Při tvorbě neurální trubice prorůstají výběžky neuroblastů hlavní ploténky do příčně pruhovaných svalů (obr. 1), tvořících přední motorické kořeny. Procesy neuroblastů gangliových hřbetů prorůstají do křídelní desky nervové trubice a tvoří zadní smyslové kořeny. K fúzi kořenů k vytvoření míšního nervu dochází v 5. až 6. týdnu vývoje.
Rýže. 1. Schéma umístění myotomů a dermatomů po vytvoření končetin.
Embryo má metamerní strukturu. Metamery jsou série sekvenčně umístěných oblastí těla, ve kterých se systémy morfofunkčních útvarů do té či oné míry opakují. Segmenty neurální trubice jsou neurotomy. Naproti 1. neurotomu se nachází myotom a dermatom. Až 4-5 týdnů nitroděložní vývoj je zachován přehledný systém: neurotom - myotom - dermatom.
Na konci 4.-5. týdne se objevují pupeny končetin. V tomto případě dochází k pohybu toho, co leželo naproti sobě, a nervové větve se prodlužují za pohybující se svaly (obr. 1). Vzhledem k tomu, že ledviny horních končetin jsou uloženy na úrovni 4. krčního - 1. hrudního segmentu, a ledviny dolních - na úrovni bederního a sakrálního segmentu, jsou brachiální, bederní a sakrální plexus tvořeny z nervové procesy těchto segmentů.
Příčně pruhované svaly jsou schopny se stáhnout v 8 týdnech a ve 2-3 měsících jsou tyto kontrakce reflexního charakteru. Zároveň bránice začíná provádět cvičné dechové pohyby.
Míšní nervy- jedná se o párové útvary periferie nervový systém, tvořená spojením předních a zadních kořenů, vystupujících z páteřního kanálu přes intervertebrální otvory a inervující určitou oblast těla (metamer). Míšní nervy tvoří plexy a nervové kmeny. Člověk má 31 párů míšních nervů: 8 párů krčních (C 1 - C 8), 12 - hrudních (Th 1 - Th 12), 5 bederních (L 1 - L 5), 5 - křížových (S 1 - S 5) a 1 pár kostrčních svalů (Co 1).
Míšní nervy mají různý počet nervových vláken, který je dán velikostí inervované oblasti, saturací receptorového aparátu a diferenciací kosterních svalů. Nejtlustší jsou dolní krční, bederní a sakrální míšní nervy, inervující horní a dolní končetiny. Hřbetní kořeny míšních nervů, s výjimkou prvního krčního nervu, jsou mnohem silnější než přední, což ukazuje na převahu senzorických vláken nad motorickými v nervovém složení. Kořeny míšního nervu zblízka mícha procházejí v subarachnoidálním prostoru a jsou obklopeny měkkými mozkových blan. V oblasti intervertebrálních foramin jsou spolu s míšním ganglionem pevně pokryty tvrdou plenou mozkovou, která přechází v kmeni míšního nervu do perineurální pochvy.
Každý míšní nerv, vycházející z intervertebrálního foramenu, se dělí na 4 větve: meningeální, r. meningeus, zadní, r. dorsalis, přední, r. ventralis a bílá spojovací větev, r. communicans albus. Meningeální větev míšního nervu obsahuje senzorická a sympatická vlákna. Inervuje membrány míchy a jejich cévy (obr. 2).
Rýže. 2.: 1 - nepravá unipolární buňka spinálního ganglia; 2 - citlivé jádro zadního rohu; 3 - jádro motoru přední roh; 4 - sympatické jádro laterálního rohu; 5 - míšní nerv; 6 - zadní větev; 7 - meningeální větev; 8 - přední větev; 9 - bílá spojovací větev; 10 - šedá spojovací větev; modrá čára - citlivá vlákna; červená čára - motorická vlákna; černá plná čára - sympatická pregangliová vlákna; černá tečkovaná čára - sympatická postgangliová vlákna.
Zadní a přední větve jsou smíšené a inervují kůži, svaly a kostru v trupu a končetinách. Obsahují senzorická, motorická a sympatická vlákna. Senzorická vlákna začínají od receptorů v kůži, svalech, šlachách, vazech, periostu a kostech. Motorická vlákna končí v kosterních svalech. Sympatická vlákna inervují potní žlázy, svaly, které zvedají vlasy, hladké svaly krevních cév.
Zadní větve si zachovávají segmentovou strukturu. Inervují hluboké svaly a kůži zadní plochy krku a zad a dělí se na mediální a laterální větve (obr. 3, 4).
Rýže. 3. : 1 - nn. supra s la vi s ilia res (větve plexus cervicalis); 2 - n. cutaneus brachii lateralis (větev n. axillaris); 3 - n. cutaneus brachii medialis (větev plexus cervicalis); 4 - n. cutaneus brachii posterior (větev n. radialis); 5 - rr. cutanei laterals (ze zadních větví hrudních nervů); 6 - nn. clunium superiors (zadní větve bederních nervů); 7 - r. cutaneus lateralis (větev n. iliohypogastricus); 8 - n. cutaneus femoris lateralis (větev plexus lumbalis); 9 - n. cutaneus femoris posterior (větev plexus sacralis); 10 - nn. clunium inferiors (větve n. cutaneus femoris posterior); 11 - nn. clunium medii (zadní větve sakrálních nervů); 12 - rr. cutanei dorsales mediales (ze zadních větví hrudních nervů).
Rýže. 4. Zadní větve míšních nervů; vlevo - kožní větve, vpravo - svalové větve.
Přední větve míšních nervů, stejně jako ty zadní, funkčně smíšené, obecně ztrácejí svou původně charakteristickou metamerní strukturu. Segmentový průběh předních větví míšních nervů je zachován pouze na trupu, kde nejsou posunuty metamery. Zde se vyvíjejí mezižeberní nervy. V oblasti krční, bederní a sakrální oblasti přední větve ztratily svou metamerní strukturu, jsou navzájem spojeny smyčkami a tvoří plexy.
Plexus ( plexus) jsou propletené přední větve míšních nervů, které se tvoří v důsledku posunutí dermatomů a myotomů a inervují krk, končetiny a přední povrch těla.
Existují 4 plexy: krční, brachiální, bederní a sakrální. Nervy vycházející z těchto plexů mohou být senzorické, motorické nebo smíšené. Obsahují sympatická vlákna. Proto se klinický obraz léze skládá z motorických, senzorických a autonomních poruch.
Axony vystupující ze sousedních segmentů mohou jít do svalů jako součást prvního nebo druhého nervu (obr. 5). Kromě toho může první nerv obsahovat vlákna pocházející z prvního, druhého nebo třetího segmentu.
Rýže. 5. Schéma inervace svalů vlákny pocházejícími z různých segmentů, jako součást jednoho nervu (1) nebo dvou nervů (2).
Měl by být také objasněn pojem periferní a segmentální inervace. Každý míšní nerv je distribuován v určité oblasti kůže nebo v určitých svalech, to znamená ve své vlastní zóně. Taková inervace se nazývá periferní nebo zonální (obr. 6). Neurologové používají akupunkturu k určení místa poškození nervů; nedostatek citlivosti v té či oné oblasti může odhalit poruchy v nervové části, vzdálený od studované oblasti. Protože jsou všechny nervy smíšené, při poškození nervu jsou pozorovány motorické, senzorické a autonomní poruchy. Kromě toho existují zóny překrytí kožní inervace, kdy je oblast kůže inervována druhými sousedními nervy.
Rýže. 6.
Každý míšní nerv je pokračováním segmentu míchy. Segmentový typ inervace je prezentován ve formě pruhů, které jsou umístěny příčně na těle a podélně na končetinách (obr. 6).
Cervikální plexus - plexus cervicalis
Cervikální plexus tvořena předními větvemi čtyř horních krčních nervů (C I - C IV). Nachází se na hlubokých svalech krku a překrývá ho m. sternocleidomastoideus (obr. 7). Na základě složení vláken se větve cervikálního plexu dělí do 3 skupin – motorické, senzorické a smíšené.
Rýže. 7. : 1 - n. occipitalis major; 2 - ramus colli nervi facialis; 3 - ansa cervicalis superficialis; 4 - n. occiptalis minor; 5 - n. auricularis magnus; 6 - n. transversus colli; 7 - nn. supraklaviculares; 8 - n. příslušenství.
Kožní nervy: n. occipitalis minor; n. auricularis magnus; n. transversus colli; nn. supraclaviculares (obr. 8, 9). Horní větev n. transversus colli spojuje se s r. colli nervi facialis, tvořící povrchovou krční smyčku, ansa cervicalis superficialis, která inervuje kůži krku a m. platysma.
Rýže. 8. : 1 - rami temporalis; 2 - plexus parotideus; 3 - rami zygomatici; 4 - n. occipitalis major; 5 - n. auricularis magnus; 6 - n. occipitalis minor; 7 - ramus marginalis mandibulae; 8 - ramus colli; 9 - rami inferiores nervi transverus colli; 10 - n. trans-versus colli; 11 - nn. supraklaviculares; 12 - n. supraorbitalis; 13 - n. frontalis; 14 - rami palpebrales; 15 - n. infraorbitalis; 16 - rami labiates superiores; 17 - rami buccales; 18 - n. facialis; 19 - rami mentales.
