Bəzi hallarda, artıq sınaq nümunəsinin mikroskopiyası zamanı (materialı götürdükdən sonra 1-2 saat ərzində) laboratoriya həkimi patogenin müəyyən edilməsi barədə fərziyyə edə bilir. Bu məlumatlar optimal antimikrobiyal agenti seçməkdə əhəmiyyətli kömək edir, çünki bakterioloji tədqiqat patogeni müəyyən bir bioloji substratdan təcrid etməyə imkan verən daha çox vaxt tələb olunur (2 gün və ya daha çox); Bundan əlavə, təcrid olunmuş mikrobun antibakterial maddələrə həssaslığını müəyyən etmək üçün müəyyən vaxt lazımdır. Bununla belə, antibakterial dərmanların təyin edilməsi ən çox təcili olur, buna görə də həkim adətən bakterioloji tədqiqatın nəticələrini gözləmədən antibakterial agent seçməlidir. Bu vəziyyətdə, antimikrobiyal dərman seçərkən, həkim şübhəli xəstəliyin ən çox ehtimal olunan etiologiyasına diqqət yetirməlidir. Beləliklə, cəmiyyətdən qaynaqlanan pnevmoniyaya ən çox pnevmokok səbəb olur.
Buna görə də Streptococcus pneumoniae-yə qarşı təsirli olan preparatlar - penisilinlər, makrolidlər və s.- empirik antibakterial terapiya kimi istifadə oluna bilər.Meningokok infeksiyası zamanı seçilən dərman penisilindir; saat kəskin infeksiyalar böyrəklər və sidik yolları üçün P-III nəsil sefalosporinləri, inhibitorla qorunan penisilinlər və ya ftorxinolonları seçmək daha məqsədəuyğundur, çünki bu patologiyada ən çox təcrid olunan patogen E. coli-dir (əvvəllər istifadə edilən ampisilin təsirini itirdiyi üçün effektivliyini itirmişdir. ampisillinə davamlı çoxlu sayda E, coli ştammlarının yaranması).
Xəstəliyin ağır vəziyyətlərində, etiologiyası aydın deyilsə və müxtəlif patogenlər (sətəlcəm, sepsis və s.) səbəb ola bilərsə, bir neçə antimikrobiyal agentdən istifadə edərək təcili antibiotik terapiyası təyin etmək lazımdır. Gələcəkdə patogenin təcrid olunmasından sonra monoetiotrop terapiyaya keçə bilərsiniz. Kombinə edilmiş etiotrop terapiya iki və ya daha çox patogenin birləşməsi hallarında, mikroorqanizmlərin zəif həssas ştammlarının olması halında, antibiotiklərin sinergetik təsir və gücləndirilmiş bakterisid təsirini gözləyərək birləşdirildiyi hallarda istifadə olunur. Antibakterial dərmanın təsirsizliyinə görə dəyişdirilməsi müalicənin tam 2-3 günündən gec olmayaraq mümkündür, çünki bu müddətdən əvvəl antimikrobiyal terapiyanın effektivliyini qiymətləndirmək mümkün deyil.
Antimikrobiyal agent seçərkən, patoloji prosesin lokalizasiyasını nəzərə almaq lazımdır. İltihab ocağının bioloji maneənin (BBB, qan-oftalmik maneə və s.) Məsələn, xloramfenikol və ya ko-trimoksazolun istifadəsi, hətta adi gündəlik dozada, CSF-də antimikrobiyal agentin terapevtik konsentrasiyasını yaratmağa imkan verir. Penisilinlərin, ftorxinolonların, üçüncü nəsil sefalosporinlərin və ya meropenemlərin lazımi konsentrasiyasına nail olmaq üçün istifadə etmək lazımdır. maksimum dozalar bu dərmanlar; makrolidlər, amioqlikozidlər, birinci nəsil sefalosporinlər və linkosamidlər beyin qişalarında iltihab olduqda belə BBB-yə zəif nüfuz edir.
Buna görə də, irinli meningitin bəzi patogenlərinin bu antibiotiklərə həssaslığına baxmayaraq, onların irinli meningitin müalicəsində istifadəsi yersizdir. Bronxit üçün bəlğəmə yaxşı nüfuz edən dərmanlar təyin etmək daha yaxşıdır (məsələn, amoksisillin bəlğəmdə ampisillinə nisbətən daha yüksək və daha sabit konsentrasiyalar yaradır və amioqlikozidlər bəlğəmə kifayət qədər yaxşı nüfuz etmir).
Cədvəl 9-1. Ümumi infeksiyalar üçün empirik antibiotiklər
Cədvəl 9-2. Cədvəl üçün abbreviaturalar. 9-1
Müəyyən növ antibiotiklər
(H) ilə işarələnmiş dərmanlar ya əsasən istifadə olunur, ya da neyrocərrahiyyə xəstələrində istifadə üçün xüsusi üstünlüklərə malikdir.
Penisilinlər
Əksəriyyəti Pseudomonas aeruginosa-ya qarşı təsirli deyil (hətta ən təsirli psevdomonas penisillinləri 3-cü nəsil sefalosporinlərdən zəifdir).
Ağızdan penisillinlər
Dikloksasillin
PNC RO stafilokoklara qarşı ən güclüdür. MUSD üçün IV vankomisin istifadə edin.
L Böyüklər: Yeməkdən əvvəl hər 6 saatdan bir 125-500 mq PO. Uşaqlar: 12,5-50 mq/kq/d PO hər 6 saatdan bir bölünür.
Kloksasillin
Dikloksasilindən daha az aktivdir. daha ucuz; mədədə qidanın olması udulmaya mane olmur.
L 250-500 mq PO və ya IM hər 6 saatdan bir.
H Amoksisilin + klavulan turşusu (Augmentin®)
Yaxşı RO dərmanı. Yaxşı antianaerob və antistafilokokk təsirlərə malikdir. Qida udulmasına təsir göstərmir. Mövcud formalar cədvəldə təqdim olunur. 9-3.
L Böyüklər: Hər 8 saatda 250 və ya 500 mq PO (Qeyd: klavulanatın ikiqat dozasının qarşısını almaq üçün müvafiq 250 və ya 500 mq tabletlərdən istifadə edin). Uşaqlar: 20-40 mq/kq/gün amoksisillin hər 8 saatdan bir bölünür.
Cədvəl 9-3. Augmentin®-in mövcud formaları
Ampisillin və amoksisillin
Əvvəllər H. qripi üçün PNC-G əvəzinə istifadə edilmişdir, lakin hazırda təcrid olunmuş suşlar yalnız ~65% hallarda onlara həssasdır. Sidik yolu infeksiyalarında Gram (-) suşları üçün təsirli ola bilər.
Penisilin G (PNC G)
Streptokok infeksiyalarının (β-streptokok daxil olmaqla) müalicəsi üçün seçilən dərman. Dezavantajları: 1) təsiri altında parçalanır mədə şirəsi, 2) penisilinaz tərəfindən məhv edilir, 3) səbəb olur allergik reaksiyalarəhalinin ~10%-də.
L Aşağı doza: 2,4 milyon ədəd/gün.
L Böyük doza: 24 milyon ədəd/gün; saat normal funksiya böyrəklər, ən azı hər 4 saatdan bir idarə oluna bilər. Uşaqlar üçün böyük doza: 200.000-300.000 ədəd/kq/gün.
Nafcillin (Unipen®), oxacillin (Bactocil®)
Nafcillin və oxacillin oxşardır. Oxacillin istifadə edərkən neytropeniya daha az müşahidə olunur.
L Böyüklər: 1 g IV hər 4 saatda (orta infeksiya); hər 4 saatda 2 q-a qədər (ağır infeksiya).
Ticarcillin (Ticar®)
L Böyüklər: 3 q IV (x2 saat) hər 4 saatdan bir (cəmi 250-300 mq/kq/gün). Qeyd: 5,2-6,5 mEq Na/g ehtiva edir. Uşaqlar (
Tikarsillin+klavulan turşusu (Timentin®)
Heç bir xüsusi üstünlüyü yoxdur. Ticarcillin çox güclü antipseudomonas dərmanı deyil və klavulanat antipseudomonas fəaliyyətinin artırılmasında xüsusilə faydalı deyil.
Təchizat: 3 q ticarcillin + 0,1 q klavulanatın ampulaları.
L Hər 4-6 saatdan bir 3 q tikarsillin + 0,1 q klavulanat IV (adətən "hər 4 saatdan bir 3,1 q IV" olaraq yazılır) və ya hər 6 saatdan bir 6 + 0,2 q.
Ampisillin+sulbaktam (Unasyn®)
β-laktamaz müsbət H. qripi və S. aureus əleyhinə yaxşı dərman. Pseudomonas aeruginosa-ya qarşı kifayət qədər aktivliyə malik deyil.
L Böyüklər: 1-3 g ampisilin IV hər 6 saatdan bir (1 q ampisillinin 0,5 q sulbaktam nisbətində istehsal olunur).
Cədvəl 9-4. Sefalosporinlərin təsnifatı
Sefalosporinlər
Sefalosporinlərin qrupları və fərdi adları cədvəldə verilmişdir. 9-4. 4-cü nəsil sefalosporinlərdən yalnız sefipim (Maxipime®) ABŞ-da istifadə üçün təsdiq edilmişdir.
Sonrakı nəsillərin streptokoklara və pecicillinase istehsal edən Staphylococcus aureus-a qarşı aktivliyi getdikcə azalır. 3-cü nəsil dərmanlar enterobakteriyalara və xüsusilə davamlı Pseudomonas aeruginosa-ya qarşı aktivliyi artırmışdır.
Heç bir dərman enterokoklara (Strep. faecalis), MİK-ə (minimum inhibitor konsentrasiyası ≥2 µg/ml) və ya koaqulaza-mənfi stafilokoklara, penisillinə davamlı S.pneumoniae və Listeria monocytogenes-ə qarşı kifayət qədər aktivliyə malik deyil.
Ağızdan sefalosporinlər
Cefradin (Velocef®) və sefaleksin (Keflex®)
Oxşar dərmanlar. Stafilokoklara qarşı zəif təsir (əvəzinə dikloksasilin istifadə etmək daha yaxşıdır).
Sefaklor (Ceclor®), sefiksim (Suprax®)
Onların oxşar fəaliyyəti var. Onlar H.qripinə qarşı daha yaxşı, stafilokoklara qarşı zəif təsir göstərir, lakin əvvəlki iki dərmandan daha bahalıdır. Göstərişlər: PNC-yə allergiyası olan bir xəstədə xroniki indolent sinüzit.
Sefpodoksim (Vantin®)
Metisillinə həssas stafilokoklara, S. pnevmoniyaya və H. qripinə qarşı yaxşı aktivliyə malikdir.
L Böyüklər: dəri infeksiyaları üçün 400 mq PO hər 12 saatda x 7-14 gün.Asası olmayan sidik yolu infeksiyaları üçün 100 mq PO hər 12 saat x 7 gündən bir. Uşaqlar: saat kəskin otit mediası orta qulaq 10 mq/kq PO 24 saatdan bir x 5-10 gün.
Təchizat: tabletlər 100 və 200 mq, oral suspenziya 50 mq/5 ml və 100 mq/5 ml.
Cefdinir (Omnicef®)
Sefpodiksimə bənzəyir.
L Böyüklər: Hər 12 saatdan bir 300 mq PO və ya 600 mq PO q.d. Uşaqlar: Hər 12 saatdan bir 7 mq/kq PO və ya hər 24 saatdan bir 14 mq/kq PO.
Təchizat: kapsullar 300 mq və suspenziya 125 mq/5 ml.
1-ci nəsil sefalosporinlər
Stafilokoklara və koaqulaz-mənfi streptokoklara qarşı yaxşı fəaliyyət. Enterokoklara, koaqulaz-mənfi stafilokoklara (istisna: koaqulaz-mənfi Staph. epidermatis üçün istifadə edilə bilər), anaeroblara (istisna: klostridiya üçün istifadə edilə bilər), H. qripi, Enterobacter, serratia, Pseudomonas aeruginosa qarşı zəif təsir göstərir. E. coli ştammlarının ~75-85%-i bu dərmanlara qarşı həssas olaraq qalır.
