Diafragma churrasining birinchi tavsifi Ambroise Parega tegishli (1579). ostida diafragma churrasi kirib kelishini tushunish kerak ichki organlar bir bo'shliqdan ikkinchisiga diafragmadagi nuqson orqali.
Shuni esda tutish kerakki, diafragmaning rivojlanishi pleuroperitoneal membrananing ikkala tomonida, ko'ndalang septum va mezozofagusning ulanishi tufayli sodir bo'ladi.
Murakkablikdan kelib chiqadigan buzilishlar embrion rivojlanishi, yangi tug'ilgan chaqaloqning qisman yoki to'liq diafragma nuqsoniga olib kelishi mumkin. Rivojlanish buzilishlari diafragma membranasi shakllanishidan oldin sodir bo'lganda, churrada churra qopchasi bo'lmaydi (eventatsiya haqida gapirish to'g'riroq). Rivojlanishning keyingi bosqichlarida, membranali diafragma allaqachon shakllangan va mushak qismining rivojlanishi faqat kechiktirilganda, mushakni o'z ichiga olmaydi, churra teshigi orqali ikkita seroz plyonkadan iborat churra qopchasi kirib boradi.
Sternokostal churralarning kirib borish joyi (sternokostal) sternum va qovurg'a qismi bilan bog'lanishning mushaksiz qismidir. Bu joy Larreyning sternokostal uchburchagi deb ataladi va bunday churralar Larrey uchburchagi churrasi deb ataladi. Seroz qoplama bo'lmasa, Morgagni sternokostal teshiklari mavjud.
Bochdalekning lumbokostal uchburchagi ichida oldingi va orqa mushaklarning joylashishining anatomik xususiyatlari tufayli bu joyda hernial protrusion paydo bo'lishi mumkin.
Diafragma churralarining tasnifi B.V. Petrovskiyga ko'ra:
I. Travmatik churralar:
- rost;
- yolg'on.
- yolg'on tug'ma churralar;
- diafragmaning zaif joylarining haqiqiy churralari;
- atipik lokalizatsiyaning haqiqiy churralari;
- diafragmaning tabiiy teshiklarining churrasi:
B) diafragmaning tabiiy teshiklarining kam uchraydigan churralari.
Yaralar tufayli travmatik churralar asosan yolg'on, yopiq jarohatlar- rost va yolg'on.
Shikast bo'lmagan churralar uchun yagona yolg'on tug'ma churra - ko'krak va qorin bo'shliqlari o'rtasida yopilmaganligi sababli diafragma nuqsoni.
Diafragmaning zaif joylari orasida sternokostal uchburchak (Bogdalek bo'shlig'i) sohasidagi churralar mavjud. Bu sohalardagi ko'krak qorin bo'shlig'idan plevra va qorin parda o'rtasida yupqa biriktiruvchi to'qima plitasi bilan ajralib turadi.
Diafragmaning rivojlanmagan sternum qismi - retrosternal churra
Simpatik nerv yoriqlari, kava vena, aortaning kamdan-kam (o'ta) churralari. Chastotasi bo'yicha birinchi o'rinda - hiatal churra (HH), ular shikastlanmagan kelib chiqishi diafragma churralarining 98% ni tashkil qiladi.
Hiatal churra
Anatomik xususiyatlar. Qizilo'ngach ko'krak bo'shlig'idan qorin bo'shlig'iga diafragmani tashkil etuvchi muskullardan hosil bo'lgan hiatus ozofagcus orqali o'tadi. Diafragmaning o'ng va chap oyoqlarini tashkil etuvchi mushak tolalari ham ko'p hollarda o'ng oyoqdan hosil bo'lgan oldingi halqani hosil qiladi. Qizilo'ngach orqasida diafragmaning kraralari bir-biri bilan chambarchas bog'lanmaydi va V shaklidagi nuqsonni hosil qiladi. Odatda, qizilo'ngach teshigi juda keng diametrga ega, taxminan 2,6 sm, u orqali oziq-ovqat erkin o'tadi. Qizilo'ngach bu teshikdan qiya o'tadi, teshikning tepasida u aortaning oldida, uning chap tomonidagi teshikdan biroz pastroqda joylashgan. Qizilo'ngach teshigi sohasidagi mushak anatomiyasining 11 ta varianti tasvirlangan. 50% hollarda qizilo'ngach teshigi diafragmaning o'ng oyog'idan hosil bo'ladi, 40% da chap oyoqdan mushak tolalari qo'shilishi mavjud. Ikkala diafragma oyoqlari I-IV bel umurtqalarining lateral yuzalaridan boshlanadi. Nafas olish vaqtida qizilo‘ngach halqasi biroz qisqaradi, natijada tanaffusda qizilo‘ngachning egriligi kuchayadi. Qizilo'ngachning qorin bo'shlig'i segmenti kichik, uning uzunligi o'zgaruvchan, o'rtacha taxminan 2 sm. Qizilo'ngach oshqozonga o'tkir burchak ostida kiradi. Oshqozon tubi qizilo'ngach-gastral birikmaning yuqorisida va chap tomonida joylashgan bo'lib, diafragmaning chap gumbazi ostida deyarli butun bo'shliqni egallaydi. Qorin qizilo'ngachning chap qirrasi bilan oshqozon tubining medial qirrasi orasidagi o'tkir burchakka His burchagi deyiladi. Burchakning yuqori qismidan (Gubarev qopqog'i) oshqozon lümenine tushadigan qizilo'ngachning shilliq qavatining burmalari qo'shimcha qopqoq rolini o'ynaydi. Oshqozon ichidagi bosim ko'tarilganda, ayniqsa uning pastki qismida, qizilo'ngach-oshqozon birikmasining yarim halqasining chap yarmi o'ngga siljiydi va qizilo'ngachga kirishni to'sib qo'yadi. Oshqozonning qizilo'ngach bilan tutashgan joyidagi yurak qismi diametri taxminan 1 sm bo'lgan tor halqadir. Ushbu bo'limning tuzilishi oshqozonning pilorik qismining tuzilishiga juda o'xshaydi. Submukoza bo'shashgan, parietal va bosh hujayralar yo'q. Ko'z bilan siz qizilo'ngachning shilliq qavatining oshqozon shilliq qavati bilan birlashishini ko'rishingiz mumkin. Shilliq pardalarning birikmasi anastomozning yonida joylashgan, ammo unga to'g'ri kelishi shart emas.Bu sohada anatomik jihatdan aniqlangan valf yo'q. Pastki qism Qizilo'ngach va qizilo'ngach-gastral birikma qizilo'ngachda frenoozofagial ligament tomonidan ushlab turiladi. U abdominis ko'ndalang fastsiyasi va intratorasik fastsiya barglaridan iborat. Frenik-qizilo'ngach ligamenti qizilo'ngach atrofi bo'ylab uning diafragma qismida birikadi. Bog'lamning biriktirilishi juda keng maydonda sodir bo'ladi - uzunligi 3 dan 5 sm gacha. Frenoozofagial ligamentning yuqori qatlami odatda skuamoz epiteliy va ustunli epiteliyning tutashgan joyidan 3 santimetr yuqorida biriktiriladi. Bog'ning pastki bargi bu ulanishdan 1,6 santimetr pastda joylashgan. Membrana qizilo'ngach devoriga qizilo'ngachning mushak qoplamini bog'laydigan eng nozik trabekulyar ko'priklar orqali biriktiriladi. Ushbu biriktirma yutish va nafas olish paytida qizilo'ngach va diafragma o'rtasidagi dinamik o'zaro ta'sirga imkon beradi, chunki qorin bo'shlig'i qizilo'ngach uzayadi yoki qisqaradi.
Qizilo'ngachni yopish mexanizmi. Kardiyak mintaqada anatomik jihatdan aniqlangan sfinkter yo'q. Kardiyaning yopilishida diafragma va uning oyoqlari ishtirok etmasligi aniqlangan. Oshqozon tarkibini qizilo'ngachga qaytarish istalmagan, chunki qizilo'ngach epiteliysi kislotali me'da shirasining ovqat hazm qilish ta'siriga juda sezgir. Odatda, bosim uning paydo bo'lishiga moyil bo'lib tuyuladi, chunki oshqozonda u atmosfera bosimidan yuqori, qizilo'ngachda esa pastroq. Kod va Ingeifingerning ishi birinchi marta qizilo'ngachning pastki segmentida diafragma sathidan 2-3 santimetr balandlikda zona mavjudligini isbotladi. yuqori qon bosimi. Balon bilan bosimni o'lchashda, tananing holati va nafas olish siklidan qat'i nazar, bu zonadagi bosim har doim oshqozon va qizilo'ngachning yuqori qismlariga qaraganda yuqori ekanligi ko'rsatilgan. Ushbu bo'lim fiziologik farmakologik va radiologik tadqiqotlar bilan ishonchli tarzda tasdiqlangan aniq motor funktsiyasiga ega. Qizilo'ngachning bu qismi qizilo'ngach-gastrik sfinkter vazifasini bajaradi, yopilish alohida segmentlarning qisqarishi shaklida emas, balki butun hududda to'liq sodir bo'ladi. Peristaltik to'lqin yaqinlashganda, u butunlay bo'shashadi.
Hiatal churralar uchun bir nechta variant mavjud. B.V. Petrovskiy quyidagi tasnifni taklif qildi:
I. Surma (aksiyal) hiatal churra.
Qizilo'ngachning qisqarishi yo'q. Qizilo'ngachning qisqarishi bilan.
- yurak;
- kardiofundik;
- subtotal oshqozon;
- umumiy oshqozon.
- poydevor;
- antral;
- ichak;
- oshqozon-ichak trakti;
- omental.
1. Tug'ma "qisqa qizilo'ngach" oshqozonning intratorasik joylashuvi bilan.
2. Paraesophageal churra, oshqozonning bir qismi normal joylashgan qizilo'ngachning yon tomoniga kiritilganda.
3. Suruvchi hiatal churra qizilo'ngach, oshqozonning yurak qismi bilan birga, ko'krak bo'shlig'iga tortilganda.
Oshqozonning yurak qismining orqa-yuqori qismi qorin pardasi bilan qoplanmagani va churra mediastinaga ko'chganida, u o'simta kabi sirg'alib chiqib ketishi tufayli sirpanchiq churra shunday ataladi. Quviq yoki inguinal churra bilan ko'richak. Qizilo'ngachning qizilo'ngach churrasida a'zo yoki qorin bo'shlig'i a'zolarining bir qismi qizilo'ngachning chap tomonidagi qizilo'ngach bo'shlig'iga o'tadi va oshqozon kardiyasi o'z joyida qoladi. Paraezofagial churralar, xuddi sirpanishlar kabi, tug'ma va orttirilgan bo'lishi mumkin, ammo tug'ma churralar orttirilganlarga qaraganda ancha kam uchraydi. Olingan churralar 40 yoshdan keyin tez-tez uchraydi. Yoshga bog'liq to'qimalarning involyutsiyasi muhim ahamiyatga ega, bu diafragmaning qizilo'ngach teshigining kengayishiga va qizilo'ngach va diafragma o'rtasidagi aloqaning zaiflashishiga olib keladi.
