4394 0

பெருங்குடல் புற்றுநோய்க்கு பல அறுவை சிகிச்சை விருப்பங்கள் உள்ளன.

அவர்களின் தேர்வு கட்டியின் உள்ளூர்மயமாக்கல், பரவல் ஆகியவற்றால் கட்டளையிடப்படுகிறது கட்டி செயல்முறை, அம்சங்கள் மருத்துவ படிப்புமற்றும் பொது நிலைஉடம்பு சரியில்லை.

நான். கனிச்ச்கின் (1970) அனைத்து முக்கிய செயல்பாட்டு முறைகளையும் 5 குழுக்களாகப் பிரித்தார்:

1. அனஸ்டோமோசிஸ் மூலம் குடல் தொடர்ச்சியின் முதன்மை மறுசீரமைப்புடன் ஒரே நேரத்தில் பிரித்தல்.

2. டிஸ்சார்ஜ் ஃபிஸ்துலாவை ஒரே நேரத்தில் பயன்படுத்துவதன் மூலம் அனஸ்டோமோசிஸ் மூலம் குடல் தொடர்ச்சியின் முதன்மை மறுசீரமைப்புடன் ஒரே நேரத்தில் பிரித்தல்.

3. குடல் உள்ளடக்கங்களின் வெளிப்புற திசைதிருப்பலுடன் இரண்டு-நிலைப் பிரிவுகள்.

4. அனஸ்டோமோசிஸ் மூலம் குடல் உள்ளடக்கங்களின் பூர்வாங்க உள் திசைதிருப்பலுடன் இரண்டு-நிலைப் பிரிவுகள்.

5. குடல் உள்ளடக்கங்களின் பூர்வாங்க வெளிப்புற திசைதிருப்பலுடன் மூன்று-நிலை செயல்பாடுகள்.

குடல் தொடர்ச்சியின் முதன்மை மறுசீரமைப்புடன் ஒரே நேரத்தில் பெருங்குடல் வெட்டுக்கள்

குடல் தொடர்ச்சியின் முதன்மை மறுசீரமைப்புடன் பெருங்குடலை ஒரே நேரத்தில் பிரித்தெடுப்பது சிக்கலற்ற பெருங்குடல் புற்றுநோய்க்கான தேர்வு முறையாகும், மேலும் சில சிக்கல்கள் ஏற்பட்டால் ஏற்றுக்கொள்ளப்படலாம்: இரத்தப்போக்கு, அழற்சி ஊடுருவல். கட்டியின் இருப்பிடத்தைப் பொறுத்து, பல்வேறு நோக்கங்களின் செயல்பாடுகள் செய்யப்படுகின்றன.

பெருங்குடலின் பெருங்குடலின் புற்றுநோய்க்கு, வலது ஹெமிகோலெக்டோமி செய்யப்படுகிறது (படம் 18.1). இந்த அறுவை சிகிச்சையானது பெருங்குடலின் முழு வலது பாதியையும் அகற்றுவதை உள்ளடக்குகிறது, இதில் குறுக்கு பெருங்குடலின் அருகாமையில் மூன்றில் ஒரு பகுதியும் அடங்கும்.

அரிசி. 18.1. வலது ஹெமிகோலெக்டோமியின் திட்டம்

நடுத்தர பெருங்குடல் நாளங்களின் ileocolic, வலது பெருங்குடல் மற்றும் வலது கிளைகள் வெட்டுகின்றன. தொலைதூர பகுதியும் அகற்றப்பட வேண்டும் இலியம் 25-30 செ.மீ நீளம்.குடலுடன் சேர்ந்து, நாளங்கள், நிணநீர் கணுக்கள் மற்றும் ரெட்ரோபெரிட்டோனியல் கொழுப்பு திசு ஆகியவற்றைக் கொண்ட பாரிட்டல் பெரிட்டோனியத்தின் பின்புற அடுக்கு ஒற்றைத் தொகுதியாக அகற்றப்படுகிறது. இலியம் மற்றும் குறுக்கு பெருங்குடலுக்கு இடையில் ஒரு முனையிலிருந்து பக்க அல்லது பக்கத்திலிருந்து பக்க அனஸ்டோமோசிஸ் செய்யப்படுகிறது.

பெருங்குடலின் வலது (கல்லீரல்) நெகிழ்வு மற்றும் குறுக்கு பெருங்குடலின் அருகாமையில் (வலது) மூன்றில் உள்ள புற்றுநோய்க்கு, நீட்டிக்கப்பட்ட வலது ஹெமிகோலெக்டோமி செய்யப்பட வேண்டும் (படம் 18.2).

அரிசி. 18.2. நீட்டிக்கப்பட்ட வலது ஹெமிகோலெக்டோமியின் திட்டம்

பிரித்தலின் வரம்புகள் குறுக்கு பெருங்குடலின் நடுவில் மூன்றில் ஒரு பகுதிக்கு விரிவடைகின்றன. இந்த வழக்கில், நடுத்தர பெருங்குடல் நாளங்கள் வெட்டப்படுகின்றன. இலியம் மற்றும் குறுக்கு பெருங்குடல் இடையே ஒரு அனஸ்டோமோசிஸ் உருவாகிறது.

பெருங்குடலின் மீதமுள்ள பகுதிகளுக்கு இரத்த வழங்கல் போதுமானதாக இல்லாத சந்தர்ப்பங்களில், சிக்மாய்டின் அருகிலுள்ள பகுதிக்கு பெருங்குடலை அகற்றுவது அவசியமாகலாம் (படம் 18.3). இலியம் மற்றும் சிக்மாய்டு பெருங்குடலுக்கு இடையில் ஒரு அனஸ்டோமோசிஸ் செய்யப்படுகிறது.

அரிசி. 18.3. சிக்மாய்டு பெருங்குடலின் அருகாமைப் பகுதிக்கு நீட்டிக்கப்பட்ட வலது ஹெமிகோலெக்டோமியின் திட்டம்

குறுக்குவெட்டு பெருங்குடலின் நடுத்தர மூன்றில் புற்றுநோய்க்கு, இரண்டு வகையான தீவிர அறுவை சிகிச்சை செய்ய முடியும். கட்டியின் ஒரு சிறிய உள்ளூர் பரவலுடன், சீரியஸ் சவ்வு முளைக்காமல் மற்றும் பிராந்திய நிணநீர் முனைகளுக்கு மெட்டாஸ்டேஸ்கள் இல்லாத நிலையில், வயதான நோயாளிகளின் தீவிர நிலையிலும், குறுக்குவெட்டு பெருங்குடலைப் பிரிப்பது அனுமதிக்கப்படுகிறது (படம் 18.4).

அரிசி. 18.4. குறுக்கு பெருங்குடல் வெட்டு

கட்டியின் விளிம்பின் இருபுறமும் 5-6 செ.மீ நீளமுள்ள குடலின் பகுதிகள் பிரிக்கப்பட வேண்டும். இந்த வழக்கில், நடுத்தர பெருங்குடல் நாளங்கள் அடிவாரத்தில் வெட்டப்பட்டு, மெசென்டரி அகற்றப்படுகிறது. நிணநீர் நாளங்கள். குடல் தொடர்ச்சியானது இறுதி முதல் இறுதி வரை அல்லது பக்கத்திலிருந்து பக்க அனஸ்டோமோசிஸ் மூலம் மீட்டமைக்கப்படுகிறது.

பிந்தையதைப் பயன்படுத்தும் போது, ​​பெருங்குடலின் கல்லீரல் மற்றும் மண்ணீரல் நெகிழ்வுகளை கூடுதலாக அணிதிரட்டுவது அவசியம். குறுக்கு பெருங்குடலின் சிறிய நீளம் மற்றும் அதன் குறுகிய மெசென்டரியுடன், அத்தகைய அனஸ்டோமோசிஸைப் பயன்படுத்தும்போது தொழில்நுட்ப சிக்கல்கள் சாத்தியமாகும் மற்றும் தையல் தோல்வியின் உண்மையான ஆபத்து உள்ளது.

இது சம்பந்தமாக, பல-நிலை செயல்பாட்டின் பயன்பாடு அல்லது டிஸ்சார்ஜ் ஃபிஸ்துலாவை சுமத்துவது, அதே போல் செயல்பாட்டின் நோக்கத்தை விரிவுபடுத்துவது பற்றி கேள்வி எழலாம், இது கூட்டுத்தொகை கோலெக்டோமியின் தன்மையைப் பயன்படுத்துகிறது (படம் 18.5).

அரிசி. 18.5 மொத்த கோலெக்டோமி

பெருங்குடல் புற்றுநோய்க்கான உகந்த தலையீடு மற்றும் புற்றுநோயியல் தீவிரத்தன்மையின் நிலைப்பாட்டில் சப்டோடல் கோலெக்டோமி பலரால் கருதப்படுகிறது. என்பது தெரிந்ததே புற்றுநோய் கட்டிகள்குறுக்கு பெருங்குடலின் நடுவில் மூன்றில் ஒரு பகுதியானது நடுத்தர பெருங்குடலின் நாளங்களில் உள்ள நிணநீர் முனைகளுக்கு மட்டுமல்லாமல், வலது மற்றும் இடது பெருங்குடல் நாளங்களில் அமைந்துள்ள நிணநீர் மண்டலங்களுக்கும் மற்றும் நிணநீர் மண்டலங்களின் கிளியோசெகல் குழுவிற்கும் கூட மாற்றியமைக்க முடியும்.

கூட்டுத்தொகுப்பு கோலெக்டோமி மூலம், வலது, நடுத்தர மற்றும் இடது பெருங்குடல் நாளங்கள் அடிவாரத்தில் வெட்டப்படுகின்றன. தொலைதூர இலியம், செகம், ஏறுவரிசை பெருங்குடல், குறுக்கு பெருங்குடல் மற்றும் இறங்கு பெருங்குடல் ஆகியவை அகற்றப்படுகின்றன.

இந்த வழக்கில், இலியம் மற்றும் சிக்மாய்டு பெருங்குடல் இடையே அனஸ்டோமோசிஸ் செய்யப்படுகிறது. இந்த செயல்பாட்டின் மற்றொரு மாறுபாடு ஏற்றுக்கொள்ளத்தக்கது, இதில் செகம் பாதுகாக்கப்படுகிறது (படம் 18.6). அதன் செயல்பாட்டிற்கான நிபந்தனைகள் செக்கத்தின் மெசென்டரியின் இருப்பு மற்றும் a.ileocolica மற்றும் அதன் கிளைகளுடன் நிணநீர் முனைகளுக்கு மெட்டாஸ்டேஸ்கள் இல்லாதது. இந்த வழக்கில், பாதுகாக்கப்பட்ட செகம் மற்றும் சிக்மாய்டு பெருங்குடல் இடையே ஒரு அனஸ்டோமோசிஸ் செய்யப்படுகிறது.

அரிசி. 18.6. சப்டோட்டல் கோல்ப்ரோக்டெக்டோமி, செகம் பாதுகாப்போடு

சப்டோட்டல் கோலெக்டோமி என்பது இடதுபுற புற்றுநோய்க்கான போதுமான தலையீடு என்று சிலரால் கருதப்படுகிறது (குடலின் குறுக்குவெட்டு பெருங்குடலின் தொலைதூர மூன்றாவது, மண்ணீரல்" (இடது) பெருங்குடல் மற்றும் இறங்கு பெருங்குடல் நெகிழ்வு). இருப்பினும், பெரும்பாலான அறுவை சிகிச்சை நிபுணர்கள் இந்த சந்தர்ப்பங்களில் இடது ஹெமிகோலெக்டோமியை செய்கிறார்கள்.

குறுக்கு பெருங்குடலின் இடது மூன்றில் மற்றும் மண்ணீரல் நெகிழ்வு பகுதியில் புற்றுநோய் உள்ளூர்மயமாக்கப்பட்டால், குறுக்குவெட்டு பெருங்குடலின் நடுத்தர மூன்றில் இருந்து சிக்மாய்டு பெருங்குடலின் மேல் மூன்றில் மொபைல் பகுதி வரை பிரித்தல் மேற்கொள்ளப்படுகிறது ( படம் 18.7) நடுத்தர கோலிக் பாத்திரங்களின் குறுக்குவெட்டு மற்றும் மெசென்டெரிக் தமனியின் கீழ் பகுதி.

