25090 0
Dahil ang pagbara ng bituka ay isang komplikasyon iba't ibang sakit, wala at hindi maaaring maging isang paraan para gamutin ito. Kasabay nito, ang mga prinsipyo ng mga therapeutic measure para sa pathological na kondisyon na ito ay medyo pare-pareho. Maaari silang mabuo bilang mga sumusunod.
Ang lahat ng mga pasyente na may pinaghihinalaang obstruction ay dapat na agarang maospital sa isang surgical hospital. Ang oras ng pagpasok ng mga naturang pasyente sa mga institusyong medikal higit na tinutukoy ang pagbabala at kinalabasan ng sakit. Ang mga huling pasyente na may talamak na sagabal sa bituka ay naospital, mas mataas ang rate ng namamatay.
Para sa lahat ng uri sinasakal na sagabal sa bituka, tulad ng anumang uri ng sagabal sa bituka na kumplikado ng peritonitis, kinakailangan ang emergency surgical intervention. Dahil sa seryosong kondisyon ng mga pasyente, tanging ang panandaliang (≤1.5-2 na oras) na masinsinang paghahanda bago ang operasyon ay maaaring makatwiran.
Ang dynamic na sagabal sa bituka ay ginagamot nang konserbatibo, dahil ang pagtitistis mismo ay humahantong sa paglitaw o paglala ng paresis ng bituka.
Mga pagdududa tungkol sa diagnosis mekanikal na sagabal sa bituka sa kawalan ng mga sintomas ng peritoneal, ipahiwatig ang pangangailangan para sa konserbatibong paggamot. Pinapaginhawa nito ang dynamic na sagabal, inaalis ang ilang uri ng mekanikal na sagabal, at nagsisilbing preoperative na paghahanda sa mga kaso kung saan ang pathological na kondisyon na ito ay hindi nalulutas sa ilalim ng impluwensya ng mga therapeutic measure.
Konserbatibong paggamot hindi dapat magsilbi bilang isang dahilan para sa hindi makatwirang pagkaantala ng interbensyon sa kirurhiko, kung ang pangangailangan para dito ay tumanda na. Ang pagbabawas ng dami ng namamatay sa talamak na sagabal sa bituka ay maaaring makamit, una sa lahat, sa pamamagitan ng mga aktibong taktika sa operasyon.
Ang kirurhiko na paggamot ng mekanikal na sagabal sa bituka ay nagsasangkot ng patuloy na postoperative na paggamot ng mga karamdaman sa tubig at electrolyte, endogenous intoxication at paresis ng gastrointestinal tract, na maaaring humantong sa pagkamatay ng pasyente kahit na matapos alisin ang balakid sa pagpasa ng mga nilalaman ng bituka.
Konserbatibong paggamot
Dapat na partikular na i-target ng konserbatibong paggamot ang pathogenesis ng bara ng bituka. Ang mga prinsipyo nito ay ang mga sumusunod.Una , ito ay kinakailangan upang matiyak ang decompression ng proximal na bahagi ng gastrointestinal tract sa pamamagitan ng aspirasyon ng mga nilalaman sa pamamagitan ng isang nasogastric o nasointestinal (naka-install sa panahon ng operasyon) tube. Ang paglalagay ng cleansing at siphon enema, kung mabisa ang mga ito ("paghuhugas" ng siksik na dumi), ay nagbibigay-daan sa iyo na alisin ang laman ng malaking bituka na matatagpuan sa itaas ng bara at, sa ilang mga kaso, lutasin ang sagabal. Sa kaso ng tumor colonic obstruction, ang intubation ng makitid na seksyon ng bituka ay kanais-nais na i-unload ang seksyon ng adductor.
Pangalawa , kailangan ng pagwawasto mga kaguluhan sa tubig at electrolyte at pag-aalis ng hypovolemia. Ang dami ng infusion therapy, na isinasagawa sa ilalim ng kontrol ng central venous pressure at diuresis (catheterization ng isa sa mga central veins at ang pantog ay kanais-nais), ay hindi bababa sa 3-4 litro. Ito ay kinakailangan upang palitan ang kakulangan ng potasa, dahil ito ay nag-aambag sa paglala ng bituka paresis.
Pangatlo , upang maalis ang mga regional hemodynamic disorder, bilang karagdagan sa sapat na rehydration, ay dapat gamitin sa rheologically mga aktibong ahente- rheopolyglucin, pentoxifylline, atbp.
Pang-apat , lubos na kanais-nais na gawing normal ang balanse ng protina sa pamamagitan ng pagsasalin ng mga hydrolysate ng protina, isang halo ng mga amino acid, albumin, protina, at sa mga malubhang kaso, plasma ng dugo.
Panglima , kinakailangan upang maimpluwensyahan ang peristaltic na aktibidad ng bituka: na may tumaas na peristalsis at sakit ng cramping sa tiyan, ang mga antispasmodics (atropine, platiphylline, drotaverine, atbp.) ay inireseta. Para sa paresis, ang mga gamot na nagpapasigla sa kakayahan ng motor-evacuation ng tubo ng bituka: intravenous administration ng isang hypertonic solution ng sodium chloride (sa rate na 1 ml/kg ng timbang ng katawan ng pasyente), ganglion blockers, neostigmine methyl sulfate, distigmine bromide , polyhydric alcohols, halimbawa, sorbitol, Bernard na alon sa nauuna na dingding ng tiyan).
At sa wakas huling bagay (sa pagkakasunud-sunod, ngunit hindi sa pagkakasunud-sunod) - mga hakbang na matiyak ang detoxification at pag-iwas sa purulent-septic na mga komplikasyon ay mahalaga. Para sa layuning ito, bilang karagdagan sa pagsasalin ng makabuluhang halaga ng likido, ang mga pagbubuhos ng mababang molekular na timbang na mga compound (hemodez, sorbitol, mannitol, atbp.) At ginagamit ang mga antibacterial agent.
Ang konserbatibong paggamot, bilang panuntunan, ay nagpapagaan ng dinamikong sagabal (posibleng malutas ang ilang uri ng mekanikal na sagabal: coprostasis, intussusception, volvulus sigmoid colon atbp.). Ito ang papel nito bilang isang diagnostic at therapeutic agent. Kung ang sagabal ay hindi malutas, ang ibinigay na paggamot ay nagsisilbing isang sukatan ng preoperative na paghahanda, kaya kinakailangan para sa pathological na kondisyon na ito.
Operasyon
Ang kirurhiko paggamot ng talamak na sagabal sa bituka ay nagsasangkot ng kirurhiko solusyon sa mga sumusunod na problema sa paggamot:- pag-aalis ng mga hadlang sa pagpasa ng mga nilalaman ng bituka;
- pag-aalis (kung maaari) ng sakit na humantong sa pag-unlad nito pathological kondisyon;
- pagputol ng bituka kung hindi ito mabubuhay;
- pag-iwas sa pagtaas ng endotoxemia sa postoperative period;
- pinipigilan ang pagbabalik ng sagabal.
Ang isang halimbawa ng naturang mga interbensyon ay ang pagputol ng sigmoid colon kasama ang tumor dahil sa mababang obstructive obstruction, pag-aalis ng strangulation obstruction dahil sa strangulation ng hernia ng anterior abdominal wall sa pamamagitan ng hernia repair na sinusundan ng repair ng hernial orifice, atbp. Gayunpaman, ang ganitong radikal na interbensyon ay hindi palaging magagawa dahil sa kalubhaan ng kondisyon ng pasyente at ang likas na katangian ng mga pagbabago sa bituka. Kaya, sa kaso ng tumor colonic obstruction, ang siruhano ay minsan napipilitang limitahan ang kanyang sarili sa paglalapat lamang ng double-barreled colostomy sa itaas ng balakid, pagpapaliban ng bituka resection nang ilang panahon (sa ikalawang yugto), kapag ang ganitong traumatikong interbensyon ay magiging posible. dahil sa kalagayan ng pasyente at bituka. Bukod dito, sa ilang mga kaso, ang interintestinal anastomosis at/o pagsasara ng colostomy ay ginagawa na sa ikatlong yugto. kirurhiko paggamot.
Sa panahon ng operasyon, ang siruhano, bilang karagdagan sa pag-aalis ng sagabal, ay dapat tasahin ang kalagayan ng bituka, nekrosis na kung saan ay nangyayari kapwa sa pagkakasakal at nakahahadlang na katangian ng kondisyong ito ng pathological. Napakahalaga ng gawaing ito, dahil ang pag-iwan ng necrotic na bituka sa lukab ng tiyan ay humahantong sa kamatayan ng pasyente mula sa peritonitis at sepsis ng tiyan.
Ang pagkakaroon ng pag-alis ng sagabal sa pamamagitan ng radical o palliative surgery, hindi makumpleto ng surgeon ang interbensyon. Siya dapat ilisan ang mga nilalaman ng afferent intestines, dahil ang pagpapanumbalik ng peristalsis at pagsipsip ng mga nakakalason na nilalaman mula sa lumen ng bituka sa postoperative period ay magdudulot ng paglala ng endotoxemia na may pinakamasamang kahihinatnan para sa pasyente. Ang paraan ng pagpili sa paglutas ng problemang ito ay itinuturing na intubation ng bituka sa pamamagitan ng mga daanan ng ilong, pharynx, esophagus at tiyan gamit ang gastrostomy, cecostomy, appendicostomy (tingnan ang Fig. 55-2) o sa pamamagitan ng anus.
kanin. 55-2. Intestinal decompression sa pamamagitan ng retrograde intestinal intubation sa pamamagitan ng appendicostomy.
Tinitiyak ng pamamaraang ito ang pag-alis ng mga nakakalason na nilalaman at pag-aalis ng mga kahihinatnan ng paresis ng gastrointestinal tract kapwa sa panahon ng operasyon at sa postoperative period.
Kapag tinatapos ang operasyon, dapat isaalang-alang ng siruhano kung nasa panganib ang pasyente pagbabalik ng sagabal. Kung ito ay mataas ang posibilidad, ang mga hakbang ay dapat gawin upang maiwasan ang posibilidad na ito. Ang isang halimbawa ay ang volvulus ng sigmoid colon, na nangyayari sa dolichosigma. Ang detorsion (unwinding) ng volvulus ay nag-aalis ng sagabal, ngunit hindi ganap na ibinubukod ang pag-ulit nito kung minsan ay bubuo muli sa agarang postoperative period. Iyon ang dahilan kung bakit, kung ang kondisyon ng pasyente (at ang kanyang mga bituka) ay nagpapahintulot, ang pangunahing pagputol ng sigmoid colon ay ginaganap (isang radikal na operasyon na hindi kasama ang posibilidad ng pag-ulit ng kondisyong ito). Kung hindi ito posible, ang siruhano ay nagsasagawa ng isang palliative na interbensyon: hinihiwalay ang mga adhesion na nagsasama-sama ng afferent at efferent na mga seksyon ng bituka at ginagawang posible ang volvulus, nagsasagawa ng mesosigmoplication o sigmopexy (ang huli ay hindi gaanong kanais-nais, dahil tinatahi ang dilated na bituka sa Ang parietal peritoneum ay puno ng paghiwa sa mga tahi, at kung minsan ay panloob na pagkakasakal ). Ang mga tiyak na aksyon ng siruhano upang maiwasan ang pag-ulit ng sagabal ay nakasalalay sa sanhi nito, ang mga ito ay ipinakita sa ibaba.
Ang mga pangunahing punto ng interbensyon sa kirurhiko para sa sagabal sa bituka
- Pangangalaga sa pampamanhid.
- Pag-access sa kirurhiko.
- Pag-inspeksyon sa lukab ng tiyan upang makita ang sanhi ng mekanikal na sagabal.
- Pagpapanumbalik ng pagpasa ng mga nilalaman ng bituka o paglihis nito sa labas.
- Pagtatasa ng posibilidad ng bituka.
- Pagtanggal ng bituka ayon sa mga indikasyon.
- Interintestinal anastomosis.
- Drainage (intubation) ng bituka.
- Kalinisan at pagpapatuyo ng lukab ng tiyan.
- Pagsasara sugat sa operasyon.
Ang pagbubukas ng lukab ng tiyan ay dapat na maingat na isagawa, lalo na sa paulit-ulit na mga operasyon sa tiyan (na kadalasang nangyayari sa malagkit na sagabal sa bituka). Ang hindi sinasadyang pinsala at pagbubukas ng lumen ng isang matalim na dilat na adductor colon, na madalas na naayos sa nauuna na dingding ng tiyan, ay puno ng mga pinaka hindi kanais-nais na mga kahihinatnan. Dahil sa kontaminasyon ng lukab ng tiyan at sugat sa operasyon na may mga pathogenic strains ng bituka microflora, ang pagbuo ng purulent peritonitis at septic (madalas na anaerobic) phlegmon ng anterior na dingding ng tiyan ay malamang na malamang, samakatuwid mas mainam na buksan ang lukab ng tiyan sa labas ng lugar. ng postoperative scar.
