Ця інформація призначена для фахівців у галузі охорони здоров'я та фармацевтики. Пацієнти не повинні використовувати цю інформацію як медичні поради або рекомендації.

Лікарська тактикапри гострій лихоманці неясного походження

Ванюков Дмитро Анатолійович

Лихоманкою називають підвищення температури тіла вище 37 ° С при вимірі в пахвовій западині та 37,5 0 С - у порожнині рота або у прямій кишці. При тривалості лихоманки до 2 тижнів її називають гострої, понад 2 тижнів - хронічної.

Процеси терморегуляції

В організмі завжди підтримується баланс між утворенням тепла (як продукту всіх обмінних процесів) та віддачею тепла (через шкіру, легені, фекалії та сечу). Ці процесори регулюються тепловим центром гіпоталамуса, який діє термостатом. При підвищенні температури гіпоталамус дає команду на вазодилатацію та пітливість. При зниженні температури надходить команда на звуження шкірних судин, м'язове тремтіння.

Пропасниця є результатом впливу різних стимулів, які перебудовують гіпоталамус на підтримку температури на вищому рівні, ніж у нормі. Наприклад, був запрограмований на рівень 35-37, а почав працювати на рівні 37-39.

Ендогенний піроген – низькомолекулярний білок, що виробляється в організмі. Деякі пухлини здатні автономно продукувати ендогенний піроген (наприклад, гіпернефрома) і, отже, у клінічній картині буде лихоманка.

Стимуляция гипоталамуса может быть связана не с пирогенами, а с нарушениями функции эндокринной системы (тиреотоксикоз, феохромоцитома) или вегетативной нервной системы (нейроциркуляторная дистония, неврозы), с влиянием некоторых медикаментов (чаще в этом обвиняются пенициллины и сульфаниламиды, салицилаты, метилурацил, новокаинамид, антигістамінні препарати).

Лихоманка центрального походження обумовлена ​​безпосереднім роздратуванням теплового центру гіпоталамуса внаслідок гострого порушення мозкового кровообігу, пухлини, черепно-мозкової травми.

Діагностична тактика

Сама по собі лихоманка рідко становить загрозу життю. Але під маскою банальної респіраторної інфекції можуть ховатися серйозні захворювання, які потребують специфічної терапії (наприклад, дифтерія, гостра пневмонія, гарячкова фаза ВІЛ-інфекції та ін.)

В одних випадках підвищення температури супроводжується характерними скаргами та/або об'єктивними симптомами, що дозволяє відразу орієнтуватися у діагнозі та в лікуванні хворого. Але нерідко, особливо на початку, перше обстеження не розкриває причини пропасниці. Тоді основою для прийняття рішень стають стан здоров'я пацієнта до захворювання та динаміка захворювання.

1. Гостра лихоманка на тлі повного здоров'я

У разі виникнення лихоманки і натомість повного здоров'я, особливо в людини молодого чи середнього віку, найчастіше можна припускати гостру респіраторно-вірусну інфекцію зі спонтанним одужанням протягом 5-10 днів. При постановці діагнозу ГРВІ слід враховувати, що при інфекційній лихоманці завжди спостерігаються скарги (цефалгія, міалгії, озноб та ін.) та катаральні симптоми різного ступеня виразності. Після збору анамнезу та фізикального огляду призначається обов'язковий повторний огляд через 2-3 дні і здебільшого жодних аналізів (крім щоденного вимірювання температури) не потрібно.

При повторному обстеженні через 2-3 дні можливі такі ситуації:

Поліпшення

самопочуття, зниження температури.

Поява нових ознак

, наприклад шкірних висипань, ангіни, хрипів у легенях, жовтяниці та ін., що вестиме до певного діагнозу та відповідного лікування.

Погіршення чи стан без змін

. У цих випадках потрібні повторний, більш поглиблений збір анамнезі та проведення додаткових досліджень.

Симуляція чи лікарська лихоманка.

Підозра виникає у пацієнтів із затяжною лихоманкою, але задовільним при цьому загальним станом та нормальними аналізамикрові.

2. Гостра лихоманка на зміненому тлі

У разі підвищення температури на тлі наявної патології або тяжкого стану хворого можливість самовилікування низька. Відразу призначається обстеження (діагностичний мінімум включає загальні аналізи крові та сечі, рентгенографію органів грудної клітини). Такі хворі також підлягають більш регулярному, найчастіше щоденному контролю, під час якого визначаються показання до госпіталізації. Основні варіанти:

Пацієнт із хронічним захворюванням

. Гарячка може бути пов'язана насамперед із простим загостренням захворювання, якщо воно має інфекційно-запальну природу, наприклад хронічний бронхіт, холецистит, пієлонефрит тощо.

Пацієнти із зниженою імунологічною резистентністю

(наприклад, одержують глюкокортикостероїди або імунодепресанти). Поява лихоманки може бути зумовлена ​​розвитком опортуністичної інфекції.

Пацієнти, які нещодавно піддавалися інвазивним

діагностичним дослідженням чи лікувальним маніпуляціям. Гарячка може відбивати розвиток інфекційних ускладнень після дослідження/лікування.

3. Гостра лихоманка у пацієнтів віком від 60 років

Гостра лихоманка в літньому та старечому віці завжди є серйозною ситуацією, тому що у зв'язку зі зниженням функціональних резервів у таких пацієнтів можуть швидко розвиватися гострі порушення, наприклад, делірій, серцева і дихальна недостатність. Тому такі хворі вимагають негайного лабораторно-інструментального обстеження та визначення показань для госпіталізації. Слід враховувати ще одну важливу обставину: у цьому віці можлива малосимптомність та атиповість клінічних проявів.

Найчастіше лихоманка у похилому віці має інфекційну етіологію. Основні причини інфекційно-запальних процесів у похилому віці:

Гостра пневмонія

(Найчастіша причина). При постановці діагнозу враховуються наявність інтоксикаційного синдрому (лихоманка, слабкість, пітливість, цефалгія), порушень бронхо-дренажної функції, аускультативні та рентгенологічні зміни.

Пієлонефрит

зазвичай проявляється поєднанням дизурії та болем у попереку, в загальному аналізісечі виявляються бактеріурія та лейкоцитурія. Діагноз підтверджується при бактеріологічному дослідженнісечі. Виникнення пієлонефриту ймовірніше за наявності факторів ризику: жіноча стать, обструкція сечовивідних шляхів (МКЛ, аденома передміхурової залози).

Гострий холецистит

можна запідозрити при поєднанні лихоманки з ознобами, больового синдромуу правому підребер'ї, жовтяниці, особливо у хворих з уже відомим хронічним захворюванням жовчного міхура.

З менш частих причин лихоманки у старечому віці зустрічаються оперізувальний герпес, бешиха, менінгоенцефаліт, подагра, ревматична поліміалгія і, звичайно, гострі респіраторні вірусні інфекції, особливо в епідемічний період.

Лікувальна тактика

Тактика лікування при гострій лихоманці неясного походження представлена ​​в таблиці нижче.

Лікування не потрібне	Показані жарознижувальні засоби	Показано антибактеріальні засоби
Короткочасна лихоманка (до 4 днів) Задовільний стан Гарячка виникла на тлі повного здоров'я Молодий та середній вік	При температурі вище 38 0 С: діти до 5 років, захворювання органів кровообігу та дихання, нервової системи При температурі вище 41°С для всіх пацієнтів	Достовірні ознаки інфекційного процесу Дефіцит імунітету Тяжкий загальний стан Літній та старечий вік

1. Лікування не потрібно

При гострій лихоманці неясного походження у молодих пацієнтів та задовільному стані рутинне застосування жарознижувальних та антибактеріальних препаратів зазвичай не потрібне, оскільки вони практично не впливають на прогноз та тривалість захворювання. Таким хворим потрібні комфортний режим, достатнє і різноманітне харчування, виключення навантажувальних обов'язків. Від лікаря потрібно лише спостереження за розвитком захворювання; можливе призначення противірусних засобів.

Слід враховувати, що:

По-перше, сама по собі лихоманка рідко становить загрозу життю. Зазвичай при інфекційних захворюваннях, якщо температуру не знижувати, вона не перевищує 41 0 С. Наприклад, при ГРЗ температура вище 40,5 0 С спостерігається лише у 0,1-0,3% хворих.

По-друге, треба пам'ятати, що лихоманка є захисним фактором, тому домагатися нормалізації температури тіла не завжди є доцільним. При інфекціях на фоні підвищеної температури пригнічується розмноження вірусів і бактерій, причому при температурі вище 38 0 С в 2-3 рази активніше, ніж субфебрильної або нормальної.

По-третє, жарознижувальні засоби можуть дати негативні побічні реакції (наприклад, гастродуоденальні кровотечі, агранулоцитоз, синдром Рея).

