Основните фактори, водещи до появата на екстраартикуларни мандибуларни контрактури са: неправилно първично третиране на рани, продължителна междучелюстна фиксация на челюстни фрагменти и забавено прилагане на физикална терапия. В този случай между костните фрагменти на челюстта и меки тъканипоявяват се белези, които ограничават движенията на долната челюст. В зависимост от това кои тъкани са засегнати (кожа, устна лигавица или мускули), контрактурите могат да бъдат дерматогенни, могени или смесени.
В допълнение, причината за контрактура може да бъде увреждане на ставата (артрогенна контрактура), което е трудно за консервативно лечение и води до анкилоза. И накрая, има неврогенни контрактури (с увреждане на нервните стволове), психогенни, възпалителни, които бързо изчезват след елиминирането на възпалителния инфилтрат. Контрактурите могат да бъдат причинени от наличието чужди телав областта на мускулите.
Извънставните контрактури са свързани с белези в областта на мускулната група, която повдига долната челюст и меките тъкани на устната кухина. Те се делят на темпоро-короноидни, зигоматично-венечни, зигоматично-максиларни и междучелюстни. Първите две групи контрактури на белези (темпоро-короноидни и зигоматично-коронални) изискват хирургична интервенция. Зигоматикомаксиларните и междучелюстните контрактури се елиминират чрез функционални методи на лечение - физиотерапия.
B. N. Bynin разделя извънставните контрактури на челюстите на две основни групи - цикатрициални и рефлекторно-мускулни. Първите са свързани с белези на меките тъкани, които механично затрудняват движенията на долната челюст и поради това могат да се нарекат механични. Последните възникват рефлексивно поради влиянието на дразнител върху рецепторния апарат, което води до мускулна хипертония. Това разделение на извънставните контрактури от огнестрелен произход има клинично значениеза диагностични и лечебни цели, тъй като профилактиката и терапията на тези контрактури са различни. Извънставните контрактури според степента на отваряне на устата се разделят на тежки (отваряне на устата до 1 cm), умерени (1-2 cm) и леки (до 3 cm).
В някои случаи мускулната хипертония се превръща в персистираща контрактура с патологични проявив мускула под формата на цикатрична промяна. Този процес се характеризира с твърдост дъвкателни мускули, повдигане на долната челюст. При персистиращи мускулни контрактури може да се използва консервативно (механична и физикална терапия) или хирургично лечение. Последното се препоръчва при персистиращи патологични промени в областта темпорален мускули се състои в резекция на короноидния процес или отрязване на дъвкателния и медиалния птеригоиден мускул от мястото на тяхното прикрепване към долната челюст в случай на цикатрична промяна.
Механотерапия при челюстни контрактури
Повечето с прости средствамеханичното отваряне на устата се осигурява от тапи, дървени и гумени клинове, конуси с винтова резба, които се вмъкват между зъбите повече или по-малко дълго време(2-3 часа). Тези средства обаче са груби, нефизиологични и често водят до увреждане на пародонта на отделните зъби и нарушаване на зъбната оклузия. Най-добри резултати се постигат с помощта на устройства, изградени на принципа на активни и пасивни движения на челюстта, причинени от еластична тяга или пружинни процеси. За първи път подобно устройство беше предложено от Darcissac. Устройството е използвано за анкилоза на темпорамандибуларната става след операция за създаване на фалшива става. Отпечатъците за изработване на устройството се вземат на операционната маса след остеотомията, когато устата на пациента се отвори широко. Неудобството на този апарат е, че изработването му е възможно само по отпечатък от челюстта. При ограничено отваряне на устата вземането на отпечатък е изключително трудно.
IN напоследъкбяха предложени редица нови стандартни устройства, базирани на използването на активни и пасивни движения на долната челюст (A. A. Limberg, I. M. Oksman) (фиг. 243). Предимството на тези апарати е, че са стандартни (не е необходимо да се вземат отпечатъци от челюстта) и могат да се използват за тежки формичелюстни контрактури. Те предават натиск върху цялото съзъбие и, най-важното, ви позволяват да извършвате активно-пасивни упражнения (отваряне и затваряне на челюстите). Механотерапията трябва да се провежда след физиотерапевтични процедури (солукс, ултравиолетово облъчване, термални орални бани, парафинотерапия, електрофореза и др.). Електронните бани дават добри резултати навсякъде областта на лицетопоследвана от механотерапия. Механотерапията може да се използва и за микростомия за разтягане на белези и възстановяване на подвижността на меките тъкани на периоралната област, за което се използват специални устройства с еластична тяга. Повечето от тези деформации обаче изискват хирургична интервенция (изрязване на белези и пластична хирургия на меките тъкани), последвана от използване на физикална терапия.
Логопедични упражнения за развитие на челюстни контрактури. За предотвратяване на контрактури е полезно лицево-челюстната гимнастика да се комбинира с логопедични упражнения. Този метод може да се използва и за лечение на контрактури при начална фаза. Включва серия от упражнения за мускулите на лицето, стените устната кухинаи език, които участват в производството на звук, акта на дъвчене и преглъщане.
Ориз. 243. Апарати за механотерапия при челюстни контрактури.
а - според Лимберг; б - според Дарсисак; в - според Оксман; ж - според Ежкин; d — устройство за механотерапия в ъгъла на устата.