N Cefazolin (Ancef®, Kefzol®)
Əməliyyatdan əvvəl profilaktika üçün yaxşı bir dərman. Beyində yüksək konsentrasiyanın olduğu təsdiq edilmişdir. CSF-ə zəif nüfuz edir (buna görə də meningit üçün uyğun deyil). Digər sefalosporinlərə nisbətən üstünlükləri: yüksək plazma konsentrasiyası əldə edilir (80 µg/ml), Böyük vaxt yarımxaricolma dövrü (1,8 saat) (hər 8 saatdan bir tətbiq oluna bilər).
L Böyüklər: Hər 8 saatdan bir 1 g IV.Uşaqlar: 0-7 gün → 40 mq/kq/gün 12 saatdan bir bölünür; körpələr → 60 mq/kq/d hər 8 saatdan bir bölünür; uşaqlar → 80 mq/kq/gün 6 saatdan bir bölünür.
Sefapirin (Cefadyl®), sefalotin (Keflin®), sefradin (Velocef®)
Bu üç dərman əslində bir-birini əvəz edə bilər.
L Bypass əməliyyatı üçün:Əməliyyatdan əvvəl və ondan 6 saat sonra 25 mq/kq (1 q-a qədər) IV.
L Ümumi istifadə üçün: 10-20 mq/kq IV hər 6 saatdan bir.
2-ci nəsil sefalosporinlər
Onlar B. fragils və Gram (-) çubuqlarına qarşı bir az daha çox aktivliyə malikdirlər. H. qripinə qarşı 3-cü nəsil dərmanlar qədər yaxşı deyil. Pseudomonas aeruginosa və əksər enterobakterlərə qarşı zəif fəaliyyət. Dərmanların heç biri mərkəzi sinir sisteminə kifayət qədər miqdarda nüfuz etmir (hətta bu qrupda ən yaxşısı olan sefuroksim də oraya zəif nüfuz edir). Bu qrupdakı dərmanların heç biri artıq meningitin müalicəsi üçün tövsiyə edilmir.
Sefuroksim (Zinacef®)
L Hər 8 saatdan bir 75 mq/kq IV (hər 8 saatdan bir 1,5 q-a qədər).
3-cü nəsil sefalosporinlər
E. coli, Klebsiella və Proteus-a qarşı aminoqlikozidlərə bərabər aktivliyə malikdirlər. Yalnız seftazidim Pseudomonas aeruginosa-ya qarşı kifayət qədər aktivliyə malikdir. "Ciddi" infeksiyalar üçün yaxşı dərmanlar (məsələn, meningit, endokardit və ya osteomielit). PD: ishal (psevdomembranoz kolit), qanaxma diatezi, superinfeksiyaların inkişafı (Enterobacter, davamlı Pseudomonas aeruginosa, enterokoklar, göbələklər).
N Seftazidim (Fortaz®)
Nazokomial infeksiyalar üçün effektivdir. Biri ən yaxşı dərmanlar Pseudomonas aeruginosa infeksiyasının müalicəsi üçün (böyük dozalar yaxşı tolere edilir). Stafilokoklara qarşı kifayət qədər aktivliyə malik deyil. Mərkəzi sinir sisteminə yaxşı nüfuz edir. PD: uzunmüddətli istifadəsi ilə neytropeniya inkişaf edə bilər (məsələn, osteomielit müalicəsi zamanı).
L Böyüklər: 1-2 q IV və ya IM hər 6-8 saatdan bir (həyat üçün təhlükəli olmayan infeksiyalar üçün hər 8 saatda 1 q). Uşaqlar: 0-4 həftə → 60 mq/kq/gün 12 saatdan bir bölünür; uşaqlar → 150 mq/kq/gün 8 saatdan bir bölünür (maksimum 6 q/gün).
N Seftriakson (Rocefin®)
CSF-ə yaxşı nüfuz edir; mərkəzi sinir sisteminin infeksiyaları üçün istifadə olunur, həmçinin gec mərhələ Lyme xəstəliyi. Uzun yarımxaricolma dövrü hər 12-24 saatdan bir qəbul etməyə imkan verir.Əksər sefalosporinlərdən fərqli olaraq eliminasiyası əsasən qaraciyərdən asılıdır, ona görə də böyrək çatışmazlığı halında onu eyni dozada istifadə etmək olar. Aminoqlikozidlərlə sinergizmə malikdir. PD:ödün qalınlaşmasına səbəb ola bilər.
L Böyüklər: Gündə bir dəfə 1 g IV (hər 12 saatdan bir tətbiq oluna bilər). Ümumi gündəlik doza Uşaqlar (meningitin müalicəsi üçün): İlkin doza 75 mq/kq/gün, sonra isə hər 12 saatdan bir bölünərək 100 mq/kq/gün təşkil edir.
Sefotaksim (Claforan®)
L Böyüklər: Hər 8-12 saatdan bir 1 q IV-dən (ağırlaşmamış orta dərəcəli infeksiyalar üçün) hər 4 saatda 2 q-a qədər (həyat üçün təhlükəli infeksiyalar üçün). Uşaqlar: meningitin müalicəsi üçün: hər 6 saatdan bir 50 mq/kq IV; bütün digər xəstəliklər: 0-7 gün, hər 12 saatdan bir 50 mq/kq IV; 7 gün ərzində: hər 12 saatdan bir 50 mq/kq.
Moxalactam (Moxam®)
Mərkəzi sinir sistemi də daxil olmaqla anaerob infeksiyaların müalicəsi üçün əla dərman. Ümumi istifadə qanın laxtalanması ilə bağlı problemlərlə məhdudlaşır, lakin bunlar yalnız çox yüksək dozalarda müşahidə olunur; buna görə də, ağır anaerob infeksiyaları müalicə edərkən, dərman ehtiyatla istifadə edilməlidir. PD: Həddindən artıq dozalarda istifadə edildikdə, moksalaktam qaraciyərdə protrombin istehsalını inhibə edir (hipotrombinemiyanın qarşısını almaq üçün K vitamini həftədə 10 mq təyin edilir) və >4 q/d x >3 gün dozada böyüklərdə trombosit disfunksiyasına səbəb olur (laxtalanmanın monitorinqi). bu dozalar və son tarixlər keçdikdə parametrlər tələb olunur).
L Böyüklər: Hər 8 saatdan bir 1 g IV-dən hər 4 saatdan bir 2 q-a qədər (yuxarıda PD-ə baxın). Uşaqlar: 0-7 günlük yaşda, hər 12 saatdan bir 50 mq/kq IV; 7 gün ərzində: hər 8 saatdan bir 50 mq/kq.
Makrolidlər, vankomisin, xloramfenikol
N Vankomisin®
MUZS olduğu hallarda (əgər belə deyilsə, onda ən yaxşı nəticələr PUSP istifadə edildikdə) və ya xəstənin PNC və ya onun törəmələrinə alerjisi olduqda stafilokok infeksiyası üçün seçilən dərman. Staphylococcus aureusun səbəb olduğu infeksiyanı müalicə edərkən müxtəlif dərmanlar, əlavə rifampin tələb oluna bilər. G(-) orqanizmlərə qarşı zəif təsir. Uzun yarım ömrü.
L Böyüklər: ağır infeksiyalar üçün hər 8 saatdan bir 1 q iv ilə başlayın.20-40 µg/kq pik konsentrasiyaları hədəfləyin (toksiklik >50; ototoksiklik və nefrotoksiklik, adətən geri dönən, pik konsentrasiyalarda >200 µg/kq olduqda baş verir) və minimum konsentrasiya 5-10 (>10 olduqda zəhərli).
Psevdomembranoz kolit üçün PO dozası: 7-10 gün ərzində 125 mq PO qid (bəzi mənbələr daha uzun müalicəni tövsiyə edir, lakin bu lazım deyil).
Uşaqlar: 0-7 günlük yaşda 50 mq/kq/gün 12 saatdan bir bölünür; 7 gün ərzində: → 45 mq/kq/gün, hər 12 saatdan bir bölünür.
Clindamycin (Cleocin®)
Qram(+) kokklara (mədə-bağırsaq traktından yaxşı sorulur, RO müalicəsi üçün istifadə edilə bilər, CSF-ə zəif nüfuz edir), anaeroblara, Bacteroides fragilis, Toxoplasma gondii-yə qarşı təsirlidir. Əksər patogenlərə qarşı bakteriostatik (lakin bakterisid deyil) təsirə malikdir, buna görə də nadir hallarda tək istifadə olunur (stafilokokk yara infeksiyalarının RO müalicəsi üçün rifampin ilə birlikdə istifadə edilə bilər).
L PO: Hər 6 saatdan bir 150-450 mq IV və ya IM: hər 8 saatdan bir 150-900 mq.
Təchizat: 75, 160 və 300 mq kapsullar.
Xloramfenikol (Chloromycetin®)
Gram(+) və Gram(-) kokklara qarşı təsirlidir. CSF-yə yaxşı nüfuz edir (iltihabsız membranlarla belə). RO formasını ABŞ-da əldə etmək çətindir.
L Böyüklər: PO: 250-750 mq hər 6 saatda (bu formanı tapmaq çox çətin ola bilər pulsuz satış ABŞ-da). IV: 50 mq/kq/gün hər 6 saatdan bir bölünür. Uşaqlar: 0-7 d → 25 mq/kq/d PO və ya gündə bir dəfə IV. Körpələr → 50 mq/kq/g PO və ya IV hər 12 saatda bölünür Uşaqlar (meningit üçün) → 100 mq/kq/d IV hər 6 saatdan bir bölünür.
Aminoqlikozidlər
İntravenöz tətbiq edildikdə, yalnız amikasin CSF-ə kifayət qədər miqdarda (və sonra yalnız membranların iltihabı olduqda) nüfuz edir. Monoterapiya hər hansı bir infeksiya üçün adekvat deyil. Onlar həssas Pseudomonas aeruginosa da daxil olmaqla stafilokoklar və Gram (-) basillərlə mübarizə üçün yaxşı əlavə dərmanlardır. Streptokoklara qarşı qeyri-kafi effektivlik. Bütün dərmanlar oto- və nefrotoksik təsirlərə malikdir, lakin bu, adətən uzunmüddətli istifadə zamanı müşahidə olunur (>8 gün). Onlar β-laktamlardan daha sürətli təsir göstərirlər, buna görə də sepsisi onlarla müalicə etməyə başlaya bilərsiniz, sonra ~2-3 gündən sonra sefalosporinlərə keçin. Qələvi mühitdə aktivlik artır və asidik mühitdə, həmçinin irin və/yaxud anaeroblar olduqda azalır (buna görə də yara infeksiyasının müalicəsi üçün təsirsiz ola bilər; bu məqsədlə ftorxinolonlar daha effektiv ola bilər).
Dozlar ideal bədən çəkisinə əsaslanır. 3-cü tətbiqdən sonra qanda preparatın səviyyəsi müəyyən edilməli və doza düzəldilməlidir. Böyrək çatışmazlığı halında bütün dərmanların dozaları MÜTLƏQ azaldılmalıdır.
Gentamisin (Garamycin®)
L Böyüklər: normal böyrək funksiyası ilə, ilkin doza 2 mq/kq iv, sonra 1-1,6 mq/kq saxlama dozaları hər 8 saatdan bir. Dərman səviyyəsinə nəzarət edin (arzu olunan maksimum səviyyə >4 mkq/ml, min - Endolumbar administrasiya: 4 mq hər 12 saatdan bir
Tobramisin (Nebcin®)
Pseudomonas aeruginosa müalicəsi üçün ən yaxşı aminoqlikozid (lakin seftazidim qədər yaxşı deyil).
L Böyüklər: normal böyrək funksiyası ilə, ilkin doza 2 mq/kq iv, sonra 1-1,6 mq/kq saxlama dozaları hər 8 saatdan bir. >60 litr yaş üçün eyni dozalar, lakin hər 12 saatdan bir. Dərman səviyyəsinə nəzarət edin və tənzimləyin ( arzu olunan maksimum səviyyə 7,5-10 µg/ml, min -
Amikasin
Gentamisin və tobramisinə nisbətən Qram(-) basillərinə qarşı daha böyük aktivliyə malikdir.
