Hijatalna hernija i refluksni ezofagitis. Klinika i dijagnostika

Njegov ugao (W. His, 1863-1934, njemački anatom)

ugao između zidova jednjaka i želuca; G. vrijednost utiče na brzinu prolaska hrane iz jednjaka do jednjaka.

1. Mala medicinska enciklopedija. - M.: Medicinska enciklopedija. 1991-96 2. Prvo zdravstvenu zaštitu. - M.: Velika ruska enciklopedija. 1994 3. Enciklopedijski rječnik medicinski termini. - M.: Sovjetska enciklopedija. - 1982-1984.

Pogledajte šta je "Hisa ugao" u drugim rječnicima:

- (W. His, 1863 1934, njemački anatom) ugao između zidova jednjaka i želuca; G. vrijednost utiče na brzinu prolaska hrane iz jednjaka u želudac... Veliki medicinski rječnik

SRCE- SRCE. Sadržaj: I. Komparativna anatomija......... 162 II. Anatomija i histologija.................. 167 III. Komparativna fiziologija......... 183 IV. Fiziologija.................. 188 V. Patofiziologija................. 207 VI. Fiziologija, pat.......

ELEKTROKARDIOGRAFIJA- ELEKTROKARDIOGRAFIJA, registrovanje električnih pojava koje se pojavljuju u srcu kada je ono pobuđeno, koje ima veliki značaj u proceni stanja srca. Ako istorija elektrofiziologije počinje čuvenim Galvanijevim eksperimentom, koji je dokazao... Velika medicinska enciklopedija

I Srce Srce (lat. cor, grč. cardia) je šuplji fibromuskularni organ koji, funkcionišući kao pumpa, osigurava kretanje krvi u krvožilnom sistemu. Anatomija Srce se nalazi u prednji medijastinum(medijastinum) u perikardu između ... ... Medicinska enciklopedija

I Elektrokardiografija Elektrokardiografija je metoda elektrofiziološkog proučavanja srčane aktivnosti u normalnim i patološkim stanjima, zasnovana na registraciji i analizi električna aktivnostširenje miokarda kroz srce tokom srčanih... Medicinska enciklopedija

SRČANI DEFEKTI- BOLESTI SRCA. Sadržaj: I. Statistika...................430 II. Individualni oblici P.S. Insuficijencija bikuspidnog zaliska. . . 431 Suženje otvora lijeve komore.....................................436 Suženje aorte otvor... Velika medicinska enciklopedija

Srčane mane su stečene organske promjene na zaliscima ili defekti septuma srca uzrokovane bolestima ili ozljedama. Poremećaji intrakardijalne hemodinamike povezani sa srčanim defektima formiraju patološka stanja...... Medicinska enciklopedija

I Miokarditis Miokarditis (miokarditis; grč. + mios mišić + kardia srce + itis) je pojam koji objedinjuje veliku grupu različitih etiologija i patogeneza lezija miokarda, čija je osnova i vodeća karakteristika upala. Sekundarni ... ... Medicinska enciklopedija

Kod zdravih ljudi, gastroezofagealni refluks se može javiti uglavnom tokom dana nakon obroka (postprandijalno), između obroka (interprandijalno) i mnogo rjeđe noću (u horizontalni položaj), ali u tim slučajevima intraezofagealni pH se smanjuje na manje od 4,0 za ne više od 5% ukupnog vremena praćenja pH jednjaka.

Rezultati intraezofagealnog pH praćenja tokom dana kod zdravih dobrovoljaca pokazali su da se epizode gastroezofagealnog refluksa ne javljaju duže od 50 s. ukupno trajanje ne više od 1 sata normalnim uslovima u donjoj trećini jednjaka pH je 6,0. Tokom gastroezofagealnog refluksa, pH se ili smanjuje na 4,0 kada kiseli sadržaj želuca uđe u jednjak, ili se povećava na 7,0 kada duodenalni sadržaj pomiješan sa žuči i sokom pankreasa uđe u jednjak.

Normalno, da bi se spriječilo oštećenje sluzokože (MS) jednjaka, aktiviraju se sljedeći zaštitni mehanizmi:

1. Antirefluks barijerna funkcija gastroezofagealni spoj i donji ezofagealni sfinkter.
2. Čišćenje jednjaka (čišćenje).
3. Otpor sluzokože jednjaka.
4. Pravovremeno uklanjanje želudačnog sadržaja.
5. Kontrola funkcije želuca koja stvara kiselinu.

Kršenja u koordinaciji prva tri mehanizma imaju najveća vrijednost u razvoju refluksne bolesti.

Najčešći razlozi za smanjenje funkcije antirefluksne barijere su:

1. Hernije pauza dijafragma (više od 94% pacijenata sa refluksnim ezofagitisom ima hijatalnu kilu).
2. Povećana učestalost spontanih relaksacija (relaksacija).
3. Smanjen pritisak u donjem sfinkteru jednjaka.

Djelovanje antirefluksnog mehanizma osiguravaju sljedeći faktori:

• dužina trbušnog dijela jednjaka;
• Hisov ugao (oštri ugao pod kojim jednjak ulazi u želudac; normalno se njegove dimenzije kreću od 20 do 90 stepeni u zavisnosti od konstitucije osobe);
• noge dijafragme;
• Gubarev nabor, formiran od sluzaste rozete kardije.

Važno mjesto u fiksiranju jednjaka u otvoru jednjaka dijafragme zauzima Morozov-Savvin ligament (dijafragmatično-ezofagealni ligament). Odupire se vuče kardije prema gore, omogućavajući pokrete u jednjaku tokom gutanja, kašljanja i povraćanja. Peritoneum također doprinosi fiksaciji jednjaka: na desnoj strani trbušni dio jednjaka drže dva peritonealna sloja koji čine hepatogastrični ligament, a pozadi gastro-pankreasni nabor peritoneuma. Paraezofagealni masno tkivo, mjehur gasa želuca i lijevog režnja jetre također doprinose fiksaciji jednjaka. Atrofija mišićnih vlakana u području jednjaka otvora dijafragme, a prije svega, ligamenta Morozov-Savvin, koja se javlja s godinama ili iz drugih razloga, dovodi do proširenja otvora jednjaka dijafragme, formiranje "hernialnog otvora", povećana pokretljivost jednjaka i predisponira nastanku hiatalne kile.

Hijatalna kila (HH) je kronična rekurentna bolest povezana s pomicanjem abdominalnog jednjaka, kardije, gornjeg dijela želuca, a ponekad i crijevnih petlji kroz jednjak otvor dijafragme u grudnu šupljinu (posteriorni medijastinum). Prvi opisi hiatalne kile pripadaju francuskom hirurgu Pare Ambroiseu (1579) i italijanskom anatomu G. Morgagniju (1769). Učestalost otkrivanja hijatalne kile kreće se od 3% do 33%, au starijoj dobi do 50%. Hiatalne kile čine 98% svih hiatalnih hernija. Važno je napomenuti da kod 50% pacijenata ne izaziva nikakve kliničke manifestacije i samim tim se ne dijagnosticira.

Istaknite kongenitalne kilečije je stvaranje povezano s neravnomjernim razvojem mišića i otvora dijafragme, nepotpunim spuštanjem želuca u trbušnu šupljinu, obliteracijom zračno-crijevnih vrećica, slabošću vezivno tkivo u ezofagusnim i aortalnim otvorima dijafragme. Većina hiatalnih kila kod odraslih nastaje kao rezultat kombiniranog utjecaja različitih faktora, od kojih glavnu ulogu imaju slabost struktura vezivnog tkiva i atrofija mišićnih vlakana koja formiraju otvor jednjaka dijafragme. , povećan intraabdominalni pritisak i trakcija jednjaka prema gore kod diskinezija probavnog trakta i bolesti jednjaka.