Упражненията са подбрани така, че всяко следващо да включва предходното и да го затвърждава. Първото упражнение - произнасяне на звука "а" - се състои в много бавно отваряне на устата с последователно нарастващо натоварване или напрежение, докато устата се отвори до краен предел и се усети болка. Следва бавно повдигане на долната челюст с постепенно намаляване на волевото натоварване до затваряне на зъбите. Тези движения мобилизират групи от дъвкателни мускули, които участват в движенията на долната челюст във вертикална посока по време на образуването на звука "а" и акта на дъвчене. Останалите упражнения се състоят в повтаряне на предишното и образуване на други звуци - мобилизиране на лицевите и дъвкателните мускули за образуване на звуците "у", "у", "е". Пациентът последователно изпълнява всяко от тези упражнения 5-6 пъти на сесия на интервали от няколко секунди. Необходими условия са последователността на прилагане на упражненията и довеждането им до степен на болка. Болката изчезва след премахване на усилието. Упражненията се изпълняват пред огледало след показване от логопед.
Мандибуларните контрактури се характеризират с намаляване на челюстите поради патологични променимеките тъкани в областта на лицето. В повечето случаи тази патология е придобито заболяване.
Класификация на контрактурата и причини
Тази патология възниква поради травматични и възпалителни промени в ставите на подкожната тъкан, самата кожа, нервните влакна, дъвкателните мускули и паротидно-темпоралната фиксация. В зависимост от тежестта и проявите на заболяването се разграничават няколко вида контрактури на долната челюст. Те включват временни (нестабилни) и персистиращи патологични процеси, както и вродени и придобити по време на живота на пациента.
Нестабилна
Контрактурите с временен характер се изразяват в слабост на дъвкателните мускули. Най-често те се проявяват като усложнения, дължащи се на продължителна фиксация на челюстта (например след носене на шини) или като следствие от възпалителния процес в тъканите на челюстта.
Упорит
Устойчивите патологии са причинени от деформация на долната част на лицето поради белези на меките тъкани или възпалителни процеси. Например, след получаване на огнестрелна рана на лицето, нараняване на костите на черепа, фрактури, изгаряния, както и възпаление на перимаксиларните тъкани.
Появата на белег контрактура на долната челюст често се свързва със заболявания като язвен стоматит, сифилис, некротизиращ улцерозен гингивит.
Поради промени в меките тъкани се развива ограничена подвижност на долната част на лицето, което води до значително влошаване на качеството на живот на пациента, до сериозна деформация на лицевия скелет, особено ако се образуват белези в няколко перимаксиларни области едновременно .
Контрактура след анестезия може да възникне поради неправилна техника на процедурата. В този случай заболяването принадлежи към редица възпалителни заболявания.
Има три степени на контрактура на долната челюст:
- Първият е, че отварянето на устата на пациента е леко ограничено. Разстояние между повърхностите централни зъбигорна и долна челюст - 3-4 см.
- Второто е ограничаване на отварянето на устата в рамките на 1-1,5 cm.
- Трето - устата се отваря на не повече от 1 см.
Вродени и придобити патологии
Вродените промени в челюстната тъкан и костите на скелета са доста редки. Придобитите патологии с постоянен и временен характер, които възникват в резултат на отслабване на дъвкателните мускули на лицето, заслужават много повече внимание. При някои пациенти развитието на контрактура на долната челюст се причинява от спастичност (напрежение) на мускулите на фона на истерични състояния. В такива случаи човек получава временна лицева парализа, свързана с мускулно напрежение в долната част на лицето.
Характерни симптоми
В резултат на контрактура на долната челюст, пациентът може да изпита някои от следните симптоми:
Как се лекуват контрактурите?
За да се елиминират патологиите на мандибулата, се използва хирургичен метод, насочен към възстановяване на еластичността на лицевите тъкани, както и двигателните функции на деформираните мускули.
Операцията се извършва под обща анестезия чрез изрязване на белег или надлъжен разрез на белега с последващо заместване здрава тъкан, взети от области в близост до белега или други части на тялото на пациента.
Малките белези могат да бъдат успешно елиминирани с помощта на метода на Лимберг (използвайки триъгълни клапи).
За лечение на контрактура на долната челюст, причинена от образуването на плоски белези, се произвежда пълна тъкан. Раните, получени в резултат на изрязване, се затварят с тънки ламета от кожа, взети от повърхността на тялото на пациента.
В случаите, когато премахването на белега води до мащабни загуби на мека тъкан, което води до оголване на дъвкателните мускули на пациента, методът на Филатов се използва за компенсиране на загубените участъци. Това е пластичен метод, който включва трансплантация на навито ламбо от кожата на пациента, изрязано заедно с подкожната тъкан (стъблото на Филатов). Този метод често се използва при деформации, причинени от дълбоки белези в тъканите на кожата, подкожната тъкан, мускулите и лигавиците на устната кухина.
В случаите на хирургично отстраняване на деформация на долната челюст, причинена от образуването на белези в областта на дъвкателните мускули, те се отрязват от долната челюст. При наличието на множество белези, образувани в съседните тъкани, в някои случаи е невъзможно да се постигне резултат от самостоятелно отваряне на устата на пациента. В такива ситуации хирургът въвежда специален винтов разширител. Мускулът, отрязан по време на операцията, нараства до клона на долната челюст на ново място. Успехът на възстановяването на загубените мускулни функции в бъдеще зависи от правилно подбраните методи за рехабилитация и качеството на изпълнение на терапевтичните упражнения, предписани от рехабилитолога.
