Скринінг першого триместру вагітності позаду, час іде, росте животик, і з'являються нові тривоги.
Ви десь чули або читали про істміко-цервікальну недостатність (ІЦН), передчасні пологи, УЗД шийки матки і тепер не знаєте, чи це Вам загрожує і чи потрібно таке дослідження саме Вам, а якщо потрібно, то коли?
У цій статті я постараюся розповісти про таку патологію, як ІЦН, про сучасних методахїї діагностики, формуванні групи високого ризику передчасних пологів та способи лікування.

Передчасними називають пологи, що настали у терміни вагітності від 22 до 37 тижнів (259 днів), починаючи з першого дня останньої нормальної менструаціїпри регулярному менструальному циклі, у своїй маса тіла плоду становить від 500 до 2500 р.

Частота передчасних пологів у світі останніми роками становить 5 – 10% і, незважаючи на появу нових технологій, не знижується. А в розвинених країнах вона підвищується насамперед у результаті застосування нових репродуктивних технологій.

Приблизно 15% вагітних потрапляє до групи високого ризику за передчасними пологами ще на етапі збирання анамнезу. Це жінки, які мають в анамнезі пізні викидні або спонтанні передчасні пологи. У популяції таких вагітних близько 3%. У жінок ризик рецидиву залежить від гестаційного терміну попередніх передчасних пологів, тобто. що раніше відбулися передчасні пологи минулої вагітності, то вище ризик повторення. Крім того, до цієї групи можна віднести жінок з аномаліями матки, такі як однорога матка, перегородка в порожнині матки, або травмами, хірургічним лікуванням шийки матки.

Проблема в тому, що 85% передчасних пологів припадає на 97% жінок у популяції, у яких ця вагітність перша або попередні вагітності закінчилися пологами на доношеному терміні. Отже, будь-яка стратегія, спрямована на зниження числа передчасних пологів, яка орієнтована лише на групу жінок з передчасними пологами в анамнезі, матиме дуже незначний вплив на загальний рівеньпередчасних пологів.

Шийка матки відіграє дуже важливу роль у збереженні вагітності та нормальному перебігу пологів. Її основне завдання - це служити бар'єром, що оберігає плід від виштовхування з порожнини матки. Крім того, залози ендоцервіксу виділяють спеціальний слиз, який накопичуючись, формує слизову пробку – надійний біохімічний бар'єр для мікроорганізмів.

Дозрівання шийки матки - це термін, який використовується для опису досить складних змін, що відбуваються в шийці, пов'язаних із властивостями позаклітинного матриксу і кількістю колагену. Результатом цих змін стає розм'якшення шийки матки, її скорочення аж до згладжування та розширення цервікального каналу. Всі ці процеси є нормою на доношеному терміні вагітності та необхідні для нормального перебігу пологів.

У частини вагітних через різних причин"дозрівання шийки матки" відбувається раніше часу. Бар'єрна функціяшийки різко знижується, що може призвести до передчасних пологів. Варто зазначити, що цей процес не має клінічних проявів, не супроводжується хворобливими відчуттями або кров'янистими виділеннями зі статевих шляхів.

Що ж таке ІЦН?

Різними авторами запропоновано низку визначень цього стану. Найчастіше зустрічається таке: ІЦН - це недостатність перешийка та шийки матки, що призводить до передчасних пологів у II або III триместрі вагітності.
або таке : ІЦН - це безболісна дилатація шийки матки за відсутності
маткових скорочень, що призводить до мимовільного переривання
вагітності.

Але ж діагноз має бути виставлений ще до того, як відбулося переривання вагітності, а чи відбудеться воно, ми не знаємо. Більше того, у більшості вагітних з діагнозом ІЦН пологи відбудуться вчасно.
На мій погляд, ІЦН – це такий стан шийки матки, при якому ризик передчасних пологів у даної вагітної вищий за загальнопопуляційний.

У сучасної медицини, найбільш достовірним способом оцінки шийки матки є трансвагінальне УЗД з проведенням цервікометрії – вимірювання довжини закритої частини шийки матки.

Кому показано УЗД шийки матки та скільки разів?

Ось рекомендації https://www.fetalmedicine.org/ The Fetal Medicine Foundation:
Якщо вагітна відноситься до тих 15% з високим ризиком передчасних пологів, то таким жінкам показано УЗД шийки матки кожні 2 тижні з 14 до 24 тижня вагітності.
Всім іншим вагітним рекомендується одноразове проведення УЗД шийки матки на термін 20-24 тижні вагітності.

Техніка проведення цервікометрії

Жінка випорожнює сечовий міхурі розташовується лежачи на спині із зігнутими колінами (літотомічне положення).
Ультразвуковий датчик обережно вводиться у піхву до переднього склепіння так, щоб не чинити надмірного тиску на шийку матки, який може штучно збільшити довжину.
Отримують сагітальний вигляд шийки матки. Слизова ендоцервіксу (яка може бути як підвищеною, так і зниженою ехогенністю в порівнянні з шийкою матки) служить гарним орієнтиром для визначення справжнього положення внутрішнього зіва і допомагає уникнути плутанини з нижнім сегментом матки.
Здійснюється вимірювання закритої частини шийки матки від зовнішнього зіва до V-подібної виїмки внутрішнього зіва.
Шийка матки часто вигнута і в цих випадках довжина шийки матки, що розглядається як пряма лінія між внутрішнім і зовнішнім зівом неминуче коротше, ніж вимір, виконаний каналом шийки матки. З клінічної точки зору метод вимірювання не важливий, тому що коли шийка матки коротка - це завжди пряма.

Кожне дослідження має бути виконане протягом 2-3 хвилин. Приблизно в 1% випадків довжина шийки матки може змінюватись в залежності від скорочень матки. У таких випадках мають бути зареєстровані найменші показники. Крім того, довжина шийки матки в II триместрі може змінюватися в залежності від положення плода - ближче до дна матки або в області нижнього сегментапри поперечному положенні.

