Dragi Rustamfish. U jednom si potpuno u pravu - Evolucionisti nisu prihvatili izazov Kenta Hovinda da dokaže evoluciju.
Evolucionisti nisu uspjeli osvojiti ponudu Kenta Hovinda od 250.000 dolara za dokazivanje evolucije!
Kako možete odgovoriti na ovo pitanje:
1. Strogo govoreći, istina je da Hovindov izazov nije prihvaćen u smislu da na njega niko zvanično nije odgovorio. Međutim, mnogi ljudi su neformalno prihvatili Hovindov izazov, bez ikakvog jasnog odgovora od strane Hovinda na oštre kritike koje je dobio na svoje izjave.
2. Izazov je jasno i namjerno osmišljen tako da ga nije moguće prihvatiti, bez obzira na to da li je evolucija istinita. Ovo je ozbiljna optužba, ali svako ko je pročitao detalje Hovindovog prijedloga teško će tvrditi da je u principu moguće prihvatiti Hovindov izazov ili da je ta nemogućnost rezultat slučajne pogrešne računice.
3. Hovind uključuje mnoge naučne oblasti u koncept evolucije, kao što su kosmologija i abiogeneza. ()
4. On želi dokaz da je svemir nastao ni iz čega, što nije uspostavljeno (i što nema nikakve veze sa evolucijom). I sam Hovind primjećuje sljedeće:
Osim svog čudnog teksta ( "naucio da se razmnožavam"), samo posljednja tvrdnja ima nešto zajedničko s evolucijom kako je definirao Darwin, i samo je ona relevantna za modernu neodarvinističku sintezu (NDS).
5. Pre svega, Hovind traži dokaz da je „evolucija... jedina mogući način pojavu uočenih fenomena." Nemoguće je dokazati ovakvo univerzalno poricanje. Zapravo, naučnici već ozbiljno razmatraju alternative abiogenezi (na primjer, panspermiju). Dakle, neka podnositelj zahtjeva ima konačan, nepobitni paket dokaza da je što jači dokazuje evolucija, period. Ako se ovaj paket predstavi Hovindu i traži 250.000 dolara, on će jednostavno reći: "Da, ali to ne objašnjava kako je Univerzum počeo. Sretno sljedeći put!"
6. Pošto Hovind ima svoju jedinstvenu definiciju evolucije, koja nije povezana sa naučnom definicijom, on može imati svoje koncepte o tome šta predstavlja adekvatnu podršku za naučnu teoriju. Hovind ne želi da itko pokaže da je teorija evolucije bolje objašnjenje dostupnih podataka od bilo koje druge teorije; nego želi da mu se „dokaže van razumne sumnje da proces evolucije... je jedini mogući način da se posmatrani fenomeni pojave".
Naučnici traže teoriju koja je podržana podacima bolje od bilo koje konkurentske teorije; Hovind želi opovrgnuti svaku pojedinačnu konkurentsku teoriju, uključujući još nije formulisano.
7. "Istina" naučne teorije nije određeno Hovindovim ličnim mišljenjem. Umjesto toga, to se postiže eksperimentiranjem, zaključivanjem i naučnom debatom. Kada bi se većina naučnika složila da je Hovindov test evolucije razuman i racionalan, onda bi naučna vrijednost. Međutim, čini se da ovaj test nije razuman test evolucije. Ne sadrži tačan i naučna definicija koji kriterijumi su prihvatljivi. Nadalje, dokazi potrebni za prihvaćanje izazova ne mogu se dobiti bilo kakvim zamislivim eksperimentom ili otkrićem. Ukratko, prijedlog je namijenjen da bude javna emisija, a ne naučna rasprava.
Mnogi od najeminentnijih svjetskih naučnika, kao što su Isaac Newton i Johannes Kepler, mladi zemljani su stoga smatrali kreacionističkim naučnicima, jer nisu bili uvjereni ni u evoluciju ni u teoriju Velikog praska, pridržavajući se trenutne paradigme tog vremena, koja bio kreacionizam.
Ovakva formulacija pitanja zanemaruje poentu da ti naučnici nisu imali informacije koje imaju moderna nauka, napravivši tako veliki iskorak od tih vremena; bilo bi iznenađujuće da su ti naučnici kreacionisti, budući da su naši savremenici.
Rustamfish, napisao si poruku koja se sastoji od jedne rečenice.
Morao sam napisati cijeli članak kao odgovor na vas.
Proučite predloženi materijal (samo u dobroj namjeri).
N. recurrens - rekurentni nerv - je grana vagusnog nerva, uglavnom motornog, inervira mišiće glasnih žica. Kada se prekrši, uočavaju se fenomeni afonije - gubitak glasa zbog paralize jedne od glasnih žica. Položaj desnog i lijevog povratnog živca je nešto drugačiji.
Lijevi povratni nerv polazi od vagusnog nerva u nivou luka aorte i odmah se savija oko ovog luka sprijeda prema nazad, smješten na njegovom donjem, stražnjem polukrugu, zatim se nerv uzdiže i leži u žlijebu između dušnika i dušnika. lijevi rub jednjaka - sulcus oesophagotrachealis sinister.
Kod aneurizma aorte uočava se kompresija lijevog povratnog živca aneurizmalnom vrećicom i gubitak njegove provodljivosti.
Desni povratni nerv polazi nešto više od lijevog u nivou desne subklavijske arterije, također ga savija sprijeda prema nazad i, kao i lijevi povratni nerv, nalazi se u desnom jednjačko-trahealnom žlijebu, sulcus oesophagotrachealis dexter.
Rekurentni živac je blizu stražnje površine lateralnih režnjeva štitaste žlijezde. Stoga je kod izvođenja strumektomije potrebna posebna pažnja pri izolaciji tumora kako se ne bi oštetio n. ponavljaju i ne dobijaju poremećaje glasovne funkcije.
