcjonalna palców i dłoni w ogóle, czyli niemożność uchwycenia małych przedmiotów opuszkami palców. Ponadto obecnie coraz więcej pacjentów chce mieć pełnoprawną rękę pod względem estetycznym. Jedyny akceptowalna metoda rekonstrukcja w tym przypadku to przeszczep części pierwszego palca.

Długość kikuta pierwszego promienia jest czynnikiem decydującym o wyborze metody leczenia operacyjnego.

W 1966 roku w USA N. Buncke jako pierwszy dokonał udanego jednoczesnego przeszczepienia pierwszego palca u nogi u małpy z zespoleniami mikronaczyniowymi, a Cobben w 1967 roku jako pierwszy przeprowadził podobną operację w klinice. Przez kolejne dwie dekady technikę wykonania tej operacji, wskazania, przeciwwskazania, wyniki funkcjonalne i konsekwencje zapożyczenia pierwszego palca od stopy szczegółowo badało wielu autorów, także w naszym kraju. Badania wykazały, że pod względem funkcjonalnym i kosmetycznym pierwszy palec u nogi prawie całkowicie odpowiada pierwszemu palcowi dłoni. Jeśli chodzi o funkcję stopy dawcy, opinie chirurgów są różne. N. Buncke i in. i T. Mau po przeprowadzeniu badań biomechanicznych stóp doszli do wniosku, że utrata pierwszego palca nie powoduje znaczących ograniczeń chodu. Zauważyli jednak, że przedłużone gojenie rany dawcy jest możliwe ze względu na słabe wszczepienie wolnego przeszczepu skóry, możliwe jest również powstawanie dużych blizn przerostowych na grzbiecie stopy. Problemy te, zdaniem autorów, można zminimalizować, stosując się do zasad precyzyjnej techniki izolowania palca i zamykania ubytku dawczego, a także poprzez właściwe postępowanie pooperacyjne.

Specjalne badania innych autorów wykazały, że w końcowej fazie kroku na pierwszy palec spada aż do 45% masy ciała. Po amputacji może wystąpić niestabilność boczna przyśrodkowej części stopy na skutek dysfunkcji rozcięgna podeszwowego. Tak więc, gdy główna falanga pierwszego palca zostanie przesunięta do pozycji zgięcia grzbietowego, ciężar ciała przesunie się na głowę pierwszej kości śródstopia. W tym przypadku dochodzi do rozciągnięcia rozcięgna podeszwowego, a mięśnie międzykostne poprzez kości trzeszczkowe stabilizują staw śródstopno-paliczkowy i podnoszą łuk podłużny stopy. Po utracie pierwszego palca, a zwłaszcza podstawy jego paliczka bliższego, skuteczność tego mechanizmu maleje. Oś obciążenia przesunięta jest bocznie w stronę głów kości śródstopia II i III, co u wielu pacjentów prowadzi do rozwoju bólu śródstopia. Dlatego też przy pierwszym palcu wskazane jest opuszczenie podstawy jego bliższego paliczka lub mocne zszycie ścięgien krótkie mięśnie i rozcięgno głowy pierwszej kości śródstopia.

Przeszczep pierwszego palca według Bunckego

Planowanie przedoperacyjne.

Badanie przedoperacyjne powinno obejmować ocenę kliniczną ukrwienia stopy: oznaczenie pulsacji tętniczej, badanie dopplerograficzne i arteriografię w dwóch projekcjach. Angiografia pomaga udokumentować odpowiedni dopływ krwi do stopy przez tętnicę piszczelową tylną. Ponadto w przypadku jakichkolwiek wątpliwości co do stanu potencjalnych naczyń biorczych należy wykonać arteriografię ręki.

Tętnica grzbietowa stopy jest kontynuacją tętnicy piszczelowej przedniej, która przechodzi głęboko pod więzadłem zawieszającym na poziomie stawu skokowego. Tętnica grzbietowa stopy położona jest pomiędzy ścięgnami m. prostownik palucha długiego przyśrodkowo i prostownik długi palców bocznie. Tętnicy towarzyszą zaangażowane żyły. Głęboko nerw strzałkowy położony bocznie od tętnicy. Przechodząc przez kości stępu, tętnica grzbietowa stopy oddaje przyśrodkowe i boczne tętnice stępowe i tworzy łuk tętniczy u podstawy kości śródstopia, który biegnie w kierunku bocznym. Druga, trzecia i czwarta grzbietowa tętnica śródstopia są gałęziami łuku tętniczego i biegną wzdłuż grzbietowej powierzchni odpowiednich grzbietowych mięśni międzykostnych.

Tętnica grzbietowa śródstopia pierwsza jest kontynuacją tętnicy grzbietowej stopy. Zwykle znajduje się na powierzchni grzbietowej pierwszego grzbietowego mięśnia międzykostnego i zaopatruje skórę grzbietu stopy, pierwszą i drugą kość śródstopia oraz mięśnie międzykostne. W okolicy pierwszej przestrzeni międzypalcowej tętnica śródstopia grzbietowa pierwsza dzieli się na co najmniej dwie gałęzie, z których jedna przechodzi głęboko do ścięgna prostownika długiego palca pierwszego, zaopatrując przyśrodkową powierzchnię palca pierwszego, a druga gałąź zaopatruje sąsiednie strony pierwszego i drugiego palca.

Głęboka gałąź podeszwowa odchodzi od tętnicy grzbietowej stopy na poziomie podstawy pierwszej kości śródstopia i przechodzi do powierzchni podeszwowej stopy pomiędzy głowami pierwszego grzbietowego mięśnia międzykostnego. Łączy się z tętnicą podeszwową przyśrodkową i tworzy łuk tętniczy podeszwowy. Głęboka tętnica podeszwowa oddaje również gałęzie po przyśrodkowej stronie pierwszego palca. Tętnica podeszwowa śródstopia pierwsza jest kontynuacją tętnicy podeszwowej głębokiej, która znajduje się w pierwszej przestrzeni międzyśródstopnej i zaopatruje sąsiednie strony pierwszego i drugiego palca od strony podeszwowej.

Według grupy badań tętnica grzbietowa stopy jest nieobecna w 18,5% przypadków. Odżywienie z układu tętnicy piszczelowej przedniej zapewnia się w 81,5% przypadków. Spośród nich u 29,6% ukrwienie ma charakter przeważnie grzbietowy, u 22,2% – głównie podeszwowy, a u 29,6% – mieszany. Zatem w 40,7% przypadków dopływ krwi do pierwszego i drugiego palca stopy był podeszwowy.

Odpływ żylny odbywa się przez żyły grzbietu stopy, które uchodzą do grzbietowego łuku żylnego, tworząc układ odpiszczelowy większy i mniejszy. Dodatkowy odpływ następuje poprzez żyły towarzyszące tętnicy grzbietowej stopy.

Grzbiet palców jest unerwiony przez powierzchowne gałęzie nerwu strzałkowego, a pierwsza przestrzeń międzypalcowa jest unerwiona przez gałąź nerwu strzałkowego głębokiego, a powierzchnia podeszwowa palców I-II przez gałęzie cyfrowe nerwu podeszwowego przyśrodkowego . Wszystkie te nerwy można wykorzystać do ponownego unerwienia przeszczepionych kompleksów.

Zwykle palec u nogi stosuje się po stronie o tej samej nazwie, zwłaszcza jeśli potrzebny jest dodatkowy przeszczep skóry w celu pokrycia palca ręki, który można pobrać ze stopy wraz z przeszczepianym palcem. Problem niedoborów tkanek miękkich w okolicy biorczej można rozwiązać tradycyjnymi metodami plastycznymi, takimi jak przeszczep wolnej skóry, przeszczep płata szypułkowego oraz przeszczep kompleksów wolnych tkanek przed lub w trakcie rekonstrukcji palca.

