З К. Зейнулина

GKP в RVC City Clinic № 4, педиатър

Масовото разпространение на остра пневмония представлява голяма опасност за децата. Навременна правилна диагноза на остра пневмония при деца, оценка на тежестта на заболяването, като се вземе предвид съпътстващи заболявания, правилният избор на антибактериална терапия позволява пълно възстановяванедеца от пневмония, намаляване на усложненията и смъртността от пневмония.

Библиография: 5.

Ключови думи: деца, пневмония, етиология, антибиотици.

Пневмонията е група от различни по етиология, патогенеза и морфология остри инфекциозни заболявания ( инфекциозни процеси), характеризиращ се с увреждане на дихателните части на белите дробове със задължително наличие на интраалвеоларна ексудация.

Всяка година в Русия 1,5 милиона души се разболяват от пневмония, а правилната диагноза се поставя при 1/3 от пациентите (3).

Острата пневмония (ОП) е остро респираторно заболяване с локални прояви в белите дробове, което се потвърждава рентгеново.

Съвременни тенденции при остра пневмония (5):

Повишена честота на вътреклетъчни микроорганизми;

Свръх- (56%) и недостатъчна диагноза (33%);

Предпочитание за прием антибактериални лекарствавътре;

По-кратки курсове на антибактериална терапия;

Отказ венозни вливаниятечност и гама глобулин;

Неуместност на физиотерапията.

Класификация на пневмонията днес (2):

Според формата - фокални, фокално-конфлуентни, лобарни, сегментни, интерстициални;

Според мястото на възникване и етиологията - придобити в обществото, придобити в болница, перинатални, с имунна недостатъчност, атипични, на фона на грип, аспирационни;

Според протичането - остра до 6 седмици, продължителна без разрешаване за период от 6 седмици до 8 месеца;

Според наличието на усложнения - неусложнени, усложнени.

Критерии за диагностициране на пневмония: увредено общо състояние, повишена телесна температура, кашлица, задух с различна тежест, характерни физикални промени в белите дробове. Рентгеновото потвърждение се основава на идентифициране на инфилтративни промени на рентгенова снимка. В патогенезата на развитието на пневмония имат голямо значениеследните фактори:

микроаспирация на назофарингеални секрети се среща при 70% от здравите индивиди (нарушено самопочистване);

вдишване на аерозол с микроорганизми: 60% от децата под училищна възрасти 30% от децата и възрастните в училищна възраст са носители на пневмококи;

20-40% от децата в предучилищните институции са носители на Haemophilus influenzae;

може да има хематогенно разпространение на инфекцията и директно разпространение на инфекцията от съседни органи.

Златен стандарт за клинична диагностика (4):

Повишена телесна температура;

Задух (до 2 месеца - 60; 2 - 12 месеца - 50; 1 - 5 години - 40);

Локални аускултаторни и перкуторни симптоми;

Левкоцитоза в анализ на периферна кръв;

рентгенови промени;

токсикоза.

След поставяне на диагнозата изборът на начален антибиотик е важен (1).

Изборът на първоначалния антибиотик зависи от клиничната ситуация, антимикробния спектър на действие на избрания антибиотик, резултатите от бактериоскопията на храчки, фармакокинетиката на антимикробното лекарство, тежестта на пневмонията, безопасността и цената на лекарството, спектър на антибактериално действие, включително потенциални патогени, доказана клинична и микробиологична ефективност, лекота на употреба, натрупване на мястото на възпалението, добра поносимост и безопасност, достъпна цена.

Възраст 1-6 месеца. Хоспитализацията е задължителна!

„Типична” пневмония: амоксицилин, амоксицилин/клавуланат, ампицилин/сулбактам, цефалоспорини 3-то поколение.
„Атипична” пневмония – макролиди.

Лека пневмония при деца от 6 месеца до 6 години

лекарства по избор: амоксицилин, макролиди, алтернативни лекарства амоксицилин/клавуланат, цефуроксимаксетил Над 7 години амоксицилин, макролиди.

Възможно е да се премине към перорални антибиотици, ако

стабилно нормализиране на температурата, намаляване на задуха и кашлицата, намаляване на левкоцитозата и кръвната неутрофилия (5-10 дни терапия).

Ако има ясна клинична положителна динамика, контролна рентгенова снимка при изписване не е необходима, но е необходима Рентгенов контроламбулаторно на 4-5 седмици.

Следното не е индикация за продължаване на антибактериалната терапия: субфебрилна температура, суха кашлица, персистиране на хрипове в белите дробове,

ускоряване на ESR, постоянна слабост, изпотяване, персистиране на остатъчни промени на рентгеновата снимка (инфилтрация, засилване на картината)

Терапията се счита за неефективна, ако няма подобрение в рамките на 24 до 48 часа: признаците на дихателна недостатъчност се увеличават; спад на систолното налягане, което показва развитието на инфекциозен шок; увеличаване на размера на пневмоничната инфилтрация с повече от 50% в сравнение с първоначалните данни; появата на други прояви на органна недостатъчност. В тези случаи е необходимо преминаване към алтернативни АБ и засилване на функционалната подкрепа на органите и системите.

Грешки в антибактериалната терапия: предписване на гентамицин, ко-тримоксазол, перорален ампицилин и антибиотици в комбинация с нистатин, честа смяна на антибиотиците по време на лечението,

продължаване на антибактериалната терапия до пълно изчезване на всички клинични и лабораторни показатели (2,3).

Изисквания за хоспитализация (3):

Детето е на по-малко от 2 месеца. независимо от тежестта и степента на процеса

Възраст до 3 години с лобарно белодробно увреждане

Възраст до 5 години с увреждане на повече от един дял на белия дроб

Левкопения< 6 тыс., лейкоцитоз >20 хиляди

Ателектаза

Неблагоприятна локализация (C4-5)

Деца с тежка енцефалопатия от всякакъв произход

Деца от първата година от живота с вътрематочни инфекции

Деца с вродени малформации, особено сърдечни дефекти

Деца с придружаваща бронхиална астма, захарен диабет, заболявания на сърдечно-съдовата система, бъбреците и онкохематологията

Деца от лоши социални условия

Без гарантирано изпълнение терапевтични меркивкъщи

Пряка индикация за хоспитализация е токсичен курспневмония: задух над 60 на минута за деца от първата година от живота и повече от 50 на минута за деца над една година; прибиране на междуребрените пространства и особено на югуларната ямка по време на дишане; стенещо дишане, неправилен ритъм на дишане; признаци на остра сърдечна недостатъчност; непоносима хипертермия; нарушение на съзнанието, конвулсии.

Усложнено протичане на пневмония: пневмонична токсикоза с различна тежест; плеврит; белодробна деструкция, белодробен абсцес; пневмоторакс; пиопневмоторакс.

Изводи: През последните 3 години педиатрите провеждат ранно откриване на остра пневмония и навременна хоспитализация в педиатричните зони. След изписване от болницата се провеждат рехабилитационни мерки и медицински преглед. Нямаше нито един фатален изходзащото Рано са диагностицирани и е назначена адекватна терапия.

За оферта:Пневмония, придобита в обществото. Интервю с проф. Л.И. Бътлър // RMJ. 2014. № 25. С. 1816

Интервю с ръководителя на катедрата по вътрешни болести на Държавната бюджетна образователна институция за висше професионално образование „Първи Московски държавен медицински университет на името на I.M. Сеченов”, доктор на медицинските науки, професор Л.И. Иконом

Пневмонията, която е била тежко, често фатално заболяване от векове, продължава да бъде сериозен клиничен проблем, много аспекти на който днес изискват внимателен анализ. Какво определя актуалността на проблема с пневмонията днес?
- Заболеваемостта от извънболнична пневмония (ПНП) ​​у нас достига 14-15%, а общият брой на болните годишно надхвърля 1,5 млн. души. В Съединените щати годишно се диагностицират повече от 5 милиона случая на CAP, от които над 1,2 милиона души се нуждаят от хоспитализация, а над 60 хиляди от тях умират. Ако смъртността от CAP сред млади и средни хора без съпътстващи заболявания не надвишава 1-3%, тогава при пациенти на възраст над 60 години със сериозна съпътстваща патология, както и в случаи на тежко заболяване, тази цифра достига 15 -30%.

Има ли рискови фактори за тежка пневмония, които трябва да се вземат предвид от практикуващите лекари, особено от амбулаторните пациенти?
- Факторите, които, за съжаление, не винаги се вземат предвид от лекарите, включват мъжки пол, наличие на сериозни съпътстващи заболявания, високо разпространение на пневмонична инфилтрация, според рентгеново изследване, тахикардия (>125/min), хипотония (<90/60 мм рт. ст.), одышка (>30/мин), някои лабораторни данни.