І нарешті, лихоманка може бути єдиним діагностичним і прогностичним індикатором захворювання, а жарознижувальна терапія «затушовує» картину і сприяє пізнішому призначенню етіотропного лікування.

2. Призначення жарознижувальних засобів

Важливо запам'ятати такі пункти:

Ніколи не призначається курсовий прийом жарознижувальних!

Якщо прописані антибіотики, додатково жарознижувальні засоби не застосовуються!

Фізичні методи охолодження (струмене вентилятора, розтирання теплою водою або спиртом), як правило, неефективні, а без попереднього (за 30 хвилин до маніпуляції) прийому жарознижуючих протипоказані, тому що ведуть до подальшого підвищення температури.

Призначення антипіретиків обґрунтовано у таких випадках:

Гарячка вище 41 ° С (можливе пошкодження нервової системи).

Гарячка вище 38 0 С у хворих із захворюваннями серцево-судинної або бронхолегеневої систем, перебіг яких може погіршитися внаслідок підвищення потреби в кисні.

Гарячка вище 38 0 С у дітей віком до 5 років (ризик розвитку фебрильних судом).

Погана переносимість лихоманки.

Як жарознижувальні засоби найчастіше як жарознижувальні засоби використовують ацетилсаліцилову кислоту, ібупрофен і парацетамол.

Аспірин

є ефективний антипіретик. У 1999 році Фармакологічний комітет РФ вніс до розділу протипоказань інструкції щодо застосування ацетилсаліцилової кислоти гострі вірусні інфекції у дітей віком до 15 років, у зв'язку з ризиком розвитку синдрому Рейє – смертельної енцефалопатії. Використання швидкорозчинних форм аспірину не усуває системної діїпрепарату на синтез «захисних» простагландинів у слизовій оболонці шлунка та не знижує ризик розвитку шлунково-кишкових кровотеч, а лише зменшує місцевий подразнюючий ефект препарату на слизову оболонку шлунка

Парацетамол

- це єдиний антипіретик, який дозволено застосовувати у дітей, починаючи з 3-місячного віку. Це препарат для лікування лихоманки. Дія парацетамолу починається через 30-60 хв і триває 4 години. небажані реакціїтакі як ерозії шлунка, гастродуоденальні кровотечі, аспіринова астма. Входить до складу комплексних препаратів (Колдрекс, Лорейн, Панадол, Солпадеїн, Терафлю, Фервекс)

Ібупрофен

. Жарознижувальний ефект ібупрофену можна порівняти з таким парацетамолу, але жарознижувальний ефект триває довше. На відміну від парацетамолу може викликати шкірні реакції та порушення з боку шлунково-кишкового тракту, погіршити перебіг бронхіальної астми. Тому ібупрофен вважають антипіретиком 2-го ряду; його застосовують у разі непереносимості чи обмеженої ефективності парацетамолу. Без контролю лікаря ібупрофен можна призначити дітям віком від 1 року.

Метамізол натрію

(анальгін) більш ніж у 30 країнах заборонений до застосування та виведений з фармацевтичного ринку, тому що сприяє розвитку агранулоцитозу (у дослідженнях це ускладненняв середньому розвивалося у 1 з 1700 хворих). У Росії не заборонено. При пропасниці часто використовується парентерально у складі літичної суміші з димедролом. Останній діє як синергіст антипіретиків.

3. Антимікробна терапія

Якщо лихоманка пов'язана з бактеріальною інфекцією, то потрібне призначення відповідної антибактеріальної терапії, але при короткочасній лихоманці зазвичай не призначаються.

Винятком є ​​пацієнти з високою ймовірністю інфекційного процесу або наявністю дефіциту імунітету, хворі з тяжким загальним станом, часто у літньому та старечому віці.

Перевагу слід віддавати антибіотикам широкого спектрудії:

захищені амінопеніциліни: амоксицилін з клавулановою кислотою (амоксиклав, аугментин),

фторхінолони (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин, спарфлоксацин),

макроліди II покоління (рокситроміцин, кларитроміцин, азитроміцин)

Література

1. В.П. Помаранців. Гострі гарячкові стани незрозумілого походження в амбулаторній практиці.- ж. Терапевтичний Архів, 1993.
2. Н.А. Геппе. До питання використання антипіретиків в дітей віком.- ж. Клінічна фармакологіята терапія, 2000.
3. І. Брязгунов. Інфекційні та неінфекційні гіпертермії.- "Медична газета", 2001 р.
4. О.Л. Верткін. Алгоритм діагностики та тактика ведення хворих з лихоманкою на догоспітальному етапі. - http://cito.medcity.ru/sreports.html

Для «білої» гіпертермії характерні такі ознаки: шкіра бліда, «мармурова», ціанотичний відтінок нігтьових лож і губ, сим-томом « білої плямипозитивний. Кінцівки зазвичай холодні;

відзначають надмірну тахікардію, почастішання дихання, порушення поведінки дитини (байдужість, млявість, можливі збудження, марення та). Ефект від жарознижувальних засобів при «білій» гіпертермії недостатній.

Невідкладна допомога

Відповідно до рекомендацій, жарознижувальну терапію вихідно здоровим дітям слід проводити при температурі тіла вище 38,5 °С. Однак, якщо у дитини на тлі лихоманки, незалежно від ступеня вираженості гіпертермії, виникає погіршення стану, з'являється озноб, міалгії, порушення самопочуття, блідість шкірних покривівта інші прояви, антипіретична терапія має бути призначена негайно.

Дітям з «групи ризику розвитку ускладнень на тлі лихоманки» необхідно призначати жарознижувальні лікарські засоби при «червоній» вище 38 °С, а при «білій» - навіть при температурі. До цієї групи включають дітей з фебрильними судомами в анамнезі, патологією ЦНС, хронічними захворюваннямисерця та легень, спадковими метаболічними захворюваннями.

Лікування «червоної» гіпертермії

• Фізичні методи охолодження.
• Дитину необхідно розкрити і забезпечити доступ свіжого візу
  духу.
• Призначають рясне питво (на 0,5-1 л більше вікової нор
  ми).
• Дитину можна обдувати вентилятором, прикласти прохолодну.
  мокру пов'язку на лоб, холод (лід) на область великих судин
  до голови (на відстані 10-15 см), виконувати горілчано-оцет-
  ні обтирання (горілка, 6% розчин столового оцту, вода в рів
  них обсягах) ватним тампоном; процедуру можна повторити
  2-3 рази.

• Жарознижувальні препарати. Можна призначити внутрішньо парацету
  мовляв у дозі 10-15 мг/кг або у свічках ректально – 15-20 мг/кг; ібупро-
  фен у разовій дозі 5-10 мг/кг.
• Якщо протягом 30-45 хв температура тіла не знижується, необхідно
  димо ввести антипіретичну суміш в/м: 50% розчин анальгіну
  0,1 мл/рік життя (до 1 року використовують 0,01 мл/кг), 2,5% розчин пі-
  польфена (дипразину) 0,1-0,15 мл/рік життя, але не більше 2 мл (до 1 го
  і застосовують 0,01 мл/кг). Допустима комбінація лікарських
  коштів у одному шприці. За відсутності ефекту через 30-60 хв
  чення антипірегіческой суміші можна повторити.

Лікування «білої» гіпертермії

При «білій» гіпертермії одночасно з жарознижувальними засобами вводять судинорозширюючі препарати внутрішньо або внутрішньом'язово: папаверин або (2% розчин папаверину використовують у дозі 0,1-0,2 мл/рік життя або розчин ношпи в дозі 0,1 мл/рік життя) . Крім того, можна використовувати 0,25% розчин дроперидолу в дозі 0,1-0,2 мл/кг/м. Після нормалізації мікроциркуляції застосовують фізичні методи охолодження.

При гіпертермічному синдромі температуру тіла контролюють кожні 30-60 хв. Після зниження температури тіла до 37,5 ° С лікувальні гіпотермічні заходи припиняють, оскільки вона може знижуватися без додаткових втручань.

Дітей з гіпертермічним синдромом, а також з «білою» лихоманкою, що не купується, після надання невідкладної допомогинеобхідно госпіталізувати. Вибір відділення стаціонару та етіотропна терапія залежить від характеру та тяжкості основного патологічного процесу, що спричинив лихоманку.

Ацетилсаліцилову кислоту у зв'язку з доведеним зв'язком з розвитком синдрому Рея у хворих на грип та іншими вірусними інфекціями для зниження температури у дітей до 15 років використовувати заборонено. Відмова багатьох країн від анальгіну (метамізолу), особливо прийому внутрішньо, пов'язані з небезпекою розвитку агранулоцитоза.

Лікувальна тактика при гострій лихоманці представлена ​​в таблиці нижче.

