Gastroesophageal reflux disease (GERD). Gastroesophageal reflux disease sa pagsasanay ng isang doktor sa pangunahing pangangalaga Ayon sa pagkakaroon ng mga komplikasyon - pag-uuri ng Los Angeles

Una sa lahat, maaari itong ipalagay na ang sakit ay bubuo kasama ang karaniwang pathogenetic path para sa GERD (reflux ng mga nilalaman ng tiyan sa esophagus), ngunit ang mauhog lamad ng esophagus ay nananatiling hindi nagbabago dahil sa mataas na kahusayan ng mga lokal na proteksiyon na mga kadahilanan. Sa aming pag-aaral, salamat sa pang-araw-araw na pagsubaybay sa pH, posible na kumpirmahin ang pagkakaroon ng gastroesophageal reflux (GER) sa 63.2% ng mga pasyente na may endoscopically negatibong anyo ng GERD, na kasabay ng data ng panitikan. Ang mga taktika ng paggamot sa kasong ito ay hindi mapag-aalinlanganan at tumutugma sa tradisyunal na diskarte sa pag-alis ng mga sintomas ng GERD.
Lumilitaw ang mga tanong kung hindi makumpirma ang diagnosis. Ang ganitong mataas na porsyento (36.8%) ng kawalan ng GER ayon sa pagsubaybay sa pH ay maaaring bahagyang dahil sa dalawang pangyayari: una, ang pagsubaybay sa pH ay hindi nilayon upang makita ang mahina acidic at mahinang alkaline reflux na maaaring magdulot ng mga sintomas (ito ay posible lamang kapag pagsasagawa ng impedance testing). pH monitoring, sa kasamaang-palad, ay kasalukuyang hindi magagamit sa isang malawak na hanay ng mga nagsasanay na manggagamot); pangalawa, ang pagkakaroon ng mga kadahilanan na nagbabawas sa diagnostic na halaga ng pamamaraan (posibleng indibidwal na tugon sa reflux kapag ito ay nailalarawan sa loob ng tinatanggap na "karaniwan", hindi tamang lokasyon ng esophageal pH sensor, mahigpit na pag-uugali ng pasyente sa panahon ng pag-aaral). Batay sa naunang nabanggit, dapat itong kilalanin na ang pagkakaroon ng dokumentadong pathological acidic GER ay isang criterion para sa diagnosis, ngunit ang kawalan nito ay hindi nagbubukod ng GERD.
Ang karagdagang impormasyon ay maaaring makuha sa pamamagitan ng pagsasagawa ng esophageal manometry. Tulad ng pang-araw-araw na pagsubaybay sa pH, ang esophageal manometry ay isang paraan na nagpapahintulot sa isa na makakuha ng karagdagang data tungkol sa sakit, habang ang kanilang presensya ay nagpapatunay sa diagnosis, at ang kawalan nito ay hindi sumasalungat dito. Kapag sinusuri ang 250 mga pasyente, itinatag namin ang dalas ng pagtuklas at klinikal na kahalagahan mga abnormalidad ng motor (dysfunction ng antireflux barrier (ARB) at hindi sapat na esophageal clearance). Sa partikular, ang mababang presyon ng LES ay naitala sa 26.8% ng mga pasyente. Kapag inihambing ang mga pasyente na may endoscopically negatibong anyo ng sakit at GERD na may reflux esophagitis, ang isang mas mababang average na presyon ng LES ay ipinahayag sa huli (13.8±7.3 kumpara sa 16.2±8.2 mmHg, p=0.022). Dahil ang pagbaba sa presyon ng LES ay isa sa mga sanhi ng reflux, ang mga datos na ito ay hindi direktang nagpapatunay sa pagkakaroon ng mga non-reflux na mekanismo ng heartburn sa mga pasyente na may endoscopically negative GERD.
Sa mga nagdaang taon, maraming pansin ang binabayaran sa esophageal hypersensitivity kapag tinatasa ang pag-unlad ng mga sintomas ng GERD. Iminumungkahi na ang ari-arian na ito ay lilitaw na may kaugnayan sa mga kaguluhan sa psycho-emotional sphere ng mga pasyente. Ang aming mga obserbasyon ay hindi lamang kumpirmahin ang data sa makabuluhang dalas ng mental adaptation disorder sa mga pasyente na may GERD, ngunit nagpapahiwatig din na sa 9.1% ng mga pasyente na may heartburn, mental maladjustment ay isang malayang kadahilanan sa pagbuo ng klinikal na larawan at ang dahilan para sa hindi epektibo ng paggamot ng sakit na may proton pump inhibitors (PPIs) . Ang sitwasyong ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng pag-unlad ng tinatawag na "vicious circle", kapag ang isang paglabag sa mental adaptation ay nag-aambag sa pagbuo ng hypersensitivity ng esophagus na may posibilidad na tumugon sa mga minimal na impluwensya, at binibigkas ang mga klinikal na sintomas ay nagpapalubha sa paglabag sa mental. pagbagay. Ang isang detalyadong pag-aaral ng emosyonal na globo ng mga pasyente na may GERD ay nabigo upang makilala ang anumang partikular na abnormalidad na katangian lamang ng sakit na ito.
Upang buod, maaari nating sabihin na walang hindi mapag-aalinlanganang kriterya ng diagnostic para sa pag-diagnose ng endoscopically negatibong anyo ng GERD sa kasalukuyang yugto; ang pagtukoy ng katotohanan sa pagpili ng paggamot ay ang pagpapasiya ng pagkakaroon ng GERD. Ang isyung ito ay maaaring malutas sa pamamagitan ng ex juvantibus therapy - ang pangangasiwa ng isang antisecretory na gamot. Posible nga ito, gayunpaman, tulad ng ipinapakita ng mga pag-aaral, ang unang dosis ng PPI ay ganap na nagpapagaan ng heartburn sa 30% lamang ng mga pasyente, habang sa karamihan, ang intensity ng heartburn ay hindi malamang na bumaba sa unang 2 araw ng paggamot. Sa pagsasaalang-alang na ito, upang malutas ang isyung ito, ang mga alginate ay interesado - mga gamot na may inaasahang mabilis na pagkilos.
Ang mga paghahanda ng alginic acid, kapag kinuha nang pasalita, ay may pisikal kaysa sa pagkakalantad sa kemikal. Ang mga ito ay natural na polysaccharide polymers na nakahiwalay sa kayumangging algae, higit sa lahat ang Laminaria hyperborea. Sa acidic na kapaligiran ng tiyan, ang mga alginic acid ay namuo, na nagreresulta sa pagbuo ng isang non-absorbable alginate gel. Ang carbon dioxide na nabuo sa pamamagitan ng pakikipag-ugnayan ng sodium bikarbonate na kasama sa gamot na may hydrochloric acid ay kumpletuhin ang pagbuo ng isang balsa ("alginate raft"), na lumulutang sa ibabaw ng mga nilalaman ng tiyan bilang isang mobile neutral na tagapuno at piling pumapasok sa esophagus bago o sa halip na ang laman ng tiyan sa panahon ng mga yugto ng GER. Nagbibigay ng mabilis na anti-reflux effect, maaaring gamitin ang property na ito bilang diagnostic criterion para sa GERD.
Upang subukan ang pagpapalagay na ito, ang mga alginate ay inireseta sa 52 mga pasyente (Talahanayan 1). Ang mga klinikal na pagpapakita ng sakit bago ang paggamot ay ipinakita sa Talahanayan 2.
Ang lahat ng mga pasyente ay tumanggap ng gamot nang isang beses (Gaviscon sa isang dosis ng 20 ml o Gaviscon forte sa isang dosis ng 10 ml) kapag sila ay nakaranas ng heartburn. Ang oras ng pagsisimula ng pangunahing (pagpapatahimik) na epekto pagkatapos ng pag-inom ng iniresetang gamot ay sinusukat gamit ang isang stopwatch. Kasabay nito, 43 mga pasyente (82.7%) ang nabanggit ang epekto ng pagkuha ng alginate bilang "instant". Sa 9 na pasyente (17.3%), ang alginate ay nagbigay din ng nakakapreskong (nakapapawing pagod) na epekto, ngunit hindi ito itinuturing ng mga pasyente bilang "instant". Upang ilarawan ang epektong ito, ginamit namin ang terminong "naantala": ang unang nakakapreskong epekto sa mga pasyenteng ito ay naganap pagkatapos ng 3-7 minuto. Mga katangian ng paghahambing Ang mga pasyente na may "instant" at "delayed" na mga epekto ng isang dosis ng alginates ay ipinakita sa Talahanayan 3.
Tulad ng mga sumusunod mula sa data sa Talahanayan 3, sa pangkat ng mga pasyente na may "naantala" na epekto kumpara sa "kagyat" na epekto, ang isang makabuluhang mas mataas na average na edad at body mass index ay nabanggit. Ang kalubhaan ng heartburn, na tinasa parehong isinasaalang-alang ang dalas ng paglitaw, tagal ng kasaysayan at intensity, at isinasaalang-alang ang intensity nito sa Likert scale, ay hindi naiiba nang malaki sa dalawang pinaghahambing na grupo. Ang pagtatasa ng iba pang mga sintomas ng GERD sa Likert scale ay maihahambing din, maliban sa odynophagia, na mas malinaw sa grupo na may "naantala" na epekto ng alginates.
Ang karagdagang pagsusuri ay isinagawa upang matukoy ang mga katangian ng kalagayan ng kaisipan ng mga pasyente. Una sa lahat, nasuri ang pagiging maaasahan ng mga resulta ng pagsusuri sa psychodiagnostic. Ang pagsusulit sa SMOL ay itinuturing na hindi mapagkakatiwalaan kung ang antas ng 70 T-point ay nalampasan sa mga antas ng rating (L, F, K).
Kapag sinusuri ang katayuan sa pag-iisip ng mga pasyente ayon sa data ng SMOL, ginawa ang isang paghahambing ng mga average na profile ng SMOL ng mga pasyente na may "naantala" at "instant" na mga epekto ng alginates, pati na rin ang pagkakakilanlan at pagtatasa ng dalas ng mga variant. ng mental maladaptation sa mga pasyente ng mga grupong ito.
Kapag tinatasa ang average na mga profile ng SMOL, nabanggit na ang profile ng mga pasyente na may "naantala" na epekto ng alginates ay mas mataas kaysa sa mga pasyente na may "kaagad" na epekto, habang sa isang bilang ng mga kaliskis (1, 2, 3, 7). at 9) ang mga pagkakaiba ay umabot sa makabuluhang antas. Ang larawang ito ay nagpapahiwatig ng mas mataas na dalas ng mga neurotic na reaksyon sa grupong ito ng mga pasyente.
Ang pagtatasa ng mga indibidwal na katangian ng mga pasyente sa dalawang grupo ay nagsiwalat ng mga sumusunod na katangian ng mga pasyente na may "naantala" na epekto ng alginates:
- sa mga graph, ang pagtaas sa 1st scale sa itaas ng antas ng 70 T-scores ay mas karaniwan, na isang diagnostic sign ng hypochondriacal syndrome (37.5% ng mga pasyente kumpara sa 7.5% ng mga pasyente sa pangkat na may "instant" epekto, p = 0.07 );
- isang sabay-sabay na pagtaas sa profile sa ika-1 at ika-3 na kaliskis ay mas madalas na nabanggit (25 at 2.5%, ayon sa pagkakabanggit, p = 0.11), na nagpapahiwatig ng pagnanais na magpakita ng mga paghihirap na nauugnay sa iba't ibang aspeto ng sakit;
- mas madalas na may pagbaba sa profile sa ika-9 na sukat na may sabay-sabay na pagtaas sa profile sa 2nd scale (37.5 at 27.5%, ayon sa pagkakabanggit, p = 0.88), na sumasalamin sa mga depressive tendencies sa pang-unawa sa kung ano ang nangyayari at ang pag-uugali ng mga pasyente.
Ang lahat ng mga pagbabagong inilarawan sa itaas ay mga palatandaan ng kapansanan sa pagbagay sa pag-iisip. Upang buod, maaari nating sabihin na kahit na ang mga pagkakaiba sa mga uri ng mental adaptation disorder ay hindi mapagkakatiwalaan, sa pangkalahatan, ang mental maladaptation sa isang anyo o iba pa ay nabanggit sa lahat ng mga pasyente (100%) na may "naantala" na epekto ng alginates at lamang sa 37.5% ng mga pasyente na may " agarang" epekto ng mga gamot (p = 0.005).
Mga sikolohikal na reaksyon sa sakit sa mga pasyente na may "naantala" at "instant" na mga epekto ng alginates. Ang data mula sa LOBI questionnaire na ipinakita sa Talahanayan 4 ay nagpapahiwatig na ang mga pangkat ng pag-aaral ng mga pasyente ay hindi naiiba sa dalas ng hindi sapat. mga sikolohikal na reaksyon sa sakit, habang may mga pagkakaiba-iba ng husay sa istraktura ng tugon ng pathological (hypernosognosic at hyponosognosic na reaksyon). Ang mga pasyente na may "naantala" na epekto ay higit na nailalarawan sa pamamagitan ng mga reaksyon ng hypernosognosic (50 kumpara sa 32.5%, p> 0.05), higit sa lahat ng isang nagkakalat at halo-halong uri, na nagpapahiwatig ng isang binibigkas na kapansanan ng mental adaptation na may kaugnayan sa kanilang sakit. Ang kanilang spectrum ay pinangungunahan ng hypochondriacity (konsentrasyon sa subjective na masakit at iba pa hindi kasiya-siyang sensasyon), pagiging sensitibo (labis na pag-aalala tungkol sa posibleng hindi kanais-nais na impresyon na maaaring idulot ng mga pasyente at ng kanilang sakit sa iba), pagkabalisa (patuloy na pag-aalala at kahina-hinala), pagiging makasarili ("withdrawal sa sakit"), neurasthenicity (pag-uugali na katulad ng magagalitin na kahinaan), at iba pa, sa parehong oras, ang mga reaksyon ng hyponosognosic, na nagpapahiwatig ng isang pagnanais na hindi lamang na mag-fix sa mga pagpapakita ng sakit, ngunit kahit na tanggihan ang mismong katotohanan ng sakit (anosognosia), ay mas karaniwan para sa mga pasyente na may "instant" na epekto. ng alginates (50 vs. 37.5%, p>0, 05).
Ang isang pagtatasa ng diagnostic na halaga ng isang solong dosis ng Gaviscon (alginate test) para sa pagtukoy ng GERD sa pamamagitan ng paghahambing ng resulta ng pagsubok sa data ng isang klinikal at instrumental na pagsusuri ay isinagawa sa 123 mga pasyente na may heartburn. Ang mga parameter na nagpapakilala sa diagnostic na halaga ng alginate test para sa pag-diagnose ng GERD ay ipinakita sa Talahanayan 5.
Ang ipinakita na data ay nagpapakita ng posibilidad ng paggamit ng isang talamak na pharmacological test na may alginate bilang isang screening test sa diagnosis ng GERD. Ang alginate test, na may mataas na sensitivity (96.7%) at specificity (87.7%), ay makabuluhang binabawasan ang diagnostic na oras ng paghahanap at binabawasan ang gastos sa pag-diagnose ng laganap na sakit na ito. Batay sa pagiging epektibo ng pag-aalis ng heartburn sa isang solong dosis ng alginate, ang mga pasyente ay maaaring nahahati sa dalawang grupo: na may pinaginhawang heartburn at patuloy na heartburn. Sa unang kaso, matitiyak ng doktor na ang heartburn ay higit sa lahat ay isang reflux, kaya ang karaniwang PPI therapy o isang kurso ng paggamot na may alginates (Gaviscon) para sa isang endoscopically negatibong anyo ng sakit ay magiging epektibo. Ang kawalan o hindi kumpletong kaluwagan ng heartburn ay ang dahilan para sa isang malalim na instrumental na pagsusuri ng pasyente. Mayroong isang mataas na posibilidad na sa naturang mga pasyente non-reflux mekanismo ng pagbuo ng pandamdam ng heartburn play ng isang makabuluhang papel, sa partikular, esophageal hypersensitivity na nauugnay sa mental maladaptation. Sa mga klinikal na sitwasyong ito, ang isang komprehensibong pagsusuri ay ipinahiwatig, kasama ang, kasama ang endoscopy at pH monitoring, psychodiagnostic testing. Ang pagwawasto ng paggamot (rational psychotherapy at psychopharmacotherapy) ay nagpapahintulot sa amin na mapabilis ang pagkamit ng kabayaran para sa kondisyon ng mga pasyente sa pangkat na ito. 3. Tytgat G.N., McColl K., Tack J. et al. Bagong algorithm para sa paggamot ng gastro-oesophageal reflux disease // Aliment. Pharmacol. Doon. 2008. Vol. 27. R. 249-256.
4. Zaitsev V.P. Variant ng psychological test MINI-MULT // Psychological Journal. 1981. Bilang 3. P. 118-123.
5. Lichko A.E. Mga pamamaraan ng sikolohikal na diagnosis at pagwawasto sa klinika. L., 1983.
6. Kostina L.M. Mga pamamaraan para sa pag-diagnose ng pagkabalisa. St. Petersburg: Rech, 2002. 198 p.
7. Lazebnik L.B. Heartburn at gastroesophageal reflux disease: mga problema at solusyon // Therapeutic archive. 2008. Blg. 2. P. 5-11.
8. Fass R. Nakatuon na klinikal na pagsusuri: noneroseve reflux disease // Medscape Gastroenterol. 2001. Vol. 3. R. 1-13.
9. Sarkar S., Aziz Q., Woolf C.J. sa al. Kontribusyon ng central sensitization sa pag-unlad ng non-cardiac chest pain // Lancet. 2000. Vol. 356. R. 1154-1159.
10. Trimble K.C., Pryde A., Heading R.C. Binabaan ang oesophageal sensory threshold sa mga pasyente na may sintomas ngunit hindi labis na gastro-oesophageal reflux: ebidensya para sa isang spectrum ng visceral sensitivity sa GORD // Gut. 1995. Vol. 37. R. 7-12.
11. McDonald-Haile J., Bradley L.A., Bailey M.A. et al. Binabawasan ng pagsasanay sa pagpapahinga ang mga ulat ng sintomas at pagkakalantad ng acid sa mga pasyente na may sakit na gastroesophageal reflux // Gastroenterology. 1994. Vol. 107. R. 61-69.
12. Fass R., Malagon I., Naliboff B. et al. Abstract: epekto ng psychologically induced stress sa symptom perception at autonomic nervous system response ng mga pasyenteng may erosive esophagitis at non-erosive reflux disease // Gastroenterology. 2000. Vol. 118.A637,#3250.