Na svom putu n. recurrens daje grane:
1. Ramicardici inferiores - donje srčane grane - spuštaju se i ulaze u srčani pleksus.
2. Rami oesophagei - grane jednjaka - polaze u predjelu sulcus oesophagotrachealis i ulaze u bočnu površinu jednjaka.
3. Rami tracheales - trahealne grane - takođe nastaju u predelu sulcus oesophagotrachealis i granaju se u zidu dušnika.
4. N. laryngeus inferior - donji laringealni nerv - završna grana povratnog živca, leži medijalno od lateralnog režnja štitaste žlezde i na nivou krikoidne hrskavice se deli na dve grane - prednju i zadnju. Prednji inervira m. vocalis. (m. thyreoarytaenoideus interims), m. thyreoarytaenoideus externus, m. cricoarytaenoideus lateralis, itd.
Zadnja grana inervira m. cricoarytaenoideus posterior.
Topografija subklavijske arterije.
Subklavijska arterija, a. subclavia, na desnoj strani polazi od inominirane arterije, a. anonyma, a lijevo - od luka aorte, arcus aortae, uslovno se dijeli na tri segmenta.
Prvi segment od početka arterije do interskalenske fisure.
Drugi segment arterije unutar interskalenske fisure.
Treći segment je na izlazu iz interskalenske pukotine na vanjsku ivicu prvog rebra, gdje već počinje a. axillaris.
Srednji segment leži na prvom rebru, na kojem ostaje otisak od arterije - žlijeb subklavijske arterije, sulcus a. subclaviae.
Generalno, arterija ima oblik luka. U prvom segmentu je usmjerena prema gore, u drugom leži horizontalno, au trećem slijedi koso prema dolje.
A. subclavia proizvodi pet grana: tri u prvom segmentu i po jednu u drugom i trećem segmentu.
Ogranci prvog segmenta:
1. A. vertebralis - vertebralna arterija - nastaje debelim trupom iz gornjeg polukruga subklavijske arterije, ide gore unutar trigonum scalenovertebrale i ide u foramen transversarium VI vratnog pršljena.
2. Truncus thyreocervicalis – tirocervikalno deblo – pruža se od prednjeg polukruga a. subklavija je bočna od prethodne i ubrzo se dijeli na svoje terminalne grane:
aa. thyreoidea inferior - donja tiroidna arterija - ide gore, prelazi m. scalenus anterior i, prolazeći iza zajedničke karotidne arterije, približava se stražnjoj površini lateralnog režnja štitaste žlijezde, gdje ulazi sa svojim granama, rami glandulares;
b) a. cervicalis ascendens - uzlazna cervikalna arterija - ide prema gore, nalazi se prema van od n. phrenicus-i iza v. jugularis interna i dopire do baze lubanje;
c) a. cervicalis superficialis - površinska cervikalna arterija - teče u poprečnom smjeru iznad ključne kosti unutar fossa supraclavicularis, ležeći na skalanskim mišićima i brahijalnom pleksusu;
d) a. transversa scapulae - poprečna arterija lopatice - teče u poprečnom smjeru duž ključne kosti i, dostižući incisura scapulae, širi se preko lig. transversum scapulae i grane unutar m. infraspinatus.
3. A. mammaria interna - unutrašnja mliječna arterija - polazi od donjeg polukruga subklavijske arterije i usmjerena je iza subklavijske vene prema dolje kako bi opskrbila mliječnu žlijezdu krvlju.
Ogranci drugog segmenta:
4. Truncus costocervicalis - kostocervikalno deblo - polazi od zadnjeg polukruga subklavijske arterije, ide prema gore i ubrzo se dijeli na svoje terminalne grane:
aa. cervicalis profunda - duboka cervikalna arterija - ide unazad i prodire između 1. rebra i poprečnog nastavka 7. vratnog pršljena do stražnjeg dijela vrata, gdje se grana unutar mišića koji se ovdje nalaze;
b) a. intercostalis suprema - gornja interkostalna arterija - ide oko vrata prvog rebra i ide do prvog interkostalnog prostora, koji opskrbljuje krvlju. Često stvara granu za drugi međurebarni prostor.
Ogranci trećeg segmenta:
5. A. transversa colli - poprečna arterija vrata - polazi od gornjeg polukruga subklavijske arterije, prodire između trupova brahijalnog pleksusa, ide poprečno iznad ključne kosti i na svom vanjskom kraju se dijeli na svoje dvije terminalne grane:
a) ramus ascendens - uzlazna grana - ide gore uz mišić koji podiže lopaticu, m. levator scapulae;
b) ramus descendens – silazna grana- spušta se duž vertebralnog ruba lopatice, margo vertebralis scapulae, između romboidnog i serratus posterior superior mišića i grana u oba romboidnog mišića i m. supraspinatus. Važan je za razvoj kružne cirkulacije u gornjem ekstremitetu.
Rekurentni laringealni nerv (p. laryngeus recurrens) - grana vagusnog živca polazi različito s desne i lijeve strane.
Lijevi povratni laringealni živac polazi od vagusnog živca na nivou luka aorte i savija se oko njega sprijeda prema nazad i leži u žlijebu između traheje i jednjaka. Kod aneurizme aorte može se primijetiti kompresija lijevog povratnog živca aneurizmalnom vrećicom i smanjenje njegove provodljivosti (do potpunog gubitka).
Nastaje desni povratni laringealni nerv
nešto više od leve u nivou desne subklavijske arterije, takođe se savija oko nje od napred prema nazad i, kao i lijevi povratni nerv, nalazi se u desnom žlebu jednjaka-traheja. Rekurentni laringealni nerv (n. laryngeus recurrens) daje sljedeće grane.
1. Donje cervikalne srčane grane (rami cardiaci cervicales inferiores) glavu dole i uđite u srčani pleksus (plexus cardicus).
2. Grane jednjaka (rami esophagei) i trahealne grane (rami tracheales) polaze u području jednjaka-trahealnog žlijeba i ulaze u bočne površine odgovarajućih organa.
