Шановний Rustamfish. Ви абсолютно праві в одному - Еволюціоністи не прийняли виклик Кента Ховінда, щоб довести еволюцію.
Еволюціоністи не здатні виграти пропоновані $250.000 Кентом Ховіндом за доказ еволюції!
Що можна відповісти з цього питання:
1. Строго кажучи, це правда, що виклик Ховінда не був прийнятий тому, що ніхто офіційно не відгукнувся на нього. Тим не менш, безліч людей прийняли виклик Ховінда неофіційно, без будь-якої чіткої відповіді з боку Ховінда на отриману розгромну критику його тверджень.
2. Виклик явно і свідомо розроблено так, що його неможливо прийняти, незалежно від того, чи вірна еволюція. Це серйозне звинувачення, але кожен, хто знайомився з деталями пропозиції Ховінда, виявить, що важко стверджувати як про можливість принципового ухвалення виклику Ховінда, так і про те, що ця неможливість є наслідком випадкового прорахунку.
3. Ховінд включає в поняття еволюції багато наукових галузей, таких як космологія та абіогенез. ()
4. Він хоче докази того, що Всесвіт виник з нічого, що не є встановленим (і що не має відношення до еволюції). Сам Ховінд зазначає таке:
Крім свого дивного формулювання ( "навчилися відтворюватися"), Лише останнє із тверджень має щось спільне з еволюцією як її визначив Дарвін і лише воно релевантно сучасному неодарвіністському синтезу (СТЕ).
5. Перш за все, Ховінд вимагає доказу того, що "еволюція... є єдиним. можливим способомНеможливо довести універсальне заперечення, на кшталт цього. Фактично, вчені і так всерйоз розглядають альтернативи абіогенезу (наприклад, панспермія). Таким чином, нехай у претендента є остаточний, незаперечний пакет доказів, який наскільки доводитьеволюцію та точка. Якщо цей пакет надати Ховінду і зажадати $250.000, він просто скаже: "Так, але це не пояснює те, як виник Всесвіт. Бажаю успіху наступного разу!"
6. Оскільки Ховінд володіє своїм унікальним визначенням еволюції, що не має відношення до наукового визначення, то він може мати власні концепції того, що є адекватною підтримкою наукової теорії. Ховінд не бажає, щоб будь-хто продемонстрував, що теорія еволюції є кращим поясненням наявних даних, ніж будь-яка інша теорія; швидше, він бажає, щоб йому "довели поза всякими розумними сумнівами, що процес еволюції... є єдиним можливим способом виникнення явищ, що спостерігаються.".
Вчені шукають теорію, підкріплену даними краще, ніж будь-яка конкуруюча теорія; Ховінд бажає спростувати всі до однієї конкуруючі теорії, у тому числі ще не сформульовані.
7. "Істинність" наукових теорійне встановлюється особистою думкою Ховінда. Швидше, вона досягається в результаті експериментів, висновків та наукових дискусій. Якби більшість вчених погодилася з тим, що перевірка Ховіндом еволюції є розумною та раціональною, то вона мала б наукову цінність. Проте ця перевірка не виглядає розумним випробуванням еволюції. Вона не містить точного і наукове визначеннятого, які критерії є прийнятними. Далі, докази, необхідні прийняття виклику неможливо знайти отримані у жодному мислимому експерименті чи відкритті. Коротко кажучи, пропозиція задумана швидше за публічне шоу, а не наукове обговорення.
Багато з найбільш видатних вчених, таких як Ісаак Ньютон і Йоганн Кеплер, таким чином, розглядалися молодоземельцями як вчені креаціоністи, оскільки вони не були переконані ні в еволюції, ні в теорії Великого Вибуху, дотримуючись поточної парадигми того часу, якою був креаціонізм.
Така постановка питання ігнорує той момент, що ті вчені не володіли інформацією, яку має сучасна наука, Здійснивши з тих часів настільки величезний стрибок вперед; було б дивно, якби ті вчені були креаціоністами, будучи нашими сучасниками.
Rustamfish Ви написали повідомлення, що складається з однієї пропозиції.
Мені довелося Вам у відповідь написати цілу статтю.
Вивчайте запропонований матеріал (тільки сумлінно).
N. recurrens – поворотний нерв – є гілкою блукаючого нерва, переважно руховий, іннервує мускулатуру голосових зв'язок. За його порушення спостерігаються явища афонії – втрата голосу у зв'язку з паралічем однієї з голосових зв'язок. Положення правого і лівого поворотних нервів дещо по-різному.
Лівий поворотний нерв відходить від блукаючого нерва на рівні дуги аорти і відразу ж огинає цю дугу спереду назад, розташовуючись на нижній, задній її півкола Далі нерв піднімається вгору і лягає в жолобку між трахеєю і лівим краєм стравоходу - sulcus oesophagotra.
При аневризмах аорти спостерігається здавлення аневрізматичним мішком лівого поворотного нерва та втрата його провідності.
Правий поворотний нерв відходить дещо вище лівого на рівні правої підключичної артерії, згинає її також спереду назад і подібно до лівого зворотного нерва розташовується в правій стравохідно-трахейній борозенці, sulcus oesophagotrachealis dexter.
Поворотний нерв близько прилягає до задньої поверхні бічних часток щитовидної залози. Тому при проведенні струмектомії потрібна особлива обережність при виділенні пухлини, щоб не зашкодити n. recurrens і не отримати розлад голосової функції.