Wyładowanie na stopie

Przed zabiegiem zaznacza się przebieg żyły odpiszczelowej dużej i tętnicy grzbietowej stopy. Załóż opaskę uciskową na dolną część nogi. Na grzbiecie stopy wykonuje się nacięcie proste, zakrzywione lub zygzakowate wzdłuż tętnicy grzbietowej stopy, zachowując żyły odpiszczelowe, tętnicę grzbietową stopy i jej kontynuację – pierwszą grzbietową tętnicę śródstopia. Jeżeli obecna jest pierwsza grzbietowa tętnica śródstopia i jest zlokalizowana powierzchownie, należy ją prześledzić w kierunku dystalnym i podwiązać wszystkie gałęzie boczne. Jeśli dominującą tętnicą jest tętnica podeszwowa śródstopia, preparowanie rozpoczyna się od pierwszej przestrzeni międzypalcowej w kierunku proksymalnym, wykonując podłużne nacięcie na podeszwie, aby uzyskać szerszy widok głowy kości śródstopia. Izolację w kierunku proksymalnym kontynuuje się do momentu uzyskania odpowiedniej długości tętnicy. Czasami konieczne jest rozcięcie więzadła międzyśródstopowego poprzecznego, aby zmobilizować tętnicę śródstopia podeszwowego. Jeżeli nie można określić, które naczynie dominuje, ekstrakcję rozpoczyna się w pierwszej przestrzeni międzyśródstopnej i prowadzi się w kierunku proksymalnym. W pierwszej przestrzeni międzypalcowej podwiązuje się tętnicę do drugiego palca i śledzi pierwszą tętnicę międzyśródstopową, aż będzie jasne, jak ją wyizolować – od strony grzbietowej lub podeszwowej. Pęczka naczyniowego nie krzyżuje się do czasu zapewnienia możliwości dopływu przez niego krwi do palca i zakończenia przygotowania ręki do przeszczepu.

Tętnica grzbietowa stopy biegnie do krótkiego prostownika pierwszego palca, jest skrzyżowana, głęboki nerw strzałkowy, położony bocznie od tętnicy grzbietowej stopy, jest uniesiony i odsłonięty. Nerw strzałkowy głęboki izoluje się w celu przywrócenia go za pomocą nerwu biorcy ręki. Pierwsza tętnica śródstopia biegnie do przestrzeni międzypalcowej, zachowując wszystkie gałęzie prowadzące do pierwszego palca i podwiązując pozostałe. Żyły powierzchowne są izolowane i mobilizowane w celu uzyskania długiej nasady żylnej. W pierwszej przestrzeni międzypalcowej nerw palcowy podeszwowy jest izolowany wzdłuż bocznej powierzchni palca i oddzielany od nerwu palcowego prowadzącego do drugiego palca poprzez ostrożne rozdzielenie nerwu palcowego wspólnego. W ten sam sposób nerw podeszwowy jest izolowany na przyśrodkowej powierzchni pierwszego palca i mobilizowany tak bardzo, jak to możliwe. Długość uwolnionych nerwów zależy od wymagań obszaru biorczego. Czasami może być konieczne przeszczepienie nerwu. Określ w przybliżeniu wymaganą długość ścięgien dłoni. Ścięgno prostownika długiego palców dzieli się na poziomie więzadła zawieszającego lub, jeśli to konieczne, bardziej proksymalnie. Aby wyizolować długie ścięgno zginacza o odpowiedniej długości, wykonuje się dodatkowe nacięcie na podeszwie. Na poziomie podeszwy, pomiędzy ścięgnem zginacza długiego pierwszego palca a ścięgnami zginaczy pozostałych palców, znajdują się zworki, które zapobiegają odizolowaniu go od rozcięcia za kostką. Palec jest odizolowany od stawu śródstopno-paliczkowego. Jeśli konieczne jest przywrócenie stawu śródręczno-paliczkowego na dłoni, możesz wziąć torebkę stawową wraz z palcem.

Powierzchnię podeszwową głowy I kości śródstopia należy zachować, natomiast w przypadku wykonania skośnej osteotomii głowy można objąć palcem jej część grzbietową. Po zdjęciu opaski uciskowej dokładnie wykonuje się hemostazę na stopie. Po podwiązaniu naczyń przeszczepu i ich skrzyżowaniu palec przenosi się na dłoń. Rana na stopie zostaje osuszona i zszyta.

Przygotowanie pędzla.

Operację rozpoczyna się od założenia opaski uciskowej na przedramię. Zwykle wymagane są dwa nacięcia, aby przygotować miejsce biorcze. Wykonuje się zakrzywione nacięcie od grzbietowo-promieniowej powierzchni kikuta pierwszego palca przez dłoń wzdłuż fałdu kłębu i, jeśli to konieczne, rozciąga się do dystalnej części przedramienia, otwierając kanał nadgarstka. Nacięcie wykonuje się wzdłuż grzbietu dłoni w rzucie anatomicznej tabakierki, ciągnąc się aż do końca kikuta palca. Izoluje się i mobilizuje ścięgna prostowników długich i krótkich pierwszego palca, mięsień odwodziciela długiego pierwszego palca, żyłę odpromieniową i jej gałęzie, tętnicę promieniową i jej gałąź końcową, nerw promieniowy powierzchowny i jego gałęzie.

Kikut pierwszego palca jest izolowany. Od nacięcia dłoniowego mobilizowane są, jeśli to możliwe, nerwy palców do pierwszego palca, ścięgno zginacza długiego, przywodziciel pierwszego palca i mięsień odwodziciel krótki, a także tętnice dłoniowe palców, jeśli są odpowiednie do zespolenia. Teraz usuwa się opaskę uciskową i przeprowadza się staranną hemostazę.

Rzeczywisty przeszczep palca u nogi na rękę.

Dopasowuje się podstawę paliczka głównego palca i kikut paliczka głównego palca, a osteosyntezę wykonuje się drutami Kirschnera.

Rekonstrukcję ścięgien zginaczy i prostowników przeprowadza się w taki sposób, aby w jak największym stopniu zrównoważyć siły działające na przeszczepiony palec. T. Mau i in. zaproponował plan rekonstrukcji ścięgna.

Sprawdza się napływ przez tętnicę promieniową biorczą i wykonuje się zespolenie tętnicy grzbietowej stopy z tętnicą promieniową.

Wykonuje się zespolenie żyły odpromieniowej z żyłą odpiszczelową wielką stopy. Zwykle wystarczające jest jedno zespolenie tętnicze i jedno żylne. Nerw podeszwowy boczny palca i nerw łokciowy palca stopy zszywa się epineuralnie, a także nerw podeszwowy przyśrodkowy palca z nerwem promieniowym palca. Jeśli to możliwe, powierzchowne gałęzie nerwu promieniowego można przyszyć do gałęzi nerwu strzałkowego głębokiego. Ranę zaszywa się bez napięcia i drenuje za pomocą gumowych absolwentów. W razie potrzeby stosuje się chirurgię plastyczną z bezpłatnym przeszczepem skóry. Unieruchomienie wykonuje się za pomocą opatrunku gipsowego, aby uniknąć ucisku przeszczepionego palca w bandaż i zapewnić kontrolę stanu jego ukrwienia.

Transplantacja fragmentu pierwszego palca

W 1980 roku W. Morrison opisał wolny, unaczyniony kompleks tkanek pierwszego palca stopy, „owinięty” tradycyjnym, nieunaczynionym przeszczepem kostnym z grzebienia biodrowego w celu rekonstrukcji utraconego pierwszego palca stopy.