Svalové nervy: do mm. recti capitis mravenec. et lat.; longi capitis et colli; scaleni; m levator scapulae; intertransversarii anteriores. Motorické větve cervikálního plexu tvoří horní a dolní kořen. Horní prochází 2 cm pod perineurální pochvou dvanáctého nervu, opouští ji a spojuje s dolním kořenem. Vzniká hluboká krční klička, ansa cervicalis profunda (obr., 2 - 9). Větve vycházející z hluboké krční smyčky inervují svaly umístěné pod hyoidní kostí. Mm. sternocleidomastoideus et trapezius inervují jak svalové větve cervikálního plexu, tak jedenáctý hlavový nerv.
Smíšený nerv: brániční nerv, n. p. phrenicus. Nerv sestupuje po přední ploše m. scalene anterior, vstupuje do hrudní dutiny horní aperturou, prochází horním a následně středním mediastinem (obr. 9). Na rozdíl od bloudivý nerv, bránice na obou stranách klesá k bránici před plicní kořen. Motorická vlákna inervují sval bránice. Citlivé větve bráničních nervů prorážejí bránici: pravý nerv prochází vedle horní duté žíly a levý nerv prochází srdečním hrotem mezi pleurou a osrdečníkem. Tyto větve inervují pobřišnici v bránici, pohrudnici, perikardu, jícnu, membránu pojivové tkáně jater a žlučníku.
Rýže. 9. : 1 - n. příslušenství; 2 - n. hypoglossus; 3 - plexus cervicalis; 4 - ansa cervicalis profunda; 5 - n. phrenicus; 6 - plexus brachialis; 7 - n. vagus
Při patologii jater nebolí samotná játra, ale jejich membrána, vybavená nervovými zakončeními. V případě onemocnění jater je tedy příznak phrenicus pozitivní. Při vyšetření je hlava pacienta zakloněna dozadu, lékař tlačí na malou nadklíčkovou jamku (místo, kde prochází nerv). S pozitivním příznakem se bolest vyskytuje pouze na pravé straně.
Při podráždění bráničního nervu se objevuje dušnost, škytavka, při poškození dochází k ochrnutí poloviny bránice.
Brachiální plexus - plexus brachialis
Brachiální plexus tvořena předními větvemi míšních nervů (C V - C VIII, Th I). Nachází se v oblasti krku v interskalenovém prostoru, spatium interscalenum (obr. 10). V tomto místě je brachiální plexus reprezentován 3 kmeny: horním, středním a dolním, z nichž se krátké větve rozšiřují do svalů ramenního pletence. Kmeny a krátké větve tvoří supraklavikulární část brachiální plexus. Ve stejné části plexu se kmeny začínají dělit a tvoří 3 svazky. Snopce obklopují a. subclavia ze tří stran a podle polohy se nazývají: mediální, laterální a zadní (obr. 10). Části svazků umístěné pod klíční kostí tvoří infraklavikulární část brachiálního plexu, která se dělí na dlouhé větve.
Rýže. 10.: 1 - plexus brachialis; 2 - klíční kost; 3 - v. axillaris; 4 - a. axillaris; 5 - nn. pectorales medialis et lateralis; 6 - n intercostobrachialis; 7 - n. thoracicus longus; 8 - n. thoracodorsalis; 9 - n. axillaris; 10 - n. cutaneus brachii medialis; 11 - n. radialis; 12 - n. ulnaris; 13 - n. cutaneus antebrachii medialis; 14 - n. medianus; 15 - n. musculocutaneus; 16 - fasc. lateralis; 17 - fasc. medialis; 18 - fasc. zadní (podle M. P. Sapina).
Krátké větve a jejich inervační zóny:
- N. dorsalis scapulae inervuje m. levator scapulae, mm. rhomboidei.
- N. thoracicus longus - m. serratus anterior.
- N. suprascapularis - mm. supraspinatus a infraspinatus; pouzdro ramenního kloubu.
- Nn. pectorales medialis et lateralis - m. pectoralis major et minor.
- N. subclavius inervuje m. subclavius.
- N. subscapularis - m. subscapularis, teres major.
- N. thoracodorsalis - m. latissimus dorsi.
- N. axillaris - mm. deltoideus, teres minor, ramenní kloub; její větev je n. cutaneus brachii lateralis superior - inervuje kůži nad deltovým svalem.
Dlouhé větve a jejich inervační zóny (obr. 11, 12):
- N. musculocutaneus inervuje všechny přední svaly ramene; její větev je n. cutaneus antebrachii lateralis - kůže předloktí na laterální straně.
- N. medianus - inervuje přední svaly předloktí (s výjimkou m. flexor carpi ulnaris a poloviny m. flexor digitorum profundus), thenar (s výjimkou m. adductor pollicis, hlubokou hlavici m. m. flexor pollicis brevis), první a druhý mm. lumbricales, kůže prstů I, II, III a poloviny IV na palmárním povrchu ruky.
- N. ulnaris inervuje m. flexor carpi ulnaris a půl m. flexor digitorum profundus, m. adductor pollicis, hluboká hlava m. flexor pollicis brevis, vše mm. interossei, třetí a čtvrtý mm. lumbricales, hypothenar, kůže V, IV a poloviny III prstů na hřbetu ruky, stejně jako V a polovina IV prstů na palmárním povrchu ruky.
- Nn. cutaneus brachii et antebrachii mediales - kůže ramene a předloktí na mediální straně.
- N. radialis - zadní svaly ramene a předloktí, kůže zadní a posterolaterální plochy ramene, zadní plocha předloktí, I, II a polovina prstů III na hřbetu ruky.
Rýže. jedenáct.: a - povrchové nervy : 1 - nn. supraklaviculares; 2 - n. cutaneus brachii medialis; 3 - v. bazilika; 4 - n. cutaneus ante-brachii medialis; 5 - v. intermedia cubiti; 6 - n. cutaneus brachii lateralis superior; 7 - v. cephalica; 8 - n. cutaneus antebrachii lateralis; 9 - ramus povrchní n. radialis; b - hluboké nervy : 1 - fasciculus lateralis; 2 - fasciculus medialis; 3 - n. cutaneus brachii medialis; 4 - n. ulnaris; 5 - n. musculocutaneus; 6 - n. medianus; 7 - vv. brachiales; 8 - n. radialis; 9 - rami musculares n. medianus; 10 - ramus povrchní n. radialis; 11 - nn. digitales palmares proprii; 12 - nn. digitales palmares communes.
Rýže. 12.: a - povrchové nervy : 1 - rami cutanei n. supraklavicularis; 2 - n. cutaneus beachii lateralis superior; 3 - n. cutaneus brachii posterior; 4 - n. cutaneus antebrachii medialis; 5 - n. cutaneus antebrachii lateralis; 6 - ramus povrchní n. radialis; 7 - nn. digitales dorsales; 8 - ramus dorsalis n. ulnaris; 9 - nn. digitales dorsales; b - hluboké nervy : 1 - n. suprascapularis; 2 - rami musculares; 3 - n. axillaris, 4 - n. radialis; 5 - rami musculares; 6 - n. cutaneus antebrachii posterior; 7 - ramus profundus n. radialis; 8 - n. interosseus antebrachii posterior; 9 - ramus povrchní n. radialis; 10 - n. ulnaris, 11 - ramus dorsalis n. ul. ulnaris.
Při manuální metodě extrakce plodu může u novorozence dojít k ruptuře větví vycházejících z pátého až šestého krčního segmentu. Tyto větve tvoří n. suprascapularis a n. axillaris, které inervují m. supraspinatus, m. infraspinatus a m. deltoideus Zároveň rameno visí dolů, addukce a otočení dovnitř, takzvaná „ruka žádá o úplatek“.
Při poškození n. dorsalis scapulae vyvíjí „lopatku ve tvaru křídla“. V tomto případě nefungují kosočtverečné svaly a lopatka je tažena pilovitým předním svalem. „Pterygoidní lopatka“ je také pozorována, když n. thoracicus longus při odstraňování mléčné žlázy.
Při poškození n. musculocutaneus, flexe v loketním kloubu je nemožná a vzniká atrofie bicepsu.
Když je poškozen radiální nerv, dochází k „visící ruce“, protože extenzory ruky nefungují.
Poškození loketního nervu způsobí tvorbu „drápovité tlapky“, protože mezikostní svaly nefungují a atrofují a mezikostní prostory klesají; 4. a 5. prst se neohýbá a 1. není addukován.
Při poškození středního nervu se v důsledku atrofie thenarových svalů vyvine „opičí ruka“. 1., 2. a 3. prst se neohýbá. Této ruce se také říká ruka modlitby nebo ruka porodníka.
Mezižeberní nervy - nn. intercostales
Mezižeberní nervy- jedná se o přední větve jedenáctého horního hrudního nervu (obr. 13, 14); přední větev 12. hrudního nervu se nazývá subkostální nerv, n. subcostalis. Horních 6 mezižeberních nervů inervuje kůži a svaly hrudníku, pohrudnice a mléčných žláz a dolních inervují kůži a svaly břicha a také pobřišnici.