На своєму шляху n. recurrens віддає гілки:
1. Rami cardiacici inferiores – нижні серцеві гілки – прямують вниз і вступають у серцеве сплетення.
2. Rami oesophagei – стравохідні гілки – відходять у ділянці sulcus oesophagotrachealis і вступають у бічну поверхню стравоходу.
3. Rami tracheales - трахейні гілки - відходять також в області sulcus oesophagotrachealis і розгалужуються в стінці трахеї.
4. N. laryngeus inferior – нижній гортанний нерв – кінцева гілка зворотного нерва, залягає медіально від бічної частки щитовидної залози і лише на рівні перстневидного хряща ділиться на дві гілки – передню і задню. Передня іннервує m. vocalis. (m. thyreoarytaenoideus interims), m. thyreoarytaenoideus externus, m. cricoarytaenoideus lateralis та ін.
Задня гілка іннервує m. cricoarytaenoideus posterior.
Топографія підключичної артерії.
Подключична артерія, a. subclavia, праворуч відходить від безіменної артерії, a. anonyma, а ліворуч – від дуги аорти, arcus aortae, умовно вона поділяється на три відрізки.
Перший відрізок від початку артерії до міждрабинної щілини.
Другий відрізок артерії в межах міждрабинної щілини.
Третій відрізок – після виходу з міжсходової щілини до зовнішнього краю I ребра, де починається a. axillaris.
Середній відрізок лежить на I ребре, у якому залишається від артерії відбиток – борозенка подключичной артерії, sulcus a. subclaviae.
Загалом артерія має форму дуги. У першому відрізку вона прямує вгору, у другому залягає горизонтально і третьому слід похило донизу.
A. subclavia віддає п'ять гілок: три в першому відрізку та по одній у другому та третьому відрізках.
Гілки першого відрізка:
1. A. vertebralis – хребетна артерія – відходить товстим стволом від верхнього півкола підключичної артерії, прямує в межах trigonum scalenovertebrale вгору і йде у foramen transversarium VI шийного хребця.
2. Truncus thyreocervicalis – щитошийний стовбур – відходить від переднього півкола a. subclavia латеральніша від попередньої і незабаром ділиться на свої кінцеві гілки:
а) a. thyreoidea inferior – нижня щитовидна артерія – йде вгору, перетинає m. scalenus anterior і, пройшовши за загальною сонною артерією, підходить до задньої поверхні бічної частки щитовидної залози, куди і входить своїми гілками, rami glandulares;
б) a. cervicalis ascendens – висхідна шийна артерія – прямує вгору, розташовуючись назовні від n. phrenicus-і позаду v. jugularis interna, і досягає основи черепа;
в) a. cervicalis superficialis – поверхнева шийна артерія – йде у поперечному напрямку над ключицею в межах fossa supraclavicularis, лягаючи на сходові м'язи та плечове сплетення;
г) a. transversa scapulae – поперечна артерія лопатки – йде у поперечному напрямку вздовж ключиці і, дійшовши до incisura scapulae, перекидається над lig. transversum scapulae та розгалужується в межах m. infraspinatus.
3. A. mammaria interna – внутрішня соскова артерія – відходить від нижнього півкола підключичної артерії і прямує позаду підключичної вени вниз для кровопостачання молочної залози.
Гілки другого відрізка:
4. Truncus costocervicalis – реберно-шийний стовбур – відходить від заднього півкола підключичної артерії, прямує вгору і незабаром ділиться на свої кінцеві гілки:
а) a. cervicalis profunda – глибока шийна артерія – прямує назад і проникає між I ребром і поперечним відростком VII шийного хребця на задню область шиї, де й розгалужується в межах м'язів;
б) a. intercostalis suprema – верхня міжреберна артерія – огинає шийку першого ребра і прямує до першого міжреберного проміжку, який постачає кров'ю. Часто дає гілка і другого міжреберного проміжку.
Гілки третього відрізка:
5. A. transversa colli – поперечна артерія шиї – відходить від верхнього півкола підключичної артерії, проникає між стовбурами плечового сплетення, йде у поперечному напрямку над ключицею і біля зовнішнього її кінця ділиться на дві свої кінцеві гілки:
а) ramus ascendens – висхідна гілка – йде вгору вздовж м'яза, що піднімає лопатку, m. levator scapulae;
б) ramus descendens - низхідна гілка– спускається вздовж хребетного краю лопатки, margo vertebralis scapulae, між ромбоподібними та заднім верхнім зубчастими м'язами і розгалужується як у ромбоподібних м'язах, так і в m. supraspinatus. Має значення у розвиток окружного кровообігу верхньої кінцівки.
Зворотний гортанний нерв (П. Laryngeus recurrens) -гілка блукаючого нерва, праворуч і ліворуч відходить по-різному.
Лівий поворотний гортанний нерв відходить від блукаючого нерва на рівні дуги аорти і огинає її спереду назад і лягає в борозну між трахеєю та стравоходом. При аневризмах аорти може спостерігатися здавлення лівого поворотного нерва аневризматичним мішком і зниження його провідності (до повної втрати).
Правий зворотний гортанний нерв відходить
трохи вище лівого на рівні правої підключичної артерії, огинає її також спереду назад і, подібно до лівого поворотного нерва, розташовується в правій водно-трахейній борозні. Зворотний гортанний нерв (П. Laryngeus recurrens)віддає такі гілки.
1. Нижні шийні серцеві гілки (Rami cardiaci cervicales inferiores)прямують вниз і вступають у серцеве сплетіння (plexus cardiacus).