3. Donji laringealni nerv (n. laryngeus inferior)- terminalna grana povratnog živca, prolazi duž jednjaka-trahealnog žlijeba medijalno od režnja štitnjače i na nivou krikoidne hrskavice dijeli se na dvije grane - prednju i stražnju.
mišića (t. thyroarytenoideus), lateralni krikoaritenoidni mišić (t. cricoarytenoideus lateralis), ariepiglotični mišić (t. aryepiglotticus), tireoepiglotični mišić (t. thyro-epiglotticus), kosi i poprečni aritenoidni mišići (t. arytenoideus obliquus et t. arytenoideus transversus). Zadnja grana inervira stražnji krikoaritenoidni mišić (t. cricoarytenoideus posterior) i sluznicu larinksa ispod glasnih žica. Kada je povratni laringealni nerv oštećen, dolazi do paralize laringealnih mišića. Glasnice se opuštaju i zauzimaju srednji položaj, što se manifestira u obliku disfonije - promuklost glasa. Rekurentni laringealni nerv prolazi u blizini režnja štitaste žlezde, gde se nalazi u neposrednoj blizini donjeg tiroidna arterija. Stoga je kod izvođenja strumektomije kod izolacije tumora potrebna posebna pažnja da se izbjegnu poremećaji glasovne funkcije.
Kod djece, donji laringealni živac prolazi na određenoj udaljenosti od donje tiroidne arterije (F.I. Walker).
Kod ICD-10: G52.2
Na zahvaćenoj strani živca, sve unutrašnje (vlasničke) laringealnih mišića su paralizovani. Ako vanjski krikotiroidni mišić, inerviran vanjskom granom gornjeg laringealnog živca, ostane aktivan, rasteže paralizirane glasnice i otima ih u paramedijalni položaj.
Uz nepotpunu paralizu mišića aduktora, pareza jedinog mišića abduktora mišića glasnica(posteriorni krikoaritenoidni mišić) dominira u slici lezije. Ovaj jednostrani ili bilateralni oblik pareze poznat je kao pareza stražnjeg mišića (posticus paresis). Prilikom promatranja pacijenata s paralizom glasnica, također je preporučljivo koristiti metodu stroboskopije. Ako se tokom promatranja pojave fluktuacije na sluznici, to ukazuje da se funkcija zahvaćenog živca počela oporavljati, što je povoljan prognostički znak.
Unilateralna recidivirajuća paraliza nerva
A) Simptomi i klinika. Lezije povratnog živca često se dijagnosticiraju slučajno i manifestiraju se u akutnoj fazi s umjerenom do teškom disfonijom. Kasnije se glas djelimično obnavlja. Teški znaci opstrukcije respiratornog trakta obično odsutan, javlja se samo u teškim slučajevima fizička aktivnost. Pacijenti ne mogu pjevati visoke tonove ili podići ton.
b) Dijagnostika. Laringoskopijom se otkriva stacionarni glasni nabor koji se nalazi u paramedijalnom ili bočnom položaju na jednoj strani. Za utvrđivanje uzroka lezije neophodan je kompletan laringoskopski, fonijatrijski, neurološki i rendgenski pregled.
V) Tretman. Ukoliko liječenje bolesti koja je izazvala paralizu glasnica ne dovede do obnavljanja njene funkcije, provodi se glasovna terapija kako bi se ponovno uspostavilo potpuno zatvaranje glasnica aktiviranjem preostalih neuromišićnih jedinica na zahvaćenoj strani i stimulacijom pokretnog vokalnog nabora na suprotnoj strani.
:1 - vagusni nerv; 2 - gornji laringealni nerv;
3 - unutrašnja grana gornjeg laringealnog živca; 3a - gornja grana unutrašnje grane gornjeg laringealnog živca; 3b - srednja grana unutrašnje grane gornjeg laringealnog živca; 3c - donja grana unutrašnje grane gornjeg laringealnog živca;
4 - vanjska grana gornjeg laringealnog živca; 5-ventrikularna grana vanjske grane gornjeg laringealnog živca; 6 - zadnja grana rekurentni laringealni nerv;
7 - prednja grana povratnog laringealnog živca; 8 - grane do zadnjeg krikoaritenoidnog mišića;
9 - Galenova anastomotska petlja do donje grane unutrašnje grane gornjeg laringealnog živca i do grana koje inerviraju interaritenoidni mišić; 10 - povratni laringealni nerv.
Bilateralna recidivirajuća paraliza nerva
A) Simptomi i klinika:
Dispneja i opasnost od asfiksije zbog suženja glotisa. Tokom fizičke aktivnosti, tokom spavanja ili razgovora, pojavljuje se inspiratorni stridor.
Prvo se pojavljuje disfonija, koja ima promjenjivo trajanje - od 4 do 8 sedmica. ovisno o uzroku oštećenja povratnih nerava. Nakon toga, glas postaje slab i promukao. Govor je prekinut dugim inspiracijskim fazama.
Karakterističan simptom je i blagi kašalj.
b) Uzroci i mehanizmi razvoja prikazani su u tabeli ispod.
V) Dijagnostika. Dijagnoza se postavlja na osnovu rezultata laringoskopije. Kod obostranog oštećenja povratnog laringealnog živca, vokalni nabori se nalaze u paramedijalnom položaju.
G) Liječenje bilateralne rekurentne paralize živaca:
Vraćanje normalne prohodnosti disajnih puteva je od najveće važnosti. Traheotomiji i umetanju kanile sa govornim zalistkom pribjegava se samo u slučajevima teške dispneje, tj. kada maksimalni protok izdahnutog vazduha dostigne nivo ispod 40% normalnog za datog pacijenta. Mnogi pacijenti uspijevaju izbjeći traheotomiju suzdržavanjem od fizičke aktivnosti, dok se mirovanjem najčešće nosi sa dispnejom.
