Перелом шийки променевої кістки без усунення. Сучасні проблеми науки та освіти

Найповніші відповіді на запитання на тему: "перелом шийки променевої кістки ліктьового суглоба".

За статистикою п'яту частину всіх переломів становлять переломи руки в ліктьовому суглобі. Лікоть – складна освіта. Його складовими частинами є плечова, ліктьова та променева кістки, а також суглобові зчленування. Їх з'єднують м'язи, сухожилля та зв'язки. Крім того, в суглобі розташовані судини та нервові волокна, які забезпечують рух кінцівки. Саме через складність будови травми в цій галузі нерідко супроводжуються ускладненнями, які можуть вимагати оперативного лікування.

Причини, види, симптоми травми

Як може бути зламаний ліктьовий суглоб? Найчастіше відбувається така травма під час падіння. У цей момент людина рефлекторно виставляє лікоть. Такі ситуації можуть виникати при заняттях спортом, автомобільної аварії, падінні в ожеледицю на витягнуту або зігнуту в лікті руку, нанесення прямого удару в область ліктьового суглоба.

Травмуванню ліктя більш схильні люди похилого віку, діти, а також пацієнти, які страждають на остеопороз. Це пояснюється слабкістю зв'язкового апарату та крихкістю кісткової тканини у цих категорій населення.

Види переломів

Перелом у ділянці ліктя може бути наступних різновидів:

• закритим та відкритим;
• множинним;
• роздробленим;
• оскольчастим;
• внутрішньосуглобовим та навколосуглобовим;
• зі зміщенням та без нього;
• поєднаним із вивихом.

При травмуванні суглобової області ліктя першим страждає ліктьовий відросток. При травмі від нього відокремлюються уламки, які при зміщенні можуть пошкоджувати судини, нерви та м'язову тканину.

У разі падіння на витягнуту верхню кінцівку ламається шийка чи головка променевої кістки. Порушення цілісності вінцевого відростка поєднується з травмуванням передпліччя або плечової кістки. Також спостерігається усунення кісткових уламків.

Якщо травмована плечова кістка, це може супроводжуватися переломом виростка і вивихом у лікті.

Перелом ліктьового суглоба у дитини

У дитячому та підлітковому віціушкодження кісток локалізуються у тому точках зростання. Діагностувати ушкодження ліктя у дітей нелегко. Будова суглобової порожнини та кісток у дитячому віці відрізняється від таких у дорослих людей. Наприклад, порушення цілісності ліктьового відростка складно побачити на рентгенівському знімку, бо з кісткою він зростається лише до п'ятнадцяти років. Нерідко у дітей можна спостерігати виросткові переломи плечової кістки та внутрішньосуглобові ушкодження.

Ознаки перелому

Як зрозуміти, що ліктьовий суглоб зламаний? Це можна зробити, якщо є такі симптоми:

1. Наявність гематоми або синця.
2. Набряклість у сфері травми.
3. Деформування суглобової галузі, її збільшення у розмірі.
4. Порушення рухливості у лікті, а й у плечі.
5. Якщо було пошкоджено судини, то пульсація на ураженої кінцівки може бути відсутня. Крім того, кінцівка набуває синюватого відтінку, пальці руки стають холодними.
6. Якщо порушені нервові волокна, пацієнт може відчувати оніміння, поколювання та інші неприємні відчуттяв руці.
7. Якщо залучений ліктьовий відросток, турбує болючість у плечі, кінцівка в лікті не згинається.

Лікування перелому ліктьового суглоба

Лікування має починатися з іммобілізації. Верхню кінцівку приводять у зігнуте та піднесене положення. Це важливо зробити як першу допомогу, особливо при травмі зі зміщенням. В іншому випадку уламки можуть пошкодити судини та нерви поблизу суглоба. Але якщо фіксація в такому положенні викликає болючість, насильно надавати руці таке положення не слід.

У лікувальному закладівиробляють рентгенографію у двох проекціях. Якщо травма внутрішньосуглобова, роблять ще комп'ютерну томографію. Потім кінцівка фіксується за допомогою гіпсової лангети. Якщо усунення не виявлено, накладають гіпсову пов'язку на місяць.

Травма зі зміщенням та наявністю уламків потребує їх репозиції. Закрите травмування та усунення уламків менш ніж на 5 см, дозволяє зробити це черезшкірним способом. В інших ситуаціях здійснюється оперативне лікування.

У проксимальному відділі променевої кістки у дітей зустрічаються головним чином внутрішньосуглобові ушкодження: епіфізеоліз, остеоепіфізеоліз головки і переломи шийки. У клінічній практиціпереважають ушкодження на межі шийки з головочкою променевої кістки. Значно рідше зустрічаються остеоепіфізеоліз у двох різновидах: з крайовим переломом метаепіфіза нижче епіфізарного хряща і переломів епіфіза вище епіфізарної паросткової зони. Відносно рідко спостерігаються епіфізарні та епіметафізарні переломи, а також так звані «чисті» епіфізеолізи.

Статистика

За нашими даними, серед ушкоджень проксимального відділу кісток передпліччя переломи головки та шийки променевої кістки спостерігалися у 26,7 % амбулаторних та стаціонарних хворих. У 1281 з них мали місце пошкодження шийки і головки, а також переломовивихи в тому чи іншому різновиді, остеоепіфізеоліз відзначалися - у 358, епіфізеоліз - у 96 пацієнтів. Механізм травми при всіх цих різноманітних ушкодженнях, як правило, непрямий.

При падінні дитини з упором на руку, що має в дитячому віці певний кут вальгусного відхилення на рівні ліктьового суглоба, сили стиснення, що діють по латеральній стороні, у дорослих людей розколюють або роздавлюють головку променевої кістки, у дітей вони змінюють її на кордоні з шийкою або руйнують у вигляді остеоепіфізеолізу, рідше - епіфізеолізу. Залежно від напрямку та величини травмуючої сили біомеханічні умови складаються таким чином, що в одних випадках після роз'єднання фрагментів частіше зміщується головка променевої кістки, переважно переднелатеральному напрямку.

