Tyto informace jsou určeny pro zdravotnické a farmaceutické odborníky. Pacienti by neměli tyto informace používat jako lékařskou radu nebo doporučení.
Lékařská taktika pro akutní horečku neznámého původu
Vanyukov Dmitrij Anatolijevič
Horečka je zvýšení tělesné teploty nad 37 °C při měření v podpaží a 37,5 °C v ústech nebo konečníku. Pokud horečka trvá do 2 týdnů, nazývá se akutní, pokud trvá déle než 2 týdny, nazývá se chronická.
Termoregulační procesy
Tělo vždy udržuje rovnováhu mezi tvorbou tepla (jako produkt všech metabolické procesy) a tepelné ztráty (kůží, plícemi, stolicí a močí). Tyto procesory jsou regulovány tepelným středem hypotalamu, který funguje jako termostat. Když teplota stoupne, hypotalamus vydá povel k vazodilataci a pocení. Při poklesu teploty je přijat příkaz ke stažení kožních cév a svalový třes.
Horečka je výsledkem různých podnětů, které přepojují hypotalamus, aby udržoval teplotu na vyšší úrovni, než je obvyklé. Například byl „naprogramován“ na úroveň 35-37, ale začal pracovat na úrovni 37-39.
Endogenní pyrogen je nízkomolekulární protein produkovaný v těle. Některé nádory jsou schopny autonomně produkovat endogenní pyrogen (např. hypernefor), a proto bude v klinickém obrazu přítomna horečka.
Stimulace hypotalamu nemusí být spojena s pyrogeny, ale s dysfunkcí endokrinního systému (tyreotoxikóza, feochromocytom) nebo autonomního nervového systému (neurocirkulační dystonie, neurózy), s vlivem některých léků (peniciliny a sulfonamidy, salicyláty, methyluracil, novokainamid, antihistaminika).
Horečka centrálního původu je způsobena přímým podrážděním tepelného centra hypotalamu v důsledku akutní cévní mozkové příhody, nádoru nebo traumatického poranění mozku.
Diagnostická taktika
Samotná horečka je zřídka život ohrožující. Ale pod rouškou banální respirační infekce se mohou skrývat závažná onemocnění, která vyžadují specifickou terapii (například záškrt, akutní zápal plic, horečnatá fáze infekce HIV atd.).
V některých případech je zvýšení teploty doprovázeno charakteristickými stížnostmi a / nebo objektivními příznaky, což umožňuje okamžitě navigovat v diagnóze a léčbě pacienta. Často ale, zvláště zpočátku, první vyšetření neodhalí příčinu horečky. Základem rozhodování se pak stává zdravotní stav pacienta před onemocněním a dynamika onemocnění.
1. Akutní horečka na pozadí úplného zdraví
Pokud se horečka objeví na pozadí úplného zdraví, zejména u mladého nebo středního věku, ve většině případů lze předpokládat akutní respirační virovou infekci se spontánním zotavením během 5-10 dnů. Při diagnostice ARVI je třeba vzít v úvahu, že s infekční horečkou jsou vždy stížnosti (cefalgie, myalgie, zimnice atd.) A katarální příznaky různé závažnosti. Po odběru anamnézy a fyzikálního vyšetření je za 2-3 dny naplánováno povinné opakované vyšetření a ve většině případů nejsou potřeba žádné testy (kromě denního měření teploty).
Při opětovném vyšetření po 2-3 dnech jsou možné následující situace:
2. Akutní horečka se změněným pozadím
Pokud teplota stoupá na pozadí existující patologie nebo vážného stavu pacienta, možnost samoléčení je nízká. Okamžitě je předepsáno vyšetření (diagnostické minimum zahrnuje obecné testy krve a moči, rentgen hrudníku). Takoví pacienti také podléhají pravidelnějšímu, často každodennímu sledování, při kterém se zjišťují indikace k hospitalizaci. Hlavní možnosti:
3. Akutní horečka u pacientů nad 60 let
Akutní horečka u starších a senilních osob je vždy závažnou situací, protože v důsledku poklesu funkčních rezerv se u těchto pacientů mohou rychle rozvinout akutní poruchy, například delirium, srdeční a respirační selhání. Proto takoví pacienti vyžadují okamžité laboratorní a instrumentální vyšetření a stanovení indikací k hospitalizaci. Je třeba vzít v úvahu ještě jednu důležitou okolnost: v tomto věku mohou být klinické projevy asymptomatické a atypické.
Ve většině případů má horečka ve stáří infekční etiologii. Hlavní příčiny infekčních a zánětlivých procesů ve stáří:
Mezi méně časté příčiny horečky ve stáří patří pásový opar, erysipel, meningoencefalitida, dna, polymyalgia rheumatica a samozřejmě akutní respirační virové infekce, zejména v období epidemie.
Taktika léčby
Taktiky léčby akutní horečky neznámého původu jsou uvedeny v tabulce níže.
| Není nutná žádná léčba | Indikována antipyretika | Jsou indikovány antibakteriální látky |
|
Krátkodobá horečka (až 4 dny) Uspokojivý stav Horečka se objevila na pozadí úplného zdraví Mladý a střední věk |
Při teplotách nad 38 0 C: děti do 5 let, onemocnění oběhových a dýchacích orgánů, nervové soustavy Při teplotách nad 41 0 C pro všechny pacienty |
Spolehlivá znamení infekční proces Imunitní deficit Těžký celkový stav Starší a senilní věk |
1. Není nutná žádná léčba
V případě akutní horečky neznámého původu u mladých pacientů a v uspokojivém stavu není obvykle nutné rutinní užívání antipyretických a antibakteriálních léků, protože nemají prakticky žádný vliv na prognózu a trvání onemocnění. Takoví pacienti vyžadují pohodlný režim, dostatečnou a pestrou výživu a eliminaci stresových povinností. Lékař je povinen pouze sledovat vývoj onemocnění; je možné předepsat antivirotika.
Vezměte prosím na vědomí, že:
2. Předepisování antipyretik
Je důležité mít na paměti následující body:
Předepsání antipyretik je oprávněné v následujících případech:
Nejčastěji používanými antipyretiky jsou kyselina acetylsalicylová, ibuprofen a paracetamol.
3. Antimikrobiální terapie
Pokud je horečka spojena s bakteriální infekce, pak je nutná vhodná antibakteriální terapie, ale u krátkodobé horečky se většinou nepředepisují.
Výjimkou jsou pacienti s vysokou pravděpodobností infekčního procesu nebo přítomností imunodeficience, pacienti s těžkým celkovým stavem, často ve stáří.
Přednost by měla mít antibiotika široký rozsah akce:
Literatura
- V.P. Pomerantsev. Akutní horečnaté stavy neznámého původu v ambulantní praxi.- a. Terapeutické archivy, 1993.
- NA. Geppe. K problematice užívání antipyretik u dětí.- a. Klinická farmakologie a terapie, 2000.
- I. Brjazgunov. Infekční a neinfekční hypertermie.- "Lékařské noviny", 2001
- A.L. Vertkin. Diagnostický algoritmus a taktika managementu pro pacienty s horečkou přednemocničním stádiu. - http://cito.medcity.ru/sreports.html
„Bílá“ hypertermie je charakterizována následujícími příznaky: bledá, „mramorová“ kůže, cyanotický odstín nehtových lůžek a rtů, sim-tom „ bílá skvrna"pozitivní. Končetiny jsou obvykle studené;
Zaznamenává se nadměrná tachykardie, zrychlené dýchání a poruchy chování u dítěte (lhostejnost, letargie, možné rozrušení, delirium atd.). Účinek antipyretik na „bílou“ hypertermii je nedostatečný.
Urgentní péče
V souladu s doporučeními by měla být antipyretická terapie prováděna u původně zdravých dětí při tělesné teplotě nad 38,5 °C. Pokud má však dítě horečku, bez ohledu na závažnost hypertermie se stav zhoršuje, objevuje se zimnice, myalgie, špatný zdravotní stav, bledost kůže a jiných projevech by měla být okamžitě předepsána antipyretická léčba.