Ang lecture ay nagpapakita ng modernong data sa epidemiology, etiology, at pathogenesis ng gastroesophageal reflux disease. Ang mga klinikal na pagpapakita ng sakit at ang pagkakaiba-iba ng diagnosis ng mga pangunahing sintomas ay isinasaalang-alang. Ang mga isyu ng diagnosis at paggamot ng gastroesophageal reflux disease ay nakabalangkas alinsunod sa mga klinikal na rekomendasyon.

Gastroesophageal reflux disease sa pagsasanay ng pangunahing doktor sa pangangalagang pangkalusugan

Ang modernong data tungkol sa epidemiology, aetiology at pathogenesis ng gastroesophageal reflux disease ay ipinakita sa lecture. Ang mga clinical manifestations at differential diagnosis ng mga pangunahing sintomas ay inilarawan. Ang mga tanong ng diagnostic at paggamot ng gastroesophageal reflux disease ay nakasaad dahil sa mga klinikal na rekomendasyon.

Sa kabila ng mga tagumpay ng modernong gastroenterology, ang mga problema sa pagsusuri, paggamot at pag-iwas sa mga sakit na nauugnay sa acid, na kinabibilangan ng gastroesophageal reflux disease (GERD), ay nakakaakit pa rin ng atensyon ng mga nagsasanay na manggagamot. Ang mga pasyente na may mga sakit na nauugnay sa acid ay bumubuo ng isang malaking bahagi ng mga pasyente na nakikita ng mga doktor sa pangunahing pangangalaga, at ang diagnosis at differential diagnosis ng mga kundisyong ito ay isang madalas na gawain sa pagsasanay ng parehong internist at pangkalahatang practitioner.

Ang kahalagahan ng GERD ay natutukoy hindi lamang sa lumalaking pagkalat nito, kundi pati na rin sa kalubhaan ng kurso nito: isang pagtaas sa bilang ng mga kumplikadong anyo (ulser, strictures ng esophagus), ang pagbuo ng Barrett's esophagus bilang isang precancerous na kondisyon, at extraesophageal manifestations ng sakit. Ang data mula sa epidemiological studies ay nagpapahiwatig na ang prevalence ng GERD ay mataas, na umaabot sa Western Europe 40-50%. Ang heartburn, ang nangungunang sintomas ng GERD, ay nakita sa 20-40% ng populasyon ng mga binuo bansa at naobserbahan sa 25 milyong tao sa Estados Unidos. Sa isang makabuluhang pagtaas sa bilang ng mga pasyente na nagdurusa sa GERD, higit sa kalahati ng mga pasyente ay nasuri na may endoscopically negatibong anyo nito, at isang makabuluhang pagkasira sa kalidad ng buhay ay nabanggit. Ang kalubhaan ng heartburn ay hindi nauugnay sa kalubhaan ng esophagitis. Ayon kay A.V. Kalinin, sa mga pasyente na nagreklamo ng heartburn, ang endoscopy ay nagpapakita ng erosive esophagitis lamang sa 7-10% ng mga kaso. Ayon sa mga pag-aaral sa Russia, ang saklaw ng GERD (ang pagkakaroon ng heartburn at/o sour belching isang beses sa isang linggo o mas madalas sa huling 12 buwan) ay 23.6%. Dapat tandaan na ang madalas na heartburn (isang beses sa isang linggo o higit pa) ay isang independiyenteng kadahilanan ng panganib para sa pag-unlad ng esophageal adenocarcinoma, at sa tagal ng sakit na 20 taon o higit pa, ang panganib na magkaroon ng esophageal cancer ay tumataas ng 44 na beses.

Kahulugan ng GERD ay nagpapahiwatig na ito ay isang sakit na nailalarawan sa pamamagitan ng pag-unlad ng mga nagpapaalab na pagbabago sa mauhog lamad ng distal esophagus at/o katangian ng mga klinikal na sintomas dahil sa paulit-ulit na reflux ng gastric/o duodenal na nilalaman sa esophagus. Modernong konsepto Ang GERD ay pinagtibay noong 2006, nang ang Montreal Definition and Classification report ay nai-publish. gastroesophagealkatisakit" .

Etiology at pathogenesis. Ang nangungunang kadahilanan sa pathogenesis ng GERD ay, tulad ng sa iba pang mga pathology na umaasa sa acid, isang kawalan ng timbang sa pagitan ng mga kadahilanan ng pagsalakay at proteksyon ng esophageal mucosa patungo sa dating. Kapag pinamamahalaan ang mga pasyente, dapat itong isaalang-alang na sa napakalaking karamihan ng mga kaso ang pangunahing kadahilanan (93%) ay ang kadahilanan ng labis na pag-aasido ng esophagus, at ang apdo reflux ay nagkakahalaga lamang ng 7%. Sa pangkalahatan, ang mga mekanismo para sa pag-unlad ng GERD ay hypotension ng lower esophageal sphincter (LES), ang pagkakaroon ng hiatal hernia, na humahantong sa anatomical failure ng LES, ang mga nakakapinsalang epekto ng reflux, pagbagal sa esophageal volumetric clearance (pagkasira. ng pangalawang esophageal peristalsis, na nagsisiguro sa paglabas ng esophagus mula sa reflux) at kemikal ( nabawasan ang produksyon ng laway at mga antas ng bikarbonate). Ang mahalaga ay ang pagbaba ng resistensya ng mucous membrane (SM) ng esophagus, may kapansanan sa paggana ng motor ng tiyan, duodenostasis at pagtaas ng intra-abdominal pressure sa isang antas na lumampas sa tono ng LES. Ang mga predisposing factor ay kinabibilangan ng labis na timbang ng katawan, pagbubuntis, mga nutritional factor (nadagdagang pagkonsumo ng mataba, pritong pagkain, tsokolate, kape, alkohol, pampalasa, fruit juice, atbp.), pag-inom ng mga gamot ( pampakalma, antidepressants, calcium antagonists, anticholinergics, β-blockers, theophylline, nitrates, glucagon, glucocorticosteroids).

Klinikal na pag-uuri GERD. Ayon sa International Classification of Diseases, X Revision, ang GERD ay kabilang sa kategoryang K21 at nahahati sa GERD na may esophagitis (K 21.0) at GERD na walang esophagitis (K 21.1). Para sa praktikal na trabaho, ang non-erosive reflux disease (NERD) ay nakikilala, na sa pangkalahatang istraktura ng GERD ay 60-65%, at erosive esophagitis (erosive reflux disease) - 30-35%. Ang NERD ay binabanggit kapag may endoscopically negative variant sa pagkakaroon ng clinical data at pH-metry data ng esophagus na nagpapatunay ng pathological gastroesophageal reflux (GER) o, ayon sa EGD, catarrhal esophagitis. Ang mga reflux na may pH sa esophagus na mas mababa sa 4 o higit sa 7, na tumatagal ng higit sa 5 minuto, higit sa 50 na yugto sa araw, ay itinuturing na pathological GER. kabuuang tagal higit sa 1 oras at umiiral nang hindi bababa sa 3 buwan.

Upang makilala ang reflux esophagitis, ginagamit ang pag-uuri ng Los Angeles. (1994): grade A - isa o higit pang mga depekto ng mucous membrane (MS) ng esophagus na may haba na hindi bababa sa 5 mm, wala sa mga ito ay umaabot sa higit sa 2 fold ng esophagus; grade B - isa o higit pang mga depekto ng esophageal mucus na higit sa 5 mm ang haba, wala sa mga ito ay umaabot sa higit sa 2 fold ng mucosa; grade C - mga depekto ng esophageal mucosa, na umaabot sa 2 fold ng mauhog lamad o higit pa, na magkasamang sumasakop ng mas mababa sa 75% ng circumference ng esophagus; grade D - ang mga depekto ng esophageal mucosa ay sumasakop ng hindi bababa sa 75% ng circumference ng esophagus.

Isang halimbawa ng diagnosis: GERD, reflux esophagitis ng 2nd severity.

Klinikal na larawan ipinakita ng esophageal (heartburn, odynophagia, isang pakiramdam ng acid sa bibig, belching na may maasim o hangin, dysphagia, sakit sa likod ng sternum, sa gilid ng proseso ng xiphoid, sakit sa epigastrium, hiccups, pagsusuka, isang pakiramdam ng maaga pagkabusog) at extra-esophageal manifestations. Among esophageal manifestations, ang pangunahing kahalagahan ay heartburn na nangyayari pagkatapos kumain, pag-inom ng carbonated na inumin, alkohol, sa panahon ng pisikal na stress, Pagkiling ng katawan o sa isang pahalang na posisyon, mas madalas sa gabi, na maaaring hinalinhan sa pamamagitan ng pagkuha ng mineral na tubig at antacids. Extraesophageal (atypical) sintomas ay pangunahing kinakatawan ng mga reklamo na nagpapahiwatig ng paglahok ng bronchopulmonary, cardiovascular system, dental pathology at ENT organs sa proseso - ang tinatawag na "mask" ng GERD. Ang isang makabuluhang bilang ng mga pasyente na may mga reklamo na katangian ng cardiac, bronchopulmonary, talamak na otorhinolaryngological at dental pathologies ay bumaling sa "makitid" na mga espesyalista; gayunpaman, maaaring wala silang mga tipikal na sintomas ng esophagitis na magmumungkahi ng GERD.

Sa bronchopulmonary mga pagpapakita isama ang talamak na ubo, lalo na sa gabi, obstructive sakit baga, pulmonya, paroxysmal sleep apnea. Ang literary data ay nagpapahiwatig ng mas mataas na panganib ng bronchial asthma, at ang pagdaragdag ng GER ay maaaring magpalala sa kurso ng bronchial asthma sa isang-kapat ng mga kaso. Ang pathological GER ay itinuturing na isang trigger para sa pag-atake ng hika, pangunahin sa gabi, dahil ang dalas ng mga paggalaw ng paglunok ay bumababa at ang epekto ng acid sa esophageal mucosa ay tumataas, na nagiging sanhi ng pag-unlad ng bronchospasm dahil sa microaspiration at ang mekanismo ng neuroreflex.

Diskarte sa diagnostic ng isang doktor sa pangunahing pangangalaga para sa talamak na ubo: kailangan hindi kasama ang pasyente mula sa pagkuha ng angiotensin-converting enzyme inhibitors at paninigarilyo, radiography ng respiratory organs; isang pagsusuri sa mga organo ng ENT, radiography ng paranasal sinuses, spirography na may bronchodilator, endoscopy at 24 na oras na pH-metry ay dapat isagawa.

Sa cardiovascular mga pagpapakita Ang GERD ay tumutukoy sa pananakit ng dibdib, katulad ng angina pectoris, na nagreresulta mula sa hypermotor dyskinesia ng esophagus (secondary esophagospasm).

Mga klinikal na tampok ng pananakit ng dibdib na nauugnay sa reflux: ay nasusunog sa likas na katangian, naisalokal sa likod ng sternum, hindi nagniningning, nauugnay sa paggamit ng pagkain, labis na pagkain, mga pagkakamali sa diyeta, nangyayari kapag nagbabago ang posisyon ng katawan (yumuko, pahalang na posisyon), bumaba pagkatapos kumuha ng alkaline mineral na tubig, mga antacid o antisecretory na gamot, ay pinagsama sa heartburn at/o dysphagia. Dahil ang cardiac "mask" ng GERD ay pinamagitan sa pamamagitan ng n. vagus, ang cardialgia ay madalas na pinagsama sa mga manifestations autonomic dysfunction- tachyarrhythmia, pakiramdam ng init at panginginig, pagkahilo, emosyonal na lability. Ang differential diagnosis ay isinasagawa sa coronary heart disease (CHD) at ang pagpapakita nito - angina pectoris, ang tagal ng sakit na kung saan ay 1-2 minuto, ang sakit ay may katangian na pag-iilaw, ay pinukaw ng pisikal na aktibidad, at pinapaginhawa ng nitroglycerin. . Kasama sa pag-verify ng coronary artery disease ang coronary angiography, Holter ECG monitoring, ergometry ng bisikleta, at stress echocardiography.

