Sezaryen için spinal anestezi, kontrendikasyonlar, ilaçlar. Spinal anestezi nedir, neden tehlikelidir, Spinal anestezinin artıları ve eksileri nelerdir?

Spinal anestezi, bel altında bulunan doku ve organların hassasiyetini kaybettiği yaygın bir ağrı giderme yöntemidir. Bu tür abluka ilk kez 1897 yılında August Beer tarafından icat edildi ve uygulamaya konuldu. Dizin yakınındaki bacağa yapılan cerrahi müdahale başarıyla sonuçlandı. Aynı zamanda anestezi sırasında hastanın ağrısının olmaması, keşif çalışmasının devamı açısından önemli hale geldi.

Bazı değişikliklerden sonra omurilik anestezi resmi olarak dünya çapında anestezi uzmanı-resüsitatörün rutin uygulamasına dahil edildi.

Öyleyse bu yöntemin ne olduğunu ve nasıl çalıştığını anlayalım.

Spinal anestezi, ameliyat sırasında alt gövde ve alt ekstremitelerde sinir uyarılarını bloke etmek ve ağrıyı hafifletmek için omurga boşluğuna (subaraknoid boşluk) lokal anestezik enjekte edildiği bir anestezi yöntemidir. Anestezinin sonucu - uyuşukluk - anestezinin boşluğa verilmesinden hemen sonra ortaya çıkar. Spinal anestezi altında ameliyat yapıldığında hastanın bilinci genellikle açıktır, bazen ameliyat iyi giderse uzun zamandır Daha sonra hastanın rahatı için anestezi uzmanı sedasyon adı verilen işlemi gerçekleştirir.

Anestezi kiti ve işlem tekniği

Müdahale öncesinde, operasyona hazırlanan hasta, işleme onay verdiğini belirten ve spinal anestezi tekniğini açıklayan gerekli belgeleri imzalar. Doktor hastayı muayene eder, kendisini ilgilendiren eşlik eden hastalıkların ayrıntılarını, altta yatan hastalığın seyrini öğrenir ve hastanın tıbbi geçmişi hakkında bilgi sahibi olur. .

Anestezi için tıbbi kit:

• omurga iğnesi ve kılavuzu (tanıtıcı);
• spinal anestezi için şırınga;
• Ağrı kesici;
• tek kullanımlık eldivenler, pamuklu pedler, bandajlar, cımbız, etil alkol (%70), tepsiler.

Spinal iğne ve kılıf

Teknik

Spinal anestezi yapılırken hasta çeşitli pozisyonlarda olabilir: yan yatmak veya oturmak. Öncelikle klinik duruma, sonrasında ise anestezi uzmanının tercihine bağlı olacaktır.

Spinal anestezi sırasında hasta, dizleri mümkün olduğunca midesine ve çenesi göğsüne doğru olacak şekilde yan yatırılır. Kadınların yanlarının altına küçük bir yastık konuluyor; bu durum kadınların omurga ve leğen kemiği anatomisinden kaynaklanıyor. Bu klasik bir seçenektir.

Oturma pozisyonunda hasta masanın kenarında, ayakları bir taburenin üzerinde olacak şekilde oturur. Kollarınızı göğsünüzün üzerinde çaprazlamanız veya basitçe kalçalarınıza yerleştirmeniz veya çeneniz göğsünüze yakın ve sırtınız kavisli olacak şekilde bir yastığa veya desteğe sarılmanız istenir. Bir anestezi uzmanından şu cümleyi sıklıkla duyabilirsiniz: “Kedi gibi sırtınızı bükün!” "Büküm" kelimesiyle karıştırılmamalıdır.

Omurga ponksiyonunun yapılacağı bölge, bir cilt antiseptiği ile dikkatlice tedavi edilir. Daha sonra bölge kuru, steril bir gazlı bezle silinir.

Klasik versiyonda cildin lokal anestezisini yapmanız gerekir. Sözde “düğme” yapılır. Deri altına az miktarda lokal anestezik enjekte edilir, ardından omurga boşluğuna delik açılır ve anestezi uygulanır.

Böylece, cildi "deldikten" sonra iğne, bir direnç kaybı veya "başarısızlık" hissedilene kadar bağ boyunca dikenli çıkıntılar arasında ilerletilir. BOS (beyin omurilik sıvısı) omurilik iğnesinden sızmaya başlayacaktır. Daha sonra bir şırınga takılır ve boşluğa anestezik madde enjekte edilir. İlacın verildiği anda bacaklarda bir sıcaklık hissi, karıncalanma, ardından sanki “bacakların süresi dolmuş” gibi bir his ortaya çıkıyor. İlacın uygulanmasından sonra şırınga ve iğne çıkarılır ve delinme bölgesine bir gazlı bez yapıştırılır. Anestezinin tam gelişimi ilacın uygulanmasından 5-8 dakika sonra gerçekleşir, bazen 40 dakikaya kadar beklemek gerekir, vücudun özellikleriyle ilişkilidir, oldukça nadir görülür. Ağrı duyarlılığı tamamen kapatılmıştır, dokunma hissi (dokunma hissi) kalabilir.

Spinal iğneden beyin omurilik sıvısının sızması

Şırınga takma

Spinal anestezinin avantajları ve dezavantajları

Her anestezi gibi spinal anestezinin de avantajları ve dezavantajları vardır.

Spinal anestezinin artıları:

• hızlı anestezi başlangıcı;
• Tekniğe göre genellikle fazla zaman almaz
• vücut üzerinde minimum toksik etki;
• Operasyon bölgesinde bir süre ağrı hissedilmez.

Spinal anestezinin dezavantajları:

• zaman sınırlaması (3-4 saat)
• göreceli kontrol edilemezlik - istenmeyen herhangi bir etki alındığında anestezinin etkisi durdurulamaz.

Spinal anestezi endikasyonları

Endikasyonu diyaframın altındaki karın organları ve alt ekstremitelerde ameliyat yapılmasıdır.

• çeşitli fıtık onarımları;
• sezaryen (fetüsün cerrahi olarak çıkarılması);
• alt ekstremite damarları üzerinde operasyonlar
• alt ekstremite eklemlerinin protezleri, çeşitli travmatolojik operasyonlar, uzuvların amputasyonu;
• obstetrik ve jinekolojik müdahale (sezaryen, histeroskopi, küçük sezaryen, rahim amputasyonu, rahim sarkması ameliyatı vb.);
• ürolojik müdahaleler (böbrek, mesane, prostat bezi, varikosel vb. ile ilgili ameliyatlar);
• Koloproktoloji (hemoroidektomi, anal kanal poliplerinin çıkarılması, paraproktit, epitelyal koksigeal sistemin eksizyonu vb.)

Peridural (epidural) anesteziye kontrendikasyonlar.

Dolayısıyla kontrendikasyonlar mutlak olabilir (vakaların% 100'ünde hastanın anestezi almasına izin verilmez) veya göreceli (doktorun takdirine bağlı olarak) olabilir.

Mutlak kontrendikasyonlar:

• hastanın reddi;
• Delinme bölgesinde belirgin püstüler apseler ve oluşumlar (enjeksiyon) ile sırtın cilt hastalıkları;
• lokal anesteziklere alerjik reaksiyon;
• şiddetli deformasyon omurga(örneğin Bechterov hastalığı);
• bozulmuş kan pıhtılaşma fonksiyonu (koagülopati);
• klinik olarak anlamlı hipovolemi (dehidrasyon, kan kaybı);
• kalp iletim bozuklukları (AV bloğu, hasta sinüs sendromu);

Göreceli kontrendikasyonlar:

• omurganın gelişimsel anomalileri ve hafif deformitesi;
• psikiyatrik hastalıklar;
• hastada düşük zeka seviyesi;
• antiplatelet ajanlar ve antikoagülanlarla tedavi - kan inceltici ilaçlar (klopidogrel ve türevleri, warfarin vb.);
• önceki omurga ameliyatları;
• Delinme bölgesinde bir dövmenin varlığı (enjeksiyon);

Anestezi sonrası komplikasyonlar:

• Sık (delme sonrası baş ağrıları, sırt ağrısı)
• Nadir (tam omurga bloğu - klinik solunum ve kalp durması belirtileriyle birlikte anestezinin yüksek oranda yayılması, geçici nörolojik bozukluklar - kalçalara veya kalçalara radyasyon ile bel ağrısı, nöropati - delme sırasında kökte hasar, omurga veya epidural hematom)

Delinme sonrası baş ağrısı sıklığını artıran faktörler:

• Genç kadınlarda görülme sıklığı daha yüksek
• Büyük çaplı bir iğne kullanıldığında, örneğin 25G'den fazla
• Gebelik
• Delme girişimi sayısı arttıkça artar

Delinme sonrası baş ağrısının sıklığını etkilemeyen faktörler

• Genişletilmiş spinal anestezi
• Hasta aktivasyonu için zaman çerçevesi (24 saat yatak istirahati)

Unutulmaması gereken en önemli şey, bu komplikasyonların kural olarak ya spinal anestezinin bitiminden hemen sonra ya da 1-2 gün sonra kendini gösterebileceğidir. “Spinal anesteziden bir ay sonra” ortaya çıkan her şey bundan dolayı bir anlam ifade etmiyor. Her durumda bir doktora görünmeniz gerekir.

Spinal anestezi, subaraknoid boşluğa lokal anestezik enjekte etmekten oluşan bir merkezi nöroaksiyel anestezi yöntemidir.

Yöntemin tarihi

Şu anki şekliyle spinal anestezi ilk kez 16 Ağustos 1897'de A. Beer tarafından tüberküloz lezyonları nedeniyle ayak bileği ekleminin rezeksiyonu sırasında uygulandı. A. Beer ve öğrencisi A. Hildebrandt, yeni bir anestezi yönteminin etkilerini bizzat deneyimlediler. Daha öte yeni yöntem ağrı kesici cerrahların dikkatini çekti ve birçoğu bunu uygulamalarında yaygın olarak kullanmaya başladı. Burada T. Tuffier, Ya.B.'den bahsetmek gerekir. Zeldovich, S.S. Yudina. Doğum pratiğinde doğum sırasında ağrının giderilmesi amacıyla spinal anestezi ilk kez 1900 yılında O. Kreis tarafından kullanılmıştır.

Anatomi

Spinal kanal foramen magnumdan sakral fissüre kadar uzanır, ancak subaraknoid boşluk genellikle ikinci sakral omur seviyesinde biter.

Omurga, bitişik sakrum ve koksiks ile birlikte 7 servikal, 12 torasik ve 5 lomber omurdan oluşur. Klinik açıdan önemli birkaç kıvrımı vardır. Öndeki en büyük kıvrımlar (lordoz) C5 ve L4-5 seviyelerinde, arkada ise Th5 ve S5 seviyelerinde bulunur. Bu anatomik özellikler lokal anesteziklerin barisitesi ile birlikte spinal blok seviyesinin segmental dağılımında önemli rol oynar. Birbirine bitişik omur gövdeleri intervertebral disklerle ayrılır. Ön uzunlamasına bağ (1), omur gövdelerinin ön yüzeyi boyunca kafatasından sakruma kadar uzanır ve omurlar arası disklere ve omur gövdelerinin kenarlarına sıkı bir şekilde sabitlenir. Posterior uzunlamasına bağ (4), omur gövdelerinin arka yüzeylerini birbirine bağlar ve omurilik kanalının ön duvarını oluşturur. . Omurga plakaları, ligamantum flavum (3) ile ve arka spinöz süreçler, interspinöz ligamanlarla (2) bağlanır. Supraspinöz bağ (1), C7 - S1 spinöz süreçlerinin dış yüzeyi boyunca uzanır. Omurganın pedikülleri bağlarla birbirine bağlanmaz, bu da omurilik sinirlerinin çıktığı intervertebral foramenler oluşmasına neden olur.

Omurilik kanalında omuriliği koruyan üç bağ dokusu zarı bulunur: dura mater, araknoid mater ve pia mater. Bu membranlar üç boşluğun oluşumuna katılır: epidural, subdural ve subaraknoid. Omurilik ve kökler doğrudan iyi damarlanmış bir pia mater ile kaplıdır; subaraknoid boşluk iki bitişik zarla (araknoid ve dura mater) sınırlıdır.

Resimde:

1. Omurilik

2. Pia mater

3. Subaraknoid septum

4. Araknoid membran

5. Subdural boşluk

6. Dura mater

7.Epidural boşluk

8. Omurga

9. Ligamentum flavum

10.Trabekula

11. Subaraknoid boşluk.

Son şekil epidural, subaraknoid boşluğun göreceli konumunu açıkça göstermektedir ve omurilik.

Belirteçler:

1. Göbek seviyesinin altındaki operasyonlar

2. Jinekolojik ve ürolojik operasyonlar

3. Sezaryen

4. Alt ekstremite ameliyatları

5. Perine üzerinde yapılan işlemler.

Kontrendikasyonlar:

a) mutlak

1. Hastanın reddi

2. Pıhtılaşma bozukluğu

3. Klinik olarak anlamlı hipovolemi

4. Vagotonia'nın belirgin belirtileri

5. AV bloğu, hasta sinüs sendromu

6. Giriş yerindeki cilt enfeksiyonları, sepsis, menenjit

7. Herpes enfeksiyonunun alevlenmesi

8. İntrakraniyal hipertansiyon

9. Amid grubunun lokal anesteziklerine karşı alerjik reaksiyonlar

b) akraba

1. Durumun aciliyeti ve hastayı hazırlamak ve manipülasyonu gerçekleştirmek için zaman eksikliği

2. Hastanın psiko-duygusal değişkenliği veya düşük zeka düzeyi

3. Aort darlığı, ciddi kronik kalp yetmezliği

4. Gerçek fırsat hacmi genişletmek ve müdahale süresini artırmak

5. Periferik nöropati

6. Merkezi sinir sisteminin demiyelinizan hastalıkları

7. Akıl hastalığı

8. Aspirin veya diğer antiplatelet ajanlarla tedavi

9. Önemli omurga deformitesi

10. Önceki omurga yaralanmaları.

Ekipman ve malzemeler

Spinal anestezi için ana ekipman iğnelerle temsil edilir çeşitli türler ve boyutları. Farklı tip ve boyutlardaki iğneleri kısaca tanımlayalım. Ana iğne tipleri aşağıdaki şekilde gösterilmiştir.

Birinci tip, spinal anestezinin standardı olan Quincke iğnesidir. İğnenin iyi bilenmiş olması bazen içinden geçtiği yapıların dokunsal olarak tanımlanmasında zorluklar yaratır, aynı zamanda bu tür iğnelerle delme işlemi teknik olarak kalemle bilenmiş iğnelerle delme işleminden daha basittir. Quincke iğneleri kullanıldığında dura mater'deki deliğin şekli açılmış bir teneke kutuya benzer ve iğne kesiminin omurga eksenine göre konumundan tamamen bağımsızdır.

İğne kesiminin uzunlamasına (omurga eksenine göre) yönlendirilmesiyle, delinme sonrası ağrının önemli ölçüde daha az miktarda gözlemlendiği bilinen bir gerçektir. Bu gerçek uzun süredir dura mater liflerinin genişlemesiyle açıklanmaktadır. Ancak son araştırmalar, bu olgunun tamamen farklı bir mekanizmaya dayandığını güvenle iddia etmemizi sağlıyor. Ayrıca Quincke iğnelerini kullanırken, bu tip ince iğnelerin yoğun doku (bağlar) boyunca hareket ederken bir arabanın ön tekerlekleri gibi hareket ederek düz bir rotadan sapma eğiliminde olduğunu unutmamalısınız. Sprott ve Whitacre iğneleri. Kurşun kalem tipi iğneler oldukları için tek grupta birleştirilirler ve aralarında temel bir fark yoktur. Bu iğnelerin ucunun bu şeklinin asıl amacı, delinme sonrası ağrı sıklığını azaltmaktır, çünkü bu iğnelerin dura mater'i daha az yaralayarak onu ayırdığına inanılmaktadır. Bununla birlikte, elektron mikroskobik çalışmalarından elde edilen veriler bu gerçek hakkında şüphe uyandırmaktadır, çünkü mikrofotoğraflar, bu tür iğnelerin kullanımından sonra dura mater'deki deliğin kenarlarının yırtıldığını ve çökmediğini açıkça göstermektedir.

Böyle bir açıklığın kenarlarında oluşan inflamatuar ödemin, delinme ağrısının sıklığını azaltmada rol oynaması mümkündür, ancak fibrin tıkacının oluşumu göz ardı edilemez. Her durumda, bu konunun daha fazla açıklığa kavuşturulması gerekmektedir. Spinal iğnelerin boyutları uluslararası sınıflandırmaya (dış çap, G) göre belirlenir. Delinmeyi gerçekleştirmenin sadece teknik kolaylığının değil, aynı zamanda delinme sonrası baş ağrılarının sıklığının da boyuta bağlı olduğu oldukça açıktır. İğne ölçüsü ne kadar küçük olursa, PPB o kadar az meydana gelir ve ultra ince iğneler (29-32 G) kullanıldığında frekansları sıfıra düşer. Çeşitli tip ve boyutlarda iğneler kullanıldığında delinme sonrası sendromun ortaya çıkma sıklığı ile ilgili olarak, çeşitli yazarların ortalama verileri aşağıda verilmiştir.Bu nedenle, 22 G boyutunda Quincke iğneleri kullanıldığında PPB sıklığı% 36, 25 G boyutundaydı. - %3-25 ve boyut 27 G - 1. %5-5,6. Kurşun kalem uçlu iğneler kullanıldıktan sonra PPB sıklığı sırasıyla %0,6-4, 0-14,5 ve %0 olarak görünmektedir.