Dětem z „rizikové skupiny pro rozvoj komplikací v důsledku horečky“ musí být předepsány antipyretika při „červené“ teplotě nad 38 ° C a při „bílé“ teplotě - dokonce i při horečce. Tato skupina zahrnuje děti s anamnézou febrilních křečí, patologií centrálního nervového systému, chronická onemocnění srdce a plíce, dědičné metabolické choroby.
Léčba „červené“ hypertermie
- Fyzikální způsoby chlazení.
- Dítě musí být odkryté a musí být zajištěn přístup k čerstvé vodě.
duch. - Předepište si dostatek tekutin (0,5–1 litr více, než je věková norma)
My). - Můžete dítě foukat ventilátorem, aplikovat cool
mokrý obvaz na čele, chlad (led) na oblast velkých cév
k hlavě (ve vzdálenosti 10-15 cm), proveďte vodka-ocet-
rubdowns (vodka, 6% roztok octa, stejná voda
velké objemy) vatovým tamponem; postup lze opakovat
2-3krát.
- Antipyretické léky. Může být podán uvnitř paracetu
říkají v dávce 10-15 mg/kg nebo rektálně v čípcích - 15-20 mg/kg; ibupro-
vysoušeč vlasů v jedné dávce 5-10 mg/kg. - Pokud se tělesná teplota nesníží do 30-45 minut, je to nutné
dimo intramuskulárně aplikujte antipyretické směsi: 50% roztok analginu
0,1 ml/rok života (do 1 roku použití 0,01 ml/kg), 2,5% roztok Pi-
polfen (diprazin) 0,1-0,15 ml/rok života, ale ne více než 2 ml (do 1 roku
ano použijte 0,01 ml/kg). Kombinace léků je přijatelná
produkty v jedné stříkačce. Pokud nedojde po 30-60 min.
Aplikaci antipyretické směsi lze opakovat.
Léčba „bílé“ hypertermie
U „bílé“ hypertermie se současně s antipyretiky podávají perorálně nebo intramuskulárně vazodilatátory: papaverin nebo (2% roztok papaverinu se používá v dávce 0,1-0,2 ml/rok života nebo roztok noshpa v dávce 0,1 ml/rok život). Dále můžete použít 0,25% roztok droperidolu v dávce 0,1-0,2 ml/kg im. Po normalizaci mikrocirkulace se používají metody fyzikálního chlazení.
U hypertermického syndromu je tělesná teplota sledována každých 30-60 minut. Po poklesu tělesné teploty na 37,5 °C jsou terapeutická hypotermická opatření zastavena, protože v budoucnu se může snížit bez dalších zásahů.
Děti s hypertermickým syndromem, stejně jako s nezvládnutelnou „bílou“ horečkou po léčbě pohotovostní péče je třeba hospitalizovat. Výběr nemocničního oddělení a etiotropní terapie závisí na povaze a závažnosti základního patologického procesu, který horečku způsobil.
Vzhledem k prokázané souvislosti se vznikem Reyeova syndromu u pacientů s chřipkou a jinými virovými infekcemi je zakázáno používat kyselinu acetylsalicylovou ke snížení horečky u dětí do 15 let. Odmítnutí mnoha zemí používat analgin (metamizol), zejména pro perorální podávání, je spojeno s rizikem rozvoje agranulocytózy.
Terapeutické taktiky pro akutní horečku jsou uvedeny v tabulce níže.
| Není nutná žádná léčba | Indikována antipyretika | Antimikrobiální látky jsou indikovány |
|---|---|---|
| Krátkodobá horečka (až 4 dny). Uspokojivý celkový stav. | Při teplotách nad 38 0 C: děti do 5 let, dekompenzovaná onemocnění oběhových a dýchacích orgánů, nervové soustavy, psychózy, demence, stavy po operaci. | Spolehlivé známky infekčního procesu nebo imunitní nedostatečnosti. |
| Horečka se objevila na pozadí úplného zdraví. Mladý a střední věk | Při teplotách nad 41 0 C - pro všechny pacienty. | Těžký celkový stav. Starší a senilní věk. |
1. Není nutná žádná léčba
V případě akutní horečky u mladých pacientů bez komplikujících faktorů a s uspokojivým celkovým stavem není rutinní užívání antipyretických a antimikrobiálních léků obvykle indikováno, protože nemá prakticky žádný vliv na prognózu a trvání onemocnění. Takovým pacientům je třeba zajistit pohodlný režim, dostatečnou a pestrou výživu a eliminovat stresové povinnosti. Lékař je povinen pouze sledovat vývoj onemocnění; je možné předepsat antivirotika.
Vezměte prosím na vědomí, že:
- Za prvé, horečka samotná je zřídka život ohrožující. Obvykle u infekčních onemocnění, pokud není teplota snížena, nepřesahuje 41 0 C. Například u akutních respiračních infekcí je teplota nad 40,5 0 C pozorována pouze u 0,1-0,3 % pacientů.
- Za druhé si musíte pamatovat, že horečka je ochranná reakce těla, takže snaha o normalizaci tělesné teploty není vždy vhodná. Při infekcích na pozadí zvýšené teploty je potlačena reprodukce virů a bakterií a při teplotách nad 38 0 C je 2-3krát aktivnější než při nízké nebo normální tělesné teplotě.
- Za třetí, antipyretika mohou způsobit negativní vedlejší účinky (např. gastroduodenální krvácení, agranulocytóza, Reyeův syndrom).
- A konečně horečka může sloužit jako jediný příznak onemocnění a antipyretická léčba „rozmazává“ obraz a přispívá k pozdějšímu předepisování etiotropní léčby.
2. Předepisování antipyretik
Je důležité mít na paměti následující body:
- Kurz antipyretických léků není nikdy předepsán!
- Pokud jsou předepsána antibiotika, pak se další antipyretika nepoužívají!
- Fyzikální způsoby chlazení (ventilátor, tření teplou vodou nebo alkoholem) jsou většinou neúčinné a bez předchozího (30 minut před zákrokem) je užívání antipyretik kontraindikováno, protože vedou k dalšímu zvýšení teploty.
Předepsání antipyretik je oprávněné v následujících případech:
- Horečka nad 41 0 C (možné poškození nervového systému).
- Horečka nad 38 0 C u pacientů s dekompenzovaným onemocněním kardiovaskulárního nebo bronchopulmonálního systému, jejichž průběh se může zhoršit v důsledku zvýšené potřeby kyslíku.
- Horečka nad 38 0 C in pooperační období; u psychóz (včetně alkoholických) a stařecké demence; u dětí do 5 let (riziko rozvoje febrilních křečí).
- Špatná tolerance k horečce jakékoli úrovně.
Nejčastěji používanými antipyretiky jsou kyselina acetylsalicylová, ibuprofen a paracetamol.
Aspirin (kyselina acetylsalicylová) je účinné antipyretikum. V roce 1999 Farmakologický výbor Ruska zařadil do sekce kontraindikací pokyny pro použití aspirinu pro akutní virové infekce u dětí mladších 15 let kvůli riziku rozvoje Reyeova syndromu, smrtelné toxické encefalopatie. Použití instantních forem aspirinu nevylučuje systémový účinek léku na syntézu „ochranných“ prostaglandinů v žaludeční sliznici a nesnižuje riziko gastrointestinálního krvácení, ale pouze snižuje lokální dráždivý účinek léku na žaludeční sliznici. žaludeční sliznice. Aspirin se nepředepisuje, pokud existuje vysoké riziko krvácení, současně s antikoagulancii nebo během těhotenství.
paracetamol je jediné antipyretikum, které je schváleno pro použití u dětí od 3 měsíců věku. Je to lék volby pro léčbu horečky. Účinek paracetamolu začíná po 30-60 minutách a trvá 4 hodiny. Na rozdíl od ibuprofenu a jiných nesteroidních protizánětlivých léků má paracetamol hlavně centrální akce, nepotlačuje syntézu prostaglandinů mimo centrální nervový systém, proto nezpůsobuje nežádoucí reakce jako je žaludeční eroze, gastroduodenální krvácení, aspirinové astma. Paracetamol je součástí komplexních léků (Coldrex, Lorraine, Panadol, Solpadeine, Theraflu, Fervex). K notoricky známé hepatotoxicitě paracetamolu dochází pouze při jediné dávce obrovských dávek (140 mg/kg) léku.