Otolaryngological Mga sintomas ng GERD ang pinakamarami at iba-iba. Kabilang dito ang isang pakiramdam ng sakit, isang pagkawala ng malay, isang banyagang katawan sa lalamunan, isang namamagang lalamunan, isang pagnanais na "linisin ang lalamunan," pamamalat, at paroxysmal na ubo. Bilang karagdagan, ang GERD ay maaaring magdulot ng paulit-ulit na sinusitis, otitis media, pharyngitis, at laryngitis na hindi pumapayag sa karaniwang therapy. Ang mekanismo ng paglitaw ng mga sintomas na ito ay nauugnay sa pharyngolaryngeal reflux, na sanhi ng GER, na tumagos nang malapit sa itaas na esophageal sphincter.

Ang "mask" ng ngipin ay kinakatawan ng isang nasusunog na pandamdam ng dila, pisngi, at may kapansanan panlasa ng mga sensasyon, pathological pagkasira ng enamel ng ngipin, paulit-ulit na mga karies.

10-20% ng mga pasyente na may GERD ay nagkakaroon ng Barrett's esophagus, isang nakuhang kondisyon na isang komplikasyon ng GERD, na umuunlad bilang resulta ng pagpapalit ng nawasak na stratified squamous epithelium ng ibabang bahagi ng esophagus na may columnar epithelium (Barrett's epithelium), na predisposes sa pagbuo ng adenocarcinoma ng esophagus. Mga kadahilanan ng peligro para sa pag-unlad ng esophagus ni Barrett: heartburn higit sa 2 beses sa isang linggo, kasarian ng lalaki, tagal ng mga sintomas ng higit sa 5 taon.

Diagnosis ng GERD ay pangunahing nakabatay sa mga reklamo ng pasyente, at ang mga instrumental na pamamaraan (EGD, 24 na oras na pH-metry) ay karagdagang o kumpirmahin ang diagnosis. Ayon sa mga klinikal na rekomendasyon, sapilitan pananaliksik sa laboratoryo isama ang pangkalahatang pagsusuri sa dugo, pagsusuri sa ihi, pagpapasiya ng pangkat ng dugo, at Rh factor. Instrumental na pamamaraan ng pananaliksik: solong EGDS, biopsy ng mucous membrane ng esophagus sa kaso ng kumplikadong GERD (ulcers, strictures, Barrett's esophagus), X-ray examination ng esophagus at tiyan kung ang hiatal hernia, stricture, adenocarcinoma ng esophagus ay pinaghihinalaang. NERD), biopsy ng esophageal mucosa sa kumplikadong GERD. Sa karagdagang mga pamamaraan isama ang 24 na oras na intraesophageal pH-metry, intraesophageal manometry, ultrasound ng mga organo ng tiyan, ECG, ergometry ng bisikleta, proton pump inhibitor test (PPI test). Ang posibilidad at pagiging posible ng pagsasagawa ng PPI test ay dahil sa mataas na prevalence ng NERD at maaaring gumanap ng isang screening role: ang kawalan ng epekto o mabilis na pag-ulit ng mga sintomas pagkatapos ihinto ang paggamit ng PPI ay nagpapaisip tungkol sa pangangailangan para sa karagdagang mga pamamaraan ng pananaliksik (endoscopy, pH-metry, atbp.).

Differential diagnosis isinasagawa na may peptic ulcer at esophageal stricture, gastroesophageal carcinoma, esophageal diverticulum, achalasia cardia, achalasia at spasm ng cricopharyngeus na kalamnan, pharyngoesophageal dyskinesia, idiopathic diffuse esophagospasm, pangunahing esophageal dyskinesia, pati na rin ang mycardial dyskinesia, mycardial infarction. , bronchopulmonary pathology, mga sakit sa ENT -mga organo

Isinasaalang-alang ang mga detalye ng gawain ng isang doktor sa pangunahing pangangalaga, lalo na ang isang pangkalahatang practitioner, kinakailangan na tumuon sa pagkakaiba-iba ng diagnosis ng isa sa mga pangunahing sintomas ng mga sakit sa esophageal - dysphagia(kahirapan sa paglunok, isang pakiramdam ng bara sa pagpasa ng pagkain sa pamamagitan ng oral cavity sa pharynx o esophagus). Mayroong oropharyngeal at esophageal dysphagia.

Ang oropharyngeal dysphagia ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang paglabag sa daloy ng pagkain sa esophagus at sinamahan ng reflux ng pagkain sa oral o nasal cavity. Ang mga pathogenetic na mekanismo ng naturang dysphagia ay kinabibilangan ng kahinaan ng mga striated na kalamnan na kasangkot sa paunang yugto ng paglunok, ang kawalan ng kakayahang isara ang nasopharynx at larynx, at hindi kumpletong pagpapahinga ng upper esophageal sphincter. Ang pasyente ay gags, umuubo, dumura ng laway, kailangan niyang magsikap na matagumpay na lumunok, at posible ang aspirasyon. Ang ganitong dysphagia ay maaaring mangyari bilang resulta ng mga sakit na neurological at neuromuscular na nakakasagabal sa pagkilos ng paglunok: na may mga stroke, multiple at amyotrophic lateral sclerosis, botulism, parkinsonism, bulbar palsy, poliomyelitis, syringomyelia, myasthenia gravis, myopathy, diabetes mellitus at alkoholismo bilang isang pagpapakita ng neuropathy. Ang ilang mga collagenoses (dermatomyositis) dahil sa pinsala sa mga striated na kalamnan ay maaari ding maging sanhi ng dysphagia. Ang mga nagpapaalab na sakit ay maaari ding maging sanhi ng oropharyngeal dysphagia: talamak na pharyngitis, na nagdudulot ng pananakit at pamamaga sa lalamunan na pansamantalang nagpapahirap sa paglunok. Ang mas bihirang mga sanhi ng oropharyngeal dysphagia ay ang laryngeal cancer, paratonsillar abscess, beke, acute thyroiditis, at radiation damage sa oropharynx. Sa mga malformations ng pharynx at esophagus, ang dysphagia ay maaaring nauugnay sa lower pharyngeal Zenker diverticulum, na nangyayari sa mga matatanda na nagreklamo ng mahirap at masakit na paglunok, patuloy na pag-ubo, kung minsan ay isang umbok sa gilid ng leeg, na bumababa sa regurgitation ng pagkain at uhog. Ang idiopathic dysfunction ng cricopharyngeal na kalamnan ay pinaghihinalaang kapag may paglabag sa paglunok ng pagkain, kapag ang mga proseso ng neurological, degenerative o nagpapasiklab sa pharynx at esophagus ay hindi napansin.

Esophageal dysphagia naobserbahan sa panahon ng normal na pagkilos ng paglunok, ngunit may kapansanan sa pagpasa ng solid o likidong pagkain sa pamamagitan ng esophagus sa tiyan at nailalarawan sa pamamagitan ng hitsura, 2-5 segundo pagkatapos ng paglunok ng pagkain, ng isang pakiramdam ng kapunuan, "coma" at sakit sa ang sternum. Maraming mga pasyente ang maaaring tumpak na ipahiwatig ang antas ng pagpapanatili ng bolus. May dalawang grupo mga kondisyon ng pathological nagiging sanhi ng esophageal dysphagia. Ito ay mga karamdaman ng motility ng esophagus (motor dysphagia) at mekanikal na pagpapaliit ng lumen nito (mechanical dysphagia) . Ang motor dysphagia ay nangyayari kapag kumakain ng solid at likidong pagkain at nailalarawan sa pamamagitan ng heartburn, pananakit ng dibdib na nakapagpapaalaala sa angina pectoris, aspiration, pagbaba ng timbang, at madalas na regurgitation. Ang mga sanhi ng ganitong uri ng dysphagia ay achalasia, diffuse spasm ng esophagus, scleroderma ng esophagus. Ang mekanikal na dysphagia ay sanhi ng mga salik na humahantong sa mga pagbabago sa lumen ng esophagus: panloob na pagpapaliit o panlabas na compression. Kadalasan, ang mekanikal na dysphagia ay sanhi ng squamous cell carcinoma ng esophagus at ang mga metastatic lesyon nito (mas madalas - kanser sa suso, kanser sa baga, lymphomas at leukemia), peptic at iba pang benign strictures ng esophagus, na nagiging sanhi ng progresibong dysphagia, na pangunahing bubuo kapag sinusubukang lumunok ng solidong pagkain at bumababa kapag umiinom ng pagkain na may tubig. Ang sanhi ng dysphagia ay maaari ding nakakahawa, lalo na ang candidal at herpetic esophagitis, na kadalasang nangyayari nang hindi naaapektuhan ang oral cavity. Mas madalas, ang candidal esophagitis ay bubuo na may binibigkas na pagpapahina ng immune system: sa mga taong kumukuha ng antibiotics, glucocorticoids, at sa mga pasyente na may diabetes. Ang paminsan-minsang kahirapan sa paglunok ng mga solidong pagkain ay minsan maagang tanda pagpapaliit ng lumen sa lugar ng esophagogastric junction dahil sa pagbuo ng isang singsing ng mauhog lamad (Schatsky's ring). Ang dysphagia ay hindi pare-pareho, sa mga tipikal na kaso ay lumilitaw kapag lumulunok ng karne - ang tinatawag na "beefsteak syndrome". Ang mga connective tissue adhesions sa cervical esophagus, na sinamahan ng isang kakulangan ng iron at iba pang mga sangkap sa pagkain (Plummer-Vinson o Paterson-Kelly syndrome), na nauugnay sa pagtaas ng pag-unlad squamous cell carcinoma esophagus at pharynx ay maaari ding maging sanhi ng dysphagia. Ang pathogenesis ng huli sa sindrom na ito ay hindi malinaw, ngunit ito ay madalas na nawala sa iron supplementation at pagwawasto ng iba pang mga nutritional disorder, kahit na walang pagkasira ng lamad. Ang kapansanan sa paglunok dahil sa dysfunction ng esophagus ay sinusunod sa maraming mga sistematikong sakit - Crohn's disease, sarcoidosis, Behçet's disease, pemphigoid at epidermolysis vesica. Paminsan-minsan, lumilitaw ang dysphagia pagkatapos ng truncal vagotomy o pagkatapos ng fundoplication para sa reflux esophagitis.

Ang sanhi ng dysphagia ay maaaring compression ng esophagus mula sa labas ng mga daluyan ng dugo - na may hindi tipikal na pinagmulan ng kanang subclavian artery.

Ang Globus hystericus ay itinuturing na isang pagpapakita ng dysphagia ng hysterical na pinagmulan at nagpapakita ng sarili bilang isang pandamdam ng isang bukol na natigil sa lalamunan. Gayunpaman, sa panahon ng aktwal na pagpapatupad ng pagkilos ng paglunok, walang mga paghihirap na sinusunod. Sa ilang mga kaso, ang hitsura ng sintomas na ito ay nauugnay sa alinman sa pagkakaroon ng isang lugar ng rehiyonal na paresthesia, o sa pag-unlad ng laryngopharyngeal o esophageal spasm.

Mga indikasyon para sa ospital. Ang mga pasyente ay naospital para sa antireflux na paggamot sa kaso ng kumplikadong kurso ng sakit, pati na rin sa kaso ng hindi epektibo ng sapat na therapy sa gamot, para sa surgical intervention (fundoplication) sa kaso ng hindi epektibo ng drug therapy at endoscopic o mga interbensyon sa kirurhiko sa pagkakaroon ng mga komplikasyon ng esophagitis: stricture, Barrett's esophagus, dumudugo.

Paggamot. Ang mga layunin ng GERD therapy ay ang pag-alis ng mga klinikal na sintomas, pagpapagaling ng mga erosions, pagpapabuti ng kalidad ng buhay, pag-iwas o pag-aalis ng mga komplikasyon, at pag-iwas sa mga relapses. Pangunahing kasama ang paggamot mga pamamaraan na hindi gamot.

Mga pagbabago sa pamumuhay: paghinto sa paninigarilyo, pag-normalize ng timbang ng katawan, pagsunod sa isang diyeta na hindi kasama ang maanghang, maasim, mataba na pagkain, pampalasa, mga produkto na nagdudulot ng gas, carbonated na inumin, kape, alkohol, tsokolate, sibuyas, bawang, kamatis, citrus fruits. Dapat payuhan ang mga pasyente na kumain nang hindi lalampas sa ilang oras bago ang oras ng pagtulog, hindi dapat humiga pagkatapos kumain ng 1.5-2 oras, magsuot ng masikip na damit at masikip na sinturon, at hindi dapat mag-ehersisyo nang nakayuko. Dapat payuhan ang mga pasyente, kung maaari , huwag uminom ng mga gamot na may masamang epekto sa esophageal mucosa at bawasan ang tono ng LES: nitrates, calcium antagonists, antispasmodics, progesterone, antidepressants, theophylline, non-steroidal anti-inflammatory drugs, at itataas din ang ulo ng kama sa pamamagitan ng 15-20 cm.

Drug therapy para sa GERD nagbibigay ng reseta ng tatlong grupo ng mga gamot: mga antisecretory agent, antacid at prokinetics. Ayon sa panuntunan ni Bell, ang paggaling ng esophageal erosions ay nangyayari sa 80-90% ng mga kaso kung posible na mapanatili ang pH sa esophagus> 4 sa araw nang hindi bababa sa 16-22 na oras. Samakatuwid, ang mga proton pump inhibitors (PPIs) ang unang pagpipilian. Alinsunod sa mga klinikal na rekomendasyon para sa gastroenterology, ang tagal ng paggamot para sa erosive reflux disease ay depende sa yugto ng sakit. Para sa mga solong pagguho (yugto A at B), ang paggamot ay isinasagawa sa loob ng 4 na linggo, para sa maramihang pagguho - (yugto C at D) - 8 linggo. Ang Omeprazole 20-40 mg/araw, lansoprazole 30-60 mg/araw, rabeprazole 20 mg/araw, pantoprazole 40-80 mg/araw, esomeprazole 40 mg/araw ay ginagamit. Ang isang dobleng dosis ng PPI o isang pagtaas sa tagal ng paggamot (hanggang sa 12 linggo o higit pa) ay kinakailangan kung ang healing dynamics ng erosions ay hindi sapat na mabilis o sa pagkakaroon ng extraesophageal manifestations. Ang maintenance therapy para sa erosive forms ng GERD ay isinasagawa sa isang standard o kalahating dosis para sa 26 na linggo, at para sa isang komplikadong kurso ng sakit - para sa 52 na linggo. Para sa NERD, ang mga PPI ay inireseta isang beses araw-araw (20 mg omeprazole, 30 mg lansoprazole, 20-40 mg pantoprazole, 20 mg rabeprazole, 20 mg esomeprazole) sa loob ng 4-6 na linggo. Ang karagdagang paggamot ay isinasagawa sa isang pamantayan o kalahating dosis sa isang "on demand" na mode. Ang paggamit ng H-2 blockers ay hindi gaanong epektibo.

Ang mga antacid ay ginagamit bilang isang sintomas na lunas para sa pag-alis ng madalang na heartburn, 15 ML ng suspensyon 3 beses sa isang araw 1.5 oras pagkatapos kumain at sa gabi hanggang sa mawala ang mga sintomas (isang average ng 2 linggo). Para sa reflux esophagitis na may reflux ng mga nilalaman ng duodenal sa esophagus, ayon sa mga klinikal na rekomendasyon, ginagamit ang ursodeoxycholic acid 250-350 mg / araw. sa kumbinasyon ng prokinetics. On-demand na therapy—pagkuha ng PPI kapag lumitaw ang mga sintomas ng GERD—ay ginagamit para sa endoscopically negative reflux disease.