İlaçlar

Spinal anestezi gerçekleştirmek için lokal anesteziklere katkı maddesi olarak lokal anestezikler ve bir takım ilaçlar kullanılır ve bunlara adjuvan adı verilir.

Lokal anestezikler. Hemen hemen tüm lokal anestezikler teorik olarak SA için kullanılabilir, ancak ester ilaçlarının kullanımı yalnızca tarihsel bir ilgiye sahip gibi görünmektedir. İntratekal uygulamaya yönelik ilaçların ambalaj üzerinde veya talimatlarda doktoru yasal olarak koruyan uygun etiketlere sahip olması gerektiği unutulmamalıdır. Subaraknoid boşlukta anestezik yayılımın mekaniğini anlamak için aşağıdaki terimlerin anlamlarını anlamak gerekir.

Yoğunluk(özgül ağırlık) bir çözümün temel fiziksel özelliğidir. Bu, belirli bir sıcaklıkta bir mililitre çözeltinin kütlesidir (gram cinsinden). Bağıl yoğunluk, bir çözeltinin yoğunluğunun belirli bir sıcaklıkta suyun yoğunluğuna oranıdır.

Barilik- belirli bir sıcaklıkta anestezi yoğunluğunun beyin omurilik sıvısının yoğunluğuna oranı. Bu gösterge son derece önemlidir, çünkü anestezinin subaraknoid boşluğa uygulandığında nasıl davranacağına karar verilmesine olanak sağlar. Barisite açısından bakıldığında, anesteziklerin hipo, izo ve hiperbarik çözeltileri ayırt edilir.

Hipobarik solüsyonlar, subaraknoid boşluğa verildiğinde enjeksiyon bölgesine göre yukarı doğru "yüzen" ve daha yüksek seviyelerde anesteziye neden olan ilaçlardır. Bu ilaçlar örneğin %0,5 oranında içerir. lidokain çözeltisi veya %0,25 bupivakain çözeltisi. Günümüzde hipobarik solüsyonlarla yapılan spinal anestezinin kullanımı son derece sınırlıdır (“çakı” pozisyonunda hemoroidektomi).

Subaraknoid boşluğa izobarik solüsyonlar uygulandığında her yöne eşit şekilde yayılır ve ilaca maruz kalan bölümlerin anestezisine neden olur. Bunlar arasında %0,5 izobarik bupivakain çözeltisi (Marcaine-spinal), %2 lidokain çözeltisi bulunur. Bir çözeltinin izobarikliğinin sıcaklığına bağlı olduğu ve beyin omurilik sıvısının yoğunluğunda hafif bir artış olması durumunda, vücut sıcaklığındaki izobarik çözeltilerin, öngörülemeyen gelişiminden sorumlu olan hafif hipobarik gibi davranabileceği unutulmamalıdır. bazı durumlarda kullanıldıkları zaman blok.

Hiperbarik solüsyonlar beyin omurilik sıvısı ile karıştırıldığında "batar", delme bölgesinin altına düşer ve ilgili segmentlerin anestezisine neden olur. Dünya çapında SA için en popüler çözümler. Hasta sırtüstü pozisyondayken hiperbarik solüsyonlar üst kısımdan akar lomber lordoz her iki yönde de, T4 ve S5 seviyesinde durarak, hasta yan pozisyondayken ilgili tarafta anestezi sağlarlar (baş eğildiğinde, bu durumda anestezinin kranial yönde engellenmeden yayıldığını unutmayın) !) ve oturma pozisyonunda bir delme işlemi gerçekleştirip bir süre oturma pozisyonunda bırakıldığında, perine operasyonlarında yaygın olarak kullanılan klasik "eyer" bloğu gelişir. Hiperbarik anestezikler %0,5 hiperbarik bupivakain solüsyonu (Marcaine-heavy) ve %5 lidokain solüsyonunu içerir. Anestezik solüsyonların dekstroz solüsyonları ile karıştırılmasıyla hiperbarik solüsyonlar hazırlanabilir.

BDT'de SA için en sık kullanılan ilaçlar lidokain ve bupivakaindir. Hadi verelim kısa açıklama bu ilaçların her biri spinal anestezi açısından.

Lidokain. Lokal anesteziklerde "altın standart" ortalama süre hareketler. Amid grubu ilaç. SA için %2'lik izobarik çözelti formunda ve dekstroz üzerinde %5'lik hiperbarik çözelti formunda kullanılır. Lidokainin ana dezavantajı, kısa ve öngörülemeyen (45 ila 90 dakika arası) etki süresidir, ancak bu, adjuvanların kullanımıyla kolayca çözülebilir. Lidokainin itibarındaki ikinci karanlık nokta, nörotoksisitesine ilişkin raporlardı; ancak bu, daha sonra belirlendiği gibi, yalnızca konsantre (%5) solüsyonlar için geçerlidir. İlaç hızlı bir etki başlangıcına sahiptir - kural olarak, intratekal uygulama ile ameliyat anestezisi 5 dakika içinde gelişir. Lidokain ayrıca bloğun daha belirgin motor bileşeni ve BDT'de önemli ölçüde daha düşük maliyet ve geniş bulunabilirlik açısından bupivakainden farklıdır.

Bupivakain. Dünyada SA için en yaygın ilaç. Uzun bir etki süresine sahiptir (90-240 dakika). Ayrıca amid lokal anestezikler grubuna aittir. İzobarik ve hiperbarik) ABD'de% 0,5'lik çözeltiler kullanılmaktadır - yalnızca hiperbarik. Bupivakainin bilinen herhangi bir kardiyotoksisitesi yok gibi görünmektedir. büyük önem taşıyanİlacın küçük dozları nedeniyle spinal anestezi yapılırken.

Adjuvanlar. Spinal anestezi sırasında katkı maddeleri (adjuvanlar) kullanılması konusu ev anestezisi açısından oldukça sancılıdır. Acı vericidir çünkü adjuvanların yasal kullanımı (uygar dünyada kullanımı uzun zamandır normal günlük uygulama haline gelmiştir), yerel ilaçlar dışında herhangi bir ilacın intratekal uygulanmasına izin verilmemesi şeklinde ciddi bir bürokratik engel bulunmaktadır. anestezik ve adrenalin. Ancak tıbbın çok gelişmiş olduğu ülkelerdeki anestezistler için adjuvan kullanılmadan yapılan spinal anestezi artık popülerliğini yitirmiş olup, bu konuda yapılan araştırmaların sayısı yüzlerle ölçülmektedir. SA sırasında en sık kullanılan adjuvanlar opioidler (morfin, fentanil), klonidin ve epinefrindir.

Morfin.İntraspinal uygulanan lokal anesteziklere katkı maddesi olarak kullanımı uzun süredir türün klasiği haline gelen bir ilaç. Morfin hidroklorür, belirgin hidrofilik özelliklere sahip bir ilaçtır; bu, yavaş etki başlangıcını ve analjezik etkinin süresini açıklar. Morfin kaynaklı postoperatif analjezinin segmental sınırları yoktur, çünkü ilaç subaraknoid boşluk boyunca eşit şekilde dağılır. SA için bir adjuvan olarak morfinin kullanılmasının genel olarak tek bir amacı vardır: süresi (yan etkilerin yanı sıra) 6 ila 24 saat arasında değişen, yüksek kaliteli ve uzun süreli postoperatif ağrı giderme sağlamak. Morfinin intratekal uygulanmasından kaynaklanan yan etkiler arasında bulantı, kusma, bradikardi, ciltte kaşıntı, aşırı sedasyon ve postoperatif dönemde gecikmiş solunum depresyonu yer alır. Morfin ayrıca idrar retansiyonu ve herpes enfeksiyonunun yeniden aktivasyonu ile de karakterize edilir. Yukarıdakilerin hepsinden, morfinin intratekal olarak minimum yeterli dozlarda uygulanması gerektiği ve kullanımdan sonra hastanın ilacın uygulanmasından sonraki 24 gün boyunca yeterince izlenmesi gerektiği anlaşılmaktadır. Çeşitli literatürde doz aralığı çok geniş olmasına rağmen intratekal uygulama için önerilen morfin dozu ortalama 0,1-0,3 mg'dır. Belirtilen dozun aşılması analjezik etkiyi arttırmaz, ancak gecikmiş solunum depresyonu ve diğer yan etkilerin gelişme riskini büyük ölçüde artırır.

Fentanil. Fentanil açıkça dünyadaki en popüler adjuvan olarak tanınmaktadır. Morfinin aksine, ilacın belirgin bir lipofilitesi vardır, bu da hızlı ve nispeten kısa süreli bir etkiye sahip olmasını ve enjeksiyon bölgesinden kana hızla emilmesini sağlar. Subaraknoidal olarak uygulandığında fentanilin etki süresi 2-3 saattir; ameliyat sonrası rezidüel analjezi 4 saate kadar sürer, bu da hastanın blok çözüldükten sonra ortaya çıkan ağrı sendromuna uyum sağlamasına olanak tanır. Fentanil anesteziyi uzatır, önemli ölçüde derinleştirir ve belirgin bir sedatif etki sağlar. Yan etkiler arasında doz aşıldığında ortaya çıkan merkezi solunum depresyonu ve bazen kalp atış hızında azalma yer alır. Diğer yan etkiler opiyatlar (mide bulantısı, kusma, idrar retansiyonu ve kaşınan cilt) fentanil kullanıldığında son derece nadirdir. Dozlarla ilgili olarak, çok sayıda çalışma subaraknoid uygulamayla mümkün olan maksimum analjezik etkinin 6,25 mcg'lik bir dozla sağlandığını göstermiştir. Dozu arttırmak anestezinin derinliğini veya süresini etkilemedi ancak komplikasyon görülme sıklığını kat kat artırdı. Bu nedenle, pratik çalışmalarda 10-15 mcg'nin üzerine çıkılması önerilmez, ancak fentanili 15 mcg dozunda kullanırız (çözeltinin yaklaşık %0,005'inin 1/3'ü).

Klonidin.İlaç, merkezi sinir sistemindeki presinaptik adrenerjik reseptörlerin ve imidazolin reseptörlerinin bir uyarıcısıdır. Klonidin ve opiatlar arasındaki temel fark, tüm (ve sadece ağrının değil) nosiseptif dürtülerin akışını engellemesidir. Genel olarak etki mekanizması açısından klonidin, SA için kullanılan ilk MA olan kokain ile bazı benzerliklere sahiptir. Klonidin de lipofilik bir ilaçtır, bu nedenle enjeksiyon bölgesinden hızla emilir. Klonidin kullanımı, etkilerini derinleştirmek ve uzatmak için orta süreli etki süresine sahip lokal anestezikler (lidokain) kullanıldığında mantıklıdır. Ayrıca klonidin sakinleştirici bir etkiye sahiptir ve nefes almayı hiçbir şekilde baskılamaz. Klonidinin yan etkilerinden ilki, ilacın uygulanmasından sonra birkaç saat sürebilen ancak nadiren klinik öneme sahip olan bradikardidir. Diğer yan etkiler arasında klonidin'in hipotansiyon ve ağız kuruluğuna neden olma yeteneği yer alır. Dünya literatüründe tarif edilen intratekal uygulama için klonidin doz aralığı oldukça geniştir ve 15 ila 200 mcg arasında değişmektedir. Pratik çalışmalarda 50 mcg'nin üzerine çıkılması önerilmez.

Adrenalin. Teorik olarak epinefrin eklenmesi, lokal anesteziğin sistemik dolaşıma emilimini azaltmayı ve böylece anesteziyi güçlendirmeyi ve uzatmayı amaçlamaktadır. Ancak subaraknoid boşluğa kan akışını hatırlarsak, adrenalinin de benzer şekilde etki göstermesinin son derece şüpheli olduğu ortaya çıkar. Epinefrinin etkisinin temelinin, MA moleküllerinin sodyum kanallarına bağlanmasını artırarak anesteziyi arttırma yeteneği olması mümkündür. Ancak buna rağmen intratekal kullanımının önemli olumsuz yönleri de göz ardı edilemez. Adrenalinin emilmesi, hastaların kardiyovasküler sisteminde geçici değişikliklere neden olabilir. Lokal anestezik solüsyona epinefrin eklenmesi, spinal anestezi sırasında hipotansiyonu bir miktar azaltabilir ancak engellemez. Ayrıca, nöroaksiyel anestezi yöntemlerinde epinefrin kullanıldığında, ilacın küçük dozlarının emilimiyle ilişkili olabilecek, kan basıncında paradoksal ani bir düşüş vakaları bazen rapor edilmektedir. Adjuvan olarak adrenalin kullanımına karşı en ciddi argüman, literatürde tanımlanan, bazen ilacın uygulandığı bölgedeki lokal vazospazmın neden olduğu spinal konus iskemisi vakaları olabilir. Bu nedenle SA sırasında MA'ya katkı maddesi olarak adrenalin kullanımının dışlanması gerektiğini düşünüyoruz.

Subaraknoid boşlukta lokal anesteziklerin dağılımı. Lokal anestezinin yayılmasını etkileyen faktörler

Daha önce belirtildiği gibi, LA'nın subaraknoid boşluktaki dağılımı öncelikle MA ilacının barisitesi tarafından etkilenir. Yani beyin omurilik sıvısının yoğunluğu 1.004 ila 1.009 arasında değişmekte olup ortalama değeri 1.007'dir. Yoğunluğu 1,003'ün altında olan bir çözelti çoğu hasta için hipobariktir. Yoğunluğu 1.010 veya daha fazla olan bir çözelti tüm hastalar için hiperbarik olarak kabul edilir. Yoğunluğu 1,007 olan bir çözelti izobariktir, ancak bir hasta için hipobarik, diğeri için ise hiperbarik olabilir, dolayısıyla belirli bir çözeltinin belirli bir hasta için izobarik olup olmayacağını tahmin etmek zordur.

Hasta konumu. Hangi anestezik solüsyonun seçildiğine bakılmaksızın (hipo, izo veya hiperbarik), hastanın enjeksiyon sonrası pozisyonu anestezi bölgesini belirleyen bir faktördür. Hiperbarik bir solüsyon seçilirse ve yüksek seviyede blok gerekiyorsa, anestezi uzmanı masanın baş ucunu ayak ucunun altına indirir, böylece ağır solüsyon "tepeden" aşağı doğru akar. Öte yandan, eğer solüsyon hipobarikse ve yüksek blok gerekiyorsa anestezi uzmanı hastayı baş ucu yüksekte olacak şekilde yerleştirir çünkü Hipobarik çözeltinin beyin omurilik sıvısında yüzdüğüne inanılmaktadır. Bu nedenle anestezi uzmanının hangi çözümü kullanmayı seçtiği arasında anlamlı bir fark yoktur, çünkü istenen seviyeye ulaşmak için bloğun gerekli seviyesini, solüsyonun yoğunluğunu, enjeksiyon bölgesini ve hastanın yerleştirilmesi gereken pozisyonu önceden bilir. Şu anda, hipobarik çözümler neredeyse kullanım dışıdır ve bazı ülkelerde, örneğin ABD'de, bloğun kabul edilemeyecek kadar yüksek bir yaygınlığıyla dolu olduğu için bunların kullanımı yasalarca yasaklanmıştır.

Çözüm tanıtım hızı. Normal bir iğnenin batırılma hızı da blokajın seviyesini etkiler çünkü türbülanslı akışlar çözümün daha geniş dağılımını teşvik eder. Önemli türbülansa neden olmayan yavaş bir enjeksiyon, daha düşük seviyede omurga bloğu ile sonuçlanır. Bunu doğrulamak için, 22 gauge (22 G) iğneli 5 ml'lik bir şırınga alın, suyla doldurun, iğnenin ucunu suya batırın ve şırıngadaki suyu hızla boşaltın. Jet tarafından oluşturulan girdap akışlarının sıvının dönmesine nasıl neden olduğuna dikkat edin. Deneyi tekrarlayın, ancak bu sefer suyu şırıngadan yavaşça bırakın - türbülans derecesi önemli ölçüde azalacaktır. Uygulamada, eğer düşük seviyede bir omurga ponksiyonu yaptıysanız, çözeltiyi hızlı bir şekilde enjekte ederek girdap akımları oluşturmak, anestezinin enjeksiyon bölgesinden daha uzağa gönderilmesine yardımcı olacaktır. Akışın türbülansını arttırmanın ve anesteziyi daha yüksek bir seviyeye göndermenin başka bir yolu daha var: Bunun için anestezi uygulandıktan sonra yaklaşık 1 ml beyin omurilik sıvısı aspire edilmeli ve hızla tekrar enjekte edilmelidir (yani köpürtülerek). Uygulamada, lokal anestezik solüsyonu enjekte ederken iğnenin yönü özellikle önemli değildir, ancak iğne ile subaraknoid boşluğun omurgası arasındaki açı, lokal anestezik maddenin akış yönünü belirleyebilir. İğne kranyal olarak yönlendirilirse çözelti akışı aynı yönde yayılacaktır. Bu nedenle çözeltinin ilk yayılmasının enjeksiyon bölgesinin üzerinde daha hızlı olacağı unutulmamalıdır. Spinal anesteziye yönelik bazı iğnelerde iğnenin eğimi, solüsyonun akış yönünü etkilemeyi mümkün kılacak şekilde konumlandırılmıştır. Örneğin Witacre iğnesinin kör uçlu bir noktası ve bu ucun yanında bir delik vardır. Tuohy iğnesinin ucu kör olarak biter ve iğnenin ucu delik bu açının ortasında olacak şekilde kavislidir. Her iki iğne de çözeltinin dışarı akacağı açıyı belirler. İlk durumda açı 90°, ikincisinde ise 45° olacaktır. Bu tür iğneleri kullanırken bu durumun dikkate alınması gerekir.