Rýže. 13. Brachiální plexus a přední větve hrudních nervů; ze strany(odstraněn velký prsní sval a šikmé břišní svaly): 1 - n. phrenicus; 2 - plexus brachialis; 3 - nn. pectorales medians et lateralis; 4 - n. thoracicus longus; 5 - nn. mezižeberní; 6 - n. subcostalis; 7 - n. iliohypogastricus; 8 - n. ilioinguinalis; 9 - n. medianus; 10 - n. ulnaris; 11 - n. cutaneus antebrachii medialis; 12 - fasciculus lateralis; 13 - n. musculocutaneus; 14 - fasciculus posterior; 15 - fasciculus medialis; 16 - n. dorsalis scapulae.
Rýže. 14. : 1 - nn. intercostales.
Pravý nerv hypochondrium v horních částech inervuje pohrudnici a pod ním pobřišnici v pravé tříselné oblasti. V tomto ohledu je někdy pravostranná pleuropneumonie zaměňována za apendicitidu, protože bolest vyzařuje podél pravého n. subcostalis a zcela simulují všechny apendikulární příznaky. Krevní obraz je samozřejmě také zánětlivý. Chirurg proto potřebuje poslouchat plíce, aby pacient s pleuropneumonií nepodstoupil zbytečnou operaci.
Lumbální plexus - plexus lumbalis
Lumbální plexus je tvořen předními větvemi L I - L IV a větví z dvanáctého hrudního nervu. Lumbální plexus se nachází hluboko v m. psoas major. Nervy vycházející z lumbálního plexu vystupují zpod laterálního nebo mediálního okraje m. psoas major nebo jej prorážejí vpředu (obr. 15, 16). Směřují na přední stěnu břišní, na zevní genitál a na dolní končetinu.
Rýže. 15. : 1 - n. subcostalis; 2 - n. iliohypogastricus; 3 - n. ilioinguinalis; 4 - n. cutaneus femoris lateralis; 5 - n. genitofemoralis; 6 - n. femoralis; 7 - n. obturatorius.
- Rami musculares - do m. quadratus lumborum, bederní svaly.
- N. iliohypogastricus - inervuje vnitřní šikmé a příčné břišní svaly, kůži horní části hýžďové a kůži přední břišní stěna nad stydkou oblastí.
- N. ilioinguinalis prochází tříselným kanálem a inervuje obsah tříselného kanálu, břišní svaly a kůže stydké kosti, šourku nebo velkých stydkých pysků.
- N. genitofemoral se objevuje na přední ploše m. psoas major, jeho r. femoralis inervuje kůži stehna pod tříselným vazem a r. genitalis - genitálie.
- N. cutaneus femoris lateralis inervuje kůži laterální plochy stehna.
- N. femoralis (obr. 15, 16) prochází svalovou lakunou do stehna, ve femorálním trojúhelníku se rozpadá na svalové větve k předním svalům stehna a kožní větve na přední plochu stehna. Jeho větví je n. saphenus, n. saphenus, prochází v adduktorovém kanálu, vystupuje jeho předním otvorem, na bérci se nachází vedle velké safény; inervuje kůži nohy a chodidla na mediální straně.
- N. obturatorius (obr. 15, 16) vystupuje zpod mediálního okraje m. psoas major, jde do pánve a opouští ji obturátorovým kanálem; inervuje všechny adduktory, kyčelní kloub, m. obturatorius a kůže nad nimi.
Poškození obturátorového nervu způsobuje potíže s addukcí kyčle.
Poškození n. femoralis způsobuje atrofii m. quadriceps femoris, pacient nemůže narovnat bérce a flektovat stehno.
Plexus sacralis - plexus sacralis
Sakrální plexus tvořena předními větvemi L IV, L V, S I-S IV.
Nachází se na předním povrchu m. piriformis; jeho větve opouštějí pánev supragiriformním a infrapiriformním otvorem (obr. 15, 17).
Krátké větve:
- Rami musculares na vnitřní obturátor, piriformis a m. quadratus femoris.
- N. gluteus superior inervuje m. gluteus medius, gluteus minimus, tensor fasciae latae.
- N. gluteus inferior inervuje m. gluteus maximus a pouzdro kyčelního kloubu.
- N. pudentus opouští pánevní dutinu infrapiriformním foramenem a vstupuje do fossa ischiorectalis přes menší ischiatický otvor. Inervuje svaly a kůži perinea, zevního genitálu.
Dlouhé větve:
- N. ischiadicus (obr. 17) vystupuje z pánevní dutiny infrapiriformním otvorem a nachází se pod gluteální oblastí dno gluteus maximus sval. V dolní třetině stehna nebo v podkolenní jamce se dělí na své koncové větve: tibiální a společný peroneální nerv. Jeho rr. musculares inervují zadní skupinu stehenních svalů.
- N. tibialis (obr. 17) prochází v kotník-popliteálním kanálu, za mediálním kotníkem se dělí na koncové větve - nn. plantares lateralis et medialis. Tibiální nerv inervuje zadní svaly nohy. N. plantaris medialis inervuje svaly mediální skupiny plosky kromě m. adductor hallucis a laterální hlava m. flexor hallucis brevis, flexor digitorum brevis, první a druhý mm. lumbricales. Nn digitales plantares proprii inervují kůži I-IV prstů obrácených k sobě. N. plantaris lateralis inervuje třetí a čtvrtý mm. lumbricales, m. quadratus plantae, m. flexor digiti minimi, m. abductor digiti minimi, vše mm. interossei, m. adductor hallucis a laterální hlava m. flexor hallucis brevis. Nn. digitales plantares proprii inervují kůži stran IV-V prstů obrácených k sobě.
- N. peroneus (fibularis) communis vydává kožní větev - n. cutaneus surae lateralis, který spolu se stejnou mediální větví z n. tibialis tvoří n. suralis a dále n. cutaneus pedis dorsalis lateralis. N. peroneus (fibularis) superficialis (obr. 16) prochází canalis musculoperoneus superior, inervuje laterální svaly nohy; její kožní větve: n. cutaneus dorsalis medialis inervuje mediální stranu nohy, první prst a okraje druhého a třetího prstu a n. cutaneus dorsalis intermedius - kůže stran III-V prstů směřujících k sobě. N. peroneus (fibularis) profundus (obr. 16) proráží mezisvalovou přepážku nohy. Inervuje přední skupinu svalů nohy, hlezenního kloubu, extensor digitorum brevis; její větve jsou nn. Digitales dorsales inervuje kůži prvního interdigitálního prostoru.
Rýže. 16.: 1 - plexus lumbalis; 2 - n. cutaneus femoris lateralis; 3 - plexus sacralis; 4 - rami cutanei anteriores; 5 - n. saphenus; 6 - n. peroneus superficiaLis; 7 - nn. digitales dorsales pedis; 8 - n. peroneus profundus; 9 - n. kapradina nebo kolejnice; 10 - n. obturatorius; 11 - n. genitofemoralis; 12 - ramus cutaneus n. obturatorius; 13 - rami musculares n. femoralis; 14 - n. saphenus; 15 - n. peroneus communis; 16 - rami musculares n. peroneus profundus; 17 - n. peroneus superficialis; 18 - n. peroneus profundus; 19 - n. cutaneus dorsalis medialis; 20 - n. cutaneus dorsalis intermedius; 21 - n. cutaneus dorsalis lateralis; 22 - nn. digitales dorsales pedis.
Rýže. 17. : 1 - n. gluteus superior; 2 - n. gluteus inferior; 3 - n. pudendus; 4 - n. ischiadicus; 5 - lig. sacrotuberale; 6 - n. cutaneus femoris posterior; 7 - rami musculares n. ischiadicus; 8 - n. peroneus communis; 9 - n. tibialis; 10 - n. cutaneus surae lateralis; jedenáct; 21 - n. suralis; 12 - n. tibialis; 13 - nn. clunium superiores; 14 - nn. clunium mediai; 15 - nn. clunium inferiers; 16 - n. cutaneus femoris posterior; 17 - n. cutaneus surae medialis; 18 - n. saphenus; 19 - n.cutaneus surae lateralis; 20 - rami cutanei cruris mediases; 22 - n. cutaneus dorsalis lateralis.
Poškození společného peroneálního nervu, jehož větve inervují přední a zadní svaly bérce, vede k jejich atrofii, v důsledku čehož se u pacienta rozvine pokles nohy (koňská noha) a kohoutí chůze (aby se nedotkl palce, pacient zvedne nohu vysoko).
Poškození tibiálního nervu vede k atrofii zadních svalů nohy. V tomto případě se vyvine drápovité nebo kalkaneální chodidlo. Pacient chodí na patách, chodidlo a prsty jsou ve stavu extenze, nožní klenby jsou prohloubené.
Coccygeal plexus — plexus coccygeus- tvořena předními větvemi S V, Co I, Jeho větvemi, nn. anococcygei, inervují kůži na vrcholu kostrče a řitního otvoru.
Míšní nervy se skládají z myelinizovaných a nemyelinizovaných vláken. Vnější vazivová pochva nervu se nazývá epineurium. Míšní nervy jsou smíšené, to znamená, že obsahují motorická a senzorická vlákna. Vznikají splynutím předních a zadních kořenů.