Лікування не потрібно	Показані жарознижувальні засоби	Показані антимікробні засоби
Короткочасна лихоманка (до 4 днів). Задовільний стан.	При температурі вище 38 0 С: діти віком до 5 років, декомпенсовані захворювання органів кровообігу та дихання, нервової системи, психоз, деменція, стан після операції.	Достовірні ознаки інфекційного процесу чи недостатність імунітету.
Гарячка виникла на тлі повного здоров'я. Молодий та середній вік	При температурі вище 410С – для всіх пацієнтів.	Тяжкий загальний стан. Літній та старечий вік.

1. Лікування не потрібно

При гострій лихоманці у молодих пацієнтів без ускладнюючих факторів та задовільному загальному стані рутинне застосування жарознижувальних та антимікробних препаратів зазвичай не показано, оскільки воно практично не впливає на прогноз та тривалість захворювання. Таким хворим необхідно надати комфортний режим, достатнє та різноманітне харчування, виключити обов'язки навантаження. Від лікаря потрібно лише спостереження за розвитком захворювання; можливе призначення противірусних засобів.

Слід враховувати, що:

• По-перше, сама по собі лихоманка рідко становить загрозу життю. Зазвичай при інфекційних захворюваннях, якщо температуру не знижувати, вона не перевищує 41 0 С. Наприклад, при ГРЗ температура вище 40,5 0 С спостерігається лише у 0,1-0,3% хворих.
• По-друге, слід пам'ятати, що лихоманка є захисною реакцією організму, тому прагнути нормалізації температури тіла який завжди доцільно. При інфекціях на тлі підвищеної температури пригнічується розмноження вірусів та бактерій, причому при температурі вище 38 0 С у 2-3 рази активніше, ніж при субфебрильній або нормальній температурі тіла.
• По-третє, жарознижувальні засоби можуть дати негативні побічні реакції (наприклад, гастродуоденальні кровотечі, агранулоцитоз, синдром Рея).
• І нарешті, лихоманка може служити єдиним симптомом захворювання, а жарознижувальна терапія «змащує» картину і сприяє пізнішому призначенню етіотропного лікування.

2. Призначення жарознижувальних засобів

Важливо запам'ятати такі пункти:

• Ніколи не призначається курсовий прийом жарознижувальних засобів!
• Якщо прописані антибіотики, додатково жарознижувальні засоби не застосовуються!
• Фізичні методи охолодження (струмене вентилятора, розтирання теплою водою або спиртом), як правило, неефективні, а без попереднього (за 30 хвилин до маніпуляції) прийому жарознижуючих протипоказані, тому що ведуть до подальшого підвищення температури.

Призначення жарознижувальних засобів обґрунтовано у таких випадках:

• Гарячка вище 41 0 С (можливе пошкодження нервової системи).
• Гарячка вище 38 0 С у хворих з декомпенсованими захворюваннями серцево-судинної або бронхолегеневої систем, перебіг яких може погіршитися внаслідок підвищення потреби в кисні.
• Гарячка вище 38 0 С післяопераційному періоді; при психозах (у тому числі алкогольних) та сенильної деменції; у дітей віком до 5 років (ризик розвитку фебрильних судом).
• Погана переносимість лихоманки будь-якого рівня.

Як жарознижувальні засоби найчастіше як жарознижувальні засоби використовують ацетилсаліцилову кислоту, ібупрофен і парацетамол.

Аспірин (ацетилсаліцилова кислота) являє собою ефективний антипіретик. У 1999 році Фармакологічний комітет Росії вніс до розділу протипоказань інструкції щодо застосування аспірину гострі вірусні інфекції у дітей віком до 15 років, у зв'язку з ризиком розвитку синдрому Рея – смертельної токсичної енцефалопатії. Використання швидкорозчинних форм аспірину не усуває системної дії препарату на синтез «захисних» простагландинів у слизовій оболонці шлунка та не знижує ризик розвитку шлунково-кишкових кровотеч, а лише зменшує місцевий подразнюючий ефект препарату на слизову оболонку шлунка. Аспірин не призначають при високому ризику кровотеч, одночасно з антикоагулянтами та при вагітності.

Парацетамол- це єдиний антипіретик, який дозволено застосовувати у дітей, починаючи з 3-місячного віку. Це препарат для лікування лихоманки. Дія парацетамолу починається через 30-60 хв і продовжується 4 години. На відміну від ібупрофену та інших нестероїдних протизапальних засобів парацетамол надає переважно центральна дія, не пригнічує синтез простагландинів за межами ЦНС, тому не викликає небажаних реакцій, таких як ерозії шлунка, гастродуоденальні кровотечі, аспіринова астма. Парацетамол входить до складу комплексних препаратів (Колдрекс, Лорейн, Панадол, Солпадеїн, Терафлю, Фервекс). Горезвісна гепатотоксичність парацетамолу виникає лише при разовому прийомі величезних доз (140 мг/кг) препарату.

Ібупрофен. Жарознижувальний ефект ібупрофену можна порівняти з таким парацетамолу, але триває довше. На відміну від парацетамолу може викликати шкірні реакції та порушення з боку шлунково-кишковий тракт, погіршувати перебіг бронхіальної астми Тому ібупрофен вважають антипіретиком 2-го ряду; його застосовують у разі непереносимості чи обмеженої ефективності парацетамолу. Без контролю лікаря ібупрофен можна призначити дітям віком від 1 року.

Метамізол натрію(Анальгін) більш ніж у 30 країнах заборонений до застосування і виведений з фармацевтичного ринку, тому що сприяє розвитку агранулоцитозу (у дослідженнях дане ускладнення в середньому розвивалося у 1 з 1700 хворих). У Росії не заборонено, але в 2000 році Фармакологічний комітет Росії ввів обмеження: використовувати у дітей віком до 12 років тільки за призначенням лікаря, а тривалість лікування без контролю лікаря не повинна перевищувати 3 днів. При пропасниці часто використовується парентерально у складі літичної суміші з димедролом (останній діє як синергіст антипіретиків).

3. Антимікробна терапія

Якщо лихоманка пов'язана з бактеріальною інфекцією, то потрібне призначення відповідної антимікробної терапії (при короткочасній лихоманці зазвичай не призначається). Питання про антимікробну терапію обов'язково ставиться у пацієнтів з високою достовірністю інфекційного процесу або наявністю дефіциту імунітету, у хворих із тяжким загальним станом, у пацієнтів похилого та старечого віку.

Перевагу слід надавати антибіотикам широкого спектра дії:

• захищені амінопеніциліни: амоксицилін з клавулановою кислотою (амоксиклав, аугментин),
• фторхінолони (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин, спарфлоксацин),
• макроліди II покоління (рокситроміцин, кларитроміцин, азитроміцин)

Джерела

1. Брязгунов І. Інфекційні та неінфекційні гіпертермії. - «Медична газета», 2001 № 89 і 90.
2. Верткін А.Л. Алгоритм діагностики та тактика ведення хворих з лихоманкою на догоспітальному етапі. - 2003. - http://cito.medcity.ru/sreports.html
3. Геппе Н.А. До питання про використання антипіретиків у дітей. - ж. Клінічна фармакологія та терапія, 2000, 9 (5), стор 51-53.
4. Мерта Дж. Довідник лікаря загальної практики . Пров. з англ. – М.: «Практика», 1998. – 1230 с. (Гл. 45. Лихоманка - стор 453-461).
5. Помаранців В.П. Гострі гарячкові стани неясного походження в амбулаторній практиці. - ж. Терапевтичний архів, 1993 № 6, стор 77-80.
6. Табалін В.А, Османов І.М., Довжина В.В. Застосування жарознижувальних засобів у дитячому віці. - ж. Клінічна фармакологія та терапія, 2003, 12 (1), стор 61-63.

Загальні принципи діагностики

невідкладних станів у дітей

Необхідність продуктивного контакту з його батьками чи опікунами для збирання анамнезу та забезпечення спокійного стану дитини під час огляду.

Важливість отримання відповіді такі вопросы:

причина звернення за екстреною медичною допомогою;

обставини захворювання чи травми;

тривалість захворювання;

терміни погіршення стану дитини;

засоби та препарати, використані раніше до прибуття лікаря ШМД.

Необхідність повного роздягання дитини в умовах кімнатної температури за хорошого освітлення.

Дотримання правил асептики під час огляду дитини з обов'язковим використанням чистого халата поверх форменого одягу, одноразової хірургічної маски, особливо для допомоги новонародженим.

Тактичні дії лікаря ШМД

Рішення залишити дитину вдома з обов'язковою передачею активного виклику до поліклініки приймається, якщо:

захворювання не загрожує життю хворого та не призведе його до інвалідизації;

стан дитини стабілізувався та залишається задовільним;

матеріально-побутові умови життя дитини задовільні та йому гарантовано необхідний догляд, що виключає загрозу для його життя.

