تحديد الرعشات الصوتية يعد الجس هو الأكثر إفادة عند تحديد الرعشات الصوتية. الرعاش الصوتي هو إحساس بالاهتزاز في الصدر تستقبله يدي الطبيب الموضوعة على صدر المريض عندما ينطق الأخير كلمات ذات صوت "ر" بصوت عالٍ ومنخفض (على سبيل المثال، "ثلاثة وثلاثون"، "" واحد، اثنان، ثلاثة، إلخ.). د.). ينتقل اهتزاز الحبال الصوتية إلى الصدر عن طريق الهواء الموجود في القصبة الهوائية والشعب الهوائية والحويصلات الهوائية. لتحديد الهزات الصوتية، من الضروري أن تكون القصبات الهوائية براءة اختراع وأنسجة الرئة مجاورة جدار الصدر. يتم فحص ارتعاش الصدر في وقت واحد بكلتا يديه على مناطق متناظرة من الصدر، على التوالي في الأمام والخلف. عند تحديد الرعاش الصوتي من الأمام يكون المريض في وضعية الوقوف أو الجلوس. يقف الطبيب أمام المريض ويواجهه. يضع الفاحص كلتا يديه مع سطوح الراحتين مستقيمة ومغلقة على أقسام متناظرة من جدار الصدر الأمامي طوليًا، بحيث تقع أطراف الأصابع في الحفرات فوق الترقوة. يجب الضغط على أطراف أصابعك بخفة صدر. يُطلب من المريض أن يقول بصوت عالٍ "ثلاثة وثلاثون". في هذه الحالة، يجب على الطبيب، مع التركيز على الأحاسيس في الأصابع، التقاط الاهتزاز (الهزة) تحتها وتحديد ما إذا كان هو نفسه تحت كلتا يديه. ثم يغير الطبيب وضع يديه: يضع يده اليمنى مكان اليسرى، ويده اليسرى مكان اليمنى، ويقترح أن يقول "ثلاثة وثلاثون" بصوت عالٍ مرة أخرى. يقوم مرة أخرى بتقييم أحاسيسه ومقارنة طبيعة الارتعاش تحت كلتا يديه. وعلى أساس هذه الدراسة المزدوجة، يتم تحديد ما إذا كان الرعاش الصوتي هو نفسه في كلا القمتين أم أنه يهيمن على إحداهما.
بنفس الطريقة، يتم فحص الرعاش الصوتي في المقدمة في المناطق تحت الترقوة، وفي المناطق الجانبية وفي الخلف - في المناطق فوق، وبين، وتحت الكتف. تسمح طريقة البحث هذه بالجس لتحديد مدى توصيل الاهتزازات الصوتية إلى سطح الصدر. ش الشخص السليمالهزة الصوتية في المناطق المتناظرة من الصدر هي نفسها، في ظل الظروف المرضية، يتم الكشف عن عدم تناسقها (زيادة أو إضعاف). تحدث الهزات الصوتية المتزايدة مع متلازمة الضغط الرقيقة في الصدر أنسجة الرئة(الالتهاب الرئوي، تصلب الرئة، السل الرئوي)، انخماص الضغط، في وجود تجاويف وخراجات محاطة بأنسجة الرئة المضغوطة. يحدث ضعف الرعاش الصوتي مع متلازمة زيادة تهوية أنسجة الرئة (انتفاخ الرئة)، ووجود سائل أو غاز في التجويف الجنبي(استرواح الصدر، استرواح الصدر، ذات الجنب نضحي، تدمي الصدر)، وجود التصاقات ضخمة. عن طريق الجس، من الممكن أيضًا تحديد ضجيج الاحتكاك في غشاء الجنب (مع رواسب وفيرة وخشنة من الفيبرين)، والصفير الجاف أثناء التنفس مع التهاب الشعب الهوائية وأزمة غريبة مع انتفاخ الرئة تحت الجلد.
الرعشة الصوتية هي اهتزازات الصدر التي تحدث أثناء المحادثة ويتم الشعور بها بشكل واضح، والتي تنتقل إليه من الحبال الصوتية المهتزة على طول عمود الهواء في القصبة الهوائية والشعب الهوائية. عند تحديد الارتعاشات الصوتية، يكرر المريض بصوت عالٍ ومنخفض (جهير) كلمات تحتوي على صوت "ر"، على سبيل المثال: "ثلاثة وثلاثون"، "ثلاثة وأربعون"، "جرار" أو "أرارات". في هذا الوقت، يضع الطبيب كفيه بشكل مسطح على مناطق متناظرة من الصدر، ويضغط بأصابعه عليها بخفة ويحدد شدة الارتعاشات المهتزة لجدار الصدر تحت كل كف من الكفين، ومقارنة الأحاسيس الواردة على كلا الجانبين مع بعضها البعض وكذلك مع الرعشة الصوتية في المناطق المجاورة للصدر. إذا تم اكتشاف شدة غير متكافئة من الرعاش الصوتي في مناطق متناظرة وفي الحالات المشكوك فيها، فيجب تغيير موضع اليدين: ضع اليد اليمنى بدلاً من اليسرى، واليد اليسرى بدلاً من اليمنى، وكرر الدراسة.
عند تحديد الرعاش الصوتي على السطح الأمامي للصدر، يقف المريض وذراعيه إلى الأسفل، ويقف الطبيب أمامه ويضع راحتيه تحت عظمة الترقوة بحيث تقع قواعد الكفين على عظمة القص وأطراف الكفين. يتم توجيه الأصابع إلى الخارج (الشكل 37 أ). ثم يطلب الطبيب من المريض أن يرفع يديه خلف رأسه ويضع راحتيه على الأسطح الجانبية للصدر بحيث تكون الأصابع متوازية مع الأضلاع والأصابع الصغيرة على مستوى الضلع الخامس (الشكل 37 ب) . بعد ذلك، يقف الطبيب خلف المريض ويضع راحتيه فوق أحزمة الكتف بحيث تقع قواعد راحة اليد على أشواك لوحي الكتف، وتكون أطراف الأصابع في الحفرة فوق الترقوة (الشكل 37 ج). .
