11. POGLAVLJE INFEKTIVNE KOMPLIKACIJE BORBENIH HIRURŠKIH POVREDA

POGLAVLJE 20 BORBENA POVREDA GRUDNOG KOŠA. TORAKOABDOMINALNE RENE

POGLAVLJE 19 BORBENA POVREDA VRATA

POGLAVLJE 19 BORBENA POVREDA VRATA

Borbene povrede vrata uključuju povrede od vatrenog oružja(rane od metka, gelera, MVR, eksplozije), povredama bez vatrenog oružja(otvorene i zatvorene mehaničke ozljede, neprostrelne rane) i njihove različite kombinacije.

Vjekovima je učestalost borbenih rana na vratu ostala nepromijenjena i iznosila je samo 1-2%. Na ovu statistiku je u velikoj meri uticala visoka stopa smrtnosti ranjenih u vrat na bojnom polju, koja je u patološkom profilu dostigla 11-13%. Zbog poboljšanja sredstava ličnu zaštitu vojnog osoblja (kacige i panciri) i njihove brze avio-medicinske evakuacije, udio rana na vratu u oružanim sukobima posljednjih godina iznosio je 3-4%.

Po prvi put u svijetu sumirano je najpotpunije iskustvo u liječenju borbenih rana na vratu N.I. Pirogov tokom Krimskog rata (1853-1856). Tokom Drugog svetskog rata domaći ORL specijalisti ( IN AND. Voyachek, K.L. Khilov, V.F. Undrits, G.G. Kulikovsky) razvijen je sistem i principi etapnog tretmana ranjenika u vrat. Međutim, zbog suzdržanog stava prema ranim hirurškim intervencijama, stopa mortaliteta od rana na vratu u uznapredovalim fazama medicinske evakuacije premašila je 54%, a gotovo 80% ranjenika razvilo je teške komplikacije.

U lokalnim ratovima i oružanim sukobima druge polovine 20. stoljeća. Taktika liječenja i dijagnostike za ranjenike u vrat dobila je aktivan karakter s ciljem brzog i potpunog otklanjanja svih mogućih vaskularnih i organskih oštećenja (taktika obavezne dijagnostičke revizije unutarnjih struktura). Kada je ova taktika korišćena tokom Vijetnamskog rata, stopa smrtnosti od dubokih rana na vratu pala je na 15%. U sadašnjoj fazi u liječenju borbenih rana na vratu velika vrijednost ima ranu specijaliziranu negu, tokom koje stopa smrtnosti među ranjenima u vrat ne prelazi 2-6% ( Yu.K. Yanov, G.I. Burenkov, I.M. Samokhvalov, A.A. Zavrazhnov).

19.1. TERMINOLOGIJA I KLASIFIKACIJA POVREDA VRATA

Prema opšti principi klasifikacije borbenih hirurških trauma variraju izolovane, višestruke i kombinovane povrede (rane) vrata. Izolirano naziva se povreda vrata (rana) kod koje je jedno oštećenje. Zovu se višestruke lezije unutar cervikalne regije višestruko povreda (rana). Istovremeno oštećenje vrata i drugih anatomskih dijelova tijela (glava, grudni koš, trbuh, karlica, grudni i lumbalni dio kičme, udovi) naziva se kombinovano povreda (rana). U slučajevima kada je kombinovana povreda vrata uzrokovana jednim RS (najčešće kombinovana povreda glave i vrata, vrata i grudnog koša), za jasnu predstavu o toku kanala rane preporučljivo je istaknuti cervikocerebralni(cervikofacijalni, cervikokranijalni) i cervikotorakalni povrede.

Prostrelne i neprostrelne rane tu su vratovi površno ne proteže se dublje od potkožnog mišića (m. platis-ma), i duboko, šireći se dublje od njega. Duboke rane, čak i bez oštećenja žila i organa vrata, mogu imati težak tok i završiti razvojem teških IO.

Unutar cervikalnog područja može doći do oštećenja mekane tkanine i unutrašnje strukture. TO unutrašnje strukture vrata uključuju glavne i sekundarne žile (karotidne arterije i njihove grane, vertebralne arterije, unutrašnje i vanjske jugularne vene, subklavijske žile i njihove grane), šuplje organe (larinks, dušnik, ždrijelo, jednjak), parenhimske organe (štitnjača, pljuvačne žlijezde), vratna kičma i kičmena moždina, periferni nervi (vagusni i frenični nervi, simpatički trup, korijeni cervikalnog i brahijalnog pleksusa), podjezna kost, torakalni limfni kanal. Za morfološke i nozološke karakteristike povreda unutrašnjih struktura vrata koriste se privatne klasifikacije (poglavlja 15, 18, 19, 23).

Na osnovu prirode kanala rane, ozljede vrata se dijele na slijepo, kroz (segmentalno, dijametralno, transcervikalno- prolaz kroz sagitalnu ravan vrata ) i tangente (tangencijalne)(Sl. 19.1).

Također je potrebno uzeti u obzir lokalizaciju kanala rane u odnosu na one koje je predložio N.I. Pirogov tri zone vrata(Sl. 19.2).

Rice. 19.1. Klasifikacija rana na vratu prema prirodi kanala rane:

1 - slijepa površinska; 2 - slijepa duboka; 3 - tangenta; 4 - kroz

segmentalno; 5 - kroz dijametralno; 6 - kroz transcervikalno

Rice. 19.2. Područja vrata

Zona I , koji se često naziva gornjim otvorom grudnog koša, nalazi se ispod krikoidne hrskavice do donje granice vrata. Zona II nalazi se u srednjem dijelu vrata i proteže se od krikoidne hrskavice do linije koja spaja uglove donja vilica. Zona III nalazi se iznad uglova donje čeljusti do gornje granice vrata. Potreba za takvom podjelom nastaje zbog sljedećih odredbi, koje imaju značajan utjecaj na izbor hirurške taktike: prvo, značajna razlika između zonske lokalizacije rana i učestalosti oštećenja unutrašnjih struktura vrata; drugo, fundamentalna razlika u metodama za dijagnosticiranje opsega oštećenja i operativnog pristupa žilama i organima vrata u tim područjima.

Više od 1/4 svih rana na vratu prati razvoj po život opasne posljedice (nastavak vanjskog i orofaringealnog krvarenja, asfiksija, akutna cerebralnu cirkulaciju, zračna embolija, uzlazni edem moždanog stabla), što može dovesti do smrti u prvim minutama nakon ozljede.

Svi navedeni dijelovi klasifikacije prostrijelnih i neprostrelnih rana na vratu (tabela 19.1) služe ne samo za ispravnu dijagnozu, već su i odlučujući u izboru racionalnog liječenja i dijagnostičke taktike (posebno dijelovi koji opisuju priroda rane, lokacija i priroda kanala rane).

Mehaničke povrede vratovi nastaju usled direktnog udara u predelu vrata (udar tupim predmetom), prilikom oštrog hiperekstenzije i rotacije vrata (izloženost udarnom talasu, pad sa visine, eksplozija u oklopnim vozilima) ili gušenja (u toku borbe prsa u prsa). U zavisnosti od stanja kože, mogu biti mehaničke povrede vrata zatvoreno(sa integritetom kože) I otvoren(sa stvaranjem zjapećih rana). Najčešće su mehaničke ozljede vrata praćene oštećenjem vratne kičme i kičmene moždine (75-85%). Zatvorene ozljede larinksa i dušnika su rjeđe (10-15%), koje su u polovini slučajeva praćene razvojem dislokacije i stenotske asfiksije. Mogu se javiti kontuzije glavnih arterija vrata (3-5%) koje dovode do njihove tromboze s naknadnim akutnim cerebrovaskularnim infarktom, kao i trakcijskim ozljedama perifernih nerava(korijeni cervikalnog i brahijalnog pleksusa) - 2-3%. U izoliranim slučajevima, kod zatvorenih ozljeda vrata, dolazi do rupture ždrijela i jednjaka.

Tabela 19.1. Klasifikacija prostrelnih i neprostrelnih rana na vratu

Primjeri dijagnoze rana i ozljeda vrata:

1. Tangencijalna površinska rana mekih tkiva prve zone vrata lijevo.

2. Slepa duboka rana mekih tkiva II zone vrata desno.

3. Metak kroz segmentnu ranu zona I i II vrata na lijevoj strani sa oštećenjem opće karotidna arterija i unutrašnja jugularna vena. Nastavak vanjskog krvarenja. Akutni masivni gubitak krvi. Traumatski šok drugog stepena.

4. Šrapnel više površinskih i dubokih rana zona II i III vrata sa prodornom ranom hipofarinksa. Kontinuirano orofaringealno krvarenje. Asfiksijska asfiksija. Akutni gubitak krvi. Traumatski šok prvog stepena. ODN II-III stepen.

5. Zatvorena povreda vrata sa oštećenjem larinksa. Dislokacija i stenotska asfiksija. ARF II stepen.

19.2. KLINIČKI I OPŠTI PRINCIPI DIJAGNOSTIKOVANJA POVREDA VRATA

Klinička slika rana i mehaničke traume vrata zavisi od prisustva ili odsustva oštećenja unutrašnje strukture.

Šteta samo meka tkiva vrata uočeno u 60-75% slučajeva borbene traume vrata. U pravilu su predstavljene slijepim površinskim i dubokim ranama od gelera (slika 19.3 boja i ilustracija), tangencijalnim i segmentnim ranama od metaka, površinskim ranama i modricama uslijed mehaničke traume. Povrede mekih tkiva karakterišu zadovoljavajuće opšte stanje ranjen. Lokalne promjene se manifestuju oticanjem, napetošću mišića i bolom u predjelu rane ili na mjestu udarca. U nekim slučajevima se opaža blago vanjsko krvarenje iz rana na vratu ili se formira opušteni hematom duž kanala rane. Treba imati na umu da kod površinskih prostrijelnih rana (obično tangencijalnih prostrelnih rana), zbog energije bočnog udara, može doći do oštećenja unutrašnjih struktura vrata, koje u početku nemaju nikakve kliničke manifestacije a dijagnosticiraju se već u pozadini razvoja teških komplikacija (akutni cerebrovaskularni infarkt s kontuzijom i trombozom zajedničke ili unutrašnje karotidne arterije, tetrapareza s nagnječenjem i uzlaznim oticanjem cervikalnih segmenata kičmene moždine, stenotska asfiksija s kontuzijom i oticanjem subglotičnog prostora larinksa).

Klinička slika oštećenje unutrašnjih struktura vrata određuje se prema tome koje su žile i organi oštećeni ili kombinacija ovih oštećenja. Najčešće (u 70-80% slučajeva) unutrašnje strukture su oštećene kada je druga zona vrata ozlijeđena, posebno dijametralno (u 60-70% slučajeva) i transcervikalno (u 90-95% slučajeva). slučajevima) tok kanala rane. Kod 1/3 ranjenika dolazi do oštećenja dvije ili više unutrašnjih struktura vrata.

Za štetu velike žile vrata karakterizira intenzivno vanjsko krvarenje, rana na vratu u projekciji vaskularnog snopa, napeti intersticijski hematom i opći klinički znaci gubitka krvi (hemoragični šok). Vaskularne povrede u cervikotorakalnim ranama u 15-18% slučajeva praćene su formiranjem medijastinalnog hematoma ili totalnim krvarenjem. Prilikom auskultacije hematoma na vratu mogu se čuti vaskularni zvukovi koji ukazuju na stvaranje arteriovenske anastomoze ili lažne aneurizme. Sasvim specifični znakovi oštećenja zajedničkih i unutrašnjih karotidnih arterija su kontralateralna hemipareza, afazija i Claude Bernard-Horner sindrom. Kada su subklavijske arterije ozlijeđene, dolazi do odsustva ili slabljenja pulsa u radijalnim arterijama.

