Distalna falanga prsta. Metakarpofalangealni zglobovi i njihove patologije

Ruka, zajedno s prstima, osigurava funkcionalnu i radnu aktivnost osobe. Ruke koriste fine motoričke sposobnosti a pokreti prstiju su uključeni u razumijevanje svijeta oko nas i održavanje odnosa s njim. Metakarpofalangealni zglob (MCP) povezuje falange svakog prsta sa stacionarnim dijelom šake. Mettarsofalangealni zglobovi nogu igraju nešto drugačiju ulogu. Da biste bolje razumjeli strukturu zglobova, morate proći u svoje znanje anatomije.

[sakrij]

Anatomske karakteristike PFJ

Anatomska struktura šake uključuje male kosti povezane zglobovima. Sama šaka je podijeljena na tri zone: zglob, metakarpalni dio i falange prstiju.

Zglob se sastoji od 8 kostiju raspoređenih u dva reda. Tri koštice prvog reda, koje imaju fiksne zglobove, i klopolika koštica uz njih, tvore zajedničku površinu i povezane su s radijusnom kosti. Drugi red sadrži četiri kosti povezane sa metakarpusom. Ovaj dio je kao čamac, sa udubljenjem na dlanu. Nervi se nalaze u međukoštanom prostoru, krvni sudovi zajedno sa vezivnim tkivom i zglobnom hrskavicom. Pokretljivost kostiju jedna u odnosu na drugu je ograničena.

Zglobni dio koji povezuje radijus sa zglobom omogućava rotaciju i kretanje. Metakarpalni dio se sastoji od 5 kostiju cjevaste strukture. U proksimalnom dijelu su pričvršćeni za zglob preko nepokretnih zglobova. Suprotna strana, nazvana distalna strana, povezana je sa proksimalnim falangama pokretnim zglobovima. Zbog sfernih metakarpofalangealnih zglobova dolazi do fleksije i ekstenzije prstiju i njihove rotacije.

Zglob palca je sedlastog oblika, što mu omogućava samo savijanje i proširenje. U strukturi prstiju šake, osim palca, postoje tri falange: glavna (proksimalna), srednja i distalna (ungualna). Povezani su interfalangealnim pokretnim zglobovima u obliku bloka, omogućavajući pokrete fleksije i ekstenzije. Palac je dvofalanga, nedostaje srednja falanga.

Svi karpalni zglobovi imaju jake zglobne kapsule. Jedna kapsula može povezati 2-3 zgloba. Ligamentna struktura služi za potporu osteoartikularnog skeleta.

Uloga i funkcije u tijelu

MCP zglobovi šaka služe kao separator između prstiju i šake. Izbijaju izvana kada je ruka savijena u šaku. Zglob je osnova svakog od 5 prstiju i pruža funkcionalnu pokretljivost.

Četiri prsta šake djeluju uglavnom sinhrono, s tim da prvi prst ima posebnu funkciju. Drugi ili kažiprst, zbog veće spretnosti i samostalnosti pokreta, ranije hvata predmet. Srednji prst se razlikuje od ostalih po dužini i masivnosti. Neophodan za dugotrajno zadržavanje prianjanja. Domali prst je obdaren razvijenim mišićnim čulom i dodirom, a mali prst upotpunjuje hvat i pruža stabilnost ruci pri kretanju.

Dizajn zgloba osigurava pokretljivost oko frontalne i sagitalne ose. Pokreti fleksije i ekstenzije, abdukcije i adukcije i kružni pokreti se javljaju oko ovih osa. Fleksija i ekstenzija se izvode na 90-100 stepeni, a adukcija i abdukcija su mogući na 45-50 samo sa ispruženim prstima.

Detaljna struktura

Metakarpofalangealni zglobovi su zglobovi glava metakarpalnih kostiju i utičnice baza proksimalnih falanga prstiju. Zglobovi su sedlasti ili kondilarni. Glava metakarpalne kosti je bikonveksna, a sama baza je bikonkavna i znatno manje površine.

Velika pokretljivost se objašnjava značajnom razlikom u veličini između zglobnih glava i jama. Mogu se aktivno kretati prema dlanu, savijati se i širiti velikom amplitudom. Funkcija zamašnih bočnih pokreta, odnosno otmice i povratka, manje je izražena. Mišićno-tetivni aparat omogućava im da se transformišu u rotacionim pokretima. Drugi prst je obdaren najvećom sposobnošću za bočno pomicanje i naziva se kažiprst.

Da su zglobne površine slične, mogućnost pomaka bi se značajno smanjila, što bi značajno ograničilo motoričke mogućnosti šake.

Ligamenti

Interfalangealne zglobove i MCP zglobove karakterizira labava i tanka kapsula. Fiksira se čvrstim ligamentom dlana i poprečnim metakarpalnim ligamentima. Na bočnim stranama nalaze se kolateralni ligamenti koji jačaju metakarpofalangealne zglobove i sprečavaju bočno pomicanje prsta prilikom fleksije. Kolateralni ligamenti nastaju u fosama ulnarnog i radijalnog dijela zglobne površine metakarpalnih kostiju i suprotnog dijela. Povezan sa lateralnim i palmarnim dijelom proksimalne falange.

Dva ligamenta fleksora i ekstenzornog retinakuluma na stražnjoj strani šake formiraju fibrozne ovojnice za mišiće. Vlaknaste ovojnice i sinovijalni prostori štite tetive od ozljeda.
Dodatni ligamenti se nalaze u palmarnom dijelu kapsule i nazivaju se palmarni. Vlakna ligamenta su isprepletena poprečnim metakarpalnim ligamentom između vrhova II-V kostiju i sprečavaju pomicanje vrhova metakarpalnih kostiju u različitim smjerovima.

Intertendinozna tkiva pomažu u zadržavanju mišića ekstenzora. Povezuju tetive parova prstiju: kažiprst i srednji, srednji i prstenjak, mali i prstenjak. Nalazi se u blizini PFS. Glavna tetiva u blizini mišića ekstenzora podijeljena je na površnu, smještenu u sredini, i duboku, smještenu sa strane.

Struktura mišića

Zglobnu membranu prekriva tetiva mišića fleksora sa stražnje strane i tetive lumbalnih i međukoštanih mišića. Vlakna ovih mišića podržavaju mišić fleksor tako što se nalaze iznad njegovih tetiva. Sagitalni snopovi se nazivaju retinakulum vlakna. Dijele se na radijalne ili medijalne i ulnarne ili lateralne.

Tkiva snopova nalaze se u tankom sloju na površini i gušće u dubini. Površinski sloj prepliće tetive fleksora odozgo i spaja se sa sagitalnom fascikulom na suprotnoj strani. Dublje ispod tetive formira se udubljenje u obliku kanala koji stabilizuje i održava tetivu na jednom mestu.

Mišići koji vam omogućavaju da savijate i ispružite prste prolaze duž stražnje strane podlaktice. Njihova tetivna vlakna se protežu kroz šaku do vrhova MCP zgloba. Pričvršćuju se za sredinu i vrhove prstiju. Krajnji prsti, mali prst i kažiprst, imaju dodatne mišiće ekstenzore. Tetive ovih mišića nalaze se na gornjim tačkama odgovarajućeg MCP zgloba zajedno sa zajedničkim digitalnim ekstenzorom i uravnotežene su sličnim strukturama.

Karakteristike strukture palca

Pokretljivost zglobova ruku omogućava vam da uhvatite i držite različite predmete. Ispunjenje ovog zadatka osigurava pokretljivost palca, koja je suprotna ostatku.

MTP zglob palca, iako je spolja sličan ostalima, ima razlike u strukturi. Prije svega, trohlearni zglob je drugačiji. Sedlastog je oblika, a zglobna glava mu je znatno veća, tuberkuli na palmarnoj strani su razvijeniji. Zglobna čahura, na površini okrenuta prema dlanu, sa dvije sesamoidne kosti: lateralnom i medijalnom. Dio okrenut ka kavitetu prekriven je hijalinskom hrskavicom, a duga tetiva fleksora prolazi između kostiju.

Oblik zglobnih površina osigurava pokretljivost prstiju u dvije ravni: ekstenzija i fleksija, abdukcija i obrnuto kretanje. Efikasnost hvata dlana osigurava posebna struktura ligamenata i tetiva na šaci, u kojoj je fleksija kažiprsta i malog prsta usmjerena prema palcu.

Udaljeni dio donjeg ekstremiteta je stopalo, koje je neophodno za držanje tijela u uspravnom položaju. Njegova struktura je složena kombinacija grupa malih kostiju koje formiraju snažan luk koji podupire tijelo pri kretanju iu stojećem položaju. Ovaj dizajn i veliki broj spojeva stvaraju fleksibilnu i izdržljivu strukturu. Donji svod stopala u dodiru sa podlogom naziva se taban, a suprotni dio se zove leđa.

Od čega se sastoji skelet stopala?

Kostur ljudskog stopala uključuje 26 kostiju, podijeljenih u tri dijela: tarsus, metatarsus i falange prstiju.

1. U tarzalnom dijelu ima 7 kostiju. To su kockasta kost, skafoidna, kalkaneus, talus, medijalna sfenoidna i međukosti.
2. Struktura metatarzusa uključuje pet kratkih cjevastih kostiju. Oni povezuju tarsus sa proksimalnim falangama prstiju.
3. Kratke kosti cjevaste strukture čine falange prstiju. Prema njihovoj lokaciji nazivaju se proksimalni, srednji i distalni.

Interfalangealni zglobovi zglobova nožnih prstiju nazivaju se metatarzofalangealni, proksimalni i distalni zglobovi. Struktura prvog nožnog prsta je slična velikom prstu. Ima samo dvije falange, dok ostali prsti imaju tri. Pokretljivost zglobova stopala slična je odgovarajućim karpalnim zglobovima, ali s ograničenjima. Nožni prsti su blago uvučeni u stranu i nazad, imaju razvijenu dorzalnu fleksiju i nešto slabije razvijenu plantarnu fleksiju. Njihova ekstenzija je veća od fleksije.

Metatarzofalangealni zglobovi

Na mjestu ligamenta glava metatarzalnih kostiju s dnu Proksimalne falange sadrže metatarzofalangealni kuglični i zglobni zglob. Na stražnjoj strani zglobovi prstiju zatvoreni su ekstenzorima, a na tabanu tetivnim kanalima. S obje strane zglobovi su ojačani bočnim ligamentima. Sa strane tabana – međuglavi ligamenti i tetive.

Zglob prvog prsta unutra ojačana tetivom abduktora. Sa vanjske strane se nalazi uz tkivo interdigitalnog prostora. U plantarnom dijelu kapsula uključuje unutrašnju i vanjsku sesamoidne koščice.

Mettarsofalangealni zglob drugog prsta stopala na plantarnoj strani ojačan je vlaknima fibroznog kanala mišića fleksora. Vlakna tetiva interkapitatnog ligamenta i mišića aduktora su utkana u kapsulu. S unutarnje strane podupire ga ligament tetiva prvog dorzalnog mišića, a ispod ligamenta tetive lumbalnog mišića.

Kapsula je izvana ojačana tetivama dorzalnog međukoštanog mišića. Na obje strane kapsule nalaze se vlakna u interdigitalnim prostorima. Glave svih metatarzalnih kostiju pletene su dubokim poprečnim ligamentom. Ugao fleksije metatarzofalangealnih zglobova je mali, što je povezano s velikom gustoćom zglobne kapsule.

Video "Deformacija zglobova"

Zašto dolazi do deformacije zgloba i kako to izgleda, kao i kako se liječi, pogledajte video.

Donji ekstremiteti

Kosti donjeg ekstremiteta dijele se u četiri glavne grupe: (1) stopalo, (2) potkolenica, (3) butna (femur), (4) zglob kuka. Ovo poglavlje predstavlja detaljan pregled Rendgenska anatomija i stajling za tri od njih: stopala, potkolenice, sredina I distalni femur, uključujući gležanj I kolenskih zglobova.

FOOT

Kosti stopala općenito su slične kostima šake i ručnog zgloba proučavane u poglavlju 4. 26 kostiju jednog stopala podijeljeno je u četiri grupe

Falange (prsti) 14

Metatarzalne kosti (bok) 5

Tarzalne kosti 7

Falange nožnih prstiju

Distalni dio stopala predstavljen je falangama, formiranje prstiju. Pet prstiju svakog stopala numerisano je od prvog do petog, respektivno, ako se računa od medijalne ivice ili od palca. Imajte na umu da prvi, ili palac, prst ima samo dvije falange, proksimalni i distalni, kao i palac. Drugi do peti prst na svakom stopalu također imaju medijalna falanga. Dakle, dvije falange palca i tri u svakom prstu od drugog do petog čine ukupno 14 falangealnih kostiju.

Sličnost sa rukom u ovom slučaju je očigledna, jer svaka ruka ima i 14 falangi. Međutim, falange stopala su kraće od falangi šake, a njihov opseg pokreta je znatno manji.

Prilikom opisivanja bilo koje kosti ili zgloba potrebno je naznačiti kojem prstu i kojem stopalu pripada. Na primjer, opis - distalna falanga prvog prsta desne noge - daje točnu lokaciju kosti.

Distalne falange prstiju 2-5 su toliko male da ih je prilično teško vidjeti kao zasebne kosti na rendgenskom snimku.

Metatarsus kosti

Pet metatarzalne kosti formiraju bočni deo stopala. Numerirani su na isti način kao i prsti, od jedan do pet, računajući od medijalne ivice do bočne.

Svaka metatarzalna kost ima tri dijela. Mala okrugla distalni presek pozvao glava. Izduženi tanak srednji dio naziva se tijelo. Blago prošireni proksimalni kraj svake metatarzalne kosti naziva se osnovu.

Bočna podjela baza pete metatarzalne kosti ima izbočenu neravninu tuberoznost, koji je mjesto vezivanja tetive. Proksimalna peta metatarzala i njena tuberoznost obično su jasno vidljivi na rendgenskim snimcima, što je važno jer je ovo područje stopala često ozlijeđeno.

(5-6-7) 1, 2, 3 Cuneiformia

Sličnost tarzusa i gornjeg ekstremiteta nije toliko očigledna jer tarsus ima sedam kostiju, za razliku od osam kostiju karpusa. U ovom slučaju, tarzalne kosti su veće od karpalnih kostiju i manje pokretne, jer čine osnovu za podupiranje tijela u uspravnom položaju.

Sedam kostiju tarzusa se ponekad klasifikuju kao kosti skočnog zgloba, iako samo jedna kost, talus, direktno pripada ovom zglobu. Svaka od tarzalnih kosti će se dalje razmatrati zasebno, zajedno sa svim kostima s kojima ima artikulacije.

Kalkaneus

Kalkaneus je najveći i jaka kost stopala. Njegov posteroinferiorni dio formira se dobro definiranim procesom - tuberkul kalkaneusa. Njegova neravna, hrapava površina je mjesto vezivanja mišićnih tetiva. Donji prošireni dio tuberkuloze prelazi u dva mala zaobljena procesa: veći bočno a manji, rjeđe pominjani, medijalni proces.

Na bočnoj površini kalkaneusa se nalazi fibularni blok, koji može imati različite veličine i oblike i vizualizira se bočno na slici aksijalne projekcije. Na medijalnoj površini, u njenom prednjem dijelu, nalazi se veliki izbočeni proces - podrška talusa.

Artikulacije. Kalkaneus se artikuliše sa dve kosti: u prednjem delu sa kockastim i u gornjem delu sa talusom. Veza sa talusom čini važnu subtalarni zglob. Ova artikulacija uključuje tri zglobne površine koje omogućavaju preraspodjelu tjelesne težine kako bi se održala u uspravnom položaju: ovo je opsežna stražnja zglobna površina i dva manja - prednje i srednje zglobne površine.

