Prije svega, vrijedno je napomenuti da liječnik opće prakse provodi vanjski pregled pacijenta. By karakteristične karakteristike može posumnjati da pacijent ima stanja kao što su anemija, žutica i visok holesterol.

Objektivni pregled se provodi na dva glavna načina: temeljnim pregledom pacijenta ili utvrđivanjem funkcionalnih karakteristika organizma proučavanjem njegovih pojedinačnih sistema (cirkulacijskog, nervnog, probavnog itd.).

Preliminarni i vizuelni pregled od strane lekara opšte prakse

Tipično, preliminarni pregled počinje pregledom kože, površinskim limfni čvorovi, vidljive sluzokože, tokom kojih se mogu identifikovati kožni osip, otekline, hematomi itd. Zatim terapeut palpira različite dijelove tijela, procjenjuje čvrstoću, elastičnost i vlažnost kože, opipa kosti, zglobove, tumore i krvne sudove koji se nalaze blizu površine.

Ako pacijent ne može doći do ambulante, terapeut dolazi u kuću i vrši preliminarni pregled.

Tapkanjem grudnog koša i abdomena određuju se granice organa ili promjene u njihovoj gustoći i otkrivaju patološke zbijenosti ili nakupine tekućine. Nakon toga, pomoću stetoskopa, terapeut osluškuje zvukove srca i pluća. Poremećaji srca se izražavaju pojavom patoloških šuma i poremećaja ritma. Bolesti respiratornog trakta a pluća često prati pojava karakterističnog zviždanja. Slušanjem trbuha utvrđuje se prisustvo peristaltike (pokretanja) želuca ili crijeva, a kod trudnica i otkucaja srca ploda.

Pregledi na klinici

Osim toga, moderne klinike koriste mjerenje temperature (termometrija) i dijelova tijela (antropometrija), te pregled duboko ležećih organa uz pomoć raznih ogledala i optičkih instrumenata.

Na kraju inicijalnog pregleda, terapeut obično mjeri krvni pritisak, ispituje sluh i vid, te mjeri visinu i težinu pacijenta. Kada kvalifikovanom lekaru opšte prakse treba potvrda dijagnoze, on upućuje pacijenta na poseban pregled.

Opseg savremenih dijagnostičkih mogućnosti je veoma širok i obuhvata studije kao što su merenje zapremine pluća, procena funkcije srca (elektrokardiografija) i rendgenski pregled različitih organa. Ženama se može savjetovati mamografija ili dijagnostičko struganje sluznice endometrija ili Papa test (uzimanje stanica iz grlića materice za pregled pod mikroskopom). Svi ovi postupci usmjereni su na rano otkrivanje kancerogenih tumora mliječnih žlijezda i ženskih unutrašnjih genitalnih organa.

At kompjuterska dijagnostika opis simptoma pacijenta i rezultati svih njegovih pregleda unose se u kompjuter, koji nakon obrade podataka donosi zaključak. Obično terapeuti koriste ovu dijagnostičku metodu u slučajevima rijetkih bolesti.

U pravilu, prilikom objektivnog pregleda osoba ne osjeća mnogo nelagode. Na kraju zahvata, terapeut ili obavještava pacijenta da je sve u redu, ili na osnovu dijagnoze propisuje liječenje i daje prognozu toka bolesti. ove bolesti. U ovom slučaju posebno je važan pravovremeni kontakt s liječnikom opće prakse, jer prepoznavanje bolesti u ranim fazama najčešće znači mogućnost potpunog izlječenja.

II Faze pregleda hirurškog bolesnika.

I Osobine pregleda hirurških bolesnika.

1. Bitna je prolaznost hirurške bolesti (atrezija jednjaka, akutna opstrukcija, gnojno-septička oboljenja itd.).

2. Mogućnost razvoja ozbiljnih komplikacija (peritonitis, flegmona, formiranje apscesa itd.).

3. Prisutnost ranih i drugih lokalnih patoloških promjena.

4. Faze pregleda hirurškog bolesnika.

1. Inicijalni pregled pacijenta(pregled se obavlja na dnevnom ili jakom vještačkom svjetlu, pacijent je potpuno izložen ili područje na koje se pacijent žali) Pažljivo pregledavaju kožu, sluzokože, turgor tkiva, funkciju udova, pokrete, prisustvo odn. odsutnost refleksa, a u isto vrijeme provesti anketu pacijenta, identificirajući njegove pritužbe.

2. Dodatni pregled pacijenta. Na osnovu preliminarne dijagnoze koju postavlja medicinska sestra, utvrđuje se plan dodatnog pregleda. Ove metode uključuju laboratorijske dijagnostičke metode, koje omogućavaju dobivanje informacija o stanju tijela u cjelini, kao io toku patološkog procesa.

Od davnina je ispitivanje bolesnika započinjalo ispitivanjem o tegobama, koje u suštini predstavljaju jednu od disfunkcija bilo kojeg organa ili sistema.

Razlikovati lokalne žalbe, povezan sa određenim anatomskim područjem ili dijelom tijela, i opšte pritužbe , u čijem izgledu takva veza nije vidljiva. Česta vodeća lokalna tegoba kod hirurških bolesti je bol. Može doći do bola somatski i visceralni prvi nastaje u nervnim stablima somatskih struktura, drugi u autonomnim nervnim vlaknima i stiže do subkortikalnih centara.

Bol sa površine tijela prenosi se, po pravilu, duž mijeliniziranih (brzih) vlakana i inhibira polagano širenje iritacije duž nemijeliniziranih (sporih) vlakana. Somatski bol je obično rezanje ili pečenje stalne prirode sa tačno definisanom početnom tačkom. Visceralni bol je najčešće tup, manifestuje se u obliku kontrakcija, kolika i obično je difuzne prirode. Metodološki ispravna i sveobuhvatna studija tegoba već u ovoj fazi pregleda pacijenta sa hirurškom bolešću obično omogućava formiranje prototipa topikalne dijagnoze bolesti.

Prilikom studiranja medicinska istorija, Prije svega, trebali biste saznati opću starost njegove (pritužbe) - tj. odrediti koliko dugo pacijent sebe smatra bolesnim. Pravilno i temeljito prikupljena anamneza praćena analizom anamnestičkih podataka omogućava da se dobije predodžbu o toku patološkog procesa. Prilikom proučavanja opće anamneze, preporučljivo je istaknuti

Njegova tri sekcije:

· anamneza života;

· porodična historija;

· profesionalna istorija.

Anamneza života uključuje informacije o fizičkom i mentalni razvoj pacijent, prethodne bolesti, alergijske reakcije, povrede i operacije itd.

Porodična historija, u kojoj se utvrđuje moguća predispozicija za navodnu bolest, koja se prenosi naslijeđem.

profesionalna istorija, pri proučavanju kojoj se pažnja posvećuje raznim vrstama statičkih opterećenja, fizičkoj neaktivnosti, pregrijavanju, vibracijama, jonizujućim zračenjima itd. Sljedeća faza ispitivanja provodi se pomoću tzv. objektivne metode istraživanja počevši od opšti pregled pacijenta, zatim sprovedeno procjena stanja mjesta bolesti(status praesens localis), ne možete se ograničiti na pregled samo područja na koje se pritužba odnosi, već je potrebno pregledati cijeli dio tijela.

Zatim pregledaju glava, lice, vrat, zatim grudni i torakalni organi, posebnu pažnju treba posvetiti pregledu mlečne žlezde, posebno kod žena starijih od 35 godina Ako sumnjate hirurška bolest trbušnih organa i retroperitonealnog prostora Površnom palpacijom pregledavaju se svi podovi trbušne šupljine. Zatim izvode duboka palpacija, i naknadno perkusija i auskultacija trbušne šupljine.

Svaka žena treba jasno znati koje faze kompletnog preventivnog pregleda treba pratiti tokom konsultacija sa ginekologom. Čini se, zašto bi se pacijent trebao brinuti o usklađenosti stručnjaka sa svim nijansama svog rada? Međutim, surova realnost potvrđuje činjenicu da se pregled u okružnom savjetovanju ne provodi uvijek u potpunosti zbog velikog broja pacijenata i uštede vremena. Ni na koji način ne želimo da omalovažimo profesionalnost bilo kojeg doktora, ali često žene provode dosta vremena pred kompjuterom, brinući se samo o jednom pitanju: gdje pronaći dobrog ginekologa? Tužno je shvatiti da se u glavama mnogih kvalitetne usluge povezuju s plaćenim savjetovanjem ginekologa. Dakle, dobar ginekolog će obaviti pregled prema sljedećem algoritmu.

1. Razgovor sa ginekologom

Ako vas ništa ne brine, možete se obratiti ginekologu radi jednostavnog preventivnog ginekološkog pregleda. Inače, to je potrebno raditi 2 puta godišnje kako bi doktor mogao isključiti asimptomatski tok raznih bolesti kod vas. Ako imate bilo kakve pritužbe, onda je to ozbiljan razlog da potražite pomoć i savjet ginekologa. Prvo (osim ako, naravno, nije Hitno) ginekolog vam postavlja niz pitanja koja treba popuniti medicinski karton. Standardni skup pitanja, koji obično uključuje otkrivanje vašeg individualne karakteristike tijelo, razjašnjavanje pritužbi i problema, prisutnost bolesti (uključujući kronične ili nasljedne), ponekad pitanja mogu biti povezana sa seksualnim životom. Na sva ova pitanja morate detaljno odgovoriti i nemojte se stidjeti, jer govorimo o vašem zdravlju. Ako je potrebno, nemojte se bojati postavljati pitanja svom liječniku (bolje je unaprijed napraviti pisanu listu svih pitanja koja imate).

2. Eksterni ginekološki pregled:

• mjerenje pritiska,
• određivanje težine,
• pregled dojki,
• eksterni ginekološki pregled ženskih genitalnih organa na posebnoj ginekološkoj stolici na prisustvo upalnih elemenata ili neoplazmi itd.

3. Interni ginekološki pregled

Koristi se za pregled grlića materice razne tehnike. Najčešće se klasični pregled vagine izvodi pomoću spekuluma za jednokratnu upotrebu. Ginekolog pregleda organ na prisustvo iscjedka i drugih patoloških procesa. Zatim se vrši ručni (ručni) vaginalni pregled kroz prednji trbušni zid. Na taj način doktor bilježi oblik, veličinu, položaj, pokretljivost, bol maternice i privjesaka. Prisustvo bolnih senzacija je signal za doktora, jer to može biti znak ginekološka bolest.

Najmoderniji i najinformativniji način pregleda grlića materice i vagine je video kolposkopija. Kolposkop je optički uređaj sa povećanjem od 30x koji omogućava doktoru da detaljno pregleda stanje vagine i grlića materice. Video kamera vam omogućava da prikažete slike u digitalnom formatu na ekranu monitora. Podaci se mogu pohraniti u memoriju, tako da možete ne samo kvalitativno pregledati pacijenta, već i obaviti konsultacije s nekoliko liječnika ili, na primjer, napraviti komparativnu analizu dinamike nakon određene terapije.

Produžena video kolposkopija - pregled grlića materice radi isključivanja sumnje na rak grlića materice. Grlić materice se tretira 3% rastvorom sirćetna kiselina a stanje epitela se snima video kolposkopom, nakon cca 4 minute radi se Schiller test (podmazivanje 3% Lugolove otopine). U ćelijama zdravog, nepromijenjenog skvamoznog epitela cerviksa, jod boji glikogen u tamno smeđu boju. Ako postoje atrofični starosne promjene, kao i displazija cervikalnog epitela (prekancerozno stanje), tada se ćelije slabo boje. Na ovaj jednostavan i apsolutno siguran način, ginekolog otkriva područja patološki izmijenjenog epitela. Biopsija grlića materice propisana je samo ako je potrebno.