Płat ten obejmuje płytkę paznokcia, skórę grzbietową, boczną i podeszwową pierwszego palca i uważa się, że jest wskazany do rekonstrukcji pierwszego palca u nogi, jeśli został utracony w stawie śródręczno-paliczkowym lub dalej od niego.

Zalety tej metody to:

przywrócenie długości, pełnego rozmiaru, czucia, ruchu i wyglądu utraconego palca;

wymagana jest tylko jedna operacja;

zachowanie szkieletu palca;

minimalne zaburzenia chodu i niewielkie uszkodzenie stopy dawcy.

Wady to:

potrzeba udziału dwóch zespołów;

potencjalna utrata całego płata z powodu zakrzepicy;

możliwości resorpcji kości;

brak stawu międzypaliczkowego rekonstruowanego palca;

możliwość długotrwałego gojenia rany dawcy w wyniku odrzucenia wolnego przeszczepu skóry;

niemożność stosowania go u dzieci ze względu na brak zdolności wzrostu.

Podobnie jak w przypadku wszystkich operacji mikronaczyniowych stóp, przed operacją należy ocenić adekwatność pierwszej tętnicy grzbietowej śródstopia. W przypadku stóp, gdzie jej nie ma, może być konieczne podejście podeszwowe w celu odizolowania pierwszej tętnicy podeszwowej śródstopia. Przed zabiegiem należy zmierzyć długość i obwód pierwszego palca zdrowej dłoni. Palec jest używany po tej samej stronie, aby zapewnić połączenie nerwu podeszwowego bocznego z nerwem łokciowym dłoni. Aby przyspieszyć operację, zaangażowane są dwa zespoły chirurgiczne. Jeden zespół izoluje kompleks na stopie, drugi przygotowuje rękę, pobiera przeszczep kości z grzebienia biodrowego i wszczepia go.

Technika operacji

Wyizolowano płat skórno-tłuszczowy w taki sposób, że cały pierwszy palec u nogi jest szkieletowy, z wyjątkiem paska skóry po stronie przyśrodkowej i dystalnej końcówki palca. Dalszy koniec tego paska powinien sięgać niemal do bocznej krawędzi płytki paznokcia. Szerokość tego paska zależy od ilości skóry wymaganej do wielkości normalnego pierwszego palca. Zwykle pozostawia się pasek o szerokości 1 cm, płatek nie powinien sięgać zbyt blisko nasady pierwszego palca. Pozostaw wystarczającą ilość skóry między palcami, aby umożliwić zaszycie rany. Zaznacza się kierunek pierwszej tętnicy grzbietowej śródstopia. Poprzez obniżenie stopy i założenie opaski żylnej zaznacza się odpowiednie żyły grzbietowe stopy.

Pomiędzy I i II kością śródstopia wykonuje się nacięcie podłużne. Zidentyfikowano tętnicę grzbietową stopy. Następnie izolowana jest dystalnie od pierwszej tętnicy grzbietowej śródstopia. Jeżeli pierwsza tętnica grzbietowa śródstopia zlokalizowana jest głęboko w przestrzeni międzypalcowej lub jeżeli w obrębie pierwszego palca stopy dominuje tętnica podeszwowo-palcowa, należy wykonać nacięcie podeszwowe w pierwszej przestrzeni międzypalcowej. W pierwszej przestrzeni międzypalcowej izoluje się boczną tętnicę palców, a jej izolację kontynuuje się proksymalnie poprzez nacięcie liniowe. Gałęzie naczyniowe drugiego palca podwiązuje się, zachowując wszystkie gałęzie do płatka. Trafia się gałąź nerwu strzałkowego głębokiego obok bocznej tętnicy palców aż do pierwszego palca stopy, a nerw dzieli się proksymalnie tak, aby jego długość odpowiadała wymaganiom strefy biorczej.

Żyły grzbietowe prowadzące do płata są izolowane. Gałęzie boczne poddaje się koagulacji w celu uzyskania szypułki naczyniowej o wymaganej długości. W przypadku wykorzystania tętnicy śródstopia podeszwowego może być konieczne wykonanie operacji plastycznej z przeszczepem żylnym w celu uzyskania szypułki naczyniowej o wymaganej długości.

Po wyizolowaniu szypułki nerwowo-naczyniowej, Przekrój u podstawy palca, unikając uszkodzenia żyły odprowadzającej płatek. Klapka palca jest uniesiona, rozłożona i rozpoznany zostaje nerw podeszwowy boczny. wiązka naczyniowa. Przyśrodkowy pęczek nerwowo-naczyniowy jest izolowany i mobilizowany, zachowując połączenie z przyśrodkowym płatem skórnym.

Płat palcowy oddziela się pod płytką paznokcia poprzez staranne rozcięcie podokostnowe, unikając uszkodzenia macierzy płytki paznokcia. Za pomocą płatka usuwa się około 1 cm guzowatości paliczka znajdującego się pod płytką paznokcia. Zachowano paratenon ścięgna prostownika długiego palca pierwszego, aby zapewnić możliwość wykonania operacji plastycznej z wolnym przeszczepem skóry. Podeszwowa część płatka zostaje uniesiona, pozostawiając tkankę podskórną wzdłuż podeszwowej powierzchni palca. Nerw cyfrowy podeszwowy boczny zostaje odcięty od nerwu cyfrowego wspólnego na odpowiednim poziomie. Jeśli boczna tętnica podeszwowa palca nie jest główną tętnicą zasilającą płata, ulega ona koagulacji i podziałowi.

Na tym etapie płat zachowuje połączenie ze stopą jedynie dzięki wiązce naczyniowej, składającej się z tętnicy grzbietowej palca, będącej odgałęzieniem pierwszej tętnicy grzbietowej śródstopia, oraz żył uchodzących do układu żyły odpiszczelowej dużej noga. Zdejmij opaskę uciskową i upewnij się, że płatek jest ukrwiony. Przywrócenie przepływu krwi do płata może zająć od 30 do 60 minut. Owinięcie serwetką nasączoną ciepłym izotonicznym roztworem chlorku sodu lub roztworem lidokainy może pomóc złagodzić uporczywy skurcz naczyń. Gdy płatek zmieni kolor na różowy i przygotowanie pędzla zostanie zakończone, na naczynka zakłada się mikroklipsy, podwiązuje i dzieli. Chirurgia plastyczna pierwszego palca stopy jest starannie wykonywana przy użyciu przeszczepu skóry. Usunięcie 1 cm dalszego paliczka umożliwia owinięcie przyśrodkowego płata skóry wokół górnej części palca. Swobodny przeszczep skóry obejmuje powierzchnię podeszwową, grzbietową i boczną palca. W. Morrison sugerował zastosowanie plastyki krzyżowej w celu pokrycia ubytku dawczego na pierwszym palcu, jednak zazwyczaj nie jest to wymagane.

Przygotowanie pędzla.

Zespół przygotowujący rękę powinien także pobrać przeszczep korowy gąbczasty z grzebienia biodrowego i przyciąć go do wielkości zdrowego palca. Zwykle czubek pierwszego palca dłoni jest przywiedziony do drugiego palca 1 cm proksymalnie od bliższego stawu międzypaliczkowego drugiego palca. Na dłoni znajdują się dwie strefy wymagające przygotowania. Jest to powierzchnia grzbietowo-promieniowa, nieco dystalnie od anatomicznej tabakierki i bezpośrednio od kikuta amputacyjnego. Pod opaską uciskową wykonuje się nacięcie podłużne w pierwszej przestrzeni międzypalcowej. Zidentyfikowano i mobilizowano dwie lub więcej żył grzbietowych ręki. Pomiędzy pierwszym mięśniem międzykostnym grzbietowym a mięśniem przywodzicielem palca I, a. promieniowy. Zidentyfikowano powierzchowny nerw promieniowy. Uruchamia się szypułkę tętniczą, izolując ją proksymalnie do poziomu zamierzonego zespolenia na poziomie stawu śródręczno-paliczkowego.

