ВЪВЕДЕНИЕ

Уместност на работата.Хроничният вирусен хепатит С (CHC) е един от текущи проблемисъвременното здравеопазване поради разпространението му сред населението, високата честота на чернодробна цироза и хепатоцелуларен карцином, екстрахепатални прояви, които определят трудностите при диагностицирането и лечението на заболяването. Според СЗО в момента в света има повече от 200 милиона души с хроничен хепатит С, а броят на заразените с вируса на хепатит С (HCV) достига 500 милиона души. В Русия има най-малко 2 милиона души с хронични форми и носители на HCV.

HCV е причина за 20% от всички случаи на остър хепатит, а 75-85% от хората, заразени с него, впоследствие развиват хроничен хепатит С, чийто резултат може да бъде: цироза на черния дроб (в 40% от случаите), хепатоцелуларен карцином ( в 60% от случаите на последното); 30% от пациентите се насочват за чернодробна трансплантация. Поради високата цена и недостатъчната ефективност на антивирусната терапия, както и увреждането на потенциално работещите хора, хроничният хепатит С е не само социален, но и икономически проблем.

Съвременните стандарти на фармакотерапията, използващи интерферонови лекарства в различни лекарствени форми(включително дългодействащи), дори в комбинация с други антивирусни лекарства при една трета от пациентите не позволяват постигане на желаното терапевтичен ефект. В допълнение, редица пациенти, получаващи лекарства с интерферон и рибавирин, развиват нежелани странични ефекти, включително цитопения, анемия, грипоподобни и автоимунни синдроми. Прилагането на стандартите за приета терапия за много пациенти с хепатит С, в допълнение към високата цена на лечението, е възпрепятствано от чести съпътстващи заболявания, които създават широк спектър от абсолютни (депресия, анемия, цитопения, тежко бъбречно и сърдечно увреждане) и относителни (диабет, автоимунни заболявания, неконтролирана артериална хипертония, напреднала възраст) противопоказания. Следователно уместността на търсенето на алтернативни начини за фармакотерапия е безспорна.

Цел на работата:проведе анализ на действителната практика на фармакотерапия на хроничен хепатит в Подолск.

Цели на работата:

Помислете за основните принципи на лечение на хроничен хепатит;

Да се ​​анализира използването на различни схеми за лечение на хроничен хепатит в Подолск;

Направете сравнителен анализ на ефективността на различни техники.

ОСНОВНИ ПРИНЦИПИ НА ЛЕЧЕНИЕ НА ХРОНИЧЕН ХЕПАТИТ

Съвременното лечение на хроничен хепатит и цироза на черния дроб се основава на следните основни насоки: етиологични (елиминиране или потискане на причината за заболяването); повлияване на механизмите, които причиняват прогресия патологичен процес; корекция на нарушения, свързани с промени в чернодробната функция; намаляване на тежестта на болезнените симптоми и лечение (предотвратяване) на усложнения.

При дифузни чернодробни заболявания, както при всеки патологичен процес, са показани редица общи мерки. Повечето пациенти не се нуждаят от строг режим на легло, с изключение на тежки признаци на обостряне (отчетлива холестаза, повишаване на активността на аланин трансаминазата с повече от 4-5 пъти в кръвния серум в сравнение с нормата). Съставът на диетата за пациенти е доста широк. Алкохолът трябва да бъде напълно изключен, по време на обостряне се ограничават пушените храни, пържените храни и огнеупорните мазнини (свинска мас). В същото време мазнините са естествен холеретичен агент и следователно техният дял в ежедневната диета (масло, маргарини) трябва да бъде около 35% от общото съдържание на калории. Препоръчително е количеството протеини (растителни и животински). физиологична норма(80-100 г/ден), а въглехидратите - 400-500 г/ден. Никитин И.Г. Хроничен хепатит С: текущи проблемидиагностика и лечение / И.Г. Никитин, Г.И. Сторожаков // Клинични перспективи на гастроентерологията, хепатологията 2006. - № 3. - С. 7-11.

При прогресираща чернодробна недостатъчност дневният прием на протеин се намалява до 40 g/ден. Количеството готварска сол за задържане на течности ( портална хипертония) е ограничен до 2 g/ден. Наличието на холестаза значително ограничава усвояването на мастноразтворимите витамини (A, D, E). В допълнение, при дифузни чернодробни заболявания се увеличава нуждата от витамини С, В6, В12, което трябва да се вземе предвид при разработването на индивидуална диета.

Дълго време етиотропната терапия на хроничен хепатит и цироза на черния дроб беше трудна. Това се дължи на факта, че няма достатъчно данни за причините за развитието на тези заболявания. Едва през 1994 г. водещи хепатолози предложиха етиологията да се счита за един от основните принципи за класификация на дифузните чернодробни заболявания. Сега е установено, че водещият етиологичен фактор за развитието на хроничен хепатит и чернодробна цироза са хепатотропните вируси (B, C, D, G) с парентерално предаване. Причината за автоимунния хепатит като самостоятелно заболяване все още не е достатъчно ясна. Механизмът на неговото развитие е свързан с реакции в имунната система, свързани с образуването на автоантитела (срещу микрозомални антигени на чернодробни клетки, техните ядра и чернодробни специфични протеини). Лекарствата и някои лекарствени вещества, дори ако могат да имат самостоятелно етиологично значение в развитието на хронични дифузни чернодробни заболявания, са сравнително редки. Важно е да се отбележи, че алкохолът, наркотиците и редица лекарства могат да допринесат за развитието на вирусна инфекция и да допринесат за прогресирането на патологичния процес в черния дроб. Серов В.В., Апросина З.Г. Хроничен вирусен хепатит. М.: Медицина, 2007; 284.

Наличието на вирусни маркери в кръвния серум не винаги се комбинира с прояви патологични променив черния дроб. Възможно е така нареченото "носителство" на вируса, при което липсват клинични признаци и морфологични промени в черния дроб. При значителен брой пациенти (около 70%) с хроничен хепатит, патологичният процес, свързан с инфекцията с вируса, изглежда „замръзва“ за дългосрочен(10 или повече години) на ниво минимална активност без тенденция към прогрес. В близкото минало това благоприятен курсЗаболяването се разглежда като хроничен персистиращ хепатит. И накрая, при редица пациенти заболяването от самото начало придобива умерена и изразена активност на процеса, прогресира сравнително бързо и устойчиво и след няколко години преминава в цироза на черния дроб, а при някои от тях се превръща в хепатоцелуларен карцином. . Преди това този вариант на заболяването с прогресивен курс се наричаше активен (агресивен) хепатит. Апросина З.Г., Игнатова Т.М., Козловская Л.В. et al. Хроничен вирусен хепатит. - Москва: Медицина, 2006. - 383 с.

По този начин, при разработването на тактика за индивидуална етиотропна терапия, е необходимо да се вземе предвид вида на вируса, тяхната възможна комбинация (смесена инфекция), активността на заболяването, злоупотребата с алкохол, употребата на лекарства, хепатотропни лекарства и тежестта на имунологичните промени.

Понастоящем е възможно да се определят редица маркери на отделни вируси. Така вирус В се характеризира с HBsAg, HBeAg, HBV ДНК и С-анти HCV, HCV РНК. При някои пациенти с наличие клинични симптомии морфологичната картина на хроничен хепатит и чернодробна цироза липсват вирусни маркери. В такива случаи е необходимо да се приеме или несъвършенството на съвременните методи за потвърждаване на наличието на вирусна инфекция, или друга етиология на хронично чернодробно заболяване при даден пациент (например автоимунно или токсично, свързано със злоупотреба с алкохол или наркотици) .

Ако пациентът има вирусни маркери в комбинация с клинични признаци на активност на процеса, е показана антивирусна терапия. Важно е да се създадат най-благоприятните условия за такова лечение. Той предвижда пълно изключване на алкохол, наркотици и ограничаване на лекарствата.

Понастоящем основното етиотропно средство за лечение на вирусно дифузно увреждане на черния дроб е интерферонът. Това е комбинация от пептиди, които се синтезират от лимфоцити и макрофаги. Името "интерферон" идва от думата интерференция (взаимно влияние). Беше обърнато внимание на факта на защита срещу вирусна инфекция, която се наблюдава известно време след инфекция, свързана с всеки вирус. Това се свързва с влиянието на интерферона, синтезиран по време на заболяване.

За лечение на вирусен хепатит най-широко използваният интерферон е алфа, както получен от култура на левкоцити, така и рекомбинантен, създаден чрез генно инженерство (интрон А, роферон А, реаферон, реалдирон). От препаратите с интерферон-алфа най-трудният за получаване и скъп е човешкият левкоцитен интерферон, а най-достъпният и евтин е руският реаферон. Няма надеждни доказателства за разлики в терапевтичната ефикасност между човешки нативен левкоцитен интерферон и варианти рекомбинантен интерферонне е открит. Има обаче признаци, че при използване на рекомбинантен интерферон (реаферон) могат да се образуват антитела към него.

Тактика за лечение на хронични вирусни заболяваниячернодробен интерферон включва отчитане на редица фактори. На първо място, това се отнася до изясняване на етиологията на чернодробното увреждане при конкретен пациент. Понастоящем се смята, че препаратите с интерферон са показани само при пациенти с потвърдена вирусна инфекция. От значение е типът на вируса (HBV, HCV, HDV, HGV) или комбинацията от няколко вируса (HBV и HCV или HBV и HDV) – смесена инфекция. След това е необходимо пряко или косвено да се потвърди (или изключи) репликацията (активната фаза на възпроизвеждане) на вируса. Соринсън С.Н. Вирусен хепатит. Санкт Петербург, 2006; 280. Това е възможно на базата на серологични методи, които са различни за отделните вируси (например за вирус. В репликационните маркери са HBV ДНК, HBeAg, НВСАbIgМ, за вирус С - HCV РНК). Серологичните маркери осигуряват най-точната индикация за вирусна репликация. Въпреки това, методите за директно количествено определяне на вируси (HBV ДНК и HCV РНК) с помощта на полимеразна верижна реакция (PCR), показващи вирусна репликация, са сложни, отнемат време и са свързани с високи материални разходи. За репликацията на вируса може косвено да се съди по активността на процеса. Последният се определя от тежестта на клиничните симптоми, степента на повишаване на активността на аланин трансферазата в кръвния серум и според морфологичното изследване на черния дроб с помощта на пункционна биопсия. Трябва да се отбележи, че изразената активност на патологичния процес показва репликацията на вируса само когато неговите маркери се открият в кръвния серум или чернодробната тъкан. Може също да се отбележи, че при 70% от пациентите с антитела срещу вирус С се наблюдава неговата репликация, т.е. анти-HCV се комбинира с HCV РНК. Тежестта на клиничните симптоми и повишената активност на аланин трансферазата не винаги корелират със серологичните данни за репликацията на вируса или с морфологичните признаци на активност на процеса. Има пациенти, при които въз основа на серологични изследвания можем да говорим за вирусна репликация с изтрита клинична картина на заболяването и нормално ниво на активност на аланин трансфераза в кръвния серум.

При липса на данни за вирусна репликация, както и слабо изразена активност на процеса (леки клинични симптоми, повишаване на аланин трансферазата с по-малко от 1,5 пъти), терапията с интерферон може да се въздържа, въпреки наличието на маркери на определен вирус в кръвния серум. При такива условия има така наречения „феномен на равновесие“, когато агресията на вирусна инфекция се ограничава за дълго време от защитните сили на организма, главно поради имунологични реакции. Същото важи и за хората, които са „носители” на вируса. Лечението с интерферон също не е показано при пациенти с липса на вирусни маркери, включително такива с отрицателна полимеразна верижна реакция (HBV ДНК и HCV РНК), както и с ясна активност на процеса, причинена от автоимунна реакция (автоимунен хепатит). Трябва да се внимава, когато се предписва интерферон на пациенти с хронични чернодробни заболявания, ако имат усложнения. Това важи особено за чернодробна цироза с вирусна етиология, при която са възможни енцефалопатия, портална хипертония с асцит, синдром на хиперспленизъм и тежка холестаза.

