Mājas Noņemšana Gūžas locītavas protezēšanas komplikācijas. Cik ilgi saglabāsies drudzis un sāpes pēc endoprotezēšanas? Sēžas nerva neiropātija

Noņemšana

Gūžas locītavas protezēšanas komplikācijas. Cik ilgi saglabāsies drudzis un sāpes pēc endoprotezēšanas? Sēžas nerva neiropātija

71422 0

Gūžas locītavas endoprotezēšanas intensīvo attīstību, kā arī šīs operācijas augsto rehabilitācijas potenciālu pavada dziļas infekcijas gadījumu skaita pieaugums ķirurģiskajā zonā, kas, pēc pašmāju un ārvalstu autoru domām, ir no 0,3% līdz 1%. primārajā endoprotezēšanas operācijā, un 40% un vairāk - pārskatīšanas laikā. Ārstēšana infekcijas komplikācijas Pēc šāda veida operācijas process ir ilgstošs un prasa dārgu medikamentu un materiālu izmantošanu.

Ārstēšanas problēmas pacientiem, kuriem attīstījies infekcijas process pēc gūžas locītavas nomaiņas, joprojām ir karsts temats speciālistu diskusijām. Kādreiz tika uzskatīts, ka ir pilnīgi nepieņemami implantēt endoprotēzi inficētajā zonā. Tomēr, attīstoties izpratnei par implantu izraisītas infekcijas patofizioloģiju, kā arī ķirurģiskās tehnikas attīstībai, ir iespējama veiksmīga endoprotezēšana šajā vidē.

Lielākā daļa ķirurgu piekrīt, ka endoprotezēšanas sastāvdaļu noņemšana un rūpīga brūces attīrīšana ir svarīgs pacienta ārstēšanas sākuma posms. Tomēr attiecībā uz metodēm, kuras var atjaunot funkcionālais stāvoklis locītavu bez sāpēm un ar minimālu atkārtotas infekcijas risku, joprojām nav vienprātības.

Klasifikācija

Efektīvas klasifikācijas sistēmas izmantošana ir svarīga, salīdzinot ārstēšanas rezultātus un nosakot piemērotāko ārstēšanas iespēju.

Ar visu piedāvāto klasifikācijas sistēmu daudzveidību trūkums starptautiskā sistēma kritēriji paraendoprostētiskās infekcijas diagnozes konstruēšanai un turpmākai ārstēšanai liecina, ka infekcijas komplikāciju ārstēšana pēc endoprotezēšanas ir diezgan vāji standartizēta.

Visizplatītākā dziļās infekcijas klasifikācija pēc totālas gūžas locītavas endoprotezēšanas saskaņā ar M.V. Coventry - R.H, Fitzgerald, kura galvenais kritērijs ir infekcijas izpausmes laiks (laika intervāls starp operāciju un infekcijas procesa pirmo izpausmi). Pamatojoties uz šo kritēriju, autori identificēja trīs galvenos dziļās infekcijas klīniskos veidus. 1996. gadā D.T. Tsukayama et al šai klasifikācijai pievienoja IV tipu, kas definēts kā pozitīva intraoperatīvā kultūra. Šis paraendoprotezēšanas infekcijas veids attiecas uz asimptomātisku endoprotēzes virsmas baktēriju kolonizāciju, kas izpaužas divu vai vairāku paraugu pozitīvu intraoperatīvu kultūru veidā ar viena un tā paša patogēna organisma izolāciju.

Dziļās infekcijas klasifikācija pēc pilnīgas gūžas locītavas endoprotezēšanas (Coventry-Fitzgerald-Tsukayama)

	Infekcijas veids	Manifestācijas laiks
es	Akūta pēcoperācijas	Pirmā mēneša laikā
II	Vēlīna hroniska	No viena mēneša līdz gadam
III	Akūts hematogēns	Pēc gada vai vairāk
IV	Pozitīva intraoperatīvā kultūra	Pozitīvas kultūras no 2-5 intraoperatīviem paraugiem

Atkarībā no infekcijas veida autori ieteica noteiktu ārstēšanas taktiku. Tādējādi I tipa infekcijas gadījumā pārskatīšana ar nekrektomiju, polietilēna oderējuma nomaiņa un atlikušo endoprotēzes sastāvdaļu saglabāšana tiek uzskatīta par pamatotu. Autori uzskata, ka II tipa infekcijas gadījumā, veicot revīziju ar obligātu nekrosektomiju, ir nepieciešama endoprotēzes noņemšana, bet pacientiem ar III tipa paraendoprotezētu infekciju var mēģināt to saglabāt. Savukārt, ja tiek diagnosticēta pozitīva intraoperatīvā kultūra, ārstēšana var būt konservatīva: supresīva parenterāla antibiotiku terapija sešas nedēļas.

Paraendoprostētiskās infekcijas patoģenēzes iezīmes

Paraendoprotezēšanas infekcija ir īpašs gadījums ar implantiem saistīta infekcija un neatkarīgi no patogēna iekļūšanas ceļa, attīstības laiks un klīnisko izpausmju smagums ir specifisks endoprotezēšanai. Šajā gadījumā vadošā loma infekcijas procesa attīstībā ir mikroorganismiem un to spējai kolonizēt biogēnās un abiogēnās virsmas.

Mikroorganismi var pastāvēt vairākos fenotipiskos stāvokļos: adherentā - baktēriju bioplēves forma (bioplēve), brīvi dzīvojoša - planktoniskā forma (šķīdumā suspensijā), latenta - sporu forma.

Mikrobu, kas izraisa paraendoprotezēšanas infekcijas, patogenitātes pamatā ir to spēja veidot īpašas bioplēves (bioplēves) uz implantu virsmām. Šī fakta izpratne ir ārkārtīgi svarīga, lai noteiktu racionālu ārstēšanas taktiku.

Ir divi alternatīvi mehānismi implanta baktēriju kolonizācijai. Pirmais ir tieša nespecifiska mijiedarbība starp baktēriju un mākslīgo virsmu, kas nav pārklāta ar saimniekolbaltumvielām elektrostatiskā lauka spēku, virsmas spriedzes spēku, Vāna der Vīla spēku, hidrofobitātes un ūdeņraža saišu dēļ. Ir pierādīts, ka pastāv selektīva mikrobu saķere ar implantu atkarībā no materiāla, no kura tas ir izgatavots. St celmu saķere epidermidis labāk sastopams endoprotēzes polimēru daļās un St. aureus - uz metālu.

Otrajā mehānismā materiāls, no kura izgatavots implants, ir pārklāts ar saimniekolbaltumvielām, kas darbojas kā receptori un ligandi, kas kopā saista svešķermeni un mikroorganismu. Jāpiebilst, ka visos implantos notiek tā saucamās fizioloģiskas izmaiņas, kuru rezultātā implants gandrīz acumirklī tiek pārklāts ar plazmas olbaltumvielām, galvenokārt albumīnu.

Pēc baktēriju adhēzijas un monoslāņa veidošanās notiek mikrokoloniju veidošanās, kas ir iekļautas ārpusšūnu polisaharīdu matricā (EPM) vai glikokaliksā (EPM rada pašas baktērijas). Tādējādi veidojas baktēriju bioplēve. EPM aizsargā baktērijas no imūnsistēma, stimulē monocītus, lai radītu prostaglandīnu E, kas nomāc T-limfocītu proliferāciju, B-limfocītu blastoģenēzi, imūnglobulīnu veidošanos un ķīmijaksi. Baktēriju biofilmu pētījumi liecina, ka tām ir sarežģīta trīsdimensiju struktūra, līdzīgi kā organizācijai daudzšūnu organisms. Tajā pašā laikā galvenais struktūrvienība biofilma ir mikrokolonija, kas sastāv no baktēriju šūnām (15%), kas ir ietvertas EPM (85%).

Bioplēves veidošanās laikā vispirms notiek aerobo mikroorganismu adhēzija, un tai nobriest dziļajos slāņos tiek radīti apstākļi anaerobo mikroorganismu attīstībai. Periodiski, sasniedzot noteiktu izmēru vai ārēju spēku ietekmē, atsevišķi bioplēves fragmenti tiek noplēsti ar sekojošu izplatīšanos uz citām vietām.

Ņemot vērā jaunās zināšanas par implantu izraisītas infekcijas patoģenēzi, pielipušo baktēriju augsto rezistenci pret antibakteriāliem līdzekļiem, konservatīvās taktikas bezjēdzību, kā arī pārskatīšanas intervences ar endoprotēzes saglabāšanu pacientiem ar II tipa para-endoprotezētu infekciju. -III, kļūsti skaidrs.

Paraendoprostētiskās infekcijas diagnostika

Jebkura infekcijas procesa identificēšana ietver procedūru kompleksa interpretāciju, tostarp klīniskos, laboratorijas un instrumentālos pētījumus.

Paraendoprostētiskas infekcijas diagnostika nav sarežģīta, ja ir klasiski iekaisuma klīniskie simptomi (ierobežots pietūkums, lokāls jutīgums, lokāls drudzis, ādas hiperēmija, disfunkcija) kombinācijā ar sistēmisku iekaisuma reakcijas sindromu, kam raksturīgi vismaz divi no četriem. klīniskās pazīmes: temperatūra virs 38°C vai zemāka par 36°C; sirdsdarbības ātrums pārsniedz 90 sitienus minūtē; elpošanas ātrums pārsniedz 20 elpas minūtē; leikocītu skaits ir virs 12x10 vai mazāks par 4x10, vai nenobriedušu formu skaits pārsniedz 10%.

Taču būtiskas izmaiņas iedzīvotāju imūnbioloģiskajā reaktivitātē, ko izraisījusi gan daudzu vides faktoru alerģiskā ietekme, gan dažādu ārstniecisko un profilaktisko pasākumu (vakcīnas, asins pārliešana un asins aizvietotāji, medikamenti u.c.) plašā pielietošana, ir izraisījušas fakts, ka izdzēsts klīniskā aina infekcijas process, kas apgrūtina savlaicīgu diagnostiku.

No praktiskā viedokļa paraendoprotezēšanas infekcijas diagnostikai visracionālāk šķiet izmantot standarta definīcijas operācijas vietas infekcijas (SSI) gadījumi, ko ASV izstrādājuši Slimību kontroles un profilakses centri (CDC) Nacionālās nozokomiālās infekcijas uzraudzības (NNIS) programmai. CDC kritēriji ir ne tikai de facto nacionālais standarts ASV, bet arī praktiski nemainīgi tiek izmantoti daudzās pasaules valstīs, jo īpaši nodrošinot iespēju salīdzināt datus starptautiskā līmenī.

Pamatojoties uz šiem kritērijiem, SSI iedala divās grupās: ķirurģiskā griezuma (ķirurģiskās brūces) infekcijas un orgāna/dobuma infekcijas. Incīzijas SSI savukārt iedala virspusējās (patoloģiskā procesā tiek iesaistīta tikai āda un zemādas audi) un dziļajās infekcijās.

Virspusējas SSI kritēriji

Infekcija notiek līdz 30 dienām pēc operācijas un lokalizējas ādā un zemādas audos griezuma zonā. Diagnozes noteikšanas kritērijs ir vismaz viens no uzskaitītās zīmes:

strutaini izdalījumi no virspusēja griezuma ar laboratorisku apstiprinājumu vai bez tā;
mikroorganismu izolēšana no šķidruma vai audiem, kas aseptiski iegūti no virspusēja griezuma vietas;
infekcijas simptomu klātbūtne: sāpes vai jutīgums, ierobežots pietūkums, apsārtums, lokāls drudzis, ja vien kultūra no brūces nedod negatīvus rezultātus.
Virspusēja griezuma SSI diagnozi veica ķirurgs vai cits ārstējošais ārsts.

Šuvju abscess nav reģistrēts kā SSI (minimāls iekaisums vai izdalīšanās, kas ierobežota līdz šuvju materiāla iespiešanās vietām).

Dziļās SSI kritēriji

Infekcija notiek līdz 30 dienām pēc operācijas, ja nav implanta, vai ne vēlāk kā gadu pēc operācijas, ja tāds ir. Ir pamats uzskatīt, ka infekcija ir saistīta ar šo ķirurģisko procedūru un lokalizējas dziļajos mīkstajos audos (piemēram, fasciālajos un muskuļu slāņos) griezuma zonā. Diagnozes kritērijs ir vismaz viena no šīm pazīmēm:

strutaini izdalījumi no griezuma dziļuma, bet ne no orgāna/dobuma operācijas zonā;
spontāna brūces atvēršanās vai ķirurga tīša atvēršana ar šādām pazīmēm: drudzis (> 37,5°C), lokāls jutīgums, ja vien brūces kultūra nav negatīva;
tiešā pārbaudē, atkārtotas operācijas, histopatoloģiskās vai radioloģiskās izmeklēšanas laikā dziļā griezuma zonā tika konstatēts abscess vai citas infekcijas pazīmes;
Dziļa griezuma SSI diagnozi veica ķirurgs vai cits ārstējošais ārsts.

Infekcija, kas ietver gan dziļus, gan virspusējus griezumus, tiek ziņots kā dziļa griezuma SSI.

Laboratorijas pētījumi

Leikocītu skaits perifērajās asinīs

Neitrofilu skaita palielināšanās manuālās skaitīšanas laikā atsevišķas sugas leikocīti, īpaši, ja leikocītu formulas nobīde pa kreisi un tiek konstatēta limfocitopēnija, nozīmē infekciozas infekcijas klātbūtni. Tomēr hroniskas paraendoprostēzes infekcijas gaitā šī diagnozes forma ir neinformatīva un tai nav lielas praktiskas nozīmes. Šī parametra jutība ir 20%, specifiskums ir 96%. Tajā pašā laikā pozitīvo rezultātu prognozējamības līmenis ir 50%, bet negatīvo - 85%.

Eritrocītu sedimentācijas ātrums (ESR)

ESR tests ir sarkano asins šūnu fizioloģiskās reakcijas mērīšana uz aglutināciju, ja to akūtā fāzē stimulē proteīnu reaģenti. Parasti šo metodi izmanto ortopēdijā, diagnosticējot infekcijas bojājumu un pēc tam uzraugot to. Iepriekš ESR vērtība 35 mm/h tika izmantota kā diferenciālais sliekšņa kritērijs starp endoprotēzes aseptisku un septisku atslābšanu ar jutīgumu 98% un specifiskumu 82%.

Jāņem vērā, ka citi faktori (vienlaicīgas infekcijas slimības, kolagēna asinsvadu bojājumi, anēmija, nesen operācija, vairākas ļaundabīgas slimības utt.). Tāpēc normālu ESR līmeni var izmantot kā pierādījumu tam, ka nav infekcijas bojājuma, savukārt tā palielināšanās nav precīzs rādītājs, kas izslēdz infekcijas klātbūtni.