L Böyüklər: normal böyrək funksiyası ilə, 15 mq/kq/gün IV, hər 8 saatdan bir bölünür. >60 litr yaş üçün, eyni doza, lakin hər 12 saatdan bir. Dərman səviyyəsinə nəzarət edin və tənzimləyin (arzu olunan maksimum səviyyə 15-30 µg/ml ) .
Sulfanilamidlər
Trimetoprim/sulfametoksazol (Bactrim®, Septra®)
Qeyd: böyrək çatışmazlığı halında, doza azaldılmalıdır (idarəetmə yolundan asılı olmayaraq). Sidik yolu infeksiyasının uzunmüddətli, aşağı dozalı terapiyası üçün effektivdir (məsələn, daimi sidik kateteri olan xəstələrdə).
L Böyüklər: sidik yolu infeksiyası üçün hər 12 saatdan bir 1 ikiqat doza (160 mq TMP + 800 mq SMZ) PO.Suspenziya 5 ml-də (1 çay qaşığı) 40 mq TMP + 200 mq SMZ ehtiva edir; buna görə də ekvivalent doza hər 12 saatdan bir 20 ml-dir Maksimum gündəlik doza: 320 mq TMP + 1600 mq SMZ.
L Uşaqlar: sidik yolu infeksiyası və otit mediası üçün hər 12 saatdan bir 8-10 mq/kq/d TMP PO.
L IV (yaş üçün deyil, hər 5 ml-də 80 mq TMP + 400 mq SMZ var; 125 ml 5% qlükoza məhlulu ilə qarışdırılmalıdır (əgər vurulan mayenin həcmində məhdudiyyət varsa, onda 75 ml istifadə edilə bilər) , lakin eyni zamanda giriş x2 saat olmalıdır.Doza TMP-nin tərkibinə görə müəyyən edilir.Ağır sidik yolu infeksiyası üçün: 8-10 mq/kq/gün (maks. 60 ml/gün), hər 6, 8-ə bölünür. və ya seçdiyiniz 12 saat x14 gün.Pneumocystis carinii səbəb olduğu pnevmoniya üçün (QİÇS-li xəstələrdə pentamidin seçilən dərmandır): 15-20 mq/kq/gün hər 6 və ya 8 saatdan bir x ≤14 gün bölünür.
Karbapenemlər
Hazırda mövcud olan yeganə dərman tienamisindir. Nefrotoksikliyi azaltmaq üçün imipenem (tienamisinin böyrək fermentinin inhibitoru olan silastatin ilə birləşməsi) şəklində verilir.
N İmipenem-silastatin (Primaxin®)
Ən geniş fəaliyyət spektrinə malik AB. Ümumi istifadə üçün yaxşı dərman, lakin CSF-ə yaxşı nüfuz etmir. Anaeroblara qarşı çox yaxşı fəaliyyət göstərir. MUUS, MUX, qeyri-pseudomonas və ya korinebakteriyalar halında istifadə edildikdə bəzi problemlər. Müəyyən müqavimətin ortaya çıxması ilə əlaqədar olaraq, davamlı suşların seçilməsini qarşısını almaq üçün yalnız həqiqətən lazım olduqda istifadə etmək tövsiyə olunur.
PD: DİQQƏT: Tutmalar imipenem-silastatinin məlum əlavə təsiridir və bəzi hallarda böyrək çatışmazlığı olan xəstələrdə preparatın böyük dozaları istifadə edildikdə (dozanın azaldılması tələb olunduqda) baş vermişdir. Artan risk qıcolma həddi azalmış xəstələrdə baş verə bilər. C. difficile səbəb olduğu enterokolit baş verə bilər. PNC törəmələri və ya sefalosporinlərlə birləşdirilməməlidir.
L Böyüklər: 0,5-1 q IV x 30 dəq hər 6 saatdan bir (nöbet riskini azaltmaq üçün bəzi qeyri-adi hallar istisna olmaqla, 6 saat ərzində 500 mq-dan çox olmamalıdır). Uşaqlar: 0-7 gün → 50 mq/kq/gün 12 saatdan bir bölünür 3 yaş → 60 mq/kq/gün IV hər 6 saatdan bir bölünür.
Monobaktamlar
Aztreonam (Azactam®)
Faydaları azdır. Fəaliyyət spektri gentamisinə bənzəyir, lakin toksiklik daha azdır. Yalnız aerob Gram(-) növlərini sıxışdırır, çox vaxt β-laktamlara davamlı enterobakteriyalara qarşı təsirlidir. Pseudomonas aeruginosa-ya qarşı orta təsir (∼ β-laktam AB + aminoqlikozidin birləşməsi kimi).
Ftorxinolonlar
Çox yaxşı səmərəlilik H. qripinə, Bramhamelle, enterobakteriyalara, Qram (-) basillərinə qarşı. Pseudomonas aeruginosa, koaqulaz müsbət stafilokoklara qarşı olduqca yaxşıdır. Streptokoklara qarşı etibarsızdır (məsələn, pnevmokok meningit), MUZS, MUKS. Yaşlı insanlar üçün tövsiyə edilmir
Siprofloksasin (Cipro®)
Siprofloksasinin proto-psevdomonas təsiri olmasına baxmayaraq, onun tək istifadəsi psevdomonas yumşaq toxuma infeksiyaları (məsələn, yara infeksiyası) üçün kifayət deyil. PO qəbulu zamanı udma ↓ antasidlər (məsələn, Maalox®), sukralfat (Carafate®) və ya vitamin və minerallar kimi dərmanların eyni vaxtda istifadəsi zamanı. Bu dərmanlar siprofloksasindən 6 saat əvvəl və ya 2 saat sonra verilərsə, bu təsirlərin qarşısını almaq olar. Ranitidin preparatın bioavailliyinə təsir göstərmir. Siprofloksasin teofilinin yarı ömrünü artırır və onun səviyyəsinin artmasına səbəb ola bilər.
L Hər 12 saatdan bir 500 mq PO (ağır infeksiya üçün: hər 12 saatda 750 mq PO). IV: 400 mq IV hər 12 saatdan bir (x60 dəqiqə idarə edin). İstifadəsi mümkün olmayan hallar istisna olmaqla, RO daha arzuolunandır (effektivlik eynidir, lakin IV forma daha bahalıdır). Təchizat: 250, 500 və 750 mq tabletlər.
Ofloksasin (Floxin®)
Siprofloksasinə bənzəyir. L Hər 12 saatda 400 mq PO.
Qrinberq. Neyrocərrahiyyə
Mövcud infeksiyanı məhv etmək üçün istifadə olunur. Rasional antibiotik terapiyası təcrid olunmuş mədəniyyətin həssaslığına əsaslanaraq dərmanların seçilməsini nəzərdə tutur. Bəzən infeksiyanın törədicini dərhal müəyyən etmək mümkün deyil və antibiotiklərin seçimi qərardan asılıdır. O, xüsusi müşahidəyə, daha dəqiq desək, bakterioloji tarixə (məsələn, əvvəlki sidik yollarının infeksiyası) və ya infeksiya mənbəyinə (mədə xorası və ya perforasiya olunmuş divertikulit) əsaslanır.
Empirik antibiotik terapiyası bakterial mədəniyyətin həssaslığı müəyyən edildikdən dərhal sonra, xüsusən də infeksiya empirik terapiyaya cavab vermədikdə, xüsusi antibiotik terapiyası ilə əvəz edilməlidir.
Məqsəd profilaktik istifadə Antibiotiklər əməliyyatdan sonrakı dövrdə səthi və dərin yara infeksiyalarının qarşısını almağa xidmət edir. Kəsikdən 1 saat əvvəl verilən antibiotikin bir dozası təmiz çirklənmiş və çirklənmiş yaralarda yara infeksiyası riskini azaldır.
Cərrahi yaraların təsnifatı
- Təmiz - döş biopsiyası; , atravmatik əməliyyat olunub
- Saf çirklənmiş - mədə-bağırsaq traktında, sidik kisəsində, ginekoloji orqanlarda. Kobud çirklənmə yoxdur, minimal travmatik texnika
- Çirklənmiş - divertikulit, perforasiya edilmiş bağırsaq xorası, içi boş orqanın perforasiyası ilə travma üçün perforasiya, kolon rezeksiyası və kolektomiya
- Çirkli - travmatik yaralar, 72 saatlıq yanıqlar, yoğun bağırsağın sərbəst perforasiyası
Bağırsaqların mexaniki hazırlanması, oral və venadaxili antibiotiklərə əlavə olaraq, əməliyyatdan sonrakı yara infeksiyası riskini də azaldır. planlaşdırılmış əməliyyatlar haqqında kolon. Uzun müddətli cərrahi müdaxilələr zamanı toxumalarda onların adekvat səviyyələrini daim saxlamaq üçün qısa yarım ömrü olan antibiotiklərlə təkrar empirik terapiya lazımdır. Antibiotik seçimi müdaxilənin aparıldığı orqandan asılıdır. Antibiotik profilaktikası 2, 3 və 4-cü dərəcəli cərrahi yaralar, eləcə də protezlər, sintetik torlar və ya damar greftlərindən istifadə edilən 1-ci dərəcəli yaralar üçün standart təcrübədir. 1-ci dərəcəli yaralarda antibiotiklərin faydasına dair heç bir sübut olmasa da, müəyyən edilmişdir ki, empirik antibiotik istifadəsinin potensial faydası yaraların zərərindən üstündür. mümkün inkişaf sintetik protezin iştirakı ilə yara infeksiyası.
Müəyyən ümumi cərrahi prosedurlar üçün profilaktik empirik antibiotik rejimləri
- Seçilmiş xolesistektomiya - birinci nəsil sefalosporinlər (Qram +/-)
- üçün xolesistektomiya kəskin xolesistit- ikinci və ya üçüncü nəsil sefalosporinlər (qram -)
- Mədə və proksimal nazik bağırsaqda cərrahi müdaxilələr - ikinci nəsil sefalosporinlər (Gram+ və oral anaeroblar)
- Aşağı nazik bağırsaq və kolonda cərrahi müdaxilələr - ampisilin/amikasin/metronidazol və ya ikinci nəsil sefalosporinlər (qram - və anaeroblar)
- Endoprotezlə yırtıqların təmiri - birinci nəsil sefalosporinlər (Gram + Staphylococcus aureus)
Sitat üçün: Nonikov V.E. İcma tərəfindən əldə edilən pnevmoniya: empirik antibakterial terapiya // Döş xərçəngi. 2003. № 22. S. 1268
mərkəzi klinik xəstəxana Rusiya Prezidentinin MC UD, Moskva
P Neymoniya ən çox yayılmış xəstəliklərdən biridir və inkişaf etmiş ölkələrdə ölüm strukturunda 4-5-ci yerləri tutur. Pnevmoniyadan ölüm nisbəti 2-5% təşkil edir, yaşlılarda və 15-20% -ə qədər yüksəlir. qocalıq. Əsas effektiv müalicə sətəlcəm antibakterial kemoterapiyadan qaynaqlanır və dərman seçərkən xəstəliyin təbiəti haqqında düzgün mühakimə həlledicidir.
Pnevmoniyanın xəstəxana divarlarından kənarda inkişaf edən cəmiyyətdən əldə edilən pnevmoniyaya və nozokomial və ya xəstəxanadan əldə edilən pnevmoniyaya sırf praqmatik differensasiyası geniş yayılmışdır. Pnevmoniyanın belə bir şərti bölünməsi buna baxmayaraq haqlıdır, çünki onların etioloji agentləri fərqlidir. Həkim anamnez topladıqdan dərhal sonra pnevmoniyanın inkişaf yeri haqqında qərar verə bilər və buna görə də daha məlumatlı seçim edə bilər. antibakterial agent.
Etioloji diaqnostika, klinik vəziyyətlər və onların təhlili İcma mənşəli pnevmoniya adətən pnevmokoklar, streptokoklar və Haemophilus influenzae tərəfindən törədilir. Son illərdə legionella, mikoplazma, xlamidiya, pnevmosistoz kimi agentlərin epidemioloji əhəmiyyəti artmışdır. Gənclərdə sətəlcəm daha çox monoinfeksiya, 60 yaşdan yuxarı insanlarda isə 3/4-də qram-müsbət və qram-mənfi floranın birləşməsi ilə təmsil olunan patogenlərin birləşmələri ilə baş verir.
