Структурата на ръката и китката. Анатомична структура на ръката

Тъй като човек се движи в изправено положение, лъвският дял от натоварването пада върху долните крайници. Ето защо е важно да наблюдавате телесното си тегло, за да улесните работата на костите на стъпалото.

Структурата на глезенната става при хората е представена от артикулацията на костите на стъпалото с костите на пищяла, осигурявайки изпълнението на сложни функции.

• Човешка глезенна става
• Кръвоносна и нервна система на стъпалото
• Диагностични мерки
• Патологии на глезена и краката

Човешка глезенна става

Костите са ясно показани на диаграмата и са класифицирани в групи.

Те включват:

1. Артикулация на костите на подбедрицата с костите на ходилото.
2. Вътрешна артикулация на тарзалните кости.
3. Артикулации между костите на метатарзуса и тарзуса.
4. Артикулации на проксималните фаланги с метатарзалните кости.
5. Артикулация на фалангите на пръстите един с друг.

Анатомичните способности на стъпалото изискват висока двигателна активност. Поради тази причина човек може да извършва тежки физически натоварвания.

И стъпалото, и целият крак са предназначени да помогнат на човек да се движи свободно в околната среда.

Структурата на стъпалото е разделена на 3 работни части:

1. Кости.
2. Лигаменти.
3. Мускули.

Скелетната основа на стъпалото включва 3 части: пръсти, метатарзус и тарзус.

Дизайнът на пръстите на краката включва фаланги. Също като ръката, палецът на крака се състои от 2 фаланги, а останалите 4 пръста - от 3.

Често има случаи, когато двата компонента на 5-ия пръст растат заедно, образувайки пръстова структура от 2 фаланги.

Структурата има проксимални, дистални и средни фаланги. Те се различават от фалангите на ръката по това, че дължината им е по-къса. Ясно изражение на това се вижда в дисталните фаланги.

Тарзалните кости на задната част имат талус и калканеални компоненти, а задната част е разделена на кубоидна, скафоидна и сфеноидна кост.

Талусът лежи на разстояние от дисталния край на тибията, превръщайки се в костния менискус между костите на стъпалото и коляното.

Състои се от глава, шия и тяло и е проектиран да се свързва с костите на пищяла, глезените и петната кост.

Калканеусът е част от задния долен дял на тарзуса. Това е най-голямата част от стъпалото и има странично сплескан, удължен вид. В същото време калканеусът е свързващата връзка между кубоидната и талусната кост.

Скафоидната кост се намира при вътрекрака. Има изпъкнал напред вид със ставни компоненти, свързани с близките кости.

Кубоидната част е разположена от външната страна на стъпалото, съчленена с петната, ладиевидната, клиновидната и метатарзалната кост. В долната част на кубоидната кост има жлеб, в който е положено сухожилието на удължения перонеален мускул.

Съставът на клиновидните кости включва:

• Медиален.
• Междинен.
• Странично.

Те лежат пред скафоида, отвътре на кубоида, зад първите 3 метатарзални фрагмента и представляват предната вътрешна част на тарзуса.

Скелетът на метатарзуса се появява в тръбни сегменти, състоящи се от глава, тяло и основа, където тялото е подобно на триъгълна призма. В този случай най-дългата кост е втората, а най-дебелата и най-късата е първата.

Основите на метатарзалните кости са снабдени със ставни повърхности, които служат за връзка с костните компоненти на тарзуса. В допълнение, той се съчленява със съседните кости на метатарзуса. В същото време главите, оборудвани със ставни повърхности, са свързани с проксималните фаланги.

Метатарзалните кости се палпират лесно поради сравнително тънкото покритие на меките тъкани. Те са разположени в многоъгълни равнини, създавайки свод в напречна линия.

Кръвоносна и нервна система на стъпалото

Нервните окончания и кръвоносните артерии се считат за важен компонент на стъпалото.

Има 2 основни артерии на стъпалото:

• Задна.
• Задна тибиална.

Също така кръвоносната система включва малки артерии, които се разпространяват във всички области на тъканите.

Поради разстоянието на артериите на краката от сърцето, често се записват нарушения на кръвообращението поради недостиг на кислород. Резултатите от това се проявяват под формата на атеросклероза.

Най-дългата вена, която транспортира кръв към сърдечната област, се намира на сегмента от точката палец, простираща се вътре в крака. Обикновено се нарича голяма сафенозна вена. В този случай малката сафенова вена минава по външната страна на крака.

Предната и задната тибиална вена са разположени дълбоко в крака, а малките вкарват кръвта в големите вени. Освен това малките артерии снабдяват тъканите с кръв, а малките капиляри свързват вените и артериите.

Лице, страдащо от нарушения на кръвообращението, отбелязва наличието на оток следобед. Освен това могат да се появят разширени вени.

Както в други части на тялото, нервните корени в стъпалото четат всички усещания и ги предават на мозъка, контролирайки движението.

Нервната система на крака включва:

1. Повърхностна фибула.
2. Дълбока фибула.
3. Задна тибиална.
4. Теле.

Тесните обувки могат да притиснат всеки нерв, причинявайки подуване, което ще доведе до дискомфорт, изтръпване и болка.

Диагностични мерки

В момента, в който се появят тревожни симптоми в областта на краката, човек идва при ортопед и травматолог, който, познавайки пълната структура на глезенната става, може да определи много по външни признаци. Но в същото време специалистите предписват прегледа, необходим за 100% правилна диагноза.

Методите за изследване включват:

• рентгеново изследване.
• Ехография.
• Компютърен и магнитен резонанс.
• Атроскопия.

Откриването на патологии с помощта на рентгенови лъчи е най-рентабилният вариант. Правят се снимки от няколко страни, като се записват евентуални луксации, тумори, счупвания и други процеси.

Ултразвукът помага за откриване на концентрации на кръв, откриване на чужди тела, възможен процес на подуване в ставната капсула, както и проверка на състоянието на връзките.

Компютърната томография осигурява пълен прегледкостна тъкан, с неоплазми, фрактури и артрози. Магнитно-резонансната томография е скъпа изследователска техника, която предоставя максимално надеждна информация за ахилесовото сухожилие, връзките и ставния хрущял.

Атроскопията е минимално инвазивна интервенция, която включва въвеждането на специална камера в ставната капсула, чрез която лекарят може да види всички патологии на глезенната става.

След събиране на цялата информация с помощта на инструментални и хардуерни средства, преглед на лекари и получаване на резултати от лабораторни изследвания, се поставя точна диагноза с определяне на методите на лечение.

Патологии на глезена и краката

Чести болки, външни промени, подуване и нарушена двигателна функция могат да бъдат признаци на заболяване на краката.

Обикновено човек може да изпита следните заболявания:

• Артроза в глезенната става.
• Артроза на пръстите на краката.
• Валгусна промяна на палеца.

Артрозата на глезенната става се характеризира с хрускане, болка, подуване и умора по време на бягане и ходене. Това се дължи на хода на възпалителния процес, който уврежда хрущялната тъкан, което води до типична деформация на ставната тъкан.

Причините за заболяването могат да бъдат постоянно повишени натоварвания и наранявания, провокиращи развитието на дисплазия, остеодистрофия и негативни промени в статиката.

Лечението се провежда в зависимост от степента на артрозата със средства, които намаляват болката, възстановяват кръвообращението и блокират разпространението на заболяването. IN трудни случаиДържани хирургична интервенция, облекчаване на пациента от увредени ставни сегменти, възстановяване на подвижността и премахване на болката.

Артрозата на пръстите на краката се отбелязва в резултат на нарушаване на метаболитните процеси и типичното кръвообращение в метатарзофалангеалните стави. Това се улеснява от липсата на умереност в упражненията, неудобните тесни обувки, нараняванията, наднорменото тегло и честата хипотермия.

Симптомите на заболяването включват подуване, деформация на структурата на пръстите, болка по време на движение и хрускане.

В началния стадий на артрозата на пръстите се предприемат мерки за избягване на деформация и облекчаване на болката. Ако се установи напреднал стадий, в повечето случаи лекарят предписва артродеза, ендопротезиране или хирургична артропластика, което трябва напълно да реши проблема с болестта.

Hallux valgus, по-известен като "подутина" в основата на големия пръст на крака. Това заболяване се характеризира с изместване на главата на едната фаланга, наклон на големия пръст към останалите четири, отслабване на мускулите и последваща деформация на стъпалото.

Лечението, което инхибира развитието на заболяването, се определя чрез предписване на вани, физиотерапия и физиотерапия. Когато формата на промените стане очевидна, се извършва операция, чийто метод се определя от лекуващия ортопед, като се вземе предвид стадият на заболяването и общото благосъстояние на пациента.

Защо ме болят пръстите: причини за болка в ставите на пръстите на дясната и лявата ръка

Да научиш повече…

Болката в малките стави на пръстите на ръцете и краката е доста често срещано явление и на пръв поглед изглежда безобидно.

Най-често това състояние се наблюдава при хора след четиридесет години, но има много заболявания, при които болката в пръстите на дясната или лявата ръка се появява при по-младото поколение.

Мускулно-скелетната система на човека включва повече от 300 малки и големи стави. Най-подвижни са пръстите на ръцете и краката. Тези стави имат тънка съединителна мембрана и малка ставна повърхност.

Ето защо те са толкова често податливи на повреди и болести.

Ставата е връзка от крайни кости, покрити с хиалинен хрущял. Мястото на артикулацията е покрито със синовиална мембрана, която съдържа ставен ексудат.

Всеки пръст на ръката (среден, малък, показалец, безименен, с изключение на палеца) се състои от три фаланги:

1. Проксимален.
2. Средно аритметично.
3. Дистална.

Освен това те имат три стави:

• Проксимален - свързва костите, които образуват дланта с проксималната фаланга на пръста.
• Средна фаланга - свързва проксималната и средната фаланга.
• Дистална - с нейна помощ средната фаланга се съчленява с дисталната.

Защо се появява болка в пръстите? Причината за това състояние са възпалителни заболявания на ставите и травматични наранявания.

Болести, които увреждат ставата

Болка в пръстите на ръцете и краката може да възникне поради следните заболявания:

1. Артрит (псориатичен, стенотичен, инфекциозен, реактивен, ревматоиден).
2. Артроза.
3. подагра.
4. бурсит.
5. Остеоартрит.
6. Остеомиелит.
7. Теносиновит.
8. Болест на де Кервен.
9. Синдром на Рейно.
10. Ангиоспастична периферна криза

Ето защо може да се появи болка в пръстите, както в десния, така и в левия крайник. И сега повече за всяка болест.

Артрит

Артритът е цяла група патологии, характеризиращи се с остро възпаление на ставните елементи и съседните тъкани.

При всякакъв вид артрит болката в пръстите на ръцете и краката се появява не само когато крайникът извършва някакви действия, но и в състояние на пълна почивка.

Освен това болката е силна, а на сутринта има скованост в ставите. При натоварвания са възможни крепитус (схрускване), повишена локална температура и деформация на ставата.

Ревматоиден артрит - патология съединителната тъканкомбиниран тип. Ревматоидният артрит обикновено засяга малки стави (малки пръсти и други пръсти на лявата или дясната ръка).

Симптоми на ревматоиден артрит:

• възпаление на метакарпофалангеалните стави на пръстите;
• симетрия - ако се развие възпаление на дясната ръка, то със сигурност ще засегне и другия крайник.

Това заболяване е коварно с това, че когато се появи, има висок риск от засягане на възпалителния процес на големи стави: коляно, лакът, глезен, тазобедрена става.

Болката от ревматоиден артрит обикновено се появява през нощта и сутрин.

подагра

Подагра или подагрозен артрит е друг вид артрит. Причината за заболяването е прекомерно натрупване на пикочна киселина в тялото, чиито кристали се утаяват върху меки и твърди тъкании унищожи ставата.

Преди това от подагра страдаха само богати хора, които можеха да си позволят излишъци в храната: тлъсто месо и риба, алкохолни напитки.

Месото е основният източник на пурини, които водят до развитието на подагрозен артрит. Подаграта обикновено засяга големите пръсти на краката.

Симптоми:

• болка в големите пръсти на краката;
• ако заболяването засяга ставите на дясната или лявата ръка, можем да говорим за развитие на полиартрит;
• ставата става червена и подута.

За пристъп на подагра:

1. ставите на пръстите на краката са силно подути;
2. болката е пареща, появява се главно през нощта;
3. Има локално повишаване на температурата.

Средно пристъпът на подагра продължава от три дни до няколко седмици. Характерна особеност на подагрозния артрит е образуването на тофи - патологични уплътнени възли, които не причиняват болка на пациента и са само козметичен дефект.

Псориатичният артрит е форма на псориазис. В допълнение към факта, че кожата е засегната, възниква възпаление в ставите на краката и ръцете (вдясно или вляво). Този тип артрит засяга всички стави на един пръст наведнъж. Възпаленият пръст става червен и подут. Ставите са засегнати асиметрично.

Септична инфекциозен артритвъзникват поради навлизане на инфекция в ставната тъкан през увредени участъци от кожата или чрез кръвта. Може да боли само една или няколко стави. Интензивността на симптомите на заболяването зависи от етапа на неговото развитие.

Следните симптоми са характерни за гнойно или напреднало възпаление:

• треска;
• тежка интоксикация;
• телесната температура се повишава до критично ниво.

В детството симптомите на заболяването са по-изразени, което не може да се каже за патологията, която се развива при възрастен.

Други ставни заболявания

Стенозиращият лигаментит се характеризира с възпаление на пръстеновидния лигамент на пръстите на дясната или лявата ръка.

Симптоми на заболяването

1. изтръпване;
2. силно усещане за парене;
3. цианоза и подуване на пръста;
4. болката засяга всички пръсти, но не засяга малкия пръст.
5. ставата не може да се изправи без външни сили.

Дискомфортът и болката се засилват през нощта и сутринта. През деня болката изчезва напълно.

При остеоартрит хрущялната тъкан на ставата се разрушава. Жените по време на менопаузата са по-податливи на това заболяване.

Причини за остеоартрит:

• наследствени фактори;
• хормонални нарушения;
• метаболитно заболяване;
• натоварвания, свързани с професията.

Симптоми на остеоартрит:

1. скованост на дясната или лявата ръка сутрин;
2. ограничена подвижност в ставите;
3. крепитация при работа с ръце;
4. при натоварване на ставата се появява болка, която отшумява през нощта;
5. тъпа болка през нощта е възможна при венозен застой.

Първоначално заболяването засяга само една става, след което във възпалителния процес се включват и останалите стави. Тези диартрози, които по време на първото възпаление поеха цялата работа, са обект на вторично увреждане.

Ако ви боли само ставата на палеца на дясната ръка, вашият лекар може да подозира ризартроза, вид остеоартрит. Това заболяване обикновено включва увреждане на основата на ставата, която свързва метакарпалните кости и костите на китката.

Ризартрозата може да бъде предизвикана от постоянен стрес върху мускулите и ставите на палеца. Признаците на патология включват болка и деформация на костите на палеца.

Остеомиелитът е гнойно-некротичен процес, който може да възникне в костите на ръцете и краката, костния мозък, меките тъкани и ставите. Причините за развитието на остеомиелит са бактериите, които отделят гной.

Основните симптоми на началото на заболяването:

• тежка интоксикация;
• значително повишаване на температурата;
• гадене и повръщане;
• болка в ставите;
• втрисане;
• влошаване на общото състояние;
• главоболие.

Ако остеомиелитът продължава няколко дни, се появяват допълнителни симптоми:

1. ограничаване на активното и пасивно движение на ръцете;
2. подуване на мускулите на ръцете;
3. върху кожата може да се появи венозен модел;
4. повишена болка.

Дори ако болките в ставите, интоксикацията и треската са намалели донякъде, това изобщо не е доказателство, че болестта отстъпва. Напротив, тези признаци могат да показват прехода на болестта към хроничен стадий.

На засегнатите места често се появяват фистули, от които се отделя гной в малки количества. Сливането на фистулите образува подкожни канали, което води до изкривяване на пръстите и тяхната неподвижност.

Бурситът е заболяване, при което ставните капсули се възпаляват и в ставната кухина се натрупва течност.

Симптоми на бурсит:

• остра болка при палпация;
• тъмночервен цвят на кожата;
• повишаване на местната температура;
• образуването на подвижен и мек оток.

Ако причината за бурсит е нараняване на ръката или пръста, съществува възможност за развитие на гнойна форма на бурсит, която е придружена от:

1. слабост в цялото тяло;
2. болка в крайника;
3. постоянно гадене;
4. главоболие.

Ангиоспастична периферна криза е друга причина за болка в пръстите. Заболяването е придружено от студенина на пръстите, тяхната цианоза и след това силно зачервяване на кожата. Причината за патологията е хипотермия.

Когато ставата на китката е наранена или компресирана, може да възникне невропатия на улнарния нерв, причиняваща болка в пръстите. Колкото по-напреднало е заболяването, толкова по-ограничена е функционалността на пръстите по време на отвличане и аддукция на ръката.

Ако болката в пръстите е пароксизмална и е придружена от бледност на върховете, тази патология се нарича "синдром на Рейно". Заболяването може да се появи независимо или да бъде симптом на друго заболяване.

Основните признаци на синдрома на Рейно:

• бели върхове на пръстите;
• силен пареща болкавъзникнали след стрес или хипотермия.

Заболяването е опасно, защото присъствието му в тялото нарушава доставката на кислород до клетките и тъканите, в резултат на което върховете на пръстите могат да умрат. Всички симптоми на заболяването са пряко свързани с нарушеното периферно кръвообращение в съдовете.

Болестта на Де Кервен е възпаление на лигамента на палеца. Патологията се характеризира с появата на болка в ставата на китката, която се усилва при движения на ръката. Болката може да се излъчва към предмишницата, рамото и врата. При палпация се забелязва подуване и силна болка в засегнатата област.

Теносиновитът е патология, характеризираща се с остър или хроничен възпалителен процес в мембраните на съединителната тъкан на сухожилията.

Симптоми:

1. болка при огъване и изправяне на пръста;
2. крепитус при всякакви движения;
3. подуване в областта на обвивката на сухожилията.

• Облекчава болката и подуването на ставите при артрит и артроза
• Възстановява ставите и тъканите, ефективен при остеохондроза

Да научиш повече…

Човешката ръка има сложна структура и извършва различни фини движения. Той е работещ орган и в резултат на това се уврежда по-често от други части на тялото.

Въведение.

В структурата на нараняванията преобладават производствените (63,2%), битовите (35%) и уличните (1,8%) видове наранявания. Производствените наранявания обикновено са отворени и представляват 78% от всички открити наранявания на горните крайници. Увреждането на дясната ръка и пръстите е 49%, а на лявата – 51%. Откритите наранявания на ръката в 16,3% от случаите са придружени от комбинирано увреждане на сухожилията и нервите поради близкото им анатомично разположение. Травмите и заболяванията на ръката и пръстите водят до нарушаване на тяхната функция, временна загуба на работоспособност, а често и до увреждане на пострадалия. Последствията от наранявания на ръката и пръстите представляват повече от 30% от структурата на инвалидността поради увреждане на опорно-двигателния апарат. Загубата на един или повече пръсти води до професионални и психологически затруднения. Високият процент на инвалидност в резултат на наранявания на ръката и пръстите се обяснява не само с тежестта на нараняванията, но и с неправилна или ненавременна диагноза и избор на тактика на лечение. При лечението на тази група пациенти трябва да се стремим да възстановим не само анатомичната цялост на органа, но и неговата функция. Хирургичното лечение на травмите се извършва по индивидуален план и в съответствие с посочените по-долу принципи.

Характеристики на лечението на пациенти с наранявания и заболявания на ръката.

анестезия.

Основното условие за извършване на фина интервенция на ръката е адекватното обезболяване. Локална инфилтрационна анестезия може да се използва само за повърхностни дефекти, използването й е ограничено върху палмарната повърхност на ръката поради ниската подвижност на кожата.

В повечето случаи по време на операции на ръката се извършва проводна анестезия. Блокирането на главните нервни стволове на ръката може да се извърши на нивото на китката, лакътната става, аксиларната и цервикалната област. За операция на пръстите е достатъчна анестезия по Оберст-Лукашевич или блок на нивото на междуметакарпалните пространства (виж фиг. 1)

Фиг. 1 Точки на инжектиране на анестетик по време на проводна анестезия на горен крайник.

На нивото на пръстите и китката е необходимо да се избягва употребата на продължителни анестетици (лидокаин, маркаин), тъй като поради продължителната резорбция на лекарството, компресията на нервно-съдовите снопове и появата на тунелни синдроми, а при някои случаи може да настъпи некроза на пръста. При тежки наранявания на ръцете трябва да се използва анестезия.

Кървене на хирургичното поле.

Сред напоените с кръв тъкани е невъзможно да се разграничат съдовете, нервите и сухожилията на ръката и използването на тампони за отстраняване на кръв от хирургично полепричинява повреда на плъзгащия апарат. Затова обезкървяването е задължително не само при големи интервенции на ръката, но и при лечение на леки наранявания. За обезкървяване на ръката се прилага еластична гумена превръзка или пневматичен маншет върху горната трета на предмишницата или долната трета на рамото, в което се инжектира налягане до 280-300 mm Hg, което е по-предпочитано, тъй като намалява риск от парализа на нервите. Преди да ги използвате, препоръчително е да поставите еластична гумена превръзка върху предварително повдигната ръка, което помага да се изтласка значителна част от кръвта от ръката. За да оперирате пръст, достатъчно е да поставите гумен турникет в основата му. Ако хирургическата интервенция продължава повече от 1 час, тогава е необходимо да изпуснете въздуха от маншета за няколко минути с повдигнат крайник и след това да го напълните отново.

Кожни разрези на ръката.