4. Uzimanje brisa na floru (interni ginekološki pregled)

Pregled brisa ginekološkog iscjetka je bakteriološka studija. Tokom laboratorijske analize broji se broj leukocita (više od 10 u vidnom polju može ukazivati ​​na prisustvo infekcije). Prema rezultatima bakteriološko istraživanje može se naći:

• infektivni agensi,
• gljive (kandidijaza),
• "ključne ćelije" (bakterijska vaginoza),
• promjena normalne flore u iscjetku.

5. Uzimanje brisa za citologiju (interni ginekološki pregled)

Citološki pregled (citologija) je obavezna faza rana dijagnoza onkološka patologija grlića materice. Godišnje struganje grlića materice tokom preventivnog pregleda garancija je rane dijagnoze raka ako je asimptomatski.

6. Ultrazvučni pregled karličnih organa (ultrazvuk u ginekologiji)

Ultrazvuk može biti kulminacija pregleda kod ginekologa, jer se tek nakon toga početni pregled može smatrati sveobuhvatnim i što potpunijim. Ova sigurna tehnika omogućava ginekologu da dobije sveobuhvatne informacije o svim zdjeličnim organima, uključujući maternicu i jajnike, te omogućava utvrđivanje uzroka krvarenja i poremećaja iz maternice. menstrualnog ciklusa, bol u abdomenu, patološki iscjedak koji nije vidljiv tokom rutinskog ginekološkog pregleda. Plaćeno vođenje trudnoće uključuje i redovne ultrazvučne preglede. Ukoliko lekar ima razloga za pregled, može predložiti ultrazvuk. Metode istraživanja ginekologije i ultrazvuka usko su povezane.

Na kontrolnom pregledu ginekolog obavještava ženu o rezultatima testova uzetih prilikom prvog ginekološkog pregleda. Dalji razvoj događaji se razvijaju prema individualnom algoritmu. Potpuni program liječenja (ako se otkrije bilo kakvo ginekološko oboljenje) potpisuje ginekolog nakon dijagnoze.

Inicijalni pregled pacijenta

1.1. Izgled pacijenta

Prvi dojam pacijenta je važna faza dijagnostičkog procesa, u kojoj dolazi do uključivanja i senzorno-figurativnog (intuitivnog) i racionalnog saznanja o bolesti. U tom smislu, neophodna je sveobuhvatna i detaljna studija karakteristika izgled pacijenta sa njihovim odrazom u istoriji bolesti. Posebno treba uzeti u obzir: urednost - neurednost (općenito, u odjeći), ravnodušnost prema odjeći - naglašenu urednost i pretencioznost, svjetlinu odjeće, karakteristike njegovanosti (lice, kosa), ovisnost o nakitu, parfemima i takođe - karakteristike izraza lica i pantomime (adekvatne, izražajne, živahne, nemirne, uzbuđene, zbunjene, trome, inhibirane, zamrznute), priroda hoda - kako je ušao u ordinaciju (voljno - nevoljko, ćutke - u verbalnom uzbuđenju, samostalno , uz pomoć medicinskog osoblja, dovezen na nosilima).

Već po izgledu pacijenta, njegovoj mimici, držanju i preliminarnim anamnestičkim podacima, često je moguće na prvi pogled naslutiti sindrom, a ponekad i bolest. To vam omogućava da varirate prirodu i oblik razgovora sa pacijentom (sadržaj postavljenih pitanja, njihov obim, kratkoća, potreba za ponavljanjem, stepen složenosti).

Određena poteškoća u stvaranju čak i privremene dijagnostičke hipoteze zasnovane na nekim karakteristikama izgleda može biti posljedica činjenice da su mnogi njeni znakovi (informacije o fazi, prema Argelanderu, 1970) najmanje podložni objektivizaciji, budući da zavise od nivoa kulture, ukusa, vaspitanja, etničke pripadnosti i profesionalne karakteristike.

Da bismo karakteristike izgleda svrstali u psihopatološke fenomene i razlikovali ih od svakodnevnih, društvenih, kulturnih nepsihotičnih analoga, potrebno je uzeti u obzir iznenadnost, neočekivanost njihovog pojavljivanja, karikaturalnost, upečatljivost, psihičku nemotivisanost, besciljnost. Mora se uzeti u obzir u kojoj mjeri ove osobine izazivaju iznenađenje, podsmijeh, ogorčenje drugih, šokiraju ih, proturječe ukusima i običajima okoline, nivou kulture pojedinca, njegovom uobičajenom izgledu i ponašanju. U pravilu se vanjski znakovi ne pojavljuju izolovano, već su u kombinaciji s promjenom cjelokupnog životnog stila pacijenta.

1.2. Karakteristike kontakta sa pacijentom (komunikacija sa drugima i doktorom)

Neophodno je ne samo opisati karakteristike kontakta (lako, selektivno, formalno), već i pokušati otkriti razloge njegove teškoće. Razlozi poremećaja kontakta pacijenta s drugima mogu biti mrak, zbunjenost, suženje svijesti, mutizam, negativizam, priliv halucinacija i iluzija, zabluda, apatija, autizam, duboka depresija, strah, uznemirenost, pospanost, afazija, kao i uzimanje određenih psihotropnih lijekova, alkohola i droga. Naravno, u velikom broju slučajeva je teško odmah utvrditi razlog izostanka, poteškoća ili ograničenja kontakta, tada se mogu iznositi samo pretpostavke.

Da biste dobili benigne informacije u razgovoru sa maničnim pacijentom, preporučljivo je pažljivo slušati i snimati njegove izjave bez prekidanja pitanjima. Gotovo ih je nemoguće zapamtiti, a manični pacijent nije u stanju da ponovi svoje izjave. U slučajevima teške manične govorne konfuzije, preporučljivo je koristiti kasetu. Važno je obratiti pažnju na promjene raspoloženja pacijenta ovisno o temi razgovora, te na pacijentovo interesovanje za određene teme. Potrebno je utvrditi da li vanjska situacija utječe na strukturu govorne produkcije ili je potonja pretežno reproduktivne prirode. Kako razgovor odmiče, treba nastojati barem ograničeno kontrolisati pacijentovo ponašanje i produkciju govora, smjer njegove pažnje, vješto korigirati pokušaje maničnog pacijenta da potpuno potisne aktivnost sagovornika i inicijativu razgovora preuzme u njegovu vlastitim rukama. Uz tešku maničnu zbunjenost i maniju ljutnje, kontakt s pacijentima može biti težak, neproduktivan, a ponekad čak i nemoguć. Neophodno je strpljivo podnositi neprikladne šale, podsmijehe, dosjetke i primjedbe maničnih pacijenata, vješto ometajući i prebacujući razgovor na druge teme. Doktor se treba suzdržati od šaljivih primjedbi i izbjegavati seksualne teme, jer postoji rizik da bude uključen u precijenjene, zabludne i zabludne ideje erotskog sadržaja.

U razgovoru sa pacijentima u maničnom stanju ne preporučuje se pokazivati ​​neslaganje s njima, proturječiti im, osporiti njihova mišljenja, izjave i osuđivati ​​ih za greške, laži, obmane, jer to može izazvati nasilan emocionalni izliv s agresijom usmjerenom prema "prekršilac" tokom ljutomanije."

Kod svih pacijenata, uključujući pacijente u maničnom stanju, potrebno je opisati karakteristike održavanja distance, koje su jedinstvene u zavisnosti od strukture sindroma. Održavanje distance je određeno složenim, visoko diferenciranim etičkim osjećajem, čije je kršenje od velikog dijagnostičkog značaja. Osobitosti njegove manifestacije otkrivaju stanje emocionalne sfere, inteligenciju, nivo kritičke procjene situacije, zdravstveno stanje (djelimična kritika, anozognozija) i premorbidne karakteristike ličnosti. Manične bolesnike karakterizira ironično podrugljiv, ironično pokroviteljski, podrugljiv, familijaran, familijaran stav prema sagovorniku, često u kombinaciji sa seksualnom dvosmislenošću u izjavama, pantomimičnim razmetanjem i opscenošću. Sasvim tipična je ovisnost o paušalnim (banalnim) neumjesnim šalama kod pacijenata s kroničnim alkoholizmom i kod pacijenata s poremećajima sličnim mori. Depresivne pacijente karakteriše plašljiv, zavisan, melanholičan i ponižen odnos prema lekaru i drugom medicinskom osoblju. Postoje osobenosti kontakta kod pacijenata sa epilepsijom (viskoznost, slast ili zloba, licemerje, mentorstvo), šizofrenijom (indiferentna pasivnost, izolovanost), paranojom (temeljnost, pritisak, očekivanje razumevanja, poslušnost koja se smenjuje sa arogancijom), cerebralnom aterosklerozom (kontinuitet) afekti, pokušaj da se prikriju defekti pamćenja), progresivna paraliza i sifilis mozga (grubi apsurd, drskost, razmetljivost), kod pacijenata s posljedicama traumatske ozljede mozga (manifestacija „frontalne“ hiperestezije, razdražljivost, plačljivost) itd.

U razgovoru s anksioznim pacijentom potrebno je verbalno ispitati “bolnu tačku” - izvor anksioznosti, utvrđujući koja pitanja povećavaju anksioznost. Za deluzione i anksiozno deluzivne pacijente to su najčešće pitanja koja se tiču ​​žene, muža, dece, stana, penzije, neposredne tužne sudbine bližnjih i samog pacijenta; kod pacijenata sa reaktivnom depresijom - pitanja vezana za traumatsku situaciju, kod pacijenata sa involucionom depresijom - pitanja bračnih i stan-imovinskih odnosa. U nježnom aspektu, preporučljivo je preći sa alarmantne teme koja zabrinjava pacijente na ravnodušnu svakodnevnu, a zatim se vratiti na prvu kako bi se razjasnili detalji od interesa i njegov emocionalni značaj.

U razgovoru s depresivnim pacijentima ne treba gubiti iz vida da njihove tegobe često dolaze do izražaja ne melankolija, već somatska slabost (nesanica, opća slabost, letargija, smanjena radna sposobnost, nedostatak apetita, zatvor itd.). ). Doktor bi trebao početi razjašnjavati pitanje namjere samoubistva na kraju i samo na taktičan, pažljiv, blag način, uzimajući u obzir psihotraumatsku prirodu samog razjašnjenja ove teme. Razgovor može povećati tugu i anksioznost kod takvih pacijenata, ali ponekad njihov verbalni odgovor smanjuje težinu depresije i suicidalnih sklonosti. Preporučljivo je prilagoditi se sporom tempu razgovora, pauzama, lakonskim odgovorima tihim glasom, tišinama i iscrpljenosti pacijenata. Neophodno je obratiti pažnju ne samo na sadržaj odgovora, pritužbi i opisa iskustava, već i na ekspresivnu stranu ispoljavanja emocija (izrazi lica, geste, uzdasi, držanje, stenjanje, kršenje ruku, posebna modulacija govor).

Autizam, negativizam, mutizam i omamljenost pacijenta ne bi trebali spriječiti doktora da pokuša kontaktirati s pacijentom, jer je često moguće odrediti reakciju pacijenta na riječi liječnika na osnovu karakteristika držanja, njegovih promjena, izraza lica, geste i vegetativne reakcije. U nekim takvim slučajevima indikovana je upotreba dezinhibicije barbamil-kofeina. Prilično karakteristična karakteristika autističnog kontakta je da se ne eliminira dezinhibicijom barbamil-kofeina. Ponekad možete tiho i sažeto dobiti pacijentove odgovore na pitanja koja su mu postavljena. Preporučljivo je zamijeniti pitanja koja se odnose na bolna iskustva s neutralnim (indiferentnim) pitanjima. Važno je pažljivo proučiti karakteristike držanja pacijenta (njegovu prirodnost, usiljenost, trajanje i varijabilnost tokom dana, povećanje ili smanjenje mišićnog tonusa, da li se pacijent opire pokušajima osoblja da promijeni položaj, da li se taj otpor izražava kroz pasivne ili aktivne radnje, da li pacijent mijenja neudoban položaj, kako pantomimski reagira na vanjske podražaje, bol, ponudu hrane). Treba obratiti pažnju na izraz lica substuporoznog i stuporoznog i pacijenta, prisustvo vegetativnih i somatskih poremećaja, da li je pacijent uredan u prirodnim funkcijama.

