Metakarpofalangeal eklemler ve patolojileri. Parmak falankslarının kapalı kırıklarının tedavisi Ayak parmağının proksimal falanksı

İnsan parmağının falanksı 3 bölümden oluşur: proksimal, ana (orta) ve terminal (distal). Tırnak falanksının distal kısmında açıkça görülebilen bir tırnak tüberozitesi vardır. Tüm parmaklar ana, orta ve tırnak adı verilen 3 falankstan oluşur. Tek istisna başparmaklardır; bunlar 2 falankstan oluşur. Parmakların en kalın falanjları başparmakları, en uzunları ise orta parmakları oluşturur.

Uzak atalarımız vejeteryanlardı. Et onların beslenmesinin bir parçası değildi. Yiyeceğin kalorisi düşüktü, bu yüzden tüm zamanlarını ağaçlarda geçiriyor, yaprak, genç sürgün, çiçek ve meyve şeklinde yiyecek elde ediyorlardı. El ve ayak parmakları uzundu ve iyi gelişmiş bir kavrama refleksi vardı, bu sayede dallarda kaldılar ve gövdelere ustaca tırmandılar. Ancak yatay projeksiyonda parmaklar hareketsiz kaldı. Avuç içi ve ayakların düz bir düzlemde açılması, ayak parmaklarının birbirinden tamamen ayrılması zordu. Açılma açısı 10-12°'yi aşmadı.

Belli bir aşamada primatlardan biri eti denedi ve bu yiyeceğin çok daha besleyici olduğunu buldu. Aniden etrafındaki dünyayı özümsemek için zamanı oldu. Keşfini kardeşleriyle paylaştı. Atalarımız etobur olup ağaçlardan yere inip ayağa kalktılar.

Ancak etin kesilmesi gerekiyordu. Sonra bir adam helikopteri icat etti. İnsanlar bugün hala helikopterin değiştirilmiş versiyonlarını aktif olarak kullanıyor. Bu enstrümanı yapma ve onunla çalışma sürecinde insanların parmakları değişmeye başladı. Kollarda hareketli, aktif ve güçlü hale geldiler, ancak bacaklarda kısaldılar ve hareket kabiliyetini kaybettiler.

Tarih öncesi çağlarda, insan el ve ayak parmakları neredeyse modern görünüm. Avuç içi ve ayak parmaklarının açılma açısı 90°'ye ulaştı. İnsanlar karmaşık manipülasyonlar yapmayı, müzik aletleri çalmayı, çizmeyi, çizmeyi, sirk sanatları ve spor yapmayı öğrendi. Tüm bu faaliyetler parmakların iskelet temelinin oluşumuna da yansıdı.

Gelişim, insan eli ve ayağının özel yapısı sayesinde mümkün olmuştur. Teknik açıdan hepsi “menteşeli”dir. Küçük kemikler eklemlerle tek ve uyumlu bir şekle bağlanır.

Ayaklar ve avuç içi hareketli hale geldi, dönme ve dönme hareketleri, kavis ve burulma yaparken kırılmazlar. El ve ayak parmakları modern adam basabilir, açabilir, yırtabilir, kesebilir ve diğer karmaşık işlemleri gerçekleştirebilir.

Anatomi temel bir bilimdir. El ve bileğin yapısı sadece doktorların ilgisini çekmeyen bir konudur. Sporcular, öğrenciler ve diğer insan kategorileri için bunun bilgisi gereklidir.

İnsanlarda el ve ayak parmakları, gözle görülür dış farklılıklara rağmen aynı falanks yapısına sahiptir. Her parmağın tabanında falanks adı verilen uzun boru şeklinde kemikler bulunur.

Ayak parmakları ve eller yapı olarak aynıdır. 2 veya 3 falankstan oluşurlar. Orta kısmına gövde, alt kısmına taban veya proksimal uç, üst kısmına ise troklea veya distal uç denir.

Her parmak (başparmak hariç) 3 falankstan oluşur:

• yakın (ana);
• ortalama;
• uzak (tırnak).

Başparmak 2 falankstan (proksimal ve tırnak) oluşur.

Parmakların her falanksının gövdesi düzleştirilmiş bir üst sırta ve küçük yanal çıkıntılara sahiptir. Vücudun, proksimal uçtan distal uca doğru yönlendirilen bir kanala geçen bir besin açıklığı vardır. Proksimal uç kalınlaştırılmıştır. Diğer falankslarla ve metacarpus ve ayak kemikleriyle bağlantıyı sağlayan gelişmiş eklem yüzeyleri içerir.

Uzak uç 1. ve 2. falanksların başı vardır. 3. falanksta farklı görünüyor: ucu sivridir ve arka tarafında engebeli, pürüzlü bir yüzeye sahiptir. Metacarpus ve ayağın kemikleri ile eklemlenme proksimal falankslar tarafından oluşturulur. Parmakların kalan falanksları sağlar güvenilir bağlantı parmak kemikleri bir arada.

Bazen sonuç parmağın deforme olmuş bir falanksı olur patolojik süreçler insan vücudunda meydana gelir.

Parmakların falankslarında yuvarlak kalınlaşmalar ortaya çıkıyorsa, parmaklar baget gibi görünüyorsa, tırnaklar keskin pençelere dönüşüyorsa kişide muhtemelen bir hastalık var demektir. iç organlarşunları içerebilir:

• kalp kusurları;
• pulmoner fonksiyon bozukluğu;
• enfektif endokardit;
• yaygın guatr, Crohn hastalığı ( ciddi hastalık gastrointestinal sistem);
• lenfoma;
• karaciğer sirozu;
• özofajit;
• Miyeloid lösemi.

Bu tür belirtiler ortaya çıkarsa derhal bir doktora başvurmalısınız çünkü ileri bir durumda bu hastalıklar sağlığınız ve hatta yaşamınız için ciddi bir tehdit haline gelebilir. El ve ayak parmaklarının falankslarının deformasyonuna dayanılmaz, dırdırcı bir ağrı ve el ve ayaklarda sertlik hissi eşlik eder. Bu semptomlar interfalangeal eklemlerin etkilendiğini gösterir.

Bu eklemleri etkileyen hastalıklar şunlardır:

• deforme edici osteoartrit;
• gut artriti;
• romatizmal eklem iltihabı;
• psoriatik artrit.

Hiçbir durumda kendi kendine ilaç vermemelisiniz, çünkü okuma yazma bilmeyen terapi nedeniyle parmaklarınızın hareketliliğini tamamen kaybedebilirsiniz ve bu, yaşam kalitenizi büyük ölçüde azaltacaktır. Doktor, hastalığın nedenlerini belirleyecek muayeneler yazacaktır.

Nedenleri belirlemek, doğru tanı koymanıza ve bir tedavi rejimi yazmanıza olanak tanır. Tüm tıbbi tavsiyelere sıkı sıkıya uyulursa, bu tür hastalıkların prognozu olumlu olacaktır.

Parmaklarınızın falankslarında ağrılı şişlikler belirirse, aktif olarak gut, artrit, artroz geliştiriyorsunuz veya birikmiş tuzlar birikmiş demektir. Karakteristik bir özellik Bu hastalıkların koni bölgesinde sıkışma olduğu düşünülmektedir. Çok endişe verici bir semptom çünkü bu, parmakların hareketsiz kalmasına yol açan bir sıkışmadır. Böyle bir klinikle, bir terapi rejimi yazabilmesi, bir dizi jimnastik egzersizi hazırlayabilmesi, masaj, uygulamalar ve diğer fizyoterapötik prosedürleri yazabilmesi için doktora gitmelisiniz.

Eklem ve kemik yapılarında yaralanmalar

Hangimiz parmaklarımızı kapılara vurmadık, çivilerimizi çekiçle vurmadık, ağır bir nesneyi ayağımıza düşürmedik? Çoğu zaman bu tür olaylar kırıklarla sonuçlanır. Bu yaralanmalar çok acı vericidir. Falanksın kırılgan gövdesinin birçok parçaya bölünmesi nedeniyle neredeyse her zaman karmaşık hale gelirler. Bazen kırığın nedeni falanksın kemik yapısını bozan kronik bir hastalık olabilir. Bu tür hastalıklar arasında osteoporoz, osteomiyelit ve diğer ciddi doku hasarları yer alır. Böyle bir kırılma riskiniz yüksekse kollarınıza ve bacaklarınıza dikkat etmelisiniz çünkü falanjlardaki bu tür kırıkların tedavisi zahmetli ve pahalı bir iştir.

Travmatik kırıklar, hasarın niteliğine göre kapalı veya açık olabilir (travmatik yırtılmalar ve doku hasarı ile). Travmatolog detaylı bir muayene ve röntgen sonrasında parçaların yer değiştirip değiştirmediğini belirler. Elde edilen sonuçlara göre, ilgili hekim bu yaralanmanın nasıl tedavi edileceğine karar verir. Açık kırığı olan mağdurlar her zaman doktora giderler. Sonuçta böyle bir kırığın görülmesi çok çirkin ve insanı korkutuyor. Ancak insanlar sıklıkla falanjların kapalı kırıklarına dayanmaya çalışırlar. Yaralanmadan sonra kapalı bir kırığınız var:

• palpasyonda ağrı (dokunma);
• parmak şişmesi;
• hareketlerin kısıtlanması;
• deri altı kanama;
• parmak deformasyonu.

Derhal bir travmatoloji uzmanına gidin ve tedavi olun! Parmakların kapalı kırıklarına falanks çıkıkları, tendon ve bağlarda hasar eşlik edebilir, bu nedenle bir uzmanın yardımı olmadan baş edemezsiniz.

İlk yardım sağlama kuralları

Falanks hasar görmüşse, sadece bir morluk olsa bile, hemen bir atel veya sıkı bir polimer bandaj uygulamalısınız. Lastik olarak herhangi bir yoğun plaka (ahşap veya plastik) kullanılabilir. Bugün eczaneler kırık bir kemiği onarmada iyi iş çıkaran lateks splintler satıyor. Bitişikteki sağlıklı parmağı atel ile birlikte kullanabilirsiniz. Bunu yapmak için onları birbirine sıkıca sarın veya bir yara bandıyla yapıştırın. Bu, yaralı falanksı hareketsiz hale getirecek ve elinizle sakin bir şekilde çalışmanıza olanak sağlayacaktır. Bu aynı zamanda kemik parçalarının yerinden çıkmasını önlemeye de yardımcı olacaktır.

Kırıkların konservatif tedavisi (sıkı bandaj ve alçı kullanımı) yaklaşık 3-4 hafta sürer. Bu süre zarfında travmatolog iki kez Röntgen muayenesi(10 ve 21. günlerde). Alçı çıkarıldıktan sonra altı ay boyunca parmakların ve eklemlerin aktif gelişimi gerçekleştirilir.

Ellerin ve ayakların güzelliği parmak falankslarının doğru şekli ile belirlenir. Ellerinize ve ayaklarınıza düzenli olarak bakım yapmalısınız.

İnsan eli karmaşık bir yapıya sahiptir ve çeşitli ince hareketleri gerçekleştirir. Çalışan bir organdır ve sonuç olarak vücudun diğer bölgelerine göre daha sık hasar görür.

Giriiş.

Yaralanmaların yapısında endüstriyel (%63,2), ev (%35) ve sokak (%1,8) yaralanmaları hakimdir. Endüstriyel yaralanmalar genellikle açıktır ve üst ekstremitedeki tüm açık yaralanmaların %78'ini oluşturur. Sağ el ve parmaklarda hasar %49, solda ise %51'dir. Vakaların %16,3'ünde açık el yaralanmalarına, yakın anatomik konumlarından dolayı tendon ve sinirlerde oluşan birleşik hasar eşlik etmektedir. El ve parmaklardaki yaralanmalar ve hastalıklar, bunların işlevlerinin bozulmasına, geçici olarak çalışma yeteneğinin kaybına ve çoğu zaman mağdurun sakat kalmasına neden olur. El ve parmak yaralanmalarının sonuçları, kas-iskelet sistemi hasarına bağlı sakatlık yapısının %30'undan fazlasını oluşturur. Bir veya daha fazla parmağın kaybı mesleki ve psikolojik zorluklara neden olur. El ve parmak yaralanmaları sonucu oluşan yüksek sakatlık yüzdesi, yalnızca yaralanmaların ciddiyeti ile değil, aynı zamanda yanlış veya zamansız teşhis ve tedavi taktiklerinin seçimi ile de açıklanmaktadır. Bu hasta grubunu tedavi ederken, yalnızca organın anatomik bütünlüğünü değil aynı zamanda işlevini de yeniden sağlamaya çalışılmalıdır. Yaralanmaların cerrahi tedavisi aşağıdakilere göre yapılır: bireysel plan ve aşağıda belirtilen esaslara uygun olarak yürütülür.

El yaralanmaları ve hastalıkları olan hastaların tedavisinin özellikleri.

Anestezi.

Ele ince müdahale yapmanın temel koşulu ağrının yeterli düzeyde giderilmesidir. Lokal infiltrasyon anestezisi yalnızca yüzeysel defektlerde kullanılabilir; elin palmar yüzeyinde cilt hareketliliğinin az olması nedeniyle kullanımı sınırlıdır.

Çoğu durumda el ameliyatları sırasında iletim anestezisi yapılır. Elin ana sinir gövdelerinin bloke edilmesi el bileği, dirsek eklemi, koltuk altı ve boyun bölgesi seviyesinde gerçekleştirilebilir. Parmak ameliyatı için Oberst-Lukashevich'e göre anestezi veya intermetakarpal boşluklar seviyesinde bir blok yeterlidir (bkz. Şekil 1)

Şekil 1 İletim anestezisi sırasında anestezik enjeksiyon noktaları üst uzuv.

Parmaklar ve bilek seviyesinde, uzun süreli anesteziklerin (lidokain, markain) kullanımından kaçınmak gerekir, çünkü ilacın uzun süreli emilimi nedeniyle nörovasküler demetlerin sıkışması meydana gelebilir ve ortaya çıkabilir. tünel sendromları ve bazı durumlarda parmağın nekrozu. Ciddi el yaralanmalarında anestezi kullanılmalıdır.

Cerrahi alanın kanaması.

Kanla ıslanmış dokular arasında eldeki damar, sinir ve tendonları ayırt etmek mümkün olmadığı gibi ameliyat alanından kanın uzaklaştırılması için tampon kullanılması kayma aparatına zarar verir. Bu nedenle sadece eldeki büyük müdahalelerde değil, küçük yaralanmaların tedavisinde de kanama zorunludur. Elin kanamasını sağlamak için, ön kolun üst üçte birlik kısmına veya omzun alt üçte birlik kısmına elastik bir lastik bandaj veya pnömatik manşet uygulanır; burada basınç 280-300 mm Hg'ye kadar enjekte edilir; bu daha çok tercih edilir çünkü bu, sinir felci riski. Bunları kullanmadan önce, önceden kaldırılmış kola, kanın önemli bir kısmının koldan dışarı atılmasına yardımcı olan elastik bir lastik bandaj uygulanması tavsiye edilir. Parmağı ameliyat etmek için tabanına lastik bir turnike uygulamak yeterlidir. Cerrahi müdahale 1 saatten fazla sürerse, uzuv yükseltilmiş haldeyken birkaç dakika manşetten havanın boşaltılması ve ardından tekrar doldurulması gerekir.

Eldeki cilt kesileri.

Eldeki epidermis, yönü parmakların çeşitli hareketleriyle belirlenen karmaşık bir çizgi ağı oluşturur. El derisinin palmar yüzeyinde sayısı sabit olmayan çok sayıda oluk, kırışıklık ve kıvrım vardır. Spesifik bir işlevi olan ve daha derin anatomik oluşumların yer işaretleri olan bazılarına birincil cilt oluşumları denir (Şekil 2).

Şekil 2 Elin birincil deri oluşumları.

1-distal palmar oluğu, 2-proksimal palmar oluğu. 3-interfalangeal oluklar, 4-palmar karpal oluklar, 5-interdigital kıvrımlar, 6-interfalangeal kıvrımlar

Ana olukların tabanından bağ dokusu demetleri dikey olarak palmar aponevrozuna ve tendon kılıflarına doğru uzanır. Bu oluklar el derisinin “eklemleridir”. Oluk, eklem ekseninin rolünü oynar ve bitişik alanlar bu eksen etrafında hareketler gerçekleştirir: birbirine yaklaşmak - bükülme, uzaklaşmak - uzatma. Kırışıklıklar ve kıvrımlar hareket rezervuarlarıdır ve cilt yüzeyinin artmasına katkıda bulunur.

Rasyonel bir cilt insizyonu hareket sırasında minimum düzeyde gerilmeye maruz kalmalıdır. Yara kenarlarının sürekli gerilmesi nedeniyle hiperplazi oluşur bağ dokusu kaba yara izlerinin oluşması, kırışması ve bunun sonucunda dermatojen kontraktür. Oluklara dik olan kesiler hareketle en büyük değişikliğe uğrar, oluklara paralel kesiler ise minimum yara iziyle iyileşir. El cildinde esneme açısından nötr olan alanlar vardır. Böyle bir alan, zıt yönlerde gerilmenin nötrleştirildiği orta yan çizgidir (Şekil 3).

Şekil 3 Parmağın medial lateral çizgisi.

Bu nedenle eldeki en uygun kesiler birincil cilt oluşumlarına paralel olanlardır. Hasarlı yapılara bu tür bir erişim sağlamak mümkün değilse, izin verilen en doğru kesi tipinin seçilmesi gerekir (Şekil 4):

1. oluklara paralel kesi, yanlış yönde düz veya kavisli bir kesi ile tamamlanır,

2. kesi nötr çizgi boyunca yapılır,

3. oluklara dik bir kesi Z şeklinde bir plastikle tamamlanır,

4. Primer cilt oluşumlarını kesen kesi, gerilme kuvvetlerini yeniden dağıtmak için kavisli veya Z şeklinde olmalıdır.

Pirinç. 4A-Elde optimum kesimler,B-Z-plastik

El yaralanmalarının optimal birincil cerrahi tedavisi için, yaraların doğru yönde ek ve uzatıcı kesilerle genişletilmesi gerekir (Şekil 5).

Şekil 5 Eldeki ilave ve uzatma kesileri.

Atravmatik cerrahi tekniği.

El cerrahisi kayan yüzeylerin ameliyatıdır. Cerrah iki tehlikenin farkında olmalıdır: sonuçta fibrozise yol açan enfeksiyon ve travma. Bunu önlemek için Bunnel'in atravmatik olarak adlandırdığı özel bir teknik kullanılır. Bu tekniği uygulamak için en sıkı asepsi kurallarına uymak, sadece keskin aletler ve ince dikiş malzemesi kullanmak ve dokuyu sürekli nemlendirmek gerekir. Cımbız ve kelepçelerle dokulara travmadan kaçınılmalıdır, çünkü kompresyon bölgesinde mikronekroz oluşur, bu da yara izine yol açar ve yarada uzun ligatür uçları ve büyük düğümler şeklinde yabancı cisimler bırakır. Kanamayı durdurmak ve doku hazırlığı yapmak için kuru swabların kullanımından ve ayrıca gereksiz yara drenajından kaçınmak önemlidir. Cilt kenarları minimum gerilimle ve flebin kan akışını engellemeden birleştirilmelidir. Kalkınmada büyük rol bulaşıcı komplikasyonlarÇok uzun süren operasyonlar dokuların "yorgunluğuna" ve enfeksiyona karşı direncinin azalmasına neden olduğundan "zaman faktörü" olarak adlandırılan faktör rol oynar.

Atravmatik müdahaleden sonra dokular karakteristik parlaklığını ve yapısını korur ve iyileşme sürecinde sadece minimum düzeyde doku reaksiyonu meydana gelir.

El ve parmakların immobilizasyonu.

İnsan eli sürekli hareket halindedir. Hareketsiz bir durum el için doğal değildir ve ciddi sonuçlara yol açar. Boşta kalan el dinlenme pozisyonu alır: bilek ekleminde hafif ekstansiyon ve parmak eklemlerinde fleksiyon, başparmağın kaçırılması. El, yatay bir yüzey üzerinde uzanarak ve asılı olarak dinlenme pozisyonu alır (Şek. 6).

Şekil 6 El dinlenme pozisyonunda

Fonksiyonel pozisyonda (hareket pozisyonu), bilek eklemindeki ekstansiyon 20, ulnar abduksiyon 10, metakarpofalangeal eklemlerde fleksiyon 45, proksimal interfalangeal eklemlerde - 70, distal interfalangeal eklemlerde - 30, ilk metakarpal kemik karşıtlık halindedir ve büyük parmak, işaret ve orta parmaklarla tamamlanmamış bir "O" harfi oluşturur ve önkol, pronasyon ve supinasyon arasında orta bir pozisyonda bulunur. Fonksiyonel pozisyonun avantajı herhangi bir kas grubunun hareketi için en uygun başlangıç ​​pozisyonunu yaratmasıdır. Parmak eklemlerinin konumu, bilek ekleminin konumuna bağlıdır. Bilek eklemindeki fleksiyon parmakların ekstansiyonuna, ekstansiyon ise fleksiyona neden olur (Şekil 7).