بعد ذلك يدعو المريض إلى الميل إلى الأمام قليلاً، وخفض رأسه، ووضع ذراعيه على صدره، ووضع راحتيه على كتفيه. في الوقت نفسه، تتباعد شفرات الكتف، مما يؤدي إلى توسيع المساحة بين الكتفين، والتي يتحسسها الطبيب بوضع راحتيه طوليًا على جانبي العمود الفقري (الشكل 37 د). ثم يضع راحتيه في الاتجاه العرضي على المناطق تحت الكتف مباشرة أسفل الزوايا السفلية من لوحي الكتف بحيث تكون قواعد راحتي اليدين عند العمود الفقري، وتكون الأصابع موجهة إلى الخارج وتقع على طول المساحات الوربية (الشكل 37 د). ).
عادة، يتم التعبير عن الرعاش الصوتي بشكل معتدل، ويكون بشكل عام هو نفسه في المناطق المتناظرة من الصدر. ومع ذلك، نظرًا للسمات التشريحية للقصبة الهوائية اليمنى، قد يكون الرعاش الصوتي فوق قمة القصبة اليمنى أقوى قليلًا منه فوق اليسرى. مع بعض العمليات المرضية في الجهاز التنفسي، قد تزداد الهزات الصوتية فوق المناطق المصابة، أو تضعف، أو تختفي تمامًا.
زيادة الارتعاشات الصوتيةيحدث عندما يتحسن توصيل الصوت في أنسجة الرئة وعادة ما يتم تحديده محليا فوق المنطقة المصابة من الرئة. قد تكون أسباب زيادة الهزات الصوتية هي التركيز الكبير للضغط وانخفاض تهوية أنسجة الرئة، على سبيل المثال، مع الالتهاب الرئوي الفصي، واحتشاء رئوي، أو انخماص ضغط غير مكتمل. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن تشتد الارتعاشات الصوتية عند تشكل تجويف في الرئة (خراج، تجويف درني)، ولكن فقط إذا كان التجويف كبيرًا وموجودًا بشكل سطحي ويتواصل مع القصبات الهوائية ومحاطًا بأنسجة الرئة المضغوطة.
لوحظ رعشة صوتية ضعيفة بشكل موحد وغير محسوسة على كامل سطح نصفي الصدر عند المرضى الذين يعانون من انتفاخ الرئة. ومع ذلك، ينبغي أن يؤخذ في الاعتبار أن الرعشة الصوتية قد تكون واضحة قليلاً على الرئتين وفي غياب أي أمراض في الجهاز التنفسي، على سبيل المثال، في المرضى الذين يعانون من صوت مرتفع أو هادئ، جدار صدر سميك.
ضعف أو حتى اختفاء الرعشات الصوتيةوقد يكون أيضًا بسبب دفع الرئة من جدار الصدر، وخاصةً تراكم الهواء أو السوائل في التجويف الجنبي. في حالة استرواح الصدر، يلاحظ ضعف أو اختفاء الرعشة الصوتية على كامل سطح الرئة المضغوطة بالهواء، وفي حالة الانصباب في التجويف الجنبي، عادة في الأجزاء السفلية من الصدر فوق مكان تراكم السوائل . عندما يكون تجويف القصبة الهوائية مغلقًا تمامًا، على سبيل المثال، بسبب انسداده بواسطة ورم أو ضغطه من الخارج بواسطة العقد الليمفاوية المتضخمة، لا يكون هناك رعشة صوتية فوق الجزء المنهار من الرئة المقابل للقصبة الهوائية المعينة (الانخماص الكامل) ).
أولا، تحديد درجة مقاومة الصدر، ثم جس الأضلاع والمسافات الوربية و عضلات الصدر. وبعد ذلك يتم بحث ظاهرة الارتعاش الصوتي. يتم فحص المريض في وضعية الوقوف أو الجلوس. يتم تحديد مقاومة (مرونة) الصدر من خلال مقاومته للضغط في اتجاهات مختلفة. أولاً، يضع الطبيب راحة يده على عظمة القص، وراحة اليد الأخرى على المساحة بين الكتفين، في حين يجب أن تكون كلتا راحتي اليد متوازيتين مع بعضهما البعض وعلى نفس المستوى. مع حركات الرجيج، يتم ضغط الصدر في الاتجاه من الخلف إلى الأمام (الشكل 36 أ).
ثم، بطريقة مماثلة، يتم ضغط كلا نصفي الصدر بالتناوب في الاتجاه الأمامي الخلفي في مناطق متناظرة. بعد ذلك، ضع راحة يدك على مناطق متناظرة من الأجزاء الجانبية للصدر واضغطها في الاتجاه العرضي (الشكل 36 ب). بعد ذلك، ضع راحة يدك على مناطق متناظرة من النصفين الأيمن والأيسر من الصدر، وجس الأضلاع والمساحات الوربية بالتتابع في الأمام والجانبين والخلف. يتم تحديد سلامة ونعومة سطح الأضلاع، وتحديد المناطق المؤلمة. إذا كان هناك ألم في أي مساحة وربية، يتم الشعور بالمساحة الوربية بأكملها من عظم القص إلى العمود الفقري، مما يحدد مدى منطقة الألم. ويلاحظ ما إذا كان الألم يتغير عند التنفس وثني الجسم إلى الجانبين. يتم الشعور بالعضلات الصدرية عن طريق الإمساك بها في الطية بين الإبهام والسبابة.
عادة، عند الضغط عليه، يكون الصدر مرنًا ومرنًا، خاصة في الأقسام الجانبية. عند الشعور بالأضلاع، لا يتم كسر سلامتها، والسطح أملس. جس الصدر غير مؤلم.