Tomēr ESR tests var būt noderīgs arī hroniskas infekcijas noteikšanai pēc atkārtotas artroplastikas. Ja ESR līmenis ir lielāks par 30 mm/h sešus mēnešus pēc divpakāpju procedūras kopējās endoprotēzes nomaiņai, hroniskas infekcijas esamību var pieņemt ar 62% precizitāti.

C-reaktīvais proteīns(SRB)

CRP pieder pie akūtās fāzes olbaltumvielām un atrodas asins serumā pacientiem ar traumām un skeleta-muskuļu sistēmas slimībām, kuras pavada akūts iekaisums, destrukcija un nekroze, un tas nav specifisks tests pacientiem, kuriem veikta locītavu nomaiņa. Kā skrīninga tests pacientam, kuram attīstījusies peri-endoprotezēšanas infekcija, CRP tests ir ļoti vērtīgs instruments, jo tas nav tehniski sarežģīts un neprasa lielas finansiālas izmaksas. CRP līmenis samazinās drīz pēc infekcijas procesa apturēšanas, kas, savukārt, nenotiek ar ESR. Paaugstināts līmenis ESR var saglabāties līdz pat gadam pēc veiksmīgas operācijas, pirms atgriežas normālā līmenī, savukārt CRP līmenis normalizējas trīs nedēļu laikā pēc operācijas. Pēc dažādu autoru domām, šī rādītāja jutīgums sasniedz 96%, bet specifika - 92%.

Mikrobioloģiskie pētījumi

Bakterioloģiskā izpēte ietver patogēna identificēšanu (mikrofloras kvalitatīvo sastāvu), tā jutības pret antibakteriāliem līdzekļiem noteikšanu, kā arī kvantitatīvo īpašību (mikrobu ķermeņu skaitu audos vai brūces saturā) noteikšanu.

Vērtīga diagnostikas metode, kas ļauj ātri iegūt priekšstatu par iespējamo infekcijas procesa etoloģiju, ir iegūtā materiāla mikroskopija ar Grama krāsošanu. Šim pētījumam ir raksturīga zema jutība (apmēram 19%), bet diezgan augsta specifika (apmēram 98%). Tiek pētīti brūces izdalījumi fistulu un brūču defektu klātbūtnē, locītavas aspirācijas laikā iegūtais saturs, endoprotēzes apkārtējo audu paraugi un protezēšanas materiāls. Tīrkultūras izolēšanas panākumi lielā mērā ir atkarīgi no materiāla savākšanas, transportēšanas, inokulācijas uz barības vielu barotnēm, kā arī no infekcijas procesa veida. Pacientiem, kuru ķirurģiskā ārstēšana ietvēra implantus, mikrobioloģiskā izmeklēšana nodrošina zemu infekcijas noteikšanas līmeni. Galvenais izpētes materiāls ir izdalījumi no brūču defektiem, fistulas un saturs, kas iegūts locītavas aspirācijas laikā. Tā kā ar implantiem saistītās infekcijās baktērijas pārsvarā ir adhezīvu bioplēvju veidā, tās ir ārkārtīgi grūti noteikt sinoviālajā šķidrumā.

Papildus standartam bakterioloģiskie pētījumi audu kultūras paraugiem, izstrādātas mūsdienīgas analīzes metodes molekulāri bioloģiskā līmenī. Tādējādi polimerāzes ķēdes reakcijas (PCR) izmantošana noteiks baktēriju dezoksiribonukleīnskābes vai ribonukleīnskābes klātbūtni audos. Kultūras paraugu ievieto īpašā vidē, kurā tas iziet attīstības ciklu dezoksiribonukleīnskābes ķēžu iedarbības un polimerizācijas nolūkos (nepieciešama secīga 30–40 ciklu caurlaide). Salīdzinot iegūtās dezoksiribonukleīnskābes sekvences ar vairākām standarta sekvencēm, var identificēt mikroorganismu, kas izraisījis infekcijas procesu. Lai gan PCR metode Tam ir augsta jutība un zema specifika. Tas izskaidro iespēju iegūt viltus pozitīvas atbildes un grūtības atšķirt apturētu infekcijas procesu no klīniski aktīvas infekcijas.

Instrumentālās studijas

Rentgenstaru difrakcija

Ir ļoti maz specifisku radioloģisko pazīmju, ar kurām var identificēt infekciju, un neviena no tām nav patognomoniska periprotētiskai infekcijai. Ir divi Rentgena zīme, kas, lai arī neļauj diagnosticēt infekcijas procesa esamību, tomēr liecina par tā esamību: periosteāla reakcija un osteolīze. Šo pazīmju ātra parādīšanās pēc veiksmīgas operācijas, ja tam nav redzamu iemeslu, palielina aizdomas par iespējamu infekcijas bojājumu. Šajā gadījumā rentgena kontrole ir obligāta, jo tikai salīdzinājumā ar iepriekšējām rentgenogrammām laba kvalitāte var spriest par patieso lietu stāvokli.

Paraendoprostētiskās infekcijas fistulozo formu gadījumā obligāta pētījuma metode ir rentgena fistulogrāfija, kas ļauj noskaidrot fistulo traktu atrašanās vietu, strutojošu noplūžu lokalizāciju un to saistību ar iznīcināšanas perēkļiem kaulos. Pamatojoties uz kontrasta rentgena fistulogrāfiju, var veikt paraendoprostētiskās infekcijas virspusējo un dziļo formu diferenciāldiagnozi.

Kreisās gūžas locītavas un kreisā augšstilba rentgena fistulogrāfija pacientam P., 39 gadi.
Diagnoze: III tipa paraendoprostēzes infekcija; fistula augšstilba apakšējā trešdaļā, pēcoperācijas rēta ir neskarta, bez iekaisuma pazīmēm.

Magnētiskās rezonanses izmeklēšana

Magnētiskās rezonanses attēlveidošanas pētījumi tiek uzskatīti par papildu un tiek izmantoti, izmeklējot pacientus ar paraendoprostētisku infekciju, parasti ar mērķi diagnosticēt intrapelvikālos abscesus, noskaidrot to lielumu un izplatības pakāpi iegurnī. Šādu pētījumu rezultāti palīdz pirmsoperācijas plānošanā un palielina cerības uz labvēlīgu iznākumu atkārtotas endoprotēzes nomaiņas laikā.

Radioizotopu skenēšana

Radioizotopu skenēšana, izmantojot dažādus radiofarmaceitiskos preparātus (Tc-99m, In-111, Ga-67), raksturojas ar zemu informācijas saturu, augstām izmaksām un darbietilpīgiem pētījumiem. Pašlaik nespēlē svarīga loma diagnosticējot infekcijas procesu operētās locītavas zonā.

Ultraskaņas ehogrāfija (ultraskaņa)

Ultraskaņa ir efektīva kā skrīninga metode, īpaši gadījumos, kad infekcijas iespējamība ir liela un parastā augšstilba kaula aspirācija ir negatīva. Šādās situācijās ultraskaņa palīdz noteikt inficētās hematomas vai abscesa atrašanās vietu un pēc atkārtotas punkcijas iegūt nepieciešamos patoloģiskā satura paraugus.

Labās gūžas locītavas ultraskaņa, paciente B., 81 gads.
Diagnoze: II tipa paraendoprostētiskā infekcija. Mērena izsvīduma ultraskaņas pazīmes labās gūžas locītavas kakla projekcijā, ko ierobežo pseidokapsula, V līdz 23 cm 3

Aortoangkogrāfija

Šis pētījums ir papildinošs, taču tas var būt ārkārtīgi svarīgs pirmsoperācijas plānošanā pacientiem ar acetabulas pamatnes defektiem un endoprotēzes acetabulārās sastāvdaļas migrāciju iegurņa dobumā. Šādu pētījumu rezultāti palīdz izvairīties no nopietnām komplikācijām operācijas laikā.

3. pacienta aortogrāfija, 79 gadi.
Diagnoze: III tipa paraendoprostēzes infekcija; nestabilitāte, kreisās gūžas locītavas kopējās endoprotēzes sastāvdaļu atdalīšanās, acetabuluma dibena defekts, endoprotēzes acetabulārā komponenta migrācija iegurņa dobumā.

Vispārēji ārstēšanas principi pacientiem ar paraendoprostētisku infekciju

Ķirurģiskā ārstēšana pacientiem ar paraendoprostētisku infekciju parasti atspoguļo progresu endoprotezēšanas jomā.

Agrāk ārstēšanas taktika visiem pacientiem lielākoties bija vienāda un lielā mērā bija atkarīga no ķirurga viedokļa un pieredzes.

Tomēr šodien ir diezgan plašs ārstēšanas iespēju klāsts, ņemot vērā vispārējais stāvoklis pacients, viņa ķermeņa reakcija uz patoloģiskā procesa attīstību, infekcijas izpausmes laiks, endoprotēzes sastāvdaļu fiksācijas stabilitāte, infekciozā bojājuma izplatība, mikrobu patogēna raksturs, tā jutība pret pretmikrobu zālēm, kaulu un mīksto audu stāvoklis operētās locītavas rajonā.

Ķirurģiskās ārstēšanas iespējas paraendoprostētiskās infekcijas gadījumā

Nosakot ķirurģisko taktiku konstatēta paraendoprotezēšanas infekcijas fakta gadījumā, galvenais ir lemt par iespēju saglabāt vai pārinstalēt endoprotēzi. No šīs pozīcijas ieteicams nošķirt četras galvenās ķirurģiskās iejaukšanās grupas:

I - pārskatīšana ar endoprotēzes saglabāšanu;
II - ar vienpakāpju, divpakāpju vai trīspakāpju endoprotezēšanu.
III - citas procedūras: pārskatīšana ar endoprotēzes noņemšanu un rezekcijas endoprotezēšana; ar endoprotēzes noņemšanu un VCT lietošanu; endoprotēzes noņemšana un nebrīvā muskuļu un skeleta sistēmas vai muskuļu plastiskā ķirurģija.
IV - disartikulācija.

Mākslīgās gūžas locītavas zonas pārskatīšanas tehnika

Neatkarīgi no infekcijas attīstības laika pēc gūžas locītavas protezēšanas, pieņemot lēmumu par ķirurģisko ārstēšanu, ir jāievēro šādi mākslīgās gūžas locītavas laukuma pārskatīšanas principi: optimāla piekļuve, vizuāls novērtējums. patoloģiskas izmaiņas mīkstajos audos un kaulos, endoprotēzes sastāvdaļu pārskatīšana (ko nevar pilnībā veikt bez mākslīgās locītavas izmežģījuma), indikāciju noteikšana komponentu vai visas endoprotēzes uzturēšanai vai noņemšanai, kaulu cementa noņemšanas metodes, drenāžas un locītavas slēgšana. ķirurģiska brūce.

Piekļuve ir caur veco pēcoperācijas rētu. Pirmkārt, fistulā (vai brūces defektā), izmantojot katetru, kas savienots ar šļirci, ievada krāsvielu (brilloganzaļā spirta šķīdums kombinācijā ar ūdeņraža peroksīdu). Gadījumos, kad fistulas nav, strutojošu fokusa punkcijas laikā ir iespējams injicēt krāsvielu šķīdumu. Pēc krāsvielas ievadīšanas gūžas locītavā tiek veiktas pasīvas kustības, kas uzlabo audu krāsojumu dziļi brūcē.

Brūce tiek pārbaudīta, koncentrējoties uz krāsvielu šķīduma izplatīšanos. Mīksto audu vizuālais novērtējums ietver pēdējo pietūkuma smaguma, to krāsas un konsistences izmaiņu, mīksto audu atslāņošanās neesamības vai esamības un tā apjoma izpēti. Tiek novērtēts ķirurģiskās brūces šķidrā patoloģiskā satura raksturs, krāsa, smarža un tilpums. Bakterioloģiskai izmeklēšanai tiek ņemti patoloģiskā satura paraugi.

Ja pūšanas cēlonis ir ligatūras, tās tiek izgrieztas kopā ar apkārtējiem audiem. Šādos gadījumos (ja nav krāsas ieplūdes mākslīgās locītavas zonā), endoprotēzes pārskatīšana nav ieteicama.

Atsevišķām epifasciālām hematomām un abscesiem pēc asiņu vai strutas evakuācijas un brūces malu izgriešanas tiek veikta mākslīgās gūžas locītavas laukuma punkcija, lai izslēgtu neizplūstošas hematomas vai reaktīvu iekaisuma eksudātu. Ja tie tiek atklāti, tiek veikta pilnīga brūces pārbaude līdz tās dziļumam.

Pēc endoprotēzes iedarbības tiek novērtēta mākslīgo locītavu komponentu stabilitāte. Acetabulārā komponenta un polietilēna starplikas stabilitāte tiek novērtēta, izmantojot saspiešanas, vilces un rotācijas spēkus. Detaļas stiprību acetabulā nosaka spiediens uz protēzes kausa metāla rāmja malu. Ja krūze nav kustīga un (vai) no tā neizdalās šķidrums (krāsu šķīdums, strutas), protēzes acetabulārā sastāvdaļa tiek uzskatīta par stabilu.

Nākamais solis ir endoprotēzes galvas izmežģījums, augšstilba kaula komponenta stabilitātes noteikšana, spiežot uz to no dažādām pusēm, vienlaikus veicot rotācijas un vilkšanas kustības. Ja nav endoprotezēšanas kājas patoloģiskas mobilitātes, šķidruma (krāsu šķīduma, strutas) izdalīšanās no kaulu smadzeņu telpas augšstilba kauls komponents tiek uzskatīts par stabilu.

Pēc endoprotēzes komponentu stabilitātes novērošanas tiek veikta atkārtota brūces pārbaude, lai noteiktu iespējamās strutojošās noplūdes, kaulu struktūru stāvokļa novērtējums, rūpīga nekrektomija, ķirurģiskās brūces malu izgriešana ar brūces atkārtota apstrāde ar antiseptiskiem šķīdumiem un obligāta putekļsūcēju. Nākamais posms ietver polietilēna starplikas nomaiņu, endoprotēzes galvas pārvietošanu un brūces atkārtotu apstrādi ar antiseptiskiem šķīdumiem ar obligātu putekļsūcēju.

Brūču drenāža tiek veikta atbilstoši infekcijas procesa dziļumam, lokalizācijai un apjomam, kā arī ņemot vērā iespējamos patoloģiskā satura izplatīšanās ceļus. Drenāžai tiek izmantotas dažāda diametra perforētas polivinilhlorīda caurules. Drenu brīvos galus noņem caur atsevišķām mīksto audu punkcijām un piestiprina pie ādas ar atsevišķām pārtrauktām šuvēm. Uz brūces tiek uzklāts aseptisks pārsējs ar antiseptisku šķīdumu.

