Kardiostimulyatorla EKQ-nin Holter monitorinqinin təhlili. Ürək kardiostimulyatoru necə işləyir?

Ürək bloklarının müalicəsi üçün elektrodlar sağ atriumda və ya sağ mədəcikdə və ya hər iki boşluqda quraşdırılır (şəkil 3, 4).

Şəkil 3 (sağ mədəciyin boşluğunda elektrod).

Şəkil 4 (sağ atrium və sağ mədəciyin boşluğunda elektrodlar).

Atrial elektrod adətən interatrial septumda, mədəcik elektrodu isə sağ mədəciyin zirvəsinə sabitlənir. Bu fiksasiya seçimi elektrik həyəcanının yayılması və ürək kameralarının daralması baxımından optimal olmaya bilər, lakin elektrodların mexaniki bərkidilməsi (bu son dərəcə vacibdir) mümkün qədər etibarlıdır. Kardioverter-defibrilator funksiyası olan bir IPC implantasiyası zamanı mədəcik elektrodunun lokalizasiyası eyni olacaq..

Yenidən sinxronizasiya terapiyası ilə "sağ" elektrodların yeri eynidır; sol mədəcikə elektrod sağ atriumda (sol mədəciyin venoz sisteminin ağzı) yerləşən koronar sinusdan keçir, sonra venoz sistem vasitəsilə elektrod optimal vəziyyətə gətirilir (nöqteyi-nəzərdən). ürək stimullaşdırılması) sol mədəciyin yeri və sabit (Şəkil 5).

Şəkil 5 (hər iki mədəcikdə və sağ atriumda elektrodlar).

Elektrodların bərkidici elementlərinə gəldikdə, onlar passiv (antenalar) və aktiv ola bilər ("şüşə üçün tıxac kimi"); sonuncular endokardın içərisinə vidalanır (Şəkil 6, 7).

Şəkil 6.
Şəkil 7.

IPC-lərin necə işlədiyini başa düşmək üçün konkret nümunələrə baxaq. Şəkildə. 8-də səbəbsiz bayılmadan əziyyət çəkən bir xəstənin EKQ-si göstərilir. sonra Holter monitorinqi EKQ Bayılma səbəbi müəyyən edildi - sporadik meydana gələn ürək blokları.

Şəkil 8.

Ona kardiostimulyator implantasiya edilib, ondan sonra huşunu itirmə dayanıb. Şəkil 9-da kardiostimulyatorun “tələb əsasında” işə salındığı an eyni xəstənin EKQ fraqmenti göstərilir.

Şəkil 9.

Kardiostimulyatorun implantasiyasından əvvəl huşunu itirmiş xəstənin EKQ-nin başqa bir fraqmenti (şək. 10).

Şəkil 10.

Hazırda hər şey kardiostimulyatorlar“təhlükəsizlik şəbəkəsi” rejimində proqramlaşdırılmışdır (tələb üzrə, Tələb). Yəni, kardiostimulyator yalnız müəyyən müddətlik ürək fasiləsi zamanı işə düşür və prioritet (kardiostimulyatorun özü üçün) ürəyin öz daralmasıdır ki, bu da intrakardiyak hemodinamikaya daha faydalıdır (Hansı daha yaxşıdır: təbii impulsun yayılması və ya sağ mədəciyin zirvəsindən? Cavab aydındır). Başqa bir şey budur ki, insanın öz ürək keçiriciliyi o qədər depressiyaya uğraya bilər (ümumi və ya subtotal ürək bloku) ki, demək olar ki, hər zaman ürəyin işi kardiostimulyatora tabe olacaqdır. Bundan əlavə, kardiostimulyatordan tam asılılıq keçirici sistemin bəzi kritik hissəsinin məqsədyönlü ablasiyası (məsələn, taxisistol atrial fibrilasiyada AV düyünün ablasiyası) zamanı müşahidə olunur ki, bu da kardiostimulyatorun təbii yayılmasının mütləq qeyri-mümkünlüyünə gətirib çıxarır. elektrik impulsu.

Tətik kardioverter-defibrilator baş vermə anında baş verir ventriküler taxikardiya(mədəciklərin motivasiya olunmayan yüksək tezlikli daralması) və ya mədəciklərin fibrilasiyası (ürək xaosu, klinik ölüm). Bu aritmiyalar mədəcikdə bir və ya bir neçə elektrik dalğasının dövranı nəticəsində yaranır. Kardioverter-defibrilator 2-dən istifadə edərək yaranan taxiaritmiyanı dayandırır mümkün yollar: taxikardiya tezliyindən çox olan impulslar paketi (hər biri 8-10) (impulslardan biri dövran edən elektrik dövrəsinə daxil olur və onu pozur) və yayüksək gərginlikli elektrik cərəyanının tək axıdılması (şək. 11, 12).

Şəkil 11.

Şəkil 12.

Resinxronizasiya terapiyasının aparılması üçün əlamət ağır CHF-nin EKQ şəkli ilə sol dəstənin tam blokadasının məcburi birləşməsidir. Blokada nə qədər aydın olarsa, resinxronizasiya terapiyasından müsbət klinik təsirin olma ehtimalı bir o qədər yüksəkdir. Şəkil 13 resinxronizasiya terapiyasının işə salındığı anı təsvir edir: işə salınmazdan əvvəl sol ayağın blokadası qeydə alınır (kompleksin eni 150 ms-dir), daxil olma anında blokada yox olur (eni kompleks 100 ms-dir), bu, sağ və sol mədəciyin daralmasında yaranan sinxronizmi əks etdirir.

Şəkil 13.

Müasirin implantasiyasıkardiostimulyatorlar xəstənin həyatında minimal məhdudiyyətlərə səbəb olur. Ürəyin nasos funksiyasını qoruyarkən, ürək stimulyatoru olan bir xəstə normal həyat tərzi keçirə bilər: kottec, hər hansı bir ev işi, iş, bədən tərbiyəsi, səyahət, sürücülük və s. Əvvəllər mövcud olan məhdudiyyətlər (xəstələr tərəfindən müxtəlif elektron cihazların istifadəsinə qadağa) istifadə ilə bağlı idi monopolyarürək pacing sistemləri. Bu vəziyyətdə, yüksək gərginlikli mənbələrlə təmasda olduqda, kardiostimulyatorun düzgün işləməməsinə səbəb olan intermaqnit müdaxiləsi fenomeni inkişaf etdi. Mono polar və bipolyar cihaz konfiqurasiyasıelektrodların iki qütbü arasındakı potensial fərqi təyin edir; mono-da polar həssaslıq, elektrodun ikinci qütbü bədəndir kardiostimulyator. Buna görə də mono ilə qütb versiyasında elektrodlararası böyük məsafənin 30-50 sm olması səbəbindən kardiostimulyator bu hüdudlara düşən bütün siqnalları (skelet əzələlərinin daralması, digər ürək kameralarının elektrik aktivliyi və s.) qəbul edə bilir, halbuki bipolyar versiyada. konfiqurasiya anod və katod elektrodun sonundadır(aralarındakı məsafə: 1-2 sm) - bu halda kənar elektriksiqnallar qəbul edilmir.

Hal-hazırda, intermaqnit müdaxilənin təzahürünü praktiki olaraq aradan qaldıran bipolyar stimullaşdırma sistemləri istifadə olunur və IPC-lərin özləri xarici defibrilasiyadan sonra da düzgün işləyirlər. Məhdudiyyətlər yalnız yüksək gərginlik mənbələri (elektrik yarımstansiyaları, elektrik panelləri, elektrik quraşdırma işləri, qaynaq, jackhammer) ilə daimi əlaqəni əhatə edən peşəkar fəaliyyətlər üçün qalır. Kardiostimulyatoru olan xəstələr üçün yeganə mütləq əks göstəriş maqnit rezonans görüntüləmə və maqnitin birbaşa qoşulmuş cihaza tətbiqidir. Bəzi xarici kardiostimulyator istehsalçıları MRT-yə imkan verən IPC-ləri təqdim edirlər. Bununla belə, bu diaqnozun təhlükəsizliyi randomizə edilmiş sınaqda sübuta yetirilənə qədər, kardiostimulyatoru olan xəstələrdə MRT-nin aparılması qadağan olaraq qalacaq. Kardiostimulyatoru olan bir xəstənin normal həyatının əsasını IPC-ni proqramlaşdıran bir mütəxəssis tərəfindən sistemin planlı yoxlamaları təşkil edir. Belə yoxlamaların ekvivalenti müntəzəm ola bilər (hər 6-12 aydan bir) Holter EKQ monitorinqi, kardiostimulyatorla bağlı problemləri vaxtında müəyyən etməyə imkan verir. Bununla birlikdə, IPC batareyasının təxmini xidmət müddətini və planlaşdırılan dəyişdirilmə vaxtını bilmək şərti ilə, bir aritmoloqa baş çəkməkdən hələ də qaçınmaq olmaz.

Pacing "tələb üzrə" rejimində həyata keçirilir. Cihazın düzgün proqramlaşdırılması ilə ürəyin öz sancmalarına üstünlük verilir.

Müasir ürək stimullaşdırılması tezlik uyğunlaşma funksiyası olmadan ağlasığmazdır ().

ECS-nin etibarlı işləməsinin açarı onun işinin effektivliyinin müntəzəm olaraq (6-12 ayda bir) qiymətləndirilməsidir. 24 saatlıq EKQ monitorinqi; stimullaşdırma rejiminin düzgün seçilməsini təsdiq edəcək və dərhal müəyyən edəcəkdir.

IPC olan hər bir xəstəyə qondarma kardiostimulyator pasportu verilir. Bəzi elektrik cihazlarının istifadəsi təlimatları ilə müqayisə edilə bilər. Bu sənəd cihazın iş parametrləri ilə bağlı bütün ən vacib məlumatları müəyyən edir: elektrodların lokalizasiyasından tutmuş ürəyin stimullaşdırılmasının incə elektrofizioloji parametrlərinə qədər. Görünür ki, xəstə qayğıkeşdir: o, hər şeyi düzgün edən həkimə güvənirdi. Bu, əslində xəstələrin böyük əksəriyyətinin düşündüyü şeydir. Bununla belə, “Mən hər şeyi bilmək istəyirəm” kateqoriyasından olan kardiostimulyatorlu subyektlərin həmişə kiçik bir faizi var; və ya onların pis sağlamlıqlarını "səhv konfiqurasiya edilmiş stimullaşdırma parametrləri" ilə əlaqələndirmək (özlərinin də inandığı kimi), bu da onları "həqiqəti axtarmağa" vaxt sərf etməyə məcbur edir.

Aritmoloq cərrah tərəfindən kardiostimulyatorun planlı yoxlanılmasından sonra xəstəyə cari kardiostimulyator parametrlərini əks etdirən qısa hesabat verilir (nələr edilib və nələr dəyişdirilib); faktiki olaraq bu nəticə kardiostimulyator pasportunun sadələşdirilmiş ekvivalentidir. Sonuncu itirilərsə, bu cür nəticələr cari kardiostimulyator parametrləri haqqında məlumatın yeganə mənbəyidir. Xəstənin əlində nə olduğundan (pasport və ya cihazın müntəzəm yoxlanışından sonra hesabat) asılı olmayaraq, bu sənədləri öyrənərkən müxtəlif rus və ya ingilis dilli (kardiostimulyator istehsalçısının ölkəsindən asılı olaraq) görə bilərsiniz. ) xüsusi terminlər və ya daha da pisi, anlaşılmaz abbreviatura. Kimi bir şey:

Ən vacib anlayışlara nəzər salaq.

Rejim - kardiostimulyatorun əsas xüsusiyyətlərini əks etdirir. Böyük İngilis hərflərinin ardıcıllığı kimi təmsil olunur; adətən 3-4, məsələn: məsələn DDDR. Onların altında nə gizlənir?

Birinci hərf hansı kameranın stimullaşdırıldığını (yəni stimullaşdırıcı elektrodun yerləşdiyini) göstərir: atriumda (A - atrium), ventriküldə (V - mədəcik) və ya hər iki kamerada (D - ikili).

İkinci hərf ürəyin hansı kamerasının kardiostimulyatora ötürüldüyü elektrik fəaliyyəti haqqında məlumat deməkdir (aşkarlama / tanıma / qavrayış funksiyası). Başqa sözlə, stimulator tərəfindən hansı kamera aşkar edilir: atrium (A - atrium), mədəcik (V - mədəcik) və ya hər iki kamera (D - ikili).

Üçüncü hərf kardiostimulyatorun aşkarlayıcı elektroddan alınan məlumatlara reaksiya növünü bildirir: I - inhibə (inhibe), T - tetiklenen (stimullaşdırma), D - ikili (ikiqat cavab), maneə törədən və stimullaşdırıcı reaksiyaların birləşmələri mümkündür. .

Dördüncü hərf, əgər varsa, ürək dərəcəsini stimullaşdırma funksiyasının mövcudluğunu göstərir ( R - Dərəcənin modulyasiyası) - kardiostimulyatorun sabit bir tezlikdə deyil, bədənin ehtiyaclarına uyğun olaraq impulslar istehsal etmək qabiliyyəti (ürək dərəcəsini sürətləndirmək).

Beşinci hərf, əgər varsa, varlığı göstərir kardioverter-defibrilator funksiyaları: P (Pase - anti-taxikardiya stimullaşdırılması), S (şok - defibrilasiya, şok) və ya D (P+S).

Ürək stimullaşdırılmasının hazırda geniş yayılmış DDDR rejimi haqqında danışsaq, bu abreviaturanı təhlil edərək aşağıdakıları deyə bilərik: “Ürəyin hər iki kamerasında stimullaşdırıcı elektrod (D - ikili, hər ikisi) - yəni hər iki qulaqcıq var. və ventriküllər stimullaşdırılır, ürəyin hər iki (D - ikili) kamerasının elektrik fəaliyyəti haqqında məlumat aşkarlanır, kardiostimulyator stimullaşdırmanı özünü qadağan edə bilər (və davam edir); ürəyin elektrik fəaliyyətini izləmək) və ya stimullaşdırma aparmaq (D - ikili, hər iki reaksiya tezliyə uyğunlaşma funksiyasına malikdir (R)".

Yazılanları tam başa düşmək üçün bradikardik atrial fibrilasiya üçün geniş istifadə olunan başqa bir stimullaşdırma rejimini nəzərdən keçirək - VVI. Bu abbreviaturanı təhlil edərək, aşağıdakıları deyə bilərik: “Stimulyator elektrod mədəcikdə yerləşir (V - mədəcik) stimulyator mədəciklərin öz büzülməsini aşkar edərsə; impuls yaratmır (I - inhibe, qadağa) , bununla da mədəciklərin spontan (təbii) elektrik fəaliyyətinə üstünlük verir."

Beləliklə, kardiostimulyator tək kameralı (bir kamerada elektrod, məsələn VVI) və ya iki kameralı (bir elektrod boyunca hər iki kamerada, məsələn, DDDR) ola bilər.

Vacib qeyd: bir ürək kamerasında yalnız bir elektrod ola bilər; Rejimdən asılı olaraq, bu elektrod ya stimullaşdırma və ya aşkarlama, ya da hər ikisini həyata keçirir.

Əsas stimullaşdırma tezliyi ( Baza dərəcəsi, aşağı dərəcə, əsas dərəcə) - ürəyin öz daralması olmadıqda stimullaşdırılma tezliyi. Adətən dəqiqədə 55 və ya 60 vuruşla proqramlaşdırılır.

İkincisi, mədəciklərin stimullaşdırılmasının ümumi faizindən - ventriküllər stimulyatordan nə qədər tez-tez daralırsa, kardiostimulyator sindromunun inkişaf riski bir o qədər yüksəkdir. Məhz bu məqsədlə tətbiq olunan sancmaların ümumi faizini azaldan və ya stimullaşdırmanın əsas tezliyini azaldan müxtəlif alqoritmlərdən istifadə olunur - hər şey ürək mümkün qədər tez-tez təbii şəkildə büzülür və kardiostimulyator yalnız ehtiyatda nadir epizodlarda işə salınır ( Tələb).

Üçüncüsü, əgər stimulyator alqoritmdən istifadə etmirsə. Əgər orada deyilsə, kardiostimulyator sindromunun inkişaf riski olduqca yüksəkdir.

Dördüncüsü, uzun bir proqramlaşdırılıbsa (300-350 ms).

Beşincisi, ürək stimulyasiyasının müddəti ilə bağlı: hətta tamamilə düzgün kardiostimulyator parametri ilə (məsələn, DDDR rejimi) heç kim təmin edə bilməz ki, illər ərzində xəstədə kardiostimulyator sindromu inkişaf etməyəcək.

Təzahür edən kardiostimulyator sindromu əslində uzun müddətli ürək ritminin pozulması nəticəsində yaranan ürək çatışmazlığının simptom kompleksidir. Onun təzahürləri: zəiflik, ayaqların şişməsi, sürətli yorğunluq, başgicəllənmə, qan təzyiqinin labilliyi, minimal güclə nəfəs darlığı, aşağı təzyiqə meyl.

Ürəyin kameralarına implantasiya edilmiş kardiostimulyator elektrodu düşdüyü mühitə yaddır. Elektrod sağ mədəcikə daxil edildikdə, o, qaçılmaz olaraq triküspid qapaq vərəqləri ilə təmasda olur və bu əlaqə elektrod ürəkdə olduğu müddətdə qalır. Qapaq vərəqi ilə elektrod arasında təmas nöqtəsində aseptik iltihab baş verir ki, bu da vərəqin geri dönməz deformasiyasına və triküspid qapaq çatışmazlığının inkişafına səbəb olur. Bununla belə, elektrod səbəb olan triküspid çatışmazlığının şiddəti tamamilə fərqli ola bilər: kiçik və ya orta dərəcədən (adi) şiddətə (nadir). Başa düşmək vacibdir ki, implantasiya edilmiş qurğuşun ilə klapan çatışmazlığının nə qədər ağır olacağını əvvəlcədən təxmin etmək mümkün deyil. Yalnız bir şey birmənalı şəkildə ifadə edilə bilər: hər bir xəstədə (valvular regurgitasiya) olacaq. Xoşbəxtlikdən, praktik təcrübə göstərir ki, elektrodlar tərəfindən törədilən triküspid çatışmazlığı nadir hallarda ağırlaşır və hemodinamikaya az təsir göstərir. Əgər o, ciddi bir mərhələyə çatarsa, ürək çatışmazlığının xarakterik əlamətləri (zəiflik, nəfəs darlığı, ayaqların şişməsi) ilə müşayiət olunacaq. Qurğuşun səbəb olduğu triküspid çatışmazlığının hər hansı dərəcəsi qurğuşun dəyişdirilməsi (reimplantasiya) üçün göstərici deyil.

Təfərrüatlar dərc olundu: 27/10/2018, Ürək dərəcəsi o qədər azaldıqda, stabil hemodinamikanı təmin etməyən kardiostimulyator (kardiostimulyator) implantasiya edilir. Bu, məşq qabiliyyətinin qəfil pisləşməsi, bayılma və ya ölümlə nəticələnə bilər.

Çox vaxt kardiostimulyator sinus node (SSN) və ya AV node (2-3-cü dərəcəli AV blok) nasazlığı olduqda quraşdırılır. Bu zaman xəstənin spesifik patologiyası və yaşından asılı olaraq bir kameralı və ya iki kameralı kardiostimulyator implantasiya edilir.

Ən ümumi stimullaşdırma rejimlərinə baxaq (sürətli naviqasiya üçün klikləyin):

AAI rejimi - tək kameralı atrial pacing

Bu rejimdə stimullaşdırılan və aşkar edilən kamera sağ atriumdur. Tipik olaraq, bu cür stimullaşdırma sinus nodu kifayət qədər ürək dərəcəsini saxlaya bilmədiyi, lakin AV keçiriciliyinin bütöv olduğu hallarda istifadə olunur. Bunlar SSSS-nin müxtəlif simptomatik variantlarıdır: sinus tutulması, fasilələr, SA blokadası, ağır sinus bradikardiyası.

AAI rejimində işləyən stimulyator daxili atrial fəaliyyətə nəzarət edir və son QRS-dən sonrakı vaxt 1 saniyədən (və ya digər proqramlaşdırılmış intervaldan) keçən zaman işə düşür. Stimullaşdırma rejimi AAI ya sağ atriumda elektrod olan tək kameralı kardiostimulyatorun işləməsinin nəticəsi, ya da iki kameralı kardiostimulyatorun DDD və ya AAI rejimində işləməsinin nəticəsi ola bilər.

Belə bir stimullaşdırma ilə EKQ-də sünbüllər görünür, dərhal QRS kompleksi ilə induksiya edilmiş P dalğası (unutmayın, AV keçiriciliyi qorunur: bu AAI rejiminin düzgün işləməsi üçün ilkin şərtdir).

EKQ-də AAI:

Misal 1: Atrial pacing, AAI rejimi

• Kardiostimulyatorun ritmi dəqiqədə 60 vuruşdur.
• Stimulator sünbül dəyişdirilmiş morfologiyaya malik olan P dalğasını işə salır.
• AV keçiriciliyi və QRS kompleksi normal supraventrikulyar daralma zamanı olduğu kimidir.

VVI rejimi - tək kameralı stimullaşdırma

Bu rejimdə sürətləndirilən və aşkar edilən kamera sağ mədəcikdir. Çox vaxt ürək döyüntüləri arasında uzun fasilələrin qarşısını almaq üçün atrial fibrilasiyanın bradisistolik forması və ya SSSS olan yaşlı xəstələrdə VVI rejimində bir stimulyator quraşdırılır.

VVI rejimi, son QRS-dən sonrakı vaxt 1 saniyədən çox olduqda, stimulyatorun işə salındığını nəzərdə tutur. Kardiostimulyator mədəciklərin daralmalarını aşkar edir və 1000 ms-i hesablayır. onların hər birindən sonra - müstəqil büzülmə olmadıqda, bir impuls göndərilir və stimullaşdırılmış bir daralma meydana gəlir.

EKQ-də VVI:

• Morfoloji cəhətdən stimullaşdırılan QRS kompleksi LBBB-də müşahidə olunana bənzəyir, lakin V5-V6 yanal aparıcılarında kompleks də mənfi olur.
• Elektrodlar monopolyardırsa, o zaman kardiostimulyatorun sünbülü yüksəkdir və bütün aparıcılarda aydın görünür. Müasir bipolyar elektrodlar mədəaltı vəzinin zirvəsində (V2-V4) implantasiya nöqtəsinə yaxın olan aparatlarda yalnız miniatür sünbül yaradır.
• İlkin problemdən asılı olaraq, xəstənin öz sancmaları (ən çox daralmış supraventrikulyar QRS) qeyd edilə bilər. Stimullaşdırılmış sancılar xarakterik bir morfologiyaya sahib olacaq və tam olaraq 1 saniyədən sonra baş verəcəkdir. son daralmadan sonra.
• Spontan fəaliyyət zəifdirsə və dəqiqədə 60 vuruşdan azdırsa, EKQ yalnız stimullaşdırılmış sancılar göstərəcəkdir.
• Xəstənin öz fəaliyyəti varsa, o zaman sözdə. "boşaltma" sancılar - öz kardiostimulyatorundan gələn impuls və kardiostimulyatordan gələn impuls eyni vaxtda daralmaya səbəb olduqda. Morfoloji olaraq, bu cür sancılar normal və stimullaşdırılmış QRS arasında bir yerdədir.
• Qeyd edək ki, qeyd filtrləri (yüksək keçid və şəbəkə) stimullaşdırma sıçrayışlarını tamamilə gizlədə bilər ().

Nümunə 2: monopolyar elektrod ilə tək kameralı stimullaşdırma

• Kardiostimulyatorun ritmi dəqiqədə 65 vuruşdur.
• Mədəciklərin daralmasına səbəb olan monopolyar qurğuşun üzərində aydın görünən sünbülə diqqət yetirin.

Misal 3: Bipolyar elektrod ilə tək kameralı stimullaşdırma

• Dəqiqədə 60 vuruş tezliyi olan kardiostimulyator ritmi (qeydiyyatın aparıldığı EKQ aparatı lenti düzgün qidalandırmır.)
• Stimulator sünbül V4-V6 aparıcılarında QRS-dən əvvəl kiçik tire kimi görünür.
• Stimullaşdırılmış ritm fonunda P dalğaları görünür (ən yaxşı V1-də), mədəcik reaksiyasına səbəb olmur. Bu xəstəyə tam AV blokadasına görə stimulyator implantasiya edilib.

Nümunə 4: Qeyd filtrləri aktivləşdirilmiş heç bir stimulyator sıçrayışı yoxdur

• Kardiostimulyatorun ritmi dəqiqədə 60 vuruşdur.
• EKQ çox "hamar" görünür, çünki Bütün qeyd filtrləri aktivləşdirilib. Buna görə də, bipolyar elektroddan çıxan sünbüllər görünmür - onlar "elektrik səsi" kimi süzülürdü ( ).
• Bunun stimullaşdırılmış ritm olması faktı yalnız dəqiqədə dəqiq 60 döyünmə tezliyi və komplekslərin tipik morfologiyası ilə ifadə edilir (yuxarıdakı hər üç nümunəni müqayisə edin).