Ako ne dođe do spontane remisije, indikovana je hirurška ekspanzija epiglotisa. Može se završiti za 10-12 mjeseci. nakon pojave pareze. Operacija se koristi kod onih pacijenata koji imaju stalnu dispneju i ograničenost fizička aktivnost ili ako pacijent nakon traheostomije želi da se riješi govornog zalistka. Hirurška korekcija Preporučuje se izvođenje parcijalnom aritenoidektomijom i stražnjom hordektomijom.
Principi resekcije aritenoidne hrskavice (parcijalna aritenoidektomija) i posteriorne hordektomije sa šivanjem sa strane lumena: a, b Laserom je reseciran dio glasnog nastavka koji strši u lumen larinksa, a rez elastičnog konusa je nastavljen u bočnom smjeru do krikoidne hrskavice.
c Stražnji dio glasnog nabora je inciziran trouglastim rezom i reseciran je donji vokalni mišić.
d, e Režanj isečen sa zadnje strane glasnice, bazom nadole, zašiven je bočno na pregib predvorja (ventrikularni nabor) i tako se stvara optimalni uslovi za ozdravljenje (d),
one. bez taloženja fibrina i stvaranja granulacija. Prednji dio glasnice se još uvijek može zatvoriti s kontralateralnom glasnicom i sudjelovati u fonaciji.
Principi rada. Operacija se izvodi endoskopski pomoću CO 2 lasera. Dio glasnog nastavka manje pokretne aritenoidne hrskavice, koji uzrokuje opstrukciju lumena krikoidnog prstena koji se nalazi ispod, resecira se (parcijalna aritenoidektomija) i secira se elastični konus sve do krikoidne hrskavice. Stražnji dio glasnice se incizira i dio vokalnog mišića resecira (posteriorna hordektomija).
Donji dio subglotična sluznica zašiven bočno za dno ventrikula larinksa (Morgani ventrikula) i nabor predvorja. Stvaranje jaza u stražnjem dijelu glotisa i očuvanje prednjeg dijela glasnice omogućava održavanje kontakta glasnica i mogućnost fonacije.
P.S.Što je širi jaz u stražnjem dijelu glotisa nakon operacije, to je gora obnova fonacije.
Zajedno sa sa operacijom Ispravljanje govornog defekta provodi se obnavljanjem glasa na nivou glotisa ili vestibularnih nabora.
PARESA I PARALIZA LARINKSA
Nacionalno medicinsko udruženje otorinolaringologa
Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije
Lekar - otorinolaringolog Maksim Aleksandrovič Dementjev
POTVRĐUJEM:
Glavni freelancer
specijalista
otorinolaringolog
Ministarstvo zdravlja Rusije
Doktor medicinskih nauka, profesor N. A. Dykhes
Odlikovan predsjednik Nacionalnog medicinskog udruženja otorinolaringologa ruski doktor,
dopisni član RAS
UVOD
Paraliza glasnica je više kompleks simptoma poremećaja uzrokovanih patologijom glasnog larinksa. Obično se opaža kao rezultat patološki proces, zahvaćajući vagusni nerv ili njegove gornje i/ili rekurentne laringealne grane.
Posljednjih godina postoji tendencija povećanja broja pacijenata sa ovom patologijom. To je zbog rasta hirurške intervencije na organima u kontaktu sa donjim laringealnim živcem larinksa, štitne žlijezde, dušnika i jednjaka, povećanje broja povreda u svakodnevnom životu i broja hirurških intervencija tumora bronha, gornjih i srednjih režnja pluća, medijastinuma, povećanje broja operacija kardiovaskularnih anomalija.
Poremećaji disanja i glasa pogoršavaju kvalitetu života osobe, dovode do smanjenja radne sposobnosti i pogoršanja međuljudskih odnosa. Proučavanje dijagnostike, liječenja i rane rehabilitacije ove patologije u nadležnosti je otorinolaringologa, terapeuta, kirurga i liječnika opće prakse.
Definicija. Klasifikacija.
U kliničkoj praksi, termini "paraliza" i "pareza" larinksa koriste se za označavanje nepokretnosti glasnih nabora.
Pareza podrazumijeva privremeno oštećenje pokretljivosti laringealnih mišića i ova dijagnoza se postavlja za pacijente sa trajanjem bolesti do 6 mjeseci. Moguće je vratiti pokretljivost u periodu od nekoliko mjeseci do 2 godine.
Paraliza je poremećaj motoričke funkcije u obliku potpuno odsustvo voljni pokreti zbog poremećene inervacije odgovarajućih mišića.
Laringealna paraliza je stanje koje je jedan od uzroka stenoze gornjih dišnih puteva, koje karakterizira uporni jednostrani ili bilateralni poremećaj motoričke funkcije larinksa u vidu oštećenja ili potpunog izostanka voljnih pokreta glasnica zbog do poremećene inervacije odgovarajućih mišića, ankiloze krikoaritenoidnih zglobova i upalnog procesa.
U zavisnosti od stepena oštećenja, paraliza larinksa se deli na centralnu i perifernu, jednostranu i bilateralnu, a može biti urođena ili stečena. Centralne se, pak, dijele na organske i funkcionalne.
U Međunarodnoj klasifikaciji bolesti, 10. revizije, paraliza (pareza) larinksa je klasifikovana kao respiratorna bolest:
Klasa X. Bolesti respiratornog sistema (J00–J99)
J30–J39 Druge bolesti gornjih disajnih puteva
Sl.1 Sl.2
a – srednji položaj;
b – paramedijalni položaj;
c – srednji položaj;
d – bočni (respiratorni) položaj.
Nemoguće je predvidjeti konačan položaj glasnica nakon oštećenja gornjeg i rekurentnog laringealnog živca, jer se nervi mogu regenerirati i gubitak funkcije može biti djelomičan. Patološki položaj glasnica može biti povezan s fibrozom vokalnog mišića ili ankilozom krikoaritenoidnih zglobova.
