Види порушення свідомості. Запаморочення свідомості: які існують види Критерії потьмарення свідомості

Порушення свідомості належать до найменш розроблених питань. Незважаючи на те, що у всіх підручниках психіатрії описані різноманітні форми порушення свідомості, визначення цього поняття наштовхується на труднощі. Відбувається це тому, що поняття свідомості в психіатрії не спирається на філософське та психологічне трактування.

Свідомість може розглядатися у різних аспектах. У філософії воно має широке значення, вживаючись у плані протиставлення ідеального матеріальному (як вторинне первинному), з погляду походження (властивість високоорганізованої матерії), з погляду відображення (як відбиває об'єктивний світ).

У вужчому значенні свідомість - це людське відображення буття, відображення соціально вироблених формах ідеального. Виникнення людської свідомості марксизм пов'язує з виникненням праці процесі перетворення мавпи на людини. Вплив на природу в ході колективної трудової діяльності породило усвідомлення властивостей та закономірних зв'язків явищ, яке закріплювалося у мові, що формується у процесі спілкування. У праці та реальному спілкуванні виникла самосвідомість - усвідомлення власного ставлення до навколишнього природного та соціального середовища, розуміння свого місця у системі суспільних відносин. Специфіка людського відображення буття у тому, що " свідомість людини як відбиває об'єктивний світ, а й творить його " [1, 29, 194 ].

При вирішенні проблеми свідомості у психології радянські вчені виходять із положень марксистсько-ленінської філософії. Свідомість сприймається як вища, що з промовою функція мозку, що відбиває у узагальненому вигляді реальну дійсність і цілеспрямовано регулююча діяльність людини.

Велику увагу проблемі свідомості у психології приділяв С. Л. Рубінштейн [159; 160]. Говорячи, що свідомість - це процес усвідомлення суб'єктом об'єктивного буття реальності, він наголошував на тому, що свідомість є знання того, як об'єкт протистоїть суб'єкту, що пізнає. Проблемі зв'язку свідомості з діяльністю приділяється увага й у працях А. М. Леонтьєва. Він прямо вказує, що свідомість можна зрозуміти "як суб'єктивний продукт, як перетворену форму прояву тих суспільних за своєю природою відносин, які здійснюються діяльністю людини в предметному світі... У продукті зберігається не образ, а саме діяльність - той предметний зміст, який вона об'єктивно несе у собі "[113, 130].

Свідомість включає у собі як знання про навколишній світ, а й знання себе - своїх індивідуальних і особистісні властивості (останнє передбачає усвідомлення себе у системі суспільних відносин). На відміну від традиційного вживання поняття "самосвідомість" А. Н. Леонтьєв пропонує застосовувати цей термін у сенсі усвідомлення своїх особистісних якостей. Він каже, що самосвідомість, свідомість свого "Я", є усвідомлення в системі суспільних відносин і не є нічого іншого.

Проблемі самосвідомості приділяється багато досліджень (С. Л. Рубінштейн, Б. Г. Ананьєв, Л. І. Божович та ін.), аналізу його методологічного аспекту (І. І. Чеснокова, Є. В. Шорохова), зв'язку самосвідомості з пізнанням інших людей (А. А. Бодальов, І. С. Кон, В. В. Столін та ін.). Надзвичайно багато досліджень приділено проблемі самосвідомості, "образу-Я" у працях зарубіжних авторів-неофрейдистів, представників гуманістичної психології (К. Роджерс, А. Маслоу). Багата і література з проблеми самосвідомості та несвідомого (Ф. В. Бассін, А. Є. Шерозія). Ряд робіт присвячений проблемі саморегуляції та самосвідомості (І. Кон, Б. В. Зейгарник, Л. Фестінгер). Виділяються, починаючи з Джеймса, і приватні проблеми як співвідношення самосвідомості та фізичного образу-Я (І. І. Чеснокова, А. А. Бодальов, М. А. Карєва та ін.).

У цій книзі немає можливості зупинитися усім аспектах свідомості. 1) в психології ця проблема розробляється з різних позицій та аспектів, як у теоретичному, так і феноменологічному плані: 2) що як би відмінностей не були шляхи дослідження свідомості, всі вітчизняні психологи виходять при вирішенні навіть його приватних проблем з марксистсько-ленінської філософії положення про те, що свідомість відображає об'єктивний поза нами існуючий світ, що вона має властивість як відбивати, а й творити його.

Поняття свідомості у психіатрії не збігається з його філософським та психологічним змістом. Воно є скоріше "робочим". Провідний сучасний психіатр А. В. Снєжневський каже, що "якщо підходити до свідомості у філософському сенсі, то ми, природно, повинні сказати, що при будь-якому психічному захворюванні вища форма відображення світу в нашому мозку порушується" [173, 99-100]. Тому клініцисти користуються умовним терміном порушення свідомості, маю на увазі особливі форми його розлади.

З цим становищем погоджується і С. Л. Рубінштейн, говорячи про доцільність "розведення" психічного порушення та порушення свідомості, як володіють специфічними ознаками.

Поняття свідомості, яке А. В. Снєжнєвський визначає як "умовне", базується на поглядах німецького психіатра К. Ясперса, що розглядає свідомість як тло, на якому відбувається зміна різних психічних феноменів. Відповідно, при душевних захворюваннях свідомість може порушуватися незалежно від інших форм психічної діяльності і навпаки. Так, в історіях хвороби можна зустріти вирази, що у хворого має місце марення при ясній свідомості, порушено мислення на тлі ясної свідомості тощо. Метафоричні ознаки "ясності" і "затьмарення" свідомості, введені К. Ясперсом, стали визначальними для характеристики свідомості у підручниках психіатрії дотепер. Слідом за К. Ясперсом як критерії похмурої свідомості беруться:

1. дезорієнтування у часі, місці, ситуації;
2. відсутність виразного сприйняття навколишнього:
3. різні ступені безладності мислення;
4. утруднення спогадів подій і суб'єктивних хворобливих явищ.

Для визначення стану похмурої свідомості вирішальне значення має встановлення сукупності всіх перелічених вище ознак. Наявність однієї або кількох ознак не може свідчити про затьмарення свідомості [55, 173].

У психіатрії розрізняють різні форми порушення свідомості.

* Хоча в основному ми не використовуємо концептуальний апарат психіатрії, проте для деяких розділів (зокрема свідомості) його слід висвітлити.

Приголомшений стан свідомості. Одним із найпоширеніших синдромів порушення свідомості є синдром оглушеності, який найчастіше зустрічається при гострих порушеннях ЦНС, при інфекційних захворюваннях, отруєннях, черепно-мозкових травмах.

Оглушений стан свідомості характеризується різким підвищенням порога всім зовнішніх подразників, утрудненням освіти асоціацій. Хворі відповідають питання як би " спросонок " , складний зміст питання не осмислюється. Відзначається уповільненість у рухах, мовчазність, байдужість до оточуючого. Вираз обличчя у хворих байдужий. Дуже легко настає дрімота. Орієнтування в навколишньому неповне або відсутнє. Стан оглушення свідомості триває від хвилин до кількох годин.

Деліріозне затьмарення свідомості. Цей стан різко відрізняється від приголомшеного. Орієнтування в навколишньому при ньому теж порушена, проте вона полягає не в ослабленні, а в напливах яскравих уявлень, уривків спогадів, що безперервно виникають. Виникає не просто дезорієнтування, а хибне орієнтування у часі та просторі.

На тлі деліріозного стану свідомості виникають іноді минущі, іноді більш стійкі ілюзії та галюцинації, маячні ідеї. На відміну від хворих, що перебувають у оглушеному стані свідомості, хворі в делірії балакучі. При наростанні делірію обмани почуттів стають сценоподібними: міміка нагадує глядача, який стежить за сценою. Вираз обличчя стає то тривожним, то радісним, міміка висловлює страх, то цікавість. Нерідко у стані делірію хворі стають збудженими. Як правило, вночі деліріозний стан посилюється. Деліріозний стан спостерігається переважно у хворих з органічними ураженнями головного мозку після травм, інфекцій.

Онейроїдний (сновидний) стан свідомості(вперше описане Майєр-Гроссом) характеризується химерною сумішшю відображення реального світу і яскраво спливають у свідомості яскравих чуттєвих уявлень фантастичного характеру. Хворі "здійснюють" міжпланетні подорожі, "опинаються серед жителів Марса". Нерідко зустрічається фантастика з характером величезності: хворі присутні "при загибелі міста", бачать, "як руйнуються будівлі", "провалюється метро", "розколюється земна куля", "розпадається і носиться шматками в космічному просторі" [173, 111].

Іноді у хворого припиняється фантазування, але потім непомітно для нього у свідомості знову починають виникати такі фантазії, в яких спливає, по-новому формуючись, весь колишній досвід, все, що він читав, чув, бачив.

Одночасно хворий може стверджувати, що він знаходиться у психіатричній клініці, що з ним розмовляє лікар. Виявляється співіснування реального та фантастичного. К. Ясперс, описуючи подібний стан свідомості, говорив у тому, що окремі події реальної ситуації затуляються фантастичними фрагментами, що онейроїдна свідомість характеризується глибоким розладом самосвідомості. Хворі виявляються не тільки дезорієнтовані, а й у них відзначається фантастична інтерпретація оточуючого.

Якщо при делірії відбувається відтворення деяких елементів, окремих фрагментів реальних подій, то при онейроїді хворі нічого не пам'ятають з того, що відбувалося в реальній ситуації, вони згадують іноді лише зміст мрій.

Сутінковий стан свідомості. Цей синдром характеризується раптовим настанням, нетривалістю і так само раптовим припиненням, унаслідок чого його називають транзисторним, тобто. минущим.

Напад сутінкового стану закінчується критично, часто. з наступним глибоким сном. Характерною рисою сутінкового стану свідомості є наступна амнезія. Спогади про період затьмарення свідомості повністю відсутні. Під час сутінкового стану хворі зберігають можливість виконання автоматичних звичних дій. Наприклад, якщо у поле зору такого хворого потрапляє ніж, хворий починає робити звичну з ним дію - різати, незалежно від того, чи знаходиться перед ним хліб, папір чи людська рука. Нерідко при сутінковому стані свідомості мають місце маячні ідеї, галюцинації. Під впливом марення та напруженого афекту хворі можуть робити небезпечні вчинки.

Сутінковий стан свідомості, що протікає без марення, галюцинацій та зміни емоцій, зветься "амбулаторного автоматизму" (мимовільне блукання). Хворі, що страждають на цей розлад, вийшовши з дому з певною метою, Раптом несподівано і незрозумілим для себе чином опиняються в іншому кінці міста. Під час цієї несвідомої подорожі вони механічно переходять вулиці, їдуть у транспорті та справляють враження занурених у свої думки людей.

Сутінковий стан свідомості триває іноді надзвичайно короткий час і зветься absence (відсутність - франц.).

Псевдодеменція. Різновидом сутінкового стану свідомості є псевдодеменція. Вона може виникнути при тяжких деструктивних зміну центральній нервовій системі і при реактивних станах і характеризується гострими розладами судження, інтелектуально-мнестичними розладами. Хворі забувають назву предметів, дезорієнтовані, насилу сприймають зовнішні подразники. Утворення нових зв'язків утруднено, часом можна назвати ілюзорні обмани сприйняття, нестійкі галюцинації з руховим занепокоєнням.

Хворі апатичні, добродушні, емоційні прояви мізерні, недиференційовані. Поведінка нерідко нагадує навмисне дитяче. Так, дорослий хворий при питанні, скільки в нього пальців на ногах, знімає шкарпетки, щоб порахувати їх.

Ми зупинилися лише на деяких формах порушення свідомості. Насправді їх прояви у клініці значно різноманітніше, але важливо було познайомити читача з тими поняттями, у яких порушення свідомості інтерпретуються і описуються у клініці.

Поряд з. різними формамиПорушення свідомості як відображення навколишньої дійсності в клініці зустрічається своєрідна форма порушення самопізнання - деперсоналізація.

Деперсоналізація. Характеризується почуттям відчуження своїх думок, афектів, дій, свого " Я " , які сприймаються хіба що із боку. Частим проявом деперсоналізації є порушення "схеми тіла" - порушення відображення у свідомості основних якостей та способів функціонування власного тіла. його окремих частин та органів. Подібні порушення, що дістали назву "дисморфобії", можуть виникати при різних захворюваннях - при епілепсії, шизофренії, після черепно-мозкових травм та ін.