Pri opisu karakteristika pacijentovog kontakta treba naznačiti prisustvo selektivnog interesovanja za određena pitanja i prirodu reakcije na njih, hiperaktivnost u kontaktu (preuzima inicijativu u razgovoru), indiferentan stav, nezainteresovanost, negativan stav. stav, ljutnja, iscrpljenost tokom razgovora. Pacijenti s letargijom i negativizmom ne bi trebali isticati ili davati komentare u glasnom, kategoričnom, imperativnom obliku – to obično ne samo da ne poboljšava kontakt, već ga može potpuno uništiti. Najbolji kontakt se postiže ako s njima komunicirate tiho, smireno, u obliku zahtjeva. U razgovorima sa deluzijskim pacijentima sklonim prikrivanju, ne preporučuje se direktno postavljati pitanja o bolnim iskustvima koja se tiču ​​pacijenta, ali su skrivena od njega. Pacijenti sa relativno netaknutim intelektom i suštinskom ličnošću često osjetljivo percipiraju stav liječnika prema njihovim zabludnim iskustvima i stoga radije ne govore o njima. Tokom razgovora o neutralnim, apstraktnim temama, budnost i samokontrola subjekta se smanjuju i mogu se pojaviti individualna iskustva i osobenosti prosuđivanja u vezi sa skrivenim deluzionalnim ili drugim psihopatološkim kompleksom. Treba imati na umu da sakrivanjem zabludnih proizvoda od doktora, pacijent to može prijaviti srednjem i mlađem medicinskom osoblju, pacijentima, rodbini i drugim osobama. Delusioni proizvodi sa svojom temeljitošću, detaljima, paraloškim, simboličkim prosudbama i drugim poremećajima mišljenja mogu se odraziti u pacijentovim pisanim proizvodima i crtežima. Preporučljivo je identifikovati obmane ideje ne kontinuiranim istraživanjem (bez uzorkovanja) u smislu pokušaja i grešaka, već nakon primanja preliminarnih informacija o vjerojatnim, sumnjivim, mogućim zabludama, fokusirajući pažnju prvenstveno na njih u razgovoru. Prilikom pokušaja prepoznavanja zabluda kod prividnog pacijenta u razgovoru na navodne „deluzivne teme“ u slučajevima kada pacijent na njih ne odgovara verbalno, treba uočiti ekspresivne (neverbalne) manifestacije (izrazi lica, pantomime, ton glasa, sjaj oči i drugo). Ponekad prikrivajući pacijenti daju posebno intenzivnu reakciju odbijanja upravo na uključivanje „deluzivne teme“ u razgovor. Takve suludne bolesnike karakterizira neujednačenost i selektivnost kontakta: mnogo bolje govore o događajima koji nisu povezani s delirijumom, a postaju tajnoviti, izbjegavajući i formalni kada se razgovor okrene događajima vezanim za deluzija. Jednom kada se utvrdi da je pacijent nekritičan prema zabludnim prosudbama, ne treba ga pokušavati razuvjeriti u njihovu zabludu. Ovo nije samo gubljenje vremena, već i realna opasnost od pogoršanja kontakta sa pacijentom. Razgovor treba voditi na način da pacijent bude siguran da doktor prepoznaje istinitost njegovih objašnjenja, poruka, zabrinutosti i strahova. Dozvoljena je samo pažljiva provjera mogućnosti ispravljanja deluzionalnih konstrukata i njihove postojanosti u svrhu diferencijalne dijagnoze sa zabludama, precijenjenim i deluzijalnim idejama. U ovom slučaju, doktor mora oštricu svojih argumenata usmeriti na logički slabe karike pogrešnih sudova, primoravajući pacijenta da ih ponovo opravda. Kada razgovarate s pacijentima, ne preporučuje se da vas ometaju razgovori s drugim ljudima, telefonski razgovori, bilježenje ili držanje anamneze na stolu, jer to može povećati budnost i strah kod anksioznih i nekih zabludjelih pacijenata. U nekim slučajevima, vješti režim psihoterapeutskih odnosa (Constorum I.S.) može značajno poboljšati kontakt sa bolesnim u zabludi.

1.3. Pritužbe

Pritužbe pacijenata često odražavaju subjektivnu procjenu promijenjenog zdravstvenog stanja, vitalnog tonusa, straha od gubitka zdravlja, radne sposobnosti, dobrobiti, pa čak i života. U pravilu izražavaju emocionalnu napetost, čije je otklanjanje prvi i neophodan zadatak ljekara. Subjektivne pritužbe su znakovi bolesti, simptomi u kojima se osoba nalazi patološki proces, ponekad još uvijek nedostupan kliničkim i parakliničkim metodama istraživanja. Relativno često se manifestacije bolesti i karakteristike osobnog odgovora pacijenta na nju pojavljuju u subjektivnim pritužbama ne manje nego u objektivnim simptomima. Potcjenjivanje značaja subjektivnih pritužbi je neopravdano i, osim toga, predstavlja ignorisanje specifičnosti osobe sa njenim artikuliranim govorom, sposobnošću za promišljanje, introspekciju i međuljudski kontakt. Uzimajući u obzir prirodu pacijentovih tegoba, način njihovog izlaganja i opisa može pomoći u odabiru heurističkog smjera razgovora prilikom dobivanja anamnestičkih podataka i ispitivanja psihičkog stanja pacijenta.

Razgovor s pacijentom obično počinje utvrđivanjem pritužbi. Ovo je poznat odnos između doktora i pacijenta, pa stoga utvrđivanje pritužbi pomaže u uspostavljanju prirodnog kontakta između njih. Treba imati na umu da je verbalni prikaz tegoba često lošiji od postojećih senzacija i iza pritužbi, na primjer, nesanice, glavobolje, vrtoglavice, može se kriti cijeli kompleks razni poremećaji. Tako pacijenti često vrtoglavicu nazivaju osjećajem nestabilnosti, vrtoglavice, zamračenja u očima, opće slabosti, mučnine, blagog trovanja, dvogledanja. Ali čak i kada pacijent adekvatno koristi termine kao što su glavobolja, vrtoglavica, slabost i drugi, potrebno je težiti njihovoj pažljivoj detaljnosti, omogućavajući maksimalno korištenje kliničkih karakteristika svakog simptoma za topikalnu i nozološku dijagnozu. Na primjer, prilikom razjašnjavanja pritužbi na glavobolju potrebno je utvrditi prirodu boli (oštra, tupa, pritiskajuća, bolna, itd.), lokalizaciju (difuzna, lokalna), postojanost, trajanje, uslove nastanka, metode eliminacija ili ublažavanje, kombinacija s drugim simptomima. To može pomoći u rješavanju problema njegove mišićne, vaskularne, hipertenzije, psihogene, mješovite ili druge prirode.

Preporučljivo je strukturirati razgovor na način da pacijenti samostalno i slobodno izražavaju svoje pritužbe, a tek onda ih je dopušteno pažljivo razjasniti i utvrditi prisutnost bolnih manifestacija koje je pacijent propustio. Ovo će izbjeći ili smanjiti rizik od sugestije od strane liječnika. S druge strane, to se takođe mora imati na umu verbalni opis Neki simptomi i sindromi (npr. senestopatije, psihosenzorni poremećaji) su teški, pa liječnik mora pažljivo (uzimajući u obzir moguće sugestije) i vješto pomoći pacijentu da ih adekvatno prepozna.

Očigledno je razumnije i svrsishodnije prijeći sa identifikacije pritužbi pacijenata na anamnezu, a ne na povijest života, kao što je uobičajeno u dijagramima istorije bolesti. Ispitivanje života pacijenta nakon pritužbi i anamneze učiniće ga fokusiranijim i produktivnijim, omogućit će mu da obrati pažnju na mnoge potrebne detalje i činjenice, jer će ispitivanje liječnika o životu pacijenta uzeti u obzir primarnu dijagnostičku hipotezu. Važno je, međutim, da hipoteza bude privremena, jedna od mogućih, a ne pristrasna, konačna, nepokolebljiva. Time će se izbjeći opasnost da se pacijentu sugeriraju činjenice i simptomi i privuče se dijagnostičkoj hipotezi. U mnogim slučajevima korisno je igrati nekoliko hipoteza, a razmišljanje liječnika mora biti fleksibilno do te mjere da pod pritiskom gomilanja činjenica koje su u suprotnosti s primarnom dijagnostičkom hipotezom, on može odustati od nje i preći na drugu hipotezu koja je uspješnija. objašnjava ukupnost dobijenih kliničkih činjenica. Dijagnostička hipoteza ne treba da vezuje misli doktora; ona treba da bude radno oruđe, da pomaže u dobijanju činjenica, olakšava njihovu organizaciju i razumevanje, i da predstavlja korak ka konačnoj, dobro utemeljenoj kliničkoj dijagnozi. Dijagnostičke hipoteze ne bi trebale biti rukavice koje se lako bacaju, kao što ne smiju biti krpe za koje se iz nekog razloga drže uprkos beskorisnosti.

1.4. Anamneza

Ponavljani su pokušaji da se procijeni praktični značaj svake od dijagnostičkih metoda. Dakle, anamneza, prema Laudu (1952), u 70% slučajeva, a prema R. Hegglinu (1965), u 50% slučajeva dovodi do opravdane pretpostavke o dijagnozi. Prema Baueru (1950), u 55% slučajeva dijagnostička pitanja se mogu ispravno riješiti pregledom i anamnezom, a ove metode doprinose i pravilnom daljem smjeru dijagnostičke pretrage.

Dobijanje pouzdanih anamnestičkih podataka od pacijenta i njegove okoline nije jednokratna kratkoročna procedura. Često je ovo dug, radno intenzivan proces identifikacije, razjašnjavanja i dopunjavanja potrebnih informacija, stalnog vraćanja na njih kako bi se stvorile, prosijale, polirale i potkrijepile dijagnostičke hipoteze. Uspostavljanjem povjerljivog kontakta sa pacijentom i onima oko njega otklanjaju se prepreke koje su povezane s postojećim predrasudama, strahovima, strahovima, nepovjerenjem prema psihijatrima, ispravljaju se neadekvatne predstave o psihičkim bolestima, kobna uloga naslijeđa u njima, a često tek nakon toga. rođaci pacijenta i druge osobe iz njegovog okruženja daju detaljnije i pouzdanije podatke o amnestici.

U nekim slučajevima se ispostavi da je preporučljivo koristiti specijalni potezi oživiti u sjećanju najznačajnije asocijativne veze, jer nisu u haotičnom obliku, već imaju određenu sređenost (na primjer, korištenje emocionalnih asocijacija, čija snaga obično ne ovisi o ponavljanju, već o individualnom značaju).

Na početku razgovora pacijentima treba dati mogućnost da slobodno iznesu svoje anamnestičke podatke, izbjegavajući sugestije i sugestivna pitanja. Opasnost od potonjeg značajno se povećava u prisustvu memorijskih praznina, uz određene individualne karakteristike pacijenta (djetinjstvo, fenomeni psihofizičkog infantilizma, histerična ličnost, povećana sugestibilnost). Pitanja koja se postavljaju tokom pregleda treba samo da aktiviraju i stimulišu pacijenta da otvoreno, iskreno iznese svoju medicinsku istoriju, porodičnu istoriju i životnu istoriju. Primjer ovog tipa pitanja: „Koje uspomene iz djetinjstva pamtite o svom ocu? Majke? O prošlim bolestima? Moguće su i druge opcije pitanja, posebno alternativna pitanja (nuđenje izbora). Primjer: "Jeste li bili prvi ili posljednji učenik u školi?" Kako bi se provjerila liječnička pretpostavka o prisutnosti određenog poremećaja, moguća su aktivna sugestivna pitanja u kojima je odgovor „da“ ili „ne“ već unaprijed određen. Na primjer: “Jeste li čuli muške ili ženske glasove kada ste ušli u odjel?” Koriste se aktivno paradoksalna sugestivna pitanja (prividno poricanje činjenice čije postojanje pacijent pretpostavlja). Na primjer: „Da li ste ikada imali sukobe sa roditeljima? brate? Žena? Kada koristite posljednje dvije opcije, pozitivni odgovori moraju biti pažljivo detaljni i ponovno provjereni.