Vagusni nerv i njegove grane
Inervacija larinksa je bilateralna i provode je gornji laringealni i povratni laringealni živci, koji su grane vagusnog živca.
Gornji laringealni živac inervira krikotiroidni mišić, koji stvara napetost na glasnicama kada pjevači pjevaju visoke tonove. Pareza ili paraliza ovog živca dovodi do promjene u tembru glasa i nemogućnosti prelaska na više tonove prilikom pjevanja. Ponekad, sa paralizom superiornog laringealnog živca, pacijenti mogu imati normalan govor, ali je kvalitet njihovog glasa pri pjevanju narušen.
Donji laringealni živac inervira mišiće larinksa odgovorne za otvaranje glotisa (pri disanju, kašljanju), zatvaranje glotisa za fonaciju i tokom gutanja.
Prilikom identifikacije slike paralize povratnog laringealnog živca uzrok njegovog oštećenja treba tražiti duž cijele baze lubanje u predjelu jugularnog foramena, dalje duž njegovog toka u vratu, kao i u grudnog koša, u medijastinumu.
Epidemiologija, etiologija i patogeneza.
Najčešći uzrok jednostrane paralize larinks su:
Povreda donjeg laringealnog živca ili, rjeđe, gornjeg laringealnog živca tokom operacije štitne žlijezde jedna je od najčešćih komplikacija, koja čini 5%-9%.
Bilateralna pareza larinksa može nastati kao rezultat sledećih razloga:
Organic centralne paralize larinksa javljaju se kod kortikalnih i bulbarnih lezija, uz zahvaćenost intrakranijalnog dijela vagusnog živca. Kortikalne paralize su uvijek bilateralne, u skladu sa inervacijom iz motornog jezgra. Mogući uzroci: kontuzija, cerebralna paraliza, encefalitis, difuzna cerebralna ateroskleroza, neoplastični meningitis, tumori mozga.
Kortikobulbarna paraliza nastaje kao posljedica oštećenja kortikobulbarnog trakta, na primjer, zbog zatajenja cirkulacije u vertebralnoj arteriji. Bulbarna paraliza može biti posljedica poremećaja cirkulacije u cerebelarnim arterijama, multipla skleroza, siringobulbija, sifilis, bjesnilo, dječja paraliza, encefalitis, intracerebelarni tumori. Istovremeno, izolirana paraliza larinksa nije otkrivena, obično se kombiniraju s lezijama IX, XI i XII parovi kranijalnih nerava, što je potvrđeno neurološkim pregledom. Wallenbergov sindrom nastaje kada je vertebralna ili stražnja donja cerebelarna arterija začepljena kao rezultat ishemije lateralnog odjeljka oblongata medulla. Simptomi uključuju otežano disanje, promuklost, vrtoglavicu, mučninu, povraćanje, nistagmus i poremećaje ravnoteže i hoda.
Funkcionalne centralne paralize larinksa nastaje kada neuropsihijatrijskih poremećaja zbog poremećaja interakcije između procesa ekscitacije i inhibicije u moždanoj kori.
Gornji laringealni nerv može biti oštećen tokom tiroidektomije kod hipersteničnih pacijenata sa niskim položajem larinksa. Oštećenje vanjske grane gornjeg laringealnog živca popraćeno kršenjem inervacije krikoidnog mišića štitnjače:
Uzroci patologije povratnog živca
Oštećenje laringealnih živaca je moguće kod gripe, herpes infekcija(opisana unilateralna pareza larinksa u kombinaciji sa unilateralnim gubitkom sluha kod Ramsay Hunt sindroma, kao rezultat infekcije koja zahvaća genikularni ganglion facijalnog živca, kao i drugi kranijalni nervi, uključujući vagus), reumatizam, sifilis, intoksikacija olovom, arsenom, organskim rastvaračima, streptomicinom, vinkristinom.
Ako se isključe glavni etiološki uzroci rekurentne pareze živaca, njen poremećaj se smatra idiopatskim.
Klinika
Da bi se adekvatno procijenila težina stanja, pravi izbor metoda liječenja i precizno predviđanje toka bolesti veliki značaj ima procjenu pacijentovih pritužbi i anamneze. Stepen stenoze lumena larinksa i, shodno tome, ozbiljnost stanja pacijenta utvrđuje se tokom općeg pregleda i općeg kliničkog pregleda. Kod pareze larinksa zahvaćene su sve 3 funkcije larinksa: respiratorna, zaštitna i vokalna.
Kod jednostrane paralize larinksa, kao posljedica nepokretnosti paraliziranog glasnog nabora koji se nalazi u bočnom ili paramedijalnom položaju, uočavaju se trajni poremećaji fonatorne funkcije - javlja se promuklost, bitonalnost ili potpuni gubitak glasa. Neuspješno zatvaranje glotisa dovodi do aspiracije. Kašalj i iritacija sluznice larinksa doprinose nastanku laringitisa, traheitisa i aspiracione pneumonije. Zabrinut sam zbog kratkog daha, koji se pojačava naprezanjem glasa.
Kod bilateralne pareze larinksa pacijenti su više zabrinuti zbog problema s disanjem. Tokom fizičke aktivnosti, tokom spavanja ili razgovora, pojavljuje se inspiratorni stridor. Glas može biti zvučan, ponekad se javlja aspirirana promuklost, a karakteristične su duge faze udisaja pri govoru. Možda nema simptoma aspiracije ili disfagije.
Ozbiljnost kliničkih manifestacija stenoze dišnih puteva ovisi o veličini glotisa. Na stanje bolesnika utiče i prateća somatska patologija: kardiovaskularna i plućna, metabolički poremećaji (hipotireoza, hipoparatireoza i dr.), deformacija cervikalnog i torakalni kičma. Kod stenoze larinksa i kompenzacije disanja uočava se skraćenje pauze između udisaja i izdisaja i produženje udaha (inspiratorna dispneja). U tom slučaju disanje postaje bučno, a dolazi do promjene frekvencije, napetosti i pulsnog ritma.