Ibuprofen. Antipyretický účinek ibuprofenu je srovnatelný s paracetamolem, ale trvá déle. Na rozdíl od paracetamolu může způsobit kožní reakce a poruchy. gastrointestinální trakt, zhoršují průběh bronchiálního astmatu. Proto je ibuprofen považován za antipyretikum 2. linie; používá se při intoleranci nebo omezené účinnosti paracetamolu. Bez lékařského dohledu lze ibuprofen předepisovat dětem starším 1 roku.
Metamizol sodný(analgin) je zakázáno používat ve více než 30 zemích a staženo z farmaceutického trhu, protože přispívá k rozvoji agranulocytózy (ve studiích se tato komplikace objevila v průměru u 1 z 1700 pacientů). V Rusku to není zakázáno, ale v roce 2000 Ruský farmakologický výbor zavedl omezení: použití u dětí do 12 let pouze podle pokynů lékaře a doba léčby bez lékařského dohledu by neměla přesáhnout 3 dny. Při horečce se často užívá parenterálně jako součást lytické směsi s difenhydraminem (ten působí jako synergista antipyretik).
3. Antimikrobiální terapie
Pokud je horečka spojena s bakteriální infekcí, pak je nutná vhodná antimikrobiální léčba (obvykle se nepředepisuje u krátkodobé horečky). Otázka antimikrobiální terapie je nutně nastolena u pacientů s vysokou pravděpodobností infekčního procesu nebo přítomnosti imunitní nedostatečnosti, u pacientů s těžkým celkovým stavem, u starších a senilních pacientů.
Přednost by měla být dána širokospektrým antibiotikům:
- chráněné aminopeniciliny: amoxicilin s kyselinou klavulanovou (amoxiclav, augmentin),
- fluorochinolony (ofloxacin, ciprofloxacin, pefloxacin, sparfloxacin),
- Makrolidy II generace (roxithromycin, klarithromycin, azithromycin).
Prameny
- Brjazgunov I. Infekční a neinfekční hypertermie. - “Lékařské noviny”, 2001, č. 89 a 90.
- Vertkin A.L. Diagnostický algoritmus a taktika pro léčbu pacientů s horečkou v přednemocničním stadiu. - 2003. - http://cito.medcity.ru/sreports.html
- Geppe N.A. K problematice užívání antipyretik u dětí. - a. Klinická farmakologie a terapeutika, 2000, 9 (5), s. 51-53.
- Murtagh J. Adresář lékaře všeobecná praxe . Za. z angličtiny - M.: “Praktika”, 1998. - 1230 s. (Kap. 45. Horečka - str. 453-461).
- Pomerantsev V.P. Akutní horečnaté stavy neznámého původu v ambulantní praxi. - a. Terapeutický archiv, 1993, č. 6, s. 77-80.
- Tabalin V.A., Osmanov I.M., Dlin V.V. Užívání antipyretik v dětství. - a. Klinická farmakologie a terapeutika, 2003, 12 (1), s. 61-63.
Obecné diagnostické principy
nouzové stavy u dětí
Potřeba produktivního kontaktu s jeho rodiči nebo opatrovníky pro sběr anamnézy a zajištění klidného stavu dítěte při vyšetření.
Je důležité získat odpovědi na následující otázky:
důvod pro vyhledání nouzové lékařské péče;
okolnosti nemoci nebo úrazu;
trvání onemocnění;
načasování zhoršení stavu dítěte;
prostředky a léky dříve používané před příjezdem lékaře ZZS.
Nutnost zcela svléknout dítě při pokojové teplotě s dobrým osvětlením.
Dodržování pravidel asepse při prohlídce dítěte s povinným používáním čistého pláště přes uniformu, jednorázové chirurgické roušky, zejména při poskytování péče novorozencům.
Taktické akce lékaře ZZS
Rozhodnutí nechat dítě doma s povinným předáním aktivního hovoru na kliniku je učiněno, pokud:
nemoc neohrožuje život pacienta a nepovede k invaliditě;
stav dítěte se stabilizoval a zůstává uspokojivý;
Materiální a životní podmínky dítěte jsou uspokojivé a je mu zaručena potřebná péče, která vylučuje ohrožení jeho života.
Rozhodnutí o hospitalizaci dítěte, pokud:
povaha a závažnost onemocnění ohrožuje život pacienta a může vést k invaliditě;
nepříznivá prognóza onemocnění, nevyhovující sociální prostředí a věkové charakteristiky pacienta naznačují léčbu pouze v nemocničním prostředí;
Je nutný neustálý lékařský dohled nad pacientem.
Hospitalizaci dítěte by měl doprovázet pouze lékař pohotovosti.
4. Opatření v případě odmítnutí hospitalizace:
pokud jsou léčebná opatření prováděná lékařem ZZS neúčinná a dítě ve stavu dekompenzace zůstává doma z důvodu odmítnutí hospitalizace rodiči nebo opatrovníky, je nutné tuto skutečnost nahlásit vrchnímu lékaři ODS a jednat jeho pokyny;
každé odmítnutí vyšetření, lékařské péče nebo hospitalizace musí být zaznamenáno do vizitky lékaře ZZS a podepsáno rodičem nebo opatrovníkem dítěte;
pokud si pacient nebo rodič (nebo opatrovník) dítěte nepřeje formalizovat odmítnutí hospitalizace zákonem předepsanou formou, pak je nutné přilákat alespoň dva svědky a odmítnutí zaznamenat;
v případě odmítnutí hospitalizace a možnosti zhoršení stavu dítěte je nutné zajistit pokračování domácí léčby aktivními dynamickými návštěvami dětského lékaře na ambulanci nebo lékařem urgentního příjmu.
Jakékoli formy lékařského zásahu vyžadují dohodu s rodiči (opatrovníky) dítěte na základě principu informovaného dobrovolného souhlasu v rámci Základů legislativy Ruské federace o ochraně zdraví občanů, články 31, 32, 61 .
Vlastnosti přepravy dětí
Děti při vědomí a ve středně těžkém stavu jsou přepravovány s jednou doprovázející osobou. Malé děti jsou drženy v náručí nebo na klíně. V případě zápalu plic, bronchiálního astmatu, stenózní laryngotracheitidy, cizích těles v horních cestách dýchacích, po prodělaném plicním edému jsou děti drženy ve vzpřímené poloze. V těchto případech se starší děti přepravují na nosítkách se zvýšeným čelem. Děti v mimořádně vážném stavu vyžadujícím resuscitační opatření jsou přepravovány odděleně od rodičů.
Aby se zabránilo zavlečení infekce do zdravotnického zařízení, lékař, před uvedením dítěte do pohotovostní oddělení, by se měl zeptat zdravotnického personálu nemocnice na dostupnost karantény pro konkrétní infekci.
Novorozené děti, předčasně narozené děti nebo s jakoukoli patologií z porodnice nebo převáženy z bytů v sanitce ručně. Dítě musí být zabaleno do teplé deky, přikryté nahřívacími polštářky s teplotou vody 40-50 Cº (zároveň musí být mezi nahřívacími polštářky a tělem dítěte dostatečná vrstva látky), protože tyto děti , z důvodu nedostatečné termoregulační funkce, jsou zvláště citlivé na chlazení. Cestou je třeba dbát na to, aby při regurgitaci nedošlo k aspiraci zvratků. K tomu držte dítě napůl otočené v náručí a během zvracení ho přeneste do svislé polohy. Po zvracení musíte dítěti vyčistit ústa pomocí gumového balónku.
Horečka
Horečka (febris, pyrexie) - Jedná se o ochranně-adaptivní reakci těla, která se vyskytuje v reakci na vystavení patogenním podnětům a je charakterizována restrukturalizací termoregulačních procesů, což vede ke zvýšení tělesné teploty a stimuluje přirozenou reaktivitu těla.