Revīzija ar endoprotēzes sastāvdaļu saglabāšanu

Pēcoperācijas hematomai ir liela nozīme agrīnu lokālu infekcijas komplikāciju attīstībā. Mīksto audu un atklātās kaulu virsmas asiņošana pirmajās 1-2 dienās pēc operācijas tiek novērota visiem pacientiem. Pēc dažādu autoru domām, hematomu biežums pēc kopējās endoprotezēšanas ir no 0,8 līdz 4,1%. Šādas būtiskas svārstības, pirmkārt, izskaidrojamas ar atšķirīgu attieksmi pret šo sarežģījumu un tā bīstamības nenovērtēšanu. K.W. Zilkens un citi uzskata, ka aptuveni 20% hematomu inficējas. Galvenā hematomu profilakses metode ir rūpīga audu apstrāde, rūpīga šūšana un adekvāta pēcoperācijas brūces drenāža, efektīva hemostāze.

Pacienti ar inficētu pēcoperācijas hematomu vai vēlu hematogēnu infekciju tradicionāli tiek ārstēti ar atklātu attīrīšanu un protēžu aizturi un parenterālu pretmikrobu terapiju bez endoprotezēšanas komponentu noņemšanas.

Pēc dažādu autoru domām, šāda veida ķirurģiskas iejaukšanās panākumu pakāpe svārstās no 35 līdz 70%, labvēlīgi rezultāti vairumā gadījumu tiek novēroti pārskatīšanas laikā vidēji pirmajās 7 dienās, bet nelabvēlīgie - 23 dienās.

Revīzijas veikšana, saglabājot endoprotēzi, ir attaisnojama I tipa paraendoprotezēšanas infekcijas gadījumā. Pacienti, kuriem ir norādīts šī metodeārstēšanai jāatbilst šādiem kritērijiem: 1) infekcijas izpausme nedrīkst pārsniegt 14 - 28 dienas; 2) sepses pazīmju neesamība; 3) ierobežotas lokālas infekcijas izpausmes (inficēta hematoma); 4) stabila endoprotēzes sastāvdaļu fiksācija; 5) noteikta etioloģiskā diagnoze; 6) ļoti jutīga mikrobu flora; 7) ilgstošas pretmikrobu terapijas iespēja.

Terapeitiskā taktika pārskatīšanas laikā, saglabājot endoprotēzes sastāvdaļas

Pārskatīšana:

polietilēna starplikas nomaiņa, endoprotezēšanas galva.

Parenterāli antibakteriālā terapija: 3 nedēļu kurss (stacionārs).

Supresīvā perorālā antibiotiku terapija: 4-6 nedēļu kurss (ambulatori).

Kontrole: klīniskā analīze asinis, C-reaktīvais proteīns, fibrinogēns – ne retāk kā reizi mēnesī pirmajā gadā pēc operācijas, turpmāk – atbilstoši indikācijām.

Klīniskais piemērs. Pacients S., 64 gadus vecs. Diagnoze: labās puses koksartroze. Stāvoklis pēc labās gūžas locītavas totālās endoprotezēšanas 1998. gadā. Labās gūžas locītavas kopējās endoprotēzes acetabulārā komponenta aseptiska nestabilitāte. 2004.gadā tika veikta labās gūžas locītavas atkārtota endoprotezēšana (acetabulārā komponenta nomaiņa). Drenāžas noņemšana - otrajā dienā pēc operācijas. Tika konstatēta spontāna hematomas evakuācija no brūces defekta noņemtās drenāžas vietā labā augšstilba rajonā. Balstoties uz izdalījumu bakterioloģiskā pētījuma rezultātiem, tika atklāts Staphylococcus aureus augšana ar plašu jutības spektru pret antibakteriālām zālēm. Diagnoze: I tipa paraendoprostētiskā infekcija. Pacientam tika veikta infekcijas fokusa pārskatīšana, sanitārija un drenāža labās gūžas locītavas un labās augšstilba rajonā, saglabājot endoprotēzes sastāvdaļas. 3 gadu laikā pēc pārskatīšanas infekcijas procesa atkārtošanās netika konstatēta.

Iemesli neapmierinošiem pārskatīšanas rezultātiem ar endoprotēzes saglabāšanu:

agrīnas radikālas visaptverošas strutojošu pēcoperācijas hematomu ārstēšanas trūkums;
atteikums izmežģīt endoprotēzi pārskatīšanas laikā;
atteikums nomainīt polietilēna ieliktņus (endoprotēzes galviņas nomaiņa);
neidentificēta mikrobu aģenta pārbaude;
endoprotēzes saglabāšana, ja audos ir plaši izplatīti strutojoši procesi;
mēģinājums saglabāt endoprotēzi atkārtotas pārskatīšanas laikā infekcijas procesa atkārtošanās gadījumā;
atteikums veikt nomācošu antibakteriālo terapiju in pēcoperācijas periods.

Lai gan iekšā pēdējie gadi Ir bijuši zināmi panākumi pacientu ar paraendoprotezētu infekciju ārstēšanā ar ķirurģisku ārstēšanu, nenoņemot endoprotēzi; kopumā šī metode ir neefektīva, īpaši III tipa paraendoprotezēšanas pacientu ārstēšanā un rada labvēlīgu iznākumu tikai noteiktās robežās. nosacījumu kopums.

Revīzija ar vienpakāpes atkārtotu endoprotezēšanu

1970. gadā H.W. Buhholcs ierosināja jaunu periprostētiskās infekcijas ārstēšanu: vienpakāpes protezēšanas nomaiņas procedūru, izmantojot ar antibiotikām ielādētu polimetilmetakrilāta kaulu cementu. 1981. gadā viņš publicēja savus datus par primārās re-endoprotezēšanas rezultātiem, piemēram, 583 pacientiem ar šāda veida patoloģiju. Līmenis labvēlīgus rezultātus pēc šīs procedūras veikšanas bija 77%. Tomēr vairāki pētnieki iestājas par piesardzīgāku šīs ārstēšanas metodes izmantošanu, atsaucoties uz datiem par infekcijas procesa atkārtošanos 42% gadījumu.

Vispārīgie kritēriji iespējai veikt vienpakāpes revīzijas endoprotezēšanu:

vispārēju intoksikācijas izpausmju trūkums; ierobežotas lokālas infekcijas izpausmes;

pietiekams daudzums veselīgu kaulu audu;

noteikta etioloģiskā diagnoze; ļoti jutīga grampozitīva mikrobu flora;

nomācošas pretmikrobu terapijas iespēja;

gan endoprotezēšanas komponentu stabilitāte, gan nestabilitāte.

Klīniskais piemērs.

Pacients M, 23 gadus vecs, diagnosticēts nepilngadīgs reimatoīdais artrīts, I aktivitāte, viscero-locītavu forma; divpusēja koksartroze; sāpju sindroms; kombinētā kontraktūra. 2004. gadā veikta ķirurģiska iejaukšanās: labās gūžas locītavas totāla endoprotezēšana, spinotomija, aduktorotomija. Pēcoperācijas periodā tika novērots fibrilu drudzis, laboratoriskie testi uzrādīja mērenu leikocitozi un ESR bija 50 mm/h. Labās gūžas locītavas punkcijas bakterioloģiskā izmeklēšana atklāja Escherichia coli augšanu. Pacients pārvests uz strutojošās ķirurģijas nodaļu ar diagnozi paraendoprotezējoša infekcija) tipa. Pacientam tika veikta pārskatīšana, sanitārija, infekciozā fokusa drenāža labās gūžas locītavas rajonā un labās gūžas locītavas atkārtota endoprotezēšana. 1 gada un 6 mēnešu laikā pēc pārskatīšanas infekciozā procesa recidīvs netika konstatēts, tika veikta kreisās gūžas locītavas kopējā endoprotezēšana.

Neapšaubāmi, endoprotēzes nomaiņa vienā posmā ir pievilcīga, jo tā potenciāli var samazināt pacientu saslimstību, samazināt ārstēšanas izmaksas un izvairīties no tehniskām grūtībām atkārtotas operācijas laikā. Pašlaik vienpakāpes atkārtotai endoprotēzes nomaiņai ir ierobežota loma pacientu ar paraendoprotezēšanas infekciju ārstēšanā, un to izmanto tikai vairāku noteiktu stāvokļu klātbūtnē. Šo ārstēšanas veidu var izmantot, lai ārstētu vecākus pacientus, kuriem nepieciešama ātra ārstēšana un kuri nevar paciest otru operāciju, ja atkārtota implantācija tiek veikta divos posmos.

Revīzija ar divpakāpju atkārtotu endoprotezēšanu

Divpakāpju pārskatīšanas endoprotezēšana, pēc lielākās daļas ķirurgu domām, ir vēlamais ārstēšanas veids pacientiem ar paraendoprostētisku infekciju. Veiksmīga iznākuma varbūtība, izmantojot šo metodi, svārstās no 60 līdz 95%.

Divpakāpju pārskatīšana ietver endoprotēzes noņemšanu, rūpīgu infekcijas ķirurģisku atdalīšanu, pēc tam starpposmu ar supresīvas antibiotiku terapijas kursu 2-8 nedēļas un jaunas endoprotēzes uzstādīšanu otrās operācijas laikā.

Viens no grūtākajiem brīžiem, veicot divpakāpju endoprotēzes nomaiņu, ir precīza izvēle, kad veikt otro posmu. Ideālā gadījumā locītavu rekonstrukciju nevajadzētu veikt neatrisināta infekcijas procesa klātbūtnē. Tomēr lielākā daļa datu, ko izmanto, lai noteiktu optimālo iestudējuma fāzes ilgumu, ir empīriski. II posma ilgums svārstās no 4 nedēļām līdz vienam vai vairākiem gadiem. Tāpēc, pieņemot lēmumu, liela nozīme ir pēcoperācijas perioda gaitas klīniskajam novērtējumam.

Ja perifērās asins analīzes (ESR, CRP, fibrinogēns) tiek veiktas katru mēnesi, to rezultāti var būt ļoti noderīgi, lai noteiktu galīgās operācijas laiku. Ja pēcoperācijas brūce ir sadzijusi bez iekaisuma pazīmēm un iepriekš minētie rādītāji ir normalizējušies ārstēšanas starpposmā, nepieciešams veikt otro posmu. ķirurģiska ārstēšana.

Pirmās operācijas beigu posmā to var izmantot dažāda veida starplikas, izmantojot kaulu cementu, kas piesūcināts ar antibiotikām (ALBC-Artibiotic-Loadet Bone Cement).

Pašlaik tiek izmantoti šādi starpliku modeļi:

Bloku formas starplikas, kas pilnībā izgatavotas no ALBC, galvenokārt kalpo, lai aizpildītu mirušo telpu acetabulumā;
medulārie starplikas, kas ir monolīts ALBC stienis, kas ievietots augšstilba kaula medulārajā kanālā;
šarnīrveida starplikas (PROSTALAC), kas precīzi atbilst endoprotēzes sastāvdaļu formai, ir izgatavotas no ALBC.

Galvenais trochleāro un medulāro starpliku trūkums ir augšstilba kaula proksimālais nobīde.

Labās gūžas locītavas rentgens pacientei P., 48 gadi. Diagnoze: paraendoprostētiskā infekcija I tips, dziļa forma, recidivējoša gaita. Stāvoklis pēc kombinētā trochlear-medulārā starplikas uzstādīšanas. Proksimālā augšstilba kaula nobīde.

Kā starpliku var izmantot iepriekš izvēlētu jaunu endoprotēzes augšstilba kaula komponentu vai nesen izņemtu. Pēdējā operācijas laikā tiek sterilizēta. Acetabulārais komponents ir īpaši ražots no ALBC.

Iespējas šarnīrveida starplikām.

Vispārīgi kritēriji iespējai veikt divpakāpju revīzijas endoprotezēšanu:

plaši izplatīti apkārtējo audu bojājumi neatkarīgi no endoprotēzes sastāvdaļu stabilitātes;
iepriekšējā mēģinājuma saglabāt stabilu endoprotēzi neveiksme;
stabila endoprotezēšana gramnegatīvas vai multirezistentas mikrobu floras klātbūtnē;
nomācošas pretmikrobu terapijas iespēja.

Terapeitiskā taktika divpakāpju atkārtotas endoprotezēšanas laikā

I posms – pārskatīšana:

rūpīga brūces ķirurģiska ārstēšana;

visu endoprotēzes sastāvdaļu noņemšana, cements;

šarnīrveida starplikas uzstādīšana ar

ALBC;

parenterāla antibakteriāla terapija (trīs nedēļu kurss).

Pārejas periods: ambulatorā novērošana, supresīva perorāla antibiotiku terapija (8 nedēļu kurss).

II posms - atkārtota endoprotezēšana, parenterāla antibakteriālā terapija (divu nedēļu kurss).

Ambulatorais periods: supresīva perorāla antibiotiku terapija (8 nedēļu kurss).

Divpakāpju pārskatīšanas artroplastikas klīniskais piemērs, izmantojot kombinētu trochlear-medulāru starpliku.

Pacients T., 59 gadus vecs. 2005. gadā tika veikta labās gūžas locītavas totāla endoprotezēšana labā augšstilba kaula kakliņa pseidartrozei. Pēcoperācijas periods bija bez traucējumiem. 6 mēnešus pēc operācijas tika diagnosticēta II tipa paraendoprostētiskā infekcija. Strutaino ķirurģijas nodaļā veikta operācija: kopējās endoprotēzes noņemšana, revizija, sanitārija, labās gūžas locītavas strutojošā fokusa drenāža ar kombinētā trochleārā-medulārā starplikas uzstādīšanu. Skeleta vilkšana 4 nedēļas. Pēcoperācijas periods bija bez traucējumiem. Trīs mēnešus pēc pārskatīšanas tika veikta labās gūžas locītavas atkārtota endoprotezēšana. Pēcoperācijas periods bija bez traucējumiem. Ilgstoši novērojot, nav infekcijas procesa atkārtošanās pazīmju.

Divpakāpju pārskatīšanas artroplastikas klīniskais piemērs, izmantojot šarnīrveida starpliku.

56 gadus vecajai pacientei T. 2004. gadā veikta labās puses koksartrozes operācija. Tika veikta labās gūžas locītavas kopējā endoprotezēšana. Pēcoperācijas periods bija bez traucējumiem. 9 mēnešus pēc operācijas tika diagnosticēta II tipa paraendoprostētiskā infekcija. Strutaino ķirurģijas nodaļā tika veikta operācija: kopējās endoprotēzes noņemšana, revizija, sanitārija, labās gūžas locītavas strutojošā fokusa drenāža ar artikulētā (artikulējošā) starplikas uzstādīšanu. Pēcoperācijas periods ir bez komplikācijām. Trīs mēnešus pēc pārskatīšanas tika veikta labās gūžas locītavas atkārtota endoprotezēšana. Pēcoperācijas periods bija bez traucējumiem. 14 mēnešu novērošanas laikā netika konstatētas infekcijas procesa atkārtošanās pazīmes.