2. Стравохідні гілки (Rami Esophagei)та трахейні гілки (Rami tracheales)відходять у ділянці стравохідно-трахейної борозни та вступають у бічні поверхні відповідних органів.
3. Нижній гортанний нерв (П. Laryngeus inferior)- кінцева гілка зворотного нерва, що проходить по стравохідно-трахейній борозні медіально від частки щитовидної залози і на рівні перстневидного хряща ділиться на дві гілки - передню та задню.
м'яз (Т. thyroarytenoideus),латеральний перснечерпалоподібний м'яз (т. cricoarytenoideus lateralis),черпало-надгортанний м'яз (т. aryepiglotticus),щитонадгортанний м'яз (Т. Thyro-epiglotticus),косу і поперечну черпа-ловидні м'язи (Т. Arytenoideus obliquus et т. Arytenoideus transversus). Задня гілка іннервує задній перснечерпалоподібний м'яз (Т. cricoarytenoideus posterior)і слизову оболонку гортані нижче за голосові зв'язки. При пошкодженні зворотного гортанного нерва виникає параліч м'язів гортані. Голосові складки розслабляються і займають середнє становище, що проявляється у вигляді дисфонії – осиплості голосу. Зворотний гортанний нерв проходить поблизу часток щитовидної залози, де знаходиться в безпосередній близькості від нижньої щитовидної артерії. Тому при проведенні струмектомії при виділенні пухлини, щоб уникнути розладів голосової функції, необхідна особлива обережність.
У дітей нижній гортанний нерв проходить на деякій відстані від нижньої щитовидної артерії (Ф.І. Валькер).
Код МКБ-10: G52.2
На боці ураження нерва всі внутрішні (власні) м'язи гортанівиявляються паралізованими. Якщо зовнішній перснещитовидний м'яз, що іннервується зовнішньою гілкою верхнього гортанного нерва, зберігає активність, вона розтягує паралізовані голосові складки і відводить в парамедіанний стан.
При неповному паралічі м'язів, що приводять, парез єдиної відвідної. м'язи голосових складок(заднього перснечерпаловидного м'яза) превалює у картині поразки. Ця одно-або двостороння форма парезу відома як парез заднього м'яза (posticus paresis). При спостереженні хворих із паралічем голосових складок бажано використовувати також метод стробоскопії. Якщо в процесі спостереження з'являються коливання слизової оболонки, то це говорить про відновлення функції ураженого нерва, що почалося, яке є сприятливим прогностичним ознакою.
Односторонній парез поворотного нерва
а) Симптоми та клініка. Поразка зворотного нерва часто діагностується випадково і проявляється у гострій фазі помірною чи тяжкою дисфонією. Пізніше голос частково відновлюється. Серйозні ознаки обструкції дихальних шляхівзазвичай відсутні, з'являючись лише за важкої фізичного навантаження. Пацієнти не можуть брати високі ноти або підвищити голос.
б) Діагностика. При ларингоскопії виявляють нерухому голосову складку, що у парамедианном чи латеральному становищі однією стороні. Для встановлення причини ураження необхідне повне ларингоскопічне, фоніатричне, неврологічне та рентгенологічне дослідження.
в) Лікування. Якщо лікування захворювання, яке стало причиною паралічу голосової складки, не призводить до відновлення її функції, проводять голосову терапію, щоб відновити повноцінне змикання голосових складок за рахунок активації нервово-м'язових одиниць, що збереглися, на стороні ураження і стимуляції рухомої голосової складки на протилежному боці.
:1 - блукаючий нерв; 2 – верхній гортанний нерв;
3 – внутрішня гілка верхнього гортанного нерва; 3а - верхня гілка внутрішньої гілки верхнього гортанного нерва; 3б - середня гілка внутрішньої гілки верхнього гортанного нерва; 3в - нижня гілка внутрішньої гілки верхнього гортанного нерва;
4 – зовнішня гілка верхнього гортанного нерва; 5-шлуночкова гілка зовнішньої гілки верхнього гортанного нерва; 6 - задня гілказворотного гортанного нерва;
7 - передня гілка зворотного гортанного нерва; 8 - гілки до заднього перснечерпалоподібного м'яза;
9 -анастомотична петля Галена до нижньої гілки внутрішньої гілки верхнього гортанного нерва і до гілок, що іннервують міжчерпалоподібний м'яз; 10 – зворотний гортанний нерв.
Двосторонній парез поворотного нерва
а) Симптоми та клініка:
Диспное та загроза асфіксії через звуження голосової щілини. При фізичній активності під час сну чи розмови з'являється інспіраторний стридор.
Спочатку з'являється дисфонія, яка має різну тривалість – від 4 до 8 тижнів. залежно від причини ураження зворотних нервів. Надалі голос стає слабким та хрипким. Мова переривається тривалими інспіраторними фазами.
Характерним симптомом є також слабке покашлювання.
б) Причини та механізми розвиткупредставлені у таблиці нижче.
в) Діагностика. Діагноз ґрунтується на результатах ларингоскопії. При двосторонньому ураженні зворотного гортанного нерва голосові складки розташовуються у парамедіанному положенні.
г) Лікування двостороннього паралічу зворотних нервів:
Відновлення нормальної прохідності дихальних шляхів має першорядне значення. До трахеотомії і запровадження канюлі з розмовним клапаном вдаються лише за важкому диспное, тобто. коли максимальний потік повітря, що видихається, досягає рівня нижче 40% від нормального для даного пацієнта. Багатьом хворим вдається уникнути трахеотомії завдяки помірності від фізичного навантаження, у спокої вони зазвичай справляються з диспное.
