Септичният шок принадлежи към групата на шоковете. Какво е септичен шок, причините за него и колко опасен е той

Сепсисът е патологичен процес, който се основава на реакцията на тялото под формата на генерализирана (системна)
възпаление до инфекции от различно естество (бактериални, вирусни, гъбични).

Синоними: септицемия, септикопиемия.

КОД по ICD10
полезност етиологичен принцип, което формира основата за класификацията на сепсиса в ICD10, от гледна точка на съвременните познания и реални клинична практикаизглежда ограничено. Фокусът върху бактериемията като основен диагностичен признак с ниска екскреция на патогена от кръвта, както и значителната продължителност и интензивност на труда на традиционните микробиологични изследвания правят широкото практическо приложение невъзможно етиологична класификация(Таблица 31-1).

Таблица 31-1. Класификация на сепсиса в съответствие с ICD-10

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Няма налични вътрешни данни. Според изчисленията годишно се диагностицират над 700 000 случая на тежък сепсис, т.е. около 2000 случая дневно. Септичен шок се развива в 58% от случаите на тежък сепсис.

В същото време сепсисът е основната причина за смърт в отделенията интензивни грижинекоронарен профил и е на 11-то място сред всички причини за смъртност. Данните за разпространението на сепсис в различните страни варират значително: в САЩ - 300 случая на 100 000 население (Angus D., 2001), във Франция - 95 случая на 100 000 население (Episepsis, 2004), в Австралия и Нова Зеландия - 77 на 100 000 души от населението (ANZICS, 2004).

Многоцентрово епидемиологично кохортно проспективно проучване, включващо 14 364 пациенти в 28 отделения за интензивно лечение в Европа, Израел и Канада, установи, че пациентите със сепсис представляват 17,4% от случаите (сепсис, тежък сепсис, септичен шок) от всички пациенти, лекувани през интензивния етап на лечение ; Освен това в 63,2% от случаите се е превърнал в усложнение на болнични инфекции.

ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ

Профилактиката на сепсиса се състои в навременна диагнозаи лечение на основното заболяване и елиминиране на източника на инфекция.

ПРОЖИВКА

Методът за скрининг за диагностициране на пациент с локален фокус на инфекция може да се счита за критерии за системен синдром възпалителна реакция(вижте Класификацията).

КЛАСИФИКАЦИЯ

Настоящата класификация на сепсиса се основава на диагностичните критерии и класификацията, предложени от консенсусната конференция на Американския колеж на лекарите по гръден кош и Обществото по медицина за интензивни грижи (ACCP/SCCM). Въпросите на терминологията и класификацията на сепсиса бяха разгледани и одобрени на Консенсусната конференция в Калуга (2004 г.) (Таблица 31-2).

Таблица 31-2. Класификация и диагностични критерии за сепсис

Патологичен процес	Клинични и лабораторни признаци
Синдром на системен възпалителен отговор - системна реакция на тялото към влиянието на различни силни дразнители (инфекция, травма, операция и и т.н.)	Характеризира се с две или повече от следните: температура ≥38 °C или ≤36 °C Сърдечна честота ≥90 в минута RR >20 на минута или хипервентилация (PaCO2 ≤32 mmHg) кръвни левкоцити >12 или<4x109/мл, или количество незрелых образува >10%
Сепсисът е синдром на системен възпалителен отговор към инвазия на микроорганизми	Наличие на огнище на инфекция и два или повече признака на синдром на системен възпалителен отговор
Тежък сепсис	Сепсис, съчетан с органна дисфункция, хипотония, нарушения на тъканната перфузия (повишена концентрация лактат, олигурия, остро нарушение на съзнанието)
Септичен шок	Тежък сепсис с признаци на тъканна и органна хипоперфузия и артериална хипотония, които не могат да бъдат елиминирани с помощта инфузионна терапияи изискващи прилагане на катехоламини
Допълнителни определения
Синдром на множествена органна дисфункция	Дисфункция на две или повече системи
Рефрактерен септичен шок	Персистираща артериална хипотония, въпреки адекватна инфузия, използване на инотропна и вазопресорна подкрепа

Локалното възпаление, сепсисът, тежкият сепсис и множествената органна недостатъчност са връзки в една верига в реакцията на организма към възпаление, дължащо се на микробна инфекция. Тежкият сепсис и септичният (синоним на инфекциозно-токсичен) шок са съществена част от синдрома на системния възпалителен отговор на организма към инфекция и са следствие от прогресията на системното възпаление с развитието на дисфункция на системи и органи.

БАКТЕРЕМИЯ И СЕПСИС

Бактериемията (наличие на инфекция в системния кръвен поток) е една от възможните, но не задължителни прояви на сепсис. Липсата на бактериемия не трябва да повлиява диагнозата при наличие на горните критерии за сепсис. Дори при най-стриктното спазване на техниките за вземане на кръвни проби и използването на съвременни технологии за определяне на микроорганизми при най-тежко болните пациенти, честотата положителни резултати, като правило, не надвишава 45%. Откриването на микроорганизми в кръвния поток без клинично лабораторно потвърждение на системен възпалителен синдром трябва да се разглежда като преходна бактериемия. Клиничното значение на бактериемията може да включва следното:

• потвърждаване на диагнозата и определяне на етиологията инфекциозен процес;
• доказателства за механизма на развитие на сепсис (например свързана с катетър инфекция);
• обосновка за избор на режим на антибиотично лечение;
• оценка на ефективността на терапията.

Ролята на полимеразната верижна реакция в диагностиката на бактериемията и интерпретацията на резултатите остава неясна за практическа употреба. Наличието на предполагаем или потвърден инфекциозен процес се установява въз основа на следните признаци:

• откриване на левкоцити в телесни течности, които обикновено са стерилни;
• перфорация на кух орган;
• рентгенографски признаци на пневмония, наличие на гнойни храчки;
• клинични синдроми, при които вероятността от инфекциозен процес е висока.

ЕТИОЛОГИЯ

Днес най-големите медицински центровечестотата на грам-положителния и грам-отрицателния сепсис е приблизително еднаква. Сепсисът, причинен от гъбична флора като Candida, вече не е изключение. Рискът от появата му се увеличава значително при пациенти с висок индекс на тежест общо състояние, продължителен престой в интензивно отделение (повече от 21 дни), на общо парентерално хранене, приемане на глюкокортикоиди; пациенти с тежка бъбречна дисфункция, изискващи екстракорпорална детоксикация.

Етиологията на гинекологичния сепсис се определя от източника на инфекция:

Вагинален източник:
―Peptostreptococcus spp.;
―Bacteroides bivus;
- стрептококи от група В;
- Gardnerella vaginalis;
-Mycoplasma hominis;
-С. ауреус.

Чревен източник:
-Е. коли;
-Enterococcus spp.;
— Enterobacter spp.;
-Clostridium spp.;
-Bacteroides fragilis;
- Candida spp.

Предава се по полов път:
- Neisseria gonorrhoeae;
- Chlamydia trachomatis.

Хематогенен:
-Listeria monocytogenes;
– Campylobacter spp.;
- стрептококи от група А.

ПАТОГЕНЕЗА

Развитието на увреждане на органната система при сепсис се свързва предимно с неконтролираното разпространение на основен фокус инфекциозно възпалениепровъзпалителни медиатори от ендогенен произход с последващо активиране под тяхно влияние на макрофаги, неутрофили, лимфоцити и редица други клетки в други органи и тъкани, с вторично освобождаване на подобни ендогенни вещества, увреждане на ендотела и намаляване на органната перфузия и доставяне на кислород. Разпространението на микроорганизми може да липсва напълно или да е краткотрайно и трудно за откриване. Но дори и в такава ситуация е възможно освобождаването на провъзпалителни цитокини на разстояние от лезията. Екзо- и ендотоксините на бактериите могат също да активират хиперпродукцията на цитокини от макрофаги, лимфоцити и ендотел.

Общите ефекти, упражнявани от медиаторите, формират синдрома на системния възпалителен отговор. В развитието му започват да се разграничават три основни етапа.

1-ви етап. Локално производство на цитокини в отговор на инфекция.

Специално място сред възпалителните медиатори заема цитокиновата мрежа, която контролира процесите на имунна и възпалителна реактивност. Основните производители на цитокини са Т клетки и активирани макрофаги, както и в различна степен други видове левкоцити, ендотелни клетки на посткапилярни венули, тромбоцити и Различни видовестромални клетки. Цитокините действат основно на мястото на възпалението и на територията на реагиращите лимфоидни органи, като в крайна сметка извършват серия от защитни функции, участващи в процесите на заздравяване на рани и защита на телесните клетки от патогенни микроорганизми.

2-ри етап. Освобождаване на малки количества цитокини в системното кръвообращение.

Малки количества медиатори могат да активират макрофагите, тромбоцитите, освобождаването на адхезионни молекули от ендотела и производството на растежен хормон. Развиващата се острофазова реакция се контролира от провъзпалителни медиатори (интерлевкини IL1, IL6, IL8, тумор некрозис фактор α и др.) и техните ендогенни антагонисти, като IL4, IL10, IL13, разтворими рецептори за TNFα и други, наречени анти - възпалителни медиатори. Чрез поддържане на баланс и контролирана връзка между про- и противовъзпалителните медиатори в нормални условиясъздават се предпоставки за заздравяване на рани, унищожаване на патогенни микроорганизми и поддържане на хомеостазата. Системните адаптивни промени по време на остро възпаление включват стресова реактивност на невроендокринната система, треска, освобождаване на неутрофили в кръвообращението от съдовите и костномозъчните депа, повишена левкоцитопоеза в костен мозък, хиперпродукция на острофазови протеини в черния дроб, развитие на генерализирани форми на имунен отговор.

3-ти етап. Генерализация на възпалителния отговор.

В случай на тежко възпаление или неговата системна недостатъчност, някои видове цитокини: TNFα, IL1, IL6, IL10, TGFβ, INFγ (с вирусни инфекции) - могат да проникнат в системното кръвообращение и да се натрупват там в количества, достатъчни за реализиране на тяхното дългосрочно действие. Ако регулаторните системи не са в състояние да поддържат хомеостазата, разрушителните ефекти на цитокините и други медиатори започват да доминират, което води до нарушаване на пропускливостта и функцията на капилярния ендотел, иницииране на синдром на дисеминирана съдова коагулация, образуване на отдалечени огнища на системни възпаление и развитие на моно- и полиорганна дисфункция. Очевидно всички нарушения на хомеостазата, които могат да бъдат възприети, могат да действат като фактори за системно увреждане. имунна системакато вредни или потенциално вредни.

На този етап от синдрома на системния възпалителен отговор, от гледна точка на взаимодействието на про- и противовъзпалителните медиатори, е възможно условно да се разграничат два периода. Първият, начален период е период на хипервъзпаление, характеризиращ се с освобождаване на свръхвисоки концентрации на провъзпалителни цитокини и азотен оксид, което е придружено от развитие на шок и ранно формиране на синдром на множествена органна недостатъчност (MOF). Въпреки това, вече в този моментнастъпва компенсаторно освобождаване на противовъзпалителни цитокини, скоростта на тяхната секреция, концентрация в кръвта и тъканите постепенно се увеличава с паралелно намаляване на съдържанието на възпалителни медиатори.

Развива се компенсаторен противовъзпалителен отговор, съчетан с намаляване на функционалната активност на имунокомпетентните клетки - период на "имунна парализа". При някои пациенти, поради генетична детерминация или променена от фактори външна средареактивност, веднага се записва образуването на стабилна противовъзпалителна реакция.

Грам-положителните микроорганизми не съдържат ендотоксин в клетъчната си мембрана и предизвикват септични реакции по други механизми. Фактори, които предизвикват септичен отговор, могат да бъдат компоненти на клетъчната стена, като пептидогликан и тейхоева киселина, стафилококов протеин А и стрептококов протеин М, разположени на клетъчната повърхност, гликокаликс и екзотоксини. В това отношение комплексът от реакции в отговор на инвазия от грам-положителни микроорганизми е по-сложен. Ключовият провъзпалителен медиатор е TNFα. Основната роля на TNFα в развитието на сепсис се свързва с биологичните ефекти на този медиатор: повишаване на прокоагулантните свойства на ендотела, активиране на адхезията на неутрофилите, индуциране на други цитокини, стимулиране на катаболизма, треска и синтез на „остра фаза“. ” протеини. Генерализацията на увреждащите ефекти се медиира от широкото разпространение на рецепторите за TNFα и способността на други цитокини да го освобождават. От практическа гледна точка е важно скоростта на реакциите на септичната каскада да се увеличи рязко при хипоксични условия поради експресията на цитокинови рецептори върху клетъчната повърхност.

В генезиса на остър съдова недостатъчност, който стои в основата на синдрома на септичен шок, водеща роля се дава на азотния оксид, чиято концентрация се увеличава десетки пъти в резултат на стимулиране на макрофагите от TNFα, IL1, IFN и впоследствие секрецията на азотен оксид се осъществява от клетките на съдовата гладка мускулатура, а самите моноцити се активират под негово действие. При нормални условия азотният оксид действа като невротрансмитер и участва във вазорегулацията и фагоцитозата. Характерно е, че нарушенията на микроциркулацията при сепсис са разнородни: зоните на дилатация се комбинират с зони на вазоконстрикция. Рискови фактори за развитие на септичен шок - онкологични заболявания, тежестта на състоянието на пациента по скалата на SOFA е повече от 5 точки, хронични обструктивни белодробни заболявания, напреднала възраст.

В резултат на дисфункция на черния дроб, бъбреците и червата се появяват нови увреждащи фактори дистално от цитокините. Те включват междинни и крайни продукти на нормалния метаболизъм във високи концентрации (лактат, урея, креатинин, билирубин), компоненти и ефектори на регулаторните системи, натрупани в патологични концентрации (каликреининин, коагулация, фибринолитик), продукти на нарушен метаболизъм (алдехиди, кетони, висши алкохоли), вещества от чревен произход като индол, скатол, путресцин.

КЛИНИЧНА КАРТИНА

Клиничната картина на сепсиса се състои от клинична картинасиндром на системен възпалителен отговор (тахикардия, треска или хипотермия, диспнея, левкоцитоза или левкопения с изместване левкоцитна формула) и различни синдроми, характерни за органна дисфункция (септична енцефалопатия, септичен шок, остра респираторна, сърдечна, бъбречна, чернодробна недостатъчност).

Септичната енцефалопатия най-често е следствие от мозъчен оток и може да бъде свързана както с развитието на синдром на системен възпалителен отговор, така и с развитието на септичен шок, хипоксия, съпътстващи заболявания(церебрална атеросклероза, алкохолна или наркотична зависимост и др.). Проявите на септичната енцефалопатия са разнообразни - безпокойство, възбуда, психомоторна възбудаи, обратно, летаргия, апатия, летаргия, ступор, кома.

Появата на остра дихателна недостатъчност при сепсис най-често се свързва с развитието на остро белодробно увреждане или синдром на остър респираторен дистрес, диагностичните критерии за които са хипоксемия, двустранни инфилтрати на рентгенография, намаляване на съотношението на парциалното налягане на кислорода в артериална кръвна инспираторната кислородна фракция (PaO2/FiO2) под 300, без признаци на левокамерна недостатъчност.

Развитието на септичен шок се характеризира с нарушена периферна циркулация поради развитие на капилярна дилатация съдово легло. кожапридобиват мраморен оттенък, развива се акроцианоза; те обикновено са горещи на допир, висока влажност, обилно изпотяване е характерно, крайниците са топли, а съдовото петно ​​се забавя при натискане върху нокътното легло. IN късни етаписептичен шок (фаза на "студен" шок) крайниците са студени на допир. Хемодинамичните нарушения при септичен шок се характеризират с понижаване на кръвното налягане, което не може да се нормализира по време на инфузионна терапия, тахикардия, намаляване на централното венозно налягане и налягането на белодробния капилярен клин. Прогресира дихателна недостатъчност, развиват се олигурия, енцефалопатия и други прояви на полиорганна дисфункция.

Оценката на органната дисфункция при сепсис се извършва съгласно критериите, представени по-долу (Таблица 31-3).

Таблица 31-3. Критерии за органна дисфункция при сепсис

Система/орган	Клинични и лабораторни критерии
Сърдечно-съдовата система	Систолично кръвно налягане ≤90 mm Hg. или средно кръвно налягане ≤70 mm Hg. за поне 1 час, въпреки корекцията на хиповолемията
пикочна система	Диуреза<0,5 мл/(кг · ч) в течение 1 ч при адекватном объёмном восполнении или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения
Дихателната система	PaO2/FiO2 ≤250 или наличие на двустранни инфилтрати на рентгеновата снимка, или необходимост от механична вентилация
Черен дроб	Повишаване на нивата на билирубина над 20 µmol/l за 2 дни или повишаване на нивата на трансаминазите два пъти или повече
Коагулационна система	Броят на тромбоцитите<100x109/л или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3 дней, или увеличение протромбинового времени выше нормы
Метаболитна дисфункция	pH ≤7,3 основен дефицит ≥5,0 mEq/плазмен лактат 1,5 пъти по-висок от нормалното
ЦНС	Глазгоу резултат под 15

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗА

Анамнестичните данни за сепсис най-често се свързват с наличието на несаниран огнище на инфекция както на тазовите органи (ендометрит, перитонит, ранева инфекция, криминален аборт), така и на други източници (пневмония - 50%, абдоминална инфекция - 19% от всички причини тежък сепсис, пиелонефрит, ендокардит, УНГ инфекции и др.).

ФИЗИЧЕСКО ИЗСЛЕДВАНЕ

Основната цел на изследването е да се определи източникът на инфекцията. В тази връзка се използват стандартни методи за гинекологичен и общ клиничен преглед. Няма патогномонични (специфични) симптоми на сепсис. Диагнозата на сепсиса се основава на критериите за системен възпалителен отговор и наличието на огнище на инфекция. Критерии за огнище на инфекция - един или повече признаци:

• левкоцити в нормално стерилни биологични течности;
• перфорация на кух орган;
• радиологични признаци на пневмония в комбинация с гнойни храчки;
• наличието на синдром на високорискова инфекция (по-специално холангит).

ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

Лабораторната диагностика се основава на измерване на броя на левкоцитите (по-малко от 4 или повече от 12x109 / l), появата на незрели форми (повече от 10%), оценка на степента на органна дисфункция (креатинин, билирубин, газове в артериалната кръв).

Висока специфичност за потвърждаване на диагнозата сепсис на бактериална етиология е определянето на концентрацията на прокалцитонин в кръвната плазма (повишение над 0,5–1 ng / ml е специфично за сепсис, над 5,5 ng / ml - за тежък сепсис на бактериална етиология - чувствителност 81%, специфичност 94 %). Увеличаване на ESR,

Поради ниската специфичност, среактивният протеин не може да се счита за диагностичен маркер за сепсис.

