Bez ohledu na toxickou látku se léčba všech akutních otrav provádí podle následujících zásad:
1. Posouzení životních funkcí a náprava zjištěných poruch.
2. Zastavení vstupu jedu do těla.
3. Odstranění nevstřebaného jedu.
4. Použití protijedů.
5. Odstranění absorbovaného jedu.
6. Symptomatická terapie.
1. Stav je hodnocen pomocí algoritmu ABCDE.
"A" - obnovení průchodnosti dýchací trakt.
„B“ – účinné větrání. V případě potřeby zajistit pomocnou ventilaci nebo v případě potřeby umělou ventilaci (ALV) endotracheální trubicí.
„C“ – hodnocení krevního oběhu. Posuďte barvu pleti, arteriální tlak(BP), srdeční frekvence (HR), saturace (SpO 2), údaje z elektrokardiografie (EKG), diuréza. Provede se katetrizace žíly a zavede se močový katétr a v případě potřeby se provede vhodná korekce medikace.
„D“ – hodnocení úrovně vědomí. Deprese vědomí je nejčastější komplikací otravy. V případě deprese vědomí je nutné provést tracheální intubaci, protože ta je často kombinována s respirační depresí. Navíc potlačení kašle a dávicího reflexu může vést k rozvoji aspirace.
Přítomnost silného neklidu a křečí také vyžaduje léčbu drogami.
Při poruchách vědomí je nutné provést diferenciální diagnostiku s poraněním centrálního nervového systému, hypoglykémií, hypoxémií, hypotermií a infekcemi centrálního nervového systému, i když je diagnóza zřejmá.
„E“ – opětovné posouzení stavu pacienta a přiměřenosti provedených úkonů. Provádí se systematicky po každé manipulaci.
2. Zabránění pronikání jedu do těla provádí ve fázi první pomoci. Nezbytné:
Odstraňte oběť z atmosféry, která způsobila otravu;
Když jed proniká skrz kůže(benzín, FOS) omyjte pokožku tekoucí vodou a mýdlem. (V případě otravy FOS můžete pokožku ošetřit 2-3% roztokem čpavku nebo 5% roztokem jedlé sody (hydrogenuhličitan sodný); poté 70% ethylalkohol a znovu tekoucí vodou a mýdlem). Je třeba se vyvarovat tření pokožky.
Pokud se jed dostane na sliznici očí, doporučuje se vypláchnout oči izotonickým roztokem chloridu sodného.
3. Odstranění nevstřebaného jedu. Hlavním způsobem odstranění jedu z gastrointestinálního traktu je výplach žaludku. V případě otravy houbami, lesním ovocem nebo léky ve formě velkých tablet je však zpočátku (před výplachem žaludku) vhodné vyvolat zvracení (pokud žádné nebylo) tlakem na kořen jazyka, aby se odstranily velké úlomky . Kontraindikace reflexního vyvolání zvracení: otravy látkami poškozujícími sliznici, křečová pohotovost a křeče, poruchy vědomí a kóma.
Výplach žaludku je povinná součást zdravotní péče, umyjte žaludek bez ohledu na dobu expozice jedu. Pro tuto metodu neexistují žádné absolutní kontraindikace. V případě otravy některými jedy má postup mytí určitá omezení. Takže v případě otravy kauterizačními jedy je výplach možný pouze v první hodině, protože V budoucnu může tento postup vést k perforaci gastrointestinálního traktu. Při otravě barbituráty se v prvních 2-3 hodinách provádí výplach žaludku, poté se tonus hladkého svalstva snižuje, může dojít k otevření srdečního svěrače a regurgitaci, takže v budoucnu se odsává pouze žaludeční obsah.
U pacientů v bezvědomí se po tracheální intubaci provádí výplach žaludku, protože aspirace je možná. Výplach se provádí pomocí sondy, která se zavádí orálně, což umožňuje použití silnější sondy. Hloubka stoje je určena vzdáleností od okraje zubů k xiphoidnímu výběžku. K opláchnutí použijte studenou vodu voda z vodovodu, jeden objem tekutiny u dospělých není > 600 ml, u dětí do 1 roku – 10 ml/kg, po 1 roce – 10 ml/kg + 50 ml za každý další rok. Obsah žaludku je vypuštěn a odeslán k toxikologickému vyšetření. Celkový objem kapaliny není< 7 л (до 10-15 л), промывают до чистых промывных вод. При отравлении липофильными ядами (ФОС, анальгин, морфин, кодеин) желательны повторные промывания через 2-3 часа, т.к. возможна печеночно-кишечная рециркуляция. Повторение процедуры также необходимо при отравлении таблетированными формами, поскольку их остатки могут находиться в складках желудка 24-48 часов.
Po výplachu žaludku je nutné vstoupit do žaludku s orbenty: aktivní uhlí – 0,5-1,0/kg ve formě prášku. Opakované podávání aktivního uhlí se provádí s cílem přerušení enterohepatálního oběhu.
Spolu s uhlím se obvykle doporučují laxativa– vazelína 0,5-1 ml/kg, lze použít 10-20% roztok hořčíku v dávce 250 mg/kg Jejich nutnost je dána tím, že sorbent váže toxin pouze na 2-2,5 hodiny , a poté se opět odštěpí, proto je nutné tento komplex co nejrychleji odstranit. Kontraindikace užívání laxativ: otrava doplňky železa, alkohol, nedostatečná peristaltika, nedávná střevní operace.
K odstranění nevstřebaného jedu ze střev je možné provést střevní výplach, vysoké sifonové klystýry.
4. Specifická (farmakologická) antidotální terapie.
Radikální neutralizace jedu a odstranění následků jeho působení lze v mnoha případech dosáhnout pomocí protijedů. Antidotum je lék, který může eliminovat nebo zeslabit specifický účinek xenobiotika díky jeho imobilizaci (například chelatační činidla), snížení průniku jedu k efektorovým receptorům snížením jeho koncentrace (například adsorbenty) nebo působením proti receptorové úrovni (například farmakologické antagonisty). Univerzální protijed neexistuje (výjimka: Aktivní uhlí- nespecifický sorbent).
Pro malý počet toxických látek existují specifická antidota. použití protijedů není zdaleka bezpečné, některá z nich způsobují vážné nežádoucí reakce, proto by riziko předepisování antidot mělo být srovnatelné s účinkem jeho použití.
Při předepisování antidota je třeba se řídit základní zásadou – používá se pouze v případě klinických příznaků otravy látkou, pro kterou je antidotum určeno.
Klasifikace antidot:
1) Chemická (toxikotropní) antidota ovlivňují fyzikálně-chemický stav látky v gastrointestinálním traktu (aktivní uhlí) a humorální prostředí těla (unithiol).
2) Biochemické (toxikokinetické) antidotum s zajišťují příznivou změnu metabolismu toxických látek v těle nebo směru biochemických reakcí, kterých se účastní, aniž by ovlivnily samotný fyzikálně-chemický stav toxické látky (reaktivátory cholinesterázy při otravě FOS, methylenová modř při otravě s látkami tvořícími methemoglobin, ethanolem v případě otravy metanolem).
3) Farmakologická (symptomatická) antidota mají terapeutický účinek díky farmakologickému antagonismu s účinkem toxinu na stejné funkční systémy těla (atropin při otravách organofosforovými sloučeninami (OPC), proserin při otravách atropinem).
4) Antitoxická imunoterapie se nejvíce rozšířil pro léčbu otrav zvířecími jedy po uštknutí hadem a hmyzem ve formě antitoxického séra (anti-had - „anti-gurza“, „anti-cobra“, polyvalentní sérum proti hadům; anti-karakurt imunitní sérum proti digitalisovým přípravkům (digitalis-antidotum)).
Antidotová terapie zůstává účinná pouze v časné, toxikogenní fázi akutní otravy, jejíž délka je různá a závisí na toxikokinetických charakteristikách toxické látky. Antidotová terapie hraje významnou roli v prevenci ireverzibilních stavů při akutních otravách, ale při jejich rozvoji, zejména v somatogenní fázi těchto onemocnění, nemá terapeutický efekt. Antidotová terapie je vysoce specifická, a proto ji lze použít pouze v případě, že existuje spolehlivá klinická a laboratorní diagnóza tohoto typu akutní intoxikace.
5. Odstranění absorbovaného jedu se provádí posílením přirozené a umělé detoxikace těla, stejně jako pomocí detoxikace protijedu.
Stimuluje přirozenou detoxikaci dosaženo stimulací vylučování, biotransformace a aktivity imunitního systému.
Přednáška č. 34.
Základní principy léčby akutní otravy léky.
Terapeutická opatření zaměřená na zastavení účinků toxických látek a jejich odstranění z těla v toxikogenní fázi akutní otravy se dělí do těchto skupin: zesilovací metody přírodní procesy očisty, umělé detoxikační metody a antidotové detoxikační metody
Základní metody detoxikace organismu.