Churra shakllanishining bevosita sabablari ikki omil bo'lishi mumkin. Pulsatsiya omili - og'ir holatlarda qorin bo'shlig'i bosimining oshishi jismoniy faoliyat, ortiqcha ovlash, meteorizm, homiladorlik, doimo qattiq kamar kiyish. Traktsion omil - qizilo'ngachning gipermotilligi bilan bog'liq tez-tez qusish, shuningdek, buzilish asabiy tartibga solish vosita qobiliyatlari.
Paraesophageal churra
Churra nuqsoni qizilo'ngachning chap tomonida joylashgan va turli o'lchamlarda bo'lishi mumkin - diametri 10 santimetrgacha. Oshqozonning bir qismi tushadi hernial xalta, tolali modifikatsiyalangan diafragma periton bilan qoplangan. Oshqozon teshikda mahkamlangan qizilo'ngach-oshqozon birikmasiga nisbatan nuqson bilan o'ralganga o'xshaydi. Inversiya darajasi har xil bo'lishi mumkin.
Klinika. Paraezofagial churraning klinik belgilari asosan oshqozonda oziq-ovqatning to'planishi, qisman ko'krak bo'shlig'ida joylashganligi sababli yuzaga keladi. Bemorlar ko'krak qafasidagi og'riqni his qilishadi, ayniqsa ovqatdan keyin kuchli. Avval ular ko'p miqdorda, keyin muntazam dozalarda ovqatlanishdan qochishadi. Kilo yo'qotish bor. Ezofagitga xos belgilar faqat paraezofagial churra siljish bilan birlashganda paydo bo'ladi.
Churra bo'g'ilganda, oshqozonning prolapslangan qismi yorilib ketguncha progressiv cho'ziladi. Mediastinit bilan tez rivojlanadi qattiq og'riq, sepsis belgilari va chap plevra bo'shlig'ida suyuqlik to'planishi. Churra oshqozon yarasining rivojlanishiga olib kelishi mumkin, chunki deformatsiyalangan oshqozondan oziq-ovqat o'tishi buziladi.
Ushbu yaralarni davolash qiyin va ko'pincha qon ketish yoki teshilish bilan murakkablashadi. Ko'krak bo'shlig'ida gaz pufakchasi aniqlansa, tashxis asosan rentgen tekshiruvi bilan amalga oshiriladi. Bariy testi tashxisni tasdiqlaydi.
Churra turini aniqlash uchun qizilo'ngach-gastrik anastomozning joylashishini aniqlash juda muhimdir. Ezofagoskopiya bilan birga keladigan ezofagitni tashxislash uchun foydalanish mumkin.
Klinika. Ko'pchilik tipik belgilar quyidagilardir: epigastral mintaqada ovqatdan keyin og'riq, qichishish, qusish. Oshqozon diafragmaning hernial teshigida uzoq vaqt qolsa, tomirlarning kengayishi mumkin. distal qism qizilo'ngach va kardiya, qonli qusish bilan namoyon bo'ladi.
Davolash. Konservativ terapiya maxsus parhezdan iborat. Oziq-ovqatlarni tez-tez va kichik qismlarda olish kerak. Diet ichida umumiy kontur yaraga qarshi o'xshash. Ovqatdan so'ng, sayr qilish va hech qachon yotmaslik tavsiya etiladi. Mumkin bo'lgan asoratlarni oldini olish uchun - devorning chimchilashi va yorilishi ko'rsatiladi jarrohlik. Optimal kirish transabdominal hisoblanadi. Yumshoq tortish orqali oshqozon qorin bo'shlig'iga tushiriladi. Hernial teshikka His yoki qizilo'ngach burchagi qo'shimcha tikuv bilan tikiladi. Relapslar kam uchraydi. Jarrohlikdan keyin klinik belgilar kamayadi va ovqatlanish yaxshilanadi.
toymasin churra
Ushbu churraning sababi diafragmaning qizilo'ngach teshigi ichidagi qizilo'ngach-gastrik anastomozni o'rnatadigan frenoezofagial ligamentning patologiyasi. Oshqozonning yurak qismining bir qismi ko'krak bo'shlig'iga yuqoriga qarab harakatlanadi. Frenoezofaeal ligament ingichka bo'lib, uzayadi. Diafragmadagi qizilo'ngach teshigi kengayadi. Tananing holatiga va oshqozonni to'ldirishga qarab, qizilo'ngach-gastral anastomoz qorin bo'shlig'idan ko'krak bo'shlig'iga va aksincha o'tadi. Kardiya yuqoriga siljiganida, uning burchagi o'tmas bo'lib, shilliq qavatning burmalari tekislanadi. Diafragma qorin pardasi kardiya bilan birga siljiydi, yaxshi aniqlangan churra qopchasi faqat katta churralarda paydo bo'ladi. Fiksatsiya va chandiqlar bilan torayib ketish qizilo'ngachning qisqarishiga va diafragma ustidagi qizilo'ngach-gastral birikmaning doimiy joylashishiga olib kelishi mumkin. Murakkab holatlarda tolali stenoz paydo bo'ladi. Sürgülü churralar hech qachon bo'g'ilmaydi. Agar ko'krak bo'shlig'iga siqilgan kardiyak siqilgan bo'lsa, qon aylanishining buzilishi sodir bo'lmaydi, chunki venoz qonning chiqishi qizilo'ngach tomirlari orqali sodir bo'ladi va tarkibi qizilo'ngach orqali bo'shatilishi mumkin. Sürgülü churra ko'pincha reflyuks ezofagit bilan birlashtiriladi.
Yurak mintaqasining yuqoriga siljishi His burchagining tekislanishiga olib keladi, sfinkterning faoliyati buziladi va gastroezofagial reflyuks ehtimoli paydo bo'ladi. Biroq, bu o'zgarishlar tabiiy emas va bemorlarning ko'p qismida reflyuks ezofagit rivojlanmaydi, chunki fiziologik funktsiya sfinkter saqlanib qoladi. Shuning uchun sfinkter etishmovchiligining rivojlanishi uchun faqat kardiyaning siljishi etarli emas, bundan tashqari, sirpanchiq churrasiz reflyuks kuzatilishi mumkin. Oshqozon va qizilo'ngachdagi bosim o'rtasidagi noqulay munosabat oshqozon tarkibining qizilo'ngachga kirib borishiga yordam beradi. Qizilo'ngach epiteliysi oshqozon va o'n ikki barmoqli ichak tarkibining ta'siriga juda sezgir. O'n ikki barmoqli ichak shirasining ta'siri tufayli ishqoriy ezofagit peptik ezofagitdan ham og'irroqdir. Ezofagit eroziv va hatto yaraga aylanishi mumkin. Shilliq qavatning doimiy yallig'lanishli shishishi uning qon ketishi va qon ketishi bilan oson shikastlanishiga yordam beradi, bu ba'zida anemiya shaklida namoyon bo'ladi. Keyinchalik chandiqlar strikturaning shakllanishiga va hatto lümenning to'liq yopilishiga olib keladi. Ko'pincha reflyuks ezofagiti yurak churrasi, kamroq tez-tez kardiofundik churra bilan birga keladi.
Klinika. Asoratsiz toymasin churralar klinik belgilar bilan birga kelmaydi. Semptomlar gastroezofagial reflyuks va reflyuks ezofagit bilan bog'langanda paydo bo'ladi. Bemorlar ko'ngil aynishi, qichishish va regürjitatsiyadan shikoyat qilishlari mumkin. Ushbu alomatlarning paydo bo'lishi odatda tana holatining o'zgarishi bilan bog'liq, ovqatdan keyin og'riq kuchayadi. Ko'pchilik umumiy simptom sternum orqasida yonish hissi bemorlarning 90% da kuzatiladi. Og'riq epigastral mintaqada, chap hipokondriyumda va hatto yurak sohasida lokalizatsiya qilinishi mumkin. Ular oshqozon yarasiga o'xshamaydi, chunki ular ovqatdan keyin darhol paydo bo'ladi, qabul qilingan oziq-ovqat miqdori bilan bog'liq va ayniqsa og'ir ovqatdan keyin og'riqli bo'ladi. Oshqozonning kislotaliligini kamaytiradigan dori-darmonlarni qabul qilgandan keyin yengillik paydo bo'ladi. Regurgitatsiya holatlarning yarmida, ayniqsa ko'p ovqat iste'mol qilgandan keyin sodir bo'ladi; achchiqlanish ko'pincha halqumda seziladi. Disfagiya - bu kech alomatlar va 10% hollarda kuzatiladi. Yallig'langanlarning spazmlari tufayli rivojlanadi distal uchi qizilo'ngach. Disfagiya vaqti-vaqti bilan paydo bo'ladi va vaqti-vaqti bilan yo'qoladi. Yallig'lanish o'zgarishlari rivojlanishi bilan disfagiya tez-tez uchraydi va doimiy bo'lishi mumkin. Qon ketishi yashirincha davom etadigan qizilo'ngachning yaralari natijasida paydo bo'lishi mumkin.
Kastaing sindromi hiatal churra, surunkali xoletsistit va oshqozon yarasi o'n ikki barmoqli ichak
Tashxis qo'yish qiyin. Bemorlar ko'pincha oshqozon yarasi, xoletsistit, angina pektorisi yoki plevrit bilan og'rigan deb talqin etiladi. Eksudativ plevritga shubha tufayli plevra bo'shlig'ining noto'g'ri ponksiyonu va ichi bo'sh organni ponksiyon qilish yoki hatto drenajlash holatlari ma'lum (bizning amaliyotimizda biz ikki marta oshqozon tubiga drenaj trubkasi qanday o'rnatilganligini kuzatdik).
Senta triadasi: hiatal churra, xolelitiyoz, yo'g'on ichak divertikulozi
Tashxis qo'yish qiyin. Bemorlarga ko'pincha azob-uqubatlar sifatida munosabatda bo'lishadi xolelitiyoz yoki surunkali kolit. O'tkir kalkulyoz xoletsistit yoki o'tkir jarrohlik paytida tez-tez aniqlanadi ichak tutilishi churrada yo'g'on ichak bo'g'ilib qolganda.
X-ray yordam berishi mumkin. Ammo bu bizga to'g'ri tashxis qo'yish va o'tkir bilan kasallangan bemor uchun optimal taktikani tanlashga yordam berdi halokatli xoletsistit. Bemorga xoletsistektomiya, ko'ndalang va tushuvchi yo'g'on ichakni rezektsiya qilish bilan qaytarilmas hiatal churrani bartaraf etish, Nissen ezofagofundoplikatsiyasi bilan churra teshigini tikish amalga oshirildi.