Якщо спонтанна ремісія не настає, показано хірургічне розширення надгортанника. Його можна виконати через 10-12 місяців. після появи картини парезу. До операції вдаються у хворих, які мають постійне диспное і обмежена фізична активністьабо якщо після накладеної трахеостоми пацієнт хоче позбавитися розмовного клапана. Хірургічну корекціюрекомендують виконувати шляхом часткової аритеноїдектомії та задньої хордектомії.
Принципи резекції черпалоподібного хряща (часткова аритеноїдектомія) та задньої хордектомії з накладенням швів з боку просвіту: а, б Частина голосового відростка, що у просвіт гортані, резецирована з допомогою лазера, а розріз еластичного конуса продовжений в латеральному напрямі до перстневидного хряща.
в Задню частину голосової складки розсікають трикутним розрізом і резецирують підлягає голосовий м'яз.
г, д Лоскут, викроєний на задній частині голосової складки основою вниз, підшитий латерально до складки присінка (шлуночкова складка), і тим самим створені оптимальні умовидля загоєння (д),
тобто. без відкладення фібрину та утворення грануляцій. Передня частина голосової складки ще може стулятися з контралатеральною голосовою складкою та брати участь у фонації.
Принципи операції. Операцію виконують ендоскопічно за допомогою 2 -лазера. Частина голосового відростка менш рухомого черпаловидного хряща, що викликає обструкцію просвіту розташованого нижче перстневидного кільця, резецирують (часткова аритеноідектомія) і розсікають еластичний конус протягом до перстневидного хряща. Розсікають задню частину голосової складки і резецирують частину голосового м'яза (задня хордектомія).
Нижню частину підскладкової слизової оболонкилатерально підшивають до дна шлуночка гортані (морганієв шлуночок) і складці присінка. Формування зяючого проміжку в задньому відділі голосової щілини та збереження передньої частини голосової складки дозволяє зберегти контакт голосових складок та можливість фонації.
P.S.Чим ширше проміжок часу в задньому відділі голосової щілини після операції, тим гірше відновлюється фонація.
Поряд з хірургічним втручаннямпроводиться корекція дефекту мови шляхом відновлення голосу лише на рівні голосової щілини чи складок переддень.
ПАРЕЗИ І ПАРАЛИЧІ ГОРТАНІ
Національна медична асоціація оториноларингологів
Міністерство охорони здоров'я Російської Федерації
Лікар - оториноларинголог Дементьєв Максим Олександрович
ЗАТВЕРДЖУЮ:
Головний позаштатний
спеціаліст
оториноларинголог
МОЗ Росії
д.м.н., професор Н. А. Дайхес
Президент Національної медичної Асоціації оториноларингологів Заслужений лікар Росії,
член-кор. РАН
ВСТУП
Параліч голосових складок є скоріше симптомокомплексом порушень, що викликається патологією з боку голосового відділу гортані. Зазвичай він спостерігається в результаті патологічного процесу, що вражає блукаючий нерв або його верхню та/або зворотну гортанну гілки.
В останні роки намітилася тенденція до збільшення числа хворих із цією патологією. Це пов'язано зі зростанням оперативних втручаньна органах, що контактують з нижньогортанним нервом гортані, щитовидної залози, трахеї та стравоході, зростанням травматизму в побуті та числа хірургічних втручань при пухлинах бронхів, верхньої та середньої частки легень, середостіння, збільшення числа операцій при серцево-судинних аномаліях.
Порушення дихання та голосу погіршують якість життя людини, призводять до зниження працездатності та погіршення міжособистісних відносин. Вивчення діагностики, лікування та ранньої реабілітації при даній патології входить до компетенції лікарів оториноларингологів, терапевтів, хірургів, лікарів загальної практики.
Визначення. Класифікація.
У клінічній практиці для позначення нерухомості голосових складок використовують терміни «параліч» та «парез» гортані.
Парез має на увазі тимчасове порушення рухливості м'язів гортані і цей діагноз встановлюється пацієнтам із тривалістю захворювання до 6 міс. Можливе відновлення рухливості в термін від кількох місяців до 2 років.
Параліч – розлад рухової функції у вигляді повної відсутностідовільних рухів унаслідок порушення іннервації відповідних м'язів.
Параліч гортані - стан, що є однією з причин стенозу верхніх дихальних шляхів, характеризується стійким одностороннім або двостороннім розладом рухової функції гортані у вигляді порушення або повної відсутності довільних рухів голосових складок внаслідок порушення іннервації відповідних м'язів, анкілоза перснечерпалоподібних суглобів.
Залежно від рівня ушкодження паралічі гортані поділяються на центральні та периферичні, односторонні та двосторонні, можуть бути вродженими або набутими. Центральні, своєю чергою, поділяються на органічні та функціональні.
У Міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду параліч (парез) гортані віднесено до класу хвороб органів дихання:
Клас X. Хвороби органів дихання (J00-J99)
J30–J39 Інші хвороби верхніх дихальних шляхів
Рис.1 Рис.2
a – серединне становище;
b – парамедіанний стан;
с – проміжне положення;
d – латеральне (дихальне) становище.