Přední kořeny(motorické) se skládají z vláken, která jsou axony motorických buněk předních rohů míšních. Vystupují na předním povrchu míchy a jdou do intervertebrálního otvoru.
Zadní kořeny(citlivé) vstupují do míchy podél její zadní plochy. Jsou to centrální výběžky (axony) smyslových buněk umístěných v míšních gangliích, které se nacházejí v meziobratlových otvorech.
Každý pár předních a zadních kořenů je spojen s odpovídajícím segmentem míchy. Šedá hmota každého segmentu inervuje určité oblasti těla (metamery) přes odpovídající míšní kořeny a míšní uzliny. Přední a zadní rohy míšní, přední a zadní míšní kořeny, míšní ganglia a míšní nervy tvoří segmentální aparát míchy.
Při opuštění centrálního kanálu míšního se míšní nervy dělí na čtyři větve: 1) přední, inervující kůži a svaly končetin a přední povrch těla; 2) zadní, inervující kůži a svaly zadního povrchu těla; 3) meningeální, směřující do dura mater míchy; 4) pojivové, obsahující sympatická pregangliová vlákna, navazující na sympatické uzliny. Přední větve míšních nervů tvoří plexy: cervikální, brachiální, lumbosakrální a kokcygeální.
Cervikální plexus tvořené předními větvemi cervikálních nervů I-IV; inervuje kůži zadní části hlavy, laterální povrch obličeje, supra-, subclavia a horní oblast lopatky a bránici.
Brachiální plexus tvořené předními větvemi V-VIII cervikálních a I hrudních nervů; inervuje kůži a svaly horní končetiny.
Přední větve II-XI hrudních nervů, aniž by tvořily plexus, spolu se zadními větvemi zajišťují inervaci kůže a svalů hrudníku, zad a břicha.
Lumbosakrální plexus je kombinací bederní a sakrální.
Bederní plexus tvořené předními větvemi XII hrudních, I-IV bederních nervů; inervuje kůži a svaly v podbřišku, přední oblasti a bočních plochách stehna.
Sakrální plexus tvořené předními větvemi IV-V bederních a I-IV sakrálních nervů; inervuje kůži a svaly hýžďové oblasti, hráze, zadního stehna, bérce a chodidla.
Coccygeal plexus tvořené předními větvemi IV-V sakrálních a I-II kokcygeálních nervů; inervuje perineum.
60. Hrudní míšní nervy, jejich větve, oblasti inervace.
Hrudní míšní nervy, čítající 12 párů, procházejí segment po segmentu v mezižeberních prostorech pod mezižeberními tepnami, přičemž první vystupuje mezi I a II hrudními obratli.
Při výstupu z intervertebrálního foramenu se míšní nerv rozdělí na koncové větve. Dva z nich jsou dlouhé - zadní a přední, dva krátké - skořápkový a spojovací.
Zadní větve si zachovávají segmentový distribuční vzor ve všech částech těla. Dorzální (zadní) větve hrudních míšních nervů jsou rozděleny za příčnými výběžky obratlů na střední a boční větve, které zase dávají menší větve vnitřním svalům zad. Kožní nervy pocházejí z mediálních větví (horní 4-5 nervů) nebo z postranních větví (dolní nervy).
Přední větve hrudních míšních nervů jsou mezižeberní nervy. Šest dolních nervů, dosahujících předního konce mezižeberních prostor, pokračuje do přední stěny břicha. Po dosažení přímého svalu do něj nervy pronikají a vystupují pod kůži ve formě přední kožní větve. Kromě toho všechny interkostální nervy vystupují podél laterální kožní větve.
Meningeální větev se okamžitě vrací do míšního kanálu a inervuje mozkové pleny míchy. Spojovací větev již vychází z přední větve a jde do odpovídajícího uzlu sympatického kmene. Pojivová větev obsahuje jak eferentní vlákna buněk postranních rohů míšních, tak aferentní vlákna z vnitřních orgánů.
Mezižeberní nervy tedy inervují: kůži hrudníku, břicha a svaly: vnější a vnitřní mezižeberní, příčný hrudník, zvedací žebra, pilovitý zadní, šikmé břišní svaly - zevní a vnitřní, příčné a přímé břišní a pyramidální, tj. všechny svaly ventrální počátek umístěný na trupu.
A oblasti inervace
Stavba míšních nervů, hlavní větve
Míšní nervy(31 párů) se tvoří z kořenů vybíhajících z míchy (obr. 74). Existuje 8 krčních míšních nervů, 12 hrudních, 5 bederních, 5 křížových a 1 kostrční (zřídka dva). Míšní nervy odpovídají segmentům míchy a jsou označeny velkými latinskými písmeny označujícími pořadové číslo: C 1 – C 8 ( nn. cervicales) – cervikální, čt 1 – čt 12 ( nn. thoracici) – hrudník, L 1 – L 5 ( nn. lumbales) – bederní, S 1 – S 5 ( nn. sacrales) – sakrální a Co 1 ( n.coccygeus) – kostrč.
Každý míšní nerv je tvořen dvěma kořeny - přední(odtok, odvod) a zadní(aferentní, aferentní), které se na sebe napojují v meziobratlovém otvoru. Přiléhá k zadnímu kořenu senzorický spinální ganglion, obsahující těla velkých pseudounipolárních senzorických neuronů.
Vlákna předního a zadního kořene tvoří smíšená míšní nervy, obsahující senzorická (aferentní) a motorická (eferentní) vlákna. Osmý krční, celý hrudní a dva horní bederní míšní nervy (C 8 – L 2) obsahují také sympatická vlákna, což jsou výběžky buněk lokalizovaných v postranních rozích a vystupujících z míchy jako součást předních kořenů. Druhý až čtvrtý míšní sakrální nerv (S 2–S 4) obsahuje parasympatická vlákna.
Každý míšní nerv se bezprostředně po výstupu z intervertebrálního foramenu dělí na tři větve (viz obr. 74): shell, zadní a přední. Shell větev se vrací přes intervertebrální foramen do míšního kanálu a inervuje membrány míchy. Zadní větve běžte strmě zpět ke svalům a kůži zadní části krku, zad, bederní oblasti a hýždí. Nejhustší přední větve jdou dopředu, jejich vlákna inervují kůži a svaly krku, hrudníku, břicha, horních a dolních končetin.
V cervikální, bederní a sakrální oblasti si přední větve vyměňují vlákna a tvoří se plexy: cervikální, brachiální, bederní a sakrální* ze kterých vycházejí periferní nervy. Výměna nervových vláken patřících do různých segmentů míchy a tvorba plexů jsou spojeny s porušením procesu evoluce metameronického uspořádání svalů končetin: svaly, které se vyvinuly z různých myotomů (primární fragmenty mezodermu ), inervované různými segmenty, které k nim kdysi přiléhaly, na končetinách spolu sousedí a pracují v harmonii. Nerv jdoucí do svalů ve stejné oblasti, které vykonávají stejnou funkci, proto „musí“ obsahovat vlákna z různých segmentů míchy.
V hrudní oblasti přední větve hrudních míšních nervů si nevyměňují vlákna, procházejí stěnami hrudníku a břicha odděleně a jsou tzv. mezižeberní nervy. To je vysvětleno jednoduchostí pohybů prováděných svaly hrudníku a břišní stěny a zachováním segmentace jejich umístění a inervace.
Hrudní a horní bederní nervy, kromě meningeálních, zadních a předních větví přítomných ve všech míšních nervech, mají čtvrtý, spojovací větev. Tato větev obsahuje vegetativní vlákna, která spojují centrální část sympatického nervového systému s sympatický kmen.
Cervikální plexus
Cervikální plexus (obr. 75) je tvořen předními větvemi čtyř horních krčních míšních nervů (C 1 – C 4). Nachází se mezi hlubokými svaly krku. Větve cervikálního plexu vystupují zpod zadního okraje sternocleidomastoideus (sternocleidomastoideus) svalu. Tyto jsou krátké svalové větve, inervující sousední svaly: větší aurikulární, menší týlní nerv, podklíčkové nervy, příčný krční nerv, brániční nerv. Svalové větve navazující na hypoglossální nerv(XII pár hlavových nervů), forma smyčka na krk inervující přední svaly krku pod hyoidní kostí. Krátké nervy cervikálního plexu tedy inervují hluboké svaly krku, kůže ušní boltec a venkovní zvukovod, laterální část zadní části hlavy, přední části krku, nadklíčkové a podklíčkové oblasti.
Nejdelší nerv cervikálního plexu je brániční nerv- sestupuje dolů do hrudní dutiny, prochází mezi srdeční membránou (perikardem) a mediastinální pleurou a větví se v bránici, odděluje hrudní a břišní dutinu. Brniční nerv inervuje osrdečník, mediastinální pleuru, stejně jako brániční peritoneum a peritoneální vazy jater.
Brachiální plexus
Plexus brachialis (viz obr. 75) je tvořen předními větvemi čtyř dolních krčních (C 5 – C 8) a částečně prvních hrudních míšních nervů (Th 1). Plexus se nachází mezi předním a středním skalnatým svalem krku, odkud sestupuje za klíční kostí do axilární dutina, kde tvoří tři svazky obklopující axilární tepnu. Plexus má supraklavikulární a podklíčkové části.