Отрицателните резултати от кръвната култура не изключват сепсис. Кръв за микробиологично изследване трябва да се вземе преди предписване на антибиотици. Необходимият минимален пробовземане е две проби, взети от вените на горните крайници през интервал от 30 минути. Оптимално е да се вземат три кръвни проби, което значително увеличава възможността за откриване на бактериемия. При необходимост се взема материал за микробиологично изследване от предполагаемия източник на инфекция ( гръбначно-мозъчна течност, урина, по-ниска секреция респираторен тракти т.н.).

ИНСТРУМЕНТАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

Инструменталните диагностични методи включват всички методи, необходими за идентифициране на източника на инфекция. Инструменталните диагностични методи се определят във всеки отделен случай от специализирани специалисти. За идентифициране на източника на инфекция на маточната кухина се извършва ултразвук на матката и хистероскопия; за идентифициране на източника в коремната кухина (придатъци на матката) - абдоминален ултразвук, компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс, лапароскопия.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

Диференциалната диагноза на сепсиса включва почти всички заболявания, придружени от тахикардия, задух, хипотония, левкоцитоза и органна дисфункция. Най-често в практиката на акушер-гинеколог диференциалната диагноза се извършва със следните условия:

• гестоза;
• белодробна емболия;
• остра сърдечна недостатъчност;
• остър миокарден инфаркт, кардиогенен шок;
• белодробен оток;
• белодробна ателектаза;
• пневмоторакс, хидроторакс;
• обостряне на хронични обструктивни белодробни заболявания;
• остра бъбречна недостатъчност;
• токсично увреждане на черния дроб;
• токсична енцефалопатия;
• емболия с амниотична течност.

Диференциално диагностичен критерий, потвърждаващ сепсиса, може да бъде концентрация на прокалцитонин в кръвната плазма над 0,5 ng/ml, за тежък сепсис - над 5,5 ng/ml.

ПОКАЗАНИЯ ЗА КОНСУЛТАЦИЯ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ

Ако се появят признаци на органна дисфункция, е показана консултация с анестезиолог и реаниматор. При липса на източник на инфекция, консултации с специализирани специалисти (терапевт, невролог, оториноларинголог, зъболекар, уролог, инфекционист).

ПРИМЕР ЗА ФОРМУЛИРАНЕ НА ДИАГНОЗА

Ендометрит. сепсис. Остра дихателна недостатъчност.

ЛЕЧЕНИЕ

Ефективната интензивна терапия за сепсис е възможна само при пълно хирургично саниране на източника на инфекция и адекватна антимикробна терапия. Неадекватната начална антимикробна терапия е независим рисков фактор за смърт при пациенти със сепсис. В същото време поддържането на живота на пациента, предотвратяването и елиминирането на органна дисфункция е невъзможно без целенасочена интензивна терапия. Често възниква въпросът за екстирпация на матката, особено когато тя е гнойно разтопена, или за отстраняване на тубоовариална формация, съдържаща гной.

Основната цел на тази терапия е оптимизиране на кислородния транспорт в условия на повишена кислородна консумация, характерни за тежък сепсис и септичен шок. Тази посока на лечение се осъществява чрез хемодинамично и дихателно подпомагане. Други аспекти на интензивното лечение играят важна роля: хранителна подкрепа, имунозаместителна терапия, корекция на хемокоагулационни нарушения, профилактика на дълбока венозна тромбоза и тромбоемболични усложнения, профилактика на стресови язви и стомашно-чревно кървене при пациенти със сепсис.

АНТИБАКТЕРИАЛНА ТЕРАПИЯ

Необходимо е да се започне антибактериална терапияв първите часове след установяване на диагнозата сепсис, въз основа на следните принципи:

• спектър от предполагаеми патогени в зависимост от местоположението на първичния фокус;
• ниво на резистентност на нозокомиалните патогени според микробиологичния мониторинг на конкретно лечебно заведение;
• условия за възникване на сепсис - извънболничен или нозокомиален;
• тежестта на състоянието на пациента, оценена от наличието на полиорганна недостатъчност или APACHE II.

Ефективността на антибиотичната терапия се оценява не по-рано от 48-72 часа.

ХЕМОДИНАМИЧНА ПОДПОМАГАНЕ

Инфузионната терапия е една от началните мерки за поддържане на хемодинамиката и преди всичко на сърдечния дебит. Основните цели на инфузионната терапия при пациенти със сепсис са: възстановяване на адекватната тъканна перфузия, нормализиране на клетъчния метаболизъм, корекция на нарушенията на хомеостазата, намаляване на концентрацията на медиатори на септичната каскада и токсични метаболити.

Локализация на първичния фокус	Естеството на инфекцията	Средства от 1-ва линия	Алтернативни средства за защита
Корем	Придобита от общността	Амоксицилин + клавуланова киселина +/– аминогликозид Цефотаксим + метронидазол Цефтриаксон + метронидазол	Ампицилин/сулбактам +/– аминогликозид Левофлоксацин + метронидазолМоксифлоксацинОфлоксацин + метронидазолПефлоксацин + метронидазолТикарцилин + клавуланова киселинаЦефуроксим + метронидазолЕртапенем
	Вътрешноболнична АПБ<15, без ПОН	Цефепим +/– метронидазол Цефоперазон/сулбактам	Имипенем Левофлоксацин + метронидазол Меропенем Цефтазидим + метронидазол Ципрофлоксацин + метронидазол
	Нозокомиален AP ACHE >15 и/или MODS	ИмипенемМеропенем	Цефепим + метронидазол Цефоперазон/сулбактам +/– амикацин Ципрофлоксацин + метронидазол +/– амикацин
Бели дробове	Нозокомиална пневмония извън интензивното отделение	Левофлоксацин Цефотаксим Цефтриаксон	ИмипенемМеропенемОфлоксацинПефлоксацинCef епиЕртапенем
	Нозокомиална пневмония в интензивно отделение, APACHE<15, без ПОН	Цефепим Цефтазидим + амикацин	ИмипенемМеропенем Цефоперазон/сулбактам +/– амикацин Ципрофлоксацин +/– амикацин
	Нозокомиална пневмония в интензивното отделение, APACHE >15 и/или MODS	ИмипенемМеропенем	Цефепим +/– амикацин
Бъбреци	Придобита от общността	Офлоксацин Цефотаксим Цефтриак сън	Левофлоксацин Моксифлоксацин Ципрофлоксацин
	Нозокомиален	ЛевофлоксацинOfloxacinCipro флоксацин	ИмипенемМеропенем Цефепим
Свързани с катетър		Ванкомицин Линезолид	Оксацилин + гентамицин Цефазолин + гентамицин Рифампицин + ципрофлоксацин (ко-тримоксазол) Фузидова киселина + ципрофлоксацин (ко-тримоксазол)

В случай на сепсис с MODS и септичен шок е необходимо да се стремим към бързо постигане (първите 6 часа след приема) целевите стойности на следните параметри: централно венозно налягане 8–12 mm Hg, средно кръвно налягане повече от 65 mm Hg, диуреза 0,5 ml/(kgxh), хематокрит повече от 30%, кръвна сатурация в горната празна вена или дясното предсърдие не по-малко от 70%. Използването на този алгоритъм увеличава преживяемостта при септичен шок и тежък сепсис. Обемът на инфузионната терапия трябва да се поддържа така, че клиновото налягане в белодробните капиляри да не надвишава колоидно-онкотичното плазмено налягане (за да се избегне белодробен оток) и да се придружава от увеличаване на сърдечния дебит. Необходимо е да се вземат предвид параметрите, характеризиращи газообменната функция на белите дробове - PaO2 и PaO2/FiO2, динамиката на рентгеновата картина.

За инфузионна терапия като част от целевата интензивна терапия на сепсис и септичен шок се използват кристалоидни и колоидни инфузионни разтвори с почти същите резултати. Всички инфузионни среди имат своите предимства и недостатъци. Като се вземат предвид наличните досега резултати от експериментални и клинични проучвания, няма причина да се даде предпочитание на някоя от инфузионните среди.

Качественият състав на инфузионната програма трябва да се определя от характеристиките на пациента: степента на хиповолемия, фазата на синдрома на дисеминирана интраваскуларна коагулация, наличието на периферен оток и нивото на албумин в кръвта и тежестта на острото белодробно увреждане.

Плазмените заместители (декстрани, желатинови препарати, хидроксиетилнишестета) са показани при тежък дефицит на циркулиращ кръвен обем. Хидроксиетил нишестета с молекулни тегла 200/0,5 и 130/0,4 имат потенциално предимство пред декстраните поради по-нисък риск от излизане от мембраната и липса на клинично значими ефекти върху хемостазата. Преливането на албумин ще бъде полезно само ако нивото на албумина спадне до по-малко от 20 g/l и няма данни за неговото „изтичане“ в интерстициума. Използването на прясно замразена плазма е показано при коагулопатия на консумацията и намаляване на коагулационния потенциал на кръвта. Според повечето експерти минималната концентрация на хемоглобин при пациенти с тежък сепсис трябва да бъде в диапазона 90-100 g / L. По-широкото използване на донорски червени кръвни клетки трябва да бъде ограничено поради високия риск от развитие на различни усложнения (остро белодробно увреждане, анафилактични реакции и др.).

Ниското перфузионно налягане налага незабавно включване на лекарства, повишаващи съдовия тонус и/или инотропната функция на сърцето. Допаминът или норепинефринът са лекарствата на първи избор за коригиране на хипотонията при пациенти със септичен шок.

Добутаминът трябва да се разглежда като лекарство на избор за увеличаване на сърдечния дебит и доставянето на кислород при нормални или повишени нива на преднатоварване. Поради преобладаващия си ефект върху β1 рецепторите, добутаминът в по-голяма степен от допаминът допринася за повишаване на тези показатели.

РЕСПИРАТОРНА ПОДКРЕПА

Белите дробове много рано стават един от първите таргетни органи, включени в патологичния процес по време на сепсис.

Острата дихателна недостатъчност е един от водещите компоненти на полиорганна дисфункция. Неговите клинични и лабораторни прояви при сепсис съответстват на синдрома на остро белодробно увреждане и с прогресия патологичен процес- остър респираторен дистрес синдром. Индикациите за изкуствена вентилация на белите дробове при тежък сепсис се определят от развитието на паренхимна респираторна недостатъчност: когато респираторният индекс спадне под 200, е показана трахеална интубация и започване на респираторна поддръжка. Ако респираторният индекс е над 200, показанията се определят индивидуално. Наличието на адекватно съзнание, липсата на високи разходи за дихателна работа, тежка тахикардия (сърдечна честота до 120 на минута), нормализиране на връщането на венозна кръв и SaO2>90% на фона на кислородна подкрепа за спонтанно дишане ни позволяват да се въздържаме от преминаване към изкуствена вентилация, но не и от стриктно проследяване на динамиката на състоянието на пациента. Оптималните нива на насищане на кръвта с кислород (приблизително 90%) могат да се поддържат с помощта на различни техники за кислородна терапия (маски за лице, назални катетри), като се използва нетоксична концентрация на кислород (FiO2<0,6). Больным с тяжёлым сепсисом противопоказано применение неинвазивной респираторной поддержки.

Необходимо е да се придържаме към концепцията за безопасна изкуствена вентилация на белите дробове, според която тя е нискоинвазивна, ако са изпълнени следните условия: пиково налягане в дихателните пътища под 35 cm H2O, фракция на кислород при вдишване под 60%, дихателен обем по-малък от 10 ml/kg, неинвертирано съотношение на вдишване към издишване. Изборът на параметри на дихателния цикъл се извършва, докато се постигнат критериите за адекватност на изкуствената белодробна вентилация: PaO2 повече от 60 mm Hg, SaO2 повече от 93%, PvO2 35–45 mm Hg, SvO2 повече от 55%.

ХРАНИТЕЛНА ПОДКРЕПА

Развитието на MOF синдром при сепсис обикновено е придружено от прояви на хиперметаболизъм. В тази ситуация задоволяването на енергийните нужди се дължи на разрушаването на собствените клетъчни структури, което влошава съществуващата органна дисфункция и засилва ендотоксикозата. Хранителната подкрепа се разглежда като метод за предотвратяване на развитието на тежко недохранване (белтъчно-енергиен дефицит) на фона на изразен хиперкатаболизъм и хиперметаболизъм, които служат като най-характерните метаболитни характеристики на генерализирана възпалителна реакция от инфекциозен произход. Включване на ентерално хранене в комплекса

интензивната терапия предотвратява преместването на микрофлората от червата, развитието на дисбиоза, повишава функционалната активност на ентероцитите и защитните свойства на лигавицата, намалявайки степента на ендотоксикоза и риска от вторични инфекциозни усложнения.

Когато предоставяте хранителна подкрепа, препоръчително е да се съсредоточите върху следните препоръки:

• енергийна стойност на храната: 25–30 kcal/(kgxден);
• протеин: 1,3–2,0 g/(kgxден);
• глюкоза: 30–70% непротеинови калории, поддържащи гликемични нива под 6,1 mmol/L;
• липиди: 15–20% непротеинови калории.

Ранното започване на хранителна подкрепа в рамките на 24-36 часа е по-ефективно, отколкото започване от 3-4 дни интензивна терапия.

Това важи особено за протоколите за ранно и късно започване на ентерално хранене чрез сонда.

За ефективен синтез на ендогенен протеин е важно да се поддържа метаболитно съотношение на непротеинови калории/общ азот в диапазона от 1 g азот към 110–130 килокалории. Въглехидратите не трябва да се приемат в дози над 6 g/(kg x ден), поради опасността от развитие на хипергликемия и активиране на катаболните процеси в скелетната мускулатура. За парентерално приложение на мастни емулсии се препоръчва денонощен режим на приложение. Необходимо е да се даде предпочитание на мастни емулсии от второ поколение като MCT/LST, които показват по-висока степен на усвояване от кръвния поток и окисление при пациенти с тежък сепсис.

Противопоказания за хранителна поддръжка:

• синдром на рефрактерен шок (доза на допамин над 15 mcg/(kgxmin) и систолично кръвно налягане под 90 mmHg);
• непоносимост към хранителна среда;
• тежка неразрешима артериална хипоксемия;
• тежка некоригирана хиповолемия;
• декомпенсирана метаболитна ацидоза.

ГЛИКЕМИЧЕН КОНТРОЛ

Важен аспект на комплексното интензивно лечение на тежък сепсис е постоянното проследяване на гликемичните нива и инсулиновата терапия. Високите нива на гликемия и необходимостта от инсулинова терапия са фактори за неблагоприятен изход при пациенти с диагностициран сепсис. В тази връзка е необходимо да се стремим да поддържаме нивата на гликемията в рамките на 4,5–6,1 mmol/l. При гликемично ниво над 6,1 mmol/l трябва да се приложи инсулинова инфузия (в доза 0,5–1 U/час) за поддържане на нормогликемия (4,4–6,1 mmol/l). Мониторирайте концентрацията на глюкоза на всеки 1-4 часа в зависимост от клиничната ситуация. При изпълнение на този алгоритъм се регистрира статистически значимо увеличение на процента на преживяемост.

ГЛЮКОКОРТИКОЙДИ

Глюкокортикоидите за сепсис се използват за следните показания:

• използването на глюкокортикоиди във високи дози при лечението на септичен шок е неподходящо поради липсата на ефект върху увеличаване на преживяемостта и увеличаване на риска от болнични инфекции;
• добавянето на хидрокортизон в дози от 240-300 mg / ден в продължение на 5-7 дни към комплексната терапия на септичен шок позволява да се ускори момента на хемодинамична стабилизация, оттегляне на съдовата подкрепа и увеличаване на преживяемостта в популацията на пациенти със съпътстваща относителна надбъбречна жлеза недостатъчност.

Необходимо е да се изостави хаотичното емпирично предписване на преднизолон и дексаметазон. При липса на лабораторни данни за развитие на относителна надбъбречна недостатъчност, трябва да се използва хидрокортизон в доза от 300 mg / ден (за 3-6 инжекции) при рефрактерен септичен шок или когато е необходимо да се прилагат високи дози вазопресори за поддържане на ефективна хемодинамика. Ефективността на хидрокортизона при септичен шок може да се свърже главно със следните механизми на действие на глюкокортикоидите в условията на системно възпаление: активиране на инхибитора на ядрения фактор и корекция на относителната надбъбречна недостатъчност. От своя страна, инхибирането на активността на ядрения фактор води до намаляване на синтеза на индуцируема NO синтетаза (азотният оксид е най-мощният ендогенен вазодилататор), както и образуването на провъзпалителни цитокини, циклооксигеназа и адхезионни молекули.

АКТИВИРАН ПРОТЕИН C

Една от характерните прояви на сепсис е нарушение на системната коагулация (активиране на коагулационната каскада и инхибиране на фибринолизата), което в крайна сметка води до хипоперфузия и органна дисфункция. Ефектът на активирания протеин С върху възпалителната система се осъществява чрез няколко механизма:

• намаляване на прикрепването на селектини към левкоцитите, което е придружено от запазване на целостта на съдовия ендотел, който играе критична роля в развитието на системно възпаление;
• намалено освобождаване на цитокини от моноцити;
• блокиране на освобождаването на TNFα от левкоцитите;
• инхибиране на производството на тромбин, което потенцира възпалителния отговор.

Антикоагулантните, профибринолитични и противовъзпалителни ефекти се дължат на:

• разграждане на фактори Va и VIIIa, което води до потискане на образуването на тромби;
• активиране на фибринолизата поради потискане на инхибитора на плазминогенния активатор;
• директен противовъзпалителен ефект върху ендотелните клетки и неутрофилите;
• защита на ендотела от апоптоза.

Прилагането на активиран протеин С (дротрекогин алфа [активиран]) в доза от 24 mcg/(kg h) за 96 часа намалява риска от смърт с 19,4%.

ИНФУЗИЯ НА ИМУНОГЛОБУЛИН

Целесъобразността от предписване на инфузия на имуноглобулини (IgG и IgG + IgM) се свързва с тяхната способност да ограничават прекомерния ефект на провъзпалителните цитокини, да увеличат клирънса на ендотоксин и стафилококов суперантиген, да елиминират анергия и да засилят ефекта на беталактамните антибиотици. Използването на имуноглобулини като част от имунозаместващата терапия при тежък сепсис и септичен шок понастоящем се признава за единствения наистина доказан метод за имунокорекция, който увеличава преживяемостта при сепсис. Най-добрият ефект е регистриран при използване на комбинация от IgG и IgM. Стандартният режим на дозиране е да се прилагат 3–5 ml/(kg · ден) в продължение на три последователни дни. Оптимални резултати с използването на имуноглобулини са получени в ранната фаза на шока ("топъл шок") и при пациенти с тежък сепсис и индекс на тежест на APACHE II от 20-25 точки.