Передбачити остаточне положення голосових складок після пошкодження верхнього та зворотного гортанних нервів неможливо, оскільки нерви можуть регенерувати, а порушення функції може бути частковим. Патологічне положення голосових складок може бути пов'язане з фіброзом голосового м'яза, або анкілоз перстнечерпалоподібних суглобів.
Блукаючий нерв та його гілки
Іннервація гортані двостороння і здійснюється верхнім гортанним та зворотним гортанним нервами, які є гілками блукаючого нерва.
Верхній гортанний нерв іннервує перснещитовидний м'яз, який забезпечує натяг голосових складок при співі високих нот у співаків. Парез або параліч цього нерва призводить до зміни тембру голосу та неможливості переходу при співі до вищих нотів. Іноді при парезі верхньогортанного нерва пацієнти можуть мати нормальний розмовний голос, але страждає на якість голосу при співі.
Нижній гортанний нерв іннервує м'язи горла відповідальні за відкриття голосової щілини (при диханні, кашлі), що закривають голосову щілину для здійснення фонації і під час ковтання.
При виявленні картини паралічу зворотного гортанного нерва причину поразки слід шукати протягом усього від основи черепа у сфері яремного отвори, далі вздовж його прямування у сфері шиї, соціальній та грудної клітці, в середостінні.
Епідеміологія, етіологія та патогенез.
Найчастішою причиною односторонніх паралічівгортані є:
Пошкодження нижнього гортанного нерва або, рідше, верхнього гортанного нерва при операціях на щитовидній залозі є одним із найпоширеніших ускладнень і становить 5%-9%.
Двосторонній парез гортаніможе виникнути в результаті наступних причин:
Органічні центральні паралічігортанівиникають при кортикальних та бульбарних ураженнях, при залученні інтракраніального відділу блукаючого нерва. Кортикальні паралічі завжди двосторонні, відповідно до іннервації від рухового ядра. Можливі причини – контузія, церебральний параліч, енцефаліт, дифузний атеросклероз судин головного мозку, неопластичний менінгіт, пухлини головного мозку
Кортикобульбарний параліч виникає внаслідок пошкодження кортикобульбарного тракту, наприклад, при недостатності кровообігу в басейні хребетної артерії. Бульбарний параліч може бути внаслідок порушення кровообігу в басейні мозочкових артерій, розсіяного склерозу, сирингобульбії, сифілісу, сказу, поліомієліту, енцефаліту, внутрішньомозкових пухлин. При цьому ізольованих паралічів гортані не виявлено, вони зазвичай поєднуються з поразкою IX, XI та XII парчерепно-мозкових нервів, що підтверджує неврологічне дослідження. Синдром Валленберга виникає при оклюзії хребетної або задньої нижньої мозочкової артерії в результаті ішемії бічного відділу довгастого мозку. Симптоми включають утруднення дихання, захриплість голосу, запаморочення, нудоту, блювання, ністагм, порушення рівноваги та ходи.
Функціональні центральні паралічігортані виникають при нервово-психічних розладахвнаслідок порушення взаємодії між процесами збудження та гальмування у корі головного мозку.
Верхній гортанний нерв може бути пошкоджений при тиреоїдектомії у гіперстеніків з низьким положенням гортані. Поразка зовнішньої гілки верхнього гортанного нервасупроводжується порушенням іннервації щитоперстнеподібного м'яза:
Причини патології зворотного нерва
Поразка гортанних нервів можлива при грипі, герпетичні інфекції(описаний односторонній парез гортані у поєднанні з односторонньою приглухуватістю при синдромі Рамсея Ханта, в результаті інфекції, що вражає колінчастий вузол. лицьового нерва, а також інші черепно-мозкові нерви, у тому числі і блукаючий), ревматизмі, сифілісі, інтоксикаціях свинцем, миш'яком, органічними розчинниками, стрептоміцином, вінкрістином.
За винятком основних етіологічних причин парезу зворотного нерва – його порушення вважається ідіопатичним.
Клініка
Для адекватної оцінки тяжкості стану, правильного виборуметоду лікування та точного прогнозування перебігу захворювання велике значеннямає оцінку скарг хворого та анамнезу захворювання. Ступінь стенозування просвіту гортані та, відповідно, тяжкості стану хворого визначається при загальному огляді та проведенні загальноклінічного обстеження. При парезі гортані страждають усі 3 функції гортані: дихальна, захисна та голосова.
При односторонніх паралічах гортані, внаслідок нерухомості паралізованої голосової складки, що знаходиться в латеральній або парамедіанній позиції, спостерігаються стійкі порушення фонаторної функції – виникає осиплість, бітональність або повна втрата голосу. Відсутність повного змикання голосової щілини призводить до аспірації. Кашель та ірритація слизової оболонки гортані сприяють розвитку ларингіту, трахеїту, аспіраційної пневмонії. Хвилює задишка, що посилюється при голосовому навантаженні.
При двосторонньому парезі горла хворих більше турбує порушення дихання. При фізичних навантаженнях, під час сну чи розмови з'являється інспіраторний стридор. Голос може бути звучним, іноді відзначається придихальна захриплість, при розмові характерні тривалі інспіраторні фази. Симптомів аспірації та дисфагії може не бути.
Виразність клініки стенозу дихальних шляхів залежить від розміру голосової щілини. На стан пацієнта впливає і супутня соматична патологія: серцево-судинна та легенева, обмінні порушення (гіпотиреоз, гіпопаратиреоз тощо), деформація шийного та грудного відділівхребта. При стенозі гортані та компенсації дихання відзначаються укорочення паузи між вдихом та видихом, подовження вдиху (інспіраторна задишка). При цьому дихання стає гучним, виникає зміна частоти, напруги та ритму пульсу.