Şekil 7 Elin fonksiyonel konumu.

Her durumda, zorunlu koşulların yokluğunda, elin işlevsel bir pozisyonda hareketsiz hale getirilmesi gerekir. Parmağın düz pozisyonda hareketsiz bırakılması telafisi mümkün olmayan bir hatadır ve kısa sürede parmak eklemlerinde sertleşmeye neden olur. Bu gerçek, kollateral bağların özel yapısı ile açıklanmaktadır. Dönme noktalarından distal ve palmar yönde uzanırlar. Böylece, parmağın düz pozisyonunda bağlar gevşer ve bükülmüş pozisyonda gerilir (Şekil 8).

Şekil 8 Kollateral bağların biyomekaniği.

Bu nedenle parmak uzatılmış bir pozisyonda sabitlendiğinde bağ küçülür. Yalnızca bir parmak hasar görmüşse geri kalanı serbest bırakılmalıdır.

Kırıklar uzak falanks.

Anatomi.

Kemikten cilde uzanan bağ dokusu septaları hücresel bir yapı oluşturur ve kırığın stabilize edilmesine ve parçaların yer değiştirmesinin en aza indirilmesine katılır (Şekil 9).

R 9'dur Anatomik yapı tırnak falanksı:1-kollateral bağların bağlanması,2- bağ dokusu septası,3-yan interosseöz bağ.

Öte yandan kapalı bağ dokusu alanlarında oluşan hematom, tırnak falanksının hasar görmesine eşlik eden patlama ağrı sendromunun nedenidir.

Distal falanks tabanına tutunan parmağın ekstansör ve derin fleksör tendonları parçaların yer değiştirmesinde rol oynamaz.

Sınıflandırma.

Üç ana kırık türü vardır (Kaplan L.'ye göre): uzunlamasına, enine ve ufalanmış (yumurta kabuğu tipi) (Şekil 10).

Pirinç. 10 Tırnak falanks kırıklarının sınıflandırılması: 1-boyuna, 2-enine, 3-parçalı.

Çoğu durumda boyuna kırıklara parçaların yer değiştirmesi eşlik etmez. Distal falanks tabanının enine kırıklarına açısal yer değiştirme eşlik eder. Parçalı kırıklar distal falanksı içerir ve sıklıkla yumuşak doku yaralanmalarıyla ilişkilidir.

Tedavi.

Yer değiştirmemiş ve parçalı kırıklar konservatif olarak tedavi edilir. Hareketsizleştirme için 3-4 hafta süreyle palmar veya dorsal splintler kullanılır. Splint uygularken proksimal interfalangeal eklemi serbest bırakmak gerekir (Şekil 11).

Şekil 11 Tırnak falanksını hareketsiz kılmak için kullanılan ateller

Açısal yer değiştirmeli enine kırıklar konservatif veya konservatif olarak tedavi edilebilir. operasyonel yöntem– ince Kirschner teli ile kapalı redüksiyon ve osteosentez (Şekil 12).

Şekil 12 İnce bir Kirschner teli ile tırnak falanksının osteosentezi: A, B - operasyonun aşamaları, C - Son tip osteosentez.

Ana kırıklar ve orta falanjlar.

Falangeal parçaların yer değiştirmesi öncelikle kas traksiyonu ile belirlenir. Ana falanksın dengesiz kırıkları ile parçalar arkaya doğru açılı olarak yer değiştirir. Proksimal parça, falanks tabanına bağlı interosseöz kasların traksiyonu nedeniyle bükülmüş bir pozisyon alır. Distal parça, tendonlar için bir bağlantı noktası görevi görmez ve hiperekstansiyonu, orta falanksın tabanına bağlanan parmağın ekstansör tendonunun merkezi kısmının çekilmesi nedeniyle oluşur (Şekil 13).

Şekil 13 Ana falanks kırıklarında parçaların yer değiştirme mekanizması

Orta falanksın kırılması durumunda, parçaların yer değiştirmesini etkileyen iki ana yapının dikkate alınması gerekir: falanksın tabanına arkadan bağlanan ekstansör tendonun orta kısmı ve yüzeysel fleksör tendonu falanksın palmar yüzeyine bağlı (Şekil 14)

Şekil 14. Orta falanks kırıklarında parçaların yer değiştirme mekanizması

Özellikle dikkatli bir şekilde ortadan kaldırılması gereken dönme yer değiştirmeli kırıklara özellikle dikkat edilmelidir. Bükülmüş pozisyonda parmaklar birbirine paralel değildir. Parmakların uzunlamasına eksenleri skafoid kemiğe doğru yönlendirilir (Şekil 15).

Falanjlar yer değiştirme ile kırıldığında parmaklar kesişir ve bu da çalışmayı zorlaştırır. Falanks kırığı olan hastalarda, ağrı nedeniyle parmakların fleksiyonu çoğu zaman imkansızdır, bu nedenle dönme yer değiştirmesi, tırnak plakalarının parmakların yarı fleksiyon pozisyonundaki konumu ile belirlenebilir (Şekil 16).

Şekil 16 yön belirleme boyuna eksen falanks kırığı olan parmaklar

Kırığın kalıcı bir deformasyona uğramadan iyileşmesi son derece önemlidir. Fleksör tendonların kılıfları parmak falanjlarının palmar oluğundan geçer ve herhangi bir düzensizlik tendonların kaymasını engeller.

Tedavi.

Yer değiştirmemiş veya gömülü kırıklar, dinamik splintleme adı verilen yöntem kullanılarak tedavi edilebilir. Hasarlı parmak komşu parmakla sabitlenir ve erken aktif hareketler başlar, bu da eklemlerde sertlik gelişmesini engeller. Yer değiştirmiş kırıklar kapalı redüksiyon ve alçı ile tespit gerektirir (Şekil 17).

Şekil 17 parmak falanjlarının kırıklarında alçı atel kullanımı

Yeniden konumlandırmadan sonra kırık stabil değilse, parçalar splint kullanılarak tutulamıyorsa ince Kirschner telleriyle perkütan tespit gereklidir (Şekil 18).

Şekil 18 Kirschner telleri kullanılarak parmak falanjlarının osteosentezi

Kapalı redüksiyon mümkün değilse, açık redüksiyon endikedir ve bunu örgü iğneleri, vidalar ve plaklarla falanks osteosentezi takip eder (Şekil 19).

Şekil 19 Parmak falankslarının vidalar ve plaka ile osteosentezinin aşamaları

Eklem içi kırıklarda olduğu gibi parçalı kırıklarda da en iyi tedavi sonucu eksternal tespit cihazlarının kullanılmasıyla sağlanır.

Metakarpal kemiklerin kırıkları.

Anatomi.

Metakarpal kemikler aynı düzlemde bulunmaz ancak elin kemerini oluşturur. Bileğin kemeri, elin kemeriyle buluşarak bir yarım daire oluşturur ve bu, işaret parmağıyla tam bir daireye tamamlanır. Bu şekilde parmak uçları bir noktaya temas eder. Kemik veya kasların hasar görmesi nedeniyle el kemeri düzleşirse travmatik düz bir el oluşur.

Sınıflandırma.

Hasarın anatomik konumuna bağlı olarak baş, boyun, diyafiz ve metakarpal kemiğin tabanında kırıklar meydana gelir.

Tedavi.

Metakarp başı kırıkları, özellikle eklem içi kırık durumunda, açık redüksiyon ve ince Kirschner telleri veya vidaları ile tespit gerektirir.

Metakarpal boyun kırıkları sık görülen bir yaralanmadır. En sık görülen beşinci metakarpal kemiğin boyun kırığı “boksör kırığı” veya “dövüşçü kırığı” olarak adlandırılır. palmar kortikal tabaka (Şekil 20)

Şekil 20 Palmar kortikal plakanın tahrip olmasıyla birlikte metakarpal boyun kırığı

Alçı atel ile immobilizasyon yoluyla konservatif tedavi ile yer değiştirmeyi ortadan kaldırmak genellikle mümkün değildir. Kemik deformasyonunun elin fonksiyonu üzerinde önemli bir etkisi yoktur; yalnızca küçük bir kozmetik kusur kalır. Parçaların yer değiştirmesini etkili bir şekilde ortadan kaldırmak için, kesişen iki Kirschner teli ile kapalı redüksiyon ve osteosentez veya tellerle bitişik metakarpal kemiğe transfiksasyon kullanılır. Bu yöntem, hareketlere erken başlamanızı ve el eklemlerindeki sertliği önlemenizi sağlar. Teller ameliyattan 4 hafta sonra çıkarılabilir.

Metakarpal kemiklerin diyafiz kırıklarına, parçaların önemli ölçüde yer değiştirmesi eşlik eder ve dengesizdir. Doğrudan kuvvet uygulandığında genellikle enine kırıklar meydana gelir ve dolaylı kuvvet uygulandığında eğik kırıklar meydana gelir. Parçaların yer değiştirmesi aşağıdaki deformasyonlara yol açar: avuç içine açık bir açının oluşması (Şek. 21)

Şekil 21 Metakarpal kemiğin kırılması sırasında parçaların yer değiştirme mekanizması.

Metakarpal kemiğin kısalması, ekstansör tendonların hareketine bağlı olarak metakarpofalangeal eklemde hiperekstansiyon, metakarpal kemiklerin kısalması nedeniyle artık performans gösteremeyen interosseöz kasların yer değiştirmesinin neden olduğu interfalangeal eklemlerde fleksiyon uzatma işlevi. Alçı ateldeki konservatif tedavi her zaman parçaların yer değiştirmesini ortadan kaldırmaz. Enine kırıklar için, çivilerle bitişik metakarpal kemiğe transfiksasyon veya çiviyle intramedüller seosentez en etkili yöntemdir (Şekil 22).

Şekil 22 Metakarpal kemiğin osteosentez türleri: 1- örgü iğneleriyle, 2- plaka ve vidalarla

Eğik kırıklarda AO mini plaklar kullanılarak osteosentez yapılır. Bu osteosentez yöntemleri ek immobilizasyon gerektirmez. Ameliyattan sonraki ilk günlerden itibaren şişliklerin azalması ve ağrının azalmasıyla parmakların aktif hareketleri mümkündür.

Metakarpal kemiklerin tabanındaki kırıklar stabildir ve tedavide zorluk yaratmaz. Metakarp kemiklerinin baş hizasına kadar uzanan bir dorsal atel ile üç hafta süreyle immobilizasyon, kırığın iyileşmesi için oldukça yeterlidir.

Birinci metakarpal kemiğin kırıkları.

İşaret parmağının benzersiz işlevi, onun özel konumunu açıklar. Birinci metakarpal kırıkların çoğu taban kırıklarıdır. Green D.P.'ye göre. Bu kırıklar 4 tipe ayrılabilir ve bunlardan sadece ikisi (Bennett kırıklı-çıkık ve Rolando kırığı) eklem içidir (Şekil 23).

Pirinç. 23 Birinci metakarpal kemiğin tabanının kırıklarının sınıflandırılması: 1 - Bennett kırığı, 2 - Rolando kırığı, 3,4 - birinci metakarpal kemiğin tabanının eklem dışı kırıkları.

Yaralanmanın mekanizmasını anlamak için birinci karpometakarpal eklemin anatomisini dikkate almak gerekir. Birinci karpometakarpal eklem, birinci metakarpal kemiğin tabanı ve trapez kemiğinin oluşturduğu bir eyer eklemidir. Eklemin stabilizasyonunda dört ana bağ rol oynar: ön eğik, arka eğik, intermetakarpal ve dorsal radyal (Şekil 24).

Şekil 24 Birinci metakarpofalangeal eklemin anatomisi

Birinci metakarpalın tabanının volar kısmı bir miktar uzamıştır ve eklem stabilitesinin anahtarı olan anterior oblik ligamanın bağlanma yeridir.

Eklemin en iyi şekilde görüntülenmesi için, el maksimum pronasyon pozisyonundayken "gerçek" ön-arka projeksiyon (Robert projeksiyonu) olarak adlandırılan radyografi gereklidir (Şekil 25).

Şekil 25 Robert'ın projeksiyonu

Tedavi.

Bennett kırıklı çıkığı, subfleksiyondaki metakarpal kemiğe doğrudan travma sonucu oluşur. Aynı zamanda oluyor
Ön oblik ligamanın kuvveti nedeniyle çıkıkta küçük üçgen şekilli volar kemik parçası yerinde kalır. Abdüktör longus kasının traksiyonu nedeniyle metakarpal kemik radyal tarafa ve arkaya doğru yer değiştirir (Şekil 26).

Şekil 26 Bennett'in kırık-çıkık mekanizması

En güvenilir tedavi yöntemi kapalı redüksiyon ve Kirschner telleri ile ikinci metakarpa veya trapezius kemiğine veya trapezium kemiğe perkütan fiksasyondur (Şekil 27).

Şekil 27 Kirschner telleri kullanılarak yapılan osteosentez.

Yeniden konumlandırma için, kemiğin tabanına basınç uygulandığı ve yeniden konumlandırıldığı anda, birinci metakarpal kemiğin parmağı, kaçırılması ve karşıtlığı üzerinde çekiş gerçekleştirilir. Bu pozisyonda iğneler takılır. Ameliyat sonrasında 4 hafta süreyle alçı atel içerisinde immobilizasyon yapılır, sonrasında atel ve teller çıkarılarak rehabilitasyona başlanır. Kapalı redüksiyon mümkün değilse açık redüksiyona başvurulur, sonrasında hem Kirschn telleri hem de ince 2 mm AO vidaları kullanılarak osteosentez yapılabilir.

Rolando kırığı T veya Y şeklinde eklem içi bir kırıktır ve parçalı kırık olarak sınıflandırılabilir. Bu tip yaralanmalarda fonksiyonun restorasyonu için prognoz genellikle olumsuzdur. Büyük parçaların varlığında açık redüksiyon ve vida veya tellerle osteosentez endikedir. Metakarpal kemiğin uzunluğunu korumak için, harici fiksasyon cihazları veya ikinci metakarpal kemiğe transfiksasyon, internal fiksasyonla birlikte kullanılır. Metakarpal kemiğin tabanının sıkışması durumunda birincil kemik grefti gereklidir. Eklem yüzeylerinin uyumunun cerrahi olarak yeniden sağlanması mümkün değilse ve yaşlı hastalarda, fonksiyonel bir tedavi yöntemi endikedir: ağrının azalması için minimum bir süre hareketsiz kalma ve ardından erken aktif hareketler.

Üçüncü tip eklem dışı kırıklar, birinci metakarpal kemiğin en nadir görülen kırıklarıdır. Bu tür kırıklar konservatif tedaviye iyi yanıt verir - metakarpofalangeal eklemde hiperekstansiyon pozisyonunda alçı atelinde 4 hafta boyunca immobilizasyon. Uzun kırık hattına sahip eğik kırıklar stabil olmayabilir ve tellerle perkütanöz osteosentez gerektirebilir. Bu kırıklarda açma redüksiyonu son derece nadir olarak kullanılmaktadır.

Skafoid kırıkları

Skafoid kırıkları tüm el bileği kırıklarının %70'ini oluşturur. Hiperekstansiyon nedeniyle uzanmış bir elin üzerine düştüğünde ortaya çıkarlar. Russe'ye göre skafoidin yatay, enine ve eğik kırıkları ayırt edilir. (şekil 28)

Bu kırıkları tanımak oldukça zor olabilir. Anatomik enfiye kutusu bölgesine basıldığında lokal ağrı, elin dorsifleksiyonu sırasında ağrı, ayrıca elin bir miktar supinasyonu ve ulnar kaçırılmasıyla doğrudan projeksiyonda radyografi önemlidir.

Konservatif tedavi.

Parçaların yer değiştirmesi olmayan kırıklar için endikedir. Başparmağı saran bandajla 3-6 ay süreyle alçıyla immobilizasyon. Alçı kalıpları 4-5 haftada bir değiştirilir. Konsolidasyonu değerlendirmek için aşamalı radyografik çalışmaların ve bazı durumlarda MRI'nın yapılması gerekir (Şekil 29).

Şekil 29 1- Skafoid kırığına ait MR resmi,2- Skafoid kırıklarında immobilizasyon

Cerrahi tedavi.

Açık redüksiyon ve vidayla sabitleme.

Skafoid kemik, palmar yüzeyi boyunca erişim yoluyla açığa çıkarılır. Daha sonra içinden bir vidanın yerleştirildiği bir kılavuz pimi geçirilir. En sık kullanılan vida Herbert, Acutrak, AO'dur. Osteosentez sonrası 7 gün alçı immobilizasyonu (Şekil 30)

Şekil 30 Skafoid kemiğin vidayla osteosentezi

Skafoid kemiğin kaynamaması.

Skafoid kemiğin kaynamaması durumunda Matti-Russe'a göre kemik grefti kullanılır. Bu teknik kullanılarak iliak krestten veya distal radiustan alınan süngerimsi kemiğin yerleştirildiği parçalarda bir oluk oluşturulur (D.P. Green) (Şekil 31). Alçı immobilizasyonu 4-6 ay.

Şekil 31 Skafoidin kaynamaması için kemik grefti.

Kemik grefti ile veya kemik grefti olmadan vidalı tespit de kullanılabilir.

Elin küçük eklemlerinde hasar.

Distal interfalangeal eklemde hasar.

Tırnak falanks çıkıkları oldukça nadirdir ve genellikle sırt tarafında meydana gelir. Daha sıklıkla, tırnak falanksının çıkıklarına, parmağın derin fleksör veya ekstansör tendonlarının bağlanma yerlerinin avülsiyon kırıkları eşlik eder. Taze vakalarda açık redüksiyon yapılır. Redüksiyon sonrası lateral stabilite ve tırnak falanks hiperekstansiyon testi kontrol edilir. Stabilite yoksa tırnak falanksının transartiküler tespiti 3 hafta süreyle pin ile yapılır, ardından pin çıkarılır. Aksi takdirde distal interfalangeal eklemin alçı splint veya özel splint ile 10-10 gün immobilizasyonu sağlanır. 12 gün belirtiliyor. Yaralanmanın üzerinden üç haftadan fazla zaman geçmiş durumlarda açık redüksiyona başvurmak ve ardından pin ile transartiküler tespit yapmak gerekir.

Proksimal interfalangeal eklem yaralanmaları.

Proksimal interfalangeal eklem, elin küçük eklemleri arasında özel bir yere sahiptir. Parmağın geri kalan eklemlerinde hareket olmamasına rağmen, proksimal interfalangeal eklemde hareketlerin korunmasına rağmen elin işlevi tatmin edici kalır. Hastaları tedavi ederken, proksimal interfalangeal eklemin sadece yaralanmalarla değil, aynı zamanda sağlıklı bir eklemin bile uzun süreli hareketsiz kalmasıyla da sertliğe eğilimli olduğu dikkate alınmalıdır.

Anatomi.

Proksimal interfalangeal eklemler blok şeklindedir ve kollateral bağlar ve palmar bağ tarafından güçlendirilir.

Tedavi.

Kollateral ligamanlarda hasar.

Kollateral bağların yaralanması, en sık spor sırasında görülen, düzleştirilmiş ayak parmağına yanal kuvvet uygulanması sonucu meydana gelir. Radyal radyal bağ, ulnar bağdan daha sık yaralanır. Yaralanmadan 6 hafta sonra teşhis edilen kollateral bağ yaralanmaları eski sayılmalıdır. Tanı koymak için lateral stabiliteyi kontrol etmek ve stres radyografisi yapmak önemlidir. Bu testlerin sonuçlarını değerlendirirken sağlıklı parmakların yanal hareket miktarına odaklanmak gerekir. Bu tür yaralanmaları tedavi etmek için elastik splintleme yöntemi kullanılır: Yaralanan parmak, kısmi bağ kopması durumunda 3 hafta, tam kopma durumunda 4-6 hafta boyunca bitişik parmak üzerine sabitlenir, ardından parmak korunur. 3 hafta daha kullanılması tavsiye edilir (örneğin spor aktivitelerinden kaçınılması) (Şekil 32).

Şekil 32 Yan bağ yaralanmalarında elastik splintleme

Hareketsizlik döneminde eklemlerde aktif hareketler yaralı parmak Sadece kontrendike olmamakla kalmaz, aynı zamanda kesinlikle gereklidirler. Bu hasta grubunun tedavisinde aşağıdaki gerçeklerin dikkate alınması gerekir: Vakaların büyük çoğunluğunda tam hareket kabiliyeti geri kazanılırken, ağrı aylarca devam eder ve bazı hastalarda eklem hacmindeki artış uzun sürer. bir ömürboyu.

Orta falanksın çıkıkları.

Orta falanksın üç ana çıkık türü vardır: dorsal, palmar ve rotasyonel (döner). Teşhis için, eğik projeksiyonlar daha az bilgilendirici olduğundan, hasar görmüş her parmağın röntgenini doğrudan ve kesinlikle yanal projeksiyonlarda ayrı ayrı almak önemlidir (Şekil 33).