Također je potrebno, koliko je to moguće, pratiti redoslijed istraživanja, počevši od besplatne ankete. Posebno je veliki značaj prvog razgovora, koji često ima jedinstven, neponovljiv karakter. Drugi i sljedeći razgovori obično se odvijaju drugačije, ali preduslovi za njihovu produktivnost postavljeni su već u prvom razgovoru.

Psihijatar na početku razgovora zauzima donekle pasivan stav - pažljivo sluša. Ovaj dio razgovora može biti indikativan, preliminarni i može pomoći u uspostavljanju kontakta sa pacijentom. U drugoj polovini razgovora, doktor koristi sve varijante pitanja kako bi popunio praznine, praznine u informacijama i razjasnio nejasnoće. Prilikom dobijanja anamnestičkih podataka od rođaka o trenutnoj bolesti, život pacijenta mora se prvenstveno oslanjati na njihovo nevoljno pamćenje. Ranije se vjerovalo da nije uvijek potpuna i tačna, ali to nije sasvim tačno. Nevoljno pamćenje može biti preciznije i pouzdanije od voljnog, ali za razliku od ovog drugog zahtijeva aktivan rad ljekara sa ispitanikom. Važno je izbjegavati sugestivna pitanja. Međutim, neophodno je i dozvoljeno koristiti pojašnjavajuća, komplementarna, detaljna, podsjećajuća i kontrolna pitanja. Treba težiti da se izjave pacijenta i rodbine potvrde konkretnim činjenicama i primjerima. Naknadno, prilikom posmatranja rodbine pacijenta tokom posjeta, liječničkog odsustva ili u remisiji, doktor može uključiti namjerno (dobrovoljno) prisjećanje srodnika, dajući im određenu shemu posmatranja. Dobijanje anamnestičkih podataka u psihijatrijskoj klinici ima svoje specifičnosti. Kod značajnog broja pacijenata po prijemu u bolnicu i tokom boravka u njoj uopšte nije moguće dobiti anamnestičke podatke zbog posebnosti njihovog psihičkog stanja (sindromi stupora, konfuzije i suženja svesti, katatonični i apatični substupor i stupor, različite vrste agitacija, teški depresivni sindromi). Kod drugih pacijenata, anamnestičke informacije mogu se dobiti u netočnom ili deformisanom obliku (bolesnici sa Korsakoffom, psihoorganski, sindrom demencije, oligofrenija, gerontološki psihički bolesnici, djeca). U takvim slučajevima nemjerljivo raste uloga objektivne anamneze, koja se ponekad mora ograničiti.

Prilikom dobijanja anamnestičkih podataka u razgovoru sa pacijentom ili njegovom rodbinom, stepen detaljnosti pojedinih delova anamneze zavisi od nameravane dijagnoze (od preliminarne dijagnostičke hipoteze). Tako je kod pacijenata sa određenim oblicima neuroza i psihopatija neophodno detaljno proučavanje karakteristika porodičnog vaspitanja, seksualnog razvoja, kod osoba sa endogenim bolestima posebno je važno obratiti pažnju na genealošku anamnezu, kod osoba sa oligofrenijom. epilepsija, organske bolesti Treba pažljivo ispitati anamnezu iz ranog djetinjstva (uključujući prenatalnu i antenatalnu). Svaki nosološki oblik ima svoje prioritete za dijelove anamnestičke studije.

Specifična težina i vrijednost subjektivnih i objektivnih anamnestičkih informacija u odnosu na podatke mentalnih, neuroloških i drugih studija kod različitih bolesti značajno se razlikuju. Vrijednost objektivne anamneze posebno je velika kod pacijenata sa alkoholizmom, ovisnošću o drogama i supstancama, psihopatijama, kod pacijenata sa epilepsijom sa rijetkim napadima i bez promjena ličnosti. Objektivna anamneza daje inače nedostižne podatke o strukturi ličnosti, njenoj socijalna adaptacija, jer u razgovoru sa doktorom iu bolnici pacijenti često skrivaju i prikrivaju mnoge lične karakteristike i karakteristike svog ponašanja kako bi pokazali svoju najbolju stranu. Preporučljivo je dobiti objektivnu istoriju od mnogih ljudi (rođaka, prijatelja, poznanika, zaposlenih i drugih). Oni karakterišu pacijenta sa različitih strana, sa različitih gledišta, u različitim starosnim periodima, u različite situacije, okolnosti. Ovo stvara mogućnost provjere anamnestičkih podataka.

1.4.1. Istorija sadašnje bolesti.

Identificirani su i opisani mogući patogeni faktori koji su prethodili nastanku bolesti ili njenom relapsu: akutne i kronične infektivne i somatske bolesti, intoksikacije, patologije tokom porođaja, poremećaji u ishrani, vanjski i unutrašnji sukobi u svakodnevnom životu, porodici, na poslu, gubitak voljene osobe, strah, promjena posla, mjesta stanovanja i dr. Treba imati na umu da se nasumični faktori koji su prethodili nastanku psihoze ili njenom recidivu često brkaju sa uzrocima bolesti. A to dovodi do prestanka potrage za pravim uzročnim faktorima. Na primjer, zanemaruje se formiranje preneurotičnog radikala od prvih godina djetetovog života, važnost takvih nesvjesnih faktora kao što su tok intrapsihičkih ličnih sukoba i mogućnost latentnog perioda intrapersonalne obrade traumatske situacije ( od nekoliko dana do mnogo godina) je potcijenjen.

Veoma je važno odrediti vrijeme početka bolesti. Tome pomaže postavljanje sljedećih pitanja: „Do kada ste se osjećali potpuno zdravi? Kada su se pojavili prvi znaci bolesti? Potrebno je razjasniti koje znakove pacijent ima na umu. Nakon toga treba slijediti detaljna identifikacija i detaljan opis prvih znakova bolesti, redoslijeda razvoja i promjene simptoma, te razjašnjenje stava pacijenta prema simptomima.

Kada se ponovo hospitalizuje, anamneza treba ukratko odražavati (koristeći arhivske priče bolest i ambulantni karton psihijatrijskog dispanzera) klinička slika bolesti na svim prijemima, dinamika bolesti, priroda jasnih intervala i remisija, nastanak defekta, podaci iz parakliničkih studija (EEG, CT i dr.) , broj recidiva, bolničke i ambulantne terapije. Preporučljivo je obratiti pažnju na cijeli arsenal prethodno korištenih sredstava biološka terapija i njegove druge vrste, o dozama lijekova, o rezultatima liječenja, nuspojavama i komplikacijama, o njihovoj prirodi, ozbiljnosti, trajanju i ishodu. Prilikom proučavanja remisija i čistih intervala, potrebno je u anamnezi odraziti njihov kvalitet, dubinu i kliničke karakteristike, teškoće radne i porodične adaptacije, otkrivanje njihovih uzroka, kao i karakteristike karakteroloških promjena koje ometaju porodičnu i radnu adaptaciju. Zanimljivo je stanje pacijentovog doma, posebno kod pacijenata sa senilnim, vaskularnim psihozama, progresivnom paralizom i drugim progresivnim oboljenjima.

Potrebno je saznati razloge prijema u bolnicu, posebnosti ponašanja pacijenta na putu, u hitnoj pomoći, a posebnu pažnju obratiti na suicidne sklonosti.

U slučajevima kada je dobijanje detaljnih anamnestičkih podataka prilikom prijema pacijenta u bolnicu nemoguće zbog psihičkih poremećaja (depresija, amentija, mutizam i dr.), anamnezu je potrebno prikupiti tokom pregleda u bolnici. Unatoč važnosti pažljivog prikupljanja anamnestičkih podataka, potrebno je nastojati da razgovor s pacijentom ne bude pretjerano dug, te da zapisnik sadrži maksimum potrebnih informacija uz najveću sažetost izlaganja. Na primjer, ako pacijent razvije demenciju u starijoj dobi, nema potrebe za pribavljanjem detaljnih informacija o ranom djetinjstvu, razvoju motoričkih sposobnosti, govoru, karakteristikama hranjenja i slično.

1.4.2. Porodična historija(koriste se podaci iz subjektivnih i objektivnih istraživanja).

Obično počinje genealoškim istraživanjem, koje uključuje razjašnjavanje sljedećih pitanja. Prisutnost među srodnicima pacijenta (u pravoj liniji - pradjed, djed, otac; prabaka, baka, majka; braća i sestre, djeca, unučad; u bočnoj liniji - praujaci, bake, stričevi, tetke, rođaci, nećaci, nećaci; po majčinoj ili očevoj liniji) slučajevi deformiteta, ljevorukosti, zastoja i nedostataka u intelektualnom razvoju, razvoja govora, mentalne retardacije, izuzetnih sposobnosti za bilo šta, epilepsije, psihoze, samoubistva, degenerativnih bolesti nervnog sistema, migrene , narkolepsija, dijabetes, sifilis, alkoholizam, dipsomanija, narkomanija i narkomanija i druge nervne ili teške somatske bolesti. Otkriva se prisustvo i stepen odnosa između roditelja; starost roditelja pri rođenju pacijenta; u slučaju blizanca - kvalifikacija monozigotnosti ili dizigotnosti, proučavanje bolesti kod drugog blizanca. Važno je dobiti detalji o ličnim karakteristikama oca, majke, drugih bliskih srodnika, o socijalnom, ekonomskom, profesionalnom, obrazovnom statusu oca i majke.

Preporučljivo je sastaviti porodične pedigree za procjenu prirode i vrste nasljeđivanja: autosomno dominantno, autosomno recesivno, spolno vezano, multifaktorsko i drugo. Prilikom sastavljanja porodičnih pedigrea i njihove interpretacije potrebno je uzeti u obzir mogućnost različitog stepena ozbiljnosti (ekspresivnost patološkog gena) i manifestacije (penetracija patološkog gena) naslijeđenih znakova bolesti, raznolikosti (kliničke i tipske). nasljednosti) iste bolesti kod srodnika, kao i mogućnost fenokopije mentalnih bolesti, mogućnost razvoja endogenih mentalnih bolesti u odrasloj i kasnoj dobi (Alchajmerova bolest, Pickova bolest, Hantingtonova horeja, epilepsija i dr.). Obično se nasleđuje različitim stepenima izražena predispozicija za psihičke bolesti, a psihička bolest se manifestuje kada je izložena određenim vanjski faktori(mentalne traume, infekcije, alkoholizam i dr.) uglavnom u određenoj dobi (obično u kritičnim starosnim periodima: pubertet, sazrijevanje, involucija). Bolest se može jasno otkriti samo kod jednog člana porodice (sa nepotpunom penetracijom), prenositi se generacijama ili manifestirati samo kod osoba određenog spola. Prilikom sastavljanja rodovnika važno je pribaviti anamnestičke podatke o izuzetno velikom broju osoba koje su u srodstvu sa pacijentom. Poželjno je dobiti rezultate parakliničkih studija srodnika pacijenta (biohemijske, citogenetske studije, EEG i dr.). U nekim slučajevima potrebno je pregledati neke srodnike kako bi se utvrdio sindrom višestrukih anomalija (malformacija).

