Prvi opis dijafragmalne kile pripada Ambroiseu Paréu (1579). Ispod dijafragmalna kila penetraciju treba razumjeti unutrašnje organe kroz defekt u dijafragmi iz jedne šupljine u drugu.
Treba podsjetiti da do razvoja dijafragme dolazi zbog spajanja na obje strane pleuroperitonealne membrane, transverzalnog septuma i mezoezofagea.
Poremećaji koji nastaju zbog komplikovanih embrionalni razvoj, može dovesti do djelomičnog ili potpunog defekta dijafragme kod novorođenčeta. Kada se razvojni poremećaji javljaju prije formiranja membrane dijafragme, tada kila nema hernialnu vrećicu (ispravnije je govoriti o eventraciji). U kasnijim fazama razvoja, kada je membranska dijafragma već formirana, a razvoj mišićnog dijela samo kasni, hernijalna vreća koja se sastoji od dva serozna filma prodire kroz hernijalni otvor, koji ne sadrži mišić.
Mjesto prodiranja sternokostalne kile (sternokostalne) je bezmišićno područje spojnice sa sternumom i rebarnim dijelom. Ovo mjesto se zove Larreyev sternokostalni trokut, a takve kile se nazivaju hernije Larreyjevog trougla. U nedostatku seroznog omotača, postoji Morgagnijev sternokostalni foramen.
Zbog anatomskih karakteristika položaja prednjih i stražnjih mišića unutar lumbokostalnog trokuta Bochdaleka, na ovom mjestu može nastati hernijalna izbočina.
Klasifikacija dijafragmalnih kila prema B.V. Petrovskom:
I. Traumatske kile:
- istinito;
- false.
- false kongenitalne kile;
- prave kile slabih područja dijafragme;
- prave kile atipične lokalizacije;
- hernija prirodnih otvora dijafragme:
B) rijetke kile prirodnih otvora dijafragme.
Traumatske kile zbog rana su uglavnom lažne, zatvorene povrede- istinito i netačno.
Za netraumatske kile jedina lažna je kongenitalna kila - defekt dijafragme, zbog nezatvaranja između torakalne i trbušne šupljine.
Među slabim područjima dijafragme su kile u području sternokostalnog trokuta (Bogdalekov jaz). Grudni koš u ovim područjima je odvojen od trbušne šupljine tankom vezivnom pločom između pleure i peritoneuma.
Područje nerazvijenog sternalnog dijela dijafragme - retrosternalna kila
Rijetke (ekstremno) kile pukotine simpatičkog živca, šuplje vene, aorte. Na prvom mestu po učestalosti - hijatalna hernija (HH), čine 98% svih dijafragmalnih kila netraumatskog porijekla.
Hijatalna kila
Anatomske karakteristike. Jednjak prolazi iz torakalne šupljine u trbušnu šupljinu kroz hiatus oesophagcus, formiran od mišića koji čine dijafragmu. Mišićna vlakna koja formiraju desnu i lijevu nogu dijafragme također formiraju prednju petlju, koja se u većini slučajeva formira od desne noge. Iza jednjaka, krune dijafragme se ne spajaju intimno, formirajući defekt u obliku slova V. Normalno, otvor jednjaka ima prilično širok promjer, otprilike 2,6 cm, kroz koji hrana slobodno prolazi. Kroz ovaj otvor koso prolazi jednjak, iznad otvora leži ispred aorte, ispod otvora nešto lijevo od nje. Opisano je 11 varijanti anatomije mišića u području otvora jednjaka. U 50% slučajeva se otvor jednjaka formira iz desne noge dijafragme, u 40% postoje inkluzije mišićnih vlakana iz lijeve noge. Obje dijafragmalne noge počinju od bočnih površina I-IV lumbalnih pršljenova. Prsten jednjaka se blago skuplja tokom udisaja, što rezultira povećanjem zakrivljenosti jednjaka u hijatusu. Trbušni segment jednjaka je mali, njegova dužina je promjenjiva, u prosjeku oko 2 cm. Jednjak ulazi u želudac pod oštrim uglom. Fundus želuca nalazi se iznad i lijevo od ezofagogastričnog spoja, zauzimajući gotovo cijeli prostor ispod lijeve kupole dijafragme. Akutni ugao između lijeve ivice abdominalnog jednjaka i medijalne ivice fundusa želuca naziva se Hisov ugao. Nabori sluznice jednjaka, koji se spuštaju u lumen želuca s vrha kuta (Gubarev ventil), igraju ulogu dodatnog ventila. Kada pritisak u želucu poraste, posebno u predjelu njegovog dna, lijeva polovica poluprstena ezofagealno-želudačnog spoja pomiče se udesno, blokirajući ulaz u jednjak. Srčani dio želuca na spoju s jednjakom je uski prsten prečnika oko 1 cm. Struktura ovog odjeljka je vrlo slična strukturi piloričnog dijela želuca. Submukoza je labava, parijetalne i glavne ćelije su odsutne. Na oko se može vidjeti spoj sluzokože jednjaka sa sluznicom želuca. Spoj mukoznih membrana nalazi se uz anastomozu, ali ne mora nužno odgovarati njoj.U ovoj oblasti nema anatomski definisanog zalistka. Donji dio Jednjak i ezofagogastrični spoj drže se u jednjaku frenoezofagealnim ligamentom. Sastoji se od listova poprečne fascije abdomena i intratorakalne fascije. Frenično-ezofagealni ligament pričvršćen je oko obima jednjaka u njegovom dijafragmatičnom dijelu. Pričvršćivanje ligamenta odvija se na prilično širokom području - dužine od 3 do 5 cm. Gornji sloj frenoezofagealnog ligamenta obično je pričvršćen 3 centimetra iznad spoja skvamoznog epitela i stubastog epitela. Donji list ligamenta je 1,6 centimetara ispod ove veze. Membrana je pričvršćena za zid jednjaka kroz najtanje trabekularne mostove koji povezuju mišićnu sluznicu jednjaka. Ovaj dodatak omogućava dinamičku interakciju između jednjaka i dijafragme tokom gutanja i disanja dok se abdominalni jednjak produžava ili skuplja.
Mehanizam zatvaranja jednjaka. Ne postoji anatomski definisan sfinkter u kardijalnoj regiji. Utvrđeno je da dijafragma i njene noge ne učestvuju u zatvaranju kardije. Refluks želučanog sadržaja u jednjak je nepoželjan jer je epitel jednjaka izuzetno osjetljiv na probavno djelovanje kiselog želučanog soka. Normalno bi se činilo da pritisak predisponira njegovom nastanku, jer je u želucu viši od atmosferskog, a u jednjaku niži. Po prvi put su radovi Codea i Ingefingera dokazali da u donjem segmentu jednjaka, 2-3 centimetra iznad nivoa dijafragme, postoji zona visok krvni pritisak. Prilikom mjerenja pritiska balonom pokazalo se da je pritisak u ovoj zoni uvijek veći nego u želucu i gornjim dijelovima jednjaka, bez obzira na položaj tijela i respiratorni ciklus. Ovaj odjel ima izraženu motoričku funkciju, što je uvjerljivo dokazano fiziološkim farmakološkim i radiološkim studijama. Ovaj dio jednjaka djeluje kao ezofagogastrični sfinkter, a ne u obliku kontrakcije pojedinih segmenata. Kada se peristaltički talas približi, on se potpuno opušta.
Postoji nekoliko opcija za hijatalnu kilu. B.V. Petrovsky je predložio sljedeću klasifikaciju:
I. Klizna (aksijalna) hijatalna kila.
Nema skraćivanja jednjaka. Sa skraćivanjem jednjaka.
- srčani;
- kardiofundic;
- subtotal želudac;
- totalni želudac.
- fundamentalno;
- antral;
- crijevni;
- gastrointestinalni;
- omental.
1. Kongenitalna "kratak jednjak" sa intratorakalnim položajem želuca.
2. Paraezofagealna kila, kada je dio želuca umetnut sa strane normalno lociranog jednjaka.
3. Klizna hijatalna hernija kada se jednjak, zajedno sa kardijalnim dijelom želuca, povuče u grudnu šupljinu.
Klizna kila se naziva tako jer stražnji gornji dio kardijalnog dijela želuca nije prekriven peritoneumom i, kada se hernija pomakne u medijastinum, ona klizi kao izbočina. Bešika ili cekum sa ingvinalnom hernijom. Kod paraezofagealne kile, organ ili dio abdominalnog organa prelazi u hijatus jednjaka lijevo od jednjaka, a kardija želuca ostaje fiksirana na mjestu. Paraezofagealne kile, kao i one klizne, mogu biti urođene i stečene, ali su kongenitalne kile mnogo rjeđe od stečenih. Stečene kile su češće u dobi od 40 godina. Važna je starosna involucija tkiva koja dovodi do proširenja otvora jednjaka dijafragme i slabljenja veze između jednjaka i dijafragme.