Синдром дисморфобії докладно описаний багатьма психіатрами, починаючи з робіт італійського психіатра Морзелі (Morseli, 1836-1894). Хворі з подібним синдромом вважають, що у них "некрасивий ніс, відстовбурчені вуха, від них погано пахне". Хворі прагнуть вжити заходів щодо усунення "заваду, що заважає", наполягають на оперативному втручанні, вони годинами стоять перед дзеркалом (симптом дзеркала), постійно себе розглядають.

Особливо докладно описаний цей синдром у роботах М. В. Коркіної, яка пише, що цей синдром можна розглядати як тріаду, що складається з: а) ідеї про фізичну нестачу з активним прагненням його позбутися: б) ідеї відносин і в) зниженого настрою.

Виражене, нав'язливе чи маячне прагнення хворих виправити уявний недолік дало підставу автору говорити про дисморфоманію. Йдеться не про розбіжність між змістовним відображенням ідеального уявлення про зовнішній вигляд "Я" і сьогоденням, а про неприйняття себе, тобто. про несвідоме неприйняття.

У психології проблема "образ я" розглядалася в рамках проблеми самосвідомості, ще починаючи з В. Вундта та А. Пфендера, який ототожнював поняття "Я" та поняття "суб'єкт". В іншому аспекті ця проблема ставиться у У. Джеймса (1911), який розрізняв емпіричне "Я" (психічний світ суб'єкта, який доповнюється самооцінкою) та чисте "Я" ( мисляча людина). Проблема "образ-Я" була предметом аналізу різних психологічних шкіл фрейдизму та неофрейдизму, що розуміє, гуманістичної психології тощо.

У вітчизняній психології ця проблема виступає вже у Л. Грота, І. М. Сєченова, який ув'язував проблему "Я" з "теплими почуттями", інтерорепціями. Було показано залежність фізичного образу " Я " від багатьох моментів, особливо самооцінки, оцінки інших (І. З. Кон, А. А. Бодалев, З. Л. Рубінштейн та інших.). С. Л. Рубінштейн прямо вказував на те, що проблема вивчення особистості "завершується розкриттям самосвідомості особистості" [158, 676-677]. Ряд робіт присвячений зміні "образу я" у психічно хворих (Р. Федері. С. Фішер та ін). Багато досліджень присвячено дослідженню порушення "Я" у хворих на шизофренію (Векович, Зоммер).

Діяльність Б. У. Ничипорова, присвяченої цієї проблеми, показано, що синдром дисморфобії пов'язані з низькою самооцінкою. Подібні хворі уникають суспільства, усамітнюються, нерідко переживання своєї уявної потворності настільки сильно, що може стати причиною суїцидальних спроб. У цьому їх самооцінка спирається не так на змістовність ставлення до ідеальному образі зовнішнього " Я " , але в неприйняття свого фізичного " Я " .

Найзагальнішу відповідь на питання про природу даного явища ми знаходимо у І. М. Сєченова, який підкреслював роль м'язових відчуттів у здійсненні рухів тіла та актів сприйняття, вказував на існування "темних", нерозчленованих відчуттів, що виходять із внутрішніх органів, що створюють "чуттєву підкладку" "Нашого "Я" і службовців основою самовідчуття.

"Темні" інтерорецептивні відчуття в силу своєї сталості та одноманітності, а також індукційного гальмування у зв'язку із спрямованістю активності суб'єкта зовні зазвичай не усвідомлюються, але є необхідним тлом для нормального перебігу всієї психічної діяльності. На основі цих відчуттів дитина у процесі розвитку навчається виділяти себе з навколишнього світу.

І. М. Сєченов стверджував, що синтез відчуттів, що виходять із внутрішніх органів чуття і так званих зовнішніх органів чуття, є стрижнем формування самосвідомості: "Людина безперервно отримує враження від власного тіла. Одні з них сприймаються звичайними шляхами (власний голос - слухом, форми тіла - оком і дотиком), інші йдуть, так би мовити, зсередини тіла і є у свідомості у вигляді дуже невизначених темних відчуттів. Відчуття останнього роду є супутники процесів, що відбуваються у всіх головних анатомічних системах тіла (голод, спрага та ін.), І справедливо називаються системними почуттями. Людина може бути, власне, ніякого предметного відчуття, якого не домішувалося б системне почуття у тій чи іншій формі... Перша половина відчуттів має, так би мовити, об'єктивний характер, а друга - суто суб'єктивний. Першою відповідають предмети зовнішнього світу, другий - чуттєві стани власного тіла, самовідчуття" [171, 582-583].

У нормі людині не потрібно доказів належності його тіла власної персони та психічних переживань. У деяких патологічних випадках ця чуттєва "підкладка" самовідчуття порушується, і як безпосереднє знання може з'явитися відчуття відчуження, нав'язаності, навіювання власних думок, почуттів, дій.

Сучасний дослідник проблеми деперсоналізації А. А. Меграбян, показуючи неспроможність пояснення даного психопатологічного явища з позицій асоціанізму, феноменологічного напряму, антропологічної психології, психоаналізу, пов'язує його з розладом особливих "гностичних почуттів" - системних автоматизованих відчуттів, злитих у нормальному образів.

Гностичні почуття, по А. А. Меграбяну , виявляють такі характеристики: 1) узагальнюють попередні знання про предмет і слово у конкретно- чуттєвої формі; 2) забезпечують відчуття належності психічних процесів нашому "Я"; 3) включають емоційний тон того чи іншого забарвлення і інтенсивності.

Роль гностичних почуттів у пізнанні та самопізнанні стає особливо відчутною у випадках патології, що породжує явища психічного відчуження [130, 131].

Порушення гностичних почуттів може призвести не тільки до розладу самопізнання, а й до особистісних змін. Це переконливо показано у роботі В. І. Білозерцевої. На матеріалі робіт школи В. М. Бехтерєва автор виявила, як змінене самовідчуття під час відбивної діяльності хворого мозку породжує нову для суб'єкта діяльність – діяльність самосприйняття. Ця діяльність у зв'язку з сталістю незвичайних відчуттів та його особливої ​​значущості людини стає смыслообразующей, яка веде в ієрархії інших видів діяльності. Хворі закидають свої колишні стосунки і ні про що не можуть думати, крім власних незвичайних станів та причин їх виникнення.

Багато історії хвороби, що наводяться в роботах В. М. Бехтерєва та його співробітників, ілюструють, як прагнення осмислити результати спотвореного самосприйняття призводить хворих до марення інтерпретації свого стану. У пошуках впливають на них "ворогів" хворі спостерігають за поведінкою оточуючих, аналізують взаємини з ними, здійснюють реальні дії з метою "звільнення" від передбачуваного гіпнотичного впливу та знову аналізують свій стан та поведінку "ворогів".

У ході цієї діяльності та реальних взаємин з людьми марення впливу на психічну сферу обростає новими та новими подробицями, спотворюючи сприйняття навколишнього та впливаючи на поведінку та спосіб життя хворих, перебудовуючи систему їхніх взаємин з людьми, змінюючи їхню особистість.

В. І. Білозерцева робить висновок, що якщо у здорової людини самовідчуття не має відношення до її особистісної характеристики та усвідомлення себе в системі суспільних відносин, то у хворого воно може висунути на передній план діяльність, яка до того не існувала або виступала лише як окремі дії у системі інших діяльностей, - діяльність самосприйняття. Незалежно від особистості (хоче того людина чи ні) вона стає сенсотворчою. Відбувається зрушення головного мотиву на мету, порушується характерна здорового суб'єкта " відв'язаність " ієрархії діяльностей стану організму. Біологічне у разі патології починає відігравати іншу роль, ніж у життєдіяльності здорової людини.

Це, звичайно, не означає, що сама хвороба як біологічний фактор детермінує розбудову ієрархії мотивів та самосвідомості. Мотив до діяльності самосприйняття породжується усвідомленням незвичайності, зміненості відчуттів своїх психічних переживань, активним ставленням до них. Отже, хвороба діє руйнівно особистість не безпосередньо, а опосередковано, через діяльність, засвоєну у ході соціального розвитку людини

Ми навели ці клінічні дані, щоб показати, що патологічна змінапсихіки, її самосвідомості здійснюється, як і нормальний розвиток, в онтогенезі, у практичній діяльності суб'єкта, у перебудові його реальних взаємин - у даному випадку під впливом розвивається в ході самосприйняття маревної інтерпретації свого стану, що зачіпає місце людини серед інших людей.

Так, І. І. Чеснокова пише, що матеріал клінічних спостережень розладів самосвідомості, що виражається в основному в синдромі деперсоналізації, є фактичним обґрунтуванням теоретичних положень про самосвідомість як центральному "утворюючому" особистості, що пов'язує окремо її прояви та особливості.

Синдроми вимкнення свідомості.

Класифікація розладів свідомості.

Критерії порушеної свідомості.

Поняття свідомості.

Розлади свідомості та потягів.

лекція 5.

1. Поняття свідомості.

2. Критерії порушеної свідомості.

3. Класифікація розладів свідомості.

4. Синдроми вимкнення свідомості.

5. Синдроми затьмарення свідомості.

6. Розлади потягів.

7. Суїцидальна поведінка психічно хворих та її профілактика.

8. Відмова від їжі у психічно хворих та допомога при ньому.

Свідомість – вища форма відображення людським мозком об'єктивно існуючої реальності.

Свідомість інтегрує у собі все психічні процесита забезпечує їх взаємодію. Свідомість забезпечує здатність особистості віддавати собі ясний звіт про навколишнє, про сьогодення та минулий час, приймати рішення і відповідно до ситуації управляти своєю поведінкою.

Розлади свідомості – показник значної тяжкості захворювання.

К. Ясперс запропонував 4 критерії. Про розлади свідомості можна говорити тільки якщо виконуються всі критерії.

1. Відчуженість від навколишнього (хворий не реагує на те, що відбувається)
2. Дезорієнтування (у часі, місці перебування, особистості)
3. Безладність мислення
4. Амнезія на період порушеної свідомості (конградна амнезія)

I. Вимкнення свідомості (прості синдроми)

1. Приголомшеність
2. Сопор

ІІ. Затьмарення свідомості (складні синдроми)

1. Делірій
2. Онейроїд
3. Аменція
4. Сутінкове затьмарення свідомості

Приголомшеність.

У хворого підвищується поріг сприйняття. Він реагує лише на сильні подразники (гучний звук). Хворий доступний контакту – може однозначно відповідати на найпростіші запитання, задані гучним голосом. Вираз обличчя сонний, погляд розгублений. Наданий сам собі хворий засинає.

Сопор.

Більш тяжкий стан. Контакт із хворим неможливий, але зберігаються реакція зіниць на світ, реакція на болючі подразники.

Кома.

Психічна діяльність повністю пригнічується. Згасають захисні рефлекси та орієнтовні реакції, больові подразники не сприймаються. З'являються патологічні рефлекси.

Вимикання свідомості є універсальною реакцією мозку на зовнішню шкідливість. Воно зустрічаються при тяжких інфекціях та інтоксикаціях, ЧМТ, тяжких соматичних захворюваннях, порушеннях обміну речовин та ін.

Делірій.

Починається у вечірній чи нічний час. Протікає у 3 стадії.

1. початкова стадія. У вечірній часу хворого з'являється гіперестезія, дратівливість, емоційна лабільність, порушення сну (проблеми при засинанні, кошмарні сновидіння). Може виникати тривога.

2. Ілюзорна стадія. Приєднуються парейдолічні ілюзії та гіпнагогічні галюцинації.

3. Галюцинаторна стадія. Численні справжні галюцинації. Переважають зорові образи(Зоологічні, релігійно-містичні, антропоморфні). Також зустрічаються слухові (голоси) та тактильні галюцинації. Поведінка хворого визначається вмістом галюцинацій. Найчастіше, галюцинації жахливі. На висоті делірію порушується орієнтування у часі та місці перебування.

Делірій триває від кількох годин до кількох днів. Типовим є хвилеподібний перебіг – у денний час стан хворого покращується, проте зберігається підвищена галюцинаторна готовність (читання чистим листом, розмова вимкненим телефоном). На виході з делірію залишається часткова амнезія: добре пам'ятають галюцинації та погано – реальні події.

