ГЛАВА 19 БОЙОВА ТРАВМА ШИЇ
ГЛАВА 19 БОЙОВА ТРАВМА ШИЇ
До бойових травм шиї відносяться вогнепальні травми(кульові, осколкові поранення, МВР, вибухові травми), невогнепальні травми(відкриті та закриті механічні травми, невогнепальні поранення) та їх різні поєднання.
Протягом багатьох століть частота бойових поранень шиї залишалася незмінною і становила лише 1-2%. На ці статистичні дані величезний вплив мала висока частота загибелі поранених у шию на полі бою, яка в патологоанатомічному профілі досягала 11-13%. У зв'язку з удосконаленням коштів індивідуального захистувійськовослужбовців (шоломів та бронежилетів) та їх швидкою авіамедичною евакуацією, питома вага поранень шиї у збройних конфліктах останніх років становила 3-4%.
Вперше у світі найбільш повний досвід лікування бойових поранень шиї було узагальнено Н.І Пироговимпід час Кримської війни (1853–1856 рр.). У період Другої світової війни вітчизняними ЛОР-фахівцями ( В.І. Воячеком, К.Л. Хіловим, В.Ф. Ундріцем, Г.Г. Куликовським) були розроблені система та принципи етапного лікування поранених у шию. Тим не менш, через стримане ставлення до ранніх оперативних втручань, летальність при пораненнях шиї на передових етапах медичної евакуації перевищувала 54% і майже у 80% поранених розвивалися тяжкі ускладнення.
У локальних війнах та збройних конфліктах другої половини XX ст. лікувально-діагностична тактика щодо поранених у шию набула активного характеру, спрямованого на швидке та повне вилучення всіх можливих судинних та органних ушкоджень (тактика обов'язкової діагностичної ревізії внутрішніх структур). При використанні тактики під час війни у В'єтнамі летальність при глибоких пораненнях шиї знизилася до 15%. На сучасному етапі в лікуванні бойових поранень шиї величезне значеннямає ранню спеціалізовану допомогу, при наданні якої летальність серед поранених у шию не перевищує 2-6% ( Ю.К. Я н о, Г.І. Буренков, І.М. Самохвалов, А.А. Завражнів).
19.1. ТЕРМІНОЛОГІЯ І КЛАСИФІКАЦІЯ ПОШКОДЖЕНЬ ШИЇ
Згідно загальним принципамкласифікації бойової хірургічної травми, що відрізняються ізольовані, множинні та поєднані травми (поранення) шиї. Ізольовананазивається травма (поранення) шиї, за якої є одне ушкодження. Декілька пошкоджень у межах шийної області називається множинноїтравмою (пораненням). Одночасне пошкодження шиї та інших анатомічних областей тіла (голови, грудей, живота, таза, грудного та поперекового відділів хребта, кінцівок) називається поєднаноютравмою (пораненням). У тих випадках, коли поєднане поранення шиї викликане одним РС (найчастіше поєднане поранення голови та шиї, шиї та грудей) для ясного уявлення про перебіг ранового каналу, доцільно виділяти цервікоцеребральні(цервікофаціальні, цервіко-краніальні) та цервікоторакальніпоранення.
Вогнепальні та невогнепальні пораненняшиї бувають поверхневими, що поширюються не глибше підшкірного м'яза (m. platis-ma), та глибокими, що поширюються глибше за неї. Глибокі поранення, навіть за відсутності пошкоджень судин та органів шиї, можуть мати тяжкий перебіг та закінчуватися розвитком важких ІВ.
В межах шийної області можуть бути пошкоджені м'які тканинита внутрішні структури. До внутрішнім структурам шиї відносяться магістральні та другорядні судини (сонні артерії та їх гілки, хребетна артерія, внутрішня та зовнішня яремні вени, підключичні судини та їх гілки), порожнисті органи (гортань, трахея, ковтка, стравохід), паренхіматозні органи щитовидна залоза, слинні залози), шийний відділ хребта та спинного мозку, периферичні нерви (блукаючі та діафрагмальні нерви, симпатичний стовбур, коріння шийних та плечових сплетень), під'язикова кістка, грудна лімфатична протока. Для морфологічної та нозологічної характеристики поранень внутрішніх структур шиї використовуються приватні класифікації (гл. 15, 18, 19, 23).
За характером ранового каналу поранення шиї поділяються на сліпі, наскрізні (сегментарні, діаметральні, трансцервікальні- шиї, що проходять через сагітальну площину. ) та дотичні (тангенціальні)(Рис. 19.1).
Необхідно також враховувати локалізацію ранового каналу щодо запропонованих ще Н.І. Пироговим трьох зон шиї(Рис. 19.2).
Мал. 19.1.Класифікація поранень шиї за характером ранового каналу:
1 - сліпе поверхневе; 2 - сліпе глибоке; 3 - дотичний; 4 - наскрізне
сегментарне; 5 - наскрізне діаметральне; 6 - наскрізне трансцервікальне
Мал. 19.2.Зони шиї
Зона I , що часто відноситься до верхньої апертури грудей, розташовується нижче перстневидного хряща до нижньої межі шиї. Зона ІІ знаходиться в середній частині шиї і поширюється від перстоподібного хряща до лінії, що з'єднує кути нижньої щелепи. Зона ІІІ розташовується вище кутів нижньої щелепи до верхнього кордонушиї. Необхідність такого поділу обумовлена такими положеннями, що мають суттєвий вплив на вибір хірургічної тактики: по-перше, значущою відмінністю між зональною локалізацією ран та частотою пошкодження внутрішніх структур шиї; по-друге, принциповою відмінністю методів діагностики обсягу пошкодження та оперативних доступів до судин та органів шиї у цих зонах.
Понад 1/4 всіх поранень шиї супроводжуються розвитком життєзагрозливих наслідків (зовнішня і ротоглоточна кровотеча, що триває, асфіксія, гостре порушення мозкового кровообігу, повітряна емболія, висхідний набряк стовбура головного мозку), які можуть призводити до летального результатуу перші хвилини після поранення.
Усі наведені розділи класифікації вогнепальних і неогнепальних поранень шиї (табл. 19.1) служать як правильного побудови діагнозу, а й є визначальними у виборі раціональної лікувально-діагностичної тактики (особливо розділи, які описують характер поранення, локалізацію і характер раневого каналу).
Механічні травмишиї виникають при прямому ударному впливі на область шиї (удар тупим предметом), при різкому перерозгинанні та ротації шиї (вплив ударної хвилі, падіння з висоти, підрив у бронетехніці) або задушенні (під час рукопашного бою). Залежно від стану шкірного покриву, механічні травми шиї можуть бути закритими(при цілісності шкірних покривів) та відкритими(При утворенні зяючих ран). Найчастіше механічні травми шиї супроводжуються ушкодженням шийного відділухребта та спинного мозку (75-85%). Рідше спостерігаються закриті травми гортані та трахеї (10-15%), які у половині випадків супроводжуються розвитком дислокаційної та стенотичної асфіксії. Можуть зустрічатися забиті місця магістральних артерій шиї (3-5%), що призводять до їх тромбозу з подальшим гострим порушенням мозкового кровообігу, а також тракційні ушкодження. периферичних нервів(корінців шийного та плечового сплетень) – 2-3%. У поодиноких випадках при закритих травмах шиї відбуваються розриви горлянки та стравоходу.
Таблиця 19.1.Класифікація вогнепальних та невогнепальних поранень шиї
Приклади діагнозів поранень та травм шиї:
1. Кульове дотичне поверхневе поранення м'яких тканин I зони шиї зліва.
2. Осколкове сліпе глибоке поранення м'яких тканин II зони шиї праворуч.