Можна проводити оцінку шийки матки та трансабдомінально (через живіт), але це саме візуальна оцінка, а не цервікометрія. Довжина шийки матки при трасабдомінальному та трансвагінальному доступі достовірно відрізняється більш ніж на 0,5 см, як у більшу, так і меншу сторону.

Інтерпритація результатів дослідження

Якщо довжина шийки матки більше 30мм, то ризик передчасних пологів менше 1% і не перевищує загальнопопуляційного. Таким жінкам не показана госпіталізація, навіть за наявності суб'єктивних клінічних даних: біль у ділянці матки та незначні зміни у шийці, рясні виділення з піхви.

• У разі виявлення укорочення шийки матки менше 15 мм при одноплідній вагітності або 25 мм при багатоплідній, показана термінова госпіталізація та подальше ведення вагітності в умовах стаціонару з можливістю інтенсивної терапіїдля немовлят. Імовірність пологів протягом семи днів у разі становить 30%, а ймовірність передчасних пологів до 32 тижнів вагітності – 50%.

• Укорочення шийки матки до 30-25 мм при одноплідній вагітності є показанням для консультації акушера-гінеколога та щотижневого УЗ-контролю.

• При довжині шийки матки менше 25мм виставляється висновок: «ВІДЛУННЯ-ознаки ІЦН» у 2-му триместрі, або: «З огляду на довжину закритої частини шийки матки, ризик передчасних пологів – високий» у 3-му триместрі, і рекомендується консультація акушера гінеколога вирішення питання про призначення мікронізованого прогестерону, проведення цервікального серкляжу або встановлення акушерського песарію.

Ще раз хочу наголосити, що виявлення укороченої шийки матки при цервікометрії не означає, що у вас точно відбудуться пологи раніше. Йдеться саме про високому ризику.

Кілька слів про відкриття та форму внутрішнього зіва. При проведенні УЗД шийки матки можна зустріти різні формивнутрішнього зіва: T, U, V, Y – образна, навіть вона змінюється в однієї й тієї жінки протягом вагітності.
При ИЦН, поруч із укороченням і розм'якшенням шийки матки, відбувається її дилатація, тобто. розширення цервікального каналу, розкриття та зміна форми внутрішнього зіва – це один процес.
Проведене FMF велике багатоцентрове дослідження показало, що сама собою форма внутрішнього зіва, без укорочення шийки матки, не підвищує статистичну ймовірність передчасних пологів.

Способи лікування

Доведено ефективність двох методів профілактики передчасних пологів:

• Цервікальний серкляж (накладання швів на шийку матки) знижує ризик пологів до 34 тижня приблизно на 25% у жінок з передчасними пологами в анамнезі. Є два підходи у лікуванні пацієнтів із попередніми передчасними пологами. Перший – проведення серкляжу всім таким жінкам невдовзі після 11-13 тижнів. Другий - вимір довжини шийки матки кожні два тижні з 14 по 24 тиждень, і накладання швів, тільки якщо довжина шийки матки стає меншою за 25 мм. Загальний показник передчасних пологів схожий у разі обох підходів, але другий підхід є кращим, оскільки він знижує потребу серкляжу приблизно на 50%.

У разі виявлення короткої шийки матки (менше 15 мм) у 20-24 тижнів у жінок з необтяженим акушерським анамнезом, серкляж може знизити ризик передчасних пологів на 15%.
Рандомізовані дослідження показали, що у разі багатоплідної вагітності, при укороченні шийки до 25 мм, цервікальний серкляжпідвищує ризик передчасних пологів удвічі.

• Призначення Прогестерону з 20 по 34 тиждень знижує ризик пологів до 34 тижнів приблизно на 25% у жінок з передчасними пологами в анамнезі, і на 45% у жінок з необтяженим анамнезом, але виявленим укороченням шийки матки до 15мм. Нещодавно було завершено дослідження, яке показало, що єдиний прогестерон, який може бути використаний при укороченій шийці матки – мікронізований прогестерон вагінально в дозі 200 мг на добу.

• В даний час триває проведення мультицентрових досліджень ефективності використання піхвового песарію. Песарій, який складається з гнучкого силікону, використовується з метою підтримки шийки матки та зміни її напрямку у бік крижів. Це зменшує навантаження на шийку матки внаслідок зниження тиску плодового яйця. Докладніше про акушерський песарій, а також про результати останніх досліджень у цій галузі можна почитати

Поєднання швів на шийку матки та песарію не підвищує ефективність. Хоча з цього приводу думки різних авторів розходяться.

Після накладання швів на шийку матки або при встановленому акушерському песарії УЗД шийки матки недоцільно.

До зустрічі за два тижні!

Серед різних причин невиношування вагітності істміко-цервікальна недостатність (ІЦН) займає важливе місце. За наявності ризик невиношування збільшується майже в 16 разів.

Загальна частота ІЦН при вагітності становить від 02 до 2%. Ця патологія – головна причина невиношування вагітності у другому триместрі (близько 40%) та передчасних пологів – у кожному третьому випадку. Вона виявляється у 34% жінок зі звичним мимовільним абортом. На думку більшості авторів, майже 50% пізніх втрат вагітності обумовлені саме істміко-цервікальною неспроможністю.

У жінок з доношеною вагітністю пологи при ІЦН нерідко мають стрімкий характер, що негативно впливає на стан дитини. Крім того, стрімкі пологи дуже часто ускладнюються значними розривами. родових шляхів, що супроводжуються масивними кровотечами ІЦН – що це таке?

Визначення поняття та фактори ризику

Істміко-цервікальна недостатність є патологічним передчасним укороченням шийки матки, а також розширенням її внутрішнього зіва (м'язове «запірне» кільце) і цервікального каналу в результаті підвищення під час вагітності внутрішньоматкового тиску. Це може стати причиною випадання у піхву плодових оболонок, їх розриву та втрати вагітності.

Причини розвитку ІЦН

Відповідно до сучасних уявлень основними причинами неповноцінності шийки матки є три групи факторів:

1. Органічна – формування рубцевих змін після травматичного ушкодження шийки.
2. Функціональна.
3. Вроджена – генітальний інфантилізм та вади розвитку матки.