Prema N. Bellmannu i sar. (1972), hijatalna kila je čest simptom generalizirana slabost vezivnog tkiva (manja kolagenoza). Pretpostavlja se da je patogeneza uzrokovana nedovoljnom apsorpcijom askorbinske kiseline i poremećenom sintezom kolagena. Zapažanja ukazuju česte kombinacije Hernija s hernijama druge lokalizacije: ingvinalna, pupčana, bijela linija trbuha, proširene vene donjih udova, divertikuloza gastrointestinalnog trakta, potvrđuju ovu hipotezu.

Povećanje intraabdominalnog tlaka se opaža uz izraženu nadutost, uporni zatvor, trudnoću, posebno ponovljenu, nesavladivo povraćanje, jak i uporan kašalj (poznato je da 50% pacijenata s kroničnim opstruktivnim bronhitisom s dugom anamnezom bolesti ima hijatalna hernija), ascites, ako trbušne duplje veliki tumori, sa teškim stepenom gojaznosti. Hernije se često formiraju nakon teškog fizičkog napora, posebno kod neobučenih osoba. Ovaj mehanizam razvoja kile uočen je kod mladih ljudi. Također, u patogenezi nastanka kile, neki autori pridaju značaj traumi i abdominalnoj hirurgiji, posebno resekciji želuca.

Funkcionalni poremećaji (diskinezije) jednjaka često se javljaju kod peptičkih ulkusa želuca i dvanaestopalačnog crijeva, kroničnog holecistitisa, hronični pankreatitis i druge bolesti probavnog sistema. Kod hipermotorne diskinezije jednjaka, njene uzdužne kontrakcije uzrokuju povlačenje jednjaka prema gore i doprinose razvoju hiatalne kile. Poznata je Castena trijada (HH, hronični holecistitis, čir na dvanaestopalačnom crevu) i Saintova trijada (HH, hronični holecistitis, divertikuloza debelog creva). A.L. Grebenev je identificirao kronični kolecistitis i kolelitijaza među pacijentima sa hijatalnom hernijom u 12% slučajeva i ulkusom dvanaestopalačnog creva - u 23%.

Ne postoji jedinstvena klasifikacija hiatalne kile. Prema klasifikaciji na osnovu anatomske karakteristike Hernija, razlikuje se klizna (aksijalna, aksijalna) kila, koju karakteriše činjenica da trbušni dio jednjaka, kardija i fundus želuca mogu slobodno prodrijeti u grudnu šupljinu kroz prošireni otvor jednjaka dijafragme i vratiti se natrag u trbušnoj duplji. A također i paraezofagealni, u kojem završni dio jednjaka i kardija ostaju ispod dijafragme, a dio fundusa želuca prodire u prsnu šupljinu i nalazi se uz torakalni jednjak. Kod mješovite varijante kile uočava se kombinacija aksijalnih i paraezofagealnih kila.

Prema radiološkim manifestacijama, zavisno od veličine prolapsa (eventara) želuca u grudnu šupljinu I.L. Tager i A.A. Lipko (1965), postoje tri stepena hiatalne kile.

U slučaju hiatalne kile I stadijuma, trbušni jednjak se nalazi u grudnoj šupljini iznad dijafragme, kardija se nalazi u nivou dijafragme, a stomak je podignut ispod dijafragme. Prekomjerno pomicanje trbušnog segmenta smatra se početnom hernijom (vertikalni pomak normalno ne prelazi 3-4 cm). Kod hijatalne kile II stadijuma, predvorje i kardija leže ispod dijafragme, a u dijafragmatičnom otvoru vidljivi su nabori želučane sluznice. Sa hijatalnom hernijom III stepen zajedno sa trbušnim segmentom jednjaka i kardijom, dio želuca (tijelo, antrum) također pada u grudnu šupljinu.

Prema kliničke klasifikacije Hernije (V.Kh. Vasilenko i A.L. Grebenev, 1978, B.V. Petrovsky i N.N. Kanshin, 1962) razlikuju fiksne i nefiksirane kile. Prema N.N. Kanshina, fiksacija kile u medijastinumu nije uzrokovana adhezivnim procesom, već negativnim intratorakalnim pritiskom. Fiksacija i veličina hiatalne kile su u obrnutom odnosu - što je hernija manja, to je veća njena pokretljivost i sklonost rastu, i obrnuto, što je kila veća, to je češće fiksirana i stabilnije veličine. Hernije se dijele ovisno o organima koji ih čine hernial sac(ezofagealni, srčani, fundalni, antralni, subtotalni i totalni želudačni, intestinalni, omentalni), izoluje se kongenitalni kratki jednjak (grudni želudac). Osim toga, postoji klasifikacija kila ovisno o komplikacijama koje nastaju kao posljedica prisustva kile, od kojih je na prvom mjestu refluksni ezofagitis. Začarani krug nastaje kada kila dovede do refluksnog ezofagitisa, a potonji doprinosi povećanju kile zbog trakcionog mehanizma, kao i skraćivanju jednjaka kao rezultatu ožiljno-upalnog procesa.

Glavnu ulogu u mehanizmu zatvaranja kardije igra donji ezofagealni sfinkter (LES). LES je zadebljanje glatkih mišića koje se nalazi na spoju jednjaka sa kardijom želuca, dužine 3-4 cm, sa specifičnim autonomnim motoričke aktivnosti, vlastita inervacija, opskrba krvlju. Ove karakteristike omogućuju razlikovanje donjeg ezofagealnog sfinktera kao zasebne morfofunkcionalne formacije. Opuštanje donjeg sfinktera jednjaka stimuliše vagusni nerv kroz preganglijska kolinergička vlakna i postganglijska neholinergična i nenadrenergička nervna vlakna. Simpatički impulsi povećavaju tonus donjeg sfinktera jednjaka. Osim toga, na miogena svojstva glatkih mišića donjeg sfinktera jednjaka utiču različiti humoralni faktori: gastrin, motilin, histamin, bombesin, vazopresin, prostaglandin F 2 a alfa-adrenergički agonisti, beta-blokatori - povećavaju tonus donji sfinkter jednjaka, te sekretin, glukagon, holecistokinin, neurotenzin, gastrični inhibitorni polipeptid, progesteron, prostaglandin, alfa-blokatori, beta-agonisti, dopamin - smanjuju tonus donjeg ezofagealnog sfinktera. U mirovanju su mišićna vlakna jednjaka u stanju tonične konstrikcije, pa je u stanju mirovanja kod zdrave osobe jednjak zatvoren, dok se u donjem sfinkteru jednjaka stvara pritisak od 10 do 30 mm Hg. Art. (u zavisnosti od faze disanja). Minimalni pritisak donjeg ezofagealnog sfinktera određuje se nakon jela, maksimalni noću. Prilikom gutanja dolazi do smanjenja tonusa mišića donjeg sfinktera jednjaka i nakon što hrana prođe u želudac, lumen donjeg dijela jednjaka se zatvara. Kod GERB-a dolazi do hipotenzije ili čak atonije donjeg sfinktera jednjaka; pritisak u donjem ezofagealnom sfinkteru rijetko doseže 10 mmHg. Art.

Patofiziološki mehanizmi spontane (ili prolazne) relaksacije donjeg ezofagealnog sfinktera još nisu u potpunosti shvaćeni. Možda to ovisi o kršenju kolinergičkog učinka ili o povećanju inhibitornog učinka dušikovog oksida. Normalno, opuštanje donjeg ezofagealnog sfinktera traje 5-30 s. Većina pacijenata sa GERB-om doživljava ponovljene epizode spontane relaksacije donjeg ezofagealnog sfinktera koje se ne mogu adekvatno kontrolisati. Prolazna relaksacija donjeg ezofagealnog sfinktera može biti odgovor na nepotpuno gutanje i nadimanje, pa se epizode refluksa često javljaju nakon jela.