Епидермисът на ръката образува сложна мрежа от линии, чиято посока се определя от различни движения на пръстите. На палмарната повърхност на кожата на ръката има много бразди, бръчки и гънки, чийто брой не е постоянен. Някои от тях, които имат специфична функция и са ориентири на по-дълбоки анатомични образувания, се наричат ​​първични кожни образувания (фиг. 2).

Фиг. 2 Първични кожни образувания на ръката.

1-дистална палмарна бразда, 2-проксимална палмарна бразда. 3-интерфалангеални жлебове, 4-палмарни карпални жлебове, 5-междупръстни гънки, 6-междуфалангеални гънки

От основата на основните жлебове снопчетата на съединителната тъкан се простират вертикално до палмарната апоневроза и до обвивките на сухожилията. Тези жлебове са „ставите“ на кожата на ръката. Жлебът играе ролята на ставна ос, а съседните области извършват движения около тази ос: приближаване един към друг - флексия, отдалечаване - удължаване. Бръчките и гънките са резервоари за движение и допринасят за увеличаване на повърхността на кожата.

Рационалният разрез на кожата трябва да бъде подложен на минимално разтягане по време на движение. Поради постоянното разтягане на краищата на раната възниква хиперплазия на съединителната тъкан, образуването на груби белези, тяхното набръчкване и в резултат на това дерматогенна контрактура. Разрезите, перпендикулярни на жлебовете, претърпяват най-голяма промяна при движение, докато разрезите, успоредни на жлебовете, зарастват с минимални белези. Има участъци от кожата на ръцете, които са неутрални по отношение на разтягане. Такава зона е средната латерална линия (фиг. 3), по която се неутрализира разтягането в противоположни посоки.

Фиг. 3 Медиална странична линия на пръста.

Така оптималните разрези на ръката са тези, които са успоредни на първичните кожни образувания. Ако е невъзможно да се осигури такъв достъп до увредени структури, е необходимо да се избере най-правилният допустим тип разрез (фиг. 4):

1. разрезът, успореден на браздите, се допълва от прав или дъговиден в грешна посока,

2. разрезът се прави по неутралната линия,

3. разрез, перпендикулярен на жлебовете, се допълва от Z-образна пластмаса,

4. Разрезът, пресичащ първичните кожни образувания, трябва да бъде дъговиден или Z-образен, за да се преразпределят силите на опън.

Ориз. 4A-Оптимални изрезки на ръката,Б-З-пластмаса

За оптимално първично хирургично лечение на наранявания на ръката е необходимо раната да се разшири чрез допълнителни и удължаващи разрези в правилната посока (фиг. 5).

Фиг. 5 Допълнителни и удължаващи разрези на ръката.

Атравматична хирургична техника.

Хирургията на ръката е хирургия на плъзгащи се повърхности. Хирургът трябва да е наясно с две опасности: инфекция и травма, които в крайна сметка водят до фиброза. За да се избегне това, се използва специална техника, която Bunnel нарича атравматична. За да се приложи тази техника, е необходимо да се спазва най-строгата асептика, да се използват само остри инструменти и тънък конец и постоянно да се овлажнява тъканта. Трябва да се избягва травма на тъканите с пинсети и скоби, тъй като на мястото на компресия се образува микронекроза, което води до белези, както и оставяне на чужди тела в раната под формата на дълги краища на лигатури и големи възли. Важно е да се избягва използването на сухи тампони за спиране на кървенето и подготовка на тъканите, както и да се избягва ненужно дрениране на раната. Кожните ръбове трябва да бъдат съединени с минимално напрежение и без да се пречи на кръвоснабдяването на ламбото. Така нареченият "фактор време" играе огромна роля в развитието на инфекциозни усложнения, тъй като твърде дългите операции водят до "умора" на тъканите и намаляване на тяхната устойчивост към инфекция.

След атравматична интервенция тъканите запазват характерния си блясък и структура, а по време на оздравителния процес настъпва само минимална тъканна реакция

Обездвижване на ръката и пръстите.

Човешката ръка е в постоянно движение. Стационарното състояние е неестествено за ръката и води до сериозни последствия. Неработещата ръка заема позиция на покой: леко удължаване в китката и флексия в ставите на пръстите, отвличане на палеца. Ръката заема позиция за почивка, легнала на хоризонтална повърхност и виси (фиг. 6)

Фиг.6 Ръка в покой

Във функционално положение (позиция на действие) екстензията в китката е 20, улнарната абдукция е 10, флексията в метакарпофалангеалните стави е 45, в проксималните интерфалангеални стави - 70, в дисталните интерфалангеални стави - 30, първата метакарпална костта е в състояние на противопоставяне, а големият пръст образува непълна буква „О“ с показалеца и средния пръст, а предмишницата заема позиция по средата между пронацията и супинацията. Предимството на функционалната позиция е, че създава най-благоприятната изходна позиция за действие на всяка мускулна група. Позицията на ставите на пръстите зависи от позицията на китката. Флексията в ставата на китката предизвиква разгъване на пръстите, а екстензията предизвиква флексия (фиг. 7).

Фиг.7 Функционално положение на ръката.

Във всички случаи, при липса на принудителни обстоятелства, е необходимо да се обездвижи ръката функционална позиция. Обездвижването на пръста в изправено положение е непоправима грешка и води до схващане на ставите на пръстите за кратко време. Този факт се обяснява със специалната структура на страничните връзки. Те се простират дистално и палмарно от точките на въртене. Така при изправено положение на пръста връзките се отпускат, а при свито се стягат (фиг. 8).

Фиг. 8 Биомеханика на колатералните връзки.

Следователно, когато пръстът е фиксиран в разтегнато положение, лигаментът се свива. Ако е повреден само един пръст, останалите трябва да бъдат оставени свободни.

Фрактури дисталната фаланга.

Анатомия.

Съединителнотъканните прегради, простиращи се от костта до кожата, образуват клетъчна структура и участват в стабилизирането на фрактурата и минимизиране на изместването на фрагментите (фиг. 9).

Р Фиг.9 Анатомична структура на нокътната фаланга:1-прикрепване на колатерални връзки,2- прегради на съединителната тъкан,3-латерален междукостен лигамент.

От друга страна, хематомът, който се появява в затворени пространства на съединителната тъкан, е причината за синдрома на избухваща болка, който придружава увреждането на нокътната фаланга.

Сухожилията на екстензора и дълбокия флексор на пръста, прикрепени към основата на дисталната фаланга, не играят роля в изместването на фрагментите.

Класификация.

Различават се три основни вида фрактури (според Kaplan L.): надлъжни, напречни и раздробени (тип яйчена черупка) (фиг. 10).

Ориз. 10 Класификация на фрактурите на нокътната фаланга: 1-надлъжна, 2-напречна, 3-натрошена.

Надлъжните фрактури в повечето случаи не са придружени от изместване на фрагменти. Напречните фрактури на основата на дисталната фаланга са придружени от ъглово изместване. Комбинираните фрактури включват дисталната фаланга и често са свързани с наранявания на меките тъкани.

Лечение.

Неразместените и раздробените фрактури се лекуват консервативно. За имобилизация се използват палмарни или дорзални шини за период от 3-4 седмици. При поставяне на шина е необходимо проксималната интерфалангеална става да се остави свободна (фиг. 11).

Фиг. 11 Шини, използвани за обездвижване на нокътната фаланга

Напречните фрактури с ъглово изместване могат да се лекуват както консервативно, така и оперативно - затворена репозиция и остеосинтеза с тънка тел на Kirschner (фиг. 12).

Фиг. 12 Остеосинтеза на нокътната фаланга с тънка тел на Kirschner: A, B - етапи на операцията, C - Краен тип остеосинтеза.

Фрактури на основните и средните фаланги.

Изместването на фалангеалните фрагменти се определя предимно от мускулната тяга. При нестабилни фрактури на основната фаланга фрагментите се изместват под ъгъл към задната част. Проксималният фрагмент заема огъната позиция поради сцеплението на междукостните мускули, прикрепени към основата на фалангата. Дисталният фрагмент не служи като точка на закрепване на сухожилията и неговото свръхразтягане възниква поради сцеплението на централната част на екстензорното сухожилие на пръста, което е прикрепено към основата на средната фаланга (фиг. 13).

Фиг. 13 Механизмът на изместване на фрагменти при фрактури на основната фаланга

В случай на фрактури на средната фаланга е необходимо да се вземат предвид две основни структури, които влияят върху изместването на фрагментите: средната част на сухожилието на екстензора, прикрепена към основата на фалангата отзад, и повърхностното сухожилие на флексора , прикрепен към палмарната повърхност на фалангата (фиг. 14)

Фиг. 14. Механизъм на изместване на фрагменти при фрактури на средната фаланга

Особено внимание трябва да се обърне на фрактури с ротационно изместване, които трябва да бъдат елиминирани особено внимателно. В свито положение пръстите не са успоредни един на друг. Надлъжните оси на пръстите са насочени към скафоидната кост (фиг. 15)

При счупване на фалангите с изместване пръстите се пресичат, което затруднява функционирането. При пациенти с фрактури на фалангата флексията на пръстите често е невъзможна поради болка, така че ротационното изместване може да се определи от местоположението на нокътните плочи в полусгънато положение на пръстите (фиг. 16)

Фиг.16 определяне на посоката надлъжна оспръсти с фрактури на фаланги

Изключително важно е счупването да зарасне без трайна деформация. Обвивките на сухожилията на флексора преминават в палмарната бразда на фалангите на пръстите и всяка неравност предотвратява плъзгането на сухожилията.

Лечение.

Неразместени или импактирани фрактури могат да бъдат лекувани с така нареченото динамично шиниране. Повреденият пръст се фиксира към съседния и започват ранни активни движения, което предотвратява развитието на скованост в ставите. Разместените фрактури изискват затворена репозиция и фиксиране с гипсова превръзка (фиг. 17)

Фиг. 17 използване на гипсова шина за фрактури на фалангите на пръстите

Ако след репозиция фрактурата не е стабилна, фрагментите не могат да се задържат с помощта на шина, тогава е необходима перкутанна фиксация с тънки проводници на Kirschner (фиг. 18)

Фиг. 18 Остеосинтеза на фалангите на пръстите с помощта на проводници на Киршнер

Ако затворената репозиция е невъзможна, е показана отворена редукция, последвана от остеосинтеза на фалангата с игли за плетене, винтове и пластини (фиг. 19).

Фиг. 19 Етапи на остеосинтеза на фалангите на пръстите с винтове и плоча

При вътреставни фрактури, както и при раздробени фрактури, най-добрият резултат от лечението се осигурява от използването на устройства за външна фиксация.

Фрактури на метакарпалните кости.

Анатомия.

Метакарпалните кости не са разположени в една равнина, а образуват свода на ръката. Арката на китката среща арката на ръката, образувайки полукръг, който се завършва до пълен кръг от първия пръст. По този начин върховете на пръстите се докосват в една точка. Ако арката на ръката се сплеска поради увреждане на костите или мускулите, се образува травматична плоска ръка.

Класификация.

В зависимост от анатомичната локализация на увреждането се различават: фрактури на главата, шията, диафизата и основата на метакарпалната кост.

Лечение.

Фрактурите на метакарпалната глава изискват отворена репозиция и фиксация с тънки проводници или винтове на Kirschner, особено в случай на вътреставна фрактура.

Фрактурите на метакарпалната шийка са често срещано нараняване. Счупването на шийката на петата метакарпална кост, като най-често срещано, се нарича „фрактура на боксьор“ или „фрактура на боец“ Такива фрактури се характеризират с изместване под ъгъл, отворен спрямо дланта, и са нестабилни поради разрушаване на костта. палмарен кортикален слой (фиг. 20)

Фиг. 20 Фрактура на метакарпалната шийка с разрушаване на палмарната кортикална пластина

При консервативно лечение чрез имобилизация с гипсова шина обикновено не е възможно да се елиминира изместването. Деформацията на костта не оказва съществено влияние върху функцията на ръката, остава само малък козметичен дефект. За ефективно елиминиране на изместването на фрагментите се използва затворена редукция и остеосинтеза с две пресичащи се жици на Киршнер или трансфиксация с жици към съседната метакарпална кост. Този методви позволява да започнете ранни движения и да избегнете скованост в ставите на ръката. Проводниците могат да бъдат отстранени 4 седмици след операцията.

Фрактурите на диафизата на метакарпалните кости са придружени от значително изместване на фрагменти и са нестабилни. При пряка сила обикновено се получават напречни счупвания, а при индиректна сила - коси счупвания. Изместването на фрагментите води до следните деформации: образуване на ъгъл, отворен към дланта (фиг. 21)

Фиг. 21 Механизмът на изместване на фрагменти по време на фрактура на метакарпалната кост.

Скъсяване на метакарпалната кост, хиперекстензия в метакарпофалангеалната става поради действието на екстензорните сухожилия, флексия в интерфалангеалните стави, причинена от изместване на междукостните мускули, които поради скъсяването на метакарпалните кости вече не могат да изпълняват функцията за разширение. Консервативното лечение в гипсовата шина не винаги премахва изместването на фрагментите. При напречни фрактури най-ефективна е трансфиксацията с щифтове към съседната метакарпална кост или интрамедуларна сеосинтеза с щифт (фиг. 22)

Фиг. 22 Видове остеосинтеза на метакарпалната кост: 1- с игли за плетене, 2- с пластина и винтове

При наклонени фрактури остеосинтезата се извършва с помощта на AO миниплочи. Тези методи на остеосинтеза не изискват допълнително обездвижване. Активните движения на пръстите са възможни от първите дни след операцията, след като отокът спадне и болката намалее.

Счупванията на основата на метакарпалните кости са стабилни и не представляват затруднения за лечение. Имобилизацията с дорзална шина, достигаща нивото на главите на метакарпалните кости за три седмици е напълно достатъчна за заздравяване на фрактурата.

Фрактури на първата метакарпална кост.

Уникалната функция на първия пръст обяснява неговата специална позиция. Повечето фрактури на първия метакарпал са фрактури на основата. Според Green D.P. Тези фрактури могат да бъдат разделени на 4 типа, като само два от тях (фрактура-изкълчване на Бенет и фрактура на Роландо) са вътреставни (фиг. 23).

Ориз. 23 Класификация на фрактурите на основата на първата метакарпална кост: 1 - фрактура на Бенет, 2 - фрактура на Роландо, 3,4 - извънставни фрактури на основата на първата метакарпална кост.

За да разберете механизма на нараняване, е необходимо да разгледате анатомията на първата карпометакарпална става. Първата карпометакарпална става е седловидна става, образувана от основата на първата метакарпална кост и трапецовидната кост. Четири основни връзки участват в стабилизирането на ставата: предна наклонена, задна наклонена, интерметакарпална и дорзална радиална (фиг. 24).

Фиг. 24 Анатомия на първата метакарпофалангеална става

Воларната част на основата на първия метакарпал е донякъде удължена и е мястото на прикрепване на предната наклонена връзка, което е ключово за стабилността на ставата.

За най-добро визуализиране на ставата е необходима рентгенография в така наречената „истинска“ предно-задна проекция (проекция на Робърт), когато ръката е в позиция на максимална пронация (фиг. 25).

Фиг.25 Проекция на Робърт

Лечение.

Фрактурата-дислокация на Bennett е резултат от директна травма на субфлексираната метакарпална кост. В същото време се случва
дислокация и малък воларен костен фрагмент с триъгълна форма остава на място поради силата на предната наклонена връзка. Метакарпалната кост е изместена към радиалната страна и назад поради тягата на абдукторния дълъг мускул (фиг. 26).

Фиг. 26 Механизъм на фрактура-дислокация на Бенет

Най-надеждният метод на лечение е затворена репозиция и перкутанна фиксация с проводници на Киршнер към втория метакарпал или към трапецовидната кост или трапецовидната кост (фиг. 27).

Фиг. 27 Остеосинтеза с помощта на проводници на Kirschner.

За репозиция се извършва тракция на пръста, абдукция и опозиция на първа метакарпална кост, в момента на което се оказва натиск върху основата на костта и репозиция. В това положение се поставят иглите. След операцията се извършва имобилизация в гипсова шина за период от 4 седмици, след което шината и проводниците се отстраняват и започва рехабилитация. Ако затворената редукция не е възможна, те прибягват до отворена редукция, след което е възможна остеосинтеза, като се използват както жици на Kirschn, така и тънки 2 mm AO винтове.

Фрактурата на Роландо е Т- или Y-образна вътреставна фрактура и може да се класифицира като раздробена фрактура. Прогнозата за възстановяване на функцията при този вид нараняване обикновено е неблагоприятна. При наличие на големи фрагменти е показана отворена репозиция и остеосинтеза с винтове или телове. За запазване на дължината на метакарпалната кост се използват устройства за външна фиксация или трансфиксация към втората метакарпална кост в комбинация с вътрешна фиксация. В случай на компресия на основата на метакарпалната кост е необходимо първично костно присаждане. При невъзможност за хирургично възстановяване на конгруентността на ставните повърхности, както и при пациенти в напреднала възраст, е показан функционален метод на лечение: обездвижване за минимален период от време за отшумяване на болката и след това ранни активни движения.

Извънставните фрактури от трети тип са най-редките фрактури на първата метакарпална кост. Такива фрактури са отлични консервативно лечение- имобилизация в гипсова шина в позиция хиперекстензия в метакарпофалангеалната става за 4 седмици. Косите фрактури с дълга линия на фрактурата може да са нестабилни и да изискват перкутанна остеосинтеза с жици. Намаляването на отварянето при тези фрактури се използва изключително рядко.

Фрактури на скафоида

Фрактурите на скафоида представляват до 70% от всички фрактури на китката. Получават се при падане върху протегната ръка поради хиперекстензия. Според Русе се разграничават хоризонтални, напречни и коси фрактури на скафоида. (фиг.28)

Разпознаването на тези фрактури може да бъде доста трудно. Важни са локалната болка при натискане върху областта на анатомичната табакера, болката при дорзално огъване на ръката, както и рентгенографията в директна проекция с известна супинация и улнарно отвличане на ръката.

Консервативно лечение.

Показан при фрактури без изместване на фрагменти. Гипсова имобилизация в бинт, покриващ палеца за 3-6 месеца. Гипсовите превръзки се сменят на всеки 4-5 седмици. За да се оцени консолидацията, е необходимо да се проведат поетапни рентгенографски изследвания, а в някои случаи и ЯМР (фиг. 29).

Фиг. 29 1- ЯМР снимка на фрактура на скафоида,2- имобилизация при фрактури на скафоида

Хирургично лечение.

Отворена редукция и фиксиране с винт.

Скафоидната кост се разкрива чрез достъп по дланната повърхност. След това през него се прокарва водещ щифт, през който се вкарва винт. Най-често използваният винт е Herbert, Acutrak, AO. След остеосинтеза гипсова имобилизация за 7 дни (фиг. 30)

Фиг. 30 Остеосинтеза на скафоидната кост с винт

Несрастване на скафоидната кост.

При несраствания на скафоидната кост се използва костно присаждане по Matti-Russe. Използвайки тази техника, във фрагментите се оформя жлеб, в който се поставя пореста кост, взета от илиачния гребен или от дисталната част радиус(D.P. Green) (фиг. 31). Гипсова имобилизация 4-6 месеца.

Фиг. 31 Присаждане на кост за несрастване на скафоидния кост.

Може да се използва и винтова фиксация със или без костно присаждане.

Увреждане на малките стави на ръката.

Увреждане на дисталната интерфалангеална става.

Изкълчванията на нокътната фаланга са доста редки и обикновено се появяват от дорзалната страна. По-често дислокациите на нокътната фаланга са придружени от авулсионни фрактури на местата на закрепване на дълбоките флексорни или екстензорни сухожилия на пръста. При пресни случаи се извършва отворена редукция. След редукцията се проверяват страничната стабилност и тестът за хиперекстензия на нокътната фаланга. При липса на стабилност се извършва трансартикуларна фиксация на нокътната фаланга с щифт за период от 3 седмици, след което щифтът се отстранява. В противен случай се извършва имобилизиране на дисталната интерфалангеална става в гипсова шина или специална шина за 10-. Посочени са 12 дни. В случаите, когато са изминали повече от три седмици от нараняването, е необходимо да се прибегне до отворена редукция, последвана от трансартикуларна фиксация с щифт.

Травми на проксималната интерфалангеална става.

Особено място сред малките стави на ръката заема проксималната интерфалангеална става. Дори при липса на движения в останалите стави на пръста, при запазени движения в проксималната интерфалангеална става, функцията на ръката остава задоволителна. При лечението на пациенти е необходимо да се има предвид, че проксималната интерфалангеална става е склонна към скованост не само при наранявания, но и при продължително обездвижване дори на здрава става.

Анатомия.

Проксималните интерфалангеални стави са с форма на блок и са подсилени от колатерални връзки и палмарни връзки.

Лечение.

Увреждане на страничните връзки.

Нараняване на страничните връзки възниква в резултат на прилагане на странична сила върху изправен пръст на крака, което най-често се наблюдава по време на спорт. Радиалният лигамент се уврежда по-често от лакътния лигамент. Уврежданията на колатералните връзки, диагностицирани 6 седмици след нараняването, трябва да се считат за стари. Важно е да се провери страничната стабилност и да се направи стрес рентгенография, за да се постави диагноза. При оценката на резултатите от тези тестове е необходимо да се съсредоточите върху количеството на странично движение на здравите пръсти. За лечение на този вид нараняване се използва методът на еластично шиниране: увреденият пръст се фиксира към съседния за период от 3 седмици с частично разкъсваневръзки и за 4-6 седмици, ако е пълно, след това за още 3 седмици се препоръчва да се щади пръста (например, с изключение на спортни дейности (фиг. 32).

Фиг. 32 Еластично шиниране при увреждане на колатерални връзки

По време на периода на обездвижване, активни движения в ставите наранен пръстТе не само не са противопоказани, но са абсолютно необходими. При лечението на тази група пациенти е необходимо да се вземат предвид следните факти: в по-голямата част от случаите се възстановява пълният обхват на движение, докато болката продължава много месеци, а увеличаването на обема на ставите при някои пациенти продължава цял живот.