Tashxis qo'yishda hal qiluvchi rol o'ynaydi Rentgen tekshiruvi. Hiatal churra tashxisida asosiy diagnostika usuli- rentgen. Quincke pozitsiyasi (oyoqlari boshning tepasida). Hiatal churraning to'g'ridan-to'g'ri belgilariga oshqozon va qorin bo'shlig'ining shishishi, qorin bo'shlig'i qizilo'ngachining harakatchanligi, His burchagining tekisligi va yo'qligi, qizilo'ngachning antiperistaltik harakatlari ("farenks raqsi") va prolaps kiradi. qizilo'ngachning shilliq qavati oshqozonga kiradi. Diametri 3 sm gacha bo'lgan churralar kichik, 3 dan 8 gacha - o'rta va 8 sm dan ortiq - katta deb hisoblanadi.
Axborot mazmuni bo'yicha ikkinchi o'rinda endoskopik usullar, bu rentgenologik tadqiqotlar bilan birgalikda ushbu kasallikning aniqlanish darajasini 98,5% ga oshirish imkonini beradi. Xarakterli:
1) oldingi tishlardan kardiyagacha bo'lgan masofani kamaytirish;
2) churra bo'shlig'ining mavjudligi;
3) oshqozonga "ikkinchi kirish" mavjudligi;
4) kardiyaning bo'sh yoki to'liq yopilmasligi;
5) shilliq qavatning transkardial migratsiyalari;
7) hernial gastrit va reflyuks ezofagit (RE) belgilari;
8) kontraktil halqaning mavjudligi;
9) epiteliya ektomiyasi o'choqlarining mavjudligi - "Barrett qizilo'ngach".
Qizilo'ngach ichidagi pH-metri bemorlarning 89 foizida EKni aniqlashi mumkin. LES holatini aniqlashning manometrik usuli. Paraesophageal churralar uchun diagnostik torakoskopiya tavsiya etiladi.
Laboratoriya tadqiqotlari yordamchi rol o'ynaydi. Hiatal churra va ezofagit bilan og'rigan bemorlarning katta qismi, shuningdek, oshqozon yarasi kasalligiga xos bo'lgan o'n ikki barmoqli ichak yarasi yoki oshqozon gipersekresiyasidan aziyat chekadi. Ezofagit va undan kelib chiqadigan buzilishlar qanchalik og'ir bo'lsa, bemorlarda o'n ikki barmoqli ichak yarasi shunchalik tez-tez uchraydi. Shubhali holatlarda tashxisni aniqlashtirish uchun Bernshteyn testi o'tkaziladi. Qizilo'ngachning pastki uchiga oshqozon trubkasi kiritiladi va u orqali 0,1% li eritma quyiladi. xlorid kislotasi bemor uni ko'ra olmasligi uchun. Xlorid kislotasini yuborish bemorda ezofagit belgilarini keltirib chiqaradi.
Davolash. Konservativ davo ezofagit bilan toymasin churra bilan odatda olib kelmaydi katta muvaffaqiyat. Tamaki, qahva va spirtli ichimliklarni istisno qilish kerak. Oziq-ovqat kichik qismlarda olinishi kerak va oshqozonda uzoq vaqt qoladigan minimal miqdordagi yog'ni o'z ichiga olishi kerak. Yotoqning boshini ko'tarish reflyuks ehtimolini kamaytiradi. Yaraga qarshi dori terapiyasi tavsiya etiladi, ammo uning samaradorligi past. Antiseptiklar kontrendikedir, chunki ular oshqozon tiqilishini oshiradi. Jarrohlik uchun ko'rsatmalar: samarasiz konservativ terapiya va asoratlar (ezofagit, qizilo'ngachning obstruktsiyasi, oshqozonning og'ir deformatsiyasi va boshqalar).
Hiatal churrani davolash uchun ko'plab jarrohlik usullari mavjud. Ular uchun asosan ikkita talab mavjud:
1) diafragma ostidagi qizilo'ngach-gastral birikmani qayta joylashtirish va ushlab turish;
2) doimiy o'tkir kardiofundal burchakni tiklash.
Qiziqarli operatsiya - bu churra teshigini mahkam tikish bilan PODning antelateral harakati.
R. 1955 yilda Belsi birinchi marta transtorasik qizilo'ngach-ofundoplikatsiyani, so'ngra diafragmaga V shaklidagi tikuvlar bilan mahkamlanganligini xabar qildi. 12% hollarda relaps. Ko'pgina jarrohlar odatda oshqozonni qorin old devoriga tikdilar. 1960 yilda L. Xill kardio kalibrlash bilan posterior gastropeksiya protsedurasini ishlab chiqdi. Ba'zi jarrohlar ezofagofundorafiyadan (me'da tubini qizilo'ngachning terminal qismi bilan tikish) kardiyaning qopqoq funktsiyasini tiklash uchun foydalanadilar.
Asoratlanmagan churralar uchun transperitoneal kirish afzalroqdir. Agar churra stenoz tufayli qizilo'ngachning qisqarishi bilan birlashtirilgan bo'lsa, transtorasikdan foydalanish yaxshiroqdir. Transabdominal kirish ham e'tiborga loyiqdir, chunki eofajit bilan og'rigan ba'zi bemorlarda o't yo'llarining shikastlanishi mavjud. jarrohlik tuzatish. Ezofagitli bemorlarning taxminan 1/3 qismi o'n ikki barmoqli ichak yarasidan aziyat chekadi, shuning uchun churrani olib tashlashni vagotomiya va piloroplastika bilan birlashtirish tavsiya etiladi. Umumiy jarrohlik usuli Davolash Nissen operatsiyasi, uning burchagini yopish bilan birlashtirilgan. 1963 yilda Nissen ezofagit bilan asoratlangan hiatal churrani davolash uchun fundoplikatsiyani taklif qildi. Ushbu operatsiyada oshqozon tubi qorin bo'shlig'i qizilo'ngachiga o'raladi va oshqozon chetlari qizilo'ngach devori bilan birga tikiladi. Qizilo'ngachning ochilishi ayniqsa keng bo'lsa, diafragmaning oyoqlari tikiladi. Ushbu operatsiya kardioezofagial reflyuksiyani yaxshi oldini oladi va qizilo'ngachdan oziq-ovqat o'tishiga to'sqinlik qilmaydi. Nissen fundoplikatsiyasi churrani davolash va reflyuksning oldini olish uchun bir xil darajada yaxshi. Kasallikning qaytalanishi kamdan-kam uchraydi, ayniqsa avj olmagan hollarda. Surma churra bilan anatomik munosabatlarni tiklash reflyuks ezofagitini davolashga olib keladi. Qizilo'ngachning qizilo'ngachning qisqarishi bilan birga kelgan churralar uchun eng yaxshi natijalar B.V. operatsiyasi bilan olinadi. Petrovskiy. Fundoplikatsiyadan so'ng diafragma old tomondan kesiladi, oshqozon diafragmaga alohida tikuvlar bilan tikiladi va mediastinada mahkamlanadi (kardiyaning mediastinolizatsiyasi). Ushbu operatsiyadan so'ng, klapan mavjudligi sababli reflyuks yo'qoladi va oshqozon siqilmaydi, chunki diafragmadagi teshik etarlicha kengayadi. Diafragmaga mahkamlash uning mediastinga keyingi siljishini oldini oladi. Nissen, kardiya diafragma sathidan 4 sm balandlikda mediastinda joylashganida, bunday bemorlarda kardiyaning yuqori qismini plevra bo'shlig'ida qoldirib, transplevral yondashuv yordamida fundoplikatsiyadan foydalanishni tavsiya qiladi. B.V. Bunday hollarda Petrovskiy keksa bemorlar uchun juda muhim bo'lgan transabdominal tarzda amalga oshirilishi mumkin bo'lgan qopqoq gastropplikatsiyasidan foydalanadi.
Travmatik diafragma churrasi. Diafragma-interkostal churralar, diafragmaning yorilishi uning tolalari pastki qovurg'alarga biriktirilgan joyda yoki muhrlangan joyda sodir bo'lganda, alohida farqlanishi kerak. plevral sinus. Bunday hollarda churra protrusioni erkin plevra bo'shlig'iga tushmaydi, balki interkostal bo'shliqlardan biriga, odatda chap tomonda.
Klinik rasm. Shikastlanishdan va surunkali diafragma churrasidan keyin sodir bo'lgan o'tkir organlarning joy almashish belgilari mavjud.
Xarakterli:
1) nafas olish va yurak faoliyatining buzilishi;
2) qorin bo'shlig'i kasalliklarining belgilari (qusish, ich qotishi, shishiradi)
Murakkabliklar. Qaytarilmaslik va buzilish (barcha DHlarning 30-40%). Jarohatlardan keyin churralar strangulyatsiyaga ko'proq moyil bo'ladi.
Huquqbuzarlikka yordam beruvchi omillar: nuqsonning kichik o'lchami, halqaning qattiqligi, og'ir oziq-ovqat iste'moli, jismoniy stress. Strangulyatsiyaning klinik ko'rinishi ichak tutilishining klinik ko'rinishiga mos keladi. Oshqozon strangulyatsiya qilingan bo'lsa, oshqozon naychasini o'rnatish mumkin emas.
Differensial diagnostika diafragma churrasi va diafragmaning bo'shashishi o'rtasida. Pnevmoperitoneum
Davolash jarrohlik yo'li bilan amalga oshiriladi. Transplevral yoki transabdominal yondashuvlar.
Shifokorning vazifalari umumiy amaliyot:
- oshqozon-ichak traktining ko'rinishlariga xos bo'lgan shikoyatlar paydo bo'lganda (disfagiya, ko'ngil aynishi, qusish, qorin bo'shlig'idagi peristaltik shovqinlar); ko'krak qafasi va hokazo, ayniqsa ovqatdan keyin, og'ir narsalarni ko'targandan so'ng) yoki kardiorespirator (siyanoz, nafas qisilishi, tutilish, xuddi shu sharoitda asfiksiya) bemorni tekshirishga yuborish kerak.
Diafragma churrasi- tug'ma yoki orttirilgan nuqsonlar orqali qorin bo'shlig'i organlarining ko'krak bo'shlig'iga harakatlanishi. Tug'ma, orttirilgan va travmatik churralar mavjud.
Soxta churralar peritoneal churra qopiga ega emas. Ular tug'ma va orttirilgan bo'linadi. Tug'ma churralar ko'krak va qorin bo'shliqlari orasidagi embrion davrda mavjud bo'lgan aloqalarning diafragmada yopilmasligi natijasida hosil bo'ladi. Travmatik orttirilgan soxta churralar ancha keng tarqalgan. Ular diafragma va ichki organlarning shikastlanishi, shuningdek tendon va mushak qismlarida 2-3 sm va undan ortiq diafragmaning izolyatsiyalangan yorilishi bilan yuzaga keladi.
Haqiqiy churralar prolapslangan organlarni qoplagan churra xaltasi bor. Ular qorin bo'shlig'i bosimi ortib, qorin bo'shlig'i organlari mavjud teshiklardan chiqib ketganda paydo bo'ladi: sternokostal bo'shliq orqali (parasternal churralar - Larrey, Morgagni) yoki to'g'ridan-to'g'ri diafragmaning rivojlanmagan sternum qismida (retrosternal churra) , Bochdalek diafragma churrasi - lumbokostal bo'shliq orqali. Ham orttirilgan, ham tug'ma churrada churra qopining tarkibi omentum, ko'ndalang bo'lishi mumkin. yo'g'on ichak, preperitoneal yog 'to'qimasi(parasternal lipoma).