Следващият въпрос, свързан с тактиката на терапията с интерферон, е изясняването на неговата дозировка и продължителността на употреба. Според многобройни местни и чуждестранни проучвания оптималната единична доза интерферон е 3 милиона IU три пъти седмично при инфекция с вирус С и 5-6 милиона IU също три пъти седмично при пациенти с чернодробно увреждане с вирус B или смесена инфекция ( B + C или B + D). Ако тези условия са изпълнени, според серологичните изследвания е възможно да се постигне елиминиране на вируса при 40-60% от пациентите. Продължителността на лечението трябва да бъде 6 месеца или повече (12 или дори 24 месеца). Въпреки тази продължителност на лечението са възможни рецидиви на заболяването в рамките на една година. При провеждане на такава тактика на лечение с лекарства с интерферон, при значителен брой пациенти, вече 2 месеца след началото на лечението, клиничните симптоми изчезват и активността на аланин трансферазата в кръвния серум се нормализира.

Ефектът от лечението, според серологичните изследвания, е значително по-слаб, когато еднократната доза се намали до 2 милиона IU и особено до 1 милион IU или когато продължителността на лечението се съкрати (до 3 - 4 месеца). Тази зависимост на ефективността на лечението от размера на единичната доза и продължителността на терапията, според динамиката на клиничните симптоми и активността на аланин трансферазата в кръвта, е много по-слабо изразена. Може да се отбележи, че когато единичната доза интерферон се намали до 2 милиона IU и периодът на лечение се намали до три месеца, броят на рецидивите се увеличава през следващата година след края на лечението в сравнение с резултатите при използване на по-високи дози и по-дълга терапия. Апросина З.Г., Игнатова Т.М., Козловская Л.В. et al. Хроничен вирусен хепатит. - Москва: Медицина, 2006. - 383 с.

При анализиране (ретроспективен) на случаите, когато лечението с интерферон е било ефективно (или неефективно), е установено, че има клинични и вирусологични фактори, които се комбинират с положителния ефект от терапията. Те включват: млади жени (до 35 години); премахване на злоупотребата с алкохол и наркотици; кратка продължителност на заболяването (до една година); липса на холестаза или незначителни признаци за това; липса на данни (включително хистологични), показващи наличието на чернодробна цироза; не е изразен автоимунен компонент; високо ниво на активност на аланин трансфераза в кръвния серум, ниско базова линиясерумни титри на HBV ДНК или HCV РНК; липса на смесена инфекция (B + C или B + D); определен генотип на вируса, по-специално 3-ти вирус С. Когато тези фактори се комбинират, ефектът от лечението с интерферон достига 90% или повече.

Лечението с интерферон, особено в препоръчваните дози (3-6 милиона IU 3 пъти седмично) в продължение на 6-12 месеца или повече, изисква големи материални разходи. В тази връзка може да се повдигне въпросът за възможността за намаляване на единичната доза на лекарството и (или) намаляване на продължителността на лечението. Наличието на горните благоприятни условия за ефективността на интерферона обикновено се комбинира с относително бързо изчезване на клиничните симптоми и нормализиране на активността на аланин трансферазата в кръвния серум. При такива пациенти това се случва 1,5-2,5 месеца след началото на лечението. Почти след този период такива пациенти могат да се считат за „носители на вируса“. Това дава основание да се намали еднократната доза до 2 милиона IU или да се съкрати продължителността на лечението до 3-4 месеца. Клиничният опит показва, че ако има данни, показващи добра прогноза за терапия с интерферон, може незабавно да се предпише единична доза от 2 милиона IU три пъти седмично. Тя трябва да се увеличи (до 3 милиона IU или повече), ако няма ясен ефект 2 месеца след началото на терапията.

Понастоящем се счита за препоръчително да се комбинира прилагането на интерферон с други лекарства. Тази тактика е възможна или в последователна версия, при която друго лекарство се предписва преди или след употребата на интерферон, или паралелно, когато други лекарства се използват едновременно с интерферон лекарства.

Има достатъчно клиничен опит, за да се препоръчат глюкокортикоиди (преднизолон 20-30 mg на ден) 15-20 дни преди предписването на интерферон. Тази тактика на последователна терапия е показана при пациенти с хроничен вирусен хепатит с умерена и тежка активност (с висока активност на аланин трансфераза в кръвния серум, 2 или повече пъти по-висока от нормалната). С тази тактика на лечение се извършва бързо ("внезапно") оттегляне на преднизолон, последвано от прилагане на интерферон. При приема на преднизолон е възможно да се намали активността на процеса, което се потвърждава от намаляване на нивото на активност на серумната аланин трансфераза, а внезапното оттегляне на преднизолон води до стимулиране на имунологичната реактивност. Никитин И.Г. Хроничен хепатит С: съвременни проблеми на диагностиката и лечението / I.G. Никитин, Г.И. Сторожаков // Клинични перспективи на гастроентерологията, хепатологията 2006. - № 3. - С. 7-11.

След завършване на лечението с интерферон, независимо от неговата продължителност (3-6-12 месеца), можете да предписвате лекарства, които се комбинират под понятието "хепатопротектори" (Essentiale, silibinin, ademetionin). Механизмът на тяхното защитно действие върху черния дроб се дължи главно на ефекта им върху антиоксидантната система. Есенциале и адеметионин се предписват интравенозно през първите 10-15 дни, а след това под формата на капсули или таблетки до 2 месеца или повече. Адеметионин е по-ефективен при пациенти, при които хроничният хепатит е комбиниран с повече или по-малко тежка холестаза. В допълнение, лекарството има антидепресивен ефект, което е особено важно за пациенти, при които вирусният хепатит се комбинира с злоупотреба с алкохол (настояща и минала). Адеметионин за интравенозно или интрамускулно приложениесе предлага в бутилки, всяка от които съдържа 400 mg от лекарството (5 ml ампули с разтворител са включени). Всяка таблетка съдържа и 400 mg катион адеметионин. Обикновено за интравенозно (или интрамускулно) приложение се предписва една бутилка (по-рядко две) на ден и след края на парентералното приложение на лекарството лечението продължава перорално, една таблетка два пъти дневно.

Успоредно с интерферон могат да се предписват и други лекарства, по-специално от предложените, най-големият ефект при хроничен вирусен хепатит е рибавирин (1000-1200 mg на ден в две дози) и урсодезоксихолева киселина (10 mg на kg телесно тегло на ден в две дози). И двете лекарства се предписват дългосрочно (6 месеца). Ефектът на урсодезоксихолевата киселина се свързва с нейния имуномодулиращ ефект, който потенцира ефекта на интерферона.

Различна тактика на лечение се използва при пациенти с автоимунен хепатит, при които не е възможно да се потвърди наличието на вирусна инфекция, но се появяват изразени имунни промени на фона на значителна активност на патологичния процес в черния дроб и ясни клинични симптоми. Турянов М.Х. и др.. Хепатит B, C и D: Проблеми на диагностиката, лечението и профилактиката. // Резюме. отчет - 2006. - С. 36-38. В този случай е препоръчително да се предписват глюкокортикоиди в комбинация с имуносупресори. Лечението трябва да започне с относително малки дози преднизолон (20 mg на ден) и азатиоприн (50 mg на ден) в две дози. Ако няма ясен клиничен ефект в рамките на две седмици, тогава дозата на преднизолон трябва да се увеличи до 30 mg на ден. В този случай дозата на преднизолон се увеличава през първата половина на деня чрез увеличаване на единичната доза или чрез намаляване на интервала между дозите. Ако няма достатъчен ефект, дозата на азатиоприн се увеличава за още две седмици (25 mg 3-4 пъти на ден). Лечението с глюкокортикоиди и азатиоприн трябва да бъде дългосрочно при автоимунен хепатит (6 месеца или повече). След изчезването на клиничните симптоми и ясна тенденция към нормализиране на активността на аланин трансферазата (нейната стойност не трябва да надвишава нормата повече от 1,5 пъти), дозата на преднизолон (5 mg на всеки 10 дни до 15 mg на ден) и азатиоприн ( 25 mg всяка) може да се намали месец преди отмяната). Ако има признаци на холестаза (повишен серумен билирубин, холестерол, активност на алкална фосфатаза), може допълнително да се предпише урсодезоксихолева киселина (10 mg на kg телесно тегло на ден).

Отделно трябва да се спрем на лечението на доста голяма група пациенти с хроничен хепатит както с вирусна, така и с невирусна етиология (алкохолна, наркотична, автоимунна) при наличие на минимална активност на процеса и, следователно, изтрита или леко изразена клинична симптоми, които се комбинират с леко повишаване на активността на аланин трансферазата в кръвния серум (не повече от 1,5 пъти по-висока от нормалното). Както беше посочено по-рано, вероятността от бързо прогресиране на процеса при такива пациенти е малка. За такива пациенти, наред с общ терапевтични мерки(диета, режим, изключване на алкохол, лекарства, редица хепатотропни лекарства), препоръчително е да се използват лекарства с антиоксидантно действие (адеметионин, есенциале, силибинин, витамини С, Е), както и комбинации от билкови лекарства. От последните най-успешният трябва да се счита за "hepatofalk-planta", който се състои от сух екстракт от магарешки бодил, жълтурчета и яванска куркума. Активният ефект на магарешкия трън се свързва с влиянието на силимарина върху мембраните на чернодробните клетки, жълтурчетата имат спазмолитичен ефект, а яванската куркума стимулира образуването на жлъчка. "Hepatofalk-planta" се предписва в капсули (2 капсули 3 пъти на ден преди хранене). Карпов В.В. Хроничен хепатит С // Имунопатология, алергология, инфектология - 2008. - № 2. - С. 55-74.

Тази тактика за лечение на хроничен хепатит с благоприятен курс изисква клинично наблюдение на пациенти, особено тези с вирусна етиология на заболяването. Необходимо е да се проследява динамиката на клиничните симптоми и активността на аланин трансферазата в кръвния серум веднъж на всеки 3 месеца (първата година), а след това веднъж на всеки шест месеца, за да се открие своевременно възможно прогресиране на процеса, изискващо активно лечение с интерферон. При добра лабораторна подкрепа могат да се проведат допълнителни изследвания при пациенти с хроничен хепатит с вирусна етиология, за да се реши въпросът за целесъобразността на лечението с интерферон и / или антивирусни лекарства. Това е интравитално морфологично изследване на черния дроб (пункционна биопсия) и полимеразна верижна реакция (PCR). Чрез изследване на чернодробна биопсия степента на активност на процеса може да се определи много по-точно, отколкото от тежестта на клиничните симптоми и активността на аланин трансферазата. Полимеразната верижна реакция позволява да се прецени степента на вирусна репликация. Ако чрез изследване на чернодробна биопсия е възможно да се потвърди достатъчна тежест на активността на процеса и според полимеразната верижна реакция, значителна репликация на вируса, тогава трябва да се проведе антивирусна терапия (интерферон и антивирусни лекарства), въпреки липсата на изразени клинични симптоми и наличието на ниски нива на активност на аланин трансфераза.

Черният дроб е един от най-големите и сложни човешки органи и играе критична роля в почти всяка функция на тялото. Черният дроб е „първата линия на защита“, ключово звено в системата за детоксикация, мощен филтър, който пречиства кръвта от вредни вещества и по този начин защитава целия организъм. Черният дроб участва в много патологични процеси. Увреждането му причинява сериозни смущения в метаболизма, имунния отговор, детоксикацията и антимикробната защита.

Черният дроб е най-голямата храносмилателна жлеза. Той произвежда жлъчка, която, влизайки в дванадесетопръстника, насърчава храносмилането и усвояването на мазнини и мастноразтворими витамини. Нарушаването на изтичането на жлъчката не само влияе негативно на храносмилателните процеси, но също така влияе неблагоприятно на състоянието на нервната система (не случайно раздразнителният човек се нарича „жлъчен човек“), причинява сърбеж и промени в цвят на кожата.

Черният дроб участва в процесите на метаболизма на протеини, аминокиселини, въглехидрати, биологично активни вещества (хормони, биогенни амини, витамини), от които до голяма степен зависи външният вид и еластичността на кожата. Важна е ролята му в имунните и защитни реакции, включително защита на кожата от външни въздействия на микроорганизми. Достатъчно е да се каже, че до 95% от веществата, които са антигенни, т.е., се концентрират в черния дроб и след това се неутрализират. свойства, чужди на тялото и способни да засегнат както вътрешните органи, така и кожата.

Черният дроб се състои от структурни компоненти - лобули. Броят на лобулите в черния дроб достига 500 хил. Тези структурни и функционални елементи имат формата на многостранна призма с височина 1,5–2 mm. Всяка такава лобула, състояща се от много чернодробни клетки - хепатоцити, има своя собствена система от жлъчни пътища, нервни влакна и кръвоносни съдове.