Найчастішими провокуючими чинниками є органічні (анатомо-структурні) зміни. Вони можуть виникати в результаті:

• розривів шийки матки при пологах великим плодом, та ;
• та вилучення плоду за тазовий кінець;
• стрімких пологів;
• накладання акушерських щипців та вакуумекстракції плода;
• ручного відділення та виділення посліду;
• проведення плодоруйнівних операцій;
• штучних інструментальних абортів та ;
• операцій на шийці матки;
• різних інших маніпуляцій, які супроводжуються її інструментальним розширенням.

Функціональний фактор представлений:

• диспластичні зміни в матці;
• яєчниковою гіпофункцією та підвищеним вмістом в організмі жінки чоловічих статевих гормонів (гіперандрогенія);
• підвищеним вмістом у крові релаксину у випадках багатоплідності, індукування овуляції гонадотропними гормонами;
• тривало поточними хронічними чи гострими запальними захворюваннями внутрішніх статевих органів.

Факторами ризику є вік понад 30 років, надмірна маса тіла та ожиріння, екстракорпоральне запліднення.

У зв'язку з цим слід зазначити, що профілактика ІЦН полягає у корекції наявної патології та у виключенні (по можливості) причин, що викликають органічні зміни шийки матки.

Клінічні прояви та можливості діагностики

Поставити діагноз істміко-цервікальної недостатності досить важко, за винятком випадків грубих посттравматичних анатомічних змін і деяких аномалій розвитку, оскільки тести, що існують в даний час, не є повністю інформативними і достовірними.

Основною ознакою при діагностиці більшість авторів вважають зменшення довжини шийки матки. Під час піхвового дослідження в дзеркалах ця ознака характеризується млявими краями зовнішнього зіва і сяйвом останнього, а внутрішній зів вільно пропускає палець гінеколога.

Діагноз до вагітності встановлюється у разі можливості введення у цервікальний канал у період секреторної фази розширювача №6. Визначення стану внутрішнього зіва бажано здійснювати на 18-й - 20-й день від початку менструації, тобто в другій фазі циклу, за допомогою якої визначається ширина внутрішнього зіва. У нормі його величина дорівнює 2,6 мм, а прогностично несприятлива ознака - 6-8 мм.

Під час самої вагітності, як правило, жодних скарг жінки не пред'являють, а клінічні ознаки, що дозволяють припустити можливість загрози переривання, зазвичай відсутні.

У поодиноких випадках можливі такі непрямі симптомиІЦН, як:

• відчуття дискомфорту, «розпірання» та тиску в нижніх відділах живота;
• колючі боліу сфері піхви;
• виділення із статевих шляхів слизового чи сукровичного характеру.

У період спостереження у жіночій консультації неабияке значення щодо діагностики та тактики ведення вагітної має такий симптом, як пролабування (випинання) плодового міхура. При цьому про рівень загрози переривання вагітності судять за 4 ступенями розташування останнього:

• I ступінь - над внутрішньою позіхою.
• II ступінь - лише на рівні внутрішнього зіва, але візуально не визначається.
• III ступінь – нижче внутрішнього зіва, тобто у просвіті каналу шийки, що свідчить вже про пізнє виявлення її патологічного стану.
• IV ступінь – у піхву.

Таким чином, критеріями попередньої клінічної діагностикиістміко-цервікальної недостатності та включення пацієнток до груп ризику є:

1. Дані анамнезу про наявність у минулому малоболісних викиднів на пізніх термінах гестації чи швидких передчасних пологів.
2. . При цьому береться до уваги, що кожна наступна вагітність завершувалася передчасними пологами на ранніх гестаційних термінах.
3. Настання вагітності після тривалого періодубезпліддя та використання.
4. Наявність пролабування плодових оболонок у каналі шийки матки наприкінці попередньої вагітності, що встановлюється за даними анамнезу або з картки диспансерного обліку, що знаходиться у жіночій консультації.
5. Дані вагінального дослідження та огляду в дзеркалах, під час яких визначаються ознаки розм'якшення піхвового відділу шийки та його скорочення, а також пролабування плодового міхура у піхву.

Однак у більшості випадків навіть виражений ступінь пролабування плодового міхура протікає без клінічних ознак, особливо у первородящих, у зв'язку з закритим зовнішнім позіхом, а чинники ризику не вдається виявити до виникнення пологової діяльності.

У зв'язку з цим УЗД при істміко-цервікальній недостатності з визначенням довжини шийки матки та ширини її внутрішнього зіва (цервікометрія) набуває високого діагностичне значення. Більш достовірною є методика ехографічного дослідження за допомогою трансвагінального датчика.

Як часто потрібно робити цервікометрію при ІЦН?

Вона здійснюється у звичайні скринінгові терміни вагітності, що відповідають 10-14, 20-24 та 32-34 тижням. У жінок зі звичним невиношуванням у другому триместрі у випадках явної наявності органічного фактора або при підозрі на можливість наявності посттравматичних змін з 12 до 22 тижнів вагітності рекомендується проводити динамічне дослідження – щотижня або 1 раз на два тижні (залежно від результатів огляду шийки у дзеркалах) ). При припущенні про наявність функціонального фактора цервікометрія здійснюється з 16 тижнів гестації.

Критеріями оцінки даних ехографічного дослідження, переважно на підставі яких здійснюється остаточна діагностика та обирається лікування ІЦН при вагітності, є:

1. У першо- і повторновагітних на термінах менше 20 тижнів довжина шийки, що становить 3 см, є критичною в плані загрозливого самовільного переривання вагітності. Такі жінки потребують інтенсивного спостереження та включення до групи ризику.
2. До 28 тижнів при багатоплідній вагітності нижня межа норми довжини шийки становить у першовагітних 3,7 см, у повторновагітних - 4,5 см.
3. Норма довжини шийки у здорових вагітних, що багато народжували, і жінок з ІЦН на 13-14 тижнях - від 3,6 до 3,7 см, а на 17-20 тижнях шийка з недостатністю коротшає до 2, 9 см.
4. Абсолютна ознака невиношування, при якому вже потрібна відповідна хірургічна корекція при ІЦН – це довжина шийки матки, що становить 2 см.
5. Ширина внутрішнього зіва в нормі, що становить до 10-го тижня 2,58 см, рівномірно збільшується і до 36-го тижня досягає 4,02 см. Прогностичне значення має зменшення показника відношення довжини шийки до її діаметра в області внутрішнього зіва до 1,12 -1,2. У нормі цей параметр дорівнює 153-156.