Karın içi basınç. Obez hastalar, hamile kadınlar, karnı geren büyük miktarda asit sıvısı olan hastalar için normalden daha az miktarda anestezik gerekir. Bütün bu koşullar, alt vena kava yoluyla kan akışını sınırlar. Bu bloğun üstesinden gelmek için, alt vena kavadan gelen kanın bir kısmı vertebral damarlardan akar. Sıkışık vertebral damarların omurilik kanalı boşluğuna doğru çıkıntı yaptığına ve beyin omurilik sıvısının hacmini azalttığına inanılmaktadır. Bu koşullar altında anestezik solüsyonun olağan hacmi daha yüksek bir bloğa yol açacaktır, dolayısıyla ilacın dozu ve solüsyonun hacmi normalden yarım veya üçte bir oranında azaltılacaktır. Aslında hastanın kilosunun lokal anestezik solüsyonların dağılımına herhangi bir etkisi yoktur. Bu süreç diğer tüm faktörlerin aynı olması şartıyla hem 60 kiloluk bir hasta için hem de 90 kiloluk bir hasta için tamamen aynı olacaktır. Genel obezitede epidural boşlukta yağ birikmesinin subaraknoid boşluğun hacmini azaltabileceğine dair teorik argümanlar pratikte doğrulanmamıştır.

Hastanın boyu. Spinal anestezi sırasında hastaların boy farkı önemli klinik öneme sahiptir. Küçük hastalarda subaraknoid boşluğa lokal anestezik solüsyonunun uygulanması, anestezinin kraniale daha fazla yayılmasına ve dolayısıyla aynı dozda ve aynı seviyede ilaç uygulandığında olduğundan daha yüksek bir blokajla birlikte olur. uzun boylu hastalar. Uzun ve kısa bir kişinin beyin omurilik sıvısında aynı dozda lokal anestezik dağılımı aynı şekilde - aynı mesafede, aynı hızda gerçekleşir. Bununla birlikte, küçük bir insanda, omurganın daha kısa olması nedeniyle, anestezik dağıtım bölgesinin üst sınırı, omuriliğin daha yüksek bölümlerinin konum seviyesine karşılık gelecektir. Ayrıca lokal anestezik dağılımındaki farklılıklar, kısa ve uzun boylu kişilerde beyin omurilik sıvısı hacmindeki farklılıklara bağlı olabilir. Subaraknoid boşluğun daha büyük hacimleri ve dolayısıyla uzun boylu kişilerde daha büyük miktarda beyin omurilik sıvısı, lokal anestezik solüsyonun daha fazla seyreltilmesine yol açacaktır. Bütün bunlar, uzun boylu hastalarda daha düşük düzeyde blok gelişmesini açıklayabilir.

Hastanın yaşı. Epidural ve subaraknoid boşluğun hacmi yaşla birlikte azalır, bu nedenle yaşlılara aynı doz uygulandığında anestezi gençlere göre daha kranyal olarak yayılır.

Lokal anestezik dozu ve hacmi. Lokal anestezik dozu da önemli faktör Spinal anestezinin kalitesini önemli ölçüde etkiler. Doz seçimi anestezinin özelliklerine, operasyonun niteliğine ve süresine bağlıdır. Ek olarak, doz seçimi yukarıda sıralanan faktörlerden (hamilelik, obezite, hastanın ameliyat masasındaki konumu) etkilenebilir. Dozdaki bir artışa, segmental anestezi seviyesinde bir artış eşlik eder. Ancak lokal anestezik miktarı ve konsantrasyonu da önemli bir rol oynar.

Delinme seviyesi ve anatomik faktörler. Yaklaşan lomber ponksiyonun yerini ve seviyesini seçerken, lomber lordozun maksimum dışbükeyliğinin lomber vertebra L3-L5'te meydana geldiğini unutmamalısınız. Bu nedenle, düşük bir ponksiyon seviyesinde (L3-L4), lokal anesteziklerin hiperbarik solüsyonunun sakral bölge, ardından düşük bir blok geliştirildi. Her ne kadar çoğu durumda bu seviyedeki bir delinme başarıyı mümkün kılsa da iyi kalite sezaryen gibi ameliyatlarda anestezi. Yine de, en rasyonel delinme seviyesi L2-L3 arası aralık olarak kabul edilir. Bu durumda lomber lordozun dışbükeyliği tam tersine anestezinin kaudale yayılmasını engelleyecektir. Omurganın patolojik eğrileri (skolyoz ve kifoskolyoz) da spinal anestezi üzerinde önemli bir etkiye sahip olabilir. İlk olarak, omur gövdelerinin ve spinöz süreçlerin rotasyonu ve açısal yer değiştirmeleri nedeniyle delinmeyi teknik olarak karmaşık hale getirir. Bu nedenle çoğu zaman delinme yalnızca paramedian erişimle mümkündür. İkincisi, şiddetli kifoz ve kifoskolyoz, beyin omurilik sıvısı hacminde bir azalma ile birleşir ve bu da bazen beklenenden daha yüksek bir blokaja yol açar. Spinal anesteziyi etkileyen anatomik faktörler arasında önceki omurga ve omurilik operasyonları yer alır. Bu vakalarda, paramedian yaklaşımı kullanmak veya ameliyat sonrası dikişin kranialindeki intervertebral boşluktan bir delik açmak daha iyidir. Bu tür anatomik faktörlere bağlı olarak subaraknoid boşluğun konfigürasyonundaki değişiklikler olasılığını arttırır. tamamlanmamış abluka veya gerçek abluka seviyesi ile beklenen seviye arasındaki tutarsızlıklar. Anesteziklerin subaraknoid dağılımı “Glass Back” video dersinde çok net bir şekilde gösteriliyor, herkesin bu filmi izlemesini şiddetle tavsiye ediyoruz.

Spinal anestezi için farklılaştırılmış blok

Spinal anestezi sırasında farklılaşmış (diferansiyel, seçici) blok, kalınlıklarına ve lokal anestezik konsantrasyonuna bağlı olarak sinir liflerinin seçici blokajı olgusudur. Sinir lifi ne kadar kalınsa, anestezik maddenin eşik konsantrasyonu da o kadar yüksek olmalı ve blok o kadar yavaş meydana gelir. Bu fenomen 1929'da D. Erlanger ve G. Gasser tarafından keşfedildi. Bilindiği gibi omurilik köklerini oluşturan sinir lifleri heterojen olup A-alfa, A-beta, A-gamma, A-sigma, B ve C lifleri ile temsil edilir.

Bilindiği gibi A-alfa lifleri çap olarak en büyüğüdür, tamamen miyelinlidir ve motor impulsların iletkeni olarak görev yapar. iskelet kasları ve omuriliğe proprioseptif uyarılar. Bu tür lifler yalnızca yüksek konsantrasyondaki anesteziklerle bloke edilir. A-beta ve gama lifleri, ağrısız propriyo ve dokunma duyarlılığından sorumlu, afferent tipte tamamen miyelinli liflerdir. A-sigma lifleri zayıf miyelinlidir ve mekanik ve termoreseptörlerden gelen ağrı uyarılarını iletir; Anestezinin analjezik bileşeninin sağlanması blokajlarından kaynaklanmaktadır.

B lifleri en zayıf miyelinli olanlardır. Sempatik sinir sisteminin motor uyarılarını iletmekten sorumludurlar. Bilindiği gibi bu lifler T1 - L2 segmentlerinden kaynaklanır. Bu liflerin blokajı, SA'nın aşağıda açıklanan tüm hemodinamik etkilerine neden olur.

Ve son olarak C lifleri miyelin kılıfı içermez ve gri renktedir. Bunlar sempatik sinir sisteminin hassas iletkenleridir. Omuriliğin tüm sırt köklerinin bir parçasıdırlar.

Anestezist, SA veya EA yaptığı her seferde (tabii ki total omurga bloğu durumları hariç) farklılaşmış bir bloğu gözlemleme fırsatına sahiptir. Bu fenomen, ilacın konsantrasyonunun bu tür lifler için yetersiz olması nedeniyle, anestezinin etki alanında bulunan sinir liflerinin bir kısmının bloke olmadığı durumlarda ortaya çıkar. Böylece, subaraknoid boşluğa bir MA çözeltisi uygulandıktan sonra, ilacın maksimum konsantrasyonu doğrudan enjeksiyon seviyesinde yaratılır - bu bölgede tüm sinir lifleri bloke edilir ve alt ekstremitelerde tam anestezi ve gevşeme meydana gelir. Daha sonra lokal anestezik, subaraknoid boşluktaki dağılım yasalarına uygun olarak yayılır, bu da anestezinin üst sınırında kademeli bir artışa ve kas gevşemesine yol açar, ancak aynı zamanda anestezik, beyin omurilik sıvısı ile yavaş yavaş seyreltilir, konsantrasyonu azalır ve kalın sinir liflerini bloke etmek için yetersiz hale gelir. Bu nedenle, bu seviyede çalışan kasların olduğu ancak ağrı, sıcaklık ve diğer hassasiyetlerin kapalı olduğu ve kan damarlarının sempatik efferent innervasyonunun engellendiği bölümler bulunur. Anestetiğin subaraknoid boşluğa daha fazla yayılmasına, konsantrasyonunda ilerleyici bir azalma ve bloğun daha da farklılaşması eşlik eder. Minimum konsantrasyonda lokal anestezikten etkilenmeye devam eden son lifler, daha önce de belirtildiği gibi sempatik duyarlılığa sahip lifler olan C lifleridir. Daha sonra lokal anestezik sistemik kan dolaşımına emildiğinde beyin omurilik sıvısındaki konsantrasyonu düşer ve fonksiyonlar normale döner. Ters sipariş(yukarıdan aşağıya). Literatürde oldukça yaygın olan basitleştirilmiş bir kural, genel olarak somatik duyu bloğunun üst seviyesinin motor bloğun üst seviyesinden iki segment yukarıda, sempatik bloğun üst seviyesinin ise iki segment yukarıda olduğunun belirlenmesidir. duyusal blok. Elbette pratikte bu ideal tablo her zaman gözlenmemektedir. Ayrıca dermatom haritasının miyotom haritasıyla hiç aynı olmadığı ve splanşiyal innervasyon şemasının bu haritalara hiç benzemediği de unutulmamalıdır. Aşağıdaki resimler bunu açıkça göstermektedir.

Spinal anestezinin fizyolojik etkileri

Diğer anestezi yöntemleri gibi spinal anestezinin de kesinlikle lokal olmadığını, hastanın tüm organlarını ve sistemlerini bir dereceye kadar etkilediğini her zaman hatırlamalısınız. Bu bölümde nöroaksiyel blokaj uygulanırken kaçınılmaz olarak ortaya çıkan klinik etkileri tartışmaya odaklanacağız.

Kardiyovasküler sistem. Sempatik uyarıların kesintiye uğraması, değişen şiddette hemodinamik değişikliklere neden olur. Sempatektomi iki karakteristik olguya yol açar: hipotansiyon ve bradikardi. Spinal anestezinin fizyolojik etkisinin nerede bittiği ile patolojinin nerede başladığı arasında net bir çizgi çekmek oldukça zordur. Spinal anestezinin tipik hemodinamik belirtileri arasında kan basıncında ve kalp hızında ve bunun sonucunda SV ve CO'da orta derecede azalmalar yer alır. SA'nın hemodinamik etkilerinin nedenleri sempatik blokaj, periferik damar direncinde azalma ve otonom sinir sisteminin dengesinin parasempatik bileşene doğru kaymasıdır. İkincil öneme sahip olan, sol ventrikülün mekanoreseptörlerinin hacmindeki bir azalmanın (Bezold-Jarisch refleksi) arka planına ve baroreseptörlerin aktivitesindeki bir artışın arka planına karşı aktivasyonudur. SA sırasında ortalama olarak klinik olarak anlamlı bradikardi vakaların %10-13'ünde, arteriyel hipotansiyon ise %30'unda meydana gelir. SA sırasında kalp durması vakaları, gerçekleştirilen SA'da 10.000'de 0,004-1 sıklıkta tanımlanmıştır.

SA'da arteriyel hipotansiyon gelişimi için risk faktörleri:

Sensör bloğu T5 seviyesinin üzerindedir;

Başlangıç ​​sistolik kan basıncının 120 mm Hg'nin altında olması. Sanat.;

L3-L4 seviyesinin üzerinde omurga delinmesi;

Aortokaval kompresyon sendromu;

Hipovolemi ve hemokonsantrasyon (Ht %35'ten fazla).

SA'da bradikardi gelişimi için risk faktörleri:

Başlangıçtaki kalp atış hızı 60/dakikanın altında;

Beta blokerlerin alınması;

Uzama P-R aralığı EKG'de;

Sensör bloğu T5 seviyesinin üzerindedir.

Solunum sistemi. Normal spinal anestezinin fonksiyon üzerine etkisi dış solunum sağlıklı hastalarda çoğunlukla minimal klinik belirtilere neden olur. Karın ön duvarındaki kasların felç olması sonucu ekspiratuar rezerv hacminin azalmasına bağlı olarak yaşamsal kapasitede hafif bir azalma olur. İnterkostal kasların fonksiyonlarının bozulması bloğun yüksekliğine bağlıyken, SA'da diyaframın fonksiyonu neredeyse hiç bozulmaz. FRC'deki ve zorlu ekspiratuar hacimdeki azalma doğrudan bloğun yüksekliğine ve karın ve interkostal kasların azalmış fonksiyonuna bağlıdır; Aşırı yüksek bloklar doğal olarak ventilasyonun azalmasına ve solunum yetmezliği belirtilerinin ortaya çıkmasına neden olabilir. Çok yüksek blokajlar sırasında gözlenen solunum durmaları genellikle arteriyel hipotansiyon nedeniyle solunum merkezinin iskemisinden kaynaklanır ve bu gibi durumlarda felaket olur. İnterkostal ve karın kaslarının aktivitesindeki azalmanın nispeten sağlıklı hastaların durumu üzerinde neredeyse hiçbir etkisi olmamasına rağmen, kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan hastalarda, sürekli olarak yardımcı kasları kullanmaya zorlandıkları için farklı bir tablo gözlenmektedir. aktif ekshalasyon. Bu tür hastalarda ventilasyon bozuklukları oldukça olasıdır, bu unutulmamalıdır.

Gastrointestinal sistem. Genel anesteziden farklı olarak, nöroaksiyel blokajlar sadece koruma ile değil aynı zamanda parasempatik sinir sisteminin aktivasyonuna bağlı olarak artan gastrointestinal motilite ile de karakterize edilir. SA'da bulantı ve kusma insidansı% 5-15, obstetrikte ise% 60'a kadardır. Nöroaksiyel anestezinin, nosiseptif ve sempatik uyarıları bloke ederek ve aynı zamanda narkotik analjeziklere olan ihtiyacı azaltarak postoperatif bağırsak parezisi sıklığını azaltmaya yardımcı olduğu genel olarak kabul edilmektedir.

İdrar sistemi. Teorik olarak SA yapılırken renal kan akımında azalma olduğu varsayılabilir ancak bu varsayım pratikte doğrulanmamıştır. Böbreklerin devasa fizyolojik rezervi, homeostazisteki ciddi değişikliklere rağmen işlevlerini sürdürmelerine olanak tanır. SA sırasında üriner fonksiyonla ilgili önemli klinik yönler arasında mesanenin boşaltılmasındaki zorluk nedeniyle idrar retansiyonu yer alır. Bu rahatsız edici olgunun nedeni mesane kaslarının felcidir ve bunun nispeten düşük lokal anestezik konsantrasyonları ile meydana geldiğine dikkat edilmelidir. Bu komplikasyonun tedavisi mesanenin zamanında kateterizasyonundan oluşur.

Termoregülasyon. Günlük klinik uygulamada SA sırasında vücut sıcaklığının izlenmesi genellikle kullanılmaz. Bu, SA sırasında görülme sıklığı% 60 ila 90 arasında olan hipoterminin tanınmadan kalmasına yol açmaktadır. Hem genel hem de bölgesel anestezi sırasında sıcaklık homeostazisindeki bozuklukların eşit sıklıkta meydana geldiği unutulmamalıdır. İntraoperatif hipotermi gelişimi için risk faktörlerinin olduğu bilinmektedir. yaşlılık yaşı hastalar, ameliyathanede düşük sıcaklık, trofolojik durumun azalması. SA'da vücut sıcaklığının düşmesine katkıda bulunan mekanizmalar arasında sempatik blokaj ve vazodilatasyon, hipotermiye toleransın azalması, radyasyon ısı kaybının artması, omurga termoregülasyon merkezlerinin inhibisyonu ve soğuk solüsyonların infüzyonu yer alır. Nöroaksiyel anestezi sırasında vücut sıcaklığının izlenmesi henüz rutin klinik uygulamaya girmemiş olsa da, yaşlı hastalarda ve yüksek omurga blokları vakalarında çekirdek sıcaklığının ölçülmesinin oldukça tercih edildiğini belirtmek gerekir. Elbette hipotermi tespit edilirse, hastanın mevcut yöntemlerden herhangi biriyle ısıtılması gerekir (ısıtılmış solüsyonların infüzyonu, ısıtıcı yatak veya sıcak hava kullanımı).