அரிசி. 18.7. இடது ஹெமிகோலெக்டோமி

குடல் வலது பெருங்குடல் தமனியின் இரத்த வழங்கல் பகுதியில் அருகாமையிலும், சிக்மாய்டு பெருங்குடலின் நடுவில் மூன்றில் ஒரு பகுதியிலும் (படம் 18.8) பிரிக்கப்பட்டுள்ளது, இது விரிவாக்கப்பட்டதை ஒத்துள்ளது. இடது ஹெமிகோலெக்டோமி. குறுக்கு பெருங்குடலின் திரட்டப்பட்ட அருகாமை பகுதிக்கும் சிக்மாய்டு பெருங்குடலின் மீதமுள்ள பகுதிக்கும் இடையே ஒரு அனஸ்டோமோசிஸ் செய்யப்படுகிறது.

அரிசி. 18.8 நீட்டிக்கப்பட்ட இடது ஹெமிகோலெக்டோமி

மேல் மற்றும் நடுத்தர மூன்றில் உள்ள இறங்கு பெருங்குடலின் புற்றுநோய், குறுக்கு பெருங்குடல் மற்றும் சிக்மாய்டு பெருங்குடலுக்கு இடையில் அனஸ்டோமோசிஸுடன் இடது பக்க ஹெமிகோலெக்டோமியை (படம் 18.9) அனுமதிக்கிறது.

அரிசி. 18.9 இடது ஹெமிகோலெக்டோமி

இறங்கு பெருங்குடலின் கீழ் பகுதி மற்றும் சிக்மாய்டு பெருங்குடலின் எந்தப் பகுதியிலும் ஏற்படும் புற்றுநோய்க்கு, தீவிர அறுவை சிகிச்சையின் தேவையான அளவு இடது பக்க ஹெமிகோலெக்டோமி ஆகும். குறுக்குவெட்டு பெருங்குடலின் நடுத்தர மற்றும் இடது மூன்றாவது எல்லையின் மட்டத்திலும், சிக்மோரெக்டமின் மட்டத்திலும் - தொலைதூரத்தில் பிரித்தல் செய்யப்படுகிறது.

தாழ்வான மெசென்டெரிக் நாளங்கள் பிரிக்கப்பட்டுள்ளன. மலக்குடலுடன் குறுக்கு பெருங்குடலின் அனஸ்டோமோசிஸ் மூலம் குடல் தொடர்ச்சியின் மறுசீரமைப்பு அடையப்படுகிறது. இந்த வழக்கில், காஸ்ட்ரோகோலிக் தசைநார் அதன் முழு நீளத்திலும் வெட்டுவது மற்றும் கல்லீரல் நெகிழ்வுத்தன்மையை அணிதிரட்டுவது அவசியம்.

அரிதான சந்தர்ப்பங்களில், சிறிய அளவிலான சிக்மாய்டு பெருங்குடலின் நடுத்தர மற்றும் கீழ் மூன்றில் புற்றுநோய் மற்றும் கீழ் மெசென்டெரிக் தமனியில் அமைந்துள்ள நிணநீர் முனைகளில் மெட்டாஸ்டேஸ்கள் இல்லாத நிலையில், சிக்மாய்டு குறுக்குவெட்டு மூலம் சிக்மாய்டு பெருங்குடலைப் பிரிப்பது சாத்தியமாகும். உயர்ந்த மலக்குடல் தமனிகள், ஆனால் தாழ்வான மெசென்டெரிக் தமனி மற்றும் நரம்புகளின் ஏறுவரிசையைப் பாதுகாத்தல்.

குடல் தொடர்ச்சி இறங்கு மற்றும் மலக்குடல் இடையே அனஸ்டோமோசிஸ் மூலம் மீட்டமைக்கப்படுகிறது. மற்ற எல்லா நிகழ்வுகளிலும், தாழ்வான மெசென்டெரிக் தமனியின் வேரில் உள்ள நிணநீர் முனைகளை கட்டாயமாக அகற்றுவதன் மூலம் முழுமையான இடது பக்க ஹெமிகோலெக்டோமிக்கு முன்னுரிமை அளிக்கப்பட வேண்டும்.

சிக்மாய்டு பெருங்குடலின் தொலைதூர மூன்றில் ஒரு பகுதியின் புற்றுநோய்க்கு, சிக்மாய்டு மலக்குடல் தமனிகள் தாழ்வான மெசென்டெரிக் தமனியிலிருந்து தோன்றிய இடத்தில் வெட்டப்பட்டு, மேல் மலக்குடல் தமனி பாதுகாக்கப்படுவதால், அதன் பிரித்தெடுக்கும் விருப்பத்தைப் பயன்படுத்தக்கூடாது. இது அப்லாஸ்டிக்ஸின் தேவைகளை பூர்த்தி செய்யவில்லை.

இந்த சந்தர்ப்பங்களில், S.A இன் முறையின்படி சிக்மாய்டு பெருங்குடலின் பிரித்தல் செய்யப்பட வேண்டும். ஹோல்டினா (1977). இந்த வழக்கில், இடது பெருங்குடல் தமனி அதிலிருந்து உருவாகும் இடத்தில் தாழ்வான மெசென்டெரிக் தமனி வெட்டப்படுகிறது. நாளங்கள் மற்றும் நிணநீர் முனைகள் கொண்ட சிக்மாய்டு பெருங்குடலின் முழு மெசென்டரியும் அகற்றப்படுகிறது.

கட்டியின் விளிம்பில் இருந்து குறைந்தபட்சம் 5 செ.மீ தொலைவில் உள்ள தொலைதூர திசையில் குடல் பிரிக்கப்படுகிறது, மற்றும் அருகிலுள்ள திசையில் - கட்டியிலிருந்து குறைந்தபட்சம் 8-10 செ.மீ. இடுப்பில் அனஸ்டோமோசிஸ் உருவாகிறது. வயதான மற்றும் பலவீனமான நோயாளிகளில், அனஸ்டோமோசிஸைச் செய்வதில் தொழில்நுட்ப சிக்கல்கள் இருந்தால், குடலின் அருகாமைப் பகுதியை ஒரு கொலோஸ்டமி வடிவத்தில் முன்புற வயிற்றுச் சுவரில் கொண்டு வரும்போது, ​​​​ஹார்ட்மேன் முறையைப் பயன்படுத்தி அறுவை சிகிச்சை முடிக்கப்பட வேண்டும். தூரப் பகுதி இறுக்கமாக தைக்கப்பட்டுள்ளது.

மலக்குடலுக்கு மாறும்போது சிக்மாய்டு பெருங்குடலின் கீழ் மூன்றில் ஒரு பகுதி பாதிக்கப்பட்டால், சிக்மாய்டு மற்றும் மலக்குடலின் அடிவயிற்று-குதப் பிரித்தல், சிக்மாய்டு பெருங்குடலின் மீதமுள்ள பகுதியை டிரான்செக்டல் ஸ்பிங்க்டரால் குறைக்கப்பட வேண்டும் (படம். 18.10).

அரிசி. 18.10. தொகுதி அறுவை சிகிச்சை தலையீடுசிக்மாய்டு பெருங்குடலின் தூரப் பகுதியின் புற்றுநோய்க்கு

முதன்மையான பல சின்ஜெரோனிக் பெருங்குடல் புற்றுநோயில், தீவிர அறுவை சிகிச்சையின் முறை மற்றும் அளவைத் தேர்ந்தெடுப்பது கடினமான பணியாகும். கட்டியின் இருப்பிடத்தைப் பொறுத்து, பல்வேறு செயல்பாடுகள். பெருங்குடலின் வலது பாதியில் பல ஒத்திசைவான கட்டிகள் இருந்தால், ஒரே நேரத்தில் நீட்டிக்கப்பட்ட வலது ஹெமிகோலெக்டோமி செய்யப்பட வேண்டும். பல கட்டிகளின் இடது பக்க உள்ளூர்மயமாக்கலுக்கு, இடது பக்க ஹெமிகோலெக்டோமி தனித்த புற்றுநோயைக் காட்டிலும் விரிவாக்கப்பட்ட அளவிலும் செய்யப்படுகிறது.

வலது மற்றும் இடது பாதிகளில் உள்ள முதன்மையான பெருங்குடல் புற்றுநோய், அத்துடன் மொத்த பாலிபோசிஸின் பின்னணிக்கு எதிரான புற்றுநோய், மலக்குடலை அகற்றுவதன் மூலம் மொத்த கோலெக்டோமிக்கான அறிகுறிகளாகும் ஒரு தீவிர விருப்பமாக, ஒரு ileostomy பயன்பாட்டுடன் மொத்த கோலெக்டோமி.

பெருங்குடலின் ஒன்று அல்லது மற்றொரு பகுதியின் புற்றுநோய் தொலைதூர மெட்டாஸ்டேஸ்கள் இல்லாத நிலையில் அண்டை உறுப்புகள் மற்றும் திசுக்களுக்கு பரவுகிறது என்றால், ஒரு ஒருங்கிணைந்த செயல்பாடு சுட்டிக்காட்டப்படுகிறது. பாதிக்கப்பட்ட உறுப்புகள் மற்றும் திசுக்களை முழுமையாகவோ அல்லது பகுதியாகவோ அகற்றுவது பெருங்குடலின் ஒன்று அல்லது மற்றொரு பகுதியைப் பிரிப்பதன் மூலம் செய்யப்படுகிறது. பகுதி அகற்றப்படலாம் சிறு குடல், மண்ணீரல், கல்லீரலின் பிரித்தல், வயிறு, முன்புறத்தை அகற்றுதல் வயிற்று சுவர்முதலியன சிறுநீரகத்தை அகற்றும் பிரச்சினை மிகவும் கவனமாக கவனிக்கப்பட வேண்டும்.

நோயாளி பலவீனமான நிலையில் அல்லது முதுமையில் இருந்தால், ஒருங்கிணைந்த செயல்பாடுகள் தவிர்க்கப்பட வேண்டும். கட்டியானது பெரிய பாத்திரங்களாக வளர்ந்தால், நீங்கள் அறுவை சிகிச்சையிலிருந்து விலகி இருக்க வேண்டும்: போர்டல் அல்லது தாழ்வான வேனா காவா, பெருநாடி, பொதுவான இலியாக் தமனிகள் மற்றும் நரம்புகள்.

இறக்கும் குடல் ஃபிஸ்துலாவை சுமத்துவதன் மூலம் குடல் தொடர்ச்சியின் முதன்மை மறுசீரமைப்புடன் ஒரே நேரத்தில் செயல்பாடுகள்

இந்த செயல்பாடுகளுக்கும் முந்தைய குழுவிற்கும் உள்ள வித்தியாசம் என்னவென்றால், குடல் பிரிப்புடன் ஒரே நேரத்தில், ஒரு வெளியேற்ற ஃபிஸ்துலா பயன்படுத்தப்படுகிறது. எனவே, வலது பக்க ஹெமிகோலெக்டோமிக்குப் பிறகு, விட்ஸலின் படி இலியத்தில் ஒரு ஃபிஸ்துலாவை சுமத்தலாம் அல்லது எஸ்.எஸ்.எஸ் முறையின்படி தொங்கும் இலியோஸ்டோமியை செய்யலாம். யுடினா.

அனஸ்டோமோடிக் கோடு அல்லது அனஸ்டோமோஸ் செய்யப்பட்ட இலியத்தின் ஸ்டம்பில் ஒரு ஃபிஸ்துலாவை வைக்க முன்மொழிவுகள் உள்ளன. தற்போது, ​​இந்த செயல்பாடுகள் அவற்றின் முக்கியத்துவத்தை இழந்துவிட்டன மற்றும் நடைமுறையில் பெருங்குடலின் வலது பாதியின் புற்றுநோய்க்கு பயன்படுத்தப்படவில்லை.

சரியாகப் பயன்படுத்தப்பட்ட ileotransverse anastomosis விரைவாக வெளியேற்றும் செயல்பாட்டைச் செய்யத் தொடங்குகிறது. மேலும், வாங்கன்ஸ்டீன் படி நாசோகாஸ்ட்ரோஇன்டெஸ்டினல் வடிகால் நன்கு நிரூபிக்கப்பட்ட முறை உள்ளது. குத சுழற்சியை மீண்டும் நீட்டுவதன் மூலம் பெருங்குடல் காலியாவதை கணிசமாக மேம்படுத்தலாம்.