Значно рідше відламана головка залишається на місці, а зміщується дистальний фрагмент променевої кістки в передньомедіальному напрямку.

У ряді випадків відбувається взаємне усунення обох уламків. Нерідким різновидом ушкодження проксимального відділу променевої кістки в дітей віком є, за визначенням В. О. Маркса (1938), переломовивихи головки як самостійні ушкодження, і навіть вивихи обох кісток передпліччя з одночасними переломами чи переломовивихами головки променевої кістки. При цьому головка, що відокремилася, витісняється з променелоктьового і плечелучевого зчленувань частіше в латеральному або передньолатеральному, значно рідше в передньомедіальному або задньому напрямках.

За даними деяких вітчизняних та зарубіжних авторів (Н. С. Бондаренко, 1978; Napieralski К., 1968; Wisniewski Т., Нас В., 1970 та інші), зустрічаються своєрідні різновиди поєднання ушкоджень типу Монтеджа, коли поряд з переломом ліктьової кісткина тому чи іншому рівні виникає не вивих променевої кістки, а перелом шийки або переломовивих головок.

Ці останні три різновиди ушкоджень є найбільш серйозними у діагностичному, лікувально-тактичному та прогностичному стосунках, вони нами спостерігалися у 710 стаціонарних хворих, що становить 36,8 % по відношенню до всіх ушкоджень шийки та головки променевої кістки.

Діагностика

1. Оскільки ушкодження шийки та головки променевої кістки завжди є внутрішньосуглобовими, вони виявляються вираженими. клінічними симптомамивнутрішньосуглобового перелому, згладжуванням контурів плечопроменевого суглоба, обмеженням активних і пасивних згинально-розгинальних рухів.
2. Переважними є обмеження про- та супінаційних рухів, особливо супінації, та максимальна болючість по латеральній поверхні суглоба при локалізованій пальпації. У випадках пошкоджень, що супроводжуються повним вивихом відламаної головки, остання може пальпуватися в параартикулярних тканинах переднелатеральної або латеральної позиціях.
3. При досить рідкісних передньомедіальних зсувах на місці відсутньої головки променевої кістки
   відзначається хворобливе западіння, а сама головка зазвичай не піддається пальпації через глибоке розташування під вираженим прошарком клітковини та м'язів по передній поверхні проксимального відділу передпліччя. Вирішальну роль розпізнаванні характеру ушкодження грають дані рентгенографії у двох загальноприйнятих проекціях.
4. Дуже важливо переднезадню проекцію проводити таким чином, щоб рука пацієнта прилягала до касети проксимальним відділом наскільки можна розігнутого передпліччя.
5. При рентгенографії в переднезадній проекції з укладанням на величину зігнутого ліктьового суглоба, як це нерідко робиться, відбувається накладання тіні проксимального відділу передпліччя дистальний відділплеча. Це може приховувати чи спотворювати важливі деталі порушення взаємовідносин між зміщеними фрагментами.

Лікування

У лікувально-тактичному відношенні хворих з пошкодженням головки та шийки променевої кістки можна розділити на три основні групи. Першу групу складають діти з ушкодженнями без усунення або з незначним усуненням уламків, які не вимагають репозиції. У таких випадках буває достатньо двотижневої іммобілізації зігнутої під прямим кутом кінцівки задньою гіпсовою шиною. плечового суглобадо основи пальців у вільному положенні передпліччя між супінацією та пронацією. На третьому тижні шина перетворюється на знімну та проводиться дбайливе фізіофункціональне лікування в середньому близько 5-6 тижнів.

Хворих із пошкодженнями шийки та головки променевої кістки, які не потребують репозиції, було 14,1 %. До другої групи належать хворі із значним зміщенням фрагментів (51%). Рідко спостерігається якийсь один різновид зміщення. Зазвичай поєднуються бічні та кутові порушення взаєморозташування обох уламків. Загальноприйнятих прийомів потягування за дистальний відділ передпліччя та закритих бічних впливів руками хірурга на зміщені фрагменти при цих ушкодженнях недостатньо. Уламки піддаються тиску пальцями, але не переміщаються, залишаючись вбитими у зміщеному положенні відносно один одного.

Багаторічний досвід репозиції уламків при цих ушкодженнях у різний спосібдає підставу вважати найбільш раціональною та біомеханічно обґрунтованою методику Н. П. Свинухова. Запропоноване автором використання під час репозиції обертальних рухівпередпліччя і пензля надає сприятливий моделюючий вплив, спрямований на повне зіставлення уламків. Поєднання тракції та послідовного чергування положень супінації та пронації сприяє одночасно розклинюванню уламків та правильної їх адаптації щодо один одного.

Відхилити периферичний уламок променевої кістки назовні, назустріч відламаною головочці, можна лише у положенні пронації передпліччя. Зіставлення уламків у положенні пронації передпліччя вдається завдяки упору бугристості променевої кістки проксимальний метафіз ліктьової. Дистальний фрагмент променевої кістки при цьому, розклинюючись, відхиляється у передньолатеральному напрямку та зіставляється з головкою.

Для цієї методики репозиції особливо показані випадки з первинним усуненням дистального фрагмента променевої кістки в медіальному напрямку. Залежно від напрямку супутніх кутових зсувів уламків репозиція здійснюється у випрямленому положенні кінцівки за наявності кута, відкритого допереду, або зігнутої під прямим кутом у ліктьовому суглобі при зміщенні уламків під кутом, відкритим кзади. У якому з цих положень досягнуто репозицію уламків, у тому положенні і накладається гіпсова шина.

Більше правильне положенняуламків і стійкий контакт між ними досягається в положенні пронації та розгинанні передпліччя, що залишається на період іммобілізації. При цьому довше і важче відновлюються супінаційні рухи, тому через 10-12 днів після репозиції передпліччя поступово виводиться у середньофізіологічне становище.