Revīzija ar trīspakāpju revīzijas endoprotezēšanu

Nav nekas neparasts, ka ķirurgs saskaras ar ievērojamu kaulu zudumu vai nu proksimālajā augšstilba kaulā, vai acetabulumā. Kaulu transplantāciju, kas ir veiksmīgi izmantota kopējās endoprotēzes aseptiskai atkārtotai nomaiņai, nedrīkst izmantot, ja gaidāmās operācijas zonā ir infekcija. Retos gadījumos pacientam endoprotēzes nomaiņu var veikt trīs posmos. Šāda veida ārstēšana ietver endoprotezēšanas komponentu noņemšanu un rūpīgu bojājuma attīrīšanu, kam seko pirmais ārstēšanas starpposms, izmantojot parenterālu pretmikrobu terapiju. Ja nav infekcijas procesa pazīmju, otrajā ķirurģiskajā posmā tiek veikta kaulu transplantācija. Pēc otrās ārstēšanas starpposma, izmantojot parenterālu pretmikrobu terapiju, tiek veikts trešais, noslēdzošais ķirurģiskās ārstēšanas posms - pastāvīgas endoprotēzes uzstādīšana. Tā kā šī ārstēšanas metode tiek izmantota ierobežoti, tā ir Šis brīdis Precīzu datu par labvēlīgo iznākumu procentuālo daļu nav.

Pēdējos gados ārvalstu zinātniskajā literatūrā ir parādījušies ziņojumi par veiksmīga ārstēšanašīs patoloģijas gadījumā, izmantojot divpakāpju atkārtotu endoprotezēšanu. Šeit ir viens no mūsu līdzīgiem klīniskajiem novērojumiem.

Klīniskais piemērs.

Pacients K., 45 gadi. 1989. gadā tika veikta pēctraumatiskā labās puses koksartrozes operācija. Pēc tam tika veikta atkārtota endoprotezēšana kopējās endoprotēzes sastāvdaļu nestabilitātes dēļ. Kaulu deficīts pēc AAOS sistēmas: acetabulum - III klase, augšstilba kauls - III klase. 2004. gadā tika veikta atkārtota endoprotezēšana endoprotēzes acetabulārā komponenta nestabilitātes dēļ. Agrīnā pēcoperācijas periodā tika diagnosticēta I tipa paraendoprotezēšanas infekcija. Strutaino ķirurģijas nodaļā tika veikta operācija: kopējās endoprotēzes noņemšana, revizija, sanitārija, labās gūžas locītavas strutojošā fokusa drenāža ar artikulētā (artikulējošā) starplikas uzstādīšanu. Pēcoperācijas periods ir bez komplikācijām. Trīs mēnešus pēc pārskatīšanas tika veikta labās gūžas locītavas atkārtota endoprotezēšana, kaulu auto- un aloplastika. Pēcoperācijas periods bija bez traucējumiem. 1 gadu ilgā novērošanas laikā netika konstatētas infekcijas procesa atkārtošanās pazīmes.

Cits ķirurģiskas procedūras

Diemžēl ne vienmēr ir iespējams saglabāt endoprotēzi vai veikt pakāpenisku atkārtotu endoprotezēšanu. Šādā situācijā ķirurgiem ir jāķeras pie endoprotēzes noņemšanas.

Absolūtās indikācijas endoprotēzes noņemšanai:

sepse;
vairāki neveiksmīgi mēģinājumi saglabāt endoprotēzi ķirurģiski, tai skaitā vienas un divu posmu endoprotezēšanas iespējas;
turpmākas atkārtotas endoprotezēšanas operācijas neiespējamība personām ar smagu vienlaicīgu patoloģiju vai polialerģiju pret pretmikrobu zālēm;
endoprotēzes sastāvdaļu nestabilitāte un pacienta kategorisks atteikums veikt atkārtotu endoprotezēšanu.

Ja ir absolūtas indikācijas endoprotēzes noņemšanai un viena vai otra iemesla dēļ nav iespējams veikt atkārtotu endoprotezēšanu operācijas beigu posmā, kuras mērķis ir infekcijas perēkļa dezinfekcija (izņēmums ir “pacienti ar sepsi”), metode pēc izvēles, kopā ar rezekcijas endoprotezēšanu, ir veikt operācijas, kuru mērķis ir saglabāt apakšējās ekstremitātes svara nestspēju.Mūsu institūta darbinieki ir ierosinājuši un īstenojuši: atbalsta veidošanu augšstilba kaula proksimālajam galam uz lielākais trohanters pēc tās slīpās vai šķērsvirziena osteotomijas un sekojošas medializācijas; balsta veidošanās augšstilba kaula proksimālajam galam uz gūžas spārna fragmenta, kas ņemts uz barojoša muskuļa kātiņa vai uz demineralizēta kaula transplantāta.

Gūžas locītavas disartikulācija var būt nepieciešama, ja ir hroniska, atkārtota infekcija, kas rada tiešus draudus pacienta dzīvībai, vai ja ir nopietns ekstremitāšu funkcijas zudums.

Dažos gadījumos ar hronisku recidivējošu infekciju, kas saglabājas pēc kopējās endoprotēzes izņemšanas pacientiem ar ievērojamiem atlikušajiem kaulu un mīksto audu dobumiem, kļūst nepieciešams ķerties pie plastiskā ķirurģija ar nebrīvās salas muskuļu atloku.

Nebrīvās plastiskās ķirurģijas metode, izmantojot salas muskuļu atloku no sānu augšstilba muskuļa

Kontrindikācijas:

sepse;
infekcijas procesa akūtā fāze; patoloģiski procesi pirms traumas un (vai) iepriekš veiktas ķirurģiskas iejaukšanās saņēmēja zonā, kas neļauj izolēt asinsvadu aksiālo kūli un (vai) muskuļu atloku;
dzīvībai svarīgu orgānu un sistēmu funkciju dekompensācija vienlaicīgas patoloģijas dēļ.

Darbības tehnika.

Pirms operācijas sākuma uz augšstilba ādas tiek atzīmēta starpmuskulārās telpas projekcija starp taisnās zarnas un vastus lateralis muskuļiem. Šī projekcija praktiski sakrīt ar taisnu līniju, kas novilkta starp augšējo gūžas mugurkaula priekšējo daļu un ceļa skriemelis ārējo malu. Pēc tam tiek noteiktas robežas, kurās atrodas atloku apgādājošās asinis, un tās tiek atzīmētas uz ādas. Iegriezums tiek veikts, izgriežot veco pēcoperācijas rētu, iepriekš nokrāsojot fistulas ceļus ar briljantzaļās krāsas šķīdumu. Autors vispārpieņemtās metodes tiek veikta strutojošā fokusa pārbaude un sanitārija ar obligātu endoprotēzes sastāvdaļu, kaulu cementa un visu skarto audu noņemšanu. Brūce tiek bagātīgi mazgāta ar antiseptiskiem šķīdumiem. Noteikt operācijas laikā izveidoto kaulu un mīksto audu dobumu izmērus, aprēķināt optimālie izmēri muskuļu atloks.

Ķirurģiskais griezums tiek paplašināts distāli. Ādas-zemādas atloka mobilizācija tiek veikta uz paredzēto starpmuskulārās telpas projekciju. Viņi iekļūst spraugā, nospiežot muskuļus ar āķiem. Paredzētajā zonā ir atrodami trauki, kas piegādā vastus lateralis muskuļu. Plākšņu āķi ievelk taisno augšstilba muskuļu mediāli. Tālāk tiek izolēts atloka asinsvadu pedikuls - sānu augšstilba apļveida artērijas un vēnas lejupejošie zari proksimālajā virzienā 10-15 cm līdz sānu augšstilba cirkumfleksā asinsvadu kūlīša galvenajiem stumbriem. Šajā gadījumā visi muskuļu zari, kas stiepjas no norādītā asinsvadu pedikula līdz vastus intermedius muskuļiem, tiek sasieti un šķērsoti. Izveidojas salas muskuļu atloks ar izmēriem, kas atbilst rekonstrukcijas uzdevumiem. Pēc tam atlasīto audu kompleksu laiž pāri proksimālajam augšstilba kaulam un ievieto izveidotajā dobumā acetabuluma rajonā. Muskuļu atloks ir piešūts pie defekta malām.

Ķirurģiskā brūce tiek drenēta ar perforētām polivinilhlorīda caurulēm un sašūta slāņos.

Klīniskais piemērs.

Pacients Š., 65 gadus vecs. 2000. gadā tika veikta kreisās gūžas locītavas totāla endoprotezēšana kreisās puses koksartrozei. Pēcoperācijas periodā tika diagnosticēta I tipa paraendoprostētiskā infekcija, un infekciozais fokuss tika pārskatīts, saglabājot kreisās gūžas locītavas endoprotēzi. 3 mēnešus pēc pārskatīšanas attīstījās infekcijas recidīvs. Sekojošie konservatīvie un ķirurģiskie pasākumi, tai skaitā kreisās gūžas locītavas kopējās endoprotēzes noņemšana, nedeva infekcijas atvieglojumu.2003.gadā tika veikta revīzija ar nebrīvā plastisko ķirurģiju ar salas muskuļu atloku no sānu augšstilba muskuļa. . Pēcoperācijas periods bija bez traucējumiem. 4 gadu novērošanas laikā netika konstatētas infekcijas procesa atkārtošanās pazīmes.

Šobrīd turpinās tendence gan uz gūžas endoprotezēšanas operāciju skaita pieaugumu, gan uz dažāda veida šo operāciju komplikāciju pieaugumu. Līdz ar to palielinās slogs veselības aprūpes sistēmai. Ir svarīgi atrast veidus, kā samazināt šo komplikāciju ārstēšanas izmaksas, vienlaikus saglabājot un uzlabojot sniegtās aprūpes kvalitāti. Daudzu pētījumu datus par pacientu ar paraendoprotezētu infekciju ārstēšanas rezultātiem ir grūti analizēt, jo pacienti tika implantēti Dažādi veidi endoprotēzes gan ar, gan bez polimetilmetakrilāta izmantošanas. Nav ticamu statistikas datu par pārskatīšanas procedūru skaitu vai infekciozā procesa recidīvu skaitu pirms divpakāpju endoprotēzes nomaiņas, netiek ņemts vērā pavadošās patoloģijas raksturs, bieži tiek izmantotas dažādas ārstēšanas metodes.

Tomēr divpakāpju reimplantācija uzrāda visaugstāko infekcijas izvadīšanas ātrumu un tiek uzskatīta par "zelta standartu" pacientu ar periprostētisku infekciju ārstēšanā. Mūsu pieredze, izmantojot šarnīrveida distancerus, ir parādījusi šīs ārstēšanas metodes priekšrocības, jo līdztekus sanitārijai un antibiotiku noliktavas izveidei tā nodrošina kāju garuma saglabāšanu, kustības gūžas locītavā un pat zināmu atbalstu. ekstremitāšu spēja.

Līdz ar to mūsdienu sasniegumi medicīnā ļauj ne tikai saglabāt implantus lokāla infekcijas procesa apstākļos, bet nepieciešamības gadījumā paralēli infekcijas procesa apturēšanai veikt inscenētas rekonstruktīvās operācijas. Tā kā atkārtota endoprotezēšana ir ļoti sarežģīta, šāda veida operācijas ir jāveic tikai specializētos ortopēdijas centros ar apmācītu operāciju komandu, atbilstošu aprīkojumu un instrumentiem.

R.M. Tihilovs, V.M. Šapovālovs
RNIITO im. R.R. Vredena, Sanktpēterburga

Gūžas locītavas endoprotezēšanas intensīvo attīstību, kā arī šīs operācijas augsto rehabilitācijas potenciālu pavada dziļas infekcijas gadījumu skaita pieaugums ķirurģiskajā zonā, kas, pēc pašmāju un ārvalstu autoru domām, ir no 0,3% līdz 1%. primārajā endoprotezēšanas operācijā, un 40% un vairāk - pārskatīšanas laikā. Infekcijas komplikāciju ārstēšana pēc šāda veida operācijām ir ilgs process, kas prasa dārgu medikamentu un materiālu izmantošanu.

Lielākā daļa ķirurgu piekrīt, ka endoprotezēšanas sastāvdaļu noņemšana un rūpīga brūces attīrīšana ir svarīgs pacienta ārstēšanas sākuma posms. Tomēr joprojām nav vienprātības par metodēm, kas var atjaunot locītavas funkcionālo stāvokli bez sāpēm un ar minimālu atkārtotas infekcijas risku.

Klasifikācija

Efektīvas klasifikācijas sistēmas izmantošana ir svarīga, salīdzinot ārstēšanas rezultātus un nosakot piemērotāko ārstēšanas iespēju.

Ņemot vērā visas piedāvātās klasifikācijas sistēmas, starptautiskas kritēriju sistēmas trūkums paraendoprotezēšanas infekcijas diagnozes noteikšanai un turpmākai ārstēšanai norāda uz to, ka infekcijas komplikāciju ārstēšana pēc endoprotezēšanas ir diezgan vāji standartizēta.

Dziļās infekcijas klasifikācija pēc pilnīgas gūžas locītavas endoprotezēšanas (Coventry-Fitzgerald-Tsukayama)

Paraendoprostētiskās infekcijas patoģenēzes iezīmes

Paraendoprotezēšanas infekcija ir īpašs implantu izraisītas infekcijas gadījums un, neatkarīgi no patogēna iekļūšanas ceļa, attīstības laika un klīnisko izpausmju smaguma pakāpes, tā ir specifiska endoprotezēšanai. Šajā gadījumā vadošā loma infekcijas procesa attīstībā ir mikroorganismiem un to spējai kolonizēt biogēnās un abiogēnās virsmas.

Pēc baktēriju adhēzijas un monoslāņa veidošanās notiek mikrokoloniju veidošanās, kas ir iekļautas ārpusšūnu polisaharīdu matricā (EPM) vai glikokaliksā (EPM rada pašas baktērijas). Tādējādi veidojas baktēriju bioplēve. EPM aizsargā baktērijas no imūnsistēmas, stimulē monocītus, lai radītu prostaglandīnu E, kas nomāc T-limfocītu proliferāciju, B-limfocītu blastoģenēzi, imūnglobulīnu veidošanos un ķīmijaksi. Baktēriju bioplēvju pētījumi liecina, ka tām ir sarežģīta trīsdimensiju struktūra, līdzīgi kā daudzšūnu organisma organizācijai. Šajā gadījumā galvenā bioplēves struktūrvienība ir mikrokolonija, kas sastāv no baktēriju šūnām (15%), kas ir iekļautas EPM (85%).

Paraendoprostētiskās infekcijas diagnostika

Jebkura infekcijas procesa identificēšana ietver procedūru kompleksa interpretāciju, tostarp klīniskos, laboratorijas un instrumentālos pētījumus.