1. Metody pro posílení přirozené detoxikace těla:
Výplach žaludku;
Očista;
Forsírovaná diuréza;
Terapeutická hyperventilace.
2. Metody umělé detoxikace organismu
· intrakorporální:
Peritoneální dialýza;
střevní dialýza;
Gastrointestinální sorpce.
· mimotělní:
hemodialýza;
hemosorpce;
Plasmasorpce;
Lymforea a lymfosorpce;
Náhrada krve;
Plazmaferéza.
3. Metody detoxikace protijed:
· chemické protilátky:
Kontaktní akce;
Parenterální působení;
· biochemické:
Farmakologičtí antagonisté.
Metody pro posílení přirozené detoxikace těla.
Čištění gastrointestinálního traktu. Výskyt zvracení u některých typů akutních otrav lze považovat za ochrannou reakci organismu směřující k vyloučení toxické látky. Tento proces přirozené detoxikace organismu lze uměle posílit použitím emetik, ale i výplachem žaludku sondou. Žádná z těchto metod se již od starověku nesetkala s vážnými námitkami v případech orálních otrav. Existují však situace, které představují známá omezení metod nouzového čištění žaludku.
V případě otravy kauterizačními kapalinami je nežádoucí spontánní nebo uměle vyvolané zvracení, protože opakovaný průchod kyseliny nebo zásady jícnem může zvýšit stupeň jeho poleptání. Existuje další nebezpečí, kterým je zvýšená pravděpodobnost aspirace kauterizační tekutiny a rozvoje těžkého poleptání dýchacích cest. Ve stavu komatu se také výrazně zvyšuje možnost aspirace žaludečního obsahu při zvracení.
Těmto komplikacím se lze vyhnout výplachem žaludku. U komatózních stavů by měla být provedena výplach žaludku po tracheální intubaci, která zcela zabrání aspiraci zvratků. Nebezpečí zavedení sondy pro výplach žaludku v případě otravy kauterizačními kapalinami bylo značně přehnané.
V některých případech se od výplachu žaludku upustí, pokud od užití jedu uplynulo hodně času. Pokud však žaludek nebyl vymyt, tak při pitvě, i poté dlouho po otravě (2-3 dny) se ve střevech nachází značné množství jedu. Při těžké otravě omamnými jedy, kdy jsou pacienti několik dní v bezvědomí, se doporučuje vyplachovat žaludek každých 4-6 hodin.Potřeba tohoto postupu se vysvětluje opakovaným vstupem toxické látky do žaludku z střev v důsledku reverzní peristaltiky a parézy pyloru.
Hodnota metody je velmi vysoká, zejména při léčbě akutní orální otravy vysoce toxickými sloučeninami, jako jsou chlorované uhlovodíky (CHC). V případě těžké otravy těmito léky neexistují prakticky žádné kontraindikace pro nouzový výplach žaludku sondovou metodou a měl by se opakovat každé 3-4 hodiny, dokud se žaludek zcela nevyčistí od jedů. Ten lze stanovit pomocí sekvenční laboratorní chemické analýzy promývací kapaliny. V případě otravy hypnotiky, pokud je tracheální intubace v přednemocničním stadiu z jakéhokoli důvodu nemožná, je třeba výplach žaludku odložit do nemocnice, kde lze obě opatření provést.
Po výplachu žaludku se doporučuje perorálně podávat různé adsorbenty nebo laxativa pro urychlení průchodu toxické látky gastrointestinálním traktem. Proti použití sorbentů nejsou zásadní výhrady, aktivní uhlí (50-80 g) se obvykle používá spolu s vodou (100-150 ml) ve formě kapalné suspenze. Žádné jiné léky by neměly být používány společně s živočišným uhlím, protože by se sorbovaly a navzájem se inaktivovaly. Užívání laxativ je často diskutabilní, protože nepůsobí dostatečně rychle, aby zabránily vstřebání velké části jedu. Navíc v případě otravy omamnými látkami v důsledku výrazného snížení střevní motility se projímadla nepodávají kýžený výsledek. Jako projímadlo je příznivější použít vazelínový olej (100-150 ml), který se ve střevě nevstřebává a aktivně váže toxické látky rozpustné v tucích, např. dichlorethan.
Užívání laxativ tedy nemá samostatnou hodnotu jako metoda urychlené detoxikace organismu.
Více spolehlivým způsobem očista střev od toxických látek - promývání pomocí přímého sondování a zavedení speciálních roztoků (výplach střev). Tento postup lze použít jako počáteční krok pro následnou střevní dialýzu. Při tomto způsobu detoxikace plní střevní sliznice roli přirozené dialyzační membrány. Bylo navrženo mnoho metod dialýzy přes trávicí trakt, včetně žaludeční dialýzy (nepřetržitý výplach žaludku přes dvoulumenovou sondu), dialýza přes konečník atd.
Metoda nucené diurézy . V roce 1948 navrhl dánský lékař Olsson způsob léčby akutní otravy hypnotiky podáváním velkého množství izotonických roztoků intravenózně současně se rtuťovými diuretiky. Došlo ke zvýšení diurézy na 5 litrů denně a ke zkrácení doby trvání kómatu. Metoda se v klinické praxi rozšířila od konce 50. let. Alkalinizace krve také zvyšuje uvolňování barbiturátů z těla. Mírný posun pH arteriální krve na alkalickou stranu zvyšuje obsah barbiturátů v plazmě a mírně snižuje jejich koncentraci v tkáních. Tyto jevy jsou způsobeny ionizací molekul barbiturátů, která způsobuje snížení jejich propustnosti buněčnými membránami podle zákona „neiontové difúze“. V klinické praxi se alkalizace moči vytváří intravenózním podáním hydrogenuhličitanu sodného, laktátu sodného nebo trisaminu.
Léčebný efekt vodní zátěže a alkalizace moči u těžkých otrav je výrazně snížen v důsledku nedostatečné diurézy v důsledku zvýšené sekrece antidiuretického hormonu, hypovolémie a hypotenze. Ke snížení reabsorpce, tedy podpoře rychlejšího průchodu filtrátu nefronem a tím zvýšení diurézy a vylučování toxických látek z těla, je nutné další podávání diuretik, účinnějších a bezpečnějších než rtuť. Těmto cílům nejlépe vyhovují osmotická diuretika.
Účinnost diuretického účinku léku furosemid (Lasix), který patří do skupiny saluretik a používá se v dávce 100-150 mg, je srovnatelná s účinkem osmotických diuretik, při jeho opakovaném podání je však výraznější jsou možné ztráty elektrolytů, zejména draslíku.
Metoda nucené diurézy je poměrně univerzální způsob, jak urychlit vyloučení různých toxických látek vylučovaných z těla močí. Účinnost diuretické terapie je však snížena v důsledku silného spojení mnoha chemických látek s bílkovinami a krevními lipidy.
Jakákoli metoda nucené diurézy zahrnuje tři hlavní fáze:
Předběžné zatížení vodou,
rychlé podání diuretika,
Náhradní infuze roztoků elektrolytů.
Zvláštností metody je, že při použití stejné dávky diuretik je dosahováno vyšší rychlosti diurézy (až 20-30 ml/min) díky intenzivnějšímu podávání tekutin v období nejvyšší koncentrace diuretik v krev.
Vysoká rychlost a velký objem nucené diurézy, dosahující 10-20 litrů moči denně, představují potenciální nebezpečí rychlého „vyplavení“ plazmatických elektrolytů z těla.
Je třeba poznamenat, že přísná evidence vstříknuté a vyloučené tekutiny, stanovení hematokritu a centrálního žilního tlaku umožňují snadno kontrolovat vodní rovnováhu těla během léčby, a to i přes vysokou míru diurézy. Komplikace metody nucené diurézy (nadměrná hydratace, hypokalémie, hypochlorémie) jsou spojeny pouze s porušením techniky jejího použití. Při dlouhodobém užívání (více než 2 dny), aby se zabránilo tromboflebitidě propíchnuté nebo katetrizované cévy, se doporučuje používat podklíčkové žíly.
Metoda forsírované diurézy je kontraindikována v případech intoxikace komplikované akutním kardiovaskulárním selháním (přetrvávající kolaps, poruchy krevního oběhu II-III. stupně), dále v případech poruchy funkce ledvin (oligurie, azotémie, zvýšená hladina kreatininu v krvi). spojené s nízkým objemem filtrace. U pacientů nad 50 let je ze stejného důvodu znatelně snížena účinnost metody forsírované diurézy.
Mezi metody posílení přirozených detoxikačních procesů těla patří léčebná hyperventilace, která může být způsobena inhalací karbogenu nebo připojením pacienta k umělému dýchacímu přístroji. Metoda je považována za účinnou při akutní otravě toxickými látkami, které jsou z velké části odstraňovány z těla plícemi.
V klinická nastaveníúčinnost této detoxikační metody byla prokázána u akutní otravy sirouhlíkem (až 70 % se uvolňuje plícemi), chlorovanými uhlovodíky, kysličník uhelnatý. Jeho použití je však výrazně omezeno tím, že dlouhodobá hyperventilace je nemožná z důvodu rozvoje poruch plynového složení krve (hypokapnie) a acidobazické rovnováhy (respirační alkalóza).