Изкълчвания на средната фаланга.

Има три основни вида дислокации на средната фаланга: дорзални, палмарни и ротационни (ротационни). За диагностика е важно да се правят рентгенови лъчи на всеки повреден пръст поотделно в директни и строго странични проекции, тъй като наклонените проекции са по-малко информативни (Фигура 33)

Фиг. 33 Рентгенова снимка за дорзални луксации на средната фаланга.

Най-често срещаният вид нараняване е дорзалната дислокация. Лесно се отстранява, често се прави от самите пациенти. За лечение е достатъчно еластично шиниране за 3-6 седмици.

При палмарна дислокация е възможно увреждане на централната част на сухожилието на екстензора, което може да доведе до образуване на деформация на "бутониера" (фиг. 34)

Фиг. 34 Деформация на пръста на бутониерата

За предотвратяване на това усложнение се използва дорзална шина, която фиксира само проксималната интерфалангеална става за 6 седмици. По време на периода на обездвижване се извършват пасивни движения в дисталната интерфалангеална става (фиг. 35)

Фиг. 35 Предотвратяване на деформация тип бутониера

Ротационната сублуксация лесно се бърка с палмарна сублуксация. На строго странична рентгенова снимка на пръста можете да видите страничната проекция само на една от фалангите и наклонената проекция на другата (фиг. 36)

Фиг. 36 Ротационна дислокация на средната фаланга.

Причината за това увреждане е, че кондилът на главата на основната фаланга попада в примка, образувана от централната и страничната част на сухожилието на екстензора, която е непокътната (фиг. 37).

Фиг. 37 ротационен дислокационен механизъм

Редукцията се извършва по метода на Eaton: след анестезия пръстът се огъва в метакарпофалангеалната и проксималната интерфалангеална става и след това внимателно се завърта основната фаланга (фиг. 38)

Фиг. 38 Намаляване на ротационната дислокация според Eaton

В повечето случаи затворената редукция не е ефективна и е необходимо да се прибегне до отворена редукция. След редукцията се извършва еластично шиниране и ранни активни движения.

Счупвания и изкълчвания на средната фаланга.

По правило се получава фрактура на палмарния фрагмент на ставната повърхност. Това разрушаващо ставите увреждане може успешно да се лекува с ранна диагностика. Най-простият, неинвазивен и ефективен методлечението е използването на дорзална екстензионна блокираща шина (Фиг. 39), поставена след редукция на луксацията и позволяваща активна флексия на пръста. Пълната редукция изисква флексия на пръста в проксималната интерфалангеална става. Редукцията се оценява с помощта на странична рентгенова снимка: адекватността на редукцията се оценява чрез конгруентността на интактната дорзална част на ставната повърхност на средната фаланга и главата на проксималната фаланга. Така нареченият V-знак, предложен от Terri Light, помага при оценката на рентгеновата снимка (фиг. 40)

Фиг. 39 Шина за блокиране на гръбната екстензия.

Фиг.40 V-знак за оценка на конгруентността на ставната повърхност.

Шината се поставя за 4 седмици, като всяка седмица се удължава с 10-15 градуса.

Увреждане на метакарпофалангеалните стави.

Анатомия.

Метакарпофалангеалните стави са кондиларни стави, които позволяват, наред с флексия и екстензия, аддукция, абдукция и кръгови движения. Стабилността на ставата се осигурява от страничните връзки и палмарната пластина, които заедно образуват форма на кутия (фиг. 41)

Фиг. 41 Лигаментен апарат на метакарпофалангеалните стави

Колатералните връзки се състоят от два снопа - правилен и спомагателен. Съпътстващите връзки са по-напрегнати при флексия, отколкото при екстензия. Палмарните плочи на пръстите 2-5 са свързани една с друга чрез дълбокия напречен метакарпален лигамент

Лечение.

Има два вида дислокация на пръста: проста и сложна (нередуцируема). За диференциална диагноза на дислокации е необходимо да се помни следните знацисложна дислокация: на рентгенограмата оста на основната фаланга и метакарпалната кост са успоредни, сезамоидните кости могат да бъдат разположени в ставата и има депресия на кожата на палмарната повърхност на ръката в основата на пръста. Обикновеното изкълчване може лесно да се коригира чрез прилагане на лек натиск върху основната фаланга, без да се налага теглене. Елиминирането на сложна дислокация е възможно само хирургично.

Увреждане на нокътното легло.

Нокътят придава твърдост на дисталната фаланга при захващане, предпазва върха на пръста от нараняване, играе важна роля във функцията на допир и при възприемането на естетическия вид на човека. Нараняванията на нокътното легло са сред най-честите наранявания на ръката и придружават отворени фрактури на дисталната фаланга и наранявания на меките тъкани на пръстите.

Анатомия.

Нокътното легло е слой от дерма, който се намира под нокътната плочка.

Ориз. 42 Анатомичен строеж на нокътното легло

Има три основни зони от тъкан, разположени около нокътната плочка. Нокътната гънка (покривът на матрицата), покрита с епителна обвивка - епонихий, предотвратява неконтролираното израстване на нокътя нагоре и встрани, като го насочва дистално. В проксималната трета на нокътното легло има така наречената зародишна матрица, която осигурява растежа на нокътя. Растящата част на нокътя е ограничена от бял полумесец - дупка. Ако тази област е повредена, растежът и формата на нокътната плоча са значително нарушени. Дистално от гнездото има стерилна матрица, която приляга плътно към периоста на дисталната фаланга, позволявайки напредването на нокътната плочка, докато расте, и по този начин играе роля при формирането на формата и размера на нокътя. Увреждането на стерилната матрица е придружено от деформация на нокътната плоча.

Нокътят расте средно с 3-4 мм на месец. След нараняване дисталното напредване на нокътя спира за 3 седмици, след което растежът на нокътя продължава със същата скорост. В резултат на забавянето се образува удебеляване в близост до мястото на нараняване, което продължава 2 месеца и постепенно изтънява. Отнема около 4 месеца, преди да се образува нормална нокътна плочка след нараняване.

Лечение.

Най-честата травма е субунгвалният хематом, който клинично се проявява с натрупване на кръв под нокътната плоча и често е придружен от силна болка с пулсиращ характер. Методът на лечение е перфориране на нокътната плочка на мястото на хематома с остър инструмент или края на кламер, нагрят на огън. Тази манипулация е безболезнена и моментално облекчава напрежението и в резултат на това болката. След евакуация на хематома върху пръста се прилага асептична превръзка.

Когато част или цялата нокътна плочка е откъсната без увреждане на нокътното легло, отделената плочка се обработва и поставя на място, като се закрепва с шев (фиг. 43).

Фиг.43 Рефиксация на нокътната плочка

Нокътната плочка е естествена шина за дисталната фаланга, проводник за растежа на нови нокти и осигурява заздравяването на нокътното легло с образуването на гладка повърхност. Ако нокътната плочка се загуби, тя може да бъде заменена с изкуствен нокът, изработен от тънка полимерна плоча, която ще осигури безболезнени превръзки в бъдеще.

Раните на нокътното легло са най-сложните наранявания, водещи в дългосрочен план до значителна деформация на нокътната плочка. Такива рани подлежат на внимателна първична хирургична обработка с минимално изрязване на меки тъкани, прецизно сравняване на фрагменти от нокътното легло и шев с тънък (7\0, 8\0) шевен материал. Отстранената нокътна плочка се фиксира отново след обработка. В следоперативния период е необходимо обездвижване на фалангата за 3-4 седмици, за да се предотврати нейното нараняване.

Увреждане на сухожилията.

Изборът на метод за реконструкция на сухожилията се прави, като се вземе предвид времето, изминало от нараняването, разпространението на белези по протежение на сухожилията, състоянието кожатана мястото на операцията. Шевът на сухожилието е показан, когато е възможно да се свърже увреденото сухожилие от край до край и меката тъкан в зоната на операцията е в нормално състояние. Има първичен шев на сухожилие, извършен в рамките на 10-12 дни след нараняването при липса на признаци на инфекция в областта на раната и нейния разрез, и забавен шев, който се прилага в рамките на 12 дни до 6 седмици след нараняването под по-неблагоприятни условия (контузни и натъртвания). В много случаи в по-късен период зашиването е невъзможно поради ретракция на мускула и появата на значителна диастаза между краищата на сухожилието. Всички видове сухожилни шевове могат да бъдат разделени на две основни групи - подвижни и потопени (фиг. 44).

Фиг. 44 Видове сухожилни шевове (a - Bunnell, b - Verdun, c - Cuneo) d - прилагане на вътрешностволен шев, e, f - прилагане на адаптиращи шевове. Етапи на зашиване в критичната зона.

Подвижните конци, предложени през 1944 г. от Bunnell S., се използват за фиксиране на сухожилието към костта и в области, където ранните движения не са толкова необходими. Конецът се отстранява, след като сухожилието се слее достатъчно здраво с тъканта в точката на фиксиране. Потопяемите шевове остават в тъканите, носещи механично натоварване. В някои случаи се използват допълнителни конци, за да се осигури по-перфектно подравняване на краищата на сухожилията. В стари случаи, както и при първичен дефект, е показана сухожилна пластика (тендопластика). Източникът на сухожилен автотрансплантат са сухожилията, чието отстраняване не причинява значителни функционални и козметични нарушения, например сухожилието на дългия палмарис, повърхностния флексор на пръстите, дългия екстензор на пръстите на краката и плантарния мускул .

Увреждане на сухожилията на флексора на пръстите.

Анатомия.

Флексията на 2-5 пръста се извършва благодарение на две дълги сухожилия - повърхностно, прикрепено към основата на средната фаланга и дълбоко, прикрепено към основата на дисталната фаланга. Флексията на първия пръст се извършва от сухожилието на дългия флексор на първия пръст. Сухожилията на флексора са разположени в тесни костно-фиброзни канали със сложна форма, които променят формата си в зависимост от позицията на пръста (фиг. 45).

Фиг. 45 Промяна във формата на костно-фиброзните канали на 2-5 пръста на ръката, когато са огънати

В местата на най-голямо триене между палмарната стена на каналите и повърхността на сухожилията, последните са заобиколени от синовиална мембрана, която образува обвивката. Дълбоките дигитални флексорни сухожилия са свързани чрез лумбрикалните мускули с апарата на екстензорното сухожилие.

Диагностика.

Ако сухожилието на дълбокия цифров флексор е повредено и средната фаланга е невъзможна, флексията на нокътя е невъзможна при комбинирано увреждане на двете сухожилия, флексията на средната фаланга също е невъзможна.

Ориз. 46 Диагностика на наранявания на флексорни сухожилия (1, 3 – дълбоки, 2, 4 – и двете)

Флексията на основната фаланга е възможна поради свиване на междукостните и лумбрикалните мускули.

Лечение.

Има пет зони на ръката, в рамките на които анатомичните особености влияят върху техниката и резултатите от първичния сухожилен шев.

Фиг.47 Зони на четката

В зона 1 само сухожилието на дълбокия флексор преминава през остеофиброзния канал, така че увреждането му винаги е изолирано. Сухожилието има малък обхват на движение, централният край често се задържа от мезотенона и може лесно да бъде отстранен без значително разширяване на увредената област. Всички тези фактори определят добрите резултати от прилагането на първичен сухожилен шев. Отстранява се най-често използвания транскостен сухожилен шев. Възможно е да се използват потопени шевове.

В цялата зона 2 сухожилията на повърхностните и дълбоките флексорни пръсти се пресичат; сухожилията са плътно прилепени едно към друго и имат голям обхват на движение. Резултатите от шевовете на сухожилията често са незадоволителни поради сраствания на белези между плъзгащите се повърхности. Тази зона се нарича критична или „ничия земя“.

Поради теснотата на остеофиброзните канали не винаги е възможно да се зашият и двете сухожилия; в някои случаи е необходимо да се изреже повърхностното флексорно сухожилие на пръста и да се наложи шев само върху дълбокото флексорно сухожилие. В повечето случаи това избягва контрактурите на пръстите и не засяга значително функцията на флексия.

В зона 3 сухожилията на флексора на съседните пръсти са разделени от невроваскуларни снопове и лумбрикални мускули. Следователно нараняванията на сухожилията в тази област често са придружени от увреждане на тези структури. След зашиване на сухожилието е необходимо зашиване на дигиталните нерви.

В рамките на зона 4 сухожилията на флексора са разположени в карпалния тунел заедно със средния нерв, който е разположен повърхностно. Травмите на сухожилията в тази област са доста редки и почти винаги се комбинират с увреждане на средния нерв. Операцията включва дисекция на напречния карпален лигамент, зашиване на дълбоките дигитални флексорни сухожилия и изрязване на повърхностните флексорни сухожилия.

В зона 5 синовиалните обвивки завършват, сухожилията на съседните пръсти преминават близо едно до друго и когато ръката е стисната в юмрук, те се движат заедно. Следователно цикатрициалното сливане на сухожилията помежду си практически няма ефект върху степента на огъване на пръстите. Резултатите от шева на сухожилията в тази област обикновено са добри.

Следоперативно управление.

Пръстът се имобилизира с помощта на дорзална гипсова шина за период от 3 седмици. От втората седмица, след спадане на отока и намаляване на болката в раната, се извършва пасивна флексия на пръста. След отстраняване на гипсовата лонгета започват активни движения.

Увреждане на сухожилията на екстензора на пръстите.

Анатомия.

Образуването на екстензорния апарат включва сухожилието на общия екстензор на пръста и сухожилието на междукостните и лумбалните мускули, свързани с много странични връзки, образувайки сухожилно-апоневротично разтягане (фиг. 48, 49)

Фиг. 48 Структура на екстензорния апарат на ръката: 1 - Триъгълен лигамент, 2 - точка на закрепване на сухожилието на екстензора, 3 - странична връзка на страничния лигамент, 4 - диск над средната става, 5 - спирални влакна, 5 - среден сноп на сухожилието на дългия екстензор, 7 - страничен сноп на сухожилието на дългия екстензор, 8 - прикрепване на сухожилието на дългия екстензор върху главната фаланга, 9 - диск над основната става, 10 и 12 - сухожилие на дълъг екстензор, 11 - лумбрикален мускули, 13 - междукостни мускули.

Ориз. 49 Екстензори на пръстите и ръката.

Трябва да се помни, че показалецът и малкият пръст, в допълнение към общия, също имат екстензорно сухожилие. Средните снопчета на сухожилието на екстензора на пръстите са прикрепени към основата на средната фаланга, разширявайки я, а страничните снопчета са свързани към сухожилията на малките мускули на ръката, прикрепени към основата на нокътната фаланга и изпълняват функцията за разширяване на последното. Екстензорната апоневроза на нивото на метакарпофалангеалните и проксималните интерфалангеални стави образува фиброхрущялен диск, подобен на патела. Функцията на малките мускули на ръката зависи от стабилизирането на основната фаланга от екстензорния пръст. При сгъване на основната фаланга те действат като флексори, а при разгъване заедно с екстензорните пръсти стават екстензори на дисталните и средните фаланги.

По този начин можем да говорим за перфектна екстензионно-флексионна функция на пръста само ако всички анатомични структури са непокътнати. Наличието на такава сложна взаимовръзка на елементите до известна степен благоприятства спонтанното заздравяване на частично увреждане на екстензорния апарат. В допълнение, наличието на странични връзки на екстензорната повърхност на пръста предотвратява свиването на сухожилието при повреда.

Диагностика.

Характерното положение, което пръстът заема в зависимост от нивото на увреждане, ви позволява бързо да поставите диагноза (фиг. 50).

Фиг. 50 Диагностика на увреждане на сухожилията на екстензора

екстензори на нивото на дисталната фаланга, пръстът заема флексионна позиция в дисталната интерфалангеална става. Тази деформация се нарича "чуков пръст". В повечето случаи на пресни наранявания консервативното лечение е ефективно. За да направите това, пръстът трябва да бъде фиксиран в свръхразтегнато положение в дисталната интерфалангеална става с помощта на специална шина. Степента на хиперекстензия зависи от нивото на подвижност на ставите на пациента и не трябва да причинява дискомфорт. Останалите стави на пръста и ръката трябва да бъдат оставени свободни. Периодът на обездвижване е 6-8 седмици. Въпреки това, използването на шини изисква постоянно наблюдение на позицията на пръста, състоянието на елементите на шината, както и разбирането на пациента за задачата, която е изправена пред него, следователно в някои случаи трансартикуларната фиксация на нокътната фаланга с игла за плетене е възможна за същия период. Хирургичното лечение е показано, когато сухожилието е разкъсано от мястото на прикрепване със значителни костен фрагмент. В този случай се извършва транскостен шев на екстензорното сухожилие с фиксиране на костния фрагмент.

Когато екстензорните сухожилия са повредени на нивото на средната фаланга, триъгълният лигамент се уврежда едновременно и страничните снопове на сухожилието се разминават в палмарна посока. Така те не изправят, а огъват средната фаланга. В този случай главата на основната фаланга се движи напред през пролука в екстензорния апарат, като бутон, преминаващ в цикъл. Пръстът заема позиция свита в проксималната интерфалангеална става и свръхразтегната в дисталната интерфалангеална става. Тази деформация се нарича "бутониера". За този вид нараняване е необходимо операция– зашиване на увредените елементи с последващо обездвижване за 6-8 седмици.

Лечението на наранявания на ниво основна фаланга, метакарпофалангеални стави, метакарпуси и китка е само хирургично - първичен шев на сухожилията, последван от имобилизация на ръката в положение на екстензия в китката и метакарпофалангеалните стави и лека флексия в интерфалангеалните стави за период от 4 седмици с последващо развитие на движенията.

Увреждане на нервите на ръката.

Ръката се инервира от три основни нерва: среден, лакътен и радиален. В повечето случаи основният сензорен нерв на ръката е медианата, а главният двигателен нерв е улнарният нерв, инервиращ мускулите на издигането на малкия пръст, междукостните, 3 и 4 лумбрикални мускули и адукторния полицис мускул. От важно клинично значение е двигателният клон на медианния нерв, който произлиза от неговия страничен кожен клон непосредствено след излизане от карпалния тунел. Този клон инервира късия флексор на 1-ви пръст, както и късите мускули абдуктор и противник на многото. мускулите на ръката имат двойна инервация, която запазва в една или друга степен функцията на тези мускули, ако някой от нервните стволове е повреден. Повърхностен клон радиален нерве най-малко значим, осигуряващ чувствителност на гърба на ръката. Ако и двата дигитални нерва са увредени поради загуба на чувствителност, пациентът не може да използва пръстите и настъпва тяхната атрофия.

Диагнозата за увреждане на нервите трябва да се направи преди операцията, тъй като това не е възможно след анестезия.

Зашиването на нервите на ръката изисква използването на микрохирургични техники и подходящ шевен материал (6\0-8\0 нишка). При прясна повреда мека и костна тъкан, след което започват да зашиват нерва (фиг. 51)

Фиг. 51 Епиневрален шев на нерва

Крайникът се фиксира в позиция, която осигурява най-малко напрежение на линията на шева за 3-4 седмици.

Дефекти на меките тъкани на ръката.

Нормалната функция на ръката е възможна само ако кожата е непокътната. Всеки белег създава пречка за изпълнението му. Кожата в областта на белега е с намалена чувствителност и лесно се уврежда. Ето защо една от най-важните задачи на хирургията на ръката е да се предотврати образуването на белег. Това се постига чрез поставяне на първичен шев върху кожата. Ако поради кожен дефект е невъзможно да се приложи първичен шев, тогава е необходима пластична подмяна.

При повърхностни дефекти дъното на раната е представено от добре снабдени тъкани - подкожна мастна тъкан, мускул или фасция. В тези случаи трансплантацията на неваскуларизирани кожни присадки дава добри резултати. В зависимост от големината и местоположението на дефекта се използват раздвоени или пълнодебели ламба. Необходими условия за успешно присаждане на присадката са: добро кръвоснабдяване на дъното на раната, липса на инфекция и плътен контакт на присадката с приемното легло, което се осигурява чрез прилагане на притискаща превръзка (фиг. 52).

Fig52 Етапи на прилагане на превръзка под налягане

Превръзката се отстранява на 10-ия ден.

За разлика от повърхностните дефекти, при дълбоки рани дъното на раната е относително тъкан ниско нивокръвоснабдяване - сухожилия, кости, ставна капсула. Поради тази причина използването на неваскуларизирани ламба е неефективно в тези случаи.

Най-честите увреждания са тъканни дефекти на нокътната фаланга. Има много методи за покриването им с кръвоснабдени клапи. При отделяне на дисталната половина на нокътната фаланга е ефективна пластичната хирургия с триъгълни плъзгащи се клапи, които се образуват върху палмарната или страничните повърхности на пръста (фиг. 53)

Фиг. 53 Пластична хирургия с триъгълно плъзгащо се ламбо при кожен дефект на нокътната фаланга

Фиг. 54 Пластична хирургия с палмарно дигитално плъзгащо се ламбо

Триъгълните участъци от кожата са свързани с пръста чрез стъбло, състоящо се от мастна тъкан. Ако дефектът на меките тъкани е по-обширен, тогава се използва палмарно цифрово плъзгащо се ламбо (фиг. 54)

За дефекти в плътта на нокътната фаланга широко се използват напречни клапи от съседния по-дълъг пръст (фиг. 55), както и кожно-мазнина на палмарната повърхност на ръката.

Фиг.55 Пластична хирургия с използване на кожно-мастно ламбо от палмарната повърхност на ръката.