Възпалителната контрактура на долната челюст се лекува чрез елиминиране на източника на инфекциозния процес. В следоперативния период се провеждат задължителни рехабилитационни мерки, включително механична и физиотерапия, както и терапевтични упражнения.
Значението на гимнастиката
По отношение на възстановяването на загубените функции на челюстта основно място се отделя на физиотерапията не само в ранния следоперативен период, но и при лечението на контрактури, причинени от наранявания и заболявания. Крайният резултат от операцията, извършена от хирурга, до голяма степен зависи от качеството на рехабилитационните мерки и правилно подбраните терапевтични упражнения за развитие на челюстните мускули.
Можете да изпълнявате упражненията самостоятелно пред огледало или в група пациенти, страдащи от подобни заболявания, под ръководството и наблюдението на инструктор.
Комплекс от упражнения за възстановяване
Урокът по гимнастика като правило се състои от няколко последователно изпълнени части:
- Въвеждаща или подготвителна част, състояща се от общохигиенни упражнения, изпълнявани за около десет минути.
- Специална часткласовете включват упражнения, избрани индивидуално за всеки пациент в съответствие с клиничната картина на заболяването. Специален комплексупражненията, в зависимост от естеството на следоперативния период, се въвеждат още на осмия ден след операцията, в тежки случаи - на дванадесетия ден след операцията и на по-късна дата.
- Последният етап, подобно на уводната част, се състои от общи упражнения.
Специален набор от упражнения може да се състои от движения като:
- Движения на долната челюст и главата в различни посоки.
- Движения на лицето, извършвани за възстановяване, например упражнения за бузите и устните (издуване на бузите, разтягане на устните във формата на усмивка или тръба, ухилене и други движения).
Мерки за превенция
По правило прогнозата за резултата от операциите за отстраняване на причините за контрактура е благоприятна. Въпреки това, за да се предотвратят рецидиви, лекарите препоръчват да продължите рехабилитацията след изписване от болницата, по-специално да се подложите на лечение със специални устройства в продължение на шест месеца след изписване от болницата (механотерапия) и да следвате инструкциите, предписани от лекаря. терапевтични упражнения, подложите се на повторен курс на физическа терапия.
При спазване на всички показания вероятността от рецидиви е значително намалена, а крайният резултат от операцията се подобрява в повече от 50% от случаите.
Обикновено патологичният процес не се повтаря, освен в случаите на непълно отстраняване на белега.
Най-често младите пациенти, подложени на операция под местна анестезия, която не позволява напълно да се елиминира причината за контрактурата, са податливи на подновена контрактура на долната челюст. В някои случаи децата, които избягват спазването на предписаните мерки за рехабилитация, са податливи на рецидив. При лечението на такива патологии при деца е важно операцията да се извърши ефективно първия път и веднага след това да се препоръча на пациента да яде груба храна (твърди плодове, сурови зеленчуци, бисквити, ядки или бонбони), което помага за развитието на челюстта мускули.
Контрактура на ТМС - Това е ограничаване на движенията на долната челюст или намаляване на челюстите до пълна неподвижност. Заболяването може да бъде с различна етиология.
Възпалителна контрактура (тризъм)възниква при директно и рефлексно дразнене на апарата, свързан с инервацията на дъвкателните мускули (болезнено дразнене). Постинфекциозните контрактури са придружени от увреждане на нервите или мускулите. Те възникват при нарушаване на техниката на провеждане на анестезия след възпалителни процеси в тъканите, съседни на долния крайник (абсцеси, флегмони, перикоронит и др.).
Има три степени на възпалителна контрактура. При първа степен отварянето на устата е леко ограничено и е възможно в рамките на 3–4 cm между режещите повърхности на горните и долните централни зъби; при втория има ограничение в отварянето на устата в рамките на 1 - 1,5 cm; при третия устата се отваря на по-малко от 1 см.
Лечениевъзпалителната контрактура се свежда до елиминиране на възпалителния процес. При невъзможност за достъп до отвора на гноен фокус в устната кухина е необходимо да се облекчи спазъмът на дъвкателните мускули чрез блокиране на двигателните клонове на третия клон тригеминален нервспоред Берше - Дъбов. Ако възпалителният процес с намаляване на челюстта продължава повече от 2 седмици, са показани физиотерапия и терапевтични упражнения.
Контрактура на белегвъзниква поради цикатрициални изменения в тъканите около н/ч. Това се случва по време на язвено-некротични процеси в устната кухина (нома, усложнения след скарлатина, тиф, сърдечно-съдова декомпенсация), хронични специфични процеси (сифилис, туберкулоза, актиномикоза), термична и химически изгаряния, травма (включително след операция за отстраняване на доброкачествени и злокачествени тумори). Цикатрициалните контрактури се появяват при пациенти след погрешно приложение на дразнещи разтвори (водороден прекис, формалдехид, калциев хлорид, амоняки т.н.). Заздравяването на рани чрез вторично намерение води до образуване на белег, представен от колагенови влакна, които практически не се разтягат. Това води до деформация на тъканите и органите. Има дерматогенни, десмогенни (съединителнотъканни), миогенни, мукозогенни и костни контрактури.