التوفر زيادة المقاومة(صلابة) الصدر بسبب الضغط الذي يمارس عليه لوحظ مع الانصباب الجنبي الكبير، وأورام كبيرة في الرئتين وغشاء الجنب، وانتفاخ الرئة، وكذلك مع تحجر الغضاريف الساحلية في كبار السن. قد يكون الألم في الأضلاع في منطقة محدودة بسبب كسرها أو التهاب السمحاق (التهاب السمحاق). عندما ينكسر أحد الأضلاع في مكان الألم الواضح أثناء التنفس، تظهر أزمة مميزة بسبب النزوح شظايا العظام. مع التهاب السمحاق في منطقة المنطقة المؤلمة من الضلع، يتم الشعور بسمكها وسطحها غير المستوي. يمكن أن يحاكي التهاب السمحاق في الأضلاع III-V على يسار القص (متلازمة تيتزه) ألم القلب. في المرضى الذين عانوا من الكساح، في الأماكن التي يمر فيها الجزء العظمي من الأضلاع إلى الجزء الغضروفي، غالبا ما يتم الكشف عن سماكة عن طريق الجس - "مسبحة الكساح". غالبًا ما يحدث الألم المنتشر في جميع الأضلاع والقص عند الجس والنقر عليها في أمراض نخاع العظم.
قد يكون سبب الألم الذي يحدث عند ملامسة المساحات الوربية هو تلف غشاء الجنب أو العضلات الوربية أو الأعصاب. غالبًا ما يتم اكتشاف الألم الناجم عن ذات الجنب الجاف (الفبريني) في أكثر من مساحة وربية واحدة، ولكن ليس في جميع أنحاء المساحة الوربية بأكملها. ويشتد هذا الألم الموضعي أثناء الاستنشاق وعند إمالة الجذع إلى الجانب الصحي، لكنه يضعف إذا كانت حركة الصدر محدودة عن طريق الضغط عليه من الجانبين براحة اليد. في بعض الحالات، في المرضى الذين يعانون من ذات الجنب الجاف، عند ملامسة الصدر فوق المنطقة المصابة، يمكن الشعور بضجيج احتكاك جنبي خشن.
في حالة تلف المساحات الوربية، يتم اكتشاف الألم عند الجس في جميع أنحاء المساحة الوربية المقابلة، ومع الألم العصبي الوربي، ثلاثة نقاط الألمفي الأماكن التي يوجد بها العصب بشكل سطحي: في العمود الفقري وعلى السطح الجانبي للصدر وعند القص.
يتميز الألم العصبي الوربي والتهاب العضلات في العضلات الوربية أيضًا بالارتباط بين الألم والتنفس، ولكنه يشتد عند الانحناء إلى الجانب المؤلم. يشير اكتشاف الألم عند ملامسة العضلات الصدرية إلى تلفها (التهاب العضلات)، وهو ما قد يكون سببًا لشكوى المريض من الألم في المنطقة السابقة للصدر.
في المرضى الذين يعانون من انصباب كبير في التجويف الجنبي، من الممكن في بعض الحالات ملامسة سماكة الجلد والبوست على الأجزاء السفلية من النصف المقابل من الصدر (علامة وينتريش). في حالة تلف أنسجة الرئة، قد يتطور انتفاخ الرئة تحت الجلد في الصدر. في هذه الحالة، يتم تحديد مناطق التورم بصريا الأنسجة تحت الجلد، عند الجس الذي يحدث فرقعة.
الرعشة الصوتية هي اهتزازات الصدر التي تحدث أثناء المحادثة ويتم الشعور بها بشكل واضح، والتي تنتقل إليه من الحبال الصوتية المهتزة على طول عمود الهواء في القصبة الهوائية والشعب الهوائية.
عند تحديد الارتعاشات الصوتية، يكرر المريض بصوت عالٍ ومنخفض (جهير) كلمات تحتوي على صوت "ر"، على سبيل المثال: "ثلاثة وثلاثون"، "ثلاثة وأربعون"، "جرار" أو "أرارات". في هذا الوقت، يضع الطبيب كفيه بشكل مسطح على مناطق متناظرة من الصدر، ويضغط بأصابعه عليها بخفة ويحدد شدة الارتعاشات المهتزة لجدار الصدر تحت كل كف من الكفين، ومقارنة الأحاسيس الواردة على كلا الجانبين مع بعضها البعض وكذلك مع الرعشة الصوتية في المناطق المجاورة للصدر. إذا تم اكتشاف شدة غير متكافئة من الرعاش الصوتي في مناطق متناظرة وفي الحالات المشكوك فيها، فيجب تغيير موضع اليدين: ضع اليد اليمنى بدلاً من اليسرى، واليد اليسرى بدلاً من اليمنى، وكرر الدراسة.
عند تحديد الرعاش الصوتي على السطح الأمامي للصدر، يقف المريض وذراعيه إلى الأسفل، ويقف الطبيب أمامه ويضع راحتيه تحت عظمة الترقوة بحيث تقع قواعد الكفين على عظمة القص وأطراف الكفين. يتم توجيه الأصابع إلى الخارج (الشكل 37 أ).
ثم يطلب الطبيب من المريض أن يرفع يديه خلف رأسه ويضع راحتيه على الأسطح الجانبية للصدر بحيث تكون الأصابع متوازية مع الأضلاع والأصابع الصغيرة على مستوى الضلع الخامس (الشكل 37 ب) .
بعد ذلك يدعو المريض إلى الميل إلى الأمام قليلاً، وخفض رأسه، ووضع ذراعيه على صدره، ووضع راحتيه على كتفيه. في الوقت نفسه، تتباعد شفرات الكتف، مما يؤدي إلى توسيع المساحة بين الكتفين، والتي يتحسسها الطبيب بوضع راحتيه طوليًا على جانبي العمود الفقري (الشكل 37 د). ثم يضع راحتيه في الاتجاه العرضي على المناطق تحت الكتف مباشرة أسفل الزوايا السفلية من لوحي الكتف بحيث تكون قواعد راحتي اليدين عند العمود الفقري، وتكون الأصابع موجهة إلى الخارج وتقع على طول المساحات الوربية (الشكل 37 د). ).