Atipik lokalizatsiyaning haqiqiy churralari kam uchraydi va diafragmaning bo'shashishidan churra teshigi mavjudligi va shuning uchun strangulyatsiya ehtimoli bilan farqlanadi.
Hiatal churralar alohida guruh sifatida tasniflanadi, chunki ular bir qator xususiyatlarga ega
Klinik rasm va diagnostika. Diafragma churrasi belgilarining og'irligi qorin bo'shlig'i organlarining plevra bo'shlig'iga ko'chirilgan turi va anatomik xususiyatlariga, ularning hajmiga, tarkib bilan to'ldirish darajasiga, churra teshigi sohasidagi siqilish va egilish darajasiga bog'liq. o'pkaning qulashi va mediastinal joy almashinuvi, churra teshigining o'lchami va shakli.
Ba'zi soxta churralar (prolaps) asemptomatik bo'lishi mumkin. Boshqa hollarda, simptomlar oshqozon-ichak, o'pka-yurak va umumiy bo'linishi mumkin.
Bemorlar epigastral mintaqada, ko'krak qafasida, hipokondriyumda og'irlik va og'riq hissi, og'ir ovqatdan keyin paydo bo'ladigan nafas qisilishi va yurak urishi haqida shikoyat qiladilar; churra tomonida ko'krak qafasida gurillash va shovqin, nafas qisilishi kuchaygan gorizontal holat. Ovqatdan so'ng, yutilgan ovqatni qusish paydo bo'ladi. Oshqozon volvulusi qizilo'ngachning egilishi bilan birga bo'lsa, paradoksal disfagiya rivojlanadi (qattiq oziq-ovqat suyuq ovqatdan yaxshiroq o'tadi).
Diafragma churrasi bo'g'ilganda, ko'krak qafasining tegishli yarmida yoki epigastral mintaqada o'tkir paroksismal og'riq va o'tkir ichak tutilishi belgilari paydo bo'ladi. Bo'shliq organning buzilishi piopnevmotoraks rivojlanishi bilan uning devorining nekroziga va teshilishiga olib kelishi mumkin.
Diafragma churrasi tarixida travma, yuqorida sanab o'tilgan shikoyatlar, ko'krak qafasining harakatchanligining pasayishi va ta'sirlangan tomonda qovurg'alararo bo'shliqlarning silliqlashi bo'lsa, shubhalanishi mumkin. Shuningdek, qorinning katta, uzoq muddatli axlat bilan orqaga tortilishi, ko'krakning tegishli yarmida xiralik yoki timpanit, oshqozon va ichaklarni to'ldirish darajasiga qarab intensivlikni o'zgartirish xarakterlidir. Auskultatsiya paytida bir vaqtning o'zida og'riq yoki bu sohada peristaltik ichak tovushlari yoki chayqalish tovushlari eshitiladi. to'liq yo'qligi nafas olish tovushlari. Mediastinal xiralikning zararlanmagan tomonga siljishi mavjud.
Yakuniy tashxis rentgen tekshiruvi va ko'proq ma'lumot bilan belgilanadi kompyuter tomografiyasi. Oshqozon plevra bo'shlig'iga tushganda, ko'krakning chap yarmida katta gorizontal suyuqlik darajasi ko'rinadi. Ingichka ichakning ilmoqlari o'pka maydonining fonida prolapsaga uchraganda, tozalash va qorayishning alohida joylari aniqlanadi. Dalak yoki jigarning harakatlanishi o'pka maydonining tegishli qismida qorayishni keltirib chiqaradi. Ba'zi bemorlarda pragmaning gumbazi va qorin bo'shlig'i organlari uning ustida joylashgan.
Ovqat hazm qilish traktining kontrastli tekshiruvi paytida prolapslangan organlarning tabiati (ichi bo'sh yoki parenximal) aniqlanadi, churra teshigining joylashishi va hajmi prolapslangan organlarning teshik darajasida siqilish naqshiga qarab belgilanadi. diafragma (churra teshigining alomati). Ba'zi bemorlarda tashxisni aniqlashtirish uchun torakoskopiya qilish yoki pnevmoperitoneumni qo'llash tavsiya etiladi. Soxta churra bilan havo plevra bo'shlig'iga o'tishi mumkin (pnevmotoraksning rasmi rentgenogrammada aniqlanadi).
Davolash. Churra strangulyatsiyasi ehtimoli tufayli jarrohlik ko'rsatiladi. Agar churra o'ng tomonda joylashgan bo'lsa, operatsiya to'rtinchi interkostal bo'shliqda transtorasik yondashuv orqali amalga oshiriladi; parasternal churralar uchun yaxshiroq kirish yuqori o'rta laparotomiya hisoblanadi; chap tomonlama churralar uchun ettinchi-sakkizinchi interkostal bo'shliqlarda transtorasik kirish ko'rsatiladi.
Diafragmadagi bitishmalar bo'linib, nuqson chetlarini bo'shatgandan so'ng, ko'chirilgan organlar qorin bo'shlig'iga tushiriladi va dublikat hosil qilish uchun churra teshigi (diafragmadagi nuqson) alohida kesilgan tikuvlar bilan tikiladi. Da katta o'lchamlar Diafragmada nuqson bo'lsa, u sintetik mash (lavsan, teflon va boshqalar) bilan qoplanadi.
Parasternal churralarda (Larri churrasi, retrosternal churra) ko'chirilgan organlar ko'krak bo'shlig'idan chiqariladi, churra xaltasi tashqariga chiqariladi va bo'yin qismida kesiladi. U shaklidagi tikuvlar qo'llaniladi va ketma-ket diafragma nuqsoni qirralariga va qorin mushaklari qobig'ining orqa qatlamiga, sternum va qovurg'alar periosteumiga bog'lanadi.
Bel bo'shlig'ining churralari bo'lsa, diafragma nuqsoni dublikat hosil qilish uchun alohida tikuvlar bilan tikiladi.
Strangulyatsiya qilingan diafragma churralari uchun transtorasik kirish amalga oshiriladi. Strangulyatsiya qiluvchi halqani ajratgandan so'ng, churra xaltasining tarkibi tekshiriladi. Agar prolapslangan organning hayotiyligi saqlanib qolsa, u qorin bo'shlig'iga almashtiriladi, agar o'zgarishlar qaytarilmas bo'lsa, u rezektsiya qilinadi. Diafragmadagi nuqson tikilgan.
Diafragma churrasining 3 turi mavjud - posterolateral (Bochdalek churrasi), parasternal (Morgagni churrasi) va markaziy (frenoperikardial churra). Bochdalekning churrasi eng ko'p umumiy variant, bu 80% hollarda uchraydi. Diafragmaning posterolateral nuqsoni tufayli ichak ko'krak qafasiga o'tadi, o'pka siqiladi va uning gipoplaziyasi rivojlanadi.
2. Tug'ma diafragma churrasining klinik ko'rinishi qanday?
Konjenital diafragma churrasining asosiy belgisi nafas olish bilan bog'liq muammolardir. Tug'ilgandan boshlab yoki hayotning birinchi soatlarida yangi tug'ilgan chaqaloq qattiq nafas qisilishi, ilhom paytida interkostal bo'shliqlarning orqaga tortilishi va siyanozni boshdan kechiradi. Ob'ektiv tekshiruv zararlangan tomonda nafas olish tovushlarining keskin zaiflashishini aniqlaydi. Qarama-qarshi tomondan yurak tovushlarini tinglash yaxshiroqdir. Yangi tug'ilgan chaqaloq kuch bilan nafas olayotganligi sababli, havo ichakka kiradi. Ikkinchisi kengayadi va nafas olishni yanada buzadi.
Diafragma churrasi o'zining tabiiy yo'nalishini qoldirib, mediastinning siljishiga, venoz qaytishning buzilishiga va yurak chiqishiga olib keladi.
3. Diafragma churrasi tashxisini nima tasdiqlaydi?
Diafragma churrasi tashxisi ko'krak qafasi rentgenogrammasida churra tomonida gaz bilan to'ldirilgan bir nechta ichak qovuzloqlarining bevosita proektsiyasida aniqlanishi bilan tasdiqlanadi. Ammo, agar rentgen nurlari ichaklarga havo kirmasdan oldin o'tkazilsa, faqat ko'chirilgan mediastin, yurakning g'ayrioddiy holati va ko'krak qafasining bir tomonining qorayishi aniqlanadi.
Tashxisni tasdiqlash uchun gastrogastrik naycha orqali havo yoki kontrast modda kiritilgandan keyin rentgenografiya takrorlanadi.
4. Konjenital diafragma churrasi qanday rivojlanish nuqsonlari bilan birga keladi?
Diafragma churrasining 50% hollarda rivojlanish nuqsonlari mavjud. Bir nechta og'ir qo'shma nuqsonlar bilan bemorlarning 10% dan kamrog'i omon qoladi. Prenatal davrda (homiladorlikning 25 xaftasidan oldin) konjenital diafragma churrasi aniqlangan hollarda, malformatsiyalar ko'pincha o'limga olib kelishi mumkin.
Ichakning to'liq bo'lmagan aylanishi va o'pka gipoplaziyasiga qo'shimcha ravishda, yurak nuqsonlari ayniqsa tez-tez uchraydi (63%), undan keyin siydik yo'llari va genital organlarning nuqsonlari (23%), oshqozon-ichak trakti(17%), markaziy asab tizimi(14%) va qo'shimcha o'pka nuqsonlari (5%).
5. Bolani tashish va jarrohlikdan oldin qanday terapevtik choralar ko'rish kerak?
Ehtimol, eng oddiy va eng samarali palliativ chora - bu gastrogastrik naychani kiritish orqali oshqozonni dekompressiyalash. Bu ichakning yanada kengayishini oldini oladi va o'pkaning ventilyatsiyasini yaxshilaydi. Endotraxeal intubatsiya o'pkaning etarli darajada ventilyatsiyasini va kislorod bilan ta'minlanishini ta'minlaydi. Bundan tashqari, u ichakning yanada kengayishini ham oldini oladi.
O'pka gipoplaziyasi barotravmaga moyil bo'lganligi sababli, nafas olish bosimi 30 mmHg dan oshmasligi kerak. Mexanik shamollatishning etarliligi nafas olish tezligini daqiqada 40-60 gacha oshirish orqali ta'minlanadi. Bundan tashqari, venoz kirishni, suyuqlikni etarli darajada kiritishni va atsidozni tuzatishni ta'minlash kerak.
6. Xayoliy farovonlik davri nima?
Tug'ma diafragma churrasi bo'lgan bolalarning 65 foizi o'lik tug'ilsa yoki tug'ilgandan keyin ko'p o'tmay vafot etsa, 25 foizga hayotning 28 kunidan keyin bu nuqson tashxisi qo'yilgan. Hayotning dastlabki 24 soatidan keyin konjenital diafragma churrasi belgilari paydo bo'lgan bolalar deyarli 100% omon qolish darajasiga ega. Nafas olish muammolarining og'irligi o'pka gipoplaziyasi darajasiga bog'liq. Yo'q yoki zaif ifoda nafas olish kasalliklari yangi tug'ilgan chaqaloqda hayotga mos keladigan etarli o'pka hajmini ko'rsatadi.