VVIR rejimi - adaptiv tezlik ilə tək kameralı stimullaşdırma

Rejim VVI rejiminə bənzəyir, lakin tezlik uyğunlaşması ilə. Bəzən stimulyator SSIR (S = tək) ilə etiketlənir, bu da mahiyyəti dəyişmir.

Bu rejimi dəstəkləyən kardiostimulyatorlar xəstənin hərəkətlərinə cavab verən və uzunmüddətli hərəkətlər zamanı stimullaşdırma tezliyini artıran daxili akselerometrə malikdir. Bu, kardiostimulyatorun daha fizioloji işləməsinə imkan verir və xəstənin fiziki fəaliyyətə dözümlülüyünü artırır.

EKQ-də VVIR:

Stimullaşdırılmış komplekslərin morfologiyası VVI-dan fərqlənmir.

Komplekslərin tezliyi dəyişəcək: istirahətdə minimum həddə (adətən dəqiqədə 60 vuruş) azalır, məşqdən sonra daha yüksək ola bilər və maksimum həddə çata bilər (dəqiqədə 180 vuruşa qədər, lakin adətən 120-dən çox deyil). dəqiqədə 130 vuruş). Tezlik dərhal dəyişmir, lakin fəaliyyət rejimini dəyişdirdikdən bir və ya iki dəqiqə sonra.

Nümunə 5: VVIR rejimində kardiostimulyatoru olan xəstədə üç fərqli ürək dərəcəsi

• Üç müxtəlif tezlikli kardiostimulyator ritmi: 60 döyüntü/dəq., 68 döyüntü/dəq. və 94 döyüntü/dəq.
• Bipolyar elektrodun klassik kiçik sünbül.
• Stimullaşdırılmış komplekslərin tipik morfologiyası.

DDD rejimi

Ən çox yayılmış rejim iki kameralı stimullaşdırmadır, burada bir elektrod sağ atriumda, ikincisi isə sağ mədəcikdə quraşdırılır.

Üstəlik, hər iki elektrod kameralarının müstəqil büzülmələrini aşkar etməyə və yalnız olmadıqda impuls göndərməyə qadirdir.

Yəni qulaqcıqlar öz-özünə daralırsa (kardiostimulyator P dalğasını aşkar edir), lakin AV keçiriciliyi pozulursa, o zaman yalnız mədəciklər stimullaşdırılacaq. Mədəciklərin müstəqil daralması da baş verərsə, stimulyator pozğunluqları "gözləyir" və işləmir, xəstə üçün normal olan ritm EKQ-də qeyd olunur.

EKQ-də DDD:

Ürəyin öz funksiyalarının nə qədər yaxşı saxlanmasından asılı olaraq, EKQ həm tamamilə normal P-QRS, həm də tamamilə stimullaşdırılanları - iki sünbüllə göstərə bilər.

Qulaqcıqları stimullaşdırarkən, ilk sünbül P dalğasının qarşısında qeydə alınacaq.

Təbii və ya stimullaşdırılmış P-dən sonra PQ intervalı olacaq.

Mədəciklərin stimullaşdırılması baş verdikdə, PQ intervalından sonra bir sünbül və klassik templi QRS görünəcək. Normal AV keçiriciliyi ilə normal, öz-özünə keçirici QRS var.

Nümunə 6: Monopolyar elektrodlu iki kameralı stimulyator

• İki kameralı kardiostimulyatorun ritmi dəqiqədə təxminən 75 vuruşdur.
• Qeyd edək ki, qulaqcıqlar hər vuruşda stimullaşdırılmır. İlk iki sancmanın öz P dalğası var, sonra QRS-dən əvvəl sünbül. İkinci, üçüncü və dördüncü vuruşlar - iki sünbüllə - atria və ventriküllər üçün.
• Sünbüllər aydın və yüksəkdir - monopolyar elektrodlar üçün xarakterikdir.

Misal 7: Bipolyar elektrodlu iki kameralı stimulyator

Fəsildə ürək çatışmazlığının elektrokardioterapiyasının (ürəyi resinxronizasiya aparatlarının quraşdırılması), o cümlədən qəfil ürək ölümü riski yüksək olan xəstələrdə (kardiostimulyatorların, kardioverter-defibrilatorların istifadəsi) mövcud problemləri müzakirə olunur. Etiologiyası, patogenezi, təsnifatı, klinik təzahürləri, klinik, instrumental və müdaxilə diaqnostik üsullarının imkanları, elektrokardioterapiya üçün göstərişlər və əks göstərişlər müzakirə olunur.

Açar sözlər: pacing, sinus node disfunksiyası, ürək blokları, kardioverter defibrilatorlar, ani ürək ölümü, ürək dayanması, ventriküler taxikardiya, mədəcik fibrilasiyası, ürək çatışmazlığı, mədəciklərin desinxronizasiyası, ürəyin resinxronizasiya cihazları.

daimi pacing

Kardiostimulyatorların implantasiyası

Daimi kardiostimulyator kardiostimulyator (kardiostimulyator) və elektrodlardan ibarət kardiyak pacing sisteminin implantasiyası ilə həyata keçirilir. Adətən, cərrahiyyə birləşdirilmiş anesteziyadan (yerli anesteziya və parenteral sedativlər) istifadə etməklə həyata keçirilir. Əməliyyatdan əvvəl kardiostimulyator batareyasının vəziyyəti bir proqramçı istifadə edərək qiymətləndirilir. Elektrod implantasiyası üçün əksər hallarda endokardial texnika istifadə olunur. Flüoroskopik nəzarət altında olan elektrodlar sağ atriumda və/və ya sağ mədəcikdə quraşdırılır və bərkidilir və onlar xarici stimulyatordan istifadə etməklə yoxlanılır (impedanslar, stimullaşdırma hədləri və spontan bioelektrik potensialların amplitudası qiymətləndirilir). Kardiostimulyator cihazının yatağı körpücükaltı nahiyədə, subkutan və ya subfasyal olaraq formalaşır. Yoluxucu ağırlaşmaların qarşısını almaq üçün antibiotiklər venadaxili olaraq təyin edilir.

Vahid nomenklatura kodu

Hal-hazırda, beynəlxalq təcrübədə, Şimali Amerika Pacing və Elektrofiziologiya Cəmiyyətinin (NASPE) və Britaniya Pacing və Elektrofiziologiya Qrupunun (BPEG) işçi qrupu tərəfindən hazırlanmış implantasiya edilə bilən kardiostimulyator və kardioverter defibrilatorları təyin etmək üçün beş hərfli nomenklatura kodu istifadə olunur. ) (Cədvəl 2.1-ə baxın).

Kodun ilk mövqeyində olan məktub, stimullaşdırıcı impulsun qəbul edildiyi ürəyin kamerasını göstərir. İkinci hərf kardiostimulyator tərəfindən spontan bioelektrik siqnalın hiss olunduğu ürəyin kamerasını göstərir. Kodun üçüncü mövqeyində olan məktub stimullaşdırma sisteminin hansı rejimi göstərir

Cədvəl 2.1

Vahid EKS kod nomenklaturası NBG NASPE/BPEG (1987)

ürəyin kortəbii elektrik fəaliyyətinə cavab verir (I - stimullaşdırma ürəkdən gələn kortəbii bir siqnal ilə maneə törədilir, yəni. spontan elektrik aktivliyi varsa, cihaz işləmir; T - stimullaşdırma ürəkdən gələn kortəbii siqnal ilə tetiklenir, yəni. qulaqcıqların kortəbii elektrik fəaliyyəti P tetikler - iki kameralı kardiostimulyator ilə sinxron mədəcik stimullaşdırılması). Kodun dördüncü mövqeyi stimullaşdırma parametrlərinin xarici (qeyri-invaziv) proqramlaşdırılması imkanlarını, həmçinin kardiostimulyator sistemində tezlik-adaptiv funksiyanın mövcudluğunu xarakterizə edir. Beşinci mövqedəki məktub, kardioversiya və ya defibrilasiya da daxil olmaqla, kardiostimulyator sistemində antitaxikardiya pacing funksiyasının mövcudluğunu göstərir.

2001-ci ilin oktyabrında NASPE və BPEG işçi qrupları Cədvəldə göstərilən antibradikardiya cihazları üçün beş hərfli nomenklatura kodunun yenilənmiş versiyasını təklif etdilər. 2.2.

Bir qayda olaraq, kodun ilk üç hərfi kardiyak pacingin növünü və rejimini təyin etmək üçün istifadə olunur (məsələn: VVI, AAI, DDD), R hərfi (IV mövqe) ürək dərəcəsi ilə proqramlaşdırıla bilən kardiostimulyatorları təyin etmək üçün istifadə olunur. uyğunlaşma funksiyası

ritm (məsələn, VVIR, AAIR, DDDR).

Tezliyin uyğunlaşdırılması və ya modulyasiyası, fiziki fəaliyyətin artması və ya dayandırılması zamanı yük sensoru işə salındıqda və ya psixo-emosional vəziyyətin dəyişməsi zamanı cihazın proqramlaşdırılmış dəyərlər daxilində stimullaşdırma tezliyini artırmaq və ya azaltmaq qabiliyyəti kimi başa düşülməlidir. xəstə.

Davamlı pacing rejimləri

VVI - "tələb olunan" rejimdə tək kameralı mədəciklərin pacingi. Bu stimullaşdırma rejimi mədəciklərin bir kameralı "tələb" stimullaşdırılması kimi başa düşülür, bu, kortəbii ürək ritminin tezliyi sabit stimullaşdırma tezliyinin müəyyən edilmiş dəyərindən aşağı düşdükdə həyata keçirilir və kortəbii ürək ritmi müəyyən edilmiş tezlikdən artıq olduqda dayanır. limitlər (I - kardiostimulyatorun inhibitor nəzarət mexanizmi). Şəkildə. Şəkil 2.1-də elektrik cərəyanını təsvir edən EKQ fraqmenti göstərilir

Cədvəl 2.2

Yenilənmiş vahid EX kodu- NBG nomenklaturası - NASPE/BPEG (2001)

düyü. 2.1. 60 ppm əsas pacing dərəcəsi ilə tək kameralı mədəciyin tələb üzrə pacingini (VVI pacing) təsvir edən EKQ fraqmenti.

Qeyd. V-V interval - iki ardıcıl mədəcik stimullaşdırıcı impulslar arasında interval - mədəcik pacing interval (məsələn, 60 imp/dəq əsas pacing tezliyi ilə, V-V interval 1000 ms-dir); V-R intervalı - stimullaşdırıcı impuls ilə ürəyin mədəciklərinin sonrakı kortəbii daralması arasındakı interval (baza stimullaşdırma tezliyi 60 imp/dəq, V-R intervalı 1000 ms-dən azdır); R-V intervalı - əsas stimullaşdırma tezliyindən aşağı mədəciklərin kortəbii daralma tezliyinin azalması halında ürəyin mədəciklərinin kortəbii daralması ilə sonrakı stimullaşdırıcı impuls arasındakı interval (əsas stimullaşdırma tezliyi 60 imp/ dəq, R-V intervalı 1000 ms-dir)

VVI-60 nəbz/dəq rejimində trokardiostimulyasiya (əsas pacing tezliyi).

Baza temp sürəti(stimulyasiya tezliyinin aşağı həddi) - ventriküllərin və ya qulaqcıqların kortəbii daralma (spontan ritm) olmadıqda stimullaşdırılma tezliyi. Şəkildə göstərildiyi kimi. 2.1, mədəciklərin daralmalarının kortəbii tezliyi 60 vuruş/dəqdən az (R-R intervalı 1000 ms-dən çox) azaldıqda, tək kameralı mədəciklərin stimullaşdırılması 60 vuruş/dəq (V-V interval 1000 ms) tezliyi ilə başlayır. Tətbiq edilən nəbzdən sonra 1000 ms ərzində spontan mədəciyin daralması aşkar edilərsə,

kardiostimulyatorun işi inhibə olunur (kardiostimulyatorun işinə nəzarət etmək üçün maneə mexanizmi) və xəstə spontan ürək ritmindədir (ürək dərəcəsi 60 döyüntü/dəqdən çox). Əgər mədəciklərin spontan daralmasından sonra 1000 ms ərzində növbəti spontan QRS kompleksinin aşkarlanması baş vermirsə, mədəciklərin stimullaşdırılması 60 imp/dəq tezlikdə bərpa olunur. Qeyd etmək lazımdır ki, V-V və R-V intervalları V-R intervalına bərabərdir və ondan artıqdır (bax. Şəkil 2.1).

Spontan bioelektrik siqnalların stimullaşdırılması və aşkarlanmasının tətbiqi nöqtəsi ürəyin sağ mədəciyində yerləşir. Bu tip elektrokardioterapiyanın çatışmazlıqları stimullaşdırma zamanı adekvat atrioventrikulyar sinxronizasiyanın pozulmasıdır ki, bu da xronotrop çatışmazlığın klinik əlamətlərinə səbəb olur. Əksər müəlliflərin fikrincə, bu, kardiostimulyator sindromunun inkişafının əsas mexanizmidir.

AAI - "tələb üzrə" rejimində tək kameralı atrial pacing (Şəkil 2.2). Bu stimullaşdırma rejimi, spontan atrial ritm tezliyi sabit stimullaşdırma tezliyinin müəyyən edilmiş dəyərindən aşağı düşdükdə həyata keçirilən və kortəbii ürək ritmi müəyyən edilmiş tezlikdən artıq olduqda dayanan qulaqcıqların tək kameralı "tələb" stimullaşdırılması kimi başa düşülür. limitlər (I - kardiostimulyatorun inhibitor nəzarət mexanizmi).

Spontan tezliyin azalması ilə atrial ritm(Şəkil. 2.2) əsas stimullaşdırma tezliyindən aşağıda (P-P intervalı proqramlaşdırılmış stimullaşdırma intervalından (A-A intervalı) böyükdür), əsas stimullaşdırma tezliyi 60 imp/dəq, A-A intervalı 1000 ms-dir) tək kameralı atrial stimullaşdırma aparılır. baza tezliyi ilə. Pacing intervalında qulaqcığa pacing nəbzi tətbiq edildikdən sonra spontan atrial daralmanın qeydə alındığı, kardiostimulyatorun inhibə edildiyi və xəstənin kortəbii sinus ritmində olduğu bir vəziyyətdə (ürək dərəcəsi əsas pacing sürətini üstələyir). Əgər qulaqcıqların kortəbii büzülməsindən sonra pacing intervalında əlavə spontan P dalğası aşkar edilmirsə, atrial pacing sabit sürətlə davam etdirilir. Qeyd etmək lazımdır ki, A-A və P-A intervalları A-P intervalına bərabərdir və ondan artıqdır (şək. 2.2).

düyü. 2.2. 60 ppm əsas pacing sürəti ilə tək kameralı atrial tələb üzrə pacingi (AAI pacing) təsvir edən EKQ fraqmenti.

Qeyd. A-A intervalı - iki ardıcıl atrial pacing impulsları arasındakı interval - atrial pacing intervalı (məsələn, 60 imp/dəq əsas pacing dərəcəsi ilə, A-A intervalı 1000 ms-dir); A-P intervalı - stimullaşdırıcı impuls və ürəyin atriumunun sonrakı kortəbii daralması arasındakı interval (baza stimullaşdırma tezliyi 60 imp/dəq, A-P intervalı 1000 ms-dən azdır); P-A intervalı - qulaqcıqların kortəbii daralma tezliyinin əsas stimullaşdırma tezliyindən aşağı düşməsi halında ürəyin qulaqcıqlarının kortəbii daralması ilə sonrakı stimullaşdırıcı impuls arasındakı interval (əsas stimullaşdırma tezliyi ilə 60 imp/ dəq, P-A intervalı 1000 ms-dir)

Spontan bioelektrik siqnalların stimullaşdırılması və aşkarlanmasının tətbiqi nöqtəsi ürəyin sağ atriumunda yerləşir. Bu tip elektrokardioterapiya ilə adekvat atrioventrikulyar sinxronizasiya təmin edilir ki, bu da onu fizioloji olaraq təyin etməyə imkan verir. AAI kardiostimulyatorunun çatışmazlıqları xronotrop çatışmazlığı olan xəstələrdə ürək ritminin tezliyə uyğunlaşma imkanının olmamasıdır, çünki tezlik modulyasiya funksiyası yoxdur (kodun dördüncü mövqeyində R), həmçinin bundan istifadə etmək mümkün deyil. atrioventrikulyar keçiriciliyi pozulmuş xəstələrdə kardiostimulyator növü.

VVIR - tək kameralı mədəcik sürətinə uyğunlaşan pacing. Bu tip stimullaşdırma ilə ventriküllərin tək kameralı tezlik-adaptiv stimullaşdırılması kardiostimulyatorun işinə nəzarət etmək üçün inhibitor mexanizmlə həyata keçirilir. İnhibe nəzarət mexanizmi stimullaşdırmanın olmamasını (dayandırılmasını) nəzərdə tutur

ürəyin müəyyən edilmiş kamerasında bir cihaz tərəfindən hiss olunan ürəyin adekvat elektrik fəaliyyəti ilə (V - mədəcik, yəni mədəciklərin R-inhibitor stimullaşdırılması, burada R QRS kompleksinin dalğasıdır, R ilə qarışdırılmamalıdır - tezlik modulyasiya funksiyası). Spontan bioelektrik siqnalların stimullaşdırılması və aşkarlanmasının tətbiqi nöqtəsi ürəyin sağ mədəciyində yerləşir. Bu tip elektrokardioterapiya, eləcə də VVI-EC-də adekvat atrioventrikulyar sinxronizasiyanın pozulmasına gətirib çıxarır.

AAIR - tək kameralı atrial sürətə uyğunlaşan pacing. Bu tip stimullaşdırma ilə, ürək stimulyatorunun işinə nəzarət etmək üçün inhibe mexanizmi ilə atrianın tək kameralı tezlik-adaptiv stimullaşdırılması həyata keçirilir. İnhibe nəzarət mexanizmi ürəyin müəyyən edilmiş kamerasında bir cihaz tərəfindən hiss edilən ürəyin adekvat elektrik fəaliyyəti ilə stimullaşdırmanın olmamasını (dayandırılmasını) nəzərdə tutur (A - atrium, yəni. P-inhibəedici stimullaşdırılması, burada P bir dalğadır. qulaqcıqların elektrik aktivləşməsini təsvir edir). Spontan bioelektrik siqnalların stimullaşdırılması və aşkarlanması üçün müraciət nöqtəsi ürəyin sağ atriumunda yerləşir (AV keçiriciliyi pozulmuş xəstələrdə istifadə edilə bilməz). Bu tip elektrokardioterapiya ilə adekvat atrioventrikulyar sinxronizasiya təmin edilir və xronotrop çatışmazlıq əlamətləri olan xəstələrdə ürək ritminin tezliyə uyğunlaşması (modulyasiyası) imkanı var.

VDD adekvat atrioventrikulyar sinxronizasiyanı qoruyarkən mədəcikləri stimullaşdıran tək kameralı P-sinxronlaşdırılmış pacingdir. Bu tip kardiostimulyatorla həm inhibitor (mədəciklərin R-inhibe edici stimullaşdırılması, burada R QRS kompleksinin dalğasıdır, R ilə səhv salmaq olmaz, tezlik modulyasiya funksiyasıdır) və kardiostimulyatorun işinə nəzarət etmək üçün tətik mexanizmləri. istifadə olunur. Tətik nəzarət mexanizmi qulaqcıqlarda hiss olunan ürəyin adekvat elektrik fəaliyyətinə cavab olaraq mədəcik stimullaşdırılmasının başlanmasını əhatə edir (burada P qulaqcıqların elektrik aktivləşməsini göstərən dalğadır).

Şəkildə. Şəkil 2.3 əsas stimullaşdırma tezliyi 60 imp/dəq olan VDD rejimində ürək pacingini təsvir edən EKQ fraqmentini göstərir. VDD rejimində təsirli stimullaşdırmanın zəruri şərti spontan öncəki xütbənin tezliyini aşmaqdır.

düyü. 2.3. Tək kameralı atrial-sinxron mədəcik pacingini (VDD pacing) təsvir edən EKQ fraqmenti. Qeyd. P - qulaqcıqların spontan daralması (spontan P dalğası); AV - atrioventrikulyar (atrioventrikulyar) gecikmə; V - mədəciklərə tətbiq olunan stimullaşdırıcı impuls (spontan P dalğası ilə sinxronlaşdırılır)

əsas stimullaşdırma tezliyinin alt ritmi. Spontan atrial siqnalın qəbulundan sonra atrioventrikulyar (AV) gecikmə intervalı başlayır. Atrioventrikulyar (AV) gecikmə atrial hadisə (süni induksiya və ya spontan) ilə başlayan və bu müddət ərzində heç bir kortəbii mədəciyin daralması hiss edilmədiyi təqdirdə mədəcikə stimulun tətbiqi ilə başa çatan intervaldır. Əksər hallarda AV gecikmə dəyəri 150 ilə 180 ms arasında təyin edilir. Beləliklə, AV gecikmə dövründə spontan mədəciyin daralması baş vermirsə, P-sinxronlaşdırılmış mədəcik pacingi həyata keçirilir. Kortəbii atrial ritm maksimum sinxronizasiya tezliyinin təyin edilmiş dəyərinə bərabər tezlikə çatana qədər adekvat atrioventrikulyar sinxronizasiya qorunacaqdır. Maksimum Saat Tezliyi(stimulyasiya tezliyinin yuxarı həddi) - spontan atrial fəaliyyətlə sinxronlaşdırılmış mədəciklərin stimullaşdırılmasının 1: 1 nisbətində aparıldığı və aşıldığı təqdirdə başlandığı tezlik. Wenckebach tərəfindən kardiostimulyator dövri nəşrləri.

VDD stimullaşdırılması ilə kardiostimulyatorun tətbiqi nöqtəsi ürəyin sağ mədəciyində, spontan bioelektrik siqnalların aşkarlanma nöqtələri isə sağ atriumda və sağ mədəciyindədir.

Bu tip kardiostimulyatorun əhəmiyyətli bir çatışmazlığı ondan ibarətdir ki, spontan atrial ritm tezliyi əsas stimullaşdırma tezliyinin müəyyən edilmiş dəyərlərindən aşağı düşdükdə, atrioventrikulyar sinxronizasiya pozulur (VDD rejimi VVI rejiminə keçir), çünki heç bir ritm yoxdur. atriyanı stimullaşdırmaq imkanı. Bu tip Xronotrop sinus düyününün çatışmazlığı əlamətləri olan xəstələrdə davamlı elektrokardioterapiya tətbiq edilmir.

DDD - iki kameralı pacing. Bu stimullaşdırma növü hər zaman adekvat atrioventrikulyar sinxronizasiyanı saxlamağa imkan verir, çünki spontan atrial ritm tezliyi minimum (əsas) stimullaşdırma tezliyinin müəyyən edilmiş dəyərlərindən aşağı düşdükdə, həm qulaqcıqların, həm də mədəciklərin ardıcıl stimullaşdırılması aparılır. həyata. Spontan atrial sürətin minimum pacing sürətini aşdığı hallarda, tək kameralı P-sinxronlaşdırılmış (yəni, atrial-sinxronlaşdırılmış) mədəciklərin pacing (VDD-pacing) həyata keçirilir.

DDD-EC ilə hər iki inhibitor (P- və R-inhibitor stimullaşdırılması, burada R QRS kompleksinin dalğasıdır, R ilə qarışdırılmamalıdır, tezlik modulyasiya funksiyasıdır və P qulaqcıqların elektrik aktivləşməsini göstərən dalğadır. ) və trigger (mədəciklərin P-induksiya ilə stimullaşdırılması, burada P qulaqcıqların elektrik aktivləşdirilməsini göstərən dalğadır) kardiostimulyatorun işinə nəzarət mexanizmləri. Əgər kortəbii atrial sürət müəyyən edilmiş ilkin pacing sürətindən aşağı olarsa, qulaqcığa pacing nəbzi verilir. Proqramlaşdırılmış AV gecikmə dövründə heç bir kortəbii daralma baş vermirsə, stimulyator mədəciklərə bir impuls verir (Şəkil 2.4).

DDD-EX ilə stimullaşdırmanın tətbiqi və spontan bioelektrik siqnalların aşkarlanması nöqtələri ürəyin iki kamerasında (sağ atriumda və sağ mədəcikdə) yerləşir. Bu tip kardiostimulyatorun dezavantajı xronotrop çatışmazlıq əlamətləri olan xəstələrdə ürək ritminin tezliyə uyğunlaşdırılması imkanının olmamasıdır.

Spontan atrial ritm tezliyindən və atrioventrikulyar keçiriciliyin vəziyyətindən asılı olaraq, iki kameralı DDD stimullaşdırılması üçün bir neçə variant mümkündür.

düyü. 2.4.Əsas pacing sürəti 60 ppm olan iki kameralı pacing (DDD) təsvir edən EKQ fraqmenti.