Glavni fizički simptomi ozljede šuplji organi (larinks, dušnik, ždrijelo i jednjak) su disfagija, disfonija, dispneja, ispuštanje zraka (sline, pijane tekućine) kroz ranu na vratu, rašireni ili ograničeni potkožni emfizem područja vrata i gušenje. Svaki drugi ranjenik sa ovakvim povredama doživi i orofaringealno krvarenje, hemoptizu ili pljuvanje krvi. Kasnije (2-3. dana) prodorne povrede šupljih organa vrata manifestuju se simptomima teške infekcija rane(celulitis vrata i medijastinitis).

U slučaju povrede vratne kičme i kičmene moždine najčešće se opaža tetraplegija (Brown-Séquardov sindrom) i curenje likvora iz rane. Šteta vratne nerve može se posumnjati po prisustvu parcijalnih motoričkih i senzornih poremećaja na strani gornji udovi(brahijalni pleksus), pareza mišića lica (facijalnog živca) i glasnih žica (vagus ili povratni nerv).

Povrede štitne žlijezde karakterizirano intenzivnim vanjskim krvarenjem ili stvaranjem napetog hematoma, pljuvačne (submandibularne i parotidne) žlijezde- krvarenje

i nakupljanje pljuvačke u rani. U slučaju oštećenja uočava se limforeja iz rane ili stvaranje hilotoraksa (sa cervikotorakalnim ranama) koje se javljaju 2-3.

Klinička dijagnoza povreda krvnih sudova i organa vrata nije teška kada postoje pouzdani znakovi oštećenja unutrašnjih struktura : stalno vanjsko ili orofaringealno krvarenje, sve veći intersticijski hematom, vaskularni šumovi, oslobađanje zraka, pljuvačke ili cerebrospinalne tekućine iz rane, Brown-Séquardova paraliza. Ovi znakovi se javljaju kod ne više od 30% ranjenika i apsolutna su indikacija za hitne i hitne hirurške intervencije. Ostatak ranjenika, čak i u potpunom odsustvu bilo kakvih kliničkih manifestacija povreda unutrašnjih struktura, zahtijeva kompleks dodatnih (radiološki i endoskopski) istraživanja.

Među metodama radiološke dijagnostike najjednostavnija je i najpristupačnija Rendgenski snimak vrata u frontalnoj i bočnoj projekciji. Rendgenski snimci mogu otkriti strana tijela, emfizem perivisceralnih prostora, frakture pršljenova, hioidne kosti i laringealne (posebno kalcificirane) hrskavice. Koristi se za dijagnostiku ozljeda ždrijela i jednjaka oralna kontrastna fluoroskopija (radiografija), ali teško i izuzetno teško stanje većine ozlijeđenih u vrat ne dozvoljava primjenu ove metode. Angiografija kroz kateter umetnut u luk aorte pomoću Seldingerove metode, je „zlatni standard“ u dijagnostici oštećenja četiri glavne arterije vrata i njihovih glavnih grana. Ako je dostupna odgovarajuća oprema, angiografijom se može obaviti endovaskularna kontrola krvarenja iz vertebralne arterije i distalnih grana vanjske karotidne arterije, koji su teško dostupni za otvorenu intervenciju. Ima neosporne prednosti u proučavanju žila vrata (brzina, visoka rezolucija i sadržaj informacija, i što je najvažnije - minimalna invazivnost). spiralni CT (SCT) sa angiokontrastom. Glavni simptomi vaskularne ozljede na SC tomogramima su ekstravazacija kontrasta, tromboza posebnog dijela žile ili njegova kompresija paravazalnim hematomom i formiranje arteriovenske fistule (slika 19.4).

U slučaju povreda šupljih organa vrata, na SC tomogramima može se uočiti raslojavanje plinova u periviskalnim tkivima, oticanje i zadebljanje njihove sluznice, deformacija i suženje vazdušnog stuba.

Rice. 19.4. SCT sa angiokontrastom kod ranjenika s marginalnim oštećenjem zajedničke karotidne arterije i unutrašnje jugularne vene: 1 - pomak jednjaka i larinksa intersticijskim hematomom; 2 - formiranje hematoma u prevertebralnom prostoru; 3 - arteriovenska fistula

Specifičnije metode za dijagnosticiranje ozljeda šupljih organa vrata su endoskopski pregledi. At direktna faringolaringoskopija(što se može izvesti laringoskopom ili jednostavnom lopaticom) apsolutni znak prodorne rane u ždrijelo ili larinks je vidljiva rana sluznica, indirektni znaci- nakupljanje krvi u hipofarinksu ili povećanje supraglotičnog edema. Slični simptomi oštećenja šupljih organa vrata otkrivaju se tokom fibrolaringotraheo- I fibrofaringoezofagoskopija.

Koriste se i za proučavanje stanja mekih tkiva, velikih krvnih žila i kičmene moždine. nuklearna MRI , Ultrazvučno skeniranje i doplerografija. Za dijagnosticiranje dubine i smjera kanala rane na vratu, samo u operacijskoj sali (zbog opasnosti od nastavka krvarenja) može se pregled rane sondom.

Treba napomenuti da se većina gore navedenih dijagnostičkih metoda može izvesti samo u fazi obezbeđivanja poljoprivrednih proizvoda . Ovo

Ova okolnost je jedan od razloga za primenu dijagnostičke hirurgije kod ranjenika u vrat - revizije internih struktura. Savremeno iskustvo u pružanju hirurške nege u lokalnim ratovima i oružanim sukobima pokazuje da je dijagnostička revizija obavezna za sve duboko slepe, kroz dijametralne i transcervikalne rane II zone vrata, čak i ako su rezultati instrumentalnog pregleda negativni. Za ranjenike s ranama lokaliziranim u zoni I i/ili III vrata bez kliničkih simptoma oštećenja vaskularnih i organskih formacija, preporučljivo je podvrgnuti se rendgenskoj i endoskopskoj dijagnostici, a operirati ih tek nakon utvrđivanja instrumentalnih znakova oštećenja. na unutrašnje strukture. Racionalnost ovakvog pristupa u liječenju borbenih rana na vratu proizlazi iz sljedećih razloga: zbog relativno većeg anatomskog obima i niske zaštite II zone vrata, rane se javljaju 2-2,5 puta češće od ozljeda. u druge zone. U isto vrijeme, oštećenje unutrašnjih struktura vrata s ranama u zoni II uočava se 3-3,5 puta češće nego u zonama I i III; Tipičan hirurški pristup za reviziju i hiruršku intervenciju na žilama i organima II zone vrata je niskotraumatičan, rijetko je praćen značajnim tehničkim poteškoćama i ne oduzima puno vremena. Dijagnostički pregled unutrašnjih struktura vrata obavlja se uz poštovanje svih pravila hirurške intervencije: u opremljenoj operacionoj sali, pod opšta anestezija(endotrahealna intubaciona anestezija), uz učešće punopravnih hirurških (najmanje dvomedicinskih) i anestezioloških timova. Obično se izvodi iz pristupa duž unutrašnje ivice sternokleidomastoidnog mišića sa strane lokacije rane (slika 19.5). U tom slučaju se ranjenik stavlja na leđa sa potporom ispod lopatica, a glava mu se okreće u smjeru suprotnom od strane hirurške intervencije.

Ako se tokom operacije posumnja na kontralateralnu ozljedu, onda se sličan pristup može izvesti i na suprotnoj strani.

Unatoč velikom broju negativnih rezultata dijagnostičkog pregleda unutrašnjih struktura vrata (do 57%), ova hirurška intervencija omogućava u gotovo svim slučajevima pravovremenu tačnu dijagnozu i izbjegavanje ozbiljnih komplikacija.

Rice. 19.5. Pristup za dijagnostički pregled unutrašnjih struktura u zoni II vrata

19.3 OPŠTI PRINCIPI LIJEČENJA POVREDA VRATA

Prilikom pružanja pomoći ranjenima u vrat potrebno je riješiti sljedeće glavne zadatke:

Otkloniti po život opasne posljedice ozljede (traume)

Vratovi; vraćanje anatomskog integriteta oštećenih unutrašnjih struktura; spriječiti moguće (zarazne i neinfektivne) komplikacije i stvoriti optimalne uslove za zacjeljivanje rana. Po život opasne posljedice rane (gušenje, stalno vanjsko ili orofaringealno krvarenje i sl.) uočene su kod svake četvrte osobe ranjene u vrat. Njihovo liječenje zasniva se na hitnim manipulacijama i operacijama koje se izvode bez njih

preoperativna priprema, često bez anestezije i paralelno sa mjerama reanimacije. Otklanjanje gušenja i obnavljanje prohodnosti gornjih dišnih puteva provodi se najpristupačnijim metodama: trahealna intubacija, tipična traheostomija, atipična traheostomija (konikotomija, umetanje endotrahealne cijevi kroz zjapeću ranu larinksa ili traheje). Zaustavljanje vanjskog krvarenja u početku se radi privremenim metodama (ubacivanjem prsta u ranu, čvrsto tamponiranje rane gazom ili Foley kateterom), a zatim se izvode tipični pristupi oštećenim žilama uz konačnu hemostazu koja se provodi ligacijom. ili izvođenje rekonstruktivne operacije (vaskularni šav, vaskularna plastika).

Za pristup žilama zone II vrata (karotidne arterije, grane vanjske karotidne i subklavijske arterije, unutrašnja jugularna vena) koristi se široki rez duž medijalne ivice sternokleidomastoidnog mišića na strani ozljede (Sl. 19.5). Pristup krvnim žilama prve zone vrata (brahiocefalni trup, supklavijske žile, proksimalni dio lijeve zajedničke karotidne arterije) omogućen je kombiniranim, prilično traumatskim rezovima sa piljenjem klavikule, sternotomijom ili torakosternotomijom. Pristup sudovima koji se nalaze blizu baze lubanje (u zoni III vrata) postiže se podjelom sternokleidomastoidnog mišića ispred njegovog pričvršćenja za mastoidni nastavak i/ili dislociranjem temporomandibularnog zgloba i pomjeranjem mandibule prema naprijed.

Kod pacijenata ranjenih u vrat bez životno opasnih posljedica ozljede, hirurška intervencija na unutrašnjim strukturama izvodi se tek nakon preoperativne pripreme (trahealna intubacija i mehanička ventilacija, dopuna volumena krvi, umetanje sonde u želudac i dr.). Pristup se po pravilu koristi duž unutrašnjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića na strani ozljede, što omogućava pregled svih glavnih žila i organa vrata. Kod kombinovanih povreda (trauma) osnovni princip je hijerarhija hirurških intervencija u skladu sa dominantnom povredom.

Da bi se obnovio integritet oštećenih unutrašnjih struktura vrata, koriste se sljedeće vrste kirurških intervencija.

Velike žile vrata restauriran bočnim ili kružnim vaskularnim šavom. Za nepotpune rubne nedostatke vaskularni zid Koristi se autovenski flaster, a za potpune opsežne defekte koristi se autovenski grafting. Za prevenciju ishemije

oštećenja mozga koja mogu nastati u periodu obnove karotidnih arterija (posebno kod otvorenog Willisovog kruga), koriste se intraoperativna privremena protetika. Obnova zajedničkih i unutrašnjih karotidnih arterija je kontraindicirana u slučajevima kada nema retrogradnog protoka krvi kroz njih (znak tromboze distalnog korita unutrašnje karotidne arterije).

Bez ikakvih funkcionalnih posljedica moguća je unilateralna ili bilateralna ligacija vanjskih karotidnih arterija i njihovih grana, jednostrano podvezivanje vertebralne arterije i unutrašnje jugularne vene. Podvezivanje zajedničkih ili unutrašnjih karotidnih arterija prati 40-60% mortaliteta, a polovina preživjelih ranjenika razvije perzistentni neurološki deficit.