Най-тежкият тип дефект на тъканта на ръката възниква, когато кожата се отстранява от пръстите като ръкавица. В този случай скелетът и сухожилният апарат могат да бъдат напълно запазени. За увредения пръст се образува тръбна клапа на дръжката (острото стъбло на Филатов) при скелетиране на цялата ръка се извършва пластична хирургия с помощта на кожно-мастни клапи от предната коремна стена (фиг. 56).

Фиг. 56 Пластична хирургия на скалпирана рана на средната фаланга с помощта на "остър" ствол на Филатов

Стеноза сухожилни канали.

Патогенеза на дегенеративни възпалителни заболяваниясухожилните канали не са напълно проучени. Най-често боледуват жени на възраст 30-50 години. Предразполагащият фактор е статичното и динамично претоварване на ръката.

Болест на де Кервен

1 остеофиброзен канал и преминаващите през него сухожилия на дългия мускул abductor pollicis и неговия къс екстензорен мускул.

Заболяването се характеризира с болка в областта на стилоидния процес, наличието на болезнено уплътнение върху него, положителен симптомФинкелщайн: остра болкав областта на стилоидния израстък на лъчевата кост, който се получава по време на улнарно отвличане на ръката, с 1 пръст, предварително огънат и фиксиран (фиг. 57).

Фиг. 57 Симптом на Финкелщайн

Рентгеновото изследване позволява да се изключат други заболявания на ставата на китката, както и да се идентифицира локална остеопороза на върха на шиловидния процес и втвърдяване на меките тъкани над него.

Лечение.

Консервативната терапия включва локално приложение на стероидни лекарства и обездвижване.

Хирургичното лечение е насочено към декомпресия на 1 канал чрез дисекция на покрива му.

След анестезията се прави кожен разрез върху болезнената бучка. Точно под кожата е дорзалния клон на радиалния нерв; той трябва внимателно да се прибере назад. Чрез пасивни движения с палеца се оглеждат 1 канал и мястото на стенозата. След това дорзалния лигамент и неговото частично изрязване се дисектират внимателно с помощта на сондата. След това сухожилията се откриват и проверяват, като се уверява, че нищо не пречи на тяхното плъзгане. Операцията завършва с внимателна хемостаза и зашиване на раната.

Стенозиращ лигаментит на пръстеновидните връзки.

Пръстенообразните връзки на сухожилните обвивки на флексорните пръсти се образуват чрез удебеляване на фиброзната обвивка и са разположени на нивото на диафизата на проксималните и средните фаланги, както и над метакарпофалангеалните стави.

Все още не е ясно кое е основно засегнато - пръстеновидният лигамент или минаващото през него сухожилие. Във всеки случай е трудно сухожилието да се плъзне през пръстеновидния лигамент, което води до „щракване“ на пръста.

Диагнозата не е трудна. Самите пациенти показват "щракване с пръст"; на нивото на прищипване се палпира болезнена бучка.

Оперативното лечение дава бърз и добър ефект.

Разрезът се прави съгласно правилата, описани в раздела „достъп до ръката“. Удебеленият ануларен лигамент е открит. Последният се дисектира по набраздена сонда, а удебелената му част се изрязва. Свободата на плъзгане на сухожилията се оценява чрез флексия и екстензия на пръста. При стари процеси може да се наложи допълнително отваряне на обвивката на сухожилията.

Контрактура на Дюпюитрен.

Контрактурата на Dupuytren (заболяване) се развива в резултат на цикатрициална дегенерация на палмарната апоневроза с образуването на плътни подкожни връзки.

Боледуват предимно възрастни мъже (5% от населението).

Диагнозата обикновено не създава затруднения. Болестта обикновено се развива в продължение на няколко години. Образуват се нишки, които са безболезнени, плътни при палпация и причиняват ограничаване на активното и пасивно разгъване на пръстите. Най-често се засягат 4-ти и 5-ти пръст, а често и двете ръце. (фиг.58)

Фиг. 58 Контрактура на Dupuytren на 4 пръста на дясната ръка.

Етиология и патогенеза.

Не е точно известно. Основните теории са травматични, наследствени. Има връзка с пролиферацията на ендотелните клетки на съдовете на палмарната апоневроза и намаляването на съдържанието на кислород, което води до активиране на фибропластичните процеси.

Често се комбинира с болест на Ledderhose (белези на плантарната апоневроза) и фибропластична индурация на пениса (болест на Peyronie).

Анатомия на палмарната апоневроза.

1. м. palmaris brevis.2. м. palmaris longus.3. volar carpal ligament communis.4. воларен карпален лигамент proprius.5. Палмарна апоневроза.6. Сухожилие на палмарна апоневроза.7. Напречен палмарен лигамент.8. вагини и връзки на mm. флексорни мускули.9. сухожилие на m. flexor carpi ulnaris.10. сухожилие на m. flexor carpi radialis.

Палмарната апоневроза има формата на триъгълник, чийто връх е насочен проксимално и в него е вплетено сухожилието на мускула palmaris longus. Основата на триъгълника се разпада на снопове, отиващи към всеки пръст, които се пресичат с напречните снопове. Палмарната апоневроза е тясно свързана със скелета на ръката и е отделена от кожата с тънък слой подкожна мастна тъкан.

Класификация.

В зависимост от тежестта клинични проявленияИма 4 степени на контрактура на Dupuytren:

1-ва степен - характеризира се с наличието на уплътнение под кожата, което не ограничава удължаването на пръстите. При тази степен пациентите обикновено бъркат тази бучка с „намин“ и рядко се консултират с лекар.

2-ра степен. При тази степен удължаването на пръста е ограничено до 30 0

3-та степен. Ограничение на разширението от 30 0 до 90 0.

4-та степен. Дефицитът на разширението надвишава 90 0 .

Лечение.

Консервативната терапия е неефективна и може да се препоръча само при първа степен и като етап от предоперативната подготовка.

Основният метод за лечение на контрактурата на Dupuytren е операцията.

За това заболяване са предложени голям брой операции. От първостепенно значение са следните:

Апоневректомия– ексцизия на белязаната палмарна апоневроза. Изработва се от няколко напречни разреза, които се правят по правилата, описани в раздел „разрези на ръката“. Нишките на променената палмарна апоневроза се изолират и изрязват подкожно. Това може да увреди общите дигитални нерви, така че тази стъпка трябва да се извърши изключително внимателно. Тъй като апоневрозата се изрязва, пръстът постепенно се отстранява от позицията на флексия. Кожата се зашива без напрежение и се прилага притискаща превръзка, за да се предотврати образуването на хематом. Няколко дни след операцията те започват да преместват пръстите в позиция на екстензия с помощта на динамични шини.

Наранявания на горните крайници

Най-честите наранявания на горен крайник са фрактури на лъчевата кост в долната трета...

Най-честите наранявания на горния крайник са фрактури на лъчевата кост в долната трета (радиус на типично място) и фрактури в горната третина на раменната кост (хирургична шийка)

Сред всички фрактури на костите данните са 5%.

По-чести са счупванията на втория пръст, като на второ място е петият.

В почти 20% от случаите се наблюдават множество фрактури на фалангите на различни пръсти.

Най-често се увреждат главните фаланги, след това нокътните и по-рядко средните фаланги.

Четири от петте пръста на ръката се състоят от три фаланги - проксималната (горната) фаланга, средната и дисталната (долната).

Палецът се формира от проксимална и дистална фаланга.

Дисталните фаланги са най-къси, проксималните са най-дълги.

Всяка фаланга има тяло и проксимален и дистален край. За артикулация със съседните кости фалангите имат ставни повърхности (хрущял).

причини

Счупванията възникват на ниво диафиза, метафиза и епифиза.

Предлагат се без офсет или с офсет, отворени и затворени.

Наблюденията показват, че почти половината от фрактурите на фалангите са вътреставни.

Те причиняват функционални нарушения на ръката. Следователно фрактурите на фалангите трябва да се разглеждат като тежко увреждане във функционален смисъл, към чието лечение трябва да се подходи с най-голяма сериозност.

Механизмът на фрактурите е предимно директен. Те се срещат по-често при възрастни. Ударите падат върху задната повърхност на пръстите.

Симптоми

Пулсираща болка, деформация на фалангите, а при неразместени фрактури - деформация поради оток, който се разпространява до целия пръст и дори до гърба на ръката.

Изместванията на фрагментите често са ъглови, със странично отклонение от оста на пръста.

Характерно за фрактурата на фалангата е невъзможността за пълно изпъване на пръста.

Ако поставите двете си ръце с длани на масата, тогава само счупеният пръст не се придържа към равнината на масата. При измествания по дължината се отбелязва скъсяване на пръста и фалангата.

При фрактури на нокътните фаланги

Появяват се субунгвални хематоми. Активните и пасивни движения на пръстите са значително ограничени поради обостряне на болката, която излъчва към върха на пръста и често е пулсираща.

Силата на болката съответства на мястото на фрактурата на фалангата.

Нарушена е не само функцията на пръстите, но и хватателната функция на ръката.

При откъсване на гръбния ръб на нокътната фаланга

При откъсване на дорзалния ръб на нокътната фаланга (фрактура на Буш) с екстензорното сухожилие, нокътната фаланга е огъната и пострадалият не може активно да я изправи.

Вътреставните фрактури причиняват деформация на интерфалангеалните стави с аксиални отклонения на фалангите.

Аксиалният натиск върху пръста засилва болката на мястото на фрактурата на фалангата. При фрактури с разместени фрагменти патологичната подвижност винаги е положителен симптом.

Диагностика

Рентгеновото изследване изяснява нивото и характера на фрактурата.

Първа помощ

Всяка фрактура изисква временно фиксиране преди медицинска намеса, за да не се влоши нараняването.

Ако фалангите на ръката са счупени, за фиксиране могат да се използват две или три обикновени пръчки.

Те трябва да се поставят около пръста и да се увият с бинт или друга кърпа.

В краен случай можете да превържете увредения пръст към здрав. Ако има болкоуспокояваща таблетка, дайте я на жертвата, за да намалите болката.

Пръстен на наранен пръст провокира увеличаване на отока и некроза на тъканите, така че трябва да се отстрани в първите секунди след нараняването.

В случай на открита фрактура е забранено сами да намествате костите. Ако има дезинфектанти, трябва да обработите раната и внимателно да поставите шина.

Лечение

Без офсет

Счупванията без изместване подлежат на консервативно лечение с гипсова имобилизация.

Разместените фрактури с напречна или близка до нея равнина подлежат на затворено едноетапно сравнение на фрагменти (след анестезия) с гипсова имобилизация за период от 2-3 седмици.

Работоспособността се възстановява след 1,5-2 месеца.

С наклонена фрактурна равнина

Показано е лечение със скелетна тракция или специални компресионно-дистракционни устройства за пръстите.

При вътреставни фрактури

Вътреставните фрактури, при които не е възможно не само да се елиминира изместването, но и да се възстанови конгруентността на ставните повърхности, подлежат на хирургично лечение, което се извършва с отворена редукция с остеосинтеза на фрагменти и ранна рехабилитация. .

Трябва да се помниче лечението на всички фрактури на фалангата трябва да се извършва във физиологично положение на пръстите (полусвити в ставите).

Рехабилитация

Рехабилитацията при фрактури на пръстите е един от компонентите комплексно лечение, и има важно място за възстановяване на функцията на пръстите.

На втория ден след нараняването пациентът започва да движи здравите пръсти на увредената ръка. Упражнението може да се изпълнява синхронно със здрава ръка.

Повреденият пръст, който е свикнал да бъде в неподвижно състояние, няма да може свободно да се огъва и изправя веднага след отстраняването на обездвижването. За да го развие, лекарят предписва физиотерапевтично лечение, електрофореза, UHF, магнитна терапия и физиотерапия.

Долен крайник

Костите на долния крайник се делят на четири основни групи: (1) стъпало, (2) подбедрица, (3) бедро (бедрена кост), (4) тазобедрена става. Тази глава предоставя подробен преглед на радиоанатомията и настройката за три от тях: стъпала, подбедрици, срИ дистална бедрена кост,включително глезенИ коленни стави.

КРАК

Костите на ходилото като цяло са подобни на костите на ръката и китката, разгледани в глава 4. 26-те кости на единия крак са разделени на четири групи

Фаланги (пръсти на краката) 14

Метатарзални кости (стъпка) 5

Тарзални кости 7

Фаланги на пръстите на краката

Дисталната част на стъпалото е представена от фаланги,оформяне на пръсти. Петте пръста на всеки крак са номерирани съответно от първи до пети, ако се броят от медиалния ръб или от големия пръст. Имайте предвид, че първият или палецът има само две фаланги, проксимална и дистална,както и палеца. Вторият до петият пръст на всеки крак също имат медиална фаланга.Така две фаланги на палеца и три във всеки пръст от втория до петия съставляват общо 14 фалангеални кости.

Приликата с ръката в този случай е очевидна, тъй като всяка ръка също има 14 фаланги. Въпреки това, фалангите на стъпалото са по-къси от фалангите на ръката и техният обхват на движение е значително по-малък.

Когато се описва всяка кост или става, е необходимо да се посочи на кой пръст и на кой крак принадлежи. Например описанието - дисталната фаланга на първия пръст на десния крак - дава точното местоположение на костта.

Дисталните фаланги на пръстите 2-5 са толкова малки, че е доста трудно да се видят като отделни кости на рентгенова снимка.

Метатарзусни кости

Пет метатарзални костиобразуват стъпалото на стъпалото. Те са номерирани по същия начин като пръстите, от едно до пет, като се брои от медиалния ръб към страничния.

Всяка метатарзална кост има три части. Малкият заоблен дистален участък се нарича глава.Удължената тънка средна част се нарича тяло.Леко разширеният проксимален край на всяка метатарзална кост се нарича база.

Странично разделение основата на петата метатарзална костима изпъкнала неравност туберкулоза,което е мястото на прикрепване на сухожилието. Проксималната пета метатарзална кост и нейната туберкулоза обикновено се виждат ясно на рентгенографията, което е важно, тъй като тази област на стъпалото често се наранява.

(5-6-7) 1, 2, 3 клиновидна кост

Приликата на тарзуса с този на горния крайник не е толкова очевидна, защото тарзусът има седем кости, за разлика от осемте кости на карпуса. В същото време тарзалните кости са по-големи от карпалните и по-малко подвижни, тъй като те формират основата за поддържане на тялото в изправено положение.

Седемте кости на тарзуса понякога се класифицират като кости на глезенната става, въпреки че само една кост, талусът, принадлежи директно към тази става. Всяка от тарзалните кости ще бъде разгледана по-нататък отделно, заедно с всички кости, с които има артикулации.

Калканеус

Петата е най-голямата и най-здравата кост на ходилото. Задно-долният му отдел се формира от добре дефиниран процес - туберкул на калканеуса.Неговата неравна, грапава повърхност е мястото на закрепване на мускулните сухожилия. Долната разширена част на туберкула преминава в два малки закръглени процеса: един по-голям страничени по-малките, по-рядко споменавани, медиален процес.

На страничната повърхност на калканеуса има фибуларен блок,който може да има различни размери и форми и се визуализира странично в изображението на аксиалната проекция. На медиалната повърхност, в предната й част, има голям изпъкнал процес - опора на талуса.

Артикулации.Калканеусът се съчленява с две кости: в предната част с кубоидната кост и в горната част с талуса. Връзката с талуса образува важна подталарна става.Тази артикулация включва три ставни повърхности, които осигуряват преразпределение на телесното тегло, за да го поддържат в изправено положение: това е обширна задна ставна повърхности две по-малки - предни и средни ставни повърхности.

Имайте предвид, че средната ставна повърхност е горна частизпъкналата опора на талуса, която осигурява медиална опора за тази важна поддържаща става.

Вдлъбнатината между задната и средната ставни повърхности се нарича жлеб на калканеуса(фиг. 6-6). В комбинация сподобно на жлеба на талуса, той образува отвор за преминаване на съответните връзки. Тази дупка, разположена в средата на подталарната става, се нарича синус тарзус(ориз. 6-7).

Талус

Талусът е втората голяма кост на тарзуса, разположена е между долната част на пищяла и петата. Заедно с глезенните и талокалканеалните стави участва в преразпределението на телесното тегло.

Артикулации.Талусът се съчленява с четирикости: отгоре с тибия и тибия,отдолу с калценалени отпред с скафоид.

Арки на стъпалата

Надлъжен свод на стъпалото. Костите на стъпалото образуват надлъжни и напречни сводове, осигуряващи мощна пружинна опора за тежестта на цялото тяло. Пружинният надлъжен свод се формира от медиален и латерален компонент и е разположен най-вече в медиалния ръб и центъра на стъпалото.

Напречната дъга минава по плантарната повърхност на дисталния тарзус и тарзометатарзалните стави. Напречната дъга се формира главно от сфеноидните кости, особено късата втора, в комбинация с най-големите сфеноидни и кубоидни кости (фиг. 6-9).

ГЛЕЗЕННА СТАВА

Изглед отпред

Глезенна ставаобразувани от три кости: две дълги кости на подбедрицата, тибиален и фибуларени една тарзална кост - талус. Разширената дистална част на тънката фибула, която се простира върху талуса, се нарича външна (страничен) глезен.

Дисталната част на по-голямата и по-мощна тибия има разширена ставна повърхност за артикулация с еднакво широка горна ставна повърхност на талуса. Медиалният удължен израстък на пищяла, удължен по медиалния ръб на талуса, се нарича вътрешен (медиален) глезен.

Вътрешните части на пищяла и фибулата образуват дълбока U-образна кухина или ставно пространство,покриващ блока на талуса от три страни. Невъзможно е обаче да се изследват и трите части на празнината в директна (задна) проекция, тъй като дисталните части на пищяла и фибулата са покрити от талуса. Това е така, защото дисталната фибула е разположена малко по-назад, както е показано на снимките. Задна проекция с ротация на стъпалото навътре с 15°, т.нар проекция на ставната междина 1и показано на фиг. 6-15, позволява пълен изглед на отвореното ставно пространство над талуса.

Предна туберкулоза- малък разширен процес, разположен странично и отпред в долната част на пищяла, се съчленява с горната странична част на талуса, като частично припокрива фибулата отпред (фиг. 6-10 и 6-11).

Дистална ставна повърхност на пищялаобразува покрива на вилицата и се нарича таванът на тибията.При някои видове фрактури, особено при деца и юноши, се получава увреждане на дисталната епифиза и тавана на тибията.

Страничен изглед

На фиг. Фигури 6-11 показват глезенната става в истински страничен изглед, който показва, че дисталната фибула е разположена приблизително 1 cm зад тибията. Това относително положение става важно при определяне на истинското странично положение на подбедрицата, глезенната става и стъпалото. Основната грешка при страничното поставяне на глезенната става е лекото завъртане на ставата, в резултат на което медиалният и латералният глезен практически се припокриват. Това обаче ще доведе до изобразяване на глезенната става в наклонена проекция, както е показано на фигурите. По този начин, с истинска странична проекция латерален малеолразположен приблизително на 1 см отзадот медиалния малеол. В допълнение, страничният малеол също е повече времесъседен - медиален приблизително На 1 cm (това се вижда по-добре във фронталната проекция, фиг. 6-10).

Аксиален (аксиален) изглед

Аксиален изглед на вътрешния ръб на дисталната фибула и пищяла е показан на фиг. 6-12. Покривът на долната повърхност на пищяла (покривът на пищяла) е показан на тази фигура отвътре, в краен изглед на глезенната става. Връзката също е видима латерален и медиален малеолфибула и тибия, съответно. по-малък, фибуларазположени повече отзадЛиния, прекарана през центъра на двата глезена, е под ъгъл от приблизително 15-20° спрямо фронталната равнина (успоредна на предната повърхност на тялото). Следователно, за да може междумалеоларната линия да стане успоредна на фронталната равнина, пищялът и глезена

Тази става трябва да се завърти на 15-20°. Тази връзка на дисталната тибия и фибулата е важна при позициониране на глезенната става или глезенния прорез в различни проекции, както е описано в разделите за позициониране на тази глава.

Глезенна става

Глезенната става принадлежи към групата синовиални стави от блоков тип,при които са възможни само флексионни и екстензионни движения (дорзиална флексия и плантарна флексия). Това се улеснява от силни колатерални връзки, които преминават от медиалния и латералния малеол към калканеуса и талуса. Значителното странично налягане може да причини изкълчване на глезенната става, придружено от разтягане или разкъсване на страничните връзки и разкъсване на мускулните сухожилия, което води до разширяване на вътреставното пространство от страната на нараняването.

1 Frank ED et al: Рентгенография на глезена, Radiol Technol 62-65: 354-359, 1991.

УПРАЖНЕНИЯ НА РЕНТГЕНОГРАМИ

Следващите рентгенографии на стъпалото и глезена в трите най-често срещани проекции предоставят анатомичен преглед на костите и ставите. За да проведете тест за преглед, вие трябва да назовете (или да запишете) всички части, отбелязани на снимките, като предварително сте затворили дадените по-долу отговори.

Ляв крак, страничен изглед (фиг. 6-13)

А. Тибия.
Б. Петна кост.

Б. Грудка на калканеуса.
D. Кубовидна кост.

D. Тубероза на петата метатарзална кост.

E. Наложени сфеноидни кости. Ж. Скафоидна кост.

3. Субталарна става. I. Талус.

Наклонена проекция на десния крак(ориз. 6-14)

А. Интерфалангеална става на първия пръст на десния крак.
Б. Проксимална фаланга на първия пръст на десния крак.

Б. Метатарзофалангеална става на първия пръст на десния крак.
D. Глава на първата метатарзална кост.

D. Тяло на първата метатарзална кост. E. Основа на първата метатарзална кост.

Ж. Втора или междинна сфеноидна кост (частично припокрита от първата или медиална сфеноидна кост). 3. Скафоидна кост. I. Талус. K. Туберкулоза на калканеуса. L. Трета, или странична, сфеноидна кост. М. Кубовидна кост.

N. Тубероза на основата на петата метатарзална кост. O. Петата метатарзофалангеална става на десния крак. P. Проксимална фаланга на петия пръст на десния крак.