Klasifikace:
V závislosti na stupni zvýšení axilární teploty:
Subfebrilie 37,2-38,0 C.
Středně febrilní 38,1-39,0 C.
Vysoká horečka 39,1-40,1 C.
Nadměrné (hypertermické) nad 40,1 C.
Klinické možnosti:
"Červená" ("růžová") horečka.
"Bílá" ("bledá") horečka.
Hypertenzní syndrom .
Snížení tělesné teploty je nutné v následujících případech:
u dětí do 3 měsíců. život při tělesné teplotě vyšší než 38,0 o C;
u dříve zdravých dětí ve věku od 3 měsíců do 6 let s tělesnou teplotou vyšší než 39,0 o C;
u dětí s onemocněním srdce a plic, potenciálně nebezpečným pro rozvoj ASZ a ARS, při tělesné teplotě vyšší než 38,5 oC.
mírná febrilní horečka (více než 38,0 C) u dětí s konvulzivním syndromem (jakékoli etiologie), stejně jako u onemocnění centrálního nervového systému, která jsou potenciálně nebezpečná pro rozvoj tohoto syndromu:
všechny případy bledé horečky při teplotě 38,0 C nebo vyšší.
Růžová horečka- zvýšení tělesné teploty, kdy přenos tepla odpovídá produkci tepla, klinicky se to projevuje normálním chováním a prospíváním dítěte, růžovou nebo středně hyperemickou barvou kůže, vlhkou a teplou na dotek, zrychleným tepem a dýcháním odpovídá zvýšení teploty (pro každý stupeň nad 37 C. dušnost se zvyšuje o 4 vdechy za minutu a tachykardie - o 20 tepů za minutu). Jedná se o prognosticky příznivou variantu horečky.
Bledá horečka- zvýšení tělesné teploty, kdy přenos tepla v důsledku výrazného postižení periferní cirkulace nestačí produkci tepla, horečka nabývá neadekvátního průběhu. Klinicky se vyskytuje porucha stavu a pohody dítěte, přetrvávající zimnice, bledá kůže, akrocyanóza, studené nohy a dlaně, tachykardie, dušnost. Tyto klinické projevy svědčí pro patologický průběh horečky, jsou prognosticky nepříznivé a jsou přímým ukazatelem nutnosti neodkladné péče v přednemocničním stadiu.
Hypertenzní syndrom - extrémně závažný stav způsobený bledou horečkou v kombinaci s toxickým poškozením centrálního nervového systému; klinika bledé horečky s cerebrálními příznaky a různým stupněm poruchy vědomí.
|
1. Rozsah zkoušky |
|
Stížnosti Zvýšená tělesná teplota. Bolest hlavy Autonomní poruchy. |
|
Anamnéza Doba nástupu onemocnění Povaha hypertermie (denní kolísání teploty, maximální hodnota, účinek léky proti horečce- pokud se používá) Minulé nemoci Stanovení doprovodné patologie; anamnéza alergie. |
|
Inspekce Posouzení celkového stavu. Hodnocení životních funkcí (dýchání, hemodynamika). Auskultace plic. Vyšetření kůže. Měření dechové frekvence, krevního tlaku, srdeční frekvence, Sat O 2, tělesná teplota; Určení typu horečky. |
|
2. Rozsah lékařské péče |
|
Nouzová péče pro růžovou zimnici Fyzikální způsoby chlazení: dítě otevřít, co nejvíce odkrýt, zajistit přístup na čerstvý vzduch, vyvarovat se průvanu, zalévat minimálně 37,0 C, otřít vlhkým tamponem, nechat dítě oschnout, opakovat 2-3x v intervalu 10-15 minut foukání ventilátorem, chladivý vlhký obvaz na čelo, chlad na oblast velkých cév. Intramuskulární podání antipyretik, pokud se hypertermie nezastaví do 30 minut: 50% roztok metamizolu sodného (Analgin) 0,01 ml/kg pro děti prvního věku let života, nad jeden rok - 0,1 ml/rok v kombinaci s 1% roztokem difenhydraminu (Difenhydramin) 0,01 ml/kg pro děti prvního roku života, nad 1 rok - 0,1 ml/rok, ale ne více než 1 ml. nebo Clemastine (Suprastin), Chloropyramin (Tavegil) 2% - 0,1-0,15 ml. po dobu 1 roku života, ale ne více než 1,0 ml. i/m. Pokračujte v metodách fyzikálního chlazení. Pohotovostní péče pro bledou horečku Paracetamol perorálně v jedné dávce 10-15 mg/kg. Kyselina nikotinová perorálně v jedné dávce 0,05 mg/kg potřete pokožku končetin a trupu, přiložte na chodidla teplý nahřívací polštářek. intramuskulární podání antipyretik, pokud se hypertermie nezastaví do 30 minut: 50% roztok metamizolu sodného (Analgin) 0,01 ml/kg pro děti prvního roku života, nad jeden rok - 0,1 ml/rok v kombinaci s 1% roztokem difenhydraminu (Difenhydramin) 0,01 ml/kg pro děti první rok života, nad 1 rok - 0,1 ml/rok, ale ne více než 1 ml nebo Clemastine (Suprastin), Chloropyramin (Tavegil) 2% - 0,1-0,15 ml. po dobu 1 roku života, ale ne více než 1,0 ml. Papaverin 2% - do 1 roku - 0,1-0,2 ml, nad 1 rok - 0,2 ml/rok života nebo No-spa 0,05 ml/kg im. Nouzová léčba a taktika hypertermického syndromu: Zajištění žilního přístupu. Infuzní terapie - roztok 0,9% chloridu sodného nebo 5% glukózy - 20 ml/kg/hod. Na záchvaty - Diazepam (Relanium) 0,3-0,5 mg/kg IV. 50% roztok Metamizolu sodného (Analgin) 0,01 ml/kg pro děti prvního roku života (od 3 měsíců), starší jednoho roku - 0,1 ml/rok v kombinaci s 1% roztokem Difenhydraminu (Difenhydramin) 0,01 ml / kg děti prvního roku života, nad 1 rok - 0,1 ml/rok, ale ne více než 1 ml nebo Clemastin (Suprastin), Chloropyramin (Tavegil) 2% - 0,1-0,15 ml. po dobu 1 roku života, ale ne více než 1,0 ml. Papaverin 2% - do 1 roku - 0,1-0,2 ml, nad 1 rok - 0,2 ml/rok života nebo No-spa 0,05 ml/kg (s opatrností při bradykardii) i.m. Pokud nedojde k žádnému účinku do 30 minut, intravenózní podání Droperidol 0,25 % -0,1 ml/kg. Kyslíková terapie. |
|
● Volání resuscitačního týmu: Neúčinnost spontánního dýchání (potřeba tracheální intubace a mechanické ventilace); Porucha vědomí podle GCS 8 bodů nebo méně; Nestabilní centrální hemodynamické parametry. Nezastavitelná horečka. |
|
3. Výkonnostní kritéria |
|
Stabilizace stavu |
|
Úplná úleva od horečky |
|
Žádné poruchy vitálních funkcí |
|
Doručení do specializovaného zdravotnického zařízení |
|
4. Taktické akce brigád |
|
Děti s „bílou“ nebo neustávající horečkou nebo s kombinací horečky a konvulzivního syndromu jsou hospitalizovány. Při teplotě 39,5 C a vyšší nejsou děti přepravitelné! Nejméně 10-15 minut před příjezdem na ZZS - informujte o přepravě těžký pacienta, lékařů ze specializovaného oddělení s uvedením věku a provedené terapie. V průvodním dokladu musí být uvedeno: stupeň závažnosti v daném okamžiku vstupní vyšetření, RR, srdeční frekvence, krevní tlak, tělesná teplota, provedená terapie. |
Catad_tema Pediatrie - články
Horečka u dětí: Diferenciální diagnostika, terapeutická taktika
I.N. Zakharova,T.M.Tvorogová
Horečka je i nadále jedním z hlavních důvodů pro vyhledání nouzové péče. zdravotní péče v pediatrické praxi.