Відповідно до відомого механізму травми, при якому передпліччя різко відхиляється назовні, кісткова речовина шийки променевої кістки на рівні перелому більше піддається стиску по передній та латеральній, рідше - латеральній та задній поверхнях. Цим можна пояснити перевагу під час репозиції надавати передпліччю положення пронації, при якому тракція за передпліччя та пензель створює кращі біомеханічні умови для розклинювання компремованих під кутом фрагментів та сприяє відновленню правильної осі проксимального відділу променевої кістки.

Іммобілізація кінцівки в гіпсовій шині здійснюється близько трьох тижнів, після чого шина перетворюється на знімну і починається фізіофункціональний період лікування, що триває близько двох місяців. Раніше та легше відновлюються згинально-розгинальні рухи, довше і важче доводиться домагатися відновлення супінації.

Більшість цих хворих лікується амбулаторно, при утрудненнях і невдачах репозиції за умов травмпункту ці діти госпіталізуються на лікування у стаціонарних умовах.

Третю групу складають пацієнти переважно з переломовивйхами, коли головка променевої кістки повністю відокремлюється від шийки, вивихається в плечопроменеві та променелоктьовому зчленування. Сюди ж відносяться хворі з переломами на межі головки та шийки, коли головка залишається на місці, а дистальний фрагмент зміщується у медіальному напрямку.

Не меншу складність складають ще дві категорії хворих, що належать до цієї групи. Це діти з переломами шийки променевої кістки у поєднанні з переломами ліктьової кістки і пацієнти з вивихами обох кісток передпліччя з супутніми переломами шийки або переломовивхами головки променевої кістки.

У дітей з переломами шийки променевої кістки та метафізарними або діафізарними переломами ліктьової кістки методика репозиції мало чим відрізняється від такої при ушкодженнях Монтеджа. Спочатку проводиться тракція по осі розігнутого та супінованого передпліччя з одночасним зіставленням уламків обох кісток. Завершується репозиція згинання передпліччя до кута 90-110 °. Наступна іммобілізація передпліччя здійснюється циркулярною гіпсовою пов'язкоюдо третини плеча протягом 3-4 тижнів.

За наявності вивиху обох кісток передпліччя з переломом шийки або переломовивихом головки променевої кістки одночасно або послідовно вправляється вивих кісток передпліччя і зіставляється відламана головка променя. При вдалому одномоментному усуненні вивиху та зіставленні головки променевої кістки, підтвердженому рентгенологічно,
накладається така сама гіпсова пов'язка на 3-4 тижні.

Якщо вивих впорався, а перелом не зіставляється, нами робиться ще одна, повторна репозиція. При повторній невдачі більш виправдано оперативне втручання. Досвід свідчить, що у таких випадках продовження спроб одномоментної закритої репозиції як марно, а й шкідливо. Воно зазвичай сприяє додаткової травматизації кісткових уламків і пошкоджених м'якотканних структур і можливого подальшого розвитку артритичних явищ і гетеротопічних процесів, що осифікують.

Техніка операції

Таким хворим показано відкриту або напіввідкриту через капсулярну оперативну репозицію фрагментів. Для цієї мети нами застосовується задньолатеральний доступ типу Буржері, що є, за даними топографо-анатомічних досліджень Г. І. Фадєєва (1970), найбільш раціональним для відкритого вправлення голоїки променевої кістки. Розріз шкіри, підшкірної клітковиниі поверхневої фасції проводиться по проекційній лінії від верхівки латерального надвиростка у напрямку шиловидного відростка променевої кістки завдовжки не більше 3-4 см.

Власна фасція розсікається між коротким променевим розгиначом кисті та загальним розгиначом пальців. Тупо поділяються м'язові волокна супінаторів в положенні повної пронації передпліччя, що дозволяє безпечніше підійти до шийки променевої кістки, оскільки при цьому далі в дистальному напрямку проходить глибока гілка променевого нерва. Після розтину капсули суглоба зміщена головка та дистальний відділ променевої кістки зіставляються.

Загострений кінець вправляючого інструменту підводиться під фрагмент головки і після досягнення краю дистального уламка важільним рухом знизу вгору при потягуванні та приведенні передпліччя уламки встановлюються в правильному положенні.

Фіксація їх здійснюється спицею на кшталт гальма за М. П. Новаченком, що вводиться через щілину перелому в кістково-мозкову порожнину променевої кістки поряд з репонуючим інструментом, який після цього витягується. При повністю відокремленої голівці променевої кістки, коли вправлений фрагмент спицею-гальмом утримати не вдається, доводиться вдаватися до трансартикулярної фіксації, запропонованої Wott (1955).

При цьому вправлена ​​головка променевої кістки фіксується до материнського ложа шийки спицею, що проводиться після проколу шкіри по задній поверхні ліктьового суглоба через головочку виростка в головку та зіставлений дистальний відділ променевої кістки. У тому й іншому випадку протилежний кінець спиці скуштується, загинається під прямим кутом і залишається поверх зашитої шкіри. Спиця-гальмо витягується через два тижні, спиця, проведена через суглоб, через три тижні. У межах зазначених термінів кінцівка знаходиться у задній гіпсовій шині, яка в подальшому перетворюється на знімну для проведення фізіофункціонального лікування.

При певному досвіді та наявних навичках відкритого вправлення уламків краще вдаватися до надкапсулярної репозиції уламків, запропонованої Н. П. Свинуховим. Відмінність операції від звичайної закритої репозиції полягає в тому, що після розрізу шкіри та тупого розведення м'язів капсула суглоба не розсікається, суглоб не розкривається кісткові уламкине оголюються. Вони зіставляються тонким стрижнем або шилом через прокол капсули тим самим важільним прийомом і фіксуються за тим же принципом спицею-гальмом. Збереження капсули вигідно відрізняє цю методику операції як менш травматичну.