Opuštanje donjeg ezofagealnog sfinktera može biti povezano s gutanjem, što se opaža u 5-10% refluksnih epizoda, a uzrok im je poremećena peristaltika jednjaka. Treba napomenuti da moderni prokinetici nisu dovoljno efikasni u smanjenju broja epizoda opuštanja donjeg sfinktera jednjaka. U budućnosti nam ostaje da dešifrujemo mehanizme koji regulišu funkciju donjeg ezofagealnog sfinktera i da ih implementiramo u kliničku praksu novi prokinetički lijekovi.

Razlozi koji dovode do češćih epizoda spontanog opuštanja (opuštanja) donjeg ezofagealnog sfinktera:

• poremećaj peristaltike jednjaka (diskinezija jednjaka), što dovodi do izglađivanja ezofagogastričnog ugla, smanjenog pritiska na donji dio jednjaka u grudima. To često doprinosi neurotično stanje pacijent ili bolesti kao što su sistemska skleroderma, dijafragmatska kila;
• brzi, brzi i obilni obroci, tokom kojih se guta velika količina zraka, što dovodi do povećanja intragastričnog tlaka, opuštanja donjeg sfinktera jednjaka (prevazilaženje njegovog otpora) i refluksa sadržaja želuca u jednjak;
• veteorizam;
• peptički ulkus (posebno s lokalizacijom ulkusa u duodenumu), dok se gastroezofagealni refluks opaža kod 1/2 pacijenata;
• duodenostaza bilo koje etiologije;
• prekomjerna konzumacija masnog mesa, vatrostalnih masti (masti), proizvoda od brašna (tjestenine, rezanci, keksići od maslaca, kruh), začinjenih začina, pržene hrane (ovakve vrste hrane doprinose produženom zadržavanju prehrambenih masa u želucu i povećanom intraabdominalnom pritisak).

Ovi faktori izazivaju refluks želudačnog ili duodenalnog refluksata koji sadrži agresivne faktore - hlorovodoničnu kiselinu, pepsin, žučne kiseline, što uzrokuje oštećenje sluzokože jednjaka. Takvo oštećenje nastaje kod dovoljno dugog kontakta refluksata (više od 1 sata dnevno) sa sluznicom jednjaka, kao i kod nedovoljnog funkcioniranja zaštitnih mehanizama.

Drugi faktor u patogenezi GERB-a je smanjenje klirensa jednjaka, koji se sastoji od hemijskog - smanjenja sadržaja bikarbonata u pljuvački i smanjenja proizvodnje sline kao takve, i volumetrijske - inhibicije sekundarne peristaltike. i smanjenje tonusa zida torakalnog jednjaka.

Jednjak se kontinuirano čisti gutanjem pljuvačke, unosom hrane i tekućine, izlučevinama iz submukoznih žlijezda jednjaka i gravitacijom. Kod GERB-a dolazi do produženog kontakta (izloženosti) agresivnih faktora želučanog sadržaja sa sluzokožom jednjaka, smanjenja aktivnosti klirensa jednjaka i produženja njegovog vremena (normalno u prosjeku 400 s, sa gastroezofagealnom refluksnom bolešću 600). -800 s, odnosno skoro udvostručeno) . To nastaje kao posljedica poremećaja pokretljivosti jednjaka (diskinezija jednjaka, sistemska sklerodermija i druge bolesti) i disfunkcije pljuvačnih žlijezda (količina i sastav pljuvačke kod zdravih ljudi reguliran je refleksom pljuvačke jednjaka, koji je poremećen kod starijih osoba i sa ezofagitisom). Nedovoljna salivacija je moguća kod organskih i funkcionalnih oboljenja centralnog nervnog sistema, endokrinih bolesti (dijabetes melitus, toksična struma, hipotireoza), skleroderma, Sjogrenov sindrom, bolesti pljuvačnih žlezda, tokom terapije zračenjem tumora u predelu glave i vrata, tokom lečenja antiholinergicima.

Otpornost sluznice jednjaka određuje se zaštitni sistem, koji se sastoji od tri glavna dijela:

• preepitelna zaštita (žlijezde slinovnice, žlijezde submukozne sluznice jednjaka), uključujući mucin, ne-mucinske proteine, bikarbonate, prostaglandin E 2, epidermalni faktor rasta;
• zaštita epitela - normalna regeneracija sluzokože jednjaka, koja se može podijeliti na strukturnu (ćelijske membrane, intercelularni spojni kompleksi) i funkcionalnu (epitelni Na + /H + transport, Na + -zavisni transport CI-/HCO3; unutarćelijski i ekstracelularno tampon sistemi; proliferacija i diferencijacija ćelija);
• postepitelna zaštita (normalan protok krvi i normalna acidobazna ravnoteža tkiva).

Na osnovu navedenog, može se tvrditi da GERB nastaje kada postoji neravnoteža između agresivnih faktora želudačnog sadržaja i zaštitnih faktora sa jasnom dominacijom agresivnih faktora.

Hiatalna kila ili hijatus hernija je vrlo često stanje. Iskusni radiolozi koji pravilno pregledaju pacijente nalaze ga kod 5-10% svih onih koji su podvrgnuti fluoroskopiji želuca zbog tegoba na "želudac".

Prvi veći domaći rad posvećen proučavanju hijatus hernije bila je kandidatska disertacija radiologa E. M. Kagana, odbranjena 1949. Karakteristike hiatalne kile kod djece dobro su obrađene u radovima S. Ya. Doletsky (1958, 1960).

Od kasnih 40-ih godina počeli smo da operišemo pacijente sa ovom vrstom dijafragmalne kile, a 1959. godine zadužili smo našeg uposlenika N.N. Kanshin da detaljnije prouči ovaj problem. Godine 1963. odbranio je kandidatsku disertaciju, a sada je i doktorirao. Zaposlenici naše klinike odbranili su i kandidatske disertacije posvećene proučavanju hijatalnih kila sa skraćivanjem jednjaka (A.F. Chernousov, 1965) i dijagnozi peptičkog ezofagitisa komplikovanog hijatus hernijom (V.M. Arablinsky, 1966).

Sveobuhvatno proučavanje ovog problema omogućilo je našoj klinici da stekne značajno iskustvo u dijagnostici i liječenju hijatalnih kila, što je sažeto u nizu radova.

Prije nego što pređemo na razmatranje hiatalnih hernija, potrebno je podsjetiti se na neke anatomske i fiziološke karakteristike egzofagokardijalne regije.

Normalno, jednjak teče u želudac ispod dijafragme, prethodno prošao kroz poseban otvor - hiatus esophageus, formiran od medijalnih nogu lumbalnog dijela dijafragme. Jednjak je fiksiran u ovom otvoru pomoću ezofagealno-frenične membrane, koja je nastavak fascije koja pokriva dijafragmatičnu krunu.

Fuzija jednjaka sa želucem događa se pod oštrim uglom (Hisov ugao), koji odgovara čijem vrhu nabori sluzokože strše u lumen želuca, djelujući kao srčani zalistak (Gubarev ventil) (Sl. 123).

Pored zalistka, u predjelu kardije nalazi se i sfinkter, ali je anatomski slabo izražen. Nema jasnog zadebljanja mišićnih snopova, kao što se opaža, na primjer, u piloričnoj zoni, a ulogu sfinktera igra kružni sloj mišićnog sloja terminalnog dijela jednjaka. Posljednjih 3-4 cm jednjaka naziva se gastroezofagealni vestibul (vestibulum gastrooesophageale), ili fiziološka kardija.