Je třeba poznamenat, že zvýšení tělesné teploty u dětí není jen jedním z nejčastějších důvodů návštěvy lékaře, ale také hlavním důvodem nekontrolovaného používání různých léky. Přitom se jako antipyretika již řadu let tradičně používají různé nesteroidní protizánětlivé léky (salicyláty, pyrazolon a deriváty para-aminofenolu). Koncem 70. let se však objevily přesvědčivé důkazy, že použití derivátů kyseliny salicylové v virové infekce u dětí může být doprovázen rozvojem Reyeova syndromu. Vzhledem k tomu, že Reyeův syndrom se vyznačuje extrémně nepříznivou prognózou (úmrtnost - až 80 %, vysoké riziko rozvoje závažných neurologických a kognitivních poruch u přeživších), bylo ve Spojených státech na počátku 80. let rozhodnuto o zavedení zákazu použití salicylátů u dětí při chřipce a akutních respiračních virových infekcích a planých neštovicích. Všechny volně prodejné léky, které obsahovaly salicyláty, navíc začaly být označeny varováním, že jejich užívání u dětí s chřipkou a planými neštovicemi může vést k rozvoji Reyeova syndromu. To vše přispělo k výraznému poklesu výskytu Reyeova syndromu v USA. Pokud tedy před omezením používání aspirinu u dětí (v roce 1980), bylo registrováno 555 případů tohoto onemocnění, pak již v roce 1987 - pouze 36 a v roce 1997 - pouze 2 případy Reyeova syndromu. Současně se hromadily údaje o závažných vedlejších a nežádoucích účincích jiných antipyretik. Amidopyrin, často používaný pediatry v minulých desetiletích, byl tedy také vyřazen z nomenklatury pro svou vysokou toxicitu. léky. Přesvědčivý důkaz, že analgin (dipyron, metamizol) může nepříznivě ovlivnit Kostní dřeň, inhibice krvetvorby, až po rozvoj fatální agranulocytózy, přispěly k prudkému omezení jeho použití v lékařské praxi v mnoha zemích světa.
Vážná analýza výsledků vědeckých studií studujících srovnávací účinnost a bezpečnost různých analgetik-antipyretik u dětí vedla k významnému snížení antipyretických léků schválených pro použití v pediatrické praxi. V současné době se oficiálně doporučuje používat u dětí s horečkou pouze paracetamol a ibuprofen jako bezpečná a účinná antipyretika. Navzdory jasným doporučením Světové zdravotnické organizace o výběru a použití antipyretik při horečce u dětí však domácí pediatři stále často pokračují v používání kyseliny acetylsalicylové a analginu.
Vývoj horečky
Před aktivní implementací v lékařská praxe antipyretika a antibakteriální léky, analýza charakteristik průběhu febrilní reakce hrála důležitou diagnostickou a prognostickou hodnotu. Současně byly identifikovány specifické rysy horečky u mnoha infekčních onemocnění (tyfus, malárie, tyfus atd.). Ve stejné době S.P. Botkin v roce 1885 upozornil na konvenčnost a abstraktnost průměrných charakteristik horečky. Navíc je nutné vzít v úvahu skutečnost, že povaha horečky závisí nejen na patogenitě, pyrogenitě patogenu a masivnosti jeho invaze či závažnosti aseptických zánětlivých procesů, ale také na individuálním věku a konstituční charakteristiky pacientovy reaktivity a jeho základní podmínky.
Horečka se obvykle posuzuje podle stupně zvýšení tělesné teploty, trvání febrilního období a charakteru teplotní křivky:
V závislosti na stupni zvýšení teploty:
V závislosti na délce febrilního období:
Nutno podotknout, že v současné době z důvodu široké uplatnění jsou již k dispozici etiotropní (antibakteriální) a symptomatická (antipyretika). raná stadia infekční nemoc, typické teplotní křivky jsou v praxi k vidění jen zřídka.
Klinické varianty horečky a její biologický význam
Při analýze teplotní reakce je velmi důležité nejen posoudit velikost jejího nárůstu, trvání a kolísání, ale porovnat ji se stavem dítěte a klinickými projevy onemocnění. To nejen výrazně usnadní diagnostické vyhledávání, ale také vám umožní výběr správnou taktiku pozorování a léčba pacienta, která v konečném důsledku určí prognózu onemocnění.
Zvláštní pozornost by měla být věnována klinickým ekvivalentům korespondence procesů přenosu tepla zvýšená úroveň výroba tepla, protože záleží na individuální vlastnosti a pozadí, horečka, dokonce i při stejné úrovni hypertermie, se může u dětí vyskytovat odlišně.
Zvýraznit "růžový" a "bledý" horečkové varianty. Pokud se zvýšením tělesné teploty přenos tepla odpovídá produkci tepla, pak to ukazuje na adekvátní průběh horečky. Klinicky se to projevuje "růžový" horečka. V tomto případě je pozorováno normální chování a uspokojivá pohoda dítěte, kůže je růžová nebo středně hyperemická, vlhká a teplá na dotek. Jedná se o prognosticky příznivou variantu horečky.
Absence pocení u dítěte s růžovou kůží a horečkou by měla vyvolat podezření na těžkou dehydrataci v důsledku zvracení a průjmu.
V případě, kdy se zvýšením tělesné teploty přenos tepla v důsledku výrazného postižení periferní cirkulace nestačí produkci tepla, nabývá horečka neadekvátního průběhu. Výše uvedené je pozorováno v jiné variantě - "bledý" horečka. Klinicky je zaznamenána porucha stavu a pohody dítěte, zimnice, bledost, mramorování, suchá kůže, akrocyanóza, studené nohy a dlaně a tachykardie. Tyto klinické projevy ukazují na prognosticky nepříznivý průběh horečky a jsou přímým ukazatelem nutnosti neodkladné péče.
Jednou z klinických možností nepříznivého průběhu horečky je hypertermický syndrom. Symptomy tohoto patologického stavu byly poprvé popsány v roce 1922. (L. Ombredanne, 1922).
U dětí nízký věk rozvoj hypertermického syndromu je v naprosté většině případů způsoben infekční zánět doprovázené toxikózou. Rozvoj horečky na pozadí akutních metabolických poruch mikrocirkulace, které jsou podkladem toxikózy (křeče s následnou dilatací kapilár, arteriovenózní zkrat, kal krevních destiček a erytrocytů, zvyšující se metabolická acidóza, hypoxie a hyperkapnie, transmineralizace atd.) vede ke zhoršení patologického procesu. K dekompenzaci termoregulace dochází při prudkém zvýšení produkce tepla, neadekvátně sníženém přenosu tepla a nedostatku účinku antipyretických léků.
Hypertermický syndrom, na rozdíl od adekvátní („příznivé“, „růžové“) horečky, vyžaduje urgentní nasazení komplexní nouzové terapie.
Zpravidla u hypertemického syndromu dochází ke zvýšení teploty do vysokých čísel (39-39,50 C a výše). Je však třeba připomenout, že základem pro rozlišení hypertemického syndromu na samostatnou variantu teplotní reakce není míra zvýšení tělesné teploty na konkrétní čísla, ale klinické příznaky průběh horečky. Je to dáno tím, že v závislosti na individuálním věku a premorbidních charakteristikách dětí, průvodní onemocnění lze pozorovat stejnou úroveň hypertermie různé možnosti průběh horečky. V tomto případě není určujícím faktorem při horečce stupeň hypertermie, ale přiměřenost termoregulace - soulad procesů přenosu tepla s úrovní produkce tepla.
Tím pádem, Hypertemický syndrom je třeba považovat za patologickou variantu horečky, při které dochází k rychlému a neadekvátnímu zvýšení tělesné teploty, doprovázené poruchou mikrocirkulace, metabolickými poruchami a progresivně se zvyšující dysfunkcí životně důležitých orgánů a systémů.
Obecně platí, že biologický význam horečky spočívá ve zvýšení přirozené reaktivity organismu. Zvýšení tělesné teploty vede ke zvýšení intenzity fagocytózy, zvýšení syntézy interferonu, zvýšení transformace lymfocytů a stimulaci geneze protilátek. Zvýšená tělesná teplota zabraňuje množení mnoha mikroorganismů (koky, spirochety, viry).