ПРОФИЛАКТИКА НА ДЪЛБОКА ВЕНОЗНА ТРОМБОЗА

Наличните данни вече потвърждават, че превенцията на дълбока венозна тромбоза има значително влияние върху резултатите от лечението при пациенти със сепсис. За тази цел могат да се използват както нефракциониран хепарин, така и хепаринови препарати с ниско молекулно тегло. Основните предимства на нискомолекулните хепаринови препарати са по-ниска честота на хеморагични усложнения, по-слабо изразен ефект върху функцията на тромбоцитите, удължено действие, т.е. възможността за еднократно приложение на ден.

ПРОФИЛАКТИКА НА СТРЕСА В СТОМАШНО-ЧРЕВНИЯ ТРАКТ

Тази посока играе важна роля за благоприятния изход при лечението на пациенти с тежък сепсис и септичен шок, тъй като смъртността при пациенти с кървене от стомашно-чревен стрес варира от 64 до 87%. Честотата на стресовите язви без тяхната профилактика при пациенти в критично състояние може да достигне 52,8%. Профилактичното използване на Н2 рецепторни блокери и инхибитори на протонната помпа намалява риска от усложнения 2 пъти или повече. Основната посока на профилактика и лечение е поддържането на pH над 3,5 (до 6,0). Освен това ефективността на инхибиторите на протонната помпа е по-висока от употребата на H2-блокери. Трябва да се подчертае, че в допълнение към горните лекарства, ентералното хранене играе важна роля в профилактиката на стресовите язви.

БЪБРЕЧНО ЗАМЕСТИТЕЛНА ТЕРАПИЯ

Нарушената бъбречна функция причинява бърза декомпенсация на органна недостатъчност поради увеличаване на ендотоксемията, причинена от развитието на синдром на системен възпалителен отговор, масивна цитолиза, патологична протеинолиза, което води до развитие на изразени водно-секторни нарушения с генерализирано ендотелно увреждане, нарушения на хемокоагулацията и фибринолиза, повишена пропускливост на капилярното легло и в крайна сметка до бърза декомпенсация (или проява) на органна недостатъчност (мозъчен оток, остро белодробно увреждане, дистрес синдром, дистрибутивен шок и остра сърдечна, чернодробна и чревна недостатъчност).

Основната разлика между изолирани бъбречна недостатъчност(остра или хронична) от остра бъбречна недостатъчност по време на MODS - в спектъра на образуваните и натрупани в организма ендотоксини. При изолирана бъбречна недостатъчност те са представени от вещества с ниско молекулно тегло (по-малко от 1000 D) - урея, индоли, феноли, полиамини, неоптерини, амоняк, пикочна киселина. Тези вещества могат да бъдат ефективно елиминирани чрез хемодиализа. С MODS към гореописания спектър от нискомолекулни токсини се добавят вещества със средно и високо молекулно тегло (повече от 1000 D), които включват всички биологично активни вещества, образувани в резултат на системна възпалителна реакция - TNFα, интерлевкини, левкотриени, тромбоксан, олигопептиди, компоненти на комплемента. За тези вещества хемодиализата не е ефективна и се дава предпочитание на конвективния масопренос, използван при хемофилтрацията, и комбинацията от двата метода, описани по-горе за хемодиафилтрация. Тези методи позволяват, макар и с известни резерви, да се отстранят вещества с молекулно тегло до 100 000 D. Те включват плазмени протеини, включително имуноглобулини, циркулиращи имунни комплекси, съдържащи комплемент и миоглобин, въпреки че клирънсът на тези химични съединения е много по-висок при използване на методи за плазмена филтрация.

Въпреки горепосочените патофизиологични доказателства за модалностите на лечение, понастоящем няма големи, добре контролирани проучвания, подкрепящи бъбречната заместителна терапия като неразделна част от таргетната терапия за тежък сепсис. Освен това, дори при използването на най-патогенетично обоснования метод - веновенозна удължена хемофилтрация (скорост 2 l/h за 48 часа) - не се наблюдава понижение на IL6, IL8, TNFα в кръвта и намаляване на смъртността. В тази връзка употребата му в широката практика все още не е оправдана и е показана само при развитие на остра бъбречна недостатъчност.

ПРОГНОЗА

Смъртността при тежък сепсис е около 20% с дисфункция на един орган, нараства до 80–100% с засягане на четири или повече органа.

БИБЛИОГРАФИЯ
Коремна хирургична инфекция: клинична картина, диагноза, антимикробна терапия: практическа работа. ръце / Под редакцията на V.S. Савелиева, Б.Р. Гелфанд. - М.: Literra, 2006. - 168 с.
Гелфанд Б.Р., Кириенко П.А., Гриненко Т.Ф. и др.Анестезиология и интензивно лечение: практическа работа. ръце / Под общ ред.Б.Р. Гелфанд. - М.: Literra, 2005. - 544 с.
Сепсисът в началото на 21 век. Класификация, клинична диагностична концепция и лечение. Патоанатомична диагноза: практическа работа. ръце - М.: Literra, 2006. - 176 с.
Хирургични инфекции: практическа работа. ръце / Ед. И.А. Ерюхина и др.: изд. 2е, платно и допълнителни - М.: Literra, 2006. - 736 с.
Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B. Дефиниции за сепсис и органна недостатъчност и насоки за използване на иновативни терапии при сепсис: Комитетът за консенсусна конференция на ACCP/SCCM // Chest. - 1992. - кн. 101. - С. 1644–1655.

Дейвид С. Дейл, Робърт Г. Петерсдорф Ж. Петерсдорф)

Определение.Септичният шок се характеризира с недостатъчна тъканна перфузия поради бактериемия, най-често причинена от грам-отрицателни чревни бактерии. Повечето пациенти изпитват хипотония, олигурия, тахикардия, тахипнея и треска. Циркулаторната недостатъчност се причинява от дифузно увреждане на клетките и тъканите, както и стагнация на кръвта в микроциркулаторното легло.

Етиология и епидемиология.Септичният шок може да бъде причинен от грам-положителни микроорганизми, главно стафилококи, пневмококи и стрептококи, но по-често се развива с бактериемия в резултат на инфекция с грам-отрицателни патогени. Те включват Escherichia coli, Klebsiella, други Enterobacteriaceae, Proteus, Pseudomonas aeruginosa и Serratia. Важна причина за септичен шок също включва бактериемия, дължаща се на инфекция с менингококи или грам-отрицателни анаеробни бактероиди. При бактериемия, причинена от грам-отрицателни патогени, шоковият синдром не се причинява от проникването на бактерии в кръвния поток като такъв, той се развива под въздействието на микробни токсини. Най-изследваният от тези токсини в момента е ендотоксинът, който е вещество с липополизахаридна природа на бактериалната стена.

Грам-отрицателната бактериемия и септичният шок се развиват главно при хоспитализирани пациенти, обикновено на фона на основно заболяване, при което се отбелязва проникването на инфекциозни агенти в кръвта. Предразполагащите фактори включват захарен диабет, цироза, левкемия, лимфом или напреднал карцином, антинеопластични химиотерапевтични средства и имуносупресори, както и различни хирургични процедури и инфекции на пикочните, жлъчните пътища и стомашно-чревния тракт. Специални групи включват новородени, бременни и възрастни хора с уринарни нарушения в резултат на патология на простатата. Честотата на сепсис, дължаща се на Грам-отрицателна бактериемия, нараства и сега се съобщава, че е 12 на 1000 хоспитализирани пациенти в някои големи градски болници. Наред с тези фактори, широкото използване на антибиотици, глюкокортикоиди, интравенозни катетри, овлажнители и друго болнично оборудване, както и нарастващата продължителност на живота на пациентите с хронични заболявания, допринасят за увеличаването на мащаба на този сериозен проблем (глави 84 и 85).

Патогенеза, патологична анатомия и физиология на човека.Повечето от бактериите, които причиняват грам-отрицателен сепсис, са обикновени коменсали на стомашно-чревния тракт, от които могат да се разпространят в съседни тъкани, например при перитонит в резултат на перфорация на апендикса, или могат да мигрират от перинеума към уретрата или пикочен мехур. Грам-отрицателната бактериемия обикновено се развива на фона на локална първична инфекция на пикочно-половите и жлъчните пътища, стомашно-чревния тракт или белите дробове и много по-рядко на фона на инфекция на кожата, костите и ставите. При пациенти с изгаряния и левкемия входната точка за инфекция често е кожата или белите дробове. В много случаи, особено при пациенти с инвалидизиращи заболявания, цироза и рак, не е възможно да се идентифицира първичният източник на инфекция. Ако бактериемията причини метастатично увреждане на отдалечени области на тялото, тогава в тях се образуват класически абсцеси. Въпреки това, по-често резултатите от аутопсията при грам-отрицателен сепсис показват предимно първичен фокус на инфекция и увреждане на таргетния орган, а именно: оток, кръвоизлив и образуване на хиалинни мембрани в белите дробове, тубулна или кортикална некроза на бъбреците, фокална некроза на миокард, повърхностни язви на стомашно-чревния лигавичен тракт, кръвни съсиреци в капилярите на много органи.

Основни механизми на патофизиологията.Септичният шок се развива в резултат на въздействието на бактериални продукти върху клетъчните мембрани и компонентите на системата за кръвосъсирване и комплемента, което води до повишена коагулация, увреждане на клетките и нарушаване на кръвния поток, особено микроциркулацията. Експериментални доказателства от приложение на бактерии и ендотоксини предполагат, че много от тези реакции започват едновременно; Повечето съвременни идеи за патофизиологията на септичния шок се основават на резултатите от изследването на влиянието на бактериалния ендотоксин и неговия токсичен компонент, липид А.

Ендотоксинът и други бактериални продукти активират фосфолипазите на клетъчната мембрана, което води до освобождаване на арахидонова киселина и стимулира синтеза и освобождаването на левкотриени, протагландини и тромбоксани. Клетки, съдържащи фосфолипаза А2 (напр. неутрофили, моноцити, тромбоцити), също произвеждат тромбоцит-активиращ фактор (PAF). Тези възпалителни медиатори имат голям ефект върху вазомоторния тонус, пропускливостта на малките съдове и агрегацията на левкоцитите и тромбоцитите. Например, тромбоксан А 2 и простагландин F 2 а причиняват забележимо свиване на белодробните съдове, левкотриените С4 и D4 повишават пропускливостта на малките съдове, а левкотриен В4 и PAF насърчават агрегацията и активирането на неутрофилите. Въпреки че противоположните действия и взаимодействия на тези вещества са много сложен процес, техният кумулативен ефект върху развитието на шок изглежда доста значителен (Глава 68, „Простагландини и ейкозаноиди“).

Микроорганизмите активират класическия път на комплемента, а ендотоксинът активира алтернативния път; Освен това и двата пътя водят до образуването на C3a и C5a, които влияят върху агрегацията на левкоцитите и тромбоцитите и съдовия тонус. Активирането на комплемента, образуването на левкотриени и директните ефекти на ендотоксина върху неутрофилите причиняват натрупването на тези възпалителни клетки в белите дробове, освобождавайки техните ензими и произвеждайки токсични киселинни радикали, които увреждат белодробния ендотел и причиняват синдром на остър респираторен дистрес. Активирането на коагулационната система води до образуването на тромбин и образуването на кръвни съсиреци в микросъдовете на много тъкани.

Грам-отрицателните бактерии или ендотоксинът стимулират освобождаването на катехоламини и глюкокортикоиди от надбъбречните жлези, хистамин от мастните клетки и серотонин от тромбоцитите. Секрецията на опиоиди в централната нервна система, образуването на брадикинин от кининоген и производството на вазоактивния арахидонат се случват едновременно в много клетки. Тахикардия, хипотония и развиващ се циркулаторен колапс са резултат от комбинираните ефекти на веществата. Техните инхибитори и антагонисти се използват клинично за модифициране на хода на септичния шок. Сега се признава, че инжектирането на глюкокортикостероиди преди прилагане на ендотоксин на експериментални животни осигурява защитен ефект, за който се смята, че е свързан с блокиране на освобождаването на арахидонова киселина от клетъчните мембрани. Ако първо се приложи ендотоксин, ефектът след инжектиране на глюкокортикоид е много по-слабо изразен. Секрецията на опиоиди, т.е. b-ендорфини и енкефалини, може да играе решаваща роля в развитието на шока. Някои експериментални резултати показват, че налоксонът, опиатен антагонист, значително подобрява функцията на на сърдечно-съдовата система.

Септичният шок е придружен от клетъчно увреждане и смърт в резултат на директно излагане на ендотоксин и други продукти от бактериален произход, непряко излагане на ендогенни медиатори и тъканна аноксия. Съдовият ендотел е особено податлив на тези ефекти; експерименталните данни показват дифузно увреждане, вакуолизация и десквамация на тези клетки. Аноксията и освобождаването на хормони (напр. Катехоламини, глюкагон, инсулин, глюкокортикоиди) причиняват рязка промяна в условията на тъканния метаболизъм от аеробни към анаеробни промени и метаболизъм на мазнини, протеинов катаболизъм, хипогликемия, лактатна ацидоза. Много от клиничните последици от септичния шок се дължат на тези метаболитни промени.

Хемодинамични нарушения.В ранния стадий на развитие на шока кръвта се натрупва в капилярното легло и плазмените протеини изтичат в интерстициалната течност. Това от своя страна води до рязко намаляване на ефективния обем на циркулиращата кръв, намаляване на сърдечния дебит, както и системна артериална хипотония. Впоследствие активността на симпатиковата нервна система се увеличава, кръвоносните съдове се свиват и селективно намалява притока на кръв към съдовете, вътрешните органи и кожата. Ако неадекватната перфузия на жизненоважни органи продължи, възниква метаболитна ацидоза и тежко увреждане на солидни органи и шокът става необратим. При хората бъбреците и белите дробове са особено чувствителни към ендотоксин; в този случай първо се развиват олигурия и тахипнея, а в някои случаи и белодробен оток. Като цяло, в ранните стадии на шока, сърцето и мозъкът са увредени в по-малка степен, така че сърдечната недостатъчност и комата са късни и често терминални прояви на шоковия синдром. Съществуват и експериментални доказателства, че след въвеждането на живи грам-отрицателни бактерии около капилярното легло на чувствителните органи се получава значително артериоваскуларно шунтиране на кръвта. Това увеличава тъканната аноксия. В някои случаи увредените клетки изглежда не могат да използват наличния кислород. Общият резултат от недостатъчна тъканна перфузия е драматично намаляване на артериовенозната (AV) кислородна разлика и лактатна ацидемия.

В ранните стадии на септичен шок обикновено първото нещо, което трябва да се направи, е да се разширят кръвоносните съдове и да се увеличи сърдечният дебит, да се намали системното съдово съпротивление и да се намали централното венозно налягане и да се увеличи ударният обем. Обратно, в по-късните етапи преобладават вазоконстрикцията с повишаване на системното съпротивление, намаляване на сърдечния дебит, намаляване на централното венозно налягане и намаляване на ударния обем. При изследване на големи групи пациенти със септичен шок са идентифицирани някои видове клинични и лабораторни аномалии: 1) непроменен сърдечен дебит, обем на кръвта, скорост на кръвообращението, непроменено или повишено централно венозно налягане, непроменено или повишено рН, намалено периферно съдово съпротивление; кожата е топла и суха; въпреки хипотония, олигурия и лактатна ацидемия, прогнозата като цяло е благоприятна; смята се, че шокът в този случай се причинява от шунтиране на кръв през артериовенозни анастомози, което води до нарушена перфузия на жизненоважни органи; 2) нисък кръвен обем и централно венозно налягане, висок хематокрит, повишено периферно съдово съпротивление, нисък сърдечен дебит, хипотония, олигурия с умерено повишаване на нивата на лактат в кръвта и непроменено или леко повишено рН; възможно е преди развитието на бактериемия тези пациенти да са имали известна хиповолемия и тяхната прогноза е доста благоприятна, при условие че се възстанови интраваскуларният кръвен обем, лечение с подходящи антибиотици, елиминиране или дренаж на септични лезии и прилагане на вазоактивни лекарства; 3) непроменен кръвен обем, високо централно венозно налягане, непроменен или висок сърдечен дебит, намалено периферно съдово съпротивление на фона на тежка метаболитна ацидоза, олигурия и много високи нива на лактат в кръвта, което показва недостатъчна тъканна перфузия или недостатъчно усвояване на кислород; въпреки факта, че ръцете и краката на тези пациенти са топли и сухи, прогнозата в тези случаи е неблагоприятна; 4) нисък кръвен обем, централно венозно налягане и сърдечен дебит, тежка декомпенсирана метаболитна ацидоза и лактатна ацидемия; ръцете и краката на тези пациенти са студени на допир и цианотични. Прогнозата в тези случаи е изключително неблагоприятна.

Тези данни показват различни стадии на септичен шок: от хипервентилация, респираторна алкалоза, вазодилатация на повишен или непроменен сърдечен дебит в ранния стадий до намалена перфузия с изразена лактатна ацидемия и метаболитна ацидоза, нисък сърдечен дебит, както и лека AV кислородна разлика в необратим късен стадий на шок. Освен това при някои пациенти корелацията между резултата от шока и хемодинамичните нарушения е малка.

Усложнения.Нарушения на коагулационните процеси. Повечето пациенти със септичен шок имат дефицит на редица коагулационни фактори поради повишената им консумация. Този синдром се нарича дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC). Неговата патогенеза се състои в активиране на вътрешната коагулационна система от фактор XII (фактор на Хагеман), последвано от отлагане на фибрин-адхезивни тромбоцити върху капилярни тромби, образувани в резултат на генерализираната реакция на Шварцман. Образуването на тромбоцитни маси, залепени заедно с фибрин, е типично за DIC, характеризиращо се с намаляване на нивото на фактори II, V и VIII, намаляване на количеството фибриноген и тромбоцити. Може да се развие умерена фибринолиза с появата на продукти на разцепване. Тези коагулационни аномалии се срещат в различна степен при повечето пациенти със септичен шок, но клинично обикновено няма кървене, въпреки че понякога се появяват кръвоизливи поради тромбоцитопения или дефицит на фактор на кръвосъсирването. По-сериозна последица от прогресивната дисеминирана вътресъдова коагулация е образуването на капилярни тромби, особено в белите дробове. Ако няма признаци на кървене, коагулопатията не изисква специално лечение и отшумява спонтанно, когато се лекува шок.