Imajte na umu da je srednja zglobna površina gornji dio istaknuti podupirač talusa, koji pruža medijalnu podršku za ovaj važan potporni zglob.

Udubljenje između zadnje i srednje zglobne površine naziva se žlijeb kalkaneusa(Sl. 6-6). U kombinaciji With slično žlijebu talusa, formira otvor za prolaz odgovarajućih ligamenata. Ova rupa, koja se nalazi u sredini subtalarnog zgloba, naziva se sinus tarsus(pirinač. 6-7).

Talus

Talus je druga velika kost tarzusa, nalazi se između donjeg dijela tibije i petne kosti. Zajedno sa skočnim i talokalkanealnim zglobovima učestvuje u preraspodjeli tjelesne težine.

Artikulacije. Talus artikulira sa četiri kosti: vrh sa tibija i tibija, odozdo sa calcaneal i ispred sa scaphoid.

Arches

Uzdužni svod stopala. Kosti stopala formiraju uzdužne i poprečne lukove, pružajući snažnu potporu opružnog tipa za težinu cijelog tijela. Opružni uzdužni luk formiran je od medijalne i lateralne komponente i nalazi se uglavnom na medijalnom rubu i centru stopala.

Poprečni luk ide duž plantarne površine distalnog tarzusa i tarzometatarzalnih zglobova. Poprečni luk formiraju uglavnom sfenoidne kosti, posebno kratka druga, u kombinaciji sa najvećom sfenoidnom i kuboidnom kosti (sl. 6-9).

GLEŽANJ ZGLOB

Pogled sprijeda

Zglob skočnog zgloba formirane od tri kosti: dvije duge kosti potkolenice, tibijalne i fibularne i jednu tarzalnu kost - talus. Prošireni distalni dio tanke fibule koji se proteže na talus naziva se vanjski (bočni) skočni zglob.

Distalni dio veće i snažnije tibije ima proširenu zglobnu površinu za artikulaciju sa jednako širokom superiornom zglobnom površinom talusa. Medijalni izduženi proces tibije, produžen duž medijalne ivice talusa, naziva se unutrašnjim (medijalni) skočni zglob.

Unutrašnji dijelovi tibije i fibule čine duboku šupljinu u obliku slova U, ili zglobni prostor, pokrivajući blok talusa sa tri strane. Međutim, nemoguće je ispitati sva tri dijela jaza u direktnoj (posteriornoj) projekciji, jer su distalni dijelovi tibije i fibule prekriveni talusom. To je zato što se distalna fibula nalazi nešto pozadi, kao što je prikazano na slikama. Posteriorna projekcija sa rotacijom stopala prema unutra za 15°, tzv projekcija zglobnog prostora 1 i prikazano na sl. 6-15, omogućava pun pogled na otvoreni zglobni prostor iznad talusa.

Prednji tuberkul- mali prošireni nastavak koji se nalazi bočno i anteriorno u donjem dijelu tibije, artikulira se s gornjim bočnim dijelom talusa, dok djelomično preklapa fibulu sprijeda (sl. 6-10 i 6-11).

Distalna zglobna površina tibije formira krov račve i zove se plafon tibije. Kod nekih vrsta prijeloma, posebno kod djece i adolescenata, dolazi do oštećenja distalne epifize i plafona tibije.

Pogled sa strane

Na sl. Slike 6-11 prikazuju skočni zglob u stvarnom bočnom pogledu, koji pokazuje da se distalna fibula nalazi otprilike 1 cm iza tibije. Ovaj relativni položaj postaje važan u određivanju pravog bočnog položaja potkoljenice, skočnog zgloba i stopala. Glavna greška kod bočnog postavljanja skočnog zgloba je lagana rotacija zgloba, zbog čega se medijalni i lateralni skočni zglob praktički preklapaju. Međutim, to će dovesti do toga da će skočni zglob biti prikazan u kosoj projekciji, kao što je prikazano na slikama. Dakle, sa pravom bočnom projekcijom lateralni malleolus koji se nalazi otprilike na 1 cm pozadi iz medijalnog malleolusa. Osim toga, bočni malleolus je također duže susjedni - medijalno približno on 1 cm (ovo se bolje vidi na frontalnoj projekciji, sl. 6-10).

Aksijalni (aksijalni) pogled

Aksijalni prikaz unutrašnje ivice distalne fibule i tibije prikazan je na Sl. 6-12. Krov donje površine tibije (krov tibije) prikazan je na ovoj slici sa unutrašnje strane, u krajnjem pogledu na skočni zglob. Odnos je takođe vidljiv lateralni i medijalni malleolus fibula i tibija, respektivno. manji, fibula nalazi više posteriorno Linija povučena kroz centar oba skočna zgloba je pod uglom od približno 15-20° u odnosu na frontalnu ravan (paralelno sa prednjom površinom tela). Shodno tome, da bi intermalleolarna linija postala paralelna sa frontalnom ravninom, potkolenica i skočni zglob

Ovaj spoj treba rotirati za 15-20°. Ovaj odnos distalne tibije i fibule je važan pri postavljanju skočnog zgloba ili proreza skočnog zgloba u različitim projekcijama, kao što je opisano u odjeljcima o pozicioniranju ovog poglavlja.

Zglob skočnog zgloba

U grupu spada skočni zglob blok-tip sinovijalnih zglobova, kod kojih su mogući samo pokreti fleksije i ekstenzije (dorzalna fleksija i plantarna fleksija). Ovo je olakšano snažnim kolateralnim ligamentima koji prolaze od medijalne i lateralne malleolusa do kalkaneusa i talusa. Značajan bočni pritisak može uzrokovati uganuće skočnog zgloba, praćeno istezanjem ili rupturom bočnih ligamenata i rupturom mišićnih tetiva, što dovodi do proširenja intraartikularnog prostora na strani ozljede.

1 Frank ED et al: Radiografija skočnog zgloba, Radiol Technol 62-65: 354-359, 1991.

VJEŽBE NA RADIOGRAMU

Sljedeći rendgenski snimci stopala i skočnog zgloba u tri najčešće projekcije daju anatomski pregled kostiju i zglobova. Za provođenje testa za pregled predlaže se imenovati (ili napisati) sve dijelove označene na slikama, nakon što ste prethodno pokrili odgovore date u nastavku.

Lijevo stopalo, bočni pogled (sl. 6-13)

A. Tibija.
B. Petna kost.

B. Tuberkul kalkaneusa.
D. Kuboidna kost.

D. Tuberoznost pete metatarzalne kosti.

E. Superponirane sfenoidne kosti. G. Skafoidna kost.

3. Subtalarni zglob. I. Talus.

Kosa projekcija desnog stopala(pirinač. 6-14)

A. Interfalangealni zglob prvog prsta desne noge.
B. Proksimalna falanga prvog prsta desne noge.

B. Metatarzofalangealni zglob prvog prsta desne noge.
D. Glava prve metatarzalne kosti.

D. Tijelo prve metatarzalne kosti. E. Baza prve metatarzalne kosti.

G. Drugi, ili srednji, sfenoidna kost(djelimično prekriven prvom ili medijalnom sfenoidnom kosti). 3. Skafoidna kost. I. Talus. K. Tuberkul kalkaneusa. L. Treća, ili lateralna, sfenoidna kost. M. Kuboidna kost.

N. Tuberoznost baze pete metatarzalne kosti. O. Peti metatarzofalangealni zglob desnog stopala. P. Proksimalna falanga petog prsta desne noge.

Projekcija zglobnog prostora desnog skočnog zgloba(sl. 6-15)

A. Fibula.
B. Lateralni malleolus.

B. Otvoreni zglobni prostor skočnog zgloba.
G. Talus.

D. Medijalni malleolus.

E. Donja zglobna površina tibije (zglobna površina epifize).

Bočna projekcija skočnog zgloba(pirinač. 6-16)

A. Fibula.
B. Petna kost.

B. Kuboidna kost.

D. Tuberoznost baze pete metatarzalne kosti. D. Scaphoid kost.

E. Talus. G. Sinus tarzusa.

3. Prednji tuberkul. I. Tibija.

TIBIALNE I FIBALNE KOSTI

Sljedeća grupa kostiju donjeg ekstremiteta, o kojoj će biti riječi u ovom poglavlju, uključuje dvije kosti potkoljenice: tibija I fibularni

Tibija

Tibija je jedna od najvećih kostiju u ljudskom skeletu i služi kao potporna kost potkoljenice. Lako se može osjetiti kroz kožu u anteromedijalnom dijelu noge. Ima tri dijela: centralno telo I dva kraja.

Proksimalni odjeljak. Prošireni bočni dijelovi gornjeg ili proksimalnog kraja tibije formiraju dva snažna procesa - medijalni I lateralni kondil.

Na gornjoj površini glave tibije, između dva kondila, nalazi se interkondilarna eminencija, u kojoj se razlikuju dva mala tuberkula, medijalni I lateralni interkondilarni tuberkuli.

Gornja zglobna površina kondila ima dva konkavna zglobne površine,često zovu tibijalni plato, koji formiraju artikulaciju sa femurom. Na bočnoj projekciji potkolenice to se vidi Tibijalni plato ima nagib od 10° do 20° u odnosu na pravu okomitu na dugu osu kosti (sl. 6-18) 1. Ova važna anatomska karakteristika mora se uzeti u obzir prilikom pozicioniranja kako bi se dobila ravna stražnja projekcija kolenskog zgloba, centralna zraka treba da ide paralelno sa platoom i okomito na kasetu. U tom slučaju, na slici će se pojaviti otvoreni prostor za zglobove.

U proksimalnom dijelu kosti, na njenoj prednjoj površini, odmah iza kondila, nalazi se hrapava izbočina - tuberoznost tibije. Ova tuberoznost je mjesto vezivanja patelarnog ligamenta, koji sadrži tetive velikog mišića prednje površine bedra. Ponekad adolescenti doživljavaju odvajanje tibijalne tuberoze od osovine kosti, stanje poznato kao Osgood-Schlatterova bolest(vidi kliničke indikacije, str. 211).

Tijelo tibije je dugačak srednji dio kosti smješten između njena dva kraja. Duž prednje površine tijela, između tibijalne tuberoze i medijalnog malleolusa, nalazi se šiljasta grb, ili vodeći rub tibije, koja se lako može napipati pod kožom.

Dijetalni odjel. Distalni dio tibije je manji od proksimalnog, završava se kratkim nastavkom piramidalnog oblika, medijalni malleolus, koji se lako može palpirati u medijalnom području skočnog zgloba.

Na bočnoj površini donjeg kraja tibije nalazi se ravan, trokutasti oblik fibularni zarez, uz koju je donji kraj fibule susjedan.

Fibula

Fibula je manja po veličini i smještena bočno pozadi u odnosu na veću tibiju. Gornji ili proksimalni dio kosti formira prošireni dio glava, koji se artikulira sa vanjskom površinom posteroinferiornog dijela lateralnog kondila tibije. Gornji kraj glave je šiljast, to se zove top glava fibule.

Tijelo Fibula je dugačak tanki dio između njena dva kraja. Proširena distalna fibula

1 menadžer Bj: Priručnici iz radiologije, ed. 2, Čikago, 1997, Godišnjak Medical Publishers, Inc.

FEMUR

Femur, ili femur, je najduža i najsnažnija od svih cjevastih kostiju ljudskog skeleta. To je jedina duga kost između zglobova kuka i koljena. Proksimalni femur će biti opisan u Poglavlju 7 zajedno sa zglob kuka i karlične kosti.

Srednji i distalni femur, pogled sprijeda(pirinač. 6-19)

Kao i sve cjevaste kosti, tijelo femura je izduženi i tanji dio. Na prednjoj površini donje butne kosti nalazi se patela ili koljena. Patela, najveća sesamoidna kost u skeletu, nalazi se ispred distalnog femura. Imajte na umu da je u pogledu sprijeda, s potpuno ispruženom nogom, donja ivica patele približno 1,25 cm iznad ili proksimalno od samog zgloba koljena. Važno je to zapamtiti prilikom postavljanja kolenskog zgloba.

Mala, glatka udubljenje trouglastog oblika na prednjoj površini donjeg dijela femura naziva se patelarna površina (Slika 6-19). Ova depresija se ponekad naziva i interkondilarni žlijeb. U literaturi se nalazi i definicija trohlearnog žlijeba (što znači tvorbu u obliku bloka, koja podsjeća na kalem konca, koji se sastoji od medijalnog i lateralnog kondila sa udubljenjem između njih). Neophodno je poznavati sva tri pojma jer se odnose na ovu pauzu.

Sa ispravljenom nogom, patela se nalazi nešto iznad površine patele. Ležeći duboko unutar mišićne tetive, patela, kada je koljeno savijeno, pomiče se prema dolje ili distalno duž površine patele. Ovo je jasno vidljivo na sl. 6-21, str. 204, koji prikazuje zglob koljena u bočnom pogledu.

Srednji i distalni femur, pogled sa zadnje strane (sl. 6-20)

Na stražnjoj površini distalnog femura nalaze se dva zaobljena kondila, odvojena u distalnom stražnjem dijelu dubokom interkondilarnom fosom, ili zarezom, iznad koje se nalazi poplitealna površina (vidi str. 204).

Distalni dijelovi medijalnog i lateralnog kondila sadrže glatke zglobne površine za artikulaciju s tibije. Kada je femur u vertikalnom položaju, medijalni kondil se nalazi nešto niže, ili distalno, u odnosu na lateralni (sl. 6-20). Ovo objašnjava zašto CL mora biti pod uglom od 5-7° kranijalno kada se izvodi bočni pogled na koleno, koji projektuje kondile jedan na drugi i femur paralelno sa kasetom. Objašnjenje za ovo je dodatno dato na Sl. 6-19, koji pokazuje da u vertikalnom anatomskom položaju, kada su kondili distalnog femura paralelni s donjom ravninom kolenskog zgloba, tijelo femura kod odrasle osobe odstupa od vertikale za približno 10°. Veličina ovog ugla kreće se od 5° do 15°." Kod ljudi malog rasta sa široka karlica ovaj ugao će biti veći, a kod visokih pacijenata sa uskom karlicom, shodno tome manji. Dakle, veličina ovog ugla kod žena je po pravilu veća nego kod muškaraca.

Karakteristična razlika između medijalnog i lateralnog kondila je prisustvo aduktorskog tuberkula, blago izbočenog područja za koje se veže aduktorska tetiva. Ovaj tuberkul se nalazi u stražnjem dijelu

Keats TE et al: radiologija, 87:904, 1966.

Patella

Patella(patela) - ravna kost trokutastog oblika, prečnika približno 5 cm. Patela se pojavljuje naopako jer njen šiljasti vrh čini donji dio rub, i zaobljeni baza- gornji. Vanjska strana prednja površina konveksan i hrapav, a unutrašnja je ovalnog oblika stražnja površina, zglobno sa femurom, glatko. Patela štiti prednji dio koljenskog zgloba od ozljeda, osim toga, djeluje kao poluga koja povećava snagu podizanja mišića kvadricepsa femorisa, čija je tetiva pričvršćena za tibijalnu tuberoznost noge. Patela u svom gornjem položaju s potpuno ispravljenim ekstremitetom i opuštenim kvadricepsom je pokretna formacija koja se lako pomiče. Ako je noga savijena u zglobu koljena, a mišić kvadricepsa napet, patela se pomiče prema dolje i fiksira se u tom položaju. Dakle, može se vidjeti da je svaki pomak patele povezan samo sa femurom, a ne s tibije.