May kaugnayan sa tagal ng antisecretory therapy, kinakailangan upang manatiling posible side effects IPP. Dahil sa isang makabuluhang pagbaba sa mga katangian ng hadlang ng gastric juice, ang mga kondisyon ay nilikha para sa pag-unlad oportunistikong flora kapwa sa proximal at distal na bahagi ng gastrointestinal tract. Tumaas ang panganib mga impeksyon sa bituka, kabilang ang pagtatae na nauugnay sa Clostridium difficile. Sa ilalim ng mga kondisyon ng matinding hypochlorhydria, ang paglipat ng H. pylori ay bubuo mula sa antrum patungo sa katawan ng tiyan na may pagbuo ng atrophic gastritis, na siyang unang hakbang ng Correa cascade. Kaugnay nito, ang lahat ng mga pasyente na may GERD na may pangmatagalang paggamit ng mga PPI ay dapat suriin para sa H. pylori at, kung ang resulta ay positibo, sumailalim sa isang kurso ng eradication therapy. Ang isang bilang ng mga pag-aaral ay nagpapahiwatig ng isang mas madalas na paglitaw ng mga impeksyon sa respiratory system na may matinding pagsugpo ng acid. Ang pangmatagalang paggamit ng mga PPI ay ipinakita rin upang mapataas ang panganib ng mga osteoporotic fracture, na malamang na nauugnay sa calcium malabsorption. Ang pag-inom ng mataas na dosis ng mga PPI nang higit sa isang taon ay nagpapataas ng panganib ng mga bali ng balakang ng 1.9 beses. Ang ilang mga mapagkukunan ay nag-uulat ng pagbuo ng hepatopathy na may pangmatagalang paggamit ng mga PPI. Ang mga hindi kanais-nais na epekto ng mga PPI ay kinabibilangan ng pagbawas sa intragastric na konsentrasyon ng bitamina C, lalo na sa biologically active antioxidant form, pati na rin ang epekto ng mga PPI sa vacuolar H + -ATPase, na tumutukoy sa maraming biochemical na proseso sa katawan ng tao. Kaya, sa kabila ng walang alinlangan na pagiging epektibo ng mga PPI sa paggamot ng GERD, ang posibleng negatibong epekto nito sa kalusugan ng tao sa pangkalahatan ay dapat isaalang-alang. Ang Prokinetics ("Cerucal", "Domperidone", "Cisapride", "Itopride") ay nagpapataas ng tono ng lower esophageal sphincter, nagpapabilis ng pag-alis ng gastric, nagpapataas ng esophageal clearance, at ginagamit kasama ng mga gamot ng ibang mga grupo; Ang ilan sa mga prokinetics (Cisapride) ay may limitadong paggamit dahil sa cardiotoxicity.

Edukasyon ng pasyente. Ito ay ang doktor ng unang kontak - ang pangkalahatang practitioner, lokal na therapist - na gumaganap ng malaking papel sa pagtuturo sa pasyente at pagsasagawa ng sanitary educational work. Ang organisasyon ng "Mga Paaralan para sa Mga Pasyente ng GERD" ay makatuwiran. Ipinaliwanag sa mga pasyente na ang GERD ay isang malalang sakit na nangangailangan ng pangmatagalang maintenance therapy na may mga PPI upang maiwasan ang mga komplikasyon. Aktibong ipaliwanag ang kahalagahan ng mga paggamot na hindi gamot para sa GERD at mga interbensyon sa pamumuhay. Kinakailangang ipaalam sa mga pasyente ang tungkol sa mga posibleng komplikasyon ng GERD at "mga sintomas ng alarma": progresibong dysphagia o odynophagia, pagdurugo, pagbaba ng timbang, pag-ubo o pag-atake ng hika, pananakit ng dibdib, madalas na pagsusuka. Ang mga pasyente na may pangmatagalang hindi makontrol na mga sintomas ng reflux ay dapat ipaliwanag ang pangangailangan para sa endoscopy upang makilala ang mga komplikasyon (Barrett's esophagus), at kung sila ay naroroon, ang pangangailangan para sa panaka-nakang endoscopy na may biopsy at histological na pagsusuri.

Ang mga pangunahing problema sa paggamot ng GERD ay ang pangangailangan na magreseta ng malalaking dosis ng mga antisecretory na gamot at magsagawa ng pangmatagalang pangunahing (hindi bababa sa 4-8 na linggo) at pagpapanatili (6-12 buwan). therapy. Kung ang mga kundisyong ito ay hindi natutugunan, ang posibilidad ng pagbabalik ng sakit ay napakataas. Maraming mga pag-aaral ang nagpakita na 80% ng mga pasyente na hindi tumatanggap ng sapat na suportang paggamot ay nagkakaroon ng pagbabalik sa loob ng susunod na 26 na linggo, at sa loob ng isang taon ang posibilidad ng pagbabalik ay 90-98%. Kaya, kinakailangan ang pangunahing pangangalagang manggagamot Isang kumplikadong diskarte sa pamamahala ng mga pasyenteng may GERD, tinitiyak ang bisa ng therapy, pasensya at tiyaga. Ang edukasyon ng pasyente, kabilang ang mga pamamaraan ng paggamot na hindi gamot, ay napakahalaga.

L.T. Pimenov, T.V. Savelyeva

Izhevskayaestadomedikalakademya

Pimenov Leonid Timofeevich — Doktor ng Medikal na Agham, Propesor,

Pinuno ng Department of General Practitioner at Internal Medicine na may Emergency Medicine Course

Panitikan:

1. Kalinin A.V. Mga sakit na umaasa sa acid sa itaas na gastrointestinal tract. Pagwawasto ng droga ng mga karamdaman sa pagtatago. Mga Klinikal na Pananaw sa Gastroenterology, Hepatology 2002; 2:16-22.

2. Isakov V.A. Epidemiology ng GERD: Silangan at Kanluran. Dalubhasa at kalang. gastroenterology. 2004; 5:2-6.

3. Lundell L. Mga pagsulong sa mga diskarte sa paggamot para sa gastroesophageal reflux disease. EAGE Postgraduate na Kurso. Geneva, 2002. P. 13-22.

4. Maev I.V., Trukhmanov A.S. Non-erosive reflux disease mula sa pananaw ng modernong gastroenterology: mga klinikal na tampok at epekto sa kalidad ng buhay ng mga pasyente. Russian medikal na journal 2004; 12 (23): 1344-1348.

5. Kalinin A.V. Mga sakit na umaasa sa acid sa itaas na gastrointestinal tract. Pagwawasto ng droga ng mga karamdaman sa pagtatago. Mga Klinikal na Pananaw sa Gastroenterology, Hepatology 2002; 2:16-22.

6. Lazebnik L.B., Bordin D.S., Masharova A.A., b Lipunan laban sa heartburn. Eksperimental at Klinikal na Gastroenterology 2007; 4:5-10.

7. Roshchina T.V. Gastroesophageal reflux disease sa mga pasyente na may bronchial hika: abstract. dis... kandidato ng agham medikal. M., 2002. 21 p.

8. Ivashkin V.T. Gastroenterology: Mga patnubay sa klinika. Ed. V.T. Ivashkina. 2nd ed., rev. at karagdagang M.: GEOTAR-Media, 2009. 208 p.

9. Vakil N., van Zanten S.V., Kahrilas P., Dent J., Jones R. at ang Global Consensus Group. Ang kahulugan at pag-uuri ng Montreal ng gastroesophageal reflux disease: isang pandaigdigang pinagkasunduan na nakabatay sa ebidensya. Am. J. Gastroenterol. 2006; 101: 1900-1920.

10. Ivashkin V.T., Sheptulin A.A. Diagnosis at paggamot ng gastroesophageal reflux disease: isang manwal para sa mga doktor. M., 2005. 30 p.

11. Maev I.V., Samsonov A.A., Trukhmanov A.S., et al. Positibong karanasan sa paggamit ng antacid Maalox sa mga pasyenteng may bagong diagnosed na non-erosive reflux disease. Russian medikal na journal 2008; 2: 50-55.

13. Stremoukhov A.A. Mga nangungunang sintomas ng mga sakit sa esophageal. Bulletin ng Family Medicine 2005; 2 (04): 12-17.

14. Targownic L.E., Lix L.M., Naunang H.J. Paggamit ng mga proton pump inhibitors at panganib ng osteoporosis-related fractures. Can Med Assoc J 2008; 179: 319-326.

Gastroesophageal reflux disease ay proseso ng pathological, na isang kinahinatnan ng pagkasira sa paggana ng motor ng itaas na gastrointestinal tract. Ito ay nangyayari bilang isang resulta ng reflux - isang regular na paulit-ulit na reflux ng tiyan o duodenal na nilalaman sa esophagus, na nagreresulta sa pinsala sa mauhog lamad ng esophagus, at pinsala sa overlying organo (larynx, pharynx, trachea, bronchi) ay maaari ding mangyari. Anong uri ng sakit ito, ano ang mga sanhi at sintomas, pati na rin ang paggamot ng GERD - titingnan natin ito sa artikulong ito.

GERD - ano ito?

Ang GERD (gastroesophageal reflux disease) ay ang reflux ng gastric (gastrointestinal) na nilalaman sa lumen ng esophagus. Ang reflux ay tinatawag na physiological kung ito ay lilitaw kaagad pagkatapos kumain at hindi nagiging sanhi ng halatang kakulangan sa ginhawa sa isang tao. Ito ay normal physiological phenomenon, kung ito ay nangyayari paminsan-minsan pagkatapos kumain at hindi sinamahan ng hindi kanais-nais na mga pansariling sensasyon.

Ngunit kung mayroong maraming tulad ng kati at sinamahan sila ng pamamaga o pinsala sa mauhog lamad ng esophagus, at mga sintomas ng extra-esophageal, kung gayon ito ay isang sakit na.

Ang GERD ay nangyayari sa lahat ng pangkat ng edad, sa parehong kasarian, kabilang ang mga bata; ang insidente ay tumataas sa edad.

Pag-uuri

Mayroong dalawang pangunahing anyo ng gastroesophageal reflux disease:

• non-erosive (endoscopically negative) reflux disease (NERD) - nangyayari sa 70% ng mga kaso;
• (RE) - ang rate ng saklaw ay humigit-kumulang 30% ng kabuuang bilang ng mga natukoy na GERD.

Nakikilala ng mga eksperto ang apat na antas ng pinsala sa reflux sa esophagus:

1. Linear na pagkatalo– Ang mga indibidwal na lugar ng pamamaga ng mauhog lamad at foci ng pagguho sa ibabaw nito ay sinusunod.
2. Alisan ng tubig ang sugat– ang negatibong proseso ay kumakalat sa isang malaking ibabaw dahil sa pagsasanib ng ilang foci sa tuluy-tuloy na mga inflamed na lugar, ngunit hindi pa ang buong lugar ng mucous membrane ay natatakpan ng sugat.
3. Pabilog na sugat– ang mga zone ng pamamaga at foci ng erosion ay sumasakop sa buong panloob na ibabaw ng esophagus.
4. Stenosing lesyon– laban sa background ng kumpletong pinsala sa panloob na ibabaw ng esophagus, ang mga komplikasyon ay nagaganap na.

Mga sanhi

Ang pangunahing pathogenetic substrate para sa pagbuo ng gastroesophageal reflux disease ay gastroesophageal reflux mismo, iyon ay, retrograde reflux ng mga nilalaman ng tiyan sa esophagus. Ang reflux ay kadalasang nabubuo dahil sa kawalan ng kakayahan ng sphincter na matatagpuan sa hangganan ng esophagus at tiyan.

Ang mga sumusunod na kadahilanan ay nakakatulong sa pag-unlad ng sakit:

• Tanggihan functional na kakayahan lower esophageal sphincter (halimbawa, dahil sa pagkasira ng esophagus dahil sa hiatal hernia);
• Nakakapinsalang mga katangian ng mga nilalaman ng gastrointestinal (dahil sa nilalaman ng hydrochloric acid, pati na rin ang pepsin, mga acid ng apdo);
• Mga karamdaman sa pag-alis ng tiyan;
• Tumaas na intra-tiyan na presyon;
• Pagbubuntis;
• paninigarilyo;
• Sobra sa timbang;
• Nabawasan ang clearance ng esophagus (halimbawa, dahil sa pagbawas sa neutralizing effect ng laway, pati na rin ang bicarbonates ng esophageal mucus);
• Pag-inom ng mga gamot na nagpapababa ng makinis na tono ng kalamnan (calcium channel blockers, beta-agonists, antispasmodics, nitrates, M-anticholinergics, bile-containing enzyme preparations).

Ang mga salik na nag-aambag sa pag-unlad ng GERD ay:

• mga karamdaman ng mga pag-andar ng motor ng itaas na digestive tract,
• hyperacidotic na kondisyon,
• nabawasan proteksiyon na function mauhog lamad ng esophagus.

Mga sintomas ng gastroesophageal reflux disease

Sa sandaling nasa esophagus, ang mga nilalaman ng tiyan (pagkain, hydrochloric acid, digestive enzymes) inisin ang mauhog lamad, na humahantong sa pag-unlad ng pamamaga.

Ang mga pangunahing sintomas ng gastroesophageal reflux ay ang mga sumusunod:

• heartburn;
• belching acid at gas;
• talamak na namamagang lalamunan;
• kakulangan sa ginhawa sa hukay ng tiyan;
• presyon na nangyayari pagkatapos kumain, na tumataas pagkatapos kumain ng pagkain na nagtataguyod ng produksyon ng apdo at acid.

Bilang karagdagan, ang acid mula sa tiyan, na pumapasok sa esophagus, ay may negatibong epekto sa lokal na kaligtasan sa tisyu, na nakakaapekto hindi lamang sa esophagus, kundi pati na rin sa nasopharynx. Ang isang taong may GERD ay madalas na nagrereklamo ng talamak na pharyngitis.

Ang GERD ay madalas na nangyayari sa mga hindi tipikal na klinikal na pagpapakita:

• pananakit ng dibdib (kadalasan pagkatapos kumain, mas malala kapag nakayuko),
• bigat sa tiyan pagkatapos kumain,
• hypersalivation (nadagdagang salivation) sa panahon ng pagtulog,
• mabahong hininga,
• pamamalat.

Lumilitaw at tumitindi ang mga sintomas pagkatapos kumain, pisikal na aktibidad, sa isang pahalang na posisyon, at bumababa patayong posisyon, pagkatapos uminom ng alkaline mineral na tubig.

Mga palatandaan ng GERD na may esophagitis

Ang reflux disease sa esophagus ay maaaring maging sanhi ng mga sumusunod na reaksyon:

• nagpapasiklab na proseso,
• pinsala sa mga dingding sa anyo ng mga ulser,
• pagbabago ng lining layer sa contact na may refluxate sa isang form na hindi karaniwan para sa isang malusog na organ;
• pagpapaliit ng lower esophagus.

Kung ang mga sintomas sa itaas ay nangyari nang higit sa 2 beses sa isang linggo sa loob ng 2 buwan, dapat kang kumunsulta sa isang doktor para sa pagsusuri.