Структурата на кръвния поток на черния дроб е необичайна. За разлика от други органи, има два захранващи кръвоносни съда: порталната вена, през която навлиза 70–80% от общия обем кръв, която тече в черния дроб, и чернодробната артерия, която доставя останалите 20–30% от кръвта.

Кръвта, която тече към хепатоцитите през тези съдове, е изключително богата на различни хранителни вещества. Чернодробните клетки изразходват малка част от тях за своите енергийни и строителни нужди, друга част се използват като суровина за производството на жлъчка, а третата, преработена и неутрализирана, се връща обратно в кръвния поток.

Еферентните съдове се вливат в централната вена, разположена в средата на лобула. Постепенно разширявайки се, те образуват 2-3 чернодробни вени, които се вливат в долната празна вена, която отвежда кръвта към дясното предсърдие.

Жлъчката, която се синтезира от хепатоцитите, тече през специална система от канали, която започва с жлъчни капиляри, разположени между редовете чернодробни клетки. Сливайки се, образуват се капилярите жлъчните пътища, уголемени и след това обединени в общия чернодробен канал. След като излезе от porta hepatis, този канал се слива с кистозния канал, за да образува общия жлъчен канал. Общият жлъчен канал пренася жлъчката в дванадесетопръстника.

Жлъчката преминава директно от черния дроб в червата само по време на смилането на храната. Ако червата са празни, жлъчката, която черният дроб отделя непрекъснато, се изпраща през кистозния канал към жлъчния мехур, крушовиден резервоар, който съдържа приблизително 40–60 cm3 жлъчка. Топографията на черния дроб и жлъчния мехур е показана на фиг. 9.6.

Тежко увреждане на черния дроб причинява вирусен хепатит - инфекциозни заболявания, причинени от няколко вида хепатотропни вируси.

Ориз. 9.6.

Вирусен хепатит– група инфекциозни заболявания с преобладаващо увреждане на черния дроб. Заболяването се характеризира със значителен полиморфизъм на клиничните прояви (от субклинични до тежки). В тежки случаи са характерни обща интоксикация, жълтеница, кръвоизливи и други признаци на чернодробна недостатъчност.

Етиология. Вирусният хепатит може да бъде причинен от вируси А, В, С и други видове.

Резервоар и единствен източник на инфекцията е болен човек или вирусоносител.

Механизмът на предаване на вирусен хепатит А е фекално-орален. Пътища на предаване: хранителен, воден, контактен и битов. Възприемчивостта към заболяването е висока.

Механизмът на предаване на вирусен хепатит В е парентерален. Предаването на инфекцията става чрез кръвопреливане (12-20 случая на хиляда кръвопреливания), микротравми. Възможни сексуални и трансплацентарни пътища на предаване.

Механизмът на предаване на вирусен хепатит С е парентерален, характеризиращ се с хронично протичане.

Няма кръстосан имунитет между различните форми.

Патогенеза. Има фази на въвеждане на патогени: ентерална (или назофарингеална) фаза, регионален лимфаденит и проникване на вируси в черния дроб през лимфните пътища, първична виремия и хематогенно въвеждане на патогени в черния дроб, фаза на паренхимна дифузия, нестабилна локализация в черния дроб и вторична виремия, персистираща локализация и освобождаване от патогена.

Некрозата на хепатоцитите причинява освобождаване на чернодробни ензими в кръвта.

Нарушаването на образуването и отделянето на жлъчката е придружено от повишаване на съдържанието на билирубин и появата на жлъчни киселини в урината, повишаване на фосфатазата и холестерола в кръвта.

Възпалителният процес се характеризира с повишаване на нивото на гама-глобулините и промени в пробите от протеинови седименти.

Нарушената функция на черния дроб води до натрупване на ароматни съединения, амоняк, индол, PVC и млечна киселина в кръвта. Ендотоксемията може да доведе до енцефалопатия и хеморагичен синдром.

Промени в протеиновия, ензимния, електролитния и хормоналния метаболизъм.

Клиника. Инкубационният период за вирусен хепатит тип А е 7–50 (обикновено 14–30) дни, за вирусен хепатит тип В – 40–180 (обикновено 60–120) дни, за вирусен хепатит тип С – 14–50 дни.

Предгестационният период в 70% от случаите е придружен от диспептичен синдром (лош апетит, гадене, повръщане, коремна болка), повишаване на температурата до 38–39 ° C, астеновегетативен, арталгичен, катарален синдром и смесен вариант на курс са възможни. Още на този етап от развитието на заболяването черният дроб се увеличава.

Периодът на жълтеница се наблюдава от 2 до 6 седмици, но може да продължи от 1 ден до няколко месеца. В същото време телесната температура се нормализира, урината потъмнява и изпражненията се обезцветяват. Има повишаване на нивото на ALT и билирубина в кръвта, което отразява тежестта на процеса. При леки случаи нивото на билирубина не надвишава 85 mmol/l, ALT – 10–12 nmol/l. При средна тежест нивото на билирубина не надвишава 170 mmol/l, ALT – 12 nmol/l и повече. В тежки случаи нивото на билирубина се повишава до 170-300 mmol / l, отбелязва се диспротеинемия и се развива прекома и чернодробна кома.

Острата чернодробна недостатъчност (ALF) може да бъде сериозно усложнение на вирусния хепатит.

При фулминантната форма кървенето, подуването на мозъка и белите дробове и добавянето на сепсис стават зловещи признаци на предстояща смърт.

В 5-12% от случаите се развива хроничен хепатит, често протичащ с оскъдни симптоми (диспепсия, умерена хепатомегалия, понякога лека жълтеница). Възможен е и тежък, активен вариант на хроничен вирусен хепатит.

Лечение. Почивката в леглото в острия период е изключително важна.

Диетата изключва несмилаеми мазнини. Течност - в обем от 2-3 литра на ден. Алкалните минерални води премахват диспептичните симптоми.

При лек хепатит са показани мултивитаминни препарати, калиев оротат, метилурацил и незаменимата аминокиселина метионин на фона на диета и подходящ режим.

При хепатит с умерена тежест на фона на диета и подходящ режим е показано интравенозно капково приложение на 5% разтвор на глюкоза, 5–10% разтвор на албумин, хемодез, реополиглюкин и други инфузионни разтвори, цитохром С. За хепатит В, пациенти с високи нива на ALT и HBV ДНК, както и с хистологични признаци на некроза и възпаление на черния дроб, се предписват интерферонови препарати (предимно пегилиран) и нуклеозидни аналози (ламивудин (Epivir®), ентекавир (Baraclude)). Пегилираните интерферони имат редица предимства пред стандартните интерферони - подобрени фармакокинетични параметри, по-висока антивирусна активност, ниска антигенност и лесна употреба. Когато полиетилен гликол (PEG) се конюгира с интерферон а-2а, се образува пегинтерферон а-2а (Pegasys®). Интерферон a-2a се произвежда биосинтетично с помощта на рекомбинантна ДНК технология и е производен продукт на клонирания ген на човешки левкоцитен интерферон, въведен и експресиран в клетки E. coli.

Има шест генотипа на вируса на хепатит С, които могат да реагират различно на лечението. Преди започване на лечение на хепатит е необходим внимателен скрининг, за да се определи най-подходящият подход за пациента. Лечението на хепатит С се основава на комбинирана антивирусна терапия на базата на интерферон и рибавирин. Интерферонът не винаги се понася добре, не всички генотипове реагират еднакво добре на него и много хора, които го приемат, не завършват лечението. Телапревир (Insivo), боцепревир (Victrelis®) са нови антивирусни лекарства за лечение на хепатит С.

Във фазата на възстановяване се използват хепатопротектори.

При тежък хепатит се предписват глюкокортикоиди 40-90 mg преднизолон на ден.

При хроничен активен хепатит се използва преднизолон 15-20 mg в комбинация с азатиоприн 50-150 mg на ден.

Профилактиката на острия вирусен хепатит включва редица мерки, включително ваксинация. Няма ваксина срещу хепатит С. Рискът от инфекция може да бъде намален чрез избягване на дейности като:

• прилагане на ненужни и опасни инжекции;
• трансфузия на опасни кръвни продукти;
• събиране и изхвърляне на опасни остри предмети и фрагменти;
• употреба на забранени наркотици и споделяне на оборудване за инжектиране;
• незащитен секс с хора, заразени с хепатит С;
• споделяне на лични предмети с остри върхове, които могат да бъдат замърсени със заразена кръв;
• извършване на татуировки, пиърсинг и акупунктура със замърсено оборудване.

Неинфекциозният хепатит (неинфекциозна жълтеница) е възпалително заболяване на черния дроб, причинено от поради различни причини, сред които:

• токсични вещества (алкохол, лекарства, отрови);
• автоимунна агресия върху собствените клетки на черния дроб и епитела на жлъчните канали при някои заболявания;
• нарушения на метаболизма на медта и желязото.

При първите признаци на хепатит: болка в десния хипохондриум, тежест или дискомфорт в корема (вдясно, където се намира черният дроб), пожълтяване на склерите на очите и кожата, слабост и умора, загуба на апетит, гадене , потъмняване на урината, промяна в цвета на изпражненията (стават светли) - Важно е незабавно да посетите лекар.

За да постави правилна диагноза, след преглед лекарят насочва пациента към допълнителни изследвания:

• химия на кръвта;
• кръвен тест за маркери на вирусен хепатит;
• Ехография на черен дроб и други коремни органи;
• гастроскопия (EGD) - за оценка на състоянието на вените на хранопровода и определяне на риска от кървене;
• чернодробна сцинтиграфия - радиоизотопно изследване, което ви позволява да оцените функционирането на различни части на органа;
• компютърна томография– за оценка на промените в черния дроб и други коремни органи;
• в някои случаи чернодробна биопсия.

Диетата при увреждане на черния дроб и профилактиката на чернодробните промени се основава на изключване на мазни, пържени храни, алкохол, ограничаване на солта и протеините и избягване на алкохола.

Билковото лекарство за хепатит забавя възпалителните и дегенеративни процеси в чернодробната тъкан. Средствата на растителна основа намаляват вероятността от усложнения, ускоряват възстановяването, намаляват жълтеницата, неразположенията, болката в десния хипохондриум и обривите, придружени от сърбеж.

Ментата има успокояващо, спазмолитично, антисептично, болкоуспокояващо и холеретично действие, засилва секрецията на храносмилателните жлези, повишава отделянето на жлъчка и подпомага регенерацията на чернодробните клетки.

Копърът повишава секрецията на храносмилателните жлези, има жлъчегонно, спазмолитично и диуретично действие и известен антибактериален ефект, повишава секрецията на панкреатичен сок и отделянето на жлъчка.

Невенът има противовъзпалителен ефект и същевременно засилва секреторната активност, повишава образуването и отделянето на жлъчка, а също така активира процесите на регенерация.

Най-често увреждането на черния дроб възниква чрез химични и имунологични механизми. Химическото увреждане на черния дроб може да бъде причинено от природни вещества и ксенобиотици (лекарства). Химическото увреждане може да доведе до апоптоза или дори некроза на чернодробните клетки. Апоптозата или "програмираната клетъчна смърт" е физиологичен процес на клетъчен обмен. Апоптозата се открива при различни чернодробни увреждания. За разлика от некрозата, тя се развива в отделни клетки.

За подобряване на чернодробната функция се използват лекарства, които имат селективен ефект върху черния дроб - хепатопротектори. Тяхното действие е насочено към възстановяване на черния дроб, повишаване на устойчивостта на органа към ефектите на патогенни фактори, нормализиране на основните му функции. Алгоритъмът за избор на хепатопротектори е представен на фиг. 9.7.

Ориз. 9.7.

Хепатопротектори на базата на бял трън. Лечебно растение бял трън ( Силибум marianum) е ефективен протектор от топлина. Белият трън се използва традиционно в Европа в продължение на много векове и все още е лидер в защитата на черния дроб.

Име Силибум идва от старогръцката дума глупав bon – туфа, обозначаваща бодил, чиито листа са белязани с бели петна. Древна легенда разказва, че тези бели петна са капки мляко, паднали от гърдите на Мария, когато тя кърмела младенеца Христос по време на бягството си към Египет. През Средновековието растението се отглежда в манастирите и се използва за медицински цели: корените и листата се препоръчват срещу тумори и еризипел, както и за лечение на черния дроб. Хепатопротекторите на базата на бял трън са необходими за лечение на чернодробни заболявания и за профилактика на различни заболявания, които възникват в резултат на излагане на тялото на неблагоприятни фактори на околната среда. Подобрявайки чернодробната функция, тези лекарства имат положителен ефект върху състоянието на кожата.