Варіанти деліріозного затьмарення свідомості:

1) абортивний делірій – легка форма, триває кілька годин, немає дезорієнтування на місці перебування, галюцинації фрагментарні;

2) професійний делірій та муситируючий делірій - Тяжкі форми, характеризуються тривалим перебігом (до 2 тижнів), відсутністю світлих проміжків, збіднінням галюцинаторної симптоматики; при професійному делірії хворий здійснює звичні професійні або побутові дії, при муситируючому – збудження в межах ліжка, виборчі рухи, нерозбірливе бурмотіння.

Делірій зустрічається при алкогольному абстинентному синдромі, соматичних та інфекційних захворюваннях з тяжкою інтоксикацією (крупозна пневмонія, рак, черевний тиф), ЧМТ.

Онейроїд.

Сновидне затьмарення свідомості з зоровими фантастичними псевдогалюцинаціями (польоти в космос, подорожі до казкових країн). Порушується орієнтування у часі, місці перебування та власної особистості. Поведінка не залежить від галюцинацій, про їх зміст можна здогадатися за виразом обличчя хворого, який перебуває у ступорі. Тривалість – від кількох тижнів до кількох місяців. На виході – часткова амнезія (пам'ятає галюцинації, але пам'ятає реальних подій).

Зустрічається при рекурентному типі перебігу шизофренії.

Аменція.

Тяжкий розлад свідомості, що розвивається при тяжких соматичних захворюваннях (ракова кахексія, сепсис). Галюцинації практично відсутні, повне дезорієнтування. Порушення в межах ліжка або поза розіп'ятого на хресті. Контакт з хворим неможливий через виражену безладність мислення (мова являє собою безглуздий набір слів). Тривалість аменції – від кількох тижнів до кількох місяців. На виході – повна амнезія. Прогноз несприятливий і залежить від перебігу основного захворювання

Сутінкове затьмарення свідомості.

Це – пароксизмальне розлад свідомості, тобто. воно починається і закінчується раптово, продовжується недовго. Є схильність до їхнього повторення. Загальною рисою сутінкового розладу є збереження орієнтування у невеликій частині простору у безпосередній близькості від хворого. При важких формахпорушується орієнтування у часі та власної особистості. На виході – повна амнезія.

1. Класична форма . На тлі затьмарення свідомості з'являються страхітливі зорові галюцинації, марення, що призводить до розвитку шаленого рухового збудження з руйнівними діями (хворий захищається). Стан короткочасний (хвилини-годинник), після його завершення – важка астенія.

2. Дисфоричний (орієнтований) варіант . Затьмарення свідомості меншої глибини. Протікає на тлі важкої дисфорії.

3. Амбулаторні автоматизми . Найлегша форма сутінкового розладу. Хворі роблять стереотипні автоматизовані дії. Різновиди амбулаторних автоматизмів:

1) сомнамбулізм (снохождение)

2) транси (сомнамбулізм у стані неспання, хворий не пам'ятає, як опинився в даному місці)

3) фуги (швидкі стереотипні дії і натомість відчуженого виразу обличчя).

Зустрічається сутінкове розлад свідомості при епілепсії, органічному ураженні мозку.

Лекція №5
РОЗЛАДИ СВІДОМОСТІ

Розлади свідомості виникають у психічних хворих. Можуть бути, наприклад, при інфекціях у дітей.

"Біла гарячка" - розвивається у кожного 20-го хворого на алкоголізм. Порушення свідомості можуть бути у наркоманів та токсикоманів.

Класифікація розладів свідомості:

1. Синдром вимкненої свідомості. Виділяють такі стадії:

   - Обнубіляція,

   – кома – свідомість відсутня.

2. Синдроми похмурої свідомості – свідомість збережена, але у новій якості – хворі поводяться незвично. Потім не пам'ятають або погано пам'ятають, що відбувалися з ними в момент затьмарення події. Переживання яскраві, зовні незрозумілі.

Критерії похмурої свідомості(за К. Ясперсом):

а) відчуженість від реального світу

б) порушення орієнтування

в) амнезія – специфічна кожному за варіанта.

Ясперс описав стадійність розвитку делірію.

Існує 4 основних типи потьмарення свідомості:

• деліріозне затьмарення свідомості – найчастіше;
• онейроїдне потьмарення свідомості;
• аментивне затьмарення свідомості;
• сутінкове затьмарення свідомості.

Делірій- Неспецифічна реакція психіки на факт інтоксикації. Найчастіше делирий – алкогольного генезу. Ацетальдегідова інтоксикація призводить до металкогольних психозів.

Делірій є одним із багатьох алкогольних психозів. Розвивається лише на 2 або 3 стадії алкоголізму. Симптомів багато.

"Білій гарячці" передує алкогольний абстинентний синдром. За ВООЗ алкогольний абстинентний синдром – це сукупність соматовегетативних неврологічних та психопатологічних синдромів, які виникають при раптовому позбавленні алкоголю, причому всі ці прояви знижують свою вираженість та інтенсивність при додаванні нових доз алкоголю. Абстиненції передує запій, як правило, істинний запій (5-7 днів), після якого раптово припиняється прийом спиртного, що призводить до появи симптоматики.

Психопатологічні прояви алкогольного абстинентного синдрому:

а) порушення сну;

б) дратівливість;

в) тривога, занепокоєння (можливий субдепресивний настрій);

г) рудиментне оманне сприйняття (фонеми, фотопсії, фосфени).

Неврологічні прояви алкогольного абстинентного синдрому:

а) статична та динамічна атаксія (порушення координаторних проб, нестійкість у позі Ромберга);

б) можливі судомні пароксизми;

в) тремор (ізольований чи генералізований).

Соматовегетативні прояви алкогольного абстинентного синдрому:

а) біль у животі;

б) нудота, блювання;

в) розлади випорожнень;

г) відсутність апетиту;

д) кардіалгії;

е) артеріальна гіпертензія (зрідка гіпотензія);

ж) тахікардія;

з) тахіпное;

і) підвищення температури тіла (іноді значна гіпертермія), особливо у поєднанні з інфекцією;

к) гіпергідроз;

л) мову обкладено сірим нальотом.

З цих 3 груп симптомів поступово перше місце виходять психопатологічні, інші відходять другого план. На 2-3 день після позбавлення алкоголю, ближче до ночі розвивається делірій.

Клінічні прояви делірію:

Хворий лежить у ліжку фіксований, але намагається підвестися, хворий неголений, немитий, "вегетативний", мова обкладена коричневим нальотом, спостерігаються розлади сприйняття (мікроптичні зоофільні екстракампінні галюцинації), розлади мислення. Поведінка хворого визначається потужними галюцинаторними переживаннями. Хворий у своїй особистості, місці, часу спрямований. Розлади сприйняття проявляються справжніми галюцинаціями, всі образи з негативним відтінком (чорті, миші, щури, таргани). Велике значення для встановлення правильного діагнозу відіграє емоційна реакція хворого. Хворий активно обороняється, захищається від галюцинаторних образів. На ранок делірій послаблюється - "люцидне вікно" - зменшення симптоматики. Іноді безлюцидна течія делірію – менш сприятливий варіант.

У лікуванні хворих на делірій важливо домогтися сну, який буде виходом з делірію. Протягом 2-3 місяців після виходу з делірію – астенічний стан.

Keywords: психіатрія, лекція, свідомість, розлади свідомості, делірій, онейроїд, вимкнення свідомості, затьмарення свідомості, алкогольний делірій, алкогольний абстинентний синдром

Copyright © 2005-2013 Xenoid v2.0

Використання матеріалів сайту можливе за умови вказівки активного посилання

Затьмарення свідомості відноситься до його якісних порушень і є ознакою серйозних проблем із функціонуванням головного мозку. Виділяють кілька видів потьмарення, що відрізняються глибиною та вмістом патопсихологічних симптомів. Виявлення та лікування таких порушень у пацієнтів є найбільш актуальним для психіатрів, наркологів, неврологів, токсикологів та реаніматологів, але з цією проблемою можуть зіткнутися і лікарі інших спеціальностей. Про те, які існують види потьмарення свідомості, і йтиметься у цій статті.

Що відбувається при затьмаренні свідомості

Затьмарення свідомості – це його дезінтеграція зі зниженням рівня сприйняття зовнішніх стимулів та заповненням «внутрішнього простору» людини патологічними психопродуктивними феноменами. При цьому змінюється поведінка людини, що визначається глибиною занурення у власні переживання та видимою відповіддю на них.

Основними клінічними ознаками потьмарення свідомості є:

• відчуженість від навколишнього світу, при цьому сприйняття подій, що відбуваються, фрагментарне і непослідовне, а аналіз цих зовнішніх стимулів різко знижений;
• дезорієнтація у просторі та часі внаслідок зануреності пацієнта у свої переживання, зазначають, що хворий частково чи повністю не впізнає знайомих людей та звичну обстановку;
• порушення мислення з його безладністю, непослідовністю, аморфністю, фрагментарністю;
• погіршення пам'яті різною мірою, до амнезії всього що відбувається під час похмурого свідомості, зокрема і власних переживань.

Для діагностики затьмарення свідомості необхідна наявність усіх 4 перелічених вище ознак. Нерідко виявляються також галюцинаторні та вторинні маячні розлади. Переживання під час періоду затьмарення свідомості сприймаються пацієнтом як реальні. Вони замінюють події навколишнього світу або відчуваються як яскравіші, поглинаючи всю увагу пацієнта. Іноді це супроводжується порушенням самосвідомості та почуттям відчуження.

Окремі спогади про переживання можуть зберігатися протягом деякого часу, їх яскравість і деталізованість залежить від виду перенесеного розладу. Надалі вони втрачають актуальність, але критичність до них практично ніколи не виходить на достатній рівень. Але в деяких випадках вихід зі стану похмурої свідомості супроводжується повною амнезією цього періоду, пацієнт може відзначати провал в особистому сприйнятті часу.

Затьмарення свідомості: класифікація

Якісні порушення свідомості поділяються на:

• делірій (деліріозне затьмарення або стан), у тому числі так званий професійний делірій;
• (Онейроїдна, або сновидне потьмарення свідомості);
• аменція (аментивне затьмарення);
• сутінкові стани свідомості (сутінки), що включають кілька різновидів;
• Особливі стани свідомості: різні види аури, що є пароксизмальною формою затьмарення свідомості.

Не завжди можливо провести адекватну диференціальну діагностику під час первинного огляду пацієнта із затьмаренням свідомості. Першорядним завданням є виключення кількісних розладів (оглушення та ). Уточнення різновиду затьмарення іноді здійснюється на основі динамічного спостереження та ретроспективного аналізу із самозвітом пацієнта.

Делірій

Деліріозне затьмарення свідомості характеризується наявністю переважно психопродуктивних симптомів. До них відносять рясні галюцинаторні та ілюзорні розлади і гостре чуттєве марення. При цьому переважають справжні зорові галюцинації, хоча можливі тактильні і слухові обмани сприйняття. Їх зміст зазвичай неприємний пацієнтові і носить загрозливий характер. Це можуть бути чудовиська, хижі звірі, скелети, дрібні тварини та комахи, маленькі людиноподібні істоти. Галюцинації досить швидко змінюють одна одну, характерні хвилеподібні напливи видінь.

Поведінка підпорядкована переживанням, пацієнти зазвичай рухово неспокійні до розвитку психомоторного порушення. Агресія спрямована на галюцинаторні образи і може торкатися оточуючих. Афект мінливий і визначається змістом галюцинацій. В основному переважають тривога, злість, страх, але можливі минущі стани цікавості та захопленості. Поглиненість галюцинаціями призводить до повного або часткового дезорієнтування, нерідко відзначається хибне орієнтування у просторі та часі.

Делірій є хвилеподібним поточним станом. Для нього типові люцидні вікна: спонтанні періоди просвітлення, коли у пацієнта покращуються сприйняття навколишнього та загальний рівень функціонування головного мозку. Характерно також погіршення стану у другій половині дня з посиленням галюцинаторних напливів у вечірньо-нічний час. Люцидні вікна найчастіше виникають після пробудження, людина під час них астенізована, частково орієнтована і помірковано критична. Крім того, для делірію характерна стадійність розвитку, причому кожен етап є оборотним.

На першій стадії галюцинацій ще немає, але відзначаються напливи яскравих спогадів, посилення та некерованість асоціацій, відволікання уваги. Людина балакуча, афективно нестійка, недостатньо критична і не завжди чітко орієнтована. Його поведінка стає непослідовною, а сон неспокійним і поверховим, з тривожними надмірно яскравими сновидіннями.