Kod respiratorne dekompenzacije, opće stanje pacijenta je teško, karakterizira ga slabost,
apatija ili ekstremna anksioznost. Primjećuje se cijanoza prstiju i lica, otežano disanje u mirovanju i uz malo fizičkog napora, bučno disanje, glasno udisanje (inspiratorna dispneja), pojačano disanje, uključenost pomoćnih mišića u disanje, tahikardija i povišen krvni tlak.
Dijagnostika
Dijagnoza pareze larinksa zasniva se na sljedećim podacima:
Osim toga, paralizu centralnog porijekla karakterizira poremećena pokretljivost jezika, mekog nepca i promjene u artikulaciji govora.
Algoritam za pregled pacijenta radi utvrđivanja uzroka pareze larinksa:
Ako je porijeklo pareze larinksa nejasno, indicirane su konsultacije s endokrinologom, neurologom, pulmologom ili torakalnim kirurgom.
U slučaju respiratorne dekompenzacije prvo se poduzimaju hitne mjere za normalizaciju disanja u potrebnoj mjeri, a potom i pregled.
Dugotrajno odsustvo vokalne funkcije dovodi do gubitka slike fiksirane u pamćenju, atrofije mišića, fibroze kapsule krikoaritenoidnog zgloba i disfunkcije stražnjeg krikoaritenoidnog mišića. Ovi faktori ometaju poboljšanje glasa.
Diferencijalna dijagnoza paraliza larinksa se provodi uz druge bolesti koje su uzrok respiratorna insuficijencija: laringospazam, infarkt miokarda, tromboembolija plućna arterija, moždani udar.
Glasnice mogu biti nepokretne zbog dislokacija, subluksacija, ankiloze ili artritisa krikoaritenoidnih zglobova. U ovom slučaju postoji asimetrija zglobova sa znacima upale na zahvaćenoj strani.
Prema "Smjernice za kliničku praksu: Poboljšanje glasovnih rezultata nakon operacije štitnjače" Preporučuje se pregled glasnica kod pacijenata sa normalnim i glasovnim poremećajima prije operacije na štitnoj žlijezdi. Potrebno je upozoriti pacijenta na moguće postoperativne poremećaje glasa i disanja, razgovarati o taktici intervencije sa anesteziologom, provesti intraoperativno praćenje rekurentnih nerava, uključujući elektromiografiju larinksa (LEMG), pokušati spriječiti oštećenje gornjih laringealnih nerava (ako je moguće, napusti gornji pol štitaste žlezde), u postoperativni period prati promjene u glasu pacijenta (sa dokumentacijom 2 tjedna i 2 mjeseca nakon operacije), potrebna je konsultacija otorinolaringologa uz pregled larinksa i procjenu glasnih nabora; ako se promijeni glas pacijenta potrebna je rehabilitacija.
Osobine kod djece
Posebnu grupu čine kongenitalna paraliza larinksa. Kongenitalna paraliza larinksa povezana je s takvim nasljednim sindromima i bolestima kao što su Charcot-Marie-Toothova bolest, Arnold-Chiari malformacija, Leighov sindrom, Williamsov sindrom, neuromuskularne bolesti, Downov sindrom, Mobius-Polandov sindrom.
Uzrok jednostrane pareze larinksa kod djece mogu biti: neoplazme (29%), postoperativne komplikacije (24%), upalnih procesa(21%), postintubacijske i vanjske ozljede larinksa (8%), centralne (5%) i idiopatske paralize (13%).
Kod pacijenata s kongenitalnom bilateralnom paralizom larinksa potreban je selektivan pristup kada se razmatra traheostomija, jer u nekim slučajevima dolazi do spontanog obnavljanja pokretljivosti paraliziranih glasnica.
Oštećenje povratnog živca nastaje tokom kardiohirurgije kod djece. Incidencija oštećenja je do 4% prema različitim izvorima, a posebno često prilikom hirurških intervencija koarktacije aorte - 2,5%.
Hirurško zatvaranje duktusa Botalov, posebno kod novorođenčadi ekstremno male tjelesne težine (< 1000г),часто приводит к парезу (параличу) левого возвратного нерва и проявляется стридором в послеоперационном периоде, осиплостью голоса, проблемами при кормлении и аспирацией. По истечении 9 месяцев жизни у части пациентов наблюдается компенсаторная гипертрофия правой голосовой складки, не возникает проблем при кормлении, но длительно сохраняется слабый плач. Некоторым детям требуется наложение гастростомы для предотвращения аспирации пищи в нижние дыхательные пути.
Pareza larinksa sa rijetke bolesti
Sindrom tapije, praćen unilateralnom parezom larinksa i jezika, zahvaćajući sternokleidomastoidne i trapezijske mišiće, može se razviti kao komplikacija prilikom ventilacije maskom zbog pomaka glave, prilikom intubacije dušnika tokom operacije ili bronhoskopije.
Neuralgična amiotrofija (Personage-Turnerov sindrom) je idiopatska brahijalna pleksopatija s akutnim početkom u obliku sindrom bola u predjelu ramena i ramenog pojasa, kako se smiri pareza i razvija se atrofija mišića ramenog pojasa. Nakon nekoliko sedmica/mjeseci, simptomi se potpuno povlače. Kod ove bolesti moguća je jednostrana, rjeđe bilateralna pareza larinksa, s potpuna restauracija funkcije zahvaćenog nabora tokom regresije simptoma osnovne bolesti.
Multipla sistemska atrofija je progresivna neurodegenerativna bolest koja uzrokuje piramidalne, cerebelarne i autonomna disfunkcija. Manifestira se arterijskom hipotenzijom, zadržavanjem mokraće, konstipacijom, ataksijom, ukočenošću i posturalnim poremećajima. Jedan od simptoma može biti jednostran (obično sa oštećenjem lijevog glasnog nabora) ili bilateralna pareza larinksa.