У той же час, на варіабельність усіх цих параметрів впливають тонус матки та її скорочувальна активність, низьке плацентарне прикріплення та ступінь внутрішньоматкового тиску, що створюють певні труднощі в інтерпретації результатів у плані диференціальної діагностикипричин загрози переривання вагітності

Способи збереження та пролонгування вагітності

При виборі методів та препаратів для корекції патології у вагітних потрібний диференційований підхід.

Такими методами є:

• консервативні - клінічні рекомендації, лікування препаратами, застосування песарію;
• хірургічні методи;
• їхнє поєднання.

Включає психологічний вплив шляхом роз'яснення можливості благополучного виношування та пологів та значення виконання всіх рекомендацій гінеколога. Даються поради щодо виключення психологічних навантажень, ступеня фізичної активностізалежно від виразності патології, можливості проведення декомпресійної гімнастики. Не дозволяється носіння вантажів вагою понад 1 – 2 кг, тривала ходьба тощо.

Чи можна сидіти за ІЦН?

Тривале перебування в сидячому положенні, так само, як і вертикальне положення взагалі, сприяє підвищенню внутрішньочеревного та внутрішньоматкового тиску. У зв'язку з цим протягом дня бажано частіше і довше перебувати у горизонтальному положенні.

Як правильно лежати при ІЦН?

Відпочивати потрібно на спині. Ніжний кінець ліжка має бути піднятий. У багатьох випадках рекомендується строгий постільний режим з дотриманням переважно зазначеного вище положення. Всі ці заходи дозволяє знизити рівень внутрішньоматкового тиску і рівень ризику пролабування плодового міхура.

Медикаментозна терапія

Лікування починають із проведення курсу протизапальної та антибактеріальної терапії препаратами з фторхінолонової або цефалоспоринової групи третього покоління з урахуванням результатів попереднього бактеріологічного дослідження.

Для зниження і, відповідно, внутрішньоматкового тиску, призначаються такі спазмолітичні препарати, як Папаверин всередину або свічках, Но-шпа всередину, внутрішньом'язово або внутрішньовенно крапельно. При їх недостатній ефективності застосовується токолітична терапія, що сприяє значному зниженню маткової скорочувальної здатності. Отимальним токолітиком є ​​Ніфедипін, який має найменшу кількість побічних ефектіві незначною їхньою виразністю.

Крім того, при ІЦН рекомендується зміцнення шийки матки Утрожестаном органічного походженнядо 34 тижнів вагітності, а при функціональній формі за допомогою препарату Прогінова до 5-6 тижнів, після чого призначається Утрожестан до 34 тижнів. Замість Утрожестану, що діє компонентом якого є прогестерон, можуть бути призначені аналоги останнього (Дюфастон, або дидрогестерон). У разі наявності гіперандрогенії базовими препаратами у програмі лікування є глюкокортикоїди (Метипред).

Хірургічні та консервативні методи корекції ІЦН

Чи може подовжитися шийка при ІЦН?

З метою збільшення її довжини та зменшення діаметра внутрішнього зіва застосовуються також такі методи, як хірургічний (накладання швів) та консервативний у вигляді установки перфорованих силіконових акушерських песаріїв різних конструкцій, що сприяють зсуву шийки матки у напрямку до крижів і утримання її в цьому положенні Однак у більшості випадків подовження шийки до необхідної (фізіологічної для цього терміну) величини не відбувається. Використання хірургічного методуі песарію здійснюють на тлі гормональної та, якщо необхідно, антибактеріальної терапії.

Що краще – шви чи песарій при ІЦН?

Процедура встановлення песарію, на відміну від хірургічної методикинакладання швів, відносно проста у сенсі технічного виконання, не вимагає застосування знеболювання, легко переноситься жінкою і, головне, не викликає порушення кровообігу в тканинах. Його функція полягає у зниженні тиску плодового яйця на неспроможну шийку, збереженні слизової пробки та зниженні ризику інфікування.

Акушерський песарій, що розвантажує

Однак застосування будь-якої методики потребує диференційованого підходу. При органічній форміІЦН накладення кругових або П-подібних (краще) швів доцільно у строки 14-22 тижнів вагітності. За наявності у жінки функціональної форми патології акушерський песарій можна встановлювати у термін від 14 до 34 тижнів. У разі прогресування укорочення шийки матки до 2,5 см (і менше) або збільшення діаметра внутрішнього зіва до 8 мм (і більше) додатково до песарію накладаються хірургічні шви. Видалення песарію та зняття швів при ПЦН здійснюється в умовах стаціонару на 37-му – 38-му тижнях вагітності.

Таким чином, ІЦН є однією з найбільш частих причинпереривання вагітності до 33 тижнів. Ця проблема вивчена в достатньо і адекватно коригована ІЦН в 87% і більше дозволяє досягти бажаних результатів. У той же час, методи корекції, способи контролю їх ефективності, а також питання про оптимальні терміни хірургічного лікування досі залишаються дискусійними.

Називають патологію, при розвитку якої спостерігається вкорочування та розм'якшення шийки матки, що супроводжується її відкриттям. У жінок, які виношують дитину, захворювання може спровокувати мимовільний аборт.

У природному станіматочна шийка подібна до м'язового кільця, здатного втримати плід у матковій порожнині до встановленого природою терміну. Навантаження, що виникає при зачатті дитини, в міру її розвитку зростає, оскільки через об'єм навколоплідної рідини, що збільшується, наростає і внутрішньоматковий тиск.