При декомпенсації дихання загальний стан пацієнта тяжкий, характеризується слабкістю,
апатією чи крайнім занепокоєнням. Відзначаються ціаноз пальців рук та обличчя, задишка у спокої та при невеликому фізичному навантаженні, шумне дихання, озвучений вдих (інспіраторна задишка), почастішання дихання, залучення до дихання допоміжних м'язів, тахікардія, підвищення артеріального тиску.
Діагностика
Діагностика парезу гортані ґрунтується на даних:
Для паралічу центрального генезу, крім цього, характерні порушення рухливості мови, м'якого піднебіння та зміна артикуляції мови.
Алгоритм обстеження пацієнта з метою встановлення причини парезу гортані:
При незрозумілому генезі парезу гортані показані консультації ендокринолога, невролога, пульмонолога, торакального хірурга.
При декомпенсації дихання спочатку проводяться невідкладні заходи щодо нормалізації дихання у необхідному обсязі, а потім обстеження.
Тривала відсутність голосової функції веде до втрати образа, що закріпився в пам'яті, до атрофії м'язів, фіброзу капсули перстнечерпаловидного суглоба і порушення функції заднього перстнечерпаловидного м'яза. Ці фактори перешкоджають покращенню голосу.
Диференційна діагностикапаралічу гортані проводиться з іншими захворюваннями, які є причиною дихальної недостатності: ларингоспазмом, інфарктом міокарда, тромбоемболією легеневої артерії, стовбуровий інсульт.
Голосові складки можуть бути нерухомі при вивихах, підвивихах анкілозі або артритах перстнечерпалоподібних суглобів. У цьому відзначається несиметричність суглобів з ознаками запалення за поразки.
Згідно «Clinical Practice Guideline: Improving Voice Outcomesafter Thyroid Surgery»рекомендується огляд голосових складок у пацієнтів як із нормальним голосом, так і з голосовими порушеннями перед оперативним втручанням на щитовидній залозі. Необхідно попередити пацієнта про можливі післяопераційні порушення голосу та дихання, обговорити тактику втручання з анестезіологом, проводити інтраопераційний моніторинг поворотних нервів, у тому числі ларингеальну електроміографію (LEMG), намагатися попередити ушкодження верхніх гортанних нервів (по можливості, залишати). післяопераційному періодівідстежувати зміни голосу пацієнта (з документацією через 2 тижні та через 2 місяці після операції), обов'язкова консультація оториноларинголога з оглядом гортані та оцінкою голосових складок, при зміні голосу пацієнту потрібна реабілітація.
Особливості у дітей
Особливу групу складають уроджені паралічі гортані. Вроджені паралічі гортані пов'язані з такими спадковими синдромами та захворюваннями, як хвороба Шарко – Марі – Тута, мальформація Арнольда – Кіарі, синдром Лі, синдром Вільямса, нервово-м'язові захворювання, синдром Дауна, синдром Мобіуса-Поланда.
Причиною одностороннього парезу гортані в дітей віком можуть бути: новоутворення (29%), післяопераційні ускладнення (24%), запальні процеси(21%), постінтубаційна та зовнішня травми гортані (8%), центральні (5%) та ідіопатичні паралічі (13%).
У пацієнтів з вродженим двостороннім паралічем гортані потрібен вибірковий підхід при розгляді питання про трахеостомію, так як у ряді випадків відбувається спонтанне відновлення рухливості паралізованих голосових складок.
Пошкодження поворотного нерва трапляється при кардіохірургічних втручаннях у дітей. Частота ушкоджень становить до 4% за різними даними, особливо часто при оперативних втручаннях щодо коарктації аорти-2,5%.
Хірургічне закриття Боталова протока, особливо у новонароджених з екстремально низькою масою тіла (< 1000г),часто приводит к парезу (параличу) левого возвратного нерва и проявляется стридором в послеоперационном периоде, осиплостью голоса, проблемами при кормлении и аспирацией. По истечении 9 месяцев жизни у части пациентов наблюдается компенсаторная гипертрофия правой голосовой складки, не возникает проблем при кормлении, но длительно сохраняется слабый плач. Некоторым детям требуется наложение гастростомы для предотвращения аспирации пищи в нижние дыхательные пути.
Парез гортані при рідкісних захворюваннях
Синдром Тапіа, що супроводжується одностороннім парезом гортані та язика, із залученням грудинно-ключично-соскоподібного та трапецієподібного м'язів може розвинутися як ускладнення при масковій вентиляції через зміщення голови, при інтубації трахеї під час оперативних втручань або бронхоскпії.
Невралгічна аміотрофія (синдром Персонейджа-Тернера) - ідіопатична плечова плексопатія з гострим початком у формі больового синдромув області плеча та надпліччя, за стихання якого розвивається парез та атрофія м'язів плечового пояса. Через кілька тижнів/місяців симптоми повністю регресують. При цьому захворюванні можливий односторонній, рідше двосторонній, парез гортані, повним відновленнямфункції ураженої складки при регресії симптомів основного захворювання
Множинна системна атрофія – прогресуюче нейродегенеративне захворювання, що викликає пірамідну, мозочкову та вегетативну дисфункцію. Виявляється артеріальною гіпотензією, затримкою сечі, запором, атаксією, ригідністю та постуральними порушеннями. Одним із симптомів може бути як односторонній (частіше з ураженням лівої голосової складки), так і двосторонній парез гортані.