3. Кульове наскрізне сегментарне поранення І та ІІ зон шиї зліва з пошкодженням загальної сонної артеріїта внутрішньої яремної вени. Зовнішня кровотеча, що триває. Гостра масивна крововтрата. Травматичний шок ІІ ступеня.
4. Осколкове множинне поверхневе та глибоке поранення II та III зон шиї з проникаючим пораненням гортаноглотки. рото-Глоточна кровотеча, що триває. Аспіраційна асфіксія. Гостра крововтрата. Травматичний шок І ступеня. ОДН II-ІІІ ступеня.
5. Закрита травмашиї з ушкодженням гортані. Дислокаційна та стенотична асфіксія. ОДН II ступеня.
19.2. КЛІНІКА ТА ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ДІАГНОСТИКИ ПОШКОДЖЕНЬ ШИЇ
Клінічна картина поранень та механічної травми шиї залежить від наявності чи відсутності ушкоджень внутрішніх структур.
Пошкодження тільки м'яких тканин шиїспостерігаються у 60-75% випадків бойової травми шиї. Як правило, вони представлені сліпими поверхневими та глибокими осколковими пораненнями (рис. 19.3 кол. і лл.), дотичними та сегментарними кульовими пораненнями, поверхневими ранами та ударами при механічної травми. Для пошкоджень м'яких тканин характерно задовільний загальний станпоранених. Місцеві зміни проявляються припухлістю, напругою м'язів і хворобливістю в ділянці рани або в місці застосування удару. У деяких випадках із ран шиї спостерігається неінтенсивна зовнішня кровотеча або по ходу ранового каналу формується ненапружена гематома. Слід пам'ятати, що при поверхневих вогнепальних пораненнях (частіше за кульові дотичні) за рахунок енергії бічного удару можуть відбуватися пошкодження внутрішніх структур шиї, які спочатку не мають будь-яких клінічних проявівта діагностуються вже на тлі розвитку тяжких ускладнень(гострого порушення мозкового кровообігу при забитому місці та тромбозі загальної або внутрішньої сонних артерій, тетрапарезу при забитому місці та висхідному набряку шийних сегментів спинного мозку, стенотичної асфіксії при забитому місці та набряку підскладкового простору гортані).
клінічна картина пошкоджень внутрішніх структур шиївизначається тим, які судини та органи пошкоджені, або поєднанням цих пошкоджень. Найчастіше (в 70-80% випадків) внутрішні структури ушкоджуються при пораненні II зони шиї, особливо при наскрізному діаметральному (у 60-70% випадків) і наскрізному трансцерві-кальному (в 90-95% випадків) ході ранового каналу. У 1/3 поранених трапляються ушкодження двох і більше внутрішніх структур шиї.
Для пошкоджень магістральних судиншиїхарактерна інтенсивна зовнішня кровотеча, рана шиї в проекції судинного пучка, напружена внутрішньотканинна гематома та загальноклінічні ознаки крововтрати (геморагічного шоку). Судинні ушкодження при цервікоторакальних пораненнях у 15-18% випадків супроводжуються утворенням гематоми середостіння або тотального гематораксу. При аускультації гематом на шиї можна вислухати судинні шуми, які вказують на формування артеріо-венозної співустя або хибної аневризми. Досить специфічними ознаками пошкодження загальної та внутрішньої сонних артерій є контралатеральний геміпарез, афазія та синдром Клода Бернара – Горнера. При пораненні підключичних артерій спостерігається відсутність чи ослаблення пульсу на променевих артеріях.
Основними фізикальними симптомами ушкодження порожнистих органів (гортані, трахеї, глотки та стравоходу)є дисфагія, дисфонія, диспное, виділення повітря (слини, випитої рідини) через рану шиї, поширена або обмежена підшкірна емфізема області шиї та асфіксія. У кожного другого пораненого з такими ушкодженнями відзначається також кровотеча, кровохаркання або сплювування крові. У пізніші терміни (на 2-3 добу), проникні ушкодження порожнистих органів шиї виявляються симптомами важкої ранової інфекції(флегмонами шиї та медіастинітом).
При пораненнях шийного відділу хребта та спинного мозкунайчастіше спостерігаються тетраплегія (синдром Броун - Секара) та закінчення з рани спинномозкової рідини. Пошкодження нервів шиїможна запідозрити наявність парціальних рухових і чутливих розладів з боку верхніх кінцівок (плечове сплетення), парезу лицьової мускулатури ( лицьовий нерв) та голосових зв'язок (блукаючий або зворотний нерв).
Поранення щитовидної залозихарактеризуються інтенсивною зовнішньою кровотечею або утворенням напруженої гематоми, слинних (піднижньощелепних та привушних) залоз- кровотечею
і скупченням слини в рані. При пошкодженні спостерігається лімфорея з рани або утворення хіло-тораксу (при цервікоторакальних пораненнях), які проявляються на 2-3 доби.
Клінічна діагностика поранень судин та органів шиї не становить труднощів, коли є достовірні ознакипошкодження внутрішніх структур : зовнішня або ротоглоточна кровотеча, що зростає, наростаюча внутрішньотканинна гематома, судинні шуми, виділення повітря, слини або спинномозкової рідини з рани, параліч Броун - Секара. Ці ознаки зустрічаються лише у 30% поранених і є абсолютним показанням до виконання невідкладних і термінових оперативних втручань. Іншим пораненим, навіть при повній відсутностібудь-яких клінічних проявів поранень внутрішніх структур, необхідний комплекс додаткових (рентгенологічних та ендоскопічних) досліджень.
Серед рентгенологічних методівдіагностики найбільш простим і доступним є рентгенографія шиїу прямій та бічній проекціях. На рентгенограмах можна виявити сторонні тіла, емфізему перивісцеральних просторів, переломи хребців, під'язикової кістки та гортанних (особливо кальцифікованих) хрящів. Для діагностики пошкоджень глотки та стравоходу використовується пероральна контрастна рентгеноскопія (рентгенографія), але тяжкий і вкрай тяжкий стан більшості поранених у шию не дозволяє застосовувати цей метод. Ангіографіячерез катетер, введений у дугу аорти методом Seldinger?а, є «золотим стандартом» у діагностиці ушкоджень чотирьох магістральних артерій шиї та його основних гілок. За наявності відповідного обладнання під час ангіографії можлива ендоваскулярна зупинка кровотечі з хребетної артерії та важкодоступних для відкритого втручання дистальних гілок зовнішньої сонної артерії. Безперечними перевагами при дослідженні судин шиї (швидкість, висока роздільна здатність та інформативність, а головне - малоінвазивність) має спіральна КТ (СКТ)з ангіоконтрастуванням. Основними симптомами судинної травми на СК-томограмах є екстравазація контрасту, тромбоз окремої ділянки судини або її здавлення паравазальної гематоми, формування артеріо-венозної фістули (рис. 19.4).
При пораненнях порожнистих органів шиї на СК-томограмах можна побачити газ, що розшаровує перивісцеральні тканини, набряк та потовщення їх слизової оболонки, деформацію та звуження повітряного стовпа.
Мал. 19.4.СКТ з ангіоконтрастуванням у пораненого з крайовим пошкодженням загальної сонної артерії та внутрішньої яремної вени: 1 – зміщення стравоходу та гортані внутрішньотканинною гематомою; 2 - формування гематоми у передхребцевому просторі; 3 - артеріо-венозна фістула
Більш специфічними методами діагностики ушкоджень порожнистих органів шиї є ендоскопічні дослідження. При прямий фаринголарингоскопії(яка може виконуватися ларингоскопом або простим шпателем) абсолютною ознакою проникаючого поранення глотки або гортані є видима ранаслизової, непрямими ознаками- скупчення крові в гортаноглотці або наростаючий надгортанний набряк. Аналогічні симптоми ушкодження порожнистих органів шиї виявляються під час проведення фіброларинготрахео-і фіброфарингоезофаскопії.
