Struktura šake i ručnog zgloba. Anatomska struktura šake

Budući da se osoba kreće u uspravnom položaju, lavovski dio opterećenja pada na donje ekstremitete. Stoga je važno pratiti svoju tjelesnu težinu, kako bi kosti stopala lakše funkcionisale.

Strukturu skočnog zgloba kod ljudi predstavlja artikulacija kostiju stopala s kostima potkoljenice, osiguravajući izvođenje složenih funkcija.

• Ljudski skočni zglob
• Cirkulatorni i nervni sistem stopala
• Dijagnostičke mjere
• Patologije skočnog zgloba i stopala

Ljudski skočni zglob

Kosti su jasno prikazane na dijagramu i razvrstane u grupe.

To uključuje:

1. Artikulacija kostiju potkolenice sa kostima stopala.
2. Unutrašnja artikulacija tarzalnih kostiju.
3. Artikulacije između kostiju metatarzusa i tarzusa.
4. Artikulacije proksimalnih falanga sa metatarzalnim kostima.
5. Artikulacija falangi prstiju jedna s drugom.

Anatomske sposobnosti stopala zahtijevaju visok nivo motoričke aktivnosti. Iz tog razloga, osoba može obavljati teške fizičke aktivnosti.

I stopalo i cijela noga dizajnirani su da pomognu osobi da se slobodno kreće u okruženju.

Struktura stopala je podijeljena na 3 radna dijela:

1. Bones.
2. Ligamenti.
3. Mišići.

Skeletna baza stopala uključuje 3 dijela: prste, metatarzus i tarsus.

Dizajn prstiju uključuje falange. Kao i šaka, veliki prst se sastoji od 2 falange, a preostala 4 prsta - od 3.

Često postoje slučajevi kada 2 komponente 5. prsta rastu zajedno, formirajući strukturu prstiju od 2 falange.

Struktura ima proksimalne, distalne i srednje falange. Razlikuju se od falangi šake po tome što im je dužina kraća. Jasan izraz ovoga se vidi u distalnim falangama.

Tarzalne kosti stražnjeg dijela imaju talus i kalkanealnu komponentu, a stražnji dio je podijeljen na kockastu, skafoidnu i sfenoidnu kost.

Talus leži na udaljenosti od distalnog kraja tibije, postajući koštani meniskus između kostiju stopala i koljena.

Sastoji se od glave, vrata i tijela, a dizajniran je za spajanje s potkoljeničnim kostima, skočnim kostima i kalkaneusom.

Kalkaneus je dio stražnjeg donjeg režnja tarzusa. To je najveći dio stopala i ima bočno spljošten, izdužen izgled. U isto vrijeme, kalkaneus je povezujuća karika između kuboidne i talusne kosti.

Scafoidna kost se nalazi na unutra stopala. Ima konveksan prednji izgled sa zglobnim komponentama koje se povezuju sa obližnjim kostima.

Kockasti dio se nalazi na vanjskoj strani stopala, zglobno se spaja sa kalkaneusom, navikularnom, klinastom i metatarzalnim kostima. Na dnu kockaste kosti nalazi se utor u koji je položena tetiva izduženog peroneusnog mišića.

Sastav sfenoidnih kostiju uključuje:

• Medijalni.
• Srednji.
• Lateralni.

Leže ispred skafoidea, unutar kuboida, iza prva 3 metatarzalna fragmenta i predstavljaju prednji unutrašnji dio tarzusa.

Skelet metatarzusa pojavljuje se u cjevastim segmentima, koji se sastoje od glave, tijela i baze, gdje je tijelo slično trokutastoj prizmi. U ovom slučaju, najduža kost je druga, a najdeblja i najkraća prva.

Baze metatarzalnih kostiju opremljene su zglobnim površinama koje služe kao veza sa koštanim komponentama tarzusa. Osim toga, artikulira se sa susjednim kostima metatarzusa. Istovremeno, glave opremljene zglobnim površinama povezane su s proksimalnim falangama.

Metatarzalne kosti se lako palpiraju zbog prilično tankog omotača mekog tkiva. Postavljeni su u višekutnim ravnima, stvarajući svod u poprečnoj liniji.

Cirkulatorni i nervni sistem stopala

Nervni završeci i krvne arterije smatraju se važnom komponentom stopala.

Postoje 2 glavne arterije stopala:

• Pozadi.
• Posterior tibial.

Također, cirkulatorni sistem uključuje male arterije koje se distribuiraju u sva područja tkiva.

Zbog udaljenosti arterija stopala od srca često se bilježe poremećaji cirkulacije zbog nedostatka kisika. Posljedice toga se manifestiraju u obliku ateroskleroze.

Najduža vena koja prenosi krv u područje srca nalazi se na segmentu od tačke thumb, koji se proteže unutar noge. Obično se naziva velika vena safena. U ovom slučaju, mala vena safene prolazi duž vanjske strane noge.

Prednja i zadnja vena tibije nalaze se duboko u nozi, a male tjeraju krv u velike vene. Štaviše, male arterije opskrbljuju tkiva krvlju, a sitne kapilare povezuju vene i arterije.

Osoba koja pati od poremećaja cirkulacije bilježi prisustvo edema u popodnevnim satima. Osim toga, mogu se pojaviti proširene vene.

Kao iu drugim dijelovima tijela, korijeni živaca u stopalu čitaju sve osjećaje i prenose ih u mozak, kontrolirajući kretanje.

Nervni sistem stopala uključuje:

1. Površinski fibularni.
2. Duboka fibula.
3. Posterior tibial.
4. Tele.

Uske cipele mogu stisnuti bilo koji živac, uzrokujući otok, što će dovesti do nelagode, utrnulosti i boli.

Dijagnostičke mjere

U trenutku kada se pojave alarmantni simptomi u predjelu stopala, osoba dolazi ortopedu i traumatologu, koji znajući kompletnu građu skočnog zgloba može mnogo toga utvrditi. spoljni znaci. Ali u isto vrijeme, stručnjaci propisuju pregled neophodan za 100% ispravnu dijagnozu.

Metode ispitivanja uključuju:

• rendgenski pregled.
• Ultrasonografija.
• Kompjuterska i magnetna rezonanca.
• Atroskopija.

Otkrivanje patologija pomoću rendgenskih zraka je najisplativija opcija. Slike se snimaju sa više strana, bilježe moguće dislokacije, tumore, frakture i druge procese.

Ultrazvuk pomaže u otkrivanju koncentracije krvi, pronalaženju stranih tijela, mogućeg procesa oticanja u zglobnoj kapsuli, a također i provjeri stanja ligamenata.

Kompjuterska tomografija omogućava kompletan pregled koštanog tkiva, sa neoplazmama, prijelomima i artrozama. Magnetna rezonanca je skupa tehnika istraživanja koja pruža maksimalno pouzdane informacije o Ahilovoj tetivi, ligamentima i zglobnoj hrskavici.

Atroskopija je minimalno invazivna intervencija koja uključuje umetanje posebne kamere u zglobnu kapsulu, kroz koju liječnik može vidjeti sve patologije skočnog zgloba.

Nakon prikupljanja svih podataka instrumentalnim i hardverskim sredstvima, pregleda ljekara i pribavljanja rezultata laboratorijskih pretraga, postavlja se tačna dijagnoza uz određivanje metoda liječenja.

Patologije skočnog zgloba i stopala

Česti bol, vanjske promjene, otekline i oslabljene motoričke funkcije mogu biti znakovi bolesti stopala.

Tipično, osoba može doživjeti sljedeće bolesti:

• Artroza u skočnom zglobu.
• Artroza nožnih prstiju.
• Valgusna promjena palca.

Artrozu skočnog zgloba karakteriše škripanje, bol, otok i umor tokom trčanja i hodanja. To je zbog tijeka upalnog procesa koji oštećuje tkivo hrskavice, što dovodi do tipične deformacije zglobnog tkiva.

Uzroci bolesti mogu biti stalna povećana opterećenja i ozljede, izazivajući razvoj displazije, osteodistrofije i negativne promjene statike.

Liječenje se provodi na osnovu stepena artroze sredstvima koja smanjuju bol, obnavljaju cirkulaciju krvi i blokiraju širenje bolesti. IN teški slučajevi drzati hirurška intervencija, oslobađanje pacijenata od oštećenih zglobnih segmenata, vraćanje pokretljivosti i otklanjanje bolova.

Artroza prstiju na nogama je posljedica poremećaja metaboličkih procesa i tipične cirkulacije krvi u metatarzofalangealnim zglobovima. Tome doprinosi nedostatak umjerenosti u vježbanju, neudobne uske cipele, ozljede, višak kilograma i česta hipotermija.

Simptomi bolesti su otok, deformacija strukture prstiju, bol prilikom kretanja i škripanje.

U početnoj fazi artroze prstiju poduzimaju se mjere kako bi se izbjegla deformacija i ublažila bol. Ako se otkrije uznapredoval stadijum, u većini slučajeva liječnik propisuje artrodezu, zamjenu endoproteze ili hiruršku artroplastiku, što bi trebalo u potpunosti riješiti problem bolesti.

Hallux valgus, poznatiji kao „izbočina“ na dnu nožnog prsta. Ovu bolest karakterizira pomicanje glave jedne falangealne kosti, naginjanje palca na ostale četiri, slabljenje mišića i rezultirajuća deformacija stopala.

Liječenje koje inhibira razvoj bolesti određuje se propisivanjem kupki, fizioterapije i fizikalne terapije. Kada oblik promjena postane očigledan, izvodi se operacija, čiju metodu određuje ortoped, uzimajući u obzir stadij bolesti i opće stanje pacijenta.

Zašto me bole prsti: uzroci bolova u zglobovima prstiju desne i lijeve ruke

Da saznate više…

Bol u malim zglobovima prstiju na rukama i nogama je prilično česta pojava i na prvi pogled djeluje bezopasno.

Najčešće se ovo stanje opaža kod ljudi nakon četrdesete godine života, međutim, postoje mnoge bolesti kod kojih se bol u prstima desne ili lijeve ruke javlja kod mlađe generacije.

Ljudski mišićno-koštani sistem uključuje više od 300 malih i velikih zglobova. Najmobilniji su u prstima na rukama i nogama. Ovi zglobovi imaju tanku vezivnu membranu i malu zglobnu površinu.

Zbog toga su tako često podložni oštećenjima i bolestima.

Zglob je spoj krajnjih kostiju prekrivenih hijalinskom hrskavicom. Mjesto artikulacije prekriveno je sinovijalnom membranom koja sadrži eksudat zgloba.

Svaki prst šake (srednji, mali, kažiprst, prsten, osim palca) sastoji se od tri falange:

1. Proksimalno.
2. Prosjek.
3. Distalno.

Osim toga, imaju tri zgloba:

• Proksimalni - povezuje kosti koje čine dlan sa proksimalnim falangom prsta.
• Srednja falanga – povezuje proksimalnu i srednju falangu.
• Distalno - uz njegovu pomoć srednja falanga se artikulira s distalnom.

Zašto se bol pojavljuje u prstima? Razlog za ovo stanje su upalne bolesti zglobova i traumatske ozljede.

Bolesti koje oštećuju zglob

Bol u prstima ruku i nogu može nastati zbog sljedećih bolesti:

1. Artritis (psorijatični, stenotični, infektivni, reaktivni, reumatoidni).
2. Artroza.
3. Giht.
4. Bursitis.
5. Osteoartritis.
6. Osteomijelitis.
7. Tenosinovitis.
8. De Quervainova bolest.
9. Raynaudov sindrom.
10. Angiospastična periferna kriza

Zbog toga se može javiti bol u prstima, kako na desnom tako i na lijevom udovima. A sada više o svakoj bolesti.

Artritis

Artritis je cijela grupa patologija koju karakterizira akutna upala elemenata zgloba i susjednih tkiva.

Kod bilo koje vrste artritisa, bol u prstima na rukama i nogama pojavljuje se ne samo kada ud izvodi bilo kakve radnje, već iu stanju potpunog mirovanja.

Štaviše, bol je intenzivan, a ujutro se javlja ukočenost u zglobovima. Prilikom opterećenja mogući su crepitus (krckanje), povišena lokalna temperatura i deformacija zgloba.

Reumatoidni artritis - patologija vezivno tkivo kombinovani tip. Reumatoidni artritis obično pogađa male zglobove (male prste i druge prste lijeve ili desne ruke).

Simptomi reumatoidnog artritisa:

• upala metakarpofalangealnih zglobova prstiju;
• simetrija - ako se upala razvije na desnoj ruci, sigurno će zahvatiti i drugi ekstremitet.

Ova bolest je podmukla jer kada se pojavi postoji veliki rizik od zahvatanja velikih zglobova u upalni proces: koljena, lakta, skočnog zgloba, kuka.

Bol od reumatoidnog artritisa obično se javlja noću i ujutro.

Giht

Giht ili gihtni artritis je druga vrsta artritisa. Uzrok bolesti je prekomjerno nakupljanje mokraćne kiseline u tijelu, čiji se kristali talože na mekim i tvrda tkiva i uništi zglob.

Ranije su od gihta patili samo bogati ljudi koji su sebi mogli priuštiti eksces u hrani: masno meso i riba, alkoholna pića.

Meso je glavni izvor purina, koji dovode do razvoja gihtnog artritisa. Giht obično pogađa velike nožne prste.

Simptomi:

• bol u velikim nožnim prstima;
• ako bolest zahvaća zglobove desne ili lijeve ruke, možemo govoriti o razvoju poliartritisa;
• zglob postaje crven i otečen.

Za napad gihta:

1. zglobovi nožnih prstiju su jako otečeni;
2. bol je pekuća, uglavnom se javlja noću;
3. Postoji lokalni porast temperature.

U prosjeku, napad gihta traje od tri dana do nekoliko sedmica. Karakteristična karakteristika gihtnog artritisa je stvaranje tofusa - patoloških zbijenih čvorova koji pacijentu ne uzrokuju bol i predstavljaju samo kozmetički nedostatak.

Psorijatični artritis je oblik psorijaze. Osim što je zahvaćena koža, dolazi do upale u zglobovima nogu i ruku (desno ili lijevo). Ova vrsta artritisa zahvaća sve zglobove jednog prsta odjednom. Upaljeni prst postaje crven i otečen. Zglobovi su zahvaćeni asimetrično.

Septička infektivnog artritisa nastaju zbog infekcije koja ulazi u zglobno tkivo kroz oštećena područja kože ili kroz krv. Samo jedan ili više zglobova može da povređuje. Intenzitet simptoma bolesti zavisi od faze njenog razvoja.

Za gnojnu ili uznapredovalu upalu karakteristični su sljedeći simptomi:

• vrućica;
• teška intoksikacija;
• telesna temperatura raste do kritičnog nivoa.

U djetinjstvu su simptomi bolesti izraženiji, što se ne može reći o patologiji koja se razvija kod odrasle osobe.

Druge bolesti zglobova

Stenozirajući ligamentitis karakterizira upala prstenastog ligamenta prstiju desne ili lijeve ruke.

Simptomi bolesti

1. utrnulost;
2. jak osjećaj pečenja;
3. cijanoza i oticanje prsta;
4. bol zahvata sve prste, ali ne i mali prst.
5. zglob se ne može ispraviti bez vanjskih sila.

Nelagodnost i bol se pojačavaju noću i ujutro. Tokom dana bol potpuno nestaje.

Kod osteoartritisa dolazi do uništenja tkiva hrskavice u zglobu. Žene tokom menopauze su podložnije ovoj bolesti.

Uzroci osteoartritisa:

• nasljedni faktori;
• hormonalni poremećaji;
• metabolička bolest;
• opterećenja povezana sa profesijom.

Simptomi osteoartritisa:

1. ukočenost desne ili lijeve ruke ujutro;
2. ograničena pokretljivost u zglobovima;
3. krepitus pri radu rukama;
4. kada je zglob opterećen, javlja se bol koji jenjava noću;
5. tup bol noću moguć je uz vensku stagnaciju.

U početku bolest zahvaća samo jedan zglob, nakon čega su i preostali zglobovi uključeni u upalni proces. One diartroze koje su prilikom prve upale preuzele sav posao podložne su sekundarnom oštećenju.

Ako vas boli samo zglob palca na desnoj ruci, vaš liječnik može posumnjati na rizartrozu, vrstu osteoartritisa. Ova bolest obično uključuje oštećenje baze zgloba, koja povezuje metakarpalnu i zglobnu kost.

Rizartroza može biti izazvana stalnim stresom na mišiće i zglobove palca. Znakovi patologije uključuju bol i deformaciju kostiju palca.

Osteomijelitis je gnojno-nekrotični proces koji se može javiti u kostima ruku i nogu, koštanoj srži, mekim tkivima i zglobovima. Uzroci osteomijelitisa su bakterije koje proizvode gnoj.

Glavni simptomi početka bolesti:

• teška intoksikacija;
• značajno povećanje temperature;
• mučnina i povraćanje;
• bol u zglobovima;
• zimica;
• pogoršanje opšteg stanja;
• glavobolja.

Ako osteomijelitis traje nekoliko dana, pojavljuju se dodatni simptomi:

1. ograničenje aktivnog i pasivnog pokreta ruku;
2. oticanje mišića šake;
3. može se pojaviti venski uzorak na koži;
4. pojačan bol.

Čak i ako su bolovi u zglobovima, intoksikacija i groznica donekle popustili, to uopće nije dokaz da se bolest povlači. Naprotiv, ovi znaci mogu ukazivati ​​na prelazak bolesti u hroničnu fazu.

Na zahvaćenim područjima često se pojavljuju fistule iz kojih se u malim količinama oslobađa gnoj. Fuzija fistula formira potkožne kanale, što dovodi do zakrivljenosti prstiju i njihove nepokretnosti.

Burzitis je bolest u kojoj se zglobne kapsule upale i tečnost se nakuplja u zglobnoj šupljini.

Simptomi burzitisa:

• oštar bol pri palpaciji;
• tamnocrvena boja kože;
• povećanje lokalne temperature;
• formiranje mobilnog i mekog otoka.

Ako je uzrok burzitisa ozljeda šake ili prsta, postoji mogućnost razvoja gnojnog oblika burzitisa koji je praćen:

1. slabost u cijelom tijelu;
2. bol u udovima;
3. stalna mučnina;
4. glavobolja.

Angiospastična periferna kriza je još jedan uzrok boli u prstima. Bolest je praćena hladnoćom prstiju, njihovom cijanozom, a zatim i jakim crvenilom kože. Uzrok patologije je hipotermija.

Kada je zglob ručnog zgloba ozlijeđen ili komprimiran, može doći do neuropatije ulnarnog živca, što uzrokuje bol u prstima. Što je bolest uznapredovala, to je ograničenija funkcionalnost prstiju u trenutku abdukcije i adukcije šake.

Ako je bol u prstima paroksizmalan i praćen bljedilom vrhova, ova patologija se naziva "Raynaudov sindrom". Bolest se može javiti samostalno ili biti simptom druge bolesti.

Glavni znaci Raynaudovog sindroma:

• bijeli vrhovi prstiju;
• jaka gorući bol nastaje nakon stresa ili hipotermije.

Bolest je opasna jer njeno prisustvo u organizmu remeti isporuku kiseonika ćelijama i tkivima, usled čega vrhovi prstiju mogu da postanu mrtvi. Svi simptomi bolesti direktno su povezani sa poremećenom perifernom cirkulacijom krvi u žilama.

De Quervainova bolest je upala ligamenta palca. Patologiju karakterizira pojava boli u zglobu ručnog zgloba, koja se pojačava pokretima ruke. Bol se može širiti u podlakticu, rame i vrat. Palpacijom se uočava otok i jak bol u zahvaćenom području.

Tenosinovitis je patologija koju karakterizira akutni ili kronični upalni proces u membrani vezivnog tkiva tetiva.

Simptomi:

1. bol prilikom savijanja i ispravljanja prsta;
2. crepitus sa bilo kojim pokretima;
3. otok u predjelu ovojnice tetiva.

• Ublažava bolove i otekline u zglobovima zbog artritisa i artroze
• Obnavlja zglobove i tkiva, efikasan kod osteohondroze

Da saznate više…

Ljudska ruka ima složenu strukturu i izvodi razne suptilne pokrete. To je radni organ i zbog toga je češće oštećen od drugih dijelova tijela.

Uvod.

U strukturi povreda dominiraju industrijski (63,2%), kućni (35%) i ulični (1,8%) vrste povreda. Industrijske povrede su obično otvorene i čine 78% svih otvorenih povreda gornjih ekstremiteta. Oštećenje na desnoj šaci i prstima je 49%, a na lijevoj – 51%. Otvorene povrede šake u 16,3% slučajeva praćene su kombinovanim oštećenjem tetiva i nerava zbog njihove bliske anatomske lokacije. Povrede i bolesti šake i prstiju dovode do narušavanja njihove funkcije, privremenog gubitka radne sposobnosti, a često i do invaliditeta žrtve. Posljedice ozljeda šake i prstiju čine više od 30% strukture invaliditeta zbog oštećenja mišićno-koštanog sistema. Gubitak jednog ili više prstiju dovodi do profesionalnih i psihičkih poteškoća. Visok postotak invaliditeta kao posljedica ozljeda šake i prstiju ne objašnjava se samo težinom ozljeda, već i pogrešnom ili neblagovremenom dijagnozom i izborom taktike liječenja. Pri liječenju ove grupe pacijenata treba težiti obnavljanju ne samo anatomskog integriteta organa, već i njegove funkcije. Hirurško liječenje ozljeda provodi se prema individualnom planu i prema dolje navedenim principima.

Osobine liječenja pacijenata s ozljedama i oboljenjima šake.

Anestezija.

Glavni uslov za izvođenje fine intervencije na šaci je adekvatno ublažavanje bolova. Lokalna infiltracijska anestezija može se koristiti samo za površinske defekte, a ograničena je na palmarnoj površini šake zbog male pokretljivosti kože.

U većini slučajeva, tokom operacija šake, izvodi se provodna anestezija. Blokiranje glavnih nervnih stabala šake može se izvesti na nivou ručnog zgloba, zgloba lakta, aksilarne i cervikalne regije. Za operaciju prstiju dovoljna je anestezija po Oberst-Lukashevichu ili blok na nivou intermetakarpalnih prostora (vidi sliku 1)

Slika 1 Tačke ubrizgavanja anestetika tokom provodne anestezije gornjeg ekstremiteta.

Na nivou prstiju i ručnog zgloba potrebno je izbjegavati primjenu dugotrajnih anestetika (lidokain, markain), jer zbog produžene resorpcije lijeka dolazi do kompresije neurovaskularnih snopova i pojave tunelskih sindroma, a kod nekih slučajevima može doći do nekroze prsta. Za teške ozljede šake treba koristiti anesteziju.

Krvarenje hirurškog polja.

Među tkivima natopljenim krvlju nemoguće je razlikovati žile, živce i tetive šake, a korištenje tampona za uklanjanje krvi iz hirurško polje uzrokuje oštećenje kliznog uređaja. Stoga je krvarenje obavezno ne samo kod većih intervencija na šaci, već i kod liječenja manjih ozljeda. Za krvarenje šake na gornju trećinu podlaktice ili donju trećinu ramena stavlja se elastični gumeni zavoj ili pneumatska manžetna, u koju se ubrizgava pritisak do 280-300 mm Hg, što je poželjnije, jer smanjuje rizik od paralize nerava. Prije upotrebe, poželjno je staviti elastični gumeni zavoj na prethodno podignutu ruku, koji pomaže da se istisne značajan dio krvi iz ruke. Za operaciju prsta dovoljno je na njegovu bazu nanijeti gumeni podvez. Ako hirurški zahvat traje više od 1 sata, potrebno je nekoliko minuta ispustiti zrak iz manžete s podignutim ekstremitetom, a zatim je ponovo napuniti.