U nedostatku akutnog masivnog gubitka krvi, opsežne traumatske nekroze i znakova infekcije rane, rane ždrijela i jednjaka moraju se zašiti dvorednim šavom. Preporučljivo je pokriti liniju šava susjednim mekim tkivima (mišići, fascije). Restorativne intervencije nužno završavaju ugradnjom tubularnih (po mogućnosti dvolumenskih) drenaža i umetanjem sonde u želudac kroz nos ili piriformni sinus ždrijela. Primarni šav šupljih organa kontraindiciran je kod razvoja flegmona vrata i medijskog astinitisa. U takvim slučajevima se radi: VChO rana na vratu od širokih rezova uz upotrebu protuupalnih blokada velikog volumena; područje kanala rane i medijastinalnog tkiva dreniraju se širokim dvolumenskim cijevima; gastrostomija ili jejunostomija radi se kako bi se osigurala enteralna ishrana; male rane šupljih organa (do 1 cm dužine) slabo su nabijene turundama od masti, a u slučajevima opsežnih rana jednjaka (defekt zida, nepotpun i potpuni presjek) - uklanja se njegov proksimalni dio u obliku kraja ezofagostomija, a distalni dio se čvrsto zašije.

Male rane (do 0,5 cm) larinksa i traheje ne smiju se zašiti i liječiti dreniranjem oštećenog područja. Opsežne laringotrahealne rane podvrgavaju se ekonomičnom primarnom kirurškom liječenju uz restauraciju anatomske strukture oštećenog organa na T-oblika ili linearnih stentova. O pitanju izvođenja traheostomije, larinksa ili traheopeksije odlučuje se pojedinačno, ovisno o obimu laringotrahealnog oštećenja, stanju okolnih tkiva i izgledima za brzu obnovu spontanog disanja. Ukoliko nema uslova za ranu rekonstrukciju larinksa, radi se traheostomija

nivou 3-4 trahealna prstena, a operacija se završava formiranjem laringofisure šivanjem rubova kože i zidova larinksa tamponadom njegove šupljine po Mikuliczu.

Rane štitne žlijezde zašiven hemostatskim šavovima. Zgnječena područja se reseciraju ili se radi hemistrumektomija. Za rane od vatrenog oružja submandibularna pljuvačna žlezda, kako bi se izbjeglo stvaranje pljuvačnih fistula, bolje ih je potpuno ukloniti.

Šteta torakalni limfni kanal na vratu se obično liječe previjanjem rane. Komplikacije tokom oblačenja se u pravilu ne primjećuju.

Osnova za prevenciju i stvaranje komplikacija optimalni uslovi Za zacjeljivanje rana od borbenih rana na vratu potrebna je operacija - PHO. U odnosu na povrede vrata, PCO ima niz karakteristika koje proizilaze iz patomorfologije povrede i anatomske strukture cervikalne regije. Prvo, može se izvesti kao samostalna operacija disekcije - ekscizija neživog tkiva (uz kliničko i instrumentalno isključenje svih mogućih oštećenja organa i krvnih žila, odnosno kada su ozlijeđena samo meka tkiva vrata). Drugo, uključite oboje hirurška intervencija na oštećenim sudovima i organima vrata , dakle dijagnostička revizija unutrašnje strukture vrata.

Radeći PSO rana mekog tkiva na vratu, njegove faze su sljedeće:

Racionalno seciranje otvora kanala rane radi zarastanja (formiranje tankog kožnog ožiljka);

Uklanjanje površinski lociranih i lako dostupnih stranih tijela;

Zbog prisustva važnih anatomske formacije(sudovi, nervi) u ograničenom području - pažljivo i ekonomično izrezivanje neživog tkiva;

Optimalna drenaža kanala rane.

Dobra prokrvljenost cervikalne regije, odsustvo znakova infekcije rane i mogućnost naknadnog liječenja unutar zidova jedne zdravstvene ustanove omogućavaju da se postoperativno liječenje rana na vratu završi nanošenjem primarnog šava na kožu. Kod ovakvih ranjenika drenaža svih formiranih džepova vrši se tubularnim, po mogućnosti dvolumenskim drenažama. Nakon toga, frakcijski (najmanje 2 puta dnevno) ili konstantni (kao dotok)

drenaža oseke) ispiranje šupljine rane antiseptičkim rastvorom 2-5 dana. Ako se nakon PSO rana na vratu formiraju opsežni defekti tkiva, tada se žile i organi koji zjape u njima (ako je moguće) prekrivaju netaknutim mišićima, u nastale šupljine i džepove ubacuju se gaze natopljene mastima rastvorljivom u vodi i koža preko salvete je spojena rijetkim šavovima. Naknadno se može uraditi: ponovljeni PSO, primena primarnih odloženih ili sekundarnih (ranih i kasnih) šavova, uklj. i presađivanje kože.

Hirurška taktika u odnosu na stranih tela u vratu zasniva se na "kvartarnoj šemi" V.I. Voyachek (1946). Sva strana tijela vrata dijele se na lako dostupna i teško dostupna, a prema reakciji koje izazivaju - na ona koja izazivaju bilo kakve poremećaje i ona koja ih ne izazivaju. Ovisno o kombinaciji topografije i patomorfologije stranih tijela moguća su četiri pristupa njihovom uklanjanju.

1. Lako dostupan i izazivanje poremećaja a - uklanjanje je obavezno tokom primarne hirurške intervencije.

2. Lako dostupan i ne izaziva smetnje - uklanjanje je indicirano u povoljnim uslovima ili uz upornu želju ranjenika.

3. Teško dostupno i praćeno poremećajima odgovarajućih funkcija - uklanjanje je indicirano, ali uz izuzetan oprez, od strane kvalifikovanog specijaliste iu specijalizovanoj bolnici.

4. Teško dohvatljiv i ne stvara probleme - operacija je ili kontraindikovana ili se izvodi kada prijeti teške komplikacije.

19.4. POMOĆ U FAZAMA MEDICINSKE EVAKUACIJE

Prva pomoć. Asfiksija se otklanja čišćenjem usta i ždrijela salvetom, uvođenjem zračnog kanala (cijev za disanje TD-10) i stavljanjem ranjenika u fiksiran položaj „sa strane“ na strani rane. Vanjsko krvarenje se u početku zaustavlja digitalnim pritiskom na žilu u rani. Zatim se nalaže pritisni zavoj sa kontra potporom kroz ruku (sl. 19.6 ilustracija u boji). Kada je ranjen

Vratna kičma se imobilizira ogrličnim zavojem sa velikom količinom vate oko vrata. Na rane se stavlja aseptični zavoj. U svrhu ublažavanja bolova, analgetik (Promedol 2% -1,0) se ubrizgava intramuskularno iz cijevi šprica.

Prije medicinska pomoć. Otklanjanje asfiksije provodi se istim metodama kao i pri pružanju prve pomoći. U slučajevima razvoja opstruktivne i valvularne asfiksije, bolničar radi konikotomiju ili se u njihov lumen ubacuje traheostomska kanila kroz zjapeću ranu larinksa ili dušnika. Po potrebi se izvodi mehanička ventilacija pomoću ručnog aparata za disanje i udiše se kisik. Ako se vanjsko krvarenje nastavi, vrši se čvrsta tamponada rane, stavlja se pritisni zavoj sa kontra potporom kroz ruku ili merdevinasta udlaga (slika 19.7 ilustracija u boji). Za ranjenike sa znacima teškog gubitka krvi, intravenozno davanje rastvori koji zamenjuju plazmu (400 ml 0,9% rastvora natrijum hlorida ili drugih kristaloidnih rastvora).

Prva pomoć. U oružanom sukobu Prva medicinska pomoć smatra se predevakuacionom pripremom za vazdušno-medicinsku evakuaciju teško ranjenih u vrat direktno u I. ešalon MVG za pružanje rane specijalističke hirurške pomoći. U ratu velikih razmjera Nakon ukazane prve medicinske pomoći, svi ranjenici se evakuišu u sanitetski bolnicu (omedo).

U hitnim mjerama prve pomoći potrebni su ranjenici sa po život opasnim posljedicama ozljede vrata (gušenje, tekuće vanjsko ili orofaringealno krvarenje). U uslovima svlačionice hitno se izvode: u slučaju problema s disanjem - trahealna intubacija (u slučaju stenozne asfiksije), atipična (slika 19.8 kolor ilustracija) ili tipična traheostomija (u slučajevima razvoja opstruktivne ili valvularne asfiksije) , saniranje traheobronhalnog stabla i davanje fiksiranog položaja „na stranu“ na strani rane (sa asfiksijom); kod vanjskog krvarenja iz žila vrata staviti pritisni zavoj sa kontra potporom kroz ruku ili merdevine udlaga, ili čvrstu tamponadu rane po Beeru (sa šivanjem kože preko tampona). U slučaju orofaringealnog krvarenja, nakon traheostomije ili trahealne intubacije, vrši se čvrsta tamponada orofaringealne šupljine;

Za sve duboke rane na vratu - transportna imobilizacija vrata Chance ovratnikom ili Bašmanovom udlagom (vidi poglavlje 15) kako bi se spriječilo ponovno krvarenje i/ili pogoršanje težine mogućih ozljeda vratne kičme; u slučajevima traumatskog šoka - infuzija otopina koje zamjenjuju plazmu, primjena glukokortikoidnih hormona i analgetika; kod kombinovanih povreda sa oštećenjem drugih delova tela - otklanjanje otvorenog ili tenzionog pneumotoraksa, zaustavljanje spoljašnjeg krvarenja druge lokacije i transportna imobilizacija kod preloma karličnih kostiju ili udova. Ranjena sa znacima oštećenja unutrašnjih struktura vrata, ali bez životno opasnih posledica povrede potrebna je prioritetna evakuacija radi pružanja specijalizirane hirurške skrbi za hitne indikacije. Mjere prve pomoći za takve ranjenike pružaju se u trijažnom šatoru i sastoje se od ispravljanja labavih zavoja, imobilizacije vrata, primjene analgetika, antibiotika i tetanus toksoida. S razvojem šoka i gubitka krvi, bez odlaganja evakuacije ranjenika, uspostavlja se intravenska primjena otopina koje zamjenjuju plazmu.

Ostali su ranjeni u vrat pruža se prva medicinska pomoć u redu u trijažnoj sali sa evakuacijom u 2.-3. stadijumu (koriguju se zalutali zavoji, daju analgetici, antibiotici i tetanus toksoid).

Kvalificirani zdravstvenu zaštitu. U oružanom sukobu uz utvrđenu aviomedicinsku evakuaciju, ranjenici iz sanitetskih četa upućuju se direktno u 1. ešalon MVG. Prilikom dostavljanja ranjenika u vrat Omedbu (Omedo SpN), oni nastupaju priprema za evakuaciju u okviru prve medicinske pomoći. Kvalifikovanu hiruršku njegu pružaju samo vitalni znaci i po obimu prva faza programiranih višestepenih taktika liječenja- „kontrola oštećenja“ (vidi Poglavlje 10). Asfiksija se eliminiše trahealnom intubacijom, izvođenjem tipične (slika 19.9 ilustracija u boji) ili atipične traheostomije. Privremeno ili trajno zaustavljanje krvarenja vrši se nanošenjem vaskularnog šava, podvezivanje žile ili čvrsta tamponada oštećenog područja, ili privremena protetika karotidnih arterija (slika 19.10 ilustracija u boji). Daljnja infekcija mekih tkiva vrata sa sadržajem šupljih organa

Povrede vrata može biti zatvorena ili otvorena. Zatvorene ozljede vrata nastaju udarcem bilo kojim tupim predmetom, uslijed čega se oštećuju meka tkiva, formira se hematom, a ako su oštećeni larinks, dušnik i jednjak, može doći do oštećenja integriteta ovih organa.