Tabela 1.1

Konvencionalne genealoške oznake karakteristika

Za pedigre treba sastaviti legendu (objašnjenje skraćenica i zaključci o vrsti i prirodi nasljeđivanja patologije).

Primjer rodovnika:

Legenda: Probandova baka po majci patila je od napadaja, probandova tetka po majci je bolovala od epilepsije, a probandova majka je patila od migrene. Podaci iz kliničke i genealoške studije ukazuju na dominantan obrazac nasljeđivanja epilepsije kod probanda.

Pojašnjavaju se sljedeći važni dijagnostički podaci o roditeljima pacijenta i karakteristikama njegovog natalnog perioda. U kojoj dobi je majka počela menstruaciju i prirodu njenog toka. Prisutnost somatske patologije (bolesti bubrega, dijabetes, urođene mane i druge bolesti srca, arterijska hipertenzija ili hipotenzija, endokrinih bolesti, toksoplazmoza), zloupotreba alkohola, upotreba droga, pušenje, intoksikacija hemikalijama, upotreba hormonskih i psihotropnih lijekova, antibiotika i dr. lijekovi, izloženost zračenju (uključujući izlaganje rendgenskim zracima), vibracijama, uticaju teškog fizičkog rada i tako dalje. Majka ima opterećenu akušersku anamnezu (neplodnost, uska karlica, ponovljeni pobačaji, višestruki porođaji, mrtvorođenje, nedonoščad, neonatalna smrt). Osobine začeća pacijentice i tok trudnoće majke: začeće u pijanom stanju, nepoželjnost začeća, stresna stanja tokom trudnoće, zarazne bolesti u prvoj trećini trudnoće (toksoplazmoza, rubeola, citomegalija itd.), teška toksikoza prve i druge polovine trudnoće, patologija placente i polihidramnija, Rh inkompatibilnost, nedonoščad (manje od 37 sedmica) ili postzrelost (više od 42 sedmice) fetusa. Priroda porođaja: produženi, ubrzani, sa pincetom, Werbowov zavoj, rođenje prijevremenih blizanaca, intrauterina hipoksija, prolaps pupčane vrpce, prijevremena abrupcija placente, carski rez i dr. hirurške intervencije. Patologija djeteta tokom porođaja: asfiksija, cerebralno krvarenje, hiperbilirubinemija, potreba za reanimacijom. Potrebno je obratiti pažnju na sljedeće karakteristike perioda novorođenčeta: odstupanje od norme tjelesne težine pri rođenju, boju kože, prisutnost žutice, poremećaj sisanja, smanjen tonus mišića, „trzanje“, konvulzivne manifestacije, bolesti (posebno meningitis, encefalitis), prisutnost traume, kongenitalni razvojni nedostaci. Indirektni pokazatelj oštećenja nervnog sistema kod novorođenčeta može biti odloženo vezivanje djeteta za dojku (3-5. dan), otpust iz porodilišta kasnije od 9 dana (ne zbog bolesti majke). Takođe se utvrđuje starost i zdravstveno stanje oca u trenutku začeća: zloupotreba alkohola, prisustvo radioaktivnog i rendgenskog zračenja, somatske i nervne bolesti. Obratite pažnju na uputstva o patološkim abnormalnostima prilikom parakliničkog pregleda majke, fetusa i novorođenčeta (prema medicinskoj dokumentaciji).

1.4.3. Anamneza života(biografija pacijenta).

Proučavanje anamnestičkih informacija je istovremeno i proučavanje ličnog profila datog pojedinca prije bolesti, jer se struktura ličnosti ogleda u karakteristikama biografije, profesionalnog puta i aktivnosti, u karakteristikama odnosa u mikrosocijalnim grupama ( porodica, škola, proizvodnja, vojna služba), u karakteristikama sticanja i ispoljavanja loših navika, kao i u osobinama adaptacije na stresne i traumatične okolnosti. Treba imati na umu da se beznačajne, naizgled sporedne činjenice iz anamneze mogu pokazati značajnim u holističkoj sintetičkoj procjeni pacijenta. Oni mogu biti potrebni za razumijevanje etiologije i patogeneze bolesti kod određenog pacijenta (procjena uloge prošlih bolesti, utjecaj određenih štetnih učinaka na pojavu date bolesti - „reakcije u tragovima“, prema Frumkin Ya. P. i Livšits S. M., 1966; „Princip drugog udara“, prema A. A. Speranskom, 1915). Ovo se posebno odnosi na pojavu reaktivnih psihoza, epilepsije, kasnih traumatskih psihoza, psihoza zbog prethodno preboljelog encefalitisa, nekih oblika alkoholne psihoze.

Važan etiološki faktor u nastanku niza mentalnih bolesti mogu biti psihotraumatski, depresivni kompleksi nastali u djetinjstvu kao rezultat sledeći faktori: iznenadno odvajanje djeteta od majke s njegovim prebacivanjem u vrtić, hospitalizacija bez majke, akutna iskustva straha (uključujući strah od smrti), gubitak najmilijih (briga, smrt) i voljenih životinja, blokada motoričke aktivnosti , konfliktne situacije između roditelja, nedostatak ljubavi i pažnje od strane roditelja, prisustvo očuha, maćehe, psihofizičke mane, diskriminacija od vršnjaka, poteškoće u adaptaciji u javnu školu, u timu, osobine tinejdžerskog samopotvrđivanja itd. Potrebne su informacije o karakteristikama ličnosti roditelja, njihovom obrazovanju, zanimanju, interesovanjima. Treba proceniti prirodu porodice u kojoj je pacijent odrastao: harmonična, neharmonična, destruktivna, raspadajuća, dezintegrisana, rigidna, pseudosolidarna porodica (prema Eidemiller E.G., 1976). Uočavaju se posebnosti odgoja u porodici: prema tipu „odbacivanja“ (po polu nepoželjno dijete, nepoželjno jednom od roditelja, rođenje u nepovoljno vrijeme), autoritarno, okrutno, hipersocijalno i egocentrično vaspitanje. Potrebno je uzeti u obzir posebnosti formiranja preneurotičnih radikala: „agresivnost i ambicioznost“, „pedantnost“, „egocentričnost“, „anksiozna sintonija“, „infantilnost i psihomotorna nestabilnost“, „konformizam i zavisnost“, „anksiozna sumnjičavost” i „izolacija”, „kontrast”, sa tendencijama prema auto- i heteroagresivnosti, prema „prezaštićenosti” (prema Garbuzev V.I., Zakharov A.I., Isaev D.N., 1977).

Treba obratiti pažnju na karakteristike razvoja djeteta u prvim godinama života: odstupanje od norme u brzini formiranja statike i motoričkih sposobnosti (sjedenje, stajanje, hodanje). Sa kasnim razvojem govora i njegovim defektima, potrebno je razjasniti da li je kod srodnika bilo takvih manifestacija, da se utvrdi dinamika ovih poremećaja (progresivni ili regresivni tok, intenziviranje u pubertetu). Treba uzeti u obzir i karakteristike plača, razvoj orijentacionog refleksa, pažnju, odnos prema majci i drugim rođacima. Potrebno je obratiti pažnju na karakteristike interesa za igračke, njihov izbor, dinamiku aktivnost igranja, prisutnost prekomjerne, besciljne aktivnosti ili njena nedostatnost, smanjenje, odstupanja u razvoju vještina samopomoći. Uzimaju se u obzir i sljedeći pokazatelji: usklađenost mentalnog razvoja djeteta sa 4 stadijuma - motorička (do 1 godine), senzomotorička (od 1 godine do 3 godine), afektivna (4-12 godina), idejna (13-14 godina). godine); karakteristike sna: dubina, trajanje, nemir, hodanje u snu, pričanje u snu, noćni strahovi; prisutnost dječjih bolesti i njihovih komplikacija, vakcinacije i reakcije na njih. Prilikom podizanja djeteta van porodice (jaslice, vrtić, kod rodbine) treba saznati u kojoj dobi je odvojeno od majke i dužinu boravka van porodice, karakteristike njegovog ponašanja u dječijoj grupi.

Važno je obratiti pažnju na devijantne bihevioralne reakcije djece: odbijanje, protivljenje, oponašanje, kompenzacija, prekomjerna kompenzacija i dr. Uzimaju se u obzir: starost pri upisu u školu; interesovanje za školu, akademski uspjeh, omiljeni predmeti, ponavljanje godine, koliko ste razreda završili; karakteristike odnosa sa vršnjacima, ponašanja u školi; manifestacije ubrzanja ili retardacije, uključujući infantilizam. Treba istaći devijantne bihevioralne reakcije adolescenata: emancipaciju, grupisanje sa vršnjacima, hobi reakcije i reakcije izazvane pojavom seksualnog privlačenja (Lichko A. E., 1973); oblici poremećaja ponašanja: devijantni i delinkventni, bijeg od kuće (emancipatorski, nekažnjavajući, demonstrativni, dromomanski), skitnica, rani alkoholizam, devijacije seksualnog ponašanja (masturbacija, maženje, rano seksualni život, tinejdžerski promiskuitet, prolazna homoseksualnost i drugo), samoubilačko ponašanje (demonstrativno, afektivno, istinito). Utvrđivanje karakteristika razvoja djeteta posebno je važno kod dijagnosticiranja neuroza, mentalnog infantilizma, minimalne moždane disfunkcije, psihosomatskih poremećaja, patokarakterološkog razvoja, akcentuacija ličnosti i psihopatija.

Zanimljive su sljedeće činjenice iz pacijentove biografije: studije nakon škole; karakteristike vojne obaveze; razlozi za oslobođenje od služenja vojnog roka; stil života (interesovanja, hobiji, aktivnosti); radna aktivnost: usklađenost radnog mjesta sa obrazovanjem i profesijom, napredovanje, učestalost i razlozi za promjenu posla, odnos tima, administracije, radno okruženje prije bolesti; karakteristike životnih uslova; prethodne bolesti, infekcije, intoksikacije, psihičke i fizičke povrede; kada se počne pušiti, intenzitet pušenja; konzumacija alkohola (detaljno): kada ste počeli da pijete, koliko i često ste pili, pili sami ili u društvu, prisustvo sindroma mamurluka i tako dalje; upotreba droga.

Potreba da se uzme u obzir alergijski faktor u liječenju određenih psihičkih bolesti određuje važnost anamneze lijeka: netolerancija na psihotropne lijekove, antikonvulzive, antibiotike i druge lijekove, alergijske reakcije na hranu. U tom slučaju treba navesti oblike reakcija: urtikarija, Quinckeov edem, vazomotorni rinitis, druge reakcije. Preporučljivo je pribaviti anamnestičke podatke o ovim pitanjima iu odnosu na najbliže srodnike.

1.4.4. Seksualna istorija.

Uzimaju se u obzir karakteristike seksualnog odgoja u porodici, kao i karakteristike puberteta pacijenta: starost pojave sekundarnih polnih karakteristika, kod muškaraca - pojava mokrih snova, erotskih snova i fantazija; kod žena - starost menarhe, uspostavljanje menstrualnog ciklusa, redovnost, trajanje menstruacije, blagostanje u predmenstrualnom periodu i tokom menstruacije. Uočavaju se karakteristike libida, potencije, pojave i učestalosti onanističkih radnji, homoseksualnih, mazohističkih, sadističkih i drugih perverznih sklonosti.

Razjašnjavaju se karakteristike seksualnog života (redovnost, nepravilnost, itd.), broj trudnoća, priroda njihovog toka, prisustvo medicinskih i kriminalnih pobačaja, mrtvorođenih, pobačaja; starost i trajanje menopauze, njen uticaj na opšte zdravlje, subjektivna iskustva u ovom periodu.