Şekil 33 Orta falanksın dorsal çıkıkları için röntgen.

En sık görülen yaralanma türü sırt çıkıklarıdır. Genellikle hastaların kendileri tarafından yapılan, ortadan kaldırılması kolaydır. Tedavi için 3-6 hafta elastik splintleme yeterlidir.

Palmar çıkıkta, ekstansör tendonun orta kısmının hasar görmesi mümkündür ve bu da "yaka çiçeği" deformitesinin oluşmasına yol açabilir (Şekil 34).

Şekil 34 Yaka çiçeği parmak deformitesi

Bu komplikasyonu önlemek için 6 hafta boyunca sadece proksimal interfalangeal eklemi sabitleyen dorsal splint kullanılır. Hareketsiz kalma süresi boyunca distal interfalangeal eklemde pasif hareketler gerçekleştirilir (Şekil 35).

Şekil 35 Yaka çiçeği tipi deformasyonun önlenmesi

Rotasyonel subluksasyon palmar subluksasyonla kolayca karıştırılır. Parmağın kesinlikle yanal radyografisinde, falankslardan yalnızca birinin yanal projeksiyonunu ve diğerinin eğik projeksiyonunu görebilirsiniz (Şekil 36).

Şekil 36 Orta falanksın rotasyonel dislokasyonu.

Bu hasarın nedeni, ana falanks başının kondilinin, ekstansör tendonun orta ve yan kısımlarının oluşturduğu sağlam bir ilmeğin içine düşmesidir (Şekil 37).

Şekil 37 rotasyonel dislokasyon mekanizması

Redüksiyon Eaton yöntemine göre gerçekleştirilir: anesteziden sonra parmak metakarpofalangeal ve proksimal interfalangeal eklemde bükülür ve ardından ana falanks dikkatlice döndürülür (Şekil 38).

Şekil 38 Eaton'a göre rotasyonel dislokasyonun azaltılması

Çoğu durumda kapalı redüksiyon etkili olmaz ve açık redüksiyona başvurmak gerekir. Redüksiyon sonrası elastik splintleme ve erken aktif hareketler yapılır.

Orta falanks kırıkları ve çıkıkları.

Kural olarak, eklem yüzeyinin palmar fragmanının kırılması meydana gelir. Bu eklem yıkıcı yaralanma, aşağıdaki yöntemlerle başarılı bir şekilde tedavi edilebilir: erken tanı. En basit, invaziv olmayan ve etkili tedavi yöntemi, çıkığın redüksiyonundan sonra uygulanan ve parmağın aktif fleksiyonuna izin veren dorsal ekstansiyon kilitli splintin (Şekil 39) kullanılmasıdır. Tam redüksiyon, proksimal interfalangeal eklemde parmağın fleksiyonunu gerektirir. Redüksiyon, lateral bir radyografi kullanılarak değerlendirilir: Redüksiyonun yeterliliği, orta falanksın eklem yüzeyinin sağlam sırt kısmı ile proksimal falanks başının uyumu ile değerlendirilir. Terri Light tarafından önerilen V işareti radyografinin değerlendirilmesine yardımcı olur (Şekil 40).

Şekil 39 Dorsal uzatmayı bloke eden atel.

Şekil 40 Eklem yüzeyinin uyumunu değerlendirmek için V işareti.

Splint 4 hafta süreyle uygulanır ve her hafta 10-15 derece kadar uzatılır.

Metakarpophalangeal eklemlerde hasar.

Anatomi.

Metakarpofalangeal eklemler, fleksiyon ve ekstansiyonun yanı sıra addüksiyon, abduksiyon ve dairesel hareketlere izin veren kondiler eklemlerdir. Eklemin stabilitesi, birlikte bir kutu şekli oluşturan kollateral bağlar ve palmar plaka tarafından sağlanır (Şekil 41).

Şekil 41 Metakarpophalangeal eklemlerin ligamentöz aparatı

Kollateral bağlar iki demetten oluşur - uygun ve aksesuar. Kollateral bağlar fleksiyon sırasında ekstansiyona göre daha gergindir. 2-5. parmakların palmar plakaları derin transvers metakarpal ligaman ile birbirine bağlanır.

Tedavi.

Basit ve karmaşık (indirgenemez) olmak üzere iki tip parmak çıkığı vardır. Çıkıkların ayırıcı tanısı için, aşağıdaki karmaşık çıkık belirtilerini hatırlamak gerekir: radyografide ana falanks ve metakarpal kemiğin ekseni paraleldir, sesamoid kemikler eklemde yer alabilir ve bir Elin palmar yüzeyinde, parmağın tabanında derinin çökmesi. Basit bir çıkık, traksiyon gerektirmeden ana falanksa hafif bir baskı uygulanarak kolayca düzeltilebilir. Karmaşık bir çıkığın ortadan kaldırılması yalnızca cerrahi olarak mümkündür.

Tırnak yatağında hasar.

Tırnak, kavrama sırasında distal falanks sertliğini verir, parmak ucunu yaralanmalardan korur, dokunma işlevinde ve kişinin estetik görünümünün algılanmasında önemli rol oynar. Tırnak yatağı yaralanmaları elin en sık görülen yaralanmaları arasındadır ve distal falanks açık kırıkları ve parmakların yumuşak doku yaralanmalarına eşlik eder.

Anatomi.

Tırnak yatağı, tırnak plağının altında yer alan dermis tabakasıdır.

Pirinç. 42 Tırnak yatağının anatomik yapısı

Tırnak plağının çevresinde üç ana doku bölgesi bulunur. Bir epitel astarı - eponychium ile kaplı tırnak kıvrımı (matrisin çatısı), tırnağın yukarı ve yanlara doğru kontrolsüz büyümesini önleyerek onu distale yönlendirir. Tırnak yatağının proksimal üçte birlik kısmında tırnak büyümesini sağlayan germinal matris adı verilen yapı bulunur. Çivinin büyüyen kısmı beyaz bir hilal - bir delik ile sınırlandırılmıştır. Bu alanın hasar görmesi durumunda tırnak plağının büyümesi ve şekli önemli ölçüde bozulur. Soketin distalinde, distal falanksın periosteumuna sıkı bir şekilde oturan, tırnak plağının büyüdükçe ilerlemesine olanak tanıyan ve böylece tırnağın şeklinin ve boyutunun oluşmasında rol oynayan steril bir matris bulunur. Steril matrisin hasar görmesine tırnak plağının deformasyonu eşlik eder.

Tırnak ayda ortalama 3-4 mm oranında uzar. Yaralanma sonrasında tırnağın distal ilerlemesi 3 hafta kadar durur ve daha sonra tırnak büyümesi aynı hızla devam eder. Gecikme sonucunda yaralanma yerinin proksimalinde 2 ay kadar devam eden ve giderek incelen bir kalınlaşma oluşur. Bir yaralanmadan sonra normal bir tırnak plağının oluşması yaklaşık 4 ay sürer.

Tedavi.

En sık görülen yaralanma, klinik olarak tırnak plağının altında kan birikmesiyle ortaya çıkan ve sıklıkla nabız gibi atan şiddetli ağrının eşlik ettiği subungual hematomdur. Tedavi yöntemi, hematom bölgesinde tırnak plağının keskin bir aletle veya ateşte ısıtılan bir ataşın ucuyla delinmesidir. Bu manipülasyon ağrısızdır ve gerginliği ve bunun sonucunda ağrıyı anında giderir. Hematomun boşaltılmasından sonra parmağa aseptik bandaj uygulanır.

Tırnak yatağına zarar vermeden tırnak plağının bir kısmı veya tamamı yırtıldığında, ayrılan plak işlenerek yerine yerleştirilir ve dikişle sabitlenir (Şekil 43).

Şekil 43 Tırnak plağının yeniden sabitlenmesi

Tırnak plağı, distal falanks için doğal bir ateldir, yeni tırnakların büyümesi için bir iletkendir ve pürüzsüz bir yüzey oluşturarak tırnak yatağının iyileşmesini sağlar. Tırnak plağının kaybolması durumunda, ince polimer plakadan yapılmış yapay bir tırnak ile değiştirilebilir ve bu, ileride pansumanın ağrısız olmasını sağlayacaktır.

Tırnak yatağı yaraları en karmaşık yaralanmalardır ve uzun vadede tırnak plağının önemli ölçüde deformasyonuna yol açar. Bu tür yaralar, yumuşak dokunun minimal eksizyonu, tırnak yatağı parçalarının hassas bir şekilde karşılaştırılması ve ince (7\0, 8\0) dikiş malzemesi ile sütür ile dikkatli bir birincil cerrahi tedaviye tabi tutulur. Çıkarılan tırnak plağı tedaviden sonra tekrar yerine takılır. İÇİNDE ameliyat sonrası dönem Yaralanmayı önlemek için falanksın 3-4 hafta hareketsiz kalması gerekir.

Tendon hasarı.

Tendon rekonstrüksiyon yönteminin seçimi, yaralanmanın üzerinden geçen süre, tendonlar boyunca skar değişikliklerinin yaygınlığı ve operasyon bölgesindeki derinin durumu dikkate alınarak yapılır. Hasarlı tendonun uç uca bağlanması mümkün olduğunda ve ameliyat bölgesindeki yumuşak doku normal durumda olduğunda tendon dikişi belirtilir. Yara bölgesinde enfeksiyon belirtisi olmaması ve kesi yapılması durumunda yaralanmadan sonraki 10-12 gün içinde yapılan primer tendon dikişi ve yaralanmadan sonraki 12 gün ila 6 hafta içinde uygulanan gecikmiş dikiş vardır. daha az elverişli koşullar (yırtılmalar ve yaralar). Birçok durumda daha fazlası geç dönem kasların geri çekilmesi ve tendonun uçları arasında belirgin diyastaz oluşması nedeniyle dikiş mümkün değildir. Tüm tendon sütür tipleri çıkarılabilir ve batırılmış olmak üzere iki ana gruba ayrılabilir (Şekil 44).

Şekil 44 Tendon dikiş türleri (a - Bunnell, b - Verdun, c - Cuneo) d - gövde içi sütür uygulaması, e, f - uyarlama dikişlerinin uygulanması. Kritik bölgede dikiş aşamaları.

1944 yılında Bunnell S. tarafından önerilen çıkarılabilir dikişler, tendonu kemiğe sabitlemek için ve erken hareketlerin çok gerekli olmadığı bölgelerde kullanılır. Dikiş, tendonun sabitleme noktasında dokuyla yeterince sıkı bir şekilde kaynaşmasının ardından çıkarılır. Daldırma dikişleri mekanik yük taşıyan dokularda kalır. Bazı durumlarda tendon uçlarının daha mükemmel hizalanmasını sağlamak için ek dikişler kullanılır. Eski vakalarda ve birincil kusurda tendon plasti (tendoplasti) endikedir. Tendon otogreftinin kaynağı, çıkarılması önemli fonksiyonel ve kozmetik rahatsızlıklara neden olmayan tendonlardır; örneğin palmaris longus kası tendonu, parmakların yüzeysel fleksörü, ayak parmaklarının uzun ekstansörü ve plantaris kası. .

Parmak fleksör tendonlarında hasar.

Anatomi.

2-5 parmağın fleksiyonu iki uzun tendon nedeniyle gerçekleştirilir - yüzeysel, orta falanksın tabanına bağlı ve derin, distal falanksın tabanına bağlı. 1. parmağın fleksiyonu, 1. parmağın uzun fleksörünün tendonu tarafından gerçekleştirilir. Fleksör tendonları, parmağın konumuna bağlı olarak şeklini değiştiren dar, karmaşık şekilli osteo-fibröz kanallarda bulunur (Şekil 45).

Şekil 45 Elin 2-5 parmağındaki osteo-fibröz kanalların büküldüğünde şeklindeki değişiklik

Kanalların palmar duvarı ile tendonların yüzeyi arasındaki sürtünmenin en fazla olduğu yerlerde, tendonlar, kılıfı oluşturan sinovyal bir zarla çevrilidir. Derin dijital fleksör tendonları, lumbrikal kaslar yoluyla ekstansör tendon aparatına bağlanır.

Teşhis.

Derin dijital fleksör tendonu hasar görürse ve orta falanks sabitlenirse, çivinin fleksiyonu imkansızdır; her iki tendonun birleşik hasarı ile orta falanksın fleksiyonu da imkansızdır.

Pirinç. 46 Fleksör tendon yaralanmalarının tanısı (1, 3 – derin, 2, 4 – her ikisi)

Ana falanksın fleksiyonu, interosseöz ve lumbrikal kasların kasılması nedeniyle mümkündür.

Tedavi.

Elin, anatomik özelliklerin primer tendon dikişinin tekniğini ve sonuçlarını etkilediği beş bölgesi vardır.

Şekil 47 Fırça bölgeleri

Bölge 1'de, osteofibröz kanaldan yalnızca derin fleksör tendonu geçer, dolayısıyla hasarı her zaman izole edilir. Tendon küçük bir hareket aralığına sahiptir, orta ucu genellikle mezotenon tarafından tutulur ve hasarlı alan önemli ölçüde genişlemeden kolayca çıkarılabilir. Tüm bu faktörler, birincil tendon sütürünün uygulanmasından elde edilen iyi sonuçları belirler. En sık kullanılan transosseöz tendon sütürleri alınır. Daldırılmış dikişlerin kullanılması mümkündür.

Bölge 2 boyunca yüzeysel ve derin fleksör parmakların tendonları kesişir; tendonlar birbirine sıkı bir şekilde bitişiktir ve geniş bir hareket aralığına sahiptir. Tendon dikişinin sonuçları, kayan yüzeyler arasındaki skar yapışıklıkları nedeniyle sıklıkla tatmin edici değildir. Bu bölgeye kritik bölge veya "kimsenin olmadığı bölge" adı veriliyor.

Osteofibröz kanalların darlığı nedeniyle her iki tendonun da dikilmesi her zaman mümkün olmayabilir; bazı durumlarda parmağın yüzeysel fleksör tendonunun kesilip sadece derin fleksör tendonuna dikiş uygulanması gerekir. Çoğu durumda bu, parmak kontraktürlerini önler ve fleksiyon fonksiyonunu önemli ölçüde etkilemez.

Bölge 3'te, bitişik parmakların fleksör tendonları nörovasküler demetler ve lumbrikal kaslarla ayrılır. Bu nedenle bu bölgedeki tendon yaralanmalarına sıklıkla bu yapıların hasarları da eşlik eder. Tendonun dikilmesinden sonra dijital sinirlerin de dikilmesi gerekir.

Bölge 4'te fleksör tendonlar, yüzeysel olarak bulunan median sinir ile birlikte karpal tünelde bulunur. Bu bölgedeki tendon yaralanmaları oldukça nadirdir ve neredeyse her zaman medyan sinirin hasar görmesi ile birleşir. Operasyon, transvers karpal ligamanın diseke edilmesini, derin dijital fleksör tendonların dikilmesini ve yüzeysel fleksör tendonların eksizyonunu içerir.

5. bölge boyunca sinovyal kılıflar sona erer, bitişik parmakların tendonları birbirine yakınlaşır ve el yumruk şeklinde sıkıldığında birlikte hareket ederler. Bu nedenle tendonların birbirleriyle sikatrisyel füzyonunun parmak fleksiyon miktarı üzerinde neredeyse hiçbir etkisi yoktur. Bu bölgedeki tendon sütürlerinin sonuçları genellikle iyidir.

Ameliyat sonrası yönetim.

Parmak dorsal alçı ateli kullanılarak 3 hafta süreyle hareketsiz hale getirilir. İkinci haftadan itibaren şişlikler inip yaradaki ağrı azaldıktan sonra parmağın pasif fleksiyonu yapılır. Alçı ateli çıkarıldıktan sonra aktif hareketler başlar.

Parmakların ekstansör tendonlarında hasar.

Anatomi.

Ekstansör aparatının oluşumu, parmağın ortak ekstansörünün tendonunu ve birçok lateral bağla bağlanan interosseöz ve lumbrikal kasların tendonunu içerir ve tendon-aponevrotik bir gerginlik oluşturur (Şekil 48, 49).

Şekil 48 Elin ekstansör aparatının yapısı: 1 - Üçgen bağ, 2 - ekstansör tendonun bağlanma noktası, 3 - kollateral bağın yanal bağlantısı, 4 - orta eklemin üstündeki disk, 5 - spiral lifler, 5 - uzun ekstansör tendonunun orta demeti, 7 - uzun ekstansör tendonunun yan demeti, 8 - uzun ekstansör tendonunun ana falanksa bağlanması, 9 - ana eklemin üstündeki disk, 10 ve 12 - uzun ekstansör tendonu, 11 - lumbrikal kaslar, 13 - interosseöz kaslar.

Pirinç. 49 Parmakların ve elin ekstansörleri.

Ortak parmağın yanı sıra işaret parmağı ve küçük parmağın da ekstansör tendona sahip olduğu unutulmamalıdır. Parmakların ekstansör tendonunun orta demetleri, orta falanksın tabanına bağlanarak onu uzatır ve yan demetler, elin küçük kaslarının tendonlarına bağlanır, tırnak falanksının tabanına bağlanır ve gerçekleştirir. ikincisini genişletme işlevi. Metakarpofalangeal ve proksimal interfalangeal eklemler seviyesindeki ekstansör aponevroz, patellaya benzer bir fibrokartilajinöz disk oluşturur. Elin küçük kaslarının fonksiyonu, ana falanksın ekstansör parmak tarafından stabilizasyonuna bağlıdır. Ana falanks büküldüğünde fleksör görevi görürler ve uzatıldığında ekstansör parmaklarla birlikte distal ve orta falanksların ekstansörleri haline gelirler.

Dolayısıyla parmağın mükemmel ekstansör-fleksiyon fonksiyonundan ancak tümünün uyumlu olması durumunda bahsedebiliriz. anatomik yapılar. Elemanların bu kadar karmaşık bir şekilde birbirine bağlanmasının varlığı, bir dereceye kadar, ekstansör aparattaki kısmi hasarın kendiliğinden iyileşmesini kolaylaştırır. Ayrıca parmağın ekstansör yüzeyindeki lateral bağların varlığı tendonun hasar gördüğünde kasılmasını engeller.

Teşhis.

Parmağın hasar seviyesine bağlı olarak aldığı karakteristik konum, hızlı bir şekilde teşhis koymanıza olanak sağlar (Şek. 50).

Şekil 50 Ekstansör tendonlardaki hasarın teşhisi

distal falanks seviyesinde ekstansörler, parmak distal interfalangeal eklemde fleksiyon pozisyonu alır. Bu şekil bozukluğuna “tokmak parmağı” denir. Yeni yaralanmaların çoğunda konservatif tedavi etkilidir. Bunu yapmak için, parmağın özel bir splint kullanılarak distal interfalangeal eklemde hiperekstansiyonda sabitlenmesi gerekir. Hiperekstansiyonun miktarı hastanın eklem hareketliliğine bağlıdır ve rahatsızlığa neden olmamalıdır. Parmağın ve elin kalan eklemleri serbest bırakılmalıdır. İmmobilizasyon süresi 6-8 haftadır. Bununla birlikte, splint kullanımı, parmağın pozisyonunun, splint elemanlarının durumunun sürekli izlenmesini ve ayrıca hastanın kendisine karşı karşıya olduğu görevi anlamasını gerektirir, bu nedenle bazı durumlarda tırnak falanksının transartiküler fiksasyonu ile aynı süre için bir örgü iğnesi mümkündür. Tendonun bağlantı yerinden önemli bir kemik parçasıyla birlikte yırtılması durumunda cerrahi tedavi endikedir. Bu durumda, kemik parçasının sabitlenmesiyle ekstansör tendonun transosseöz sütürleri gerçekleştirilir.

Ekstansör tendonlar orta falanks seviyesinde hasar gördüğünde, aynı anda üçgen bağ da hasar görür ve tendonun yan demetleri palmar yönünde birbirinden ayrılır. Böylece orta falanksı düzeltmezler, bükerler. Bu durumda ana falanksın başı, bir ilmeğe geçen bir düğme gibi, uzatıcı aparattaki bir boşluktan ileri doğru hareket eder. Parmak, proksimal interfalangeal eklemde bükülmüş ve distal interfalangeal eklemde hiperekstansiyonda bir pozisyon alır. Bu deformasyona “yaka çiçeği” denir. Bu tür yaralanmalarda cerrahi tedavi gereklidir - hasarlı elemanların dikilmesi ve ardından 6-8 hafta hareketsiz kalma.

Ana falanks, metakarpofalangeal eklemler, metakarpofalangeal eklemler ve el bileği seviyesindeki yaralanmaların tedavisi sadece cerrahidir - birincil tendon dikişi, ardından elin bilek ve metakarpofalangeal eklemlerde ekstansiyon pozisyonunda immobilizasyonu ve interfalangeal eklemlerde hafif fleksiyon. 4 haftalık bir süre ve ardından hareketlerin gelişimi.

Eldeki sinirlerde hasar.