Otvoreno oštećenje je posljedica rane uzrokovane reznim ili ubodnim instrumentom, mogu se oštetiti velike žile vrata, što je praćeno obilnim krvarenjem. Prostrelne rane također mogu uzrokovati opsežno uništenje vratnih organa. Lako je odrediti stepen oštećenja od posjekotina; teže je to učiniti kod ubodnih rana, a posebno kod prostrelnih rana.

Kod ozljede vrata najvažnija su oštećenja žila vrata i štitne žlijezde, larinksa i oštećenja dušnika, ždrijela, jednjaka, kičme i kičmene moždine. Sve ove povrede mogu se kombinovati jedna sa drugom i sa povredama lica, lobanje i prsa.

Simptomi. Zbog prisustva vena na vratu koje se prilikom oštećenja ne kolabiraju, njihova povreda može biti praćena ulaskom zraka u srce kroz venu (vazdušna embolija). U trenutku ozljede može se pojaviti zvižduk pri usisu zraka u venu, a prilikom izdisaja rana se puni pjenastom krvlju. Kada značajna količina zraka uđe kroz ozlijeđenu venu

Poslednji ulazi desno srce, što dovodi do teške srčane disfunkcije (bljedilo, oslabljen puls, plitko disanje) i brze smrti pacijenta. Ozljede karotidnih, supraklavikularnih arterija i štitne žlijezde mogu uzrokovati jako krvarenje ili uzrokovati stvaranje pulsirajućeg hematoma i aneurizme. Sekundarno krvarenje je uobičajeno kada se u rani razvije infekcija. Krvarenje može biti vanjsko, u intersticijske prostore (uzrokujući kompresiju organa, posebno dušnika) i u šuplje organe. Ako je karotidna arterija oštećena, može doći i do poremećaja cerebralne cirkulacije. Simptomi oštećenja karotidne arterije, osim krvarenja, mogu uključivati ​​pulsirajuće otekline na vratu, kontinuirano zvonjenje i šum u glavi, koji prestaje kada se pritisne središnji kraj žile.

Prilikom ranjavanja ždrijela i jednjaka javljaju se poremećaji gutanja i bol pri gutanju, kroz ranu se ispušta krvlju zamrljana pljuvačka, a tekućina unesena kroz usta, pacijent ispljuje pjenasti sputum. Može doći i do poteškoća u govoru i disanju.

Povrede larinksa i dušnika karakterišu smetnje u govoru, bol pri gutanju, gušenje i kašalj sa iskašljavanjem penaste krvi, otežano disanje, ponekad izlazak vazduha kroz ranu i potkožni emfizem.

Prva pomoć. Neophodna mjera prve pomoći kod ozljeđivanja vratnih vena, koja također pomaže u zaustavljanju krvarenja, je brz pritisak prstima, vještačko disanje sa prestankom pritiska u trenutku izdisaja, tamponadom i previjanjem; imobilizacija glave. Pacijent mora biti hitno upućen operacija.

Krvarenje iz velikih arterija vrata zaustavlja se pritiskom u rani i duž sredine vrata medijalno od prsno-kleidomastalnog mišića do tuberkula poprečnog nastavka VI vratnog pršljena (vidi sliku 1). Moguće je zaustaviti krvarenje iz rane od tamponade, a u slučaju obilnog krvarenja potrebno je zategnuti kožu šavovima preko tampona kako bi se zadržali na mjestu.

U slučaju povreda larinksa i dušnika, glavna opasnost koja prijeti ranjeniku je ulazak u respiratorni sistem.

Postoji velika količina krvi, pa bi prva pomoć trebala biti usmjerena na uklanjanje prijetnje gušenjem. Bolesnik treba da bude u polusjedećem položaju, rana se ostavi otvorena da krv otječe, ponekad se kroz ranu može uvesti traheotomska cijev, u drugim slučajevima, ako postoji opasnost od gušenja, neophodna je traheotomija.

Ranjenici u vrat podležu najhitnijoj hospitalizaciji radi primarnog hirurškog lečenja zbog mogućnosti oštećenja organa vrata.

Hitna hirurška pomoć, A.N. Velikorecki, 1964

Od zatvoreno oštećenje vrata, najznačajnije su one koje su praćene nagnječenjem, kompresijom ili rupturom kičmene moždine zbog prijeloma i iščašenja vratnih pršljenova. Tipičan primjer služi kao tzv. ronilački prelom (vidi kralježnicu). Kompresija dušnika i njegova deformacija zbog prijeloma hrskavice su opasni, prijeteći opstruktivnom asfiksijom (vidi). Upoznajte zatvoreni prelomi hioidne kosti, koje same po sebi obično nisu opasne, ali mogu dramatično otežati gutanje (vidi). Ozljeda tiroidne hrskavice, čak i manja modrica, ponekad može uzrokovati trenutnu smrt, refleksni zastoj srca.

Otvorene ozljede vrata (u miru, češće ubodne i rezne prirode, u ratu - ozljede od vatrenog oružja) dijele se na prodorne (sa oštećenjem integriteta organa vrata - dušnik, jednjak, kičma, duboki krvni sudovi, itd.) i nepenetrirajuće. Potonji predstavljaju opasnost uglavnom kada je povrijeđena vanjska jugularna vena (mogućnost zračne embolije).

Ozbiljnost prodornih ozljeda ovisi o tome koji je organ oštećen. Rane velikih žila (posebno karotidnih arterija) prijete smrtonosnim krvarenjem (vidi), stvaranjem hematoma koji puca, koji može stisnuti dušnik, nervus vagus; u najboljem slučaju, formira se traumatska aneurizma vrata.

Povrede traheje često uzrokuju gušenje; rane jednjaka su opasne infektivne komplikacije. Ozljede jednog ili drugog organa rijetko su izolirane, a njihova kombinirana priroda dodatno povećava težinu prodornih rana na vratu.

At zatvorena povreda, glavni ciljevi liječenja su borba protiv asfiksije (po potrebi hitna traheotomija), dekompresija komprimirane kičmene moždine i borba protiv šoka. Za otvorene ozljede; izvršiti primarnu hiruršku obradu rane prema opšta pravila(vidi Rane, rane), au slučaju prodorne ozljede - i obnavljanje integriteta oštećenog organa. Osim toga, može postojati potreba za traheotomijom, gastrostomijom (za privremeno odvajanje zahvaćenog jednjaka), laminektomijom (za dekompresiju kičmene moždine, uklanjanje stranog tijela iz kičmenog kanala).

Prepoznavanje ozljeda velikih krvnih žila na vratu u odsustvu vanjskog krvarenja teže je nego na ekstremitetima. Promjene u pulsu temporalnih i mandibularnih arterija mogu nastati samo kada je ozlijeđena zajednička ili vanjska karotidna arterija, a ne uvijek. Šumovi na krvnim žilama su stalniji znak, ali su karakteristični uglavnom za bočne i parijetalne rane arterije (S. A. Rusanov); uz potpuni prekid možda neće biti buke. Osim toga, mogu se pojaviti i preko netaknute linije, uz blagu kompresiju izvana (na primjer, hematom uzrokovan ozljedom malih krvnih žila). Stoga je najuvjerljiviji simptom formiranje značajnog pulsirajućeg otoka na vratu, obično sa strane. Pri najmanjoj sumnji na povredu bilo koje karotidne arterije, čak i u odsustvu krvarenja, treba je odmah pregledati vaskularni snop vrat, otkrivajući ga tipičnim rezom duž prednjeg ruba sternokleidomastalnog mišića. Ovakav zaseban rez nije potreban samo ako se postojeća rana nalazi prije iste projekcije, tako da se kroz kanal rane može postići pogodan pristup rezanjem ili ekscizijom.Kršenje ovog pravila (približavanje posudama sa nepovoljnim pristupom) ima više puta imao najteže posledice. Za ozljede zajedničkih ili unutrašnjih karotidnih arterija, metoda izbora je primjena vaskularnog šava (vidi). Ligacija ovih žila može ozbiljno poremetiti dotok krvi u mozak i treba se koristiti samo ako je nemoguće postaviti šav; obavezna je ligacija oba kraja oštećene arterije - u vratu je krvarenje iz nepovezanog perifernog kraja žile gotovo neizbježno. Ligacija vanjske karotidne arterije je manje opasna. Ako su jugularne vene oštećene tokom operacije, moraju se striktno pridržavati svih mjera opreza protiv zračne embolije (vidi). U svakom slučaju ozljede vrata potrebno je provjeriti puls na žilama gornjih ekstremiteta (moguće je oštećenje druge arterije). Vidi također Ligacija venskih žila.

Povrede vrata Postoje zatvorene i otvorene, koje predstavljaju veliku opasnost po život pacijenta, jer se mogu zakomplikovati prijelomima vratnih pršljenova ili oštećenjem larinksa, dušnika, ždrijela i jednjaka. Prostrelne rane na vratu su retke u mirnodopskim uslovima. Češće se uočavaju rezne i ubodne rane (vidi), koje zahtijevaju hitno kirurško liječenje, disekciju kanala rane, zaustavljanje krvarenja, uklanjanje neživog tkiva, stranih tijela, hematoma i prema indikacijama (vidi).

Definicija bolesti.

Urezana rana na vratu (incisum vulnus cirvicale) - mehaničko oštećenje kože

oštar predmet za rezanje, karakteriziran glatkim, ravnim ivicama i

zidovi.

Klasifikacija.

U zavisnosti od uzroka povrede, rane mogu biti hirurške ili slučajne. Operacione sale su klasifikovane kao aseptične, a one povremene kao zaražene. U odnosu na anatomske šupljine, rane se razlikuju između prodornih i nepenetrirajućih. Penetrirajuće rane nastaju u grudima, trbušnim šupljinama, zglobnim šupljinama, mukoznim burzama itd. Ovisno o dubini, smjeru i prirodi kanala rane, rane mogu biti slijepe, prolazne ili okružujuće. Kod perforirajućih rana, predmet ranjavanja prodire u bilo koji dio tijela kroz ulazne i izlazne rupe. Slijepa rana sa samo jednom ulaznom rupom. Tangencijalne rane karakteriziraju površinsko oštećenje tkiva s formiranjem izduženog razmaka u obliku žlijeba. Opasne rane imaju kanal za ranu koji ide oko organa, kao što je zglob ili ud. Najčešće su prodorne, okružujuće i tangencijalne rane (metci i geleri).