Рішення про госпіталізацію дитини у разі, якщо:

• характер та тяжкість захворювання загрожують життю хворого та можуть призвести його до інвалідизації;

  несприятливий прогноз захворювання, незадовільні соціальне оточення та вікові особливості хворого передбачають лікування лише в умовах стаціонару;

потрібне постійне медичне спостереження за хворим.

Госпіталізація дитини має здійснюватися лише у супроводі лікаря швидкої медичної допомоги.

4. Дії у разі відмови від госпіталізації:

якщо проведені лікарем ШМД лікувальні заходи неефективні, і дитина в стані декомпенсації залишається вдома через відмову батьків або опікунів від госпіталізації, то необхідно доповісти про це старшому лікарю ОДС та діяти за її вказівкою;

будь-яка відмова від огляду, медичної допомоги, госпіталізації має бути зафіксована в карті виклику лікаря ШМД та підписана батьком або опікуном дитини;

якщо пацієнт або батько (або опікун) дитини не хоче оформити відмову від госпіталізації у встановленій законом формі, то необхідно залучити не менше двох свідків та зафіксувати відмову;

у разі відмови від госпіталізації та можливості погіршення стану дитини необхідно забезпечити продовження лікування вдома з активним динамічним відвідуванням дитини педіатром амбулаторно-поліклінічної установи або лікарем ШМД.

Будь-які форми медичного втручання вимагають узгодження з батьками дитини (опікунами) на основі принципу інформованої добровільної згоди у рамках Основ законодавства РФ про охорону здоров'я громадян статті 31, 32, 61.

Особливості транспортування дітей

Транспортування дітей, які перебувають у свідомості та у стані середньої тяжкості, здійснюють з одним супроводжуючим. Дітей раннього віку тримають на руках чи колінах. При пневмонії, бронхіальній астмі, стенозуючому ларинготрахеїті, сторонніх тілах верхніх дихальних шляхів, після перенесеного набряку легень, дітей тримають вертикально. Дітей старшого віку в цих випадках перевозять на ношах з піднятим узголів'ям. Дітей у вкрай тяжкому стані, які потребують реанімаційних заходів, перевозять окремо від батьків.

Щоб уникнути занесення інфекції в лікувальний заклад лікар, перш ніж занести дитину в приймальне відділення, повинен з'ясувати у медичного персоналу стаціонару питання наявності карантину по тій чи іншій інфекції.

Новонароджених дітей, недоношених або з якою-небудь патологією з пологового будинкуабо із квартир транспортують у машині швидкої допомоги на руках. Дитину необхідно загорнути в теплу ковдру, обклавши її грілками з температурою води 40-50 Сº (при цьому між грілками і тілом дитини повинен бути достатній прошарок тканини), оскільки ці діти, у зв'язку з недостатньою функцією терморегуляції, особливо чутливі до охолодження. У дорозі необхідно стежити, щоб не відбулася аспірація блювотних мас при зригуванні. Для цього тримають дитину на руках у півоберта, а під час блювання переводять у вертикальне положення. Після блювання потрібно очистити порожнину рота дитини за допомогою гумового балончика.

Лихоманка

Лихоманка (febris, pyrexia) - це захисно-пристосувальна реакція організму, що виникає у відповідь на вплив патогенних подразників, і характеризується перебудовою процесів терморегуляції, що призводить до підвищення температури тіла, що стимулює природну реактивність організму.

Класифікація:

Залежно від рівня підвищення аксиллярной температури:

Субфебрильна 37,2-38,0С.

Помірна фебрильна 38,1-39,0С.

Висока фебрильна 39,1-40,1С.

Надмірна (гіпертермічна) понад 40,1°С.

Клінічні варіанти:

"Червона" ("рожева") лихоманка.

"Біла" ("бліда") лихоманка.

Гіпертемічний синдром .

Зниження температури тіла необхідно у таких випадках:

у дітей до 3 міс. життя при температурі тіла понад 38,0 про;

у раніше здорових дітей віком від 3 місяців до 6 років, при температурі тіла понад 39,0 про;

у дітей із захворюваннями серця та легень, потенційно небезпечних щодо розвитку ОСН та ОДН, при температурі тіла понад 38,5 про С.

помірна фебрильна лихоманка (більше 38,0 С) у дітей із судомним синдромом (будь-якої етіології), а також при захворюваннях ЦНС, потенційно небезпечних щодо розвитку даного синдрому:

усі випадки блідої лихоманки при температурі 38,0°С і більше.

Рожева лихоманка- підвищення температури тіла, коли тепловіддача відповідає теплопродукції, клінічно це проявляється нормальною поведінкою та самопочуттям дитини, рожевим або помірно гіперемованим забарвленням шкіри, вологим і теплим на дотик, почастішання пульсу та дихання відповідає підвищенню т-ри (на кожен градус понад 37 С. задишка стає більше на 4 дихання на хв, а тахікардія – на 20 ударів за хвилину). Це прогностично сприятливий варіант лихоманки.

Бліда лихоманка- підвищення температури тіла, коли тепловіддача через суттєве порушення периферичного кровообігу неадекватна теплопродукції, лихоманка набуває неадекватної течії. Клінічно при цьому відзначаються порушення стану і самопочуття дитини, озноб, що зберігається, блідість шкірних покривів, акроціаноз, холодні стопи і долоні, тахікардія, задишка. Ці клінічні прояви свідчать про патологічну перебіг лихоманки, прогностично несприятливі і є прямою вказівкою на необхідність надання невідкладної допомоги на догоспітальному етапі.

Гіпертемічний синдромвкрай тяжкий стан, обумовлений блідою лихоманкою у поєднання з токсичним ураженням ЦНС; клініка блідої лихоманки із загальномозковою симптоматикою та різним ступенем порушення свідомості.

1. Обсяг обстеження

Скарги Підвищення температури тіла. Головний біль Вегетативні порушення.

Анамнез Час початку захворювання Характер гіпертермії (добові коливання температури, максимальне значення, ефект жарознижувальних препаратів- Якщо застосовувалися) Перенесені захворювання З'ясування супутньої патології; алергоанамнез.

Огляд Оцінка загального стану. Оцінка вітальних функцій (дихання, гемодинаміка). Аускультація легень. Огляд шкірного покриву. Вимірювання ЧД, АТ, ЧСС, Sat Про 2 , температури тіла; Визначення типу гарячки.

2. Обсяг медичної допомоги

Невідкладна допомога при «рожевій» лихоманці Фізичні методи охолодження: дитину розкрити, максимально оголити, забезпечити доступ свіжого повітря, не допускаючи протягів, вода не менше 37,0 С, обтирають вологим тампоном, дають обсохнути дитині, повторюють 2-3 рази з інтервалом 10-15 хвилин, обдування вентилятором, прохолодна мокра пов'язка на лоб, холод область великих судин. Внутрішньом'язове введення жарознижувальних препаратів, якщо протягом 30 хвилин гіпертермія не усувається: 50% розчин Метамізолу натрію (Анальгін) 0,01 мл/кг дітям першого роки життястарше року – 0,1 мл/рік у поєднанні з 1 % розчином Дифенгідраміну (Дімедрол) 0,01 мл/кг дітям першого року життя, старше 1 року – 0,1 мл/рік, але не більше 1 мл. або Клемастін (Супрастин), Хлоропірамін (Тавегіл) 2% - 0,1-0,15 мл. на 1 рік життя, але не більше ніж 1,0 мл. в/м. Продовжувати фізичні методи охолодження. Невідкладна допомога при «бліді» лихоманці Парацетамол внутрішньо у разовій дозі 10-15 мг/кг. Нікотинова кислота внутрішньо у разовій дозі 0,05 мг/кг провести розтирання шкіри кінцівок та тулуба, докладання теплої грілки до стоп. внутрішньом'язове введення жарознижувальних препаратів, якщо протягом 30 хвилин гіпертермія не усувається: 50% розчин Метамізолу натрію (Анальгін) 0,01 мл/кг дітям першого року життя, старше року – 0,1 мл/рік у поєднанні з 1 % розчином Дифенгідраміну (Дімедрол) 0,01 мл/кг дітям першого року життя, старше 1 року - 0,1 мл/рік, але не більше 1 мл або Клемастін (Супрастин), Хлоропірамін (Тавегіл) 2% - 0,1-0,15 мл. на 1 рік життя, але не більше ніж 1,0 мл. Папаверин 2% - до 1 року – 0,1-0,2 мл, старше 1 року – 0,2 мл/рік життя або Ношпа 0,05 мл/кг в/м. Невідкладна терапія та тактика при гіпертермічному синдромі: Забезпечення венозного доступу. Інфузійна терапія – розчин 0,9% натрію хлорид або 5% глюкози – 20 мл/кг/година. При судомах - Діазепам (Реланіум) 0,3-0,5 мг/кг внутрішньовенно. 50% розчин Метамізолу натрію (Анальгін) 0,01 мл/кг дітям першого року життя (з 3-х місяців), старше року – 0,1 мл/рік у поєднанні з 1 % розчином Дифенгідраміну (Дімедрол) 0,01 мл/ кг дітям першого року життя, старше 1 року - 0,1 мл/рік, але не більше 1 мл або Клемастін (Супрастин), Хлоропірамін (Тавегіл) 2% - 0,1-0,15 мл. на 1 рік життя, але не більше ніж 1,0 мл. Папаверин 2% - до 1 року – 0,1-0,2 мл, старше 1 року – 0,2 мл/рік життя або Ношпа 0,05 мл/кг (з обережністю при брадикардії) в/м. За відсутності ефекту протягом 30 хвилин – внутрішньовенно Дроперідол 0,25% -0,1 мл/кг. Оксигенотерапія.