El üç ana sinir tarafından innerve edilir: medyan, ulnar ve radyal. Çoğu durumda, elin ana duyusal siniri medyandır ve ana motor siniri, küçük parmağın eminens kaslarını, interosseöz, 3 ve 4 lumbrikal kasları ve adductor pollicis kasını innerve eden ulnar sinirdir. Önemli klinik önemi Karpal tünelden çıktıktan hemen sonra lateral kutanöz dalından çıkan median sinirin bir motor dalına sahiptir. Bu dal, 1. parmağın kısa fleksörünün yanı sıra Many'nin kısa abdüktör ve rakip kaslarını da innerve eder. el kasları, sinir gövdelerinden birinin hasar görmesi durumunda bu kasların işlevini bir dereceye kadar koruyan çift innervasyona sahiptir. Radyal sinirin yüzeysel dalı en az önemli olanıdır ve el sırtına duyu sağlar. Her iki dijital sinirin de hassasiyet kaybı nedeniyle hasar görmesi durumunda hasta parmaklarını kullanamaz ve körelme meydana gelir.

Anestezi sonrası mümkün olmadığından sinir hasarının tanısı ameliyattan önce konulmalıdır.

Eldeki sinirlerin dikilmesi mikrocerrahi tekniklerin ve yeterli dikiş materyalinin (6\0-8\0 iplik) kullanılmasını gerektirir. Yeni yaralanmalarda yumuşak ve kemik dokusu, bundan sonra siniri dikmeye başlarlar (Şekil 51)

Şekil 51 Sinirin epinöral sütürleri

Ekstremite 3-4 hafta dikiş hattında en az gerilimi sağlayacak pozisyonda sabitlenir.

Elin yumuşak dokularındaki kusurlar.

Normal el fonksiyonu ancak cildin sağlam olması durumunda mümkündür. Her yara izi uygulanmasının önünde bir engel oluşturur. Yara izi bölgesindeki cildin hassasiyeti azalmıştır ve kolayca zarar görebilir. Bu nedenle biri en önemli görevler El ameliyatının amacı yara oluşumunu önlemektir. Bu, cilde birincil dikiş konularak elde edilir. Cilt kusuru nedeniyle birincil sütür uygulamak mümkün değilse, plastik değiştirme gereklidir.

Yüzeysel kusurlarda, yaranın tabanı iyi beslenen dokularla (deri altı yağ dokusu, kas veya fasya) temsil edilir. Bu durumlarda damarsız deri greftlerinin nakli iyi sonuçlar verir. Defektin boyutuna ve konumuna göre split veya tam kalınlıkta flepler kullanılır. Başarılı greft engraftrasyonu için gerekli koşullar şunlardır: yaranın tabanına iyi kan temini, enfeksiyon olmaması ve greftin alıcı yatakla sıkı teması, bu da basınçlı bir bandaj uygulanarak sağlanır (Şekil 52).

Şekil 52 Basınç bandajı uygulama aşamaları

Bandaj 10. günde çıkarılır.

Yüzeysel kusurların aksine, derin yaralarda yaranın tabanı nispeten düşük düzeyde kan akışına sahip dokudur - tendonlar, kemikler, eklem kapsülü. Bu nedenle bu vakalarda damarsız flep kullanımı etkisizdir.

En sık görülen hasar tırnak falanksının doku defektleridir. Bunları kanla beslenen fleplerle kapatmanın birçok yöntemi vardır. Tırnak falanksının distal yarısını ayırırken, parmağın palmar veya yan yüzeylerinde oluşturulan üçgen kayan kanatlarla yapılan plastik cerrahi etkilidir (Şekil 53).

Şekil 53 Tırnak falanksındaki cilt defekti için üçgen kayan flep ile plastik cerrahi

Şekil 54 Palmar dijital kayan flep kullanılarak yapılan plastik cerrahi

Cildin üçgen bölgeleri, yağ dokusundan oluşan bir sap ile parmağa bağlanır. Yumuşak doku defekti daha genişse palmar dijital kayan flep kullanılır (Şekil 54).

Tırnak falanksının etindeki kusurlar için, bitişik uzun parmağın çapraz flepleri (Şekil 55) ve ayrıca elin palmar yüzeyinin deri-yağ flepleri yaygın olarak kullanılır.

Şekil 55 Elin palmar yüzeyinden deri-yağ flepinin kullanıldığı plastik cerrahi.

El dokusu defektlerinin en ciddi türü, derinin parmaklardan eldiven gibi çıkarılmasıyla ortaya çıkar. Bu durumda iskelet ve tendon aparatları tamamen korunabilir. Hasarlı parmak için pedicel üzerinde boru şeklinde bir flep oluşturulur (Filatov'un keskin sapı); tüm elin iskeletlenmesi sırasında karın ön duvarından deri-yağ flepleri kullanılarak plastik cerrahi yapılır (Şekil 56).

Şekil 56 Filatov'un "keskin" sapı kullanılarak orta falanksın saçlı derili yarasının plastik cerrahisi

Darlık tendon kanalları.

Tendon kanallarının dejeneratif-inflamatuar hastalıklarının patogenezi tam olarak araştırılmamıştır. En sık 30-50 yaş arası kadınlar etkilenir. Hazırlayıcı faktör elin statik ve dinamik aşırı yüklenmesidir.

De Quervain hastalığı

1 osteofibröz kanal ve uzun abdüktör pollisis kasının tendonları ve içinden geçen kısa ekstansör kası etkilenir.

Hastalık, stiloid proses bölgesinde ağrı, üzerinde ağrılı bir mühür bulunması, pozitif semptom Finkelstein: keskin acı elin ulnar kaçırılması sırasında meydana gelen yarıçapın stiloid süreci bölgesinde, 1 parmak önceden bükülmüş ve sabitlenmiştir (Şekil 57).

Şekil 57 Finkelstein semptomu

X-ışını muayenesi, bilek ekleminin diğer hastalıklarını dışlamanın yanı sıra stiloid sürecinin tepesindeki lokal osteoporozu ve üstündeki yumuşak dokuların sertleşmesini tanımlamayı mümkün kılar.

Tedavi.

Konservatif tedavi, steroid ilaçların lokal olarak uygulanmasını ve immobilizasyonu içerir.

Cerrahi tedavide 1 kanalın çatısı kesilerek basıncın düşürülmesi amaçlanır.

Anestezi sonrasında ağrılı şişlik üzerine cilt kesisi yapılır. Derinin hemen altında radyal sinirin dorsal dalı bulunur; dikkatlice arkaya doğru çekilmesi gerekir. Başparmakla pasif hareketler yapılarak 1 kanal ve darlık yeri incelenir. Daha sonra dorsal ligaman ve kısmi eksizyonu sonda kullanılarak dikkatlice disseke edilir. Bundan sonra tendonlar açığa çıkarılır ve incelenir, böylece kaymalarına hiçbir şeyin engel olmadığından emin olunur. Operasyon dikkatli hemostaz ve yaranın dikilmesiyle sona erer.

Halka şeklindeki ligamanların stenozan ligamantiti.

Fleksör parmakların tendon kılıflarının halka şeklindeki bağları, fibröz kılıfın kalınlaşmasıyla oluşur ve proksimal ve orta falanksların diyafiz seviyesinde ve ayrıca metakarpofalangeal eklemlerin üzerinde bulunur.

Esas olarak neyin etkilendiği henüz belli değil; halka şeklindeki bağ mı yoksa içinden geçen tendon mu? Her durumda, tendonun halka şeklindeki bağ boyunca kayması zordur, bu da parmağın "kırılmasına" yol açar.

Teşhis zor değil. Hastaların kendisinde bir "parmak şaklaması" görülür; sıkışma seviyesinde ağrılı bir yumru hissedilir.

Cerrahi tedavi hızlı ve iyi bir etki sağlar.

Kesi “ele erişim” bölümünde anlatılan kurallara göre yapılır. Kalınlaşmış halka şeklindeki bağ açığa çıkar. İkincisi, yivli bir sonda boyunca disseke edilir ve kalınlaşmış kısmı eksize edilir. Tendonun kayma serbestliği parmağın esnemesi ve ekstansiyonu ile değerlendirilir. Eski işlemlerde tendon kılıfının ilave olarak açılması gerekebilir.

Dupuytren'in kontraktürü.

Dupuytren kontraktürü (hastalığı), yoğun deri altı kordonların oluşmasıyla palmar aponevrozun sikatrisyel dejenerasyonu sonucu gelişir.

Çoğunlukla yaşlı erkekler (nüfusun %5'i) bundan muzdariptir.

Teşhis genellikle zorluklara neden olmaz. Hastalık genellikle birkaç yıl içinde gelişir. Ağrısız, palpasyonda yoğun, parmakların aktif ve pasif ekstansiyonunda sınırlamaya neden olan şeritler oluşur. En sık 4. ve 5. parmaklar etkilenir ve sıklıkla her iki el de etkilenir. (Şek.58)

Şekil 58 Dupuytren'in sağ elin 4 parmağındaki kontraktürü.

Etiyoloji ve patogenez.

Tam olarak bilinmiyor. Ana teoriler travmatik ve kalıtsaldır. Palmar aponevroz damarlarının endotel hücrelerinin çoğalması ve oksijen içeriğindeki azalma ile fibroplastik süreçlerin aktivasyonuna yol açan bir bağlantı vardır.

Genellikle Ledderhose hastalığı (plantar aponevrozun skarlaşması) ve penisin fibroplastik sertleşmesi (Peyronie hastalığı) ile birlikte görülür.

Palmar aponevrozunun anatomisi.

1. m. palmaris brevis.2.m. Palmaris longus.3. volar karpal bağ iletişimi.4. volar karpal bağ propriusu.5. Palmar aponevrozu.6. Palmar aponeurosis tendonu.7. Enine palmar bağı.8. mm'lik vajina ve bağlar. fleksör kasları.9. m tendonu. fleksör karpi ulnaris.10. m tendonu. fleksör karpi radialis.

Palmar aponevrozu, tepesi proksimale yönlendirilmiş bir üçgen şekline sahiptir ve palmaris longus kasının tendonu içine dokunmuştur. Üçgenin tabanı, her parmağa giden ve enine demetlerle kesişen demetlere ayrılır. Palmar aponevrozu elin iskeleti ile yakından bağlantılıdır ve deriden ince bir deri altı yağ dokusu tabakası ile ayrılır.

Sınıflandırma.

Klinik belirtilerin ciddiyetine bağlı olarak 4 derece Dupuytren kontraktürü vardır:

1. derece – deri altında parmakların uzamasını sınırlamayan bir sıkışmanın varlığı ile karakterize edilir. Bu derecedeki hastalar genellikle bu şişliği “namin” zannederler ve nadiren doktora başvururlar.

2. derece. Bu derecede parmak ekstansiyonu 30 0 ile sınırlıdır.

3. derece. Uzatma sınırlaması 30 0'dan 90 0'a.

4. derece. Uzatma açığı 90 0'ı aşıyor.

Tedavi.

Konservatif tedavi etkisizdir ve yalnızca birinci derecede ve ameliyat öncesi hazırlık aşaması olarak önerilebilir.

Dupuytren kontraktürünü tedavi etmenin ana yöntemi ameliyattır.

Bu hastalık için çok sayıda ameliyat önerilmiştir. Aşağıdakiler birincil öneme sahiptir:

Aponörektomi– yaralı palmar aponevrozunun eksizyonu. “Eldeki kesiler” bölümünde anlatılan kurallara göre yapılan birkaç enine kesiden yapılır. Değişmiş palmar aponevrozun şeritleri izole edilir ve deri altından eksize edilir. Bu, ortak dijital sinirlere zarar verebileceğinden, bu adımın çok dikkatli bir şekilde gerçekleştirilmesi gerekir. Aponevroz eksize edilirken parmak yavaş yavaş fleksiyon pozisyonundan çıkarılır. Cilt gerginleştirilmeden dikilir ve uygulanır. basınç bandajı hematom oluşumunu önleyecektir. Operasyondan birkaç gün sonra dinamik splintler kullanılarak parmaklar ekstansiyon pozisyonuna getirilmeye başlanır.

Üst ekstremite yaralanmaları

Üst ekstremitede en sık görülen yaralanmalar, yarıçapın alt üçte birindeki kırıklardır.

Üst ekstremitede en sık görülen yaralanmalar, alt üçte birlik kısımdaki yarıçap kırıkları (tipik bir konumda yarıçap) ve humerusun üst üçte birlik kısmındaki kırıklardır (cerrahi boyun).

İnsan parmaklarının falanjları üç bölümden oluşur: proksimal, ana (orta) ve terminal (distal). Tırnak falanksının distal kısmında açıkça görülebilen bir tırnak tüberozitesi vardır. Tüm parmaklar ana, orta ve tırnak adı verilen üç falankstan oluşur. Tek istisna başparmaklardır - iki falankstan oluşurlar. Parmakların en kalın falanjları başparmakları, en uzunları ise orta parmakları oluşturur.

Yapı

Parmakların falanjları kısadır boru şeklindeki kemikler ve dışbükey kısmı elin arkasına bakacak şekilde, yarım silindir şeklinde küçük, uzun bir kemik görünümündedir. Falanjların uçlarında, interfalangeal eklemlerin oluşumunda rol alan eklem yüzeyleri vardır. Bu eklemler blok benzeri bir şekle sahiptir. Uzatma ve fleksiyon yapabilirler. Eklemler kollateral bağlarla iyi güçlendirilmiştir.

Parmak falanjlarının görünümü ve hastalıkların tanısı

İç organların bazı kronik hastalıklarında, parmakların falanksları değişikliğe uğrayarak "button" (terminal falanksların küresel kalınlaşması) görünümünü alır ve tırnaklar "saat camına" benzemeye başlar. Bu tür değişiklikler kronik akciğer hastalıkları, kistik fibroz, kalp kusurları, enfektif endokardit, miyeloid lösemi, lenfoma, özofajit, Crohn hastalığı, karaciğer sirozu, yaygın guatrda görülür.

Parmak falanks kırığı

Parmak falanjlarının kırıkları çoğunlukla doğrudan darbe sonucu ortaya çıkar. Falanjların tırnak plağının kırılması genellikle her zaman parçalanır.

Klinik tablo: Parmakların falanksı ağrır, şişer, yaralanan parmağın işlevi sınırlanır. Kırık yer değiştirirse falanksın deformasyonu açıkça görülür. Parmak falankslarının yer değiştirmeden kırılması durumunda, burkulma veya yer değiştirme bazen yanlışlıkla teşhis edilir. Bu nedenle parmağın falanksı ağrıyorsa ve mağdur bu acıyı yaralanmayla ilişkilendiriyorsa mutlaka yapmalısınız. Röntgen muayenesi(iki projeksiyonda floroskopi veya radyografi), bu da doğru tanıyı yapmanızı sağlar.

Parmak falanksının yer değiştirmeden kırılmasının tedavisi konservatiftir. Üç hafta boyunca alüminyum atel veya alçı uygulanır. Bundan sonra fizyoterapötik tedavi, masaj ve egzersiz terapisi reçete edilir. Hasarlı parmağın tam hareketliliği genellikle bir ay içinde eski haline döner.

Parmak falanjlarının yer değiştirmiş bir kırılması durumunda, kemik parçalarının karşılaştırılması (yeniden konumlandırma) gerçekleştirilir. lokal anestezi. Daha sonra bir ay süreyle metal atel veya alçı uygulanır.

Tırnak falanksının kırılması durumunda dairesel alçı veya yapışkan alçı ile hareketsiz hale getirilir.

Parmakların falanjları ağrıyor: nedenleri

Hatta en çok küçük eklemler insan vücudunda interfalangeal eklemler, hareket kabiliyetini bozan ve dayanılmaz ağrıların eşlik ettiği hastalıklardan etkilenebilir. Bu tür hastalıklar arasında artrit (romatoid, gut, sedef hastalığı) ve deforme edici osteoartrit yer alır. Bu hastalıklar tedavi edilmezse, zamanla hasarlı eklemlerde ciddi deformasyonların gelişmesine, motor fonksiyonlarının tamamen bozulmasına ve parmak ve el kaslarının atrofisine yol açar. Rağmen klinik tablo Bu hastalıklar benzerdir, tedavileri farklıdır. Bu nedenle parmaklarınızın falanksları ağrıyorsa kendi kendine ilaç vermemelisiniz. Sadece bir doktor gerekli muayeneyi yaptıktan sonra doğru tanıyı koyabilir ve buna göre gerekli tedaviyi reçete edebilir.

İnsan parmaklarının falanjları üç bölümden oluşur: proksimal, ana (orta) ve son (distal). Tırnak falanksının distal kısmında açıkça görülebilen bir tırnak tüberozitesi vardır. Tüm parmaklar ana, orta ve tırnak adı verilen üç falankstan oluşur. Tek istisna başparmaklardır - iki falankstan oluşurlar. Parmakların en kalın falanjları başparmakları, en uzunları ise orta parmakları oluşturur.

Yapı

Parmakların falanksları kısa tübüler kemiklere aittir ve dışbükey kısmı elin arkasına bakacak şekilde, yarım silindir şeklinde küçük, uzun bir kemik görünümündedir. Falanjların uçlarında, interfalangeal eklemlerin oluşumunda rol alan eklem yüzeyleri vardır. Bu eklemler blok benzeri bir şekle sahiptir. Uzatma ve fleksiyon yapabilirler. Eklemler kollateral bağlarla iyi güçlendirilmiştir.

Parmak falanjlarının görünümü ve hastalıkların tanısı

İç organların bazı kronik hastalıklarında, parmakların falanksları değişikliğe uğrayarak "button" (terminal falanksların küresel kalınlaşması) görünümünü alır ve tırnaklar "saat camına" benzemeye başlar. Bu tür değişiklikler kronik akciğer hastalıkları, kistik fibroz, kalp kusurları, enfektif endokardit, miyeloid lösemi, lenfoma, özofajit, Crohn hastalığı, karaciğer sirozu, yaygın guatrda görülür.

Parmak falanks kırığı

Parmak falanjlarının kırıkları çoğunlukla doğrudan darbe nedeniyle meydana gelir.. Falanjların tırnak plağının kırılması genellikle her zaman parçalanır.

Klinik tablo: Parmakların falanksı ağrır, şişer, yaralanan parmağın işlevi sınırlanır. Kırık yer değiştirirse falanksın deformasyonu açıkça görülür. Parmak falankslarının yer değiştirmeden kırılması durumunda, burkulma veya yer değiştirme bazen yanlışlıkla teşhis edilir. Bu nedenle, parmağın falanksı ağrıyorsa ve mağdur bu ağrıyı yaralanmayla ilişkilendiriyorsa, doğru tanıyı koymayı sağlayan bir röntgen muayenesi (iki projeksiyonda floroskopi veya radyografi) gereklidir.

Parmak falanksının yer değiştirmeden kırılmasının tedavisi konservatiftir. Üç hafta boyunca alüminyum atel veya alçı uygulanır. Bundan sonra fizyoterapötik tedavi, masaj ve egzersiz terapisi reçete edilir. Hasarlı parmağın tam hareketliliği genellikle bir ay içinde eski haline döner.

Parmak falankslarının yer değiştirmiş bir kırılması durumunda, lokal anestezi altında kemik parçalarının karşılaştırılması (yeniden konumlandırma) yapılır. Daha sonra bir ay süreyle metal atel veya alçı uygulanır.

Tırnak falanksının kırılması durumunda dairesel alçı veya yapışkan alçı ile hareketsiz hale getirilir.

Parmakların falanjları ağrıyor: nedenleri

İnsan vücudundaki en küçük eklemler bile - interfalangeal eklemler - hareket kabiliyetini bozan ve dayanılmaz ağrıların eşlik ettiği hastalıklardan etkilenebilir. Bu tür hastalıklar arasında artrit (romatoid, gut, sedef hastalığı) ve deforme edici osteoartrit yer alır. Bu hastalıklar tedavi edilmezse, zamanla hasarlı eklemlerde ciddi deformasyonların gelişmesine, motor fonksiyonlarının tamamen bozulmasına ve parmak ve el kaslarının atrofisine yol açar. Bu hastalıkların klinik tabloları benzer olmasına rağmen tedavileri farklıdır. Bu nedenle parmaklarınızın falankslarında ağrı varsa kendi kendine ilaç vermemelisiniz.. Sadece bir doktor gerekli muayeneyi yaptıktan sonra doğru tanıyı koyabilir ve buna göre gerekli tedaviyi reçete edebilir.

Parmak falanjlarının çıkıkları tüm el yaralanmalarının %0,5 ila 2'sini oluşturur. En yaygın çıkıklar proksimal interfalangeal eklemde meydana gelir - yaklaşık% 60. Dislokasyonlar metakarpofalangeal ve distal interfalangeal eklemlerde yaklaşık olarak aynı sıklıkta meydana gelir. Ev içi travma nedeniyle çalışma çağındaki kişilerde parmak eklemlerindeki çıkıklar daha çok sağ tarafta görülür.

Proksimal interfalangeal eklemlerdeki çıkıklar. Proksimal interfalangeal eklem iki tip yaralanma ile karakterize edilir:

1) çıkık posterior, anterior, lateral;

2) kırık çıkığı.