U zavisnosti od etiologije razlikuje se 10 vrsta rana: ubodne (vulnus punctum), posečene (vulnus incisum), iseckane (vulnus caesum), poderane (vulnus laceratum), modrice (vulnus contusum), zgnječene (vulnus conquassatum), pucnjava (vulnus sclopetarium) ), otrovana (vulnus venenatum), ugrizena (vulnus morsum) i kombinovana. Ubodna rana je rezultat oštećenja tkiva bilo kojim oštrim i uskim predmetom (ekseri, igla, trokar, vile, naoštrena grana drveta, itd.). Karakterizira ga dugačak i uski kanal čija širina ovisi o veličini poprečnog presjeka predmeta ranjavanja. Karakteristična karakteristika ove rane je da malo zjapi, njene ivice se obično dodiruju. Ubodne rane također karakterizira mala površina oštećenja tkiva, što je povezano s njihovim širenjem predmetom za pirsing. Iz tog razloga obično ne krvare; do krvarenja može doći samo ako postoji direktno oštećenje krvnog suda duž kanala rane. Zbog nepostojanja krvarenja ili njegove neznatnosti, infekcija unesena predmetom rane zadržava se u tkivima i ne uklanja se. Stoga se ubodne rane često mogu zakomplikovati flegmonom. Međutim, u nekim slučajevima, neinficirane ubodne rane zacjeljuju bez liječenja. To se događa kada poteče mlaz krvi, koji ispire ranjeni kanal. Nakon toga kanal ostaje ispunjen krvlju, limfom, leukocitima, ćelijama vezivnog tkiva i histiocitima. Kada fibrin ispadne, on spaja odvojena tkiva, koja rastu zajedno zbog proliferacije fibroblasta i ćelija retikuloendotelnog sistema. Uz to, kod prodornih ubodnih rana dolazi do nakupljanja prolivene krvi

odgovarajućim anatomskim šupljinama (zglobovi, pleuralne, trbušne šupljine itd.) ili u labavom tkivu, formirajući u njemu hematom. Urezana rana se uočava kada se tkivo ošteti reznim predmetom (nož, skalpel, britva, staklo, kosa, itd.). Odlikuje se glatkim, ravnim ivicama i zidovima. Rana obično ima značajan razmak i često obilno krvarenje. Zbog odsustva grubih anatomskih promjena i minimalnog oštećenja okolnih tkiva, izlječenje se obično odvija bez komplikacija. Sjeckana rana se nanosi reznim predmetom primjenom sile u obliku udarca. U ovom slučaju, rezni predmet je masivni klin (sjekira, sablja, dlijeto itd.), koji se silom zabija u tkivo, uzrokujući značajno područje oštećenja (gnječenja) u njima. Zbog toga je potrebno duže da zacijele usitnjene rane. Karakteriziraju ih široki razmak, glatke ivice i jaka, dugotrajna bol. Međutim, krvarenje iz njih je beznačajno.

Laceration. Njegova etiologija povezana je s mehaničkim rastezanjem tkiva koje nastaje pod utjecajem oštrih metalnih predmeta (ekseri, bodljikava žica), šiljatih grana drveća, kandži grabežljivih životinja itd. Zbog nejednake elastičnosti različitih tkiva, oni pucaju na različitim udaljenostima. Mišići i labavo vezivno tkivo su podložniji kidanju; koža i fascija su otporniji. Zidovi i dno razderane rane su neravni, imaju udubljenja, niše, džepove, nazubljene rane ivice, a pri kosom djelovanju predmeta ranjavanja nastaju režnja kože sa susjednim tkivima. Zbog toga razderotine karakteriše izraženo zjapanje. Značajno krvarenje se obično ne opaža. Bolna reakcija se često manifestuje u značajnom stepenu i može biti dugotrajna. U nekim slučajevima, razderotine mogu uzrokovati rupture mišića, tetiva i ligamenata s odgovarajućim funkcionalnim oštećenjima.

Rana od modrica nastaje kao posljedica ozljede tupim predmetima primijenjenim velikom snagom. Često su takve rane uzrokovane udarcima kopitom, rogom, štapom, kada se životinja sudari s vozilom u pokretu ili padne na tvrdu zemlju. Karakteristična karakteristika modrica je da su ivice zasićene krvlju i limfom sa malo okrenutim prema van. Na mjestu udarca nalaze se zgnječena područja tkiva natopljena krvlju, duboko u rani su džepovi i niše s krvnim ugrušcima. Često su rane od modrica jako kontaminirane kosom, zemljom i česticama stajnjaka. Koža je otečena oko obima uz prisustvo modrica i ogrebotina. Obično ima malo ili nimalo krvarenja iz rane. Izostaju i voljna reakcija i osjetljivost na palpaciju, što je povezano sa parabiozom nervnih receptora i njihovom nesposobnošću da percipiraju iritacije.

Zgnječena rana se odlikuje težim mehaničkim oštećenjem, koje nastaje djelovanjem ogromnog pritiska na tkivo, primijenjenog velikom snagom od strane predmeta ranjavanja. Obično nastaju zbog kretanja vozila (bokovi automobila, točkovi vagona), prilikom potresa (zbog pada teških predmeta na životinje) itd. tkiva. Rubovi rane su neravni, natečeni i tamnocrveni. U dubini rane mišići su zgnječeni, ima fragmenata tetiva, fascije, fragmenata zgnječenih kostiju, vaskularne tromboze, a krvarenja najčešće nema. Usljed nagnječenja nervnih stabala, izražen je lokalni tkivni šok, a na dijelu povrijeđene kože nema osjetljivosti. Mogu se uočiti fenomeni traumatskog šoka. Prisustvo velikog volumena uništenog tkiva može stvoriti povoljne uslove za razvoj infekcije rane. Zbog toga se zgnječene rane moraju odmah podvrgnuti temeljitom hirurškom debridmantu kako bi se spriječila hirurška infekcija.

Prostrelna rana je otvorena povreda tkiva uzrokovana metkom ili gelerom od eksplozije granata, mina, granata, avionskih bombi i drugih vojnih eksplozivnih naprava. Takve rane odlikuju se raznolikim izgledom i različitom sposobnošću zacjeljivanja, međutim, zbog specifičnosti njihovog nastanka i ovisno o vrsti predmeta ranjavanja (metak, ulomak), sve se suštinski razlikuju od drugih vrsta rana. Dakle, prostrijelnu ranu karakteriziraju sljedeći klinički znaci, zbog velike razorne moći metaka i fragmenata granate: 1) područje kanala ozljede ili direktno oštećenje kože i dubljih tkiva uslijed udarca ranjavajući projektil (metak, fragment) visoke kinetičke energije; 2) zona posttraumatske primarne nekroze tkiva; 3) zona molekularnog potresa (kommocije) ili sekundarne nekroze. U trenutku kada metak ili fragment dođe u dodir s tkivom, nastaje veliki pritisak koji se prenosi na čestice okolnog tkiva i širi se poput vala u tekućini na znatnu udaljenost (hidrodinamičko djelovanje). Pored gore navedenih kliničkih promjena, prostrijelnu ranu karakterizira mikrobna kontaminacija i prisustvo stranih tijela u njoj. Fragmenti granata, mina, metaka, sačma itd. nose sa sobom masu mikroba smještenih na površini kože, koji u dubinama tkiva kanala ozljede i zonama traumatske nekroze nalaze dobar hranljivi medij za svoj razvoj. . Tkiva kanala rana, po pravilu, sadrže dlake i druga strana tijela, koja su potencijalna žarišta najopasnije infekcije rane. Stoga, zbog prisustva velike količine zgnječenog tkiva u području traumatske nekroze, stranih tijela i odvajanja tkiva primarne infekcije, stvaraju se nepovoljni uvjeti za zacjeljivanje prostrelne rane.

U slučajevima ranjavanja iz vatrenog oružja, kosti se drobe u male fragmente, koji se često uglavljuju u meka tkiva, uzrokujući

dodatne ozljede u smjeru izlaza. Uz prodornu ranu, fragmenti kostiju mogu biti istisnuti. Otrovna rana nastaje usled ujeda zmija otrovnica, uboda pčela, stršljena, osa, uboda škorpiona i drugih otrovnih insekata, kao i kada otrovne materije dospeju u ranu hemijske supstance. Kada su rane otrovne hemikalijama, obično se nazivaju mješovite, odnosno miješane (vulnus mixstum).

Karakteristična karakteristika rana nastalih od ugriza zmija i otrovnih insekata je vrlo oštra manifestacija reakcije boli u odsustvu zjapanja i krvarenja. Osim toga, tijelo razvija toksemiju - trovanje kada se toksični proizvodi apsorbiraju iz rane. Klinička manifestacija toksemije ovisi o specifičnim svojstvima otrova koji ulaze u ranu. Dakle, kada se otrova zmijskim otrovom, reakcija životinjskog tijela ovisi o sastavu kemikalija koje se nalaze u njemu. Zmijski otrov sadrži hemoragine i hemolizine koji djeluju na krvne sudove i krv, neurotoksine koji utiču na nervni sistem i hijaluronidazu, koja je faktor propusnosti koji potiče brzu apsorpciju i distribuciju toksina u tkivima. Pod utjecajem hemoragina i hemolizina dolazi do vazodilatacije, krvarenja i otoka zbog lokalne paralize vazomotornih nervnih završetaka, a zbog paralize vaskularnog centra uočava se slabljenje srčane aktivnosti i pad krvnog tlaka. Nastali neurotoksini izazivaju agitaciju, praćenu opštom slabošću, gubitkom odgovora na vanjske podražaje i paralizom respiratornog centra. Klinički se nalazi na mjestu ugriza

tačna injekcija s kapljicom krvi, jak bol sa brzo napredujućim otokom. U nekim slučajevima se na mjestu rane razvija nekrotično propadanje tkiva sa stvaranjem čira. Opća reakcija na ugriz zmije kod konja se manifestira pojačanim disanjem, srčanom aritmijom i usporenom reakcijom na vanjske iritacije. Postoji ukočenost u kretanju, konj teško ustaje. U slučaju teškog trovanja zmijskim otrovom, smrt od zastoja disanja može nastupiti u roku od 12 sati ili u prvih 8 dana nakon ujeda. Jagnjad i ovce, koje uginu u prvim minutama nakon ujeda, vrlo su osjetljive na zmijski otrov, goveda i svinje su manje osjetljive na njega.

Konji su takođe veoma osetljivi na pčelinji otrov. Kod višestrukih uboda, reakcija konja se manifestuje naglim porastom opšte temperature, aritmijom, lupanjem srca, depresijom, slabljenjem i gubitkom refleksa, te otežanim disanjem. Mokraća postaje smeđkasta, a zatim lakirano crvene boje, što je povezano s razvojem methemoglobinemije. Ako se ne pruži medicinska pomoć, životinja može uginuti u prvih 5 sati nakon ugriza.

Ugrizna rana nastaje od ugriza zuba domaćih i divljih životinja (psi, vukovi, lisice, rakuni, konji). Klinički, takve rane imaju znakove razderotina i modrica, ali se od njih razlikuju po dugotrajnosti i

loše zacjeljivanje, što je povezano s prisutnošću velikog područja oštećenja tkiva i infekcijom mikroflorom rožnate šupljine životinje koja je uzrokovala ugrize. Osim toga, ugrizne rane su opasne zbog mogućnosti infekcije bjesnilom. Priroda i stepen ozljede tkiva ovisi o dubini prodiranja zuba u njih i kretanju čeljusti životinje, njenoj vrsti i agresivnosti. Dakle, rane od konjskih zuba imaju značajnu količinu usitnjenog tkiva i otisaka sjekutića na koži; u slučaju ugriza pasa uočavaju se višestruke rane iste vrste u kojima je tkivo zgnječeno ili pokidano; rane koje su nanijele mačke imaju oblik dva uboda i duboke ozljede od očnjaka. Rane izazvane divljim životinjama, posebno valovima, karakteriziraju veliki defekti, veliki zjapi sa visećim zaliscima kože i izbočeni komadići potrganog tkiva. Ugrizne rane karakterizira i izostanak ili blago krvarenje. Ozbiljno krvarenje je moguće samo kod rupture velikih krvnih sudova (jugularna vena, karotidna arterija). Ugrizne rane kod malih životinja mogu biti praćene istovremenim prijelomima kostiju. Kombinovanu ranu karakterizira kombinacija dvije ili tri vrste rana opisanih gore. S tim u vezi, pravi se razlika između ubodne rane uzrokovane nožem ili bodežom; ubod i modrica, nanesena stočnim rogom, oštrim štapom (kolcem), iverom kosti i drugim predmetima; razderana i nagnječena, nastala kao posljedica ozljede tupim predmetom u obliku kuke (grane drveća, metalne konstrukcije u prostoriji i sl.).

IN u ovom slučaju oštećenje je bilo slučajno, inficirano, neprodorno, tangencijalno, posječeno.

Kratki anatomski i topografski podaci područja lokalizacije

patološki proces.