Основният компонент на белия трън е силимарин (силибинин).

Силибининът блокира местата на свързване на редица токсични вещества и техните транспортни системи благодарение на своята фенолна структура.

Метаболитният ефект на силибинина е да стимулира синтеза на протеини (протеини) и да ускори регенерацията на увредените чернодробни клетки (хепатоцити).

Производните на силимарин проявяват имуномодулираща активност при пациенти с алкохолна цироза на черния дроб.

Екстрактът от плодовете на бял трън (Karsil® и Lethalon® 140) се използва при остри и хронични хепатити, чернодробна цироза и токсикометаболитни чернодробни увреждания. Лекарствата осигуряват антиоксидантен ефект и потискат пероксидацията на полиненаситени мастни киселини във фосфолипидните мембрани и подобряват репаративните процеси. Силибининът допринася за значително повишаване на съдържанието на редуциран глутатион в черния дроб, като по този начин повишава защитата на органа от оксидативен стрес и поддържа нормалната му детоксикационна функция.

Хепатопротектори на базата на други растения. Други растения, които предпазват черния дроб, са димник, пясъчно безсмъртниче и коприва. Голям живовляк, бодлив артишок, бял равнец и обикновена цикория имат хепатопротективно действие.

Gepabene (екстракт от дим, сух екстракт от плодове на бял трън) има холеретичен, спазмолитичен и хепатопротективен ефект. Нормализира количеството на секретираната жлъчка, отпуска гладката мускулатура на жлъчните пътища и жлъчния мехур, има антиоксидантно, мембранно-стабилизиращо действие, стимулира протеиновия синтез и подпомага регенерацията на хепатоцитите. Използва се и като част от комплексната терапия при хроничен хепатит и хронично токсично увреждане на черния дроб.

Важно е да запомните, че лекарството не се използва за свръхчувствителност, остри възпалителни заболявания на черния дроб и жлъчните пътища.

Възможни са и нежелани реакции: слабителен ефект, повишена диуреза, алергични реакции. По време на лечението трябва да следвате диета и да се въздържате от пиене на алкохол.

Екстрактът от листа на артишок (Хофитол) е хепатопротектор от растителен произход с холеретичен, диуретичен и хипоазотемичен ефект.

Повлиява функционалната активност на чернодробните клетки, стимулира производството на ензими, регулира метаболизма на мазнините, повишава антитоксичната функция на черния дроб.

Широкото използване на хофитол в различни области на медицината се дължи на:

• ефективно и многостранно въздействие върху органите и тъканите на човешкото тяло:
• без странични ефекти;
• способността да се използва лекарството без възрастови ограничения по време на бременност.

Hofitol е включен в стандартите за диагностика и лечение на пациенти със заболявания на храносмилателната система, както и в асортиментния списък на лекарства и медицински продукти, необходими за аптеките "Списък на жизненоважни и основни лекарства". Лекарството има изразени детоксикационни свойства, нормализира липидите, протеините, азота и въглехидратния метаболизъм, има лечебен ефект върху черния дроб и бъбреците.

Екстракт от бодлив каперс + екстракт от западна касия + екстракт от плодове на черна нощенка + екстракт от плодове на двудомен тамарикс + екстракт от плодове на чебула (Liv.52® K) – комплексен препарат, който съдържа растения, растящи в Индия.

Liv.52® предпазва чернодробния паренхим от токсични агенти. Засилва вътреклетъчния метаболизъм и стимулира регенерацията. Действа като терапевтично или профилактично средство.

Използва се за подобряване на чернодробната функция при инфекциозни и токсичен хепатит, хроничен хепатит и други чернодробни заболявания. Лекарството също така повишава апетита, подобрява храносмилането и насърчава отстраняването на газовете от червата.

При употреба са възможни диспептични симптоми.

Маслото от тиквени семки (Pykveol®) има мембранно стабилизиращи свойства. В допълнение, лекарството намалява възпалението и забавя развитието на съединителната тъкани ускорява регенерацията на увредения чернодробен паренхим.

Tykveol има жлъчегонно действие, нормализира химичния състав на жлъчката, намалява риска от развитие на холелитиаза и има благоприятен ефект върху нейното протичане.

Tykveol се използва за хронични чернодробни заболявания с различна етиология: хронично чернодробно увреждане (хепатит, цироза), холецистохолангит и жлъчна дискинезия, в следоперативния период на холецистектомия, за профилактика на холелитиаза.

Имат и хепатопротективен ефект компоненти на клетъчните мембрани на хепатоцитите, извлечен от черен дроб на говеда или свине. Хепатозан е единственият препарат от лиофилизирани хепатоцити от черен дроб на прасе в Руска федерация.

При всички чернодробни заболявания се наблюдава увреждане на мембраните на хепатоцитите. Напречно сечение на плазмената мембрана е показано на фиг. 9.8. Патогенетично оправдано е предписването на терапия, която има регенериращ ефект върху структурата и функцията на клетъчните мембрани и осигурява инхибиране на процеса на клетъчно разрушаване. Средства от този вид действие са лекарства, съдържащи есенциални фосфолипиди (EFL).

EPL веществото е високо пречистен екстракт от соеви зърна и съдържа предимно молекули фосфатидилхолин (PC) с висока концентрация на полиненаситени мастни киселини. Основната активна съставка на EPL е 1,2-дилинолеоил - фосфагидилхолин, чийто синтез човешкото тялоневъзможен.

Мембранно-стабилизиращият и хепатопротективният ефект на EPL се постига чрез директно интегриране на EPL молекули във фосфолипидната структура на увредените чернодробни клетки, замествайки дефектите и възстановявайки бариерна функциямембрани на липидния биослой. Екзогенният EPL насърчава активирането на транспортните протеини, което от своя страна има поддържащ ефект върху метаболитните процеси в чернодробните клетки и спомага за повишаване на неговия детоксикационен и екскреторен потенциал.

Хепатопротективният ефект на EPL се основава на инхибирането на липидното пероксидно окисление (LPO), което се счита за един от водещите патогенетични механизми за развитие на чернодробно увреждане.

Фосфолипидите (Essentiale® forte N) съдържат само високо пречистено EPL вещество.

IN клинична практикаизползвани в три основни области:

• при чернодробни заболявания и токсични лезии;
• с патология на вътрешните органи, усложнена от увреждане на черния дроб;
• като метод за „лекарствено покритие“ при използване на лекарства, които причиняват увреждане на черния дроб (тетрациклин, рифампицин, парацетамол, индометацин и др.).

Essentiale се предписва при хроничен хепатит, цироза на черния дроб, мастна дегенерация, чернодробна кома. Използва се също при радиационен синдром и токсикоза на бременни жени, за профилактика на рецидиви на холелитиаза, за предоперативна подготовка и следоперативно лечение на пациенти, особено при хирургични интервенции на черния дроб и жлъчните пътища. В същото време употребата на Essentiale при активен хепатит изисква повишено внимание, тъй като в някои случаи може да допринесе за повишена холестаза и възпалителна активност.

Противопоказания: индивидуална непоносимост.

Странични ефекти: много рядко може да се появи стомашно-чревно разстройство.

Мултивитамини + фосфолипиди (Essliver® forte): съдържа основни фосфолипиди. Лекарството съдържа терапевтични дози витамини (В1, В2, В6, В12, токоферол и никотинамид).

Действието на лекарството е насочено към възстановяване на хемостазата в черния дроб, повишаване на устойчивостта на органа към действието на патогенни фактори, нормализиране на функционалната активност на черния дроб и стимулиране на репаративни и регенеративни процеси.

Лекарството се използва при остър и хроничен хепатит, цироза на черния дроб, алкохолна и наркотична интоксикация, радиационен синдром, псориазис.

Страничен ефект: рядко - чувство на дискомфорт в корема.

Противопоказания: свръхчувствителност към лекарството.

Особеността на лекарството е съдържанието на основни фосфолипиди от естествен произход, които лесно се абсорбират от тялото.

Домашният препарат глициризинова киселина + фосфолипиди (Phosphogliv®) - състои се от фосфатидилхолин и тринатриева сол на глициризинова киселина. Благодарение на EPL, включен в лекарството, се намалява тежестта на възпалителните реакции, некрозата на чернодробните клетки и тяхната мастна инфилтрация. Глициризиновата киселина има имуностимулиращ ефект, стимулира фагоцитозата и индукцията на γ-интерферон. В допълнение, той има антивирусен ефект, блокирайки проникването на вируси в клетките и проявява антиоксидантни свойства. Използва се при остър хепатит, за облекчаване на синдрома на отнемане на алкохол, както и в пред- и следоперативния период на холецистектомия.

Технологията за производство на лекарството се основава на ноу-хау, което позволява да се постигне образуването на наносфери (мицели) от фосфолипидните молекули. За тази цел се използват режими на хомогенизиране под налягане над 1000 atm.

Лекарството се произвежда в две форми - за интравенозно инжектиране и под формата на капсули за перорално приложение.

Хепатопротекторът фосфоглив е удостоен с Държавната награда на Руската федерация през 2003 г.

Адеметионин (Gsptral®) – има хиспатопротективно, антидепресивно, детоксикиращо, регенериращо, антиоксидантно, невропротективно действие.

Попълва дефицита на метионин и стимулира производството му в организма.

Показания: вътрешна чернодробна холестаза, токсично чернодробно увреждане, включително алкохолно, вирусно, лекарствено, енцефалопатия, депресия и синдром на отнемане.

Противопоказания: свръхчувствителност, бременност (I и II триместър).

Странични ефекти: когато се приема перорално - киселини, болка или дискомфорт в епигастричния регион, диспептични симптоми, алергични реакции.

Урсодезоксихолева киселина (Ursosan®) има мембранно стабилизиращо действие и подпомага разтварянето на холестеролните камъни.

Показания: холестеринови жлъчни камъни в жлъчен мехур; хроничен и остър хепатит. Лекарството е ефективно при токсично (включително алкохол, лекарства) увреждане на черния дроб; жлъчна дискинезия.

Странични ефекти: диария, калцификация на жлъчни камъни, алергични реакции.

Противопоказания: остри възпалителни заболявания на жлъчния мехур и жлъчните пътища.

Лекарството трябва да се използва за разтваряне на камъни в жлъчката само при наличие на холестеролни (рентгеноотрицателни) камъни с размер не по-голям от 15-20 mm, със запазена проходимост на кистозния и общия жлъчен канал.

Нестероидни анаболи диоксометилтетрахидропиримидин (метилурацил), оротова киселина (калиев оротат), натриев нуклеинат, инозин (рибоксин) продължават да се използват за различни чернодробни патологии поради ниската токсичност и ниската цена.

Рибоксин е производно на пурин. Лекарството се използва за остър и хроничен хепатит, цироза на черния дроб.

Калиевият оротат е единственият биохимичен прекурсор на всички пиримидинови бази на нуклеиновите киселини. Той има най-голям ефект върху протеиновата синтетична функция, докато продължителността на "иктеричния" период се намалява. Детоксикиращият ефект на лекарството често е недостатъчен. Предписва се при остър вирусен хепатит.

Метилурацилът е аналог на пиримидиновите нуклеотиди, но практически не се включва в обмена като прекурсор в синтеза на нуклеотиди; ускорява възстановяването на белтъчната синтетична функция на черния дроб, намалява симптомите на интоксикация и диспептичните симптоми.

Натриев нуклеинат – активира протеиновия синтез. Използва се предимно при остър хепатит. Лекарството е ниско токсично и много рядко причинява странични ефекти.

През последните години честотата на лекарствени увреждания на черния дроб се е увеличила. Сред всички медикаментозни хепатити голям процент са хепатитите, причинени от антибиотици (тетрациклин, еритромицин, олеандомицин и др.). Механизмите на увреждане на черния дроб са разнообразни, което води до различни клинични формилекарствени лезии:

• изолирано повишаване на нивата на трансаминазите;
• остър (вирусоподобен) хепатит, протичащ с жълтеница;
• хроничен персистиращ хепатит;
• хроничен активен хепатит;
• холестатичен хепатит;
• грануломатозен хепатит;
• съдови и туморни лезии на черния дроб и др.

Клиничните прояви на чернодробно увреждане, причинено от лекарства, са неспецифични. Данните от обективно изследване са разнообразни и са възможни при хроничен хепатит от всякакъв друг произход.