Kada se nađe patoloških abnormalnosti u jednoj od gore navedenih tačaka potrebno je detaljno razjašnjenje prirode patologije. U nekim slučajevima preporučljivo je konsultovati se sa ginekologom, andrologom, seksoterapeutom, endokrinologom i drugim specijalistima. Seksualna anamneza je posebno važna za dijagnozu određenih psihopatija, patološkog razvoja ličnosti, neuroza, akcentuacija ličnosti, endokrinopatija i endogenih psihoza. Seksualna anamneza u slučajevima identifikacije znakova parafilije treba da sadrži podatke o seksualnim karakteristikama i devijacijama kod srodnika pacijenta.

Sljedeće činjenice iz seksualne anamneze su također zanimljive: pacijentova dob u trenutku udaje; karakteristike majčinskih i očinskih osećanja; da li je bilo razvoda, razlozi za njih; odnose u porodici, ko je vođa u porodici. Trebalo bi da steknete predstavu o tipu porodice („porodična dijagnoza“, prema Howells J., 1968): harmonična porodica, neharmonična porodica (zapravo neharmonična porodica, destruktivna porodica, porodica koja se raspada, razbijena porodica, rigidna, pseudo- solidarna porodica prema Eidemiller E.G., 1976). Ako je pacijent usamljen, onda se razjašnjavaju uzrok usamljenosti i odnos prema njemu. Utvrđuje se da li ima djece, kakav je odnos sa njima, reakcija na njihovo odrastanje i odlazak od kuće, odnos prema unucima.

Potrebno je utvrditi da li je pacijent imao smetnje u socijalnoj adaptaciji, da li je imao gubitke najbližih i kakva je bila reakcija na njih.

Preporučljivo je dobiti karakteristike pacijenata iz mjesta studiranja, rada, koje bi odražavale: odnos prema studiju i službenim dužnostima, napredovanje u karijeri, karakterološke karakteristike, odnos prema kolektivu, loše navike, karakteristike ponašanja.

Anamnestičke podatke treba prikupiti u tolikom obimu i tako pažljivo da se mogu utvrditi osobine i karakter ličnosti prije pojave psihičke bolesti i promjene ličnosti i karaktera u periodu bolesti, pa do trenutka pregleda.

U nekim slučajevima prepoznavanje početka bolesti predstavlja značajne poteškoće zbog blage prirode manifestnih simptoma, pojave bolesti u obliku „maskiranog“ depresivnog, neurotičnog i drugih sindroma, kao i poteškoća u razlikovanju manifestacija bolesti iz premorbidnih karakteristika ličnosti, posebno u periodima starosnih kriza.

1.4.5. Zaboravljena istorija i izgubljena istorija(Reinberg G. A., 1951).

Zaboravljena istorija se odnosi na događaje, incidente, štetne faktore koji su se desili u prošlosti, potpuno zaboravljeni od strane pacijenta i njegove rodbine, ali je identifikacija moguća uz uporne napore lekara. Na primjer, ako postoji kliničke manifestacije, karakterističan za posljedice traumatske ozljede mozga i odsustvo indikacija u anamnezi takve ozljede, potrebno je ponovno detaljno i ciljano analizirati karakteristike ontogeneze, uključujući intrauterini, prenatalni, perinatalni i postnatalni period. U ovom slučaju važno je pridržavati se posebne tehnike „sterilnog” intervjua kako se kod pacijenta i njegovih rođaka ne bi izazivala sugestivno uslovljena „sjećanja”. Izgubljena anamneza su događaji, činjenice, izloženost patogenim faktorima u prošli život pacijenta, za koje ni sam ne zna, ali ih lekar može identifikovati uz dovoljno veštine i upornosti od rodbine, poznanika, iz medicinske i druge dokumentacije, kao i podataka koji su lekaru zauvek izgubljeni. Izgubljene informacije mogu to učiniti mnogo težim dijagnostički rad. Zaboravljena i izgubljena anamneza od posebnog je značaja za dijagnozu psihičkih poremećaja u dugotrajnom periodu nakon traumatskih ozljeda mozga ili encefalitisa. Zaboravljena i izgubljena anamneza uključuje ne samo eksterne privatne osobe i izuzetne stvari etiološki faktori, događajima, štetnosti, ali i podacima o naslijeđu, koji se često propuštaju u ispitivanju, o izbrisanim, latentnim, atipičnim oblicima patologije kod srodnika, posebno u rastućim generacijama i kod djece bolesnika. Zaboravljena i izgubljena anamneza se rijetko otkriva tokom kontinuiranog, shematskog, neciljanog istraživanja, obično se otkriva samo ako liječnik ima jasnu dijagnostičku hipotezu, formiranu tokom pregleda pacijenta, uz dobar kontakt sa pacijentom i njegovom okolinom.

Uzimanje anamneze nije jednostavno stenografsko nepromišljeno bilježenje informacija, činjenica s naknadnom dijagnostičkom procjenom istih, već intenzivno, dinamično, stalno kreativno proces razmišljanja. Njegov sadržaj je nastajanje, borba i odbacivanje dijagnostičkih hipoteza, u kojima u svom neraskidivom jedinstvu učestvuju i racionalni (svjesni, logički) i intuitivni (nesvjesni) oblici mentalne aktivnosti liječnika. Ne treba potcjenjivati ​​intuitivni aspekt dijagnostičkog procesa, a treba stalno imati na umu da se on temelji na prethodnom iskustvu i da mora naknadno proći maksimalno logičko usavršavanje i izuzetno preciznu verbalizaciju u specijalnoj psihijatrijskoj terminologiji. Ali pri prebiranju hipoteza ne treba zaboraviti na takozvanu “ekonomiju hipoteza”, birajući one najjednostavnije koje objašnjavaju najveći broj otkrivenih činjenica (Occamov princip).

1.5. Osobine strukture ličnosti

Lične karakteristike (emocije, aktivnost, intelektualni razvoj i druge) identifikuju se u pubertetu, adolescenciji, mladom, zrelom, involucionom i senilnom periodu. Ličnost je ljudska individua sa svim svojim inherentnim biološkim i društvenim karakteristikama kao subjekt društvenih odnosa i svjesnog djelovanja. Struktura ličnosti uključuje nasledno određene somatotipove koji su u korelaciji sa određenim mentalnim karakteristikama. U psihijatriji se obično koristi klasifikacija fizika E. Kretschmera (1915) koja razlikuje astenične, pikničke i atletske somatotipe.

Za astenični tip karakteristika: uska grudni koš sa akutnim epigastričnim uglom, slabim razvojem mišićno-koštanih i masnih komponenti, izraženim supra- i subklavijskim jamama, dugim tankim udovima sa uskim šakama i stopalima, uskim licem sa kosom bradom, dugim tankim vratom sa izbočenom hrskavicom štitaste žlezde i sedmom vratnog pršljena, tanka blijeda koža, gruba kosa („don Kihotovski tip“). Ova vrsta somatokonstitucije korelira sa shizotimijom: nedruštvenost, tajnovitost, emocionalna suzdržanost, introverzija, žudnja za usamljenošću, formalan pristup procjeni događaja, sklonost ka apstraktno razmišljanje. Osim toga, postoji suzdržanost u ponašanju i pokretima, tih glas, strah od izazivanja buke, skrivenost osjećaja, kontrola nad emocijama, sklonost intimnosti i samoći u teškim trenucima, teškoće u uspostavljanju društvenih kontakata (Kretschmer E., 1930; Sheldon V., 1949).

Tip piknika karakteriziraju: relativno velike anteroposteriorne dimenzije tijela, grudni koš u obliku bure sa tupim epigastričnim uglom, kratak masivan vrat, kratki udovi, jak razvoj masnog tkiva (gojaznost), mekana dlaka sa tendencijom ćelavosti (“Tip Sancho-Panza”). Tip piknika korelira sa ciklotimijom: dobra priroda, blagost, praktičan način razmišljanja, ljubav prema udobnosti, žeđ za pohvalama, ekstrovertnost, društvenost, žudnja za ljudima. Tipični su i znakovi kao što su opuštenost u držanju i pokretima, socijalizacija potreba za hranom, zadovoljstvo od probave, druželjubivost prema drugima, žeđ za ljubavlju, sklonost galantnom postupanju, tolerancija prema nedostacima drugih, beskičmenost, spokojno zadovoljstvo, potreba za komunicirati s ljudima u teškim vremenima (Kretschmer E., 1915; Sheldon W., 1949).

Atletski tip karakteriše: dobar razvoj koštanog i mišićnog tkiva sa umerenim razvojem masne komponente, cilindrični grudni koš sa pravim epigastričnim uglom, širok ramenog pojasa, relativno uska karlica, veliki distalni udovi, snažan vrat, lice sa izraženim obrvama, tamna koža, gusta kovrčava kosa („Herkulesov tip“). Atletski tip korelira sa takvim ličnim karakteristikama kao što su samopouzdanje u držanju i pokretima, potreba za pokretima i radnjama i zadovoljstvo od njih, odlučni maniri, preuzimanje rizika, energija, želja za vođstvom, upornost, emocionalna bešćutnost, agresivnost, ljubav prema avanturama, itd. težak trenutak, potreba za aktivnošću, za aktivnošću (Sheldon V., 1949).

Čak je i E. Kretschmer (1915) otkrio prevlast osoba asteničke tjelesne građe među pacijentima sa shizofrenijom, a među pacijentima s afektivnom patologijom češće su osobe s pikničkom tjelesnom građom. Postoje indicije da osobe sa atletskim somatotipom često pate od epilepsije (Kretschmer E., 1948). Među pacijentima s paranojom, atletski tip tijela je također relativno čest.

Biološka osnova ličnosti je i takav nasljedni faktor kao što je temperament ili vrsta više nervne aktivnosti (pojave se u određenoj mjeri podudaraju). Tip više nervne aktivnosti je urođene karakteristike osnovnih nervnih procesa (njihova snaga, ravnoteža i pokretljivost - biološki tip koji određuje strukturu temperamenta, kao i odnos nivoa i stepena razvoja prvog i drugog signalni sistemi – posebno ljudski, društveni tip). Tip više nervne aktivnosti je genetski određen okvir ličnosti. Na osnovu ovog okvira, pod apsolutno neophodnim uticajem društvene sredine i, u manjoj meri, biološke sredine, formira se jedinstvena psihofiziološka pojava - ličnost. Psihodijagnostika ličnosti moguća je na osnovu porodične i lične istorije (biografije), kao i indikativnog proučavanja vrste više nervne aktivnosti pomoću upitnika ličnosti koji je razvio B. Ya. Pervomaisky (1964), čija je skraćena verzija je predstavljen u nastavku.

Tabela 1.2

Skraćena verzija upitnika ličnosti za određivanje vrste više nervne aktivnosti.

1. Jačina ekscitatornog procesa:

1) učinak;

2) izdržljivost;

3) hrabrost;

4) odlučnost;

5) nezavisnost;

6) inicijativa;

7) samopouzdanje;

8) kockanje.

2. Sila kočenja:

1) izloženost;

2) strpljenje;

3) samokontrola;

4) tajnost;

5) uzdržanost;

6) nepoverenje;

7) tolerancija;

8) sposobnost da odbijete ono što želite.

3. Pokretljivost ekscitatornog procesa:

1) koliko brzo zaspite nakon uzbuđenja?

2) koliko brzo se smirite?

3) koliko vam je lako da prekinete svoj posao a da ga ne završite?

4) koliko je lako prekinuti vas u razgovoru?

4. Inertnost ekscitatornog procesa:

2) u kojoj meri postižete ono što želite po svaku cenu?

3) koliko polako zaspite nakon uzbuđenja?

4) koliko se polako smirujete?

5. Mobilnost procesa kočenja:

1) procena brzine motoričkih i govornih reakcija;

2) koliko brzo se naljutite?

3) koliko brzo se budite?

4) stepen sklonosti kretanja, izleta i putovanja.

6. Inercija procesa kočenja:

1) koliko je sporost tipična za vas?