Для дослідження стану м'яких тканин, магістральних судин, спинного мозку також застосовуються ядерна МРТ , ультразвукове сканування та доплерографія.Для діагностики глибини та напряму ранового каналу шиї тільки в умовах операційної (у зв'язку з небезпекою відновлення кровотечі) можна зробити дослідження рани зондом.
Слід зазначити, що більшість з перерахованих вище методів діагностики можуть бути виконані тільки на етапі надання СГП . Це
Обставина є однією з причин застосування у поранених у шию діагностичної операції. ревізії внутрішніх структур. Сучасний досвід надання хірургічної допомоги в локальних війнах і збройних конфліктах показує, що діагностична ревізія є обов'язковою при всіх глибоких сліпих, наскрізних діаметральних і трансцервікальних пораненнях II зони шиї, навіть якщо результати інструментального обстеження виявляються негативними. Пораненим з локалізацією ран у І та/або ІІІ зонах шиї без клінічної симптоматики ушкодження судинних та органних утворень доцільно провести рентгенологічну та ендоскопічну діагностику, та оперувати їх лише за фактом виявлення інструментальних ознак ушкодження внутрішніх структур. Раціональність такого підходу у лікуванні бойових поранень шиї обумовлена наступними причинами: з огляду на більшу анатомічну протяжність і малу захищеність II зони шиї її поранення зустрічаються в 2-2,5 рази частіше, ніж поранення інших зон. При цьому пошкодження внутрішніх структур шиї при пораненнях ІІ зони спостерігаються в 3-3,5 рази частіше, ніж у І та ІІІ зонах; типовий оперативний доступ для ревізії та хірургічного втручання на судинах та органах II зони шиї малотравматичний, рідко супроводжується значними технічними труднощами та не займає багато часу. Діагностична ревізія внутрішніх структур шиї виконується з дотриманням усіх правил хірургічного втручання: в обладнаній операційній, під загальною анестезією(ендотрахеальний інтубаційний наркоз), за участю повноцінних хірургічної (як мінімум дволікарської) та анестезіологічної бригад. Зазвичай вона проводиться з доступу вздовж внутрішнього краю грудино-клю-чично-соскоподібного м'яза на стороні локалізації рани (рис. 19.5). При цьому поранений укладається на спину з валиком під лопатками, а його голова повертається в бік, протилежний стороні оперативного втручання.
Якщо під час проведення операції запідозрено контралатеральне пошкодження, то можливе виконання аналогічного доступу з протилежного боку.
Незважаючи на велику кількість негативних результатів діагностичної ревізії внутрішніх структур шиї (до 57%), це оперативне втручаннядозволяє практично у всіх випадках своєчасно поставити точний діагноз та уникнути тяжких ускладнень.
Мал. 19.5.Доступ для проведення діагностичної ревізії внутрішніх структур у ІІ зоні шиї
19.3 ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ПОШКОДЖЕНЬ ШИЇ
При наданні допомоги пораненим у шию необхідно вирішити такі основні завдання:
Усунути життєзагрозні наслідки поранення (травми)
шиї; відновити анатомічну цілісність ушкоджених внутрішніх структур; здійснити профілактику можливих (інфекційних та неінфекційних) ускладнень та створити оптимальні умови для загоєння ран. Життєпогрозливі наслідки поранення (асфіксія, зовнішня або ротоглоточна кровотеча, що триває, тощо) спостерігаються у кожного четвертого пораненого в шию. В основі їх лікування лежать невідкладні маніпуляції та операції, що проводяться без
передопераційної підготовки, нерідко без анестезії та паралельно з реанімаційними заходами. Усунення асфіксії та відновлення прохідності верхніх дихальних шляхіввиробляється найбільш доступними методами: інтубацією трахеї, типовою трахеостомією, атиповою трахеостомією (конікотомією, введенням інтубаційної трубки через рану зяючу гортані або трахеї). Зупинка зовнішньої кровотечі спочатку проводиться тимчасовими методами (введенням пальця в рану, тугою тампонадою рани марлевою серветкою або катетером Фолея), а потім виконуються типові доступи до пошкоджених судин із здійсненням остаточного гемостазу шляхом їх лігування або проведення відновної операції.
Для доступу до судин II зони шиї (сонним артеріям, гілкам зовнішньої сонної та підключичної артерій, внутрішньої яремної вені) застосовується широкий розріз по медіальному краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза на стороні пошкодження (рис. 19.5). Доступ до судин I зони шиї (плечеголовному стовбуру, підключичних судин, проксимальному ділянці лівої загальної сонної артерії) забезпечується шляхом комбінованих, досить травматичних розрізів з перепилюванням ключиці, стернотомії або торакостернотомії. Доступ до судин, розташованих близько до основи черепа (у III зоні шиї), досягається поділом грудино-ключично-соскоподібного м'яза перед місцем її прикріплення до соскоподібного відростка та/або вивихом височно-нижньощелепного суглоба і зміщенням нижньої щелепи кпереду.
У поранених у шию без життєзагрозливих наслідків поранення оперативне втручання на внутрішніх структурах виконується лише після передопераційної підготовки (інтубації трахеї та ШВЛ, поповнення ОЦК, введення зонда у шлунок тощо). Як правило, використовується доступ по внутрішньому краю грудино-ключично-соско-видного м'яза на стороні пошкодження, що дозволяє провести ревізію всіх основних судин та органів шиї. При поєднаних пораненнях (травмах) основним є принцип ієрархії оперативних втручань відповідно до домінуючого ушкодження.
Для відновлення цілісності пошкоджених внутрішніх структур шиї застосовують такі види оперативних втручань.
Магістральні судини шиївідновлюються бічним або циркулярним судинним швом. При неповних крайових дефектах судинної стінкивикористовується автовенозна латка, при повних великих дефектах - автовенозна пластика. Для профілактики ішемічної
ушкодження головного мозку, яке може статися за період відновлення сонних артерій (особливо при розімкнутому Віллізієвому колі) застосовується інтраопераційне тимчасове протезування. Відновлення загальної та внутрішньої сонних артерій протипоказане у випадках відсутності по них ретроградного кровотоку (ознака тромбозу дистального русла внутрішньої сонної артерії).
Без будь-яких функціональних наслідків можлива одно- чи двостороння перев'язка зовнішніх сонних артерій та його гілок, одностороння перев'язка хребетної артерії і внутрішньої яремної вени. Перев'язка загальної або внутрішньої сонної артерій супроводжується 40-60% летальністю, а у половини поранених, що вижили, формується стійкий неврологічний дефіцит.
За відсутності гострої масивної крововтрати, великого травматичного некрозу та ознак ранової інфекції, рани глотки та стравоходуповинні бути ушиті дворядним швом. Лінію швів бажано прикрити прилеглими м'якими тканинами (м'язами, фасцією). Відновлювальні втручання обов'язково завершуються постановкою трубчастих (краще двопросвітних) дренажів та введенням зонда в шлунок через ніс або грушоподібний синус глотки. Первинний шов порожнистих органів протипоказаний у разі розвитку флегмон шиї та міді-астиніту. У таких випадках проводиться: ВХО ран шиї з широких розрізів із застосуванням більшоб'ємних протизапальних блокад; область ранового каналу та клітковина середостіння дренуються широкими двопросвітними трубками; задля забезпечення ентерального харчування виконується гастроили еюностомия; невеликі рани порожнистих органів (до 1 см по довжині) пухко тампонуються мазевими турундами, а у випадках великих ран стравоходу (дефект стінки, неповне і повне перетин) - проксимальний його ділянку виводиться у вигляді кінцевої езофагостоми, а дистальний ушивається наглухо.
