Atlanto axial. Atlantoaksijalna nestabilnost (subluksacija) kod pasa

(Atlanto-aksijalna nestabilnost/C1-C2 nestabilnost kod pasmina pasa igračaka)

Doktore veterinarske nauke Kozlov N.A.

Gorshkov S.S.

Pyatnitsa S.A.

Skraćenice: AAN - atlanto-aksijalna nestabilnost, AAS - atlanto-aksijalni zglob, AO ASIF - međunarodno udruženje medicinskih traumatologa i ortopeda, C1 - prvi vratni pršljen (atlas), C2 - drugi vratni pršljen (epistrofija), Malformacija - defekt u razvoju, ZOE – odontoidni proces epistrofije (plavi zub drugog vratnog pršljena), CT – kompjuterizovana tomografija MRI – magnetna rezonanca, PS – kičmeni stub, KPS – patuljaste rase pasa OA – opšta anestezija, PMM – polimetil metakrilat

Uvod

Atlanto-aksijalna nestabilnost- (sin. atlanto-aksijalna subluksacija (subluksacija), dislokacija (luksacija)) - predstavlja prekomjernu pokretljivost u atlanto-aksijalnom zglobu, između C1 - prvog i C2 - drugog vratnog pršljena, što dovodi do kompresije kičmena moždina u ovoj oblasti i, kao posledica toga, manifestuje se u različitim stepenima neurološkog deficita. AAN je jedna od anomalija (malformacija) kičmeni stub.(R.Bagley,2006) Ova patologija tipično za patuljaste rase psi (DeLachunta.2009), ali se javlja i kod velikih rasa (R. Bagley, 2006).

Anatomske karakteristike

Atlantoaksijalni zglob omogućava rotaciju lubanje. U ovom slučaju, pršljen CI rotira oko odontoidnog nastavka CII. Između CI i CII nema intervertebralnog diska, tako da se interakcija između ovih pršljenova odvija uglavnom zahvaljujući ligamentnom aparatu. Kod patuljastih pasmina pasa urođena nestabilnost veze prvog i drugog vratnog pršljena objašnjava se iz sljedećih razloga(DeLachunta.2009):

— Nerazvijenost ligamenata koji drže epistrofični zub.

— Odsustvo zuba u drugom vratnom kralješku, povezano s njegovom postnatalnim degeneracijom, malformacijom ili aplazijom.

Prema dr. DeLachunti i brojnim kolegama, epistrofični zub podliježe degeneraciji u prvim mjesecima života životinje. Ovaj proces degeneracije sličan je mehanizmu razvoja takve patologije kao što je aseptična nekroza glave femur(Legg-Calvé-Perthesova bolest), koja je tipična i za patuljaste rase pasa (De Lachunta, 2009).

Završetak procesa okoštavanja epistrofije zuba javlja se u dobi od 7-9 mjeseci. (DeLachunta.2009).

Odsustvo odontoidnog procesa i/ili njegova nerazvijenost javlja se u 46% slučajeva. Ruptura ligamentnog aparata - u 24% slučajeva (Jeffery N.D, 1996.) Ove anomalije u razvoju kičmenog stuba su urođene, ali povrede ovog područja mogu dovesti do pojave kliničkih simptoma bolesti (Ellison, 1998; Gibson K.L, 1995).

Predispozicija

jorkširski terijer, čivava, minijaturna pudlica, Toy terijer, pomeranski špic, pekinezer

Etiologija. Patogeneza

Predloženo je da se razlikuju 2 glavna oblika AAN-a (H. Denny, 1998):

— Kongenitalna atlantoaksijalna dislokacija (primarna).

Patologija je tipična za patuljaste pasmine pasa. Osnova je lakša povreda, skok s ruku, sofe itd.

— Stečena atlantoaksijalna dislokacija(direktno traumatski).

Pojavljuje se iznenada kao rezultat teške traume, na primjer u saobraćajnoj nesreći ili padu. Može se pojaviti kod bilo koje životinje, bez obzira na pasminu i starost. Češće su stečene atlantoaksijalne dislokacije vrlo teške, što je povezano s iznenadnom istovremenom i masivnom kompresijom kičmene moždine epistrofičnim zubom i pomaknutim lukovima kralježaka.

Često životinje koje su zadobile manju traumu imaju teži stupanj neurološkog deficita od onih koje su bile izložene umjerenoj ili značajnoj traumi.

Ovo zavisi od toga koliko dugo poprečni ligament epistrofičnog zuba može da izdrži i odoli dorzalnom pomeranju zuba drugog vratnog pršljena prema kičmenom kanalu direktno tokom traume (DeLachunta.2009).

Također, atlantoaksijalna dislokacija može biti akutna ili kronična.

Akutna– često izazvano povredom (padanje iz ruku, skakanje sa sofe). Hronični- razvijaju se neprimetno, postepeno, bez očiglednih motivacionih razloga, sa minimalnim stepenom neurološkog deficita. Ako dođe do recidiva, nakon liječenja AAN-a sa sličnim tijekom, klinički simptomi su značajniji, a liječenje je teže.

Ponekad, kao posljedica kronične dislokacije, postupno se razvija atrofija dorzalnog (gornjeg) luka atlasa od konstantnog pritiska, što je jasno vidljivo na rendgenskom snimku u vidu odsustva dorzalnog dijela atlasa.