Skórę na kikucie palca pierwszego nacina się prostym nacięciem w poprzek jego czubka od linii środkowo-przyśrodkowej do środkowo-bocznej, izolując płat podokostnowy grzbietowy i dłoniowy o wielkości około 1 cm. Wyizolowuje się i wycina nerwiak nerwu łokciowego. Koniec kikuta jest odświeżany do osteosyntezy za pomocą przeszczepu. W kikucie paliczka głównego pierwszego palca lub w kości śródręcza wykonuje się wgłębienie w celu umieszczenia w nim przeszczepu kostnego, a następnie unieruchomienia go drutami Kirschnera, śrubą lub minipłytką za pomocą śrub. Płat jest owinięty wokół kości w taki sposób, że jego boczna strona leży po łokciowej stronie przeszczepu kostnego. Jeśli przeszczep kości jest zbyt duży, należy go zmniejszyć do wymaganego rozmiaru. Klapę mocuje się szwami przerywanymi tak, aby płytka paznokcia znajdowała się wzdłuż tyłu, a pęczek nerwowo-naczyniowy w pierwszej przestrzeni międzyśródręcznej. Przy użyciu powiększenia optycznego zakłada się szew nadnerwowy na nerw łokciowy palca pierwszego i nerw podeszwowy boczny palca stopy za pomocą nici 9/0 lub 10/0. Tętnicę cyfrową właściwą palca przyszywa się do tętnicy grzbietowej śródstopia pierwszej płata. Przywrócono dopływ tętniczy i zaszyto żyły grzbietowe. Nerw strzałkowy głęboki przyszywa się do gałęzi nerwu promieniowego powierzchniowego. Ranę zaszywa się bez napięcia, a przestrzeń pod płatem drenuje się, unikając umieszczania drenażu w pobliżu zespoleń. Następnie zakłada się luźny bandaż i opatrunek gipsowy tak, aby nie uciskać palca, a koniec pozostawia się do obserwacji dopływu krwi.

Postępowanie pooperacyjne odbywa się zgodnie ze zwykłą techniką opracowaną dla wszystkich operacji mikrochirurgicznych. Aktywne ruchy palców rozpoczynają się po 3 tygodniach. Gdy tylko rana na stopie się zagoi, pacjent może chodzić, opierając się na stopie. Nie są wymagane żadne specjalne buty.

Rekonstrukcja osteoplastyczna palca

Złożona wysepkowa, promieniowa klapa przedramienia.

Operacja ta ma następujące zalety: dobre ukrwienie skóry i przeszczepu kości; powierzchnia robocza palca jest unerwiona poprzez przeszczepienie płata wyspowego na szypułkę nerwowo-naczyniową; metoda jednoetapowa; nie następuje resorpcja części kostnej przeszczepu.

Wadą operacji jest znaczny defekt kosmetyczny po pobraniu płata z przedramienia oraz możliwość złamania kości promieniowej w 1/3 dalszej.

Przed operacją wykonuje się angiografię w celu określenia żywotności tętnicy łokciowej i powierzchownego łuku dłoniowego, który zapewnia dopływ krwi do wszystkich palców uszkodzonej ręki. Stwierdzenie dominującego ukrwienia przez tętnicę promieniową lub brak tętnicy łokciowej wyklucza wykonanie tej operacji w wersji autorskiej, natomiast możliwy jest swobodny przeszczep zespołu tkanek ze zdrowej kończyny.

Operację przeprowadza się pod opaską uciskową. Płatek unosi się nad dłoniową i grzbietową promieniową powierzchnią przedramienia, jego podstawa znajduje się kilka centymetrów w pobliżu wyrostka rylcowatego kości promieniowej. Płat powinien mieć długość 7-8 cm i szerokość 6-7 cm.Po opracowaniu dystalnej części kikuta palca pierwszego unosi się płat oparty na tętnicy promieniowej i sąsiadujących z nią żyłach. Należy zachować szczególną ostrożność, aby nie uszkodzić gałęzi skórnych nerwu promieniowego i nie zakłócić dopływu krwi do promienia znajdującego się w pobliżu wyrostka rylcowatego. Wyróżnia się małe gałęzie tętnicy promieniowej, prowadzące do mięśnia czworobocznego pronatora i dalej do okostnej kości promieniowej. Naczynia te są starannie mobilizowane i zabezpieczane, po czym wykonuje się osteotomię promieniową i uniesienie fragmentu promieniowego za pomocą narzędzi kostnych. Długość przeszczepu może się różnić w zależności od długości kikuta pierwszego palca i planowanego wydłużenia. Przeszczep kostny powinien zawierać fragment korowo-gąbczasty bocznej powierzchni kości promieniowej o szerokości co najmniej 1,5 cm i powinien być uniesiony w celu utrzymania połączeń naczyniowych z przeszczepem. Naczynia promieniowe podwiązuje się proksymalnie, a cały płatek mobilizuje się jako złożony kompleks do poziomu anatomicznej tabakierki. Ścięgna mięśnia odwodziciela długiego i prostownika krótkiego palców rozluźniają się proksymalnie poprzez przecięcie dystalnej części pierwszego więzadła zawieszającego grzbietowego. Następnie pod tymi ścięgnami wprowadza się złożony przeszczep skórno-kostny do tyłu, do dystalnej rany kikuta pierwszego palca. Przeszczep kostny mocuje się do pierwszej kości śródręcza częścią gąbczastą w pozycji przeciwnej do drugiego palca. Mocowanie odbywa się za pomocą podłużnych lub ukośnych igieł dziewiarskich lub za pomocą mini-płytki. Dystalny koniec przeszczepu jest poddawany obróbce w celu nadania mu gładkiego kształtu. Następnie skórną część płata owija się wokół przeszczepu i pozostałej części kości śródręcza lub paliczka głównego.

Na tym etapie od strony łokciowej trzeciego lub czwartego palca unosi się płat wyspowy na nasadzie naczyniowej i umieszcza go na dłoniowej powierzchni przeszczepu kości, aby zapewnić czułość. W celu pokrycia ubytku palca dawcy stosuje się przeszczep skóry pełnej grubości. Z przedniej części uda pobiera się przeszczep skóry pośredniej lub pełnej grubości w celu pokrycia obszaru dawczego przedramienia po całkowitym pokryciu ubytku promienia mięśniem. Po zdjęciu opaski należy monitorować ukrwienie obu płatów i w przypadku wystąpienia problemów dokonać rewizji nasady naczyniowej.

Zakłada się opatrunek gipsowy i pozostawia odkryte wystarczające obszary płatów, aby zapewnić stałą kontrolę ich ukrwienia. Unieruchomienie utrzymuje się przez 6 tygodni lub dłużej, aż do pojawienia się oznak konsolidacji.

Transplantacja drugiego palca.