● Виклик реанімаційної бригади: Неефективність самостійного дихання (необхідність інтубації трахеї та проведення ШВЛ); Порушення свідомості щодо ШКГ 8 і менше балів; Чи не стабільність показників центральної гемодинаміки. Чи не купується лихоманка.

3. Критерії ефективності

Стабілізація стану

Повне купірування лихоманки

Відсутність порушень вітальних функцій

Доставка до спеціалізованого лікувального закладу

4. Тактичні дії бригад

Госпіталізації підлягають діти – з «білою» або не купуючим лихоманкою, при поєднанні лихоманки та судомного синдрому. При температурі 39,5 С та вище – діти нетранспортабельні! Не менше ніж за 10-15 хвилин до прибуття до приймального спокою – інформувати про транспортування важкогопацієнта лікарів спеціалізованого відділення із зазначенням віку та терапії, що проводиться. У супровідному документі обов'язково вказати: ступінь тяжкості на даний момент первинного огляду, ЧД, ЧСС, АТ, температуру тіла, проведену терапію

Catad_tema Педіатрія - статті

Гарячка у дітей: Диференційна діагностика, терапевтична тактика

І.М.Захарова,
Т.М.Творогова

Лихоманка продовжує залишатися однією з провідних причин звернення за невідкладною медичною допомогоюу педіатричній практиці.

Відзначено, що підвищення температури тіла у дітей не тільки один із найчастіших приводів звернення до лікаря, а й основна причина безконтрольного застосування різних лікарських засобів. При цьому як жарознижувальні препарати довгі роки традиційно використовувалися різні нестероїдні протизапальні засоби (саліцилати, похідні піразолону та параамінофенолу). Однак наприкінці 70-х років з'явилися переконливі дані про те, що застосування похідних саліцилової кислоти при вірусних інфекційу дітей може супроводжуватись розвитком синдрому Рейє. Враховуючи, що синдром Рейє характеризується вкрай несприятливим прогнозом (летальність - до 80%, високий ризик розвитку серйозних неврологічних та когнітивних порушень у тих, хто вижив) у США на початку 80-х років було прийнято рішення про введення заборони на використання саліцилатів у дітей при грипі, ГРВІ та вітряної віспи. Крім цього, всі безрецептурні лікарські засоби, до складу яких входили саліцилати, стали маркуватися текстом застереження, що їх використання у дітей з грипом та вітряною віспою може призвести до розвитку синдрому Рейє. Все це сприяло суттєвому зниженню частоти синдрому Рейє у США. Так, якщо до обмеження застосування аспірину у дітей (1980 р.) було зареєстровано 555 випадків даного захворювання, то вже 1987 р.- лише 36, а 1997 р. - лише 2 випадки синдрому Рейе . Одночасно накопичувалися дані про серйозні побічні та небажані ефекти та інші антипіретики. Так, амідопірин, який часто використовується педіатрами в минулі десятиліття, через свою високу токсичність також був виключений з номенклатури. лікарських препаратів. Переконливі докази, що анальгін (дипірон, метамізол) може несприятливо впливати на кістковий мозок, Пригнічуючи кровотворення, аж до розвитку фатального агранулоцитозу, сприяли різкому обмеженню його використання у медичній практиці у багатьох країнах світу.

Серйозний аналіз результатів наукових досліджень щодо вивчення порівняльної ефективності та безпеки різних анальгетиків-антипіретиків у дітей призвів до значного скорочення жарознижувальних лікарських засобів, дозволених до застосування у педіатричній практиці. В даний час тільки парацетамол та ібупрофен офіційно рекомендуються для використання при лихоманці у дітей як безпечні та ефективні жарознижувальні лікарські засоби. Однак, незважаючи на чіткі рекомендації Всесвітньої Організації Охорони Здоров'я щодо вибору та застосування антипіретиків при лихоманці у дітей, вітчизняні педіатри все ще нерідко продовжують використовувати ацетилсаліцилову кислоту та анальгін.

Розвиток лихоманки
До активного впровадження у медичну практикужарознижувальних та антибактеріальних засобів аналіз особливостей перебігу гарячкової реакції відігравали важливе діагностичне та прогностичне значення. При цьому були виділені специфічні особливості лихоманки при багатьох інфекційних захворюваннях (черевний тиф, малярія, висипний тиф та ін.). У той самий час С.П.Боткін ще 1885 р. звертав увагу до умовність і абстрактність усереднених характеристик лихоманки. Крім цього обов'язково необхідно враховувати і той факт, що характер лихоманки залежить не тільки від патогенності, пірогенності збудника та масивності його інвазії або ступеня вираженості процесів асептичного запалення, а й від індивідуальних вікових та конституційних особливостей реактивності пацієнта, його фонових станів.

Гарячку прийнято оцінювати за ступенем підвищення температури тіла, тривалістю гарячкового періоду та характером температурної кривої:

Залежно від рівня підвищення температури:

Залежно від тривалості лихоманкового періоду:

Слід зазначити, що в даний час, через широкого застосуванняетіотропних (антибактеріальних) та симптоматичних (жарознижувальних) лікарських засобів вже на ранніх термінах інфекційного захворювання, Типові температурні криві рідко доводиться бачити практично.

Клінічні варіанти лихоманки та її біологічне значення
При аналізі температурної реакції дуже важливо не лише оцінити величину її підйому, тривалість та коливання, але зіставити це зі станом дитини та клінічними проявами захворювання. Це не тільки суттєво полегшить діагностичний пошук, а й дозволить обрати правильну тактикуспостереження та лікування пацієнта, що зрештою і визначить прогноз захворювання.

Особливо слід звернути увагу на клінічні еквіваленти відповідності процесів тепловіддачі підвищеного рівнятеплопродукції, т.к. залежно від індивідуальних особливостейі фонових станів лихоманка, навіть за однакового рівня гіпертермії, в дітей віком може протікати по-різному.

Виділяють "рожевий" і "блідий" варіанти лихоманки. Якщо за підвищенні температури тіла тепловіддача відповідає теплопродукції, це свідчить про адекватному перебігу лихоманки. Клінічно це проявляється "рожевий" лихоманкою. При цьому спостерігається нормальна поведінка та задовільне самопочуття дитини, шкірні покриви рожеві або помірно гіперемовані, вологі та теплі на дотик. Це прогностично сприятливий варіант лихоманки.

Відсутність пітливості у дитини з рожевими шкірними покривами та лихоманкою має насторожувати у плані підозри на виражене зневоднення через блювання, діарею.

У тому випадку, коли при підвищенні температури тіла тепловіддача через суттєве порушення периферичного кровообігу неадекватна теплопродукції лихоманка набуває неадекватної течії. Сказане спостерігається при іншому варіанті - "блідий" лихоманці. Клінічно при цьому відзначаються порушення стану та самопочуття дитини, озноб, блідість, мармуровість, сухість шкірних покривів, акроціаноз, холодні стопи та долоні, тахікардія. Ці клінічні прояви свідчать про прогностично несприятливому перебігу лихоманки та є прямою вказівкою на необхідність надання невідкладної допомоги.

Одним із клінічних варіантів несприятливого перебігу лихоманки є гіпотермічний синдром. Вперше симптоматика цього патологічного стану було описано 1922 р. (L.Ombredanne, 1922).

У дітей раннього вікурозвиток гіпертермічного синдрому в переважній більшості випадків зумовлений інфекційним запаленням, що супроводжується токсикозом Розвиток лихоманки на тлі гострих мікроциркуляторних обмінних порушень, що лежать в основі токсикозу (спазм з подальшою дилатацією капілярів, артеріовенозне шунтування, сладжування тромбоцитів та еритроцитів, наростаючі метаболічний ацидоз, гіпоксія та гіперкапнія). Відбувається декомпенсація терморегуляції з різким наростанням теплопродукції, неадекватно зниженою тепловіддачею та відсутністю ефекту від жарознижувальних препаратів.