GERD sa mga bata

Ang pangunahing dahilan para sa pag-unlad ng reflux disease sa mga bata ay ang immaturity ng lower sphincter, na pumipigil sa paglisan ng pagkain mula sa tiyan pabalik sa esophagus.

Iba pang mga dahilan na nag-aambag sa pag-unlad ng GERD sa pagkabata, iugnay:

• functional insufficiency ng esophagus;
• pagpapaliit ng gastric outflow tract;
• panahon ng pagbawi pagkatapos ng operasyon sa esophagus;
• mga operasyon para sa gastric resection;
• mga kahihinatnan ng malubhang pinsala;
• mga proseso ng oncological;
• mahirap na panganganak;
• mataas na intracranial pressure.

Ang mga karaniwang sintomas ng GERD sa isang bata ay ang mga sumusunod:

• madalas na burping o burping;
• mahinang gana;
• sakit sa tiyan;
• ang bata ay labis na kapritsoso sa panahon ng pagpapakain;
• madalas na pagsusuka o pangangati;
• hiccups;
• hirap na paghinga;
• madalas na pag-ubo, lalo na sa gabi.

Ang paggamot para sa gastroesophageal reflux disease sa mga bata ay depende sa mga sintomas, edad, at pangkalahatang kalusugan. Upang maiwasan ang pag-unlad ng sakit na ito sa isang bata, dapat na masubaybayan ng mga magulang ang kanyang diyeta.

Mga komplikasyon

Gastroesophageal reflux disease ay maaaring maging sanhi ang mga sumusunod na komplikasyon sa organismo:

• esophageal stricture;
• ulcerative lesyon ng esophageal mucosa;
• dumudugo;
• ang pagbuo ng Barrett's syndrome - kumpletong kapalit (metaplasia) ng stratified squamous epithelium ng esophagus na may columnar gastric epithelium (ang panganib ng esophageal cancer na may epithelial metaplasia ay tumataas ng 30-40 beses);
• malignant na pagkabulok ng esophagitis.

Mga diagnostic

Bilang karagdagan sa mga pamamaraan ng diagnostic na inilarawan, mahalagang bisitahin ang mga sumusunod na espesyalista:

• cardiologist;
• pulmonologist;
• otorhinolaryngologist;
• surgeon, ang kanyang konsultasyon ay kinakailangan kung sakaling hindi epektibo ang patuloy na paggamot sa droga, ang pagkakaroon ng malalaking diaphragmatic hernias, o sa kaganapan ng mga komplikasyon.

Upang masuri ang gastroesophageal reflux, ang mga sumusunod na pamamaraan ay ginagamit:

• endoscopic na pagsusuri ng esophagus, na nagbibigay-daan upang makilala ang mga nagpapasiklab na pagbabago, erosions, ulcers at iba pang mga pathologies;
• araw-araw na pagsubaybay acidity (pH) sa lower esophagus. Normal na antas Ang pH ay dapat nasa pagitan ng 4 at 7, ang mga pagbabago sa ebidensya ay maaaring magpahiwatig ng sanhi ng sakit;
• radiography - nagbibigay-daan sa iyo upang makita ang mga ulser, pagguho, atbp.;
• manometric na pagsusuri ng esophageal sphincters - ginanap upang masuri ang kanilang tono;
• scintigraphy gamit ang mga radioactive substance - isinagawa upang masuri ang esophageal clearance;
• biopsy - ginawa kung pinaghihinalaan ang esophagus ni Barrett;
• ECG at araw-araw na pagsubaybay sa ECG; ultrasonography mga organo ng tiyan.

Siyempre, hindi lahat ng mga pamamaraan ay ginagamit para sa tumpak na pagsusuri. Kadalasan, kailangan lamang ng doktor ang data na nakuha sa pagsusuri at pakikipanayam ng pasyente, pati na rin ang pagtatapos ng FEGDS.

Paggamot ng reflux disease

Ang paggamot sa gastroesophageal reflux disease ay maaaring gamot o operasyon. Anuman ang yugto at kalubhaan ng GERD, sa panahon ng therapy kinakailangan na patuloy na sumunod sa ilang mga patakaran:

1. Huwag humiga o sumandal pagkatapos kumain.
2. Huwag magsuot ng masikip na damit, corset, masikip na sinturon, bendahe - ito ay humahantong sa pagtaas ng intra-tiyan na presyon.
3. Matulog sa kama kung saan nakataas ang bahaging kinalalagyan ng ulo.
4. Huwag kumain sa gabi, iwasan ang malalaking pagkain, huwag kumain ng masyadong mainit na pagkain.
5. Tumigil sa alak at paninigarilyo.
6. Limitahan ang pagkonsumo ng mga taba, tsokolate, kape at mga bunga ng sitrus, dahil nakakairita ang mga ito at nakakabawas sa presyon ng LES.
7. Magbawas ng timbang kung ikaw ay napakataba.
8. Itigil ang pag-inom ng mga gamot na nagdudulot ng reflux. Kabilang dito ang mga antispasmodics, β-blockers, prostaglandin, anticholinergic na gamot, tranquilizer, nitrates, sedatives, calcium channel inhibitors.

Mga gamot para sa GERD

Ang paggamot sa droga ng gastroesophageal reflux disease ay isinasagawa ng isang gastroenterologist. Ang Therapy ay tumatagal mula 5 hanggang 8 linggo (kung minsan ang kurso ng paggamot ay tumatagal ng hanggang 26 na linggo) at isinasagawa gamit ang mga sumusunod na grupo ng mga gamot:

1. Mga ahente ng antisecretory (antacid) may function na bawasan ang negatibong epekto ng hydrochloric acid sa ibabaw ng esophagus. Ang pinakakaraniwan ay: Maalox, Gaviscon, Almagel.
2. Bilang isang prokinetic Ginagamit ang Motilium. Ang kurso ng paggamot para sa catarrhal o endoscopically negative esophagitis ay tumatagal ng mga 4 na linggo, para sa erosive esophagitis 6-8 na linggo, kung walang epekto, ang paggamot ay maaaring ipagpatuloy hanggang 12 linggo o higit pa.
3. Pagkuha ng mga paghahanda sa bitamina, kabilang ang bitamina B5 at U upang maibalik ang mauhog lamad ng esophagus at sa pangkalahatan ay palakasin ang katawan.

Maaaring magdulot ang GERD, bukod sa iba pang mga bagay, hindi balanseng diyeta. kaya lang paggamot sa droga dapat suportahan ng wastong nutrisyon.

Sa napapanahong pagkakakilanlan at pagsunod sa mga rekomendasyon sa pamumuhay (mga hakbang sa paggamot na hindi gamot para sa GERD), ang pagbabala ay paborable. Sa kaso ng isang matagal, madalas na umuulit na kurso na may mga regular na reflux, ang pagbuo ng mga komplikasyon, at ang pagbuo ng Barrett's esophagus, ang pagbabala ay kapansin-pansing lumalala.

Ang criterion para sa pagbawi ay ang paglaho ng mga klinikal na sintomas at endoscopic na mga natuklasan. Upang maiwasan ang mga komplikasyon at pagbabalik ng sakit, subaybayan ang pagiging epektibo ng paggamot, kinakailangan na regular na bisitahin ang isang doktor, therapist o gastroenterologist, hindi bababa sa isang beses bawat 6 na buwan, lalo na sa taglagas at tagsibol, at sumailalim sa mga pagsusuri.

Paggamot sa kirurhiko (operasyon)

Umiiral iba't ibang pamamaraan kirurhiko paggamot ng sakit, ngunit sa pangkalahatan ang kanilang kakanyahan ay bumaba sa pagpapanumbalik ng natural na hadlang sa pagitan ng esophagus at tiyan.

Ang mga indikasyon para sa kirurhiko paggamot ay ang mga sumusunod:

• mga komplikasyon ng GERD (paulit-ulit na pagdurugo, strictures);
• hindi epektibo ng konserbatibong therapy; madalas na aspiration pneumonia;
• pag-diagnose ng Barrett's syndrome na may mataas na antas ng dysplasia;
• ang pangangailangan ng mga batang pasyente na may GERD para sa pangmatagalang antireflux therapy.

Diet para sa GERD

Ang diyeta para sa gastroesophageal reflux disease ay sumasakop sa isa sa mga pangunahing direksyon mabisang paggamot. Ang mga pasyente na nagdurusa sa esophagitis ay dapat sumunod sa mga sumusunod na rekomendasyon sa pagkain:

1. Tanggalin ang matatabang pagkain sa iyong diyeta.
2. Para manatiling malusog, iwasan ang pritong at maanghang na pagkain.
3. Kung ikaw ay may sakit, hindi inirerekumenda na uminom ng kape o malakas na tsaa nang walang laman ang tiyan.
4. Ang mga taong madaling kapitan ng sakit sa esophageal ay hindi inirerekomenda na kumain ng tsokolate, kamatis, sibuyas, bawang, mint: binabawasan ng mga produktong ito ang tono ng mas mababang spinkter.

Kaya, ang tinatayang pang-araw-araw na diyeta ng isang pasyente na may GERD ay ang mga sumusunod (tingnan ang pang-araw-araw na menu):

Ang ilang mga doktor ay naniniwala na para sa mga pasyente na na-diagnose na may gastroesophageal reflux disease, ang mga panuntunang ito sa pandiyeta at isang malusog na pamumuhay ay mas mahalaga kaysa sa mga pagkain kung saan binubuo ang menu. Dapat mo ring tandaan na kailangan mong lapitan ang iyong diyeta na isinasaalang-alang ang iyong sariling mga damdamin.

Mga katutubong remedyo

Ang alternatibong gamot ay nagsasangkot ng isang malaking bilang ng mga recipe; ang pagpili ng isang tiyak ay depende sa mga indibidwal na katangian ng katawan ng tao. Ngunit ang mga katutubong remedyo ay hindi maaaring kumilos bilang isang hiwalay na therapy, kasama sila sa pangkalahatang kumplikado ng mga therapeutic na hakbang.

1. Sea buckthorn o rosehip oil: kumuha ng isang kutsarita hanggang tatlong beses sa isang araw;
2. Ang cabinet ng gamot sa bahay ng isang pasyente na may sakit sa reflux ay dapat maglaman ng mga sumusunod na tuyong damo: bark ng birch, lemon balm, flax seeds, oregano, St. John's wort. Maaari kang maghanda ng isang sabaw sa pamamagitan ng pagbuhos ng isang pares ng mga kutsara ng halamang gamot na may tubig na kumukulo sa isang termos at hayaan itong umupo nang hindi bababa sa isang oras, o sa pamamagitan ng pagdaragdag ng isang dakot ng halamang gamot sa tubig na kumukulo, alisin ang kawali mula sa kalan, takpan ng takip at hayaang magtimpla.
3. Dinurog na dahon ng plantain(2 tbsp.), St. John's wort (1 tbsp.) Ilagay sa isang enamel container, ibuhos ang tubig na kumukulo (500 ml). Pagkatapos ng kalahating oras, ang tsaa ay handa nang inumin. Maaari mong inumin ang inumin nang mahabang panahon, kalahating baso sa umaga.
4. Ang paggamot sa GERD na may mga katutubong remedyo ay nagsasangkot hindi lamang ng herbal na gamot, kundi pati na rin ang paggamit ng mineral na tubig. Dapat itong gamitin sa huling yugto ng paglaban sa sakit o sa panahon ng mga remisyon upang pagsamahin ang mga resulta.

Pag-iwas

Upang hindi makatagpo ng hindi kanais-nais na sakit, mahalagang palaging bigyang-pansin ang iyong diyeta: huwag kumain nang labis, limitahan ang pagkonsumo ng mga hindi malusog na pagkain, at subaybayan ang timbang ng iyong katawan.

Kung matutugunan ang mga kinakailangang ito, mababawasan ang panganib ng GERD. Ang napapanahong pagsusuri at sistematikong paggamot ay maaaring maiwasan ang pag-unlad ng sakit at ang pagbuo ng mga komplikasyon na nagbabanta sa buhay.

Ang madalas na heartburn ay maaaring magpahiwatig ng pagkakaroon ng GERD. Ang gastroesophageal reflux disease ay isang uri ng malfunction ng digestive system ng isang talamak, paulit-ulit na kalikasan, kung saan mayroong regular na reflux ng katas ng tiyan at/o apdo sa esophagus.

Ang ganitong mga karamdaman ay kadalasang nagdudulot ng mga komplikasyon sa anyo ng mga kemikal at enzymatic na paso, erosions, peptic ulcer, Barrett's esophagus, at cancer.

Ang mga palatandaan ng sakit ay mga sintomas na nahahati sa dalawang kategorya: esophageal at extraesophageal. Kasama sa unang uri ang mga pagpapakita tulad ng heartburn, na sinamahan ng nasusunog na pandamdam, belching, at mapait o maasim na lasa sa bibig. Hindi gaanong karaniwan ang pagduduwal at pagbigat sa tiyan, sakit pagkatapos lumunok ng pagkain (odynophagia). Kasama sa pangalawang kategorya ang mga masakit na pagpapakita tulad ng paulit-ulit na brongkitis at pneumonia (bronchopulmonary), pamamaga ng larynx at pharynx ng isang talamak na kalikasan (otolaryngological), karies (dental), sakit sa puso (cardiac), mga uri ng autonomic disorder (neurological), mga pagbabago sa komposisyon ng dugo (anemic).

KARAGDAGANG IMPORMASYON! Ang gastroesophageal reflux, o GER para sa maikli, ay hindi palaging isang patolohiya. Sa maraming mga kaso, ang heartburn ay nangyayari sa mga malulusog na tao.

Kung ang isang sintomas ay madalang na lumilitaw at mabilis na nawala, kung gayon hindi mo kailangang mag-alala, dahil ito ay itinuturing na isang pisikal na pamantayan.

Mga salik na nakakaimpluwensya sa paglitaw ng heartburn at kakulangan sa ginhawa

Maraming dahilan kung bakit hindi gumagana ang digestive system. Kabilang dito ang:

• talamak na stress, depression;
• Availability masamang ugali(paninigarilyo, pag-inom ng maraming alkohol, labis na pagkain);
• labis na timbang ng katawan, kabilang ang sa panahon ng pagbubuntis (lalo na sa mga huling yugto);
• hindi malusog na diyeta, kung saan ang kagustuhan sa pagkain ay ibinibigay sa mataba, maanghang at pinausukang pagkain;
• labis na pagkonsumo ng ilang mga pagkain: kape, matapang na tsaa, itim na tinapay, sariwang lutong paninda, mga kamatis at mga pagkaing naglalaman ng mga kamatis, tsokolate, mint, carbonated na inumin;
• nadagdagan ang kaasiman ng tiyan;
• sumasailalim sa kurso ng paggamot sa ilang mga gamot na nagbibigay ng katulad na epekto;
• pahinga, na binubuo ng paghiga kaagad pagkatapos kumain;
• mga kahihinatnan pagkatapos ng operasyon;
• Patuloy na trabaho na nagsasangkot ng madalas na baluktot;
• hindi komportable na masikip na damit (sinturon, corset).

Ilang taon nang nagsisikap ang mga doktor na magbigay tumpak na kahulugan ang sakit na ito. Ito ay isang mahirap na gawain, dahil ang heartburn ay nangyayari din sa mga malusog na tao, nang hindi nagiging sanhi ng kakulangan sa ginhawa o masamang nakakaapekto sa paggana ng katawan.