Gerontoloji müəssisələrdə qalan və ya xəstəxanadan yeni buraxılmış şəxslərdə stafilokoklar və qram-mənfi basillərin yaratdığı pnevmoniya ehtimalı artır.
Patogeni müəyyən etmək üçün ənənəvi olaraq həyata keçirilir bəlğəmin bakterioloji müayinəsi . Ən inandırıcı məlumatlar müalicə başlamazdan əvvəl əldə edilən bəlğəm mədəniyyətləridir. Bakterioloji tədqiqatlar vaxt aparır və onun nəticələrini 3-4 günə almaq olar. Göstərici üsul Gram boyası ilə boyanmış bəlğəm yaxmasının mikroskopiyasıdır. Bu texnika ümumiyyətlə mövcuddur, çox vaxt çəkmir və antibiotik seçərkən kömək edə bilər. Çirklənmənin qarşısını almaq üçün ağız yaxalandıqdan sonra bəlğəm steril qaba öskürülməlidir və bəlğəm ayrıldıqdan sonra 2 saat ərzində mühitdə kultura aparılmalıdır.
Təcrid olunmuş mikrofloranın antibiotiklərə həssaslığının müəyyən edilməsi, xüsusilə ilkin terapiyanın səmərəsiz olduğu hallarda klinisyen üçün yaxşı kömək ola bilər. Bakterioloji müayinənin nəticələri əvvəlki antibakterial terapiya ilə təhrif edilə bilər. Viral, xlamidiya, mikoplazma və legionella pnevmoniyasının etioloji deşifrəsi üçün adətən qeyri-mədəni üsullardan istifadə olunur. Bu patogenlərə qarşı spesifik antikorlar dolayı immunofluoressensiya reaksiyası (IRIF), tamamlayıcı fiksasiya reaksiyası (CFR) və ya daha müasir üsullardan - ELISA testindən (spesifik antikorların aşkarlanması) istifadə edilməklə müəyyən edilir. IgM sinifləri, IgG, IgA mikoplazmaya və xlamidiyaya). Dəlil qoşalaşmış seralarda (RSC və RNIF istifadə edərək) antikor titrlərinin 4 dəfə artması və ya spesifik antikorların artan titrlərinin bir dəfə aşkarlanmasıdır. IgM sinfi(ELISA testi). Hazırda sidikdə legionella, pnevmokok və Haemophilus influenzae antigenlərinin təyini üçün dəstlər hazırlanır. Təəssüf ki, bu sürətli diaqnostik üsullar bahalıdır.
Vurğulamaq adətdir sətəlcəmin daha tez-tez müəyyən agentlər tərəfindən törədildiyi bir sıra klinik vəziyyətlər. Şəxslərdə gənc , yüklü deyil müşayiət olunan xəstəliklər, pnevmoniya tez-tez pnevmokok, mikoplazma və xlamidiya səbəb olur. 60 yaşdan yuxarı şəxslərdə Pnevmoniya zamanı adətən bəlğəmdən pnevmokok və Haemophilus influenzae təcrid olunur. Əvvəlki ağciyər-ürək xəstəlikləri halında, xüsusən də xroniki obstruktiv ağciyər xəstəliyindən əziyyət çəkənlərdə, ehtimal olunan patogenlər pnevmokoklar, Haemophilus influenzae və moraxelladır. Pnevmoniyanın inkişafı ARVI-nin ailə epidemiyası kontekstində yalnız xəstəliyin viral təbiəti ilə bağlı deyil, həm də mikoplazma və xlamidiya kimi agentlərlə bağlı narahatlıq doğurur. Quşlarla təmasda yüksək ehtimal xlamidiya infeksiyası. Üst lob pnevmoniyasının olması vərəm xəstələri ilə mümkün təmasların aydınlaşdırılmasını və bu spesifik infeksiyanın istisna edilməsini tələb edir. Aspirasiya sindromunda anaeroblar çox vaxt pnevmoniyanın səbəbi olur. Alkoqoliklərdə Klebsiella və digər qram-mənfi basillərin yaratdığı pnevmoniya tez-tez inkişaf edir. Narkomanlarda tez-tez ağciyər vərəmi, stafilokokk və anaerob pnevmoniya halları olur. HİV-ə yoluxmuş insanlar üçün Pnevmokist pnevmoniyası və mikobakterioz tipikdir. Uzun müddət immobilizasiya olunmuş xəstələrdə (insult, bud-çanaq sınıqları) pnevmoniya tez-tez streptokoklar, stafilokoklar və qram-mənfi basillər tərəfindən törədilir.
2003-cü il hadisələri əvvəllər əhəmiyyətli əhəmiyyət kəsb etməyən agentlər tərəfindən törədilən epidemiya ocaqlarının inkişaf ehtimalını göstərdi.
Klinik məlumatlar Sətəlcəmin diaqnozu adətən qızdırma və subfebril səviyyəyə qədər qızdırma, öskürək (adətən bəlğəm ifrazı ilə) kimi əlamətlərə əsaslanır. Üşümə, plevral ağrı və nəfəs darlığı daha az rast gəlinir. At lobar pnevmoniya ağciyər toxumasının konsolidasiyası əlamətləri aşkar edilir - zərb səsinin qısalması, bronxial tənəffüsün artması, səs titrəməsi. Çox vaxt auskultasiya yerli incə ralları və ya xarakterik krepitus fenomenini ortaya qoyur. Yaşlı və yaşlı insanlarda pnevmoniyanın klassik təzahürləri olmaya bilər. Qızdırma, hipotermiya, qarışıqlıq, nəfəs darlığı (və ya bu simptomların birləşməsi) baş verə bilər.
Xəstələri müayinə edərkən təhlükəli simptomlar diqqətlə qeyd edilməlidir: nəfəs darlığı, hipotenziya, oliquriya, ağır bradikardiya/taxikardiya, qarışıqlıq. Septik ocaqların olması müalicənin diaqnozunu və xarakterini əhəmiyyətli dərəcədə dəyişir: meningit, beyin absesi, artrit, perikardit, endokardit, peritonit, plevral empiema.
Ekstrapulmoner təzahürlər xəstəliyin təbiətini anlamağa kömək edir. Belə ki, mikoplazmoz üçün büllöz otit və polimorfik eritema, vərəmdə eritema nodosum, retinit üçün xarakterikdir. sitomeqalovirus infeksiyası və toksoplazmoz, dəri səpgiləri qızılca və suçiçəyi zamanı tez-tez rast gəlinir.
Diaqnozun obyektiv meyarları Sübutdur X-ray müayinəsi
, müəyyən edilmiş patoloji müəyyən patogenlər üçün xarakterik ola bilər (Cədvəl 1). İnfiltrativ dəyişikliklər lobar və multilobar ola bilər ki, bu da bakterial pnevmoniya (o cümlədən pnevmokok, legionella, anaerobların, göbələklərin törətdiyi) və mikobakterioz, o cümlədən ağciyər vərəmi üçün xarakterikdir. Diffuz ikitərəfli infiltrasiya qrip virusu, pnevmokok, stafilokok, legionella kimi patogenlər üçün xarakterikdir. Fokal və multifokal infiltrasiya homogen (pnevmokok, legionella) və ya qeyri-homogen (stafilokokk, viruslar, mikoplazma) ola bilər. İnfiltrativ və interstisial dəyişikliklərin birləşməsi viral, mikoplazma və pnevmokistis xarakterli pnevmoniya üçün xarakterikdir. İnterstisial dəyişikliklər miliar (mikobakteriyalar, salmonellalar, göbələklər) və ya retikulyar (viruslar, pnevmosistlər, mikoplazmalar, xlamidiyalar) ola bilər. Limfadenopatiya ilə birlikdə infiltrativ və ya interstisial dəyişikliklərin birləşməsi göbələklərin, mikoplazmaların, xlamidiyaların, qızılca və suçiçəyi viruslarının səbəb olduğu ağciyər vərəmi və pnevmoniya üçün olduqca xarakterikdir. Ancaq pnevmoniya ilə rentgenoqrafik dəyişikliklər olmaya bilər. Bu, xəstəliyin ən başlanğıcında, susuzlaşdırma, ağır neytropeniya, həmçinin xəstəliyin pnevmokist etiologiyası ilə baş verir.
Ağciyərlərin rentgenoqrafiyası absesin əmələ gəlməsi və eksudativ plevrit kimi ağırlaşmaları aşkar edir. CT scan Ağciyərlərin (KT) yalnız differensial diaqnostika zamanı (adi rentgenoqrafiya qeyri-məlumatlı olarsa) və daha dəqiq qiymətləndirmə üçün əsaslandırılır. mümkün fəsadlar. KT, standart rentgenoqrafiya hələ nümayiş etdirilmədikdə, erkən infiltrativ və interstisial dəyişiklikləri aşkar etməyə imkan verir. Boşluqlar, limfadenopatiya, plevral efüzyon və multifokal dəyişikliklər aydın şəkildə müəyyən edilir.
Tipik məlumatlar leykosit formulu tədqiqatları , 10,0x1000/mkl-dən çox leykositozun aşkar edilməsi, leykosit formulasının sola sürüşməsi, neytrofillərin zəhərli dənəvərliyi.
Pnevmoniyanın tanınmış ağırlaşmaları (plevrit, absesin əmələ gəlməsi, tənəffüs çatışmazlığı, kəskin damar çatışmazlığı, miokardit, kəskin Böyrək çatışmazlığı) hazırda əlavə edilə bilər. Bəzi xəstələrdə bakteriemiya var (yəni etioloji diaqnozu qan kultura ilə təsdiqləmək olar). Daha tez-tez qızdırma və titrəmə ilə baş verir.
Klinik praktikada aşağıdakı klinik əlamətləri özündə cəmləşdirən ağır pnevmoniyanı ayırd etmək vacibdir:
İkitərəfli, multilobar və ya absesi pnevmoniya;
Prosesin sürətli inkişafı (müşahidədən sonra 48 saat ərzində infiltrasiya zonasında 50% və ya daha çox artım);
Ağır tənəffüs çatışmazlığı;
Pressor aminlərinin istifadəsini tələb edən ağır damar çatışmazlığı;
4.0-dən az leykopeniya və ya yetişməmiş neytrofillərin sayı 10% -dən çox olan hiperleykositoz 20.0x1000/μl-dən çox;
Oliquriya və ya kəskin böyrək çatışmazlığının təzahürləri.
Pnevmoniyanın ağır vəziyyətlərində infeksion-toksik şok, distress sindromu, yayılmış damardaxili laxtalanma sindromu və çoxlu orqan çatışmazlığı kimi həyat üçün təhlükəli təzahürlər tez-tez diaqnoz qoyulur.
Antibakterial terapiya Həkimin klinik vəziyyəti (epidemioloji, klinik və radioloji xüsusiyyətlər, əvvəlki xəstəliklər, risk faktorları) etioloji faktorla bağlı laboratoriya məlumatlarının əldə edilməsindən xeyli əvvəl qiymətləndirə bilməsi vacibdir. Müasir bir klinik xəstəxana şəraitində belə, sətəlcəm xəstələrinin yalnız yarısı etiologiyanı etibarlı şəkildə deşifrə edə bilər və etioloji diaqnoz 10-14 günə qədər davam edə bilər (qan mədəniyyətinin təcrid edilməsi və ya qoşalaşmış serumlarda antikorların təyin edilməsi üçün maksimum vaxt). ). Buna görə birinci sıra antibiotik seçimi demək olar ki, həmişə empirik şəkildə aparılır. Həkim allergiya tarixi, epidemioloji və klinik vəziyyət, antibiotikin təsir spektri haqqında biliklərə əsaslanaraq qərar verir.
Pnevmokokların səbəb olduğu pnevmoniyanın müalicəsi üçün, penisilinlər Və aminopenisilinlər (ampisilin, amoksisillin). Hüceyrədaxili agentləri yatırmaq üçün optimal antibiotiklər - legionella, mikoplazma, xlamidiyadır. makrolidlər (eritromisin, josamisin, klaritromisin, midekamisin, roksitromisin, spiramisin) və azalidlər (azitromisin). Makrolidlər həmçinin b-laktam dərmanlarına allergiyası olan insanlarda streptokok (pnevmokok) infeksiyalarının müalicəsi üçün alternativ dərmanlardır. Makrolidlər kimi eyni göstəricilər üçün tetrasiklinlər (doksisiklin) təyin edilə bilər, lakin qram-müsbət floranın bu dərmana tez-tez müqaviməti nəzərə alınmalıdır.