Taktike liječenja
Liječi se bolest koja je izazvala parezu larinksa.
Konzervativni tretman
U ranim fazama rehabilitacije vokalne funkcije s jednostranom parezom larinksa Stimulirajuća terapija se koristi:(prozerin, galantamin, nimodipin, glukokortikosteroidi), neuromišićna elektrofonpedska stimulacija u kombinaciji sa fonopedijom, koji doprinose ranoj obnovi zvučnosti glasa u 60% slučajeva i mogu značajno smanjiti vrijeme rehabilitacije pacijenata (nivo dokaza III). Stimulantna terapija je kontraindicirana nakon operacije za maligna neoplazmaštitna žlijezda, vratni organi, medijastinum i prsa, a u slučaju neoperisane štitne žlezde - hipertireoza, prisustvo čvorova u štitnoj žlezdi, benigne formacije koža na mjestima elektroda, somatska patologija.
Obavezno je uraditi stroboskopiju larinksa prilikom posmatranja pacijenata tokom lečenja. Povoljan prognostički znak obnove funkcije zahvaćenog živca su vibracije sluznice duž ruba paraliziranog glasnog nabora, takozvano "talasno" pomicanje sluznice.
Kod bilateralne pareze, uspostavljanje normalne prohodnosti disajnih puteva je od najveće važnosti. U slučaju respiratorne dekompenzacije indikovana je traheotomija.
Bilateralna pareza larinksa u ranom postoperativnom periodu kao posljedica oštećenja povratnog živca, u odsustvu simptoma akutne respiratorne insuficijencije 10-14 dana, liječi se konzervativno. Terapija uključuje recept antibakterijski lijekovi širok raspon akcije, hormonska terapija (nivo dokaza III). U prisustvu hematoma propisuju se lijekovi koji utiču na zgrušavanje krvi, vitaminska terapija, sesije hiperbarične oksigenacije, lijekovi koji poboljšavaju reološka svojstva krvi, vaskularna terapija (III stepen dokaza). Ako je dinamika pozitivna, provodi se tečaj fonopedskih vježbi.
Operacija
Razne metode hirurško lečenje periferna paraliza larinksa usmjerena je ne samo na proširenje glotisa i vraćanje adekvatnog disanja, već i, ako je moguće, na očuvanje fonatorne funkcije. Teškoća liječenja leži u činjenici da obnavljanje obje funkcije larinksa zahtijeva stvaranje suprotnih funkcionalnih uvjeta: za respiratorni, dovoljno širok glotis, za fonatorni, njegovo suženje.
Taktike liječenja određuju se pojedinačno ovisno o sljedećim faktorima: ozbiljnosti simptoma respiratorne insuficijencije, veličini glotisa, osnovne bolesti i prateće patologije. Pod povoljnim okolnostima moguće je istovremeno izvršiti traheostomiju i laringoplastiku u potrebnom obimu. Da bi se obnovilo disanje, pod njim se radi hitna traheotomija lokalna anestezija ili pod anestezijom. Operacija u anesteziji je moguća uz fiberoptičku intubaciju traheje bez upotrebe mišićnih relaksansa.
Hirurške intervencije sa bilateralnom paralizom larinksa
Većina pacijenata s bilateralnom paralizom larinksa zahtijeva hirurško liječenje. Indikacije za rekonstruktivnu hirurgiju uključuju smanjenu pokretljivost glasnica i nemogućnost adekvatnog disanja kroz prirodnim putevima, neefikasnost konzervativno liječenje. Kontraindikacije za plastična operacija su starije dobi, težak prateća patologija, maligna oboljenja štitne žlezde.
Pitanje prirode hirurškog lečenja odlučuje se pojedinačno na osnovu objektivnih podataka i laringoskopskih podataka.
Funkcionalna hirurgija bilateralne paralize ima niz karakteristika:
1. Neophodan je detaljan preoperativni pregled da bi se razjasnio stepen oštećenja i faktori koji otežavaju operaciju.
2. Hirurški pristup mora biti pažljivo isplaniran. Neophodno je izabrati jednu metodu intervencije od svih alternativa. Primarna operacija bi trebala biti 99,9% uspješna, jer... zalihe zdravog tkiva su iscrpljene.
Hirurške intervencije za jednostranu paralizu larinksa
Hirurške intervencije za jednostranu paralizu larinksa uključuju tri glavne grupe:
1. Neuroplastika - metoda reinervacije larinksa uključuje neuroraphy ansacervicalis sa patrljkom povratnog laringealnog živca, što dovodi do medijalizacije glasnog nabora, pomaže vraćanju njegovog tonusa, uz poboljšanje parametara formiranja glasa.
2. Implantacija raznih supstanci u glasnicu često dovodi do komplikacija kao što je stvaranje granuloma strano tijelo, migracija ili apsorpcija implantirane supstance, infekcija sa razvojem apscesa, medijalizacija lažnog nabora i ventrikula, što dovodi do još veće disfonije.
3. Hirurgija skeleta larinksa predstavljena je sa tri vrste intervencija: tireoplastika, adukcija aritenoidne hrskavice, trakcija bočnog krikoaritenoidnog mišića.
Ako nema efekta od konzervativnog liječenja, primijeniti hirurške metode, ali ne ranije od 12 mjeseci od pojave pareze larinksa.
Injekciona laringoplastika je postupak koji se izvodi radi promjene oblika glasnih žica ili njihove pokretljivosti, a može se izvesti u općoj ili lokalnoj anesteziji. Neki liječnici radije obavljaju ovu proceduru pod lokalnom anestezijom, jer vam to omogućava da odmah provjerite učinkovitost liječenja. Ako je potrebno više injekcija, one se mogu dati odmah. U slučaju jednostrane paralize larinksa, radi poboljšanja vokalne funkcije, koristi se tehnika medijalizacije zahvaćenog glasnog nabora korištenjem različitih sredstava: derivata hijaluronska kiselina vlastito masno tkivo, karboksimetilceluloza, polidimetilsiloksan.