Невеликі рани (до 0,5 см) гортані та трахеїможуть не ушиватися та лікуватися дренуванням області ушкодження. Великі ларин-готрахеальні рани зазнають економної первинної хірургічної обробки з відновленням анатомічної структурипошкодженого органу на Т-подібному або лінійному стенті. Питання виконання трахеостомії, ларингоили трахеопексії вирішується індивідуально, залежно від обсягу ларинготрахеальных ушкоджень, стану оточуючих тканин та перспектив швидкого відновленнясамостійного дихання. За відсутності умов для ранньої реконструкції гортані виконується трахеостомія на
рівні 3-4 кілець трахеї, а операція завершується формуванням ларингофісури шляхом зшивання країв шкіри та стінок гортані з тампонадою її порожнини по Микуличу.
Рани щитовидної залозиушиваються гемостатичними швами. Розмозжені ділянки резецируются або виконується геміструмектомія. При вогнепальних пораненнях піднижньощелепної слинної залози,щоб уникнути формування слинних нориць, краще зробити повне її видалення.
Пошкодження грудної лімфатичної протокина шиї зазвичай лікуються його перев'язкою у рані. Ускладнень під час перев'язки, як правило, не спостерігається.
В основі профілактики ускладнень та створення оптимальних умовдля загоєння ран при бойових пораненнях шиї лежить операція - ПХО. По відношенню до поранень шиї ПХО має ряд особливостей, що випливають з патоморфології ушкодження та анатомічної будовишийної області. По-перше, вона може виконуватися як самостійна операція розсічення – висічення нежиттєздатних тканин (при клініко-інструментальному виключенні всіх можливих органних та судинних ушкоджень, тобто при пораненні тільки м'яких тканин шиї). По-друге, включати в себе як хірургічне втручанняна пошкоджених судинах та органах шиї , так і діагностичну ревізію внутрішніх структур шиї.
При виконанні ПХО рани м'яких тканин шиї,її етапи зводяться до наступного:
Раціональне для загоєння (формування тонкого шкірного рубця) розтин отворів ранового каналу;
Видалення поверхнево розташованих та легкодоступних сторонніх тіл;
У зв'язку з наявністю важливих анатомічних утворень(судин, нервів) на обмеженої площі- обережне та економне висічення нежиттєздатних тканин;
Оптимальне дренування ранового каналу.
Хороше кровопостачання шийної області, відсутність ознак ранової інфекції та можливість подальшого лікування у стінах однієї лікувальної установи дозволяють закінчити ПХО ран шиї накладенням первинного шва на шкіру. У таких поранених дренування всіх кишень, що утворилися, виконується трубчастими, бажано двопросвітними, дренажами. Надалі здійснюється фракційне (не рідше 2 разів на добу) або постійне (за типом приплив-
но-відливного дренування) промивання ранової порожнини розчином антисептика протягом 2-5 днів. Якщо після ПХО ран шиї формуються великі тканинні дефекти, то зяючі в них судини і органи (по можливості) прикриваються незміненими м'язами, у порожнини, що утворилися, і кишені вводяться просочені водорозчинною маззю марлеві серветки, а шкіра над серветками зближується рідкісними швами. Надалі можуть бути виконані: повторна ПХО, накладення первинного відстроченого або вторинного (раннього та пізнього) швів, у т.ч. та шкірна пластика.
Хірургічна тактика щодо стороннім тілам шиїґрунтується на «четвертичній схемі» В.І. Воячека (1946). Всі сторонні тіла шиї поділяються на легкодоступні і важкодоступні, а по обумовлюваної ними реакції - на розлади, що викликають, і не викликають таких. Залежно від поєднання топографії та патоморфології сторонніх тіл, можливі чотири підходи до їх видалення.
1. Легкодоступні та викликають розладиа - видалення обов'язково під час первинного оперативного втручання.
2. Легкодоступні і не викликають розладів - видалення показано при сприятливій обстановці або за бажання пораненого.
3. Важкодоступні та супроводжувані розладами відповідних функцій – показано видалення, але з особливою обережністю, кваліфікованим спеціалістом та в умовах спеціалізованого стаціонару.
4. Важкодоступні і не викликають розладів - операція чи протипоказана, чи виконується у разі загрози тяжких ускладнень.
19.4. ДОПОМОГА НА ЕТАПАХ МЕДИЧНОЇ ЕВАКУАЦІЇ
Перша допомога.Усувається асфіксія шляхом очищення порожнини рота та горлянки серветкою, введення повітроводу (дихальної трубки ТД-10) та надання пораненому фіксованого положення «на боці» на боці рани. Зовнішня кровотеча спочатку стає пальцевим притисканням судини в рані. Потім накладається пов'язка, що давить, з протиупором через руку (рис. 19.6 кол. ілл.). При пораненні
шийного відділу хребта проводиться іммобілізація голови пов'язкою-коміром з великою кількістю вати навколо шиї. На рани накладається асептична пов'язка. З метою знеболювання внутрішньом'язово вводиться аналгетик (промедол 2%-1,0) із шприц-тюбика.
До лікарська допомога. Усунення асфіксії здійснюється тими самими способами, що й надання першої допомоги. У випадках розвитку обтураційної та клапанної асфіксій, фельдшером виконується конікотомія або через рану гортані або трахеї в їх просвіт вводиться трахеостомічна канюля. При необхідності проводиться ШВЛ за допомогою ручного дихального апарату та здійснюється інгаляція кисню. При зовнішній кровотечі, що триває, проводиться туга тампонада рани, накладається давить пов'язка з протиупором через руку або сходову шину (рис. 19.7 кол. іл.). Пораненим з ознаками тяжкої крововтрати здійснюється внутрішньовенне введенняплазмозамінних розчинів (400 мл 0,9% розчину натрію хлориду або інших кристалоїдних розчинів).
Перша лікарська допомога. У збройному конфлікті Перша лікарська допомога розглядається як передевакуаційна підготовка до авіамедичної евакуації тяжко поранених у шию безпосередньо в МВГ 1-го ешелону для надання ранньої спеціалізованої хірургічної допомоги. У великомасштабній війні після надання першої лікарської допомоги усі поранені евакуюються в омедб (омедо).
У невідкладних заходах першої лікарської допомоги потребують поранені з життєзагрозними наслідками поранення шиї (асфіксією, зовнішньою або ротоглоточною кровотечею, що триває). Їм в умовах перев'язувальної в невідкладному порядку виконується: при порушеннях дихання - інтубація трахеї (при стенотичної асфіксії), атипова (рис. 19.8 кол. іл.) або типова трахеостомія (у випадках розвитку обтураційної або клапанної асфіксії), санація трахеобронхіального надання фіксованого положення «на боці» на боці рани (при аспіраційній асфіксії); при зовнішній кровотечі з судин шиї - накладення пов'язки, що давить, з протиупором через руку або сходову шину, або туга тампонада рани по Біру (з ушиванням шкіри над тампоном). При ротоглоткових кровотечах після виконання трахеостомії або інтубації трахеї проводиться туга тампонада порожнини ротоглотки;
При всіх глибоких пораненнях шиї - транспортна іммобілізація шиї коміром Шансу або шиною Башманова (див. гл. 15) з метою профілактики відновлення кровотечі та/або посилення тяжкості можливих ушкоджень шийного відділу хребта; при явищах травматичного шоку - інфузія плазмозамінних розчинів, застосування глюкокортикоїдних гормонів та аналгетиків; при поєднаних пораненнях з пошкодженням інших областей тіла – усунення відкритого або напруженого пневмотораксу, зупинка зовнішньої кровотечі іншої локалізації та транспортна іммобілізація при переломах кісток тазу або кінцівок. Поранені з ознаками ушкодження внутрішніх структур шиї, але без життєзагрозних наслідків поранення потребують першочергової евакуації для надання спеціалізованої хірургічної допомоги за невідкладними показаннями. Заходи першої лікарської допомоги таким пораненим виявляються в сортувальному наметі і полягають у виправленні пов'язок, що збилися, іммобілізації шиї, введенні анальгетиків, антибіотиків і правцевого анатоксину. При розвитку шоку та крововтрати не затримуючи евакуації пораненим налагоджується внутрішньовенне введення плазмозамінних розчинів.