Davr xayoliy farovonlik- bu intensiv terapiyasiz yangi tug'ilgan chaqaloqning ventilyatsiyasi va kislorod bilan ta'minlanishi etarli bo'lgan vaqt davri. Keyinchalik dekompensatsiyaga qaramasdan, bu davrning mavjudligi hayotga mos keladigan o'pka funktsiyasini ko'rsatadi.
7. Konjenital diafragma churrasini jarrohlik yo'li bilan tuzatish tamoyillari qanday?
Operatsiyadan oldin bolaning ahvolini barqarorlashtirish kerak. Optimal vaqt operatsiya o'rnatilmagan. Konjenital o'pkada fiziologik kasalliklarni keltirib chiqaradi, bu o'z-o'zidan diafragmaning yaxlitligini tiklashni bartaraf etmaydi, shuning uchun uni shoshilinch ravishda bajarish kerak emas. Kooperativ tadqiqotlarda hozirgi holat konjenital diafragma churrasini jarrohlik tuzatish muammolari Klark va boshqalar aniqladilar o'rtacha yosh, unda ishlab chiqarilgan, hayotning 1 kunidan oshdi.
Ekstrakorporeal membranani oksigenatsiyalash qo'llanilgan hollarda, yoshi 170 soat, qolganlarida - 73 soat. Transabdominal yoki transtorasik kirish sifatida ishlatiladi. Transabdominal kirish quyidagi sabablarga ko'ra afzaldir:
(1) ichki organlarning qorin bo'shlig'iga qaytishini osonlashtiradi;
(2) diafragma nuqsonini etarli darajada ko'rish va kuchlanishsiz bartaraf etishga imkon beradi;
(3) birga keladigan malformatsiyalarni, shu jumladan ichakning o'tkazuvchanligini buzadigan va tuzatishni osonlashtiradi.
(4) agar qorin bo'shlig'ining boshlang'ich o'lchamlari ichki organlarni joylashtirish uchun etarli bo'lmasa, bu ularni kengaytirishga imkon beradi yoki protez qopqoq yordamida qorin devorining churrasi qopini yaratadi.
Transtorasik kirish asosan takroriy diafragma churrasi va 1 yoshdan oshgan bolalarda qo'llaniladi.
8. Konjenital diafragma churrasining eng xavfli asorati nima? U olinadiganmi va qanday qilib?
Konjenital diafragma churrasi bilan bir yoki ikkala o'pka gipoplastikdir. Ularning qon aylanish tizimi kam rivojlangan. Arteriyalar qalinlashgan mushak qatlami va reaktivligi kuchaygan. Konjenital diafragma churrasini tuzatmasdan, bola tezda qon aylanishining doimiy xomilalik turini rivojlantiradi, bu eng xavfli asoratdir.
Qon aylanishida homila suyuqligining davom etishi bosimning uzoq davom etishi natijasida yuzaga keladi o'pka arteriyasi. O'pkani chetlab o'tib, qon chiqariladi (o'ng-chap shunt). Kislorodsiz qon qaytib keladi katta doira arterioz yo'li va ochiq teshik orqali qon aylanishi. Qon aylanishining homila turining barqarorligi hipoksemiya, chuqur atsidoz va shokga olib keladi. Uning shakllanishining tetik mexanizmi ta'sir qiluvchi atsidoz, giperkapniya va gipoksiya hisoblanadi qon tomirlari o'pkaning o'tkir vazokonstriktor ta'siri.
Doimiy xomilalik qon aylanishining rivojlanishiga yo'l qo'ymaslik uchun quyidagi choralar qo'llaniladi:
a) Qonning kislorod darajasini kuzatish yoki namuna olish arterial qon preduktal (o'ng qo'lning arteriyalaridan) va postduktal (oyoq arteriyalaridan) darajasida kislorodsiz qonning tizimli qon aylanishiga tushishini aniqlaydi.
b) Giperkapniyaning oldini olish uchun optimal shamollatish rejimi yuqori nafas olish tezligi va past nafas olish bosimidir; yetarlicha kirish sedativlar, agar kerak bo'lsa, mushak gevşetici vositalaridan foydalanish.
v) Gipoksemiyani oldini olish uchun yuqori, odatda 100% kislorodli gaz aralashmasi bilan o'pkaning etarli darajada sun'iy shamollatilishi.
d) elektrolitlar eritmalari yoki qon, inotroplar va natriy gidrokarbonatni etarli miqdorda yuborish orqali to'qimalarning perfuziyasini tiklash, metabolik atsidozni bartaraf etish.
Agar bu chora-tadbirlar ta'sir ko'rsatmasa, ular o'pka qon aylanishining arteriyalarini kengaytiradigan dorilarni kiritish bilan to'ldiriladi (nafas olish yo'li bilan azot oksidi, tomir ichiga priskolin yoki prostaglandin E2); yuqori chastotali sun'iy shamollatish o'pka va, nihoyat, ekstrakorporeal membrana oksigenatsiyasiga murojaat qiladi. Bundan tashqari, asoratlar o'pka barotravması va pnevmotoraks va qon ketishini o'z ichiga oladi, ayniqsa ekstrakorporeal membranani oksigenatsiyalash qo'llanilganda.
9. Konjenital diafragma churrasining omon qolish darajasi qanday?
Umumiy omon qolish darajasi 60% ni tashkil qiladi. Omon qolish darajasi, asosan, o'pka gipoplaziyasi darajasi va og'ir birga keladigan malformatsiyalar mavjudligi bilan belgilanadi. Hayotning birinchi kunlarida bo'lmagan bolalarda jiddiy buzilishlar nafas olish, omon qolish darajasi 100% ga yaqinlashadi. Ekstrakorporeal membranani oksigenatsiyalash yoki inhaler azot oksidi kabi intensiv terapiya usullaridan foydalanadigan klinikalarda omon qolish darajasi boshqalarga qaraganda yuqori emas.
Diafragma churrasi(DH) barcha turdagi churralarning 2% ni tashkil qiladi. Ushbu kasallik rentgen tekshiruvi paytida oshqozon shikoyati bo'lgan bemorlarning 5-7% da uchraydi.
DG ning birinchi tavsifi Ambroise Parega tegishli (1579).
Diafragma churrasini diafragma nuqsoni orqali bir bo'shliqdan ikkinchisiga ichki organlarning kirib borishi deb tushunish kerak.
Shuni esda tutish kerakki, diafragmaning rivojlanishi pleuroperitoneal membrananing ikkala tomonida, ko'ndalang septum va mezozofagusning ulanishi tufayli sodir bo'ladi.
Murakkab embrion rivojlanish jarayonida yuzaga keladigan buzilishlar yangi tug'ilgan chaqaloqning qisman yoki to'liq diafragma nuqsoniga olib kelishi mumkin. Rivojlanish buzilishlari diafragma membranasi shakllanishidan oldin sodir bo'lganda, churrada churra qopchasi bo'lmaydi (eventatsiya haqida gapirish to'g'riroq). Rivojlanishning keyingi bosqichlarida, membranali diafragma allaqachon shakllangan va mushak qismining rivojlanishi faqat kechiktirilganda, mushakni o'z ichiga olmaydi, churra teshigi orqali ikkita seroz plyonkadan iborat churra qopchasi kirib boradi.
Sternokostal churralarning kirib borish joyi (sternokostal) sternum va qovurg'a qismi bilan bog'lanishning mushaksiz qismidir. Bu joy Larreyning sternokostal uchburchagi deb ataladi va bunday churralar Larrey uchburchagi churrasi deb ataladi. Seroz qoplama bo'lmasa, Morgagni sternokostal teshiklari mavjud.
Bochdalekning lumbokostal uchburchagi ichida oldingi va orqa mushaklarning joylashishining anatomik xususiyatlari tufayli bu joyda hernial protrusion paydo bo'lishi mumkin.
B.V.Petrovskiy bo'yicha diafragma churralarining tasnifi:
I. travmatik churralar:
To'g'ri;
Yolg'on.
II. Shikast bo'lmagan:
Soxta tug'ma churralar;
Diafragmaning zaif joylarining haqiqiy churralari;
Atipik lokalizatsiyaning haqiqiy churralari;
Diafragmaning tabiiy teshiklarining churralari:
a) qizilo'ngachning ochilishi;
b) diafragmaning tabiiy teshiklarining kam uchraydigan churralari.
Yaralar tufayli travmatik churralar asosan yolg'on, yopiq jarohatlar - haqiqiy va yolg'on.
Shikast bo'lmagan churralarda yagona yolg'on tug'ma churra - ko'krak va qorin bo'shlig'i o'rtasida yopilmaganligi sababli diafragma nuqsoni.
Diafragmaning zaif joylaridan - Bu sternokostal uchburchak (Bogdalek bo'shlig'i) sohasidagi churralar. Bu sohalardagi ko'krak qorin bo'shlig'idan plevra va qorin parda o'rtasida yupqa biriktiruvchi to'qima plitasi bilan ajralib turadi.
Diafragmaning rivojlanmagan sternum qismining maydoni retrosternal churra hisoblanadi.
Simpatik nerv yoriqlari, kava vena, aortaning kamdan-kam (o'ta) churralari. Chastotasi bo'yicha hiatal churra (HH) birinchi o'rinda turadi, ular shikastlanmagan diafragma churralarining 98% ni tashkil qiladi.