Pnevmoniyanın səbəbinin qarışıq flora olduğunu güman etmək olarsa, gücləndirilmiş aminopenisilinlərdən (amoksisillin/klavulanat, ampisilin/sulbaktam) və ya üçüncü nəsil sefalosporinlərdən (sefotaksim, seftriakson) istifadə etmək məntiqlidir.
Stafilokok infeksiyasını yatırmaq üçün amoksisillin/klavulanat və ftorxinolonlar (ofloksasin, siprofloksasin) istifadə edilə bilər. B-laktam antibiotikləri və ftorxinolonların kombinasiyası məqbuldur. Stafilokokların metisillinə davamlı suşları adətən vankomisinə nisbətən daha aşağıdır.
Qram-mənfi mikroorqanizmlərin səbəb olduğu pnevmoniyanın müalicəsində, aminoqlikozidlər (gentamisin, amikasin) və ftorxinolonlar . Ağır hallarda aminoqlikozidlərin ftorxinolonlarla birləşməsindən istifadə etmək mümkündür. Pseudomonas aeruginosa və digər çoxlu dərmanlara davamlı mikroorqanizmlərin yaratdığı pnevmoniyanın müalicəsində xüsusi çətinliklər yarana bilər. Tipik olaraq, antipsevdomonal sefalosporinlər (seftazidim), dördüncü nəsil sefalosporinlər (sefepim), karbapenemlər (meropenem) və ya bu antibiotiklərin ftorxinolonlar və ya aminoqlikozidlərlə birləşmələri təyin edilir.
Tez-tez aspirasiya pnevmoniyasından məsul olan anaerob flora ilə əlaqədar olaraq, aktivdirlər metronidazol, klindamisin, sefepim, karbapenemlər . Pneumocystis pnevmoniyası ən yaxşı şəkildə ko-trimoksazol (Biseptol) ilə müalicə olunur.
Şiddətli pnevmoniya zamanı bütün xəstələr üçün xəstəxanaya yerləşdirmə göstərilir və şöbələrdə (bloklarda) intensiv baxım mexaniki ventilyasiya və infuziya terapiyasına ehtiyacı olan çoxsaylı orqan pozğunluğu olan xəstələrə göndərilir. Qeyd etmək lazımdır ki, qeyri-sabit hemodinamika, infeksion-toksik şok zamanı qan təzyiqi mümkün qədər tez artırılmalıdır, çünki hipotenziya nə qədər uzun davam edərsə, çoxlu orqan pozğunluqları bir o qədər aydın görünür və ölüm nisbəti bir o qədər yüksəkdir. Hemodinamikanı sabitləşdirmək üçün infuziya terapiyası, pressor aminlərinin tətbiqi və (həyati göstəricilərə görə) yüksək dozada kortikosteroidlər istifadə olunur. Belə vəziyyətlərdə antibakterial terapiya yalnız venadaxili olaraq aparılmalıdır. Yüksək ölümlə xarakterizə olunan septik pnevmoniya üçün erkən kemoterapi son dərəcə vacibdir ki, bu da diaqnozdan sonra bir saat ərzində antibakterial maddələrin istifadəsini nəzərdə tutur.
Belə vəziyyətlərdə həyati zərurət pnevmoniyanın bütün mümkün patogenlərini basdırmaqdır, çünki antibiotik seçimində səhv olarsa, terapiyanın nəticəsi ölümcül ola bilər. İcma mənşəli pnevmoniyanın müalicəsində makrolidlərlə birlikdə karbapenemlər və ya 3-4 nəsil sefalosporinlər kimi ən geniş təsir spektrinə malik antibiotiklərin təyin edilməsi tamamilə əsaslandırılmışdır. Sonradan, xəstənin vəziyyəti yaxşılaşdıqda, klinik vəziyyət və ya pnevmoniyanın törədicisi aydınlaşdırılır, antibakterial kimyaterapiyanın həcmi tələb olunan minimuma endirilir. Şiddətli pnevmoniyanın müalicəsinə bu yanaşma ümumiyyətlə qəbul edilir və antibakterial terapiyanın deeskalasiyası üçün bir taktika kimi formalaşmağa başlandı.
Dağıtım alınması mərhələli antibakterial terapiya , onun dəyərini azaltmaqla yanaşı, müalicənin yüksək effektivliyini təmin etmək üçün nəzərdə tutulmuşdur. Müalicə 2-3 gün ərzində parenteral (adətən venadaxili) antibiotik istifadəsi ilə başlayır. Xəstənin vəziyyəti yaxşılaşarsa, terapiya oral antibiotiklə davam etdirilir. Bu cür terapiya sepsis, meningit, endokardit və ya zəif udma üçün istifadə edilə bilməz. Antibakterial kemoterapi preparatlarının mərhələli terapiya rejimində istifadəsi təmin etməyə imkan verir effektiv terapiya, antibiotiklərin parenteral tətbiqi ilə müqayisədə iqtisadi cəhətdən daha səmərəlidir.
Ağırlaşmamış pnevmoniya üçün antibakterial terapiyanın müddəti 7-10 gündür və ümumi müddəti müalicə - 2-3 həftə. Erkən effektiv kemoterapiyaya əsaslanan pnevmoniyanın kompleks müalicəsi adətən sağalmanı təmin edir.
Pnevmoniyanın gedişi və nəticəsi əsasən ilkin terapiya üçün antibakterial agentin seçimi ilə müəyyən edilir. Antibakterial terapiyanın effektiv və rasional olması üçün müəyyən edilmiş patogenə qarşı ən aktiv olan antimikrobiyal preparatın təyin edilməsi idealdır.
Son illərdə ciddi maraq var ftorxinolonlar Rusiyada istifadə üçün təsdiqlənmiş levofloksasin və moksifloksasinin daxil olduğu son nəsillər. Tənəffüs adlanan bu ftorxinolonlar, əvvəlki nəsillərin dərmanlarından (ofloksasin, siprofloksasin) fərqli olaraq, qram-müsbət mikroorqanizmləri effektiv şəkildə boğur. Levofloksasin və moksifloksasin qram-müsbət mikroorqanizmlərə: streptokoklara, pnevmokoklara, stafilokoklara, listeriyalara, korinebakteriyalara qarşı yüksək aktivliyə malikdir və enterokokkları daha az boğur. Bu qrupun antibakterial dərmanları da əksər qram-mənfi bakteriyalara qarşı yüksək aktivliyə malikdir: Haemophilus influenzae, Moraxella, Acinetobacter, Enterobacter, Citrobacter və gonococcus. Bu dərmanların effektivliyi Pseudomonas aeruginosa və coli və Klebsiella.
Tənəffüs floroxinolonları hüceyrədaxili mikroorqanizmlərə - Legionella, mikoplazma, xlamidiyaya qarşı yüksək effektivliyə malikdir. Onlar həmçinin Mycobacterium tuberculosis və bəzi anaerobları boğurlar.
Müasir antibakterial terapiya proqramları (Cədvəl 2) cəmiyyətdən qaynaqlanan pnevmoniyanın müalicəsində istifadə olunan dərmanların birinci cərgəsində öz yerini müəyyən etmişdir. Levofloksasin və moksifloksasin cəmiyyətdən qaynaqlanan pnevmoniyanın ambulator və stasionar müalicəsi üçün tövsiyə olunur. Ftorxinolonların yeni nəsilləri yaxşı sorulur və yüksək bioavailliyə malikdir (levofloksasin 99%-ə qədər, moksifloksasin 92%-ə qədər). Bu, bronxların selikli qişasında, alveolyar makrofaqlarda və ağciyər parenximasında yüksək konsentrasiyalı dərman konsentrasiyaları yaradır, qan zərdabında olan konsentrasiyaları üstələyir ki, bu da bronxopulmoner infeksiyaların müalicəsi üçün vacibdir.
Levofloksasin və moksifloksasin ümumiyyətlə yaxşı tolere edilir. Digər ftorxinolonlara nisbətən daha az dərəcədə, onlar hepato- və fototoksiklik və QT intervalının uzanması ilə xarakterizə olunur. Ən çox (7-12%) yan təsirlər Yeni nəsil ftorxinolonlar mədə-bağırsaq traktından (ürəkbulanma, dispepsiya) təzahürlərlə müşayiət olunur. Levofloksasinin və moksifloksasinin tolerantlığını müqayisə edərkən qeyd etmək lazımdır ki, levofloksasinin mədə-bağırsaq traktından, dəridən və mərkəzi sinir sistemindən mənfi reaksiyaların tezliyi baxımından daha yaxşı təhlükəsizlik profili var. .
Sözügedən dərmanlar hər hansı bir xinolonlara allergiya əlamətləri olan şəxslərə, uşaqlara, epilepsiya xəstələrinə, hamilə qadınlara, süd verən analara və uşaqlara təyin edilməməlidir. Dərmanların farmakokinetikasının onları gündə bir dəfə istifadə etməyə imkan verməsi vacibdir. Dərmanlar Rusiyada parenteral və oral formada qeydiyyata alınıb, bu da onların müxtəlif müalicə rejimlərində istifadəsinə imkan verir. Yüngül və orta ağırlıqda cəmiyyətdən əldə edilən pnevmoniyanın (həm ambulator, həm də stasionar) müalicəsində levofloksasin 7-14 (orta hesabla 10) gün ərzində gündə 1 dəfə 500 mq şifahi olaraq təyin edilir. Xəstəxana şəraitində ağır pnevmoniyanın müalicəsi üçün mərhələli terapiya rejimi tətbiq olunur. Belə hallarda levofloksasin venadaxili, hər 24 saatdan bir 500 mq təyin edilir. Dərman 1-3 gün ərzində venadaxili yeridilir, sonra gündə bir dəfə 500 mq levofloksasin ilə oral terapiya 7-14 gün ərzində davam etdirilir. Moksifloksasin də eyni rejimlərdə istifadə olunur, onun tək gündəlik dozası 400 mqdir.
"SARS" epidemiyası (2003) 2003-cü ilin birinci yarısında bir çox ölkələrin mütəxəssislərinin səyləri Cənub-Şərqi Asiyada başlayan “atipik pnevmoniya” epidemiyası ilə əlaqədar etioloji dekodlaşdırma, diaqnostika, müalicə və epidemiyaya qarşı tədbirlərə cəmlənmişdir. Xəstəlik olaraq təyin olundu SARS - Ağır Kəskin Tənəffüs Sindromu
(ağır kəskin respirator sindrom) və əksər hallarda pnevmoniya kimi özünü göstərir. Əvvəlcə SARS qrip, sonra respirator xlamidiya kimi qəbul edildi və sonra etioloji agent - koronavirus müəyyən edildi. İnfeksiyanın əsas ötürülmə yolları hava damcıları və məişət təmasları idi. İnkubasiya müddəti 2-10 gün.
Xəstəlik kəskin respirator xəstəlik klinikası ilə başlayıb və özünü göstərib (koronavirus təbiəti sübut olunmuş şəxslərdə) yüksək hərarət(100%), öskürək (100%), nəfəs darlığı (100%). Tez-tez simptomlar titrəmə (83%), miyalji (83%) və boş nəcis (67%) idi. Xəstəliyin zirvəsində xəstələrin əksəriyyətində rentgen müayinəsi ilə təsdiqlənmiş pnevmoniyanın xarakterik klinik əlamətləri müşahidə olunurdu. Xəstələrin 50-75% -ində pnevmoniya ocaqlı, bəzi xəstələrdə interstisial, həmçinin multilobar idi. Laboratoriya əlamətlərinə leykopeniya (17-34%), limfopeniya (54-89%), trombositopeniya (17-45%), hiperenzimemiya (ALT, LDH, CPK) daxildir.