Posterior çıkıklar, proksimal interfalangeal eklem aşırı ekstansiyonda olduğunda meydana gelir. Bu yaralanma, volar plak veya kollateral bağların kopması ile karakterizedir.

Lateral çıkıklar, parmak uzatıldığında abdüktör veya addüktör kuvvetlerinin parmak üzerindeki etkisinin bir sonucudur. Radyal kollateral bağ, ulnar bağdan çok daha sık hasar görür. Kural olarak bu yaralanmada kendiliğinden azalma meydana gelir. Taze lateral ve posterior çıkıkların redüksiyonu çoğu zaman zor değildir ve kapalı bir şekilde yapılır.

Ön çıkık, birleşik kuvvetlerin (addüktör veya abdüksiyon) ve orta falanksın tabanını öne doğru iten anterior kuvvetin bir sonucu olarak meydana gelir. Bu durumda, ekstansör tendonun merkezi demeti, orta falanksa olan bağlantısından ayrılır. Palmar çıkıkları diğerlerine göre çok daha az sıklıkta meydana gelir çünkü kapsülün ön duvarı bu hasarın oluşmasını önleyen yoğun bir fibröz plaka içerir.

Klinik olarak bu tür yaralanmalarda akut dönemde şişlik ve ağrı mevcut deformiteyi veya çıkığı maskeleyebilir. Lateral çıkıklı hastalarda muayene sırasında sallanma testinde ağrı ve eklemin lateral tarafında palpasyonda hassasiyet görülür. Tam yırtılmayı gösteren yanal dengesizlik.

Radyografik olarak kollateral bağ yırtıldığında veya şiddetli şişlik olduğunda orta falanksın tabanında küçük bir kemik parçası ortaya çıkar.

Kırıklı çıkıklarda orta falanksın dorsal subluksasyonu ile orta falanksın palmar dudağının eklem yüzeyinin 1/3'üne kadar tutabilen kırığı vardır.

Distal interfalangeal eklemlerdeki çıkıklar.

Distal interfalangeal eklemler tüm pozisyonlarda stabildir çünkü destek aparatı dış palmar taraftaki fibröz bir plakaya bağlanan yoğun aksesuar kollateral bağlardan oluşur. Burada hem dorsal hem de palmar tarafta çıkıklar da mümkündür. Yeni çıkıkların azaltılması önemli bir zorluk yaratmaz. Tek rahatsızlık, tırnak falanksının temsil ettiği kısa redüksiyon koludur. Interfalangeal eklemlerdeki eski çıkıkların azaltılması, çevre dokulardaki skar değişiklikleri ve eklemdeki kanamanın organizasyonu ile kontraktür hızla geliştiği için çok daha zordur. Bu nedenle çeşitli cerrahi tedavi yöntemlerine başvurmak gerekir.

Metakarpofalangeal eklemlerdeki çıkıklar.

Metakarpofalangeal eklemler, fleksiyon ve ekstansiyona ek olarak eklem uzatıldığında en az 30° yanal hareketle karakterize edilen kondiler eklemlerdir. Şekli nedeniyle bu eklem, kollateral bağların sıkı olduğu fleksiyonda, eklemin yanal hareketine izin veren ekstansiyona göre daha stabildir. İlk parmak en sık etkilenir.

Parmak falanjlarının kronik çıkıkları için ana tedavi yöntemi, kompresyon-distraksiyon cihazlarının uygulanmasıdır. Çoğu zaman bu yöntem açık redüksiyonla birleştirilir. Diğer durumlarda redüksiyonun mümkün olmadığı ve eklem yüzeylerinin tahrip olduğu durumlarda eklemin artrodezi fonksiyonel açıdan avantajlı bir pozisyonda gerçekleştirilir. Biyolojik ve sentetik pedlerin kullanıldığı artroplasti de kullanılmaktadır.

Metakarp kırıklarının tedavisi

Parmak eklemlerinin işlevini geri yüklemenin ana yöntemleri, parçaların açık ve kapalı olarak yeniden konumlandırılmasıdır. mümkün olan en kısa sürede yaralanma sonrası, çeşitli oto, homo ve alloplastik malzemeler kullanılarak artroplasti, çeşitli tasarımlarda harici sabitleme cihazları kullanılarak tedavi. Son zamanlarda, mikrocerrahi teknolojisinin gelişmesiyle birlikte birçok yazar, eklem yüzeylerinin tam ve kısmi tahribatı için kanla sağlanan eklem nakli gibi vaskülarize greftlerin kullanımını önermektedir. Ancak bu operasyonların uzun sürmesi hasta açısından sakıncalıdır, damar komplikasyonları yüksek orandadır ve uzun süreli hareketsizlik nedeniyle daha sonraki rehabilitasyon tedavisi zordur.

Kırık ve kırık-çıkıkların ameliyatsız tedavisinde en sık uygulanan yöntem alçı, büküm ve splint-sleeve cihazlarının kullanılmasıdır. Klinik pratikte atel ve dairesel alçılarla immobilizasyon kullanılmaktadır. Son zamanlarda, çeşitli plastik pansuman türleri giderek daha fazla kullanılmaktadır.

Parmak falanjları ve el metakarpal kemiklerindeki kırık ve çıkıklarda alçı ile immobilizasyon süresi 4-5 haftadır.

Elin falanjlarının ve metakarpal kemiklerinin parçalarının açık redüksiyonu veya yeniden hizalanması yapılırken, çeşitli boyutlardaki çeşitli ekstraosseöz ve intraosseöz fiksatörler, osteosentez için yaygın olarak kullanılır - çubuklar, pimler, örgü iğneleri, çeşitli malzemelerden yapılmış vidalar.

Kompleks eklem içi kırıkların tedavisinde özellikle büyük zorluklar ortaya çıkar - aynı eklemdeki kemiklerin hem başı hem de tabanı, çoklu parçalı kırıklar, eklemin kapsülü ve bağ aparatının yırtılması ve çıkık veya subluksasyonla sonuçlanmasıyla birlikte. Çoğu zaman bu yaralanmalara eklem blokajıyla birlikte kemik parçalarının araya girmesi de eşlik eder. Yazarlar ayrıca çeşitli tedavi yöntemleri de sunmaktadır: harici sabitleme cihazlarının uygulanması, hasarlı eklemin primer artrodezi. En etkili cerrahi tedavi açık redüksiyon ve parçaların çeşitli fiksatiflerle birleştirilmesidir.

El parmaklarının eklemlerinde ciddi yaralanmalar olması durumunda, eklem yüzeylerinin bütünlüğünün yeniden sağlanmaması gerektiği, ancak ağırlık taşıyan bir parmak oluşturulduğundan eklemin primer artrodez ile kapatılması gerektiği kanaatindeyiz. yaralı eklemi işlevsel olarak avantajlı bir pozisyonda sabitlerken, mesleği elin ince farklı hareketleriyle ilişkili olmayan hastanın daha hızlı ve daha eksiksiz rehabilitasyonuna katkıda bulunur. Artrodez, distal interfalangeal eklem yaralanmalarında yaygın olarak kullanılmaktadır. Eklem yüzeylerinde ciddi hasara neden olan kronik eklem yaralanmalarında da bu operasyona öncelik verilmektedir.

Son on yılda, mevcut olanların modernizasyonu ve yeni model kompresyon-distraksiyon ve menteşe-distraksiyon cihazlarının oluşturulması ile ilgili birçok teknik çözüm tanımlanmıştır.

M.A. Boyarshinov, parmak falanksının parçalarını, bu şekilde monte edilen örgü iğnelerinden yapılmış bir yapıyla sabitlemek için bir yöntem geliştirdi. Tabana daha yakın olan falanksın proksimal fragmanından enine bir Kirschner teli geçirilir, aynı fragmandan ancak kırık hattına daha yakın ince bir tel geçirilir ve ayrıca distal fragmandan da bir çift ince tel geçirilir. Ciltten 3-5 mm uzakta falanks tabanındaki proksimal fragmandan geçirilen Kirschner telinin çıkıntılı uçları distal yönde 90° açıyla bükülerek parmak boyunca yerleştirilir. Hasarlı falanksın distal ucundan 1 cm mesafede iğnenin uçları tekrar 90° açıyla birbirine doğru bükülerek birlikte bükülür. Sonuç olarak tek düzlemli rijit bir çerçeve oluşur. Azaltılmış falanks parçalarının sıkıştırılması veya distraksiyonu etkisi ile ince örgü iğneleri ona sabitlenir. Kırığın konumuna ve niteliğine bağlı olarak tellerin yerleştirilmesi tekniği farklı olabilir. Enine ve benzeri kırıklar için, E.G.'ye göre L şeklinde kavisli örgü iğneleri kullanarak bağlantı noktasındaki parçaların kilit şeklinde sabitlenmesini kullanıyoruz. Gryaznukhin.

Her iki interfalangeal eklemde parmak kontraktürünü ortadan kaldırmak için I.G tipi harici bir cihaz kullanılabilir. Korshunov, Kirschner örgü iğnelerinden yapılmış ek bir trapez çerçeve ve çerçevenin üst kısmından bir çift vida ile donatılmıştır. Dış aparat, 3-3,5 cm çapında iki yaydan oluşur; yayın uçları alanında delikler vardır: 0,7-0,8 mm çapında - örgü iğnelerini tutmak için ve çapı 2,5 mm - yayları birbirine bağlayan dişli çubuklar için. Bir kemer, bir örgü iğnesi ile proksimal falanksa, diğeri orta falanksa sabitlenir. Çivi tabanı seviyesinde distal falanks içinden bir iğne geçirilir, iğnenin uçları falanksın sonuna doğru bükülerek birbirine bağlanır. Ortaya çıkan çerçeve, dış trapez çerçevenin vida çiftine tutturulur. Bu durumda, daha yumuşak ve etkili çekiş için vida çifti ile uç falanksı sabitleyen çerçeve arasına bir yay yerleştirilebilir.

Vida çiftleri kullanılarak falanjların distraksiyonu ve ekstansiyonu ilk 4-5 günde 1 mm/gün olacak şekilde, daha sonra tam ekstansiyona kadar 2 mm/gün'e kadar ve interfalangeal eklemlerde 5 mm'ye kadar diyastaz oluşturularak gerçekleştirilir. . Parmak düzleşmesi 1-1/2 hafta içerisinde sağlanır. Interfalangeal eklemlerin distraksiyonu 2-4 hafta korunur. ve kontraktürlerin ciddiyetine ve süresine bağlı olarak daha uzun. İlk olarak distal falanks serbest bırakılır ve distal interfalangeal eklem geliştirilir. Distal falanksın aktif hareketlerinin restorasyonundan sonra proksimal interfalangeal eklem serbest bırakılır. Nihai rehabilitasyon önlemlerini uygulayın.

AO tekniği kullanılarak cerrahi tedavi ve osteosentez kullanıldığında, ameliyat edilen eldeki hareketlerin erken başlaması önerilir. Ancak gelecekte metal yapıların çıkarılması için tekrar tekrar ameliyat yapılması gerekecektir. Aynı zamanda parçaların örgü iğneleri ile sabitlenmesi sırasında bunların çıkarılması herhangi bir teknik zorluk yaratmaz.

Tropedotraumatolojik uygulamada, özgünlüğü ve temelde önemli farklılıkları olan cihazlardan yalnızca birkaçı yaygın olarak kullanılmaktadır: Ilizarov, Gudushauri, eklemli ve yeniden konumlandırılmış Volkov-Oganesyan cihazları, "stres" ve "sert" Kalnberz cihazları, Tkachenko "çerçevesi" cihaz. Pek çok tasarım yalnızca yazarlar tarafından kullanılmış ve el cerrahisinde geniş uygulama alanı bulamamıştır.

İlizarov aparatının ana avantajı, çeşitli yerleşim seçeneklerinin yanı sıra aparat elemanlarının üretimi için basit teknolojidir. Bu cihazın dezavantajları arasında kitin çok parçalı yapısı; elemanların hasta üzerinde montajı, uygulanması ve değiştirilmesi süreçlerinin karmaşıklığı ve süresi; cihazda sabit yer değiştirme olasılığı; dönme yer değiştirmelerini ortadan kaldırmadaki zorluklar; Hassas bir şekilde kontrol edilen ve sıkı bir şekilde dozajlanan donanımın yeniden konumlandırılması için sınırlı olanaklar.

Distraksiyon cihazlarını kullanırken, oldukça uzun tedavi süresi ve eklem yüzeylerinin tamamen restorasyonunun imkansızlığı dikkate alınmalıdır. Sonuç olarak, parmak eklemlerindeki çeşitli hasar türlerinde kullanım alanları sınırlıdır.

Eklem hareketliliğini yeniden sağlamak için, geçen yüzyılın 40'lı yıllarından bu yana, çeşitli eklem parçalarını, eklem uçlarını ve tüm eklemleri değiştirmek için metal ve plastik yapılar yaygın olarak kullanılmaktadır. Parmak eklemlerinin endoprotez probleminin çözümü iki ana yöne gitti:

mafsallı endoprotezlerin geliştirilmesi;

elastik malzemelerden endoprotezlerin oluşturulması.

El kemiklerinde yaralanma olan hastaların rekonstrüktif tedavi kompleksinin zorunlu bir bileşeni, egzersiz terapisi ve bir dizi fizyoterapötik önlemi içeren postoperatif rehabilitasyondur. Restoratif tedavide bir dizi önlem kullanılır; son zamanlarda fototerapi aktif olarak kullanılmaktadır. Bu prosedürler trofizmi iyileştirmeye, şişliği ve ağrıyı azaltmaya yardımcı olur.

İşaret parmağının kaybı el fonksiyonunda %40-50 oranında azalmaya neden olur. Cerrahların yüz yıldan fazla bir süredir bunu yapmasına rağmen, restorasyon sorunu bugün de geçerliliğini sürdürüyor.

Bu yönde ilk adımlar Fransız cerrahlara ait oldu. 1852'de P. Huguier ilk olarak eldeki plastik ameliyatı (daha sonra falanjizasyon olarak adlandırıldı) gerçekleştirdi. Bu işlemin anlamı 1 kirişin uzunluğunu arttırmadan ilk pano arası boşluğu derinleştirmektir. Bu şekilde yalnızca anahtar tutuşu eski durumuna getirildi. 1886'da Ouernionprez tamamen yeni bir prensibe dayanan bir operasyon geliştirdi ve gerçekleştirdi - ikinci parmağın birinciye dönüştürülmesi Bu operasyona polikizasyon adı verildi. 1898'de Avusturyalı cerrah S. Nicoladom ilk kez ikinci ayak parmağının iki aşamalı naklini gerçekleştirdi. 1906 yılında F. Krause, şekil ve boyut olarak daha uygun olduğunu düşünerek ilk ayak parmağını nakil için kullanmış ve 1918 yılında I. Joyce, kaybedilen parmağın yerine karşı elin ayak parmağını yeniden dikmiştir. Geçici beslenme pedikülüne iki aşamalı transplantasyon prensibine dayanan yöntemler, teknik karmaşıklık, düşük fonksiyonel sonuçlar ve zorunlu pozisyonda uzun süreli immobilizasyon nedeniyle yaygın olarak kullanılmamaktadır.

Elin işaret parmağının deri-kemik rekonstrüksiyonu yöntemi de cerrahi tekniği geliştiren ve detaylı bir şekilde anlatan C. Nicoladoni'nin ortaya çıkmasından kaynaklanmaktadır ancak ilk kez 1909 yılında Nicoladoni yöntemi K. tarafından kullanılmıştır. . Ülkemizde V.G. 1922'de Shchipachev metakarpal kemiklerin falangizasyonunu gerçekleştirdi.

B.V. Pariah, 1944 yılında yayınladığı monografisinde o dönemde bilinen tüm rekonstrüksiyon yöntemlerini sistematize etmiş ve plastik malzemenin kaynağına göre bir sınıflandırma önermiştir. 1980'de V.V. Azolov, bu sınıflandırmayı, ilk parmağın yeniden yapılandırılmasına yönelik yeni, daha modern yöntemlerle tamamladı: ilk ışının harici sabitleme cihazları kullanılarak distraksiyonla uzatılması ve doku komplekslerinin serbest nakli için mikrocerrahi yöntemler.

Mikrocerrahinin gelişmesiyle birlikte tamamen kopan parmakların yeniden dikilmesi mümkün hale geldi. Parmak eklemlerinde kısalma ve olası hareket kaybı olsa bile, replantasyonun herhangi bir rekonstrüksiyon operasyonuna kıyasla en eksiksiz fonksiyon restorasyonunu sağladığı açıktır.

Elin işaret parmağını restore etmenin tüm modern yöntemleri aşağıdaki gibi bölünebilir.

yerel dokulu plastik:

yerinden çıkmış kanatlı plastik;

çapraz plastik;

Vasküler pedikül üzerindeki plastik flepler:

Kholevich'e göre plastik cerrahi;

Littler'e göre plastik cerrahi;

radyal döndürülmüş kanat;

2) uzaktan plastik cerrahi:

geçici bir besleme ayağında:

keskin Filatov sapı;

Blokhin-Conyers'e göre plastik cerrahi;

Doku komplekslerinin mikrocerrahi teknikle serbest nakli:

ayağın ilk interdigital boşluğunun kanadı;

kanla sağlanan diğer doku kompleksleri.

Segment uzunluğunu geri yükleyen yöntemler:

heterotopik replantasyon;

politizasyon;

İkinci ayak parmağı nakli:

ilk ayak parmağının segmentinin nakli.

Segment uzunluğunu arttırmayan yöntemler:

falanjizasyon.

Segment uzunluğunu artıran yöntemler:

1) yaralı elin dokularını kullanan yöntemler:

distraksiyon segmentinin uzatılması;

politizasyon;

Radyal olarak döndürülmüş bir deri-kemik flebi ile deri-kemik rekonstrüksiyonu;

2) mikrocerrahi teknikler kullanılarak doku komplekslerinin serbest nakli kullanılarak uzaktan plastik cerrahi:

karşı elin parmağının nakli;

ikinci ayak parmağının nakli;

ayak parmağının III. bölümünün nakli;

Serbest deri-kemik flebi kullanılarak tek aşamalı deri-kemik rekonstrüksiyonu.

Birincil ve ikincil iyileşme kriterleri, yaralanmanın üzerinden geçen süredir. Bu durumda kabul edilebilir süreler, yeniden ekimin mümkün olduğu maksimum sürelerdir, yani 24 saattir.

Geri yüklenen ilk parmak için temel gereksinimler aşağıdaki gibidir:

yeterli uzunluk;

stabil cilt;

duyarlılık;

hareketlilik;

kabul edilebilir görünüm;

çocuklarda büyüme yeteneği.

Restorasyon yönteminin seçimi kaybın seviyesine bağlıdır; ayrıca cinsiyet, yaş, meslek, diğer parmaklarda hasar olup olmadığı, hastanın sağlık durumu ile cerrahın isteği ve yetenekleri dikkate alınır. . Geleneksel olarak 5. parmağın tırnak falanksının yokluğunun telafi edilmiş bir yaralanma olduğuna ve cerrahi tedavinin endike olmadığına inanılmaktadır. Ancak ilk parmağın tırnak falanksının kaybı, uzunluğunda 3 cm'lik bir kayıp ve buna bağlı olarak parmağın ve elin bir bütün olarak işlevsel yeteneğinde azalma, yani küçük nesneleri parmakla kavrayamamadır. parmak uçları. Ayrıca günümüzde giderek daha fazla hasta estetik açıdan tam teşekküllü bir ele sahip olmak istemektedir. Bu durumda kabul edilebilir tek rekonstrüksiyon yöntemi, ilk parmağın bir kısmının naklidir.

Birinci ışının güdük uzunluğu cerrahi tedavi yönteminin seçiminde belirleyici faktördür.

1966 yılında ABD'de N. Buncke, mikrovasküler anastomozlu bir maymunda ilk ayak parmağının ele başarılı bir şekilde eşzamanlı naklini gerçekleştiren ilk kişi oldu ve 1967'de Cobben benzer bir ameliyatı klinikte gerçekleştiren ilk kişi oldu. Önümüzdeki yirmi yıl boyunca, bu ameliyatı gerçekleştirme tekniği, endikasyonları, kontrendikasyonları, fonksiyonel sonuçları ve ilk ayak parmağını ayaktan ödünç almanın sonuçları, ülkemizde de dahil olmak üzere birçok yazar tarafından ayrıntılı olarak incelenmiştir. Araştırmalar, fonksiyonel ve kozmetik açıdan ilk ayak parmağının neredeyse tamamen elin ilk parmağına karşılık geldiğini göstermiştir. Donör ayağın fonksiyonu konusunda ise cerrahların görüşleri farklılık göstermektedir. N. Buncke ve ark. ve T. Mau, ayaklar üzerinde biyomekanik çalışmalar yaptıktan sonra, ilk ayak parmağının kaybının yürüyüşte önemli kısıtlamalara yol açmadığı sonucuna vardı. Bununla birlikte, serbest deri greftinin zayıf engraftrasyonuna bağlı olarak donör yarasının uzun süreli iyileşmesinin mümkün olduğunu ve ayak sırtında büyük hipertrofik skar oluşumunun da mümkün olduğunu belirtmişlerdir. Yazarlara göre bu sorunlar, ayak parmağını izole ederken ve donör defektini kapatırken hassas teknik kurallarına uyulmasının yanı sıra ameliyat sonrası uygun yönetimle en aza indirilebilir.