Pierwszego udanego przeszczepu drugiego palca w miejsce drugiego palca dokonali chińscy chirurdzy Yang Dong-Yue i Chen Zhang-Wei w 1966 roku. Drugi palec u nogi jest zaopatrywany w krew zarówno przez pierwszą, jak i drugą grzbietową tętnicę śródstopia, która odchodzą od tętnicy grzbietowej stopy oraz pierwszej i drugiej tętnicy podeszwowej śródstopia, odchodzącej od głębokiego łuku podeszwowego. Pierwsza tętnica grzbietowa śródstopia przechodzi przez pierwszą przestrzeń międzyśródstopową. Tutaj dzieli się na tętnice cyfrowe grzbietowe, przechodząc do pierwszego i drugiego palca. Głęboka gałąź tętnicy grzbietowej stopy biegnie pomiędzy pierwszą i drugą kością śródstopia, łącząc się z boczną tętnicą podeszwową i tworzy głęboki łuk podeszwowy. Z głębokiego łuku podeszwowego odchodzą pierwsza i druga tętnica śródstopia podeszwowa. Na powierzchni podeszwowej każdej przestrzeni międzypalcowej tętnica podeszwowa rozgałęzia się i tworzy tętnice podeszwowe palców palców prowadzące do sąsiednich palców. Pierwsza przestrzeń międzypalcowa zawiera naczynia palców pierwszego i drugiego palca. Drugi palec przeszczepia się albo na pierwszą grzbietową tętnicę śródstopia, która odchodzi od tętnicy grzbietowej stopy, jako tętnica zasilająca, albo na pierwszą tętnicę podeszwową śródstopia, która odchodzi z głębokiego łuku podeszwowego. Istnieją warianty anatomii naczyń palców, w których drugi palec u nogi jest zaopatrywany w krew przede wszystkim z układu tętnicy grzbietowej stopy i łuku podeszwowego. W zależności od cech anatomicznych identyfikacja palca może być prosta lub złożona. W oparciu o technikę zaproponowaną przez S. Poncbera w 1988 roku opracowano metodę izolacji drugiego palca stopy, która pozwala na odizolowanie wszystkich naczyń zaopatrujących drugi palec u nogi od strony grzbietowej.

Izolacja przeszczepu na stopie. W przypadku przeszczepu preferowany jest palec z tej samej strony, ponieważ zwykle palce stopy mają odchylenie w stronę boczną i dlatego łatwiej jest ustawić przeszczepiony palec w stosunku do długich palców. Przed operacją określa się pulsację tętnicy grzbietowej stopy oraz ocenia przebieg tętnicy i żyły odpiszczelowej dużej. Następnie na kończynę nakłada się opaskę uciskową.

Na grzbiecie stopy wykonuje się zakrzywione nacięcie w rzucie tętnicy grzbietowej stopy i pierwszej przestrzeni międzyśródstopnej. U podstawy drugiego palca wykonuje się graniczne nacięcie w celu wycięcia trójkątnych płatków wzdłuż tylnej i podeszwowej powierzchni stopy. Rozmiar wyciętych klapek może się różnić. Po oddzieleniu skóry i zapewnieniu szerokiego dostępu do struktur grzbietowych stopy, starannie izolowane są żyły – od żyły odpiszczelowej dużej na poziomie stawu skokowego do podstawy płata trójkątnego na drugim palcu. Krzyżuje się i cofa ścięgno prostownika krótkiego palca pierwszego, po czym izoluje się tętnicę grzbietową stopy na wymaganej długości proksymalnie i dystalnie od podstawy pierwszej kości śródstopia. Na tym poziomie definiuję! obecność pierwszej grzbietowej tętnicy śródstopia i jej średnica. Jeśli średnica pierwszej grzbietowej tętnicy śródstopia jest większa niż 1 mm, należy ją poprowadzić do podstawy drugiego palca. Po wyizolowaniu i przecięciu ścięgien prostowników palca drugiego wykonuje się podokostnową osteotomię drugiej kości śródstopia w okolicy jej podstawy, odrywa się mięśnie międzykostne i unosi drugą kość śródstopia poprzez zgięcie w stawie śródstopno-paliczkowym wspólny. Umożliwia to szeroki dostęp do naczyń podeszwowych i prześledzenie gałęzi głębokiej łączącej tętnicę grzbietową stopy z łukiem podeszwowym. Od łuku podeszwowego wyznacza się i ocenia tętnice śródstopia podeszwowego prowadzące do drugiego palca. Zazwyczaj przyśrodkowa tętnica podeszwowa palca drugiego ma dużą średnicę i odchodzi od pierwszej tętnicy podeszwowej śródstopia w pierwszej przestrzeni międzypalcowej, prostopadle do osi palca. Przy tym wariancie anatomii pierwsza tętnica śródstopia podeszwowa, odchodząc od łuku podeszwowego, przechodzi w pierwszą przestrzeń międzyśródstopową i przechodzi pod głowę pierwszej kości śródstopia, gdzie oddając gałęzie boczne dociera do powierzchni podeszwowej kości śródstopia. palec wskazujący. Można go wyizolować dopiero po przekroczeniu więzadła międzyśródstopnego i mięśni przyczepionych do bocznej strony głowy pierwszej kości śródstopia. Izolację ułatwia naciąg naczynia, brany na gumowy uchwyt. Po mobilizacji tętnicy gałęzie prowadzące do pierwszego palca ulegają koagulacji i skrzyżowaniu. W razie potrzeby można odizolować drugą tętnicę podeszwową śródstopia biegnącą w drugiej przestrzeni międzyśródstopnej. Następnie izoluje się nerwy podeszwowe wspólne palców, oddziela się pęczki prowadzące do sąsiednich palców i krzyżuje nerwy palcowe drugiego palca. Ścięgna zginaczy drugiego palca są izolowane i skrzyżowane. Po przekroczeniu naczyń prowadzących do trzeciego palca, drugi palec pozostaje połączony ze stopą jedynie tętnicą i żyłą. Zdejmij opaskę uciskową. Należy poczekać, aż przepływ krwi w palcu zostanie całkowicie przywrócony.

Wybór pędzla. Załóż opaskę uciskową na przedramię. Wykonuje się nacięcie przez koniec kikuta pierwszego promienia, z kontynuacją do tyłu i powierzchni dłoniowej dłoni. Zidentyfikowano wszystkie konstrukcje wymagające renowacji:

żyły odpiszczelowe grzbietowe;

prostowniki pierwszego palca;

ścięgno długiego zginacza pierwszego palca;

nerwy dłoniowo-cyfrowe;

tętnica odbiorcza;

usuń blizny i blaszkę końcową kikuta pierwszego promienia.

Po zdjęciu opaski sprawdza się obecność napływu przez tętnicę biorczą.

Przeszczep przeszczepu na rękę. Przeszczep jest przygotowany do osteosyntezy. Ten moment operacji zależy od stopnia wady pierwszego palca dłoni. Jeśli pierwszy staw śródręczno-paliczkowy jest nienaruszony, usuwa się drugą kość śródstopia oraz usuwa się chrząstkę i płytkę korową podstawy paliczka głównego drugiego palca. Jeśli na poziomie stawu śródręczno-paliczkowego znajduje się kikut, możliwe są 2 opcje - odbudowa stawu i artrodeza. Podczas wykonywania artrodezy przeszczep przygotowuje się w sposób opisany powyżej. Podczas przywracania stawu wykonuje się skośną osteotomię kości śródstopia pod głową na poziomie przyczepu torebki stawu śródstopno-paliczkowego pod kątem 130°, otwartą do strony podeszwowej. Dzięki temu możliwe jest wyeliminowanie tendencji do przeprostu w stawie po przeszczepieniu palca na rękę, gdyż staw śródstopno-paliczkowy jest anatomicznie stawem prostownika. Dodatkowo taka osteotomia pozwala na zwiększenie zakresu zgięcia w stawie.