KOLJENI ZGLOB

Zglob koljena je složen zglob koji uključuje, prije svega, femorotibijalni spoj između dva kondila femura i njihovih odgovarajućih kondila tibije. Takođe učestvuje u formiranju kolenskog zgloba femoralno-patelofemoralno nadimak zglob, jer se patela artikulira sa prednjom površinom distalnog femura.

Menisci (zglobni diskovi)

Medijalni i lateralni meniskus- to su ravni intraartikularni hrskavični diskovi između gornje zglobne površine tibije i kondila femura (sl. 6-27). Menisci su polumjesecnog oblika, njihova zadebljana periferna ivica lagano se spušta prema istanjenom središnjem dijelu. Menisci su svojevrsni amortizeri koji štite zglob koljena od udara i pritiska. Smatra se da su menisci, zajedno sa sinovijalnom membranom, uključeni u proizvodnju sinovijalne tekućine, koja ima ulogu podmazivanja zglobnih površina femura i tibije, prekrivenih elastičnom i glatkom hijalinskom hrskavicom.

I L A V A O

DONJI EKSTREMITETI

Prava zadnja projekcija potkolenice (sl. 6-29)

A. Medijalni kondil tibije.
B. Telo tibije.

B. Medijalni malleolus.
D. Lateralni malleolus.

D. Telo fibule. E. Vrat fibule. G. Glava fibule. 3. Vrh (stiloidni nastavak) fibularne glave

I. Lateralni kondil tibije. K. Interkondilarna eminencija (tibijalni greben

Bočna projekcija potkolenice (sl. 6-30)

A. Interkondilarna eminencija (tibijalni greben
kosti).

B. Tuberoznost tibije.

B. Telo tibije.
D. Telo fibule.

D. Medijalni malleolus. E. Lateralni malleolus.

Pravo stražnji pogled na zglob koljena (sl. 6-31)

A. Medijalni i lateralni interkondilarni tuberkuli; ti
stupe interkondilarne eminencije (krest tibije
cervikalna kost).

B. Lateralni epikondil femura.

B. Lateralni femoralni kondil.

D. Lateralni kondil tibije. D. Gornja zglobna površina tibije.

E. Medijalni kondil tibije. G. Medijalni kondil femura.

3. Medijalni epikondil femura.

I. Patella (vidljiva kroz femur).

Bočni pogled na zglob koljena (sl. 6-32)

A. Baza patele.
B. Vrh patele.

B. Tuberoznost tibije.
D. Vrat fibule.

D. Glava fibule. E. Vrh glave (stiloidni nastavak) fibule

kosti. G. Medijalni i lateralni kondili su postavljeni jedan na drugi

3. Patelarna površina (interkondilarni ili trohlearni žlijeb).

Bočna projekcija kolenskog zgloba (sa blagom rotacijom) (Sl. 6-33)

I. Tuberkul mišića aduktora. K. Lateralni kondil. L. Medijalni kondil.

Tangencijalni pogled (patelofemoralni zglob) (sl. 6-34)

A. Patella.

B. Patelofemoralni zglob.

B. Lateralni kondil.

D. Patelarna površina (interkondilarni ili trohlearni žlijeb). D. Medijalni kondil.

Jedini izuzetak od grupe sinovijalnih zglobova je distalni tibiofibularni zglob, vezano za vlaknaste veze, u kojoj se artikulacija između zglobnih površina tibije i fibule javlja uz pomoć vezivnog tkiva. To se odnosi na syndesmoses i kontinuirano je nepomičan, ili neaktivan zglob (amfiartroza). Najdistalniji dio ovog zgloba je zaglađen i prekriven zajedničkom sinovijalnom membranom skočnog zgloba.

POVRŠINE I PROJEKCIJE STOPALA Površine. Određivanje površine stopala ponekad može izazvati određene poteškoće, budući da stopalo pozadi pozvao gornji dio. Dorzalna površina se obično odnosi na stražnje dijelove tijela. U ovom slučaju mislimo donji deo stopala, koja je gornja, ili suprotna od đona, površina. Taban je stražnji, ili plantar, površina.

Projekcije. Stražnja projekcija stopala je plantarna projekcija. Manje se koristi prednja projekcija takođe može biti pozvan stražnja projekcija. Radiolozi bi trebali biti upoznati sa svakim od ovih pojmova i dobro razumjeti specifičnu projekciju koju izvode.

NOGE

Opća pitanja

Rendgen donjih ekstremiteta se obično radi na stolu za snimanje, kao što je prikazano na Sl. 6-38. Pacijenti sa teškom traumom često se pregledaju direktno na nosilima ili kolicama.

RAZDALJINA

Udaljenost rendgenskog izvora/prijemnika (XRD) za radiografiju donjeg ekstremiteta je obično 100 cm. držač kasete je obično 8-10 cm, pa bi se emiter trebao dalje podići. Kada snimate rendgenske snimke na kolicima ili nosilima, koristite mjerač dubine, koji se obično nalazi na dijafragmi dubine mašine, da postavite RIP = 100 cm.

Zaštita od zračenja

Kod radiografije donjeg ekstremiteta poželjna je zaštita gonada, jer su gonade u neposrednoj blizini zone zračenja. Područje gonada može se zaštititi bilo kojim poklopcem od olovnog vinila 1 . I iako se zahtjevi za zaštitu gonada od zračenja odnose samo na pacijente reproduktivne dobi i samo kada su spolne žlijezde direktno smještene u području direktnog snopa, preporučuje se primjena u svim slučajevima.

DIAPHRAGM

Pravila za dijafragmiranje su uvijek ista – granice područja dijafragme treba da budu vidljive na sve četiri strane slike, ali slike organa koji se ispituju ne smiju biti odrezani. Za dobivanje slike područja od interesa treba koristiti kasetu minimalne veličine. Imajte na umu da se kod radiografije donjeg ekstremiteta najčešće koriste male kasete.

Na jednoj kaseti se može izvesti nekoliko projekcija za radiografiju donjeg ekstremiteta, tako da treba obratiti posebnu pažnju na podešavanje dijafragme.

Kada koristite digitalne rendgenske prijemnike (posebno kompjuterske radiografske sisteme sa memorijskim fosfornim pločama), pokrijte neiskorišteno područje kasete listom olovnog vinila. Fosfor je vrlo osjetljiv na raspršeno zračenje, što može uzrokovati jaku maglu na narednim rendgenskim snimcima.

Ako su granice otvora vidljive sa sve četiri strane, to olakšava pronalaženje središta slike - na sjecištu dijagonala.

OPŠTI PRINCIPI POLAGANJA

Za gornje i donje udove prilikom polaganja vrijedi isto pravilo - duga os uda koji se ispituje treba

Rice. 6-38. Primer postavljanja za mediolateralnu projekciju donjeg ekstremiteta:

Ispravan smjer CL;

Ispravan otvor blende;

Pravilna upotreba zaštita od zračenja;

Dijagonalno postavljanje donjeg ekstremiteta omogućava vam da dobijete
Rendgenski snimak oba zgloba

ne nalazi se duž duge ose kasete. Ako trebate izvesti nekoliko projekcija, onda Prilikom snimanja više slika na jednoj kaseti, orijentacija ekstremiteta mora se zadržati.

Izuzetak je odrasla potkoljenica. Obično se polaže dijagonalno preko kasete tako da uđu zglobovi koljena i skočnog zgloba, kao što je prikazano na sl. 6-38.

ISPRAVNO CENTRIVANJE

Precizno centriranje i pozicioniranje dijela tijela koji se ispituje, kao i pravilan smjer KL, veoma su važni pri radiografiji gornjih i donjih ekstremiteta. Fotografije treba da prikazuju otvorene zglobne prostore i da nema geometrijskih izobličenja oblika kostiju, odnosno da deo tela koji se uklanja treba da bude paralelan sa ravninom kasete, a CL treba da bude usmeren okomito na ud se uklanja. Slijedite upute na stranicama za oblikovanje.

PODEŠAVANJA IZLOŽENOSTI

Parametri ekspozicije za radiografiju donjeg ekstremiteta:

1. Niski ili srednji kV (50-70).

2. Kratko vrijeme ekspozicije.

3. Mali fokus.

Pravilno eksponirani rendgenski snimci donjeg ekstremiteta trebaju pokazati i konture mekog tkiva i jasnu strukturu trabekularne kosti.

RADIOGRAFIJA U PEDIJATRIJI

Prvo, razgovarajte s djetetom na jeziku koji on razumije. Roditelji često pomažu u obuzdavanju djeteta, posebno ako nije riječ o traumi. Istovremeno, treba voditi računa o njihovoj zaštiti od zračenja. Proteze su korisne u mnogim slučajevima jer pomažu djetetu da drži ud miran i u željenom položaju. Mekani jastuci za lakše polaganje i trake za fiksiranje su uobičajeni alati. Pješčane jastuke treba koristiti pažljivo jer su teški. Mjerenje debljine tijela je važan faktor u određivanju optimalnih parametara ekspozicije.

Općenito, smanjeni parametri izloženosti se koriste u pedijatriji zbog male veličine i niske gustine udova koji se ispituju. Koristite kratka vremena ekspozicije, povećavajući struju (mA), - ovo smanjuje dinamičko zamućenje slike.

RADIOGRAFIJA U GERIJATRIJI

Starije pacijente treba oprezno postaviti za snimanje, a radiografija donjih ekstremiteta nije izuzetak. Obratite pažnju na znakove prijeloma kuka (pretjerano uvijena noga). Rutinsko pozicioniranje treba prilagoditi tako da odgovara pacijentovoj sposobnosti da savija udove i ličnoj patologiji. Prilikom pozicioniranja ekstremiteta potrebno je koristiti jastuke i oslonce kako bi se pacijentu osigurala udobnost.

Parametre izloženosti treba odabrati uzimajući u obzir moguću osteoporozu ili osteoartritis. Koristeći kratka vremena ekspozicije, povećavajući struju (mA), ovo smanjuje dinamičko zamućenje slike zbog voljnih i nevoljnih pokreta.

ARTROGRAFIJA

Artrografija se obično koristi za vizualizaciju velikih dimenzija sinovijalnih zglobova, kao što je koleno. Izvodi se uvođenjem kontrastnog sredstva u zglobnu šupljinu u sterilnim uslovima. Artrografija otkriva bolesti i povrede meniskusa, ligamenata i tetiva (vidi Poglavlje 21).

RADIONUKLIDNA DIJAGNOSTIKA

Radionuklidno skeniranje je namenjeno dijagnostici osteomijelitisa, metastatskih procesa u kostima, impaktiranih preloma, kao i inflamatorne bolesti potkožnog tkiva. Organ koji se ispituje se procjenjuje u roku od 24 sata od početka studije. Radionuklidno testiranje je informativnije od radiografije, jer vam omogućava da procijenite ne samo anatomsko, već i funkcionalno stanje organa.

Kliničke indikacije

Radiolozi bi trebali biti upoznati sa najčešćim kliničkim indikacijama za radiografiju donjih ekstremiteta, a to su (priložena lista nije potpuna):

Koštane ciste- benigne tumorske formacije, koje predstavljaju šupljinu ispunjenu seroznom tekućinom. Najčešće se razvijaju kod djece i nalaze se uglavnom u zglobu koljena.

Chondromalacia patella- često zovu trkačevo koleno. Patologija se temelji na distrofičnim promjenama (omekšavanju) hrskavice, što dovodi do njenog trošenja; praćeno bolom i stalnom iritacijom zahvaćenog područja. Često su pogođeni trkači i biciklisti.

Hondrosarkom- maligni tumor kostiju. Preovlađujuća lokalizacija je karlica i duge cjevaste kosti. Češći je kod muškaraca starijih od 45 godina.

Ewingov sarkom- primarni maligni tumor kosti se obično opaža u djetinjstvo, od 5 do 15 godina. Tumor je obično lokaliziran u dijafizi dugih cjevastih kostiju. Klinička slika uključuje bol, povišenu tjelesnu temperaturu na početku bolesti i leukocitozu.

egzostoza, ili osteohondroma- benigna tumorska lezija kostiju, čija je suština prekomjerna proizvodnja koštane tvari (često je zahvaćeno područje koljenskog zgloba). Tumor raste paralelno s rastom kosti, udaljavajući se od susjednog zgloba.

pirinač. 127 Kosti gornjeg ekstremiteta ( ossa membri superioris) desno; pogled sprijeda.

Kosti prstiju (falange), ossa digitorum (falange) (vidi sl. , , , , ), su predstavljeni falange, po obliku srodan dugim kostima. Prvi, palac, prst ima dvije falange: proksimalni, phalanx proximalis, And distalna, phalanx distalis. Preostali prsti još uvijek imaju srednja falanga, srednja falanga. Svaka falanga ima tijelo i dvije epifize - proksimalnu i distalnu.

Telo, korpus, svaka falanga je spljoštena na prednjoj (dlan) strani. Površina tijela falange sa strane je ograničena malim kapicama. Na njemu je otvor za hranljive materije, nastavljajući distalno usmjereno hranljivi kanal.

Gornji, proksimalni, kraj falange, ili baza, baza falanga, zadebljana i ima zglobne površine. Proksimalne falange zglobne su s kostima metakarpusa, a srednja i distalna falanga su međusobno povezane.

Donji, distalni, kraj 1. i 2. falange ima glava falange, caput phalangis.

Na donjem kraju distalnu falangu, na poleđini je mala hrapavost - tuberoznost distalne falange, tuberositas phalangis distalis.

U predjelu metakarpofalangealnih zglobova 1., 2. i 4. prsta i interfalangealnog zgloba 1. prsta na palmarnoj površini, u debljini mišićnih tetiva, nalaze se sesamoidne kosti, ossa sesamoidea.

pirinač. 151. Kosti šake, desno (rendgenski snimak). 1 - radijus; 2 - stiloidni nastavak radijusa; 3 - lunasta kost; 4 - skafoidna kost; 5 - trapezna kost; 6 - trapezna kost; 7-1 metakarpalna kost; 8 - sesamoidna kost; 9 - proksimalna falanga palca; 10 - distalna falanga palca; 11 - II metakarpalna kost; 12 - proksimalna falanga kažiprsta; 13 - baza srednje falange kažiprsta; 14 - distalna falanga kažiprsta; 15 - glavičasta kost; 16 - udica hamate; 17 - hamate kost; 18 - gorosna kost; 19 - trokutasta kost; 20 - stiloidni nastavak lakatne kosti; 21 - glava lakatne kosti.

Među svim frakturama kostiju, podatak je 5%.

Prelomi drugog prsta su češći, a na drugom mjestu je peti prst.

U gotovo 20% slučajeva primjećuju se višestruki prijelomi falangi različitih prstiju.

Najčešće dolazi do oštećenja glavnih falanga, zatim nokta i rijetko srednjih falanga.

Četiri od pet prstiju šake sastoje se od tri falange - proksimalne (gornje) falange, srednje i distalne (donje).

Palac je formiran od proksimalne i distalne falange.

Distalne falange su najkraće, a proksimalne najduže.

Svaka falanga ima tijelo, kao i proksimalni i distalni kraj. Za artikulaciju sa susjednim kostima, falange imaju zglobne površine (hrskavice).

Uzroci

Prijelomi se javljaju na nivou dijafize, metafize i epifize.

Dostupne su bez pomaka ili sa pomakom, otvorene i zatvorene.

Opažanja pokazuju da je gotovo polovina falangealnih prijeloma intraartikularna.

Oni uslovljavaju funkcionalni poremećajičetke Zbog toga frakture falange treba posmatrati kao tešku povredu u funkcionalnom smislu, čijem liječenju se mora pristupiti s najvećom ozbiljnošću.

Mehanizam prijeloma je pretežno direktan. Javljaju se češće kod odraslih. Udarci padaju na zadnju površinu prstiju.