Pag-uuri ng GERD

Walang pangkalahatang tinatanggap na pag-uuri, kaya ginagamit ng mga doktor mula sa iba't ibang bansa ang isa na mas maginhawa para sa kanila.

Pag-uuri ng GERD ayon sa kalubhaan (ICD-10)

Ang pinakasimpleng ay isinasaalang-alang ayon sa ICD-10 (ang internasyonal na pag-uuri ng mga sakit, ikasampung rebisyon), kung saan ang GERD ay nahahati sa dalawang kategorya:

• walang esophagitis(sa panahon ng pagsusuri, hindi ito natukoy nagpapasiklab na proseso sa mauhog lamad ng esophagus, nangyayari sa 70% ng mga kaso);
• may esophagitis(mucous membrane na may pamamaga, na malinaw na nakikita sa panahon ng endoscopy, ay nangyayari sa 30% ng mga kaso).

Endoscopic classification ng GERD (Savary-Miller classification)

Noong 1978, iminungkahi nina Savary at Miller ang ganitong uri ng pag-uuri, na kinabibilangan ng 4 na yugto depende sa pagpapakita ng mga komplikasyon na lumitaw.

• 1st stage. Ito ay pumasa nang halos walang mga komplikasyon. Minsan ang mga nakahiwalay na pagguho at mga lugar ng pamumula ay sinusunod. Ngunit sa panahon ng pagsusuri, ang mga pagbabago sa esophageal mucosa ay madalas na hindi sinusunod, at ang doktor ay gumagawa ng diagnosis at nagrereseta ng isang regimen ng paggamot, na nakatuon sa mga sintomas na lumilitaw.
• ika-2 yugto. Ang yugtong ito ay nagpapahiwatig ng talamak na heartburn. Lumilitaw ang erosion o exudative lesion, na sumasakop mula 10 hanggang 50% ng esophagus. Hindi nila sinasakop ang buong circumference ng lugar na ito, ngunit maaaring sumanib sa isa't isa.
• ika-3 yugto. Ang proseso ng sakit ay nailalarawan sa pamamagitan ng erosive o exudative lesyon na sumasakop sa buong circumference ng esophagus. Bilang karagdagan sa mga karaniwang pagpapakita ng heartburn, maaaring mangyari ang pananakit ng dibdib. Ang mga pag-atake sa gabi ay isang pangkaraniwang pangyayari.
• ika-4 na yugto. Sa yugtong ito, nagkakaroon ng malubhang komplikasyon. Ang isang talamak na dumudugo na ulser ay nakakaapekto sa malalim na mga layer ng tissue. Ang mga bahagi ng esophageal mucosa ay pinalitan ng epithelium ng bituka (Barrett's esophagus).

Batay sa pagkakaroon ng mga komplikasyon - pag-uuri ng Los Angeles

Ang pag-uuri na ito ay lumitaw noong 1994. Ito ay batay sa isang tumpak na paglalarawan ng nakikitang pinsala at ang pamamahagi nito sa mucous membrane ng esophagus, na tumutulong sa mga practitioner na mabilis na magtatag ng diagnosis at magreseta ng paggamot. Ayon sa klasipikasyon ng Los Angeles, mayroong apat na antas ng GERD:

1. Degree A. Ang isang komprehensibong pagsusuri ay nagpapakita ng isa o isang bilang ng mga pagguho, mga ulser na hanggang 5 mm ang haba, na nakakaapekto sa mauhog lamad ng esophagus. Ang bawat isa sa mga depektong ito ay nakakaapekto sa hindi hihigit sa dalawang fold ng mauhog lamad.
2. Baitang B Sa yugtong ito, ang isa o isang bilang ng mga sugat ng mauhog lamad ng esophagus ay sinusunod sa anyo ng mga erosions o ulcerative manifestations, ang haba nito ay higit sa 5 mm. Ang bawat depekto ay umaabot sa 2 fold ng mucous membrane.
3. Baitang C Sa yugtong ito, ang pinsala sa mauhog lamad ng esophagus ay sinusunod sa anyo ng isa o isang bilang ng mga erosions o ulcers, ang haba nito ay lumampas sa 5 mm. Ang bawat depekto ay matatagpuan sa dalawa o higit pang mga fold ng mucous membrane. Ang mga sugat ay sumasakop sa mas mababa sa 75% ng circumference ng esophagus.
4. Baitang D Sa yugtong ito, ang isang bilang ng mga malubhang sugat ng mauhog lamad ng esophagus ay sinusunod sa anyo ng mga erosions o ulcerative manifestations. Ang circumference ng esophagus ay nasira ng hindi bababa sa 75%.

Pag-uuri ayon sa Savary-Viku

Ang pag-uuri na ito ay nagbibigay ng pangkalahatang ideya ng mga yugto ng pag-unlad ng sakit, ngunit ginagamit din sa medikal na kasanayan.

• Stage 0. Ang mga panloob na layer ng esophagus ay hindi nasira. Ang sakit ay nailalarawan lamang sa pamamagitan ng mga sintomas na pagpapakita.
• Stage 1. Tinutukoy ng endoscopic na pagsusuri matinding pamumula dahil sa pagluwang ng mga capillary (erythema) at pamamaga ng esophageal tissue.
• Stage 2. Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagbuo ng maliliit at mababaw na mga depekto sa anyo ng mga pagguho at mga ulser.
• Stage 3. Ang endoscopic na pagsusuri ay nagpapakita ng malalim na mga sugat sa tissue sa anyo ng mga erosive na pagbabago ng isang bilugan na hugis. Ang kaluwagan ng mauhog lamad ay maaaring magbago dahil sa depektong ito at maging katulad ng mga cerebral convolutions.
• Stage 4. Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng malubhang mga sugat sa ibabaw sa anyo ng mga ulser at pagguho, na nagdadala ng malubhang komplikasyon.

Mga komplikasyon ng GERD

MAHALAGA! Ang pagwawalang-bahala sa mga sintomas at kawalan ng napapanahong paggamot ay ginagawang isang malalang sakit ang GERD na maaaring humantong sa malubhang kahihinatnan.

Kabilang dito ang:

• peptic ulcer ng esophagus;
• esophageal stricture;
• esophagus ni Barrett;
• esophageal carcinoma.

Ayon sa istatistika, ang mga malubhang komplikasyon ng sakit ay sinusunod sa 30-40% ng mga kaso.

Esophageal ulcer (peptic). Sa regular na pagkakalantad ng gastric juice sa mauhog lamad, nangyayari ang mga paso. Ang mga unang depekto sa ibabaw ay mga pagguho. Kung ang negatibong epekto sa mauhog lamad ng esophagus ay nagpapatuloy, kung gayon ang mga pagbabago sa tisyu ay nangyayari sa mas malalim na antas. Kadalasan, ang mas mababang ikatlong bahagi ng organ ay apektado.

Esophageal stricture. Kung walang paggamot, o medyo agresibo ang GERD, maaaring magkaroon ng komplikasyon tulad ng pagpapaliit ng esophagus. Nangyayari ito dahil sa pagpapalit ng tissue ng kalamnan na may connective tissue at ang pagbuo ng mga peklat. Sa gayong abnormal na istraktura, ang lumen ng organ ay bumababa sa diameter sa isang makabuluhang lawak. Physiological na pamantayan ang naturang clearance ay 2-3 cm (3-4 cm ay maaaring umabot kapag nakaunat).

Barrett's esophagus o Barrett's metaplasia. Ito ang pangalan ng isang precancerous na kondisyon na nauugnay sa pagpapalit ng isang patag na layer ng ibabaw na mucous membrane ng esophagus (epithelium), na siyang pamantayan para sa isang malusog na tao, na may isang cylindrical layer, mas katangian ng mga bituka.

Ang metaplasia ay isang proseso kung saan ang ibabaw na layer ng mucous membrane ng isang organ ay ganap na pinalitan ng isa pa. Ito ay isang paunang kondisyon ng dysplasia, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga pagbabago sa istruktura mga selula.

Ang sakit na ito tiyak na sintomas Hindi. Ang mga pagpapakita ay kapareho ng para sa gastroesophageal reflux disease.

Ang esophagus ni Barrett ay nangangailangan ng malapit na pagsubaybay dahil ito ay isang precancerous na kondisyon. Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang ugali na bumuo ng isang malignant at mabilis na pag-unlad na tumor. Ang sakit na ito ay tipikal para sa mga lalaki na higit sa 45 taong gulang. Bihirang mangyari - 1% ng populasyon.

Esophageal carcinoma. Ang sakit na ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng malignant neoplasms ng esophagus. Ayon sa pangkalahatang istatistika, ang esophageal cancer ay nasa ika-6 na ranggo sa mga sakit sa kanser.

Sa mga unang yugto ng pag-unlad, ang mga sintomas ay magkapareho sa gastroesophageal reflux disease, kaya ang sakit ay karaniwang nasuri na sa yugto 2-3 ng esophageal cancer. Sa panahong ito, ang pinakakaraniwang pagpapakita ay dysphagia. Ito ay ipinahayag sa unang yugto sa pamamagitan ng scratching sa likod ng sternum. Mayroon ding karaniwang pakiramdam na parang dumidikit ang pagkain sa mga dingding ng esophageal. Ang patency ng esophagus ay pana-panahong nabigo sa katawan ng tao, kaya ang isang pakiramdam ng awkwardness sa proseso ng paglunok ng pagkain ay hindi karaniwan.

Mayroong apat na antas ng dysphagia:

• 1st degree. Sa yugtong ito, ang matigas na pagkain (karne, tinapay) ay mahirap para sa isang tao na dumaan sa esophagus.
• 2nd degree. Ang esophagus ay hindi nakayanan nang maayos sa pagdadala ng mas magaan na pagkain sa anyo ng mga cereal at purees.
• 3rd degree. Ang likido ay hindi dumaan nang maayos sa esophagus.
• ika-4 na antas. Hindi magawa ng esophagus ang pag-andar nito at mayroong kumpletong sagabal.

Isa pang sintomas na lumilitaw sa mga huling yugto Ang mga sakit ay masakit na sensasyon. Maaari silang maging permanente o pana-panahon. karakter. Maaari din silang hatiin sa independyente o resulta ng proseso ng pagkain.

Gastroesophageal reflux disease (reflux esophagitis)

Sa kasalukuyan, ang terminong "gastroesophageal reflux disease" (GERD) ay dapat mangahulugan ng pagbuo ng mga katangiang sintomas at (o) nagpapasiklab na pinsala sa distal na bahagi ng esophagus dahil sa paulit-ulit na reflux ng gastric at (o) duodenal na nilalaman sa esophagus. Mayroong mga konsepto tulad ng "endoscopically positive gastroesophageal reflux disease" at "endoscopically negative gastroesophageal reflux disease". Sa unang kaso, nangyayari ang reflux esophagitis, at sa pangalawa, walang mga endoscopic manifestations ng esophagitis. Sa endoscopically negative gastroesophageal reflux disease, ang diagnosis ay itinatag batay sa isang tipikal na klinikal na larawan, na isinasaalang-alang ang data na nakuha mula sa iba pang mga pamamaraan ng pananaliksik (x-ray, pH-metric at manometric).

Ang isa sa mga komplikasyon ng GERD ay ang "Barrett's esophagus" - ang hitsura ng maliit na bituka na metaplastic epithelium sa mauhog lamad ng distal esophagus - isang potensyal na precancerous na kondisyon.

Ang pagkalat ng GERD sa mga matatanda ay hanggang 40%.

Sa Kanlurang Europa at USA, ipinahihiwatig ng malawak na epidemiological na pag-aaral na 40% ng mga tao ang patuloy (na may iba't ibang frequency) ay nakakaranas ng heartburn - ang pangunahing sintomas ng GERD. Sa mga taong sumasailalim sa endoscopic na pagsusuri sa itaas na digestive tract, ang esophagitis ng iba't ibang kalubhaan ay napansin sa 12-16% ng mga kaso. Nabubuo ang esophagus ni Barrett sa 15-20% ng mga pasyente na may esophagitis.

Mga sanhi ng reflux esophagitis

Ang gastroesophageal reflux disease ay isinasaalang-alang sa loob ng balangkas ng mga tradisyonal na konsepto bilang isang mahalagang bahagi ng pangkat ng mga sakit na umaasa sa acid, dahil ang gastric hydrochloric acid ay ang pangunahing pathogenetic na kadahilanan sa pag-unlad ng mga sintomas at morphological manifestations ng GERD. Ang bawat episode ng reflux ay isang manifestation ng lower esophageal sphincter insufficiency.

Kabilang sa mga salik na nagdudulot ng GERD ang mahinang gastric motility hanggang sa gastroparesis, pagbaba ng produksyon ng laway (Sjögren's disease), at kapansanan sa cholinergic innervation ng esophagus. Ang isang tiyak na papel sa pagbuo ng GERD ay nilalaro ng mga microorganism na Helicobacter pylori, ang pagkakaroon nito sa mauhog lamad ng cardia ng tiyan ay negatibong nakakaapekto sa kurso ng reflux esophagitis.

Ang karaniwang sanhi ng GERD ay diaphragmatic hernia, peptic peptic ulcer tiyan at duodenum, gastric functional dyspepsia (tulad ng ulcer at non-ulcer dyspepsia). Ang mga inuming naglalaman ng caffeine, citrus fruits, alkohol, gatas, kamatis, mga produktong gawa mula sa kanila, malunggay, sibuyas, bawang, paminta at iba pang pampalasa ay nagpapataas ng produksyon ng acid sa tiyan, nakakairita sa mauhog na lamad nito, at nagpapababa ng tono ng lower esophageal sphincter.

Ang mga pangunahing kadahilanan ng panganib para sa GERD ay kinabibilangan ng: stress, postura (matagal na pagyuko ng katawan), labis na katabaan, pagbubuntis, paninigarilyo, diaphragmatic hernia, mga gamot: calcium antagonists, beta blockers, anticholinergics.

Pathogenesis ng gastroesophageal reflux disease (reflux esophagitis)

Ang gastroesophageal reflux disease ay bubuo dahil sa:

1) nabawasan ang paggana ng antireflux barrier, na maaaring mangyari sa iba't ibang paraan:

Pangunahing pagbaba ng presyon sa lower esophageal sphincter (LES)

Tumaas na bilang ng mga yugto ng kusang pagpapahinga ng LES. Ang mga mekanismo ng kusang (o lumilipas) na pagpapahinga ng LES ay hindi pa lubos na nauunawaan. Ang papel na ginagampanan ng mga relaxation na ito sa mga kondisyon ng physiological ay malinaw - pinalaya ang tiyan mula sa nilamon na hangin. Marahil ito ay nakasalalay sa isang paglabag sa impluwensya ng cholinergic o sa isang pagtaas sa pagbabawal na epekto ng nitric oxide;

Kumpleto o bahagyang pagkasira nito, halimbawa sa hiatal hernia;

2) nabawasan ang clearance ng esophagus:

Kemikal - dahil sa pagbawas sa neutralizing effect ng laway at bicarbonates ng esophageal mucus

Volumetric - dahil sa pagsugpo ng pangalawang peristalsis at pagbaba ng tono ng dingding thoracic esophagus.

Ang mga nakalistang karamdaman ng nabawasan na clearance ng esophagus ay lumikha ng mga kondisyon para sa matagal na pakikipag-ugnay ng hydrochloric acid at pepsin, at kung minsan ang mga acid ng apdo sa mauhog lamad ng esophagus.