Bağışıklık sistemi. Genel anestezinin, lenfosit fonksiyonunun genel anestezikler tarafından doğrudan engellenmesinin yanı sıra stres tepkisine bağlı olarak güçlü bir bağışıklık baskılayıcı görevi gördüğü iyi bilinmektedir. Genel anesteziden farklı olarak nöroaksiyel anestezi hücresel ve humoral bağışıklığın korunmasına yardımcı olur; ayrıca amid grubu anesteziklerin kanda düşük konsantrasyonlarda bulunması bir miktar antiinflamatuar etki sağlar. Nöroaksiyel ağrı giderme yöntemlerinin postoperatif dönemde pürülan septik komplikasyon insidansını azaltmaya yardımcı olduğuna inanmak için her türlü neden vardır.

Bilinç. Uzman olmayanlar arasında genel ve spinal anestezinin bilincin varlığı veya yokluğu açısından farklılık gösterdiği yönündeki yaygın inanışa rağmen, durum bundan çok uzaktır. Spinal anestezinin genel anesteziden farklı olarak bilinç depresyonuna yol açan doğrudan etkisi vardır. Çok sayıda çalışma, spinal anestezi sırasındaki bilinç düzeyinin, sedatiflerin uygulanması sırasındaki bilinç düzeyine benzer olduğunu doğrulamaktadır. SA'da bilinç depresyonunun olası mekanizmaları, lokal anesteziklerin artan yayılımını ve afferent impulsların kesintiye uğraması nedeniyle retiküler formasyonun aktivitesinde bir azalmayı içerir. SA'da sedasyon derinliğinin bloğun yüksekliğine bağlı olduğu açıktır. SA'da sedatif etki iki aşamada gelişir. İlk etki zirvesi maksimum omurga bloğuna ulaşıldığında (anestezinin uygulanmasından 20-30 dakika sonra) ve ikincisi enjeksiyondan yaklaşık bir saat sonra gözlemlenir. İkinci pikin mekanizması henüz belli değil.

Spinal anestezinin pratik uygulaması

Spinal anestezi için hazırlık. SA'ya hazırlık, hastayla konuşmayı, SA için bilgilendirilmiş onam almayı, hastaya delme prosedürünü açıklamayı ve onunla normal iletişim kurmayı içerir. Özel hazırlık, aspirasyon komplikasyonlarının (doğum ve acil cerrahide) ve hemodinamik reaksiyonların önlenmesini ve ayrıca gerekirse premedikasyonun uygulanmasını içerir. İkincisi genellikle sakinleştirici grubundan bir ilacın bir gece önce ağızdan uygulanmasını içerir. Premedikasyon, ameliyattan bir saat önce IM sakinleştiricinin yeniden uygulanmasıyla güçlendirilebilir. Atropinin premedikasyon olarak kullanılması SA'da vagal reaksiyonları engellemez.

Aspirasyonun önlenmesi (obstetrikte) rutin bir işlemdir. Planlanan operasyondan önceki sabah yiyecek ve sıvı alımı yasaktır. Planlanan sezaryen doğumundan bir saat önce veya acil ameliyata karar verildikten hemen sonra 2 ml %0,5 metoklopramid çözeltisi ve 20 mg quamatel intravenöz olarak uygulanır.

Hemodinamik bozuklukların önlenmesi öncelikle periferik damara yeterli çapta (16-18 G) bir kateter yerleştirilmesini içerir. 400-600 ml kristalloid çözelti (% 0,9 sodyum klorür çözeltisi, Ringer çözeltisi) intravenöz olarak infüze edilir - buna ön infüzyon denir. Gerekliliği sorusu hala açık, ancak ön infüzyonu tamamen terk etmek için henüz bir neden yok. Preinfüzyon için kolloidal solüsyonlar yalnızca açık hipovolemi belirtileri olduğunda kullanılır. Sezaryen ameliyatı olan hastaların bacaklarının, ayak parmak uçlarından uyluğun ortasına kadar elastik bandajlarla sarılması önemle tavsiye edilir. CA öncesi profilaktik olarak vazopressör uygulanması şu anda önerilmemektedir.

SA kiti aşağıdaki öğeleri içermelidir:

Kılıflı veya kılıfsız omurga iğnesi

İntratekal uygulama için ilaç(lar) için şırınga

Delinme bölgesinin anestezisi için iğneli şırınga

Delinme bölgesini temizlemek için bir kelepçe ve birkaç gazlı bez topu

Steril eldivenler.

Hastanın masadaki pozisyonu Subaraknoid blokajı gerçekleştirmek için hastanın üç ana pozisyonu kullanılır: yan yatma, oturma ve "çakı" pozisyonunda konumlandırma.

Yan yatma pozisyonu en sık kullanılanlardan biridir. Omurga mümkün olduğu kadar kavisli olmalı - dizler ve kalçalar mümkün olduğunca mideye yaklaştırılmalı ve çene göğse doğru bastırılmalıdır. Baş omurga ile aynı hizada olmalıdır. Kalçalarınız ve omuzlarınız masanın yüzeyine dik olmalıdır. Hastanın sırtı ameliyat masasının en ucuna yerleştirilir. Bu hüküm, hastalarda anestezi öncesinde ortostatik sorun korkusu olmadan sedasyon kullanılmasına olanak sağlar. Bu pozisyonda subaraknoid boşluktaki hidrostatik ilişkiler nedeniyle iğneden beyin omurilik sıvısının yavaş akışının olabileceği unutulmamalıdır.

Oturma pozisyonu, omurga ponksiyonunun gerçekleştirilmesi için en rahat pozisyon olarak kabul edilir. Hasta, bacakları bir stand (sandalye) üzerine gelecek şekilde masanın kenarına yerleştirilir. Çenenin göğse değmesi için boyun mümkün olduğunca bükülmelidir. Hastanın kolları mide üzerinde çaprazlanır. Asistan bayılmanın önlenmesi için hastaya destek olmalıdır.

"Jackknife" pozisyonu şu anda yalnızca spinal anestezi için hipobarik anestezik solüsyonların kullanıldığı proktolojik operasyonlarda kullanılmaktadır. Bu pozisyonda sakrokoksigeal bölgenin omurganın en yüksek noktası olması nedeniyle hipobarik anestezikler bu yönde yayılır, yani sakral subaraknoid blokaj gelişir. Bu pozisyonun özellikleri arasında, bu durumda beyin omurilik sıvısının düşük hidrostatik basıncı nedeniyle iğnenin doğru pozisyonunu teyit etmenin çok zor olabileceği belirtilmelidir - bir şırınga ile dikkatli aspirasyon yardımcı olabilir.

Omurga delme tekniği

Delinme için interspinöz boşluğun seçiminin, eğer delinme elbette lomber bölgede yapılırsa, anestezi dağılımı üzerinde önemli bir etkisi yoktur. Omurganın diğer bölümlerinin SA için kullanılması şu anda yalnızca tarihsel bir ilgi alanıdır. Ancak güvenlik nedeniyle, delme yerini seçerken omuriliğin birinci veya ikinci bel omuru seviyesinde bittiği dikkate alınmalıdır. Ancak genel insan popülasyonunun yaklaşık %5'inde varyantlar meydana gelir; omurilik, on ikinci torasik veya üçüncü bel omurunun seviyesinde bitebilir. Literatürde omuriliğin sakrum seviyesinde bittiği nadir vakalar da tanımlanmıştır. Giriş yerini seçerken dikkate alınması gereken ikinci nokta, lomber lordozun en büyük dışbükeyliğinin L3-L4'te meydana gelmesidir. Buradan hareketle, bu seviyenin altında SA yapıldığında anestezik solüsyonun sakral bölgeye akmasının teorik olarak mümkün olduğu unutulmamalıdır, ancak daha önce defalarca belirtildiği gibi ponksiyon yerinin yüksekliğinin önemli bir etkisi yoktur. bloğun seviyesine etkisi. Bu bağlamda Robert McIntosh'un tavsiyesini hatırlamakta fayda var: “Delinme seviyesi önemli değil, asıl mesele L2'nin altında olması. Eğer spinöz çıkıntılar arasındaki mesafeler aynı değilse anestezi uzmanına delik için en geniş aralığı seçmesini tavsiye edebilirsiniz.”

Delinme bölgesi çok dikkatli bir şekilde tedavi edilmelidir. Tedavi için fenol içeren antiseptiklerin kullanılması kesinlikle kabul edilemez; İyot ve klor içeren antiseptiklerin yanı sıra yüzey aktif maddeler kullanıldığında, bunların kalıntıları kuru steril bir topla cilt yüzeyinden kuru olarak çıkarılmalıdır.

Delinme için anatomik yerler. Bunlar, ilk olarak, iliak kretlerin üst noktalarını birleştiren ve 4. bel omurunun seviyesinden geçen düz bir çizgi olan Tuffier çizgisini içerir. Deriden subaraknoid boşluğa olan mesafe tamamen bireyseldir ve 2,5 ila 8 cm arasında değişebilir, ortalama 4-5 cm olabilir Lomber bölgedeki subaraknoid boşluğun çapı yaklaşık 1,5 cm'dir.

Subaraknoid boşluğa ulaşmak için ponksiyon median veya paramedian yaklaşımla gerçekleştirilebilir.

Orta erişim yoluyla delme:

Delinme aralığını seçin

Delinme yerindeki cildi sabitlemek için serbest elinizi kullanın.

Uygulamak lokal anestezi delinme bölgesinin derisi. Bunu yapmak için, kalan lokal anestezik maddenin salin solüsyonu ile seyreltilerek kullanılması tavsiye edilir.

Delinme noktası, spinöz süreçler arasındaki mesafenin tam ortasında bulunur; iğnenin omurga çizgisinden sapmamasını sağlamak gerekir

Quincke iğnesi kullanıldığında, kesimi omurga çizgisi boyunca yönlendirilmelidir, bu da delinme sonrası sendromun görülme sıklığında önemli bir azalmaya yol açar.

İğne, bir direnç kaybı hissedilinceye kadar geçirilir, bu, iğnenin ligamantum flavumdan geçtiğini gösterir ve ardından 0,5-1 cm daha, bu da delinmesine bir karakteristik eşlik edebilen dura mater içinden geçişine yol açar. "tıklamak"

Mandrini çıkarın ve beyin omurilik sıvısı iğnesinin pavyonda görünmesini bekleyin; özellikle kalem açtırmada ince iğneler kullanıldığında bu işlemin yaklaşık bir dakika sürebileceğini unutmayın.

Beyin omurilik sıvısı yoksa 0,5 cm daha ilerletip iğneyi kendi ekseni etrafında döndürmeye çalışarak (çok ileri gitmişse) iğneyi kendinize doğru çekmek mümkündür.

İğnenin kemiğe sığ bir derinlikte dayanması, alt omurun kemerine girdiğini gösterir. Bu durumda iğne deri altı dokuya çekilerek daha kraniale doğru yönlendirilir. İğne çok derinde duruyorsa bu, omur gövdesine girdiğini gösterir. Bu durumda iğne, beyin omurilik sıvısı görünene kadar dikkatlice geri çekilir. Başka bir yol daha var. İğne kemiğe dayanıyorsa, giriş derinliği not edilir ve daha sonra daha fazla sefale yönlendirilir. Aynı şey olursa, nüfuzunun derinliği bir öncekiyle karşılaştırılır. Daha büyükse, iğnenin spinöz prosesin üst kenarı ile teması vardır ve onu daha da kranyal olarak yönlendirmek gerekir. Engelin derinliği bir öncekinden daha azsa, iğne spinöz çıkıntının alt kenarına ulaşmış demektir ve yönü daha kaudale doğru değişir, eğer iğne aynı derinlikte duruyorsa orta hattan sapar ve omur gövdesinin yan plakasına çarpar. Bu durumda iğne kesinlikle sagittal düzlemde yönlendirilir.

Paramedian erişimi yoluyla delme:

Daha az yaygın olarak kullanılan

Bu erişimle, delinme sonrası sendromun görülme sıklığı önemli ölçüde azalır, bu da daha yüksek kalibreli iğnelerin (20-22 G) kullanılmasına olanak tanır, ayrıca iğnenin geçişi için gereken delik daha geniştir ve delinme daha geniştir. teknik olarak daha basit

Obstetride ve yaşlılarda önemli olabilecek omurga fleksiyonuna gerek yoktur

Medyan yaklaşımda olduğu gibi derinin lokal anestezisi yapılır.

Kesin olarak söylemek gerekirse, iğnenin hafif bir medial sapma ile yerleştirildiği, orta hattan yarım parmak geriye çekilerek ve olağan kraniyal sapma ile yönlendirildiği yanal bir yaklaşım vardır; ve iğnenin intervertebral boşluğun alt kenarındaki spinöz çıkıntı seviyesinde yerleştirildiği ve orta hatta göre 45°'lik bir açıyla ve ayrıca orta hatta 45°'lik bir açıyla yönlendirildiği paramedian (eğik lateral) yaklaşım. kafatası yönü

Delinme sırasında iğnenin eğimi cilde dönük olmalıdır

İğne kemik yapısına büyük bir derinlikte dayanıyorsa, daha kranyal olarak yönlendirilmesi gerekir.

Anestezinin uygulanması:

Anestezi ancak iğne pavyonunda beyin omurilik sıvısı göründükten sonra enjekte edilebilir - hasta devam eden paresteziden şikayet ederse hiçbir durumda anestezi enjekte edilmemelidir - bu durumda iğne biraz geri çekilir ve delme girişimi tekrarlanır - anestezi enjekte ederken ve özellikle şırıngayı takarken ve çıkarırken, eliniz hastanın sırtına dayalı olacak şekilde iğneyi her zaman güvenli bir şekilde sabitlemelisiniz - anestezi uygularken şırınga ölçeği her zaman doktora dönük olmalıdır - anestezik enjeksiyon hızı 0,2 ml/sn - her 5 saniyede 1 ml; Solüsyonun girişini aşırı zorlamayın - anesteziyi uyguladıktan sonra, iğnenin ucunun subaraknoid boşlukta olduğundan emin olmalısınız; bu, şırınganın bağlantısının kesilmesi ve beyin omurilik sıvısının iğne pavilyonuna akışının kontrol edilmesiyle elde edilir - İğnenin konumu kontrol edildikten sonra, içine bir mandrel yerleştirilir ve iğne çıkarılır ve delinme bölgesi bir alkol topu ile işlenir ve dar bir top ve yapışkan bant ile kapatılır.

Lumbosakral yaklaşım (Taylor'ın erişimi)

Kalsifikasyon veya skar değişiklikleri nedeniyle klasik yaklaşımla subaraknoid boşluğa girme girişimlerinin başarısız olması durumunda, Taylor erişimi olarak adlandırılan erişim yardımcı olabilir - en geniş olan ve bu nedenle hala geçilebilir olan lumbosakral açıklıktan erişim. Bu yaklaşımı gerçekleştirmek için posterosuperior iliak omurga belirlenir ve bundan 1 cm aşağı ve 1 cm medial geriye çekilir. Deri uyuşturulduktan sonra iğne bu noktadan kraniyal ve 45° medial yönlerde 45° açıyla yönlendirilerek beşinci bel omuru ile sakrum arasındaki boşluğa geçirilir. Bu erişime sahip yörünge daha uzun olduğundan iğnenin 10-12 cm kadar yeterli uzunlukta olması gerekir. Bu durumda iğne bağların arasından geçtiğinde ortaya çıkan dokunma duyuları, medyan yaklaşımdakilerle aynıdır.

Cerrahi anestezi kursu

Omurga ponksiyonundan sonra hasta, ameliyat için gereken pozisyona dikkatlice yerleştirilir. Kadın doğumda, hastanın bulunduğu masa hafifçe sola doğru eğilir, bu da aortokaval kompresyonun önlenmesini sağlar. Bloğun daha fazla yayılmasına yol açabileceğinden hastanın özellikle kendi ekseni etrafında keskin dönüşlerinden kaçınmak gerekir. Hastanın üşümemesi için de özen gösterilmelidir.

CA sırasında gerekli izleme, hastanın sürekli izlenmesini, invazif olmayan kan basıncı ölçümünü, KAH hesaplamasını ve nabız oksimetresini içerir. Kardiyak izlemenin kullanılması ve uzun süreli operasyonlar sırasında vücut sıcaklığının izlenmesi oldukça arzu edilir. Tüm hastalara yüz maskesi veya burun kateteri yoluyla oksijen inhalasyonu yapılır.

Gelişmekte olan bir blokajın ilk işareti, anestezi uygulandığında veya delinmeden hemen sonra alt ekstremitelerde vazodilatasyonla ilişkili bir sıcaklık hissinin ortaya çıkmasıdır. Blok seviyesinin değerlendirilmesi, delinmeden ortalama 5 dakika sonra gerçekleştirilir ve duyusal blok seviyesi ve motor blok derecesinin değerlendirilmesini içerir. Duyusal blok, ağrı (pin testi) veya sıcaklık (alkol veya eterle nemlendirilmiş bir topla cilde dokunulması) hassasiyetinin belirlenmesiyle değerlendirilir; ikincisi tercih edilir. Derinin innervasyon şekline göre (yukarı bakınız), duyusal blokajın seviyesi belirlenir ve anestezi protokolüne kaydedilir. Duyusal bloğun seviyesini hızlı bir şekilde belirlemek için birkaç anatomik yer işaretini hatırlamak yeterlidir:

Т12-L1 - üst kenar pubis ve kasık kıvrımları;

T10 - göbek;

T6 - ksifoid süreci;

T4 - meme uçları;

C7 - elin orta parmağı.

Motor blok F.R. ölçeği kullanılarak değerlendirilir. Bromaj:

0 - kalça, diz ve ayak bileği eklemlerini hareket ettirme yeteneği;

1 - yalnızca diz ve ayak bileği eklemlerinde hareket etme yeteneği;

2 - yalnızca ayak bileği ekleminde hareket etme yeteneği;

3- Her üç eklemde de hareket edememe.