На другій стадії з'являються ілюзії та парейдолії, порушення уваги посилюються із утрудненням сприйняття навколишнього оточення. Третя стадія делірію характеризується множинними істинними галюцинаціями і пов'язаним з ними чуттєвим маренням. Навіть у разі сценоподібних зорових галюцинацій зберігається відчуття їхньої чужості. Пацієнт не залучається до уявних подій, а спостерігає за ними або протиставляє себе їм. Поведінка підпорядкована переживанням, орієнтування різко погіршується.

Четверта стадія – важка дезінтеграція мислення з повною зануреністю у переживання та відчуженістю від навколишнього світу. Делірій на цій стадії називають бурмочучим. Людина щось струшує з себе, робить рухи, що обертають, смикає ліжко, довго бурмоче. Вербальна активність практично не залежить від зовнішніх факторів, сильні звукові та больові подразники призводять до тимчасового наростання обсягу звуків і слів, що вимовляються.

Особливою формою деліріозного затьмарення свідомості є професійний делірій, при якому галюцинаторно-маячні розлади носять фрагментарний характер і не визначають поведінки. На тлі глибокої відчуженості і дезінтеграції мислення з'являються рухи, що стереотипно повторюються, які пов'язані з автоматизацією професійної діяльності пацієнта. Це може бути імітація роботи на верстаті, підмітання, використання рахунків, в'язання. Можливий також повторення типових для даної людини простих жестів і рухів тіла.

Онейроїд

Онейроїд – більш важка форма затьмарення свідомості. При цьому визначальною ознакою є мрія фантастичного змісту, що драматично розгортається і призводить до порушення рівня самосвідомості пацієнта. Бачення сприймаються хіба що внутрішнім поглядом, вони поглинають майже всю увагу людини і залучають їх у ілюзорний світ. Сцени масштабні, фантастичні, барвисті та динамічні. Пацієнт відчуває себе іншою людиною або істотою, з незвичайними можливостями та здатністю впливати на все, що відбувається. Він ніби керує світовими війнами, відкриває нові галактики, збирає надзвичайну красу рослини, зустрічається з історичними особистостями або навіть стає ними.

На відміну від онейроїда, всі ці яскраві переживання практично не відбиваються на поведінці людини, що перебуває в онейроїді. Він може виглядати неуважним, загальмованим або просто періодично завмирає. Його рухи зазвичай химерні, мізерні, повільні. За ними та за застиглою мімікою практично неможливо вгадати зміст видінь. У той же час іноді вдається отримати прості відповіді на питання про переживання та уявне місце перебування пацієнта.

Таке затьмарення свідомості може проходити стадійно:

1. Ще кероване фантазування з напливом образів;
2. Маячня інтерметаморфозу з відчуттям нереальності та інсценування подій, хибними впізнаваннями, що переростає в чуттєве марення фантастичного змісту;
3. Орієнтований онейроїд, коли грізоподібні переживання поєднуються з частковим орієнтуванням в навколишньому;
4. Глибокий онейроїд з відчуженістю від реального світу, при виході з нього відзначається повна амнезія дійсних подій, що відбулися.

Іноді онейроїдне потьмарення свідомості діагностується вже після його завершення. При цьому у пацієнта детальний яскравий опис фантастичних переживань поєднується зі мізерністю спогадів про те, що відбувається навколо, і здивуванням щодо дисонансу щодо тривалості епізоду та власної особистісної приналежності.

Аменція

При цьому вигляді потьмарення людина розгублена, безпорадна, вона не осмислює події, що відбуваються, і глибоко дезорієнтована в місці, часі і навіть власній особистості. Відзначається виражена дезінтеграція всіх компонентів мислення, порушується процес аналізу та синтезу, відбувається розпад самосвідомості. Галюцинаторні та марення розлади фрагментарні і в даному випадку не визначають поведінки пацієнта.

Мовленнєву продукцію підвищено. Висловлювання переважно складаються з окремих безладних слів, але в той же час їх зміст відповідає наявному афекту. Настрій нестійкий, у пацієнта відзначаються стани захоплення і плаксивості, що змінюються. Можливі чітко окреслені епізоди зниженого настрою з класичними психомоторними ознаками депресивного синдрому.

Поведінка характеризується збудженням у межах ліжка, яке іноді нагадує кататонічне та на короткий час може змінюватися субступорозним станом. Рухи нецілеспрямовані, непослідовні, нерідко розгонисті. Пожвавлення дрібної моторики не характерне.

Аментивне затьмарення є глибоким розладом свідомості і може тривати кілька тижнів. Періодів просвітлення немає, але у вечірньо-нічний час аменція нерідко змінюється минущим делирием. Після виходу зі стану затьмарення свідомості пацієнт повністю амнезує і свої переживання, і події навколишнього світу.

Сутінки

Сутінкові стани свідомості є транзиторними та неоднорідними розладами. Вони характеризуються напруженим афектом, порушенням орієнтування та повною амнезією періоду затьмарення. Залежно від виду сутінків у людини також з'являються марення, галюцинації, автоматизовані рухи чи збудження. Вирізняють маячний, афективний (дисфоричний), орієнтований варіанти сутінкового стану свідомості. Окремо стоїть форма з різними амбулаторними автоматизмами, що включає транс та фугу.

Навколишні люди далеко не завжди розпізнають настання у людини сутінкового стану свідомості. Підозрілими ознаками є неадекватний стан занурення в себе, індиферентність до подій, стереотипність рухів або безглузді несподівані вчинки. Причому дії можуть бути кримінальними з нанесенням іншим людям фізичних ушкоджень аж до вбивства.

Аура

Аура - це особливий вид затьмарення свідомості, найчастіше вона виникає перед розгортанням. При цьому людина відчуває яскраві переживання, що запам'ятовуються, а реальні події сприймаються фрагментарно і нечітко або зовсім не заволодівають увагою пацієнта. Можливі почуття зміни схеми тіла, деперсоналізація та дереалізація, зорові, смакові та нюхові галюцинації, сенестопатії, яскраві кольорові фотопсії, посилення контрастності та забарвлення реальних предметів.

Афект зазвичай напружений, нерідко виникають дисфорії чи екстаз. Людина під час аури може застигати, відчувати тривогу, занурюватись у свої незвичайні відчуття. Спогади про ці переживання витісняють з пам'яті інформацію про те, що відбувається в навколишньому світі, причому вони не піддаються амнезії навіть при подальшому розгортанні генералізованого судомного нападу.

В даний час вважається, що затьмарення свідомості виникає внаслідок порушення кіркових міжнейронних зв'язків. Причому ці зміни мають не структурний, а функціональний характер, вони пов'язані з дисбалансом основних нейромедіаторів. Причиною цього можуть бути ендогенні психічні розлади, різноманітні інтоксикації та інші стани. І визначення виду потьмарення свідомості, що є у пацієнта, є важливим моментом діагностики, нерідко визначальним тактику подальшого лікування.

Лікар-психіатр Журавльов І. В. читає лекцію на тему «Розлади свідомості та самосвідомості»:

Воронезька державна медична академія ім. М. М. Бурденко

Кафедра психіатрії з наркологією

СИНДРОМИ ПОРУШЕНОЇ СВІДОМОСТІ

Воронеж 2004

1. Введення

Свідомість - це найвища форма відображення об'єктивної реальності, що забезпечує зв'язок знань для планомірної природно спрямованої активної діяльності. Свідомість притаманна тільки людині і виникла у процесі історичного розвиткугромадського буття та активної трудової діяльностілюдей. Саме завдяки свідомості ми маємо можливість орієнтуватися у навколишньому, планувати будь-яку діяльність, розуміти її цілі та прогнозувати кінцевий результат.

Основними характеристиками свідомості вважають ступінь його ясності (рівень неспання), обсяг (широту охоплення явищ навколишнього світу та власних переживань), зміст (повноту, адекватність та критичність оцінки використовуваних запасів пам'яті, мислення, емоційного відношення) та безперервність (здатність усвідомлення та оцінки минулого, сьогодення та майбутнього). Одним із найважливіших компонентів свідомої (усвідомлюваної) та цілеспрямованої (вольової) активності є увага - здатність свідомого, довільного чи мимовільного виборчого зосередження сенсорної, інтелектуальної та рухової активності на актуальних та індивідуально значущих зовнішніх та внутрішніх явищах.

Ясність свідомості передбачає правильність відображення дійсності над окремих психічних сферах (в сприйнятті, мисленні та інших.), а узагальнено, в цілісному психічному акті. Ось чому такі психічні розлади, як галюцинації, марення, нав'язливості та ін, формально до патології предметної свідомості не відносять, хоча в них містяться елементи порушеної свідомості.

Не лише для психіатра, а й для лікаря загальної практикидуже важливо вміти виявляти порушення свідомості та правильно організовувати лікувальні заходи. Синдроми порушеної свідомості свідчать про тяжке порушення психічної діяльності, яке може зумовлюватися не лише власне психічною, а й соматичною патологією (інфекції, інтоксикації, пухлини головного мозку та ін.).

Клінічна задача:

Хвора Ю., 15 років, учениця 9 класу. Переведена в психіатричну клініку з терапевтичної лікарні, де вона перебувала на лікуванні важкої фолікулярної ангіни. Протягом 3 днів майже не спала, скаржилася на сильну слабкість, головний біль. Настрій був мінливим - то так тривожним, то надзвичайно піднятим. Остання ніч у терапевтичному стаціонарі пройшла неспокійно. Дівчинка не спала, відчувала страх, здавалося, ніби від електричної лампочки виходять різнокольорові спіралі, що "вкручуються їй у голову". Але в темряві страх ще більше посилювався. Здавалося, що за дверима лунають незрозумілі загрозливі голоси, двері виламують, за ними бачиться блимання ліхтарів, натовп народу. З жахом дівчинка схопилася з ліжка, намагалася відчинити вікно і вискочити надвір. До ранку під впливом введених нейролептичних та снодійних засобів хвора заснула. Після сну відчувала себе розбитою, більшість пережитого протягом ночі збереглася в пам'яті дівчинки. Запитання до завдання:

Чим викликані описані психічні розлади?

3. Яку терапевтичну тактикучи доцільно було б обрати в даному випадку?

Правильні відповіді на ці запитання можна дати за умови знання основ загальної психопатології, його розділу "Синдроми порушеної свідомості".

Цілі заняття:

вміти виявляти та правильно діагностувати синдроми порушеної свідомості;

оволодіти тактикою надання допомоги хворим із синдромами порушеної свідомості.

Для досягнення поставленої мети необхідно вирішити такі завдання:

1) вміти виявляти стани порушеної свідомості методом клінічного цілеспрямованого розпитування та візуального спостереження, використовуючи також дані анамнезу життя та хвороби;

вміти кваліфікувати синдромальні форми засмученої свідомості;

опанувати тактику надання лікарської допомогиособам, у яких виявляються ознаки засмученої свідомості.

Мета самопідготовки:

навчитися на задачах-моделях виявляти та діагностувати типові симптомита синдроми порушеної свідомості;

вміти теоретично щодо ситуацій, запропонованих у завданнях, правильно приймати рішення щодо надання лікувальної допомогита проведення заходів, що запобігають соціально небезпечним діям.

2. Клінічні прояви

Клінічні прояви порушеної свідомості різноманітні, тим щонайменше, вони мають загальні постійні ознаки. Тільки їхня спільна присутність робить діагноз порушеної свідомості обґрунтованим. Ці ознаки називають критеріями засмученої свідомості (К. Ясперс, 1911).

Відчуженість від навколишнього. Характеризується утрудненням, фрагментарністю чи повною неможливістю сприйняття навколишньої дійсності.

Дезорієнтування. Порушення орієнтування у часі, місці, ситуації, оточуючих особах, особистості.

Порушення мислення. Слабкість чи неможливість суджень, недостатнє розуміння навколишнього, безладність мислення чи присутність маячних ідей.

Амнезія. Повне чи часткове випадання з пам'яті подій періоду засмученої свідомості.

2.1 Синдроми вимкнення свідомості

Синдроми виключення свідомості (непродуктивні, непсихотичні форми порушеної свідомості) характеризуються зниженням, до повного зникнення, ясності свідомості та збіднення всіх видів психічної діяльності.