У результаті формування ІЦН маточная шийка неспроможна справлятися з навантаженням.

Симптоматика ІЦН проявляється не надто явно, оскільки і кровотечі, і болючість при розкритті маткової шийки відсутня, можуть виникати рясні білі, часте сечовипускання та відчуття тяжкості в нижній частині живота.

Показання та протипоказання до використання песаріїв

При розвитку ІЦН рекомендації фахівців, крім повного спокою, включають хірургічне втручання або використання спеціальних кілець, які надягають на шийку матки і захищають її від розкриття. Такі пристрої, що виготовляються з пластику і силікону, звуться пессаріїв.

Існує ряд показань та протипоказань до застосування акушерських песаріїв. Для початку розглянемо ІЦН та клінічні рекомендації застосування песаріїв:

• основне показання - наявність істміко-цервікальної недостатності у пацієнтки з частковим або повним відкриттям шийки;
• викидні, передчасна родова діяльність, що супроводжують попередні вагітності;
• дисфункція яєчників чи інфантилізм статевих органів;
• кільце може бути встановлене як додаткова страховка, якщо попередня вагітність закінчилася кесаревим перетином, у разі багатоплідної вагітності, за наявності значних фізичних навантажень або тяжкому психоемоційний станколи зачаття відбулося після тривалого лікування безпліддя.

Незважаючи на безперечну користь, яку приносить використання песаріїв, у методу існують певні протипоказання. Це може бути індивідуальна непереносимість пристрою або помітний дискомфорт при тривалому носінні кільця, патологія плода і, відповідно, необхідність аборту, вузькість піхвового входу або наявність кольпіту, що може сприяти зміщенню песарію, кров'янисті виділення. У цих випадках для збереження плода можуть використовувати підшивання шийки маткової.

Особливості використання акушерського кільця

Відповідно до статистики, ризик мимовільного аборту при встановленні кільця та передчасної родової діяльності зменшується на 85%. При цьому існує певна профілактикаІЦН при вагітності та рекомендації щодо встановлення пристосування:

• перед тим як встановити песарій, жінка повинна пролікувати наявні патології;
• сам процес здатний викликати короткочасні больові відчуття;
• щоб знизити неприємні відчуття, знадобиться змазування кільця спеціальними кремами чи гелями;
• песарії виготовляють різних розміріві форм, їх правильний підбір - запорука грамотної та точної установки та високої швидкості адаптації пацієнтки до пристрою;
• кільце може трохи тиснути на міхур, жінці часто потрібно кілька днів для звикання;
• при низькій установці песарію через фізіологічних особливостей жіночого організмуу пацієнтки може почастішати сечовипускання.

При знятті песарію неприємних відчуттів немає, процес проходить помітно легше установки. Після її усунення протягом семи діб потрібно буде проводити санацію родових шляхів. Зняття кільця не викликає передчасної родової діяльності.

Поведінка при носінні песарію та профілактичні заходи

Зазвичай поведінка пацієнтки з встановленим акушерським кільцем нічим не відрізняється від способу життя інших вагітних жінок, але є низка рекомендацій, нехтувати якими не варто:

• при діагностуванні ІЦН та встановлення акушерського кільця заборонені сексуальні контакти, перезбудження, що сприяє підвищенню маткового тонусу;
• носіння песарію не вимагає особливого гігієнічного доглядуОднак здавати мазок потрібно регулярно з інтервалом в два або три тижні. Залежно від результатів може бути призначене зрошення чи використання супозиторіїв;
• необхідний контроль положення кільця та спостереження за станом маткової шийки;
• пессарій слід носити практично весь час до пологів після його встановлення. Зазвичай вилучення кільця проводять на 36-38 тижні;
• дострокове зняття кільця можливе при розвитку запальних процесів, за необхідності провокування передчасного дозволу від тягаря за наявності певних медичних показників

При цьому навіть при своєчасному встановленні пристрою не можна гарантувати збереження вагітності до пізнього терміну - родова діяльність може початися навіть за наявності акушерського кільця. Ускладнення після видалення песарію відсутні.

Що стосується профілактики ІЦН, при її наявності під час вагітності до наступного зачаття слід починати не раніше, ніж через два роки. Після цього потрібно якнайшвидше відвідати гінеколога і встань на облік, виконуючи рекомендації провідного фахівця.

Навіть наявність істміко-цервікальної недостатності при своєчасному зверненні до фахівця дозволить забезпечити всі необхідні умови для зростання дитини, її розвитку та появи на світ.

При діагностуванні ІЦН впадати у відчай не слід, щоб доносити дитину до розрахованого терміну і забезпечити їй природну появу на світ знадобиться:

• правильно підібрати тактику ведення вагітності;
• розробити лікувально-охоронний режим;
• створити у жінки потрібний психологічний настрій.

Такий підхід дозволить дитині народитися вчасно та забезпечить їй міцне здоров'я.

Наші песарії акушерські при вагітності – дієвий захід профілактики та лікування ІЦН. Вироби пройшли всі необхідні клінічні випробуванняі мають всі необхідні сертифікати та дозволи.

- Порушення, пов'язане з відкриттям шийки матки ще в процесі ембріогенезу, що призводить до мимовільному абортуабо передчасного розродження. Клінічно дана патологіязазвичай ніяк не проявляється, іноді можлива поява незначного болю та почуття розпирання, виділення слизу з кров'ю. Для визначення патологічних змін та підтвердження діагнозу використовується ультразвукове сканування. Медична допомогаполягає в установці у піхву кільця Мейєра (спеціального песарію) або хірургічному накладенні швів. Також показано медикаментозна терапія.