Neposredni uzroci nastanka kile mogu biti dva faktora. Faktor pulsiranja - povećan intraabdominalni pritisak u teškim slučajevima fizička aktivnost, prejedanje, nadimanje, trudnoća, stalno nošenje uskih pojaseva. Faktor vuče - hipermotilitet jednjaka povezan sa često povraćanje, kao i prekršaj nervna regulacija motoričke sposobnosti.
Paraezofagealna kila
Hernijski defekt se nalazi lijevo od jednjaka i može biti različitih veličina - do 10 centimetara u prečniku. Dio želuca ispada hernial sac, obložen fibrozno modificiranim dijafragmatičnim peritoneumom. Čini se da je stomak obavijen defektom u odnosu na ezofagealno-želudačni spoj fiksiran u otvoru. Stepen inverzije može varirati.
Klinika. Klinički simptomi paraezofagealne kile uzrokovani su uglavnom nakupljanjem hrane u želucu, djelomično smještenom u grudnoj šupljini. Bolesnici osjećaju pritiskajući bol u grudima, posebno intenzivan nakon jela. Prvo izbjegavaju da jedu u velikim količinama, zatim u redovnim dozama. Postoji gubitak težine. Simptomi karakteristični za ezofagitis javljaju se samo kada se paraezofagealna kila kombinira s kliznom hernijom.
Kada je kila zadavljena, dolazi do progresivnog istezanja prolapsiranog dijela želuca sve dok ne pukne. Medijastinitis se brzo razvija sa jak bol, znaci sepse i nakupljanje tečnosti u lijevoj pleuralnoj šupljini. Kila može uzrokovati razvoj peptičkih ulkusa na želucu, jer je poremećen prolaz hrane iz deformiranog želuca.
Ove čireve je teško liječiti i često su komplicirani krvarenjem ili perforacijom. Dijagnoza se postavlja uglavnom rendgenskim pregledom ako se otkrije mjehur plina u grudnoj šupljini. Barijumski test potvrđuje dijagnozu.
Kako bi se utvrdila vrsta kile, vrlo je važno odrediti lokaciju ezofagogastrične anastomoze. Ezofagoskopija se može koristiti za dijagnosticiranje popratnog ezofagitisa.
Klinika. Većina tipične znakove su: bol nakon jela u epigastričnoj regiji, podrigivanje, povraćanje. Kada želudac dugo ostane u hernijalnom otvoru dijafragme, može doći do proširenja vena. distalni presek jednjaka i kardije, što se manifestuje krvavim povraćanjem.
Tretman. Konzervativna terapija se sastoji od posebne dijete. Hranu treba uzimati često i u malim porcijama. Dijeta u generalni pregled sličan antiulkusu. Nakon jela preporučuje se šetnja i nikako ležanje. Da bi se spriječile moguće komplikacije - štipanje i pucanje zida, indicirano je operacija. Optimalan pristup je transabdominalni. Laganim istezanjem stomak se spušta u trbušnu duplju. Hernialni otvor se šije dodatnim šivanjem Hisovog ugla ili ezofagofundoplikacije. Relapsi su rijetki. Nakon operacije, klinički simptomi se smanjuju, a prehrana se poboljšava.
klizna hernija
Uzrok ove kile je patologija frenoezofagealnog ligamenta, koji fiksira ezofagogastričnu anastomozu unutar otvora jednjaka dijafragme. Dio srčanog dijela želuca kreće se prema gore u grudnu šupljinu. Frenoezofalni ligament postaje tanji i produžuje se. Otvor jednjaka u dijafragmi se širi. U zavisnosti od položaja tela i punjenja želuca, ezofagogastrična anastomoza se pomera iz trbušne duplje u torakalnu šupljinu i obrnuto. Kada se kardija pomakne prema gore, Hisov ugao postaje tup, a nabori sluzokože se izglađuju. Dijafragmatični peritoneum se pomiče zajedno sa kardijom; Fiksacija i sužavanje ožiljcima može dovesti do skraćivanja jednjaka i trajne lokacije ezofagogastričnog spoja iznad dijafragme. U uznapredovalim slučajevima dolazi do fibrozne stenoze. Klizne kile nikada nisu zadavljene. Ako dođe do kompresije kardije pomaknute u grudnu šupljinu, onda ne dolazi do poremećaja cirkulacije, jer se otjecanje venske krvi odvija kroz vene jednjaka, a sadržaj se može isprazniti kroz jednjak. Klizna kila se često kombinuje sa refluksnim ezofagitisom.
Pomicanje kardijalne regije prema gore dovodi do spljoštenja His ugla, poremećena je aktivnost sfinktera i stvara se mogućnost gastroezofagealnog refluksa. Međutim, ove promjene nisu prirodne, te se kod značajnog broja pacijenata ne razvija refluksni ezofagitis, jer fiziološka funkcija sfinkter je očuvan. Stoga, samo pomicanje kardije nije dovoljno da se razvije insuficijencija sfinktera, osim toga, refluks se može primijetiti i bez klizne kile. Nepovoljan odnos između pritiska u želucu i u jednjaku doprinosi prodiranju želudačnog sadržaja u jednjak. Epitel jednjaka je vrlo osjetljiv na djelovanje želučanog i duodenalnog sadržaja. Alkalni ezofagitis zbog utjecaja duodenalnog soka je još teži od peptičkog ezofagitisa. Ezofagitis može postati erozivan, pa čak i ulcerozan. Konstantno upalno oticanje sluznice doprinosi njenoj lakoj traumatizaciji krvarenjima i krvarenjima, koja se ponekad manifestiraju u obliku anemije. Naknadno stvaranje ožiljaka dovodi do stvaranja strikture, pa čak i potpunog zatvaranja lumena. Najčešće, refluksni ezofagitis prati kardijalnu kilu, rjeđe kardiofundičnu kilu.
Klinika. Klizne kile bez komplikacija nisu praćene kliničkim simptomima. Simptomi se javljaju kada su povezani gastroezofagealni refluks i refluksni ezofagitis. Pacijenti se mogu žaliti na žgaravicu, podrigivanje i regurgitaciju. Pojava ovih simptoma obično je povezana s promjenom položaja tijela, bol se pojačava nakon jela. Većina uobičajeni simptom peckanje iza grudne kosti se opaža kod 90% pacijenata. Bol može biti lokaliziran u epigastričnoj regiji, lijevom hipohondrijumu, pa čak i u području srca. Nisu slični čirevima, jer se pojavljuju odmah nakon jela, povezani su s količinom hrane, a posebno su bolni nakon obilnog obroka. Olakšanje se javlja nakon uzimanja lijekova koji smanjuju kiselost želuca. Regurgitacija se javlja u polovini slučajeva, posebno nakon obilnog obroka, često se osjeća gorčina u larinksu. Disfagija je kasni simptomi i primećuje se u 10% slučajeva. Razvija se zbog grčeva upaljenog distalni kraj jednjak. Disfagija se javlja periodično i periodično nestaje. Kako upalne promjene napreduju, disfagija se javlja sve češće i može postati trajna. Iz nastalih ulceracija na jednjaku može doći do krvarenja, koje se odvija skriveno.
Castaingov sindrom je kombinacija hiatalne kile, kroničnog kolecistitisa i peptički ulkus duodenum
Dijagnoza je teška. Bolesnici se najčešće tumače da boluju od peptičkog ulkusa, holecistitisa, angine pektoris ili pleuritisa. Poznati su slučajevi pogrešne punkcije pleuralne šupljine i punkcije ili čak drenaže šupljeg organa (u našoj praksi smo uočili kako se drenažna cijev dva puta ugrađuje u fundus želuca) zbog sumnje na eksudativni pleuritis.
Sentina trijada: hijatalna hernija, holelitijaza, divertikuloza debelog creva
Dijagnoza je teška. Pacijenti se češće tretiraju kao patnje kolelitijaza ili hronični kolitis. Češće se otkriva tokom operacije akutnog kalkuloznog holecistitisa ili akutnog opstrukcija crijeva kada je debelo crijevo zadavljeno u herniji.
Rendgen može pomoći. No, pomoglo nam je da postavimo ispravnu dijagnozu i odaberemo optimalnu taktiku za pacijenta primljenog s akutnim destruktivni holecistitis. Bolesnici je urađena holecistektomija, eliminacija ireducibilne hijatalne kile sa resekcijom poprečnog kolona i descendentnog kolona, šivanje hernijalnog otvora Nissen ezofagofundoplikacijom.
Igra odlučujuću ulogu u postavljanju dijagnoze rendgenski pregled. U dijagnozi hiatalne kile, glavni dijagnostička metoda- Rendgen. Quincke pozicija (noge iznad glave). Direktni simptomi hiatalne kile uključuju oticanje kardije i svoda želuca, povećanu pokretljivost abdominalnog jednjaka, spljoštenje i odsustvo Hisovog ugla, antiperistaltičke pokrete jednjaka („ples ždrijela“) i prolaps sluzokože jednjaka u želudac. Hernije do 3 cm u prečniku smatraju se malim, od 3 do 8 - srednjim i više od 8 cm - velikim.