Qeyd. A - qulaqcıqlara tətbiq olunan stimullaşdırıcı impuls; AV - atrioventrikulyar (atrioventrikulyar) gecikmə; V - mədəciklərə tətbiq olunan stimullaşdırıcı impuls; A-A intervalı - iki ardıcıl atrial stimullaşdırıcı impulslar arasındakı interval - atrial pacing intervalı (baza pacing sürəti 60 imp/dəq, A-A intervalı 1000 ms-dir); V-V interval - iki ardıcıl mədəcik stimullaşdırıcı impulslar arasında interval - mədəcik pacing interval (60 imp/dəq baza pacing tezlik, V-V interval 1000 ms-dir); V-A intervalı - mədəcik impulsu ilə qulaqcıqlara sonrakı stimullaşdırıcı impuls arasındakı interval (V-A V-V (A-A) minus AV gecikməsinə bərabərdir))

Spontan atrial sürət aşağıdırsa (əsas pacing sürətindən aşağı) və atrioventrikulyar keçiricilik pozulursa, iki kameralı "ardıcıl" pacing müəyyən edilmiş baza sürətində həyata keçiriləcək (Şəkil 2.5).

Kortəbii atrial ritm tezliyinin əsas pacing sürətindən aşağı olduğu və AV keçiriciliyinin pozulmadığı bir vəziyyətdə (yəni, müəyyən edilmiş atrioventrikulyar gecikmə zamanı spontan mədəciklərin daralması baş verir), atrial pacing müəyyən edilmiş baza sürətində həyata keçirilir (Şəkil 2). 2.6).

Adekvat spontan atrial fəaliyyət qorunub saxlanılarsa (atrial ritm tezliyi atriumun əsas tezliyini üstələyir),

düyü. 2.5.İki kameralı pacing (DDD pacing) təsvir edən EKQ fraqmenti.

Qeyd. A - qulaqcıqlara tətbiq olunan stimullaşdırıcı impuls; V - mədəciklərə tətbiq olunan stimullaşdırıcı impuls

düyü. 2.6. Normal AV keçiriciliyi qorunub saxlanılan iki kameralı pacingi təsvir edən EKQ fraqmenti (AAI pacing).

Qeyd. A - qulaqcıqlara tətbiq olunan stimullaşdırıcı impuls

mulation), lakin pozulmuş AV keçiriciliyi şəraitində (müəyyən edilmiş AV gecikmə dövründə mədəciklərin kortəbii daralması baş vermir), VDD rejimində mədəciklərin atrial-sinxron stimullaşdırılması həyata keçiriləcək (Şəkil 2.7). Kortəbii atrial ritm maksimum sinxronizasiya tezliyinin təyin edilmiş dəyərinə bərabər bir tezlikə çatana qədər adekvat atrioventrikulyar sinxronizasiya təmin ediləcəkdir.

Əgər atrial sürətin ilkin pacing sürətindən çox olduğu epizodlar varsa və atrioventrikulyar keçiriciliyin pozulmasına dair heç bir dəlil yoxdursa, kardiostimulyatorun tam inhibəsi baş verəcək.

DDDR - iki kameralı tezlik adaptiv pacing. Bu tip daimi kardiyak pacing ən müasirdir və yuxarıda təsvir olunan kardiostimulyator rejimlərinin çatışmazlıqlarını tamamilə aradan qaldırır.

düyü. 2.7.İki kameralı pacingi təsvir edən EKQ fraqmenti (VDD pacing)

Ürək bloklarıTərif

Ürək blokadaları dedikdə, funksional və ya üzvi təbiət dəyişiklikləri nəticəsində ürəyin keçirici sisteminin müxtəlif səviyyələrində baş verən impulsların keçirilməsində tam və ya qismən pozuntular başa düşülür (bax Cədvəl 2.3).

Ümumi təsnifat

Lokalizasiyaya görə:

1. Sinoatrial blokadalar.

2. İntra- və interatrial blokadalar.

3. Atrioventrikulyar blokada.

4. Fasikulyar blokadalar. Şiddətinə görə: Birinci dərəcəli blokada (natamam). İkinci dərəcəli blokada (natamam). Üçüncü dərəcəli blokada (tam). Davamlılığa görə: Keçici. Fasiləli. Sabit.

Gizli.

Sinus düyününün disfunksiyasıTərif

Sinus düyününün disfunksiyası sinoaurikulyar düyün sahəsini təşkil edən struktur komponentlərin xronotrop funksiyasının pozulması ilə əlaqəli müxtəlif etiologiyalı heterojen klinik sindromdur.

Təsnifat

Sinus node disfunksiyasının klinik formaları (M.S. Kushakovsky, 1992):

Xəstə sinus sindromu (SSNS) üzvi xarakterli sinus düyününün disfunksiyasıdır.

Sinus düyününün tənzimləyici (vagal) disfunksiyaları.

Sinus düyününün dərmana bağlı (toksik) disfunksiyası. SSSU-nun elektrokardioqrafik ekvivalentləri:

1. İstirahət zamanı 40 döyüntü/dəqdən az olan sinus bradikardiyası.

2. Sinusun tutulması (sinus düyününün tutulması).

Sinus dayanması epizodu kimi təsnif edilə bilən sinus pauzasının minimum müddətini təyin etmək üçün meyarlar müəyyən edilməmişdir. Bununla belə, 3 saniyədən çox fasilələrin baş verməsi, sinus düyününün dayanması ehtimalının yüksək olduğunu göstərir.

3. Şiddətlilik dərəcəsinə görə sinoatrial (SA) blokadaya bölünür:

Birinci dərəcəli SA blokadası - EKQ-də əks olunmayan sinoatrial düyündən atriaya impulsların keçirilməsinin yavaşlaması ilə xarakterizə olunur;

İkinci dərəcəli SA blokadası, I tip (Samoilov-Wenckebach dövriliyi ilə) - bu vəziyyətdə P dalğasının itirilməsindən əvvəl P-P intervallarının tədricən qısalması müşahidə olunur;

II dərəcəli SA blokadası, II tip - EKQ-də bir və ya daha çox dalğanın itməsi qeyd olunur. R, iki və ya daha çox P-P intervalının çoxluğu olan fasilələrə gətirib çıxarır;

Üçüncü dərəcəli SA blokadası - sinoatrial düyündən atriyaya tək bir impuls aparılmır.

4. Yavaş sinus ritminin və ya yavaş qaçış ritminin adətən supraventrikulyar mənşəli taxikardiyanın paroksismləri ilə dəyişməsi (bradikardiya-taxikardiya sindromu).

SSS olan xəstələrdə ən çox müşahidə olunan paroksismal supraventrikulyar ürək aritmiyası atrial fibrilasiyadır (Qısa sindromu). Bununla belə, atrial çırpıntı, AV qovşağından sürətlənmiş ritm və qarşılıqlı AV nodal taxikardiyanı yoxlamaq da mümkündür. Nadir hallarda ventriküler taxikardiya da baş verə bilər.

5. Elektrik və ya dərman kardioversiyasından sonra sinus node funksiyasının yavaş bərpası (sinus pauzalarının görünüşü).

Atrioventrikulyar bloklarTərif

Atrioventrikulyar blokada - atriyadan mədəciklərə impulsların keçirilməsinin yavaşlaması və ya tam pozulması. Təsnifat Şiddətinə görə:

1. Birinci dərəcəli AV blokadası - P-Q intervalının anormal uzanması (210-220 ms-dən çox) kimi müəyyən edilir.

2. İkinci dərəcəli AV blok, Mobitz I tipli (Samoilov-Venkebax dövriliyi ilə) - keçirici blokada baş verənə qədər P-Q intervalının mütərəqqi uzanması ilə xarakterizə olunur. P-Q intervalında maksimum artım Wenckebach siklinin birinci və ikinci daralmaları arasında müşahidə olunur. P-Q intervalı AV keçiriciliyinin bloklanmasından əvvəlki daralmada ən uzun müddətə və QRS kompleksinin düşməsindən sonra ən qısa müddətə malikdir. Əksər hallarda bu tip blok dar QRS kompleksi ilə əlaqələndirilir.

3. İkinci dərəcəli AV blok növü Mobitz II - keçirici bloklamadan əvvəl və sonra P-Q intervalları sabit bir müddətə malikdir. Bu tip AV blokadası əksər hallarda geniş QRS kompleksi ilə xarakterizə olunur. 2:1 keçiriciliyi ilə ikinci dərəcəli AV blokadası halında, onu birinci və ya ikinci növə bölmək olmaz, lakin blokadanın növü dolayı yolla QRS kompleksinin genişliyinə görə mühakimə edilə bilər.

4. III dərəcəli AV blokadası - AV keçiriciliyi tamamilə yoxdur, EKQ-də tam AV dissosiasiya əlamətləri görünür.

Keçirici pozğunluğun anatomik səviyyəsinə görə:

supragisial AV blokadası;

İntragisial AV blokları;

İnfragisial AV blokadası.

Fasikulyar bloklarTərif

Fasikulyar blok - His-Purkinje sistemində impuls keçiriciliyinin pozulması.

Təsnifat

I. Monofassikulyar bloklar:

1. Sağ budaq bloku.

2. Sol bundle filialının anterosuperior filialının bloku.

3. Sol bundle filialının posteroinferior filialının bloku.

II. Bifassikulyar bloklar:

1. Birtərəfli - sol paket filialının blokadası.

2. İki tərəfli:

a) sağ dəstə və sol bağlama budağının anterosuperior budağı.

b) sağ ayaq və sol dəstə qolunun posteroinferior budağı.

III. Trifassikulyar bloklar- yuxarıdakı bifassikulyar bloklardan hər hansı biri ilə AV blokadasının birləşməsi.

IV. Periferik blokadalar(Onun-Purkinje sistemi).

Ürək bloklarının patofiziologiyası

Sinus düyününün disfunksiyası və AV blokadası, sinus düyünündən qulaqcığa və ya qulaqcıqdan mədəciklərə impulsların gecikməsi və ya olmaması səbəbindən xronotropik səriştəsizliyin klinik təzahürləri ilə xarakterizə olunur. Kliniki simptomlar, bradisistoliya nəticəsində aşağı ürək çıxışı sindromu nəticəsində həyati vacib orqanların, xüsusən də beyin və ürəyin hipoperfuziyası nəticəsində yaranır (bax Cədvəl 2.4).

İnterventrikulyar və intraventrikulyar impuls keçiriciliyinin pozulması sağ və sol mədəciyin desinxronizasiyasına gətirib çıxarır ki, bu da ürək çatışmazlığının inkişafına kömək edir və paroksismal ventrikulyar aritmiyaların inkişaf riskini artırır.

Cədvəl 2.3

Ürək blokadasının etiologiyası

Cədvəl 2.4

SSSS olan xəstələrdə taxikardiya, bradikardiya və ya ürək aritmiyalarının bu formalarının birləşməsindən qaynaqlanan klinik simptomlar ola bilər. Bu kateqoriya xəstələrdə davamlı elektrokardioterapiya üçün göstərişləri müəyyən etmək üçün klinik simptomlar və aritmiya arasında aydın əlaqəni müəyyən etmək lazımdır. Ürək aritmiyalarının və keçiriciliyin pozulmasının keçici xarakterinə görə bu əlaqəni müəyyən etmək çətin ola bilər.

Atrioventrikulyar keçiricilik pozğunluqlarının klinik təzahürləri SSSU ilə oxşardır. Ən tipik şikayətlər ümumi zəiflik, yorğunluq,

əvvəlcədən və huşunu itirmənin, eləcə də tam inkişaf etmiş Morqaqni-Adams-Stokes hücumlarının olması (Cədvəl 2.4-ə baxın).

Bi- və ya trifassikulyar blokadaları olan xəstələrdə tez-tez zəiflik, başgicəllənmə, məşq tolerantlığının azalması və bayılma müşahidə olunur. Bu xəstələrdə huşunu itirmənin əsas səbəbləri keçici yüksək dərəcəli atrioventrikulyar keçiricilik pozğunluqları və ürək ritminin paroksismal mədəciyin pozğunluqları ola bilər.

xəstə sinus sindromu üçün (ACC/AHA/NASPE, 2002)

I sinif:

1. Simptomlara səbəb olan tez-tez fasilələr də daxil olmaqla, sənədləşdirilmiş simptomatik sinus bradikardiyası ilə sinus düyününün disfunksiyası. Bəzi xəstələrdə bradikardiya yatrogen xarakter daşıyır və uzunmüddətli dərman müalicəsi və/və ya həddindən artıq dozanın qəbulu nəticəsində baş verir.

2. Simptomatik xronotrop çatışmazlıq. IIa sinifi:

1. Sinus node disfunksiyası, simptomlar və bradikardiya arasında aydın əlaqə sənədləşdirilmədikdə, kortəbii və ya ürək dərəcəsi dəqiqədə 40-dan az olan zəruri dərman müalicəsi nəticəsində baş verir.

2. Elektrofizioloji tədqiqat zamanı müəyyən edilmiş və ya təhrik edilmiş sinus düyününün əhəmiyyətli disfunksiyası ilə naməlum mənşəli senkop.

Sinif IIb:

1. Kiçik simptomları olan xəstələrdə dəqiqədə 40-dan az oyandıqda daimi ürək dərəcəsi.

III sinif:

1. Sinus bradikardiyası (ürək dərəcəsi dəqiqədə 40-dan az) olan xəstələr də daxil olmaqla, asimptomatik xəstələrdə sinus düyününün disfunksiyası uzunmüddətli dərman müalicəsinin nəticəsidir.

2. Nadir bir ritm ilə əlaqənin olmaması aydın şəkildə sənədləşdirildikdə, bradikardiyaya bənzər simptomları olan xəstələrdə sinus node disfunksiyası.

3. Qeyri-adekvat dərman müalicəsi nəticəsində simptomatik bradikardiya ilə sinus düyününün disfunksiyası.

Fikrimizcə, D.F. tərəfindən hazırlanmış xəstə sinus sindromlu xəstələr üçün davamlı elektrokardioterapiya üçün göstərişlər diqqətə layiqdir. Eqorov və başqaları. (1995).

Klinik və elektrofizioloji göstəricilər:

1) bradiaritmiya fonunda və ya supraventrikulyar taxikardiya paroksismlərinin dayandırılması zamanı Morqaqni-Adams-Stokes hücumlarının olması;

2) bradiaritmiya nəticəsində mütərəqqi qan dövranı çatışmazlığı;

3) bradiyaritmiyanın klinik təzahürləri olduqda SSS üçün dərman müalicəsinin təsirinin olmaması və ya qeyri-mümkün olması;

4) 2000-3000 ms və ya daha çox davam edən EKQ monitorinq məlumatlarına əsasən spontan asistoliya;

5) sinus düyününün dayanması və ya uğursuzluğu;

6) 2000 ms-dən çox asistol dövrləri ilə sinoatrial blokada;

7) ventriküler daralmaların sayının 40 döyüntü/dəqdən az olması, xüsusən də gecə vaxtı dövri azalması.

Elektrofizioloji göstəricilər:

Sinus node funksiyasının bərpa müddəti (SVFSU) - 3500 ms və ya daha çox;

Düzəliş edilmiş sinus funksiyasının bərpa müddəti

node (KVVFSU) - 2300 ms və ya daha çox;

Atrial stimullaşdırmadan sonra əsl asistoliyanın vaxtı 3000 ms və ya daha çox;

Sinoatrial keçirmə müddəti (SCAP) aşağıdakı hallarda 300 ms-dən çoxdur:

EPI zamanı "ikincili" fasilələrin əlamətləri;

- zamanı atropinin qəbuluna "paradoksal" reaksiya

EKQ-də sinoatrial blokadanın əlamətləri;

Atropin ilə mənfi test (ürək dərəcəsinin orijinaldan 30% -dən az artması, VVFSU-nun orijinaldan 30% -dən az azalması).

Onu da əlavə etmək lazımdır ki, daimi pacing olan xəstələr üçün mütləq göstərilir daimi forma mədəciklərə nadir keçirmə ilə atrial fibrilasiya, simptomatik bradikardiya və ürək çatışmazlığının klinik təzahürləri. Əksinə, kardiostimulyator implantasiyası hələ həyata keçirilməyib

fərdi R-R intervallarının müddəti 1500 ms-dən çox olsa belə, atriyal fibrilasiyada (ürək dərəcəsi dəqiqədə 40-dan az olan) bradiyaritmiya fonunda klinik simptomlar olmadıqda təyin edilir.

böyüklərdə (ACC/AHa/nASPE, 2002)

I sinif:

1. Aşağıdakı şərtlərdən hər hansı biri ilə əlaqəli istənilən anatomik səviyyədə üçüncü dərəcəli AV blokadası və inkişaf etmiş ikinci dərəcəli AV blokadası:

1) simptomatik bradikardiya (ürək çatışmazlığı daxil olmaqla), ehtimal ki, AV blokadası ilə əlaqədar;

2) aritmiya və ya simptomatik bradikardiyaya səbəb olan dərmanların təyin edilməsini tələb edən digər tibbi hallar;

3) asimptomatik xəstələrdə 3,0 saniyəyə və ya daha çox sənədləşdirilmiş asistol dövrləri, oyanış zamanı 40 döyüntü/dəqdən az olan hər hansı qaçış ritmi;

4) AV qovşağının kateter radiotezlik ablasyonundan sonrakı vəziyyət (pacing olmadan nəticəsini qiymətləndirən tədqiqatlar yoxdur; AV qovşağının dəyişdirilməsi prosedurunun həyata keçirildiyi hallar istisna olmaqla, bu vəziyyətlərdə pacing həmişə planlaşdırılır);

5) Ürək cərrahiyyəsindən sonra AV blokadası, spontan həlli gözlənilmədikdə;

6) AV blokadası ilə birlikdə sinir-əzələ xəstəlikləri, məsələn, miotonik əzələ distrofiyası, Kearns-Sayre sindromu, Erb distrofiyası (herpes zoster) və peroneal əzələ atrofiyası simptomları olan və ya olmayan, çünki AV keçiriciliyinin gözlənilməz pisləşməsi baş verə bilər.

2. Simptomatik bradikardiya ilə birləşdikdə zədələnmənin növü və səviyyəsindən asılı olmayaraq ikinci dərəcəli AV blokadası.

IIa sinifi:

1. Xüsusilə kardiomeqaliya və ya sol mədəciyin disfunksiyası olduqda oyanma zamanı orta mədəciyin tezliyi 40 döyüntü/dəq və ya daha çox olan istənilən anatomik səviyyədə asimptomatik üçüncü dərəcəli AV blokadası.

2. Dar QRS kompleksi ilə asimptomatik ikinci dərəcəli AV bloku Mobitz II tipli (Mobitz II tipli ikinci dərəcəli AV blokada geniş QRS kompleksi olduqda, tövsiyə sinfi birinci olur).

3. Başqa bir səbəbdən həyata keçirilən elektrofizioloji tədqiqat zamanı müəyyən edilmiş intra- və ya infragisial səviyyədə asemptomatik birinci dərəcəli AV blokadası.

4. Kardiostimulyator sindromuna bənzər simptomlarla birinci və ya ikinci dərəcəli AV blokadası.

Sinif IIb:

1. Sol mədəciyin disfunksiyası və konjestif ürək çatışmazlığı simptomları olan xəstələrdə əhəmiyyətli birinci dərəcəli AV blokadası (P-Q 300 ms-dən çox).

2. Sinir-əzələ xəstəlikləri, məsələn, miotonik əzələ distrofiyası, Kearns-Sayre sindromu, Erb distrofiyası (şingle) və peroneal əzələ atrofiyası, simptomatik və ya olmayan istənilən dərəcədə AV blokadası ilə, çünki AV keçiriciliyinin gözlənilməz pisləşməsi baş verə bilər.

III sinif:

1. Birinci dərəcəli asimptomatik AV blokadası.

2. Supragisial səviyyədə (AV node səviyyəsində) və ya blokun intra və ya infrahizial səviyyəsinə dair məlumatların olmadığı hallarda birinci dərəcəli asimptomatik AV blokadası.

3. AV blokadasının gözlənilən həlli və/yaxud residiv ehtimalının aşağı olması (məsələn, dərman toksikliyi, Lyme xəstəliyi, asemptomatik yuxu apnesi nəticəsində hipoksiya).

xroniki bifasikulyar və trifassikulyar blokada üçün

(ACC/AHA/NASPE, 2002)

I sinif:

1. Transient üçüncü dərəcəli AV blokadası.

2. İkinci dərəcəli AV blok növü Mobitz II.

3. Alternativ paket budaq bloku.

IIa sinifi:

1. Digər səbəblər, xüsusən də ventrikulyar taxikardiya istisna edildikdə, AV blokadası ilə sübut olunmamış əlaqə ilə senkop.

2. Elektrofizioloji tədqiqat zamanı təsadüfən aşkar edilən əhəmiyyətli bir uzanma H-V intervalı(100 ms-dən çox) asemptomatik xəstələrdə.

3. Elektrofizioloji tədqiqat zamanı qıcıqlanma nəticəsində yaranan qeyri-fizioloji infragisial blok təsadüfən aşkar edilmişdir.

Sinif IIb:

Miotonik əzələ distrofiyası, Kearns-Sayre sindromu, Erb distrofiyası (şingles) və peroneal əzələ atrofiyası kimi sinir-əzələ xəstəlikləri, hər hansı dərəcədə fasikulyar blokada ilə, simptomlarla və ya simptomsuz, çünki atrioventrikulyar keçiriciliyin gözlənilməz pisləşməsi ola bilər.

III sinif:

1. AV blokadası və kliniki simptomları olmayan fasikulyar blokada.

2. 1-ci dərəcəli AV blokada ilə birlikdə asimptomatik fasikulyar blokada.

Kəskin miokard infarktında atrioventrikulyar blokada zamanı daimi ürək pacinginə göstərişlər

(ACC/AHA/NASPE, 2002)

Əgər miokard infarktının kəskin dövründə atrioventrikulyar keçiriciliyin pozulması səbəbindən simptomatik bradikardiya baş verərsə, dərmanlarla sağalmaz, müvəqqəti endokardial pacing göstərilir. Bu tip elektrokardioterapiyadan 12-14 gün ərzində istifadə etmək məqsədəuyğundur. Kəskin miokard infarktı olan xəstələrin müalicəsi üçün ACC/AHA təlimatlarına əsasən, müvəqqəti pacing tələb olunur. kəskin dövr Yalnız miokard infarktı daimi pacing üçün göstərişləri müəyyən etmir. Yuxarıda göstərilən müddətdən sonra AV keçiriciliyinin pozulma dərəcəsi, onun dönməzliyi müəyyən edilir və davamlı elektrokardioterapiya üçün göstərişlər müəyyən edilir.

Atrioventrikulyar keçiriciliyin pozulması ilə ağırlaşan miokard infarktı keçirmiş xəstələrdə daimi ürək pacinginə göstərişlər əsasən mədəcikdaxili keçiriciliyin pozulması ilə əlaqədardır. AV keçiricilik anomaliyaları üçün xroniki elektrokardioterapiya üçün göstərişlərdən fərqli olaraq, miokard infarktı olan xəstələr üçün seçim meyarları çox vaxt simptomatik bradikardiyanın mövcudluğundan asılı deyildir. Bu kateqoriya xəstələrdə daimi ürək ritminə göstərişlər nəzərdən keçirilərkən atrioventrikulyar keçiriciliyin pozulmasının növü, miokard infarktının yeri nəzərə alınmalı və bu elektrik pozğunluqlarının onunla səbəb-nəticə əlaqəsi qurulmalıdır.

qazanılmış atrioventrikulyar keçirici pozğunluqlar üçün

kəskin miokard infarktından sonra (ACC/AHA/NASPE, 2002)

I sinif:

1. Kəskin miokard infarktından sonra His-Purkinje sistemində ikitərəfli budaq bloku və ya His-Purkinje sistemində və ya aşağıda üçüncü dərəcəli AV blokadası ilə His-Purkinje sistemində davamlı ikinci dərəcəli AV blokadası.

2. Bundle filial bloku ilə birlikdə keçici, inkişaf etmiş (2-ci və ya 3-cü dərəcəli AV blok) infranodal AV bloku. AV blokadasının səviyyəsi aydın deyilsə, elektrofizioloji tədqiqat göstərilir.

3. İkinci və ya üçüncü dərəcəli davamlı və simptomatik AV blokadası.

Sinif IIb:

1. Atrioventrikulyar birləşmə səviyyəsində ikinci və ya üçüncü dərəcəli davamlı AV blokadası.

III sinif:

1. İntraventrikulyar keçiriciliyin pozulması halında keçici AV blokadası.

2. Sol bundle filialının ön filialının təcrid olunmuş blokadası ilə keçici AV blokadası.

3. AV blok olmadıqda sol paketi filialının ön filialının görünən blokadası.

4. Müddəti naməlum olan əvvəllər mövcud olan bundle budaq bloku ilə birinci dərəcəli davamlı AV blokadası.

5. Exokardioqrafiya.

6. Mavi t-testi.

8. Transözofageal elektrofizioloji tədqiqat.

ANI ÜRƏK ÖLÜMÜ RİSKİ YÜKSƏK OLAN XƏSTƏLƏRDƏ İMPLANT EDİLƏN KARDİOVERTER DEFİBRİLYATÖRLƏR

Kardioverter-defibrilatorların implantasiyası

Texniki cəhətdən implantasiya edilə bilən kardioverter-defibrilatorun (ICD) quraşdırılması proseduru daimi kardiostimulyatorların implantasiyasından az fərqlənir. Əməliyyatdan əvvəl proqramçıdan istifadə edərək cihazın batareya vəziyyəti və kondansatör funksiyası qiymətləndirilir və antibradikardiya pacing və ICD terapiya funksiyaları söndürülür. Elektrodları ürək kameralarına quraşdırdıqdan sonra xarici stimulyatordan istifadə edərək yoxlanılır. Pektoral bölgədə, implantasiya edilmiş elektrodlara qoşulan subkutan və ya subfasyal olaraq ICD cihazının yatağı formalaşır. Proqramçıdan istifadə edərək aşkarlama və terapiya parametrləri təyin edilir. Sonra defibrilasiya həddi və proqramlaşdırılmış ICD terapiya alqoritminin effektivliyi müəyyən edilir. Bunun üçün xəstəyə qısamüddətli venadaxili anesteziya verilir və proqramçıdan istifadə edərək mədəciklərin fibrilasiyası induksiya edilir (T-şok (T-dalğası ilə sinxronlaşdırılmış defibrilator boşalması) və ya 50 Hz partlayış-pacing rejimləri). Optimal terapiya parametrləri təyin edildikdə, cihaz bir şok verməli və mədəciklərin fibrilasiyasını dayandırmalıdır. Cihazda təyin edilmiş ICD boşalma enerjisi defibrilasiya həddinin 2 qatı olmalıdır. Effektiv olmayan terapiya halında

ICD təcili tədbirləri xarici defibrilator istifadə edərək həyata keçirilir.