Лекарствата могат да индуцират активността на монооксигеназите в реакциите на хидроксилиране на алифатни и ароматни съединения (барбитурати, мепробамат, етанол, рифампицин, гризеофулвин, хипогликемични лекарства), докато други могат да инхибират. Цитохром Р450-зависимите монооксигенази са мултиензимна система за електронен транспорт. Всички цитохроми P450 са протеини, съдържащи хем. Хемовото желязо обикновено е в окислено състояние (Fe3+). Като се редуцира до Fe2+ състояние, цитохром P450 е способен да свързва лиганди като кислород или въглероден оксид. Етапите на субстратно хидроксилиране от цитохром Р450 са показани на фиг. 9.9. Комплексът от редуциран цитохром Р450 с CO има максимум на абсорбция от 450 nm, което е в основата на името на тези ензими. Има много изоформи на цитохром Р450, които извършват окислителен и редуктивен метаболизъм на стероиди, мастни киселини, ретиноиди, жлъчни киселини, биогенни амини, левкотриени, както и екзогенни съединения, включително лекарства, замърсители на околната среда и химически канцерогени.

Ориз. 9.9.

Редица цитохроми Р450 се активират с участието на специфични рецептори. Само за P450 1A1 и съответно Ah рецептора е известен подробен механизъм на действие. За останалите P450, като правило, е идентифициран специфичен рецептор, но механизмът на действие не е описан подробно досега.

Инхибиторите на микрозомалното окисление се свързват с протеиновата част на цитохрома или хем желязото - например спиронолактон, еритромицин. Cimstidip забавя елиминирането на диазепам и други бензодиазепини, повишава седацията и увеличава токсичността. Микрозомалното окисление може да се оцени чрез фармакокинетиката на лекарството и метаболитни маркери.

Аминазин, сулфонамиди, индометацин, мерказолил, изафенин и др. причиняват чернодробна некроза.

Лабораторните показатели при някои пациенти се характеризират с повишена активност на трансаминазите и леко повишаване на активността на холестазните ензими. При друга част от пациентите на преден план се появява “холестатичният тип” чернодробно увреждане, напомнящ този при първичната билиарна цироза. При този тип лезия се наблюдават промени в ензимната активност, характерни за пациенти с интрахепатална холестаза. Лекарствата, които причиняват лекарствено индуцирана холестаза, са представени в табл. 9.5.

Таблица 9.5

Холестаза, предизвикана от лекарства

Развитието на холецистит се насърчава от стагнацията на жлъчката в жлъчния мехур. Нарушаването на нормалното изтичане на жлъчката може да бъде свързано с дискинезия, причинена от липса на физическа активност; хранителни фактори (нередовно хранене на големи интервали, обилно хранене през нощта с предпочитание към месо, пикантни, мазни храни, излишък от брашно и сладки храни и др.), емоционален стрес, холелитиаза и други фактори.

Патогенеза. Патогените проникват в жлъчния мехур по ентерогенен (от червата), хематогенен (през кръвния поток) и лимфогенен (през лимфните съдове) пътища.

В зависимост от естеството на възпалението се разграничават остър катарален, флегмонозен и гангренозен холецистит. Хроничният холецистит се характеризира с продължителен курс с периодични обостряния. Фазата на обостряне се характеризира с увеличаване на хроничния възпалителен процес на лигавицата на жлъчния мехур, което води до повишаване на телесната температура и други признаци на възпалителния процес.

Клиника. В клиниката на остър холецистит преобладава синдром на болкас признаци на възпаление и дразнене на перитонеума.

За клиничната картина на хроничния холецистит в острата фаза е характерна болката (възниква в десния хипохондриум, разпространява се към дясната лопатка, ключицата, рамото). Появата на болка и нейното засилване обикновено се свързва с нарушение на диетата - обилен прием на мазни, пикантни, пържени храни, алкохолни напитки и др. Интензивността на болката се увеличава в периода на обостряне, периодичната болка продължава през периода на ремисия под формата на лека, натрапчива болка. Болката може да се засили при промени в позицията на тялото и движението. При палпация се определя болка в десния хипохондриум и положителни болкови симптоми на холецистит.

Пациентите се оплакват от горчиво оригване, горчив и метален вкус в устата, гадене, подуване на корема, дисфункция на червата; Възможно повръщане на горчивина.

По време на фазата на обостряне телесната температура се повишава. При кръвен тест в острата фаза се определя повишаване на ESR, неутрофилна левкоцитоза, изместване на левкоцитната формула вляво и еозинофилия.

Задължителни лабораторни изследвания: веднъж холестерол, амилаза, кръвна захар, кръвна група и Rh - фактор, копрограма, бактериологично, цитологично и биохимично изследване на дуоденално съдържимо. Два пъти: общ кръвен тест, общ тест за урина, билирубин и неговите фракции, AST, ALT, ALP, GGGP, общ протеин и протеинови фракции, С-реактивен протеин. Задължителни инструментални изследвания: еднократен ултразвук на черния дроб, жлъчния мехур, панкреаса, дуоденална интубация (ECD или други опции), езофагогастродуоденоскопия, рентгеново изследванегръден кош.

Лечение. При остър акалкулозен холецистит и обостряне на хроничен бактериален холецистит през първите 2-3 дни са показани гладуване и пиене (горещ чай, топла минерална вода). След това се предписват меки дробни хранения (5-6 пъти на ден). Диетата трябва да бъде пълноценна в калории с нормално съдържание на протеини, известно ограничение на мазнините, предимно огнеупорни, и високо съдържание на въглехидрати.

Лекарствена терапия(настроики антибактериално лечениеизползвайки един от тях).

• 1. Ципрофлоксацин перорално, 500-750 mg 2 пъти дневно в продължение на 10 дни.
• 2. Доксициклин перорално или интравенозно. На първия ден се предписват 200 mg на ден, в следващите дни 100-200 mg на ден, в зависимост от тежестта на заболяването.

Продължителността на приема на лекарството е до 2 седмици.

• 3. Ко-тримоксазол [сулфаметоксазол + триметоприм] (Bactrim®, Biseptol®) 480–960 mg 2 пъти на ден с интервал от 12 ч. Курсът на лечение е 10 дни.
• 4. Цефалоспорини за перорално приложение, например цефуроксим (Zinnat®) 250–500 mg 2 пъти дневно след хранене. Курсът на лечение е 10-14 дни.

Симптоматична лекарствена терапия(използва се според показанията).

• 1. Domperidone 10 mg 3-4 пъти дневно или тримебутин (Trimedat®) 100-200 mg 3-4 пъти дневно или Meteospasmil 1 капка. 3 пъти на ден. Продължителността на курса е минимум 2 седмици.
• 2. Екстракт от листа на артишок (Хофитол) 2-3 табл. 3 пъти на ден преди хранене или алохол по 2 табл. 3-4 пъти на ден след хранене или други лекарства, които повишават холерезата и холекинезата.

Продължителността на курса е най-малко 3-4 седмици.

При хроничен холецистит се използват холеретични лекарства, докато се елиминират факторите, които са причинили стагнация в жлъчния мехур. Ако причините за запушване на изтичането на жлъчката не могат да бъдат елиминирани (например пролапс на вътрешните органи, огъване на жлъчния мехур), холеретичните лекарства трябва да се приемат непрекъснато за дълго време. Изборът на лекарство зависи от съпътстващата жлъчна дискинезия и тежестта на процеса. При остър възпалителен процес и обостряне на хроничен единствените възможни средства са миотронни спазмолитици и антихолинергици (холеспазмолитици). Тези лекарства са и лекарства на избор при хипермоторна дискинезия, характерна за млади хора, които се хранят нередовно и водят напрегнат начин на живот. Холеретиците не са противопоказани за такива пациенти. В случай на хиомоторна дискинезия (пациенти със затлъстяване, в напреднала възраст, гинодинамични пациенти) извън обостряне на хроничен холецистит е възможно да се използват холеретици и да се приемат холекинетици много внимателно само ако се изключи жлъчнокаменна болест (GSD).

Холеретици – лекарства, които стимулират образуването на жлъчка. Истинските холеретици (холесекретици) повишават секрецията на жлъчката поради увеличаване на нейното образуване.

Препарати, съдържащи жлъчни киселини или нативна жлъчка.

Урсодзоксихолевата киселина (Ursosan®) има висока холестерол-секретираща активност и също така повишава съотношението холат/холестерол. При употреба са възможни нарушения на изпражненията, най-често диария, повишени нива на трансаминазите в кръвния серум. Противопоказан при обостряне на холецистит, холангит, остър и хроничен хепатит, както и запушване на жлъчните пътища, обостряне на стомашна и дуоденална язва, остра чревни заболявания, тежка дисфункция на нощта, бременност.

Холензим: съдържа жлъчка + прах от панкреаса + прах от лигавицата на тънките черва.

Препарати от билков произход.

Коренища от аир + листа от мента + цветя от лайка + + корени от женско биле + плодове от копър са включени в Fitogastrol (стомашно-чревна колекция).

Препарати от безсмъртниче - пясъчни цветя безсмъртниче, пясъчни цветя безсмъртниче сума от флавоноиди (Фламин), пясъчни цветя безсмъртниче + билка бял равнец + листа от мента + плодове от кориандър ( Холеретична колекция № 2).

Растителни холеретици - трева от възли, трева от столетник, плодове от кориандър, царевични колони с близалца, корени от репей, плодове от офика.

Препарати от вратига – цвят от вратига (цвят от вратига), екстракт от цвят от вратига (Tanacehol®), екстракт от листа на бреза + екстракт от жълт кантарион + екстракт от плод на бял трън + екстракт от цвят от вратига (Sibektan®), цвят от невен + листа от мента + обикновена цветя от вратига + цветове от лайка + билка обикновен бял равнец (жлъчегонна колекция № 3)).

Препарати от пелин - билка пелин, тинктура от беладона + + тинктура от коренища на валериана с корени + тинктура от горчива билка пелин (тинктура от валериана 10 ml, тинктура от пелин 8 ml, тинктура от беладона 2 ml).

Уролесан и урохолесан съдържат екстракт от билката риган + масло от семена на рицин + екстракт от семена на див морков + масло от листа на мента + масло от ела + плодове от хмел.

Комбинираното билково лекарство Cholagol съдържа флавоноиди от куркума, франгуломодин, етерично масло от мента, етерично масло от евкалипт, натриев салицилат, зехтин.

Жлъчегонният ефект се проявява и от плодовете на берберис, пъпките и листата на брезата и билката longifolia.

Механизмът на действие на билковите препарати се състои по-специално в директното стимулиране на секреторната функция на хепатоцитите. Така действат етеричните масла от хвойна (плодове на хвойна), кориандър, риган и ким (плодове на кимион). Магнезиевите йони, включени в билковите лекарствени препарати, могат да стимулират секрецията на холецистокинин от епителните клетки на дванадесетопръстника, което вероятно е свързано с холекинетичния ефект на препаратите от арника, бреза, безсмъртниче, шипка (плодове от шипка, сироп от плодове от шипка, бедни на витамини плодове от шипка, масло от семена на шипка), копър. Рефлексното увеличаване на освобождаването на холецистокинин причинява горчивина. Това са препарати от глухарче (корени от глухарче), бял равнец (билка обикновен бял равнец).

При комбиниране на растения с различни механизми на холекинетично действие ефектът се засилва. В допълнение към холеретичната активност, много растения имат антимикробни, противовъзпалителни и антихипоксични ефекти, някои имат хепатопротективни свойства.

Хидрохолеретици – лекарства, които увеличават обема на жлъчката чрез увеличаване на нейния воден компонент (разреждане на жлъчката). Така действа пиенето на минерална вода (балнеолечение).

Холекинетика – средства, които повишават тонуса на жлъчния мехур и отпускат жлъчните пътища и сфинктера на Оди. Те включват магнезиев сулфат, ксилитол, сорбитол, екстракти от коренището на аир, цветя на пясъчно безсмъртниче, листа от брусница, цветя от метличина, трилистни листа, билка от плетиво. Холекинетици са още: билка риган, овчарска торбичка, цветове от невен, лайка (течен екстракт от лайка), плодове от кориандър, обикновена хвойна, корени от глухарче, тангутски ревен. Холекинетични свойства проявяват билката пълзяща мащерка (билка мащерка, течен екстракт от мащерка), плодовете на ким, обикновен копър, шипка и билка бял равнец.