3) nakakapinsalang katangian ng refluxate (hydrochloric acid, pepsin, bile acids);

4) ang kawalan ng kakayahan ng mauhog lamad ng esophagus upang mapaglabanan ang mga nakakapinsalang epekto.

Ang kalubhaan ng sakit ay nakasalalay sa mga nakakapinsalang katangian ng refluxate at ang mga katangian ng mauhog lamad ng esophagus, na binubuo sa kawalan ng kakayahang labanan ang nakakapinsalang epekto na ito. Ang antas ng preepithelial ng proteksyon ng mucosal ay maaaring may kapansanan dahil sa pagbaba sa nilalaman ng bicarbonates sa laway.

5) mga kaguluhan sa pag-alis ng laman ng tiyan;

6) nadagdagan ang presyon ng intra-tiyan.

Ang iba pang mga sanhi ng kakulangan sa lower esophageal sphincter ay kinabibilangan ng scleroderma, pagbubuntis, paninigarilyo, paggamit ng mga gamot na nagpapababa ng makinis na tono ng kalamnan (nitrates, calcium channel blockers, beta-adrenergic agents, aminophylline), interbensyon sa kirurhiko at iba pa.

Kaya, mula sa isang pathophysiological point of view, ang GERD ay isang acid-dependent na sakit na bubuo laban sa background ng isang pangunahing disorder ng motor function ng upper digestive tract.

Mga sintomas ng gastroesophageal reflux disease (reflux esophagitis)

Ang mga katangian ng sintomas ng gastroesophageal reflux disease - heartburn, belching, regurgitation, masakit at mahirap na pagpasa ng pagkain - ay masakit para sa mga pasyente, makabuluhang lumala ang kanilang kalidad ng buhay, at binabawasan ang epektibong pagganap. Ang kalidad ng buhay ng mga pasyente na may GERD na may mga sintomas sa gabi ay makabuluhang nabawasan.

Heartburn - isang nasusunog na pandamdam sa likod ng sternum sa kahabaan ng esophagus, na kumakalat sa leeg - ay ang pinaka-katangian na sintomas, ay nangyayari sa 83% ng mga pasyente at lumilitaw dahil sa matagal na pakikipag-ugnay sa acidic (pH na mas mababa sa 4) na mga nilalaman ng o ukol sa sikmura sa esophageal mucosa. Katangian para sa sintomas na ito ay ang pagtindi nito na may mga pagkakamali sa diyeta, pag-inom ng alak, carbonated na inumin, pisikal na stress, pagyuko at sa isang pahalang na posisyon.

Ang Belching, bilang isa sa mga nangungunang sintomas ng GERD, ay karaniwan at matatagpuan sa 52% ng mga pasyente. Ang mga pasyente ay maaaring magreklamo ng belching ng pagkain, acid, posibleng kapaitan at isang hindi kanais-nais na amoy ng walang pag-unlad na nilalaman. Ang mga phenomena na ito ay karaniwang tumitindi pagkatapos kumain o uminom ng mga carbonated na inumin.

Ang regurgitation ng pagkain, na sinusunod sa ilang mga pasyente na may GERD, ay tumataas sa pisikal na pagsusumikap at sa mga posisyon na nagtataguyod ng regurgitation.

Kasama ng heartburn, belching at regurgitation ng pagkain, ang mga pasyente ay nagreklamo ng sakit at kahirapan sa paglunok na nangyayari kapag ang pagkain ay dumaan sa esophagus (odynophagia - masakit na paglunok, dysphagia - kahirapan sa paglunok). Ang isang katangian ng mga sintomas na ito ay ang kanilang pasulput-sulpot na kalikasan. Ang batayan ng dysphagia ay hypermotor dyskinesia ng esophagus, na nakakagambala sa peristaltic function nito. Ang hitsura ng mas patuloy na dysphagia at isang sabay-sabay na pagbaba sa heartburn ay maaaring magpahiwatig ng pagbuo ng isang esophageal stricture.

Ang mga phenomena tulad ng nadagdagan ang paglalaway- nagtatanggol na reaksyon sa panahon ng reflux, hindi kasiya-siyang lasa sa bibig - isang pakiramdam ng kaasiman (metallic na lasa) o kapaitan.

Ang isa sa mga pinaka-katangian na sintomas ng GERD ay sakit sa rehiyon ng epigastric, na lumilitaw sa projection ng proseso ng xiphoid sa ilang sandali pagkatapos kumain at tumindi sa mga pahilig na paggalaw.

Kasama sa mga extraesophageal manifestations ng GERD ang pananakit ng dibdib, angina-like pain, at bronchopulmonary complications.

Ang sakit sa dibdib ng hindi coronary na pinagmulan ay sa karamihan ng mga kaso na nauugnay sa esophageal pathology. Ipinakita ng mga pag-aaral na sa mga pasyenteng nagrereklamo ng pananakit ng dibdib, 70% ng mga sinusuri ay walang coronary pathology, at ang pananakit ng dibdib ay nauugnay sa esophagospasm o reflux esophagitis.

Kabilang sa mga bronchopulmonary manifestations ng GERD ang talamak na ubo, broncho-obstruction, pneumonia, at dysphonia. Ang gastroesophageal reflux ay napansin sa 30-90% ng mga pasyente na may bronchial hika, na predisposing sa isang mas malubhang kurso ng bronchial hika. Ang karaniwang tinatanggap na mga dahilan para sa pagbuo ng bronchial obstruction sa GERD ay: 1) reflex mechanism; 2) microaspiration. Ang mga pagpapakita ng bronchopulmonary ay maaaring ang tanging klinikal na palatandaan ng gastroesophageal reflux at maging sanhi ng hindi sapat na bisa ng paggamot ng bronchial hika.

Ang data mula sa isang layunin na pagsusuri ay napakakaunting: ang tuyong bibig ay nakita (xerotomia), kadalasang hypertrophied fungiform papillae ng dila bilang resulta ng gastric hypersecretion, mas madalas sa kaliwa o kanang phrenicus, isang sintomas na ipinahayag sa laryngitis at sinamahan ng pamamalat.

Sa kaso ng extraesophageal manifestations ng GERD sa anyo ng talamak brongkitis, paulit-ulit na pneumonia, bronchospasm, tuyo, wheezing, basa-basa medium- at fine-bubble rales, alveolar crepitus, at pagpapahaba ng expiration ay naririnig sa baga. Sa pagkakaroon ng sakit sa retrosternal, walang mga kaguluhan sa dalas at ritmo ng aktibidad ng puso kapag walang cardiovascular pathology.

Kasama sa mga komplikasyon ng GERD ang esophageal stricture at pagdurugo mula sa esophageal ulcers. Ang pinaka makabuluhang komplikasyon ng GERD ay ang Barrett's esophagus, na kinabibilangan ng paglitaw ng maliit na bituka na metaplastic epithelium sa esophageal mucosa. Ang esophagus ni Barrett ay isang precancerous na kondisyon.

Ang mabilis na progresibong dysphagia at pagbaba ng timbang ay maaaring magpahiwatig ng pag-unlad ng adenocarcinoma, ngunit ang mga sintomas na ito ay nangyayari lamang sa mga huling yugto ng sakit, kaya ang clinical diagnosis ng esophageal cancer ay kadalasang naantala.

Diagnosis ng reflux esophagitis

Ang mga pangunahing paraan ng instrumental diagnostics ay kinabibilangan ng: endoscopic examination, 24-hour monitoring ng intraesophageal pH, x-ray examination, at pagsusuri sa motor function ng esophagus.

Endoscopic na pagsusuri. Sa mga pasyente na nagreklamo ng heartburn, ang endoscopic na pagsusuri ay kadalasang nagpapakita ng mga palatandaan ng reflux esophagitis na may iba't ibang kalubhaan. Hyperemia at pagkaluwag ng mauhog lamad (catarrhal esophagitis), pagguho at mga ulser (erosive esophagitis ng iba't ibang kalubhaan - mula sa mga yugto 1 hanggang 4 - depende sa lugar ng lesyon), ang pagkakaroon ng exudate, fibrin o mga palatandaan ng natukoy ang pagdurugo. Mayroong 4 na yugto ng esophagitis ayon kay Savary-Miller:

1) erythema ng distal esophagus at mga indibidwal na non-confluent erosions;

2) mga pagguho na nagsasama, ngunit hindi sumasakop sa buong ibabaw ng mauhog lamad;

3) ulcerative lesion ng lower third ng esophagus at singsing na lesyon;

4) talamak esophageal ulcer, stenosis, Barrett's esophagus - cylindrical metaplasia ng esophageal mucosa.

Bilang karagdagan, maaaring magkaroon ng prolaps ng gastric mucosa sa esophagus, lalo na sa mga paggalaw ng gagging, tunay na pagpapaikli ng esophagus na may lokasyon ng esophagogastric junction na mas mataas sa diaphragm, at reflux ng gastric o duodenal na nilalaman sa esophagus. Ito ay medyo mahirap upang masuri ang pagsasara ng function ng cardia sa panahon ng esophagoscopy, dahil maaari itong bahagyang mabuksan nang reflexively bilang tugon sa pagpapakilala ng isang endoscope at air insufflation.

Sa maraming kaso, ang mga klinikal na sintomas at pagbabago sa morphological sa antas ng cellular ay hindi sinamahan ng pagkakaroon ng esophagitis (endoscopically negative GERD).

Manometry. Ang pag-aaral ng motor function ng esophagus ay nagpapahintulot sa amin na pag-aralan ang mga tagapagpahiwatig ng paggalaw ng dingding ng esophagus at ang aktibidad ng mga sphincters nito. Sa GERD, ang isang manometric na pag-aaral ay nagpapakita ng pagbaba sa presyon ng lower esophageal sphincter, ang pagkakaroon ng hiatal hernia, isang pagtaas sa bilang ng mga lumilipas na relaxation ng sphincter, at isang pagbawas sa amplitude ng peristaltic contraction ng esophageal wall. .

pH-metric na pag-aaral ng esophagus. Ang pangunahing paraan para sa pag-diagnose ng GERD ay pH-metry. Ang pag-aaral ay maaaring isagawa kapwa sa isang outpatient na batayan at sa isang setting ng ospital. Upang masuri ang GERD, ang mga resulta ng pagsusuri sa pH ay tinasa ng kabuuang oras kung saan ang pH ay tumatagal ng mga halaga na mas mababa sa 4 na yunit, ang kabuuang bilang ng mga reflux bawat araw; bilang ng reflux na tumatagal ng higit sa 5 minuto; ayon sa tagal ng pinakamahabang reflux.

Ang 24 na oras na pagsukat ng pH ay may pinakamataas na sensitivity(88-95%) sa pagtukoy ng GERD at indibidwal na pagpili ng mga gamot.

X-ray na pagsusuri. Ang pagsusuri sa X-ray ng esophagus ay maaaring magpahiwatig ng pagkakaroon ng hiatal hernia, esophageal stricture, diffuse esophagospasm, at tukuyin ang reflux bilang tulad. Ang pag-aaral na ito ay ginagamit para sa pagsusuri ng diagnosis ng GERD.

Sa diagnosis ng GERD, maaaring gamitin ang mga pamamaraan tulad ng bilimetry, scintigraphy, at Bernstein test. Binibigyang-daan ka ng Bilimetry na i-verify ang alkaline (bile) reflux, ang scintigraphy ay nagpapakita ng mga paglabag sa function ng motor-evacuation ng esophagus. Ang mga pamamaraan na ito ay ginagamit sa mga highly specialized na institusyon. Ang Bernstein test ay binubuo ng paglalagay ng 0.1 N HC1 solution sa esophagus, na kung sakaling may reflux disease ay humahantong sa paglitaw ng mga tipikal na sintomas. Maaaring maging kapaki-pakinabang ang pagsusuring ito sa pag-diagnose ng endoscopically negative gastroesophageal reflux disease.

Ang pagpapakilala ng chromoendoscopy ay maaaring gawing posible upang matukoy ang metaplastic at dysplastic na mga pagbabago sa epithelium ng esophagus sa pamamagitan ng paglalagay ng mga substance sa mucous membrane na nagba-stain ng malusog at may sakit na tissue sa ibang paraan.

Ang endoscopic ultrasound examination ng esophagus ay ang pangunahing pamamaraan para sa pagtukoy ng mga endophytically growing tumor.

Differential diagnosis

Ang sakit sa dibdib ay maaaring mangyari sa iba't ibang mga sakit ng cardiovascular system, mediastinum, respiratory organs, digestion, ribs, sternum, atbp. Ang differential diagnosis ng esophageal pain ay batay sa mga katangian at mekanismo ng kanilang paglitaw, na ginagawang posible na makilala ang mga ito mula sa sakit ng iba pang mga pinagmulan, una sa pila para sa angina pectoris.

Ang pangunahing papel sa pinagmulan ng sakit ay nilalaro ng mga karamdaman ng esophageal motility. Ang dyskinesia ng esophagus, lalo na ang diffuse spasm nito, hypertension ng lower esophageal sphincter, non-propulsive chaotic contractions ng lower third ng esophagus, ang tinatawag na "Nutcracker esophagus," ay maaaring sinamahan ng paglitaw ng matinding spastic pain. Katulad na mekanismo nagiging sanhi ng paglitaw ng sakit na sindrom sa achalasia cardia: isang balakid sa anyo ng isang hindi pagbubukas ng cardiac sphincter sa kahabaan ng landas ng bolus ng pagkain ay nagiging sanhi ng pagtaas ng pag-urong ng esophagus, na sinamahan ng hitsura ng sakit.

Ang pangalawang kadahilanan sa mekanismo ng sakit ay gastroesophageal reflux (GER), kung saan ang peptic aggression ng gastric juice, at kung minsan ang mga nilalaman ng duodenal, ay mahalaga kung, kasama ng GER, mayroon ding duodenogastric reflux. Ang nagreresultang reflux esophagitis ay maaaring sinamahan ng pananakit ng dibdib.

Bilang karagdagan, sa GER, ang mga dingding ng esophagus ay nakaunat, na nagdudulot din ng sakit. Ang pangunahing bagay ay ang GER ay kadalasang sanhi ng hypermotor dyskinesia at nauugnay na spastic pain. Ang mekanismo ng pananakit na ito ay sinusunod sa 60% ng mga pasyente na may gastroesophageal reflux disease (GERD).

Esophagitis ng anumang etiology - peptic, candidiasis, herpetic, congestive (kung ang transesophageal passage ay nabalisa sa mga pasyente na may achalasia cardia, strictures, tumor ng esophagus) - ay maaari ding maging sanhi ng sakit sa dibdib. Depende sa mekanismo ng paglitaw, ang likas na katangian ng sakit ay nag-iiba.

Ang mga spastic pain na may esophageal dyskinesia ay paroxysmal sa kalikasan. Maaari silang nasusunog, pagpindot, pagpunit, naisalokal sa likod ng sternum, kung minsan ay nagliliwanag sa leeg, panga, likod, mga braso, lalo na sa kaliwa, na sinamahan ng mga vegetative manifestations (pakiramdam ng init, pagpapawis, panginginig sa katawan). Ang mga sakit na ito ay lumilitaw nang walang malinaw na koneksyon sa paggamit ng pagkain, maaaring mangyari pagkatapos kumain, at sa gabi sa pamamahinga, at sa panahon ng kaguluhan, at maaaring mapawi ng nitroglycerin, isang paghigop ng tubig, prokinetics at analgesics.