Metody umělé detoxikace organismu.
Mezi metodami umělé detoxikace organismu lze rozlišit tři zásadní jevy, na kterých jsou založeny: dialýzu, sorpci a substituci.
Dialýza (z řeckého dialýza - rozklad, separace) - odstraňování nízkomolekulárních látek z roztoků koloidních a vysokomolekulárních látek, založené na vlastnosti polopropustných membrán propouštět nízkomolekulární látky a ionty odpovídající velikostí jejich pórům (až 50 nm) a zadržují koloidní částice a makromolekuly. Dialyzovaná kapalina musí být oddělena od čistého rozpouštědla (dialyzačního roztoku) vhodnou membránou, přes kterou malé molekuly a ionty difundují podle zákonů obecné difúze do rozpouštědla a jsou-li dostatečně často měněny, jsou téměř úplně odstraněny z dialyzované kapaliny.
Jako polopropustné membrány se používají přírodní membrány (serózní membrány) a umělé syntetické membrány (celofán, kuprofan atd.). Schopnost různých látek pronikat póry těchto membrán se nazývá dializabilita.
Sorpce (z lat. sorbeo - absorbovat) - pohlcování molekul plynů, par nebo roztoků povrchem pevný nebo kapalina. Těleso, na jehož povrchu k sorpci dochází, se nazývá adsorbent (sorbent), adsorbované látky se nazývají adsorbent (adsorbát).
V zásadě je pozorována fyzikální adsorpce, při které si molekuly adsorbované látky zachovávají svou strukturu. Během chemické adsorpce vzniká nová povrchová chemická sloučenina. K adsorpci dochází pod vlivem různých sil: van der Waals, vodík, iont, chelát. Typ vzniklé vazby a její energie určují disociační konstantu celého komplexu.
Hlavní proces adsorpce v krevní plazmě je prováděn van der Waalsovými silami, které postrádají specificitu. Proto proteiny, které mají největší celkový povrch z celkové mezifázové plochy, mají největší sorpční vlastnosti - 8200 μm 2 v 1 μm 3 krve.
Existují biologické, rostlinné a umělé sorbenty. Téměř výhradní monopol v procesech biologické sorpce má albumin.
Substituce - proces nahrazování biologické tekutiny obsahující toxické látky jinou podobnou biologickou tekutinou nebo umělým prostředím za účelem odstranění toxických látek z těla.
Nejrozšířenější je krveprolití, známé od nepaměti jako prostředek ke snížení koncentrace toxických látek v těle, následované náhradou ztraceného objemu dárcovskou krví (operace krevních náhrad). V minulé roky Zvyšuje se zájem o odstranění lymfy z těla za účelem detoxikace lymfy (lymforea), následované zavedením roztoků elektrolytů a proteinů ke kompenzaci jejich nevyhnutelných ztrát.
Mezi mnoha způsoby mimorenální očisty těla peritoneální dialýza považovány za nejjednodušší a nejdostupnější. Již v roce 1924 Gunter prokázal možnost odstranění toxických látek z krve mytím břišní dutiny. Brzy byla metoda aplikována na klinice. Nebezpečí vzniku zánětu pobřišnice, na které upozornilo mnoho výzkumníků, však již dlouho brání širokému použití této metody detoxikace těla.
Existují dva typy peritoneální dialýzy – kontinuální a intermitentní. Mechanismy difúzní výměny jsou u obou metod stejné, liší se pouze technikou provedení. Kontinuální dialýza se provádí dvěma katétry zavedenými do břišní dutiny. Tekutina je injikována jedním katétrem a odstraněna druhým. Intermitentní metoda zahrnuje pravidelné plnění břišní dutiny speciálním roztokem o objemu asi 2 litrů, který se po expozici odstraní. Metoda dialýzy je založena na skutečnosti, že pobřišnice má poměrně velký povrch (asi 20 000 cm 2), což je polopropustná membrána.
Největší clearance toxických látek je dosažena v roztocích hypertonických dialyzátů (350-850 mOsm/l) díky ultrafiltraci, kterou vytvářejí se směrem toku kapaliny (5-15 ml/min) do peritoneální dutiny („osmotická past“ ). Podle histologických údajů indikováno hypertonické roztoky nevedou k hydropii pobřišnice a nenarušují procesy mikrocirkulace v ní probíhající.
V případě otravy barbituráty a jinými toxickými látkami, které mají vlastnosti kyselin, je optimálním řešením hypertonický roztok dialyzátu (350-850 mOsm/l) s alkalickým pH (7,5-8,4).
K odstranění chlorpromazinu a dalších toxických látek, které mají vlastnosti slabé zásady z těla, je lepší používat dialyzační roztoky se zvýšeným osmotickým tlakem (350-750 mOsm/l) při mírně kyselém pH (7,1-7,25), které také vytváří efekt „iontových pastí“.
Po přidání albuminu do dialyzačního roztoku se clearance barbiturátů a chlorpromazinu zvyšuje úměrně s vazebnými koeficienty těchto látek na krevní bílkoviny. K tomu dochází v důsledku tvorby velkých molekulárních proteinových komplexů. Účinek takové „molekulární pasti“ vzniká, když jsou do břišní dutiny zavedeny olejové roztoky, které vážou jedy rozpustné v tucích (lipidová dialýza).
V klinické praxi se peritoneální dialýza provádí jako nouzové detoxikační opatření pro jakýkoli typ akutní „exogenní“ otravy, pokud je získáno spolehlivé laboratorní potvrzení přítomnosti toxické koncentrace chemické látky v těle.
Hemodialýza , prováděná v časné toxikogenní fázi akutní otravy s cílem odstranit z těla toxické látky, které otravu způsobily, se nazývá „časná hemodialýza“. Jeho účinnost je dána především schopností toxické látky volně procházet z krve póry celofánové membrány dialyzátoru do dialyzační tekutiny.
V současné době je časná hemodialýza široce používána pro těžké otravy barbituráty, sloučeninami těžké kovy, dichlorethan, metylalkohol, etylenglykol, FOS, chinin a řada dalších toxických látek. V tomto případě je pozorován významný pokles koncentrace toxických látek v krvi, převyšující konzervativní terapii, a zlepšení klinického stavu pacientů. Předchází se tak rozvoji mnoha závažných komplikací, kterých je nejvíce běžná příčinaúmrtí.
Můžete použít jednorázové dialyzátory, které vyžadují minimální čas na přípravu k práci (téměř v době šití v arteriovenózním zkratu jsou takové přístroje vždy připraveny k práci).
Přístroj se připojuje u pacientů s akutní otravou metodou tepna-žilka pomocí předem šitého arteriovenózního zkratu v dolní třetině jednoho z předloktí.
Kontraindikací časné hemodialýzy pomocí těchto přístrojů „umělých ledvin“ je přetrvávající pokles krevního tlaku pod 80-90 mmHg. Umění.
V klinické praxi se u otrav barbituráty nejvíce využívá operace časné hemodialýzy: za 1 hodinu hemodialýzy se z těla uvolní stejné množství barbiturátů, jaké se nezávisle vyloučí močí za 25-30 hodin.
V 70. letech byla vyvinuta další slibná metoda mimotělní umělé detoxikace - adsorpce cizí krevní látky na povrch pevné fáze. Tato metoda je jako umělý analog a doplněk k procesu adsorpce toxických látek, který se vyskytuje na makromolekulách těla. Praktické využití našly iontoměničové pryskyřice (iontoměniče) a aktivní uhlí.
Povrch adsorbentů je velmi velký, zpravidla dosahuje 1000 cm2/g. Stupeň sorpce je určen dvěma faktory: polarizovatelností molekuly a jejími geometrickými charakteristikami.
Hemosorbční metodu pro léčbu otrav použili na klinice řečtí lékaři Yatsidisidr v roce 1965. Ukázali, že kolony naplněné aktivním uhlím absorbovaly při prokrvení krve značné množství barbiturátů, což umožnilo vyvést pacienty z komatózního stavu . Jako nepříznivý vliv hemosorpce byl zaznamenán pokles počtu krevních destiček, zvýšená krvácivost, zimnice s hypertermií a pokles krevního tlaku v prvních minutách od zahájení operace.
V naší zemi byla také provedena řada experimentálních studií zaměřených na studium sorpčních vlastností, selekce a selektivní syntézy domácích druhů aktivního uhlí. Nejoptimálnější požadavky splňují granulované uhlíky značek SKT-6a a IGI se speciálním potahem krevními bílkovinami samotného pacienta, který se provádí bezprostředně před operací, stejně jako syntetický sorbent SKN.