عادة، يتم التعبير عن الرعاش الصوتي بشكل معتدل، ويكون بشكل عام هو نفسه في المناطق المتناظرة من الصدر. ومع ذلك، نظرًا للسمات التشريحية للقصبة الهوائية اليمنى، قد يكون الرعاش الصوتي فوق قمة القصبة اليمنى أقوى قليلًا منه فوق اليسرى. مع بعض العمليات المرضية في الجهاز التنفسي، قد تزداد الهزات الصوتية فوق المناطق المصابة، أو تضعف، أو تختفي تمامًا.
تحدث زيادة في الارتعاش الصوتي عندما يتحسن توصيل الصوت في أنسجة الرئة وعادة ما يتم تحديده محليا فوق المنطقة المصابة من الرئة. قد تكون أسباب زيادة الهزات الصوتية هي التركيز الكبير للضغط وانخفاض تهوية أنسجة الرئة، على سبيل المثال، مع الالتهاب الرئوي الفصي، واحتشاء رئوي، أو انخماص ضغط غير مكتمل. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن تشتد الارتعاشات الصوتية عند تشكل تجويف في الرئة (خراج، تجويف درني)، ولكن فقط إذا كان التجويف كبيرًا وموجودًا بشكل سطحي ويتواصل مع القصبات الهوائية ومحاطًا بأنسجة الرئة المضغوطة.
لوحظ رعشة صوتية ضعيفة بشكل موحد وغير محسوسة على كامل سطح نصفي الصدر عند المرضى الذين يعانون من انتفاخ الرئة. ومع ذلك، ينبغي أن يؤخذ في الاعتبار أن الرعشة الصوتية قد تكون واضحة قليلاً على الرئتين وفي غياب أي أمراض في الجهاز التنفسي، على سبيل المثال، في المرضى الذين يعانون من صوت مرتفع أو هادئ، جدار صدر سميك.
قد يكون ضعف أو حتى اختفاء الهزات الصوتية بسبب إزاحة الرئة من جدار الصدر، على وجه الخصوص، تراكم الهواء أو السوائل في التجويف الجنبي. في حالة استرواح الصدر، يلاحظ ضعف أو اختفاء الرعشة الصوتية على كامل سطح الرئة المضغوطة بالهواء، وفي حالة الانصباب في التجويف الجنبي، عادة في الأجزاء السفلية من الصدر فوق مكان تراكم السوائل .
عندما يكون تجويف القصبة الهوائية مغلقًا تمامًا، على سبيل المثال، بسبب انسداده بواسطة ورم أو ضغطه من الخارج بواسطة العقد الليمفاوية المتضخمة، لا يكون هناك رعشة صوتية فوق الجزء المنهار من الرئة المقابل للقصبة الهوائية المعينة (انخماص كامل) ).
على عكس البالغين، فإن أصوات الأطفال ضعيفة ولها دائما طبقة عالية، ونتيجة لذلك يصعب تحديد الهزة الصوتية لديهم. بالإضافة إلى ذلك، يتم تحديده عند الأطفال الذين ينطقون حرف "r" جيدًا بالفعل. في الأطفال عمر مبكرومن الأفضل اكتشاف الرعشات الصوتية أثناء الصراخ العالي أو البكاء.
زيادة الارتعاشات الصوتيةيتم تحديده من خلال العمليات المرضية في أنسجة الرئة، مصحوبة بضغطها، والذي يحدث مع الالتهاب الرئوي ذو الطبيعة المتكدسة، وكذلك مع تكوين تجاويف في الرئتين.
ومع ذلك، فإن ضعف الرعاش الصوتي قد يعتمد على أسباب لا تتعلق بالعمليات المرضية في أعضاء الجهاز التنفسي، وكذلك على عوامل مثل السمنة (الدهون السميكة تحت الجلد)، وتورم الجلد، والضعف الجسدي الشديد.
عن طريق ملامسة الصدر، يمكنك في بعض الأحيان تحديد فرك الاحتكاك الجنبي. يتم اكتشاف هذه الظاهرة بسهولة أكبر من خلال رواسب ليفية خشنة على الطبقات الجنبية وفي الداخل طفولةنادرا ما لوحظ.
يمكن أن يكشف جس الصدر أيضًا عن علامات انتفاخ الرئة تحت الجلد في شكل صوت طقطقة مميز.
التغييرات في حدود فصوص الرئة وحركة الحواف الرئوية. تحديد هذه المؤشرات له قيمة تشخيصية معينة لأمراض الرئتين وغشاء الجنب.
وفقا ل Yu.F. Dombrovskaya (1957)، فإن الحدود الأمامية للرئة اليمنى تمتد على طول الخط الإبطي - الضلع التاسع، على طول خط الحلمة - الضلع الخامس؛ الرئة اليسرى - على طول الخط الإبطي - الضلع التاسع.
يتم رسم الحدود الخلفية للرئتين اليمنى واليسرى على مستوى العملية الشائكة للفقرات الصدرية X-XI.
وفقًا لقسم الوقاية من أمراض الطفولة التابع لأمر موسكو الثاني التابع لمعهد لينين الطبي الحكومي الذي سمي باسمه. N. I. Pirogova، الحد العلوي للرئتين يعتمد على عمر الطفل. لذلك، عند الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 7-8 سنوات، لا يمتد إلى ما بعد القص، وبالتالي لم يتم اكتشافه. أما الحد السفلي فهو يقع على المستوى التالي: على طول خط الحلمة على اليمين - الضلع السادس؛ على اليسار - تدور الرئة اليسرى حول القلب، وتخرج من القص عند مستوى الضلع الرابع وتنحدر بشكل حاد؛ على طول خط منتصف الإبط على اليمين - الضلع الثامن، على طول الخط الكتفي على اليمين - الضلع IX-X، على اليسار - الضلع X؛ على طول الخط المجاور للفقرة على اليمين وعلى اليسار - على مستوى العملية الشائكة للفقرة الصدرية الحادية عشرة.