Klinički simptomi

Klinički znakovi ove patologije mogu varirati od blage reakcije na bol u vratu do tetrapareze udova. Simptomi mogu biti i sljedeći:

• Bolni sindrom u cervikalnoj regiji. Pas ne može skočiti na stolicu ili sofu, drži glavu pognutu; okretanje glave, savijanje i ispruživanje vrata su bolni, a pas može viknuti ako je pokret nezgodan. Često vlasnici jednostavno primjećuju samo bol nepoznatog porijekla. Pas reaguje na dodir, pritisak na stomak i podizanje. U takvim slučajevima, kada se na vrijeme dođe liječniku koji nije specijaliziran za neurološke bolesti, ovaj na osnovu priče vlasnika donosi pogrešne zaključke, postavlja pogrešnu dijagnozu i provodi liječenje ili dalju dijagnostiku, što dovodi do gubitka vrijeme i kasna dijagnoza (Sotnikov V.V. .2010)
• Pareza ili paraliza. Motorni deficiti se mogu manifestirati i u karlici i u sva četiri uda. Često se opaža tetrapareza udova. Neurološki poremećaji može varirati. Za objektivniju procjenu težine i prognoze ozljede kičmene moždine, predložene su mnoge gradacije. Najčešće se u veterinarskoj praksi koristi sistem ocjenjivanja težine ozljede kičmene moždine prema Griffitsu, 1989. Obično se, uz blagovremeno liječenje, bilježe 1, 2 i 3 stupnja neurološkog deficita. Prognoza za pravilno liječenje "svježe" dislokacije je prilično povoljna.
• Neurološki sindromi koji su povezani s manifestacijom sindroma intrakranijalna hipertenzija, koji se pojavljuje kao rezultat blokade cerebrospinalne tekućine zubom drugog pršljena. To se manifestira kao niz različitih neuroloških simptoma. Pas ne može stajati na šapama, pada na bok, nasumično udara svojim šapama, naglo okreće glavu u stranu i prateći glavu okreće se za 360 stepeni i može nastaviti tako da se prevrta sve dok se ne zaustavi. Male rase pasa su sklone razvoju hidrocefalusa, koji je često asimptomatski, a ako pas ima hidrocefalus, može se dramatično pogoršati blokiranjem puteva likvora i povećanjem pritiska u komorama mozga. Oštar porast pritisak u mozgu dovodi do razvoja sindroma intrakranijalne hipertenzije.

Najčešći klinički znakovi patologije:

1) sindrom akutne boli- koji se manifestuje prilikom okretanja ili podizanja glave u obliku glasnog "cviljenja";

2) ventrofleksija– prisilni položaj glave i vrata ne viši od nivoa grebena;

3) proprioceptivni deficit torakalni udovi;

4) tetrapareza/tetraplegija.

Mogu se uočiti i simptomi oštećenja mozga, koji mogu biti posljedica poremećene cirkulacije cerebrospinalne tekućine i razvoja ili progresije hidrocefalusa, koji je često prisutan u 95% pasmina pasa igračaka (Braun, 1996), ali bez kliničkih znakova. Kod životinja, hidrocefalus može biti praćen i siringo(hidro)mijelijom.

Kompresija bazilarne arterije odontoidnim procesom epistrofije može uzrokovati simptome kao što su dezorijentacija, promjene ponašanja i vestibularni deficit.

Dijagnostika

Diferencijalna dijagnoza ove patologije uključuje (H. Denny):

Tumori PS i kičmene moždine

Hernija diskova

Diskospondilitis

Sa sličnim kliničku sliku može se dogoditi:

Prelomi kičme

Hernija diska Hansen tip 1

Hipoglikemija je uobičajeno patološko stanje kod štenaca jorkširskog terijera i drugih minijaturnih pasa.

Vizualna dijagnostika uključuje podatke iz sljedećih studija:

• rendgenski pregled cervikalna regija PS u bočnoj projekciji
• Rentgenska kontrastna studija (mijelografija). Da biste isključili druge patologije - CT skener
• Magnetna rezonanca
• Ultrazvuk atlanto-aksijalnog zgloba

Rendgen omogućava da se jasno vizualizira područje AA zgloba, uglavnom kod patuljastih pasmina pasa, zbog vrlo male debljine pršljenova (prosječna debljina dorzalnog luka atlasa u periodu od 1. 3 mjeseca je 1-1,2 mm (McCarthy R.J., Lewis D.D., 1995.)). Također, pomoću rendgenske slike, možete procijeniti povećanje udaljenosti između C1 i C2 kralježaka.

Preporučljivo je snimiti fotografiju bez opšta anestezija, od opuštanja i povlačenja sindrom bola(ako ih ima) će pogoršati oštećenje kičmene moždine, koje može, zbog uzlaznog edema, dovesti do paralize respiratornog centra i smrti.

Međutim, kompresija kičmene moždine ne može se ni na koji način procijeniti na osnovu rendgenskog snimka. (Sotnikov V.V., 2010.) Da biste to uradili, potrebno je da uradite CT ili MRI.

Ove metode nisu za svakoga i često nisu uvijek dostupne, zbog nesolventnosti finansijske situacije vlasnika životinja, kao i zbog nedostatka CT i MRI aparata u običnim veterinarskim klinikama u Ruskoj Federaciji.

U ovom slučaju, kao dodatnu metodu za dijagnosticiranje AAN-a kod patuljastih pasmina pasa, možete pribjeći ultrazvuku AA zgloba. Ova metoda je moguća i koristi se (Sotnikov V.V., Materijali sa konferencije: Neurologija malih domaćih životinja // Sankt Peterburg, 2010.)

MRI podaci nam omogućavaju da dobijemo više pune informacije o edemu kičmene moždine, mijelomalaciji ili siringohidromijeliji (Yagnikov, 2008).

