Primární systémová a plicní vaskulitida. Charge-Straussův syndrom Fenotyp a vývoj CHARGE syndromu

Charge-Straussův syndrom je eozinofilní granulomatózní zánět charakterizovaný systémovou nekrotizující segmentální panangiitidou malých cév (arteriol a venul) s eozinofilní perivaskulární infiltrací. Změny v cévách a orgánech vedou k tvorbě četných eozinofilních infiltrátů v tkáních a orgánech (zejména v plicní tkáně) s následnou tvorbou perivaskulárních granulomů.

Epidemiologie

Jedná se o poměrně vzácné onemocnění, tvoří pouze pětinu všech vaskulitid ze skupiny polyarteritis nodosa. Je častější u lidí středního věku, ale případy byly hlášeny i u dětí a starších osob.

Příznaky Charge-Straussova syndromu

Počáteční příznaky onemocnění jsou charakterizovány zánětlivými alergickými reakcemi: rýma, astma. Později se rozvine eozinofilie, eozinofilní pneumonie („volatilní“ eozinofilní plicní infiltráty, těžký broncho-obstrukční syndrom) a eozinofilní gastroenteritida. V rozvinutém stádiu dominuje klinické projevy systémová vaskulitida: periferní mono- a polyneuritida, různé kožní vyrážky, poškození gastrointestinálního traktu (bolesti břicha, nevolnost, zvracení, průjem, méně často krvácení, perforace, eozinofilní ascites). Postižení kloubů se může projevit jako artralgie nebo artritida, podobně jako u polyarteritis nodosa. Poškození ledvin je poměrně vzácné a je benigní, ale je možný rozvoj fokální nefritidy vedoucí k hypertenzi.

Patologie srdce se vyskytuje u více než poloviny pacientů a je nejčastější příčinou úmrtí. Spektrum lézí je velmi rozmanité – nejčastěji jsou diagnostikovány koronaryitidy, často komplikované infarktem myokardu, dále myokarditida (10-15 %), dilatační kardiomyopatie (14,3 %), konstrikční perikarditida, parietální fibroplastická Loefflerova endokarditida (charakterizovaná endokardiální fibrózou poškození papilárních svalů a chordae, insuficience mitrální a trikuspidální chlopně, tvorba nástěnných trombů s následnými tromboembolickými komplikacemi). Městnavé srdeční selhání se rozvíjí u 20–30 % pacientů. Možná infekční endokarditida.

Diagnóza Charge-Straussova syndromu

Charakteristickým laboratorním ukazatelem Charge-Straussova syndromu je hypereozinofilie periferní krve (>10 9 l), ale její absence není důvodem k vyloučení této diagnózy. Byla stanovena korelace mezi úrovní eozinofilie a závažností symptomů onemocnění.

Další laboratorní parametry - normochromní normocytární anémie, leukocytóza, zvýšená ESR a koncentrace C-reaktivní protein(SRB). Typickou změnou je zvýšení sérových hladin ANSA, zejména těch, které reagují s myeloperoxidázou, na rozdíl od ANSA charakteristické pro Wegenerovu granulomatózu.

EchoCG je vysoce efektivní pro diagnostiku srdečních lézí.

Klasifikační kritéria pro Charge-Straussův syndrom (Masi A. et al., 1990)

• Astma – potíže s dýcháním nebo difuzní sípání při výdechu.
• Eozinofilie – obsah eozinofilů >10 % všech leukocytů.
• Alergická anamnéza – nepříznivá alergická anamnéza v podobě senné rýmy, alergické rýmy a dalších alergických reakcí s výjimkou lékové intolerance.
• Mononeuropatie, mnohočetná mononeuropatie nebo polyneuropatie typu rukavice nebo punčochy.
• Plicní infiltráty jsou migrující nebo přechodné plicní infiltráty diagnostikované rentgenovým vyšetřením.
• Sinusitida - bolest v paranazálních dutinách nebo radiografické změny.
• Extravaskulární eozinofily - akumulace eozinofilů v extravaskulárním prostoru (podle biopsie).

Přítomnost 4 nebo více kritérií u pacienta umožňuje stanovení diagnózy „Charge-Straussova syndromu“ (senzitivita - 85 %, specificita - 99 %).

Diferenciálně diagnosticky zahrnuje polyarteritis nodosa (astma a atypické plicní onemocnění), Wegenerovu granulomatózu, chronickou eozinofilní pneumonii a idiopatický hypereozinofilní syndrom. Idiopatický hypereozinofilní syndrom je charakterizován vyšší hladinou eozinofilů, nepřítomností bronchiálního astmatu, alergickou anamnézou, ztluštěním endokardu nad 5 mm s rozvojem restriktivní kardiomyopatie, rezistencí na léčbu glukokortikoidy. U Wegenerovy granulomatózy se nekrotické změny v ORL orgánech kombinují s minimální eozinofilií a častým poškozením ledvin; alergie a průduškové astma se na rozdíl od Charge-Straussova syndromu nevyskytují častěji než v populaci.

Léčba Charge-Straussova syndromu

Základem léčby jsou glukokortikoidy. Prednisolon je předepsán v dávce 40-60 mg/den, vysazení léku je možné nejdříve rok po zahájení léčby. Pokud je léčba prednisolonem nedostatečně účinná nebo s těžkým rychle progredujícím průběhem, nasazují se cytostatika – cyklofosfamid, azathioprin.

Prevence

Vzhledem k tomu, že etiologie vaskulitidy není známa, primární prevence se neprovádí.

Prognóza Charge-Straussova syndromu

Prognóza Charge-Straussova syndromu závisí na stupni respirační selhání, povaha srdečních poruch, aktivita a generalizace vaskulitidy; s adekvátní léčbou je 5leté přežití 80 %.

Etiologie a incidence CHARGE syndromu. CHARGE syndrom (MIM č. 214800) je autozomálně dominantní onemocnění s četnými vrozenými vývojovými vadami způsobenými u většiny pacientů mutacemi genu CHD7. Odhadovaná prevalence při narození je 1 z 3 000 až 12 000.

Nicméně vzhled genetické testování dokáže detekovat mutace genu CHD7 v atypických případech, což může určovat vyšší výskyt.

Patogeneze syndromu CHARGE. Gen CHD7, který se nachází v 8ql2, je členem nadrodiny genů chromodoménové helikázy (CHD) vázané na DNA. Předpokládá se, že proteiny této rodiny ovlivňují strukturální chromatin a genovou expresi během raného embryonálního vývoje.

Gen CHD7 je exprimován všudypřítomně v různých fetálních a dospělých tkáních, včetně oka, hlemýždě, mozku, centrálního nervového systému, žaludku, střeva, srdce, ledvin, plic a jater. Pacienti se syndromem CHARGE mají heterozygotní nesmyslné a missense mutace v genu CHD7 a také delece oblasti 8ql2 zahrnující gen CHD7, což dokazuje, že onemocnění je způsobeno haploinsuficiencí genu.

Nicméně, některé Pacienti se syndromem CHARGE nemají detekovatelné mutace v genu CHD7, takže mutace na jiných lokusech mohou někdy být základem onemocnění.

Fenotyp a vývoj syndromu CHARGE

Akronym NABÍT(C - colobom, H - srdeční vady, A - choanální atrézie, R - opoždění růstu a vývoje, G - genitální anomálie, E - ušní anomálie), pokrývající nejčastější příznaky syndromu, je dysmorfology akceptován jako popisný název. pro spojení anomálií neznámé etiologie a patogeneze pozorovaných společně častěji, než se očekávalo.

S objevem mutací v gen CHD7 u CHARGE syndromu bylo onemocnění klasifikováno jako dysmorfní syndrom, tzn. charakteristické soubory kauzálně souvisejících anomálií. Současná hlavní diagnostická kritéria pro syndrom jsou oční kolobom (zahrnující duhovku, sítnici, cévnatku nebo ploténku, s mikroftalmem nebo bez něj), choanální atrézie (jednostranná nebo oboustranná; stenóza nebo atrézie), anomálie lebeční nervy(s jednostrannou nebo oboustrannou obrnou obličeje, senzorineurální hluchotou nebo problémy s polykáním) a charakteristickými poruchami sluchu (deformované, vyduté vnější ucho, malformace sluchových kůstek ve středním uchu, smíšená hluchota a kochleární vady).