Клиникахарактеризиращ се със свиване на челюстите различни степени. Дерматогенни и мукозогенни белези, както и белези, заместващи сквозен дефект, се определят визуално, дълбоки - чрез палпация. Движенията на ставните глави са запазени (леко поклащане и странични движения на долните крайници).
Лечениеконтрактурите на белега зависят от локализацията на деформираните тъкани, обема на лезията, продължителността на заболяването и могат да бъдат консервативни с използването на парафин, пирогенал, лидаза, репидаза, хидрокортизон, вакуумна терапия, ултразвук, хелий-неонов лазер и др. . Основната цел на консервативното лечение е да се предотврати развитието на хиалиноза на колагеновите влакна. Тези методи на лечение са ефективни при пресни, „млади“ белези на не повече от 12 месеца. В други случаи е показано хирургично лечение. Хирургията включва изрязване на отворени белези, премахване на тъкан от белег и замяната й с друга тъкан.
Използват се различни методи на пластична хирургия: противотриъгълни ламба, ламбо с крачка, трансплантация на свободна тъкан (кожа, подкожна тъкан, фасции и др.), Използване на стебло на Филатов, ламбо с микроваскуларни анастомози (при дълбоки белези).
За предотвратяване на повторна поява на белези контрактури след хирургични интервенциинеобходимо е да се извършват терапевтични упражнения, включително механотерапия.
Анкилоза на TMJ
анкилоза -намаляване на челюстите, характеризиращо се със значително ограничение или пълно отсъствиедвижения в TMJ, свързани с персистиращи фиброзни или костни сраствания вътре в ставата със ставната кухина на темпоралната кост, а често и в тъканите около артикулацията.
Заболяването се развива предимно в детството и юношеството. Причините за него могат да бъдат травма, травматични наранявания след раждане, възпалителни процеси в близост до кондиларния процес (отит на средното ухо, мастоидит, остеомиелит на долния крайник).
Като резултат патологичен процес(артрит, травма) настъпва увреждане на меките тъкани на ставните повърхности на ставата, хрущялните повърхности стават мътни. Менискусът се разделя на влакна. Ставната капсула се свива. Синовиална мембранасе преражда. Хрущялът постепенно изчезва. И двете ставни повърхности се превръщат в плътна белезна съединителна тъкан (фиброзна анкилоза), която след това осифицира, т.е. настъпва костна анкилоза.
Клиника. Фиброзната анкилоза се развива в периода на завършено формиране на лицевия скелет. Няма деформация на долната част. В началния стадий на заболяването отварянето на устата е ограничено. Амплитудата на движенията на долните крайници постепенно намалява. IN късен стадийТези движения могат да се поддържат само в хоризонтална посока. При палпация ставните глави са повече или по-малко подвижни.
Фиброзната анкилоза рентгенологично се характеризира с неравномерна ширина на ставната междина, като последната на места е трудно проследима поради образуване на фиброзни сраствания.
Анкилозата може да бъде едностранна и двустранна, както и пълна или частична. При частична костна анкилоза се запазват остатъци от ставния хрущял и повърхностни участъци ставна глава, при пълна - развива се неподвижност н/ч. Деформацията на долната част на лицето се причинява от вътреставни костни сливания и често сливания на кондиларния израстък с зигоматичната дъга, запълвайки пространството от горната част на рамуса, полулунния прорез, включително короноидния израстък, причинявайки значителни деформация. Тежестта на деформация на челюстта зависи от времето на възникване на анкилозата. При едностранна анкилоза се наблюдава изместване на средната линия на лицето към засегнатата страна, сплескване на тъканта по тялото на n/c от неувредената страна и изпъкналост от засегнатата страна поради скъсяване на клона и тялото на n /c са определени. При палпиране на ставните глави движенията в засегнатата става не се определят, а в ставата на противоположната страна са ограничени. Има множествен кариес, обилна зъбна плака със симптоми на гингивит; кръстосана захапка. При двустранна анкилоза прибирането на брадичката е рязко изразено поради скъсяване на основата на тялото и неговите клони от двете страни. Предната част на военното поделение сякаш надвисва над долната. Захапката е нарушена. Често долните предни зъби влизат в контакт с небцето. Наблюдава се тяхната дистопия (ветрилообразно разположение на фронталните зъби). Премоларите и моларите са изместени към езиковата страна, коренът на езика е изместен назад, говорът е неясен, има нарушение на ритъма и дълбочината на дишането, сънят е придружен от силно хъркане. Храненето е трудно. Санирането на устната кухина е невъзможно.
Рентгенологично, при пълна костна анкилоза, се отбелязва скъсяване на клона и кондиларния процес на долния крайник, последният е разширен, под формата на костен растеж, той се свързва със ставната кухина на темпоралната кост. Ставното пространство не е дефинирано. Ъгълът на челюстта се деформира и върху него се образува шпора. Ако короноидният процес е включен в процеса, тогава той и ставният процес образуват една костна маса. При непълна костна анкилоза се открива празнина с частично запазена форма на ставната глава в по-голяма или по-малка степен на ставата.
Лечениетрябва да се започне с консервативни мерки. В началния стадий на заболяването физиотерапевтичните методи (фонофореза, ултразвук), резорб. лекарства(разтвор на калиев йодид, лидаза, хиалуронидаза, хидрокортизон и др.). Понякога на пациента се прилагат 25 mg хидрокортизон чрез инжектиране в ставата 2 пъти седмично, за общо 5 инжекции. Под въздействието на хидрокортизон фиброзните сраствания вътре в ставата (особено младите) се разтварят.