Дихателна недостатъчност. Най-важните причини за смърт при пациенти с шок включват дихателна недостатъчност, особено след корекция на хемодинамични нарушения. Важни фактори за развитието на остра дихателна недостатъчност (ARF) са белодробен оток, кръвоизлив, ателектаза, образуване на хиалинни мембрани и образуване на капилярни тромби. Тежкият белодробен оток може да бъде резултат от значително повишаване на пропускливостта на капилярите. Може да се развие при липса на сърдечна недостатъчност. Дихателна недостатъчност може да възникне и да се влоши дори след отстраняване на други проблеми. Нивото на белодробния сърфактант намалява с прогресивно намаляване на дихателната функция на белите дробове.

Бъбречна недостатъчност. Развива се олигурия ранна фазашок и вероятно се дължи на намаляване на вътресъдовия кръвен обем и недостатъчна бъбречна перфузия. Ако последният остане недостатъчен, се развива остра тубулна некроза. Понякога възниква кортикална некроза, подобна на тази, която възниква при генерализирания феномен на Шварцман.

Сърдечна недостатъчност. Много пациенти със септичен шок развиват миокардна недостатъчност, дори ако не са имали сърдечно заболяване преди появата на шока. Въз основа на експериментални данни се смята, че сърдечната недостатъчност се развива под въздействието на вещество, образувано в резултат на активността на лизозомните ензими в зоната на тъканна исхемия. Това вещество се нарича фактор на миокардна депресия (FDM). Функционално, патологията се проявява като левокамерна недостатъчност, както се вижда от повишеното налягане в лявата камера в края на диастола.

Нарушения на функциите на други органи. Често се откриват повърхностни язви на лигавицата на стомашно-чревния тракт, което се проявява чрез кървене, както и чернодробна дисфункция под формата на хипопротромбинемия, хипоалбуминемия и умерена жълтеница.

Клинични прояви и лабораторни данни.Бактериемията, дължаща се на инфекция с грам-отрицателни патогени, обикновено започва остро с втрисане, треска, гадене, повръщане, диария и прострация. С развитието на шока те се присъединяват към тахикардия, тахипнея, хипотония, ръцете и краката на пациента стават студени на допир и бледи, често цианотични, пациентът е летаргичен и се появява олигурия. Шокът, причинен от грам-отрицателни патогени, е лесен за диагностициране с изразена клинична картина, но понякога клиничните признаци могат да бъдат замъглени, особено при възрастни хора, изтощени пациенти или деца. Необяснима хипотония, нарастващо объркване и дезориентация или хипервентилация могат да бъдат единствената улика за диагнозата септичен шок. Някои пациенти изпитват хипотермия, а липсата на треска често затруднява разпознаването на заболяването. Жълтеницата, която понякога се появява, показва инфекция на жлъчните пътища, интраваскуларна хемолиза или токсичен хепатит. С напредването на шока олигурията продължава и признаците на сърдечна и дихателна недостатъчност и кома започват да се увеличават. Смъртта обикновено е резултат от белодробен оток, вторична генерализирана аноксемия поради дихателна недостатъчност, сърдечна аритмия, дисеминирана интраваскуларна коагулация с кръвоизлив, церебрална аноксия или комбинация от тези фактори. .

Лабораторните резултати варират значително и в много случаи зависят от причината за шоковия синдром, както и от стадия на шока. Хематокритът често е повишен и, когато обемът на циркулиращата кръв се възстанови, става по-малък от нормалното. Обикновено се наблюдава левкоцитоза (броят на левкоцитите е 15-30 10 9 / l) с изместване на броя на белите кръвни клетки вляво. Въпреки това, броят на левкоцитите може да бъде в нормални граници и някои пациенти изпитват левкопения. Броят на тромбоцитите обикновено намалява и протромбиновото време и частичното тромбопластиново време могат да бъдат променени, отразявайки консумацията на фактори на кръвосъсирването.

Не се наблюдават специфични промени в урината. Отначало специфичната му плътност е висока; ако олигурията продължи, се развива изостенурия. Нивата на урейния азот в кръвта (BUN) и креатинина са повишени, а креатининовият клирънс е намален.

Едновременното определяне на осмотичното налягане на урината и плазмата може да се използва за разпознаване на предстояща бъбречна недостатъчност. Ако осмотичното налягане на урината надвишава 400 mOsmol и съотношението на осмотичното налягане урина към плазма надвишава 1,5, бъбречната функция е запазена и олигурията вероятно се дължи на намаляване на обема на циркулиращата кръв. От друга страна, осмотично налягане по-малко от 400 mOsmol и съотношение на налягането на урината към плазмата по-малко от 1,5 показват бъбречна недостатъчност. Заедно с това пререналната азотемия може да се прецени по показатели като ниво на натрий в урината под 20 mol/L, съотношение на урина/серумен креатинин повече от 40 или съотношение на уреен азот в кръвта към серумен креатинин повече от 20. Видовете електролитни нарушения варират значително, но има тенденция към хипонатриемия и хипохлоремия. Нивата на серумния калий могат да бъдат високи, ниски или в нормалните граници. Концентрацията на бикарбонат обикновено е ниска, а нивото на лактат в кръвта се повишава. Ниската стойност на pH на черния дроб и високото ниво на лактат в него са сред най-надеждните признаци за недостатъчна тъканна перфузия.

В началото на ендотоксинов шок се определя респираторна алкалоза, проявяваща се с ниско pco2 и високо рН на артериалната кръв, вероятно в резултат на прогресивна аноксемия и отстраняване на въглероден диоксид на фона на белодробна хипервентилация, насочена към компенсиране на млечна ацидемия. С напредването на шока се развива метаболитна ацидоза. Аноксемията често е изразена, с p o2 под 70 mm Hg. Изкуство. ЕКГ обикновено показва намаляване на сегмента ST,отрицателна вълна Tи различни видове аритмии, които могат да доведат до погрешна диагноза инфаркт на миокарда.

Преди да започне лечението при пациенти със септичен шок, патогените се откриват в кръвни култури, но бактериемията може да не е последователна. и резултатите от хемокултурата може да са отрицателни в някои случаи. Освен това резултатите от бактериологичните изследвания могат да бъдат изкривени, тъй като много пациенти успяват да приемат антимикробни лекарства до момента на изследването. Отрицателните резултати не изключват диагнозата септичен шок. Резултатите от културата на материал от първичното място на инфекцията могат да помогнат за установяване на диагнозата, но те могат да бъдат изкривени от влиянието на предишна химиотерапия. Способността на ендотоксина да коагулира кръвта на подковообразния рак Limulus представлява основата на тест за ендотоксемия, но не е достъпен за широко приложение и следователно има ограничена клинична употреба.

Диагноза.Ако пациентът има студени тръпки, треска и се идентифицира очевидно огнище на инфекция, септичният шок не е трудно да се разпознае. Възможно е обаче нито един от тези признаци да не присъства. При възрастни хора и особено при отслабени пациенти инфекцията може да не е придружена от треска. При пациент, който няма рентгенологични промени в белите дробове, но е объркан и дезориентиран поради хипервентилация, чиято причина не е ясна, трябва да се мисли за септичен шок. Най-често се бърка със заболявания като белодробна емболия, инфаркт на миокарда, сърдечна тампонада, дисекация на аортата и „тихо“ кървене.

Поток.Основата на рационалното лечение на сепатичен шок е внимателното наблюдение на пациента. Непрекъснатото записване на клинични данни е много полезно. До леглото на пациента е особено важно да се наблюдават четири основни показателя:

1. Състоянието на белодробния кръвен поток (и за предпочитане функцията на лявата камера) се наблюдава с помощта на катетър Swan-Ganz. Налягането в белодробните съдове е над 15-18 см воден стълб. Изкуство. показва стагнация. Ако няма наличен катетър Swan-Ganz, трябва да се измери централното венозно налягане (CVP). Въвеждането на катетър в големи вени или в дясното предсърдие позволява да се получат точни данни за връзката между състоянието на дясната камера и обема на циркулиращата кръв, което позволява да се регулира обемът на инжектираната течност. Централното венозно налягане е над 12-14 mmH2O. Изкуство. показва известна опасност при продължаване на приема на течности и риск от развитие на внезапен белодробен оток. Много е важно да се гарантира, че кръвният поток през катетъра е свободен и че катетърът не е в дясната камера. Всеки пациент със септичен шок трябва да има поставен катетър Swan-Ganz или CVP.

2. Пулсовото налягане ви позволява да оцените ударния обем на сърцето.

3. Свиването на кожните съдове показва периферно съдово съпротивление, въпреки че не отразява напълно нарушен кръвен поток в бъбреците, мозъка или червата.

4. Ежечасно измерване на обема на отделената урина ви позволява да наблюдавате нивото на кръвния поток във вътрешните органи и степента на тяхната перфузия. Това обикновено изисква поставянето на постоянен уринарен катетър.

Изброените показатели отразяват достатъчно пълно състоянието на пациентите със септичен шок и дават възможност за рационално лечение. Резултати от индиректни измервания кръвно наляганене позволяват да се определи точно състоянието на хемодинамиката, тъй като в този случай перфузията на жизненоважни органи може да бъде адекватна при пациенти с хипотония; обратно, някои пациенти, чието кръвно налягане е в нормални граници, могат да развият застой на кръвта и недостатъчен кръвен поток в съдовете на вътрешните органи. Директното измерване на кръвното налягане може да бъде полезно, но не е необходимо на практика. Ако е възможно, тези пациенти трябва да бъдат лекувани в интензивни отделения в болници, където лабораториите са оборудвани за определяне на рН на артериалната кръв, газовия състав на кръвта, нивата на лактат, както и бъбречната функция и нивата на електролитите в кръвта.

Лечение.Поддържане на дихателната функция. При много пациенти със септичен шок рогът на артериалната кръв е значително намален. В тази връзка за тях е важно от самото начало да осигурят свободно дишане и снабдяване с кислород чрез назален катетър, маска или трахеостома. Вентилацията се осигурява още в ранните стадии на шока, за да се предотврати развитието на ацидоза и хипоксия.

Възстановяване на обема на циркулиращата кръв. Фокусирайки се върху показателите на CVP или налягането в белодробните съдове, е необходимо да се възстанови обемът на циркулиращата кръв чрез прилагане на кръв (при анемия), плазма или други колоидни разтвори. За тази цел е за предпочитане да се използва човешки серумен албумин, както и подходящи разтвори на електролити, предимно декстроза в изотоничен разтвор на натриев хлорид и бикарбонат (последният има предимство пред лактат при лечение на пациент с ацидоза). В повечето случаи бикарбонатът се прилага, за да се доведе рН на кръвта до приблизително 7,2-7,3, но не по-високо. Количеството течност, необходимо за лечение, може значително да надвиши нормалния обем на кръвта и да достигне 8-12 литра само за няколко часа. Може да са необходими големи количества течност дори в случаите, когато сърдечният индекс е в нормалните граници. В случай на хипотония олигурията не е противопоказание за продължително интензивно приложение на течности. За предотвратяване на белодробен оток в случаите, когато централното венозно налягане достига приблизително 10-12 cm воден стълб. Чл., а налягането в белодробната артерия е 16-18 см воден стълб. Чл., Трябва да се прилага фуроземид за увеличаване на диурезата.

Лечение с антибиотици.Преди започване на лечението трябва да се направят култури от кръв и свързани течности и ексудати. Лекарствата трябва да се прилагат интравенозно, като е препоръчително да се използват бактерицидни антибиотици. След като се получат резултатите от хемокултурите и тестовете за чувствителност, трябва да се предпише един от подходящите антибиотици, препоръчани за специфични инфекции, разгледани в глава 1. 88. При липса на данни за патогена, първоначалната терапия трябва да се основава на принципа на избор на лекарство с максимална широк обхватдействие и е ефективен срещу инфекция от най-вероятния патоген. Анализът на клиничните данни може да бъде от голяма полза при първоначалния избор на антимикробни средства. Например, ако млада жена има дизурия, студени тръпки, болки отстрани на корема и септичен шок, тогава нейната бактериемия вероятно е причинена от Escherichia coli. При пациент с изгаряния причината за грам-отрицателен сепсис вероятно е бактерията Pseudomonas aeruginosa. По време на грипни епидемии лекарствата трябва да се избират въз основа на ефекта им върху Staphylococcus aureus, тъй като той често причинява тежки бактериални суперинфекции и пневмония.

Ако етиологията на септичния шок не е установена, трябва да се предпише едновременно лечение с гентамицин (или тобрамицин) и цефалоспорин или пеницилиназа-резистентни пеницилинови препарати; Много лекари добавят карбеницилин към тези лекарства. Поради токсичния ефект върху вестибуларната част на VIII двойка черепни нерви, гентамицин, томбрамицин и други аминогликозиди трябва да се предписват с повишено внимание при пациенти с олигурия. Ако се подозира бактероидна инфекция, към тези лекарства може да се добави хлорамфеникол (хлорамфеникол), 7-хлорлинкомицин (клиндамицин) или карбеницилин. След получаване на резултатите от културата се правят необходимите корекции в лечението.

Хирургическа интервенция.Много пациенти със септичен шок имат абсцеси, инфаркти или некрози на червата, възпаление на жлъчния мехур, инфекция на матката, пионефроза или други фокални възпалителни процеси, които изискват хирургичен дренаж или отстраняване. Като правило, за успешното лечение на пациент с шок е необходима хирургична интервенция, дори когато състоянието му е изключително тежко. Операцията не трябва да се отлага, за да се стабилизира състоянието му, тъй като в тези случаи то продължава да се влошава до отстраняване или дрениране на септичното огнище.

Вазоактивни лекарства.Обикновено септичният шок е придружен от максимална стимулация на алфа-адренергичните рецептори, така че пресорните агенти, които действат чрез стимулирането им (норепинефрин, левартеринол и метараминол), обикновено не са показани. При септичен шок две групи лекарства са доказали своята ефективност: бета-рецепторни стимуланти (особено изопротеренол и допамин) и алфа-рецепторни блокери (феноксибензамин и фентоламин).

Допамин хидрохлорид се използва широко за лечение на пациенти в шок. За разлика от други вазоактивни средства, той повишава бъбречния кръвен поток и гломерулната филтрация, екскрецията на натрий и отделянето на урина. Ефектът се наблюдава при прилагане на ниски дози от лекарството (1-2 mcg/kg за 1 min). В доза от 2-10 mcg/(kg min) стимулира бета рецепторите на сърдечния мускул с последващо увеличаване на сърдечния дебит, но без повишаване на сърдечната честота или кръвното налягане, в доза от 10-20 mcg/(kg min) леко стимулира алфа рецепторите, последвано от повишаване на кръвното налягане. При доза над 20 mcg / (kg min) стимулирането на алфа рецепторите става преобладаващо, докато вазоконстрикторният ефект може да неутрализира допаминергичния ефект върху съдовете на бъбреците и други вътрешни органи. Лечението трябва да започне с доза от 2-5 mcg/(kg min) с по-нататъшно увеличаване до увеличаване на отделянето на урина и нормализиране на кръвното налягане. При повечето пациенти е ефективна доза от 20 mcg/(kg min) или по-малко. Нежеланите реакции включват ектопични аритмии, гадене и повръщане и понякога тахикардия. Те обикновено се изравняват, когато дозата на лекарството се намали.

Изопротеренолът противодейства на спазъма на артериалните и венозни съдове в микроваскулатурата чрез директен вазодилатативен ефект. Заедно с това има директен инотропен ефект върху сърцето. Сърдечният дебит се увеличава чрез стимулиране на миокарда и намаляване на сърдечното натоварване в резултат на намаленото периферно съдово съпротивление. Средно за възрастен човек дозата изопротеренол е 2-8 mcg/min. Когато се прилага, могат да се появят камерни аритмии, а в случаите, когато прилагането на течност не съответства на степента на намаляване на вазоспазма, признаците на шок могат да се увеличат.

Феноксибензаминът, адренолитичен агент, повлиява централното венозно налягане чрез намаляване на съдовото съпротивление и повишаване на ефективността на кръвния поток. По този начин се предизвиква преразпределение на кръвта. Изтичането му от белите дробове се увеличава, белодробният оток намалява и газообменът се увеличава, централното венозно налягане и остатъчното диастолно налягане в лявата камера намаляват, сърдечният дебит се увеличава и свиването на периферните венозни съдове намалява. Лекарството се препоръчва да се прилага интравенозно в доза от 0,2-2 mg / kg. Малки дози могат да се прилагат на струя, а големи дози за 40-60 минути. В същото време трябва да се прилагат течности, за да се компенсира увеличеният капацитет на венозните съдове, в противен случай ще се увеличи шокът. Феноксибензаминът (неодобрен от Администрацията по храните и лекарствата за тази цел към момента на публикуването) не е достъпен за клинична употреба и опитът с фентоламин е недостатъчен, за да се препоръча за широко клинична употреба.

Лечение с диуретици и сърдечни гликозиди.Много е важно да се поддържа отделянето на урина, за да се предотврати некроза на бъбречните тубули. След като обемът на циркулиращата кръв се възстанови, трябва да се предпише диуретик, за предпочитане фуроземид, така че количеството отделена урина на час да надвишава 30-40 ml/h. Пациенти, които остават хипотензивни въпреки повишеното централно венозно налягане или белодробно съдово налягане, могат да имат полза от дигоксин, но трябва да се прилага с повишено внимание поради честите промени в киселинно-алкалния баланс, хиперкалиемия и бъбречна дисфункция при септичен шок.

Глюкокортикоиди.Многобройни експериментални данни подкрепят кортикостероидните лекарства за прояви на ендотоксемия и септичен шок. Стероидите изглежда защитават клетъчните мембрани от увреждане, причинено от ендотоксини, предотвратяват трансформацията на арахидоновата киселина в нейните вазоактивни производни и намаляват агрегацията на тромбоцитите и освобождаването на ензими от левкоцитите в извънклетъчното пространство. Няколко проучвания показват, че стероидите могат също директно да намалят периферното съдово съпротивление. Поради сложността на клиничната картина при пациенти с ендотоксичен шок е доста трудно да се докаже безусловната ефективност на стероидните лекарства. Някои контролирани проучвания показват ефективността на метилпреднизолон (30 mg/kg) или дексаметазон (3 mg/kg), когато се прилагат при първите признаци на шок. В случай на изключително тежко състояние на пациента, лекарството се прилага повторно в същата доза след 4 часа. Резултатите от тези изследвания и опитът на специалистите в много центрове говорят в полза на ранното приложение на големи дози стероиди над. сравнително кратък период (24-48 часа). В по-късните стадии на септичен шок стероидите вероятно са неефективни. Продължителното лечение с тях е свързано със сериозни проблеми, като хипергликемия, стомашно-чревно кървене и др., поради което употребата им трябва да се избягва.