Pagkatapos ng paglisan ng pagbubuhos (sa likas na katangian nito ay maaaring hatulan ng isa ang kalubhaan ng proseso ng pathological: serous exudate ay katangian ng paunang panahon ng sagabal, hemorrhagic exudate ay nagpapahiwatig ng mga circulatory disorder sa bituka ng bituka, ang maruming kayumanggi ay nagpapahiwatig ng bituka nekrosis), isang novocaine blockade ng ugat ng maliit na mesentery at nakahalang colon ay ginanap bituka. Upang gawin ito, gumamit ng 250-300 ml ng isang 0.25% na solusyon ng procaine (novocaine).
Sa panahon ng pagsusuri sa tiyan ito ay kinakailangan upang matukoy ang eksaktong lokasyon ng bituka sagabal at ang sanhi nito. Ang humigit-kumulang na lokasyon ng zone na ito ay hinuhusgahan ng kondisyon ng bituka: sa itaas ng balakid, ang afferent na bituka ay namamaga, napuno ng mga nilalaman ng gas at likido, ang dingding nito ay karaniwang manipis at naiiba sa kulay mula sa iba pang mga seksyon (mula sa purple-cyanotic hanggang maruming itim na kulay), ang efferent na bituka ay nasa isang bumagsak na kondisyon, ang mga pader nito sa kawalan ng peritonitis ay hindi nagbabago. Mahalagang tandaan iyon ang balakid na naging sanhi ng pag-unlad ng sagabal ay maaaring matatagpuan sa ilang lugar sa iba't ibang antas, kaya naman kailangan ang masusing pagsusuri sa buong bituka: mula sa pylorus hanggang sa tumbong.
Kadalasan, ang inspeksyon ng bituka, lalo na sa "advanced" na sagabal, ay mahirap dahil sa namamaga na mga loop ng bituka na literal na nahuhulog mula sa lukab ng tiyan. Hindi katanggap-tanggap na mag-iwan ng mga overstretch na bituka na mga loop na puno ng isang malaking halaga ng mga nilalaman ng likido sa labas ng lukab ng tiyan dahil sa ang katunayan na sa ilalim ng puwersa ng grabidad maaari nilang makabuluhang mabatak ang mesentery, na higit na nagpapalala sa mga karamdaman sa sirkulasyon sa kanila. Sa panahon ng inspeksyon, ang mga bituka ay dapat na maingat na ilipat, balutin ang mga ito sa isang tuwalya na babad sa isang mainit na isotonic sodium chloride solution.
Dapat mag-ingat laban sa pagtatangka na ibalik ang mga ito sa lukab ng tiyan, dahil ito ay maaaring magresulta sa pagkawasak ng manipis na dingding ng bituka. Sa ganitong mga kaso, ipinapayong alisin muna ang mga afferent na bituka ng mga gas at likidong nilalaman. Pinakamabuting gawin ito kaagad intubation ng bituka sa pamamagitan ng transnasal insertion ng double-lumen Miller-Abbott tube, habang ito ay umuunlad, ang mga nilalaman ng bituka ay sinisipsip. Ang nasointestinal intubation ay nagbibigay-daan para sa sapat na paggalugad ng lukab ng tiyan at tinitiyak ang paggalaw ng bituka sa operating table at sa postoperative period.
Nasointestinal intubation gumanap bilang mga sumusunod. Ang anesthesiologist ay naglalagay ng isang probe sa pamamagitan ng mas mababang daanan ng ilong sa pharynx, esophagus at tiyan. Susunod, kinukuha ito ng operating surgeon sa dingding ng tiyan at, inilipat ito sa kahabaan ng mas mababang kurbada, ipinapasa ito sa pylorus papunta sa duodenum hanggang sa ligament ng Treitz. Kasunod nito, itinataas at hinahawakan ng katulong ang transverse colon, at ang siruhano, na pinapalpalan ang dulo ng probe, ibinababa ito sa jejunum (kung minsan ang ligament ng Treitz ay tinawid para sa mga layuning ito). Pagkatapos ay i-thread ng surgeon ang maliit na bituka papunta sa probe, ipapasa ang huli hanggang sa sagabal, at pagkatapos alisin ito, sa anggulo ng ileocecal (Fig. 48-7).
kanin. 48-7. Nasointestinal intubation (scheme).
Ang pamamaraang ito isinagawa nang may patuloy na supply ng probe ng anesthesiologist. Mahalagang matiyak na ang tubo ay hindi nababalot o nakapulupot sa tiyan o bituka. Ang mga proximal na butas ng probe ay dapat nasa tiyan at hindi sa esophagus, na maaaring humantong sa aspirasyon ng mga nilalaman ng bituka. Sa kabilang banda, kung ang lahat ng mga butas ay matatagpuan sa mga bituka, ang mapanganib na pagpuno ng tiyan ay maaaring mangyari. Sa ilang mga kaso, maaaring kailanganin na magpasok ng karagdagang (ikalawang) probe dito.
Matapos maisagawa ang nasointestinal intubation at may nakitang balakid, sinimulan nilang alisin ito: tinatawid nila ang mga adhesion, binabaligtad ang volvulus, o nagsasagawa ng disinvagination. Ang pag-aalis ng obstructive obstruction sa ilang mga kaso ay nakamit sa pamamagitan ng enterotomy, sa iba pa - sa pamamagitan ng intestinal resection, bypass anastomosis o colostomy.
Pagkatapos maalis ang sanhi ng sagabal, ito ay kinakailangan tasahin ang posibilidad ng bituka, na sa kaso ng talamak na sagabal sa bituka maaari itong maging isa sa mga pinakamahirap na gawain, ang tamang solusyon na maaaring matukoy ang kinalabasan ng sakit. Ang kalubhaan ng mga pagbabago sa apektadong lugar ay natutukoy lamang pagkatapos ng pag-aalis ng sagabal at decompression ng bituka.
Basic mga palatandaan ng kakayahang umangkop sa bituka- nailigtas kulay rosas, peristalsis at pulsation ng marginal arteries ng mesentery. Sa kawalan ng mga palatandaang ito, maliban sa mga kaso ng halatang gangrene, sa mesentery maliit na bituka Ang 150-200 ml ng isang 0.25% na solusyon ng procaine (novocaine) ay ipinakilala, ito ay natatakpan ng mga napkin na moistened na may mainit na isotonic sodium chloride solution. Pagkatapos ng 5-10 minuto, muling susuriin ang kahina-hinalang lugar. Ang pagkawala ng mala-bughaw na kulay ng dingding ng bituka, ang hitsura ng isang natatanging pulsation ng mga marginal vessel ng mesentery at ang pagpapatuloy ng aktibong peristalsis ay nagpapahintulot sa amin na isaalang-alang ito na mabubuhay.
Ang di-mabubuhay na bituka ay dapat putulin sa loob ng malusog na tisyu. Isinasaalang-alang na ang mga necrotic na pagbabago ay nangyayari muna sa mauhog lamad, at ang serous integument ay huling naapektuhan at maaaring bahagyang mabago na may malawak na nekrosis ng bituka mucosa, ang pagputol ay isinasagawa na may obligadong pag-alis ng hindi bababa sa 30-40 cm ng afferent at 15-20 cm ng efferent intestinal loops ( sinusukat sila mula sa mga strangulation grooves, obstruction zone o mula sa mga hangganan ng mga halatang pagbabago sa gangrenous). Sa matagal na sagabal, maaaring kailanganin ang isang mas malawak na pagputol, ngunit ang lugar ng seksyon ng adductor na aalisin ay palaging dalawang beses ang haba kaysa sa seksyon ng abducens. Ang anumang mga pagdududa tungkol sa posibilidad na mabuhay ng bituka sa kaso ng sagabal ay dapat hikayatin ang siruhano na gumawa ng aktibong aksyon, iyon ay, bituka resection. Kung ang gayong mga pag-aalinlangan ay nauugnay sa isang malaking bahagi ng bituka, ang pagputol kung saan ang pasyente ay maaaring hindi tiisin, maaari mong limitahan ang iyong sarili sa pag-alis ng malinaw na necrotic na bahagi ng bituka, huwag magsagawa ng anastomosis, at tahiin ang adducting at efferent dulo ng mahigpit ang bituka. Ang sugat ng anterior na dingding ng tiyan ay tinatahi ng mga bihirang tahi sa lahat ng mga layer. Sa postoperative period, ang mga nilalaman ng bituka ay inililikas sa pamamagitan ng isang nasointestinal tube. 24 na oras pagkatapos ng pagpapapanatag ng kondisyon ng pasyente laban sa background masinsinang pagaaruga Ang relaparotomy ay isinasagawa upang muling suriin ang kaduda-dudang lugar. Matapos matiyak ang posibilidad na mabuhay nito (kung kinakailangan, isinasagawa ang pagputol ng bituka), ang proximal at distal na dulo bituka.
Mahalagang tungkulin sa paglaban sa endotoxicosis ay nabibilang sa pag-alis ng mga nakakalason na nilalaman, na naipon sa seksyon ng adductor at mga loop ng bituka na sumailalim sa pagkakasakal. Kung ang intubation ng bituka ay hindi ginawa dati (sa panahon ng pag-audit), dapat itong isagawa sa sandaling ito. Maaaring makamit ang pag-alis ng bituka sa pamamagitan ng isang nasointestinal tube o sa pamamagitan ng pagpapahayag ng mga nilalaman nito sa lugar na tatanggalin. Hindi kanais-nais na gawin ito sa pamamagitan ng pagbubukas ng enterotomy dahil sa panganib ng impeksyon sa lukab ng tiyan, ngunit kung minsan imposibleng gawin nang walang ganoong pagmamanipula. Pagkatapos, sa pamamagitan ng enterotomy, ang isang makapal na probe ay ipinasok sa gitna ng purse-string suture (sa lugar ng bituka na aalisin).
Ang operasyon ay nakumpleto nang lubusan paghuhugas at pagpapatuyo ng lukab ng tiyan. Kung mayroong isang malaking halaga ng exudate at necrotic lesyon ng bituka (pagkatapos ng pagputol nito), kinakailangan alisan ng tubig sa pamamagitan ng mga counter-opening ang pelvic cavity at ang lugar ng pinaka-binibigkas na mga pagbabago (halimbawa, ang mga lateral canal). Isinasaalang-alang ang pagtitiyaga ng paresis ng bituka sa agarang postoperative period at ang mas mataas na panganib ng eventration, ang sugat ng anterior na pader ng tiyan ay sutured lalo na maingat, layer by layer.
A.I. Kirienko, A.A. Matyushenko
Ang impormasyong ito ay inilaan para sa pangangalagang pangkalusugan at mga propesyonal sa parmasyutiko. Hindi dapat gamitin ng mga pasyente ang impormasyong ito bilang medikal na payo o rekomendasyon.
Talamak na sagabal sa bituka. Pag-uuri, pagsusuri, mga taktika sa paggamot
Zmushko Mikhail Nikolaevich
Surgeon, ika-2 kategorya, residente 1st TMO, Kalinkovichi, Belarus.
Magpadala ng mga komento, puna at mungkahi sa:
[email protected]
Personal na website: http:// mishazmushko.at.tut.by
Ang acute intestinal obstruction (AIO) ay isang sindrom na nailalarawan sa kapansanan sa pagpasa ng mga nilalaman ng bituka sa direksyon mula sa tiyan hanggang sa tumbong. Ang sagabal sa bituka ay nagpapalubha sa kurso ng iba't ibang sakit. Ang acute intestinal obstruction (AIO) ay isang syndromic na kategorya na pinagsasama ang kumplikadong kurso ng mga sakit ng iba't ibang etiologies at mga proseso ng pathological, na bumubuo sa morphological substrate ng OKN.
Mga predisposing factor para sa talamak na sagabal sa bituka:1. Congenital factor:
Mga tampok ng anatomy (pagpahaba ng mga seksyon ng bituka (megacolon, dolichosigma)). Mga anomalya sa pag-unlad (hindi kumpletong pag-ikot ng bituka, aganglionosis (Hirschsprung's disease)).2. Nakuhang mga salik:
Malagkit na proseso sa lukab ng tiyan. Neoplasms ng mga bituka at lukab ng tiyan. Mga banyagang katawan ng bituka. Helminthiases. Cholelithiasis. Mga hernia sa dingding ng tiyan. Hindi balanseng hindi regular na diyeta.