Kardioverter-defibrilator terapiyanın əsasları

Müasir ICD kiçik bir titan korpusa daxil edilmiş bir cihazdan və ürək kameralarında quraşdırılmış bir və ya daha çox elektroddan ibarət bir sistemdir. Cihazda enerji mənbəyi (litium-gümüş-vannadium akkumulyatoru), gərginlik çeviricisi, rezistorlar, kondansatör, mikroprosessor, ürək döyüntüsünün analizi və şokun buraxılması sistemləri, aritmik hadisələrin elektroqramlarının məlumat bazası var. IN klinik praktika defibrilasiya, antitaxikardiya, antibradikardiya pacing və resinxronizasiya terapiyası üçün həm passiv, həm də aktiv fiksasiya mexanizmləri olan mədəcik və atrial elektrodlardan istifadə olunur. Bu gün bir, iki və üç kameralı (biventrikulyar) sistemlər istifadə olunur. Əksər sistemlərdə titan korpusa daxil olan cihazın özü defibrilatorun axıdılması dövrəsinin bir hissəsidir (Şəkil 2.8).

düyü. 2.8.İmplantasiya edilə bilən kardioverter-defibrilator. Qeyd.(1) titan gövdə, (2) ürəkdaxili elektrod. İmplantasiya edilə bilən kardioverter-defibrilatorun boşalma sxemi cihazın gövdəsi ilə elektrodda yerləşən sarğı (3) arasında yerləşir. Elektrodun distal ucundan (4) istifadə edərək, aritmik hadisələr aşkar edilir və antitaxiya və antibradistimulyasiya aparılır.

Cədvəl 2.5

Antitaxikardiya pacing rejimləri

İmplantasiya edilə bilən kardioverter-defibrilatorların funksiyaları

1. Antitaxikardiya pacing (ATS).

mədəcik taxikardiya aşkar zonasında yatırıcı mədəcik stimullaşdırılması rejimləri Cədvəl təqdim olunur. 2.5.

2. Kardioversiya - həssas faza xaricində tətbiq olunan aşağı gərginlikli şok (yüksək enerjili birbaşa elektrik cərəyanı boşalması). ürək dövrü(R dalğasının zirvəsindən 20-30 ms sonra) mədəcik taxikardiyasının (VT) aşkarlama zonasında.

3. Defibrilasiya - yüksək tezlikli VT və mədəcik fibrilasiyasının (VF) aşkarlanması zonasında yüksək gərginlikli şok (yüksək enerjili birbaşa elektrik cərəyanının axıdılması).

4. Antibradikardiya stimullaşdırılması - bradikardiya aşkarlama zonasında elektrokardiostimulyasiya.

Aritmiyaların aşkarlanması R-R intervallarının təhlilinə, mədəcik siqnalının formasına, R-R intervallarının sabitliyinə, qulaqcıqların və mədəciklərin fəaliyyətinin xüsusiyyətlərinin nisbətinə (iki kameralı sistemlərdə) əsaslanır. Daxil olan siqnal filtrasiyadan keçir, nəticədə aşağı tezlikli (T dalğası səbəbindən) və yüksək tezlikli komponentlər (skelet əzələlərinin fəaliyyəti ilə əlaqədar) aradan qaldırılır və aşkar edilmir. Hər bir zona üçün aşkarlama parametrləri və terapiya alqoritmləri bir proqramçıdan istifadə edərək cihazın sınaqdan keçirilməsi zamanı əməliyyatdaxili olaraq təyin edilir (Şəkil 2.9). Dərman terapiyasının klinik vəziyyətindən asılı olaraq, bu dəyərlər gələcəkdə düzəldilə bilər.

düyü. 2.9. Kardioverter defibrilatorun aşkarlama zonaları və mümkün iş rejimləri

Supraventrikulyar aritmiya və sinus taxikardiyası zamanı lazımsız boşalmaların qarşısını almaq üçün R-R intervallarının sabitliyini (atrial fibrilasiyanın taxisistol şəklində), mədəcik elektrodu tərəfindən qeydə alınan mədəcik siqnalının morfologiyasını, taxikardiyanın qəfil başlanğıcını təhlil etmək üçün funksiyalardan istifadə olunur. (VT və ya VF meydana gəldikdə, R-R intervalının dəyəri birdən azalır), həmçinin qulaqcıqlarda və mədəciklərdə siqnalların iki kameralı qeydi. Müalicə alqoritmi xəstənin klinik taxikardiya dözümlülüyünə əsasən həkim tərəfindən seçilir. VF və ya sürətli VT vəziyyətində terapiyanın ilk addımı əməliyyatdaxili defibrilasiya həddini aşan 10 J gücündə defibrilasiya, ardınca boşalma gücünün maksimum dəyərlərə (30 J) avtomatik artması, həmçinin dəyişiklikdir. ICD gövdəsindən intrakardiyak elektroda və əksinə defibrilasiya dövrəsində polaritedə.

Qəfil ürək ölümünün qarşısının alınmasıTəriflər

Qəfil ürək ölümü (SCD)- dərhal inkişaf edən və ya xəstənin klinik vəziyyətində kəskin dəyişikliklər anından bir saat ərzində baş verən ölüm.

Ürək dayanması asistoliya, mədəcik taxikardiyası və ya mədəciklərin fibrilasiyası nəticəsində huşun itirilməsi ilə müşayiət olunan vəziyyətdir. Ürək dayanmasının diaqnozu üçün ilkin şərt elektrokardioqrafik metoddan istifadə edərək bu epizodların qeydiyyatıdır.

Davamlı mədəcik taxikardiyası - Bu 30 saniyədən çox davam edən taxikardiyadır.

Davamlı olmayan mədəcik taxikardiyası - Bu, öz-özünə kəsilən 3 kompleksdən 30 saniyəyə qədər taxikardiyadır.

Risk faktorları - bunlar cari ildə müəyyən bir xəstədə SCD inkişaf etdirmə ehtimalını göstərən klinik əlamətlərdir.

Qəfil ürək ölümünün qarşısının alınması - Bu, ürək dayanması (ikinci dərəcəli profilaktika) keçirmiş insanlarda və ya ürək dayanması tarixi olmayan SCD inkişaf riski yüksək olan xəstələrdə (ilkin) həyata keçirilən tədbirlər kompleksidir.

Qəfil ürək ölümü patofiziologiyası

SCD inkişafı üçün ən ümumi elektrofizioloji mexanizmləri mədəcik taxikardiya və mədəcik fibrillation var. Təxminən 20-30% hallarda SCD-nin səbəbləri bradiaritmiya və asistoliyadır. Sənədləşdirilmiş bradiyaritmiyası olan xəstələrdə SCD-nin əsas mexanizmini müəyyən etmək çox vaxt çətindir, çünki asistol davamlı VT-nin nəticəsi ola bilər. Digər tərəfdən, miokard işemiyasının səbəb olduğu ilkin bradiyaritmiya VT və ya VF-ni təhrik edə bilər. Aşağıda J. Ruskinə (1998) görə qəfil ürək ölümü etiologiyası verilmişdir.

Koronar ürək xəstəliyi Dilate kardiomiopatiya Sol mədəciyin hipertrofiyası Hipertrofik kardiomiopatiya Qazanılmış ürək qüsurları Anadangəlmə ürək qüsurları Kəskin miokardit

Sağ mədəciyin aritmogen displaziyası

Koronar arteriyaların inkişafının anomaliyaları

Sarkoidoz

Amiloidoz

Ürək şişləri

Sol mədəciyin divertikulları

WPW sindromu

Uzun QT sindromu Dərman proaritmiya Kokain intoksikasiyası Şiddətli elektrolit balanssızlığı İdiopatik mədəcik taxikardiyası

Əksər hallarda SCD struktur miokard patologiyası olan xəstələrdə inkişaf edir. Ürəkdə morfoloji dəyişikliklər olmadıqda anadangəlmə aritmik sindromlu xəstələr SCD strukturunun kiçik bir faizini təşkil edir. Molekulda -

Cədvəl 2.6

İmplantasiya edilə bilən kardioverter-defibrilatorlarla terapiyanın effektivliyi

Qeyd. HRV - ürək dərəcəsi dəyişkənliyi; IHD - koronar ürək xəstəliyi; MI - miokard infarktı; VT - mədəcik taxikardiyası; PVC - ventriküler ekstrasistol; CHF - xroniki ürək çatışmazlığı; EF - ejeksiyon fraksiyası; HR - ürək dərəcəsi; endo-EPI - endokardial elektrofizioloji tədqiqat; FC - funksional sinif

Lar səviyyədə miokardın elektrik qeyri-sabitliyinin səbəbləri kalium və kalsium ionlarının konsentrasiyasında dəyişikliklər, neyrohormonal dəyişikliklər, natrium kanallarının disfunksiyasına səbəb olan mutasiyalar ola bilər ki, bu da avtomatizmin artmasına və yenidən daxil olmanın yaranmasına səbəb olur.

Kardioverter-defibrilatorların implantasiyası üçün xəstələrin seçilməsi

1984-cü ildə J.T. Bigger hər bir klinik vəziyyətdə SCD inkişafının ehtimal xüsusiyyətlərini təhlil etdi. O, SCD inkişafı üçün yüksək və orta risk faktorları olan insan qruplarını müəyyən etdi. Məlumatlar cədvəldə təqdim olunur. 2.7.

Cədvəl 2.7

Qəfil ürək ölümü üçün risk faktorları

Qeyd. AMI - kəskin miokard infarktı; EF - ejeksiyon fraksiyası; PVC - tez-tez mədəcik ekstrasistoliyası; VT - mədəcik taxikardiyası; SCD - qəfil ürək ölümü.

Qeyd etmək lazımdır ki, bu məlumatlar J.T.-nin işindən 13 il sonra aparılan AVID tədqiqatında öz əksini tapmışdır. Daha böyük. Beləliklə, SCD-nin ən əhəmiyyətli proqnozlaşdırıcıları bunlardır: sol mədəciyin disfunksiyası, anamnezdə ürək dayanması, miokardın hipertrofiyası, həmçinin elektrik qeyri-sabit miokardın mövcudluğuna əsaslanan bir sıra xəstəliklər (bax Cədvəl 2.6).

I sinif:

1. Qeyri-keçici və geri dönən səbəblərdən yaranan VF və ya VT nəticəsində ürək dayanması keçirmiş şəxslər (AVİD xəstələri).

2. Struktur ürək patologiyası ilə birlikdə EKQ və ya Holter monitorinqi ilə təsdiqlənmiş, kortəbii, davamlı VT olan xəstələr.

3. Naməlum etiologiyalı senkoplu və EPI zamanı müəyyən edilmiş, hemodinamik cəhətdən əhəmiyyətli, davamlı VT və ya VF olan xəstələr. Bu vəziyyətdə daimi AAT təsirsizdir, zəif tolere edilir və ya xəstənin özü onu qəbul etmək istəmir.

4. Koronar arteriya xəstəliyi, anamnezində AMI və qeyri-davamlı VT olan, sol mədəciyin EF orta dərəcədə azalmış (35%-dən aşağı), həmçinin Ia sinfi antiaritmik dərmanlarla basdırılmayan EPI zamanı induksiya edilmiş VF və ya davamlı VT olan xəstələr (MADIT I ​​xəstələri).

5. AMI-dən ən azı bir ay sonra və miokardın revaskulyarizasiyası əməliyyatından üç ay sonra sol mədəciyin EF 30%-dən aşağı olan xəstələr (MADIT II- və SCD-HF xəstələri).

6. Struktur ürək patologiyası olmayan EKQ və ya Holter monitorinqi ilə təsdiqlənmiş və digər müalicə üsulları ilə aradan qaldırılmayan kortəbii, davamlı VT olan xəstələr.

II sinif:

1. Anamnezində VF olan, EPS-in əks göstəriş olduğu xəstələr.

2. Ürək transplantasiyasını gözləyən zəif dözümlü, hemodinamik cəhətdən əhəmiyyətli davamlı VT olan xəstələr.

3. VF və ya VT (uzun QT sindromu, hipertrofik kardiomiopatiya, Bruqada sindromu, aritmogen sağ mədəciyin displaziyası) səbəbiylə ürək dayanmasının inkişaf riski yüksək olan irsi və ya qazanılmış xəstəlikləri olan xəstələr.

4. Bayılmanın digər səbəbləri istisna olmaqla, sol mədəciyin disfunksiyası və endo-EPİ zamanı yaranan VT ilə birlikdə bayılma olan xəstələr.

5. Ürəyin geniş yayılmış struktur patologiyası və bayılma olan xəstələr, əvvəlki tədqiqatlar səbəbi müəyyən etmək üçün qəti nəticə verməmişdir.

III sinif:

1. Ürəyin struktur patologiyası olmayan və naməlum etiologiyalı senkopu olmayan, EPI zamanı VT aşkarlanmayan xəstələr və bayılmanın digər səbəbləri tam istisna edilmədikdə.

2. Davamlı təkrarlanan VT olan xəstələr.

3. Radiotezlik kateterinin destruksiyası ilə müvəffəqiyyətlə aradan qaldırıla bilən idiopatik VT olan xəstələr (sağ və sol mədəciyin çıxış yolları sahəsindən idiopatik VT, ürəyin keçirici sistemi vasitəsilə impuls dövranı olan VT (dəstək budaqlarının re- giriş) və s.

4. Keçici və geri dönən səbəblər (elektrolit balansının pozulması, kəskin zəhərlənmə, endokrin pozğunluqlar, adrenergik agonistlərin istifadəsi və s.) nəticəsində yaranan mədəcik ritminin pozulması olan xəstələr.

5. Şiddətli xəstələr psixi pozğunluqlar, əməliyyatdan sonrakı erkən və gec dövrlərdə xəstənin monitorinqinə mane ola bilər.

6. Gözlənilən ömür müddəti 6 aydan az olan terminal xəstəlikləri olan xəstələr.

7. Xəstələr koroner xəstəlik revaskulyarizasiya tədbirləri planlaşdırılan sol mədəciyin disfunksiyası olan, endo-EPI zamanı yaranan VT olmayan ürəklər.

8. NYHA-ya görə funksional sinif IV ürək çatışmazlığı olan, dərman terapiyasına davamlı olmayan xəstələr və ürək transplantasiyasına namizəd ola bilməyən xəstələr.

Xəstələrin instrumental müayinəsi üçün proqram

2. Gündəlik EKQ monitorinqi.

3. Fiziki fəaliyyətlə test edin.

4. Döş qəfəsi orqanlarının rentgenoqrafiyası.

5. Exokardioqrafiya.

6. Tilt testi.

7. Braxiosefalik arteriyaların Doppler ultrasəsi.

8. Koronar angioqrafiya.

9. Endokardial elektrofizioloji tədqiqat (lazım olduqda).

Xroniki Ürək Çatışmazlığının YÜKSƏK FUNKSİONAL SİNFİ OLAN XƏSTƏLƏRDƏ RESINXRONİZASİYA ELEKTROKARDİOTERAPİYANIN İSTİFADƏSİ

Ürək resinxronizasiya cihazlarının implantasiyası

Ürəyin sol mədəciyini stimullaşdırmaq üçün elektrodun quraşdırılması istisna olmaqla, kardiyak resinxronizasiya aparatının (CRSD) implantasiyası texnikası iki kameralı kardiostimulyatorun implantasiyasının cərrahi texnikasından çox da fərqlənmir. CRSU implantasiyasının ilk mərhələsində atrial və sağ mədəciyin endokard elektrodları quraşdırılır (Şəkil 2.10, panel B). Passiv fiksasiya mexanizmi ilə mədəcik elektrodunu implantasiya edərkən, sonuncu apikal bölgədə, interventrikulyar septumun yaxınlığında quraşdırılmalıdır ki, elektrodun ucu diafraqmanın kölgəsinə yaxın proqnozlaşdırılsın ki, bu da ən yaxşı fiksasiyanı təmin edir. Aktiv fiksasiya mexanizmi olan ventrikulyar elektrodlar, interventrikulyar septumun və ya ürəyin sağ mədəciyinin çıxış yolunda yerləşdirilə bilər.

Passiv fiksasiyaya malik endokardial J-formalı qulaqcıqlar sağ qulaqcıq əlavəsinə yerləşdirilir. Aktiv fiksasiya mexanizmi ilə atrial elektrodların implantasiyası zamanı onları həm sağ atrial əlavədə, həm də interatrial septum sahəsində yerləşdirmək mümkündür.

Əməliyyatın növbəti mərhələsində koronar sinusun kateterizasiyası və kontrastının gücləndirilməsi aparılır (Şəkil 2.10, panel A). biventrikulyar stimullaşdırılması ən bariz klinik təsiri ürək lateral, anterolateral və ya posterolateral damarlar sol mədəciyin elektrod yerləşdirilməsi ilə əldə edilə bilər (Şəkil. 2.10, panel B). Ürəyin böyük və ya orta damarında bir elektrodun quraşdırılması anterior və ya stimullaşdırılmasına gətirib çıxarır

düyü. 2.10.Ürək resinxronizasiya cihazı elektrodlarının implantasiyası. Panel A: koronar sinusun kontrastlı gücləndirilməsi. Panel B: koronar sinus vasitəsilə yan ürək venasına transvenöz giriş yolu ilə sol mədəciyin aparıcısının implantasiyası. Panel B: kardiyak resinxronizasiya cihazının elektrodlarının yerləşdirilməsi diaqramı

mitral çatışmazlığının dərəcəsinin artması ilə əlaqəli olan və buna görə də mənfi hemodinamik təsir ilə müşayiət olunan sol mədəciyin apikal seqmentləri. Sol mədəciyin elektrodunun aparılması və quraşdırılması üçün venoz damarlar Koronar sinus sistemləri xüsusi alətlər dəstindən istifadə edir - koronar sinus elektrodunun çatdırılması sistemi.

Ventriküler desinxronizasiya xroniki ürək çatışmazlığının patogenezində bir əlaqə kimi

Xroniki ürək çatışmazlığı sindromu (CHF) diastolik və/və ya sistolik disfunksiyaya əsaslanır.

sol mədəcik. CHF mütərəqqi bir kurs ilə xarakterizə olunur və sol mədəciyin yenidən qurulması prosesi ilə müşayiət olunur ki, bu da ürək kameralarının həndəsəsinin hipertrofiyası və / və ya dilatasiyası şəklində dəyişməsi ilə özünü göstərir. Ürəyin nasos kimi fəaliyyətində yaranan mexaniki pozğunluqlar remodeling proseslərinin saxlanmasına və irəliləməsinə kömək edir, həmçinin kompleks kompensasiya və patofizyoloji dəyişikliklərlə, o cümlədən ürək dövrünün faza strukturunun pozulması ilə müşayiət olunur (Şəkil 2.11).

düyü. 2.11.Ürək dövrünün faza quruluşunun pozulması. Qeyd: Panel A: sol budaq blokadası zamanı ürək dövrünün faza strukturunun pozulmasının sxematik təsviri. Diqqətəlayiq olan, axıdılmadan əvvəl dövrünün artması və sol mədəciyin doldurulma müddətinin azalmasıdır. Panel B: Resinxronizasiya terapiyası nəticəsində ürək dövrünün faza strukturunun normallaşdırılması. Sağ və sol mədəciyin sistolunun sinxronizasiyası, sol mədəciyin doldurulma müddətinin artması və atəşdən əvvəlki dövrdə azalma var.

CHF olan xəstələrin 35% -ində intraventrikulyar keçiricilik pozğunluqları (90% hallarda sol budaq bloku (LBBB) şəklində) baş verir. Bundan başqa, CHF xəstələrin bu qrup arasında QRS kompleksinin müddəti və ölüm arasında birbaşa korrelyasiya var (Şəkil. 2.12).

düyü. 2.12. Ventriküler kompleksin müddətindən asılı olaraq xroniki ürək çatışmazlığı olan xəstələr arasında sağ qalma

His-Purkinje sisteminin budaqları boyunca keçiriciliyin pozulması mexaniki interventrikulyar və intraventrikulyar desinxronizasiyaya səbəb olur. Bu, ən çox LBBB-də özünü göstərir. Bu vəziyyətdə, sol mədəciyin qarşı tərəflərinin aktiv daralması və passiv uzanması var: sol mədəciyin yan divarının uzanması ilə interventrikulyar septumun erkən sistolik daralması və sonra yan tərəfin gec sistolik daralması. interventrikulyar septumun aydın son sistolik hiperextension ilə divar. Nəticədə, interventrikulyar septumun səhvən "paradoksal" adlanan sağ mədəciyə doğru passiv yerdəyişməsi baş verir. Sol mədəciyin miokardının depolarizasiyasının mövcud ardıcıllığı sol mədəciyin sürətli doldurulması fazasının müddətinin azalmasına, sol mədəciyin büzülməsinin gecikməsinə və ondan sistolik boşalmanın ümumi müddətinin azalmasına, azalmasına səbəb olur. diastolik rahatlama və sol mədəciyin dolması zamanı, pre-doldurma dövrünün artması.

təqib (bax. Şəkil 2.11). Desinxronizasiya şəraitində ürək dövrünün fazalarının dəyişməsi ürəyin boşluqlarında son sistolik və son diastolik təzyiqin artmasına, sol mədəciyin liflərinin boşalma və qısalma hissəsinin azalmasına, CHF olan xəstələrdə sistolik və diastolik disfunksiyaların inkişafını əks etdirən ağciyər arteriyasında təzyiq.

CHF olan xəstələrdə patoloji mitral çatışmazlığının görünüşü əlverişsiz proqnoz əlamətidir. Onun formalaşmasına əhəmiyyətli töhfə sol mədəciyin subvalvular disfunksiyasının olması, papiller əzələ qruplarının hərəkətinin diskoordinasiyası və lifli halqanın həddindən artıq uzanması ilə edilir. LBBB olduqda, mitral qapaq vərəqlərinin bağlanmasından əvvəl meydana gələn interventrikulyar septumun erkən aktiv hərəkəti də diastol və sistol arasındakı sərhədin bulanıqlaşmasına səbəb olur ki, bu da mitral çatışmazlığın dərəcəsini artıra bilər.

Sol mədəciyin eninə əzələ körpülərinin patoloji sistolik uzanması təkrar girişin saxlanması üçün şərait yaradır və həyati təhlükəsi olan mədəcik aritmiyalarının ehtimalını artırır.

CHF olan xəstələrdə təqdim olunan desinxronizasiya mexanizmləri ürəyin kontraktil funksiyasının səmərəliliyini azaldır və enerji istehlakının artması ilə müşayiət olunur, bu da onu pisləşdirir. funksional vəziyyətürək çatışmazlığının etioloji faktorundan asılı olmayaraq.

Desinxronizasiya bir neçə komponentdən ibarətdir: atrioventrikulyar, interventrikulyar və intraventrikulyar.

Birinci komponent qulaqcıqların və mədəciklərin sistolunun koordinasiyasının dissosiasiyasını əks etdirir. Doğrulama üçün klinik praktikada atrioventrikulyar desinxronizasiya transtorasik exokardioqrafiya (Exo-CG) aparılarkən Doppler metodundan istifadə edərək transmitral axının qiymətləndirilməsi istifadə olunur. E (qulaqcıqların passiv diastolik doldurulması) və A (atrial sistol) zirvələrinin birləşməsi atrioventrikulyar desinxronizasiyanı göstərir (Şəkil 2.13).

Göstəricilər interventrikulyar desinxronizasiya QRS kompleksinin müddəti 120 ms-dən çox, sol mədəciyin yan divarının hərəkətində interventrikulyar septumun hərəkətinə nisbətən ləngimə 140 ms-dən çoxdur.

düyü. 2.13.İmplantasiya edilmiş CRSU və müəyyən edilmiş AV gecikmə dəyəri 140 ms olan bir xəstədə Doppler üsulu ilə transmitral qan axınının təyini.

Qeyd.Şəklin sol tərəfində passiv diastolik doldurulma və atrial sistolanı xarakterizə edən E və A axınları fərqlənmir. Şəklin sağ tərəfində AV gecikməsi dəyişdirildikdə (110 ms olaraq təyin olundu) eyni xəstənin Doppler məlumatı göstərilir. E (birinci, aşağı amplituda) və A (ikinci, yüksək amplituda) zirvələri arasında uyğunsuzluq var ki, bu da diastolik doldurulmanın optimallaşdırılmasını göstərir.