Ulaşılan bloğun kalitesini, seviyesini ve derinliğini değerlendirmede doktorun serbest yönlendirmesi, herhangi bir komplikasyon ortaya çıkması durumunda zamanında ve yeterli tedavi tedbirlerinin alınmasının temelini oluşturur.

Cerrahi anestezinin gelişme hızının farklı ilaçlar için aynı olmadığı unutulmamalıdır - örneğin lidokain kullanıldığında blok 3-7 dakika içinde gelişirken, bupivakain kullanıldığında gelişimi 10-15 dakika kadar sürebilir. .

Spinal anestezi için infüzyon tedavisi doğası gereği bireyseldir. Kural olarak, infüzyon hızı başlangıçta yüksek olarak ayarlanır (bloğun gelişmesiyle ilişkili bir hipotansiyon olayını önlemek için) ve daha sonra orta seviyeye düşürülür. Kural olarak, toplam hacmi (ön infüzyon dahil) genellikle 1000 - 1500 ml olan kristaloidler kullanılır.

Spinal anestezi için sedatif tedavi endikasyonlara göre kullanılır (ciddi duygusal değişkenliği olan hastalar, sakatlanma, uzun süreli operasyonlar vb.). Genellikle benzodiazepin ilaçları veya propofol kullanılır ancak dozlarının azaltılması gerekir.

Sorunlar ve sıkıntılar

Nöroaksiyel ağrı yönetimi tekniklerini, özellikle SA'yı cephaneliğine dahil eden bir doktor, zaman zaman komplikasyon olarak adlandırılamayacak, ancak hem doktorun hem de hastanın ruh halini bozabilecek çeşitli olaylarla karşılaşmaya mahkumdur. Bu olayların bir kısmı nöroaksiyel blokların doğrudan fizyolojik etkileri ile ilişkiliyken, diğer kısmı ponksiyon sırasında karşılaşılan teknik problemlerin bir sonucu olarak ortaya çıkmaktadır. SA'nın komplikasyonları daha ciddi şeyler olduğundan, bu olguları komplikasyon olarak sınıflandırmak tamamen doğru olmayacaktır. Şimdi SA'nın tipik sorunlarına bakalım.

Anestezi yok. Bilindiği gibi spinal anestezi “ya hep ya hiç” bir olgudur. doğru ilaç Doğru anatomik alana doğru dozda uygulandığında her durumda anestezi gelişecektir. Buna dayanarak, anestezi eksikliğinin iki gerçek nedeni olabilir: - Genellikle iğnenin yer değiştirmesi veya ikincisinin yanlış tanımlanması sonucunda ilaç subaraknoid boşluğa verilmemiştir. - İlaç subaraknoid boşluğa verildikten sonra lomber lordozdan sakral bölgeye doğru akar. Bu durumda anestezi sadece alt ekstremiteyi kapsamaktadır ve eğer cerrahi müdahale daha uzun süre planlanmışsa sorun teşkil edebilir. yüksek seviye. Anestezinin olmaması, ilacın uygulanmasından 5-7 dakika sonra alt ekstremitelerde aktif hareketlerin korunması ve cerrahi bölgede ağrı duyarlılığının varlığı ile kendini gösterir. Bu durumda yapılacak en iyi şey genel anesteziye geçmektir.

Yetersiz anestezi. Anestezinin derinliği, kapsamı veya süresi yetersiz olabilir. Yetersiz anestezinin nedenleri ilacın kalitesine, enjeksiyon sırasında iğnenin yer değiştirmesine, anestezinin bir kısmının lomber lordozun üst kısmından boşaltılmasına, beyin omurilik sıvısının yoğunluğundaki bireysel değişikliklere bağlı olabilir. , vesaire. Her durumda, CA'nın bağımsız olarak cerrahi anestezi sağlayamadığı bir durum ortaya çıkar. Sorunun çözümü her durum için bireysel olmalı ve anestezi makinesinin maskesi aracılığıyla azot oksidin oksijenle solunmasından tam genel anesteziye geçmeye kadar değişmelidir.

Mide bulantısı ve kusma. SA'da nispeten sık görülür. Anestezik ve/veya adjuvanın kusma merkezi üzerindeki doğrudan etkisinden veya düşmeye bağlı olarak beyin perfüzyonunun bozulmasından kaynaklanabilir. kardiyak çıkışı hipotansiyon ve bradikardi gelişimi ile. İlk durumda tedavi, antiemetiklerin uygulanmasını içerebilir; ikinci durumda ise doğrudan nedeni ortadan kaldırmak.

Spinal anestezi komplikasyonları

Bu bölümde I.A.'nın tanımına göre bu fenomenleri ele alacağız. Rusça'da spinal anestezi üzerine en iyi kitaplardan birinin yazarı olan Shurygin, anesteziyolojik faydaların kompleksi ile bağlantılı olarak ortaya çıkan fonksiyonel sapmalar, organik değişiklikler veya mekanik hasarlardır ve hastanın sağlığında geçici veya kalıcı hasara neden olabilir veya ölüme neden olabilir.

Spinal anestezinin, genel anestezi durumundan temelde farklı olan, kendi kalıpları ve mantığı olan, vücudun özel bir durumu olduğunu her zaman hatırlamanız gerekir. Yöntemin normu gibi bir kavram tamamen bu duruma atfedilebilir. Örneğin, başka bir durumda kalp atış hızının dakikada 50 atışa düşmesi genellikle acil eylem için bir sinyal görevi görür, ancak spinal anestezi durumunda hastanın durumu tatmin ediciyse böyle bir gösterge herhangi bir aktif eyleme neden olmamalıdır. doktor. Benzer bir durum arteriyel hipotansiyonda da görülür. Aktif müdahalenin kriteri hastanın sağlığı ve varlığı olmalıdır. gerçek tehdit onun hayatı ve sağlığı. Anesteziyolojideki sloganlardan biri olan "monitöre değil hastaya bakın", spinal anestezi için tamamen geçerlidir.

Kural olarak, SA'nın çoğu komplikasyonunun nedeni, derecesini ve prevalansını tahmin etmek tamamen imkansız olan sempatik blokajdır. Ayrıca SA'nın komplikasyonları yüksek bir omurga bloğundan (öncelikle motor) kaynaklanabilir, ancak bu tür komplikasyonlar oldukça nadirdir. Değerlendirme kolaylığı açısından, SA'nın tüm komplikasyonlarını dolaşım bozuklukları, solunum bozuklukları ve nörolojik komplikasyonlara ayıracağız, gelişen komplikasyonun bir dereceye kadar hastanın tüm organlarını ve sistemlerini etkilediğini kabul edeceğiz.

Dolaşım bozuklukları- SA'nın en yaygın komplikasyon grubu. Tüm dolaşım bozukluklarının tek bir patofizyolojik nedeni vardır: sempatik blokaj ve bunun sonucunda ortaya çıkan bradikardi ve hipotansiyon ve özünde CO ve IOC'de azalma. SA'daki hemodinamik bozukluklar kademeli olarak gelişebilir veya heyelan niteliğinde olabilir, ancak kural olarak hepsi zamanında başlanırsa oldukça iyi düzeltilebilir. SA'nın üç hemodinamik komplikasyonu vardır: hipotansiyon, bradikardi ve kalp durması.

Arteriyel hipotansiyon SA'nın en sık görülen komplikasyonudur, ancak bir takım nüanslar vardır. İlk olarak, arteriyel hipotansiyon ne olarak değerlendirilmelidir? Modern tıp literatüründe bu duruma ilişkin çok sayıda kriter, hangi kan basıncı değerlerinin bir komplikasyon olarak kabul edilmesi ve düzeltmeye başlanması gerektiği konusunda bir fikir birliğinin bulunmadığını göstermektedir. Bize öyle geliyor ki, tamamen objektif göstergelere güvenmek yerine hastanın iyilik halini bir kriter olarak kullanmak çok daha önemli. Tipik olarak sistolik kan basıncında 90-80 mm Hg'ye düşüş. Sanat. gençler tarafından tamamen tolere ediliyor, nispeten sağlıklı insanlar serebral damarların aterosklerotik lezyonları olan yaşlı hastalar hakkında söylenemez. Hipotansiyon ciddi dolaşım bozukluklarına neden oluyorsa, belirtiler oldukça belirgindir: hasta halsizlik, baş dönmesi ve mide bulantısından (!) şikayet etmeye başlar. Hipotansiyon kötüleştikçe serebral iskemi belirtileri ilerlemeye başlar - baş dönmesi hissi, gözlerin kararması, kusma, bilinç depresyonu. Arteriyel hipotansiyonun düzeltilmesi genel kabul görmüş yöntemlerle gerçekleştirilir: hipovoleminin ortadan kaldırılması (eğer varsa) ve vazopresörlerin kullanımı. Tabii ki, serebral iskemi belirtilerini beklememelisiniz, ancak hipotansiyonu daha erken düzeltmeye başlamalısınız, özellikle kan basıncında hızlı bir düşüş varsa, hipotansiyonun bradikardi ile birleşimi, değişen nabız, mide bulantısı ve sağlığın bozulması şikayetleri varsa. -yapı. Arteriyel hipotansiyonun düzeltilmesi aşağıdaki eylemlerden oluşur:

O2 beslemesinin 6-7 l/dk'ya çıkarılması;

İnfüzyon hızının arttırılması (kolloid transfüzyonlarına genellikle nadiren ihtiyaç duyulur);

Masanın ayak ucunun kaldırılması;

Vazopresörlerin kullanımı (dünya çapında efedrin artık bu bakımdan mezatondan biraz daha düşüktür; kullanımdan önce 20 ml% 0,9'luk çözelti başına 1 ml% 1 mezaton çözeltisi oranında seyreltilir) sodyum klorit ve 1-4 ml'lik artışlarla yavaş yavaş enjekte edilir; mezaton uygulanmasına bağlı bradikardi atropin ile kolayca giderilir).

Bradikardi SA'nın ikinci en sık görülen komplikasyonudur. Günümüzde SA'da bradikardinin kalp hızının 50 atım/dakikadan daha az azalması olarak değerlendirilmesi gerektiğine inanılmaktadır. Bradikardinin nedenleri iyi bilinmektedir - kalbin efferent sempatik innervasyonunun ve kalp reflekslerinin blokajı. Atropinin premedikasyon olarak profilaktik kullanımı yararsızdır. Bradikardinin düzeltilmesi genel olarak kabul edilir - atropin ve efedrin uygulaması, bazen adrenalin kullanımı gerekebilir. Kalp atış hızındaki ilerleyici bir düşüşle atropinin programdan önce uygulanması gerektiği unutulmamalıdır. Opiatların veya klonidinlerin subaraknoid kullanımı bradikardiyi derinleştirir ve sıklığını artırır.

Kalp durması SA'nın nadir bir komplikasyonudur. Anestezinin herhangi bir aşamasında gelişebilir. Bloğun yüksekliği ile ilgili değildir - bir eyer bloğuyla bile gelişebilir. Çoğu zaman vücut pozisyonundaki ani bir değişiklikle ilişkilidir. Kural olarak asistoli hemen tespit edilirse ve iletim hemen başlatılırsa canlandırma önlemleri, daha sonra kalp aktivitesi çok hızlı bir şekilde eski haline döner.

SA'nın vazovagal senkop gibi spesifik bir hemodinamik komplikasyonu özel olarak anılmayı hak etmektedir. Mekanizmasına göre arka planda gelişen bir bayılma olayıdır. duygusal değişkenlik hasta; ancak neredeyse tamamen sempatik abluka koşulları altında geliştirildi, bu da onu felaket kılıyor. SA sırasında vazovagal senkopun klinik tablosu 1-2 dakika içinde gelişir. Şiddetli halsizlik ve baş dönmesi ortaya çıkar ve hemen ardından esneme, mide bulantısı, öğürme ve solgunluk gelir. deri. Nesnel olarak, kan basıncında hızla ilerleyen bir azalma ve şiddetli bradikardi not edilir. Daha sonra gözbebekleri genişler ve bilinç kaybı meydana gelir. Yardım derhal sağlanmalı ve %100 oksijenle manuel ventilasyon, alt ekstremitelerin kaldırılması, vazopressörlerle birlikte atropin veya epinefrin uygulanmasını içermelidir. Hemodinamik iyileşmenin ardından operasyona sedasyon veya yüzeysel anestezi altında devam edilir.

Solunum bozuklukları ventilasyon DN'sini (solunum merkezinin baskılanması veya solunum kaslarının zayıflığı) ve hipotansiyon nedeniyle akciğerlerde ventilasyon ve kan akışının ayrılması, pulmoner dolaşımdaki basıncın azalmasını içerir. Kural olarak AS'deki solunum bozuklukları düzeltmeye iyi yanıt verir.

Solunum merkezinin depresyonu genellikle şunlardan kaynaklanır:

Solunum merkezinin akut iskemisi;

İlaç depresyonu DC;

Sedasyonun arka planına karşı spinal anestezi sırasında DC'nin depresyonu;

Yüksek omurga bloğuna bağlı hipoventilasyon.

İlk durumda DC inhibisyonunun nedeni hemodinamik bozukluklardır. Bu durumda, derin arteriyel hipotansiyonun arka planında ve serebral kan akışının azaldığının genel belirtilerine (uyuşukluk, bilinç kaybı, hiporefleksi) karşı solunum yetmezliğinin klinik bir tablosu gözlenir. Komplikasyonların tedavisi, oksijenasyonun sağlanmasını (oksijen verilmesinden trakeal entübasyona ve hastanın mekanik ventilasyona aktarılmasına kadar) ve hemodinamiyi normalleştirmeye yönelik önlemleri içerir.

İlaca bağlı depresyon DC, ilaçlar adjuvan olarak kullanıldığında ortaya çıkar narkotik analjezikler. Oldukça sık görülür, ancak kural olarak güvenli ilaç dozları aşıldığında klinik olarak anlamlı hipoventilasyon meydana gelir. Bu tip hipoventilasyon ile hastalar rahatsızlık veya hava eksikliği hissetmezler, uykulu olurlar, yüz derisinde hiperemi gelişir ve nefes alma önemli ölçüde azalır. Hasta yüksek yüzdede oksijen içeren bir karışımı solursa izleme saturasyonda bir azalmayı hemen ortaya çıkarmayabilir; bu akılda tutulmalıdır. DC'de ilaca bağlı şiddetli depresyon tam solunum desteği gerektirebilir. SA sırasında sedasyon sırasında ortaya çıkan solunum merkezi depresyonu genellikle intravenöz uygulama sakinleştiriciler veya propofol. Komplikasyon riski ilacın dozu ile orantılıdır. Bu komplikasyonun tanı ve tedavisi, narkotik analjeziklerin neden olduğu solunum depresyonundan farklı değildir.

Diyaframı innerve eden kökler bloke olduğunda yüksek spinal bloklu hipoventilasyon gelişir (C3-C5). Bu genellikle hastanın ellerde uyuşukluk ve güçsüzlük şikayetlerinden önce gelir. Daha sonra hastanın tepkisi telaffuz edilir duygusal karakter- Hava eksikliği ve nefes almada zorluk şikayetleri ortaya çıkar, ardından gerçek panik gelişir. Yardım hızlı ve net bir şekilde sağlanmalıdır. Hasta sakinleştirilir ve oksijen solumasına devam edilir. Gerekirse hemodinamikleri stabilize edin. Solunum yetmezliği kliniklerinin daha da gelişmesiyle birlikte, anestezi makinesinin maskesi aracılığıyla hastanın solunum hareketlerine uygun olarak dikkatli bir şekilde oksijenle yardımcı ventilasyon gerçekleştirilir. Trakeal entübasyon ihtiyacı ve otomatik ventilasyona geçiş sorunu ayrı ayrı kararlaştırılır.

Spinal anestezinin gecikmiş ve geç komplikasyonları

Bu komplikasyon grubu, köklerin veya omuriliğin iğne ile travmatik yaralanmaları, enfeksiyöz komplikasyonlar, nörotoksik bozukluklar, iskemik bozukluklar ve delinme sonrası sendromu içeren nörolojik bozuklukları içerir.

Travmatik yaralar genellikle omuriliğin veya köklerin bir iğne tarafından hasar görmesi durumunda ortaya çıkar. Bunun belirtileri çok karakteristiktir - delinme sırasında ani atış ağrısı ve ilacı enjekte ederken parestezinin ortaya çıkması. Bu belirtiler ortaya çıktığında iğne 0,5-1 cm geriye çekilerek girişim tekrarlanır.

Travmatik komplikasyon kategorisi, köklere veya sinirlere verilen iğne hasarına ek olarak, epidural hematom gibi SA'nın nadir görülen bir komplikasyonunu da içerir. Böyle bir komplikasyon riskinin 1 milyon anestezik başına 7 olduğu tahmin edilmektedir. Genellikle, bu komplikasyon Antikoagülanlar ve/veya antiplatelet ajanlarla tedavi sırasında gelişir. Hemostazı etkileyen ilaç kullanan hastalarda bölgesel ağrı yönetimi tekniklerinin uygulanmasına yönelik öneriler sitemizde yayınlanmaktadır. Epidural hematomların klinik tablosu, hastanın dayanılmaz sırt ağrısı şikayetlerini, ardından çeşitli motor ve duyu bozukluklarını ve pelvik organların fonksiyon bozukluklarını içerir. Anestezist her zaman uzun süreli blokaj durumlarına karşı dikkatli olmalıdır. Bu açıdan lokal anesteziklerle uzun süreli epidural analjezi, tendon reflekslerinin düzenli olarak izlenmesini gerektirir. Gelişmiş bir epidural hematom acil cerrahi müdahale gerektirir. SA'nın daha da nadir görülen bir komplikasyonu (1 milyon anestezi başına 2 vaka), subdural intrakraniyal hematomdur; bunun ana klinik semptomu, hastanın sıklıkla ponksiyon sonrası baş ağrısıyla karıştırılan uzun süreli inatçı baş ağrısı şikayetleridir. Hematom gelişimi için tetikleyici faktör, beyin omurilik sıvısının sızıntısıdır; bu, ICP'de bir azalmaya ve beynin dura mater damarlarındaki gerginlik ve ardından bunların yırtılmasıyla kaudal yönde yer değiştirmesine yol açar. Ana ayırıcı tanı noktası, subdural intrakranyal hematomda baş ağrısının, delinme sonrası sendromun aksine vücut pozisyonuyla ilişkili olmamasıdır. Bu tür komplikasyonlara yönelik taktikler iyi bilinmektedir.