Gumagawa ng mga kadahilanan ng talamak na sagabal sa bituka:- Isang matalim na pagtaas sa intra-tiyan na presyon.
Maliit na bituka 60-70%
Colon 30-40%
Dalas ng paglitaw ng OKN ayon sa etiology:
Sa talamak na sagabal sa maliit na bituka: - pandikit sa 63%
Sakal sa 28%
Obstructive non-tumor na pinagmulan sa 7%
Iba pa sa 2%
Sa matinding colonic obstruction: - tumor obstruction sa 93%
Colonic volvulus sa 4%
Iba pa sa 3%
Pag-uuri ng talamak na sagabal sa bituka:
A. Ayon sa morphofunctional na kalikasan:1. Dynamic na sagabal: a) spastic; b) paralitiko.
2. Mechanical obstruction: a) strangulation (volvulus, nodulation, strangulation; b) obstructive (intraintestinal form, extraintestinal form); c) halo-halong (intussusception, adhesive obstruction).
B. Ayon sa antas ng balakid:1. Maliit na bituka na bara: a) Mataas. b) Mababa.
2.Colonic obstruction.
SA klinikal na kurso Nakikilala ng OKN ang tatlong yugto (O.S. Kochnev 1984) :
- Ang yugto ng "sigaw ng ileus". Ang isang matinding gulo ng bituka na daanan ay nangyayari, i.e. yugto ng mga lokal na pagpapakita - tumatagal ng 2-12 oras (hanggang 14 na oras). Sa panahong ito, ang nangingibabaw na sintomas ay pananakit at mga lokal na sintomas mula sa gilid ng tiyan.
- Ang yugto ng pagkalasing (intermediate, yugto ng maliwanag na kagalingan), isang paglabag sa intrawall intestinal hemocirculation ay nangyayari, ay tumatagal mula 12 hanggang 36 na oras. Sa panahong ito, ang sakit ay nawawala ang kanyang cramping character, nagiging pare-pareho at hindi gaanong matindi. Ang tiyan ay namamaga at kadalasang walang simetriko. Ang mga bituka peristalsis ay humina, ang mga sound phenomena ay hindi gaanong binibigkas, at ang "ingay ng isang bumabagsak na patak" ay naririnig. Kumpletuhin ang pagpapanatili ng dumi at mga gas. Lumilitaw ang mga palatandaan ng pag-aalis ng tubig.
- yugto ng peritonitis (huli, yugto ng terminal) – nangyayari 36 na oras pagkatapos ng pagsisimula ng sakit. Ang panahong ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng malubhang functional hemodynamic disorder. Ang tiyan ay makabuluhang distended, peristalsis ay hindi marinig. Ang peritonitis ay bubuo.
Ang mga yugto ng kurso ng OKN ay may kondisyon at para sa bawat anyo ng OKN mayroon silang sariling mga pagkakaiba (na may strangulation CI, ang mga yugto 1 at 2 ay nagsisimula nang halos sabay-sabay.
Pag-uuri ng talamak na endotoxicosis sa CI:Ang mga endogenous toxic substances (ETS) ay pumapasok sa interstitium at transport media mula sa pathological focus. Ang endotoxicosis ay hindi nakikita sa klinikal sa yugtong ito.
Sa pamamagitan ng daloy ng dugo at lymph, ang ETS ay kumakalat sa buong lugar panloob na kapaligiran. Sa yugtong ito, posibleng makita ang pagtaas ng konsentrasyon ng ETS sa mga biological fluid.
Ang yugtong ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng pag-igting at kasunod na pag-ubos ng pag-andar ng histohematic barrier, ang simula ng labis na pag-activate ng hemostatic system, kallikrein-kinin system, at mga proseso ng lipid peroxidation.
Ang yugtong ito ay nagiging batayan para sa pagbuo ng multiple organ failure syndrome (o multiple organ failure syndrome).
Ito ang huling yugto ng pagkasira ng mga koneksyon sa intersystem at pagkamatay ng organismo.
1. Neurogenic na mga kadahilanan:
A. Mga sentral na mekanismo: Traumatic na pinsala sa utak. Ischemic stroke. Uremia. Ketoacidosis. Hysterical ileus. Dynamic na sagabal dahil sa mental trauma. Mga pinsala sa spinal cord.
B. Mga mekanismo ng reflex: Peritonitis. Acute pancreatitis. Mga pinsala sa tiyan at operasyon. Mga pinsala sa dibdib, malalaking buto, pinagsamang pinsala. Pleurisy. Talamak na myocardial infarction myocardium. Mga tumor, pinsala at sugat ng retroperitoneal space. Nephrolithiasis at renal colic. Pamamaga ng bulate. Magaspang na pagkain (paralytic ileus), phytobezoars, fecal stones.
2. Humoral at metabolic na mga kadahilanan: Endotoxicosis ng iba't ibang pinagmulan, kabilang ang mga talamak na sakit sa operasyon. Hypokalemia, bilang resulta ng hindi makontrol na pagsusuka ng iba't ibang pinagmulan. Hypoproteinemia dahil sa talamak sakit sa operasyon, pagkawala ng sugat, nephrotic syndrome, atbp.
3. Exogenous na pagkalasing: Pagkalason sa asin mabigat na bakal. Pagkalasing sa pagkain. Mga impeksyon sa bituka(typhoid fever).
4. Mga karamdaman sa dyscirculatory:
A. Sa antas ng mga dakilang sisidlan: Thrombosis at embolism ng mga mesenteric vessel. Vasculitis ng mesenteric vessels. Arterial hypertension.
B. Sa antas ng microcirculation: Talamak nagpapaalab na sakit mga organo ng tiyan.
Klinika.Square ng mga sintomas sa CI.
· Sakit sa tiyan. Ang sakit ay paroxysmal, cramping sa kalikasan. Ang mga pasyente ay may malamig na pawis, maputlang balat (na may strangulation). Ang mga pasyente ay naghihintay sa mga susunod na pag-atake na may katakutan. Ang sakit ay maaaring humupa: halimbawa, mayroong isang volvulus, at pagkatapos ay ang bituka ay itinuwid, na humantong sa pagkawala ng sakit, ngunit ang pagkawala ng sakit ay isang napaka-nakapanghimasok na tanda, dahil may strangulation CI nekrosis ng bituka ay nangyayari, na humahantong. hanggang sa pagkamatay ng mga nerve endings, samakatuwid, ang sakit ay nawawala.
· Suka. Inulit, una sa mga nilalaman ng tiyan, pagkatapos ay sa mga nilalaman ng 12 p.c. (tandaan na ang pagsusuka ng apdo ay nagmumula sa 12 p.c.), pagkatapos ay lilitaw ang pagsusuka na may hindi kanais-nais na amoy. Ang dila na may CI ay tuyo.
Bloating, abdominal asymmetry
· Ang pagpapanatili ng dumi at mga gas ay isang mabigat na sintomas na nagpapahiwatig ng CI.
Maaaring marinig ang mga tunog ng bituka, kahit na sa malayo, at ang pagtaas ng peristalsis ay makikita. Maaari mong palpate ang isang namamagang loop ng bituka - sintomas ni Val. Kinakailangang suriin ang mga pasyente sa bawat tumbong: walang laman ang rectal ampulla - sintomas ni Grekov o sintomas ng ospital sa Obukhov.
Survey fluoroscopy ng mga organo ng tiyan: ang hindi contrast na pag-aaral na ito ay ang hitsura ng mga tasa ni Kloiber.
Differential diagnosis:
Ang OKN ay may ilang mga palatandaan na nakikita rin sa iba pang mga sakit, na nangangailangan ng differential diagnosis sa pagitan ng OKN at mga sakit na may katulad na mga klinikal na palatandaan.
Talamak na apendisitis. Pangkalahatang mga palatandaan ay pananakit ng tiyan, pananatili ng dumi, pagsusuka. Ngunit ang sakit na may apendisitis ay nagsisimula nang unti-unti at hindi umabot sa parehong intensity gaya ng sagabal. Sa appendicitis, ang sakit ay naisalokal, at may sagabal, ito ay cramping sa kalikasan at mas matindi. Ang tumaas na peristalsis at sound phenomena na naririnig sa cavity ng tiyan ay katangian ng bituka na bara, at hindi appendicitis. Sa talamak na appendicitis, walang mga radiological sign na katangian ng bara.
Butas na ulser sa tiyan at duodenum. Pangkalahatang sintomas ay isang biglaang pagsisimula, matinding sakit sa tiyan, pagpapanatili ng dumi. Gayunpaman, sa isang butas-butas na ulser ang pasyente ay kumukuha ng sapilitang posisyon, at sa bituka na sagabal ang pasyente ay hindi mapakali at madalas na nagbabago ng posisyon. Ang pagsusuka ay hindi tipikal para sa isang butas-butas na ulser, ngunit madalas na sinusunod na may sagabal sa bituka. Sa isang butas-butas na ulser, ang dingding ng tiyan ay tense, masakit, at hindi nakikilahok sa pagkilos ng paghinga, habang may talamak na mga ulser sa bituka, ang tiyan ay namamaga, malambot, at bahagyang masakit. Sa isang butas-butas na ulser, mula sa pinakadulo simula ng sakit ay walang peristalsis, at ang "splashing ingay" ay hindi naririnig. Sa radiologically, na may butas-butas na ulser, ang libreng gas sa lukab ng tiyan ay tinutukoy, at may OKN, Kloiber cups, arcades, at isang sintomas ng pennation.
Talamak na cholecystitis. Ang sakit sa talamak na cholecystitis ay pare-pareho, naisalokal sa kanang hypochondrium, na nagmumula sa kanang scapula. Sa OKN, ang sakit ay cramping at hindi localized. Para sa talamak na cholecystitis Ang hyperthermia ay katangian, na hindi nangyayari sa bituka na sagabal. Ang pinahusay na peristalsis, sound phenomena, at radiological sign ng obstruction ay wala sa talamak na cholecystitis.
Acute pancreatitis. Ang mga karaniwang palatandaan ay ang biglaang pagsisimula ng matinding pananakit, malubhang pangkalahatang kondisyon, madalas na pagsusuka, bloating at pagpapanatili ng dumi. Ngunit sa pancreatitis, ang sakit ay naisalokal sa itaas na tiyan at naggirdling at hindi cramping sa kalikasan. Ang isang positibong tanda ng Mayo-Robson ay nabanggit. Ang mga palatandaan ng tumaas na peristalsis, katangian ng mekanikal na sagabal sa bituka, ay wala sa talamak na pancreatitis. Ang talamak na pancreatitis ay nailalarawan sa pamamagitan ng diastasuria. Sa radiologically, na may pancreatitis, ang isang mataas na posisyon ng kaliwang dome ng diaphragm ay nabanggit, at may sagabal, ang mga tasa, arcade, at transverse striations ni Kloiber ay nabanggit.
Sa infarction ng bituka, tulad ng talamak na infarction, ang matinding biglaang sakit sa tiyan, pagsusuka, malubhang pangkalahatang kondisyon, at malambot na tiyan ay nabanggit. Gayunpaman, ang sakit sa panahon ng infarction ng bituka ay pare-pareho, ang peristalsis ay ganap na wala, ang pamumulaklak ng tiyan ay bahagyang, walang kawalaan ng simetrya ng tiyan, at ang "patay na katahimikan" ay tinutukoy ng auscultation. Sa mekanikal na sagabal sa bituka, nananaig ang marahas na peristalsis, isang malawak na hanay ng mga sound phenomena ang maririnig, at ang pamumulaklak ng tiyan ay mas makabuluhan, kadalasang walang simetriko. Ang infarction ng bituka ay nailalarawan sa pagkakaroon ng embologenic disease, atrial fibrillation, ang mataas na leukocytosis (20-30 x10 9 / l) ay pathognomonic.
Ang renal colic at acute insufficiency ay may mga katulad na sintomas - matinding pananakit ng tiyan, bloating, stool at gas retention, hindi mapakali na pag-uugali ng pasyente. Pero ang sakit renal colic lumiwanag sa rehiyon ng lumbar, maselang bahagi ng katawan, may mga dysuric phenomena na may mga pagbabago sa katangian sa ihi, isang positibong tanda ng Pasternatsky. Sa isang simpleng radiograph, ang mga anino ng mga bato ay maaaring makita sa bato o ureter.