Hiatal churra
Anatomik xususiyatlar. Qizilo'ngach ko'krak bo'shlig'idan qorin bo'shlig'iga diafragmani tashkil etuvchi muskullardan hosil bo'lgan hiatus ozofagcus orqali o'tadi. Diafragmaning o'ng va chap oyoqlarini tashkil etuvchi mushak tolalari ham ko'p hollarda o'ng oyoqdan hosil bo'lgan oldingi halqani hosil qiladi. Qizilo'ngach orqasida diafragmaning oyoqlari bir-biri bilan chambarchas bog'lanmaydi, Y shaklidagi nuqsonni hosil qiladi. Odatda, qizilo'ngach teshigi juda keng diametrga ega, taxminan 2,6 sm, u orqali oziq-ovqat erkin o'tadi. Qizilo'ngach bu teshikdan qiya o'tadi, teshikning tepasida u aortaning oldida, uning chap tomonidagi teshikdan biroz pastroqda joylashgan. Qizilo'ngach teshigi sohasidagi mushak anatomiyasining 11 ta varianti tasvirlangan. 50% hollarda qizilo'ngach teshigi diafragmaning o'ng oyog'idan hosil bo'ladi, 40% da chap oyoqdan mushak tolalari qo'shilishi mavjud. Ikkala diafragma oyoqlari I-IV bel umurtqalarining lateral yuzalaridan boshlanadi. Nafas olish vaqtida qizilo‘ngach halqasi biroz qisqaradi, natijada tanaffusda qizilo‘ngachning egriligi kuchayadi. Qizilo'ngachning qorin bo'shlig'i segmenti kichik, uning uzunligi o'zgaruvchan, o'rtacha taxminan 2 sm. Qizilo'ngach oshqozonga o'tkir burchak ostida kiradi. Oshqozon tubi qizilo'ngach-gastral birikmaning yuqorisida va chap tomonida joylashgan bo'lib, diafragmaning chap gumbazi ostida deyarli butun bo'shliqni egallaydi. Qorin qizilo'ngachning chap qirrasi bilan oshqozon tubining medial qirrasi orasidagi o'tkir burchakka His burchagi deyiladi. Burchakning yuqori qismidan (Gubarev qopqog'i) oshqozon lümenine tushadigan qizilo'ngachning shilliq qavatining burmalari qo'shimcha qopqoq rolini o'ynaydi. Oshqozon ichidagi bosim ko'tarilganda, ayniqsa uning pastki qismida, qizilo'ngach-oshqozon birikmasining yarim halqasining chap yarmi o'ngga siljiydi va qizilo'ngachga kirishni to'sib qo'yadi. Oshqozonning qizilo'ngach bilan tutashgan joyidagi yurak qismi diametri taxminan 1 sm bo'lgan tor halqadir. Ushbu bo'limning tuzilishi oshqozonning pilorik qismining tuzilishiga juda o'xshaydi. Submukoza bo'shashgan, parietal va bosh hujayralar yo'q. Ko'z bilan siz qizilo'ngachning shilliq qavatining oshqozon shilliq qavati bilan birlashishini ko'rishingiz mumkin. Shilliq pardalarning birikmasi anastomozning yonida joylashgan, ammo unga to'g'ri kelishi shart emas.
Bu sohada anatomik jihatdan aniqlangan valf yo'q. Qizilo'ngachning pastki qismi va qizilo'ngach-gastral birikma qizilo'ngachda frenoozofagial ligament tomonidan ushlab turiladi. U abdominis ko'ndalang fastsiyasi va intratorasik fastsiya barglaridan iborat. Frenik-qizilo'ngach ligamenti qizilo'ngach atrofi bo'ylab uning diafragma qismida birikadi. Bog'lamning biriktirilishi juda keng maydonda sodir bo'ladi - uzunligi 3 dan 5 sm gacha. Frenoozofagial ligamentning yuqori qatlami odatda skuamoz epiteliy va ustunli epiteliyning tutashgan joyidan 3 santimetr yuqorida biriktiriladi. Bog'ning pastki bargi bu ulanishdan 1,6 santimetr pastda joylashgan. Membrana qizilo'ngach devoriga qizilo'ngachning mushak qoplamini bog'laydigan eng nozik trabekulyar ko'priklar orqali biriktiriladi. Ushbu biriktirma yutish va nafas olish paytida qizilo'ngach va diafragma o'rtasidagi dinamik o'zaro ta'sirga imkon beradi, chunki qorin bo'shlig'i qizilo'ngach uzayadi yoki qisqaradi.
Qizilo'ngachni yopish mexanizmi. Kardiyak mintaqada anatomik jihatdan aniqlangan sfinkter yo'q. Kardiyaning yopilishida diafragma va uning oyoqlari ishtirok etmasligi aniqlangan. Oshqozon tarkibini qizilo'ngachga qaytarish istalmagan, chunki qizilo'ngach epiteliysi kislotali me'da shirasining ovqat hazm qilish ta'siriga juda sezgir. Odatda, bosim uning paydo bo'lishiga moyil bo'lib tuyuladi, chunki oshqozonda u atmosfera bosimidan yuqori, qizilo'ngachda esa pastroq. Kod va Ingeifingerning ishi birinchi marta qizilo'ngachning pastki segmentida diafragma sathidan 2-3 santimetr yuqori bosim zonasi mavjudligini isbotladi. Balon bilan bosimni o'lchashda, tananing holati va nafas olish siklidan qat'i nazar, bu zonadagi bosim har doim oshqozon va qizilo'ngachning yuqori qismlariga qaraganda yuqori ekanligi ko'rsatilgan. Ushbu bo'lim fiziologik farmakologik va radiologik tadqiqotlar bilan ishonchli tarzda tasdiqlangan aniq motor funktsiyasiga ega. Qizilo'ngachning bu qismi qizilo'ngach-gastrik sfinkter vazifasini bajaradi, yopilish alohida segmentlarning qisqarishi shaklida emas, balki butun hududda to'liq sodir bo'ladi. Peristaltik to'lqin yaqinlashganda, u butunlay bo'shashadi.
Hiatal churralar uchun bir nechta variant mavjud. B.V.Petrovskiy quyidagi tasnifni taklif qildi.
I. Surma (aksiyal) hiatal churra
Qizilo'ngachning qisqarishisiz Qizilo'ngachning qisqarishi bilan
1. Yurak 1. Yurak
2. Kardiofundal 2. Kardiofundal
3. Subtotal oshqozon 3. Subtotal oshqozon
4. Jami oshqozon 4. Jami oshqozon
Paraezofagial churralar
1.Fundal
2. Antral
3. Ichak
4. Oshqozon-ichak
5. Omental
Buni farqlash kerak : 1. Oshqozonning intratorasik joylashuvi bilan tug'ma "qisqa qizilo'ngach"; 2. Oshqozonning bir qismi normal joylashgan qizilo'ngachning yon tomoniga kiritilganda paraqizilo'ngach churrasi; 3. Sliding GPO, qizilo'ngach, oshqozonning yurak qismi bilan birga, ko'krak bo'shlig'iga tortilganda.
Oshqozonning yurak qismining orqa-yuqori qismi qorin pardasi bilan qoplanmagani uchun sirpanchiq churra shunday deb ataladi va churra mediastinga ko'chganda, inguinal churrada siydik pufagi yoki ko'richak kabi tashqariga chiqib ketadi. Qizilo'ngachning qizilo'ngach churrasida a'zo yoki qorin bo'shlig'i a'zolarining bir qismi qizilo'ngachning chap tomonidagi qizilo'ngach bo'shlig'iga o'tadi va oshqozon kardiyasi o'z joyida qoladi. Paraezofagial churralar, xuddi sirpanishlar kabi, tug'ma va orttirilgan bo'lishi mumkin, ammo tug'ma churralar orttirilganlarga qaraganda ancha kam uchraydi. Olingan churralar 40 yoshdan keyin tez-tez uchraydi. Yoshga bog'liq to'qimalarning involyutsiyasi muhim ahamiyatga ega, bu diafragmaning qizilo'ngach teshigining kengayishiga va qizilo'ngach va diafragma o'rtasidagi aloqaning zaiflashishiga olib keladi.
Churra shakllanishining bevosita sabablari ikki omil bo'lishi mumkin. Dalgalanish omili - og'ir jismoniy faoliyat, ortiqcha ovqatlanish, meteorizm, homiladorlik va qattiq kamarlarni doimiy kiyish paytida qorin bo'shlig'i bosimining oshishi. Tortish faktori - tez-tez qayt qilish bilan bog'liq qizilo'ngachning gipermotilligi, shuningdek, harakatlanishning asabiy regulyatsiyasi buzilishi.
Paraesophageal churra
Herniya nuqsoni qizilo'ngachning chap tomonida joylashgan bo'lib, turli o'lchamlarda bo'lishi mumkin - diametri 10 santimetrgacha. Oshqozonning bir qismi tolali modifikatsiyalangan diafragma qorin pardasi bilan qoplangan churra qopiga tushadi. Oshqozon teshikda mahkamlangan qizilo'ngach-oshqozon birikmasiga nisbatan nuqson bilan o'ralganga o'xshaydi. Inversiya darajasi har xil bo'lishi mumkin.
Klinika. Paraezofagial churraning klinik belgilari asosan oshqozonda oziq-ovqatning to'planishi, qisman ko'krak bo'shlig'ida joylashganligi sababli yuzaga keladi. Bemorlar ko'krak qafasidagi og'riqni his qilishadi, ayniqsa ovqatdan keyin kuchli. Avval ular ko'p miqdorda, keyin muntazam dozalarda ovqatlanishdan qochishadi. Kilo yo'qotish bor. Ezofagitga xos belgilar faqat paraezofagial churra siljish bilan birlashganda paydo bo'ladi.
Churra bo'g'ilganda, oshqozonning prolapslangan qismi yorilib ketguncha progressiv cho'ziladi. Mediastinit shiddatli og'riqlar, belgilar va chap plevra bo'shlig'ida suyuqlik to'planishi bilan tez rivojlanadi. Churra oshqozon yarasining rivojlanishiga olib kelishi mumkin, chunki deformatsiyalangan oshqozondan oziq-ovqat o'tishi buziladi. Bu yaralarni davolash qiyin va ko'pincha qon ketish yoki murakkablashadi. Ko'krak bo'shlig'ida gaz pufakchasi aniqlansa, tashxis asosan rentgen tekshiruvi bilan amalga oshiriladi. Bariy testi tashxisni tasdiqlaydi.
Churra turini aniqlash uchun qizilo'ngach-gastrik anastomozning joylashishini aniqlash juda muhimdir. Ezofagoskopiya bilan birga keladigan ezofagitni tashxislash uchun foydalanish mumkin.
Klinika. Eng tipik belgilar: ovqatdan keyin epigastral mintaqada og'riq, qichishish, qusish. Agar oshqozon uzoq vaqt davomida diafragmaning churrasi teshigida qolsa, distal qizilo'ngach va kardiya tomirlarining kengayishi mumkin, bu qonli qusish bilan namoyon bo'ladi.
Davolash. Konservativ terapiya maxsus parhezdan iborat. Oziq-ovqatlarni tez-tez va kichik qismlarda olish kerak. Ratsion odatda yaraga qarshi parhezga o'xshaydi. Ovqatdan so'ng, sayr qilish va hech qachon yotmaslik tavsiya etiladi. Mumkin bo'lgan asoratlarni oldini olish uchun - devorning chimchilashi va yorilishi, jarrohlik davolash ko'rsatiladi. Optimal kirish transabdominal hisoblanadi. Yumshoq tortish orqali oshqozon qorin bo'shlig'iga tushiriladi. Hernial teshikka His yoki qizilo'ngach burchagi qo'shimcha tikuv bilan tikiladi. Relapslar kam uchraydi. Jarrohlikdan keyin klinik belgilar kamayadi va ovqatlanish yaxshilanadi.
toymasin churra
Ushbu churraning sababi diafragmaning qizilo'ngach teshigi ichidagi qizilo'ngach-gastrik anastomozni o'rnatadigan frenoezofagial ligamentning patologiyasi. Oshqozonning yurak qismining bir qismi ko'krak bo'shlig'iga yuqoriga qarab harakatlanadi. Frenoezofaeal ligament ingichka bo'lib, uzayadi. Diafragmadagi qizilo'ngach teshigi kengayadi. Tananing holatiga va oshqozonni to'ldirishga qarab, qizilo'ngach-gastral anastomoz qorin bo'shlig'idan ko'krak bo'shlig'iga va aksincha o'tadi. Kardiya yuqoriga siljiganida, uning burchagi o'tmas bo'lib, shilliq qavatning burmalari tekislanadi. Diafragma qorin pardasi kardiya bilan birga siljiydi, yaxshi aniqlangan churra qopchasi faqat katta churralarda paydo bo'ladi. Fiksatsiya va chandiqlar bilan torayib ketish qizilo'ngachning qisqarishiga va diafragma ustidagi qizilo'ngach-gastral birikmaning doimiy joylashishiga olib kelishi mumkin. Murakkab holatlarda tolali stenoz paydo bo'ladi. Sürgülü churralar hech qachon bo'g'ilmaydi. Agar ko'krak bo'shlig'iga siqilgan kardiyak siqilgan bo'lsa, qon aylanishining buzilishi sodir bo'lmaydi, chunki venoz qonning chiqishi qizilo'ngach tomirlari orqali sodir bo'ladi va tarkibi qizilo'ngach orqali bo'shatilishi mumkin. Sürgülü churra ko'pincha reflyuks ezofagit bilan birlashtiriladi.