Тактика лікування
Виконується лікування захворювання, що стало причиною парезу гортані.
Консервативне лікування
На ранніх етапах реабілітації голосової функції при односторонньому парезі гортані застосовують стимулюючу терапію:(прозерин, галантамін, німодипін, глюкокортикостероїди), нейром'язову електрофонопедичну стимуляцію у комбінації з фонопедією, які сприяють ранньому відновленню звучності голосу у 60% випадків та дозволяє значно скоротити терміни реабілітації пацієнтів (рівень доказовості III). Стимулююча терапія протипоказана після операції з приводу злоякісного новоутвореннящитовидної залози, органів шиї, середостіння та грудної клітки, а при неоперованій щитовидній залозі - гіпертиреозі, наявність вузлів у щитовидній залозі, доброякісних утворенняхшкіри на місцях розташування електродів, соматичної патології.
Обов'язковим є проведення стробоскопії гортані при спостереженні хворих у процесі лікування. Сприятливим прогностичним ознакою відновлення функції ураженого нерва є коливання слизової оболонки краєм паралізованої голосової складки, так зване зміщення слизової «хвилі».
При двосторонньому парезі відновлення нормальної прохідності дихальних шляхів має першорядне значення. При декомпенсації дихання показано трахеотомію.
Двосторонній парез горла у ранньому післяопераційному періоді внаслідок пошкодження зворотного нерва, за відсутності симптомів гострої дихальної недостатності протягом 10-14 днів лікується консервативно. Терапія включає призначення антибактеріальних препаратів широкого спектрудії, гормонотерапію (рівень доказів III). За наявності гематоми призначають засоби, що впливають на згортання крові, вітамінотерапію, сеанси гіпербаричної оксигенації, препарати, що покращують реологічні властивості крові, судинну терапію (рівень доказовості III). За позитивної динаміки проводиться курс фонопедичних вправ.
Хірургічне лікування
Різні методи хірургічного лікуванняпериферичних паралічів гортані спрямовані не лише на розширення голосової щілини та відновлення адекватного дихання, а й, по можливості, на збереження фонаторної функції. Проблема лікування полягає в тому, що відновлення обох функцій гортані вимагає створення протилежних функціональних умов: для дихальної - досить широкої голосової щілини, для фонаторної - її звуження.
Тактика лікування визначається індивідуально залежно від таких чинників: вираженості симптомів дихальної недостатності, розмірів голосової щілини, основного захворювання, супутньої патології. При сприятливому збігу обставин можливе одномоментне проведення трахеостомії та ларингопластики у необхідному обсязі. Для відновлення дихання термінову трахеотомію проводять під місцевою анестезієючи під наркозом. Операція під наркозом можлива при фіброоптичній інтубації трахеї без застосування міорелаксантів.
Хірургічні втручанняпри двосторонніх паралічах гортані
Більшість хворих з двостороннім паралічем гортані потребують хірургічного лікування. Показаннями до реконструктивної операції є порушення рухливості голосових складок і неможливість адекватного дихання через природні шляхи, неефективність консервативного лікування. Протипоказаннями для пластичної операціїє літній вік, важка супутня патологія, злоякісні захворювання щитовидної залози
Питання характері хірургічного лікування вирішується індивідуально виходячи з об'єктивних даних, і даних ларингоскопічної картини.
Функціональна хірургія двостороннього паралічу має низку особливостей:
1. Необхідне ретельне доопераційне обстеження для уточнення ступеня пошкодження та факторів, що ускладнюють операцію.
2. Хірургічний підхід має бути ретельно спланований. Необхідний вибір єдиного способу втручання із усіх альтернативних. Первинна операція має бути успішною на 99,9%, т.к. вичерпується запас здорової тканини.
Хірургічні втручання при односторонніх паралічах гортані
Хірургічні втручання при односторонніх паралічах гортані включають три основні групи:
1. Нейропластика – спосіб реіннервації гортані включає нейрорафію ansacervicalis з куксами зворотного гортанного нерва, що призводить до медіалізації голосової складки, допомагає відновити її тонус, при цьому покращуються параметри голосоутворення.
2. Імплантація різних речовин у голосову складку нерідко призводить до таких ускладнень, як утворення гранульоми. стороннього тіла, міграції або абсорбції імплантованої речовини, приєднання інфекції з розвитком абсцесу, медіалізації несправжньої складки та шлуночка, що призводить до ще більшої дисфонії.
3. Хірургія кістяка гортані представлена трьома типами втручань: тиреопластика, аддукція черпалоподібного хряща, тракція латерального перснечерпалоподібного м'яза.
За відсутності ефекту від консервативного лікування застосовуються хірургічні методиале не раніше 12 місяців після виникнення парезу гортані.
Ін'єкційна ларингопластика - це процедура, що проводиться при зміні форми голосових зв'язок або їхньої рухливості, може проходити під наркозом або під місцевою анестезією. Деякі лікарі вважають за краще проводити цю процедуру під місцевою анестезією, тому що при цьому можна одразу переконатися в ефективності проведеного лікування. Якщо потрібно ще кілька ін'єкцій, вони можуть бути зроблені відразу. При односторонньому паралічі гортані з метою покращення голосової функції застосовують методику медіалізації ураженої голосової складки за допомогою різних агентів: похідних гіалуронової кислотивласної жирової тканини, карбоксиметилцелюлози, полідиметилсилоксану.