Rezovi kože na ruci.

Epiderma na ruci čini složenu mrežu linija čiji se smjer određuje različitim pokretima prstiju. Na palmarnoj površini kože šake ima mnogo brazdi, bora i nabora, čiji broj nije konstantan. Neke od njih, koje imaju specifičnu funkciju i predstavljaju orijentire dubljih anatomskih formacija, nazivaju se primarnim kožnim formacijama (Sl. 2).

Slika 2 Primarne formacije kože šake.

1-distalni palmarni žlijeb, 2-proksimalni palmarni žlijeb. 3-interfalangealni žljebovi, 4-palmarni karpalni žljebovi, 5-interdigitalni nabori, 6-interfalangealni nabori

Od baze glavnih žljebova, snopovi vezivnog tkiva se protežu okomito do palmarne aponeuroze i do ovojnica tetiva. Ove brazde su "zglobovi" kože šake. Žlijeb igra ulogu zglobne ose, a susjedna područja izvode pokrete oko ove ose: približavanje jedno drugom - fleksija, udaljavanje - ekstenzija. Bore i nabori su rezervoari kretanja i doprinose povećanju površine kože.

Racionalan rez kože trebao bi biti podložan minimalnom istezanju tokom kretanja. Zbog stalnog istezanja rubova rane dolazi do hiperplazije vezivnog tkiva, stvaranja grubih ožiljaka, njihovog bora i, kao rezultat, dermatogene kontrakture. Incizije okomite na žljebove podliježu najvećoj promjeni s kretanjem, dok rezovi paralelni sa žljebovima zarastaju uz minimalne ožiljke. Postoje područja kože ruku koja su neutralna u smislu istezanja. Takvo područje je srednja bočna linija (slika 3), duž koje se neutralizira istezanje u suprotnim smjerovima.

Slika 3 Medijalna bočna linija prsta.

Dakle, optimalni rezovi na ruci su oni koji su paralelni sa primarnim kožnim formacijama. Ako je nemoguće omogućiti takav pristup oštećenim strukturama, potrebno je odabrati najispravniji dozvoljeni tip reza (slika 4):

1. rez paralelan sa brazdama dopunjen je ravnim ili lučnim u pogrešnom smjeru,

2. rez je napravljen duž neutralne linije,

3. rez okomit na žljebove je dopunjen plastikom u obliku slova Z,

4. Rez koji prelazi primarne kožne formacije treba biti lučno ili u obliku slova Z kako bi se preraspodijelile vlačne sile.

Rice. 4A-Optimalni rezovi na ruci,B-Z-plastika

Za optimalno primarno hirurško liječenje ozljeda šake potrebno je proširiti rane dodatnim i produžnim rezovima u pravilnom smjeru (Sl. 5).

Slika 5 Dodatni i produžni rezovi na ruci.

Atraumatska hirurška tehnika.

Kirurgija šake je operacija kliznih površina. Hirurg mora biti svjestan dvije opasnosti: infekcije i traume, koje u konačnici dovode do fibroze. Da bi se to izbjeglo, koristi se posebna tehnika koju je Bunnel nazvao atraumatičnom. Za implementaciju ove tehnike potrebno je pridržavati se najstrože asepse, koristiti samo oštre instrumente i tanak materijal za šavove, te stalno vlažiti tkivo. Treba izbjegavati traumu tkiva pincetom i stezaljkama, jer se na mjestu kompresije stvara mikronekroza koja dovodi do ožiljaka, kao i ostavljanja stranih tijela u rani u obliku dugih krajeva ligatura i velikih čvorova. Važno je izbjegavati korištenje suhih briseva za zaustavljanje krvarenja i preparaciju tkiva, kao i izbjegavanje nepotrebne drenaže rane. Rubove kože treba spojiti uz minimalnu napetost i bez ometanja dotoka krvi u režanj. Takozvani „faktor vremena“ igra veliku ulogu u nastanku zaraznih komplikacija, jer preduge operacije dovode do „zamora“ tkiva i smanjenja njihove otpornosti na infekciju.

Nakon atraumatske intervencije, tkiva zadržavaju svoj karakterističan sjaj i strukturu, a tokom procesa zarastanja dolazi do minimalne reakcije tkiva.

Imobilizacija šake i prstiju.

Ljudska ruka je u stalnom pokretu. Stacionarno stanje je neprirodno za ruku i dovodi do ozbiljnih posljedica. Ruka u stanju mirovanja zauzima položaj mirovanja: blago proširenje u zglobu ručnog zgloba i fleksija u zglobovima prstiju, abdukcija palca. Ruka zauzima položaj mirovanja ležeći na horizontalnoj površini i visi (slika 6)

Sl.6 Ruka u mirovanju

U funkcionalnom položaju (položaj djelovanja), ekstenzija u zglobu ručnog zgloba je 20, ulnarna abdukcija 10, fleksija u metakarpofalangealnim zglobovima 45, u proksimalnim interfalangealnim zglobovima - 70, u distalnim interfalangealnim zglobovima - 30, prvi metakarpalni kost je u stanju opozicije, a veliki prst formira nepotpuno slovo “O” sa kažiprstom i srednjim prstom, a podlaktica zauzima položaj na sredini između pronacije i supinacije. Prednost funkcionalnog položaja je što stvara najpovoljniju početnu poziciju za djelovanje bilo koje grupe mišića. Položaj zglobova prstiju zavisi od položaja zgloba ručnog zgloba. Fleksija u zglobu ručnog zgloba uzrokuje ekstenziju prstiju, a ekstenzija izaziva fleksiju (slika 7).

Sl.7 Funkcionalni položaj šake.

U svim slučajevima, u nedostatku iznuđenih okolnosti, potrebno je imobilizirati šaku funkcionalni položaj. Imobilizacija prsta u ravnom položaju je nepopravljiva greška i za kratko vrijeme dovodi do ukočenosti u zglobovima prstiju. Ova činjenica se objašnjava posebnom strukturom kolateralnih ligamenata. Protežu se distalno i palmarno od rotacijskih tačaka. Tako se u ispravljenom položaju prsta ligamenti opuštaju, a u savijenom postaju napeti (slika 8).

Slika 8 Biomehanika kolateralnih ligamenata.

Stoga, kada je prst fiksiran u ispruženom položaju, ligament se skuplja. Ako je oštećen samo jedan prst, ostatak treba ostaviti slobodan.

Frakture distalna falanga.

Anatomija.

Pregrade vezivnog tkiva, koje se protežu od kosti do kože, formiraju ćelijsku strukturu i učestvuju u stabilizaciji preloma i minimiziranju pomeranja fragmenata (slika 9).

R Sl.9 Anatomska struktura falange nokta:1-pričvršćivanje kolateralnih ligamenata,2- pregrade vezivnog tkiva,3-lateralni međukoštani ligament.

S druge strane, hematom koji nastaje u zatvorenim prostorima vezivnog tkiva uzrok je sindroma pucanja boli koji prati oštećenje nokatne falange.

Tetive ekstenzora i dubokih fleksora prsta, pričvršćene za bazu distalne falange, ne igraju ulogu u pomicanju fragmenata.

Klasifikacija.

Postoje tri glavna tipa prijeloma (prema Kaplanu L.): uzdužni, poprečni i usitnjeni (tip ljuske jajeta) (Sl. 10).

Rice. 10 Klasifikacija prijeloma falange nokta: 1-uzdužni, 2-poprečni, 3-usitnjeni.

Uzdužni prijelomi u većini slučajeva nisu praćeni pomakom fragmenata. Poprečni prijelomi baze distalne falange praćeni su kutnim pomakom. Mliječni prijelomi zahvaćaju distalnu falangu i često su povezani s ozljedama mekih tkiva.

Tretman.

Prelomi bez pomjeranja i usitnjeni liječe se konzervativno. Za imobilizaciju se koriste palmarne ili dorzalne udlage u trajanju od 3-4 sedmice. Prilikom postavljanja udlage potrebno je ostaviti proksimalni interfalangealni zglob slobodnim (slika 11).

Slika 11 Udlage koje se koriste za imobilizaciju falange nokta

Poprečni prelomi sa ugaonim pomakom mogu se lečiti i konzervativno i hirurški – zatvorenom redukcijom i osteosintezom tankom Kirschner žicom (Sl. 12).

Slika 12 Osteosinteza nokatne falange tankom Kirschner žicom: A, B - faze operacije, C - Završni tip osteosinteze.

Prijelomi glavne i srednje falange.

Pomicanje falangealnih fragmenata prvenstveno je određeno vučom mišića. Kod nestabilnih prijeloma glavne falange, fragmenti su pomaknuti pod kutom prema stražnjoj strani. Proksimalni fragment zauzima savijen položaj zbog vuče međukoštanih mišića pričvršćenih za bazu falange. Distalni fragment ne služi kao tačka pričvršćivanja tetiva i do njegove hiperekstenzije dolazi usled trakcije centralnog dela tetive ekstenzora prsta, koji je pričvršćen za bazu srednje falange (Sl. 13).

Slika 13 Mehanizam pomeranja fragmenata kod preloma glavne falange

U slučaju prijeloma srednje falange potrebno je uzeti u obzir dvije glavne strukture koje utiču na pomicanje fragmenata: srednji dio tetive ekstenzora, pričvršćen za bazu falange sa stražnje strane, i tetivu površinskog fleksora. , pričvršćen za palmarnu površinu falange (slika 14)

14. Mehanizam pomeranja fragmenata kod preloma srednje falange

Posebnu pažnju treba obratiti na prijelome s rotacijskim pomakom, koji se moraju posebno pažljivo eliminirati. U savijenom položaju, prsti nisu paralelni jedan s drugim. Uzdužne ose prstiju usmerene su prema skafoidnoj kosti (Sl. 15)

Kada su falange slomljene sa pomakom, prsti se ukrštaju, što otežava funkcionisanje. Kod pacijenata sa falangealnim frakturama fleksija prstiju je često nemoguća zbog bola, pa se rotacijski pomak može odrediti položajem nokatnih ploča u polusavijenom položaju prstiju (Sl. 16)

Sl.16 Određivanje pravca uzdužna os prsti sa falangealnim frakturama

Izuzetno je važno da prijelom zacijeli bez trajne deformacije. Ovojnice tetiva fleksora prolaze u palmarnom žlijebu falangi prstiju i svaka nepravilnost sprječava klizanje tetiva.

Tretman.

Prijelomi koji nisu pomjereni ili impaktirani mogu se liječiti korištenjem takozvane dinamičke udlage. Oštećeni prst se fiksira za susjedni i počinju rani aktivni pokreti, što sprječava razvoj ukočenosti u zglobovima. Pomaknuti prijelomi zahtijevaju zatvorenu redukciju i fiksaciju gipsom (Sl. 17)

Slika 17 upotreba gipsane udlage za prelome falangi prstiju

Ako nakon repozicije prijelom nije stabilan, fragmenti se ne mogu držati udlagom, tada je neophodna perkutana fiksacija tankim Kirschnerovim žicama (Sl. 18)

Slika 18 Osteosinteza falangi prstiju pomoću Kirschnerovih žica

Ako zatvorena redukcija nije moguća, indikovana je otvorena redukcija, nakon čega slijedi osteosinteza falange iglama za pletenje, vijcima i pločama (Sl. 19).

Slika 19 Faze osteosinteze falangi prstiju sa vijcima i pločom

Kod intraartikularnih prijeloma, kao i usitnjenih prijeloma, najbolji rezultat liječenja postiže se upotrebom uređaja za vanjsku fiksaciju.

Prijelomi metakarpalnih kostiju.

Anatomija.

Metakarpalne kosti se ne nalaze u istoj ravni, već formiraju luk šake. Luk ručnog zgloba se susreće sa lukom šake, formirajući polukrug, koji se prvim prstom završava do punog kruga. Na ovaj način se vrhovi prstiju dodiruju u jednoj tački. Ako se svod šake spljošti zbog oštećenja kostiju ili mišića, formira se traumatska ravna šaka.

Klasifikacija.

U zavisnosti od anatomske lokacije oštećenja razlikuju se: prelomi glave, vrata, dijafize i baze metakarpalne kosti.

Tretman.

Prijelomi metakarpalne glave zahtijevaju otvorenu redukciju i fiksaciju tankim Kirschnerovim žicama ili vijcima, posebno u slučaju intraartikularnog prijeloma.

Prelomi metakarpalnog vrata su česta povreda. Prijelom vrata pete metakarpalne kosti, kao najčešći, naziva se “bokserov prijelom” ili “borčev prijelom”. Takvi prijelomi karakteriziraju pomicanje pod uglom otvorenim prema dlanu i nestabilni su zbog razaranja zgloba. palmarni kortikalni sloj (slika 20)

Slika 20 Prijelom metakarpalnog vrata sa destrukcijom palmarne kortikalne ploče

Konzervativnim tretmanom imobilizacijom gipsanom udlagom obično nije moguće otkloniti pomak. Deformacija kosti ne utiče značajno na funkciju šake, ostaje samo mali kozmetički nedostatak. Da bi se efikasno eliminisalo pomicanje fragmenata, koristi se zatvorena redukcija i osteosinteza s dvije Kirschnerove žice koje se ukrštaju ili transfiksacija žicama na susjednu metakarpalnu kost. Ova metoda omogućava vam početak ranih pokreta i izbjegavanje ukočenosti u zglobovima šake. Žice se mogu ukloniti 4 sedmice nakon operacije.

Prijelomi dijafize metakarpalnih kostiju praćeni su značajnim pomakom fragmenata i nestabilni su. Pri direktnoj sili obično nastaju poprečni prijelomi, a pri indirektnoj do kosi prijelomi. Pomicanje fragmenata dovodi do sljedećih deformacija: formiranje ugla otvorenog prema dlanu (Sl. 21)

Slika 21 Mehanizam pomeranja fragmenata tokom preloma metakarpalne kosti.

Skraćivanje metakarpalne kosti, hiperekstenzija u metakarpofalangealnom zglobu zbog djelovanja tetiva ekstenzora, fleksija u interfalangealnim zglobovima uzrokovana pomakom međukoštanih mišića, koji zbog skraćivanja metakarpalnih kostiju više nisu u stanju da izvode funkciju proširenja. Konzervativno liječenje u gipsanoj udlagi ne eliminira uvijek pomicanje fragmenata. Za poprečne frakture, najefikasnija je transfiksacija klinovima na susjednu metakarpalnu kost ili intramedularna seosinteza klinom (slika 22)

Slika 22 Vrste osteosinteze metakarpalne kosti: 1- sa iglama za pletenje, 2- sa pločom i vijcima

Kod kosih prijeloma, osteosinteza se izvodi pomoću AO mini ploča. Ove metode osteosinteze ne zahtijevaju dodatnu imobilizaciju. Aktivni pokreti prstiju mogući su od prvih dana nakon operacije nakon što oteklina nestane i bol se smanji.

Prijelomi baze metakarpalnih kostiju su stabilni i ne predstavljaju poteškoće u liječenju. Za zarastanje preloma sasvim je dovoljna imobilizacija dorzalnom udlagom koja dostiže nivo glava metakarpalnih kostiju u trajanju od tri nedelje.

Prijelomi prve metakarpalne kosti.

Jedinstvena funkcija prvog prsta objašnjava njegov poseban položaj. Većina prijeloma prve metakarpalne kosti su bazni prijelomi. Autor Green D.P. Ovi prijelomi se mogu podijeliti u 4 tipa, a samo dva od njih (Bennettova fraktura-iščašenje i Rolandova fraktura) su intraartikularna (Sl. 23)

Rice. 23 Klasifikacija preloma baze prve metakarpalne kosti: 1 - Bennettova fraktura, 2 - Rolandova fraktura, 3,4 - ekstraartikularna fraktura baze prve metakarpalne kosti.

Da bismo razumjeli mehanizam ozljede, potrebno je razmotriti anatomiju prvog karpometakarpalnog zgloba. Prvi karpometakarpalni zglob je sedlasti zglob formiran od baze prve metakarpalne kosti i kosti trapeza. Četiri glavna ligamenta su uključena u stabilizaciju zgloba: prednji kosi, zadnji kosi, intermetakarpalni i dorzalni radijalni (Sl. 24).

Slika 24 Anatomija prvog metakarpofalangealnog zgloba

Volarni dio baze prvog metakarpalnog dijela je nešto izdužen i mjesto je vezivanja prednjeg kosog ligamenta, što je ključno za stabilnost zgloba.

Za najbolju vizualizaciju zgloba potrebna je radiografija u tzv. „pravoj“ prednje-posteriornoj projekciji (Robertova projekcija), kada je šaka u položaju maksimalne pronacije (Sl. 25).

Fig.25 Robertova projekcija

Tretman.

Bennettova fraktura-dislokacija je rezultat direktne traume subfleksirane metakarpalne kosti. U isto vreme se to dešava
dislokacija, a mali fragment volarne kosti trokutastog oblika ostaje na mjestu zbog sile prednjeg kosog ligamenta. Metakarpalna kost je pomerena na radijalnu stranu i nazad zbog trakcije mišića abduktor longus (slika 26).

Slika 26 Bennettov mehanizam frakture-dislokacije

Najpouzdanija metoda liječenja je zatvorena redukcija i perkutana fiksacija Kirschnerovim žicama na drugu metakarpalnu ili na trapeznu kost ili trapeznu kost (Sl. 27)

Slika 27 Osteosinteza pomoću Kirschnerovih žica.

Za repoziciju se vrši trakcija na prstu, abdukcija i opozicija prve metakarpalne kosti, u trenutku kada se vrši pritisak na bazu kosti i repozicija. U ovom položaju se ubadaju igle. Nakon operacije vrši se imobilizacija u gipsanoj udlagi u trajanju od 4 sedmice, nakon čega se udlaga i žice skidaju i kreće rehabilitacija. Ako zatvorena redukcija nije moguća, pribjegavaju otvorenoj redukciji, nakon čega je moguća osteosinteza korištenjem Kirschn žica i tankih 2 mm AO vijaka.

Rolandov prijelom je intraartikularni prijelom u obliku slova T ili Y i može se klasificirati kao usitnjeni prijelom. Prognoza za obnovu funkcije kod ove vrste ozljede je obično nepovoljna. U prisustvu velikih fragmenata indicirana je otvorena redukcija i osteosinteza vijcima ili žicama. Da bi se sačuvala dužina metakarpalne kosti, koriste se uređaji za eksternu fiksaciju ili transfiksacija na drugu metakarpalnu kost u kombinaciji sa unutrašnjom fiksacijom. U slučaju kompresije baze metakarpalne kosti neophodno je primarno koštano presađivanje. Ako je nemoguće hirurški vratiti podudarnost zglobnih površina, kao i kod starijih pacijenata, indikovana je funkcionalna metoda liječenja: imobilizacija na minimalni period da se bol smiri, a zatim rani aktivni pokreti.

Ekstraartikularni prijelomi trećeg tipa su najrjeđi prijelomi prve metakarpalne kosti. Takvi prijelomi su odlični konzervativno liječenje- imobilizacija u gipsu u položaju hiperekstenzije u metakarpofalangealnom zglobu 4 nedelje. Kosi prijelomi s dugom linijom prijeloma mogu biti nestabilni i zahtijevati perkutanu osteosintezu žicama. Redukcija otvora za ove prijelome se koristi izuzetno rijetko.

Scaphoid frakture

Prijelomi skafoida čine do 70% svih prijeloma ručnog zgloba. Nastaju pri padu na ispruženu ruku zbog hiperekstenzije. Prema Russeu, razlikuju se horizontalni, poprečni i kosi prijelomi skafoide. (sl.28)

Prepoznavanje ovih fraktura može biti prilično teško. Važni su lokalni bol pri pritisku na područje anatomske burmutije, bol pri dorsifleksiji šake, kao i radiografija u direktnoj projekciji s određenom supinacijom i ulnarnom abdukcijom šake.

Konzervativni tretman.

Indicirano za prijelome bez pomaka fragmenata. Gipsana imobilizacija u zavoju koji pokriva palac 3-6 mjeseci. Gipsani zavoji se mijenjaju svakih 4-5 sedmica. Za procjenu konsolidacije potrebno je provesti etapne radiografske studije, au nekim slučajevima i MRI (slika 29).

Slika 29 1- MRI slika frakture skafoide,2- imobilizacija za frakture skafoide

Hirurško liječenje.

Otvorena redukcija i fiksacija vijcima.

Skafoidna kost je izložena pristupom duž palmarne površine. Zatim se kroz njega provuče vodeći klin kroz koji se ubacuje vijak. Najčešće korišteni vijak je Herbert, Akutrak, AO. Nakon osteosinteze, gipsana imobilizacija 7 dana (Sl. 30)

Slika 30 Osteosinteza skafoidne kosti vijkom

Neraspoloženje skafoidne kosti.

Za nesrastanje skafoidne kosti koristi se koštano presađivanje prema Matti-Russeu. Ovom tehnikom u fragmentima se formira žlijeb u koji se postavlja spužvasta kost uzeta sa grebena ilijake ili iz distalnog dijela radijus(D.P. Green) (Sl. 31). Gipsana imobilizacija 4-6 mjeseci.

Slika 31 Presađivanje kosti za nesrastanje skafoide.

Može se koristiti i vijčana fiksacija sa ili bez presađivanja kosti.

Oštećenje malih zglobova šake.

Oštećenje distalnog interfalangealnog zgloba.

Dislokacije falange nokta su prilično rijetke i obično se javljaju na dorzalnoj strani. Češće su dislokacije falange nokta praćene avulzijskim prijelomima pričvrsnih mjesta tetiva dubokog fleksora ili ekstenzora prsta. U svježim slučajevima radi se otvorena redukcija. Nakon redukcije, provjerava se lateralna stabilnost i test hiperekstenzije falange nokta. Ukoliko nema stabilnosti vrši se transartikularna fiksacija falange nokta klinom u trajanju od 3 nedelje, nakon čega se klina uklanja.U suprotnom, imobilizacija distalnog interfalangealnog zgloba gipsom ili specijalnom udlagom za 10- 12 dana je naznačeno. U slučajevima kada je od ozljede prošlo više od tri sedmice, potrebno je pribjeći otvorenom redukciji, nakon čega slijedi transartikularna fiksacija žicom.

Povrede proksimalnog interfalangealnog zgloba.

Proksimalni interfalangealni zglob zauzima posebno mjesto među malim zglobovima šake. Čak i ako nema pokreta u ostalim zglobovima prsta, uz očuvane pokrete u proksimalnom interfalangealnom zglobu, funkcija šake ostaje zadovoljavajuća. Prilikom liječenja pacijenata potrebno je uzeti u obzir da je proksimalni interfalangealni zglob sklon ukočenosti ne samo kod ozljeda, već i kod dugotrajne imobilizacije čak i zdravog zgloba.

Anatomija.

Proksimalni interfalangealni zglobovi su u obliku bloka i ojačani su kolateralnim ligamentima i palmarnim ligamentom.

Tretman.

Oštećenje kolateralnih ligamenata.

Ozljeda kolateralnih ligamenata nastaje kao rezultat primjene bočne sile na ispravljen nožni prst, što se najčešće viđa tokom sporta. Radijalni radijalni ligament je češće ozlijeđen od ulnarnog ligamenta. Ozljede kolateralnih ligamenata dijagnosticirane 6 sedmica nakon ozljede treba smatrati starima. Za postavljanje dijagnoze važno je provjeriti bočnu stabilnost i napraviti stresnu radiografiju. Prilikom procjene rezultata ovih testova, potrebno je fokusirati se na količinu bočnog pomaka zdravih prstiju. Za liječenje ove vrste ozljede koristi se metoda elastične udlage: ozlijeđeni prst se fiksira za susjedni u trajanju od 3 sedmice sa djelomična ruptura ligamente i 4-6 sedmica ako su kompletne, zatim još 3 sedmice preporučljivo je poštedjeti prst (na primjer, isključujući sportske aktivnosti).(Sl. 32)

Slika 32 Elastična udlaga za povrede kolateralnih ligamenata

U periodu imobilizacije aktivni pokreti u zglobovima povređen prst Ne samo da nisu kontraindicirane, već su apsolutno neophodne. U liječenju ove grupe pacijenata potrebno je voditi računa o sljedećim činjenicama: u velikoj većini slučajeva se obnavlja pun obim pokreta, dok bol traje više mjeseci, a povećanje volumena zgloba kod nekih pacijenata traje cijeli život.