M-rejimində Exo-CG-nin aparılması, toxumaların Doppleroqrafiyası zamanı məcmu asinxroniya indeksinin 100 ms-dən çox artması, QRS kompleksinin başlanğıcından aortada axının başlanğıcına qədər intervalların fərqi və ağciyər arteriyası 40 ms-dən çox (Şəkil 2.14, 2.15, daxilə bax).

İntraventrikulyar desinxronizasiya toxuma Doppler ultrasəs ilə yoxlanıla bilər. Müxtəlif toxuma Doppler rejimlərinin istifadəsi səthi EKQ-də QRS kompleksinin başlanğıcı ilə sol mədəciyin miyokardının müvafiq seqmentlərində sistolik dalğanı göstərən toxuma Doppler siqnalının görünüşü arasındakı gecikməni əks etdirməyə imkan verir (Şəkil 2). 2.16, əlavəyə baxın).

İntraventrikulyar desinxronizasiya, miokard infarktı keçirmiş xəstələrdə ürək-damar xəstəliklərinin əlverişsiz gedişatının müstəqil proqnozlaşdırıcısıdır.

düyü. 2.14.İnterventrikulyar desinxronizasiyanın əlamətləri. Qeyd. M-rejimli transtorasik exokardioqrafiya: sol budaq blokadası olan xəstədə sol mədəciyin yan divarının mədəciklərarası çəpənə nisbətən gecikmiş daralması təsdiqlənir.

Cədvəl 2.8

Resinxronizasiya terapiyasının klinik effektləri

Rejimin seçilməsi və ürək ritminin yenidən sinxronizasiyasının parametrlərinin müəyyən edilməsi

KRSU-nun sınaqdan keçirilməsi proseduru adi kardiostimulyatorun sınaqdan keçirilməsindən az fərqlənir. Əlavə olaraq, CRSU-nun yoxlanılması zamanı sol mədəciyin elektrodu ilə əlaqəli parametrlər (pacing həddi, impedans) müəyyən edilir. Sol mədəciyin pacing kanalının ayrıca proqramlaşdırılması funksiyası olmayan cihazlarda pacing həddini təyin edərkən 12 aparıcı EKQ-yə nəzarət etmək məsləhətdir. Bu test zamanı mədəciyin tutulması davam edərkən səthi EKQ-də stimullaşdırılmış mədəcik kompleksinin morfologiyasında dəyişiklik olarsa, bu, mədəcik kanallarından birində stimullaşdırma həddinə çatdığını göstərir. Bu vəziyyətdə, mədəciklərin "tutmaları" ikinci mədəcik kanalında stimullaşdırma həddinin aşağı dəyərinə görə həyata keçirilir. 12 EKQ aparatının təhlili əsasında xəstədə hansı stimullaşdırma rejiminin istifadə olunduğunu müəyyən etmək mümkündür (Cədvəl 2.9 və Şəkil 2.17, daxilə bax).

Cədvəl 2.9

I, III və V aparıcılarda QRS kompleksinin morfologiyası1 müxtəlif növ kardiyak pacing həyata keçirərkən

Sinus ritmində olan xəstələr

Əgər implantasiya edilmiş CRSU olan xəstədə xroniki atrial fibrilasiya yoxdursa, vacib məqam atrioventrikulyar resinxronizasiyanın optimallaşdırılmasıdır.

optimal AV gecikmə parametrlərinin seçilməsi. Bu dəyəri təyin etmək üçün bir neçə üsul var. Ən çox istifadə edilən düstur, transtorasik exokardioqrafiya zamanı M-rejimində qeydə alınan transmitral axının formasının qeydiyyatı əsasında AV gecikməsinin optimal dəyərini hesablamağa imkan verən Ritterdir:

ABopt. - ABdl. + QAdl. - QA.qısa

AB dl - dəyər proqramçıya qoyulur və PQ intervalının 75%-ni təşkil edir.

AB qısa - dəyər proqramçıda təyin olunur və PQ intervalının 25% -ni təşkil edir.

QA dl - mədəcik pacing kompleksinin əvvəlindən (Q) proqramlaşdırılmış uzadılmış AV gecikməsində (AV dl) A pikinin sonuna qədər ölçülür.

QA qısa - mədəcik pacing kompleksinin əvvəlindən (Q) proqramlaşdırılmış qısa AV gecikmədə (AV qısa) A pikinin sonuna qədər ölçülür.

Bəzi hallarda AV gecikmə transmitral axını zirvələrinin optimal formasının vizual qeydiyyatı əsasında proqramlaşdırılır (Şəkil 2.13). Xüsusilə vurğulayırıq ki, proqramlaşdırıla bilən AV gecikmə dəyəri intervalın dəyərindən az olmalıdır P.Q.çünki yalnız bu halda daimi biventrikulyar stimullaşdırma təmin ediləcəkdir.

İnterventrikulyar resinxronizasiya parametrlərinin optimallaşdırılması yalnız sol və sağ mədəciyin kanallarının ayrı-ayrı proqramlaşdırılması funksiyasına malik cihazlarda mümkündür. Sol mədəciyin irəliləməsi ilə 5-20 ms aralığında mədəciklərarası gecikmənin təyin edilməsi, eyni vaxtda sağ və sol mədəciyin stimullaşdırılması ilə müqayisədə hemodinamik baxımdan optimaldır. Bu halda, QRS kompleksinin başlanğıcından aorta və ağciyər arteriyasında axının başlanğıcına qədər (40 ms-dən çox olmayan) intervallardakı fərqi hesablamaqla, exokardioqrafik nəzarət altında mədəciklərarası gecikmənin dəyərini seçmək məqsədəuyğundur. sol mədəciyin yan divarının interventrikulyar septumla müqayisədə hərəkətində gecikmə (40 ms-dən çox deyil).

olan xəstələr xroniki forma atrial fibrilasiya

Bu kateqoriyalı xəstələrdə atrial sistol olmadığı üçün AV gecikməsini seçmək mümkün deyil. Buna görə də, əsas məqam kardiostimulyatorun tezliyini dəqiqədə ən azı 70-80-ə təyin etməklə və mədəciyin tezliyinə nəzarət etməklə daimi biventrikulyar pacingə nail olmaqdır. Normosistola ya AV keçiriciliyinin dərmanla boğulması, ya da radiotezliklərin məhv edilməsindən istifadə edərək atrioventrikulyar əlaqənin dəyişdirilməsi ilə əldə edilir. İnterventrikulyar resinxronizasiyanın optimallaşdırılması prinsipləri sinus ritmində olan xəstələrə tətbiq olunanlardan fərqlənmir.

Klinik tədqiqatlara görə, müəyyən edilmişdir ki, CHF-nin yüksək funksional sinfi olan xəstələrin təxminən 25-30% -i bir sıra səbəblərə görə ürək resinxronizasiyasından müsbət təsir göstərmir. Birincisi, bu, sistemin implantasiyasına qədər sağ və sol mədəciklərin açıq şəkildə desinxronizasiya əlamətlərinin olmamasıdır. İkincisi, sol mədəciyin stimullaşdırılması üçün elektrodun qeyri-adekvat yerləşdirilməsi. Sol mədəciyin yan divarının elektrik stimullaşdırılması ürəyin yan və ya posterolateral venalarına daxil edilən elektrod vasitəsilə daha təsirli olur. Eyni zamanda, ürəkdən və ya böyük ürək venasından elektrik stimullaşdırılması çox vaxt sol mədəciyin sistolik funksiyasına müsbət təsir göstərmir. Üçüncüsü, ürəyin yenidən sinxronizasiya parametrlərinin səhv təyin edilməsi. Klinik simptomların yaxşılaşması yalnız daimi biventrikulyar stimullaşdırma ilə baş verir.

Ürək resinxronizasiya cihazlarının implantasiyası üçün göstərişlər (ECC/ACC/AHA, 2005)

I sinif:

1. Optimal dərman terapiyasına baxmayaraq, III/IV FC (NYHA) ürək çatışmazlığı.

2. QRS kompleksinin müddəti >130 ms.

3. Sol mədəciyin boşalma hissəsi<35%.

4. Sol mədəciyin son diastolik ölçüsü >55 mm.

5. Ventriküler desinxronizasiyanın exokardioqrafik əlamətləri.

Xəstələrin instrumental müayinəsi üçün proqram

2. Gündəlik EKQ monitorinqi.

3. Fiziki fəaliyyətlə test edin.

4. 6 dəqiqəlik gəzinti testi.

5. Döş qəfəsi orqanlarının rentgenoqrafiyası.

6. Exokardioqrafiya.

7. Koronar angioqrafiya.

Kardiostimulyatorların əsas növləri üç hərfli kodla təsvir olunur: birinci hərf ürəyin hansı kamerasının ritminin aparıldığını göstərir (A - A trium - atrium, V - V mədəcik - mədəcik, D - D ual - həm atrium, həm də mədəcik), ikinci hərf - qavranılan kameranın fəaliyyəti (A, V və ya D), üçüncü hərf qəbul edilən fəaliyyətə cavab növünü göstərir (I - I nhibition - bloklama, T - T armatur - işə salma, D - D ual - hər ikisi). Beləliklə, VVI rejimində həm stimullaşdırıcı, həm də hiss edən elektrodlar mədəcikdə yerləşir və spontan mədəciyin fəaliyyəti baş verdikdə, onun stimullaşdırılması bloklanır. DDD rejimində iki elektrod (stimullaşdırıcı və hissiyyat) həm atriumda, həm də mədəcikdə yerləşir. Cavab növü D o deməkdir ki, spontan atrial fəaliyyət baş verdikdə, onun stimullaşdırılması bloklanacaq və proqramlaşdırılmış bir müddətdən sonra (AV intervalı) mədəcikə bir stimul veriləcəkdir; spontan mədəciyin fəaliyyəti baş verdikdə, əksinə, mədəciklərin stimullaşdırılması bloklanacaq və proqramlaşdırılmış VA intervalından sonra atrial stimullaşdırma başlayacaq. Tipik tək kameralı kardiostimulyator rejimləri VVI və AAI-dir. Tipik iki kameralı kardiostimulyator rejimləri DVI və DDD-dir. Dördüncü hərf R ( R ate-adaptive - adaptiv) o deməkdir ki, kardiostimulyator dəyişikliklərə cavab olaraq pacing tezliyini artıra bilir motor fəaliyyəti və ya yükdən asılı fizioloji parametrlər (məsələn, QT intervalı, temperatur).

A. EKQ şərhinin ümumi prinsipləri

Ritmin təbiətini qiymətləndirin (stimulyatorun dövri aktivləşdirilməsi və ya tətbiqi ilə öz ritminiz).

Hansı kamera(lar)ın stimullaşdırıldığını müəyyənləşdirin.

Stimulatorun hansı kameranın(ların) fəaliyyətini qəbul etdiyini müəyyən edin.

Atrial (A) və mədəcik (V) pacing artefaktlarından proqramlaşdırılmış kardiostimulyator intervallarını (VA, VV, AV intervalları) təyin edin.

Kardiostimulyator rejimini təyin edin. Yadda saxlamaq lazımdır ki, tək kameralı kardiostimulyatorun EKQ əlamətləri iki kamerada elektrodların olması ehtimalını istisna etmir: beləliklə, mədəciklərin stimullaşdırılmış daralması həm tək kameralı, həm də iki kameralı kardiostimulyatorla müşahidə oluna bilər. mədəciyin stimullaşdırılması P dalğasından (DDD rejimi) sonra müəyyən bir aralıqda baş verir.

Tətbiq və aşkarlama pozuntularını aradan qaldırın:

A. tətbiq pozğunluqları: müvafiq kameranın depolarizasiya kompleksləri ilə izlənməyən stimullaşdırıcı artefaktlar var;

b. aşkarlanma pozğunluqları: atriyal və ya mədəciklərin depolarizasiyasının normal aşkarlanması üçün bloklanmalı olan pacing artefaktları var.

B. Fərdi EX rejimləri

AAI. Təbii ritm tezliyi proqramlaşdırılmış kardiostimulyator tezliyindən az olarsa, o zaman daimi AA intervalında atrial stimullaşdırma başlanır. Spontan atrial depolarizasiya (və onun normal aşkarlanması) baş verdikdə, kardiostimulyatorun vaxt sayğacı sıfırlanır. Müəyyən edilmiş AA intervalından sonra spontan atrial depolarizasiya təkrarlanmazsa, atrial pacing başlayır.

VVI. Spontan mədəcik depolarizasiyası (və onun normal aşkarlanması) baş verdikdə, kardiostimulyatorun vaxt sayğacı sıfırlanır. Əgər əvvəlcədən müəyyən edilmiş VV intervalından sonra spontan mədəciyin depolarizasiyası təkrarlanmazsa, mədəciklərin pacinginə başlanır; əks halda, vaxt sayğacı yenidən sıfırlanır və bütün dövr yenidən başlayır. Adaptiv VVIR kardiostimulyatorlarında ritm tezliyi artan fiziki fəaliyyət səviyyəsi ilə artır (müəyyən bir həddə qədər). yuxarı həddÜrək döyüntüsü).

DDD. Daxili sürət proqramlaşdırılmış kardiostimulyator sürətindən az olarsa, atrial (A) və mədəcik (V) pacing A və V impulsları (AV intervalı) və V nəbzi ilə sonrakı A nəbzi (VA intervalı) arasında müəyyən edilmiş intervallarda başlayır. ). Spontan və ya induksiya edilmiş mədəcik depolarizasiyası (və onun normal aşkarlanması) baş verdikdə, kardiostimulyatorun vaxt sayğacı sıfırlanır və VA intervalı hesablanmağa başlayır. Bu intervalda spontan atrial depolarizasiya baş verərsə, atrial pacing bloklanır; əks halda, atrial impuls verilir. Spontan və ya induksiya edilmiş atrial depolarizasiya (və onun normal aşkarlanması) baş verdikdə, kardiostimulyatorun vaxt sayğacı sıfırlanır və AV intervalı hesablanmağa başlayır. Bu intervalda spontan mədəcik depolarizasiyası baş verərsə, mədəciklərin pacingi bloklanır; əks halda mədəcik impulsu verilir.

IN. Kardiostimulyator disfunksiyası və aritmiya

Tətbiqin pozulması. Miyokard odadavamlı mərhələdə olmasa da, stimullaşdırıcı artefakt depolarizasiya kompleksi ilə izlənmir. Səbəblər: stimullaşdırıcı elektrodun yerdəyişməsi, ürəyin perforasiyası, stimullaşdırma həddinin artması (miyokard infarktı ilə, flekainid qəbulu, hiperkalemiya), elektrodun zədələnməsi və ya izolyasiyasının pozulması, nəbz istehsalının pozulması (defibrilasiyadan sonra və ya enerji mənbəyinin tükənməsi səbəbindən). ), həmçinin yanlış təyin edilmiş kardiostimulyator parametrləri.

Aşkarlama uğursuzluğu. Kardiostimulyatorun vaxt sayğacı müvafiq kameranın öz və ya tətbiq edilmiş depolarizasiyası baş verdikdə sıfırlanmır ki, bu da yanlış ritmin yaranmasına səbəb olur (təyin edilmiş ritm öz-özünə qoyulur). Səbəblər: qəbul edilən siqnalın aşağı amplitudası (xüsusilə ventriküler ekstrasistol ilə), kardiostimulyatorun həssaslığının düzgün qurulmaması, həmçinin yuxarıda sadalanan səbəblər. Çox vaxt kardiostimulyatorun həssaslığını yenidən proqramlaşdırmaq kifayətdir.

Kardiostimulyatora qarşı həssaslıq. Gözlənilən vaxtda (müvafiq interval keçdikdən sonra) heç bir stimullaşdırma baş vermir. T dalğaları (P dalğaları, miyopotensiallar) R dalğaları kimi yanlış təfsir edilir və kardiostimulyator taymeri sıfırlanır. T dalğası səhv aşkar edilərsə, VA intervalı ondan hesablanmağa başlayır. Bu halda, həssaslıq və ya aşkarlama refrakter müddəti yenidən proqramlaşdırılmalıdır. Siz həmçinin T dalğasından başlamaq üçün VA intervalını təyin edə bilərsiniz.

Miyopotensialların bloklanması. Qolların hərəkətindən yaranan miyopotensiallar miyokardın potensialı və blok stimulyasiyası kimi yanlış təfsir oluna bilər. Bu zaman tətbiq olunan komplekslər arasındakı intervallar fərqli olur və ritm səhv olur. Çox vaxt belə pozğunluqlar unipolar kardiostimulyatorlardan istifadə edərkən baş verir.

Dairəvi taxikardiya. Kardiostimulyator üçün maksimum tezliyə malik qoyulmuş ritm. Mədəciklərin stimullaşdırılmasından sonra retrograd atrial həyəcanın atrial elektrod tərəfindən hiss edildiyi və mədəciklərin stimullaşdırılmasına səbəb olduğu zaman baş verir. Bu, atriyal həyəcanın aşkarlanması ilə iki kameralı kardiostimulyator üçün xarakterikdir. Belə hallarda, aşkarlanan odadavamlı müddəti artırmaq kifayət ola bilər.

Atriyal taxikardiyanın səbəb olduğu taxikardiya. Kardiostimulyator üçün maksimum tezliyə malik qoyulmuş ritm. İki kameralı kardiostimulyator olan xəstələrdə atrial taxikardiya (məsələn, atrial fibrilasiya) baş verərsə müşahidə olunur. Tez-tez atrial depolarizasiya kardiostimulyator tərəfindən hiss edilir və mədəciklərin pacingini tetikler. Belə hallarda onlar VVI rejiminə keçir və aritmiyanı aradan qaldırırlar.

ECS rejimindən asılı olaraq, 0,02-0,06 s-ə çata bilər və amplituda demək olar ki, görünməzdən domm-a qədər dəyişə bilər.

Kriptoqrafın nöqteyi-nəzərindən belə EKQ-ləri deşifrə edərkən üç suala cavab verməliyik:

1. Kardiostimulyator iki və ya üç kameralıdırsa, stimullaşdırıcı elektrodun atriumda, mədəcikdə və ya hər ikisində harada yerləşdiyini anlayın.

2. Kardiostimulyator stimullaşdırmaya məcbur edir və ya boş işləyir?

3. Fon ritmini müəyyən etməyə çalışın.

"Vəhşi"yə girmədən, yeni başlayanlar üçün aşağıdakı məqamları tərtib etmək olar:

1. Normalda bir sünbül həmişə qulaqcıqlardan və ya mədəciklərdən gələn reaksiya ilə müşayiət olunur, buna görə də biz başa düşürük ki, kardiostimulyator bir ritm tətbiq edir, yəni: hər bir sünbüldən sonra EKQ "şəkil" həmişə eyni olur. Heç bir təcrid olunmuş sünbüllər olmamalıdır, bundan sonra uzun bir izolinasiya qeydə alınır.

2. Sünbüldən sonra ürəyin hansı hissəsinin həyəcanlanmasından asılı olaraq, stimullaşdırıcı elektrod(lar)ın lokalizasiyası müəyyən edilə bilər. Əgər aparıcı yalnız mədəcikləri stimullaşdırırsa (bir kameralı kardiostimulyator), onda siz qulaqcıqlar üçün kardiostimulyatorun nə olduğunu axtarmaq lazımdır, adətən bu, ya sinus ritmi, ya da atrial fibrilasiya/çarpıntıdır.

3. Nəzərə alsaq ki, ECS adətən komplekslərin əhəmiyyətli deformasiyasına gətirib çıxarır, bundan başqa heç nə deyə bilmərik: ECS işləyir, ya yox. Sonda biz adətən belə yazırıq, məsələn: "EX Rhythm ... per dəq" və ya "Atria üçün ritm sinus, mədəciklər üçün ECS ritmi dəqiqədə ...". Adətən əlavə etmək üçün başqa bir şey yoxdur.

Bu kursda biz bu cür EKQ-lərin təfsiri ilə bağlı təfərrüatlara girməyəcəyik, mən istəyirəm ki, siz sadəcə olaraq kardiostimulyatorun ritmini tanıyasınız və belə qeydlərdən qorxmayın.

Aşağıda IVR ilə kardiostimulyatorun bir neçə tipik nümunəsini nəzərdən keçirəcəyik.

▼ EKQ 1 ▼

Bu qeyddə biz ECS sünbüllərini görürük, bundan sonra müəyyən bir gecikmədən sonra P dalğasına bənzər kiçik bir dalğa görünür, bu, bütün komplekslərdə eynidır, ventriküllər həyəcanlanır;

Beləliklə, deyə bilərik ki, çox güman ki, xəstənin tək kameralı kardiostimulyatoru var və bu halda, kardiostimulyator yalnız atriumun həyəcanını stimullaşdırır, bundan sonra impuls normal gedişində - AV node vasitəsilə mədəcikə keçir. Bu EKQ-də QRS deformasiyası yoxdur (mədəciklər adi şəkildə - yuxarıdan aşağıya doğru həyəcanlandığı üçün), ona görə də onun təfsiri heç bir digər EKQ-dən çox da fərqlənmir.

▼ EKQ 2 ▼

Burada biz ECS yapışmalarını görürük, bundan sonra dərhal deformasiya edilmiş mədəcik kompleksi görünür. Yəni, burada ECS mədəcikləri stimullaşdırır, impuls aşağıdan yuxarıya doğru gedir ki, bu da bizə standart plana uyğun olaraq EKQ-ni deşifrə etməyə imkan vermir. Bu qədər qısa müddət ərzində atria üçün ritmi qiymətləndirmək çətindir, lakin son iki kompleksə diqqət yetirin - onlar kardiostimulyatorun iştirakı olmadan kortəbii olaraq yarandı. Yəni, bu "doğma" bir ritmdir, ürək döyüntüsü halına gəldi, aydın r dəyərləri görünmür (dalğalardan biri oxşardır, lakin qoyulmuş QRS arasındakı izolatda daha əvvəl və daha əvvəl, o izlənilə bilməz). Görünür, sinus ritmi yoxdur, əks halda stimulyator yerli R-dən sonra müəyyən bir məsafədə mədəciklər üçün sünbül "verməyə" uyğunlaşacaqdı.

Güman etmək olar (lakin belə olmaya da bilər) kardiostimulyator taxi-bradi tipli xəstə sinus sindromu (AF taxisistolunun paroksismləri ilə dəyişən sinus bradikardiyası) səbəbindən implantasiya edilmişdir. Yəni bradikardiya olanda kardiostimulyator işləyirdi, ürək döyüntüsü dəqiqədə 75 həddini keçəndə kardiostimulyator söndü və sonra doğma ritmi gördük. Bu EKQ-də keçiriciliyi, işemik dəyişiklikləri və digər xüsusiyyətləri qiymətləndirmək mümkün deyil.

Nəticə belə görünür: "Həyəcan ritmi dəqiqədə 75, mədəcik mövqeyindən tək kameralı stimullaşdırma"

▼ EKQ 3 ▼

Burada biz iki kameralı kardiostimulyatorun işini görürük, yəni kardiostimulyator əvvəlcə bir elektrod vasitəsilə qulaqcığı stimullaşdırır, sonra AV düyünündə gecikməni simulyasiya edir və sonra ikinci elektrod vasitəsilə mədəcikləri həyəcanlandırmaq üçün stimul verir. Əslində, biz burada EKQ 1 və EKQ 2-dən birləşmiş şəkil görürük.

Biz heç bir yerdə P dalğalarını görmürük, ona görə də bu ya xəstə sinus sindromu, ya da bradiform AF-dir. Bundan əlavə, iki kameralı kardiostimulyator quraşdırmaq zərurəti yaranıbsa, o zaman AV keçiriciliyində problem var idi, yəni tam AV bloku da var idi. Ancaq bunlar sadəcə təxminlərdir.

Nəticə belə görünür: "EX pacer ritmi dəqiqədə 60, iki kameralı stimullaşdırma"

R-təşəbbüsü ilə EX haqqında bizə məlumat verin

ağlında nə var?

Şərh yaz

Müəlliflik hüququ © E-Cardio. Bütün hüquqlar qorunur.

Bu sayt tam hüquqlu bir dərs deyil, yalnız öyrənə biləcəyiniz bir vasitədir.

EKQ-də kardiostimulyator

Kardiostimulyatorun işləməsi elektrokardioqrammanın (EKQ) şəklini əhəmiyyətli dərəcədə dəyişir. Eyni zamanda işləyən stimulyator EKQ-də komplekslərin formasını elə dəyişir ki, onlardan nəyisə mühakimə etmək mümkün olmur. Xüsusilə, stimulyatorun işi işemik dəyişiklikləri və miyokard infarktı maska ​​edə bilər. Digər tərəfdən, müasir stimulyatorlar "tələb əsasında" işlədiyi üçün elektrokardioqramda stimulyatorun əlamətlərinin olmaması onun pozulduğu anlamına gəlmir. Baxmayaraq ki, tez-tez tibb bacıları, bəzən də həkimlər heç bir əsas olmadan xəstəyə “stimulyatorunuz işləmir” deməsi xəstəni çox qıcıqlandırır. Bundan əlavə, sağ mədəciyin stimullaşdırılmasının uzunmüddətli olması da öz EKQ komplekslərinin formasını dəyişir, bəzən işemik dəyişiklikləri simulyasiya edir. Bu fenomen "Chaterje sindromu" adlanır (daha doğrusu, Chatterjee, məşhur kardioloq Kanu Chatterjinin adını daşıyır).

düyü. 77. Süni ürək dərəcəsi sürücüsü, ürək dərəcəsi = 1 dəqiqədə 75. P dalğası aşkar edilmir; Bütün aparıcılardakı mədəcik kompleksləri Hisin sol dəstəsinin budaqının blokadasının növünə görə deformasiya olunur, yəni. həyəcan sağ mədəciyin zirvəsi vasitəsilə həyata keçirilir.