Гіпертермічний синдром, на відміну адекватної ("сприятливої", "рожевої") лихоманки вимагає термінового застосування комплексної невідкладної терапії.
Як правило, при гіпертемічному синдромі відзначається підвищення температури до високих цифр (39-39,50 С і вище). Однак слід пам'ятати, що в основі виділення гіпертемічного синдрому в окремий варіант температурної реакції лежить не рівень підвищення температури тіла до конкретних цифр, а клінічні особливостітечії лихоманки. Це пов'язано з тим, що залежно від індивідуальних вікових та преморбітних особливостей дітей, супутніх захворюваньоднаковий рівень гіпертермії може відзначатися при різних варіантахтечії лихоманки. У цьому визначальним чинником протягом лихоманки не ступінь гіпертермії, а адекватність терморегуляції - відповідність процесів тепловіддачі рівню теплопродукції.

Таким чином, гіпертемічним синдромом слід вважати патологічний варіант лихоманки, при якому відзначається швидке та неадекватне підвищення температури тіла, що супроводжується порушенням мікроциркуляції, метаболічними розладами та прогресивно наростаючою дисфункцією життєво важливих органів та систем.

Загалом біологічне значення лихоманки полягає у підвищенні природної реактивності організму. Підвищення температури тіла призводить до посилення інтенсивності фагоцитозу, збільшення синтезу інтерферону, зростання трансформації лімфоцитів та стимуляції антитілогенезу. Підвищена температура тіла перешкоджає розмноженню багатьох мікроорганізмів (коків, спірохет, вірусів).

Проте, лихоманка, як і будь-яка неспецифічна захисно-пристосувальна реакція, при виснаженні компенсаторних механізмів або гіпертермічному варіанті може бути причиною розвитку важких патологічних станів.

Слід зазначити, що у розвиток несприятливих наслідків лихоманки істотне значення можуть надати індивідуальні чинники обтяженого преморбіту. Так, у дітей із серйозними захворюваннями серцево-судинної та дихальної систем лихоманка може призвести до розвитку декомпенсації цих систем. У дітей із патологією ЦНС (перинатальні енцефалопатії, синдром гематолікворних порушень, епілепсія та ін.) лихоманка може спровокувати розвиток нападу судом. Не менш важливе значення для розвитку патологічних станів при лихоманці грає вік дитини. Чим молодша дитинатим небезпечніше для нього швидке і суттєве підвищення температури у зв'язку з високим ризикомрозвитку прогресуючих метаболічних порушень, набряку мозку трансмінералізації та порушенням вітальних функцій

Диференціальна діагностика патологічних станів, що супроводжуються лихоманкою.
Підвищення температури тіла є неспецифічним симптомом, що виникає при численних захворюваннях і патологічних станах. Під час проведення диференціальної діагностики необхідно звертати увагу:

на тривалість лихоманки;

на наявність конкретних клінічних симптомів і симптомокомплексів, що дозволяють діагностувати захворювання;

на результати параклінічних досліджень.

Гарячка у новонароджених та дітей перших трьох місяціввимагає пильного медичного спостереження. Так, якщо лихоманка виникає у новонародженої дитини протягом першого тижня життя, необхідно виключити можливість зневоднення внаслідок надмірної втрати маси тіла, що частіше зустрічається у дітей, які народилися з великою масою. У цих випадках показано проведення регідратації. У новонароджених та дітей перших місяців життя можливе підвищення температури у зв'язку з перегріванням та надмірним збудженням.

Подібні ситуації частіше виникають у недоношених дітей, які народилися з ознаками морфофункціональної незрілості. При цьому повітряна ванна сприяє швидкій нормалізації температури тіла.

Поєднання лихоманки з окремими клінічними симптомамиі її можливі причининаведено у таблиці 1.

При складанні таблиці використано багаторічні клінічні спостереження та досвід співробітників кафедри педіатрії РМАПО, а також літературні дані.

Таблиця 1Можливі причини лихоманки у поєднанні з окремими клінічними симптомами

Симптомокомплекс	Можливі причини
Лихоманка, що супроводжується поразкою зіва, глотки, порожнини рота	Гострий фарингіт; гострий тонзиліт, ангіна, гострий аденоїдит, дифтерія, афтозний стоматит, заглотковий абсцес
Лихоманка + ураження зіва, як симптомокомплекс інфекційних та соматичних захворювань.	Вірусні інфекції: інфекційний мононуклеоз, грип, аденовірусна інфекція, ентеровірусна герпангіна, кір, ящур. Мікробні захворювання:туляремія, листериоз, псевдотуберку-лез. Хвороби крові:агранулоцитоз-нейтропенія, гострий лейкоз
Лихоманка, що поєднується з кашлем	Грип, парагрип, кашлюк, аденовірусна інфекція, гострий ларингіт. Бронхіти, пневманії, плеврит, абсцес легені, туберкульоз
Лихоманка + висипи в комплексі із симптомами, характерними для зазначених захворювань	Дитячі інфекції (кір, скарлатина та ін); тифи та паратифи; ієрсиніоз; токсоплазмоз (вроджений, набутий) у гострій фазі; лікарська алергія; багатоформна ексудативна еритема; дифузні хвороби сполучної тканини(ВКВ, Юра, дерматоміозит); системні васкуліти(Хвороба Каваса-ки та ін.)
Гарячка, що супроводжується геморагічні висипання	Гострий лейкоз; геморагічні лихоманки (Далекосхідна, Кримська та ін); гостра формагістіоцитоз Х; інфекційний ендокардит; менінгококова інфекція; синдром Уотерхауса-Фрідериксона; тромбоцитопенічна пурпура; гіпопластична анемія; геморагічний васкуліт.
Лихоманка + вузлувата еритема	Вузловата еритема, як захворювання; туберкульоз, саркоїдоз, хвороба Крона
Гарячка та локальне збільшення периферичних лімфатичних вузліву складі симптомокомплексів, зазначених захворювань	Лімфаденіт; Бешиха; заглотковий абсцес; дифтерія зіва; скарлатина, туляремія; хвороба котячої запряпини; синдром Капоші
Гарячка з генералізованим збільшенням лімфатичних вузлів	Лімфоденопатія при вірусних інфекціях: краснуха, вітряна віспа, ентеровірусні інфекції, аденовірусна інфекція; інфекційний мононуклеоз; при бактеріальних інфекціях: листеріоз, туберкульоз; при захворюваннях, викликаних найпростішими: лейшманіоз, токсоплазмоз; хвороба Кавасакі; злоякісні лімфоми (лімфо-грануломатоз, неходжкінські лімфоми, лімфосаркоми).
Гарячки болю в животі	Харчові токсикоінфекції, дизентерія, єрсиніоз; гострий апендицит; хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт, пухлини ШКТ; гострий панкреатит; пієлонефрит, мочекам'яна хвороба; туберкульоз із ураженням мезентеріальних вузлів.
Лихоманка + спленомегалія	Гематоонкологічні захворювання (гострий лейкоз та ін.); ендокардит, сепсис; ВКВ; туберкульоз, бруцельоз, інфекційний мононуклеоз, черевний тиф.
Гарячки + діарея у поєднанні з симптоматикою, що спостерігається при вказаних захворюваннях	Харчові токсикоінфекції, дизентерія, ентеровірусні інфекції (в т.ч. ротовірусні); псевдотуберкульоз, ящур; неспецифічний виразковий коліт; хвороба Крона; колагінози (склеродермія, дерматоміозит); системні васкуліти;
Лихоманка, що поєднується з менінгеальним синдромом	Менінгіти, енцефаліти, поліомієліт; грип; черевної та висипної тифи; Ку-лихоманка.
Лихоманка у поєднанні з жовтяницею	Гемолітичні анемії. Печінкові жовтяниці: гепатити, холангіти. Лептоспіроз. Сепсис новонароджених; цитомегаловірусна інфекція. Надпечінкові жовтяниці: гострий холецистит;
Лихоманка головний біль	Грип, менінгіт, енцефаліт, менінго-енцефаліт, висипний та черевний тифи

З даних, наведених у таблиці 1, випливає, що можливі причини лихоманки надзвичайно різноманітні, тому тільки ретельний збір анамнезу, аналіз клінічних даних у поєднанні з поглибленим цілеспрямованим обстеженням дозволить лікарю виявити конкретну причину лихоманки та діагностувати захворювання.

Жарознижувальні препарати в педіатричній практиці.
Жарознижувальні лікарські засоби (анальгетики-антипіретики) - є одними з найчастіше використовуваних препаратів у медичній практиці.

Жарознижувальний ефект мають препарати, що належать до групи нестероїдних протизапальних лікарських засобів (НПЗЗ).