Simptomi

Pulsirajući bol, deformacija falangi, a kod nepomaknutih prijeloma - deformacija zbog otoka, koji se širi na cijeli prst, pa čak i stražnji dio šake.

Pomaci fragmenata su često ugaoni, sa bočnim odstupanjem od ose prsta.

Tipično za frakturu falange je nemogućnost potpunog ispružanja prsta.

Ako obje ruke stavite dlanovima na sto, tada samo slomljeni prst ne prianja za ravan stola. Uz pomake duž dužine, primjećuje se skraćivanje prsta i falange.

Za prijelome falange nokta

Javljaju se subungualni hematomi. Aktivni i pasivni pokreti prstiju značajno su ograničeni zbog pogoršanja boli, koja zrači do vrha prsta i često pulsira.

Jačina bola odgovara mjestu prijeloma falange.

Narušena je ne samo funkcija prstiju, već i funkcija hvatanja šake.

Kada se otkine dorzalna ivica falange nokta

Kada je zadnja ivica otkinuta falanga noktiju(fraktura grma) sa tetivom ekstenzora, falanga nokta je savijena i žrtva je ne može aktivno ispravljati.

Intraartikularni prijelomi uzrokuju deformaciju interfalangealnih zglobova s ​​aksijalnim devijacijama falanga.

Aksijalni pritisak na prst pojačava bol na mjestu prijeloma falange. Kod prijeloma s pomaknutim fragmentima, patološka pokretljivost je uvijek pozitivan simptom.

Dijagnostika

Rendgenski pregled pojašnjava nivo i prirodu preloma.

Prva pomoć

Svaki prijelom zahtijeva privremenu fiksaciju prije medicinske intervencije, kako se povreda ne bi pogoršala.

Ako su falange šake slomljene, za fiksaciju se mogu koristiti dva ili tri obična štapa.

Treba ih staviti oko prsta i umotati zavojem ili bilo kojom drugom krpom.

U krajnjem slučaju, možete previti oštećeni prst na zdrav. Ako je tableta protiv bolova dostupna, dajte je žrtvi da smanji bol.

Prsten na ozlijeđenom prstu izaziva povećanje otoka i nekrozu tkiva, pa se mora ukloniti u prvim sekundama nakon ozljede.

U slučaju otvorenog prijeloma, zabranjeno je samostalno postavljati kosti. Ako iko dezinfekciona sredstva, potrebno je liječiti ranu i pažljivo staviti udlagu.

Tretman

Nema ofseta

Prijelomi bez pomaka podliježu konzervativnom liječenju gipsanom imobilizacijom.

Pomaknuti prijelomi s poprečnom ili blizu nje ravninom podliježu zatvorenom jednostepenom poređenju fragmenata (nakon anestezije) sa gipsanom imobilizacijom u trajanju od 2-3 tjedna.

Radni kapacitet se obnavlja nakon 1,5-2 mjeseca.

Sa kosom ravninom loma

Indicirano je liječenje skeletnom trakcijom ili posebnim kompresijsko-distrakcijskim uređajima za prste.

Za intraartikularne frakture

Intraartikularni prijelomi, kod kojih je moguće ne samo eliminirati pomak, već i vratiti podudarnost zglobnih površina, podliježu kirurškom liječenju, koje se provodi otvorenom redukcijom s osteosintezom fragmenata i ranom rehabilitacijom.

Treba zapamtiti da se liječenje svih prijeloma falange provodi u fiziološkom položaju prstiju (polusavijenih u zglobovima).

Rehabilitacija

Rehabilitacija prijeloma prstiju jedna je od komponenti kompleksnog liječenja, a igra važnu ulogu u obnavljanju funkcije prsta.

Drugog dana nakon ozljede pacijent počinje pomicati zdrave prste ozlijeđene ruke. Vježba se može izvoditi sinhrono sa zdravom rukom.

Oštećeni prst, koji je navikao da bude u nepomičnom stanju, neće se moći slobodno savijati i ispravljati odmah nakon uklanjanja imobilizacije. Da bi ga razvio, liječnik propisuje fizioterapeutsko liječenje, elektroforezu, UHF, magnetsku terapiju i fizikalnu terapiju.

Falange ljudskih prstiju imaju tri dijela: proksimalni, glavni (srednji) i završni (distalni). Na distalnom dijelu nokatne falange jasno je vidljiva nokatna gomolja. Svi prsti su formirani od tri falange, nazvane glavna, srednja i nokatna. Jedini izuzetak su palčevi - sastoje se od dvije falange. Najdeblje falange prstiju formiraju palčeve, a najduže srednje prste.

Struktura

Falange prstiju pripadaju kratkim cjevastim kostima i imaju izgled male izdužene kosti, u obliku polucilindra, sa konveksnim dijelom okrenutim prema stražnjoj strani šake. Na krajevima falanga nalaze se zglobne površine koje sudjeluju u formiranju interfalangealnih zglobova. Ovi spojevi imaju oblik nalik na blok. Mogu izvoditi ekstenzije i fleksije. Zglobovi su dobro ojačani kolateralnim ligamentima.

Izgled falangi prstiju i dijagnoza bolesti

Kod nekih hroničnih bolesti unutrašnjih organa falange prstiju se modifikuju i poprimaju izgled „bubanja“ (sferno zadebljanje terminalnih falanga), a nokti počinju da podsećaju na „naočare za sat“. Takve se modifikacije zapažaju kod kroničnih plućnih bolesti, cistične fibroze, srčanih mana, infektivnog endokarditisa, mijeloična leukemija, limfom, ezofagitis, Crohnova bolest, ciroza jetre, difuzna struma.

Prijelom falange prsta

Prijelomi falangi prstiju najčešće nastaju uslijed direktnog udarca. Prijelom nokatne ploče falangi obično je uvijek usitnjen.

Klinička slika: falanga prstiju boli, otiče, funkcija ozlijeđenog prsta postaje ograničena. Ako je prijelom pomaknut, tada deformacija falange postaje jasno vidljiva. U slučaju prijeloma falangi prstiju bez pomaka, ponekad se pogrešno dijagnosticira uganuće ili pomak. Stoga, ako falanga prsta boli i žrtva povezuje ovu bol s ozljedom, onda svakako trebate rendgenski pregled(fluoroskopija ili radiografija u dvije projekcije), što vam omogućava da postavite ispravnu dijagnozu.

Liječenje prijeloma falange prstiju bez pomaka je konzervativno. Stavite aluminijumsku udlagu ili gips za tri sedmice. Nakon toga propisuje se fizioterapeutski tretman, masaža i terapija vježbanjem. Potpuna pokretljivost oštećenog prsta obično se vraća u roku od mjesec dana.

U slučaju pomaknutog prijeloma falangi prstiju, upoređivanje fragmenata kosti (repozicija) radi se u lokalnoj anesteziji. Zatim se nanosi metalna udlaga ili gips na mjesec dana.

Ako je falanga nokta slomljena, ona se imobilizira kružnim gipsom ili ljepljivim flasterom.

Bole falange prstiju: uzroci

Čak i najmanji zglobovi u ljudskom tijelu - interfalangealni zglobovi - mogu biti zahvaćeni bolestima koje otežavaju njihovu pokretljivost i praćene su strašnim bolovima. Takve bolesti uključuju artritis (reumatoidni, giht, psorijatični) i deformirajući osteoartritis. Ako se ove bolesti ne liječe, s vremenom dovode do razvoja teške deformacije oštećenih zglobova, potpunog poremećaja njihove motoričke funkcije i atrofije mišića prstiju i šaka. Unatoč činjenici da je klinička slika ovih bolesti slična, njihovo liječenje je različito. Stoga, ako imate bolove u falangama prstiju, ne biste se trebali samoliječiti. Samo ljekar, nakon obavljenog potrebnog pregleda, može postaviti ispravnu dijagnozu i shodno tome propisati potrebnu terapiju.

Dislokacije falangi prstiju čine 0,5 do 2% svih ozljeda šake. Najčešće se dislokacije javljaju u proksimalnom interfalangealnom zglobu - oko 60%. Dislokacije se javljaju u metakarpofalangealnim i distalnim interfalangealnim zglobovima s približno istom učestalošću. Dislokacije u zglobovima prstiju češće se uočavaju na desnoj ruci kod osoba radno sposobne dobi zbog kućne traume.

Dislokacije u proksimalnom dijelu interfalangealnih zglobova. Proksimalni interfalangealni zglob karakteriziraju dvije vrste ozljeda:

1) dislokacija stražnja, prednja, bočna;

2) dislokacija prijeloma.

Posteriorne dislokacije nastaju kada je proksimalni interfalangealni zglob hiperekstenzivan. Ovu ozljedu karakterizira ruptura volarne ploče ili kolateralnih ligamenata.

Lateralne dislokacije su posljedica djelovanja sila abduktora ili aduktora na prst kada je prst ispružen. Radijalni kolateralni ligament se mnogo češće oštećuje od ulnarnog ligamenta. Kod ove povrede po pravilu dolazi do spontane redukcije. Smanjenje svježih bočnih i stražnjih dislokacija često nije teško i radi se na zatvoren način.

Prednja dislokacija nastaje kao rezultat kombiniranih sila – aduktora ili abdukcije – i prednje sile koja pomiče bazu srednje falange naprijed. U ovom slučaju, središnji snop tetive ekstenzora je odvojen od njegovog pričvršćenja za srednju falangu. Palmarne dislokacije se javljaju mnogo rjeđe od ostalih, jer prednji zid kapsule sadrži gustu fibroznu ploču koja sprječava nastanak ovog oštećenja.

Klinički, kod ove vrste ozljede u akutnom periodu, otok i bol mogu prikriti postojeći deformitet ili dislokaciju. Kod pacijenata sa bočnim iščašenjem, pri pregledu se uočava bol tokom testa ljuljanja i osetljivost pri palpaciji na bočnoj strani zgloba. Bočna nestabilnost koja ukazuje na potpunu rupturu.

Radiografski, kada je kolateralni ligament pokidan ili kada postoji jak otok, otkriva se mali fragment kosti u bazi srednje falange.

Kod fraktura-dislokacija dolazi do dorzalne subluksacije srednje falange sa prijelomom palmarne usne srednje falange koji može zahvatiti do 1/3 zglobne površine.

Dislokacije u distalnim interfalangealnim zglobovima.

Distalni interfalangealni zglobovi su stabilni u svim položajima jer se potporni aparat sastoji od gustih pomoćnih kolateralnih ligamenata povezanih sa fibroznom pločom na vanjskoj palmarnoj strani. Ovdje su moguće i dislokacije, kako na dorzalnoj tako i na palmarnoj strani. Smanjenje svježih dislokacija ne predstavlja značajnu poteškoću. Jedina neugodnost je kratka poluga za redukciju koju predstavlja falanga nokta. Smanjenje starih dislokacija u interfalangealnim zglobovima je mnogo teže, jer se kontraktura brzo razvija s ožiljnim promjenama u okolnim tkivima i organizacijom krvarenja u zglobu. Stoga je potrebno pribjeći različitim metodama kirurškog liječenja.

Dislokacije u metakarpofalangealnim zglobovima.

Metakarpofalangealni zglobovi su kondilarni zglobovi koje, osim fleksije i ekstenzije, karakterizira i bočno pomicanje od najmanje 30° kada je zglob ekstenzivan. Zbog svog oblika, ovaj zglob je stabilniji u fleksiji, gdje su kolateralni ligamenti zategnuti, nego u ekstenziji, što omogućava bočno kretanje zgloba. Najčešće je zahvaćen prvi prst.

Za kronične dislokacije falangi prstiju, glavna metoda liječenja je primjena kompresiono-distrakcionih uređaja. Često se ova metoda kombinira s otvorenom redukcijom. U drugim slučajevima, ako je redukcija nemoguća i zglobne površine su uništene, artrodeza zgloba se izvodi u funkcionalno povoljnom položaju. Također se koristi i artroplastika biološkim i sintetičkim ulošcima.

Liječenje metakarpalnih fraktura

Glavne metode obnavljanja funkcije zglobova prstiju su otvorena i zatvorena repozicija fragmenata što je brže moguće nakon ozljede, artroplastika različitim auto-, homo- i aloplastičnim materijalima, liječenje vanjskim fiksacijskim uređajima različitih dizajna. U posljednje vrijeme, s razvojem mikrohirurške tehnologije, mnogi autori predlažu upotrebu vaskulariziranih transplantata, kao što je transplantacija zglobova opskrbljenih krvlju, za totalnu i subtotalnu destrukciju zglobnih površina. Međutim, ove operacije su dugotrajne, što je nepovoljno za pacijenta, imaju visok postotak vaskularnih komplikacija, a naknadno rehabilitacijsko liječenje je otežano zbog produžene imobilizacije.

U neoperativnom liječenju prijeloma i prijeloma-iščašenja najčešća metoda je upotreba gipsa, uvijanja i udlaga. U kliničkoj praksi koristi se imobilizacija udlagama i kružnim gipsom. U posljednje vrijeme sve se više koriste razne vrste plastičnih obloga.

Period imobilizacije gipsom kod prijeloma i dislokacija falangi prstiju i metakarpalnih kostiju šake je 4-5 sedmica.

Prilikom izvođenja otvorene redukcije ili ponovnog poravnanja fragmenata falangi i metakarpalnih kostiju šake, za osteosintezu se naširoko koriste različiti ekstrakoštani i intrakoštani fiksatori različitih veličina - šipke, igle, igle za pletenje, vijci izrađeni od različitih materijala.

Posebno velike poteškoće nastaju u liječenju složenih intraartikularnih prijeloma - i glave i baze kostiju u istom zglobu, sa višestrukim usitnjenim prijelomima, praćenim rupturama kapsule i ligamentnog aparata zgloba i rezultirajući dislokacijom ili subluksacijom. Često su ove povrede praćene interpozicijom koštanih fragmenata sa blokadom zgloba. Autori također nude različite metode liječenja: primjena uređaja za eksternu fiksaciju, primarna artrodeza oštećenog zgloba. Najefikasniji hirurški tretman sastoji se od otvorene redukcije i spajanja fragmenata raznim fiksativima.

Postoji mišljenje da se u slučaju teških ozljeda zglobova prstiju šake ne vraća integritet zglobnih površina, već se zglob treba zatvoriti primarnom artrodezom, budući da se stvara prst koji nosi težinu. dok fiksiranje ozlijeđenog zgloba u funkcionalno povoljnom položaju doprinosi bržoj i potpunijoj rehabilitaciji pacijenta čija profesija nije povezana sa suptilno diferenciranim pokretima ruke. Artrodeza se široko koristi za ozljede distalnih interfalangealnih zglobova. Ova operacija se također daje prednost kod kroničnih ozljeda zglobova sa značajnim oštećenjem zglobnih površina.

U posljednjoj deceniji opisana su mnoga tehnička rješenja vezana za modernizaciju postojećih i stvaranje novih modela kompresiono-distrakcionih i šarnirsko-distrakcionih uređaja.

M.A. Boyarshinov je razvio metodu za fiksiranje fragmenata falange prsta strukturom od igala za pletenje, koja je montirana ovako. Kirschnerova žica se provlači poprečno kroz proksimalni fragment falange bliže bazi, tanka žica se provlači kroz isti fragment, ali bliže liniji prijeloma, a par tankih žica se također provlači kroz distalni fragment. Istureni krajevi Kirschnerove žice, provučeni kroz proksimalni fragment na bazi falange, udaljeni 3-5 mm od kože, savijaju se u distalnom smjeru pod uglom od 90° i postavljaju duž prsta. Na udaljenosti od 1 cm od distalnog kraja oštećene falange, krajevi igle se ponovo savijaju jedan prema drugom pod uglom od 90° i zajedno uvijaju. Kao rezultat, formira se kruti okvir u jednoj ravni. Tanke igle za pletenje su pričvršćene na njega s efektom kompresije ili distrakcije smanjenih fragmenata falange. Ovisno o lokaciji i prirodi prijeloma, tehnika umetanja žica može biti različita. Za poprečne i slične prijelome koristimo fiksiranje fragmenata na spoju u obliku brave pomoću zakrivljenih igala za pletenje u obliku slova L prema E.G. Gryaznukhin.