Ze supraklavikulární části brachiálního plexuústraní krátké nervy, inervující část šíjových svalů, svaly a kůži pletence ramenního a ramenního kloubu.
NA supraklavikulární větve brachiálního plexu vztahovat se: zadní (dorzální) nerv lopatky, jít do zádových svalů; supraskapulární nerv, směřující do m. supraspinatus a m. infraspinatus; podlopatkový nerv, větvení ve stejnojmenném svalu; prsní nervy, inervace velkého a malého prsního svalu; dlouhý hrudní nerv sestupně k pilovitému přednímu svalu hrudníku; torakodorzální nerv, jít do m. latissimus dorsi a axilární nerv, větvení v deltovém svalu, pouzdru ramenního kloubu a kůži ramene.
Z infraklavikulární části brachiálního plexu, reprezentované třemi silnými nervovými kmeny, se prodlužují dlouhé větve(nervy) směřující do kůže, svalů a kloubů volné horní končetiny.
NA dlouhé větve brachiálního plexu vztahovat mediální kožní nerv ramene, mediální kožní nerv předloktí a další velké nervy.
Muskulokutánní nerv zásobuje svými větvemi přední svaly ramene (biceps, coracobrachialis a brachialis), jakož i kůži laterální strany předloktí.
střední nerv, běží na rameni vedle brachiální tepny a žil, směřuje do předloktí a ruky. V předloktí dává tento nerv větve předním svalům předloktí (kromě flexor carpi ulnaris a části hlubokého ohýbače prstu) a poté přes karpální tunel jde do ruky. V ruce inervuje střední nerv eminenční svaly palec(kromě adduktoru a části m. flexor pollicis), dva laterální bederní svaly, dále kůže palce, indexu, středního a půl prsteník.
Ulnární nerv prochází podél mediální strany ramene, kde stejně jako střední nerv nevydává větve. V předloktí prochází tento nerv vedle a. ulnaris a inervuje m. flexor carpi ulnaris a část m. flexor digitorum profundus, dále jde do ruky. Na ruce se loketní nerv rozvětvuje: do svalů palce, do všech mezikostních svalů a do dvou středních bederních svalů. Loketní nerv inervuje také kůži palmární strany malíčku a mediální polovinu prsteníku. Na hřbetu ruky zásobuje loketní nerv kůži dvou a půl prstů, včetně malíčku.
Radiální nerv na rameni prochází spolu s hlubokou pažní tepnou v brachioaxilárním kanálu na zadní ploše pažní kost, kde dává větve do tricepsového svalu a kůže zadní plochy ramene. Po průchodu předloktím n. radialis inervuje všechny extenzorové svaly předloktí a také kůži hřbetu předloktí, hřbet ruky a dva a půl prstu, počínaje palcem.
Míšní nervy (n. spinales) jsou párové, metamericky umístěné nervové kmeny. Osoba má 31-33 párů míšních nervů: 8 párů krčních, 12 párů hrudních, 5 párů bederních, 5 párů sakrálních a 1-3 páry kostrče, což odpovídá 31-33 segmentům míchy. Každý míšní nerv svým původem odpovídá určitému segmentu těla a inervuje oblast kůže (odvozená z dermatomu), svalu (z myotomu) a kosti (ze sklerotomu), která se z tohoto segmentu vyvíjí.
Míšní nerv začíná motorickými a smyslovými kořeny. Přední (motorický) kořen (radix ventralis, s. anterior, s. motoria) míšního nervu tvoří axony motorických neuronů, jejichž těla se nacházejí v předních rozích míšních. Zadní (citlivý) kořen (radix dorsalis, s. posterior, s. sensoria) je tvořen centrálními výběžky pseudounipolárních buněk, jejichž těla tvoří spinální ganglion. Periferní procesy pseudounipolárních neuronů směřují do periferie, kde se v orgánech a tkáních nacházejí jejich vnímací zařízení – receptory. Úroveň výstupu kořenů z míchy se neshoduje s umístěním intervertebrálního otvoru, protože mícha nevyplňuje celý míšní kanál. Kořeny, počínaje spodními krčními, jdou sestupně do svých meziobratlových foramin. Kořeny dolních bederních a sakrálních míšních nervů tvoří cauda equina.
Každý hřbetní kořen má prodloužení - míšní uzel (ganglion spinale). Počet neuronů tvořících spinální ganglion je velmi velký. Krční a bederní míšní uzliny obsahují asi 50 000 nervové buňky, v hrudních uzlinách - 25 000, v sakrálních uzlinách - 35 000 neuronů v jednom uzlu. Míšní uzliny se nacházejí v blízkosti meziobratlových foramen. Míšní uzliny prvního a druhého krčního míšního nervu jsou umístěny nad a pod obloukem atlasu. Každý míšní uzel je obklopen pouzdrem pojivové tkáně. Z pouzdra pronikají do parenchymu uzliny tenké svazky vláken pojivové tkáně, které tvoří kostru uzliny a obsahují cévy. Neurony v spinálních gangliích jsou umístěny ve skupinách, zabírajících především periferii uzliny. Střed míšního ganglia tvoří především výběžky nervových buněk. Neurony uzlu jsou obklopeny gliovými buňkami – plášťovými gliocyty.
Při výstupu přes intervertebrální foramen z páteřního kanálu se přední a zadní kořen spojují a tvoří kmen míšního nervu. Je krátká (0,5-1,5 cm dlouhá) a nevyplňuje zcela intervertebrální foramen a ponechává prostor pro průchod krevních cév. Každý míšní nerv obsahuje jak motorická, tak senzorická vlákna. Přední kořeny vycházející z VIII krční, všechny hrudní a dva horní bederní segmenty vždy obsahují autonomní (sympatická) pregangliová vlákna pocházející z neuronů laterálních rohů míšních.
Míšní nerv se po opuštění intervertebrálního foramenu dělí na několik větví: přední, zadní, meningeální a také bílou spojovací větev (v torakolumbální oblasti). Bílá spojovací větev je přítomna pouze od VIII krčních k II bederním míšním nervům. Přední a zadní větve míšních nervů jsou smíšené. Bílé komunikující větve obsahují pregangliová sympatická vlákna směřující do uzlin sympatického kmene.
Meningeální větve míšních nervů také pronikají přes odpovídající intervertebrální otvory v míšním kanálu; inervují stěny míšního kanálu a membrány míchy.
Šedé spojovací větve (rr. communicantes grisei) přecházejí do všech míšních nervů ze sympatického kmene. Představují je sympatická nervová vlákna vycházející ze všech uzlin sympatického kmene. Jako součást všech míšních nervů a jejich větví směřují postgangliová sympatická vlákna do krevních a lymfatických cév, kůže, kosterních svalů a dalších tkání, což zajišťuje jejich funkce a metabolické procesy(trofická inervace).
Zadní větve míšních nervů (rr. dorsales, s. posteriores) vydávají laterální a mediální větve (rr. laterales et mediales), které inervují hluboké (vlastní) svaly zad, svaly týlu a kůže zadní plochy hlavy a trupu. Po oddělení od kmenů míšních nervů se zadní větve vracejí zpět (mezi příčné výběžky obratlů) a ohýbají se kolem kloubních výběžků. Zadní větve sakrálních míšních nervů vystupují dorzálním sakrálním otvorem. Existují větve cervikálního, hrudního, bederního, sakrálního a kokcygeálního nervu.
Zadní větev prvního míšního nervu (CI) se nazývá subokcipitální nerv (n. suboccipitalis). Probíhá posteriorně mezi týlní kostí a atlasem, probíhá podél horní plochy zadního oblouku atlasu. Tento nerv je téměř výhradně motorický, inervuje horní a dolní šikmé svaly capitis, zadní velký a malý přímý capitis. Malý počet senzorických vláken ve svém složení inervuje klouby mezi atlasem a axiálním obratlem, stejně jako pouzdro atlanto-okcipitálního kloubu. Dochází k neustálému spojení subokcipitálního nervu se zadní větví druhého krčního míšního nervu.
Zadní větev druhého krčního míšního nervu (CII) - většího týlního nervu (n. occipitalis major) - je tlustá, odstupuje od druhého krčního míšního nervu na spodním okraji dolního šikmého svalu (hlavy). Dále nerv jde mezi dolní šikmý sval a sval semispinalis capitis k laterální ploše šíjového vazu. Tento nerv vydává krátké svalové větve a dlouhou kožní větev. Svalové větve inervují m. semispinalis a longus capitis, m. splenius hlavy a krku. Dlouhá větev nervu proráží m. semispinalis capitis a m. trapezius a doprovází týlní tepnu. Spolu s touto tepnou nerv stoupá vzhůru a inervuje kůži okcipitální oblasti. Zadní větve zbývajících krčních míšních nervů inervují kůži zadního krku.
Zadní větve míšních nervů se rozvětvují ve svalech a kůži zad, které inervují.
Zadní větve bederních míšních nervů inervují hluboké zádové svaly a kůži bederní oblasti. Tři horní boční větve směřují dolů a laterálně ke kůži laterální poloviny gluteální oblasti a většímu trochanteru a tvoří horní nervy hýždí (nn. cluneum superiores).