Beləliklə: kardiostimulyatorun iştirakı ilə EKQ-nin şərhi çətindir və tələb olunur xüsusi təlim; kəskin ürək patologiyası (işemiya, infarkt) şübhəsi varsa, onların mövcudluğu / olmaması digər üsullarla (adətən laboratoriya) təsdiqlənməlidir. Stimulyatorun düzgün/yanlış işləməsinin meyarı çox vaxt adi EKQ deyil, proqramçı ilə test və bəzi hallarda gündəlik EKQ monitorinqidir.

İndi kardiostimulyatorlu xəstələrin əsas EKQ xüsusiyyətlərini qısaca nəzərdən keçirək və ardıcıl olaraq öyrənək: a) stimulyatorlar: növləri və şərh kodu;

b) stimulyatorların elektrokardiologiyası.

1. Kardiostimulyatorlar: növləri və şərh kodu. Stimulyator generatordan (enerji mənbəyi və ya batareya), elektron dövrədən və generatoru ürəyə birləşdirən sistemdən və enerjini ötürən sistemdən (stimullaşdırıcı elektrod) ibarətdir.

Hal-hazırda litium batareyalar ən çox istifadə olunan mənbədir. Elektron dövrə kateteri enerji ilə təmin edir və impulsun müddətini və intensivliyini dəyişir. Kateter bir ucundan generatora, digər ucu isə endokarda transvenöz yolla birləşdirilən elektrod (unipolar və ya bipolyar) vasitəsilə ürəyə birləşdirilir.

Mədəciklərin, daha az rast gəlinən qulaqcıqların endokardial pacingi, ən çox istifadə edilən pacing növüdür. Elektrik stimulyasiyasının ilk günlərində tez-tez istifadə olunan endokardial giriş indi yalnız müstəsna hallarda istifadə olunur. Bipolyar pacing, bəzən tanınması çətin olan kiçik sünbüllər yaradır, birqütblü elektrodlar isə QRS kompleksini təhrif edən və izoelektrik xətti dəyişdirə bilən, bəzən pacing olmadan QRS kompleksinə bənzəyən böyük sünbüllər yaradır. Bu, ciddi səhvlərə səbəb ola bilər.

Səhvlərin qarşısını almaq üçün gözlənilən QRS kompleksinin T dalğası ilə izlənildiyini yoxlayın.

Ən sadə stimulyator sabit bir tezlikdə impulslar yaradan və xəstənin ürəyinin fəaliyyətindən təsirlənməyən stimulatordur. Belə stimulyatorlar elektrik aktivliyini hiss edə bilmir (oxumaq funksiyası) və sabit sürət stimulyatorları və ya asinxron stimulyatorlar (VVO) adlanır.

Bu halda, kortəbii elektrik fəaliyyəti baş verərsə, qeyri-bərabər tezlik və bəzi təhlükə səbəbindən narahatlığa səbəb olan spontan və stimullaşdırıcı elektrik fəaliyyəti arasında rəqabət var. mədəciklərin fibrilasiyası, stimullaşdırıcı nəbz xəstənin T dalğası ilə üst-üstə düşürsə, baxmayaraq ki, bu, ən yeni aşağı güclü stimulyatorlarda mümkün deyil.

Belə təsirlərin qarşısını almaq üçün elektroddan istifadə edərək ürəyin elektrik fəaliyyətini hiss edən rəqabət aparmayan kardiostimulyatorlar hazırlanmışdır. Bu elektrik fəaliyyətini tanımaq qabiliyyəti stimulatorun oxuma funksiyası adlanır. Pulse generatoru siqnal və ya nəbz oxunduqdan sonra bir müddət cavab verməmək üçün nəzərdə tutulmuşdur.

Stimulyatorun odadavamlı dövrdən kənarda baş verən ürək siqnalına cavab verməsinin iki yolu var:

a) ürək siqnalı stimulatorun yeni idarəetmə intervalının tetiklemesini dəyişməsinə səbəb olur. Stimulator yalnız ifrazatın zirvəsi spontan R-R intervalından uzun olduqda işləyir (stimulator inhibitor şəkildə fəaliyyət göstərir) (VVI) (ventriküler tələbin pacingi);

b) ürək siqnalı, sonradan ürəyin odadavamlı dövründə baş verən impulsun dərhal sərbəst buraxılmasını yaradır: əgər spontan fəaliyyət yoxdursa, bu andan ritmdə proqramlaşdırılmış artım başlayır. Stimullaşdırıcının tetikleyici şəkildə (VVI) fəaliyyət göstərdiyinə inanılır. Tətik nəbzi kardiyak reaksiyaya səbəb olmur, çünki o, mütləq odadavamlı dövrdə baş verir, lakin o, psevdobirləşən komplekslər kimi tanınan QRS kompleksində sürüşməyə səbəb olur (stimulyator nəbzi ilə yerdəyişən, lakin tetiklenmeyen kompleks).

Nəbz buraxılmazdan əvvəl ürək siqnalından bir müddət sonra stimulyatoru işə salan stimulyatorlar var (gecikmiş tetikleme). Stimulyator qulaqcıqların və/və ya mədəciklərin stimullaşdırılmasını təmin edir.

Materiallar saytın ziyarətçiləri tərəfindən hazırlanmış və yerləşdirilmişdir. Materialların heç biri həkimlə məsləhətləşmədən praktikada istifadə edilə bilməz.

Yerləşdirmə üçün materiallar göstərilən poçt ünvanına qəbul edilir. Sayt administrasiyası təqdim edilmiş və yerləşdirilən məqalələrdən hər hansı birini dəyişdirmək, o cümlədən layihədən tamamilə çıxarmaq hüququnu özündə saxlayır.

Kardiostimulyator təsviri ilə EKQ

İki kameralı və ya bifokal (ardıcıl) stimullaşdırma rejimi (DDD) ilə ürək fəaliyyəti üçün fizioloji hemodinamik şərait yaradılır, bu zaman atriya və mədəciklərin daralması vaxtında ayrılır. Bu pacing rejiminin əsas göstəricisi sinus nodu funksiyasını qoruyarkən AV blokadasıdır.

DDD tipli kardiostimulyatorlar bir neçə daxili proqramı olan çoxfunksiyalı cihazlardır. Stimulyasiya müvafiq olaraq RA və RV-yə daxil olan iki elektrod tərəfindən həyata keçirilir. Bu, həm atriumda, həm də mədəciklərdə öz ritmini aşkarlamağa və qulaqcıqları və / və ya mədəcikləri "tələb olunduqda" stimullaşdırmağa imkan verir.

DDD rejimində stimullaşdırma zamanı qeydə alınan EKQ-də aşağıdakı dəyişikliklər aşkar edilir. Birincisi, atrium aşkar edildikdən sonra, atriyal depolarizasiyaya səbəb olan atrial kardiostimulyatorun sıçrayışı görünür. Bu, EKQ-də atipik P dalğasının görünməsi ilə özünü göstərir, müəyyən, əvvəlcədən proqramlaşdırılmış AV intervalından (təxminən 150 ms) sonra kardiostimulyatorun ventrikulyar sıçrayışı əmələ gəlir ki, bu da EKQ-də ventrikulyar depolarizasiyaya səbəb olur. LAP blokunu xatırladan QRS kompleksi.

0,16 s sabit müddətdən sonra kardiostimulyatorun atrial sünbülündən sonra ventriküler sünbül və LBP blokasına bənzər QRS kompleksi əmələ gəlir. İki kameralı ürək stimulyasiyası (DDD) ilə EKQ.

EKQ nümunədə dəyişkənlik göstərir, xüsusən də daxili dalğalar, mədəcik ekstrasistolları, ƏDV və DDD rejimləri. Kəmər sürəti 10 mm.

Sinus düyününün və atriumun həyəcanlanması vaxtında baş verərsə, o zaman kardiostimulyatorun atrial fəaliyyəti boğulur və EKQ-də onun öz P dalğası qeyd olunursa, oyanmanın qulaqcıqlardan mədəciklərə yayılması gecikir və proqramlaşdırılmış AV intervalını aşır, sonra kardiostimulyator RV-ni stimullaşdırır.

EKQ-də P dalğasından və PQ intervalından sonra mədəcik sıçrayışı və ondan sonra LBP blokadasının konfiqurasiyasını xatırladan QRS kompleksi görünür. Bu stimullaşdırma üsulu ƏDV adlanır. DDD rejimində iki kameralı stimullaşdırma üçün kardiostimulyatorun implantasiyasından sonra bu şəkil tez-tez gündəlik təcrübədə həm istirahətdə, həm də məşq zamanı müşahidə olunur.

Əgər qulaqcıqların fəaliyyəti pozulursa və ya normal tezlikdə büzülmürsə, lakin eyni zamanda AV keçiriciliyi və mədəciklərin həyəcanlılığı pozulmursa, EKQ-də kardiostimulyatorun atrial sünbülündən sonra deformasiya olunmuş P dalğası görünür. Bunun ardınca PQ intervalı və nəhayət, normal genişlənməmiş mədəcik kompleksi gəlir. Bu stimullaşdırma rejimi AAI adlanır.

DDD tipli kardiostimulyatorun implantasiyasından sonra yaranan fəsadların tezliyi, artıq qeyd olunduğu kimi, kiçikdir, lakin VVI rejimində kardiyak pacingdən sonra yaranan fəsadların tezliyini üstələyir. Hər iki stimullaşdırma rejimində fəsadların təbiəti eynidir: kardiostimulyatorun enerji mənbəyinin vaxtından əvvəl tükənməsi, ürək boşluqlarının elektrik aktivliyinin pozulması, elektrodların yerindən çıxması və sınığı, həmçinin yatağın infeksiyası.

Kardiostimulyator (süni kardiostimulyator) ilə EKQ-nin şifrəsini açmaq üçün təlim videosu

Suallarınızı və rəylərinizi alqışlayırıq:

Zəhmət olmasa dərc etmək üçün materialları və arzularınızı göndərin:

Materialı dərc etmək üçün göndərməklə, ona dair bütün hüquqların sizə aid olduğu ilə razılaşırsınız

Hər hansı bir məlumatı sitat gətirərkən MedUniver.com saytına geri keçid tələb olunur

Təqdim olunan bütün məlumatlar iştirak edən həkiminizlə məcburi məsləhətləşməyə tabedir.

Administrasiya istifadəçinin təqdim etdiyi hər hansı məlumatı silmək hüququnu özündə saxlayır

Kardiostimulyatorların növləri - Süni kardiostimulyatorla elektrokardioqramma

VƏ STİMULYASİYA REJİMLƏRİ

Ürək Xəstəlikləri Resursları üzrə Cəmiyyətlərarası Komissiya tərəfindən hazırlanmış beynəlxalq üç hərfli kod nomenklaturası kardiostimulyatorların (kardiostimulyatorların) növlərini və pacing rejimini təyin etmək üçün istifadə olunur. Kod ICHD adlanır. Kodun ilk hərfi ürək kamerasının tempini göstərir; kodun ikinci hərfi nəzarət siqnalının qəbul edildiyi ürəyin kamerasını göstərir (V - mədəcik, A - atrium, D - ikili, 0 - nəzarət siqnalı heç bir kameradan qəbul edilmir); kodun üçüncü hərfi kardiostimulyatorun qəbul edilən siqnala reaksiyasını göstərir (Cədvəl 2).

Daha mürəkkəb pacing sistemlərinin inkişafı, proqramlaşdırmanın tətbiqi və taxikardiyaları müalicə etmək üçün kardiostimulyatorların istifadəsi ilə üç hərfli kod beş hərfli koda qədər genişləndirildi; dördüncü hərf proqramlaşdırmanın xarakterini göstərir (P - tezlik və/və ya çıxış parametrlərinin sadə proqramlaşdırılması, M - tezlik parametrlərinin, çıxış parametrlərinin, həssaslığın, stimullaşdırma rejiminin və s. çox proqramlaşdırılması, O - proqramlaşdırma qabiliyyətinin olmaması); beşinci məktub taxikardiyaya təsir edərkən stimullaşdırma növünü göstərir [B - Burst stimulları

("impulslar paketinin" tətbiqi), N - normal sürət rəqabəti (rəqabətli stimullaşdırma), S - tək və ya ikiqat stimul (tək və ya cüt ekstrastimulusun tətbiqi), E - xaricdən idarə olunan (stimulatorun tənzimlənməsi xaricdən həyata keçirilir).

Cədvəl 2. Hərf koduna görə kardiostimulyatorların növləri

Sürətli ürək otağı

Nəzarət siqnalının qəbul edildiyi ürək otağı

Kardiostimulyatorun qəbul edilən siqnala reaksiyası

Sabit sürət stimullaşdırılması, asinxron stimullaşdırma

Ardıcıl sabit tezlikli atrioventrikulyar pacing

P dalğası ilə inhibə edilən atrial pacing

R dalğası ilə inhibə edilən ventrikulyar pacing

Ventriküler pacing, R-təkrarlanan

Ventriküler pacing P dalğası ilə sinxronlaşdırılır

Ventriküler pacing P dalğası ilə sinxronlaşdırılır və I dalğa ilə inhibə edilir

R dalğası ilə inhibə edilən ardıcıl atrioventrikulyar pacing

P və R dalğaları ilə inhibə edilən ardıcıl atrioventrikulyar pacing

Ürəyin otaqlarını təyin etmək üçün qısaltmalar: V - ventrikül, A - atrium, D - mədəcik və atrium.

Kardiostimulyatorun qəbul edilən siqnala reaksiyası: 0 - ürəkdən gələn siqnal cihaz tərəfindən qəbul edilmir, I - ürəkdən gələn siqnalla stimullaşdırma qadağandır, T - stimullaşdırma ürəkdən gələn siqnalla sinxron şəkildə baş verir (tətik rejimi ), D - qadağan edilmiş və tetikleyici rejimlərin birləşməsi.

Üç hərfli kod, lakin, ən çox yayılmış və ümumiyyətlə qəbul edilmiş kod olaraq qalır, buna görə də gələcəkdə biz ondan istifadə edəcəyik.

Hazırda kardiostimulyatorların və stimullaşdırma rejimlərinin aşağıdakı növləri məlumdur: A00, V00, D00, AAI, VVI, WT, ƏDV, VDD, DVI, DDD.

Bu ECS-lərin hər birinin əsas iş prinsiplərini nəzərdən keçirək.

V00 tipli stimulyator (asinxron) ventrikülləri sabit rejimdə, yəni xəstənin spontan ritmindən asılı olmayaraq stimullaşdırır (şək. 17).

a - tətbiq olunan komplekslər (1, 2, 8, 9) sinus olanlarla (4, 5, b, 7) növbələşir. Stimul 4, 5, b ventriküler depolarizasiyaya səbəb olmadı, çünki onlar mütləq odadavamlı dövrə düşdülər; b - atrial fibrilasiya zamanı asinxron stimullaşdırma. Məcburi komplekslər (8, 10) kortəbii (2-7, 9, 11, 13-16) və psevdokonfluent komplekslərlə (1, 12) növbələşir.

Bu stimullaşdırma rejimi ilk dəfə 1952-ci ildə R. M. Zoll tərəfindən insanlarda istifadə edilmişdir; hesab edə bilərik ki, məhz bu vaxtdan ürəyin stimullaşdırılması dövrü başlayıb.

Belə bir kardiostimulyatorun işləməsi üçün hər ventrikülə yalnız bir elektrod lazımdır. Bu elektrod vasitəsilə ECS-nin stimullaşdırıcı funksiyası həyata keçirilir. Kardiostimulyator kortəbii ürək ritminin tezliyindən asılı olmayaraq müəyyən edilmiş sabit tezlikdə impulslar yaradır. Qıcıqlandırıcılar arasındakı vaxta impulslar arası interval, həmçinin millisaniyələrlə ifadə edilən avtomatik interval və ya stimullaşdırma intervalı deyilir.

saniyə (ms) və əksinə stimullaşdırma tezliyi (Şəkil 18). Əgər belə stimullaşdırma fonunda atrioventrikulyar keçiricilik bərpa olunarsa, onda daxili və instrumental ritmlər arasında rəqabət yaranır (şəkil 19, a, b). Kardiostimulyator impulsları sabit intervalda yarandığından, onlar spontan mədəcik kompleksinin istənilən depolarizasiya mərhələsinə düşə bilər. İmpuls kortəbii ORS kompleksinin odadavamlı dövründən kənara çıxırsa, o da öz növbəsində reaksiyaya səbəb olacaq, yəni süni şəkildə induksiya edilmiş, tətbiq edilmiş daralma baş verəcəkdir; Nəbz odadavamlı dövrə düşərsə, boş qalacaq. Rəqabət yalnız spontan ritm (sinus və ya atrial fibrilasiya) olduqda deyil, həm də ekstrasistolun meydana çıxmasında, həm də hər ikisinin birləşməsində baş verə bilər (Şəkil 20, a, b arasında rəqabət). spontan ritmlər, stimullaşdırıcı impuls ürək dövrünün həssas dövrünə daxil olduqda, mədəcik aritmiyaları, o cümlədən ventriküler fibrilasiya üçün şərait yaradır. Pacing ilə əlaqəli aritmiyalar fəsildə müzakirə olunur.

Uzun müddətli atrioventrikulyar (AV) blokadası olan xəstələrdə AV node vasitəsilə keçiriciliyin bərpası mümkün olmadıqda, asinxron kardiostimulyatorlar nisbi təhlükəsizliklə istifadə edilə bilər. Buna baxmayaraq, belə bir vəziyyətdə belə, uzun müddətdən sonra AV keçiriciliyinin bərpası mümkündür. S. S. Sokolov və b. (1985) göstərdi ki, 1,5 ilədək müddət ərzində davamlı üçüncü dərəcəli AV blokadası olan xəstələrin 21%-də sinus ritminin bərpası müşahidə olunur. İlkin kardiostimulyator implantasiyasından 4-8 il sonra sinus ritminin bərpası olan xəstələri müşahidə etdik.

V00 tipli kardiostimulyatorlar hələ də SSRİ-də geniş istifadə olunur, lakin xaricdə onların istifadəsi yalnız miyopotensial inhibə ilə mübarizə ilə məhdudlaşır; Ehtimal olunur ki, yaxın gələcəkdə bu tipli ECS istehsalı tamamilə dayandırılacaq.

EX VVI R dalğası tərəfindən inhibə edilən kardiostimulyatordur (Şəkil 21). Əks halda, bu tip ECS "tələb" və "gözləmə" adlanır, bu da "tələb üzrə işləmək" və "ehtiyat" deməkdir. V00 kardiostimulyatoru kimi, onun işləməsi üçün mədəcikə bir elektrodun implantasiyası tələb olunur, lakin stimullaşdırıcı olmaqla yanaşı, detektor rolunu da oynayır.

düyü. 20. Ritm yarışması üçün seçimlər.

a - monitor qeydi, aparıcı Vj. Asinxron stimulyasiya ilə tez-tez mədəciyin əlavə asistoliyası. Ekstrasistolik kompleks iki tətbiq olunan arasında yerləşir; b - sinus ritminin bərpası və mədəcik ekstrasistollarının olması ilə əlaqəli ritm rəqabəti.

düyü. 21. Kardiostimulyatorun VVI rejimində işləməsi (diaqram). Dairədəki ulduz işarəsi idarəetmə siqnalının və stimullaşdırmanın qavranılmasını göstərir.

EX tipli WI iki iş rejiminə malikdir: yerli və sabit.

Öz ürək sancmaları olmadıqda, kardiostimulyator onun üçün təyin olunmuş tezlikdə impulslar yaradır. Mədəciklərin kortəbii depolarizasiyası stimulyatorun odadavamlı dövründən kənarda baş verdikdə, cihaz onu qəbul edir və stimullaşdırıcı impulsun yaranması bloklanır (Şəkil 22). Növbəti impuls yalnız stimullaşdırma tezliyini təyin edən müəyyən bir intervaldan sonra baş verə bilər. Başqa sözlə, müəyyən vaxt ərzində spontan R dalğası stimulyator tərəfindən qəbul edilməzsə, onda stimullaşdırıcı impuls yaranacaq; bu vəziyyət uzun müddət davam edərsə, kardiostimulyator özünəməxsus baza tezliyində daim işləməyə başlayacaq. Bu iş rejimi yerli adlanır (şək. 23). Kardiostimulyatorun iş prinsipini izah edərkən biz xüsusi olaraq demirik ki, "təbii ürək dərəcəsi stimullaşdırma tezliyindən aşağı olduqda stimulyator impulslar yaratmağa başlayır", baxmayaraq ki, ədəbiyyatda belə bir izahat tez-tez olur.

düyü. 23. Kardiostimulyatorun öz iş rejimində işləməsi. Spontan komplekslərin (müxtəlif keçiricilik əmsalları olan atriyal çırpınma) tətbiq olunanlarla dəyişməsi. Stimullaşdırma tezliyi 73 impuls/dəq (stimulyasiya intervalı 848 ms). Spontan daralmalar arasındakı interval 848 ms-dən azdır.

Bu, tamamilə düzgün deyil, çünki təbii daralmaların tezliyi daha az ola bilər, lakin yuxarıda göstərilən intervala düşən fərdi sancılar ECS tərəfindən qəbul ediləcək və stimullaşdırıcı impulsun tətbiqini bloklayacaqdır (Şəkil 24).

VVI tipli kardiostimulyatorlarda aşağıdakı intervallar fərqləndirilir: avtomatik, pop-up və asinxron stimullaşdırma intervalı.

Avtomatik interval və ya stimullaşdırma intervalı: iki ardıcıl tətbiq olunan komplekslər arasındakı interval.

Pop-up pacing intervalı: spontan (sinus və ya ekstrasistolik) döyüntü ilə sonrakı tətbiq olunan döyüntü arasındakı interval.

Əksər VVI kardiostimulyatorlarında pop-up kardiostimulyator intervalı avtomatik intervala uyğun gəlir.

Bununla belə, praktikada, EKQ-ni təhlil edərkən, açılan stimullaşdırma intervalı avtomatik olandan bir qədər böyük ola bilər (Şəkil 25). Bu onunla əlaqədardır ki, QRS kompleksinin konfiqurasiyasından R dalğasının amplitudasının sensor mexanizmin kardiostimulyatoru qəbul etməsi üçün yetərli olacağı anı müəyyən etmək çox çətindir [E1-Şerif N. et al., 1980]. Hesablama QRS kompleksinin əvvəlindən və ya yuxarısından aparıldığı üçün avtomatik intervalın həqiqi dəyərinin müəyyən edilməsində uyğunsuzluq ola bilər.

Yuxarı əyri - II-də EKQ standart aparıcı; aşağı əyri - atrial potensialların transözofageal qeydi (t/p). Stimullaşdırma tezliyi 70 imp/dəq (stimullaşdırma intervalı 850 ms), sinus ritm tezliyi 1 dəqiqədə 60 (P - P intervalı 1000 ms).

Avtomatik interval 920 ms. Birinci və üçüncü ekstrasistollardan sonra QRS kompleksinin başlanğıcından ölçülən atlama intervalı 960 ms, ikinci ekstrasistollardan sonra - 920 ms təşkil edir.

düyü. 26. Histerezis dəyərini daxil edərkən pop-up intervalının dəyərinin dəyişdirilməsi.

a - ilkin EKQ (histerezis dəyəri daxil edilməyib). Avtomatik və pop-up intervalları bərabərdir; b - 375 ms histerezis dəyəri daxil edilir. Pop-up intervalı 1255 ms-ə qədər artdı (880-t375).

Son illərdə burada və xaricdə, xüsusən də histerezis dəyərinə əsaslanan proqramlaşdırıla bilən ECS istehsal edilmişdir. Histerezis, stimullaşdırmaya tətbiq edildikdə, tezlik arasındakı fərq deməkdir. kardiostimulyatorun impulslar yaratmağa başladığı və bu stimullaşdırmanın baş vermə tezliyi. Yuxarıda qeyd etdiyimiz kimi, əksər hallarda avtomatik və pop-up pacing intervalları bərabərdir. Histerezis ECS-ə daxil edilərsə, o zaman pop-up və avtomatik intervallar arasında fərq yaradacaqdır. Başqa sözlə, müsbət histerez vəziyyətində, pop-up stimullaşdırma intervalı avtomatik olandan daha çox olacaq (Şəkil 26, a, b). Histerezin əhəmiyyəti ondan ibarətdir ki, o, daha əlverişli hemodinamik sinus ritmini maksimum dərəcədə saxlamağa imkan verir (şək. 27). Stimullaşdırma sistemindəki problemin səhv diaqnozunun qarşısını almaq üçün histerezisi tanımaq çox vacibdir. SSRİ-də histerez dəyərinə malik EKS-500 cihazları istehsal olunur. Cədvəldə EKQ-nin təhlilini sadələşdirmək. Şəkil 3, müxtəlif histerezis dəyərlərində stimullaşdırmanın başlama tezliyi ilə bu stimullaşdırmanın həyata keçirilmə tezliyi arasındakı uyğunluğu göstərir.