Други лечения.При кървене трябва да се прелее цяла кръв, прясно замразена плазма, криопреципитат или тромбоцитна маса, в зависимост от причината за нарушението на кръвосъсирването. Налоксон, инхибитори на синтеза на простагландин и простациклин са в етап на експериментално изследване. Използването на хепарин за дисеминирана вътресъдова коагулация остава спорно и противоречиво. Лечението на пациенти с бактериемия, дължаща се на грам-отрицателни патогени, с хипербарна кислородна терапия не е довело до окончателни резултати.

Прогноза и профилактика на заболяването.Използването на тези методи на лечение осигурява поне временно оцеляване на повечето пациенти. Неговата ефективност се доказва от: .1) корекция на мозъчните функции и подобряване на общото състояние; 2) намаляване на тежестта на периферната цианоза; 3) затопляне на кожата на ръцете и краката; 4) обем на урината 40-50 ml/h; 5) повишено пулсово налягане; 6) нормализиране на централното венозно налягане и налягането в белодробната артерия; 7) повишено кръвно налягане.

Крайният резултат обаче зависи от редица други фактори. Първо, от възможността за елиминиране на източника на инфекция хирургически или с помощта на антибиотици. Прогнозата при инфекции на пикочните пътища, септичен аборт, абдоминални абсцеси, гастроинтестинални или жлъчни фистули, както и подкожни или аноректални абсцеси е по-благоприятна, отколкото при първични лезии, локализирани в кожата или белите дробове. Но по време на обширни операции на коремните органи, извършени по животоспасяващи причини. свидетелства, той винаги е много сериозен. На второ място, резултатът зависи от миналото излагане на патогена. При пациенти с хронична инфекция на пикочните пътища бактериемията рядко се усложнява от шок, причинен от грам-отрицателни патогени, вероятно защото те развиват толерантност към бактериалния ендотоксин. Трето, има значение основното заболяване. Ако пациент с лимфом или левкемия развие септичен шок по време на неразрешимо обостряне на хематологично заболяване, те рядко оцеляват; обратно, когато се постигне хематологична ремисия, има по-голяма вероятност за успешно лечение на шока. При пациенти с предшестващо сърдечно заболяване и захарен диабет прогнозата за септичен шок също е доста неблагоприятна. Четвърто, метаболитният статус е важен. Тежките форми на метаболитна ацидоза и лактатна ацидемия, независимо от сърдечния статус, са свързани с лоша прогноза. Пето, белодробната недостатъчност, въпреки нормализирането на хемодинамичните параметри, също е изпълнена с неблагоприятна прогноза.

Общата смъртност при септичен шок остава 50%, но с подобряване на наблюдението на състоянието на пациента и неговото лечение е по-физиологично базирано, прогнозата ще стане по-благоприятна.

Незадоволителните резултати от лечението на септичен шок не се дължат на липсата на ефективни антибиотици или вазоактивни лекарства. Очевидно основната пречка за успешното лечение е забавянето на започването на подходящо лечение. Септичният шок обикновено се разпознава твърде късно и твърде често след настъпване на необратими промени. Тъй като 70% от пациентите с риск от развитие на септичен шок са хоспитализирани, преди да покажат признаци на шок, важно е да се следи отблизо тяхното състояние, да се лекуват енергично и рано инфекциите и да се извършват подходящи хирургични процедури, преди да се развият катастрофални усложнения. Особено важно е да се предотврати инфекцията на венозните и уринарните катетри, които могат да станат входни точки за грам-отрицателни патогени, причиняващи сепсис, и да се премахнат тези катетри при всички пациенти възможно най-бързо при първа възможност. Има предварителни доказателства, че ранното лечение на септичен шок води до по-благоприятна прогноза. И накрая, защитният ефект на антисерума при експериментални животни може да се използва при лечение на хора.

Сепсисът, като основен медицински проблем днес, продължава да бъде една от водещите причини за смъртност, въпреки различни открития в патогенезата на това заболяване и прилагането на нови принципи на лечение. Тежко усложнение на сепсиса е септичният шок.

Септичният шок е сложен патофизиологичен процес, който възниква в резултат на действието на екстремен фактор, свързан с проникването на патогени или техните токсини в кръвния поток, което заедно с увреждането на тъканите и органите причинява прекомерно неадекватно напрежение на неспецифичните адаптационни механизми и е придружено от хипоксия, тъканна хипоперфузия и дълбоки метаболитни нарушения.

Някои известни медиатори на ендотелно увреждане, участващи в септичните реакции, са:

• тумор некротизиращ фактор (TNF);
• интерлевкини (IL-1, IL-4, IL-6, IL-8);
• тромбоцитен активиращ фактор (PAF);
• левкотриени (В4, С4, D4, Е4);
• тромбоксан А2;
• простагландини (Е2, Е12);
• простациклин;
• интерферон гама.

Наред с гореспоменатите медиатори на ендотелно увреждане, много други ендогенни и екзогенни медиатори участват в патогенезата на сепсиса и септичния шок, които стават компоненти на възпалителния отговор.

Потенциални медиатори на септичната възпалителна реакция:

• ендотоксин;
• екзотоксин, част от клетъчната стена на грам-отрицателна бактерия;
• комплемент, продукти на метаболизма на арахидоновата киселина;
• полиморфонуклеарни левкоцити, моноцити, макрофаги, тромбоцити;
• хистамин, клетъчни адхезионни молекули;
• коагулационна каскада, фибринолитична система;
• токсични кислородни метаболити и други свободни радикали;
• каликреин-кининова система, катехоламини, хормони на стреса.

В патогенезата на септичния шок най-важната връзка са нарушенията на микроциркулацията. Те се причиняват не само от вазоконстрикция, но и от значително влошаване на агрегатното състояние на кръвта с нарушение на нейните реологични свойства и развитие на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC) или тромбохеморагичен синдром. Септичният шок води до нарушения на всички метаболитни системи. Метаболизмът на въглехидратите, протеините и мазнините е нарушен, рязко се потиска използването на нормалните енергийни източници - глюкоза и мастни киселини. В този случай се наблюдава изразен катаболизъм на мускулния протеин. Като цяло метаболизмът преминава към анаеробния път.

По този начин патогенезата на септичния шок се основава на дълбоки и прогресивни нарушения на хуморалната регулация, метаболизма, хемодинамиката и транспорта на кислород. Взаимовръзката на тези нарушения може да доведе до образуването на порочен кръг с пълно изчерпване на адаптивните възможности на организма. Предотвратяването на развитието на този порочен кръг е основната цел на интензивното лечение на пациенти със септичен шок.

Клинична картина септичен шок

Промените във функциите на жизненоважни органи под въздействието на увреждащи фактори на септичния шок образуват динамичен патологичен процес, клиничните признаци на който се проявяват под формата на дисфункции на централната нервна система, белодробен газообмен, периферна и централна циркулация и впоследствие под формата на органно увреждане.

Пробивът на инфекцията от огнището на възпалението или навлизането на ендотоксин в кръвния поток задейства първичния механизъм на септичен шок, при който се проявява пирогенният ефект на инфекцията и преди всичко на ендотоксина. Хипертермия над 38-39 °C и треперещи втрисания са ключови признаци при диагностицирането на септичен шок. Много често, постепенно прогресираща треска от хектичен или неправилен тип, достигаща екстремни стойности и нехарактерни за дадена възраст (40-41 ° C при пациенти в напреднала възраст), както и полипнея и умерени нарушения на кръвообращението, главно тахикардия (сърдечна честота повече от 90 за минута), се считат за реакция при травма и операция. Понякога такива симптоми служат като основа за диагностика на локална инфекция. Тази фаза на септичен шок обаче се нарича „топла нормотензия“ и често не се диагностицира. При изследване на централната хемодинамика се определя хипердинамичен режим на кръвообращението (CI повече от 5 l / min / m2) без нарушен транспорт на кислород (RTC 800 ml / min / m2 или повече), което е типично за ранния стадий на септичен шок.

С напредването на процеса тази клинична фаза на септичен шок се заменя с фаза на „топла хипотония“, която се характеризира с максимално повишаване на телесната температура, втрисане и промени в психическото състояние на пациента (възбуда, тревожност, неадекватно поведение, и понякога психоза). При изследване на пациента кожата е топла, суха, хиперемирана или розова. Дихателните нарушения се изразяват в хипервентилация, която в последствие води до респираторна алкалоза и умора на дихателната мускулатура. Има тахикардия до 120 удара в минута или повече, която е съчетана с добро изпълване на пулса и хипотония (Adsist< 100 мм рт.ст.). Гипотензия скорее умеренная и обыч­но не привлекает внимание врачей. Уже в этой стадии септического шока выявляются признаки неспособности системы кровообращения обеспе­чить потребность тканей в кислороде и питательных веществах, а также создать возможность детоксикации и удаления токсичных метаболитов. Для того чтобы поддержать адекватность перфузии тканей и избежать анаэробного окисления, больным необходим более высокий уровень DO 2 (15 мл/мин/кг вместо 8-10 мл/мин/кг в норме). Однако в этой стадии септического шока даже повышенный СВ (СИ 4,3-4,6 л/мин/м 2) не обес­печивает должной потребности в кислороде.

Често хемодинамичните и респираторните промени се комбинират с различни нарушения във функционирането на храносмилателния тракт: диспептични разстройства, болка (особено в горната част на корема), диария, което може да се обясни с особеностите на метаболизма на серотонина, първоначални промени в кръвния поток в областта на целиакичните съдове и активиране на централните механизми на гадене и повръщане. В тази фаза на септичен шок се наблюдава намаляване на диурезата, понякога достигащо ниво на олигурия (уриниране по-малко от 25 ml/h).

Клиничната картина на късния стадий на септичен шок се характеризира с нарушения на съзнанието, тежки нарушения на белодробния газообмен, периферна и централна циркулаторна недостатъчност, органна патология с признаци на чернодробна и бъбречна недостатъчност. Външните прояви на този стадий на септичен шок се наричат ​​"студова хипотония". При изследване на пациента се обръща внимание на потъмняване на съзнанието, до развитието на кома; бледа кожа; акроцианоза, понякога значителна; Олигоанурия. Тежката тахипнея (повече от 40 вдишвания в минута) се комбинира с чувство за липса на въздух, което не намалява дори при кислородна терапия; Вдишването обикновено включва спомагателни мускули.

Втрисането и хипертермията се заменят с понижаване на телесната температура, често с критично спадане до субнормални числа. Температурата на кожата на дисталните крайници, дори на допир, е значително по-ниска от нормалната. Намаляването на телесната температура се комбинира с изразена вегетативна реакция под формата на обилно изпотяване. Студените, бледоцианотични, мокри ръце и крака са един от патогномоничните симптоми на неблагоприятния ход на генерализираната инфекция. В същото време се откриват относителни признаци на намаляване на венозното връщане под формата на запустяване на периферната венозна подкожна мрежа. Честият, 130-160 в минута, пулс със слабо пълнене, понякога аритмичен, се комбинира с критично намаляване на системното кръвно налягане, често с малка амплитуда на пулса.

Най-ранният и ясен признак за органно увреждане е прогресираща бъбречна дисфункция с тежки симптоми като азотемия и нарастваща олигоанурия (диуреза под 10 ml/h).

Лезиите на стомашно-чревния тракт се проявяват под формата на динамична чревна обструкция и стомашно-чревно кървене, което може да преобладава в клиничната картина на септичен шок дори в случаите, когато не е от перитонеален произход. Увреждането на черния дроб се характеризира с появата на жълтеница и хипербилирубинемия.

Общоприето е, че снабдяването на тялото с кислород е напълно адекватно, когато концентрацията на хемоглобина е >100 g/l, SaO 2 > 90% и SI>2,2 l/min/m2. Въпреки това, при пациенти с изразено преразпределение на периферния кръвен поток и периферно шунтиране, доставката на кислород, дори при тези показатели, може да бъде недостатъчна, което води до хипоксия с висок кислороден дълг, което е характерно за хиподинамичния стадий на септичен шок. Високата консумация на кислород от тъканите в комбинация с нисък транспорт на последния показва възможността за неблагоприятен изход, докато повишената консумация на кислород в комбинация с увеличаване на неговия транспорт е знак, благоприятен за почти всички видове шок.

Повечето клиницисти смятат, че основните обективни диагностични критерии за сепсис са промените в периферната кръв и метаболитните нарушения.

Повечето характерни променикръв: левкоцитоза (12 х 10 9 / l) с неутрофилна промяна, рязко "подмладяване" на левкоцитната формула и токсична грануларност на левкоцитите. В същото време трябва да се помни неспецифичността на нарушенията на определени параметри на периферната кръв, тяхната зависимост от циркулаторната хомеостаза, постоянно променящата се клинична картина на заболяването и влиянието на терапевтичните фактори. Общоприето е, че характерните обективни критерии за септичен шок могат да бъдат левкоцитоза с повишаване на левкоцитния индекс на интоксикация (LII>10) и тромбоцитопения. Понякога динамиката на левкоцитната реакция има вълнообразен характер: първоначалната левкоцитоза се заменя с левкопения, съвпадаща с психични и диспептични разстройства, появата на полипнея и след това отново се наблюдава бързо нарастване на левкоцитозата. Но дори и в тези случаи стойността на LII нараства прогресивно. Този показател се изчислява по формулата [Kalf-Kalif Ya.Ya., 1943]:

където C - сегментирани неутрофили, P - лента неутрофили, Yu - млади, Mi - миелоцити, Pl - плазмени клетки, Mo - моноцити. Li - лимфоцити, E - еозинофили.

Нормалната стойност на индекса варира около 1. Увеличаването на LII до 4-9 показва значителен бактериален компонент на ендогенна интоксикация, докато умереното увеличение на индекса до 2-3 показва ограничаване на инфекциозния процес или преобладаващо разрушаване на тъканите. Левкопенията с висок LII винаги е тревожен симптом на септичен шок.

В късния стадий на септичен шок с хематологични изследванияКато правило се открива умерена анемия (Hb 90-100 g / l), хиперлевкоцитоза до 40 × 10 9 / l и по-висока с максимално увеличение на LII до 20 или повече. Понякога броят на еозинофилите се увеличава, което намалява LII, въпреки ясното изместване на левкоцитната формула към незрели форми на неутрофили. Може да се наблюдава левкопения с липса на неутрофилно изместване. При оценката на левкоцитната реакция е необходимо да се обърне внимание на намаляването на абсолютната концентрация на лимфоцитите, което може да бъде 10 пъти или повече под нормалната стойност.

Сред данните от стандартния лабораторен мониторинг заслужават внимание показателите, характеризиращи състоянието на метаболитната хомеостаза. Най-честата диагноза на метаболитни нарушения се основава на проследяване на промените в CBS, кръвните газове и оценка на концентрацията на лактат в кръвта. По правило естеството и формата на нарушенията на CBS, както и нивото на лактат, зависят от тежестта и етапа на развитие на шока. Има доста изразена корелация между концентрациите на лактат и ендотоксин в кръвта, особено при септичен шок.

При изследване на кръвта CBS в ранните стадии на септичен шок често се определя компенсирана или субкомпенсирана метаболитна ацидоза на фона на хипокапния и високо ниволактат, чиято концентрация достига 1,5-2 mmol/l или повече. В ранния стадий на септицемията е най-характерна временната респираторна алкалоза. Някои пациенти изпитват метаболитна алкалоза. В по-късните етапи на развитие на септичен шок метаболитната ацидоза става некомпенсирана и поради дефицит на база често надвишава 10 mmol/l. Нивото на лактатна ацидемия достига 3-4 mmol/l или повече и е критерий за обратимостта на септичния шок. Като правило се определя значително намаляване на PaO 2, SaO 2 и следователно намаляване на кислородния капацитет на кръвта. Трябва да се подчертае, че тежестта на ацидозата до голяма степен корелира с прогнозата.

При диагностицирането и лечението на септичния шок става все по-необходимо динамично определяне на показателите на централната хемодинамика (MOS, SV, SI, OPSS и др.) И транспорта на кислород (a-V - разлика в кислорода, CaO 2, PaO 2 , SaO 2), които ви позволяват да оцените и определите етапа на шока и компенсаторните резерви на тялото. SI в комбинация с други фактори, характеризиращи характеристиките на транспорта на кислород в тялото и тъканния метаболизъм, служат като критерии не само за ефективността на доставката на кислород, но и за ориентиране в прогнозата на септичния шок и избора на основна посока на интензивна терапия. за нарушения на кръвообращението с външно идентични прояви на този патологичен процес - хипотония и ниска скорост на диуреза.

С изключение функционални изследвания, диагнозата включва идентифициране етиологичен фактор- идентифициране на патогена и изследване на неговата чувствителност към антибактериални лекарства. Поведение, ръководене бактериологично изследванекръв, урина, ексудат от рани и др. Биологичните тестове се използват за изследване на тежестта на ендотоксемията. Клиниките диагностицират имунната недостатъчност въз основа на общи тестове: Т- и В-лимфоцити, бластна трансформация, ниво на имуноглобулини в кръвния серум.

Диагностични критерии за септичен шок:

• наличието на хипертермия (телесна температура >38-39 °C) и втрисане. При пациенти в напреднала възраст, парадоксална хипотермия (телесна температура<36 °С);
• нервно-психични разстройства (дезориентация, еуфория, възбуда, ступор);
• синдром на хипер- или хиподинамично нарушение на кръвообращението. Клинични прояви: тахикардия (пулс = 100-120 за минута), Adsist< 90 мм рт.ст. или его снижение на 40 мм рт.ст. и более от среднего в отсутствие других причин гипотензии;
• нарушения на микроциркулацията (студена, бледа, понякога леко или интензивно жълтеникава кожа);
• тахипнея и хипоксемия (сърдечна честота>20 за минута или PaCO2<32 мм рт.ст., акроцианоз);
• олигоанурия, отделяне на урина - под 30 ml/h (или необходимост от използване на диуретици за поддържане на достатъчна диуреза);
• повръщане, диария;
• брой левкоцити >12.0 10 9 /l, 4.0 10 9 /l или незрели форми >10%, LII >9-10;
• ниво на лактат >2 mmol/l.

Някои клиницисти идентифицират триада от симптоми, които служат като продром на септичен шок: нарушение на съзнанието (промяна в поведението и дезориентация); хипервентилация, определя се на око и наличие на фокус на инфекция в организма.