Sa pulmonya, maaaring lumitaw ang pananakit ng tiyan at pagdurugo, na nagbibigay ng dahilan upang isipin ang tungkol sa bara ng bituka. Gayunpaman, ang pulmonya ay nailalarawan sa pamamagitan ng mataas na temperatura, mabilis na paghinga, pamumula ng mga pisngi, at pisikal na pagsusuri ay nagpapakita ng mga crepitating rales, pleural friction noise, bronchial breathing, at dullness ng pulmonary sound. Ang pagsusuri sa X-ray ay maaaring makakita ng pneumonic focus.
Sa myocardial infarction ay maaaring mayroong matalim na pananakit sa itaas na bahagi ng tiyan, ang kanyang bloating, minsan pagsusuka, kahinaan, nabawasan ang presyon ng dugo, tachycardia, iyon ay, mga palatandaan na nakapagpapaalaala sa strangulation bituka sagabal. Gayunpaman, sa myocardial infarction walang kawalaan ng simetrya ng tiyan, nadagdagan ang peristalsis, mga sintomas ng Val, Sklyarov, Shiman, Spasokukotsky-Wilms, at walang mga radiological na palatandaan ng bituka na sagabal. Ang isang electrocardiographic na pag-aaral ay nakakatulong na linawin ang diagnosis ng myocardial infarction.
Saklaw ng pagsusuri para sa acute intestinal obstruction:
Mandatory para sa cito: Pangkalahatang pagsusuri ng ihi, pangkalahatang pagsusuri dugo, glucose sa dugo, pangkat ng dugo at Rhesus affiliation, bawat tumbong (nabawasan ang tono ng sphincter at walang laman na ampoule; posibleng mga fecal stones (bilang sanhi ng bara) at mucus na may dugo sa panahon ng intussusception, obstruction ng tumor, mesenteric acute intestinal tract), ECG , radiography ng mga organo ng tiyan sa patayong posisyon.
Ayon sa mga indikasyon: kabuuang protina, bilirubin, urea, creatinine, ions; Ultrasound, x-ray ng mga organo ng dibdib, pagpasa ng barium sa pamamagitan ng mga bituka (ginagawa upang ibukod ang CI), sigmoidoscopy, irrigography, colonoscopy, konsultasyon sa isang therapist.
Diagnostic algorithm para sa OKN:
A. Pagkuha ng anamnesis.
B. Layunin na pagsusuri ng pasyente:
1. Pangkalahatang pagsusuri: Neuropsychic status. Ps at presyon ng dugo (bradycardia - madalas strangulation). Pagsusuri ng balat at mauhog na lamad. atbp.
2. Layunin na pagsusuri ng tiyan:
a) Ad oculus: Pagdurugo ng tiyan, posibleng kawalaan ng simetrya, pagkakasangkot sa paghinga.
b) Inspeksyon ng mga hernial ring.
c) Mababaw na palpation ng tiyan: pagkakakilanlan ng lokal o malawakang proteksiyon na pag-igting sa mga kalamnan ng anterior na dingding ng tiyan.
d) Percussion: nagpapakita ng tympanitis at pagkapurol.
e) Pangunahing auscultation ng tiyan: pagtatasa ng unprovoked motor activity ng bituka: metallic hue o gurgling, sa huling yugto - ang tunog ng isang bumabagsak na drop, humina peristalsis, pakikinig sa mga tunog ng puso.
f) Malalim na palpation: matukoy ang pathological formation ng cavity ng tiyan, palpate lamang loob, tukuyin ang lokal na sakit.
g) Paulit-ulit na auscultation: tasahin ang hitsura o pagtindi ng mga tunog ng bituka, kilalanin ang sintomas ni Sklyarov (splashing noise).
h) Tukuyin ang pagkakaroon o kawalan ng mga sintomas na katangian ng OKN (tingnan sa ibaba).
B. Instrumental na pananaliksik:
Mga pagsusuri sa X-ray (tingnan sa ibaba).
RRS. Colonoscopy (diagnostic at therapeutic).
Irrigoscopy.
Laparoscopy (diagnostic at therapeutic).
Mga diagnostic ng computer (CT, MRI, mga programa).
D. Pananaliksik sa laboratoryo.
Ang pagsusuri sa X-ray ay ang pangunahing espesyal na paraan para sa pag-diagnose ng OKN. Sa kasong ito, ang mga sumusunod na palatandaan ay ipinahayag:
- Ang mangkok ni Kloiber ay isang pahalang na antas ng likido na may hugis dome na clearing sa itaas nito, na parang isang mangkok na nakabaligtad. Sa strangulation obstruction maaari silang lumitaw sa loob ng 1 oras, at may obstructive obstruction - pagkatapos ng 3-5 na oras mula sa sandali ng sakit. Ang bilang ng mga mangkok ay nag-iiba-iba;
- Mga arcade sa bituka. Nagaganap ang mga ito kapag ang maliit na bituka ay nagiging distended na may mga gas, habang ang mga pahalang na antas ng likido ay makikita sa mas mababang mga arcade.
- Ang sintomas ng pinnateness (transverse striations sa anyo ng isang extended spring) ay nangyayari na may mataas na bituka na sagabal at nauugnay sa pag-uunat ng jejunum, na may mataas na circular folds ng mucosa. Ang contrast na pagsusuri ng gastrointestinal tract ay ginagamit kapag may mga kahirapan sa pag-diagnose ng bituka na bara. Ang pasyente ay binibigyan ng 50 ML ng barium suspension upang inumin at isang dynamic na pag-aaral ng barium passage ay isinasagawa. Ang pagkaantala ng hanggang 4-6 na oras o higit pa ay nagbibigay ng dahilan upang maghinala ng isang paglabag sa paggana ng motor ng bituka.
X-ray diagnosis ng talamak na sagabal sa bituka. Nasa 6 na oras pagkatapos ng pagsisimula ng sakit, may mga radiological na palatandaan ng bara ng bituka. Ang pneumatosis ng maliit na bituka ay paunang sintomas, ang gas ay karaniwang matatagpuan lamang sa colon. Kasunod nito, ang mga antas ng likido sa mga bituka ay tinutukoy ("Kloiber cups"). Ang mga antas ng likido na naisalokal lamang sa kaliwang hypochondrium ay nagpapahiwatig ng mataas na sagabal. Kinakailangan na makilala sa pagitan ng maliit at malalaking antas ng bituka. Sa mga antas ng maliit na bituka, ang mga vertical na sukat ay nananaig sa mga pahalang, ang mga semilunar na fold ng mauhog na lamad ay nakikita; sa malaking bituka, ang mga pahalang na sukat ng antas ay nananaig sa mga patayo, at ang haustration ay tinutukoy. Ang mga pag-aaral ng contrast ng X-ray na may barium na ibinibigay sa pamamagitan ng bibig sa kaso ng pagbara ng bituka ay hindi praktikal; Ang pagkuha ng nalulusaw sa tubig na contrast agent para sa obstruction ay nagtataguyod ng fluid sequestration (lahat ng radiocontrast agent ay osmotically active ang kanilang paggamit ay posible lamang kung ang mga ito ay ibibigay sa pamamagitan ng nasointestinal tube na may aspiration pagkatapos ng pag-aaral.
Isang epektibong paraan ng pag-diagnose ng colonic obstruction at, sa karamihan ng mga kaso, ang sanhi nito ay irrigoscopy. Ang colonoscopy para sa colonic obstruction ay hindi kanais-nais, dahil humahantong ito sa pagpasok ng hangin sa afferent loop ng bituka at maaaring mag-ambag sa pagbuo ng pagbubutas nito.
Matataas at makitid na mangkok sa malaking bituka, mababa at malawak sa maliit na bituka; hindi nagbabago ng posisyon - na may dynamic na OKN, nagbabago - na may mekanikal.
Pag-aaral ng kaibahan Isinasagawa sa mga nagdududa na kaso, sa mga subacute na kaso. Lag pagpasa ng barium sa cecum nang higit sa 6 na oras laban sa background ng mga gamot na nagpapasigla sa peristalsis - katibayan ng sagabal (normal, ang barium ay pumapasok sa caecum pagkatapos ng 4-6 na oras nang walang pagpapasigla).
Upang kumpirmahin ang pagbubukod ng bituka na bara.
Sa mga kahina-hinalang kaso, kung pinaghihinalaang may sagabal sa bituka para sa layunin ng differential diagnosis at kumplikadong paggamot.
Malagkit na OKN sa mga pasyente na paulit-ulit na sumailalim sa mga interbensyon sa kirurhiko, na may kaluwagan ng huli.
Anumang anyo ng sagabal sa maliit na bituka (maliban sa strangulation), kapag, bilang resulta ng mga aktibong konserbatibong hakbang sa mga unang yugto ng proseso, ang nakikitang pagpapabuti ay maaaring makamit. SA sa kasong ito may pangangailangang layuning kumpirmahin ang pagiging lehitimo ng konserbatibong taktika. Ang batayan para sa paghinto ng isang serye ng Rg-grams ay upang makita ang daloy ng contrast sa colon.
Diagnosis ng maagang postoperative obstruction sa mga pasyente na sumasailalim sa gastric resection. Ang kawalan ng pyloric sphincter ay nagsisiguro ng walang harang na daloy ng contrast sa maliit na bituka. Sa kasong ito, ang pagtuklas ng stop-contrast phenomenon sa outlet loop ay nagsisilbing indikasyon para sa maagang relaparotomy.
Hindi natin dapat kalimutan na kapag ang ahente ng kaibahan ay hindi pumasok sa malaking bituka o nananatili sa tiyan, at ang siruhano, na nakatuon sa kanyang pangunahing pansin sa pagsubaybay sa pag-unlad ng mass ng kaibahan, ay lumilikha ng ilusyon ng aktibong aktibidad ng diagnostic, na nagbibigay-katwiran. sa kanyang sariling mga mata therapeutic inactivity. Sa pagsasaalang-alang na ito, ang pagkilala sa mga nagdududa na kaso ang kilalang halaga ng diagnostic ng mga pag-aaral ng radiocontrast, kinakailangan na malinaw na tukuyin ang mga kondisyon na nagpapahintulot sa kanilang paggamit. Ang mga kondisyong ito ay maaaring mabuo tulad ng sumusunod:1. Ang X-ray contrast examination para sa pag-diagnose ng OKN ay maaari lamang gamitin nang may kumpletong paniniwala (batay sa klinikal na data at mga resulta simpleng radiography cavity ng tiyan) sa kawalan ng isang strangulation form ng obstruction, na nagdudulot ng banta ng mabilis na pagkawala ng viability ng strangulated intestinal loop.
2. Ang dinamikong pagsubaybay sa pag-usad ng contrast mass ay dapat isama sa klinikal na pagmamasid, kung saan ang mga pagbabago sa lokal na pisikal na data at mga pagbabago sa pangkalahatang kondisyon may sakit. Sa kaganapan ng lumalalang mga lokal na palatandaan ng bara o ang paglitaw ng mga palatandaan ng endotoxemia, ang isyu ng emergency na operasyon ay dapat talakayin anuman ang radiological data na nagpapakilala sa pag-unlad ng contrast sa pamamagitan ng bituka.
3. Kung ang isang desisyon ay ginawa sa dynamic na pagmamasid ng pasyente na may kontrol sa pagpasa ng contrast mass sa pamamagitan ng mga bituka, kung gayon ang naturang pagmamasid ay dapat na pinagsama sa mga therapeutic na hakbang na naglalayong alisin ang dynamic na bahagi ng sagabal. Ang mga hakbang na ito ay pangunahing binubuo ng paggamit ng anticholinergic, anticholinesterase at ganglion blocking agents, pati na rin ang conduction (perinephric, sacrospinal) o epidural blockade.
Ang mga posibilidad ng X-ray contrast examination para sa pag-diagnose ng OKN ay makabuluhang pinalawak kapag ginagamit ang pamamaraan enterography. Ang pag-aaral ay isinasagawa gamit ang isang medyo matibay na pagsisiyasat, na, pagkatapos na alisin ang laman ng tiyan, ay dumaan sa pyloric sphincter sa duodenum. Sa pamamagitan ng probe, kung maaari, ganap na alisin ang mga nilalaman mula sa mga proximal na seksyon jejunum, at pagkatapos ay sa ilalim ng presyon ng 200-250 mm na tubig. Art. Ang 500-2000 ml ng 20% na suspensyon ng barium na inihanda sa isang isotonic sodium chloride solution ay iniksyon dito. Ang dynamic na X-ray observation ay isinasagawa sa loob ng 20-90 minuto. Kung sa panahon ng pagsusuri, ang likido at gas ay muling maipon sa maliit na bituka, ang mga nilalaman ay aalisin sa pamamagitan ng isang probe, pagkatapos kung saan ang contrast suspension ay muling ipinakilala.