Diğer yazarlar tarafından yürütülen özel çalışmalar, ilk parmaktaki adımın son aşamasında vücut ağırlığının %45'e kadar düştüğünü göstermiştir. Ampütasyondan sonra plantar aponevrozun fonksiyon bozukluğuna bağlı olarak ayağın medial kısmında lateral instabilite meydana gelebilir. Böylece, birinci parmağın ana falanksı dorsifleksiyon pozisyonuna kaydırıldığında vücut ağırlığı birinci metatars kemiğinin başına doğru hareket eder. Bu durumda plantar aponevroz gerilir ve sesamoid kemikler boyunca interosseöz kaslar metatarsofalangeal eklemi stabilize eder ve ayağın uzunlamasına kemerini kaldırır. İlk ayak parmağının ve özellikle proksimal falanks tabanının kaybından sonra bu mekanizmanın etkinliği azalır. Yükün ekseni yanal olarak II ve III metatarsal kemiklerin başlarına doğru kaydırılır, bu da birçok hastada metatarsaljinin gelişmesine yol açar. Bu nedenle, ilk parmağı alırken ya proksimal falanksın tabanını bırakmanız ya da kısa kasların tendonlarını ve aponevrozu ilk metatarsal kemiğin başına sıkıca dikmeniz önerilir.

Buncke'ye göre ilk parmağın nakli

Ameliyat öncesi planlama.

Ameliyat öncesi muayene ayağa kan akışının klinik değerlendirmesini içermelidir: iki projeksiyonda arteriyel nabzın belirlenmesi, Dopplerografi ve arteriyografi. Anjiyografi, posterior tibial arter yoluyla ayağa kan akışının yeterliliğinin belgelenmesine yardımcı olur. Ayrıca potansiyel alıcı damarların durumu hakkında şüphe varsa el arteriyografisi yapılmalıdır.

Dorsalis pedis arteri, ayak bileği eklemi seviyesinde asıcı bağın altından derinden geçen anterior tibial arterin devamıdır. Ayağın dorsal arteri m tendonları arasında bulunur. medialde extensor hallucis longus ve lateralde extensordigitorum longus bulunur. Artere kararlı damarlar eşlik eder. Derin peroneal sinir arterin lateralinde bulunur. Ayağın dorsal arteri tarsus kemiklerinin üzerinden geçerek medial ve lateral tarsal arterleri verir ve metatarsal kemiklerin tabanında lateral yönde uzanan bir arteriyel kemer oluşturur. İkinci, üçüncü ve dördüncü dorsal metatarsal arterler arteriyel arkın dallarıdır ve karşılık gelen dorsal interosseöz kasların dorsal yüzeyi boyunca geçerler.

Birinci dorsal metatarsal arter, ayağın dorsal arterinin devamıdır. Genellikle birinci dorsal interosseöz kasın dorsal yüzeyinde bulunur ve ayak sırtının derisini, birinci ve ikinci metatarsal kemikleri ve interosseöz kasları besler. Birinci interdigital boşluk bölgesinde, birinci dorsal metatarsal arter en az iki dala ayrılır; bunlardan biri, birinci ayak parmağının uzun ekstansörünün tendonunun derinliklerine geçerek, birinci parmağın medial yüzeyini besler ve diğer şube malzemeleri bitişik kenarlar I ve II ayak parmakları.

Derin plantar dal, birinci metatarsal kemiğin tabanı seviyesinde ayağın dorsal arterinden doğar ve birinci dorsal interosseöz kasın başları arasındaki ayağın plantar yüzeyine gider. Medial plantar artere bağlanır ve plantar arter arkını oluşturur. Derin plantar arter ayrıca ilk parmağın orta tarafına da dallar verir. Birinci plantar metatarsal arter, birinci intermetatarsal boşlukta yer alan ve birinci ve ikinci ayak parmaklarının bitişik taraflarını plantar taraftan besleyen derin plantar arterin devamıdır.

Bir grup çalışmaya göre dorsalis pedis arteri vakaların %18,5'inde yoktur. Vakaların %81,5'inde anterior tibial arter sisteminden beslenme sağlanır. Bunların %29,6'sında ağırlıklı olarak dorsal tipte kan temini vardır, %22,2'sinde ağırlıklı olarak plantar ve %29,6'sında karışık tipte kan temini vardır. Böylece vakaların %40,7'sinde birinci ve ikinci ayak parmaklarında plantar tipte kan akımı mevcuttu.

Venöz çıkış, dorsal venöz kemere akan, daha büyük ve daha küçük Safen sistemlerini oluşturan ayağın dorsum damarlarından gerçekleştirilir. Ayağın dorsal arterine eşlik eden damarlardan ek çıkış meydana gelir.

Ayak parmaklarının dorsumu peroneal sinirin yüzeysel dalları tarafından innerve edilir ve ilk interdigital boşluk derin peroneal sinirin dalı tarafından ve I-II parmakların plantar yüzeyi medial plantar sinirin dijital dalları tarafından innerve edilir. . Tüm bu sinirler, nakledilen kompleksleri yeniden sinirlendirmek için kullanılabilir.

Genellikle aynı adı taşıyan taraftaki ayak parmağı kullanılır, özellikle de eldeki ayak parmağını kaplamak için ek deri grefti gerekiyorsa, bu da nakledilen ayak parmağıyla birlikte ayaktan alınabilir. Alıcı bölgedeki yumuşak doku eksikliği sorunu, parmak rekonstrüksiyonu öncesinde veya sırasında serbest deri grefti, pediküllü flep grefti, serbest doku kompleksi grefti gibi geleneksel plastik yöntemlerle çözülebilir.

Ayakta boşaltma

Ameliyattan önce ayaktaki büyük Safen ven ve dorsal arterin seyri işaretlenir. Alt bacağa turnike uygulayın. Ayağın sırtında, ayağın dorsal arteri boyunca düz, kavisli veya zikzak bir kesi yapılır, Safen damarları, ayağın dorsal arteri ve onun devamı olan birinci dorsal metatarsal arter korunur. Birinci dorsal metatarsal arter mevcutsa ve yüzeysel olarak yerleşmişse distale doğru takip edilir ve tüm yan dallar bağlanır. Baskın arter plantar metatarsal arter ise, metatars başının daha geniş bir görünümü için plantar üzerinde uzunlamasına bir kesi yapılarak diseksiyon ilk interdigital boşluktan proksimal yönde başlar. Arter yeterli uzunluğa ulaşana kadar proksimal yönde izolasyona devam edilir. Bazen plantar metatarsal arteri mobilize etmek için transvers intermetatarsal ligamanın bölünmesi gerekebilir. Hangi damarın baskın olduğunu belirlemek mümkün değilse, çekim birinci intermetatarsal boşluktan başlar ve proksimal yönde gerçekleştirilir. Birinci interdigital boşlukta, ikinci parmağa giden arter bağlanır ve birinci intermetatarsal arter, dorsal veya plantar yaklaşımdan nasıl izole edileceği netleşene kadar izlenir. Parmağa kan gitmesi imkanı sağlanana ve elin nakil için hazırlığı tamamlanana kadar damar demetinden geçilmez.

Ayağın dorsal arteri, ilk ayak parmağının kısa ekstansörüne kadar takip edilir, çaprazlanır, ayağın dorsal arterinin lateralinde bulunan derin peroneal sinir kaldırılır ve açığa çıkarılır. Derin peroneal sinir, elin alıcı siniri ile birlikte onarılması için izole edilir. Birinci metatarsal arter interdigital boşluğa kadar takip edilir ve ilk ayak parmağına giden tüm dallar korunarak diğerlerinin bağlanması sağlanır. Uzun bir venöz pedikül elde etmek için yüzeysel damarlar izole edilir ve mobilize edilir. Birinci interdigital boşlukta plantar dijital sinir parmağın yan yüzeyi boyunca izole edilir ve ortak dijital sinir dikkatlice bölünerek ikinci parmağa giden dijital sinirden ayrılır. Aynı şekilde işaret parmağının medial yüzeyinde plantar sinir izole edilerek mümkün olduğu kadar mobilize edilir. Serbest bırakılan sinirlerin uzunluğu alıcı bölgenin gereksinimlerine bağlıdır. Bazen sinir grefti gerekebilir. Eldeki tendonların yaklaşık gerekli uzunluğunu belirleyin. Ekstansör dijitorum longus tendonu asıcı bağ seviyesinde veya gerekiyorsa daha proksimalden kesilir. Uzun fleksör tendonunu yeterli uzunlukta izole etmek için tabanda ek bir kesi yapılır. Taban seviyesinde, işaret parmağının uzun fleksör tendonu ile diğer parmakların fleksör tendonları arasında, ayak bileği arkasındaki kesiden izole edilmesini engelleyen jumperlar bulunmaktadır. Parmak metatarsofalangeal eklemden izole edilmiştir. Eldeki metakarpofalangeal eklemin onarılması gerekiyorsa, eklem kapsülünü parmağınızla birlikte alabilirsiniz.

Birinci metatarsal kemiğin başının plantar yüzeyi korunmalıdır ancak kafaya oblik osteotomi yapılırsa sırt kısmı parmakla alınabilir. Turnike çıkarıldıktan sonra ayakta hemostaz dikkatlice gerçekleştirilir. Greft damarlarının bağlanması ve kesişmelerinin ardından parmak ele aktarılır. Ayaktaki yara boşaltılır ve dikilir.

Fırçayı hazırlamak.

Operasyon ön kola turnike uygulanmasıyla başlar. Alıcı bölgeyi hazırlamak için genellikle iki kesi gerekir. İlk parmağın kütüğünün dorsoradial yüzeyinden avuç içi boyunca tenar kıvrım boyunca kavisli bir kesi yapılır ve gerekirse ön kolun distal kısmına kadar uzatılarak karpal tünel açılır. Anatomik enfiye kutusunun çıkıntısında elin arkası boyunca parmak kütüğünün sonuna kadar devam eden bir kesi yapılır. İlk parmağın uzun ve kısa ekstansörlerinin tendonları, ilk parmağın uzun abduktor kası, sefalik ven ve dalları, radyal arter ve terminal dalı, yüzeysel radyal sinir ve dalları izole edilir ve mobilize edilir.

İlk parmağın kütüğü izole edilmiştir. Palmar kesiden ilk parmağa kadar olan dijital sinirler, uzun fleksör tendonu, ilk parmağın adduktor kası ve mümkünse kısa abduktor kas, ayrıca uygunsa palmar dijital arterler mobilize edilir. anastomoz için. Artık turnike çıkarılır ve dikkatli hemostaz yapılır.

Ayak parmağının ele gerçek nakli.

Ayak parmağının ana falanksının tabanı ve ayak parmağının ana falanksının güdük kısmı uyarlanır ve Kirschner telleri ile osteosentez yapılır.

Fleksör ve ekstansör tendonlar, nakledilen parmağa binen kuvvetleri mümkün olduğu kadar dengeleyecek şekilde onarılır. T. Mau ve ark. bir tendon rekonstrüksiyon şeması önerdi.

Alıcı radyal arterden giriş kontrol edilir ve dorsalis pedis arteri ile radyal arter arasında anastomoz yapılır.

Sefalik ven ve ayağın büyük Safen veni üzerinde anastomoz yapılır. Genellikle bir arteriyel ve bir venöz anastomoz yeterlidir. Ayak parmağının lateral plantar siniri ve ayak parmağının ulnar dijital siniri epinöral olarak dikilir, ayrıca ayak parmağının medial plantar siniri ayak parmağının radyal siniri ile dikilir. Mümkünse radiyal sinirin yüzeysel dalları derin peroneal sinirin dalına dikilebilir. Yara gerilimsiz olarak dikilir ve lastik bantlarla boşaltılır. Gerekirse serbest deri grefti ile plastik cerrahi uygulanır. Nakledilen parmağın bandaj içinde sıkışmasını önlemek ve kan akışının durumu üzerinde kontrol sağlamak için alçı ile immobilizasyon yapılır.

İlk ayak parmağının bir parçasının nakli

1980 yılında W. Morrison, kaybedilen ilk ayak parmağının yeniden inşası için iliak kretten geleneksel vaskülarize olmayan bir kemik grefti ile "sarılan", ilk ayak parmağındaki serbest vaskülarize kompleks doku kompleksini tanımladı.

Bu flep, ilk ayak parmağının tırnak plağını, dorsal, lateral ve plantar derisini içerir ve metakarpofalangeal eklemde veya distalinde kaybolduğunda ilk ayak parmağının rekonstrüksiyonu için endike olduğu kabul edilir.

Bu yöntemin avantajları şunlardır:

kayıp parmağın uzunluğunun, tam boyutunun, hissinin, hareketinin ve görünümünün eski haline getirilmesi;

yalnızca bir işlem gereklidir;

ayak parmağı iskeletinin korunması;

minimal yürüme bozukluğu ve donör ayağında küçük hasar.

Dezavantajları şunlardır:

iki takımın katılımına duyulan ihtiyaç;

tromboz nedeniyle tüm flebin potansiyel kaybı;

kemik erimesi yetenekleri;

yeniden yapılandırılmış parmağın interfalangeal ekleminin yokluğu;

serbest deri greftinin reddedilmesi nedeniyle donör yarasının uzun süreli iyileşme olasılığı;

Büyüme kapasitesinin olmaması nedeniyle çocuklarda kullanımının imkansızlığı.

Tüm mikrovasküler ayak ameliyatlarında olduğu gibi ameliyat öncesi 1. dorsal metatarsal arterin yeterliliği mutlaka değerlendirilmelidir. Bulunmadığı ayaklarda, birinci plantar metatarsal arteri izole etmek için plantar yaklaşım gerekli olabilir. Ameliyattan önce sağlıklı bir elin işaret parmağının uzunluğunu ve çevresini ölçmek gerekir. Lateral plantar sinirin eldeki ulnar dijital sinire dikilmesini sağlamak için aynı taraftaki ayak parmağı kullanılır. Operasyonu hızlandırmak için iki cerrahi ekip görev alıyor. Bir ekip ayaktaki kompleksi izole ederken diğeri eli hazırlıyor, iliak krestten bir kemik grefti alıp düzeltiyor.

Operasyon tekniği

Orta taraftaki bir deri şeridi ve ayak parmağının distal ucu hariç, ilk ayak parmağının tamamı iskeletleştirilecek şekilde bir deri-yağ flep izole edilir. Bu şeridin uzak ucu neredeyse tırnak plağının yan kenarına kadar uzanmalıdır. Bu şeridin genişliği, normal bir işaret parmağının boyutuna karşılık gelecek şekilde gereken deri miktarına göre belirlenir. Genellikle 1 cm genişliğinde bir şerit bırakılır. Flep ilk parmağın tabanına çok fazla uzanmamalıdır. Yaranın dikilmesine izin vermek için parmaklarınızın arasında yeterli miktarda deri bırakın. Birinci dorsal metatarsal arterin yönü not edilir. Ayağın indirilmesi ve venöz turnike kullanılmasıyla ayağın uygun dorsal damarları işaretlenir.

I ve II metatars kemikleri arasında uzunlamasına bir kesi yapılır. Ayağın dorsal arteri belirlenir. Daha sonra birinci dorsal metatarsal arterin distalinde izole edilir. Birinci dorsal metatarsal arter intermetatarsal boşluğun derinlerinde yer alıyorsa veya birinci ayak parmağı için plantar dijital arter baskınsa, birinci interdigital alanda plantar bir kesi yapın. Lateral dijital arter birinci interdigital alanda izole edilir ve izolasyonu proksimalde lineer bir insizyonla devam ettirilir. İkinci ayak parmağına giden damar dalları, flepteki tüm dallar korunacak şekilde bağlanır. Derin peroneal sinirin dalı, lateral dijital arterin yanından ilk ayak parmağına kadar takip edilir ve sinir, uzunluğu alıcı bölgenin gereksinimlerini karşılayacak şekilde proksimal olarak bölünür.

Flep'e giden dorsal damarlar belirlenir. Yan dallar gerekli uzunlukta bir vasküler pedikül elde etmek için pıhtılaştırılır. Plantar metatarsal arter kullanılıyorsa gerekli uzunlukta bir vasküler pedikül elde etmek için venöz greft ile plastik cerrahi gerekebilir.

Nörovasküler pedikül izole edildikten sonra, enine kesit kanadı boşaltan damarın zarar görmesini önlemek için ayak parmağının tabanında. Ayak parmağı kanadı kaldırılır, açılır ve lateral plantar sinir tanımlanır. vasküler demet. Medial nörovasküler demet izole edilir ve mobilize edilir, böylece medial deri flebi ile bağlantısı korunur.

Tırnak plağı matriksinin hasar görmesinden kaçınarak, dikkatli subperiosteal diseksiyon ile ayak parmağı flebi tırnak plağının altından ayrılır. Tırnak plağının altındaki tırnak falanksının yaklaşık 1 cm'lik çıkıntısı bir flep ile çıkarılır. Serbest bölünmüş deri grefti ile plastik cerrahi yapılmasına olanak sağlamak için, ilk parmağın uzun ekstansör tendonundaki paratenon korunur. Flebin plantar kısmı kaldırılır ve deri altı dokusu parmağın plantar yüzeyi boyunca kalır. Lateral plantar dijital sinir, ortak dijital sinirden uygun seviyede kesilir. Lateral plantar dijital arter flebin ana besleyici arteri değilse koagüle edilerek kesilir.

Bu aşamada flep, yalnızca birinci dorsal metatarsal arterin bir dalı olan dorsal dijital arter ve büyük Safen ven sistemine akan damarlardan oluşan damar demeti sayesinde ayakla bağlantısını korur. bacak. Turnikeyi çıkarın ve flebin kanla beslendiğinden emin olun. Flep kan akışının yeniden sağlanması 30 ila 60 dakika sürebilir. Sıcak izotonik sodyum klorür çözeltisine veya lidokain çözeltisine batırılmış bir peçeteyle sarmak, kalıcı vazospazmın hafifletilmesine yardımcı olabilir. Flep pembeleşip fırçanın hazırlığı tamamlandığında damarlara mikro klipsler uygulanır, bağlanır ve bölünür. İlk ayak parmağının plastik ameliyatı, bölünmüş deri grefti kullanılarak dikkatli bir şekilde gerçekleştirilir. Distal falanksın 1 cm'lik kısmının çıkarılması, orta deri flepinin parmağın üst kısmına sarılmasını sağlar. Serbest bölünmüş deri grefti parmağın plantar, dorsal ve lateral yüzeylerini kaplar. W. Morrison, ilk ayak parmağındaki donör defektini kapatmak için çapraz plastik kullanılmasını önerdi, ancak genellikle buna gerek yoktur.

Fırçayı hazırlamak.

El hazırlama ekibi ayrıca iliak kretten süngerimsi bir kortikal grefti almalı ve bunu sağlıklı bir parmak boyutuna kadar kesmelidir. Normalde elin birinci parmağının ucu ikinci parmağa, ikinci parmağın proksimal interfalangeal ekleminin 1 cm proksimalinde adduksiyona getirilir. Elinizde hazırlık gerektiren iki bölge var. Bu, anatomik enfiye kutusunun hemen distalindeki ve doğrudan amputasyon güdüğünün dorsoradial yüzeyidir. Turnike altında birinci interdigital boşlukta uzunlamasına bir kesi yapılır. Elin iki veya daha fazla dorsal veni belirlenerek mobilize edilir. Birinci dorsal interosseöz kas ile addüktör basamak I kası arasında, a. radialis. Yüzeysel radyal sinir tanımlanır. Arteriyel pedikül mobilize edilerek metakarpal veya metakarpofalangeal eklem seviyesinde amaçlanan anastomoz seviyesine proksimal olarak izole edilir.