Оглушення

Характеризується підвищенням порога всім подразниками, збідненням психічної діяльності, рухової загальмованістю, утрудненням асоціативних процесів. Оглушення можна визначити як стан, при якому зовнішнє важко стає внутрішнім, а внутрішній - зовнішнім.

Хворий малорухливий, аспонтанен, більшу частину часу проводить у ліжку, лежачи в однаковій позі. До навколишнього він байдужий, його увага привертається насилу, відповідає лише прості питання, задані гучним голосом, нерідко після багаторазового повторення. Відповіді хворого односкладові (олкгофазія), із значними латентними періодами (брадифренія), але завжди адекватні. Голос тихий, без модуляцій, обличчя амімічне. У емоційній сферідомінує байдужість, рідше благодушність. Критична оцінка свого стану відсутня. У своїй особистості хворий спрямований повністю, у навколишньому - «загалом».

Після виходу із оглушення спостерігається часткова амнезія. Спогади фрагментарні, бідні, непослідовні. Наприклад, хворий пам'ятає, що він перебував у лікарні, до нього приходили лікарі та родичі, але що саме говорили, які діагностичні маніпуляції йому проводились, він не пам'ятає.

Обнубіляція – (хмарність свідомості) – легка форма оглушення, що характеризується чергуванням періодів порушення свідомості (затуманювання) та просвітлення, нерідко у поєднанні з ейфоричним афектом та анозогнозією. Увага нестійка, асоціації поверхневі

Сомнострічність - (патологічна сонливість) - більш глибокий ступінь оглушення. Виявляється тривалими періодами повної відсутності контакту з реальною реальністю. Вивести хворого із цього стану можна, але шляхом інтенсивного спонукання до мовного контакту і на нетривалий час, наданий собі хворий знову «засинає». Слід пам'ятати, що в деяких випадках «пробудження» може мати наслідком гостре психомоторне збудження з агресією (варіант сутінкового затьмарення свідомості).

Більше повне виключення свідомості, ніж оглушення. Характеризується вимкненням першої сигнальної системи. Через це хворі зовсім не доступні словесному контакту, а реагує лише на сильні подразники (больові) недиференційованими захисними руховими реакціями. Хворі абсолютно нерухомі. Корнеальний, кон'юнктивальний, блювотний, зіниці рефлекси збережені. Можуть спостерігатися патологічні рефлекси. Після виходу із сопору спостерігається повна амнезія.

Повне виключення свідомості, відсутність реакцію будь-які подразники. Відсутні зіниці та інші рефлекси, спостерігаються бульбарні та тазові розлади. Зберігається діяльність судинного та дихального центрів. У міру поглиблення коми виникають патологічні форми дихання, порушується серцева діяльність, далі настає смерть.

Вегетативний статус - (апалічний синдром) - стан відносної стабілізації висцеро-вегетативних функцій, що починається після коми з першого відкривання очей, можливості неспання і завершується першою спробою фіксації погляду.

Непродуктивні форми порушеної свідомості зустрічаються при інтоксикаціях, розладах обміну речовин, черепно-мозкових травмах, пухлинах мозку, судинних та інших. органічних захворюванняхЦНС. Виключення свідомості відбиває тяжкість основного захворювання і є прогностично несприятливою ознакою.

2.2 Синдроми потьмарення свідомості

Синдроми потьмарення свідомості (продуктивні, психотичні форми порушеної свідомості), крім присутності 4-х ознак засмученої свідомості за К. Ясперсом, характеризуються наявністю продуктивних психопатологічних симптомів у вигляді галюцинацій, вторинного марення, афективних порушень, неадекватності поведінки в дезоргах .

Онейроїд

Онейроїд - сновидно-маячний, мрійкоподібний затьмарення свідомості. Розвитку онейройду зазвичай передує етап афективно-маячних розладів, який характеризується неспецифічністю, поліморфізмом та мінливістю симптоматики при збереженні свідомості.

Етап афективно-маячних розладів. На тлі порушень сну та різноманітних загальносоматичних розладів наростають афективні порушення, що виявляються маніакальними станами з відчуттям проникнення та прозріння або депресіями з тривожною пригніченістю та сенситивністю. З'являється дифузна маячність, висловлювання пацієнтів (ідеї відносини, переслідування, неповноцінності чи переоцінки своїх якостей, незвичайних здібностей) нестійкі і мають характер надцінних ідей і бредоподібних сумнівів. Виникають масивні деперсопшшзаціокно-дереалізаційні розлади, з почуттям зміненості власних психічних і фізичних процесів, відчуттям дивності та нереальності навколишнього оточення. Порушується сприйняття часу, його перебіг може сприйматися хворими надзвичайно прискореним, уривчастим, уповільненим або таким, що зупинився. Ці переживання супроводжуються посиленням полярних коливань афекту (тривога та екзальтація досягають значного ступеня вираженості) та розвитком марення інсценування, особливого значення, інтерметаморфози, двійників. Хворі починають стверджувати, що навколо йде кінозйомка або розігрується якесь уявлення, в якому всі певні ролі. Все здається спеціально підлаштованим, виконаним особливого сенсу, який хворий вгадує в чужих словах, вчинках, предметах обстановки, реальні події набувають символічного значення. Виникає відчуття постійної мінливості навколишнього, предмети то зникають, то, як за помахом чарівної палички з'являються знову, особи людей постійно змінюються, одна і та ж людина приймає різні види (симптом Фреголі), у незнайомих людях хворий дізнається своїх близьких, а родичів вважає підставними особами ( синдром Катра). Пацієнт стверджує, що йому стала доступна справжня суть речей, що він здатний читати думки, передбачати події або яким чином на них впливати, сам на собі відчуває сторонній вплив. Таким чином, клінічна картина ускладнюється за рахунок появи ілюзій, псевдогалюцинацій, автоматизмів, після чого розвивається антагоністична (маніхейська) марення. Хворі стають центром боротьби протиборчих сил добра і зла, навколишнє оточення перетворюється на арену цієї боротьби, а люди на її учасників. Подібне протистояння може здійснюватися поза рецептивним полем хворого, проте він має «повноваження» впливати на перебіг історичних подій, найбільших звершень. Маячний фабула набуває мегаломанічне зміст: експансивне (маячня величі, месіанства) або депресивне (маячня Котара). Потім з'являється ретроспективна (конфабуляторна) маячня і симптоматика наближається до парафренного синдрому.

Поведінка хворого на початкових етапах обумовлена ​​наявними афективними та мареннями розладами. Поступово воно втрачає зв'язок із змістом переживань, і надалі стає формально впорядкованим, проте своєрідна «зачарованість» пацієнта може видавати багатство внутрішніх переживань. Періодично виникають епізоди ситуаційно-обумовленої маревної поведінки, коли хворий відмовляється від спілкування із «загримованими» родичами, опираються «інсценованому» медогляду, не відповідають на запитання «слідчого» у кабінеті лікаря.

Етап розвитку орієнтованого онейроїду. У певний момент на тлі описаних порушень у хворого виникає схильність до мимовільного фантазування, яскравих уявлень, в яких, завдяки патологічно посиленій грі уяви, химерно переробляється весь минулий досвід, не тільки особисто пережитий, але і запозичений з книг і кінофільмів. Будь-яке зовнішнє враження або тілесне відчуття легко включається до змісту цих фантазій, отримуючи символічне трактування. На цьому етапі з'являється феномен подвійного орієнтування.

Хворий як би одночасно існує у двох ситуаціях - реальній і фантастичній, у нього поряд з правильною орієнтуванням у своїй особистості та місці створюється, маячне уявлення про навколишнє і своє становище в ньому. Навколишня обстановка сприймається як історичне минуле, незвичайна ситуація сьогодення або як сцена казково-фантастичного змісту, оточуючі перетворюються на діяльних персонажів цих незвичайних подій. Пацієнт може цілком усвідомлювати, що перебуває у лікарні і водночас вважати медичних працівників екіпажем космічного корабля, пацієнтів пасажирами, а також адміралом зоряного флоту. Таким чином, відбувається візуалізація продукції уяви, яке хворий спочатку має можливість контролювати, але потім наплив образів виникає поза його волею.

Поведінка хворих набуває чітких кататонічних рис. У відділенні такі пацієнти можуть бути практично не помітні, або привертають увагу безглуздим збудженням та непослідовною мовою. Вони стереотипно і химерно вчиняють релігійно-ритуальні дії, манерно декламують вірші, застигають у скульптурно-монументальних позах. Епізодично визначаються явища воскової гнучкості, негативізму, ехолалії, ехопраксії, імпульсивні дії. Мова багата на неологізми, мислення резонерське, часом розірване. Обличчя маскоподібне чи парамимично, у ньому вираз містичної проникливості, екстазу чи серйозності, неадекватної висловлюванням. Контакт малопродуктивний, виявити зміст переживань може досить важко.

Етап розвитку справжнього онейроїду. Характеризується повною втратою контакту з навколишньою реальністю, ало- та аутопсихічної дезорієнтування. Мимоволі виникаючі уявлення набувають характеру зорових псевдогалюцинацій. Хворий виявляється захопленим спогляданням фантастичних панорам, сцен грандіозних подій, у яких сам займає центральне становище, постає як активна дійова особа. При цьому він як би перетворюється на героїв незвичайних подій, у «світовий розум», у тварин повністю ототожнюючи себе з ними, як на ментальному, так і на фізичному рівні. У своїх болючих переживаннях він здійснює подорожі в часі, перед його «внутрішнім оком» проноситься вся світова історія, картини античного світу та далекого майбутнього. Хворий відвідує далекі планети, давні цивілізації, потойбічний світ чи інші виміри. Зустрічається зі своїми мешканцями, ворогує із нею чи отримує від нього сакральні знання. Деякі хворі, перебуваючи в онейроїдному затьмаренні свідомості, вважають, що вступають у контакт із представниками позаземних цивілізацій, виявляються ними викраденими, потрапляють на них літальні апарати, де піддаються дослідам та дослідженням. Інші пацієнти бачать себе подорожуючими по далеких або не існуючих містах і галактиках, що борються в майбутніх війнах. Або вони здійснюють реформи суспільства, запобігають світовим катаклізмам, є учасниками безпрецедентних експериментів, досліджують устрій всесвіту, незвичайні форми життя, самі перетворюються на фантастичні істоти.

Незважаючи на химерність спостережуваних в онейроїді поєднань, злиття, перевтілення, незавершеність окремих образів, бачення відрізняються надзвичайною яскравістю, афективною насиченістю і чуттєвою достовірністю. Причому події, що переживаються, об'єднані загальною сюжетною лінією. Кожна наступна ситуація змістовно пов'язані з попередньої, тобто. Події розгортаються драматично. Хворий може бути (послідовно або одночасно) глядачем, головним персонажем, жертвою або винуватцем драми, що розгортається. За особливостями афекту виділяють експансивний та депресивний онейроїд. В одному випадку хворий бачить сцени надзвичайної краси, переживає відчуття своєї виняткової значущості, душевного комфорту та екстатичної наснаги. У протилежній ситуації він є свідком загибелі світу, спустошення планети, дроблення її на уламки; переживає жах, розпач, звинувачує себе в тому, що відбувається (марення злої могутності).

Кататонічні розлади досягають значною мірою виразності. Ще більш поглиблюється дисоціація між поведінкою хворого (ступор з восковою гнучкістю або розгублено-патетичне збудження) та змістом хворобливих переживань, у яких сам хворий є активним учасником, що діє у планетарних масштабах, мовленнєве спілкування з хворими неможливо. Максимально виражені вегетовісцеральні розлади. У разі фебрильної шизофренії соматичний стан стає загрозливим для життя і клінічна картина наближається до аментивного синдрому.

Тривалість етапу афективно-маячних розладів може досягати декількох місяців. Триває онейроїд дні, тижні. З огляду на справжнього онейроїда можливі періоди подвійного орієнтування. Редукція симптомів відбувається у порядку, зворотному їх появі. Хворі досить докладно відтворюють зміст психопатологічних розладів, навколишні події, починаючи з етапу орієнтованого онеройда значною мірою амнезуються, але в період похмурого свідомості спостерігається повна амнезія реальних подій.

Залежно від переважання тих чи інших провідних симптомів у клінічній картині онейроїду виділяють такі форми.

Афективно-онепроїдна форма. Характеризується переважанням окреслених полярних афективних станівпротягом усього психозу. Зміст марення корелює з полюсом афекту, кататонічна симптоматика не різко виражена.