Холекинетичният ефект е най-силно изразен при магнезиевия сулфат, който предизвиква повишена секреция на холецистокинин при перорален прием. В резултат на това се повишава тонусът на гладката мускулатура на жлъчния мехур, релаксация жлъчните пътищаи сфинктера на Оди и жлъчката се секретира в дванадесетопръстника. Ксилитолът, сорбитолът и манитолът имат подобен механизъм на действие. Тези лекарства имат и слабителен ефект. Холекинетиците не трябва да се предписват по време на обостряне на холецистит и при наличие на камъни в жлъчката. Използването на холекинетика е оптимално за така наречения сляп (или без сонда) дубаж (противопоказан при холелитиаза). Пациентът изпива на празен стомах, легнал настрани, в продължение на 30 минути на малки глътки 100 ml 10% (при липса на ефект - до 25%) топъл разтвор на магнезиев сулфат, след което лежи в това положение за 1,5 –2 часа с грейка върху областта на черния дроб. По време на процедурата могат да се появят признаци на диспепсия, дискомфорт или болка в десния хипохондриум. Ако след dyubazh червата не се освобождават, е необходимо да се направи почистваща клизма. как медицинска процедура Dyubazh се прави веднъж на всеки 5-7 дни, за предотвратяване на екзацербации на холецистит - веднъж на всеки 2-4 седмици. Вместо магнезиев сулфат можете да използвате 200 ml 1-2% разтвор на карловска сол, 100 ml 20% разтвор на сорбитол или ксилитол.

Холеспазмолитиците са лекарства, които отпускат гладката мускулатура на жлъчния мехур и жлъчните пътища.

Сред холеспазмолитиците се разграничават М-холинергичните блокери: атропин, белалгин (екстракт от листа от беладона + бензокаин + метамизол натрий + + натриев бикарбонат), бесалол (екстракт от листа от беладона + фенил салицилат), метацин, платифилин, както и миотропни спазмолитици от синтетичен произход. и растителен произход (бенциклан (халидор), дротаверин, папаверин) и комбинирани лекарства (например никошпан).

Алгоритъмът за избор на спазмолитична терапия е представен на фиг. 9.10.

Ориз. 9.10.

Спазмолитици от растителен произход - екстракти от цветовете на арника монтана, коренища и корени на валериана officinalis и оман, билки от жълт кантарион, билки от маточина (тинктура от маточина), листа от мента, цветя от невен, билки от билка, листа от градински чай, холагол.

Разпределението на холеретичните лекарства в групи е условно, тъй като повечето от тях имат комбинация от горните ефекти, особено билковите лекарства.

Обикновен берберис ( Берберис vulgaris), сем. берберис ( Berbe-ridaceae ). От листата се приготвя тинктура, която се приема по 15-30 капки 2-3 пъти на ден преди хранене. Ефекти на лекарството: холеретично, спазмолитично, антимикробно, противовъзпалително, диуретично, слабо антихипоксично. При продължителна употреба се наблюдава повишаване на кръвосъсирването. Лекарството е противопоказано по време на бременност.

пясъчно безсмъртниче ( Хелихризум arenarium), фам. Сложноцветни ( Сложноцветни ). От цветовете се приготвя запарка (1:10), приема се по 1/3 чаша 3-4 пъти на ден преди хранене. Екстрактът се предписва по 1 g 3 пъти дневно преди хранене. Лекарството Flamin съдържа екстракти от пясъчно безсмъртниче, приема се по 0,05 g 3 пъти на ден преди хранене. Безсмъртниче съчетава холеретично, холекинетично, противовъзпалително, хепатопротективно, стимулиращо секрецията на храносмилателните жлези, спазмолитично, нормализиращо метаболизма и умерено антихипоксично действие. Дългосрочната употреба може да увеличи съсирването на кръвта. Противопоказан при гастрит с повишена секреция, с повишено внимание при жлъчнокаменна болест.

Centaury малък ( Кентавър минус), семейство Gentianaceae ( Gentia-paseae ) се използва като запарка от билки (1:10) по 1/3 чаша 3 пъти на ден преди хранене. Ефектът на лекарството е холеретичен, холекинетичен, аналгетичен, гпатопротектор, стимулиращ секрецията на храносмилателните жлези, противовъзпалително, антимикробно, антихелминтно, имунотропно, антихипоксично. IN терапевтични дозипонася се добре. В случай на предозиране се появява диспепсия. Противопоказанията включват хиперсекреторен гастрит, пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника и се използват с повишено внимание при холелитиаза.

царевица ( Зеа майс), фам. зърнени храни ( Roaseae ). Използвайте царевична коприна, прилагайте я като инфузия (1:10) 1/3–1/2 чаша 3 пъти на ден преди хранене. Фармакологични ефекти: холеретично, холеспазмолитично, противовъзпалително, хепатопротективно, умерено седативно, диуретично, литолитично, нормализира метаболизма, хипогликемично, хемостатично, умерено антихипоксично. Предписвайте с повишено внимание при холелитиаза; при продължителна употреба е необходимо наблюдение на кръвосъсирването.

Мента ( Мента piperita), сем. Lamiaceae ( Lamiaceae ). Билкова инфузия (1:10) се предписва 1/3-1/2 чаша 3 пъти преди хранене. Фармакологични ефекти: холеретично, холеспазмолитично, седативно, вазодилататорно, аналгетично, отхрачващо, умерено бронходилататорно и противовъзпалително, антихипоксично. Рядко възниква алергична реакция към ментол, при деца е възможен бронхоспазъм по време на вдишване. Препаратите от мента са противопоказани при непоносимост към компонентите на етеричното масло.

Обикновена вратига ( Танацетум vulgare), фам. Asteraceae ( Сложноцветни ). Настойка от цветя (1:10-1:30) приемайте по 1/3 чаша 3 пъти на ден преди хранене. Фармакологични ефекти: холеретично, холекинетично, противовъзпалително, антипиретично, антимикробно, противоглистно, изразено антихипоксично. В случай на предозиране се появяват гадене, повръщане, диария и гърчове. Противопоказания са бременност, детска възраст (до 5 години), хиперсекреторен гастрит.

Обикновена цикория ( Цикория intybus), фам. Asteraceae ( Сложноцветни ). Отвара от корените (1:10) се приема по 1/4-1/3 чаша 3-4 пъти на ден преди ядене. Фармакологични ефекти: холеретично, холекинетично, антимикробно, противовъзпалително, диуретично, седативно, умерено кардиотонично и антихипоксично. В случай на предозиране рядко се появява тахикардия.

шипка май ( Роза majalis), сем. розово ( Розоцветни ). Екстракт от плодове на шипка (Holosas) приемайте по 1 чаена лъжичка 3 пъти на ден преди хранене. Отварата от шипка (1:10) се приема по 1/3–1/2 чаша 3 пъти на ден преди ядене. Фармакологични ефекти: холеретично, холекинетично, хепатопротективно, противовъзпалително, нормализиране на метаболизма.

испански артишок ( Цинара scolymus), сем. Сложноцветни ( Сложноцветни ). Сухият екстракт от артишок съдържа лекарството хофитол. Активните съставки са цинарин и кафеена, хлорогенова и кофеинхинова киселина. Те осигуряват поддържането на функциите на хепатоцитите и предизвикват холеретичен и диуретичен ефект.

Бял трън ( Силибум marianum), сем. Asteraceae ( Сложноцветни ). Плодовете и билките съдържат силибин, дехидросилибин и други флаволигнани, имат холеретичен и холеспазмоличен ефект, флавоноидите от бял трън осигуряват хепатопротективни, антиоксидантни и анаболни ефекти (стимулират РНК полимераза), блокират производството на ацеталдехид. Странични ефекти: диария, повишена диуреза. Препаратите от бял трън (Карсил®, Силибинин®, Легалон®, Силимар®, Силимарин) са противопоказани при остри възпалителни чернодробни заболявания, свръхчувствителност към лекарства, а по време на бременност и кърмене се използват само по здравословни причини.

жълтурчета ( Хелидоний ), сем. мак ( Papaveraceae ). Алкалоидът хелидопин на жълтурчетата има аналгетичен, спазмолитичен и холеретичен ефект.

тиква ( Тиквичка ), сем. тиква ( Тиквови ). Тиквените семки (препарат Tykveol®) съдържат каротеноиди, фосфолипиди, токофероли, флавоноиди, витамини B, B2, C, PP, F, наситени и ненаситени мастни киселини. Активните вещества имат противоязвен, хепатопротективен, холеретичен ефект и инхибират пролиферацията на простатните клетки.

Комбинираните лекарства са ефективни. На пациента се дават 3-4 рецепти на препарати, които трябва да се редуват на всеки 1,5-2 месеца, което осигурява дълготрайна ремисия и предотвратяване на образуването на камъни в жлъчката. Има и патентовани комбинации.

Алохол съдържа Активен въглен+ жлъчка + листа от коприва + луковици чесън. Използва се при хроничен хепатит, холангит, акалкулозен холецистит, обичаен запек.

Холагол, бутилки от 10 ml, съдържа багрило от корен на куркума, емодин, магнезиев салицилат, етерични масла, зехтин. Алгоритъмът за избор на холеретични средства е представен на фиг. 9.11.

Ориз. 9.11.

За подобряване на храносмилателните процеси се предписват храносмилателни ензимни препарати.

Панкреатин (фестал, креон, панзинорм) се приема в продължение на 3 седмици преди хранене, 1-2 дози.

• Биохимия: учебник за университети / изд. Е. С. Северина. М., 2009.

За оферта:Надинская М.Ю. Лечение на хроничен вирусен хепатит // Рак на гърдата. 1999. № 6. С. 4

Лечението на вирусен хепатит, като се вземе предвид нивото на заболеваемост, честотата на инвалидността и смъртността, е от голямо медицинско и социално-икономическо значение. Днес вирусите на хепатит B, C и D са най-честите причини за хроничен хепатит, чернодробна цироза и хепатоцелуларен карцином (HCC). Целта на терапията на хроничния вирусен хепатит е да ликвидира вируса, да забави прогресията на заболяването и да намали риска от развитие на HCC. Единственото лекарство с доказана ефективност при лечението на хроничен вирусен хепатит е интерферон-а. С приложението му се постига стабилен отговор при 25 - 40% от пациентите с хроничен хепатит B, 9 - 25% с хроничен хепатит D и 10 - 25% с хроничен хепатит C. Ново направление в лечението на хроничния вирусен хепатит е употребата на нуклеозидни аналози: ламивудин и фамцикловир при лечението на хроничен хепатит В и рибавирин в комбинация с интерферон при лечението на хроничен хепатит С.

Интерферон.Интерфероните (IFN) са гликопротеинови цитокини, които имат антивирусна, имуномодулираща и антипролиферативна активност. Тези цитокини се произвеждат от имунните клетки в отговор на вирусни антигени. Интерфероните инхибират вирусната репликация, увеличават експресията на HLA клас I антигени (основен комплекс за хистосъвместимост) върху клетъчната повърхност, стимулират узряването на цитотоксичните Т клетки и повишават активността на NK клетките (естествени клетки убийци). Тези механизми осигуряват изчистването на заразените клетки от вируса. В допълнение, наскоро има доказателства, че IFN забавя фиброгенезата в черния дроб. Това се дължи както на намаляване на активността на възпалителния процес в черния дроб в резултат на ликвидирането на вирусна инфекция, и с директния ефект на IFN върху синтеза на колаген.
Има два вида IFN. Тип I включва IFN- a и IFN-b , към втория - IFN-ж. IFN-a е показал най-голяма ефективност при лечението на хроничен вирусен хепатит . Както левкоцитни (естествени), така и рекомбинантни препарати на IFN-а. Последните са най-разпространени. Лекарствата INF-a се използват парентерално - подкожно или интрамускулно, но предимствата на нито един от тези два начина на приложение не са установени.