Horečka, jako každá nespecifická protektivně-adaptivní reakce, při vyčerpání kompenzačních mechanismů nebo v hypertermické variantě však může způsobit rozvoj těžkých patologických stavů.
Je třeba poznamenat, že jednotlivé faktory zhoršené premorbitidy mohou mít významný vliv na rozvoj nepříznivých následků horečky. U dětí se závažnými onemocněními kardiovaskulárního a dýchacího systému tedy může horečka vést k rozvoji dekompenzace těchto systémů. U dětí s patologií centrálního nervového systému (perinatální encefalopatie, syndrom hematocerebrospinální tekutiny, epilepsie atd.) může horečka vyvolat rozvoj záchvatu křečí. Pro vznik patologických stavů při horečce je neméně důležitý věk dítěte. Jak mladší dítě, tím nebezpečnější je pro něj rychlý a výrazný nárůst teploty v důsledku vysoké riziko vývoj progresivní metabolické poruchy, mozkový edém, transmineralizace a narušení vitálních funkcí.
Diferenciální diagnostika patologických stavů doprovázených horečkou.
Zvýšení tělesné teploty je nespecifickým příznakem, který se vyskytuje u řady onemocnění a patologické stavy. Při provádění diferenciální diagnostiky je třeba věnovat pozornost:
Horečka u novorozenců a dětí v prvních třech měsících vyžaduje pečlivý lékařský dohled. Pokud se tedy u novorozence objeví horečka během prvního týdne života, je nutné vyloučit možnost dehydratace v důsledku nadměrného hubnutí, které je častější u dětí narozených s velkou porodní hmotností. V těchto případech je indikována rehydratace. U novorozenců a dětí v prvních měsících života může dojít ke zvýšení teploty v důsledku přehřátí a nadměrného vzrušení.
K podobným situacím často dochází u nedonošených dětí a dětí narozených se známkami morfofunkční nezralosti. Vzduchová lázeň zároveň pomáhá rychle normalizovat tělesnou teplotu.
Kombinace horečky s individuální klinické příznaky a jí možné důvody jsou uvedeny v tabulce 1.
Při sestavování tabulky jsme vycházeli z mnohaletých klinických pozorování a zkušeností pracovníků Kliniky dětského lékařství Ruské lékařské akademie postgraduálního vzdělávání a také z literárních údajů.
stůl 1 Možné příčiny horečky v kombinaci s jednotlivými klinickými příznaky
| Komplex symptomů | Možné důvody |
| Horečka doprovázená poškozením hltanu, hltanu a dutiny ústní | Akutní faryngitida; akutní tonzilitida, bolest v krku, akutní adenoiditida, záškrt, aftózní stomatitida, retrofaryngeální absces |
| Horečka + poškození hltanu, jako komplex symptomů infekčních a somatických onemocnění. | Virové infekce: Infekční mononukleóza, chřipka, adenovirová infekce, enterovirová herpangina, spalničky, slintavka a kulhavka. Mikrobiální onemocnění: tularémie, listerióza, pseudotuberkulóza. Nemoci krve: agranulocytóza-neutropenie, akutní leukémie |
| Horečka spojená s kašlem | Chřipka, parainfluenza, černý kašel, adenovirová infekce, akutní laryngitida. Bronchitida, zápal plic, pohrudnice, plicní absces, tuberkulóza |
| Horečka + vyrážka v kombinaci s příznaky charakteristickými pro tato onemocnění | Dětské infekce (spalničky, šarla atd.); tyfus a paratyfus; yersinióza; toxoplazmóza (vrozená, získaná) v akutní fázi; alergie na léky; exsudativní multiformní erytém; difuzní onemocnění pojivové tkáně(SLE, JRA, dermatomyositida); systémová vaskulitida(Kawasa-ki nemoc atd.) |
| Horečka doprovázená hemoragickými vyrážkami | Akutní leukémie; hemoragické horečky (Dálný východ, Krym atd.); akutní forma histiocytóza X; infekční endokarditida; meningokokové infekce; Waterhouse-Fridericksonův syndrom; trombocytopenická purpura; hypoplastická anémie; hemoragická vaskulitida. |
| Horečka + erythema nodosum | Erythema nodosum jako onemocnění; tuberkulóza, sarkoidóza, Crohnova choroba |
| Horečka a místní zvýšení periferní lymfatické uzliny jako součást komplexů symptomů těchto onemocnění | lymfadenitida; erysipel; retrofaryngeální absces; záškrt hrdla; šarla, tularémie; nemoc kočičího škrábání; Kaposiho syndrom |
| Horečka s generalizovaným zvětšením lymfatických uzlin | Lymfodenopatie způsobená virovými infekcemi: zarděnky, Plané neštovice, enterovirové infekce adenovirová infekce, infekční mononukleóza; pro bakteriální infekce: listerióza, tuberkulóza; pro nemoci způsobené prvoky: leishmanióza, toxoplazmóza; Kawasakiho nemoc; maligní lymfomy (lymfogranulomatóza, non-Hodgkinovy lymfomy, lymfosarkom). |
| Horečka, bolest břicha | Nemoci přenášené potravinami, úplavice, yersinióza; akutní apendicitida; Crohnova choroba, ulcerózní kolitida, gastrointestinální nádory; akutní pankreatitida; pyelonefritida, onemocnění urolitiázy; tuberkulóza s poškozením mezenterických uzlin. |
| Horečka + splenomegalie | Hematoonkologická onemocnění (akutní leukémie atd.); endokarditida, sepse; SLE; tuberkulóza, brucelóza, infekční mononukleóza, břišní tyfus. |
| Horečka + průjem v kombinaci s příznaky pozorovanými u těchto onemocnění | Onemocnění přenášená potravinami, úplavice, enterovirové infekce (včetně rotavirů); pseudotuberkulóza, slintavka a kulhavka; nespecifická ulcerózní kolitida, Crohnova choroba; kolagenóza (sklerodermie, dermatomyositida); systémová vaskulitida; |
| Horečka spojená s meningeálním syndromem | Meningitida, encefalitida, poliomyelitida; chřipka; tyfus a tyfus; Q horečka. |
| Horečka kombinovaná se žloutenkou | Hemolytická anémie. Jaterní žloutenka: hepatitida, cholangitida. Leptospiróza. neonatální sepse; cytomegalovirová infekce. Prehepatální žloutenka: akutní cholecystitida; |
| Horečka bolest hlavy | Chřipka, meningitida, encefalitida, meningoencefalitida, tyfus a tyfus |
Z údajů uvedených v tabulce 1 vyplývá, že možné příčiny horečky jsou extrémně různorodé, proto pouze důkladné odebrání anamnézy, analýza klinických dat v kombinaci s hloubkovým cíleným vyšetřením umožní ošetřujícímu lékaři určit konkrétní příčinu horečky a diagnostikovat nemoc.
Antipyretika v pediatrické praxi.
Antipyretika (analgetika-antipyretika)
- jsou jedním z nejčastěji používaných léků v lékařské praxi.
Léky patřící do skupiny nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID) mají antipyretický účinek.
Terapeutické možnosti NSAID byly objeveny, jak se často stává, dlouho předtím, než byl pochopen jejich mechanismus účinku. V roce 1763 tak R.E. Stone učinil první vědeckou zprávu o antipyretickém účinku drogy získané z vrbové kůry. Poté bylo zjištěno, že aktivní aktivní princip Vrbová kůra obsahuje salicin. Postupně syntetické analogy salicinu (salicylát sodný a kyselina acetylsalicylová) v terapeutické praxi zcela nahradily přírodní látky.
Následně měly salicyláty kromě antipyretického účinku protizánětlivý a analgetický účinek. Jiné byly syntetizovány ve stejnou dobu chemické sloučeniny, do té či oné míry, mající podobné léčebné účinky(paracetamol, fenacetin atd.).
Léky vyznačující se protizánětlivým, antipyretickým a analgetickým účinkem, které nejsou analogy glukokortikoidů, začaly být klasifikovány jako nesteroidní antiflogistika.