Един от важните аспекти на проблема с пневмонията е навременната и правилна диагноза. Каква е ситуацията в момента по отношение на диагнозата пневмония?
- Нивото на диагностика на пневмониите, за съжаление, се оказва ниско. Така от 1,5 милиона случая на пневмония заболяването се диагностицира при по-малко от 500 хиляди, т.е. само при 30% от пациентите.

Съгласете се, че настоящата ситуация трябва да се счита за очевидно незадоволителна, ако не просто тревожна. Все пак това е 21-ви век и трябваше да постигнем напредък в подобряването на диагностиката на заболяване като пневмонията. Каква е причината за такава незадоволителна диагноза?
- Наред със субективните фактори, които определят до известна степен незадоволителна диагноза на ОСП, е необходимо да се вземат предвид обективни причини. Установяването на диагнозата пневмония се усложнява от факта, че няма специфичен клиничен признак или набор от такива признаци, на които може да се разчита надеждно, за да се подозира пневмония. От друга страна, липсата на неспецифични симптоми, както и локални промени в белите дробове (потвърдени от резултатите от клинично и/или рентгенологично изследване) прави диагнозата пневмония малко вероятна. При диагностицирането на пневмония лекарят трябва да се основава на основните признаци, сред които трябва да се подчертае следното:
1. Внезапна поява, фебрилна температура, треперещи втрисания, болка в гърдите са характерни за пневмококовата етиология на CAP (често е възможно да се изолира Streptococcus pneumoniae от кръвта), отчасти за Legionella pneumophila, по-рядко за други патогени. Напротив, тази картина на заболяването е напълно нетипична за инфекциите с Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae.
2. „Класическите“ признаци на пневмония (поява на треска, болка в гърдите и др.) могат да отсъстват, особено при отслабени пациенти и възрастни / сенилни хора.
3. Приблизително 25% от пациентите на възраст над 65 години, които изпитват CAP, нямат температура, а левкоцитозата се регистрира само в половината от случаите. В този случай клиничните симптоми често могат да бъдат представени от неспецифични прояви (умора, слабост, гадене, анорексия, нарушено съзнание и др.).
4. Класически обективни признаци на пневмония са скъсяване (притъпяване) на перкуторния тон над засегнатата област на белия дроб, локално аускултирано бронхиално дишане, огнище на звучни фини хрипове или крепитус, повишена бронхофония и треперене на гласа. Въпреки това, при значителна част от пациентите обективните признаци на пневмония могат да се различават от типичните, а при приблизително 20% от пациентите те могат да липсват напълно.
5. Като се има предвид значителната клинична вариабилност в картината на CAP и неяснотата на резултатите от физикалния преглед, почти винаги диагностицирането на CAP изисква рентгеново изследване, потвърждаващо наличието на фокални инфилтративни промени в белите дробове.

Каква е диагностичната стойност радиационни методипроучвания, включително такива с висока разделителна способност, при пациенти с CAP? Отново можем да зададем един тривиален въпрос, който често възниква: клинична ли е диагнозата пневмония или радиологична?
- Един от диагностичните критерии за пневмония е наличието на белодробна инфилтрация, установена с методи радиологична диагностика, по-специално по време на рентгеново изследване на пациента. Междувременно анализът на качеството на управление на пациенти с CAP показва недостатъчна употреба този методизследвания преди предписване на ABP. Според S.A. Rachina, рентгеново изследване на пациента преди започване на терапията е извършено само при 20% от пациентите.
Рентгенонегативната пневмония очевидно съществува, въпреки че от гледна точка на съвременните пулмологични концепции диагнозата възпаление на белодробната тъкан без лъчево изследване, предимно рентгеново, не може да се счита за достатъчно обосновано и точно.

Основните проблеми на антибактериалната терапия (АБТ) при пациенти с ОСП са изборът на оптимална антибактериална терапия, времето на приложение, мониторинг на ефективността и поносимостта, вземането на решение за промяна на антибактериалната терапия и продължителността на прилагане на антибактериалната терапия. S.A. Rachina, който анализира качеството на грижите за пациенти с CAP в различни региони на Русия, показа, че при избора на ABP лекарите се ръководят от различни критерии. Това включва проникването на ABP в белодробната тъкан, наличността в перорална форма, цената на лекарството и др. Има ли общ, унифициран принцип за избор на АБП при пациенти с ОАП?
- При избора на АБП при тази категория пациенти трябва да се съсредоточи преди всичко, от една страна, върху клиничната ситуация, а от друга, върху фармакологичните свойства на предписаното АБП. Трябва да се знае, че ABT за пациент с CAP започва (поне трябва да започне) веднага след клиничната и радиологична диагноза на заболяването, при липса на данни от бактериологично изследване на храчки. Максимумът, който може да се направи, е бактериоскопия на проби от храчки, оцветени по Грам. Следователно говорим за предварителна етиологична диагноза, т.е. вероятността за наличие на определен патоген в зависимост от конкретната клинична ситуация. Доказано е, че определен патоген обикновено е „свързан“ със съответната клинична ситуация (възраст, естество на съпътстваща и фонова патология, епидемиологична история, риск от антибиотична резистентност и др.). От друга страна, важно е лекарят да има изчерпателна информация за АБП, което трябва да бъде предписано. Особено важно е да можете да интерпретирате правилно тази информация във връзка с конкретен пациент с ОСП.
Днес съществува възможност за „антигенна“ бърза диагностика на пневмония чрез имунохроматографско определяне на разтворими антигени Streptococcus pneumoniae и Legionella pneumophila в урината. Въпреки това, този диагностичен подход е оправдан, като правило, при тежки случаи на заболяването. На практика антимикробната терапия на CAP в по-голямата част от случаите е емпирична. Съгласявайки се, че дори задълбочен анализ на клиничната картина на заболяването едва ли позволява да се определи надеждно етиологията на пневмонията, трябва да се припомни, че в 50-60% от случаите причинителят на CAP е Streptococcus pneumoniae. С други думи, CAP е предимно пневмококова инфекция на долните респираторен тракт. И оттук очевидният практически извод - предписаното АБП трябва да има приемлива антипневмококова активност.

Правилно ли е да се говори за „най-ефективното” или „идеалното” лекарство сред наличния арсенал от АБП за лечение на ОСП, като се имат предвид резултатите от проведените до момента клинични проучвания?
- Желанието на лекарите да имат "идеален" антибиотик за всички случаи е разбираемо, но практически трудно постижимо. При пациент на млада или на средна възраст с ОСП без коморбидност оптималният антибиотик е амоксицилин, въз основа на предполагаемата пневмококова етиология на заболяването. При по-възрастни пациенти възрастови групиили с хронична обструктивна белодробна болест, оптималният антибиотик би бил амоксицилин/клавуланова киселина или парентерален цефалоспорин от трето поколение - като се има предвид вероятната роля в етиологията на CAP, заедно с пневмококи, Haemophilus influenzae и други грам-отрицателни бактерии. При пациенти с рискови фактори за инфекции, причинени от резистентни към антибиотици патогени, коморбидност и/или тежка ОНП, оптималният антибиотик ще бъде „респираторен“ флуорохинолон - моксифлоксацин или левофлоксацин.

Чувствителността на ключовите респираторни патогени към ABP става важна при избора на начално ABP. До каква степен наличието на антибиотична резистентност може да повлияе на избора на антибиотици?
- Има такива понятия като микробиологична и клинична резистентност на патогените към антибиотици. И те не винаги съвпадат за някои групи антибиотици. По този начин, при ниско ниво на резистентност на пневмококи към пеницилин, амоксицилин и цефалоспорини от трето поколение запазват клиничната ефективност, въпреки че в по-високи дози: амоксицилин 2-3 g / ден, цефтриаксон 2 g / ден, цефотаксим 6 g / ден. В същото време микробиологичната резистентност на пневмокока към макролиди, цефалоспорини от второ поколение или флуорохинолони е придружена от клинична неефективност на лечението.