İlk parmağın kütüğünün derisi, mediomedial çizgiden mediolateral çizgiye kadar ucu boyunca düz bir kesi ile kesilir ve yaklaşık 1 cm büyüklüğünde bir dorsal ve palmar subperiosteal flep izole edilir. Ulnar dijital sinirin bir nöroması izole edilir ve eksize edilir. Güdük ucu bir greft ile osteosentez için yenilenir. İlk parmağın ana falanksının kütüğünde veya metakarpal kemikte, içine bir kemik grefti yerleştirmek ve ardından bunu Kirschner telleri, bir vida veya vidalı bir mini plak ile sabitlemek için bir çöküntü oluşturulur. Flep, yan tarafı kemik greftin ulnar tarafına gelecek şekilde kemiğin etrafına sarılır. Kemik grefti çok büyükse gerekli boyuta küçültülmesi gerekir. Flep, tırnak plağını arka boyunca ve nörovasküler demeti birinci intermetakarpal boşlukta konumlandıracak şekilde kesintili dikişlerle yerine sabitlenir. Optik büyütme kullanılarak, birinci parmağın ulnar dijital siniri ve ayak parmağının lateral plantar siniri üzerine 9/0 veya 10/0 iplik kullanılarak bir epinöral sütür yerleştirilir. Parmağın uygun dijital arteri flebin birinci dorsal metatarsal arterine dikilir. Eski haline getirmek arteriyel akış ve sırt damarları dikilir. Derin peroneal sinir yüzeysel radyal sinirin dalına dikilir. Yara gerilimsiz olarak dikilir ve anastomozların yakınına drenaj yerleştirilmesinden kaçınılarak flep altındaki boşluk boşaltılır. Daha sonra parmağı sıkıştırmayacak şekilde gevşek bir bandaj ve alçı uygulanır ve ucu kan akışını gözlemleyecek şekilde bırakılır.

Ameliyat sonrası yönetim, tüm mikrocerrahi operasyonlar için geliştirilen olağan tekniğe göre gerçekleştirilir. Aktif parmak hareketleri 3 hafta sonra başlar. Ayaktaki yara iyileşir iyileşmez hastanın ayağından destek alınarak yürümesine izin verilir. Özel ayakkabı gerekmez.

Parmağın osteoplastik rekonstrüksiyonu

Karmaşık ada radyal önkol flebi.

Bu ameliyatın şu avantajları vardır: deriye ve kemik greftine iyi kan temini; parmağın çalışma yüzeyi, nörovasküler bir pedikül üzerine bir ada kanadının nakledilmesiyle innerve edilir; tek aşamalı yöntem; greftin kemik kısmında herhangi bir erime yoktur.

Ameliyatın dezavantajları arasında ön koldan flep alındıktan sonra önemli bir kozmetik kusur ve distal üçte birlik kısımda yarıçapın kırılma olasılığı yer alır.

Ameliyattan önce, yaralı elin tüm parmaklarına kan sağlayan ulnar arter ve yüzeysel palmar arkın canlılığını belirlemek için anjiyografi yapılır. Radyal arter yoluyla baskın kan akışının belirlenmesi veya ulnar arterin yokluğu, bu operasyonun yazarın versiyonunda gerçekleştirilme olasılığını dışlar, ancak bir doku kompleksinin sağlıklı bir uzuvdan ücretsiz nakli mümkündür.

Operasyon turnike altında gerçekleştirilir. Flep, ön kolun palmar ve dorsal radyal yüzeylerinden kaldırılır, tabanı, radiusun stiloid prosesinin birkaç santimetre proksimaline yerleştirilir. Flep 7-8 cm uzunluğunda ve 6-7 cm genişliğinde olmalıdır. İlk parmağın kütüğünün distal kısmı hazırlandıktan sonra radyal arter ve ona eşlik eden damarları temel alan bir flep kaldırılır. Radial sinirin kutanöz dallarına zarar vermemeye veya stiloid prosesin hemen proksimalindeki radiusa giden kan akışını bozmamaya özellikle dikkat edilmelidir. Pronator kuadratus kasına ve ayrıca yarıçapın periosteumuna giden radyal arterin küçük dalları tanımlanır. Bu damarlar dikkatlice mobilize edilir ve korunur, ardından radyal osteotomi yapılır ve radyal parça kemik aletleri kullanılarak kaldırılır. Greftin uzunluğu, işaret parmağının kütüğünün uzunluğuna ve planlanan uzatmaya bağlı olarak değişebilmektedir. Kemik grefti, radiusun lateral kısmından en az 1,5 cm genişliğinde kortikokansellöz bir parça içermeli ve greftle damar bağlantılarını korumak için yükseltilmelidir. Radyal damarlar proksimal olarak bağlanır ve tüm flep anatomik enfiye kutusu seviyesine kadar karmaşık bir kompleks olarak mobilize edilir. Abdüktör rakamı longus ve ekstansör rakamı brevis tendonları, birinci dorsal asıcı bağın distal kısmının kesilmesiyle proksimal olarak serbest bırakılır. Daha sonra karmaşık bir deri-kemik grefti bu tendonların altından arkaya doğru, ilk parmağın kütüğünün distal yarasına kadar geçirilir. Kemik grefti, süngerimsi kısım ikinci parmağın karşısında olacak şekilde birinci metakarpal kemiğe sabitlenir. Sabitleme, uzunlamasına veya eğik örgü iğneleri kullanılarak veya bir mini plaka kullanılarak gerçekleştirilir. Greftin distal ucu, ona düzgün bir şekil verecek şekilde işlenir. Daha sonra flebin deri kısmı greftin ve metakarpal kemiğin veya ana falanksın geri kalan kısmı etrafına sarılır.

Bu aşamada hassasiyeti sağlamak için üçüncü veya dördüncü parmağın ulnar tarafından damar pedikülünün üzerindeki ada flep kaldırılarak kemik greftin palmar yüzeyine yerleştirilir. Donör parmak defektini kapatmak için tam kalınlıkta deri grefti kullanılır. Radius defektinin kasla kapatılması tamamlandıktan sonra önkolun donör alanını kaplamak için uyluk ön kısmından yarım kalınlıkta veya tam kalınlıkta deri grefti alınır. Turnike çıkarıldıktan sonra her iki flepteki kan akışının izlenmesi ve herhangi bir sorun varsa damar pedikülünün revizyonunun yapılması gerekir.

Alçı uygulanır ve kan akışının sürekli olarak izlenmesini sağlamak için fleplerin yeterli alanı açık bırakılır. İmmobilizasyon, konsolidasyon belirtileri ortaya çıkana kadar 6 hafta veya daha uzun süre sürdürülür.

İkinci ayak parmağının nakli.

Birinci başarılı nakilİkinci ayak parmağı pozisyonundaki ikinci ayak parmağı, 1966 yılında Çinli cerrahlar Yang Dong-Yue ve Chen Zhang-Wei tarafından gerçekleştirildi. İkinci ayak parmağı, dorsal arterden çıkan hem birinci hem de ikinci dorsal metatarsal arterler tarafından kanla beslenir. ayağın ve derin plantar arktan çıkan birinci ve ikinci plantar metatarsal arterler. Birinci dorsal metatarsal arter, birinci intermetatarsal boşluktan geçer. Burada 1. ve 2. parmaklara giderek dorsal dijital arterlere ayrılır. Ayağın dorsal arterinin derin dalı, birinci ve ikinci metatarsal kemikler arasından geçerek lateral plantar artere bağlanarak derin bir plantar kemer oluşturur. Birinci ve ikinci plantar metatarsal arterler derin plantar arktan kaynaklanır. Her interdigital boşluğun plantar yüzeyinde, plantar arter çatallanır ve bitişik ayak parmaklarına giden plantar dijital arterleri oluşturur. Birinci interdigital boşluk, birinci ve ikinci parmakların dijital damarlarını içerir. İkinci ayak parmağı ya besleyici arter olarak ayağın dorsal arterinden çıkan birinci dorsal metatarsal artere ya da derin plantar arktan çıkan birinci plantar metatarsal artere nakledilir. İkinci ayak parmağının öncelikle ayağın dorsal arter sisteminden ve plantar arktan kanla beslendiği ayak parmaklarının damarlarının anatomisinin varyantları vardır. Anatomik özelliklere bağlı olarak ayak parmağının tanımlanması basit veya karmaşık olabilir. 1988 yılında S. Poncber tarafından önerilen tekniğe dayanarak, ikinci parmağı izole etmek için, ikinci parmağı besleyen tüm damarların dorsal yaklaşımdan izole edilmesini sağlayan bir yöntem geliştirildi.

Ayakta bir greftin izolasyonu. Nakil için aynı taraftaki parmak tercih edilir, çünkü normalde ayaktaki ayak parmakları yan tarafa deviasyon gösterir ve bu nedenle nakledilen parmağın uzun ayak parmaklarına yönlendirilmesi daha kolaydır. Ameliyattan önce ayağın dorsal arterinin nabzı belirlenerek arterin ve büyük Safen veninin seyri işaretlenir. Daha sonra uzvun üzerine turnike uygulanır.

Ayak sırtında, ayağın dorsal arterinin ve birinci intermetatarsal boşluğun izdüşümünde kavisli bir kesi yapılır. İkinci ayak parmağının tabanında, ayağın arkası ve taban yüzeyi boyunca üçgen kanatçıkları kesmek için sınırlayıcı bir kesi yapılır. Kesilen kanatların boyutu değişebilir. Deri ayrıldıktan ve ayağın dorsal yapılarına geniş erişim sağlandıktan sonra, ayak bileği eklemi seviyesindeki büyük Safen damarından ikinci ayak parmağındaki üçgen flep tabanına kadar damarlar dikkatlice izole edilir. İlk parmağın kısa ekstansörünün tendonu çaprazlanır ve geri çekilir, ardından ayağın dorsal arteri, birinci metatarsal kemiğin tabanına proksimal ve distal olarak gerekli uzunluk boyunca izole edilir. Bu seviyede tanımlarım! birinci dorsal metatarsal arterin varlığı ve çapı. Birinci dorsal metatarsal arterin çapı 1 mm'den fazla ise ikinci ayak parmağının tabanına kadar takip edilmelidir. İkinci parmağın ekstansör tendonlarını izole edip kestikten sonra, ikinci metatarsal kemiğin subperiosteal osteotomisi taban bölgesinde gerçekleştirilir, interosseöz kaslar soyulur ve ikinci metatarsal kemik metatarsofalangeal bölgede fleksiyonla kaldırılır. eklem yeri. Bu, plantar damarlara geniş erişime ve ayağın dorsal arterini plantar ark ile birleştiren derin dalın izlenmesine olanak tanır. Plantar arkustan ikinci parmağa giden plantar metatarsal arterler izlenip değerlendirilir. Tipik olarak ikinci parmağın medial plantar dijital arterinin çapı büyüktür ve parmağın eksenine dik olan birinci interdigital boşluktaki birinci plantar metatarsal arterden kaynaklanır. Bu anatomi çeşidiyle, plantar kemerden ayrılan ilk plantar metatarsal arter, birinci intermetatarsal boşluğa girer ve birinci metatarsal kemiğin başının altına girer, burada yan dallar vererek plantar yüzeye gider. ilk parmak. Ancak intermetatarsal ligamanı ve birinci metatarsal kemiğin başının yan tarafına bağlı kasları geçtikten sonra izole edilebilir. İzolasyon, kabın lastik bir tutucu üzerine alınan gerilimi ile kolaylaştırılır. Arter mobilize edildikten sonra işaret parmağa giden dallar pıhtılaştırılarak çaprazlanır. Gerekirse ikinci intermetatarsal aralıkta uzanan ikinci plantar metatarsal arter izole edilebilir. Daha sonra ortak dijital plantar sinirler izole edilir, bitişik parmaklara giden demetler ayrılır ve ikinci parmağın dijital sinirleri çaprazlanır. İkinci parmağın fleksör tendonları izole edilir ve çaprazlanır. Üçüncü ayak parmağına giden damarları geçtikten sonra ikinci ayak parmağı ayağa yalnızca bir atardamar ve bir toplardamarla bağlı kalır. Turnikeyi çıkarın. Beklemek gerekiyor Tam iyileşme parmakta kan akışı.

Fırça seçimi.Önkolunuza bir turnike uygulayın. İlk ışının kütüğünün ucundan, elin sırtına ve palmar yüzeyine kadar devam edecek şekilde bir kesi yapılır. Restore edilmesi gereken tüm yapılar belirlendi:

dorsal Safen damarları;

ilk parmağın uzatıcıları;

ilk parmağın uzun fleksörünün tendonu;

palmar dijital sinirler;

alıcı arter;

ilk ışının kütüğünün yara izlerini ve uç plakasını çıkarın.

Turnike çıkarıldıktan sonra alıcı arterden giriş olup olmadığı kontrol edilir.

Greftin ele nakli. Greft osteosentez için hazırlanır. Operasyonun bu anı elin işaret parmağındaki kusurun seviyesine bağlıdır. Birinci metakarpofalangeal eklem sağlamsa, ikinci metatarsal kemik çıkarılır ve ikinci parmağın ana falanks tabanının kıkırdak ve kortikal plakası çıkarılır. Metakarpofalangeal eklem seviyesinde bir güdük varsa, 2 seçenek mümkündür - eklem restorasyonu ve artrodez. Artrodez yapılırken greft yukarıda anlatıldığı gibi hazırlanır. Eklemi restore ederken, metatarsofalangeal eklem kapsülünün 130 ° açıyla plantar tarafa açık bağlanma seviyesinde başın altında metatarsal kemiğin eğik bir osteotomisi gerçekleştirilir. Bu, metatarsofalangeal eklem anatomik olarak ekstansör bir eklem olduğundan, parmağın el üzerine nakledilmesinden sonra eklemdeki hiperekstansiyon eğiliminin ortadan kaldırılmasını mümkün kılar. Ek olarak, böyle bir osteotomi eklemdeki fleksiyon aralığını arttırmanıza olanak sağlar.

Metakarpal kemik seviyesinde ilk parmağın kütüğü varsa, metatarsal kemiğin gerekli uzunluğu greftin bir parçası olarak bırakılır. Greft hazırlandıktan sonra Kirschner telleri kullanılarak osteosentez yapılır. Ek olarak, parmağın fleksiyon kontraktürü gelişme olasılığını dışlamak için ikinci parmağın distal interfalangeal eklemini bir örgü iğnesi ile ekstansiyon durumunda sabitliyoruz. Osteosentez yapılırken, ekilen parmağın eldeki mevcut uzun parmaklara, çimdik tutuşu gerçekleştirebilmesi için yönlendirilmesi gerekir. Daha sonra ekstansör tendonlar dikilir, gerekli koşul parmağın tam ekstansiyonda olmasıdır. Daha sonra fleksör tendonlar dikilir. Parmağın fleksiyon kontraktürünün gelişmesini önlemek için dikiş, uzun fleksör tendonun orta ucuna hafif bir gerilimle yerleştirilir. Daha sonra arter ve ven anastomozları yapılır ve sinirler epinöral olarak dikilir. Bir yarayı dikerken, kan damarlarının sıkışma olasılığını önlemek için cildin gerginliğinden kaçınmak gerekir. Bir parmağı metatarsofalangeal eklem ile naklederken, eklem bölgesindeki yan yüzeyleri kapatmak çoğu zaman mümkün değildir. Böyle bir durumda en sık ücretsiz tam kalınlıkta deri grefti ile yapılan plastik cerrahi kullanılır. Bu greftlere rulolar sabitlenmez.

Eldeki ilk ışının güdük bölgesinde skar deformitesi varsa veya metatarsal kemikle parmak nakli planlanıyorsa, parmak naklinden önce veya ameliyat sırasında yapılabilecek ek deri grefti gerekebilir. ameliyat zamanı. İmmobilizasyon alçı ile gerçekleştirilir.

Ayağındaki donör yarasının dikilmesi. Dikkatli hemostazdan sonra intermetatarsal bağ onarılır ve kesilen kaslar işaret parmağına dikilir. Metatars kemikleri bir araya getirilerek Kirschner telleri ile sabitlenir. Bundan sonra yara gerilmeden kolayca dikilir. I ve II metatars kemikleri arasındaki boşluk boşaltılır. Bacak ve ayağın arka kısmına alçı ile immobilizasyon gerçekleştirilir.

Ameliyat sonrası yönetim herhangi bir mikrocerrahi operasyonda olduğu gibi gerçekleştirilir.

Elin immobilizasyonu konsolidasyon oluşana kadar ortalama 6 hafta sürdürülür. Ameliyattan sonraki 5-7. günden itibaren, doktor gözetiminde, bandajla nakledilen parmağın dikkatli aktif hareketlerine başlayabilirsiniz. 3 hafta sonra distal interfalangeal eklemi sabitleyen pin çıkarılır. Ayağın immobilizasyonu 3 hafta boyunca gerçekleştirilir, ardından örgü şişleri çıkarılır ve alçı çıkarılır. 3 ay içinde. Ameliyat sonrasında hastanın tüm ağırlığını bacağa vermesi önerilmez. 6 ay içinde. Ameliyattan sonra ön ayağın düzleşmesini önlemek için ayak bandajlanması önerilir.

Politizasyon

Hasarlı elin parmaklarından birini işaret parmağına dönüştüren doku nakli ameliyatının yüzyılı aşkın bir geçmişi var.

İkinci parmağın nörovasküler demetin izolasyonu ile gerçek polikizasyonu ve transplantasyon tekniğinin tanımı ile ilgili ilk rapor Gosset'e aittir. Başarılı polikizasyon için gerekli bir koşul, karşılık gelen ortak palmar dijital arterlerin yüzeysel arteriyel arktan ayrılmasıdır.

Anatomik çalışmalar, vakaların %4,5'inde ortak dijital arterlerin bir kısmının veya tamamının derin arteriyel arktan çıktığını ortaya koymuştur. Bu durumda cerrahın, ortak palmar dijital arterlerin yüzeysel arteriyel arktan çıktığı donör parmağını seçmesi gerekir. Tüm yaygın palmar dijital arterler derin arteriyel arktan çıkıyorsa, cerrah bu durumda diğer parmakların aksine hareket ettirilebilen ikinci parmağın transpozisyonunu gerçekleştirebilir.

İkinci parmağın polikizasyonu. Turnike altında ikinci parmağın tabanı çevresinde ve ikinci metakarpal kemiğin üstünde flepler planlanır. İkinci parmağın tabanı çevresinde, proksimal dijital kıvrım seviyesinde avuç içinden başlayıp parmak çevresinde devam eden, metakarpal kemiğin orta kısmı üzerinde V şeklinde bir kesi ile birleşen raket şeklinde bir kesi yapılır. Metakarpal kemiğin tabanına uzanan viraj, burada I metakarpal kemiğin güdük bölgesine yanal olarak sapar.

Deri flepleri dikkatlice izole edilir ve ikinci metakarpal kemiğin kalıntıları çıkarılır. Avuç içinde ikinci parmağa giden nörovasküler demetler ve fleksör tendonlar bulunur. Üçüncü parmağın radyal tarafındaki dijital arter tanımlanır ve ortak dijital arterin çatallanmasının ötesinde bölünür. Ortak dijital sinirin demetlerini dikkatlice II ve III parmaklara ayırın.

Arkada, ikinci parmağa birkaç sırt damarı izole edilir, hareket ettirilir ve hareketine müdahale eden tüm yan dallar bağlanır. Transvers intermetakarpal ligaman kesilir ve interosseöz kaslar ayrılır. İkinci parmağın ekstansör tendonları mobilize edilir. Ayrıca, ilk ışının kütüğünün uzunluğuna bağlı olarak operasyonun seyri değişir. Eyer eklemi korunursa ikinci parmak metakarpofalangeal eklemde izole edilir ve ana falanksın tabanı rezeke edilir, böylece ikinci parmağın ana falanksı birinci metakarpal kemiğin işlevini yerine getirecektir. Eyer eklemi yoksa sadece poligonal kemik korunur, o zaman başın altındaki metakarpal kemik rezeke edilir, böylece ikinci metakarpofalangeal eklem eyer eklemi görevi görür. İkinci parmak artık nörovasküler demetler ve tendonların üzerinde kalır ve nakil için hazırdır.

Birinci metakarpal kemik veya küçük veya yok ise poligonal kemik osteosentez için hazırlanır. Birinci metakarpal veya trapezoid kemiğin kütüğünün medüller kanalı genişletilir ve ikinci metakarpal kemiğin çıkarılan kısmından alınan küçük bir kemik pimi, ikinci parmağın proksimal falanksının tabanına, çıkarıldığı anda sokulur. yeni bir konuma transfer edildi ve Kirschner telleri ile sabitlendi. Hareket ettirilen parmağın yeterli abdüksiyon, muhalefet ve pronasyon pozisyonunda konumlandırılması önemlidir. Mümkünse ikinci parmağın ekstansör tendonları, birinci parmağın uzun ekstansörünün mobilize olmuş köküne dikilir. Yani ikinci parmak gözle görülür derecede kısaldığı için bazen fleksör tendonların ikinci parmağa kadar kısaltılması gerekebilir. Turnike çıkarılır ve yerinden çıkan parmağın canlılığı değerlendirilir. İnterdigital boşluğun lateral kanadı, yer değiştirmiş parmak ile üçüncü parmak arasındaki yeni bir yarığa hareket ettirildikten sonra deri yarası dikilir.

İlk ışının immobilizasyonu füzyon oluşana kadar 6-8 hafta sürdürülür. Tenar kasların fonksiyonu kaybolursa ve eyer eklemindeki tatmin edici dönme hareketleri korunursa, fleksör tendonların kısaltılması, ekstansörlerin tenolizi ve opponenoplasti gibi ek cerrahi müdahaleler mümkündür.

Dördüncü parmağın polikizasyonu.