Méně často objevené jsou mnohé další. anomálie, jako je rozštěp rtu nebo patra, vrozené srdeční vady, zpomalení růstu, tracheoezofageální píštěl nebo atrézie jícnu. CHARGE syndrom je diagnostikován, když jsou přítomna tři až čtyři specifická kritéria nebo dvě hlavní a tři vedlejší kritéria.

Perinatální nebo rané dětství úmrtnost(do 6 měsíců života), pozorovaný přibližně u poloviny pacientů, koreluje s nejtěžšími vrozenými anomáliemi, včetně bilaterální choanální atrézie a vrozených srdečních vad. Významný důvod mortalita a morbidita – gastroezofageální reflux.

Často se vyskytují problémy polykání; až 50 % dospívajících a dospělých vyžaduje zavedení gastrostomické sondy. Většina pacientů se syndromem CHARGE vykazuje abnormality chování (včetně hyperaktivity, poruch spánku a kompulzivního chování) a opožděný nástup puberty. Tělesná a mentální retardace se může pohybovat od mírné až po těžkou.

Protože Studie mutace CHD7 Jak je identifikováno stále více jedinců se syndromem CHARGE, jeho symptomy mohou být lépe pochopeny a jeho fenotypové spektrum se rozšíří.

Vlastnosti fenotypových projevů syndromu CHARGE:
Kolobom duhovky, sítnice, optické ploténky nebo zrakového nervu
Srdeční vady
Atresia Joan
Zpožděný růst a vývoj
Anomálie sexuálního vývoje
Abnormality uší
Obličejová paralýza
Rozštěp rtů
Tracheoezofageální píštěle

Léčba syndromu CHARGE

Při podezření je nutné důkladné vyšetření k vyloučení případné atrézie nebo stenózy (jednostranné) choany, vrozené vady srdce, centrální nervový systém, abnormality ledvin, ztráta sluchu a potíže s polykáním. Poskytování pomoci zahrnuje chirurgickou korekci vývojových vad a pečlivou péči. Důležitou součástí dohledu je dynamické hodnocení stavu. Se schopností testovat mutace v genu CHD7 lze molekulární diagnózu stanovit minimálně u 50 % pacientů.

Rizika zdědění syndromu CHARGE

Téměř všechny případy CHARGE syndrom- důsledek nových dominantních mutací s nízkým rizikem recidivy u rodičů. Existuje jeden slavný příklad jednovaječná dvojčata, která měla CHARGE syndrom, a také jedna rodina se dvěma postiženými sourozenci (muž a žena). Druhá situace naznačuje, že sexuální mozaika je možná. Pokud má pacient mutaci v genu CHD7n a oba rodiče jsou na tuto mutaci negativní, je riziko recidivy pro budoucí potomky menší než 5 %. Pacient má 50% riziko recidivy u potomků.

Příklad syndromu CHARGE. Dívka se narodila v termínu 34leté primigravidní matce během nekomplikovaného těhotenství. Při narození byl zaznamenán miskovitý tvar ušní boltec napravo, otočením dozadu. Kvůli potížím s krmením byla dívka převezena na oddělení novorozenecké patologie. Pokus o provedení nazogastrická sonda do pravé nosní dírky byla neúspěšná, což vykazovalo jednostrannou choanální atrézii. Genetik měl podezření na syndrom CHARGE.

Dále zkouška zahrnoval echokardiogram, který odhalil malý defekt komorového septa, a oftalmologické vyšetření, které odhalilo kolobom sítnice na levém oku. Defekt komorového septa byl chirurgicky korigován bez komplikací.

Během novorozenci Při screeningu ztráty sluchu byl test negativní a následně byla diagnostikována senzorineurální hluchota. Hledání mutací v genu CHARGE syndromu, CHD7, ukázalo přítomnost mutace 5418C>G v exonu 26 v heterozygotním stavu, což vede k vytvoření předčasného stop kodonu (Tyr1806Ter). Pátrání po mutaci u rodičů bylo neprůkazné, což naznačovalo, že mutace dítěte byla de novo, takže rodina byla informována o nízkém riziku recidivy v budoucích těhotenstvích. Ve věku 1 roku je dívka středně opožděná v motorických a vývoj řeči, její výška a váha je v 5. percentilu a obvod hlavy je v 10. percentilu. Naplánovány jsou roční kontroly.

Pro cenovou nabídku:Čuchalin A.G. Primární systémová a plicní vaskulitida // Rakovina prsu. 2001. č. 21. S. 912

Výzkumný ústav pneumologie, Ministerstvo zdravotnictví Ruské federace

Výzkumný ústav pneumologie, Ministerstvo zdravotnictví Ruské federace

S Veřejná konference o nomenklatuře systémové vaskulitidy se konala v roce 1992 v Chapel Hill (USA) a sehrála hlavní roli při dosažení konsenzu o klasifikaci, diagnostických kritériích a metodách léčby primární vaskulitidy. Odborníci z Evropy a Ameriky diskutovali o histopatologických a imunologické vlastnosti primární systémová vaskulitida, srovnává je s různými klinickými projevy. V ruskojazyčné lékařské literatuře o tomto tématu hovořil E.M. Tareev a jeho studenti. V posledních letech se o něm pojednává v monografii E.L. Nasonová a kol. (1999).

Tato práce analyzuje moderní literaturu a vlastní klinická data k problematice plicní vaskulitidy, u které zánětlivý proces jsou zapojena malá plavidla. Zvláštní skupinu vaskulitid podle nomenklatury revmatických onemocnění tvoří mikroskopická polyangiitida, Wegenerova granulomatóza a Charge-Straussův syndrom. Ve své rozšířené podobě byla klasifikace přezkoumána a navržena pro široké praktické použití American Society of Rheumatology (1994).

Rackemann a Greene (1939) poprvé uvedli, že pozorovali pacienty se zvláštní formou polyarteritis nodosa, která se vyznačovala záchvaty bronchiálního astmatu a vysokým obsahem eozinofilů. Průběh bronchiálního astmatu byl těžký, což umožnilo autorům identifikovat určitou klinickou variantu onemocnění svědčící o jeho nepříznivé prognóze. V roce 1951 J. Churg a L. Strauss zařadili pacienty s bronchiálním astmatem, eozinofilií a systémovou vaskulitidou (Churg-Strauss syndrom) pod rubriku polyarteritis nodosa. Popsali hlavní anatomické změny, které se projevily alterací cévní stěny a extravaskulárními systémovými změnami. Zvláštní pozornost při popisu systémového poškození tkání byla věnována nekróze cévní stěny, eozinofilnímu exsudátu, fibrinoidním změnám kolagenu a proliferaci epiteliálních a obrovských buněk s tvorbou granulomu. Tyto anatomické a histologické charakteristiky patologického procesu umožnily autorům identifikovat zvláštní skupinu systémových onemocnění, které označili jako alergický granulom, přičemž tyto termíny zdůrazňovali jako dva nejčastější vlastnosti systémové onemocnění: eozinofilie a granulomatózní proces.

Bylo učiněno mnoho pokusů charakterizovat a klasifikovat systémové vaskulitidy. Liebow tedy popsal skupinu pacientů s plicní vaskulitidou a granulomatózou. Morfologické změny v plicní tkáni jsou různorodé, centrální místo však zaujímají vaskulární změny. Stěny cév jsou infiltrovány neutrofily a eozinofily (angiitida), architektura plicního parenchymu je narušena v důsledku nekrotických a granulomatózních procesů. Dalším důležitým krokem v rozvoji tématu systémové vaskulitidy bylo zavedení stanovení antineutrofilních cytoplazmatických autoprotilátek (ANCA) do laboratorní diagnostiky.