З 563 оперованих пацієнтів цієї групи, що становлять 29,0 %, 384 хворим з переломовивихами було зроблено відкрите вправлення з фіксацією уламків спицею гальмом за М. П. Новаченком. Черезкапсулярна оперативна репозиція з фіксацією уламків спицею-гальмом була зроблена 123 хворим, 56 пацієнтам після відкритої репозиції головки було здійснено трансартикулярну фіксацію уламків.

Хворі після виписки спостерігаються амбулаторно до остаточних стійких результатів. При правильної діагностики, своєчасному анатомічному зіставленні уламків закритим або відкритим шляхом прогноз при цих ушкодженнях зазвичай буває сприятливий. Серед наших спостережень у трьох випадках з переломовивих головки променевої кістки мали місце ускладнення. У однієї дівчинки після операції короткочасно спостерігався лігатурний нориць, ліквідований видаленням лігатури. У іншої дівчинки, яка надійшла через два тижні після травми, не вдалося повністю зіставити голівку променевої кістки відкритим шляхом.

В результаті утворилася надмірна вальгусна деформація передпліччя в межах 20° з повною амплітудою згинально-розгинальних рухів та помірним обмеженням супінації. У третьому випадку, після багаторазових безуспішних спроб закритої репозиції вивихнутої у напрямку ліктьового згину головки променевої кістки, було зроблено відкрите вправлення. У зв'язку з неможливістю втримати вправлену голівку променевої кістки спицею-гальмом по М. П. Новаченку було здійснено трансартикулярну фіксацію фрагментів спицею. Після операції було здійснено іммобілізацію кінцівки гіпсовою шиною протягом трьох тижнів. Після видалення спиці проводилася комплексна фізіофункціональна терапія. Найближчий результат був благополучним.

Під час обстеження за рік констатовано стійке обмеженнявсіх видів рухів у ліктьовому суглобі, з дегенеративно-дистрофічними змінами головки променевої кістки та явищами різко вираженого остеоартрозу. Після освоєння та успішного широкого застосуванняметодики закритої репозиції зміщеної головки променевої кістки, у тому числі при переломовивихах по Свинухову, значно скоротилися терміни та покращилися результати безкровного лікування цих складних ушкоджень. Крім цього протягом багатьох останніх роківнашої роботи різко звузилися показання для їх оперативного лікування.

Ускладнення

Ускладнення та несприятливі результати спостерігаються, як правило, при похибках у лікувальної тактики. Травматичні багаторазові спроби закритої репозиції у непоказаних випадках призводять до розвитку стійких контрактур та процесів, що осифікують.

Залишені ненаправлені фрагменти головки променевої кістки піддаються глибокій кістковій перебудові за аваскулярним типом, що веде до її розсмоктування та розвитку артрозу-артриту всього трисуглобового ліктьового зчленування. При зміщеннях, що залишилися, виникають деформації на рівні перелому, вальгусні викривлення кінцівки з порушенням функції ліктьового суглоба.

Після переломовихів з розташуванням щілини перелому шийки на рівні радіоульнарного суглоба навіть при своєчасному та правильному лікуванні, але грубому поводженні з тканинами під час закритої або відкритої репозиції можуть спостерігатися явища стійкої тугорухливості в проксимальному променелоктьовому суглобі, аж до розвитку повного синостозу. Таке ускладнення ми спостерігали в одного підлітка з вивихом обох кісток передпліччя та одночасним переломом головки променевої кістки, оперованого після усунення вивиху за М. П. Новаченком, хоча згодом він благополучно відслужив у лавах Радянської Армії.

1

1 Державне освітня установавищого професійної освіти«Оренбурзький державний медичний університет» Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації

Проведено науковий огляд різних аспектівпереломів головки та шийки променевої кістки у дітей. Були розглянуті ці переломи у загальній структурі ушкоджень, як серед переломів верхньої кінцівки, і серед травм всього опорно-рухового апарату. Детально вивчені та освітлені питання анатомії головки променевої кістки, особливості її осифікації та рентгеноанатомії у різні вікові періоди, що допомагає краще зрозуміти специфіку пошкоджень кісткових та зв'язкових структур даної галузі. Наведено найбільш інформативні методи діагностики травм цієї галузі, зокрема – методики рентгенологічного, ультразвукового, томографічних методів досліджень. Аналізовано різні методи консервативного та оперативного лікування переломів головки та шийки променевої кістки у дітей. Охарактеризовано найменш агресивні методи оперативного лікування у дитячій практиці.

рентгеноанатомія

будова

переломи

шийка променевої кістки

головка променевої кістки

1. Зоря В.І., Бабовніков А.В. Ушкодження ліктьового суглоба. - Ь.: ГЕОТАР - Медіа, 2010. - 464 с.

2. Іваницький М.Ф. Анатомія людини. - М.: Олімпія, 2008. - 624 с.

3. Капанджі А.І. Верхня кінцівка. - 6 вид. – 2014. – 351 с.

4. Немсадзе В.П., Шастін Н.П. Переломи кісток передпліччя у дітей. - М.: ГЕО, 2009. -320 с.

5. Приріст М.Г., Лисенков Н.К., Бушкович В.І. Анатомія людини. - 1985. - 672 с.

6. Саймон Р.Р., Шерман С.С., Кінінгснехт С.Дж. Невідкладна травматологія та ортопедія / пров. з англ. - М.: СПб: Вид-во БІНОМ; Вид-во "Діалект", 2014. - 576 с.

7. Сапін М.Р. Анатомія людини. Т.1. - М.: Медицина, 2001. - 640 с.

8. Федюніна Світлана Юріївна. Оперативне лікування переломів та вивихів головки променевої кістки у дорослих ( клінічне дослідження): дис. ... канд. мед. наук: 14.00.22. - СПб., 2006. - 153 с.

9. Шилкін В.В., Філімонов В.І. Анатомія за Пироговим. - Т.1. - М.: ГЕОТАР - Медіа, 2011. - 600 с.