Bulaşıcı komplikasyonlar SA'lar oldukça nadirdir. Bunlar epidural apse ve bakteriyel menenjiti içerir. Bu komplikasyonların klinik tablosu iyi bilinmektedir. terapötik taktikler. Deterjanların veya iyotun subaraknoid boşluğa girmesiyle ilişkili aseptik menenjitten ayrıca söz edilmelidir.

Nörotoksik bozukluklar lokal anesteziklerin, adjuvanların veya bunların koruyucularının sinir lifleri üzerindeki toksik etkileriyle ilişkilidir. Genel olarak lokal anestezik nörotoksisitesinin temel sorunları, özellikle %5'in üzerindeki konsantrasyonlarda lidokain kullanımıyla ilişkilidir. Bupivakain sinir liflerine on kat daha az zarar verir. Klinik olarak nörotoksik bozukluklar; zayıflık, uyuşukluk, perestezi, alt ekstremitelerde radiküler ağrı, kauda ekuina sendromu ve idrar retansiyonu şeklinde ortaya çıkabilir. Kural olarak, tüm bu belirtiler bir hafta içinde kaybolur ve yalnızca bazı durumlarda 6 aya kadar sürebilir.

İskemik bozukluklar yukarıda tartıştığımız gibi adrenalinin adjuvan olarak kullanılmasıyla ilişkilidir. SA için MA ile birlikte epinefrin kullanımının pratik bir anlam ifade etmediğine, iskemik ve hemodinamik komplikasyon riski taşıdığına ve bu nedenle hariç tutulması gerektiğine inanıyoruz.

Delinme sonrası sendrom SA'yı bir yöntem olarak ortaya çıktığı ilk günlerden itibaren gölgede bıraktı, çünkü bunu ilk deneyimleyenler A. Beer ve A. Hildebrandt oldu. S.S. Yudin şunları yazdı: “Spinal anestezinin tüm gölge tarafları arasında en acı verici ve nahoş olanıdır. Baş ağrısı oluşumunu hâlâ güvenilir bir şekilde ortadan kaldıramıyoruz.” Delinme sonrası sendromun nedeni açıkça belirlendi - beyin omurilik sıvısının dura mater'deki bir kusurdan sızması, bu da gerginliğe neden oluyor zarlar beyin çıkığı nedeniyle hastayı dikey pozisyona getirirken ve bunun sonucunda baş ağrısı, mide bulantısı, kusma ve baş dönmesine neden olur. Ancak bu alandaki pek çok gerçek henüz tatmin edici bir açıklamaya kavuşmuş değil. Daha önce BES'in önlenmesine yönelik bazı tedbirlerden bahsetmiştik, bunları sistematize edeceğiz.

1) Delme için ince iğnelerin kullanılması (optimal olarak 25-27 G, bazı durumlarda - 22 G).

2) Quincke iğnesinin omurga boyunca kesildiği yön.

3) Kurşun kalemle sivriltilmiş iğneler (Whitacre ve Sprotte iğneleri) kullanmak.

4) İlk denemede deliği tamamlamaya çalışın.

5) Dura mater'nin çift delinmesinden kaçınılması. PPS'nin birkaç gün yatakta yattıktan sonra gelişebilmesi nedeniyle, PPS'yi önlemek amacıyla SA'dan sonra sıklıkla tavsiye edilen yatak istirahatine bağlı kalmanın hiçbir değeri olmadığını özellikle belirtmek isterim. Bu öneri SA'nın avantajlarından biri olan hastanın erken aktivasyonu olasılığını ortadan kaldırır.

PPS'nin semptomları çok açıklayıcıdır. Ana semptom, bazen boyuna veya omuz kuşağına yayılan baş ağrısıdır. Bazı durumlarda, kranyal sinirlerin gerginliği ile ilişkili semptomlar vardır - mide bulantısı, kusma, baş dönmesi, çift görme. PPS'nin geliştirilmesi için zaman çerçevesi çok farklı olabilir - bir günden az bir süreden 5-7 güne kadar. Ana ayırıcı tanısal önemi ağrı ve ağrı arasındaki ilişkidir. dikey pozisyon bedenler.

PPS tedavisine hemen başlanmalıdır. Bu hiç şüphesiz anestezi uzmanının sorumluluğundadır. İlk adım PPS'nin varlığını tespit etmek ve hastaya neler olduğunu açıklamaktır. PPS için iki tedavi seçeneği vardır.

Pasif taktikler - dura defekti kapanana kadar hastanın acısını sınırlamak (ortalama 3-10 gün):

Yatak istirahati;

Günlük 1-1,5 litre hacimde infüzyon tedavisi;

Bol miktarda sıvı tüketin;

NSAID'lerin reçetesi;

Kafeinin amacı;

Semptomatik ve sedatif tedavi.

Aktif taktikler, epidural boşluğu otolog kanla doldurarak dura mater defektini ortadan kaldırmayı içerir. Yöntemin etkinliği %100'e yakındır. Tıbbın çok gelişmiş olduğu ülkelerde, PPS tedavisinin ana yöntemi epidural kan yaması olup, esas olan, önceki delinme seviyesinde veya kullanılan boşlukların alt seviyesinde epidural boşluğa 10-20 ml otolog kan enjekte edilmesidir ve Spinal anestezi anından itibaren en az 24 saat geçmiş olmalıdır.

Özel bir hasta hazırlığı gerekli değildir;

Hasta yan yatırılır; periferik veni delmek;

Tuohy iğnesi ile epidural boşluğa bir delik açılır ve bunu tanımlamak için minimum miktarda salin solüsyonu kullanmaya çalışırlar.

Kuru bir şırıngaya 20 ml otolog kan çekilir ve kan epidural boşluğa enjekte edilir; çoğu durumda 15 ml yeterlidir.

Hasta 30-40 dakika gözlem altında tutulduktan sonra servise gönderilir;

Doldurma etkisi yetersizse (ki bu nispeten nadirdir) işlem tekrarlanır.

Ameliyat sonrası hemen dönem

Spinal anestezi altında gerçekleştirilen operasyonun ardından hasta genel ameliyat sonrası servise transfer edilebilir. Bölümdeki (koğuş) hastayı izlemek için endikasyonlar yoğun bakım aşağıdaki gibi işlev görür: - infüzyon ve/veya vazopresör gerektiren kararsız hemodinamik; - Herhangi bir şiddette havalandırma bozuklukları. İÇİNDE daha fazla hasta ortostatik bozukluk yoksa, hemodinami stabilse, pelvik organlarda fonksiyon bozukluğu ve delinme sonrası sendrom yoksa, durumun stabil hale gelmesinden sonra özel bir bölüme transfer edilebilir. Herhangi bir nörolojik komplikasyon gelişirse mümkün olan en kısa sürede bir nöroloğa danışılması gerekir.

Anestezi modern tıpta büyük bir rol oynamaktadır. Sonuçta, bu sayede doktorlar ameliyat yapma ve ağrının eşlik ettiği bir dizi özel muayene yapma olanağına sahip oluyor.

Modern anestezi oldukça karmaşık ağrı giderme tekniklerini içerir. Bu nedenle bu amaçlar için anestezi uzmanı adı verilen belli bir doktor vardır.

Ağrının azalmasının en büyük yüzdesi genel anestezi yani anestezi altında gerçekleşir. Ancak lokal anestezi yapılması da mümkündür. Bu tür hassasiyet kaybı, insan vücudunun yalnızca belirli bölgelerinin anestezisini içerir.

Ancak eğer varsa belirli durumlar ve bireysel endikasyonlar nedeniyle, adı “spinal anestezi” olan başka bir anestezi türü sıklıkla uygulanır.

Bu analjezik teknik hastada bölgesel bir his kaybını temsil eder. Bu durumda, göbeğin altında bulunan vücut bölgesinde herhangi bir duyunun tamamen geçici olarak "kapanması" söz konusudur. Bu tip anestezi genel anestezinin mükemmel bir alternatifidir. Hasta giriş süreci omurilik anestezi Ağrıdan sorumlu sinirleri kapatan belirli bir ilacın sırta enjekte edilmesiyle gerçekleştirilir.

Artıları Bu method ağrı kesiciler şunlardır:

• operasyon sırasında minimum kan kaybı;
• ameliyat sonrası kan pıhtılaşması ve pulmoner tromboembolizm riski önemli ölçüde azalır;
• akciğerler ve kalp üzerindeki olumsuz etkilerin azaltılması;
• mide bulantısı veya halsizlik yok;
• yokluk acı verici hisler ameliyat sonrası dönemde;
• ameliyat sırasında doktorla doğrudan temas imkanı;
• Ameliyattan sonra iyi beslenme fırsatı.

Anestezi teknolojisi

Tamamen ağrısızlığı sağlamak için, beyin zarları ile omurilik arasında bulunan omurganın boşluğuna anestezi uygulanır. Bu alan beyin omurilik sıvısı – beyin omurilik sıvısı ile doludur. Bu boşluğa giren anestezi sayesinde alt gövdenin tamamen “kapatılması” sağlanır. Bu sonuç, omurganın sinir köklerinden beyne yayılan sinir uyarılarının engellenmesiyle elde edilir. Bu nedenle ilacın etkisi sırasında kişi hiçbir şey hissetmez.

Spinal anestezinin uygulanması, süreç kolay olmadığından uzman teknik beceri gerektirir. Ayrıca spinal anestezi, anestezi sonrası komplikasyon riskini azaltan tıbbi aletler kullanılarak gerçekleştirilir.

Bu tür araçlar şunları içerir:

• antiseptik prosedürler için alkollü dezenfekte edici pamuklu çubuklar;
• biri daha az hassas bir omurga delinmesi için lokal anestezik içeren iki şırınga. İkinci şırınga ise doğrudan spinal anestezi için kullanılan analjezik maddeyle dolduruluyor;
• omurga ponksiyonu yapmak için özel bir iğne. Bu arada epidural anestezide kullanılandan çok daha incedir.

Hastayı hazırlamak

Bir anestezi uzmanının spinal anesteziyi etkili bir şekilde uygulayabilmesi için hastanın bir dizi tavsiyeye uyması gerekir:

• yürütürken elektif cerrahi hasta kendini sıvı yeme ve içmeyle sınırlamalıdır;
• Hastanın ilaçlara karşı alerjik reaksiyonları varsa öncelikle uzmana bilgi vermelisiniz;
• laboratuvar kan testlerine tabi tutulur (grup ve Rh faktörü, genel analiz, koagülogram).

Spinal anestezi süreci

Yukarıdaki doktor talimatlarının tamamını tamamladıktan sonra doğrudan anestezi enjeksiyonuna geçebilirsiniz. Bunun için hastanın doktora şunları sağlaması gerekir: iyi erişim Omurgaya doğru, yan yatarak veya sırtınız mümkün olduğunca bükülü olarak oturarak pozisyon alın.

Bunu anestezi enjeksiyon bölgesinin antiseptik ilaçlarla tedavisi ve ilk şırıngadan lokal anestezik enjeksiyonu takip eder. Daha sonra anestezi uzmanı, bu anesteziyi uygulama tekniğinin kurallarına göre, özellikle subaraknoid boşluğa, anesteziyi uygular.

İlacın gerekli dozu anestezi uzmanı tarafından önceden hesaplanır. Analize göre belirlenir bireysel özellikler insan vücudu: boy, kilo, yaş.

Delinme bölgesinin genellikle lomber omurganın II ve III omurları arasında yer aldığını belirtmekte fayda var, ancak V omurlarına kadar anestezi uygulanması da kabul edilebilir. Spinal anestezi için yer seçimi, omurganın bireysel yapısına, önceki yaralanmaların varlığına veya cerrahi müdahalelere bağlıdır.

Hissetmek

İlacın doğrudan uygulanmasından sonra, kişi yavaş yavaş bacaklarda ağırlık veya hafif bir karıncalanma hissi hissetmeye başlar. Bu, uygulanan ilacın etki etmeye başladığını gösterir. Birkaç dakika sonra hassasiyet tamamen ortadan kalkar. Ameliyattan önce doktorun hassasiyet kaybı açısından test yapması gerekir. Bir kişi birdenbire hoş olmayan bir his hissederse, daha çok elektrik çarpmasına benziyorsa, derhal bunu bir doktora söylemelisiniz.

Bazı durumlarda daha uzun süreli spinal anestezi gerekebilir. Bu durumda, ilacın ilave uygulanması için önceki deliğin yerine özel bir alet, bir kateter yerleştirilir.

Anestezi için anestezikler

Spinal anestezi için çeşitli özelliklere sahip ajanlar kullanılır. Bu ilaçların her biri maruz kalma süresi açısından farklı etki verir. Hastalar alerjik hastalıklar Endişelenmenize gerek yok: Uygulanan ilaçlar için birçok seçenek vardır ve doktor, bireysel vücut için uygun olmayan ilacı kesinlikle benzer etkiye sahip olanla değiştirecektir. Spinal anestezi için kullanılan ilaçlardan bazıları şunlardır: Narolin, Novocaine, Mezaton, Fraxiparine, Lidocaine, Bupivacaine ve diğerleri.

Bilginize, aşağıdaki tabloda spinal anestezi ilaçlarında kullanılan etken maddeler, dozajları ve her birinin etki süreleri gösterilmektedir. Bu tablo sayesinde hasta belirli bir ilaca alerjisi olup olmadığını, dozajın kendisine uygun olup olmadığını belirleyebilir.

İlaç	Çözeltilerin konsantrasyonu, (%)	Maksimum doz, (mg)	Etki süresi (dakika)
Prokain hidroklorür	0,25 veya 0,5	500	40-60
Lidokain	2-5 (hiperbarik çözüm)	15-100	60-90
tetrakain hidroklorür	0,5 (hipobarik, izobarik veya hiperbarik çözelti)	5-20	180'den (hiperbarik çözelti) 270'e (hipobarik çözelti)
Bupivakain hidroklorür	0,5 (izobarik veya hiperbarik çözelti	10-20	90-150
Artikain	5 (hiperbarik çözüm)	100-150	120'ye kadar

Yöntemin avantajları

1. Duyarlılık kaybı ve sinir uyarılarının bloke edilmesinin etkisinin hızlı başlangıcı.
2. Başarılı bir şekilde kullanıldığında sezaryen veya doğum sancılarını hafifletmek için. Hastanın vücudu üzerindeki güvenli etkisi sayesinde doğum yapan annenin bebeğinin sağlığı konusunda endişelenmesine gerek kalmaz.
3. Diğer anestezi türlerine göre ilacın çok daha küçük bir dozu hastanın vücuduna girer.
4. İlacın enjeksiyonu sırasında ince bir iğne kullanılarak iç hasar riski en aza indirilir.
5. Bu anestezi tekniği, kasların mümkün olduğu kadar gevşetilmesini içerir ve bu da ameliyat sırasında cerraha büyük ölçüde yardımcı olur.
6. Kana giren anestezik madde yüzdesi izole vakalarda olduğundan, ilaç uygulandığında vücutta minimal zehirlenme vardır.
7. Analjezik etki solunum sistemini etkilemez, bu nedenle genel anestezide olduğu gibi akciğerlerle ilgili sorunlar otomatik olarak ortadan kaldırılır.
8. Hastanın bilinci açık kalır ve tüm cerrahi süreç boyunca doktorlarla hasta arasında doğrudan temas sürdürüldüğü için komplikasyonların anında ortadan kaldırılmasına yardımcı olur.
9. Anestezik enjeksiyon tekniğinin basitliği nedeniyle delme sonrası komplikasyon riski minimum düzeydedir.

Spinal anestezinin olumsuz sonuçları

Hastanın spinal anestezi yaptırmaya karar vermesi için, bu ağrı giderme yönteminin dezavantajları hakkında önceden bilgi sahibi olması gerekir.

1. İlaç uygulama sürecinde hastanın kan basıncı keskin bir şekilde düşebilir. Bu nedenle hipotansif hastalara önceden kan basıncını artıran ilaçlar verilir - tabii ki gerekirse. Hipertansif hastalar için bu sonuç yalnızca olumlu bir etkiye sahip olabilir.
2. Duyarlılığın kaybolma süresi ilacın dozu ile doğrudan ilişkilidir. Duyarlılık gereken süreden önce geri dönerse ve ameliyatın tamamlanması için yeterli süre yoksa hasta hemen genel anestezi altına alınır. Spinal anestezi yöntemi, anestezinin vücutta sürekli olarak desteklenmesini gerektirmez; çoğunlukla bir kez uygulanır. Ancak endişelenmeyin, çünkü modern tıp altı saate kadar süren ilaçlar kullanıyor ve bu çoğu durumda cerrahın tüm manipülasyonları zamanında yapmasına izin veriyor.
3. Baş ağrıları, anesteziden çıktıktan sonra hastanın sık sık eşlik ettiği bir durumdur.