لتشخيص آفات الرئة أهمية عظيمةلديه معرفة بتضاريس فصوص الرئة. كما تعلمون، تتكون الرئة اليسرى من فصين، والحق - من ثلاثة. يتم إسقاط الفص العلوي على السطح الأمامي للصدر على اليسار، والفص العلوي والأوسط على اليمين (الحدود التقليدية بينهما هي الضلع الرابع)، ويتم إسقاط فصين على الأسطح الجانبية للصدر على اليسار وثلاثة فصوص على اليمين. يتم عرض الفصوص العلوية والسفلية على كلا الجانبين على السطح الخلفي (الحدود بينهما هي الخط الذي يربط الفقرة الصدرية الثالثة بنقطة تقاطع الضلع الرابع مع الخط الإبطي الخلفي). إن تحديد عرض حقول كرينج، أي شريط من صوت القرع الواضح يصل عرضه إلى 6 سم، ويمتد من الكتف إلى الرقبة، له أهمية تشخيصية. على اليسار، حقل Krenig أوسع قليلاً من اليمين (الشكل 24).
تتعلق التغييرات في حدود الرئتين بشكل أساسي بموقع الجزء السفلي وارتفاع قمم الرئتين، وبالتالي عرض حقول كروينج.
يتم تحديد الإزاحة الهبوطية للحد السفلي للرئتين من خلال توسع الرئتين أو نزولهما. هبوط الرئة أمر نادر جدًا. يمكن أن يحدث مع تدلي معوي كبير وانخفاض الحجاب الحاجز. يعد تضخم الرئة أكثر شيوعًا بسبب أمراض مثل انتفاخ الرئة، الربو القصبي(خاصة في ذروة النوبة)، ركود الدم المزمن في الدورة الدموية الرئوية. مع تطور الأخير، تفقد أنسجة الرئة مرونتها. تنحدر الحدود السفلية للرئتين إلى الأسفل مع شلل العصب الحجابي.
يظهر النزوح الكاذب من جانب واحد للحد السفلي للرئة مع استرواح الصدر (خطأ لأن الصوت الطبلي المكتشف عن طريق القرع يفسر بانتشار الهواء في الجيب الجنبي السفلي، مما يخلق انطباعًا بتوسع الرئة). ومع ذلك، يتم دفع الرئة نفسها إلى الأعلى عن طريق الهواء المتراكم في التجويف الجنبي.
يمكن اكتشاف انزياح الحد السفلي للرئتين نحو الأعلى عندما ينخفض وزن الرئتين نفسها بسبب تجعد وتندب الفصوص السفلية (تتطور عمليات مماثلة مع السل الرئوي والالتهاب الرئوي المزمن نتيجة للالتهاب الرئوي العنقودي المدمر). يحدث الإزاحة أيضًا عندما يتراكم السائل في التجويف الجنبي، ونتيجة لذلك يتم دفع الرئة إلى الأعلى (يعتمد تكوين الحد السفلي للرئتين على طبيعة السائل الجنبي)، عندما يرتفع الحجاب الحاجز إلى الأعلى بسبب زيادة الضغط الداخلي. -ضغط البطن (الاستسقاء وانتفاخ البطن والسمنة والأورام). تجويف البطن، تضخم الكبد، تضخم الطحال)، ضغط الفص السفلي من الرئة نتيجة لذلك الالتهاب الرئويأو بؤر قصبية رئوية متموجة (نتيجة لهذه العملية، يتم إنشاء الوهم برفع الحافة الرئوية إلى أعلى بسبب بلادة الصوت الرئوي فوق بؤر التسلل).
لوحظ إزاحة قمم الرئتين إلى أعلى وتوسع حقول كرونيغ في حالة انتفاخ الرئة أثناء نوبة الربو القصبي.
يحدث انزياح قمم الرئتين نحو الأسفل، وبالتالي تضييق حقول كرينيغ، عندما تصبح أنسجة الرئة متندبة نتيجة للعملية السلية، مع عمليات ارتشاح في قمم الرئتين.
مع انتفاخ الرئة، هناك تغيير في الحواف الأمامية للرئتين، حيث أن توسع الرئتين خلال هذه العملية المرضية يساعد على تغطية منطقة القلب بأنسجة الرئة. والنتيجة هي انخفاض في بلادة القلب. لوحظ إزاحة الحواف الأمامية للرئتين إلى الخارج مع تغيرات ندبية في الرئتين وإزاحة الرئتين بواسطة القلب المتضخم أثناء تضخم القلب من أصول مختلفة. تحدث تغييرات مماثلة في الحواف الأمامية للرئتين مع أورام المنصف ومع التهاب التامور الانصبابي. عادة ما تكون هذه الأمراض مصحوبة بزيادة في الضغط داخل الصدر، مما يسبب انهيار طفيف في أنسجة الرئة.
تكون حركة الحواف الرئوية في بعض الأمراض محدودة، مما يستخدم أيضًا لأغراض التشخيص. ومع ذلك، فإن تحديد هذا المؤشر السريري يكاد يكون من المستحيل تنفيذه عند الأطفال الصغار.
العمليات المرضية الرئيسية التي تحد أو توقف تمامًا حركة الحواف الرئوية هي انتفاخ الرئة والربو القصبي وتندب أنسجة الرئة الناجمة عن السل الرئوي أو الالتهاب الرئوي المزمن والوذمة الرئوية والالتصاقات الجنبية وموه الصدر واسترواح الصدر وطمس التجويف الجنبي والحجابي شلل.
جستشمل مهام ملامسة الصدر تحديد الحنان ومرونة الصدر وتحديد الرعشة الصوتية.