Sa GERD, ang iba pang mga sakit ay sinusunod - hindi naaatake, pinalala sa isang pahalang na posisyon at kapag baluktot ang katawan pasulong, pinapaginhawa sa pamamagitan ng pagbabago ng posisyon ng katawan at pagkuha ng mga antacid.

Ang sakit sa esophageal ay maaaring maging pare-pareho, mapurol o nasusunog. Ang mga katulad na sakit sa retrosternal ay sinusunod sa esophagitis ng anumang etiology (peptic, herpetic, candidal), ulcers ng esophagus, pangmatagalang pagwawalang-kilos sa esophagus sa kaso ng transesophageal passage sa mga pasyente na may achalasia cardia, na may tumor o stricture ng esophagus, diverticulitis. Minsan sa esophagitis at esophageal ulcer, ang pananakit ay nangyayari lamang sa panahon ng paglunok (odynophagia), depende sa likas na katangian ng pagkain, at tumitindi kapag kumakain ng maasim, maanghang, napakainit o napakalamig na pagkain.

Ang isang kakaibang sakit sa dibdib, na sinamahan ng isang pakiramdam ng kapunuan sa epigastrium at kakulangan ng hangin, ay sinusunod na may aerophagia. Ang sakit na ito ay nawawala pagkatapos ng belching.

SA klinikal na kasanayan sakit na sanhi ng patolohiya ng lalamunan ay dapat na differentiated mula sa sakit ng isa pang pinagmulan - na may myocardial infarction, dissecting aortic aneurysm, pulmonary embolism, kusang pneumothorax.

Ang kawalan ng mga palatandaan ng isang banta sa buhay ng pasyente na may sakit sa retrosternal ay hindi nagbubukod sa pangangailangan upang matukoy ang pinagmulan nito. Lalo na ang mga malalaking paghihirap ay lumitaw sa differential diagnosis ng esophageal pain na may angina pectoris.

Ang pseudocoronary (tulad ng angina) na sakit sa mga sakit ng esophagus ay sinusunod sa 20-60% ng mga pasyente, na kadalasang humahantong sa isang maling pagsusuri. Ang coronary angiography na ginawa para sa pananakit ng dibdib ay hindi nagpapakita ng mga pagbabago sa coronary arteries sa 30% ng mga kaso. Sa kabilang banda, sa mga matatandang pasyente, GERD at sakit na ischemic puso (CHD). Sa kasong ito, ang sakit ay maaaring coronary at pseudocoronary sa kalikasan.

Sa patolohiya ng esophagus, ang sakit ay nakasalalay hindi lamang sa dami ng pagkain na kinakain, kundi pati na rin sa likas na katangian nito (matalim, napakalamig o mainit). Maaari silang tumagal nang mas matagal kaysa sa pag-atake ng angina at maaaring ihinto sa pamamagitan ng pagbabago ng posisyon ng katawan, pag-inom ng tubig, o mga antacid. Sa angina, dahil sa viscero-visceral reflexes, belching at pagduduwal ay maaaring maobserbahan, tulad ng sa esophageal pain, ngunit sa angina, isang nalulumbay na estado ng pag-iisip (takot sa paparating na kamatayan), igsi ng paghinga, at kahinaan ay nabanggit, na hindi pangkaraniwan. para sa mga sakit ng esophagus.

Kung ayon sa mga klinikal na palatandaan Kung hindi posible na linawin ang likas na katangian ng sakit, dapat munang ibukod ng pasyente ang coronary artery disease. Upang gawin ito, alamin ang pagkakaroon ng mga kadahilanan ng panganib para sa coronary heart disease (edad, kasarian, pagmamana, arterial hypertension, hyperlipidemia, atbp.), Kilalanin ang mga palatandaan ng pinsala sa cardiovascular system (left ventricular hypertrophy, mga pagbabago sa mga tunog ng puso, murmurs. ). Ang mga instrumental na pamamaraan para sa pag-diagnose ng coronary artery disease ay ginagamit: araw-araw na pagsubaybay sa ECG, ergometry ng bisikleta, echocardiography (sa pahinga at habang nag-eehersisyo), radionuclide studies (myocardial perfusion scintigraphy), at kung ang mga pamamaraang ito ay hindi nagbibigay-kaalaman, coronary angiography.

Ang pagbubukod ng malubhang coronary pathology ay nagbibigay-daan para sa isang mas masusing pagsusuri ng esophagus.

Isang naa-access at maaasahang paraan ng differential diagnosis, na lumitaw sa Kamakailan lamang, ay ang rabeprazole test - ang pagkawala ng mga kaukulang sintomas (sakit sa dibdib o bronchopulmonary manifestations) sa loob ng 24 na oras pagkatapos magsimulang uminom ng 20 mg ng rabeprazole. Ang pamamaraang ito ay batay sa natatanging kakayahan ng rabeprazole, hindi tulad ng iba pang mga proton pump inhibitors, na mapawi ang mga sintomas ng GERD sa loob ng 24 na oras.

Pag-uuri. Ayon sa klasipikasyon ng Los Angeles, na inaprubahan ng World Organization of Gastroenterology noong 1994, ang esophagitis ay kinabibilangan lamang ng mga pagbabago sa esophagus kung saan may pinsala sa integridad ng mucous membrane sa anyo ng mga erosions o ulcers. Ang pamamaga at pagtaas ng pattern ng vascular ay hindi nagbibigay ng mga batayan para sa pag-diagnose ng esophagitis. Alinsunod dito, ayon sa mga pag-aaral ng endoscopic, isang bagong pag-uuri ang iminungkahi, na kinabibilangan ng isa pang anyo ng sakit - non-erosive reflux disease:

1. Non-erosive reflux disease (endoscopically negative GERD).

2. Erosive reflux disease (endoscopically positive GERD):

Isolated erosion na may diameter na mas mababa sa 5 mm;

Mga isolated erosion na may diameter na higit sa 5 mm;

Mga magkakaugnay na pagguho sa pagitan ng dalawang fold ng mucous membrane;

Erosion kasama ang buong circumference ng mauhog lamad; 3. Mga komplikasyon - ulcer, stricture, Barrett's esophagus.

Paggamot ng gastroesophageal reflux disease (reflux esophagitis)

Ang paggamot ay dapat na naglalayong bawasan ang reflux, bawasan ang mga nakakapinsalang katangian ng refluxate, pagpapabuti ng esophageal clearance, at pagprotekta sa esophageal mucosa.

Sa kasalukuyan, ang mga pangunahing prinsipyo ng paggamot para sa GERD ay ang mga sumusunod. Ang paggamot sa GERD ay nangangailangan ng mataas na dosis ng mga gamot o mga kumbinasyon nito. Kung ang pasyente ay hindi inireseta ng maintenance treatment, ang posibilidad ng pagbabalik ng erosive esophagitis sa loob ng isang taon ay 90%. Samakatuwid sapilitan na pangangailangan paggamot sa pagpapanatili. Ang time frame para sa epektibong paggamot ng erosive esophagitis ay 8-12 na linggo. Iyon ay, ang pangunahing kurso ng paggamot ay dapat na hindi bababa sa isang buwan, at pagkatapos ay ang pasyente ay dapat tumanggap ng pagpapanatili ng paggamot para sa 6-12 na buwan.

Ang mga pagbabago sa pamumuhay ay ang batayan ng epektibong paggamot sa antireflux sa karamihan ng mga pasyente. Una sa lahat, kinakailangan na alisin ang paninigarilyo at gawing normal ang timbang ng katawan, iwasan ang pag-inom ng maaasim na katas ng prutas, mga pagkain na nagpapataas ng pagbuo ng gas, pati na rin ang mga taba, tsokolate, kape, bawang, sibuyas, paminta, iwasan ang pag-inom ng alak, sobrang maanghang, mainit. o malamig na pagkain at carbonated na inumin.

Dapat iwasan ng mga pasyente ang labis na pagkain at hindi dapat kumain bago matulog.

Ang pagtaas ng ulo ng kama na may mga suporta ay makabuluhang binabawasan ang intensity ng reflux. Ang mga pasyente ay dapat bigyan ng babala tungkol sa hindi kanais-nais na pag-inom ng mga gamot na nagpapababa ng tono ng lower esophageal sphincter (theophylline, progesterone, antidepressants, nitrates, calcium antagonists, enzyme preparations na naglalaman ng apdo), at maaaring maging sanhi ng pamamaga (non-steroidal anti-inflammatory drugs). , doxycycline, quinidine) .

Ito ay kinakailangan upang maiwasan ang pag-strain sa mga kalamnan ng tiyan, pagyuko, pagsusuot ng masikip na sinturon, sinturon, atbp.

Kasama sa paggamot sa droga ang mga kilalang grupo ng mga gamot.

1. Ang mga antacid at alginate ay epektibo sa paggamot sa katamtaman at madalang na mga sintomas, lalo na ang mga nanggagaling sa paglabag sa mga rekomendasyon sa pamumuhay. Ang mga hindi nasisipsip na antacid ng tatlong henerasyon ay ginagamit: 1st generation - phospholugel, 2nd generation - aluminum-magnesium antacids (Maalox, melanta, megalac, almagel), 3rd generation - aluminum-magnesium antacids kasama ng alginic acid (topapkan-topaal ). Alginates, lumilikha makapal na foam sa ibabaw ng mga nilalaman ng tiyan, sa bawat episode ng reflux bumalik sila sa esophagus, na nagbibigay therapeutic effect. Una, dahil sa nilalaman ng antacids, mayroon silang acid-neutralizing effect, at pangalawa, kapag pumasok sila sa esophagus, bumubuo sila ng isang protective film na lumilikha ng pH gradient sa pagitan ng mucous membrane at ang lumen ng esophagus at pinoprotektahan ang mucosa. mula sa agresibong impluwensya ng gastric juice.

Ang mga antacid ay dapat na madalas na inumin, 1-2 tablet o 1-2 dosed packet bawat araw, kadalasan 1.5-2 oras pagkatapos kumain, 30-40 minuto at sa gabi, depende sa kalubhaan ng mga sintomas. Ang pinaka-epektibo sa paggamot ng GERD ay aluminum-magnesium non-absorbable antacids ng ika-2 henerasyon.

2. Ang mga prokinetics ay humahantong sa pagpapanumbalik ng normal na physiological state ng esophagus, epektibong nagpapataas ng tono ng lower esophageal sphincter, nagpapahusay ng esophageal peristalsis at nagpapabuti ng esophageal clearance. Ang mga prokinetic na gamot na Motilium at Coordinax (cisapride, Prepulsid) ay mga gamot pathogenetic na paggamot GERD, normalizing ang motor function ng itaas na digestive tract. Ang Motilium ay humahantong din sa pagpapanumbalik ng normal na pisyolohikal na estado ng tiyan, pagpapanumbalik ng aktibong peristalsis nito at pagpapabuti ng koordinasyon ng antroduodenal.

Sa paggamot ng endoscopically negative GERD sa pagkakaroon ng catarrhal esophagitis, ang motilium ay inireseta sa isang dosis ng 10 mg 4 beses sa isang araw, coordinate - 10 mg 2 beses sa isang araw. Ginagamit ang mga ito sa kumplikadong therapy erosive esophagitis kasama ng proton pump inhibitors.

Kaya, ang prokinetics, bilang isang paraan ng pathogenetic na paggamot ng gastroesophageal reflux, ay dapat gamitin sa paggamot ng mga katamtamang sintomas laban sa background ng endoscopically negative GERD at catarrhal esophagitis bilang monotherapy at bilang bahagi ng kumplikadong therapy kasama ang mga proton pump inhibitors.

3. Sa pagkakaroon ng erosive esophagitis, kinakailangan na magreseta ng mga inhibitor ng proton pump. Ang mga proton pump inhibitor ay kumokontrol sa antas ng pH sa ibabang ikatlong bahagi ng esophagus nang napakabisa. Dahil sa isang pagbawas sa oras ng pakikipag-ugnay ng acid sa esophageal mucosa, ang mga sintomas ng sakit ay bumababa sa intensity at mabilis na nawawala (sa loob ng unang 2 araw). Ang malakas na pagsugpo sa produksyon ng acid ay ang pangunahing kadahilanan para sa pagpapagaling ng erosive at ulcerative lesyon ng esophageal mucosa sa mga pasyente na may GERD. Ang mga inhibitor ng proton pump ay dapat na piniling paggamot para sa paggamot ng malubhang esophagitis, at ang kurso ng paggamot ay dapat na hindi bababa sa 8 linggo.

Ang Omeprazole, Pariet (rabeprazole) ay ginagamit sa isang dosis na 20 mg isang beses araw-araw para sa walong magkakasunod na linggo.

Ang ganap na indikasyon para sa maintenance therapy para sa 6-12 na buwan ay reflux esophagitis ng ika-3 at ika-4 na degree ayon sa SavaryMiller, ang pagbuo ng mga peptic ulcer, esophageal stricture at Barrett's esophagus.

4. Paggamot sa kirurhiko. Kung hindi epektibo konserbatibong paggamot Sa nakalipas na mga taon, ang laparoscopic Nissen fundoplasty ay ginamit para sa GERD, na nagbibigay ng mas mababang rate ng postoperative mortality, mas mabilis na rehabilitasyon kumpara sa tradisyonal na open (transthoracic) fundoplasty at sa 90% ng mga kaso ay magandang pangmatagalang resulta.

Ang konsultasyon sa paggamot gamit ang mga tradisyunal na pamamaraan ng oriental na gamot (acupressure, manual therapy, acupuncture, herbal medicine, Taoist psychotherapy at iba pang paraan ng paggamot na hindi gamot) ay isinasagawa sa Central district ng St. Petersburg (7-10 minutong lakad mula sa Vladimirskaya/ Dostoevskaya metro station), Kasama 9.00 hanggang 21.00, walang tanghalian at katapusan ng linggo.

Matagal nang kilala na ang pinakamahusay na epekto sa paggamot ng mga sakit ay nakamit sa pinagsamang paggamit ng "Western" at "Eastern" na diskarte. Ang oras ng paggamot ay makabuluhang nabawasan, ang posibilidad ng pagbabalik ng sakit ay nabawasan. Dahil ang "silangang" diskarte, bilang karagdagan sa mga diskarte na naglalayong gamutin ang pinagbabatayan na sakit, ay binibigyang pansin ang "paglilinis" ng dugo, lymph, mga daluyan ng dugo, mga digestive tract, mga pag-iisip, atbp. - madalas na ito ay isang kinakailangang kondisyon.

Ang konsultasyon ay libre at hindi nag-oobliga sa iyo sa anumang bagay. sa kanya Ang lahat ng data mula sa iyong laboratoryo at mga instrumental na pamamaraan ng pananaliksik ay lubos na kanais-nais sa nakalipas na 3-5 taon. Sa pamamagitan ng paggugol lamang ng 30-40 minuto ng iyong oras matututunan mo ang tungkol sa mga alternatibong paraan ng paggamot, matuto Paano mo madaragdagan ang bisa ng iniresetang therapy?, at, higit sa lahat, tungkol sa kung paano mo malalabanan ang sakit sa iyong sarili. Maaari kang mabigla kung gaano lohikal na ang lahat ay magiging istraktura, at pag-unawa sa kakanyahan at mga dahilan - ang unang hakbang sa matagumpay na paglutas ng problema!