Operace hemosorpce se provádí pomocí detoxikátoru různého provedení, což je přenosné mobilní zařízení s krevní pumpou a sadou kolon o objemu 50 až 300 cm 3 (obr. 16). Zařízení je připojeno k pacientovu krevnímu oběhu prostřednictvím arteriovenózního zkratu. Účinnost operace je hodnocena dynamikou klinického stavu pacienta a daty laboratorních toxikologických studií.
Metoda detoxikační hemosorpce má oproti metodám hemo- a peritoneální dialýzy řadu výhod. Jde především o technickou jednoduchost provedení a vysokou rychlost detoxikace. Kromě toho je důležitou výhodou metody její nespecifita, tedy možnost efektivní využití při otravě léky, které jsou špatně nebo prakticky nedialyzovatelné na přístroji „umělé ledviny“ (krátkodobě působící barbituráty, fenothiaziny, benzdiazepiny atd.).
Pro akutní otravy od 40. let z iniciativy prof. O. S. Glozman (Alma-Ata) se začal hojně využívat operace náhrady krve (BRO). Byla to první metoda aktivní umělé detoxikace v rozšířené klinické praxi. Bylo zjištěno, že k úplnému nahrazení krve příjemce krví dárce je zapotřebí 10-15 litrů, tj. množství, které je 2-3násobkem objemu cirkulující krve, protože část transfundované krve je neustále odstraňována z těla při současném odběru krve. Vzhledem k obtížím při získávání velkého množství krve potřebné k operaci a nebezpečí imunologického konfliktu se v klinické praxi OZK používá v mnohem menších objemech (1500-2500 ml). Když je toxická látka distribuována v extracelulárním sektoru těla (14 l), OZK, prováděný v takovém objemu, může odstranit ne více než 10-15% jedu, a když je distribuován do celého vodního sektoru (42 l) - ne více než 5-7%.
Pro OBC se používá jednoskupinová, Rh-kompatibilní dárcovská nebo kadaverózní (fibrinolýza) krev s různou dobou skladování v rámci limitů stanovených v pokynech. Na klinice byl OZK používán u pacientů s těžkými otravami toxickými látkami více než 30 druhů. Operace se provádí současně kontinuální tryskovou metodou s použitím veno-venózních nebo veno-arteriálních cest prostřednictvím cévní katetrizace.
Mezi komplikace OCH patří dočasná hypotenze, potransfuzní reakce a středně těžká anémie v pooperačním období. Komplikace během operace jsou do značné míry určeny klinickým stavem pacientů v době operace. Při absenci výrazných hemodynamických počátečních poruch a technicky správně provedené operace zůstává hladina krevního tlaku stabilní. Technické chyby (disproporce v objemu vstříknuté a odebrané krve) vedou k přechodným výkyvům krevního tlaku v rozmezí 15-20 mmHg. Umění. a lze je snadno napravit obnovením narušené rovnováhy. Závažné hemodynamické poruchy jsou pozorovány během akutní srdeční zástavy u pacientů s exotoxickým šokem.
Potransfuzní reakce (zimnice, kopřivka, hypertermie) jsou častěji pozorovány při transfuzi dlouhodobě skladované krve (více než 10 dnů), což odpovídá období vysoké reaktogenity konzervované krve. Příčinou anémie je pravděpodobně syndrom homologní krve imunobiologické povahy, který je spojen s krevní transfuzí od různých dárců.
Je vhodné určit absolutní indikace k operaci OZK, kdy je hodnocena jako patogenetická léčba a má výhody oproti jiným metodám a relativní odečty, což může být dáno specifickými podmínkami, pokud nelze použít účinnější detoxikační metody (hemodialýza, peritoneální dialýza).
Absolutní indikací pro OZK je otrava látkami, které mají přímý toxický účinek na krev, způsobují těžkou methemoglobinémii, zvyšující se masivní hemolýzu (anilin, nitrobenzen, dusitany, arsenózní vodík) a změny enzymatické aktivity krve (BER). Významnými přednostmi OZK je srovnatelná jednoduchost metody, která nevyžaduje speciální vybavení, a možnost jejího použití v jakémkoli nemocničním prostředí. Kontraindikacemi použití OZK jsou těžké hemodynamické poruchy (kolaps, plicní edém), dále komplikované srdeční vady, tromboflebitida hlubokých žil končetin.
Jednou z nových metod umělé detoxikace organismu, zavedenou do klinické praxe v poslední době, je možnost odstranění velkého množství lymfy z těla s následnou kompenzací ztráty extracelulární tekutiny - detoxikace lymforea . Lymfa se odstraňuje katetrizací hrudního mízovodu v krku (lymfodrenáž). Kompenzace ztráty lymfy, která v některých případech dosahuje 3-5 litrů za den, se provádí intravenózním podáním vhodného množství roztoků nahrazujících plazmu. Výsledky použití této metody v případě otravy prášky na spaní nemají výhody oproti jiným metodám urychlené detoxikace organismu (nucená diuréza, hemodialýza atd.), neboť v relativně malém množství přijaté lymfy za den (1000 -2700 ml) ne více než 5-7 % z celkového množství rozpuštěných toxických látek celkem objem tekutiny v těle (42 l), což přibližně odpovídá rychlosti přirozené detoxikace organismu u této patologie. Obvykle není možné dosáhnout intenzivnějšího odtoku lymfy pro nestabilitu hemodynamických parametrů, nízká úroveň centrální žilní tlak a příznaky kardiovaskulární insuficience. Existuje možnost zpětného zavedení lymfy očištěné od toxických látek do těla pomocí dialýzy na přístroji „umělé ledviny“ nebo lymfosorpční metodou. To může být užitečné pro kompenzaci možné ztráty proteinů, lipidů a elektrolytů.
Klinická účinnost metody detoxikační lymforey je tedy omezena na malý objem lymfy odstraněný z těla. Metoda zatím nemá samostatný klinický význam pro urgentní detoxikaci u akutní exogenní otravy, ale lze ji použít v kombinaci s jinými metodami, zejména pokud je možné zajistit „lymfodialýzu“ nebo „lymfosorpci“. Slibnější je použití této metody u endotoxikózy provázející akutní jaterně-renální selhání.
Nejúčinnější při odstraňování většiny toxických látek jsou chirurgické metody umělé detoxikace (operace hemo- a peritoneální dialýzy, detoxikační hemosorpce pomocí aktivního uhlí). Hlavní překážkou pro úspěšná aplikace z těchto metod je rozvoj exotoxického šoku, který předkládá řadu dodatečné podmínky na detoxikační metodu. Tyto podmínky vyžadují komplexní zvážení schopností každého z nich chirurgická metoda z hlediska množství získané clearance a vlivu (pozitivního nebo negativního) na hemodynamické parametry.
Metody mimotělního čištění krve se vyznačují nejvýraznějším poklesem krevního tlaku na začátku operace v důsledku zvýšení celkového objemu krevního řečiště a intenzivní redistribuce krve, ke které dochází podle typu „centralizace“ krve. oběh s pohybem krve do malého kruhu.
Antidotum detoxikace.
Již na přelomu 18. – 19. století rozvoj chemie a biologie umožnil nabídnout pro léčebné účely řadu chemických přípravků, jejichž protijedový účinek byl spojen s neutralizací toxických látek anorganické řady (kyseliny alkálie, oxidy atd.) chemickou neutralizační reakcí a přeměnou na nerozpustné soli a organické látky (alkaloidy, proteinové toxiny atd.) - procesem adsorpce na rostlinné uhlí.
Terapeutická účinnost těchto metod byla přísně omezena možností ovlivnění toxické látky nacházející se v gastrointestinální trakt. Teprve relativně nedávno, před 20-30 lety, bylo možné použít nová biochemická antidota, která mohou působit na toxické látky přítomné ve vnitřním prostředí těla: v krvi, parenchymálních orgánech atd.
Podrobné studium procesů toxikokinetiky chemických látek v těle, cest jejich biochemických přeměn a realizace toxických účinků nám nyní umožňuje realističtěji posoudit možnosti antidotové terapie a určit její význam v různých obdobích. akutních onemocnění chemická etiologie.
1. Antidotová terapie zůstává účinná pouze v časné toxikogenní fázi akutní otravy, jejíž délka je různá a závisí na toxicko-kinetických charakteristikách dané toxické látky. Nejdelší trvání této fáze a tedy i trvání antidotové terapie je pozorováno v případě otravy sloučeninami těžkých kovů (8-12 dní), nejkratší - když je tělo vystaveno vysoce toxickým a rychle metabolizovaným sloučeninám (kyanidy, chlorované uhlovodíky atd.).
2. Antidotová terapie je vysoce specifická, a proto ji lze použít pouze v případě, že existuje spolehlivá klinická a laboratorní diagnóza tohoto typu akutní intoxikace. V opačném případě, pokud je protijed omylem podán do vysoká dávka může dojít k jeho toxickému působení na organismus.
3. Účinnost antidotové terapie je výrazně snížena v terminálním stadiu akutní otravy s rozvojem těžkých poruch oběhového systému a výměny plynů, což vyžaduje současné provedení nezbytných resuscitačních opatření.