2) stepen sklonosti da se poštuju pravila i zabrane nakon njihovog ukidanja;

3) koliko se polako budite?

4) stepen izraženosti osjećaja očekivanja nakon očekivanog ostvarenja?

7. Država I sistem signalizacije:

1) stepen praktičnosti u svakodnevnom životu;

2) ekspresivnost izraza lica i govora;

3) sklonost ka umetničkoj delatnosti;

4) koliko živo možete nešto zamisliti?

5) koliko vas ljudi smatraju spontanim?

8. Stanje II signalnog sistema:

1) koliko ste razboriti?

2) stepen sklonosti da se pažljivo promišljaju svoje postupke,

odnosi sa drugim ljudima;

3) koliko volite razgovore i predavanja o apstraktnim temama?

4) stepen sklonosti mentalnom radu;

5) koliko ste samokritični?

9. Uputstvo za istraživanje i obradu njegovih rezultata:

Osoba procjenjuje svoje lične kvalitete na skali od pet tačaka.

Zatim se izračunava aritmetička sredina (M) u svakoj od osam kolona: M1, M2, M3, itd.

1. Tip čvrstoće VND: ako (M1+M2): 2 > 3,5 - jak tip (Sn); ako (M1+M2):2< 3,5 - слабый тип (Сн).

2. Ravnoteža tipa VNI: ako je razlika između M1 i M2 0,2 ​​ili manje - uravnotežen tip (Ur), 0,3 ili više - neuravnotežen tip (Hp) zbog nervnog procesa koji se pokazao veći: Hp(B > T) ili Nr(T>V).

3. Pokretljivost ekscitatornog procesa: ako je M4 > M3 - ekscitatorni proces je inertan (Vi), ako je M3 > M4 ili M3 = M4 - ekscitatorni proces je pokretljiv (Vp).

4. Pokretljivost procesa kočenja: ako je M6 > M5 - proces kočenja je inertan (Ti), ako je M5 > M6 ili M5 = M6 - proces kočenja je pokretljiv (Bp).

5. Posebno ljudski tip GNI: ako je razlika između M7 i M8 0,2 ili manja - prosječan tip (1=2), 0,3 ili više sa M7 > M8 - umjetnički tip (1>2), sa M7< М8 - мыслительный тип (2>1).

Formula tipa VND: primjer - 1>2 SNr(V>T) VpTp.

Preporučljivo je razjasniti lične karakteristike pacijenta sa rođacima i drugim bliskim ljudima. Istovremeno, poželjno je da ličnu karakteristiku pacijent je ilustrovan konkretnim primjerima. Treba obratiti pažnju na osobine ličnosti koje ometaju adaptaciju u društvenom i biološkom okruženju.

Dijagnostičku vrijednost razjašnjavanja strukture ličnosti teško je precijeniti, budući da je psihijatrijska patologija patologija ličnosti (Korsakov S. S., 1901; Kraepelin E., 1912 i drugi). Endogene psihoze su bolesti ličnosti same po sebi. U strukturi premorbidne ličnosti kod njih, u početku, kao u prethodno formiranom obliku, postoje "rudimenti" tipičnih psihopatoloških simptoma, u kojima se manifestuje predispozicija za ovu psihozu (kao patos - Snezhnevsky A.V., 1969). Kod egzogenih psihoza struktura ličnosti u velikoj mjeri određuje klinički oblik psihoza.

1.6. Ispitivanje mentalnog stanja

Takozvano subjektivno svjedočenje objektivno je kao i svako drugo za one koji ih znaju razumjeti i dešifrirati.

(A. A. Ukhtomsky)

Koliko god iskustva psihijatar imao, njegovo ispitivanje psihičkog stanja pacijenta ne može biti haotične, nesistematske prirode. Preporučljivo je da svaki doktor razvije specifičnu shemu za proučavanje glavnih mentalnih sfera. Možemo preporučiti sljedeći potpuno opravdan slijed istraživanja mentalnih sfera: orijentacija, percepcija, pamćenje, mišljenje i intelekt, osjećaji, volja, pažnja, samosvijest. Istovremeno, proučavanje i opis mentalnog statusa, njegovo dokumentovanje se obično provodi u relativno slobodnom narativnom obliku. Određeni nedostatak ovog oblika je njegova značajna ovisnost o individualnim karakteristikama samog liječnika. To ponekad otežava kvantitativnu i kvalitativnu procjenu simptoma, komunikaciju (međusobno razumijevanje) između ljekara i naučnu obradu historije bolesti.

Kvalificirani pregled moguć je samo ako postoji dovoljno znanja o fenomenološkoj strukturi glavnih psihopatoloških simptoma i sindroma. Ovo omogućava doktoru da razvije standardizovan i istovremeno individualan način komunikacije sa pacijentom, u zavisnosti od registracije primljenih informacija i nozološke jedinice. Također je potrebno uzeti u obzir dob pacijenta (djetinjstvo, adolescencija, adolescencija, mlada, zrela, stara, staračka), njegove senzomotoričke, emocionalne, govorne i idejne karakteristike.

U medicinskoj anamnezi potrebno je jasno razdvojiti podatke dobijene od pacijenta i podatke dobijene o njemu od drugih osoba. Preduvjet za produktivan razgovor s pacijentom nije samo stručna kompetencija, erudicija, iskustvo i obimna količina psihijatrijskih informacija, već i način komunikacije s pacijentom koji je adekvatan psihičkom stanju pacijenta i prirodi. razgovora sa njim. Važno je biti u stanju da se „oseti“ u pacijentova iskustva, uz iskazivanje iskrenog interesovanja i empatije (ovo je od posebnog značaja za pacijente sa neurozama, psihosomatskim bolestima, psihopatijama i reaktivnim psihozama). Lekar je suočen sa zadatkom da identifikuje zdrave strukture ličnosti kako bi ih koristio, apelovao na njih i ojačao ih. Ovo je važno za uspješno liječenje, a posebno za psihoterapiju.

Tokom razgovora sa pacijentom i posmatranja, potrebno je razumjeti i zapamtiti (a često i odmah snimiti) šta je i kako je rekao, uhvatiti neverbalne (ekspresivne) komponente poruke, kvalifikovati prirodu i težinu poruke. psihopatoloških i neurotičnih simptoma, sindroma i njihove dinamike. Ispitivanje pacijenta prilikom ispitivanja njegovog mentalnog statusa treba da bude delikatno, „septično” (ne može biti psihički traumatske prirode). Bitna (klinički značajna) pitanja treba sakriti (naizmenično, isprepletena) između standardnih i indiferentnih.

Da bi se povećala pouzdanost identifikovanih simptoma bolesti, preporučuje se da ih dvostruko i trostruko proverite - koristeći iste i različite metode (Obrazcov V.P., 1915; Pervomaisky B.Ya., 1963; Vasilenko V.Kh., 1985.) . Suština ovog pravila u psihijatriji je da se doktor, uz najsitnije detalje simptoma, vraća dva ili tri puta da ga identifikuje i potvrdi, koristeći različite formulacije pitanja. Treba težiti potvrđivanju kliničkih znakova objektivnim posmatranjem, objektivnim anamnestičkim podacima (dobijenim iz riječi drugih osoba). U ovom slučaju potrebno je uzeti u obzir prirodu podudarnosti između mentalnog stanja pacijenta i podataka iz anamneze, kao i deformirajući učinak na simptome psihotropnih lijekova koje uzima.

Klinička slika bolesti može biti značajno iskrivljena pogrešnom procjenom takozvanih psiholoških analoga mentalnih poremećaja. Mnogi psihopatološki fenomeni odgovaraju psihološkim pojavama uočenim kod zdravih ljudi. Istovremeno, čini se da bolni znakovi - psihopatološki simptomi - izrastaju iz psiholoških fenomena, ne dobijajući uvijek odmah i jasno prepoznatljivu kvalitativnu razliku. Ispod su neki od najčešćih psiholoških analoga mentalnih poremećaja.

Tabela 1.3

Korelacija psihopatoloških fenomena i njihovih psiholoških analoga

Proučavanje psihičkog stanja otežano je nedovoljnim poznavanjem razlika između spolja (fenomenološki) sličnih simptoma bolesti i sindroma (depresija i apatija, iluzije i halucinacije, blaga zapanjujuća i abortivna amentija i dr.). Još veću opasnost predstavlja takozvana psihologizacija psihopatoloških pojava, u kojoj postoji težnja da se psihopatološki simptomi „objasne”, „razumeju” sa svakodnevnih i psiholoških pozicija. Na primjer, razjašnjavanje činjenice preljube tokom iluzija ljubomore, objašnjavanje simptoma porodične mržnje karakteristikama pubertetskog perioda i tako dalje. Da biste izbjegli takve greške, potrebno je, prvo, zapamtiti njihovu mogućnost, a drugo, pažljivo proučiti anamnezu. U tom pogledu važno je proučavanje simptoma i sindroma sa evolucijske tačke gledišta, u starosna dinamika(što povećava značaj proučavanja psihologije i osnova sintetičke nauke o čovjeku u nastajanju – „Humanologije“).

U psihopatološkoj studiji potrebno je dati detaljan opis ne samo patoloških poremećaja, već i „zdravih dijelova“ ličnosti. Treba imati na umu da stalno sinhrono snimanje primljenih informacija i rezultata posmatranja pacijenata može narušiti slobodu i prirodnost poruka pacijenta. Stoga je tokom razgovora preporučljivo snimati samo pojedinačne karakteristične fraze, formulacije i kratke izraze pacijenta, jer snimanje „iz sjećanja“ po pravilu dovodi do netačnosti, gubitka vrijednih informacija, izglađivanja, pospremanja, osiromašenja. , despiritualizacija dokumentacije. U nekim slučajevima (na primjer, za snimanje govorne konfuzije, rasuđivanja, temeljitosti razmišljanja) optimalno je koristiti snimanje na traku (diktofon).

Izuzetno je važno težiti specifičnom opisu simptoma i sindroma, odražavati objektivne manifestacije kliničkih znakova, precizno registrovati iskaze (neologizmi, klizanje, rezonovanje i dr.), a ne ograničavati se na apstraktnu kvalifikaciju simptoma i sindromi - "lijepljenje psihijatrijskih etiketa." Detaljan opis psihičkog stanja često omogućava, koristeći anamnestičke podatke, rekonstrukciju manje ili više složenog, ponekad dugotrajnog tromog ili suptilnog toka bolesti.

Posmatranje u psihijatrijskoj klinici mora biti posebno organizirano, promišljeno i ciljano. Ono bi implicitno trebalo da sadrži elemente teorijskog mišljenja i trebalo bi da ima za cilj pronalaženje značenja onoga što se posmatra. Promatranje nije bez subjektivnosti, jer se uočene činjenice mogu sagledati u duhu očekivanja posmatrača i zavise od njegovih svjesnih i nesvjesnih stavova. To zahtijeva odbacivanje ishitrenih, preuranjenih zaključaka i generalizacija, te kontrolu drugim metodama kako bi se povećala objektivnost posmatranja.

Pravilno vođen razgovor između doktora i pacijenta prilikom utvrđivanja pritužbi, prikupljanja anamnestičkih podataka i tokom psihopatološke studije ima psihoterapeutski učinak (kao što je katarzični), pomaže da se oslobode ili ublaže brojni strahovi, strepnje kod pacijenata, unutrašnja napetost, daje pravu orijentaciju i nadu u oporavak. Isto važi i za razgovore sa rodbinom pacijenta.

napomene:

Osobine ekspresivnih manifestacija psihe (mimika, geste, izraz očiju, držanje, modulacija glasa itd.) kod različitih psihičkih bolesti i njihova diferencijalno dijagnostička vrijednost prikazani su u dijelu „Izrazi lica, pantomimika i njihova patologija“.