Asynchronous pacing interval: Bu, kardiostimulyator maqnit sahələrinin təsiri altında sabit rejimə daxil olduqda qeydə alınan avtomatik intervaldır. Elektrokardiostimulyatorun implantasiyası yerinə xarici maqnit gətirildikdə cihaz sabit iş rejiminə keçir.

Cədvəl 3. Histerezin tətbiqi zamanı stimullaşdırma tezliyinin dəyişməsi

Müxtəlif histerezis dəyərlərində həqiqi stimullaşdırma tezliyi

Bu halda, asinxron stimullaşdırma intervalı avtomatik olandan daha qısa ola bilər ki, bu da stimullaşdırma tezliyinin artmasına səbəb olur. Bir maqnit tətbiq edildikdə stimullaşdırma tezliyindəki bu dəyişiklik maqnit testi adlanır. Maqnit testi zamanı stimullaşdırma tezliyi kardiostimulyator modelindən asılıdır. Məsələn, EX-222 ilə stimullaşdırma tezliyi çox dəyişmir və bu fərq yalnız xüsusi monitorinq avadanlıqlarından istifadə etməklə aşkar edilə bilər. EX-500 və Siemens - Elema-668 (Siemens - Elema) üçün stimullaşdırma tezliyi 100 impuls/dəq-ə qədər artır (Şəkil 28, a, b). Spectrax-5985 cihazı [Medtronic] ilə tezlik yalnız ilk üç kompleksdə dəyişir, 100 impuls/dəq-ə qədər artır, qalan komplekslər bazaya bərabər tezliklə davam edir (şək. 29, a, b).

düyü. 28. EKS-500-ün sabit rejimə keçirilməsi. Bir maqnit tətbiq edildikdə (ox), cihaz 100 impuls/dəq tezliyi ilə sabit stimullaşdırma rejimində işləyir.

a - ilkin ritm sinusdur; b - orijinal ritm qoyulur.

Maqnit testinin stimullaşdırılması tezliyi enerji təchizatı vəziyyətindən asılıdır və buna görə də bu test enerji təchizatının enerji vəziyyətini təyin etmək üçün istifadə olunur. Kardiostimulyatorun işləməsi zamanı maqnit testi apararkən stimullaşdırma tezliyi azalır (şək. 31). Yaranan impulsların tezliyinin pasportda göstərilən kritik dəyərdən aşağı düşməsi enerji mənbəyinin tükənməsi təhlükəsini göstərir və hətta effektiv stimullaşdırma ilə belə, kardiostimulyatorun dəyişdirilməsini tələb edir.

düyü. 29. Spectrax-5985 kardiostimulyatorunun sabit rejimə köçürülməsi.

a - ilkin sinus ritmi. Bir maqnit tətbiq edildikdə, ilk süni oyanmış kompleks kortəbii olandan 600 ms sonra görünür. İlk üç tətbiq olunan kompleks 100 imp/dəq tezliyi ilə təqib edilir. Sonrakı ECS impulsları ventriküllərin odadavamlı dövrünə düşən 69 imp / dəq əsas stimullaşdırma ritminin tezliyi ilə qeyd olunur, onların depolarizasiyasına səbəb olmur. 600 ms-lik asinxron stimullaşdırma intervalı yalnız iki dəfə qeydə alınır, çünki geri sayım sinus kompleksindən başlayır; b - ilkin ritm kardiostimulyator tərəfindən qoyulur. Əsas stimullaşdırma tezliyi 70 impuls/dəqdir. Bir maqnit tətbiq edildikdə, 600 ms-dən sonra ilk süni şəkildə oyanmış kompleks görünür. Növbəti üç kompleks 100 impuls/dəq tezliyi ilə davam edir, bundan sonra stimullaşdırma yenidən 70 impuls/dəq tezliyi ilə həyata keçirilir.

VVI rejimində işləyən kardiostimulyatorun bəzi növlərində kardiostimulyator sahəsinə maqnit tətbiq edildikdə və ya çıxarıldıqda, kardiostimulyatorun inhibisyonuna görə avtomatik interval artır (şək. 32). Bu fakt intrakardiyak elektrod və yer lövhəsi arasında elektromexaniki potensiallar fərqinin dəyişməsi ilə izah olunur. Hər dəfə maqnitlə idarə olunan kontakt dövrəsi maqnitə cavab olaraq açılır və ya bağlandıqda, bu potensial fərq dəyişir və kardiostimulyator bunu hiss edir və maneə törədir. Oxşar olduğuna inanılır

Oklar maqnitin tətbiqi və çıxarılması anını göstərir. 100 imp/dəq-ə qədər ritm artımı yalnız iki kompleksdə qeydə alınır (gözlənildiyi kimi üçdə deyil). Altıncı kompleksdən başlayaraq, kardiostimulyator R-inhibe edilmiş rejimdə işləyir, bu, mədəcik ekstrasistoliyası baş verdikdə stimulun olmaması ilə sübut olunur.

Oklar maqnitin tətbiqi və çıxarılması anını göstərir. Bir maqnit tətbiq edərkən, stimullaşdırma tezliyi yalnız 89 impuls/dəq-ə qədər artır (maqnit testi zamanı ilkin tezlik 100 impuls/dəqdir). Bu nəticə enerji mənbəyinin tükəndiyini göstərir, lakin kardiostimulyatorun dəyişdirilməsinə ehtiyac olmadığını göstərir, çünki stimullaşdırma tezliyi 85 impuls/dəq azaldıqda reimplantasiya göstərilir.

Bu şəkil yalnız maqnitlə idarə olunan kontakt sxemi sensor dövrəsinə qoşulmuş ECS-də baş verir; bu sxemlərin təcrid olunduğu modellərdə maqnitin tətbiqi və ya çıxarılması fasilələrə səbəb olmur.

Hər bir VVI kardiostimulyatorunun odadavamlı dövrü var, yəni heç bir siqnal qəbul etmədiyi vaxt. Kardiostimulyator təkcə hər bir təyin edildikdən sonra deyil, həm də hər bir "tutulan" kortəbii kompleksdən sonra intrakardiyak potensiala davamlı olaraq qalır.

Dəyəri dəyişə bilən fasilədən sonra stimullaşdırma 90 impuls/dəq-ə qədər artır.

a - fasilə müddəti 108 ms; b - fasilə müddəti 156 ms.

Bir qayda olaraq, müxtəlif ECS modellərində odadavamlı dövr 200 ilə 500 ms arasında dəyişir. Odadavamlı dövrə uyğun olan intervalda meydana gələn spontan mədəcik kompleksi cihaz tərəfindən aşkar edilməyəcək və müəyyən edilmiş avtomatik intervaldan sonra növbəti tətbiq olunan kompleks görünəcəkdir. Cihaz yalnız intrakardiyak potensialın amplitudası ən azı 2-2,5 mV olan kompleksləri qəbul edir. R dalğasının amplitudası göstərilən dəyərdən azdırsa (bu, tez-tez EKQ-də aşağı amplitudalı mədəcik kompleksi qeydə alındıqda baş verir), bu kompleks kardiostimulyator tərəfindən qəbul edilməyəcək və növbəti impuls müəyyən edilmiş avtomatik siqnaldan sonra görünəcəkdir. interval.

VVI pacing xəstə sinus sindromu (SSNS) və AV keçiricilik pozğunluqlarının müalicəsinin əsasını təşkil edir.

VVT stimulyatoru R-təkrarlanan kardiostimulyatordur; dalğa ilə sinxronlaşdırılmış stimulyator (Şəkil 33).

Bu tip kardiostimulyator VVI tipli kardiostimulyator kimi həm sensor, həm də stimullaşdırıcı mexanizmlərə malikdir. Həm duyğu, həm də stimullaşdırıcı funksiyalar mədəcikə implantasiya edilmiş bir elektrod vasitəsilə həyata keçirilir.

VVT tipli kardiostimulyator VVI tipli kardiostimulyatorla eyni intervallara malikdir. R-inhibe edilmiş kardiostimulyator kimi, R-təkrar kardiostimulyator da ürək fəaliyyətini hiss edir, lakin stimullaşdırıcı impulsun yaranmasına mane olmur, əksinə, stimullaşdırıcı impuls “tutulmuş” intrakardiyak mədəcik potensialına cavab olaraq görünür. Stimullar, bir qayda olaraq, QRS kompleksinin ilkin hissəsinə düşür, lakin onlar mədəciklərin depolarizasiyasına səbəb ola bilməz, çünki bu zaman mədəciklər mütləq refrakterlik vəziyyətindədirlər (Şəkil 34). Avtomatik interval zamanı mədəciklərin kortəbii depolarizasiyası baş vermirsə, onda növbəti kompleks kardiostimulyatordan tətbiq ediləcək (Şəkil 35). Əgər kortəbii ritmin tezliyi əsas tezlikə yaxındırsa, onda birləşən daralmalar baş verə bilər (şək. 36). Bəzən stimullaşdırıcı impuls QRS kompleksinin başlanğıcında deyil, bir az sonra, mədəcikdaxili keçiriciliyin pozulması səbəbindən mədəcik kompleksinin parçalanması hallarında baş verə bilər.

Cihaz odadavamlı bir dövrə malikdir, bu müddət ərzində heç bir siqnal qəbul etmir, buna görə də bu intervalda qeydə alınan potensiallara cavab olaraq heç bir impuls yaranmır. Bu tip kardiostimulyatorun işinin özəlliyi ondan ibarətdir ki, spontan kompleksə cavab olaraq impulsun baş verməsi yalnız müəyyən tezlikə qədər baş verir, onun dəyəri odadavamlı dövrdən asılıdır. Məsələn, 400 ms-lik odadavamlı dövrlə bu tezlik 150 impuls/dəq uyğun olacaq.

880 ms-lik avtomatik intervalda heç bir kortəbii daralma baş vermədiyi üçün 2, 3, 7-ci komplekslər kardiostimulyator tərəfindən tətbiq edilmişdir. Qalan komplekslər spontandır, hər birinin başlanğıcında stimullaşdırıcı impuls qeyd olunur.

1, 2, 3, 4, 7, 9, 10 - spontan komplekslər; 5 və 8 - süni səbəb; 6 - drenaj. Drenaj və əvvəlki tətbiq arasındakı məsafə 860 ms-dir, yəni avtomatik intervalın dəyərinə yaxın, 880 ms-ə bərabərdir.

Spontan mədəciklərin daralması dəqiqədə 83-120 tezliyi ilə baş verir. Hər QRS kompleksinin başlanğıcında kardiostimulyator stimulları görünür.

Yuxarıda müzakirə edilən R - təkrarlanan kardiostimulyatorun variantı ilk nəsillərin cihazlarına aiddir. Onlarda stimullaşdırma intervalının dəyəri kardiostimulyatorun odadavamlı dövrünün dəyərindən və sinxron impulsun tətbiq olunduğu intervaldan ibarətdir,

düyü. 37. Birinci və VVT tipli ECS-nin işləməsi son nəsillər(sxem). Mətndə izahat.

sözdə sinxronizasiya dövrü (Şəkil 37, a). Növbəti tətbiq olunan mədəcik kompleksi həmişə stimullaşdırma intervalına bərabər sabit bir intervalda meydana gəldi. Bu tip müasir xarici ECS-də stimullaşdırma intervalı üç intervaldan ibarətdir: odadavamlı dövr, inhibə müddəti, yəni ECS-nin qəbul edilən siqnal tərəfindən inhibə olunduğu dövr və sinxronizasiya dövrü (şək. 37.6). İnhibə müddəti həmişə sinxronizasiya müddətindən daha qısadır və onlar birlikdə sözdə hazırlıq intervalını təşkil edirlər. Növbəti tətbiq olunan kompleks avtomatik intervalın dəyərinə uyğun gələn müddətdən sonra mütləq baş verməyəcəkdir. Əgər inhibə dövründə mədəcik siqnalı hiss olunarsa, kardiostimulyator sinxron pacing nəbzini çatdırmayacaq; əksinə, boşalacaq və yeni dövr başlayacaq, lakin bu dövr ərzində heç bir tormozlanma dövrü olmayacaq və odadavamlı dövrdən sonra sinxronizasiya dövrü başlayacaq (şək. 37, c), buna görə də nəticədə impulslar arası interval olacaq. stimullaşdırma intervalından daha böyükdür. Məsələn, pacing dərəcəsi 60 ppm olaraq təyin edilmişdir. Müvafiq olaraq, stimullaşdırma intervalı 1000 ms-dir. Tutaq ki, odadavamlı dövr 332 ms, inhibə müddəti bütün hazırlıq intervalının 145 ms-ni tutur. Bu o deməkdir ki, sinxronizasiya müddəti qalan 523 ms-dir. Əgər inhibə dövründə, odadavamlı dövrdən 143 ms sonra hər hansı bir siqnal baş verərsə, kardiostimulyator bunu qəbul edəcək, nəticədə mədəciklər zənciri inhibə ediləcək və dövr yenidən başlayacaq: odadavamlı dövr 332 ms və sinxronizasiya dövrü 523 ms. Bu dövrədə heç bir siqnal alınmazsa, onun sonunda mədəcikə stimullaşdırıcı bir impuls veriləcəkdir. Nəticədə məlum olur ki, iki sonrakı stimullaşdırıcı impulslar arasındakı məsafə 1330 ms-dir (şəkil 37, d).

Kardiostimulyator

Vikipediyadan material - pulsuz ensiklopediya

Elektrik kardiostimulyatoru (EKS) və ya süni kardiostimulyator (APV) ürəyin ritminə təsir etmək üçün nəzərdə tutulmuş tibbi cihazdır. Kardiostimulyatorların əsas vəzifəsi ürəyi ya kifayət qədər tez döyünməyən və ya qulaqcıqlar və mədəciklər arasında elektrofizioloji əlaqə (atrioventrikulyar blok) olan bir xəstədə ürək dərəcəsini saxlamaq və ya tətbiq etməkdir. Stress funksional testlərini yerinə yetirmək üçün xüsusi (diaqnostik) xarici kardiostimulyatorlar da var.

Kardiostimulyatorların yaranma tarixi

Elektrik cərəyanının impulslarının əzələ daralmasına səbəb olma qabiliyyəti ilk dəfə italyan Alessandro Volta tərəfindən qeyd edilmişdir. Sonralar rus fizioloqları Yu M. Çaqovets və N. E. Vvedenski elektrik impulslarının ürəyə təsirini tədqiq etmiş və onlardan bəzi ürək xəstəliklərinin müalicəsində istifadə edilməsinin mümkünlüyünü təklif etmişlər. 1927-ci ildə Hyman G. dünyanın ilk xarici kardiostimulyatorunu yaradıb və klinikada ondan nadir nəbz və huşunu itirən xəstəni müalicə etmək üçün istifadə edib. Bu birləşmə Morgagni-Edams-Stokes hücumu (MES) kimi tanınır.

1951-ci ildə amerikalı ürək cərrahları Callaghan və Bigelow əməliyyatdan sonra xəstəni müalicə etmək üçün kardiostimulyatordan istifadə etdilər, çünki o, nadir bir ritm və FHN hücumları ilə tam eninə ürək blokunu inkişaf etdirdi. Bununla belə, bu cihazın böyük bir çatışmazlığı var idi - o, xəstənin bədənindən kənarda yerləşirdi və ürəyə impulslar naqillər vasitəsilə dəri vasitəsilə aparılırdı.

1958-ci ildə isveç alimləri (xüsusən də Rune Elmqvist) implantasiya edilə bilən, yəni tamamilə dəri altında olan kardiostimulyator yaratdılar. (Siemens-Eleme). İlk stimulantlar qısamüddətli idi: onların xidmət müddəti 12 aydan 24 aya qədər idi.

Rusiyada ürək stimulyasiyasının tarixi 1960-cı ildən, akademik A. N. Bakulevin inkişaf etdirmək təklifi ilə ölkənin aparıcı dizaynerlərinə müraciət etdiyi vaxtdan başlayır. tibbi avadanlıqlar. Və sonra A. E. Nudelmanın rəhbərlik etdiyi müdafiə sənayesinin aparıcı müəssisəsi olan Precision Engineering Design Bureau (KBTM) - implantasiya edilə bilən ECS-nin ilk inkişafı başladı (A. A. Rixter, V. E. Belgov). 1961-ci ilin dekabrında tam atrioventrikulyar blokada olan xəstəyə akademik A. N. Bakulev tərəfindən ilk rus stimulyatoru olan EX-2 (“Ağcaqanad”) implantasiya edildi. EKS-2 15 ildən artıq həkimlərin xidmətində olmuş, minlərlə xəstənin həyatını xilas etmiş və özünü o dövrün dünyada ən etibarlı və miniatür stimullaşdırıcılarından biri kimi təsdiq etmişdir.

İstifadəyə göstərişlər

• Ürək aritmiyaları
• Xəstə sinus sindromu

Stimullaşdırma texnikaları

Xarici pacing

Xəstəni ilkin olaraq stabilləşdirmək üçün xarici ürək pacingindən istifadə edilə bilər, lakin bu, daimi kardiostimulyatorun implantasiyasını istisna etmir. Texnika sinə səthinə iki stimullaşdırıcı lövhənin yerləşdirilməsini nəzərdə tutur. Onlardan biri adətən döş sümüyünün yuxarı hissəsində, ikincisi sol arxada, demək olar ki, sonuncu qabırğalar səviyyəsindədir. Elektrik boşalması iki boşqab arasından keçdikdə, ürək və əzələlər də daxil olmaqla, yolunda yerləşən bütün əzələlərin daralmasına səbəb olur. sinə divarı.

Xarici stimulyatoru olan xəstə uzun müddət nəzarətsiz qalmamalıdır. Xəstə şüurlu olarsa, bu cür stimullaşdırmanın istifadəsi sinə divarının əzələlərinin tez-tez büzülməsi səbəbindən ona narahatlıq yaradacaqdır. Bundan əlavə, sinə divarının əzələlərinin stimullaşdırılması ürək əzələsinin stimullaşdırılması demək deyil. Ümumiyyətlə, metod kifayət qədər etibarlı deyil, buna görə də nadir hallarda istifadə olunur.

Müvəqqəti endokard stimullaşdırılması (TECS)

Stimulyasiya mərkəzi venoz kateterdən ürək boşluğuna keçən bir prob-elektrod vasitəsilə həyata keçirilir. Prob-elektrodun quraşdırılması əməliyyatı steril şəraitdə həyata keçirilir, ən yaxşı variantdır bunun üçün birdəfəlik steril dəstlərdən, o cümlədən prob-elektrodun özü və onun çatdırılma vasitələri istifadə edilməlidir. Distal son Elektrod sağ atriuma və ya sağ mədəcikə yerləşdirilir. Proksimal uc istənilən uyğun xarici stimulatora qoşulmaq üçün iki universal terminalla təchiz edilmişdir.

Müvəqqəti pacing tez-tez xəstənin həyatını xilas etmək üçün istifadə olunur, o cümlədən. daimi kardiostimulyatorun implantasiyasından əvvəl ilk addım kimi. Müəyyən şəraitdə (məsələn, keçici ritm və keçiricilik pozğunluqları ilə müşayiət olunan kəskin miokard infarktı zamanı və ya dərmanın həddindən artıq dozası nəticəsində müvəqqəti ritm/keçirici pozğunluqlar halında) müvəqqəti stimullaşdırmadan sonra xəstə daimi stimullaşdırmaya keçirilməyəcək.

Daimi kardiostimulyatorun implantasiyası

Daimi kardiostimulyatorun implantasiyası kiçik cərrahi müdaxilədir və kateoloji laboratoriyada həyata keçirilir. Xəstəyə ümumi anesteziya verilmir, yalnız əməliyyat sahəsində lokal anesteziya verilir. Əməliyyat bir neçə mərhələdən ibarətdir: dəridə və dərialtı toxumada kəsik, damarlardan birinin izolyasiyası (ən çox vaxt - baş, o da eynidir v.cephalica), bir və ya bir neçə elektrodun damardan rentgen nəzarəti altında ürəyin kameralarına keçməsi, xarici cihazdan istifadə edərək quraşdırılmış elektrodların parametrlərinin yoxlanılması (stimulyasiya həddinin, həssaslığın və s. damar, əmələ gətirən subkutan toxuma kardiostimulyatorun gövdəsi üçün yataq, stimulyatoru elektrodlara birləşdirən, yaranın tikilməsi.

Tipik olaraq, stimulyator gövdəsi döş qəfəsinin subkutan yağ toxumasının altına yerləşdirilir. Rusiyada stimulatorların solda (sağ əllilər) və ya sağda (solaxaylar və bir sıra digər hallarda - məsələn, solda dəri çapıqları olduqda) implantasiyası adətdir. yerləşdirmə məsələsi hər bir halda ayrıca həll edilir. Üz qabığı stimullaşdırıcı nadir hallarda imtinaya səbəb olur, çünki titandan və ya bədənə təsirsiz olan xüsusi bir ərintidən hazırlanır.

Transözofageal pacing

Diaqnostik məqsədlər üçün bəzən ürəyin qeyri-invaziv elektrofizioloji tədqiqi adlanan transözofageal pacing (TEPS) üsulu da istifadə olunur. Bu üsul sinus düyününün disfunksiyası şübhəsi olan xəstələrdə, atrioventrikulyar keçiriciliyin müvəqqəti pozğunluqları, paroksismal ritm pozğunluqları, köməkçi yolların (APP) olması şübhəsi olan xəstələrdə və bəzən idman velosiped ergometrinin və ya treadmill testinin əvəzi kimi istifadə olunur.

Tədqiqat boş bir mədədə aparılır. Xəstə divanda yatır. Burun vasitəsilə (daha az ağızdan) yemək borusuna xüsusi iki və ya üç qütblü elektrod zondu daxil edilir, bu zond yemək borusuna sol atriumun yemək borusu ilə təmasda olduğu səviyyədə quraşdırılır. Bu vəziyyətdə stimullaşdırma, ümumiyyətlə 5 ilə 15 V arasında olan gərginlik impulsları ilə həyata keçirilir;

Elektrokardiostimulyator kimi TEEKSP kimi xüsusi xarici kardiostimulyator qurğularından istifadə olunur.

Stimullaşdırma müxtəlif məqsədlər üçün müxtəlif üsullardan istifadə etməklə həyata keçirilir. Prinsipcə, artan stimullaşdırma (təbii ritmin tezliklərinə yaxın tezliklər), tez-tez (140-dan 300 imp/dəq-a qədər), ultra tez-tez (300-dən 1000 imp/dəq) və həmçinin proqramlaşdırılmış (bu vəziyyətdə) var. , stimulların "davamlı seriyası" verilmir və onların qrupları ("paketlər", "yaylı atəşlər", ingilis terminologiyasında partlayış) xüsusi alqoritmdən istifadə edərək proqramlaşdırılmış müxtəlif tezliklərlə).

Transözofageal stimullaşdırma təhlükəsiz bir diaqnostik üsuldur, çünki ürəyə təsiri qısa müddətli olur və stimulyator söndürüldükdə dərhal dayanır. 170 impuls/dəq-dən çox tezliklərlə stimullaşdırma 1-2 saniyə ərzində həyata keçirilir ki, bu da kifayət qədər təhlükəsizdir.

Müxtəlif xəstəliklər üçün TEES-in diaqnostik effektivliyi fərqlidir. Buna görə də, tədqiqat yalnız ciddi göstərişlərə əsasən aparılır. TEES tam və/və ya hərtərəfli məlumat vermədiyi hallarda, xəstə ürəyin invaziv EPI-dən keçməli olur, bu daha çətin və bahalıdır, kateter-elektrodun daxil edilməsini nəzərdə tutur, kateter laboratoriyasında aparılır. ürək boşluğu.

Müalicə üçün bəzən transözofageal elektrik stimullaşdırılması üsulu istifadə olunur: paroksismal atrial çırpıntının relyefi (lakin atrial fibrilasiya deyil) və ya bəzi növ supraventrikulyar paroksismal taxikardiya.

Kardiostimulyatorun əsas funksiyaları

Kardiostimulyator kiçik möhürlənmiş polad qutuda olan bir cihazdır. Korpusda batareya və mikroprosessor var. Bütün müasir stimulyatorlar ürəyin öz elektrik fəaliyyətini (ritmini) qəbul edir və müəyyən müddət ərzində fasilə və ya digər ritm/keçirici pozğunluqlar baş verərsə, cihaz miokardın stimullaşdırılması üçün impulslar yaratmağa başlayır. Əks halda, adekvat təbii ritm varsa, kardiostimulyator impulslar yaratmır. Bu funksiya əvvəllər “tələb üzrə” və ya “tələb üzrə” adlanırdı.

Pulse enerjisi joul ilə ölçülür, lakin praktikada implantasiya edilə bilən kardiostimulyatorlar üçün gərginlik şkalası (voltla) və xarici stimulyatorlar üçün gərginlik şkalası (voltla) və ya cərəyan (amperlə) istifadə olunur.