பெரும்பாலும், பெருங்குடலின் இடது பாதியின் புற்றுநோய்க்கான ஒரு-நிலைப் பிரித்தலுக்குப் பிறகு இறக்கும் ஃபிஸ்துலாக்கள் பயன்படுத்தப்படுகின்றன. இரத்த வழங்கல் மற்றும் அனஸ்டோமோடிக் தையல்களின் நம்பகத்தன்மை குறித்து சிறிதளவு சந்தேகம் இருந்தால், நிவாரண ஃபிஸ்துலாவை சுமத்துவதன் மூலம் அறுவை சிகிச்சையை முடிக்க பரிந்துரைக்கப்படுகிறது. இந்த ஃபிஸ்துலாவை அனஸ்டோமோசிஸுக்கு அருகாமையில் உள்ள குறுக்குவெட்டு பெருங்குடலின் எந்தப் பகுதியிலும், அதே போல் செகம் மீதும் வைக்கலாம். தற்போது, ​​பெரும்பாலான அறுவை சிகிச்சை நிபுணர்கள் இந்த ஃபிஸ்துலாக்களை அரிதாகவே பயன்படுத்துகின்றனர். இது குறிப்பாக செகோஸ்டோமாவின் பயன்பாட்டிற்கு பொருந்தும், இது பலரின் கூற்றுப்படி, குடல்களை போதுமான அளவு இறக்கும் திறன் இல்லை.

அறுவைசிகிச்சைக்குப் பிந்தைய பெரிட்டோனிட்டிஸைத் தடுப்பதற்காக குடல் உள்ளடக்கங்களின் வெளிப்புற திசைதிருப்பலுடன் இரண்டு-நிலை பெருங்குடல் பிரித்தல்கள் முன்மொழியப்பட்டுள்ளன. பெருங்குடல் புற்றுநோயின் சிக்கலான வடிவங்களுக்கு அறுவை சிகிச்சை செய்யப்பட்டால் அதன் ஆபத்து குறிப்பாக பெரியது. முதன்முறையாக, இரண்டு-நிலை செயல்பாடுகளின் கொள்கைக்கான நியாயத்தை ஜே. மிகுலிக்ஸ் வடிவமைத்தார். பின்னர், இந்த செயல்பாடுகளின் பல்வேறு மாற்றங்கள் முன்மொழியப்பட்டன (கிரேகோவ் I.I., 1928; ஹார்ட்மேன் என்., 1922; ராங்கின் எஃப்.டபிள்யூ., 1930; லாஹே, 1939, 1946).

ஆபரேஷன் ஐ.ஐ. Grekova (1928) குடல் உள்ளடக்கங்களை வெளிப்புற மற்றும் உள் திசைதிருப்பல் கொள்கைகளை ஒருங்கிணைக்கிறது. கட்டியால் பாதிக்கப்பட்ட குடலின் பகுதியைத் திரட்டி, பெரிட்டோனியம் மற்றும் மெசென்டரியைத் தைத்த பிறகு, குடலின் இணைப்பு மற்றும் எஃபெரன்ட் பிரிவுகளுக்கு இடையில் பக்கவாட்டு அனஸ்டோமோசிஸ் செய்யப்படுகிறது. கட்டிக்கு அருகாமையில் குடல் அடைப்பு ஏற்பட்டால், குடல் திறக்கப்பட்டு அனஸ்டோமோசிஸ் இறக்கப்படும்.

அடைப்பு இல்லாத நிலையில், குடல் பகுதியை கட்டியுடன் பிரித்தல் 2-4 நாட்களுக்குப் பிறகு செய்யப்படலாம். அதை துண்டித்த பிறகு, குடலின் முனைகள் தைக்கப்பட்டு, படிப்படியாக, காயம் குணமாகும்போது, ​​​​அவை படிப்படியாக வயிற்று சுவரில் இழுக்கப்படுகின்றன. சிக்மாய்டு பெருங்குடலின் கட்டிகளுக்கு இந்த அறுவை சிகிச்சை இப்போது அரிதாகவே பயன்படுத்தப்படுகிறது, இது அடைப்பு, நெக்ரோசிஸ் அல்லது துளையிடல் ஆகியவற்றால் சிக்கலானது.

பெருங்குடலின் வலது பாதியின் புற்றுநோய்க்காக, லாஹே (1946) தனது சொந்த அறுவை சிகிச்சையை மாற்றியமைத்தார். குறுக்கு பெருங்குடல் மற்றும் இலியத்தின் ஒரு பகுதி காயத்திற்குள் கொண்டு வரப்பட்டு, ஒரு கேட்கட் தையல் மூலம் தைக்கப்படுகிறது. தையல் கோடு ஓமெண்டத்தில் மூடப்பட்டு வயிற்றுச் சுவரில் தைக்கப்படுகிறது. ஒரு வடிகால் குழாய் காலியாக்க இலியத்தில் செருகப்படுகிறது. 4-5 நாட்களுக்குப் பிறகு, இலியத்தின் ஒரு சிறப்பு இடது பகுதி துண்டிக்கப்படுகிறது. இலியம் மற்றும் பெருங்குடல் இடையே உள்ள செப்டம் ஒரு என்டோட்ரைபைப் பயன்படுத்தி பிரிக்கப்படுகிறது. சில மாதங்களுக்குப் பிறகு, குடலின் விளிம்புகளை அகற்றுவதன் மூலமும், தையல் செய்வதன் மூலமும் ஃபிஸ்துலா அகற்றப்படுகிறது.

இரண்டு-நிலை செயல்பாட்டிற்கு மற்றொரு முன்னேற்றம் 1942 இல் F.W ஆல் முன்மொழியப்பட்டது. ராங்கின். முதலாவதாக, கட்டியால் பாதிக்கப்பட்ட குடலின் பகுதி வயிற்று குழியிலிருந்து அகற்றப்பட்டு, குடலின் இணையான அருகாமை மற்றும் தொலைதூர பகுதிகளுக்கு ஒரு கவ்வி பயன்படுத்தப்படுகிறது. திரும்பப் பெறப்பட்ட வளையம் துண்டிக்கப்பட்டது. கிளாம்ப் பல நாட்களுக்கு விடப்படுகிறது. ஸ்பர் பின்னர் ஒரு கிளாம்ப் மூலம் நசுக்கப்படுகிறது. இரண்டாவது கட்டம் ஃபிஸ்துலாவை மூடுவது.

N. ஹார்ட்மேனின் (1922) செயல்பாடு விவரிக்கப்பட்டதை விட மிகவும் பொதுவானது. இது குடல் உள்ளடக்கங்களின் வெளிப்புற திசைதிருப்பலுடன் ஒரு-நிலை மற்றும் இரண்டு-நிலை தலையீடுகளுக்கு இடையில் ஒரு இடைநிலை நிலையை ஆக்கிரமித்துள்ளது. சிக்மாய்டு பெருங்குடல் மற்றும் ரெக்டோசிக்மாய்டு பகுதியின் புற்றுநோய் சிகிச்சைக்காக இந்த அறுவை சிகிச்சை முன்மொழியப்பட்டது. அதன் நன்மை என்னவென்றால், கட்டியால் பாதிக்கப்பட்ட குடலின் பகுதியைப் பிரிப்பது மேலே விவரிக்கப்பட்ட புற்றுநோயியல் கொள்கைகளின்படி மேற்கொள்ளப்படுகிறது.

அறுவைசிகிச்சை அனஸ்டோமோசிஸுடன் முடிவடையாது, ஆனால் தொலைதூர பகுதியை இறுக்கமாகத் தைத்து, அருகிலுள்ள பகுதியை கொலோஸ்டமியாக வெளியே கொண்டு வருகிறது. குடல் தொடர்ச்சியின் மறுசீரமைப்பு முற்றிலும் செய்யப்படாமல் போகலாம் அல்லது ஒரு குறிப்பிட்ட நேரத்திற்குப் பிறகு, நோயாளியின் நிலை மேம்படும்போது மற்றும் கட்டியின் மறுபிறப்பு அல்லது மெட்டாஸ்டாசிஸ் இல்லாத நிலையில் நம்பிக்கை உள்ளது.

ஹார்ட்மேன் அறுவை சிகிச்சையின் பயன்பாடு பலவீனமான முதியோர் மற்றும் முதுமை நோயாளிகளில் நியாயப்படுத்தப்படுகிறது, குடல் அடைப்பு, துளையிடல் அல்லது பெரிட்டோனிட்டிஸின் வளர்ச்சியுடன் வீக்கம் போன்ற சிக்கல்களுடன். இந்த வழக்கில், கட்டி தீவிரமாக அகற்றப்படுகிறது, குடல் உள்ளடக்கங்களின் வெளிப்புற வடிகால் நிலைமைகள் உருவாக்கப்படுகின்றன, மேலும் அனஸ்டோமோசிஸுடன் தொடர்புடைய ஆபத்துகள் குறைக்கப்படுகின்றன.

இந்த செயல்பாட்டின் கடுமையான தீமை வாழ்க்கைத் தரம் மற்றும் குறைப்பு ஆகும் சாத்தியமான சிக்கல்கள்கொலோஸ்டமி இருப்பதால். குடல் தொடர்ச்சியை மீட்டெடுப்பதற்கு மீண்டும் மீண்டும் லேபரோடமி தேவைப்படுகிறது மற்றும் குடலின் பகுதிகளை அனஸ்டோமோசிஸ் மற்றும் அதன் பயன்பாட்டிற்கு அணிதிரட்டுவதில் சில தொழில்நுட்ப சிக்கல்களுடன் அடிக்கடி தொடர்புடையது.

எவ்வாறாயினும், இரண்டு-நிலை அறுவை சிகிச்சைகளுக்குப் பிறகு கோலோஸ்டோமி நோயாளிகளுக்கு மறுசீரமைப்பு செயல்பாடுகள் சுட்டிக்காட்டப்படுகின்றன மற்றும் பெரும்பாலான நோயாளிகளுக்கு பயனுள்ளதாக இருக்கும். அவை குடல் செயல்பாட்டை மீட்டெடுக்கவும், வாழ்க்கைத் தரத்தை மேம்படுத்தவும், வேலை செய்யும் திறனை மீட்டெடுக்கவும், உடல் மற்றும் சமூக மறுவாழ்வு வழங்கவும் உங்களை அனுமதிக்கின்றன.

உட்செலுத்தப்பட்ட பகுதியின் நீளம் 10 செ.மீ.க்கு மேல் இருக்கும் போது குடல் தொடர்ச்சியை மீட்டெடுப்பது அறிவுறுத்தப்படுகிறது. நீளம் 10 சென்டிமீட்டருக்கும் குறைவாகவும், குத ஸ்பிங்க்டர் பாதுகாக்கப்பட்டிருந்தால், மலக்குடலின் எஞ்சிய பகுதியைத் திரட்டாமல், இடுப்புப் பக்கச் சுவரில் பெருங்குடலைக் கீழே இறக்கிவிட்டு, எக்ஸ்ட்ராபெரிட்டோனியல் கோலரெக்டல் மற்றும் கோலோனல் அனஸ்டோமோஸ்கள் பரிந்துரைக்கப்பட வேண்டும்.

பெருங்குடல் புற்றுநோயின் சிக்கலற்ற வடிவங்களைக் கொண்ட நோயாளிகளுக்கு சிகிச்சையளிப்பதில் குடல் உள்ளடக்கங்களின் வெளிப்புற திசைதிருப்பலுடன் இரண்டு-நிலைப் பிரிவுகள் இப்போது அரிதாகவே பயன்படுத்தப்படுகின்றன. சிக்கலான வடிவங்களில் அவற்றின் சாத்தியம் மற்றும் செயல்திறன் அடுத்த பகுதியில் மதிப்பிடப்படும்.

குடல் உள்ளடக்கங்களின் உள் திசைதிருப்பலுடன் பெருங்குடலின் இரண்டு-நிலை பிரித்தல்

குடல் அடைப்பு அல்லது பாராகான்க்ரோசிஸ் வீக்கத்தால் சிக்கலான புற்றுநோயின் எந்த இடத்திலும் குடல் உள்ளடக்கங்களின் உள் திசைதிருப்பலுடன் கூடிய பெருங்குடலின் இரண்டு-நிலைப் பிரிவுகள் பயன்படுத்தப்படலாம். இந்த நடவடிக்கைகளின் முதல் கட்டம், கட்டியால் பாதிக்கப்பட்ட பகுதியைத் தவிர்த்து, குடல் அனஸ்டோமோசிஸ் செய்வதாகும். இரண்டாவது கட்டத்தில் கட்டியை அகற்றுவது அடங்கும். இந்த யோசனை முதலில் H. Hochenegg (1895) என்பவரால் செயல்படுத்தப்பட்டது.

வலது பாதியின் புற்றுநோய்க்கான இரண்டு-நிலைப் பிரித்தெடுத்தல் ஒரு பூர்வாங்க ileotransverse anastomosis ஐ ஒருதலைப்பட்ச அல்லது இருதரப்பு விலக்குடன் (படம் 18.11) கொண்டுள்ளது.