Paraendoprostētiskas infekcijas diagnostika nav sarežģīta, ja ir klasiski iekaisuma klīniskie simptomi (ierobežots pietūkums, lokāls jutīgums, lokāls drudzis, ādas hiperēmija, disfunkcija) kombinācijā ar sistēmisku iekaisuma reakcijas sindromu, kam raksturīgi vismaz divi no četriem. klīniskās pazīmes: temperatūra virs 38°C vai zem 36°C; sirdsdarbības ātrums pārsniedz 90 sitienus minūtē; elpošanas ātrums pārsniedz 20 elpas minūtē; leikocītu skaits ir virs 12x10 vai mazāks par 4x10, vai nenobriedušu formu skaits pārsniedz 10%.

Taču būtiskas izmaiņas iedzīvotāju imūnbioloģiskajā reaktivitātē, ko izraisījusi gan daudzu vides faktoru alerģiskā ietekme, gan dažādu ārstniecisko un profilaktisko pasākumu (vakcīnas, asins pārliešana un asins aizvietotāji, medikamenti u.c.) plašā pielietošana, ir izraisījušas fakts, ka infekcijas procesa klīniskā aina ir neskaidra, apgrūtinot savlaicīgu diagnostiku.

No praktiskā viedokļa peri-endoprostētiskas infekcijas diagnosticēšanai visracionālāk šķiet izmantot standarta gadījuma definīcijas operācijas vietas infekcijai (SSI), ko ASV izstrādājuši Slimību kontroles un profilakses centri (CDC). Nacionālā nozokomiālo infekciju uzraudzības (NNIS) programma. CDC kritēriji ir ne tikai de facto nacionālais standarts ASV, bet arī praktiski nemainīgi tiek izmantoti daudzās pasaules valstīs, jo īpaši nodrošinot iespēju salīdzināt datus starptautiskā līmenī.

Virspusējas SSI kritēriji

Infekcija notiek līdz 30 dienām pēc operācijas un lokalizējas ādā un zemādas audos griezuma zonā. Diagnozes kritērijs ir vismaz viena no šīm pazīmēm:

strutaini izdalījumi no virspusēja griezuma ar laboratorisku apstiprinājumu vai bez tā;
mikroorganismu izolēšana no šķidruma vai audiem, kas aseptiski iegūti no virspusēja griezuma vietas;
infekcijas simptomu klātbūtne: sāpes vai jutīgums, ierobežots pietūkums, apsārtums, lokāls drudzis, ja vien kultūra no brūces nedod negatīvus rezultātus.
Virspusēja griezuma SSI diagnozi veica ķirurgs vai cits ārstējošais ārsts.

Šuvju abscess nav reģistrēts kā SSI (minimāls iekaisums vai izdalīšanās, kas ierobežota līdz šuvju materiāla iespiešanās vietām).

Dziļās SSI kritēriji

strutaini izdalījumi no griezuma dziļuma, bet ne no orgāna/dobuma operācijas zonā;
spontāna brūces atvēršanās vai ķirurga tīša atvēršana ar šādām pazīmēm: drudzis (> 37,5°C), lokāls jutīgums, ja vien brūces kultūra nav negatīva;
tiešā pārbaudē, atkārtotas operācijas, histopatoloģiskās vai radioloģiskās izmeklēšanas laikā dziļā griezuma zonā tika konstatēts abscess vai citas infekcijas pazīmes;
Dziļa griezuma SSI diagnozi veica ķirurgs vai cits ārstējošais ārsts.

Infekcija, kas ietver gan dziļus, gan virspusējus griezumus, tiek ziņots kā dziļa griezuma SSI.

Laboratorijas pētījumi

Leikocītu skaits perifērajās asinīs

Neitrofilu skaita palielināšanās dažu veidu leikocītu manuālas skaitīšanas laikā, īpaši, ja tiek konstatēta leikocītu formulas nobīde pa kreisi un limfocitopēnija, nozīmē infekciozas infekcijas klātbūtni. Tomēr hroniskas paraendoprostēzes infekcijas gaitā šī diagnozes forma ir neinformatīva un tai nav lielas praktiskas nozīmes. Šī parametra jutība ir 20%, specifiskums ir 96%. Tajā pašā laikā pozitīvo rezultātu prognozējamības līmenis ir 50%, bet negatīvo - 85%.

Eritrocītu sedimentācijas ātrums (ESR)

Jāņem vērā, ka ESR līmeņa paaugstināšanos var ietekmēt arī citi faktori (vienlaicīgas infekcijas slimības, kolagēna asinsvadu bojājumi, anēmija, nesen veiktas operācijas, vairākas noteiktas ļaundabīgas slimības utt.). Tāpēc normālu ESR līmeni var izmantot kā pierādījumu tam, ka nav infekcijas bojājuma, savukārt tā palielināšanās nav precīzs rādītājs, kas izslēdz infekcijas klātbūtni.

C-reaktīvais proteīns (CRP)

CRP pieder pie akūtās fāzes olbaltumvielām un atrodas asins serumā pacientiem ar traumām un skeleta-muskuļu sistēmas slimībām, kuras pavada akūts iekaisums, destrukcija un nekroze, un tas nav specifisks tests pacientiem, kuriem veikta locītavu nomaiņa. Kā skrīninga tests pacientam, kuram attīstījusies peri-endoprotezēšanas infekcija, CRP tests ir ļoti vērtīgs instruments, jo tas nav tehniski sarežģīts un neprasa lielas finansiālas izmaksas. CRP līmenis samazinās drīz pēc infekcijas procesa apturēšanas, kas, savukārt, nenotiek ar ESR. Paaugstināts ESR līmenis var saglabāties līdz pat gadam pēc veiksmīgas operācijas, pirms atgriežas normālā līmenī, savukārt CRP līmenis normalizējas trīs nedēļu laikā pēc operācijas. Pēc dažādu autoru domām, šī rādītāja jutīgums sasniedz 96%, bet specifika - 92%.

Mikrobioloģiskie pētījumi

Vērtīga diagnostikas metode, kas ļauj ātri iegūt priekšstatu par iespējamo infekcijas procesa etoloģiju, ir iegūtā materiāla mikroskopija ar Grama krāsošanu. Šim pētījumam ir raksturīga zema jutība (apmēram 19%), bet diezgan augsta specifika (apmēram 98%). Tiek pētīti brūces izdalījumi fistulu un brūču defektu klātbūtnē, locītavas aspirācijas laikā iegūtais saturs, endoprotēzes apkārtējo audu paraugi un protezēšanas materiāls. Tīrkultūras izolēšanas panākumi lielā mērā ir atkarīgi no materiāla savākšanas, transportēšanas, inokulācijas uz barības vielu barotnēm, kā arī no infekcijas procesa veida. Pacientiem, kuru ķirurģiskā ārstēšana ietvēra implantus, mikrobioloģiskā pārbaude nodrošina zemu infekcijas noteikšanas pakāpi. Galvenais izpētes materiāls ir izdalījumi no brūču defektiem, fistulas un saturs, kas iegūts locītavas aspirācijas laikā. Tā kā ar implantiem saistītās infekcijās baktērijas pārsvarā ir adhezīvu bioplēvju veidā, tās ir ārkārtīgi grūti noteikt sinoviālajā šķidrumā.

Papildus standarta audu kultūru paraugu bakterioloģiskai izmeklēšanai ir izstrādātas mūsdienīgas analīzes metodes molekulāri bioloģiskā līmenī. Tādējādi polimerāzes ķēdes reakcijas (PCR) izmantošana noteiks baktēriju dezoksiribonukleīnskābes vai ribonukleīnskābes klātbūtni audos. Kultūras paraugu ievieto īpašā vidē, kurā tas iziet attīstības ciklu dezoksiribonukleīnskābes ķēžu iedarbības un polimerizācijas nolūkos (nepieciešama secīga 30–40 ciklu caurlaide). Salīdzinot iegūtās dezoksiribonukleīnskābes sekvences ar vairākām standarta sekvencēm, var identificēt mikroorganismu, kas izraisījis infekcijas procesu. Lai gan PCR metode ir ļoti jutīga, tai ir maza specifika. Tas izskaidro iespēju iegūt viltus pozitīvas atbildes un grūtības atšķirt apturētu infekcijas procesu no klīniski aktīvas infekcijas.

Instrumentālās studijas

Rentgenstaru difrakcija

Ir ļoti maz specifisku radioloģisko pazīmju, ar kurām var identificēt infekciju, un neviena no tām nav patognomoniska periprotētiskai infekcijai. Ir divas radioloģiskās pazīmes, kas, lai gan neļauj diagnosticēt infekcijas procesa klātbūtni, liecina par tā esamību: periosteāla reakcija un osteolīze. Šo pazīmju ātra parādīšanās pēc veiksmīgas operācijas, ja tam nav redzamu iemeslu, palielina aizdomas par iespējamu infekcijas bojājumu. Šajā gadījumā rentgena kontrole ir obligāta, jo tikai salīdzinot ar iepriekšējām labas kvalitātes rentgenogrammām, var spriest par reālo situāciju.

Kreisās gūžas locītavas un kreisā augšstilba rentgena fistulogrāfija pacientam P., 39 gadi. Diagnoze: III tipa paraendoprostēzes infekcija; fistula augšstilba apakšējā trešdaļā, pēcoperācijas rēta ir neskarta, bez iekaisuma pazīmēm.

Magnētiskās rezonanses izmeklēšana

Radioizotopu skenēšana

Radioizotopu skenēšana, izmantojot dažādus radiofarmaceitiskos preparātus (Tc-99m, In-111, Ga-67), raksturojas ar zemu informācijas saturu, augstām izmaksām un darbietilpīgiem pētījumiem. Pašlaik tam nav lielas nozīmes infekcijas procesa diagnosticēšanā operētās locītavas rajonā.

Ultraskaņas ehogrāfija (ultraskaņa)

Labās gūžas locītavas ultraskaņa, paciente B., 81 gads. Diagnoze: II tipa paraendoprostētiskā infekcija. Mērena izsvīduma ultraskaņas pazīmes labās gūžas locītavas kakla projekcijā, ko ierobežo pseidokapsula, V līdz 23 cm 3.

Aortoangkogrāfija

3. pacienta aortogrāfija, 79 gadi. Diagnoze: III tipa paraendoprostēzes infekcija; nestabilitāte, kreisās gūžas locītavas kopējās endoprotēzes sastāvdaļu atdalīšanās, acetabuluma dibena defekts, endoprotēzes acetabulārā komponenta migrācija iegurņa dobumā.

Vispārēji ārstēšanas principi pacientiem ar paraendoprostētisku infekciju

Ķirurģiskā ārstēšana pacientiem ar paraendoprostētisku infekciju parasti atspoguļo progresu endoprotezēšanas jomā.

Agrāk ārstēšanas taktika visiem pacientiem lielākoties bija vienāda un lielā mērā bija atkarīga no ķirurga viedokļa un pieredzes.

Tomēr šodien ir diezgan plaša ārstēšanas iespēju izvēle, kas ņem vērā pacienta vispārējo stāvokli, viņa ķermeņa reakciju uz patoloģiskā procesa attīstību, infekcijas izpausmes laiku, fiksācijas stabilitāti. endoprotēzes sastāvdaļas, infekciozā bojājuma izplatība, mikrobu patogēna raksturs, jutība pret pretmikrobu zālēm, kaulu un mīksto audu stāvoklis operētās locītavas rajonā.

Ķirurģiskās ārstēšanas iespējas paraendoprostētiskās infekcijas gadījumā

I - pārskatīšana ar endoprotēzes saglabāšanu;
II - ar vienpakāpju, divpakāpju vai trīspakāpju endoprotezēšanu.
III - citas procedūras: pārskatīšana ar endoprotēzes noņemšanu un rezekcijas endoprotezēšana; ar endoprotēzes noņemšanu un VCT lietošanu; endoprotēzes noņemšana un nebrīvā muskuļu un skeleta sistēmas vai muskuļu plastiskā ķirurģija.
IV - disartikulācija.

Mākslīgās gūžas locītavas zonas pārskatīšanas tehnika

Neatkarīgi no infekcijas attīstības perioda pēc gūžas locītavas protezēšanas, pieņemot lēmumu par ķirurģisko ārstēšanu, ir jāievēro šādi mākslīgās gūžas locītavas laukuma pārskatīšanas principi: optimāla piekļuve, vizuāls mīksto patoloģisko izmaiņu novērtējums. audi un kauls, endoprotēzes sastāvdaļu pārskatīšana (ko nevar pilnībā veikt bez mākslīgās locītavas izmežģījuma), indikāciju noteikšana komponentu vai visas endoprotēzes saglabāšanai vai noņemšanai, kaulu cementa noņemšanas metodes, ķirurģiskās brūces drenāža un aizvēršana.

Nākamais solis ir endoprotēzes galvas izmežģījums, augšstilba kaula komponenta stabilitātes noteikšana, spiežot uz to no dažādām pusēm, vienlaikus veicot rotācijas un vilkšanas kustības. Ja nav endoprotezēšanas kājas patoloģiskas mobilitātes vai šķidruma (krāsu šķīduma, strutas) izdalīšanās no augšstilba kaula medulārās telpas, komponents tiek uzskatīts par stabilu.

Revīzija ar endoprotēzes sastāvdaļu saglabāšanu

Revīzijas veikšana, saglabājot endoprotēzi, ir attaisnojama I tipa paraendoprotezēšanas infekcijas gadījumā. Pacientiem, kuriem šī ārstēšanas metode ir indicēta, jāatbilst šādiem kritērijiem: 1) infekcijas izpausme nedrīkst pārsniegt 14 - 28 dienas; 2) sepses pazīmju neesamība; 3) ierobežotas lokālas infekcijas izpausmes (inficēta hematoma); 4) stabila endoprotēzes sastāvdaļu fiksācija; 5) noteikta etioloģiskā diagnoze; 6) ļoti jutīga mikrobu flora; 7) ilgstošas pretmikrobu terapijas iespēja.

Terapeitiskā taktika pārskatīšanas laikā, saglabājot endoprotēzes sastāvdaļas

polietilēna starplikas nomaiņa, endoprotezēšanas galva.

Parenterāla antibakteriālā terapija: 3 nedēļu kurss (stacionārā).

Supresīvā perorālā antibiotiku terapija: 4-6 nedēļu kurss (ambulatori).

Kontrole: klīniskā asins analīze, C-reaktīvais proteīns, fibrinogēns - vismaz reizi mēnesī pirmajā gadā pēc operācijas, turpmāk - pēc indikācijas.

Pacients S., 64 gadus vecs. Diagnoze: I tipa paraendoprostētiskā infekcija: a — labās gūžas locītavas rentgenogrammas pirms atkārtotas endoprotezēšanas, b — rentgena fistulogrāfija 14. dienā pēc labās gūžas locītavas atkārtotas endoprotezēšanas; c - pēc audita veikšanas; d — brūces defekts attālinātās drenāžas vietā; d — operācijas stadija (plaša subfasciāla hematoma); f, g — ķirurģiskas ārstēšanas rezultāts 16. dienā pēc pārskatīšanas ar endoprotēzes sastāvdaļu saglabāšanu.