Какви подходи съществуват за избор на подходящо антибактериално лекарство за лечение на пациенти с CAP? На какво се базират и как се прилагат в клиничната практика?
- За да се оптимизира изборът на АБП за лечение на пациент с ОНП, трябва да се разграничат няколко групи пациенти според тежестта на заболяването. Това определя прогнозата и вземането на решение за мястото на лечение на пациента (амбулаторно или стационарно), ни позволява да предложим условно най-вероятния патоген и, като вземем това предвид, да разработим тактика на ABT. Ако при пациенти с лека пневмония няма разлики в ефективността на аминопеницилините, както и на отделни представители на класа макролиди или "респираторни" флуорохинолони, които могат да се предписват перорално и лечението може да се извършва амбулаторно, тогава при по-тежки случаи на заболяването е показана хоспитализация, като е препоръчително да се започне терапия с парентерални антибиотици. След 2-4 дни от лечението, когато телесната температура се нормализира, интоксикацията и други симптоми намаляват, се препоръчва да се премине към перорални антибиотици до завършване на пълния курс на лечение (етапна терапия). На пациенти с тежка пневмония се предписват лекарства, които са активни срещу "атипични" микроорганизми, което подобрява прогнозата на заболяването.
- Колко често се лекува пневмония със стъпаловидна терапия?
- Клиничната практика показва, че поетапният терапевтичен режим при лечението на хоспитализирани пациенти с ОАП се използва рядко. Според S.A. Rachina, поетапната терапия се провежда в не повече от 20% от случаите. Това може да се обясни с липсата на информираност и инертността на лекарите, както и с тяхното основно убеждение, че парентералните лекарства очевидно са по-ефективни от оралните. Това не винаги и не е напълно вярно. Разбира се, при пациент с полиорганна недостатъчност методът на приложение на антибиотика може да бъде само парентерален. Въпреки това, при клинично стабилен пациент без стомашно-чревна дисфункция, няма значими разлики във фармакокинетиката на различните дозирани форми на антибиотици. Следователно наличието на антибиотик в перорална лекарствена форма с добра бионаличност е достатъчна основа за преминаване на пациента от парентерално към орално лечение, което може да бъде и значително по-евтино и по-удобно за него. Много парентерални антибиотици имат перорални лекарствени форми с висока бионаличност (повече от 90%): амоксицилин/клавуланова киселина, левофлоксацин, моксифлоксацин, кларитромицин, азитромицин. Също така е възможно да се проведе стъпаловидна терапия в случай на използване на парентерален антибиотик, който няма подобна перорална форма с висока бионаличност. В този случай се предписва перорален антибиотик с идентични микробиологични характеристики и оптимизирана фармакокинетика, например цефуроксим IV - цефуроксим аксетил перорално, ампицилин IV - амоксицилин перорално.

Колко важно е времето за започване на антимикробна терапия след диагностициране на CAP?
- Сравнително наскоро започна да се обръща специално внимание на времето преди първото приложение на антибиотик при пациенти с ООП. Две ретроспективни проучвания демонстрират статистически значимо намаление на смъртността сред хоспитализирани пациенти с CAP с ранно започване на антимикробна терапия. Авторите на първото проучване предложиха прагово време от 8 часа, но последващият анализ показа, че по-ниска смъртност се наблюдава при прагово време, което не надвишава 4 часа. Важно е да се подчертае, че в споменатите проучвания пациентите, които са получавали антибиотици в първия 2 часа след медицинския преглед са клинично по-тежки от пациентите, които са започнали антимикробна терапия 2-4 часа след приемането в спешното отделение на болницата. В момента експертите, които не считат за възможно да се определи конкретен интервал от време от началото на прегледа на пациента до прилагането на първата доза антибиотик, призовават за възможно най-ранно начало на лечението след установяване предварителна диагнозазаболявания.

Предписването на АБП, дори и възможно най-рано, разбира се, не изчерпва мисията на наблюдаващия лекар и не решава окончателно всички проблеми. Как да оценим ефекта от предписаното АБП? Какви са критериите за ефективност? Кои времеви рамки трябва да се считат за критични за вземане на решение за липса на ефект и следователно за смяна на антибиотика?
- Съществува правило “трети ден”, според което ефективността на антимикробната терапия трябва да се оцени 48-72 часа след нейното начало. Ако телесната температура на пациента се нормализира или не надвишава 37,5 ° C, признаците на интоксикация са намалели, няма дихателна недостатъчност или хемодинамични нарушения, тогава ефектът от лечението трябва да се счита за положителен и антибиотикът трябва да продължи. При липса на очаквания ефект се препоръчва да се добавят орални макролиди (за предпочитане азитромицин или кларитромицин) към лекарството от първа линия, например амоксицилин или „защитени“ аминопеницилини. Ако тази комбинация е неефективна, трябва да се използва алтернативна група лекарства - "респираторни" флуорохинолони. В случай на първоначално нерационално предписване на антибиотици, като правило, лекарствата от първа линия вече не се използват, а се преминава към „респираторни“ флуорохинолони.

Не по-малко важен въпросТактиката на ABT при пациенти с CAP е продължителността на лечението. Лекарите често се притесняват от недостатъчното лечение на болестта. Съществува ли същата опасност както при „недостатъчно лечение“, така и при „прекомерно лечение“ на пациент?
- Много пациенти с ОСП, които са постигнали клиничен ефект на фона на АБТ, се изпращат в болница за продължаване на лечението. От гледна точка на лекаря причините за това са субфебрилна температура, персистираща, макар и намалена по обем, белодробна инфилтрация, според рентгеново изследване, повишаване на СУЕ. В този случай или ABT се провежда както преди, или се предписва нова ABT.
В повечето случаи антимикробната терапия при пациенти с CAP продължава 7-10 дни или повече. Сравнителните проучвания на ефективността на кратки и обичайни (по отношение на продължителността) курсове на антибиотици не показват значителни разлики както при амбулаторни, така и при хоспитализирани пациенти, ако лечението е било адекватно. Според съвременните концепции, антимикробната терапия на CAP може да бъде завършена при условие, че пациентът е лекуван поне 5 дни, телесната му температура се е нормализирала през последните 48-72 часа и няма критерии за клинична нестабилност (тахипнея, тахикардия, хипотония и др.). По-продължително лечение е необходимо в случаите, когато предписаната АБТ не е повлияла на изолирания патоген или когато се развият усложнения (образуване на абсцес, плеврален емпием). Персистирането на индивидуални клинични, лабораторни или рентгенологични признаци на CAP не е абсолютна индикация за продължаване на антимикробната терапия или нейната модификация.
Според някои данни до 20% от пациентите с нетежка ОСП не отговарят правилно на лечението. Това е сериозна цифра, поради което е препоръчително провеждането на по-внимателно и евентуално по-често лъчево наблюдение на състоянието на белите дробове. Намерено в рентгеново изследванепродължително разрешаване на фокални инфилтративни промени в белите дробове дори на фона на ясно обратно развитие клинични симптомизаболяване често служи като причина за продължаване или промяна на ABT.
Основният критерий за ефективността на ABT е обратното развитие на клиничните прояви на CAP, предимно нормализирането на телесната температура. Времето на радиологичното възстановяване, като правило, изостава от времето на клиничното възстановяване. Тук по-специално е уместно да се припомни, че пълнотата и времето на радиологичното разрешаване на пневмоничната инфилтрация също зависят от вида на причинителя на CAP. Така че, ако с микоплазмена пневмония или пневмококова пневмония без бактериемия, периодът на радиологично възстановяване е средно 2 седмици. - 2 месеца и 1-3 месеца. съответно, в случаите на заболяване, причинено от грам-отрицателни ентеробактерии, този интервал от време достига 3-5 месеца.

Какво можете да кажете за пневмония със забавен клиничен отговор и забавено радиологично разрешаване при имунокомпетентни пациенти?
- В такива ситуации лекарите често изпадат в паника. Привличат се на помощ консултанти, предимно фтизиатри и онколози, изписват се нови антибиотици и др.
При повечето пациенти с CAP до края на 3-5 дни от началото на ABT телесната температура се нормализира и други прояви на интоксикация регресират. В случаите, когато на фона на подобрение на състоянието до края на 4-та седмица. от началото на заболяването не е възможно да се постигне пълно рентгенологично изчезване, трябва да се говори за неотшумяване/бавно отзвучаване или продължително VP. В такава ситуация първо трябва да се установят възможните рискови фактори за продължително протичане на CAP, които включват напреднала възраст, коморбидност, тежко протичане на CAP, мултилобарна инфилтрация и вторична бактериемия. При наличие на горните рискови фактори за бавно отзвучаване на CAP и едновременно с това клинично подобрение е препоръчително след 4 седмици. провеждат контролно рентгеново изследване на органи гръден кош. Ако не се наблюдава клинично подобрение и/или пациентът няма рискови фактори за бавно разрешаване на ВП, тогава в тези случаи са показани компютърна томография и фиброоптична бронхоскопия.

В клиничната практика диагностичните и терапевтичните грешки са неизбежни. Обсъдихме причините за късно или погрешно диагностициране на пневмония. Какви са най-честите грешки, допускани от ABT при пациенти с CAP?
- Повечето често срещана грешканачалният антибиотик трябва да се счита за несъвместим с приетите клинични препоръки. Това може да се дължи на недостатъчно запознаване на лекарите със съществуващите клинични насоки или на тяхното невежество, или дори просто на невежество за тяхното съществуване. Друга грешка е липсата на навременна промяна на АБП в случай на очевидна неефективност. Трябва да се справяме със ситуации, при които ABT продължава 1 седмица, въпреки липсата на клиничен ефект. По-рядко се срещат грешки в дозирането на антибиотиците и продължителността на антибиотичната терапия. При риск от поява на резистентни към антибиотици пневмококи трябва да се използват пеницилини и цефалоспорини в повишени дози (амоксицилин 2-3 g/ден, амоксицилин/клавуланова киселина 3-4 g/ден, цефтриаксон 2 g/ден) , а някои антибиотици не трябва да се предписват (цефуроксим, макролиди). В допълнение, практиката за предписване на антибиотици за CAP в субтерапевтични дози срещу пневмококи, например азитромицин в дневна доза 250 mg, кларитромицин в дневна доза от 500 mg, амоксицилин/клавуланова киселина в доза от 625 mg (и още повече 375 mg). По това време може да е оправдано увеличаване на дозата левофлоксацин до 750 mg.