Терапевтичні можливості НПЗЗ були відкриті, як це часто буває, задовго до розуміння механізму їхньої дії. Так R.E.Stone в 1763 р. було зроблено перше наукове повідомлення про жарознижувальну дію препарату, отриманого з вербової кори. Потім було встановлено, що активним чинним початкомвербової кори є саліцин. Поступово синтетичні аналоги саліцину (саліцилат натрію та ацетилсаліцилова кислота) повністю замінили у терапевтичній практиці природні сполуки.

Надалі у саліцилатів крім жарознижувального ефекту були відзначені протизапальна та знеболювальна активність. Одночасно синтезувалися інші хімічні сполуки, у тій чи іншій мірі, що мають аналогічні терапевтичними ефектами(парацетамол, фенацетин та ін.).

Лікарські препарати, що характеризуються протизапальною, жарознижувальною та знеболювальною активністю та не є аналогами глюкокортикоїдів, стали відносити до групи нестероїдних протизапальних засобів.

Механізм дії НПЗЗ, що полягає у придушенні синтезу простагландинів, було встановлено лише на початку 70-х років нашого сторіччя.

Механізм дії жарознижувальних лікарських засобів
В основі жарознижувального ефекту анальгетиків-антипіретиків лежать механізми пригнічення синтезу простагландинів за рахунок зниження активності циклооксигенази.

Джерелом простагландинів є арахідонова кислота, що утворюється з фосфоліпідів. клітинної мембрани. Під дією циклооксигенази (ЦОГ) арахідонова кислота перетворюється на циклічні ендоперекиси з утворенням простагландинів, тромбоксану та простацикліну. Крім ЦОГ, арахідонова кислота піддається ферментативному впливу з утворенням лейкотрієнів.

У нормальних умовахактивність процесів метаболізму арахідонової кислоти суворо регламентується фізіологічними потребами організму у простагландинах, простацикліні, тромбоксані та лейкотрієнах. Зазначено, що спрямованість вектора ферментативних перетворень циклічних ендоперекисів залежить від типу клітин, у яких відбувається метаболізм арахідонової кислоти. Так, у тромбоцитах з більшої частини циклічних ендоперекисів утворюються тромбоксани. Тоді як у клітинах судинного ендотелію утворюється переважно простациклін.

Крім цього встановлено, що існує 2 ізоферменти ЦОГ. Так, перший - ЦОГ-1 функціонує в звичайних умовах, спрямовуючи процеси метаболізму арахідонової кислоти на утворення простагландинів, необхідних для здійснення фізіологічних функційорганізму. Другий ізофермент циклооксигенази – ЦОГ-2 – утворюється лише при запальних процесах під впливом цитокінів.

Внаслідок блокування ЦОГ-2 нестероїдними протизапальними лікарськими засобами зменшується утворення простагландинів. Нормалізація концентрації простагландинів у місці ушкодження призводить до зниження активності запального процесу та усунення больової рецепції (периферичний ефект). Блокада НПЗЗ циклооксигенази в ЦНС супроводжується зменшенням концентрації простагландинів у цереброспінальній рідині, що призводить до нормалізації температури тіла та аналгетичного ефекту (центральна дія).

Таким чином, впливаючи на циклооксигеназу та зменшуючи синтез простагландинів, нестероїдні протизапальні засоби мають протизапальну, знеболювальну та жарознижувальну дію.

У педіатричній практиці як жарознижувальні препарати довгі роки традиційно використовувалися різні нестероїдні протизапальні засоби (саліцилати, похідні піразолону та параамінофенолу). Однак до 70-х років нашого століття накопичилася велика кількість переконливих даних про високий ризик розвитку побічних та небажаних ефектівпри використанні багатьох із них. Так було доведено, що застосування похідних саліцилової кислоти при вірусних інфекціях у дітей може супроводжуватись розвитком синдрому Рейє. Були отримані також достовірні дані щодо високої токсичності анальгіну та амідопірину. Все це призвело до значного скорочення кількості дозволених жарознижувальних лікарських засобів для застосування у педіатричній практиці. Так у багатьох країнах світу були виключені з національних фармакопей амідопірин, анальгін і не рекомендовано застосування ацетилсаліцилової кислоти у дітей без спеціальних показань.

Такий підхід підтримали і фахівці ВООЗ, згідно з рекомендаціями яких ацетилсаліцилова кислота не повинна використовуватися як анальгетик-антипіретик у дітей віком до 12 років.
Доведено, що серед усіх жарознижувальних лікарських засобів лише парацетамол та ібупрофен повністю відповідають критеріям високої терапевтичної ефективності та безпеки та можуть бути рекомендовані для використання у педіатричній практиці.

Таблиця 2Жарознижувальні ЛЗ, дозволені для використання у дітей

Застосування у педіатричній практиці анальгіну (метамізолу) як жарознижувального та знеболювального засобу допустимо лише в деяких випадках:

Індивідуальна нестерпність препаратів вибору (парацетамол, ібупрофен).

Необхідність парентерального застосування анальгетика-антипіретика при проведенні інтенсивної терапії або за неможливості перректального або перорального введення препаратів вибору.

Таким чином, в даний час тільки парацетамол та ібупрофен офіційно рекомендуються для використання при лихоманці у дітей як найбільш безпечні та ефективні жарознижувальні лікарські засоби. При цьому слід зазначити, що ібупрофен, на відміну від парацетамолу, блокуючи циклооксигеназу як у ЦНС, так і в місці запалення, має не тільки жарознижувальний, але й протизапальний ефект, що потенціює його антипіретичну дію.

Вивчення жарознижувальної активності ібупрофену та парацетамолу показало, що при використанні порівнянних доз ібупрофен виявляє більшу антипіретичну ефективність. Встановлено, що жарознижувальна ефективність ібупрофену в разовій дозі 5 мг/кг вище, ніж парацетамолу в дозі 10 мг/кг.

Нами проведено порівняльне вивчення терапевтичної (антипіретичної) ефективності та переносимості ібупрофену ( Ібуфен-суспензія, PolPharma, Польща) та парацетамолу (калпол) при лихоманці у 60-ти дітей віком 13-36 місяців, які переносять гострі респіраторні інфекції.

Аналіз динаміки змін температури тіла у дітей з вихідною лихоманкою менше 38,50C (група ризику розвитку фебрильних судом) показав, що жарознижувальний ефект досліджуваних препаратів почав розвиватися вже через 30 хвилин після їх прийому. При цьому було зазначено, що темпи зниження лихоманки виражені в Ібуфена. Одноразовий прийом Ібуфена супроводжувався також швидшою нормалізацією температури тіла, порівняно з парацетамолом. Відмічено, що якщо використання Ібуфену призводило до зниження температури тіла до 370 °C вже до кінця 1 години спостереження, то у дітей із групи порівняння температурна крива досягала зазначених значень лише через 1,5-2 години після прийому калполу. Після нормалізації температури тіла антипіретичний ефект від одноразового прийому Ібуфен зберігався протягом наступних 3,5 годин, тоді як при використанні калполу - 2,5 годин.

При вивченні антипіретичного ефекту порівнюваних препаратів у дітей з вихідною температурою тіла вище 38,50C було встановлено, що одноразовий прийом ібупрофену супроводжувався інтенсивнішими темпами зниження лихоманки порівняно з калполом. У дітей основної групи нормалізація температури тіла відзначалася через 2 години після прийому Ібуфена, тоді як у групі порівняння діти продовжували лихоманити на субфебрильних та фебрильних цифрах. Жарознижувальний ефект Ібуфена, після зниження лихоманки, зберігався протягом усього періоду спостереження (4,5 години). У той же час у більшості дітей, які отримували калпол, температура не тільки не знижувалася до нормальних цифр, а й починаючи з 3 години спостереження знову наростала, що вимагало повторного прийомужарознижувальних препаратів надалі.

Зазначений нами більш виражений та пролонгований жарознижувальний ефект ібупрофену порівняно з порівнянними дозами парацетамолу узгоджується з результатами досліджень різних авторів. Більш виражений та тривалий жарознижувальний ефект у ібупрофену пов'язують з його протизапальною дією, що потенціює антипіретичну активність. Вважають, що саме це пояснює більш ефективну жарознижувальну та знеболювальну дію ібупрофену порівняно з парацетамолом, який не має суттєвої протизапальної активності.

Ібуфен переносився добре, побічних та небажаних ефектів зареєстровано не було. У той самий час застосування калполу супроводжувалося появою в 3 дітей алергічної висипу, купировавшейся антигістамінними препаратами.

Таким чином, проведені нами дослідження показали високу жарознижувальну ефективність та хорошу переносимість препарату. Ібуфенсуспензії (ібупрофен) – при усуненні лихоманки у дітей з гострими респіраторними інфекціями.