Загальна частка травматичних ушкоджень у сучасному світістає все більш і більш вираженою як серед дорослих, так і дітей. Серед загальної кількості потерпілих діти становлять 25-30%. У загальній структурі дитячої хірургічної патології ушкодження також 30%. У самій структурі дитячого травматизму частку верхньої кінцівки припадає 70 % всіх ушкоджень. Щодо всіх сегментів верхньої кінцівки, травма ліктьового суглоба найчастіше зустрічається в підлітковому віці і становить близько 50% всіх переломів, а в дитячому - посідає перше місце за частотою, різноманітністю, кількістю та їх тяжкістю. Варіанти внутрішньосуглобових переломів кісток, що утворюють ліктьовий суглоб, особливо важкі для лікування. Переломи і вивихи кісток передпліччя в області ліктьового суглоба за частотою народження займають перше місце, як серед переломів інших сегментів верхньої кінцівки (69,6%), так і по відношенню до пошкоджень інших локалізацій опорно-рухового апарату (44,0%). У структурі пошкоджень самого ліктьового суглоба переломи головки та шийки променевої кістки становлять 20,9%.

Ліктьовий суглоб, articulatio cubiti, являє собою зчленування різних відділівтрьох кісток: дистального кінцяплечової кістки, проксимальних кінців ліктьової та променевої кісток. Кості, що зчленовуються, утворюють три суглоби, укладених в одну капсулу: плечелучевой, плечелоктевой і проксимальний променелоктевой, який функціонує разом із соименным дистальним зчленуванням, утворюючи комбінований суглоб.

Променева кістка, radius, має на верхньому кінці голівку, шийку та бугристість. На нижньому кінці розташовується суглобова поверхня для з'єднання з кістками зап'ястя та шилоподібний відросток. Головка променевої кістки розташовується всередині суглоба і має слабке кровопостачання. При ушкодженнях у цій зоні - ймовірність аваскулярного некрозу, і повинна бути максимальна тактика щадяча при лікуванні.

Головка променевої кістки бере участь у освіті плечелучевого зчленування, останнє своє чергу входить у складі ліктьового суглоба. Плечопроменевий суглоб утворюється зчленуванням головочки плечової кістки з ямкою на головці променевої кістки і є формою кулястим, але фактично рух у ньому відбувається тільки навколо двох осей. Воно забезпечує супінаційні та пронаціональні рухи в ліктьовому суглобі і має високу конгруентність. Зв'язковий апарат плечепроменевого зчленування представлений колатеральними зв'язками, латеральною променевою колатеральною зв'язкою, яка є трикутної формипучки, що медіально і латерально ущільнюються до фіброзного шару суглобової капсули. Вона простягається від латерального надвиростка плеча і дистально змішується з круговою зв'язкою променевої кістки, яка оточує і утримує головку променевої кістки в променевій виїмці ліктьової кістки, що формує проксимальний променевий суглоб і сприяє пронації і супінації передпліччя.

Осифікація плечелучевого зчленування починається з проксимального відділу променевої кістки, яка добре визначається вже до 7-9 тижні внутрішньоутробного періоду, причому перші точки окостеніння з'являються в діафізі променевої кістки наприкінці 2-го - початку 3-го місяця. внутрішньоутробного розвитку. Процес осифікації епіфізів продовжується і після народження. За даними різних авторів вітчизняних та зарубіжних терміни появи центру осифікації головочки виростка варіабельні від 3 місяців до 2 років. Що стосується головки і шийки променевої кістки, то до 4 років вони набувають тих же контурів, що і у дорослої людини. Закриття паросткових зон у плечепроменеві суглобі, як правило, відбувається в 13-15 років, причому у дівчаток на 1-2 роки раніше, ніж у хлопчиків.

При переломах головки і шийки променевої кістки в дітей віком найчастішим є непрямий механізм травми, тобто. падіння вперед із опорою на витягнуту руку. Також можливий і прямий механізм травми - удар або протиудар ліктьової кістки про будь-який твердий предмет або падіння дитини на область зігнутого передпліччя.

Сама клінічна маніфестація переломів головки та шийки променевої кістки не має яскравих маркерів, як, наприклад, при переломах плечової кістки в ділянці надвиросткової та виросткових кісток передпліччя. Пов'язано це з тим, що сама головка променевої кістки є дрібним кістковим фрагментом щодо інших кісткових структур ліктьового зчленування і має менш розвинену судинну мережу кровопостачання. Шийка променевої кістки частково розташовується всередині суглоба, частково поза капсулою, і якраз найчастіше пошкодження виникають в області позасуглобової частини, з цим фактом і пов'язують мінімально виражений набряк і крововилив у суглоб при переломах променевої кістки. Але при переломах проксимального відділу променевої кістки больовий синдром, обмеження рухів у суглобі, як і за інших кісткових ушкодженнях безсумнівно будуть. Діагностика ушкоджень головки та шийки променевої кістки базується на застосуванні променевих методівдослідження: рентгенологічного, ультразвукового, а також комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії. Рентгенологічний методє основним методом діагностики. Існує ряд вимог до рентгенографії: - Виконання рентгенограм у стандартних укладаннях мінімум у двох взаємно перпендикулярних проекціях. На рентгенограмах області ліктьового суглоба виходить одночасне зображення дистального відділу плечової кістки та проксимальних відділів кісток передпліччя. У прямій та бічній проекції видно всі деталі цих відділів. На бічному знімку блок і головочка нашаровуються один на одного, внаслідок чого тіні цих утворень мають вигляд концентричних кіл. Добре видно рентгенівські суглобові щілини плечоліктьового, плечопроменевого та проксимального променелоктьового суглобів. У зв'язку з особливостями осифікації на рентгенограмі у дитячому та юнацькому віці спостерігається велика кількість кісткових фрагментів, наявність яких ускладнює диференційну діагностикуміж нормою та патологією. На рентгенограмі у прямій проекції до появи ядра окостеніння головки променевої кістки, в нормі в цій галузі може відзначатися наявність кутового повороту до краю шийки променевої кістки, що може бути помилково діагностовано як підвивих. Рентгеноскопія застосовується для отримання прицільних рентгенограм ділянок, що цікавлять, контролю маніпуляцій при проведенні хірургічних втручань. Рентгенівська Комп'ютерна томографія(КТ) має найбільшу роздільну здатність і широкий діапазон порівняно з рентгенографією і томографією. Це створює можливість детального вивчення кісткових та багатьох м'якотканних. анатомічних структур. КТ дозволяє отримати комплексне тривимірне зображення органів опорно-рухового апарату. Для виявлення внутрішньосуглобових ушкоджень можна використовувати КТ із артрографією. Ультразвуковий (УЗ) метод застосовується для дослідження пошкоджень м'якотканих структур опорно-рухового апарату. Висока роздільна здатність сучасних УЗ-апаратів дозволяє виявити зміну окремих пучків волокон м'язів та сухожиль.