Често сме свидетели на ненужна хоспитализация на пациенти с ООП, която по някои данни се среща в почти половината от случаите на ОАП. Изглежда, че когато вземат решение за хоспитализация на пациент с ОСП, повечето лекари се ръководят от субективни оценки, въпреки че има специфични, предимно клинични, показания за това.
- Основната индикация за хоспитализация е тежестта на състоянието на пациента, което може да бъде причинено както от самото белодробно възпаление, водещо до развитие на дихателна недостатъчност, така и от декомпенсация на съпътстващата патология на пациента (влошаване на сърдечна недостатъчност, бъбречна недостатъчност, декомпенсация захарен диабет, повишено когнитивно увреждане и редица други признаци). При вземането на решение за хоспитализация е важно да се оцени състоянието на пациента и да се определят индикациите за хоспитализация в интензивното отделение. Има различни скали за оценка на тежестта на пневмонията. Най-подходящата скала за тази цел е скалата CURB-65, която оценява нивото на съзнание, дихателна честота, систолично кръвно налягане, съдържание на урея в кръвта и възрастта на пациента (65 години или повече). Доказана е висока корелация между оценките за тежест на CAP по скалата CURB-65 и смъртността. В идеалния случай трябва да се въведе стандартизиран подход към лечението на пациент с CAP въз основа на резултата CURB-65: броят точки е 0-1 - пациентът може да бъде лекуван амбулаторно, по-висок - трябва да бъде хоспитализиран и в болницата, ако има 0-2 точки, пациентът е в терапевтично (пулмологично) отделение, ако има 3 или повече точки - трябва да бъде прехвърлен в интензивното отделение.

Съществуват практически препоръкиза лечение на пациенти с CAP. Колко важно е спазването на тези препоръки и има ли доказателства за по-добри резултати от лечението в такива случаи?
- Препоръките определят принципите на изследване на пациента и представят единен подход при управлението на тази категория пациенти. Доказано е, че спазването на определени разпоредби на препоръките намалява вероятността от ранен терапевтичен неуспех (през първите 48-72 часа) с 35% и риска от смърт с 45%! Ето защо, за да се подобри диагностиката на CAP и лечението на тази категория пациенти, лекарите могат да бъдат насърчавани да следват клиничните препоръки.

Той е един от най-актуалните в съвременната терапевтична практика. Само през последните 5 години заболеваемостта в Беларус се е увеличила с 61%. Смъртността от пневмония, според различни автори, варира от 1 до 50%. В нашата република смъртността се е увеличила с 52% за 5 години. Въпреки впечатляващите успехи на фармакотерапията и разработването на нови поколения антибактериални лекарства, делът на пневмонията в структурата на заболеваемостта е доста голям. Така в Русия всяка година повече от 1,5 милиона души се наблюдават от лекари за това заболяване, от които 20% са хоспитализирани поради тежестта на състоянието. Сред всички хоспитализирани пациенти с бронхопулмонално възпаление, без да се броят ARVI, броят на пациентите с пневмония надвишава 60%.

IN съвременни условия„Икономичният“ подход за финансиране на здравеопазването приоритизира най-целесъобразното разходване на заделените бюджетни средства, което предопределя разработването на ясни критерии и индикации за хоспитализация на пациенти с пневмония, оптимизиране на терапията с цел получаване на добър краен резултат при по-ниски разходи. Базиран на принципи медицина, основана на доказателства, смятаме, че е важно да обсъдим този проблем във връзка с спешната необходимост от въвеждане на ясни критерии за хоспитализация на пациенти с пневмония в ежедневната практика, което да улесни работата на местния терапевт, да спести бюджетни средства и да прогнозира навреме възможните резултати от болестта.

Смъртността от пневмония днес е един от основните показатели за дейността на лечебните заведения. Организаторите на здравеопазването и лекарите са длъжни постоянно да намаляват този показател, за съжаление, без да вземат предвид обективните фактори, водещи до смърт при различни категории пациенти. Всеки случай на смърт от пневмония се обсъжда на клинични и анатомични конференции.

Междувременно световната статистика сочи нарастване на смъртността от пневмония, въпреки напредъка в нейната диагностика и лечение. В САЩ тази патологиясе нарежда на шесто място в структурата на смъртността и е най обща каузасмъртни случаи от инфекциозни заболявания. Годишно се регистрират повече от 60 000 смъртни случая от пневмония и нейните усложнения.

Трябва да се приеме, че в повечето случаи пневмонията е сериозно и сериозно заболяване. Туберкулозата и ракът на белия дроб често се крият под маската му. Проучване на доклади от аутопсията на хора, починали от пневмония в продължение на 5 години в Москва и Санкт Петербург, показа, че правилната диагноза е поставена в първия ден след приемането в болницата при по-малко от една трета от пациентите, а през първата седмица - в 40%. 27% от пациентите са починали в първия ден от болничния престой. Съвпадението на клиничните и патологоанатомичните диагнози се наблюдава при 63% от случаите, като хиподиагностиката на пневмония е 37%, а свръхдиагностиката - 55% (!). Може да се предположи, че честотата на откриване на пневмония в Беларус е сравнима с тази в най-големите руски градове.

Може би причината за толкова депресиращи цифри е промяната в модерен етап„златен стандарт“ за диагностициране на пневмония, включително остро начало на заболяването с треска, кашлица с храчки, болка в гърдите, левкоцитоза, по-рядко левкопения с неутрофилна промяна в кръвта и рентгеново откриваем инфилтрат в белодробна тъкан, която не е била определена преди това. Много изследователи също отбелязват формалното, повърхностно отношение на лекарите към въпросите на диагностиката и лечението на такова „отдавна известно и добре проучено“ заболяване като пневмония.

През зимния сезон, с настъпването на студеното време, рискът от заболявания на горните и долните дихателни пътища се увеличава: пневмония, възпалено гърло, трахеит.

Пневмонията днес е едно от най-често срещаните заболявания. Въпреки успехите на лекарствената терапия, пневмонията все още се счита за опасна, а понякога дори фатална болест. Пациентите с пневмония съставляват значителен процент от търсещите медицинска помощ в клиники, терапевтични и пулмологични отделения на болници, което е свързано с висока заболеваемост, особено по време на грипни епидемии и огнища на остри респираторни заболявания.

Това е остро инфекциозно заболяване, предимно с бактериална (вирусна) етиология, характеризиращо се с фокално увреждане на дихателните части на белите дробове, наличие на интраалвеоларна ексудация, открита по време на физикален и инструментален преглед, изразена в различна степен чрез фебрилна реакция и интоксикация.

Заподозрян възпалително заболяванебелите дробове е възможно, ако са налице следните симптоми:

• Треска (температура над 38 градуса);
• Интоксикация, общо неразположение, загуба на апетит;
• Болка при дишане от страната на засегнатия бял дроб, утежнена от кашлица (когато плеврата е включена в процеса на възпаление);
• Кашлицата е суха или с храчки;
• диспнея.

Диагнозата се поставя от лекар. Важно е да потърсите медицинска помощ в първия ден на заболяването. Рентгенографията на гръдния кош помага на лекаря да постави диагноза. компютърна томограма, аускултаторни данни. Изборът на лекарствена терапия е строго индивидуален, в зависимост от предполагаемия причинител на заболяването. Лечението на пневмония се извършва амбулаторно или стационарно, в зависимост от тежестта на заболяването. Показанията за хоспитализация се определят от лекаря.

Актуалност на проблема с пневмонията

Проблемът за диагностика и лечение на пневмония е един от най-актуалните в съвременната терапевтична практика. Само през последните 5 години заболеваемостта в Беларус се е увеличила с 61%. Смъртността от пневмония, според различни автори, варира от 1 до 50%. В нашата република смъртността се е увеличила с 52% за 5 години. Въпреки впечатляващите успехи на фармакотерапията и разработването на нови поколения антибактериални лекарства, делът на пневмонията в структурата на заболеваемостта е доста голям. Така в Русия всяка година повече от 1,5 милиона души се наблюдават от лекари за това заболяване, от които 20% са хоспитализирани поради тежестта на състоянието. Сред всички хоспитализирани пациенти с бронхопулмонално възпаление, без да се броят ARVI, броят на пациентите с пневмония надвишава 60%.