Загальні відомості

Істміко-цервікальна недостатність (ІЦН) - патологія вагітності, що розвивається внаслідок ослаблення м'язового кільця, що знаходиться в зоні внутрішнього зіва і нездатного втримати плід та його оболонки. В акушерстві такий стан зустрічається у кожної десятої пацієнтки, що зазвичай виникає у другому триместрі, рідше діагностується після 28 тижнів вагітності. Небезпека істміко-цервікальної недостатності полягає у відсутності ранньої симптоматики при тому, що цей патологічний стан може призводити до загибелі плода на пізніх термінах або настання передчасних пологів. Якщо у жінки спостерігається звичне невиношування вагітності, приблизно у чверті клінічних випадків причиною такого стану є ІЦН.

При істміко-цервікальній недостатності спостерігається зниження м'язового тонусуз області внутрішнього зіва, що призводить до його поступового розкриття. В результаті частина плодових оболонок опускається у просвіт шийки матки. На даному етапі істміко-цервікальна недостатність становить реальну загрозу для дитини, тому що навіть незначне навантаження або активні рухи можуть спричинити порушення цілісності плодового міхура, наступні передчасні пологи або загибель плода. Крім цього, при ІЦН можливе занесення інфекції до плода, оскільки в статевих шляхах завжди є певна мікрофлора.

Причини істміко-цервікальної недостатності

Етіологія істміко-цервікальної недостатності полягає у зниженні тонусу м'язових волокон, які формують матковий сфінктер. Його основна роль - підтримка шийки матки в закритому стані до настання родової діяльності. При істміко-цервікальної недостатності цей механізм порушується, що призводить до передчасного розкриття цервікального каналу. Найчастіше причиною ІЦН стають травматичні ушкодження шийки матки в анамнезі. Імовірність розвитку істміко-цервікальної недостатності підвищується у жінок, які перенесли пізні аборти, розриви, оперативні пологи (накладення акушерських щипців).

Істміко-цервікальна недостатність часто виникає після плодоруйнівних операцій, пологів у тазовому передлежанні та хірургічних втручаньна шийці матки. Всі ці фактори зумовлюють травматизацію цервіксу та можливе порушеннярозташування м'язових волокон щодо одне одного, що у результаті сприяє їх неспроможності. Також причиною істміко-цервікальної недостатності можуть стати вроджені аномалії, пов'язані з неправильною будовою органів репродуктивної системи вагітної жінки Досить рідко зустрічається вроджена ІЦН, визначити яку можна навіть за відсутності зачаття – у разі у момент овуляції відзначатиметься розкриття шийного каналу більш як 0,8 див.

Істміко-цервікальна недостатність нерідко спостерігається на тлі гіперандрогенії – підвищеного вмісту чоловічих статевих гормонів у крові пацієнтки. Збільшення ймовірності розвитку патології відзначається при поєднанні проблеми з дефіцитом продукції прогестерону. Обтяжуючим фактором при істміко-цервікальній недостатності є багатоплідність. Поряд із підвищеним тиском на шийку матки у подібних випадках часто виявляється збільшення продукції гормону релаксину. З цієї причини истмико-цервикальная недостатність іноді діагностується у пацієнток, яким проводилася індукція овуляції гонадотропінами. Імовірність розвитку даної патології підвищується за наявності великого плода, багатоводдя, присутності у пацієнтки шкідливих звичок, виконання важкої фізичної роботиу період виношування.

Класифікація істміко-цервікальної недостатності

З урахуванням етіології можна виділити два види істміко-цервікальної недостатності:

• Травматична. Діагностується у пацієнток, в анамнезі яких присутні операції та інвазивні маніпуляції на цервікальному каналі, що спричинили утворення рубця. Останній складається із сполучнотканинних елементів, які не витримують підвищення навантаження при тиску плода на шийку матки. З цієї причини можлива травматична истмико-цервикальная недостатність в жінок із розривами в анамнезі. ІЦН цього виду проявляється переважно у 2-3 триместрі, коли вага вагітної матки стрімко підвищується.
• Функціональна. Зазвичай така істміко-цервікальна недостатність провокується розладом гормонального фону, що викликається гіперандрогенією або недостатньою продукцією прогестерону. Ця форма нерідко виникає після 11 тижня ембріогенезу, що зумовлено початком функціонування залоз внутрішньої секреції у плода. Ендокринні органи дитини продукують андрогени, які в сукупності з речовинами, що синтезуються в організмі жінки, призводять до послаблення м'язового тонусу та передчасного відкриття шийного каналу.

Симптоми істміко-цервікальної недостатності

Клінічно істміко-цервікальна недостатність, як правило, не виявляється. За наявності симптомів ознаки патології залежить від терміну, у якому виникли зміни. У першому триместрі про істміко-цервікальну недостатність може свідчити кровомазання, яке не супроводжується болем, у поодиноких випадках поєднується з незначним дискомфортом. на пізніх етапах(після 18-20 тижнів ембріогенезу) ІЦН призводить до загибелі плода і, відповідно, викидня. Виникає кровомазання, можливий дискомфорт у попереку, животі.

Особливість істміко-цервікальної недостатності полягає в тому, що навіть при своєчасному відвідуванні акушера-гінеколога через відсутність явної симптоматики виявити патологічні зміни непросто. Зумовлено це тим, що рутинно під час кожної консультації є об'єктивним. гінекологічний оглядне здійснюється, щоб зменшити ймовірність занесення патогенної мікрофлори. Однак навіть у ході гінекологічного дослідження запідозрити прояви істміко-цервікальної недостатності вдається не завжди. Приводом для проведення інструментальної діагностикиможе послужити надмірне розм'якшення чи зменшення довжини шийки. Саме ці симптоми часто вказують на істміко-цервікальну недостатність, що почалася.

Діагностика істміко-цервікальної недостатності

УЗ-сканування - найінформативніший метод у виявленні істміко-цервікальної недостатності. Ознакою патології є скорочення шийки матки. У нормі цей показник варіює і залежить від етапу ембріогенезу: до 6 місяців вагітності він становить 3,5-4,5 см, на пізніх термінах – 3-3,5 см. При істміко-цервікальній недостатності зазначені параметри змінюються у менший бік. Про загрозу переривання або передчасної появи немовляти світ свідчить вкорочення каналу до 25 мм.