4. Antidotová terapie hraje významnou roli v prevenci ireverzibilních stavů při akutních otravách, ale při jejich rozvoji, zejména v somatogenní fázi onemocnění, nemá terapeutický efekt.
Mezi četnými léky navrženými v různé době a různými autory jako specifická antidota (protijed) pro akutní otravu různými toxickými látkami lze rozlišit 4 hlavní skupiny.
1. Drogy,ovlivnění fyzikálně-chemického stavu toxické látky v gastrointestinálním traktu (chemická antidota kontaktního působení).Četná chemická antidota nyní prakticky ztratila svůj význam v důsledku prudké změny v „názvosloví“ chemických látek, které způsobují otravu, a značné konkurence metod urychlené evakuace jedů ze žaludku pomocí výplachů žaludeční sonda. Výplach žaludku je nejjednodušší, vždy dostupný a spolehlivý způsob, jak snížit resorpci toxických látek orální cestou. Svůj význam si zachovává vnitřní použití aktivního uhlí jako nespecifického sorbentu, jehož 1 g absorbuje až 800 mg morfinu, 700 mg barbitalu, 300-350 mg ostatních barbiturátů a alkoholu. Obecně je tento způsob léčby otravy v současnosti klasifikován jako skupina umělých detoxikačních metod nazývaných „gastrointestinální sorpce“.
2. Léky, které mají specifický fyzikální a chemický účinek na toxické látky v humorálním prostředí těla (chemická antidota parenterálního účinku). Mezi tyto léky patří thiolové sloučeniny (unithiol, mekaptid), používané k léčbě akutní otravy sloučeninami těžkých kovů a arsenu, a chelatační činidla (soli EDTA, thetacin), používané k tvorbě netoxických sloučenin (chelátů) v těle se solemi některé kovy (olovo, kobalt, kadmium atd.).
3. Léky, které zajišťují příznivé změny metabolismu toxických látek v organismu nebo směru biochemických reakcí, na kterých se podílejí. Tyto léky neovlivňují fyzikálně-chemický stav samotné toxické látky. Tato nejrozsáhlejší skupina se nazývá „biochemická antidota“, mezi nimiž mají v současnosti největší klinické využití reaktivátory cholinesterázy (oximy) - při otravách FOS, methylenovou modří - při otravách látkami tvořícími methemoglobin, etylalkoholem - při otravách metylalkoholem a ethylenglykol, nalorfin - k otravě opiovými přípravky, antioxidanty - k otravě tetrachlormethanem.
4. Léky, které mají terapeutický účinek díky farmakologickému antagonismu s působením toxických látek na stejné funkční systémy těla (farmakologická antidota). V klinické toxikologii je nejpoužívanější farmakologický antagonismus mezi atropinem a acetylcholinem v případě otravy FOS, mezi proserinem a pachykarpinem, chloridem draselným a srdečními glykosidy. To vám umožní zastavit mnoho nebezpečných příznaků otravy těmito léky, ale jen zřídka vede k odstranění všech klinický obraz intoxikace, protože tento antagonismus je obvykle neúplný. Farmakologická antagonistická léčiva musí být navíc vzhledem ke svému kompetitivnímu působení používána v dostatečně velkých dávkách, aby překročily koncentraci toxické látky v těle.
Biochemická a farmakologická antidota nemění fyzikálně-chemický stav toxické látky a nepřicházejí s ní do žádného kontaktu. Specifická povaha jejich patogenetického terapeutického účinku je však přibližuje ke skupině chemických antidot, což umožňuje jejich použití v komplexu zvaném „specifická antidotová terapie“.
aplikace detoxikační metody pro chronické otrava má své vlastnosti, které závisí na konkrétních podmínkách pro vznik chronických onemocnění v dané patologii.
Za prvé, protože při chronické otravě obvykle dochází k ukládání toxických látek, to znamená k jejich silnému spojení s organickými nebo anorganickými strukturami buněk a tkání, je jejich odstranění z těla extrémně obtížné. Nejběžnější metody urychlené očisty těla, jako je hemodialýza a hemosorpce, se přitom ukazují jako neúčinné.
Za druhé, hlavní místo v léčbě chronické otravy zaujímá užívání léků, které působí na vstup xenobiotika do těla a produkty jeho metabolismu, tedy druh chemoterapie, jehož hlavním předmětem je toxická látka. jeho vliv. V rámci této terapie je třeba rozlišit dvě hlavní skupiny: specifická antidotní detoxikační činidla a léky pro nespecifickou, patogenetickou a symptomatickou terapii.
Do první skupiny patří komplexotvorné sloučeniny - soli aminoalkylpolykarboxylových kyselin (thetacin a pentacin), účinné proti otravám olovem, manganem, niklem, kadmiem a soli aminoalkylpolyfosfonových kyselin (fosficin a pentafoscin), urychlující eliminaci berylia, uranu a olova. . Kromě toho dithioly (unithiol, succimer, penicilamin) vykazují své ochranné vlastnosti proti chronické otravě rtutí, arsenem, olovem a kadmiem.
Působení všech komplexotvorných sloučenin má mnoho společného, souvisí s jejich selektivní schopností chelatovat (zachycovat) a odstraňovat mnoho toxických kovů a metaloidů vázaných v moči. K tomu se užívají dlouhodobě (1-2 měsíce) v opakovaných kúrách, což vede ke snížení obsahu těchto látek v těle a v důsledku toho k příznakům otravy.
Druhá skupina zahrnuje četné léky, které jsou široce používány pro celkovou detoxikační terapii různých onemocnění. Ano, léčebné kurzy kyselina askorbová snížit toxické účinky některých kovů - olova, chrómu, vanadu; Vitamíny skupiny B s glukózou - chlorované uhlovodíky atd. Při intoxikaci manganem při syndromu parkinsonismu se úspěšně používá L-dopa, v důsledku čehož se u pacientů zvyšuje tvorba norepinefrinu, zlepšuje se svalový tonus, chůze, řeč.
Charakteristickým rysem klinického použití těchto léků je potřeba jejich dlouhodobého užívání v opakovaných cyklech.
Akutní otravy chemikáliemi, včetně léků, jsou zcela běžné. Otravy mohou být náhodné, úmyslné (sebevražedné) a související s charakteristikou profese. Nejčastější akutní otravy jsou etylalkohol, hypnotika, psychofarmaka, opioidní a neopioidní analgetika, organofosfátové insekticidy a další sloučeniny. Pro léčbu otrav chemickými látkami jsou vytvořena speciální toxikologická centra a oddělení. Hlavním úkolem při léčbě akutní otravy je odstranit z těla látku, která intoxikaci způsobila. V případě vážného stavu pacientů by tomu měla předcházet obecná léčebná a resuscitační opatření zaměřená na zajištění funkce vit. důležité systémy- dýchání a krevní oběh. ZPOŽDĚNÍ Vstřebání TOXICKÉ LÁTKY DO KRVE Nejčastěji je akutní otrava způsobena požitím látek. Proto je jednou z důležitých metod detoxikace očista žaludku. K tomu vyvolejte zvracení nebo vymyjte žaludek. Zvracení vzniká mechanicky (podrážděním zadní stěny hltanu), požitím koncentrovaných roztoků chloridu sodného nebo síranu sodného nebo podáním emetika apomorfinu. Při otravě látkami poškozujícími sliznice (kyseliny a zásady) by nemělo být vyvoláváno zvracení, protože dojde k dodatečnému poškození sliznice jícnu. Kromě toho je možné vdechnutí látek a poleptání dýchacích cest. Výplach žaludku pomocí sondy je účinnější a bezpečnější. Nejprve se odstraní obsah žaludku a poté se žaludek promyje teplou vodou, izotonickým roztokem chloridu sodného, roztokem manganistanu draselného, do kterého se v případě potřeby přidá aktivní uhlí a další antidota. K oddálení vstřebávání látek ze střeva se podávají adsorbenty (aktivní uhlí) a laxativa (solná projímadla, vazelína). Kromě toho se provádí výplach střev. Pokud je látka způsobující intoxikaci aplikována na kůži nebo sliznice, je nutné je důkladně opláchnout (nejlépe tekoucí vodou). Pokud se toxické látky dostanou do plic, měli byste je přestat vdechovat (vyjmout postiženého z otrávené atmosféry nebo mu nasadit plynovou masku). Při subkutánním podání toxické látky lze zpomalit její vstřebávání z místa vpichu injekcí roztoku epinefrinu kolem místa vpichu a také ochlazením oblasti (na povrch kůže se přiloží ledový obklad). Pokud je to možné, přiložte turniket, který brání odtoku krve a vytváří žilní stagnaci v oblasti podávání látky. Všechna tato opatření snižují systémový toxický účinek látky. ODSTRANĚNÍ TOXICKÉ LÁTKY Z TĚLA
Pokud je látka absorbována a má resorpční účinek, hlavní úsilí by mělo být zaměřeno na její co nejrychlejší odstranění z těla. K tomuto účelu se používá forsírovaná diuréza, peritoneální dialýza, hemodialýza, hemosorpce, náhrada krve atd.