அரிசி. 18.11. பெருங்குடலின் வலது பாதியின் புற்றுநோய்க்கான இரண்டு-நிலை செயல்பாடுகள். நிலை I: பூர்வாங்க ileotransversoanastomosis இன் பயன்பாடு பல்வேறு விருப்பங்கள்(a) ஒரு வழி (b) அல்லது இரு வழி (c) பணிநிறுத்தம்

குடல் அடைப்பு நீக்கப்பட்ட பிறகு, இரண்டு முதல் மூன்று வாரங்களில் வலது ஹெமிகோலெக்டோமி செய்யப்படுகிறது (படம் 18.12). மிகவும் பொதுவானது வழக்கமான ileotransverse anastomosis அல்லது ஒருதலைப்பட்ச பணிநிறுத்தம் ஆகும். வெளிப்புற ஃபிஸ்துலாவின் சிக்கலான தன்மை மற்றும் இருப்பு காரணமாக இருதரப்பு பணிநிறுத்தம் கிட்டத்தட்ட பயன்படுத்தப்படுவதில்லை.

அரிசி. 12.18 வலது ஹெமிகோலெக்டோமி விருப்பங்கள்

குடல் உள்ளடக்கங்களின் பூர்வாங்க வெளிப்புற திசைதிருப்பலுடன் மூன்று-நிலை செயல்பாடுகள்

இந்த தலையீடுகளில் மிகவும் பொதுவான வகை Zeidler-Schloffer செயல்பாடு ஆகும். செயல்பாட்டிற்குப் பெயரிடப்பட்ட ஆசிரியர்கள், கருத்தாக்கத்தில் ஒத்ததாக இருந்தாலும், இரண்டு வேறுபட்ட விருப்பங்களை முன்மொழிந்தனர் என்பதை தெளிவுபடுத்த வேண்டும்.

ஸ்க்லோஃபர் (1903), பெருங்குடலின் இடது பாதியில் புற்றுநோய் ஏற்பட்டால், முதல் கட்டம் லேபரோடமியை செய்வதாகும், இதில் எதிர்காலத்தில் தீவிர அறுவை சிகிச்சைக்கான சாத்தியம் தீர்மானிக்கப்படுகிறது மற்றும் சிக்மாய்டுக்கு வெளிப்புற ஃபிஸ்துலா பயன்படுத்தப்படுகிறது அல்லது குறுக்கு பெருங்குடல்.

இரண்டாவது கட்டத்தில், பாதிக்கப்பட்ட பகுதியின் பிரித்தல் செய்யப்படுகிறது, அனஸ்டோமோசிஸைப் பயன்படுத்தி குடல் தொடர்ச்சியை மீட்டெடுக்கிறது, மூன்றாவது கட்டத்தில், கொலோஸ்டமி அகற்றப்படுகிறது. ஜி.எஃப். ஜீட்லர் (1897) முதல் கட்டமாக செகம் (செகோஸ்டோமா) மீது வெளியேற்ற ஃபிஸ்துலாவை சுமத்துவதாக முன்மொழிந்தார், இரண்டாவது - பெருங்குடல் பிரித்தல் மற்றும் மூன்றாவது - ஃபிஸ்துலாவை மூடுவது.

IN சமீபத்தில்பெரும்பாலான அறுவை சிகிச்சை நிபுணர்கள் செகோஸ்டமியைப் பயன்படுத்தி நல்ல குடல் இயக்கத்தின் சாத்தியத்தை மறுக்கின்றனர். கூடுதலாக, தீமை என்னவென்றால், அறுவை சிகிச்சையின் பல-நிலை இயல்பு.இருப்பினும், சிக்கல்களுடன் ஏற்படும் பெருங்குடலின் இடது பாதியில் புற்றுநோயால் பாதிக்கப்பட்ட பல நோயாளிகளுக்கு, இந்த அறுவை சிகிச்சை பயனுள்ளதாக இருக்கும்.

குடல் அடைப்பால் சிக்கலான இலியோசெகல் கோணத்தின் புற்றுநோய்க்கு, ஏ.எம். கனிச்ச்கின் அசல் மூன்று-நிலை செயல்பாட்டை முன்மொழிந்தார். இலியோசெகல் கோணத்தில் இருந்து 20-25 செமீ தொலைவில் இரட்டைக் குழல் கொண்ட இலியோஸ்டோமியைப் பயன்படுத்துவது அதன் முதல் கட்டமாகும். இரண்டாவது கட்டத்தில் வலது பக்க ஹெமிகோலெக்டோமி உள்ளது, மேலும் மூன்றாவது கட்டத்தில் கிளியோட்ரான்ஸ்வெர்ஸ் அனஸ்டோமோசிஸ் செயல்படுத்தப்படுகிறது.

Yaitsky N.A., Sedov V.M.

அறிகுறிகள்:நிலை 11B-III புற்றுநோய், இடது பக்க சிக்கலான அல்சரேட்டிவ் பெருங்குடல் அழற்சி, வீரியத்துடன் கூடிய பாலிபோசிஸ், சிக்கலான டைவர்டிகுலிடிஸ் போன்றவை.

இந்த செயல்பாட்டின் போது, ​​குறுக்கு பெருங்குடலின் இடது மூன்றாவது பகுதி, இடது நெகிழ்வு, இறங்கு பெருங்குடல் மற்றும் நடுத்தர அல்லது கீழ் மூன்றில் உள்ள சிக்மாய்டு பெருங்குடல் ஆகியவை அகற்றப்படுகின்றன (படம் 25), டிரான்ஸ்வெர்சோசிக்மாய்டு அனஸ்டோமோசிஸ் (முழுமையற்ற இடது பக்க ஹெமிகோலெக்டோமி) விதிக்கப்படுகிறது. ), மேலும் பெரும்பாலும் முழு சிக்மாய்டு பெருங்குடலும் மலக்குடலுக்கு (படம் 26) டிரான்ஸ்வெர்சோரெக்டல் அனஸ்டோமோசிஸ் அல்லது இலியோகோலோபிளாஸ்டி (முழு இடது பக்க ஹெமிகோலெக்டோமி) மூலம் அகற்றப்படுகிறது.

ஆபரேஷன்:பரந்த இடைநிலை லேபரோடமி. வயிற்று குழியைத் திறந்த பிறகு, ஒரு ஆய்வு செய்யப்படுகிறது. நோயியல் செயல்முறையின் தன்மை மற்றும் விநியோகம் தெளிவுபடுத்தப்பட்டுள்ளது. செயல்பாட்டின் நோக்கம் கோடிட்டுக் காட்டப்பட்டுள்ளது.

சிறுகுடலின் சுழல்கள் வலதுபுறமாக நகர்த்தப்பட்டு ஈரமான துண்டுடன் வேலி அமைக்கப்படுகின்றன.

பெருங்குடலின் இடது பாதியை அணிதிரட்ட, சிக்மாய்டு பெருங்குடல் நடுப்பகுதிக்கு பின்வாங்கப்படுகிறது. கத்தரிக்கோலைப் பயன்படுத்தி, பெரிட்டோனியத்தின் வெளிப்புற அடுக்கு சிக்மாய்டு பெருங்குடலின் மெசென்டரியின் வேரில் இடது பக்கவாட்டு கால்வாயில் பிரிக்கப்பட்டு, பார்வைக் கட்டுப்பாட்டின் கீழ் மலக்குடலுக்கு கீழ்நோக்கி மற்றும் மேல்நோக்கி இறங்கு பெருங்குடலின் வெளிப்புற விளிம்பில் இடதுபுறமாக விரிவடைகிறது. வளைவு (படம் 27, a). பெரிட்டோனியம் மற்றும் அதன் பற்றின்மையை எளிதாக்க, 100-120 மில்லி அளவில் நோவோகைனின் 0.25% தீர்வு அதன் முழு நீளம் முழுவதும் முதலில் செலுத்தப்படுகிறது.

அரிசி. 26. முழுமையான இடது பக்க ஹெமிகோலெக்டோமி (கீழ் மெசென்டெரிக் தமனி ஒரு டிரான்ஸ்வெர்சோரெக்டல் அனஸ்டோமோசிஸ் (வரைபடம்) உடன் இணைக்கப்பட்டது.

அரிசி. 25. முழுமையற்ற இடது பக்க ஹெமிகோலெக்டோமி (இடது பெருங்குடல் மற்றும் சிக்மாய்டு தமனிகள் பிணைக்கப்பட்டுள்ளன) டிரான்ஸ்வெர்சோசிக்மாய்டு அனஸ்டோமோசிஸ் (வரைபடம்).

ரெட்ரோபெரிட்டோனியல் திசு மெசென்டரியுடன் சேர்ந்து குடலை நோக்கி ஒரு டப்பர் மூலம் இடமாற்றம் செய்யப்படுகிறது. இந்த வழக்கில், ரெட்ரோபெரிட்டோனியல் ஸ்பேஸில் உள்ள சிக்மாய்டு பெருங்குடலின் மெசென்டரியின் வேரில், சிறுநீர்க்குழாய் வெளிப்படுகிறது, இது கையாளுதலின் போது அதை சேதப்படுத்தாமல் இருக்க வெளிப்புறமாக பின்வாங்கப்படுகிறது. சிக்மாய்டு பெருங்குடல் வெளிப்புறமாக பின்வாங்கப்படுகிறது, அதே நேரத்தில் அதன் மெசென்டரி சற்று நீட்டிக்கப்படுகிறது, இது சிக்மாய்டு பெருங்குடலின் மெசென்டரியின் வேரில் உள்ள பெரிட்டோனியத்தின் உள் அடுக்கை சுதந்திரமாக பிரிக்க உதவுகிறது, அங்கு தாழ்வான மெசென்டெரிக் தமனி மற்றும் அதன் கிளைகள் வெளிப்படும்.

முழுமையற்ற ஹெமிகோலெக்டோமியுடன், குறைந்த மெசென்டெரிக் தமனிபாதுகாக்கப்படுகிறது, ஆனால் கவ்விகளுக்கு இடையில் கடந்து ஒன்று அல்லது இரண்டு மேல் sigmoid தமனிகள் (கீழ் தவிர) மற்றும் கீழ் மெசென்டெரிக் தமனி (படம். 27, ஆ) இருந்து அவர்கள் தோற்றம் இடத்தில் இடது பெருங்குடல் தமனி மட்டுமே ligated. புற்றுநோய்க்கான ஹெமிகோலெக்டோமியின் போது, ​​ஹீமாடோஜெனஸ் மெட்டாஸ்டாசிஸைத் தடுப்பதற்காக, குடலைத் திரட்டுவதற்கு முன், முதலில் சுட்டிக்காட்டப்பட்ட பாத்திரங்களை அவற்றின் நீளத்துடன் இணைப்பது நல்லது. அதே நோக்கத்திற்காக, குறிப்பாக சிதைவுறும் புற்றுநோயுடன், கட்டிக்கு மேலேயும் கீழேயும் 3-4 செமீ உயரமுள்ள இரண்டு காஸ் கீற்றுகளுடன் குடலைக் கட்ட பரிந்துரைக்கப்படுகிறது. முழுமையடையாத ஹெமிகோலெக்டோமியின் போது, ​​மலக்குடலின் மேல் பகுதிகளை வழங்கும் தாழ்வான சிக்மாய்டு தமனி மற்றும் மேல் மலக்குடல் தமனி ஆகியவை பாதுகாக்கப்படுகின்றன.