Trbušni dio vrata proteže se prema dolje od vratnih pršljenova. Granice: prednje - linija koja povezuje uglove donje čeljusti i prolazi duž konture vanjske čeljusne vene; poleđina je ručka prsne kosti, na vrhu je kontura brahiocefalnog mišića, a donja je slobodni rub vrata. Ventralna regija vrata uključuje: larinks i dušnik, jednjak, štitnu žlijezdu, okolne mišiće i fasciju. Relativni položaj ovih organa i slojeva koji ih pokrivaju nije isti u različitim trećinama vrata, što treba uzeti u obzir pri izvođenju operacije (slika 1). Slojevi i organi. Koža je tanka, pokretna, krupna goveda visi na slobodnom rubu vrata u obliku nabora. Ispod njega se nalazi potkožno tkivo sa ventralnim granama kožnih cervikalnih nerava, u njemu se granaju kožni krvni sudovi i interfascijalni sudovi. Površna dvolisna fascija vrata relativno je labavo povezana sa donjim slojem, a duž srednje linije stapa se sa spoljnim slojem duboke fascije. U srednjoj i kaudalnoj trećini vrata konj ima

Potkožni mišić vrata, koji gornja ivica spaja se s brahiocefalnim mišićem, a ispod pokriva jugularni žlijeb.

Neurovaskularni snop vrata uključuje zajedničku karotidnu arteriju, vagus i simpatički živac, te povratni nerv. Potonji daje grane dušnika, jednjaka i štitne žlijezde i završava u larinksu.

Kod goveda, simpatički trup, ulazeći u prsnu šupljinu, ulazi u kaudalni cervikalni ganglij ili zvjezdani ganglij.

Ril 114 Lptn "p*chnmy pyachpeya yamtpalny predio vrataKDVriHOFODO-

Rice. 1. Presjek trbušne regije vrata kod goveda u nivou 3. pršljena:

1- koža; 2- površinska fascija; 3- brahiocefalni mišić; 4- sternomaksilarni mišić; 5 - vanjski jugularni mišić; 6 - vlastita fascija brahiocefalnih, sternomaksilarnih mišića i jugularne vene; 7- sternomastoidni mišić; 8 - duboka fascija vrata i ploče (a - prevertebralna, b - retrotrahealna, c - pretrahealna); 9 - trahealna fascija; 10- traheja; 11- jednjak; 12- unutrašnja jugularna vena; 13 - karotidna arterija; 14 - vagosimpatički trup; 15 - povratni nerv; 16 - sternohioid do 17 - sternotiroidni mišić; 18 - longus colli mišić; 19 - bijela linija vrata.

Etiologija bolesti

Etiologija rane su različiti mehanički uticaji, koji ranjavanjem izvana narušavaju integritet kože ili sluzokože, kao i dubljih tkiva i organa. Dakle, za razliku od zatvorenih vrsta ozljeda, rane su podložne utjecaju različitih iritirajućih faktora okoline (ponovljene ozljede, zagađenje, visoka ili niska temperatura, infekcija itd.). To je zbog činjenice da su ozlijeđena tkiva lišena zaštite zbog narušenog integriteta vanjskog integumenta.

Postoji i koncept koji se zove rane (Vulneratio) koji se odnosi na oštećenje tkiva uslijed mehaničkog djelovanja nekog predmeta. Dakle, rana je otvoreno oštećenje tkiva koje je rezultat ozljede.

U ovom slučaju, prilikom utovara u vozilo, životinja se zakačila za ekser na vratima i zadobila posećenu muskulokutanu ranu u srednjoj trećini vrata.

Patogeneza.

Cijeli proces zacjeljivanja rana sastoji se od dvije faze: hidratacije i dehidracije. Pri tome je polazio od biofizičko-hemijskih podataka koji se javljaju u rani. Ova podjela omogućava objektivnije i dublje razumijevanje osnovnih zakonitosti procesa rane, a samim tim i efikasnije i svrsishodnije utječe na njega koristeći posebne terapeutske efekte. Prva faza - hidratacija - nastaje neposredno nakon ozljede i manifestuje se kompleksom biohemijskih, imunobioloških, biofizičko-koloidnih, morfofunkcionalnih i drugih međusobno zavisnih i međusobno povezanih pojava u jednom procesu. Oni su najjasnije izraženi tokom zarastanja rana sekundarnom intencijom. Usljed ozljede ozljede nastaje acidoza i vaskularna reakcija u oštećenom tkivu, koja se manifestuje aktivacijom eksudacije, što rezultira oticanjem koloida u mrtvim tkivima, tj. njihovu hidrataciju. Potonji se podvrgavaju hidrolizi pod utjecajem inflamatornih medijatora, proteolitičkih i drugih enzima. Paralelno s tim, razvija se fagocitna reakcija, formira se biološka barijera koja omeđuje nekrotičnu zonu, što sprječava nastanak i generalizaciju infekcije.

Biofizičko-hemijske promene u fazi hidratacije su posledica direktnog oštećenja krvnih sudova i povećane propusnosti kapilara za proteinske komponente krvne plazme. Ovi pomaci remete tok redoks procesa u oštećenim tkivima rane, što je pogoršano lokalnim poremećajima cirkulacije. Ovo smanjuje opskrbu tkiva rane

hranljive materije, kiseonik. Osim toga, proteini koji prodiru iz krvotoka blokiraju difuziju kisika u stanice. Kao rezultat ovih pojava, funkcionalno stanje nervnih završetaka zone rane je poremećeno s postupnim razvojem distrofičnih promjena u njima, što dovodi do teške iritacije nervnih centara s naknadnim slabljenjem trofičkog učinka na periferni fokus. od povrede rane. To, pak, uzrokuje poremećaj unutarćelijskog metabolizma u području rane, anaerobnu glikolizu i smanjenje redoks potencijala. U tkivima rane, zbog glikolitičke razgradnje ugljikohidrata, proteolize proteina i enzimske lipolize masti, nastaju i akumuliraju se nedovoljno oksidirani produkti (mliječna kiselina, ketonska tijela, aminokiseline) koji dovode do zasićenja okoline rane. sa jonima vodonika, tj. razvoj lokalne acidoze. Razvoj potonjeg u ranjenoj sredini potiče oticanje koloida mrtvog tkiva i aktivaciju proteolitičkih i drugih enzima koji se nakupljaju u rani. Otečeni koloidi mrtvih tkiva pod uticajem enzima prelaze iz čvrstog u tečno stanje. Osim toga, ovaj proces pojačavaju enzimi ranjene mikroflore, što rezultira ubrzanim čišćenjem rane od mrtvog tkiva. Utvrđeno je da slaba (pH 6,9-6,8) i umjerena (pH 6,7-6,6) acidoza povećava fagocitnu aktivnost segmentiranih leukocita i makrofaga, a visok stepen acidoze, naprotiv, smanjuje njihovu aktivnost.

Razvoj infekcije rane uzrokuje pojačanu acidozu, dodatnu nekrozu tkiva, pojačanu proteolizu i nakupljanje u rani razgradnih produkata proteina, masti i ugljikohidrata, koji se lako apsorbiraju u limfni i opći protok krvi, što dovodi do razvoja gnojnog. resorptivna groznica, čak i sepsa. Dakle, razvoj infekcije rane pogoršava tok procesa rane, što je praćeno kliničkom manifestacijom teške bolesti rane.

Pod uticajem navedenih biofizičkih i hemijskih procesa koji se odvijaju u fazi hidratacije, i uticaja ranjene mikroflore na mrtvo tkivo, rana se postupno oslobađa od njih, nakon čega ranjeni proces prelazi u drugu fazu - dehidraciju.

Fazu dehidracije karakterizira postupno smanjenje upalnog odgovora, spuštanje otoka tkiva rane, oticanje koloida i izražena prevlast regenerativnih i reparativnih procesa nad nekrotičnima. Klinička manifestacija ove faze su dva izražena procesa zacjeljivanja rana – granulacija, epidermizacija i stvaranje ožiljaka.

Regenerativno-reparativni procesi u fazi dehidracije nastaju u pozadini normalizacije trofizma, smanjenja upalne reakcije i dehidracije tkiva. U rani koja je očišćena od mrtvog tkiva smanjuje se gnojna eksudacija, obnavlja se cirkulacija krvi i limfe, nestaje otok tkiva, što dovodi do otklanjanja stagnacije.

Zasićenje tkiva kisikom, anaerobna razgradnja ugljikohidrata prelazi na oksidativni tip metabolizma, što dovodi do povećanja redoks potencijala, uslijed čega se smanjuje acidoza tkiva i količina sulfhidrilnih spojeva, usmjerenih na smanjenje povrijeđene okoline. . Kao rezultat, dolazi do smanjenja proteolize i količine adenilnih supstanci (adenilna kiselina, adenozin, purinske i piridinske baze), normalizira se metabolizam tkiva, fagocitoza i proteoliza proteina se smanjuje, a molekularna koncentracija, što uzrokuje smanjenje onkotskog i osmotskog pritiska. Tako se u drugoj fazi javljaju pojave koje su suprotne onima opisanim u prvoj.

Istovremeno sa smanjenjem acidoze i enzimskog razgradnje ćelija u predjelu rane, dolazi do smanjenja količine slobodnih kalijevih jona i fiziološki aktivnih supstanci (histamin, acetilkolin), ali se istovremeno povećava sadržaj kalcija u tkivnoj tekućini. , što uzrokuje zbijanje staničnih membrana i kapilara. To doprinosi postepenom prestanku eksudacije, resorpciji edematozne tekućine, smanjenju hidratacije zbog gubitka vode i zbijanju koloida hidrofilnog tkiva. IN Tečnost tkiva i eksudata, dolazi do nakupljanja stimulansa regeneracije i nukleinskih kiselina (RNA, DNK), kao i drugih koji su aktivno uključeni u sintezu i regeneraciju proteina. Mora se imati na umu da su nedovoljna proizvodnja nukleinskih kiselina, nedovoljno snabdijevanje njima vazogenih ćelija i slab sadržaj nukleotida u rani jedan od značajnih uzroka poremećene regeneracije granulacionog tkiva. Također je potrebno uzeti u obzir da se zacjeljivanje rana može pogoršati zbog intenzivne dehidracije granulacijskog tkiva povezane s ubrzanom zamjenom kisele reakcije ranjene sredine neutralnom (pH 7) ili još alkalnijom (pH 7,2-7,3). ). To usporava zarastanje rana, izaziva prezrenje granulacionog tkiva, odlaže njegovo formiranje, naknadno stvaranje ožiljaka i prestanak epitelizacije. Istovremeno, povećana acidoza okruženja rane u ovoj fazi je također nepovoljna za zacjeljivanje rana, jer se pod njegovim utjecajem povećava hidratacija granulacija, što usporava rast epitela. Osim toga, hidromične (natečene) granulacije se lako oštećuju, zbog čega se narušava njihova barijerna funkcija za patogene mikrobe, što može dovesti do komplikacija procesa rane infekcijom. Zacjeljivanje rana primarnom namjerom.

Zacjeljivanje rane primarnom intencijom (Sanatio per primam intentioem) karakterizira srastanje njenih rubova bez formiranja vidljivog međutkiva kroz vezivnotkivnu organizaciju kanala rana i odsustvo znakova supuracije. Ovakav način zacjeljivanja moguć je samo uz postojanje određenih uvjeta koji uključuju anatomski ispravan spoj rubova i zidova rane, očuvanje njihove vitalnosti, odsustvo žarišta nekroze i hematoma, te krvarenje.

Zarastanje rana sekundarna namjera.