Kružni sloj mišićnog sloja u predjelu fiziološke kardije izvan čina gutanja je umjereno spastično kontrahiran. Ova kontrakcija, zajedno sa delovanjem Gubarev ventila, sprečava protok želudačnog sadržaja. Tokom čina gutanja, ezofagokardijalni sfinkter se refleksno opušta i kardija postaje prohodna. Zatim se sfinkter ponovo skuplja, što također dovodi do zatvaranja Gubarev ventila.

Iza poslednjih godina Utvrđeno je da dijafragma (tj. njeni mišićni snopovi koji formiraju rubove hijatus jednjaka) ne sudjeluje u zatvaranju kardije i nije njen vanjski sfinkter. Mjerenjem intraperitonealnog tlaka ustanovljeno je da je sila kontrakcije ezofagokardijalnog sfinktera vrlo neznatna, ali je zona povećanog pritiska u predjelu fiziološke kardije kod zdravih ljudi vrlo jasno identificirana. U stanju fiziološkog mirovanja, najviše visokog pritiska pojavljuje se u ezofagokardijalnoj regiji, au želucu i jednjaku je niže; odmah nakon gutanja, kardija se refleksno otvara.

Postoji nekoliko vrsta hiatalnih kila. Prvu klasifikaciju, koja je bila osnova za sve naredne, predložio je Åkerlund 1926. godine. Podijelio ih je u tri tipa:

1. kile sa urođenim skraćivanjem jednjaka, paraezofagealne kile,
2. preostale hijatalne kile (kasnije nazvane klizne kile).

Naša klinika je usvojila sledeću klasifikaciju (Sl. 124).

Klizne hijatalne kile su češće. Nazivaju se tako ne zato što se hernijalni sadržaj može pomicati gore-dolje, već po analogiji s odgovarajućim tipom femoralne i ingvinalne kile. Činjenica je da zadnji zid Gornji dio kardije želuca nije prekriven peritoneumom, zbog čega, kada se kardija pomjeri prema gore u medijastinum, ovaj dio želučane stijenke sudjeluje u formiranju hernijalne vrećice. Na osnovu toga, hernija se klasifikuje kao klizna. Klizne hijatalne kile se ponekad nazivaju i aksijalne hernije, jer se pomicanje događa duž ose jednjaka.

Kod paraezofagealne kile, kardija ostaje fiksirana ispod dijafragme, a jedan ili drugi trbušni organ se pomiče u medijastinum pored jednjaka. Stoga se kila naziva paraezofagealna, odnosno paraezofagealna.

Klizne kile mogu biti fiksne i nefiksirane, au drugom slučaju se samostalno smanjuju kada je pacijent u uspravnom položaju. Hernije velike veličine(kardiofundalni i džinovski) su uvijek fiksirani zbog usisnog efekta torakalne šupljine. Fiksacija kile je povezana sa skraćivanjem jednjaka. Potonje može biti urođeno, ovisno o abnormalnosti embrionalnog razvoja. Pacijente sa urođenim „kratkim jednjakom” obično posmatraju pedijatrijski hirurzi. Kod odraslih se u velikoj većini slučajeva stečeno skraćivanje jednjaka. U nastavku ćemo se zadržati na razlozima razvoja ove patologije. Skraćivanje jednjaka dijeli se na dva stupnja. Kod skraćivanja prvog stepena kardija se fiksira ne više od 4 cm iznad dijafragme. Značajnije skraćivanje je klasifikovano kao II stepen.

Naslovi određene vrste hijatalne kile se daju ovisno o tome koji organ ili dio organa je uključen u nastanak kile. Dakle, kada se kardija s malim susjednim područjem želuca pomakne u medijastinum, govorimo o srčanoj hijatalnoj herniji. Ako pored kardije kroz hernijalni otvor prolabira i fundus želuca, tada takvu kilu nazivamo kardiofundičkom. Prethodno smo identifikovali subtotalne i totalne želučane kile kao poseban tip - gigantske kile, ali ih je ispravnije klasifikovati kao klizne, jer su posledica daljeg porasta kardiofundalnih hernija. Dakle, samo ime kile daje vrlo jasnu ideju o njenoj patološkoj suštini.

U vezi porijeklo kila otvora jednjaka, tada, kao i kile drugih lokalizacija, mogu biti urođene i stečene. Stečene hijatusne kile uočavaju se mnogo češće, a značajnu ulogu u njihovom nastanku igra starosne promjene. U velikoj većini slučajeva ove kile se, prema našim zapažanjima, uočavaju nakon 40. godine života. Osim proširenja hijatus jednjaka uzrokovanog involucijom uzrokovanom starenjem i slabljenjem veze između jednjaka i dijafragme, od velike je važnosti nasljedna konstitucijska predispozicija za nastanak kile. Zavisi od urođene slabosti mezenhijalnog tkiva. Kod takvih pacijenata, pored hijatus hernije, mogu se javiti i kile drugih lokalizacija, ravna stopala, proširene vene vene donjih ekstremiteta.

Slabljenje veze između jednjaka i dijafragme, uzrokovano ovim ili onim razlogom, pozadina je na kojoj se razvija kila. U direktnom mehanizmu formiranja mogu se razlikovati dvije vrste faktora: pulsiranje i vuča.

Faktor pulsa- ovo je povećanje intraabdominalnog pritiska, sa teškim fizička aktivnost, prejedanje, nadimanje, zatvor, trudnoća, nošenje uskih pojaseva i steznika, kod velikih tumora i cista trbušne duplje.

Faktor vuče povezana s pojačanom kontrakcijom uzdužnih mišića jednjaka.

Brojni istraživači su eksperimentalno utvrdili da iritacija grana vagusnih živaca ili organa koji su njima inervirani izaziva refleksnu uzdužnu kontrakciju jednjaka. U ovom slučaju, kardija se povlači prema gore. Kod raznih kroničnih oboljenja organa inerviranih vagusnim nervima, takva sklonost jednjaka uzdužnoj kontrakciji može dovesti do razvoja trakcione hijatalne kile.Za čin povraćanja neophodna je i longitudinalna kontrakcija jednjaka. Stoga i učestalo povraćanje doprinosi nastanku hiatalne kile.

Upravo spastičnoj uzdužnoj kontrakciji jednjaka pridajemo poseban značaj u nastanku stečenog skraćenja ovog organa. Drugi razlog za skraćivanje jednjaka je razvoj ožiljnog tkiva na njegovom zidu kao rezultat peptičkog refluksnog ezofagitisa.

Klinika. Klinička slika kliznih hiatalnih kila ovisi uglavnom o nastalom poremećaju valvularne funkcije kardije. Kada se kardija pomjeri prema gore, Hisov ugao postaje tup, što dovodi do zaglađivanja nabora sluzokože, koji djeluju kao ventil. Slab tonus ezofagokardijalnog sfinktera postaje nesposoban da izdrži intragastrični pritisak, a sadržaj želuca počinje da teče u jednjak, tj. javlja se takozvani gastroezofagealni refluks. U tom slučaju peptički aktivni želučani sok opeče sluznicu jednjaka. Često se takvi pacijenti žale na bolnu žgaravicu, podrigivanje i regurgitaciju. Ovi simptomi se intenziviraju nakon jela i sa položajima tijela koji potiču refluks, što također uzrokuje bol iza grudne kosti ili visoko u epigastričnoj regiji i lijevom hipohondrijumu. Istovremeno, kod mnogih pacijenata, posebno kod ahilije, hernija možda ne daje gotovo nikakve simptome.

Stalna izloženost sluznice jednjaka peptički aktivnom želučanom soku dovodi do razvoja refluksnog ezofagitisa, koji u nekim slučajevima postaje erozivan, pa čak i ulcerozan. Zbog upalnog edema i ožiljaka može doći do peptičke strikture jednjaka sve dok se njegov lumen potpuno ne zatvori. Sličnu komplikaciju uočili smo kod 16 pacijenata. Upaljena sluznica jednjaka se lako ozlijedi, što je praćeno krvarenjem. Kod nekih pacijenata to dovodi do razvoja hipohromne anemije.