ஒரு முழுமையான ஹெமிகோலெக்டோமியுடன் (படம் 26 ஐப் பார்க்கவும்), தாழ்வான மெசென்டெரிக் தமனி பெருநாடியிலிருந்து அதன் தோற்றத்தின் தளத்தில் கவ்விகளுக்கு இடையில் கடந்து இரண்டு பட்டு தசைநார்களுடன் (b/o) இணைக்கப்படுகிறது. சிக்மாய்டு பெருங்குடலின் மெசென்டரியின் உள் அடுக்கின் கீறல் மலக்குடலுக்கு கீழ்நோக்கி மேல்நோக்கி, குறுக்குவெட்டு பெருங்குடலின் இடது மூன்றில் உள்ள மெசென்டரியில் தொடர்கிறது, இதனால் தாழ்வான மெசென்டெரிக் நரம்பை வெளிப்படுத்துகிறது, இது கவ்விகளுக்கு இடையில் கடந்து பிணைக்கப்பட்டுள்ளது. பட்டு கொண்டு, செயல்பாட்டின் அடுத்த கட்டம் பெருங்குடலின் இடது நெகிழ்வு மற்றும் இடது மூன்றாவது குறுக்கு பெருங்குடலின் அணிதிரட்டலாகும். இதைச் செய்ய, டயாபிராக்மேடிக்-கோலிக் தசைநார் கவ்விகளுக்கு இடையில் கடந்து, பட்டுடன் கட்டப்பட்டு, பின்னர் காஸ்ட்ரோகோலிக் தசைநார் குறுக்கு பெருங்குடலின் நடுவில் மூன்றில் ஒரு பகுதிக்கு இணைக்கப்பட்டு, வயிற்றின் அதிக வளைவின் பாத்திரங்களை பாதுகாக்கிறது. இடது நெகிழ்ச்சியை தனிமைப்படுத்தும்போது, ​​கணையத்தின் மண்ணீரல் மற்றும் வால் பாத்திரங்களை சேதப்படுத்தாமல் கவனமாக இருக்க வேண்டும். இது சம்பந்தமாக, குறுக்கு பெருங்குடல் மற்றும் இறங்கு பெருங்குடல் சற்று கீழ்நோக்கி மற்றும் உள்நோக்கி இழுக்கப்படுகிறது, இதன் மூலம் உதரவிதான-கோலிக் மற்றும் காஸ்ட்ரோகோலிக் தசைநார்கள் அணுகலை எளிதாக்குகிறது. பெரிய ஓமெண்டம் கத்தரிக்கோலால் துண்டிக்கப்பட்டு, குறுக்குவெட்டு பெருங்குடலின் இடது மூன்றில் ஒரு பகுதியை 4/0 பட்டுடன் இணைக்கும் அளவிற்கு (அதிக ஓமெண்டத்தின் புற்றுநோய்க்கு, ஓமண்டம் முழுவதுமாக அகற்றப்படும்) .

அரிசி. 27. இடது பக்க ஹெமிகோலெக்டோமி. செயல்பாட்டின் நிலைகள்.

a - இடது பக்கவாட்டு கால்வாயின் பெரிட்டோனியம், உதரவிதான-கோலிக் மற்றும் இரத்த நாளங்களின் பிணைப்புடன் கூடிய காஸ்ட்ரோகோலிக் தசைநார் ஒரு பகுதி; b - சிக்மாய்டு பெருங்குடலின் மெசென்டரி மற்றும் குறுக்குவெட்டு பெருங்குடலின் மெசென்டரியின் ஒரு பகுதி குறுக்குவெட்டு மற்றும் இடது பெருங்குடல் மற்றும் சிக்மாய்டு தமனிகள் மற்றும் நரம்புகளின் பிணைப்பு (புள்ளியிடப்பட்ட கோடு பிரிவின் எல்லைகளைக் குறிக்கிறது):

1 - இடது பெருங்குடல் தமனி; 2 - சிக்மாய்டு தமனி

சிக்மாய்டு பெருங்குடல், இறங்கு பெருங்குடல் மற்றும் இடது வளைவு ஆகியவற்றை குறுக்கு பெருங்குடலின் இடது மூன்றில் ஒருங்கிணைத்த பிறகு, மீதமுள்ள மேல் மற்றும் கீழ் பகுதிகளுக்கு போதுமான இரத்த விநியோகத்தை சரிபார்த்து, ஆரோக்கியமான, நன்கு வழங்கப்பட்ட பகுதிகளுக்குள், குடல் கவ்விகளை இடது மூன்றில் தடவவும். குறுக்கு பெருங்குடலின் (இடது வளைவுக்கு அருகில்) மற்றும் சிக்மாய்டு பெருங்குடலின் அணிதிரட்டப்பட்ட பிரிவில் அல்லது

ரெக்டோசிக்மாய்டு பிரிவு (அகற்றப்பட வேண்டிய பகுதியில் கடினமான கவ்விகள், குடலின் மீதமுள்ள முனைகளில் மென்மையான கவ்விகள்). குடல் கவ்விகளுக்கு இடையில் கடந்து, பெருங்குடலின் முழு இடது பாதியும் ரெட்ரோபெரிட்டோனியல் திசுக்களுடன் அகற்றப்படுகிறது. குறுக்கு பெருங்குடல் மற்றும் சிக்மாய்டு பெருங்குடல் (அல்லது ரெக்டோசிக்மாய்டு பெருங்குடல்) ஆகியவற்றின் மீதமுள்ள முனைகள் 3% உடன் சிகிச்சையளிக்கப்படுகின்றன. ஆல்கஹால் தீர்வுஅயோடின் அல்லது 0.02% நீர் பத திரவம்குளோரெக்சிடின். அடுத்து, குறுக்குவெட்டு பெருங்குடலின் முனை கீழே கொண்டு வரப்பட்டு, வழக்கமான நுட்பத்தின்படி இரண்டு வரிசை குறுக்கிடப்பட்ட பட்டுத் தையல்களுடன் ஒரு டிரான்ஸ்வெர்சோசிக்மாய்டு (அல்லது டிரான்ஸ்வெசோரெக்டல்) அனஸ்டோமோசிஸ் பயன்படுத்தப்படுகிறது. அனஸ்டோமோசிஸுக்குப் பிறகு, மெசென்டரியின் விளிம்புகள் தைக்கப்படுகின்றன மற்றும் இடது பக்கவாட்டு கால்வாயின் பெரிட்டோனியத்தின் ஒருமைப்பாடு மீட்டமைக்கப்படுகிறது. அனஸ்டோமோசிஸை இறக்கும் பொருட்டு, ஒரு பரந்த எரிவாயு கடையின் குழாய்அனஸ்டோமோசிஸின் கோட்டிற்கு அப்பால் பெருங்குடலுக்குள். அதே நோக்கத்திற்காக, போதுமான குடல் தயாரிப்பின் போது அல்லது ileocoloplasty உடன் அறுவை சிகிச்சையை முடிக்கும்போது, ​​இறக்கும் செகோஸ்டமியைப் பயன்படுத்துவது நல்லது. ஒன்று அல்லது இரண்டு பக்க துளைகள் கொண்ட ஒரு வடிகால் குழாய் அனஸ்டோமோசிஸ் பகுதிக்கு கொண்டு வரப்படுகிறது, இது இடது இடுப்பு பகுதியில் ஒரு கீறல் மூலம் அகற்றப்பட்டு தோலில் சரி செய்யப்படுகிறது. அடிவயிற்று சுவர் காயம் அடுக்குகளில் தைக்கப்படுகிறது.

குறுக்கு பெருங்குடல் மற்றும் மலக்குடலின் அனஸ்டோமோஸ் செய்யப்பட்ட முனைகளை பதட்டப்படுத்தும் போது, ​​​​அனாஸ்டோமோசிஸின் சாத்தியமான வேறுபாட்டைத் தவிர்ப்பதற்காக, கவ்விகளுக்கு இடையில் பகுதிகளாக வெட்டவும், காஸ்ட்ரோகோலிக் தசைநார் வலது வளைவுக்கு இணைக்கவும் பரிந்துரைக்கப்படுகிறது, தேவைப்பட்டால், அதை அணிதிரட்டவும். கவ்விகளுக்கு இடையில் ஹெபடோகோலிக் தசைநார் கடந்து அதை ligating. இருப்பினும், சில நேரங்களில் இது ஒரு நேரடி டிரான்ஸ்வெர்சோரெக்டல் அனஸ்டோமோசிஸை (குறுகிய, வடு அல்லது கொழுப்பு நிறைந்த மெசென்டரி, சிதறிய நாளங்கள், பெரிகோலிடிஸ் நிகழ்வுகளுடன்) சுமத்துவதற்காக குறுக்கு பெருங்குடலை கீழே கொண்டு வர அனுமதிக்காது. இந்த சந்தர்ப்பங்களில், நிரந்தர இயற்கைக்கு மாறான ஆசனவாய் சுமத்தப்படுவதைத் தவிர்க்க, மாற்றீடு குறிக்கப்படுகிறது விரிவான குறைபாடு தொலைதூர பிரிவுகள்கோனோகோலிக் மாற்று அறுவை சிகிச்சையுடன் கூடிய பெருங்குடல் (ileocoloplasty).

sti (நிச்சயமாக, பொருத்தமான அறிகுறிகளுடன்). உதாரணமாக, இந்த தையல் வலது பக்க ஹெமிகோலெக்டோமிக்குப் பிறகு, பெருங்குடலின் வலது பக்கத்தில் ஒரு கட்டியால் ஏற்படும் அடைப்புக்கு ஒரு ileotransserostomy ஐ உருவாக்க பயன்படுத்தலாம்.

கட்டி அண்டை உறுப்புகளுக்கு பரவியிருந்தால், பிரித்தல் சாத்தியமற்றது. இந்த வழக்கில், கல்லீரலில் உள்ள பெரிட்டோனியத்தில் (பெரிட்டோனியல் கார்சிபோமாடோசிஸ்) பரவலான மெட்டாஸ்டேஸ்கள் இருந்தால், மற்றும் நோயாளிக்கு குடல் அடைப்பு (ஸ்கார்பஸ் ஸ்கிரஸ்) ஏற்படும் அபாயம் இருந்தால், குடல் அடைப்பு ஏற்படுவதைத் தவிர்க்க ஒருவர் முயற்சி செய்ய வேண்டும். பைபாஸ் அனஸ்டோமோசிஸ்:பெருங்குடலின் வலது பக்க கட்டிக்கு, ஒரு ileotransversostomy பயன்படுத்தப்படுகிறது, மற்றும் மண்ணீரல் நெகிழ்வு கட்டி அல்லது இறங்குங்குடற்குறை- குறுக்கு சிக்மாய்டோஸ்டமி.

ஒரு செயலிழந்த கட்டியுடன், குடல் அடைப்பு அச்சுறுத்தல் இல்லை என்றால், வயிற்று குழி எந்த கையாளுதலும் இல்லாமல் தைக்கப்படுகிறது, மேலும் கட்டியிலிருந்து திசு மட்டுமே எடுக்கப்படுகிறது அல்லது சுருக்கப்பட்டது. நிணநீர்முடிச்சின்ஹிஸ்டாலஜிக்கல் பகுப்பாய்விற்கு. அருகாமையில் இறக்கும் கொலோஸ்டமிவேறு வழியில்லாத சந்தர்ப்பங்களில் மட்டுமே விண்ணப்பிக்க வேண்டும். ஸ்டெர்கோரல் ஃபிஸ்துலாவுடன் தொடர்புடைய பிரச்சனைகளால் நோயாளியின் ஏற்கனவே குறுகிய வாழ்க்கையை சுமக்க வேண்டிய அவசியமில்லை. நாம் அடைப்புக்கு பயப்படுகிறோம் என்றால் (சிக்மாய்டு பெருங்குடல் புற்றுநோயுடன்), பிறகு குறுக்கு பெருங்குடல் தோலடி சுரங்கப்பாதையில் வைக்கப்பட வேண்டும்,அதனால் பின்னர், அடைப்பு ஏற்பட்டால், ஒரு சிறிய தோல் கீறல் மட்டுமே கொலோஸ்டமி செய்ய முடியும்.

வலது ஹெமிகோலெக்டோமி

வயிற்றுத் துவாரத்தைத் திறந்து பரிசோதித்து, ஒரு தலையீட்டில் முடிவெடுத்த பிறகு, திட்டமிட்ட கட்-ஆஃப் தளத்திற்கு மத்திய மற்றும் தொலைவில் உள்ள குடல் பிணைக்கப்படுகிறது. குடலின் ஏறும் பகுதியின் மெசென்டரியில் துடிப்பதை உணர்ந்தேன் வலது தமனிபெருங்குடல், அது, அதனுடன் இணைந்த நரம்புடன் (மற்றும் நிணநீர் நாளங்கள்) பிணைக்கப்பட்டுள்ளது. இதைத் தொடர்ந்து பெருங்குடலின் வலது பாதியை அணிதிரட்டுதல்.அன்று வலது பக்கம்குடலின் ஏறும் பகுதியின், அதன் வளைவிலிருந்து செகம் வரை, பாரிட்டல் பெரிட்டோனியம் துண்டிக்கப்படுகிறது. குடலின் ஏறுவரிசைப் பகுதி, அதன் மெசென்டரியுடன் சேர்ந்து, அப்பட்டமாக இடைத் திசையில் தள்ளப்படுகிறது. (அரிசி. 5-263). டியோடினத்தின் இறங்கு பகுதியும் அதன் கீழ் கிடைமட்ட பகுதியும் பின்புற வயிற்று சுவரில் இருக்கும், அதே போல் வலது உள் தமனி மற்றும் விந்தணு வடத்தின் நரம்பு மற்றும் வலது சிறுநீர்க்குழாய் பக்கவாட்டுக்கு அப்பால் நீட்டிக்கப்படும் ஒரு அடுக்கில் தயாரிப்பு செய்யப்பட வேண்டும். அவர்களுக்கு.