Zadní větve sakrálních a kokcygeálních míšních nervů se skládají převážně ze senzorických vláken. Zadní větve čtyř horních sakrálních míšních nervů procházejí dorzálním sakrálním foramenem, dávají větve sakroiliakálnímu kloubu, inervují kůži zadní plochy křížové kosti a také tvoří střední nervy hýžďové (nn. cluneum medii) . Tyto nervy propichují m. gluteus maximus a inervují kůži ve střední a dolní oblasti hýžďového svalu. Zadní větve pátého sakrálního a kokcygeálního míšního nervu procházejí vedle (nebo propichují) sacrococcygeální vaz, spojují se s análně-kokcygeálním nervem (viz „Coccygeal plexus“) a inervují kůži v oblasti kostrče a řiti .
Přední větve míšních nervů(rr. ventrales, s. anteriores) inervují svaly a kůži předního a bočního úseku krku, hrudníku, břicha a končetin. Pouze větve hrudních míšních nervů si zachovávají svou metamerní strukturu. Přední větve cervikálních, bederních, sakrálních a kokcygeálních míšních nervů tvoří plexy. Tyto plexy jsou tvořeny spojením sousedních míšních nervů k sobě navzájem. V plexech dochází k výměně vláken patřících k sousedním segmentům míchy. Díky redistribuci senzorických vláken v plexech se vytváří vztah mezi jednou oblastí kůže a sousedními segmenty míchy, takže když vnější faktory působí na kůži, signály odezvy se přenášejí do mnoha svalů. V důsledku toho se zvyšuje spolehlivost periferní inervace a jsou zajištěny komplexní reflexní reakce těla. Rozlišuje se plexus cervikální, brachiální, bederní, sakrální a kostrční.
PÁTEŘNÍ NERVY
Míšní nervy, n. spinales , jsou párové, metamericky umístěné nervové kmeny. Osoba má 31 párů míšních nervů, což odpovídá 31 párům míšních segmentů: 8 párů krčních, 12 párů hrudních, 5 párů
bederní, 5 párů sakrálních a pár kostrčních nervů. Každý míšní nerv svým původem odpovídá určitému segmentu těla, tj. inervuje část kůže (derivát dermatomu), sval (z myotomu) a kost (ze sklerotomu), které se vyvinuly z daného somitu. Každý míšní nerv začíná od míchy dvěma kořeny: předním a zadním. Přední kořen (motor) základ ventralis [ přední] [ motoria], tvořené axony motorických neuronů, jejichž těla se nacházejí v předních rozích míšních. zadní kořen (citlivý), základ dorsalis [ zadní] [ senzorie], tvořený centrálními procesy pseudounipolárních (citlivých) buněk končících na buňkách zadní rohy míchy nebo směřující do smyslových jader prodloužené míchy. Periferní výběžky pseudounipolárních buněk jako součásti míšních nervů směřují do periferie, kde jsou v orgánech a tkáních umístěny jejich koncové senzorické prostředky - receptory. Těla pseudounipolárních smyslových buněk se nacházejí v páteřní(citlivý) uzel,ganglion vřeteno, sousedí s dorzálním kořenem a tvoří jeho prodloužení.
Míšní nerv vzniklý splynutím zadních a předních kořenů vychází z intervertebrálního foramenu a obsahuje jak senzorická, tak motorická nervová vlákna. Přední kořeny vycházející z VIII krční, všechny hrudní a dva horní bederní segmenty také obsahují autonomní (sympatická) nervová vlákna pocházející z buněk laterálních rohů míšních.
Míšní nervy, vycházející z intervertebrálního foramenu, jsou rozděleny do tří nebo čtyř větví: přední větev, r . ventrdlis [ přední], zadní větev, r . dorsalis [ posteri nebo]; meningeální větev, r . meningeus, bílá spojovací větev, ř . komunikace albus, který vychází pouze z VIII cervikálního, všech hrudních a horních dvou bederních míšních nervů (Cviii-Thi-hp-Lii).
Přední a zadní větve míšních nervů, kromě zadní větve prvního krčního nervu, jsou smíšené větve (mají motorická a senzorická vlákna), inervují jak kůži (senzorická inervace), tak kosterní svaly (motorická inervace). Zadní větev prvního krčního míšního nervu obsahuje pouze motorická vlákna.
Meningeální větve inervují membrány míchy a bílé komunikující větve obsahují pregangliová sympatická vlákna směřující do uzlin sympatického kmene.
Všechny míšní nervy mají spojovací větve (šedé), rr. communicdentes (grisei), sestávající z postgangliových nervových vláken vycházejících ze všech uzlin sympatického kmene. Jako součást míšních nervů jsou vedena postgangliová vlákna sympatického nervu
na cévy, žlázy, svaly, které zvedají vlasy, příčně pruhované svalstvo a další tkáně k zajištění jejich funkcí včetně metabolismu (trofická inervace).
Zadní větve
Zadní větverr. dorsales [ posteriores) ], míšní nervy si zachovávají metamerní strukturu. Jsou tenčí než přední větve a inervují hluboké (vlastní) svaly zad, svaly zadní části hlavy a kůži dorzální (zadní) plochy hlavy a trupu. Z kmenů míšních nervů jdou dozadu, mezi příčné procesy obratlů, obcházejí kloubní procesy ze strany. Zadní větve sakrálních míšních nervů vystupují dorzálním sakrálním otvorem.
Zvýraznit zadní větve,rr. dorsales [ posteriores], cervikálnínervy, pp.děložních čípků, hrudní nervy, pp.thoracici, bedernínervy, pp.lumbales, sakrální nervy, pp.sacrales, A kuřákůkovární nerv, n.coccygeus.
S výjimkou zadní větve I krčních, IV a V sakrálních a kokcygeálních míšních nervů se všechny zadní větve dělí na mediální větev, d.medlis, A boční větev, d.pozdě- ralis.
Zadní větev prvního cervikálního míšního nervu (Ci) se nazývá subokcipitální nerv, P.suboccipitalis. Tento nerv prochází posteriorně mezi týlní kostí a atlasem a je motorickým nervem. Inervuje m. rectus capitis posterior major a minor, m. oblique capitis superior a inferior a m. semispinalis capitis.
Zadní větev druhého cervikálního míšního nervu (Cii) je větší okcipitální nerv, P.occipitalis hlavní, důležitý, je největší ze všech zadních větví. Prochází mezi obloukem atlasu a osovým obratlem a dělí se na krátké svalové větve a dlouhou kožní větev. Svalové větve inervují m. semispinalis capitis, m. splenius hlavy a krku a m. longus capitis. Dlouhá větev tohoto nervu proráží m. semispinalis capitis a m. trapezius a spolu s okcipitální tepnou stoupá vzhůru a inervuje kůži týlní oblasti. Zadní větve zbývajících krčních míšních nervů inervují svaly a kůži zadního krku.
Zadní větve hrudních, bederních a sakrálních míšních nervů se dělí na střední a boční větve, které inervují zádové svaly a odpovídající oblasti kůže. Laterální větve dorzálních větví tří horních bederních míšních nervů (L]-Liii) se dělí v kůži horní gluteální oblasti a tvoří horní větve hýždí.
Laterální větve tří horních zadních sakrálních nervů tvoří střední větve hýžďové, které prorážejí m. gluteus maximus a větví se do kůže hýžďové oblasti.
Přední větve
Přední větve rr . ventrales [ anteribres ] , míšní nervy jsou mnohem silnější a delší než zadní, inervují kůži a svaly krku, hrudníku, břicha, horních a dolních končetin.
Na rozdíl od zadních větví je metamerní struktura zachována předními větvemi pouze hrudních míšních nervů. Tvoří se přední větve cervikálních, bederních, sakrálních a kokcygeálních míšních nervů plexus,plexus. Periferní nervy odcházejí z plexů, které zahrnují vlákna z několika sousedních segmentů míchy.
Rozlišují se tyto plexy: cervikální, brachiální, bederní, sakrální a kokcygeální. Lumbální a sakrální plexus se spojí a vytvoří lumbosakrální plexus.
Cervikální plexus
cervikální plexus, plexus cervicalis , tvořena předními větvemi 4 horních krčních (Ci-Civ) míšních nervů (obr. 179). Tyto větve jsou spojeny třemi obloukovými smyčkami. Plexus se nachází na úrovni čtyř horních krčních obratlů na anterolaterální ploše hlubokých svalů krku (m. levator scapulae, m. medialis scalene, m. splenius šíje) a je pokryt vpředu a na šíji. vedle m. sternocleidomastoideus.
Cervikální plexus má spojení s přídatnými a hypoglossálními nervy. Mezi větvemi cervikálního plexu se rozlišují svalové, kožní a smíšené nervy (větve) (viz obr. 177).
Motorické (svalové) nervy (větve) směřují k blízkým svalům: dlouhým svalům krku a capitis, předním, středním a zadním skalenovým svalům, předním a bočním přímým svalům capitis, předním mezipříčným svalům a m. levator scapulae. Mezi motorické větve cervikálního plexu patří také krčnísmyčka,ansa cervicalis. Na jeho vzniku se podílí sestupná větev hypoglossálního nervu - horní páteř,základ nadřízený [ přední], obsahující vlákna z cervikálního plexu (G) a větve vycházející z cervikálního plexu, - spodní páteřra dix nižší [ zadní] (Cii-Ciii). Smyčka na krk je umístěna o něco výše horní okraj intermedius šlacha m. scapulohyoideus, obvykle na přední ploše a. carotis communis. Vlákna vybíhající z krční smyčky inervují svaly umístěné pod hyoidní kostí (subhyoidní svaly: sternohyoidní, sternothyroidní, scapulohyoidální, thyrohyoidní).