Spinal anestezi tekniğini kullanma endikasyonları

1. Bacak veya perine ameliyatı.
2. Bacak ameliyatı sırasında yaşlılarda tromboz riskinin azaltılması.
3. Hem akut hem de kronik evrelerdeki akciğer hastalıklarında genel anestezi uygulanmasının imkansızlığı nedeniyle.
4. Tonu azaltma ihtiyacı kas dokusu Gastrointestinal sistemdeki operasyonlar sırasında bağırsaklar.
5. Duvarları gevşetme ihtiyacı kan damarları Hipertansif hastalar ve kalp kapak sorunu olan hastalar hariç, kalp sorunu olan kişilerde.

Genel anestezi endikasyonları

Bazı durumlarda hastalara sadece genel anestezi verilir. Bu gibi durumlar, doktorun kısa sürede tamamlayamadığı büyük çaplı cerrahi operasyonları içerir. Diş tedavisi vakalarında, hastanın çok sayıda dişinin çekilmesi veya çok sayıda implant takılması gerektiğinde genel anestezi reçete edilir.

Önemli! Bununla birlikte bu anestezi, lokal anesteziklere alerjisi olan kişilere, diş tedavisi sırasında öğürme refleksi olan hastalara ve ayrıca göbek üstü organlarda ameliyat olacak hastalara reçete edilir.

Spinal anestezi kullanımına kontrendikasyonlar

Spinal anestezi için tam kontrendikasyonlar şunlardır:

• kişinin prosedüre tabi tutulmasının doğrudan reddedilmesi;
• kanın pıhtılaşmasıyla ilgili sorunlar - hacimsel kan kaybını dışlamak için;
• gelecekteki anestezi enjeksiyonunun yapıldığı yerde enfeksiyon veya iltihaplanma;
• hastanın şok, majör kan kaybı, sepsis, pulmoner ve kalp fonksiyon bozukluğu şeklinde kritik durumları;
• delinme için kullanılan her türlü anestezik maddeye alerji;
• menenjit ve sinirlerin diğer bulaşıcı hastalıkları;
• hipertansiyon;
• uçuk;
• aritmi.

Faydanın, spinal anestezinin hastaya verdiği zarardan önemli ölçüde daha ağır bastığı göreceli kontrendikasyonlar şunları içerir:

• yaralanma nedeniyle hem doğuştan hem de edinilmiş omurganın yapısındaki değişiklikler;
• hastaya ameliyat sırasında ağır kan kaybına ilişkin bir ön prognoz verildi;
• bulaşıcı hastalıklarla ilişkili ateş;
• multipl skleroz, epilepsi ve sinir sisteminin diğer hastalıkları;
• zihinsel bozukluklar (hastanın ameliyat sırasında hareketsiz yatamayacağı ihtimali olduğunda);
• bu ilacın özelliklerine bağlı olarak kan kaybı riskinin artması nedeniyle spinal anestezi randevusundan kısa bir süre önce aspirin kullanımı;
• cerrahi sürenin artma olasılığı;
• çocukluk.

Spinal anesteziyi kabul etmeden önce hastalardan sıkça sorulan sorular

Anestezi yapıldıktan sonra kendimi nasıl hissedeceğim?

Cevap. Spinal anestezi enjeksiyonundan birkaç dakika sonra alt ekstremitelerde ağırlık, hafif uyuşukluk ve sıcaklık hissedilebilir. 15 dakika sonra bacaklar tamamen hareketsiz hale gelecektir.

Benim ne olacakAmeliyat sırasında kendinizi nasıl hissediyorsunuz?

Cevap. Uzun süren operasyonlarda vücudun uzun süre statik durmasından dolayı rahatsızlık hissi oluşabilir. Ancak herhangi bir acı hissedilmeyecektir. Ayrıca ameliyat sırasındaki rahatsızlık, güçlü dokunuşlardan, doktorun manipülasyonları sırasında bacakların gerilmesinden veya ortam gürültüsünden kaynaklanabilir. Hastanın isteği üzerine anestezi uzmanı daha iyi konfor için onu hafif bir uyku durumuna getirebilir. Uzman aynı zamanda fiziksel göstergelerini de izler: nabız, kan basıncı, nefes alma ve bilinç.

Benim ne olacakAmeliyattan sonra nasıl hissediyorsunuz?

Cevap. Birkaç saat (genellikle altı) boyunca bacaklarınızda hafif bir uyuşukluk hissedeceksiniz ve enjeksiyon bölgesinde hafif bir ağrı meydana gelebilir. Alt ekstremitelerin hareketliliği yakında yeniden sağlanacak. Ameliyat sonrası temel öneri 24 saat yatakta kalmaktır.

Spinal anestezinin olası yan etkileri

Öncelikle bu tip anestezide yan etki sayısının genel anestezi sonrasına göre çok daha az olduğunu belirtmek gerekir. Bu nedenle komplikasyon riski minimuma indirilir ve son derece nadirdir.

Olası komplikasyonlar hastanın vücudunda mevcut patolojilerin yanı sıra yaş ve kötü alışkanlıklarla da ilişkilidir.

Anesteziyolojideki tüm manipülasyonların, düzenli bir IV kurulumuna kadar belirli bir risk taşıdığını unutmamalıyız. Bununla birlikte, çoğu durumda, tüm doktor reçetelerine sıkı sıkıya bağlı kalarak, kişi olumsuz sonuçlardan kaçınmayı başarır.

Anestezi sonrası olası komplikasyonlar şunlardır:

• baş ağrısı. Bu olumsuz sonuç çoğunlukla anesteziden sonra kişinin aktif olarak hareket etmeye başlaması nedeniyle ortaya çıkar. İstatistikler toplam komplikasyon sayısının %1'ini göstermektedir. Çok ağrı sendromu birkaç gün içinde kendi kendine geçer. Ancak bu dönemde kan basıncını ölçmek ve tonometre okumalarına göre hareket etmek yanlış olmayacaktır. Bu durumda ana kural, ameliyat sonrası dönemde yatak istirahatine uyumdur;
• kan basıncında azalma. negatif faktör anestezi uygulanmasından kaynaklanır. Kural olarak uzun sürmez. Basıncı normalleştirmek için özel intravenöz çözümler ve daha fazla sıvı içmenizi öneririz. Bu durum hastaların %1'inde görülür;
• anestezi delinme bölgesinde ağrı. Rahatsızlık 24 saat içinde geçer ve ek tedavi gerektirmez. Hasta ağrıyı tolere edemiyorsa Parasetamol veya Diklofenak tableti alabilirsiniz;
• idrara çıkma sürecinde gecikme. Tedavi gerektirmeyen ve genellikle ameliyattan sonraki ikinci günde düzelen yaygın bir olay;
• nörolojik komplikasyonlar. Duyu kaybıyla karakterize edilen son derece nadir bir olay, Kas Güçsüzlüğü ve vücudun alt kısmında iki güne kadar süren karıncalanma. Bu sorun üç günden fazla devam ederse doktora başvurmalısınız.

Komplikasyonların önlenmesi

Olumsuz sonuçların ortaya çıkma riskini ortadan kaldırmak için anestezi uzmanının tavsiyelerine kesinlikle uymak gerekir.

1. Ameliyattan 6-8 saat önce herhangi bir sıvı yiyip içmeyin.
2. Ameliyattan 6 saat önce tütün ürünleri içmeyin.
3. Ameliyattan önce makyaj yapmayın veya tırnaklarınızı cilalamayın.
4. Kontakt lensleri gözlerinizden çıkarın ve çıkarın. ağız boşluğu Varsa tüm çıkarılabilir protezler. Göz protezlerinin takılması durumunda anestezi uzmanına önceden bilgi verilmesi gerekmektedir.
5. Parmaklarınızdaki yüzükleri, kulaklarınızdaki küpeleri, boynunuzdaki zincirleri ve diğer takılarınızı çıkarın. İnananlar için haçı vücutta bırakmak caizdir, ancak zincir üzerinde değil, örgü üzerinde bırakılmasına izin verilir.

Önemli olan, hastanın anestezi uzmanına tüm hastalıkları, önceki yaralanmaları ve cerrahi müdahaleleri hakkında bilgi vermesi ve ayrıca ilaçlara karşı olası alerjilerin veya herhangi bir ilaca karşı hoşgörüsüzlüğün varlığından bahsetmesidir. Uzmanın ayrıca hastanın ilaç alıp almadığını da bilmesi gerekir. Bu bilginin toplanması başarılı spinal anestezinin anahtarıdır. Bu aynı zamanda anestezi sonrası olumsuz yan etkilerin önlenmesine de yardımcı olacaktır.

Operasyon öncesinde hastanın iyice dinlenmesi ve yeterli uyku alması gerekmektedir. Temiz havada biraz vakit geçirip sakinleşmek iyi bir fikir olacaktır. Bu basit adımlar, psikolojik olarak pozitif bir dalgaya uyum sağlamanıza yardımcı olacak, bu da cerrahi müdahale sürecini büyük ölçüde kolaylaştıracak ve ayrıca tamamlandıktan sonra vücudun daha hızlı iyileşmesine yardımcı olacaktır.

Özetleyelim

Spinal anestezi son derece güvenli bir ağrı giderme yöntemidir. Hasta spinal ve genel anestezi arasında bir seçimle karşı karşıya kalırsa, ilkini tercih etmeye değer - birincisi uzun hazırlık gerektirmez ve ikincisi, böyle bir anesteziden sonraki iyileşme süresi kısa ve üstelik oldukça rahattır . Bu tür anesteziden korkmanıza gerek yok - birkaç saat sonra hassasiyet tamamen düzelir ve hasta herhangi bir rahatsızlığı unutabilir.

Video - Kişisel deneyim: spinal anestezi - acıtıyor mu, acıtmıyor mu?

Teori - Moskova'daki klinikler

İncelemelere göre en iyi klinikler arasından seçim yapın ve en iyi fiyat ve randevu al

Teori - Moskova'daki uzmanlar

İncelemelere ve en iyi fiyata göre en iyi uzmanlar arasından seçim yapın ve randevu alın

Hastanın vücudunun alt kısmına yapılan operasyonlarda yaygın olarak kullanılan anestezi türlerinden biri de spinal anestezidir. O sırada bilinci yerinde olan kişiye göbek deliği seviyesinin altında cerrahi müdahale yapılmasına olanak sağlayan anestezi tipinin adıdır. Bu tür bir anestezi, anestezi uzmanının tecrübe ve yetkinliğe sahip olmasını gerektirir. Teknik, özel bir iğne kullanılarak omurilik kanalına anestezik bir maddenin enjekte edildiği bir işlemdir.

Spinal anestezi, omuriliğin sinir köklerinin etkilenmesine yardımcı olan bir tekniktir. Sinir uyarılarının iletimini tamamen bloke eder, böylece hasta cerrahi tedavi sırasında herhangi bir ağrı hissetmez. Anestezi, omurgaya (subaraknoid boşluğa) anestezik madde enjekte edilerek sağlanır, bu da hastaya ameliyat sırasında rahatlık hissi verir. Anestezi sayesinde hasta panik ve korku halinden kurtulur.

Anestezist ağrıyı hafifletir

Anestezi kullanımına ilişkin endikasyonlar kapsamlıdır, ancak bu ancak hastanın dikkatli bir şekilde hazırlanmasından ve rızasının alınmasından sonra yapılabilir. Omurgaya tıbbi madde verme yöntemi, operasyona başlamadan önce ayrıntılı bir tıbbi öykünün alınmasını gerektirir. Yalnızca prosedür için yetkin bir hazırlık, anesteziyi güvenli ve güvenilir hale getirecek ve hem işlem sırasında hem de sonrasında komplikasyon olasılığını ortadan kaldıracaktır.

Spinal anestezi tekniği, yaklaşık 130 mm uzunluğunda ve 1 mm'den daha küçük çapta ultra ince iğneler kullanılmasıyla diğer benzer prosedürlerden farklıdır. Ayrıca hastanın omurilik seviyesinin hemen altına spinal anestezi verilir. Sinir köklerini bloke eden ilaç küçük dozda alınıp doğrudan omurilik kanalında beyin omurilik sıvısının yoğunlaştığı noktaya gönderilir.

Diğer anesteziler gibi spinal anestezinin de hem kullanım endikasyonları hem de kontrendikasyonları vardır. Bir anestezi uzmanının hastaya bu tip anestezinin reçete edilip edilmeyeceği konusunda bir karara varması gerekir. Omurga üzerindeki etki ancak hastanın sağlık durumu (fiziksel ve zihinsel) hakkında tam bilgi toplandıktan sonra gerçekleştirilebilir. Sorumluluğu hastanın omuzlarına düşen bu operasyon için uygun hazırlık da zorunludur.

Tedavinin başarısına sadece doktorların değil hastaların da katkıda bulunduğunu anlamak önemlidir. Spinal anestezi endikasyonları varsa hasta, anestezi uzmanının gerekliliklerini ve tavsiyelerini dikkate alarak işleme hazırlanmalıdır.

Spinal anestezi için iğne pozisyonu

Bu tip anestezinin asıl görevi beyin omurilik sıvısına (BOS) özel bir anestezik solüsyonun verilmesidir. İlacın kaç dozunun uygulanması gerektiğine her durumda ayrı ayrı doktor tarafından karar verilir. Operasyonun tekniği iğnenin aşağıdaki adım adım ilerlemesini içerir:

• deri yoluyla ve deri altı doku;
• bir dizi intervertebral bağ aracılığıyla;
• epidural bölge aracılığıyla;
• dura mater aracılığıyla.

İğnenin son hedefi omuriliği çevreleyen subaraknoid boşluktur (beyin omurilik sıvısı). Ağrı dürtüsünün iletilmesinden sorumlu büyük sinirlerin geçtiği yer omurga bölgesindedir. Bu boşluğa enjekte edilen anestezik sinir sinyallerini bloke ederek anestezi sağlar. Bu teknik, hastanın vücudunun sadece operasyon sırasında aktif olan belirli bir bölgesini duyarsız hale getirir, ancak buna duyarsız kalır ve hastaya zarar vermez.

Uygulama aşamaları

Anestezi ameliyatını gerçekleştirmek için anestezi uzmanı özel bir iğne, şırınga ve lokal anestezik kullanır. İşlemin tekniği hastanın doğru vücut pozisyonunu almasını gerektirir. En iyi seçenek oturma pozisyonudur. Hastanın operasyon sırasında ve sonrasında ağrı yaşamaması için anestezi öncesi ve sonrasında doktorun tavsiyelerine harfiyen uyması gerekmektedir.

Spinal anestezi sırasında hastanın doğru konumlandırılması:

• Oturmanız tavsiye edilir, ancak yan tarafınıza da uzanabilirsiniz;
• seçimler sandığa yaklaştırılmalıdır;
• sırtınız kuvvetli bir şekilde bükülmelidir;
• Dirseklerden bükülmüş kollar dizlerin üzerinde durmalıdır.

Spinal anestezi sırasında hasta pozisyonu

Omurgaya anestezi uygulanırken hastanın kesinlikle hareketsiz kalması gerektiğini lütfen unutmayın. Kaçınmanın tek yolu bu olası komplikasyonlar ameliyat sırasında ve sonrasında.

Spinal anestezi şu şekilde yapılır:

• bel omurları arasında belirlenir en iyi yer enjeksiyon için;
• prosedür sterilite sağlar (doktorun elleri ve hastanın cildinin yüzeyi tedavi edilir);
• enjeksiyon bölgesi steril filmlerle kaplıdır;
• Anestezi 2 şırıngaya çekilir;
• birinci şırınga anestezinin uygulanacağı bölgeyi uyuşturmak için kullanılır;
• ikinci şırınga ise solüsyonun omurilik kanalına girmesini sağlar.

Anestezi sırasında anestezi uzmanının asistanı (hemşire) hastanın doğru pozisyonda tutulmasına yardımcı olur. Bu anestezi yavaş ve dikkatli bir şekilde gerçekleştirilir. Gerekli şartlara ve öngörülen anestezi tekniğine uyulduğu takdirde hastaların ağrıları olmaz. Bu operasyon tamamlandıktan sonra enjeksiyonun yapılacağı omurgaya bandaj uygulanır. Bu işlemden sonra hasta hemen ameliyat masasına cerrahların rahat edebileceği bir pozisyonda yatırılır.

Belirteçler

Spinal anestezi sayesinde perine bölgesine, pelvik organlara veya alt ekstremitelere operasyon yapmak mümkündür. Bazı durumlarda, bu tür anestezinin belirli avantajları vardır - hastanın iyiliği için dikkate alınması gereken endikasyonlar. Omurga yoluyla beyin omurilik sıvısında anestezi farklı yaşlardaki kişilere uygulanabilmektedir.

Ana endikasyonlar:

• fıtık onarımı için, jinekolojik operasyonlar ve ürolojide;
• bacaklar ve perine üzerindeki operasyonlar sırasında;
• vücudun stres reaksiyonlarının bastırılması;
• kadın doğum alanında.

Doğum sırasında anestezi yardımı

Eğer hamile kadın göreceli olarak sağlıklıysa ve fetüsü de sağlıklıysa anestezi endikasyonu açıktır. Bu anestezi sayesinde doğum ağrılı olmaz ve kadın doğum sürecine kendisi katılır ve çocuğunun ilk ağlamasını duyar. Bu nedenle günümüzde birçok anne adayı, herhangi bir kontrendikasyon yoksa doğum sırasında spinal anestezi (sezaryen) kullanmakta ısrar etmektedir.