Ако ефектът от терапията е недостатъчен, е възможно да се извърши принудително отваряне на устата (редрес) в комбинация с посочените методи на лечение и механотерапия.
Лечението на костната и персистираща форма на фиброзна анкилоза е хирургично. Тя е насочена към възстановяване на функцията на долната част и премахване на деформацията чрез създаване на фалшива става, възстановяване на размера, анатомичната форма на долната част и захапката. Най-рационалното място за остеотомия е границата между горната и средната трета на долния крайник, т.е. над дупката. При извършване само на линейна остеотомия често се появяват рецидиви. В резултат на забавеното образуване на крайната плоча на костта върху остеотомираните повърхности се получава сливане на тези повърхности.
За да се избегне сливане на костни фрагменти, се използва интерпозиция с различни тъкани и материали, създавайки широк диапазон между тях костни фрагментичрез скелетирането им; използвайте метода за ранна и ефективна механотерапия на челюстите, за предпочитане със специални устройства. Тези методи се използват много рядко, тъй като създаването само на фалшива става не елиминира деформацията на челюстите.
Най-ефективното използване на автоложна кост (ребро, миди) като присадка илиуми др.), формализирани, замразени, лиофилизирани, (гама) облъчени кости. Използването на автотрансплантати обаче е свързано с допълнителна травма, а използването на алогенни трансплантации изисква наличието на специални лаборатории и тъканни банки. IN последните годиниРазработени са и се използват успешно импланти, изработени от въглеродни композити (въглеродна синтетична пяна, материал Ostek) и метали, които не са индиферентни към телесните тъкани (титан, тантал и други биоматериали).
Много перспективно е използването на ендопротези от биостабилни материали (полиметилметокрилат - PMMA), което дава възможност за индивидуализиране на избора и производството на импланти.
Болест и синдром на Sjögren
Болест и синдром на Gougerot-Sjögrenсе характеризират с комбинация от признаци на недостатъчност на екзокринните жлези: слъзни, слюнчени, потни, мастни и др.
Етиология и патогенезаболестите и синдромите са малко проучени. Смята се, че инфекцията играе роля в развитието на процеса, ендокринни нарушения, дисфункции на вегетативната нервна система, имунен статус. Синдромът трябва да се разграничи, когато се появи дисфункция на всички екзокринни жлези със системен лупус еритематозус, системна склеродермия, ревматоиден полиартрит и др. автоимунни заболявания, и болестта на Сьогрен, при която същ клинична картинасе развива на фона на автоимунни заболявания.
Клинична картина.Патологичните прояви са разнообразни, което се определя от комбинация от промени в стомашно-чревния тракт с увреждане на други органи и тъкани (храносмилане, очи, ендокринни жлези, стави, съединителна тъкан и др.). Това разнообразие зависи и от етапа на процеса (първоначален, клинично изразен, късен) и активността на протичането.
Пациентите се оплакват от сухота в устата, периодично възпаление паротидни жлези, обща слабост, умора. Понякога в началото се отбелязват сухота в очите, фотофобия, усещане за пясък в очите, след това увеличение на паротидните жлези и рядко - подкожно. В същото време пациентът понякога казва, че е регистриран при ревматолог за ставни заболявания, лупус еритематозус или склеродермия.
Когато се изследват, паротидните жлези по време на ремисия често са уголемени, плътни, бучки и безболезнени. Обикновено се засягат и двете чифтни жлези. Понякога се увеличават лимфните възли. Подуването на жлезите периодично намалява или се увеличава. Увеличаването на паротидните жлези е придружено от влошаване на общото здравословно състояние. Екзацербацията е тежка, с висока температуратяло, силна болка, мукопурулен секрет от канала. Промените в устната течност са характерни за ксеростомия. След отшумяване на обострянето, което често се случва от едната страна, жлезите остават плътни и бучки.
При сиалография в жлезата се определят кухини с различни размери с неясни контури, не се открива изображение на паренхима. Малките канали на жлезата са непостоянни и не се виждат навсякъде. Паротидните и субаурикуларните канали имат неравни контури. Характерна особеност са замъглените контури на каналите, причинени от проникването на контрастното вещество в интерстициалната тъкан.
Въз основа на резултатите от изследването можем да заключим, че хроничният сиаладенит при заболяването и синдромът на Sjogren най-често се срещат като паренхимни.
Диагностика. Поражение слюнчените жлезив случай на заболяване и синдром на Sjögren, това се потвърждава от данните от прегледа на пациента (идентифициране на признаци на увреждане на очите, храносмилателни разстройства и др.).
При някои пациенти със "сух" синдром, функциите на потта и мастни жлези, кожата става суха и се лющи. Понякога е възможна хипосекреция на маточните и влагалищните жлези, което води до сухота и колпит. Всички пациенти показват увеличение на ESR, понякога левкоцитоза. При изследване на протеинови фракции на кръвта се открива хипергамаглобулинемия.
Хроничният сиаладенит при заболяване и синдром на Sjogren трябва да се диференцират от тумор, хроничен паренхимен и интерстициален паротит, хроничен сиалодохит.