Iemesli neapmierinošiem pārskatīšanas rezultātiem ar endoprotēzes saglabāšanu:

agrīnas radikālas visaptverošas strutojošu pēcoperācijas hematomu ārstēšanas trūkums;
atteikums izmežģīt endoprotēzi pārskatīšanas laikā;
atteikums nomainīt polietilēna ieliktņus (endoprotēzes galviņas nomaiņa);
neidentificēta mikrobu aģenta pārbaude;
endoprotēzes saglabāšana, ja audos ir plaši izplatīti strutojoši procesi;
mēģinājums saglabāt endoprotēzi atkārtotas pārskatīšanas laikā infekcijas procesa atkārtošanās gadījumā;
atteikums veikt supresīvu antibiotiku terapiju pēcoperācijas periodā.

Lai gan pēdējos gados ir gūti zināmi panākumi pacientu ar paraendoprotezētu infekciju ārstēšanā, veicot ķirurģisku atdalīšanu, nenoņemot endoprotēzi, vispārēja vienprātība ir tāda, ka šī metode ir neefektīva, jo īpaši pacientu ar III tipa paraendoprotezēšanas infekciju ārstēšanā, un rada labvēlīgu rezultātu. tikai ar noteiktu nosacījumu kopumu.

Revīzija ar vienpakāpes atkārtotu endoprotezēšanu

1970. gadā H.W. Buhholcs ierosināja jaunu periprostētiskās infekcijas ārstēšanu: vienpakāpes protezēšanas nomaiņas procedūru, izmantojot ar antibiotikām ielādētu polimetilmetakrilāta kaulu cementu. 1981. gadā viņš publicēja savus datus par primārās re-endoprotezēšanas rezultātiem, piemēram, 583 pacientiem ar šāda veida patoloģiju. Šīs procedūras panākumu līmenis bija 77%. Tomēr vairāki pētnieki iestājas par piesardzīgāku šīs ārstēšanas metodes izmantošanu, atsaucoties uz datiem par infekcijas procesa atkārtošanos 42% gadījumu.

Vispārīgie kritēriji iespējai veikt vienpakāpes revīzijas endoprotezēšanu:

vispārēju intoksikācijas izpausmju trūkums; ierobežotas lokālas infekcijas izpausmes;
pietiekams daudzums veselīgu kaulu audu;
noteikta etioloģiskā diagnoze; ļoti jutīga grampozitīva mikrobu flora;
nomācošas pretmikrobu terapijas iespēja;
gan endoprotezēšanas komponentu stabilitāte, gan nestabilitāte.

Klīniskais piemērs. Pacients M, 23 gadi, diagnosticēts juvenilais reimatoīdais artrīts, I aktivitāte, viscero-locītavu forma; divpusēja koksartroze; sāpju sindroms; kombinētā kontraktūra. 2004. gadā veikta ķirurģiska iejaukšanās: labās gūžas locītavas totāla endoprotezēšana, spinotomija, aduktorotomija. Pēcoperācijas periodā tika novērots fibrilu drudzis, laboratoriskie testi uzrādīja mērenu leikocitozi un ESR bija 50 mm/h. Labās gūžas locītavas punkcijas bakterioloģiskā izmeklēšana atklāja Escherichia coli augšanu. Pacients pārvests uz strutojošās ķirurģijas nodaļu ar diagnozi paraendoprotezējoša infekcija) tipa. Pacientam tika veikta pārskatīšana, sanitārija, infekciozā fokusa drenāža labās gūžas locītavas rajonā un labās gūžas locītavas atkārtota endoprotezēšana. 1 gada un 6 mēnešu laikā pēc pārskatīšanas infekciozā procesa recidīvs netika konstatēts, tika veikta kreisās gūžas locītavas kopējā endoprotezēšana.

Pacients M., 23 gadus vecs. Diagnoze: I tipa paraendoprostētiskā infekcija. Labās gūžas locītavas rentgens: a - pirms endoprotezēšanas, b - pēc endoprotezēšanas un infekcijas diagnostikas, c - pēc pārskatīšanas un atkārtotas vienpakāpes endoprotezēšanas.; d - f; pēcoperācijas brūces attēls pirms pārskatīšanas; d, g, h, i - operācijas posmi; j - labi izveidota pēcoperācijas rēta 1,5 gadus pēc pārskatīšanas ar vienpakāpes atkārtotu endoprotezēšanu.

Revīzija ar divpakāpju atkārtotu endoprotezēšanu

Pirmās operācijas beigu posmā ir iespējams izmantot dažāda veida starplikas, izmantojot ar antibiotikām piesūcinātu kaulu cementu (ALBC-Artibiotic-Loadet Bone Cement).

Pašlaik tiek izmantoti šādi starpliku modeļi:

Bloku formas starplikas, kas pilnībā izgatavotas no ALBC, galvenokārt kalpo, lai aizpildītu mirušo telpu acetabulumā;
medulārie starplikas, kas ir monolīts ALBC stienis, kas ievietots augšstilba kaula medulārajā kanālā;
šarnīrveida starplikas (PROSTALAC), kas precīzi atbilst endoprotēzes sastāvdaļu formai, ir izgatavotas no ALBC.

Galvenais trochleāro un medulāro starpliku trūkums ir augšstilba kaula proksimālais nobīde.

Vispārīgi kritēriji iespējai veikt divpakāpju revīzijas endoprotezēšanu:

plaši izplatīti apkārtējo audu bojājumi neatkarīgi no endoprotēzes sastāvdaļu stabilitātes;
iepriekšējā mēģinājuma saglabāt stabilu endoprotēzi neveiksme;
stabila endoprotezēšana gramnegatīvas vai multirezistentas mikrobu floras klātbūtnē;
nomācošas pretmikrobu terapijas iespēja.

Terapeitiskā taktika divpakāpju atkārtotas endoprotezēšanas laikā

I posms – pārskatīšana:

rūpīga brūces ķirurģiska ārstēšana;
visu endoprotēzes sastāvdaļu noņemšana, cements;
šarnīrveida starplikas uzstādīšana ar
ALBC;
parenterāla antibakteriāla terapija (trīs nedēļu kurss).

Pārejas periods: ambulatorā novērošana, supresīva perorāla antibiotiku terapija (8 nedēļu kurss).

II posms - atkārtota endoprotezēšana, parenterāla antibakteriālā terapija (divu nedēļu kurss).

Ambulatorais periods: supresīva perorāla antibiotiku terapija (8 nedēļu kurss).

Divpakāpju pārskatīšanas artroplastikas klīniskais piemērs, izmantojot kombinētu trochlear-medulāru starpliku.

Pacients T., 58 gadus vecs. Diagnoze: II tipa paraendoprostētiskā infekcija.: a, b — labās gūžas locītavas rentgena fistulogrāfija; c — stāvoklis pēc kombinētā trochlear-medulārā starplikas uzstādīšanas; d - operācijas stadija, plaša infekcija mākslīgās locītavas zonā; d — skeleta vilkšana agrīnā pēcoperācijas periodā; e — rentgenogrāfija pēc pastāvīgās endoprotēzes uzstādīšanas; g - labi izveidota pēcoperācijas rēta 6 mēnešus pēc pārskatīšanas ar divpakāpju atkārtotu endoprotezēšanu; h, i - klīniskais rezultāts pēc ķirurģiskās ārstēšanas otrā posma.

Divpakāpju pārskatīšanas artroplastikas klīniskais piemērs, izmantojot šarnīrveida starpliku.

Pacients T., 56 gadus vecs. Diagnoze: II tipa paraendoprostētiskā infekcija: a — labās gūžas locītavas rentgenogrammas pirms totālās endoprotezēšanas; b, c — reitgenofistulogrāfija; d, e, f - operācijas posmi; g — rentgenogrammas pēc šarnīrveida starplikas uzstādīšanas; h — pēc pastāvīgās endoprotēzes uzstādīšanas; un - klīniskais rezultāts 3 mēnešus pēc pirmā posma; j - 14 mēneši pēc otrā ārstēšanas posma pabeigšanas.

Revīzija ar trīspakāpju revīzijas endoprotezēšanu

Nav nekas neparasts, ka ķirurgs saskaras ar ievērojamu kaulu zudumu vai nu proksimālajā augšstilba kaulā, vai acetabulumā. Kaulu transplantāciju, kas ir veiksmīgi izmantota kopējās endoprotēzes aseptiskai atkārtotai nomaiņai, nedrīkst izmantot, ja gaidāmās operācijas zonā ir infekcija. Retos gadījumos pacientam endoprotēzes nomaiņu var veikt trīs posmos. Šāda veida ārstēšana ietver endoprotezēšanas komponentu noņemšanu un rūpīgu bojājuma attīrīšanu, kam seko pirmais ārstēšanas starpposms, izmantojot parenterālu pretmikrobu terapiju. Ja nav infekcijas procesa pazīmju, otrajā ķirurģiskajā posmā tiek veikta kaulu transplantācija. Pēc otrās ārstēšanas starpposma, izmantojot parenterālu pretmikrobu terapiju, tiek veikts trešais, noslēdzošais ķirurģiskās ārstēšanas posms - pastāvīgas endoprotēzes uzstādīšana. Tā kā šī ārstēšanas metode tiek izmantota ierobežotā apjomā, šobrīd nav precīzu datu par labvēlīgo iznākumu procentuālo daļu.

Pēdējos gados ārvalstu zinātniskajā literatūrā ir parādījušies ziņojumi par veiksmīgu šīs patoloģijas ārstēšanu, izmantojot divpakāpju atkārtotu endoprotezēšanu. Šeit ir viens no mūsu līdzīgiem klīniskajiem novērojumiem.

Klīniskais piemērs.

Pacients K., 45 gadi. Diagnoze: I tipa paraendoprostētiskā infekcija: a — labās gūžas locītavas rentgenogramma pirms atkārtotas endoprotezēšanas, b — pēc atkārtotas endoprotezēšanas, c — pēc šarnīrveida starplikas uzstādīšanas; d, e, f — operācijas stadijas, lai uzstādītu pastāvīgu totālo endoprotēzi ar kaulu auto- un aloplastiku; g - labās gūžas locītavas rentgenogrāfija 1 gadu pēc ķirurģiskās ārstēšanas otrā posma: h, i - klīniskais rezultāts pēc otrā ārstēšanas posma pabeigšanas.

Citas ķirurģiskas procedūras

Absolūtās indikācijas endoprotēzes noņemšanai:

sepse;
vairāki neveiksmīgi mēģinājumi saglabāt endoprotēzi ķirurģiski, tai skaitā vienas un divu posmu endoprotezēšanas iespējas;
turpmākas atkārtotas endoprotezēšanas operācijas neiespējamība personām ar smagu vienlaicīgu patoloģiju vai polialerģiju pret pretmikrobu zālēm;
endoprotēzes sastāvdaļu nestabilitāte un pacienta kategorisks atteikums veikt atkārtotu endoprotezēšanu.

Gūžas locītavas disartikulācija var būt nepieciešama, ja ir hroniska, atkārtota infekcija, kas rada tiešus draudus pacienta dzīvībai, vai ja ir nopietns ekstremitāšu funkcijas zudums.

Nebrīvās plastiskās ķirurģijas metode, izmantojot salas muskuļu atloku no sānu augšstilba muskuļa

Kontrindikācijas:

sepse;
infekcijas procesa akūtā fāze; patoloģiski procesi pirms traumas un (vai) iepriekš veiktas ķirurģiskas iejaukšanās saņēmēja zonā, kas neļauj izolēt asinsvadu aksiālo kūli un (vai) muskuļu atloku;
dzīvībai svarīgu orgānu un sistēmu funkciju dekompensācija vienlaicīgas patoloģijas dēļ.

Darbības tehnika. Pirms operācijas sākuma uz augšstilba ādas tiek atzīmēta starpmuskulārās telpas projekcija starp taisnās zarnas un vastus lateralis muskuļiem. Šī projekcija praktiski sakrīt ar taisnu līniju, kas novilkta starp augšējo gūžas mugurkaula priekšējo daļu un ceļa skriemelis ārējo malu. Pēc tam tiek noteiktas robežas, kurās atrodas atloku apgādājošās asinis, un tās tiek atzīmētas uz ādas. Iegriezums tiek veikts, izgriežot veco pēcoperācijas rētu, iepriekš nokrāsojot fistulas ceļus ar briljantzaļās krāsas šķīdumu. Saskaņā ar vispārpieņemtajām metodēm tiek veikta strutojošā fokusa pārbaude un sanitārija, obligāti noņemot endoprotēzes sastāvdaļas, kaulu cementu un visus skartos audus. Brūce tiek bagātīgi mazgāta ar antiseptiskiem šķīdumiem. Tiek noteikti operācijas laikā izveidoto kaulu un mīksto audu dobumu izmēri, aprēķināti optimālie muskuļu atloka izmēri.

Ķirurģiskā brūce tiek drenēta ar perforētām polivinilhlorīda caurulēm un sašūta slāņos.


	.

Klīniskais piemērs.

Pacients Š, 65 gadus vecs. Diagnoze: I tipa paraendoprostētiskā infekcija, recidivējoša gaita: a, b — kreisās gūžas locītavas rentgena fistulogrāfija pirms revīzijas, c — pēc kopējās endoprotēzes noņemšanas; d, e, f, g — pārskatīšanas posmi, izmantojot ne-brīvo plastisko ķirurģiju ar salas muskuļu atloku no sānu augšstilba muskuļa; h — kreisās gūžas locītavas rentgenogrāfija 4 gadus pēc pārskatīšanas ar nebrīvo muskuļu plastiku; un, j - klīniskais rezultāts.

Šobrīd turpinās tendence gan uz gūžas endoprotezēšanas operāciju skaita pieaugumu, gan uz dažāda veida šo operāciju komplikāciju pieaugumu. Līdz ar to palielinās slogs veselības aprūpes sistēmai. Ir svarīgi atrast veidus, kā samazināt šo komplikāciju ārstēšanas izmaksas, vienlaikus saglabājot un uzlabojot sniegtās aprūpes kvalitāti. Datus no daudziem pētījumiem par pacientu ar paraendoprostētisku infekciju ārstēšanas rezultātiem ir grūti analizēt, jo pacientiem tika implantētas dažāda veida endoprotēzes gan ar polimetilmetakrilātu, gan bez tā. Nav ticamu statistikas datu par pārskatīšanas procedūru skaitu vai infekciozā procesa recidīvu skaitu pirms divpakāpju endoprotēzes nomaiņas, netiek ņemts vērā pavadošās patoloģijas raksturs, bieži tiek izmantotas dažādas ārstēšanas metodes.