Yurak mintaqasining yuqoriga siljishi His burchagining tekislanishiga olib keladi, sfinkterning faoliyati buziladi va gastroezofagial reflyuks ehtimoli paydo bo'ladi. Biroq, bu o'zgarishlar tabiiy emas va bemorlarning ko'p qismida reflyuks ezofagit rivojlanmaydi, chunki sfinkterning fiziologik funktsiyasi saqlanib qoladi. Shuning uchun sfinkter etishmovchiligining rivojlanishi uchun faqat kardiyaning siljishi etarli emas, bundan tashqari, sirpanchiq churrasiz reflyuks kuzatilishi mumkin. Oshqozon va qizilo'ngachdagi bosim o'rtasidagi noqulay munosabat oshqozon tarkibining qizilo'ngachga kirib borishiga yordam beradi. Qizilo'ngach epiteliysi oshqozon va o'n ikki barmoqli ichak tarkibining ta'siriga juda sezgir. O'n ikki barmoqli ichak shirasining ta'siri tufayli ishqoriy ezofagit peptik ezofagitdan ham og'irroqdir. Ezofagit eroziv va hatto yaraga aylanishi mumkin. Shilliq qavatning doimiy yallig'lanishli shishishi uning qon ketishi va qon ketishi bilan oson shikastlanishiga yordam beradi, bu ba'zida anemiya shaklida namoyon bo'ladi. Keyinchalik chandiqlar strikturaning shakllanishiga va hatto lümenning to'liq yopilishiga olib keladi. Ko'pincha reflyuks ezofagiti yurak churrasi, kamroq tez-tez kardiofundik churra bilan birga keladi.
Klinika. Asoratsiz toymasin churralar klinik belgilar bilan birga kelmaydi. Semptomlar gastroezofagial reflyuks va reflyuks ezofagit bilan bog'langanda paydo bo'ladi. Bemorlar ko'ngil aynishi, qichishish va regürjitatsiyadan shikoyat qilishlari mumkin. Ushbu alomatlarning paydo bo'lishi odatda tana holatining o'zgarishi bilan bog'liq, ovqatdan keyin og'riq kuchayadi. Eng tez-tez uchraydigan alomat sternum orqasida yonish hissi bo'lib, bemorlarning 90% da kuzatiladi. Og'riq epigastral mintaqada, chap hipokondriyumda va hatto yurak sohasida lokalizatsiya qilinishi mumkin. Ular oshqozon yarasiga o'xshamaydi, chunki ular ovqatdan keyin darhol paydo bo'ladi, qabul qilingan oziq-ovqat miqdori bilan bog'liq va ayniqsa og'ir ovqatdan keyin og'riqli bo'ladi. Oshqozonning kislotaliligini kamaytiradigan dori-darmonlarni qabul qilgandan keyin yengillik paydo bo'ladi. Regurgitatsiya holatlarning yarmida, ayniqsa ko'p ovqat iste'mol qilgandan keyin sodir bo'ladi; achchiqlanish ko'pincha halqumda seziladi. Disfagiya kech simptom bo'lib, 10% hollarda kuzatiladi. Qizilo'ngachning yallig'langan distal uchining spazmlari tufayli rivojlanadi. Disfagiya vaqti-vaqti bilan paydo bo'ladi va vaqti-vaqti bilan yo'qoladi. Yallig'lanish o'zgarishlari rivojlanishi bilan disfagiya tez-tez uchraydi va doimiy bo'lishi mumkin.
Qon ketishi yashirincha davom etadigan qizilo'ngachning yaralari natijasida paydo bo'lishi mumkin.
Kasten sindromi- hiatal churra, surunkali xoletsistit va o'n ikki barmoqli ichak yarasining kombinatsiyasi.
Diagnostika qiyin. Bemorlar ko'pincha oshqozon yarasi, xoletsistit, angina pektorisi yoki plevrit bilan og'rigan deb talqin etiladi. Eksudativ plevritga shubha tufayli plevra bo'shlig'ining noto'g'ri ponksiyonu va ichi bo'sh organni ponksiyon qilish yoki hatto drenajlash holatlari ma'lum (bizning amaliyotimizda biz ikki marta oshqozon tubiga drenaj trubkasi qanday o'rnatilganligini kuzatdik).
Triada Senta: hiatal churra, xolelitiyoz, yo'g'on ichak divertikulozi.
Tashxis qo'yish qiyin. Bemorlar ko'pincha xolelitiyoz yoki surunkali kolit bilan og'rigan deb talqin etiladi. Ko'pincha o'tkir kalkulyoz xoletsistit yoki o'tkir ichak tutilishida yo'g'on ichak churrada bo'g'ilib qolganda jarrohlik paytida aniqlanadi.
X-ray yordam berishi mumkin. Ammo bu bizga to'g'ri tashxis qo'yish va o'tkir destruktiv xoletsistit bilan kasallangan bemor uchun optimal taktikani tanlashga yordam berdi. Bemorga xoletsistektomiya, ko'ndalang va tushuvchi yo'g'on ichakni rezektsiya qilish bilan qaytarilmas hiatal churrani bartaraf etish, Nissen ezofagofundoplikatsiyasi bilan churra teshigini tikish amalga oshirildi.
Hal qiluvchi rol Tashxis qo'yishda rentgenologik tekshiruv muhim rol o'ynaydi. Hiatal churra tashxisida asosiy diagnostika usuli rentgenogramma hisoblanadi. Quincke pozitsiyasi (oyoqlari boshning tepasida). Hiatal churraning to'g'ridan-to'g'ri belgilariga oshqozon va qorin bo'shlig'ining shishishi, qorin bo'shlig'i qizilo'ngachining harakatchanligi, uning burchagi tekisligi va yo'qligi, qizilo'ngachning antiperistaltik harakatlari ("farenks raqsi") va qizilo'ngachning prolapsasi kiradi. oshqozon shilliq qavati. Diametri 3 sm gacha bo'lgan churralar kichik, 3 dan 8 gacha - o'rta va 8 sm dan ortiq - katta deb hisoblanadi.
Ikkinchi o'rinda axborot mazmuni jihatidan ular arziydi endoskopik usullar , bu rentgenologik tadqiqotlar bilan birgalikda ushbu kasallikning aniqlanish darajasini 98,5% ga oshirish imkonini beradi. Xarakterli: 1) oldingi tishlardan kardiyagacha bo'lgan masofani kamaytirish; 2) churra bo'shlig'ining mavjudligi; 3) oshqozonga "ikkinchi kirish" mavjudligi; 4) kardiyaning bo'sh yoki to'liq yopilmasligi; 5) shilliq qavatning transkardial migratsiyalari; 6) gastroezofagial reflyuks; 7) hernial gastrit va reflyuks ezofagit (RE) belgilari; 8) kontraktil halqaning mavjudligi; 9) epiteliya ektomiyasi o'choqlarining mavjudligi - "Barrett qizilo'ngach".
Qizilo'ngach ichidagi pH-metri bemorlarning 89 foizida EKni aniqlashi mumkin. LES holatini aniqlashning manometrik usuli. Paraesophageal churra turi uchun diagnostik test taklif etiladi.
Laboratoriya tadqiqotlari yordamchi rol o'ynaydi. Hiatal churra va ezofagit bilan og'rigan bemorlarning katta qismi, shuningdek, oshqozon yarasi kasalligiga xos bo'lgan o'n ikki barmoqli ichak yarasi yoki oshqozon gipersekresiyasidan aziyat chekadi. Ezofagit va undan kelib chiqadigan buzilishlar qanchalik og'ir bo'lsa, bemorlarda o'n ikki barmoqli ichak yarasi shunchalik tez-tez uchraydi. Shubhali holatlarda tashxisni aniqlashtirish uchun Bernshteyn testi o'tkaziladi. Qizilo'ngachning pastki uchiga me'da naychasi kiritiladi va bemor uni ko'rmasligi uchun u orqali xlorid kislotaning 0,1% li eritmasi quyiladi. Xlorid kislotasini yuborish bemorda ezofagit belgilarini keltirib chiqaradi.
Davolash. Ezofagit bilan toymasin churra uchun konservativ davo odatda katta muvaffaqiyat keltirmaydi. Tamaki, qahva va spirtli ichimliklarni istisno qilish kerak. Oziq-ovqat kichik qismlarda olinishi kerak va oshqozonda uzoq vaqt qoladigan minimal miqdordagi yog'ni o'z ichiga olishi kerak. Yotoqning boshini ko'tarish reflyuks ehtimolini kamaytiradi. Yaraga qarshi dori terapiyasi tavsiya etiladi, ammo uning samaradorligi past. Antiseptiklar kontrendikedir, chunki ular oshqozon tiqilishini oshiradi. Jarrohlik uchun ko'rsatmalar: konservativ terapiyaning samarasizligi va asoratlari (ezofagit, qizilo'ngachning obstruktsiyasi, oshqozonning og'ir deformatsiyasi va boshqalar).
Hiatal churrani davolash uchun ko'plab jarrohlik usullari mavjud. Ular uchun asosan ikkita talab mavjud: 1) diafragma ostidagi qizilo'ngach-oshqozon birikmasini qayta joylashtirish va ushlab turish; 2) doimiy o'tkir kardiofundal burchakni tiklash.
Qiziqarli operatsiya - bu churra teshigini mahkam tikish bilan PODning antelateral harakati.
R. 1955 yilda Belsi birinchi marta transtorasik qizilo'ngach-ofundoplikatsiyani, so'ngra diafragmaga V shaklidagi tikuvlar bilan mahkamlanganligini xabar qildi. 12% hollarda relaps. Ko'pgina jarrohlar odatda oshqozonni qorin old devoriga tikdilar. 1960 yilda L. Xill kardio kalibrlash bilan posterior gastropeksiya protsedurasini ishlab chiqdi. Ba'zi jarrohlar ezofagofundorafiyadan (me'da tubini qizilo'ngachning terminal qismi bilan tikish) kardiyaning qopqoq funktsiyasini tiklash uchun foydalanadilar.