Jeżeli na wysokości kości śródręcza znajduje się kikut pierwszego palca, w ramach przeszczepu pozostawia się wymaganą długość kości śródstopia. Po przygotowaniu przeszczepu przeprowadza się osteosyntezę za pomocą drutów Kirschnera. Dodatkowo ustalamy staw międzypaliczkowy dalszy drugiego palca igłą dziewiarską w stanie wyprostu, aby wykluczyć możliwość powstania przykurczu zgięciowego palca. Podczas wykonywania osteosyntezy konieczne jest zorientowanie przeszczepionego palca w stosunku do istniejących długich palców dłoni, aby móc wykonać chwyt ściskający. Następnie zszywa się ścięgna prostowników, warunkiem koniecznym jest pełny wyprost palca. Następnie zszywa się ścięgna zginaczy. Szew zakłada się z lekkim napięciem na środkowy koniec długiego ścięgna zginacza, aby uniknąć powstania przykurczu zgięciowego palca. Następnie wykonuje się zespolenia tętnicy i żyły oraz zszywa nerwy nadnerwowo. Podczas zszywania rany należy unikać napięcia skóry, aby uniknąć możliwości ucisku naczyń krwionośnych. W przypadku przeszczepiania palca ze stawem śródstopno-paliczkowym najczęściej nie jest możliwe pokrycie powierzchni bocznych w okolicy stawu. W takiej sytuacji najczęściej stosuje się chirurgię plastyczną z bezpłatnym przeszczepem skóry pełnej grubości. Rolki nie są przymocowane do tych przeszczepów.

Jeżeli w okolicy kikuta pierwszego promienia dłoni występuje deformacja bliznowata lub planowany jest przeszczep palca wraz z kością śródstopia, wówczas może zaistnieć konieczność dodatkowego przeszczepu skóry, który można wykonać przed przeszczepieniem palca lub w czas operacji. Unieruchomienie przeprowadza się za pomocą opatrunku gipsowego.

Zaszycie rany dawcy na stopie. Po starannej hemostazie przywraca się więzadło międzyśródstopowe, a przecięte mięśnie przyszywa się do pierwszego palca. Kości śródstopia łączy się i mocuje drutami Kirschnera. Następnie ranę można łatwo zszyć bez napięcia. Przestrzeń pomiędzy kościami śródstopia I i II ulega drenażowi. Unieruchomienie przeprowadza się za pomocą opatrunku gipsowego na tylną część nogi i stopy.

Postępowanie pooperacyjne odbywa się jak w przypadku każdej operacji mikrochirurgicznej.

Unieruchomienie ręki utrzymuje się do momentu wystąpienia konsolidacji, średnio 6 tygodni. Od 5-7 dnia po zabiegu można rozpocząć ostrożne aktywne ruchy przeszczepionego palca w bandażu pod nadzorem lekarza. Po 3 tygodniach usuwa się szpilkę mocującą staw międzypaliczkowy dalszy. Unieruchomienie stopy przeprowadza się przez 3 tygodnie, po czym usuwa się druty i usuwa opatrunek gipsowy. W ciągu 3 miesięcy. Po zabiegu nie zaleca się pacjentowi obciążania nogi pełnym ciężarem. W ciągu 6 miesięcy. Po zabiegu zaleca się bandażowanie stóp, aby zapobiec płaskości przodostopia.

Pollicyzacja

Operacja transpozycji tkanek, polegająca na zamianie jednego z palców uszkodzonej dłoni w palec pierwszy, ma ponad stuletnią historię.

Pierwsze doniesienie dotyczące prawdziwego zapylenia palca drugiego z izolacją pęczka nerwowo-naczyniowego i opisem techniki przeszczepiania należy do Gosseta. Warunkiem koniecznym udanej zapylizacji jest odejście odpowiednich tętnic dłoniowych palców wspólnych od powierzchownego łuku tętniczego.

Badania anatomiczne wykazały, że w 4,5% przypadków niektóre lub wszystkie wspólne tętnice palców odchodzą od głębokiego łuku tętniczego. W takim przypadku chirurg musi wybrać palec dawcy, do którego tętnice dłoniowe wspólne palców odchodzą od powierzchownego łuku tętniczego. Jeżeli wszystkie tętnice dłoniowe palców wspólnych odchodzą od głębokiego łuku tętniczego, chirurg może wykonać transpozycję drugiego palca, który w odróżnieniu od pozostałych palców może być w tym przypadku przesuwany.

Pollicyzacja drugiego palca. Pod opaską uciskową zaplanowano klapy wokół nasady drugiego palca i powyżej drugiej kości śródręcza. Wokół nasady drugiego palca wykonuje się nacięcie w kształcie rakiety, zaczynając od dłoni na poziomie bliższego fałdu palcowego i kontynuując wokół palca, łącząc się z nacięciem w kształcie litery V nad środkową częścią kości śródręcza z zgięcie sięgające do podstawy kości śródręcza, gdzie odchyla się bocznie do obszaru kikuta I kości śródręcza.

Ostrożnie izolowano płaty skórne i usuwano pozostałości drugiej kości śródręcza. Dłoń zawiera wiązki nerwowo-naczyniowe do drugiego palca i ścięgna zginaczy. Zidentyfikowano tętnicę palcową po promieniowej stronie trzeciego palca i podzielono ją poza rozwidleniem wspólnej tętnicy palcowej. Ostrożnie oddziel wiązki wspólnego nerwu cyfrowego od palców II i III.

Z tyłu kilka żył grzbietowych jest odizolowanych od drugiego palca, zmobilizowanych, podwiązując wszystkie boczne gałęzie, które zakłócają jego ruch. Przecina się więzadło poprzeczne międzyśródręczne i rozdziela mięśnie międzykostne. Zmobilizowane są ścięgna prostowników drugiego palca. Ponadto przebieg operacji zmienia się w zależności od długości pnia pierwszego promienia. Jeżeli staw siodłowy zostanie zachowany, wówczas w stawie śródręczno-paliczkowym izolowany jest palec drugi i wycinana jest podstawa paliczka głównego, dzięki czemu paliczek główny drugiego palca będzie pełnił funkcję pierwszej kości śródręcza. W przypadku braku stawu siodłowego zostaje zachowana jedynie kość wielokątna, następnie wycina się kość śródręcza znajdującą się pod głową, w związku z czym drugi staw śródręczno-paliczkowy będzie pełnił funkcję stawu siodłowego. Drugi palec pozostaje teraz na wiązkach nerwowo-naczyniowych i ścięgnach i jest gotowy do przeszczepu.

Do osteosyntezy przygotowuje się pierwszą kość śródręcza lub, jeśli jest mała lub jej nie ma, kość wielokątną. Poszerza się kanał szpikowy kikuta pierwszej kości śródręcza lub trapezu, a po jego usunięciu w podstawę paliczka bliższego drugiego palca wprowadza się niewielki szpilkę kostną pobraną z usuniętej części drugiej kości śródręcza. przeniesiony w nowe miejsce i umocowany drutami Kirschnera. Ważne jest, aby palec przesuwany był ułożony w pozycji wystarczającej odwiedzenia, przeciwstawienia i pronacji. Jeśli to możliwe, ścięgna prostowników drugiego palca przyszywa się do zmobilizowanego kikuta długiego prostownika pierwszego palca. Tak więc, ponieważ drugi palec jest zauważalnie skrócony, czasami może być konieczne skrócenie ścięgien zginaczy do drugiego palca. Opaska uciskowa jest usuwana i oceniana jest żywotność przemieszczonego palca. Ranę skórną zaszywa się po przesunięciu bocznego płata przestrzeni międzypalcowej w nową szczelinę pomiędzy przesuniętym palcem a palcem trzecim.