ODSTRANĚNÍ ÚČINKU VSTŘEBOVANÉ TOXICKÉ LÁTKY
Pokud se zjistí, jaká látka otravu způsobila, pak se uchýlí k detoxikaci těla pomocí protijed.
Antidota jsou léky používané ke specifické léčbě otrav chemickými látkami. Patří sem látky, které inaktivují jedy prostřednictvím chemické nebo fyzikální interakce nebo prostřednictvím farmakologického antagonismu (na úrovni fyziologických systémů, receptorů atd.)
SYMPTOMATICKÁ TERAPIE AKUTNÍ OTRAVY
Důležitá role V léčbě akutní otravy hraje roli symptomatická terapie. Zvláště důležité se to stává v případě otravy látkami, které nemají specifická antidota.
V první řadě je potřeba podporovat životní funkce – krevní oběh a dýchání. K tomuto účelu se používají kardiotonika, látky regulující krevní tlak, prostředky zlepšující mikrocirkulaci v periferních tkáních, často se používá oxygenoterapie, někdy stimulanty dýchání atd.
Léky snižující citlivost aferentních nervů, klasifikace. Lokální anestetika, klasifikace, mechanismus účinku, Srovnávací charakteristiky jednotlivé léky, hlavní účinky a indikace použití, nežádoucí účinky.
K činidlům snižujícím citlivost zakončení aferentních vláken patří lokální anestetika, k činidlům zabraňujícím působení dráždivých látek na ně patří adstringenty a adsorbenty. Lokální anestetika jsou látky, které mohou dočasně, reverzibilně blokovat smyslové receptory. Nejprve se zablokují receptory bolesti a poté teplotní a hmatové. Navíc lokální anestetika narušují vedení vzruchu podél nervových vláken. Především je narušeno vedení podél senzorických nervových vláken; při vyšších koncentracích však mohou motorická vlákna blokovat i lokální anestetika. Mechanismus působení lokální anestetika způsobené blokádou Na+ kanálů v membránách nervových zakončení a vláken. V důsledku blokády Na+ kanálů jsou narušeny procesy depolarizace membrány nervových zakončení a vláken, výskyt a šíření akčních potenciálů. Lokální anestetika jsou slabé základy. Neionizovaná (neprotonovaná) část molekul látky proniká do nervových vláken, kde vzniká ionizovaná forma anestetika, která působí na cytoplazmatickou (intracelulární) část Na+ kanálků. V kyselém prostředí jsou lokální anestetika výrazně ionizována a nepronikají do nervových vláken. Proto v kyselém prostředí, zejména při zánětech tkání, je účinek lokálních anestetik oslaben. Při resorpčním účinku lokálních anestetik může dojít k jejich účinku na centrální nervový systém. V tomto případě mohou lokální anestetika vyvolávat úzkost, třes, křeče (útlum inhibičních neuronů), ve vyšších dávkách působí tlumivě na respirační a vazomotorická centra. Lokální anestetika inhibují kontraktilitu myokardu, rozšiřují krevní cévy (přímý účinek spojený s blokádou Na+ kanálů, stejně jako inhibiční účinek na sympatická inervace), nižší krevní tlak. Výjimkou je kokain, který posiluje a zvyšuje srdeční frekvenci, stahuje cévy a zvyšuje krevní tlak. Nejcennější vlastností lokálních anestetik je jejich schopnost blokovat receptory bolesti a senzorická nervová vlákna. V tomto ohledu se používají pro lokální anestezii ( lokální anestezie), zejména při chirurgických výkonech.
Lokální anestetika se dělí na estery (ANESTHESIN, DICAINE, NOVOCAINE) a substituované amidy (LIDOCAIN, TRIMECAIN, BUPIVACAIN).
Tetrakain (dicain) je aktivní a toxické anestetikum. Pro svou vysokou toxicitu se tetrakain používá především k povrchové anestezii: anestezie sliznic oka (0,3 %), nosu a nosohltanu (1-2 %). Nejvyšší jednotlivá dávka tetrakainu pro anestezii horních cest dýchacích jsou 3 ml 3% roztoku. V případě předávkování i s lokální aplikace tetrakain může být absorbován přes sliznice a má resorpční toxický účinek. V tomto případě se vyvine excitace centrálního nervového systému, která je v těžkých případech nahrazena jeho paralýzou; smrt nastává paralýzou dýchacího centra. Pro snížení vstřebávání tetrakainu se do jeho roztoků přidává adrenalin.
Benzokain (anestesin) je na rozdíl od jiných lokálních anestetik mírně rozpustný ve vodě; rozpustný v alkoholu a mastných olejích. V tomto ohledu se benzokain používá výhradně k povrchové anestezii v mastech, pastách, prášcích (např. kožní choroby, doprovázený silné svědění), v rektálních čípcích (pro léze konečníku), stejně jako perorálně v prášcích proti bolesti žaludku a zvracení.
Prokain (Novocaine) je aktivní anestetikum, jehož účinek trvá 30-45 minut. Lék je vysoce rozpustný ve vodě a může být sterilizován běžnými metodami. Při určitých opatřeních (přidání roztoku adrenalinu, dodržení dávkování) je toxicita prokainu nízká. Roztoky prokainu se používají k infiltraci (0,25-0,5 %), vedení a epidurální (1-2 %) anestezii. Aby se zabránilo vstřebávání prokainu, přidává se do jeho roztoků 0,1% roztok adrenalinu. Někdy se používá prokain spinální anestezie a ve vysokých koncentracích (5-10%) - pro povrchovou anestézii. Bupivakain je jedním z nejaktivnějších a dlouhodobě působících lokálních anestetik. Pro infiltrační anestezii se používá 0,25% roztok, pro kondukční anestezii - 0,25-0,35% roztoky, pro epidurální anestezii - 0,5-0,75% roztoky a pro subarachnoidální anestezii - 0,5% roztok. Resorpční účinek bupivakainu se může projevit příznaky, jako je bolest hlavy, závratě, rozmazané vidění, nauzea, zvracení, komorové arytmie a atrioventrikulární blokáda.
Lidokain (xykain, xylokain). Pro povrchovou anestezii se používají 2-4% roztoky, pro infiltrační anestezii - 0,25-0,5% roztoky, pro vedení a epidurální anestezii - 1-2% roztoky. Toxicita lidokainu je o něco vyšší než toxicita prokainu, zvláště při použití ve vysokých koncentracích (1-2 %). Roztoky lidokainu jsou kompatibilní s adrenalinem (1 kapka 0,1% roztoku adrenalinu na 10 ml roztoku lidokainu, maximálně však 5 kapek na celé množství anestetického roztoku) Lidokain se také používá jako antiarytmikum.
Léky snižující citlivost aferentních nervů, klasifikace. Adstringenta, obalující a adsorbující látky, hlavní léky a indikace k použití, nežádoucí účinky.
Adstringenty při aplikaci na zanícené sliznice způsobují zhutnění (koagulaci) bílkovin hlenu. Vzniklý proteinový film chrání buňky sliznice a citlivá nervová zakončení před působením různých dráždivých látek. To snižuje bolest, otok a hyperémii sliznice. Adstringenty tedy působí jako lokální protizánětlivé látky. Bio - tříslovina, tanalbin, dubová kůra, borůvky, list šalvěje, třezalka. Anorganické - octan olovnatý, zásaditý dusičnan bismutitý, kamenec, oxid zinečnatý, síran zinečnatý, dusičnan stříbrný, xeroform. MD: koagulace proteinů povrchových sliznic s tvorbou filmu. E: lokální zúžení cév, snížená permeabilita, snížená exsudace, inhibice enzymů. Adsorbent- mastek, aktivní uhlí, bílý jíl. MD: adsorbují látky na jejich povrchu E: chrání zakončení smyslů. nervy, brání vstřebávání jedů. P: zánět trávicího traktu, plynatost, průjem. PE: zácpa, ospalost. Nepříjemný- hořčičné náplasti, čištěný terpentýnový olej, mentol, roztok amoniaku. MD: dráždí citlivá nervová zakončení kůže a sliznic. E: potlačit bolest, zlepšit trofismus vnitřní orgány. P: neuralgie, myalgie, artralgie, mdloby, intoxikace. PE: zarudnutí kůže, otok.