Іншим пораненим у шию перша лікарська допомога надається в порядку чергив сортувальній з евакуацією в 2-3-ю чергу (виправляються пов'язки, що збилися, вводяться анальгетики, антибіотики і правцевий анатоксин).
Кваліфікована медична допомога. У збройному конфлікті з налагодженою авіамедичною евакуацією, поранені з медичних рот відправляються безпосередньо до МВГ 1-го ешелону. При доставці поранених у шию в омедб (омедо СпН) їм проводиться передевакуаційна підготовка обсягом першої лікарської допомоги.Кваліфікована хірургічна допомогавиявляється тільки за життєвим показаннямта в обсязі першого етапу тактики запрограмованого багатоетапного лікування- "damage control" (див. гл. 10). Проводиться усунення асфіксії шляхом інтубації трахеї, виконанням типової (рис. 19.9 кол. ілл) або атипової трахео-стомії. Здійснюється тимчасова чи остаточна зупинка кровотечі шляхом накладання судинного шва, перев'язки судини або тугою тампонадою області ушкодження, або тимчасового протезування сонних артерій (рис. 19.10 кол. ілл.). Подальше інфікування м'яких тканин шиї вмістом порожнистих органів
Визначення хвороби.
Різана рана шиї (incisum vulnus cirvicale) – механічне пошкодження шкіри
гострим різальним предметом, характеризується гладкими, рівними краями та
стінками.
Класифікація.
Залежно від причини ушкодження рани бувають операційні та випадкові. Операційні відносяться до асептичних, а випадкові – до інфікованих. По відношенню анатомічним порожнинам розрізняють рани, що проникають і непроникні. Проникаючі рани бувають у грудній, черевній порожнинах, порожнинах суглобів, слизових сумках та ін. Залежно від глибини, напряму та характеру ранового каналу рани можуть бути сліпими, наскрізними та оперізуючими. При наскрізних ранах предмет, що ранить, пронизує будь-яку ділянку тіла наскрізь вхідного і вихідного отворів. Сліпа рана наявністю лише одного вхідного отвору. Дотичні рани відрізняються поверхневим ушкодженням тканин з утворенням довгастого у вигляді жолоба зяяння. Рани, що оперізують, мають раневий канал, який огинає будь-який орган, наприклад суглоб, кінцівку. Рани наскрізні, оперізувальні та дотичні найчастіше є (кульовими та осколковими).
Залежно від етіології розрізняють наступні 10 видів ран: колоті (vulnus punctum), різані (vulnus incisum), рубані (vulnus caesum), рвані (vulnus laceratum), забите (vulnus contusum), розмозжені (vulnus conquassatum), вогне ), отруєні (vulnus venenatum), укушені (vulnus morsum) та комбіновані. Колота рана є наслідком пошкодження тканин будь-яким гострим і вузьким предметом (цвяхи, голка, троакар, вила, загострений сучок дерева тощо). Вона характеризується довгим та вузьким каналом, ширина якого залежить від розміру поперечного перерізупораненого предмета. Характерною особливістю цієї рани є те, що вона мало зяє, її краї зазвичай стикаються між собою. Колоті рани також відрізняються малою зоною ушкодження тканин, що пов'язано розсуванням їх колючим предметом. Тому вони зазвичай не кровоточать, кровотеча може виникнути лише у разі безпосереднього пошкодження кровоносної судини по ходу ранового каналу. У зв'язку з відсутністю кровотечі або її незначністю внесена з предметом, що ранить, інфекція затримується в тканинах і не виводиться. Тому нерідко колоті рани можуть ускладнюватись флегмонами. Однак в окремих випадках неінфіковані колоті рани гояться без лікування. Це відбувається при витіканні назовні струменя крові, що промиває поранений канал. Після цього канал залишається заповненим кров'ю, лімфою, лейкоцитами, клітинами сполучної тканини і гістіоцитами. Випавши фібрин, склеює роз'єднані тканини, які зростаються внаслідок розмноження фібробластів та клітин ретикулоендотеліальної системи. Поряд з цим при проникаючих колотих ранах кров, що вилилася, накопичується в
відповідних анатомічних порожнинах (суглобах, плевральній, черевній порожнинах та ін.) або ж у пухкій клітковині, утворюючи в ній гематому. Різана рана спостерігається при пошкодженні тканин різальним предметом (ніж, скальпель, бритва, скло, коса та ін.). Характеризується гладкими, рівними краями та стінками. Рана зазвичай має значне зяяння нерідко рясна кровотеча. У зв'язку з відсутністю грубих анатомічних змін і мінімальними пошкодженнями навколишніх тканин загоєння зазвичай відбувається без ускладнень. Рубана рана наноситься різальним предметом із застосуванням сили у вигляді удару. При цьому ріжучий предмет є масивним клином (сокира, шабля, долото та ін.), який впроваджується в тканини з силою, викликаючи в них значну зону пошкодження (розмозження). Тому рубані рани гояться більш тривало. Характеризуються широким зяянням, рівними краями та сильним тривалим болем. Проте кровотеча їх незначна.
Рвана рана. Етіологія її пов'язана з механічним розтягуванням тканин, що виникає під дією гострих металевих предметів (цвяхи, колючий дріт), гострих сучків дерев, кігтів хижих тварин та ін. У зв'язку з неоднаковою еластичністю різних тканин розрив їх відбувається різних відстанях. Більш податливими на розрив є м'язи, пухка сполучна тканина, стійкішими - шкіра, фасції. Стінки і дно рваної рани нерівні, мають поглиблення, ніші, кишені, зазубреність поранених країв, а при дії предмета, що поранює, в косому напрямку утворюються клапті шкіри з прилеглими до неї тканинами. Тому рвані ранивідрізняються вираженим сяйвом. Значних кровотеч зазвичай немає. Больова реакція проявляється нерідко значною мірою і може бути тривалою за часом. У ряді випадків при рваних ранах можуть відбуватися розриви м'язів, сухожиль, зв'язок із відповідними функціональними порушеннями.
Забита рана виникає внаслідок пошкодження тупими предметами, що наносяться з великою силою. Часто такі рани наносяться ударами копитом, рогом, ціпком, при зіткненні тварини з транспортом, що рухається, падінні на твердий грунт. Характерною особливістю забите ран є просочування країв кров'ю і лімфою з деяким вивертанням їх назовні. На місці удару виявляються просочені кров'ю розчавлені ділянки тканин, у глибині рани знаходяться кишені та ніші з наявністю в них згустків крові. Нерідко забите рани сильно забруднені вовною, землею, частинками гною. По колу шкіра набрякла з наявністю синців і саден. Кровотеча з рани зазвичай незначна або відсутня зовсім. Вольова реакція та чутливість при пальпації також відсутні, що пов'язано з парабіозом нервових рецепторів та їх нездатністю сприймати подразнення.