Svalové větve vybíhají z cervikálního plexu, inervují také m. trapezius a sternocleidomastoideus.
Rýže. 179. Tvorba cervikálních a brachiálních plexů (schéma). 1 - gg. ventrales n. cervicales (Cv-Сvш); 2 - a. vereb-ralis; 3 - a. subclavia; 4 - klíční kost; 5 - plexus brachialis; 6 - plexus cervicalis; 7 - rr. ventralis n. cervicales (Ci-Civ).
Senzorické (kožní) nervy cervikálního plexu vycházejí z plexu, ohýbají se kolem zadního okraje m. sternocleidomastoideus mírně nad jeho střed a objevují se v podkožní tukové tkáni pod podkožním svalem krku. Cervikální plexus vydává následující kožní větve: větší ušní nerv, menší týlní nerv, příčný krční nerv a supraklavikulární nervy.
Větší ušní nerv P.auricularis magnus, je největší kožní větev cervikálního plexu. Po zevní ploše m. sternocleidomastoideus směřuje šikmo dopředu ke kůži boltce, zevního zvukovodu a oblasti retromandibulární jamky.
Menší okcipitální nerv P.occipitalis Méně důležitý, Vychází zpod zadní hrany m. sternocleidomastoideus, stoupá podél tohoto svalu a inervuje kůži inferolaterální části týlní oblasti a zadní plochu boltce.
Příčný nerv krku, P.transversusSolli, od místa výstupu na zadním okraji m. sternocleidomastoideus jde vodorovně dopředu a dělí se na vrch a spodekvětve,rr. superiores et méněcenní. Inervuje kůži přední a boční oblasti krku. Jedna z jeho horních větví se spojuje
Spojuje se s cervikální větví lícního nervu a tvoří povrchovou cervikální smyčku.
4. Nadklíčkové nervy, pp.supraklavikulárníAres (3-5), vystupují zpod zadního okraje m. sternocleidomastoideus, jdou dolů a posteriorně v tukové tkáni laterálního krku. Inervují kůži v nadklíčkové a podklíčkové oblasti (nad m. pectoralis major, viz obr. 177).
Podle jejich pozice se přidělují mediální, promestrašidelné a boční(zadní) nadklíčkové nervy, pp.sup- raclaviculares mediAles, Intermedli et laterales.
brániční nerv,P.phrenicus, je smíšená větev cervikálního plexu. Tvoří se z předních větví III-IV (někdy V) krčních míšních nervů, sestupuje po přední ploše předního svalu scalene a proniká do hrudní dutiny horním hrudním otvorem (mezi podklíčkovou tepnou a žílou). Zpočátku oba nervy jdou do horního mediastina, pak přecházejí do středního mediastina, které se nachází na bočním povrchu perikardu, před kořenem odpovídající plíce. Zde leží brániční nerv mezi perikardem a mediastinální pleurou a končí v tloušťce bránice.
Motorická vlákna bráničního nervu inervují bránici, senzorická vlákna - perikardiální větev,r. perikar- diacus, - pohrudnice a osrdečník. Citlivý brániční -peritoneální větve,rr. phrenicoabdominales, procházejí do dutiny břišní a inervují pobřišnici kryjící bránici. Větve pravého bráničního nervu procházejí bez přerušení (v tranzitu) přes celiakální plexus do jater.
Kontrolní otázky
Z jakých kořenů se tvoří míšní nervy? Na jaké větve se dělí?
Jak se jmenují zadní větve míšních nervů v různých částech těla? Jaké orgány inervují?
Jak se nazývá plexus nervů? Jak se tvoří plexus?
Pojmenujte nervy cervikálního plexu a oblasti, kde se větví.
Brachiální plexus
brachiální plexus, plexus brachialis , tvořena předními větvemi čtyř dolních krčních (Cv-Cviii), částí přední větve IV krčních (Civ) a I hrudních (Thi) míšních nervů (viz obr. 179).
V intersticiálním prostoru tvoří přední větve tři kmeny: horní část trupu,truncus nadřízený, střední kmen,triincus medius, A spodní kufr,truncus nižší. Tyto kmeny vystupují z meziškálového prostoru do větší supraklavikulární jámy a vystupují zde spolu s větvemi, které z nich vybíhají jako
supraklavikulární část, pars supraklavikulárníAris, brachiální plexus. Kmeny brachiálního plexu, umístěné pod úrovní klíční kosti, jsou označeny jako podklíčková část, pars infraclaviculdris, brachiální plexus. Již ve spodní části velké nadklíčkové jámy se kmeny začínají dělit a tvoří tři svazky , fasciculi, které v podpažní jámě obklopují a. axilární ze tří stran. Na mediální straně tepny je mediální svazek,chomáč medlis, z boční strany - boční svazek,chomáč latera- lis, a za tepnou - zadní nosník,chomáč zadní.
Větve vybíhající z brachiálního plexu se dělí na krátké a dlouhé. Krátké větve vycházejí převážně z kmenů supraklavikulární části plexu a inervují kosti a měkké tkaniny ramenního pletence. Dlouhé větve vycházejí z infraklavikulární části brachiálního plexu a inervují volnou horní končetinu.
Krátké větve brachiálního plexu. Mezi krátké větve brachiálního plexu patří dorzální lopatkový nerv, dlouhý hrudní, podklíčkový, supraskapulární, podlopatkový, torakodorzální nerv, které vycházejí ze supraklavikulární části plexu, dále laterální a mediální prsní nerv a axilární nerv, který, pocházejí z infraklavikulární části svazků brachiálního plexu .
Dorzální nerv lopatky, P.dorsalis lopatky, začíná od přední větve V cervikálního nervu (Cv), leží na přední ploše m. levator scapulae. Potom mezi tímto svalem a zadním svalem scalene putuje dorzální lopatkový nerv dozadu spolu s sestupnou větví transverzální krční tepny a větví se do m. levator scapulae a kosočtvercových svalů.
Dlouhý hrudní nerv P.thoracicus longus (obr. 180), vychází z předních větví krčních nervů V a VI (Cv-Cvi), sestupuje dolů za plexus brachialis, leží na laterální ploše m. serratus anterior mezi laterální hrudní tepnou vpředu a thoracodorsalis arteria za, inervuje serratus anterior sval.
podklíčkový nerv, P.subcldvius (Cv), směřuje nejkratší cestou do podklíčkového svalu před podklíčkovou tepnou.
supraskapulární nerv, P.suprascapularis (Cv-Cvii), jde laterálně a dozadu. Spolu s a. suprascapularis prochází zářezem lopatky pod jejím horním příčným vazem do supraspinózní jamky a následně pod akromionem do jamky infraspinatus. Inervuje m. supraspinatus a m. infraspinatus, pouzdro ramenního kloubu.
podlopatkový nerv, P.podlopatkaAris (Cv-Cvii), probíhá podél předního povrchu m. subscapularis a je podobný tomuto a m. teres major.
torakodorzální nerv, P.thoracodorsAlis (Cv-Cvii),
Rýže. 180. Nervy plexus brachialis.
1 - plexus brachialis; 2-clavicula; 3 - v. axillaris; 4 - a. axillaris; 5 - nn. pectorales medialis et lateralis; 6 - n. intercostobrachialis; 7 - n. thoracicus longus; 8-n. thoracodorsalis; 9 - n. axillaris; 10 - n. cutaneus brachii medialis; 11 - n. radialis; 12 - nulnaris; 13 - n. cutaneus antebrachii medialis; 14 - n. medianus; 15-n. musculocutaneus; 16 - fasc. lateralis; 17 - fasc. medialis; 18 - fasc. zadní.
podél laterálního okraje lopatky sestupuje k m. latissimus dorsi, který inervuje.
Laterální a mediální hrudní nervy, pp.prsní svaly laterdis et medialis, začněte od laterálních a mediálních svazků brachiálního plexu (Cv-Thi), jděte dopředu, propíchněte klavipektorální fascii a skončete v hlavním (mediální nerv) a vedlejším (laterální nerv) prsních svalech,
axilární nerv, P.podpažíAris, začíná od zadního svazku brachiálního plexu (Cv-Cviii). Po přední ploše m. subscapularis jde dolů a laterálně, poté se otočí zpět a spolu s a. circumflex humerus posterior prochází čtyřstranným foramenem. Po obkroužení chirurgického krčku humeru zezadu leží nerv pod deltovým svalem. Axilární nerv inervuje m. deltoideus a teres minor a pouzdro ramenního kloubu. Terminální větev axilárního nervu - horní pozdě-
ral kožní nerv ramene,n. kožní brachii lateralis supe- rior , se ohýbá kolem zadní hrany deltového svalu a inervuje kůži pokrývající zadní plochu tohoto svalu a kůži horní části posterolaterální oblasti ramene.
Rýže. 181. Kožní nervy horní končetiny, pravé; přední plocha.