Отговор на терапия с IFN

Основните показатели за ефективността на терапията с IFN-a са: изчезване на маркерите за вирусна репликация и нормализиране на нивата на аланин трансаминазата (ALT). В зависимост от тези показатели до края на лечението и 6 месеца след приключването му се разграничават няколко вида отговор:
1. Траен отговор. Характеризира се с изчезване на маркерите за вирусна репликация и нормализиране на нивата на ALT по време на лечението и 6 месеца след края на курса на лечение.
2. Нестабилна (преходна) реакция. По време на лечението маркерите за репликация изчезват и нивата на ALT се нормализират, но се развива рецидив в рамките на 6 месеца след спиране на лечението.
3. Частичен отговор. По време на лечението нивата на ALT намаляват или се нормализират, докато маркерите остават репликация.
4. Без отговор. Репликацията на вируса и повишените нива на ALT продължават.
Големината на трайния отговор отразява ефективността на терапията с интерферон. Ако рецидив не е настъпил 6 месеца след приключване на лечението, тогава вероятността да се появи в бъдеще е малка.
В случаите, когато не се постигне стабилен отговор и се развие рецидив, се провежда втори курс на лечение.
Ако отговорът е непълен или липсва, дозата на IFN се коригира или се използват комбинирани схеми на лечение.
Противопоказания за лечение с IFN- а хроничен вирусен хепатит:
1. Декомпенсирана цироза на черния дроб.
2. Тежки соматични заболявания.
3. Тромбоцитопения< 100 000/мл.
4. Левкопения< 3000/мл.
5. Продължителна употреба на наркотици или алкохол.
6. Анамнеза за психично заболяване (особено тежка депресия).
Като се има предвид високият риск от развитие на HCC, пациентите с цироза трябва да се считат за кандидати за лечение с IFN-a. Лечението с интерферон се провежда при тези пациенти, ако синтетичната функция на черния дроб е запазена, броят на тромбоцитите е над 100 000/ml, левкоцитите са над 3000/ml, няма анамнеза за усложнения на цироза (кървене от варици на хранопровода , асцит, чернодробна енцефалопатия) и няма значително повишаване на нивото на а-фетопротеин.

Странични ефекти по време на лечение с IFN-а

Най-честата нежелана реакция по време на лечение с IFN-a Има така наречения грипоподобен синдром, който се развива 3 до 5 часа след приема на лекарството и се характеризира с треска, миалгия, артралгия и главоболие. Този синдром е най-тежък след първата инжекция и обикновено намалява значително през 1-вата и 2-рата седмица от лечението. Тежестта на синдрома може да бъде значително намалена чрез използване на IFN преди лягане и чрез прилагане на парацетамол и/или нестероидни противовъзпалителни лекарства по време на приложението на IFN и на следващата сутрин.
Честите странични усложнения включват намаляване на тромбоцитите и левкоцитите, коетонай-силно изразен при пациенти с чернодробна цироза и обикновено се развива през 2-ия до 4-ия месец от лечението. Ако възникне тежка тромбоцитопения и/или левкопения, намалете дозата на IFN.
Редки нежелани реакции са намален апетит и загуба на тегло по време на лечението, които не налагат прекъсване на лечението. Редките нежелани реакции включват също депресия, която по-често се развива при пациенти с тежка психична анамнеза. Ако се развие депресия, лечението трябва да се спре. Поради това пациентите с анамнеза за депресия трябва да бъдат прегледани от психиатър преди започване на лечението.
Автоимунни усложнения при използване на INF-a се развиват рядко, но появата им изисква прекратяване на лечението.

Лечение на хроничен хепатит С

Вирусът на хепатит С е водещата причина за хроничен хепатит и HCC и, водещ до развитие на декомпенсирана цироза, е най-честата индикация за чернодробна трансплантация. Според СЗО около 1% от населението на света е заразено с вируса на хепатит С. В Руската федерация честотата на хепатит С е регистрирана от 1994 г. насам и е отбелязано значително увеличение (от 1994 г. до 1997 г. увеличението честотата е била 180%). Най-високата честота се наблюдава при юноши и млади хора.
В произведения, които са изучавани естествената еволюция на вирусната инфекция с хепатит С е доказано, че времето от началото на инфекцията до развитието на клинично значим хепатит е средно 10 - 20 години, до развитието на чернодробна цироза - повече от 20 години, а до развитието на HCC - около 30 години.Тези данни, както и увеличаването на заразяването с вируса на хепатит С и липсата на ефективна имунопрофилактика предполагат продължаващо нарастване на заболеваемостта и смъртността от чернодробна цироза, причинена от този вирус, през следващите 10 до 20 години.
Целта на лечениетопациенти с хроничен хепатит С е ликвидиране на вируса, забавяне на прогресията на заболяването и намаляване на риска от развитие на HCC.
Показания за INF-терапияа пациенти с хроничен хепатит С: откриване на HCV РНК в кръвта и повишени нива на ALT.
Фактори, предсказващи добър отговор на терапията с IFN а : кратък период на заболяването, млада възраст, липса на цироза, ниско ниво на HCV РНК (< 10 5 k/ml), HCV генотип 2 - 6, HIV отрицателен, женски пол.
Повечето важен факторОтговорът е генотипът на вируса. Най-малко ефективно лечение се постига при пациенти, заразени с генотип 1b. Този генотип в Руската федерация представлява около 70% от всички случаи на инфекция. При дългосрочно лечениеНякои пациенти с генотип 1b постигат траен отговор.
Най-разпространено е следното режим на лечение: 3 IU 3 пъти седмично в продължение на 6 месеца. Мониторингът на пациентите, включително клиничен анализ (брой левкоцити и тромбоцити) и биохимични изследвания (трансминази) се извършват на 1-ва, 2-ра и 4-та седмица от лечението, след това на всеки 4 седмици до края на курса на лечение.
При прилагане на описания режим на лечение, ерадикация на HCV РНК и нормализиране на ALT до края на курса на лечение се постига при 30 - 40% от пациентите, но повечето от тях развиват рецидив през следващите 6 месеца и степента на постоянният отговор е 10 - 20%. Увеличаване на трайния отговор може да се постигне чрез увеличаване на продължителността на лечението с интерферон от 6 на 12 месеца или чрез увеличаване на дозите на IFN-а през първите 3 месеца от лечението до 6 IU 3 пъти седмично.
Първата оценка на ефективността на лечението се извършва 3 месеца от началото на IFN-а . Това се дължи на факта, че при 70% от пациентите, които постигат траен отговор, HCV РНК изчезва от кръвта през първите 3 месеца от лечението. Въпреки че някои пациенти могат да изчистят HCV РНК по време на периода на проследяване (между 4 и 6 месеца лечение), е малко вероятно те да постигнат устойчив отговор.
Наскоро публикувани проучвания показват, че терапията с интерферон може да забави прогресията на чернодробната цироза и да предотврати или забави развитието на HCC при пациенти с хроничен хепатит. Следователно, при висока степен на хепатитна активност, когато целта на терапията с интерферон е да забави прогресията на заболяването, продължаването на терапията с IFN-а.
Има противоречиви доказателства относно необходимостта от лечение на пациенти с нормални или леко повишени нива на ALT. Според съвременните концепции, лечението при тези пациенти трябва да се провежда, когато се открие висока концентрация на HCV РНК в кръвта или наличието на висока възпалителна активност в черния дроб.
Пациентите, които са развили рецидив, получават втори курс на терапия със същия IFN-a в по-високи дози (6 IU 3 пъти седмично) или рекомбинантният IFN-a се заменя с левкоцитен. Лечението се провежда в продължение на 12 месеца. Траен отговор се постига при 30 - 40% от пациентите.
Алтернативен режим за пациенти, които имат рецидив или не отговарят на лечението, е използването на IFN-a в комбинация с рибавирин.
Рибавирин е аналог на пуриновите нуклеози и има широк спектър на антивирусно действие срещу РНК и ДНК вируси. Механизмът на действието му не е напълно проучен. Предполага се, че има увреждащ ефект върху вирусната РНК и синтеза на вирусни протеини.
Когато рибавирин се използва като монотерапия, няма намаление на концентрациите на HCV РНК, въпреки че нивата на ALT са значително намалени. Когато се използва в комбинация с IFN-а степента на устойчивия отговор се увеличава до 49% в сравнение с употребата само на IFN. Това се случва чрез намаляване на честотата на рецидивите. Дозите на рибавирин варират от 600 до 1200 mg на ден.
Най-честата нежелана реакция от лечението с рибавирин е хемолитична анемия. Средното понижение на хемоглобина е 3 g/dl,въпреки че има случаи на понижения с повече от 5 - 6 g/dl. Намаляването на хемоглобина до ниво от 8,5 g/dL изисква прекратяване на лечението. Други чести нежелани реакции включват обрив и гадене. Трябва да се има предвид, че рибавирин е тератогенно лекарство,следователно жените в репродуктивна възраст, получаващи лечение с рибавирин, трябва да използват контрацепция. Продължителността на тератогенния риск след преустановяване на лечението с рибавирин не е ясно определена.
При лечението на хроничен хепатит С се използват и други лекарства като монотерапия или в комбинация с IFN-a . Те включват: антивирусни лекарства - амантидин; цитокини - гранулоцит-макрофаги стимулиращ фактор и тимозин а1; урсодезоксихолева киселина. Флеботомията се използва за намаляване на нивата на желязо. Но нито един от тези агенти не показва значителен ефект нито върху титъра на HCV РНК в кръвта, нито върху забавянето на прогресията на заболяването.
Подходите за лечение на хроничен хепатит С с коинфекция с вируса на хепатит G не се различават съществено от тези при хроничен хепатит С без коинфекция.
Допълнителни насоки за повишаване на ефективността на лечението на хроничен хепатит С включват изследване на HCV-специфични протеазни инхибитори - хеликази, както и изследване на модификация на IFN- a с дълговерижен полиетилен гликол, прикрепен към него. Тази модификация увеличава полуживота на интерферона от 6 часа на 5 дни, което позволява това лекарство да се прилага веднъж седмично. В момента се провеждат клинични проучвания.
Развитието на декомпенсирана чернодробна цироза при пациенти с хроничен хепатит С е индикация за чернодробна трансплантация. В повечето страни 20 до 30% от всички чернодробни трансплантации се извършват по тази причина. След трансплантация повечето пациенти развиват рецидивираща HCV инфекция в черния дроб на донора. Това обаче не влияе върху степента на отхвърляне на присадката и оцеляването в сравнение с трансплантациите, извършени по други причини. В посттрансплантационния период за лечение на вирусен хепатит С IFN-a самостоятелно или в комбинация с рибавирин има ограничена стойност.
Понастоящем няма специфична превенция на хроничен хепатит С. Голямата генетична хетерогенност на вирусния геном и високата честота на мутациите създават значителни трудности при създаването на ваксина.

Лечение на хроничен хепатит В

Честотата на инфекцията с HBsAg сред населението е обект на значителни колебания в зависимост от географския район и е средно 1 - 2%. През последните години в Руската федерация се наблюдава тенденция към увеличаване на заболеваемостта от хепатит В.
Целта на терапиятахроничен хепатит B - постигане на сероконверсия и елиминиране на HBsAg, забавяне на прогресията на заболяването и намаляване на риска от развитие на HCC.
Показания за лечение с интерферон: откриване на HBV репликационни маркери - HBeAg, HBcAb IgM, HBVDNA и повишени нива на ALT.
: ниво на ALT над нормата 2 пъти или повече (в сравнение с нормалното ниво на ALT, стойността се увеличава 2 пъти), кратка медицинска история, ниско ниво на HBV ДНК (ниво под 200 pg/ml повишава отговора 4 пъти), липса на анамнеза за индикации за приемане на имуносупресори, наличие на хистологични признаци на активност, HIV негативност.
Първата оценка на ефективността на лечението се оценява от началото на сероконверсия - елиминиране на HBeAg и появата на анти-HBe. Почти едновременно с HBeAg изчезва и HBV ДНК. В началото на сероконверсията (2-ри-3-ти месец от лечението) нивото на трансаминазите се повишава 2-4 пъти спрямо първоначалното ниво, което отразява имунологично определеното елиминиране на HBV. Повишеният цитолитичен синдром обикновено е асимптоматичен, но при някои пациенти настъпва клинично влошаване с развитие на жълтеница и в някои случаи чернодробна енцефалопатия.
Най-често използваният е следният Режим на лечение с IFNа : 5 IU дневно или 10 IU 3 пъти седмично. Продължителността на лечението е 16-24 седмици. Пациентите се проследяват ежеседмично през първите 4 седмици от лечението, след това на всеки 2 седмици в продължение на 8 седмици и след това веднъж на всеки 4 седмици. Следи се клиничното състояние, броя на кръвните клетки и нивото на трансаминазите.
При използване на горните схеми на лечение се постига преходен отговор при 30 - 56% от пациентите. Устойчив отговор се наблюдава при 30 - 40% от пациентите. Изчезването на HBsAg се постига в 7 - 11%. Големината на персистиращия отговор намалява по време на инфекция с мутантен щам на HBV (когато не се открие HBeAg), както и при пациенти с чернодробна цироза и с ниска първоначална биохимична активност.
Лечението на пациенти с чернодробна цироза, причинена от HBV, се провежда с по-ниски дози IFN-a (3 IU 3 пъти седмично), за продължителен период - 6 - 18 месеца.
Няма ясно мнение относно употребата на преднизолон за повишаване на ефективността на лечението при пациенти с първоначално ниски нива на ALT. Използване на предварителен курс на лечение с преднизолон (схема: 2 седмици при дневна доза 0,6 mg/kg, 1 седмица при доза 0,45 mg/kg, 1 седмица при доза 0,25 mg/kg, след това прекъсване и след това 2 седмици IFN-a ) показват повишаване на ефективността на лечението. Въпреки това, при 10-15% от пациентите, употребата му води до развитие на декомпенсация на заболяването и невъзможност за по-нататъшна терапия с интерферон.
Ако сероконверсия не настъпи през първите 4 месеца от лечението или пациентите с пълен първоначален отговор развият рецидив, тогава става необходимо да се коригира режимът на лечение или да се проведе повторен курс на лечение. За тази цел се използва ламивудин или фамцикловир. Тези лекарства се използват самостоятелно или в комбинация с IFN-a.
Ламивудин и фамцикловир са лекарства с антивирусно действие и са второ поколение нуклеозидни аналози. Действат само върху ДНК вируси. Предимството им пред IFN-a е лекотата на употреба (лекарствата се прилагат перорално) и наличието на значително по-малко странични ефекти (слабост, главоболие, миалгия, коремна болка, гадене, диария).
Има ограничени данни за употребата на тези лекарства при лечението на хроничен хепатит В. По време на първия курс на лечение с ламивудин неговата ефективност е подобна на тази на IFN-a. При провеждане на повтарящи се курсове на лечение, употребата на ламивудин в комбинация с IFN-a води до сероконверсия само при 20% от пациентите.
При лечението на хроничен хепатит В се използват и други лекарства, като левамизол, тимозин-а 1 и комплекс от цитокини. От тази група лекарства най-широко използван е тимозин-а 1, полипептид с тимусен произход. Той има 35% хомоложност с С-крайната област на IFN-a , който се счита за важен компонент, отговорен за антивирусния ефект. В предварителните проучвания рекомбинантният тимозин- a 1 показва сходна ефикасност с тази на IFN-a за постигане на траен отговор.
При пациенти с декомпенсирана HBV цироза единственото ефективно лечение е чернодробна трансплантация. В този случай е необходимо да се вземе предвид високият риск от развитие на вирусен хепатит В в черния дроб на донора в периода след трансплантацията.
Специфичната профилактика на хроничния хепатит В включва използването на ваксина.