SARS-in ağır gedişi adətən pnevmoniyaya distress sindromunun əlavə olunması ilə əlaqədar idi və buna görə də xəstələrin 10-20%-i müalicə tələb edirdi. süni ventilyasiya ağciyərlər. Bəzi xəstələrdə ürək aritmiyaları, tromboz və hemoliz, miokarditin inkişafı müşahidə edildi. Ölüm nisbəti 5-7% təşkil edirdi.
Epidemiyanın birinci mərhələsində antibiotiklər gec istifadə edilib və makrolidlər və/və ya qrip əleyhinə oseltamivir dərmanı adətən istifadə olunub. Martın ortalarından etibarən levofloksasin 500 mq/gün ilə erkən antibiotik terapiyasını təyin edən protokoldan geniş istifadə edilmişdir (Cədvəl 3). Uşaqlar, yeniyetmələr və hamilə qadınlar üçün yüksək dozada klaritromisin (gündə iki dəfə 500 mq) amoksisillin/klavulanat (hər 8 saatda 375 mq) ilə birlikdə tövsiyə edilmişdir. Bu rejim qeyri-müəyyən təbiətli cəmiyyətdən əldə edilən pnevmoniyanın müalicəsi üçün standarta cavab verir. Antibakterial terapiyanın təsiri olmadıqda və ya distress sindromunun inkişafı halında, ribavirin və qlükokortikoidlər müalicə proqramına daxil edilir.
Qeyd etmək lazımdır ki, təsvir olunan antibakterial terapiya ribavirinlə kombinasiyada ABŞ-da Cənub-Şərqi Asiya ölkələrindən 2 həftə ərzində gələn bütün qızdırmalı xəstələrə tətbiq üçün digər ölkələrə nisbətən daha erkən tövsiyə edilmişdir. SARS epidemiyasının ilkin təhlili aparılan terapiyanın etiotrop təbiəti haqqında etibarlı şəkildə danışmağa imkan vermir. Bununla belə, terapiyanın ən erkən tətbiq edildiyi ABŞ-da SARS-dan ölüm halları qeydə alınmamışdır, baxmayaraq ki, pnevmoniya ilə distress sindromunun tezliyi bu xəstəlikdən ölüm nisbəti 10% olan bölgələrlə eyni idi.
Klinik təcrübə göstərir ki, sətəlcəm üçün empirik antibakterial terapiya erkən olmalıdır və potensial etioloji agentlərin geniş spektrini boğmağa yönəldilməlidir. From düzgün seçim Birinci sıra antibakterial preparatlar əsasən müalicənin nəticələrini müəyyən edir.
Ədəbiyyat:1. Nonikov V.E. Pulmonologiyada antibakterial kemoterapi // Vrach.- 2000.- No 10.- s. 12-14
2. Nonikov V.E. Xəstəxanada pnevmoniyanın antibakterial terapiyası // Rusiya Tibb Jurnalı.- 2001. - t 9. - № 21. - s. 923-929
3. Nonikov V.E. Pnevmoniyanın empirik kemoterapiyası // Kreml Medicine.- Clinical Bulletin.- 2001.- No. 1.- s. 8-12
4. Bartlett J., Dowell S., Mandel L. et al. Yetkinlərdə İcma Alınmış Pnevmoniyanın İdarə Edilməsi üzrə Təcrübə Təlimatları // Klinik İnfeksiya Xəstəlikləri.- 2000.- V. 31.- s. 347-382
5. Reese R., Betts R., Gumustop B. Antibiotics Handbook // Lippincott Williams & Wilkins.- 2000. - 610 s.
6. Beləliklə, L., Lau A., Yam L. et al. SARS-ın müalicəsi üçün təlimatlar // Lancet.- 2003.- Cild. 361.- # 9369.- s. 1615-1617
7. Top P; Mandell L; Niki Y; Tillotson G. Daha yeni ftorxinolon antibakteriallarının müqayisəli tolerantlığı. Narkotik Saf 1999 Noyabr; 21(5): 407-421
Antibiotiklərin empirik və etiotropik resepti
Antibiotiklər (digər yunancadan ?nfYa - qarşı + vYapt - həyat) canlı hüceyrələrin, əksər hallarda prokaryotik və ya protozoaların böyüməsini maneə törədən təbii və ya yarı sintetik mənşəli maddələrdir. Bəzi antibiotiklər bakteriyaların böyüməsinə və çoxalmasına güclü inhibitor təsir göstərir və eyni zamanda makroorqanizm hüceyrələrinə nisbətən az və ya heç bir zərər vermir və buna görə də dərman kimi istifadə olunur. Bəzi antibiotiklər xərçəngin müalicəsində sitostatik dərman kimi istifadə olunur. Antibiotiklər adətən viruslara hücum etmir və buna görə də virusların yaratdığı xəstəliklərin (məsələn, qrip, hepatit A, B, C, suçiçəyi, herpes, məxmərək, qızılca) müalicəsində faydalı deyil. Bununla belə, bir sıra antibiotiklər, ilk növbədə tetrasiklinlər də böyük viruslara təsir göstərir. Hal-hazırda, klinik praktikada antibakterial dərmanların təyin edilməsi üçün üç prinsip var:
- 1. Etiotrop terapiya;
- 2. Empirik terapiya;
- 3. AMP-lərin profilaktik istifadəsi.
Etiotrop terapiya yoluxucu agentin infeksiya mənbəyindən təcrid edilməsinə və antibiotiklərə həssaslığının təyin edilməsinə əsaslanan antimikrob dərmanların məqsədyönlü istifadəsidir. Düzgün məlumatların əldə edilməsi yalnız bakterioloji tədqiqatın bütün mərhələlərinin səriştəli həyata keçirilməsi ilə mümkündür: klinik materialın götürülməsi, bakterioloji laboratoriyaya daşınması, patogenin müəyyən edilməsindən antibiotiklərə həssaslığının müəyyən edilməsinə və əldə edilmiş nəticələrin şərhinə qədər.
Mikroorqanizmlərin həssaslığını təyin etmək ehtiyacını təyin edən ikinci səbəb antibakterial dərmanlar- bu, yoluxucu agentlərin quruluşu və müqaviməti haqqında epidemioloji/epizootik məlumatların əldə edilməsidir. Təcrübədə bu məlumatlar antibiotiklərin empirik reseptində, həmçinin xəstəxana formullarının formalaşmasında istifadə olunur. Empirik terapiya patogen və onun bu dərmanlara həssaslığı haqqında məlumat əldə etməzdən əvvəl antimikrobiyal dərmanların istifadəsidir. Antibiotiklərin empirik resepti bakteriyaların təbii həssaslığı haqqında biliklərə, bölgədə və ya xəstəxanada mikroorqanizmlərin müqavimətinə dair epidemioloji məlumatlara, habelə nəzarət edilən müalicənin nəticələrinə əsaslanır. klinik sınaqlar. Empirik antibiotik reseptinin şübhəsiz üstünlüyü terapiyaya tez başlamaq qabiliyyətidir. Bundan əlavə, bu yanaşma həyata keçirmə xərclərini aradan qaldırır əlavə tədqiqat. Lakin, davam edən antibakterial terapiyanın səmərəsizliyi, infeksiyalar, patogeni və onun antibiotiklərə həssaslığını təxmin etmək çətin olduqda, onlar etiotrop terapiyaya meyllidirlər. Çox vaxt ambulator müalicə mərhələsində tibbi yardım bakterioloji laboratoriyaların olmaması səbəbindən həkimin bütün tədbirləri görməsini tələb edən empirik antibakterial terapiya istifadə olunur və onun hər bir qərarı təyin edilmiş müalicənin effektivliyini müəyyənləşdirir.
Rasional empirik antibiotik terapiyasının klassik prinsipləri var:
- 1. Patogen antibiotikə həssas olmalıdır;
- 2. Antibiotik infeksiya yerində terapevtik konsentrasiyalar yaratmalıdır;
- 3. Bakterisid və bakteriostatik antibiotikləri birləşdirə bilməzsiniz;
- 4. Bənzər yan təsirləri olan antibiotiklər birlikdə istifadə edilməməlidir.
Antibiotiklərin təyin edilməsi alqoritmi minlərlə qeydiyyatdan keçmiş xəstələrə imkan verən bir sıra addımlardır. antimikrobiyal agentlər effektivlik meyarlarına cavab verən bir və ya ikisini seçin:
İlk addım ən çox ehtimal olunan patogenlərin siyahısını tərtib etməkdir.
Bu mərhələdə yalnız hansı bakteriyaların müəyyən bir xəstədə xəstəliyə səbəb ola biləcəyi fərziyyəsi irəli sürülür. Ümumi Tələb olunanlar Patogenin identifikasiyası üçün "ideal" üsul sürət və istifadə asanlığı, yüksək həssaslıq və spesifiklik və aşağı qiymətdir. Lakin bütün bu şərtlərə cavab verən bir üsul hazırlamaq hələ mümkün olmayıb. Hal-hazırda, 19-cu əsrin sonlarında hazırlanmış Qram boyası, yuxarıda göstərilən tələbləri əsasən ödəyir və bakteriyaların və bəzi göbələklərin ilkin identifikasiyası üçün sürətli bir üsul kimi geniş istifadə olunur. Qram boyama mikroorqanizmlərin tinktorial xüsusiyyətlərini (yəni, boyanı qəbul etmək qabiliyyətini) təyin etməyə və onların morfologiyasını (formasını) təyin etməyə imkan verir.
İkinci addım, birinci mərhələdə şübhəli olan patogenlərə qarşı aktiv olan antibiotiklərin siyahısını tərtib etməkdir. Bunu etmək üçün, yaranan müqavimət pasportundan, patologiyaya uyğun olaraq, ilk addımda təqdim olunan xüsusiyyətləri ən tam şəkildə təmin edən mikroorqanizmlər seçilir.
Üçüncü addım, ehtimal olunan patogenlərə qarşı aktiv olan antibiotiklərin infeksiya yerində terapevtik konsentrasiyalar yaratmaq qabiliyyətinə görə qiymətləndirilir. İnfeksiyanın lokalizasiyası son dərəcədir mühüm məqam yalnız müəyyən bir AMP seçməklə bağlı qərar verərkən. Terapiyanın effektivliyini təmin etmək üçün infeksiya yerində AMP-lərin konsentrasiyası adekvat səviyyəyə çatmalıdır (əksər hallarda, patogenə qarşı ən azı MİK-ə (minimum inhibitor konsentrasiyası) bərabərdir). MİK-dən bir neçə dəfə yüksək olan antibiotik konsentrasiyaları, bir qayda olaraq, daha yüksək klinik effektivliyi təmin edir, lakin bəzi lezyonlarda onlara nail olmaq çox vaxt çətindir. Eyni zamanda, minimum inhibitor konsentrasiyasına bərabər konsentrasiyaların yaradılmasının mümkünsüzlüyü həmişə klinik təsirsizliyə səbəb olmur, çünki AMP-lərin subinhibitor konsentrasiyaları morfoloji dəyişikliklərə, mikroorqanizmlərin opsonizasiyasına qarşı müqavimətə səbəb ola bilər, həmçinin faqositozun artmasına və hüceyrədaxili lizisə səbəb ola bilər. polimorf nüvəli hüceyrələrdə bakteriyalar.leykositlər. Bununla belə, yoluxucu patologiyalar sahəsində mütəxəssislərin əksəriyyəti hesab edirlər ki, optimal antimikrobiyal terapiya patogen üçün MİK-dən çox olan infeksiya ocaqlarında AMP konsentrasiyalarının yaradılmasına səbəb olmalıdır. Məsələn, bütün dərmanlar histohematik maneələrlə qorunan orqanlara (beyin, göz içi sferası, testislər) nüfuz etmir.