В съвременните условия на „икономичен” подход към финансирането на здравеопазването, приоритет е най-целесъобразното разходване на заделените бюджетни средства, което предопределя разработването на ясни критерии и показания за хоспитализация на пациенти с пневмония, оптимизиране на терапията с цел получаване на добра краен резултат при по-ниски разходи. Въз основа на принципите на медицината, основана на доказателства, за нас изглежда важно да обсъдим този проблем във връзка с спешната необходимост от въвеждане на ясни критерии за хоспитализация на пациенти с пневмония в ежедневната практика, което да улесни работата на локалния терапевт, освен бюджетни средства и своевременно прогнозиране на възможните изходи от заболяването.

Смъртността от пневмония днес е един от основните показатели за дейността на лечебните заведения. Организаторите на здравеопазването и лекарите са длъжни постоянно да намаляват този показател, за съжаление, без да вземат предвид обективните фактори, водещи до смърт при различни категории пациенти. Всеки случай на смърт от пневмония се обсъжда на клинични и анатомични конференции.

Междувременно световната статистика сочи нарастване на смъртността от пневмония, въпреки напредъка в нейната диагностика и лечение. В Съединените щати тази патология е на шесто място в структурата на смъртността и е най-честата причина за смърт от инфекциозни заболявания. Годишно се регистрират повече от 60 000 смъртни случая от пневмония и нейните усложнения.

Трябва да се приеме, че в повечето случаи пневмонията е сериозно и сериозно заболяване. Туберкулоза и рак на белия дроб. Проучване на доклади от аутопсията на хора, починали от пневмония в продължение на 5 години в Москва и Санкт Петербург, показа, че правилната диагноза е поставена в първия ден след приемането в болницата при по-малко от една трета от пациентите, а през първата седмица - в 40%. 27% от пациентите са починали в първия ден от болничния престой. Съвпадението на клиничните и патологоанатомичните диагнози се наблюдава при 63% от случаите, като хиподиагностиката на пневмония е 37%, а свръхдиагностиката - 55% (!). Може да се предположи, че честотата на откриване на пневмония в Беларус е сравнима с тази в най-големите руски градове.

Може би причината за толкова потискащи цифри е промяната на настоящия етап в „златния стандарт“ за диагностициране на пневмония, който включва остро начало на заболяването с висока температура, кашлица с храчки, болка в гърдите, левкоцитоза и по-рядко левкопения с неутрофилна промяна в кръвта, рентгенологично откриваем инфилтрат в белодробната тъкан, който не е дефиниран преди това. Много изследователи също отбелязват формалното, повърхностно отношение на лекарите към въпросите на диагностиката и лечението на такова „отдавна известно и добре проучено“ заболяване като пневмония.

Вие четете темата:

По проблема с диагностиката и лечението на пневмония

Придобита в обществото пневмония при деца: клинични, лабораторни и етиологични характеристики

Оренбургска държавна медицинска академия

Уместност.Респираторните заболявания заемат едно от водещите места в структурата на заболеваемостта и смъртността при децата. Пневмонията играе важна роля сред тях. Това се дължи както на високата честота на лезиите на дихателните пътища при децата, така и на сериозната прогноза на много късно диагностицирани и нелекувани пневмонии. В Руската федерация честотата на пневмония при деца е в диапазона 6,3-11,9%. Една от основните причини за увеличаването на броя на пневмониите е високо ниводиагностични грешки и късна диагностика. Значително се е увеличил делът на пневмониите, при които клиничната картина не съответства на рентгенологичните данни, както и броят на безсимптомните форми на заболяването. Съществуват и трудности при етиологичната диагноза на пневмония, тъй като с течение на времето списъкът на патогените се разширява и модифицира. До сравнително наскоро придобитата в обществото пневмония се свързваше главно със Streptococcus pneumoniae. Понастоящем етиологията на заболяването е значително разширена и в допълнение към бактериите може да бъде представена и от атипични патогени (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae), гъбички, както и вируси (грип, параинфлуенца, метапневмовируси и др.), Ролята на последното е особено голяма при деца под 5-4 години. Всичко това води до ненавременна корекция на лечението, влошаване на състоянието на пациента и предписване на допълнителни лекарства, което в крайна сметка се отразява на прогнозата на заболяването. По този начин, въпреки доста подробното проучване на проблема с детската пневмония, съществува необходимост от изясняване на съвременните клинични характеристикипневмония, изучавайки значението на различни патогени, включително пневмотропни вируси, при това заболяване.

Цел на изследването:идентифициране на съвременни клинични, лабораторни и етиологични характеристики на протичането на пневмония при деца. Материали и методи. Извършено е цялостно изследване на 166 деца с извънболнична пневмония на възраст от 1 до 15 години, лекувани в отделението по пулмология на детската болница на ДАБЧ „Град на децата. клинична болница» Оренбург. Сред изследваните деца са 85 момчета (51,2%) и 81 момичета (48,8%). Всички пациенти са разделени в 2 групи според морфологичните форми на пневмония (пациенти с фокална пневмония и сегментна пневмония) и в 4 групи според възрастта - деца ранна възраст(1 - 2 години), деца в предучилищна възраст (3 - 6 години), младши ученици (7 - 10 години) и старши ученици (11 - 15 години). Всички пациенти преминаха следния преглед: клиничен анализкръв, общ тест на урината, биохимичен кръвен тест с определяне на нивото С-реактивен протеин(CRP), рентгенография на гръдния кош, микроскопска и бактериологично изследванефлора на храчките и чувствителност към антибиотици. За идентифициране на респираторни вируси и S. pneumoniae, 40 пациенти са подложени на изследване на трахеобронхиални аспирати с помощта на полимеразна верижна реакция (PCR) в реално време за откриване на рибонуклеинова киселина (РНК) на респираторен синцитиален вирус, риновирус, метапневмовирус, параинфлуенца вирус 1, 2, 3 , 4 вида, аденовирус на дезоксирибонуклеинова киселина (ДНК) и пневмокок. Данните, получени по време на изследването, са обработени с помощта на програмния продукт STATISTICA 6.1. По време на анализа бяха извършени изчисляването на елементарни статистики, конструирането и визуалният анализ на корелационните полета на връзката между анализираните параметри, сравнението на честотните характеристики беше извършено с помощта на непараметрични методи хи-квадрат, хи-квадрат с корекция на Йейтс и точния метод на Фишер. Сравнението на количествените показатели в изследваните групи беше извършено с помощта на t-тест на Стюдънт при нормална дистрибуцияпроба и U-тест на Wilcoxon-Mann-Whitney, ако не е нормално. Връзката между отделните количествени характеристики се определя по метода на ранговата корелация на Spearman. Разликите в средните стойности и коефициентите на корелация се считат за статистически значими при ниво на значимост p 9 /l, сегментно - 10,4±8,2 x10 9 /l.

В групата на сегментарната пневмония стойността на СУЕ е по-висока, отколкото при фокална пневмония - 19,11±17,36 mm/h срещу съответно 12,67±13,1 mm/h (p 9/l до 7,65±2,1x 10 9 /l (p

Списък на използваните източници:

1. Пневмония, придобита в обществото при деца: разпространение, диагностика, лечение и профилактика. – М.: Оригинално оформление, 2012. – 64 с.

2. Синопалников А.И., Козлов Р.С. Инфекции на дихателните пътища, придобити в обществото. Ръководство за лекари - М .: Премиер МТ, Нашият град, 2007. - 352 с.

Болнична пневмония

Основни раздели

ВЪВЕДЕНИЕ

Пневмонията в момента е много належащ проблем, тъй като въпреки постоянно нарастващия брой нови антибактериални лекарства, смъртността от това заболяване остава висока. В момента, за практически цели, пневмонията е разделена на придобита в обществото и нозокомиална. В тези две големи групи има и аспирационни и атипични пневмонии (причинени от вътреклетъчни причинители - микоплазма, хламидия, легионела), както и пневмонии при пациенти с неутропения и/или на фона на различни имунодефицити.