Отримані нами результати повністю узгоджуються з даними літератури, що свідчать про високу ефективність та хорошу переносимість ібупрофену. При цьому зазначено, що короткочасне застосування ібупрофену має такий самий низький ризик розвитку небажаних ефектів, як і парацетамол, який вважається мінімально токсичним серед усіх анальгетиків-антипіретиків.

У тих випадках, коли клінічні та анамнестичні дані свідчать про необхідність проведення жарознижувальної терапії, необхідно керуватися рекомендаціями фахівців ВООЗ, призначаючи ефективні та найбільш безпечні лікарські засоби – ібупрофен та парацетамол. При цьому вважається, що ібупрофен може бути застосований як стартова терапія в тих випадках, коли призначення парацетамолу протипоказане або малоефективне (FDA, 1992).

Рекомендовані разові дози: парацетамолу - 10-15 мг/кг маси, ібупрофену - 5-10 мг/кг . При застосуванні дитячих форм препаратів (суспензії, сиропи) необхідно використовувати лише мірні ложки, що додаються до упаковок. Це з тим, що з використанні домашніх чайних ложок, обсяг яких менше 1-2 мл, істотно знижується реальна доза препарату, одержувана дитиною. Повторне використанняжарознижувальних препаратів можливо не раніше 4-5 годин після першого прийому.

Парацетамол протипоказаний при тяжких захворюванняхпечінки, нирок, органів кровотворення, а також при дефіциті глюкозо-6-дегідрогенази.
Одночасне використання парацетамолу з бабритуратами, протисудомними препаратамита рифампіцином підвищує ризик розвитку гепатотоксичних ефектів.
Ібупрофен протипоказаний при загостренні виразкової хвороби шлунка та 12-палої кишки, аспіринової тріади, тяжких порушенняхпечінки, нирок, органів кровотворення, а також при захворюваннях зорового нерва.
Слід зазначити, що ібупрофен сприяє підвищенню токсичності дигоксину. При одночасному застосуванні ібупрофену з калійзберігаючими діуретиками можливий розвиток гіперкалійємії. У той час як одночасне застосування ібупрофену з іншими діуретиками та антигіпертензивними засобами послаблює їхню дію.

Тільки в тих випадках, коли пероральне або ректальне введення жарознижувальних препаратів першого ряду (парацетамол, ібупрофен) неможливе або недоцільне, показано парентеральне призначення метамізолу (анальгіну). При цьому разові дози метамізолу (анальгіну) не повинні перевищувати 5 мг/кг (0,02 мл 25% розчину анальгіну на 1 кг маси тіла) у немовлят і 50-75 мг/рік (0,1-0,15 мл 50% р-ну анальгіну на рік життя) у дітей старше року . Слід зазначити, що поява переконливих доказів несприятливого впливу метамізолу (анальгіну) на кістковий мозок (аж до розвитку фатального агранулоцитозу у найважчих випадках!) сприяли різкому обмеженню його використання.

При виявленні "блідої" лихоманки доцільно комбінувати прийом жарознижувальних лікарських засобів із судинорозширювальними препаратами (папаверин, дибазол, папазол) та фізичними методами охолодження. При цьому разові дози препаратів вибору стандартні (парацетамолу – 10-15 мг/кг маси, ібупрофену – 5-10 мг/кг.). З-поміж судинорозширювальних препаратів частіше використовується папаверин у разовій дозі 5-20 мг залежно від віку.

При стійкій лихоманці, що супроводжується порушенням стану та ознаками токсикозу, а також при гіпертермічному синдромі доцільна комбінація антипіретиків, судинорозширювальних та антигістамінних препаратів. При внутрішньом'язовому введенні допустима комбінація цих лікарських засобів в одному шприці. Зазначені препарати використовуються у наступних разових дозах.

50% розчин анальгіну:

до 1 року – 0,01 мл/кг;

старше 1 року – 0,1 мл/рік життя.
2,5% розчин дипразину (піпольфену):

до 1 року – 0,01 мл/кг;

старше 1 року – 0,1-0,15 мл/рік життя.
2% розчин папаверину гідрохлорид:

до 1 року – 0,1-0,2 мл

старше 1 року – 0,2 мл/рік життя.

Діти з гіпертермічним синдромом, а також з "блідою лихоманкою", що не купується, після надання невідкладної допомоги повинні бути госпіталізовані.

Слід зазначити, що неприпустимо курсове застосування антипіретиків без серйозного пошуку причин лихоманки. При цьому зростає небезпека діагностичних помилок("перепустка" симптомів серйозних інфекційно-запальних захворювань таких, як пневмонія, менінгіт, пієлонефрит, апендицит та ін.). Тоді, коли дитина отримує антибактеріальну терапію, регулярний прийом жарознижуючих також неприпустимий, т.к. може сприяти невиправданому затягування вирішення питання необхідність заміни антибіотика. Це пояснюється тим, що одним із найбільш ранніх та об'єктивних критеріїв терапевтичної ефективності антимікробних засобів є зниження температури тіла.

Необхідно наголосити, що "незапальні лихоманки" не купуються жарознижувальними засобами і, отже, не повинні призначатися. Це стає зрозумілим, бо при "запальній лихоманці" точок застосування ("мішеней") для анальгетиків-антипіретиків немає, т.к. циклооксигеназа та простагландини не відіграють істотного значення в генезі цих гіпертермій.

Таким чином, підсумовуючи сказане, раціональна терапевтична тактика при лихоманці у дітей полягає в наступному:

1. У дітей повинні застосовуватися тільки безпечні жарознижувальні лікарські засоби.
2. Препаратами вибору при лихоманці у дітей є парацетамол та ібупрофен.
3. Призначення анальгіну можливе лише у разі непереносимості препаратів вибору або за необхідності парентерального введення жарознижувального препарату.
4. Призначення антипіретиків при субфебрильній лихоманці показане лише дітям групи ризику.
5. Призначення жарознижувальних препаратів у здорових дітей при сприятливому варіанті температурної реакції показано при лихоманці >390°С.
6. При "бліді" лихоманці показано призначення комбінації анальгетик-антипіретик + судинорозширювальний препарат (за показаннями - антигістамінні).
7. Раціональне використання жарознижувальних засобів дозволить звести до мінімуму ризик розвитку їх побічних та небажаних ефектів.
8. Неприпустимо курсове використання анальгетиків-антипіретиків з жарознижувальною метою.
9. Протипоказано призначення жарознижувальних препаратів при "запальних лихоманках" (центральна, нейрогуморальна, рефлекторна, обмінна, медикаментозна та ін.)

Література
1. Мазурін А.В., Воронцов І.М. Пропедевтика дитячих хвороб. - М: Медицина, 1986. - 432 с.
2. Тур А.Ф. Пропедевтика дитячих хвороб. - вид. 5-те, дод. та перероб. – Л.: Медицина, 1967. – 491 с.
3. Шабалов Н.П. Неонатологія. У 2-х томах. – С.-Петербург: Спеціальна література, 1995.
4. Брязгунов І.П., Стерлігов Л.А. Гарячка неясного походження у дітей раннього та старшого віку// Педіатрія. – 1981. – №8. – С. 54.
5. Atkins E. Patogenesis of fever// Physiol. Rev. – 1960. – 40. – 520 – 646/
6. Oppenheim J., Stadler B., Sitaganian P. та ін. Властивості interleukin -1. – Fed. Proc. – 1982. – № 2. – Р. 257 – 262.
7. Saper C.B., Breder C.D. Ендогенні pyrogens в CNS: role в febrile respons. - Прог. Brain Res. – 1992. – 93. – P. 419 – 428.
8. Foreman J.C. Pyrogenesis// Nextbook of Immunopharmacology. - Blackwel Scientific Publications, 1989.
9. Веселкін Н.П. Лихоманка// БМЕ/ Гол. ред. Б.В.Петровський - М., Радянська енциклопедія, 1980. – Т.13. – С.217 – 226.
10. Цибулькін Е.Б. Гарячка// Загрозливі стани у дітей. – С.-Петербург: Спеціальна література, 1994. – С. 153 – 157.
11. Чебуркін А.В. Клінічне значеннятемпературної реакції в дітей віком. – М., 1992. – 28 с.
12. Чебуркін А.В. Патогенетична терапія та профілактика гострого інфекційного токсикозу у дітей. – М., 1997. – 48 с.
13. Андрущук О.О. Гарячкові стани, гіпертермічний синдром// Патологічні синдроми в педіатрії. – К.: Здоров'я, 1977. – С.57 – 66.
14. Зернов Н.Г., Тарасов О.Ф. Семіотика лихоманки// Семіотика дитячих хвороб. - М: Медицина, 1984. - С. 97 - 209.
15. Хертл М. Диференційна діагностика в педіатрії. - Новосибірськ, 1998. - Т.2. - З 291-302.