Trenutno za hirurško rješavanje problema koristimo sljedeće: tehnike hirurške stabilizacije(ako postoje indikacije za operaciju):

• Ventralna stabilizacija;
• Stabilizacija pomoću – 2 kraka (2 mini vijka);

Rice. 1 i 2. Intraoperativna fotografija

• Dorzalna stabilizacija. Kao moguće rješenje problema moguće je koristiti dorzalnu kravatu (Kishigami) kao fiksator.

Zglob između prvog (atlas) i drugog (os) vratnog pršljena je najvažniji pokretni dio kičme, ali ima malu inherentnu stabilnost u odnosu na druge dijelove kičme.

Atlantoaksijalna nestabilnost kod pasa je uzrokovana traumatskim ili reumatskim razaranjem ligamenata koji drže odontoidni proces na mjestu.

Kod pasa patuljastih rasa AAN je urođena patologija, karakteristična karakteristikašto leži u nestabilnosti atlasa u odnosu na osu. To uzrokuje abnormalno savijanje između dvije kosti i, kao rezultat, kompresiju kičmene moždine.

U većini slučajeva, kongenitalna atlantoaksijalna nestabilnost kod pasa se osjeti prije navršenih godinu dana, ali ima i životinja s ovom patologijom starijih od 5 godina.

Traumatska subluksacija zgloba moguća je kod predstavnika bilo koje pasmine i ne ovisi o dobi. Stepen oštećenja kičmene moždine varira u zavisnosti od težine kompresije i trajanja stanja.

Simptomi

Simptomi atlantoaksijalna nestabilnost kod pasa su različiti, a njihovo napredovanje se može postepeno povećavati ili se naglo pogoršavati.

• Najviše je bol u vratu uobičajeni simptom. Često je to jedini znak patologije. Ozbiljnost bola može biti prilično jaka.
• Gubitak koordinacije.
• Slabost.
• Vrat opušten.
• Poremećaj nosivosti svih udova do potpune paralize, što može dovesti i do paralize dijafragme, zbog čega životinja ne može disati.
• Kratka nesvjestica (rijetko)

Dijagnostika

Dijagnoza se postavlja na osnovu predispozicije pasmine, anamneze, kliničkih simptoma i rezultata neurološkog pregleda, kao i rezultata rendgenskog pregleda ili MRI/CT dijagnostike (ovisno o mogućnostima klinike).

Koja je razlika između ovih dijagnostičkih metoda? Uz blagu nestabilnost, rendgenski pregled može biti neučinkovit i često samo indirektno ukazuje na ovu patologiju. MRI dijagnostika vam omogućava da najjasnije vizualizirate kičmenu moždinu, stupanj njene kompresije i otekline. CT dijagnostika omogućava najprecizniju vizualizaciju koštanih struktura i efikasnija je u slučajevima sumnje na atlantoaksijalnu nestabilnost zbog traumatske frakture.

Tretman

Konzervativno liječenje atlantoaksijalne nestabilnosti kod pasa rijetko se koristi, ali se može propisati ako su simptomi i kompresija manji ili ako postoje medicinske kontraindikacije za hirurška intervencija. Konzervativni tretman se sastoji od:

• Ozbiljno ograničenje pokretljivosti
• Upotreba steroida i lijekova protiv bolova

At konzervativno liječenje Uvijek postoji rizik od perzistiranja simptoma ili njihovog napredovanja do iznenadne paralize i smrti životinje. Iz tog razloga se najčešće preporučuje operacija za ublažavanje kompresije kičmene moždine i stabilizaciju zgloba. Izbor tehnike ovisi o veličini životinje i prisutnosti povezanih prijeloma.

Prognoza

Prognoza zavisi od težine povrede kičmene moždine i rezultata neuroloških deficita. Životinje sa blagim simptomima imaju povoljnu prognozu. Kada je prisutna paraliza, prognoza je općenito oprezna, ali značajan oporavak je moguć ako se izvrši hitna hirurška intervencija. Značajno veći uspjeh hirurške intervencije uočen je kod mlađih pasa (manjih od 2 godine), pasa sa više akutni problemi(manje od 10 mjeseci simptoma) i psi s manje ozbiljnim neurološkim problemima.

veterinarski neurolog "MEDVET"
© 2018 SEC "MEDVET"

Atlantoaksijalna nestabilnost se obično javlja kod pasa malih rasa i počinje klinički kod mladih životinja, iako se može pojaviti u bilo kojoj dobi. Ovo stanje može biti naslijeđeno ili biti posljedica ozljede. Kod atlantoaksijalne nestabilnosti dolazi do subluksacije ili pomaka drugog vratnog pršljena (epistrofije) u odnosu na prvi (atlas), praćenog kompresijom kičmene moždine, što dovodi do teških neuroloških simptoma: tetrapareza, paraliza i proprioceptivni deficit. Bolest može biti praćena hidroencefalijom i siringohidromijelijom. Među glavnim uzrocima atlantoaksijalne nestabilnosti su sljedeći:

1. Abnormalni oblik odontoidnog nastavka ili njegovo odsustvo
2. Nerazvijenost odontoidnih ligamenata
3. Posttraumatska ruptura atlantoaksijalnih ligamenata
4. Prijelom odontoidnog nastavka uslijed traume (jaka fleksija vrata)

Anatomski, ne postoje intervertebralni diskovi između okcipitalne kosti, atlasa i epistrofeusa, a ovi pršljenovi čine fleksibilan segment vratne kičme, omogućavajući dobru pokretljivost vrata. Interakcija između prvog i drugog vratnog kralješka odvija se zbog zglobnih površina, ligamenata i odontoidnog nastavka epistrofe, koji ulazi u fosu atlasnog zuba. Odontoidni proces, zauzvrat, fiksiran je uzdužnim i alarnim ligamentima, kao i poprečnim ligamentom atlasa. Epistrofični greben je pričvršćen za dorzalni luk atlasa dorzalnim atlantoaksijalnim ligamentom.