Онепроїдно-маячна форма. Найбільший питома ваганалежить чуттєвому образному маренню і психічним автоматизмам. Ця форма має найбільшу тривалість із поступовим та повільним ускладненням психопатологічної симптоматики.

Кататоно-оієюріїдна форма. Відрізняється гостротою розвинута, вираженістю вегето-вісцеральних розладів, ранньою появою, синдромальним завершенням і значною експресивністю кататонічних явищ.

Онейроїдне потьмарення свідомості є кульмінацією у розвитку нападу шизофренії, що часто спостерігається при інтоксикації канабіноїдами, летючими органічними розчинниками. Значно рідше онейроїд зустрічається при епілепсії, судинних захворюваннях головного мозку, у структурі металкогольних психогоспів та інших психічних розладів екзогенно-органічного генезу.

Етапність і симптоматологія онейроїду, що виникає при шизофренії, не зустрічається при жодному іншому захворюванні. Онейроїдоподібні стани при симптоматичних та органічних психічних розладах відрізняються більш швидким розвитком і короткочасним перебігом, синдромальною незавершеністю, а також результатом. В ініціальному періоді психопатологічні розлади відображають особливості відповідних нозологічних форм, зміст переживань щодо примітивно, позбавлений мегаломанічності та єдиної фабули. Менш виражене або відсутнє аутопсихічне дезорієнтування, наприклад пацієнт, мандрує екзотичними країнами в лікарняному одязі. Стану загальмованості та збудження позбавлені кататонічних характеристик. Тривалість такого онейроїду коливається від кількох хвилин за кілька днів, його редукція частіше відбувається критично. Після відновлення свідомості спостерігається астенія та психопатологічні феномени, характерні для органічного ураження мозку. Спогади про зміст переживань зазвичай бідні та фрагментарні.

Делірій – ілюзорно-галюцинаторне затьмарення свідомості. Розлади сприйняття є основним психопатологічним феноменом у структурі цього синдрому та визначають маячну фабулу та особливості поведінки хворого. Деліріозне затьмарення свідомості розвивається, як правило, у вечірній та нічний час та у своєму розвитку проходить ряд стадій, які зручно розглянути на прикладі алкогольного делірію.

У першій стадії делірію (ініційний етап) на тлі астенії та гіперестезії наростає загальний неспокій, коливання настрою, порушення сну. Хворі відчувають підвищену стомлюваність, ліжко здається їм незручним, світло надто яскравим, а звичайні звуки нестерпно гучними. Увага легко відволікається на зовнішні, малозначущі події (явище гіперметаморфозу). Пацієнти метушливі, балакучі, помітна непослідовність у висловлюваннях. Виникають напливи яскравих образних уявлень та спогадів (онейргаї). Настрій вкрай мінливий від розчулено-благодушного, коли хворі демонструють невмотивований оптимізм, до тривожно-напруженого, з плаксивістю, пригніченістю, передчуттям біди. Завжди відзначається своєрідна дратівливість, примхливість, уразливість. Сон поверхневий, з частими пробудженнями, яскравими кошмарними сновидіннями, які плутаються з реальністю. На ранок хворі відчувають розбитість, стверджують, що всю ніч не спали.

У другій стадії (етап ілюзорних розладів) наявні симптоми ще більше посилюються, До них приєднуються елементарні обмани сприйняття у вигляді фонем та акоазмів – хворі чують оклики, дзвінки у двері, різні малодиференційовані звуки. При спробі заснути з'являються численні калейдоскопічно мінливі гіпнагогічні галюцинації. При відкритих очах з'являються ілюзорні розлади. При їх закритті перерваний галюцинаторний епізод набуває подальшого розвитку. Характерні парейдолічні ілюзії – пожвавлення площинних візерунків. У грі світлотіні, візерунках килима, шпалер хворі бачать химерні картини, фантастичні образи, які зникають при посиленні освітлення. При приверненні уваги, на відміну звичайних ілюзій, картина не зникає, а навпаки доповнюється подробицями, часом повністю поглинаючи реальний об'єкт. Змії, що розповзаються по підлозі, однак, зникають на краю килима. Ставлення хворих до бачень є поєднанням страху і цікавості.

Течія делірію хвилеподібна. Своєрідне мерехтіння симптоматики, з короткими проміжками зменшення інтенсивності психопатологічних розладів, виникає на другій стадії. Періодично (зазвичай ранковим годинником), можуть спостерігатися люцидні (світлі) проміжки. В цей час відсутні психотичні розлади, З'являється орієнтування в навколишньому і навіть критична оцінка стану, однак, існує готовність до галюцинування. Хворому можна запропонувати поговорити за заздалегідь відключеним телефоном (симптом Ашаффенбурга) або попросити уважно розглянути чистий аркуш паперу та запитати, що він там бачить (симптом Peйхарда). Виникнення у подібних («провокуючих») ситуаціях галюцинацій дозволяє правильно оцінити стан хворого.

Прогностично несприятливими ознаками течії делірію є наростання оглушення вдень і розвиток за третьою стадією професійного чи муситирующего делірію (ці форми умовно об'єднуються в четверту стадію).

Професійний делірій супроводжується одноманітним руховим збудженням у формі звичних (професійних) дій. У цьому стані хворі забивають неіснуючим молотком неіснуючі цвяхи, керують автомобілем, набирають текст на комп'ютері, проводять реанімаційні заходи, хворий на наркоманію робить собі внутрішньовенну ін'єкцію. Порушення реалізується обмеженому просторі. Мовний контакт неможливий. Зовнішні враження мало доходять до свідомості хворих.

Мусуючий (бурмочучий) делірій - ще більш глибокий ступінь затьмарення свідомості. Тут переважають некоординовані, стереотипні дії, хореоформні та атетозоподібні гіперкінези. Хворі здійснюють хапальні рухи у повітрі, щось струшують, обмацують, перебирають пальцями постільна білизна – симптом «обирання» (корфологія). Порушення відбувається у межах ліжка, супроводжується тихим невиразним виголошенням окремих звуків. Хворі не реагують на зовнішні подразники, не доступні мовному контакту. Погляд каламутний, спрямований у простір. Соматичний стан стає загрозливим для життя. Можливий перехід у коматозний стан та летальний кінець.

Тривалість делірію коливається в середньому від трьох до семи днів. Якщо делірій обривається на першій чи другій стадіях, говорять про абортивне або гіпнагогічне делірія. Якщо делірій триває більше тижня, говорять про пролонгований делірій. Зникнення розладів частіше відбувається критично, після тривалого сну, рідше політично. В останньому випадку може мати місце резидуальне марення. При такому варіанті результату хворі, формально оцінюючи перенесений стан як хворобливий, переконані в реальності деяких епізодів, наприклад, сцен подружньої невірності. За кілька днів можлива раптова поява повної критики. Після виходу з делірію завжди спостерігається астенія, характерні афективні розлади (субдепресивні чи гіпоманіакальні). При тяжкому перебігу делірію можливий вихід у Корсаковський та психоорганічний синдроми.

Амнезія на період деліріозного затьмарення свідомості часткова. Спогади про пережитий стан уривчасті і відносяться до психопатологічних розладів, тоді як події реального життя в пам'яті не зберігаються. У хворих, які перенесли професійний та мусируючий делірій, спостерігається повна амнезія.

Делірій зустрічається при алкоголізмі, токсикоманіях, інфекційних та гострих соматичних захворюваннях, що супроводжуються вираженою інтоксикацією, черепно-мозкових травмах, при судинних ураженнях головного мозку, старечому недоумстві, скроневій епілепсії.

У дітей частіше зустрічається інфекційний делірій, у дорослих алкогольний, у літньому віці делірій атеросклеротичного походження. Цікаво, що у змісті психопатологічних розладів, що виникають у делірії, знаходять своє відображення, часом у символічному, згущеному вигляді, актуальні конфлікти хворих, їх бажання та побоювання. Природно, що глибший ступінь затьмарення свідомості, тим менше в симптоматиці індивідуального, особистісного. Залежно від етіологічних факторів деліріозного синдрому розлади сприйняття та інші психопатологічні феномени можуть мати деякі особливості.

Найбільшу складність у диференційно-діагностичному відношенні становить делірій із псевдогалюцинаціями та психічними автоматизмами. У подібних випадках найчастіше йдеться про дебют ендогенно-процесуального захворювання, спровокований екзогенною шкідливістю (інтоксикацією), або про співіснування обох захворювань. При делірії внаслідок інтоксикації речовинами з холінолітідескімі. властивостями (атропіном, циклодолом, амітриптиліном, азалептином, аміназином, димедролом), часто зустрічаються метаморфопсії та інші розлади сенсорного синтезу. Галюцинації характеризуються предметністю, простотою, індиферентністю вмісту для хворих (дріт, тирса, нитки тощо), при інтоксикації циклодолом описаний симптом зникаючої сигарети: коли хворий відчуває затиснуту між пальцями сигарету, яка «зникає» при спробі піднести її П'ятницька І. Н.). При отруєнні чадним газом домінують нюхові галюцинації, кокаїном – тактильні (відчуття кристалів), тетраетилсвинцем – ротоглоткові (відчуття волосся у ротовій порожнині). Для інфекційного делірію характерні явища соматопсихічної деперсоналізації, хворі відчувають ширяння повітря, стан невагомості, зникнення тіла, присутність поруч із двійника. Часто зустрічаються вестибулярні розлади: відчуття обертання, падіння, розгойдування. При станах, що супроводжуються зневодненням, у хворобливих переживаннях фігурує вода. Травматичний делірій супроводжується переживаннями обставин одержання травми (обстановки бою). При формуванні галюцинаторно-маячних переживань при соматичних захворюваннях велику роль відіграють хворобливі відчуттяв різних органах(хворим здається, що вони гинуть у вогні, піддаються тортурам тощо). Для сенільного делірію (псевдоделірію) характерними ознакамиє: «.життя в проїсюм», хибні впізнавання, підвищена відгукність на те, що відбувається навколо, метушлива діяльність, симптом «зборів у дорогу» - зв'язування хворими на вузли постільних речей, блукання з ними. Такі стани мають хронічний перебіг, посилюючись у нічний час. Подібну клінічну картину має делірій при судинних захворюваннях головного мозку, його специфіку визначає вираженість тривожного компонента та залежність від стану церебральної гемодинаміки. При деліріозних розладах, що виникають на фоні гострого порушення мозкового кровообігу, також можуть спостерігатися порушення схеми тіла. Особливістю деліріїв, що виникають у літньому віці, є виразність мнестичних розладів та вікова тематика маячних висловлювань (ідеї матеріальних збитків). Епілептичний делірій характеризується особливою яскравістю та фантастичністю галюцинаторних образів. Бачення носять жахливий характер, нерідко забарвлені в червоні та чорно-сині тони. Галлюцинаторні образи насуваються на пацієнта, утискують його. Він чує оглушливий гуркіт, відчуває огидний запах. Характерні переживання апокаліптичного та релігійно-містичного змісту. В останньому випадку галюцинації можуть бути надзвичайно приємними та супроводжуватися екстатичним афектом.

Сутінкове затьмарення свідомості

Цей вид затьмарення свідомості нерідко називають патологічно звуженим свідомістю чи сутінками. Зважаючи на деякі характерні особливості та різноманіття клінічних проявівцей синдром найскладніше піддається диференціювання. Його найбільш загальними ознакамиє: раптовість виникнення та припинення (пароксизмальність), здатність до зовні цілеспрямованої поведінки, повна амнезія цього періоду.

Порушення орієнтування може бути виражена різною мірою. Поряд з глибоким дезорієнтуванням в навколишньому та власному особистості зустрічаються стани орієнтованості «загалом», зі значним обмеженням доступу зовнішніх вражень, звуженням кола актуальних уявлень, думок і спонукань. Сприйняття навколишнього може бути спотворене існуючими продуктивними розладами. Про їх наявність можна судити з спонтанних висловлювань і вчинків хворих, які у стані сутінкового затьмарення свідомості відчужено-похмурі, частіше мовчазні, їхня спонтанна мова обмежується короткими фразами. Словесному контакту хворі недоступні, хоча поведінка справляє враження осмисленого, цілеспрямованого, воно цілком зумовлено наявними психопатологічними розладами. Тут переважають яскраві (частіше зорові) сценоподібні галюцинації жахливого змісту, образне марення з ідеями переслідування, фізичного знищення, часті помилкові впізнавання. Афективні розлади інтенсивні та відрізняються напруженістю (сум, жах, лють). Часто спостерігається шалене психомоторне збудження. Перелічені особливості роблять цих хворих надзвичайно небезпечними для себе та оточуючих. Вони можуть справляти враження людей із схоронною свідомістю і, разом з тим, виявляти жорстоку сліпу агресію, руйнувати все на своєму шляху, вбиваючи і калічачи рідних і незнайомих людей. Нерідко хворі роблять раптові та жахливо безглузді аутоагресивні дії. Рідше зустрічаються сутінкові стани з релігійно - містичними переживаннями та екстатичним афектом.