Mechanismus účinku NSA, který spočívá v potlačení syntézy prostaglandinů, byl stanoven teprve na počátku 70. let našeho století.
Mechanismus účinku antipyretik
Antipyretický účinek analgetik-antipyretik je založen na mechanismech inhibice syntézy prostaglandinů snížením aktivity cyklooxygenázy.
Zdrojem prostaglandinů je kyselina arachidonová, která vzniká z fosfolipidů buněčná membrána. Působením cyklooxygenázy (COX) se kyselina arachidonová přeměňuje na cyklické endoperoxidy za vzniku prostaglandinů, tromboxanu a prostacyklinu. Kromě COX je kyselina arachidonová vystavena enzymatickému působení za tvorby leukotrienů.
V normální podmínky aktivita metabolických procesů kyseliny arachidonové je přísně regulována fyziologickými potřebami těla na prostaglandiny, prostacyklin, tromboxan a leukotrieny. Je třeba poznamenat, že směr vektoru enzymatických transformací cyklických endoperoxidů závisí na typu buněk, ve kterých dochází k metabolismu kyseliny arachidonové. Tromboxany se tedy tvoří v krevních destičkách z většiny cyklických endoperoxidů. Zatímco v buňkách cévního endotelu se tvoří převážně prostacyklin.
Kromě toho bylo zjištěno, že existují 2 izoenzymy COX. Takže první - funguje COX-1 normální podmínky, směřující metabolické procesy kyseliny arachidonové k tvorbě prostaglandinů nezbytných pro realizaci fyziologické funkce tělo. Druhý izoenzym cyklooxygenázy, COX-2, vzniká až při zánětlivých procesech pod vlivem cytokinů.
V důsledku blokády COX-2 nesteroidními antiflogistiky dochází ke snížení tvorby prostaglandinů. Normalizace koncentrace prostaglandinů v místě poranění vede ke snížení aktivity zánětlivého procesu a eliminaci příjmu bolesti (periferní efekt). Blokáda cyklooxygenázy NSAID v centrálním nervovém systému je doprovázena poklesem koncentrace prostaglandinů v mozkomíšním moku, což vede k normalizaci tělesné teploty a analgetickému účinku (centrálnímu působení).
Působením na cyklooxygenázu a snížením syntézy prostaglandinů mají tedy nesteroidní protizánětlivé léky protizánětlivé, analgetické a antipyretické účinky.
V pediatrické praxi se jako antipyretika již řadu let tradičně používají různá nesteroidní antirevmatika (salicyláty, pyrazolon a deriváty para-aminofenolu). Do 70. let našeho století se však nashromáždilo velké množství přesvědčivých údajů o vysokém riziku vzniku vedlejších účinků a nežádoucí účinky při použití mnoha z nich. Bylo prokázáno, že užívání derivátů kyseliny salicylové u virových infekcí u dětí může být doprovázeno rozvojem Reyeova syndromu. Byla také získána spolehlivá data o vysoké toxicitě analginu a amidopyrinu. To vše vedlo k výraznému snížení počtu schválených antipyretik pro použití v pediatrické praxi. V mnoha zemích světa byly tedy amidopyrin a analgin vyloučeny z národních lékopisů a použití kyseliny acetylsalicylové u dětí bez zvláštních indikací nebylo doporučeno.
Tento přístup podpořili i experti WHO, podle jejichž doporučení Kyselina acetylsalicylová by se neměla používat jako analgetikum-antipyretikum u dětí mladších 12 let.
Bylo prokázáno, že ze všech antipyretik pouze paracetamol a ibuprofen plně splňují kritéria vysoké terapeutické účinnosti a bezpečnosti a lze je doporučit pro použití v pediatrické praxi.
tabulka 2 Antipyretické léky schválené pro použití u dětí
Aplikace v pediatrické praxi analgin (metamizol) jako antipyretikum a analgetikum je přípustný pouze v určitých případech:
Takže aktuálně Pouze paracetamol a ibuprofen se oficiálně doporučuje používat u dětí s horečkou jako nejbezpečnější a nejúčinnější antipyretika. Je třeba si uvědomit, že ibuprofen na rozdíl od paracetamolu blokádou cyklooxygenázy jak v centrálním nervovém systému, tak v místě zánětu působí nejen antipyreticky, ale i protizánětlivě, potencuje jeho antipyretický účinek.
Studie antipyretické aktivity ibuprofenu a paracetamolu ukázala, že při použití srovnatelných dávek vykazuje ibuprofen vyšší antipyretický účinek. Bylo zjištěno, že antipyretická účinnost ibuprofenu v jedné dávce 5 mg/kg je vyšší než u paracetamolu v dávce 10 mg/kg.
Provedli jsme srovnávací studii terapeutické (antipyretické) účinnosti a snášenlivosti ibuprofenu ( Ibufen-suspenze, PolPharma, Polsko) a paracetamol (Calpol) na horečku u 60 dětí ve věku 13-36 měsíců trpících akutní respirační infekce.
Analýza dynamiky změn tělesné teploty u dětí s počáteční horečkou nižší než 38,50 C (riziková skupina pro rozvoj febrilních křečí) ukázala, že antipyretický účinek studovaných léků se začal vyvíjet do 30 minut po jejich podání. . Bylo zjištěno, že míra poklesu horečky byla výraznější u Ibufenu. Jednorázová dávka ibufenu byla také doprovázena rychlejší normalizací tělesné teploty ve srovnání s paracetamolem. Bylo zjištěno, že pokud užívání Ibufenu vedlo ke snížení tělesné teploty na 370 C do konce 1 hodiny pozorování, pak u dětí ze srovnávací skupiny teplotní křivka dosáhla uvedených hodnot pouze 1,5-2 hodiny po užití. Calpol. Po normalizaci tělesné teploty přetrvával antipyretický účinek z jedné dávky Ibufenu dalších 3,5 hodiny, zatímco při použití Calpolu trval 2,5 hodiny.
Při studiu antipyretického účinku srovnávaných léků u dětí s počáteční tělesnou teplotou nad 38,50 C bylo zjištěno, že jednorázová dávka ibuprofenu byla provázena intenzivnějším snížením horečky ve srovnání s kalpolem. U dětí z hlavní skupiny byla zaznamenána normalizace tělesné teploty 2 hodiny po užití Ibufenu, zatímco ve srovnávací skupině děti nadále měly nízkou a febrilní horečku. Antipyretický účinek Ibufenu po snížení horečky přetrvával po celou dobu pozorování (4,5 hodiny). Současně u většiny dětí, které dostávaly Calpol, se teplota nejen nesnížila na normální hodnoty, ale také se opět zvýšila od 3. hodiny pozorování, což vyžadovalo readmise antipyretika v budoucnu.
Výraznější a prodloužený antipyretický účinek ibuprofenu, který jsme zaznamenali ve srovnání se srovnatelnými dávkami paracetamolu, je v souladu s výsledky studií různých autorů. Výraznější a prodloužený antipyretický účinek ibuprofenu je spojen s jeho protizánětlivým účinkem, který zesiluje antipyretický účinek. Předpokládá se, že to vysvětluje účinnější antipyretický a analgetický účinek ibuprofenu ve srovnání s paracetamolem, který nemá významnou protizánětlivou aktivitu.
Ibufen byl dobře snášen a nebyly zaznamenány žádné vedlejší nebo nežádoucí účinky. Současně bylo užívání kalpolu provázeno výskytem alergického exantému u 3 dětí, který byl zmírněn antihistaminiky.
Naše studie tedy prokázaly vysokou antipyretickou účinnost a dobrou snášenlivost léku - Ibufen suspenze (ibuprofen) - ke zmírnění horečky u dětí s akutními respiračními infekcemi.
Naše výsledky jsou plně v souladu s literárními údaji naznačujícími vysokou účinnost a dobrou snášenlivost ibuprofenu. Bylo zjištěno, že krátkodobé užívání ibuprofenu má stejně nízké riziko rozvoje nežádoucích účinků jako paracetamol, který je právem považován za nejméně toxický ze všech analgetik-antipyretik.