Rice. 1 - ligamentni aparat atlanto-aksijalnog zgloba.

Rice. 2 - kongenitalno odsustvo odontoidnog nastavka, predisponira za rupturu dorzalnog atlantoaksijalnog ligamenta i dovodi do pomicanja epistrofije dorzalno, a atlasa - ventralno.
Rice. 3 - prijelom odontoidnog nastavka i ruptura poprečnog atlasnog ligamenta, ruptura dorzalnog atlanto-aksijalnog ligamenta (mogu se pojaviti neovisno jedan od drugog).

Normalno, odontoidni proces je fiksiran snažnim ligamentima koji pouzdano artikuliraju prva dva pršljena. Ovi ligamenti mogu biti slabi ili nerazvijeni i mogu biti oštećeni i najmanjim udarom na vratnu kičmu. Ako odontoidni proces ima abnormalan oblik, tada su ligamenti u pravilu pokidani, a epistrofija je pomaknuta u odnosu na atlas. Odontoidni proces može biti potpuno odsutan - u ovom slučaju kralješci nisu ni na koji način fiksirani, što također dovodi do subluksacije atlanto-aksijalnog zgloba i kompresije kičmene moždine. Iako atlantoaksijalna nestabilnost jeste kongenitalna bolest, inherentno male rase, ruptura ligamenata s naknadnim pomakom pršljenova može se dogoditi kao posljedica ozljede kod bilo koje životinje.

Klinički, bolest se manifestuje bolom u vratnoj kičmi, kao i delimičnim ili potpunim gubitkom osetljivosti, parezom i paralizom. Proprioceptivni deficiti, koji nastaju kao rezultat prekomjernog povećanja količine likvora u šupljini lubanje (hidroencefalija), karakteriziraju poremećene motoričke sposobnosti i koordinacija pokreta. Kongenitalna atlantoaksijalna nestabilnost često se kombinuje sa siringohidromijelijom (formiranje cista i šupljina u centralnom kanalu kičmene moždine).

Neki psi sa kongenitalnom AO nestabilnošću imaju i portosistemske šantove: to može biti zbog nasljeđivanja gena koji utiču na razvoj ove dvije bolesti. Stoga, ako se otkrije jedan od njih, preporučljivo je izvršiti dijagnostičke studije, usmjeren na identifikaciju (ili isključivanje) drugog.

Bolest se dijagnosticira na osnovu rendgenskog pregleda. Na rendgenskom snimku životinje sa AO nestabilnošću, naglo povećanje prostor između epistrofičnog grebena i dorzalnog luka atlasa, što ukazuje na rupturu dorzalnog atlantoaksijalnog ligamenta. Kod prijeloma odontoidnog nastavka i njegovog abnormalnog oblika, donja kontura epistrofije je pomaknuta dorzalno i ne poklapa se s donjom konturom atlasa (dorzalni AO ligament može biti netaknut, a odvajanje atlasa od epistrofije se možda neće uočiti).

Rice. 4 - rendgenski snimci: normalna kičma (A), AO nestabilnost (B). Bijele strelice ukazuju na povećanje udaljenosti između epistrofičnog grebena i dorzalnog luka atlasa

Snimci se snimaju u bočnoj projekciji, sa glavom savijenom u vratnoj kičmi, što treba raditi izuzetno pažljivo, jer prekomjerna sila usmjerena na oštećeni segment kičme može uzrokovati oštećenje kičmene moždine. Direktni i aksijalni pogledi također mogu biti korisni u procjeni oblika odontoidnog procesa. Mielografija je kontraindicirana jer može uzrokovati nepotrebnu kompresiju kičmene moždine i uzrokovati napade.

Kompjuterska tomografija daje detaljnije dijagnostičke informacije od rendgenskog pregleda. Međutim, prisustvo ili odsustvo siringohidromijelije može se zaključiti samo na osnovu rezultata MR. Ove dijagnostičke metode povezani su s rizikom od anestezije, budući da životinja mora biti pod općom anestezijom u vrijeme ispitivanja.

Rice. 5 - kompjuterizovani tomogrami: A - normalan, B - AO nestabilnost. Zvjezdica označava abnormalni odontoidni proces; pomak donje konture epistrofe je označen bijelom strelicom.

Liječenje je uglavnom kirurško, usmjereno na fiksiranje pršljenova žičanim serklažama ili koštanim cementom. Ako odontoidni proces ima abnormalan oblik, vrši se njegova resekcija. Ako postoje ciste u centralnom kanalu kičmene moždine, one se dreniraju.

Moguće je i konzervativno liječenje, kada se životinja smjesti u kavez, a cervikalna regija imobilizira zavojem. Ali to je neučinkovito i uglavnom se koristi kao privremena mjera za životinje koje imaju kontraindikacije za operaciju, na primjer, s dubokom parezom i previše u mladosti pojedinci. Ovaj tretman ima za cilj stabilizaciju životinje prije hirurška intervencija i omogućava mladim pojedincima da postignu relativno sigurno doba za operaciju.