Международната статистическа класификация на болестите дава дефиниция на пневмония единствено въз основа на етиологията. В повече от 90% от случаите личният лекар има бактериален произход. Вирусите, гъбите и протозоите се характеризират с минимален „принос“ към етиологията на заболяването. През последните две десетилетия настъпиха значителни промени в епидемиологията на HP. Това се характеризира с повишена етиологична значимост на патогени като микоплазма, легионела, хламидия, микобактерии, пневмоцисти и значително повишаване на резистентността на стафилококи, пневмококи, стрептококи и Haemophilus influenzae към най-широко използваните антибиотици. Придобитата резистентност на микроорганизмите до голяма степен се дължи на способността на бактериите да произвеждат бета-лактамази, които разрушават структурата на бета-лактамните антибиотици. Нозокомиалните щамове бактерии обикновено са силно резистентни. Тези промени отчасти се дължат на селективния натиск върху микроорганизмите от широкото използване на нови антибиотици широк обхватдействия. Други фактори са увеличаването на броя на мултирезистентните щамове и увеличаването на броя на инвазивните диагностични и терапевтични процедури в модерна болница. В ранната антибиотична ера, когато само пеницилинът е бил достъпен за лекаря, около 65% от всички вътреболнични инфекции, включително GP, се дължат на стафилококи. Въвеждането на резистентни към пеницилиназа беталактами в клиничната практика намали значението на стафилококовата нозокомиална инфекция, но в същото време се увеличи значението на аеробните грам-отрицателни бактерии (60%), които замениха грам-положителните патогени (30%) и анаеробите ( 3%). От този момент мултирезистентните грам-отрицателни микроорганизми (колиформни аероби и Pseudomonas aeruginosa) се превърнаха в един от най-важните нозокомиални патогени. Понастоящем има възраждане на грам-положителните микроорганизми като действителни нозокомиални инфекции с увеличаване на броя на резистентните щамове на стафилококи и ентерококи.

Средно честотата на болнична пневмония (HAP) е 5-10 случая на 1000 хоспитализирани пациенти, но при пациенти на апаратна вентилация тази цифра се увеличава 20 пъти или повече. Смъртността при HP, въпреки обективния напредък в антимикробната химиотерапия, днес е 33-71%. Като цяло нозокомиалната пневмония (НП) представлява около 20% от всички нозокомиални инфекциии заема трето място след това инфекции на рании инфекции на пикочните пътища. Честотата на НП се увеличава при пациенти, които остават в болница за дълго време; при използване на имуносупресивни лекарства; при хора, страдащи от сериозни заболявания; при пациенти в напреднала възраст.

ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА на болнична пневмония

Болнична (нозокомиална, нозокомиална) пневмония (тълкува се като появата 48 часа или повече след хоспитализацията на нов белодробен инфилтрат в комбинация с клинични данни, потвърждаващи инфекциозния му характер (нова вълна на треска, гнойни храчки, левкоцитоза и др.) И с изключване на инфекции, които са били в инкубационен периодпри приемане на пациента в болница) е втората по честота и водеща причина за смърт в структурата на вътреболничните инфекции.

Изследвания, проведени в Москва, показват, че най-честите (до 60%) бактериални патогени на пневмония, придобита в обществото, са пневмококи, стрептококи и Haemophilus influenzae. По-рядко - стафилококи, клебсиела, ентеробактер, легионела. В лица ранна възрастПневмонията се причинява по-често от монокултура на патогена (обикновено пневмокок), а при възрастните хора - от асоциация на бактерии. Важно е да се отбележи, че тези асоциации са представени от комбинация от грам-положителни и грам-отрицателни микроорганизми. Честотата на микоплазмената и хламидиалната пневмония варира в зависимост от епидемиологичната ситуация. Младите хора са по-податливи на тази инфекция.

Инфекциите на дихателните пътища възникват при наличие на поне едно от трите състояния: нарушение на защитните сили на организма, навлизане на патогенни микроорганизми в долните дихателни пътища на пациента в количество, надвишаващо защитните сили на организма, и наличие на силно вирулентен вирус. микроорганизъм.
Проникването на микроорганизми в белите дробове може да стане по различни начини, включително чрез микроаспирация на орофарингеални секрети, колонизирани от патогенни бактерии, аспирация на съдържимо от хранопровода/стомаха, вдишване на заразен аерозол, проникване от отдалечено заразено място по хематогенен път, екзогенно проникване от инфектирано място (например плеврална кухина), директна инфекция на дихателните пътища при интубирани пациенти от персонала на интензивното отделение или, което остава съмнително, чрез прехвърляне от стомашно-чревния тракт.
Не всички от тези пътища са еднакво опасни по отношение на проникването на патогени. От възможните пътища за проникване на патогенни микроорганизми в долните дихателни пътища най-честият е микроаспирацията на малки количества орофарингеален секрет, замърсен преди това с патогенни бактерии. Тъй като микроаспирацията се среща доста често (например микроаспирация по време на сън се наблюдава при най-малко 45% от здравите доброволци), наличието на патогенни бактерии, които могат да преодолеят защитните механизми в долните дихателни пътища, играе роля важна роляв развитието на пневмония. В едно проучване орофарингеалното замърсяване с чревни грам-отрицателни бактерии (EGN) е сравнително рядко (

Проучване на факторите, допринасящи за развитието на придобита в обществото пневмония и анализ на ефективно лечение

Описание: През последните години нараства броят на пациентите с тежка и усложнена извънболнична пневмония. Една от основните причини за тежкото протичане на пневмонията е подценяването на тежестта на състоянието при постъпване в болница поради лошата клинична, лабораторна и рентгенова картина при начален периодразвитие на заболяването. В Русия медицински екипактивно участва в конференции по профилактика на пневмониите.

Дата на добавяне: 2015-07-25

Размер на файла: 193.26 KB

Ако тази работа не ви подхожда, в долната част на страницата има списък с подобни произведения. Можете също да използвате бутона за търсене

Глава 1. Какво е пневмония, придобита в обществото?

1.6. Диференциална диагноза

1.8. Антибактериална терапия

1.9. Комплексно лечение на пневмония, придобита в обществото

1.10. Социално-икономически аспекти

1.11. Предпазни мерки

ГЛАВА 2. Анализ на статистически данни за пневмония в град Салават

Резултати от извършената работа

Респираторните заболявания са една от водещите причини за заболеваемост и смъртност в световен мащаб. На настоящия етап се променя клинично протичанеи тежестта на тези заболявания се влошава, което води до увеличаване на различни усложнения, инвалидизация и нарастваща смъртност. Пневмонията, придобита в обществото, все още остава една от водещите патологии в групата на респираторните заболявания. Честотата на придобитата в обществото пневмония в повечето страни е 10-12%, като варира в зависимост от възрастта, пола и социално-икономическите условия.

През последните години нараства броят на пациентите с тежка и усложнена извънболнична пневмония. Една от основните причини за тежкото протичане на пневмонията е подценяването на тежестта на състоянието при постъпване в болница, поради лошата клинична, лабораторна и рентгенологична картина в началния период на развитие на заболяването. Редица трудове обаче показват подценяване на данните от клинични и лабораторни изследвания, предлагат сложни методи за прогнозиране и често пренебрегват Комплексен подходза преглед на пациенти. В тази връзка значението на проблема с цялостната количествена оценка на тежестта на състоянието на пациент с придобита в обществото пневмония и прогнозиране на хода на заболяването в ранни стадиихоспитализациите се увеличават.

В Русия медицинският персонал активно участва в конференции за профилактика на пневмония. Прегледите се извършват ежегодно в лечебни заведения. Но, за съжаление, въпреки тази работа, броят на случаите на пневмония остава един от основните проблеми в нашата страна.

Релевантност на проблема. Тази работа се фокусира върху тежестта на заболяването поради големия брой случаи на тежки последици. Ситуацията се следи постоянно и се изучава статистиката за заболеваемостта, по-специално пневмония.

Имайки предвид тази ситуация по отношение на пневмонията, реших да се справя с този проблем.

Цел на изследването. Проучване на факторите, допринасящи за развитието на придобита в обществото пневмония и анализ на ефективно лечение.

Обект на изследване. Пациенти с извънболнична пневмония в болнична обстановка.

Предмет на изследване. Ролята на фелдшера за своевременно откриване на извънболнична пневмония и адекватно лечение.

1) Идентифицирайте и проучете причините, допринасящи за заболяването от пневмония, придобита в обществото.

2) Определяне на рисковите фактори за появата на пневмония, придобита в обществото.

3) Оценете сравнителната клинична, бактериологична ефективност и безопасност на различни режими на антибактериална терапия при лечението на хоспитализирани пациенти с пневмония, придобита в обществото.

4) Запознаване с ролята на фелдшера в профилактиката и лечението на извънболнична пневмония.

Хипотеза. Придобитата в обществото пневмония се определя като медицински и социален проблем.

Практическото значение на моята работа ще бъде да гарантирам, че населението е добре запознато със симптомите на пневмония, разбира рисковите фактори за заболяването, превенцията, важността на навременното и ефективно лечениена това заболяване.

Пневмонията, придобита в обществото, е едно от най-честите инфекциозни заболявания на дихателните пътища. Най-често това заболяване е причина за смърт от различни инфекции. Това се случва в резултат на намаляване на имунитета на хората и бързото адаптиране на патогените към антибиотиците.