Лечениезаболяване и синдром трябва да се провеждат в ревматологична клиника. Ревматолог предписва основна терапияПоказания при автоимунен процес, в зависимост от активността му - цитостатични, стероидни и противовъзпалителни средства (преднизолон, плаквенил, бруфен, сапицилати, метиндол и др.). За всички пациенти е показана обща възстановителна терапия (мултивитамини, ретаболил, натриев нуклеинат и др.).
При лечението на хроничен паротит и ксеростомия при заболявания и синдром на Sjögren се използват локални ефекти върху течността и лигавиците на устната кухина: димексид, новокаинова блокада, физични методи и др.
Профилактика и прогноза. Превантивните мерки включват спазване на обща и лична хигиена. Диспансерно наблюдение и периодично прилагане на комплекса лекарствена терапияпредоставят благоприятен курспроцес, може да се постигне дългосрочна ремисия на заболяването, пациентите остават работоспособни.
931. Всички изброени по-долу образувания укрепват ставата отвън, ОСВЕН:
1. ставна капсула;
2. шило - мандибуларен лигамент;
3. темпорамандибуларен лигамент;
4. сфеноидно-мандибуларен лигамент;
5. птеригомандибуларен лигамент.
932. TMJ връзките включват всички изброени по-долу С ИЗКЛЮЧЕНИЕ:
1. сфенотемпорален;
2. дисконандибуларен;
3. сфеномандибуларен;
4. темпорамандибуларен лигамент;
5. стиломандибуларен лигамент.
933. Кой от следните мускули е НАЙ-вероятно да се прикрепи директно към елементите на ставата?
1. темпорален;
2. дигастрален;
3. гениоглосус;
4. външен птеригоид;
5. вътрешен птеригоид.
934. Мускулите, които осигуряват движение в темпоромандибуларната става включват:
1. темпорален, трапец;
2. действително дъвчещ, букален;
3. вътрешен птеригоид, ромбовид;
4. външен птеригоид, всъщност дъвчещ;
5. тензорен тимпаничен мускул, temporalis.
935. Основният източник на инервация на темпоромандибуларната става е:
1. букален нерв;
2. лицев нерв;
3. струна за барабани;
4. голям ушен нерв;
5. аурикулотемпорален нерв.
936. Темпоромандибуларната става НАЙ-вероятно е неконгруентна, защото:
1. поради естеството на движенията в ставата;
2. няма постоянно положение на главата в ставата;
3. размерът на ставната глава не съответства на размера на ставната ямка;
4. повърхностите са покрити не с хиалинов, а със съединителнотъканен хрущял;
5. поради анатомо-топографските взаимоотношения на околните органи.
937. Извънставните заболявания на темпоромандибуларната става включват:
1. бруксизъм;
2. артрит;
3. артроза;
4. ставни аномалии;
5. остеоартрит.
938. Едно от следните заболявания на темпоромандибуларната става НАЙ-вероятно е извънставно:
1. TMJ артрит;
2. артроза на ТМС;
3. анкилоза на темпоромандибуларната става;
4. TMJ остеоартрит;
5. контрактура на долната челюст.
939. Постинжекционната контрактура на дъвкателните мускули НАЙ-вероятно е от следното естество:
1. цикатрициален;
2. миогенен;
3. артрогенни;
4. неврогенен;
5. възпалителен.
940. Контрактурата на дъвкателните мускули със затруднено пробиване на долните зъби на мускулите „мъдрост“ НАЙ-ВЕРОЯТНО е от следното естество:
Белег;
А) миогенен;
Б) артрогенни;
В) неврогенен;
Д) възпалителен.
941. Контрактурата на дъвкателните мускули при синдрома на болезнена дисфункция на ТМС НАЙ-ВЕРОЯТНО е от следното естество:
1. цикатрициален;
2. миогенен;
3. артрогенни;
4. неврогенен;
5. възпалителен.
942. Контрактурата на дъвкателните мускули с рецидивираща дислокация на диска на ТМС НАЙ-ВЕРОЯТНО е от следния характер:
1. белег;
2. миогенен;
3. артрогенни;
4. неврогенен;
5. възпалителен.
943. Контрактурата на долната челюст може да бъде свързана с дисфункция на някой от следните мускули, ОСВЕН на:
1. дъвчащ;
2. времеви;
3. зигоматична;
4. действително дъвчене;
5. вътрешен криловиден мускул.
944. Жена на 45 години се оплаква от ограничение и болка при отваряне на устата. Преди 2 дни ми извадиха кътник на лявата долна челюст. Външен преглед без особености. Дупка изваден зъбв етапа на епителизация.
Какво НАЙ-вероятно е причинило развитието това усложнение?
1. нараняване с игла на нерва;
2. нараняване на вътрешния птеригоиден мускул с тъпа игла;
3. нараняване на периоста поради порязване с игла;
4. нараняване на външния криловиден мускул с тъпа игла;
5. инжектиране на голямо количество анестетик под периоста.
945. Мъж на 37 години на 3-ия ден след отстраняването на зъб 3,8 се оплаква от болезнено, ограничено отваряне на устата. Няма признаци на възпаление на мястото на инжектиране и приложение на анестетика. Гнездото е в етап на епителизация.
Кое от следните усложнения е НАЙ-вероятно да се развие при пациента?
1. анкилоза на темпоромандибуларната става;
2. пареза лицевия нерв;
3. белег контрактура;
4. неврит на долния алвеоларен нерв;
5. пост-инжекционна контрактура.