Spinal anestezi kullanımına ilişkin ek endikasyonlar akciğer, mide ve bağırsak hastalıklarıdır. Bu durumda anestezi uzmanı tedavide kullanılanları dikkate alır, örneğin: ülser duodenal preparatlar (Omez, vb.). Böylece, Omez ilacının anestezi ile etkileşimi dikkate alınarak doktor, anestezi solüsyonunun optimal dozunu belirler, anestezinin ne kadar süreceğini ve hastanın bundan nasıl kurtulacağını tahmin eder.

Kontrendikasyonlar

Spinal anestezi endikasyonları vücudun alt kısmına yapılan cerrahi operasyonlardır. Ancak bazı durumlarda omurgada anestezi kullanımına kontrendikasyonlar vardır. Her durumda bu konuya anestezi uzmanı ve hasta veya onun temsilcileri tarafından ortaklaşa karar verilir. Çoğu doktor, eğer genel anesteziden kaçınılabiliyorsa, spinal anestezi kullanmakta ısrar ediyor.

Bu tip anestezi için 2 tip kontrendikasyon vardır:

• göreceli kontrendikasyonlar;
• mutlak kontrendikasyonlar.

Göreceli kontrendikasyonlar şu şekilde tanımlanabilir:

• hastanın duygusal ve psikolojik kararsızlığı;
• zihinsel ve nörolojik patolojilerin varlığı;
• oligofreni (düşük zeka seviyesi);
• bazı kalp hastalıkları;
• omurga anormallikleri;
• bilinmeyen ameliyat süresi;
• fetüsün ölümü veya fetüste gelişimsel kusurların varlığı (doğum alanında);
• kanama riski.

Mutlak kontrendikasyonlar:

• hastanın kategorik anlaşmazlığı;
• zorunlu koşulların ve ekipmanın eksikliği;
• hipertansiyon (kan basıncında kalıcı veya aralıklı artış);
• delinme bölgesinde bulaşıcı cilt lezyonları;
• pıhtılaşma bozukluğu ve kan pıhtılaşma sisteminin diğer bozuklukları;
• uzuv amputasyonu;
• Ameliyattan önce bazı ilaçların kullanılması (örneğin ilaç uyumsuzluğu).

Spinal anestezinin faydaları

Spinal anestezi neden popülerlik kazanıyor?

Anestezi yapay olarak oluşturulan bir duyu kaybıdır. Böyle bir uyuşukluk halindeki insan ne acı çeker, ne de korkar. Vücudu, cerrahlar için sabit ve rahat bir pozisyona sahip olup, bu da operasyonun olumlu sonuç alma şansını artırmaktadır. Anestezi uygulanan hastalar işlem sırasında acı çekmediklerini ifade ediyorlar.

Böyle bir anestezi için endikasyonlar varsa genel anestezi yapılmasına gerek yoktur. Bu anesteziyi gerçekleştirme tekniği basittir ve pratisyen her anestezi uzmanının kapasitesi dahilindedir. Deneyimli bir doktor anestezinin nasıl uygulanacağını, ne kadar anestezi uygulanacağını ve ağrının ne kadar süreceğini bilir. Ancak herkes bireysel bir senaryoya göre iyileştiği için hastanın anesteziden nasıl kurtulacağını tam olarak tahmin etmek her zaman mümkün değildir.

Spinal anestezi olarak da bilinen spinal, vücudun alt bölümlerine (alt ekstremite, bacak, kol) yapılacak cerrahi müdahalelerde kullanılan lokal anestezi yöntemidir. mesane, genitoüriner ve üreme sistemleri). Günlük yaşamda bu yönteme “omurga anestezisi” adı verilir ve bu, özünü oldukça doğru bir şekilde yansıtır.. İşlem subaraknoid boşluğa anestezik madde enjekte edilerek gerçekleştirilir.

Bu nedenle bazı kaynaklarda sırt ağrısının hafifletilmesine subaraknoid veya lomber denir. Peki spinal anestezi nedir? Artıları ve eksileri nelerdir? Kullanımı için hangi endikasyonlar var?

Anestezi türleri

Spinal anestezi lokal anestezi türlerinden sadece bir tanesidir. Hepsi sinir iletiminin lokal olarak bloke edilmesine dayanır ve hastaya bilinç kaybı eşlik etmez.

Yerel düzeyde ağrı duyarlılığını devre dışı bırakan aşağıdaki türler vardır:

1. Uygulama - ilaç transdermal olarak uygulanır (yağlama, püskürtme, anestezik içeren yapışkan bir sıva kullanılarak). Enjeksiyon bölgesinin diş anestezisi için, oftalmolojide ve ayrıca bronkoskopi ve gastroskopiden önce kullanılır.
2. Sızma - dokular katman katman anestezik ile emprenye edilir (Vishnevsky'ye göre sürünen sızıntı). Küçük operasyonlar sırasında (pürülan ve onkolojik operasyonlar hariç) doku anestezisi için kullanılır.
3. İletken - anestezik sinir gövdesinin yakınına enjekte edilir.

Lokal iletim anestezisi ayrıca beyin omurilik (spinal) anestezisini de içerir. Yöntem, omuriliğin ön ve arka köklerini bloke etmenize olanak tanır, bu da ağrı, termal ve dokunsal hassasiyet kaybına yol açar ve kas gevşemesine neden olur. Anestezi yapılırken müdahalenin başlamasından 15-20 dakika önce lomber ponksiyon yapılır.

Spinal anestezinin epidural anesteziden farkı nedir?

Spinal anestezi iki tip olabilir: epidural ve subaraknoid. İlk durumda tıbbi ürün omuriliğin dura mater'sinin üzerinde bulunan epidural boşluğa sokulur. Bu tip anestezinin çalışma prensibi omurilik çeşidiyle aynıdır, ancak anestezik omuriliğe perfüzyon yoluyla nüfuz eder.

Yöntem, uzun süreli sürekli anestezi uygulamasının gerekli olduğu durumlarda, uzun süreli müdahaleler için aktif olarak kullanılmaktadır. Bunu yapmak için omurgaya bir silikon kateter yerleştirilir.

Spinal (subaraknoid) anestezide anestezi uzmanı, omuriliğin bulunduğu subaraknoid membranın hemen altına bir iğne sokar. İlaç beyin omurilik sıvısına enjekte edilir, onunla karıştırılır ve merkezi sinir sisteminin gerekli bölgeleri yıkanır. Bu şekilde analjezik bir etki elde edilir. Lomber anestezi tipi, hassasiyetin hızlı ve güçlü bir şekilde bloke edilmesine izin verir, ancak uygulanması yüksek komplikasyon riskiyle ilişkilidir.

Spinal anestezi için hazırlıklar

Spinal anestezi için kullanılan ilaçlar diğer lokal anestezi türleri için kullanılanlardan farklı değildir.

En popüler anestezikler şunları içerir:

1. Lidokain - kullanılan %5'lik solüsyon ağrı hassasiyetini 1-1,5 saat süreyle devre dışı bırakır. 70 kg ağırlığında ve 165-175 cm boyunda bir hasta için ilacın hacmi 1,2 ml'dir. Hastanın vücut ağırlığı nominalden 10 kg'dan fazla ve boyu 15 cm'den farklıysa doz artırılır İlaç kalp kasılmalarını yavaşlatır, bu nedenle bradikardiden muzdarip kişilerde ağrıyı gidermek için kullanılamaz.
2. Tetrakain, spinal anestezi için% 0,5'lik bir ilaçtır. 3 saate kadar his kaybına neden olur. Önceki paragrafta belirtilen parametrelere sahip bir hasta için ilacın dozu 2,4 ml'dir.
3. Omnicaine, spinal anestezi için en güçlü ama aynı zamanda en toksik anesteziklerden biridir. Süresi 4 saate kadar olan ve 3 ml'lik bir dozda uygulanan% 0,5'lik bir çözelti kullanılır.

Etkiyi arttırmak ve uzatmak için, spinal anestezi ilaçları adrenalin (% 0,1'lik çözeltinin 0,2 ml'si) veya mesaton (% 1'lik çözeltinin 0,2 ml'si) ile karıştırılır. Bu, anestezi süresinin yarı yarıya artmasına olanak tanır ve çoğu zaman tekrarlanan enjeksiyon ihtiyacını ortadan kaldırır. Vazokonstriktörler uygulamadan hemen önce eklenmelidir.

Not: Vazokonstriktörlerin eklenmesinin anestezik etkinin gelişme süresini arttırdığı akılda tutulmalıdır. Böyle bir karışımla anestezi yapılırken ilacın verildiği andan operasyonun başlamasına kadar geçen süre iki katına çıkarılmalıdır. Omnicaine (bupivakain) kullanırken böyle bir ihtiyaç yoktur.

Spinal anestezi tekniği

Spinal anestezi için hazırlık işlemin başlamasından hemen önce yapılır. Doktor, ürünü uygulayacak iğneyi seçer, hastayı doğru şekilde konumlandırır veya konumlandırır ve gerekli solüsyonları hazırlar. Spinal anestezinin klasik tekniğinde 22-25 G çapında spinal iğneler kullanılır. Daha kalın iğneler elastiktir ve istenilen bölgeye kolaylıkla batırılır. Aynı zamanda meninkslerin çok sayıda lifine zarar verirler ve bu da daha sonra baş ağrısına neden olur. İnce iğneler kılavuz tel kullanımını gerektirir ancak ameliyat sonrası baş ağrısı riskini azaltır.

Modern omurga iğnelerinin kalem ucuna benzeyen bir keskinleştirme noktası vardır. Bu sayede meninkslerin liflerini kesmezler, aksine iterler. Bundan sonra baş ağrısı oldukça nadirdir. Bu tür vakaların sayısı sıfıra yaklaşıyor. Doğrudan var

Spinal anestezinin ne ve nasıl uygulandığı ile bu tip anestezi komplikasyonlarının ne sıklıkta geliştiği arasında bir ilişki olabilir.

İşlem sırasında hasta oturur veya bükülmüş bir pozisyonda yatar. Sırtüstü pozisyon, jinekoloji ve üroloji kliniklerinde düşük erişim sağlamak ve ayrıca obez hastalarda ağrıyı gidermek için kullanılır. Oturma pozisyonu standarttır ve ilacın omurilik boyunca dikey yayılmasını önler.

Delinme L 3 -L 4 L 2 -L 3 omurları seviyesinde gerçekleştirilir. Enjeksiyon bölgesi alkol, iyot ve tekrar alkol ile muamele edilir, ardından steril mendillerle iyice kurutulur. Lokal infiltrasyon anestezisi yapılır ve ardından bir delme iğnesi yerleştirilir. Subdural boşluğa geçiş interspinöz bağdan geçer. Bir vuruşun kanıtı, başarısızlık hissidir ve beyin omurilik sıvısının şırıngaya aspirasyonudur. İlacın son uygulamasından önce bir test dozu uygulanır ve ardından hastanın durumu 2-3 dakika boyunca dikkatle izlenir. Şu tarihte: normal göstergeler saturasyon, kalp atım hızı, kan basıncı ve solunum sayısı dikkate alınarak ilacın kalan hacmi uygulanır.

Not: Delinme yeri çıkıntıya göre belirlenir ilium L 4 omuruna karşılık gelir.Bunu yapmak için anestezist asistanı, avucunu kenarı omurgaya dik olan iliumun kenarına yerleştirir.

Omurilik anestezisinin avantajları ve dezavantajları

Diğer invaziv tedavi yöntemleri gibi, ameliyat sırasında spinal anestezinin de avantajları ve dezavantajları vardır.

Avantajları şunları içerir:

• genel anestezinin uygulanmasına kıyasla uygulama kolaylığı;
• ameliyat sonrası spinal anestezi komplikasyonlarının düşük riski;
• hastanın bilinçli kalma olasılığı;
• hastanın durumunu izleme kolaylığı;
• yüksek hız analjezik etkinin başlangıcı.

Lomber anestezinin dezavantajları oldukça azdır. Listede zaman sınırlamaları (ameliyat süresi, spinal anestezinin etkisinin ne kadar sürdüğüne bağlıdır), etkinin kontrol edilememesi (anestetiğin etkisi geri döndürülemez) ve üst kısımlarda anestezi tekniğinin kullanılmasının imkansızlığı yer almaktadır. vücut. İkincisi, kadınlarda lokal spinal anestezinin esas olarak jinekoloji ve doğum alanında kullanılmasından kaynaklanmaktadır. Erkekler için ürolojik operasyonlar sırasında ağrıyı gidermenin ana yöntemi spinal anestezidir.

Spinal anestezi endikasyonları

Spinal anestezi kullanımına ilişkin endikasyonlar, cerrahın L 2 omur çizgisinin altında çalıştığı tüm cerrahi müdahalelerdir. Kural olarak, bu ağrı giderme yöntemi büyük jinekolojik, ürolojik ve travma ameliyatlarında kullanılır. Doğum sırasında subaraknoid anestezi uygulaması, yalnızca doğum yapan kadının ağrı eşiğinin son derece düşük olması ve sezaryene geçiş sırasında haklı çıkar.

Fetüsün cerrahi olarak dışarı atılması sırasında omurgaya enjekte edilen anestezi sadece yenidoğan alınana kadar kullanılır. Rahim boşluğunun sanitasyonu ve dikiş atılmadan önce intravenöz anestezikler (sodyum tiyopental, propofol) kullanılarak kadının bilinci kapatılır. Akciğerlerin havalandırılması, invazif olmayan bir yöntem kullanılarak (maske aracılığıyla) gerçekleştirilir.

Kontrendikasyonlar

Spinal anesteziye kontrendikasyonlar mutlak veya göreceli olabilir. Mutlak çeşitlilikleri, söz konusu yöntemi kullanarak ağrının hafifletilmesi olasılığını tamamen dışlar. Göreceli kontrendikasyonların varlığında, hastaya sağlanan faydalar risklerden daha ağır basıyorsa intravertebral ağrı giderme yöntemi mümkündür.

Mutlak

Varsa subaraknoid anesteziden kaçınılır. mutlak kontrendikasyonlarçünkü anestezikler ameliyat sonrası ciddi komplikasyonlara neden olabilir. Uygulama olasılığını tamamen dışlayan omurga tipi anesteziye kontrendikasyonlar listede yer almaktadır:

• hastanın rızasının olmaması;
• sırtta amaçlanan anestezik enjeksiyon alanındaki bulaşıcı süreçler;
• sepsis;
• pıhtılaşma bozuklukları;
• yüksek kafa içi basıncı;
• alerjik reaksiyonlar anestezi tarihi.

Mutlak kontrendikasyon varsa operasyon genel anestezi altında veya mümkünse lokal infiltrasyon anestezisi altında gerçekleştirilir.

Akraba

Spinal anestezi aşağıdaki durumlarda nispeten kontrendikedir:

• kullanılabilirlik cilt enfeksiyonu enjeksiyon bölgesinin yakınında;
• hipovolemi;
• sırt ağrısı;
• kanın pıhtılaşmasında azalma;
• merkezi sinir sistemi hastalıkları;
• zihinsel bozukluklar hastada (bilincin önceden ilaçla baskılanması olmadan).

Hastanın göreceli kontrendikasyonları varsa, spinal anestezi ancak duyarlılığı kapatmak için başka yöntemlerin kullanılması mümkün değilse yapılabilir.

Komplikasyonlar ve yan etkiler

Spinal anestezi sonrası yan etkiler ve komplikasyonlar, hem anestezinin uygulanmasından hemen sonra hem de ameliyatın bitiminden bir süre sonra gelişebilir.

Ani komplikasyonlar açısından bakıldığında spinal anestezi tehlikelidir:

• nefes darlığı veya apne gelişme riski - anestezik çok yüksek uygulandığında, solunum kaslarının işleyişinden sorumlu alanların bloke olmasına yol açan bir komplikasyon meydana gelir. Sorun, spontan solunum sağlanana kadar (anestezi süresi) yapay ventilasyon yardımıyla çözülür.
• Parestezi - iğnenin yerleştirilmesi sırasında sinir uçlarının tahriş olması sonucu oluşur. Kendi kendilerine geçiyorlar tıbbi müdahale gerekli değil.
• Bulantı veya kusma - sorun, tahriş sırasında ortaya çıkan hipotansiyonun bir sonucu olarak ortaya çıkar vagus siniri. Kan basıncını artıran ilaçlar yardımıyla hastanın durumu normale döndürülebilir.

Genel olarak bölgesel anestezinin başka bir riski yoktur. Anestezinin etkisi geçtikten sonra hastada böyle bir durumla karşılaşılabilir. yan etkiler anestezi gibi:

• Baş ağrısı;
• İdrar retansiyonu;
• Menenjit;
• Araknoidit;
• Bulaşıcı süreçler;
• Nörolojik bozukluklar;
• Sırt ağrısı.

Çoğu komplikasyon şu şekilde çözülür: konservatif tedavi. Baş ağrısı olan hastalara yatak istirahati verilir, salin solüsyonları verilir ve kafein verilir. Bu tür kişiler ancak spinal anestezinin etkileri tamamen ortadan kalktığında ayağa kalkabilirler. Enflamatuar süreçler antibakteriyel ve antiinflamatuar tedavi gerektirir, nörolojik süreçler bir nöroloğa danışmayı ve gelişim nedenlerinin (doğrudan iğne yaralanması, hematom) mümkün olan en hızlı tespitini gerektirir.

Lomber anestezi – harika yol ağrı kesici, en güvenli yöntemlerden biri olarak kabul edilir. Spinal anestezi sonrası komplikasyonlar nadirdir ve çoğu durumda başarıyla tedavi edilebilir.