Za uklanjanje kontrakture prstiju u oba interfalangealna zgloba može se koristiti vanjski uređaj tipa IG. Korshunov, opremljen dodatnim trapezoidnim okvirom od Kirschnerovih igala za pletenje i parom vijaka sa vrha okvira. Vanjski aparat se sastoji od dva luka promjera 3-3,5 cm u području krajeva luka: promjera 0,7-0,8 mm - za držanje igala za pletenje i prečnika od 100 cm; 2,5 mm - za navojne šipke koje spajaju lukove jedan s drugim. Jedan luk se fiksira iglom za pletenje za proksimalnu falangu, drugi za srednju falangu. Igla se provlači kroz distalnu falangu u nivou baze nokta, krajevi igle se savijaju prema kraju falange i spajaju zajedno. Dobiveni okvir je pričvršćen na par vijaka vanjskog trapeznog okvira. U ovom slučaju, opruga se može postaviti između para vijaka i okvira koji pričvršćuje krajnju falangu za nježniju i učinkovitiju vuču.

Pomoću pužnih parova radi se distrakcija i ekstenzija falanga brzinom od 1 mm/dan u prvih 4-5 dana, zatim do 2 mm/dan do potpunog proširenja i stvaranja dijastaze u interfalangealnim zglobovima do 5 mm. . Ispravljanje prstiju postiže se za 1-1/2 sedmice. Distrakcija interfalangealnih zglobova održava se 2-4 sedmice. i duže u zavisnosti od težine i trajanja kontraktura. Prvo se oslobađa distalna falanga i razvija se distalni interfalangealni zglob. Nakon obnavljanja aktivnih pokreta distalne falange, oslobađa se proksimalni interfalangealni zglob. Sprovesti mjere završne rehabilitacije.

Kod kirurškog liječenja i osteosinteze AO tehnikom preporučuje se rani početak pokreta u operiranoj šaci. Ali u budućnosti je potrebno ponoviti operaciju uklanjanja metalnih konstrukcija. Istovremeno, prilikom fiksiranja fragmenata iglama za pletenje, njihovo uklanjanje ne predstavlja nikakve tehničke poteškoće.

U otropedotraumatološkoj praksi široko se koristi samo nekoliko uređaja koji imaju originalnost i suštinski značajne razlike: Ilizarov, Gudushauri, artikulirani i repozicionirani Volkov-Oganesyan uređaji, „stres“ i „rigidni“ Kalnberzovi uređaji, Tkachenkov „okvir“ uređaj. Mnoge dizajne koristili su samo autori i nisu našli široku primjenu u kirurgiji šake.

Glavna prednost aparata Ilizarov je raznolikost opcija rasporeda, kao i jednostavna tehnologija izrade elemenata aparata. Nedostaci ovog uređaja uključuju višestruku prirodu kompleta; složenost i trajanje procesa montaže, nanošenja i zamjene elemenata na pacijentu; mogućnost fiksnih pomaka u uređaju; poteškoće u uklanjanju rotacijskih pomaka; ograničene mogućnosti za precizno kontrolisanu i strogo doziranu repoziciju hardvera.

Pri korištenju uređaja za distrakciju treba uzeti u obzir prilično dugo trajanje liječenja i nemogućnost potpune restauracije zglobnih površina. Kao rezultat toga, raspon njihove upotrebe za različite vrste oštećenja zglobova prstiju je ograničen.

Za vraćanje pokretljivosti zglobova, od 40-ih godina prošlog stoljeća, metalne i plastične konstrukcije se široko koriste za zamjenu različitih dijelova zglobova, zglobnih krajeva i cijelih zglobova. Rješenje problema endoprotetike zglobova prstiju išlo je u dva glavna smjera:

razvoj zglobnih endoproteza;

izrada endoproteza od elastičnih materijala.

Obavezna komponenta u kompleksu rekonstruktivnog liječenja pacijenata s ozljedama kostiju šake je postoperativna rehabilitacija, koja uključuje terapiju vježbanja i set fizioterapeutskih mjera. Restorativni tretman koristi niz mjera nedavno se aktivno koristi fototerapija. Ovi postupci pomažu poboljšanju trofizma, smanjenju otoka i bolova.

Gubitak prvog prsta dovodi do smanjenja funkcije ruke za 40-50%. Problem njegove obnove i danas je aktuelan, unatoč činjenici da kirurzi to rade više od stotinu godina.

Prvi koraci u tom pravcu pripali su francuskim hirurzima. Godine 1852. P. Huguier je prvi put izveo plastičnu operaciju na šaci, kasnije nazvanu falangizacija. Smisao ove operacije je produbiti prvi međupločni razmak bez povećanja dužine 1 grede. Na ovaj način je vraćen samo držač ključa. Godine 1886. Ouernionprez je razvio i izveo operaciju zasnovanu na potpuno novom principu - transformaciji drugog prsta u prvi Ova operacija nazvana je pollicizacija. Godine 1898. austrijski hirurg S. Nicoladom je prvi put izvršio dvostepenu transplantaciju drugog nožnog prsta. Godine 1906. F. Krause je koristio prvi nožni prst za transplantaciju, smatrajući ga prikladnijim po obliku i veličini, a 1918. I. Joyce je presadio nožni prst suprotne ruke kako bi zamijenio izgubljeni prst. Metode zasnovane na principu dvostepene transplantacije na privremenu pedikulu nisu u širokoj upotrebi zbog tehničke složenosti, niskih funkcionalnih rezultata i dugotrajne imobilizacije u prisilnom položaju.

Za metodu kožno-koštane rekonstrukcije prvog prsta šake zaslužna je i pojava C. Nicoladonija, koji je razvio i detaljno opisao hiruršku tehniku, ali je prvi put 1909. godine Nicoladonijevu metodu koristio K. Noesske. U našoj zemlji V.G. Ščipačev je 1922. izvršio falangizaciju metakarpalnih kostiju.

B.V. Pariah je u svojoj monografiji objavljenoj 1944. godine sistematizovao sve tada poznate metode rekonstrukcije i predložio klasifikaciju na osnovu izvora plastičnog materijala. Godine 1980. V.V. Azolov je ovu klasifikaciju dopunio novim, modernijim metodama rekonstrukcije prvog prsta: distrakcijskim produžavanjem prve zrake pomoću uređaja za eksternu fiksaciju i mikrohirurškim metodama slobodne transplantacije tkivnih kompleksa.

S razvojem mikrohirurgije, postalo je moguće ponovno presaditi potpuno odsječene prste. Očigledno je da replantacija pruža najpotpuniju obnovu funkcije u poređenju sa bilo kojom operacijom rekonstrukcije, čak i sa skraćivanjem i mogući gubitak pokreta u zglobovima prstiju.

Sve moderne metode obnavljanja prvog prsta šake mogu se podijeliti na sljedeći način.

plastika s lokalnim tkivom:

plastika sa pomaknutim klapnama;

križna plastika;

plastični zalisci na vaskularnoj pedikuli:

plastična hirurgija po Kholevichu;

plastična hirurgija prema Littleru;

radijalno rotirani preklop;

2) udaljena plastična hirurgija:

na nozi za privremeno hranjenje:

oštar Filatov stabljika;

plastična hirurgija prema Blokhin-Conyersu;

besplatna transplantacija tkivnih kompleksa mikrohirurškom tehnikom:

režanj prvog interdigitalnog prostora stopala;

drugi kompleksi tkiva opskrbljenih krvlju.

Metode koje vraćaju dužinu segmenta:

heterotopna replantacija;

pollicizacija;

Transplantacija drugog prsta na nozi:

transplantacija segmenta prvog nožnog prsta.

Metode koje ne povećavaju dužinu segmenta:

falangizacija.

Metode koje povećavaju dužinu segmenta:

1) metode koje koriste tkiva povrijeđene ruke:

produženje segmenta za distrakciju;

pollicizacija;

kožno-koštana rekonstrukcija sa radijalno rotiranim kožno-koštanim režnjem;

2) udaljena plastična hirurgija uz slobodnu transplantaciju tkivnih kompleksa mikrohirurškim tehnikama:

transplantacija prsta suprotne ruke;

transplantacija drugog nožnog prsta;

transplantacija segmenta III nožnog prsta;

jednofazna rekonstrukcija kože i kosti korištenjem slobodnog kožno-koštanog režnja.

Kriterijumi za primarni i sekundarni oporavak su vrijeme proteklo od ozljede. Prihvatljivi periodi u ovom slučaju su maksimalni periodi tokom kojih je moguća replantacija, odnosno 24 sata.

Osnovni zahtjevi za restaurirani prvi prst su sljedeći:

dovoljna dužina;

stabilna koža;

osjetljivost;

mobilnost;

prihvatljiv izgled;

sposobnost rasta kod dece.

Izbor metode za njegovu restauraciju ovisi o stupnju gubitka, osim toga, uzimaju u obzir spol, godine, profesiju, prisustvo oštećenja drugih prstiju, zdravstveno stanje pacijenta, kao i njegovu želju i sposobnosti hirurga; . Tradicionalno se smatra da je odsustvo falange nokta 5. prsta kompenzirana ozljeda i hirurško liječenje nije indicirano. Međutim, gubitak falange nokta prvog prsta je gubitak od 3 cm u dužini, a samim tim i smanjenje funkcionalne sposobnosti prsta i šake u cjelini, odnosno nemogućnost hvatanja malih predmeta s vrhovima prstiju. Osim toga, danas sve više pacijenata želi imati punu ruku u estetskom smislu. Jedina prihvatljiva metoda rekonstrukcije u ovom slučaju je transplantacija dijela prvog prsta.

Dužina patrljka prve zrake je odlučujući faktor u izboru metode hirurškog lečenja.

Godine 1966. u SAD-u N. Buncke je prvi izvršio uspješnu simultanu transplantaciju prvog nožnog prsta na šaku kod majmuna sa mikrovaskularnim anastomozama, a Cobben je 1967. godine prvi izvršio sličnu operaciju u klinici. Tokom naredne dve decenije, tehniku ​​izvođenja ove operacije, indikacije, kontraindikacije, funkcionalne rezultate i posledice pozajmljivanja prvog prsta sa stopala detaljno su proučavali mnogi autori, pa tako i kod nas. Istraživanja su pokazala da u funkcionalnom i kozmetičkom smislu prvi prst gotovo u potpunosti odgovara prvom prstu šake. Što se tiče funkcije donora, mišljenja hirurga se razlikuju. N. Buncke et al. i T. Mau, nakon biomehaničkih studija stopala, došli su do zaključka da gubitak prvog prsta ne dovodi do značajnih ograničenja u hodu. Međutim, napomenuli su da je moguće produženo zacjeljivanje rane donora zbog lošeg ugrađivanja slobodnog kožnog transplantata, a moguće je i formiranje grubih hipertrofičnih ožiljaka na dozumu stopala. Ovi problemi se, prema mišljenju autora, mogu minimizirati pridržavanjem pravila precizne tehnike prilikom izolacije nožnog prsta i zatvaranja defekta donora, kao i pravilnim postoperativnim zbrinjavanjem.

Posebna istraživanja drugih autora pokazala su da u završnoj fazi koraka na prvi prst padne i do 45% tjelesne težine. Nakon amputacije može doći do lateralne nestabilnosti medijalnog dijela stopala zbog disfunkcije plantarne aponeuroze. Dakle, kada se glavna falanga prvog prsta pomjeri u položaj dorzalne fleksije, tjelesna težina se pomiče na glavu prve metatarzalne kosti. U tom slučaju rasteže se plantarna aponeuroza, a međukoštani mišići kroz sesamoidne kosti stabiliziraju metatarzofalangealni zglob i podižu uzdužni svod stopala. Nakon gubitka prvog nožnog prsta, a posebno baze njegove proksimalne falange, efikasnost ovog mehanizma opada. Os opterećenja je pomjerena bočno na glave II i III metatarzalne kosti, što kod mnogih pacijenata dovodi do razvoja metatarsalgije. Stoga, prilikom uzimanja prvog prsta, preporučljivo je ili napustiti bazu njegove proksimalne falange, ili čvrsto zašiti tetive kratkih mišića i aponeurozu za glavu prve metatarzalne kosti.

Transplantacija prvog prsta po Bunckeu

Preoperativno planiranje.

Preoperativni pregled treba uključiti kliničku procjenu dotoka krvi u stopalo: određivanje arterijske pulsacije, doplerografiju i arteriografiju u dvije projekcije. Angiografija pomaže dokumentirati adekvatnost dotoka krvi u stopalo kroz stražnju tibijalnu arteriju. Dodatno, ručnu arteriografiju treba uraditi ako postoji bilo kakva sumnja u status krvnih sudova potencijalnog primaoca.

Dorsalis pedis arterija je nastavak prednje tibijalne arterije, koja prolazi duboko ispod suspenzornog ligamenta na nivou skočnog zgloba. Dorzalna arterija stopala nalazi se između tetiva m. ekstenzor hallucis longus medijalno i ekstenzor digitorum longus lateralno. Arterija je praćena omamljenim venama. Duboki peronealni nerv nalazi se lateralno od arterije. Prolazeći preko kosti tarzusa, dorzalna arterija stopala odaje medijalne i lateralne tarzalne arterije i formira arterijski luk na bazi metatarzalnih kostiju, koji ide u bočnom smjeru. Druga, treća i četvrta dorzalna metatarzalna arterija grane su arterijskog luka i prolaze duž dorzalne površine odgovarajućih dorzalnih međukoštanih mišića.

Prva dorzalna metatarzalna arterija je nastavak dorzalne arterije stopala. Obično se nalazi na dorzalnoj površini prvog dorzalnog međukoštanog mišića i opskrbljuje kožu dorzuma stopala, prve i druge metatarzalne kosti i međukoštane mišiće. U području prvog interdigitalnog prostora, prva dorzalna metatarzalna arterija dijeli se na najmanje dvije grane, od kojih jedna prolazi duboko do tetive dugog ekstenzora prvog prsta, opskrbljujući medijalnu površinu prvog prsta, a druga grana opskrbljuje susjedne strane prvog i drugog prsta.

Duboka plantarna grana nastaje iz dorzalne arterije stopala na nivou baze prve metatarzalne kosti i ide do plantarne površine stopala između glava prvog dorzalnog međukoštanog mišića. Povezuje se sa medijalnom plantarnom arterijom i formira plantarni arterijski luk. Duboka plantarna arterija također daje grane na medijalnu stranu prvog nožnog prsta. Prva plantarna metatarzalna arterija je nastavak duboke plantarne arterije, koja se nalazi u prvom intermetatarzalnom prostoru i opskrbljuje susjedne strane prvog i drugog prsta stopala sa plantarne strane.

Prema grupi studija, dorsalis pedis arterija je odsutna u 18,5% slučajeva. Ishrana iz sistema prednje tibijalne arterije obezbeđuje se u 81,5% slučajeva. Od toga kod 29,6% postoji pretežno dorzalni tip krvotoka, u 22,2% – pretežno plantarni i u 29,6% – mješoviti. Tako je u 40,7% slučajeva postojao plantarni tip opskrbe krvlju prvog i drugog prsta.