IN последните годининамира широко приложениеточкова скала за органна недостатъчност, свързана със сепсис и шок (скала SOFA - Оценка на органна недостатъчност, свързана със сепсис) (Таблица 17.1). Смята се, че тази скала, приета от Европейското дружество по интензивно лечение, е обективна, достъпна и лесна за оценка на дисфункцията на органи и системи по време на прогресията и развитието на септичния шок.

Таблица 17.1.

МащабДИВАН

Степен	Индекс	1	2	3	4
Оксигенация	PaO2/FiO2,	<400	<300	<200	<100
Коагулация	Тромбоцити	<150 10 9 /л	<100 10 9 /л	<50 10 9 /л	<20 10 9 /л
Черен дроб	билирубин,	1,2-1,9	2,0-5,9	6,0-11,9 (102-204)	>12
Сърдечносъдова система	Хипотония или степен на инотропна подкрепа	ГРАДИНА<70 мм рт.ст.	Допамин < 5 или добута-мин (всяка доза)	Допамин >5* или адреналин<0,1* или норадре-налин < 0,1*	Допамин >15* или адреналин >0,1* норепинефрин >0,1*
ЦНС	Резултат по скалата на кома на Глазгоу, в точки	13-14	10-12	6-9	<6
Бъбреци	Креатинин, mg/dl, µmol/l. Възможна олигурия	1,2-1,9 (110-170)	2,0-3,4 (171-299)	3.5-4.9 (300-440) или<500 мл мочи/сут	> 5,0 (>440) или<200 мл мочи/сут

Дозата на кардиотоника в mg на 1 kg телесно тегло за 1 min за най-малко

Дисфункцията на всеки орган (система) се оценява поотделно, динамично, ежедневно, на фона на интензивна терапия.

Лечение.

Сложността на патогенезата на септичния шок определя многокомпонентния подход към неговата интензивна терапия, тъй като лечението на недостатъчност само на един орган е нереалистично. Само с интегриран подход към лечението може да се надяваме на относителен успех.

Интензивното лечение трябва да се провежда в три основни направления. Първопо време и значимост - надеждно елиминиране на основния етиологичен фактор или заболяване, започнало и поддържащо патологичния процес. Ако източникът на инфекцията не бъде елиминиран, всяка съвременна терапия ще бъде неефективна. второ -Лечението на септичен шок е невъзможно без корекция на нарушенията, характерни за най-критичните състояния: хемодинамика, газообмен, хемореологични нарушения, хемокоагулация, водно-електролитни промени, метаболитна недостатъчност и др. трето -пряко въздействие върху функцията на засегнатия орган, до временно протезиране, трябва да започне рано, преди развитието на необратими промени.

Антибактериалната терапия, имунокорекцията и адекватното хирургично лечение на септичния шок са важни в борбата с инфекцията. Трябва да се започне ранно лечение с антибиотици, преди културата да бъде изолирана и идентифицирана. Това е от особено значение при пациенти с компрометиран имунитет, при които забавяне на лечението с повече от 24 часа може да доведе до неблагоприятен изход. При септичен шок се препоръчва незабавна употреба на широкоспектърни парентерални антибиотици. Изборът на антибиотици обикновено се определя от следните фактори: вероятният патоген и неговата чувствителност към антибиотици; основно заболяване; имунния статус на пациента и фармакокинетиката на антибиотиците. По правило се използва комбинация от антибиотици, което осигурява тяхната висока активност срещу широк спектър от микроорганизми, преди да станат известни резултатите от микробиологичното изследване. Често се използват комбинации от цефалоспорини 3-4 поколение (лонгацеф, роцефин и др.) с аминогликозиди (гентамицин или амикацин). Дозата на гентамицин за парентерално приложение е 5 mg/kg/ден, амикацин - 10-15 mg/kg телесно тегло. Longacef има дълъг полуживот, така че може да се използва веднъж дневно до 4 g, Rocephin - до 2 g веднъж дневно. Антибиотиците с кратък полуживот трябва да се предписват във високи дневни дози. Широко приложение намират клафоран (150-200 mg/kg/ден), цефтазидим (до 6 g/ден) и цефалоспорин (160 mg/kg/ден). При лечение на пациенти със септичен фокус в коремната кухина или таза можете да прибягвате до комбинация от гентамицин и ампицилин (50 mg / kg на ден) или линкомицин. При съмнение за грам-положителна инфекция често се използва ванкомицин (ванкоцин) до 2 g/ден. При определяне на чувствителността към антибиотици терапията може да се промени. В случаите, когато е възможно да се идентифицира микрофлората, изборът на антимикробно лекарство става лесен. Възможно е да се използва монотерапия с антибиотици, които имат тесен спектър на действие.

В някои случаи наред с антибиотици в антибактериалната комбинация от лекарства могат да се включат и мощни антисептици: диоксидин до 0,7 g/ден, метронидазол (Flagyl) до 1,5 g/ден, солафур (Furagin) до 0,3-0,5 g/ден. ден Такива комбинации се използват за предпочитане в случаите, когато е трудно да се очаква достатъчна ефективност от конвенционалните антибиотици, например при предишна дългосрочна антибиотична терапия.

Важна връзка в лечението на септичен шок е използването на лекарства, които повишават имунните свойства на организма. На пациентите се прилагат гама-глобулин или полиглобулин, специфични антитоксични серуми (антистафилококови, антипсевдомонадни).

Мощната интензивна терапия няма да бъде успешна, ако инфекцията не бъде елиминирана хирургично. Спешната операция може да бъде от съществено значение на всеки етап. Необходими са дренаж и отстраняване на огнището на възпаление. Хирургическата интервенция трябва да бъде ниско травматична, проста и достатъчно надеждна, за да осигури първоначалното и последващото отстраняване на микроорганизми, токсини и продукти от разпадане на тъканите от мястото. Необходимо е постоянно да се наблюдава появата на нови метастатични огнища и да се елиминират.

В интерес на оптималната корекция на хомеостазата, клиницистът трябва едновременно да осигури корекция на различни патологични промени. Смята се, че за адекватно ниво на консумация на кислород е необходимо да се поддържа SI от най-малко 4,5 l/min/m2, докато нивото на DO2 трябва да бъде повече от 550 ml/min/m2. Тъканното перфузионно налягане може да се счита за възстановено, при условие че средното кръвно налягане е поне 80 mm Hg, а периферното съдово съпротивление е около 1200 dynes s/(cm 5 m2). В същото време е необходимо да се избягва прекомерната вазоконстрикция, която неизбежно води до намалена тъканна перфузия.

Провеждането на терапия, която коригира хипотонията и поддържа кръвообращението, е много важно при септичен шок, тъй като нарушенията на кръвообращението са един от водещите симптоми на шока. Първото лекарство в тази ситуация е да се възстанови адекватен съдов обем. В началото на терапията течността може да се прилага интравенозно в размер на 7 ml/kg телесно тегло за 20-30 минути. Подобряване на хемодинамиката се наблюдава при възстановяване на нормалното налягане на пълнене на камерите и средното кръвно налягане. Необходимо е да се преливат колоидни разтвори, тъй като те по-ефективно възстановяват обема и онкотичното налягане.

Използването на хипертонични разтвори е от несъмнен интерес, тъй като те са в състояние бързо да възстановят обема на плазмата, като го извличат от интерстициума. Възстановяването на вътресъдовия обем само с кристалоиди изисква увеличаване на инфузията 2-3 пъти. В същото време, предвид порьозността на капилярите, прекомерната хидратация на интерстициалното пространство допринася за образуването на белодробен оток. Кръвта се прелива така, че нивото на хемоглобина да се поддържа в рамките на 100-120 g / l или хематокрит 30-35%. Общият обем на инфузионната терапия е 30-45 ml / kg телесно тегло, като се вземат предвид клиничните (SBP, CVP, диуреза) и лабораторните параметри.

Адекватното попълване на течности е от решаващо значение за подобряване на доставката на кислород до тъканите. Този индикатор може лесно да се промени чрез оптимизиране на нивата на CO и хемоглобина. При провеждане на инфузионна терапия диурезата трябва да бъде най-малко 50 ml / h. Ако след попълване на обема на течността налягането продължава да остава ниско, за повишаване на CO се използва допамин в доза 10-15 mcg/kg/min или добутамин в доза 0,5-5 mcg/(kg-min). Ако хипотонията продължава, може да се извърши корекция с адреналин в доза 0,1-1 mcg/kg/min. Адренергичният вазопресорен ефект на епинефрин може да е необходим при пациенти с персистираща хипотония на допамин или при тези, които отговарят само на високи дози. Поради риск от влошаване на транспорта и консумацията на кислород, адреналинът може да се комбинира с вазодилататори (нитроглицерин 0,5-20 mcg/kg/min, нанипрус 0,5-10 mcg/kg/min). За лечение на тежка вазодилатация, наблюдавана при септичен шок, трябва да се използват мощни вазоконстриктори, като норепинефрин 1 до 5 mcg/kg/min или допамин над 20 mcg/kg/min.

Вазоконстрикторите могат да имат вредни ефекти и трябва да се използват за възстановяване на периферното съдово съпротивление до нормални граници от 1100-1200 dyne s/cm 5 m2 само след оптимизиране на обема на кръвния обем. Дигоксин, глюкагон, калций, антагонисти на калциевите канали трябва да се използват строго индивидуално.

Респираторната терапия е показана при пациенти със септичен шок. Подпомагането на дишането облекчава натоварването на системата DO 2 и намалява разходите за кислород при дишане. Газообменът се подобрява при добра оксигенация на кръвта, така че винаги е необходима кислородна терапия, осигуряваща проходимост на дихателните пътища и подобряване на дренажната функция на трахеобронхиалното дърво. Необходимо е да се поддържа PaOz на ниво най-малко 60 mm Hg и насищане на хемоглобина най-малко 90%. Изборът на метод за лечение на остра дихателна недостатъчност при септичен шок зависи от степента на нарушение на газообмена в белите дробове, механизмите на неговото развитие и признаците на прекомерно натоварване на дихателния апарат. При прогресиране на дихателната недостатъчност методът на избор е механична вентилация в режим PEEP.

Особено внимание при лечението на септичен шок се отделя на подобряването на хемоциркулацията и оптимизирането на микроциркулацията. За тази цел се използват реологични инфузионни среди (реополиглюкин, плазмастерил, HAES-steril, reogluman), както и камбанки, компламин, трентал и др.

Метаболитната ацидоза може да бъде коригирана, ако рН е под 7,2. тази позиция обаче остава спорна, тъй като натриевият бикарбонат може да влоши ацидозата (изместване на EDV наляво, йонна асиметрия и др.).

По време на интензивната терапия трябва да се елиминират нарушенията на коагулацията, тъй като септичният шок винаги е придружен от синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация.

Най-обещаващите терапевтични мерки се оказват тези

насочени към началните, начални, каскади на септичен шок. Препоръчително е да се използват антиоксиданти (токоферол, убихинон) като протектори срещу увреждане на клетъчните структури и за инхибиране на кръвните протеази - антиензимни лекарства (гордокс - 300 000-500 000 единици, контрикал - 80 000-150 000 единици, трасилол - 125 000-200 000 единици). Също така е необходимо да се използват лекарства, които отслабват ефекта на хуморалните фактори на септичния шок - антихистамини (suprastin, tavegil) в максималната доза.

Използването на глюкокортикоиди при септичен шок е един от спорните въпроси при лечението на това състояние. Много изследователи смятат, че е необходимо да се предписват големи дози кортикостероиди, но само веднъж. Във всеки случай е необходим индивидуален подход, съобразен с имунологичния статус на пациента, стадия на шока и тежестта на състоянието. Смятаме, че използването на стероиди с висока ефикасност и продължителност на действие, които имат по-слабо изразени странични ефекти, може да бъде оправдано. Тези лекарства включват кортикостероидите дексаметазон и бетаметазон.

В условията на инфузионна терапия, заедно със задачата за поддържане на водно-електролитния баланс, трябва да се решат проблемите на енергийното и пластичното снабдяване. Енергийното хранене трябва да бъде най-малко 200-300 g глюкоза (с инсулин) на ден. Общата калоричност на парентералното хранене е 40-50 kcal/kg телесно тегло на ден. Многокомпонентното парентерално хранене може да започне само след като пациентът се възстанови от септичен шок.

К. Мартин и др. (1992) разработиха схема за хемодинамична корекция при септичен шок, която осигурява ефективна терапия на нарушенията на кръвообращението и кислородния транспорт и може да се използва в практиката.

Рационална корекция на хемодинамиката.

Следните основни терапевтични задачи трябва да бъдат изпълнени в рамките на 24-48 часа.

Задължително:

• SIне по-малко от 4,5 l/(min-m 2);
• ниво НАПРАВЕТЕ 2 не по-малко от 500 ml/(min-m2);
• средно кръвно налягане е най-малко 80 mm Hg;
• OPSSв рамките на 1100-1200 dyne-sDcm^m 2).

Ако е възможно:

• ниво на консумация на кислород най-малко 150 ml/(min-m2);
• диуреза не по-малко от 0,7 ml/(kg/h).

Това изисква:

1) попълнете обема на кръвта до нормални стойности, уверете се, че Pa02 в артериалната кръв е най-малко 60 mm Hg, насищането е най-малко 90%, а нивото на хемоглобина е 100-120 g / l;

2) ако CI е най-малко 4,5 l/(min-m2), можете да се ограничите до монотерапия с норепинефрин в доза от 0,5-5 mcg/kg/min. Ако нивото на SI е под 4,5 l/(min-m2), се прилага допълнителен добутамин;

3) ако първоначално CI е по-малък от 4,5 l/(min-m2), е необходимо да се започне лечение с добутамин в доза от 0,5-5 mcg/(kg-min). Норепинефрин се добавя, когато средното кръвно налягане остава под 80 mmHg;

4) в съмнителни ситуации е препоръчително да се започне с норепинефрин и, ако е необходимо, да се допълни терапията с добутамин;

5) епинефрин, изопротеренол или инодилататори могат да се комбинират с добутамин за контролиране на нивата на CO; за коригиране на BPSS, допамин или адреналин могат да се комбинират с норепинефрин;

6) в случай на олигурия използвайте фуроземид или малки дози допамин (1-3 mcg/kg-min);

7) на всеки 4-6 часа е необходимо да се наблюдават параметрите на транспорта на кислород, както и да се коригира лечението в съответствие с крайните цели на терапията;

8) спирането на съдовата подкрепа може да започне след 24-36 часа стабилизиране. В някои случаи може да отнеме няколко дни за пълно изтегляне на съдовите агенти, особено на норепинефрин. В първите дни пациентът, в допълнение към дневните физиологични нужди, трябва да получава 1000-1500 ml течност като компенсация за вазодилатацията, която настъпва след спиране на α-агонистите.

По този начин септичният шок е доста сложен патофизиологичен процес, който изисква умствен, а не шаблонен подход както при диагностицирането, така и при лечението. Сложността и взаимосвързаността на патологичните процеси, разнообразието от медиатори при септичен шок създават много проблеми при избора на адекватна терапия за това опасно усложнение на много заболявания.

Изпратено от J. Gomez et al. (1995), смъртност при септичен шок. въпреки рационалната интензивна терапия е 40-80 %.

Появата на обещаваща имунотерапия и диагностични методи открива нови възможности за лечение, които подобряват изхода от септичен шок. Бяха получени окуражаващи резултати при използване на моноклонални антитела срещу ядрото на ендотоксина и към фактора на туморната некроза.

През 2016 г. нови определения за сепсис и септичен шок. Тъй като съществуващите данни за епидемиологията, прогнозата и лечението се отнасят до състояния, диагностицирани съгласно използваните преди дефиниции, и тъй като еквивалентът на използвания преди термин „тежък сепсис“ съгласно новата номенклатура е „сепсис“, в това издание на насоките тези понятия се използват паралелно ( , ). Новите дефиниции не включват термина "инфекция" - по-долу са представени в традиционния смисъл на думата.