Ang pamamaraan ay may isang bilang ng mga pakinabang. Una, ang decompression ng proximal na bituka, na ibinigay ng pamamaraan, ay hindi lamang nagpapabuti sa mga kondisyon ng pananaliksik, ngunit mahalaga din. therapeutic measure na may matinding kakulangan sa bituka, dahil nakakatulong ito sa pagpapanumbalik ng suplay ng dugo sa dingding ng bituka. Pangalawa, ang contrast mass na ipinakilala sa ibaba ng pyloric sphincter ay nakakagalaw nang mas mabilis sa antas ng mechanical obstacle (kung mayroon man) kahit na sa mga kondisyon ng incipient paresis. Sa kawalan ng mekanikal na sagabal, ang oras ng pagpasa ng barium sa malaking bituka ay karaniwang 40-60 minuto.
Mga taktika sa paggamot para sa talamak na sagabal sa bituka.Sa kasalukuyan, ang mga aktibong taktika ay pinagtibay para sa paggamot ng talamak na sagabal sa bituka.
Ang lahat ng mga pasyente na na-diagnose na may ACI ay inooperahan pagkatapos ng preoperative na paghahanda (na dapat tumagal ng hindi hihigit sa 3 oras), at kung strangulation CI ay masuri, pagkatapos ay ang pasyente ay dadalhin pagkatapos ng isang minimum na dami ng pagsusuri kaagad sa operating room, kung saan ang preoperative paghahanda ay isinasagawa ng isang anesthesiologist kasama ng isang siruhano (sa loob ng higit sa 2 oras mula sa sandali ng pagpasok).Emergency(ibig sabihin, isinagawa sa loob ng 2 oras mula sa sandali ng pagpasok) ang operasyon ay ipinahiwatig para sa OKN sa mga sumusunod na kaso:
1. Sa kaso ng sagabal na may mga palatandaan ng peritonitis;
2. Sa kaso ng sagabal sa mga klinikal na palatandaan pagkalasing at pag-aalis ng tubig (iyon ay, sa ikalawang yugto ng kurso ng OKN);
3. Sa mga kaso kung saan, batay sa klinikal na larawan, ang isa ay nakakakuha ng impresyon na mayroong isang strangulation form ng OKN.
Ang lahat ng mga pasyente na may pinaghihinalaang acute insufficiency kaagad mula sa emergency room ay dapat magsimulang magsagawa ng isang hanay ng mga therapeutic at diagnostic na hakbang sa loob ng 3 oras (kung pinaghihinalaang strangulation congestion, hindi hihigit sa 2 oras) at kung sa panahong ito ang talamak na kakulangan ay nakumpirma o hindi ibinukod, ang kirurhiko paggamot ay ganap na ipinahiwatig. At ang kumplikado ng mga hakbang sa diagnostic at paggamot na isinasagawa ay bubuo ng preoperative na paghahanda. Ang lahat ng mga pasyente na hindi kasama sa talamak na kakulangan ay binibigyan ng barium upang makontrol ang pagpasa sa mga bituka. Mas mainam na mag-opera sa malagkit na sakit kaysa makaligtaan ang malagkit na OKN.Kumplikado ng mga hakbang sa diagnostic at paggamot at preoperative na paghahanda isama ang:
- Epekto sa autonomic nervous system - bilateral perinephric novocaine blockade
- Decompression ng gastrointestinal tract sa pamamagitan ng aspirasyon ng mga nilalaman sa pamamagitan ng nasogastric tube at siphon enema.
- Pagwawasto ng tubig at electrolyte disorder, detoxification, antispasmodic therapy, paggamot ng enteral insufficiency.
Ang pagpapanumbalik ng pag-andar ng bituka ay pinadali ng decompression ng gastrointestinal tract, dahil ang pagdurugo ng bituka ay nagsasangkot ng pagkagambala sa capillary, at kalaunan ay venous at arterial na sirkulasyon sa dingding ng bituka at progresibong pagkasira ng paggana ng bituka.
Upang mabayaran ang mga kaguluhan sa tubig at electrolyte, ginagamit ang isang Ringer-Locke solution, na naglalaman ng hindi lamang sodium at chlorine ions, kundi pati na rin ang lahat ng kinakailangang mga kasyon. Upang mabayaran ang pagkawala ng potasa, ang mga solusyon sa potasa ay kasama sa media ng pagbubuhos kasama ng mga solusyon sa glucose na may insulin. Sa pagkakaroon ng metabolic acidosis, ang solusyon ng sodium bikarbonate ay inireseta. Sa talamak na kakulangan, ang isang depisit sa sirkulasyon ng dami ng dugo ay bubuo pangunahin dahil sa pagkawala ng bahagi ng plasma ng dugo, kaya kinakailangan na magbigay ng mga solusyon ng albumin, protina, plasma, at mga amino acid. Dapat alalahanin na ang pangangasiwa ng mga solusyon lamang na crystalloid sa kaso ng sagabal ay nagtataguyod lamang ng tuluy-tuloy na pagsamsam ay kinakailangan upang mangasiwa ng mga solusyon sa pagpapalit ng plasma, mga paghahanda ng protina sa kumbinasyon ng mga crystalloid. Upang mapabuti ang microcirculation, ang rheopolyglucin na may complamin at trental ay inireseta. Ang criterion para sa sapat na dami ng ibinibigay na infusion media ay ang normalisasyon ng sirkulasyon ng dami ng dugo, hematocrit, central venous pressure, at tumaas na diuresis. Ang oras-oras na diuresis ay dapat na hindi bababa sa 40 ML / oras.
Ang pagpasa ng napakaraming gas at dumi, pagtigil ng sakit at pagpapabuti ng kondisyon ng pasyente pagkatapos ng mga konserbatibong hakbang ay nagpapahiwatig ng paglutas (pagbubukod) ng sagabal sa bituka. Kung ang konserbatibong paggamot ay walang epekto sa loob ng 3 oras, dapat na operahan ang pasyente. Ang paggamit ng mga gamot na nagpapasigla ng peristalsis sa mga kahina-hinalang kaso ay binabawasan ang oras ng diagnostic, at kung positibo ang epekto, hindi nila kasama ang OKN.
Mga protocol ng mga taktika sa pag-opera para sa talamak na sagabal sa bituka1. Ang operasyon para sa acute insufficiency ay palaging ginagawa sa ilalim ng anesthesia ng 2-3 medical team.
2. Sa yugto ng laparotomy, rebisyon, pagkakakilanlan ng pathomorphological substrate ng sagabal at pagpapasiya ng plano ng operasyon, ang pakikilahok sa pagpapatakbo ng pinaka-karanasang siruhano ng pangkat ng tungkulin, bilang panuntunan, ang responsableng siruhano sa tungkulin, ay sapilitan.
3. Para sa anumang lokalisasyon ng sagabal, ang pag-access ay midline laparotomy, kung kinakailangan, na may pag-alis ng mga peklat at maingat na dissection ng mga adhesions sa pasukan sa lukab ng tiyan.
4. Kasama sa mga operasyon para sa OKN ang sunud-sunod na solusyon ng mga sumusunod na gawain:
Pagtatatag ng sanhi at antas ng sagabal;
Bago ang mga manipulasyon sa mga bituka, kinakailangan na magsagawa ng novocaine blockade ng mesentery (kung walang oncological pathology);
Pag-aalis ng morphological substrate ng OKN;
Pagtukoy sa posibilidad na mabuhay ng bituka sa obstruction zone at pagtukoy ng mga indikasyon para sa pagputol nito;
Pagtatatag ng mga hangganan ng pagputol ng nabagong bituka at pagpapatupad nito;
Pagpapasiya ng mga indikasyon para sa pagpapatuyo ng tubo ng bituka at pagpili ng paraan ng paagusan;
Kalinisan at pagpapatuyo ng lukab ng tiyan sa pagkakaroon ng peritonitis.
5. Ang pagtuklas ng isang lugar ng sagabal kaagad pagkatapos ng laparotomy ay hindi nagpapagaan ng pangangailangan para sa isang sistematikong pag-audit ng kondisyon ng maliit na bituka sa buong haba nito, pati na rin ang malaking bituka. Ang rebisyon ay nauuna sa pamamagitan ng ipinag-uutos na paglusot ng mesenteric root na may isang lokal na anesthetic solution. Sa kaso ng matinding pag-apaw ng mga bituka na loop na may mga nilalaman, bago ang rebisyon, ang decompression ng bituka ay isinasagawa gamit ang isang gastrojejunal tube.
6. Ang pag-alis ng sagabal ay ang susi at pinakamahirap na bahagi ng interbensyon. Isinasagawa ito sa hindi bababa sa traumatikong paraan na may malinaw na kahulugan ng mga tiyak na indikasyon para sa paggamit ng iba't ibang mga pamamaraan: dissection ng maraming adhesions; pagputol ng binagong bituka; pag-aalis ng mga torsion, intussusceptions, nodules o resection ng mga formation na ito nang walang paunang manipulasyon sa binagong bituka.
7. Kapag tinutukoy ang mga indikasyon para sa pagputol ng bituka, ginagamit ang mga visual na palatandaan (kulay, pamamaga ng dingding, subserous hemorrhages, peristalsis, pulsation at pagpuno ng dugo ng parietal vessels), pati na rin ang dynamics ng mga palatandaang ito pagkatapos ng iniksyon ng isang mainit na solusyon ng lokal na pampamanhid sa mesentery ng bituka.
Ang posibilidad na mabuhay ng bituka ay nasuri sa klinika batay sa mga sumusunod na sintomas (ang mga pangunahing ay pulsation ng mesenteric arteries at ang estado ng peristalsis):
Ang kulay ng bituka (maasul, madilim na lila o itim na kulay ng dingding ng bituka ay nagpapahiwatig ng malalim at, bilang panuntunan, hindi maibabalik na mga pagbabago sa ischemic sa bituka).
Ang kondisyon ng serous membrane ng bituka (normal, ang peritoneum na sumasaklaw sa bituka ay manipis at makintab; na may bituka nekrosis, ito ay nagiging namamaga, mapurol, mapurol).
Ang estado ng peristalsis (ang ischemic na bituka ay hindi kumukontra; ang palpation at pag-tap ay hindi nagpapasimula ng isang peristaltic wave).
Ang pulsation ng mesenteric arteries, na malinaw na normal, ay wala sa vascular thrombosis na bubuo sa panahon ng matagal na strangulation.
Kung may mga pagdududa tungkol sa posibilidad na mabuhay ng bituka sa isang malaking lawak, pinahihintulutan na ipagpaliban ang desisyon sa pagputol, gamit ang isang naka-program na relaparotomy pagkatapos ng 12 oras o laparoscopy. Ang indikasyon para sa pagtanggal ng bituka sa talamak na bituka ay karaniwang nekrosis ng bituka.8. Kapag nagpapasya sa mga hangganan ng pagputol, dapat mong gamitin ang mga protocol na binuo sa batayan klinikal na karanasan: pag-urong mula sa nakikitang mga hangganan ng paglabag sa suplay ng dugo sa dingding ng bituka patungo sa seksyon ng adductor sa pamamagitan ng 35-40 cm, at patungo sa seksyon ng efferent 20-25 cm Ang pagbubukod ay ang resection malapit sa ligament ng Treitz o ang anggulo ng ileocecal , kung saan posible na limitahan ang mga kinakailangang ito na may mga kanais-nais na visual na katangian ng bituka sa lugar ng iminungkahing intersection. Sa kasong ito, ang mga tagapagpahiwatig ng kontrol ay kinakailangang gamitin: dumudugo mula sa mga sisidlan ng pader kapag tumatawid dito at ang kondisyon ng mauhog na lamad. Posible ring gamitin ang | transilumination o iba pang layunin na pamamaraan ng pagtatasa ng suplay ng dugo.
9. Kung ipinahiwatig, alisan ng tubig ang maliit na bituka. Ang mga indikasyon ay makikita sa ibaba.
10. Sa kaso ng colorectal tumor obstruction at ang kawalan ng mga palatandaan ng inoperability, ang isang yugto o dalawang yugto na operasyon ay isinasagawa depende sa yugto ng proseso ng tumor at ang kalubhaan ng mga manifestations ng colonic obstruction.
Kung ang sanhi ng sagabal ay kanser, iba't ibang mga taktikal na opsyon ang maaaring gawin.A. Para sa tumor ng cecum, ascending colon, hepatic angle:
· Nang walang mga palatandaan ng peritonitis, ang kanang hemicolonectomy ay ipinahiwatig.