Na konferenci Chapel Hill byla identifikována skupina primárních systémových vaskulitid s převažujícím poškozením dýchacího systému. V tato skupina zahrnovaly Wegenerovu granulomatózu, mikroskopickou polyangiitidu a Charge-Straussův syndrom. Pro granulomatózní zánětlivý proces je charakteristické zapojení malých a středně velkých cév (kapilár, venul, arteriol, tepen) do patologického procesu a také průkaz ANCA protilátek u pacientů.

Pokud byla v ruskojazyčné lékařské literatuře dostatečně podrobně probrána Wegenerova granulomatóza a mikroskopická polyangiitida (E.L. Nasonov), pak je Charge-Straussův syndrom zmiňován jako jedna z forem primární systémové vaskulitidy. Tato okolnost přiměla autora, aby se při analýze forem primární systémové vaskulitidy zaměřil především na syndrom Charge-Straussové.

Charge-Straussův syndrom

Klasifikační kritéria pro klinické projevy Charge-Straussův syndrom (CSS) zahrnují šest hlavních projevů: astma, eozinofilie > 10 %, mono- nebo polyneuropatie, těkavé plicní infiltráty, sinusitida, extravaskulární tkáňová eozinofilie (American College of Rheumatology, 1990). Pokud pacient vykazuje čtyři z těchto šesti příznaků, pak diagnostická senzitivita přesahuje 85 % a specificita přesahuje 99,7 %. Centrální místo zaujímá bronchiální astma, které umožňuje lékaři orientovat se mezi ostatními projevy systémové vaskulitidy. Tabulka 1 shrnuje diagnostický význam určitých projevů SES.

Morfologie

Patologické změny v plicní tkáni nebyly dostatečně prozkoumány. Cottin a Cordier poskytují omezené údaje o patologické změny v plicním parenchymu. Tyto změny jsou rozšířené a proměnlivé; nejvýraznější z nich jsou nekrotické změny a tvorba dutin. V mnoha cévách jsou detekovány krevní sraženiny a oblasti krvácení, více pozdní fáze detekovat růst jizvy pojivové tkáně. Histologické změny u SSF jsou charakterizovány kombinací nekrotizujícího granulomu, vaskulitidy malých a středních cév a také rozvojem eozinofilní pneumonie. U pacientů, kteří nebyli léčeni steroidní léky jsou detekovány rozsáhlé eozinofilní infiltráty, převážně intersticiální a perivaskulární.

Patologické změny v plicní tkáni nebyly dostatečně prozkoumány. Cottin a Cordier poskytují omezené údaje o patologických změnách v plicním parenchymu. Tyto změny jsou rozšířené a proměnlivé; nejvýraznější z nich jsou nekrotické změny a tvorba dutin. V mnoha cévách jsou detekovány krevní sraženiny a místa krvácení, v pozdějších stádiích je detekován růst jizevnatého pojiva. Histologické změny u SSF jsou charakterizovány kombinací nekrotizujícího granulomu, vaskulitidy malých a středních cév a také rozvojem eozinofilní pneumonie. U pacientů, kteří nebyli léčeni steroidními léky, jsou detekovány rozsáhlé eozinofilní infiltráty, převážně intersticiální a perivaskulární.

Nekrotizující zánětlivý granulom je lokalizován extravaskulárně, cévy jsou do tohoto patologického procesu zapojeny jen zřídka. Granulom je charakterizován výskytem nekrotické zóny, která je obklopena epiteliálními histiocyty. Tento typ granulomu je typicky charakterizován významným obsahem eozinofilů a Charcot-Leydenových krystalů. Sarkoidní granulomy jsou také pozorovány v pestrém morfologickém obraze.

Dalším definujícím znakem primární systémové vaskulitidy u SSF je morfologické změny ve stěnách krevních cév. Do procesu jsou zapojeny drobné tepny a žíly, stěny cév jsou infiltrovány buňkami, diferenciálně diagnostický význam má výskyt eozinofilů a obřích buněk. Zánětlivá reakce je v různých stádiích svého vývoje, proto jsou kromě reakcí akutní fáze pozorovány i jejich důsledky v podobě jizevnatých sklerotických změn v cévách a plicní tkáni.

Morfologický obraz doplňují změny na průduškách a bronchiolech, které jsou charakteristické pro bronchiální astma. Stěna průdušek je infiltrována eozinofily, sliznice je zduřelá, hladké svaly jsou ve stavu hypertrofie, patrná je metaplazie pohárkových buněk, výrazně ztluštělá bazální membrána, v lumen terminálního dýchacího traktu se tvoří hlenové zátky. Intersticiální tkáň plic, stejně jako interalveolární prostor, je infiltrována lymfocyty, plazmatickými buňkami a histiocyty.

Transbronchiální biopsie obvykle poskytuje dostatek materiálu pro histologické vyšetření a jen ve vzácných případech se doporučuje otevřená plicní biopsie. Typickými morfologickými znaky vaskulitidy je výrazná infiltrace eozinofilů do stěn malých cév. Důležitým znakem primární systémové vaskulitidy je průkaz nekrotizujícího granulomu. Tyto změny lze zjistit vyšetřením kůže a podkoží.

Diferenciální diagnostika SSS se provádí s Wegenerovou granulomatózou, hypereozinofilním syndromem, polyarteritis nodosa, mikroskopickou polyangiitidou; nepředstavuje žádné obtíže, vezmeme-li za základ klinické projevy primární systémové vaskulitidy. Morfologická odlišnost však představuje určité potíže v rozlišení vaskulitid s podobnými projevy. Největší diagnostický význam mají nekrotizující vaskulitida, eozinofilní pneumonie a extravaskulární granulomatóza, které jsou pro SSS patognomické. U Wegenerovy granulomatózy tedy nedochází k intenzivní infiltraci eozinofily, zatímco tvorba aseptické nekrotické dutiny je typičtější pro její časná stádia a u SSF je možná až v pokročilých stádiích onemocnění. Extravaskulární granulom se u polyarteritis nodosa nevyskytuje a postižení plic není hlavním projevem této vaskulitidy. Diferenciální diagnóza mezi chronickou eozinofilní pneumonií a SSS je obtížnější, protože infiltrace plic eozinofily je morfologicky velmi podobná. Úkol je komplikován i tím, že u chronické eozinofilní pneumonie lze detekovat projevy středně těžké vaskulitidy. Nekrotizující granulomatóza se však vyskytuje pouze u SSF.

Klinický obraz

Lanham a kol. popsaný tři fáze klinického průběhu SSS. Přirozený průběh onemocnění může být ovlivněn mnoha faktory, zejména medikamentózní terapií. V typických případech začíná onemocnění projevy alergické rýmy, která je často komplikována polypózními výrůstky nosní sliznice a přidáváním sinusitidy a bronchiálního astmatu. První fáze onemocnění může trvat několik let a hlavní klinický syndrom je bronchiální astma. Druhá fáze je charakterizována zvýšeným obsahem eozinofilů v periferní krvi a jejich výraznou migrací do tkání. V této fázi se tvoří chronická eozinofilní infiltrace plic a gastrointestinálního traktu. Třetí fáze onemocnění je charakterizována častými a těžkými záchvaty bronchiálního astmatu a výskytem známek systémové vaskulitidy. Časový interval mezi nástupem příznaků bronchiálního astmatu a vaskulitidy je v průměru tři roky (v literatuře je popisován případ, kdy to bylo 50 let). Předpokládá se, že čím kratší je tento interval, tím nepříznivější je prognóza průběhu SES. Onemocnění se může projevit v jakémkoli věku, ale častěji se známky systémové vaskulitidy objevují ve čtvrté nebo páté dekádě života. Ženy onemocní třikrát častěji než muži. Podle epidemiologické studie, V klinická praxe Pacienti s Wegenerovou granulomatózou jsou častější než pacienti se SSS.