Dislokacije srednje falange.

Postoje tri glavne vrste dislokacija srednje falange: dorzalna, palmarna i rotirajuća (rotatorna). Za dijagnozu je važno napraviti rendgenske snimke svakog oštećenog prsta posebno u direktnoj i striktno bočnoj projekciji, jer su kose projekcije manje informativne (Sl. 33)

Slika 33 Rendgen za dorzalne dislokacije srednje falange.

Najčešća vrsta ozljede je dorzalna dislokacija. Lako se eliminiše, što često rade sami pacijenti. Za liječenje je dovoljna elastična udlaga u trajanju od 3-6 sedmica.

Kod palmarne dislokacije moguće je oštećenje centralnog dijela tetive ekstenzora, što može dovesti do stvaranja deformiteta „boutonniere“ (Sl. 34)

Slika 34 Boutonniere deformitet prsta

Da bi se spriječila ova komplikacija, koristi se dorzalna udlaga koja fiksira samo proksimalni interfalangealni zglob 6 sedmica. U periodu imobilizacije izvode se pasivni pokreti u distalnom interfalangealnom zglobu (Sl. 35)

Slika 35 Sprečavanje deformacije tipa gumbonijera

Rotaciona subluksacija se lako može brkati sa palmarnom subluksacijom. Na strogo bočnoj radiografiji prsta možete vidjeti bočnu projekciju samo jedne od falangi i kosu projekciju druge (Sl. 36)

Slika 36 Rotaciona dislokacija srednje falange.

Razlog za ovo oštećenje je to što kondil glave glavne falange pada u petlju koju čine centralni i bočni dijelovi tetive ekstenzora, koja je intaktna (Sl. 37).

37 mehanizam rotacije dislokacije

Redukcija se izvodi prema Eaton metodi: nakon anestezije, prst se fleksira u metakarpofalangealnom i proksimalnom interfalangealnom zglobu, a zatim pažljivo rotira glavnu falangu (Sl. 38)

Slika 38 Smanjenje rotacione dislokacije prema Eatonu

U većini slučajeva zatvorena redukcija nije efikasna i potrebno je pribjeći otvorenom redukciji. Nakon redukcije izvode se elastična udlaga i rani aktivni pokreti.

Prijelomi i dislokacije srednje falange.

U pravilu dolazi do prijeloma palmarnog fragmenta zglobne površine. Ovom destruktivnom ozljedom zglobova može se uspješno liječiti rana dijagnoza. Najjednostavniji, neinvazivni i efikasan metod Tretman je upotreba dorzalne udlage za blokiranje ekstenzije (slika 39), koja se primjenjuje nakon redukcije dislokacije i omogućava aktivnu fleksiju prsta. Potpuna redukcija zahtijeva fleksiju prsta u proksimalnom interfalangealnom zglobu. Redukcija se procjenjuje pomoću lateralne radiografije: adekvatnost redukcije se ocjenjuje kongruentnošću intaktnog dorzalnog dijela zglobne površine srednje falange i glave proksimalne falange. Takozvani V-znak, koji je predložila Terri Light, pomaže u procjeni radiografije (slika 40)

Slika 39 Udlaga za blokiranje dorzalne ekstenzije.

Sl.40 V-znak za procenu kongruencije zglobne površine.

Udlaga se postavlja 4 nedelje, a produžava se nedeljno za 10-15 stepeni.

Oštećenje metakarpofalangealnih zglobova.

Anatomija.

Metakarpofalangealni zglobovi su kondilarni zglobovi koji omogućavaju, uz fleksiju i ekstenziju, adukciju, abdukciju i kružnim pokretima. Stabilnost zgloba obezbeđuju kolateralni ligamenti i palmarna ploča, koji zajedno čine kutijasti oblik (Sl. 41)

Slika 41 Ligamentni aparat metakarpofalangealnih zglobova

Kolateralni ligamenti se sastoje od dva snopa - pravilnog i pomoćnog. Kolateralni ligamenti su zategnutiji tokom fleksije nego tokom ekstenzije. Palmarne ploče prstiju 2-5 povezane su jedna s drugom dubokim poprečnim metakarpalnim ligamentom

Tretman.

Postoje dvije vrste dislokacije prsta: jednostavne i složene (nesmanjive). Za diferencijalnu dijagnozu dislokacija, potrebno je zapamtiti sledeći znakovi složena dislokacija: na rendgenskom snimku osa glavne falange i metakarpalne kosti su paralelne, sezamoidne kosti mogu biti locirane u zglobu i postoji udubljenje kože na palmarnoj površini šake u podnožju prsta. Jednostavna dislokacija se može lako ispraviti blagim pritiskom na glavnu falangu bez potrebe za trakcijom. Uklanjanje složene dislokacije moguće je samo kirurški.

Oštećenje noktiju.

Nokat daje tvrdoću distalnoj falangi pri hvatanju, štiti vrh prsta od ozljeda, igra važnu ulogu u funkciji dodira i u percepciji estetskog izgleda osobe. Povrede nokatnog ležišta su među najčešćim povredama šake i prate otvorene prelome distalne falange i povrede mekih tkiva prstiju.

Anatomija.

Noktno ležište je sloj dermisa koji leži ispod ploče nokta.

Rice. 42 Anatomska struktura nokatnog ležišta

Postoje tri glavne zone tkiva koje se nalaze oko ploče nokta. Nabor nokta (krov matriksa), prekriven epitelnom oblogom - eponihijumom, sprečava nekontrolisani rast nokta prema gore i u stranu, usmeravajući ga distalno. U proksimalnoj trećini nokatnog ležišta nalazi se takozvani germinalni matriks, koji osigurava rast noktiju. Rastući dio nokta omeđen je bijelim polumjesecom - rupom. Ako je ovo područje oštećeno, rast i oblik ploče nokta su značajno poremećeni. Distalno od utičnice je sterilni matriks koji čvrsto pristaje na periosteum distalne falange, omogućavajući napredovanje nokatne ploče kako raste i tako igra ulogu u formiranju oblika i veličine nokta. Oštećenje sterilne matrice je praćeno deformacijom ploče nokta.

Nokat raste prosječnom brzinom od 3-4 mm mjesečno. Nakon ozljede, distalno napredovanje nokta prestaje 3 sedmice, a zatim se rast nokta nastavlja istom brzinom. Kao rezultat kašnjenja, proksimalno od mjesta ozljede formira se zadebljanje, koje traje 2 mjeseca i postepeno postaje tanje. Potrebno je oko 4 mjeseca prije nego što se nakon ozljede formira normalna nokatna ploča.

Tretman.

Najčešća ozljeda je subungualni hematom, koji se klinički manifestira nakupljanjem krvi ispod ploče nokta i često je praćen jakim bolom pulsirajuće prirode. Metoda liječenja je perforacija nokatne ploče na mjestu hematoma oštrim instrumentom ili krajem spajalice zagrijanom na vatri. Ova manipulacija je bezbolna i trenutno ublažava napetost i, kao rezultat, bol. Nakon evakuacije hematoma, na prst se stavlja aseptični zavoj.

Kada se dio ili cijela nokatna ploča otkine bez oštećenja ležišta nokta, odvojena ploča se obrađuje i postavlja na svoje mjesto, pričvršćuje se šavom (Sl. 43).

Slika 43 Refiksacija nokatne ploče

Nokatna ploča je prirodna udlaga za distalnu falangu, provodnik za rast novih noktiju i osigurava zarastanje nokatnog ležišta uz formiranje glatke površine. Ako se ploča nokta izgubi, može se zamijeniti umjetnim noktom od tanke polimerne ploče, što će u budućnosti omogućiti bezbolne obloge.

Rane nokatnog ležišta su najsloženije ozljede koje dugoročno dovode do značajne deformacije nokatne ploče. Takve rane podliježu pažljivom primarnom kirurškom liječenju uz minimalnu eksciziju mekog tkiva, precizno upoređivanje fragmenata nokatnog ležišta i šava tankim (7\0, 8\0) šavnim materijalom. Uklonjena ploča nokta se refiksira nakon tretmana. U postoperativnom periodu potrebna je imobilizacija falange 3-4 sedmice kako bi se spriječilo njeno ozljeđivanje.

Oštećenje tetiva.

Odabir metode rekonstrukcije tetiva vrši se uzimajući u obzir vrijeme koje je prošlo od ozljede, učestalost ožiljnih promjena duž tetiva, stanje kože na mjestu operacije. Tetivni šav je indiciran kada je moguće spojiti oštećenu tetivu s kraja na kraj i kada je meko tkivo u zoni operacije u normalnom stanju. Postoji primarni šav tetive, koji se izvodi u roku od 10-12 dana nakon povrede u odsustvu znakova infekcije u predjelu rane i njene urezane prirode, te odloženi šav koji se postavlja u roku od 12 dana do 6 sedmica nakon ozljede pod nepovoljnija stanja (razderotine i modrice). rane). U velikom broju slučajeva, u kasnijem periodu, šivanje je nemoguće zbog retrakcije mišića i pojave značajne dijastaze između krajeva tetive. Sve vrste tetivnih šavova mogu se podijeliti u dvije glavne grupe - uklonjive i uronjene (slika 44).

Slika 44 Vrste tetivnih šavova (a - Bunnell, b - Verdun, c - Cuneo) d - primjena šava unutar trupa, e, f - primjena adaptirajućih šavova. Faze šivanja u kritičnoj zoni.

Uklonjivi šavovi, koje je 1944. predložio Bunnell S., koriste se za fiksiranje tetive na kost i na područjima gdje rani pokreti nisu toliko potrebni. Konac se uklanja nakon što se tetiva dovoljno čvrsto srasla s tkivom na mjestu fiksacije. Imerzioni šavovi ostaju u tkivima, podnoseći mehaničko opterećenje. U nekim slučajevima se koriste dodatni šavovi kako bi se osiguralo savršenije poravnanje krajeva tetiva. U starim slučajevima, kao i kod primarnog defekta, indikovana je plastika tetiva (tendoplastika). Izvor autotransplantata tetive su tetive čije uklanjanje ne uzrokuje značajne funkcionalne i kozmetičke smetnje, na primjer, tetiva palmaris longus mišića, površinski fleksor prstiju, dugi ekstenzor nožnih prstiju i mišić plantaris .

Oštećenje tetiva fleksora prstiju.

Anatomija.

Fleksija 2-5 prstiju vrši se zahvaljujući dvije dugačke tetive - površinske, pričvršćene za bazu srednje falange i duboke, pričvršćene za bazu distalne falange. Fleksija 1. prsta vrši se tetivom dugog fleksora 1. prsta. Tetive fleksora nalaze se u uskim, kompleksnog oblika osteo-fibroznih kanala koji mijenjaju svoj oblik u zavisnosti od položaja prsta (Sl. 45)

Slika 45 Promjena oblika osteo-fibroznih kanala 2-5 prstiju šake kada su savijeni

Na mjestima najvećeg trenja između palmarnog zida kanala i površine tetiva, potonje su okružene sinovijalnom membranom koja čini ovojnicu. Tetive dubokog digitalnog fleksora povezane su preko lumbalnih mišića sa aparatom za tetivu ekstenzora.

Dijagnostika.

Ako je tetiva dubokog digitalnog fleksora oštećena i srednja falanga fiksirana, fleksija nokta je nemoguća, a kod kombinovanog oštećenja obje tetive fleksija srednje falange je nemoguća.

Rice. 46 Dijagnoza povreda tetiva fleksora (1, 3 – duboka, 2, 4 – oba)

Fleksija glavne falange je moguća zbog kontrakcije međukoštanih i lumbalnih mišića.

Tretman.

Postoji pet zona šake, unutar kojih anatomske karakteristike utiču na tehniku ​​i rezultate primarnog šava tetive.

Sl.47 Zone četkica

U zoni 1 kroz osteofibrozni kanal prolazi samo tetiva dubokog fleksora, pa je njeno oštećenje uvijek izolirano. Tetiva ima mali opseg pokreta, središnji kraj je često zadržan mezotenonom i može se lako ukloniti bez značajnog širenja oštećenog područja. Svi ovi faktori određuju dobre rezultate primjene primarnog šava tetive. Odstranjuje se najčešće korišteni šav transosalne tetive. Moguće je koristiti uronjene šavove.

U cijeloj zoni 2, tetive površnog i dubokog fleksora prstiju se ukrštaju; tetive su čvrsto prislonjene jedna uz drugu i imaju veliki raspon pokreta. Rezultati šava tetiva su često nezadovoljavajući zbog adhezija ožiljaka između kliznih površina. Ova zona se naziva kritična ili „ničija zemlja“.

Zbog suženosti osteofibroznih kanala nije uvijek moguće zašiti obje tetive, u nekim slučajevima je potrebno ekscizirati površinsku tetivu fleksora prsta i staviti šav samo na tetivu dubokog fleksora. U većini slučajeva, ovo izbjegava kontrakture prstiju i ne utječe značajno na funkciju fleksije.

U zoni 3, tetive fleksora susjednih prstiju odvojene su neurovaskularnim snopovima i lumbalnim mišićima. Stoga su ozljede tetiva u ovom području često praćene oštećenjem ovih struktura. Nakon šava tetive, neophodan je šav digitalnih nerava.

Unutar zone 4, tetive fleksora nalaze se u karpalnom tunelu zajedno sa srednjim živcem, koji se nalazi površno. Povrede tetiva u ovom području su prilično rijetke i gotovo uvijek su u kombinaciji s oštećenjem srednjeg živca. Operacija uključuje seciranje poprečnog karpalnog ligamenta, šivanje tetiva dubokog digitalnog fleksora i eksciziju površinskih tetiva fleksora.

Kroz zonu 5 završavaju se sinovijalne ovojnice, tetive susjednih prstiju prolaze blizu jedna drugoj i, kada je šaka stisnuta u šaku, pomiču se zajedno. Stoga, cicatricijalno spajanje tetiva jedna s drugom praktički nema utjecaja na količinu fleksije prstiju. Rezultati šava tetiva na ovom području su obično dobri.

Postoperativno upravljanje.

Prst se imobilizira dorzalnom gipsanom udlagom na period od 3 sedmice. Od druge sedmice, nakon što se otok smanji i bol u rani, vrši se pasivna fleksija prsta. Nakon uklanjanja gipsane udlage, počinju aktivni pokreti.

Oštećenje tetiva ekstenzora prstiju.

Anatomija.

Formiranje ekstenzornog aparata uključuje tetivu zajedničkog ekstenzorskog prsta i tetivu međukoštanih i lumbalnih mišića, povezanih mnogim bočnim ligamentima, tvoreći tetivno-aponeurotično istezanje (sl. 48, 49)

48 Građa ekstenzornog aparata šake: 1 - trouglasti ligament, 2 - tačka pričvršćivanja tetive ekstenzora, 3 - bočna veza kolateralnog ligamenta, 4 - disk iznad srednjeg zgloba, 5 - spiralna vlakna, 5 - srednji snop tetive dugog ekstenzora, 7 - bočni snop tetive dugog ekstenzora, 8 - pričvršćivanje tetive dugog ekstenzora na glavnoj falangi, 9 - disk iznad glavnog zgloba, 10 i 12 - tetiva dugačkog ekstenzora, 11 - lumbalni mišići, 13 - međukoštani mišići.

Rice. 49 Ekstenzori prstiju i šake.

Treba imati na umu da kažiprst i mali prst, osim zajedničkog, imaju i ekstenzorsku tetivu. Srednji snopovi tetive ekstenzora prstiju pričvršćeni su za bazu srednje falange, protežući je, a bočni snopovi su povezani sa tetivama malih mišića šake, pričvršćeni za bazu falange nokta i izvode funkcija proširenja potonjeg. Ekstenzorna aponeuroza na nivou metakarpofalangealnog i proksimalnog interfalangealnog zgloba formira fibrohrskavični disk sličan pateli. Funkcija malih mišića šake ovisi o stabilizaciji glavne falange ekstenzorskim prstom. Kada je glavna falanga savijena, djeluju kao fleksori, a kada se ispruže, zajedno sa ekstenzorskim prstima, postaju ekstenzori distalne i srednje falange.

Dakle, o savršenoj funkciji ekstenzije-fleksije prsta možemo govoriti samo ako su sve anatomske strukture netaknute. Prisustvo ovako složene međupovezanosti elemenata u određenoj mjeri pogoduje spontanom zacjeljivanju djelomičnog oštećenja ekstenzornog aparata. Osim toga, prisustvo bočnih ligamenata ekstenzorne površine prsta sprječava kontrakciju tetive kada je oštećena.

Dijagnostika.

Karakterističan položaj koji prst zauzima u zavisnosti od stepena oštećenja omogućava brzo postavljanje dijagnoze (Sl. 50).

Slika 50 Dijagnoza oštećenja tetiva ekstenzora

ekstenzorima na nivou distalne falange, prst preuzima fleksijski položaj u distalnom interfalangealnom zglobu. Ovaj deformitet se naziva "maljasti prst". U većini slučajeva svježih ozljeda, konzervativno liječenje je efikasno. Da biste to učinili, prst se mora fiksirati u hiperekstendiranom položaju na distalnom interfalangealnom zglobu pomoću posebne udlage. Količina hiperekstenzije zavisi od pacijentovog nivoa pokretljivosti zglobova i ne bi trebalo da izaziva nelagodu. Preostali zglobovi prsta i šake moraju biti slobodni. Period imobilizacije je 6-8 sedmica. Međutim, upotreba udlaga zahtijeva stalno praćenje položaja prsta, stanja elemenata udlaga, kao i pacijentovo razumijevanje zadatka koji se nalazi pred njim, pa se u nekim slučajevima i transartikularna fiksacija falange nokta s moguća je igla za pletenje za isti period. Hirurško liječenje je indicirano kada je tetiva otrgnuta sa mjesta pričvršćivanja sa značajnim fragment kosti. U ovom slučaju se izvodi transosalni šav tetive ekstenzora uz fiksaciju koštanog fragmenta.

Kada su tetive ekstenzora oštećene na nivou srednje falange, trokutasti ligament je istovremeno oštećen, a bočni snopovi tetive se razilaze u palmarnom smjeru. Tako se ne ispravljaju, već savijaju srednju falangu. U ovom slučaju, glava glavne falange se pomiče naprijed kroz otvor u ekstenzornom aparatu, poput dugmeta koji prelazi u petlju. Prst zauzima položaj savijen u proksimalnom interfalangealnom zglobu i hiperekstenziran u distalnom interfalangealnom zglobu. Ova deformacija se naziva "boutonniere". Za ovu vrstu povrede neophodno je operacija– šivanje oštećenih elemenata nakon čega slijedi imobilizacija 6-8 sedmica.

Liječenje ozljeda na nivou glavne falange, metakarpofalangealnih zglobova, metakarpusa i ručnog zgloba je samo hirurško – primarni šav tetive praćen imobilizacijom šake u položaju ekstenzije u ručnom i metakarpofalangealnim zglobovima i blagom fleksijom u interfalangealnim zglobovima za period od 4 nedelje sa kasnijim razvojem pokreta.

Oštećenje nerava šake.

Šaku inerviraju tri glavna živca: srednji, ulnarni i radijalni. U većini slučajeva, glavni senzorni nerv šake je srednji, a glavni motorni nerv je ulnarni nerv, koji inervira mišiće eminencije malog prsta, međukoštane, 3 i 4 lumbalne mišiće i mišić adductor pollicis. Važan klinički značaj je motorna grana srednjeg živca, koja nastaje iz njegove lateralne kožne grane neposredno nakon izlaska iz karpalnog tunela. Ova grana inervira kratki fleksor 1. prsta, kao i kratke mišiće abduktora i oponora Mnoga. mišići šake imaju dvostruku inervaciju, koja u jednom ili drugom stepenu čuva funkciju ovih mišića ako je oštećeno jedno od nervnih stabala. Površna grana radijalnog nerva je najmanje značajan, pružajući osjetljivost na donjem dijelu šake. Ako su oba digitalna živca oštećena zbog gubitka osjetljivosti, pacijent ne može koristiti prste i dolazi do njihove atrofije.

Dijagnozu oštećenja živaca treba postaviti prije operacije, jer to nije moguće nakon anestezije.

Šivanje živaca šake zahtijeva korištenje mikrohirurških tehnika i adekvatan šavni materijal (6\0-8\0 konac). U slučaju svježih povreda, meka i koštanog tkiva, nakon čega počinju šivati ​​živac (Sl. 51)

Slika 51 Epineuralni šav nerva

Ud se fiksira u položaju koji osigurava najmanju napetost na liniji šava 3-4 sedmice.

Defekti mekih tkiva šake.

Normalna funkcija ruke je moguća samo ako je koža netaknuta. Svaki ožiljak stvara prepreku njegovoj implementaciji. Koža u području ožiljaka je smanjena osjetljivost i lako se oštećuje. Stoga je jedan od najvažnijih zadataka kirurgije šake spriječiti stvaranje ožiljaka. To se postiže stavljanjem primarnog šava na kožu. Ako je zbog defekta kože nemoguće postaviti primarni šav, tada je neophodna plastična zamjena.

U slučaju površinskih defekata, dno rane predstavljaju dobro snabdjevena tkiva - potkožno masno tkivo, mišić ili fascija. U tim slučajevima transplantacija nevaskulariziranih kožnih transplantata daje dobre rezultate. Ovisno o veličini i lokaciji defekta, koriste se razdvojeni ili preklopi pune debljine. Neophodni uslovi za uspešno usađivanje grafta su: dobra prokrvljenost dna rane, odsustvo infekcije i čvrst kontakt transplantata sa prihvatnim krevetom, što se obezbeđuje postavljanjem pritisnog zavoja (Sl. 52)

Slika 52 Faze nanošenja pritisnog zavoja

Zavoj se skida 10. dana.

Za razliku od površinskih defekata, kod dubokih rana dno rane je relativno tkivo nizak nivo opskrba krvlju - tetive, kosti, zglobna kapsula. Iz tog razloga, upotreba nevaskulariziranih režnjeva je u ovim slučajevima neefikasna.

Najčešća oštećenja su defekti tkiva nokatne falange. Postoji mnogo metoda za njihovo prekrivanje klapnama koje se opskrbljuju krvlju. Kod odvajanja distalne polovice falange nokta efikasna je plastična hirurgija sa trokutastim kliznim preklopima, koji se formiraju na palmarnoj ili bočnim površinama prsta (Sl. 53).

53 Plastična hirurgija sa trouglastim kliznim preklopom za defekt kože falange nokta

Slika 54 Plastična hirurgija pomoću palmarnog digitalnog kliznog režnja

Trokutaste površine kože povezane su sa prstom stabljikom koja se sastoji od masnog tkiva. Ako je defekt mekog tkiva veći, onda se koristi palmarni digitalni klizni režanj (Sl. 54)

Za defekte mesa falange nokta široko se koriste poprečni preklopi sa susednog dužeg prsta (Sl. 55), kao i kožno-masni režanj palmarne površine šake.

Sl.55 Plastična kirurgija korištenjem kožno-masnog preklopa sa palmarne površine šake.