Venski odliv se odvija kroz vene dorzuma stopala, koje se ulivaju u dorzalni venski luk, formirajući veći i donji safeni sistem. Dodatni odliv se javlja kroz vene koje prate dorzalnu arteriju stopala.

Dorzum nožnih prstiju inerviraju površne grane peronealnog živca, a prvi interdigitalni prostor inerviraju grane dubokog peronealnog živca i plantarnu površinu I-II prstiju digitalne grane medijalnog plantarnog živca . Svi ovi nervi se mogu koristiti za reinervaciju transplantiranih kompleksa.

Obično se nožni prst koristi na istoimenoj strani, posebno ako je potrebno dodatno presađivanje kože kako bi se pokrio nožni prst na šaci, koji se može uzeti sa stopala zajedno s prstom koji se presađuje. Problem nedostatka mekih tkiva u zoni recipijenta može se riješiti tradicionalnim plastičnim metodama, kao što su presađivanje slobodnog kožnog kalemljenja, presađivanje režnja na pediku, te grafting kompleksa slobodnog tkiva prije ili tokom rekonstrukcije prsta.

Iscjedak na stopalu

Prije operacije markira se tok velike vene vene i dorzalne arterije na stopalu. Stavite podvezu na potkoljenicu. Na stražnjoj strani stopala pravi se ravan, zakrivljen ili cik-cak rez duž dorzalne arterije stopala, održavajući vene safene, dorzalna arterija stopala i njen nastavak - prva dorzalna metatarzalna arterija. Ako je prva dorzalna metatarzalna arterija prisutna i nalazi se površinski, onda se ona trasira u distalnom smjeru i sve lateralne grane se podvezuju. Ako je dominantna arterija plantarna metatarzalna arterija, tada disekcija počinje od prvog interdigitalnog prostora u proksimalnom smjeru, praveći uzdužni rez na plantaru za širi pogled na glavu metatarzala. Izolacija u proksimalnom smjeru se nastavlja sve dok arterija ne bude dovoljne dužine. Ponekad je potrebno podijeliti transverzalni intermetatarzalni ligament kako bi se mobilizirala plantarna metatarzalna arterija. Ako je nemoguće odrediti koja je žila dominantna, tada ekstrakcija počinje u prvom intermetatarzalnom prostoru i izvodi se u proksimalnom smjeru. U prvom interdigitalnom prostoru se veže arterija do drugog prsta i prati se prva intermetatarzalna arterija dok ne postane jasno kako je izolirati - od dorzalnog ili plantarnog pristupa. Vaskularni snop se ne prelazi dok se ne osigura mogućnost dotoka krvi prsta kroz njega i dok se ne završi priprema šake za transplantaciju.

Dorzalna arterija stopala se prati do kratkog ekstenzora prvog prsta, ukrštena, duboki peronealni nerv koji se nalazi lateralno od dorzalne arterije stopala je podignut i otkriven. Duboki peronealni nerv se izoluje da bi se obnovio sa primaočnim živcem šake. Prva metatarzalna arterija se prati do interdigitalnog prostora, čuvajući sve grane koje idu do prvog nožnog prsta i ligiraju ostale. Površinske vene se izoluju i mobilišu kako bi se dobila duga venska pedikula. U prvom interdigitalnom prostoru, plantarni digitalni nerv je izoliran duž lateralne površine prsta i odvojen od digitalnog živca koji ide do drugog prsta pažljivim dijeljenjem zajedničkog digitalnog živca. Na isti način, plantarni živac je izoliran na medijalnoj površini prvog prsta i mobiliziran što je više moguće. Dužina otpuštenih nerava ovisi o zahtjevima područja primatelja. Ponekad može biti potrebno presađivanje živaca. Odredite približno potrebnu dužinu tetiva na šaci. Tetiva ekstenzora digitorum longus dijeli se na nivou suspenzornog ligamenta ili proksimalno, ako je potrebno. Da bi se izolovala duga tetiva fleksora dovoljne dužine, na tabanu se pravi dodatni rez. U nivou đona, između tetive dugog fleksora prvog prsta i tetiva fleksora ostalih prstiju, nalaze se skakači koji sprečavaju da se izoluje od posekotine iza skočnog zgloba. Prst je izolovan od metatarzofalangealnog zgloba. Ako je potrebno obnoviti metakarpofalangealni zglob na ruci, tada možete uzeti zglobnu kapsulu zajedno s prstom.

Plantarnu površinu glave prve metatarzalne kosti treba sačuvati, ali se njen dorzalni dio može uzeti prstom ako se napravi kosa osteotomija glave. Nakon skidanja podveza, pažljivo se izvodi hemostaza na stopalu. Nakon podvezivanja žila grafta i njihovog ukrštanja, prst se prenosi na šaku. Rana na stopalu se drenira i šije.

Priprema četke.

Operacija počinje nanošenjem podveza na podlakticu. Obično su potrebna dva reza kako bi se pripremilo mjesto primatelja. Zakrivljeni rez se pravi od dorzoradijalne površine batrljka prvog prsta kroz dlan duž thenarnog pregiba i, ako je potrebno, produžava se do distalnog dijela podlaktice, otvarajući karpalni tunel. Na stražnjoj strani šake u projekciji anatomske burmutije pravi se rez, koji se nastavlja do kraja batrljka prsta. Izoluju se i mobiliziraju tetive dugog i kratkog ekstenzora prvog prsta, dugi mišić abduktor prvog prsta, cefalična vena i njene grane, radijalna arterija i njena terminalna grana, površinski radijalni nerv i njegove grane.

Patrljak prvog prsta je izoliran. Od palmarne incizije mobiliziraju se digitalni živci do prvog prsta, tetiva dugog fleksora, aduktor prvog prsta i kratki mišić abduktor, ako je moguće, kao i palmarne digitalne arterije, ako su pogodne za anastomozu. Sada se podvez uklanja i vrši se pažljiva hemostaza.

Prava transplantacija nožnog prsta na šaku.

Adaptiraju se baza glavne falange nožnog prsta i batrljak glavne falange nožnog prsta, a osteosinteza se izvodi Kirschnerovim žicama.

Tetive fleksora i ekstenzora se popravljaju na način da se u najvećoj mogućoj mjeri izbalansiraju sile na transplantiranom prstu. T. Mau i dr. predložio shemu rekonstrukcije tetiva.

Provjerite priliv prema primaocu radijalna arterija, a radi se anastomoza između dorzalne arterije stopala i radijalne arterije.

Izvodi se anastomoza između cefalične vene i velike safenozne vene stopala. Obično su dovoljne jedna arterijska i jedna venska anastomoza. Epineuralno su zašiveni lateralni plantarni nerv nožnog prsta i ulnarni digitalni nerv nožnog prsta, kao i medijalni plantarni nerv nožnog prsta sa radijalnim živcem nožnog prsta. Ako je moguće, površinske grane radijalnog živca mogu se zašiti na granu dubokog peronealnog živca. Rana se šije bez zatezanja i drenira gumenim diplomama. Po potrebi se koristi plastična kirurgija sa slobodnim presađivanjem kože. Imobilizacija se izvodi gipsom kako bi se izbjegla kompresija presađenog prsta u zavoj i kako bi se osigurala kontrola stanja njegove opskrbe krvlju.

Transplantacija fragmenta prvog nožnog prsta

W. Morrison je 1980. godine opisao slobodni vaskularizirani kompleks tkiva iz prvog prsta, "omotavajući" tradicionalni nevaskularizirani koštani transplantat sa grebena ilijake za rekonstrukciju izgubljenog prvog prsta.

Ovaj režanj uključuje nokatnu ploču, dorzalnu, lateralnu i plantarnu kožu prvog nožnog prsta i smatra se indiciranim za rekonstrukciju prvog prsta kada se izgubi na ili distalno od metakarpofalangealnog zgloba.

Prednosti ove metode su:

vraćanje dužine, pune veličine, osjećaja, pokreta i izgleda izgubljenog prsta;

potrebna je samo jedna operacija;

očuvanje skeleta nožnog prsta;

minimalni poremećaj hoda i manja oštećenja donora stopala.

Nedostaci su:

potreba za učešćem dva tima;

potencijalni gubitak cijelog režnja zbog tromboze;

sposobnost resorpcije kostiju;

odsustvo interfalangealnog zgloba rekonstruiranog prsta;

mogućnost dugotrajnog zacjeljivanja rane donora zbog odbacivanja slobodnog kožnog transplantata;

nemogućnost primjene kod djece zbog nedostatka sposobnosti rasta.

Kao i kod svih mikrovaskularnih operacija stopala, adekvatnost prve dorzalne metatarzalne arterije mora se procijeniti prije operacije. U onim stopalima gdje je nema, može biti potreban plantarni pristup kako bi se izolirala prva plantarna metatarzalna arterija. Prije operacije potrebno je izmjeriti dužinu i obim prvog prsta zdrave ruke. Nožni prst se koristi na istoj strani kako bi se osiguralo šivanje lateralnog plantarnog živca za ulnarni digitalni nerv šake. Uključena su dva hirurška tima kako bi se operacija ubrzala. Jedan tim izoluje kompleks na stopalu, dok drugi priprema šaku, uzima koštani transplantat sa grebena ilijake i fiksira ga.

Tehnika operacije

Izoliran je kožno-masni režanj tako da je cijeli prvi prst skeletiziran, s izuzetkom trake kože na medijalnoj strani i distalnog vrha nožnog prsta. Distalni kraj ove trake trebao bi se protezati gotovo do bočne ivice ploče nokta. Širina ove trake određena je količinom kože koja je potrebna da odgovara veličini normalnog prvog prsta. Traka širine 1 cm se obično ostavlja. Ostavite dovoljno kože između prstiju da se rana zašije. Zabilježen je smjer prve dorzalne metatarzalne arterije. Spuštanjem stopala i korištenjem venskog podveza označavaju se odgovarajuće dorzalne vene stopala.

Između I i II metatarzalne kosti se pravi uzdužni rez. Identificirana je dorzalna arterija stopala. Zatim se izoluje distalno od prve dorzalne metatarzalne arterije. Ako se prva dorzalna metatarzalna arterija nalazi duboko u interdigitalnom prostoru, ili ako je plantarna digitalna arterija dominantna za prvi prst na nozi, napravite plantarni rez u prvom interdigitalnom prostoru. Lateralna digitalna arterija se izoluje u prvom interdigitalnom prostoru, a njena izolacija se nastavlja proksimalno kroz linearni rez. Vaskularne grane do drugog prsta na nozi su vezane, čuvajući sve grane do režnja. Grana dubokog peronealnog nerva se prati pored lateralne digitalne arterije do prvog prsta na nozi, a živac je podijeljen proksimalno tako da njegova dužina odgovara zahtjevima zone primatelja.

Identificirane su dorzalne vene koje vode do režnja. Bočne grane se koaguliraju kako bi se dobila vaskularna pedikula potrebne dužine. Ako se koristi plantarna metatarzalna arterija, može biti potrebna plastična operacija sa venskim graftom kako bi se dobila vaskularna pedikula potrebne dužine.

Jednom kada se izoluje neurovaskularni pedikul, presjek na dnu nožnog prsta, izbjegavajući oštećenje vene koja drenira režanj. Reznica nožnog prsta je podignuta, odmotana i identifikovan je lateralni plantarni neurovaskularni snop. Medijalni neurovaskularni snop je izoliran i mobiliziran, održavajući svoju vezu s medijalnim kožnim režnjem.

Preklop nožnog prsta se odvaja ispod nokatne ploče pažljivom subperiostalnom disekcijom, izbjegavajući oštećenje matriksa ploče nokta. Otprilike 1 cm tuberoznosti falange nokta ispod nokatne ploče uklanja se preklopom. Paratenon na tetivi dugog ekstenzora prvog prsta je očuvan kako bi se osigurala mogućnost izvođenja plastične operacije slobodnim rascjepljenim kožnim graftom. Plantarni dio režnja se podiže, ostavljajući potkožno tkivo duž plantarne površine prsta. Lateralni plantarni digitalni nerv je odsječen od zajedničkog digitalnog živca na odgovarajućem nivou. Ako lateralna plantarna digitalna arterija nije glavna arterija za hranjenje režnja, ona se koagulira i dijeli.

U ovoj fazi, režanj zadržava svoju vezu sa stopalom samo zahvaljujući vaskularnom snopu, koji se sastoji od dorzalne digitalne arterije, koja je grana prve dorzalne metatarzalne arterije, i vena koje se ulivaju u sistem velike safenozne vene. nogu. Skinite podvezu i uvjerite se da je režanj opskrbljen krvlju. Može potrajati 30 do 60 minuta da se povrati protok krvi u režanj. Omotavanje salvetom natopljenom toplom izotoničnom otopinom natrijum hlorida ili rastvorom lidokaina može pomoći u ublažavanju upornog vazospazma. Kada klapna postane ružičasta i priprema četkice je završena, mikroklipovi se nanose na krvne žile, povezuju se i razdvajaju. Plastična operacija prvog nožnog prsta se pažljivo izvodi pomoću split kožnog transplantata. Uklanjanje 1 cm distalne falange omogućava da se medijalni režanj kože omota oko vrha prsta. Slobodni presađeni kožni transplantat pokriva plantarnu, dorzalnu i bočnu površinu prsta. W. Morrison je predložio korištenje unakrsne plastike za pokrivanje defekta donora na prvom nožnom prstu, ali to obično nije potrebno.

Priprema četke.

Tim za pripremu šake bi također trebao uzeti spužvasti kortikalni graft sa grebena ilijake i podrezati ga do veličine zdravog prsta. Normalno, vrh prvog prsta šake aducira se na drugi prst 1 cm proksimalno od proksimalnog interfalangealnog zgloba drugog prsta. Postoje dvije zone na ruci koje zahtijevaju pripremu. Ovo je dorzalna radijalna površina samo distalno od anatomske burmutije i direktno od amputacionog patrljka. Uzdužni rez se pravi ispod podveza u prvom interdigitalnom prostoru. Identificiraju se i mobiliziraju dvije ili više dorzalnih vena šake. Između prvog dorzalnog međukoštanog mišića i mišića aduktora digit I, a. radialis. Identificira se površinski radijalni nerv. Arterijski pedikul se mobiliše i izoluje proksimalno do nivoa predviđene anastomoze na nivou metakarpalnog ili metakarpofalangealnog zgloba.

Koža na patrljku prvog prsta se incizira ravnim rezom preko njegovog vrha od mediomedijalne do mediolateralne linije, izolujući dorzalni i palmarni subperiostalni režanj veličine oko 1 cm. Kraj panja je osvježen za osteosintezu graftom. U patrljku glavne falange prvog prsta ili u metakarpalnoj kosti stvara se udubljenje kako bi se u njega ugradio koštani transplantat i potom fiksirao Kirschnerovim žicama, šrafom ili mini-pločom sa vijcima. Režanj je omotan oko kosti tako da njegova lateralna strana leži na ulnarnoj strani koštanog grafta. Ako je koštani transplantat prevelik, mora se smanjiti na potrebnu veličinu. Režanj se fiksira na mjestu prekinutim šavovima tako da se ploča nokta pozicionira duž stražnje strane i neurovaskularni snop u prvom intermetakarpalnom prostoru. Koristeći optičko povećanje, epineuralni šav se postavlja na ulnarni digitalni nerv prvog prsta i lateralni plantarni nerv nožnog prsta pomoću konca 9/0 ili 10/0. Pravilna digitalna arterija prsta se šije na prvu dorzalnu metatarzalnu arteriju režnja. Arterijski dotok se obnavlja i dorzalne vene se šivaju. Duboki peronealni nerv je zašiven za granu površinskog radijalni nerv. Rana se šije bez zatezanja, a prostor ispod režnja se drenira, izbjegavajući postavljanje drenaže u blizini anastomoza. Zatim se stavlja labav zavoj i gips kako se prst ne bi stisnuo, a kraj se ostavlja da se promatra opskrba krvlju.