Zacjeljivanje rana „sekundarnom namjerom“ (sanatio per primam intentionem) uočava se u slučaju slučajnih širokih rana, prostrelnih rana, hirurških rana nakon otvaranja apscesa, flegmona i drugih gnojnih procesa, u prisustvu mrtvog tkiva i stranih tijela u rani. , ponovljena krvarenja i kontaminacije.Osobna karakteristika ove vrste zacjeljivanja je dvofazni proces rane (hidratacija i dehidracija), razvoj supuracije, popunjavanje rane granulacijskim tkivom, praćeno ožiljcima i stvaranjem relativno masivnog epiteliziranog tkiva. Ožiljak Ova karakteristika određuje dugo vremena zarastanja - od 3-4 nedelje do 1,5-2 meseca i više.Ovakva razlika u vremenu zarastanja sekundarnom intencijom povezana je sa stepenom i prirodom oštećenja tkiva, topografskom lokalizacijom i morfofunkcionalnim karakteristikama oštećenog tkiva. i organa tokom povrede.

Zacjeljivanje rana ispod kraste.

Zacjeljivanje rana ispod kraste (sanatio per crustum) svojstveno je govedima i svinjama, kod kojih se može dogoditi prirodnim putem, bez primjene liječenja. Kod konja, pasa i drugih životinja na ovaj način zarastaju samo površinske rane, ogrebotine i ogrebotine. Do stvaranja krasta dolazi punjenjem rane krvnim ugrušcima i pretežno fibrinoznim eksudatom. Krasta takođe sadrži mrtvo tkivo. Zacjeljivanje rana mješovitim naponom.

Zacjeljivanje rana kod goveda može se dogoditi mješovitom namjerom (sanatio per mixtum intentionem). Rane zatvorene šavovima također mogu zacijeliti mješovitom tenzijom. To se događa u slučajevima kada jedan dio rane zacijeli primarnom namjerom, a drugi sekundarnom namjerom - kasnije zbog razvoja gnojne upale.

U ovom slučaju, do izlječenja je došlo primarnom namjerom. Zacjeljivanje rane primarnom intencijom karakterizira srastanje njenih rubova bez formiranja vidljivog međutkiva kroz vezivnotkivnu organizaciju kanala rana i odsustvo znakova supuracije. Ovakav način zacjeljivanja moguć je samo uz postojanje određenih uvjeta koji uključuju anatomski ispravan spoj rubova i zidova rane, očuvanje njihove vitalnosti, odsustvo žarišta nekroze i hematoma, te krvarenje. Primarna namjera obično zacjeljuje čiste hirurške rane, kao i svježe slučajne nakon odgovarajućeg hirurškog tretmana - ekscizije mrtvog tkiva, primjene hemijskih bioloških antiseptika, uklanjanja stranih tijela i spajanja zidova i rubova rane šavovima. Zacjeljivanje rane počinje odmah nakon što krvarenje prestane i njene ivice se spoje. Morfološku sliku primarne intencije karakteriše razvoj umjerene hiperemije edema tkiva u

Povrede vrata su retke u mirnim uslovima. Češće imaju usitnjeni ili izrezani karakter; nije velika po dužini. TO otvoreno oštećenje Na vratu najčešće spadaju rane nanesene oštrim ili ubodnim oružjem, na primjer, rane od bajoneta, rane od noža i rane od vatrenog oružja u mirnodopskim ili ratnim vremenima. Ove rane mogu biti površinske, ali mogu zahvatiti sve anatomske elemente vrata.

Rezane rane na vratu

Među ranama na vratu posebnu grupu čine rane nanete u svrhu samoubistva. Rane se često nanose britvom i obično su istog smjera - idu slijeva i odozgo na desno i dolje, kod ljevaka - s desna i odozgo. Ove rane variraju u dubini, često prodiru između larinksa i hioidne kosti, obično bez zahvatanja glavnih krvnih sudova vrata.

Prostrelne rane na vratu

Prilikom dijagnosticiranja rana na vratu, najalarmantniji simptom je krvarenje. Ovakve kombinirane ozljede objašnjavaju se činjenicom da se na vratu nalazi veliki broj krvnih žila u malim prostorima u različitim topografskim slojevima. Posebno je mnogo arterija i vena koncentrisano u supraklavikularnoj fosi, gdje može biti ozlijeđeno nekoliko krvnih stabala. Treba, međutim, napomenuti da ranjenici sa ovakvim povredama ostaju na bojnom polju. Topografija ozljede omogućava pretpostaviti koje žile i organi vrata mogu biti ozlijeđeni u ovom području.

Za pojašnjenje dijagnoze, osim pregleda, palpacije i utvrđivanja funkcija vratnih organa, koriste se ogledalni i direktni testovi. Helper Methods- fluoroskopija i radiografija mogu značajno razjasniti dijagnozu.

Izolirane rane na vratu u ratu bile su rjeđe od kombinovanih rana na vratu i grudima, vratu i licu. Kod potonjih kombinovanih lezija, rane ždrijela su otkrivene u 4,8%, a rane na jednjaku - u 0,7% svih rana na vratu. Samo kod uboda, prostrelnih rana, ponekad izolovanih rana cervikalnog dijela jednjaka nastaju u mirnom, a u ratno vrijeme. Uz jednjak često se oštećuju i dušnik, velike žile vrata, nervna stabla, štitna žlijezda, kralježnica sa kičmenom moždinom.

Povrede larinksa i traheje

Kod značajnih rana na vratu, one ne predstavljaju poteškoće za dijagnozu, jer te rupe obično zjape. Kod manjih rana, za dijagnozu su važni izlazak zraka, emfizem potkožnog tkiva i otežano disanje.

Tretman. Trahealne rane treba zašiti pod odgovarajućim uslovima. U slučaju ozljede savjetuje se postavljanje šavova tako da pokrivaju podjezičnu kost i prolaze kroz tiroidnu hrskavicu; najbolji šavni materijal u ovim slučajevima to je najlonski konac. Ako je larinks ili dušnik potpuno prerezan, tada se oba dijela spajaju šavovima ili po cijelom obimu, ili se srednji dio rane ostavlja otvorenim kako bi se omogućilo umetanje traheostomske cijevi. Ako se rana nalazi na mjestu koje nije pogodno za traheostomiju, potonja se primjenjuje na uobičajeno mjesto. U preventivne svrhe traheostomiju treba koristiti šire, omogućavajući pacijentu slobodno disanje.

Kod ovih rana posebnu pažnju treba obratiti na zaustavljanje krvarenja, jer curenje krvi može dovesti do gušenja. Ako se u dušnik izlila velika količina krvi, a pacijent je ne može iskašljati, potrebno je isisati krv pomoću elastičnog katetera ili cijevi. U slučajevima otežanog disanja nakon traheostomije, larinks se tamponira iznad cijevi ili se umetne posebna tamponska cijev kako bi se spriječio daljnji protok krvi u pluća.

Urezane rane cervikalnog jednjaka

Urezane rane cervikalnog dijela jednjaka zapažaju se kod samoubistava, koji uz jednjak istovremeno ozljeđuju i druge važne organe na vratu. Kod ove vrste rane, sluznica jednjaka često nije zahvaćena i strši prema van kroz izrezane mišićne slojeve.

Tretman. U slučaju kombinovanih povreda preduzimaju se hitne mere opasan po život trenuci povezani s istovremenim oštećenjem krvnih žila i dušnika. Što se tiče jednjaka, onda glavna opasnost sastoji se od prodiranja infekcije kroz ozlijeđeni zid. Dakle, nakon povrede jednjaka, pacijentu je zabranjeno gutanje 2-3 dana. U ovom trenutku se propisuje potkožna ili intrarektalna primjena fiziološke otopine ili 5% otopine glukoze. Mogu se koristiti i nutritivni klistiri. Položaj ranjenika na krevetu treba da bude visoko uzdignut donjih udova kako bi se spriječila mogućnost curenja.

Rana na vratu se širi, vrši se privremena gusta tamponada rane jednjaka i liječe se svi susjedni zahvaćeni organi - krvni sudovi zavoj, obnoviti disajne puteve. Nakon toga, periezofagealni prostor se širom otvara. Na jednjak se postavljaju šavovi, posebno kod svježih urezanih rana. Kod jako kontaminiranih rana, rupa u jednjaku se ušije u ranu. Na periezofagealno tkivo se stavlja meki tampon, kao u slučaju cervikalnog. Za potpuno rasterećenje jednjaka i ishranu bolesnika preporučuje se gastrostoma. Vratite, ako je moguće, mišiće i fasciju vrata.

Povrede vratne kičme

Kombinovanih povreda kičme u vratu, prema podacima specijalizovane bolnice, tokom rata Ukrajine protiv ruskih okupatora utvrđeno je 3,7%. Prema podacima neurohirurga, učestalost ovakvih povreda iznosila je 1,75% svih povreda kičme.

Kod kombinovanih povreda kičmenog stuba u gornjem delu uočene su lake tangencijalne povrede tela 1. i 2. pršljena bez izraženih neuroloških poremećaja. U prvim danima nakon ozljede uočeni su blagi meningealno-radikularni sindromi.

Teške ozljede kralježnice su praćene oštećenjem membrana, korijena, a ponekad i kičmene moždine. U većini slučajeva, takvi ranjenici su umirali na bojnom polju ili u najnaprednijim fazama evakuacije od šoka, zastoja disanja ili krvarenja opasnog po život.

Kod preživjelih od kombiniranih ozljeda najčešće su oštećene stražnje regije kičmeni stub, često sa otvaranjem kičmenog kanala. Ređe su bili zahvaćeni prednji i bočni delovi kičme, odnosno tela pršljenova, poprečni nastavci, a još ređe zglobni nastavci. Kod ovakvih ozljeda kičmeni kanal se rijetko otvara i kičmena moždina nije direktno ozlijeđena, već samo modrica i potres mozga (vidi Bolesti kičmene moždine).

Neurološki, sa ovim povredama, najviše ranih datuma Radikularni fenomeni mogu se otkriti u obliku blage hipoestezije unutar oštećenih segmenata.

Dijagnoza. Ograničavanje pokretljivosti vrata i proučavanje toka kanala rane omogućavaju sumnju na ozljedu kralježnice. Ponekad rana dijagnoza Pomaže pojava Hornerovog simptoma u vezi sa oštećenjem cervikalnog dijela graničnog simpatičkog trupa, kao i digitalni pregled zadnji zidždrijela (infiltracija prevertebralnih tkiva).

Kod aksijalnog opterećenja kralježnice otkriva se bol. Pojašnjava dijagnozu rendgenski pregled. Ako su dva gornja vratna pršljena oštećena, frontalna fotografija se snima posebnom cijevi kroz otvorena usta.

Nakon ozljeda kralježnice u kasnim fazama, osteomijelitis iz vatrenog oružja javlja se u više od 50% slučajeva. Učestalost osteomijelitisa u vratne kičme Kičma je povezana sa velikom pokretljivošću ovog dijela kralježnice, osebujnim položajem kanala rane, čije je širenje onemogućeno blizinom neurovaskularnog snopa, vitalnih organa vrata. Infekcija kralježaka osteomijelitisom često nastaje zbog komunikacije između kanala rana i usne šupljine.

Liječenje rana bazirano na iskustvu ratova ostaje u velikoj mjeri konzervativno i svodi se na imobilizaciju vrata i glave gipsanom ogrlicom koja se može skinuti, kartonskom kragnom ili mekom Shants ovratnikom, propisivanjem antiseptika, te fizikalnom terapijom - UHF, kvarc.

Sve ove mjere su osmišljene kako bi se spriječile gnojne komplikacije. Ako se pojavi osteomijelitis i nakon uklanjanja sekvestra, ortopedski ovratnik se ne može ukloniti do 18 mjeseci.

Za hirurški pristup vratnim pršljenovama metodom 3. I. Geimanovich, najpogodniji način se dobija tako što se napravi rez duž zadnje ivice sternokleidomastoidnog mišića. Da biste otkrili donje vratne kralješke, prikladnije je hodati duž prednjeg ruba ovog mišića, a zatim istaknuti prednju površinu skalenskih mišića; pri približavanju pršljenova potrebno je voditi računa o topografiji brahijalni pleksus.