Bronchiální astma- jeden z hlavních syndromů této primární systémové vaskulitidy; její klinické projevy se zpravidla vyskytují u starších věková skupina. Průběh onemocnění se okamžitě stává těžkým, což nutí lékaře raná data předepisují systémové kortikosteroidy. Exacerbace onemocnění jsou časté, špatně kontrolované užíváním středních dávek steroidů a lékaři jsou nuceni je neustále zvyšovat. Remise se snižují, intenzita a závažnost klinických projevů bronchiálního astmatu se zvyšuje. Takové formy bronchiálního astmatu jsou interpretovány jako těžké (maligní). S výskytem známek systémové vaskulitidy se může snížit závažnost bronchiálního astmatu; generalizaci procesu předchází období prodloužené horečky, těžké intoxikace s poklesem tělesné hmotnosti.

jiný klinický rys Průběh bronchiálního astmatu - vzhled plicních infiltrátů. Jsou zaznamenány u dvou třetin pacientů, což zvyšuje pravděpodobnost diagnózy Charge-Straussova syndromu. Infiltráty v plicích se mohou vyvinout v různých stádiích onemocnění: v období prvních záchvatů dušení nebo již při rozvinutém klinickém obrazu systémové vaskulitidy. V diagnostice infiltrátů mají rozhodující význam Rentgenové metody vyšetření orgánů hruď. Infiltráty jsou přechodné povahy a mohou se rozšířit do celého plicního laloku, ale jsou častěji lokalizovány v několika segmentech. Jsou rychle zvráceny, když jsou předepsány glukokortikosteroidy, které lze použít ke stanovení diagnózy SSS. Forma a lokalizace infiltrátů může být velmi různorodá; v případech, kdy jsou symetricky umístěny podél periferie, je potřeba je odlišit od chronické eozinofilní pneumonie. Nodulární a bilaterálně umístěné infiltráty jsou na rozdíl od Wegenerovy granulomatózy vzácně komplikovány tvorbou aseptické dutiny. Infiltráty mohou být difúzní a šíří se po intersticiální tkáni plic; Zvětšené lymfatické uzliny jsou vzácné.

Se zavedením počítačové tomografie do klinické praxe se výrazně rozšířily možnosti diagnostiky plicní vaskulitidy. Umožnil zobrazit parenchymální infiltráty, často podobné fenoménu „zabroušeného skla“, lokalizované převážně podél periferie. Pomocí počítačové tomografie jsou jasně detekovány změny v průduškách, jejichž stěny jsou zesílené; v některých místech jsou rozšířeny až k vytvoření bronchiektázií. U některých pacientů jsou v plicní tkáni detekovány nodulární útvary. Pozornost je věnována změnám v cévách, které jsou lépe identifikovány při počítačové tomografii s vysokým rozlišením (vypadají rozšířené, se špičatými konci). Tyto radiologické nálezy korelují s eozinofilní infiltrací stěn cév a jejím rozšířením do intersticiální tkáně.

Alergická rýma se vyskytuje u více než 70 % pacientů se SSS. Klinický obraz onemocnění často začíná projevy rýmy, která je komplikována vznikem polypů infiltrovaných eozinofily a eozinofilní sinusitidy v nosní sliznici. Na rozdíl od Wegenerovy granulomatózy, kdy nekrotické procesy v septální části nosu vedou k jeho perforaci a vzniku „sedlového nosu“, jsou však u SSN takové procesy spíše výjimkou.

Klinický obraz systémové vaskulitidy je charakterizován velkým polymorfismem projevů. V případě SES je zaznamenána zvláštní fáze onemocnění se známkami systémové vaskulitidy. Typicky jsou projevy bronchiálního astmatu a alergické rýmy doprovázeny takovými celkovými příznaky, jako je horečka, myalgie, artralgie a ztráta hmotnosti. Obecně je klinický obraz SSS podobný projevům polyarteritis nodosa, ale nejsou zde žádné známky poškození ledvin. Lanham a kol. shrnul literární údaje, které uváděly příčiny úmrtí v SES. Na prvním místě se umístily komplikace ze srdce (narůstající srdeční selhání), hemoragická cévní mozková příhoda a perforace v gastrointestinálním traktu, zatímco astmatický stav a další projevy respiračního selhání nedominovaly klinickému obrazu ve stadiu rozsáhlých projevů systémové vaskulitidy. Ve skupině pacientů, kteří vykazovali známky selhání ledvin, byla potřeba diferenciální diagnostika s polyarteritis nodosa.

Pokud na počátku onemocnění v klinickém obrazu SES dominují projevy alergické rýmy a bronchiálního astmatu, pak u komplikovaných forem onemocnění jsou na prvním místě známky městnavého srdečního selhání nebo mozkové mrtvice. Eozinofilní granulomy mohou být lokalizovány v myokardu, což vede k poruše kontraktilní funkce myokardu. Porazit koronární cévy, ke kterému dochází v důsledku zánětlivého systémového procesu v cévách, může u této kategorie pacientů způsobit náhlou smrt. Na poškození myokardu již bylo naznačeno v řadě pozorování prezentovaných Churg & Strauss. Srdeční funkce se může zlepšit během úspěšné léčby glukokortikosteroidy a cyklofosfamidem. Literatura popisuje pacienty, kteří úspěšně podstoupili transplantaci srdce pro těžké poškození myokardu u SHS. U pacientů s vaskulitidou se doporučuje provádět pravidelné elektro- a echokardiografické studie. Často vykazují známky mitrální regurgitace, průkaz difuzního fibrotického procesu v myokardu má prognostický význam. Tyto diagnostické informace jsou nezbytné nejen pro zjištění skutečnosti, že myokard se účastní zánětlivého procesu, ale hrají důležitou roli při volbě adekvátních léčebných metod a při sestavování individuální prognózy průběhu onemocnění. Na zánětlivém procesu se může podílet osrdečník, který s poškozením pohrudnice a hromaděním exsudátu v její dutině vytváří obraz polyserozitidy. Endokard se na zánětlivém procesu podílí jen zřídka, nicméně v literatuře byla popsána klinická pozorování, která uvádějí endokardiální fibrózu.

Poškození nervového systému pozorováno u více než 60 % všech pacientů se SSS. Na prvním místě je periferní neuropatie: vzácně je pozorována mononeuropatie, distální polyneuropatie, asymetrická polyneuropatie. Tyto projevy jsou založeny na infiltraci epineurálních cév lymfocyty, imunoglobuliny včetně IgE a také složkami komplementu a imunitními komplexy. Imunopatologické procesy v epineurálních cévách podporují koncept systémové vaskulitidy. Radikulopatie a optická neuropatie jsou méně časté. Přibližně u každého čtvrtého pacienta se objeví známky poškození centrálního nervového systému: od poruch v emoční sféře po hemoragickou mrtvici, mozkový infarkt a epileptické jevy. Je nutné upozornit na možnost rozvoje nežádoucích reakcí z centrálního nervového systému v reakci na terapii kortikosteroidy nebo cytostatiky, které může být někdy značně obtížné odlišit od příznaků vaskulitidy.

Poškození ledvin s SES nejsou časté, a pokud se vyskytnou, zpravidla nejsou výrazné. U polyarteritis nodosa je tedy dominantní nekrotizující glomerulonefritida se segmentální trombózou a na těchto projevech závisí prognóza pacientů. V případě SSS má prognostický význam poškození srdce a cév mozku, nikoli však ledvin. Nicméně, s touto formou vaskulitidy, proteinurie, hematurie, zvýšený systémový krevní tlak a počáteční známky selhání ledvin. Specificky se touto problematikou zabývali Guillevin et al., prováděli intravitální biopsie ledvin a ve vysokém procentu případů byla nalezena segmentální glomerulonefritida, která korelovala s průkazem perinukleárních protilátek (P-ANCA). Při poškození ledvin se vzácně vyvine eozinofilní intersticiální infiltrát, granulom a renální vaskulární vaskulitida.

Postižení gastrointestinálního traktu je u pacientů se SSS poměrně častým klinickým problémem. Vaskulitida a eozinofilní infiltrát mohou vést k ischemii a následné perforaci stěny žaludku nebo střeva. Je nutné znovu zdůraznit možný negativní dopad terapie glukokortikosteroidy, jejichž užívání může způsobit vznik akutního žaludečního vředu a následné krvácení. Tyto komplikace mohou být přímou příčinou úmrtí pacientů s vaskulitidou.