Пневмонията, придобита в обществото, е инфекциозно заболяване на долните дихателни пътища. Придобитата в обществото пневмония при деца и възрастни се развива в повечето случаи като усложнение на предишно заболяване. вирусна инфекция. Името на пневмонията характеризира условията, при които възниква. Човек се разболява вкъщи, без контакт с лечебно заведение.

Каква е пневмонията? Това заболяване условно се разделя на три вида:

Леките пневмонии са най-голямата група. Лекува се амбулаторно, в домашни условия.

Заболяването е със средна тежест. Такава пневмония се лекува в болница.

Тежка форма на пневмония. Тя се лекува само в болница, в реанимация.

Какво е пневмония, придобита в обществото?

Пневмония, придобита в обществото, остро инфекциозно възпалително заболяване с предимно бактериална етиология, възникнало в обществена среда (извън болницата или по-късно от 4 седмици след изписването от нея, или диагностицирано през първите 48 часа след хоспитализацията, или развито при пациент, който не е бил) в старчески домове/отделения дългосрочно медицинско наблюдение над 14 дни), с увреждане на дихателните части на белите дробове (алвеоли, малокалибрени бронхи и бронхиоли), често присъствие характерни симптоми(остра треска, суха кашлица, последвана от отделяне на храчки, гръдна болка, задух) и липсващи преди това клинични и радиологични признаци на локално увреждане, несвързано с други известни причини.

Пневмонията, придобита в обществото, е едно от най-честите респираторни заболявания. Заболеваемостта му е 8-15 на 1000 души население. Честотата му се увеличава значително при хора в напреднала и сенилна възраст. Списъкът на основните рискови фактори за развитие на заболяването и смърт включва:

Навик за пушене

Хронични обструктивни белодробни заболявания,

Застойна сърдечна недостатъчност,

Имунодефицитни състояния, пренаселеност и др.

Описани са повече от сто микроорганизми (бактерии, вируси, гъбички, протозои), които при определени условия могат да бъдат причинители на пневмония, придобита в обществото. Повечето случаи на заболяването обаче са свързани с относително малък набор от патогени.

При някои категории пациенти - скорошна употреба на системни антимикробни лекарства, дългосрочна терапия със системни глюкокортикостероиди във фармакодинамични дози, кистозна фиброза, вторична бронхиектазия - значението на Pseudomonas aeruginosa в етиологията на придобита в обществото пневмония се увеличава значително.

Значението на анаеробите, колонизиращи устната кухина и горните дихателни пътища в етиологията на пневмония, придобита в обществото, все още не е напълно определено, което се дължи главно на ограниченията на традиционните културни методи за изследване на респираторни проби. Вероятността от анаеробна инфекция може да се увеличи при лица с доказана или подозирана аспирация поради епизоди на нарушено съзнание по време на припадъци, някои неврологични заболявания(например инсулт), дисфагия, заболявания, придружени от нарушена подвижност на хранопровода.

Честотата на поява на други бактериални патогени - Chlamydophila psittaci, Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis и др. Обикновено не надвишава 2-3%, а белодробните лезии, причинени от ендемични микромицети (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis и др.), са изключително редки.

Придобитата в обществото пневмония може да бъде причинена от респираторни вируси, най-често грипни вируси, коронавируси, риносинцитиален вирус, човешки метапневмовирус, човешки бокавирус. В повечето случаи инфекциите, причинени от група респираторни вируси, се характеризират с леко протичане и са самоограничаващи се по природа, но при хора в напреднала и сенилна възраст, при наличие на съпътстващи бронхобелодробни, сърдечно-съдови заболявания или вторичен имунен дефицитте могат да бъдат свързани с развитието на тежки, животозастрашаващи усложнения.

Нарастващото значение на вирусната пневмония през последните години се дължи на появата и разпространението на пандемичния грипен вирус A/H1N1pdm2009 сред населението, което може да причини първично увреждане на белодробната тъкан и развитие на бързо прогресираща дихателна недостатъчност.

Има първична вирусна пневмония (развива се в резултат на директно вирусно увреждане на белите дробове, характеризиращо се с бързо прогресиращо протичане с развитие на тежка дихателна недостатъчност) и вторична бактериална пневмония, която може да се комбинира с първично вирусно увреждане на белите дробове или да бъде независимо късно усложнение на грипа. Най-честите причинители на вторична бактериална пневмония при болните от грип са Стафилококус ауреуси Streptococcus pneumoniae. Честотата на откриване на респираторни вируси при пациенти с пневмония, придобита в обществото, е силно сезонна и се увеличава през студения сезон.

В случай на пневмония, придобита в обществото, може да се открие коинфекция с два или повече патогена; тя може да бъде причинена или от асоциирането на различни бактериални патогени, или от комбинацията им с респираторни вируси. Честотата на пневмония, придобита в обществото, причинена от асоцииране на патогени, варира от 3 до 40%. Според редица проучвания, придобитата в обществото пневмония, причинена от асоциация на патогени, има тенденция да бъде по-тежка и с по-лоша прогноза.

Най-честият път за навлизане на микроорганизми в белодробната тъкан е:

1) Бронхогенен и това се улеснява от:

Вдишване на микроби от околната среда,

Преместване патогенна флораот горните части на дихателната система (нос, фаринкс) към долните,

Медицински процедури (бронхоскопия, трахеална интубация, изкуствена вентилация, вдишване на лекарства от замърсени инхалатори) и др.

2) Хематогенният път на разпространение на инфекцията (през кръвния поток) е по-рядко срещан при вътрематочна инфекция, септични процеси и наркомания с интравенозно приложение на лекарства.

3) Лимфогенният път на проникване е много рядък.

Освен това, при пневмония от всякаква етиология, инфекциозният агент се фиксира и размножава в епитела на респираторните бронхиоли; Разпространението на микроорганизми извън респираторните бронхиоли причинява възпаление на белодробната тъкан - пневмония. Поради нарушаване на бронхиалната обструкция се появяват огнища на ателектаза и емфизем. Рефлексивно, с помощта на кашлица и кихане, тялото се опитва да възстанови проходимостта на бронхите, но в резултат на това инфекцията се разпространява в здрава тъкан, и се образуват нови огнища на пневмония. Развива се недостиг на кислород, дихателна недостатъчност, а в тежки случаи и сърдечна недостатъчност. Най-засегнати са сегменти II, VI, X на десния бял дроб и сегменти VI, VIII, IX, X на левия бял дроб.

Аспирационната пневмония е често срещана при психично болни; при лица със заболявания на централната нервна система; при хора, страдащи от алкохолизъм.

Пневмонията при имунодефицитни състояния е типична за онкологично болни, получаващи имуносупресивна терапия, както и за наркомани и ХИВ-инфектирани хора.

Голямо значение се отдава на класификацията на пневмонията при диагностицирането на тежестта на пневмонията, локализацията и степента на увреждане на белите дробове, диагностицирането на усложненията на пневмонията, което дава възможност за по-обективна оценка на прогнозата на заболяването, избор на рационална програма за комплексно лечение и идентифициране на група пациенти, нуждаещи се от интензивни грижи. Няма съмнение, че всички тези рубрики, заедно с емпирична или обективно потвърдена информация за най-вероятния причинител на заболяването, трябва да бъдат представени в съвременна класификацияпневмония.

Най-пълната диагноза на пневмония трябва да включва следните категории:

Форма на пневмония (придобита в обществото, нозокомиална, пневмония поради имунодефицитни състояния и др.);

Наличие на допълнителни клинични и епидемиологични условия за възникване на пневмония;

Етиология на пневмония (установен или предполагаем причинител);

Локализация и степен;

Клиничен и морфологичен вариант на хода на пневмония;

Тежестта на пневмония;

Степен на дихателна недостатъчност;

Наличие на усложнения.

Таблица 1. Съпътстващи заболявания/рискови фактори, свързани със специфични патогени, свързани с пневмония, придобита в обществото.

Конспект на лекцията

• Определение, значение на пневмонията

• Патогенеза на пневмония

• Класификация на пневмония

• Критерии за диагностициране на пневмония

• Принципи на лечение: организация на режима, аеротерапия, антибактериална терапия, имунотерапия и физиотерапевтични методи на лечение, профилактика

• Пневмонията е неспецифично възпаление на белодробната тъкан, което се основава на инфекциозна токсикоза, дихателна недостатъчност, водно-електролитни и други метаболитни нарушения с патологични промени във всички органи и системи на тялото на детето.

Уместност:

• Честотата на пневмонията варира от 4 до 20 случая на 1000 деца на възраст от 1 месец до 15 години.

• В Украйна се наблюдава увеличение на разпространението на пневмония сред децата през последните три години (от 8,66 на 10,34).

• Смъртността от пневмония при деца през първата година от живота е от 1,5 до 6 случая на 10 000 деца, което е 3-5% в общата структура на смъртността на децата до 1 година.

• Всяка година около 5 милиона деца умират от пневмония по света.