Turnike altında, palmar kesisi distal palmar kıvrımı seviyesinde başlar, dördüncü parmağın her iki yanında interdigital boşluklar boyunca devam eder ve dördüncü metakarpal kemiğin üzerinden yaklaşık olarak orta seviyesinde distal olarak bağlanır. Kesi daha sonra IV metakarpal kemiğin tabanına kadar devam ettirilir.

Flepler ayrılır ve kaldırılır ve palmar kesi yoluyla nörovasküler demetler belirlenip mobilize edilir. Ulnar dijital arter dalının üçüncü parmağa ve radyal dijital arter dalının beşinci parmağa ligasyonu, sırasıyla üçüncü ve dördüncü interdigital boşluklarda ortak dijital arterin çatallanmasının hemen distalinde gerçekleştirilir. Bir mikroskop altında, III ve IV parmaklara ve IV ve V parmaklara giden ortak dijital sinirler dikkatlice ayrılır; bu, dijital sinirlerde gerilim olmadan veya III ve V parmaklarına giden sinirlere zarar vermeden parmağın avuç içinde hareket ettirilmesi için gereklidir. V parmaklar.

Transvers intermetakarpal ligamanların her iki tarafı da disseke edilerek, dördüncü parmağın transplantasyonundan sonra iki ligamanın bağlanmasına izin verecek yeterli uzunluk bırakılır. Dördüncü parmağın ekstansör tendonu dördüncü metakarpal kemiğin tabanı seviyesinde bölünür ve proksimal falanksın tabanına distal olarak hareket ettirilir. Metakarpal kemik, kendisine bağlı interosseöz kaslardan serbest bırakılır ve kısa kasların dördüncü parmağa kadar olan tendonları distal olarak çaprazlanır. Daha sonra taban seviyesinde IV metakarpal kemiğin osteotomisi yapılır ve çıkarılır. Fleksör tendonlar avuç içi ortasına kadar mobilize edilir ve dördüncü parmağa bağlı kalan tüm yumuşak doku, avuç içindeki deri altı tünelden geçirilmeye hazırlık olarak bölünür.

Dördüncü parmağın nakli için birinci metakarpal kemik hazırlanır ve kısa veya eksikse poligonal kemiğin eklem yüzeyi süngerimsi maddeye çıkarılır. Nakledilen parmağı sabitlerken bir kemik piminin yerleştirilmesi için birinci metakarpal veya trapez kemikte bir kanal yapılabilir. Birinci parmağın uzun ekstansör tendonunun kütüğünü tanımlamak ve hareket ettirmek için birinci metakarpal kemiğin arkası boyunca proksimal yönde bir kesi yapılır. İlk parmağın kütüğü bölgesindeki yara izleri giderilir ve parmak nakli sonrasında yarayı kapatacak iyi beslenen bir cilt bırakılır.

Dördüncü parmağı birinci ışının köküne yönlendirmek için elin palmar yüzeyinin derisi altında bir tünel oluşturulur. Parmak tünel boyunca dikkatlice yönlendirilir. Yeni pozisyonunda parmak, nörovasküler demetler üzerinde minimum gerilim ile tatmin edici bir pozisyon elde etmek için uzunlamasına eksen boyunca 100° döndürülür. Dördüncü parmağın proksimal falanksının eklem yüzeyi çıkarılır ve gerekli parmak uzunluğunu elde etmek için kemik modellenir. Kirschner telleri kullanılarak fiksasyon gerçekleştirilir. Kemik temas bölgesinden kemik içi intramedüller pin kullanılması gerekli değildir.

Dördüncü parmağın ekstansör tendonunun, birinci parmağın uzun ekstansörünün distal ucu ile dikilmesiyle operasyon tamamlanır. Tendon dikişi, proksimal ve distal interfalangeal eklemlerde dördüncü parmağın tam ekstansiyonu elde edilene kadar yeterli gerginlikte gerçekleştirilir. Birinci parmağın kısa abdüktör kasının tendonunun kalıntısı, radyal taraftaki dördüncü parmağın interosseöz kaslarının tendonlarının kalıntısına bağlanır. Bazen addüktör tendonunun geri kalanını, nakledilen parmağın ulnar tarafı boyunca kısa kas tendonlarının kütükleriyle dikmek mümkündür. Kan çıkışı esas olarak sırt damarlarından gerçekleştirildiğinden ve parmağı izole edip tünelden geçirirken onları geçmek gerektiğinden, genellikle nakledilen parmağın damarlarını dikerek venöz çıkışı yeniden sağlamak gerekir. El sırtının damarları yeni bir pozisyonda. Daha sonra kan akışını ve hemostazı kontrol etmek için turnike çıkarılır.

Donör yarası, üçüncü ve beşinci parmakların enine intermetakarpal ligamanın restorasyonundan sonra dikilir.

İlk interdigital boşlukta elin yırtılmaması için yara dikilir. Nakledilen parmağın tabanındaki bir yarayı dikerken, nakledilen parmağa kan akışını bozan dairesel bir kompresyon skarının oluşmasını önlemek için birkaç Z-plasti yapılması gerekli olabilir.

İmmobilizasyon kemik kaynamasına kadar yaklaşık 6-8 hafta sürdürülür. Dördüncü parmağın hareketleri 3-4 hafta sonra başlar ancak plakla sabitlendiğinde hareketler daha erken başlayabilir.

İki aşamalı tozlaşma yöntemi.

Bu damar demeti ve doku arasında yeni vasküler bağlantılar oluşturmak için, çevreleyen fasya ile birlikte bir damar demeti de dahil olmak üzere, kanla beslenen bir doku kompleksinin aşamalı mikrocerrahi transplantasyonundan oluşan "prefabrikasyon" yöntemine dayanmaktadır. gelecekteki doku kompleksi. Damar demetini çevreleyen fasya, nakilden sonraki 5-6. günde çevre dokulara doğru büyüyen ve alıcı bölgenin damar ağıyla bağlantılar oluşturan çok sayıda küçük damar içerir. "Prefabrikasyon" yöntemi, gerekli çap ve uzunlukta yeni bir damar demeti oluşturmanıza olanak sağlar.

Yüzeysel arteriyel ark veya ortak dijital arterlerdeki hasar nedeniyle klasik polikizasyon olasılığını dışlayan eldeki yaralanmaların varlığında iki aşamalı polikizasyon endike olabilir.

Operasyon tekniği. İlk aşama seçilen donör parmağının damar pedikülünün oluşmasıdır. Fırçanın hazırlanması. Avuç içi yara izleri eksize edilir. Avuç içindeki kesiye bağlanan donör parmağının ana falanksının palmar yüzeyi boyunca bir kesi yapılır. Daha sonra donör parmağının ana falanksının arkası boyunca küçük, uzunlamasına bir kesi yapılır. Fasya kanadı için bir yatak oluşturmak amacıyla deri, parmağın ana falanksının yan yüzeyleri boyunca dikkatlice soyulur. Daha sonra, gelecekteki alıcı damarların projeksiyonunda “anatomik enfiye kutusu” bölgesinde bir kesi yapılır. Alıcı damarlar mobilize edilir ve anastomoz için hazırlanır.

Fasyal flep oluşumu. Donör parmağının vasküler pedikülünü oluşturmanın yanı sıra elin palmar yüzeyindeki bir kusuru değiştirmek için diğer ekstremiteden alınan radyal fasiyokütanöz flep kullanılır. Aksiyal kan desteğine sahip herhangi bir fasyal flep kullanılabilir. Operasyonun detayları biliniyor. Flebin vasküler pedikülünün uzunluğu, her özel durumda, kusurun kenarından veya donör parmağının tabanından, herhangi bir kusur yoksa alıcı damarlara kadar ölçülerek belirlenir.

Donör parmağının vasküler pedikülünün oluşumu. Flep yaralı elin avuç içine yerleştirilir, böylece flebin distal fasyal kısmı önceden oluşturulmuş bir tünel içinde donör parmağın ana falanks derisinin altından geçirilir, ana falanksın etrafına sarılır ve kendisine dikilir. palmar kesiği. Elde deri kusuru varsa flebin deri kısmı onun yerini alır. Flebin damar pedikülü, anastomoz bölgesini palmar yarasına bağlayan ek bir kesi yoluyla alıcı damarların bulunduğu bölgeye getirilir. Daha sonra flepteki arter ve venler ile alıcı damarların anastomozları gerçekleştirilir. Yara dikilir ve boşaltılır. 3 hafta süreyle alçı ile immobilizasyon gerçekleştirilir.

İkinci aşama. Aslında donör parmağının ilk parmağın pozisyonuna polikizasyonu. Güdük hazırlanması. Güdük ucundaki yara izleri eksize edilir, osteosenteze hazırlık için tazelenir ve cilt mobilize edilir. İlk parmağın ekstansör tendonları ve dorsal damarlar ayırt edilir.

Palmar yüzeyinde dijital sinirler ve işaret parmağının uzun fleksör tendonu harekete geçirilir.

Donör parmağının vasküler pedikül üzerinde izolasyonu. Başlangıçta, turnike uygulanmadan önce palmar yüzeyinde vasküler pedikülün seyri nabız ile not edilir. Donör parmağının tabanında, sırtta ve palmar yüzeyinde üçgen flepler kesilerek bir cilt kesisi yapılır. Safen damarlar parmağın dorsal yüzeyinde izole edilir ve işaretlendikten sonra çaprazlanır. Parmağın ekstansör tendonu bölünmüştür. İşaretli vasküler pedikül boyunca üçgen flebin ucundan palmar yüzeyi boyunca bir kesi yapılır. Dijital sinirlerin kendileri dikkatlice izole edilmiştir. Metakarpofalangeal eklemde parmağın dezartikülasyonu, eklem kapsülünün diseke edilmesi ve kısa kasların tendonlarının kesilmesiyle gerçekleştirilir. Parmak, ilk parmağın kütüğü yönünde dikkatlice izole edilerek yeni damar pedikülünün üzerine kaldırılır.

Gerilim olmadan rotasyon için yeterli uzunluk izole edilene kadar vasküler pedikülün izolasyonuna devam edilir. Bu aşamada turnike kaldırılarak parmağa giden kan akışı kontrol edilir. İlk ışının kütüğünün palmar yüzeyi boyunca bir kesi, belirlenen vasküler pedikül bölgesinde avuç içi üzerindeki bir kesiğe bağlanır.

Vasküler pedikül açılır ve insizyona yerleştirilir.

Donör parmağının yerine sabitlenmesiBENparmak. Donör parmağının ana falanksının tabanının eklem yüzeyinin rezeksiyonu gerçekleştirilir. Donör parmağın palmar yüzeyini kalan uzun parmakların tersine konumlandırmak için parmak palmar yönünde 100-110° döndürülür.

Osteosentez, nakledilen parmağın interfalangeal eklemlerindeki hareketleri sınırlamamaya çalışarak Kirschner telleri kullanılarak gerçekleştirilir. Ekstansör ve fleksör tendonlar onarılır ve dijital sinirler epinöral olarak dikilir. Venöz yetmezlik belirtileri varsa, mikroskop altında donör parmağının 1-2 damarına ve birinci parmağın kütüğünün sırt yüzeyindeki damarlara anastomozlar yapılır.

Dairesel kompresif bir yara izini önlemek amacıyla, kütüğün dorsal yüzeyinde üçgen bir flep yerleştirmek amacıyla bir cilt kesisi yapılır.

Yara dikilir ve boşaltılır. Sabitleme, konsolidasyon oluşana kadar alçı ile gerçekleştirilir.

| El | El parmakları | Avuç içi topaklar | El çizgileri | Sözlük | Nesne

Bu bölüm her parmağı sırayla inceleyerek her parmağın uzunluğu, genişliği, işaretleri ve falanjları gibi faktörleri ayrı ayrı analiz eder. Her parmak belirli bir gezegenle ilişkilendirilir ve her biri de klasik mitolojiyle ilişkilendirilir. Her parmak, insan karakterinin farklı yönlerinin bir ifadesi olarak görülüyor. Falanks, eklemler arasındaki parmakların uzunluğudur. Her parmağın üç falanksı vardır: ana, orta ve ilk. Her falanks özel bir astrolojik sembolle ilişkilendirilir ve belirli kişilik özelliklerini ortaya çıkarır.

İlk veya işaret parmağı. Antik Roma panteonunda Jüpiter, antik Yunan tanrısı Zeus'un eşdeğeri olan dünyanın en büyük tanrısı ve hükümdarıydı. Tamamen buna paralel olarak bu tanrının adını taşıyan parmak, ego, liderlik yetenekleri, hırs ve dünyadaki statüyle ilişkilendirilir.

İkinci veya orta parmak. Satürn, Jüpiter'in babası olarak kabul edilir ve zaman tanrısı olan antik Yunan tanrısı Kronos'a karşılık gelir. Satürn'ün parmağı bilgelik, sorumluluk duygusu ve genel yaşam pozisyonuörneğin bir kişinin mutlu olup olmadığı.

Üçüncüsü veya yüzük parmağı. Antik Roma mitolojisinde Güneş ve gençlik tanrısı Apollon; V Antik Yunan aynı adı taşıyan bir tanrısı vardı. Tanrı Apollon müzik ve şiirle ilişkilendirildiğinden Apollon parmağı kişinin yaratıcılığını ve refah duygusunu yansıtır.

Dördüncü parmak veya küçük parmak. Merkür, Yunanlılar arasında tanrıların elçisi olan tanrı Hermes'tir ve bu parmak cinsel iletişimin parmağıdır; kişinin ne kadar net olduğunu yani aslında söylediği kadar dürüst olup olmadığını ifade eder.

falanjların tanımı

Uzunluk. Parmak kemiklerini belirlemek için, falcı, diğer parmak kemiklerine kıyasla uzunluğu ve toplam uzunluk gibi faktörleri dikkate alır. Genel olarak falanksın uzunluğu, kişinin belirli bir alanda ne kadar ifade sahibi olduğunu yansıtır. Yetersiz uzunluk zeka eksikliğini gösterir.

Genişlik. Genişlik de önemlidir. Falanksın genişliği, bir kişinin belirli bir alanda ne kadar deneyimli ve pratik olduğunu gösterir. Parmak ne kadar geniş olursa, kişi bu falanksın yönlendirdiği özel özellikleri o kadar aktif kullanır.

İşaretler

Bunlar dikey çizgilerdir. Tipik olarak bu iyi işaretler falanksın enerjisini kanalize ettikleri için, ancak çok fazla oluk stresin göstergesi olabilir.

Çizgili falanks boyunca olukların zıt etkisine sahip yatay çizgilerdir: falanks tarafından salınan enerjiyi bloke ettikleri düşünülmektedir.

Orta ve proksimal falanks kırıkları Hem hasar hem de tedavi mekanizmalarında pek çok ortak nokta var, bu da onları bir arada düşünmemize, ancak farklılıklarını da hesaba katmamıza olanak tanıyor.
İLE proksimal falanks tendonlar bağlı değildir. Ancak ona yakın olan bazı tendonlar kırıkların tedavisini zorlaştırabilir. Proksimal falanjların kırıkları, interosseöz kasların ekstansör tendonlar üzerindeki çekişinin baskın olması nedeniyle avuç içine doğru açısal olarak deforme olma eğilimindedir.

Orta falanks kırıkları Parmağın ekseni boyunca etki eden hasar verici kuvvetin çoğunun proksimal falanks tarafından emilmesi nedeniyle proksimal olanlardan daha az yaygındır. Şuna yol açar sık kırıklar ve proksimalde çıkıklar var, ancak orta falankslarda değil. Orta falanksın kırıklarının çoğu en zayıf kısmı olan diyafizde meydana gelir. Yüzeysel fleksör tendonun falanksın palmar yüzeyinin neredeyse tamamına yapışık olduğunu, ekstansör tendonun yapışma yerinin ise dorsal yüzeyin proksimal kısmıyla sınırlı olduğunu belirtmek önemlidir.
Tendon fleksör yüzeyselisçatallanır ve kemiğin yan ve orta kenarlarına bağlanır.

İnterosseöz kaslar ve ekstansör tendon ekstansiyonu ile ilişkileri

Geniş bir alana sahip ekler yüzeysel fleksör önemli bir kuvvet geliştirerek orta falanks kırıldığında deformasyona yol açar. Örneğin, orta falanks tabanının kırılması genellikle distal parçanın avuç içine doğru yer değiştirmesiyle sonuçlanırken, diyafiz kırığına genellikle parçaların dorsal tarafa açık bir açıyla yer değiştirmesi eşlik eder.

Son anatomik özellik Dikkate alınması gereken, orta falanksın tabanının palmar tarafında kıkırdaklı bir plakanın varlığıdır. Eklem içi kırıklar, bu kıkırdak plakanın yer değiştirmesi nedeniyle karmaşık hale gelebilir.

Parmakların proksimal ve orta falankslarının kırıklarının sınıflandırılması

Proksimal ve orta falanks kırıklarıüç türe ayrılmıştır. Tip I kırıklar yer değiştirmeden stabildir ve doktor tarafından tedavi edilebilir. acil Bakım. Tip II kırıklar redüksiyondan sonra yer değiştirebilir; stabil veya instabil kalabilirler. Tip II kırığı olan hastalar tedavi için bir ortopediste yönlendirilmelidir. Tip III kırıklar stabil değildir ve sıklıkla rotasyonel yer değiştirme nedeniyle karmaşık hale gelir. Cerrahi olarak küçültülürler.

Bu hastaların dikkatli olması gerekiyor muayeneler sinir fonksiyonunun kırık bölgesinin distalinde sabitlenmesi ile. Bu tip kırıkları tedavi ederken rotasyonel yer değiştirme belirlenmeli ve düzeltilmelidir. Sıkılmış bir yumruğun tüm parmakları skafoide doğru bakmadığında rotasyonel bir deformiteden şüphelenilebilir. Diğer bir teşhis yöntemi ise her iki eldeki tırnak plağı çizgilerinin yönünü karşılaştırmaktır. Normalde, sağ elin uzatılmış üçüncü parmağının tırnak plağı çizgisi, sol elin üçüncü parmağının çizgisi ile aynı düzlemde olacaktır. Dönme yer değiştirmesi ile bu çizgiler paralel olmayacaktır.
Dönme yer değiştirmesiçapı karşılaştırılarak belirlenebilir kemik parçaları falanks. Bu parçaların asimetrisi durumunda şüphelenilmelidir.

Dönme yer değiştirmesi ile tırnak plakalarının çizgileri, yaralanmamış elin parmaklarının tırnak plakalarına kıyasla paralel değildir.

Parmakların orta ve proksimal falanjlarının kırıklarının tedavisi

Orta ve proksimal falanks kırıklarının tedavisindeİki temel prensip vardır:
1. Parmak asla tam ekstansiyonda hareketsiz bırakılmamalıdır. Parmak fonksiyonel olarak avantajlı bir pozisyonda hareketsiz hale getirilmelidir: sertlik ve kontraktürleri önlemek için metakarpofalangeal eklemde 50° fleksiyon ve interfalangeal eklemlerde 15-20° fleksiyon. Parçaların stabil sabitlenmesi yalnızca tam ekstansiyonda mümkünse, fleksiyon pozisyonunda immobilizasyon için dahili sabitleme gereklidir. Fleksiyon pozisyonunda, repozisyonu kolaylaştıran kollateral bağlar gerilir.
2. Alçı asla distal palmar kıvrımının proksimaline yerleştirilmemelidir. Daha geniş bir immobilizasyon gerekliyse, yaralı parmakla birlikte bitişikteki sağlıklı parmağı da tutan oluklu bir atel veya traksiyon cihazlı bir alçı kullanmanız gerekir.

Bilinen üç tedavi yöntemi vardır orta ve proksimal falanjların kırıkları. Seçim kırığın tipine, stabilitesine ve doktorun deneyimine bağlıdır.

Dinamik splintleme. Bu tedavi yöntemi, hasarlı parmağın yanındaki sağlıklı parmakla birlikte sabitlenmesinden oluşur. Bu, erken hareketle elin maksimum düzeyde kullanılmasına olanak tanır ve sertliği önler. Yöntem yalnızca stabil, yer değiştirmemiş kırıkların yanı sıra stabil enine veya gömülü kırıklar için endikedir. Açısal veya rotasyonel deplasmanlı kırıklarda kullanılmamalıdır. Alçı, splint ve traksiyon cihazlarının uygulanması.

Bunlar yöntemler esas olarak yalnızca ortopedistler veya cerrahlar tarafından kullanılır (yivli splintler hariç). Çekiş gerektirmeyen ve dönme veya açısal yer değiştirme nedeniyle komplike olmayan stabil kırıklar için yivli bir splint kullanılır. Yivli splint, dinamik splintlemeye göre daha güvenilir immobilizasyon sağlar. Traksiyon cihazları karmaşık kırıklar için kullanılır ve kural olarak yalnızca ortopedi cerrahına danıştıktan sonra uygulanır.

Dahili sabitleme. Tipik olarak, hassas redüksiyonun gerekli olduğu stabil olmayan veya eklem içi avülsiyon kırıkları için Kirschner teli ile internal tespit gerçekleştirilir.