Проекция на ставната междина на дясната глезенна става(фиг. 6-15)

А. Фибула.
Б. Страничен малеол.

Б. Отворена ставна междина на глезенната става.
Г. Талус.

D. Медиален малеол.

E. Долната ставна повърхност на тибията (ставната повърхност на епифизата).

Странична проекция на глезенната става(ориз. 6-16)

А. Фибула.
Б. Петна кост.

Б. Кубовидна кост.

D. Тубероза на основата на петата метатарзална кост. D. Скафоидна кост.

E. Талус. Ж. Синус на тарзуса.

3. Предна туберкулоза. I. Тибия.

ТИБИАЛНИ И ФИБАЛНИ КОСТИ

Следващата група кости на долния крайник, която ще бъде разгледана в тази глава, включва две кости на долния крак: тибияИ фибуларен

Тибия

Тибията е една от най-големите кости в човешкия скелет и служи като поддържаща кост на подбедрицата. Лесно се усеща през кожата в предно-медиалната част на крака. Състои се от три части: централно тялоИ два края.

Проксимален участък.Разширените странични участъци на горния или проксималния край на пищяла образуват два мощни процеса - медиаленИ латерален кондил.

На горната повърхност на главата на тибията, между двата кондила, се намира междукондиларно възвишение,в който се различават две малки туберкули, медиаленИ странични интеркондиларни туберкули.

Горната ставна повърхност на кондилите има две вдлъбнати ставни повърхности,често наричан тибиално плато,които образуват членуване с бедрена кост. На страничната проекция на подбедрицата се вижда, че Тибиалното плато има наклон от 10° до 20°по отношение на линия, перпендикулярна на дългата ос на костта (фиг. 6-18) 1. Тази важна анатомична характеристика трябва да се вземе предвид при позициониране, за да се получи права задна проекция на колянната става, централният лъч трябва да върви успоредно на платото и перпендикулярно на касетата. В този случай ставното пространство ще изглежда отворено на изображението.

В проксималната част на костта, на предната й повърхност, непосредствено зад кондилите, има груба издатина - грудка на тибията.Тази грудка е мястото на закрепване на пателарния лигамент, който съдържа сухожилията на големия мускул на предната повърхност на бедрото. Понякога юношите изпитват отделяне на туберозата на тибията от тялото на костта, състояние, известно като Болест на Osgood-Schlatter(виж клинични показания, стр. 211).

Тялото на пищяла е дългата средна част на костта, разположена между двата й края. По протежение на предната повърхност на тялото, между тибиалната грудка и медиалния малеол, има заострен герб,или преден ръбтибия, която лесно се напипва под кожата.

Диетичен отдел.Дисталната част на пищяла е по-малка от проксималната, завършва с къс израстък с пирамидална форма, медиален малеол,който може лесно да се палпира в медиалната област на глезенната става.

На страничната повърхност на долния край на пищяла има плоска, триъгълна форма фибуларен прорез,към който е прилежащ долният край на фибулата.

Фибула

Фибулата е по-малка и разположена странично на гърбапо отношение на по-големия пищял. Горната или проксималната част на костта е разширена глава,който се съчленява с външната повърхност на задно-долната част на латералния кондил на тибията. Горният край на главата е заострен, нарича се Горна частглавата на фибулата.

ТялоФибулата е дългата тънка част между двата й края. Разширена дистална фибула

1 мениджър Bj: Наръчници по радиология,изд. 2, Чикаго, 1997 г., Year Book Medical Publishers, Inc.

БЕДРЕНА КОСТ

Бедрената кост или бедрената кост е най-дългата и най-мощната от всички тръбни кости на човешкия скелет. Това е единствената дълга кост между тазобедрената и коленната става. Проксималната бедрена кост ще бъде описана в глава 7, заедно с тазобедрената става и тазовите кости.

Средна и дистална бедрена кост, изглед отпред(ориз. 6-19)

Както при всички тръбести кости, тялото на бедрената кост е удължена и по-тънка част. На предната повърхност на долната част на бедрената кост лежи пателата или колянното капаче. Пателата, най-голямата сесамоидна кост в скелета, е разположена отпред на дисталната бедрена кост. Обърнете внимание, че в изглед отпред, с напълно изпънат крак, долният ръб на пателата е приблизително 1,25 cm над или близо до самата колянна става. Важно е да запомните това, когато позиционирате колянната става.

Малката гладка вдлъбнатина с триъгълна форма на предната повърхност на долната част на бедрената кост се нарича пателарна повърхност (Фигура 6-19). Тази вдлъбнатина понякога се нарича интеркондиларен жлеб. В литературата се среща и дефиницията на трохлеарния жлеб (което означава образуване с форма на блок, напомнящо на макара с конец, което се състои от медиалния и страничния кондил с вдлъбнатина между тях). Необходимо е да знаете и трите термина, тъй като те се отнасят до тази вдлъбнатина.

При изправен крак пателата е разположена малко над повърхността на пателата. Разположена дълбоко в мускулното сухожилие, пателата, когато коляното е огънато, се движи надолу или дистално по повърхността на пателата. Това се вижда ясно на фиг. 6-21, стр. 204, която показва колянна става в страничен изглед.

Средна и дистална бедрена кост, изглед отзад (фиг. 6-20)

На задната повърхност на дисталната бедрена кост има два заоблени кондила, разделени в дисталната задна част от дълбока интеркондиларна ямка или прорез, над който е разположена подколенната повърхност (виж стр. 204).

В дисталните части на медиалния и латералния кондил има гладки ставни повърхности за артикулация с тибия. Когато бедрената кост е във вертикално положение, медиалният кондил е разположен малко по-ниско или дистално от латералния (фиг. 6-20). Това обяснява защо CL трябва да бъде под ъгъл 5-7° краниално, когато се прави страничен изглед на коляното, който проектира кондилите един върху друг и бедрената кост успоредно на касетата. Обяснение за това е дадено допълнително на фиг. 6-19, което показва, че във вертикално анатомично положение, когато кондилите на дисталната бедрена кост са успоредни на долната равнина на колянната става, тялото на бедрената кост при възрастен е отклонено от вертикалата с приблизително 10 °. Големината на този ъгъл варира от 5° до 15°." При хора с нисък ръст с широк тазтози ъгъл ще бъде по-голям, а при високи пациенти с тесен таз, съответно по-малък. По този начин големината на този ъгъл при жените като правило е по-голяма, отколкото при мъжете.

Характерната разлика между медиалния и латералния кондил е наличието на адукторния туберкул, леко изпъкнала област, към която се прикрепя адукторното сухожилие. Този туберкул се намира в задната част

Keats TE и др.: радиология, 87:904, 1966.

патела

патела(патела) - плоска кост с триъгълна форма, приблизително 5 cm в диаметър. Пателата изглежда с главата надолу, защото нейният заострен връх образува долна част ръб, край,и заоблени база- горен.Външна страна предна повърхностизпъкнал и грапав, а вътрешният е с овална форма задна повърхност,съчленени с бедрената кост, гладки. Пателата предпазва предната част на колянната става от нараняване, освен това действа като лост, който увеличава повдигащата сила на мускула на четириглавия бедрен мускул, чието сухожилие е прикрепено към тибиалната туберкулоза на крака. Пателата в горната си позиция с напълно изправен крайник и отпуснат четириглав бедрен мускул е подвижна и лесно разместваща се формация. Ако кракът е огънат в колянната става и квадрицепсът е напрегнат, пателата се премества надолу и се фиксира в това положение. Така може да се види, че всяко изместване на пателата е свързано само с бедрената кост, а не с тибията.

КОЛЯННА СТАВА

Колянната става е сложна става, която включва, на първо място, феморотибиаленставата между двата кондила на бедрената кост и съответните им кондили на тибията. Също участва в образуването на колянната става феморално-пателофемораленпсевдоним става,защото пателата се съчленява с предната повърхност на дисталната бедрена кост.

Менисци (ставни дискове)

Медиалният и латералният менискус са плоски вътреставни хрущялни дискове между горната ставна повърхност на тибията и бедрените кондили (фиг. 6-27). Менискусите са с форма на полумесец, удебеленият им периферен ръб плавно се спуска към изтънената централна част. Менискусите са вид амортисьори, които предпазват колянната става от удар и натиск. Смята се, че менискусите, заедно със синовиалната мембрана, участват в производството на синовиална течност, която играе ролята на смазване на ставните повърхности на бедрената кост и пищяла, покрити с еластичен и гладък хиалинен хрущял.

И Л А В А О

ДОЛЕН КРАЙНИК

Права задна проекция на подбедрицата (фиг. 6-29)

А. Медиален кондил на тибията.
Б. Тяло на тибията.

Б. Медиален малеол.
D. Страничен малеол.

D. Тяло на фибулата. Д. Шийка на фибулата. Ж. Глава на фибулата. 3. Връх (стилоиден процес) на фибуларната глава

I. Страничен кондил на тибията. К. Интеркондиларно издигане (гребен на пищяла

Странична проекция на подбедрицата (фиг. 6-30)

А. Интеркондиларно издигане (тибиален гребен
кости).

B. Грудка на пищяла.

Б. Тяло на тибията.
D. Тяло на фибулата.

D. Медиален малеол. E. Страничен малеол.

Прав изглед отзад на колянната става (фиг. 6-31)

А. Медиални и латерални интеркондиларни туберкули; Вие
ступи на междукондиларното възвишение (гребен на тибията
цервикална кост).

Б. Латерален епикондил на бедрената кост.

B. Латерален бедрен кондил.

Г. Страничен кондил на тибията. D. Горна ставна повърхност на пищяла.

E. Медиален кондил на тибията. Ж. Медиален кондил на бедрената кост.

3. Медиален епикондил на бедрената кост.

I. Патела (видима през бедрената кост).

Страничен изглед на колянната става (фиг. 6-32)

А. Основа на патела.
Б. Върхът на пателата.

B. Грудка на пищяла.
Г. Шийка на фибулата.

D. Глава на фибулата. E. Връх на главата (шилоиден процес) на фибулата

кости. Ж. Медиални и латерални кондили, насложени един върху друг

3. Пателарна повърхност (интеркондиларен или трохлеарен жлеб).

Странична проекция на колянната става (с лека ротация) (фиг. 6-33)

I. Туберкул на адукторния мускул. К. Страничен кондил. L. Медиален кондил.

Тангенциален изглед (пателофеморална става) (фиг. 6-34)

А. Патела.

Б. Пателофеморална става.

Б. Латерален кондил.

Г. Пателарна повърхност (интеркондиларен или трохлеарен жлеб). D. Медиален кондил.

Единственото изключение от групата на синовиалните стави е дистална тибиофибуларна става,свързан с влакнести съединения,при който артикулацията между ставните повърхности на пищяла и фибулата става с помощта на съединителна тъкан. Отнася се за синдесмозии е непрекъсната неподвижен,или неактивна става (амфиартроза).Най-дисталната част на тази става е изгладена и покрита от общата синовиална мембрана на глезенната става.

ПОВЪРХНОСТИ И ПРОЕКЦИИ НА СТЪПАЛОТО Повърхности.Определянето на повърхността на стъпалото понякога може да причини някои трудности, тъй като стъпалото отзадНаречен горна част.Гръбът обикновено се отнася до задните части на тялото. В случая имаме предвид гърба на стъпалотокоято е горната или противоположната на подметката повърхност. Подметката на крака е отзад,или плантарен, повърхностен.

Проекции. Задна проекция на стъпалотое плантарна проекция.По-рядко се използва предна проекцияможе също да се нарече задна проекция.Рентгенолозите трябва да са запознати с всеки от тези термини и да разбират добре специфичната проекция, която извършват.

ПОЛАГАНИЯ

Общи въпроси

Рентгеновите снимки на долния крайник обикновено се извършват на маса за изображения, както е показано на фиг. 6-38. Пациенти с тежка травма често се изследват директно на носилка или количка.

ДИСТАНЦИЯ

Разстоянието рентгенов източник/приемник (XRD) за рентгенография на долния крайник обикновено е 100 см. Ако изображението се прави на касета, разположена на масата, трябва да се има предвид, че разстоянието от масата до. държачът на касетата обикновено е 8-10 см и следователно излъчвателят трябва да се повдигне допълнително. Когато правите рентгенови лъчи на количка или носилка, използвайте дълбокомера, обикновено разположен върху диафрагмата за дълбочина на машината, за да зададете RIP = 100 cm.

Радиационна защита

При рентгенография на долния крайник е желателна защита на половите жлези, тъй като половите жлези са в непосредствена близост до зоната на облъчване. Областта на половите жлези може да бъде защитена с всякакво оловно винилово покритие 1 . И въпреки че изискванията за радиационна защита на гонадите се отнасят само за пациенти в репродуктивна възраст и само когато гонадите са директно разположени в зоната на директния лъч, се препоръчва да се прилага във всички случаи.

ДИАФРАГМА

Правилата за диафрагмиране винаги са едни и същи - границите на областта на диафрагмата трябва да се виждат от четирите страни на изображението, но изображенията на изследваните органи не трябва да се изрязват. Трябва да се използва касета с минимален размер, за да се получи изображение на интересуващата ни област. Имайте предвид, че при радиография на долния крайник най-често се използват малки касети.

На една касета за рентгенография на долен крайник могат да се направят няколко проекции, така че трябва да се обърне специално внимание на настройката на диафрагмата.

Когато използвате приемници за цифрови рентгенови изображения (особено компютърни радиографски системи с фосфорни плочи с памет), покрийте неизползваната част на касетата с лист оловен винил. Луминофорът е много чувствителен към разсеяна радиация, която може да причини силна мъгла на следващите радиографии.

Ако границите на блендата се виждат от четирите страни, това улеснява намирането на центъра на изображението - в пресечната точка на диагоналите.

ОБЩИ ПРИНЦИПИ НА ПОЛАГАНЕ

За горните и долните крайници при полагане важи същото правило - дългата ос на изследвания крайник трябва

Ориз. 6-38. Примерно разположение за медиолатералната проекция на долния крайник:

Правилна посока на CL;

Правилна бленда;

Правилно използване на радиационна защита;

Диагоналното разположение на долния крайник ви позволява да получите
Рентгеново изображение на двете стави

не е разположен по дългата ос на касетата.Ако трябва да извършите няколко проекции, тогава Когато правите няколко изображения на една касета, трябва да се запази ориентацията на крайника.

Изключение е пищялът за възрастни. Обикновено се поставя диагонално напречно на касетата, така че да влизат коленните и глезенните стави, както е показано на фиг. 6-38.

ПРАВИЛНО ЦЕНТРОВАНЕ

Точното центриране и позициониране на изследваната част от тялото, както и правилната посока на CL са много важни при рентгенографията на горни и долни крайници. Снимките трябва да показват отворени ставни пространства и да няма геометрични изкривявания на формата на костите, т.е. частта от тялото, която се отстранява, трябва да е успоредна на равнината на касетата, а CL да е насочена перпендикулярно на крайник се отстранява. Следвайте указанията на страниците за стилизиране.

НАСТРОЙКИ НА ЕКСПОЗИЦИЯТА

Параметри на експозиция за рентгенография на долен крайник:

1. Нисък или среден kV (50-70).

2. Кратко време на експозиция.

3. Малък фокус.

Правилно експонираните рентгенографии на долния крайник трябва да показват както контурите на меките тъкани, така и ясна трабекуларна костна структура.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ПЕДИАТРИЯТА

Първо, трябва да говорите с детето на език, който разбира. Родителите често помагат при задържането на детето, особено ако не става въпрос за травма. В същото време трябва да се внимава да се осигури тяхната радиационна защита. Скобите са полезни в много случаи, защото помагат на детето да задържи крайника неподвижен и в желаната позиция. Меките възглавници за по-лесно поставяне и лентите за фиксиране са обичайни инструменти. Пясъчните възглавници трябва да се използват внимателно, тъй като са тежки. Измерване на дебелината на тялото - важен факторпри определяне на оптимални параметри на експозиция.

По принцип в педиатрията се използват намалени параметри на експозиция поради малкия размер и ниската плътност на изследваните крайници. Използвайте кратки временаекспозиция, увеличаване на тока (mA) - това намалява динамичното размазване на изображението.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ГЕРИАТРИЯТА

Пациентите в напреднала възраст трябва да бъдат позиционирани за образна диагностика с повишено внимание и рентгенографията на долния крайник не е изключение. Обърнете внимание на признаците на фрактура на бедрото (прекомерно усукан крак). Рутинното позициониране трябва да се коригира, за да отговаря на способността на пациента да огъва крайниците и личната патология. При позициониране на крайника трябва да се използват възглавници и опори, за да се осигури комфорт на пациента.

Параметрите на експозиция трябва да бъдат избрани, като се вземе предвид възможна остеопороза или остеоартрит. Използвайки кратки времена на експозиция, увеличавайки тока (mA), това намалява динамичното размазване на изображението поради произволни и неволни движения.

АРТРОГРАФИЯ

Артрографията обикновено се използва за визуализиране на големи синовиални стави като коляното. Извършва се чрез въвеждане на контрастни вещества в ставната кухина при стерилни условия. Артрографията разкрива заболявания и наранявания на менискусите, връзките и сухожилията (виж Глава 21).

РАДИОНУКЛИДНА ДИАГНОСТИКА

Радионуклидното сканиране е предназначено за диагностика на остеомиелит, метастатични процеси в костите, импактирани фрактури, както и възпалителни заболявания на подкожната тъкан. Органът, който се изследва, се оценява в рамките на 24 часа от началото на изследването. Радионуклидното изследване е по-информативно от радиографията, тъй като ви позволява да оцените не само анатомичното, но и функционалното състояние на органа.

Клинични показания

Рентгенолозите трябва да са запознати с най-честите клинични показания за рентгенография на долни крайници, които са (приложеният списък не е пълен):

Костни кисти- доброкачествени туморни образувания, които представляват кухина, пълна със серозна течност. Най-често се развиват при деца и се локализират предимно в колянната става.

Хондромалация на патела- често наричан коляно на бегач.Патологията се основава на дистрофични промени (омекване) на хрущяла, водещи до неговото износване; придружен от болка и постоянно дразнене на засегнатата област. Бегачите и колоездачите често са засегнати.

Хондросарком- злокачествен костен тумор. Преобладаващата локализация е таза и дългите тръбести кости. По-често се среща при мъже над 45 години.

Сарком на Юинг- първичен злокачествен костен тумор обикновено се наблюдава в детска възраст, от 5 до 15 години. Туморът обикновено се локализира в диафизата на дългите тръбести кости. Клиничната картина включва болка, повишена телесна температура в началото на заболяването и левкоцитоза.

екзостоза,или остеохондрома- доброкачествена тумороподобна костна лезия, чиято същност е хиперпродукция на костно вещество (често се засяга областта на колянната става). Туморът расте успоредно с растежа на костта, отдалечавайки се от съседната става.

Фалангите на човешките пръсти имат три части: проксимална, основна (средна) и крайна (дистална). В дисталната част на нокътната фаланга има ясно видима нокътна грудка. Всички пръсти са образувани от три фаланги, наречени основна, средна и нокътна. Единственото изключение са палците - те се състоят от две фаланги. Най-дебелите фаланги на пръстите образуват палците, а най-дългите - средните пръсти.

Структура

Фалангите на пръстите са къси тръбести костии имат вид на малка удължена кост, с форма на полуцилиндър, като изпъкналата част е обърната към гърба на ръката. В краищата на фалангите има ставни повърхности, които участват в образуването на интерфалангеалните стави. Тези стави имат блоковидна форма. Те могат да извършват екстензии и флексии. Ставите са добре подсилени от колатерални връзки.

Външен вид на фалангите на пръстите и диагностика на заболявания

При някои хронични заболявания на вътрешните органи фалангите на пръстите се видоизменят и придобиват вид на „барабанни пръчици“ (сферично удебеляване на крайните фаланги), а ноктите започват да приличат на „стъкла за часовници“. Такива изменения се наблюдават при хронични белодробни заболявания, кистозна фиброза, сърдечни дефекти, инфекциозен ендокардит, миелоидна левкемия, лимфом, езофагит, болест на Crohn, цироза на черния дроб, дифузна гуша.

Счупване на фалангата на пръста

Счупванията на фалангите на пръстите най-често възникват поради директен удар. Счупването на нокътната плочка на фалангите обикновено винаги е натрошено.

Клинична картина: фалангата на пръстите боли, набъбва, функцията на увредения пръст се ограничава. Ако фрактурата е изместена, тогава деформацията на фалангата става ясно видима. В случай на фрактури на фалангите на пръстите без изместване, понякога погрешно се диагностицира изкълчване или изместване. Ето защо, ако фалангата на пръста боли и жертвата свързва тази болка с нараняване, тогава е необходимо рентгеново изследване (флуороскопия или радиография в две проекции), което позволява правилната диагноза.

Лечението на фрактура на фалангата на пръстите без изместване е консервативно. Нанесете алуминиева шина или гипсова отливказа три седмици. След това се предписва физиотерапевтично лечение, масаж и упражнения. Пълната подвижност на увредения пръст обикновено се възстановява в рамките на един месец.

В случай на изместена фрактура на фалангите на пръстите, сравнението на костните фрагменти (репозиция) се извършва под локална анестезия. След това се поставя метална шина или гипсова превръзка за един месец.

При фрактура на нокътната фаланга се имобилизира с циркулярна гипсова шина или лейкопласт.