Na drugom mjestu po informativnom sadržaju su endoskopske metode, koji u kombinaciji sa rendgenskim studijama omogućavaju povećanje stope otkrivanja ove bolesti na 98,5%. karakteristika:
1) smanjenje udaljenosti od prednjih sekutića do kardije;
2) prisustvo hernijalne šupljine;
3) prisustvo „drugog ulaza“ u stomak;
4) zjapeće ili nepotpuno zatvaranje kardije;
5) transkardijalne migracije sluzokože;
7) znaci hernijalnog gastritisa i refluksnog ezofagitisa (RE);
8) prisustvo kontraktilnog prstena;
9) prisustvo žarišta epitelne ektomije - "Barrettov jednjak".
Intraezofagealna pH-metrija može otkriti EC kod 89% pacijenata. Manometrijska metoda za određivanje stanja LES-a. Za paraezofagealne kile predlaže se dijagnostička torakoskopija.
Laboratorijsko istraživanje igrati sporednu ulogu. Značajan broj pacijenata sa hijatalnom hernijom i ezofagitisom pati i od duodenalnog ulkusa ili želučane hipersekrecije, karakteristične za peptičku ulkusnu bolest. Što je teži ezofagitis i poremećaji uzrokovani njime, pacijenti češće imaju popratni čir na dvanaestopalačnom crijevu. Da bi se razjasnila dijagnoza u sumnjivim slučajevima, radi se Bernsteinov test. U donji kraj jednjaka se uvodi želučana sonda i kroz nju se infundira 0,1% otopina hlorovodonične kiseline tako da ga pacijent ne može vidjeti. Primjena klorovodične kiseline uzrokuje simptome ezofagitisa kod pacijenta.
Tretman. Konzervativni tretman s kliznom hernijom s ezofagitisom obično ne donosi odličan uspjeh. Neophodno je isključiti duvan, kafu i alkohol. Hranu treba uzimati u malim porcijama i treba da sadrži minimalnu količinu masti koja dugo ostaje u želucu. Podizanjem uzglavlja kreveta smanjuje se mogućnost refluksa. Preporučljiva je antiulkusna terapija, iako je njena efikasnost niska. Antiseptici su kontraindicirani jer povećavaju želučanu kongestiju. Indikacije za operaciju su: neefikasnost konzervativna terapija i komplikacije (ezofagitis, opstrukcija jednjaka, teška deformacija želuca, itd.).
Postoji mnogo hirurških metoda za liječenje hiatalne kile. U osnovi postoje dva zahtjeva za njih:
1) repozicija i retencija ezofagogastričnog spoja ispod dijafragme;
2) obnavljanje konstantnog akutnog kardiofundalnog ugla.
Zanimljiva operacija je antelateralno pomicanje POD-a sa čvrstim šivanjem hernijalnog otvora.
R. Belsey je 1955. prvi put prijavio transtorakalnu ezofagofundoplikaciju praćenu fiksacijom na dijafragmu šavovima u obliku slova V. Relaps u 12% slučajeva. Mnogi kirurzi su obično šivali želudac za prednji trbušni zid. Godine 1960 L. Hill je razvio posteriornu gastropeksiju s kalibracijom kardije. Neki kirurzi koriste esophagophundoraphy (šivanje fundusa želuca s terminalnim jednjakom) kako bi obnovili valvularnu funkciju kardije.
Transperitonealni pristup je poželjniji za nekomplicirane kile. Ako je hernija u kombinaciji sa skraćivanjem jednjaka zbog stenoze, bolje je koristiti transtorakalni. Transabdominalni pristup također zaslužuje pažnju jer neki pacijenti s eofagitisom imaju lezije bilijarnog trakta koje zahtijevaju hirurška korekcija. Otprilike 1/3 pacijenata sa ezofagitisom pati od čira na dvanaestopalačnom crevu, pa je preporučljivo kombinovati uklanjanje kile sa vagotomijom i piloroplastikom. Često hirurška metoda Liječenje je Nissen operacija u kombinaciji sa zatvaranjem Hisovog ugla. Godine 1963. Nissen je predložio fundoplikaciju za liječenje hiatalne kile komplikovane ezofagitisom. U ovoj operaciji se fundus želuca obavija oko trbušnog jednjaka, a rubovi želuca se šivaju zajedno sa zidom jednjaka. Ako je otvor jednjaka posebno širok, nožice dijafragme se zašiju. Ova operacija dobro sprečava kardioezofagealni refluks i ne ometa prolaz hrane iz jednjaka. Nissen fundoplikacija je podjednako dobra za liječenje kile i prevenciju refluksa. Relapsi bolesti su rijetki, posebno u neuznapredovalim slučajevima. Obnavljanje anatomskih odnosa s kliznom hernijom dovodi do lijeka za refluksni ezofagitis. Za kile u kombinaciji sa skraćivanjem jednjaka zbog ezofagitisa, najbolji rezultati se postižu operacijom B.V. Petrovsky. Nakon fundoplikacije dijafragma se secira naprijed, želudac se zasebnim šavovima zašije na dijafragmu i ostaje fiksiran u medijastinumu (medijastinolizacija kardije). Nakon ove operacije refluks nestaje zbog prisustva ventila i želudac se ne stisne, jer otvor na dijafragmi postaje dovoljno širok. Fiksiranje na dijafragmu sprečava njeno dalje pomeranje u medijastinum. Nissen, kada se kardija nalazi u medijastinumu iznad 4 cm iznad nivoa dijafragme, preporučuje primjenu fundoplikacije transpleuralnim pristupom kod takvih pacijenata, ostavljajući gornji dio kardije u pleuralnoj šupljini. B.V. U tim slučajevima Petrovsky koristi gastropplikaciju ventila, koja se može izvesti transabdominalno, što je vrlo važno za starije pacijente.
Traumatska dijafragmatska hernija. Posebnu razliku treba napraviti između dijafragmalno-interkostalnih kila, kada dođe do rupture dijafragme na mjestu pričvršćivanja njenih vlakana na donja rebra ili u području zapečaćenog pleuralni sinus. U tim slučajevima hernijalna izbočina ne pada u slobodnu pleuralnu šupljinu, već u jedan od interkostalnih prostora, obično lijevo.
Klinička slika. Postoje simptomi akutnog pomaka organa koji se javlja nakon ozljede i kronične dijafragmalne kile.
karakteristika:
1) respiratorni i srčani poremećaji;
2) simptomi abdominalnih poremećaja (povraćanje, zatvor, nadutost)
Komplikacije. Nesmanjivost i kršenje (30-40% svih DH). Hernije nakon povreda su sklonije davljenju.
Faktori koji doprinose štipanju: mala veličina defekta, krutost prstena, uzimanje teške hrane, fizički stres. Klinička slika davljenja odgovara kliničkoj slici opstrukcije crijeva. Ako je želudac zadavljen, nije moguća ugradnja želučane sonde.
Diferencijalna dijagnoza između dijafragmalne kile i opuštanja dijafragme. Pneumperitoneum
Liječenje je hirurško. Transpleuralni ili transabdominalni pristupi.
Zadaci doktora opšta praksa:
- kada se pojave tegobe karakteristične za gastrointestinalne manifestacije (disfagija, mučnina, povraćanje, peristaltički šumovi u prsa itd., posebno nakon jela, podizanja teških predmeta) ili kardiorespiratornog (cijanoza, otežano disanje, napadi, asfiksija pod istim uslovima) pacijenta treba uputiti na pregled.
Dijafragmatska kila- pomicanje trbušnih organa u grudnu šupljinu putem urođenih ili stečenih mana. Postoje kongenitalne, stečene i traumatske kile.
Lažne kile nemaju peritonealnu hernijalnu vreću. Dijele se na urođene i stečene. Kongenitalne kile nastaju kao rezultat nezatvaranja u dijafragmi komunikacija koje postoje u embrionalnom periodu između torakalne i trbušne šupljine. Traumatske stečene lažne kile su mnogo češće. Javljaju se kod povreda dijafragme i unutrašnjih organa, kao i kod izolovanih ruptura dijafragme od 2-3 cm i više u tetivnim i mišićnim delovima.
Prave kile imaju hernijalnu vreću koja pokriva prolapsirane organe. Javljaju se kada se intraabdominalni pritisak poveća i trbušni organi vire kroz postojeće otvore: kroz sternokostalni prostor (parasternalne kile - Larrey, Morgagni) ili direktno u predjelu nerazvijenog sternualnog dijela dijafragme (retrosternalna hernija) , Bochdalekova dijafragmalna hernija - kroz lumbokostalni prostor. Sadržaj hernijalne vrećice i kod stečenih i kod kongenitalnih hernija može biti omentum, poprečni debelo crijevo, preperitonealno masno tkivo(parasternalni lipom).