· Sa kaso ng peritonitis at malubhang kondisyon ng pasyente - ileostomy, toilet at drainage ng cavity ng tiyan.
· Sa hindi maoperahang tumor at kawalan ng peritonitis - iletotransversostomy
B. Para sa isang tumor ng splenic angle at descending colon:
· Nang walang mga palatandaan ng peritonitis, ginagawa ang left-sided hemicolonectomy at colostomy.
· Sa kaso ng peritonitis at malubhang hemodynamic disturbances, ang transversostomy ay ipinahiwatig.
· Kung ang tumor ay hindi maoperahan - bypass anastomosis, na may peritonitis - transversostomy.
· Para sa isang tumor ng sigmoid colon - pagputol ng seksyon ng bituka na may tumor na may pagpapataw ng isang pangunahing anastomosis o operasyon ni Hartmann, o ang pagpapataw ng isang double-barreled colostomy. Ang pagbuo ng isang double-barreled colostomy ay nabibigyang-katwiran kung imposibleng i-resect ang bituka laban sa background ng decompensated OOCN.
11. Pag-aalis ng strangulation na sagabal sa bituka. Sa kaso ng pagbuo ng buhol o pamamaluktot, alisin ang buhol o pamamaluktot; sa kaso ng nekrosis - bituka resection; na may peritonitis - bituka stoma.
12. Sa kaso ng intussusception, ang deintussusception at Hagen-Thorn mesosigmoplication ay ginaganap, sa kaso ng nekrosis - resection, sa kaso ng peritonitis - ilestomy. Kung ang intussusception ay sanhi ng Meckel's diverticulum, pagputol ng bituka kasama ng diverticulum at intussusception.
13. Sa kaso ng adhesive intestinal obstruction, ang intersection ng adhesions at pag-aalis ng "double-barreled gun" ay ipinahiwatig. Upang maiwasan ang malagkit na sakit, ang lukab ng tiyan ay hugasan ng mga solusyon sa fibrinolytic.
14. Ang lahat ng operasyon sa colon ay nagtatapos sa devulsion ng external anal sphincter.
15. Ang pagkakaroon ng diffuse peritonitis ay nangangailangan ng karagdagang sanitasyon at pagpapatuyo ng lukab ng tiyan alinsunod sa mga prinsipyo ng paggamot ng talamak na peritonitis.
Decompression ng gastrointestinal tract.
Ang malaking kahalagahan sa paglaban sa pagkalasing ay nakakabit sa pag-alis ng mga nakakalason na nilalaman ng bituka na naipon sa seksyon ng adductor at mga loop ng bituka. Pag-alis ng laman ng afferent na mga seksyon ng bituka nagbibigay ng bituka decompression, intraoperative elimination ng mga nakakalason na sangkap mula sa lumen nito (detoxification effect) at nagpapabuti sa mga kondisyon para sa pagmamanipula - resections, bituka suturing, anastomoses. Ito ay ipinahiwatig sa mga kaso kung saan ang bituka ay makabuluhang distended na may likido at gas. Mas mainam na ilisan ang mga nilalaman ng afferent loop bago buksan ang lumen nito. Ang pinakamainam na opsyon para sa naturang decompression ay nasointestinal drainage ng maliit na bituka ayon kay Wangensteen. Ang isang mahabang probe na dumaan sa ilong patungo sa maliit na bituka ay nag-aalis nito sa kabuuan. Pagkatapos alisin ang mga nilalaman ng bituka, ang tubo ay maaaring maiwan sa lugar para sa matagal na decompression. Kung walang mahabang probe, maaaring alisin ang mga laman ng bituka sa pamamagitan ng isang probe na ipinasok sa tiyan o colon, o maaari itong ilabas sa bituka upang matanggalan.Minsan imposibleng magsagawa ng bituka decompression nang hindi binubuksan ang lumen nito. Sa mga kasong ito, ang isang enterotomy ay ginawa at ang mga nilalaman ng bituka ay inilikas gamit ang isang electric suction. Sa panahon ng pagmamanipula na ito, kinakailangan na maingat na limitahan ang pagbubukas ng enterotomy mula sa lukab ng tiyan upang maiwasan ang impeksiyon.
Ang mga pangunahing layunin ng pinalawig na decompression ay:
Pag-alis ng mga nakakalason na nilalaman mula sa lumen ng bituka;
Pagsasagawa ng intraintestinal detoxification therapy;
Epekto sa bituka mucosa upang maibalik ang hadlang at functional consistency nito; maagang enteral na nutrisyon ng pasyente.
Mga indikasyon para sa intubation ng maliit na bituka(IA Eryukhin, VP Petrov) :- Paretic na estado ng maliit na bituka.
- Pagputol ng bituka o pagtahi ng isang butas sa dingding nito sa mga kondisyon ng paresis o diffuse peritonitis.
- Relaparotomy para sa maagang adhesive o paralytic intestinal obstruction.
- Paulit-ulit na operasyon para sa malagkit na sagabal sa bituka. (Pakhomova GV 1987)
- Kapag nag-aaplay ng pangunahing colonic anastomoses para sa talamak na pagkabigo sa bituka. (VS Kochurin 1974, LA Ender 1988, VN Nikolsky 1992)
- Diffuse peritonitis sa 2 o 3 tbsp.
- Ang pagkakaroon ng malawak na retroperitoneal hematoma o retroperitoneal phlegmon kasama ng peritonitis.
Pangkalahatang tuntunin pagpapatuyo ng maliit na bituka:
Ang pagpapatapon ng tubig ay isinasagawa na may matatag na mga parameter ng hemodynamic. Bago ito isagawa, kinakailangan na palalimin ang kawalan ng pakiramdam at mag-iniksyon ng 100-150 ml ng 0.25% novocaine sa ugat ng mesentery ng maliit na bituka.
Ito ay kinakailangan upang magsikap para sa intubation ng buong maliit na bituka; Maipapayo na isulong ang probe gamit ang presyon kasama ang axis nito, at hindi sa pamamagitan ng manu-manong paghila nito sa lumen ng bituka; Upang mabawasan ang invasiveness ng pagmamanipula, ang maliit na bituka ay hindi dapat mawalan ng laman ng mga likidong nilalaman at mga gas hanggang sa katapusan ng intubation.
Matapos makumpleto ang pagpapatapon ng tubig, ang maliit na bituka ay inilalagay sa lukab ng tiyan sa anyo ng 5-8 pahalang na mga loop, at natatakpan ng isang mas malaking omentum sa itaas; Ang mga bituka na loop ay hindi dapat maayos sa bawat isa gamit ang mga tahi, dahil ang mismong paglalagay ng bituka sa enterostomy tube sa tinukoy na pagkakasunud-sunod ay pumipigil sa kanilang mabisyo na pag-aayos.
Upang maiwasan ang pagbuo ng mga bedsores sa dingding ng bituka, ang lukab ng tiyan ay pinatuyo na may isang minimum na bilang ng mga drains, na, kung maaari, ay hindi dapat makipag-ugnay sa intubated na bituka.
Umiiral 5 pangunahing uri ng pagpapatuyo ng maliit na bituka.
- Transnasal drainage ng maliit na bituka sa kabuuan.
Ang pamamaraang ito ay madalas na tinatawag sa pangalan Wangensteen o T. Miller at W. Abbot, bagaman mayroong katibayan na ang mga pioneer ng transnasal intubation ng bituka na may Abbott-Miller probe (1934) sa panahon ng operasyon ay G.A.Smith(1956) at J.C.Thurner(1958). Ang paraan ng decompression na ito ay pinaka-kanais-nais dahil sa kaunting invasiveness nito. Ang probe ay ipinasok sa maliit na bituka sa panahon ng operasyon at ginagamit nang sabay-sabay para sa parehong intraoperative at prolonged decompression ng maliit na bituka. Ang kawalan ng pamamaraan ay itinuturing na may kapansanan sa paghinga ng ilong, na maaaring humantong sa paglala ng kondisyon sa mga pasyente na may malalang sakit baga o pukawin ang pag-unlad ng pulmonya. - Iminungkahi ang pamamaraan J.M.Ferris at G.K.Smith noong 1956 at inilarawan nang detalyado sa lokal na panitikan Y.M.Dederer(1962), ang intubation ng maliit na bituka sa pamamagitan ng gastrostomy, ay walang ganitong disbentaha at ipinahiwatig sa mga pasyente kung saan ang pagpasa ng probe sa ilong ay imposible para sa ilang kadahilanan o kung kanino ang pagkagambala sa paghinga ng ilong dahil sa probe ay nagdaragdag ng panganib ng postoperative mga komplikasyon sa baga.
- Ang pagpapatuyo ng maliit na bituka sa pamamagitan ng isang enterostomy, halimbawa, isang paraan I.D. Zhitnyuk, na malawakang ginagamit sa emergency na operasyon bago ang pagdating ng mga komersyal na magagamit na nasogastric intubation tubes. Ito ay nagsasangkot ng retrograde drainage ng maliit na bituka sa pamamagitan ng hanging ileostomy.
(May isang paraan ng antegrade drainage sa pamamagitan ng isang jejunostomy J. W. Baker(1959), hiwalay na pagpapatuyo ng proximal at distal na bahagi ng maliit na bituka sa pamamagitan ng isang nasuspinde na enterostomy Puti(1949) at ang kanilang maraming pagbabago). Ang mga pamamaraan na ito ay tila ang hindi gaanong kanais-nais dahil sa posibleng komplikasyon mula sa gilid ng enterostomy, ang panganib ng pagbuo ng isang bituka fistula sa site ng enterostomy, atbp. - Retrograde drainage ng maliit na bituka sa pamamagitan ng microcecostomy ( G.Sheide, 1965) ay maaaring gamitin kung imposible ang antegrade intubation.
Marahil ang tanging disbentaha ng pamamaraan ay ang kahirapan sa pagpasa ng probe sa pamamagitan ng balbula ng Bauhinius at pagkagambala sa pag-andar ng ileocecal valve. Ang Cecostoma pagkatapos ng pag-alis ng probe, bilang panuntunan, ay gumagaling sa sarili nitong. Ang isang variant ng nakaraang paraan ay ang isa na iminungkahi I.S.Mgaloblishvili(1959) paraan ng pagpapatuyo ng maliit na bituka sa pamamagitan ng appendicostomy. - Ang transrectal small bowel drainage ay ginagamit halos eksklusibo sa pediatric surgery, bagaman ang matagumpay na paggamit ng pamamaraang ito sa mga matatanda ay inilarawan.
Maraming pinagsamang pamamaraan ng pagpapatuyo ng maliit na bituka ang iminungkahi, kabilang ang mga elemento ng parehong sarado (hindi nauugnay sa pagbubukas ng lumen ng tiyan o bituka) at mga bukas na pamamaraan.
Para sa mga layunin ng decompression at detoxification, ang probe ay naka-install sa bituka lumen sa loob ng 3-6 na araw, ang indikasyon para sa pag-alis ng probe ay ang pagpapanumbalik ng peristalsis at ang kawalan ng stagnant discharge mula sa probe (kung nangyari ito sa unang araw, pagkatapos ang probe ay maaaring alisin sa unang araw). Para sa mga layunin ng frame, ang probe ay naka-install para sa 6-8 araw (hindi hihigit sa 14 na araw).
Ang pagkakaroon ng isang probe sa lumen ng bituka ay maaaring humantong sa isang bilang ng mga komplikasyon. Ang mga ito ay pangunahing mga bedsores at pagbubutas ng dingding ng bituka, pagdurugo. Sa nasointestinal drainage, posible ang pagbuo ng mga komplikasyon sa baga (purulent tracheobronchitis, pneumonia). Posibleng suppuration ng mga sugat sa stoma area. Minsan ang nodular deformation ng probe sa bituka lumen ay ginagawang imposibleng alisin ito at nangangailangan ng interbensyon sa kirurhiko. Mula sa mga organo ng ENT (nosebleeds, nekrosis ng mga pakpak ng ilong, rhinitis, sinusitis, sinusitis, bedsores, laryngitis, laryngostenosis). Upang maiwasan ang mga komplikasyon na nabubuo kapag inaalis ang probe, ang isang natutunaw na probe na gawa sa sintetikong protina ay iminungkahi, na natutunaw sa ika-4 na araw pagkatapos ng operasyon ( D. Jung et al., 1988).
Ang pag-decompression ng colon kung sakaling may bara ng colon ay makakamit colostomy. Sa ilang mga kaso, posible ang transrectal drainage ng colon na may malaking tubo.
Contraindications sa nasoenteric drainage:
- Organic na sakit ng itaas na gastrointestinal tract.
- Varicose veins ng esophagus.