Розмозжена рана відрізняється більш сильним механічним пошкодженням, яке виникає від дії величезного тиску на тканини, що наноситься з великою силою предметом, що ранить. Зазвичай вони наносяться транспортом, що рухається (бортами автомашин, колесами вагонів), при землетрусах (у зв'язку з падінням на тварин важких предметів) та ін. Характеризується великим дефектом шкіри, наявністю розможених, просочених кров'ю тканин. Краї рани нерівні, припухлі, забарвлені у темно-червоний колір. У глибині рани м'язи роздавлені, є уривки сухожиль, фасцій, уламки роздроблених кісток, тромбози судин, кровотеча зазвичай відсутня. Через роздавлювання нервових стволів різко виражений місцевий тканинний шок, чутливість з боку травмованої шкіри відсутня. Можуть спостерігатись явища травматичного шоку. Наявність великого обсягу зруйнованих тканин може бути сприятливим грунтом у розвиток раневой інфекції. Тому розмозжені рани необхідно негайно піддавати ретельній хірургічній обробці з метою профілактики хірургічної інфекції.
Вогнепальна рана є відкритим ушкодженням тканин кулею або уламками при вибухах гранат, мін, снарядів, авіабомб та інших бойових вибухових пристроїв. Такі рани характеризуються різноманітним зовнішнім виглядом і різною здатністю до загоєнню, Однак у зв'язку зі специфічністю їх виникнення і залежно від виду предмета, що поранює (куля, уламок) всі вони мають принципові відмінності від інших видів ран. Так, для вогнепальної рани характерні такі клінічні ознаки, обумовлені великою руйнівною силою куль і осколків снарядів: 1) зона пораненого каналу або безпосереднє пошкодження шкіри і глибше розташованих тканин внаслідок впливу снаряда, що ранить (куля, уламок), що володіє великою кінетичною енергією; 2) зона посттравматичного первинного некрозу тканин; 3) зона молекулярного струсу (коммоції) або вторинного некрозу. У момент зіткнення кулі або уламка з тканинами виникає великий тиск, що передається на частинки навколишніх тканин і поширюється, подібно до хвилі в рідині, на значну відстань (гідродинамічну дію). Крім названих клінічних змін для вогнепальної рани характерні мікробне забруднення та наявність у ній сторонніх тіл. Осколки снарядів, мін, кулі, дріб тощо приваблюють за собою масу мікробів, що знаходиться на поверхні шкіри, які в глибині тканин зон пораненого каналу і травматичного некрозу знаходять хороше живильне середовище для свого розвитку. У тканинах пораненого каналу, як правило, містяться шерсть та інші сторонні тіла, що є потенційними осередками найбільш небезпечної пораненої інфекції. Тому внаслідок наявності великої кількості розмороженої тканини в зоні травматичного некрозу, сторонніх тіл, розшарування тканин первинної інфекції створюються несприятливі умови для загоєння вогнепальної рани.
У випадках вогнепальних пошкоджень кісток відбувається дроблення на дрібні уламки, які нерідко вклинюються в м'які тканини, викликаючи
додаткове їхнє травмування у напрямку вихідного отвору. При наскрізному пораненні кісткові уламки можуть виштовхуватися назовні. Отруєна рана виникає при укусах отруйних змій, укусах бджіл, шершнів, ос, укусах скорпіонів та інших отруйних комах, а також при попаданні в отруйних рану хімічних речовин. При отруєнні ран хімічними речовинами їх називають мікстами, або змішаними (vulnus mixstum).
Характерною особливістю ран, що виникли від укусів змій та отруйних комах, є дуже різкий прояв больової реакції за відсутності зяяння та кровотечі. Крім того, в організмі розвивається токсемія – отруєння при всмоктуванні із рани токсичних продуктів. Клінічне прояв токсемії залежить від специфічних властивостей отрут, які у рану. Так, при отруєнні зміїною отрутою реакція організму тварини залежить від складу хімічних речовин, що містяться в ньому. У складі зміїної отрути містяться геморагини та гемолізини, що діють на судини та кров, нейротоксини, що вражають нервову систему, та гіалуронідазу, що є фактором проникності, який сприяє швидкому всмоктування та поширенню токсинів у тканинах. Під впливом геморагинів та гемолізинів відбуваються розширення судин, крововиливу та набряки через місцевий параліч вазомоторних нервових закінчень, а внаслідок паралічу судинного центру спостерігається ослаблення серцевої діяльності та падіння кров'яного тиску. нейротоксини, Що Утворюються, викликають збудження, що змінюється загальною слабкістю, втратою реакції на зовнішні подразники і паралічем дихального центру. Клінічно у місці укусу виявляється
точковий укол крапелькою крові, сильна болючість з швидко прогресуючим набряком. В окремих випадках дома рани розвивається некротичний розпад тканини з утворенням виразки. Загальна реакція на укус змій у коня проявляється почастішанням дихання, аритмією серцевої діяльності та млявою реакцією на зовнішні подразнення. Спостерігається скутість руху, кінь важко встає. При тяжкому отруєнні зміїною отрутою смерть від зупинки дихання може наступити через 12 годин або в перші 8 днів після укусу. Дуже чутливі до зміїної отрути ягнята і вівці, які гинуть у перші хвилини після укусу, менш чутливі до нього велика рогата худоба та свині.
Коні виявляють високу чутливістьі до бджолиної отрути. При множинних укусах реакція коня проявляється різким підвищенням загальної температури, аритмією, стукаючим серцевим поштовхом, пригніченням, ослабленням і втратою рефлексів, утрудненим диханням. Сеча набуває коричневого, а потім лаково-червоного кольору, що пов'язано з розвитком метгемоглобінемії. Якщо не надати лікувальну допомогу, тварина може загинути протягом перших 5 годин після укусів.
Укушена рана виникає від укусів зубами свійських і диких тварин (собаки, вовки, лисиці, єноти, коні). Клінічно такі рани мають ознаки рваних і забите, але відрізняються від них тривалим і
поганим загоєнням, що пов'язано з наявністю великої зони пошкодження тканин та інфікуванням мікрофлорою рогової порожнини, що завдала покусу тварини. Крім того, укушені рани є небезпечними через можливість зараження на сказ. Характер і ступінь травмування тканин залежить від глибини проникнення в них зубів та руху щелепи тварини, її виду та агресивності. Так, рани від зубів коня мають значний обсяг розморожених тканин та відбитки різцевих зубів на шкірі; при укусах собаки спостерігаються множинні одного виду рани, при яких відбувається роздавлювання тканин або їх розривання; рани, що завдаються кішками, мають вигляд двох колотих і глибоких пошкоджень іклами. Рани, що наносяться дикими тваринами, особливо хвилями, відрізняються величезними дефектами, великим зяєм зі звисаючими клаптями шкіри і шматками розірваних тканин. Укушені рани відрізняються також відсутністю або незначною кровотечею. Сильна кровотеча можлива лише за розриву великих судин (яремна вена, сонна артерія). Укушені рани у дрібних тварин можуть супроводжуватися одночасним переломом кісток. Комбінована рана відрізняється поєднанням двох або трьох описаних вище видів ран. У зв'язку з цим розрізняють колото-різану рану, що завдається ударом ножа, кинджала; колото-забиту, що наноситься рогом великої рогатої худоби, гострою палицею (колом), осколком кістки та іншими предметами; рвано-забиту, що виникає внаслідок поранення тупим гачкоподібним предметом (гілля дерев, металеві конструкції в приміщенні та ін.).
У даному випадкуушкодження було випадкове, інфікована, непроникна, дотична, різана.