Tezliyə uyğunlaşma funksiyası olan implantasiya edilə bilən kardiostimulyatorlar var. Onlar qəbul edən bir sensorla təchiz edilmişdir fiziki fəaliyyət xəstə. Çox vaxt sensor bir akselerometr, sürətləndirici sensordur. Bununla birlikdə, dəqiqə ventilyasiyasına və ya elektrokardioqram parametrlərindəki dəyişikliklərə (QT intervalı) və bəzi başqalarına uyğun olaraq fiziki fəaliyyəti təyin edən sensorlar da var. Sensordan alınan insan bədəninin hərəkəti haqqında məlumat, stimulyator prosessoru tərəfindən emal edildikdən sonra, fiziki fəaliyyət zamanı xəstənin ehtiyaclarına uyğunlaşmağa imkan verən stimullaşdırma tezliyinə nəzarət edir.

Kardiostimulyatorların bəzi modelləri xüsusi stimullaşdırma rejimləri, o cümlədən aritmiyaların (atriyal fibrilasiya və çırpınma, paroksismal supraventrikulyar taxikardiya və s.) yaranmasının qismən qarşısını ala bilər. overdrive pacing (xəstənin öz ritminə nisbətən ritmin məcburi artması) və s. Ancaq bu funksiyanın effektivliyinin aşağı olduğu, buna görə də kardiostimulyatorun olması göstərilmişdir ümumi hal aritmiyaların aradan qaldırılmasına zəmanət vermir.

Müasir kardiostimulyatorlar ürək funksiyası haqqında məlumat toplaya və saxlaya bilər. Sonradan həkim, xüsusi bir kompüter cihazı - proqramçı istifadə edərək, bu məlumatları oxuya və ürək ritmini və onun pozğunluqlarını təhlil edə bilər. Bu adekvat təyin etməyə kömək edir dərman müalicəsi və adekvat stimullaşdırma parametrlərini seçin. İmplantasiya edilmiş kardiostimulyatorun proqramçı ilə işləməsi ən azı 6 ayda bir dəfə, bəzən daha tez-tez yoxlanılmalıdır.

Stimulant etiketləmə sistemi

Kardiostimulyatorlar tək kameralı (yalnız mədəciyi və ya sadəcə atriumu stimullaşdırmaq üçün), iki kameralı (həm qulaqcığı, həm də mədəciyi stimullaşdırmaq üçün) və üç kameralı (sağ qulaqcığı və hər iki mədəciyi stimullaşdırmaq üçün). Bundan əlavə, implantasiya edilə bilən kardioverter defibrilatorlar istifadə olunur.

1974-cü ildə stimullaşdırıcıların funksiyalarını təsvir etmək üçün üç hərfli kodlar sistemi hazırlanmışdır.

Sonradan, yeni kardiostimulyator modellərinin yaradılması beş hərfli ICHD kodunun yaranmasına və onun tövsiyələrə uyğun olaraq ürək ritminə elektrik təsirinin implantasiya edilə bilən sistemləri - kardiostimulyatorlar, kardioverterlər və defibrilatorlar üçün beş hərfli koda çevrilməsinə səbəb oldu. İngilis Pacing və Elektrofiziologiya Qrupunun - BREG) və Şimali Amerika Pacing və Elektrofiziologiya Cəmiyyətinin (NASPE). Hazırda istifadə olunan son kod NASPE/BREG (NBG) adlanır.

Rusiyada ənənəvi olaraq birləşdirilmiş kodlaşdırma kimi bir şey istifadə olunur: tezlik uyğunlaşması olmayan stimullaşdırma rejimləri üçün üç hərfli ICHD kodu və tezlik uyğunlaşması olan rejimlər üçün NASPE/BREG (NBG) ilk 4 hərfi istifadə olunur. koddan istifadə olunur.

NBG koduna görə:

Bu cədvəldəki təyinatlar A – atrium, V – ventricle, D – dual, I – inhibition, S – single (1 və 2-ci mövqelərdə), T – triggering, R – rate-adaptive sözlərinin abreviaturalarıdır.

Məsələn, bu sistemə görə, ƏDV aşağıdakıları ifadə edəcəkdir: atrial ritm aşkarlama rejimində stimulyator və bionəzarət rejimində tezlik uyğunlaşması olmadan mədəciklərin stimullaşdırılması.

Ən çox yayılmış pacing rejimləri: VVI - tələb üzrə tək kameralı mədəciklərin pacingi ( köhnə rus nomenklaturasına görə "R-inhibe edilmiş mədəciyin stimullaşdırılması"),VVIR – tezlik uyğunlaşması ilə eyni, AAI – tələb üzrə tək kameralı atrial stimullaşdırma ( köhnə rus nomenklaturasına görə "P-inhibe edilmiş atrial stimullaşdırma"),AAIR – tezlik uyğunlaşması ilə eyni, DDD – iki kameralı atrioventrikulyar bionəzarət stimullaşdırılması, DDDR – tezlik uyğunlaşması ilə eynidir. Atrium və ventrikülün ardıcıl stimullaşdırılması deyilir ardıcıl.

VOO/DOO – asinxron mədəciyin stimullaşdırılması/asinxron ardıcıl stimullaşdırılması (klinik praktikada daimi olaraq istifadə edilmir; stimulatorun işləməsinin xüsusi hallarda, məsələn, maqnit testi zamanı və ya xarici elektromaqnit müdaxiləsi olduqda baş verir. Transesophageal pacing ən çox AOO rejimində həyata keçirilir (formal olaraq bu standart təyinatlara zidd deyil, baxmayaraq ki, endokardial stimullaşdırma zamanı atrium sağ, TEES ilə isə sol olmalıdır)).

Aydındır ki, məsələn, DDD tipli stimulyator proqramlı olaraq VVI və ya ƏDV rejiminə keçə bilər. Beləliklə, NBG kodu verilmiş kardiostimulyatorun həm fundamental qabiliyyətini, həm də iş rejimi istənilən vaxt cihaz. (Misal üçün: AAI rejimində işləyən IVR tipli DDD). Xarici və bəzi yerli istehsalçıların iki kameralı stimulyatorları, digər şeylər arasında, "rejim dəyişdirmə" funksiyasına malikdir (keçid rejimi standart beynəlxalq addır). Beləliklə, məsələn, DDD rejimində implantasiya edilmiş İVR olan xəstədə atrial fibrilasiya inkişaf edərsə, stimulyator DDIR rejiminə keçir və s. Bu, xəstənin təhlükəsizliyini təmin etmək üçün edilir.

Bir sıra IVR istehsalçıları öz stimulantları üçün bu kodlaşdırma qaydalarını genişləndirirlər. Məsələn, Sorin Group Simfonik tipli IVR üçün AAIsafeR (həmçinin AAIsafeR–R) kimi təyin edilmiş rejimdən istifadə edir. Medtronic, IVR Versa və Adapta üçün AAI kimi prinsipcə oxşar rejimi təyin edir<=>DDD və s..

Biventrikulyar pacing (BVP, biventricular pacing)

Bəzi ürək xəstəlikləri ilə, atriya, sağ və sol mədəciklərin asinxron şəkildə büzülməsi halları mümkündür. Belə asinxron iş ürəyin nasos kimi fəaliyyətinin azalmasına gətirib çıxarır və ürək çatışmazlığı və qan dövranı çatışmazlığının inkişafına gətirib çıxarır.

Bu texnika (BVP) ilə stimullaşdırıcı elektrodlar sağ atriuma və hər iki mədəciyin miokardına yerləşdirilir. Bir elektrod sağ atriumda, sağ mədəcikdə elektrod onun boşluğunda yerləşir və venoz sinus vasitəsilə sol mədəciyə verilir.

Bu cür stimullaşdırmaya ürək resinxronizasiya terapiyası (CRT) də deyilir.

Atriumun və sol və sağ mədəciklərin ardıcıl stimullaşdırılması üçün parametrləri seçməklə bəzi hallarda disinxroniyanı aradan qaldırmaq və ürəyin nasos funksiyasını yaxşılaşdırmaq mümkündür. Bir qayda olaraq, bu cür cihazlar üçün həqiqətən adekvat parametrləri seçmək üçün yalnız xəstəni yenidən proqramlaşdırmaq və izləmək deyil, eyni zamanda exokardioqrafiyaya da nəzarət etmək lazımdır (ürək çıxışı parametrlərinin, o cümlədən VTI - həcmli qan axını sürətinin inteqralı müəyyən edilməklə).

İndiki vaxtda PCT, ICD funksiyalarını təmin edən və əlbəttə ki, bradiyaritmiyaların stimullaşdırılmasını təmin edən birləşdirilmiş cihazlardan istifadə edilə bilər. Bununla belə, bu cür cihazların qiyməti hələ də çox yüksəkdir, bu da onların istifadəsini məhdudlaşdırır.

İmplantasiya edilə bilən kardioverter-defibrilatorlar (ICD, IKVD)

Xəstənin qan dövranının dayanması təkcə kardiostimulyator dayandıqda və ya keçiricilik pozğunluqları (blokadalar) inkişaf etdikdə deyil, həm də mədəciklərin fibrilasiyası və ya mədəcik taxikardiyası baş verdikdə baş verə bilər.

Bir şəxs bu səbəbdən qan dövranının dayanması riski yüksəkdirsə, kardioverter-defibrilator implantasiya edilir. Bradisistolik ritm pozğunluqları üçün stimullaşdırma funksiyasına əlavə olaraq, mədəciklərin fibrilasiyasını (həmçinin mədəciklərin çırpınması, mədəcik taxikardiyası) kəsmək funksiyasına malikdir. Bu məqsədlə təhlükəli vəziyyəti tanıdıqdan sonra kardioverter-defibrilator 12 ilə 35 J arasında bir zərbə verir ki, bu da əksər hallarda bərpa edir. normal ritm, və ya heç olmasa həyatı üçün təhlükə yaradan ritm pozuntularını dayandırır. İlk zərbə səmərəsiz olsaydı, cihaz bunu 6 dəfəyə qədər təkrarlaya bilər. Bundan əlavə, müasir ICD-lər, axıdmanın özündən əlavə, tez-tez və partlayıcı stimullaşdırmanın çatdırılması üçün müxtəlif sxemlərdən, həmçinin müxtəlif parametrlərlə proqramlaşdırılmış stimullaşdırmadan istifadə edə bilər. Bir çox hallarda bu, şok tətbiq etmədən həyati təhlükəsi olan aritmiyaları dayandırmağa imkan verir. Beləliklə, klinik effektə əlavə olaraq, xəstə üçün daha çox rahatlıq əldə edilir (ağrılı boşalma yoxdur) və cihazın batareyasına qənaət edilir.

Kardiostimulyator təhlükəsi

Kardiostimulyator bir çox müasir texniki və proqram həllərini həyata keçirən yüksək texnologiyalı cihazdır. O, daxil olmaqla. çoxmərhələli təhlükəsizliyin təmin edilməsi təmin edilir.

Xarici müdaxilə elektromaqnit sahələri şəklində göründükdə, stimulyator asinxron iş rejiminə keçir, yəni. bu müdaxilələrə cavab verməyi dayandırır.

Tachysistolic ritm pozuntularının inkişafı ilə iki kameralı stimulyator mədəciyin təhlükəsiz tezlikdə stimullaşdırılmasını təmin etmək üçün rejimləri dəyişdirir.

Batareya az olduqda, stimulyator batareya dəyişdirilənə qədər həyat qurtaran stimullaşdırmanı (VVI) təmin etmək üçün bəzi daxili funksiyalarını söndürür.

Bundan əlavə, xəstənin təhlükəsizliyini təmin etmək üçün digər mexanizmlərdən istifadə olunur.

Son illər mediada proqramçı ilə məsafədən mübadilə etmək imkanı olan kardiostimulyatorun xəstəyə qəsdən zərər vurması ehtimalı geniş müzakirə olunur. Prinsipcə, belə bir ehtimal mövcuddur və bu, inandırıcı şəkildə göstərilmişdir. Bununla belə, qeyd edin:

• Hal-hazırda istifadə olunan xarici və bütün yerli kardiostimulyatorların əksəriyyəti proqramlaşdırma üçün proqramçı rəhbəri ilə sıx əlaqə tələb edir, yəni. uzaqdan təsirə ümumiyyətlə həssas deyil;
• potensial hakerin ixtiyarında istehsalçının texnoloji sirri olan kardiostimulyatorla mübadilə kodları haqqında məlumat olmalıdır. Bu kodlar olmadan stimulatora təsir etmək cəhdi, hər hansı digər qeyri-deterministik müdaxilədə olduğu kimi, asinxron rejimə keçəcək və xarici məlumatları ümumiyyətlə qəbul etməyi dayandıracaq və buna görə də zərər verməyəcək;
• stimulatorun ürəyə təsir imkanları təhlükəsizlik baxımından struktur olaraq məhduddur;
• haker bilməlidir ki, bu xəstənin ümumilikdə stimullaşdırıcısı, xüsusən də spesifik markası var və onun sağlamlıq vəziyyətinə görə bu xəstə üçün spesifik təsirlər zərərlidir.

Beləliklə, xəstəyə belə bir hücumun təhlükəsi az görünür. Çox güman ki, IVR istehsalçıları uzaqdan mübadilə protokollarını kriptoqrafik cəhətdən qorumaq üçün əlavə tədbirlər görəcəklər.

Kardiostimulyatorun nasazlığı

Prinsipcə, hər hansı digər cihaz kimi, kardiostimulyator uğursuz ola bilər. Bununla belə, müasir mikroprosessor texnologiyasının yüksək etibarlılığını və stimulyatorda təkrarlanan təhlükəsizlik sistemlərinin mövcudluğunu nəzərə alsaq, bu, olduqca nadir hallarda baş verir, uğursuzluq ehtimalı yüzdə birdir. Xəstəyə zərər vurmaqdan imtina etmə ehtimalı daha da azdır. Müəyyən bir stimulantın uğursuzluğunun özünü necə göstərəcəyini və bu vəziyyətdə nə edəcəyini həkiminizdən soruşmalısınız.

Ancaq bədəndə çox varlığı yad cisim– xüsusən də elektron cihaz – hələ də xəstədən müəyyən təhlükəsizlik tədbirlərinə riayət etməyi tələb edir.

Kardiostimulyatorlu xəstə üçün davranış qaydaları

Kardiostimulyatoru olan hər bir xəstə müəyyən məhdudiyyətlərə əməl etməlidir.

• Güclü maqnit və elektromaqnit sahələrinə, mikrodalğalı sahələrə, eləcə də implantasiya yerinin yaxınlığında hər hansı maqnitlərə birbaşa məruz qalma.
• Özünüzü elektrik cərəyanına məruz qoymayın.
• Maqnit rezonans görüntüləmə (MRT) YAPMAYIN.
• Fizioterapiyanın əksər üsullarından (istilik, maqnit terapiyası və s.) və elektrik təsiri ilə əlaqəli bir çox kosmetik müdaxilələrdən istifadə etmək QADAĞANDIR (xüsusi siyahı kosmetoloqlarla yoxlanılmalıdır).
• Stimulyatorun gövdəsinə yönəldilmiş şüa ilə ultrasəs müayinəsi (ultrasəs) aparmaq QADAĞANDIR.
• Stimulyatorun qoyulduğu nahiyədə döş qəfəsinə zərbə vurmaq və ya cihazı dərinin altından çıxarmağa çalışmaq QADAĞANDIR.
• Bu zaman monopolyar elektrokoaqulyasiyadan istifadə QADAĞANDIR cərrahi müdaxilələr(endoskopik daxil olmaqla), bipolyar koaqulyasiyanın istifadəsi mümkün qədər məhdudlaşdırılmalı və ideal olaraq heç istifadə edilməməlidir.

Mobil və ya digər simsiz telefonu stimullaşdırıcıya 20-30 sm-dən yaxın tutmamaq məsləhətdir kompüter və oxşar cihazlar, o cümlədən. portativ. Siz istənilən rentgen müayinəsini həyata keçirə bilərsiniz. kompüter tomoqrafiyası (CT) evdə və ya saytda işləyə bilər, alətlərdən istifadə edə bilərsiniz. elektrik alətləri, o şərtlə ki, onlar yaxşı işlək vəziyyətdə olsunlar (elektrik vurma riski olmaması üçün fırlanan çəkiclərin və elektrik qazma maşınlarının, həmçinin qazonbiçənlərin istifadəsi məhdudlaşdırılmalıdır). Əllə odun biçmək və doğramaq ehtiyatla aparılmalı və mümkünsə bundan qaçınılmalıdır. Siz təmas-travmatik növlərdən qaçaraq, stimulyator sahəsinə yuxarıda göstərilən mexaniki təsirdən qaçaraq bədən tərbiyəsi və idmanla məşğul ola bilərsiniz. Üzərində böyük yüklər çiyin qurşağı. İmplantasiyadan sonra ilk 1-3 ayda üfüqi xəttdən yuxarı qalxmalardan və yan tərəfə qəfil qaçırılmalardan qaçaraq, implantasiya tərəfində qol hərəkətlərini məhdudlaşdırmaq məsləhətdir. 2 aydan sonra bu məhdudiyyətlər adətən qaldırılır. Üzməyə icazə verilir.

Mağazalarda və hava limanlarında idarəetmə vasitələri (“çərçivələr”) stimulatoru korlaya bilməz, lakin ya onlardan ümumiyyətlə keçməmək (bunun üçün kardiostimulyator sahibinin kartını mühafizəyə göstərmək lazımdır) və ya onların içərisində qalma müddətini azaltmaq məsləhətdir. təsir sahəsi minimuma endirilir.

Kardiostimulyatoru olan bir xəstə proqramçıdan istifadə edərək cihazı yoxlatdırmaq üçün dərhal həkimə müraciət etməlidir. Özünüz haqqında bilmək çox məqsədəuyğundur: implantasiya edilmiş cihazın markası (adı), implantasiya tarixi və səbəbi.

EKQ-də kardiostimulyator

Kardiostimulyatorun işləməsi elektrokardioqrammanın (EKQ) şəklini əhəmiyyətli dərəcədə dəyişir. Eyni zamanda işləyən stimulyator EKQ-də komplekslərin formasını elə dəyişir ki, onlardan nəyisə mühakimə etmək mümkün olmur. Xüsusilə, stimulyatorun işi işemik dəyişiklikləri və miyokard infarktı maska ​​edə bilər. Digər tərəfdən, çünki müasir stimulyatorlar "tələb üzrə" işləyir, elektrokardioqramda stimulyatorun işləməsi əlamətlərinin olmaması onun pozulduğunu bildirmir; Baxmayaraq ki, tez-tez tibb bacıları, bəzən də həkimlər heç bir əsas olmadan xəstəyə “stimulyatorunuz işləmir” deməsi xəstəni çox qıcıqlandırır. Bundan əlavə, sağ mədəciyin stimullaşdırılmasının uzunmüddətli olması da öz EKQ komplekslərinin formasını dəyişir, bəzən işemik dəyişiklikləri simulyasiya edir. Bu fenomen "Chaterje sindromu" adlanır (daha doğrusu, Chatterjee, məşhur kardioloq Kanu Chatterjinin adını daşıyır).

Beləliklə: kardiostimulyatorun iştirakı ilə EKQ-nin şərhi çətindir və xüsusi təlim tələb edir; kəskin ürək patologiyası (işemiya, infarkt) şübhəsi varsa, onların mövcudluğu / olmaması digər üsullarla (adətən laboratoriya) təsdiqlənməlidir. Stimulyatorun düzgün/yanlış işləməsinin meyarı çox vaxt adi EKQ deyil, proqramçı ilə test və bəzi hallarda gündəlik EKQ monitorinqidir.

Kardiostimulyatoru olan bir xəstədə EKQ nəticəsi

İmplantasiya edilmiş İVR olan bir xəstədə EKQ təsvir edilərkən aşağıdakılar göstərilir:

• kardiostimulyatorun olması;
• onun iş rejimi, əgər bu məlumdursa və ya birmənalı deyilsə (nəzərə almaq lazımdır ki, iki kameralı stimulyatorların müxtəlif iş rejimləri var, onlar arasında keçid fasiləsiz həyata keçirilə bilər, o cümlədən döyüntmə, yəni. hər bir daralmada);
• müntəzəm EKQ standartlarına uyğun olaraq öz komplekslərinizin təsviri (əgər varsa) (tərcümənin öz komplekslərinizə uyğun aparıldığını qeyd etmək lazımdır);
• İVR-nin nasazlığı haqqında qərar (“aşkarlama funksiyasının pozulması”, “stimulyasiya funksiyasının pozulması”, “elektron dövrənin pozulması”), bunun üçün əsaslar olduqda.

IVR olan bir xəstədə 24 saatlıq EKQ təsvir edilərkən aşağıdakılar göstərilir:

• ritmlərin nisbəti (rejimdə IVR ritmi də daxil olmaqla hər bir ritmin nə qədər müddətə qeydə alındığı);
• Holter monitorunu təsvir etmək üçün adi qaydalara uyğun olaraq ritm tezlikləri;
• monitor məlumatlarının standart dekodlanması;
• İVR-nin müəyyən edilmiş pozuntuları (“aşkarlama funksiyasının pozulması”, “stimulyasiya funksiyasının pozulması”, “elektron dövrənin pozulması”), bunun üçün əsaslar olduqda, müəyyən edilmiş bütün növ pozuntular barədə məlumatlar və az sayda epizod, bütün epizodlar yekunda təsvir edilməlidir EKQ fraqmentlərinin çapı təsvir olunan zamanda. İVR funksiyasının disfunksiyası əlamətləri yoxdursa, “İVR funksiyasının disfunksiyası əlamətləri müəyyən edilməmişdir” yazmaq məqbuldur.

Nəzərə almaq lazımdır ki, müasir İVR-lərin işini təhlil edərkən bir sıra funksiyalar (histerez, psevdo-Venkebax, rejimin dəyişdirilməsi və taxikardiyaya digər reaksiyalar, MVP və s.) stimulyatorun düzgün işləməsini simulyasiya edə bilər. Üstəlik yollar yoxdur EKQ-dən istifadə edərək düzgün əməliyyatı yanlış əməliyyatdan ayırın. Funksional diaqnostika həkimi, stimulatorların proqramlaşdırılması üzrə xüsusi təlimə malik deyilsə və müəyyən bir xəstə üçün bu xüsusi IVR-nin proqramlaşdırılmış rejimləri haqqında hərtərəfli məlumatlara malik deyilsə, onun adekvatlığı barədə yekun qərar vermək hüququna malik deyil. IVR əməliyyatı (cihazın aşkar disfunksiyası halları istisna olmaqla). Şübhəli hallarda xəstələr IVR proqramlaşdırma/doğrulama yerində məsləhətləşməyə göndərilməlidir.

həmçinin bax

• Kardiologiya
• Ürəyin keçirici sistemi

bir kişinin məzmununu hiss edir

Veb səhifənizdəki hər hansı bir sözü iki dəfə klikləməklə işə salınan məlumat pəncərələri (açılır) (Sensagent-in tam məzmunu). Saytlarınızdan kontekstual izahat və tərcümə verin!

SensagentBox ilə saytınızın ziyarətçiləri Sensagent.com tərəfindən təmin edilən 5 milyondan çox səhifədə etibarlı məlumat əldə edə bilərlər. Saytınıza uyğun dizaynı seçin.

Saytınızın məzmununu təkmilləşdirin

XML ilə Sensagent-dən saytınıza yeni məzmun əlavə edin.

Məhsulları sürün və ya əlavə edin

Ən yaxşı məhsullara çatmaq üçün XML girişi əldə edin.

Şəkilləri indeksləşdirin və metadata təyin edin

Metadatanızın mənasını düzəltmək üçün XML girişi əldə edin.

Fikrinizi təsvir etmək üçün bizə e-poçt göndərin.

İngilis söz oyunları bunlardır:

Lettris maraqlı bir tetris-klon oyunudur, burada bütün kərpiclər eyni kvadrat formalı, lakin fərqli məzmuna malikdir. Hər kvadrat bir məktub daşıyır. Kvadratları yox etmək və digər kvadratlar üçün yer saxlamaq üçün düşən kvadratlardan ingiliscə sözləri (sol, sağ, yuxarı, aşağı) yığmalısan.

Boggle sizə 16 hərfdən ibarət şəbəkədə bacardığınız qədər çox söz (3 hərf və ya daha çox) tapmaq üçün 3 dəqiqə vaxt verir. Siz həmçinin 16 hərfdən ibarət şəbəkəni sınaya bilərsiniz. Hərflər bitişik olmalıdır və daha uzun sözlər daha yaxşı nəticə göstərməlidir. Şöhrət Zalına daxil ola bildiyinizə baxın!

İngilis dili təriflərinin əksəriyyəti WordNet tərəfindən təmin edilir.

İngilis tezaurus əsasən İnteqral Lüğətdən (TID) əldə edilmişdir.

İngilis Ensiklopediyası Wikipedia (GNU) tərəfindən lisenziyalaşdırılıb.

Tərcümələri tapmaq üçün hədəf dilini dəyişin.

Məsləhətlər: daha çox öyrənmək üçün iki dildə semantik sahələrə (bax: Fikirlərdən sözlərə) baxın.

0,125 saniyədə hesablanır

Copyright © 2012 sensagent Corporation: Onlayn Ensiklopediya, Tezaurus, Lüğət tərifləri və daha çox. Bütün hüquqlar qorunur.

Kukilər bizə xidmətlərimizi çatdırmağa kömək edir. Xidmətlərimizdən istifadə etməklə kukilərdən istifadəmizlə razılaşırsınız. Ətraflı məlumat əldə edin