946. Мъж на 34 години се оплаква от ограничено отваряне на устата. Анамнезата включва огнестрелна рана в дясната половина на лицето преди 2 години. Пациентът е агресивен и превъзбуден. При преглед: груби белези в темпоралната и букалната област вдясно. Отварянето на устата е ограничено до 1 см. Движенията в областта на темпорамандибуларните стави са почти неоткриваеми.
Кое от следните предварителни диагнозие НАЙ-вероятното?
2. миогенна контрактура на долната челюст;
3. неврогенна контрактура на долната челюст;
4. цикатрична контрактура на долната челюст;
5. артрогенна контрактура на долната челюст.
947. На 3-ия ден след отстраняването на зъб 3,8 мъж на 28 години се оплаква от ограничено отваряне на устата. При преглед на пациента: гнездото на извадения зъб е в стадий на епителизация, ограничение на отварянето на устата 2-ра степен, няма признаци на възпаление.
Коя от следните причини за развитие на това усложнение е НАЙ-вероятна?
1. нараняване на нерв от игла;
2. нараняване на надкостницата поради порязване с игла;
3. инжектиране на голямо количество анестетик под периоста;
4. нараняване на външния криловиден мускул с тъпа игла;
5. нараняване на вътрешния криловиден мускул с тъпа игла.
948. На 3-ия ден след отстраняването на зъб 3,8 мъж на 28 години се оплаква от ограничено отваряне на устата. При преглед на пациента: гнездото на екстрахирания зъб е в стадий на епителизация, ограничение на отварянето на устата 2-ра степен, няма признаци на възпаление.
1. механотерапия;
949. Мъж на 34 години се оплаква от ограничено отваряне на устата. В историята има огнестрелна рана в дясната половина на лицето преди 3 години. Пациентът е агресивен и превъзбуден. При преглед: груби белези в темпоралната и букалната област вдясно. Отварянето на устата е ограничено до 1 см. Движенията в областта на темпорамандибуларните стави са почти незабележими.
Кое от следните лечения е НАЙ-подходящото?
1. хирургически;
4. инжекции стъкловидно тялоинтрамускулно;
950. На 3-ия ден след отстраняването на зъб 3,8 мъж на 28 години се оплаква от ограничено отваряне на устата. При преглед на пациента: гнездото на екстрахирания зъб е в стадий на епителизация, ограничение на отварянето на устата 2-ра степен, няма признаци на възпаление.
Каква е НАЙ-вероятната стратегия за лечение в тази ситуация?
1. физиотерапия;
2. новокаинови блокади;
3. антибактериална терапия;
4. десенсибилизираща терапия;
5. устни бани с антисептичен разтвор.
951. Мъж на 37 години на 3-ия ден след отстраняването на зъб 3,8 се оплаква от болезнено, ограничено отваряне на устата. Няма признаци на възпаление на мястото на инжектиране и приложение на анестетика.
Кое от следните е НАЙ-подходящото?
1. механотерапия;
2. инжекции с алое мускулно;
3. фонофореза с хидрокортизонов мехлем;
4. инжекции на антибиотици интрамускулно;
5. електрофореза с 5% разтвор на калиев йодид.
952. Мъж на 42 години се оплаква от ограничено отваряне на устата. В анамнезата е поставена анестезия преди шест месеца, при която се появява силна, нетърпима болка, която не отшумява 2 седмици. Появи се болезнена некротична язва. При преглед: Отварянето на устата е ограничено до 1 см. Движенията в областта на темпорамандибуларните стави са почти незабележими.
Какво е причинило усложненията на локалната анестезия?
1. емфизем;
2. пареза на лицевия нерв;
3. постинжекционен хематом;
4. неправилна техника за облекчаване на болката;
5. погрешно приложение на разтвор на калциев хлорид.
953. Мъж на 42 години се оплаква от ограничено отваряне на устата. История: преди шест месеца с цел отстраняване на моларен зъб горна челюстбеше направена туберална анестезия, при която се появи силна, непоносима болка. Имаше подуване от тази страна на лицето и болка, която продължи 2 седмици въпреки лечението. Отварянето на устата е ограничено до 1 см. Движенията в областта на темпорамандибуларните стави са почти незабележими.
Кое от следните усложнения на анестезията, извършена от лекар, е НАЙ-вероятно?
1. анкилоза на темпоромандибуларната става;
2. пареза на лицевия нерв;
3. некроза на меките тъкани;
4. пост-инжекционна рефлексна контрактура;
5. възпалителна контрактура след инжектиране.
954. Специални упражнения за дъвкателните мускули са показани за всички изброени заболявания, С ИЗКЛЮЧЕНИЕ:
1. пост-инжекционна контрактура на дъвкателните мускули;
2. перифарингеален флегмон (след отваряне на лезията);
3. болезнена дисфункция на TMJ;
4. костна анкилоза на TMJ (преди операция);
5. цикатрициална контрактура на паротидно-дъвкателната област (след операция).
955. Патологичното сливане на ставните повърхности на темпоромандибуларната става е:
1. Артрит на TMJ;
2. Артроза на TMJ;
3. Анкилоза на TMJ;
4. Остеоартрит на TMJ;
5. Контрактура на долната челюст.