Представлена ​​картина сутінкового затьмарення свідомості відноситься до його психотичної форми. Остання, залежно від переважання тих чи інших психопатологічних розладів, дуже умовно поділяється на такі варіанти. Маячний варіант характеризується найбільшою зовнішньою впорядкованістю поведінки, через що скоєні агресивні дії відрізняються особливою раптовістю і відповідно жорсткістю. Галюцинаторний варіант супроводжується хаотичним збудженням з агресією, великою кількістю надзвичайно яскравих галюцинацій виключно неприємного змісту. Орієнтоване сутінкове затьмарення свідомості зазвичай виникає на висоті дисфорії, коли напруга, що наростає, з тужливо-злісним афектом отримує розрядку в зовні мало мотивованих руйнівних актах, спогади про які у хворого не зберігаються.

У разі не настільки грубих порушень поведінки говорять про непсихотичну (просту) форму сутінкового затьмарення свідомості, маючи на увазі відсутність галюцинацій, марення, афективних розладів. Ця думка поділяється не всіма психіатрами, т.к. підозра, що раптово виникає, звернення до неіснуючого співрозмовника або ж вчинення хворим особливо безглуздих вчинків дозволяє припустити роль галюцинаторно-маячних переживань в походження цих феноменів.

Амбулаторний автоматизм - особлива форма сутінкового затьмарення свідомості. Поведінка досить упорядкована, хворі здатні до здійснення складних рухових актів, відповідають прості питання. Спонтанна мова відсутня чи носить стереотипний характер. На оточуючих вони справляють враження задумливої, зосередженої чи втомленої людини. Зазвичай зайняті до нападу якоюсь діяльністю, хворі несвідомо продовжують її, або стереотипно повторюють одну з операцій, перебуваючи вже в стані похмурої свідомості. В інших випадках вони роблять вчинки, жодним чином не пов'язані з попередніми та не запланованими ними раніше. Часто такою дією є безцільне блукання

Транс – амбулаторний автоматизм, що триває кілька днів, тижнів. У такому стані хворі блукають містом, здійснюють далекі переїзди, раптово виявляючи себе в незнайомому місці.

Фуга – імпульсивне рухове збудження, що зводиться до сліпого та швидкого прагнення вперед. Виявляється безцільним бігом, що раптово виникає, обертанням на місці або доглядом, не пов'язаним з ситуацією. Триває 2-3 хвилини.

Сомнамбулізм (лунатизм) - сутінковий стан, що виникає уві сні. Виявляється сноходіннями, сномовленнями, пароксизмальними нічними страхами. Особливістю цього розладу є стереотипна повторюваність (на кшталт кліше) і приуроченість до певного ритму. Вступити в мовленнєвий контакт з хворим у цьому стані неможливо, наполегливі спроби пробудити його можуть завершитися генералізованим судомним нападом або агресією з його боку. На ранок пацієнт повністю амнезує нічні події, іноді відчуває слабість, розбитість, емоційний дискомфорт.

Перебіг сутінкового затьмарення може бути безперервним або альтернуючим (з короткочасним проясненням свідомості) і триває від кількох хвилин до 1-2 тижнів. Обривається розлад свідомості раптово після глибокого сну. Амнезія після виходу хворого із сутінкового стану повна. Після прояснення свідомості ставлення хворих до скоєних дій (вбивств, руйнувань тощо) визначається як до чужих вчинків. У ряді випадків амнезія може бути ретардована, коли після перенесеного психозу в пам'яті залишаються фрагменти переживань, а потім протягом декількох хвилин-годин втрачаються. Остання обставина має особливе значення для судово-експертної оцінки перенесеного стану.

Сутінкове затьмарення свідомості зустрічається при епілепсії, патологічному сп'яніння, епілептиформному синдромі при органічних ураженнях головного мозку.

Пароксизмальність виникнення всіх сутінкових розладів дозволяє з більшою ймовірністю констатувати епілептичну природу цих станів. Однак їх необхідно диференціювати від затьмарення свідомості психогенного походження та невротичного сомнамбулізму. В останньому випадку виникнення сноходінь і сноговорінь зазвичай пов'язане з попереднім засипання емоційним напругою, людини в цьому стані можна розбудити, при цьому в нього моментально з'являється критична оцінка ситуації та доступність мовного контакту, про що ранок зазвичай зберігаються спогади.

Психогенні форми затьмарення свідомості (афективно звужена свідомість, істеричні сутінки, затьмарення свідомості за дисоціативним типом, дисоціативні психози) можуть проявлятися ступорозними станами або гострим психомоторним збудженнямз мовленнєвою сплутаністю, фугіформними реакціями, картинами псевдодеменції, пуерилізму, регресу особистості («одичання»), марноподібним фантазуванням. Можуть мати гострий або підгострий перебіг, але завжди пов'язані з психотравмуючої ситуацією. Галюцинаторно-маячні феномени, що виникають у цих станах, систематизовані і мають загальну фабулу, як правило, протилежну реальній ситуації. Афект буває не так напружений, як демонстративний, підкреслено-експресивний. У проявах істеричного (дисоціативного) психозу відбиваються наївні уявлення хворого про картину «божевілля». Поведінкові моделі може бути досить складні, але завжди «психологічно зрозумілі» (К. Ясперс), тобто. своїми вчинками хворий хіба що програє тему нестерпної йому ситуації, прагне «вирішити» її.

Аменція - глибоке затьмарення свідомості, визначальними ознаками якого є: інкогеренція (безлад асоціативних процесів), розгубленість і порушення моторики. Двигун збудження інтенсивно, але нецілеспрямовано і хаотично, обмежується межами ліжка. Спостерігається розпад складних рухових формул, хореоформні та атетозоподібні гіперкінези, симптоми корфології. Хворий здійснює обертальні рухи, розкидається і кидається у ліжку (яктація). Можливі короткочасні кататонічні явища. Спонтанна мова хворого складається з окремих слів повсякденного змісту, складів, нечленороздільних звуків, які він вимовляє то голосно, то ледь чутно, то наспів монотонним голосом; відзначаються персеверації. Його висловлювання не зодягнені в граматичні пропозиції, нескладні (інкогеренція мислення). Значення безладних слів відповідає емоційному стану хворого, яке відрізняється крайньою мінливістю: то пригнічено-тривожне, то сентиментально-захоплене, то байдуже. Постійно є афект розгубленості, здивування, безпорадності. У хворого грубо порушена здатність до аналізу та синтезу, він не здатний вловити зв'язок між предметами та явищами. Навколишню дійсність пацієнт, подібно до людини в розбитих окулярах, сприймає фрагментарно, окремі елементи не складаються в цілісну картину. Хворий дезорієнтований у всіх видах. Причому це не хибне орієнтування, а пошук орієнтування за її відсутності. Увага вкрай нестійка, залучити її не вдається. Мовний контакт не продуктивний, хворий не осмислює звернену мову, відповідає над плані заданих питань. Різко виражена виснаженість. Маячні ідеї та галюцинації фрагментарні і не визначають поведінку хворих. Періодично речедвигательное збудження затихає і тоді переважає депресивний афектта астенія, хворі залишаються дезорієнтованими. У нічний час аменція може змінюватись делірієм.

Тривалість аменції – кілька тижнів. Після відновлення свідомості спостерігається тяжка тривала астенія, психоорганічний синдром. Амнезія після виходу з аментивного затьмарення свідомості повна.

Аментивний стан зустрічається при фебрильній шизофренії, злоякісному нейролептичному синдромі, але найчастіше при тяжких соматичних станах (нейроінфекціях, сепсисі, гострих порушеннях мозкового кровообігу та ін) і свідчить про несприятливий розвиток основного захворювання.

Подібна ситуація, як правило, спостерігається при поєднанні кількох обтяжливих факторів, наприклад при приєднанні, інтеркурентної інфекції (пневмонії, бешихи, грипу) до хронічного астенізуючого соматичного захворювання, або розвиток сепсису в ранньому післяпологовому періоді. В останньому випадку особливо складна диференційна діагностиказ післяпологовим психозом, як варіантом дебюту шизофренії. Відсутність дисоціації між незв'язною мовою та афектом, депресивні епізоди, нестійкість та мінливість кататонічних розладів, нічні делірії свідчать на користь екзогенної природи аментивного синдрому.

3. Діагностика та лікарська тактика

Розлад свідомості є неспецифічною реакцією психіки на дію пошкоджуючого чинника виняткової сили. Тому всі форми порушеної свідомості розвиваються в тісному зв'язку з соматичними розладами, які нерідко загрожують життю пацієнта, при цьому навіть шизофренія не є винятком. Тому патологічні стани, що супроводжуються порушенням ясності свідомості, виникають у пацієнтів стаціонарів загальносоматичного профілю частіше, ніж у пацієнтів психіатричних стаціонарів. Наявність у клінічній картині захворювання на синдром порушеної свідомості є показанням для невідкладної медичної допомоги.

Як видно з вище сказаного, різні синдроми похмурої свідомості не мають суворої нозологічної специфічності. Верифікація синдрому похмурої свідомості найважливіша визначення тяжкості порушення психічної діяльності, тобто. має не так діагностичне, як прогностичне значення. За ступенем тяжкості (глибині) всі синдроми затьмарення свідомості можна розташувати у певній послідовності: онейроїд – делірій – сутінки – аменція (В. А. Жмуров). У цьому ряду можна спостерігати поглиблення конградної амнезії, збіднення суб'єктивних переживань та обтяження розладів поведінки. Зазначена шкала пояснює існування перехідних та змішаних форм розладів свідомості, і дозволяє оцінювати їхню динаміку. Так, наприклад, у структурі деліріозного синдрому можна спостерігати рудиментарні прояви онейроїду у вигляді онейризму, на початкових етапах; картина професійного делірію, при тяжкому перебігу психозу, наближається до сутінковим затьмареннямсвідомості; муситируючий делірій є стан, що загрожує життю і клінічно багато в чому схоже з аменцією. Кінцевим пунктом динаміки всіх синдромів затьмарення свідомості є його виключення та наступна смерть.

Слід зазначити, що вплив кількох хвороботворних факторів, особливо за наявності у хворого ознак органічного ураження головного мозку, підвищує ймовірність розвитку синдрому порушеної свідомості, ускладнюють його перебіг та прогноз. Так у дітей з мінімальною мозковою дисфункцією (ПЕП) частіше виникає інфекційний делірій. У пацієнтів похилого віку холінолітичні препарати (амітриптилін), навіть у середньо терапевтичних дозах, можуть провокувати судинний делірій. Патологічні форми алкогольного сп'яніннячастіше зустрічаються в осіб, які перенесли черепно-мозкову травму. Мусуючий делірій зазвичай розвивається на тлі соматичного захворювання, при дефіциті харчування, вживанні сурогатів алкоголю тощо.

З метою встановлення клінічного діагнозу та вибору профілю стаціонару для госпіталізації пацієнта необхідно, якнайповніше, зібрати анамнестичні відомості (за допомогою родичів або інших осіб) та правильно провести клінічне обстеження. При збиранні анамнестичних відомостей необхідно з'ясувати про стан пацієнта, що передує порушенню свідомості (алкогольна абстиненція, неадекватна поведінка, інфекційне або інше соматичне захворювання, черепно-мозкова травма, вживання психоактивних речовин чи інших лікарських засобів). З історії життя пацієнта необхідно з'ясувати схильність до зловживання алкоголем або іншими психоактивними речовинами, наявність хронічного соматичного захворювання; перенесених черепно-мозкових травмах, нейро-інфекціях, порушеннях мозкового кровообігу, можливості контакту з промисловими та побутовими отрутами, перенесених оперативних втручанняхпід наркозом (їх кількість та тривалість). Необхідні відомості про наявність у минулому епізодів втрати свідомості будь-якого походження, станів подібних до цього, вказівок на пароксизмальні розлади. Корисно з'ясувати про можливі факти госпіталізацій у психіатричні та інші стаціонари, їхню причину, тривалість.