- Esophageal stricture.
- Kabiguan sa paghinga Stage 2-3, malubhang patolohiya ng puso.
- Kapag nagsasagawa ng nasoenteric drainage ay technically imposible o sobrang traumatiko dahil sa mga teknikal na paghihirap (adhesions ng upper abdominal cavity, obstruction of nasal passages at upper gastrointestinal tract, atbp.).
Kasama sa postoperative treatment ng OKN ang mga sumusunod na mandatory area:
Reimbursement ng dami ng dugo, pagwawasto ng electrolyte at protina na komposisyon ng dugo;
Paggamot ng endotoxemia, kabilang ang ipinag-uutos na antibacterial therapy;
Pagpapanumbalik ng motor, secretory at absorption function ng bituka, iyon ay, paggamot ng enteral insufficiency.
Panitikan:
- Norenberg-Charkviani A. E. "Acute intestinal obstruction", M., 1969;
- Savelyev V. S. "Gabay sa emergency na operasyon ng mga organo ng tiyan", M., 1986;
- Skripnichenko D.F. "Emerhensiyang operasyon sa tiyan", Kyiv, "Zdorovya", 1974;
- Hegglin R. « Differential diagnosis mga sakit sa loob", M., 1991.
- Eryukhin, Petrov, Khanevich "Pagbara ng bituka"
- Abramov A.Yu., Larichev A.B., Volkov A.V. at iba pa. Ang lugar ng intubation decompression sa surgical treatment ng adhesive small intestinal obstruction // Proc. ulat IX All-Russian Kongreso ng mga Surgeon. - Volgograd, 2000.-P.137.
- Mga resulta ng paggamot ng talamak na sagabal sa bituka // Proc. ulat IX All-Russian Kongreso ng mga Surgeon.-Volgograd, 2000.-P.211.
- Aliev S.A., Ashrafov A.A. Surgical tactics para sa obstructive tumor obstruction ng colon sa mga pasyente na may tumaas na surgical risk/Grekov Journal of Surgery.-1997.-No.
- Order ng Ministry of Health ng Russian Federation na may petsang Abril 17, 1998 N 125 "Sa mga pamantayan (protocol) para sa pagsusuri at paggamot ng mga pasyente na may mga sakit ng digestive system."
- Praktikal na gabay para sa mga mag-aaral sa ika-apat na taon ng Faculty of Medicine at Faculty gamot sa isports. Prof. V.M. Sedov, D.A. Smirnov, S.M.
4847 0
Dapat na partikular na i-target ng konserbatibong paggamot ang pathogenesis ng bara ng bituka. Ang mga prinsipyo nito ay ang mga sumusunod.
Una, ang decompression ng proximal gastrointestinal tract ay dapat matiyak sa pamamagitan ng aspirasyon ng mga nilalaman sa pamamagitan ng isang nasogastric o nasointestinal (naka-install sa panahon ng operasyon) na tubo. Ang pangangasiwa ng paglilinis at siphon enemas, kung epektibo ang mga ito ("paghuhugas" ng mga siksik na dumi), ay nagbibigay-daan sa iyo na alisin ang laman ng malaking bituka na matatagpuan sa itaas ng balakid, at sa ilang mga kaso ay lutasin ang sagabal. Sa kaso ng tumor colonic obstruction, ang intubation ng makitid na seksyon ng bituka ay kanais-nais na i-unload ang seksyon ng adductor.
Pangalawa, ang pagwawasto ng mga kaguluhan sa tubig at electrolyte at pag-aalis ng hypovolemia ay kinakailangan. Ang pangkalahatang mga patakaran ng naturang therapy ay itinakda sa Kabanata 5 dito lamang namin tandaan na ang dami ng pagbubuhos na isinasagawa sa ilalim ng kontrol ng gitnang venous pressure at diuresis (catheterization ng isa sa mga gitnang veins at ang pagkakaroon ng isang catheter sa pantog; ay kanais-nais) ay dapat na hindi bababa sa 3-4 litro. Ito ay kinakailangan upang palitan ang kakulangan ng potasa, dahil ito ay nag-aambag sa paglala ng bituka paresis.
Pangatlo, upang maalis ang mga hemodynamic disorder, bilang karagdagan sa sapat na rehydration, ang mga rheologically active agent ay dapat gamitin - rheopolyglucin, pentoxifylline, atbp.
Pang-apat, lubos na kanais-nais na gawing normal ang balanse ng protina sa pamamagitan ng pagsasalin ng mga hydrolysate ng protina, isang halo ng mga amino acid, albumin, protina, at sa mga malubhang kaso, plasma ng dugo.
Panglima, ito ay kinakailangan upang maimpluwensyahan ang peristaltic aktibidad ng bituka: na may tumaas na peristalsis at cramping sakit sa tiyan, antispasmodics (atropine, platyphylline, drotaverine, atbp) ay inireseta para sa paresis, mga gamot na pasiglahin ang motor-evacuation kakayahan ng Intestinal tube ay inireseta: intravenous administration ng hypertonic sodium chloride solution, ganglion blockers , proserin, ubretide, polyhydric alcohols, halimbawa sorbitol, Bernard currents sa anterior abdominal wall.
At sa wakas huling bagay(sa pagkakasunud-sunod, ngunit hindi sa pagkakasunud-sunod), ang mga hakbang na nagtitiyak ng detoxification at pag-iwas sa purulent-septic na mga komplikasyon ay mahalaga. Para sa layuning ito, bilang karagdagan sa pagsasalin ng isang makabuluhang halaga ng likido, kinakailangan na gumamit ng pagbubuhos ng mababang molekular na timbang na mga compound (hemodez, sorbitol, mannitol, atbp.) At mga ahente ng antibacterial.
Ang konserbatibong therapy, bilang panuntunan, ay nagpapagaan ng dynamic na sagabal (posibleng malutas ang ilang uri ng mekanikal na sagabal: coprostasis, intussusception, volvulus ng sigmoid colon, atbp.). Ito ang papel nito bilang isang diagnostic at therapeutic agent. Kung ang mga sintomas ng sagabal ay hindi nalutas, ang ibinigay na therapy ay nagsisilbing isang sukatan ng preoperative na paghahanda, na kung saan ay kinakailangan para sa pathological kondisyon na ito.
Savelyev V.S.
Mga sakit sa kirurhiko
1. Ang sindrom ni Wahl(adductor loop syndrome): tiyan sa "mga alon", pagpapalawak ng afferent loop, pagtambulin sa itaas nito - tympanitis, nadagdagan ang peristalsis ng afferent loop.
2. Sintomas ni Mathieu-Sklyarov -"pagsaboy" na ingay (sanhi ng sequestration ng fluid sa bituka).
3. Sintomas ng Spasokukotsky- Sintomas ng "falling drop".
4. Sintomas ni Grekov (Obukhov hospital)- nakanganga na anus, dilat at walang laman na tumbong (dahil sa pag-unlad ng colonic obstruction sa antas ng kaliwang kalahati ng colon).
5. Tanda ng ginto- Ang bimanual rectal examination ay nagpapakita ng pinalaki (sausage-shaped) afferent intestinal loop.
6. Sintomas Dansa - pagbawi ng kanang iliac na rehiyon na may ileocecal intussusception (kawalan ng cecum sa "lugar nito").
7. Tsege-Manteuffel sign- kapag nagsasagawa ng isang siphon enema, hanggang sa 500 ML lamang ng likido ang pumapasok (harang sa antas ng sigmoid colon).
8. Bayer's sign- "pahilig" na tiyan.
9. tanda ni Anschutz- pamamaga ng cecum na may colonic obstruction.
10. Bouveret's sign- collapsed cecum na may maliit na bituka na bara.
11. Sintomas ng Gangolf- pagkapurol sa mga sloping area ng tiyan (effusion).
12. Sintomas ng kivulya- tunog ng metal na pagtambulin sa itaas ng tiyan.
13. Tanda ni Rousche- palpation ng isang makinis, masakit na pagbuo sa panahon ng intussusception.
14. Sintomas ng Alapi- na may intussusception, walang maskuladong proteksyon ng dingding ng tiyan.
15. Sintomas ng Ombredan- may intussusception, hemorrhagic o "raspberry jelly" type discharge mula sa tumbong.
16. Sintomas ni Babuk- na may intussusception, ang paglitaw ng dugo sa pagbabanlaw ng tubig pagkatapos ng palpation ng tiyan (zone of intussusception) sa panahon ng pangunahin o paulit-ulit na enema.
Ang kahalagahan ng diagnostic at treatment complex para sa intestinal obstruction.
1. nakikilala ang mekanikal na CI mula sa functional,
2. nagbibigay-daan sa functional CI,
3. inaalis ang pangangailangan para sa operasyon sa 46-52% ng mga pasyente,
4. pinipigilan ang pagbuo ng mga karagdagang adhesion,
5. nagpapaikli sa oras ng paggamot para sa mga pasyenteng may CI,
6. binabawasan ang bilang ng mga komplikasyon at namamatay,
7. nagbibigay sa manggagamot ng mabisang paraan ng paggamot sa CI.
MGA PANUNTUNAN PARA SA PAGSASANAY NG LDP.
sa kawalan ng halatang mekanikal na CI:
1. subcutaneous injection ng 1 ml ng 0.1% atropine sulfate solution
2. bilateral novocaine perinephric blockade na may 0.25% novocaine solution
3. i-pause ng 30-40 minuto + paggamot sa mga nauugnay na karamdaman,
4. aspirasyon ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura,
5. siphon enema na may pagtatasa ng epekto nito ng surgeon,
6. pagpapasiya ng mga indikasyon para sa operasyon.
PAGTATAYA NG RESULTA NG LDP
1. ayon sa pansariling datos,
2. ayon sa epekto ng isang siphon enema, ayon sa layunin ng data:
Ø nawala ang dyspeptic syndrome,
Ø walang bloating o asymmetry ng tiyan,
Ø walang "ingay ng splash",
Ø maririnig ang mga utos na peristaltic na tunog,
Ø Pinahihintulutan ang "Kloiber cups" pagkatapos kumuha ng suspensyon ng barium, ang pagpasa nito sa mga bituka ay natutukoy.
MGA DAHILAN NG MALING PAGTATAYA NG LDP
1. analgesic effect ng novocaine,
2. pagtatasa ng resulta batay lamang sa pansariling data,
3. hindi isinasaalang-alang ang mga layuning sintomas at ang kanilang dinamika,
4. Ang epekto ng isang siphon enema ay hindi tama ang pagtatasa.
67. Mga modernong prinsipyo ng paggamot ng mga pasyente na may sagabal sa bituka, kinalabasan, pag-iwas.
PAGGAgamot NG BIGAY NG BUKAY Ang agarang operasyon para sa bara ng bituka ay ipinahiwatig:
1. Kung may mga palatandaan ng peritonitis.
2. Nakadepende sa availability malinaw na mga palatandaan o pinaghihinalaang pagsakal o pinaghalong sagabal sa bituka.
Sa ibang mga kaso:
1. Ang appointment ng diagnostic at paggamot ay isinasagawa; kung ang pagtanggap ay negatibo, ang isang kagyat na operasyon ay isinasagawa, kung ito ay positibo, ang konserbatibong paggamot ay isinasagawa.
2. Ang 250 ML ng likidong barium sulfate ay ibinibigay nang pasalita.
3. Isinasagawa ang infusion therapy.
4. Ang pagpasa ng barium ay tinasa - kapag ito ay pumasa (pagkatapos ng 6 na oras sa colon, pagkatapos ng 24 na oras sa tumbong), ang diagnosis ng bituka na bara ay tinanggal, at ang pasyente ay sumasailalim sa isang detalyadong pagsusuri.
Ang desisyon sa operasyon para sa talamak na sagabal sa bituka ay dapat gawin sa loob ng 2-4 na oras pagkatapos ng pagpasok. Kapag ang mga indikasyon para sa kirurhiko paggamot ay ibinigay, ang mga pasyente ay dapat sumailalim sa maikling preoperative paghahanda.
Ang operasyon para sa bara ng bituka ay nagsasangkot ng pagsasagawa ng ilang sunud-sunod na hakbang:
1. Isinasagawa sa ilalim ng endotracheal anesthesia na may myoplegia; Sa karamihan ng mga kaso, ang surgical approach ay isang midline laparotomy.
2. Isinasagawa ang paghahanap at pag-aalis ng ileus: dissection of adhesions, mooring, enterolysis; disinvagination; pag-unwinding ng pamamaluktot; pagtanggal ng bituka, atbp.