Таблица 18.8-1. Дефиниция и диагностични критерии за сепсис и септичен шок

Дефиниции и критерии	Предишен (1991, 2001)	Предложено ново (2016 г.)
	SIRS в резултат на инфекция	животозастрашаваща органна дисфункция, причинена от дисрегулация на реакцията на организма към инфекция; този отговор води до увреждане на органи и тъкани (съответстващо на предишната концепция за "тежък сепсис")
тежък сепсис	сепсис, причиняващ недостатъчност или дисфункция на органи (или системи от органи → вижте по-долу); еквивалентно на понятието „сепсис“ в новата номенклатура	еквивалентът е "сепсис", виж по-горе
диагностични критерии за органна дисфункция	използвани за диагностициране на тежък сепсис ()	използва се за диагностициране на сепсис - внезапно повишаване на SOFA резултата с ≥2 точки ()a, при наличие или съмнение за инфекция
септичен шок	форма на тежък сепсис с остра циркулаторна недостатъчност, характеризираща се с персистираща хипотония (систолично кръвно налягане<90 мм рт. ст., средние <65 мм рт. ст. или снижение систолического давления на >40 mmHg чл.) въпреки подходящата инфузионна терапия (с необходимост от използване на вазопресори в бъдеще)	сепсис, при който циркулаторните, клетъчните и метаболитните аномалии са толкова тежки, че значително повишават смъртността се диагностицира, ако въпреки подходящата флуидна терапия персистира следното: 1) хипотония, изискваща употребата на вазопресори за поддържане на средно артериално налягане ≥65 mmHg. чл. и 2) плазмена концентрация на лактат >2 mmol/l (18 mg/dl)
предложена скала за ранно откриване на пациенти с повишен риск от смърт	не е дефиниран, използвани са и двата критерии за CVS и органна дисфункция, както и разширени критерии за диагностициране на сепсис, които ги включват ()	Quick SOFA (qSOFA) скор - ≥2 със следните симптоми: 1) нарушено съзнание b 2) систолично кръвно налягане ≤100 mm Hg. Изкуство. 3) дихателна честота ≥22/мин
определяне на тежестта на възпалителния отговор	използвани в дефиницията на сепсис - SIRS, т.е. ≥2 от следните симптоми: 1) телесна температура>38 °C или<36 °C 2) сърдечна честота >90/мин 3) дихателна честота >20/мин или PaCO2<32 мм рт. ст. 4) брой на левкоцитите >12 000/µl или<4000/мкл, или >	не е показано (установено е, че възпалителният отговор е само един, а не най-важният компонент на реакцията на организма към инфекция; акцентът е поставен върху органна дисфункция, което предполага, че значително повишава риска от смърт)
a При пациенти без остра органна дисфункция SOFA резултатът обикновено е 0. b резултат от оценката по скалата на кома на Глазгоу (→)<15 баллов c Може да липсва при пациенти, приемащи β-блокери. PaCO2 - парциално налягане на въглеродния диоксид в артериалната кръв, SIRS - синдром на системен възпалителен отговор базиран: Интензивно лечение Med. 2003 г.; 29:530–538, също JAMA. 2016 г.; 315:801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

Таблица 18.8-2. Традиционни диагностични критерии за органна дисфункция, свързана със сепсис

1) тъканна хипоперфузия, свързана със сепсис или 2) дисфункция на органи или системи от органи, причинена от инфекция, т.е. ≥1 s от следните дисфункции: а) хипотония, причинена от сепсис б) концентрация на лактат >ULN в) диуреза<0,5 мл/кг/ч в течение >2 часа въпреки подходящата флуидна терапия г) PaO2/FiO2<250 мм рт. ст., если легкие не являются очагом инфицирования, либо <200 мм рт. ст., если легкие являются очагом инфицирования д) креатининемия >176,8 µmol/l (2 mg/dl) е) билирубинемия >34,2 µmol/l (2 mg/dl) д) брой на тромбоцитите<100 000/мкл ж) коагулопатия (INR >1,5)

a Предложени по-рано критерии за диагностициране на тежък сепсис. FiO2 е концентрацията на кислород във вдишания въздух, изразена като десетична дроб, ULN е горната граница на нормата, PaO2 е парциалното налягане на кислорода в артериалната кръв

Таблица 18.8-3. Резултат за органна дисфункция, свързан със сепсис (SOFA)a

Орган или система	Резултат
дихателната система
PaO2/FiO2, mmHg Изкуство. (kPa)				<200 (26,7)б	<100 (13,3)б
съсирване на кръвта
брой на тромбоцитите, × 103/µl
черен дроб
билирубинемия, µmol/l (mg/dl)		20–32 (1,2–1,9)	33–101 (2,0–5,9)	102–204 (6,0–11,9)
кръвоносна система	SBP ≥70 mmHg.	ГРАДИНА<70 мм рт.ст.	добутамин (всяка доза) или допамин<5в	норепинефрин ≤0,1 или адреналин ≤0,1, или допамин 5,1–15v	норепинефрин >0,1 или адреналин >0,1, или допамин >15v
нервна система
Глазгоу кома скала
бъбреци
креатининемия, µmol/l (mg/dl) или диуреза, ml/ден		110–170 (1,2–1,9)	171–299 (2,0–3,4)	300–440 (3,5–4,9)
а калкулаторът е на полски - http://www.mp.pl/oit/wpraktyce/show.html?id=57427 b по време на изкуствена вентилация на белите дробове в дози катехоламини, дадени в mcg/kg/min и използвани за ≥1 час FiO2 - концентрация на кислород във вдишания въздух, изразена като десетична дроб, MAP - средно артериално налягане, PaO2 - парциално налягане на кислорода в артериалната кръв базиран: Интензивно лечение Med. 1996 г.; 22:707-710

Инфекцията е възпалителен отговор на микроорганизми в тъкани, течности или телесни кухини, които обикновено са стерилни.

Микробиологично потвърдена инфекция- изолиране на патогенни микроорганизми (или определяне на техните антигени или генетичен материал) от телесни течности или тъкани, които обикновено са стерилни.

Клинично съмнение за инфекция- наличие на клинични симптоми, категорично показващи инфекция, напр. левкоцити в системната течност на тялото, която обикновено е стерилна (с изключение на кръвта), перфорация на вътрешни органи, рентгенография показва картина на пневмония в комбинация с гноен секрет от дихателните пътища, инфектирана рана.

Синдром на множествена органна дисфункция (MODS)- тежка органна дисфункция по време на остро заболяване, което показва невъзможността за поддържане на хомеостазата без терапевтична интервенция.

Бактериемията е живи бактерии в кръвта. Виремия - вирусите са способни да се репликират в кръвта. Фунгемия - живи гъбички в кръвта (кандидемия - живи гъбички Candida в кръвта).

Видът на микроорганизмите не определя хода на сепсиса, тъй като микробите не трябва да присъстват в кръвта. В повечето случаи няма предшестващи имунни нарушения, въпреки че това са рискови фактори за сепсис.

Инфекциите и възпаленията, които причиняват сепсис, първоначално засягат различни органи, включително коремната кухина (напр. перитонит, холангит, остър панкреатит), пикочната система (пиелонефрит), дихателните пътища (пневмония), централната нервна система (невроинфекции), перикарда, костите и ставите , кожа и подкожна тъкан (рани от травма, рани от залежаване и следоперативни рани), репродуктивна система (включително бластоцистни инфекции). Източникът на инфекция често е скрит (напр. зъби и пародонтални тъкани, параназални синуси, сливици, жлъчен мехур, репродуктивна система, абсцеси на вътрешни органи).

Ятрогенни рискови фактори: съдови канюли и катетри, катетър за пикочен мехур, дренажи, имплантирани протези и устройства, механична вентилация, парентерално хранене, трансфузия на замърсени течности и кръвни продукти, рани и рани от залежаване, имунни нарушения в резултат на фармакологично лечение и лъчетерапия и др.

Патогенеза

Сепсисът е необичаен отговор на организма към инфекция, включваща компоненти на микроорганизма и ендотоксини, както и медиатори на възпалителния отговор, продуцирани от тялото на гостоприемника (цитокини, хемокини, ейкозаноиди и др., отговорни за SIRS) и вещества, които увреждат клетки (например свободни от кислород радикали).

Септичният шок (хипотония и тъканна хипоперфузия) е следствие от възпалителна реакция, причинена от възпалителни медиатори: недостатъчно съдово пълнене - относителна (дилатация на кръвоносните съдове и намалено периферно съдово съпротивление) и абсолютна (повишена съдова пропускливост) хиповолемия, по-рядко - намалена миокардна контрактилитет (обикновено при септичен шок сърдечният дебит се увеличава, при условие че съдовете са адекватно напълнени с течност). Хипотонията и хипоперфузията водят до намалена доставка на кислород до тъканите и тяхната хипоксия. И накрая, намаляването на доставянето и потреблението на кислород увеличава анаеробния метаболизъм в клетките и води до лактатна ацидоза. Други елементи на септичен шок: синдром на остър респираторен дистрес (ARDS), остра бъбречна недостатъчност, нарушения на съзнанието, причинени от исхемия на централната нервна система и ефектите на възпалителни медиатори, нарушения на храносмилателния тракт - паралитична чревна непроходимост поради исхемия и увреждане към лигавицата, което води до движение на бактерии от лумена на стомашно-чревния тракт в кръвта (бактериална транслокация) и кървене (хеморагична гастропатия и стресови язви →, исхемичен колит →), остра чернодробна недостатъчност →, намален надбъбречен резерв (относителна надбъбречна недостатъчност).

КЛИНИЧНА КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕНО ПРОТИЧАНЕ

Симптоми на сепсис →Определение и. Други симптоми зависят от първоначално засегнатите органи. Ако прогресирането на инфекцията не бъде спряно в ранните стадии на сепсис, тогава започват да се появяват симптоми на дисфункция на други органи: дихателната система (остра респираторна недостатъчност - ARDS; →) сърдечно-съдовата система (хипотония, шок) и бъбреците (остро бъбречно увреждане, първоначално преренално →), както и нарушения на хемостазата (DIC →; първоначално, като правило, тромбоцитопения) и метаболитни нарушения (лактатна ацидоза). Ако не започне ефективно лечение, шокът се влошава, развива се полиорганна недостатъчност и настъпва смърт.

Таблица 18.8-4. Разширени диагностични критерии и последствия от сепсис

наличие на инфекция (потвърдена или подозирана) и някои от следните критерии

общи показатели – телесна температура >38 °C или<36 °C – тахикардия >90/мин – тахипнея >30/мин (или изкуствена вентилациябели дробове) – разстройства на психичното състояние – значителен оток или положителен баланс на течности (>20 ml/kg/ден) – хипергликемия (>7,7 mmol/l), при липса на захарен диабет

възпалителни индикатори – левкоцитоза >12 000/μl или левкопения (брой бели кръвни клетки)<4000/мкл) – наличие на >10% незрели форми на неутрофили – С-реактивен протеин >2 стандартни отклоненияот средното – прокалцитонин >2 отклонения от средната стойност

хемодинамични параметри и параметри на тъканна перфузия - понижено кръвно налягане (систолно<90 мм рт. ст., среднее <70 мм рт. ст., падение систолического на >40 mmHg Изкуство. при хора с артериална хипертония) – серумна концентрация на лактат > горен лимитнорми – забавяне на капилярното презареждане

появяващи се и нарастващи симптоми на органна дисфункция – хипоксемия (PaO2 /FiO2<300 мм рт. ст., а если имеются первичные заболевания дыхательной системы <200) - остра олигурия (диуреза<0,5 мл/кг/ч в течение >2 часа, въпреки адекватна течна реанимация) – повишаване на креатининемията с >44,2 µmol/l (0,5 mg/dl) в рамките на 48 часа – нарушения на хемостазата (брой на тромбоцитите<100 000/мкл, МНО >1,5, aPTT >60 s) – концентрация общ билирубинв кръвна плазма >70 µmol/l (4 mg/dl) – паралитичен чревна непроходимост(перисталтиката не се чува)

ДИАГНОСТИКА

Допълнителни методи за изследване

1. Лабораторни изследвания: за оценка на степента на органна дисфункция (газометрия на артериална и венозна кръв, плазмена концентрация на лактат [определяне в рамките на няколко часа след началото на тежък сепсис], изследвания на хемостазата, бъбречни и чернодробни функционални тестове), както и интензивността възпалителен процес(пълна кръвна картина, CRP или прокалцитонин [PCT], сега много по-рядко срещани от ESR; намаляването на PCT може да предполага намаляване на продължителността на антибиотичната терапия при пациенти с диагностицирана инфекция, а отрицателният резултат от PCT може да оправдае решението за прекратяване емпирична антибиотична терапия при пациенти, при които има съмнение за сепсис, но по-късно инфекцията не е потвърдена).

2. Микробиологични изследвания

1) кръв - ≥2 проби, включително ≥1 от отделно пунктирана вена и по една от всеки съдов катетър, поставен >48 часа; Всички проби трябва да бъдат култивирани за идентифициране на аеробни и анаеробни патогени;

2) други в зависимост от очакваната етиология - материал от дихателните пътища, урина и др. биологични течности(напр. цереброспинална течност, плеврална течност), петна или секрет от рани.

3. Образни изследвания: радиография (особено на белите дробове), ултразвук и компютърна томография (особено на коремната кухина).

Диагностични критерии

Показано е паралелно провеждане на етиотропна и симптоматична терапия. Прогнозата зависи главно от навременното започване на антибиотици и течности. Първоначален алгоритъм на действията (т.нар. набори от задачи) → .

Таблица 18.8-5. T. н. „пакети с предизвикателства“ според кампанията за оцеляване на сепсис

В рамките на 3 часа: 1) определяне на концентрацията на лактат в кръвта 2) вземете кръвна проба за култура (преди употреба на антибиотици) 3) използвайте широкоспектърни антибиотици 4) влейте 30 mL/kg кристалоидни разтвори, ако се появи хипотония или ако концентрацията на лактат в кръвта е ≥4 mmol/L (36 mg/dL).

В рамките на 6 часа: 5) използвайте вазоконстриктори (за хипотония, която не се повлиява от първоначалната инсусцитация с течности), за да поддържате средно артериално налягане (MAP) ≥65 mmHg. Изкуство. 6) с персистираща артериална хипотония, въпреки ресусцитация с течности (MAP<65 мм рт. ст.), или если начальная концентрация лактата составляет ≥4 ммоль/л (36 мг/дл), занесите в документацию обновлённую оценку волемии и тканевой перфузии, выполненную по одной из следующих методик: а) оценка на жизнените функции и обективно изследване на кръвоносната и дихателната системи с оценка на капилярното пълнене, пулса и състоянието на кожата б) извършване на 2 от следните изследвания: CVP, Scv O2, нощна ехокардиография на кръвоносната система, динамична оценка на отговора на натоварването с течности, като се използва повдигане на долния крайник в легнало положение или се използва пробна инфузионна терапия 7) определете отново концентрацията на лактат, ако първоначално е била повишена.

CVP - централно венозно налягане, Scv O2 - кислородно насищане на хемоглобина в кръвта от горната празна вена

Етиотропна терапия

1. Антимикробна терапия:първоначално (емпирично), възможно най-скоро, т.е в рамките на 1 час (всеки час забавяне увеличава смъртността), но преди това (освен ако това е възможно и не забавя лечението с повече от 45 минути), е необходимо да се вземе подходящ материал за микробиологично изследване (→ Диагностика). Използвайте ≥1 широкоспектърен IV антибиотик; вземете предвид активността срещу най-вероятните етиологични фактори (бактерии, гъбички, вируси), проникването в източника на инфекция, както и локалната чувствителност на микроорганизмите. В случай на септичен шок, в началния етап се препоръчва използването на ≥2 антибиотика от различни групи, които са активни срещу най-вероятните бактериални патогени. Рутинната употреба на ≥2 антибиотика от различни групи, насочени към един и същ предполагаем или потвърден патоген, не се препоръчва при сепсис или бактериемия, свързани с неутропения, или при тежки инфекции с бактериемия или сепсис без шок. Въпреки че в тези ситуации не е изключено използването на комбинирана антибиотична терапия, за да се разшири спектърът на антибактериалното действие (т.е. използването на ≥2 антибиотика от различни групи, активни срещу ≥2 потвърдени или предполагаеми бактерии). Комбинираната антибиотична терапия (в смисъла, даден по-горе, т.е. насочена към един патоген) обикновено се използва, когато се подозира или потвърди инфекция с Pseudomonas или Acinetobacter (тази тактика се препоръчва особено за резистентни на антибиотици щамове), както и при шок с S. pneumoniae бактериемия (в друга ситуация се използва β-лактамен антибиотик с макролид). Състоянието на пациента трябва да се оценява ежедневно за възможността за преминаване към антибиотична терапия с по-тесен спектър или монотерапия. При септичен шок тази модификация се препоръчва в продължение на няколко дни, тъй като се постигне клинично подобрение и признаци на отзвучаване на инфекцията; това се отнася за комбинирана (насочена към същия патоген) терапия, както емпирична, така и специфична, в зависимост от чувствителността на патогените. Специфична терапия (в повечето случаи монотерапия) въз основа на антибиотична чувствителност трябва да се използва възможно най-рано. При дозиране трябва да се вземат предвид фармакокинетичните и фармакодинамичните характеристики на лекарствата, например:

1) използването на големи насищащи дози - напр. ванкомицин;

2) дозиране на определени лекарства въз основа на телесното тегло или серумните концентрации - аминогликозиди и ванкомицин;

3) разглеждане на въпроса за продължително или продължително интравенозно приложение на лекарства, чието действие е зависимо от времето, при което концентрацията им е над MIC - главно β-лактамни антибиотици;

4) прилагане на 1-р/д лекарства, чийто ефект зависи от максималната им концентрация и имащи ясен постантибиотичен ефект - аминогликозиди;

5) свойства на лекарствата при пациенти със сепсис или в състояние на септичен шок – напр. Увеличаването на обема на разпределение на хидрофилните антибиотици и гломерулната филтрация (бъбречен клирънс), което се наблюдава особено при пациенти, подложени на реанимация с разтвори, предполага използването на по-високи дози. Продължителност на лечението: обикновено 7–10 дни (по-дълго, ако отговорът към лечението е бавен, източникът на инфекцията не може да бъде напълно отстранен, неутропения → или други имунни нарушения, някои микроорганизми, S. aureus бактериемия; може да е необходим по-кратък курс на лечение при някои пациенти, особено с бързо клинично подобрение след саниране на източника на инфекция, разположен в коремната кухина или свързан с уросепсис, както и с неусложнен [т.е. без анатомични нарушения] пиелонефрит). Ролята на определяне на нивата на прокалцитонин за намаляване на продължителността на антибиотичната терапия → вж. по-висок.

2. Елиминиране на източника на инфекция- инфектирани тъкани или органи (напр. жлъчен мехур, некротичен сегмент на червата), катетри (интравенозният катетър, който може да бъде източник на инфекция, трябва да се отстрани веднага след осигуряване на нов съдов достъп), имплантирани протези и устройства; дренаж на абсцеси, емпием и други огнища на инфекция. Предпочита се най-малко инвазивната, но ефективна интервенция (напр., ако е възможно, извършване на перкутанно, а не хирургично дрениране на абсцеси). В случай на инфектирана панкреатична некроза се очаква хирургическата интервенция да бъде отложена.

Симптоматично лечение

Задължително при сепсис (според досегашната терминология - тежък сепсис) и септичен шок.

1. Първоначални противошокови мерки: бързото започване, особено интравенозното приложение на разтвори → виж по-долу, както и оценката на ефективността са поне толкова важни, колкото и тактиката според индивидуалните алгоритми и постигането на целевите параметри. Най-важното нещо, в допълнение към подобряването на общото клинично състояние (и такива прости параметри като сърдечна честота, кръвно налягане, насищане на артериалния хемоглобин с кислород, честота на дишане, телесна температура, диуреза), се счита за намаляване (нормализиране) на повишени концентрации на лактат при пациенти с хипоперфузия, както и постигане на средно артериално налягане ≥65 mm. rt. Изкуство. за септичен шок (ако се използват вазоконстриктори → вижте по-долу). Преди това се препоръчваше постигане на „нормално“ централно венозно налягане (CVP; 8–12 mm Hg, средно артериално налягане ≥65 mm Hg, спонтанна диуреза ≥0,5 ml/kg/h) в рамките на първите 6 часа от началото на лечението и централна венозна сатурация на хемоглобин с кислород (горна празна вена, SvO2) ≥70% или смесена венозна кръв ≥65% Настоящите насоки на SSC ​​не изброяват директно всички тези цели, въпреки че измерванията на тези параметри могат да служат за оценка на клиничната ситуация , допълнителна хемодинамична оценка (като сърдечна оценка, напр. ехокардиография), ако има съмнение относно вида на шока (напр. кардиогенен шок може да възникне едновременно със септичен шок) и се дава предпочитание на използването на динамична (а не статична) хемодинамична параметри за прогнозиране на реакцията към преливане на разтвори → Ако след постигане на целевото средно артериално налягане (след преливане на разтвори и използване на вазопресори), не се наблюдава намаляване на концентрацията на лактат (или целевото ниво на насищане с кислород на хемоглобина на венозната кръв) постигнато в рамките на първите няколко часа, трябва да се прецени целесъобразността, в зависимост от обстоятелствата (честота на сърдечната честота, функция на лявата камера, реакция към течности, ниво на хемоглобина), ≥1 от следните: допълнително преливане на течности, преливане на червени кръвни клетки за постигане хематокрит ≥30%, използване на добутамин (макс. доза 20 mcg/kg/min).