Етиология

• Вътрешноболнични (нозокомиални)Пневмонията в повечето случаи се причинява от Ps. aeruginosa, също – Kl. пневмония, Св. aureus, Proteus spp. и т.н. Тези патогени са резистентни към антибиотици, което води до тежко заболяване и смъртност.

• Пневмония, придобита в обществото(домашен, извънболничен). Спектърът на патогените зависи от възрастта на пациентите.

• новородени: зависи от спектъра на урогениталните инфекции при жените.

• Постнатална пневмонияпо-често причинени от стрептококи от група В, по-рядко от E. coli, Klebsiella pneumoniae, St. ауреус, Св. епидермалис.

• Антенатална– стрептококи от групи G, D, Ch. frachomatis, ureaplasma urealiticum, Listeria monocytogenes, Treponeta pallidum.

• Деца от първата половина на годината: стафилококи, грам-отрицателна чревна флора, рядко - Moraxella catarrhalis, Str. рneumoniae, H. influenzae, Ch. трахоматис.

От 6 месеца до 5 години Str. излиза на първо място. Pneumoniae (70-88% от всички пневмонии) и H. influenzae тип b (Hib инфекция) - до 10%. Тези деца също често изолират респираторен синцитиален вирус, грипни вируси, параинфлуенца, рино- и аденовируси, но повечето автори ги считат за фактори, които допринасят за инфекция на долните дихателни пътища от бактериална флора.

• За деца 6-15 години:бактериалните пневмонии представляват 35-40% от всички пневмонии и се причиняват от пневмококи Str. pyogenes; M. pneumoniae (23-44%), Ch. Pneumoniae (15-30%). Ролята на Hib инфекцията е намалена.

• При недостатъчност на хуморалния имунитет се наблюдава пневмококова, стафилококова и цитомегаловирусна пневмония.

• При първични клетъчни имунодефицити, при продължителна глюкокортикоидна терапия - P. carinii, M. avium, гъбички от род Candida, Aspergilus. Често вирусно-бактериални и бактериално-гъбични асоциации (65-80%).

Патогенеза

• В патогенезата на развитието на остра пневмония V.G. Maidannik разграничава шест фази.

• Първият е замърсяване с микроорганизми и едематозно-възпалителна деструкция на горните дихателни пътища, дисфункция на ресничестия епител и разпространение на патогена по трахеобронхиалното дърво.

• Втората е първичната промяна на белодробната тъкан, активирането на процесите на липидна пероксидация и развитието на възпаление.

• Трето: увреждане от прооксиданти не само на структурите на патогена, но и на макроорганизма (повърхностно активно вещество), дестабилизация на клетъчните мембрани→фаза на вторична токсична автоагресия. Увеличава се зоната на увреждане на белодробната тъкан.

• Четвърто: нарушаване на тъканното дишане, централната регулация на дишането, вентилацията, газообмена и перфузията на белите дробове.

• Пето: развитие на ДН и нарушаване на нереспираторната функция на белите дробове (очистителна, имунна, отделителна, метаболитна и др.).

• Шесто: метаболитни и функционални нарушения на други органи и системи на организма. Най-тежки метаболитни нарушения се наблюдават при новородени и малки деца.

• Има 4 начина за заразяване на белите дробове с патогенна флора:

• аспирацията на орофарингеалното съдържание (микроаспирация по време на сън) е основният път;

• във въздуха;

• хематогенно разпространение на патогена от извънбелодробен източник на инфекция;

• Разпространение на инфекция от съседни тъкани на съседни органи.

Класификация

• Пневмония

• първичен (неусложнен)

• вторичен (сложен)

• Форми:

• огнищна

• сегментен

• лобарен

• интерстициален

Локализация

• едностранчив

• двустранно

• белодробен сегмент

• белодробен лоб

• бял дроб

Поток

• остър (до 6 седмици)

• дългосрочно (от 6 седмици до 6 месеца)

• рецидивиращ

Дихателна недостатъчност

• 0 с.л.

• I чл.

• II чл.

• III чл.

Усложнена пневмония:

• Общи нарушения

• токсико-септично състояние

• инфекциозно-токсичен шок

• сърдечно-съдов синдром

• DVZ синдром

• промени в централната нервна система - невротоксикоза, хипоксична енцефалопатия

• Белодробен гноен процес

• унищожаване

• абсцес

• плеврит

• пневмоторакс

• Възпаление на различни органи

• синузит

• пиелонефрит

• менингит

• остеомиелит

Код на пневмония според MKH-10:

• J11-J18 – пневмония

• P23 – вродена пневмония

Клинични критерии за пневмония при новородено

• обременена пред- и интрапартална анамнеза;

• бледност, периорална и акроцианоза;

• стенещ дъх;

• напрежение и подуване на крилата на носа; прибиране на гъвкавите зони на гръдния кош;

• респираторна аритмия;

• бързо нарастване на белодробна сърдечна недостатъчност и токсикоза;

• мускулна хипотония, инхибиране на рефлексите на новороденото;

• хепатолиенален синдром;

• отслабване;

• кашлица; по-рядка кашлица;

• повишена телесна температура; може да е нормално при незрели новородени;

• Рентген: инфилтрати на белодробната тъкан, обикновено от двете страни; повишен белодробен модел в перифокалните области.

Клинични критерии за диагностика на пневмония при малки деца:

• мокра или непродуктивна кашлица;

• задух, дишане с участието на спомагателни мускули;

• дистанционни хрипове при бронхообструктивен синдром;

• обща слабост, отказ от храна, забавено наддаване на тегло;

• бледа кожа, периорална цианоза, влошава се при физическо натоварване;

• нарушение на терморегулацията (хипер- или хипотермия, токсикоза);

• затруднено бронхиално или отслабено дишане, след 3-5 дни се появяват влажни хрипове;

• съкращаване на перкуторния звук в проекцията на инфилтрат;

• хемограма: неутрофилна левкоцитоза, изместване на формулата вляво;

• Рентгеново: инфилтрати на белодробна тъкан, повишен белодробен модел в перифокалните области.

Критерии за степен на ДН

Лечение на пневмония

• Децата с остра пневмония могат да се лекуват у дома или в болница. Показания за хоспитализация са, както следва:

• 1) жизненоважни показания - необходими са интензивни грижи и реанимационни мерки;

• 2) намалена реактивност на тялото на детето, заплаха от усложнения;

• 3) неблагоприятни условия на живот на семейството, няма възможност за организиране на „болница у дома“.

• В болницата детето трябва да бъде в отделна стая (бокс), за да се предотврати кръстосана инфекция. До 6-годишна възраст майката трябва да е с детето.

• В стаята трябва да се извършва мокро почистване, кварц и вентилация (4-6 пъти на ден).

• Главата на леглото трябва да бъде повдигната.

Хранене

• Зависи от възрастта на детето. При тежко състояние на пациент през първата година от живота, броят на храненията може да се увеличи с 1-2, докато допълнителното хранене може да бъде изключено за няколко дни. Основната храна е кърма или адаптирана млечна формула. При необходимост от орална рехидратация се предписват рехидрон, гастролит, ORS 200, билков чай, на части.

Лечение на дихателна недостатъчност

• Осигурете свободни дихателни пътища.

• Микроклимат в помещението: свеж, сравнително влажен въздух, температурата в помещението трябва да бъде 18-19ºС.

• При дихателна недостатъчност 2 стадий се добавя кислородна терапия: през носна тръба - 20-30% използване на кислорода; през маска - 20-50%, в кувьоз - 20-50%, в кислородна палатка - 30-70%.

• За степен III DN е необходима изкуствена вентилация.

Антибактериална терапия

• Основни принципи на рационална антибактериална терапия при деца.

• Лечението започва след поставяне на диагнозата. Препоръчително е да се провеждат флорални култури за определяне на чувствителността към антибиотици. Резултатите ще бъдат готови след 3-5 дни. Избираме първоначалната терапия емпирично, като вземаме предвид възрастта на пациента, домашната или болничната пневмония и регионалните характеристики.

• Първо ястие – предписват се широкоспектърни антибиотици (предимно β-лактами).

• Основно ястие – (замяна на емпирично избран антибиотик) зависи от резултата от културата или клиничната картина.

• Избор на доза – зависи от тежестта, възрастта, телесното тегло.

• Избор на начин на приложение: в тежки случаи е за предпочитане да се прилага парентерално.

• Избор на честота на приложение: необходимо е да се създаде постоянна концентрация на антибиотик в организма.

• Избор на рационална комбинация: необходим е синергизъм, само бактерициден или само бактериостатичен. Лекарствата не трябва да усилват взаимно токсичните си ефекти.

• Условия за спиране на лечението: не по-рано от 3 дни нормална температура и общо състояние на детето.

• Точността на емпиричната терапия може да бъде 80-90%.