பின்னர், தசைநார்கள் இடையே கல்லீரல் நெகிழ்வு வெளிப்புற பக்கத்தில், ஹெபடோகோலிக் தசைநார் துண்டிக்கப்படுகிறது. இந்தக் கூட்டில் பெரியவை எதுவும் இல்லை

அரிசி. 5-263. வலது ஹெமிகோலெக்டோமி, 1. பெருங்குடல் மற்றும் அதன் ஏறும் பகுதியின் மெசென்டரியை அணிதிரட்டுதல்

அரிசி. 5-264. வலது ஹெமிகோலெக்டோமி, II. ஏறும் பெருங்குடலின் மெசென்டரி முடிந்தவரை மையத்திற்கு நெருக்கமாக பிரிக்கப்பட்டுள்ளது

வலது ஹெமிகோலெக்டோமியின் கொள்கை- வாஸ்குலர் பாதத்தின் பிணைப்பு மற்றும் அதனுடன் தொடர்புடைய லிம்பேடெனெக்டோமியுடன் பெருங்குடலின் வலது பாதியின் புற்றுநோயியல் பிரித்தல்.

A) இடம். மருத்துவமனை, அறுவை சிகிச்சை அறை.

b) மாற்று:
லேபராஸ்கோபிக் அணுகல்.
நீட்டிக்கப்பட்ட வலது ஹெமிகோலெக்டோமி (வளைவுகள் மற்றும் இறங்கு பெருங்குடலின் ஒரு பகுதி உட்பட).
நீண்ட ஸ்டம்ப் மற்றும் எண்ட் இலியோஸ்டமியுடன் ஹார்ட்மேனின் அறுவை சிகிச்சை.

V) வலது ஹெமிகோலெக்டோமிக்கான அறிகுறிகள்: வலது பெருங்குடலின் புற்றுநோய், டைவர்டிகுலர் நோய், cecal volvulus.

ஜி) தயாரிப்பு:
முழு ஆய்வுதிட்டமிடப்பட்ட அனைத்து நிகழ்வுகளிலும் பெருங்குடல், சிறிய கட்டிகளைக் குறிப்பது (பச்சை குத்துவது) விரும்பத்தக்கது.
இயந்திர குடல் தயாரிப்பு (பாரம்பரியமானது) அல்லது குடல் தயாரிப்பு இல்லை (வளர்ந்து வரும் கருத்து).
மீண்டும் மீண்டும் செயல்பாடுகள் அல்லது உச்சரிக்கப்படும் உடற்கூறியல் மாற்றங்கள் (உதாரணமாக, வீக்கம்) சந்தர்ப்பங்களில் சிறுநீர்க்குழாய் ஸ்டென்ட்களை நிறுவுதல்.
ஸ்டோமா தளத்தைக் குறிக்கும்.
ஆண்டிபயாடிக் நோய்த்தடுப்பு.

ஈ) வலது ஹெமிகோலெக்டோமி அறுவை சிகிச்சையின் நிலைகள்:

1. நோயாளியின் நிலை: ஸ்பைன், பெரினியல் ஸ்டோன் டிசெக்ஷனுக்கான மாற்றியமைக்கப்பட்ட நிலை (அறுவை சிகிச்சை நிபுணரின் விருப்பம்).
2. லேபரோடமி: நடுப்பகுதி, வலது குறுக்கு (தொப்புளில் இருந்து), வலதுபுறத்தில் சப்கோஸ்டல் கீறல்.
3. வலது பெருங்குடல் வெளிப்படுவதற்கு வயிற்றுப் பின்வாங்கி மற்றும் கைக் கண்ணாடிகளை நிறுவுதல்.
4. வயிற்றுத் துவாரத்தின் திருத்தம்: உள்ளூர் மறுசீரமைப்பு, இரண்டாம் நிலை நோயியல் மாற்றங்கள் (கல்லீரல் / பித்தப்பை, சிறிய / பெரிய குடல், பெண் பிறப்புறுப்பு உறுப்புகள்), பிற மாற்றங்கள்.

5. பிரித்தல் எல்லைகளை தீர்மானித்தல்:
ஏ. செகம்/ஏறும் பெருங்குடல்: நடுத்தர பெருங்குடல் தமனியின் வலது கிளை.
பி. கல்லீரல் நெகிழ்வு: நீட்டிக்கப்பட்ட வலது ஹெமிகோலெக்டோமி.

6. பெருங்குடலின் வலது பாதியை அணிதிரட்டுதல்: ileocecal சந்திப்பில் இருந்து தொடங்கி, பக்கவாட்டு கால்வாயில் கல்லீரல் நெகிழ்வு வரை தொடர்கிறது. உடற்கூறியல் அடையாளங்கள்: சிறுநீர்க்குழாய், டூடெனினம் (காயத்தைத் தவிர்க்கவும்!).
7. ஓமெண்டல் பர்சாவின் துண்டிப்பு: அறுவைசிகிச்சைக்கான புற்றுநோயியல் கொள்கைகளுக்கு கட்டியின் பக்கத்தில் குறைந்தபட்சம் ஹெமியோமெண்டெக்டோமி தேவைப்படுகிறது; காஸ்ட்ரோகோலிக் தசைநார் பிரிவு பல கட்டங்களில் மேற்கொள்ளப்படுகிறது (ஒரு தீங்கற்ற நோய் ஏற்பட்டால், குறுக்குவெட்டு பெருங்குடலில் இருந்து பிரிப்பதன் மூலம் ஓமெண்டம் பாதுகாக்கப்படலாம்).
8. ileocolic ஐ அடையாளம் காணுதல் வாஸ்குலர் மூட்டை: வலது கீழ் நாற்கரத்தை நோக்கி செகம் மீது இழுவை மூலம் விளிம்பு.
9. பெருங்குடலின் வலது பாதியின் பாத்திரங்களின் புற்றுநோயியல் பிணைப்பு (தையல் கொண்ட பிணைப்பு). திசுவை வெட்டுவதற்கு முன், சிறுநீர்க்குழாயின் பாதுகாப்பை உறுதி செய்வது அவசியம்.
10. நடுத்தர கோலிக் தமனியின் வலது கிளையின் திசையில் படி-படி-படி கட்டுதல்.

11. குடலைக் கடந்து, ஒரு ஸ்டேப்லருடன் பக்கவாட்டாக இலியோட்ரான்ஸ்வர்ஸ் அனஸ்டோமோசிஸை உருவாக்குகிறது.
12. மருந்தின் நீக்கம் மற்றும் மேக்ரோஸ்கோபிக் பரிசோதனை: சரிபார்ப்பு நோயியல் மாற்றங்கள்மற்றும் பிரித்தல் எல்லைகள்.
13. தனித்தனி குறுக்கிடப்பட்ட seams உடன் fastening seam வலுப்படுத்துதல்.

14. மெசென்டரியில் சாளரத்தை தையல் செய்தல்.
15. வடிகால் குறிப்பிடப்படவில்லை (தவிர சிறப்பு சந்தர்ப்பங்கள்) (NGZ) தேவை இல்லை.
16. காயத்தைத் தைத்தல்.

இ) உடற்கூறியல் கட்டமைப்புகள்சேதம் ஏற்படும் அபாயத்தில்: வலது சிறுநீர்க்குழாய், டியோடெனம், மேல் மெசென்டெரிக் நரம்பு, நடுத்தர பெருங்குடல் தமனி.

மற்றும்) அறுவை சிகிச்சைக்குப் பின் காலம்: நோயாளிகளின் "விரைவுப் பாதை" மேலாண்மை: அறுவை சிகிச்சைக்குப் பின் முதல் நாளில் திரவங்களை எடுத்துக்கொள்வது (குமட்டல் மற்றும் வாந்தி இல்லாத நிலையில்) மற்றும் விரைவான விரிவாக்கம்பொறுத்துக்கொள்ளக்கூடிய உணவுமுறைகள்.

h) வலது ஹெமிகோலெக்டோமியின் சிக்கல்கள்:
இரத்தப்போக்கு (அறுவை சிகிச்சையுடன் தொடர்புடையது): மேல் மெசென்டெரிக் நரம்பு மீது இழுவை, வாஸ்குலர் பாதத்தின் போதுமான பிணைப்பு, நடுத்தர பெருங்குடல் தமனி.
அனஸ்டோமோடிக் தோல்வி (2%): தொழில்நுட்ப பிழைகள், பதற்றம், போதுமான இரத்த வழங்கல்.
சிறுநீர்க்குழாய்க்கு சேதம் (0.1-0.2%).

இடது ஹெமிகோலெக்டோமி- ஒரு அறுவை சிகிச்சை தலையீடு, இதில் பெரிய குடலின் இடது பாதியை பிரித்தல் ஒரு அனஸ்டோமோசிஸ் அல்லது கொலோஸ்டமி உருவாக்கம் மூலம் செய்யப்படுகிறது. பெருங்குடல் புற்றுநோய், தீங்கற்ற மற்றும் முன்கூட்டிய பாலிப்ஸ், கிரோன் நோய், அல்சரேட்டிவ் பெருங்குடல் அழற்சி, பெருங்குடல் இரத்தப்போக்கு, பெருங்குடல் துளைத்தல் மற்றும் சிக்மாய்டு வால்வுலஸ் ஆகியவை இடது ஹெமிகோலெக்டோமிக்கான அறிகுறிகளாகும். ஹெமிகோலெக்டோமி லேபராஸ்கோபிகல் (குறைந்தபட்ச ஊடுருவல்) அல்லது திறந்த நிலையில் செய்யப்படுகிறது. கீழ் அறுவை சிகிச்சை செய்யப்படுகிறது பொது மயக்க மருந்துவலி நிவாரணத்தை மேம்படுத்த எபிடூரல் வலி நிவாரணி பயன்படுத்தப்படலாம் அறுவை சிகிச்சை தலையீடுமற்றும் அறுவை சிகிச்சைக்குப் பிந்தைய காலத்தில். சாத்தியமான சிக்கல்களில் ஆழமான நரம்பு இரத்த உறைவு, இரத்தப்போக்கு, தொற்று, குடல் அடைப்பு மற்றும் அனஸ்டோமோடிக் கசிவு ஆகியவை அடங்கும்.

இடது ஹெமிகோலெக்டோமி- ஒரு அறுவை சிகிச்சை தலையீடு, இதில் பெரிய குடலின் இடது பாதியை பிரித்தல் ஒரு அனஸ்டோமோசிஸ் அல்லது கொலோஸ்டமி உருவாக்கம் மூலம் செய்யப்படுகிறது. அறுவைசிகிச்சைக்கான அறிகுறிகளில் பெருங்குடல் புற்றுநோய், தீங்கற்ற மற்றும் முன்கூட்டிய பாலிப்கள், கிரோன் நோய், அல்சரேட்டிவ் பெருங்குடல் அழற்சி, பெருங்குடல் இரத்தப்போக்கு, பெருங்குடல் துளை மற்றும் சிக்மாய்டு வால்வுலஸ் ஆகியவை அடங்கும். ஹெமிகோலெக்டோமி லேபராஸ்கோபிகல் (குறைந்தபட்ச ஊடுருவல்) அல்லது திறந்த நிலையில் செய்யப்படுகிறது. அறுவை சிகிச்சை பொது மயக்க மருந்துகளின் கீழ் செய்யப்படுகிறது; அறுவை சிகிச்சையின் போது மற்றும் அறுவை சிகிச்சைக்குப் பிந்தைய காலத்தில் வலி நிவாரணத்தை மேம்படுத்த எபிடூரல் வலி நிவாரணி சாத்தியமாகும். சாத்தியமான சிக்கல்களில் ஆழமான நரம்பு இரத்த உறைவு, இரத்தப்போக்கு, தொற்று, குடல் அடைப்பு மற்றும் அனஸ்டோமோடிக் கசிவு ஆகியவை அடங்கும்.

ஹெமிகோலெக்டோமி என்பது சிகிச்சையில் பயன்படுத்தப்படும் ஒரு அறுவை சிகிச்சை முறையாகும் பல்வேறு நோய்கள்பெருங்குடலின். இல் பொருந்தும் வயிற்று அறுவை சிகிச்சை, புற்றுநோயியல் மற்றும் புரோக்டாலஜி. 1832 ஆம் ஆண்டில், குடல் அனாஸ்டோமோசிஸுடன் முதல் வெற்றிகரமான அறுவை சிகிச்சையை டாக்டர் ரேபோர்ட் அறிவித்தபோது, ​​பெருங்குடல் சிதைவுகளின் வரலாறு தொடங்குகிறது. முதல் லேப்ராஸ்கோபிக் ஹெமிகோலெக்டோமி 1990 இல் அமெரிக்காவில் டாக்டர் ஜேக்கப்ஸால் செய்யப்பட்டது.