Dokaz da svi navedeni simptomi ovise upravo o gastroezofagealnom refluksu je činjenica da se potpuno slična klinička slika razvija i kod pacijenata koji su podvrgnuti ezofagofundostomiji zbog kardiospazma. Bili smo primorani da potpuno odustanemo od ove operacije zbog razvoja gastroezofagealnog refluksa nakon nje. Trenutno se ovakva intervencija treba smatrati antifiziološkom i neprihvatljivom za kardiospazam.

Refluks se najčešće javlja kod srčane kile, posebno ako je u kombinaciji sa skraćivanjem jednjaka. Kod kardiofundalne kile, zbog čestog oporavka u medijastinumu akutnog Hisovog ugla, refluks se uočava rjeđe. Ali kod ovog oblika kile zbog venska stagnacija u suprakardijalnom dijelu želuca može doći do krvarenja po diapedezinu u lumen organa, što dovodi do razvoja hipohromne anemije.

Klizne hijatalne kile se nikada ne dave. To zavisi od činjenice da je kardija pomaknuta iznad dijafragme, a ako dođe do neke kompresije želuca u hernijalnom otvoru, onda ne dolazi do potpune venske staze u supradijafragmatičnom dijelu želuca, jer će se vršiti otjecanje krvi. izlazi kroz vene jednjaka, a pražnjenje šupljine supradijafragmatičnog dijela želuca se odvija kroz jednjak. Dakle, kod kliznih hijatalnih kila nema uslova potrebnih za razvoj davljenja, dok paraezofagealne kile mogu izazvati davljenje jednako lako kao i obične ventralne kile.

Dijagnoza. Prilikom prepoznavanja hijatalne kile treba obratiti pažnju na tegobe pacijenta: one sa karakteristikama gastroezofagealnog refluksa. Mogu se sasvim jasno definisati.

Rendgenski pregled je neophodan za dijagnosticiranje hijatalne kile. Počinje tako da pacijent uspravno stoji. Kod kardiofundične ili džinovske želučane kile, dio mjehurića plina želuca nalazi se u stražnjem medijastinumu. Kontrastna studija potvrđuje da se otkriveno čišćenje odnosi na želudac pomaknut prema gore.

Srčana kila se može otkriti tek kada se pacijent prebaci u horizontalni položaj, iako se u stojećem položaju manifestira nizom indirektnih radiološki znaci, dozvoljavajući joj da bude osumnjičena. To uključuje smanjenje veličine mjehurića plina u želucu, do njegovog potpunog odsustva, skraćivanje trbušnog jednjaka, tupi ugao Hisa i zadebljanje nabora sluznice srčanog dijela želuca. Ove pojave su povezane sa insuficijencijom valvularne funkcije kardije i ozljedom želuca, koji periodično prodire u relativno uski hernijalni otvor. U horizontalnom položaju, dio srčanog dijela želuca se proteže u stražnji medijastinum.

U dijagnosticiranju komplikacija hiatalnih kila pažljivo koristimo rendgensku kinematografiju, koja nam omogućava da prepoznamo vrlo suptilne promjene.

Gastroezofagealni refluks se često otkriva radiografski, ali najčešće se može otkriti sondiranjem jednjaka unošenjem obojene tekućine u želudac, kao i ezofagomanometrijom, koja također omogućava određivanje stepena dekompenzacije ezofagokardijalnog sfinktera.

Izložimo anamnezu bolesnika sa izraženom kliničkom slikom kardijalne kile otvora jednjaka dijafragme.

Tretman. Liječenje pacijenata sa kliznom hijatalnom hernijom treba započeti konzervativnim mjerama. Prije svega, to uključuje odgovarajuću ishranu i dijetu. Pacijenti treba da jedu hranu često, u malim porcijama, što pomaže u smanjenju refluksa. Uobičajena ishrana gastrična sekrecija treba da bude blizu antiulkusa. Ni u kom slučaju ne bi trebalo da jedete noću. Poslednji obrok treba da bude 3-4 sata pre spavanja. Ne treba ležati da se odmorite nakon jela, jer to takođe olakšava refluks. Nakon jela, preporučljivo je prošetati ili sjediti, pomalo zavaljeni. Pacijenti takođe treba da spavaju sa podignutom glavom kreveta, na dva jastuka. Za teške simptome refluksnog ezofagitisa možete prepisati liječenje lijekovima, koji treba kombinovati sa terapijom antiulkusnim lijekovima usmjerenom na smanjenje želučane sekrecije i ublažavanje spastičnih pojava na dijelu glatkih mišića.

Samo ako nema efekta od konzervativna terapija pacijenti sa teški simptomi Za refluksni ezofagitis treba preporučiti operaciju. Hirurško liječenje je indicirano i kod niza komplikacija: krvarenja koje dovodi do anemije, peptičke stenoze jednjaka, volvulusa želuca, gotovo u cijelosti izmještenog u grudnu šupljinu, te ako se sumnja na razvoj malignog tumora. Treba napomenuti da se hiatalne kile često kombinuju sa karcinomom jednjaka. Za manje od 10 godina posmatrali smo 35 takvih pacijenata. Postoji mišljenje da kila koja dovodi do kroničnog upalnog procesa doprinosi razvoju raka. Vrlo je teško dijagnosticirati tumor koji se razvija u dislociranoj regiji ezofagokarda. Stoga, pacijenti sa neodbačenom sumnjom na rak uvijek bi trebali biti podvrgnuti operaciji.

Za paraezofagealne kile zbog davljenja indicirano je i hirurško liječenje.

Od više od 600 pacijenata sa kliznom hijatalnom hernijom koji su se obratili našoj klinici, operisano je njih 109. Treba imati u vidu da u hiruršku ustanovu dolaze pacijenti sa najtežom kliničkom slikom refluksnog ezofagitisa.

U kirurškom liječenju hiatalne kile mogu se koristiti transperitonealni i transtorakalni pristupi. Prednost treba dati manje traumatskom transperitonealnom pristupu. Transpleuralni pristup u klinici korišćen je uglavnom u slučajevima kada je hernija kombinovana sa skraćivanjem jednjaka. Operacija klizne hijatalne kile trebala bi biti usmjerena ne samo na eliminaciju same kile, već prvenstveno na obnavljanje valvularne funkcije kardije.

Postoji nekoliko vrsta operacija.

Redukcija želuca u trbušnu šupljinu i plastična operacija hernijalnog otvora. Glavna faza intervencije, koja se može izvesti ili kroz abdomen ili transpleuralno, je šivanje medijalnih nožica dijafragme iza jednjaka jedna za drugu, čime se sužava hernijalni otvor. Ova operacija se obično naziva crurorrhaphy. Opisane su i druge metode popravke hernijalnog otvora, uključujući one koje koriste aloplastične materijale. Razvili smo tehniku ​​za popravku hernijalnog otvora sa omotavanjem jednjaka dijafragmatičnim preklopom na pedicama. Ova operacija, izvedena transtorakalno, praktički eliminira mogućnost recidiva kile.

Nažalost, nakon jednostavnog premještanja želuca u trbušnu šupljinu, gastroezofagealni refluks ne nestaje uvijek. To je zbog činjenice da je kod nekih pacijenata ugao Hisa otvoren. Osim toga, kod dugotrajnog tijeka bolesti dolazi do dekompenzacije ezofago-kardijalnog sfinktera (zbog čestog prenaprezanja tijekom refluksa). Stoga preporučujemo da se crurorrhaphy izvodi samo u kombinaciji s jednom ili drugom intervencijom koja je specifično usmjerena na obnavljanje valvularne funkcije kardije.