تحديد آلام الصدر يتم إجراؤها مع المريض جالسًا أو واقفًا. في كثير من الأحيان، يتم إجراء الجس بكلتا يديه، في وقت واحد وضع أطراف أصابع كلتا يديه على مناطق متناظرة من الصدر.
وهكذا، يتم ملامسة المناطق فوق الترقوة، الترقوة، مناطق تحت الترقوة، القص، الأضلاع والمساحات الوربية بشكل متسلسل، ثم الأجزاء الجانبية من الصدر ثم المناطق فوق، وبين وتحت الكتف.
إذا لزم الأمر، في المرضى الضعفاء، يمكن تحديد الألم بيد واحدة، وفحص مناطق الصدر المحددة على اليمين واليسار. اليد الأخرى تحمل جذع المريض.
عندما يتم تحديد منطقة الألم، يتم تحسسها بمزيد من التفصيل، إذا لزم الأمر بكلتا اليدين (للتعرف على طحن شظايا الضلع، فرقعة، وما إلى ذلك)؛ وفي نفس الوقت يلاحظ تغير في الألم في ذروة الدخول والخروج وانحناء الجسم إلى الجانبين المريض والصحي. وللتمييز بين الألم الناجم عن تلف عضلات الصدر، يتم فحص عضلات الصدر والظهر عن طريق الإمساك بها في الطية بين الإبهام والسبابة.
مرونة الصدر يتم تحديده عن طريق الضغط عليه في الاتجاهين الأمامي والخلفي ( الشكل 2.50أ). يتم وضع كف يد واحدة على القص، والنخيل الآخر في الفضاء بين الكتفين. يتم الضغط بشكل أساسي على قاعدة راحة اليد بحركات نابضة بالحيوية إلى حد ما (1-2 مرات).
ثم يتم وضع راحتي اليد على مناطق متناظرة من المقاطع الجانبية للصدر الموازية لمسار الأضلاع ويتم الضغط في الاتجاه الجانبي ( الشكل 2.50ب).
يتذكر:
تعتمد مرونة الصدر بشكل أساسي على درجة تعظم الغضروف الضلعي ويتم تحديدها من خلال الإحساس بمقاومة الصدر عند الضغط عليه. معظم الأسباب الشائعةانخفاض مرونة (زيادة الصلابة) في الصدر هو انتفاخ الرئة والضغط الهائل لأنسجة الرئة وبعض أمراض غشاء الجنب، وخاصة ذات الجنب النضحي.
تحديد الهزات الصوتية هي طريقة لتقييم توصيل الاهتزازات الصوتية منخفضة التردد التي تحدث عندما ينطق المريض الكلمات التي تحتوي على الصوت "r" ("ثلاثة وثلاثون"، "أربعة وأربعون"، وما إلى ذلك) على سطح الصدر. يتم إجراء الجس بأطراف أصابع كلتا اليدين، والتي يتم وضعها على مناطق متناظرة تمامًا من الصدر في المناطق فوق الترقوة وتحت الترقوة والأقسام الجانبية ثم في المناطق فوق وتحت وتحت الكتف ( الشكل 2.51).
لتوضيح النتائج التي تم الحصول عليها، من المستحسن تكرار الدراسة في نفس المناطق مع تغيير وضع اليدين: ضع اليد اليمنى بدلاً من اليسرى، واليد اليسرى بدلاً من اليمنى.
يعتمد تعريف الرعاش الصوتي على قدرة الأنسجة على إجراء الاهتزازات التي تحدث عندما تكون الحبال الصوتية متوترة. يعتمد الإحساس الملموس بالاهتزاز على سطح الصدر على خصائص اهتزازات الحبال الصوتية (السعة والتردد وما إلى ذلك) وخصائص الأنسجة التي تسبب الاهتزازات في جس يدي الطبيب.
يتم إجراء التذبذبات بشكل جيد إلى حد ما على يدي الطبيب، اعتمادًا على المباح القصبات الهوائية، كثافة الحمة الرئوية، وجود عائق أثناء انتقال الاهتزازات من الأنسجة أو كثافة أقل (ظاهرة فصل الوسائط الموصلة، حيث يتم تخفيف الاهتزازات بشكل كبير).
قرع
قرع الرئتين - هذا هو تطبيق ضربات إيقاعية على الصدر، مما يؤدي إلى اهتزاز الأعضاء الأساسية، والتي تعتمد خصائصها الفيزيائية (مدة الاهتزازات الصوتية، وتكرارها، واتساعها، ولون الجرس) على كثافة العضو، ومرونة الصوت. هياكلها ومحتوى الهواء فيها.
القواعد العامة لقرع الرئة
يجب أن يكون وضع الطبيب والمريض مريحًا للدراسة.
يتم الضغط بإصبع المتشائم بقوة على الجلد.
إصبع المطرقة عمودي على إصبع مقياس البليسيمتر.
اليد اليمنىموازية لليسار (تقع مفاصل الرسغ واحدة فوق الأخرى).
يتم تطبيق ضربات إيقاعية مفاجئة على فترات زمنية قصيرة.
تتم حركات اليد فقط في مفصل الرسغ.
يجب أن تكون يدي الطبيب دافئة.
قرع مقارن للرئتين
يتم استخدام الإيقاع المقارن لتحديد الشخصية التغيرات المرضيةالرئتين والتجويف الجنبي ويستخدم لتشخيص عدد من المتلازمات القصبية الرئوية.
تتميز تقنية الإيقاع المقارن بعدد من الميزات.
يتم إجراء مقارنة لطبيعة أصوات الإيقاع التي يتم الحصول عليها في مناطق متناظرة من الصدر.
يطبقون ضربات إيقاعية متوسطة القوة أو يتلقون قرعًا عاليًا. قد يختلف حجم صوت القرع اعتمادًا على سمك الأنسجة تحت الجلد، ودرجة نمو العضلات، وعمق الموقع عملية مرضيةوأسباب أخرى.
يتم تنفيذ الإيقاع على طول المساحات الوربية.