Za pristup gornjim 3-4 vratnim pršljenom I. M. Rosenfeld je koristio transoralnu disekciju stražnjeg zida ždrijela.

K. L. Khilov, smatrajući transoralnu sekvestrotomiju nedovoljnom, razvio je pristup luku prvog vratnog i telima drugog i trećeg vratnog pršljena.

Ishodi kombinovanih povreda vratne kičme u Velikoj Otadžbinski rat bili su zadovoljavajući, dok su ranjeni sa sličnim porazima u ratu 1914. rijetko preživljavali.

Kombinovane povrede kičme, ždrijela i jednjaka

Takve rane imaju vrlo visoku stopu smrtnosti. Za takve ozljede može se preporučiti sledeća metoda: sonda koja se ubacuje kroz nos i prolazi ispod defekta jednjaka obezbeđuje hranjenje pacijenta, štiti ranu na vratu od curenja i služi zajedno sa protezom oko koje se formira mobilisani jednjak. Istovremeno se poduzimaju mjere za uklanjanje osteomijelitičkog fokusa kako bi se zaustavilo napredovanje koštanog procesa i dalji razvoj infekcije u tkivu vrata, drenirane iz širokog bočnog reza. Ovu metodu liječenja treba preporučiti kod kombiniranih lezija kralježnice, kompliciranih infekcijom iz ranjenog jednjaka i ždrijela. Gastrostoma nije neophodna, kao što se ranije insistiralo „sa očekivanjem proizvodnje plastične hirurgije u budućnosti“. Preporučljivije je uvesti sondu na kojoj treba formirati jednjak i koja štiti vrat, a posebno ranjenu kralježnicu od infekcije.

Oštećenje nerava od povreda vrata

Oštećenje vratne kičme često je praćeno ozljedom kičmene moždine i njenih korijena.

Tupe potkožne ozljede brahijalnog pleksusa na vratu u mirnodopskim uvjetima posljedica su ulične i industrijske traume. Tokom rata, brahijalni pleksus se rasteže tokom transporta, kada ga udari tupim oružjem, štapovima ili kladama koje padaju. Češće u vratu, brahijalni pleksus je zahvaćen kao rezultat njegovog preopterećenja.

Među ozljedama pojedinih nerava na vratu najznačajnije su oštećenje vagusnog živca i njegove povratne grane, živca torakoabdominalnog septuma, simpatikusa, hipoglosalnog i akcesornog živca.

Vagusni nerv se relativno često povrijeđuje pri uklanjanju malignih tumora na vratu, posebno pri uklanjanju limfnih čvorova zahvaćenih metastatskim tumorima. Nerv također može ući u ligaturu prilikom podvezivanja karotidne arterije, a češće i jugularne vene (vidi Tumori vrata).

Rekurentna grana vagusnog živca često je zahvaćena kada se donja tiroidna arterija podveže ili kada se ukloni gušavost.

Ako se ozljeda vagusnog živca na vratu dogodi ispod ishodišta gornjeg laringealnog živca, tada će ozljeda reagirati na funkcije odgovarajućeg povratnog živca. Određeni broj mišića larinksa, uključujući dilatatore glotisa, će biti paralizovan, a odgovarajući glasni nabor će postati nepokretan (kadaverični položaj). U tom slučaju glas postaje grub, promukao ili pacijent potpuno gubi glas.

Protok. Kod jednostrane transekcije vagusnog živca i resekcije obično se ne opaža opasnih pojava iz pluća, srca, probavnog trakta i cijelog tijela.

Kada se vagusni nerv uhvati u ligaturu, javljaju se teški simptomi iritacije vagusa, zastoja disanja i poremećaja rada srca. Ove pojave su uzrokovane i refleksnom ekscitacijom zapornih centara srca i disanjem u produženoj moždini, i ekscitacijom centrifugalnih srčanih grana. Ako se ligatura sa živca ne ukloni, može doći do smrti.

Uz obostrano oštećenje vagusnih nerava i rekurentne grane, smrt nastupa u roku od 2 dana od paralize dilatatora glotisa i poremećaja srca i pluća. Početak pneumonije povezan je s gutanjem inficirane pljuvačke, širenjem pluća i povećanjem učestalosti pokreti disanja; puls je naglo pojačan.

Tretman. Ako se uoče simptomi karakteristični za iritaciju vagusa, treba pokušati ukloniti ligaturu. Ako to nije moguće, potrebno je odvojiti i odvojiti vagusni nerv od žila koje su njime vezane i posebno preći nerv iznad ligature. Ovo može spasiti pacijenta. U rijetkim slučajevima može se izvršiti resekcija ligiranog živca.

Hipoglosni nerv je povređen prilikom povreda submandibularne regije, uglavnom kod samoubistava. Kao rezultat ozljede ovog živca dolazi do djelomične paralize jezika; kada strši, potonji odstupa u stranu. Kod obostranih rana uočava se potpuna paraliza jezika.

Tretman bi se trebao sastojati od šivanja hipoglosalni nerv. G. A. Richter je oštrim nožem uspješno vratio integritet ranjenika. U literaturi je opisano 6 slučajeva povreda ovog nerva (3 uboda i 3 metka); Ni u jednom od ovih slučajeva nije korišten šav. Postojao je slučaj kada je uočena nepotpuna transekcija hipoglosalnog živca ubodna rana sa nožem. Došlo je do spontanog poboljšanja.

Jednostrane ozljede freničnog živca često ostaju neprimijećene, jer je inervacija dijafragme djelomično zamijenjena granama interkostalnih živaca. A. S. Lurie ističe da mu je tokom operacija na vratu zbog povrede brahijalnog pleksusa 3 puta dijagnosticiran lom freničnog živca. Također napominje da kod jednog pacijenta, zbog kolateralne inervacije (donje interkostalne), pokreti dijafragme na strani ozljede nisu radiološki poremećeni.

Dakle, treba reći da kada medicinska upotreba frenikotomija ne rezultira uvijek trajnom paralizom dijafragme.

U eksperimentima na životinjama, bilateralna transekcija freničnih živaca na vratu uzrokuje smrt od respiratorne paralize. Iritaciju freničnog živca karakterizira kontinuirani kašalj sa jecanjem zbog nepravilnih kontrakcija dijafragme.

Ozljede simpatikusa češće se uočavaju kod ozljeda iz vatrenog oružja, lokaliziranih ili na vrhu vrata, iza ugla vilice, ili na dnu, nekoliko centimetara iznad ključne kosti.

Najstalniji znak povrede simpatikusa je suženje zjenice i palpebralne pukotine (Hornerov sindrom), kao i niz trofičkih i vazomotornih poremećaja: crvenilo odgovarajuće polovice lica, konjuktivitis, suzenje, miopija.

Ponekad se opaža egzoftalmus - s izoliranom ranom živca s probojnim oružjem iznad njegovog gornjeg čvora.

Kada je simpatički nerv u vratu nadražen, zjenica se širi, otkucaji srca se ubrzavaju, a javljaju se iste pojave kao i kod paralize vagusnog živca.

Paraliza akcesornog živca može nastati kada se on ukrsti ili prije ulaska u sternokleidomastoidni mišić ili nakon što izađe u lateralni trokut vrata. Potpuna paraliza ovih mišića ne nastaje zbog kolateralne inervacije iz cervikalnog pleksusa.

Ako je akcesorni živac paraliziran, može nastati paralitički tortikolis, a ako je živac iritiran može nastati spastični tortikolis.

Oštećenje torakalnog kanala zbog povrede vrata

Oštećenje torakalnog kanala na vratu je relativno rijetko i javlja se ubodom, nožem ili ranama od vatrenog oružja. Mnogo češće do oštećenja torakalnog kanala dolazi prilikom operacija enukleacije tuberkuloznih limfnih čvorova, prilikom ekstirpacije metastaza raka, prilikom onkoloških operacija i operacija na aneurizme. Međutim, dati su opisi povreda torakalnog kanala na desnoj strani.

Dijagnoza ozljede torakalnog kanala u toku operacije olakšava se ako se 2-4 sata prije veće hirurške intervencije na vratu pacijentu daje hrana sa lako svarljivim mastima - mlijeko, kajmak, hljeb i puter. Ako dođe do slučajne povrede torakalnog kanala, to se odmah uoči tokom operacije oslobađanjem bjelkaste tekućine nalik na mlijeko. Ponekad se oštećenje utvrdi tek nekoliko dana nakon operacije kada se zavoji mijenjaju prisustvom curenja limfe – limforeje. Ponekad se ujutro nakon operacije nađe zavoj koji je jako natopljen laganom tečnošću - zbog čega se sumnja na ranu torakalnog kanala.

Protok. Posljedice limforeje nisu jako opasne, pogotovo ako je ozlijeđena jedna od grana kanala koji se ulijevaju u venu. Ponekad gubitak tečnosti iz ozlijeđenog kanala može biti prilično velik. G. A. Richter izvještava o pacijentu kod kojeg je, nakon uklanjanja kancerogenih limfnih čvorova u supraklavikularnoj regiji, limforeja otkrivena tek pri prvom previjanju; limforeja se nastavila 2 sedmice, uprkos čvrstoj tamponadi. U takvim slučajevima veliki gubici limfe dovode do kaheksije i ugrožavaju život.

Tretman. Ako se tokom operacije otkrije rana na torakalnom kanalu, onda se vrši ligacija i centralnog i perifernog kraja cervikalnog dijela kanala. Ovu ligaturu pacijenti zadovoljavajuće podnose zbog postojanja nekoliko ušća kanala u subklavijske vene i druge komunikacije između torakalnog kanala i venske mreže.

Uz dobre rezultate, šivanje kanala se ponekad koristi za bočne rane. N.I. Makhov je pomoću atraumatskih igala zašio kanal najlonskim nitima, stavljajući na njih komad mišića.

IN U poslednje vreme Postoje izvještaji o uspješnom šivanju kraja kanala u susjednu venu.

Hirurzi opisuju šivanje kanala u vertebralnu venu na ovaj način. Lako je dostupan u trokutu omeđenom simpatičkim živcem medijalno, tireocervikalnim stablom i donjom tiroidnom arterijom bočno, i subklavijalnom arterijom odozdo. Rizik od zračne embolije pri transplantaciji u vertebralnu venu je mnogo manji nego u subklavijalnu venu. Vertebralna vena se ligira što je moguće proksimalno, a asistent je pritiska tuferom u distalni dio. Na prednjoj površini vene u prostoru između tufera i ligature pravi se rez od 2-3 mm.

Torakalni kanal ima dva najtanja vaskularni šavovi povučen do poprečnog reza na prednjoj površini vene.

Prilikom nanošenja šava, na kanalu se pravi rez s vanjske strane prema unutra, a na veni - s intimalne strane s rezom na njegovoj površini. Čini se da je kanal lagano uvučen u venu šavovima. Područje šava je prekriveno presjekom prevertebralne fascije sa 1-2 šava. Mali tampon se ubacuje u ugao rane.

Fiziološko usisavanje limfe centralnim krajem vezane vene spašava od limforeje u većoj mjeri nego zaptivanje šava anastomoziranih žila.

Ako je nemoguće izvršiti neku od navedenih restaurativnih operacija, radi se gusta tamponada, kojom se također uspijeva postići prestanak limforeje obnavljanjem glavnog limfnog toka kroz jedan od kolateralnih kanala. Međutim, mogućnost septičke komplikacije u ovim slučajevima je značajniji.

Bolesnicima s ranama na vratu neophodna je pojačana prehrana zbog gubitka značajne količine limfe koja sadrži veliku količinu hranjivih tvari.

Članak je pripremio i uredio: hirurg