V případech, kdy klinické a anamnestické údaje naznačují potřebu antipyretické léčby, je nutné řídit se doporučeními specialistů WHO předepisujícími nejúčinnější a nejbezpečnější léky - ibuprofen a paracetamol. Předpokládá se, že ibuprofen lze použít jako počáteční terapii v případech, kdy je použití paracetamolu kontraindikováno nebo neúčinné (FDA, 1992).
Doporučeno jednotlivé dávky: paracetamol - 10-15 mg/kg tělesné hmotnosti, ibuprofen - 5-10 mg/kg . Při užívání dětských forem léků (suspenzí, sirupů) je nutné používat pouze odměrky, které jsou součástí balení. To je způsobeno skutečností, že při použití domácích čajových lžiček, jejichž objem je o 1-2 ml menší, se skutečná dávka léku, kterou dítě dostává, výrazně snižuje. Znovu použít antipyretické léky jsou možné nejdříve 4-5 hodin po první dávce.
Paracetamol je kontraindikován
na vážná onemocnění játra, ledviny, hematopoetické orgány a také nedostatek glukózo-6-dehydrogenázy.
Současné užívání paracetamolu s babrituráty, antikonvulziva a rifampicin zvyšuje riziko rozvoje hepatotoxických účinků.
Ibuprofen je kontraindikován
s exacerbací žaludečních a duodenálních vředů, aspirinovou triádou, závažná porušení jater, ledvin, krvetvorných orgánů, ale i onemocnění zrakového nervu.
Je třeba poznamenat, že ibuprofen zvyšuje toxicitu digoxinu. Při současném užívání ibuprofenu s draslík šetřícími diuretiky se může vyvinout hyperkalémie. Zatímco současné užívání ibuprofenu s jinými diuretiky a antihypertenzivy oslabuje jejich účinek.
Pouze v případech, kdy je perorální nebo rektální podání antipyretik první volby (paracetamol, ibuprofen) nemožné nebo nepraktické, je indikováno parenterální podání metamizolu (analginu). V tomto případě by jednotlivé dávky metamizolu (analginu) neměly překročit 5 mg/kg (0,02 ml 25% roztoku analginu na 1 kg tělesné hmotnosti) u kojenců a 50-75 mg/rok (0,1-0,15 ml 50% analginu roztok za rok života) u dětí starších jednoho roku . Je třeba poznamenat, že vznik přesvědčivých důkazů o nepříznivých účincích metamizolu (analginu) na kostní dřeň (v nejtěžších případech až k rozvoji fatální agranulocytózy!) přispěl k prudkému omezení jeho použití.
Při identifikaci „bledé“ horečky je vhodné kombinovat použití antipyretik s vazodilatancii (papaverin, dibazol, papazol) a fyzikálními chladícími metodami. V tomto případě jsou standardní jednorázové dávky léků volby (paracetamol - 10-15 mg/kg, ibuprofen - 5-10 mg/kg). Z vazodilatačních léků se nejčastěji používá papaverin v jednorázové dávce 5-20 mg v závislosti na věku.
V případě přetrvávající horečky, doprovázené porušením stavu a známkami toxikózy, stejně jako s hypertermickým syndromem, kombinace antipyretik, vazodilatancií a antihistaminika. Pro intramuskulární podání je přípustná kombinace těchto léků v jedné injekční stříkačce. Tyto léky se používají v následujících jednotlivých dávkách.
50% analginový roztok:
2,5% roztok diprazinu (pipolfen):
2% roztok hydrochloridu papaverinu:
Děti s hypertermickým syndromem a také s nezvladatelnou „bledou horečkou“ by měly být hospitalizovány po neodkladné péči.
Je třeba zvláště poznamenat, že použití antipyretik je nepřijatelné bez seriózního pátrání po příčinách horečky. Tím se zvyšuje nebezpečí diagnostické chyby(„přeskakování“ příznaků závažných infekčních a zánětlivých onemocnění, jako je zápal plic, meningitida, pyelonefritida, apendicitida atd.). V případech, kdy dítě dostává antibakteriální terapii, je také nepřijatelné pravidelné užívání antipyretik, protože může přispět k neodůvodněnému prodlení při rozhodování o výměně antibiotika. To se vysvětluje skutečností, že jedním z prvních a nejobjektivnějších kritérií pro terapeutickou účinnost antimikrobiálních látek je snížení tělesné teploty.
Je třeba zdůraznit, že „nezánětlivé horečky“ nejsou kontrolovány antipyretiky, a proto by neměly být předepisovány. To je pochopitelné, protože s „nezánětlivou horečkou“ neexistují žádné aplikační body („cíle“) pro analgetika-antipyretika, protože cyklooxygenáza a prostaglandiny nehrají významnou roli v genezi těchto hypertermií.
Abychom shrnuli výše uvedené, racionální terapeutické taktiky pro horečku u dětí jsou následující:
- U dětí by se měla používat pouze bezpečná antipyretika.
- Léky volby při horečce u dětí jsou paracetamol a ibuprofen.
- Předepsání analginu je možné pouze v případě intolerance léků volby nebo je-li nutné parenterální podání antipyretika.
- Předepisování antipyretik na horečku nízkého stupně je indikováno pouze u rizikových dětí.
- Předepisování antipyretik u zdravých dětí s příznivou teplotní reakcí je indikováno při horečce >390 C.
- U „bledé“ horečky je indikována kombinace analgetikum-antipyretikum + vazodilatační léčivo (pokud je indikováno, antihistaminikum).
- Racionální užívání antipyretik minimalizuje riziko rozvoje jejich vedlejších a nežádoucích účinků.
- Kurzové použití analgetik-antipyretik pro antipyretické účely je nepřijatelné.
- Užívání antipyretik je kontraindikováno u „nezánětlivých horeček“ (centrální, neurohumorální, reflexní, metabolické, léčivé atd.)
Literatura
1. Mazurin A.V., Vorontsov I.M. Propedeutika dětských nemocí. - M.: Medicína, 1986. - 432 s.
2. Prohlídka A.F. Propedeutika dětských nemocí. - Ed. 5., přidat. a zpracovány - L.: Medicína, 1967. - 491 s.
3. Šabalov N.P. Neonatologie. Ve 2 svazcích. - Petrohrad: Speciální literatura, 1995.
4. Bryazgunov I.P., Sterligov L.A. Horečka neznámého původu u malých a starších dětí // Pediatrie. - 1981. - č. 8. - str. 54.
5. Atkins E. Patogeneze horečky // Physiol. Rev. - 1960. - 40. - 520 - 646/
6. Oppenheim J., Stadler B., Sitaganian P. a kol. Vlastnosti interleukinu -1. -Fed. Proč. - 1982. - č. 2. - R. 257 - 262.
7. Saper C.B., Breder C.D. Endogenní pyrogeny v CNS: role v febrilních reakcích. - Prog. Brain Res. - 1992. - 93. - S. 419 - 428.
8. Předák J.C. Pyrogeneze // Nextbook of Immunopharmacology. - Blackwel Scientific Publications, 1989.
9. Veselkin N.P. Horečka // BME/ Ch. vyd. B.V. Petrovský - M., Sovětská encyklopedie, 1980. - T.13. - S.217 - 226.
10. Tsybulkin E.B. Horečka // Ohrožující stavy u dětí. - Petrohrad: Speciální literatura, 1994. - S. 153 - 157.
11. Cheburkin A.V. Klinický význam teplotní reakce u dětí. - M., 1992. - 28 s.
12. Cheburkin A.V. Patogenetická terapie a prevence akutní infekční toxikózy u dětí. - M., 1997. - 48 s.
13. Andrushchuk A.A. Horečkové stavy, hypertermický syndrom // Patologické syndromy v pediatrii. - K.: Zdraví, 1977. - S.57 - 66.
14. Zernov N.G., Tarasov O.F. Sémiotika horečky // Sémiotika dětských nemocí. - M.: Medicína, 1984. - S. 97 - 209.
15. Hertl M. Diferenciální diagnostika v pediatrii - Novosibirsk, 1998. - svazek 2. - P 291-302.