956. Има всички изброени по-долу анкилози на темпоромандибуларната става, ИЗКЛЮЧЕНИЕ:
1. пълен;
2. кост;
3. частичен;
Контрактурата на долната челюст трябва да бъде патогенетична. Ако контрактурата на долната челюст е от централен произход, пациентът се изпраща в неврологичния отдел на болницата, за да се елиминира основната етиологичен фактор(спастичен тризъм, истерия).
При възпалителен произход първо се елиминира огнището на възпалението (отстранява се причинният зъб, отваря се флегмона или абсцес), след което се провежда антибиотична, физикална и механотерапия. Препоръчително е последното да се извърши с помощта на устройства на А. М. Никандров и Р. А. Достал (1984) или Д. В. Чернов (1991), при които източникът на натиск върху зъбните дъги е въздух, т.е. пневматично задвижване, който в срутено състояние е с дебелина 2-3 мм. Д. В. Чернов препоръчва да се доведе до работното налягане в тръбата, поставена в устната кухина на пациента, в рамките на 1,5-2 kg / cm 2, както при консервативно лечениебелег-мускулна контрактура и с нейната възпалителна етиология.
Контрактурите на долната челюст, причинени от обширни костни или остео-фиброзни сраствания, сливания на короноидния процес, предния ръб на рамуса или бузата се елиминират чрез ексцизия, дисекция на тези сраствания и тези, причинени от наличието на тесни стеснения на белег в ретромоларната област се елиминира чрез пластична хирургия с използване на контратриъгълни клапи.
След операцията, за да предотвратите набръчкване на кожния капак и белези под него, трябва първо да оставите терапевтичната шина (заедно с вложката за стена) в устата за 2-3 седмици, като я отстранявате ежедневно за хигиена на устната кухина. След това направете подвижна протеза. Второ, в постоперативен периоднеобходимо е да се приложат редица мерки за предотвратяване на повторна поява на контрактура и укрепване на функционалния ефект от операцията. Те включват активна и пасивна механотерапия, започваща от 8-10 дни след операцията (за предпочитане под ръководството на методист).
За механотерапия можете да използвате стандартни апарати и индивидуални апарати, които се изработват в зъботехническа лаборатория. Това се обсъжда по-подробно по-долу.
Препоръчват се физиотерапевтични процедури (облъчване с Bucca лъчи, йоногалванизация, диатермия) за предотвратяване на образуването на груби следоперативни белези, както и инжектиране на лидаза при склонност към цикатрична контракция на челюстите.
След изписване от болницата е необходимо механотерапията да продължи 6 месеца - до окончателното формиране съединителната тъканв областта на бившите раневи повърхности. Периодично, успоредно с механотерапията, е необходимо да се провежда курс на физиотерапия.
При изписване е необходимо да се осигурят на пациента най-прости средства - средства за пасивна механотерапия (пластмасови винтове и клинове, гумени дистанционери и др.).
Изрязване на фиброзни сраствания, остеотомия и артропластика на нивото на основата на кондиларния процес с помощта на дълбоко епидермализирано кожно ламбо
Същата операция на нивото на долния ръб на зигоматичната дъга с изрязване на костно-цикатриксния конгломерат и моделиране на главата на долната челюст, интерпозиция на деепидермализирано кожно ламбо
Дисекция и изрязване на мекотъканни белези от устната кухина; резекция на короноидния процес, премахване на костни сраствания (с длето, бормашина, клещи Luer); епидермизация на раната с разцепен кожен капак
Дисекция и ексцизия на белези и костни сраствания чрез външен достъп, резекция на короноидния процес. При липса на белези по кожата - операция чрез интраорален достъп със задължителна трансплантация на разцепен кожен капак
Изрязване на целия конгломерат от белези и костни сраствания чрез интраорален достъп за осигуряване на широко отваряне на устата; трансплантация на разцепено кожно ламбо. Преди операцията външната каротидна артерия се лигира
Дисекция и изрязване на костни и фиброзни сраствания на бузата, за да се осигури широко отваряне на устата и затваряне на получения дефект с предварително трансплантирано на бузата стебло на Филатов или елиминиране на дефекта на бузата с артериализирано кожно ламбо
Добри резултати при лечение с описаните по-горе методи се наблюдават при 70,4% от пациентите: отворът на устата им между предните зъби на горната и долната челюст варира от 3-4,5 cm, а при някои индивиди достига до 5 cm при 19,2%. души, отворът на устата е бил до 2,8 см, а при 10,4% - само до 2 см. В последния случай се е наложила повторна операция.
Причините за рецидив на контрактури на долната челюст са: недостатъчно изрязване на белези по време на операция, използването (за епидермизация на раната) на тънък епидермален капак от A. S. Yatsenko-Tiersh; некроза на част от трансплантираното кожно ламбо; недостатъчно активна механотерапия, пренебрегване на възможностите за физиотерапевтична превенция на появата и лечението на белези след операцията.
Рецидивите на контрактурите на долната челюст се срещат по-често при деца, особено при тези, оперирани не под анестезия или потенцирана анестезия, а при нормална локална анестезиякогато хирургът не успява да извърши операцията по всички правила. Освен това децата не спазват предписанията за механична и физиотерапия. Ето защо при децата е особено важно правилното извършване на самата операция и предписването на груба храна след нея (крекери, гевреци, бонбони, ябълки, моркови, ядки и др.).