Najteži tip defekta tkiva ruke nastaje kada se koža skine s prstiju poput rukavice. U tom slučaju se kostur i tetivni aparat mogu u potpunosti sačuvati. Za oštećeni prst formira se cevasti režanj na pedikulu (Filatovljeva oštra stabljika), pri skeletiziranju cijele šake radi se plastična operacija pomoću kožno-masnih preklopa sa prednjeg trbušnog zida (Sl. 56).

Slika 56 Plastična operacija skalpirane rane srednje falange pomoću Filatovljeve „oštre” drške

Stenoza tetivni kanali.

Patogeneza degenerativnih inflamatorne bolesti kanali tetiva nisu u potpunosti proučeni. Najčešće obolijevaju žene starosti 30-50 godina. Predisponirajući faktor je statičko i dinamičko preopterećenje šake.

De Quervainova bolest

Zahvaćeni su 1 osteofibrozni kanal i tetive dugog mišića abductor pollicis i njegovog kratkog mišića ekstenzora koji prolazi kroz njega.

Bolest karakterizira bol u području stiloidnog nastavka, prisutnost bolnog pečata na njemu, pozitivan simptom Finkelstein: oštra bol u predjelu stiloidnog nastavka radijusa, nastaje ulnarnom abdukcijom šake, sa 1 prstom prethodno savijenim i fiksiranim (Sl. 57)

57 Finkelsteinov simptom

Rendgenskim pregledom moguće je isključiti druge bolesti zglobnog zgloba, kao i identificirati lokalnu osteoporozu vrha stiloidnog nastavka i otvrdnuće mekih tkiva iznad njega.

Tretman.

Konzervativna terapija uključuje lokalnu primjenu steroidnih lijekova i imobilizaciju.

Hirurško liječenje je usmjereno na dekompresiju 1 kanala seciranjem njegovog krova.

Nakon anestezije, preko bolne kvržice se pravi rez na koži. Neposredno ispod kože nalazi se dorzalna grana radijalnog živca; ona mora biti pažljivo uvučena nazad. Pasivnim pokretima palcem pregledava se 1 kanal i mjesto stenoze. Zatim se sondom pažljivo seciraju dorzalni ligament i njegova djelomična ekscizija. Nakon toga, tetive se otkrivaju i pregledavaju, pazeći da ništa ne ometa njihovo klizanje. Operacija se završava pažljivom hemostazom i šivanjem rane.

Stenozirajući ligamentitis prstenastih ligamenata.

Prstenasti ligamenti tetivnih ovojnica prstiju fleksora nastaju zadebljanjem fibroznog omotača i nalaze se na nivou dijafize proksimalnih i srednjih falanga, kao i iznad metakarpofalangealnih zglobova.

Još uvijek nije jasno šta je primarno zahvaćeno - prstenasti ligament ili tetiva koja prolazi kroz njega. U svakom slučaju, tetiva teško klizi kroz prstenasti ligament, što dovodi do “pucanja” prsta.

Dijagnoza nije teška. I sami pacijenti pokazuju „pucketanje prstom“, palpira se bolna kvržica u nivou štipanja.

Hirurško liječenje daje brz i dobar učinak.

Rez se radi prema pravilima opisanim u odjeljku „pristup ruci“. Zadebljani prstenasti ligament je otkriven. Potonji se secira duž žljebljene sonde, a njen zadebljani dio se izrezuje. Sloboda klizanja tetiva procjenjuje se fleksijom i ekstenzijom prsta. U slučaju starih procesa može biti potrebno dodatno otvaranje ovojnice tetive.

Dupuytrenova kontraktura.

Dupuytrenova kontraktura (bolest) razvija se kao rezultat cicatricijalne degeneracije palmarne aponeuroze s formiranjem gustih potkožnih vrpci.

Pate uglavnom stariji muškarci (5% populacije).

Dijagnoza obično ne izaziva poteškoće. Bolest se obično razvija tokom nekoliko godina. Formiraju se pramenovi koji su bezbolni, gusti na palpaciju i uzrokuju ograničenje aktivnog i pasivnog pružanja prstiju. Najčešće su zahvaćeni 4. i 5. prst, a često su zahvaćene i obje ruke. (Sl.58)

Slika 58 Dupuytrenova kontraktura 4 prsta desne ruke.

Etiologija i patogeneza.

Nije tačno poznato. Glavne teorije su traumatske, nasljedne. Postoji veza s proliferacijom endotelnih stanica žila palmarne aponeuroze i smanjenjem sadržaja kisika, što dovodi do aktivacije fibroplastičnih procesa.

Često u kombinaciji s Ledderhose bolešću (ožiljci plantarne aponeuroze) i fibroplastičnom induracijom penisa (Peyroniejeva bolest).

Anatomija palmarne aponeuroze.

1. m. palmaris brevis.2. m. palmaris longus.3. volarni karpalni ligament communis.4. volarni karpalni ligament proprius.5. Palmarna aponeuroza.6. Tetiva palmarne aponeuroze.7. Poprečni palmarni ligament.8. vagine i ligamenata mm. mišiće fleksora.9. tetiva m. flexor carpi ulnaris.10. tetiva m. flexor carpi radialis.

Palmarna aponeuroza ima oblik trokuta, čiji je vrh usmjeren proksimalno, a u nju je utkana tetiva palmaris longus mišića. Osnova trokuta se raspada u snopove koji idu do svakog prsta, koji se sijeku s poprečnim snopovima. Palmarna aponeuroza je usko povezana sa skeletom šake i odvojena je od kože tankim slojem potkožnog masnog tkiva.

Klasifikacija.

U zavisnosti od težine kliničke manifestacije Postoje 4 stepena Dupuytrenove kontrakture:

1. stepen – karakterizira prisustvo zbijenosti ispod kože koja ne ograničava ispruženost prstiju. Na ovom stepenu, pacijenti obično pogreše ovu kvržicu za „namin“ i retko se obraćaju lekaru.

2. stepen. Na ovom stepenu ekstenzija prsta je ograničena na 30 0

3. stepen. Ograničenje proširenja sa 30 0 na 90 0.

4. stepen. Deficit ekstenzije prelazi 90 0 .

Tretman.

Konzervativna terapija je neefikasna i može se preporučiti samo u prvom stepenu i kao faza preoperativne pripreme.

Glavna metoda liječenja Dupuytrenove kontrakture je operacija.

Predložen je veliki broj operacija za ovu bolest. Sljedeće su od primarnog značaja:

Aponeurektomija– ekscizija ožiljne palmarne aponeuroze. Izrađuje se od nekoliko poprečnih rezova, koji su napravljeni prema pravilima opisanim u odjeljku “rezovi na ruci”. Pramenovi izmijenjene palmarne aponeuroze se izoluju i izrezuju supkutano. To može oštetiti uobičajene digitalne živce, tako da se ovaj korak mora izvesti s velikom pažnjom. Kako se aponeuroza izrezuje, prst se postepeno uklanja iz fleksijskog položaja. Koža se šije bez napetosti i stavlja se pritisni zavoj kako bi se spriječilo stvaranje hematoma. Nekoliko dana nakon operacije počinju pomicati prste u ekstenziju pomoću dinamičkih udlaga.

Povrede gornjih ekstremiteta

Najčešće povrede gornjeg ekstremiteta su prelomi radijusa u donjoj trećini...

Najčešće ozljede gornjeg ekstremiteta su prijelomi radijusa u donjoj trećini (radijus na tipičnoj lokaciji) i prijelomi u gornjoj trećini humerusa (hirurški vrat)

Među svim frakturama kostiju, podaci su 5%.

Prelomi drugog prsta su češći, a na drugom mjestu je peti prst.

U gotovo 20% slučajeva primjećuju se višestruki prijelomi falangi različitih prstiju.

Najčešće dolazi do oštećenja glavnih falanga, zatim nokta i rijetko srednjih falanga.

Četiri od pet prstiju šake sastoje se od tri falange - proksimalne (gornje) falange, srednje i distalne (donje).

Palac je formiran od proksimalne i distalne falange.

Distalne falange su najkraće, a proksimalne najduže.

Svaka falanga ima tijelo, kao i proksimalni i distalni kraj. Za artikulaciju sa susjednim kostima, falange imaju zglobne površine (hrskavice).

Uzroci

Prijelomi se javljaju na nivou dijafize, metafize i epifize.

Dostupne su bez pomaka ili sa pomakom, otvorene i zatvorene.

Opažanja pokazuju da je gotovo polovina falangealnih prijeloma intraartikularna.

Oni uzrokuju funkcionalne poremećaje šake. Zbog toga frakture falange treba posmatrati kao tešku povredu u funkcionalnom smislu, čijem liječenju se mora pristupiti s najvećom ozbiljnošću.

Mehanizam prijeloma je pretežno direktan. Javljaju se češće kod odraslih. Udarci padaju na zadnju površinu prstiju.

Simptomi

Pulsirajući bol, deformacija falangi, a kod nepomaknutih prijeloma - deformacija zbog otoka, koji se širi na cijeli prst, pa čak i stražnji dio šake.

Pomaci fragmenata su često ugaoni, sa bočnim odstupanjem od ose prsta.

Tipično za frakturu falange je nemogućnost potpunog ispružanja prsta.

Ako obje ruke stavite dlanovima na sto, tada samo slomljeni prst ne prianja za ravan stola. Uz pomake duž dužine, primjećuje se skraćivanje prsta i falange.

Za prijelome falange nokta

Javljaju se subungualni hematomi. Aktivni i pasivni pokreti prstiju značajno su ograničeni zbog pogoršanja boli, koja zrači do vrha prsta i često pulsira.

Jačina bola odgovara mjestu prijeloma falange.

Narušena je ne samo funkcija prstiju, već i funkcija hvatanja šake.

Kada se otkine dorzalna ivica falange nokta

Kada se dorzalna ivica falange nokta otkine (Bush fraktura) sa tetivom ekstenzora, falanga nokta je savijena i žrtva je ne može aktivno ispraviti.

Intraartikularni prijelomi uzrokuju deformaciju interfalangealnih zglobova s ​​aksijalnim devijacijama falanga.

Aksijalni pritisak na prst pojačava bol na mjestu prijeloma falange. Kod prijeloma s pomaknutim fragmentima, patološka pokretljivost je uvijek pozitivan simptom.

Dijagnostika

Rendgenski pregled pojašnjava nivo i prirodu preloma.

Prva pomoć

Svaki prijelom zahtijeva privremenu fiksaciju prije medicinske intervencije, kako se povreda ne bi pogoršala.

Ako su falange šake slomljene, za fiksaciju se mogu koristiti dva ili tri obična štapa.

Treba ih staviti oko prsta i umotati zavojem ili bilo kojom drugom krpom.

U krajnjem slučaju, možete previti oštećeni prst na zdrav. Ako je tableta protiv bolova dostupna, dajte je žrtvi da smanji bol.

Prsten na ozlijeđenom prstu izaziva povećanje otoka i nekrozu tkiva, pa se mora ukloniti u prvim sekundama nakon ozljede.

U slučaju otvorenog prijeloma, zabranjeno je samostalno postavljati kosti. Ako su dostupna sredstva za dezinfekciju, potrebno je tretirati ranu i pažljivo staviti udlagu.

Tretman

Nema ofseta

Prijelomi bez pomaka podliježu konzervativnom liječenju gipsanom imobilizacijom.

Pomaknuti prijelomi s poprečnom ili blizu nje ravninom podliježu zatvorenom jednostepenom poređenju fragmenata (nakon anestezije) sa gipsanom imobilizacijom u trajanju od 2-3 tjedna.

Radni kapacitet se obnavlja nakon 1,5-2 mjeseca.

Sa kosom ravninom loma

Indicirano je liječenje skeletnom trakcijom ili posebnim kompresijsko-distrakcijskim uređajima za prste.

Za intraartikularne frakture

Intraartikularni prijelomi, kod kojih je moguće ne samo eliminirati pomak, već i vratiti podudarnost zglobnih površina, podliježu kirurškom liječenju, koje se provodi otvorenom redukcijom s osteosintezom fragmenata i ranom rehabilitacijom.

Mora se zapamtiti da se liječenje svih prijeloma falange provodi u fiziološkom položaju prstiju (polusavijenih u zglobovima).

Rehabilitacija

Rehabilitacija prijeloma prstiju je jedna od komponenti kompleksan tretman, i ima važno mjesto u obnavljanju funkcije prstiju.

Drugog dana nakon ozljede pacijent počinje pomicati zdrave prste ozlijeđene ruke. Vježba se može izvoditi sinhrono sa zdravom rukom.

Oštećeni prst, koji je navikao da bude u nepomičnom stanju, neće se moći slobodno savijati i ispravljati odmah nakon uklanjanja imobilizacije. Da bi ga razvio, liječnik propisuje fizioterapeutski tretman, elektroforezu, UHF, magnetsku terapiju i fizikalnu terapiju.

Donji ekstremiteti

Kosti donjeg ekstremiteta dijele se u četiri glavne grupe: (1) stopalo, (2) potkolenica, (3) butna (femur), (4) zglob kuka. Ovo poglavlje pruža detaljan pregled radioanatomije i podešavanja za tri od njih: stopala, potkolenice, sredina I distalni femur, uključujući gležanj I zglobovi kolena.

FOOT

Kosti stopala općenito su slične kostima šake i ručnog zgloba proučavane u poglavlju 4. 26 kostiju jednog stopala podijeljeno je u četiri grupe

Falange (prsti) 14

Metatarzalne kosti (bok) 5

Tarzalne kosti 7

Falange nožnih prstiju

Distalni dio stopala predstavljen je falangama, formiranje prstiju. Pet prstiju svakog stopala numerisano je od prvog do petog, respektivno, ako se računa od medijalne ivice ili od velikog prsta. Imajte na umu da prvi, ili palac, prst ima samo dvije falange, proksimalni i distalni, kao i palac. Drugi do peti prst na svakom stopalu također imaju medijalna falanga. Dakle, dvije falange palca i tri u svakom prstu od drugog do petog čine ukupno 14 falangealnih kostiju.

Sličnost sa rukom u ovom slučaju je očigledna, jer svaka ruka ima i 14 falangi. Međutim, falange stopala su kraće od falangi šake, a njihov opseg pokreta je znatno manji.

Kada se opisuje bilo koja kost ili zglob, potrebno je naznačiti kojem prstu i kojem stopalu pripada. Na primjer, opis - distalna falanga prvog prsta desne noge - daje točnu lokaciju kosti.

Distalne falange prstiju 2-5 su toliko male da ih je prilično teško vidjeti kao zasebne kosti na rendgenskom snimku.

Metatarsus kosti

Pet metatarzalne kosti formiraju bočni deo stopala. Numerirani su na isti način kao i prsti, od jedan do pet, računajući od medijalne ivice do bočne.

Svaka metatarzalna kost ima tri dijela. Mali zaobljeni distalni dio se zove glava. Izduženi tanak srednji dio naziva se tijelo. Blago prošireni proksimalni kraj svake metatarzalne kosti naziva se osnovu.

Bočna podjela baza pete metatarzalne kosti ima izbočenu neravninu tuberoznost, koji je mesto vezivanja tetive. Proksimalna peta metatarzala i njena tuberoznost obično su jasno vidljivi na rendgenskim snimcima, što je važno jer je ovo područje stopala često ozlijeđeno.

(5-6-7) 1, 2, 3 Cuneiformia

Sličnost tarzusa i gornjeg ekstremiteta nije toliko očigledna jer tarsus ima sedam kostiju, za razliku od osam kostiju karpusa. U ovom slučaju, tarzalne kosti su veće od karpalnih kostiju i manje pokretne, jer čine osnovu za podupiranje tijela u uspravnom položaju.

Sedam kostiju tarzusa se ponekad klasifikuju kao kosti skočnog zgloba, iako samo jedna kost, talus, direktno pripada ovom zglobu. Svaka od tarzalnih kosti će se dalje razmatrati zasebno, zajedno sa svim kostima s kojima ima artikulacije.

Petna kost (kalkaneus)

Petna kost je najveća i najjača kost u stopalu. Njegov posteroinferiorni dio formiran je dobro definiranim procesom - tuberkul kalkaneusa. Njegova neravna, hrapava površina je mjesto vezivanja mišićnih tetiva. Donji prošireni dio tuberkuloze prelazi u dva mala zaobljena procesa: veći bočno a manji, rjeđe pominjani, medijalni proces.

Na bočnoj površini kalkaneusa nalazi se fibularni blok, koji može imati različite veličine i oblike i vizualizira se bočno na slici aksijalne projekcije. Na medijalnoj površini, u njenom prednjem dijelu, nalazi se veliki izbočeni proces - podrška talusa.

Artikulacije. Kalkaneus se artikuliše sa dve kosti: u prednjem delu sa kockastim i u gornjem delu sa talusom. Veza sa talusom čini važnu subtalarni zglob. Ova artikulacija uključuje tri zglobne površine koje omogućavaju preraspodjelu tjelesne težine kako bi se održala u uspravnom položaju: ovo je opsežna stražnja zglobna površina i dva manja - prednje i srednje zglobne površine.

Imajte na umu da je srednja zglobna površina gornji dio istaknuti podupirač talusa, koji pruža medijalnu podršku za ovaj važan potporni zglob.

Udubljenje između zadnje i srednje zglobne površine naziva se žlijeb kalkaneusa(Sl. 6-6). U kombinaciji With slično žlijebu talusa, formira otvor za prolaz odgovarajućih ligamenata. Ova rupa, koja se nalazi u sredini subtalarnog zgloba, naziva se sinus tarsus(pirinač. 6-7).

Talus

Talus je druga velika kost tarzusa, nalazi se između donjeg dijela tibije i petne kosti. Zajedno sa skočnim i talokalkanealnim zglobovima učestvuje u preraspodjeli tjelesne težine.

Artikulacije. Talus artikulira sa četiri kosti: vrh sa tibija i tibija, odozdo sa calcaneal i ispred sa scaphoid.

Lukovi stopala

Uzdužni svod stopala. Kosti stopala formiraju uzdužne i poprečne lukove, pružajući snažnu potporu opružnog tipa za težinu cijelog tijela. Opružni uzdužni luk formiran je od medijalne i lateralne komponente i nalazi se uglavnom na medijalnom rubu i centru stopala.

Poprečni luk ide duž plantarne površine distalnog tarzusa i tarzometatarzalnih zglobova. Poprečni luk formiraju uglavnom sfenoidne kosti, posebno kratka druga, u kombinaciji sa najvećom sfenoidnom i kuboidnom kosti (sl. 6-9).

GLEŽANJ ZGLOB

Pogled sprijeda

Zglob skočnog zgloba formirane od tri kosti: dvije duge kosti potkolenice, tibijalne i fibularne i jedna tarzalna kost - talus. Prošireni distalni dio tanke fibule koji se proteže na talus naziva se vanjski (bočni) skočni zglob.

Distalni dio veće i snažnije tibije ima proširenu zglobnu površinu za artikulaciju sa jednako širokom superiornom zglobnom površinom talusa. Medijalni izduženi proces tibije, produžen duž medijalne ivice talusa, naziva se unutrašnjim (medijalni) skočni zglob.

Unutrašnji dijelovi tibije i fibule čine duboku šupljinu u obliku slova U, ili zglobni prostor, pokrivajući blok talusa sa tri strane. Međutim, nemoguće je ispitati sva tri dijela jaza u direktnoj (posteriornoj) projekciji, jer su distalni dijelovi tibije i fibule prekriveni talusom. To je zato što se distalna fibula nalazi nešto pozadi, kao što je prikazano na slikama. Posteriorna projekcija sa rotacijom stopala prema unutra za 15°, tzv projekcija zglobnog prostora 1 i prikazano na sl. 6-15, omogućava pun pogled na otvoreni zglobni prostor iznad talusa.

Prednji tuberkul- mali prošireni nastavak koji se nalazi bočno i anteriorno u donjem dijelu tibije, artikulira se s gornjim bočnim dijelom talusa, dok djelomično preklapa fibulu sprijeda (sl. 6-10 i 6-11).

Distalna zglobna površina tibije formira krov vilice i zove se plafon tibije. Kod nekih vrsta prijeloma, posebno kod djece i adolescenata, dolazi do oštećenja distalne epifize i plafona tibije.

Pogled sa strane

Na sl. Slike 6-11 prikazuju skočni zglob u stvarnom bočnom pogledu, koji pokazuje da se distalna fibula nalazi otprilike 1 cm iza tibije. Ovaj relativni položaj postaje važan u određivanju pravog bočnog položaja potkoljenice, skočnog zgloba i stopala. Glavna greška kod bočnog postavljanja skočnog zgloba je lagana rotacija zgloba, zbog čega se medijalni i lateralni malleoli praktično preklapaju. Međutim, to će rezultirati da skočni zglob bude prikazan u kosoj projekciji, kao što je prikazano na slikama. Dakle, sa pravom bočnom projekcijom lateralni malleolus koji se nalazi otprilike na 1 cm pozadi iz medijalnog malleolusa. Osim toga, bočni malleolus je također duže susjedni - približno medijalno on 1 cm (ovo se bolje vidi na frontalnoj projekciji, sl. 6-10).

Aksijalni (aksijalni) pogled

Aksijalni prikaz unutrašnje ivice distalne fibule i tibije prikazan je na Sl. 6-12. Krov donje površine tibije (krov tibije) prikazan je na ovoj slici sa unutrašnje strane, u krajnjem pogledu na skočni zglob. Odnos je takođe vidljiv lateralni i medijalni malleolus fibula i tibija, respektivno. manji, fibula nalazi više posteriorno Linija povučena kroz centar oba skočna zgloba je pod uglom od približno 15-20° u odnosu na frontalnu ravan (paralelno sa prednjom površinom tela). Shodno tome, da bi intermalleolarna linija postala paralelna sa frontalnom ravninom, potkolenica i skočni zglob

Ovaj spoj treba rotirati za 15-20°. Ovaj odnos distalne tibije i fibule je važan pri postavljanju skočnog zgloba ili proreza skočnog zgloba u različitim projekcijama, kao što je opisano u odjeljcima o pozicioniranju ovog poglavlja.

Zglob skočnog zgloba

U grupu spada skočni zglob blok-tip sinovijalnih zglobova, kod kojih su mogući samo pokreti fleksije i ekstenzije (dorzalna fleksija i plantarna fleksija). Ovo je olakšano snažnim kolateralnim ligamentima koji prolaze od medijalne i lateralne malleolusa do kalkaneusa i talusa. Značajan bočni pritisak može uzrokovati uganuće skočnog zgloba, praćeno istezanjem ili rupturom bočnih ligamenata i rupturom mišićnih tetiva, što dovodi do proširenja intraartikularnog prostora na strani ozljede.

1 Frank ED et al: Radiografija skočnog zgloba, Radiol Technol 62-65: 354-359, 1991.

VJEŽBE NA RADIOGRAMU

Sljedeći rendgenski snimci stopala i skočnog zgloba u tri najčešće projekcije daju anatomski pregled kostiju i zglobova. Za provođenje testa pregleda, od vas se traži da navedete (ili zapišete) sve dijelove označene na slikama, nakon što ste prethodno zatvorili odgovore date u nastavku.

Lijevo stopalo, bočni pogled (sl. 6-13)

A. Tibija.
B. Petna kost.

B. Tuberkul kalkaneusa.
D. Kuboidna kost.

D. Tuberoznost pete metatarzalne kosti.

E. Superponirane sfenoidne kosti. G. Scaphoid kost.

3. Subtalarni zglob. I. Talus.

Kosa projekcija desnog stopala(pirinač. 6-14)

A. Interfalangealni zglob prvog prsta desne noge.
B. Proksimalna falanga prvog prsta desne noge.

B. Metatarzofalangealni zglob prvog prsta desne noge.
D. Glava prve metatarzalne kosti.

D. Tijelo prve metatarzalne kosti. E. Baza prve metatarzalne kosti.

G. Druga, ili srednja, sfenoidna kost (djelimično se preklapa sa prvom, ili medijalnom, sfenoidnom kostom). 3. Skafoidna kost. I. Talus. K. Tuberkul kalkaneusa. L. Treća, ili lateralna, sfenoidna kost. M. Kuboidna kost.