அகற்றப்பட வேண்டிய பெருங்குடலின் பகுதியைப் பொறுத்து, இடது பக்க மற்றும் வலது பக்க ஹெமிகோலெக்டோமிக்கு இடையே ஒரு வேறுபாடு செய்யப்படுகிறது. இரண்டு செயல்பாடுகளும் திறந்த அல்லது லேபராஸ்கோபியாக செய்யப்படுகின்றன. திறந்த ஹெமிகோலெக்டோமியில், வயிற்றுச் சுவரில் ஒரு பெரிய கீறல் மூலம் குடலின் பாதி அகற்றப்படுகிறது. லேப்ராஸ்கோபிக் நுட்பத்தைப் பயன்படுத்தும் போது, ​​வீடியோ கேமராவின் கட்டுப்பாட்டின் கீழ் சிறிய துளைகள் மூலம் பெருங்குடல் பிரித்தல் செய்யப்படுகிறது. எண்டோஸ்கோபிக் உபகரணங்கள். திறந்த முறையின் நன்மை என்னவென்றால், விலையுயர்ந்த லேபராஸ்கோபிக் உபகரணங்கள் தேவையில்லை, சிறந்த நிலைமைகள்காட்சி கண்ணோட்டம், வயிற்று உறுப்புகளின் நிலை பற்றிய தொட்டுணரக்கூடிய தகவல்களைப் பெறுவதற்கான திறன், மேலும் குறைந்த விலை. லேப்ராஸ்கோபிக் ஹெமிகோலெக்டோமியின் நன்மைகள் குறுகிய மீட்பு நேரங்கள், குறைந்த தீவிரம் ஆகியவை அடங்கும் வலி நோய்க்குறி, பெரிய வடுக்கள் இல்லாதது, ஆபத்து குறைக்கப்பட்டது தொற்று சிக்கல்கள்மற்றும் அறுவை சிகிச்சைக்குப் பின் குடலிறக்கம், குடல் செயல்பாடுகளின் ஆரம்ப மறுசீரமைப்பு.

அறிகுறிகள்

இறங்கு பெருங்குடல், சிக்மாய்டு அல்லது மலக்குடல் புற்றுநோய், பெருங்குடலின் இடது பாதியின் பாலிபோசிஸ் மற்றும் டைவர்டிகுலோசிஸ், இஸ்கிமிக் மற்றும் அல்சரேட்டிவ் பெருங்குடல் அழற்சி, பெருங்குடலின் துளை, பெருங்குடலின் இடது பாதியில் இருந்து இரத்தப்போக்கு மற்றும் வால்வுலஸ் ஆகியவற்றிற்கு இடது பக்க ஹெமிகோலெக்டோமி செய்யப்படுகிறது. சிக்மாய்டு பெருங்குடல்.

முரண்பாடுகள்

படி அவசர ஹெமிகோலெக்டோமிக்கு முழுமையான முரண்பாடுகள் முக்கிய அறிகுறிகள்இல்லை. அத்தகைய சூழ்நிலையின் ஒரு உதாரணம் பெரிட்டோனிட்டிஸுடன் குடல் துளையிடல் ஆகும். புற்றுநோயியல் நோய்களில், கடுமையான குடல் அடைப்பு மற்றும் தொலைதூர மெட்டாஸ்டேஸ்கள் உள்ள நோயாளிகளுக்கு ஹெமிகோலெக்டோமி முரணாக உள்ளது. இதுபோன்ற சந்தர்ப்பங்களில், தீவிர அறுவை சிகிச்சை தலையீடு நோயாளியின் நிலையை மேம்படுத்தாது, ஆனால் அவரை வெளிப்படுத்துகிறது என்பதால், அறுவை சிகிச்சை நிபுணர்கள் ஒரு பைபாஸ் இன்டர்டெஸ்டினல் அனஸ்டோமோசிஸை உருவாக்குகிறார்கள் அல்லது ஸ்டோமாவை அகற்றுகிறார்கள். அதிக ஆபத்துசிக்கல்களின் வளர்ச்சி மற்றும் முறையான கீமோதெரபியின் நியாயமற்ற தாமதத்தை ஏற்படுத்துகிறது. அறுவை சிகிச்சை நிபுணர்கள் கவனமாக எடை போட வேண்டும் சாத்தியமான நன்மைமற்றும் ஒவ்வொரு நோயாளிக்கும் ஹெமிகோலெக்டோமியின் சாத்தியமான அபாயங்கள்.

கடுமையான ஒத்த நோய்களால் பாதிக்கப்பட்ட நோயாளிகளுக்கு இடது பெருங்குடலின் தேர்ந்தெடுக்கப்பட்ட பிரித்தல் செய்யப்படுவதில்லை கார்டியோ-வாஸ்குலர் அமைப்பின்மற்றும் இரத்த உறைதல் கோளாறுகள். கடுமையான தொற்று, கடுமையான சிறுநீரக அல்லது கல்லீரல் செயலிழப்பு, சிதைந்த நீரிழிவு நோய் அல்லது பிறவற்றின் முன்னிலையில் ஹெமிகோலெக்டோமியை வழக்கமாகச் செய்வது முறையான நோய்கள்நோயாளியின் நிலையை உறுதிப்படுத்திய பின்னரே சாத்தியமாகும்.

லேப்ராஸ்கோபிக் ஹெமிகோலெக்டோமிக்கு எதிரான முரண்பாடுகள், அருகில் உள்ள உறுப்புகளுக்குப் பரவும் புற்றுநோய், பெரிய அளவுகள்கட்டிகள், துளையிடுதல் மற்றும் குடல் அடைப்பு, பெருங்குடலின் கடுமையான விரிவாக்கம், முந்தைய செயல்பாடுகளின் வயிற்றுத் துவாரத்தில் ஒட்டுதல்கள் அல்லது வடுக்கள் இருப்பது, இருதய அல்லது நுரையீரல் நோய்களின் சிதைவு காரணமாக கார்பன் டை ஆக்சைடை பம்ப் செய்ய இயலாமை, அதிர்ச்சி, அதிகரித்தது மண்டைக்குள் அழுத்தம், கடுமையான உடல் பருமன்.

அறுவை சிகிச்சைக்கு தயாராகிறது

அறுவை சிகிச்சைக்கு முன், பெரிய குடலின் எண்டோஸ்கோபி (கொலோனோஸ்கோபி அல்லது சிக்மாய்டோஸ்கோபி) செய்யப்படுகிறது, இதன் போது, ​​சுட்டிக்காட்டப்பட்டால், நோயறிதலை உறுதிப்படுத்த நோயின் மூலத்திலிருந்து ஒரு திசு பயாப்ஸி செய்யப்படுகிறது. பயன்படுத்த இயலாது என்றால் எண்டோஸ்கோபிக் நுட்பங்கள்இரிகோஸ்கோபியைச் செய்யவும் - ஒரு எனிமா மூலம் நிர்வகிக்கப்படும் பேரியத்துடன் குடலின் எக்ஸ்-ரே கான்ட்ராஸ்ட் பரிசோதனை. வீரியம் மிக்க நியோபிளாம்களுக்கு, பரிசோதனைத் திட்டம் கம்ப்யூட்டட் டோமோகிராபி மற்றும் பிறவற்றுடன் கூடுதலாக உள்ளது. கண்டறியும் முறைகள், கட்டி பரவலின் அளவை தெளிவுபடுத்த அனுமதிக்கிறது. ஹெமிகோலெக்டோமிக்கு முன் பொது மருத்துவ பரிசோதனை அடங்கும் பொது பகுப்பாய்வுஇரத்தம், பொது சிறுநீர் பரிசோதனை, இரத்த குழுவை தீர்மானித்தல், உயிர்வேதியியல் பகுப்பாய்வுஇரத்தம், ஃப்ளோரோகிராபி, வாசர்மேன் எதிர்வினை, ஈசிஜி, இருதயநோய் நிபுணருடன் ஆலோசனை, மற்றும் தேவைப்பட்டால், பிற நிபுணர்கள்.

திட்டமிடப்பட்ட ஹெமிகோலெக்டோமிக்கு முன், நீர் மற்றும் எலக்ட்ரோலைட் வளர்சிதை மாற்றத்தை சரிசெய்தல் மற்றும் குறைபாடு உள்ளிட்ட அறுவை சிகிச்சைக்கு முந்தைய தயாரிப்பு மேற்கொள்ளப்படுகிறது. ஊட்டச்சத்துக்கள். தேவைப்பட்டால், சிகிச்சை பரிந்துரைக்கப்படுகிறது இணைந்த நோய்கள்நிவாரணம் அல்லது இழப்பீடு நிலையை அடைவதற்காக. கூடுதலாக, ஹெமிகோலெக்டோமிக்கு முன், நுண்ணுயிர் எதிர்ப்பிகளுடன் தொற்று சிக்கல்களைத் தடுப்பது அவசியம். குடல் சுத்திகரிப்பு முன்கூட்டியே தொடங்குகிறது. இதைச் செய்ய, அறுவை சிகிச்சைக்கு முந்தைய நாள், நோயாளி தெளிவான திரவங்களை (தண்ணீர், குழம்பு, சூப்) மட்டுமே குடிக்க அனுமதிக்கப்படுகிறார், மலமிளக்கிகள் பரிந்துரைக்கப்படுகின்றன, மற்றும் எனிமாக்கள் வழங்கப்படுகின்றன. சில சந்தர்ப்பங்களில், எனிமா அறுவை சிகிச்சை நாளில் நேரடியாக காலையில் மீண்டும் மீண்டும் செய்யப்படுகிறது. தலையீட்டிற்கு முன், நோயாளி ஒரு சுகாதாரமான மழை எடுக்க வேண்டும்.

முறை

திறந்த மற்றும் லேபராஸ்கோபிக் ஹெமிகோலெக்டோமி பொது மயக்க மருந்துகளின் கீழ் செய்யப்படுகிறது. சில நேரங்களில், அறுவை சிகிச்சைக்குப் பின் வலி நிவாரணம் மற்றும் நிர்வகிக்கப்படும் போதைப் பொருட்களின் அளவைக் குறைக்க, அறுவை சிகிச்சைக்கு முன் இவ்விடைவெளி மயக்க மருந்து செய்யப்படுகிறது. அறுவைசிகிச்சை மற்றும் ஆரம்பகால அறுவை சிகிச்சையின் போது சிறுநீரின் அளவை துல்லியமாக அளவிட, வடிகுழாய் செய்யப்படுகிறது சிறுநீர்ப்பைஃபோலே வடிகுழாய். டிகம்பரஷ்ஷன் நோக்கத்திற்காக, ஒரு இரைப்பை குழாய் நிறுவப்பட்டுள்ளது.

ஒரு திறந்த ஹெமிகோலெக்டோமி அடிவயிற்று சுவரில் ஒரு பெரிய நடுப்பகுதி கீறல் மூலம் செய்யப்படுகிறது. வயிற்று குழியைத் திறந்த பிறகு, ஒரு ஆய்வு மேற்கொள்ளப்படுகிறது புற்றுநோயியல் நோயியல்செலுத்து சிறப்பு கவனம்மெட்டாஸ்டேஸ்களைக் கண்டறிவதற்காக கல்லீரல் மற்றும் பிற உறுப்புகளின் நிலை குறித்து. வீரியம் மிக்க செல்கள் பரவுவதற்கான அபாயத்தைக் குறைக்க, நியோபிளாசியா ஈரமான துணியால் மூடப்பட்டிருக்கும், மேலும் அதை வழங்கும் தமனிகள் பிணைக்கப்பட்டு முடிந்தவரை விரைவாக கடக்கப்படுகின்றன. கவ்விகளுக்கு இடையில், பெரிய குடலின் இடது பாதியின் மெசென்டரி திரட்டப்படுகிறது, தையல் மற்றும் இரத்த நாளங்களை பிணைக்கிறது.