Kožní léze se SES jsou dosti časté a mohou se projevit i během počátku onemocnění. Nejčastějším kožním projevem této formy vaskulitidy je výskyt bolestivé purpury, lokalizované převážně na dolních končetinách. Subkutánní uzliny jsou lokalizovány převážně na hlavě a pažích. Je však třeba zdůraznit, že specifické změny na kůži u této kategorie pacientů nejsou pozorovány. Polymorfismus kožních příznaků se může projevit jako kožní infarkt, bulózní, makulární, papulární nebo kopřivkové vyrážky. Ve fázi pokročilých klinických projevů systémové vaskulitidy se vyskytují různé formy kožních lézí.

Polyartralgie a artritida jsou pozorovány přibližně u každého druhého pacienta se SSS, zejména během výšky systémové vaskulitidy. Polyartralgie je často doprovázena myalgií. Pokud je myalgie poměrně častým projevem systémové vaskulitidy, pak u pacientů se SSF polymyositida prakticky není pozorována. Při diagnostice onemocnění je důležitá svalová biopsie, která může poskytnout poměrně objektivní informace o systémové vaskulitidě.

Oční komplikace s touto formou vaskulitidy jsou vzácné. V literatuře jsou uvedena individuální pozorování pacientů se SSS, u kterých se v důsledku ischemie zrakového nervu vyvinula slepota.

Mezi vzácné lokalizace granulomu patří urogenitálního traktu a prostaty, což způsobilo rozvoj anurie a obstrukční uropatie. U některých pacientů případy autoimunitní hemolytická anémie a případy trombózy, tromboembolie.

V pediatrické praxi je tato forma systémové vaskulitidy extrémně vzácná. Jsou popsána samostatná pozorování vývoje SES u žen během těhotenství; předepsaná léčba kortikosteroidy zajistila stabilní remisi a úspěšný porod. Byla však popsána pozorování, kdy musel být proveden umělý porod kvůli úmrtí plodu.

Laboratorní diagnostika

Eozinofilie periferní krve je jedním ze základních příznaků SS. Počet eozinofilů přesahuje 1,5x109/l (v relativních hodnotách >10 %), procento eozinofilů se pohybuje od 11 do 77 %. Vysoký obsah eozinofilů a klinický obraz záchvatů bronchiálního astmatu činí diagnózu SSS více než pravděpodobnou. Při podávání glukokortikosteroidů se obsah eozinofilů v periferní krvi velmi rychle snižuje na normální hodnoty a jejich zvýšení lze považovat za známku počínající exacerbace systémové vaskulitidy. Eozinofilie je také detekována při studiu bronchoalveolární laváže. Během terapie glukokortikosteroidy, jak je uvedeno výše, dochází k rychlému poklesu počtu eozinofilů v periferní krvi a také k regresi eozinofilní pneumonie, ale tento typ buněk nadále perzistuje v alveolární části lavážní tekutiny. Vysoké procento eozinofilů se nachází také při vyšetření pleurálního exsudátu.

Eozinofilie

Přitahuje pozornost vysoký obsah celkového IgE specifičnost tohoto ukazatele pro SES je však nízká.

Zvláštní pozornost v laboratorní diagnostice vaskulitidy je věnována detekci ANCA protilátky. Zvýšené hladiny protilátek jsou detekovány u více než 67 % pacientů. Je třeba zdůraznit, že antineutrofilní cytoplazmatické autoprotilátky (ANCA) jsou třídou protilátek namířených proti cytoplazmatickým antigenům polymorfonukleárních neutrofilů, zejména proteináze-3 (PR3) a myeloperoxidáze (MPO). Při provádění nepřímého imunofluorescenčního testu se rozlišují cytoplazmatické (C-ANCA) a perinukleární protilátky (P-ANCA). U SSF je nejcharakterističtější průkaz perinukleárních protilátek (P-ANCA) s antimyeloperoxidázovou aktivitou, méně často jsou detekovány cytoplazmatické protilátky (C-ANCA). U pacientů s Wegenerovou granulomatózou jsou častěji detekovány zvýšené titry protilátek s antiproteázovou specificitou (PR3); u mikroskopické polyangiitidy jsou často detekovány zvýšené koncentrace perinukleárních protilátek (P-ANCA); nejsou detekovány u pacientů s polyarteritis nodosa. Sérologické diagnostice je přikládán velký význam nejen při separaci klinické formy systémové vaskulitidy, ale také při hodnocení účinnosti terapie.

Od ostatních laboratorní testy význam je přikládán studiu sedimentační reakce erytrocytů, která se u této kategorie pacientů zrychluje, což má v kombinaci s hypereozinofilií a zvýšenou hladinou imunoglobulinu E diagnostický význam. Anémie je zjištěna zřídka, lze detekovat imunitní komplexy a revmatoidní faktor.

Zásadní význam v laboratorní diagnostice SSS má zjištění faktu hypereozinofilie, zvýšení hladiny celkových IgE a perinukleárních protilátek s antimyeloperoxidázovou aktivitou (P-ANCA).

Diagnostika

Lanham a kol. rozvinutý diagnostická kritéria pro SChS, mezi které patří bronchiální astma, hypereozinofilie > 10 % a systémové projevy vaskulitidy, kdy se na patologickém procesu extrapulmonálně podílí dva a více orgánů. Tato kritéria byla v posledních letech doplněna pozitivními testy na protilátky ANCA. Diagnóza však i přes zjevnou jasnost syndromu zůstává obtížná. Churg & Strauss poskytli pozorování pacientů bez terapie glukokortikosteroidy, což jim umožnilo popsat přirozený průběh onemocnění, kdy jeho klinické projevy nebyly modifikovány hormonální terapií. V moderní klinické praxi dostávají pacienti s bronchiálním astmatem inhalační kortikosteroidy již v časných stádiích onemocnění a v případě těžkého onemocnění se k této terapii přidávají systémové hormonální léky. Taková taktika léčby pacientů má významný dopad na projevy SSS. V této situaci Speciální pozornost by měl být podáván pacientům s těžkým bronchiálním astmatem s častými recidivami a nestabilním průběhem onemocnění. Syndrom z vysazení glukokortikosteroidů může vyvolat přechod onemocnění do fáze systémových projevů vaskulitidy a snížení účinnosti hormonální terapie vyplývající z rozvoje rezistence vůči nim. V klinické praxi byly popsány kombinované formy vaskulitid, které rovněž komplikují diagnostiku SSS. Diferenciální diagnostika je tedy u pacientů s hypereozinofilií jiné etiologie obtížná.

Příčinné faktory SES

Přirozeně vyvstává otázka o příčinných faktorech vedoucích k rozvoji SES. Hodně pozornosti vždy zaměřena na souvislost mezi předchozími infekčními onemocněními a rozvojem primární systémové vaskulitidy. Autoři infekční hypotézy vycházejí ze skutečnosti, že viry a bakterie mohou přispívat k poškození endoteliálních buněk, zvýšené produkci imunitních komplexů a expresi cytokinových genů odpovědných za produkci adhezních molekul. Proces amplifikace autoantigenů, jako je proteináza-3 (PR3), je spojen s bakteriálními antigeny. Výskyt protilátek třídy ANCA je tedy spojen s autoimunitním procesem.

V centru pozornosti vždy zůstávala virová teorie výskytu vaskulitidy. Vaskulitida je často spojena s perzistentními viry hepatitidy B a C a také s virem imunodeficience typu 1. U SSF jsou protilátky proti viru hepatitidy B často detekovány, ale je obtížné posoudit příčinnou souvislost; se více přiklánějí k názoru, že se jedná o nezávislé patologické procesy.