Dördüncü addım xəstə ilə əlaqəli amilləri - yaş, qaraciyər və böyrək funksiyasını nəzərə almaq, fizioloji vəziyyət. AMP seçərkən xəstənin yaşı və heyvanın növü əhəmiyyətli amillərdən biridir. Bu, məsələn, mədə şirəsinin yüksək konsentrasiyası olan xəstələrdə, xüsusən də oral penisilinlərin udulmasının artmasına səbəb olur. Başqa bir misal böyrək funksiyasının azalmasıdır. Nəticədə, əsas xaric olma yolu böyrəklər (aminoqlikozidlər və s.) olan dərmanların dozaları müvafiq düzəlişlərə məruz qalmalıdır. Bundan əlavə, bir sıra dərmanlar müəyyən yaş qruplarında (məsələn, 8 yaşa qədər uşaqlarda tetrasiklinlər və s.) istifadəyə icazə verilmir. Genetik və metabolik xüsusiyyətlər də bəzi AMP-lərin istifadəsinə və ya toksikliyinə əhəmiyyətli təsir göstərə bilər. Məsələn, izoniazidin konyuqasiya və bioloji inaktivasiya dərəcəsi genetik olaraq müəyyən edilir. Sözdə "sürətli asetilatorlar" ən çox Asiya əhalisi arasında, "yavaş" olanlar - ABŞ və Şimali Avropada olur.
Sulfanilamidlər, xloramfenikol və bəzi digər dərmanlar qlükoza-6-fosfat dehidrogenaz çatışmazlığı olan xəstələrdə hemolizə səbəb ola bilər. Hamilə və laktasiya edən heyvanlarda dərman seçimi də müəyyən çətinliklər yaradır. Bütün AMP-lərin plasentanı keçə bildiyinə inanılır, lakin onların arasında nüfuz dərəcəsi əhəmiyyətli dərəcədə dəyişir. Nəticədə, hamilə qadınlarda AMP-lərin istifadəsi onları təmin edir birbaşa təsir meyvə üçün. İnsanlarda antibiotiklərin teratogen potensialına dair klinik cəhətdən sübut edilmiş məlumatların demək olar ki, tam olmamasına baxmayaraq, təcrübə göstərir ki, əksər penisilinlər, sefalosporinlər və eritromisin hamilə qadınlarda istifadə üçün təhlükəsizdir. Eyni zamanda, məsələn, metronidazol gəmiricilərdə teratogen təsir göstərmişdir.
Demək olar ki, bütün AMP-lər ana südünə keçir. Südə nüfuz edən dərmanın miqdarı onun ionlaşma dərəcəsindən, molekulyar çəkisindən, suda və lipidlərdə həll olunma dərəcəsindən asılıdır. Əksər hallarda, ana südündə AMP-lərin konsentrasiyası olduqca aşağıdır. Bununla belə, müəyyən dərmanların hətta aşağı konsentrasiyası bala üçün mənfi nəticələrə səbəb ola bilər. Məsələn, süddə sulfanilamidlərin hətta kiçik konsentrasiyası qanda konyuqasiya olunmamış bilirubinin səviyyəsinin artmasına səbəb ola bilər (onu albuminlə əlaqədən kənarlaşdırır. Xəstənin qaraciyər və böyrəklərinin istifadə olunan AMP-ləri metabolizə etmək və xaric etmək qabiliyyəti birdir. Xüsusilə dərmanın yüksək serum və ya toxuma konsentrasiyası potensial zəhərlidirsə.Böyrək çatışmazlığı zamanı əksər dərmanlar üçün dozanın tənzimlənməsi tələb olunur.Digər dərmanlar üçün (məsələn, eritromisin) dozanın tənzimlənməsi qaraciyər funksiyasının pozulması halında tələb olunur.Yuxarıda göstərilən qaydalardan istisnalara ikili xaric olma marşrutu olan dərmanlar (məsələn, sefoperazon) daxildir ki, onların dozasının tənzimlənməsi yalnız qaraciyər və böyrək funksiyalarının birgə pozulması zamanı tələb olunur.
Beşinci addım yoluxucu prosesin şiddətindən asılı olaraq AMP-lərin seçilməsidir. Antimikrobiyal agentlər mikroorqanizmə təsirinin dərinliyindən asılı olaraq bakterisid və ya bakteriostatik təsir göstərə bilər. Bakterisid təsir mikroorqanizmin ölümünə səbəb olur, məsələn, beta-laktam antibiotikləri və aminoqlikozidlər bu şəkildə hərəkət edirlər. Bakteriostatik təsir mikroorqanizmlərin (tetrasiklinlər, sulfanilamidlər) böyüməsini və çoxalmasını müvəqqəti olaraq boğmaqdan ibarətdir. Bakteriostatik agentlərin klinik effektivliyi mikroorqanizmlərin ev sahibinin öz müdafiə mexanizmləri tərəfindən məhv edilməsində fəal iştirakından asılıdır.
Üstəlik, bakteriostatik təsir geri dönə bilər: dərman dayandırıldıqda mikroorqanizmlər böyüməsini bərpa edir və infeksiya yenidən klinik təzahürlər yaradır. Buna görə də, qanda dərman konsentrasiyasının sabit terapevtik səviyyəsini təmin etmək üçün bakteriostatik maddələr daha uzun müddət istifadə edilməlidir. Bakteriostatik dərmanlar bakterisid dərmanlarla birləşdirilməməlidir. Bu onunla izah olunur ki, bakterisid agentlər fəal inkişaf edən mikroorqanizmlərə qarşı təsirli olur və statik vasitələrlə onların böyüməsini və çoxalmasını ləngitməsi mikroorqanizmlərin bakterisid agentlərə qarşı müqavimətini yaradır. Digər tərəfdən, iki bakterisid agentin birləşməsi adətən çox təsirli olur. Yuxarıda göstərilənlərə əsasən, ağır yoluxucu proseslərdə bakterisid təsir mexanizmi olan və müvafiq olaraq daha sürətli farmakoloji təsir göstərən dərmanlara üstünlük verilir. Yüngül formalarda bakteriostatik AMP-lərdən istifadə edilə bilər, bunun üçün farmakoloji təsiri gecikəcək, bu da klinik effektivliyin daha sonra qiymətləndirilməsini və farmakoterapiyanın daha uzun kurslarını tələb edir.
Altıncı addım - ikinci, üçüncü, dördüncü və beşinci mərhələlərdə tərtib edilmiş antibiotiklər siyahısından təhlükəsizlik tələblərinə cavab verən dərmanlar seçilir. Antibiotiklərlə müalicə olunan xəstələrin orta hesabla 5%-də arzuolunmaz əlavə reaksiyalar (ADR) inkişaf edir ki, bu da bəzi hallarda müalicə müddətinin uzadılmasına, müalicənin qiymətinin artmasına və hətta ölümə səbəb olur. Məsələn, üçüncü trimestrdə hamilə qadınlarda eritromisinin istifadəsi yeni doğulmuş uşaqda pilor spazmının meydana gəlməsinə səbəb olur ki, bu da sonradan invaziv müayinə üsullarını və ortaya çıxan mənfi reaksiyaların korreksiyasını tələb edir. AMP-lərin kombinasiyasından istifadə edərkən ADR inkişaf edərsə, hansı dərmanın onlara səbəb olduğunu müəyyən etmək olduqca çətindir.
Yeddinci addım ondan ibarətdir ki, effektivlik və təhlükəsizlik baxımından uyğun olan dərmanlar arasında daha dar antimikrob spektrinə malik dərmanlara üstünlük verilir. Bu, patogenlərə qarşı müqavimət riskini azaldır.
Səkkizinci addım - qalan antibiotiklərdən ən optimal tətbiq marşrutu olan AMP-lər seçilir. Dərmanın ağızdan tətbiqi orta dərəcəli infeksiyalar üçün məqbuldur. Parenteral administrasiya tez-tez təcili müalicə tələb edən kəskin yoluxucu xəstəliklər üçün lazımdır. Bəzi orqanların zədələnməsi, məsələn, menenjit üçün onurğa kanalına daxil olmaq üçün xüsusi yollar tələb edir. Müvafiq olaraq, müəyyən bir infeksiyanı müalicə etmək üçün həkim müəyyən bir xəstə üçün ən optimal idarəetmə marşrutunu təyin etmək vəzifəsi ilə üzləşir. Müəyyən bir tətbiq yolu seçilərsə, həkim AMP-nin təyin edildiyi kimi ciddi şəkildə qəbul edildiyinə əmin olmalıdır. Məsələn, bəzi dərmanların (məsələn, ampisilin) udulması qida ilə qəbul edildikdə əhəmiyyətli dərəcədə azalır, fenoksimetilpenisilin üçün isə belə bir asılılıq müşahidə edilmir. Bundan əlavə, antasidlərin və ya dəmir tərkibli dərmanların eyni vaxtda istifadəsi həll olunmayan birləşmələrin - xelatların əmələ gəlməsi səbəbindən ftorxinolonların və tetrasiklinlərin udulmasını əhəmiyyətli dərəcədə azaldır. Bununla belə, bütün AMP-ləri şifahi olaraq tətbiq etmək olmaz (məsələn, seftriakson). Bundan əlavə, dərmanların parenteral tətbiqi daha yüksək konsentrasiyalara nail olmağa imkan verən ağır infeksiyaları olan xəstələrin müalicəsi üçün istifadə olunur. Bəli, sefotaksim natrium duzuəzələdaxili olaraq effektiv şəkildə istifadə edilə bilər, çünki bu tətbiq yolu qanda terapevtik konsentrasiyalara çatır. Çox nadir hallarda, çox dərmana davamlı suşların səbəb olduğu meningitin müalicəsində qan-beyin baryerinə zəif nüfuz edən müəyyən AMP-lərin (məsələn, aminoqlikozidlər, polimiksinlər) intratekal və ya intraventrikulyar tətbiqi mümkündür. Eyni zamanda, antibiotiklərin əzələdaxili və venadaxili tətbiqi plevral, perikardial, peritoneal və ya sinovial boşluqlarda terapevtik konsentrasiyalara nail olmağa imkan verir. Nəticədə, dərmanların yuxarıda göstərilən ərazilərə birbaşa tətbiqi tövsiyə edilmir.
Doqquzuncu addım mərhələli antibakterial terapiyadan istifadə etmək imkanının məqbul olduğu AMP-lərin seçilməsidir. Zəmanətli daxiletmə əldə etməyin ən asan yolu düzgün antibiotik xəstə - bu vicdanlı bir həkim tərəfindən parenteral tətbiqdir. Bir və ya iki dəfə tətbiq edildikdə təsirli olan dərmanlardan istifadə etmək daha yaxşıdır. Bununla belə, parenteral tətbiq yolu oral tətbiqdən daha bahalıdır, inyeksiyadan sonrakı ağırlaşmalarla doludur və xəstələr üçün narahatdır. Əvvəlki tələbləri ödəyən oral antibiotiklər mövcud olduqda bu cür problemlərin qarşısını almaq olar. Bu baxımdan, addım terapiyasının istifadəsi xüsusilə aktualdır - yoluxucu dərmanların parenteraldan, bir qayda olaraq, oral qəbul marşrutuna keçidlə iki mərhələli istifadəsi. qısa müddət xəstənin klinik vəziyyətini nəzərə alaraq. Mərhələli terapiyanın əsas ideyası infeksiya əleyhinə preparatın parenteral tətbiqinin müddətini azaltmaqdır ki, bu da müalicənin dəyərinin əhəmiyyətli dərəcədə azalmasına, terapiyanın yüksək klinik effektivliyini qoruyarkən xəstəxanada qalma müddətinin azalmasına səbəb ola bilər. Addım terapiyası üçün 4 seçim var:
- - I - variant. Eyni antibiotik parenteral və şifahi olaraq təyin edilir, oral antibiotik yaxşı bioavailliyə malikdir;
- - II - Eyni antibiotik parenteral və şifahi olaraq təyin edilir - oral dərman aşağı bioavailability var;
- - III - müxtəlif antibiotiklər parenteral və oral təyin edilir - oral antibiotik yaxşı bioavailability var;
- - IV - müxtəlif antibiotiklər parenteral və oral olaraq təyin edilir - oral dərman aşağı bioavailability var.