Za obnavljanje srčanog zaliska, esophagophundoraphy , tj. šivanje fundusa želuca sa jednjakom, čime se vraća akutni Hisov ugao. Ovu operaciju izvodimo sa djelomičnim omotavanjem terminalnog dijela jednjaka zidom fundusa želuca (Sl. 126).

Ezofagofundorafija je efikasna samo u odsustvu teške dekompenzacije ezofagokardijalnog sfinktera, čije funkcionalno stanje utvrđujemo ezofagomanometrijom. Ako je funkcija ovog sfinktera značajno poremećena, onda treba pribjeći ne ezofagofundorafiji, već fundoplikaciji koju je predložio Nissen.

Fundoplikacija sastoji se u potpunom obavijanju terminalnog dijela jednjaka zidom fundusa želuca (slika 127). U ovom slučaju se stvara zavojni ventil u području kardije, koji funkcionira čak i uz potpunu dekompenzaciju ezofagokardijalnog sfinktera. Kod 64 pacijenta koji su podvrgnuti ovoj operaciji u našoj klinici, gastroezofagealni refluks je potpuno nestao. Preporučujemo da se fundoplikacija, kao i sve druge operacije usmjerene na obnavljanje valvularne funkcije kardije, dopuni piloroplastikom, jer nakon manipulacija u području kardije, gdje prolaze stabla vagusnih nerava, mogu naknadno doći do pojave pilorospazma. posmatrano.

Kada se kila kombinuje sa skraćivanjem jednjaka prvog stepena, u našoj klinici, nakon fundoplikacije, bez eliminacije kile, vrši se dodatno proširenje hernijalnog otvora, presecanje dijafragme prednje i šivanje želuca posebnim šavovima do prilično širok ezofagealni otvor dijafragme. Ovaj detalj operacije naziva se medijastinalizacija kardije zbog činjenice da potonja ostaje čvrsto fiksirana u medijastinumu.

Ovaj prijedlog je zbog činjenice da ako se, kada se jednjak skrati, želudac spusti u trbušnu šupljinu i izvrši se kroorafija, onda trajna sklonost jednjaka uzdužnoj spastičnoj kontrakciji može dovesti do ponovnog pojavljivanja vučne kile. , što smo uočili u našoj praksi. Upravo je kontrakcija longitudinalnih mišića jednjaka kao odgovor na određene kronične iritacije receptora vagusnih nerava jedan od vodećih uzroka stečenog skraćivanja jednjaka. Stoga su recidivi kile sa kratkim jednjakom vrlo česti. Ako se želudac pomiče u medijastinum zajedno sa fundoplikacijskom manžetom, tada se refluks kod takvih pacijenata ne nastavlja, ali je obično značajan spastični bol uzrokovan kompresijom želuca u uskom hernijalnom otvoru.

S medijastinalizacijom kardije, u kombinaciji s fundoplikacijom, refluks nestaje zbog stvaranja zavojnog ventila, a kompresija želuca ne dolazi, jer hernijalni otvor postaje dovoljno širok. Fiksiranjem želuca za rubove hernijalnog otvora sprječava se njegovo dalje pomicanje u medijastinum. Naša klinika ima 24 slučaja medijastinalizacije kardije urađene laparotomijom i nisu zabilježene komplikacije vezane za napuštanje kardije u medijastinumu.

U slučaju skraćivanja jednjaka drugog stepena, kada je kardija fiksirana iznad dijafragme više od 4 cm, nije moguće izvršiti fundoplikaciju iz laparotomskog pristupa. U takvim slučajevima, Nissen (1960) je predložio izvođenje fundoplikacije transpleuralno. Ako zbog značajnog skraćivanja jednjaka nije moguće potpuno podvesti želudac ispod dijafragme, Nissen ostavlja njegov gornji dio u pleuralna šupljina, kao što se radi prilikom resekcije kardijalnog dijela želuca uz nametanje intrapleuralne ezofagogastroanastomoze. Međutim, zbog činjenice da je značajan dio ovih pacijenata starije životne dobi, traumatska transpleuralna operacija ne rješava u potpunosti probleme kirurškog liječenja skraćenog jednjaka drugog stepena.

Razvili smo intervenciju koja nam omogućava da operišemo kroz stomak u slučaju skraćivanja jednjaka drugog stepena. Ova operacija, nazvana gastropplikacija ventila, uključuje stvaranje zaliska iz zida želuca dok se istovremeno produžava jednjak kroz želudac. Radi na sljedeći način. Nakon mobilizacije kardijalnog dijela želuca i male sagitalne dijafragmotomije gornji dio Srčani dio želuca pretvara se u cijev sa sabirnim šavovima, formirajući nastavak jednjaka. Manžeta se formira od zida želuca oko ove sonde, slično Nissen fundoplikaciji (Sl. 128). Kao što su pokazala zapažanja 9 pacijenata operisanih u klinici, gastropplikacija ventila u potpunosti oslobađa pacijente od refluksnog ezofagitisa.

Za ilustraciju predstavljamo istoriju bolesti pacijenta koji je podvrgnut ovoj operaciji prije 3 godine.

Hiatalna kila se često javlja kod starijih i oslabljenih pacijenata, tj. kod osoba za koje operacija predstavlja značajan rizik. Uz bolne simptome refluksnog ezofagitisa u takvim slučajevima ponekad se preporučuje palijativna intervencija, tj. transekcija lijevog freničnog živca na vratu.

Imamo 5 sličnih zapažanja. Kod 3 pacijenta ova operacija je bila efikasna. Kako se može objasniti pozitivan učinak frenikotomije? Činjenica je da paraliza lijeve kupole dijafragme, prvo, smanjuje intraabdominalni tlak, a drugo, paralizirana kupola dijafragme, koja se diže prema gore, vuče se po dnu želuca, što dovodi do samostalnog smanjenja hernija i restauracija akutnog Hisovog ugla. Međutim, treba imati na umu da je ovu operaciju gotovo besmisleno izvoditi kada je jednjak skraćen, jer je kila u takvim slučajevima čvrsto fiksirana u medijastinumu i neće se sama ispraviti.

U zaključku još jednom treba naglasiti visoku učestalost patologije koju smo razmatrali, potrebu za ozbiljnim proučavanjem dijagnoze, kliničke slike i komplikacija ove vrste kile i pravilnih, strogo diferenciranih i individualno primijenjenih terapijskih mjera.

Književnost [prikaži]

1. Doletsky S. Ya. Dijafragmatska kila kod dece. M., I960.
2. Višetomni priručnik o hirurgiji. T. 6, knj. 2. M., 1966.
3. Petrovsky B.V., Kanshin N.N., Nikolaev N.O. Hirurgija dijafragme. L., 1966.

Izvor: Petrovsky B.V. Odabrana predavanja iz kliničke hirurgije. M., Medicina, 1968 (Nastavna literatura za studentske medicinske institute)

hijatalna hernija ( HH) karakterizira prodiranje dijela želuca u grudnu šupljinu kroz ezofagusni otvor dijafragme. Učestalost ove vrste kile raste s godinama: među pacijentima u dobi od 50-60 godina otkriva se u otprilike 60% pregledanih. Četiri od pet pacijenata su stariji od 40 godina. Hernije čine 90% svih dijafragmalnih kila. Učestalost kod djevojčica i dječaka je ista, međutim, kod žena je češća (trudnoća i porođaj, predispozicija za gojaznost, duži životni vijek) nego kod muškaraca.

Klasifikacija hernija:

1. Traumatski i netraumatski.
2. Lažno (odsustvo hernijalne vrećice, na primjer, traumatično) i istinito.
3. Urođene i stečene.
4. Hernija same dijafragme:
   - hijatalna kila;
   - hernija prednje dijafragme;
   - opuštanje dijafragme (nema defekta, ali dio dijafragme strši zbog insuficijencije mišića dijafragme).