Nejrozšířenější koncept je založen na skutečnosti, že byla zjištěna zvýšená produkce protilátek třídy ANCA. Tato skupina autoprotilátek je namířena proti různým cytoplazmatickým antigenům. V cytoplazmě neutrofilů byly nalezeny následující sloučeniny: myeloperoxidáza, elastáza, katepsin G, lysozomy, laktoferin, defensiny, azurosidin a další sloučeniny. Diagnostickou hodnotu však mají pouze protilátky proti cytoplazmě neutrofilů (C-ANCA), perinukleární protilátky (P-ANCA) a protilátky se specificitou myeloperoxidázy a proteinázy-3. Jsou spojeny se zvýšením permeability neutrofilních membrán a jsou považovány za biologické markery vaskulitidy. Mechanismus jejich vzniku zůstává nedostatečně objasněn. Existuje souvislost mezi tvorbou adhezních molekul, poškozením endoteliálních buněk na jedné straně a zvýšenou tvorbou antineutrofilních protilátek (ANCA). Byl vyvinut experimentální model, který reprodukuje zvýšenou syntézu ANCA. Sloučeniny obsahující silikon po zavedení do těla zvířat stimulují tvorbu antineutrofilních protilátek. Předpokládá se, že tento proces je zprostředkován prostřednictvím zánětlivé aktivity neutrofilů. Hraje velkou roli genetická predispozice k tvorbě zánětlivých reakcí krevních cév, ke kterým dochází za účasti antineutrofilních protilátek. Bylo tedy zjištěno, že při nedostatku inhibitoru trypsinu dochází ke zvýšené tvorbě ANCA se specificitou pro proteinázu-3.

Sklon k alergickým reakcím v rodinách, kde jsou pacienti se systémovou vaskulitidou, také potvrzuje roli dědičné predispozice k tomuto druhu patologické stavy. Vývoj SChS byl pozorován po specifická imunoterapie nebo očkování (Guillevin et al.). Předpokládá se, že voj nežádoucí reakce došlo v důsledku antigenního podráždění alergeny nebo bakteriálními antigeny imunitní systém u pacientů s bronchiálním astmatem.

Zvláštní pozornost si zaslouží popis SES u pacientů s bronchiálním astmatem, kteří byli léčeni zafirlukastem. Inhibitory leukotrienových receptorů (zafirlukast) se v poslední době začaly používat při léčbě bronchiálního astmatu. Americký lékopis uvádí osm pacientů, u kterých se vyvinul CSS po užití zafirlukastu (1999). Povaha vaskulitidy však zůstala nejasná, protože pacienti užívající tento lék měli těžké bronchiální astma. Přirozeně proto vyvstala otázka, zda tito pacienti zpočátku netrpěli vaskulitidou, která se projevila při snížení udržovací dávky systémových glukokortikosteroidů. V Nedávno Ojediněle byly hlášeny případy, kdy se příznaky systémové vaskulitidy rozvinuly také po užití jiného léku této třídy (montelukast). V současné době se lékařům nedoporučuje předepisovat vysoké dávky těchto léků u těžkého astmatu, zejména u těch klinické případy když existuje podezření na SES. Při analýze kazuistik pacientů s bronchiálním astmatem s rozvojem nežádoucích reakcí na užívání zafirlukastu byla upozorněna na skutečnost, že většina z nich vykazovala známky dilatační kardiomyopatie.

Léčba a prognóza SChS

Prognóza SSS může být nepříznivá, pokud pacienti nedostávají adekvátní léčbu. Za prvé, pokud není včas předepsána terapie systémovými glukokortikosteroidy, které pomáhají rychle a účinně. Počáteční dávka je poměrně velká a je 1 mg/kg prednison za den, následně (měsíc od zahájení terapie) se rychle snižuje. Kurz terapie glukokortikosteroidy je navržen na 9-12 měsíců.

Doporučuje se pečlivě sledovat klinický stav pacientů na základě skutečnosti, že SSS je systémová vaskulitida. Pozornost lékaře by měla být zaměřena na všechny možné projevy onemocnění: centrální a periferní nervový systém, horní a dolní cesty dýchací, kardiovaskulární systém, gastrointestinální trakt, urogenitální trakt, zrak atd. Provádějí se opakované studie periferní krve a sleduje se hladina eozinofilů a rychlost sedimentace erytrocytů. Neexistují jednoznačná doporučení pro dynamické monitorování hladin ANCA, které mají tak velký význam při prvotní diagnostice vaskulitidy. Stabilní klinická remise a pozitivní laboratorní parametry umožňují přechod na střídavý režim podávání glukokortikosteroidů. V klinické praxi však existují pacienti, u kterých se vyvine rezistence na léčbu kortikosteroidy, která nakonec vede k exacerbaci onemocnění.

Optimalizace protizánětlivé terapie lze dosáhnout pomocí kombinované podávání glukokortikosteroidů a cyklofosfamidu . Ten je předepsán v dávce 2 mg na kg tělesné hmotnosti za den. Terapie trvá rok; Dávka cyklofosfamidu by měla být upravena v závislosti na funkci ledvin a počtu bílých krvinek.

V případě závažných exacerbací SES se doporučuje provést plazmaferéza ; jeho užívání je spojeno s poklesem vedlejší efekty které se vyvíjejí v důsledku vysokých dávek glukokortikosteroidů a cyklofosfamidu. V případě život ohrožujících exacerbací primární systémové vaskulitidy, pulzní terapie methylprednisolonem (15 mg/kg intravenózně podáváno během jedné hodiny po dobu 3-6 dnů). Někteří autoři úspěšně použili kombinaci methylprednisolonu a cyklofosfamidu ve formě pulzní terapie (Cottin, Cordier).

Prognostickým faktorem průběhu a výsledku SES je mnohočetné orgánové poškození; Prognóza je zvláště nepříznivá, pokud je do procesu zapojena systémová vaskulitida srdce a ledvin. Guillevin a kol. Nepříznivá prognóza zahrnuje pacienty, jejichž denní proteinurie přesahuje 1 g denně a sérový kreatinin vyšší než 140 µmol/l. Mezi prognosticky nepříznivé faktory patří poškození centrálního nervového systému a gastrointestinálního traktu. Je však třeba zdůraznit, že prognóza průběhu a výsledku SSS se významně zlepšila, pokud je tato kategorie pacientů zvládnuta kombinovanou léčbou glukokortikosteroidy a cyklofosfamidem. Hlavním principem v moderní léčbě primární systémové vaskulitidy zůstává princip včasné diagnostiky onemocnění a prevence infekčních a iatrogenních komplikací. Většina nebezpečná komplikace je vznik zápalu plic, jehož etiologickým faktorem je nejčastěji Pneumocystis carini. Pacienti, kteří jsou na kombinovaná terapie glukokortikosteroidy a cyklofosfamid, k prevenci pneumonie se doporučuje užívat trimethoprim/sulfamethoxazol 960 mg denně třikrát týdně.

Jiná vaskulitida spojená s ANCA

Terapeutické přístupy k léčbě pacientů se SSS se příliš neliší od přístupů s Wegenerovou granulomatózou a mikroskopickou polyangiitidou. Klinický obraz každé z těchto forem primární systémové vaskulitidy má však řadu rysů.

Tak, s Wegenerovou granulomatózou Jedním z hlavních příznaků je poškození orgánů ORL. Pro tuto formu vaskulitidy je typický vývoj „sedlového nosu“, ke kterému dochází v důsledku nekrotického procesu lokalizovaného v chrupavčité části nosu. Granulomy jsou detekovány v plicní tkáni u více než 85 % pacientů. Je třeba zdůraznit, že jejich lokalizace může být velmi různorodá. U Wegenerovy granulomatózy se však bronchiální astma nevyskytuje ani u těch pacientů, kteří mají známky poškození plic, což může sloužit jako důležitý diferenciálně diagnostický znak, který odlišuje Wegenerovu granulomatózu od SChS. Sérologická diagnostika má velký význam při stanovení diagnózy Wegenerovy granulomatózy. Pozitivní testy na protilátky ANCA (zejména C - ANCA / PR3 - ANCA nebo P - ANCA / MPO - ANCA) ukazují na komplikovaný průběh onemocnění, kdy jsou výrazné projevy nekrotizující vaskulitidy a na patologickém procesu je zapojena řada orgánů.