R.M. Tihilovs, V.M. Šapovālovs
RNIITO im. R.R. Vredena, Sanktpēterburga

Pētījumi liecina, ka komplikācijas pēc gūžas locītavas protezēšanas attīstās 1% jauniešu un 2,5% gados vecāku pacientu. Neskatoties uz nelielo attīstības iespējamību negatīvas sekas, tie var skart ikvienu, un jo īpaši tos, kuri nav stingri ievērojuši rehabilitācijas programmu.

Endoprotēzes stāvokļa attēls cilvēka ķermenī.

Komplikācijas pēc gūžas locītavas nomaiņas izraisa nepareiza pēcoperācijas aprūpe un fiziskās aktivitātes pēc izrakstīšanās no slimnīcas. Otrs iemesls ir ķirurga kļūdas. Un treškārt, šī ir nepilnīga pirmsoperācijas izmeklēšana, kuras rezultātā slēptās infekcijas (mandeles, cistīts u.c.) netika izārstētas.Ārstēšanas panākumus ietekmē medicīniskā personāla kvalifikācija, kurā pacients saņēma augsto tehnoloģiju. medicīniskā aprūpe– ķirurģiska un rehabilitācijas ārstēšana.

Sāpes ir dažādas, bet ir “labas” sāpes – pēc mērenas fiziskas slodzes. Un ir "slikts", kas runā par problēmām, kas steidzami jādiagnozē.

Sarežģījumu statistika procentos

Gūžas locītavas protēzes ķirurģija ir vienīgā metode, kas pacientu “noliek” atpakaļ uz kājām, mazina novājinošās sāpes un ierobežotas darba spējas un ļauj atgūt veselību. fiziskā aktivitāte. Reti rodas nepatīkamas patoloģiskas situācijas, kas saistītas ar implantāciju, par kurām pacients ir jāinformē. Saskaņā ar notiekošajiem randomizētiem kontrolētiem pētījumiem tika iegūti šādi dati:

protēzes galvas mežģījums attīstās aptuveni 1,9% gadījumu;
septiska patoģenēze – 1,37%;
trombembolija– 0,3%;
periprostēzes lūzums notiek 0,2% gadījumu.

Tās attīstās nevis ķirurga, bet paša pacienta vainas dēļ, kurš pēc atveseļošanās beigām neturpināja rehabilitāciju vai neievēroja īpašu fizisko režīmu. Stāvokļa pasliktināšanās notiek mājās, kad nav stingras uzraudzības no klīnikā esošajiem ārstiem.

Ne viens vien ortopēds pat ar bagātīgu un nevainojamu darba pieredzi nevar 100% paredzēt, kā konkrētais ķermenis uzvedīsies pēc tik sarežģītām manipulācijām ar muskuļu un skeleta sistēmu, un dot pacientam pilnīgu garantiju, ka viss noritēs gludi un bez starpgadījumiem.

Sāpju diferenciācija: normāla vai nē

Tiks novērotas sāpes pēc gūžas locītavas nomaiņas agrīnais periods, jo ķermenis pārcieta nopietnu ortopēdisku operāciju. Sāpīgais sindroms pirmajās 2-3 nedēļās ir dabiska ķermeņa reakcija uz nesenu ķirurģisku ievainojumu, kas netiek uzskatīta par novirzi.

Kamēr ķirurģiskais ievainojums nav sadzijis, muskuļu struktūras normalizējas, līdz kauli un endoprotēze kļūst par vienotu kinemātisko saiti, cilvēks kādu laiku piedzīvos diskomfortu. Tāpēc tiek nozīmēts labs pretsāpju līdzeklis, kas palīdz vieglāk tikt galā ar agrīniem sāpīgajiem simptomiem un labāk koncentrēties uz ārstēšanas un rehabilitācijas aktivitātēm.

Labi dziedējoša šuve pēc operācijas. Tas ir gluds, bāls un tam nav izdalījumu.

Sāpīgas sajūtas ir jānošķir un jāpārbauda: kura no tām ir normāla un kura ir reāls drauds. To var izdarīt operējošais ķirurgs. Pacienta uzdevums ir informēt ortopēdu, ja ir kādas neērtas pazīmes.

Galvenie riska faktori

Ķirurģiska iejaukšanās neizslēdz komplikācijas, turklāt nopietnas. It īpaši, ja kļūdas tika pieļautas intra- un/vai pēcoperācijas periodā. Pat nelielas kļūdas operācijas vai rehabilitācijas laikā palielina neapmierinošas gūžas locītavas endoprotezēšanas iespējamību. Ir arī riska faktori, kas palielina ķermeņa uzņēmību pret pēcoperācijas sekas un bieži kļūst par to cēloni:

paaugstināts personas vecums;
smags vienlaicīga slimība, piemēram, cukura diabēts, reimatoīdās etioloģijas artrīts, psoriāze, sarkanā vilkēde;
jebkura iepriekš veikta ķirurģiska iejaukšanās “vietējā” locītavā, kuras mērķis ir ārstēt displāziju, augšstilba kaula lūzumus, koksartrozes deformācijas (osteosintēze, osteotomija utt.);
atkārtota endoprotezēšana, tas ir, atkārtota gūžas locītavas nomaiņa;
lokāls iekaisums un strutojošie perēkļi pacienta vēsturē.

Jāņem vērā, ka pēc gūžas locītavas endoprotezēšanas komplikācijām ir uzņēmīgāki vecāka gadagājuma cilvēki, īpaši tie, kas vecāki par 60. Papildus pamatslimībai gados vecākiem pacientiem ir blakus patoloģijas, kas var sarežģīt rehabilitācijas gaitu, piemēram, samazināt rezistenci pret infekcija. Ir samazināts reparatīvo un atjaunojošo funkciju potenciāls, muskuļu-saišu sistēmas vājums, osteoporozes pazīmes un apakšējo ekstremitāšu limfovenoza nepietiekamība.

Vecākiem cilvēkiem ir grūtāk atgūties, bet to var veiksmīgi izdarīt.

Seku ārstēšanas koncepcija un metodes

Komplikāciju simptomi pēc gūžas locītavas protezēšanas tiks parādīti zemāk tabulā, lai labāk izprastu. Ātra vizīte pie ārsta pēc pirmajām aizdomīgajām pazīmēm palīdzēs izvairīties no nevēlamu notikumu progresēšanas un dažās situācijās glābs implantu bez pārskatīšanas operācijas. Jo progresīvāka kļūst klīniskā aina, jo grūtāk būs reaģēt uz terapeitisko korekciju.

Endoprotēzes dislokācijas un subluksācijas

Negatīvs pārpalikums rodas pirmajā gadā pēc protezēšanas. Šis ir visizplatītākais patoloģiskais stāvoklis, kurā augšstilba kaula komponents ir pārvietots attiecībā pret acetabulāro elementu, kā rezultātā tiek atdalīta endoprotēzes galva un kauss. Provocējoši faktori ir pārmērīgas slodzes, kļūdas implanta modeļa izvēlē un uzstādīšanā (izvietošanas leņķa defekti), posteriorālās ķirurģiskās pieejas izmantošana, traumas.

Ciskas kaula komponenta izmežģījums rentgenā.

Riska grupā ietilpst cilvēki ar gūžas kaula lūzumiem, displāziju, neiromuskulārām patoloģijām, aptaukošanos, locītavu hipermobilitāti, Ēlera sindromu, kā arī pacienti, kas vecāki par 60 gadiem. Personas, kurām agrāk ir veikta dabiska gūžas locītavas operācija, arī ir īpaši neaizsargātas pret dislokāciju. Dislokācijai nepieciešama neķirurģiska samazināšana vai atklāts remonts. Ja tiek veikta savlaicīga ārstēšana, endoprotezēšanas galvu var regulēt slēgtā veidā anestēzijā. Ja problēma turpinās, ārsts var nozīmēt atkārtotu operāciju, lai atkārtoti uzstādītu endoprotēzi.

Paraprostētiskā infekcija

Otra izplatītākā parādība, ko raksturo smagu strutojošu-iekaisuma procesu aktivizēšanās uzstādītā implanta zonā. Infekcijas antigēni tiek ievadīti intraoperatīvi ar nepietiekami steriliem ķirurģiskiem instrumentiem (reti) vai pēc iejaukšanās tie pārvietojas pa asinsriti no jebkura problemātiska orgāna, kurā ir patogēna mikrobu vide (bieži). Slikta brūces zonas apstrāde vai slikta dzīšana (diabēta gadījumā) arī veicina baktēriju attīstību un vairošanos.

Izdalījumi no ķirurģiskas brūces ir slikta zīme.

Strutains fokuss negatīvi ietekmē endoprotēzes fiksācijas spēku, izraisot tās atslābināšanu un nestabilitāti. Piogēnā mikroflora ir grūti ārstējama, un, kā likums, tai nepieciešama implanta noņemšana un atkārtota uzstādīšana pēc ilga laika. Galvenais ārstēšanas princips ir pārbaude infekcijas veida noteikšanai, ilgstoša antibiotiku terapija un brūces bagātīga skalošana ar antiseptiskiem šķīdumiem.

Bultiņas norāda uz infekcioza iekaisuma zonām, tieši tā tās izskatās uz rentgena.

trombembolija (PE)

PE – kritisks zaru vai galvenā stumbra aizsprostojums plaušu artērija atdalīts asins receklis, kas izveidojās pēc implantācijas apakšējo ekstremitāšu dziļajās vēnās zemas asinsrites dēļ, kas radās kājas ierobežotas mobilitātes dēļ. Trombozes vaininieki ir agrīnas rehabilitācijas un nepieciešamās narkotiku ārstēšanas trūkums, ilgstoša uzturēšanās imobilizētā stāvoklī.

Ar šo komplikāciju šajā medicīnas attīstības stadijā tiek galā diezgan veiksmīgi.

Plaušu lūmena bloķēšana ir bīstama nāvējošs, tādēļ pacients nekavējoties tiek hospitalizēts intensīvās terapijas nodaļā, kur, ņemot vērā trombotiskā sindroma smagumu: tiek ievadīti trombolītiskie līdzekļi un asins recēšanu mazinoši medikamenti, NMS un mehāniskā ventilācija, embolektomija u.c.

Periprostēzes lūzums

Tas ir augšstilba kaula integritātes pārkāpums stumbra zonā ar nestabilu un stabilu protēzi, kas rodas intraoperatīvi vai jebkurā laikā pēc operācijas (vairākas dienas, mēnešus vai gadus). Lūzumi biežāk rodas kaulu blīvuma samazināšanās dēļ, bet tie var būt nekompetentas kaula kanāla attīstības rezultāts pirms mākslīgās locītavas uzstādīšanas vai nepareizi izvēlēta fiksācijas metode. Terapija, atkarībā no bojājuma veida un smaguma pakāpes, sastāv no vienas no osteosintēzes metodēm. Ja nepieciešams, kāju nomaina ar piemērotāku konfigurāciju.

Implantu neveiksme notiek ļoti reti.

Sēžas nerva neiropātija

Neiropātiskais sindroms ir bojājums peroneālais nervs, iekļauts lielajā struktūrā sēžas nervs, ko var izraisīt kājas pagarinājums pēc protezēšanas, radušās hematomas spiediens uz nerva veidojumu vai, retāk, intraoperatīvs bojājums ķirurga neuzmanīgas rīcības dēļ. Nervu atjaunošana tiek veikta caur etioloģiskā ārstēšana optimālā operācijas metode vai ar fiziskās rehabilitācijas palīdzību.

Ja strādā nepieredzējis ķirurgs, pastāv augšstilba nervu savainošanas risks.

Simptomi tabulā

Sindroms	Simptomi
Protēzes dislokācija (traucēta kongruence).	Paroksizmālas sāpes muskuļu spazmas gūžas locītavā, ko pastiprina kustības; statiskā stāvoklī sāpju smagums nav tik intensīvs; visas apakšējās ekstremitātes piespiedu īpašā pozīcija; Laika gaitā kāja saīsinās un parādās klibums.
Vietējais infekcijas process	Stipras sāpes, pietūkums, apsārtums un mīksto audu hipertermija virs locītavas, eksudāts no brūces; vispārējās ķermeņa temperatūras paaugstināšanās, nespēja uzkāpt uz pēdas sāpju dēļ, traucētas motoriskās funkcijas; progresējošās formās tiek novēroti strutaini izdalījumi no brūces līdz pat fistulas veidošanās.
Tromboze un plaušu embolija (trombembolija)	Vēnu sastrēgums slimā ekstremitātē var būt asimptomātisks, kas var izraisīt neparedzamu asins recekļa atdalīšanos; ar trombozi var novērot dažādas smaguma pakāpes ekstremitāšu pietūkumu, pilnuma un smaguma sajūtu un mokošas sāpes kājā (pastiprinās ar slodzi vai stāvokļa maiņu); PE pavada elpas trūkums, vispārējs vājums, samaņas zudums, bet kritiskajā fāzē – ķermeņa ādas zilums, nosmakšana un pat nāve.
Periprostētisks kaulu lūzums	Akūta sāpju lēkme, strauji augošs lokāls pietūkums, ādas apsārtums; kraukšķoša skaņa, ejot vai palpējot problēmu zonu; stipras sāpes, pārvietojoties ar aksiālu slodzi, mīksto struktūru jutīgums palpējot; kājas deformācija un gūžas locītavas anatomisko orientieru gludums; aktīvo kustību neiespējamība.
Mazākā tibiālā nerva neiropātija	ekstremitāšu nejutīgums gūžas vai pēdas zonā; potītes vājums (pēdas kritiena sindroms); pēdas un operētās kājas pirkstu motoriskās aktivitātes kavēšana; sāpju raksturs, intensitāte un atrašanās vieta var būt mainīga.

Preventīvie pasākumi

Komplikācijas pēc gūžas locītavas protezēšanas ir daudz vieglāk novērst, nekā pēc tam veikt darbietilpīgu un ilgstošu ārstēšanu, lai no tām atbrīvotos. Neapmierinoša situācijas attīstība var atņemt visus ķirurga centienus. Terapija ne vienmēr dod pozitīvu efektu un gaidīto rezultātu, tāpēc vadošās klīnikas nodrošina visaptverošu perioperatīvo programmu visu esošo seku novēršanai.

Infekcijas ārstē ar antibiotikām, kas pati par sevi ir diezgan kaitīga organismam.

Pirmsoperācijas stadijā tiek veikta diagnostika organisma infekcijām, iekšējo orgānu slimībām, alerģijām u.c.Ja iekaisuma un infekcijas procesi, hroniskas slimības dekompensācijas stadijā, operatīvie pasākumi netiks uzsākti, kamēr nav izārstēti konstatētie infekciju perēkļi, līdz pieņemamam līmenim samazinātas vēnu-asinsvadu problēmas un citas kaites nonāks stabilas remisijas stāvoklī.