Магнітно-резонансна томографія є методом вибору у діагностиці ушкоджень та захворювань м'якотканних структур. Цей метод дозволяє отримувати зображення з високим просторовим та контрастним, ідентифікувати набагато більше анатомічних структур, ніж при КТ. При дослідженні суглобів, особливо внутрішньосуглобових структур, МРТ є найбільш інформативними.

Аналізуючи літературні джерела із застосування різних інструментальних методівСлід зазначити, що для лікування переломів головки та шийки променевої кістки застосування ультразвукового та томографічних методів дослідження має скоріше науковий інтерес, а в практичній повсякденній роботі актуальні рентгенографія та рентгеноскопія.

По частоті помилок і ускладнень у лікуванні ушкоджень плечелучевого зчленування посідають перше місце щодо інших зчленувань, що утворюють ліктьовий суглоб.

Усі методики лікування переломів головки та шийки променевої кістки можна розділити на консервативні та оперативні. Однак принцип лікування як оперативних та неоперативних методів один – репозиція усунення головки променевої кістки.

Закрита репозиція проводиться при куті відхилення - 30-60*. Найбільш популярна методика репозиції по Свинухову, яка полягає у поєднанні тракції та послідовного чергування положень пронації та супінації, що сприяє одночасному розклинюванню уламків та правильної їх адаптації щодо один одного.

Репозиція за Патерсоном заснована на додаток сили до певної точки в області ліктьового суглоба, що призводить до відхилення ліктьової кісткою дистального уламку кістки променевої кістки та його вирівнювання по відношенню до проксимального.

Надшкірна репозиція з використанням допоміжних металоконструкцій: шило, спиця Стейнманна, періостальний елеватор і т.д. . Цей метод також відносять до консервативним, хоча це дуже умовно, оскільки факт інвазії металоконструкції вже є, але немає хірургічного відслонення зони перелому. Закінчується черезшкірна репозиція, як правило, металоостеосинтезом, тому найправильніше цю методику віднести до малоінвазивних методів оперативного лікування.

Інтрамедулярний остеосинтез. У 1980 році Metaizeau запропонували дещо відхилену шийку променевої кістки при пошкодженнях за допомогою інтрамедулярного дроту, що проходить через дистальний метафіз. Як тільки дріт досягає ділянки перелому, кут нахилу на кінчику дозволяє зайняти проксимальну ділянку перелому на шийці. На сьогоднішній день інтрамедулярний остеосинтез широко використовується в дитячій практиці із застосуванням спиць, останні можуть вводитися через дистальний метафіз променевої кістки або проксимально – через головку виростка плечової кістки. Обидва способи введення мають як своїх прихильників, і противників. Так прихильники дистального введення спиці через метафіз позиціонують такий спосіб, як позасуглобове імплантування і мінімальне зачіплення паросткових зон - тільки фізис між головкою і шийкою променевої кістки, тоді як введення спиці через ліктьовий суглоб буде вхідними воротами для інфекції, і сам металофіксатор буде проходити зони головки виростка плечової кістки та головки та шийки променевої кістки. Прихильники введення спиці через ліктьовий суглоб не бачать такої важливої ​​різниці, як введена спиця, оскільки куди б не було введено імплант, сам факт установки металу супроводжуватиметься ризиком інфекційного ураження. Грамотний післяопераційний доглядза раною, загальна та місцева антибактеріальна терапіямінімізують ризик розвитку інфекції. Обстоюючи введення спиці через ліктьовий суглоб з позиції зачіплення паросткових зон, експерти згадують той факт, що основний відсоток зростання плечової кістки в довжину дає проксимальна зона росту, а у променевої - дистальна. Більше того, на думку прихильників даного методу, введена спиця через дистальний метафіз променевої кістки протягом практично всієї променевої кістки агресивніше впливає на червоний кістковий мозоку дітей, ендостальне кровопостачання, а отже, і пригнічує остеорепарацію. Відкрита репозиція виконується при значному відхиленні уламків, багатооскольчатих переломах, після невдалої закритої репозиції. Для відкритої репозиції застосовується задньолатеральний доступ типу Буржері, що є, за даними Г.І. Фадєєва, найбільш раціональним для відкритого вправлення головки променевої кістки. Після розтину капсули суглоба зміщена головка та дистальний відділ променевої кістки зіставляються, а їх фіксація здійснюється спицею. По частоті помилок та ускладнень у лікуванні пошкодження даної області займають перше місце щодо інших зчленувань, що утворюють ліктьовий суглоб.

Сам характер переломів головки та шийки променевої кістки у дорослих відрізняється більшою агресивністю, ніж у дітей. Так, наприклад, оскольчасті поліфрагментні переломи головки променевої кістки, що зустрічаються у дорослих, у дітей є казуїстично рідкісним фактом. При лікуванні переломів даної локалізації враховується те що, що з дорослих область головки і шийки є монолітну кістку, тобто. зона зростання на відміну дітей вже закрита. Тому при всіх цих особливостях анатомії та пошкоджень у проксимальному відділі променевої кістки у дорослих застосовуються переважно оперативні методилікування з оголенням зони перелому та анатомічної репозиції та стабільного остеосинтезу. У дорослій практиці використовується ширший арсенал металоконструкцій (інтрамедулярні, кісткові імпланти та ін.). Але навіть анатомічність репозиції та стабільність остеосинтезу не забезпечує на 100% позитивні віддалені результати. У більшості випадків оперативного лікування, у катамнестичному спостереженні у дорослих відзначається обмеження обсягу рухів, зокрема обмеження супінації. Резекція голівки променевої кістки, що застосовується при лікуванні переломів у дорослій практиці, з подальшим протезуванням теж не є панацеєю і не забезпечує в більшості випадків відмінні і хороші віддалені результати, також відзначаються контрактури і порушення статико-динамічних функцій. У дитячій практиці резекція головки променевої кістки взагалі не допустима з урахуванням функціонуючої зони зростання.