Etiologija

Postoje kongenitalne hijatalne kile (kod dece) i stečene (kod odraslih). Glavni faktori za stečene kile su slabost vezivnog tkiva i povećan intraabdominalni pritisak.

Važne su anomalije muskulotendinoznog aparata fiksacije kardije urođenog i stečenog starosnog porekla (involutivne kile). Proširenje dijafragmatičnog prstena sa mogućnošću umetanja 1-3 prsta u njega objašnjava mogućnost slobode kretanja (Halter). Često se kombinira s hernijama drugih lokalizacija, proširenim venama, ravnim stopalima, divertikulama, visceroptozom.

Značajne promjene intraabdominalnog tlaka (napuhavanje i zatvor, prejedanje, ascites, fizički rad) su provocirajući faktor!

Patogeneza

Postoje klizne (aksijalne) i paraezofagealne (paraezofagealne) kile. Klizne kile se razvijaju s povećanim intraabdominalnim pritiskom, uzdužnim kontrakcijama jednjaka i slabim vezanjem ezofagogastričnog spoja za dijafragmu. Kao rezultat toga, fundus želuca i ova veza su pomaknuti prema gore.

Suština hiatalne kile je sekvencijalni prolaps abdominalnog jednjaka, kardije i gornjeg dijela želuca. Analogno intususcepciji. Treba ga razlikovati od paraezofagealne kile, kod koje se gornji dio želuca prolabira bez pomaka kardije i jednjaka.

Kod klizne kile anatomska veza želuca i jednjaka leži iznad dijafragme, a kut između jednjaka i fundusa želuca se gubi. Kod paraezofagealnih kila, ezofagogastrični spoj ostaje u svom normalnom položaju, a fundus želuca i veća zakrivljenost su omotani iznad dijafragme.

Može postojati kombinacija aksijalnog i paraezofagealnog. Neki stručnjaci smatraju da je ovo stanje uznapredovali razvoj paraezofagealne kile sa izraženom trakcijom kardije, što dovodi do pojave dodatne klizne kile.

Hernije rastu sporo tokom godina, ali napreduju stalno u skladu sa zakonima hernije. Vagusni nerv je sekundarno zahvaćen, što dovodi do funkcionalnih poremećaja. Posljedica kile je refluksni ezofagitis. Refluksni ezofagitis (peptički ezofagitis) nastaje zbog refluksa sadržaja želuca u jednjak zbog disfunkcije donjeg sfinktera jednjaka.

Patološki proces sa hijatalnom hernijom teče na sljedeći način: kompresija i savijanje trbušnih organa u hernijalnom otvoru → kompresija pluća i savijanje medijastinuma → disfunkcija dijafragme.

Simptomi

Postoje dva velike grupe simptomi: gastrointestinalni i kardiorespiratorni. Klinika zavisi od različitih kombinacija vrste prolapsiranih organa, stepena njihovog punjenja, kao i veličine i lokacije hernijalnog otvora.

Kliničke manifestacije malih kliznih kila obično su odsutne. Ali kod velikih hernija, simptomi mogu biti uzrokovani prvenstveno refluksnim ezofagitisom. Gastroezofagealni refluks se otkriva kod mnogih pacijenata, ali ne razviju svi ezofagitis. Rezultat ovisi o odnosu otpornosti sluznice i agresivnosti želučanog soka.

Najčešće se pacijenti žale na bol različitog intenziteta povezanu s jelom, ali može biti i samostalan. Bol je retrosternalna i može biti lokalizirana u području ksifoidnog nastavka. Refleksna angina s hijatalnom hernijom povezana je s unosom hrane ili pogoršanjem refluksnog ezofagitisa. Često su hijatalne kile praćene žgaravicom, podrigivanjem, a kod teškog refluksnog ezofagitisa - disfagijom i krvarenjem.

Paraezofagealne kile nastaju pri normalnoj fiksaciji ezofagogastričnog spoja, a svod želuca se pomiče u stražnji medijastinum kroz dijafragmu blizu ezofagogastričnog spoja. Za razliku od kliznih kila, paraezofagealne kile se mogu zadaviti i zadaviti. Paraezofagealne kile obično nemaju karakteristični simptomi. Samo kod nekih pacijenata se javlja disfagija, bol u epigastričnoj regiji i iza grudne kosti i podrigivanje nakon jela.

Hiatalne kile se obično lako prepoznaju rendgenskim pregledom. Klizne kile se formiraju iznad dijafragme, imaju ovalni oblik, au njima su često vidljivi nabori želučane sluznice koji prolaze kroz otvor jednjaka dijafragme. Otkrivanje kardije ispod dijafragme je patognomoničan znak kliznih kila. Indirektni znaci ovih kila uključuju proširenje donje trećine jednjaka, prošireni tupi ugao Hisa sa visokim ušću jednjaka u želudac i smanjenje mjehurića plina u želucu.

Posljedica kile je refluksni ezofagitis, često maskiran u znakove bolesti kao što su čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, holecistitis, pankreatitis, duodenitis, kolitis, koronarna bolest (tzv. maskenbal gornjeg abdomena"(C.Harrington)). Međutim, treba imati na umu da se refluksni ezofagitis često kombinuje sa drugim oboljenjima probavnog trakta. U ovom slučaju simptomi refluksnog ezofagitisa su uključeni u ukupnu kliničku sliku kao dio. Međutim, 10 -20% pacijenata je asimptomatski.

Komplikacije

Zadavljene kile se javljaju rijetko i obično su paraezofagealne. Komplikacije refluksnog ezofagitisa:

• erozije i čirevi na jednjaku, krvarenje iz njih,
• strikture jednjaka,
• laringitis,
• plućna aspiracija,
• zamjena slojevitog skvamoznog epitela jednjaka jednoslojnim cilindričnim epitelom (Berrethov jednjak),
• prekancerom sa rizikom od razvoja adenokarcinoma.

Dijagnostika

Osnova dijagnoze je rendgenski pregled. Paraezofagealne kile se otkrivaju uglavnom rendgenskim pregledom. Sa običnom fluoroskopijom prsa otkriva se zaobljena čistina na pozadini sjene srca u stražnjem medijastinumu. Pri uzimanju barija razjašnjava se lokacija kardije u odnosu na dijafragmu i proučava odnos dijela želuca koji prolapsira u herniju sa jednjakom. Ključni je kontrastni multiplanarni pregled u ležećem položaju sa povećanim intraabdominalnim pritiskom (bez fanatizma). Direktan znak: refluks suspenzije barija iz želuca u jednjak. Dodatno: spljoštenje ili odsustvo Hisovog ugla, „zadebljanje“ svoda želuca, promjene u mjehuriću gasa u želucu, pomicanje jednjaka pri disanju za više od 3 cm.

Endoskopske metode istraživanja (ezofagoskopija i gastroskopija) nisu od značaja u dijagnozi hiatalne kile, ali endoskopija daje dodatne informacije. Za dijagnozu je važno vidjeti hernijalnu šupljinu koja počinje iza zjapeće kardije pomaknute u oralnom smjeru. Važna je kombinacija sljedećih znakova:

• smanjenje udaljenosti od sjekutića do kardije (39-41 cm kod muškaraca i 38-39 kod žena);
• prisustvo hernijalne šupljine;
• zjapanje kardije;
• gastroezofagealni refluks sa sadržajem želuca;
• distalni ezofagitis.

Pri najmanjoj sumnji na karcinom, sa krvarenjem, peptičkom strukturom jednjaka i čirevima koji se leče diferencijalna dijagnoza, indicirana je ezofagoskopija s biopsijom i manometrija jednjaka. Ako imate kliničku sliku refluksnog ezofagitisa, trebali biste početi razmišljati o hijatalnoj herniji.