Prema D.P. Beaver i drugi, prognoza za pse sa kongenitalnom AO nestabilnošću je u većini slučajeva povoljna ako životinja preživi operaciju i dobro podnosi postoperativni period. Operativni mortalitet dostiže oko 10% slučajeva, a oko 5% životinja zahteva ponovnu operaciju.

Među kongenitalnim anomalijama kičmenog stuba, najčešća kod malih pasa je abnormalno formiranje prva dva vratna pršljena. Kod patuljastih pasmina, kao što su pekinezer, japanski čin, toy terijer, čivava, jorkširski terijer i neke druge, to može uzrokovati ne samo rotacijski, već i nefiziološki kutni pomak drugog vratnog pršljena u odnosu na prvi, tj. subluksacija. Kao rezultat, dolazi do kompresije kičmene moždine, što dovodi do vrlo ozbiljnih posljedica.

Među kongenitalnim anomalijama kičmenog stuba, najčešća kod malih pasa je abnormalno formiranje prva dva vratna pršljena. Anatomski, prvi vratni pršljen, atlas, je prsten sa krilima koja se protežu sa strane, postavljen, kao na osi, na izbočenom odontoidnom nastavku drugog vratnog pršljena - epistrofeju. Odozgo je struktura dodatno ojačana ligamentima koji pričvršćuju poseban greben drugog vratnog pršljena za potiljačnu kost i atlas (slika 1). Ova veza omogućava životinji da pravi rotacijske pokrete glavom (na primjer, trese ušima), dok kičmena moždina koja prolazi kroz ove kralješke nije deformisana ili komprimirana.

Kod patuljastih rasa, kao što su pekinezer, japanski čin, toy terijer, čivava, jorkširski terijer i neke druge, zbog nedovoljne razvijenosti procesa i fiksirajućih ligamenata dolazi do ne samo rotacionog, već i nefiziološkog ugaonog pomaka drugog vratnog pršljena u odnosu na prvu moguća je subluksacija (slika 2). Kao rezultat, dolazi do kompresije kičmene moždine, što dovodi do vrlo ozbiljnih posljedica.

Štenci rođeni s anomalijom prvih vratnih pršljenova ne pokazuju nikakve znakove u prvim mjesecima života. Razvijaju se normalno, aktivni su i pokretni. Obično, ne prije 6 mjeseci, vlasnici primjećuju smanjenje pokretljivosti psa. Ponekad pojavi prvih znakova prethodi neuspješan skok, pad ili ozljeda glave pri trčanju. Nažalost, po pravilu, samo očigledni poremećaji kretanja tjeraju vas da posjetite ljekara.

Tipičan znak je slabost prednjih udova. U početku pas povremeno ne može pravilno postaviti svoje prednje šape na jastuke i oslanja se na savijenu ruku. Tada ne može da se podigne na prednjim udovima iznad poda i puzi na stomaku. Motorički poremećaji stražnjih udova javljaju se kasnije i nisu toliko izraženi. Prilikom eksternog pregleda nisu otkriveni deformiteti vrata. U većini slučajeva nema simptoma boli.

Opisani znakovi su jasno vidljivi kod toy terijera i čivava, manje su izraženi u bradi i u početku ih je teško razlikovati kod pekinezera zbog velike količine dlake i deformacije šapa specifičnih za pasminu kod ove pasmine. Shodno tome, pse istih rasa treba konsultovati kod početna faza bolesti, a kod drugih dolaze kada životinja uopće ne može hodati.

Rice. 2 Pošto se pomeranje drugog vratnog pršljena ne primećuje spolja, jedino mogući način pouzdano prepoznavanje ove bolesti je rendgenski pregled. Dvije fotografije su snimljene u bočnoj projekciji. U prvom, glava životinje treba biti ispružena duž dužine kralježnice, u drugom je glava savijena prema dršci grudne kosti. Kod nemirnih životinja treba koristiti kratkotrajnu sedaciju, jer nasilno savijanje vrata za njih predstavlja opasnost.

Kod zdravih životinja fleksija vrata ne dovodi do promjene relativnog položaja atlasa i epistrofe. Proces drugog vratnog pršljena nalazi se iznad luka atlasa u bilo kojoj poziciji glave. U slučaju subluksacije, primjetno je odstupanje procesa od luka i prisutnost ugla između prvog i drugog vratnog kralješka. Poseban Rendgenske tehnike za subluksaciju epistrofija obično nije potrebna i rizik od njihove upotrebe je nerazumno visok.

Budući da je pomak kralježaka, koji dovodi do disfunkcije kičmene moždine, uzrokovan anatomskim razlozima, liječenje epistrofične subluksacije mora biti kirurško. Fiksiranje glave i vrata životinje širokom ogrlicom i prepisivanje raznih lijekova samo daje privremeni efekat i često samo pogoršava situaciju, jer vraćanje pokretljivosti bolesne životinje dovodi do daljnje destabilizacije kralježaka. Ponekad se može koristiti da se vlasnicima životinja dokaže da problem nije u šapama i da će učinak konzervativnog liječenja biti samo privremen.

Postoji nekoliko načina da se stabilizira pretjerano mobilna veza atlasa i epistrofe. U stranoj literaturi se opisuju metode koje imaju za cilj postizanje fiksne fuzije između donjih površina kralježaka. Vjerovatno ove metode imaju svoje prednosti, ali nedostatak posebnih ploča i vijaka, kao i visokog rizika ozljede kičmene moždine kada su pogrešno locirane na sićušnim pršljenovama malih pasa čine ove metode neprimjenjivim u praksi.