Postoperativno upravljanje se provodi prema uobičajenoj tehnici razvijenoj za sve mikrohirurške operacije. Aktivni pokreti prstiju počinju nakon 3 sedmice. Čim rana na stopalu zacijeli, pacijentu se dozvoljava da hoda uz potporu stopala. Nisu potrebne posebne cipele.

Osteoplastična rekonstrukcija prsta

Kompleksni otočni radijalni preklop podlaktice.

Ova operacija ima sljedeće prednosti: dobro dotok krvi u kožu i koštani transplantat; radna površina prsta se inervira transplantacijom otočnog režnja na neurovaskularnu pedikulu; metoda u jednom koraku; nema resorpcije koštanog dijela grafta.

Nedostaci operacije uključuju značajan estetski defekt nakon uzimanja režnja s podlaktice i mogućnost prijeloma radijusa u distalnoj trećini.

Prije operacije radi se angiografija radi utvrđivanja održivosti ulnarne arterije i površinskog palmarnog luka, čime se osigurava prokrvljenost svih prstiju ozlijeđene ruke. Identifikacija dominantne opskrbe krvlju kroz radijalnu arteriju ili odsutnost ulnarne arterije isključuje mogućnost izvođenja ove operacije u autorskoj verziji, ali je moguća besplatna transplantacija kompleksa tkiva sa zdravog ekstremiteta.

Operacija se izvodi pod podvezom. Režanj je podignut sa palmarne i dorzalne radijalne površine podlaktice, njegova osnova je postavljena nekoliko centimetara proksimalno od stiloidnog nastavka radijusa. Režanj treba da bude dužine 7-8 cm i širine 6-7 cm. Nakon preparacije distalnog dela batrljka prvog prsta, podiže se režanj na bazi radijalne arterije i njenih pratećih vena. Posebno se mora paziti da se ne ozlijede kožne grane radijalnog živca ili da se ne poremeti dotok krvi u radijus neposredno proksimalno od stiloidnog nastavka. Identificiraju se male grane radijalne arterije, koje idu do mišića pronator quadratus i dalje do periosteuma radijusa. Ove žile se pažljivo mobiliziraju i štite, nakon čega se radi radijalna osteotomija i radijalni fragment se podiže pomoću koštanih instrumenata. Dužina grafta može varirati u zavisnosti od dužine batrljka prvog prsta i planiranog produženja. Koštani transplantat treba da sadrži kortikokancellous fragment lateralnog aspekta radijusa koji je širok najmanje 1,5 cm i treba da bude podignut da bi se održale vaskularne veze sa transplantatom. Radijalni sudovi su podvezani proksimalno, a cijeli režanj je mobiliziran kao složen kompleks do nivoa anatomske burmutije. Tetive abductor digitorum longus i extensor digitorum brevis oslobađaju se proksimalno rezanjem distalnog dijela prvog dorzalnog suspenzornog ligamenta. Složeni kožno-koštani transplantat se zatim prenosi ispod ovih tetiva pozadi do distalne rane batrljka prvog prsta. Koštani transplantat se fiksira za prvu metakarpalnu kost sa spužvastim dijelom u položaju suprotno od drugog prsta. Fiksiranje se vrši uzdužnim ili kosim iglama za pletenje ili pomoću mini ploče. Distalni kraj grafta se obrađuje kako bi se dobio glatki oblik. Kožni dio režnja se zatim omota oko transplantata i preostalog dijela metakarpalne kosti ili glavne falange.

U ovoj fazi, ostrvski režanj na vaskularnoj pedikuli se podiže sa ulnarne strane trećeg ili četvrtog prsta i postavlja na palmarnu površinu koštanog transplantata kako bi se obezbedila osetljivost. Kožni transplantat pune debljine se koristi za pokrivanje defekta prsta donora. Kožni transplantat podijeljene debljine ili pune debljine se uzima sa prednje strane bedra kako bi se pokrilo donorsko područje podlaktice nakon što se završi mišićno pokrivanje defekta radijusa. Nakon skidanja podveza potrebno je pratiti dotok krvi u oba režnja i, ako postoje problemi, izvršiti reviziju vaskularne pedikule.

Nanosi se gips, a dovoljne površine klapna ostaju otvorene kako bi se osiguralo stalno praćenje njihove opskrbe krvlju. Imobilizacija se održava 6 sedmica ili više dok se ne pojave znaci konsolidacije.

Transplantacija drugog nožnog prsta.

Prvu uspješnu transplantaciju drugog nožnog prsta u položaj drugog nožnog prsta izveli su kineski hirurzi Yang Dong-Yue i Chen Zhang-Wei 1966. godine. Drugi prst na nozi krvlju opskrbljuju i prva i druga dorzalna metatarzalna arterija, koja nastaju iz dorzalne arterije stopala, te prva i druga plantarna metatarzalna arterija, nastaju iz dubokog plantarnog luka. Prva dorzalna metatarzalna arterija prolazi kroz prvi intermetatarzalni prostor. Ovdje se dijeli na dorzalne digitalne arterije, idući do prvog i drugog prsta. Duboka grana dorzalne arterije stopala proteže se između prve i druge metatarzalne kosti, spajajući se sa lateralnom plantarnom arterijom i formira duboki plantarni luk. Prva i druga plantarna metatarzalna arterija nastaju iz dubokog plantarnog luka. Na plantarnoj površini svakog interdigitalnog prostora, plantarna arterija se račva i formira plantarne digitalne arterije do susjednih prstiju. Prvi interdigitalni prostor sadrži digitalne žile prvog i drugog prsta. Drugi prst se presađuje ili na prvu dorzalnu metatarzalnu arteriju, koja izlazi iz dorzalne arterije stopala, kao arterija za hranjenje, ili na prvu plantarnu metatarzalnu arteriju, koja nastaje iz dubokog plantarnog luka. Postoje varijante anatomije krvnih sudova prstiju, u kojima se drugi prst opskrbljuje krvlju prvenstveno iz sistema dorzalne arterije stopala i plantarnog luka. Ovisno o anatomskim karakteristikama, identifikacija nožnog prsta može biti jednostavna ili složena. Na osnovu tehnike koju je predložio S. Poncber 1988. godine razvijena je metoda za izolaciju drugog prsta, koja omogućava izolaciju svih krvnih sudova koji opskrbljuju drugi prst iz dorzalnog pristupa.

Izolacija grafta na stopalu. Za transplantaciju je poželjniji prst sa iste strane, jer obično nožni prsti na stopalu imaju devijaciju u bočnu stranu, pa je tako lakše orijentisati presađeni prst prema dugim prstima. Prije operacije utvrđuje se pulsiranje dorzalne arterije stopala i bilježi tok arterije i velike vene safene. Zatim se na ud stavlja podvez.

Na dorzumu stopala radi se zakrivljeni rez u projekciji dorzalne arterije stopala i prvog intermetatarzalnog prostora. U podnožju drugog nožnog prsta pravi se granični rez za izrezivanje trokutastih preklopa duž stražnje i plantarne površine stopala. Veličina izrezanih preklopa može varirati. Nakon odvajanja kože i pružanja širokog pristupa dorzalnim strukturama stopala, vene se pažljivo izoluju - od velike vene safene na nivou skočnog zgloba do baze trokutastog preklopa na drugom prstu. Tetiva kratkog ekstenzora prvog prsta se ukrsti i povuče, nakon čega se dorzalna arterija stopala izoluje duž potrebne dužine proksimalno i distalno od baze prve metatarzalne kosti. Na ovom nivou ja definišem! prisutnost prve dorzalne metatarzalne arterije i njen promjer. Ako je prva dorzalna metatarzalna arterija promjera više od 1 mm, onda se mora pratiti do baze drugog prsta. Nakon izolacije i presjeka tetiva ekstenzora drugog prsta, radi se subperiostalna osteotomija druge metatarzalne kosti u predjelu njene baze, ljušte se međukoštani mišići, a druga metatarzalna kost se podiže fleksijom u metatarzofalangealnoj kosti. joint. Ovo omogućava širok pristup plantarnim sudovima i praćenje duboke grane koja povezuje dorzalnu arteriju stopala sa plantarnim lukom. Od plantarnog luka se prate i procjenjuju plantarne metatarzalne arterije koje idu do drugog prsta. Tipično, medijalna plantarna digitalna arterija drugog prsta je velikog promjera i izlazi iz prve plantarne metatarzalne arterije u prvom interdigitalnom prostoru okomito na osu prsta. Kod ove varijante anatomije, prva plantarna metatarzalna arterija, polazeći od plantarnog luka, ide u prvi intermetatarzalni prostor i ide ispod glave prve metatarzalne kosti, gdje, dajući bočne grane, ide na plantarnu površinu prvi prst. Može se izolirati tek nakon prelaska intermetatarzalnog ligamenta i mišića pričvršćenih na bočnu stranu glave prve metatarzalne kosti. Izolacija je olakšana zatezanjem posude na gumenom držaču. Nakon mobilizacije arterije, grane koje idu do prvog prsta se koaguliraju i križaju. Ako je potrebno, može se izolirati druga plantarna metatarzalna arterija koja prolazi u drugom intermetatarzalnom prostoru. Zatim se izoluju zajednički digitalni plantarni nervi, razdvoje se snopovi koji idu do susjednih prstiju, a digitalni nervi drugog prsta se ukrste. Tetive fleksora drugog prsta su izolirane i ukrštene. Nakon prelaska krvnih sudova koji vode do trećeg nožnog prsta, drugi prst ostaje povezan sa stopalom samo arterijom i venom. Skinite podvez. Potrebno je pričekati dok se protok krvi u prstu potpuno ne obnovi.

Izbor četkice. Stavite podvezu na podlakticu. Rez se pravi kroz kraj batrljka prve zrake sa nastavkom na stražnju i dlanovnu površinu šake. Identificirane su sve strukture koje je potrebno obnoviti:

dorzalne sedne vene;

ekstenzori prvog prsta;

tetiva dugog fleksora prvog prsta;

palmarni digitalni nervi;

arterija primaoca;

ukloniti ožiljke i završnu ploču patrljka prve zrake.

Nakon skidanja podveza, provjerava se prisustvo dotoka kroz arteriju primaoca.

Transplantacija grafta na šaku. Graft se priprema za osteosintezu. Ovaj trenutak operacije zavisi od nivoa defekta prvog prsta šake. Ako je prvi metakarpofalangealni zglob netaknut, uklanja se druga metatarzalna kost i uklanjaju se hrskavica i kortikalna ploča baze glavne falange drugog prsta. Ako postoji patrljak na nivou metakarpofalangealnog zgloba, moguće su 2 opcije - restauracija zgloba i artrodeza. Prilikom izvođenja artrodeze, graft se priprema na gore opisani način. Prilikom restauracije zgloba izvodi se kosa osteotomija metatarzalne kosti ispod glave u nivou pričvršćivanja kapsule metatarzofalangealnog zgloba pod uglom od 130°, otvorene na plantarnu stranu. To omogućava eliminaciju sklonosti hiperekstenziji u zglobu nakon transplantacije prsta na šaku, budući da je metatarzofalangealni zglob anatomski ekstenzorski zglob. Osim toga, takva osteotomija vam omogućuje povećanje raspona fleksije u zglobu.

Ako postoji patrljak prvog prsta u nivou metakarpalne kosti, potrebna dužina metatarzalne kosti se ostavlja kao dio grafta. Nakon pripreme grafta, osteosinteza se izvodi Kirschnerovim žicama. Dodatno fiksiramo distalni interfalangealni zglob drugog prsta iglom za pletenje u stanju ekstenzije kako bi se isključila mogućnost razvoja fleksijske kontrakture prsta. Prilikom izvođenja osteosinteze potrebno je orijentirati transplantirani prst na postojeće dugačke prste šake kako bi se mogao izvesti hvataljka. Zatim se šivaju tetive ekstenzora, a neophodan uslov je da je prst u punoj ekstenziji. Tetive fleksora se zatim zašivaju. Šav se postavlja uz laganu napetost na središnji kraj tetive dugačkog fleksora kako bi se izbjegao razvoj fleksijne kontrakture prsta. Zatim se izvode anastomoze arterije i vene i epineuralno šivaju nervi. Prilikom šivanja rane potrebno je izbjegavati napetost kože kako bi se izbjegla mogućnost kompresije krvnih žila. Kod presađivanja prsta s metatarzofalangealnim zglobom najčešće nije moguće pokriti bočne površine u području zgloba. U takvoj situaciji najčešće se koristi plastična hirurgija sa besplatnim kožnim transplantatom pune debljine. Valjci nisu fiksirani na ove kalemove.

Ako se u predjelu batrljka nalazi prva zraka na ruci deformitet ožiljaka ili je planirana transplantacija nožnog prsta sa metatarzalnom kosti, može biti potrebno dodatno presađivanje kože, koje se može obaviti prije transplantacije nožnog prsta ili u vrijeme operacije. Imobilizacija se provodi gipsom.

Šivanje donatorske rane na stopalu. Nakon pažljive hemostaze, intermetatarzalni ligament se obnavlja i presečeni mišići se šivaju na prvi prst. Metatarzalne kosti se spajaju i fiksiraju Kirschnerovim žicama. Nakon toga, rana se lako zašije bez napetosti. Prostor između I i II metatarzalne kosti je dreniran. Imobilizacija se provodi gipsom na stražnjoj strani noge i stopala.

Postoperativni tretman se provodi kao i kod svake mikrohirurške operacije.

Imobilizacija šake se održava dok ne dođe do konsolidacije, u prosjeku 6 sedmica. Od 5-7 dana nakon operacije možete započeti pažljive aktivne pokrete presađenog prsta u zavoju pod nadzorom liječnika. Nakon 3 sedmice uklanja se klin koji fiksira distalni interfalangealni zglob. Imobilizacija stopala se provodi 3 tjedna, nakon čega se uklanjaju igle za pletenje i skida gips. U roku od 3 mjeseca. Nakon operacije, pacijentu se ne preporučuje puna težina na nozi. U roku od 6 mjeseci. Nakon operacije preporučuje se previjanje stopala kako bi se spriječilo spljoštenje prednjeg dijela stopala.

Pollicizacija

Operacija transpozicije tkiva, kojom se jedan od prstiju oštećene ruke pretvara u prvi prst, ima istoriju dužu od jednog veka.

Prvi izvještaj o pravoj policizaciji drugog prsta sa izolacijom neurovaskularnog snopa i opisom tehnike transplantacije pripada Gossetu. Neophodan uslov za uspješnu policizaciju je odlazak odgovarajućih zajedničkih palmarnih digitalnih arterija iz površinskog arterijskog luka.

Anatomske studije su utvrdile da u 4,5% slučajeva neke ili sve zajedničke digitalne arterije nastaju iz dubokog arterijskog luka. U tom slučaju kirurg mora odabrati prst donora na koji iz površinskog arterijskog luka izlaze zajedničke palmarne digitalne arterije. Ako sve uobičajene palmarne digitalne arterije proizlaze iz dubokog arterijskog luka, tada hirurg može izvršiti transpoziciju drugog prsta, koji se, za razliku od drugih prstiju, u ovom slučaju može pomicati.

Pollicizacija drugog prsta. Ispod podveza se planiraju zalisci oko baze drugog prsta i iznad druge metakarpalne kosti. Oko baze drugog prsta pravi se rez u obliku reketa, počevši od dlana u nivou proksimalnog digitalnog nabora i nastavlja se oko prsta, spajajući se rezom u obliku slova V preko srednjeg dijela metakarpalne kosti sa krivina koja se proteže do baze metakarpalne kosti, gdje odstupa bočno do područja patrljka I metakarpalne kosti.