N. Tuberoznost baze pete metatarzalne kosti. O. Peti metatarzofalangealni zglob desnog stopala. P. Proksimalna falanga petog prsta desne noge.

Projekcija zglobnog prostora desnog skočnog zgloba(Sl. 6-15)

A. Fibula.
B. Lateralni malleolus.

B. Otvoreni zglobni prostor skočnog zgloba.
G. Talus.

D. Medijalni malleolus.

E. Donja zglobna površina tibije (zglobna površina epifize).

Bočna projekcija skočnog zgloba(pirinač. 6-16)

A. Fibula.
B. Petna kost.

B. Kuboidna kost.

D. Tuberoznost baze pete metatarzalne kosti. D. Scaphoid kost.

E. Talus. G. Sinus tarzusa.

3. Prednji tuberkul. I. Tibija.

TIBIALNE I FIBALNE KOSTI

Sljedeća grupa kostiju donjeg ekstremiteta, o kojoj će biti riječi u ovom poglavlju, uključuje dvije kosti potkoljenice: tibija I fibularni

Tibija

Tibija je jedna od najvećih kostiju u ljudskom skeletu i služi kao potporna kost potkoljenice. Lako se može osjetiti kroz kožu u anteromedijalnom dijelu noge. Ima tri dijela: centralno telo I dva kraja.

Proksimalni odjeljak. Prošireni bočni dijelovi gornjeg ili proksimalnog kraja tibije formiraju dva snažna procesa - medijalni I lateralni kondil.

Na gornjoj površini glave tibije, između dva kondila, nalazi se interkondilarna eminencija, u kojoj se razlikuju dva mala tuberkula, medijalni I lateralni interkondilarni tuberkuli.

Gornja zglobna površina kondila ima dva konkavna zglobne površine,često zovu tibijalni plato, koji formiraju artikulaciju sa femur. Na bočnoj projekciji potkolenice to se vidi Tibijalni plato ima nagib od 10° do 20° u odnosu na pravu okomitu na dugu osu kosti (sl. 6-18) 1. Ova važna anatomska karakteristika mora se uzeti u obzir pri pozicioniranju kako bi se dobila ravna stražnja projekcija kolenskog zgloba, centralna zraka treba da ide paralelno sa platoom i okomito na kasetu. U tom slučaju, zglobni prostor će se pojaviti na slici otvoren.

U proksimalnom dijelu kosti, na njenoj prednjoj površini, odmah iza kondila, nalazi se hrapava izbočina - tuberoznost tibije. Ova tuberoznost je mjesto vezivanja patelarnog ligamenta, koji sadrži tetive velikog mišića prednje površine bedra. Ponekad adolescenti doživljavaju odvajanje tibijalne tuberoze od osovine kosti, stanje poznato kao Osgood-Schlatterova bolest(vidi kliničke indikacije, str. 211).

Tijelo tibije je dugačak srednji dio kosti smješten između njena dva kraja. Duž prednje površine tijela, između tibijalne tuberoze i medijalnog malleolusa, nalazi se šiljasta grb, ili vodeći rub tibije, koja se lako može napipati pod kožom.

Dijetalni odjel. Distalni dio tibije je manji od proksimalnog, završava se kratkim nastavkom piramidalnog oblika, medijalni malleol, koji se lako može palpirati u medijalnom području skočnog zgloba.

Na bočnoj površini donjeg kraja tibije nalazi se ravan, trokutasti oblik fibularni zarez, uz koju je donji kraj fibule susjedan.

Fibula

Fibula je manja i smještena bočno prema stražnjoj strani u odnosu na veću tibiju. Gornji ili proksimalni dio kosti formira prošireni dio glava, koji se artikulira sa vanjskom površinom posteroinferiornog dijela lateralnog kondila tibije. Gornji kraj glave je šiljast, to se zove top glava fibule.

Tijelo Fibula je dugačak tanak dio između njena dva kraja. Proširena distalna fibula

1 menadžer Bj: Priručnici iz radiologije, ed. 2, Čikago, 1997, Godišnjak Medical Publishers, Inc.

FEMUR

Femur, ili femur, je najduža i najmoćnija od svih cjevastih kostiju ljudskog skeleta. To je jedina duga kost između zglobova kuka i koljena. Proksimalni femur će biti opisan u poglavlju 7, zajedno sa zglobom kuka i karličnim kostima.

Srednji i distalni femur, pogled sprijeda(pirinač. 6-19)

Kao i kod svih cjevastih kostiju, tijelo femura je izduženi i tanji dio. Na prednjoj površini donje butne kosti nalazi se patela ili koljena. Patela, najveća sesamoidna kost u skeletu, nalazi se ispred distalnog femura. Imajte na umu da je u frontalnom pogledu, s potpuno ispruženom nogom, donja ivica patele približno 1,25 cm iznad ili proksimalno od samog zgloba koljena. Važno je to zapamtiti prilikom postavljanja kolenskog zgloba.

Mala, glatka udubljenje trouglastog oblika na prednjoj površini donjeg dijela femura naziva se patelarna površina (Slika 6-19). Ova depresija se ponekad naziva i interkondilarni žlijeb. U literaturi se nalazi i definicija trohlearnog žlijeba (što znači tvorbu u obliku bloka, koja podsjeća na kalem konca, koji se sastoji od medijalnog i lateralnog kondila sa udubljenjem između njih). Neophodno je poznavati sva tri pojma jer se odnose na ovu pauzu.

Sa ispravljenom nogom, patela se nalazi nešto iznad površine patele. Ležeći duboko unutar mišićne tetive, patela, kada je koljeno savijeno, pomiče se prema dolje ili distalno duž površine patele. Ovo je jasno vidljivo na sl. 6-21, str.204, koji prikazuje zglob koljena u bočnom pogledu.

Srednji i distalni femur, pogled sa zadnje strane (sl. 6-20)

Na stražnjoj površini distalnog femura nalaze se dva zaobljena kondila, odvojena u distalnom stražnjem dijelu dubokom interkondilarnom fosom, ili zarezom, iznad koje se nalazi poplitealna površina (vidi str. 204).

U distalnim dijelovima medijalnih i lateralnih kondila nalaze se glatke zglobne površine za artikulaciju sa tibija. Kada je femur u vertikalnom položaju, medijalni kondil se nalazi nešto niže, ili distalno, u odnosu na lateralni (sl. 6-20). Ovo objašnjava zašto CL mora biti pod uglom od 5-7° kranijalno kada se izvodi bočni pogled na koleno, koji projektuje kondile jedan na drugi i femur paralelno sa kasetom. Objašnjenje za ovo je dodatno dato na Sl. 6-19, koji pokazuje da u vertikalnom anatomskom položaju, kada su kondili distalnog femura paralelni s donjom ravninom kolenskog zgloba, tijelo femura kod odrasle osobe odstupa od vertikale za približno 10°. Veličina ovog ugla kreće se od 5° do 15°." Kod ljudi malog rasta sa široka karlica ovaj ugao će biti veći, a kod visokih pacijenata sa uskom karlicom, shodno tome manji. Dakle, veličina ovog ugla kod žena je po pravilu veća nego kod muškaraca.

Karakteristična razlika između medijalnog i lateralnog kondila je prisustvo aduktorskog tuberkula, blago izbočenog područja za koje se veže aduktorska tetiva. Ovaj tuberkul se nalazi u stražnjem dijelu

Keats TE et al: radiologija, 87:904, 1966.

Patella

Patella(patela) - ravna kost trokutastog oblika, prečnika približno 5 cm. Patela izgleda naopako jer njen šiljasti vrh čini inferior rub, i zaobljeni baza- gornji. Vanjska strana prednja površina konveksan i hrapav, a unutrašnja je ovalnog oblika stražnja površina, zglobno sa femurom, glatko. Patela štiti prednji dio koljenskog zgloba od ozljeda, osim toga, djeluje kao poluga koja povećava snagu podizanja mišića kvadricepsa femorisa, čija je tetiva pričvršćena za tibijalni tuberozitet noge. Patela u svom gornjem položaju sa potpuno ispravljenim ekstremitetom i opuštenim kvadricepsnim mišićem je pokretna formacija koja se lako pomiče. Ako je noga savijena u zglobu koljena, a mišić kvadricepsa napet, patela se pomiče prema dolje i fiksira se u tom položaju. Dakle, može se vidjeti da je svaki pomak patele povezan samo sa femurom, a ne s tibije.

KOLJENI ZGLOB

Zglob koljena je složen zglob koji uključuje, prije svega, femorotibijalni spoj između dva kondila femura i njihovih odgovarajućih kondila tibije. Takođe učestvuje u formiranju kolenskog zgloba femoralno-patelofemoralno nadimak zglob, jer se patela artikulira sa prednjom površinom distalnog femura.

Menisci (zglobni diskovi)

Medijalni i lateralni menisci su ravni intraartikularni hrskavični diskovi između gornje zglobne površine tibije i femoralnih kondila (sl. 6-27). Menisci su polumjesecnog oblika, njihova zadebljana periferna ivica lagano se spušta prema istanjenom središnjem dijelu. Menisci su svojevrsni amortizeri koji štite zglob koljena od udara i pritiska. Vjeruje se da su menisci, zajedno sa sinovijalnom membranom, uključeni u proizvodnju sinovijalne tekućine, koja ima ulogu podmazivanja zglobnih površina femura i tibije, prekrivenih elastičnom i glatkom hijalinskom hrskavicom.

I L A V A O

DONJI EKSTREMITETI

Prava zadnja projekcija potkolenice (sl. 6-29)

A. Medijalni kondil tibije.
B. Telo tibije.

B. Medijalni malleolus.
D. Lateralni malleolus.

D. Telo fibule. E. Vrat fibule. G. Glava fibule. 3. Vrh (stiloidni nastavak) fibularne glave

I. Lateralni kondil tibije. K. Interkondilarna eminencija (tibijalni greben

Bočna projekcija potkolenice (sl. 6-30)

A. Interkondilarna eminencija (tibijalni greben
kosti).

B. Tuberoznost tibije.

B. Telo tibije.
D. Telo fibule.

D. Medijalni malleolus. E. Lateralni malleolus.

Pravo stražnji pogled na zglob koljena (sl. 6-31)

A. Medijalni i lateralni interkondilarni tuberkuli; ti
stupe interkondilarne eminencije (krest tibije
cervikalna kost).

B. Lateralni epikondil femura.

B. Lateralni femoralni kondil.

D. Lateralni kondil tibije. D. Gornja zglobna površina tibije.

E. Medijalni kondil tibije. G. Medijalni kondil femura.

3. Medijalni epikondil femura.

I. Patella (vidljiva kroz femur).

Bočni pogled na zglob koljena (sl. 6-32)

A. Baza patele.
B. Vrh patele.

B. Tuberoznost tibije.
D. Vrat fibule.

D. Glava fibule. E. Vrh glave (stiloidni nastavak) fibule

kosti. G. Medijalni i lateralni kondili su postavljeni jedan na drugi

3. Patelarna površina (interkondilarni ili trohlearni, žljeb).

Bočna projekcija kolenskog zgloba (sa blagom rotacijom) (Sl. 6-33)

I. Tuberkul mišića aduktora. K. Lateralni kondil. L. Medijalni kondil.

Tangencijalni pogled (patelofemoralni zglob) (sl. 6-34)

A. Patella.

B. Patelofemoralni zglob.

B. Lateralni kondil.

D. Patelarna površina (interkondilarni ili trohlearni, žljeb). D. Medijalni kondil.

Jedini izuzetak od grupe sinovijalnih zglobova je distalni tibiofibularni zglob, vezano za vlaknasta jedinjenja, u kojoj se artikulacija između zglobnih površina tibije i fibule javlja uz pomoć vezivnog tkiva. To se odnosi na syndesmoses i kontinuirano je nepomičan, ili neaktivan zglob (amfiartroza). Najdistalniji dio ovog zgloba je zaglađen i prekriven zajedničkom sinovijalnom membranom skočnog zgloba.

POVRŠINE I PROJEKCIJE STOPALA Površine. Određivanje površine stopala ponekad može izazvati određene poteškoće, budući da stopalo pozadi pozvao gornji dio. Dorsum se obično odnosi na stražnje dijelove tijela. U ovom slučaju mislimo donji deo stopala, koja je gornja, ili suprotna od đona, površina. Taban je stražnji, ili plantar, površina.

Projekcije. Stražnja projekcija stopala je plantarna projekcija. Manje se koristi prednja projekcija takođe može biti pozvan stražnja projekcija. Radiolozi bi trebali biti upoznati sa svakim od ovih pojmova i dobro razumjeti specifičnu projekciju koju izvode.

NOGE

Opća pitanja

Rendgen donjih ekstremiteta se obično radi na stolu za snimanje, kao što je prikazano na Sl. 6-38. Pacijenti sa teškom traumom često se pregledaju direktno na nosilima ili kolicama.

RAZDALJINA

Udaljenost rendgenskog izvora/prijemnika (XRD) za radiografiju donjeg ekstremiteta je obično 100 cm.Ako je slika snimljena na kaseti koja se nalazi na palubi stola, treba uzeti u obzir da je udaljenost od palube stola do držač kasete je obično 8-10 cm, pa bi se emiter trebao dalje podići. Kada snimate rendgenske snimke na kolicima ili nosilima, koristite mjerač dubine, koji se obično nalazi na dijafragmi dubine mašine, da postavite RIP = 100 cm.

Zaštita od zračenja

Kod radiografije donjeg ekstremiteta poželjna je zaštita gonada, jer su gonade u neposrednoj blizini zone zračenja. Područje gonada može se zaštititi bilo kojim poklopcem od olovnog vinila 1 . I iako se zahtjevi za zaštitu gonada od zračenja odnose samo na pacijente reproduktivne dobi i samo kada su spolne žlijezde direktno smještene u području direktnog snopa, preporučuje se primjena u svim slučajevima.

DIAPHRAGM

Pravila za dijafragmu su uvijek ista - granice područja dijafragme treba da budu vidljive na sve četiri strane slike, ali slike organa koji se ispituju ne smiju biti odrezane. Za dobivanje slike područja od interesa treba koristiti kasetu minimalne veličine. Imajte na umu da se kod radiografije donjeg ekstremiteta najčešće koriste male kasete.

Na jednoj kaseti se može izvesti nekoliko projekcija za radiografiju donjeg ekstremiteta, tako da treba obratiti posebnu pažnju na podešavanje dijafragme.

Kada koristite digitalne rendgenske prijemnike (posebno kompjuterske radiografske sisteme sa memorijskim fosfornim pločama), pokrijte neiskorišteno područje kasete listom olovnog vinila. Fosfor je vrlo osjetljiv na raspršeno zračenje, što može uzrokovati jaku maglu na narednim rendgenskim snimcima.

Ako su granice otvora vidljive sa sve četiri strane, to olakšava pronalaženje središta slike - na sjecištu dijagonala.

OPŠTI PRINCIPI POLAGANJA

Za gornje i donje udove prilikom polaganja vrijedi isto pravilo - duga os uda koji se ispituje treba

Rice. 6-38. Primer postavljanja za mediolateralnu projekciju donjeg ekstremiteta:

Ispravan smjer CL;

Ispravan otvor blende;

Pravilna upotreba zaštite od zračenja;

Dijagonalno postavljanje donjeg ekstremiteta omogućava vam da dobijete
Rendgenski snimak oba zgloba

koji se ne nalazi duž duge ose kasete. Ako trebate izvesti nekoliko projekcija, onda Prilikom snimanja više slika na jednoj kaseti, orijentacija ekstremiteta mora se zadržati.

Izuzetak je odrasla potkoljenica. Obično se polaže dijagonalno preko kasete tako da uđu zglobovi koljena i skočnog zgloba, kao što je prikazano na sl. 6-38.

ISPRAVNO CENTIRANJE

Tačno centriranje i pozicioniranje dijela tijela koji se ispituje, kao i ispravan smjer KL, veoma su važni kod radiografije gornjih i donjih ekstremiteta. Fotografije treba da prikazuju otvorene zglobne prostore i da nema geometrijskih izobličenja oblika kostiju, odnosno da deo tela koji se uklanja treba da bude paralelan sa ravninom kasete, a CL treba da bude usmeren okomito na ud se uklanja. Slijedite upute na stranicama za oblikovanje.

PODEŠAVANJA IZLOŽENOSTI

Parametri ekspozicije za radiografiju donjeg ekstremiteta:

1. Niski ili srednji kV (50-70).

2. Kratko vrijeme ekspozicije.

3. Mali fokus.

Pravilno eksponirani rendgenski snimci donjeg ekstremiteta trebaju pokazati i konture mekog tkiva i jasnu strukturu trabekularne kosti.

RADIOGRAFIJA U PEDIJATRIJI

Prvo, razgovarajte s djetetom na jeziku koji on razumije. Roditelji često pomažu u obuzdavanju djeteta, posebno ako nije riječ o traumi. Istovremeno, treba voditi računa o njihovoj zaštiti od zračenja. Proteze su korisne u mnogim slučajevima jer pomažu djetetu da drži ud miran i u željenom položaju. Mekani jastuci za lakše polaganje i trake za fiksiranje su uobičajeni alati. Pješčane jastuke treba koristiti pažljivo jer su teški. Mjerenje debljine tijela - važan faktor u određivanju optimalnih parametara ekspozicije.

Općenito, smanjeni parametri izloženosti se koriste u pedijatriji zbog male veličine i male gustine udova koji se ispituju. Koristi kratka vremena ekspozicija, povećanje struje (mA) - ovo smanjuje dinamičko zamućenje slike.

RADIOGRAFIJA U GERIJATRIJI

Starije pacijente treba oprezno postaviti za snimanje, a radiografija donjih ekstremiteta nije izuzetak. Obratite pažnju na znakove prijeloma kuka (pretjerano uvijena noga). Rutinsko pozicioniranje treba prilagoditi tako da odgovara pacijentovoj sposobnosti da savija udove i ličnoj patologiji. Prilikom pozicioniranja ekstremiteta potrebno je koristiti jastuke i oslonce kako bi se osigurala udobnost pacijenta.

Parametre izloženosti treba odabrati uzimajući u obzir moguću osteoporozu ili osteoartritis. Koristeći kratka vremena ekspozicije, povećavajući struju (mA), ovo smanjuje dinamičko zamućenje slike zbog voljnih i nevoljnih pokreta.

ARTROGRAFIJA

Artrografija se obično koristi za vizualizaciju velikih sinovijalnih zglobova kao što je koljeno. Izvodi se uvođenjem kontrastnog sredstva u zglobnu šupljinu u sterilnim uslovima. Artrografija otkriva bolesti i povrede meniskusa, ligamenata i tetiva (vidi Poglavlje 21).

RADIONUKLIDNA DIJAGNOSTIKA

Radionuklidno skeniranje je namenjeno dijagnostici osteomijelitisa, metastatskih procesa u kostima, impaktiranih preloma, kao i upalnih bolesti potkožnog tkiva. Organ koji se ispituje se procjenjuje u roku od 24 sata od početka studije. Radionuklidno testiranje je informativnije od radiografije, jer vam omogućava da procijenite ne samo anatomsko, već i funkcionalno stanje organa.

Kliničke indikacije

Radiolozi bi trebali biti upoznati sa najčešćim kliničkim indikacijama za radiografiju donjih ekstremiteta, a to su (priložena lista nije potpuna):

Koštane ciste- benigne tumorske formacije, koje predstavljaju šupljinu ispunjenu seroznom tekućinom. Najčešće se razvijaju kod djece i nalaze se uglavnom u zglobu koljena.

Chondromalacia patella- često zovu trkačevo koleno. Patologija se temelji na distrofičnim promjenama (omekšavanju) hrskavice, što dovodi do njenog trošenja; praćeno bolom i stalnom iritacijom zahvaćenog područja. Često su pogođeni trkači i biciklisti.

Hondrosarkom- maligni tumor kostiju. Preovlađujuća lokalizacija je karlica i duge cjevaste kosti. Češći je kod muškaraca starijih od 45 godina.

Ewingov sarkom- primarni maligni tumor kosti obično se javlja u djetinjstvu, od 5 do 15 godina. Tumor je obično lokaliziran u dijafizi dugih cjevastih kostiju. Klinička slika uključuje bol, povišenu tjelesnu temperaturu na početku bolesti i leukocitozu.

egzostoza, ili osteohondroma- benigna tumorska lezija kostiju, čija je suština prekomjerna proizvodnja koštane tvari (često je zahvaćeno područje koljenskog zgloba). Tumor raste paralelno s rastom kosti, udaljavajući se od susjednog zgloba.

Falange ljudskih prstiju imaju tri dijela: proksimalni, glavni (srednji) i završni (distalni). Na distalnom dijelu nokatne falange jasno je vidljiva nokatna gomolja. Svi prsti su formirani od tri falange, nazvane glavna, srednja i nokatna. Jedini izuzetak su palčevi - sastoje se od dvije falange. Najdeblje falange prstiju formiraju palčeve, a najduže srednje prste.

Struktura

Falange prstiju su kratke cjevaste kosti i imaju izgled male izdužene kosti, u obliku polucilindra, sa konveksnim dijelom okrenutim prema stražnjoj strani šake. Na krajevima falanga nalaze se zglobne površine koje sudjeluju u formiranju interfalangealnih zglobova. Ovi spojevi imaju oblik nalik na blok. Mogu izvoditi ekstenzije i fleksije. Zglobovi su dobro ojačani kolateralnim ligamentima.

Izgled falangi prstiju i dijagnoza bolesti

Kod nekih hroničnih bolesti unutrašnjih organa falange prstiju se modifikuju i poprimaju izgled „bubanja“ (sferno zadebljanje terminalnih falanga), a nokti počinju da podsećaju na „naočare za sat“. Takve se modifikacije zapažaju kod kroničnih plućnih bolesti, cistične fibroze, srčanih mana, infektivnog endokarditisa, mijeloična leukemija, limfom, ezofagitis, Crohnova bolest, ciroza jetre, difuzna struma.

Prijelom falange prsta

Prijelomi falangi prstiju najčešće nastaju uslijed direktnog udarca. Prijelom nokatne ploče falangi obično je uvijek usitnjen.

Klinička slika: falanga prstiju boli, otiče, funkcija ozlijeđenog prsta postaje ograničena. Ako je prijelom pomaknut, tada deformacija falange postaje jasno vidljiva. U slučaju prijeloma falangi prstiju bez pomaka, ponekad se pogrešno dijagnosticira uganuće ili pomak. Stoga, ako falanga prsta boli i žrtva povezuje ovu bol s ozljedom, tada je potreban rendgenski pregled (fluoroskopija ili radiografija u dvije projekcije), što omogućava postavljanje ispravne dijagnoze.

Liječenje prijeloma falange prstiju bez pomaka je konzervativno. Stavite aluminijumsku udlagu ili gips za tri sedmice. Nakon toga propisuje se fizioterapeutski tretman, masaža i terapija vježbanjem. Potpuna pokretljivost oštećenog prsta obično se vraća u roku od mjesec dana.

U slučaju pomaknutog prijeloma falangi prstiju, upoređivanje fragmenata kosti (repozicija) radi se u lokalnoj anesteziji. Zatim se nanosi metalna udlaga ili gips na mjesec dana.

Ako je falanga nokta slomljena, ona se imobilizira kružnim gipsom ili ljepljivim flasterom.