Prave kile atipične lokalizacije su rijetke i razlikuju se od opuštanja dijafragme po prisutnosti hernijalnog otvora, a time i mogućnosti davljenja.
Hiatalne kile su klasifikovane kao posebna grupa, jer imaju niz karakteristika
Klinička slika i dijagnoza. Ozbiljnost simptoma dijafragmalne kile ovisi o vrsti i anatomskim karakteristikama pomjerenih trbušnih organa u pleuralnu šupljinu, njihovom volumenu, stepenu punjenja sadržajem, kompresiji i savijanju u području hernijalnog otvora, stepenu kolapsa pluća i medijastinalnog pomaka, veličine i oblika hernijalnog otvora.
Neke lažne kile (prolaps) mogu biti asimptomatske. U ostalim slučajevima, simptomi se mogu podijeliti na gastrointestinalne, plućno-srčane i opće.
Bolesnici se žale na osjećaj težine i bolova u epigastričnoj regiji, grudima, hipohondrijumu, otežano disanje i palpitacije koje se javljaju nakon obilnog obroka; grkljanje i kruljenje u grudima sa strane hernije, pojačan nedostatak daha u horizontalni položaj. Nakon jela dolazi do povraćanja unesene hrane. Kada je želučani volvulus praćen savijanjem jednjaka, razvija se paradoksalna disfagija (čvrsta hrana bolje prolazi od tečne hrane).
Prilikom zadavljenja dijafragmalne kile javlja se oštar paroksizmalni bol u odgovarajućoj polovini grudnog koša ili u epigastričnoj regiji i simptomi akutne opstrukcije crijeva. Povreda šupljeg organa može dovesti do nekroze i perforacije njegovog zida uz razvoj piopneumotoraksa.
Na dijafragmatičnu kilu se može posumnjati ako postoji trauma u anamnezi, gore navedene tegobe, smanjena pokretljivost grudnog koša i zaglađivanje međurebarnih prostora na zahvaćenoj strani. Takođe su karakteristični uvlačenje stomaka sa velikom, dugotrajnom stolicom, tupošću ili timpanitisom preko odgovarajuće polovine grudnog koša, promenljivog intenziteta u zavisnosti od stepena punjenja želuca i creva. Tokom auskultacije čuju se peristaltički zvuci crijeva ili zvuci prskanja u ovom području uz istovremeni bol ili potpuno odsustvo zvukove disanja. Postoji pomak medijastinalne tuposti na nezahvaćenu stranu.
Konačna dijagnoza se postavlja rendgenskim pregledom i informativnija kompjuterizovana tomografija. Kada želudac prolabira u pleuralnu šupljinu, u lijevoj polovini grudnog koša vidljiv je veliki horizontalni nivo tečnosti. Kada se petlje tankog crijeva prolapsiraju na pozadini plućnog polja, određuju se odvojena područja čišćenja i zamračenja. Kretanje slezene ili jetre dovodi do zamračenja u odgovarajućem dijelu plućnog polja. Kod nekih pacijenata, kupola pragma i trbušne organe koji se nalazi iznad njega.
Prilikom kontrastne studije digestivnog trakta utvrđuje se priroda prolapsiranih organa (šuplji ili parenhimski), lokacija i veličina hernijalnog otvora određuju se na osnovu obrasca kompresije prolapsiranih organa na nivou rupe u dijafragma (simptom hernijalnog otvora). Kod nekih pacijenata, radi razjašnjenja dijagnoze, preporučljivo je napraviti torakoskopiju ili primijeniti pneumoperitoneum. Kod lažne kile, zrak može proći u pleuralnu šupljinu (slika pneumotoraksa utvrđuje se rendgenskim snimkom).
Tretman. Zbog mogućnosti davljenja kile indikovana je operacija. Ako se kila nalazi na desnoj strani, operacija se izvodi transtorakalnim pristupom u četvrtom interkostalnom prostoru; za parasternalne kile bolji pristup je gornja srednja laparotomija; kod levostranih kila indikovana je transtorakalna pristupa u sedmom-osmom interkostalnom prostoru.
Nakon podjele adhezija i oslobađanja rubova defekta u dijafragmi, pomjereni organi se spuštaju u trbušnu šupljinu, a hernijalni otvor (defekt dijafragme) se šije zasebnim prekinutim šavovima kako bi se formirao duplikat. At velike veličine Ako postoji defekt na dijafragmi, prekriva se sintetičkom mrežicom (lavsan, teflon itd.).
U slučaju parasternalnih kila (Larreyeva hernija, retrosternalna kila), pomjereni organi se uklanjaju iz grudnog koša, hernijalna vreća se izbacuje i odsiječe na vratu. Nanose se šavovi u obliku slova U i uzastopno vežu za rubove defekta dijafragme i stražnji sloj ovojnice trbušnih mišića, periosta sternuma i rebara.
U slučaju kile lumbokostalnog prostora, defekt dijafragme se šije zasebnim šavovima kako bi se formirao duplikat.
Kod zadavljenih dijafragmalnih kila radi se transtorakalni pristup. Nakon disekcije zadavnog prstena, pregledava se sadržaj hernijalne vrećice. Ako je održivost prolapsiranog organa očuvana, on se zamjenjuje u trbušnu šupljinu, ako su promjene nepovratne, vrši se resekcija. Defekt na dijafragmi je zašiven.
Postoje 3 vrste dijafragmalne kile - posterolateralna (Bochdalekova hernija), parasternalna (Morgagnijeva hernija) i centralna (frenoperikardijalna hernija). Najviše je Bochdalekova kila uobičajena opcija, javlja se u 80% slučajeva. Zbog posterolateralnog defekta dijafragme, crijevo se pomiče u grudni koš, pluća se stisnu i razvija se njegova hipoplazija.
2. Kakva je klinička slika kongenitalne dijafragmalne kile?
Glavni simptom kongenitalne dijafragmalne kile su problemi s disanjem. Od rođenja ili u prvim satima života, novorođenče doživljava jaku otežano disanje, povlačenje međurebarnih prostora tokom inspiracije i cijanozu. Objektivni pregled otkriva oštro slabljenje respiratornih zvukova na zahvaćenoj strani. Bolje je slušati zvukove srca na suprotnoj strani. Zbog činjenice da novorođenče diše s naporom, zrak ulazi u crijeva. Potonji se širi i dodatno ometa disanje.
Prepuštena svom prirodnom toku, dijafragmatska kila dovodi do pomaka medijastinuma, poremećenog venskog povratka i srčanog minutnog volumena.
3. Šta potvrđuje dijagnozu dijafragmalne kile?
Dijagnoza dijafragmalne kile potvrđuje se detekcijom na rendgenskom snimku grudnog koša u direktnoj projekciji više crijevnih petlji ispunjenih plinom na strani kile. Međutim, ako se radi rendgenski snimak prije nego što je zrak ušao u crijeva, otkriva se samo pomak medijastinuma, neobičan položaj srca i zamračenje jedne strane grudnog koša.
Da bi se potvrdila dijagnoza, radiografija se ponavlja nakon uvođenja zraka ili kontrastnog sredstva kroz gastrogastričnu sondu.
4. Koji razvojni nedostaci prate urođenu dijafragmatičnu kilu?
U 50% slučajeva dijafragmalne kile postoje pridruženi razvojni nedostaci. Sa višestrukim teškim pratećim defektima, manje od 10% pacijenata preživi. U slučajevima kada se urođena dijafragmalna hernija otkrije u prenatalnom periodu (prije 25. tjedna trudnoće), malformacije su često potencijalno fatalne.
Pored nepotpune rotacije crijeva i plućne hipoplazije, posebno su česte srčane mane (63%), a zatim defekti urinarnog trakta i genitalnih organa (23%), gastrointestinalnog trakta(17%), centralno nervni sistem(14%) i dodatni plućni defekti (5%).
5. Koje terapijske mjere treba da prethode transportu djeteta i operaciji?
Možda najjednostavnija i najefikasnija palijativna mjera je dekompresija želuca umetanjem gastrogastrične sonde. Sprječava daljnje širenje crijeva i poboljšava plućnu ventilaciju. Endotrahealna intubacija osigurava adekvatnu plućnu ventilaciju i oksigenaciju. Osim toga, sprječava daljnje širenje crijeva.
Budući da hipoplazija pluća predisponira barotraumu, inspiratorni pritisak ne bi trebao biti veći od 30 mmHg. Adekvatnost mehaničke ventilacije osigurava se povećanjem brzine disanja na 40-60 u minuti. Osim toga, potrebno je osigurati venski pristup, adekvatnu primjenu tekućine i korekciju acidoze.
6. Šta je period imaginarnog blagostanja?
Dok se 65% djece s kongenitalnom dijafragmatičnom hernijom rodi mrtvorođeno ili umire ubrzo nakon rođenja, 25% ima dijagnozu ove malformacije nakon 28 dana života. Djeca koja razviju simptome kongenitalne dijafragmalne kile nakon prva 24 sata života imaju skoro 100% stopu preživljavanja. Ozbiljnost problema s disanjem ovisi o stupnju plućne hipoplazije. Odsutan ili slab izraz respiratorni poremećaji kod novorođenčeta ukazuje na dovoljan volumen pluća kompatibilan sa životom.