بعد ذلك، يتم إجراء القرع في المساحات الوربية اليمنى والثانية والثالثة على اليمين واليسار على طول خط منتصف الترقوة. يوجد تحت مستوى الحيز الوربي الثالث على اليسار بلادة في القلب، لذلك يتم إجراء المزيد من الفحص فقط في الأجزاء السفلية من النصف الأيمن من الصدر. يتم تنفيذ الإيقاع في الفراغين الوربيين الرابع والخامس على اليمين، مع مقارنة الأصوات مع بعضها البعض، وإذا لزم الأمر، مع أصوات الإيقاع في المساحات الوربية الأخرى.
يظهر في الصورة وضعية الطبيب والمريض أثناء قرع الرئتين من الأمام الشكل 2.60.يقف المريض أو يجلس، ويتم إنزال الذراعين على طول الجسم، والعضلات ليست متوترة، والتنفس متساوٍ وضحل. يقوم الطبيب بالقرع، وعادةً ما يكون واقفًا على يمين المريض.
يتم عرض تسلسل القرع المقارن للأسطح الجانبية للصدر في الشكل 2.61.يقع إصبع المتشائم بالتوازي مع مسار الأضلاع.
عند قرع المناطق الإبطية، من المناسب وضع إصبع المتشائم أسفل حدود فروة الرأس، ثم تحريكه لأعلى مع طية الجلد.
يتم عرض تسلسل القرع المقارن للرئتين من الخلف في الشكل 2.63.أولاً، يتم قرع المناطق فوق الكتف، حيث يتم وضع مقياس الإصبع قليلاً فوق العمود الفقري للكتف وبالتوازي معه، ويتم تطبيق ضربات الإيقاع بالتتابع على اليمين واليسار (أ). في هذه الحالة يقف المريض وذراعيه للأسفل على طول الجسم والعضلات ليست متوترة.
ثم يتم قرع المناطق بين الكتفين. يقع إصبع المتشائم بالتوازي مع العمود الفقري على حافة لوحي الكتف، بالتتابع على اليمين واليسار (ب).
يُطلب من المريض أن يكون متقاطعًا على صدره، مع راحتيه على كتفيه، بينما تتباعد شفرات الكتف، مما يوسع المساحة بين الكتفين.
يظهر في الصورة وضعية الطبيب والمريض أثناء قرع الرئتين من الخلف الشكل 2.64.
القرع الطبوغرافي للرئتين
يستخدم القرع الطبوغرافي لتحديد الحدود العلوية والسفلية للرئة، وكذلك حركة الحافة السفلية للرئتين.
تحديد ارتفاع القمم (الحد العلوي للرئة . يتم وضع إصبع المتشائم في الحفرة فوق الترقوة على اليمين، بالتوازي مع الترقوة. يتم القرع من منتصف الترقوة إلى الأعلى ومن الوسط إلى الأسفل عملية الخشاء عظم صدغي، تحريك إصبع مقياس الضغط بمقدار 0.5-1 سم ( الشكل 2.66 أ). بعد العثور على مكان انتقال صوت قرع رئوي واضح إلى صوت خافت ووضع علامة عليه على جانب الإصبع المواجه للصوت الرئوي، قم بقياس المسافة من الحافة العلوية للترقوة (على مستوى وسطها) إلى الحافة وجدت حدود الرئتين. عادة تكون هذه المسافة 3-4 سم ويتم التحديد أيضًا على اليسار بمقارنة النتائج التي تم الحصول عليها.
يمكن رؤية وضعية الطبيب والمريض عند تحديد ارتفاع قمة الرئتين الشكل 2.66ب.
يتذكر:
عند إجراء قرع طبوغرافي، يجب أن تتذكر القواعد المعروفة.
يتم القرع بدقة على طول الخطوط الطبوغرافية ( انظر الشكل 2.7).
قوة الضربة الإيقاعية هادئة (انتشار الاهتزازات يبلغ 3-4 سم).
عمق الأنسجة).
يتم تنفيذ الإيقاع على طول الأضلاع والمساحات الوربية.
اتجاه القرع من الصوت الرئوي إلى الصوت الباهت. مقياس الإصبع
في هذه الحالة، أثناء الإيقاع يتحركون بالتوازي مع الحدود المتوقعة
غباء.
يتم تحديد حدود الرئة على طول حافة الإصبع المواجه للرئة
الصوت (الاستثناء الوحيد هو تعريف الجهاز التنفسي
رحلات الحافة السفلية للرئتين بأقصى قدر من الإخراج).
عند تحديد ارتفاع قمة الرئة من الخلف، يتم وضع مقياس الإصبع فوق العمود الفقري لعظم لوح الكتف. يتم القرع باتجاه النقاط الواقعة على مستوى العملية الشائكة السابعة فقرات الرقبة 3-4 سم منه ( الشكل 2.67أ). تم وصف نقطة انتقال الصوت الرئوي الواضح إلى صوت باهت بأنها الحد الأعلىالرئتين في الخلف. عادة، تكون قمم الرئتين في الخلف على مستوى العملية الشائكة للفقرة العنقية السابعة.
تظهر في الصورة وضعية الطبيب والمريض عند تحديد ارتفاع قمة الرئتين من الخلف الشكل 2.67بيقف الطبيب خلف المريض، ويتم إنزال ذراعيه بحرية على طول الجسم، ويميل الرأس قليلاً إلى الأمام.
في تحديد عرض هوامش كرينج (الشكل 2.68أ)يتم وضع إصبع مقياس الضغط على طول الحافة العلويةالعضلة شبه المنحرفة، في وسطها. أولا، يتم تنفيذ الإيقاع في الاتجاه الإنسي، وتحريك إصبع مقياس الضغط 0.5-1.0 سم حتى يصبح مملا، حيث يتم وضع علامة على الحدود. ثم يتم تكرار القرع الطبوغرافي من الموضع الأولي لإصبع المتشائم في الاتجاه مفصل الكتفإلى بلادة، حيث يتم وضع علامة على الحدود أيضا.