Asoratlanmagan churralar uchun transperitoneal kirish afzalroqdir. Agar churra stenoz tufayli qizilo'ngachning qisqarishi bilan birlashtirilgan bo'lsa, transtorasikdan foydalanish yaxshiroqdir. Transabdominal kirish ham e'tiborga loyiqdir, chunki eofajit bilan og'rigan ba'zi bemorlarda jarrohlik tuzatishni talab qiladigan o't yo'llarining lezyonlari mavjud. Ezofagitli bemorlarning taxminan 1/3 qismi o'n ikki barmoqli ichak yarasidan aziyat chekadi, shuning uchun churrani olib tashlashni vagotomiya va piloroplastika bilan birlashtirish tavsiya etiladi. Keng tarqalgan jarrohlik davolash Nissen protsedurasi burchakni yopish bilan birlashtirilgan. 1963 yilda Nissen ezofagit bilan asoratlangan hiatal churrani davolash uchun fundoplikatsiyani taklif qildi. Ushbu operatsiyada oshqozon tubi qorin bo'shlig'i qizilo'ngachiga o'raladi va oshqozon chetlari qizilo'ngach devori bilan birga tikiladi. Qizilo'ngachning ochilishi ayniqsa keng bo'lsa, diafragmaning oyoqlari tikiladi. Ushbu operatsiya kardioezofagial reflyuksiyani yaxshi oldini oladi va qizilo'ngachdan oziq-ovqat o'tishiga to'sqinlik qilmaydi. Nissen fundoplikatsiyasi churrani davolash va reflyuksning oldini olish uchun bir xil darajada yaxshi. Kasallikning qaytalanishi kamdan-kam uchraydi, ayniqsa avj olmagan hollarda. Surma churra bilan anatomik munosabatlarni tiklash reflyuks ezofagitini davolashga olib keladi. Qizilo'ngachning qizilo'ngachning qisqarishi bilan birgalikda churralar uchun B.V.Petrovskiy operatsiyasi bilan eng yaxshi natijalarga erishiladi. Fundoplikatsiyadan so'ng diafragma old tomondan kesiladi, oshqozon diafragmaga alohida tikuvlar bilan tikiladi va mediastinada mahkamlanadi (kardiyaning mediastinolizatsiyasi). Ushbu operatsiyadan so'ng, klapan mavjudligi sababli reflyuks yo'qoladi va oshqozon siqilmaydi, chunki diafragmadagi teshik etarlicha kengayadi. Diafragmaga mahkamlash uning mediastinga keyingi siljishini oldini oladi. Nissen, kardiya diafragma sathidan 4 sm balandlikda mediastinda joylashganida, bunday bemorlarda kardiyaning yuqori qismini plevra bo'shlig'ida qoldirib, transplevral yondashuv yordamida fundoplikatsiyadan foydalanishni tavsiya qiladi. B.V.Petrovskiy bu holatlarda transabdominal tarzda amalga oshirilishi mumkin bo'lgan klapan gastropplikatsiyasidan foydalanadi, bu keksa bemorlar uchun juda muhimdir.
Travmatik diafragma churrasi . Diafragma-qovurg'alararo churra o'rtasida diafragma tolalari pastki qovurg'alarga biriktirilgan joyda yoki muhrlangan plevral sinus hududida yorilib ketganda, alohida farqlash kerak. Bunday hollarda churra protrusioni erkin plevra bo'shlig'iga tushmaydi, balki interkostal bo'shliqlardan biriga, odatda chap tomonda.
Klinik rasm
Shikastlanishdan va surunkali diafragma churrasidan keyin sodir bo'lgan o'tkir organlarning joy almashish belgilari mavjud.
Xarakterli:
1) nafas olish va yurak faoliyatining buzilishi;
2) qorin bo'shlig'i kasalliklarining belgilari (qusish, ich qotishi, shishiradi)
Murakkabliklar
Qaytarilmaslik va buzilish (barcha DHlarning 30-40%). Jarohatlardan keyin churralar strangulyatsiyaga ko'proq moyil bo'ladi.
Huquqbuzarlikka yordam beruvchi omillar: nuqsonning kichik o'lchami, halqaning qattiqligi, og'ir oziq-ovqat iste'moli, jismoniy stress. Strangulyatsiyaning klinik ko'rinishi ichak tutilishining klinik ko'rinishiga mos keladi. Oshqozon strangulyatsiya qilingan bo'lsa, oshqozon naychasini o'rnatish mumkin emas.
Differensial diagnostika
DG va diafragma gevşemesi o'rtasida. Pnevmoperitoneum.
Jarrohlik davolash
Transplevral yoki transabdominal yondashuvlar.
Umumiy amaliyot shifokorining vazifalari
- oshqozon-ichak traktining namoyon bo'lishiga (disfagiya, ko'ngil aynishi, qusish, ko'krak qafasidagi peristaltik shovqin va boshqalar, ayniqsa ovqatdan keyin, og'ir narsalarni ko'tarishdan keyin) yoki kardiorespirator (siyanoz, nafas qisilishi, hujumlar, xuddi shunday sharoitlarda) xarakterli shikoyatlar mavjud bo'lsa, bemorni tekshirish uchun yuborish kerak.
Bu nihoyatda noyob ko'rinish churra, bu 2000-5000 yangi tug'ilgan chaqaloqning faqat bittasida uchraydi. Uni boshqa, keng tarqalgan churra turlari bilan aralashtirib yubormaslik kerak.
Diafragma ko'krak bo'shlig'ini qorin bo'shlig'idan ajratib turadigan va nafas olishga yordam beradigan mushak shakllanishi. Diafragma churrasi bachadonda g'ayritabiiy shakllanish churrada teshik paydo bo'lishiga olib kelganda paydo bo'ladi.
Ushbu teshik orqali qorin bo'shlig'i organlari ko'krak qafasiga kirib, bolaning o'pkasini tekislashi mumkin, bu ularning to'g'ri rivojlanishiga to'sqinlik qiladi. Teshik chaqaloq diafragmasining har qanday tomonida paydo bo'lishi mumkin, lekin ko'pincha chap tomonda paydo bo'ladi.
Bolada diafragma churrasi borligini qanday bilsam bo'ladi?
Diafragma churrasi homiladorlikning 12 xaftaligidan tug'ilgunga qadar ultratovushli echografiya yordamida aniqlanishi mumkin.
Bu mening bolamga qanday ta'sir qiladi?
Tug'ilgandan ko'p o'tmay, chaqalog'ingiz nafas olishda jiddiy qiyinchiliklar yoki yurak, buyraklar yoki boshqa muammolarga duch kelishi mumkin. orqa miya spina bifida kabi (neyron naycha nuqsoni).
Shuni yodda tutingki, agar sizda diafragma churrasi bo'lgan chaqaloq bo'lsa, keyingi homiladorlikda vaziyatni takrorlash xavfi juda kichik - faqat 2%.
Homiladorlik paytida diafragma churrasini davolash mumkinmi?
Agar chaqaloq diafragma churrasining og'ir shakliga ega bo'lsa, u holda chaqaloq bachadonda bo'lganida davolanishi mumkin. Ushbu davolash usuli homila traxeya okklyuziyasini (FETO) perkutan fetoskopik tuzatish deb ataladi.
FETO ishora qiladi jarrohlik operatsiyalari, ular matodagi kichik teshikdan o'tkaziladi. Jarayon homiladorlikning 26 dan 28 haftasiga qadar, chaqaloqning nafas trubasiga maxsus balon kiritilganda amalga oshiriladi. Bu chaqaloqning o'pkasining rivojlanishini rag'batlantiradi. Balon keyinchalik olib tashlanadi - homiladorlik paytida, tug'ruq paytida yoki chaqaloq tug'ilgandan keyin.
FETO faqat maxsus jarrohlik markazlarida amalga oshiriladi. Afsuski, operatsiya vaqtida diafragma yoki yorilish paydo bo'lishi mumkin. Agar bolaning operatsiyasiz omon qolishi ehtimoldan yiroq bo'lsa, protsedura buyuriladi. Ammo FETOni qo'llash bilan ham chaqaloqning omon qolish ehtimoli 50% ni tashkil qiladi.
O'rtacha diafragma churrasi bo'lsa, operatsiyani kutish va chaqaloq qanday rivojlanishini kuzatish yaxshiroqdir.
Tug'ilgandan keyin diafragma churrasi qanday davolanadi?
Farzandingiz nafas olishiga yordam berish uchun u tug'ilgandan keyingi dastlabki bir necha soat davomida ventilyatsiya qilinadi. Tez orada chaqaloq ostida operatsiya kerak bo'ladi umumiy behushlik, shuning uchun u protsedura davomida uxlaydi.
Operatsiya paytida jarrohlar qorin bo'shlig'i organlarini almashtiradilar va diafragmadagi teshikni tikadilar. Bu chaqaloqning ichaklari shikastlangan yoki yo'qligiga qarab bir soatdan ikki soatgacha davom etishi mumkin. Ba'zida diafragmani tuzatish uchun qopqoq kerak bo'ladi sintetik mato. Bunday holda, keyinchalik, bola katta bo'lganda, u qopqoqni almashtirish uchun yana bir operatsiyani o'tkazadi.
Operatsiyadan keyin chaqaloq yana nafas olishda yordamga muhtoj bo'ladi, shuning uchun u ventilyatsiya qilishni davom ettiradi. Bu ota-onalar uchun eng qiziqarli vaqt. Farzandingiz ko'plab tibbiy asboblarga ulanganligini ko'rish juda qiyin. Lekin intensiv terapiya chaqaloqqa yordam berish uchun mo'ljallangan. Shuning uchun tiklanish vaqtida bolani diqqat bilan kuzatib boradi.
O'pkaning ventilyatsiyasining davomiyligi bu organlar churra bilan siqilgan paytda qanchalik shikastlanganiga bog'liq. Bolaning ichaklari to'g'ri ishlay boshlashi uchun biroz vaqt kerak bo'ladi, shuning uchun chaqaloq maxsus ovqatlanishga muhtoj bo'ladi. Ba'zi bolalar yoshi bilan rivojlanadi (oziq-ovqat oshqozondan qizilo'ngachga qaytarilganda).
Mening chaqalog'imning omon qolish ehtimoli qanday?
Diafragma churrasi, ayniqsa og'ir bo'lsa yoki chaqalog'ingizning boshqa jiddiy asoratlari bo'lsa, chaqalog'ingiz uchun hayot uchun xavfli bo'lishi mumkin. Bolaning omon qolish ehtimoli qanday ekanligini tushunish uchun pulmoner bosh nisbati (LHR) hisoblanadi. Bu homiladorlik paytida ultratovush tekshiruvi paytida amalga oshiriladi.
Diafragma churrasi bilan omon qolish ehtimoli 60 dan 80% gacha. Ammo natija churra qaysi tomonda joylashganiga, shuningdek, nuqson qanchalik jiddiyligiga bog'liq.
Shifokor sizga qaysi davolanish chaqaloq uchun eng samarali bo'lishini aytib beradi.
Diafragma churrasini bizning boshqa a'zolarimiz bilan muhokama qilishingiz mumkin jamoalar.