Period imaginarnog blagostanja- ovo je vremenski period tokom kojeg ventilacija i oksigenacija novorođenčeta ostaju adekvatni bez intenzivne njege. Unatoč naknadnoj dekompenzaciji, prisustvo ovog perioda ukazuje na plućnu funkciju kompatibilnu sa životom.
7. Koji su principi hirurške korekcije kongenitalne dijafragmalne kile?
Prije operacije potrebno je stabilizirati stanje djeteta. Optimalno vrijeme rad nije instaliran. Kongenitalni izazivaju fiziološke poremećaje u plućima, koji sami po sebi ne eliminišu obnavljanje integriteta dijafragme, pa nema potrebe za hitnim izvođenjem. U kooperativnom istraživanju trenutna drzava problemi hirurške korekcije kongenitalne dijafragmalne kile Clark i saradnici su utvrdili da prosečne starosti, u kojoj je proizveden, premašio je 1 dan života.
U slučajevima kada je korištena ekstrakorporalna membranska oksigenacija, starost je bila 170 sati, u ostalim - 73 sata. Koristi se kao transabdominalni ili transtorakalni pristup. Transabdominalni pristup je poželjan iz sljedećih razloga:
(1) olakšava povratak unutrašnjih organa u trbušnu duplju;
(2) omogućava vam da uklonite defekt dijafragme uz dovoljnu vidljivost i bez napetosti;
(3) olakšava identifikaciju i korekciju pratećih malformacija, uključujući one koje narušavaju crijevnu prohodnost i
(4) ako početne dimenzije trbušne šupljine nisu dovoljne za smještaj unutrašnjih organa, omogućava se njihovo povećanje ili se pomoću protetskog režnja stvara hernijalna vreća trbušnog zida.
Transtorakalni pristup koristi se uglavnom za rekurentne dijafragmalne kile i kod djece starije od 1 godine.
8. Koja je najopasnija komplikacija kongenitalne dijafragmalne kile? Da li se može ukloniti i kako?
Kod kongenitalne dijafragmalne hernije jedno ili oba pluća su hipoplastična. Njihova cirkulatorni sistem nedovoljno razvijena. Arterije su zadebljane mišićni sloj i imaju povećanu reaktivnost. Bez korekcije kongenitalne dijafragmalne kile, dijete brzo razvija perzistentni fetalni tip krvotoka, što je najopasnija komplikacija.
Perzistentnost fetalne tekućine u krvotoku uzrokovana je dugotrajnim povećanjem tlaka u plućna arterija. Krv se ispušta, zaobilazeći pluća (desno-lijevi šant). Neoksigenirana krv se vraća u veliki krug cirkulaciju krvi kroz otvoreni ductus arteriosus i otvoreni foramen ovale. Postojanost fetalnog tipa krvotoka dovodi do hipoksemije, duboke acidoze i šoka. Mehanizam okidača za njegovo nastajanje je acidoza, hiperkapnija i hipoksija, koje utiču krvni sudovi pluća oštar vazokonstriktorski efekat.
Da bi se spriječio razvoj uporne fetalne cirkulacije, primjenjuju se sljedeće mjere:
a) Praćenje oksigenacije krvi ili uzorkovanje arterijske krvi na preduktalnom (iz arterija desne ruke) i postduktalnom (iz arterija nogu) nivou, otkrivajući ispuštanje neoksigenirane krvi u sistemsku cirkulaciju.
b) Optimalni režim ventilacije za prevenciju hiperkapnije je visoka brzina disanja i nizak inspiratorni pritisak; dovoljan uvod sedativi, ako je potrebno, korištenje mišićnih relaksansa.
c) Adekvatna veštačka ventilacija pluća mešavinom gasova sa visokim, obično 100%, sadržajem kiseonika, kako bi se izbegla hipoksemija.
d) Obnavljanje perfuzije tkiva dovoljnim davanjem rastvora elektrolita ili krvi, inotropa i natrijum bikarbonata, eliminišući metaboličku acidozu.
Ako ove mjere ne daju efekta, dopunjuju se uvođenjem lijekova koji proširuju arterije plućne cirkulacije (dušin oksid inhalacijom, intravenski priskolin ili prostaglandin E2); visoka frekvencija umjetna ventilacija pluća i konačno pribjegavaju ekstrakorporalnoj membranskoj oksigenaciji. Osim toga, komplikacije uključuju plućnu barotraumu i pneumotoraks i krvarenje, posebno kada se koristi ekstrakorporalna membranska oksigenacija.
9. Koja je stopa preživljavanja za kongenitalnu dijafragmatičnu kilu?
Ukupna stopa preživljavanja je 60%. Stopa preživljavanja je određena uglavnom stepenom plućne hipoplazije i prisustvom teških popratnih malformacija. Kod djece koja nisu imala u prvim danima života teška kršenja disanja, stopa preživljavanja se približava 100%. U onim klinikama koje koriste metode intenzivne njege kao što su ekstrakorporalna membranska oksigenacija ili inhalirani dušikov oksid, stopa preživljavanja nije veća nego u drugim.
Dijafragmatska kila(DH) čine 2% svih vrsta kila. Ova bolest se javlja kod 5-7% pacijenata sa želučanim tegobama tokom rendgenskog pregleda.
Prvi opis DG pripada Ambroiseu Paréu (1579).
Dijafragmatsku kilu treba shvatiti kao prodiranje unutrašnjih organa kroz defekt dijafragme iz jedne šupljine u drugu.
Treba podsjetiti da do razvoja dijafragme dolazi zbog spajanja na obje strane pleuroperitonealne membrane, transverzalnog septuma i mezoezofagea.
Poremećaji koji se javljaju tokom komplikovanog embrionalnog razvoja mogu dovesti do delimičnog ili potpunog defekta dijafragme kod novorođenčeta. Kada se razvojni poremećaji javljaju prije formiranja membrane dijafragme, tada kila nema hernialnu vrećicu (ispravnije je govoriti o eventraciji). U kasnijim fazama razvoja, kada je membranska dijafragma već formirana, a razvoj mišićnog dijela samo kasni, hernijalna vreća koja se sastoji od dva serozna filma prodire kroz hernijalni otvor, koji ne sadrži mišić.
Mjesto prodiranja sternokostalne kile (sternokostalne) je bezmišićno područje spojnice sa sternumom i rebarnim dijelom. Ovo mjesto se zove Larreyev sternokostalni trokut, a takve kile se nazivaju hernije Larreyjevog trougla. U nedostatku seroznog omotača, postoji Morgagnijev sternokostalni foramen.
Zbog anatomskih karakteristika položaja prednjih i stražnjih mišića unutar lumbokostalnog trokuta Bochdaleka, na ovom mjestu može nastati hernijalna izbočina.
Klasifikacija dijafragmalnih kila prema B.V. Petrovskom:
I. traumatske kile:
Istinito;
False.
II. Netraumatski:
Lažne kongenitalne kile;
Prave kile slabih područja dijafragme;
Prave kile atipične lokalizacije;
Hernije prirodnih otvora dijafragme:
a) otvor jednjaka;
b) rijetke kile prirodnih otvora dijafragme.
Traumatske kile zbog rana su uglavnom lažne, zatvorene ozljede – istinite i lažne.
U slučaju netraumatskih kila, jedina lažna je urođena hernija – defekt dijafragme, zbog nezatvaranja između torakalne i trbušne šupljine.
Iz slabih područja dijafragme - To su kile u području sternokostalnog trougla (Bogdalekov jaz). Grudni koš u ovim područjima je odvojen od trbušne šupljine tankom vezivnom pločom između pleure i peritoneuma.
Područje nerazvijenog sternalnog dijela dijafragme je retrosternalna kila.
Rijetke (ekstremno) kile pukotine simpatičkog živca, šuplje vene, aorte. Po učestalosti, hiatalne kile (HHH) su na prvom mjestu, čine 98% svih dijafragmalnih kila netraumatskog porijekla.