يظهر في الصورة وضعية الطبيب والمريض عند تحديد عرض حقول كرونيغ الشكل 2.68ب.يجلس المريض أو يقف، والطبيب يقع خلف المريض.
يبلغ عرض حقول كرينج عادة 5-8 سم.
تحديد الحدود السفلية للرئتين يتم إجراؤها على طول الخطوط الطبوغرافية على اليمين واليسار، وعلى اليسار، على طول الخطوط شبه القصية ووسط الترقوة، ولا يتم تحديد حدود الرئتين بسبب بلادة القلب الموجودة هنا.
يتم عرض تقنية تحديد الحافة السفلية للرئتين على طول الخطوط المجاورة للقص ووسط الترقوة على اليمين في الشكل 2.69.يقع الطبيب على اليمين وأمام المريض قليلاً. يتم وضع إصبع مقياس الضغط أفقيًا ويتم قرعه بدءًا من مستوى الضلع الثالث حتى يخفت صوت القرع. يقف المريض أو يجلس وذراعيه على طول الجسم ( الشكل 2.69ج).
ثم يطلب الطبيب من المريض أن يرفع يديه خلف رأسه ويقرع بالتتابع على طول الخطوط الإبطية الأمامية والوسطى والخلفية ( الشكل 2.70 أ، ب، ج) ، بمناسبة الحدود الموجودة.
يتم وصف الحدود السفلية للرئتين التي تم العثور عليها على مستوى الأضلاع المقابلة والمساحات الوربية والعمليات الشائكة للفقرات، والتي تستخدم فيها المعالم التشريحية على الصدر الموصوفة في البرج.
المرحلة الأخيرة من الإيقاع الطبوغرافي هي تحديد رحلة الحافة السفلية للرئتين . إذا لزم الأمر، يتم تحديده على طول جميع الخطوط الطبوغرافية، ولكن في كثير من الأحيان تقتصر هذه الدراسة فقط على الخط الإبطي الخلفي على اليمين واليسار، حيث تكون رحلة الرئتين أكبر.
تحديد الرحلة التنفسية للحافة السفلية للرئة على طول الخط الإبطي الخلفي يتكون من ثلاث نقاط ( الشكل 2.72):
الإيقاع أثناء التنفس الهادئ (يتم تحديد الحدود على طول حافة إصبع المتشائم الذي يواجه الصوت الرئوي) ؛
القرع أثناء حبس النفس في ذروة الشهيق العميق ( حدود الرئةتم وضع علامة على طول حافة إصبع المتشائم الذي يواجه الصوت الرئوي)؛
الإيقاع أثناء حبس النفس بعد الخروج الأقصى (يتم تحديد حدود الرئة على طول حافة إصبع المتشائم في مواجهة الصوت الباهت).
التسمع
تسمع الرئتين هو الاستماع إلى الظواهر الصوتية التي تحدث في الصدر فيما يتعلق بالأداء الطبيعي أو المرضي للأعضاء. أثناء التسمع، من الضروري تقييم الأصوات التنفسية الرئيسية والأصوات التنفسية الثانوية (الإضافية) والقصبات الهوائية.
القواعد الأساسية لتسمع الرئتين:
يجب أن تكون الغرفة التي يتم فيها التسمع هادئة ودافئة.
إذا كان ذلك ممكنا، يأخذ المريض الوضع الرأسي(إذا كانت حالة المريض تسمح بذلك، عارياً حتى الخصر)
يتم الضغط على سماعة الطبيب بإحكام وبشكل محكم على جدار الصدر.
في كل نقطة تسمع، يتم سماع 2-3 دورات تنفسية.
يتذكر:
الأصوات ذات التردد المنخفضمن الأفضل إجراؤها عند استخدام سماعة طبية بدون غشاء، خاصة ذات قمع واسع، ومع ضغط ضعيف للسماعة على الجلد.
^ أصوات عالية التردد من الأفضل الاستماع باستخدام منظار صوتي مزود بغشاء متى ضغط قويعلى الجلد أو باستخدام سماعة طبية ذات قمع ضيق.
يتم عرض تسلسل تسمع الرئتين في الأمام، في المقاطع الجانبية والخلف الأشكال 2.74-2.76.
عند الاستماع، يتم تثبيت المنظار الصوتي بالتناوب على مناطق متناظرة من الصدر على اليمين واليسار في نفس المناطق تقريبًا كما هو الحال أثناء الإيقاع المقارن.
يجب أن نتذكر أنه عند إجراء تسمع الرئتين في الأجزاء الجانبية من الصدر، يتم رفع يدي المريض خلف الرأس. عند التسمع من الخلف، يكون رأس المريض منخفضًا قليلاً وذراعاه متقاطعتان على صدره. يجب تحريك المنظار الصوتي عبر الصدر بالتسلسل الموضح في الأشكال.
لتقييم أصوات الجهاز التنفسي الرئيسية، استمع في المناطق المحددة على خلفية التنفس الهادئ للمريض من خلال الأنف. إذا كان هناك أصوات تنفسية إضافية، فالجأ إلى تقنيات خاصةلتوضيح طبيعة الأصوات: اطلب من المريض أن يتنفس بعمق عن طريق الفم، واستمع إلى التنفس على خلفية الشهيق والزفير القسري، بعد تطهير الحلق، والاستلقاء على جانبه أو ظهره، والضغط على المنظار الصوتي بشكل أكثر إحكامًا، وتقليد الاستنشاق ، واستخدام تقنيات التشخيص الأخرى.
تم وصف التغيرات المكتشفة في التنفس والأصوات التنفسية الضارة باستخدام المعالم الطبوغرافية المقبولة على الصدر (المناطق فوق وتحت الترقوة، المناطق الإبطية، فوق، بين، مناطق تحت الكتف، مستوى الأضلاع المقابلة، وما إلى ذلك).