ஃபிரெனிக்-கோலிக் தசைநார் பிரிப்பதன் மூலம் பெருங்குடலின் மண்ணீரல் நெகிழ்வு அணிதிரட்டப்படுகிறது. இதற்குப் பிறகு, மென்மையான கவ்விகள் குடலில் பயன்படுத்தப்பட்டு, அருகாமையில் மற்றும் தொலைதூர பக்கங்களில் இருந்து கடக்கப்படுகின்றன. கவ்விகளில் குடல் ஸ்டம்ப்களைப் பிடித்து, "எண்ட் டூ எண்ட்" வகையின் படி (குடலுக்கும் மலக்குடலுக்கும் இடையில் உள்ள அனஸ்டோமோசிஸ்) டிரான்ஸ்வெர்சோரெக்டல் அனஸ்டோமோசிஸ் உருவாகிறது. பின்னர் மெசென்டரியில் உள்ள துளை தைக்கப்பட்டு, பாரிட்டல் பெரிட்டோனியத்தின் ஒருமைப்பாடு மீட்டமைக்கப்படுகிறது. சில சந்தர்ப்பங்களில் (உதாரணமாக, குடல் அடைப்பு அல்லது பெரிட்டோனிட்டிஸுடன்), குடல் அனஸ்டோமோசிஸ் குறிப்பிடப்படவில்லை; அறுவை சிகிச்சை நிபுணர்கள் வயிற்று சுவரில் ஒரு கொலோஸ்டமியை உருவாக்குகிறார்கள், மேலும் தொலைதூர குடல் ஸ்டம்ப் தைக்கப்படுகிறது. அறுவை சிகிச்சையின் முடிவில், முன்புற வயிற்றுச் சுவரின் திசு மீது தையல் போடப்பட்டு, காயம் வடிகட்டப்படுகிறது.

லேபராஸ்கோபிக் நுட்பம்

லேப்ராஸ்கோபிக் ஹெமிகோலெக்டோமியில், அறுவை சிகிச்சை பல சிறிய துளைகள் மூலம் செய்யப்படுகிறது. அறுவைசிகிச்சை மருத்துவர்கள் தொப்புளுக்கு அருகில் முதல் ட்ரோக்கரைச் செருகுகிறார்கள், அதன் மூலம் கார்பன் டை ஆக்சைடு வழங்கப்படுகிறது மற்றும் ஒரு வீடியோ லேபராஸ்கோப் செருகப்படுகிறது, இதன் உதவியுடன் வயிற்று குழியின் முழுமையான பரிசோதனை செய்யப்படுகிறது. இரண்டாவது (சூப்ராபுபிக்) ட்ரோகார் மிட்லைனின் வலதுபுறத்தில் செருகப்படுகிறது, மூன்றாவது - வலது ஹைபோகாண்ட்ரியத்திற்கு கீழே மிட்கிளாவிகுலர் கோட்டுடன், நான்காவது - அடிவயிற்றின் இடது கீழ் நாற்கரத்தில். லேப்ராஸ்கோபிக் இடது ஹெமிகோலெக்டோமியின் முதல் நிலை, பக்கவாட்டு இடது கால்வாயின் பகுதியில் பெரிட்டோனியத்தின் மடிப்பைப் பிரிப்பதைக் கொண்டுள்ளது. இதைச் செய்ய, லேபராஸ்கோபிக் கிளாம்ப் பயன்படுத்தி, தி சிக்மாய்டு பெருங்குடல்நடுப்பகுதி வரை மற்றும் லேபராஸ்கோபிக் கத்தரிக்கோலால் மடிப்பை வெட்டுங்கள். பெருங்குடலின் இடது பாதியைத் திரட்டிய பிறகு, மெசென்டெரிக் பாத்திரங்கள் தனிமைப்படுத்தப்பட்டு கிளிப்புகள் மூலம் பிணைக்கப்படுகின்றன, பின்னர் கத்தரிக்கோலால் கடக்கப்படுகின்றன.

என்றால் நோயியல் செயல்முறைபெரிய குடலின் இடது பாதியின் மேல் பகுதியில் உள்ளூர்மயமாக்கப்படுகிறது, வயிற்று சுவரில் ஒரு கீறல் மூலம் பெருங்குடல் அகற்றப்படுகிறது, மேலும் குடல் அனஸ்டோமோசிஸின் பிரித்தல் மற்றும் உருவாக்கம் வெளிப்புறமாக மேற்கொள்ளப்படுகிறது. இதற்குப் பிறகு, பெருங்குடல் திரும்பியது வயிற்று குழி, முன்புற வயிற்றுச் சுவரின் கீறல் தைக்கப்பட்டு, நிமோபெரிட்டோனியம் மீட்டமைக்கப்படுகிறது. நோயியல் செயல்முறை பெருங்குடலின் இடது பாதியின் கீழ் பகுதியில் (சிக்மாய்டு மற்றும் மலக்குடல் பகுதி) அமைந்திருந்தால், பாதிக்கப்பட்ட பகுதியை வெளியே கொண்டு வருவது சாத்தியமில்லை. இந்த வழக்கில், வயிற்று குழிக்குள் லேபராஸ்கோபிக் ஸ்டேப்லரைப் பயன்படுத்தி பிரித்தல் மற்றும் அனஸ்டோமோசிஸ் செய்யப்படுகிறது. அனஸ்டோமோசிஸ் உருவான பிறகு, வடிகால் நிறுவப்பட்டு, வயிற்று குழியிலிருந்து கார்பன் டை ஆக்சைடு வெளியிடப்படுகிறது மற்றும் துளைகள் தைக்கப்படுகின்றன.

இடது ஹெமிகோலெக்டோமிக்குப் பிறகு

அறுவை சிகிச்சைக்குப் பிறகு, நோயாளி சிறப்புத் துறையின் வார்டுக்கு அல்லது மயக்கவியல் துறைக்கு அழைத்துச் செல்லப்படுகிறார் தீவிர சிகிச்சை, அங்கு அவரது உடல்நிலை கண்காணிக்கப்படுகிறது. உட்செலுத்துதல் சிகிச்சை, நுண்ணுயிர் எதிர்ப்பிகள் மற்றும் வலி நிவாரணிகள் தொடர்கின்றன, மேலும் ஆழமான நரம்பு இரத்த உறைவு தடுக்கப்படுகிறது. 24 மணி நேரத்திற்குப் பிறகு, நோயாளி தெளிவான திரவங்களை குடிக்க அனுமதிக்கப்படுகிறார். உடல் அவற்றை உறிஞ்சி, குடல்கள் செயல்படத் தொடங்கினால், உணவு மெதுவாக விரிவடைகிறது. இல்லையெனில், உட்செலுத்துதல் சிகிச்சை தொடர்கிறது மற்றும் பெற்றோர் ஊட்டச்சத்து பரிந்துரைக்கப்படுகிறது. நோயாளிகளின் செயல்பாடு அறுவை சிகிச்சைக்குப் பிறகு அடுத்த நாள் தொடங்குகிறது.

சில நேரங்களில் அறுவை சிகிச்சைக்குப் பின், நோயாளிகள் குடல் பாரிசிஸை உருவாக்குகிறார்கள். பரேசிஸை அகற்ற, போதுமானது உட்செலுத்துதல் சிகிச்சை, போதுமான வலி நிவாரணம், எலக்ட்ரோலைட் சமநிலையின்மை திருத்தம் மற்றும் ஆரம்ப செயல்படுத்தல். வாந்தி மற்றும் வீக்கம் உள்ள நோயாளிகள் உட்செலுத்தலுக்குப் பிறகு நிவாரணம் பெறலாம் நாசோகாஸ்ட்ரிக் குழாய், இந்த நடவடிக்கை தன்னை குடல் paresis அகற்ற முடியாது என்றாலும். அறிமுகம் போதை மருந்துகள்மோசமாகிறது குடல் பெரிஸ்டால்சிஸ்எனவே, வலி ​​நிவாரணத்திற்கு இவ்விடைவெளி வலி நிவாரணியைப் பயன்படுத்துவது நல்லது. சில நேரங்களில், பரேசிஸுடன், குடல்களின் மருந்து தூண்டுதல் தேவைப்படுகிறது, ஆனால் மற்ற முறைகள் பயனற்றதாக இருந்தால் மட்டுமே அது தொடங்கப்பட வேண்டும் மற்றும் முதல் நாளிலிருந்து அல்ல. அறுவை சிகிச்சைக்குப் பின் காலம். தூண்டுதலுக்கு புரோசெரின் பயன்படுத்தப்படுகிறது (மருந்தின் பயன்பாடு குறைவாக உள்ளது பக்க விளைவுகள்), மெட்டோகுளோபிரமைடு மற்றும் அல்விமோபன். சில நாட்களுக்குப் பிறகு, வயிற்று குழியிலிருந்து வடிகால் அகற்றப்படுகிறது.

லேபராஸ்கோபிக் ஹெமிகோலெக்டோமிக்குப் பிறகு, தையல்கள் 6-7 நாட்களில் அகற்றப்படுகின்றன, திறந்த அறுவை சிகிச்சைக்குப் பிறகு - 9-10 நாட்களில். பின்னர் நோயாளி வீட்டிற்கு வெளியேற்றப்படுகிறார். வெளியேற்றத்திற்குப் பிறகு, தினசரி குறுகியது நடைபயணம்கால அளவு படிப்படியாக அதிகரிப்புடன். கீழே மற்றும் படிக்கட்டுகளில் ஏற அனுமதிக்கப்படுகிறது ஆரம்ப காலம்குணமடைய, நோயாளிக்கு மற்றொரு நபரின் உதவி தேவை. வெளியேற்றப்பட்ட உடனேயே, நீங்கள் 5 கிலோ வரை எடையை உயர்த்தலாம்; ஒரு மாதத்திற்குப் பிறகு, சுமையின் எடையை படிப்படியாக அதிகரிக்கலாம்.

லேப்ராஸ்கோபிக் அறுவை சிகிச்சைக்கு இரண்டு நாட்களுக்குப் பிறகு (நோயாளியால் அவ்வாறு செய்ய முடிந்தால்) குளிக்கலாம். கீறல் இடங்களை சோப்பைப் பயன்படுத்தாமல் கவனமாகக் கழுவி, பின்னர் நன்கு உலர்த்த வேண்டும். திறந்த ஹெமிகோலெக்டோமியுடன் சுகாதார நடைமுறைகள்தையல்கள் அகற்றப்படும் வரை ஒத்திவைக்கப்பட வேண்டும். வேலை திறன் பொதுவாக 6-8 வாரங்களுக்குள் மீட்டமைக்கப்படும். பெருங்குடல் அறுவை சிகிச்சை செய்யப்பட்டிருந்தால் வீரியம் மிக்க நியோபிளாசம், ஹிஸ்டாலஜிக்கல் பரிசோதனையின் முடிவுகளைப் பெற்ற பிறகு, நோயாளிக்கு கீமோதெரபி தேவைப்படலாம்.

சிக்கல்கள்

சிக்கல்களின் வளர்ச்சி எந்தவொரு பிறகும் சாத்தியமாகும் அறுவை சிகிச்சை, ஹெமிகோலெக்டோமி உட்பட. இந்த தலையீட்டின் சிக்கல்கள் அடங்கும் பாதகமான எதிர்வினைகள்மயக்க மருந்து, வயிற்று குழிக்குள் இரத்தப்போக்கு, நச்சு-தொற்று செயல்முறைகள், குடல் அடைப்பு, அனஸ்டோமோடிக் கசிவு, ஆழமான நரம்பு இரத்த உறைவு மற்றும் இருதய நிகழ்வுகள்.

மாஸ்கோவில் இடது பக்க ஹெமிகோலெக்டோமியின் செலவு

செயல்பாட்டின் விலையை பாதிக்கும் முக்கிய காரணிகளில் ஒன்று தலையீடு வகை (லேபரோடமி அல்லது லேப்ராஸ்கோபிக் அணுகலைப் பயன்படுத்துதல்). சிறப்பு உபகரணங்களைப் பயன்படுத்த வேண்டியதன் அவசியம் மற்றும் பொருத்தமான பயிற்சி பெற்ற நிபுணர்களை உள்ளடக்கியதன் காரணமாக பாரம்பரியமானவற்றை விட லேப்ராஸ்கோபிக் நுட்பங்கள் மிகவும் விலை உயர்ந்தவை. கூடுதலாக, மாஸ்கோவில் இடது பக்க ஹெமிகோலெக்டோமியின் விலை அறுவை சிகிச்சையின் வரிசையைப் பொறுத்து மாறுபடலாம் (திட்டமிடப்பட்ட அல்லது அவசரநிலை), வகை மருத்துவ நிறுவனம்(தனியார் அல்லது பொது), அறுவை சிகிச்சைக்கு முந்தைய தயாரிப்பின் அளவு, மருத்துவமனையில் அனுமதிக்கப்பட்ட காலம், சிக்கல்களின் இருப்பு, பட்டியல் சிகிச்சை நடவடிக்கைகள்தலையீட்டிற்கு முன்னும் பின்னும்.