Hijatalna kila
Anatomske karakteristike. Jednjak prolazi iz torakalne šupljine u trbušnu šupljinu kroz hiatus oesophagcus, formiran od mišića koji čine dijafragmu. Mišićna vlakna koja formiraju desnu i lijevu nogu dijafragme također formiraju prednju petlju, koja se u većini slučajeva formira od desne noge. Iza jednjaka noge dijafragme se ne spajaju intimno, formirajući defekt u obliku slova Y. Normalno, otvor jednjaka ima prilično širok promjer, otprilike 2,6 cm, kroz koji hrana slobodno prolazi. Kroz ovaj otvor koso prolazi jednjak, iznad otvora leži ispred aorte, ispod otvora nešto lijevo od nje. Opisano je 11 varijanti anatomije mišića u području otvora jednjaka. U 50% slučajeva se otvor jednjaka formira iz desne noge dijafragme, u 40% postoje inkluzije mišićnih vlakana iz lijeve noge. Obje dijafragmalne noge počinju od bočnih površina I-IV lumbalnih pršljenova. Prsten jednjaka se blago skuplja tokom udisaja, što rezultira povećanjem zakrivljenosti jednjaka u hijatusu. Trbušni segment jednjaka je mali, njegova dužina je promjenjiva, u prosjeku oko 2 cm. Jednjak ulazi u želudac pod oštrim uglom. Fundus želuca nalazi se iznad i lijevo od ezofagogastričnog spoja, zauzimajući gotovo cijeli prostor ispod lijeve kupole dijafragme. Akutni ugao između lijeve ivice abdominalnog jednjaka i medijalne ivice fundusa želuca naziva se Hisov ugao. Nabori sluznice jednjaka, koji se spuštaju u lumen želuca s vrha kuta (Gubarev ventil), igraju ulogu dodatnog ventila. Kada pritisak u želucu poraste, posebno u predjelu njegovog dna, lijeva polovica poluprstena ezofagealno-želudačnog spoja pomiče se udesno, blokirajući ulaz u jednjak. Srčani dio želuca na spoju s jednjakom je uski prsten prečnika oko 1 cm. Struktura ovog odjeljka je vrlo slična strukturi piloričnog dijela želuca. Submukoza je labava, parijetalne i glavne ćelije su odsutne. Na oko se može vidjeti spoj sluzokože jednjaka sa sluznicom želuca. Spoj mukoznih membrana nalazi se uz anastomozu, ali ne mora nužno odgovarati njoj.
U ovoj oblasti nema anatomski definisanog zalistka. Donji dio jednjaka i ezofagogastrični spoj drže se u jednjaku frenoezofagealnim ligamentom. Sastoji se od listova poprečne fascije abdomena i intratorakalne fascije. Frenično-ezofagealni ligament pričvršćen je oko obima jednjaka u njegovom dijafragmatičnom dijelu. Pričvršćivanje ligamenta odvija se na prilično širokom području - dužine od 3 do 5 cm. Gornji sloj frenoezofagealnog ligamenta obično je pričvršćen 3 centimetra iznad spoja skvamoznog epitela i stubastog epitela. Donji list ligamenta je 1,6 centimetara ispod ove veze. Membrana je pričvršćena za zid jednjaka kroz najtanje trabekularne mostove koji povezuju mišićnu sluznicu jednjaka. Ovaj dodatak omogućava dinamičku interakciju između jednjaka i dijafragme tokom gutanja i disanja dok se abdominalni jednjak produžava ili skuplja.
Mehanizam zatvaranja jednjaka. Ne postoji anatomski definisan sfinkter u kardijalnoj regiji. Utvrđeno je da dijafragma i njene noge ne učestvuju u zatvaranju kardije. Refluks želučanog sadržaja u jednjak je nepoželjan jer je epitel jednjaka izuzetno osjetljiv na probavno djelovanje kiselog želučanog soka. Normalno bi se činilo da pritisak predisponira njegovom nastanku, jer je u želucu viši od atmosferskog, a u jednjaku niži. Po prvi put su radovi Codea i Ingefingera dokazali da u donjem segmentu jednjaka, 2-3 centimetra iznad nivoa dijafragme, postoji zona povećanog pritiska. Prilikom mjerenja pritiska balonom pokazalo se da je pritisak u ovoj zoni uvijek veći nego u želucu i gornjim dijelovima jednjaka, bez obzira na položaj tijela i respiratorni ciklus. Ovaj odjel ima izraženu motoričku funkciju, što je uvjerljivo dokazano fiziološkim farmakološkim i radiološkim studijama. Ovaj dio jednjaka djeluje kao ezofagogastrični sfinkter, a ne u obliku kontrakcije pojedinih segmenata. Kada se peristaltički talas približi, on se potpuno opušta.
Postoji nekoliko opcija za hijatalnu kilu. B.V. Petrovsky je predložio sljedeću klasifikaciju.
I. Klizna (aksijalna) hijatalna kila
Bez skraćivanja jednjaka Sa skraćivanjem jednjaka
1. Srčani 1. Srčani
2. Kardiofundalni 2. Kardiofundalni
3. Subtotal želudac 3. Subtotal želudac
4. Totalni želudac 4. Totalni želudac
Paraezofagealne kile
1.Fundal
2. Antral
3. Intestinalni
4. Gastrointestinalni
5. Omental
Potrebno je razlikovati : 1. Kongenitalni “kratki jednjak” sa intratorakalnim položajem želuca; 2. Paraezofagealna kila, kada je dio želuca umetnut sa strane normalno lociranog jednjaka; 3. Klizni GPO, kada se jednjak, zajedno sa kardijalnim dijelom želuca, uvlači u grudnu šupljinu.
Klizna kila je tako nazvana zato što stražnji gornji dio kardijalnog dijela želuca nije prekriven peritoneumom i, kada se hernija pomjeri u medijastinum, ona klizi kao mjehur ili cekum u ingvinalnoj kili. Kod paraezofagealne kile, organ ili dio abdominalnog organa prelazi u hijatus jednjaka lijevo od jednjaka, a kardija želuca ostaje fiksirana na mjestu. Paraezofagealne kile, kao i one klizne, mogu biti urođene i stečene, ali su kongenitalne kile mnogo rjeđe od stečenih. Stečene kile su češće u dobi od 40 godina. Važna je starosna involucija tkiva koja dovodi do proširenja otvora jednjaka dijafragme i slabljenja veze između jednjaka i dijafragme.
Neposredni uzroci nastanka kile mogu biti dva faktora. Faktor talasanja - povećan intraabdominalni pritisak tokom teške fizičke aktivnosti, prejedanja, nadimanja, trudnoće i stalnog nošenja uskih pojaseva. Faktor vuče - hipermotilnost jednjaka povezana s čestim povraćanjem, kao i kršenjem nervne regulacije motiliteta.
Paraezofagealna kila
Hernijski defekt se nalazi lijevo od jednjaka i može biti različitih veličina - do 10 centimetara u prečniku. Dio želuca prolabira u hernijalnu vreću, obloženu fibrozno modificiranim dijafragmatičnim peritoneumom. Čini se da je stomak obavijen defektom u odnosu na ezofagealno-želudačni spoj fiksiran u otvoru. Stepen inverzije može varirati.
Klinika. Klinički simptomi paraezofagealne kile uzrokovani su uglavnom nakupljanjem hrane u želucu, djelomično smještenom u grudnoj šupljini. Bolesnici osjećaju pritiskajući bol u grudima, posebno intenzivan nakon jela. Prvo izbjegavaju da jedu u velikim količinama, zatim u redovnim dozama. Postoji gubitak težine. Simptomi karakteristični za ezofagitis javljaju se samo kada se paraezofagealna kila kombinira s kliznom hernijom.
Kada je kila zadavljena, dolazi do progresivnog istezanja prolapsiranog dijela želuca sve dok ne pukne. Medijastinitis se brzo razvija uz jak bol, znakove i nakupljanje tekućine u lijevoj pleuralnoj šupljini. Kila može uzrokovati razvoj peptičkih ulkusa na želucu, jer je poremećen prolaz hrane iz deformiranog želuca. Ovi čirevi se teško liječe i često se komplikuju krvarenjem ili. Dijagnoza se postavlja uglavnom rendgenskim pregledom ako se otkrije mjehur plina u grudnoj šupljini. Barijumski test potvrđuje dijagnozu.
Kako bi se utvrdila vrsta kile, vrlo je važno odrediti lokaciju ezofagogastrične anastomoze. Ezofagoskopija se može koristiti za dijagnosticiranje popratnog ezofagitisa.
Klinika. Najtipičniji znaci su: bol u epigastričnoj regiji nakon jela, podrigivanje, povraćanje. Ako želudac dugo ostane u hernijalnom otvoru dijafragme, može doći do proširenja vena distalnog jednjaka i kardije, što se manifestira krvavim povraćanjem.