Unieruchomienie pierwszego promienia utrzymuje się przez 6-8 tygodni, aż do momentu wystąpienia zrośnięcia. Możliwe są dodatkowe interwencje chirurgiczne, takie jak skrócenie ścięgien zginaczy, tenoliza prostowników i opponenoplastyka, jeśli utracona zostanie funkcja mięśni kłębu i zachowane zostaną zadowalające ruchy obrotowe w stawie siodełkowym.

Pollicyzacja czwartego palca.

Pod opaską uciskową nacięcie dłoniowe rozpoczyna się na poziomie dalszego fałdu dłoniowego, kontynuuje się po obu stronach czwartego palca przez przestrzenie międzypalcowe i łączy się dystalnie powyżej czwartej kości śródręcza mniej więcej na poziomie jej środka. Następnie nacięcie kontynuuje się aż do podstawy IV kości śródręcza.

Płaty oddziela się i unosi, a poprzez nacięcie dłoniowe identyfikuje się i mobilizuje wiązki nerwowo-naczyniowe. Podwiązanie gałęzi tętnicy łokciowej palców do trzeciego palca i promieniowej gałęzi tętnicy palców do palca piątego wykonuje się tuż dystalnie od rozwidlenia tętnicy palców wspólnej, odpowiednio w trzeciej i czwartej przestrzeni międzypalcowej. Pod mikroskopem nerwy cyfrowe wspólne palców III i IV oraz palców IV i V są ostrożnie rozszczepiane, co jest wymagane do przesunięcia palca po dłoni bez napięcia nerwów palców i uszkodzenia nerwów III i V. Palce V.

Poprzeczne więzadła międzyśródręczne rozcina się z każdej strony, pozostawiając długość wystarczającą do połączenia obu więzadeł po przeszczepieniu czwartego palca. Ścięgno prostownika czwartego palca jest podzielone na poziomie podstawy czwartej kości śródręcza i zmobilizowane dystalnie w stosunku do podstawy paliczka bliższego. Kość śródręcza jest uwolniona od przyczepionych do niej mięśni międzykostnych, a ścięgna mięśni krótkich do czwartego palca są skrzyżowane dystalnie. Następnie wykonuje się i usuwa osteotomię IV kości śródręcza na poziomie podstawy. Ścięgna zginaczy przesuwa się do środka dłoni, a całą pozostałą tkankę miękką przyczepioną do czwartego palca dzieli się w celu przygotowania do przejścia przez tunel podskórny w dłoni.

Pierwszą kość śródręcza przygotowuje się do przeszczepienia czwartego palca, a jeśli jest krótka lub nie ma jej, wówczas powierzchnię stawową kości wielokątnej usuwa się do gąbczastej substancji. W pierwszej kości śródręcza lub trapezoidalnej można wykonać kanał w celu wprowadzenia szpilki kostnej podczas mocowania przeszczepionego palca. Wykonuje się nacięcie w kierunku proksymalnym, wzdłuż tylnej części pierwszej kości śródręcza, aby zidentyfikować i zmobilizować kikut ścięgna prostownika długiego pierwszego palca. Usuwa się blizny w okolicy kikuta pierwszego palca, pozostawiając dobrze zaopatrzoną skórę, która pokrywa ranę po przeszczepieniu palca.

Pod skórą dłoniowej powierzchni dłoni tworzy się tunel, który prowadzi czwarty palec do kikuta pierwszego promienia. Palec jest starannie prowadzony przez tunel. W nowej pozycji palec obraca się o 100° wzdłuż osi podłużnej, aby uzyskać zadowalającą pozycję przy minimalnym napięciu na pęczki nerwowo-naczyniowe. Usuwa się powierzchnię stawową paliczka bliższego palca czwartego i modeluje się kość w celu uzyskania wymaganej długości palca. Mocowanie odbywa się za pomocą drutów Kirschnera. Stosowanie szpilki śródszpikowej kostnej w miejscu kontaktu z kością nie jest konieczne.

Operację kończy się zszyciem ścięgna prostownika palca czwartego z kikutem dalszym długiego prostownika palca pierwszego. Szew ścięgnisty wykonuje się z wystarczającym napięciem, aż do uzyskania pełnego wyprostu czwartego palca w stawach międzypaliczkowych bliższym i dalszym. Pozostałość ścięgna mięśnia odwodziciela krótkiego pierwszego palca jest połączona z pozostałością ścięgien mięśni międzykostnych czwartego palca po stronie promieniowej. Czasami możliwe jest zszycie pozostałej części ścięgna przywodziciela z kikutami ścięgien mięśni krótkich wzdłuż łokciowej strony przeszczepionego palca. Ponieważ odpływ krwi odbywa się głównie żyłami grzbietowymi, a przy izolowaniu palca i przeprowadzaniu go przez tunel konieczne jest ich skrzyżowanie, często konieczne jest przywrócenie odpływu żylnego poprzez zszycie żył przeszczepionego palca za pomocą żyły grzbietu dłoni w nowym położeniu. Następnie usuwa się opaskę uciskową, aby kontrolować dopływ krwi i hemostazę.

Rana dawcy zostaje zszyta po odtworzeniu więzadła poprzecznego międzyśródręcznego trzeciego i piątego palca.

W pierwszej przestrzeni międzypalcowej ranę zaszywa się tak, aby nie doszło do rozszczepienia dłoni. Podczas zszywania rany u podstawy przeszczepionego palca może być konieczne wykonanie kilku plastyki Z, aby zapobiec tworzeniu się okrągłej blizny uciskowej, która utrudnia dopływ krwi do przeszczepionego palca.

Unieruchomienie utrzymuje się do czasu zrostu kostnego, czyli około 6-8 tygodni. Ruchy czwartego palca rozpoczynają się po 3-4 tygodniach, chociaż po unieruchomieniu płytką ruchy mogą rozpocząć się wcześniej.

Dwustopniowa metoda pollizacji.

Opiera się na metodzie „prefabrykacji”, która polega na etapowym mikrochirurgicznym przeszczepieniu ukrwionego zespołu tkankowego, obejmującego wiązkę naczyniową wraz z otaczającą powięzią, do docelowego obszaru dawczego w celu utworzenia nowych połączeń naczyniowych pomiędzy tym wiązką naczyniową a przyszły kompleks tkankowy. Powięź otaczająca wiązkę naczyniową zawiera dużą liczbę małych naczyń, które do 5-6 dnia po przeszczepieniu wrastają w otaczające tkanki i tworzą połączenia z siecią naczyniową obszaru biorczego. Metoda „prefabrykacji” pozwala na utworzenie nowego pęczka naczyniowego o wymaganej średnicy i długości.

Dwuetapowe zapylenie może być wskazane w przypadku urazów ręki, które wykluczają możliwość klasycznego zapylenia na skutek uszkodzenia łuku tętniczego powierzchownego lub tętnic palców wspólnych.

Technika operacji. Pierwszym etapem jest utworzenie nasady naczyniowej wybranego palca dawcy. Przygotowanie pędzla. Blizny wycina się na dłoni. Wykonuje się nacięcie wzdłuż powierzchni dłoniowej paliczka głównego palca dawcy, który jest połączony z nacięciem w dłoni. Następnie wykonuje się małe podłużne nacięcie wzdłuż tylnej części paliczka głównego palca dawcy. Skórę ostrożnie złuszcza się wzdłuż bocznych powierzchni paliczka głównego palca, tworząc podłoże dla płata powięziowego. Następnie wykonuje się nacięcie w rzucie przyszłych naczyń biorczych w obszarze „anatomicznej tabakierki”. Naczynia biorcze są mobilizowane i przygotowywane do zespolenia.