31. Léčiva ovlivňující eferentní inervaci, klasifikace.
Nejčastěji v obecné struktuře otrav jsou otravy kauterizačními kapalinami, následované otravami drogami. Jedná se především o otravy prášky na spaní, trankvilizéry, FOS, alkoholem, oxidem uhelnatým. Navzdory rozdílu etiologické faktory, opatření pomoci ve fázích léčebných dávek jsou v zásadě podobná. Tyto zásady jsou následující: 1) BOJUJTE S NEVstřebaným JEDEM Z GITTERINÁLNÍHO TRAKTU. Nejčastěji je to vyžadováno v případě orální otravy. Nejčastěji je akutní otrava způsobena požitím. Povinným a nouzovým opatřením je v tomto ohledu výplach žaludku sondou i 10-12 hodin po otravě. Pokud je pacient při vědomí, provede se výplach žaludku velkým množstvím vody a následné vyvolání zvracení. Zvracení je způsobeno mechanicky. V bezvědomí je pacientovi vypláchnut žaludek sondou. Je nutné zaměřit úsilí na adsorpci jedu v žaludku, k čemuž se používá aktivní uhlí (1 polévková lžíce perorálně, nebo 20-30 tablet najednou, před a po výplachu žaludku). Po 3-4 hodinách se žaludek několikrát promyje, dokud se látka úplně nevyčistí.
Zvracení je kontraindikováno v následujících případech: - v komatózních stavech - při otravě žíravými kapalinami;
Při otravě petrolejem, benzínem (možnost bikarbonátové pneumonie s nekrózou plicní tkáně apod.).
Pokud je obětí malé dítě, pak je lepší použít solné roztoky v malých objemech (100-150 ml). Nejlepší je odstranit jed ze střev pomocí slaných laxativ. Proto po promytí můžete do žaludku zavést 100-150 ml 30% roztoku síranu sodného nebo ještě lépe síranu hořečnatého. Slaná laxativa jsou nejúčinnější, působí rychle ve střevech. Jejich působení se řídí zákony osmózy, takže během krátké doby zastaví působení jedu.
Je dobré podávat adstringenty (roztoky tříslovin, čaj, ptačí třešeň) a také obalové prostředky (mléko, vaječný bílek, rostlinný olej). Pokud se jed dostane do kontaktu s pokožkou, je nutné kůži důkladně opláchnout, nejlépe tekoucí vodou. Pokud se toxin dostane do plic, inhalace by měla být zastavena vytažením oběti z otrávené atmosféry.
Při subkutánní aplikaci toxu lze jeho vstřebávání z místa vpichu zpomalit injekcí roztoku adrenalinu kolem místa vpichu a také ochlazením oblasti (led na kůži v místě vpichu).
2) Druhým principem pomoci při akutní otravě je OVLIVNĚNÍ Vstřebaného jedu, jeho odstranění Z ORG-MA. Pro rychlé odstranění toxinů z těla se používá především nucená diuréza. Podstatou této metody je spojit zvýšenou vodní zátěž se zavedením aktivních, silných diuretik. Zavodnění organismu provádíme pitím velkého množství tekutin pacientovi nebo podáváním různých nitrožilních roztoků (roztoky pro náhradu krve, glukóza apod.). Nejčastěji používanými diuretiky jsou FUROSEMID (Lasix) nebo MANNITOL. Zdá se, že pomocí metody nucené diurézy „omýváme“ tkáně pacienta a zbavujeme je toxinů. Tato metoda dokáže odstranit pouze volné látky, které nejsou spojeny s bílkovinami a krevními lipidy. Je třeba vzít v úvahu elektrolytovou rovnováhu, která může být při použití této metody narušena odstraněním značného množství iontů z těla. Při akutním srdečním selhání těžké nar-i f-i ledvin a riziko rozvoje mozkového nebo plicního edému, forsírovaná diuréza je kontraindikována.
Kromě forsírované diurézy se používá hemodialýza a peritoneální dialýza, kdy krev (hemodialýza nebo umělá ledvina) prochází polopropustnou membránou, zbavuje se toxinů, nebo je peritoneální dutina „promyta“ roztokem elektrolytů.
METODY MIMOTĚLNÍ DETOXIKACE. Úspěšnou detoxikační metodou, která se rozšířila, je metoda HEMOSORPCE (lymfosorpce). V v tomto případě toxické látky v krvi jsou adsorbovány na speciálních sorbentech (granulovaný uhlík obalený krevními bílkovinami, alloslezina). Tato metoda umožňuje úspěšnou detoxikaci organismu při otravách neuroleptiky, trankvilizéry, FOS apod. Metoda hemosorpce odstraňuje látky obtížně odstranitelné hemodialýzou a peritoneální dialýzou.
KREVNÍ NÁHRADA se používá, když je odběr krve kombinován s transfuzí krve dárce.
3) Třetí zásadou boje s akutní otravou je ODSTRANĚNÍ Vstřebaného JEDU zavedením ANTAGONISTŮ a ANTIDOT. Antagonisté jsou široce používáni pro akutní otravy. Například atropin pro otravu anticholinesterázovými léky, FOS; nalorfin – v případě otravy morfinem atd. Farmakologičtí antagonisté obvykle kompetitivně interagují se stejnými receptory jako látky, které otravu způsobily. V tomto ohledu velmi zajímavě vypadá tvorba SPECIFICKÝCH PROTILÁTEK (monoklonálních) proti látkám, které jsou zvláště často příčinou akutní otravy (monoklonální protilátky proti srdečním glykosikům).
Pro specifickou léčbu pacientů s otravou chemickými látkami je účinná ANTIDOTNÍ TERAPIE. ANTIDOTA jsou prostředky používané ke specifickému navázání jedu, neutralizaci, inaktivaci jedů buď chemickou nebo fyzikální interakcí. Při otravách těžkými kovy se tedy používají sloučeniny, které s nimi tvoří netoxické komplexy (např. unitiol na otravu arsenem, D-penicilamin, desferal na otravy přípravky železa atd.).
4) Čtvrtou zásadou je provádění SYMPTOMATICKÉ TERAPIE. Symptomatická terapie je důležitá zejména při otravách látkami, které nemají speciální antidota.
Symptomatická terapie podporuje vitální funkce: KREVNÍ OBĚH a DÝCHÁNÍ. Používají srdeční glykosidy, vazotonika, látky zlepšující mikrocirkulaci, oxygenoterapii a stimulanty dýchání. Křeče jsou eliminovány injekcemi sibazonu. U mozkového edému se provádí dehydratační terapie (furosemid, mannitol). užívají se analgetika a upravuje se hladina acidobazické rovnováhy v krvi. Pokud dojde k zástavě dechu, je pacient převeden na umělou ventilaci se souborem resuscitačních opatření.
1. Zastavení toku jedu do těla pacienta.
2. Urychlené odstranění jedu z těla, použití antidotové terapie, metody detoxikační terapie.
3. Symptomatická terapie zaměřená na nápravu vit důležité funkce tělo.
Léčba je etiotropní povahy.
Metody detoxikační terapie (podle E.A. Lužnikova)
I. Metody stimulace přirozených procesů očisty organismu. A. Stimulace vylučování
Pročištění trávicího traktu:
emetika (apomorfin, ipecac),
výplach žaludku (jednoduchý, sondou),
střevní výplach (výplach sondou 500 ml/kg - 30 l, klystýr),
laxativa (sůl, olej, bylinky), farmakologická stimulace střevní motility (KCI + pituitrin, serotonin adipát).
Forsírovaná diuréza:
vodnoelektrolytová zátěž (orální, parenterální), osmotická diuréza (močovina, mannitol, sorbitol), saluretická diuréza (Lasix).
Terapeutická hyperventilace plic.
B. Stimulace biotransformace
Regulace enzymatické funkce hepatocytů:
enzymatická indukce (zixorin, fenobarbital),
enzymatická inhibice (chloramfenikol, cimetidin).
Terapeutická hyper- nebo hypotermie (pyrogenní).
Hyperbarická oxygenace.
B. Stimulace aktivity imunitního systému krve, Ultrafialová fyziohemoterapie.
Farmakologická korekce (tactivin, myelopid).
II. Antidotum (farmakologická) detoxikace. Chemická antidota (toxikotropní): kontaktní účinek,
parenterální akce.
Biochemická antidota (toxikokinetika). Farmakologičtí antagonisté (symptomatičtí). Antitoxická imunoterapie.
III. Metody umělé fyzikální a chemické detoxikace. Aferetické:
léky nahrazující plazmu (hemodéza),
hemaferéza (náhrada krve),
plazmaferéza,
lymfferéza, prokrvení lymfatického systému.
Dialýza a filtrace.
Mimotělní metody:
hemo- (plazma-, lymfo-) dialýza,
ultrafiltrace,
hemofiltrace,
filtrace hemodu.
Intrakorporální metody:
peritoneální dialýza,
střevní dialýza.
Sorpční.
Mimotělní metody:
hemo- (plazma-, lymfo-) sorpce,
aplikace sorpce,
biosorpce (slezina), alogenní jaterní buňky.
Intrakorporální metody: enterosorpce. Fyzio- a chemohemoterapie: ultrafialové ozařování krve, laserové ozařování krve,
magnetická léčba krve,
elektrochemická oxidace krve (chlornan sodný), hemoterapie ozonem.
V případě orální otravy povinná a nouzová opatření
Řešením je výplach žaludku sondou bez ohledu na dobu, která uplynula od okamžiku intoxikace. Pacienti s poruchou vědomí/nevhodným chováním musí být bezpečně připoutáni; U pacientů s narušenými faryngeálními reflexy a pacientů v komatózním stavu se nejprve provádí tracheální intubace.