При об'єктивному обстеженні необхідно з'ясувати характер та ступінь виразності вегето-соматичних та неврологічних порушень. У психічному стані встановити здатність хворого до мовленнєвого спілкування, його орієнтування у часі, місці, оточуючих особах, власної особистості. Для цього можна поставити такі запитання: Як вас звуть? Скільки вам років? Який зараз день тижня, місяць, рік? Де ви знаходитесь? Що за люди вас оточують? При цьому треба оцінити правильність відповідей, їх адекватність запитань, стійкість уваги, здатність до найпростіших логічних міркувань, виявити специфічні порушення мислення. Нерідко відповіді ці питання дозволяють як і з'ясувати зміст переживань, характер афекту, відповідність їм висловлювань і поведінки хворого. Через кілька хвилин дослідження психічного статусу корисно повторити з метою оцінки здатності до запам'ятовування поточних подій, мінливості змісту хворобливих переживань і динаміки стану пацієнта загалом.

p align="justify"> Принципові діагностичні критерії повного розвитку типових синдромів порушеної свідомості представлені в Таблиці №1.

Госпіталізація пацієнтів із похмурою свідомістю в психіатричний стаціонармає оформлятися лише у недобровільному порядку відповідно до ст. 29 Закону про психіатричної допомоги.

При наданні допомоги пацієнтам першочерговим завданням є купірування психомоторного збудження з метою запобігання нещасним випадкам та створення необхідних умовщодо патогенетичної терапії. З цією метою показано застосування бензодіазепінових транквілізаторів (діазепаму, феназепаму), антиконвульсантів (фенобарбіталу, карбамазепіну), нейролептиків (аміназину, дроперидолу, галоперидолу) в адекватних дозах.

Таблиця 1.

Онейроїд	Делірії	Сутінки	Аменція
Орієнтування	Повне дезорієнтування	Алопсихічна дезорієнтування	Повне дезорієнтування	Відсутність орієнтування
Розлади сприйняття	Псевдогалюцинації	Справжні галюцинації	Справжні та псевдогалюцинації	Рудиментарні
Маячня	Мегало-манічний	Фізичного та морального збитку	Переслідування та фізичного знищення	Рудиментарний
Афект	Екстаз чи розпач	Мінливий від ейфорії до страху	Туга. Жах, лють	Розгубленість та здивування
Мовний контакт	Не можливий, спонтанної мови немає	Можливий. Мовна продукція відбиває зміст психопатологічних розладів	Чи не можливий. Спонтанна мова уривчаста та стереотипна	Окремі слова, букви склади
Поведінка	Кататонічні розлади	Виражене психомоторне збудження	Брутальна агресія при зовнішній здатності до послідовних дій	Хаотичне збудження в межах ліжка
Амнезія	Збереження послідовних спогадів про психогітологічні переживання	Уривчасті спогади про психопатологічні переживання	Повна амнезія	Повна амнезія
Зміст переживань	Фантастичні панорами. Послідовний розвиток подій	Професійні та побутові сцени. Мінлива фабула	Страхітливі картини загибелі та насильства	Безладність (інкогеренція)

У разі застосування нейролептиків, чого по можливості треба уникати, слід віддавати перевагу препаратам з потужною антипсихотичною дією (галоперидол), які на відміну від препаратів з переважно седативним ефектом (аміназин, тизерцин) меншою мірою знижують поріг судомної готовності та надаю! менший вплив на вегетативний статус. Застосування препаратів із вираженою холінолітичною дією (азалептин) необхідно виключити при станах порушеної свідомості неясного генезу. Застосування заходів стиснення та утримання має здійснюватися у суворій відповідності до ст. 30 Закону про психіатричну допомогу. Слід враховувати, що використання цих заходів щодо пацієнтів із похмурою свідомістю різко посилює їх страх і рухове збудження, що в умовах обмеженої рухливості призводить до самотравмування та несприятливо відбивається на соматовегетативному статусі.

Тільки терапія основного захворювання, що адекватно проводиться, сприяє якнайшвидшій і повній редукції психопатологічних розладів.

4. Клінічні завдання

Прочитайте нижченаведені завдання та визначте, яка форма порушеної свідомості описана (синдром).

Хворий Же., учень технікуму. З 10-річного віку страждає на епілептичні напади. Одного ранку вирушив на прийом до лікаря в психоневрологічний диспансер і зник. Незважаючи на організовані пошуки, виявити хворого ніде не вдалося. Через три дні Ж. повернувся додому. Він був обірваний, замерзлий, без пальта. Поводився дивно: не говорив ні слова, не відповідав на запитання, весь час дивився в стелю. Вночі зовсім не спав. Наступного дня почав розмовляти, впізнавав своїх родичів. Поступово стан покращився, і Ж. розповів наступне: "Пам'ятаю, як пішов у диспансер за ліками. Потім не пам'ятаю нічого доти, доки не відчув під ногами залізничні рейки. Пам'ятаю, що проходив повз якусь будку, весь час повторював про себе: до Казані 10 кілометрів, 10 кілометрів.. Після цього знову нічого не пам'ятаю.Опритомнів десь біля Казані.Я сидів біля річки під мостом і мив нога, які чомусь були червоними і горіли.Я чогось сильно боявся. Думав: "Скоро прийду додому і розповім усе батькам. Потім знову нічого не пам'ятаю". Знайомі розповіли батькам, що бачили Ж. через день після його зникнення з дому на березі лісового озера за 30 кілометрів від міста. Ж. здався їм дещо дивним, задумливим, у відповідь на привітання знайомих розсіяно кивнув і пішов далі.

Хвора С, 40 років, робітниця заводу. Вступила до психіатричної лікарні невдовзі після пологів. Виглядає блідою, виснаженою, губи сухі, запеклі. Психічний станвкрай мінливо. Часом хвора збуджена, кидається у ліжку, зриває з себе білизну, приймає пристрасні пози. Вираз обличчя тривожний, розгублений, увага фіксується на випадкових предметах. Мова хворий нескладна; "Ви забрали у мене крихту... Соромно... Ви думаєте з Ванею жити, а треба з богом... Я чорт, а не бог... Ви всі збожеволіли... У мене гальмування... Аміназін , а потім у магазин..." і т.д. З окремих уривчастих висловлювань можна зрозуміти, що хвора чує голоси родичів, що йдуть звідкись знизу, крики та плач дітей. Настрій її то глибоко пригнічений, то захоплено – ейфоричний. Водночас, легко озлобляється, погрожує виколоти очі. Стан збудження несподівано змінюється глибоким просторуванням. Хвора замовкає, безсило опускає голову на подушку, з тугою та розгубленістю оглядається на всі боки. У цей час вдається вступити з хворою на контакт, отримати відповідь на прості питання. При цьому виявляється, що хвора не знає, де вона знаходиться, не може назвати поточну дату, місяць, плутає пору року, не може дати майже жодних відомостей про себе та свою сім'ю. При короткочасній розмові швидко виснажується та перестає відповідати на запитання.

Хворий Р., 39 років, інвалід ІІ групи. Вступає до психіатричної лікарні в 6-й раз; напади хвороби подібні, на кшталт "кліше". При вступі до стаціонару контакт майже недоступний. То збуджений, стрибає, кричить, свистить, то безцільно бродить коридором з виразом відчуженості, часом так сміється. Через 3 тижні настало значне покращення стану, і хворий розповів про свої переживання наступне: "Я розумів, що перебуваю в лікарні, але якось не надавав цьому значення. У голову потоком лізли думки, все в голові змішалося. Все навколо було дивним, фантастичним: квіти на вікні я приймав за марсіанські рослини, здавалося, що у людей прозорі блакитні обличчя і рухаються вони повільно, плавно - немов літають повітрям.Свого лікаря, у якого лікуюсь втретє, я відразу впізнав, але і вона мені здавалася повітряною , безтілесною , замість рук у неї були щупальця , і я відчував їх холодний дотик . Ляжу в ліжко -- і одразу ж думками несусь далеко . одягу. Будинки здаються порожніми, незаселеними, скрізь бачаться пам'ятники. Усе це - як уві сні".

Хворий Ст, 37 років, слюсар. Три дні тому з'явилася незрозуміла тривога, занепокоєння. Здавалося, що його кімната наповнена народом, якісь люди з-за стіни кричать, погрожують убити, кличуть піти випити. Вночі не спав, бачив, як з-під ліжка повзе чудовисько з рогами і блискучими очима, по кімнаті бігають сірі миші, напівсобаки-півкішки, чув стукіт у вікно, крики про допомогу. У надзвичайному страху вибіг з дому і кинувся у відділок міліції, рятуючись від "переслідування". Звідти і був доставлений до психіатричної лікарні. У відділенні збуджений, особливо у вечірній час, рветься до дверей, вікон. При розмові увагу на темі розмови зосереджує насилу, тремтить, з тривогою оглядається на всі боки. Раптом починає струшувати з себе щось, каже, що струшує комах, що повзають по ньому, бачить перед собою "пижі пики", показує на них пальцем, голосно сміється.

Відповіді до завдань

Завдання 1. Сутінковий стан свідомості.

Описаний стан у хворого Ж. є одним з варіантів сутінкового розладу свідомості - амбулаторний транс. Дії хворого, зовні досить упорядковані, сутнісно, ​​виходять з-під контролю свідомості, стають безцільними, безглуздими, автоматичними. Увага його охоплює лише вузьке коло випадкових предметів та вражень із зовнішнього світу.

Все ж решта проходить повз хворого або сприймається ним неясно, фрагментарно, "як у сутінках". Звідси походить і назва цього синдрому. Разом про те, всі психічні процеси емоційно яскраво пофарбовані (незрозуміле почуття страху). Сутінковий стан свідомості виникає несподівано, раптово і триває зазвичай від кількох годин за кілька днів. Весь період його амнезується повністю чи частково - як і спостерігалося в описаного хворого.

Завдання 2. Аментивний синдром.

Цей синдром характеризується порушенням здатності орієнтуватися у місці, часу, власної особистості, безладним збудженням, безладом мови (інкогерентність). Такі ж уривчасті і безсистемні і галюцинаторні переживання. Однак, незважаючи на хаотичність та розрізненість внутрішніх переживань, вчинків та мови, вони постійно насичені емоціями, які калейдоскопічно змінюють один одного. Все це є в поведінці та переживаннях хворої. Її увага пасивно привертається на мить випадковими предметами, але зв'язати їх воєдино, а отже, і розібратися в довкіллі, зрозуміти своє ставлення до неї хвора не може. Сиптоматика розгортається і натомість важкої психічної та фізичної слабкості, астенії.

Завдання 3. Онейроїдний синдром.

Привертає увагу гострий характер нападу хвороби, на висоті якого виникає сновидне порушення свідомості з фантастичними переживаннями. У хворого Р. є яскраві зорові псевдогалюїлнації: він образно "уявляє" собі казкові міста, фантастичні події і сам є їх учасником. Відзначаються парейдолічні ілюзії: квіти здаються марсіанськими рослинами, у лікаря замість рук – щупальці. Ці сновидні переживання заповнюють свідомість хворого. При цьому, однак, зберігається орієнтування в навколишньому – хворий розуміє, що він перебуває у лікарні, дізнається лікаря. Тому такий онейроїд називають орієнтованим.

Завдання 4. Делірій.

У наведеному описі не розкриваються багато ознак, що характеризують затьмарення свідомості, і, зокрема, нічого не йдеться про здатність хворого орієнтуватися в місці, часі, у власній особистості. Ми не знаємо також, чи настала у хворого надалі амнезія всього пережитого під час хвороби. Але все ж таки ми можемо сказати, що у хворого є затьмарення свідомості у формі делірію. На користь цього говорить рясний наплив галюцинацій, переважно зорових. Сприйняття реальних подій відтіснюється яскравими галюцинаторними образами задній план. Галюцинації супроводжуються чуттєвим маренням переслідування, страхом, психомоторним збудженням. Поведінка хворого цілком визначається його галюцинаторно-маячними переживаннями. Справжні події сприймаються і розуміються хворим нечітко, фрагментарно. Характерно також посилення галюцинацій та збудження у вечірній час.

5. Запитання для тестового контролю