Bole falange prstiju: uzroci

Čak i najmanji zglobovi u ljudskom tijelu - interfalangealni zglobovi - mogu biti zahvaćeni bolestima koje otežavaju njihovu pokretljivost i praćene su strašnim bolovima. Takve bolesti uključuju artritis (reumatoidni, giht, psorijatični) i deformirajući osteoartritis. Ako se ove bolesti ne liječe, s vremenom dovode do razvoja teške deformacije oštećenih zglobova, potpunog poremećaja njihove motoričke funkcije i atrofije mišića prstiju i šaka. Unatoč činjenici da je klinička slika ovih bolesti slična, njihovo liječenje je različito. Stoga, ako imate bolove u falangama prstiju, ne biste se trebali samoliječiti. Samo ljekar, nakon obavljenog potrebnog pregleda, može postaviti ispravnu dijagnozu i shodno tome propisati potrebnu terapiju.

Dislokacije falangi prstiju čine od 0,5 do 2% svih ozljeda šake. Najčešće se dislokacije javljaju u proksimalnom interfalangealnom zglobu - oko 60%. Dislokacije se javljaju u metakarpofalangealnim i distalnim interfalangealnim zglobovima sa približno istom učestalošću. Dislokacije u zglobovima prstiju češće se uočavaju na desnoj ruci kod osoba radno sposobne dobi zbog kućne traume.

Dislokacije u proksimalnim interfalangealnim zglobovima. Proksimalni interfalangealni zglob karakteriziraju dvije vrste ozljeda:

1) dislokacija stražnja, prednja, bočna;

2) dislokacija preloma.

Posteriorne dislokacije nastaju kada je proksimalni interfalangealni zglob hiperekstenzivan. Ovu ozljedu karakterizira ruptura volarne ploče ili kolateralnih ligamenata.

Bočne dislokacije su posljedica djelovanja sila abduktora ili aduktora na prst kada je prst ispružen. Radijalni kolateralni ligament se mnogo češće oštećuje od ulnarnog ligamenta. Kod ove povrede u pravilu dolazi do spontane redukcije. Smanjenje svježih bočnih i stražnjih dislokacija često nije teško i radi se zatvoreno.

Prednja dislokacija nastaje kao rezultat kombiniranih sila – aduktora ili abdukcije – i prednje sile koja pomiče bazu srednje falange naprijed. U ovom slučaju, središnji snop tetive ekstenzora je odvojen od njegovog pričvršćenja za srednju falangu. Palmarne dislokacije se javljaju mnogo rjeđe od ostalih, jer prednji zid kapsule sadrži gustu fibroznu ploču koja sprječava nastanak ovog oštećenja.

Klinički, kod ove vrste ozljede u akutnom periodu, otok i bol mogu prikriti postojeći deformitet ili dislokaciju. Kod pacijenata sa bočnim iščašenjem, pri pregledu se uočava bol tokom testa ljuljanja i osetljivost pri palpaciji na bočnoj strani zgloba. Bočna nestabilnost koja ukazuje na potpunu rupturu.

Radiografski, kada je kolateralni ligament pokidan ili kada postoji jak otok, otkriva se mali fragment kosti u bazi srednje falange.

Kod fraktura-dislokacija dolazi do dorzalne subluksacije srednje falange sa prijelomom palmarne usne srednje falange koji može zahvatiti do 1/3 zglobne površine.

Dislokacije u distalnim interfalangealnim zglobovima.

Distalni interfalangealni zglobovi su stabilni u svim položajima jer se potporni aparat sastoji od gustih pomoćnih kolateralnih ligamenata povezanih sa fibroznom pločom na vanjskoj palmarnoj strani. Ovdje su moguće i dislokacije, kako na dorzalnoj tako i na palmarnoj strani. Smanjenje svježih dislokacija ne predstavlja značajnu poteškoću. Jedina neugodnost je kratka poluga za redukciju koju predstavlja falanga nokta. Smanjenje starih dislokacija u interfalangealnim zglobovima je mnogo teže, jer se kontraktura brzo razvija s ožiljnim promjenama u okolnim tkivima i organizacijom krvarenja u zglobu. Stoga je potrebno pribjeći različitim metodama kirurškog liječenja.

Dislokacije u metakarpofalangealnim zglobovima.

Metakarpofalangealni zglobovi su kondilarni zglobovi koje, osim fleksije i ekstenzije, karakterizira i bočno pomicanje od najmanje 30° kada je zglob ekstenzivan. Zbog svog oblika, ovaj zglob je stabilniji u fleksiji, gdje su kolateralni ligamenti zategnuti, nego u ekstenziji, što omogućava bočno kretanje zgloba. Najčešće je zahvaćen prvi prst.

Za kronične dislokacije falangi prstiju, glavna metoda liječenja je primjena kompresiono-distrakcionih uređaja. Često se ova metoda kombinira s otvorenom redukcijom. U drugim slučajevima, ako je redukcija nemoguća i zglobne površine su uništene, artrodeza zgloba se izvodi u funkcionalno povoljnom položaju. Također se koristi i artroplastika biološkim i sintetičkim ulošcima.

Liječenje metakarpalnih fraktura

Glavne metode vraćanja funkcije zglobova prstiju su otvorena i zatvorena repozicija fragmenata što je prije moguće nakon ozljede, artroplastika različitim auto-, homo- i aloplastičnim materijalima, liječenje pomoću uređaja za eksternu fiksaciju razni dizajni. U posljednje vrijeme, s razvojem mikrohirurške tehnologije, mnogi autori predlažu upotrebu vaskulariziranih transplantata, kao što je transplantacija zglobova opskrbljenih krvlju, za totalnu i subtotalnu destrukciju zglobnih površina. Međutim, ove operacije su dugotrajne, što je nepovoljno za pacijenta, imaju visok postotak vaskularnih komplikacija, a naknadno rehabilitacijsko liječenje je otežano zbog produžene imobilizacije.

U neoperativnom liječenju prijeloma i prijeloma-iščašenja najčešća metoda je upotreba gipsa, uvijanja i udlaga. U kliničkoj praksi koristi se imobilizacija udlagama i kružnim gipsom. U posljednje vrijeme sve se više koriste razne vrste plastičnih obloga.

Period imobilizacije gipsom kod prijeloma i dislokacija falangi prstiju i metakarpalnih kostiju šake je 4-5 sedmica.

Prilikom izvođenja otvorene redukcije ili ponovnog poravnanja fragmenata falangi i metakarpalnih kostiju šake, za osteosintezu se naširoko koriste različiti ekstrakoštani i intrakoštani fiksatori različitih veličina - šipke, igle, igle za pletenje, vijci izrađeni od različitih materijala.

Posebno velike poteškoće nastaju u liječenju složenih intraartikularnih prijeloma - i glave i baze kostiju u istom zglobu, s višestrukim usitnjenim prijelomima, praćenim rupturama kapsule i ligamentnog aparata zgloba i rezultirajući dislokacijom ili subluksacijom. Često su ove povrede praćene interpozicijom koštanih fragmenata sa blokadom zgloba. Autori također nude različite metode liječenja: primjena uređaja za eksternu fiksaciju, primarna artrodeza oštećenog zgloba. Najefikasniji hirurški tretman sastoji se od otvorene redukcije i spajanja fragmenata raznim fiksativima.

Postoji mišljenje da se u slučaju teških ozljeda zglobova prstiju šake ne vraća integritet zglobnih površina, već se zglob treba zatvoriti primarnom artrodezom, budući da se stvara prst koji nosi težinu. dok fiksiranje ozlijeđenog zgloba u funkcionalno povoljnom položaju doprinosi bržoj i potpunijoj rehabilitaciji pacijenta čija profesija nije povezana sa suptilno diferenciranim pokretima ruke. Artrodeza se široko koristi za ozljede distalnih interfalangealnih zglobova. Ova operacija se također daje prednost kod kroničnih ozljeda zglobova sa značajnim oštećenjem zglobnih površina.

U posljednjoj deceniji opisana su mnoga tehnička rješenja vezana za modernizaciju postojećih i stvaranje novih modela kompresiono-distrakcionih i šarnirsko-distrakcionih uređaja.

M.A. Boyarshinov je razvio metodu za fiksiranje fragmenata falange prsta strukturom od igala za pletenje, koja je montirana ovako. Kirschnerova žica se provlači poprečno kroz proksimalni fragment falange bliže bazi, tanka žica se provlači kroz isti fragment, ali bliže liniji prijeloma, a par tankih žica se također provlači kroz distalni fragment. Istureni krajevi Kirschnerove žice, provučeni kroz proksimalni fragment na bazi falange, udaljeni 3-5 mm od kože, savijaju se u distalnom smjeru pod uglom od 90° i postavljaju duž prsta. Na udaljenosti od 1 cm od distalnog kraja oštećene falange, krajevi igle se ponovo savijaju jedan prema drugom pod uglom od 90° i zajedno uvijaju. Kao rezultat, formira se kruti okvir u jednoj ravni. Na njega su pričvršćene tanke igle za pletenje s efektom kompresije ili distrakcije smanjenih fragmenata falange. Ovisno o lokaciji i prirodi prijeloma, tehnika umetanja žica može biti različita. Za poprečne i slične prijelome koristimo fiksaciju fragmenata na spoju u obliku brave pomoću zakrivljenih igala za pletenje u obliku slova L prema E.G. Gryaznukhin.

Za uklanjanje kontrakture prstiju u oba interfalangealna zgloba može se koristiti vanjski uređaj tipa IG. Korshunov, opremljen dodatnim trapezoidnim okvirom od Kirschnerovih igala za pletenje i parom vijaka sa vrha okvira. Vanjski aparat se sastoji od dva luka promjera 3-3,5 cm; u području krajeva luka nalaze se rupe: promjera 0,7-0,8 mm - za držanje igala za pletenje i prečnika od 2,5 mm - za navojne šipke koje spajaju lukove jedan s drugim. Jedan luk se fiksira iglom za pletenje za proksimalnu falangu, drugi za srednju falangu. Igla se provlači kroz distalnu falangu u nivou baze nokta, krajevi igle se savijaju prema kraju falange i spajaju zajedno. Dobiveni okvir je pričvršćen na par vijaka vanjskog trapeznog okvira. U ovom slučaju, opruga se može postaviti između para vijaka i okvira koji fiksira krajnju falangu za nježniju i učinkovitiju vuču.

Pomoću pužnih parova radi se distrakcija i ekstenzija falanga brzinom od 1 mm/dan u prvih 4-5 dana, zatim do 2 mm/dan do potpunog proširenja i stvaranja dijastaze u interfalangealnim zglobovima do 5 mm. . Ispravljanje prstiju postiže se za 1-1/2 sedmice. Distrakcija interfalangealnih zglobova održava se 2-4 sedmice. i duže u zavisnosti od težine i trajanja kontraktura. Prvo se oslobađa distalna falanga i razvija se distalni interfalangealni zglob. Nakon obnavljanja aktivnih pokreta distalne falange, oslobađa se proksimalni interfalangealni zglob. Sprovesti mjere završne rehabilitacije.

Kod kirurškog liječenja i osteosinteze AO tehnikom preporučuje se rani početak pokreta u operiranoj šaci. Ali u budućnosti je potrebno ponoviti operaciju uklanjanja metalnih konstrukcija. Istovremeno, prilikom fiksiranja fragmenata iglama za pletenje, njihovo uklanjanje ne predstavlja nikakve tehničke poteškoće.

U otropedotraumatološkoj praksi široko se koristi samo nekoliko uređaja koji imaju originalnost i suštinski značajne razlike: Ilizarov, Gudushauri, artikulirani i repozicionirani Volkov-Oganesyan uređaji, "stres" i "rigidni" Kalnberz uređaji, Tkachenkov "okvir" uređaj. Mnoge dizajne koristili su samo autori i nisu našli široku primjenu u kirurgiji šake.

Glavna prednost aparata Ilizarov je raznolikost opcija rasporeda, kao i jednostavna tehnologija izrade elemenata aparata. Nedostaci ovog uređaja uključuju višestruku prirodu kompleta; složenost i trajanje procesa montaže, nanošenja i zamjene elemenata na pacijentu; mogućnost fiksnih pomaka u uređaju; poteškoće u uklanjanju rotacijskih pomaka; ograničene mogućnosti za precizno kontrolisanu i strogo doziranu repoziciju hardvera.

Pri korištenju uređaja za distrakciju treba uzeti u obzir prilično dugo trajanje liječenja i nemogućnost potpune restauracije zglobnih površina. Kao rezultat toga, raspon njihove upotrebe za različite vrste oštećenja zglobova prstiju je ograničen.

Za vraćanje pokretljivosti zglobova, od 40-ih godina prošlog stoljeća, metalne i plastične konstrukcije se široko koriste za zamjenu različitih dijelova zglobova, zglobnih krajeva i cijelih zglobova. Rješenje problema endoprotetike zglobova prstiju išlo je u dva glavna smjera:

razvoj zglobnih endoproteza;

izrada endoproteza od elastičnih materijala.

Obavezna komponenta u kompleksu rekonstruktivnog liječenja pacijenata s ozljedama kostiju šake je postoperativna rehabilitacija, koja uključuje terapiju vježbanja i set fizioterapeutskih mjera. Restorativni tretman koristi niz mjera, a nedavno se aktivno koristi fototerapija. Ovi postupci pomažu poboljšanju trofizma, smanjenju otoka i bolova.

Gubitak prvog prsta dovodi do smanjenja funkcije ruke za 40-50%. Problem njegove obnove i danas je aktuelan, unatoč činjenici da kirurzi to rade više od stotinu godina.

Prvi koraci u tom pravcu pripali su francuskim hirurzima. Godine 1852. P. Huguier je prvi put izveo plastičnu operaciju na šaci, kasnije nazvanu falangizacija. Smisao ove operacije je produbiti prvi međupločni razmak bez povećanja dužine 1 grede. Na ovaj način je vraćen samo držač ključa. Godine 1886. Ouernionprez je razvio i izveo operaciju zasnovanu na potpuno novom principu - transformaciji drugog prsta u prvi.Ova operacija nazvana je pollicizacija. Godine 1898. austrijski hirurg S. Nicoladom je prvi put izvršio dvostepenu transplantaciju drugog nožnog prsta. Godine 1906. F. Krause je koristio prvi nožni prst za transplantaciju, smatrajući ga prikladnijim po obliku i veličini, a 1918. I. Joyce je presadio nožni prst suprotne ruke kako bi zamijenio izgubljeni prst. Metode zasnovane na principu dvostepene transplantacije na privremenu pedikulu nisu u širokoj upotrebi zbog tehničke složenosti, niskih funkcionalnih rezultata i dugotrajne imobilizacije u prisilnom položaju.

Metoda kožno-koštane rekonstrukcije prvog prsta šake takođe je zaslužna za pojavu C. Nicoladonija, koji je razvio i detaljno opisao hiruršku tehniku, ali je prvi put 1909. godine Nicoladonijevu metodu koristio K. Noesske. U našoj zemlji V.G. Ščipačev je 1922. izvršio falangizaciju metakarpalnih kostiju.

B.V. Pariah je u svojoj monografiji objavljenoj 1944. godine sistematizovao sve tada poznate metode rekonstrukcije i predložio klasifikaciju na osnovu izvora plastičnog materijala. Godine 1980. V.V. Azolov je ovu klasifikaciju dopunio novim, modernijim metodama rekonstrukcije prvog prsta: distrakcijskim produžavanjem prve zrake pomoću uređaja za eksternu fiksaciju i mikrohirurškim metodama slobodne transplantacije tkivnih kompleksa.

S razvojem mikrohirurgije, postalo je moguće ponovno presaditi potpuno odsječene prste. Očigledno je da replantacija pruža najpotpuniju obnovu funkcije u odnosu na bilo koju operaciju rekonstrukcije, čak i sa skraćivanjem i mogućim gubitkom pokreta u zglobovima prstiju.

Sve moderne metode obnavljanja prvog prsta šake mogu se podijeliti na sljedeći način.

plastika s lokalnim maramicama:

plastika sa pomaknutim preklopima;

križna plastika;

plastični zalisci na vaskularnoj pedikuli:

plastična hirurgija po Kholevichu;

plastična hirurgija prema Littleru;

radijalno rotirani preklop;

2) udaljena plastična hirurgija:

na nozi za privremeno hranjenje:

oštar Filatov stabljika;

plastična hirurgija prema Blokhin-Conyersu;

besplatna transplantacija tkivnih kompleksa mikrohirurškom tehnikom:

režanj prvog interdigitalnog prostora stopala;

drugi kompleksi tkiva opskrbljenih krvlju.

Metode koje vraćaju dužinu segmenta:

heterotopična replantacija;

pollicizacija;

Transplantacija drugog prsta na nozi:

transplantacija segmenta prvog nožnog prsta.

Metode koje ne povećavaju dužinu segmenta:

falangizacija.

Metode koje povećavaju dužinu segmenta:

1) metode koje koriste tkiva povrijeđene ruke:

produženje segmenta za distrakciju;

pollicizacija;

kožno-koštana rekonstrukcija sa radijalno rotiranim kožno-koštanim režnjem;

2) udaljena plastična hirurgija uz slobodnu transplantaciju tkivnih kompleksa mikrohirurškim tehnikama:

transplantacija prsta suprotne ruke;

transplantacija drugog nožnog prsta;

transplantacija segmenta III nožnog prsta;

jednofazna rekonstrukcija kože i kosti korištenjem slobodnog kožno-koštanog režnja.

Kriterijumi za primarni i sekundarni oporavak su vrijeme proteklo od ozljede. Prihvatljivi periodi u ovom slučaju su maksimalni periodi tokom kojih je moguća replantacija, odnosno 24 sata.

Osnovni zahtjevi za restaurirani prvi prst su sljedeći:

dovoljna dužina;

stabilna koža;

osjetljivost;

mobilnost;

prihvatljiv izgled;

sposobnost rasta kod dece.

Izbor metode za njegovu restauraciju ovisi o stupnju gubitka, osim toga, uzimaju se u obzir spol, godine, profesija, prisutnost oštećenja drugih prstiju, zdravstveno stanje pacijenta, kao i njegove želje i sposobnosti kirurga. . Tradicionalno se smatra da je odsustvo falange nokta 5. prsta kompenzirana ozljeda i hirurško liječenje nije indicirano. Međutim, gubitak falange nokta prvog prsta je gubitak od 3 cm u dužini, a samim tim i smanjenje funkcionalna sposobnost prst i šaka općenito, odnosno nemogućnost hvatanja malih predmeta vrhovima prstiju. Osim toga, danas sve više pacijenata želi imati punu ruku u estetskom smislu. Jedini prihvatljiva metoda rekonstrukcija u ovom slučaju je transplantacija dijela prvog prsta.

Dužina patrljka prve zrake je odlučujući faktor u izboru metode kirurškog liječenja.

Godine 1966. u SAD-u N. Buncke je prvi izvršio uspješnu simultanu transplantaciju prvog nožnog prsta na šaku kod majmuna sa mikrovaskularnim anastomozama, a Cobben je 1967. godine prvi izvršio sličnu operaciju u klinici. Tokom naredne dve decenije, tehniku ​​izvođenja ove operacije, indikacije, kontraindikacije, funkcionalne rezultate i posledice pozajmljivanja prvog prsta sa stopala detaljno su proučavali mnogi autori, pa tako i kod nas. Istraživanja su pokazala da u funkcionalnom i kozmetičkom smislu prvi prst gotovo u potpunosti odgovara prvom prstu šake. Što se tiče funkcije donora, mišljenja hirurga se razlikuju. N. Buncke et al. i T. Mau, nakon biomehaničkih studija stopala, došli su do zaključka da gubitak prvog prsta ne dovodi do značajnih ograničenja u hodu. Međutim, napomenuli su da je moguće produženo zacjeljivanje rane donora zbog lošeg ugrađivanja slobodnog kožnog transplantata, a moguće je i formiranje grubih hipertrofičnih ožiljaka na dozumu stopala. Ovi problemi se, prema mišljenju autora, mogu minimizirati pridržavanjem pravila precizne tehnike prilikom izolacije nožnog prsta i zatvaranja defekta donora, kao i pravilnim postoperativnim zbrinjavanjem.

Posebna istraživanja drugih autora pokazala su da u završnoj fazi koraka na prvi prst padne i do 45% tjelesne težine. Nakon amputacije može doći do lateralne nestabilnosti medijalnog dijela stopala zbog disfunkcije plantarne aponeuroze. Dakle, kada se glavna falanga prvog prsta pomjeri u položaj dorzalne fleksije, tjelesna težina se pomiče na glavu prve metatarzalne kosti. U tom slučaju rasteže se plantarna aponeuroza, a međukoštani mišići kroz sesamoidne kosti stabiliziraju metatarzofalangealni zglob i podižu uzdužni svod stopala. Nakon gubitka prvog nožnog prsta, a posebno baze njegove proksimalne falange, efikasnost ovog mehanizma opada. Os opterećenja je pomjerena bočno na glave II i III metatarzalne kosti, što kod mnogih pacijenata dovodi do razvoja metatarsalgije. Stoga, prilikom uzimanja prvog prsta, preporučljivo je ili napustiti bazu njegove proksimalne falange ili čvrsto zašiti tetive kratki mišići i aponeurozu na glavi prve metatarzalne kosti.

Transplantacija prvog prsta po Bunckeu

Preoperativno planiranje.

Preoperativni pregled treba uključiti kliničku procjenu dotoka krvi u stopalo: određivanje arterijske pulsacije, doplerografiju i arteriografiju u dvije projekcije. Angiografija pomaže dokumentirati adekvatnost dotoka krvi u stopalo kroz stražnju tibijalnu arteriju. Dodatno, ručnu arteriografiju treba uraditi ako postoji bilo kakva sumnja u status krvnih sudova potencijalnog primaoca.

Dorsalis pedis arterija je nastavak prednje tibijalne arterije, koja prolazi duboko ispod suspenzornog ligamenta na nivou skočnog zgloba. Dorzalna arterija stopala nalazi se između tetiva m. ekstenzor hallucis longus medijalno i ekstenzor digitorum longus lateralno. Arterija je praćena omamljenim venama. Duboko peronealni nerv nalazi se lateralno od arterije. Prolazeći preko kosti tarzusa, dorzalna arterija stopala odaje medijalne i lateralne tarzalne arterije i formira arterijski luk na bazi metatarzalnih kostiju, koji ide u bočnom smjeru. Druga, treća i četvrta dorzalna metatarzalna arterija grane su arterijskog luka i prolaze duž dorzalne površine odgovarajućih dorzalnih međukoštanih mišića.

Prva dorzalna metatarzalna arterija je nastavak dorzalne arterije stopala. Obično se nalazi na dorzalnoj površini prvog dorzalnog međukoštanog mišića i opskrbljuje kožu dorzuma stopala, prve i druge metatarzalne kosti i međukoštane mišiće. U području prvog interdigitalnog prostora, prva dorzalna metatarzalna arterija dijeli se na najmanje dvije grane, od kojih jedna prolazi duboko do tetive dugog ekstenzora prvog prsta, opskrbljujući medijalnu površinu prvog prsta, a druga grana opskrbljuje susjedne strane prvog i drugog prsta.

Duboka plantarna grana nastaje iz dorzalne arterije stopala na nivou baze prve metatarzalne kosti i ide do plantarne površine stopala između glava prvog dorzalnog međukoštanog mišića. Povezuje se sa medijalnom plantarnom arterijom i formira plantarni arterijski luk. Duboka plantarna arterija također daje grane na medijalnu stranu prvog nožnog prsta. Prva plantarna metatarzalna arterija je nastavak duboke plantarne arterije, koja se nalazi u prvom intermetatarzalnom prostoru i opskrbljuje susjedne strane prvog i drugog prsta stopala sa plantarne strane.