Pašlaik gandrīz visi implanti ir izgatavoti no hipoalerģiskiem materiāliem.

Ja ir nosliece uz alerģiskām reakcijām, šis fakts tiek pārbaudīts un ņemts vērā, jo no tā ir atkarīga medikamentu izvēle, endoprotezēšanas materiāli un anestēzijas veids. Visa ķirurģiskā procesa un turpmākās rehabilitācijas pamatā ir iekšējo orgānu un sistēmu veselības stāvokļa, vecuma kritēriju un svara izvērtēšana. Lai samazinātu komplikāciju risku pēc gūžas locītavas endoprotezēšanas, tiek veikta profilakse pirms procedūras un tās laikā, pēc operācijas, arī ilgstošā periodā. Visaptveroša profilakses pieeja:

infekcijas avota medikamentoza likvidēšana, hronisku slimību pilnīga kompensācija;
noteiktu zemas molekulmasas heparīnu devu izrakstīšana 12 stundas iepriekš, lai novērstu trombozes gadījumus, antitrombotiskā terapija turpinās kādu laiku pēc operācijas;
plaša spektra antibiotiku lietošana, kas ir aktīva pret plašu patogēnu grupu pāris stundas pirms gaidāmās gūžas locītavas endoprotezēšanas un vairākas dienas;
tehniski nevainojama ķirurģiska iejaukšanās ar minimālu traumu, izvairoties no ievērojama asins zuduma un hematomu parādīšanās;
ideālas protezēšanas struktūras izvēle, kas pilnībā sakrīt ar reālā kaula savienojuma anatomiskiem parametriem, ieskaitot tās pareizu fiksāciju pareizā orientācijas leņķī, kas nākotnē garantē implanta stabilitāti, tā integritāti un izcilu funkcionalitāti;
agrīna pacienta aktivizēšana, lai novērstu stagnāciju kājā, muskuļu atrofiju un kontraktūras, iekļaušana no pirmās dienas vingrošanas terapijas nodarbības un fizioterapijas procedūras (elektromiostimulācija, magnētiskā terapija u.c.), elpošanas vingrinājumi, kā arī kvalitatīva ķirurģiskās brūces kopšana;
pacienta informēšana par visām iespējamām komplikācijām, atļautajiem un nepieņemamajiem fizisko aktivitāšu veidiem, piesardzības pasākumiem un nepieciešamību regulāri veikt fizikālās terapijas vingrinājumus.

Pacientu komunikācijai ir milzīga loma veiksmīgā ārstēšanā. medicīnas personāls. To sauc par apkalpošanu, jo, pilnībā instruējot pacientu, viņš labāk uztver viņa organismā notiekošos procesus.

Pacientam ir jāapzinās, ka operācijas iznākums un atveseļošanās panākumi ir atkarīgi ne tikai no ārstu profesionalitātes pakāpes, bet arī no viņa paša. Izvairieties pēc gūžas locītavas nomaiņas nevēlamas komplikācijas reāli, bet tikai ar nevainojamu speciālistu ieteikumu ievērošanu.

Medicīna attīstās līdzi laikam, un tās atklājumi ļāvuši cilvēkam atjaunot apakšējo ekstremitāšu aktivitāti, nomainot bojāto locītavu pret protēzi. Šī operācija var mazināt sāpes un diskomfortu, atjaunot normālu kāju kustīgumu un palīdzēt novērst invaliditāti. Bet gadās, ka rodas dažādas komplikācijas, kurām nepieciešama gūžas locītavas nomaiņa. Anomālijas var rasties tādēļ, ka protēze nav iesakņojusies, ārsts ir kļūdījies, notikusi infekcija vai nepareizi veiktas atjaunošanas procedūras.

[Paslēpt]

Sāpju sindromi

Nomainot locītavu, neizbēgami radīsies sāpes, jo tas ir standarta pēcoperācijas sindroms. Bet tikai tad, ja pacientam ir nepanesamas sāpes un tās ilgst vairāk nekā divas nedēļas pēc operācijas, tad tas vairs nav normāli! Šādā situācijā jums jādodas uz slimnīcu un jāapmeklē ārsts.

Sāpes var pavadīt arī pavadošie simptomi. Tas ir temperatūras paaugstināšanās, asiņošana, strutošana un pietūkums. Šīs pazīmes liecina arī par patoloģisko procesu attīstību organismā.

Ir zināms skaits komplikāciju, kas var attīstīties pēc endoprotezēšanas un izraisīt līdzīgus simptomus. Tie ietver:

implanta noraidīšana;
infekcijas iekļūšana brūcē operācijas laikā;
endoprotēze ir izkustējusies;
periprostēzes lūzums;
protēzes dislokācijas vai subluksācijas;
dziļo vēnu tromboze;
kājas garuma maiņa;
neiropātija;
asins zudums

Sāpes cirksnī

Tā ir reta komplikācija. Sāpes cirksnī rodas no ķirurģiskas iejaukšanās puses. Šo simptomu izraisa negatīva ķermeņa reakcija uz endoprotēzi, alerģija pret materiālu. Sāpes bieži rodas, ja mākslīgā locītava atrodas netālu no priekšējā acetabuluma.

Īpaši fiziski vingrinājumi mazina sāpes un palīdz pierast pie implanta. Kad šī metode izrādās neefektīva, tiek veikta pārskatīšanas endoprotezēšana.

Muguras lejasdaļā

Sāpju sindroms rodas jostas rajonā, ja pacientam ir osteohondroze. Precīzāk, muguras lejasdaļa sāk sāpēt, kad šī slimība pasliktinās. Paasinājumu provocē ekstremitāšu izlīdzināšana, kas tika veikta pēc operācijas.

Tie, kas dod līdz ceļgalam

Var būt sāpes ekstremitātēs, kas izstaro uz ceļgalu. Īpaši tas jūtams, pagriežot kājas vai uzliekot tām lielas slodzes. Kad pēc endoprotezēšanas sāp kāja, cēloni ir viegli noteikt. Sāpīgums - skaidra zīme protēzes augšstilba kaula komponenta nestabilitāte.

Nestabilitāte veidojas mikrokustību dēļ starp protēzi un kaulu. Tā rezultātā protēze kļūst vaļīga. Var atslābt dažādi gūžas elementi, piemēram, kāts (augšstilba kauss) vai kausiņš (acetabulārais komponents).

Klibums un pietūkums

Pēc endoprotezēšanas procedūras bieži rodas klibums. Tā attīstību provocē šādi gadījumi:

Pacienti, kuriem ir bijis augšstilba kaula kakliņa vai kājas lūzums, ir diezgan uzņēmīgi pret tādu komplikāciju kā vienas kājas saīsināšanu. Šī anomālija ir klibuma priekšnoteikums.
Ilgstoša uzturēšanās bez kustībām izraisa ekstremitāšu muskuļu atrofiju un ir klibuma cēlonis.

Pēcoperācijas periodā, apakšējās ekstremitātes ilgstoši paliek miera stāvoklī, un tiek novērotas tādas komplikācijas kā kāju pietūkums. Proti, ekstremitātēs tiek traucēta asinsrite un vielmaiņa, kas ir pietūkuma un sāpīgas sajūtas. Viņi atbrīvojas no šī simptoma, lietojot diurētiskos līdzekļus un nedaudz paceļot kājas. Arī kompresu lietošana pietūkuma mazināšanai un vienkāršu vingrinājumu veikšana.

Nevienmērīgs kāju garums

Simetrijas vai kājas garuma zudums pēc gūžas locītavas nomaiņas ir diezgan reta parādība. Šīs anomālijas cēlonis var būt augšstilba kaula ievainojums. Ja tiek pārkāpta kaulu atjaunošanas tehnika, ir iespējama skartās kājas garuma maiņa.

Šo komplikāciju var pārvarēt ar operācijas palīdzību, kuras laikā kaulu audi lai izlīdzinātu kāju garumu. Pacienti un ārsti ļoti reti izmanto šo iespēju. Visbiežāk problēma tiek atrisināta, izmantojot specifiskas zolītes, oderes apavos vai valkājot neparastus apavus ar dažāda augstuma zolēm un papēžiem. Bet šādi apavi ir izgatavoti pēc pasūtījuma.

Neiropatija

Neiropātiskais sindroms ir peroneālā nerva bojājums, kas ir daļa no lielākā sēžas nerva struktūras. Šī patoloģija rodas, un to provocē kājas pagarināšanās pēc protezēšanas procedūras un radītās hematomas spiediens uz nervu sakni. Reti ir intraoperatīvu bojājumu cēlonis ķirurga neuzmanīgas darbības dēļ. Nervu atjauno, veicot etioloģisko terapiju, optimālas ķirurģiskas metodes vai fizisko rehabilitāciju.

Endoprostētiskā infekcija

Strutojošs veidojums locītavas nomaiņas vietā tiek uzskatīts par ļoti bīstamu komplikāciju. Parasti to ir grūti ārstēt. Terapija prasa lielas materiālu izmaksas. Un šī patoloģija parasti tiek izārstēta ar atkārtotu operāciju.

Šīs patoloģijas simptomi var izpausties šādi:

vieta, kur atrodas ķirurģiskā rēta, kļūst sarkana un uzbriest;
šuve lēnām sadzīst, un tās malas atšķiras un veido fistulu;
no brūces izdalās serozs vai strutains šķidrums;
pēcoperācijas brūce nepatīkami smaržo;
pacients sūdzas par sāpēm kājā, kas var būt tik spēcīga, ka var izraisīt sāpīgu šoku un imobilizāciju;
pati protēze kļūst nestabila.

Šī infekcija attīstās ļoti ātri. Nelaikā vai neadekvāta terapija izraisa patoloģijas pārklasificēšanu par hronisku osteomielītu. Ārstēšana ilgst ilgu laiku. Implantu var nomainīt tikai tad, kad pacients ir pilnībā pārvarējis infekciju.

Kā profilakses līdzeklis šīs komplikācijas gadījumā uzreiz pēc implanta nomaiņas pacientam tiek nozīmēts antibiotiku terapijas kurss. Viņi ir piedzērušies divas vai trīs dienas.

Temperatūras paaugstināšanās

Endoprotezēšanas operācija bieži provocē hipertermijas rašanos vai ķermeņa kopējā termiskā stāvokļa paaugstināšanos. Pacienti arī bieži sūdzas par paaugstinātu lokālo temperatūru implanta implantācijas vietā. Ir situācijas, kad temperatūra paaugstinās no operācijas radītā stresa, un ir situācijas, kad to izraisa iekaisums vai infekcija.

Parasti, lai to samazinātu, tiek lietoti pretdrudža līdzekļi. Ja to provocē kāda patoloģija, ar temperatūras novēršanu nepietiek, ir jāpārvar cēlonis.

Implantu dislokācija un subluksācija

Šis pārsniegums var rasties pirmajā gadā pēc protezēšanas. Šis nosacījums ir līderis savā izplatībā. Patoloģiju raksturo augšstilba elementa nobīde attiecībā pret acetabulāro elementu. Šī iemesla dēļ protēzes kauss un galva ir atdalīti.

Provocējoši faktori ir nenormālas slodzes, traumas, kļūdas izvēlētajā modelī un endoprotēzes uzstādīšanā, kā arī mugurējās ķirurģiskās pieejas izmantošana. Dislokācija parasti tiek samazināta bez operācijas vai ar atvērtu samazināšanu. Ja savlaicīgi vērsieties pie speciālista, implanta galva tiek noregulēta slēgtā veidā, pacientam šajā brīdī tiek veikta anestēzija. Izvērstās situācijās ārsts izraksta atkārtotu operāciju, lai atkārtoti uzstādītu protēzi.

Periprostēzes lūzums

Var uzskatīt, ka cilvēki ar lūzumu ir pakļauti riskam augšstilba kakls, liekais svars, displāzija, neiromuskulāras anomālijas, palielināta locītavu kustīgums un Ēlera sindroms. Un arī gados vecākiem cilvēkiem, kuri ir vecāki par sešdesmit gadiem, ir liela varbūtība attīstīt periprotezējošu lūzumu. Šī anomālija, kurā tiek traucēta augšstilba kaula integritāte pie kājas fiksācijas zonas ar stabilu vai nestabilu protēzi, rodas intraoperatīvi. Tas var notikt pilnīgi jebkurā laikā pēc operācijas (pēc pāris dienām, mēnešiem vai gadiem).

Lūzumu bieži izraisa samazināts kaulu blīvums. Taču to var izraisīt arī neprasmīgi veikta kaula kanāla attīstība pirms mākslīgās locītavas uzstādīšanas. Vai arī cēlonis var būt nepareizi izvēlēta fiksācijas metode. Ārstēšana ir atkarīga no traumas veida un smaguma pakāpes. Parasti tiek izmantota viena no osteosintēzes metodēm. Kāju, ja nepieciešams, nomaina pret tādu, kas ir piemērotāka konfigurācijā.

Dziļo vēnu tromboze

Samazināta fiziskā aktivitāte periodā pēc operācijas provocē asins stagnāciju, kā rezultātā rodas tromboze. Un tad viss ir atkarīgs no tā, cik liels ir trombs un kur asins plūsma to aizved. Sakarā ar to var rasties šādas sekas: plaušu embolija, kāju gangrēna, sirdslēkme un citi.

Šī patoloģija ir jānovērš pēc iespējas agrāk. Jau otrajā dienā pēc locītavas implantācijas tiek nozīmēti antikoagulanti.

Asins zudums

Iegurņa locītavas nomaiņas operācijas laikā vai kādu laiku pēc procedūras ir iespējama asiņošana. Iemesls var būt ārsta kļūda vai jebkāda neuzmanīga kustība vai asins retināšanas zāļu ļaunprātīga izmantošana. Pēcoperācijas periodā tiek nozīmēti antikoagulanti, lai novērstu trombozi.

Dažreiz šis piesardzības pasākums var izrādīties neveiksmīgs. Tas var pārvērst profilakses pasākumus no vienas komplikācijas citā komplikācijā. Lai atjaunotu asins piegādi, pacientam nepieciešama asins pārliešana.

Endoprotēzes pārvietošana

Iegurņa locītavas implants var tikt pārvietots traucētas mobilitātes un pēcoperācijas ieteikumu dēļ. Ir stingri aizliegts šķērsot ekstremitātes vai pacelt tās augstu. Nobīde izraisa stipras sāpes un diskomfortu.

Implanta neveiksme

Organisms noraida uzstādīta protēzeļoti reti, jo pirms operācijas vienmēr pārbauda ķermeņa šūnu jutību pret materiālu, no kura izgatavota protēze. Situācijās, kad materiāls nav piemērots, tas tiek nomainīts un atkārtoti pārbaudīts. Procedūra tiek veikta, līdz tiek izvēlēts piemērots materiāls, kas atbilst audiem.