Короткі анатомо-топографічні дані області локалізації
патологічного процесу
Вентральна область шиї простягається вниз від шийних хребців. Кордони: передня - лінія, що з'єднує кути нижньої щелепи та йде по контуру зовнішньої щелепної вени; задня – рукоятка грудної кістки, верхня – контур плечоголовного м'яза і нижня – вільний край шиї. До складу вентральної області шиї входять: гортань і трахея, стравохід, щитовидна залоза, м'язи і фасції, що їх оточують. Взаємне розташування цих органів і шарів, що їх покривають, неоднаково в різних третинах шиї, що і слід враховувати при виконанні операції (рис. 1). Шару та органи. Шкіра тонка, рухлива, у великого рогатої худобизвисає на вільному краї шиї у вигляді складки. Під нею знаходиться підшкірна клітковина з вентральними гілками шкірних шийних, нервів, шкірні кровоносні і міжфасціальні судини, що розгалужуються в ній. Поверхнева дволисткова фасція шиї відносно рихло з'єднується з шаром, що підлягає, а по серединній лінії зростається із зовнішнім листком глибокої фасції. У середній та каудальній третині шиї у коня є
Підшкірний м'яз шиї, який верхнім краємзливається з плечеголовним м'язом, а нижче покриває яремний жолоб.
Судинно-нервовий пучок шиї включає загальну сонну артерію, блукаючий і симпатичний нерви, а також поворотний нерв. Останній віддає трахеальні, стравохідні та щитоподібні гілки та закінчується у гортані.
У великої рогатої худоби симпатичний стовбур, входячи в грудну порожнину, вступає в каудальний шийний ганглій або зірчастий вузол.
Рил 114 «Лптн»п*чнмй пячпея їїмтпальної області шиїKDVriHOFODO-
Мал. 1. Поперечний розріз вентральної області шиї у великої рогатої худоби на рівні 3-го хребця:
1-шкіра; 2 поверхнева фасція; 3- плечеголовний м'яз; 4- грудинощелепний м'яз; 5 - зовнішній яремний м'яз; 6 - власна фасція плечоголовного, грудино-щелепного м'язів і яремної вени; 7- грудино-соскоподібний м'яз; 8 - глибока фасція ший і з пластинки (а - передхребетна, б - позадитрахеальна, в - передтрахеальна); 9 - фасція трахеї; 10 - трахея; 11 стравохід; 12- внутрішня яремна вена; 13 -сонна артерія; 14 - вагосимпатичний ствол; 15 - поворотний нерв; 16 - грудино під'язиковий до 17 - грудино-щитовидний м'яз; 18- довгий м'яз шиї; 19 - біла лінія ший.
Етіологія хвороби
Етіологією рани є різні механічні впливи, які, травмуючи ззовні, порушують цілісність шкіри або слизових оболонок, а також тканин, що глибше лежать, і органів. Тому, на відміну закритих видів травм, рани схильні до впливу різних дратівливих чинників довкілля (повторного травмування, забруднень, високої чи низької температури, інфікування та інших.). Це пов'язало з тим, що травмовані тканини позбавлені захисту через порушення цілісності зовнішніх покривів.
Існує ще поняття, зване поранення (Vulneratio), яким розуміють ушкодження тканин внаслідок механічної дії предмета. Таким чином, рана є відкрите пошкодження тканин, що утворилося внаслідок поранення.
У даному випадку тварина при завантаженні на транспорт зачепилася за цвях дверей і отримала різану шкірно-м'язову рану в області середньої третини.
Патогенез.
Весь процес загоєння рани складається з двох фаз: гідратації та дегідратації. При цьому він виходив із біофізико-хімічних даних, що відбуваються в рані. Такий поділ дозволяє більш об'єктивно та поглиблено розібратися в основних закономірностях пораненого процесу, а отже, більш ефективно та цілеспрямовано впливати на нього застосуванням спеціальних терапевтичних впливів. Перша фаза - гідратація - настає відразу ж після поранення і проявляється комплексом біохімічних, імунобіологічних, біофізико-колоїдних, морфофункціональних та інших взаємозумовлених та взаємопов'язаних у єдиний процес явищ. Найбільш чітко вони виражені при загоєнні ран за вторинним натягом. Внаслідок пораненої травми виникають ацидоз і судинна реакція у пошкодженій тканині, що проявляється активуванням ексудації, внаслідок якої відбувається набухання колоїдів у мертвих тканинах, тобто. їхня гідратація. Останні під вплив медіаторів запалення, протеолітичних та інших ферментів піддаються гідролізу. Паралельно з цим розвивається фагоцитарна реакція, відбувається формування біологічного бар'єру, що відмежовує некротичну зону, що перешкоджає виникненню та генералізації інфекції.
Біофізико-хімічні зміни у фазі гідратації є наслідком безпосереднього ушкодження кровоносних судин, підвищеної проникності капілярів для білкових компонентів плазми. Зазначені зрушення порушують перебіг окислювально-відновних процесів у пошкоджених тканинахрани, що посилюється місцевим порушенням кровообігу. Це знижує постачання тканин рани
поживними речовинами, киснем. Крім того, білки, що проникли з кровоносного русла, блокують дифузію кисню у клітини. Внаслідок зазначених явищ порушується функціональний стан нервових закінчень ранової зони з поступовим розвитком у них дистрофічних змін, що ведуть до сильного подразнення нервових центрів з подальшим ослабленням трофічного впливу на периферичний осередок ранової травми. Це, у свою чергу, викликає порушення внутрішньоклітинного обміну в зоні рани, анаеробний гліколіз та зниження окисно-відновного потенціалу. У тканинах рани внаслідок гліколітичного розщеплення вуглеводів, протеолізу білків та ферментолізу жирів утворюються та накопичуються недоокислені продукти (молочна кислота, кетонові тіла, амінокислоти), які призводять до насичення ранового середовища іонами водню, тобто. розвитку місцевого ацидозу. Розвиток останнього в пораненому середовищі сприяє набуханню колоїдів мертвих тканин і активації протеолітичних та інших ферментів, що накопичуються в рані. Набряклі колоїди мертвих тканин під впливом ферментів перетворюються із щільного стану на рідкий. З іншого боку, цей процес посилюється ферментами пораненої мікрофлори, у результаті прискорюється очищення рани від мертвих тканин. При цьому встановлено, що слабкий (рН 6,9-6,8) та помірний (рН 6,7-6,6) ацидоз сприяє підвищенню фагоцитарної активності сегментоядерних лейкоцитів, макрофагів, а високий рівень ацидозу, навпаки, знижує їхню активність.
Розвиток ранової інфекції викликає посилення ацидозу, додаткову некротизацію тканин, посилення протеолізу накопичення в рані продуктів розпаду білків, жирів та вуглеводів, які легко всмоктуються у лімфу та загальний струм крові, призводячи до розвитку гнійно-резорбтивної лихоманки навіть сепсису. Таким чином, розвиток ранової інфекції посилює перебіг ранового процесу, що супроводжується клінічним проявом тяжко протікаючої пораненої хвороби.
Під впливом наведених біофізико-хімічних процесів, що протікають у фазі гідратації, та впливу пораненої мікрофлори на мертві тканини рана поступово звільняється від них, після чого поранений процес переходить у другу фазу – дегідратацію.
Фаза дегідратації характеризується поступовим зниженням запальної реакції, спаданням набряклості тканин рани, відбуханням колоїдів та вираженим превалюванням регенеративно – репаративних процесів над некротичними. Клінічним проявом цієї фази є два яскраво виражені процеси загоєння рани - гранулювання, епідермізації та рубцювання.
Регенеративно-репаративні процеси у фазі дегідратації відбуваються на тлі нормалізації трофіки, зниження запальної реакції та дегідратації тканин. У рані, що очистилася від мертвих тканин, відбувається зниження гнійної ексудації, відновлення крово- та лімфообігу, зникає набряклість тканин, що веде до ліквідації застійних явищ.