Kongenitalno kratak jednjak sa "torakalnim" želucem ima simptome slične onima kod hijatalne kile. Anamnestički podaci koji ukazuju na prisustvo sličnog stanja od početka djetinjstvo, omogućavaju sumnju na urođenu bolest.

Tretman

Asimptomatske hijatalne kile ne zahtijevaju nikakvo liječenje. Ako su klizne kile praćene refluksnim ezofagitisom, treba ih liječiti. Kriterijum učinka konzervativno liječenje su pozitivne promjene u endoskopskoj slici sluznice jednjaka.

Za paraezofagealne kile, zbog opasnosti od davljenja, potrebno je izvršiti hirurško liječenje. Indikacije za operaciju:

1. Komplikovani refluksni ezofagitis (otvoreno i skriveno krvarenje i anemija, ulceracije, strikture), regurgitacija.
2. Divovske kile sa anemijskim, hemoragičnim i kompresijskim sindromom.
3. Paraezofagealne vrste kila zbog rizika od davljenja.
4. Popratne bolesti gornjeg dijela trbušne šupljine koje zahtijevaju kirurško liječenje.

Cilj hirurškog lečenja je obnavljanje obturatornog mehanizma kardije, uklanjanje peptičkog faktora. Predloženo je na desetine vrsta operacija. Kolektivno iskustvo je pokazalo da je abdominalni pristup nježniji. Štaviše, pacijenti su ljudi u drugoj polovini života. Trenutno je najčešća metoda R. Nissen (1955), izvedena iz abdominalnog pristupa u kombinaciji sa vagotomijom za visoku kiselost želuca. Laparoskopska verzija Nissen tehnike postaje sve raširenija.

1. Anatomska kardija- područje ezofagogastričnog spoja.
2. Antiperistaltički položaj- takav raspored fragmenta želuca ili crijeva (vještački jednjak), u kojem su njegove vlastite kontrakcije višesmjerne s prirodnim prolazom hrane kroz gastrointestinalnog trakta.
3. Težnja (u ovom kontekstu)- ulazak u respiratorni trakt ustajalog sadržaja jednjaka.
4. Biopsija - dijagnostički test, koji se sastoji od histološka analiza uzetih fragmenata tkiva endoskopski pregled.
5. Bougienage of the esophagus - medicinski postupak, u kojoj je lumen suženog dijela jednjaka proširen šupljim rendgenoprovidnim plastičnim cijevima, tzv. bužice prečnika od 5 do 20 mm (br. 12-40), povučene po vodilici.
6. Intraezofagealna pH-metrija- studija u kojoj se pomoću posebne sonde utvrđuje kiselost želudačnog sadržaja koji ulazi u jednjak, visina širenja refluksa i učestalost refluksa. To je vrlo pouzdan način za dijagnosticiranje gastroezofagealnog refluksa.
7. Gastrostomija (enterostomija)- hirurško liječenje opstrukcije jednjaka, koje se sastoji u vađenju sonde iz želuca (ili tanko crijevo) naprijed trbušni zid za ishranu
8. Disfagija- simptom mnogih bolesti jednjaka, uzrokovanih kršenjem ezofagealne faze čina gutanja i koji se sastoji u osjećaju otežanog prolaska hrane kroz jednjak. Disfagija može biti izražena u različitim stepenima – od otežanog gutanja čvrste hrane do potpune opstrukcije jednjaka.
9. Gastrična sonda- najfiziološkiji tip transplantata (vještački jednjak), koji se koristi za zamjenu zahvaćenog jednjaka. Izrezuje se iz veće zakrivljenosti želuca u izoperistaltičkom smjeru pomoću posebnih spajalica sa napajanjem na desnu gastroepiploičnu arteriju.
10. Izoperistaltički položaj- takav raspored fragmenta želuca ili crijeva u kojem su njegove vlastite kontrakcije jednosmjerne na prirodni prolaz hrane kroz gastrointestinalni trakt.
11. Peptička striktura- vrsta cicatricijalnog suženja jednjaka koji nastaje kao komplikacija teškog refluksnog ezofagitisa kao rezultat direktnih štetnih učinaka hlorovodonične kiseline i žuči na sluznici jednjaka.
12. Fistula jednjaka- predstavlja patološku anastomozu između jednjaka i bilo kojeg organa ili šupljine.
13. Regurgitacija- regurgitacija, refluks hrane iz jednjaka u usnoj šupljini.
14. rendgenski snimak jednjaka- vrsta posebne studije jednjaka, koja uključuje snimanje u trenutku gutanja gustog kontrastnog sredstva - vodene suspenzije barijum sulfata.
15. Selektivna proksimalna vagotomija (SPV)- šupljina hirurška intervencija, čija je suština selektivno ukrštanje više sekretornih grana vagusnog živca koji inerviraju fundus i tijelo želuca.
16. Sideropenski sindrom (Plummer-Vinson)- disfagija zbog atrofije sluzokože usta, ždrijela i jednjaka u kombinaciji sa seboroičnim dermatitisom i hipokromnom anemijom. Javlja se samo kod žena.
17. Striktura jednjaka- sužavanje lumena jednjaka različite prirode. Postoje kancerogene (stenoze) i benigne (ožiljak, neuromuskularne, itd.) strikture. Prema svojoj dužini, cicatricijalne (opeklinske, peptičke, traumatske) strikture jednjaka dijele se na kratke (do 5,0 cm) i duge. Među proširenim razlikuju se subtotalni, kada je zahvaćen samo torakalni jednjak, i totalni, koji zahvaćaju cijeli jednjak.
18. Disekcija torakoabdominalnih limfnih čvorova - hirurška tehnika koji se sastoji u uklanjanju regionalnih torakalnih i abdominalnih limfnih čvorova za jednjak.
19. Transhiatalni (transdijafragmatski, transmedijastinalni)- vrsta hirurškog pristupa jednjaku, koji se izvodi iz trbušne šupljine kroz rez na dijafragmi.
20. Traheobronhoskopija- intraluminalni pregled traheje i bronhija pomoću fleksibilnih fiber endoskopa.
21. Njegov ugao- ugao koji formiraju trbušni segment jednjaka i fundus želuca.
22. Fiziološka kardija - kolektivni koncept, koji uključuje niz anatomskih formacija ezofagealno-želudačnog spoja (mišići donjeg segmenta jednjaka, Hisov ugao, gasni mjehurić želuca, noge dijafragme, Gubarev mukozni nabor), pružajući pektoralni zalistak funkcija ezofagealno-želudačnog spoja.
23. Fundoplikacija- hirurška tehnika za stvaranje posebne manžete iz fundusa želuca koja obavija abdominalni jednjak. Fundoplikacijska manžetna je umjetni zalistak koji sprječava povratni protok kiselog sadržaja iz želuca u jednjak.
24. Šant plastika jednjaka- varijanta ezofagoplastike, u kojoj se kontinuitet probavnog trakta obnavlja prolaskom fragmenta debelog crijeva iza sternuma, zaobilazeći vlastiti zahvaćeni jednjak. U ovom slučaju, graft se, poput "šanta", spaja cervikalna regija jednjak sa želucem ili tankim crijevom.
25. Ezofagogastroduodenoskopija (EGDS)- intraluminalni pregled jednjaka (ezofagoskopija), želuca i duodenum korištenjem fleksibilnih fiber endoskopa.
26. Ezofagomanometrija- metoda za snimanje intrakavitarnog pritiska u jednjaku po celoj dužini, kao i u kardiji i želucu.
27. Ezofagoplastika- hirurška intervencija za stvaranje umjetnog jednjaka od vlastitog plastičnog materijala - želudac, debelo ili tanko crijevo, koža. U tom slučaju, vlastiti jednjak se može potpuno ukloniti (ekstirpacija jednjaka) ili ostaviti u stražnjem medijastinumu (bypass operacija).

Ostala područja: refluksni ezofagitis, peptičke strikture jednjaka,