Sa stanovišta psihološkog kontakta, inicijalni pregled je kao prvi sastanak... Prvi spoj je kada se doktor sretne sa pacijentom, a pacijent sa doktorom. Nije slučajno što sam prvi pregled uporedio sa prvim spojem. Očekivanja od prvog sastanka su uvijek velika... Ali upravo od prvog upoznavanja često zavisi dalja komunikacija između doktora i pacijenta, kada se može uspostaviti dugoročan i povjerljiv kontakt, a pacijent može pronaći NJEN VLASTITI DOKTOR. Specijalista i osoba kojoj verujete i kojoj se ne plašite. Ginekologa čiji posjet ne odgađate, već naprotiv, zovete iz bilo kojeg razloga i bez razloga. Doktor kome se ne stidite da postavite glupo pitanje i uvek ćete biti sigurni da ćete dobiti strpljivo i smireno objašnjenje. Sa medicinskog stajališta, primarni ljekarski pregled je najopsežniji i najduži (ako se obavlja pravilno) i traje od 30 minuta do sat vremena. Pregled počinje od trenutka kada žena uđe u ordinaciju, kako sedne i šta kaže. Žena je uvek nervozna kada dođe kod ginekologa... Žena je posebno nervozna kada dođe novom lekaru, novom ginekologu... Sve nepoznato obično izaziva strah, pa je neka anksioznost pred prvi odlazak ginekologu. sasvim prirodno, pogotovo s obzirom na intimnost ovog procesa, a pogotovo ako je ginekolog muškarac. Međutim, mnoge iskusne žene posebno biraju muškarca za ginekologa, smatrajući ga pažljivijim i profesionalnijim specijalistom. Žena gotovo uvijek doživljava osjećaj nesigurnosti, neugodnosti ili čak straha, a za nju je to stres, jer je riječ o vrlo delikatnoj temi koja se tiče intimnih organa i aspekata života. Neke žene zbog stidljivosti se stide i da pričaju o svojim problemima, a onda moraju da otkriju „sve svoje tajne” lekaru i podvrgnu preglede na najskrivenijim mestima tela. Ali zapamtite da nikome ništa ne dugujete, niti ste dužni nikome da se pravdate za okolnosti svog života, ili posebne seksualne hobije, ali ćete morati razgovarati o mnogim stvarima (čak i o vrlo intimnim) - tačnost informacije pomažu u ispravnoj dijagnozi... Ali stid se može prevladati razumijevanjem da se ne morate odmah skidati... Pacijent i ja imamo vremena da napravimo prvu procjenu jedno o drugom... Doktoru je teže, uvek prvi put vidi pacijentkinju, a da o njoj ništa ne zna... Pacijent ima više mogućnosti da shvati kakav je doktor. Pita svoje prijatelje i poznanike, čita doktorove misli i odgovore na njegovom ličnom sajtu na internetu i može da proceni doktorovu ličnost već prilikom prvog razgovora! Pacijentkinja može odbiti pregled kod ovog doktora i izabrati drugog ako joj se tokom razgovora doktor učini neugodnim... To je vaše pravo i neću vas osuđivati ​​za ovaj postupak... Dakle, naše upoznavanje počinje razgovorom . 1. RAZGOVOR (PROUČAVANJE ŽALBA I ŽIVOTNE ISTORIJE). Prvo razgovaram s vama, saslušam vaše žalbe. U isto vrijeme, uvijek sam zainteresiran tačno vaše žalbe, Vaše viđenje i osjećaj bolesti (a ne mišljenja i dijagnoze ljekara). Stoga, kada se pripremate za prvi termin, pokušajte analizirati – šta vas muči? Ti, i samo ti. Pokušajte zapamtiti gdje (sa kojim simptomima, nakon kojeg događaja su POČELI Vaši problemi)! Pokušajte unaprijed formulirati svoje pritužbe. Veoma je važno zapamtiti kada su se pojavile i kako se odvijaju Vaše menstruacije kada je bilo poslednja menstruacija. Zapamti vrijeme početka seksualne aktivnosti, broj seksualnih partnera, karakteristike seksualne aktivnosti i metode sprječavanja neželjene trudnoće. Potrebno je jasno navesti sve tvoje trudnoće završava porođajem, pobačajem ili pobačajem. I molim vas, nemojte svoju posjetu doktoru „izbacivati“ na sto nagomilanih testova i zaključaka. Postaviću vam pitanja koja se mogu činiti nebitnim, ponekad čak i nečuvenim, ali ove beznačajne sitnice (ili intimni detalji, a to uopšte nisu „sitnice“) često pomažu u postavljanju dijagnoze, jer su mnoge bolesti povezane sa životnim uslovima , posao, seksualna aktivnost, stres itd. Na pregledu kod ginekologa nema sramnih tema! Sve što mi kažete ostaće unutar zidova ove kancelarije, čuvaću sve vaše tajne. Stoga je na sva pitanja potrebno odgovoriti iskreno, jer je ključ uspjeha međusobna saradnja. I vrlo često se mnogi ženski problemi (na primjer, dugotrajni nemotivisani mučni bolovi u donjem dijelu trbuha, razdražljivost) povezuju s problemima u seksualnom životu... Nakon razgovora, proučavanja pritužbi i saznanja vaše anamneze, počinje ljekarski pregled . Da bi vas pregledao, doktor će morati da se skinete. Moj savjet je da kod ginekologa ne dolazite u odjeći koja se po dijelovima ne može skinuti (npr. kombinezon). U suprotnom, može se dogoditi da neko vrijeme morate biti potpuno goli (ovo mi neće smetati, ali hoćete li?) 2. LEKARSKI PREGLED. Inspekcija počinje studijom vaš tip tijela, priroda masnih naslaga, raspored i količina dlaka na tijelu, stanje kože i karakteristike izgleda, pregled štitne žlijezde i veliki limfni čvorovi, pregled i palpacija (osjećaj) vaše mlečne žlezde. One čine dio ženskog reproduktivnog sistema. Tip tijela, koža i raspored tjelesne masti, stanje i rast kose, štitna žlijezda i mliječne žlijezde mogu mnogo reći doktoru o pacijentkinji (hormonske promjene, kronične bolesti). 3. LEKARSKI GINEKOLOŠKI PREGLED. Tokom ove i narednih faza, moraćete da se skinete i sjednete u posebnu ginekološku stolicu. Njegov dizajn može biti drugačiji, ali suština je na kraju ista: žena sjedi u njemu, zavaljena ili ležeći, sa karlicom bliže prednjem rubu i sa široko raširenim nogama, podignuta i savijena u koljenima, gležnjevi. od kojih počivaju na posebnim štandovima. Nakon što ste zauzeli željeni položaj, pokušajte da se opustite što je više moguće - tako će vam biti udobnije i lakše i vama i doktoru. Brinula sam o tebi i kupila udoban, lijep i dosta skup ginekološki aparat (poljske proizvodnje, a Poljaci vole i poštuju žene). PREGLED VANJSKIH GENITALNIH ORGANA. Pregled na ginekološkoj stolici počinje pažljivim pregledom stanja spoljašnjih genitalija (perineum, klitoris, male i velike usne). Ponekad pregledam tkivo pod uvećanjem (kroz kolposkop). INTRAVAGINALNA INSPEKCIJA. Zatim provodim pregled pomoću ginekoloških ogledala, koji nam omogućavaju da pregledamo zidove vagine i grlića maternice, boju, količinu i prirodu iscjetka. Dimenzije ogledala su male i instrument se slobodno uklapa u vašu vaginu. Ako je pacijent još uvijek djevica, pregled u ogledalu se ne radi. Jedina prepreka i uzrok boli prilikom pregleda može biti Vaš strah, koji izaziva napetost u mišićima međice. Ako mirno pristupite pregledu i opustite mišiće međice, onda vam pregled neće praviti probleme... Prilikom pregleda u ogledalima uzima se materijal za laboratorijska istraživanja - bris na floru i bris na prisustvo patoloških ćelija (onkocitologija). 4. KOLPOSKOPIJA SA DIGITALNOM FOTOGRAFIJOM I DOKUMENTACIJOM SLIKA. Prilikom inicijalnog pregleda (i obavezno jednom godišnje) svim svojim pacijentima radim kolposkopiju - pregled grlića materice pod velikim uvećanjem, sa mogućnošću fotografisanja promijenjenih područja. Ovom metodom moguće je utvrditi eroziju grlića materice, leukoplakiju, papilomatozu i druge upalne ili onkološke promjene. Po potrebi, pod kontrolom kolposkopije, uzimam biopsija(mali komad tkiva specijalnim pincetom) promijenjenog područja i poslati materijal na histološki pregled (tkivo se na poseban način boji i proučava pod mikroskopom sa velikim uvećanjem) i postavlja se tačna dijagnoza. 5. ULTRAZVUČNA STUDIJA SA VAGINALNIM SENZOROM. Tokom transvaginalnog pregleda, senzor se ubacuje u vaginu. Ova metoda je jedna od vodećih i najpouzdanijih metoda istraživanja u ginekologiji. Senzor je u gotovo direktnom kontaktu sa organom koji se ispituje, tako da nema potrebe za punjenjem bešike, studiju ne ometaju gojaznost, adhezije, niti prisustvo ožiljaka na prednjem trbušnom zidu. Preciznost i kvalitet pregleda vaginalnom ultrazvučnom sondom je 10 puta veća od konvencionalnog ultrazvuka, koji ispituje karlične organe kroz trbušni zid, bolno ispunjavajući ženinu bešiku. 6. VAGINALNI GINEKOLOŠKI PREGLED. Nakon pregleda spekuluma i ultrazvuka karličnih organa nastupam bimanualni vaginalni pregled. Istovremeno, prsti desna ruka noseći sterilnu rukavicu, ubacuju se u vaginu, a lijevom rukom se kroz trbušni zid palpiraju unutrašnji polni organi (materica, jajnici, mjehur). Ako pacijent dovoljno opusti mišiće perineuma i trbušnog zida, postupak je bezbolan. REKTALNI PREGLED.Žene nakon 30 godina, a po indikacijama i ranije, podvrgavaju se digitalnom rektnom pregledu rektuma (pregled kroz anus - anus), koji omogućava precizniju procjenu stanja genitalnih organa i pravovremenu identifikaciju patologije rektuma. (hemoroidi, fisure, rak). Virgins također je potrebno pregledati na stolici (u prisustvu majke ili medicinske sestre), pregledavajući stanje vanjskih genitalija i himena, koji se nalazi na ulazu u vaginu. Unutrašnji organi pregledava se digitalnim pregledom kroz rektum, što omogućava doktoru da procijeni veličinu i stanje materice i dodataka. Djevojka zadržava nevinost tokom ovog istraživanja. Za ultrazvučni pregled djevice potrebno je PUNITI MJEHUR, jer je nemoguće uraditi ultrazvuk vagine djevojci koja nije seksualno aktivna. Žensko tijelo je složeno i potpuno ovisni o hormonima- podložna je fluktuacijama nivoa hormona, pa je često neophodna dodatne metode istraživanja, od kojih neke radimo sami u našem centru, a neka usmjeravamo u druge medicinske ustanove. Kvalificirani ginekolog samo uz vašu pomoć pomoći će vam da održite svoje zdravlje i ljepotu, odgodite starost i poboljšate kvalitetu života! I pažljivo analizirajte koji popis usluga vam nude za 50 - 70 grivna u drugom medicinskih centara ili pregledi „na prljavoj prozorskoj dasci „preko priključaka“. Nemojte štedjeti na najvrednijem – zdravlju intimnih organa... Ako idete u redovnu preporođajnu ambulantu, moraćete da se skinete četiri puta i u svakom ured plaća za razne usluge različitih specijalista i, kao rezultat, niko nije odgovoran za vas u cjelini (za vaše tijelo)!

Kandidat medicinskih nauka, akušer-ginekolog najviše kategorije
ginekolog endokrinolog i doktor ultrazvučne dijagnostike
SEMENJUTA Aleksandar Nikolajevič