Prema grupi studija, dorsalis pedis arterija je odsutna u 18,5% slučajeva. Ishrana iz sistema prednje tibijalne arterije obezbeđena je u 81,5% slučajeva. Od toga kod 29,6% postoji pretežno dorzalni tip krvotoka, u 22,2% – pretežno plantarni i u 29,6% – mješoviti. Tako je u 40,7% slučajeva postojao plantarni tip opskrbe krvlju prvog i drugog prsta.

Venski odliv se odvija kroz vene dorzuma stopala, koje se ulivaju u dorzalni venski luk, formirajući veći i donji safeni sistem. Dodatni odliv se javlja kroz vene koje prate dorzalnu arteriju stopala.

Dorzum nožnih prstiju inerviraju površne grane peronealnog živca, a prvi interdigitalni prostor inerviraju grane dubokog peronealnog živca i plantarnu površinu I-II prstiju digitalne grane medijalnog plantarnog živca . Svi ovi nervi se mogu koristiti za reinervaciju transplantiranih kompleksa.

Obično se nožni prst koristi na istoimenoj strani, posebno ako je potrebno dodatno presađivanje kože kako bi se pokrio nožni prst na šaci, koji se može uzeti sa stopala zajedno s prstom koji se presađuje. Problem nedostatka mekih tkiva u zoni recipijenta može se riješiti tradicionalnim plastičnim metodama, kao što su presađivanje slobodnog kožnog kalemljenja, presađivanje režnja na pediku, te grafting kompleksa slobodnog tkiva prije ili tokom rekonstrukcije prsta.

Iscjedak na stopalu

Prije operacije markira se tok velike vene safene i dorzalne arterije na stopalu. Stavite podvezu na potkoljenicu. Na dorzumu stopala pravi se ravan, zakrivljen ili cik-cak rez duž dorzalne arterije stopala, čime se čuvaju vene safene, dorzalna arterija stopala i njen nastavak - prva dorzalna metatarzalna arterija. Ako je prva dorzalna metatarzalna arterija prisutna i nalazi se površinski, onda se ona trasira u distalnom smjeru i sve lateralne grane se podvezuju. Ako je dominantna arterija plantarna metatarzalna arterija, tada disekcija počinje od prvog interdigitalnog prostora u proksimalnom smjeru, praveći uzdužni rez na plantaru za širi pogled na glavu metatarzala. Izolacija u proksimalnom smjeru se nastavlja sve dok arterija ne bude dovoljne dužine. Ponekad je potrebno podijeliti transverzalni intermetatarzalni ligament kako bi se mobilizirala plantarna metatarzalna arterija. Ako je nemoguće odrediti koja je žila dominantna, tada ekstrakcija počinje u prvom intermetatarzalnom prostoru i izvodi se u proksimalnom smjeru. U prvom interdigitalnom prostoru se veže arterija do drugog prsta i prati se prva intermetatarzalna arterija dok ne postane jasno kako je izolirati - od dorzalnog ili plantarnog pristupa. Vaskularni snop se ne prelazi dok se ne osigura mogućnost dotoka krvi prsta kroz njega i dok se ne završi priprema šake za transplantaciju.

Dorzalna arterija stopala se prati do kratkog ekstenzora prvog prsta, ukrštena, duboki peronealni nerv, koji se nalazi lateralno od dorzalne arterije stopala, je podignut i otkriven. Duboki peronealni nerv se izoluje da bi se obnovio sa primaočnim živcem šake. Prva metatarzalna arterija se prati do interdigitalnog prostora, čuvajući sve grane koje idu do prvog nožnog prsta i ligiraju ostale. Površinske vene se izoluju i mobilišu kako bi se dobila duga venska pedikula. U prvom interdigitalnom prostoru, plantarni digitalni nerv je izoliran duž lateralne površine prsta i odvojen od digitalnog živca koji ide do drugog prsta pažljivim dijeljenjem zajedničkog digitalnog živca. Na isti način, plantarni živac je izoliran na medijalnoj površini prvog prsta i mobiliziran što je više moguće. Dužina otpuštenih nerava ovisi o zahtjevima područja primatelja. Ponekad može biti potrebno presađivanje živaca. Odredite približno potrebnu dužinu tetiva na šaci. Tetiva ekstenzora digitorum longus dijeli se na nivou suspenzornog ligamenta ili proksimalno, ako je potrebno. Da bi se izolirala duga tetiva fleksora dovoljne dužine, na tabanu se pravi dodatni rez. U nivou đona, između tetive dugog fleksora prvog prsta i tetiva fleksora ostalih prstiju, nalaze se skakači koji sprečavaju da se izoluje od posekotine iza skočnog zgloba. Prst je izolovan od metatarzofalangealnog zgloba. Ako je potrebno obnoviti metakarpofalangealni zglob na ruci, tada možete uzeti zglobnu kapsulu zajedno s prstom.

Plantarnu površinu glave prve metatarzalne kosti treba sačuvati, ali se njen dorzalni dio može uzeti prstom ako se napravi kosa osteotomija glave. Nakon skidanja podveza, pažljivo se izvodi hemostaza na stopalu. Nakon podvezivanja žila grafta i njihovog ukrštanja, prst se prenosi na šaku. Rana na stopalu se drenira i šije.

Priprema četke.

Operacija počinje nanošenjem podveza na podlakticu. Obično su potrebna dva reza kako bi se pripremilo mjesto primatelja. Zakrivljeni rez se pravi od dorzoradijalne površine batrljka prvog prsta kroz dlan duž thenarnog pregiba i, ako je potrebno, produžava se do distalnog dijela podlaktice, otvarajući karpalni tunel. Na stražnjoj strani šake u projekciji anatomske burmutije pravi se rez, koji se nastavlja do kraja batrljka prsta. Izoluju se i mobiliziraju tetive dugog i kratkog ekstenzora prvog prsta, dugi mišić abduktor prvog prsta, cefalična vena i njene grane, radijalna arterija i njena terminalna grana, površinski radijalni nerv i njegove grane.

Patrljak prvog prsta je izoliran. Od palmarne incizije mobiliziraju se digitalni živci do prvog prsta, tetiva dugog fleksora, aduktor prvog prsta i kratki mišić abduktor, ako je moguće, kao i palmarne digitalne arterije, ako su pogodne za anastomozu. Sada se podvez uklanja i vrši se pažljiva hemostaza.

Prava transplantacija nožnog prsta na šaku.

Adaptiraju se baza glavne falange nožnog prsta i batrljak glavne falange nožnog prsta, a osteosinteza se izvodi Kirschnerovim žicama.

Tetive fleksora i ekstenzora se popravljaju na način da se u najvećoj mogućoj mjeri izbalansiraju sile na transplantiranom prstu. T. Mau i dr. predložio shemu rekonstrukcije tetiva.

Provjerava se dotok kroz radijalnu arteriju recipijenta, te se radi anastomoza između dorsalis pedis arterije i radijalne arterije.

Izvodi se anastomoza između cefalične vene i velike safenozne vene stopala. Obično su dovoljne jedna arterijska i jedna venska anastomoza. Epineuralno su zašiveni lateralni plantarni nerv nožnog prsta i ulnarni digitalni nerv nožnog prsta, kao i medijalni plantarni nerv nožnog prsta sa radijalnim živcem nožnog prsta. Ako je moguće, površinske grane radijalnog živca mogu se zašiti na granu dubokog peronealnog živca. Rana se šije bez zatezanja i drenira gumenim diplomama. Po potrebi se koristi plastična operacija sa slobodnim presađivanjem kože. Imobilizacija se izvodi gipsom kako bi se izbjegla kompresija presađenog prsta u zavoj i kako bi se osigurala kontrola stanja njegove opskrbe krvlju.

Transplantacija fragmenta prvog nožnog prsta

W. Morrison je 1980. godine opisao slobodni vaskularizirani kompleks tkiva iz prvog prsta, "omotavajući" tradicionalni nevaskularizirani koštani transplantat sa grebena ilijake za rekonstrukciju izgubljenog prvog prsta.

Ovaj režanj uključuje nokatnu ploču, dorzalnu, lateralnu i plantarnu kožu prvog nožnog prsta i smatra se indiciranim za rekonstrukciju prvog prsta kada se izgubi na ili distalno od metakarpofalangealnog zgloba.

Prednosti ove metode su:

vraćanje dužine, pune veličine, osjećaja, pokreta i izgleda izgubljenog prsta;

potrebna je samo jedna operacija;

očuvanje skeleta nožnog prsta;

minimalni poremećaj hoda i manja oštećenja donora stopala.

Nedostaci su:

potreba za učešćem dva tima;

potencijalni gubitak cijelog režnja zbog tromboze;

sposobnost resorpcije kostiju;

odsustvo interfalangealnog zgloba rekonstruiranog prsta;

mogućnost dugotrajnog zacjeljivanja rane donora zbog odbacivanja slobodnog kožnog transplantata;

nemogućnost primjene kod djece zbog nedostatka sposobnosti rasta.

Kao i kod svih mikrovaskularnih operacija stopala, adekvatnost prve dorzalne metatarzalne arterije mora se procijeniti prije operacije. U onim stopalima gdje je nema, može biti potreban plantarni pristup kako bi se izolirala prva plantarna metatarzalna arterija. Prije operacije potrebno je izmjeriti dužinu i obim prvog prsta zdrave ruke. Nožni prst se koristi na istoj strani kako bi se osiguralo šivanje lateralnog plantarnog živca za ulnarni digitalni nerv šake. Uključena su dva hirurška tima kako bi se operacija ubrzala. Jedan tim izoluje kompleks na stopalu, dok drugi priprema šaku, uzima koštani transplantat sa grebena ilijake i fiksira ga.

Tehnika operacije

Izoliran je kožno-masni režanj tako da je cijeli prvi prst skeletiziran, s izuzetkom trake kože na medijalnoj strani i distalnog vrha nožnog prsta. Distalni kraj ove trake trebao bi se protezati gotovo do bočne ivice ploče nokta. Širina ove trake određena je količinom kože koja je potrebna da odgovara veličini normalnog prvog prsta. Obično se ostavlja traka širine 1 cm. Preklop ne bi trebalo da se proteže previše proksimalno do osnove prvog prsta. Ostavite dovoljno kože između prstiju da se rana zašije. Zabilježen je smjer prve dorzalne metatarzalne arterije. Spuštanjem stopala i korištenjem venskog podveza označavaju se odgovarajuće dorzalne vene stopala.

Između I i II metatarzalne kosti se pravi uzdužni rez. Identificirana je dorzalna arterija stopala. Zatim se izoluje distalno od prve dorzalne metatarzalne arterije. Ako se prva dorzalna metatarzalna arterija nalazi duboko u interdigitalnom prostoru, ili ako je plantarna digitalna arterija dominantna za prvi prst na nozi, napravite plantarni rez u prvom interdigitalnom prostoru. Lateralna digitalna arterija se izoluje u prvom interdigitalnom prostoru, a njena izolacija se nastavlja proksimalno kroz linearni rez. Vaskularne grane do drugog prsta na nozi su vezane, čuvajući sve grane do režnja. Grana dubokog peronealnog nerva se prati pored lateralne digitalne arterije do prvog prsta na nozi, a živac je podijeljen proksimalno tako da njegova dužina odgovara zahtjevima zone primatelja.

Dorzalne vene koje vode do režnja su izolirane. Bočne grane se koaguliraju kako bi se dobila vaskularna pedikula potrebne dužine. Ako se koristi plantarna metatarzalna arterija, može biti potrebna plastična operacija sa venskim graftom kako bi se dobila vaskularna pedikula potrebne dužine.

Jednom kada se izoluje neurovaskularni pedikul, presjek na dnu nožnog prsta, izbjegavajući oštećenje vene koja drenira režanj. Preklop nožnog prsta je podignut, rasklopljen i identifikovan je lateralni plantarni nerv. vaskularni snop. Medijalni neurovaskularni snop je izoliran i mobiliziran, održavajući svoju vezu s medijalnim kožnim režnjem.

Preklop nožnog prsta se odvaja ispod nokatne ploče pažljivom subperiostalnom disekcijom, izbjegavajući oštećenje matriksa ploče nokta. Otprilike 1 cm tuberoznosti falange nokta ispod nokatne ploče uklanja se preklopom. Paratenon na tetivi dugog ekstenzora prvog prsta je očuvan kako bi se osigurala mogućnost izvođenja plastične operacije slobodnim rascjepljenim kožnim graftom. Plantarni dio režnja se podiže, ostavljajući potkožno tkivo duž plantarne površine prsta. Lateralni plantarni digitalni nerv je odsječen od zajedničkog digitalnog živca na odgovarajućem nivou. Ako lateralna plantarna digitalna arterija nije glavna arterija za hranjenje režnja, ona se koagulira i dijeli.

U ovoj fazi režanj zadržava svoju vezu sa stopalom samo zahvaljujući vaskularnom snopu, koji se sastoji od dorzalne digitalne arterije, koja je grana prve dorzalne metatarzalne arterije, i vena koje se ulivaju u sistem velike safenozne vene. nogu. Skinite podvezu i uvjerite se da je režanj opskrbljen krvlju. Može potrajati 30 do 60 minuta da se povrati protok krvi u režanj. Omotavanje salvetom natopljenom toplom izotoničnom otopinom natrijum hlorida ili rastvorom lidokaina može pomoći u ublažavanju upornog vazospazma. Kada klapna postane ružičasta i priprema četkice je gotova, mikroklipovi se nanose na krvne žile, povezuju i dijele. Plastična operacija prvog nožnog prsta se pažljivo izvodi pomoću split kožnog transplantata. Uklanjanje 1 cm distalne falange omogućava da se medijalni režanj kože omota oko vrha prsta. Slobodni presađeni kožni transplantat pokriva plantarnu, dorzalnu i bočnu površinu prsta. W. Morrison je predložio korištenje unakrsne plastike za pokrivanje defekta donora na prvom nožnom prstu, ali to obično nije potrebno.

Priprema četke.

Tim za pripremu šake bi također trebao uzeti spužvasti kortikalni graft sa grebena ilijake i podrezati ga na veličinu zdravog prsta. Normalno, vrh prvog prsta šake aducira se na drugi prst 1 cm proksimalno od proksimalnog interfalangealnog zgloba drugog prsta. Postoje dvije zone na ruci koje zahtijevaju pripremu. Ovo je dorzoradijalna površina samo distalno od anatomske burmutije i direktno od amputacionog panja. Uzdužni rez se pravi ispod podveza u prvom interdigitalnom prostoru. Identificiraju se i mobiliziraju dvije ili više dorzalnih vena šake. Između prvog dorzalnog međukoštanog mišića i mišića aduktora digit I, a. radialis. Identificira se površinski radijalni nerv. Arterijski pedikul se mobiliše i izoluje proksimalno do nivoa predviđene anastomoze na nivou metakarpalnog ili metakarpofalangealnog zgloba.

Koža na batrljku prvog prsta je incizirana ravnim rezom preko njenog vrha od mediomedijalne do mediolateralne linije, izolujući dorzalni i palmarni subperiostalni režanj veličine oko 1 cm.Izoluje se i ekscizira neurom ulnarnog digitalnog nerva. Kraj panja se osvježava za osteosintezu graftom. U patrljku glavne falange prvog prsta ili u metakarpalnoj kosti stvara se udubljenje kako bi se u njega ugradio koštani transplantat, a zatim se fiksirao Kirschnerovim žicama, šrafom ili mini-pločom sa vijcima. Režanj je omotan oko kosti tako da njegova lateralna strana leži na ulnarnoj strani koštanog grafta. Ako je koštani transplantat prevelik, mora se smanjiti na potrebnu veličinu. Režanj se fiksira na mjestu prekinutim šavovima tako da se ploča nokta pozicionira duž stražnje strane i neurovaskularni snop u prvom intermetakarpalnom prostoru. Koristeći optičko uvećanje, epineuralni šav se postavlja na ulnarni digitalni nerv prvog prsta i lateralni plantarni nerv nožnog prsta pomoću konca 9/0 ili 10/0. Pravilna digitalna arterija prsta se šije na prvu dorzalnu metatarzalnu arteriju režnja. Arterijski dotok se obnavlja i dorzalne vene se šivaju. Duboki peronealni nerv je zašiven za granu površnog radijalnog živca. Rana se šije bez zatezanja, a prostor ispod režnja se drenira, izbjegavajući postavljanje drenaže u blizini anastomoza. Zatim se stavlja labav zavoj i gips kako se prst ne bi stisnuo, a kraj se ostavlja da se promatra opskrba krvlju.

Postoperativno upravljanje se provodi prema uobičajenoj tehnici razvijenoj za sve mikrohirurške operacije. Aktivni pokreti prstiju počinju nakon 3 sedmice. Čim rana na stopalu zacijeli, pacijentu se dozvoljava da hoda uz potporu stopala. Nisu potrebne posebne cipele.

Osteoplastična rekonstrukcija prsta

Kompleksni otočni radijalni preklop podlaktice.

Ova operacija ima sljedeće prednosti: dobro dotok krvi u kožu i koštani transplantat; radna površina prsta se inervira transplantacijom otočnog režnja na neurovaskularnu pedikulu; jednostepena metoda; nema resorpcije koštanog dijela grafta.

Nedostaci operacije uključuju značajan estetski nedostatak nakon uzimanja režnja s podlaktice i mogućnost prijeloma radijusa u distalnoj trećini.

Prije operacije radi se angiografija radi utvrđivanja održivosti ulnarne arterije i površinskog palmarnog luka, čime se osigurava prokrvljenost svih prstiju ozlijeđene ruke. Identifikacija dominantne opskrbe krvlju kroz radijalnu arteriju ili odsutnost ulnarne arterije isključuje mogućnost izvođenja ove operacije u autorskoj verziji, ali je moguća besplatna transplantacija kompleksa tkiva sa zdravog ekstremiteta.

Operacija se izvodi pod podvezom. Režanj je podignut sa palmarne i dorzalne radijalne površine podlaktice, njegova osnova je postavljena nekoliko centimetara proksimalno od stiloidnog nastavka radijusa. Režanj treba da bude dužine 7-8 cm i širine 6-7 cm.Nakon preparacije distalnog dela batrljka prvog prsta, podiže se režanj na osnovu radijalne arterije i njenih pratećih vena. Posebno se mora paziti da se ne ozlijede kožne grane radijalnog živca ili da se ne poremeti dotok krvi u radijus neposredno proksimalno od stiloidnog nastavka. Identificiraju se male grane radijalne arterije, koje idu do mišića pronator quadratus i dalje do periosteuma radijusa. Ove žile se pažljivo mobiliziraju i štite, nakon čega se radi radijalna osteotomija i radijalni fragment se podiže pomoću koštanih instrumenata. Dužina grafta može varirati u zavisnosti od dužine batrljka prvog prsta i planiranog produženja. Koštani transplantat treba da sadrži kortikokancellous fragment lateralnog aspekta radijusa koji je širok najmanje 1,5 cm i treba da bude podignut da bi se održale vaskularne veze sa transplantatom. Radijalni sudovi su podvezani proksimalno, a cijeli režanj je mobiliziran kao složen kompleks do nivoa anatomske burmutije. Tetive abductor digitorum longus i ekstenzor digitorum brevis oslobađaju se proksimalno rezanjem distalnog dijela prvog dorzalnog suspenzornog ligamenta. Složeni kožno-koštani transplantat se zatim prenosi ispod ovih tetiva pozadi do distalne rane batrljka prvog prsta. Koštani transplantat se fiksira na prvu metakarpalnu kost sa spužvastim dijelom u položaju suprotno od drugog prsta. Fiksiranje se vrši uzdužnim ili kosim iglama za pletenje ili pomoću mini ploče. Distalni kraj grafta se obrađuje kako bi se dobio glatki oblik. Kožni dio režnja se zatim omota oko transplantata i preostalog dijela metakarpalne kosti ili glavne falange.

U ovoj fazi, ostrvski režanj na vaskularnoj pedikuli se podiže sa ulnarne strane trećeg ili četvrtog prsta i postavlja na palmarnu površinu koštanog transplantata kako bi se obezbedila osetljivost. Kožni transplantat pune debljine koristi se za pokrivanje defekta prsta donora. Kožni transplantat podijeljene debljine ili pune debljine se uzima sa prednje strane bedra kako bi se pokrilo donorsko područje podlaktice nakon što se završi mišićno pokrivanje defekta radijusa. Nakon skidanja podveza potrebno je pratiti dotok krvi u oba režnja i, ako postoje problemi, izvršiti reviziju vaskularne pedikule.

Nanosi se gips, a dovoljne površine klapna ostaju otvorene kako bi se osiguralo stalno praćenje njihove opskrbe krvlju. Imobilizacija se održava 6 sedmica ili više dok se ne pojave znaci konsolidacije.

Transplantacija drugog nožnog prsta.

Prvu uspješnu transplantaciju drugog nožnog prsta u položaj drugog nožnog prsta izveli su kineski hirurzi Yang Dong-Yue i Chen Zhang-Wei 1966. godine. Drugi prst na nozi krvlju opskrbljuju i prva i druga dorzalna metatarzalna arterija, koja nastaju iz dorzalne arterije stopala, te prva i druga plantarna metatarzalna arterija, nastaju iz dubokog plantarnog luka. Prva dorzalna metatarzalna arterija prolazi kroz prvi intermetatarzalni prostor. Ovdje se dijeli na dorzalne digitalne arterije, idući do prvog i drugog prsta. Duboka grana dorzalne arterije stopala proteže se između prve i druge metatarzalne kosti, spajajući se sa lateralnom plantarnom arterijom i formira duboki plantarni luk. Prva i druga plantarna metatarzalna arterija nastaju iz dubokog plantarnog luka. Na plantarnoj površini svakog interdigitalnog prostora, plantarna arterija se račva i formira plantarne digitalne arterije do susjednih prstiju. Prvi interdigitalni prostor sadrži digitalne žile prvog i drugog prsta. Drugi prst se presađuje ili na prvu dorzalnu metatarzalnu arteriju, koja izlazi iz dorzalne arterije stopala, kao arterija za hranjenje, ili na prvu plantarnu metatarzalnu arteriju, koja nastaje iz dubokog plantarnog luka. Postoje varijante anatomije krvnih sudova prstiju, u kojima se drugi prst opskrbljuje krvlju prvenstveno iz sistema dorzalne arterije stopala i plantarnog luka. Ovisno o anatomskim karakteristikama, identifikacija nožnog prsta može biti jednostavna ili složena. Na osnovu tehnike koju je predložio S. Poncber 1988. godine razvijena je metoda za izolaciju drugog prsta, koja omogućava izolaciju svih krvnih sudova koji opskrbljuju drugi prst iz dorzalnog pristupa.

Izolacija grafta na stopalu. Za transplantaciju je poželjniji prst sa iste strane, jer obično nožni prsti na stopalu imaju devijaciju u bočnu stranu, pa je tako lakše orijentisati presađeni prst prema dugim prstima. Prije operacije utvrđuje se pulsiranje dorzalne arterije stopala i bilježi tok arterije i velike vene safene. Zatim se na ud stavlja podvez.