3. Pagkatapos ng novocaine blockade ng mga reflexogenic zone, ang decompression (intubation) ng maliit na bituka ay isinasagawa:
a) nasogastrointestinal
b) ayon kay Yu.M. Dederer (sa pamamagitan ng gastrostomy tube);
c) ayon sa I.D. Zhitnyuk (retrograde sa pamamagitan ng ileostomy);
d) ayon kay Shede (retrograde sa pamamagitan ng cecostomy, appendicocecostomy).
Ang intubation ng maliit na bituka para sa bara ng bituka ay kinakailangan para sa:
Decompression ng bituka pader upang maibalik ang microcirculation at intramural na daloy ng dugo sa loob nito.
Upang alisin ang lubos na nakakalason at matinding infected na bituka chyme mula sa lumen nito (ang bituka kung sakaling may bara ang bituka ay ang pangunahing pinagmumulan ng pagkalasing).
Para sa pagsasagawa ng paggamot sa bituka sa postoperative period (dialysis ng bituka, enterosorption, oxygenation, motility stimulation, pagpapanumbalik ng barrier at immune function ng mucosa, maagang enteral feeding, atbp.).
Upang lumikha ng isang frame (splinting) ng bituka sa isang physiological na posisyon (nang walang angulation kasama ang "malaking radii" ng mga bituka loop). Ang intubation ng bituka ay tumatagal mula 3 hanggang 8 araw (sa average na 4-5 araw).
4. Sa ilang mga kaso (pagputol ng bituka sa mga kondisyon ng peritonitis, pagputol ng colon, labis na malubhang kondisyon ng pasyente), ang pagpapataw ng isang bituka stoma (end, loop o Meidl) ay ipinahiwatig.
5. Kalinisan at pagpapatuyo ng lukab ng tiyan ayon sa prinsipyo ng pagpapagamot ng peritonitis. Ito ay dahil sa ang katunayan na sa pagkakaroon ng pagbubuhos sa lukab ng tiyan na may ileus, ang mga anaerobic microorganism ay inoculated mula dito sa 100% ng mga kaso.
6. Pagkumpleto ng operasyon (pagtahi ng lukab ng tiyan).
Ang operasyon para sa pagbara ng bituka ay hindi dapat maging traumatiko o magaspang. Sa ilang mga kaso, ang isa ay hindi dapat makisali sa pangmatagalan at lubos na traumatikong enterolysis, ngunit gumamit ng paggamit ng bypass anastomoses. Sa kasong ito, dapat gamitin ng surgeon ang mga pamamaraan na siya ay matatas.
POSTOPERATIVE TREATMENT
Pangkalahatang mga prinsipyo Ang paggamot na ito ay dapat na formulated malinaw at partikular - ito ay dapat na: intensive; nababaluktot (kung walang epekto, ang isang mabilis na pagbabago ng mga appointment ay dapat isagawa); komprehensibo (lahat ay dapat gamitin mga posibleng pamamaraan paggamot).
Ang paggamot sa postoperative ay isinasagawa sa intensive care unit at pagkatapos ay sa surgical department. Ang pasyente sa kama ay nasa isang semi-sitting na posisyon (Fovler), ang "tatlong catheters" na panuntunan ay sinusunod. Ang kumplikado ng paggamot sa postoperative ay kinabibilangan ng:
1. Pain relief (non-narcotic analgesics, antispasmodics, prolonged epidural anesthesia ay ginagamit).
2. Pagsasagawa ng infusion therapy (na may pagsasalin ng mga crystalloid, colloid solution, protina, ayon sa mga indikasyon - dugo, amino acids, fat emulsions, acid-base correctors, potassium-polarizing mixture).
3. Pagsasagawa ng detoxification therapy (pagsasagawa ng "forced diuresis", pagsasagawa ng hemosorption, plasmapheresis, ultrafiltration, hindi direktang electrochemical oxidation ng dugo, intestinal dialysis ng enterosorption, pagtaas ng aktibidad ng "reserve deposition system", atbp.) -
4. Pagsasagawa ng antibacterial therapy (batay sa prinsipyo ng paggamot sa peritonitis at abdominal sepsis):
a) na may reseta ng mga gamot: “ malawak na saklaw» na may mga epekto sa aerobes at anaerobes;
b) pangangasiwa ng mga antibiotics sa isang ugat, aorta, lukab ng tiyan, endolymphatic o lymphotropic, sa lumen ng gastrointestinal tract;
c) reseta ng pinakamataas na dosis ng pharmacological;
d) kung walang epekto, mabilis na baguhin ang mga takdang-aralin.
5. Paggamot ng enteral insufficiency syndrome. Kasama sa kumplikado nito ang: intestinal decompression; nagsasagawa ng intestinal dialysis ( mga solusyon sa asin, sodium hypochlorite, antiseptics, oxygenated solutions); pagsasagawa ng enterosorption (gamit ang dextrans, pagkatapos ng hitsura ng peristalsis - carbon sorbents); pangangasiwa ng mga gamot na nagpapanumbalik ng functional na aktibidad ng gastrointestinal mucosa (antioxidants, bitamina A at E); maagang enteral nutrisyon.
6. Pinapaginhawa ang aktibidad ng systemic inflammatory response ng katawan (systemic inflammatory response syndrome).
7. Pagsasagawa ng immunocorrective therapy. Sa kasong ito, ang pasyente ay pinangangasiwaan ng hyperimmune plasma, immunoglobulin, immunomodulators (tactivin, splenin, imunofan, polyoxidonium, roncoleukin, atbp.), ultraviolet at intravascular laser irradiation ng dugo, at acupuncture neuroimmunostimulation ay ginaganap.
8. Isang hanay ng mga hakbang ang ginagawa upang maiwasan ang mga komplikasyon (pangunahin ang thromboembolic, mula sa respiratory, cardiovascular, urinary system, mula sa sugat).
9. Isinasagawa ang pagwawasto ng paggamot ng mga magkakatulad na sakit.
Mga komplikasyon ng gastroduodenal ulcers.
68. Etiology, pathogenesis, gastroduodenal ulcers. Mga mekanismo ng pathogenesis ng gastroduodenal ulcers.
SAKIT NG ULSER ay isang sakit na batay sa pagbuo at pangmatagalang kurso ng isang ulcerative defect sa mauhog lamad na may pinsala sa iba't ibang mga layer ng dingding ng tiyan at duodenum.
Etiology. Mga sanhi:
Mga kadahilanan sa lipunan (paninigarilyo, hindi malusog na diyeta, pag-abuso sa alkohol, hindi magandang kondisyon at hindi makatwiran na pamumuhay, atbp.);
Mga kadahilanang genetic (ang malalapit na kamag-anak ay may 10-tiklop na mas mataas na panganib na magkaroon ng mga peptic ulcer);
Mga salik na psychosomatic (mga uri ng personalidad na nakakaranas ng patuloy na panloob na pag-igting at isang pagkahilig sa depresyon ay mas malamang na magkasakit);
Etiological na papel Helicobacter pylori– isang gramo-negatibong mikrobyo, na matatagpuan sa intracellularly, ay sumisira sa mauhog lamad (gayunpaman, mayroong isang pangkat ng mga pasyente na may mga talamak na ulser na walang mikrobyo na ito sa mauhog na lamad);
Physiological na mga kadahilanan– nadagdagan ang pagtatago ng o ukol sa sikmura, hyperacidity, nabawasan ang mga katangian ng proteksiyon at pamamaga ng mauhog lamad, mga lokal na microcirculation disorder.
Ang modernong konsepto ng etiopathogenesis ng mga ulser - "Mga Kaliskis ng Leeg":
Kaya, ang pagbawas sa mga proteksiyon na kadahilanan ay may malaking papel sa ulcerogenesis.
Klinika, pagsusuri ng mga komplikasyon ng gastroduodenal ulcers, mga indikasyon para sa kirurhiko paggamot: butas-butas at matalim na gastroduodenal ulcers;
PAGGANAP (O PERFORATION):
Ito ang pinakamalubha, mabilis na pag-unlad at ganap na nakamamatay na komplikasyon ng peptic ulcer disease.
Maililigtas lamang ang pasyente sa pamamagitan ng emergency na operasyon.
Kung mas maikli ang panahon mula sa sandali ng pagbutas hanggang sa operasyon, mas malaki ang pagkakataon ng pasyente na mabuhay.
| Pathogenesis ng perforated ulcer 1. pagpasok ng mga nilalaman ng tiyan sa libreng lukab ng tiyan; 2. Ang agresibong kemikal na mga nilalaman ng o ukol sa sikmura ay nakakairita sa malaking receptor field ng peritoneum; 3. nangyayari ang peritonitis at patuloy na umuunlad; 4. sa una ay aseptiko, pagkatapos ay ang peritonitis ay hindi maiiwasang maging microbial (purulent); 5. bilang isang resulta, ang pagkalasing ay tumataas, na kung saan ay pinahusay ng malubhang paralytic bituka sagabal; 6. ang pagkalasing ay nakakagambala sa lahat ng uri ng metabolismo at nakakapagpapahina mga function ng cellular iba't ibang organo; 7. ito ay humahantong sa pagtaas ng maramihang organ failure; 8. ito ang nagiging direktang sanhi ng kamatayan. | Mga panahon o yugto ng butas-butas na ulser (peritonitis) Stage I ng sakit na pagkabigla o pangangati (4-6 na oras) - mga pagbabago sa neuro-reflex, clinically manifested sa pamamagitan ng matinding pananakit ng tiyan; Ang Stage II ng exudation (6-12 na oras) ay batay sa pamamaga, clinically manifested sa pamamagitan ng "imaginary well-being" (ilang pagbawas sa sakit ay nauugnay sa bahagyang pagkamatay ng mga nerve endings, na sumasakop sa peritoneum na may fibrin films, exudate sa tiyan binabawasan ang alitan ng mga peritoneal layer); Stage III ng pagkalasing - (12 oras - 3 araw) - tataas ang pagkalasing, clinically manifested sa pamamagitan ng malubhang diffuse purulent peritonitis; Ang Stage IV (higit sa 3 araw mula sa sandali ng pagbubutas) ay ang terminal period, clinically manifested sa pamamagitan ng multiple organ failure. |
Klinika
Ang klasikong pattern ng pagbubutas ay sinusunod sa 90-95% ng mga kaso:
Biglang, matinding pananakit ng "dagger" sa rehiyon ng epigastriko,
Ang sakit ay mabilis na kumakalat sa buong tiyan,
Ang kalagayan ay lumalala nang husto,
Malubha ang sakit at kung minsan ay nahuhulog ang pasyente estado ng pagkabigla,
Ang mga pasyente ay nagreklamo ng pagkauhaw at tuyong bibig,
Hinawakan ng pasyente ang kanyang tiyan gamit ang kanyang mga kamay, nakahiga at nagyeyelo sa isang sapilitang posisyon,
Ang pinakamaliit na paggalaw ay nagdudulot ng pagtaas ng pananakit ng tiyan,
ANAMNESIS
Ang pagbubutas ay kadalasang nangyayari laban sa background ng isang mahabang kurso ng peptic ulcer disease,
Ang pagbutas ay madalas na nauuna sa isang panandaliang paglala ng sakit na peptic ulcer,
Sa ilang mga pasyente, ang pagbutas ng ulser ay nangyayari nang walang kasaysayan ng mga ulser (humigit-kumulang 12%),
ito ay nangyayari sa "tahimik" na mga ulser.
Data ng pagsusuri at layunin ng pagsusuri:
ü ang mga pasyente ay humiga at subukang huwag gumawa ng anumang paggalaw,
ü ang mukha ay mapula-pula, ang mga tampok ay matulis, ang titig ay nagdurusa, natatakpan ng malamig na pawis, ang labi at dila ay medyo tuyo,
ü presyon ng arterial bahagyang nabawasan, at ang pulso ay mabagal,
ü ang pangunahing sintomas ay pag-igting sa mga kalamnan ng anterior na dingding ng tiyan, ang tiyan ay "hugis board", hindi nakikilahok sa paghinga (sa mga payat na tao, ang mga segment ng mga tuwid na linya ng tiyan ay lumilitaw at ang mga transverse folds ng balat ay nabanggit. sa antas ng pusod - sintomas ni Dzbanovsky),
ü palpation ng tiyan sinamahan ng matinding sakit, tumaas na sakit sa tiyan, higit pa sa rehiyon ng epigastric, kanang hypochondrium, pagkatapos ay ang sakit ay nagiging diffuse,
ü malakas na positibo Sintomas ng Shchetkin-Blumberg - una sa rehiyon ng epigastric, at pagkatapos ay sa buong tiyan.
Kaugnay na impormasyon.