V-подібне відкриття шийки – характерна ознакаістміко-цервікальної недостатності, який спостерігається як у тих, що народжували, так і у пацієнтів, що не народжували. Виявити такий симптом вдається під час проведення ультразвукового моніторингу. Іноді підтвердження діагнозу під час сканування виконується проба з підвищенням навантаження – хвору просять покашлять чи трохи тиснуть на дно маткової порожнини. У пацієнток, що народжували, істміко-цервікальна недостатність іноді супроводжується збільшенням просвіту шийки на всьому протязі. Якщо жінка належить до групи ризику або має непрямі ознаки ІЦН, слід проводити моніторинг двічі на місяць.

Лікування істміко-цервікальної недостатності

При істміко-цервікальної недостатності показаний повний спокій. Важливо захистити вагітну жінку від негативних факторів: стресів, шкідливих умов праці, інтенсивних фізичних навантажень Питання щодо умов подальшого ведення вагітності вирішує акушер-гінеколог з урахуванням стану пацієнтки та вираженості патологічних змін. Консервативна допомога при істміко-цервікальній недостатності передбачає встановлення у піхві кільця Мейєра, яке зменшує тиск плода на шийку матки. Процедуру рекомендується проводити в період ембріогенезу 28 тижнів та більше при незначному відкритті зіва.

Хірургічне втручання при істміко-цервікальній недостатності дозволяє з великою ймовірністю доносити немовля до потрібного терміну. Маніпуляція передбачає накладення на шию шва, що попереджає її передчасне відкриття. Операція здійснюється під наркозом, для її виконання необхідні наступні умови: ознаки цілісності плодових оболонок та життєдіяльності плода, термін вагітності до 28 тижнів, відсутність патологічних виділень та інфекційних процесівіз боку статевих органів. Шви та песарій при істміко-цервікальній недостатності видаляють після досягнення періоду ембріогенезу 37 тижнів, а також у разі настання пологів, розкриття плодового міхура, формування нориці або виникнення кровомазання.

В ході консервативної терапіїта у післяопераційному періоді пацієнткам з істміко-цервікальною недостатністю призначаються антибактеріальні препарати, що дозволяють запобігти розвитку інфекції. Також показано використання спазмолітиків, при гіпертонусі матки – токолітиків. При функціональній формі істміко-цервікальної недостатності можуть додатково застосовуватися гормональні засоби. Розродження можливе через природні статеві шляхи.

Прогноз та профілактика істміко-цервікальної недостатності

При істміко-цервікальній недостатності жінка може доносити малюка до дати пологів. Через слабкий м'язовий сфінктер збільшується ризик стрімких пологів, за наявності ймовірності розвитку даного станувагітних госпіталізують до акушерського відділення Профілактика істміко-цервікальної недостатності передбачає своєчасне обстеження та лікування виявлених захворювань (особливо гормональних) ще на етапі планування зачаття. Після запліднення пацієнтка має нормалізувати режим праці та відпочинку. Важливо виключити стресові фактори, тяжку роботу. Фахівцям слід уважно стежити за станом жінки і якомога раніше визначити, чи входить вона до групи ризику розвитку ІЦН.

Однією з найпоширеніших причин дострокового переривання вагітності у другому та третьому триместрах є ІЦН (неспроможність, некомпетентність шийки матки). ІЦН - безсимптомне скорочення шийки матки, розширення внутрішнього зіва, що призводить до розриву плодового міхура і втрати вагітності.

КЛАСИФІКАЦІЯ ІСТМІКО-ЦЕРВІКАЛЬНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ

· Вроджена ІЦН (при генітальному інфантилізмі, вади розвитку матки).
· Придбана ІЦН.
- органічна (вторинна, посттравматична) ІЦН виникає внаслідок лікувальнодіагностичних маніпуляцій на шийці матки, а також травматичних пологів, що супроводжуються глибокими розривами шийки матки.
– Функціональна ІЦН спостерігається при ендокринних порушеннях (гіперандрогенія, гіпофункція яєчників).

ДІАГНОСТИКА ІСТМІКО-ЦЕРВІКАЛЬНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ

Критерії діагностики ІЦН під час вагітності:
· Анамнестичні дані (наявність в анамнезі мимовільних викиднів та передчасних пологів).
· Дані піхвового дослідження (розташування, довжина, консистенція шийки матки, стан цервікального каналу - прохідність цервікального каналу та внутрішнього зіва, рубцева деформаціяшийка матки).

Ступінь вираженості ІЦН визначається за бальною шкалою Штембера (табл. 141).

Число балів від 5 і більше потребує корекції.

Велике значення в діагностиці ІЦН має УЗД (трансвагінальна ехографія): оцінюють довжину шийки матки, стан внутрішнього зіва та цервікального каналу.

Таблиця 14-1. Бальна оцінка ступеня істміко-цервікальної недостатності за шкалою Штембера

Ультразвуковий моніторинг стану шийки матки необхідно проводити починаючи з першого триместру вагітності для істинної оцінки скорочення довжини шийки матки. Довжина шийки матки, що дорівнює 30 мм, є критичною при терміні менше 20 тижнів і потребує інтенсивного ультразвукового моніторингу.

Ультразвукові ознаки ІЦН:

· Укорочення шийки матки до 25-20 мм і менше або розкриття внутрішнього зіва або цервікального каналу до 9 мм і більше. У пацієнток із відкриттям внутрішнього зіва доцільно оцінювати його форму (Y, V або Uподібна), а також вираженість поглиблення.

ПОКАЗАННЯ ДО ХІРУРГІЧНОЇ КОРЕКЦІЇ ІСТМІКОЦЕРВІКАЛЬНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ

· Наявність в анамнезі мимовільних викиднів та передчасних пологів.
· Прогресуюча ІЦН за даними клінічних та функціональних методів дослідження:
- ознаки ІЦН за даними піхвового дослідження;
- ЕХОознаки ІЦН за даними трансвагінальної сонографії.