Література
1. Бербом Х. Хвороби вуха, горла та носа/Бербом Х., Кашка О., Навка Т., Свіфт Е.; пров. з англ.-М.: МЕДпрес-інформ, 2012-776 С.: іл.
2. Вязьменов Е.О. Парези та паралічі гортані у дітей: особливості розвитку та перебігу, методи діагностики та лікування / Е.О. Вязьменов, Є.Ю. Радціг, М.Р. Богомільський// Вестн. оториноларингології. – 2007. – № 2. – С. 63-67.
3. Дайхес Н.А., Назарочкін Ю.В., Трофімов Є.І., Харитонов Д.А., Є.М.ФукіЄ.М. Профілактика порушень іннервації гортані при лікуванні хворих на вузлові захворювання щитовидної залози. / / Удосконалена медична технологія, Москва - 2006
4. Дерягін Н.І. Кокоріна В.Е. До питання про тактику лікування хворих з порушеннями рухової іннервації гортані // Дальневост. мед.журн. – 2002. – № 1. – C. 71-72.
5. Магомедов Р.Б. Профілактика ушкоджень зворотного гортанного нерва при операціях на щитовидній залозі: автореф. дис. ... канд. мед.наук: спец. 14.00.27 / Магомедов Рашид Балабекович; [Рос. мед. акад. післядиплом. освіти]. – М., 2000. – 22 с. : іл. - Бібліогр.: з 22
7. Кірасірова Є.А., Лафуткіна Н.В., Мамедов Р.Ф., Гогорєва Н.Р., Єкатеринчев В.А., Різаков Р.А. Тактика обстеження та лікування хворих з парезом або паралічем гортані різної етіології // "Оториноларингологія" РМЗ № 11, 2013 р.
8. Кірасірова Є.А. Реабілітація хворих з двостороннім паралічем гортані у часовому аспекті / О.О. Кірасірова, Н.М. Тарасенкова, Н.В. Лафуткіна // Вісн. оториноларингології. – 2007. – № 3. – С. 44-47. іннервації гортані // Дальневост. мед.журн. – 2002. – № 1. – C. 71-72.
9. Кокоріна В.Е., Хорук С.М. Шляхи хірургічного відновлення дихання при двосторонніх паралітичних стенозах гортані.//Далевост. мед.журн. – 2013. – № 3. – C. 95-97.
10. Магомедов Р.Б. Профілактика ушкоджень зворотного гортанного нерва при операціях на щитовидній залозі: автореф. дис. ... канд. мед.наук: спец. 14.00.27 / Магомедов Рашид Балабекович; [Рос. мед. акад. післядиплом. освіти]. – М., 2000. – 22 с. : іл. - Бібліогр.: з 22
11. Павлов В.Є. Особливості анестезіологічної допомоги при ендоскопічному оперативне лікуваннязахворювань гортані // Російська оториноларингологія. 2009. № 1. С. 103-108.
12. Паламарчук В.А. Вплив неселективної іннервації гортані на основні характеристики голосу //Міжнародний ендокринологічний журнал № 1(57) 2014, С. 114-117
13. Пальчун В.Т. Оториноларингологія. Національне керівництво. М., 2008. С. 760-766
14. Романенко С.Г. Клініко-функціональний стан гортані та комплексне лікуванняхворих на одностороннім паралічем гортані: автореф. дис. ... канд. мед.наук: спец. 14.00.04 / Романенко Світлана Георгіївна; Моск. НДІ вуха, горла та носа. – М., 2000. – 21 с. - Бібліогр.: 11 назв.
15. Старостіна С. В. Анатомо-клінічне обґрунтування хондропластичної латерофіксації голосової складки при лікуванні серединних стенозів гортані. Автореф. дис.канд.мед.наук., 2006 р.
16. Теміраєва З.К. Об'єктивна оцінка результатів консервативної терапії односторонніх паралічів гортані шляхом акустичного аналізу голосу / З.К. Теміраєва, О.В. Нємих, П.В. Пашков // Рос.Оториноларингологія. – 2008. – № 1. – С. 142-147.
17. Філатова Є.А. Відновлення звучності голосу у хворих на парези і паралічі гортані методом нейром'язової електрофонопедичної стимуляції // Рос.Оториноларингологія. – 2008. – № 1. – С. 155-159.
18. Чорнобільський С.І. Клініко-функціональна оцінка результатів лікування хворих з одностороннім парезом горла методом багатопараметрового акустичного аналізу голосу // Вестн. оториноларингології. – 2005. – № 3. – С. 17-19.
20. Енциклопедичний словникмедичних термінів: У трьох томах. Близько 60 тисяч термінів. / Гол. ред. Б. В. Петровський. - М: Радянська енциклопедія, - Т.1
21. Benninger M.S., Gillen J.B., Altman J.S. Зміна етіології vocal fold immobility // The Laryngoscope, 108(9), 1998, pp. 1346-1350
22. Chandrasekhar S.S., et al. Clinical practice guideline: Improving Voice outcomes після thyroid surgery./Chandrasekhar SS, Randolph GW, Seidman MD, Rosenfeld RM, Angelos P, Barkmeier-Kraemer J, Benninger MS, Blumin JH, Dennis G, Hanks J, Haym MS Seals B, Schreibstein JM, Thomas MA, Waddington C, Warren B, Robertson PJ//Otolaryngol Head Neck Surg. 2013 Jun;148(6 Suppl):S1-37.