Болят фалангите на пръстите: причини

Дори и най-малките стави в човешкото тяло – интерфалангеалните – могат да бъдат засегнати от заболявания, които затрудняват подвижността им и са придружени от нетърпима болка. Такива заболявания включват артрит (ревматоиден, подагрозен, псориатичен) и деформиращ остеоартрит. Ако тези заболявания не се лекуват, с течение на времето те водят до развитие на тежка деформация на увредените стави, пълно нарушаване на тяхната двигателна функция и атрофия на мускулите на пръстите и ръцете. Въпреки факта, че клиничната картина на тези заболявания е сходна, лечението им е различно. Ето защо, ако имате болка във фалангите на пръстите, не трябва да се самолекувате. Само лекар, след извършване на необходимия преглед, може да постави правилната диагноза и съответно да предпише необходимата терапия.

Изкълчванията на фалангите на пръстите представляват 0,5 до 2% от всички наранявания на ръцете. Най-честите луксации са в проксималната интерфалангеална става – около 60%. Разместванията се появяват в метакарпофалангеалните и дисталните интерфалангеални стави с приблизително еднаква честота. Изкълчвания в ставите на пръстите се наблюдават по-често на дясната ръка при хора в трудоспособна възраст поради битова травма.

Изкълчвания в проксималните интерфалангеални стави. Проксималната интерфалангеална става се характеризира с два вида наранявания:

1) дислокация задна, предна, странична;

2) дислокация на фрактурата.

Задните дислокации възникват, когато проксималната интерфалангеална става е свръхразтегната. Това нараняване се характеризира с разкъсване на воларната плоча или страничните връзки.

Страничните изкълчвания са следствие от действието на абдукторни или аддукторни сили върху пръста при изпъване на пръста. Радиалният колатерален лигамент се уврежда много по-често от лакътния лигамент. По правило при това нараняване възниква спонтанно намаляване. Намаляването на пресни странични и задни луксации често не е трудно и се извършва по затворен начин.

Предната дислокация възниква в резултат на комбинирани сили — аддуктор или абдукция — и предна сила, която измества основата на средната фаланга напред. В този случай централният сноп на сухожилието на екстензора се отделя от прикрепването му към средната фаланга. Палмарните дислокации се появяват много по-рядко от други, тъй като предната стена на капсулата съдържа плътна фиброзна плоча, която предотвратява появата на това увреждане.

Клинично, при този вид нараняване в острия период подуването и болката могат да маскират съществуващата деформация или дислокация. При пациенти със странични дислокации при преглед се забелязва болка по време на теста за люлеене и болезненост при палпация от страничната страна на ставата. Странична нестабилност, показваща пълно разкъсване.

Рентгенографски, когато страничният лигамент е разкъсан или когато има силен оток, се разкрива малък фрагмент от кост в основата на средната фаланга.

При фрактури-изкълчвания има дорзална сублуксация на средната фаланга с фрактура на палмарната устна на средната фаланга, която може да засегне до 1/3 от ставната повърхност.

Луксации в дисталните интерфалангеални стави.

Дисталните интерфалангеални стави са стабилни във всички позиции, тъй като поддържащият апарат се състои от плътни допълнителни колатерални връзки, свързани с фиброзна пластина от външната палмарна страна. Тук също са възможни изкълчвания, както в дорзалната, така и в палмарната страна. Намаляването на пресни изкълчвания не представлява значителна трудност. Единственото неудобство е късият лост за намаляване, представен от нокътната фаланга. Намаляването на старите дислокации в интерфалангеалните стави е много по-трудно, тъй като контрактурата бързо се развива с белези в околните тъкани и организирането на кръвоизлив в ставата. Поради това е необходимо да се прибягва до различни методи за хирургично лечение.

Изкълчвания в метакарпофалангеалните стави.

Метакарпофалангеалните стави са кондиларни стави, които в допълнение към флексията и екстензията се характеризират със странично движение от поне 30°, когато ставата е екстензирана. Поради формата си тази става е по-стабилна при флексия, където страничните връзки са стегнати, отколкото при екстензия, което позволява странично движение на ставата. Най-често се засяга първият пръст.

При хронични луксации на фалангите на пръстите основният метод на лечение е прилагането на компресионно-дистракционни устройства. Често този метод се комбинира с отворено намаляване. В други случаи, ако намаляването е невъзможно и ставните повърхности са унищожени, се извършва артродеза на ставата във функционално изгодна позиция. Използва се и артропластика с биологични и синтетични подложки.

Лечение на метакарпални фрактури

Основните методи за възстановяване на функцията на ставите на пръстите са отворена и затворена репозиция на фрагменти възможно най-скоро след нараняване, артропластика с различни авто-, хомо- и алопластични материали, лечение с външни фиксиращи устройства различни дизайни. Напоследък, с развитието на микрохирургичната технология, много автори предлагат използването на васкуларизирани присадки, като кръвоснабдена ставна трансплантация, за пълно и субтотално разрушаване на ставните повърхности. Тези операции обаче са продължителни, което е неблагоприятно за пациента, имат висок процент на съдови усложнения, а последващото рехабилитационно лечение е затруднено поради продължително обездвижване.

При неоперативното лечение на фрактури и фрактурно-изкълчвания най-разпространеният метод е използването на гипсови превръзки, усуквания и шинно-ръкавни устройства. В клиничната практика се използва имобилизация с шини и циркулярни гипсови шини. Напоследък все повече се използват различни видове пластмасови превръзки.

Периодът на обездвижване с гипсова превръзка при счупвания и изкълчвания на фалангите на пръстите и метакарпалните кости на ръката е 4-5 седмици.

При извършване на отворена редукция или пренареждане на фрагменти на фалангите и метакарпалните кости на ръката, различни екстраосални и вътрекостни фиксатори с различни размери се използват широко за остеосинтеза - пръти, щифтове, игли за плетене, винтове, изработени от различни материали.

Особено големи трудности възникват при лечението на сложни вътреставни фрактури - както на главата, така и на основата на костите в една и съща става, с множество раздробени фрактури, придружени от разкъсвания на капсулата и лигаментния апарат на ставата и водещи до изкълчване или сублуксация. Често тези наранявания са придружени от интерпозиция на костни фрагменти със ставна блокада. Авторите предлагат и различни методи на лечение: прилагане на устройства за външна фиксация, първична артродеза на увредената става. Най-ефективното хирургично лечение се състои в отворена редукция и съединяване на фрагменти с различни фиксатори.

Съществува мнение, че при тежки наранявания на ставите на пръстите на ръката целостта на ставните повърхности не трябва да се възстановява, а ставата трябва да се затвори чрез първична артродеза, тъй като създаването на носещ пръст пръст докато фиксирането на увредената става във функционално изгодна позиция допринася за по-бърза и по-пълна рехабилитация на пациента, чиято професия не е свързана с фини диференцирани движения на ръката. Артродезата се използва широко при наранявания на дисталните интерфалангеални стави. Тази операция се дава приоритет и при хронични ставни травми със значителни увреждания на ставните повърхности.

През последното десетилетие бяха описани много технически решения, свързани с модернизацията на съществуващи и създаването на нови модели компресионно-дистракционни и шарнирно-дистракционни устройства.

М.А. Бояршинов разработи метод за фиксиране на фрагменти от фалангата на пръста с конструкция от игли за плетене, която се монтира така. Тел на Kirschner се прекарва напречно през проксималния фрагмент на фалангата по-близо до основата, тънък проводник се прекарва през същия фрагмент, но по-близо до линията на фрактурата, а двойка тънки проводници също се прекарват през дисталния фрагмент. Изпъкналите краища на телта на Киршнер, прекарани през проксималния фрагмент в основата на фалангата, на 3-5 мм от кожата, се огъват в дистална посока под ъгъл 90° и се поставят по дължината на пръста. На разстояние 1 cm от дисталния край на увредената фаланга краищата на иглата отново се огъват един към друг под ъгъл 90 ° и се усукват заедно. В резултат на това се образува едноплоска твърда рамка. Към него се фиксират тънки игли за плетене с ефект на компресия или разсейване на намалените фрагменти на фалангата. В зависимост от местоположението и естеството на счупването, техниката за поставяне на проводниците може да бъде различна. За напречни и подобни фрактури използваме фиксиране на фрагменти на кръстовището под формата на ключалка с помощта на L-образни извити игли за плетене съгласно E.G. Грязнухин.

За премахване на контрактурата на пръстите в двете междуфалангеални стави може да се използва външно устройство от типа I.G. Коршунов, оборудван с допълнителна трапецовидна рамка, изработена от игли за плетене Kirschner, и двойка винтове от горната част на рамката. Външният апарат се състои от две дъги с диаметър 3-3,5 см в областта на краищата на дъгата има отвори: с диаметър 0,7-0,8 мм - за задържане на иглите за плетене и с диаметър 2,5 mm - за резбови пръти, свързващи дъгите една с друга. Едната дъга се фиксира с игла за плетене към проксималната фаланга, другата към средната фаланга. Игла се прекарва през дисталната фаланга на нивото на основата на нокътя, краищата на иглата се огъват към края на фалангата и се закрепват заедно. Получената рамка е прикрепена към двойката винтове на външната трапецовидна рамка. В този случай между двойката винтове и рамката, фиксираща крайната фаланга, може да се постави пружина за по-нежно и ефективно сцепление.

Чрез винтови двойки се извършва дистракция и екстензия на фалангите със скорост 1 mm/ден през първите 4-5 дни, след това до 2 mm/ден до пълното им разтягане и създаване на диастаза в интерфалангеалните стави до 5 mm . Изправяне на пръстите се постига в рамките на 1-1/2 седмици. Дистракцията на интерфалангеалните стави се поддържа в продължение на 2-4 седмици. и по-дълго в зависимост от тежестта и продължителността на контрактурите. Първо се освобождава дисталната фаланга и се развива дисталната интерфалангеална става. След възстановяване на активните движения на дисталната фаланга се освобождава проксималната интерфалангеална става. Провеждане на окончателни рехабилитационни мерки.

При използване на хирургично лечение и остеосинтеза по AO техника се препоръчва ранно начало на движения в оперираната ръка. Но в бъдеще е необходимо да се извърши повторна операция за отстраняване на металните конструкции. В същото време, когато фиксирате фрагменти с игли за плетене, отстраняването им не създава никакви технически затруднения.

В отропедотравматологичната практика се използват широко само няколко от устройствата, които имат оригиналност и фундаментално значими разлики: устройствата на Илизаров, Гудушаури, артикулирани и репозиционирани устройства на Волков-Оганесян, „стрес“ и „твърди“ устройства на Калнберц, „рамката“ на Ткаченко устройство. Много дизайни са използвани само от авторите и не са намерили широко приложение в хирургията на ръката.

Основното предимство на апарата Илизаров е разнообразието от опции за оформление, както и простата технология за производство на елементите на апарата. Недостатъците на това устройство включват многокомпонентния характер на комплекта; сложността и продължителността на процесите на монтаж, прилагане и подмяна на елементи върху пациента; възможност за фиксирани премествания в устройството; трудности при елиминиране на ротационни измествания; ограничени възможности за прецизно контролирано и строго дозирано апаратно репозициониране.

При използване на устройства за отвличане на вниманието трябва да се има предвид доста дългата продължителност на лечението и невъзможността за пълно възстановяване на ставните повърхности. В резултат на това обхватът на тяхното използване за различни видове увреждания на ставите на пръстите е ограничен.

За възстановяване на подвижността на ставите от 40-те години на миналия век широко се използват метални и пластмасови конструкции за замяна на различни части на ставите, ставни краища и цели стави. Решението на проблема с ендопротезирането на ставите на пръстите върви в две основни посоки:

разработване на шарнирни ендопротези;

създаване на ендопротези от еластични материали.

Задължителен компонент в комплекса за реконструктивно лечение на пациенти с наранявания на костите на ръката е следоперативната рехабилитация, която включва тренировъчна терапия и набор от физиотерапевтични мерки. Възстановителното лечение включва набор от мерки, напоследък активно се използва фототерапия. Тези процедури помагат за подобряване на трофиката, намаляване на отока и болката.

Загубата на първия пръст води до намаляване на функцията на ръката с 40-50%. Проблемът с възстановяването му продължава да бъде актуален и днес, въпреки факта, че хирурзите правят това повече от сто години.

Първите стъпки в тази посока принадлежат на френски хирурзи. През 1852 г. P. Huguier за първи път извършва пластична операция на ръката, наречена по-късно фалангизация. Смисълът на тази операция е да се задълбочи първата междинна междина, без да се увеличава дължината на 1 лъч. По този начин беше възстановено само захващането на ключа. През 1886 г. Ouernionprez разработи и извърши операция, основана на напълно нов принцип - трансформацията на втория пръст в първия. Тази операция се нарича полизация. През 1898 г. австрийският хирург С. Николадом за първи път извършва двуетапна трансплантация на втория пръст на крака. През 1906 г. Ф. Краузе използва първия пръст на крака за трансплантация, считайки го за по-подходящ по форма и размер, а през 1918 г. И. Джойс реплантира пръста на противоположната ръка, за да замени изгубения пръст. Методите, базирани на принципа на двуетапна трансплантация върху временно хранително стъбло, не се използват широко поради техническа сложност, ниски функционални резултати и дългосрочно обездвижване в принудително положение.

Методът за кожно-костна реконструкция на първия пръст на ръката се дължи и на появата на К. Николадони, който разработва и описва подробно хирургическата техника, но за първи път през 1909 г. методът на Николадони е използван от К. , Noesske. У нас В.Г. Shchipachev през 1922 г. извършва фалангизация на метакарпалните кости.

Б.В. Пария в своята монография, публикувана през 1944 г., систематизира всички известни по това време методи за реконструкция и предлага класификация, основана на източника на пластмасовия материал. През 1980 г. В.В. Азолов допълни тази класификация с нови, по-модерни методи за реконструкция на първия пръст: дистракционно удължаване на първия лъч с помощта на устройства за външна фиксация и микрохирургични методи за свободна трансплантация на тъканни комплекси.

С развитието на микрохирургията стана възможно повторното присаждане на напълно отрязани пръсти. Очевидно е, че реплантацията осигурява най-пълното възстановяване на функцията в сравнение с всяка реконструктивна операция, дори при скъсяване и възможна загуба на движение в ставите на пръстите.

Всички съвременни методи за възстановяване на първия пръст на ръката могат да бъдат разделени, както следва.

пластмаса с местни тъкани:

пластмаса с изместени клапи;

кръстосана пластмаса;

пластмасови ламби на съдова дръжка:

пластична хирургия по Холевич;

пластична хирургия по Littler;

радиално завъртяно ламбо;

2) дистанционна пластична хирургия:

на крак за временно хранене:

остър Филатов стъбло;

пластична хирургия по Blokhin-Conyers;

свободна трансплантация на тъканни комплекси с микрохирургична техника:

клапа на първото интердигитално пространство на стъпалото;

други кръвоснабдени тъканни комплекси.

Методи за възстановяване на дължината на сегмента:

хетеротопна реплантация;

полизиране;

Трансплантация на втори пръст на крака:

трансплантация на сегмента на първия пръст на крака.

Методи, които не увеличават дължината на сегмента:

фалангизация.

Методи, които увеличават дължината на сегмента:

1) методи, използващи тъкани на увредената ръка:

удължаване на дистракционния сегмент;

полизиране;

кожно-костна реконструкция с радиално ротирано кожно-костно ламбо;

2) дистанционна пластична хирургия с помощта на свободна трансплантация на тъканни комплекси с помощта на микрохирургични техники:

трансплантация на пръст на противоположната ръка;

трансплантация на втория пръст на крака;

трансплантация на III сегмент на пръста на крака;

едноетапна кожно-костна реконструкция с използване на свободно кожно-костно ламбо.

Критериите за първично и вторично възстановяване са времето, изминало от нараняването. Допустимите периоди в този случай са максималните периоди, през които е възможно повторно засаждане, т.е. 24 часа.

Основните изисквания за възстановения първи пръст са следните:

достатъчна дължина;

стабилна кожа;

чувствителност;

мобилност;

приемлив външен вид;

способността да расте при децата.

Изборът на метод за неговото възстановяване зависи от степента на загуба, освен това се вземат предвид пол, възраст, професия, наличие на увреждане на други пръсти, здравословно състояние на пациента, както и желанието и възможностите на хирурга; . Традиционно се смята, че липсата на нокътната фаланга на 5-ия пръст е компенсирана травма и хирургично лечение не е показано. Въпреки това, загубата на нокътната фаланга на първия пръст е загуба на 3 см дължина и следователно намаление функционална способностпръст и ръка като цяло, а именно невъзможност за хващане на малки предмети с върха на пръстите. Освен това в днешно време все повече пациенти искат да имат пълноценна ръка в естетически план. Единствения приемлив методреконструкцията в този случай е трансплантацията на част от първия пръст.

Дължината на пънчето на първия лъч е определящ фактор при избора на метод за хирургично лечение.

През 1966 г. в САЩ N. Buncke е първият, който извършва успешна едновременна трансплантация на първия пръст на ръката на маймуна с микроваскуларни анастомози, а Cobben през 1967 г. е първият, който извършва подобна операция в клиниката. През следващите две десетилетия техниката на извършване на тази операция, индикациите, противопоказанията, функционалните резултати и последствията от заемането на първия пръст от крака са подробно проучени от много автори, включително и у нас. Проучванията показват, че във функционално и козметично отношение първият пръст почти напълно съответства на първия пръст на ръката. Що се отнася до функцията на донорския крак, мненията на хирурзите се различават. N. Buncke и др. и T. Mau, след като извършиха биомеханични изследвания на краката, стигнаха до извода, че загубата на първия пръст не води до значителни ограничения в походката. Въпреки това те отбелязват, че е възможно продължително заздравяване на донорската рана поради лошо присаждане на свободния кожен трансплантат и е възможно образуването на груби хипертрофични белези по гърба на стъпалото. Тези проблеми, според авторите, могат да бъдат сведени до минимум чрез спазване на правилата за прецизна техника при изолиране на пръста и затваряне на донорния дефект, както и чрез правилно следоперативно лечение.

Специални проучвания, проведени от други автори, показват, че в крайния етап на стъпката на първия пръст пада до 45% от телесното тегло. След ампутация може да възникне латерална нестабилност на медиалната част на ходилото поради дисфункция на плантарната апоневроза. По този начин, когато основната фаланга на първия пръст се измества в положение на дорзална флексия, телесното тегло се премества към главата на първата метатарзална кост. В този случай плантарната апоневроза се разтяга, а междукостните мускули през сезамоидните кости стабилизират метатарзофалангеалната става и повдигат надлъжния свод на стъпалото. След загубата на първия пръст и особено на основата на проксималната му фаланга, ефективността на този механизъм намалява. Оста на натоварването се измества странично към главите на II и III метатарзални кости, което при много пациенти води до развитие на метатарзалгия. Следователно, когато вземете първия пръст, препоръчително е или да оставите основата на проксималната му фаланга, или здраво да зашиете сухожилията къси мускулии апоневрозата към главата на първата метатарзална кост.

Трансплантация на първи пръст по Buncke

Предоперативно планиране.

Предоперативният преглед трябва да включва клинична оценка на кръвоснабдяването на крака: определяне на артериална пулсация, доплерография и артериография в две проекции. Ангиографията помага да се документира адекватността на кръвоснабдяването на стъпалото през задната тибиална артерия. В допълнение трябва да се извърши артериография на ръката, ако има някакво съмнение относно състоянието на потенциалните реципиентни съдове.

Артерията dorsalis pedis е продължение на предната тибиална артерия, която преминава дълбоко под суспензорния лигамент на нивото на глезенната става. Дорзалната артерия на ходилото е разположена между сухожилията на m. extensor hallucis longus медиално и extensor digitorum longus латерално. Артерията е придружена от ангажирани вени. Дълбок перонеален нервразположен латерално на артерията. Преминавайки над костите на тарзуса, дорзалната артерия на стъпалото отделя медиалната и латералната тарзална артерия и образува артериална дъга в основата на метатарзалните кости, която върви в латерална посока. Втората, третата и четвъртата дорзална метатарзална артерия са клонове на артериалната дъга и преминават по дорзалната повърхност на съответните дорзални междукостни мускули.

Първата дорзална метатарзална артерия е продължение на дорзалната артерия на стъпалото. Обикновено се намира на дорзалната повърхност на първия дорзален междукостен мускул и захранва кожата на дорзума на ходилото, първата и втората метатарзална кост и междукостните мускули. В областта на първото интердигитално пространство първата дорзална метатарзална артерия се разделя на най-малко два клона, единият от които преминава дълбоко в сухожилието на дългия разгъвач на първия пръст, захранвайки медиалната повърхност на първия пръст, а другият клонът захранва съседните страни на първия и втория пръст на краката.

Дълбокият плантарен клон произлиза от дорзалната артерия на стъпалото на нивото на основата на първата метатарзална кост и отива до плантарната повърхност на стъпалото между главите на първия дорзален междукостен мускул. Свързва се с медиалната плантарна артерия и образува плантарната артериална дъга. Дълбоката плантарна артерия също отделя клонове към медиалната страна на първия пръст на крака. Първата плантарна метатарзална артерия е продължение на дълбоката плантарна артерия, която се намира в първото интерметарзално пространство и захранва съседните страни на първия и втория пръст на краката от плантарната страна.

Според група изследвания, артерия dorsalis pedis липсва в 18,5% от случаите. Храненето от системата на предната тибиална артерия се осигурява в 81,5% от случаите. От тях при 29,6% има преобладаващо дорзално кръвоснабдяване, при 22,2% – предимно плантарно и при 29,6% – смесено. Така в 40,7% от случаите е имало плантарен тип кръвоснабдяване на първия и втория пръст на краката.

Венозният отток се осъществява през вените на гърба на стъпалото, които се вливат в дорзалната венозна дъга, образувайки голямата и малката сафена система. Допълнителен отток се осъществява през вените, придружаващи дорзалната артерия на крака.

Гърбът на пръстите на краката се инервира от повърхностните клонове на перонеалния нерв, а първото интердигитално пространство се инервира от клона на дълбокия перонеален нерв и плантарната повърхност на I-II пръстите от цифровите клонове на медиалния плантарен нерв . Всички тези нерви могат да се използват за повторно инервиране на трансплантираните комплекси.