Osim ovih metoda, predlaže se pričvršćivanje nastavka drugog vratnog kralješka na luk atlasa žicom ili neupijajućim konopcima. Štoviše, drugi pristup se smatra nedovoljno pouzdanim zbog mogućnosti sekundarnog pomaka kralježaka.

U proteklih nekoliko godina naša klinika koristi fiksaciju pršljenova Mylar konopcima. originalna tehnika. Da bi se pristupilo problematičnom području kralježnice, koža se zarezuje od okcipitalnog grebena do trećeg vratnog pršljena. Mišići duž srednje linije, fokusirani na dobro definirani greben epistrofije, dijelom oštro, dijelom tupo, odmiču se do pršljenova. Greben drugog vratnog pršljena pažljivo se uklanja iz mekog tkiva cijelom dužinom. Zatim se vrlo pažljivo mišići odvajaju od luka prvog vratnog pršljena. Zbog nedovoljne razvijenosti prvog i drugog vratnog pršljena i njihovog pomjeranja, razmaci između njih široko zjape, što čini mogućim oštećenje kičmene moždine u ovom trenutku.

Široko šireći mišiće, oni seku kroz tvrde meninge duž prednjeg i stražnjeg ruba luka atlasa. Ovaj trenutak operacije je takođe veoma opasan. Budući da upotreba jedne petlje oko luka atlasa, po općem mišljenju, nije dovoljno pouzdana, koristimo dvije užadi, provučene nezavisno jedna od druge. Rezultat je pouzdaniji sistem koji omogućava kretanje između pršljenova u fiziološkim granicama, ali sprečava ponovni pritisak na kičmenu moždinu.

Umetanje niti treba biti što je moguće pažljivije, a ugaoni pomak kralježaka, neizbježan u ovom trenutku, treba svesti na minimum. Budući da se sve manipulacije izvode u području gdje se nalaze vitalni centri i gdje je disanje sasvim moguće, intubacija i umjetna ventilacija pluća tokom čitave intervencije.

Pažljiva preoperativna priprema, održavanje vitalnih funkcija tokom operacije, pažljiva manipulacija ranom, mere protiv šoka nakon oporavka od anestezije pomažu u smanjenju rizika hirurško lečenje Subluksacija epistrofije je minimalna, ali i dalje ostaje, a vlasnike pasa treba upozoriti na to. Budući da oni na kraju donose odluku o izvođenju operacije, odluka mora biti uravnotežena i promišljena. Vlasnici životinja moraju shvatiti da drugog izlaza nema, a dio odgovornosti za sudbinu psa leži na njima.

Uz rijetke izuzetke, rezultati hirurškog liječenja su dobri ili odlični. To je omogućeno ne samo kirurškom tehnikom, već i pravilno izvedenom postoperativnom rehabilitacijom životinje. Dešava se potpuni oporavak motoričke sposobnosti, relapse smo uočili samo kada smo koristili tradicionalnu tehniku ​​sa žičanom petljom. Smatramo da su vanjski fiksatori vrata nepotrebni.

Dakle, pravovremeno prepoznavanje ove urođene anomalije, što treba da bude olakšano neurološkom budnošću lekara koji vrši inicijalni pregled pasa pasmina podložnih ovom problemu, omogućava ispravan tretman i brzo oporaviti ozlijeđenu životinju.

Portugeis A. A., veterinarska klinika "Exvet", Odesa.

Spisak skraćenica: C1–C2 – atlantoaksijalni zglob; AAN – atlantoaksijalna nestabilnost; C1 – atlas (prvi vratni pršljen); C2 – epistrofija (drugi vratni pršljen); NSAIL – nesteroidni protuupalni lijekovi; GCS – glukokortikosteroidi.

AAN kod pasa je prvi put opisan 1967. Ova patologija se uglavnom javlja kod mladih pasa patuljastih rasa (čivava, jork, toy terijer, špic), ali se može javiti i kod većih rasa pa čak i kod mačaka 1. Uobičajeni dobni interval za početak ove bolesti je od 4 mjeseca do 2 godine godine. Ova patologija je najčešće posljedica urođena defekt razvoj C1, C2 pršljenova i ligamenata koji ih povezuju.
U ontogenezi epistrofeja postoji sedam centara okoštavanja, dok se njegov zub sastoji od dva takva centra. Kranijalni centar nastaje u atlasu, a kaudalni centar u epistrofi. Fuzija centara okoštavanja događa se u dobi od 4 mjeseca. Glavni uzroci AAN su displazija, hipoplazija ili aplazija epistrofičnog zuba (32%), kao i nerazvijenost unutrašnjih ligamenata C1–C2 (uglavnom transverzalnog ligamenta atlasa) (Sl. 1) 2. Trauma takođe može biti uzroci ove patologije.

Klinički znakovi

Basic klinički znak AAN — bol u vratu promenljivog intenziteta — javlja se u 55–73% slučajeva (Cerda-Gonzalez & Dewey, 2010; Parent, 2010). Bol može biti periodičan, blag, koji se manifestuje u periodima bilo kakvih specifičnih pokreta, ili jakog intenziteta, praćen očiglednom vokalizacijom, spuštanjem glave, pažljivim i minimalnim pokretima tela. Neurološki deficiti također mogu varirati po težini, od blage ataksije kretanja, koja se može manifestirati kao slabost u prednjim i zadnjim udovima, do umjerene i, u rijetkim slučajevima, teške tetrapareze. U izuzetnim slučajevima, prekomatozni i koma(Sl. 3). Mogu se pojaviti asimetrični simptomi oštećenja kičmene moždine (pomicanje epistrofije može se dogoditi ne samo u dorsoventralnom, već iu bočnom smjeru). Razvoj simptoma može biti akutan ili kronično progresivan. Kod patuljastih pasmina pasa s defektima u razvoju C1–C2 spoja akutni simptomi bolesti mogu nastati zbog manjih ozljeda (skakanje sa sofe, iznenadno iskakanje iz ruku vlasnika itd.) Većina vlasnika mini pasmina s ovom patologijom odlazi na kliniku prije nego što njihovi ljubimci napune godinu i pol.