Třetí formou primární systémové vaskulitidy spojené s protilátkami ANCA je mikroskopická polyangiitida. Jeho rozdíl

Charge syndrom- vrozené onemocnění charakterizované vrozené patologie rozvoj různé orgány. Vyvíjí se buď jako výsledek genetická mutace(mutace genu CHD7), nebo pod vlivem vnějších faktorů.

Pletete si nábojový syndrom a nábojový-Straussův syndrom.

Zkratka CHARGE

• C-kolobom (kolobom);
• H - slyšená vada (patologie srdce);
• A-atresia choanae (choanální atrézie);
• R- zpomalený růst a vývoj;
• G - genitální abnormalita - patologie genitálií;
• E - abnormalita ucha - patologie ucha;

Klasifikační kritéria

Jedná se o 6 hlavních projevů: astma, eozinofilie > 10 %, mono nebo polyneuropatie, těkavé plicní infiltráty, sinusitida, extravaskulární tkáňová eozinofilie (American College of Rheumatology, 1990). Pokud pacient vykazuje čtyři z těchto šesti příznaků, pak diagnostická senzitivita přesahuje 85 % a specificita je 99,7 %. Centrální místo zaujímá bronchiální astma, které umožňuje lékaři orientovat se mezi ostatními projevy systémové vaskulitidy.

Morfologie

Patologické změny v plicní tkáni nebyly dostatečně prozkoumány.

Cottin a Cordier

poskytují omezené údaje o patologických změnách v plicním parenchymu. Tyto změny jsou rozšířené a proměnlivé; nejvýraznější z nich jsou nekrotické změny a tvorba dutin. V mnoha cévách jsou detekovány krevní sraženiny a místa krvácení, v pozdějších stádiích je detekován růst jizevnatého pojiva. Histologické změny u SSF jsou charakterizovány kombinací nekrotizujícího granulomu, vaskulitidy malých a středních cév a také rozvojem eozinofilní pneumonie. U pacientů, kteří nebyli léčeni steroidními léky, jsou detekovány rozsáhlé eozinofilní infiltráty, převážně intersticiální a perivaskulární.

Nekrotizující zánětlivý granulom je lokalizován extravaskulárně, cévy jsou do tohoto patologického procesu zapojeny jen zřídka. Granulom je charakterizován výskytem nekrotické zóny, která je obklopena epiteliálními histiocyty. Tento typ granulomu je typicky charakterizován významným obsahem eozinofilů a Charcot-Leydenových krystalů. Sarkoidní granulomy jsou také pozorovány v pestrém morfologickém obraze. Dalším definujícím znakem primární systémové vaskulitidy u SSF jsou morfologické změny ve stěnách krevních cév. Do procesu jsou zapojeny drobné tepny a žíly, stěny cév jsou infiltrovány buňkami, diferenciálně diagnostický význam má výskyt eozinofilů a obřích buněk. Zánětlivá reakce je v různých stádiích svého vývoje, proto jsou kromě reakcí akutní fáze pozorovány i jejich důsledky v podobě jizevnatých sklerotických změn v cévách a plicní tkáni. Morfologický obraz doplňují změny na průduškách a bronchiolech, které jsou charakteristické pro bronchiální astma. Stěna průdušek je infiltrována eozinofily, sliznice je zduřelá, hladké svaly jsou ve stavu hypertrofie, patrná je metaplazie pohárkových buněk, výrazně ztluštělá bazální membrána, v lumen terminálního dýchacího traktu se tvoří hlenové zátky. Intersticiální tkáň plic, stejně jako interalveolární prostor, je infiltrována lymfocyty, plazmatickými buňkami a histiocyty. Morfologický obraz doplňují změny na průduškách a bronchiolech, které jsou charakteristické pro bronchiální astma. Stěna průdušek je infiltrována eozinofily, sliznice je zduřelá, hladké svaly jsou ve stavu hypertrofie, patrná je metaplazie pohárkových buněk, výrazně ztluštělá bazální membrána, v lumen terminálního dýchacího traktu se tvoří hlenové zátky. Intersticiální tkáň plic, stejně jako interalveolární prostor, je infiltrována lymfocyty, plazmatickými buňkami a histiocyty. Transbronchiální biopsie obvykle poskytuje dostatek materiálu pro histologické vyšetření a jen ve vzácných případech se doporučuje otevřená plicní biopsie. Typickými morfologickými znaky vaskulitidy je výrazná infiltrace eozinofilů do stěn malých cév. Důležitým znakem primární systémové vaskulitidy je průkaz nekrotizujícího granulomu. Tyto změny lze zjistit vyšetřením kůže a podkoží.

Diferenciální diagnostika

SChS se provádí s Wegenerovou granulomatózou, hypereozinofilním syndromem, polyarteritis nodosa, mikroskopickou polyangiitidou; nepředstavuje žádné obtíže, vezmeme-li za základ klinické projevy primární systémové vaskulitidy. Morfologická odlišnost však představuje určité potíže v rozlišení vaskulitid s podobnými projevy. Největší diagnostický význam mají nekrotizující vaskulitida, eozinofilní pneumonie a extravaskulární granulomatóza, které jsou pro SSS patognomické. U Wegenerovy granulomatózy tedy nedochází k intenzivní infiltraci eozinofily, zatímco tvorba aseptické nekrotické dutiny je typičtější pro její časná stádia a u SSF je možná až v pokročilých stádiích onemocnění. Extravaskulární granulom se u polyarteritis nodosa nevyskytuje a postižení plic není hlavním projevem této vaskulitidy. Diferenciální diagnóza mezi chronickou eozinofilní pneumonií a SSS je obtížnější, protože infiltrace plic eozinofily je morfologicky velmi podobná. Úkol je komplikován i tím, že u chronické eozinofilní pneumonie lze detekovat projevy středně těžké vaskulitidy. Nekrotizující granulomatóza se však vyskytuje pouze u SSF.

Klinický obraz

popsal tři fáze klinického průběhu SSS. Přirozený průběh onemocnění může být ovlivněn mnoha faktory, zejména medikamentózní terapií.

První fáze.V typických případech začíná onemocnění projevy alergické rýmy, která je často komplikována polypózními výrůstky nosní sliznice a přidáváním sinusitidy a bronchiálního astmatu. První fáze onemocnění může trvat několik let a hlavním klinickým syndromem je bronchiální astma.
Druhá fáze vyznačující se zvýšeným obsahem eozinofilů v periferní krvi a jejich výraznou migrací do tkání. V této fázi se tvoří chronická eozinofilní infiltrace plic a gastrointestinálního traktu.
Třetí fáze Toto onemocnění je charakterizováno častými a těžkými záchvaty bronchiálního astmatu a výskytem známek systémové vaskulitidy. Časový interval mezi nástupem příznaků bronchiálního astmatu a vaskulitidy je v průměru tři roky (v literatuře je popisován případ, kdy to bylo 50 let). Předpokládá se, že čím kratší je tento interval, tím nepříznivější je prognóza průběhu SES. Onemocnění se může projevit v jakémkoli věku, ale častěji se známky systémové vaskulitidy objevují ve čtvrté nebo páté dekádě života. Ženy onemocní třikrát častěji než muži. Podle epidemiologických studií jsou v klinické praxi častější pacienti s Wegenerovou granulomatózou než pacienti se SSS.

– zánětlivě-alergické poškození malých a středně velkých cév (kapiláry, venuly, arterioly), vznikající tvorbou nekrotizujících eozinofilních granulomů. Syndrom Churg-Straussové je charakterizován hypereozinofilií, poškozením bronchopulmonálního systému, srdce, gastrointestinálního traktu, centrálního a periferního nervového systému, kůže a kloubů. Diagnóza syndromu Churg-Straussové se opírá o anamnézu, klinický obraz, laboratorní výzkum, rentgen hrudníku, plicní biopsie. Primární léčbou syndromu Churg-Straussové je podávání systémových glukokortikosteroidů a cytostatik.