Насичення тканин киснем, анаеробне розщеплення вуглеводів перемикається на окислювальний тип обміну, що веде до підвищення окислювально-відновного потенціалу, в результаті цього знижується ацидоз тканин та кількість сульфгідрильних сполук, спрямованих на редукування пораненого середовища. Внаслідок цього відбувається зменшення протеолізу та кількості аденілових речовин (аденілова кислота, аденозин, пуринові та піридинові основи), нормалізується тканинний обмін, знижується фагоцитоз та протеоліз білків, зменшується молекулярна концентрація, що викликає зниження онкотичного та осмотичного тиску. Таким чином, у другій фазі відбуваються явища, обернені описаним у першій.
Одночасно зі зниженням ацидозу та ферментативного розпаду клітин у зоні рани відбувається зменшення кількості вільних іонів калію та фізіологічно активних речовин (гістаміну, ацетилхоліну), але при цьому збільшується вміст кальцію у тканинній рідині, що викликає ущільнення клітинних мембран та капілярів. Це сприяє поступовому припиненню ексудації, розсмоктування набрякової рідини, зниження гідратації за рахунок втрати води та ущільнення гідрофільних колоїдів тканин. У Тканинної рідинита ексудаті відбувається накопичення стимуляторів регенерації та нуклеїнових кислот (РНК, ДНК), а також інших, які беруть активну участь у синтезі білків та регенерації. При цьому необхідно мати на увазі, що недостатнє вироблення нуклеїнових кислот, недостатнє постачання ними вазогенних клітин та бідний вміст нуклеотидів у рані є однією із суттєвих причин порушення регенерації грануляційної тканини. Також необхідно враховувати, що загоєння ран може погіршитися внаслідок інтенсивно протікає дегідратації грануляційної тканини, пов'язаної з прискореною заміною кислої реакції пораненого середовища на нейтральне (рН 7) або лужну (рН 7,2- 7,3). Це уповільнює загоєння рани, викликаючи перезрівання грануляційної тканини, затримку її формування, подальшого рубцювання та припинення епітелізації. Водночас підвищений ацидоз ранового середовища у цій фазі також є несприятливим для загоєння рани, оскільки під його впливом посилюється гідратація грануляцій, що затримує наростання епітелію. Крім того, гідремічні (набряклі) грануляції легко ушкоджуються, внаслідок чого порушується їхня бар'єрна функція для патогенних мікробів, що може призвести до ускладнення ранового процесу інфекцією. Загоєння ран за первинним натягом.
Загоєння ран первинного натягу (Sanatio per primam intentioem) характеризується зрощенням її країв без утворення видимої проміжної тканини шляхом сполучнотканинної організації пораненого каналу і відсутністю ознак нагноєння. Цей вид загоєння можливий лише за наявності певних умов, до яких належать анатомічно правильне з'єднання країв та стінок рани, збереження їхньої життєздатності, відсутність вогнищ некрозу та гематоми, кровотечі.
Загоєння ран по вторинному натягу.
Загоєння рани за "вторинним натягом (sanatio per primam intentionem) спостерігається при випадкових широко зяючих ранах, вогнепальних, операційних після розкриття абсцесів, флегмон та інших гнійних процесів, за наявності в ранах мертвої тканини та сторонніх тіл, повторних кровотеч і забруднень. виду загоєння є двофазність ранового процесу (гідратація та дегідратація), розвиток нагноєння, заповнення рани грануляційною тканиною з подальшим її рубцюванням та утворенням порівняно масивного епітелізованого рубця. більше Така різниця в термінах загоєння за вторинним натягом пов'язана зі ступенем і характером пошкодження тканин, топографічною локалізацією та морфофункціональною особливістю пошкоджених тканин та органів при пораненні.
Загоєння ран під струпом.
Загоєння ран під струпом (sanatio per crustum) властиве великої рогатої худоби та свиням, у яких воно може відбуватися в природних умовах, без застосування лікування. У коней, собак та інших тварин таким чином гояться тільки поверхневі рани, подряпини та садна. Формування струпа відбувається шляхом заповнення рани кров'яними згустками та переважно фібринозним ексудатом. Також до складу струпа входять мертві тканини. Загоєння ран за змішаним натягом.
Загоєння ран у великої рогатої худоби може відбуватися за змішаним натягом (sanatio per mixtum intentionem). Загоєння за змішаним натягом можуть також рани, закриті швом. Це відбувається в тих випадках, коли одна частина рани гоїться за первинним натягом, а друга - за вторинним - у пізніші терміни у зв'язку з розвитком гнійного запалення.
В даному випадку загоєння відбувалося за первинним натягом. Загоєння ран за первинним натягом характеризується зрощенням її країв без утворення видимої проміжної тканини шляхом сполучнотканинної організації пораненого каналу та відсутністю ознак нагноєння. Цей вид загоєння можливий лише за наявності певних умов, до яких належать анатомічно правильне з'єднання країв та стінок рани, збереження їхньої життєздатності, відсутність вогнищ некрозу та гематоми, кровотечі. Первинним натягом зазвичай гояться чисті операційні рани, а також свіжі випадкові після їхньої відповідної хірургічної обробки - висічення мертвої тканини, застосування хімічних біологічних антисептичних засобів, видалення сторонніх тіл і зближення стінок і країв рани швами. Загоєння рани починається відразу ж після зупинки кровотечі та зближення її країв. Морфологічна картина первинного натягу характеризується розвитком помірної гіперемії набряку тканин
Шия уві сні є символом влади, почестей та спадщини.
Болі в області шиї уві сні віщують великий клопіт про неприємну справу. Сон, у якому ви зламали собі шию, вказує на те, що за власною дурістю ви опинитеся у скрутному становищі і всі ваші плани впадуть.
Якщо уві сні ви думаєте про те, як надавати комусь по шиї, то наяву ви можете втратити над собою контроль і зірватися, чим занапастите свою справу і зіпсуєте відносини з потрібною людиною. Сон, в якому вам звело шию, віщує ганьбу, безчестя та матеріальні втрати. Якщо вам насниться, що хтось зламав собі шию, то незабаром ви почуєте про провал якоїсь справи, яку ви й раніше вважали безнадійною. Бачити свою шию крихкою уві сні означає, що ви не впораєтеся з поставленими перед вами завданнями. Товсту шию бачити уві сні – це знак надійності вашого становища, який вказує, що ви зможете подолати будь-які труднощі. Сон, у якому ви побачили, що ваша шия стала товстою, означає велике особисте щастя та матеріальний добробут.
Тлумачення снів із Сімейного сонникаШия уві сні є символом влади, почестей та спадщини.
Болі в області шиї уві сні віщують великий клопіт про неприємну справу. Сон, у якому ви зламали собі шию, вказує на те, що за власною дурістю ви опинитеся у скрутному становищі і всі ваші плани впадуть.
Якщо уві сні ви думаєте про те, як надавати комусь по шиї, то наяву ви можете втратити над собою контроль і зірватися, чим занапастите свою справу і зіпсуєте стосунки з потрібною людиною. Сон, в якому вам звело шию, віщує ганьбу, безчестя та матеріальні втрати. Якщо вам насниться, що хтось зламав собі шию, то незабаром ви почуєте про провал якоїсь справи, яку ви й раніше вважали безнадійною. Бачити свою шию крихкою уві сні означає, що ви не впораєтеся з поставленими перед вами завданнями. Товсту шию бачити уві сні – це знак надійності вашого становища, який вказує, що ви зможете подолати будь-які труднощі. Сон, у якому ви побачили, що ваша шия стала товстою, означає велике особисте щастя та матеріальний добробут.
Тлумачення снів із Сімейного сонника