Vizuelna dijagnostika

Na AAN treba posumnjati kod svih pasmina pasa igračaka s bolom, ukočenošću grlića materice i ataksijom čak i nakon 2 godine života. Diferencijalne dijagnoze ovi pacijenti mogu imati malformaciju nalik Chiari, atlanto-okcipitalno preklapanje, dorzalnu kompresiju C1-C2 (Deweyeva šupljina), siringomijeliju, arahnoidnu cistu, traumu, intervertebralna kila(malo vjerovatno do 1,5 godine 3)
Obični bočni radiografi mogu pokazati prisustvo C1-C2 nestabilnosti (Slika 4). Ponekad je potrebno lagano savijati glavu pacijenta tokom rendgenskog snimanja. Osetljivost radiografske metode je 56% (Plessas & Volk, 2014). Ne biste trebali zanemariti ovo jednostavno i pristupačno istraživanje, pogotovo ako ste to već učinili početni pregled javlja se pretpostavka o prisutnosti AAN-a; osim toga, to će pomoći da se izbjegne slučajno pogoršanje stanja pacijenta kao rezultat nepažljivog rukovanja u budućnosti. Sedaciju prije Rg snimanja treba provoditi s velikim oprezom. Zbog opuštanja mišića vrata može doći do pogoršanja kompresije kičmene moždine, međutim, ako je to potrebno, bolje je koristiti više preciznim metodama dijagnostiku kao što je CT ili MRI. CT ima visoka osjetljivost otkrivanje raznih patologija kostiju. Takođe, ova metoda je dobra u identifikaciji promjena u lokaciji koštanih struktura/implantata (atlanto-okcipitalno preklapanje, AAN, malformacija i nepotpuna osifikacija pršljenova). Osetljivost metode je 94%. (Rylander & Robles, 2007; Cerda-Gonzalez & Dewey, 2010; Parry, Upjohn et al., 2010) (Slika 5).
Prednost se daje MRI metodi, koja je zlatni standard za proučavanje nervnog sistema (slika 6). Može pokazati ne samo lokaciju kompresije, već i sekundarne promjene u neuralnom tkivu (Westworth & Sturges, 2010; Middleton, Hillmann et al., 2012).

Tretman

Cilj tretmana za AAN je stabilizacija C1-C2 pršljenova. Postoje konzervativni i hirurški tretmani. Ovo drugo je poželjnije. Postojala je direktna veza između brzine i potpunosti obnove neuroloških funkcija i brzine kontaktiranja klinike s razvojem AAN 4.

Konzervativno liječenje je prihvatljivo u slučajevima vrlo rane godine pacijenta (do 4 mjeseca) kada vlasnik odbije operaciju, ova opcija liječenja može se razmotriti iu slučajevima blagih i povremenih simptoma boli. Konzervativni tretman ima za cilj striktno ograničavanje pokretljivosti glave (nanošenje korzeta, koji treba da počne od sredine glave i završi u kaudalnoj trećini torakalni) tokom 1,5–2 mjeseca" (slika 7). Neophodni su i NSAIL/steroidi.
Poenta ove metode je da se u roku od 1,5-2 mjeseca u nestabilnom C1-C2 zglobu razvije ožiljno tkivo, koje može dodatno podržati ovu vezu i spriječiti kompresiju kičmene moždine. U istraživanju na 19 pasa (period posmatranja - 12 mjeseci), ova metoda je pokazala 62% pozitivnih rezultata. Psi koji nisu reagovali na terapiju uginuli su ili su eutanazirani. Tako je stopa mortaliteta iznosila 38% 5. Moguće komplikacije pri korištenju ove tehnike: čir rožnjače, čirevi na mjestima kontakta korzeta sa kožom, vlažni dermatitis ispod korzeta (loša ventilacija, hrana ulazi iza korzeta), otitis externa, aspiraciona pneumonija (povezana sa otežanim gutanjem u položaju trajne fiksacije glave i vrata, a može biti prisutna i slabost larinksa i ždrijela). U studiji Haviga i Cornella, stopa komplikacija bila je 44% (Havig, Cornell et al., 2005). Nedostatak ove tehnike je visoka stopa recidiva.
Operacija indicirano za recidiv nakon konzervativnog liječenja i za umjerene do teške simptome bolesti.
Postoje dvije vrste fiksacije C1-C2: dorzalna i ventralna metoda.
Dorzalna metoda se sastoji od dorzalnog pristupa C1–C2 i redukcije i fiksacije ortopedskim žičanim/polipropilenskim šavom preko C1 luka i C2 grebena (slika 8). Nakon toga se primjenjuje isti korzet kao i za konzervativno liječenje 1-1,5 mjeseci. Metodu je 1967. opisao dr. Geary (Geary, Oliver et al., 1967.).