Передчасне закриття зони зростання. Це ускладнення не так часто зустрічається, зокрема, був відзначений лише 1 випадок, описаний Fowless та Kassab, при якому відзначався різкий cubitus valgus. Вальгусне У пацієнтів з переломами шийки променевої кістки, кут відхилення зазвичай становить 10* і більше, порівняно зі здоровою кінцівкою. Невдача при спробі усунути проксимальний переломпроменевої кістки зі зміщенням у маленьких дітей призводить до зміни кута повороту шийки променевої кістки з подальшим порушенням конгруентності проксимальних променелоктьового та плечепроменевого суглобів.

Остеонекроз головки променевої кістки. Варто зазначити, що це ускладненняв основному зустрічається у дорослій практиці. Причиною може бути омертвіння кісткового фрагмента або ізольованого уламка, який внаслідок порушеного кровообігу або інших причин не включається до нормального процесу неоостеогенезу. D"Souza та колеги відзначають дане ускладнення у 10-20% пацієнтів, 70% з яких перенесли відкриту репозицію.

Ушкодження нервів. Часткове пошкодження променевого нерва та заднього міжкісткового нерваможе бути прямим наслідком травми та процесу надання першої допомоги хворому (такі неврити називаються ранні), але частіше ушкодження заднього міжкісткового нерва виникають внаслідок хірургічного втручання, або так звані джгутові неврити променевого нерва, у випадках використання джгута при оперативному лікуванні Дані неврити, як правило, минущі.

Променевий синостоз. Проксимальний синостоз – найбільш серйозне ускладнення, яке може виникнути після перелому головки променевої кістки. Найчастіше він виникає після відкритої репозиції переломів із значними усуненнями.

Осіфікуючий міозит. Є порівняно частим, але з ушкодженням функцію ускладненням. Vahvannen зазначає, що це ускладнення спостерігався у 32% пацієнтів. У більшості він обмежувався м'язами-супінаторами. Посттравматичний остемієліт. Як правило, виникає після закритого або, частіше, відкритого переломушийки променевої кістки.

У сучасній літературі приділяється досить мало уваги оптимізації різних методів діагностики та хірургічної тактики при ушкодженнях у галузі головки та шийки променевої кістки у дітей. Тактики діагностики та лікування при ушкодженнях плечопроменевого зчленування, як у окремому сегменті ліктьового суглоба, у літературі не описується. У літературних джерелах, як вітчизняних, так і зарубіжних відсутній аналіз помилок та ускладнень при лікуванні переломів головки та шийки променевої кістки. За даними ряду авторів є велике розбіжність даних за особливостями вікової рентгеноанатомії плечепроменевого зчленування у дітей. Так, щодо осифікації наводяться різні терміни появи точок окостеніння і розглядаються особливості вікової рентгеноанатомії при різних ушкодженнях. Більшість літературних джерел відображають досвід центральних клінік у лікуванні ушкоджень проксимального відділу променевої кістки, у регіональному аспекті з аналізом помилок та ускладнень ця проблема не розглядається. У травматології дитячого вікувідсутній протокол діагностики та лікування переломів в області плечопроменевого зчленування на регіональному рівні.

Бібліографічне посилання

Мельцин І.І., Афуков І.В., Котлубаєв Р.С., Арестова С.В., Каюмова А.А. Переломи головки і шийки променевої кістки у дітей // Сучасні проблеминауки та освіти. - 2016. - № 6.;
URL: http://сайт/ua/article/view?id=25463 (дата звернення: 12.12.2019).

Пропонуємо до вашої уваги журнали, що видаються у видавництві «Академія Природознавства»

Зміст статті

Переломи головки шийки променевої кісткивиникають при падінні з упором на кисть витягнутої руки. Розрізняють три види переломів головки променевої кістки: тріщини та переломи без зміщення, крайові переломизі зміщенням та оскольчасті переломи головки променевої кістки. Іноді виникають ізольовані переломи шийки променевої кістки.

Симптоми перелому головки шийки променевої кістки

Відзначається біль, припухлість та гематома в ділянці головки променевої кістки. Активні та пасивні рухи в ліктьовому суглобі, особливо ротаційні, різко болючі, а при оскольчатих переломах – значно обмежені. Іноді області голівки відзначається крепитация.
Рентгенограма у двох проекціях дозволяє точно встановити наявність та характер перелому головки та шийки променевої кістки.

Лікування перелому головки шийки променевої кістки

Місце перелому анестезують 10 мл 1% розчину новокаїну. При переломах без усунення уламків, кінцівку фіксують під прямим кутом у ліктьовому суглобі задньою гіпсовою шиною. Передпліччя займає середнє положення між супінацією та пронацією. Через 2 тижні припиняють фіксацію та хворому призначають дозоване згинання, розгинання та ротацію передпліччя. Працездатність відновлюється через 5-6 тижнів.
При переломах головки зі зміщенням уламків слід вправити. Для цього руку в ліктьовому суглобі розгинають та встановлюють у положенні cubitus varus. Безпосередньо впливаючи на фрагмент кістки, головку вправляють місце. При невдачі одномоментного вправлення застосовують операцію, яка зводиться до відкритого вправлення фрагмента або його видалення, якщо роздроблена головка. Після операції кінцівку фіксують циркулярною гіпсовою пов'язкою терміном 7-10 днів. Потім проводять енергійну розробку рухів у ліктьовому суглобі, поєднуючи рухи з тепловим процедурами.
При ізольованих переломах шийки променевої кістки одномоментна репозиція не завжди призводить до бажаного результату, тому нерідко виникає необхідність оперативного лікування таких переломів із додатковою фіксацією головки кістковим штифтом.