Obecná informace

Syndrom Churg-Straussové je typ systémové vaskulitidy s granulomatózním zánětem středních a malých cév a postihující převážně dýchací cesty. Syndrom Churg-Straussové označujeme multisystémové poruchy, postihující nejčastěji orgány s bohatým prokrvením – kůži, plíce, srdce, nervový systém, trávicí trakt, ledviny. Syndrom Churg-Straussové v mnohém připomíná periarteritis nodosa, ale na rozdíl od něj postihuje nejen malé a středně velké tepny, ale i kapiláry, žíly a venuly; charakterizované eozinofilií a granulomatózním zánětem, postihujícím převážně plíce. V revmatologii je Churg-Straussův syndrom vzácný, roční incidence je 0,42 případů na 100 tisíc obyvatel. Syndrom Churg-Straussové postihuje lidi ve věku od 15 do 70 let, průměrný věk pacienti jsou ve věku 40-50 let; U žen je onemocnění zjištěno poněkud častěji než u mužů.

Příčiny

Příčiny syndromu Churg-Straussové nejsou známy. Patogeneze je spojena s imunitním zánětem, proliferativními-destruktivními změnami a zvýšenou permeabilitou cévní stěny, tvorbou trombů, krvácením a ischemií v oblasti cévního poškození. Důležitá role při rozvoji Churg-Straussova syndromu hraje roli zvýšený titr antineutrofilních cytoplazmatických protilátek (ANCA), jejichž antigenním cílem jsou neutrofilní enzymy (hlavně proteináza-3 a myeloperoxidáza). ANCA způsobují předčasnou degranulaci a narušení transendoteliální migrace aktivovaných granulocytů. Cévní změny vedou ke vzniku četných eozinofilních infiltrátů ve tkáních a orgánech s tvorbou nekrotizujících zánětlivých granulomů.

Poškození plic se dostává do popředí u syndromu Churg-Straussové. Histologické vyšetření odhalí intersticiální a perivaskulární eozinofilní infiltráty ve stěnách plicních kapilár, bronchů, bronchiolů a alveolů, perivazálních a perilymfatických tkáních. Infiltráty mají různé formy, obvykle lokalizované v několika plicní segmenty, ale může se rozšířit do celého plicního laloku. Kromě zánětlivých reakcí akutní fáze jsou zaznamenány jizevnaté sklerotické změny v krevních cévách a plicní tkáni.

Vznik Churg-Straussova syndromu může být způsoben virem resp bakteriální infekce(například hepatitida B, stafylokokové léze nosohltanu), očkování, senzibilizace organismu (alergická onemocnění, léková intolerance), stres, prochladnutí, oslunění, těhotenství a porod.

Příznaky

Ve svém vývoji prochází syndrom Churg-Straussové třemi stádii.

Prodromální stadium může trvat několik let. Syndrom Churg-Straussové ve svém typickém průběhu začíná poškozením dýchacích cest. Objevuje se alergická rýma, příznaky nosní neprůchodnosti, polypózní výrůstky nosní sliznice, recidivující sinusitidy, vleklé bronchitidy s astmatickou složkou, průduškové astma.

Druhá fáze Churg-Straussův syndrom je charakterizován zvýšením hladiny eozinofilů v periferní krvi a tkáních; se projevuje těžkými formami bronchiálního astmatu s těžkými záchvaty kašle a výdechového dušení, hemoptýzou. Záchvaty bronchospasmu jsou doprovázeny těžká slabost, prodloužená horečka, myalgie, ztráta hmotnosti. Chronická eozinofilní infiltrace plic může vést k rozvoji bronchiektázie, eozinofilní pneumonie a eozinofilní pleurisy. Když pleurální výpotek Při dýchání je bolest na hrudi, zvýšená dušnost.

Třetí etapa Syndrom Churg-Straussové je charakterizován rozvojem a dominancí známek systémové vaskulitidy s mnohočetným poškozením orgánů. S generalizací syndromu Churg-Straussové se závažnost bronchiálního astmatu snižuje. Období mezi nástupem příznaků bronchiálního astmatu a vaskulitidy je v průměru 2-3 roky (čím kratší interval, tím horší prognóza onemocnění). Je zde vysoká eozinofilie (35–85 %). Z venku kardiovaskulárního systému možný rozvoj myokarditidy, koronaritidy, konstriktivní perikarditidy, insuficience mitrální a trikuspidální chlopně, infarktu myokardu, parietální fibroplastické Loefflerovy endokarditidy. Poškození koronárních cév může způsobit náhlou smrt u pacientů s Churg-Straussovým syndromem.

Poškození nervového systému je charakterizováno periferní neuropatií (mononeuropatie, distální polyneuropatie „jako rukavice nebo punčochy“; radikulopatie, optická neuropatie), patologie centrálního nervového systému (hemoragická mrtvice, epileptické záchvaty, emoční poruchy). Z gastrointestinálního traktu je zaznamenán vývoj eozinofilní gastroenteritidy (bolesti břicha, nevolnost, zvracení, průjem), méně často - krvácení, perforace žaludku nebo střev, peritonitida, střevní obstrukce.

U syndromu Churg-Straussové se vyskytují polymorfní kožní léze ve formě bolestivé hemoragické purpury na dolních končetinách, podkožních uzlů, erytému, kopřivky a nekrotických puchýřů. Polyartralgie a neprogresivní migrační artritida jsou běžné. Poškození ledvin je vzácné, má nevyjádřený charakter, vyskytuje se ve formě segmentální glomerulonefritidy a není doprovázeno chronickým selháním ledvin.

Diagnostika

Pacienti se syndromem Churg-Straussové se obvykle obracejí na různé specialisty primární péče – otolaryngologa, pneumologa, alergologa, neurologa, kardiologa, gastroenterologa, později končí u revmatologa. Diagnostika syndromu Churg-Straussové je založena na klinických a laboratorních datech a výsledcích instrumentálních studií. Diagnostická kritéria pro syndrom Churg-Straussové jsou: hypereozinofilie (>10 % z celkového počtu leukocytů), bronchiální astma, mono- nebo polyneuropatie, sinusitida, eozinofilní infiltráty v plicích, extravaskulární nekrotizující granulomy. Přítomnost alespoň 4 kritérií potvrzuje diagnózu v 85 % případů.

S Churg-Straussovým syndromem, anémií, leukocytózou, zvýšení ESR a hladinu celkového IgE. Více než polovina případů syndromu Churg-Straussové je charakterizována průkazem perinukleárních protilátek s antimyeloperoxidázovou aktivitou (pANCA).

Rentgenový snímek hrudních orgánů u Churg-Straussové syndromu dokáže detekovat rychle mizející, omezené ztmavnutí a fokální stíny v plicích a přítomnost pleurálního výpotku. Plicní biopsie odhalí granulomatózní zánět malých cév, infiltráty v perivaskulárním prostoru obsahující eozinofily. Diferenciální diagnostika Churg-Strauss syndrom by měl být proveden s polyarteritis nodosa, Wegenerovou granulomatózou, chronickou eozinofilní pneumonií, idiopatickým hypereozinofilním syndromem, mikroskopickou polyangiitidou.

Léčba syndromu Churg-Straussové

Léčba spočívá v dlouhodobém podávání vysokých dávek systémových glukokortikosteroidů. Se zlepšením stavu se snižuje dávka léků. Při výskytu lézí kardiovaskulárního systému, plic a mnohočetné mononeuritidy je možné použít pulzní terapii methylprednisolonem. Pokud jsou glukokortikosteroidy neúčinné, používají se cytostatika (cyklofosfamid, azathioprin, chlorbutin), která podporují rychlejší remisi a snižují riziko relapsů, ale vytvářejí vysoké riziko infekční komplikace. Před zahájením terapie vše léky, na které byla prokázána senzibilizace pacienta.

Předpověď

Bez léčby je prognóza syndromu Churg-Straussové špatná. Při poškození více orgánů rychle progreduje syndrom Churg-Straussové vysoké riziko smrt na kardiopulmonální poruchy. Na adekvátní léčba 5letá míra přežití je 60-80%.