Prednost ove tehnike je relativna jednostavnost implementacije, međutim, implantati su često mnogo gušći od luka atlasne kosti, što rezultira brojnim relapsima. Također, zbog specifičnog položaja pacijenta na hirurškom stolu (sternalni položaj sa podupiračem ispod ventralnog dijela vrata i fleksija glave), stvara se jatrogena kompresija kičmene moždine, koja može značajno pogoršati vitalne funkcije pacijenta. funkcioniše do njegove smrti. Ova tehnika ne eliminiše rotacionim pokretima i posmične sile koje nastavljaju da deluju na spoju C1–C2 8. Komplikacije povezane sa migracijom/frakturom implantata ili kosti pri upotrebi dorzalne tehnike su 35–57% 6, 7. Stopa uspešnosti metode se kreće između 29 i 75 %. Stopa mortaliteta može u prosjeku iznositi 25%. (Beaver, Ellison et al., 2000).
Ventralna metoda ima dvije modifikacije. Prva tehnika je ugradnja transartikularnih implantata (žica/šrafova) sa ili bez cementa (bolje je koristiti cement sa antibiotikom). Metodu su opisali dr. Sorjonen i Shires (Sorjonen & Shires, 1981). Pozitivni rezultati zabilježeni su u 71% slučajeva (44–90%) (Beaver, Ellison et al., 2000) (Sl. 9).
Druga tehnika je postavljanje više implantata (žica/šrafova) u C1–C2, uključujući transartikularno postavljanje i postavljanje koštanog cementa (Schulz, Waldron et al., 1997.). Pozitivni rezultati su postignuti u prosjeku kod 87–90% pacijenata (Sl. 10). Istovremeno, smrtnost je iznosila i do 10% slučajeva (Aikawa, Shibata et al., 2014).

Potreban element bilo kojeg od ventralne tehnike je uklanjanje hrskavice sa zglobnih površina C1-C2 i prijenos spužvaste kosti kako bi se stvorila artrodeza na ovom nivou. Hrskavica se uklanja skalpelom, kiretom ili burezom. Kada koristite burgiju, morate paziti da ne uklonite previše kosti. Spongijasta kost se najčešće vadi iz proksimalnog humerusa jer se ovo područje lako može uključiti u mjesto operacije. Dentalni akril se može koristiti kao cement, ali morate biti sigurni da je operacija visoko sterilna (slika 11).

Faze ventralne stabilizacije C1-C2 tehnikom višestruke fiksacije prikazane su na Sl. 13-17.

Prednosti metode: visoka stabilnost i funkcionalna fiksacija, potpuna neutralizacija svih sila koje djeluju u zglobu C1–C2, bez dodatne fiksacije vratne kičme korzetom (osim za pacijente srednjih i velikih rasa). Vjerovatnoća pozitivnog ishoda je 60–92% 9. Stopa uspješnosti je povezana sa iskustvom hirurga u izvođenju ove operacije.
Nedostaci metode: hirurška tehnika je mnogo komplikovanija u odnosu na dorzalnu, postoji mogućnost oštećenja kičmene moždine ukoliko se implantati nepravilno ugrade, najčešće postoperativne komplikacije su paraliza larinksa (oštećenje povratnog laringealnog živca tokom pristup), poremećaji gutanja (mogu nastati zbog prevelike količine cementa), aspiraciona pneumonija, infekcija. Stopa postoperativnih komplikacija može biti oko 30% 9.

Zaključak

Metoda izbora za liječenje patologije kao što je AAN danas je prednja fiksacija pomoću više implantata i koštanog cementa. Uz određeni nivo obuke u tehničkom izvođenju ove operacije mogu se postići vrlo dobri statistički pokazatelji. Pruža veliku marginu sigurnosti C1–C2. Zahvaljujući artrodezi, opterećenje na implantatima će trajati kratko vrijeme(2–4 mjeseca). Nema potrebe za dodatnim radnjama (korzet). Zbog određene pozicije pacijenta postiže se dobra repozicija C1–C2, što nije uvijek moguće postići primjenom dorzalne metode.

književnost:

1. Shelton S. B., Bellah, Chrisman C. et al.: Hipoplazija odontoidnog nastavka i sekundarna atlantoaksijalna luksacija u sijamske mačke. Prog Vet Neurol, 2(3):209–211, 1991.
2. Watson A. G., de Lahunta A.: Atlantoaksijalna subluksacija i odsustvo poprečnog ligamenta atlasa kod psa. J Am Vet Med Assoc, 195(2):235–237, 1989.
3. Veterinarska hirurgija: male životinje / Karen M. Tobias, Spencer A. Johnston.
4. Beaver D. P., Ellison G. W., Lewis D. D. et al.: Faktori rizika koji utiču na ishod operacije atlantoaksijalne subluksacije kod pasa: 46 slučajeva (1978–1998). J Am Vet Med Assoc, 216(7):1104–1109, 2000.
5. Havig et al.: Evaluacija nekirurškog liječenja atlantoaksijalne subluksacije kod pasa: 19 slučajeva (1992–2001) u JAVMA, Vol. 227, br. 2, 15. jul 2005.
6. McCarthy R. J., Lewis D. D., Hosgood G.: Atlantoaksijalna subluksacija kod pasa. Compend Contin Educ Pract Vet, 17:215, 1995.
7. Thomas W. B., Sorjonen D. C., Simpson S. T.: Hirurško liječenje atlantoaksijalne subluksacije u 23 psa. Vet Surg, 20: 409, 1991.
8. Van Ee R. T., Pechman R., van Ee R. M.: Otkazivanje atlantoaksijalne trake za zatezanje kod dva psa. J Am Anim Hosp Assos, 25(6): 707–712, 1989.
9. Lorenz, Michael D. Priručnik za veterinarsku neurologiju / Michael D. Lorenz, Joan R. Coates, Marc Kent. – 5. izd.