2. Лечение на заболявания на сърдечно-съдовата система

1) правилно запълване на съдовото легло с разтвори - при пациенти с тъканна хипоперфузия и подозирана хиповолемия Инфузията трябва да започне с ≥30 ml кристалоид/кг в през първите 3 часа, с едновременно наблюдение за признаци на хиперволемия. Някои пациенти може да се нуждаят от незабавно (или по-късно) преливане на големи количества течност. Големи обеми течност (напр. >30 ml/kg) трябва да се дават на части (напр. 200–500 ml) и отговорът към лечението трябва да се оценява всеки път, когато им се прелива (вижте също). Насоките на SSC ​​(2016) не посочват превъзходството на балансираните кристалоиди над 0,9% NaCl (но обикновено се предпочитат балансирани разтвори, особено когато са необходими големи обеми на интравенозно приложение →), но дават предпочитание на кристалоидите пред разтворите на желатин. Последните обаче нямат същите противопоказания като разтворите на хидроксиетил нишесте (HES). Препоръчва се трансфузия на разтвори на албумин (обикновено 4% или 5%) в допълнение към кристалоидните трансфузии. начален периоди по време на по-нататъшна терапия с разтвори при пациенти, нуждаещи се от трансфузия на големи обеми кристалоиди.

2) вазопресори - норепинефрин (за предпочитане), при неефективност се добавя вазопресин или адреналин; Вазопресинът може да се използва и за намаляване на дозата на норепинефрин. Показания: персистираща хипотония, която продължава въпреки преливането на подходящ обем течност. Трябва да се приложи (колкото е възможно по-бързо) чрез катетър, поставен във вена кава, и кръвното налягане да се проследява инвазивно (поставете катетъра в артерията). Предлага се употребата на допамин да бъде ограничена до малка група пациенти, особено тези с брадикардия и намален сърдечен дебит, както и тези с нисък риск от сърдечна аритмия.

3) лечение, което повишава контрактилитета на миокарда - добутамин:Трябва да се обмисли приложението при пациенти с хипоперфузия, която продължава въпреки подходящата хидратация и употребата на вазопресори. При дозиране (→131) трябва да се има предвид, че целта е да се елиминира хипоперфузията. Приложението трябва да се преустанови, ако хипотонията се увеличи и/или се появи аритмия.

3. Лечение на дихателна недостатъчност→ . Обикновено е необходима механична вентилация. Лечение на пневмония →.

4. Лечение на бъбречна недостатъчност:От първостепенно значение е стабилизирането на дейността на сърдечно-съдовата система (нормализиране на кръвното налягане); ако е необходимо, бъбречна заместителна терапия (не е установено дали ранното започване е по-ефективно, но вероятно не се препоръчва, ако олигурията и хиперкреатининемията са единствените индикатори за бъбречна заместителна терапия).

5. Лечение ацидоза:насочени към отстраняване на причината. Излиза подава се патофизиологични аспекти NaHCO3 може да се предпише IV при pH на кръвта<7,15; но клинические эффекты не определены.

6. Кортикотерапия:Ако хипотонията продължава въпреки адекватната хидратация и употребата на вазопресори, може да се обмисли IV хидрокортизон 200 mg/ден (поне до отзвучаване на шока). Ако хидрокортизонът не е наличен и се използва друг глюкокортикоид без значително минералкортикоидно действие, трябва да се даде допълнително флудрокортизон 50 mcg 1 х дневно (който може да се използва и в комбинация с хидрокортизон).

7. Гликемичен контрол:при хипергликемия, причинена от тежък сепсис (>10 mmol/l при 2 последователни измервания), трябва да се предпише инсулин (обикновено интравенозна инфузия); целта е гликемия<10 ммоль/л (180 мг/дл), чем <6,1 ммоль/л (110 мг/дл). В начальной фазе лечения инсулином требуется контроль гликемию каждые 1–2 ч, a после стабилизации - каждые 4–6 ч. Следует избегать гипогликемии. Лабораторные исследования капиллярной крови на гликемию могут быть у таких пациентов ошибочны. У пациентов с артериальным катетером для прикроватного определения гликемии рекомендуется набирать кровь из катетера (не капиллярную).

8. Допълнително лечение

1) трансфузия на кръвни продукти

а) маса на червените кръвни клетки, ако хемоглобин<7 г/дл, для достижения концентрации 7,0–9,0 г/дл; исключения: переливание эритроцитарной массы при гемоглобине >7 g/dL, ако има тъканна хипоперфузия, активно кървене или значителна коронарна артериална болест;

б) тромбоцитен концентрат - независимо от други фактори, ако броят на тромбоцитите е ≤10 000/μl; трансфузията може да бъде полезна, ако броят на тромбоцитите е 10 000–20 000/µL и има състояние с повишен риск от кървене (включително сепсис или септичен шок); инвазивните процедури може да изискват брой на тромбоцитите ≥50 000/µL;

в) прясно замразена плазма и криопреципитат - предимно при активно кървене или се планират инвазивни процедури;

2) хранене - когато е възможно, по ентерален път, в количество, поносимо от пациента (не е необходимо да се задоволи пълната калорийна нужда);

3) предотвратяване на стресови язви- инхибитор на протонната помпа или блокер на Н2 при пациенти с рискови фактори за кървене (при тежко болни най-значими са коагулопатията и механичната вентилация с продължителност >48 часа);

4) профилактика на венозна тромбоемболична болест(VTE) → . Трябва да се използва фармакологична профилактика, освен ако няма противопоказания поради кървене или висок риск от кървене; Препоръчително е да се използва LMWH вместо фракциониран хепарин и, ако е възможно, да се започне механична профилактика (само ако има противопоказания за фармакологична профилактика).

5) алгоритъм на действия по време на механична вентилация l светлина- включително употребата на седативи във възможно най-малки дози, осигуряващи установеното (най-добре поносимо) ниво на седация, избягване на мускулни релаксанти с изключение на ARDS (за ARDS с PaO2 / FiO2<150 мм рт. ст. рекомендуется рассмотреть целесообразность их введения до 48 ч), показано приподнятое положение изголовья кровати на 30–45° с целью предотвращения ИВЛ-ассоциированной пневмонии.

6) лечение на DIC → - от първостепенно значение е етиотропното лечение на сепсиса.

Според редица местни патофизиолози и клиницисти (Kostyuchenko A.L. et al., 2000), развитието на септичен шок се определя от вирулентността на патогена, реактивността на тялото на пациента, факторите, предизвикващи шока (входни врати на инфекцията и продължителността на действие на тези порти). Важно е, че бактериемията може да настъпи със или без сепсис. Тоест, бактериемията престава да бъде задължителен признак на сепсис.

При хирургически болни най-често септичният шок настъпва при бактериални инфекции. Според литературата до 50-те години основният причинител на сепсиса е стрептококът, по-късно стафилококът става преобладаващ причинител, а напоследък се увеличава честотата на грам-отрицателния сепсис и ролята на опортюнистичната флора.

Видът на микроба, неговата патогенност, токсичност и други биологични свойства до голяма степен определят клиничния ход на сепсиса. Хемокултурите са стерилни при приблизително 50% от пациентите със септичен синдром. При известен процент от пациентите, починали с типична клинична картина на септичен шок, гнойни метастази не се откриват при аутопсия. По този начин бактериалният шок служи като проява на общия резорбтивен ефект на токсините.

Променен реактивност на тялотосе счита за едно от най-значимите условия за развитие на септичен шок. В образния израз на A.P. Zilber (), са необходими подходящи условия, така че E. coli - един от най-честите причинители на синдрома на септичен шок, живеещ в сътрудничество с хората, участващ в микробната хидролиза на протеини, произвеждайки витамини от група В, борейки се с коремен тиф, дизентерия и гниене микроби, изведнъж започва да убива собственика си.

От съществено значение е възрастта на пациента. С изключение на следоперативните усложнения в акушерството и неонатологията, постоперативният септичен шок се развива най-често при пациенти над 50 години.

Инвалидните заболявания, придружаващи хирургическата патология (заболявания на кръвта, ракова патология, системни заболявания), както и състоянието на хормоналните нива, са от съществено значение за намаляване на активността на защитните механизми. При оценка на състоянието на пациент със съмнение за септичен шок трябва да се има предвид, че първоначално то може да бъде променено от имуносупресори, лъчева терапия, витаминен дефицит, хронични интоксикации (наркомания, алкохолизъм).

Първичен гноен фокус (или входна точка за инфекция)и продължителността на действие на тези врати са задължителен фактор, свързан с механизма на задействане на септичния шок.

Първичните гнойни огнища при сепсис са най-често остри гнойни хирургични заболявания (карбункули, мастити, абсцеси, флегмони и др.) Или гнойни рани, както посттравматични, така и следоперативни. Сепсисът в резултат на локални гнойни процеси и гнойни рани е известен отдавна. Сепсисът като усложнение на различни големи операции, реанимация и инвазивни диагностични процедури, тоест нозокомиален (или ятрогенен) сепсис, нараства с разширяването на обема и сложността на хирургичните интервенции и съвременните медицински процедури и напоследък се нарича „болест на медицинския прогрес."

Съществуващото мнение за възможността от така наречения първичен или криптогенен сепсис е очевидно погрешно и е следствие от несъвършени познания и диагностика. Диагнозата криптогенен сепсис отнема лекаря от търсенето на първичния фокус и следователно затруднява поставянето на правилната диагноза и провеждането на пълно лечение.

Входната врата за инфекция по правило е определяща за клиничната форма на следоперативния септичен шок. Като цяло едно от първите места се заема от уродинамичната форма на септичен шок. Много често в хирургичната клиника се среща перитонеалната форма на септичен шок, като следващото най-често срещано място на навлизане на инфекцията при постоперативния септичен шок са жлъчните пътища (билиарна форма). Развитието на антибиотик-асоцииран псевдомембранозен колит с появата на диариен синдром с различна тежест на първия етап може да се разглежда като чревен вариант на постоперативен сепсис. Мастната тъкан може да се превърне в входна врата, особено в случаите, когато възниква гнойно възпаление с явления на прогресиращ целулит на перинефралната, ретроперитонеалната и междумускулната тъкан. Необичайните пътища на инфекция стават все по-важни в практиката на интензивното лечение: по време на продължителна трахеална интубация и трахеостомия, по време на катетеризация на централните съдове. Следователно, съдовата или ангиогенна форма на септичен шок може да възникне не само като следствие от гноен тромбофлебит, усложняващ хода на процеса на раната, но и като самостоятелно усложнение.

Шокогенен фактор може да бъде незабавен лизис на микроорганизми, съдържащи се в лезията и циркулиращи в кръвта под въздействието на ефективно бактерицидно лекарство във висока доза (реакция на Хелцхаймер-Яриш).

Патогенеза на септичен шок

Сепсисът се характеризира с масивно ендотелно увреждане, причинено от персистиращо възпаление поради инфекциозни или неинфекциозни причини. Тежка бактериална инфекция или септичен шок се свързва с появата в кръвообращението както на цитокини (TNF-a, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10), така и на техните антагонисти (IL-1 RA, TNF-RtI и TNF -RtII), както и комплементи (C3a, C5a), метаболити (левкотриени, простагландини), кислородни радикали (О супероксиди и др.), - кинини (брадикинин), гранулоцитни протеази, колагенази и др.

При септичен шок, както и при сепсис, има освобождаване на хидралаза в кръвта не само от лизозомите на тъканите на черния дроб, далака и белите дробове, но и от полиморфонуклеарните левкоцити (PMNL). В същото време по време на септичния процес активността на естествените антипротеази намалява. В резултат на това общата протеолитична активност на кръвта нараства в зависимост от тежестта на системната възпалителна реакция.

С развитието на септичен шок се активират механизми за компенсиране на ефекта от системната вазодилатация. Това може да се отдаде на действието на катехоламини, ангиотензин и надбъбречни хормони. Но резервите на тези компенсаторни реакции не са програмирани за такава патофизиологична ситуация като септичен шок.

С напредването на септичния шок потенциалът на вазодилататорите надвишава потенциала на вазоконстрикторите. В различните съдови зони този ефект се изразява по различен начин, което определя до известна степен клиничните и морфологични прояви на органната патология.

Клинична картина на септичен шок

При развитието на септичен шок (SS) се разграничават начален (често много краткотраен) "горещ" период (или хипердинамична фаза) и последващ, по-дълъг, "студен" период (хиподинамична фаза).

В случай на SS винаги се откриват признаци на увреждане на жизненоважни поддържащи органи. Увреждането на 2 или повече органа се класифицира като синдром на множествена органна недостатъчност.

Степента на дисфункция на централната нервна система може да варира от умерен ступор до дълбока кома. Приблизително 1 от всеки 4 пациенти със септичен синдром развива синдром на респираторен дистрес при възрастни (ARDS) в резултат на увреждане на ендотела на белодробните капиляри от активирани неутрофили. Клинично опасността от остро белодробно увреждане се проявява чрез увеличаване на задуха, промяна в дихателните звуци, появата на разпръснати влажни хрипове и увеличаване на артериалната хипоксемия. Най-ранният и най-ясен признак на органна дисфункция, типична за септичния шок, е нарушената бъбречна функция, която се определя от увеличаването на олигурията, прогресията на азотемията и други симптоми на остра бъбречна недостатъчност. За черния дроб органното увреждане се характеризира с бързо повишаване на билирубинемията, бързо повишаване на активността на чернодробните трансаминази и други маркери на клетъчна чернодробна недостатъчност в кръвта. В стомашно-чревния тракт увреждащият ефект на експлозията на медиатора се проявява под формата на динамична чревна обструкция и диапедично стомашно и чревно кървене. Систолната и диастолната функция на вентрикулите на сърцето се потискат и прогресивно се влошават, настъпва намаляване на сърдечния дебит, което бележи началото на декомпенсираната фаза на септичния шок.

Диагностика на септичен шок.

Предположението за възможността за SS изисква незабавно преминаване към интензивно наблюдение на такъв пациент в интензивно отделение. Стандартният мониторинг трябва да включва:

Динамично определяне на кръвно налягане, сърдечна честота, ударен и кръвен обем, ниво на централно венозно налягане; определяне на почасова диуреза;

Динамика на показателите на пулсовия оксиметър; динамично изследване на газовото напрежение и CBS на артериална и смесена венозна кръв;

Динамика на Т на тялото (с определяне на градиента между вътрешния и периферния Т на тялото на пациента);

Динамика на референтните биохимични показатели (протеин, урея, креатинин, коагулограма, глюкоза, чернодробни трансаминази и др.);

Хемокултури за стерилност.

Диагностиката на СС трябва да включва определяне на етиологичния фактор - изолиране на патогени и определяне на тяхната чувствителност към антибактериални лекарства.

Патогенетичните критерии за диференциална диагноза на септичния шок включват определянето на сурогатни маркери на септичния процес: С-реактивен протеин, фосфолипаза А2, прокалцитонин (PCT). Определянето на нивото на PCT в плазмата е важно особено при пациенти със сепсис с изход от септичен шок, тъй като нивото му се повишава десетки пъти при SS в сравнение с ясно значимо увеличение на септичните процеси. За коригиране на SS терапията са необходими и надеждни лабораторни критерии за състоянието на системата за липидна пероксидация и антиоксидантната защита на организма.

Лечение на септичен шок.

Терапевтичните мерки за септичен шок преследват следните основни цели: корекция на хемодинамичните нарушения със стабилизиране на кислородния режим на тялото, премахване на инфекцията и облекчаване на органни дисфункции, включително тяхното заместване.

Стабилизирането на хемодинамиката се постига предимно чрез адекватно обемно натоварване: бърза инфузия на 1-2 литра кристалоидни разтвори с консолидиране на ефекта с колоидни разтвори (в съотношение 2: 1) под контрола на хемодинамичния мониторинг (BP, CVP, CO) и скоростта на диурезата. Инотропната подкрепа е от решаващо значение за стабилизиране на хемодинамиката, осигуряване на облекчаване на хемодинамичните нарушения и поддържане на адекватно ниво на тъканна перфузия. Първият избор за инотропна подкрепа на фона на СС е допаминът, използван или в малки дози - 1-4 mcg/kg min (увеличава кръвния поток в бъбреците, месечните, церебралните и коронарните съдове), или в средни дози - 5- 10 mcg/kg min (микокарден).

За намаляване на увреждащите ефекти на тъканната хипоксия се използват антихипоксанти: кръвни заместители на базата на фумарат (мафузол) и сукцинат (реамберен), регулаторни антихипоксанти (цитохром С, милдронат).

Унищожаването на инфекцията и санирането на циркулиращата кръв от патогена е основната патогенетична посока на терапията на SS. И основните терапевтични мерки в тази посока са дренаж на септичния фокус и адекватна антимикробна терапия. В съответствие със стандартите за лечение на пациент с хирургичен сепсис, обхватът на хирургическата интервенция трябва да включва най-пълната некректомия, адекватен дренаж с тръби с двоен лумен. Санирането на септичен фокус трябва да бъде спешно и основата на хирургичното участие не трябва да бъде позицията - „пациентът е твърде болен, за да се намеси“, а напротив, „пациентът е твърде болен, за да отложи интервенцията...“. Всяка интензивна терапия на СС може да стане неефективна именно поради наличието на недиагностицирани или лошо оперирани огнища на ранева инфекция.

Лекарства на първи избор при бактериална СС са карбапенемите - меронем или тиенам. Като се има предвид възможно най-широк спектър на антибактериална активност на тези лекарства и значителна резистентност към β-лактамази. Началната доза карбопенем трябва да бъде максимална (1-2 g) и да се прилага интравенозно като микроболус (за меронем) или капково за 60 минути (за тиенам). Последващите приеми се определят от запазването на бъбречната функция и са 5000-1000 mg на всеки 8 часа.

Трябва да се имат предвид клиничните критерии за оптимална ефективност на терапията със СС:

Подобряване на съзнанието и общия вид на пациента;

Изчезване на периферна цианоза и порозовяване на кожата, затопляне на ръцете и краката с намаляване на температурния градиент до 4-5 C;

Намаляване на задуха и повишаване на PaO2 на стабилно ниво;

Намаляване на сърдечната честота, нормализиране на системното кръвно налягане и централното венозно налягане с възстановяване на IOC и ударния обем;

Повишена скорост на диурезата.

Определящият фактор за излизане от SS се счита за реакцията на жизнените функции на пациента към лечението.