Обикновено пръстът на крака се използва от едноименната страна, особено ако е необходимо допълнително присаждане на кожа за покриване на пръста на ръката, който може да бъде взет от крака заедно с пръста, който се трансплантира. Проблемът с дефицита на мека тъкан в областта на реципиента може да бъде решен чрез традиционни пластични методи, като свободно присаждане на кожа, присаждане на ламбо на крака и присаждане на комплекс от свободни тъкани преди или по време на реконструкцията на пръста.

Секреция по стъпалото

Преди операцията се маркира ходът на голямата вена сафена и дорзалната артерия на ходилото. Поставете турникет върху подбедрицата. На дорзума на стъпалото се прави прав, извит или зигзагообразен разрез по дорзалната артерия на стъпалото, като се запазват вените сафени, дорзалната артерия на стъпалото и нейното продължение - първата дорзална метатарзална артерия. Ако първата дорзална метатарзална артерия е налице и е разположена повърхностно, тогава тя се проследява в дистална посока и всички странични клонове се лигират. Ако доминиращата артерия е плантарната метатарзална артерия, тогава дисекцията започва от първото интердигитално пространство в проксимална посока, като се прави надлъжен разрез върху плантара за по-широк изглед на метатарзалната глава. Изолирането в проксималната посока продължава, докато артерията достигне достатъчна дължина. Понякога е необходимо да се раздели напречният интерметатарзален лигамент, за да се мобилизира плантарната метатарзална артерия. Ако е невъзможно да се определи кой съд е доминиращ, екстракцията започва в първото интерметатарзално пространство и се извършва в проксималната посока. В първото интердигитално пространство се лигира артерията към втория пръст и се проследява първата интерметатарзална артерия, докато стане ясно как да се изолира - от дорзалния или плантарния подход. Съдовият сноп не се пресича, докато не се осигури възможност за кръвоснабдяване на пръста през него и докато не завърши подготовката на ръката за трансплантация.

Дорзалната артерия на стъпалото се проследява до късия екстензор на първия пръст, пресича се, дълбокият перонеален нерв, разположен латерално на дорзалната артерия на ходилото, се повдига и оголва. Дълбокият перонеален нерв се изолира, за да се възстанови с реципиентния нерв на ръката. Първата метатарзална артерия се проследява до интердигиталното пространство, като се запазват всички клонове, отиващи към първия пръст на крака и лигиращи останалите. Повърхностните вени се изолират и мобилизират, за да се получи дълга венозна дръжка. В първото интердигитално пространство плантарният дигитален нерв е изолиран по протежение на страничната повърхност на пръста и отделен от дигиталния нерв, отиващ към втория пръст чрез внимателно разделяне на общия дигитален нерв. По същия начин плантарният нерв се изолира върху медиалната повърхност на първия пръст и се мобилизира максимално. Дължината на освободените нерви зависи от изискванията на реципиентната област. Понякога може да се наложи присаждане на нерв. Определете приблизително необходимата дължина на сухожилията на ръката. Сухожилието на дългия екстензор на пръстите се разделя на нивото на суспензорния лигамент или по-проксимално, ако е необходимо. За да се изолира дългото флексорно сухожилие с достатъчна дължина, се прави допълнителен разрез на подметката. На нивото на подметката, между сухожилието на дългия флексор на първия пръст и сухожилията на флексора на другите пръсти, има джъмпери, които предотвратяват изолирането му от разреза зад глезена. Пръстът е изолиран от метатарзофалангеалната става. Ако е необходимо да се възстанови метакарпофалангеалната става на ръката, тогава можете да вземете ставната капсула заедно с пръста.

Плантарната повърхност на главата на първата метатарзална кост трябва да се запази, но задната й част може да се вземе с пръст, ако се направи наклонена остеотомия на главата. След отстраняване на турникета внимателно се извършва хемостаза на крака. След лигиране на присадените съдове и тяхното пресичане, пръстът се прехвърля на ръката. Раната на ходилото се дренира и зашива.

Подготовка на четката.

Операцията започва с налагане на турникет върху предмишницата. Обикновено са необходими два разреза, за да се подготви мястото на реципиента. Прави се извит разрез от дорзорадиалната повърхност на пънчето на първия пръст през дланта по продължение на тенарната гънка и, ако е необходимо, се разширява до дисталната част на предмишницата, отваряйки карпалния тунел. Прави се разрез по задната част на ръката в проекцията на анатомичната табакера, като се продължава до края на пънчето на пръста. Изолират се и се мобилизират сухожилията на дългия и късия екстензор на първия пръст, дългия мускул абдуктор на първия пръст, главната вена и нейните разклонения, радиалната артерия и крайния й клон, повърхностния радиален нерв и неговите разклонения.

Изолира се пънчето на първия пръст. От палмарния разрез се мобилизират дигиталните нерви до първия пръст, сухожилието на дългия флексор, аддуктора на първия пръст и късия абдуктор, ако е възможно, както и палмарните дигитални артерии, ако са подходящи за анастомоза. Сега турникетът се отстранява и се извършва внимателна хемостаза.

Същинската трансплантация на пръста на крака върху ръката.

Адаптират се основата на основната фаланга на пръста и пънчето на основната фаланга на пръста и се извършва остеосинтеза с проводници на Kirschner.

Сухожилията на флексора и екстензора се възстановяват по такъв начин, че да балансират силите върху трансплантирания пръст във възможно най-голяма степен. Т. Мау и др. предложи схема за реконструкция на сухожилията.

Проверява се притокът през реципиентната радиална артерия и се извършва анастомоза между артерията dorsalis pedis и радиалната артерия.

Прави се анастомоза на главната вена и голямата сафенозна вена на крака. Обикновено е достатъчна една артериална и една венозна анастомоза. Латералният плантарен нерв на пръста на крака и улнарният дигитален нерв на пръста на крака се зашиват епиневрално, както и медиалният плантарен нерв на пръста на крака с радиалния нерв на пръста на крака. Ако е възможно, повърхностните клонове на радиалния нерв могат да бъдат пришити към клона на дълбокия перонеален нерв. Раната се зашива без напрежение и се дренира с гумени дипломи. При необходимост се използва пластична хирургия със свободна кожна присадка. Имобилизацията се извършва с гипсова превръзка, за да се избегне компресията на трансплантирания пръст в превръзката и да се осигури контрол върху състоянието на кръвоснабдяването му.

Трансплантация на фрагмент от първия пръст на крака

През 1980 г. W. Morrison описва свободен васкуларизиран сложен комплекс от тъкани от първия пръст на крака, "обвиващ" традиционна неваскуларизирана костна присадка от илиачния гребен за реконструкция на изгубения първи пръст на крака.

Това ламбо включва нокътната плочка, дорзалната, страничната и плантарната кожа на първия пръст на крака и се счита за показано за реконструкция на първия пръст на крака, когато се изгуби на или дистално от метакарпофалангеалната става.

Предимствата на този метод са:

възстановяване на дължината, пълния размер, усещането, движението и външния вид на изгубения пръст;

необходима е само една операция;

запазване на скелета на пръстите на краката;

минимално нарушение на походката и незначително увреждане на крака на донора.

Недостатъците са:

необходимостта от участие на два отбора;

потенциална загуба на цялото ламбо поради тромбоза;

способности за костна резорбция;

отсъствие на интерфалангеалната става на реконструирания пръст;

възможността за дългосрочно заздравяване на донорската рана поради отхвърляне на свободната кожна присадка;

невъзможност за използване при деца поради липса на капацитет за растеж.

Както при всички микроваскуларни операции на стъпалото, адекватността на първата дорзална метатарзална артерия трябва да бъде оценена преди операцията. При тези крака, където липсва, може да се наложи плантарен достъп за изолиране на първата плантарна метатарзална артерия. Преди операцията е необходимо да се измери дължината и обиколката на първия пръст на здрава ръка. Пръстът на крака се използва от същата страна, за да се осигури зашиване на страничния плантарен нерв към улнарния дигитален нерв на ръката. За ускоряване на операцията участват два хирургически екипа. Единият екип изолира комплекса на стъпалото, а другият подготвя ръката, взема костна присадка от илиачния гребен и я фиксира.

Оперативна техника

Изолира се кожно-мазнинен капак, така че целият първи пръст да бъде скелетиран, с изключение на ивица кожа от медиалната страна и дисталния връх на пръста. Дисталният край на тази лента трябва да се простира почти до страничния ръб на нокътната плочка. Ширината на тази лента се определя от количеството кожа, необходимо за да съответства на размера на нормален първи пръст. Обикновено се оставя лента с ширина 1 см. Клабът не трябва да се простира твърде близо до основата на първия пръст. Оставете достатъчно кожа между пръстите, за да може раната да бъде зашита. Отбелязва се посоката на първата дорзална метатарзална артерия. Чрез спускане на стъпалото и използване на венозен турникет се маркират съответните дорзални вени на стъпалото.

Между I и II метатарзални кости се прави надлъжен разрез. Идентифицира се дорзалната артерия на стъпалото. След това се изолира дистално от първата дорзална метатарзална артерия. Ако първата дорзална метатарзална артерия е разположена дълбоко в интердигиталното пространство или ако плантарната дигитална артерия е доминираща за първия пръст на крака, направете плантарен разрез в първото интердигитално пространство. Латералната дигитална артерия се изолира в първото интердигитално пространство, като нейното изолиране продължава проксимално чрез линеен разрез. Съдовите клонове към втория пръст на крака се лигират, като се запазват всички клонове към ламбото. Клонът на дълбокия перонеален нерв се проследява до латералната дигитална артерия до първия пръст на крака и нервът се разделя проксимално, така че дължината му да отговаря на изискванията на реципиентната зона.

Дорзалните вени, водещи до клапата, са изолирани. Страничните клони се коагулират, за да се получи съдова дръжка с необходимата дължина. Ако се използва плантарна метатарзална артерия, може да се наложи пластична хирургия с венозна присадка за получаване на съдова дръжка с необходимата дължина.

След като невроваскуларната дръжка е изолирана, напречно сечениев основата на пръста, като се избягва увреждане на вената, дренираща клапата. Палецът на крака е повдигнат, разгънат и латералният плантарен нерв е идентифициран. съдов сноп. Медиалният невроваскуларен сноп е изолиран и мобилизиран, като запазва връзката си с медиалното кожно ламбо.

Лапката на пръста се отделя под нокътната плочка чрез внимателна субпериостална дисекция, като се избягва увреждане на матрицата на нокътната плочка. Приблизително 1 cm от бубна на нокътната фаланга под нокътната плочка се отстранява с капаче. Паратенонът на сухожилието на дългия екстензор на първия пръст е запазен, за да се осигури възможност за извършване на пластична хирургия със свободна разцепена кожна присадка. Плантарната част на ламбото се повдига, оставяйки подкожна тъкан по плантарната повърхност на пръста. Латералният плантарен дигитален нерв се отрязва от общия дигитален нерв на подходящото ниво. Ако латералната плантарна дигитална артерия не е основната захранваща артерия на клапата, тогава тя е коагулирана и разделена.

На този етап клапата запазва връзката си със стъпалото само благодарение на съдовия сноп, състоящ се от дорзалната цифрова артерия, която е клон на първата дорзална метатарзална артерия, и вени, вливащи се в системата на голямата сафенова вена на крак. Отстранете турникета и се уверете, че клапата е кръвоснабдена. Възстановяването на притока на кръв към клапата може да отнеме 30 до 60 минути. Увиването със салфетка, напоена с топъл изотоничен разтвор на натриев хлорид или разтвор на лидокаин, може да помогне за облекчаване на персистиращия вазоспазъм. Когато клапата стане розова и подготовката на четката е завършена, микроклипсите се поставят върху съдовете, лигират се и се разделят. Пластиката на първия пръст на крака се извършва внимателно с помощта на разцепена кожна присадка. Отстраняването на 1 cm от дисталната фаланга позволява медиалното ламбо на кожата да бъде увито около горната част на пръста. Свободна разцепена кожна присадка покрива плантарната, дорзалната и страничната повърхност на пръста. W. Morrison предложи да се използва кръстосана пластика за покриване на донорския дефект на първия пръст на крака, но обикновено не се изисква.

Подготовка на четката.

Екипът за подготовка на ръката също трябва да вземе спонгиозен кортикален трансплантат от илиачния гребен и да го отреже до размера на здрав пръст. Обикновено върхът на първия пръст на ръката се привежда към втория пръст на 1 cm проксимално от проксималната интерфалангеална става на втория пръст. На ръката има две зони, които изискват подготовка. Това е дорзорадиалната повърхност точно дистално от анатомичната табакера и директно от ампутационния пън. Прави се надлъжен разрез под турникета в първото интердигитално пространство. Две или повече дорзални вени на ръката се идентифицират и мобилизират. Между първия дорзален междукостен мускул и адукторния пръст I мускул, a. radialis. Идентифицира се повърхностният радиален нерв. Артериалната дръжка се мобилизира, като се изолира проксимално до нивото на планираната анастомоза на нивото на метакарпалната или метакарпофалангеалната става.

Кожата на пънчето на първия пръст се разрязва с прав разрез напречно на върха му от медиомедиалната към медиолатералната линия, като се изолира дорзално и палмарно субпериостално ламбо с размери около 1 см. Изолира се и се изрязва неврома на улнарния дигитален нерв. Краят на пънчето се освежава за остеосинтеза с присадка. Създава се вдлъбнатина в пънчето на основната фаланга на първия пръст или в метакарпалната кост, за да се постави костна присадка в нея и след това да се фиксира с проводници на Киршнер, винт или миниплочка с винтове. Клабото се увива около костта, така че страничната му страна да лежи върху лакътната страна на костната присадка. Ако костната присадка е твърде голяма, тя трябва да бъде намалена до необходимия размер. Клабото се фиксира на място с прекъснати шевове, така че да позиционира нокътната плочка по протежение на задната част и невроваскуларния сноп в първото междуметакарпално пространство. С помощта на оптично увеличение се поставя епиневрален шев върху лакътния дигитален нерв на първия пръст и латералния плантарен нерв на пръста на крака с помощта на нишка 9/0 или 10/0. Правилната дигитална артерия на пръста се зашива към първата дорзална метатарзална артерия на клапата. Възстановява се артериалният приток и се зашиват дорзалните вени. Дълбокият перонеален нерв се зашива към клона на повърхностния радиален нерв. Раната се зашива без напрежение, а пространството под клапата се дренира, като се избягва поставянето на дренаж в близост до анастомозите. След това се поставя хлабава превръзка и гипс, за да не се притиска пръста, а краят се оставя, за да се наблюдава кръвоснабдяването.

Следоперативното лечение се извършва съгласно обичайната техника, разработена за всички микрохирургични операции. Активните движения на пръстите започват след 3 седмици. Веднага след като раната на стъпалото зарасне, пациентът може да ходи с опората на крака си. Не са необходими специални обувки.

Остеопластична реконструкция на пръста

Комплексен островен радиален капак на предмишницата.

Тази операция има следните предимства: добро кръвоснабдяване на кожата и костната присадка; работната повърхност на пръста се инервира чрез трансплантиране на островен капак върху невроваскуларен крак; едноетапен метод; няма резорбция на костната част на присадката.

Недостатъците на операцията включват значителен козметичен дефект след вземане на клапа от предмишницата и възможността за фрактура на радиуса в дисталната трета.

Преди операцията се извършва ангиография, за да се определи жизнеспособността на улнарната артерия и повърхностната палмарна дъга, която осигурява кръвоснабдяването на всички пръсти на увредената ръка. Идентифицирането на преобладаващо кръвоснабдяване през радиалната артерия или отсъствието на лакътната артерия изключва възможността за извършване на тази операция във версията на автора, но е възможна безплатна трансплантация на комплекс от тъкани от здрав крайник.

Операцията се извършва под турникет. Клабото се повдига от палмарната и дорзалната радиална повърхност на предмишницата, основата му е разположена на няколко сантиметра проксимално от шиловидния процес на радиуса. Лапбото трябва да бъде с дължина 7-8 см и ширина 6-7 см. След препариране на дисталната част на пънчето на първия пръст се повдига ламбо на базата на радиалната артерия и съпътстващите я вени. Особено трябва да се внимава да не се наранят кожните клонове на радиалния нерв или да се наруши кръвоснабдяването на лъчевата кост точно в близост до шиловидния процес. Идентифицират се малките клонове на радиалната артерия, които отиват към пронаторния квадратен мускул и по-нататък към периоста на радиуса. Тези съдове са внимателно мобилизирани и защитени, след което се извършва радиална остеотомия и радиалният фрагмент се повдига с помощта на костни инструменти. Дължината на присадката може да варира в зависимост от дължината на пънчето на първия пръст и планираното удължаване. Костната присадка трябва да включва кортико-спонгиозен фрагмент от страничния аспект на лъчевата кост, който е широк най-малко 1,5 cm и трябва да бъде повдигнат, за да поддържа съдови връзки с присадката. Радиалните съдове се лигират проксимално и цялото ламбо се мобилизира като сложен комплекс до нивото на анатомичната табакера. Сухожилията на abductor digitorum longus и extensor digitorum brevis се освобождават проксимално чрез разрязване на дисталната част на първия дорзален суспензорен лигамент. След това под тези сухожилия се прекарва сложна присадка кожа-кост отзад до дисталната рана на пънчето на първия пръст. Костната присадка се фиксира към първата метакарпална кост, като гъбестата част е в позиция срещу втория пръст. Фиксирането се извършва с помощта на надлъжни или наклонени игли за плетене или с помощта на миниплоча. Дисталният край на присадката се обработва, за да му се придаде гладка форма. След това кожната част на ламбото се увива около присадката и останалата част от метакарпалната кост или основната фаланга.

На този етап, островърхото ламбо върху съдова дръжка се повдига от лакътната страна на третия или четвъртия пръст и се поставя върху палмарната повърхност на костния трансплантат, за да се осигури чувствителност. Кожна присадка с пълна дебелина се използва за покриване на дефекта на пръста на донора. Кожна присадка с разделена дебелина или пълна дебелина се взема от предната част на бедрото, за да покрие донорната област на предмишницата, след като мускулното покритие на дефекта на радиуса е завършено. След отстраняване на турникета е необходимо да се следи кръвоснабдяването на двете клапи и, ако има някакви проблеми, да се извърши ревизия на съдовия крак.

Полага се гипсова превръзка и се оставят отворени достатъчно участъци от клапите, за да се осигури постоянно наблюдение на тяхното кръвоснабдяване. Имобилизацията се поддържа в продължение на 6 седмици или повече, докато се появят признаци на консолидация.

Трансплантация на втория пръст на крака.

Първата успешна трансплантация на втория пръст на крака в позицията на втория пръст е извършена от китайските хирурзи Янг Донг-Юе и Чен Джан-Вей през 1966 г. Вторият пръст на крака се кръвоснабдява както от първата, така и от втората дорзална метатарзална артерия, която произлизат от дорзалната артерия на ходилото, а първата и втората плантарна метатарзална артерия, произлизащи от дълбоката плантарна дъга. Първата дорзална метатарзална артерия преминава през първото междуметатарзално пространство. Тук тя се разделя на дорзалните дигитални артерии, отивайки към първия и втория пръст. Дълбокият клон на дорзалната артерия на стъпалото минава между първата и втората метатарзална кост, свързвайки се с латералната плантарна артерия и образува дълбока плантарна дъга. Първата и втората плантарна метатарзална артерия излизат от дълбоката плантарна дъга. На плантарната повърхност на всяко интердигитално пространство плантарната артерия се раздвоява и образува плантарните дигитални артерии към съседните пръсти на краката. Първото интердигитално пространство съдържа дигиталните съдове на първия и втория пръст. Вторият пръст се трансплантира или върху първата дорзална метатарзална артерия, която излиза от дорзалната артерия на стъпалото, като захранваща артерия, или върху първата плантарна метатарзална артерия, която излиза от дълбоката плантарна арка. Има варианти на анатомията на съдовете на пръстите на краката, при които вторият пръст се кръвоснабдява предимно от системата на дорзалната артерия на стъпалото и плантарната дъга. В зависимост от анатомичните особености идентифицирането на пръста на крака може да бъде просто или сложно. Въз основа на техниката, предложена от S. Poncber през 1988 г., е разработен метод за изолиране на втория пръст, който позволява изолиране на всички съдове, захранващи втория пръст от дорзалния подход.

Изолиране на присадка на крака.За трансплантация е за предпочитане пръст от същата страна, тъй като обикновено пръстите на крака имат отклонение към страничната страна и следователно е по-лесно да ориентирате трансплантирания пръст към дългите пръсти. Преди операцията се определя пулсацията на дорзалната артерия на ходилото и се маркира ходът на артерията и голямата вена сафена. След това върху крайника се прилага турникет.