Tretman. Konzervativna terapija se sastoji od posebne dijete. Hranu treba uzimati često i u malim porcijama. Dijeta je općenito slična dijeti protiv čira. Nakon jela preporučuje se šetnja i nikako ležanje. Kako bi se spriječile moguće komplikacije - štipanje i pucanje zida, indicirano je kirurško liječenje. Optimalan pristup je transabdominalni. Laganim istezanjem stomak se spušta u trbušnu duplju. Hernialni otvor se šije dodatnim šivanjem Hisovog ugla ili ezofagofundoplikacije. Relapsi su rijetki. Nakon operacije, klinički simptomi se smanjuju, a prehrana se poboljšava.
klizna hernija
Uzrok ove kile je patologija frenoezofagealnog ligamenta, koji fiksira ezofagogastričnu anastomozu unutar otvora jednjaka dijafragme. Dio srčanog dijela želuca kreće se prema gore u grudnu šupljinu. Frenoezofalni ligament postaje tanji i produžuje se. Otvor jednjaka u dijafragmi se širi. U zavisnosti od položaja tela i punjenja želuca, ezofagogastrična anastomoza se pomera iz trbušne duplje u torakalnu šupljinu i obrnuto. Kada se kardija pomakne prema gore, Hisov ugao postaje tup, a nabori sluzokože se izglađuju. Dijafragmatični peritoneum se pomiče zajedno sa kardijom; Fiksacija i sužavanje ožiljcima može dovesti do skraćivanja jednjaka i trajne lokacije ezofagogastričnog spoja iznad dijafragme. U uznapredovalim slučajevima dolazi do fibrozne stenoze. Klizne kile nikada nisu zadavljene. Ako dođe do kompresije kardije pomaknute u grudnu šupljinu, onda ne dolazi do poremećaja cirkulacije, jer se otjecanje venske krvi odvija kroz vene jednjaka, a sadržaj se može isprazniti kroz jednjak. Klizna kila se često kombinuje sa refluksnim ezofagitisom.
Pomicanje kardijalne regije prema gore dovodi do spljoštenja His ugla, poremećena je aktivnost sfinktera i stvara se mogućnost gastroezofagealnog refluksa. Međutim, ove promjene nisu prirodne, te se kod značajnog broja pacijenata ne razvija refluksni ezofagitis, jer je fiziološka funkcija sfinktera očuvana. Stoga, samo pomicanje kardije nije dovoljno da se razvije insuficijencija sfinktera, osim toga, refluks se može primijetiti i bez klizne kile. Nepovoljan odnos između pritiska u želucu i u jednjaku doprinosi prodiranju želudačnog sadržaja u jednjak. Epitel jednjaka je vrlo osjetljiv na djelovanje želučanog i duodenalnog sadržaja. Alkalni ezofagitis zbog utjecaja duodenalnog soka je još teži od peptičkog ezofagitisa. Ezofagitis može postati erozivan, pa čak i ulcerozan. Konstantno upalno oticanje sluznice doprinosi njenoj lakoj traumatizaciji krvarenjima i krvarenjima, koja se ponekad manifestiraju u obliku anemije. Naknadno stvaranje ožiljaka dovodi do stvaranja strikture, pa čak i potpunog zatvaranja lumena. Najčešće, refluksni ezofagitis prati kardijalnu kilu, rjeđe kardiofundičnu kilu.
Klinika. Klizne kile bez komplikacija nisu praćene kliničkim simptomima. Simptomi se javljaju kada su povezani gastroezofagealni refluks i refluksni ezofagitis. Pacijenti se mogu žaliti na žgaravicu, podrigivanje i regurgitaciju. Pojava ovih simptoma obično je povezana s promjenom položaja tijela, bol se pojačava nakon jela. Najčešći simptom je peckanje iza grudne kosti, uočeno kod 90% pacijenata. Bol može biti lokaliziran u epigastričnoj regiji, lijevom hipohondrijumu, pa čak i u području srca. Nisu slični čirevima, jer se pojavljuju odmah nakon jela, povezani su s količinom hrane, a posebno su bolni nakon obilnog obroka. Olakšanje se javlja nakon uzimanja lijekova koji smanjuju kiselost želuca. Regurgitacija se javlja u polovini slučajeva, posebno nakon obilnog obroka, često se osjeća gorčina u larinksu. Disfagija je kasni simptom i uočava se u 10% slučajeva. Razvija se zbog grčeva upaljenog distalnog kraja jednjaka. Disfagija se javlja periodično i periodično nestaje. Kako upalne promjene napreduju, disfagija se javlja sve češće i može postati trajna.
Iz nastalih ulceracija na jednjaku može doći do krvarenja, koje se odvija skriveno.
Kasten sindrom– kombinacija hijatalne kile, hroničnog holecistitisa i čira na dvanaestopalačnom crevu.
Dijagnostika teško. Bolesnici se najčešće tumače da boluju od peptičkog ulkusa, holecistitisa, angine pektoris ili pleuritisa. Poznati su slučajevi pogrešne punkcije pleuralne šupljine i punkcije ili čak drenaže šupljeg organa (u našoj praksi smo uočili kako se drenažna cijev dva puta ugrađuje u fundus želuca) zbog sumnje na eksudativni pleuritis.
Trijada Senta: hijatalna hernija, holelitijaza, divertikuloza debelog crijeva.
Dijagnoza je teška. Pacijenti se često tumače kao da boluju od kolelitijaze ili kroničnog kolitisa. Češće se otkriva tokom operacije akutnog kalkuloznog kolecistitisa ili akutne opstrukcije crijeva kada je debelo crijevo zadavljeno u herniji.
Rendgen može pomoći. Ali pomoglo nam je da postavimo ispravnu dijagnozu i odaberemo optimalnu taktiku za pacijenta primljenog s akutnim destruktivnim kolecistitisom. Pacijentu je urađena holecistektomija, eliminacija ireducibilne hijatalne kile sa resekcijom poprečnog kolona i descendentnog kolona, šivanje hernijalnog otvora Nissen ezofagofundoplikacijom.
Odlučujuća uloga Rendgenski pregled igra ulogu u postavljanju dijagnoze. U dijagnostici hijatalne kile glavna dijagnostička metoda je rendgenski snimak. Quincke pozicija (noge iznad glave). Direktni simptomi hiatalne kile uključuju oticanje kardije i svoda želuca, povećanu pokretljivost abdominalnog jednjaka, spljoštenost i odsustvo Hisovog ugla, antiperistaltičke pokrete jednjaka („ples ždrijela“) i prolaps jednjaka. sluzokože u želudac. Hernije do 3 cm u prečniku smatraju se malim, od 3 do 8 - srednjim i više od 8 cm - velikim.
Na drugom mjestu u smislu informativnog sadržaja vrijede endoskopske metode , koji u kombinaciji sa rendgenskim studijama omogućavaju povećanje stope otkrivanja ove bolesti na 98,5%. Karakteristika: 1) smanjenje udaljenosti od prednjih sekutića do kardije; 2) prisustvo hernijalne šupljine; 3) prisustvo „drugog ulaza“ u stomak; 4) zjapeće ili nepotpuno zatvaranje kardije; 5) transkardijalne migracije sluzokože; 6) gastroezofagealni refluks; 7) znaci hernijalnog gastritisa i refluksnog ezofagitisa (RE); 8) prisustvo kontraktilnog prstena; 9) prisustvo žarišta epitelne ektomije – „Barrettov jednjak“.
Intraezofagealna pH-metrija može otkriti EC kod 89% pacijenata. Manometrijska metoda za određivanje stanja LES-a. Za paraezofagealni tip kile nudi se dijagnostičko testiranje.
Laboratorijsko istraživanje ima pomoćnu ulogu. Značajan broj pacijenata sa hijatalnom hernijom i ezofagitisom pati i od duodenalnog ulkusa ili želučane hipersekrecije, karakteristične za peptičku ulkusnu bolest. Što je teži ezofagitis i poremećaji uzrokovani njime, pacijenti češće imaju popratni čir na dvanaestopalačnom crijevu. Da bi se razjasnila dijagnoza u sumnjivim slučajevima, radi se Bernsteinov test. U donji kraj jednjaka se uvodi želučana sonda i kroz nju se sipa 0,1% rastvor hlorovodonične kiseline tako da pacijent ne može da je vidi. Primjena klorovodične kiseline uzrokuje simptome ezofagitisa kod pacijenta.
Tretman. Konzervativno liječenje klizne kile s ezofagitisom obično ne donosi mnogo uspjeha. Neophodno je isključiti duvan, kafu i alkohol. Hranu treba uzimati u malim porcijama i treba da sadrži minimalnu količinu masti koja dugo ostaje u želucu. Podizanjem uzglavlja kreveta smanjuje se mogućnost refluksa. Preporučljiva je antiulkusna terapija, iako je njena efikasnost niska. Antiseptici su kontraindicirani jer povećavaju želučanu kongestiju. Indikacije za operaciju su: neefikasnost konzervativne terapije i komplikacije (ezofagitis, opstrukcija jednjaka, teška deformacija želuca i dr.).
Postoji mnogo hirurških metoda za liječenje hiatalne kile. Za njih su u osnovi dva zahteva: 1) repozicija i retencija ezofagealno-želudačnog spoja ispod dijafragme; 2) obnavljanje konstantnog akutnog kardiofundalnog ugla.
Zanimljiva operacija je antelateralno pomicanje POD-a sa čvrstim šivanjem hernijalnog otvora.
R. Belsey je 1955. prvi put prijavio transtorakalnu ezofagofundoplikaciju praćenu fiksacijom na dijafragmu šavovima u obliku slova V. Relaps u 12% slučajeva. Mnogi kirurzi su obično šivali želudac za prednji trbušni zid. Godine 1960 L. Hill je razvio posteriornu gastropeksiju s kalibracijom kardije. Neki kirurzi koriste esophagophundoraphy (šivanje fundusa želuca s terminalnim jednjakom) kako bi obnovili valvularnu funkciju kardije.