Na dorzumu stopala radi se zakrivljeni rez u projekciji dorzalne arterije stopala i prvog intermetatarzalnog prostora. U podnožju drugog nožnog prsta pravi se granični rez za izrezivanje trokutastih preklopa duž stražnje i plantarne površine stopala. Veličina izrezanih preklopa može varirati. Nakon odvajanja kože i pružanja širokog pristupa dorzalnim strukturama stopala, vene se pažljivo izoluju - od velike vene safene na nivou skočnog zgloba do baze trokutastog preklopa na drugom prstu. Tetiva kratkog ekstenzora prvog prsta se ukrsti i povuče, nakon čega se dorzalna arterija stopala izoluje duž potrebne dužine proksimalno i distalno od baze prve metatarzalne kosti. Na ovom nivou ja definišem! prisutnost prve dorzalne metatarzalne arterije i njen promjer. Ako je prva dorzalna metatarzalna arterija promjera više od 1 mm, onda se mora pratiti do baze drugog prsta. Nakon izolacije i presjeka tetiva ekstenzora drugog prsta, radi se subperiostalna osteotomija druge metatarzalne kosti u predjelu njene baze, ljušte se međukoštani mišići, a druga metatarzalna kost se podiže fleksijom u metatarzofalangealnoj kosti. joint. Ovo omogućava širok pristup plantarnim žilama i praćenje duboke grane koja povezuje dorsalis pedis arteriju sa plantarnim lukom. Od plantarnog luka se prate i procjenjuju plantarne metatarzalne arterije koje idu do drugog prsta. Tipično, medijalna plantarna digitalna arterija drugog prsta je velikog promjera i izlazi iz prve plantarne metatarzalne arterije u prvom interdigitalnom prostoru okomito na osu prsta. Kod ove varijante anatomije, prva plantarna metatarzalna arterija, polazeći od plantarnog luka, ide u prvi intermetatarzalni prostor i ide ispod glave prve metatarzalne kosti, gdje, dajući bočne grane, ide na plantarnu površinu prvi prst. Može se izolirati tek nakon prelaska intermetatarzalnog ligamenta i mišića pričvršćenih na bočnu stranu glave prve metatarzalne kosti. Izolacija je olakšana zatezanjem posude na gumenom držaču. Nakon mobilizacije arterije, grane koje idu do prvog prsta se koaguliraju i križaju. Ako je potrebno, može se izolirati druga plantarna metatarzalna arterija koja prolazi u drugom intermetatarzalnom prostoru. Zatim se izoluju zajednički digitalni plantarni nervi, razdvoje se snopovi koji idu do susjednih prstiju, a digitalni nervi drugog prsta se ukrste. Tetive fleksora drugog prsta su izolirane i ukrštene. Nakon prelaska žila koje vode do trećeg nožnog prsta, drugi prst ostaje povezan sa stopalom samo arterijom i venom. Skinite podvez. Potrebno je pričekati dok se protok krvi u prstu potpuno ne obnovi.

Izbor četkica. Stavite podvezu na podlakticu. Rez se pravi kroz kraj batrljka prve zrake sa nastavkom na stražnju i dlanovnu površinu šake. Identificirane su sve strukture koje je potrebno obnoviti:

dorzalne sedne vene;

ekstenzori prvog prsta;

tetiva dugog fleksora prvog prsta;

palmarni digitalni nervi;

arterija primaoca;

ukloniti ožiljke i završnu ploču patrljka prve zrake.

Nakon skidanja podveza, provjerava se prisustvo dotoka kroz arteriju primaoca.

Transplantacija grafta na šaku. Graft se priprema za osteosintezu. Ovaj trenutak operacije zavisi od nivoa defekta prvog prsta šake. Ako je prvi metakarpofalangealni zglob netaknut, uklanja se druga metatarzalna kost i uklanjaju se hrskavica i kortikalna ploča baze glavne falange drugog prsta. Ako postoji patrljak na nivou metakarpofalangealnog zgloba, moguće su 2 opcije - restauracija zgloba i artrodeza. Prilikom izvođenja artrodeze, graft se priprema na gore opisani način. Prilikom restauracije zgloba izvodi se kosa osteotomija metatarzalne kosti ispod glave u nivou pričvršćivanja kapsule metatarzofalangealnog zgloba pod uglom od 130°, otvorene na plantarnu stranu. To omogućava eliminaciju sklonosti hiperekstenziji u zglobu nakon transplantacije prsta na šaku, budući da je metatarzofalangealni zglob anatomski ekstenzorski zglob. Osim toga, takva osteotomija vam omogućuje povećanje raspona fleksije u zglobu.

Ako postoji patrljak prvog prsta u nivou metakarpalne kosti, potrebna dužina metatarzalne kosti se ostavlja kao dio grafta. Nakon pripreme grafta, osteosinteza se izvodi Kirschnerovim žicama. Dodatno fiksiramo distalni interfalangealni zglob drugog prsta iglom za pletenje u stanju ekstenzije kako bi se isključila mogućnost razvoja fleksijne kontrakture prsta. Prilikom izvođenja osteosinteze potrebno je orijentirati transplantirani prst na postojeće dugačke prste šake kako bi se mogao izvesti hvataljka. Zatim se šivaju tetive ekstenzora, a neophodan uslov je da je prst u punoj ekstenziji. Tetive fleksora se zatim zašivaju. Šav se postavlja uz laganu napetost na središnji kraj tetive dugačkog fleksora kako bi se izbjegao razvoj fleksijne kontrakture prsta. Zatim se izvode anastomoze arterije i vene i epineuralno šivaju nervi. Prilikom šivanja rane potrebno je izbjegavati napetost kože kako bi se izbjegla mogućnost kompresije krvnih žila. Kod presađivanja prsta s metatarzofalangealnim zglobom najčešće nije moguće pokriti bočne površine u području zgloba. U takvoj situaciji najčešće se koristi plastična hirurgija sa besplatnim kožnim graftom pune debljine. Roleri nisu pričvršćeni za ove kalemove.

Ako postoji ožiljni deformitet u predjelu batrljka prve zrake na šaci ili je planirana transplantacija prsta s metatarzalnom kosti, može biti potrebno dodatno presađivanje kože, koje se može obaviti prije transplantacije prsta ili kod vrijeme operacije. Imobilizacija se provodi gipsom.

Šivanje donatorske rane na stopalu. Nakon pažljive hemostaze, intermetatarzalni ligament se obnavlja i presečeni mišići se šivaju na prvi prst. Metatarzalne kosti se spajaju i fiksiraju Kirschnerovim žicama. Nakon toga, rana se lako zašije bez napetosti. Prostor između I i II metatarzalne kosti je dreniran. Imobilizacija se provodi gipsom na stražnjoj strani noge i stopala.

Postoperativni tretman se provodi kao i kod svake mikrohirurške operacije.

Imobilizacija šake se održava dok ne dođe do konsolidacije, u prosjeku 6 sedmica. Od 5-7 dana nakon operacije možete započeti pažljive aktivne pokrete presađenog prsta u zavoju pod nadzorom liječnika. Nakon 3 sedmice uklanja se klin koji fiksira distalni interfalangealni zglob. Imobilizacija stopala se provodi 3 tjedna, nakon čega se uklanjaju igle za pletenje i skida gips. U roku od 3 mjeseca. Nakon operacije, pacijentu se ne preporučuje puna težina na nozi. U roku od 6 mjeseci. Nakon operacije preporučuje se previjanje stopala kako bi se spriječilo spljoštenje prednjeg dijela stopala.

Pollicizacija

Operacija transpozicije tkiva, kojom se jedan od prstiju oštećene ruke pretvara u prvi prst, ima istoriju dužu od jednog veka.

Prvi izvještaj o pravoj policizaciji drugog prsta sa izolacijom neurovaskularnog snopa i opisom tehnike transplantacije pripada Gossetu. Neophodan uslov za uspješnu policizaciju je odlazak odgovarajućih zajedničkih palmarnih digitalnih arterija iz površinskog arterijskog luka.

Anatomske studije su utvrdile da u 4,5% slučajeva neke ili sve zajedničke digitalne arterije nastaju iz dubokog arterijskog luka. U tom slučaju kirurg mora odabrati prst donora na koji izlaze zajedničke palmarne digitalne arterije iz površinskog arterijskog luka. Ako sve uobičajene palmarne digitalne arterije izlaze iz dubokog arterijskog luka, tada kirurg može izvršiti transpoziciju drugog prsta, koji se, za razliku od ostalih prstiju, u ovom slučaju može pomicati.

Pollicizacija drugog prsta. Ispod podveza se planiraju zalisci oko baze drugog prsta i iznad druge metakarpalne kosti. Oko baze drugog prsta pravi se rez u obliku reketa, počevši od dlana u nivou proksimalnog digitalnog nabora i nastavlja se oko prsta, spajajući se rezom u obliku slova V preko srednjeg dela metakarpalne kosti sa krivina koja se proteže do baze metakarpalne kosti, gdje odstupa bočno do područja patrljka I metakarpalne kosti.

Kožni režnjevi se pažljivo izoluju i uklanjaju se ostaci druge metakarpalne kosti. Dlan sadrži neurovaskularne snopove do drugog prsta i tetive fleksora. Digitalna arterija na radijalnoj strani trećeg prsta je identificirana i podijeljena izvan bifurkacije zajedničke digitalne arterije. Pažljivo odvojite snopove zajedničkog digitalnog živca do II i III prsta.

Na leđima je nekoliko dorzalnih vena izolirano na drugi prst, mobilizirano, ligirajući sve bočne grane koje ometaju njegovo kretanje. Transverzalni intermetakarpalni ligament je presečen i međukoštani mišići su podeljeni. Tetive ekstenzora drugog prsta su mobilizirane. Nadalje, tok operacije se mijenja ovisno o dužini panja prvog zraka. Ako je sedlasti zglob očuvan, onda se drugi prst izoluje u metakarpofalangealnom zglobu i resecira baza glavne falange, tako da će glavna falanga drugog prsta obavljati funkciju prve metakarpalne kosti. Ako izostane sedlasti zglob, sačuvana je samo poligonalna kost, onda se resecira metakarpalna kost ispod glave, pa će drugi metakarpofalangealni zglob služiti kao sedlasti zglob. Drugi prst sada ostaje na neurovaskularnim snopovima i tetivama i spreman je za transplantaciju.

Prva metakarpalna kost ili, ako je mala ili je nema, poligonalna kost se priprema za osteosintezu. Medularni kanal batrljka prve metakarpalne ili trapezoidne kosti je proširen, a mala koštana igla uzeta sa odstranjenog dijela druge metakarpalne kosti se uvodi u bazu proksimalne falange drugog prsta, čim je prebačen na novu poziciju i fiksiran Kirschner žicama. Važno je postaviti prst koji se pomiče u položaj dovoljne abdukcije, opozicije i pronacije. Ako je moguće, tetive ekstenzora drugog prsta se šivaju na mobilizirani panj dugog ekstenzora prvog prsta. Dakle, budući da je drugi prst primjetno skraćen, ponekad može biti potrebno skratiti tetive fleksora na drugi prst. Podvez se uklanja i procjenjuje se održivost pomaknutog prsta. Kožna rana se šije nakon pomicanja lateralnog režnja interdigitalnog prostora u novi rascjep između pomaknutog prsta i trećeg prsta.

Imobilizacija prvog zraka održava se 6-8 sedmica dok ne dođe do fuzije. Moguće su i dodatne hirurške intervencije, uključujući skraćivanje tetiva fleksora, tenolizu ekstenzora i oponenoplastiku, ukoliko se izgubi funkcija mišića thenar i očuvaju zadovoljavajući rotacijski pokreti u sedlastom zglobu.

Pollicizacija četvrtog prsta.

Ispod podveza, palmarna incizija počinje na nivou distalnog palmarnog nabora, nastavlja se sa svake strane četvrtog prsta kroz interdigitalne prostore i spaja se distalno iznad četvrte metakarpalne kosti približno na nivou njene sredine. Rez se zatim nastavlja do baze IV metakarpalne kosti.

Poklopci se odvajaju i podižu, a kroz palmarnu inciziju se identifikuju i mobiliziraju neurovaskularni snopovi. Ligacija ulnarne digitalne arterijske grane na treći prst i radijalne digitalne arterijske grane na peti prst izvodi se samo distalno od bifurkacije zajedničke digitalne arterije u trećem, odnosno četvrtom interdigitalnom prostoru. Pod mikroskopom se pažljivo cijepaju zajednički digitalni nervi III i IV prsta i IV i V prsta, što je potrebno da se prst pomjeri kroz dlan bez napetosti na digitalnim živcima ili oštećenja nerava do III i V prsta. V prsti.

Poprečni intermetakarpalni ligamenti se seciraju sa svake strane, ostavljajući dovoljnu dužinu da omogući spajanje dva ligamenta nakon transplantacije četvrtog prsta. Tetiva ekstenzora četvrtog prsta je podijeljena na nivou baze četvrte metakarpalne kosti i mobilizirana distalno od baze proksimalne falange. Metakarpalna kost se oslobađa od međukoštanih mišića koji su za nju pričvršćeni, a tetive kratkih mišića do četvrtog prsta su ukrštene distalno. Zatim se izvodi osteotomija IV metakarpalne kosti na nivou baze i uklanja se. Tetive fleksora se mobiliziraju do sredine dlana, a svo preostalo meko tkivo vezano za četvrti prst se podijeli u pripremi za prolazak kroz potkožni tunel na dlanu.

Prva metakarpalna kost se priprema za transplantaciju četvrtog prsta, a ako je kratka ili je nema, onda se zglobna površina poligonalne kosti uklanja u spužvastu tvar. U prvoj metakarpalnoj ili trapezoidnoj kosti može se napraviti kanal za uvođenje koštane igle prilikom fiksiranja transplantiranog prsta. Rez se pravi u proksimalnom smjeru duž stražnje strane prve metakarpalne kosti kako bi se identificirao i mobilizirao patrljak tetive dugog ekstenzora prvog prsta. Ožiljci u predjelu batrljka prvog prsta se uklanjaju, ostavljajući dobro snabdjevenu kožu koja pokriva ranu nakon transplantacije prsta.

Pod kožom palmarne površine šake formira se tunel koji vodi četvrti prst do batrljka prve zrake. Prst se pažljivo vodi kroz tunel. U novom položaju, prst se rotira za 100° duž uzdužne ose kako bi se postigao zadovoljavajući položaj uz minimalnu napetost na neurovaskularnim snopovima. Zglobna površina proksimalne falange četvrtog prsta se uklanja, a kost se modelira kako bi se dobila potrebna dužina prsta. Fiksiranje se vrši pomoću Kirschner žica. Upotreba koštane intramedularne igle kroz kontaktno mjesto kosti nije neophodna.

Operacija se završava šivanjem tetive ekstenzora četvrtog prsta sa distalnim patrljkom dugog ekstenzora prvog prsta. Šav tetive se izvodi uz dovoljnu napetost dok se ne postigne potpuna ekstenzija četvrtog prsta u proksimalnim i distalnim interfalangealnim zglobovima. Ostatak tetiva kratkog mišića abduktora prvog prsta povezan je sa ostatkom tetiva međukoštanih mišića četvrtog prsta na radijalnoj strani. Ponekad je moguće zašiti ostatak tetive aduktora panjevima tetiva kratkih mišića duž ulnarne strane transplantiranog prsta. Budući da se otjecanje krvi odvija uglavnom kroz dorzalne vene, a pri izolaciji prsta i prolasku kroz tunel potrebno ih je preći, često je potrebno obnoviti venski odljev šivanjem vena transplantiranog prsta. vene dorzuma šake u novom položaju. Podvez se zatim uklanja radi kontrole opskrbe krvlju i hemostaze.

Donatorska rana se šije nakon restauracije poprečnog intermetakarpalnog ligamenta trećeg i petog prsta.

U prvom interdigitalnom prostoru rana se šije tako da ne dođe do cijepanja šake. Prilikom šivanja rane na bazi transplantiranog prsta može biti potrebno izvršiti nekoliko Z-plastika kako bi se spriječilo stvaranje kružnog kompresivnog ožiljka koji otežava dotok krvi u transplantirani prst.

Imobilizacija se održava do spajanja kosti, otprilike 6-8 sedmica. Pokreti četvrtog prsta počinju nakon 3-4 sedmice, iako kada se fiksiraju pločom, pokreti mogu početi i ranije.

Dvostepena metoda policizacije.

Zasniva se na metodi “prefabrikacije”, koja se sastoji od postupne mikrohirurške transplantacije krvlju opskrbljenog tkivnog kompleksa, uključujući vaskularni snop s okolnom fascijom, u predviđeno područje donora kako bi se stvorile nove vaskularne veze između ovog vaskularnog snopa i budući tkivni kompleks. Fascija koja okružuje vaskularni snop sadrži veliki broj malih žila, koji do 5-6 dana nakon transplantacije urastu u okolna tkiva i stvaraju veze sa vaskularnom mrežom prijemnog područja. Metoda "prefabrikacije" omogućava vam stvaranje novog vaskularnog snopa potrebnog promjera i dužine.

Dvostepena policizacija može biti indikovana u prisustvu povreda šake koje isključuju mogućnost klasične policizacije zbog oštećenja površinskog arterijskog luka ili uobičajenih digitalnih arterija.

Tehnika operacije. Prva faza je formiranje vaskularne pedikule odabranog donorskog prsta. Priprema četke. Ožiljci se izrezuju na dlanu. Rez se pravi duž palmarne površine glavne falange prsta donora, koji je povezan sa rezom na dlanu. Zatim se pravi mali uzdužni rez duž stražnje strane glavne falange prsta donora. Koža se pažljivo skida duž bočnih površina glavne falange prsta kako bi se formiralo ležište za režanj fascije. Zatim se pravi rez u projekciji budućih posuda primatelja u području "anatomske burmutije". Posude primatelja se mobiliziraju i pripremaju za anastomozu.

Formiranje fascijalnog režnja. Radijalni fasciokutani režanj sa drugog ekstremiteta koristi se kako bi se, osim formiranja vaskularne pedikule donatorskog prsta, zamijenio defekt na palmarnoj površini šake. Može se koristiti bilo koji fascialni režanj sa aksijalnim dovodom krvi. Detalji operacije su poznati. Dužina vaskularne pedikule režnja određuje se u svakom konkretnom slučaju mjerenjem od ruba defekta ili baze prsta donora, ako nema defekta, do krvnih sudova primatelja.

Formiranje vaskularne pedikule prsta donora. Režanj se postavlja na dlan ozlijeđene šake tako da se distalni fascijalni dio režnja provuče ispod kože glavne falange prsta donora u prethodno formiranom tunelu, omota se oko glavne falange i zašije za sebe u palmarni rez. Ako postoji defekt kože na ruci, tada ga zamjenjuje kožni dio režnja. Vaskularni pedikul režnja se dovodi do mjesta primatelja kroz dodatni rez koji povezuje anastomotsko područje i palmarnu ranu. Zatim se izvode anastomoze na arterijama i venama režnja i žila primatelja. Rana se zašije i drenira. Imobilizacija se provodi gipsom u trajanju od 3 sedmice.

Druga faza. Zapravo policizacija prsta donora u poziciju prvog prsta. Priprema panja. Ožiljci na kraju panja se izrezuju, osvježavaju kako bi se pripremili za osteosintezu, a koža se mobilizira. Razlikuju se ekstenzorne tetive prvog prsta i dorzalne vene.

Na palmarnoj površini mobiliziraju se digitalni živci i tetiva dugog fleksora prvog prsta.

Izolacija donorskog prsta na vaskularnoj pedikuli. U početku, na palmarnoj površini, prije nanošenja podveze, pulsiranjem se bilježi tok vaskularne pedikule. Na bazi prsta donora se pravi rez kože s trokutastim preklopima izrezanim na stražnjoj i dlannoj površini. Safene vene se izoluju na dorzalnoj površini prsta, a nakon obeležavanja se ukrštaju. Tetiva ekstenzora prsta je podijeljena. Rez se pravi duž palmarne površine od vrha trokutastog režnja duž označene vaskularne pedikule. Sami digitalni nervi su pažljivo izolovani. Disartikulacija prsta u metakarpofalangealnom zglobu se izvodi seciranjem zglobne čahure i presijecanjem tetiva kratkih mišića. Prst se podiže na novu vaskularnu pedikulu tako što se pažljivo izoluje u pravcu batrljka prvog prsta.

Izolacija vaskularne pedikule se nastavlja sve dok se ne izoluje dovoljna dužina za rotaciju bez napetosti. U ovoj fazi, podvez se uklanja i kontrolira se dotok krvi u prst. Rez duž palmarne površine batrljka prve zrake povezan je s rezom na dlanu u području identificirane vaskularne pedikule.

Vaskularni pedikul se rasklapa i stavlja u rez.

Fiksiranje donorskog prsta u pozicijuIprst. Izvodi se resekcija zglobne površine baze glavne falange prsta donora. Prst se rotira za 100-110° u smjeru dlana kako bi se palmarna površina donorskog prsta pozicionirala nasuprot preostalih dugih prstiju.

Osteosinteza se izvodi pomoću Kirschnerovih žica, pokušavajući ne ograničiti pokrete u interfalangealnim zglobovima presađenog prsta. Tetive ekstenzora i fleksora se obnavljaju, a sami digitalni nervi se epineuralno šivaju. Ako postoje znaci venske insuficijencije, pod mikroskopom se nanose anastomoze na 1-2 vene prsta donora i vene dorzalne površine batrljka prvog prsta.

Rez kože se pravi na dorzalnoj površini panja kako bi se postavio trokutasti režanj kako bi se izbjegao kružni kompresivni ožiljak.

Rana se zašije i drenira. Imobilizacija se provodi gipsom dok ne dođe do konsolidacije.

| Ruka | Prsti šake | Kvržice na dlanu | Ručne linije | Rječnik | Članci

Ovaj odjeljak ispituje svaki prst naizmjence, analizirajući faktore kao što su dužina, širina, znakovi i falange svakog prsta pojedinačno. Svaki prst povezan je s određenom planetom, od kojih je svaki povezan s klasičnom mitologijom. Svaki prst se smatra izrazom različitih aspekata ljudskog karaktera. Falange su dužina prstiju između zglobova. Svaki prst ima tri falange: glavnu, srednju i početnu. Svaka falanga povezana je s posebnim astrološkim simbolom i otkriva određene osobine ličnosti.

Prvi ili kažiprst. U starorimskom panteonu Jupiter je bio vrhovno božanstvo i vladar svijeta - ekvivalent starogrčkom bogu Zeusu. Potpuno u skladu s tim, prst koji nosi ime ovog boga asocira na ego, liderske sposobnosti, ambiciju i status u svijetu.

Drugi ili srednji prst. Saturn se smatra ocem Jupitera i odgovara starogrčkom bogu Kronosu, bogu vremena. Prst Saturna povezan je sa mudrošću, osjećajem odgovornosti i općenito životna pozicija, na primjer, da li je osoba sretna ili ne.

Treći ili prstenjak. Apolon, bog Sunca i mladosti u starorimskoj mitologiji; V Ancient Greece imala je odgovarajuće božanstvo sa istim imenom. Pošto je bog Apolon povezan sa muzikom i poezijom, prst Apolona odražava nečiju kreativnost i osećaj blagostanja.

Četvrti prst, ili mali prst. Merkur, kod Grka bog Hermes, glasnik bogova, a ovaj prst je prst seksualne komunikacije; izražava koliko je osoba jasna, odnosno da li je zaista iskrena kao što kaže da jeste.

Definicija falanga

Dužina. Da bi odredio falange, hiromant uzima u obzir faktore kao što su njena dužina u poređenju sa drugim falangama i ukupna dužina. Općenito, dužina falange odražava koliko je osoba izražajna u određenom području. Nedovoljna dužina ukazuje na nedostatak inteligencije.

Širina.Širina je takođe važna. Širina falange pokazuje koliko je osoba iskusna i praktična u datom polju. Što je prst širi, to osoba aktivnije koristi posebne značajke koje vodi ova falanga.

Marks

Ovo su vertikalne linije. Ovo su generalno dobri znaci jer kanališu energiju falange, ali previše žljebova može ukazivati ​​na stres.

Stripes su horizontalne linije preko falange koje imaju suprotan učinak od žljebova: smatra se da blokiraju energiju koju oslobađa falanga.