Književnost
1. Beerbohm H. Bolesti uha, nosa i grla/Beerbohm H., Kaschke O., Navka T., Swift E.; lane sa engleskog-M.: MEDpress-inform, 2012-776 S.: ilustr.
2. Vyazmenov E.O. Pareza i paraliza larinksa kod djece: karakteristike razvoja i toka, metode dijagnoze i liječenja / E.O. Vyazmenov, E.Yu. Radzig, M.R. Bogomilsky // Vestn. otorinolaringologija. - 2007. - br. 2. - str. 63-67.
3. Daikhes N.A., Nazarochkin Yu.V., Trofimov E.I., Kharitonov D.A., E.M. Fuki E.M. Prevencija poremećaja inervacije larinksa u liječenju pacijenata sa nodularnim oboljenjima štitne žlijezde.//Napredna medicinska tehnologija, Moskva - 2006.
4. Deryagin N.I. Kokorina V.E. O pitanju taktike liječenja bolesnika s poremećenom motoričkom inervacijom larinksa // Dalnevost. medicinski časopis - 2002. - br. 1. - Str. 71-72.
5. Magomedov R.B. Prevencija oštećenja povratnog laringealnog živca tokom operacija na štitnoj žlijezdi: sažetak. dis. ...cand. medicinske nauke: spec. 14.00.27 / Magomedov Rašid Balabekovič; [Rus. med. akad. postdiplomski obrazovanje]. - M., 2000. - 22 str. : ill. - Bibliografija: od 22
7. Kirasirova E.A., Lafutkina N.V., Mamedov R.F., Gogoreva N.R., Ekaterinchev V.A., Rezakov R.A. Taktika pregleda i liječenja bolesnika s parezom ili paralizom larinksa različite etiologije // "Otorinolaringologija" RMJ br. 11, 2013.
8. Kirasirova E.A. Rehabilitacija pacijenata sa bilateralnom paralizom larinksa u privremenom aspektu / E.A. Kirasirova, N.N. Tarasenkova, N.V. Lafutkina // Vestn. otorinolaringologija. - 2007. - br. 3. - str. 44-47 inervacija larinksa // Dalnevost. medicinski časopis - 2002. - br. 1. - Str. 71-72.
9. Kokorina V.E., Khoruk S.M. Načini hirurške obnove disanja kod obostranih paralitičkih stenoza larinksa.// Dalnevost. medicinski časopis - 2013. - br. 3. - Str. 95-97.
10. Magomedov R.B. Prevencija oštećenja povratnog laringealnog živca tokom operacija na štitnoj žlijezdi: sažetak. dis. ...cand. medicinske nauke: spec. 14.00.27 / Magomedov Rašid Balabekovič; [Rus. med. akad. postdiplomski obrazovanje]. - M., 2000. - 22 str. : ill. - Bibliografija: od 22
11. Pavlov V.E. Osobine anestezije tijekom endoskopske hirurško lečenje bolesti larinksa //Ruska otorinolaringologija. 2009. br. 1. str. 103-108.
12. Palamarchuk V.A. Utjecaj neselektivne inervacije larinksa na glavne karakteristike glasa // Međunarodni časopis za endokrinologiju, br. 1(57) 2014, str. 114-117
13. Palchun V.T. Otorinolaringologija. Nacionalno vodstvo. M., 2008. str. 760–766
14. Romanenko S.G. Kliničko i funkcionalno stanje larinksa i kompleksan tretman pacijenti s jednostranom paralizom larinksa: sažetak. dis. ...cand. medicinske nauke: spec. 14.00.04 / Romanenko Svetlana Georgijevna; Moskva Istraživački institut za uho, nos i grlo. - M., 2000. - 21 str. - Bibliografija: 11 naslova.
15. Starostina S.V. Anatomsko i kliničko obrazloženje za hondroplastičnu laterofiksaciju vokalnog nabora u liječenju srednjih stenoza larinksa. Disertacija kandidata medicinskih nauka, 2006
16. Temiraeva Z.K. Objektivna procjena rezultata konzervativnog liječenja jednostrane paralize larinksa metodom akustične analize glasa / Z.K. Temiraeva, O.V. Nemykh, P.V. Pashkov // Ruska otorinolaringologija. - 2008. - br. 1. - Str. 142-147.
17. Filatova E.A. Obnavljanje zvučnosti glasa kod pacijenata s parezom i paralizom larinksa uz pomoć neuromišićne elektrofonpedske stimulacije // Ruska otorinolaringologija. - 2008. - br. 1. - Str. 155-159.
18. Chernobelsky S.I. Kliničko-funkcionalna procjena rezultata liječenja bolesnika s jednostranom parezom larinksa metodom višeparametarske akustične analize glasa.Vestn. otorinolaringologija. - 2005. - br. 3. - str. 17-19.
20. enciklopedijski rječnik medicinski termini: U 3 toma. Oko 60.000 termina. / Ch. ed. B.V. Petrovsky. - M.: Sovjetska enciklopedija, - T.1
21. Beninger M.S., Gillen J.B., Altman J.S. Promjena etiologije nepokretnosti glasnica // The Laryngoscope, 108(9), 1998, pp. 1346-1350
22. Chandrasekhar S.S., et al. Smjernice za kliničku praksu: poboljšanje ishoda glasa nakon operacije štitnjače./Chandrasekhar SS, Randolph GW, Seidman MD, Rosenfeld RM, Angelos P, Barkmeier-Kraemer J, Benninger MS, Blumin JH, Dennis G, Hanks J, Haymart MR, Kloos RT, Seals B, Schreibstein JM, Thomas MA, Waddington C, Warren B, Robertson PJ//Otolaringol Head Neck Surg. 2013 Jun;148(6 Suppl):S1-37.