Kožni režnjevi se pažljivo izoluju i uklanjaju se ostaci druge metakarpalne kosti. Izolirano na dlanu neurovaskularni snopovi na drugi prst i tetive fleksora. Digitalna arterija na radijalnoj strani trećeg prsta je identificirana i podijeljena izvan bifurkacije zajedničke digitalne arterije. Pažljivo odvojite snopove zajedničkog digitalnog živca do II i III prsta.

Na leđima je nekoliko dorzalnih vena izolirano na drugi prst, mobilizirano, ligirajući sve bočne grane koje ometaju njegovo kretanje. Transverzalni intermetakarpalni ligament je presečen i međukoštani mišići su podeljeni. Tetive ekstenzora drugog prsta su mobilizirane. Nadalje, tok operacije se mijenja ovisno o dužini panja prvog zraka. Ako je sedlasti zglob očuvan, onda se drugi prst izoluje u metakarpofalangealnom zglobu i resecira se baza glavne falange, tako da će glavna falanga drugog prsta obavljati funkciju prve metakarpalne kosti. Ako izostane sedlasti zglob, sačuvana je samo poligonalna kost, onda se resecira metakarpalna kost ispod glave, pa II. metacarpophalangeal zglob će funkcionirati kao sedlasti zglob. Drugi prst sada ostaje na neurovaskularnim snopovima i tetivama i spreman je za transplantaciju.

Prva metakarpalna kost ili, ako je mala ili je nema, poligonalna kost se priprema za osteosintezu. Proširi se medularni kanal batrljka prve metakarpalne ili trapezoidne kosti, a mala koštana igla uzeta sa odstranjenog dijela druge metakarpalne kosti uvodi se u bazu proksimalne falange drugog prsta, čim se ona prebačen na novu poziciju i fiksiran Kirschner žicama. Važno je postaviti prst koji se pomiče u položaj dovoljne abdukcije, opozicije i pronacije. Ako je moguće, tetive ekstenzora drugog prsta se šivaju na mobilizirani panj dugog ekstenzora prvog prsta. Dakle, budući da je drugi prst primjetno skraćen, ponekad može biti potrebno skratiti tetive fleksora na drugi prst. Podvezak se uklanja i procjenjuje se održivost pomaknutog prsta. Kožna rana se šije nakon pomicanja lateralnog režnja interdigitalnog prostora u novi rascjep između pomaknutog prsta i trećeg prsta.

Imobilizacija prvog zraka održava se 6-8 sedmica dok ne dođe do fuzije. Moguće su i dodatne hirurške intervencije, uključujući skraćivanje tetiva fleksora, tenolizu ekstenzora i oponenoplastiku, ukoliko se izgubi funkcija mišića thenar i očuvaju zadovoljavajući rotacijski pokreti u sedlastom zglobu.

Pollicizacija četvrtog prsta.

Ispod podveza, palmarna incizija počinje na nivou distalnog palmarnog nabora, nastavlja se sa svake strane četvrtog prsta kroz interdigitalne prostore i spaja se distalno iznad četvrte metakarpalne kosti približno na nivou njene sredine. Rez se zatim nastavlja do baze IV metakarpalne kosti.

Poklopci se odvajaju i podižu, a kroz palmarnu inciziju se identifikuju i mobiliziraju neurovaskularni snopovi. Ligacija ulnarne digitalne arterijske grane na treći prst i radijalne digitalne arterijske grane na peti prst izvodi se samo distalno od bifurkacije zajedničke digitalne arterije u trećem, odnosno četvrtom interdigitalnom prostoru. Pod mikroskopom se pažljivo cijepaju zajednički digitalni nervi III i IV prsta i IV i V prsta, što je potrebno za pomicanje prsta kroz dlan bez napetosti na digitalnim živcima ili oštećenja nerava do III i V prsta. V prsti.

Poprečni intermetakarpalni ligamenti se seciraju sa svake strane, ostavljajući dovoljnu dužinu da omogući spajanje dva ligamenta nakon transplantacije četvrtog prsta. Tetiva ekstenzora četvrtog prsta je podijeljena na nivou baze četvrte metakarpalne kosti i mobilizirana distalno od baze proksimalne falange. Metakarpalna kost se oslobađa od međukoštanih mišića koji su za nju pričvršćeni, a tetive kratkih mišića do četvrtog prsta su ukrštene distalno. Zatim se izvodi osteotomija IV metakarpalne kosti na nivou baze i uklanja. Tetive fleksora se mobiliziraju do sredine dlana, a svo preostalo meko tkivo vezano za četvrti prst se dijeli u pripremi za prolazak kroz potkožni tunel na dlanu.

Prva metakarpalna kost se priprema za transplantaciju četvrtog prsta, a ako je kratka ili je nema, onda se zglobna površina poligonalne kosti uklanja u spužvastu tvar. U prvoj metakarpalnoj ili trapezoidnoj kosti može se napraviti kanal za uvođenje koštane igle prilikom fiksiranja transplantiranog prsta. Rez se pravi u proksimalnom smjeru duž stražnje strane prve metakarpalne kosti kako bi se identificirao i mobilizirao patrljak tetive dugog ekstenzora prvog prsta. Ožiljci u predjelu batrljka prvog prsta se uklanjaju, ostavljajući dobro snabdjevenu kožu koja pokriva ranu nakon transplantacije prsta.

Pod kožom palmarne površine šake formira se tunel koji vodi četvrti prst do batrljka prve zrake. Prst se pažljivo vodi kroz tunel. U novom položaju, prst se rotira za 100° duž uzdužne ose kako bi se postigao zadovoljavajući položaj uz minimalnu napetost na neurovaskularnim snopovima. Zglobna površina proksimalne falange četvrtog prsta se uklanja, a kost se modelira kako bi se dobila potrebna dužina prsta. Fiksiranje se vrši pomoću Kirschner žica. Upotreba koštane intramedularne igle kroz kontaktno mjesto kosti nije potrebna.

Operacija se završava šivanjem tetive ekstenzora četvrtog prsta sa distalnim patrljkom dugog ekstenzora prvog prsta. Šav tetive se izvodi uz dovoljnu napetost dok se ne postigne potpuna ekstenzija četvrtog prsta u proksimalnim i distalnim interfalangealnim zglobovima. Ostatak tetiva kratkog mišića abduktora prvog prsta povezan je sa ostatkom tetiva međukoštanih mišića četvrtog prsta na radijalnoj strani. Ponekad je moguće zašiti ostatak tetive aduktora panjevima tetiva kratkih mišića duž ulnarne strane transplantiranog prsta. Budući da se otjecanje krvi odvija uglavnom kroz dorzalne vene, a pri izolaciji prsta i prolasku kroz tunel potrebno ih je preći, često je potrebno obnoviti venski odljev šivanjem vena transplantiranog prsta. vene dorzuma šake u novom položaju. Podvez se zatim uklanja radi kontrole opskrbe krvlju i hemostaze.

Donatorska rana se šije nakon restauracije poprečnog intermetakarpalnog ligamenta trećeg i petog prsta.

U prvom interdigitalnom prostoru rana se šije tako da ne dođe do cijepanja šake. Prilikom šivanja rane na bazi transplantiranog prsta može biti potrebno izvršiti nekoliko Z-plastika kako bi se spriječilo stvaranje kružnog kompresivnog ožiljka koji otežava dotok krvi u transplantirani prst.

Imobilizacija se održava do spajanja kosti, otprilike 6-8 sedmica. Pokreti četvrtog prsta počinju nakon 3-4 tjedna, iako kada se fiksiraju pločom, pokreti mogu početi i ranije.

Dvostepena metoda policizacije.

Zasniva se na metodi “prefabrikacije” koja se sastoji od postupne mikrohirurške transplantacije krvlju opskrbljenog tkivnog kompleksa, uključujući vaskularni snop sa okolnom fascijom, u predviđeno područje donora kako bi se stvorile nove vaskularne veze između ovog vaskularnog snopa i budući tkivni kompleks. Fascija koja okružuje vaskularni snop sadrži veliki broj malih žila, koji do 5-6 dana nakon transplantacije urastu u okolna tkiva i stvaraju veze sa vaskularnom mrežom prijemnog područja. Metoda "prefabrikacije" omogućava vam stvaranje novog vaskularnog snopa potrebnog promjera i dužine.

Dvostepena policizacija može biti indikovana u prisustvu povreda šake koje isključuju mogućnost klasične policizacije zbog oštećenja površinskog arterijskog luka ili uobičajenih digitalnih arterija.

Tehnika operacije. Prva faza je formiranje vaskularne pedikule odabranog donorskog prsta. Priprema četke. Ožiljci se izrezuju na dlanu. Rez se pravi duž palmarne površine glavne falange prsta donora, koji je povezan sa rezom na dlanu. Zatim se pravi mali uzdužni rez duž stražnje strane glavne falange prsta donora. Koža se pažljivo skida duž bočnih površina glavne falange prsta kako bi se formiralo ležište za režanj fascije. Zatim se pravi rez u projekciji budućih posuda primatelja u području "anatomske burmutije". Posude primatelja se mobiliziraju i pripremaju za anastomozu.

Formiranje fascijalnog režnja. Radijalni fasciokutani režanj sa drugog ekstremiteta koristi se kako bi se, osim formiranja vaskularne pedikule donatorskog prsta, zamijenio defekt na palmarnoj površini šake. Može se koristiti bilo koji fascialni režanj sa aksijalnim dovodom krvi. Detalji operacije su poznati. Dužina vaskularne pedikule režnja određuje se u svakom konkretnom slučaju mjerenjem od ruba defekta ili baze prsta donora, ako nema defekta, do krvnih sudova primatelja.

Formiranje vaskularne pedikule prsta donora. Režanj se postavlja na dlan ozlijeđene šake tako da se distalni fascijalni dio režnja provuče ispod kože glavne falange prsta donora u prethodno formiranom tunelu, omota se oko glavne falange i zašije za sebe u palmarni rez. Ako postoji defekt kože na ruci, tada ga zamjenjuje kožni dio režnja. Vaskularni pedikul režnja se dovodi do mjesta primatelja kroz dodatni rez koji povezuje anastomotsko područje i palmarnu ranu. Zatim se izvode anastomoze na arterijama i venama režnja i žila primatelja. Rana se zašije i drenira. Imobilizacija se provodi gipsom u trajanju od 3 sedmice.

Druga faza. Zapravo policizacija prsta donora u poziciju prvog prsta. Priprema panja. Ožiljci na kraju batrljka se izrezuju, osvježavaju kako bi se pripremili za osteosintezu, a koža se mobilizira. Razlikuju se ekstenzorne tetive prvog prsta i dorzalne vene.

Na palmarnoj površini mobiliziraju se digitalni živci i tetiva dugog fleksora prvog prsta.

Izolacija donorskog prsta na vaskularnoj pedikuli. U početku, na palmarnoj površini, prije nanošenja podveze, pulsiranjem se bilježi tok vaskularne pedikule. Na bazi prsta donora se pravi rez na koži sa trokutastim preklopima izrezanim na stražnjoj i dlannoj površini. Safenozne vene se izoluju na dorzalnoj površini prsta, a nakon obeležavanja se ukrštaju. Tetiva ekstenzora prsta je podijeljena. Rez se pravi duž palmarne površine od vrha trokutastog režnja duž označene vaskularne pedikule. Sami digitalni nervi su pažljivo izolovani. Disartikulacija prsta u metakarpofalangealnom zglobu izvodi se disekcijom zglobne čahure i presijecanjem tetiva kratkih mišića. Prst se podiže na novu vaskularnu pedikulu tako što se pažljivo izoluje u pravcu batrljka prvog prsta.

Izolacija vaskularne pedikule se nastavlja sve dok ne bude dovoljno duga za rotaciju bez napetosti. U ovoj fazi, podvez se uklanja i kontrolira se dotok krvi u prst. Rez duž palmarne površine batrljka prve zrake povezan je s rezom na dlanu u području identificirane vaskularne pedikule.

Vaskularni pedikul se rasklapa i stavlja u rez.

Fiksiranje donorskog prsta u pozicijuIprst. Izvodi se resekcija zglobne površine baze glavne falange prsta donora. Prst se rotira za 100-110° u smjeru dlana kako bi se palmarna površina donorskog prsta pozicionirala nasuprot preostalih dugih prstiju.

Osteosinteza se izvodi pomoću Kirschnerovih žica, pokušavajući ne ograničiti pokrete u interfalangealnim zglobovima presađenog prsta. Tetive ekstenzora i fleksora se obnavljaju, a sami digitalni nervi se epineuralno šivaju. Ako postoje znaci venske insuficijencije, pod mikroskopom se nanose anastomoze na 1-2 vene prsta donora i vene dorzalne površine batrljka prvog prsta.

Rez kože se pravi na dorzalnoj površini panja kako bi se postavio trokutasti režanj kako bi se izbjegao kružni kompresivni ožiljak.

Rana se zašije i drenira. Imobilizacija se provodi gipsom dok ne dođe do konsolidacije.

| Ruka | Prsti šake | Kvržice na dlanu | Ručne linije | Rječnik | Članci

Ovaj odjeljak ispituje svaki prst naizmjence, analizirajući faktore kao što su dužina, širina, znakovi i falange svakog prsta pojedinačno. Svaki prst povezan je s određenom planetom, od kojih je svaki povezan s klasičnom mitologijom. Svaki prst se smatra izrazom različitih aspekata ljudskog karaktera. Falange su dužina prstiju između zglobova. Svaki prst ima tri falange: glavnu, srednju i početnu. Svaka falanga povezana je s posebnim astrološkim simbolom i otkriva određene osobine ličnosti.

Prvi ili kažiprst. U starorimskom panteonu Jupiter je bio vrhovno božanstvo i vladar svijeta - ekvivalent starogrčkom bogu Zeusu. Potpuno u skladu s tim, prst koji nosi ime ovog boga asocira na ego, liderske sposobnosti, ambiciju i status u svijetu.

Drugi ili srednji prst. Saturn se smatra ocem Jupitera i odgovara starogrčkom bogu Kronosu, bogu vremena. Saturnov prst je povezan sa mudrošću, osećajem odgovornosti i opštim životnim stavom, kao što je da li je osoba srećna ili ne.

Treći ili prstenjak. Apolon, bog Sunca i mladosti u starorimskoj mitologiji; V Ancient Greece imala je odgovarajuće božanstvo sa istim imenom. Pošto je bog Apolon povezan sa muzikom i poezijom, prst Apolona odražava nečiju kreativnost i osećaj blagostanja.

Četvrti prst, ili mali prst. Merkur, kod Grka bog Hermes, glasnik bogova, a ovaj prst je prst seksualne komunikacije; izražava koliko je osoba jasna, odnosno da li je zaista iskrena kao što kaže da jeste.

Definicija falanga

Dužina. Da bi odredio falange, hiromant uzima u obzir faktore kao što su njena dužina u poređenju sa drugim falangama i ukupna dužina. Općenito, dužina falange odražava koliko je osoba izražajna u određenom području. Nedovoljna dužina ukazuje na nedostatak inteligencije.

Širina.Širina je takođe važna. Širina falange pokazuje koliko je osoba iskusna i praktična u datom polju. Što je prst širi, to osoba aktivnije koristi posebne značajke koje vodi ova falanga.

Marks

Ovo su vertikalne linije. Obično je ovo dobri znaci, jer kanališu energiju falange, ali previše žljebova može ukazivati ​​na stres.

Stripes su horizontalne linije preko falange koje imaju suprotan učinak od žljebova: smatra se da blokiraju energiju koju oslobađa falanga.