Utworzenie płata powięziowego. Promieniowy płat powięziowo-skórny z drugiej kończyny stosuje się w celu, oprócz uformowania nasady naczyniowej palca dawcy, uzupełnienia ubytku powierzchni dłoniowej dłoni. Można zastosować dowolny płat powięziowy z osiowym dopływem krwi. Znane są szczegóły operacji. Długość szypułki naczyniowej płatka określa się każdorazowo mierząc od krawędzi ubytku lub podstawy palca dawcy, jeżeli nie ma ubytku, następnie do naczyń biorcy.

Tworzenie się nasady naczyniowej palca dawcy. Płat zakłada się na dłoń uszkodzonej dłoni w taki sposób, aby dystalna część powięziowa płata została przeprowadzona pod skórą paliczka głównego palca dawcy w uprzednio uformowanym tunelu, owinięta wokół paliczka głównego i zszyta ze sobą w nacięcie dłoniowe. Jeśli na dłoni występuje defekt skóry, zastępuje go skórna część płatka. Szypułkę naczyniową płata wprowadza się w miejsce naczyń biorczych poprzez dodatkowe nacięcie łączące obszar zespolenia z raną dłoniową. Następnie wykonuje się zespolenia na tętnicy i żyłach płata oraz naczyń biorczych. Rana jest zszywana i drenowana. Unieruchomienie przeprowadza się za pomocą opatrunku gipsowego na 3 tygodnie.

Druga faza. Właściwie zapylenie palca dawcy w położenie pierwszego palca. Przygotowanie pnia. Wycina się blizny na końcu kikuta, odświeża w celu przygotowania do osteosyntezy i mobilizuje skórę. Wyróżnia się ścięgna prostowników pierwszego palca i żyły grzbietowe.

Na powierzchni dłoniowej uruchamiane są nerwy palców i ścięgno zginacza długiego pierwszego palca.

Izolacja palca dawcy na szypułce naczyniowej. Początkowo na powierzchni dłoniowej, przed założeniem opaski uciskowej, rejestruje się pulsacją przebieg szypułki naczyniowej. U nasady palca dawcy wykonuje się nacięcie skóry z trójkątnymi płatkami wyciętymi na powierzchni grzbietowej i dłoniowej. Żyły odpiszczelowe izolowane są na grzbietowej powierzchni palca i po zaznaczeniu krzyżują się. Ścięgno prostownika palca jest podzielone. Wykonuje się nacięcie wzdłuż powierzchni dłoniowej od wierzchołka trójkątnego płata wzdłuż zaznaczonej nasady naczyniowej. Same nerwy cyfrowe są starannie izolowane. Dezartykulację palca w stawie śródręczno-paliczkowym wykonuje się poprzez rozcięcie torebki stawowej i przecięcie ścięgien mięśni krótkich. Palec unosi się na nowej szypułce naczyniowej, ostrożnie izolując go w kierunku kikuta pierwszego palca.

Izolację szypułki naczyniowej kontynuuje się do momentu wyizolowania długości wystarczającej do rotacji bez napięcia. Na tym etapie usuwa się opaskę uciskową i kontroluje dopływ krwi do palca. Nacięcie wzdłuż powierzchni dłoniowej kikuta pierwszego promienia łączy się z nacięciem dłoni w obszarze zidentyfikowanej szypułki naczyniowej.

Szypułkę naczyniową rozkłada się i umieszcza w nacięciu.

Unieruchomienie palca dawcyIpalec. Wykonuje się resekcję powierzchni stawowej podstawy paliczka głównego palca dawcy. Palec obraca się o 100-110° w kierunku dłoniowym, aby ustawić powierzchnię dłoniową palca dawcy w opozycji do pozostałych długich palców.

Osteosyntezę wykonuje się za pomocą drutów Kirschnera, starając się nie ograniczać ruchów w stawach międzypaliczkowych przeszczepionego palca. Przywrócono ścięgna prostowników i zginaczy, a same nerwy palców zaszyto nadnerwowo. W przypadku oznak niewydolności żylnej pod mikroskopem wykonuje się zespolenia 1-2 żył palca dawcy i żył powierzchni grzbietowej kikuta pierwszego palca.

Na grzbietowej powierzchni kikuta wykonuje się nacięcie skóry w celu umieszczenia trójkątnego płata, aby uniknąć okrągłej blizny uciskowej.

Rana zostaje zszyta i osuszona. Unieruchomienie przeprowadza się za pomocą opatrunku gipsowego do momentu wystąpienia konsolidacji.

| Ręka | Palce dłoni | Guzki na dłoni | Linie dłoni | Słownik | Artykuły

W tej części badamy każdy palec po kolei, analizując takie czynniki, jak długość, szerokość, znaki i paliczki każdego palca indywidualnie. Każdy palec jest powiązany z konkretną planetą, z których każda z kolei związana jest z mitologią klasyczną. Każdy palec jest postrzegany jako wyraz różnych aspektów ludzkiego charakteru. Paliczki to długość palców między stawami. Każdy palec ma trzy paliczki: główny, środkowy i początkowy. Każda falanga jest powiązana ze specjalnym symbolem astrologicznym i ujawnia pewne cechy osobowości.

Palec pierwszy lub wskazujący. W starożytnym rzymskim panteonie Jowisz był najwyższym bóstwem i władcą świata – odpowiednikiem starożytnego greckiego boga Zeusa. Całkowicie zgodnie z tym palec noszący imię tego boga jest kojarzony z ego, zdolnościami przywódczymi, ambicjami i statusem na świecie.

Drugi lub środkowy palec. Saturn jest uważany za ojca Jowisza i odpowiada starożytnemu greckiemu bogu Kronosowi, bogu czasu. Palec Saturna kojarzy się z mądrością, poczuciem odpowiedzialności i ogólnością pozycja życiowa na przykład to, czy dana osoba jest szczęśliwa, czy nie.

Trzeci lub palec serdeczny. Apollo, bóg słońca i młodości w starożytnej mitologii rzymskiej; V Starożytna Grecja miał odpowiadające bóstwo o tym samym imieniu. Ponieważ bóg Apollo jest kojarzony z muzyką i poezją, palec Apolla odzwierciedla kreatywność i dobre samopoczucie człowieka.

Czwarty palec lub mały palec. Merkury, wśród Greków bóg Hermes, posłaniec bogów, a ten palec jest palcem komunikacji seksualnej; wyraża, jak jasna jest dana osoba, to znaczy, czy rzeczywiście jest tak uczciwa, jak twierdzi.

Definicja paliczków

Długość. Aby określić paliczki, palmista bierze pod uwagę takie czynniki, jak jego długość w porównaniu z innymi paliczkami i długość całkowitą. Ogólnie rzecz biorąc, długość falangi odzwierciedla, jak wyrazista jest dana osoba w danym obszarze. Niewystarczająca długość wskazuje na brak inteligencji.

Szerokość. Szerokość jest również ważna. Szerokość falangi wskazuje, jak doświadczona i praktyczna jest dana osoba w danej dziedzinie. Im szerszy palec, tym aktywniej osoba korzysta ze specjalnych funkcji kierowanych przez tę falangę.

Znaki

Są to linie pionowe. Są to na ogół dobre oznaki, ponieważ kierują energię falangi, ale zbyt wiele rowków może wskazywać na stres.

Paski to poziome linie w poprzek falangi, które mają odwrotny efekt do rowków: uważa się, że blokują energię uwalnianą przez falangę.