Переломи головки та шийки променевої кістки становлять майже 2% загальних переломів кісток.

Найчастіше такі переломи виникають під час падіння на витягнуту руку, що може стати причиною одночасного пошкодження хряща головчастого підвищення плечової кістки.

Ізольовані переломи шийки зазвичай характерні для дітей віком від восьми до дванадцяти років, а ось роздроблення головки променевої кістки у них трапляється вкрай рідко.

Виникають від непрямої травми, внаслідок падіння на розігнуту в ліктьовому суглобі руку із зовнішнім відхиленням передпліччя у передній площині.

У цей момент головка променевої кістки вдаряється об головку плечової кістки та настає її перелом.

Залежно від напряму сили, що травмує, виникають крайові переломи головки або розкол її на дві половини.

У випадках, коли сильний удар посідає всю суглобову поверхню, виникає багатооскольчатий (дроблений) перелом головки.

Досить часто виникають переломи шийки променевої кістки, а в дітей віком, підлітків - розрив зони зростання - эпифизеолизы чи остеоэпифизеолизы головки променевої кістки.

Перелом шийки, епіфізеоліз променевої кістки часто ускладнюються вивихом головки.

Симптоми

Основні ознаки: біль у ліктьовому суглобі, травмована рука зігнута у ліктьовому суглобі, передпліччя у положенні пронації. Анамнез каже про те, що потерпілий упав на витягнуту руку.

Активне та пасивне згинання та розгинання у ліктьовому суглобі можливе, хоча обмежене, але ротаційні рухи неможливі, викликають різкий біль. Ділянка ліктьового суглоба дефігурована за рахунок припухлості зовнішньої сторони.

При пальпації гострота болю локалізується нижче від бокового виростка плечової кістки, із зовнішнього боку сухожилля двоголового м'яза.

При вивихах головки вона пальпується по передньо-бічній поверхні ліктьового суглоба.

Нескладна допомога

Невідкладна допомога полягає у знеболюванні та транспортній іммобілізації.

Знеболення проводиться нестероїдними, протизапальними препаратами (Анальгін, Кетарол та ін.). Руку необхідно зафіксувати підручними засобами (шиною або пов'язкою) у тому положенні, в якому вона опинилася безпосередньо після травми.

Лікування переломів головки та шийки променевої кістки

Без усунення

Лікують іммобілізацією кінцівки задньою гіпсовою шиною від верхньої третини плеча до головок п'ястних кісток при зігнутому передпліччі під кутом 90-100° у положенні, середньому між супинацією та пронацією. Іммобілізація у дітей триває до 2 тижнів, а у дорослих – 3-3,5 місяці.

Зі зсувом

При зміщення головки з кутовим відхиленням назовні проводять одномоментне закрите зіставлення уламків.

У дорослих після знеболювання 1% розчином новокаїну або лідокаїну, який вводять у гематому, або у дітей – під наркозом (постраждалий лежить на спині) лікар відводить руку потерпілого; захоплює однією рукою лікоть та фіксує його.

Другою рукою, не виводячи передпліччя з положення пронації, поступово розгинає його і нерізко відхиляє всередину, надаючи ліктьовому суглобу положення cubitus varus. У цей час натягується зовнішня бічна зв'язка ліктьового суглоба, яка зміщує головку рівня перелому.

Далі лікар передає руку помічнику, який утримує передпліччя у розігнутому стані в положенні cubitus varus, а сам великим пальцем правої рукипромацує головку променевої кістки та натиснувши на неї знизу вгору, зовні всередину.

Помічник у цей час робить повну супінацію і згинає передпліччя до прямого кутау ліктьовому суглобі. Відбувається зіставлення уламків.

Над головкою кладуть ватно-марлевий пелот і накладають циркулярну, а краще глибоку задню гіпсову шину з обов'язковим перекриттям передньої поверхні ліктьового суглоба. Здійснюють рентгенівський контроль. Упевнившись у досягненні зіставлення уламків, постраждалого направляють на амбулаторне лікування.

Іммобілізація триває щонайменше 3 тижнів. Працездатність відновлюється через 6-8 тижнів. При епіфізеоліз іммобілізація триває не менше 1 тижня.

У разі невдачі одномоментної закритої репозиції, при значних зміщеннях або багатооскольчатих переломах показано оперативне лікування, яке полягає у відкритій репозиції, остеосинтезі (спицями або трансплантатами кісток).

Багатооскольчасті переломи

При багатооскольчатих переломах головки останню видаляють, а проксимальний кінець променевої кістки зашліфовують рашпілем, рану пошарово зашивають. Функція передпліччя страждає мало.

Дітям видалення головки променевої кістки протипоказано, оскільки зі зростанням дитини на ліктьовому суглобі розвивається деформація на кшталт cuditus valgus.

Переломи головки та шийки потребують ранньої реабілітації для профілактики обмежень ротаційних рухів.

Серйозним ускладненням при переломах головки та шийки променевої кістки є навколосуглобові посттравматичні осифікати, що порушують функцію ліктьового суглоба.

Реабілітація

Після операції руку на два тижні фіксують гіпсовою лангетою, потім ще протягом двох-трьох тижнів використовують знімну іммобілізацію.

Лікар прописує необхідні знеболювальні препарати, а також препарати, що містять кальцій.

Після того, як зник біль і набряк у ділянці ліктьового суглоба, дозволяється виконувати дозовані вправи. Важливо уникати надмірної розробки суглоба із зусиллям. Пацієнт виконує прості вправи- Повороти кисті всередину і назовні, згинання-розгинання з поступовим збільшенням амплітуди.

Працездатність відновлюється через 6-8 тижнів.