На гърба на стъпалото се прави извит разрез в проекцията на дорзалната артерия на стъпалото и първото интерметатарзално пространство. В основата на втория пръст се прави граничен разрез, за ​​да се изрежат триъгълни клапи по задната и плантарната повърхност на крака. Размерът на изрязаните капаци може да варира. След отделяне на кожата и осигуряване на широк достъп до дорзалните структури на ходилото внимателно се изолират вените - от голямата вена сафена на нивото на глезенната става до основата на триъгълното ламбо на втория пръст. Сухожилието на късия разгъвач на първия пръст се пресича и ретрахира, след което се изолира дорзалната артерия на ходилото по необходимата дължина проксимално и дистално на основата на първа метатарзална кост. На това ниво определям! наличието на първа дорзална метатарзална артерия и нейния диаметър. Ако първата дорзална метатарзална артерия е с диаметър повече от 1 mm, тогава тя трябва да се проследи до основата на втория пръст на крака. След изолиране и трансектиране на сухожилията на екстензора на втория пръст се извършва субпериостална остеотомия на втората метатарзална кост в областта на нейната основа, междукостните мускули се отлепват и втората метатарзална кост се повдига чрез флексия в метатарзофалангеалната кост. става. Това позволява широк достъп до плантарните съдове и проследяване на дълбокия клон, свързващ дорзалната артерия на ходилото с плантарната дъга. От плантарната дъга се проследяват и оценяват плантарните метатарзални артерии, отиващи към втория пръст на крака. Обикновено медиалната плантарна дигитална артерия на втория пръст е с голям диаметър и произлиза от първата плантарна метатарзална артерия в първото интердигитално пространство, перпендикулярно на оста на пръста. При този вариант на анатомия първата плантарна метатарзална артерия, излизаща от плантарната дъга, отива в първото междуметатарзално пространство и преминава под главата на първата метатарзална кост, където, отделяйки странични клони, отива към плантарната повърхност на първи пръст. Може да се изолира само след пресичане на интерметатарзалния лигамент и мускулите, прикрепени към страничната страна на главата на първата метатарзална кост. Изолацията се улеснява от опъна на съда, взет върху гумен държач. След мобилизиране на артерията, клоните, отиващи към първия пръст, се коагулират и кръстосват. Ако е необходимо, може да се изолира втората плантарна метатарзална артерия, преминаваща през второто интерметатарзално пространство. Тогава общите дигитални плантарни нерви се изолират, сноповете, отиващи към съседните пръсти, се разделят и дигиталните нерви на втория пръст се кръстосват. Сухожилията на флексора на втория пръст са изолирани и кръстосани. След преминаване на съдовете, водещи до третия пръст, вторият пръст остава свързан със стъпалото само чрез артерия и вена. Отстранете турникета. Необходимо е да се изчака пълното възстановяване на кръвния поток в пръста.

Избор на четка.Нанесете турникет върху предмишницата. Прави се разрез през края на пънчето на първия лъч с продължение към гърба и палмарната повърхност на ръката. Идентифицирани са всички структури, които трябва да бъдат възстановени:

дорзални сафенозни вени;

екстензори на първия пръст;

сухожилие на дългия флексор на първия пръст;

палмарни дигитални нерви;

реципиентна артерия;

премахване на белези и крайната плоча на пънчето на първия лъч.

След отстраняване на турникета се проверява наличието на приток през реципиентната артерия.

Трансплантация на присадка на ръка. Присадката се подготвя за остеосинтеза. Този момент от операцията зависи от нивото на дефекта на първия пръст на ръката. Ако първата метакарпофалангеална става е непокътната, втората метатарзална кост се отстранява и хрущялът и кортикалната пластина на основата на основната фаланга на втория пръст се отстраняват. При наличие на пънче на ниво метакарпофалангеална става са възможни 2 варианта - възстановяване на ставата и артродеза. При извършване на артродеза присадката се приготвя, както е описано по-горе. При възстановяване на ставата се извършва наклонена остеотомия на метатарзалната кост под главата на нивото на прикрепване на капсулата на метатарзофалангеалната става под ъгъл 130 °, отворена към плантарната страна. Това елиминира тенденцията към хиперекстензия в ставата след трансплантация на пръста върху ръката, тъй като метатарзофалангеалната става е анатомично екстензорна става. В допълнение, такава остеотомия ви позволява да увеличите обхвата на флексия в ставата.

При наличие на пънче на първия пръст на нивото на метакарпалната кост се оставя необходимата дължина на метатарзалната кост като част от присадката. След подготовката на присадката се извършва остеосинтеза с жици на Киршнер. Освен това фиксираме дисталната интерфалангеална става на втория пръст с игла за плетене в състояние на разширение, за да изключим възможността за развитие на флексионна контрактура на пръста. При извършване на остеосинтеза е необходимо трансплантираният пръст да се ориентира към съществуващите дълги пръсти на ръката, за да може да се извърши щипков захват. След това сухожилията на екстензора се зашиват, като необходимото условие е пръстът да е в пълно разгъване. След това сухожилията на флексора се зашиват. Конецът се поставя с леко напрежение върху централния край на дългото флексорно сухожилие, за да се избегне развитието на флексорна контрактура на пръста. След това се правят анастомози на артерия и вена и нервите се зашиват епиневрално. При зашиване на рана е необходимо да се избягва напрежението на кожата, за да се избегне възможността от компресия на кръвоносните съдове. При трансплантация на пръст с метатарзофалангеална става най-често не е възможно да се покрият страничните повърхности в областта на ставата. В такава ситуация най-често се използва пластична хирургия с безплатна присадка на кожа с пълна дебелина. Ролките не са фиксирани към тези присадки.

Ако има деформация на белег в областта на пънчето на първия лъч на ръката или се планира трансплантация на пръст с метатарзална кост, тогава може да се наложи допълнително присаждане на кожа, което може да се извърши или преди трансплантацията на пръст, или при времето на операцията. Имобилизацията се извършва с гипсова превръзка.

Зашиване на донорска рана на крака.След внимателна хемостаза се възстановява интерметатарзалния лигамент и пресечените мускули се зашиват към първия пръст. Метатарзалните кости се събират и фиксират с проводници на Киршнер. След това раната лесно се зашива без напрежение. Пространството между I и II метатарзални кости се дренира. Имобилизацията се извършва с гипсова превръзка на гърба на крака и ходилото.

Следоперативното лечение се провежда както при всяка микрохирургична операция.

Имобилизацията на ръката се поддържа до настъпване на консолидация, средно 6 седмици. От 5-7-ия ден след операцията можете да започнете внимателни активни движения на трансплантирания пръст в превръзка под наблюдението на лекар. След 3 седмици щифтът, фиксиращ дисталната интерфалангеална става, се отстранява. Имобилизирането на стъпалото се извършва за 3 седмици, след което иглите за плетене се отстраняват и гипсовата превръзка се отстранява. В рамките на 3 месеца. След операцията не се препоръчва пациентът да поставя пълна тежест върху крака. В рамките на 6 месеца. След операцията се препоръчва превръзка на стъпалото, за да се предотврати сплескването на предната част на стъпалото.

Полизация

Операцията за транспониране на тъкани, която превръща един от пръстите на увредената ръка в първи пръст, има история от повече от век.

Първият доклад за истинска полизация на втория пръст с изолиране на невроваскуларния сноп и описание на техниката на трансплантация принадлежи на Gosset. Необходимо условие за успешна полизация е излизането на съответните общи палмарни дигитални артерии от повърхностната артериална дъга.

Анатомичните изследвания установяват, че в 4,5% от случаите някои или всички общи дигитални артерии произлизат от дълбоката артериална дъга. В този случай хирургът трябва да избере донорски пръст, към който общите палмарни дигитални артерии излизат от повърхностната артериална дъга. Ако всички общи палмарни дигитални артерии излизат от дълбоката артериална дъга, тогава хирургът може да извърши транспониране на втория пръст, който, за разлика от другите пръсти, в този случай може да се движи.

Полизация на втория пръст. Под турникета са планирани клапи около основата на втория пръст и над втората метакарпална кост. Прави се разрез с форма на ракета около основата на втория пръст, започвайки от дланта на нивото на проксималната дигитална гънка и продължавайки около пръста, свързвайки се с V-образен разрез над средната част на метакарпалната кост с завой, простиращ се до основата на метакарпалната кост, където се отклонява странично към областта на пънчето на I метакарпална кост.

Кожните клапи се изолират внимателно и остатъците от втората метакарпална кост се отстраняват. Дланта съдържа нервно-съдови снопове към втория пръст и сухожилията на флексора. Дигиталната артерия към радиалната страна на третия пръст се идентифицира и разделя отвъд бифуркацията на общата дигитална артерия. Внимателно отделете снопчетата на общия дигитален нерв към II и III пръст.

На гърба няколко дорзални вени са изолирани към втория пръст, мобилизирани, лигиращи всички странични клони, които пречат на движението му. Напречният интерметакарпален лигамент се пресича и междукостните мускули се разделят. Мобилизират се сухожилията на екстензора на втория пръст. Освен това ходът на операцията се променя в зависимост от дължината на пънчето на първия лъч. Ако седловидната става се запази, тогава вторият пръст се изолира в метакарпофалангеалната става и основата на основната фаланга се резецира, като по този начин основната фаланга на втория пръст ще изпълнява функцията на първата метакарпална кост. Ако седловидната става липсва, запазва се само многоъгълната кост, тогава метакарпалната кост под главата се резецира, като по този начин втората метакарпофалангеална става ще служи като седловидна става. Сега вторият пръст остава върху невроваскуларните снопове и сухожилия и е готов за трансплантация.

За остеосинтеза се подготвя първата метакарпална кост или, ако е малка или липсва, полигоналната кост. Медуларният канал на пънчето на първата метакарпална или трапецовидна кост се разширява и малък костен щифт, взет от отстранената част на втората метакарпална кост, се въвежда в основата на проксималната фаланга на втория пръст, веднага щом е преместени на нова позиция и фиксирани с жици на Kirschner. Важно е да поставите пръста, който се движи, в позиция на достатъчна абдукция, опозиция и пронация. Ако е възможно, сухожилията на екстензора на втория пръст се зашиват към мобилизираното пънче на дългия екстензор на първия пръст. Така че, тъй като вторият пръст е значително съкратен, понякога може да се наложи да скъсите сухожилията на флексора до втория пръст. Турникетът се отстранява и се оценява жизнеспособността на изместения пръст. Кожната рана се зашива след преместване на страничното ламбо на интердигиталното пространство в нова цепка между изместения пръст и третия пръст.

Имобилизацията на първия лъч се поддържа в продължение на 6-8 седмици, докато настъпи сливане. Възможни са допълнителни хирургични интервенции, включително скъсяване на сухожилията на флексора, тенолиза на екстензорите и оппоненопластика, ако функцията на тенарните мускули е загубена и са запазени задоволителни ротационни движения в седловидната става.

Полизация на четвъртия пръст.

Под турникета палмарният разрез започва на нивото на дисталната палмарна гънка, продължава от всяка страна на четвъртия пръст през интердигиталните пространства и се свързва дистално над четвъртата метакарпална кост приблизително на нивото на нейната среда. След това разрезът продължава до основата на IV метакарпална кост.

Лаптата се отделят и повдигат, а чрез палмарния разрез се идентифицират и мобилизират невроваскуларните снопове. Лигирането на улнарния дигитален артериален клон към третия пръст и радиалния дигитален артериален клон към петия пръст се извършва точно дистално от бифуркацията на общата дигитална артерия съответно в третото и четвъртото интердигитално пространство. Под микроскоп, общите дигитални нерви към III и IV пръсти и към IV и V пръсти се разделят внимателно, което е необходимо за преместване на пръста през дланта без напрежение върху дигиталните нерви или увреждане на нервите към III и V пръсти.

Напречните междуметакарпални връзки се разрязват от всяка страна, оставяйки достатъчна дължина, за да позволят свързването на двете връзки след трансплантацията на четвъртия пръст. Екстензорното сухожилие на четвъртия пръст се разделя на нивото на основата на четвъртата метакарпална кост и се мобилизира дистално от основата на проксималната фаланга. Метакарпалната кост се освобождава от прикрепените към нея междукостни мускули, а сухожилията на късите мускули към четвъртия пръст се пресичат дистално. След това се извършва остеотомия на IV метакарпална кост на нивото на основата и се отстранява. Сухожилията на флексора се мобилизират до средата на дланта и цялата останала мека тъкан, прикрепена към четвъртия пръст, се разделя в подготовка за преминаването й през подкожния тунел в дланта.

Първата метакарпална кост се подготвя за трансплантация на четвъртия пръст и ако е къса или липсва, тогава ставната повърхност на многоъгълната кост се отстранява до гъбестото вещество. В първата метакарпална или трапецовидна кост може да се направи канал за въвеждане на костен щифт при фиксиране на трансплантирания пръст. Прави се разрез в проксималната посока по задната част на първата метакарпална кост, за да се идентифицира и мобилизира пънчето на сухожилието на дългия разгъвач на първия пръст. Белезите в областта на пънчето на първия пръст се отстраняват, като се оставя добре снабдена кожа за покриване на раната след трансплантация на пръст.

Под кожата на палмарната повърхност на ръката се образува тунел, за да насочи четвъртия пръст към пънчето на първия лъч. Пръстът се прекарва внимателно през тунела. В новото си положение пръстът се завърта на 100° по надлъжната ос, за да се постигне задоволително положение с минимално напрежение на нервно-съдовите снопове. Ставната повърхност на проксималната фаланга на четвъртия пръст се отстранява и костта се моделира до получаване на необходимата дължина на пръста. Фиксирането се извършва с помощта на проводници Kirschner. Не е необходимо използването на костен интрамедуларен щифт през мястото на контакт с костта.

Операцията завършва със зашиване на сухожилието на екстензора на четвъртия пръст с дисталния пън на дългия екстензор на първия пръст. Сутурата на сухожилията се извършва с достатъчно напрежение до постигане на пълно разгъване на четвъртия пръст в проксималните и дисталните интерфалангеални стави. Остатъкът от сухожилието на късия абдуктор на първия пръст е свързан с остатъка от сухожилията на междукостните мускули на четвъртия пръст от радиалната страна. Понякога е възможно да се зашие остатъкът от адукторното сухожилие с пънчетата на късите мускулни сухожилия по лакътната страна на трансплантирания пръст. Тъй като изтичането на кръв се извършва главно през дорзалните вени и при изолиране на пръста и преминаването му през тунела е необходимо да ги пресечете, често е необходимо да се възстанови венозният отток чрез зашиване на вените на трансплантирания пръст с вени на гърба на ръката в нова позиция. След това турникетът се отстранява, за да се контролира кръвоснабдяването и хемостазата.

Донорската рана се зашива след възстановяване на напречната интерметакарпална връзка на третия и петия пръст.

В първото интердигитално пространство раната се зашива, така че да няма разцепване на ръката. При зашиване на рана в основата на трансплантиран пръст може да се наложи извършването на няколко Z-пластики, за да се предотврати образуването на кръгъл компресивен белег, който нарушава кръвоснабдяването на трансплантирания пръст.

Имобилизацията се поддържа до съединяване на костта, приблизително 6-8 седмици. Движенията на четвъртия пръст започват след 3-4 седмици, въпреки че при фиксиране с плоча движенията могат да започнат по-рано.

Двуетапен метод на полизация.

Базира се на метода на „предварителното производство“, който се състои от поетапна микрохирургична трансплантация на кръвоснабден тъканен комплекс, включително съдов сноп със заобикалящата го фасция, в предвидената донорна област за създаване на нови съдови връзки между този съдов сноп и бъдещ тъканен комплекс. Фасцията около съдовия сноп съдържа голям брой малки съдове, които до 5-6-ия ден след трансплантацията растат в околните тъкани и образуват връзки със съдовата мрежа на реципиентната област. Методът "предварително производство" ви позволява да създадете нов съдов сноп с необходимия диаметър и дължина.

Двустепенна полизация може да бъде показана при наличие на наранявания на ръката, които изключват възможността за класическа полизация поради увреждане на повърхностната артериална дъга или общите дигитални артерии.

Оперативна техника. Първият етап е образуването на съдовата дръжка на избрания пръст на донора. Подготовка на четката. На дланта се изрязват белези. Прави се разрез по палмарната повърхност на основната фаланга на пръста на донора, който се свързва с разреза на дланта. След това се прави малък надлъжен разрез по задната част на главната фаланга на пръста на донора. Кожата се отлепва внимателно по страничните повърхности на основната фаланга на пръста, за да се оформи легло за фасционния капак. След това се прави разрез в проекцията на бъдещите реципиентни съдове в областта на „анатомичната табакера“. Реципиентните съдове се мобилизират и подготвят за анастомоза.

Образуване на фасциално ламбо. Използва се радиално фасциокутанно ламбо от другия крайник, за да се оформи освен съдова дръжка на пръста на донора, да се замести дефект в палмарната повърхност на ръката. Може да се използва всяко фасциално ламбо с аксиално кръвоснабдяване. Подробностите около операцията са известни. Дължината на съдовата дръжка на капака се определя във всеки конкретен случай чрез измерване от ръба на дефекта или основата на пръста на донора, ако няма дефект, след това до съдовете на реципиента.

Образуване на съдовата дръжка на пръста на донора. Лапбото се поставя върху дланта на увредената ръка, така че дисталната фасциална част на ламбото да премине под кожата на главната фаланга на пръста на донора в предварително оформен тунел, увива се около главната фаланга и се зашива към себе си в палмарен разрез. Ако има кожен дефект на ръката, тогава кожната част на клапата го замества. Съдовият педикул на ламбото се довежда до мястото на реципиентните съдове чрез допълнителен разрез, свързващ областта на анастомозата и палмарната рана. След това се извършват анастомози на артерията и вените на клапата и реципиентните съдове. Раната се зашива и дренира. Имобилизацията се извършва с гипсова превръзка за 3 седмици.

Втора фаза. Всъщност полизиране на пръста на донора в позицията на първия пръст. Подготовка на пънчето. Белезите в края на пънчето се изрязват, освежава се за подготовка за остеосинтеза и кожата се мобилизира. Разграничават се сухожилията на екстензора на първия пръст и дорзалните вени.

На палмарната повърхност се мобилизират дигиталните нерви и сухожилието на дългия флексор на първия пръст.

Изолиране на донорски пръст върху съдова дръжка. Първоначално, на палмарната повърхност, преди прилагане на турникет, ходът на съдовия крак се отбелязва чрез пулсация. Прави се кожен разрез в основата на пръста на донора с триъгълни клапи, изрязани на гърба и дланта. Сафенозните вени се изолират на дорзалната повърхност на пръста и след маркиране се пресичат. Сухожилието на екстензора на пръста е разделено. Прави се разрез по палмарната повърхност от върха на триъгълното ламбо по продължение на маркираната съдова дръжка. Самите дигитални нерви са внимателно изолирани. Дезартикулацията на пръста в метакарпофалангеалната става се извършва чрез дисекция на ставната капсула и прерязване на сухожилията на късите мускули. Пръстът се повдига върху новата съдова дръжка, като внимателно се изолира в посока на пънчето на първия пръст.

Изолирането на съдовата дръжка продължава, докато се изолира достатъчна дължина за въртене без напрежение. На този етап турникетът се отстранява и кръвоснабдяването на пръста се контролира. Разрез по палмарната повърхност на пънчето на първия лъч е свързан с разрез на дланта в областта на идентифицираната съдова дръжка.

Съдовата дръжка се разгъва и поставя в разреза.

Фиксиране на пръста на донора в позицияазпръст на ръката. Извършва се резекция на ставната повърхност на основата на основната фаланга на пръста на донора. Пръстът се завърта на 100-110° в посока на дланта, за да се позиционира палмарната повърхност на пръста на донора в противоположност на останалите дълги пръсти.

Остеосинтезата се извършва с помощта на проводници на Kirschner, като се опитва да не ограничава движенията в интерфалангеалните стави на трансплантирания пръст. Възстановяват се сухожилията на екстензора и флексора, а самите дигитални нерви се зашиват епиневрално. Ако има признаци на венозна недостатъчност, под микроскоп се прилагат анастомози на 1-2 вени на пръста на донора и вените на дорзалната повърхност на пънчето на първия пръст.

Прави се кожен разрез на дорзалната повърхност на пънчето, за да се постави триъгълно ламбо, за да се избегне кръгъл компресивен белег.

Раната се зашива и дренира. Имобилизацията се извършва с гипсова превръзка до настъпване на консолидация.

| ръка | Пръстите на ръката | Бучки по дланта | Ръчни линии | Речник | Статии

Този раздел изследва последователно всеки пръст, като анализира фактори като дължина, ширина, знаци и фаланги на всеки пръст поотделно. Всеки пръст е свързан с определена планета, всяка от които от своя страна е свързана с класическата митология. Всеки пръст се разглежда като израз на различни аспекти на човешкия характер. Фалангите са дължината на пръстите между кокалчетата. Всеки пръст има три фаланги: основна, средна и начална. Всяка фаланга е свързана със специален астрологичен символ и разкрива определени личностни черти.

Първият или показалеца. В древноримския пантеон Юпитер е върховното божество и владетел на света – еквивалент на древногръцкия бог Зевс. Напълно в съответствие с това, пръстът, носещ името на този бог, се свързва с его, лидерски способности, амбиция и положение в света.

Втори или среден пръст. Сатурн се смята за баща на Юпитер и съответства на древногръцкия бог Кронос, богът на времето. Пръстът на Сатурн се свързва с мъдростта, чувството за отговорност и общо житейска позиция, например дали човек е щастлив или не.

Трети или безименен пръст. Аполон, бог на Слънцето и младостта в римската митология; V Древна Гърцияимаше съответно божество със същото име. Тъй като бог Аполон се свързва с музиката и поезията, пръстът на Аполон отразява креативността и чувството за благополучие на човека.

Четвъртият пръст или малкия пръст. Меркурий, сред гърците бог Хермес, пратеникът на боговете, и този пръст е пръстът на сексуалното общуване; той изразява колко ясен е човек, тоест дали той всъщност е толкова честен, колкото казва, че е.

Дефиниция на фаланги

Дължина.За да определи фалангите, хиромантът взема предвид фактори като неговата дължина в сравнение с други фаланги и общата дължина. Като цяло дължината на фалангата отразява колко изразителен е човек в определена област. Недостатъчната дължина показва липса на интелигентност.

ширина.Ширината също е важна. Ширината на фалангата показва колко опитен и практичен е човек в дадена област. Колкото по-широк е пръстът, толкова по-активно човек използва специалните функции, ръководени от тази фаланга.

марки

Това са вертикални линии. Това обикновено са добри признаци, тъй като насочват енергията на фалангата, но твърде много канали могат да показват стрес.

Раетаса хоризонтални линии през фалангата, които имат обратен ефект на жлебовете: смята се, че блокират енергията, освободена от фалангата.