Лечение на хроничен хепатит D

Степента на откриване на вируса на хепатит D при пациенти с положителен HBsAg е приблизително 5 до 10%. Възможността за развитие на хепатит D трябва да се има предвид при всички пациенти с хронична HBV инфекция.
Целта на терапията- елиминиране на HDV RNA и HBsAg, намаляване на прогресията на заболяването.
Показания за IFN-терапияа: наличие на анти-HDV и HDV РНК при пациенти с компенсирано чернодробно заболяване и признаци на биохимична активност. Заедно с HDV РНК, потвърждаващ тест за CGD е откриването на HDAg в чернодробната тъкан.
Фактори, предвиждащи траен отговор, не е инсталирано. Предварителните проучвания показват, че при HIV-инфектирани пациенти ефективността на лечението на хроничен хепатит D съответства на тази при пациенти без HIV инфекция.
Често използван следните диаграмиЛечение с IFN-a : 5 IU дневно или 9 IU 3 пъти седмично. Продължителността на терапията е 6-12 месеца. Други схеми на лечение за IFN-а : първите 6 месеца 10 IU 3 пъти седмично, след това 6 месеца 6 IU 3 пъти седмично. Наблюдението на пациентите се извършва по схемата на хроничен хепатит В.
Преходен отговор се постига при 40 - 50% от пациентите. Характеризира се с изчезване на HDV РНК и нормализиране на ALT до края на курса на терапия. При по-нататъшно проследяване 25% развиват рецидив. Устойчив отговор се наблюдава при 9 - 25% от пациентите. Въпреки това, само при малка част от тези пациенти (до 10%) HBsAg изчезва.
Изследванията за употребата на нуклеозидни аналози при лечението на хроничен хепатит D не са завършени.
Превенцията и ролята на чернодробната трансплантация при лечението на хроничен хепатит D са същите като при хроничен хепатит B.

Литература:

1. Poynard T, Bedossa P, Opolon P, et al. Естествена история на прогресията на чернодробната фиброза при пациенти с хроничен хепатит С. Групите OBSVIRC, METAVIR, CLINIVIR и DOSVIRC // Lancet 1997;349 (9055):825-32.
2. Данни от Федералния център за държавен санитарен и епидемиологичен надзор на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, 1998 г.
3. Лвов Д.К., Самохвалов Е.И., Миширо С. и др.. Модели на разпространение на вируса на хепатит С и неговите генотипове в Русия и страните от ОНД // Въпроси на вирусологията 1997;4:157-61.
4. Ouzan D, Babany G, Valla D. Сравнение на начални и фиксирани дозови режими на интерферон-алфа2а при хроничен хепатит С: рандомизирано контролирано проучване. Френска многоцентрова група за изследване на интерферон // J Viral Hepat. 1998;5(1):53-9.
5. Шифман ML. Лечение на хепатит С // Клинични перспективи в гастроентерологията 1998; 6-19.
6. Reichard O, Schvarcz R, Weiland O. Терапия на хепатит C: алфа интерферон и рибавирин // Hepatology 1997; 26 (3) Suppl 1: 108-11.
7. Malaguarnera M, Restuccia S, Motta M et al. Интерферон, кортизон и антивирусни средства при лечението на хроничен вирусен хепатит: преглед на 30 години терапия // Фармакотерапия 1997; 17 (5): 998-1005.
8. Krogsgaard K, Marcellin P, Trepo C, et al. Предварителното лечение с преднизолон засилва ефекта на човешкия лимфобластоиден интерферон при хроничен хепатит B // Ugeskr Laeger 1998 (21 септември); 160 (39): 5657-61.
9. Mutimer D, Naoumov N, Honkoop P, et al. Комбинирана алфа-интерферон и ламивудин терапия за алфа-интерферон-резистентна хронична хепатит В инфекция: резултати от пилотно проучване // J Hepatol 1998;28 (6):923-9.
10. Puoti M, Rossi S, Forleo MA. et al. Лечение на хроничен хепатит D с интерферон алфа-2b при пациенти с инфекция с човешки имунодефицитен вирус // J Hepatol 1998; 29 (1): 45-52.
11. Farci P, Mandas H, Coiana A, et al. Лечение на хромен хепатит D с интерферон-2 a// N Engl J Med 1994; 330: 88-94.

Медикаментозният (лекарствено индуциран) хепатит се характеризира с възпаление на чернодробната тъкан поради употребата на хепатотоксични лекарства.

Според статистиката жените са по-податливи на лекарствен хепатит, те са два пъти по-склонни да страдат от това заболяване, отколкото мъжете.

Диагностиката и лечението на заболяването се извършва от специалист гастроентеролог-хепатолог.

Причини и симптоми

Дългосрочната употреба на определени групи лекарства, предозирането или употребата на повече от две лекарства едновременно може да доведе до изчерпване на детоксикиращата ензимна система на черния дроб и, като следствие, до неговото увреждане от метаболити.

Има висок риск от получаване на това заболяване при хора с генетични свръхчувствителносткъм всякакви лекарства; хора с чернодробно заболяване по време на приема на хепатотоксични лекарства; хора, които пият алкохолни напитки; при бременни жени; при хора, чиято дейност е свързана с токсични разтворители, отровни газове, стрес; както и при хора с бъбречна или сърдечна недостатъчност и дефицит на протеини в храната.

Лекарственият хепатит може да бъде причинен от употребата на такива групи лекарства като:

Тези групи лекарства са разделени на лекарства с директни токсични ефекти, когато пациентът е наясно с хепатотоксичните свойства, и лекарства с индиректни ефекти, когато токсичните ефекти върху черния дроб на пациента възникват поради индивидуална чувствителност към компонентите на лекарството.

Има две форми на лекарствения хепатит: остър и хроничен, който от своя страна се разделя на холестатични, цитолитични и смесени форми.

Хроничната форма на заболяването може да бъде следствие остра форма, ако не ограничите приема на токсични вещества в тялото.

Симптомите на лекарствения хепатит може изобщо да не се появят и болестта ще се разкрие само в резултатите от тестовете за биохимичния състав на кръвта.

Но в повечето случаи лекарственият хепатит се проявява със следните симптоми:

Диагностика и лечение

Ако откриете първите признаци на лекарствен хепатит, трябва незабавно да се свържете с медицинска институция за диагностични процедури и предписване на подходящо, навременно и адекватно лечение.

Видове изследвания на заболяването:

Кръвният тест за биохимичен състав е първото нещо, което лекарят ще предпише, когато се появят симптоми за диагностициране на заболяването.

Увреждането на черния дроб се проявява чрез повишени кръвни нива на чернодробни ензими, ALT и AST трансаминази.

Повишените нива на ALT и AST трансаминазите показват нарушения в черния дроб още преди появата на първите симптоми; поради тази причина хората, които постоянно приемат лекарства, се препоръчват периодично да правят кръвен тест за проследяване на нивата на ALT и AST.

важно! Нормалните нива на ALT и AST не изключват чернодробно заболяване. При алкохолна цироза в някои случаи нивата на ALT и AST остават в нормални граници. Следователно тези показатели не винаги са информативни и трябва да се обърне внимание на свързаните с тях симптоми.

Индикаторите на ALT и AST при лекарствения хепатит позволяват да се прецени активността и етапа на развитие на заболяването. По този начин повишаването на нивата на ALT и AST може да означава хронична форма на заболяването. Бързото намаляване на нивата на ALT и AST е сигурен знак за възстановяване на пациента.

Също така наличието на заболяването се показва от повишаване на кръвните показатели като билирубин, глобулинови фракции и алкална фосфатаза.

Ултразвуковото изследване на коремните органи ще установи общо увеличение на размера на черния дроб.

Важно условие за диагностициране на заболяването е изключването на хепатит с вирусна, алкохолна, автоимунна и исхемична етиология, холелитиаза, ракови заболявания, тумори. За тази цел се използват PCR и серологично изследване.

Също така е необходимо да попитате пациента за възможни методилекарства. В случай на лекарствен хепатит, спирането на лекарството ще даде положителна реакция, чернодробната функция ще се подобри и състоянието на пациента ще се нормализира. Повтарящата се употреба на тези лекарства ще доведе до по-тежки форми на органно увреждане.

Често за целта диференциална диагнозазаболяване се използва пункционна биопсия. При хепатит, предизвикан от лекарства, ще има значително количество еозинофилни примеси и грануломи в тъканите. Има ясна граница между зоните на незасегнати клетки и зоните на некроза.

Основни принципи на лечение и профилактика

Лекарственият хепатит е изключително опасно заболяване, което без подходящо лечение води до сериозно увреждане на черния дроб, цироза и недостатъчност. Всеки терапевтичен ефект при заболяване трябва да се извършва под строг контрол на специалист.

Терапевтичната терапия на заболяването се извършва съгласно следните основни принципи:

Прогнозата на заболяването е различна, в зависимост от формата и навременността на терапията, но с развитието на жълтеница процентът на смъртните случаи достига 10 или повече.

Адекватната и подходяща медицинска терапия в повечето случаи води до пълно възстановяванефункциите на черния дроб и възстановяването на пациента.

Няма терапевтична превенция на това заболяване.

Предотвратяването на заболяването се състои в самоконтрола на използваните медицински изделия, изучавайки техните странични ефекти. Рецепция необходими лекарстваизвършват при постоянно наблюдение на показателите ALT и AST.

Ако сте принудени да приемате лекарства за дълго време, комбинирайте ги с приема на хепатопротектори. И също така разберете дали има индивидуална непоносимост към определени компоненти на консумираните лекарства.

Основата на диета № 5 според Певзнер е изключването на всякакви алкохолни напитки, консумацията на плодове, зеленчуци, риба и месо в необходимите пропорции. Трябва да ядете храна на малки порции, поне пет пъти на ден. Задължително условиедиета е дневен прием на чиста питейна вода, най-малко 2,5 литра.

Храната трябва да е с оптимална температура за консумация, категорично не се препоръчва да се яде студена храна. Методът за приготвяне на ястия за тази диета изключва пържене. Просто варете, печете и на пара.

Определено трябва да изключите от диетата си мазни, солени, пикантни, горещи, пушени, консервирани, кисели храни, силен чай и кафе.