Nəzəri baxımdan birinci variant idealdır. Mərhələli terapiyanın ikinci variantı, patogenin istifadə olunan oral antibiotikə yüksək həssas olduğu və xəstənin immun çatışmazlığı olmadığı zaman yüngül və ya orta dərəcəli infeksiyalar üçün məqbuldur. Praktikada üçüncü seçim ən çox istifadə olunur, çünki bütün parenteral antibiotiklər oral deyil. Mərhələli terapiyanın ikinci mərhələsində ən azı parenteral dərmanla eyni sinifdən olan oral antibiotikdən istifadə etmək əsaslandırılır, çünki fərqli bir sinif antibiotikinin istifadəsi patogenlərə qarşı müqavimət, qeyri-ekvivalent dozalar və ya yeni antibiotiklər səbəbindən klinik təsirsizliyə səbəb ola bilər. mənfi reaksiyalar. Mərhələli terapiyada vacib amil xəstənin antibiotik qəbulunun oral yoluna köçürülmə vaxtıdır, infeksiya mərhələləri bələdçi ola bilər. Müalicə zamanı yoluxucu prosesin üç mərhələsi var:
- - I mərhələ 2-3 gün davam edir və qeyri-sabit klinik mənzərə ilə xarakterizə olunur, patogen və onun antibiotiklərə həssaslığı adətən məlum deyil, antibakterial terapiya empirik xarakter daşıyır və ən çox geniş spektrli dərman təyin edilir;
- - II mərhələdə klinik şəkil stabilləşdirir və ya yaxşılaşdırır, patogen və onun həssaslığı müəyyən edilə bilər, bu da terapiyanın düzəldilməsinə imkan verir;
- - III mərhələdə sağalma baş verir və antibakterial terapiya tamamlana bilər.
Xəstənin mərhələli terapiyanın ikinci mərhələsinə keçirilməsi üçün klinik, mikrobioloji və farmakoloji meyarlar müəyyən edilir.
Aşağı terapiya üçün optimal antibiotik seçmək sadə məsələ deyil. Mərhələli terapiyanın ikinci mərhələsi üçün "ideal" oral antibiotikin müəyyən xüsusiyyətləri var:
- - Oral antibiotik parenteral ilə eynidir;
- - Bu xəstəliyin müalicəsində sübut edilmiş klinik effektivlik;
- - Müxtəlif şifahi formaların (tabletlər, məhlullar və s.) mövcudluğu;
- - Yüksək bioavailability;
- - Yoxluq dərman qarşılıqlı təsiri emiş səviyyəsində;
- - Ağızdan qəbul edildikdə yaxşı tolerantlıq;
- - Uzun dozaj intervalı;
- - Aşağı qiymət.
Ağızdan bir antibiotik seçərkən, onun fəaliyyət spektrini, farmakokinetik xüsusiyyətlərini, digər dərmanlarla qarşılıqlı təsirini, tolerantlığını, həmçinin müəyyən bir xəstəliyin müalicəsində klinik effektivliyinə dair etibarlı məlumatları nəzərə almaq lazımdır. Bir antibiotik bioavailability göstəricisidir.
Ən böyük bioavailability olan dərmana üstünlük verilməlidir, dozanı təyin edərkən nəzərə alınmalıdır. Bir antibiotik təyin edərkən, həkim infeksiya yerində onun konsentrasiyasının patogen üçün minimum inhibitor konsentrasiyanı (MIC) aşacağına əmin olmalıdır. Bununla yanaşı, farmakodinamik parametrlər, məsələn, konsentrasiyanın MİK-dən yuxarı qalma müddəti, farmakokinetik əyri altındakı sahə, MİK-dən yuxarı farmakokinetik əyrinin altında olan sahə və digərləri nəzərə alınmalıdır. Ağızdan antibiotik seçdikdən və xəstəni mərhələli terapiyanın ikinci mərhələsinə köçürdükdən sonra onun klinik vəziyyətinin, antibiotik tolerantlığının və terapiyaya uyğunluğunun dinamik monitorinqini davam etdirmək lazımdır. Mərhələli terapiya həm xəstə, həm də tibb müəssisəsi üçün klinik və iqtisadi faydalar təmin edir. Xəstə üçün faydalar inyeksiyaların sayının azalması ilə əlaqələndirilir ki, bu da müalicəni daha rahat edir və inyeksiyadan sonrakı ağırlaşmaların - flebit, inyeksiyadan sonrakı abseslər, kateterlə əlaqəli infeksiyalar riskini azaldır. Beləliklə, addım terapiyası istənilən vəziyyətdə istifadə edilə bilər tibb müəssisələri, əlavə investisiyalar və xərclər tələb etmir, ancaq həkimlərin antibakterial terapiyaya adi yanaşmalarında dəyişiklik tələb edir.
Onuncu addım - qalan antibiotiklərdən ən ucuzunu seçin. Benzilpenisilin, sulfanilamidlər və tetrasiklinlər istisna olmaqla, AMP-lər bahalı dərmanlardır. Nəticədə, birləşmələrin səmərəsiz istifadəsi xəstənin müalicəsinin dəyərinin əhəmiyyətli və əsassız artmasına səbəb ola bilər.
On birinci addım mövcudluğu təmin etməkdir düzgün dərman. Əgər əvvəlki və sonrakı addımlar tibbi məsələlərə aiddirsə, burada təşkilati problemlər çox vaxt yaranır. Buna görə də, həkim lazımi dərmanların mövcudluğundan asılı olan insanları inandırmaq üçün səy göstərmirsə, əvvəllər təsvir olunan bütün addımlar lazım deyil.
On ikinci addım antibiotik terapiyasının effektivliyini müəyyən etməkdir. Müəyyən bir xəstədə antimikrobiyal terapiyanın effektivliyini qiymətləndirmək üçün əsas üsul monitorinqdir klinik simptomlar və 3-cü gündə xəstəlik əlamətləri (“3-cü gün qaydası”). Onun mahiyyəti ikinci və ya üçüncü gündə xəstənin müsbət dinamikasının olub olmadığını qiymətləndirməkdir. Məsələn, temperatur əyrisinin necə davrandığını qiymətləndirə bilərsiniz. Bəzi antibiotiklər (məsələn, aminoqlikozidlər) üçün, xüsusilə böyrək funksiyası pozulmuş xəstələrdə toksik təsirlərin inkişafının qarşısını almaq üçün serum konsentrasiyalarının monitorinqi tövsiyə olunur.
On üçüncü addım kombinə edilmiş antimikrobiyal terapiyaya ehtiyacdır. Əksəriyyət olmasına baxmayaraq yoluxucu xəstəliklər bir dərmanla uğurla müalicə edilə bilər, kombinasiya terapiyasının təyin edilməsi üçün müəyyən göstərişlər var.
Bir neçə AMP-ni birləşdirərək, müəyyən bir mikroorqanizmə qarşı in vitro müxtəlif təsirlər əldə etmək mümkündür:
- - Additiv (laqeyd) effekt;
- - Sinerqizm;
- - Antaqonizm.
AMP-lərin kombinasiyada aktivliyi onların ümumi aktivliyinə ekvivalent olarsa, əlavə effektin mövcud olduğu deyilir. Gücləndirilmiş sinergizm dərmanların kombinasiyada aktivliyinin onların ümumi fəaliyyətindən daha çox olması deməkdir. Əgər iki dərman antaqonistdirsə, o zaman onların kombinasiyada aktivliyi ayrı istifadə ilə müqayisədə aşağıdır. Antimikrobiyal dərmanların birgə istifadəsinin farmakoloji təsirinin mümkün variantları. Fəaliyyət mexanizmindən asılı olaraq, bütün AMP-ləri üç qrupa bölmək olar:
- - I qrup - mitoz zamanı mikrob divarının sintezini pozan antibiotiklər. (Penisilinlər, sefalosporinlər, karbapenemlər (tienam, meropenem), monobaktamlar (aztreonam), ristomisin, qlikopeptid preparatları (vankomisin, teikoplanin));
- - II qrup - sitoplazmatik membranın funksiyasını pozan antibiotiklər (Polimiksinlər, polien preparatları (nistatin, levorin, amfoterisin B), aminoqlikozidlər (kanamisin, gentamin, netilmisin), qlikopeptidlər);
- - III qrup - zülalların və nuklein turşularının sintezini pozan antibiotiklər (xloramfenikol, tetrasiklin, linkosamidlər, makrolidlər, rifampisin, fusidin, griseofulvin, aminoqlikozidlər).
I qrupdan olan antibiotiklər birlikdə təyin edildikdə, toplama növünə görə sinergizm meydana gəlir (1 + 1 = 2).
I qrupun antibiotikləri II qrupun dərmanları ilə birləşdirilə bilər və onların təsiri güclənir (1 + 1 = 3), lakin dərmanlarla birləşdirilə bilməz. III qrup, mikrob hüceyrələrinin bölünməsini pozan. II qrupun antibiotikləri bir-biri ilə və I və III qrupların dərmanları ilə birləşdirilə bilər. Bununla belə, bütün bu birləşmələr potensial zəhərlidir və terapevtik effektin cəmi zəhərli təsirin cəminə səbəb olacaqdır. III qrup antibiotiklər müxtəlif ribosomal subunitlərə təsir edərsə və təsirlər artırsa, bir-biri ilə birləşdirilə bilər.
Ribosomal alt bölmələr:
- - Levomycetin - 50 S subunit;
- - Linkomisin - 50 S subunit;
- - Eritromisin - 50 S subunit;
- - Azitromisin - 50 S subunit;
- - Roksitromisin - 50 S subunit;
- - Fusidin - 50 S subunit;
- - Gentamisin - 30 S subunit;
- - Tetrasiklin - 30 S subunit.
Əks halda, əgər iki AMP eyni ribosomal alt vahiddə fəaliyyət göstərirsə, onda laqeydlik (1 + 1 = 1) və ya antaqonizm (1 + 1 = 0,75) baş verir.
On dördüncü addım terapiyaya davam etmək və ya zəruri hallarda onu tənzimləməkdir. Əvvəlki mərhələdə müsbət dinamika aşkar edilərsə, müalicə davam etdirilir. Əks halda, antibiotik dəyişdirilməlidir.
Bir AMP-nin digəri ilə əvəz edilməsi aşağıdakı hallarda əsaslandırılır:
- - müalicə səmərəsiz olduqda;
- - antibiotikin səbəb olduğu xəstənin sağlamlığına və ya həyatına təhlükə yaradan mənfi reaksiyaların inkişafı halında;
- - istifadə müddətində məhdudiyyətlər olan dərmanlardan, məsələn, aminoqlikozidlərdən istifadə edərkən.
Bəzi hallarda, diaqnozun aydınlaşdırılması da daxil olmaqla, xəstənin idarə edilməsinin bütün taktikalarına yenidən baxmaq lazımdır. Seçmək lazımdırsa yeni dərman, birinci addıma qayıtmalı və yenidən şübhəli mikrobların siyahısını tərtib etməlisiniz. Bu zamana qədər mikrobioloji nəticələr gələ bilər. Laboratoriya patogenləri müəyyən edə bilsə və analizlərin keyfiyyətinə inam varsa, onlar kömək edəcəklər. Bununla belə, hətta yaxşı bir laboratoriya həmişə patogenləri təcrid edə bilməz və sonra ehtimal olunan patogenlərin siyahısını tərtib etmək yenə də spekulyativdir. Sonra bütün digər addımlar birincidən on ikinciyə qədər təkrarlanır. Yəni, antibiotiklərin seçilməsi alqoritmi antimikrob agentlərin təyin edilməsi zərurəti qaldığı müddətcə qapalı dövrədə işləyir. Xatırlatmaq istərdim ki, AMP dəyişdirərkən ən asan iş onu dəyişdirməkdir, lakin ən çətini AMP-nin dəyişdirilməsi ehtiyacının nə üçün yarandığını anlamaqdır (AMP-lərin digər dərmanlarla əhəmiyyətli qarşılıqlı əlaqəsi, qeyri-adekvat seçim, aşağı xəstənin uyğunluğu, zədələnmiş orqanlarda aşağı konsentrasiyalar və s.).
Nəticə
Kağız üzərində alqoritm çox çətin görünür, amma əslində, bir az təcrübə ilə bütün bu fikir zənciri tez və demək olar ki, avtomatik olaraq beyindən keçir. bakteriya terapiyası antibiotik
Təbii ki, antibiotiklərin təyin edilməsində bəzi addımlar düşüncədə baş vermir, lakin bir neçə insan arasında, məsələn, həkim və sahibi arasında real qarşılıqlı əlaqəni tələb edir.
Amma vaxtında yığılıb düzgün plan müalicə maddi xərcləri azaltmağa və bu dərmanların istifadəsindən minimal yan təsirlərlə xəstənin sağalmasını sürətləndirməyə kömək edir.