1-n. cutaneus brachii medialis; 2 - n. cutaneus antebrachii medialis; 3 - r. superclalis n. ul-naris; 4 - nn. digitales palmares proprii (n. ulna-ris); 5-nn. digitales palmares proprii (n. media-nus); 6 - r. povrchní n. radialis; 7 - n. cutaneus antebrachii lateralis (n. musculocutaneus); _8 n. cutaneus brachii lateralis superior (n. axiTTaris).
Rýže. 182. Nervy předloktí; přední plocha. (Byly odstraněny povrchové svaly.)
1 - n. medianus; 2 - p. ulnaris; 3 - g. superficialis n. radialis; 4 - g. profundus n. radialis; 5 - p. radialis; 6 - a. brachialis.
Dlouhé větve brachiálního plexu. Dlouhé větve vycházejí z laterálních, mediálních a zadních svazků infraklavikulární části brachiálního plexu.Laterální prsní a muskulokutánní nervy, stejně jako laterální kořen n. medianus, pocházejí z laterálního svazku. Mediální hrudní nerv, mediální, kožní nervy ramene a předloktí, ulnární nerv a mediální kořen n. medianus začínají od mediálního svazku. Axilární a radiální nervy vycházejí ze zadního svazku.
1. muskulokutánní nerv, P.střih svalůAneus, začíná od laterálního svazku (Cv-Cviii) brachiálního plexu v axilární jamce za malým prsním svalem. Nerv se pohybuje laterálně a dolů a proráží brachiokrakoidní sval. Po průchodu břichem tohoto svalu v šikmém směru se muskulokutánní nerv nachází mezi zadní plochou m. biceps brachii a přední plochou m. brachialis a vystupuje do laterální ulnární rýhy. Zásobováním těchto tří svalů svalové větve,rr. svaly, stejně jako pouzdro loketního kloubu prochází muskulokutánní nerv v dolní části ramene fascií a sestupuje do předloktí jako laterální kožní nerv předloktí, str.cutdneus antebrachii později všichni. Koncové větve tohoto nervu jsou rozmístěny v kůži anterolaterální plochy předloktí až po eminenci palce (obr. 181).
2. střední nerv, P.medianus, vzniká splynutím dvou kořenů infraklavikulární části brachiálního plexu - pozděral,základ laterlis (Cvi-Cvii) a mediální,základ medid- lis (Cviii-Th1), které splývají na přední ploše axilární tepny a kryjí ji na obou stranách ve formě kličky. Nerv doprovází axillaris arteria v axillaris fossa a poté adheruje k brachiální arterii v mediálním brachiálním žlábku. Spolu s pažní tepnou v loketní jamce nerv prochází pod aponeurózou m. biceps brachii, kde vydává větve do loketní kloub. Na předloktí, procházející mezi dvěma hlavami pronator teres, prochází n. medianus pod povrchovým ohýbačem prstů, leží mezi posledním a hlubokým ohýbačem prstů, dosahuje zápěstního kloubu a směřuje do dlaně (obr. 182). Na rameni nevytváří větve. Na předloktí inervuje s jeho svalové větvevy,rr. svaly, řada svalů: pronator teres a quadratus, flexor digitorum superficialis, flexor pollicis longus, palmaris longus, flexor carpi radialis, flexor digitorum profundus (laterální část), tj. všechny svaly přední (flexorové) plochy předloktí, kromě ulna flexor carpi a mediální část hlubokého flexor digitorum. Největší větev středního nervu v předloktí je přední mezikostní nerv, n.interosse- nás přední, probíhající podél přední plochy mezikostní membrány spolu s přední mezikostní tepnou. Tato větev je interní
vibruje hluboké svaly přední plochy předloktí a dává větev přední části zápěstního kloubu. V dlani prochází n. medianus karpálním kanálem spolu s flexorovými šlachami prstů a rozděluje se na koncové větve pod palmární aponeurózou. Na ruce inervuje n. medianus svými větvemi následující svaly: krátký sval abductor pollicis, sval oponující bolesti
Koncové větve středního nervu jsou tři Všeobecnépalmární digitální nerv, pp.digitales paltndres komuny.
Jsou umístěny podél prvního, druhého a třetího intermetakarpálního prostoru pod povrchovým (arteriálním) palmárním obloukem a palmární aponeurózou. První společný palmární digitální nerv zásobuje první bederní sval a také vydává tři kožní větve - vlastní palmární digitální nervy, pp.digitales palmy propria (obr. 183). Dvě z nich probíhají podél radiální a ulnární strany palce, třetí podél radiální strany ukazováčku a inervují kůži těchto oblastí prstů. Každý druhý a třetí společný palmární digitální nerv vedou ke vzniku dvou správných palmárních digitálních nervů, které jdou ke kůži povrchů prstů II, III a IV proti sobě, a také ke kůži dorzálního povrchu distálního a střední falangy II a III prsty (obr. 184). Druhý bederní sval je navíc inervován z druhého společného palmárního digitálního nervu. Střední nerv inervuje loket, zápěstí a první čtyři prsty.
3. Ulnární nerv, P.ulnaris, začíná od mediálního fascikula brachiálního plexu na úrovni m. pectoralis minor. Zpočátku se nachází vedle středního nervu a brachiální tepny. Poté, uprostřed ramene, nerv jde mediálně a dozadu, prorazí mediální intermuskulární přepážku ramene, dosáhne zadní plochy mediálního epikondylu ramene, kde se nachází v ulnární rýze. Dále loketní nerv přechází do loketní rýhy na předloktí, kde doprovází stejnojmennou tepnu. Střední třetina předloktí vychází z n. ulnaris hřbetní větevr. dorsalis n. ulnaris. Nerv pak pokračuje do dlaně ve formě palmární větev ulnárnínerv,
r. palmaris n. ulnaris. Palmární větev n. ulnaris spolu s a. ulnaris přechází do dlaně mezerou v mediální části flexoru retinaculum (retinaculum flexorum).
Mezi ním a m. palmaris brevis se dělí na podlepovrchní větevr. povrchní, A hluboká větevr. hluboký- dus.
Stejně jako střední nerv, ani ulnární nerv nedává větve k rameni. Na předloktí inervuje loketní nerv flexor carpi ulnaris a mediální část flexor digitorum profundus, čímž vzniká svalové větve,rr. musculares, stejně jako loketní kloub. Dorzální větev ulnárního nervu jde k zadní ploše předloktí mezi flexor carpi ulnaris a loktem
Rýže. 183. Nervy ruky; palmární povrch. 1 - n. medianus; 2 - n. ulnaris; 3 - g. super-ficialis n. ulnaris; 4 - g. profundus n. ulnaris; 5 - nn. digitales palmares communes; 6 - nn. digitales palmares proprii.
Rýže. 185. Kožní nervy horní končetiny, pravé; zadní povrch.
1 - n. cutaneus brachii lateralis superior (n. axillaris); 2_-n. cutaneus brachii posterior (n. radialis); 3 - n. cutaneus antebrachii posterior (n. radialis); 4 - n. cutaneus antebrachii lateralis (n. musculocutaneus); 5-r. povrchní n. radialis; 6-nn. digita-les dorsales (n. radialis); 7 - nn. digi-tales dorsales (n. ulnaris); 8 - r. dor-salis n. ulnaris; 9-n. cutaneus antebrachii medialis; 10-p. cutaneus brachii medialis.
kvílení kostí. Tato větev proděraví dorzální fascii předloktí na úrovni hlavy ulny a jde do hřbetu ruky, kde se rozděluje na tři a ta na pět dorzální digitální nervy pp.digitales dorsales Tyto nervy inervují kůži dorzálního povrchu V, IV a ulnární strany III prstů. Na palmárním povrchu ruky inervuje povrchová větev loketního nervu m. palmaris brevis a vydává vlastní palmární digitální nerv, n.digitální palmaris proprius, ke kůži ulnárního okraje pátého prstu a společný palmární digitální nerv, n.digitální palmaris communis, která probíhá podél čtvrtého intermetakarpálního prostoru. Dále se dělí na dva palmární digitální nervy, které inervují kůži radiálního okraje pátého a ulnárního okraje čtvrtého prstu. Hluboká větev loketního nervu doprovází nejprve hlubokou větev a. ulnaris a poté hluboký (arteriální) palmární oblouk. Inervuje všechny hypotenární svaly (m. flexor pollicis brevis, abduktor a oponensis malíčku), dorzální a palmární mezikostní svaly, dále m. adductor pollicis, hlubokou hlavu m. flexor pollicis brevis, 3. a 4. bederní svaly a klouby ruky.Střední kožní nerv ramene, Pkožní brachii medialis začíná od mediálního svazku (Cviii-Th1) brachiálního plexu, provází a. brachialis. Dvě nebo tři větve propichují axilární fascii a fascii ramene a inervují kůži mediální plochy ramene. Na bázi axilární jamky se mediální kožní nerv ramene spojuje s laterální kožní větví II a v některých případech III interkostálních nervů, které tvoří mezikostobrachiální nervy, pp.pohřbít- costobrachiales.
Mediální kožní nerv předloktí, p.si-tdneus antebrachii medialis začíná od mediálního svazku (Cviii-Thi) brachiálního plexu, opouští axilární jamku, přiléhající k brachiální tepně.