V případě otravy kauterizačními kapalinami je v prvních hodinách po požití jedu povinný výplach žaludku sondou. Přítomnost krve v oplachových vodách není kontraindikací tohoto postupu. V těchto případech se sonda před zavedením vydatně namaže vazelínou a subkutánně se vstříkne 1 ml 1% roztoku promedolu nebo omnoponu.
Neutralizace kyseliny v žaludku alkalickým roztokem je neúčinná a použití hydrogenuhličitanu sodného k tomuto účelu výrazně zhoršuje stav pacienta v důsledku výrazného rozšíření žaludku vznikajícím oxidem uhličitým. Při otravě kauterizačním jedem se laxativa nepodávají, rostlinný olej se podává perorálně 4-5x denně.
V případě otravy krystaly KMnO 4 se provádí výplach žaludku podle stejného schématu. K čištění sliznic rtů, dutiny ústní a jazyka použijte 1% roztok kyseliny askorbové.
V případě otravy benzínem, petrolejem a jinými ropnými produkty je nutné před opláchnutím vstříknout do žaludku 100-150 ml vazelínového oleje a poté opláchnout podle obvyklého schématu.
Na těžké formy otravy u pacientů v bezvědomí (otrava organofosforovými insekticidy, prášky na spaní atd.), výplach žaludku se provádí opakovaně, 2-3krát první den po otravě, protože v důsledku prudkého zpomalení resorpce v komatózním stavu v gastrointestinálním traktu se může ukládat a reabsorbovat značné množství toxické látky.
Po dokončení výplachu jej můžete podat do žaludku jako projímadlo. Síran hořečnatý nebo při otravě látkami rozpustnými v tucích 100 ml vazelínového oleje. Je také nutné čistit střeva pomocí sifonových klystýrů. V případě otravy kauterizačními jedy jsou tato opatření kontraindikována.
Podání emetik a vyvolání zvracení podrážděním zadní stěny hltanu u pacientů v stuporózním a bezvědomí, stejně jako při otravách kauterizujícími jedy, je kontraindikováno. K adsorbci toxických látek v gastrointestinálním traktu orálně před a po výplachu žaludku se používá aktivní uhlí s vodou ve formě kaše (enterosorpce).
Při hadím uštknutí, subkutánní nebo intramuskulární injekci toxických dávek léků se lokálně používá chlad po dobu 6-8 hodin. Zavedení 0,1% roztoku adrenalinu do místa vpichu a kruhové novokainová blokáda nad místem vstupu toxinů.
Při otravě kůží musí být pacient zbaven oděvu a kůže musí být důkladně omyta teplou vodou a mýdlem.
V případě otravy spojivkou se oči vymývají lehkým proudem teplé vody pomocí 20gramové stříkačky. Poté se do spojivkového vaku vstříkne 1% roztok novokainu nebo 0,5% roztok dikainu s hydrochloridem adrenalinu (1:1000).
Při inhalační otravě je třeba postiženého nejprve vyvést z postiženého ovzduší, uložit jej, zajistit průchodnost dýchacích cest, osvobodit ho z omezujícího oděvu a inhalovat kyslík. Léčba závisí na látce, která otravu způsobila. Personál pracující v postižené oblasti musí mít individuální prostředky ochrana.
Když se toxické látky dostanou do konečníku, promyje se čistícím klystýrem.
K odstranění toxických látek z krevního řečiště se nejčastěji používá metoda nucené diurézy, která spočívá v provedení vodní zátěže s následným podáním osmotických diuretik nebo saluretik. Metoda je indikována u většiny otrav jedy rozpustnými ve vodě, kdy jsou eliminovány především ledvinami.
První fází nucené diurézy je hemodiluce (ředění krve), určená ke snížení koncentrace toxické látky, a alkalizace, za podmínek, kdy se zvyšuje rychlost přechodu toxických látek z tkání do krve. Za tímto účelem se provádí punkce a katetrizace žíly podle Seldingera. Používají se krátkodobě působící hemodilutanty (0,9% izotonický roztok chloridu sodného; Ringerův roztok, ale i jiné roztoky elektrolytů nebo směsi elektrolytů, 5,10% roztoky glukózy). Druhým stupněm je podávání diuretik ke stimulaci diurézy. Klasicky se jako diuretika používají osmotická diuretika, jako je močovina a mannitol. Vůdčím lékem se však nyní stal Lasix. Podává se v dávce 40 mg po podání 150 -200 ml infuzních roztoků. Při použití Lasix jsou pozorovány značné ztráty elektrolytů, proto musí být léčba prováděna pod přísnou kontrolou rovnováhy vody a elektrolytů. Při provádění forsírované diurézy je nutné neustálé sledování objemu injekčních roztoků a vylučované moči. Při výběru infuzních roztoků
výtvory by si to měly ZAPAMATOVAT. že u některých jedů (zejména u organofosforových sloučenin) je alkalizace nežádoucí, protože v alkalickém prostředí intenzivněji probíhá proces „smrtící syntézy“, tedy tvorby produktů toxičtějších než původní látka.
Metoda forsírované diurézy je kontraindikována v případech intoxikace komplikované akutním a chronickým kardiovaskulárním selháním (přetrvávající kolaps), stejně jako v případech poruchy funkce ledvin.
Hemodialýza pomocí umělé ledviny přístroj je účinná metoda léčba akutní otravy dialyzovatelnými látkami (barbituráty, salicyláty, metylalkohol aj.), zejména v rané období intoxikace za účelem urychleného odstranění toxických látek z těla.
Hemodialýza pro otravu solemi těžkých kovů a arsenem by měla být prováděna v kombinaci se specifickou terapií (intravenózní podání 5% roztoku unithiolu v době dialýzy), což umožňuje zabránit rozvoji akutního selhání ledvin.
Hemodialýza (hemofiltrace, hemodiafiltrace) je široce používána v léčbě akutních selhání ledvin způsobené nefrotoxickými jedy.
Kontraindikací použití hemodialýzy je kardiovaskulární selhání (kolaps, toxický šok).
Peritoneální dialýza se používá k urychlení odstraňování toxických látek z těla, které mají schopnost se ukládat v tukových tkáních nebo se pevně vázat na plazmatické bílkoviny.
Operace peritoneální dialýzy je možná v každé chirurgické nemocnici. Peritoneální dialýza se provádí intermitentně po všití speciální píštěle do břišní stěny. Dialyzační tekutina se vstřikuje do břišní dutiny přes píštěl pomocí polyethylenového katétru. Množství tekutiny potřebné pro jeden výplach břišní dutiny závisí na věku dítěte.
Zvláštnost této metody spočívá v možnosti jejího použití i v případech akutního kardiovaskulárního selhání, což ji příznivě odlišuje od ostatních metod urychleného odstraňování toxických látek z těla.
Hemosorpční detoxikace pomocí perfuze krve pacienta přes speciální kolonu se sorbentem je nejúčinnější metodou odstranění řady toxických látek z těla. Metoda se používá ve specializované nemocnici.
Operace nahrazení krve příjemce krví dárce je indikována u akutní otravy některými chemickými látkami, které způsobují toxické poškození krev - tvorba methemoglobinu (anilin), dlouhodobý pokles cholinesterázová aktivita (organofosforové insekticidy), masivní hemolýza (vodík arzenitý), dále při těžkých otravách léky (amitriptylin, belloid, ferrocyron) a rostlinnými jedy (kapilárka) aj.
Pro náhradu krve se používá jednoskupinová Rh kompatibilní individuálně vybraná dárcovská krev. Pozitivní účinek je pozorován po nahrazení 25 % bcc. Optimální náhrada je 100% bcc.
V průměru BCC = 70-75 ml/kg tělesné hmotnosti.
K odstranění krve z oběti se provádí punkce a katetrizace jugulární nebo podklíčkové žíly. Odebere se určitá část krve (ne více než 3 % bcc najednou) a na oplátku se zavede stejné množství krve dárce. Míra náhrady není vyšší než 25 - 30 % z bcc za hodinu. Heparin se podává intravenózně. Při použití dárcovské krve obsahující citrát sodný se intravenózně aplikuje 10 ml roztoku hydrogenuhličitanu sodného a 1 ml 10% roztoku glukonátu vápenatého na každých 100 ml podané krve. Po operaci je nutné sledovat rovnováhu elektrolytů v krvi a další den - studie obecná analýza moč a obecný krevní test.
Operace je kontraindikována při kardiovaskulární insuficienci.
Detoxikační plazmaferéza je určena k odstranění toxických látek z krevní plazmy a zahrnuje extrakci pacientovy krevní plazmy a její nahrazení vhodnými roztoky (albumin, polyamin, hemodez, roztoky elektrolytů atd.) nebo její navrácení do těla po očištění. různé metody(filtrace, sorpce). Mezi výhody plazmaferézy patří absence škodlivých účinků na hemodynamiku.