Transperitonealni pristup je poželjniji za nekomplicirane kile. Ako je hernija u kombinaciji sa skraćivanjem jednjaka zbog stenoze, bolje je koristiti transtorakalni. Transabdominalni pristup takođe zaslužuje pažnju jer neki pacijenti sa eofagitisom imaju lezije žučnih puteva koje zahtevaju hiruršku korekciju. Otprilike 1/3 pacijenata sa ezofagitisom pati od čira na dvanaestopalačnom crevu, pa je preporučljivo kombinovati uklanjanje kile sa vagotomijom i piloroplastikom. Uobičajeni kirurški tretman je Nissen postupak u kombinaciji sa zatvaranjem kuta. Godine 1963. Nissen je predložio fundoplikaciju za liječenje hiatalne kile komplikovane ezofagitisom. U ovoj operaciji se fundus želuca obavija oko trbušnog jednjaka, a rubovi želuca se šivaju zajedno sa zidom jednjaka. Ako je otvor jednjaka posebno širok, nožice dijafragme se zašiju. Ova operacija dobro sprečava kardioezofagealni refluks i ne ometa prolaz hrane iz jednjaka. Nissen fundoplikacija je podjednako dobra za liječenje kile i prevenciju refluksa. Relapsi bolesti su rijetki, posebno u neuznapredovalim slučajevima. Obnavljanje anatomskih odnosa s kliznom hernijom dovodi do lijeka za refluksni ezofagitis. Za kile u kombinaciji sa skraćivanjem jednjaka zbog ezofagitisa, najbolji rezultati se postižu operacijom B.V. Petrovskog. Nakon fundoplikacije dijafragma se secira naprijed, želudac se zasebnim šavovima zašije na dijafragmu i ostaje fiksiran u medijastinumu (medijastinolizacija kardije). Nakon ove operacije refluks nestaje zbog prisustva ventila i želudac se ne stisne, jer otvor na dijafragmi postaje dovoljno širok. Fiksiranje na dijafragmu sprečava njeno dalje pomeranje u medijastinum. Nissen, kada se kardija nalazi u medijastinumu iznad 4 cm iznad nivoa dijafragme, preporučuje primjenu fundoplikacije transpleuralnim pristupom kod takvih pacijenata, ostavljajući gornji dio kardije u pleuralnoj šupljini. B.V. Petrovsky u ovim slučajevima koristi gastropplikaciju ventila, koja se može izvesti transabdominalno, što je vrlo važno za starije pacijente.
Traumatska dijafragmatska hernija . Posebnu razliku treba napraviti između dijafragmatično-interkostalne kile, kada dijafragma pukne na mjestu pričvršćivanja svojih vlakana na donja rebra ili u području zapečaćenog pleuralnog sinusa. U tim slučajevima hernijalna izbočina ne pada u slobodnu pleuralnu šupljinu, već u jedan od interkostalnih prostora, obično lijevo.
Klinička slika
Postoje simptomi akutnog pomaka organa koji se javlja nakon ozljede i kronične dijafragmalne kile.
karakteristika:
1) respiratorni i srčani poremećaji;
2) simptomi abdominalnih poremećaja (povraćanje, zatvor, nadutost)
Komplikacije
Nesmanjivost i kršenje (30-40% svih DH). Hernije nakon povreda su sklonije davljenju.
Faktori koji doprinose štipanju: mala veličina defekta, krutost prstena, uzimanje teške hrane, fizički stres. Klinička slika davljenja odgovara kliničkoj slici opstrukcije crijeva. Ako je želudac zadavljen, nije moguća ugradnja želučane sonde.
Diferencijalna dijagnoza
između DG i relaksacije dijafragme. Pneumperitoneum.
Hirurško liječenje
Transpleuralni ili transabdominalni pristupi.
Zadaci lekara opšte prakse
- ako postoje tegobe karakteristične za gastrointestinalne manifestacije (disfagija, mučnina, povraćanje, peristaltički šumovi u grudima itd., posebno nakon jela, podizanja teških predmeta) ili kardiorespiratorne (cijanoza, otežano disanje, napadi, pod istim uslovima), pacijenta treba uputiti na pregled.
Ovo je izuzetno rare view hernija, koja se javlja samo kod jednog od 2000-5000 novorođenčadi. Ne treba je mešati sa drugim, češćim tipovima kile.
Dijafragma je mišićna formacija koja odvaja grudni koš od trbušne i pomaže pri disanju. Dijafragmatska kila nastaje u maternici kada abnormalna formacija uzrokuje stvaranje rupe u herniji.
Kroz ovu rupu, trbušni organi mogu prodrijeti u grudni koš i izravnati bebina pluća, sprečavajući ih da se pravilno razvijaju. Rupa se može formirati na bilo kojoj strani bebine dijafragme, ali se češće javlja na lijevoj strani.
Kako da znam da li moja beba ima dijafragmatičnu kilu?
Dijafragmatska kila se može dijagnosticirati ultrazvučnom ehografijom od 12. sedmice trudnoće do rođenja.
Kako će to uticati na moje dijete?
Ubrzo nakon rođenja, vaša beba može imati ozbiljne poteškoće s disanjem ili druge probleme povezane sa srcem, bubrezima ili kičmena moždina(defekt neuralne cijevi) kao što je spina bifida.
Imajte na umu da ako imate bebu sa dijafragmatičnom hernijom, rizik da se situacija ponovi u narednim trudnoćama je vrlo mali - samo 2%.
Da li je moguće liječiti dijafragmatičnu kilu tokom trudnoće?
Ako beba ima teški oblik dijafragmalne kile, onda se može liječiti dok je beba u maternici. Ova tehnika liječenja naziva se perkutana fetoskopska korekcija fetalne trahealne okluzije (FETO).
FETO se odnosi na hirurške operacije, koji se provlače kroz malu rupu na tkanini. Zahvat se izvodi između 26. i 28. sedmice trudnoće, kada se u dušnik bebe ubacuje poseban balon. Stimuliše razvoj bebinih pluća. Balon se kasnije skida - tokom trudnoće, tokom porođaja ili nakon rođenja bebe.
FETO se izvodi samo u specijalizovanim hirurškim centrima. Nažalost, tokom operacije može doći do rupture ili rupture dijafragme. Postupak se propisuje ako je mala vjerovatnoća da će dijete preživjeti bez operacije. Ali čak i uz upotrebu FETO-a, šanse za preživljavanje bebe su 50%.
U slučaju umjerene dijafragmalne kile, bolje je pričekati operaciju i samo gledati kako se beba razvija.
Kako se liječi dijafragmatska kila nakon rođenja?
Kako bi vaša beba mogla disati, prvih nekoliko sati nakon rođenja će biti ventilirana. Ubrzo nakon toga, bebi će biti potrebna operacija pod opšta anestezija, tako da će spavati tokom procedure.
Tokom operacije, hirurzi će zameniti trbušne organe i zašiti rupu na dijafragmi. To može potrajati od jednog do dva sata, u zavisnosti od toga da li su bebina crijeva oštećena. Ponekad je potreban preklop za popravku dijafragme sintetička tkanina. U tom slučaju, kasnije, kada dijete odraste, bit će podvrgnuto još jednoj operaciji za zamjenu preklopa.
Nakon operacije, bebi će ponovo trebati pomoć u disanju, pa će se nastaviti sa ventilacijom. Ovo je najuzbudljivije vrijeme za roditelje. Tako je teško vidjeti svoje dijete povezano s toliko medicinskih uređaja. Ali intenzivnu terapiju dizajniran da pomogne bebi. Zbog toga će dijete biti pažljivo praćeno tokom oporavka.
Trajanje ventilacije pluća zavisi od toga koliko su ti organi bili oštećeni dok su bili kompresovani hernijom. Proći će neko vrijeme da bebina crijeva počnu pravilno funkcionirati, tako da će bebi biti potrebna posebna prehrana. Neka djeca se razvijaju s godinama (kada se hrana vraća iz želuca u jednjak).
Koje su šanse moje bebe da preživi?
Dijafragmatska kila može biti opasna po život vaše bebe, posebno ako je teška ili ako vaša beba ima druge ozbiljne komplikacije. Da bi se razumjelo kakve su šanse bebe za preživljavanje, izračunava se takozvani omjer plućne glave (LHR). To se radi tokom ultrazvučnog pregleda tokom trudnoće.
Sa dijafragmatičnom hernijom, šanse za preživljavanje se kreću od 60 do 80%. Ali ishod zavisi od toga na kojoj strani se hernija nalazi, kao i od toga koliko je defekt ozbiljan.
Lekar će vam reći koji tretman će biti najefikasniji za bebu.
O dijafragmatičnoj kili možete razgovarati sa ostalim članovima našeg tima zajednice.