ПРОТИПОКАЗАННЯ ДО ХІРУРГІЧНОЇ КОРЕКЦІЇ ІСТМІКОЦЕРВІКАЛЬНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ

· Захворювання та патологічні стани, що є протипоказанням до пролонгування вагітності.
· Кровотечі під час вагітності.
· Підвищений тонусматки, що не піддається лікуванню.
· ВПР плода.
· Гострі запальні захворюванняорганів малого тазу (ВЗОМТ) – III–IV ступінь чистоти вагінального вмісту.

УМОВИ ДЛЯ ПРОВЕДЕННЯ ОПЕРАЦІЇ

· Термін вагітності 14-25 тижнів ( оптимальний термінгестації для цервікального серкляжу – до 20 тижнів).
· Цілий плодовий міхур.
· Відсутність значного згладжування шийки матки.
· Відсутність вираженого пролабування плодового міхура.
· Відсутність ознак хоріоамніоніту.
· Відсутність вульвовагініту.

ПІДГОТОВКА ДО ОПЕРАЦІЇ

· Мікробіологічне дослідження піхви, що відокремлюється, і каналу шийки матки.
· Токолітична терапія за показаннями.

МЕТОДИ ЗНЕБОЛЮВАННЯ

· Премедикація: атропіну сульфат у дозі 0,3–0,6 мг та мідозолам (дормікум©) у дозі 2,5 мг внутрішньом'язово.
· Кетамін по 1-3 мг/кг маси тіла внутрішньовенно або 4-8 мг/кг маси тіла внутрішньом'язово.
· Пропофол у дозі 40 мг кожні 10 з внутрішньовенно до появи клінічних симптоміванестезії. Середня доза – 1,5–2,5 мг/кг маси тіла.

ХІРУРГІЧНІ МЕТОДИ КОРЕКЦІЇ ІСТМІКО-ЦЕРВІКАЛЬНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ

Найбільш прийнятним методом у цей час є:

· Метод зашивання шийки матки круговим кисетним швом по MacDonald.
Техніка операції: На межі переходу слизової оболонки переднього склепіння піхви на шийку матки накладають кисетний шов із міцного матеріалу (лавсан, шовк, хромований кетгут, мерсиленова стрічка) з проведенням голки глибоко через тканини, кінці ниток зав'язують вузлом у передньому зводі. Залишають довгі кінці лігатури, щоб їх було легко виявити перед пологами і легко видалити.

Можливо також використовувати й інші методи корекції ІЦН:

· Подобні шви на шийку матки за методом А.І. Любимової та Н.М. Мамедалієвої.
Техніка операції:
На межі переходу слизової оболонки переднього склепіння піхви, відступивши 0,5 см від середньої лінії праворуч, шийку матки проколюють голкою з лавсанової ниткою через всю товщу, зробивши викол у задній частині склепіння піхви.
Кінець нитки переводять у ліву латеральну частину склепіння піхви, голкою проколюють слизову оболонку та частину товщі шийки матки, роблячи вкол на 0,5 см ліворуч від середньої лінії. Кінець другої лавсанової нитки переводять у праву латеральну частину склепіння піхви, потім проколюють слизову оболонку та частину товщі матки з виколом у передній частині склепіння піхви. На 2-3 години залишають тампон.

· Зашивання шийки матки за методом В.М. Сидельникова (при грубих розривах шийки матки з одного або з двох сторін).
Техніка операції:
Перший кисетний шов накладають за методом MacDonald, трохи вище за розрив шийки матки. Другий кисетний шов проводять наступним чином: нижче за перший на 1,5 см через товщу стінки шийки матки від одного краю розриву до іншого циркулярно по сферичному колу проводять нитку. Один кінець нитки вколюють усередині шийки матки в задню губу і, підхопивши бічну стінку шийки матки, викол роблять у передній частині склепіння піхви, закручуючи як равлик розірвану бічну передню губу шийки матки, виводять у передню частину склепіння піхви. Нитки пов'язують.
Для накладання швів використовують сучасний шовний матеріал "Цервісет".

УСКЛАДНЕННЯ

· Мимовільне переривання вагітності.
· Кровотеча.
· Розрив амніотичних оболонок.
· Некроз, прорізування тканини шийки матки нитками (лавсан, шовк, капрон).
· Утворення пролежнів, нориць.
· Хоріоамніоніт, сепсис.
· Круговий відрив шийки матки (при початку родової діяльності та наявності швів).

ОСОБЛИВОСТІ ВЕДЕННЯ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ПЕРІОДУ

· Вставати і ходити дозволяють відразу після операції.
· Обробка піхви та шийки матки 3% розчином пероксиду водню, бензилдиметил-миристоіламінопропіламонію хлориду моногідратом, хлоргексидином (у перші 3-5 діб).
· З лікувально-профілактичною метою призначають такі лікарські засоби.
- Спазмолітики: дротаверин по 0,04 мг 3 рази на добу або внутрішньом'язово 1-2 рази на добу протягом 3 діб.
- bАдреноміметики: гексопреналін у дозі 2,5 мг або 1,25 мг 4 рази на добу протягом 10-12 днів, одночасно призначають верапаміл по 0,04 г 3-4 рази на добу.
- Антибактеріальна терапіяза показаннями при високому ризику інфекційних ускладненьз урахуванням даних мікробіологічного дослідженняпіхви, що відокремлюється, з чутливістю до антибіотиків.
· Витяг зі стаціонару здійснюють на 5-7е добу (при неускладненому перебігу післяопераційного періоду).
· В амбулаторних умовогляд шийки матки проводять кожні 2 тижні.
· Шви з шийки матки знімають у 37-38 тижнів вагітності.

ІНФОРМАЦІЯ ДЛЯ ПАЦІЄНТКИ

· При загрозі переривання вагітності, особливо при звичному невиношуванні, необхідне спостереження лікаря за станом шийки матки з використанням УЗД.
· Ефективність хірургічного лікування ІЦН та виношування вагітності становлять 85-95%.
· Необхідно дотримуватись лікувально-охоронного режиму.